Gestão e Enfermagem Baseada em Evidência
Drª Janine Schirmer
Profª Titular da Escola Paulista de Enfermagem
Coordenadora do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem
Universidade Federal de São Paulo, Unifesp
VIII Encontro Nacional de Gerenciamento em EnfermagemSalvador, 27 a 29 de Junho de 2011
A palavra evidência nos faz pensar em algo que não deixa dúvida
Prática baseada em evidência
Uso das melhores evidências
Prática baseada em eminência
A experiência supera a evidência
Prática baseada em veemência
Volume e estridência superam a evidência
Prática baseada em eloqüência
Elegância e eloqüência verbal
(Modificado de Fletcher& Fletcher, 2006)
Fatores que influenciam as decisões clínicas
Prática baseada em providência
Deixa-se nas mãos de Deus
Prática baseada em nervosismo
Medo de processo
Prática baseada em confiança
Bravata
Coleta sistemática de dados, experiência Guerra Criméia, 1856
Criação do Departamento Estatistica no reino Unido
International Statistical Congress, Londres, 1860: unificação dados estatísticos hospitalares
Classificação das doenças e procedimentos cirúrgicos, 1863 - CID
Questões condições de saúde no Censo
Treinamento de Enfermeiras – Impacto na saúde
Estudo sobre Mortalidade Materna Puerperal
Nightingale e Origens EBE
“Com a pesquisa podemos descobrir a esfera bio-física e social”,
Liderança baseada no conhecimento X Evidências para tomada decisão política.
Collected Works of Florence Nightingale, Wilfred Laurier, 2001
Nightingale e Prática Baseada Evidência
Prioridades em Políticas em Ciências da Saúde
e Pesquisa em Saúde
Sociedade do Conhecimento
Mudança dos eixos político e econômico
Ambiente: mudanças climáticas, energia, biodiversidade, água
População: crescimento e mobilidade
Velocidade das mudanças tecnológicas
Agricultura e produção de alimentos
Desafios Globais
O uso da prática baseada em evidências para a prestação de cuidado
seguro e de qualidade.
Desempenho profissional fundamentado no compromisso ético-social.
Mudanças na formação de recursos humanos em enfermagem da
graduação a pós-graduação .
Educação continuada X Educação permanente
… Desafios metodológicos na articulação com o cuidado de
enfermagem e saúde
EBE tomada de decisão sobre o paciente e/ou população, baseando cada
decisão na melhor evidência avaliada (Gray, 1997).
PBE inclui:
Guias de Conduta;
Preferências e valores dos pacientes ;
Julgamento clínico do profissional;
Avaliação da eficácia do cuidado e efetividade do processo.
Enfermagem e/ou Prática Baseada-Evidências
Problemas Baseados em Evidências da Práticas
Segurança / risco diz respeito à gestão
Resultados insatisfatórios do paciente
Grandes variações na prática
Preocupações financeiras – custos
Diferenças entre o hospital e prática da comunidade
Questão da prática clínica como preocupação
Perda de tempo nos procedimentos ou processos
A prática clínica não tem base científica
Formulação de uma questão na PBE
1. Que evidência é a base para este tratamento?
2. Existe base científica para este tratamento?
3. Qual foi a razão para tomar essa decisão?
4. Quais são as implicações clínicas dessa prática?
5. Por que estamos fazendo isso, e porque dessa maneira?
6. Existe maneira de fazer melhor, mais eficiente e mais rentável?
7. Esta atividades envolve desperdício de tempo?
8. Estes são os melhores resultados possíveis?
Avaliação crítica da literatura e síntese das informações
Para cada pergunta clínica X tipo de estudo primário
Prática Baseada em Evidências
Delineamentos de pesquisa
e
níveis de evidência
Classificação dos Métodos Epidemiológicos
Unidade de observação e
análise
Papel do investigador
Direção Temporal das Observações
Propósito do Estudo
Individuado
Passivo
(Observação)
Serial
(Estudos prospectivos e retrospectivos)
Descritivo
Agregado
Ativo
(intervenção ou experimentação)
Instantâneos
(Estudos transversais)
Analítico
Estudo ObservacionalO investigador observa os
eventos sem interferir
Observacional X Experimental
Estudo modifica
os resultados?
Estudo ExperimentalAplica a intervenção e observa o
efeito no resultado finalSIM
NÃO
PráticaBaseada em Evidências
Conhecimento
clínico
EvidênciaCientífica
DesfechosRelevantes
Decisãoclínica
Revisões sistemáticas
Estudosrandomizados
Morbi-mortalidade
Preferênciado
Paciente
Etiologia
Diagnóstico
Prevenção; Tratamento
Prognóstico
Pergunta Clínica e Tipo de Estudo
Quais os microorganismos que causam pneumonia
adquirida na comunidade?
Quais as questões que devem compor um
screening - alcoolismo entre indivíduos adultos?
O uso do colchão de ar é melhor do que o colchão
casca-de-ovo na prevenção de úlceras de pressão?
Qual a probabilidade de indivíduos de ≥ 70 anos,
caírem durante uma internação hospitalar?
Prognóstico
Uma decisão governamental: é melhor financiar
programa de Tx cardíaco ou reabilitação de
pacientes pós-AVC?
Coorte; Caso-controle
Acurácia
Ensaio Clínico Randomizado
Coorte
Custo-benefício, efetividade,
utilidade e custo
Processo da Pratica Baseada em Evidências
Requer disponibilidade de tempo, recursos, apoio
institucional, habilidades e liderança
Escolha perguntas que têm retorno em qualidade e
custo-efetividade, melhoram os resultados clínicos, os
processos de cuidado da unidade, ou do paciente ou
satisfação enfermeira.
Quatro elementos de uma pergunta clínica
1. Patiente e problema
População de pacientes ou problema , pergunte
“atributos: idade, sexo, perfil e sinais/
sintomas” .
Por exemplo: pacientes adultos internados em unidade
cirúrgica entre 20 e 50 anos de idade com um cateter
intravenoso periférico (PIC)
2. Intervenção
- A intervenção pode ser um tratamento clímico
educacional ou intervenção administrativa.
Por exemplo: a intervenção pode incluir processo de cuidado,
tratamento de enfermagem, estratégias para a educação, ou
abordagens de avaliação. Intervenção terapêutica de
enfermagem como o uso de solução salina para manutenção
PIC
3 Comparação
Identificar se existe um grupo de comparação.
A intervenção ser comparada a uma outra intervenção?
Nem todas as questões têm comparações, ou
comparações podem não ser facilmente perceptível.
Por exemplo: comparação pode ser o uso de heparina X
solução salina na manutenção PIC.
4. Desfecho de Interesse ou Resultado
Podem incluir: qualidade de vida, melhora dos resultados
do tratamento, diminuição da taxa de eventos adversos,
melhoria segurança do paciente, diminuição de custos, ou a
satisfação do paciente.
Por exemplo: melhora na permeabilidade do PIC ao longo de
um tempo especificado ou uma diminuição na incidência de
flebite.
Elementos Pergunta Clínica – PICO
P – Paciente e problema
I – Intervenção (tratamento, teste, prognóstico, etiologia)
C – Comparação
O – Outcome (desfecho ou resultado)
Situação-Problema
Manutenção da permeabilidade e diminuição de flebite
Pergunta:
Adultos internados unidade cirúrgica entre as idades de 20 e 50
com cateter intravenoso periférico, fazem uso de soro fisiológico
manter a permeabilidade e diminuir flebite por mais de 48 horas,
quando comparado à heparina?
Pergunta Clínica
P -
I -
C -
O -
Adultos internados unidade cirúrgica entre as idades de 20 e 50
Cateter intravenoso periférico (PIC)
Tratamento padrão X heparina
Manter a permeabilidade e diminuir flebite período -48 h
Busca bibliográfica na BVS
Busca bibliográfica na BVS
1. Selecionar palavras-chave, sinônimos e termos relacionados
a partir do pergunta responde
2. Identificar as melhores fontes para encontrar informações e
escolha de ferramentas de busca apropriada
3. Desenvolvimento de estratégias de busca e usando
vocabulários controlados, limites e operadores booleanos
4. Avaliar o conjunto de resultados (validade)
5. Relatar pesquisa e resultados da busca
Vocabulários Controlados
PubMed (MEDLINE) = MeSH (Medical Subject Headings)
CINAHL = CINAHL Subject Headings
PsycINFO = Thesaurus of Psychological Index Terms
DeCs = Descritores em saúde
Cochrane Library
Nursing Interventions Classification (NIC)
Nursing Outcomes Classification (NOC)
Enfermagem (NANDA, CIPE e CINAHL)
Acesso evidências efetivamente relevantesMinistério da Saúde
http://www.saude.org
Western Australian Centre for Evidence-Based Nursing and Midwifery -
http://www.curtin.edu.au/curtin/dept/planstats/wacebnm/
Instituto Joannabriggs
Revisões sistemáticas
http://www.joannabriggs.edu.au/sysmenu.html
Health Sciences Library
http://www-hsl.mcmaster.ca/tomflem/all.html
Evidence Based Practice
http://www.ahcpr.gov/clinic/epc
http://www.nursing-standard.co.uk/
http://www.evidencebasednursing.com
32
1. Elaboração do Protocolo Pergunta Clínica
P
I
C
O
Participantes
Intervenção
Comparações
Outcomes…
Revisão Sistemática da Literatura
33Disponível em: http://www.bmj.com/cgi/content/full
2. Localização e selecção dos estudos
Revisão Sistemática da Literatura
• Bases de dados
• Pesquisa Manual
• Literatura Cinzenta
• Estudos em desenvolvimento
• Critérios de Inclusão
• Descritores
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3.Avaliação dos estudos
4.Coleta de dados
5.Análise e apresentação ou síntese dos dados
6.Interpretação dos resultados
7.Apresentação e divulgação
Metanálise
Metasíntese
…
Revisão Sistemática da Literatura
Estudo Secundário
Revisão Sistemática e Metanálise
Interpretação de um gráfico de metanálise
Símbolo da Colaboração Cochrane:
Metanálise publicada em 1991 sobre o uso de
corticosteróides no parto pré-termo
estimativa
95% IC
resultado da
metanálise
© Copyright 2001 Todos os direitos reservados - Laboratório de Ensino a Distância - LED-DIS -UNIFESP
ECR
Coorte
Caso-controle
Estudo de casos
Revisões Sistemáticas
Hierarquia da Evidência
Opinião de especialista
In vitro
Pesquisa animal
VALIDADE CONFIANÇA
Níveis de Evidência e Grau de Recomendação
1 Revisão Sistemática
2 Ensaio Clínico Randomizado
3 Coorte
4 Caso-controle
5 Série de casos
6 Opinião de especilistas
7 Estudos experimentais
A Resultado recomenda
intervenção
B Resultado não é
conclusivo – não é
suficiente para confirmar
a hipótese
C Resultado contra-indica a
intervenção
Níveis de Evidência Grau de Recomendação
Apoio Organizacional para EBE
Garantir o apoio dos tomadores de decisão
Alocação de recursos humanos e materiais.
Orçamento estimado e plano de implementação
Implementar e avaliar os resultados
Transferir para a prática (pesquisa translacional)
Criar guia de conduta ou adptar
Wood, M., & Ross-Kerr, J. (2004). Basic steps in planning nursing research: From question to proposal (6th ed.). Sudbury, MA: Jones and Bartlett
Barreiras para o sucesso da PBE
Cultura organizacional
Falta de prioridade
Falta de preparo do staff para pesquisa
Usar pesquisa requer habilidade, recursos e tempo
A diferença entre a disponibilidade de melhores práticas e uso de
evidências que
pode ser atribuída a níveis de compreensão das lideranças de enfermagem
Organizações de saúde são complexas, dinâmicas e as política interna
variáveis
Desafios das gestoras de enfermagem
A responsabilidade das enfermeiras executivas é a prestação de cuidados de uma forma
criativa e de baixo custo para os consumidores da instituição de saúde
“O mercado contemporaneo de saúde exige enfermeiras executivas, líderes hábeis em
implantar estratégias de mudanças e melhorar os resultados e competêntes para lidar com a
ansiedade ou sensação de ameaça que a equipe pode demonstrar” Buonocore D (2004).
American Nurses Credentialing Center (ANCC) desenvolveu em 2007, Magnet® Model ,
objetivo de dar suporte, conduzir e aplicar pesquisa clínica na prática administrativa
Conselho de pesquisa e prática baseada em evidênciaAmerican Nurses Credentialing Center (ANCC). (2008). The Magnet model components and sources of evidence. Magnet Recognition Program®.
ICN desenvolvimento de programas de liderança
- Planejamento em saúde e desenvolvimento de políticas
- Liderança e gestão em serviços de enfermagem e saúde
- Desenvolver serviços de qualidade e custo-benefício
- Preparação de futuros gestores e líderes, enfermeiros e não enfermeiros
- Sustentando o desenvolvimento
- Contribuir dentro do mais amplo de saúde e equipes de gestão
- Influenciar mudanças curriculares
-Rede nacional, regional e internacional
Muito Obrigada!
Preparando enfermeiras líderes para a excelência hoje e no futuro.
Preparación de los líderes de enfermeria para la excelencia de hoy y de la mañana.
Preparing nurse leaders for excellence today and the future.
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