V.Zbořil
Infekční entero/kolitidy
Ischémické entero/kolitidy
Polékové entero/kolitidy
Poradiační entero/kolitidy
IBD – like
Infekční entero/kolitidy
Ischémické entero/kolitidy
Polékové entero/kolitidy
Poradiační entero/kolitidy
IBD – like
CHARAKTERISTIKA INFEKČNÍHO AGENS
CHARAKTERISTIKAINFIKOVANÉHO ORGANISMU
Virové infekce Bakteriální infekce Kvasinkovéinfekce
65-75% 25-35% 25-50% rozvojové změny
imunokompromitace
• Rotaviry• Noroviry• Koronaviry• Echoviry + Coxackie viry• Adenoviry sérotyp 40 +
41
• Salmonella sp.• Shigella dysenteriae• Campylobacter jejuni• Yersinia enterocolitica• EIEC (enteroinvazivní EC)
• Candida albicans• Candida crusei
3-5 dnů, převážně děti
24-48hod., virus ve zvratcích a stolici, sliznice lačník/tračník intaktní
39 entero-adenovirů, inkubace 8-10 dnů, GIT+respirační symptomy, trvání 1-2 týdny
Stephen J.: Can J Gastroenterol,2001;15:669-683Vacek V.: Galén,2002: 89-91Brandt LC.: Am College of Gastroenterol Guidelines, 2001
CHARAKTERISTIKA INFEKČNÍHO AGENS
CHARAKTERISTIKAINFIKOVANÉHO ORGANISMU
Virové infekce Bakteriální infekce Kvasinkovéinfekce
65-75% 25-35% 25-50% rozvojové změny
imunokompromitace
• Rotaviry• Noroviry• Koronaviry• Echoviry + Coxackie viry• Adenoviry sérotyp 40 +
41
• Salmonella sp.• Shigella dysenteriae• Campylobacter jejuni• Yersinia enterocolitica• EIEC (enteroinvazivní EC)
• Candida albicans• Candida crusei
CHARAKTERISTIKA INFEKČNÍHO AGENS
CHARAKTERISTIKAINFIKOVANÉHO ORGANISMU
Virové infekce Bakteriální infekce Kvasinkovéinfekce
65-75% 25-35% 25-50% rozvojové změny
imunokompromitace
• Rotaviry• Noroviry• Koronaviry• Echoviry + Coxackie viry• Adenoviry sérotyp 40 +
41
• Salmonella sp.• Shigella dysenteriae• Campylobacter jejuni• Yersinia enterocolitica• EIEC (enteroinvazivní EC)
• Candida albicans• Candida crusei• Candida glabrata• C.guilliermandii• C.pseudotropicalis
Imunokompromitovaní ImunokompromitovaníGeograficky (cestovatelské průjmy)
• Cytomegalovirus• Herpes simplex virus 2
• EPEC, EHEC, ETEC, EIEC• Cryptosporidia• Entameba histolytica• Srongyloides stercoralis• Isopora belli• Clostridium difficile• Brachyspira alborgi• Brachyspira pilosicoli
Tračník
95%
Lačník
- Séroprevalence …….. 10-20 % prepubertálně
- …….. 40-100% dospělost
- CMV infekce (syndrom inf.mononukleózy)
- CMV choroba (orgánové postižení – hepatitida, kolitida, esofagitida, pneumonie, encefalitida, retinitida)
Landolfo,S.: Pharmacol Ther,2003,98:296-97
Taylor,GH.: Am Pharm Physician,2003,67:519-24
ImunosuprimovaníImunokompromitovaní
ECCO consensus, JCC,2009,3:47-91
ECCO consensus, JCC,2009,3:47-91
Diagnostic gold standart- PCR metoda (real time řetězové polymerázové reakce) detekce dsDNA
CMV- krev, stolice, sekrety, tkáňové biopsie - detekce inkluzí z kolonické biopsie
Sérologické testy nejsou adekvátní
DNA PCR z kolonické biopsie
Noble, S.: Drugs. 1998;56(1):115-46Spector, SA.:Adv Exp Med Biol. 1999;458:121-7Couchoud , C.: Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD001320.ECCO consensus, JCC,2009,3:47-91
Terapie - Ganciklovir (5mg/kg iv.-1 hod.infúze á 12hod. 1-2 týdny)- Valganciklovir- Foskarnet- Hyperimunní gamaglobulin
CHARAKTERISTIKA INFEKČNÍHO AGENS
CHARAKTERISTIKAINFIKOVANÉHO ORGANISMU
VirulenceInvazivita + Toxigenita
Primární patogeny
Oportunní patogeny
Virové infekce
Bakteriální infekce
Kvasinkové a jiné infekce
Virové infekce Bakteriální infekce Kvasinkovéinfekce
65-75% 25-35% 25-50% rozvojové změny
imunokompromitace
• Rotaviry• Noroviry• Koronaviry• Echoviry + Coxackie viry• Adenoviry sérotyp 40 +
41
• Salmonella sp.• Shigella dysenteriae• Campylobacter jejuni• Yersinia enterocolitica• EIEC (enteroinvazivní EC)
• Candida albicans• Candida crusei
Imunokompromitovaní ImunokompromitovaníGeograficky (cestovatelské průjmy)
• Cytomegalovirus• Herpes simplex virus 2
• EPEC, EHEC, ETEC, EIEC• Cryptosporidia• Entameba histolytica• Srongyloides stercoralis• Isopora belli• Clostridium difficile• Brachyspira alborgi• Brachyspira pilosicoli
Lačník
Tračník
95%
RIZIKOVÁ TERAPIE- imunosupresiva ANO Lamontagne,F.: AnnSurg,2007,245:267-72
- antiTNF terapie NE ? Issa,M.: Clin Gastroenterol Hepatol,2007,5:345-51
ECCO consensus, JCC,2009,3:47-91
SIGNIFIKANTNĚ VYŠŠÍ RIZIKO U IBD PACIENTŮ
- 2,9x více IBD versus non-IBD- retrospektivní studie 2004 = 1,8% IBD, 2005 = 4,6% IBDIssa,M.: Clin Gastroenterol Hepatol,2007,5:3345-51Rodemann,JF.: Clin Gastroenterol Hepatol,2007,5:339-44
ECCO consensus, JCC,2009,3:47-91
METODIKA SENZITIVITA SPECIFICITA
Detekce toxinu 63-99% 75-100%
Kultura Cl.difficile
Glutamát dehydrogenázovádetekce (antigen)
Při IBD ? Při IBD ?
PCR detekce (A,B toxiny)
87,1% 99,2%
5,5-19% relapsů IBD kolitidy
ECCO consensus, JCC,2009,3:47-91
DIAGNOSTIKA
Průkaz genu GDH nebo PCR
Průkaz toxinů A a B(EIA)
Interpretace
+ + Jasná pozitivita, izolace, léčba
+ - Suspekce: není-li známa jiná příčina obtíží, dop.izolace a léčba. Vhodné založit kultivaci stolice na C.difficile a případně provést koloskopii.
- + Patrně lab.chyba
- - Vyloučena infekce CD
Návrh algorytmu při průkazu Cl.difficile a interpretace nálezů
Beneš,J. Doporučený postup diagnosticky a léčby vyvolané Cl.difficile. Postgraduální gastroenterologie a hepatol, 2015, 1,4:304-313
DIAGNOSTIKA
ECCO consensus, JCC,2009,3:47-91
POSTUP DÁVKOVÁNÍ
STOP ANTIBOTIKUM 25% regresí
METRONIDAZOL • 200-250mg 5x/den• 500mg 3x/den10-14 dnů
VANKOMYCIN • 125mg á 6hod.10-14 dnů• Pulsní terapie: 125-500mg každý 3.den po dobu 2-3 týdnů
FIDAXOMICIN (Dificlir)(TIGECYKLIN, TEIKOPLANIN, RIFAXIMIN ?)
• 200mg á 12hod.10 dnů
FEKÁLNÍ BAKTERIOTERAPIETRANSPLANTACE STOLICEHPI (Human Probiotic Insufion)
?
Profylaxe rekurentní infekce:Saccharomyces boulardi
McFarland,L.:Am J Gastroenterol,2006,101:812-22
Rahier,JF.,et al.: JCC,2009,3:75
Sartor,RB.: Gastroenterology,2008,134:577-594
Kinross,JM.: Genome Med,2001,3:14
Reiff,C.: Int J Med Microbiol,2010,300:25-33
? Rekurence po 1.atace 15-25% Rekurence po 2.atace 40-65% Rekurence x reinfekce …
TERAPIE
Cassol, E.: BMC Infect Dis,2015,15:430,
doi: 10,1186/s12879-015-1176-5
Skemnelos, J.: Ann Gastroenterol,2015,28(3): 337-346
Úloha CD14 makrofágůExprese prozánětlivých cytokinů
Reakce na LPS digestivního mikrobiomuHIV IBDANALOGIE
Deficit CD4 jako důsledek HIV infekce může vést k remisi IBD………..
Infekční entero/kolitidy
Ischémické entero/kolitidy
Polékové entero/kolitidy
Poradiační entero/kolitidy
IBD – like
Nielsen OH:, Nat Clin Pact Gastreonterol Hepatol, 2008;5:28-39Berthrong M., Am J Surg Pathol, 1981;5:153-178Qadeer MA: Curr Gastroenterol Rep, 2008;10(5):507-513Nakabayashi M.: Urol Oncol, 2006;15:96-99
RT pánve- děloha/adnexa- rektum- prostata
lehké symptomy=25% těžké symptomy = 3%
bez symptomů
Nielsen OH:, Nat Clin Pact Gastreonterol Hepatol, 2008;5:28-39Berthrong M., Am J Surg Pathol, 1981;5:153-178Qadeer MA: Curr Gastroenterol Rep, 2008;10(5):507-513Nakabayashi M.: Urol Oncol, 2006;15:96-99
RT pánve- děloha/adnexa- rektum- prostata
lehké symptomy=25% těžké symptomy = 3%
bez symptomů
Akutní poradiační kolitida Chronická poradiační kolitida
Týdny od RT 3.měsíce – 5 let (˂30 let)
Spontánní ústup Návratnost obtíží
Bolesti břicha – průjemVzácně enteroragie
Tenesmy – průjemEpizody enteroragií častější
Komplikace Masivní krvácení – perforace – fistulace - karcinom
vzácné častějí
špatná prognóza
Terapie poradiační kolitidy
Modalita Efekt
Cholestyramin (3x4g) Profylaxe (?)
ASA lokálně Sporný
GCS lokálně Sporný
Balsalazid systémově +
Sukralfát lokálně +
Hyperbarická ogygenace ++
Infekční entero/kolitidy
Ischémické entero/kolitidy
Polékové entero/kolitidy
Poradiační entero/kolitidy
IBD – like
Léčivo I. skupina Mechanismusúčinku
II. Skupina
Antibiotika
Chemoterapie(alkaloidy + taxany)
• Toxicita epitel.bb.střeva
• Antiangiogenicita
Pseudoefedrin Mesent.vazokonstrikce
Diuretika Ischémie
Kontraceptiva • Hyperkoagulace• Ischémie
Laxativa(bisacodol)
• Hypermotilita• Snížení perfúze
Anti-serotonika(sumatriptan)
Mesent.vazokonstrikce
Kokain • Vazokonstrikce• Hyperkoagulace
Amfetamin Mesent.vazokonstrikce
ischémie
1%
2-3%
20-30% AAD
AAC
Pseudomembranozní AAD
Clostr.diff.poz. AAD
Častost výskytu Antibiotikum Incidence %
Často PenicilinAmpicilinAmoxicilinClindamycin
˃ 10
Méně často CefalosporinyCotrimoxazolErytromycinTetracyklinAminoklykosidy
˂ 10
Vzácně MetronidazolVankomycinRifaximin
Bartlet JG: J Infect Dis,1997;136:701-705Laine L.: Aliment Pharmocol Ther,2006;8:751-767
Léčivo I. skupina Mechanismusúčinku
II. Skupina
Antibiotika
Chemoterapie(alkaloidy + taxany)
• Toxicita epitel.bb.střeva
• Antiangiogenicita
Pseudoefedrin Mesent.vazokonstrikce
Diuretika Ischémie
Kontraceptiva • Hyperkoagulace• Ischémie
Laxativa(bisacodol)
• Hypermotilita• Snížení perfúze
Anti-serotonika(sumatriptan)
Mesent.vazokonstrikce
Kokain • Vazokonstrikce• Hyperkoagulace
Amfetamin Mesent.vazokonstrikce
NSANSAID
NSA
1. fáze mitochondriální(absorpce inkompletní oxidativní fosforylací)
2. fáze změny střevní propustnosti
3. fáze zhroucení slizniční bariéry
(vůči žluči, bakteriím, enzýmům)
Somasunderaum 2000, Marano 2001, Reuter 1997Goldstein NS.: Am J Clin Pathol, 1998; 110(5): 622-8Püspök A.: Dis Colon Rectum, 2000; 43(5): 685-91
enterohepatální oběh
MORFOLOGICKÉ PROJEVY
FUNKČNÍ PROJEVY
Bjarnasson 1987, Tibble 1999, Vpadhyay 1990
Goldstein NS.: Am J Clin Pathol, 1998; 110(5): 622-8Püspök A.: Dis Colon Rectum, 2000; 43(5): 685-91Laine L.: Systematic review: the lower gastrointestinal adverse effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs. Aliment Pharmocaol Ther, 2006; 24 (5): 751-67
60 - 70% dlouhodobých NSA-uživatelů má asymptomatickou entropatiiI. Zvýšení střevní propustnosti
zvýšení ekvivalentní CD intestinální bílkovinné ztráty ( 300 ml
séra/den ) malabsorpce žlučových kyselin malabsorpce Fe
FUNKČNÍ PROJEVYHISTOMORFOLOGICKÉ PROJEVY
Bjarnasson 1987, Tibble 1999, Vpadhyay 1990
Goldstein NS.: Am J Clin Pathol, 1998; 110(5): 622-8Püspök A.: Dis Colon Rectum, 2000; 43(5): 685-91Laine L.: Systematic review: the lower gastrointestinal adverse effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs. Aliment Pharmocaol Ther, 2006; 24 (5): 751-67
60 - 70% dlouhodobých NSA-uživatelů má asymptomatickou entropatiiII. Mírná slizniční inflamace 70% NSA-uživatelů má prokazatelnou
intestinální inflamaci
inflamace přetrvává ještě 16 měsíců po vysazení NSA
(testy leukocyty značenými In111, In111 fekální exkrecí, hladinou fekálního kalprotektinu )
!
Hueber W., Sands BE., Lewitzky S., et al.: Secukinumab, a human anti-IL-17A monoclonal antibody, for moderatce to severe Crohn´s
disease: unexpected results of a randomised, doubel-blind placerbo-controlled trial. Gut, 2012; 61(12): 1693-700
Infliximab
Etanercept
Adalimumab
Ustekinumab
Secukinumab
Ixekizumab
Brodalumab
Hohenberger M., Cardwell LA., Oussedik E., et al.: Interleukin-17 inhibition: role in psoriasis and inflammatory bowel disease. J
Dermatol Treat, 2017; 31:1-6
IpilimumabVerschuren EC.: Clin Gastroenterol Hepatol,2016;14(6):836-842
RituximabDubeau ME.: Inflamm Bowel Dis,2013;19(2):445-456
Infekční entero/kolitidy
Ischémické entero/kolitidy
Polékové entero/kolitidy
Poradiační entero/kolitidy
IBD – like
Siddhant Y.: A Population-Based Study of Incidence, Risk Factors, Clinical Spectrum, and Outcomes of IschemicColitis. Clin Gastroenterol Hepatol,2015;13(4):731-738
Hagspiel KD.:
Computed tomography angiography and magnetic
resonance angiography imaging of the mesenteric vasculature.
Tech Vasc Interv Radiol,2015;18(1):2-13
Léčivo I. skupina Mechanismusúčinku
II. Skupina
Antibiotika
Chemoterapie(alkaloidy + taxany)
• Toxicita epitel.bb.střeva
• Antiangiogenicita
Pseudoefedrin Mesent.vazokonstrikce
Diuretika Ischémie
Kontraceptiva • Hyperkoagulace• Ischémie
Laxativa(bisacodol)
• Hypermotilita• Snížení perfúze
Anti-serotonika(sumatriptan)
Mesent.vazokonstrikce
Kokain • Vazokonstrikce• Hyperkoagulace
Amfetamin Mesent.vazokonstrikce
LÉKOVÉ CÉVNÍ JINÉ
AS změnyVaskulitidyEmbolizaceTrombózy
• Pooperační stavy• Dehydratace• Šokové stavy
Picco,MF.: Fastroenterol Clin North Am,2009,38:447-462Harpaz,Z.: J Clin Gastroenterol,2006,40,S132-S135Kadish,SL.: IBD, 4th ed. Philadelphia: Williams & Wilkins,1995:390-406Hadithi,M.: World J Gastroenterol,2008,14:3183-3187Polito,JM.: Gastroenterology,1996,111:580-586Riegler,G.: Dig Dis Sci,2000,45:462-465Heresbach,D.: Eur J Gastroenterol Hepatol,2004,16:657-664Shepherd,NA.: Gut,1996,38:801-802Ananthakrishnan,AN.: Inflamm Bowel Dos,2009,15:182-189Van Asche,G.: JCC,2010,:63-101
Vznik ve věku ≥ 60 let Epidemiologie 10-15% pacientů Složitá diferenciální diagnostika 1. Infekční kolitidy2. Vaskulitidy3. Mikroskopické kolitidy4. Kolitida v okolí CrCa5. Ischémická kolitida6. Lékové kolitidy – NSAID kolitida, post-ATB kolitida7. SCAD (segmentání kolititida asociovaná s divertikulozou)
Vyšší procento hospitalizací ve věku ≥ 65 let Vyšší riziko potřeby operací (až o 25%) Vyšší riziko mortality pouze při CN, ale signifikantně
klesá u hospitalizovaných
Infekční entero/kolitidy
Ischémické entero/kolitidy
Polékové entero/kolitidy
Poradiační entero/kolitidy
IBD – like
Agarval,S.: Clin Gastroenterol Hepatol,2013,11:1050-1063
IBD like….
CD
imunodeficience primární bez imunodeficience
UC
24% 5%
Imunodeficit Molekulární defekt
Laboratorní nálezy
GIT manifestace
Jiné projevy
Selektivní IgA deficit Neznámý Absence IgA Průjem, CS, NLH Asymptomatické, infekce,autoimunity
AgamaglobulinémieX-linked ) AR
X-vázanýAutosomálně-recesivně dědičný (μ řetězce, Igα,
Igβ, λ5,BLNK)
Absence IgM,IgG ,IgA,Bbb.˂1% lymfocytů,absence
specifické protilátkové
odpovědi
Chronický průjem, MAS Rekurentní bakt.infekce, autoimunity
Hyper-IgM-syndrom Mutace CD40L,CD40,AICDA,UNG)
Nízké IgA,IgG, normální nebo vyšší IgM, normální nebo vyšší B ly
Průjem, progresivní jaterní onemocnění, PSC
Rekurentní bakt.infekce, oportunní infekce, autoimunity
CVID Mutace ICOS,CD19,CD20,CD81,TNFRSF13B, TNFRSF13C
Nižší IgG,IgA ev. IgM, norma nebo nižší B ly, variabilní odpovědi T ly
Průjem, NLH, ploché vilozníléze, IBD-like, perniciozníanémie, hepatitida
Rekurentní infekce, lymfoproliferace, autoimunity, granulomatozní choroby
SCID Deficit: RAG1/2,JAK3,CD45,CD3,ZAP70,Artemis,ligáza4,cemunnos,IL-2RG,IL-7Rα
Nižší résové Ig, nižší T+B ly, kolísajicí NK bb
Chronický průjem, orální kandidóza, IBD
Bakteriální, virové, plísňové infekce
CGD CYBB,NADPHoxiáza,NCF1,NCF2,CBA
Defektní oxidativní uvolnění neutrofiů v DHR nebo NBT ekvivalentu
Granulomatozní kolitida, perianální píštěle, orální léze,m hepatomegalie, splenomegalie, jícnová dysmotilita, gastric outlet sy, jaterní abscesy, obstrukce lačníku
Abscesy, kožní infekce, mykozy
WAS Mutace WAS Defektní kolísání Ig Colitida, krvavé průjmy, MAS
Trombocytopenie, ekzémy, infekce, lymforetikulárnímalignity, autoimunity
Agarval,S.: Clin Gastroenterol Hepatol,2013,11:1050-1063
Selektivní IgAdeficit
Agamaglobulinémie s vazbou na X chromnozom
CVID(CommonVariableImmunoDeficiency)
SCID (Severe CombinedImmunoDeficiency)
CGD (ChronicGranulomatousDisease)
WAS (Wisskot-Aldrichsyndrom)
- průjem- MAS- NHL
- průjem- MAS
- průjem- IBD-like- NHL- ploché vilozní
léze- perniciozní
anémie- hepatitida
- průjem - IBD-like- orální
kandidóza
- granulomatozníkolitida
- perianálnípíštěle
- hepato/splenomegalie
- kolitida- enterorhagie- MAS
lymfoproliferace mykózy trombocytopenieekzémy
IFX ADA GOL CELKEM
CD 177 252 429
UC 41 30 13 84
IBD 218 282 13 513
CD
UC
IFX
ADA
GOL
Selektivní IgAdeficit
Agamaglobulinémie s vazbou na X chromozom
CVID(CommonVariableImmunoDeficiency)
SCID (Severe CombinedImmunoDeficiency)
CGD (ChronicGranulomatousDisease)
WAS (Wisskot-Aldrichsyndrom)
3 4
?15 poruch vrozené imunity23 poruch specifické imunity
VEO-IBD (Very Early Onset – IBD)
velmi časný časný nástup IBD ≤ 5 let věku + genotypické variace v genech spojených s imunodeficiencí
Genotypické variace vhodné ke sledování (VEO-genotyp) ?
Kelsen,JR.: Gastroenterolog,2015,149(6):1415-1524
Kammermeier,J.: JCC,2017,11(1):60-69
Bianco,AM.: World J Gastroenterol,2015,21(43):12296-12310
Infekční entero/kolitidy
Ischémické entero/kolitidy
Polékové entero/kolitidy
Poradiační entero/kolitidy
IBD – like?
Gentile,NM.: Clin Gastroenterol Hepatol,2014,12(5):838-842Mikroskopická kolitida (A), kolagenní kolitida (B), lymfocytární kolitida (C)
• Lymfocytární• Kolagenní • Eosinofilní• (Neutropenní)
RŮST INCIDENCE + PREVALENCE
10-30%ženy – vyšší věk – autoimunní choroby – léky
Storr,MA.: Gastroenterol, 2013 Apr 18;2013:352718. doi: 10.1155/2013/352718Pisani,LF.: Inflamm Bowel Dis, 2016; 22(2): 450-8
NSAID
López-Vives L., del Castillo N., Estrada P., et al.: Collagenous colitis and ankylosing spondylitis. Reumatol Clin, 2013; 9(6): 385
Milman N., Kraag G.: NSAID-induced collagenous colitis. J Rheumatol, 2010;37(11): 2432-3