Diabetes melîitus.Klinička studija. Dio prvi: Dijagnoza.

Dr. Franjo H o r a , klin. asistenat, Brno.*

Dijagnoza: diabetes mellitus, premda u većini slučajeva spada medju najlaglje, može da bude koji put i teška, osobito na početku oboljenja. Po­teškoće dijagnostičke prouzročene su komplikovanošću izmjene tvari ugljiko­vodika i njihovim reguiatornim mehanizmom. Klinička dijagnoza upire se uz subjektivne znakove, koje šećerna bolest izaziva kod bolesnika, glavno o tri simptoma, a to su: glikozurija, hiperglikemija i acetonurija. Ali svi ti sim­ptomi ne moraju da su razvijeni a ipak se radi o pravom dijabetesu, i ob­ratno, mogu se pojedini od njih, pače i svi javljati, a da se ne radi o dija­betesu. Hoćemo li tu ostaviti oznaku diabetes mellitus — kako je u ostalom ispravno —- samo povredama ugljikohidratne izmjene, prouzrokovane insufi- cijencijom inzularnog aparata u pankreasu, onda moramo da nastojimo kli­nički odijeliti stanja, koja imaju inu patogenezu i ako mogu imati po koji od znakova pankreatičkog dijabetesa. To je dosta teška zadaća, glavno radi mnoštva razloga koji vode do smetnja izmjene ugljikohidratove. Ako ne že­limo da nastane zbrka, potrebno je, a ujedno i mnogo je preglednije, da se ocijene dijagnostički redomice pojedini znaci dijabetesa.

Bolesnika na šećernoj bolesti ne dovadjaju k liječniku uvijek klasički simptomi te bolesti: suho grlo, velika žedja, često mokrenje, veliki glad a pri tom gubitak na težini. Često su to udaljene tegobe, čiji je razlog dija­betes: glavobolje, boli u nogama, klonulost, neuralgije, pruritus. Premda je temeljni medicinski zahtjev, da se kod svakog bolesnika pregleda mokraća na bjelančevinu i šećer, ipak se to često propušta. Zato se nikada ne smije zaboraviti, da se pregleda mokraća na šećer (osim kod već spomenutih sub­jektivnih tužba) u slučaju furunkuloze, piodermije, kod rana, koje loše za- cijeljuju, kod tvrdokornih ekcema, neuritida, kod stomatitida, pruritusa, im­potencije, koje imaju često svoj uzrok u šećernoj bolesti, i kod kojih se onda nadje šećera u mokraći.K a k o i ma l i j e č n i k d a p r o s u d j u j e v r i j e d n o s t š e ć e r a u m o k r a ć i ?

Nalaz šećera u mokraći nije dostatnim dokazom dija­betesa pankreatičkog porijekla. Doduše ondje, gdje je kla- sička anamneza, ne mora se sumnjati u ispravnost dijagnoze i ne mora se slučaj dalje (obzirom na dijagnozu) funkcijonalno ispitivati.

Iz interne klinike Masarykovog sveučilišta u Brnu; pretstojnik prof. Dr. R. Vanÿsek.

D ija g n o s t ič k av r i j e d n o s t

g l ik o z u r i je .

* Članak napisan za Liječ. Vjesnik. — Op. ur.

Ali tomu nije tako, i tačno znanstveno g l i k o z u r i j a n i j e p o u z d a n i m d o k a z o m p r a v o g d i j a b e t e s a . Ima naime mnogo stanja, kod kojih dolazi do izlučivanja šećera u mokraću, a kod kojih nije pankreas povredjen (bar primarno). Ove glikozurije imaju većinom karakter renalne glikozurije.

R a z l u č i v a n j e g l i k o z u r i j e p o r i j e k l a p a n - k r e a t i č k o g o d g l i k o z u r i j e i n e g e n e z e je usprkos vrlo pomnjivog kliničkog promatranja veoma mučno, a iziskuje

često provodjenje cijelog niza funkcijonalnih ispitivanja, prije nego li se dodje do ispravne dijagnoze. Neprilike spoznaje su prouzrokovane isto tako mnoš­tvom uzroka, koji mogu da vode do pojave šećera u mokraći, kao i nedo­statkom naših funkcijonalnih ispitivanja a konačno i organizmom samim. I ako smo naučeni, da skoro svaka bolest ima svoje osebine, ipak nema skoro oboljenja, koje bi imalo toliko varijacija kao diabetes mellitus. Osim toga temeljni simptomi dijabetesa: hiperglikemija spojena s glikozurijom može se pojaviti i kod drugih smetnja bez povrede pankreasa. Kod promatranja po­jedinih slučajeva pravoga dijabetesa javlja se pače pitanje, da li su sva o- boljenja, skupljena do sada pod tim pojmom, zaista sigurno samo pankre- atičkog porijekla. Teško je pretstaviti si kod tako ogromnih razlika, koje postoje medju pojedinim slučajevima šećerne bolesti (benigni starački di ja­betesi s krvnim šećerom vrlo visokim prama malignim dječjim s šećerom krvnim razmjerno niskim, tusti organizmi osoba u klimakteriju prema omr-šavljelim dijabetičarima ), da su sva ta različna klinička stanja odvisnasamo od kvantiteta povrede pankreasa. Kako nadalje postoji cijeli niz obo­ljenja i stanja sa šećerom u mokraći, a da nije pankreas povredjen, i kako ove nevine glikozurije imaju brojne odnose i čine prelaz k pravom di jabe­tesu, ne valja se čuditi, da tačno odjeljivanje prouzrokuje u nekim slučaje­vima velikih poteškoća. K tomu pridolazi da i ne znamo tačno u čem za­pravo počiva povreda izmjene tvari kod dijabetesa. Mi doduše znamo, da je uzrokovana insuficijencijom inzularnog pankreatičkog aparata, ali još nema jednodušnosti u tom, da li dolazi do izlučivanja šećera zato, što ga se nad potrebu stvara ili zato, jer se nedostatno asimilira. A ipak usprkos svih tih neprilika je praktički vrlo važno upoznati kojeg je porijekla u danom slučaju glikozurija. Ne samo da je terapija naprosto druga, nego je ina i prognoza, a tu ta pitanja mogu imati veliko značenje kod osiguravanja. Osim praktičke važnosti vežu uza se sve glikozurije i znatno teoretsko zanimanje. One pru­žaju sliku, kako složenim i raznim mehanizmima dolazi u organizmu do iz­lučivanja šećera u mokraću.

Praktički život traži odgovor u glavnom na ova pitanja: 1. kad dolazi do glikozurije; 2. kako se mogu medjusobno odijeliti (osobito od dijabetesa);3. kakav je njihov medjusobni odnos, i konačno kakova im je prognoza i terapija.

Kraj spletenosti problema dijabetesa bilo bi racijonalno, da se zadrži oznaka „diabetes“ samo za povrede ugljikohidratne izmjene pankreatičkog porijekla, a ostale bolesti i stanja sa šećerom u mokraći da se označe prosto samo kao glikozurija. Tako bi nestali termini: diabetes renalis, innocens, neurodiabetes

Sada postoji nastojanje, da se s t a n j a , k o j a i m a j u m n o g o o z n a k a p r a v o g d i j a b e t e s a , a k o d k o j i h n i j e p a n k r e a s p o v r e d j e n , n a z o v u p a r a d i a b e t e s . Njihovoj karakteristici vratit ćemo se kasnije. Ali već sada je potrebno da se kaže, da nije uvijek lako k tomu pojmu stići. Dio tih paradijabetesa može se promijeniti u pravi dijabetes, a obratno pravi dijabetes u nekojim svojim fazama čini samo utisak paradijabetesa. U glav­nom su to dijabetesi pretilih osoba i starački dijabetesi, koji imaju taj pro­mjenljivi karakter. Glavni razlog ovih poteškoća leži u naravi organizma, koji ima znatne mogućnosti restitucije, i dalje u nesavršenosti i najsavršenijih

550

P o te š k o ć ed i f e r e n c i j a ln e

d i ja g n o z eg l ik o z u r i je .

551

metoda ispitivanja. Sva funkcijonalna pretraživanja daju tek uvid u to, kako je časovito stanje funkcije organa. Ali ne mogu ni iz daleka da kažu, da li je povreda nadjena na temelju promjene funkcije organa ili je podredjena već promjenama patološko-anatomskim. A pogotovo možemo s tim manje da odgonetnemo, kakvo će biti stanje organa iza nekog vremena i zato n e m o ž e m o d a s e s l u ž i m o f u n k c i j o n a l n i m m e t o d a m a z a p r o ­g n o z u . Ako hoćemo da uza sve to odijelimo medjusobno glikozurije, mo­ramo prije da znamo, pod kojim prilikama dolazi do glikozurija.

Mogućnosti da nastaju glikozurije ima mnogo. Kako nije moguće u svakom slučaju razabrati razlog ili barem podati umirujuće razjašnjenje, nije lako razdijeliti nedijabe- tičke glikozurije u neke odredjene skupine. Pače, preglednije je naprosto nabrajanje stanja, kod kojih dolazi do izlučivanja šećera u. mokraću. Pustimo li po strani glikozurije, koje su izazvane p o t v a r i m a i l i j e k o v i m a u o r g a n i z a m (glavno u tijela životinja) unešenim, (kao što su: morfij, magne­zijev sulfat, kantaride, coffein, sublimat, sanocrysin, sekretin, phlorydzin, li- polysin, adrenalin, kalijev chromât), dolazi do glikozurija kod i n f e k c i ­j o z n i h b o l e s t i , kod s m e t n j a i o b o l j e n j a ž i v č a n i h , kod b o l e s t i j e t a r a i ž u č n o g m j e h u r a , kod b u b r e ž n i h b o l e s t i , kod b o l e s t i ž e l u c a , kod k r v a r e n j a , iza o p e r a c i j a , kod k o ž n i h b o l e s t i , po­glavito kod gnojnih afekcija, kod t u m o r a — osobito iza osvjetljenja, — kod r a z n i h t o k s i č k i h s t a n j a eksogenog porijekla — otrovanja, i endogenog — graviditeta, i smetnja nutarnje sekrecije. Jasno je dakle, da ima mnogo okolnosti koje vode do nastanka glikozurije. Srećom su većinom te g l i k o - z u r i j e p r o l a z n e , a one k o j e t r a j u i m a j u v e ć i n o m k a r a k t e r r e n a l n i .

Za dijagnozu renalne glikozurije nije dostatna samo klinička pregledba. Samo u grubim obrisima vrijede kao znaci renalne glikozurije: neveliki % šećera u mokraći, inter- mitirajuća pojava, nevelika zavisnost množine šećera u mokraći od množine ugljikohidrata u hrani, i konačno nereagiranje na davanje insulina. Osim toga moramo da znamo — da uzdržimo dijagnozu protiv svih prigovora, — kako odvisi množina šećera u mokraći od množine šećera u krvi, ili bolje rečeno, kod koje koncentracije krvnog šećera nastaje prelaz šećera u mokraću.

Teoretskih mogućnosti za odlučivanje renalne gliko­zurije od pankreatičke imade cio niz. Prije svega, kako je većina glikozurija porijekla pankreatičkog, možemo funk c io ­nalnim pokusima ispitati ispravnost pankreasa. Tih pokusa ima dosta i to i obzirom na vanjsku kao i na unutarnju djelatnost. Za našu svrhu važno je u s t a n o v i t i , da li su z n a c i u g l j i k o h i d r a t n e p o v r e d e s k r i v l j e n i i n s u f i c i j e n c i j o m i n z u l a r n o g p a n k r e a t i č k o g a p a r a t a . Najobičnija je metoda pregledbe u tu svrhu odredjivanje šećera u krvi i mokraći iza opterećenja organizma većim obrokom ugljikohidrata. Upotrebljuje se većinom glikoza u obrocima 50— 100 g. Kod zdravog organizma iza 100 g glikoze naraste krvni slador iza V2— 1 sata na vrijednost maksimalno dvaput veću nego što je bila vrijednost na tašte, a iza toga pada tako, da je za dva sata, najviše za dva i V2 sata na svojoj prvobitnoj visini, a da se pri tom ne javlja šećer u mokraći. Kod diabetes mellitus iza tog obroka glikoze krvni šećer se povišuje na vrijednost veću od 200 mg, povratak na normalnu vrijednost na tašte je mnogo polaganiji, i pri tom se javlja manji ili veći % šećera u mokraći. Kao renalna glikozurija uzimaju se slučajevi, kod kojih je doduše krivulja šećera normalna, ali ipak se javlja šećer u mokraći.

Ova ispitivanja označuju se kao g l i k e m i č k a k r i v u l j a ili glikemička reakcija. Ovaj pokus je za prosudjivanje slu­čajeva od najveće važnosti. Ipak može u nekojim okolnostima

D ija g n o s t ič k a v r i j e d n o s t g llk e -

m ič k e k r iv u l je .

M o g u ć n o s tifu n k c i jo n a ln ed i f e re n c i ja ln e

d i ja g n o z e .

K lin ič k i z n a c i r e n a ln e

g l ik o z u r i je .

M o g u ć n o s tin a s ta n k a

g l ik o z u r i jan e d i ja b e t i č k ih .

1*

552

da vara. To su nepovoljni vanjski i nutarnji uplivi. Zato ne možemo i u slučajevima, u kojima pokus ispadne i normalno, proglasiti, da je pankreas intaktan. Pokazalo se, da je i u takovim slučajevima, gdje iza opterećenja or­ganizma većom količinom ugljikohidrata nije bilo glikozurije ni veće hiper­glikemije, bilo na pankreasu nadjeno bitnih patološko-anatomskih promjena ( S t r a u s s , S i m o n , L a b b é ) . Nadalje je kod tustih ljudi dosta često šećer u mokraći. Njihova glikemička krivulja sliči krivulji dijabetičkoj. Ako nam uspije da omršave, njihova krivulja opet postaje normalnom. Obratno, ako se takovi bolesnici ostave bez njege, može se kod njih pojaviti tipički dija­betes. Dakle, te p r e g l e d b e imaju i s v o j e v r e m e n s k e g r a n i c e . Kako si imamo rastumačiti ove nejednakosti? Dio glikemičkih krivulja kod lakih dijabetesa skrivljen je raznom rezorpcijom glikoze ( N o o r d e n ) . Glavni za­htjev kod te metode istraživanja je pravilno i potpuno iscrpljenje podanih ugljikohidrata. Nu, tu vidimo kod nekojih pacijenata iza peroralne aplikacije glikoze povraćanje ili proljev. Dalje postoji tu i mogućnost nejednakomjerne asimilacije podanih ugljikohidrata, našto upozoruju B e e l e r - C a t h c a r t h - F i t z , M e r t z i R o m i n g e r protiv protivnog tvrdjenja C o r i - j a . S tim može glikemička krivulja dobiti nenormalni tečaj. Osim toga je upliv ugljikohidrata ovisan o predidućem stanju prehrane, t. j. o momentanom stanju množine glikogena u jetri i o akcijonoj sposobnosti jetrenih fermenata. Tako na pr. krivulja krvnog šećera kod životinja, kojima je dulje vremena davana hrana pretežno s bjelančevinama, imaju krivulje slične dijabetičkim ( K e n s u k e - U c h i d a ) . Dalje postoji tu još niz faktora, na koje nemamo upliva kod is­pitivanja. I zato j e d n a k r i v u l j a k r v n o g š e ć e r a u s u m n j i v i m s l u č a j e ­v i m a n i j e j o š d o s t a t n i m d o k a z o m , da se tu ne radi o ugljikohidratnom poremećaju. Mi na klinici nastojimo, da nadomjestimo i dopunimo ovu metodu, koja se razmjerno ne da kontrolirati, peroralnog podavanja glikoze intrave­noznom injekcijom glikoze i uporabom promjena tako izazvanih za dijagnozu, oslanjajući se o niz iskustava u literaturi. 1 ako sam dio svojih spoznaja —- do sada dobrih — publicirao, ipak ne smatram 2 godine za dostatne za odluku o prednosti ove metodike. Ovo pitanje je i dalje predmetom našeg zanimanja. Iz navedenog je jasno, da f u n k c i j o n a l n o i s p i t i v a n j e m o ž e d a n a s p r e v a r i . To vrijedi i za ostala funkcijonalna ispitivanja pankreasa. Funkcijonalne smetnje javljaju se po L e w i n - u tekar onda, ako je proces zahvatio veći dio žlijezde. Zato ne smije se precjenjivati, kako se to sada nastoji, značenje funkcijonalnih ispitivanja, i ne smiju se zanemariti ostale metode kliničkog ispitivanja — glavno anamneza, pregledavanje i promatranje bolesnika.

Još manje nego li glikemička krivulja dokazuje r e a k ­c i j a g l i k o z u r i j e n a i n s u l i n , preporučena po U m b e r -

R o s e n b e r g e r - u . Istina je doduše, da insulin djeluje poglavito kod gliko- zurija porijekla pankreatičkog. Ali vrijednost tog pokusa smanjuje, da postoje, — ili se barem tvrdokorno dokazuju — slučajevi dijabetičke glikozurije, koji ne reagiraju na insulin (, , insulinresistent“-diabetes), i nadalje, da se neki renalni dijabetesi izgube poslije insulina. Prvo neslaganje teško razumijemo, drugo ćemo lako razjasniti. Insulin ima naime univerzalno djelovanje na iz­mjenu ugljikohidrata. Uveden u organizam neodvisno od pankreasa povišuje iskorišćivanje ugljikohidrata, a tim je dana manja mogućnost prelaza šećera u mokraću. Osim toga postoji tu i mogućnost djelovanja insulina na snagu bubrega za izlučivanje šećera. Zato v r i j e d i s a m o u g r u b i m c r t a ma , da r e n a l n a g l i k o z u r i j a r e a g i r a s a m o ma l o i l i n i š t a na i n s u l i n . I s t o je t a k o s r e a k c i j o m n a u g l j i k o h i d r a t e u h r a n i .

Pošto smo nacrtali sva ograničenja i sve neprilike, koje se stavljaju na put genetičkom razlikovanju, m o ž e s e z a r e n a l n e g l i k o z u r i j e p r o ­g l a s i t i s l u č a j e v e , g d j e i z a n e k o l i k o d n e v n o g ( n a j m a n j e t r o ­

In s u l in i g l ik o z u r i ja .

553

d n e v n o g ) p u n o g o p t e r e ć e n j a o r g a n i z m a u g l j i k o h i d r a t i m a k r v n i š e ć e r n a t a š t e n e n a r a s t e n a d 110 mg, g d j e j e k r i v u l j a k r v n o g š e ć e r a i z a g l i k o z e n o r m a l n a (ne nadmašuje iza 100 g glikoze 200 mg), a u z t o s e j a v l j a š e ć e r u m o k r a ć i . N a d a l j e n e s m i j e t a g l i k o z u r i j a d a b i t n o r e a g i r a n a i n s u l i n i n a m n o ž i n u u g l j i k o h i d r a t a u h r a n i . U zadnje vrijeme se smatralo da niti ovi kri­teriji nijesu dostatni. Traži se, da se ustanovi razlika izmedju šećera venoznog i arterijelnog i da se slijedi ta razlika iza opterećenja organizma većim ob­rokom glikoze ili inih ugljikovodika. Traži se provedenje ovog pokusa op­terećenja insularnog aparata, kako ga je preporučio D e p i s ch-H a s e n ö h r 1, i koji smatra F a l t a kao najvrijedniji za razlikovanje renalne glikozurije od pankreatičke. K l i n i č k i postoji cio niz znakova, koji dijagnozu podupiru. Glikozurije renalne većinom su i n t e r m i t i r a j u ć e , i one koje su trajne n e b i v a j u v e l i k e . F a l e t u s i m p t o m i k o j i p r a t e h i p e r g l i k e m i j u : veliki glad, žedja, umor mišičja, neuralgije, sklonost ka gnojenju. Glikozurija renalna vrlo teško nestaje i nakon smanjenja ugljikohidrata u hrani, i pri tom loše reagira na insulin. Kod detaljnog ispitivanja nadju se još i z n a c i b o l e s t i na p o j e d i n i m o r g a n i m a : smetnje jetre, bubrega, hipertenzija, po­vrede nervnog sistema, povrede nutarnje sekrecije i opća pretilost.

Renalna glikozurija ima cijeli niz tipova. Može da do­lazi do izlučivanja šećera u mokraću kod krvnog šećera na gornjoj granici normalnog praga izlučivanja (izmedju 180—200 mg), drugi put kod krvnog šećera razmjerno niskom (oko 150 mg), pače i kod vrijed­nosti hipoglikemičkih. Ima glikozurija familijarnih i pojedinačnih. Obzirom na trajanje mogu biti glikozurije prolazne, povremene (cikličke) i trajne.

Zanimiva je p a t o g e n e z a tih r e n a l n i h g l i k o z u r i j a .Djelomice su uzrokovane zaista p a t o l o š k o - a n a t o m s k i m p r o m j e n a m a b u b r e g a . Osobito su to nefroze, koje inkli- niraju ka glikozuriji. Citiraju se mnogi slučajevi, kod kojih je kod renalnih glikozurija bilo nadjeno i očitih promjena patol. anatomskih na bubrezima. Najzorniji je slučaj papiloma bubrežnog mjehura s degenerativnim promje­nama bubrežnog parenhima, kod kojeg je samo bolesni bubreg izlučivao šećer.

Nadalje je pouzdano dokazano, da v e g e t a t i v n o ž i v č e v l j e može prouzrokovati glikozuriju i bez promjene bubrežnog parenhima. Tu, kad se sjetimo, koliko raznih stanja može promijeniti uzajamni tonus simpatika i parasimpatika, i da baš o tom tonusu zavisi takodjer prag za izlučivanje šećera kod bubrega, onda nas ne može nikako da začudjuje često, katkad prividno nerastumačivo pojavljivanje šećera u mokraći.

Dio tih „nevinih glikozurija“ (kako se tako često zovu renalne gliko­zurije) su čisto centralno nervnog porijekla. Nestaju n. pr. iza duševnog mira, i obratno kod uzbudjivanja se opet pojave. I pokusom na psima dade se do­kazati izravni upliv mozgovnih centara na bubrežni prag izlučivanja šećera. Glikozurije kod duševnih smetnja uzrokovane su jednako izravnim uplivom mozgovnih centara, kao što mogu i nastati uslijed promjene tonusa vegeta­tivnog živčevlja, koja može izazvati isto povišenje šećera u krvi. Tako s e j e u posljednje vrijeme bavio uplivom psihičkih promjena na krvni šećer N ô v o s - S a n t o s i opazio, da emocije uzrokuju povišenje krvnog šećera.

G l i k o z u r i j e i za k r v a r e n j a imaju i s t o t a k o k o m p l i c i r a n o p o r i ­j ek l o . N i t s e s c u dokazao je na psima, da iza svake venesekcije slijedi hiperglikemija, koja je skrivljena hidrolizom jetrenog glikogena uslijed po­dražaja simpatika, dalje cijepanjem vezanog šećera plazme i konačno gliko- genolizom u tkivu uslijed nedostatka kisika.

L a b b é trsio se, da klinički ograniči grupu g l i k o z u r i j a h e p a t i č k o g p o r i j e k l a . Glikozurije ove ali sliče i čine prelaz k paradijabetesima.

P a to g e n e z ar e n a ln ih

g l ik o z u r i ja .

T ip o v i r e n a ln e g l ik o z u r i je .

554

Vrlo zanimivu patogenezu imaju takodjer glikozurije uvjetovane s m e t ­n j a m a ž l i j e z d a n u t a r n j e s e k r e c i j e . Isključimo li najobičnije glikozurije pankreatičkog porijekla, onda je tu još žlijezda štitnjača, nuzbubrezi, hipofiza i spolne žlijezde, koje vode do glikozurije, ako su povredjene patološko-ana­tomskim povredama. Pri tom je često vrlo teško pronaći primarnu povredu i usta­noviti vremenski slijed promjena, jer smetnje jedne žlijezde s nutarnjom se- krecijom izazivlju promjene u drugoj, i teško je odijeliti, što je tu prouzro­kovano patološko-anatomskim promjenama, a u kolikoj mjeri sudjeluju druge žlijezde, i ako samo promjenama funkcijonalnima. Kako su većinom ove gli­kozurije istodobno praćene promjenama krvnog šećera, vratit ćemo se njima kasnije, nakon što promotrimo regulaciju krvnog šećera.

Najvažniji je o d n o s r e n a l n e g l i k o z u r i j e k d i j a b e ­te su . Tu treba odgovoriti na niz pitanja. Prije svega može se promijeniti renalna glikozurija u pravi dijabetes. Da li su

glikozurije tako benigne, kakvim ih se proglašuje? Niz autora je čvrsto uvjeren, da prava renalna glikozurija nikad ne prelazi u dijabetes. Protiv toga upozoruju drugi autori na niz slučajeva renalnih glikozurija, koje su se s vremenom pretvorile u pravi dijabetes. (Statistika Ho l s t e-ova navadja pače,

da se 20% od 150 promatranih slučajeva renalne glikozurije promijenilo u dijabetes). Tu postoje lagani prelazi uslijed

prirodjene dispozicije, kako ističe H j ä r n e , koji je kod 199 rodjaka našao 46 puta povrede izmjene tvari od najlagljih glikozurija do pravog dijabetesa. Nadalje postoji i daljna mogućnost, koja nipošto nije rijetka, naime kombi­

nacija pravog dijabetesa s renalnom glikozurijom. Citiraju se slučajevi pravih dijabetesa, kod kojih nastaje prelaz šećera

u mokraću već kod hipoglikemičkih vrijednota.1 mi smo imali priliku promatrati slučaj pravog dijabetesa, kod kojeg

je nastao prelaz šećera u mokraću već kod 106 mg šećera u krvi, (kako smo već spomenuli, normalna je granica 200 mg). Uslijed ovog enormnog renalnog faktora, bolesnica je gubila toliko šećera, da je nastala teška acidoza, premda pankreas nije bio tako teško povredjen. Konačno citiraju se slučajevi, kod kojih se renalna glikozurija (poglavito u graviditetu) u razmjerno kratko vri­jeme promijenila u teški dijabetes, a nekoji slučajevi dapače svršili letalno uslijed kome. Teško je zauzeti odlučno stanovište prema ovim znatnim ne­suglasicama. Prije svega svi slučajevi nijesu bili tako ispitani, da bi pregledba a s tim i dijagnoza odgovarala strogim zahtjevima. Kod kroničke renalne glikozurije može se još lako rastumačiti mogućnost prelaza u pravi dijabetes. U organizmu, koji stalno gubi u mokraći šećer, mora se taj u većoj mjeri nadomještavati, a tim može laglje da dodje do iscrpljenja pankreasa, pogotovo ako još uzmemo u obzir, da se obično radi o organizmu sa znakovima de­generacije. Iz toga proizlazi praktički zaključak: s v a k a g l i k o z u r i j a mo r a se t a č n o i s p i t a t i i od v r e m e n a do v r e m e n a k o n t r o l i r a t i . Samo tako možemo da dodjemo do ispravne dijagnoze i da se klonemo neugodnih po­grešaka. Kod nalaza „nevine glikozurije“ treba imati na umu, da postoji n i z o k o l n o s t i , koje mogu napadno i u k r a t k o v r i j e m e p o g o r š a t i o v e r e­n a l n e g l i k o z u r i j e . To su poglavito infekcijozne bolesti i graviditet.

Z a k l j u č a k .Nalaz šećera u mokraći ne opravdava dijagnozu diabetes mellitus. Ima

mnogo stanja, kod kojih dolazi do izlučivanja šećera u mokraću, a da nije pankreas povredjen. Te glikozurije su većinom prolazne i imaju renalni ka­rakter. Premda postoje klinički i funkcijonalni znaci, koji omogućuju razliko­vanje pankreatičke povrede od renalne, ipak nije uvijek raspoznavanje lako. Renalne su glikozurije doduše većinom benigne, ali mogu preći u pravi di­jabetes.

M o g u ć n o s tik o m b in a c i je .

M o g u ć n o s tip r e la z a .

O d n o s r e n a ln e g l ik o z u r i je

k d i j a b e te s u .

zaista renalne

555

J e d n a k o k a o š to š e ć e r u m o k r a ć i n i j e d o s t a t ­n im z n a k o m za d i a b e t e s me l l i t u s , t a k o i s to i a c e ­t o n i a c e t o c t o v a k i s e l i n a ne n a s t a j u s a m o k o d d i ­j a b e t e s a . Acetonurija može se pokazati kod raznih bolesti kod dijabetesa n a s t a j e glavno k o d g l a d o v a n j a , i za n a r k o z e , k od g r o z ­ni ce , u g r a v i d i t e t u i k o d d j e c e . Kod z d r a v o g o r g a n i z m a n a s t a j e s am o o n d a , a k o se u g l j i k o h i d r a t i u h r a n i b i t n o u ma n j e . Inače se aceton kod normalnog organizma može jedva u mokraći i ekspiriranom dahu dokazati.

Acidoza je karakterizirana sniženjem alkaličke rezerve, što nastaje usli­jed abnormalnog stvaranja ili retencije kiselina. Prema kiselini razlikuje se acidoza ketonova, fosfatna, mliječna. Pri tom pH krvi nije promijenjen osim u konačnim stadijima. Zato je zapravo neispravno govoriti o acidozi. Ispravno radi se samo o ketozi.

Radi pogibelji ketoze osobito u vrijeme prije insulinove ere, niknuli su prerazni pokusi i radovi, koji su se bavili porijeklom ketonovih supstan­cija. Ovo pitanje nije niti otkrićem insulina izgubilo svoje privlačivosti, jer je i sada pojava ketoze kobnim znakom i ne uspijeva nam insulinom u svim slučajevima ketozu otstraniti niti zapriječiti njezine često smrtne posljedice.

Ketonove tvari: aceton, kiselina acetoctova i b-oksima- slačna nastaju kod nepotpunog spaljivanja masti i bjelan­čevina. Ova nedostatna asimilacija masti i bjelančevina skrivljena je nedo­statnim spaljivanjem ugljikohidrata. U organizmu mora naime da nastane spaljivanje triju temeljnih počela prehrane (bjelančevina, masti, ugljikohidrata) istodobno, da se izvrši potpuno spaljenje. Dok su bjelančevine i masti izvo­rom ketonovih tvari, ugljikovodici imaju sposobnosti antiketogene — brane kod svojeg spaljivanja gomilanje ketonovih tvari. Ovaj predilekcijoni položaj ugljikohidrata u izmjeni tvari izražava često spominjana izreka R o s e n - f e l d - o v a : b j e l a n č e v i n e i m a s t i g o r e s a m o u o g n j u u g l j i k o h i d r a t a . G e e l m u y d e n si predočuje cijeli tečaj tako, da se ketogene i antiketogene tvari vezuju u intermedijarnoj izmjeni tvari sintezom, koja je pot rebna za daljne izradjivanje ketogenih tvari. Ako je taj vez ograničen, ili ako manj­kaju uvjeti za nj (nedostatak ugljikohidrata), onda nastaje abnormalno gomi­lanje ketogenih supstancija i tako nastaje acidoza. Zato može ketoza svuda nastati, gdje nema ugljikohidrata ili gdje se dalje ne izradjuju. Uzima se teoretski, da je kod dijabetesa veza umanjena i omedjena. Ali to je samo nazor s kojim se svi autori ne saglasuju.

Ma kakav bio mehanizam sprečavanja ketoze prisutnošću ugljikohidrata u izmjeni tvari, dokazano je, da njihovim ograničenjem nastaje i kod zdra­vog organizma ketoza. ( L a n d e r g r e n , F o r s s n e r , B e r g m a r k ) . Dakle u hrani m o r a d a p o s t o j i s t a n o v i t i o m j e r i z m e d j u u g l j i k o h i d r a t a , b j e l a n č e ­v i n a i mas t i , d a n a s t a n e p o t p u n a a s i m i l a c i j a t i h tv ar i . Pokusni ra­dovi nijesu se zaustavili na tim iskustvima. Radilo se o tome, da se ustanovi, k o l i k o k o j a h r a n a s a d r ž a v a k e t o g e n i h s u p s t a n c i j a . Našlo se, da su najvećim izvorom ketogenih supstancija m a s n e k i s e l i n e .Al i s v a k a m a s t ne p o v e ć a v a j e d n a k o k e t o z u . Tako na pr. maslac prouzrokuje mnogo manju acidozu nego slanina. ( O d i n - B e c k e r ) . O acidozi dakle odlučuje i sastav masti. Niže masne kiseline valjda pro- uzrokuju veću acidozu (M o h r - L o e b , J os l i n , H a g e n b e r g , G r u b e ) . To pi­tanje nije bez protuslovlja riješeno, jer M a g n u s - L o e w y tvrdi obratno.

U bjelančevinama su tvari ketogene i antiketogene. (S at t a ,B o r c h a r d ) . Ketogene su: leucin, tyrosin, phenylalanin; ire­levantna ili dapače antiketogena svojstva pokazuju: alanin, glykokol, kiseline asparaginova i glutaminova ( E m b d e n , Baer , Bl um) . Jedino P o r g e s i

B je la n č e v in e .

Iz v o r k e to g e n ih tv a r i . M a s ti.

P o s ta n a k k e to z e

D ija g n o s t ič k av r i j e d n o s t

a c e to n u r l j e .

i stanja. Osim

A d l e s b e r g odbijaju bjelančevine kao ketogenu tvar, dok ih F a l t a smatra tvarima specijalno ketogenima, barem kod dijabetičara. Prema osvjedočenju pojedinih autora, koliko pojedina tvar sadržava ketogenih supstancija u sebi, odredjuju i dijetu. Zato s početka kod odredjivanja dijeta, koje pojedini autori preporučuju dijabetičarima, pobudjuje zabunu i iznenadjenje, da usprkos sastava hrane, medjusobno suprotne, ima svaki autor najbolje rezultate i otklanja svaku drugu dijetu. K tomu pitanju vratit ćemo se još kod rasprave0 prikladnosti pojedinih dijeta.

K e t o g e n e s u p s t a n c i j e , koje niču glavno u jetrima izkiselina masnih i aminovih c i j e p a j u se dalje u bubrezi­

ma i mišicama u vodu i ugljičnu kiselinu po b-oksidacijonoj teoriji Koop-ovoj. T i m e i š č e z a v a j u k o d n o r m a l n o g č o v j e k a b e z t r a g a . Taj mehanizam može biti kod zdravog čovjeka povredjen samo onda, ako se ograniče uglji- kohidrati u hrani. Čim se opet oni hrani pridodaju, ketoza brzo nestaje. Kod d i j a b e t e s a , n a s t a n e li a c i d o z a , to u s p r k o s p r i d o d a v a n j a u g l j i k o h i d r a t a k e t o z a u o p ć e ne i š č e z n e i l i s a m o n e s t a n e d j e l o m i ­čno. Nadalje se opaža, d a k o d d i j a b e t i č a r a m n o g o l a g l j e d o l a z i do a c i d o z e nego kod zdravih organizama, a konačno je očito, d a su d i j a b e ­t i č a r i m n o g o s k l o n i j i k e t o g e n i m s v o j s t v i m a b j e l a n č e v i n a . Kako da si rastumačimo te nesuglasice? Bilo je već rečeno, d a j e moguće povredjena veza tvari ketogenih i antiketogenih, veza, koja je pot rebna za potpuno spa­ljivanje ketogenih supstancija. Tu je dakle kod dijabetesa daljna okolnost, koja podupire acidozu. Kod teških dijabetičara su jetra osiromašena o gliko­gen i natrpana masti, što je daljim izvorom ketoze. Ove spoznaje, djelomice teoretske, odredjuju nam smjernice boja protiv dijabetičke ketoze, boj, koji se glavno temelji o dijetu.

Z a k l j u č a k .A c i d o z a n i j e n i m a l o k a r a k t e r i s t i č k a za d i a b e t e s me l l i t u s .

O n a n a s t a j e s v u d a , g d j e j e o m e d j e n a ili p o v r e d j e n a i z m j e n a u g l j i ­k o h i d r a t a . (Gladovanje, jednolika prehrana, siromašna na ugljikohidratima1 pretežno s mastima, graviditet, groznica i kod djece). N a s t a j e u s l i j e d n e d o s t a t n o g s p a l j i v a n j a ma s t i i d j e l o m i c e i b j e l a n č e v i n a .

Ko d t a k o v a ž n e u l o g e u g l j i k o h i d r a t a u i z m j e n i t v a r i — bez njih ne nastane potpuna asimilicija ni bjelančevina ni masti — ne iznena- djuje nas, da l j u d s k i o r g a n i z a m i ma v e o m a k o m p l i c i r a n o u r e d j e n j e , k o j i m si o s i g u r a v a n j i h o v u n e s m e t a n u p r e r a d u .

*

Premda unilaze u tijelo ugljikohidrati hrane u raznim količinama i sastavu (monosaharidi, polisaharidi), cijepaju

se fermentima tako, da u jetra dolaze većinom već kao monosaharid-glikoza. Glikoza strukturne formule & i ß pretvara se valjda u strukturnu formu y. Glikoze, koje nijesu potrebne za stvaranje energije u tkivu, ulažu se u je­trima kao rezervna tvar— glikogen, a budući da jetra ne mogu nakupiti u sebi više nego maksimalno 14% glikogena, preostala glikoza pretvara se u mast. Kod nedostatka ugljikohidrata glikogen se rastvara i daje energiju potrebnu za život, a pomaže kod potpune asimilacije bjelančevina i masti. 1 zato prvih 3 dana kod gladovanja ne nastaje odmah acidoza. Pri tom je zanimivo, da kod gladovanja pojedina tkiva ne gube jednakomjerno glikogen. Skoro bez promjene ostaje glikogen u srčanom tkivu i centralnom živčevlju. Pri tom ima organizam na dispoziciju i nadomjesne puteve. Uzima se, da ima sposobnost da u nedostatku ugljikohidrata stvara njih na novo iz bjelančevina i masti jed­nako iz hrane kao i iz vlastitog tijela. Ali ti putevi nijesu dostatni. Kod dijabetesa predmnijeva se, da je isto ova sposobnost nadomještenja tvorbe

556

I z m je n au g l j ik o h id r a t a .

S u d b in a k e to g e n ih tv a r i .

557

ugljikohidrata povredjena. — S p o s o b n o s t o r g a n i z m a s t v a r a t i r e z e r v e u g l j i k o h i d r a t a i u s l u č a j u p o t r e b e ih u p o t r e b l j a v a t i j e u v j e t o m s t a l n o s t i k r v n o g š e ć e r a .

K od l j ud i j e k r v n i š e ć e r na t a š t e k o n s t a n t a n .Koleba se oko 100 mg. To je koncentracija, koja se smatra za optimum životnih dogadjanja u organizmu. Šećer venozni je uvijek kod zdravog organizma nešto niže nego arteriozni. Kod dijabetesa je taj razmjer poremećen. Krvni šećer spada medju konstante l judskog organizma. Ali to se nema razumijevati tako, kao da je to jedna nepromjenljiva vrijednost. To je takova konstanta kao toplina tijela. Javljaju se doduše kolebanja, ali ta su samo dijelom regulatornog mehanizma, i bačen iz ravnoteže (uživanjem ugljikohidrata i njihovim naknadnim izradjivanjem) vraća se on opet svojoj prvobitnoj visini. Za s t a l n o s t k r v n o g š e ć e r a i ma t i j e l o k o m p l i c i r a n a p a r a t , koji se temelji o cijeli niz žlijezda s nutarnjom sekrecijom (najvaž­nija od njih je pankreas), nadalje o organe rezorpcije (probavni trakt s je­trima), a konačno u to zahvaća živčevlje, glavno vegetativno, svojim upli­vima. Tu postoji nadalje mogućnost nadomjesnih dogadjanja: tvorba uglji­kohidrata iz bjelančevina i masti, koja su takodjer regulirana.

M e h a n i z a m r e g u l a c i j e moramo barem u najgrub­ljim potezima promotriti, hoćemo li da razumijemo daljne. U najgrubljim crtama je od prilike ovako: Uglikohidrati se cijepaju u probavnom traktu tako, da u jetra dolaze većinom kao glikoza. Jetra su u stanju uvijek dio ugljikohidrata zadržati. Množina zadržanih uglji­kohidrata ovisi od funkcijonalnog stanja stanica jetara (povredjenim jetrima prolaze ugljikohidrati po R e d n i k u kao kroz filtar) i od tona vegetativnog živčevlja. Prevladava li tonus vagusa, zadržavaju jetra više ugljikohidrata, prevladava li tonus simpatikusa, prolazi jetrima više ugljikohidrata. Normal­no uvijek prolazi dio ugljikohidrata jetrima. Tim se povišuje količina šećera u krvi, nastaje hiperglikemija, koja je opet adekvatnim podražajem za izlu­čivanje insulina iz pankreasa. (Jer, kako izgleda prema pokusima S a n t e n - o is -a i njegovih suradnika, da je insulin smjesa hormona, potrebno je da se oznaka „ i n s u l i n “ uzima k a o s k u p d j e l o t v o r n i h s p o s o b n o s t i p a n k r e ­a s a ) . Osim toga dio insulina već je secerniran kod primanja hrane. B a e r je naime ustanovio, da sa vanjskom sekrecijom pankreasa ide usporedno i nutarnja. Izlučeni hormoni pankreasa dolaze najprije do jetara. Ondje zadr­žane ugljikohidrate kao i nove, pridolazeće iz gastrointestinalnog trakta, upo- trebljuju i nepotrebne ulažu kao glikogen. Ova je preradba ugljikohidrata u jetrima pomoću insulina za organizam od najveće važnosti. Pokusi C a l a z o - R u b i n o - V a r e l - o v i pokazuju, da se glikoza koja ne prodje jetrima, vlada kao tvar tudja i kao takova se izlučuje bubregom u mokraću. Dakle, d a se u g l j i k o h i d r a t i p r e r a d e u f o r mu s p o s o b n u za a s i m i l a c i j u , p o t r e b n a j e n e s m e t a n a f u n k c i j a s t a n i c a j e t a r a i d o s t a t n a i s r a z m j e r n a m n o ­ž i n a i n s u l i n a .

Da ne nastane nigdje skretanje iz ravnoteže, ima organizam daljne or­gane, pomoću kojih zadržava stalnost krvnog šećera. Srediti ih po važnosti nije moguće. To su sve dijelovi kompliciranog dogadjanja, uvedenog pod pojmom r e g u l a c i j e k r v n o g š e ć e ra . Organizam po potrebi ugljikohidrate upotrebljava i ulaže, i isto svoje zalihe rastvara. Glikoza je uredjena tako, da se šećer u krvi i u tkivu zadržava stalno na stalnoj visini. Za ovo uzdr­žavanje ima organizam regulaciju i humoralno-tkivnu i živčanu.

Glikoregulaciji humoralno-tkivnoj služi sposobnost tki­va i krvi da glikozu razgradjuje i isto upotrebljava insulin, koji se nalazi u tkivu. Time bi ali šećer u krvi samo padao.Tkivo ima istodobno i sposobnost neutralizirati insulin i time se sprečava hipoglikemija. Osim toga mogu se služiti nekim od sekreta žlijezda nutarnje

G lik o re g u la c l jah u m o ra ln o -

tk lv n a

M eh a n iz a m r e ­g u la c i je k rv n o g

š e ć e r a .

S ta ln o s t k rv n o g š e ć e r a .

558

sekrecije (hipofize, nuzbiibrega), koje isto djeluju protiv hipoglikemije pove­ćanjem krvnog šećera, i tvore tim antagoniste insulinu.

Organizam ima dalje na dispoziciju ž i v č a n u g l i k o - r e g u l a c i j u , koja se isto opire o sinergiste i antagoniste. Ako

G l i k o r e g u l a c l j až i v č a n a .

je krv u tkivu prezasićena šećerom, centra provociraju sekreciju insulina posredovanjem vagusa. Obratno, padne li šećer u tkivu ispod normalne vri­jednosti, tada centra umanjuju secerniranje insulina, i isto posredovanjem simpatikusa izazivlje sekreciju antagonista insulina, poglavito sekreciju adre­nalina iz nuzbubrežne žlijezde. Adrenalin koliko izravnim djelovanjem, toliko djelovanjem na jetra isplahne glikozu u krv a tim raste šećer u krvi.

Ovom sastavljenom saigrom uzdržava se šećer na svojoj stalnoj visini. Sad je lako razumljivo, da mnogo okolnosti može da trgne iz ravnoteže ovu stabilnost a posljedica toga može da bude povišenje ili sniženje šećera u crvi.

Rezimirajući po M a u r i a c - u m o g u p r o m j e n e k r v n o g š e ć e r a n a s t a t i p o d t im p r i l i k a m a : 1. uslijed nedostatka insulina: povreda pankreasa prouzrokuje povećanje šećera —

M o g u ć n o s t i p r o ­m j e n e š e ć e r a

u k rv i .

diabetes mellitus;2. uslijed snižene ili poremećene sposobnosti tkiva razgraditi šećer za­

jedno i s insulinom (posljedica — hiperglikemija).3. uslijed gubitka sposobnosti tkiva neutralizirati insulin (vodi do hipo­

glikemije);4. uslijed hiperaktivnosti sistema unutarnje sekrecije, hipersekrecija sta­

novitih žlijezda (hiperfunkcija hipofize i nuzbubrežne žlijezde, a moguće i štitnjače, vodi do hiperglikemije, hiperfunkcija pankreasa prouzrokuje hipo­glikemiju);

5. poremećenja centara koji upravljaju glikoregulacijom (posljedica hiper- i hipoglikemija);

6. poremećenjem u vodu funkcijonalnom ili organskom vagusa, koji glavno prenaša impulze iz centara kod glikoregulacije.

Uvaživši sve te mogućnosti, koje vode do promjena krvnog šećera, ne će više iznenaditi tvrdnja, da p r e m d a je h i p e r g l i k e m i j a t e m e l j n i m s i m p t o m o m d i a b e t e s mel -

D l j a g n o s t l č k av r i j e d n o s t

h l p e r g l l k e m l j e .

l i t u s , i p a k s a m a po s e b i j o š t e n i j e n j e g o v i m d o s t a t n i m d o k a z o m . Ima hiperglikemija, a da se ne radi o dijabetesu. Moramo se izjaviti i o tim n e d i j a b e t i č k i m h i p e r g l i k e m i j a m a , i ako se klinička slika pravog dijabe­tesa tim prividno zamućuje. Ali ne može se očekivati kod komplicirane iz­mjene tvari, kao što je to izmjena ugljikohidrata, da mogu postojati samo jasno ocrtani tipovi. Naprotiv potrebno je, da se neprestano naglašuje, da postoje brojni i lagani prelazi od te najjednostavnije promjene kao što je glikozurija, pa sve do najtežih poremećenja, kako nam ih predočuje dijabetički koma.

Slično kao glikozurije s kojima imaju mnogo zajednič- kog, javljaju se te n e d i j a b e t i č k e h i p e r g l i k e m i j e k o d

s t a n j a p r e t i l o s t i , j e t r e n i h s m e t n j a , a r t e r i j e l ne h i p e r t e n z i j e , p o v r e d a n u t a r n j e s e k r e c i j e , u g r a v i d i t e t u , k o d i n f e k c i j o z n i h b o l e s t i i k o d l e z i j a n e r v n o g s i s t e m a .

N e d i j a b e t i č k eh i p e r g l i k e m i j e .

P r e k o m j e r n a i s h r a n a , koja dugo traje, često je pra­ćena glikozurijom ( A c h a r d - W e y l ) . Nekoji slučajevi po­

kazuju uz to iza podavanja ugljikohidrata znatnu hiperglikemičku reakciju, sjećajući na laki dijabetes (J ohn , P a u l l i n , S a u l s ) . Ako tu ograničenjem ishrane postignemo omršavljenje, ova abnormalna silna glikemička reakcija nestaje. Protivno, ako ovako pretili individuum dalje nastavlja svojom neu­mjerenom prehranom, javljaju se kod pacijenta znaci pravog dijabetesa. Iz prvine imponira dakle slučaj samo kao renalna glikozurija, iza toga kao paradijabetes, a konačno kao pravi dijabetes. L a b b ć tumači ove promjene

R a z l o z i : a ) S u r a l i m e n t a c i ť a .

559

djelovanjem jela na sistem glikoregulacijoni. Najprije nastaje samo alteracija jetrenih stanica, koja vodi s prvine samo do funkcijonalnih promjena pan­kreasa. Kod stalnog podraživanja, kako nam to pretstavlja prekomjerno jelo, nastaje iscrpljenje pankreasa i nastaje pravi dijabetes.

Jednako, pače još češće se javljajuće glikoregulacijone smetnje kod bolesti jetara praćene su funkcijonalnim pro­mjenama pankreasa. Glikoregulacijone smetnje kod difuznih povreda jetara su vrlo česte. L a b b é s N e p r e u x - o m su ju našli kod 94% svojih slučajeva. B o r o d i n upozoruje na to, da iza oboljenja jetara nastaje često insuficijencija pankreasa skrivljena sklerozom. Ipak su to većinom samo funkcijonalne povrede pankreasa. R i j e t k o se k p o v r e d i j e t a r a p r i d r u ­ž u j e p r a v i d i j a b e t e s , koji onda biva veoma teškim i loše reagira na in­sulin (hepatički dijabetes).

Jednako je a r t e r i j e l n a h i p e r t e n z i j a često praćena glikozurijom, ili paradijabetičkim stanjima, ili pravim dijabe­tesom. Ovo povećanje tlaka i istodobno i šećera u krvi tumači se hiper- adrenalinemijom (hiperfunkcijom nuzbubrega).

Jednako i k o d s m e t n j a ž l i j e z d a s u n u t a r n j o m s e k r e c i j o m postoje glatki prelazi od umjerenih glikozurija s normalnim krvnim šećerom k slučajevima sa znatnom glikemičkom reak­cijom i konačno k stanjima, koja imponiraju kao pravi dijabetes. U glavnom su to povrede h i p o f i z e i š t i t n j a č e , koje bivaju praćene smetnjama gliko- regulacije. Kakove komplicirane prilike mogu tu nastati predočuje nam radnja Hol s t e-ova , koji je kod 6 slučajeva Basedowove bolesti od deset, koji su za života pokazivali jasne znakove promjene ugljikohidratove izmjene, našao kod sekcije patološke promjene na pankreasu. Tumači taj nalaz time, da produkt strume preko nuzbubrežne žlijezde vodi s prvine samo do funkci­jonalnih promjena pankreasa, iza kojih s vremenom slijede promjene pato­loške i anatomske na pankreasu. Jednako dio tumora hipofize (glavno akro- megalija) biva često praćen glikozurijom spojenom ev. povišenjem krvnog šećera. Pri tom može katkad hiperglikemija biti tako znatna i može biti praćena acetonurijom, kako to vidimo samo kod pankreatičkog dijabetesa. Tako E l l i s citira slučaj akromegalije s krvnim šećerom 430 mg, sa 10% še­ćera u mokraći i acetonurijom, kod kojeg je iza otstranjenja tumora hipofize krvni šećer pao na 180 mg, glikozurija nestala i istodobno tolerancija za ugljikovodike narasla. Ovo stalno popravljanje dokazuje, kako bitnu ulogu je igrala u tom slučaju povreda hipofize u izmjeni ugljikohidrata. Ova dva citirana slučaja pokazuju, kako je teško odrediti, kod koje žlijezde s unu­tarnjom sekrecijom je primarna smetnja ugljikohidratne izmjene. Ustanovlje­nje je tim teže, jer je jedna žlijezda tijesno funkcijonalno spojena s drugom, i može kod nje izazivati s prvine samo funkcijonalne promjene, a kasnije poremećaje uvjetovane patološko-anatomskim promjenama, i onda ireparabil- nim. A kako za sada još nemamo mogućnosti, da dijelimo promjene fu nkc io ­nalnog porijekla od promjena organske podloge, ne možemo ni izdaleka izraziti prognozu a često, ne imajući mogućnosti slijediti slučaj od početka, ne možemo ni dokazati sijelo primarne povrede.

Najmanje ispitane su obzirom na izmjenu ugljikohidrata s p o l n e ž l i j e z d e . Sigurno imadu značenje kod regulacije krvnog šećera, a po tom mogu imati upliva i na glikozuriju i na glikemiju. Sigurno je svakako, da ovarija i testes svojom djelatnošću nekako snizuju krvni šećer. Tačno nije njihovo djelovanje poznato, ali niz kliničkih opažanja pokazuje na sudjelovanje promjena njihove funkcije s promjenama krvnog šećera i kod dijabetesa. Tako je opisao R o s e n b e r g slučaj lakog dijabetesa, kod kojeg je iza gnojenja jednog muda nastala znatna glikozurija, koja nije reagirala na insulin, a koja se je opet umanjila, kad

e ) U s l i je d in s u - f i c i j e n c l j e s p o l ­

n ih ž l i je z d a .

d) N a d m o ć a n t a ­g o n is ta in s u l in a .

c ) H ip e r a d r e n a - l in e m ija .

b ) A l te r a c i ja p a n k r e a s a p o ­v re d o m j e t a r a .

su muda zacijelila. Dalje je opažao C o r n ii , da je podavanjem ekstrakta iz testes uspio umanjiti glikozuriju kod lagljih dijabetesa. Jednako je S t a n l e y postignuo implantacijom muda višemjesečno poboljšanje dijabetesa. Ne samo testes nego i ovarija imadu važnost u izmjeni ugljikohidrata. Tako radnja V o g t - o v a o nejednakom djelovanju insulina kod žena za raznih faza men­struacije dokazuje, da ovarij svojim unutarnjim djelovanjem može mijenjati djelovanje insulina. jednako i eksperimenti na životinjama dokazuju nesum­njivo upliv ovarija na krvni šećer. Tako kastracija mijenja razinu krvnog šećera, razni ekstrakti ovarija jedanput povisuju, drugiput snizuju krvni šećer. Zato i nema suglasja o tom kako djeluje ovarij, da li spada medju sinergiste ili antagoniste insulina. Sigurno je njegov upliv većinom podre- djene naravi, ali ipak nastojimo upoznati sve činbenike regulacije krvnog še­ćera. U posljednje vrijeme većina autora sklona je mišljenju, da pankreas i ovarij djeluju doduše u istom smjeru ali ne jednako jako i ne istim na­činom. Da može ovarij da dodje u pojedinom slučaju do važnosti kod gli- koregulacije dokazuje slučaj, promatran na našoj klinici, gdje je kod žene s primarnom aplazijom ovarija i sekundarnim miksedematoznim promjenama, postojala na tašte znatna hiperglikemija (170 mg), i gdje je po opterećenju sa 100 g glikoze krvni šećer narasao (dosegao oko 330 mg), a da se nije pokazao šećer u mokraći, dok se ni kod obdukcije na pankreasu nije našlo ni mikroskopskom pretragom nikakovih promjena. Radilo se dakle o paradi- jabetesu, izazvanom potpunom aplazijom ovarija.*)

Često nadalje bivaju smetnje izmjene ugljikohidrata kod infekcijoznih bolesti i u graviditetu. Glikozurije, koje se javljaju za t rudnoće prognostički su najozbiljnije, jer je opetovanjem trudnoće niz paradi jabetesa prešao u pravi dijabetes. Opasnost je tim veća, jer u graviditetu bivaju često povredjena jetra i nastaju smetnje u izmjeni bjelančevine. Zato moramo tu biti vrlo oprezni.

Iz navedenog je jasno, da jedno ustanovljenje krvi nije dostatno za dijagnozu diabetes mellitus. Premda je povišenje krvnog šećera nad 120 mg vrlo sumnjivo na dijabetes, ipak ne smijemo zaboraviti, da ima znatnih hi­perglikemija, a da nije pankreas povredjen i ne smijemo zato zanemariti ostale kliničke pretrage. Stoga vrijedi s tom ogradom temeljni klinički sin­drom dijabetičke smetnje: glikozurija spojena s hiperglikemijom. Uvijek mo­ramo da još ustanovimo barem i reakciju šećera u mokraći i krvi na ko­ličinu ugljikohidrata u hrani i ev. promjene iza injekcije insulina.

Prelazna stanja s lakim smetnjama izmjene ugljikohidrata, koja smo sada redom prošli, bivaju od raznih autora različito imenovana. Tako E s ­c u d e r o razlikuje uz pravi dijabetes, koji je po njemu karakteriziran stalnom hiperglikemijom i glikozurijem, koje su obje pod izravnim uplivom ugljiko­hidrata u hrani i insulina, jošte i dijabetes okultni i latentni. Okultnim na­ziva slučajeve s hiperglikemijom na tašte, ali bez glikozurije. Latentni su po njemu slučajevi, koji imaju samo znatnu glikemičku reakciju pod uplivom insulina, bez glikozurije. Oznaka latentni dijabetes je vrlo obljubljena, ali ju pojedini autori razno definiraju. Osim toga postoje još termini kao dia­betes innocens, d. fruste, praediabetes. Razdioba L a b b é - a na glikozurije, paradijabetes i dijabetes s upozorenjem na mogućnosti brojnih laganih prelaza u oba smjera, može se klinički najbolje upotrebiti i najviše odgovara zbilji. Jer znamo, da dijabetes može u nekojim svojim fazama da čini dojam pa­radijabetesa i zato je naprosto netačno označivanje praedijabetesom stanje, koje može biti za pravo postdijabetičko.

Z a k l j u č a k .Premda je hiperglikemija temeljnim znakom pravog pankreatičkog di ­

jabetesa, može se pojaviti i kod nekih stanja bez povrede pankreasa. Uzro-

560

*) Slučaj sam publicirao u „Biologické listy“ g. XV.

kovano je to kompliciranošću mehanizma, koji regulira krvni šećer i izmjenu ugljikohidrata. Nastoji se označiti stanja nedijabetičkih hiperglikemija para- dijabetesom.

Dijagnoza diabetes mellitus temelji se jednako o klasičke kliničke simptome: poliuriju, polidipsiju, polifagiju i gubitak na težini, i dalje na nizu udaljenih simptoma: neuralgije, impotencija, trofičke smetnje, pruritus. Osim nalaza šećera u mokraći, poglavito je povišenje krvnog šećera na tašte i iza opterećenja organizma ugljikohidratima za dijabetes karakteristično. Ali osim toga ima stanja, gdje se pojavljuje glikozurija, hiperglikemija i acetonurija, a da nije pankreas primarno povredjen. U sumnjivim slučajevima potrebno je, da se još ustanovi reakcija glikozurije i hiperglikemije na množinu uglji­kohidrata u hrani i insulin (dijabetičke smetnje reagiraju dobro). Kao pos­ljednji kriterium može poslužiti ispitivanje omjera izmedju šećera arterijeinog i venoznog iza opterećenja ugljikohidratima. (Kod dijabetesa postoje tu smetnje).

(Svršit će se).

561

Plućno krvarenje (hemoptiza i hemoptoa).Prof. Dr. Ivan B o t t e r i , Zagreb.*

Područje plućnih krvarenja previše je opsežno, a da se uzmogne za vrijeme kratkog jednog predavanja iole iscrpivo prikazati. No, budući da je taj simptom zbog svoje objektivnosti od velike važnosti za liječnika, a u isto doba jedna od najimpozantnijih manifestacija bolesti za bolesnike, na­stojat ću da ga u što kraćim potezima opišem s osobitim obzirom na prak­tične liječnike, koji su prvi pozvani, da ga interpretiraju i liječe.

Prema naslovu predavanja prikazat ću samo ona krvarenja, koja dolaze iz donjeg trakta respiracijonog aparata, naime iz plućnog tkiva ili iz bronhija a ne ću se osvrtati na krvarenje iz gornjeg traktusa, na krvarenja iz nosne ili usne šupljine, iz larinksa ili traheje, kao niti na želudačna krvarenja, koja mogu donekle simulirati plućna krvarenja. Ta bi krvarenja mogla ev. biti temom drugog predavanja.

Radi što boljeg pregleda podijelit ću oboljenja, kod kojih dolazi do plućnog krvarenja na 5 skupina: traumatska krvarenja, netuberkulozne bolesti pluća i bronhija, kardiovaskularna oboljenja, oboljenja drugih organa i opće bolesti, te kao zadnja i najčešća — last not least — tuberkulozna oboljenja pluća.

I. T r a u m a t s k a k r v a r e n j a n a s t u p a j u :a) kod vanjske traume (contusio, compressio thoracis, elektr. struja)b) kod unutrašnje traume (aspiracija stranog tijela)c) kod udisanja otrovnih plinova (u ratu)d) kod nagle promjene atmosferskog tlaka (let u visinu, caissonska

bolest)II. P l u ć n a k r v a r e n j a k o d n e t u b e r k u l o z n i h b o l e s t i p l u ć a i b r o n h i j a .

1. kod a p s c e s a naročito kod g a n g r e n e pluća nalazimo često kr- vavo-gnojni ispljuvak. Dodje li kod tih procesa do arozije ovećih sudova može krvarenje biti i vrlo obilno. Često ali ne uvijek ima ispljuvak kod toga karakteristični miris: kod apscesa slatko bljutav, kod gangrene smrdljiv.

2. kod b r o n h i e k t a z i j a mehanizam je krvarenja dvostruk. Ili je stijenka dilatiranih bronhija mjestimice nadomještena embrionalnim tkivom,

* Predavanje održano na red. mj'es. skupštini Zbora 29. XI. 1930.

562

koje lako krvari, ili je staza u plućima uslijed popuštanja desnog srca uzrok bronhiektatičnim krvarenjima. Ne smijemo zaboraviti, da se često uz bronhi- ektaziju nalazi i tuberkuloza. Često će nas tipični miris tih ispljuvaka uputiti na pravu dijagnozu.

3. kod b r o n h i j a l n o g k a r c i n o m a vidjamo često malene hemoptize ali relativno rijetko u obliku klasične ekspektoracije malinovog geléa. Ovo je oboljenje danas na žalost toliko učestalo, da moramo kod svake hemoptoe, koja se prvi put pojavljuje kod starijih ljudi preko 50 godina, u prvom redu da pomislimo na maligni tumor. Ne samo primarni karcinom bronhija i pluća nego i m e t a s t a z e u plućima kojeg primarnog tumora drugih organa (ca. ventriculi, ca. pancreatis, hipernefrom, sarcoma kosti itd.) mogu prouzrokovati plućna krvarenja.

4. kod f i b r i n o z n e b r o n h i t i d e nalazimo često nakon ekspekto­racije fibrinoznih ramifikacija prave hemoptoe.

5. G r i p o z n e b r o n h o p n e u m o n i j e bile su karakterizirane u ve­likoj pandemiji 1918. god. krvavom ekspektoracijom, isto kao i F r i e d l ä n - d e r o v e p n e u m o n i j e .

6. 1 krupozna pneumonija ima često kod a l k o h o l i č a r a hemoragi- čan karakter.

7. kod m i k o t i č n i h bronhitida uslijed aspergiloze i aktinomikoze, kod pneumokonioze, kod spirohetoze Castellani može doći do krvarenja, kod kojih ćemo naći u ispljuvku uzročnike. Ne ću posebno istaknuti malleus i antrax pluća te plućnu kugu.

8. p l u ć n i e h i n o k o k prouzrokuje često sluzavo krvavi ispljuvak, koji može da duže vremena (mjesecima) traje prije prodora ciste u bronhije a uvjetovan je malenim bronhopneumoničnim leglima oko periciste. Dakako da kod prodora u bronhije imamo vazda svježe krvarenje. Od drugih plućnih parazita spominjem distomum pulmonale aut hepaticum.

III. K a r d i o v a s k u l a r n a o b o l j e n j a .Kardiovaskularna oboljenja su iza tuberkuloznih oboljenja pluća najčešći

uzrok plućnih krvarenja, koja su od velike važnosti ne samo u pogledu dija­gnostike već i u pogledu hitne terapije.

1. Na prvom ćemo mjestu spomenuti plućni i n f a r k t , koji nastaje obično uslijed embolije kod mitralnih griješaka, naročito kod stenoze, ali može da nastaje i kod drugih srčanih gri ješaka a takodjer kod t romboze perifernih vena, osobito na donjim ekstremitetima. Rijetko da nastaje infarkt pluća uslijed autohtone t romboze sklerotične pulmonalne arterije. Sputum je ka­rakterističan, količina srednja, sadrži kroz više dana ili t jedana manje ili veće grudice tamne gelatinozne krvi.

2. Kod spomenutih srčanih oboljenja, naročito kod mitralne stenoze i kod miokarditide, može da dodje do plućnog krvarenja, ne samo uslijed in­farkta nego i uslijed p a s i v n e h i p e r e m i j e pluća kod srčane insuficijen- cije. Do takovih pojava može da dodje i kod drugih smetnja u cirkulaciji pluća n. pr. kod kifoskolioze, concretio cordis, obostranih velikih pleuralnih priraslica, pa čak kod paroksizmalne tahikardije. Dijagnostički je važno kod ovih krvarenja uslijed s t a z e u p l u ć i m a — pored kliničke i rentgenske slike — da u ispljuvku nadjemo tipične pigmentirane stanice (Herzfehlerzellen).

3. Na posljetku i kod m e d i j a s t i n a l n i h t u m o r a , naročito sarkoma, i fibroznih medijastinitida može doći do staze u plućima radi kompresije pulmonalnih vena ili lijevog atrija, a do staze u bronhijama radi kompresije bronhijalnih vena.

4. Napredovala a r t e r i o s k l e r o z a s emfizemom kod starijih ljudi može uslijed grčevitog kašljanja da dovede do hemoptoe. Ako istodobno postoji i lues može i kod mladjih ljudi da dodje do krvarenja u bronhije.

563

Pogotovo može pak skleroza pulmonalne arterije, koja nije tako rijetko obo­ljenje, dovesti do plućnog krvarenja. Ne smijemo zaboraviti ni na arterio- sklerozu bronhijalne arterije kao uzrok inače nepojmljivih krvarenja.

5. Prodor a n e u r i z m e a o r t e u bronhije ili u arteriju pulmonalis prouzrokuje jaku hemoptou, ali mogu i dulje vremena prije prodora da na­stupaju malena t. zv. premoni torna krvarenja. I prodor jedne tuberkulozne ili antrakotične žlijezde u traheu može da dovede do krvarenja, koje može biti čak i letalno ako žlijezda na bifurkaciji prodre istodobno u traheu i u aortu.

6. Esencijalna h i p e r t o n i j a , polycythemia rubra i hipertonija na te­melju nefroskleroze može da prouzrokuje hemoptou na dva načina. Prvo, dok je srce kompenzirano može da nastupi krvarenje u plućima per rexin, kao u nosu, želucu, crijevima, ispod kože itd. kod naglog porasta već po­većanog krvnog tlaka; drugo, čim dodje do dekompenzacije možemo imati krvarenje uslijed staze u plućima.

IV. D r u g e b o l e s t i i o p ć e b o l e s t i .Kod parenhimatoznih o b o l j e n j a j e t a r a može da nastupi plućno

krvarenje uslijed umanjenja fibrinogena u krvnoj plazmi. Od općih bolesti spomenut ću l e u k e m i j u , primarne h e m o r a g i č n e d i j a t e z e kao i one toksične geneze u toku infekcijoznih bolesti.

I na posljetku spomenut ću h i s t e r i č n a k r v a r e n j a , koja su veći­nom simulirana. Po francuskim autorima postoji ipak mogućnost, da jaka hiperemija pluća na vazomotornoj podlozi dovede do plućnog krvarenja uslijed dugotrajnog grčevitog kašljanja tih histeričnih bolesnika. V a z o m o t o r n a k r v a r e n j a možemo da katkada opazimo i kod oboljenja endokrinih žlijezda osobito kod Basedowove bolesti.

V. T u b e r k u l o z a p l u ć a .U velikoj većini slučajeva hemoptoe je ipak posljedica — kako smo

istakli — aktivne tuberkuloze pluća. Budući da trebamo kod terapije da izaberemo medju mnogim sredstvima ona, koja su u konkretnom slučaju prema formi i karakteru bolesti najpodesnija, bit će uputno, da u kratko prikažemo patološko-anatomske uzroke tuberkuloznih krvarenja.

1) Akutna u p a l a o g n j i š t a (Herdreaktion).Reakcija oko tuberkuloznog ognjišta nastupa u formi aktivne hiperemije,

kongestije, koja može kod jačeg podražaja da poprimi oblik hemoragične alveolitide ( B e z a n ç o n ) s hemoptizom parenhimatoznog karaktera. Ova se očituje u srednje jakom iskašljivanju svjetlo crvenog pjenastog ispljuvka kroz više dana. Dok ne dodje do raspadanja plućnog tkiva, ne ćemo naći Kochovih bacila u ispljuvku (Tbc abortiva). U tom se slučaju većinom radi o t. zv. inicijalnim hemoptoama.

2) Kod k a z e o z n i h f o r m a tuberkuloze imamo relativno rijetko kad krvarenja, jer su krvni sudovi u perimetru od 2 cm gotovo redovito oblite- rirani. Ali čim dodje do demarkacije nastalog sekvestra možemo imati obilate hemoptoe uslijed arozije neobliteriranih krvnih sudova.

3) Kod plućnih k a v e r n a nastaje krvarenje većinom uslijed prodora aneurizmatički proširenih sudova same stijenke kaverne ili iz preostalih sudnih mostova a rjedje uslijed arozije normalnih neobliteriranih sudova. Ova krvarenja su obilata, ali mogu uz zgodnu terapiju da imaju i povoljan afe’orilan tečaj.

Kod plućnih kaverna imamo često i malena dugotrajna krvarenja u obliku krvavog gnojnog ispljuvka u onim slučajevima, gdje se ispod piogene membrane nalazi svježe granulacijono tkivo.

4) Kod c i r o t i č n i h p r o c e s a stvaraju se u fibroznom tkivu novi nježni mjestimice ektatični krvni sudovi. Kako je poznato često postoji kod

564

ovili forma tuberkuloze kompenzatorna hipertrofija desnog srca radi suženja cirkulacije u plućima. Čim počme sada miokard da popušta uslijed tuber­kuloznih toksina, povećava se i staza u plućima, koja lako dovede do rup­ture spomenutih novih nježnih sudova.

5) Na posljetku imamo katkad hemoragični sputum iz popratnih nespe­cifičnih upaljivih p n e u mo n i č n i h p r o c e s a . Sputum ima u ovim slu­čajevima pneumonični karakter, rastezljiv je, stnedje boje i drži se stijenke pljuvačnice.

Prema tomu treba da klinički razlikujemo barem dvije glavne forme plućne tuberkuloze, naime pretežno kazeozne sa ili bez kaverna i pretežno cirotične sa ili bez kaverna. Osim toga moramo klinički uvažiti i neposredni povod, koji je doveo do krvarenja. M o m e n t i koji mogu da izazovu ili pospješe krvarenje kod sklonih slučajeva jesu ovi :

1) Prirodno ili umjetno s u n č a n j e . Reakcija ovisi o rezorpciji bje- lančastih raspadajnih produkata iz opekline kože (dermatitis).

Budući da je tuberkulozni organizam preosjetljiv na svaku promjenu tjelesne bjelančevine, mogu ti produkti da lako izazovu reakciju tuberku­loznog ognjišta.

2) Tjelesni n a p o r i kao preduge šetnje, koitus itd.3) M e n s t r u a c i j a , koja često pravi kongestiju ognjišta.4) Djelovanje j o d a , koje se upotrebljava i u dijagnostičke svrhe.

Zatim donekle i djelovanje arsena i željeza kod progredijentnih slučajeva.5) Jaka i česta k o l e b a n j a a t m o s f e r s k o g tlaka i relativne vlažnosti

zraka. Tako 70% plućnih krvarenja nastupaju kod barometri jske depresije. S t a e c h e l i n tumači ovaj meteorološki utjecaj pomoću umanjenja sposobnosti zgrušavanja krvi, koje nastaje kod naglih barometrijskih kolebanja.

6) L a b i l n o s t v e g e t a t i v n o g s i s t e m a , koji može da neobično jako reagira osobito na spomenute meteorološke prilike.

7) Prejake reakcije kod podavanja t u b e r k u l i n a — i na koncu8) Kod nekih tuberkuloznih bolesnika je sposobnost zgrušavanja krvi

t r a j n o umanjena. Kod njih opažamo česte hemoptoe, jer izostaje tromboza u slučaju arozije krvnih sudova. Kod njih ne dolazi do zaštitne endarteriitis obliterans.

Terapija.

I. O p ć e m j e r e .Bolesnika, koji baca krv, treba položiti u krevet ali ne u ležečem nego

u pola sjedećem položaju. U tom će položaju bolesnik lakše ekspektorirati i spriječit ćemo na taj način širenje infekcije aspiracijom. Temperatura sobe treba da bude niska, bolesnik da govori što manje. U svakom slučaju je dozvoljena klinička pretraga bolesnika, ako oprezno kod toga postupamo- Auskultacija nije nikad štetna za pacijenta, a kod perkusije treba da upo. trebimo samo laganu perkusiju.

Kod cirotičnih oboljenja pluća, ako krvarenje nastupa uslijed staze a vrućice nema, možemo dozvoliti, da ti bolesnici ustanu i kratko vrijeme se šeću po sobi. Više puta takovo krvarenje uslijed staze tek onda i stane, dok su sva sredstva do tada bila bezuspješna.

U svakom slučaju štetno je napinjanje kod stolice i naglo dizanje izležećeg na sjedeći položaj.

Ne smijemo kod hemoptoe podavati morphium, jer paralizira centar za disanje te sprečava izbacivanje nakupljene krvi u bronhijama, što možeda dade povoda širenju tuberkuloze. Tek kad je krvarenje stalo a podražajna kašljenje dalje traje, smijemo upotrebiti lagana narkotika, najbolje pantopon ili dicodid.

565

Ako je krvarenje obilato, te postoje simptomi poplave krvlju cijelog bronhijalnog sistema, mogu se toplo preporučiti emetika: Pulv. Ipecacuanhae0.10 — 0.20 — 0.50 svakih deset minuta do djelovanja, ili Emetin 0.04 potkožno ili apomorphin ’/2 — 1 cgr. takodjer potkožno.

Hrana neka bude mekana u kašastoj formi i u čestim malenim obro­cima. Treba izbjegavati alkoholna pića, kavu i čaj, radi pogibelji povećanja krvnog tlaka. Ne smijemo podavati mnogo tekućine da ne opteretimo cir­kulaciju.

Podesna je hrana aspik i gelée, radi sadržaja želatina.

11. S p e c i j a l n a t e r a p i j a .A. C o a g u l a n t i a . l . U svrhu da pospješimo zgrušavanje krvi,upotrebit

ćemo h i p e r t o n i č n e o t o p i n e s o l i , oralno ili endovenozno.Kod nastalog presoljenja krvi poremećuje se ozmotska ravnoteža te

plazma s profermentivnim fibrinom prelazi u krvni optok. 5— 15 gr k u ­h i n j s k e s o l i na usta može da poveća sposobnost zgrušanja krvi kroz cijeli jedan sat. Uzrujanim bolesnicima, naročito onima s labilnim vegeta­tivnim sistemom, može se mjesto kuhinjske soli dati n a t r i u m b r o m a t u m u trogramnim dozama, jer uz djelovanje hipertonične otopine soli djelujemo i sedativno. Mnogo jače djeluje intravenozna injekcija od 10 gr 10— 15% otopine natrii chlorati. Injekcije kalcija ( c a l c i u m c h l o r a t u m 10 cc. 10— 15% otopine ili afenil) mogu da podraže na povraćanje i na kašalj, pa su stoga pogibeljne naročito kod bolesnika s labilnim vegetativnim sistemom. Te nuzpojave dadu se ukloniti ako se uštrca otopina kalcijevog klorida skupa s otopinom natrijevog klorida aa. Kod upotrebe a m p u l a c a l c i u m Sandoz, koje se mogu davati potkožno, ne opažamo nikakvih nuzpojava, pa ih stoga možemo preporučiti osobito onim kolegama, koji nijesu vješti intravenoznim injekcijama. Kod manjih parenhimatoznih krvarenja, koja dugo traju, davat ćemo preparate kalcija per os s dobrim uspjehom, jer umanjuju propustljivost stijenka krvnih sudova. Davat ćemo calc. lacticutn na žličice ili tablete cal­cium Sandoz.

2. Drugo dobro sredstvo da pospješimo zgrušanje krvi jest p o d v e z i ­v a n j e e k s t r e m i t e t a u sredini nadlaktice i natkoljenice gumenom cijevi ili običnim povojem tako, da nastane venozna staza krvi. Zavoji ostaju V2 do 1 sat zatim se postepeno jedan za drugim skidaju. Treba podvezati dva ili tri ekstremiteta istodobno. Uslijed poremećenja ozmotske ravnoteže u krvnom optoku nastaje sekundarna hidremjja s poplavom trombokinaze.

3. O r g a n s k i e k s t r a k t i djeluju u smislu zgrušanja krvi radi svog sadržaja na trombokinazi. Davaju se ekstrakti jetara i slezene (stagnin) ali najbolje djeluju ekstrakti h i p o f i z e (pituitrin, glanduitrin), jer oni isto­dobno pospješuju veliku cirkulaciju a time odterećuju cirkulaciju u plućima.

Dobro djeluje i ekstrakt krvnih zrnaca c o a g u l e n , koji se daje en­dovenozno u 5 % otopini. Još je bolji ekstrakt plućnog tkiva pod imenom c la u d e n , od kojega treba dati endovenozno najmanje 10 gr gotove oto­pine, jer manje doze često zataje. Nakon te injekcije temperatura se skoro redovito povišuje kroz nekoliko sati. Stoga ne smije ga se upotrebljavati kod slaboće srca. Ovu pirogenu komponentu možemo ublažiti ako istodobno uštrcamo 1— 2 gr. cardiazola.

4. Ge l a t i n a sterilisata ili kalzine Merck u potkožnim injekcijama povećava sadržaj fibrinogena u krvi. Ove injekcije uzrokuju bolove, za to će bolje biti ako podajemo želatinu interno kao aspik ili gelée, ili pak rek­talno u formi 5— 10% otopine obične želatine u vodi ili mlijeku.

5. Injekcije životinjskog s e r u m a i mlijeka ne preporučuju se, jer mogu lako da dovedu do jakih reakcija ognjišta radi opće preosjetljivosti tuber­kuloznog organizma prema stranoj bjelančevini, osobito kod aktivnih procesa.

5 6 6

O injekcijama ljudskog seruma će moj asistenat referirati.6. Konačno da pojačamo djelovanje spomenutih sredstava možemo d a ­

vati bolesnicima i O l e u m t h e r e b i n t h i n a e po 3 kapi svaka dva sata u mlijeku.

B. C a r d i a c a kod sigurnih znakova insuficijencije desnog srca ako postoji cijanoza i dispnoe, pa često i kod same sumnje na venoznu stazu u plućima, ako se radi o cirotičnoj formi tuberkuloze, davat ćemo cardiaca, a u prvom redu 01. c a m p h o r a t u m u velikim dozama, na pr. 2 X dnevno po 5— 10 cc. 20% ol. camph. forte.

S digitalisom treba već opreznije postupati, jer možemo u nepodesnim slučajevima imati i protivno djelovanje. Ako postoji indikacija dat ćemo d i g i p u r a t u m s o l u t u m tim više, što je eksperimentalno dokazano, da osim kardiotoničnog djelovanja digitalis pospješuje i zgrušavanje krvi.

C. V a s a l ia. Kod staze u plućima možemo osim toga upotrebljavati s uspjehom i vazomotorna sredstva.

A t r o p i n (2— 3 X dnevno '/2 milligr.) širenjem kožnih i mezenterijal- nih sudova o d t e r e ć u j e p l u ć n i o p t o k krvi.

S t r y p h n o n (1— 5 cc potkožno) djeluje dobro kod h i p o t e n z i j e , ako krvarenje nastupa redovito noću kad krvni tlak još niže opada.

A d r e n a l i n ima katkad dobro djelovanje kod jačih i n t r a m e n s t r u - al nih hemoptoa.

D. P n e u m o t h o r a x . Kod teških krvarenja iz pluća, koja se inače ne mogu zaustaviti, indiciran je umjetni pneumotoraks. Treba pretpostaviti, da znamo iz koje strane dolazi krvarenje. Podražaj frenikusa na strani krvarenja može nam biti od dijagnostične koristi.

Ne treba da se mnogo obaziremo na prirodu i proširenje ev. tuberku­loznog procesa na kontralateralnoj strani, jer se pneumotoraks daje i onako samo prolazno, dok se ustavi krvarenje

Djelovanje pneumotoraksa nije u ovim slučajevima imobilizacija pluća, nego samo r e l a k s a c i j a plućnog tkiva i time mogućnost suženja i zatva­ranja sudova, koji krvare. Ako je relaksacija nepotpuna radi postojećih par­cijalnih priraslica, može se krvarenje ponavljati unatoč postavljenog pneumo­toraksa.

Ako su obje strane teško bolesne, morat ćemo se zadovoljavati samo s jednim malenim relaksacijonim pneumotoraksom od 200—300 cc zraka (Entspannungspneumothorax).

Kod pretežno bazalnih procesa dolazi u zgodnim slučajevima u obzir i frenikoeksaireza.

Zusammenfassung.Prof. Dr. I v a n H. B o t t e r i , Zagreb: Ü b e r L u n g e n b l u t u n g e n ( H a e -

m o p t i s i s , H a e m o p t o e ) .

Die Krankheiten, bei welchen es zu Lungenblutungen kommt, kann man in 5 Gruppen einteilen:

1. T r a u m a t i s c h e B l u t u n g e n infolge äusserer oder innerer Ge­walteinwirkung, Einatmen von Kampfgasen, rasche Luftdruckänderung.

2. N i c h t t u b e r k u l ö s e E r k r a n k u n g e n d e r L u n g e u n d B r o n c h i e n : Abszess, Gangrän, Bronchiektasien, Karzinom, Grippe, Fried- länder’sche Pneumonie, fibrinöse Bronchitis, Echinococcus, Aspergillose, Ak- tinomykose, Pneumokoniose, Spirochaetose, Malleus, Anthrax.

3. K a r d i o v a s k u l ä r e E r k r a n k u n g e n : Lungeninfarkt, passive Lungenhyperemie infolge Schwäche des rechten Herzens, Kompression der Lungenvenen durch Tumoren, Artériosclérose, Pulmonalsclerose, Hypertonie­krankheiten, Aortenaneurysma, Durchbruch einer Lymphdrüse.

567

4. H a e m o r r h a g i s c h e D i a t h e s e n : Leukämie, parenchymatöse Le­bererkrankungen, vasomotorische Blutungen.

5. L u n g e n t u b e r k u l o s e : Herdreaktion, Loslösung eines Lungen­sequesters, aneurysmatische Kavernenblutung, Herzschwäche bei Lungen­schrumpfung.

G e l e g e n h e i t s u r s a c h e n : Künstliche oder natürliche Belichtung, Körperbewegung, Menstruation, Jodwirkung, Tuberkulin, meteorologische Einflüsse, Labilität des vegetativen Nervensystems.

T h e r a p i e : 1. C o a g u l a n t i a : hypertonische Salzlösungen,Abbinden der Extremitäten, Organextrakte (Glanduitrin, Clauden, Coagulen), Gelatine, Serum. — C a r d i a c a : Ol. camphoratum, Digitalis. — 3. V a s a l i a : Atropin, Stryphnon. — 4. E m e t i c a : Ipecacuanha, Emetin. — 5. P n e u m o t h o r a x .

Državni zavod za umobolne; dir. dr. R. Herceg.

Hallucinosis metencephalitica.Dr. Radoslav Z. L o p a š i ć , primarij, Stenjevec.

Epidemična encefalitis prouzročila je revoluciju u neurološkoj dijagno­stici. Mnoge bolesti, mnogi sindromi i simptomi bolesti postali su nam jasni i pristupačni tek poslije velike epidemije i tačnog anatomskog-histološkog ispitivanja encefalitičnih mozgova; neurologija se pak upravo obogatila iz­vanrednim kalejdoskopskim materijalom. Ali ni psihijatrija nije ostala pošte- djena od te revolucije. Već akutne slike encefalitide bile su često praćene raznolikim psihičnim simptomatskim slikama, a poslije dvije do tri godine javili su se i kronični psihopatološki sindromi u obliku teških psihopatskih promjena i pseudodementnih katatoniformnih duševnih stanja. No encefalitis nije time dovršila svoju patogenetsku misiju. U literaturi su se pojavili opisi pravih psihoza, nastalih u kroničnom stadiju encefalitide, u takozvanom s ta­diju parkinzonizma. Te psihoze imale su u početku posve katatonični, stu- porozni karakter, no kasnije se javljaju i halucinatorno-paranoidne slike, vrlo slične onima kod shizofrenije. Možda su se te halucinatorne psihotične slike javile istovremeno s katatoničnima, ali uslijed nedovoljnih iskustava nijesu bile prepoznate i drukčije su dijagnosticirane. Već je davno pred time K l e i s t , pod utjecajem Wernicke-ovog shvatanja duševnih bolesti, upozorio na veliku kliničku sličnost izvjesnih katatoničnih s indroma sa sindromima striopalidar- nog oboljenja. Posljedica toga je bila, da se je počelo pomišljati na even­tualnu lokalizaciju shizofrenog procesa prvenstveno u supkortikalnim gangli- j ima ( K ü p p e r s itd.). Te su teze oslale latentne i stavljene su opet na živahnu diskusiju povodom pojava katatonih postencefalitičnih sindroma, a još i više povodom halucinatorno-paranoičnih metencefalitičnih psihoza.

Da bi nam bilo odmah jasno o kakovim se to psihozama radi, iznijet ćemo najprije detaljno naš slučaj takove psihoze, jedine izmedju 45 sluča­jeva kroničnih encefalitida primljenih u naš Zavod od 1918. do danas.

E. N. niži općinski činovnik primljen je u Zavod u augustu ove godine (1930). Bio je uvijek zdrav sve do godine 1924. Te je godine prebolio akutnu epidemičnu ence- falitidu, koja je trajala šest nedjelja. Imao je veliku groznicu. Poslije toga se je osjećao posve dobro i produžio je svoju službu. Do 1922. bio je u žandarmeriji, odakle je istu­pio radi ženidbe. Prema iskazu njegove žene obavljao je svoju dužnost uredno i ispravno sve do početka ove godine. No prema liječničkom izvještaju poboljevao je 2—3 godine nazad. Manifestirala se bolest tako, što mu je pogled i cijelo držanje postalo ukočeno, a zapitan radi takovog držanja odgovarao bi vrlo tajanstveno i pobožno, da mu šapće u uho „božanstvo“. Ženino nezapažanje i nekritično promatranje može da se svede na

2*

568

to, što je bila dnevno s njime, te nije zapažala pomalo razvijanje ukočenosti i bizar­nosti u ponašanju. Primitivnost njezina bila je takodjer od utjecaja. To se vidi i odatle, što se on žalio na neku nervoznost i otišao bratu na odmor još prije četiri godine. Tamo se svadio i brzo vratio. Od januara se stanje bolesnika mnogo pogoršalo. Počeo je da se stalno moli, kleči, luta okolo po mjestu i da stereotipno govori o „daru duha svetog“ i da je sin božji, izabran od boga, da čuje i otkriva glasove nečistih itd. Nije ni s kim došao u konflikt, osim što se je posvadio sa svojim starješinom, tražeći uporno od njega, da ga imade u veče u 9 sati i 10 minuta posjetiti, kako bi se mogla riješiti njegova sudbina. Budući da ga je taj njegov starješina B. kasnije maknuo iz službe, to je u kasnijim razgovorima ispoljavao izvjesne prijetnje prema njemu, smatrajući ga zlim duhom, koji vodi borbu s njime po odobrenju boga, oca njegovog.

Bolesnik je praznog tupog izraza lica, koje se gotovo ništa ne mijenja za vrijeme razgovora, a masno je i blista (Maskengesicht, .Salbengesicht). Držanja je sapetog, mir­nog, slabe gestikulacije. Hod trom i mlitav. Afekat nešto življi nego što su pokreti i mimika, ali u glavnome odgovaraju motoriju. Pokazuje izvjesnu živost afektivnu pri raz­govoru, no čovjek imade utisak da imade pred sobom lutku, kod koje se mora za svaku pojedinu gestu, mimiku, smijeh, plač, riječ posebno pritisnuti na posebno puce. U afektu vidimo optimizam za njegovo stanje, gotovo euforiju, on tvrdi da je potpuno zdrav. Afekat se zapravo i ne mijenja, te i u njemu postoji stereotipija. Ne zna zašto je došao u bolnicu i drži da nije bilo zato nikakovog pravog i opravdanog razloga. Deset mje­seci ne radi ništa. „Pojavila se, kaže, svemogućnost gospodina boga, oca moga, koga slavi sveto roždestvo. Imao sam dar duha pravednog, koji mi se javio prije četiri go­dine, a ovo je sada peta godina. To je bilo tako, gospodine liječniče: ležao sam u parku na suncu, a dar duha pravednoga mi se prvi puta javio i reče s desne strane:

„Leži na suncu pa ćeš zlo proći“. „A svemogućnost oca mojeg, koga slavi sveto roždestvo, javila se je kad sam slavio 32. godinu života moga. Pred devet mjeseci mi se je dar duha pravedni javio, i od onda se stalno javlja. Bilo je onda sve sasječeno u meni. Crijeva su bila sva sasječena, srce, pluća, bilo je sve nekoliko puta otkinuto. A svemogući otac moj, koga slavi sveto roždestvo moje, liječio me je u danu. To me je jako boljelo, kad je bilo sasječeno. Moj svemogući otac, koga slavi sveto roždestvo, me je pitao, kako hoću da me liječi: ili po mojoj ili po njegovoj volji, on svemogući otac moj. I on je onda došao i liječio me toplom bijelom palicom i tako liječio po svojoj volji. Sve je bilo križ na križ sasječeno. On je to sve sastavio. Ako hoćete da se uvjerite možete me pogledati rentgenovim zrakama. Sada je sve u redu, onda su mi crijeva se stezala kao žice na tamburici. Sada ih ne čujem“.

„Bog je zato otac moj, jer mi to kaže dar duha pravedni i jer mi se tako javljao već pred tri godine“. ,,Kad zadje sunce na na zapad, pada i oko mene svijetlost sunca svemogućeg oca mojeg. On je dao da moj starješina g. B. znade moju sudbinu. Zato je prilika ovoga dolaziia kao gospodar zlih duhova, koji su mi dolazili blizu uha i šapu­tati. Vidio sam njegovu priliku u zraku, kako je iskočila iz čižme naglancane i pružila mi ruku. Ja sam mislio da je to ruka svemogućeg oca mojeg, koga slavi sveto roždestvo, a ono je bila ruka nečastivog, vražja ruka. Onda je počelo na mene padati cvijeće po­put smilja bijelo, kao božja mana, no nijesam ga mogao primiti. To mi je cvijeće dao dar duha pravedni, to je vidio duh i razum moj. Cvijeće je to izgledalo kao katarinčice. Dar duha pravedni dao mi je onda da mi raste glava. To mi je onda kao toplina sunca ulazila u mene svemogućnost oca mojeg“.

„Ja sam poslušao zapovijed božju, kojom me je slao da idem kući, svemogući otac moj, koga slavi sveto roždestvo. To je bilo u noći, kad sam na spavanju počeo muke mučiti. Otišao sam onda bratu u L. gdje mi je opet glava rasla. Osjećao sam kako mi kosti rastu. Onda sam osjetio svoju sudbinu. Boljelo me i psovao sam zato svem ogućnost i vikao. Psovao sam Hrista, gospodina boga, zle duhove, jer su to bili sve grijesi mojeg starješine“. (Tu se prekida i kaže: „Baš mi je ovaj momenat svijetlost sunca pala nad glavu. Ja vidim tu svjetlost. To mi pada svaki čas“). Zatim nastavlja svoj predjašnji razgovor: „U L. sam počeo vjerovati u Isusa Hrista i nijesu na mene više navaljivali zli duhovi. Tih je bilo 55, to su bili grijesi mog starješine B. On je tre­bao u 9 čas i 10 min. u veče da dodje i da se riješi sudbina. To je bilo najprije od- redjeno svaki tjedan, kasnije svaki dan. Odredio je to moj svemogući otac, koga slavi sveto roždestvo. On je došao jednog dana k meni, ali kasnije od odredjene ure najprije s jednim čovjekom, a kasnije s više ljudi, muških i ženskih, te se je htio mene dotak­nuti, da bi i on postao pravedan, te da bi se i njemu promijenila sudbina. Nije se mogla izvršiti sudbina, jer je došao sa više ljudi i ne u vrijeme. Trebao je doći s jednim gos­podinom u 9 č. 10 min. I drugi su mi dolazili, da bi se riješili zlih duhova. Moj je star­ješina sjedio u kancelariji i znao što ja mislim, Sve je moje misli poznavao. To su vidjeli i drugi znao je i što drugi misle. To je bilo u tajnosti. Bojao se svoje sudbine nakon izvršene svoje sudbine. Njemu je svemogući otac moj dao sudbinu, da ga čuvaju zli dusi i da ga svijet gledi. On nije htio da sluša svemogućnost oca mojeg. Da je do­šao od kuće, izvršila bi se sudbina, ali on je došao iz kancelarije, zato se nije izvršila sudbina. Jer su u kancelariji bili s njime zli dusi“.

569

Zapitan za svoju sudbinu produžuje: „Vidio sam iza sebe jedan potez, štraf, na kojem je pisalo Isus Hrist Drugi. Kraj toga je stajalo drvo poznavanja dobra i zla. Na drvetu je bila prilika mog starješine B. I. I sad imadem taj potez iza sebe. Ne vidim ga očima, ne mogu da ga vidim, moj um, moj razum ga vidi. To se mijenja u bojama i sunce sjaje u njega. P iše na njem latinicom. Pisalo je više toga na potezu, ali ja ne mogu znati, jer je i pisalo na više jezika, koje ja ne razumijem.“

,,U crkvu kad sam išao, došao mi je u glavu dar duha pravedni, te mi je zatiljak bio svjetao kao čelo. Bila mi je glava laka. Došlo mi je vedro, glava kao pero. Vidio sam slike na plafonu u obliku zla duha, čudnovate slike, medju tima sliku Isusa Hrista, tri četiri zla duha u žandarmerijskoj uniformi. Te slike stoje dok se sudbina riješi“. (Tu se prekida i kaže: „Sada mi govori dar duha pravedni, da se ništa ne bojim, jer će se sudbina riješiti“). „Slike sam vidio na plafonu kod svoje kuće. Narisao ih je sv e ­mogući otac moj, koga slavi sveto roždestvo. To ne može niko drugi da vidi.“ (Zašto?) „Ja pričam što se dogodilo sa mnom, ljudi mi možda i ne mogu vjerovati, jer se to rijetko dešava. Već se 1930. godina nije svemogućnost oca mojeg javljala do sad meni. To znadem po mukama, koje sam mučio, jer mi je već toliko puta prekidanosrce. To znadem po daru duha pravednog. Ja ne mogu tačno opisati muke, koje sammučio, jer to samo može znati svemogući. Znala je za to moja supruga, samo nije znala odakle je. Bio sam 75 puta mrtav po noći dok nije nitko mogao primijetiti. Tosam znao, da ništa ne znam o sebi. Cijelo tijelo je bilo izmučeno“ (Odakle ste znali daste mrtav?) „Svemogući mi je rekao. Svemogućnost je bila kao odijelo, u koje sam se obukao“. (Osjećanje svemogućnosti) „To je teško kazati. Kad sam jednom govorio otišli su zli duhovi mome starješini, a on ih je slao k meni, kako je htio. Onda me je svemogući kao polio toplom vodom i onda osjećam svemogućnost i obučen sam u nju“.

(Njegov starješina) „Nije me najviše trpio. Ja mu ne mislim zlo, no kod njega je bilo 55 zlih duhova“. (Odakle znade broj?) „Kazao mi je svemogući otac moj. Ja često s niime razgovaram. S lijeve strane govori mi dar duha pravedni, a s desne svemo­gućnost njegova. Govore hrvatski na glas. Ja čujem i mogu čuti, a drugi ne mogu. Drugi mogu čuti najviše zle duhove. Moj starješina je imao zle duhove, poslije su došli na mene. To znadem odatle, što sam ih čuo kroz glas mojeg starješine, kako viču. Njegova prilika je gospodarila zlim duhovima. Ta je prilika kao sjena, ne kao čovjek, u čizmama. Od drugih ljudi nijesam vidio takovu sjenu, nego samo od zlih duhova. Ove ne mogu opisati, jer su dolazili u uho moje. Kad sam išao u svoju kancelariju nijesam ih opazio, nego tek kad sam izlazio iz kancelarije. Onda su mene napali. Rezali su moje tijelo, no sačuvao me je svemogući otac moj, koga slavi roždestvo sveto. Kao da su me po tijelu vukli nožem. Nije curila krv, jer je svemogući otac moj odmah li­ječio, i tako je odredio moju sudbinu. To tako treba da bude, jer je moja sudbina na korist naroda“.

(Što je to dar duha pravedni?) „Moj andjeo čuvar, koji me je čuvao ili sam Isus Hrist, jer ja sam imao dušu Isusa Hrista, koja me je čuvala“. (Zašto to nije prije bilo?) „To se javljalo valjda i prije, samo ja nijesam mogao zato znati“. (Može li čovjek biti s razrezanim crijevima?) „Može, jer je uz mene svemogućnost oca mojega, kojeg slavi sveto roždestvo. U meni je bilo sve sasječeno, osjećao sam po crijevima kako to ide toplo kao po linealu, kad je svemogući otac liječio. Slagao ih je kao žice po tamburama. Od malih vitih rebara pa dolje jedan do drugoga“. (Jeste li zadovoljni sa svojom sudbinom?) „Vjerujem samo u oca svojega, ne vjerujem u zle duhove. To će sve odrediti svemogući otac moj. Treba da se izvrši sudbina oca mojega. Svaki dan u 9 h. i 10 m. treba to da se izvrši. Tako je odredio svemogući otac moj“.

(Kada čuje glasove?) „Glasove čujem svaki dan, po noći i po danu. Ovi su ugodni, jer su glasovi svemogućeg oca mojeg, kojeg slavi roždestvo sveto. Sa zlim glasovima zlih duhova ne razgovaram. (Neprijatelji njegovi). „Zli duhovi, čiji je glas uzeo moj starješina“. (Strah) „Ne bojim se ničeg, jer me štiti svemogući otac moj“. (Neprijatelji) „Ne, jer imadem dar duha pravedni“.

Daljni razgovor produžuje se u istom smislu i stilu, sa stereotipnim njegovim verbigeracijama. Odgovara odmah na pitanja. U formalnom pogledu nema poremećaja u asocijacijama, iako je govor dosta monoton, no ne suviše spor, kadgod što više dosta eksplozivan. Nikad ne razmišlja dugo kad treba odgovoriti na pitanja. Cijeli govor nije praćen promjenama u emocijonom stanju nego ostaje temeljno raspoloženje uvijek jed­nako bez obzira na sadržaj. Samo kod najjačih spoljašnjih psihičnih podražaja nastaje malo uzbudjenje vrlo površnog i plitkog karaktera. Pažnja je nešto više skoncentrirana na njegove stereotipne misli za koje osjeća neku nelagodnost ili nametnutost. On što više rado govori o svem onom što se ga pita. Čak postoji težnja i želja da se izgovori. Sjećanje, pamćenja i inteligencija u užem slova smislu je sačuvana. Kritika i rasudjivanje u koliko se ne tiče samih bolesnih momenata takodjer. Tjelesno je bolesnik izmršavio i iznuren. Lice mu je blijedo, amimično, neekspresivno i imobilno, usta nešto otvorena. Nema nistagmusa, ni osobitih objektivnih poremećaja inervacije okularnih mišića. Ipak se očne jabučice pokreću tromo u svim pravcima. Trepti očnim vjeđjama vrlo rijetko. Okulopalpebralni refleks ( G u i l l a i n ) vrlo živahan. Tremor jezika i laki tremor glave, pored tremora ispruženih prstiju. Fenomen zubatog točka izražen, osobito desno. Zjenice

570

su jednako velike, široke i okrugle. Reagiraju na svijetlost i akomodaciju nešto tromo. Refieksi patelarni i Ahilovih tetiva nešto živahniji. Kremastera, trbušni i lični refleksi isto tako. Babinski. Puusepp, Oppenheim negativni. Pokreti ruku, nogu te cijelog tijela tromi. Piše nepromijenjeno prema prije bolesti. Hipertonija sveukupne muskulature, nešto više desno. Nema salivaciju. Koža na tijelu glatka, seboroična,uljevita. Nema po­remećaja u senzibilitetu ni subjektivnih ni objektivnih. Vidi dobro. Pritisak krvni u normalnim granicama. Likvor cerebrospinalni bez naročitih elemenata. Ističe pod nešto većim pritiskom. Mokraća bez patoloških promjena. Temperatura normalna.

Bolesnik kod hoda ne balansira rukama. Postoji bradikineza lakog tipa. Obično sjedi u kutu, malo govori spontano. Na pitanja često govori najprije o daru duha pra­vednom i svom ocu svemogućem. Često ustaje ili klekne, te lomeći ruke i sklapajući moli ili šapćući ili katgod i glasnije. Inače je miran, uredan, spava i jede dobro. Lijek odbija jer nije bolestan, a i jer smatra praškove otrovom zlih duhova. Kod tog miš­ljenja ostaje za cijelog svog boravka u zavodu. U toku dva mjeseca nema nikakovih promjena. Producira stereotipno uvijek iste rečenice u kojima stalno spominje „Oca svog svem ogućeg“ koga „slavi sveto roždestvo“ „dar duha pravedni“ i slč. Tu i tamo se sjeća zlih duhova i svog starješine B., koji nije u vrijeme stigao. Stalno čuje glasove, koji mu manje više uvijek isto govore.

Prije odlaska bolesnikova iz Zavoda u novembru izjavljuje spontano, da se osjeća bolje. Kaže da su duhovi sad nestali, naročito zli duhovi, „koji su ovladali mojim star­ješinom B. To me je ih riješio svemogući moj otac, koji je na nebesima. Dar duha pra­vedni mi se još uvijek javlja. Moj starješina B. mi je dao nešto načarati, i to me je p a r g o d i n a proganjalo. Ja sam se zato molio daru duha pravednom i on me je spa­sio. Svemogući me je uzeo za sina, to mi je sama svemožnost rekla, čujem i njegove glasove rjedje nego prije“. (Što mislite sad o svom starješini B.?)„Ništa ne mislim, jer mi je njegova prilika govorila. Vidio sam je kao što Vas vidim nad glavama zlih du­hova. Bio je u čizmama. Onda su me zli duhovi napali.“ (Njegova budućnost?) „Sudbina moja nije još svršena, kroz koje će se vrijeme izvršiti. Kako, to znade samo svemogući otac moj. Sada hoću ići kući da se brinem za svoju familiju. Do sad sam bio opčaran. Svemogući otac moj me je spasio“. (Kakovu ćete obavljati službu?) „Tamo gdje sam bio. Tamo su me napali zli duhovi, pa sam napustio službu. Nijesam mogao raditi, jer sam osjećao kako moj starješina zastajkuje perom i sluša kako ja mislim. On je morao sa mnom nešto da učini, ne vjerujem u coprarije, ali se tu ipak nešto dogodilo.“ (Zašto, koji razlog?) „Ne znam. Zli duhovi su ga napali pred 11 mjeseci, a dar duha pravedni pred gotovo pet godina. To zna svemogućnost oca mojeg, koji slavi roždestvo sveto“. U takvom je stanju i otpušten.

Jedan mjesec poslije otpusta prema pričanju žene bio je dosta staložen. Radio je kućne poslove, pomagao ženi pri njezinom radu, nije toliko molio i nešto je manje govorio o „daru duha pravednom“ „0 svemogućem Bogu“ itd. Izlazio je iz kuće, razgovarao s ljudima, koji su ga donekle izbjegavali. Potražio je svojeg šefa, da bi mu dao službu, i ovaj mu je obećao za pro­ljeće. Nije dolazio ni u kakov konflikt, prema ženi je bio korektan, prema djeci vrlo nježan, iako je kadgod afektivno ispadao. U veće bi molio i čini se slušao neke glasove. Tri i po mjeseca po otpustu doveden je ponovno u zavod. Navodno je došao u konflikt sa ženom i susjedima kojima da se prijetio. Pri pregledu je miran, odgovara spremno na pitanja, asocijacije sa formalne strane su bez griješke, manje stereotipija nego prije, a sa sadržajne strane u toliko interesantno, da nema palilalične stereotipije, koja je ranije asocijacijama ovladavala. On govori 0 tim stvarima samo onda kad ga se pita. Nešto je više obazriviji i nastoji da govori samo 0 onom što ga se pita. Vjeruje u sve predjašnje doživljaje, pa i halucinatorne, tvrdi apodiktično, da se je sve to bilo dogodilo. Sada da toga nema. Tu i tamo samo da čuje glas oca svojega svemogućega. Poriče da je Hrist, a tvrdi da se takovog što kao njemu nije dogodilo već 1931. g. Afektivno je nešto malo tuplji nego ranije, ne govori ni tako eksplozivno kako je to bilo prije. Stalno raspolo­ženje je nešto jasnije izraženo depresivno. To se ne mijenja prema gore nego više prema dole, naročito kad priča 0 svojoj djeci. Za ovima žali jer ih veoma voli i jer misli da za njih treba skrbiti. Prema ženi je neraspo- ložen, jer ga je dala ovamo dopremiti iako je posve zdrav. Psihomotorno je takodjer nešto tromiji, sapetiji. Odbija lijek jer da je zdrav. Sve doživljaje tumači nekim vračanjem, koje da je možda neko protiv njega učinio. Razloga ne zna. Prema ženinom pričanju postao je po malo nestrpljiv, zanovijetao je,

571

malo radio, a više govorio o poslu. Konačno je postao nešto više razdraživ, nije trpio u kući ženinu sestru, te se i s njom i susjedima svadio. Radi toga je doveden ponovno na liječenje. U tijelu ne osjeća ništa naročitog osim katgod žiganje i prelijevanje crijeva, od čega je patio i prije bolesti. Tu misli na akutno encefalitično oboljenje.

Pred nama je bolesnik o čijem predživotu znamo na žalost vrlo malo, da bi si mogli stvoriti tačnu premorbidnu sliku duše. Znamo to, da je bio vrlo savjestan i pedantan u službi, da je dobro svršio svoju stručnu izobrazbu, da je bio vrlo solidan in Baccho et in Venere, te da je bio dobroćudan i pobožan. Poslije kad je istupio iz žandarmerijske službe postao je dobar činovnik, muž i otac. Mogli bi prema tim podacima označiti ga ipak u izvjesnoj mjeri shizotimnim karakterom. Obolio je od akutne epidemične encefalitide god. 1924. Ta je trajala oko šest nedjelja, imajući tipičnu letar- gičnu sliku. Do od prilike 1926. osjećao se bolesnik posve dobro. No čini se da je u to vrijeme se počeo duševno mijenjati. Postao je nestrpljiv i rasijan. Radi toga je otišao od svoje familije svome bratu da se oporavi. Žena je njegova u to vrijeme osim nervoznosti opazila još samo to, da je postao više povučen, i još više pobožan, da je često govorio o nabožnim stvarima, no nije na to polagala važnosti, nije to smatrala suviše neobičnim. On sam u svojem razlaganju kaže, da su mu se baš u to vrijeme prvi put javili glasovi (dar duha pravedni) kad je ležao na suncu. Od onda su se te aku­stične halucinacije javljale stalno, no nijesu, čini se, imale nikakovog uticaja na njegov spoljašnji način života, jer je sve do januara 1930. vršio svoju dužnost. Tek tada se počinju prema njegovom mišljenju javljati i glasovi zlih duhova, on ih čak i vidi i osjeća, naročito su pak u vezi s njegovim starješinom, kojega priliku vidi često u čizmama u društvu zlih duhova a kroz njegov glas čuje glas tih zlih duhova. On ga zato i smatra gospodarom zlih duhova, kojih ima 55. Ta prilika njegovog starješine ima oblik sjene u čizmama, a ne čovjeka, i pruža mu ruku. Zli duhovi nijesu bili prema njemu indiferentni nego su ga tvorno napadali, rezali mu tijelo, vukli po njem nožem, nije vidio krvi, no njega je uvijek spašavala svemogućnost božja. Osim zlih duhova vidio je kod kuće na plafonu slike u obliku zlih duhova, kaže sam čudnovate slike, jer je vidio Isusa Hrista, a oko njega tri četiri zla duha u žandarmerijskoj uniformi. (Sam je bio žandar!) Prema njegovom pripovijedanju čini se da se tu radilo o iluzijama, dok su gornje obmame bile sigurno halucinacije. Na ekstrakampine halucinacije potsjećalo bi ovo: On je iza sebe vidio jedan potez, štraf, na kojem je pisalo Isus Hrist Drugi. Kraj toga je stajalo drvo poznavanja dobra i zla na kojem je bila prilikanjegovog starješine. I sada vidi on iza sebe taj potez, no ne očima (!) negoumom, razumom. Taj se potez mijenja u bojama*, „sunce sjaje u njega“. Na njem je pisalo i drugih riječi, ali u raznim jezicima, (poliglotske halu­cinacije) koje on ne razumije. U crkvi mu je često bio zatiljak osvijetljen kao čelo. Sunčane zrake osjeća on i od naprijed, i u zatvorenoj sobi pod- veče, kad je već sunce zapalo. Uz izražene optične i akustične halucinacije naročito su izražene iluzije i halucinacije, koje J a s p e r s ubraja medju „obmame općeg ćutila“. To su halucinacije i iluzije somatske, kinestetične, haptične i organske. Njemu je u utrobi bilo sve sasječeno, naročito su cri­jeva bila križ na križ rasječena kao žice na tumburici, pa pluća i srce, koje je bilo nekoliko puta raskinuto. T o g a je jako boljelo. Dogadjalo se sve to nekoliko puta i on je zato bio 75 puta mrtav. Ali njega je uvijek izliječilasvemogućnost božja, te je osjećao kako mu slaže bijelom palicom crijeva,pluća, srce i rebra. Pri tom je osjećao prijatnu toplinu. Misli da se i sada mogu vidjeti rentgenom u utrobi neke posljedice toga.

*) Kameleonske halucinacije bi ih se moglo zvati.

572

Osim svega toga opazio je nekoliko puta, da mu glava raste, osjećao da mu kosti rastu, a to ga je jako boljelo. — Bolesnik govori o tim svojim senzacijama i obmamama s najvećim mirom i uvjerljivošću, dajući utisak da u sve to apsolutno i nepokolebivo vjeruje. Kritičkih primjedaba ne prima i ne korigira. Ako ga se nastoji logički uvjeravati u nemogućnost realnosti halucinacija, to kaže da je moguće da „glasovi nemaju opći karakter“, te ih drugi ljudi ne čuju zato jer nijesu „izabranici božji“. Naročito je uporan u somatskim halucinacijama, koje su kasnije naročito utjecale na stvaranje ci­jelog halucinatornog sistema. Na osnovu opisanih neprijatnih senzacija, tih mučenja, koje po njegovom vidjenju a kasnije i mišljenju uzrokuju zli du­hovi, smatra on da sve od njih mora da trpi, i da je on prema tome mu­čenik. Došavši do te konstatacije nije mu bilo daleko pokraj njegove i pre- morbidne, bolešću još povećane pobožnosti, te kraj već i bolesnim procesom izmijenjene ličnosti, zaključiti da je on zato Isus Hrist Drugi, da je izabranik božji, da je svemogući Bog njegov otac, koji ga štiti, da se Svemogućnost božja nije javljala već 1930 godina, da on treba da pati, da se s njime do­godilo čudo, a Svemogući da će odrediti njegovu sudbinu na korist naroda, da se pri njegovom dodiru postaje pravedan itd. Razvija se tako dakle pro- življavanjem halucinacija, psihološkom preradbom ovih i paralelno s ovima pravi sistem patoloških ideja, koje su isprepletene i izradjene znanjem Sv. Pisma s jedne strane, a reakcijama na psihične životne okolnosti i svako­dnevne društvene dužnosti s druge strane. Te bolesne reakcije, to preveliko okupiranje s halucinatornim sistemom nadopunjuje se po malo paranoidnim kompleksima prema njegovom starješini, koga tako uvlači u svoj patološki sistem ideja i halucinacija. U zavodu odbija još hranu a još više lijek jer da je to otrov zlih duhova. Interesantno je to što se taj sistem time zaokru­žuje i ne razvija dalje, da su poštedjeni svi ukućani, što obično ne biva kod paranoidnih psihoza. Jednako je interesantno da taj sistem ne zahvaća toliko c i j e l u l i č n o s t , cijelo njegovo Ja , iako bolesnikov J a stoji pod utjecajem njegovim. Dok se naime govori s bolesnikom o drugim Relevantnijim stva­rima ne primjećuje se ništa od duševnog poremećaja. To govori za izvjesnu autonomnost cijelog patološkog sistema. Pri kraju svog prvog boravka po­staje manje produktivan, pri ponovnom primanju cijeli je sistem gotovo sa­svim izblijedio, a ostao izražen donekle paranoidni sistem, donekle fiksiran za ženu, što bi se uostalom moglo uzeti i kao reaktivna pojava. To sve go­vori za to, da sistem patoloških ideja nije bio ni tako čvrsto vezan za lič­nost, a da je naročito blijedio nestajanjem halucinacija. Što uostalom govori za istovjetnost patogenetskog izvora tih dvaju psihopatoloških pojava u na­šem slučaju.

Sam tok misli teče kod našeg bolesnika glatko iako usporeno a mislima je s iromašan i plitak. Nema nikakovih disocijacija ni paralogija. Bolesnik govori odmah bez pauze, ne mora da ga se „budi“ iz kakovog drugog svijeta misli niti „dovodi“. Ne postoji nikakov autizam, premda je sigurno da je bolesnik stalno zamišljen, okupiran svojim sistemom a naročito halucinacijama. Kad se s njime govori čovjek ne osjeća njegovu psihičnu otsutnost, kako to često osjećamo kod shizofrenih, ali se opaža da bolesnik ne proživljava nove misli, nego se lijepi stalno za stare, i tih se ukočeno drži. To daje i karakter ukočenosti cijelom njegovom misaonom životu. Kraj toga ipak po­stoji živi interes za okolne dogodjaje, a naročito za obitelj za razliku od shizofrenih psihoza. Taj interes samo nije u skladu s psihomotornom uko­čenosti. Ujedno se ne može konstatirati nikakovih nametanja ili oduzimanja misli, koje Bum k e drži s pravom toliko karakterističnim za shizofrena o- boljenja. Od sličnih poremećaja moglo se jedino konstatirati tako zv. s l u ­š a n j e m i s l i , ali i to je tu vezano za slušanje škripanja pera i može biti samo bolesno iskrivljeno tumačenje zamjećenog. Od formalnih poremećaja

573

imademo verbigeracije, stereotipiju, koje su u vezi s p a l i l a l i j o m . Ta je kod njega vrlo izražena a usko vezana za samo organsko oboljenje. Cijeli je tok misli ispunjen i isprepleten raznim magično-arhaičnim tumačenjima i riječima, te daje naročiti ton. Pri tom utiče na patoplastičnu stranu (u smislu B i r n b a u m - a ) psihoze premorbidna duševnost bolesnikova, a osobito nje­gova pobožnost i vjerojatno poznavanje Svetog Pisma. On citira pojedine rečenice po svojoj potrebi i u vezi sa svojim osjećajima mučeništva, a osim toga upotrebljava pojedine momente na simbolički način. Tako možemo tu­mačiti njegove riječi: „On je rekao da li da bude po tvojoj volji ili mojoj.“ (Hrist na Maslinskoj gori), „Kad mi je bilo 33 godine života moga“ (Slično u bibliji kad se govori o Hristovim godinama). Često citira „glas oca mo­jega koji je na nebes ima“, „volja oca mojega“, „palica“ (Stari Zavjet) ili „desno dobri dusi a lijevo zli“ (Proroštvo o Posljednjem Sudu), „izaslanik božji“, „drvo saznanja dobra i zla“, „mana“. Njegovo „odredjivanje sudbine“ potsjeća takodjer na sudbinu Hristovu, iako je samo i magično-arhaično opće shvatanje. Shizofreniformnim simboliziranjem i produktom arhaično-prelogič- nog mišljenja možemo smatrati i ovo: Kancelariju smatra izvorom i mjestom nevaljalog, svega i najgorega zla. Tamo su zli dusi, koje on navodno vidi, (opisati ih ne zna), a iznad njih priliku njegovog starješine. Toga on pri­kazuje kao nekog demona, personifikaciju zla i njegovi grijesi su ti zli dusi. Bilo bi sve dobro da je njegov starješina išao k njemu od svoje kuće a ne od kancelarije. On se takodjer uvijek osjećao dobro kad je išao u kancela­riju, a zlo kad je išao iz kancelarije. Nikad ga nijesu zli dusi napadali kad je išao u kancelariju, nego iz ove.

Tu moramo da spomenemo i često isticanje pojma t o p l i n e : palica je topla, kojom ga je svemogućnost liječila; topla je voda, kojom ga je sve- mogućnost kao polila i oslobodila zlih duhova; toplo mu je u glavi, toplo u crijevima kao po linealu kad ga je Svemogući liječio. Toplo identificira s prijatnim upravo kaošto i desno uvijek s dobrim, lijevo sa zlim. 1 brojevi igraju neku ulogu, naročito oni s krajnom znamenkom pet. 75 puta je bio mrtav, 55 je vidio zlih duhova. Samo tu ne nalazimo ona prelogična tuma­čenja brojeva kao kod shizofrenih psihoza.

0 svim tim stvarima izražava se bez velikog kakovog razmišljanja kao da osjeća potrebu da o tom govori. Kadgod bi mogli reći da postoji „Rede-

. drang“. Jednako kao i pri halucinacijama upada u oči čvrsto i tvrdokorno vjerovanje u ono što govori. Tu i tamo bi mogli kazati da se radi o ap­surdnim, čudnovatim i frapantnim riječima i mislima, koje obično nalazimo kod shizofrenije. On kaže na pr. da vidi sjene u čizmama, spodobu kako skače iz čizme i daje mu ruku, vidi na drvetu saznanja priliku starješine, osjeća da je obučen u svemogućnost kao u odijelo itd. Većinu tih bizarnih simbola nastoji da obrazlaže prilično uvjerljivo. Sposobnost čak i valjanog obrazlaganja, iako na krivim i nelogičnim premisama, osjeća se stalno u raz­govoru. Nikad, ni u kojem slučaju, ni u kojem pitanju ili želji za obrazla­ganjem nije on u neprilici. Razumije se, da kad mu nije moguće obrazla­gati utiče se stereotipnom: To znam od mojeg Svemogućeg oca, to mi je rekao dar duha pravedni. Zato je kritika i mogućnost rasudjivanja poreme­ćena u koliko se zadire u sam patološki sistem ili ono što je s tim najviše u vezi, na pr. o njegovom boravku u zavodu, odlazak iz službe, sama služba, boli etc. Intelektualna snaga i sposobnost pamćenja i sjećanja starih dogadjaja i doživljaja ne pokazuje nekih naročitih defekata. Možda mu je sjećanje nešto usporeno, kao i pamćenje. I to više uslijed smanjene sposobnosti kon­centracije. Jedna od najinteresantnijih psihičnih kvaliteta, o kojoj treba s na­ročitom pažnjom govoriti poslije svega jest afekat i sva dinamika raspolo­ženja. Bolesnik je obično miran i obično započinje da govori mirno. No često dolazi i do eksplozivnog načina govora, s izvjesnom živosti, oduševljenjem,

574

za ono što govori. Ton govora je vrlo ozbiljan, odmjeren, kao odsječen, ne čini duge rečenice i akcentuira pojedine stereotipne rečenice. Vidi se da po­stoji živa želja da kaže što ima na umu, no mora da se nekako stalno na­preže da izrekne misao onim tempom kako misli.

Nema nikakovih disgresija u smislu manije i melanholije, samo kad kleči i moli čini to s nekom uzbudjenošću, koja brzo prolazi po molitvi. Isto takovu uzbudjenost za koju je teško kazati da li je vezana za prijatne ili neprijatne osjećaje, opaža se i pri slušanju halucinatornih glasova. Obično tvrdi da dar duha pravedni rado sluša, a zle duhove nerado. Altruistični osjećaji su sačuvani. Kada govori o svojim mučenjima ne govori toliko sa žalosnim i neprijatnim osjećajima, čak se tu zapaža i izvjesno religijozno zadovoljstva i ponos, koje sve i intonira njegove ideje o Isusu Hristu Drugom, sinu Božjem etc. Pokraj izvjesnog neslaganja afekta s mislima ne dobivamo utisak da bi se radilo o kakovoj shizofrenoformnoj paratimiji. Spoljašnji do- gadjaji utiču donekle na promjenu osjećaja bolesnikovog. To što ne može da dade osjećajima i afektima pravi izražaj u vezi je sa suženjem psiho- motorija organski uslovljenim.

Prema svemu čini se da je cjelokupna ličnost bolesnikova doduše nešto promijenjena in toto, ali da nema nikakovog raspada ličnosti, a naročito ne u formi paranoične spremnosti ili inkoherencije i dekompozicije. Mi možemo doduše reći, da su sve patološke promjene duševnosti proizvele na bolesnika veliki i intenzivan utisak, no ne možemo reći, da je nastao neki diskordantni nesporazumak izmedju pojedinih kvaliteta u velikom stepenu. Drugim riječima njegov Ja kao takov nije mnogo i duboko poremećen, on tek stoji pod jakim utjecajem kompleksa nastalih naročito u vezi sa živahnim halucinacijama. Jer nema sumnje da te dominiraju cijelom slikom bolesti. U toliko je bolesnik u karakteru i temperamentu izmijenjen. On je bio i prije pedantan, savjestan, miroljubiv, pobožan. On je takov i ostao tek su ti pojedini kvaliteti bolesno se pojačali i donekle izmijenili.

U uskoj vezi s afektivnom dinamikom je i psihomotorij. Tu postoji bradifrenija ( N a v i l l e) t . j. usporenost cjelokupne stvaralačke snage, s izra­ženom hipertonijom i rigorom. Spontanitet i volja su poremećeni u toliko, što fali sposobnost za davanje ideje za pokretanje i izvršivanje radnje. Po­stoji dakle tipična striopalidarna diskrepancija. Spontano ide rijetko sam, „najradi je“ sjedi. Čim se potakne na hod ide dok opet ne stane ili sjedne. Postoji ono što su naročito B o s t r o e m i Z i n g e r l e istakli kao karakte­ristično kod kroničnih encefalitida, a to jest, da se spontani tok svojevoljno započetih pokreta ne vrši kao kod zdravih nego uz stalnu i trajnu napetost pažnje i volje. Osim toga postoji t ipična ukočenost i laka propulzija, te amimija.

Pri ponovnom dolasku nekada dominantne halucinacije kao i paralelno izgradjeni sistem patoloških ideja je izblijedio do na mali ostatak slušnih halucinacija, rijetko se javljajući, te na paranoidno raspoloženje prema ženi izazvano vjerojatno familijarnim neprilikama. Kritika je nešto bolje manifes­tirana nego prije, obrazloženje nešto vjerojatnije i stvarnije. Afektivno je nešto više deprimiran, ali je i ta depresija djelomično reaktivne prirode. Stalno je raspoloženje ipak tupo, možda melanholično obojadisano. Cijela psihotična slika daje posve novi utisak potsjećajući više na običnu formu akinetično kronične encefalitide s promjenom karaktera, temperamenta i psihomotorija u smislu hipokineze. Postoji poremećaj u prvom redu „moto­rične ličnosti“ ( R u n g e ) . Njegova asocijalnost nije toliko uzrokovana psiho­tičnim pojavama, koliko defektom sposobnosti svladavati impulze i vrlo la­bilne afektivne promjene.

Što se tiče toka bolesti treba reći, da se bolest u svojoj psihotičnoj fazi započela razvijati u 1925. godini, u 1930. godini došla je do svoje kul­minacije, da do kraja te godine započne da blijedi. Psihotični se simptomi

575

gube tako da sada imademo pred sobom tipičnu akinetičnu formu s malim psihotičnim defektom.

Jedan od prvih, koji je upozorio na takovu vrst psihoze bio je T h i e l e sa klinike prof. Bonhoeffera u Berlinu. On je godine 1923. pretstavio Psihi­jatrijskom društvu bolesnicu, koju je autor ovog članka imao prilike da vidi kao asistenat odjeljenja Thiele-ovog. Bolesnica je 1920. preboljela akutnu encefalitidu i pokazivala je vrlo interesantne simptome. Ü prvom redu pore­mećaj u orijentaciji, zamjenjivanje osoba, potpuna desinteresiranost, akustične halucinacije (govorila je o mrtvom zaručniku, i ako je bila svijesna da je umro), afektivnu labilnost, koja je utjecala na tok misli, poremećenu kritiku i moć rasudjivanja. Psihotičnom slikom dominirale su haptične i kinestetične halucinacije najrazličitijeg sadržaja, somatske senzacije i parestezije iluzionično preradjene i proživljene. Tu i tamo su se javljala amentna delirantna stanja, pa cijeli sistem patoloških ideja usko vezanih na halucinacije i iluzije. T h i e l e je to psihotično stanje označio kao kroničnu halucinozu s tendencijom stva­ranja sistema patoloških ideja, uzrokovanu encefalitičnim virom. Obzirom na dominantnost halucinacija u slici bolesti pomišljao je na organski supstrat s osobitom lokalizacijom encefalitičnog procesa u supkorteksu. U diskusiji je F o r s t e r bio mišljenja, da način psihotične reakcije nije izraz striopali- darnog oboljenja, nego je kortikalne prirode. Faktično je iste godine S c h o l z mogao dokazati teške inflamatorne i degenerativne promjene počeši od cen­tralnog do okcipitalnog dijela kore mozgove, na mozgovima encefalitičara, koji su imali manifestne psihične simptome. (Halucinacije svih vrsta, pato­loške ideje gonjenja, negativizam.) Ali S c h o l z ne smatra nadjeni supstrat odgovornim za psihotičnu sliku, jer drži ovu samo eksogenom reakcijom mozga karakterološki shizoidne osobe, u smislu Bonhoeffera. Opisani ence- falitičari su bili naime shizoidni psihopati. G u r e v i t s c h opisuje slučajeve kroničnih encefalitida s amiostatičnim kompleksom i raznim psihotičnim po­remećajima, halucinacijama, iluzijama pa i epileptičnim grčevima. Nalazi iz­vjesnu sličnost izmedju tih i shizofrenih psihoza no ne nalazi kod onih prvih nikakovog autizma ni disocijacija misli, a nalazi intenzivnu sugestibilnost i sposobnost reagiranja na spoljašnje utjecaje. L e y s e r je sličnog mišljenja i diferencira ovu organski uslovljenu psihozu od shizofrene manjkanjem autizma i negativizma t. j. cjelokupnim odnosom bolesnika prema okolnom svijetu. Ličnost bolesnika ostaje in toto nepromijenjena, iako mogu postojati haluci­nacije, patološke ideje, katatonični simptomi, hiper-, para- i akineza, iteriranje, impulzivni nemir, bezobzirnost, neprijateljsko postavljanje prema okolini etc. L. smatra za te pojave odgovornim raširenje procesa i na superponirane kor­tikalne regije, slično F o r s t er - u i J a k o b - u . Nadovezujući na ovog posljed­njeg W i l c k e n ispituje anatomski klinički poznate slučajeve. Nalazi osim u supkortikalnim ganglijima promjene u kori u formi parenhimatskih defekata encefalitične prirode, te zato smatra odgovornim za psihomotorne simptome u prvom redu ozljedu kore. No za karakterne promjene ličnosti amiostatičara drži uzrokom oboljenje supkorteksa i djelovanje toga na koru. Od supkor- teksa smatra najvažnijim za bolesne duševne pojave promjene talama kao važnog čvorišta izmedju korteksa i supkorteksa. Tim odnosima bave se i Š e b e k i S k o p , učenici H a š k o v c a , koji svoja tumačenja baziraju na idejama svog učitelja. Taj je naime davno pred gotovo dvadesetak godina zastupao za onda vrlo odvažnu misao, da je „ c e n t a r c e n t r a l n e s v i j e s t i “ u okolini III. moždane komore. Tek kasnije, a naročito poslije velike ence­falitične epidemije pokazalo se mišljenje češkog neurologa kao prilično tačno. Š. i S. identificiraju metencefalitični supstrat svih psihopatskih i psihotičnih simptoma i s indroma sa supstratom neurosomatskih postencefalitičnih pore­mećaja. Zato poremećaji „centralnog središta svijesti“ jesu prema njihovom mišljenju glavnom bazom za postanak psihoza. M a y e r - G r o s s i B ü r g e r

576

opisali su vrlo iscrpivo svoja tri slučaja koji su karakteristični raznim op- sedantnim simptomima, svim mogućim halucinacijama, naročito somatsko-or- ganskim (trbuh su mu razrezali), hipermotornim karakterom, ekspanzivnim uzbudjenjem, sistemom patoloških ideja, etičko-religioznih odnošaja, parano­idnih, grandomanskih, autohtonim mislima, kozmičnog i magičnog sadržaja, poremećajima seksualne sfere, a pokraj više ili manje razvijenih simptoma somatskih. Interesantnim smatraju da baš ti većinom motorni simptomi nijesu ni u jednom slučaju uzimani i preradjivani u patološki sistem. Autori odba­cuju slučajnu kombinaciju encefalitide i shizofrenije, a isto tako ne misle da je psihoza psihička reakcija disponiranih ljudi na encefalitični patološki proces. Nalaze simptomatski mnogo sličnosti sa shizofrenim psihozama, pa čak misle da se je u tim psihotičnim slučajevima encefalitični proces raširio na one dijelove mozga, kojih poremećaji rezultiraju shizofrene simptome. Odbijaju tumačenje tih psihoza „biološkom reakcijom“ (K u r t S c h n e i d e r ) , ne sma­traju ih „eksogenim reaktivnim t ipom “ ( B o n h o e f f e r), a niti drže da se može rastumačiti njihov postanak u vezi s promjenom motorija ( G e r s t m a n n , K a u d e r s ) a niti kao reakcija na patološke mehanizme.

F. S t e r n je opisao takodjer tri slučaja postencefalitičnih psihoza. Po­red osnovnih tjelesnih simptoma i duševnih, karakterističnih za kronično encefalitično stanje (akinetično-hipertonični sindrom, sklonost iteraciji, oralni automatizam, paroksizmalno žvakanje i duvanje, bradifrenije, nametljivosti, razdražljivosti) razvile su se halucinacije, impulzivni nemir, verbigeracija. St. uvidja naročitu važnost halucinatornog kompleksa. Halucinacije su vrlo plastične, žive, razlikujući se mnogo od živahnih pretstava. Bolesnici ih projiciraju u spoljašnji prostor, sud o njihovoj realnosti je promjenljiv. Uz halucinacije javlja se i strah, te patološke ideje odnosa. Istaknuti treba i sugestibilnost opisanih psihičnih pojava, koje se mijenjaju ili gotovo privre­meno nestaju pod uticajem vanjskih dogodjaja. To je ono što već i samo govori protiv shizofrenog procesa u kombinaciji s kroničnom encefalitidom. Ne spominjući još i to, da fali shizofreni tok misli, slušanje misli, misli o propadanju svijeta, autizam etc. Po mišljenju St. nemoguće je dati za pojavu postencefalitičnih psihoza i malo jasnije objašnjenje, još manje pak objasniti odnos tih i shizofrenih psihoza i njihove velike sličnosti. Kombinaciju shi ­zofrenih i kronične encefalitide drži teoretski za mogućom, kako je to K a n t u konkretnom slučaju mogao i da dodaže. Za sada nijesu poznati neobični uslovi pod kojim se razvijaju te psihoze. Mogu da dodju u obzir dva faktora: ili je ličnost vrlo labilna specifično disponirana, da se može sukcesivno razviti progresivna kronična bolest u formi shizofreno-paranoične sile, a da pri tom ličnost naročito reagira na promjenu motoričnog držanja i na od ovog zavisne poremećaje nagona i raspoloženja, ili se tu radi o naročitom pato- loško-anatomskom procesu a u prvom redu raširenju procesa na koru mozgovu.

Pojedine kazuistične slučajeve opisali su još B a l i n t i J u l i u s , W o h l - mu t h , C o v a n - C o o k , S i m s o n , O s t m a n n , T r u n k , R i z z a l i , L a n g e , N. P r o c h a z k a i drugi. Vrlo je kritička analiza N e u s t a dt-ova, koji govori o postencefalitičnoj psihozi kao posve simptomatskoj, koja prati moždani proces (slično T h i e l e - u i dr.), a čije forma zavisi o intenzitetu progre­sivnosti i trajanju tog procesa. Jednako je interesantna S t e c k - o v a , koji upo­zorava na fakat, da opisani shizofrenoformni simptomi imadu često opše- dantni karakter; W i m m e r - o v a (Kjčbenhavn), koji misli da nije oportuno toliko simptoma lokalizirati u supkorteks, te S t a e h e l i n - a , koji medju ostalim naročito diferencira shizofrenične psihoze od encefalitičnih, iako postoji i kod ovih i insuficijencija psihičnog aktiviteta, smatrana od B e r z e - a kao osnovni klinički sindrom shizofrenije.

Specijalne pažnje je vrijedan rad poljske autorice J a n k o w s k e sa klinike u Wilnu. Njezin je slučaj karakteriziran psihičnim poremećaj ima si-

577

stemizirajući se i grupirajući oko četiri patološke jezgre: I. Seksualna težnja za majkom i homoseksualni odnos s bratom. Taj poremećaj je u vezi s teš­kom promjenom karaktera u smislu psihopatije, koja se često javlja u kro­ničnom stadiju encefalitide. II. Duševni invaliditet, koji izvire kod njeg iz njegovog senzitivnog karaktera u smislu Kretschmer-ovom. III. Mnogobrojne somatske halucinacije razvivši se na bolesnom hipohondričnom karakteru. IV. Patološke ideje odnosa, gonjenja, osjećaj potcijenjivanja tudjoj volji, dje­lovanje protiv svoje volje. Kraj toga osjećaj slabosti, vlastitih unutrašnjih impulza, a podavanje se spoljašnjim impulzima uz potpunu promjenu spoz­naje vlastite aktivnosti. Karakter patoloških ideja bio je takov da su se ove dale često korigirati iako su se sistemizirale. Shizofrenih simptoma nije J. mogla da konstatira, jer je kontakt s bolesnikom ostao sačuvan, donekle i kritika prema patološkim idejama. Nije bilo ni disocijacije ni raspada lič­nosti. Privremeni autizam dao se rastumačiti patološkim idejama. J. nalazi svim četirima jezgrama simptoma uzrok u upali mozga, no drži da je za postanak ovakove psihoze potreban još jedan faktor. Taj faktor leži, po mišljenju J. u tom, što je proces zahvatio izvjestan centar duševne aktivnosti, uzrokovao time slabljenje duševne aktivnosti, te tako utro put razvitku pa­toloških ideja kod senzitivnog karaktera sklonog raznim opsesijama pa i paranoičnim.

U francuskoj literaturi su prvi radovi P e t i t - a i T r uél l e-a, te D é ny-a i K l i p p e l - a , koji se bave psihotičnim slikama kod hroničnih encefalitida, a takodjer njihovim odnosom prema drugim duševnim bolestima, specijalno prema shizofreniji. Oni kao i G a b r . L é w y u svojem odličnom djelu o ma­nifestacijama kod kronične encefalitide odbacuju njihovo postavljanje na za­jednički „fond mental“. U najnovije vrijeme zabilježili su P. S c h i f f i A. C o u r t o i s dva slučaja kronične encefalitide u formi fantastične halucinatorne psihoze. Jedan je od bolesnika imao najprije neodredjene akustične halu­cinacije, prenašanje misli, poslije optične halucinacije, vrlo bizarnog karak­tera (svjetli bodeži, framasonski znakovi, nepoznate glave). Kasnije su akus­tične halucinacije zadominirale situacijom. Bolesnik je čuo da je Antihrist ili sin Antihristov, da će doskora doći sudnji dan, da je belgijski kralj ili sin Napoleona III., ili veliki meštar slobodnih zidara. Dao se na neka raz­matranja u kojima je došao do čudnovatih rezultata. Tako da je čovjek nastao spajanjem tuljana i majmuna t. j. od vode i drveta etc. Osjećao je prena­šanje misli preko Eifelove radio-stanice, a da ih šalje šef framasonerije. Ja­vile su se i olfaktorične halucinacije (eterski mirisi, parfim iz harema Bud- hinog i slč.) te taktilne (krevet mu je postao elektromagnetsko polje). Afek- tivno je bolesnik otupio, impulzivno se je uznemirivao, naročito reagirajući na prenošene misli. Sve nabrojene halucinacije su se palilalično ponavljale. Drugi je bolesnik imao „jeku misli“ (écho de la pensée), čuo bi svoje i tudje misli, zatim živahne akustične halucinacije (glasovi nepoznatih ljudi) naročito noću, gustativne, olfaktorične halucinacije, te cenestetične (jelo ima tek bizmuta, osjeća miris krumpira, električnu struju itd). Po malo se razvio halucinatorni delirantni sistem. Pod utjecajem toga bolesnik pada na koljena i moli se bogu, ali mu djavo smeta. On da je sklopio ugovor s demonom, čuje glasove duhova, sv. Augustina i izgubljen je radi grijeha. Na kraju su se razvile ideje gonjenja, odbija zato i hranu, jer se boji otrova. Autori is­tiču kod svojih slučajeva naročito halucinatornu palilaliju, paralelni razvitak psihoze sa simptomima kronične encefalitide, te iz toga zaključuju na pravu encefalitičnu psihozu, pa na razvitak poliformnog delira arhaičnog, prelogičnog i ambivalentnog karaktera, radi čega potsjećaju psihoze na shizofreniju na­ročito paranoidnog karaktera. Halucinacije nijesu precizno sistemizirane, ali dominiraju psihozom i daju joj karakter. Kako psihozu ne mogu ubrojiti ni u koju kroničnu halucinatornu psihotičnu sliku, to misle da pretstavlja za­

578

sebnu formu i nazivaju je „hallucinose fantastique de nature éncephal it ique“. Prema njihovom mišljenju ne radi se o posljedicama encefalitide ( S t e c k „sequelles mentales“) a niti deliru metencefalitičnom ( N e u s t a d t ) .

H e y e r i ül . G u i l l a i n su takodjer opisali zanimivi slučaj karakte­riziran sindromom mentalnog automatizma (Francuska nomenklatura po C l é r - a m b a u l t u ) . Taj su sačinjavali slijedeći momenti: bolesnik je osjećao s trašne i fantastične more, vidio je rasiječene ljude, čuo je gdje ga zovu po imenu, slušali su njegove misli, pa odgovarali na ove, osjećao je u glavi novu dušu malog majmuna, koji govori i plače. Vidio je razne sjene, u formi Kineza i poličinjela, ili male ljude kao Liliputance, ali uvijek iste osobe. Vidio je dalje kako mu idu pred očima slova ili riječi. Osjećao je da ga se bode u glavu, da mu se reže srce, da ga se siječe. Sve što pojede da mu se pok­vari u želucu, da ima u želucu mačke, koje mu piju krv, meću mu se pod kožu crvi, zato duva na kožu da ih se riješi. Kraj toga postoji intelektualna slabost, bradipsihija, bradifazija, slabost moralnih osjećaja. Autori upozora­vaju na taj slučaj kao dokaz organske geneze sindroma mentalnog automa­tizma, koji u posljednje vrijeme igra važnu kliničku ulogu u simptomatologiji francuske psihijatrije.

H. B a r u k i P. M e i g n a n t opisali su slične halucinoze. Ponovno su opisali poslije izvjesnog vremena gornji slučaj H e y e r - a i G u i l l a i n - a te drugi, koji je ispoljavao ideje odnosa, gonjenja i halucinacije tipa parano­idnog. Vidio je kako se ga posmatra, kako se traži da ga se ukloni, čuo je piskutanje i šuškanje, čuo je gdje se o njem govori, gdje se ga napada, ne dade mu se govoriti, paralizira mu se volja. U noći osjeća kako s njime životinje spavaju, i druge senzacije. Treći bolesnik je takodjer imao para­noične ideje i halucinirao je. S njime da se igra šale, da se nalazi u šarla- tanskoj sjednici, muči ga se otrovima, stvara se protiv njega komplot. Osim toga postoje patološke ideje grandomanske, strah, impulzivnost. Čuje glasove osjeća električnu struju, ima osjećaj da je mrtav. Takovo psihotično stanje nazivaju autori „syndrome d ’action extérieure.“

U novijoj njemačkoj literaturi interesantno je mišljenje D a m a r u s - a , koji te psihoze klasificira kao paranoidno-halucinatorne slike, nastale uslijed toga, što je neki eksogeni agens dulje vremena djelovao infektivno-toksično na mozag, analogno tranzitornim halucinatornim psihozama uslijed alkohola, luesa, kod progresivne paralize poslije malaričnog liječenja, a koje često sliče na shizofreniju. Njegovi su slučajevi bili takodjer prolazni ostavljajući često defekat. K w i n t je kod svojeg slučaja našao izražene ideje trovanja, tako da je bolesnik odbijao i jelo i lijekove bojeći se da ne bude otrovan. Drži da su za postanak ovakove psihoze potrebni i eksogeni i endogeni faktori kao i kod sličnih psihoza (kod kronične paranoje, arteriosklerotične, luetične, epileptične, shizofrene psihoze). Kao endogeni faktor važna je neu- ropsihična konstitucija. Za razvitak samog patološkog sistema doprinašaju oslabljela sposobnost shvatanja, kombinacija i sistematskog rada, te rasu- djivanja, asociranja, pažnje, oslabljela volja i energija kraj depresivnog ras­položenja. Predmni jeva leziju korteksa i supkorteksa.

G u t m a n n - o v prvi slučaj žali se da mu duhovi u tijelu izvršuju razne senzacije. Bolesnik ih nije vidio nego samo osjećao. No vidio je vještice i djavole. Osjeća trakavicu kako mu se penje prema grlu. Zato traži i ope­raciju. Postoji kod bolesnika stereotipija sadržaja patoloških sistema kao i stacijonarnost svih bolesnih pojava i senzacija. Kod trećeg slučaja postojali su paranoični kompleksi. Somatske senzacije tumači G. kao direktan izraz encefalitičnog procesa ili kao izraz promjena, koje su izazvane tim procesom. Paranoidnu spremnost i sklonost, koja uslovljuje promjenu ličnosti, smatra isto tako manifestacijom bolesnog procesa. Sistem patoloških ideja nastaje kao reakcija na vegetativne poremećaje i iz psihološke preradbe najvažnijeg

579

psihičkog doživljaja. Drži da su opisani slučajevi psihoza stacijonarni. Dife­rencira ih od shizofrenih time, što kod onih nema ni autizma, ni poremećaja misli i afekta. Razlikuje više tipova tih psihoza prema slučajevima iz litera­ture i svojim:

I. Tip simptomatskih psihoza kod akutnih i subakutnih procesa, koje su prema svojoj genezi problematične, no prema shvaćanju kliničkom jasne. (Slučajevi T h i e l e , Dama r u s ) .

II. Tip gdje se javljaju poremećaji svijesti, što govori da još uvijek proces traje. Izvan poremećaja svijesti ostaje sumanutost, koja se dalje pre- radjuje u sistem. (Sluč. M a y e r - G r o s s , L e y s e r , N e u s t a d t ) .

III. Rezidualna stanja s promjenom ličnosti. (Autorovi slučajevi).IV. Shizofrene manifestacije nastale iz nepoznatih razloga i uzroka,

uslijed encefalitide, gdje su shizofrena i ta psihoza potovo identične. ( M e y e r - G r o s s I. sluč.).

S c h i l d e r - o v prvi slučaj imao je promjenu karaktera, ideje odnosa, gonjenja i halucinacije. Bolesnica je tvrdila da se je hoće raskomadati, si­lovati. Postojala je nesanica, silan strah, kraj razvijenih patoloških ideja, koje su imale donekle karakter opsesija i dale se djelomično korigirati. Inte­resantno bilo je to, što je s nesanicom nestala i psihoza. U drugom slučaju postojali su takodjer endokrini poremećaji uz strah, bolesne ideje odnosa, te opsesije. Sch. misli na zajedničku lokalizaciju straha, nesanice i opsesija, a ako uz to postoje često endokrini poremećaji kod encefalitide, naročito u sferi seksualnoj, to upozorava na te važne i uske odnose pomenutih simp­toma. Misli da im uzrok leži u poremećaju organsko-funkcijonalne inkoordi- nacije pojedinih dijelova mozga (kora, medjumozak, sredomozak) nastalim s teškim promjenama encefalitičnog procesa naročito u supkorteksu, iako mogu često biti i lezije i u kori, što omogućava samo još i više razvitak simp­toma. Razlikovati shizofrenu psihozu od encefalitične, ako su si vrlo slične, jest teško. Kod shizofrenije imademo obično negativizam, raspad afektiviteta i dinamike, kod encefalitične psihoze razvijeni su striopalidarni somatski simp­tomi. Autor pokazuje vrlo duhovito na sličnost te psihotične pojave vezane za striopalidarni motorni poremećaj s tikom ili horeatičnim pokretima, koje često prati koprolalija i druge opsesije. Tu motorika odredjuje riječi i misli.

Treba da još spomenemo W y r s c h - o v rad. Taj bazira svoja ispitivanja na konstatacijama i diferencijaciji G u t m a n n-a. Njegov prvi slučaj zahtijevao je u bolnici da mu se izvadi iz zadnjeg crijeva neko dijete, koje ga tamo uznemiruje i sili napolje. Čuo je u svojem tijelu, gdje štekću mladi psi, u jelu je nalazio otrov, osjećao je otrovne plinove koji su izlazili iz zemlje, osjećao je da mu tijelo trune, da mu se mozak suši, da mu se želudac ot­kida, da mu je odnešen jednjak. Te su halucinacije dominirale psihotičnom slikom, ali su uz to postojale grandomanske ideje, religijozne i neologizmi. Nije postojala nikakova promjena ličnosti u smislu paranoidne spremnosti. ( G u t m a n n ) . Misli da se tu radi ili o shizofrenom oboljenju, koje se je razvilo baš na bazi bolesnih promjena u moždanom stablu, a da se ne radi o novom shizofrenom oboljenju nastalom neodvisno od lokalizacije encefali­tičnog procesa. Iako postoje i poremećaji misli i govora, arhaično-primitivni doživljaji i regresija na infantilni stepen (ovo u smislu psihoanalitične teorije o shizofreniji), — to ne smatra ipak sve to jedino shizofrenim sindromom, jer se ovi javljaju i inače i jer ne smatra da je kriterij shizofrenije u sadr­žaju psiholoških pojava nego u formi. W. je zato i više sklon prvoj polovici svoje teze t. j. da se radi o sličnim pojavama a ne o identičnim sa shizo­frenijom. To se tim više zapaža čim se ulazi više u psihopatološku bit same psihoze. Upozorava na često sačuvani raport, pristupačnost, na kaleidoskopsku promjenu patološkog sistema, na halucinacije, koje su djelomice halucinacije na podražaj, a često i glasne misli, foneme etc.

580

Ako uporedimo naš opisani slučaj sa citiranim slučajevima iz pristupne nam literature — njemačke, francuske, poljske i češkoslovačke — zapazit ćemo bezuvjetno mnogo zajedničkih crta, koje baš samoj psihotičnoj slici daju karakterističnu formu. Zato nema sumnje, da se sudeći po tim kliničkim crtama radi o formi psihoze koja imade jednaku patogenezu. Drugim rije­čima možemo da govovimo o novoj zasebnoj i simptomima dosta oštro ograničenoj nozološkoj jedinici. Prije svega treba istaći, da su svi bolesnici kratko ili dulje pred sadanjom psihozom bolovali od akutne epidemične encefalitide, poslije koje se s vremenom razvila trajna ili prolazna psihoza krakterizirana specijalnim simptomima. Od tih su u prvom redu h a l u c i n a c i j e . Pod tim skupnim imenom razumijemo o v d j e sve obmame ćutila, jer je često teško u tim slučajevima razlikovati prave halucinacije u strogom smislu J a s p e r s - o v o m od pseudohalucinacija, pa i iluzija i opsesija.

Najprije se obično javljaju slušne halucinacije, kao u našem slučaju. Glasovi dolaze i iz glave i iz spol ja, sa svih strana; većinom su jaki no i šapćući, obih spolova. Najčešće glasovi govore direktno, a ne kao kod alkoholne psihoze u trećem licu. Ponekad govori više glasova zajedno. Bo­lesnici projiciraju često glasove na nekoje osobe, koje su iz najbliže oko­line, ali mogu to biti i glasovi naročito istaknutih lica iz historije, sv. pisma, društva, literature, pa i produkti mašte. Sadržaj je raznolik i odgovara mo- mentanom afektivnom nivou, te imade tako anksiozni, paranoidni, hipo- hondrični, melanholični ili opet hipomanično-megalomanski karakter, u svakom slučaju najčešće fantastični. Prema svojoj genezi smatramo o v e akustične halucinacije p r i m a r n i m s imptomima metencefalitične psihoze. One nastaju na toj bazi, što misli postaju glasne. (Gedankenlautwerden njemačkih au­tora). Taj psihopatološki poremećaj nastaje uslijed bolesnog procesa mozga, infektivno-toksičnog, uzrokovanog encefalitičnim virom, a samo je dio cjelo­kupne psihotične slike. Da li taj poremećaj nastaje uslijed lezije lijevog temporalnog mozgovnog režnja, kako je to za akustične halucinoze još mislio W e r n i c k e , a u novije vrijeme i S c h u s t e r , koji je kod shizofrene ha- lucinatorne psihoze pokušao histološki to dokazati, ili nastaje uslijed lezije izvjesne sfere mozga gdje uzrokuje prenadražljivost za zvuk i zvučanje riječi (Klang und Wortklangsphäre) kao što to misli za neke halucinoze — naročito alkoholne — B o n h o e f f e r , ili pak već sama ozljeda mozgove kore može biti tome uzrok, teško je zaista reći. Svakako je vjerojatno, da sam glavni proces u supkortikalnim ganglijama u tome ne će igrati veliku ulogu, već raširenje procesa na prednje dijelove mozga, kako su to S c h o l z , W i l e k e n itd. mogli već donekle histološki konstatirati.

Optične halucinacije su nastale vrlo vjerojatno takodjer pod istim uslo- vima kao akustične i primarnog su karaktera. Halucinacije su vrlo žive, ne­obične, do skrajnosti fantastične, ne rijetko daju utisak shizofrene bizarnosti. Tako naš bolesnik vidi glavu starješine nad zlim dusima, vidi tog svog star­ješinu na drvu saznanja, vidi iza sebe križ, s raznojezičnim napisima itd. a da ne ponavljamo halucinacije prije citirane naročito od francuskih autora. Optične halucinacije potsjećaju na halucinacije u deliriju, no s tom razlikom što je kod delirija svijest mnogo više poremećena, dok je kod naše psihoze svijest napadno jasna ili vrlo malo i rijetko sužena.

Olfaktorične i gustatorične halucinacije javljaju se rijetko.Posve su drugoga tipa kod te halucinoze halucinacije „općeg ćuti la“.

J a s p e r s ubraja amo sve halucinacije koje preostaju poslije obmama i sen­zacija gornjih četiriju ćutila (vid, sluh, ukus, miris). Tako spadaju ovamo termične, fizikalne i haptične halucinacije, halucinacije mišićnog ćutila (Mu- kelsinnhalluzinationen C r a m e r ) , vestibularne, te organske i somatske sen­zacije. Osobito ove posljednje igraju važnu ulogu uz akustične kod haluci­noze, da, možemo reći i dominantnu ulogu. Gotovo svi citirani slučajevi, pa

581

i naš, govore o rasječenim crijevima, o rasporenom trbuhu, o probodenom srcu, o osjećanju mrtvila, trunenju, osjećanju živog u utrobi, sušenja mozga, etc. Broj tih somatskih senzacija upravo je napadan, kao i njihova živahnost i kaleidoskopičnost. Po našem mišljenju nijesu te halucinacije i senzacije primar­nog nego sekundarnog karaktera, iako rijetko fale kod metencefalitične psihoze. Slažemo se s K a h n - o m , D a m a r u s - o m i dr. da se tu radi o podražajnim iluzijama i halucinacijama. Za dokaz toga mišljenja može nam dobro poslužiti naš bolesnik. Po svojem povratku u Zavod žali se na žiganje u crijevima, i želucu, od čega da trpi već godinama, a trpio je već prije svoje akutne en­cefalitide. Ošim žiganja osjeća kadgod i neku napetost i prelijevanje crijeva uz razne zvukove iz utrobe. Nema sumnje da je bolesnik te senzacije posve fiziološke prirode za vrijeme svoje bolesti — akutne psihoze — nastale poslije akutne encefalitide, tumačio na svoj način i u svoje tumačenje strogo vjerovao. Čak je te fizičke senzacije projicirao na djelovanje haluciniranih zlih duhova. — Da li se kod svih halucinacija radi, a naročito kod posljed­njih, o prolongiranom djelovanju striernih simptoma t. j. doživljaja i psihičnog proživljavanja iz vremena akutne encefalitide, koji posve nestaju pri psihič- nom poboljšanju, kako to misli Bo s t r o em, analogizirajući metencefalitičnu psihozu s onom poslije malaričnog liječenja kod progresivne paralize, teško je tvrditi kategorički, jer nam fale iskustva. Možda je to tačno, jer je i u našem slučaju, te kod D a m a r u s - a s poboljšanjem cjelokupne duševnosti, nestalo po malo i halucinoze. Sa B o s t r o em-ovim mišljenjem moglo bi se dovesti u vezu osjećaj rastenja glave, kostiju etc. koji osjećaji mogu da budu ostaci bolesnih senzacija za vrijeme akutne encefalitide.

P a t o l o š k e i d e j e odnosno često cijeli sistem ovih, nijesu u većini slučajeva prave patološke ideje u smislu Jas p e rs-ovom (Wahnideen), nego su t. zv. „Wahnhafte Ideen“. Pod ovim razumijeva Jas p e r s nama nerazum­ljive ideje proizašle iz afekata, ili drugih doživljaja, kaošto su halucinacije itd. za razliku od pravih patoloških ideja, koje nijesu nimalo razumljive, a proizlaze iz cjeline oboljele ličnosti kao nešto fenomenološki posljednje. To se očito vidi iz postanka našeg slučaja, da su sve obmame i djelomice afekat imali veliki utjecaj pri razvitku patoloških ideja halucinoze. Tu i tamo postojala je tendencija da se realno rasudjuje, čak su ideje imale kod nekih slučajeva posve opsedantni karakter proizlazeći ne toliko iz halucinacija, koliko iz uslijed encefalitide nastale reziduarne psihopatske promjene duševnosti. Od citiranih slučajeva bilo je i takovih, gdje nije bilo nikakove sumnje u real­nost patološke ideje no ti su rjedji. Prema tome su dakle patološke ideje u toj halucinozi sekundarnog karaktera, nijesu odraz duboke bolesne promjene ličnosti. K l i e n e b e r g e r misli zajedno s Bu mke-om, da patološke ideje kod halucinoze ne mogu proizaći iz halucinacija, nego iz potrebe objašnjenja, motiviranja ovih. No u svojoj studiji ne dijeli patološke ideje prema J a s p e r s - u . Mislimo da baš naš slučaj uz druge opravdavaju Jas p e r s - o v o razlikovanje i karakteriziranje patoloških ideja. B o s t r o e m imade pravo kad kaže da za razvitak patoloških ideja imade veliki utjecaj parkinzonizam, analogno po ­remećaju kritike i rasudjivanja kod progresivne paralize. Naročito tamo gdje su psihopatski poremećaji vrlo teški (bradipsihija). No za karakter patoloških ideja nosi odgovornost i konstitucijonalno nastrojenje. To se takodjer vidi kod našeg slučaja. Naš bolesnik bio je uvijek asteničnog leptosomnog tipa, pedantan, osjetljiv, često zamišljen, dakle više shizotiman. Kod tih tipova nastaje poslije teških duševnih potresa, a naročito poslije oboljenja mozga, lako promjena karaktera u psihopatsko-paranoidnom smjeru. I baš ideje od­nosa, trovanja, gonjenja, hipohondrične i si. vidimo najčešće kod halucinoza. Uz te vidimo i grandomanske kao česta konzekvencija prvih ili neodvisno a u vezi s nekritičnom euforijom. Religijozne su ideje proizašle iz ideja gonjenja ili su kao kod našeg slučaja u vezi s religijoznim konstitucijonalnim karak­

3

582

terom. Razumije se da su u pojedinim slučajevima to više razvijene, što je oslabljenost rasudjivanja uslijed moždanog procesa više razvijena, a afektivna i osjećajna sfera više poremećene. Na kraju možemo još reći, da kao što je sadržaj halucinacija kod halucinoza obično vrlo fantastičan, da to isto vrijedi i za patološke ideje. U našem slučaju vrijedi to manje, jer su patološke ideje manje markantno izražene, a brzo izblijedile. Da su kod drugih slučajeva bile ideje gonjenja vrlo razvijene uzrok je to, što je u tim slučajevima bio razvijen jaki osjećaj straha. Taj je razumije se imao za posljedicu razvitak izražene ideje gonjenja. Razvitak te podupirala je i paranoična spremnost, nastala na bazi organskog poremećaja. To se više vidjelo kod drugih slu­čajeva izuzev naš. Paranoidno postavljanje našeg slučaja više je u vezi s de­presivnom psihopatskom promjenom i tako shizotimnog karaktera. U našem slučaju zato i ne možemo govoriti o nekoj trajnoj izmjeni ličnosti, iako je Jastvo bilo dirnuto. U nekim slučajevima ( M a y e r - G r o s s , J a n k o w s k a i dr.) bio je poremećaj Jastva stalno ili prolazno potpun.

0 afektivnoj i osjećajnoj sferi uopće dodirnuli smo se u više mahova govoreći o halucinacijama i patološkim idejama. Oni su imali veliku i od­lučnu riječ pri razvitku ovih, ali su se i medjusobno utjecali. Temeljno ras­položenje uslovljeno je svakako moždanim procesom. Postoji kod bolesnika poznata nam afektivna ukočenost i indolencija, a uz ovu i oslabljenost volje, inicijative i spontaniteta. Afektivna eksplozivnost, variranje izmedju manično- euforične linije te teških melanholičnih depresija stoje u vezi s metencefa­litičnom promjenom karaktera, jednako kao i poremećaji nagona osobito seksualne sfere. Jedan od čestih patoloških osjećaja kojega nalazimo kod halucinoze jest s t r a h , koji je gdjekada tako bio jak te utjecao i na svijest, na razvitak ideja gonjenja, halucinacija pa i na motornu sferu. Uz osjećaj straha javljaju se i razne neprijatne senzacije uskoće i unutarnji nemir, ima­jući sa svoje strane takodjer udjela pri pomenutim već psihičnim procesima. S c h i l d e r misli, da je strah kao i nesanica i opsesije u slučajevima kro­nične encefalitide uslovljen lezijom vegetativnih centara u supkorteksu. Vrlo je vjerojatno da imade pravo. Svakako je interesantno da su većina kronič­nih encefalitičara, afektivno indolentni, depresivni i ukočeni, u pitanju lije­čenja euforični i optimistični. Naš slučaj, a čini se i mnogi citirani bili su u tom iznimka. Kad je naš bolesnik bio pod utjecajem paranoidnog nastro- jenja odbijao je lijek iz straha pred otrovom, no kasnije po povratku izgo­varao se da je zdrav. Možda je i to bio samo izgovor za sakriveni strah pred otrovom, no nije vjerojatno. Moram da naročito istaknem, da su altru­istični osjećaji, osjećaji za djecom i familijom, staranje za njihov život u našem slučaju ostali sačuvani. Kod drugih je slučajeva to bilo razno, u ko­liko je to bilo uopće primjećeno.

Kod velike većine bolesnika bio je kontakt i raport potpuno sačuvan. U koliko su bili bolesnici otklonjeni pažnjom, to je bilo momentano pod utjecajem halucinacija ili patoloških ideja. Nije bilo pravog tvrdokornog autizma, rijetko negativizma. Poremećaj psihomotorne sfere uslovljen je u svim slu­čajevima sa većom ili manjom lezijom medju- i s redomozga encefalitič- nim virom. Ti poremećaji su općenito poznati te ih ne moramo naročito još jednom nabrajati. Svakako je interesantno spomenuti, da nijesu nikad kao ni somatski striarni simptomi utjecali na postanak psihotičnog procesa ni bili proživljavani.

Intelektualna sfera u širem slova smislu t. j. kritika, sposobnost rasudji­vanja, sjećanje, pamćenje, životna iskustva i školsko znanje je raznoliko tangirano kod halucinoze. Najviše pati kritika i rasudjivanje. Vjerojatno je taj poremećaj u vezi s lezijom kore mozgove t. j. s raširenjem procesa na prednje dijelove kore. Možda imade i psihopatska konstelacija tu utjecaja. No ta će imati više utjecaja kod poremećaja drugih psiholoških procesa. Za bo-

583

lest postoji malo uvidjavnosti, kod našeg slučaja nikakove, što inače kod kroničnih encefalitida obično ne vidjamo.

Tjelesni simptomi su kod ove halucinoze oni kronične encefalitide, nekad teški i komplicirani, često jedva i zamjetljivi znaci striopalidarnog oboljenja.

Dif e r e n cijal no -d i jag n o s t i č k i dolazi u o b z i r u prvom redu:1. H a l u c i n o z a a l k o h o l n a , u akutnoj i osobito subakutnoj formi.

Kod akutne koja naglo izbija dominira obično strah, unutarnji nemir, boja­zan pred nečim strašnim, nesanica. Javljaju se zatim neki neodredjeni šu ­movi, zvukovi, iluzije i napokon slušne halucinacije. Bolesnik čuje razne doskočice, podsmjehivanje, zabavljanje na njegov račun, komplotiranje protiv njega. Glasovi govore u trećem licu, često se medjusobno dogovaraju. Strah jako intonira halucinacije. Halucinacijama odgovaraju ideje odnosa, gonjenja te rjedje i uveličavanja. Svijest je potpuno sačuvana, kadgod postoji smete­nost. Pamćenje, sjećanje, pažnja, intelektualna sfera u redu. Ličnost niti Ja ni­jesu dirnuti. Bolest traje nekoliko dana do nekoliko nedjelja. Ako predje u formu subakutnu i više mjeseci. Ta forma nema toliko izraženih alkoholičnih somatskih simptoma, koje nalazimo kod akutne forme (drhtanje ruku, jezika, znojenje, osjetljivost živaca, gastritični poremećaji etc.). Čovjek je potpuno svijestan, sa živahnim slušnim halucinacijama prema kojima se ponaša često indiferentno. Ta subakutna forma, koja zna poprimiti posve kroničnu formu te vodi nekad psihičnom defektu, još je uvijek predmetom diskusije, da se možda ipak ne radi o nekoj formi shizofrenije. Mi nijesmo mogli dobiti taj utisak, te nam se čini da postoji samo velika sličnost upravo kao i kod metencefalitične halucinoze. Prema spomenutom razlikuje se metencefalitična psihoza različnim somatskim simptomima, različnim poremećajem psihomo- torija, afekta i formom halucinacija, tokom bolesti i anamnezom.

2. Slična ovoj prvoj po formi i patogenezi je k o k a i n s k a halucinoza. Za tu su karakteristične vidne i taktilne mikroskopske halucinacije. Bolesnik vidi male mikroskopski sitne kukce, ponekad čuje glasove. Ideje su pato­loške rijetke. Kad se razviju ideje gonjenja, bolesnici su vrlo opasni. Kraj toga su bolesnici svijesni. Bolest traje nedjelje i mjesece. Na kraju mogu ostati samo paranoične ideje. Tu će anamneza i somatski nalaz brzo odlu­čiti o čem sa radi.

3. H a l u c i n o z e n a l u e t i č n o j o s n o v i .a. P l a u t - o v e halucinoze s i f i l i t i č a r a su karakteristične paranoič­

nim temeljnim raspoloženjem, apsurdnim patološkim idejama gonjenja i uve­ličavanja, akustičnim halucinacijama, nekad i somatskim(l). Obično postoji osjećaj bolesti. Prognoza je dobra, ako se akutna bolest izliječi. Ako predje u kroničnu formu prognoza je slaba. Često pridolaze psihičnim simptomima somatski cerebralnog luesa: oduzetosti, poremećaj pupila, slabost mjehura, epi­leptični grčevi, nesvijest.

b. T a b e t i č n e p a r a n o i d n e h a l u c i n o z e . Osim tipičnih tabetičnih simptoma postoje paranoidne ideje, slušne i vidne halucinacije, gustatorne, olfaktorične pa i somatske senzacije.

c. H a l u c i n o z a k o d p r o g r e s i v n e p a r a l i z e p o s l i j e l i j e ­č e n j a m a l a r i j o m . Kadgod se javljaju shizofreniformne psihotične slike s raznim vidnim i slušnim halucinacijama, paranoičnim proživljavanjem, me­galomanskim idejama. Diferencijalna dijagnoza pri tim luetičnim psihozama ne čini ni nespecijalisti poteškoća.

4. Od rjedjih halucinoza spomenuti nam je naročito t r a u m a t s k u halucinozu. Ta može da ide s vrlo živahnim halucinacijama akustičnim, so­matskim, olfaktoričnim, te paranoičnim idejama. Ali je obično kod ove psi ­hoze svijest poremećena.

3*

584

5. Na kraju nam je još nešto reći o s h i z o f r e n o j h a l u c i n o z i . T a j e kako se vidi iz citirane literature najviše interesirala autore. Zato ne bi zapravo imali pored već gore rečenog u tom smjeru ništa da kažemo. Ipak nekoliko riječi. Metencefalitična halucinoza sliči zapravo na akcesorne simptome shizofrenije: halucinacije, patološke ideje, laka promjena ličnosti, stereotipije misli i riječi, verbigeracije, siromaštvo misli. Kardinalni simptomi su kod metencefalitične halucinoze vrlo rijetko i u tragovima prisutni. Ti su po B l e u l e r - u ovi: 1. Alteracija mišljenja. Kod halucinoze nemamo ni- kakove disocijacije, ni inkoherencije, nema oduzimanja, davanja ni zaustav­ljanja misli, niti paralogije. 2. Poremećaji osjećaja. Postoji doduše izvjesna afektivna tupost i jednostranost, indolencija, no te su uslovljene encefali- tičnim procesom u supkortikalnim ganglijama i zapravo su poremećaji psi- homotorija, mimike. Nema tu nikakovih paradoksnih reakcija, niti paratiinije, ni paramimije, ni ambivalencije. 3. Poremećaji odnosa prema vanjskom svi­jetu. Pravog autizma nema, raport i kontakt su uvijek sačuvani. Kod naših bolesnika nema „dva svijeta“.

P r o g n o z a bolesti je quoad vitam dobra, no quoad sanationem vrlo slaba. Psihotični simptomi mogu potpuno izblijediti i ostaje nam samo po­znata slika akinetičnog parkinzonizma s malo nade za oporavak. Ili psihoza postaje kronična s halucinatornim i paranoičnim defektom, uz somatske simptome.

T e r a p i j a je posve simptomatska: terapija kronične encefalitide, teška, problematična i individualna. Najteža onda ako bolesnik odbija lijek kao naš.

0 toku bolesti smo već rekli: subakutna ili kronična. Bolest je vrlo rijetka. S t e r n , svakako jedan od najkompetentnijih, misli svega 2 % svih kroničnih encefalitičara. Za naše je prilike taj procenat još rjedji, jer je i akutna bolest bila u nas rjedja, nego u sjevernim državama.

Završujući ovu malu kliničku studiju treba da kažemo ovo: Metence­falitična halucinoza je bolest svoje vrsti i uslovljena prvo: encefalitičnim procesom, koji je zahvatio vrlo vjerojatno i prednje dijelove mozgove kore, više nego obično; drugo: konstitucijonalnom dispozicijom koja patoplastički dolazi u psihozi do izražaja.

Zusammenfassung.

Dr. R a d o s l a v Z. L o p a š i ć , Primarius, Stenjevec bei Zagreb: H a l l u c i ­n o s i s m e t e n c e p h a l i t i c a .

Der Verfasser gibt ausführliche Beschreibung eines seltenen Falles der metenzephalischer Halluzinose, um sich bei dem Versuch fenomenologischer Aussernandersetzung der Psychose etwas mehr aufzuhalten. Nachdem er dann die fremdsprachige Litteratur — deutsche, französische, tschechische und pol­nische — angeführt hat, befasst er sich mit der klinischen Skizzierung der Krankheit, sowie der Entstehung einzelner Symptome. Am Ende kommt er zur Schlussfolgerung, dass es sich bei der Halluzinose met. um eine seltene selbstständige Psychose handelt, die durch Verbreitung des enzephalitischen Prozesses auf die vorderen Teile der Gehirnrinde, sowie durch die konsti­tutionelle Disposition bedingt ist.

Literatura.B a r u k et M e i g n a n t : Encéphale. 1929. nr. 2. — B e r z e : Die Psychologie

der Schizophrenie. 1929. Springer. Berlin. — I s t i : Allg. Z. f. P. 75. — B i r n b a u m : Der Aufbau der Psychose. Berlin 1923. — B a l i n t u. J u l i u s : Mon. f. P. 57. 1924. — B u m k e : Das Lehrbuch der Psychiatrie. 1923. — B o n h o e f f e r : Klin. Woch. Nr.29. 1922. — B o s t r o e m : Klin. Woch. 1924. — I s t i : Bumke’s Handbuch der Psychiatr. Allg. T. II. — Is t i : Z. N. 76. 1922. — C o v a n - C o o k : Lancet. 214. 26. 1926. — C ram er:

585

Vid. Schröder. — C l é r a m b a u l t : Vid. Kronfeld. — D a m a r u s : A. f. P. 78. 1926. — D é n y e t K l i p p e l : Rev. neurol. 1922. 402. — F o r s t e r : Mon. f. P. 54. — I s t i : Zbit. f. P. bei Thiele. — G e r s t m a n n : A. f. P. 71. 1924. — G u t m a n n : Z. N. 118. 1929. — G u r e v i t s c h : Z. N. 92. 1924. — H a š k o v e c : Rev. v psych. 1909. — He y e r - G u i l l a i n : Encéphale. 1929. nr. 2. — J a s p e rs: Allgemeine Psyhopathologie. Berlin. 1924. — J a k o b : Über extrapyramidale Erkrankung. Berlin, 1923. — J a n k o w s k a : Rocznyk psych. Warszawa. VI. 1927. — Ka u de r s: A. f. P. 71. 1924. — I s t i : Z. N. 74. — K l e i s t : Über psychomotorische Störungen bei Geisteskranken. Leipzig, 1908/9.— K a h n : Vid. Stern. — Küp p e rs : Z. N. 75. i 83. — K a n t : A. f. P. 72. 1924. — K l i e n e b e r g e r : A. f. P. 73. — K w i n t: A. f. P. 78. 1926. — Le y s e r: A. f. P. 72.1924. - I s t i : Z. N. 99. 1925. — L a n g e : Z. N. 84. 1923. - L é w y G l l e . : Les Ma- niféstations tardives d’encéphalite épidémique. Paris, 1925.— M e y e r - G r o s s u. B ü rg er : Z. N. 106. 1926. — N a v i i l e : Encéphale. 1921. Nr. 9. — N e u s t a d t : A. f. P. 82.1927. — O s t m a n n : Allg. Z. f. P. 87. 5/8. 1927. — P e t i t et T r u e l l e : Encéphale.9. 1922. — P r o c h â z k a : Cas. čes. lék. 1927.— R u n g e : Bumke’s Handbuch Spez. T.— I s t i : A. f. P. 78. — R i z z al i : Note e riv. di psih. 1920. Nr. 3. — S c h i l d e r : Z. N. 118. 1929. — I s t i : W. kl. W. 1927. Nr. 36. — S c h i f f et C o u r t o i s : Encéphale.1928. Nr. 5 et 6. — S c h o l z : Z. N. 86. 1923. — Š e b e k i S k o p : Rev. v psych. Praha1925. Nr. 1—3. — K. S c h n e i d e r : Vid. Stern. — S t e r n F.: A. f. P. 1925. 75. — Is t i : Die epidemische Encephalitis. Berlin, 1928. — S t e c k : Arch, suiss. de Neur. et Psych. 1927. H. 2. - S t a e h e l i n : Z. N. 77. — S c h r ö d e r : Mon. f. Ps. 1923. Bd. 49. H. 4.— S i m s o n : Žurnal neur. i psich. 1926. Cit. Zbit. f. P. 46. — S c h u s t e r : Journal f. Psych. 1923. — T h i e l e : Zblt. 1923. 33. 2. — T r u n k : Z. N. 1927. 109. — Wil ck en : Z. N. 99. 1925. — W o h l m u t h : Allg. Z. f. P. 1926. 1/2. — W e r n i c k e : vid. Bonhoeffer. — W i m m e r : Acta psych. 1928. Nr. 3. — W y r s c h : Z. N. 121. 1929. — Zing e r l e: Vid. Runge. — I s t i . Z. N. 99.

Državno lječilište za tuberkulozu kosti i zglobova, Kraljevica.

Coxitis tuberculosa.Konzervativno i operativno liječenje tuberkulozne koksitide i njenih posljedica.

Dr. Miroslav D e l i ć , Kraljevica.

Liječenje je koksitide složena stvar. Složena zbog toga, jer su prvorazne razvojne mogućnosti, koje mi često ne možemo predvidjeti, a ni pre-dusresti, a drugo, jer nam bolesnik dolazi u raznim razvojnim stadijima naliječenje.

Pokušat ću opisati konzervativno i operativno liječenje svih stadija bolesti, od samog početka pa do najtežih komplikacija.

Možda nije nigdje tako važno imati uvijek u vidu konačnu sliku bo­lesti, kao kod tuberkuloze kosti i zglobova.

Sigurno je, da mi možemo u većini slučajeva našim terapeutskim mje­rama zapriječiti daljne razaranje i dovesti do konsolidacije upalni proces.Mi možemo sigurno našim operativnim zahvatima ispraviti deformitete, koji su posljedica neliječenog tuberkuloznog procesa, no svrha je ovog članka upozoriti i na to, da velika većina naših bolesnika apsolutno može da se ukloni svim posljedicama, podvrgavajući se što ranije ispravnom liječenju.

Bolje je da se uvijek misli i kod najmanjih smetnja u kuku na naj­težu bolest, nego da je se previdi u nadi, da se radi o reumi, bolovima rastai t. d.

U početku bolesti vrlo je teško postaviti tačnu dijagnozu. Donesu li nam na pregled sasvim malo dijete, mi ćemo ga podići u zrak i gledati, kako ono miče nogama, ako ih se podražuje iglom. Bolesno će udo ostati nepokretno. Vršimo li pritisak na bolesnu stranu, dijete će zaplakati, vrisnuti od bola. Starije dijete iskazuje vrlo često da imade bolove u koljenu. Ako pogledate dobro to koljeno na njemu ne ćete ništa bolesnoga naći. 1 uvijek ako vam je pregled u koljenu negativan treba da pogledate pomno

586

zglob u kuku. P a kako ipak da se bolesnici tuže najprije na koljeno? To se tumači na taj način, da uslijed koksitičkog procesa dodje do draženja n. obturatorius, koji inervira kuk, ali s nekojim nitima i koljeno.

Pregled počimamo u mirnom stavu, zatim za vrijeme hoda i konačno ležeći. U mirnom stavu moći ćemo ustanoviti atrofiju bedrene i glutealne muskulature na bolesnoj strani. Bolesnik drži bolesni ekstremitet obično u fleksiji, addukciji i vanjskoj rotaciji, no nekada u fleksiji, addukciji i u nu­tarnjoj rotaciji. Za vrijeme hoda može se opaziti, da je bolesna strana nešto kraća od zdrave, ali nas na skraćenje upućuje i nejednako udaranje peta o pod. Nakon toga zapovjedi se bolesniku, da legne na stol. Prvo se istražuju aktivne kretnje i to najprije na zdravoj strani, a zatim i na bolesnoj. Gleda se poglavito koliki je stupanj fleksije, abdukcije i rotacija. Samu abdukciju istražujemo najprije u fleksiji, a zatim u ekstenziji. Ekstenziju ispitujemo tako, da se bolesnik okrene na trbuh, a jednom mu se rukom fiksira sakrum, drugom se pokuša hiperekstendirati ekstremitet na koji sumnjamo da je bo­lestan. Svako ograničenje hiperekstenzije pojačava našu sumnju, da se radi o upalnom procesu u kuku. Bolove možemo istraživati vršeći pritisak na veliki trohanter ili na glavu femora s prednje ili sa stražnje strane. Ne smije se zaboraviti pretraga limfnih žlijezda i to t reba da potražimo naročito vanjske iliakalne, koje se nalaze iznad Falloppia-ove arkade, a koje otiču istom u šestom mjesecu bolesti. Otok ingvinalnih žlijezda nije patognomoničan, jer se obično dogadja, da te žlijezde oteku uslijed raznih ranijih sitnih upala ekstremiteta. Bolesni zglob pokazuje lokalno povišenje topline. Kad smo taj dio pregleda svršili, zapovjedimo bolesniku, da se postavi na noge i da po­kuša činiti aktivnu fleksiju, rotaciju i ekstenziju. Uvijek valja pustiti, da bolesnik sam sidje sa stola, da se sam svlači i oblači. Istom tako vidjet ćemo, u kojem je on opsegu spriječen da vrši izvjesne kretnje u kuku.

Stigne li nam bolesnik u samom početku, mi ga puštamo da leži dvije do tri nedjelje i preduzimamo nakon toga vremena ponovni pregled. Ako su simptomi ostali isti ili ako su se šta više pogoršali, onda je sigurno da se radi o tuberkuloznoj upali zgloba. Postoje li početne kontrakture, njih možemo lako korigirati bez narkoze i staviti u tako korigiranom položaju sadreni povoj. Slika 1. pokazuje nam bolesnika s početnom koksitidom bez jake destrukcije kostiju zgloba. Postojala je laka fleksijona kontraktura s abdukcijom i vanjskom rotacijom. Slika 2. pokazuje nam tog istog bolesnika nakon redresije kontrakture, koja je uspjela bez narkoze. Daljne se liječenje tog bolesnika sastoji u davanju sadrenih povoja u razmacima od tri mje­seca do završetka tuberkuloznog procesa.

Daljni bi razvoj bolesti ako se ne liječi bio slijedeći: Bolovi se pove­ćaju, kontrakture postaju veće, a bolesnik je prinudjen da ostane u krevetu. Temperatura je obično normalna, osim u stadiju stvaranja apscesa. Bolesnik drži ekstremitet najčešće u fleksiji. Ta je fleksija prividno manja zbog kom- penzatorne lumbalne lordoze i rotacije zdjelice. Fleksija može biti kompli­cirana s abdukcijom ili addukcijom. Kod svakog pokušaja korekcije slijedi nam i zdjelica. Istodobno razvijaju se i rotacije: vanjska s abdukcijom, nu­tarnja s addukcijom. U tom stadiju još nema pravog skraćenja bolesnog ekstremiteta.

Slika 3. prikazuje nam bolesnika koji je došao sa sadrenim povojem, kog se na slici vidi, u naš zavod. Bolesnik je bio upućen zbog bolova u koljenu. Medjutim na slici je jasno vidljiva fistula iznad sadrenog povoja, fistula koja potječe od tuberkulozne upale kuka. Kuk se je nalazio u fleksiji, lakoj abdukciji i vanjskoj rotaciji. Lijeva noga kraća za nekoliko cm od desne. Slika 4. pokazuje nam tog istog bolesnika nakon redresmana u eter- narkozi. Korekcija je dosta lako uspjela, no redresman mora se izvadjati uvijek polagano, ne upotrebljavajući veliku snagu. Nakon korekcije nije se

587

opazilo nikakovo povišenje temperature, bolovi su ukratko iza davanja sa­drenog povoja nestali, a fistula se zatvorila.

Ako je kontraktura vrlo velika, kao što nam pokazuje slika 5, mi po­kušamo najprije redresirati u narkozi toliko koliko nam lagano uspijeva.

. Sad se svaki mjesec mijenja sadreni povoj i pokušava još jače korigirati kontrakturu. Slika 6. pokazuje nam postignuti rezultat nakon nekoliko re- dresmana. Ostala je još fleksija od nekoliko stupnjeva, koju nijesmo ni ko­rigirali, jer je hod lakši s lakom fleksijom u kuku.

Tokom druge godine bolesti javljaju se dva vrlo važna fenomena utje­cajem razorenja glave femora: hladni apscesi i subluksacija ili čak kompletna luksacija.

Čim se pojavio hladni apsces treba da ga punktiramo. Dogadja se medjutim da i pored najsavjesnije punkcije ipak dodje do fistula, koje treba samo aseptički da se previja.

Crtež 1. pretstavlja nam rentgenološki nalaz jednog bolesnika, koji je bio prisiljen da hoda i čak da jaši već onda, kad mu je bila sva glava femora izgrižena. Primljen je u zavod s luksacijom. Crtež 2. pokazuje nam uspjeh pokušaja repozicije. Ta se repozicija vršila vrlo oprezno u eter nar­kozi i uspjelo nam je svesti femur nešto na niže i smanjiti skraćenje za nekoliko cm. Iza redresmana imao je bolesnik nekoliko dana povišenu tem­peraturu.

Za tačnu dijagnozu potrebna nam je rentgenova snimka. Na njoj vi­dimo slijedeće: varijaciju koštane prozračnosti, dakle atrofiju kosti, zatim varijaciju kontura zglobnih kosti ili drugačije rečeno nagriženje kosti i ko­načno pomicanje femora prema zdjelici.

U samom početku na rentgenovoj snimci ne vidimo ništa naročito. Je­dino je nejasna zglobna pukotina, a primjetljiva je već demineralizacija bo­lesne strane. Pored atrofije kosti može se opaziti i atrofija mekih dijelova. Iza šestog mjeseca intraartikularni se prostor suzi i to naročito u gornjem vanjskom dijelu. U tom se periodu vide dekalcifikacijone zone oko epifize i u vratu femura. Tokom bolesti dolazi do rascijepljenja epifize ili do re- zorpcije svoda čašice. Nakon godinu dana rentgenova snimka pokazuje znatno smanjenje glave, u težim slučajevima potpunu rezorpciju. Medjutim utjecajem liječenja može se destruktivni proces da zaustavi. Kod izliječene koksitide rentgenološki se može ustanoviti subluksacija, luksacija, koštana ankiloza i smjer kosti.

Slike 7, 8, 9, 10 i 11 pokazuju nam bolesnika koji je počeo s liječenjem u dosta kasnom stadiju. Iz rentgenovih slika vidimo postepenu rezorpciju glave i vrata femora tako da nam posljednja pokazuje potpuni nestanak glave i dobrog dijela vrata femora. Čašica je neobično raširena, ostatak vrata slo­bodno se pomiče u tako proširenoj čašici. Nastala je takozvana čašična pseu- doartroza, uslijed koje je gibivost u kuku znatno sačuvana. Budući da je tuberkulozni proces prestao, postavili smo bolesnika da hoda u sadrenom povoju, kako nam pokazuje slika 11.

Ako se liječenje preduzme pravovaljano kad još nije došlo do jakih destrukcija u kuku, onda vidimo, da ankiloza nas tupa u dobrom položaju i s neznatnim skraćenjem kao što nam pokazuju slike 12. i 13.

Nastaje pitanje, iza kojeg vremena je koksitis izliječena? Moramo ra­čunati do izliječenja tri, a nekada i četiri godine. To je rok u kome nestaju bolovi, adenopatije, u kom dolazi do rezorpcije apscesa i do koštane anki- loze. Koštana je ankiloza idealan završetak našeg liječenja, jer nam jedino ona osigurava nuždan stabilitet kod hoda a ujedno nam je i garancija da ne

! će doći do recidiva.I Može li bolesnik da ozdravi s gibivim kukom? Ranije su objavljeni

mnogi slučajevi sinovijalne tuberkuloze, koji su bili izliječeni za relativno

588

kratko vrijeme s potpunom gibivosti u kuku. Danas znamo, da se tu radilo u velikoj većini slučajeva o osteohondritičkim upalama kuka ili o koksitidi s intra- ili ekstraartikularnom luksacijom.

Mi smo na ovo nekoliko primjera vidjeli, da je terapija koksitide razna prema stadiju u kom nam je bolesnik stigao.

Radi li se o početnoj koksitidi onda treba da se bolesni zglob smjesta imobilizira sadrenim povojem, koji obuhvaća cijeli ekstremitet zajedno sa zdjelicom. Koljeno se stavlja u laku fleksiju zbog opasnosti genu recurva­tum, a cijeli ekstremitet u laku abdukciju. Abdukcija se stavlja zato, da se spriječi eventualne luksacije. U tom sadrenom povoju ostaje bolesnik tri mjeseca. Sad se redovito svaka tri mjeseca mijenjaju sve do konačnog o- zdravljenja sadreni povoji.

Mi doznajemo d a j e završena evolucija tuberkulozne koksitide po slije­dećim znakovima: 1. po trajanju bolesti (3—4 godine). 2. po kliničkim zna­kovima. Bolesnik nema nikakovih bolova, žlijezde nijesu više otečene, a zglob je suh, hladan. 3. po rentgenološkim znakovima. U početku se vidi samo suženje zglobnog prostora. Za vrijeme daljneg razvoja konture kosti postaju sve nejasnije. To je stadij ulceracija i destrukcija. U reparacijonom stadiju konture kostiju postaju sve jasnije. Istodobno se javlja jaka rekalcifikacija i ponovno odebljanje kortikalisa na račun dijametra medularnog kanala.

Čim nam klinički i rentgenološki znakovi govore, da je tuberkuloza završila svoju evoluciju, dugi se sadreni povoj zamijenjuje s kraćim, koji siže nešto ispod koljena kako nam pokazuje slika 11. Ako se nakon dva do tri mjeseca u kuku ne pojave znakovi reaktivacije, bolesniku se dozvoljava učiniti nekoliko koraka dnevno. Nakon daljna tri mjeseca sadreni se povoj zamijenjuje s kratkim aparatom iz aceton-celuloida, koga bolesnik mora da nosi najmanje dvije godine. Taj aparat bolesnik rabi samo po danu, po noći ga skida. Slika 14 pokazuje nam takav jedan aparat.

Izražena je bila sa više strana sumnja, da će se dugotrajnom m o b i l i ­zacijom ankilozirati koljeno i skočni zglob. Iskustvo nas uči, da zdrav zglob nikada ne ankilozira pod sadrenim povojem.

Stigne li nam bolesnik u nešto naprednijem stadiju, s krivim držanjem (fleksija s addukcijom i nutarnjom rotacijom ili fleksija s abdukcijom i vanj­skom rotacijom) onda se mora prije imobilizacije da pokuša ispraviti krivo držanje najprije pomoću ekstenzije, a ako to ne ide mora se pokušati re- dresman u narkozi kako je to ranije pokazano u nekoliko primjera.

Ne uspije li nam redukcija ni u narkozi, znači da je već došlo do par­cijalne ankiloze zgloba. U tom slučaju mi imobiliziramo oboljeli ekstremitet u njegovom pogrešnom položaju, a istom kasnije, po svršenoj evoluciji, či­nimo osteotomiju.

Stigne li nam bolesnik s apscesom mi ga moramo imobilizirati pomoću ekstenzije i regularno punktirati apsces. Istom kad je došlo do potpune re- zorpcije apscesa bolesni se ekstremitet imobilizira sadrenim povojem u kom se izreže prozor za kontrolu.

Kod bolesnika s fistulama imobilizacija se vrši pomoću sadrenog povoja u kome su izrezani prozori za previjanje i čišćenje rana. Kod inficiranih fis­tula pokušat ćemo najprije da čestim aseptičkim prevojima spriječimo rast temperature, ali ako je temperatura stalna, mora se pribjeći drenaži ili čak resekciji kuka.

Naše razmatranje ne bi bilo kompletno kad ne bi spomenuli akutnu obostranu koksitidu i tuberkuloznu trohanteritidu.

Vrlo je velika rijetkost, da koksitis počme istodobno na obje strane. Obično se bolest pojavi najprije na jednoj strani, a kasnije i na drugoj. Ima slučajeva kod kojih je koksitis na jednoj strani već izliječena, pa se tek onda

589

1. Akutna koksitis, luksacija. — 2. Rezultat pokušaja repozicije. — 3. Ankiloza u abduk- ciji i fleksiji. — 4. Ankiloza u addukciji i fleksiji. — 5. Nakon razorenja glave i vrata femora i krova čašice potpuna luksacija. — 6. Intraartikularna artrodeza (Albee) po Mathieu-u. — 7. Ekstraartikularna artrodeza (Albee) po Mathieu-u. — 8. Ekstraartikularna artrodeza po Haasu. — 9. Obostrana koksitis: Lijevo ankiloza u abdukciji, desno luksacija.

590

javlja na drugoj. Što se tiče simptoma obostrane koksitide, tu nema ništa više da se dometne onome, što je već rečeno za jednostranu.

Sasvim je drugačija stvar s prognozom obostrane koksitide. Terapeutska su nastojanja isto tako drugačija nego kod jednostrane koksitide.

Bolesnici s obostranom koksitidom imaju mnogo nepovoljniju prognozu nego oni s jednostranom. Oni dozive mnogo lakše i češće generalizaciju tu­berkuloznog procesa i tuberkuloznu meningitis. Ako se je koksitis pojavila gotovo istovremeno na obje strane, pacijenat ima vrlo velike bolove.

Slika 15. pokazuje nam jednog pacijenta, koji je istodobno obolio na oba kuka. Kod dolaska u zavod imao je vrlo velike bolove, desni mu je ekstremitet bio u fleksiji, abdukciji i vanjskoj rotaciji, a lijevi u fleksiji, ad- dukciji i nutarnjoj rotaciji. Luksacija nije postojala ni na jednoj strani. U eter-narkozi pokušano je dovesti ekstremitete u paralelizam i slika 15. po­kazuje nam rezultat redresmana.

Obično se javljaju na obje strane apscesi, koji si ubrzo nadju put na površinu unatoč redovitim punkcijama; tako nastale fistule znatno pogoršavaju stanje i čine izliječenje nesigurnim.

Vrlo je interesantno promatrati nastajanje Iuksacije kod obost rane ko­ksitide. Pravilo je, da se luksacija javlja uvijek na onom zglobu koji je prvi obolio. To će nam biti razumljivo istom onda kad vidimo, da siromašni bo­lesnici hodaju sve dotle dok ne dodje na jednoj strani do Iuksacije i istom onda ih se uputi na bilo koji način u bolnicu, gdje ih se imobilizira pa se na taj način zapriječi obostrana luksacija. Da je tome tako svjedoče nam oni bolesnici, koji nijesu uopće bili liječeni i koji nam se javljaju s kom­pletnom obostranom luksacijom.

Liječenje se dakle akutne obostrane koksitide sastoji u što ranijoj imo­bilizaciji, a ako je već došlo do kontraktura, nastoji se redresmanom postići paralelizam ekstremiteta.

Spomenut ćemo s nekoliko riječi tuberkulozno oboljenje velikog tro- hantera i to naročito s razloga, što kod nedovoljnog liječenja može da se tuberkulozni proces propagira u zglob. Terapi ja se sastoji u apsolutnoj imo­bilizaciji sve dok nije proces stao. Operativne zahvate moramo odbaciti jer smo opazili ili dugotrajnu fistulizaciju nakon operacije ili propagaciju pro­cesa u zglob. Slika 16. pokazuje nam jedan slučaj koji je bio dva puta operiran i nakon druge operacije fistulira još i danas, makar da je od ope­racije prošlo gotovo dvije godine.

Opisali smo liječenje akutne koksitide i pokazali na nekoliko slučajeva, kako se mogu predusresti njene posljedice. Pokazali smo nadalje jedan slučaj, koji je dosta kasno stigao u liječenje, kod kojega je doduše tuber­kulozni proces završio svoju evoluciju, no bolesnik nije još završio njegovo liječenje.

Liječenje se koksitide nastavlja i iza završetka tuberkuloznog procesa u onim slučajevima, koji nijesu bili dovoljno liječeni pa su završili s kon- trakturama ili pako kod onih slučajeva, kod kojih je destruktivni proces ra ­zorio zglobne kosti.

Tuberkulozna koksitis može da završi evolutivni ciklus na slijedeće načine:

1. S kompletnom ankilozoma) u povoljnom položaju, ako je ankiloza uslijedila pod pravim kutem

prema zdjelici,b) nepovoljna, ako je uslijedila u lošoj poziciji.2. S nepotpunom ankilozom, bez velikog koštanog razorenja, a s do­

nekle uščuvanom gibivosti.3. Sa čašičnom pseudoartrozom tipa Ménardovog. Ovdje postoji jaka

destrukcija glave i vrata femura i znatno proširenje čašice. Zglob gibiv.

591

4. Patološka luksacija femora kod potpunog razorenja glave i vrata, te nestanka gornjeg krova čašice. I ovdje su gibanja usčuvana, jedino je abduk- cija ograničena.

5. Obostrana koksitis, koja dovodi do velikog bogaljstva.K o m p l e t n a a n k i l o z a : ona je vrlo često samo fibrozna, no nije

rijetkost ni koštana. Kompletna je ankiloza potpunoma bezbolna i ako se nalazi u ekstenziji i vrlo maloj fleksiji, rezultat je povoljan. Mi ne trebamo u tom slučaju intervenirati ni na koji način. U zadnje vrijeme doduše govori se o operativnoj mobilizaciji, artroplastici tuberkulozno-ankiloziranog zgloba, no pokušaji, koji su činjeni u tom smjeru tako su malobrojni, da nije mo­guće izreći sud o valjanosti te metode.

Koštane ankiloze u lošem položaju mogu da uslijede u fleksiji, abduk- ciji i vanjskoj rotaciji kao što nam pokazuje slika 17. i crtež 3. Slika nam pokazuje osim pogrešne ankiloze i kompenzatornu lordozu. One mogu da budu u fleksiji, addukciji i nutarnjoj rotaciji kao što nam pokazuje crtež 4.

Liječenje se kompletne ankiloze u lošem položaju sastoji u osteotomiji: linearnoj, klinastoj i enartrodijalnoj. Najčešće se upotrebljavaju linearne sup- t rohanterne osteotomije.

Enartrodijalne osteotomije žele postići izvjesnu gibivost izmedju osteo- tomiranih fragmenata femora. Rezultati te osteotomije nijesu uvijek najpo- povoljniji i ona ima svoje opravdanje da se radi unilateralno samo kod obostrane koštano ankilozirane koksitide.

Nakon osteotomije obično se dade korekcija lako izvesti. Operativni rezultat osigurava nam veliki sadreni povoj sve dotle dok ne dodje do po­novnog okoštanja u željenoj poziciji. Taj veliki povoj ostaje dva mjeseca, a nakon toga zamijenjuje ga se s kratkim sadrenim povojem kao što nam pri­kazuje slika 18. To je slika bolesnika, komu pripada crtež 4., koji pokazuje rentgenološki nalaz prije osteotomije, a slika 18. pokazuje nam postignuti operativni rezultat.

Važan je položaj koji se daje nakon operacije ekstremitetu. Najbolji je onaj koji odgovara po prilici normalnom srednjem položaju. Da bi pacije­nat mogao lakše da sjedne dobro je ostaviti nekoliko stupnjeva fleksije, ali već 10° fleksije znatno otežava hod. Ne smijemo pretjerati s abdukcijom. 10— 15° abdukcije sasvim je dovoljno. Veća abdukcija dovodi obično do genu valgum. Ako već postoji genu valgum, onda se pored suptrohanterne osteotomije može načiniti i suprakondilarna.

Nakon dobro provedene osteotomije nestaje obično i deformacije stupa kralježaka, hod je mnogo bolji, a šepanje se može svesti na minimum.

Recidivi se pogrešnih držanja dogadjaju samo onda, ako se operacija poduzima prije no što je nastala kompletna ankiloza u kuku.

K o k s i t i s s a g i b i v o s t i : uzrok može da bude prvo nepotpuna ankiloza koja dopušta gibanje od samo nekoliko stupnjeva, drugo čašična pseudoartroza i treće izvančašična pseudoartroza (luksacija).

Iza zadnjeg sadrenog povoja možemo opaziti, da bolesnici imaju saču­vanu malu fleksiju i addukciju. Ako se takovi bolesnici puste da hodaju bez aparata njihov ekstremitet zauzima sve više i više pogrešan položaj. U tim dakle slučajevima dužan je bolesnik da nosi veliki aparat iz aceton- celuloida u lakoj abdukciji, koji obuhvaća i koljeno da ne bi došlo do genu valgum. Kod tih inkompletnih ankiloza destrukcije su kosti vrlo malene i tim prije možemo očekivati ankilozu kao što nam pokazuje na pr. slika 13. Aparat nam čuva ekstremitet od lošeg položaja.

Takovi slučajevi tuže se na bolove kod hoda, a sam hod je karakte­rističan, s poskokom (démarche sautillante). Nepotpuna ankiloza ima stalno nastojanje, da bolesni ekstremitet dovede u fleksiju i addukciju. Budući da

592

često traje vrlo dugo dok se iz nepotpune ankiloze razvije potpuna, nasto­jalo se je operativnim zahvatom, artrodezom, doskočiti tomu.

Ako se za vrijeme nepotpune ankiloze razvije pogrešan položaj, on se mora pokušati da ispravi u narkozi. Redresman obično Iako uspijeva i kori­girani se položaj uzdrži sadrenim povojem, a kasnije ortopedskim aparatom sve do potpune ankiloze. Ako još postoji ma i neznatno gibanje u kuku osteotomija će rijetko kada dovesti do ispravljanja deformiteta, jer će i na­kon osteotomije još postojati i gibivost glave i vrata femora i to može po­novno da dovede do deformiteta. U tim je slučajevima bolje pričekati anki- lozu i u pogrešnom držanju pa istom onda činiti osteotomiju.

Č a š i č n a p s e u d o a r t r o z a nastaje uslijed potpune destrukcije gla­ve i dobrog dijela vrata femora te razorenja i proširenja čašice osobito prema gore. Fleksija i addukcija iznaša do 20°. Bolesnik šepa vrlo ružno i i tuži se kod hoda na bolove. Teško je razlikovati, da li ti bolovi potječu od ponovne tuberkulozne inflamacije ili im uzrok leži u mehaničkoj artrozi.

Te pseudoartroze nikada ne dovode do ankiloze. U tim slučajevima vrlo je teško odsuditi bolesnike na doživotno nošenje aparata, jer ih to može jako da smeta u razvoju zdjelice. Kirurško je liječenje u ovim slučajevima u stanju da dovede do stapanja razoreni i mobilni zglob. Čašične su pseudo­artroze vrlo podesne za izvadjanje artrodeze.

I z v a n č a š i č n e p s e u d o a r t r o z e nastaju uslijed luksacije femora najčešće prema gore. Kod rane luksacije postoji još glava femora, no to je velika rijetkost. (Vidi crtež 9.). Obično su glava i vrat sasma razoreni, a krov čašice je nestao. Kod potpune luksacije nema mogućnosti antiloze. Gi­banje može da bude opsežno, a osim toga razvijaju se pogrešna držanja, fleksija s jakom addukcijom i velikim skraćenjem ekstremiteta. Crtež 5. pokazuje nam jedan slučaj potpune luksacije iza koksitide. Ti slučajevi se obično tuže na jake bolove kod hoda.

M é n a r d je pokušao kod izvančašične pseudoartroze krvavu repoziciju; R o g e r s i P e a b o d y osvježili su trohanter i metnuli ga u čašicu. Danas se u glavnom za izvančašičnu pseudoartrozu rabi suptrohanterna osteotomija i to pet prsti ispod trohantera. Donji se fragmenat utisne prema čašici, a sadreni se povoj stavlja u abdukciji od 45°.

Ta osteotomija medjutim povećava već i onako znatno skraćenje eks­tremiteta.

Kod svih slučajeva tuberkulozne koksitide, koji su na koncu liječenja pokazali gibivost u kuku, potrebno je dovesti na bilo koji način do stabi- iiteta i učvršćenja zgloba. To se učvršćenje može postići operativnim na­činom pomoću artrodeza.

Prvu takovu operaciju pokušao je Al bee.Artrodeze mogu da budu dvovrsne:1. Intraartikularne, 2. Ekstraartikularne.Intraartikularna se artrodeza sastoji u otvaranju zglobne čahure, nakon

čega slijedi modeliranje koštanih ploha. Imobilizacija sadrenim povojem treba da dovede do ankiloze u željenom položaju. (Vidi crtež 6.).

Ekstraartikularna artrodeza po Albee-u sastoji se u tome, da se uzmu koštani prutići iz tibije pa se usade jednim krajem u veliki trohanter, a drugim u os ilei. (Vidi crtež 7.).

Artrodeza po H a a s - u sastoji se u tome, da se veliki trohanter širo­kim dlijetom koso otsječe i utisne u već unaprijed pripravljenu udubinu na os ilei. (Vidi crtež 8.).

Kao što imademo često da liječimo posljedice tuberkulozne jednostrane koksitide, tako nam nekada dolaze i obostrane koksit ide s krivim položajem na liječenje.

593

Ako nam bolesnik s obostranom koksitidom dodje za rana na liječenje, koksitis završi svoju evoluciju s paralelizmom ekstremiteta. Taj položaj do­zvoljava ipak kretanje, ali čini poteškoće osobito kod žena kod vršenja seksualnih funkcija, a i kod pokušaja sjedenja.

Obostrana koksitis može da završi s jednostranom ili s obostranom pogrešnom ankilozom. Kod obostrane addukcije (ekstremiteti u formi škara) nastaje vrlo težak invaliditet. Ako je na jednoj strani uščuvana gibivost u kuku uslijed Iuksacije, akt je sjedenja znatno olakšan. Kirurška je pomoć moguća kod tih pogrešnih držanja i ona ima dvostruku zadaću: 1. da do­vede u paralelizam oba ekstremiteta i 2. da u jednom od ekstremiteta omo­gući izvjesno gibanje, koje će olakšati hod, sjedenje i genitalne funkcije.

Suptrohanternom osteotomijom možemo dovesti donje ekstremitete u paralelizam. Pokušalo se je operativnim načinom postići barem na jednoj strani gibivost, no te operacije nijesu zadovoljile ni ispunile očekivanja. Za sada moramo nastojati, da operativnim putem postignemo paralelizam. Po­stoji li uslijed Iuksacije izvjesno gibanje u kuku, mi ćemo ga respektirati u svim slučajevima, gdje ono nije bolno. Slika 19. pokazuje nam jednog bo­lesnika s obostranom koksitidom, kod kog je došlo na desnoj strani do Iuksacije. Crtež 9. pokazuje nam rentgenološki nalaz tog bolesnika, gdje se vidi ankiloza lijeve strane u abdukciji i luksacija desne strane sa znatnom addukcijom. U ovom slučaju učinjena je desno niska suptrohanterna osteo- tomija, a lijevo obična osteotomija. Desno je gibivost ostala uščuvana za nekoliko stupnjeva i tako je postignut funkcijonalno dobar rezultat.

Pokušao sam u kratkim crtama da opišem liječenje akutne koksitide u svim stadijima, a isto tako opisao sam i liječenje svih posljedica koksitide.

Résumé.Dr. M i r o s l a v D e l i č , Kraljevica: T r a i t e m e n t d e l a c o x a l g i e e n

é v o l u t i o n e t d e s s é q u e l l e s c o x a l g i q u e s .La coxalgie étant au début il faut immobiliser la ’hanche dans un

plâtre, qui prendra le bassin en haut et le pied en bas. La cuisse est placée en extension sur le bassin et tout le membre en légère abduction. On est obligé de changer l’appareil tous les trois mois. Cette immobilisation doit être continuée jusqu’ à la fin de la maladie. En présence de coxalgie en évolution — ’hanche en position vicieuse — il faut essayer de remettre le membre en position correcte très souvent sous anesthésie générale.

Dans la coxalgie guérie en position vicieuse, avec ankylosé osseuse solide, une ostéotomie remettra le membre en bonne position. Si la coxalgie s’ est terminée par pseudoarthrose intra-cotylienne, on obtiendra une ankylosé complète pratiquant l’ arthrodèse intra- ou extraarticuiaire.

Literatura.

1. B a s t o s A n s a r t : Die operative Ankylosierung der Hüfte bei Coxitis tuber­culosa (Z. f. Orthopädische Chirurgie 53. B. 3. Heft 1930). — 2. Jacques C a l v é : De la Coxalgie double chez l’ enfant (Paris 1906.). — 3. Jacques C a l v é : Voie d’accès trans- trochantérienne sur la fosse iliaque externe dans les opérations ostéo-plastiques de la ’hanche. (La Presse Médicale No. 44). — 4. D ’A l l a i n e s : Coxalgie-Arthrodèse extra­articulaire. — 5. D e l a h a y e : Présentations de pièces anatomiques d’arthrodèse de ’hanche pour coxalgie ancienne. (Bulletins et Mémoires de la Société Nationale de Chi­rurgie de Paris 1930. Réf. u. Bibliographia orthopedica. — 6. F r u c h a u d et A n d u r e a u : Arthrodèse extra-articulaire de la ’hanche pour coxalgie en évolution chez un adulte. (Bulletins et Mémoires de la Société Nationale de Chirurgie de Paris 1930. Réf. u Bi­bliographia orthopedica). — 7. Julius H a a s : Operative extraartikuläre Ankylosierung der Hüfte bei tuberkulöser Koxitis. (Z. f. Orthopädische Chirurgie 1929. No. 4). — M. L a n c e : Les adénopathies satellites (Extrait du Congrès Français de Chirurgie 1919.). — 9. Paul M a t h i e u : Traitement des séquelles d e la Coxalgie (Revue d’orthopédie 1926. No. 6). —

10. Paul M a t h i e u : Une note sur les résultats de l’arthrodèse de la hanche dans la coxalgie (Slovanskÿ sbornik ortopedickÿ 1929. No. 6). — 11. Paul M a t h i e u : L’artro- dèse extra-articulaire de la hanche (La Presse Médicale No. 11 1930.). — 12. M o u l o n ­g u e t : Coxalgie ancienne en mauvaise position et non ankylosée: ostéotomie et arthro- dèse dans la même opération. — 13. W i l m o t h : Arthrodèse extra-articulaire de la hanche pour coxalgie en evolution. (Bulletins et Mémoires de la Société Nationale de Chirurgie de Paris 1930. Réf. u Bibliografia orthopedica). — 14. P. Pi t zen: Diagnose der beginnenden Knochen- und Gelenktuberkulose.

594

Granulomi zubi i njihova kirurška terapija.Dr. Juraj K a l l a y , l i ječnik-zubar, Ljubljana.

Iznijet ću jedan slučaj iz dnevne prakse i usporedno s njime razviti gornju temu.

Radi se o pacijentki 17 god. staroj, dobre tjelesne i zubne konstrukcije. Do svoje10. godine imala je samo ospice i nijedne druge infekcijozne bolesti. Mliječne zube do­bila je sa 5 mjeseci, koje je počela mijenjati sa 6 godina tako, da sa 15 godina imade već sve stalne zube, uključivši treće molare. Zadnjih 4 do 5 god. opaža, da joj nastaje oteklina na lijevoj strani donje čeljusti s laganim bolovima i sporadičnim fistuloznim gnojenjem. Prije 3 god. imala je dva puta parotitis na lijevoj strani. Boji se posljedica i dolazi na liječenje.

Kod inspekcije nalazimo u opsegu_ 1123 kod izdanaka korjena osjetljivu, crveno- upaljenu mukozu, a u predjelu korjena fš (l ijevog donjeg očnjaka) laganu fluktuaciju. Na pretragu sfaradizacijom pokazuje se, da |75i ne reagiraju. Ostali zubi pokazuju ova- kovu reakciju:

Prema rentgenskoj slici pokazuju korjeni 5^5 na svojim vršcima mjesta, koja pro­puštaju rent, zrake, što se na temelju devitaliziranih zubi i slike, može staviti pod dijag­nozu: periodontitis chronica granulomatosa. To je jedna dijagnoza, koju imademo pri­like vrlo često dijagnosticirati.

Uzrok ovom oboljenju leži u rastvorbi inficirane pulpe, koja je bilo posljedicom kariesa poginula, bilo uslijed silikatnih plomba ili kemijskih uzroka uslijed a r s e n o v e k i s e l i n e , žive ili fosfora. Zatim kod infekci­joznih bolesti haematogenim putem, kao i kod osteomielitične promjene če- ljusne kosti za vrijeme mliječnih zubi. Trauma igra takodjer veliku ulogu.

Kod ovog moga slučaja je to najinteresantnije, da se povod pogibije živca ne može ni na koji način naći, kao i posljedica iste, mnogobrojnost granulomatoznih zubi. Parotitis se može isključiti, jer su se promjene prije nje pokazivale. Medjutim za K može se uzeti za uzrok jedno cementno pu­njenje. Od ostalih njenih zubi pokazuju samo metalno punjenje, a |34 cementno. Na 2| 123 nema nikakovih vanjskih promjena, kao ni da bi bili zubi potamnili, isto tako nikakovih pukotina cakline, kroz čije rupe lako prodju mikroorganizmi i inficiraju pulpu. Moguće je, da se ne treba ipak isključiti t rauma kao uzrok, jer je vjerojatno, da se ne sjeća, da se je uda­rila 0 donju čeljust.

Budući da granulomatozna oboljenja zubi igraju važnu ulogu, možemo se s njima malo podrobni je pozabaviti.

Sa „granulom“ označujemo takove tvorbe (pretežno na vršku korjena) upalnog procesa, gdje dolazi do stvaranja vezivnog tkiva u obliku kugle ili polumjeseca (ovaj oblik se često vidi na rent, slici), a do veličine graška. Konzistencija je većinom tvrdja uslijed vezivnog tkiva, dok mnogo rjedje dolazi do stvaranja vrećice, koja sadrži seroznu tekućinu i stanični detritus, a stijenka je pokrivena epitelom. U jednom slučaju sam vidio nekoliko ta­kovih vrećica gotovo bijele boje pobacanih u granulomatoznom tkivu. Gra-

595

nulomi su obično srasli za vršak, tako, da ih se mora otkinuti silom, ako ih se želi otstraniti s ekstrahiranog korjena.

0 . R ö m e r dijeli ih na dvije vrste i to na: epitelne granulome, koji se sastoje od vezivnog tkiva i epitelnih stanica, i drugu vrstu: jednostavne granulome sastojeće iz vezivnog tkiva i limfoidnih stanica. Iz ovih posljednih ne nastaju nikada ciste, jer nemaju epitela.

Taj epitel dolazi od ostataka t. zv. epitelne ovojnice zubne jezgre, što je kao „débris épithéliaux paradentai res“ opisao M a l a s s e z . Ovaj epitel je po B r u n n - u i H e r t w i g - u označen kao ostatak ovojnice, koja za vrijeme razvoja zuba kao nastavak organa cakline pokriva korijen zuba od vrata do vrška, a kasnije nestaje. Medjutim on posve ne nestane, nego se stvaraju otoci tog epitela, koji onda služe za razvoj granuloma ove vrsti. Opisani jednostavni epitel počne se razmnažati (poslije jednog podražaja) tako, da najprije periodont na vršku korjena nestane, vršak postane hrapav, kao re­zultat akutne periodontitide i gnojenja okoline, te tako nastane iz akutne kro­nična granulomatozna periodontitida uslijed stalnog podražaja iz inficiranog kanala koji izazove hiperemiju, stvaranje vezivnog tkiva i konačno rast epi­tela. Iz takovog latentnoga stanja lako se cijeli proces aktivira n. pr. ako kanal sadrži virulentne bakterije, pa se sa Müller-ovom iglom sondira kanal. Na taj način ugura se inficirani detritus preko vrška u periodontični prostor. Nastane gnojenje i jake boli, pače skopčane s jakom groznicom i temp, do 39°, što sam imao prilike kod jednog mog pacijenta vidjeti. U ovakovim slučajevima treba brzo intervenirati i stanje se brzo popravlja. Ako je zub još zatvoren, to ga se trepanira, a budući da je na doticaj vrlo osjetljiv, ja to vrlo rado činim u N , 0 narkozi s Draeger-ovim aparatom. Zub se gotovo uvijek može spasiti, tako da ga se rijetko kada mora izvaditi.

Granulomi mogu se dalje razvijati, da uz neprekidnu borbu epitela i vezivnog tkiva, epitel bude stalno guran na periferiju tako, da arodira kost, a sam se protanji u sloj od 2 do 3 reda stanica. Unutar njega nastane jedna šupljina, ispunjena vezivnim tkivom, detritusom i žućkastom seroznom teku­ćinom, tako da je rezultat cijelog procesa — cista. Takova cista je radiku- larna, za razliku od folikuiarne, koja nastaje u folikulu retiniranog zuba. Ove ciste sadrži kruna zuba u svojoj nutrini, zato ih se lagano razlikuje od ra- dikularnih.

Medjutim mi je poznat jedan slučaj ciste s bečke zubne klinike, gdje se nije moglo ustanoviti, da li je jedna ili druga vrsta, jer nije bilo ni re­t iniranog zuba ni mrtvog zuba u okolici.

Dijagnozu granuloma stavljamo, ako nadjemo fistulu, ako je mukoza ' odebljana i rumena, ako postoji Smrekerov fremitus. Vrlo važno pomagalo je rentgen. Granulom se može rentgenom ustanoviti tek onda, kad je već dosegao jedan stanoviti razvoj, naime kad je već sav ispunjen vezivnim tkivom i tako stavlja otpor rentgenovim zrakama.

Medjutim za terapiju je posve svejedno, da li se radi o granulomu ili gangreni (pod kojom se razumijeva svako stanje devitaliziranog zuba, a in­ficirane pulpe), jer se u svakom slučaju mora provesti dezinfekcija kanala. Kod običnih gangrena bez reakcija n. pr. gdje je karies prouzročila pogibiju pulpe, a da kod toga pacijenat nije osjetio nikakovih neugodnih senzacija, volim upotrebiti terminus „dezinficiranje korjena“, dok u zubi s reakcijom „liječenje korjena“. Vrlo sam često čuo prigovor pacijenta, da ih zub ne boli, pa ga ne treba liječiti, dok se protiv dezinfekcije ne bune.

0 načinu liječenja i punjenja korjena razvila se već cijela literatura, a to je i razumljivo, jer je to najvažnije poglavlje cijele zubne medicine. Kada ćemo jednoć to pitanje riješiti, tada će biti i pitanje t. zv. oralne sepse rije­šeno. Za liječenje i dezinfekciju kanala zubi upotrebljavaju se mnogi medi­kamenti kao pantosept, chlorphenol, trikrezolformalin, kreozot, antiformin,

596

solna, sumporna, karbolna kiselina i t. d. U novije vrijeme dijatermija u koju se u glavnom polažu velike nade, a bit će samo uz druge jedna pomoć više. Da se provede to liječenje neophodno je potrebno, da se prošire svi kanali dotičnog zuba. Na žalost to se vrlo često propušta, što je uzrokom da mnogi i mnogi pacijenat mora radi toga da trpi boli skopčane s pogibelji za zdravlje i džep. Medjutim mi smo si svijesni, da ne možemo polučiti potpunu steri­lizaciju kanala, jer nam današnja sredstva ne omogućuju to, radi sekundarnih kanalića korjena do kojih ne možemo doći.

Za punjenje ovako prepari ranog kanala upotrebljavaju se razne anti­septične paste s dobrim rezultatom, dok se iz Wiena propagira vjerojatno najbolji način punjenja i to sa vioform-cementom i guttaperchom. Na ovaj posljednji način vrlo se uspješno liječe granulomi i tako, da se guttapercha- point ugura preko vrška kanala u sam granulom, kako pokazuje rent, slika. Na taj načim — budući da je glavni izvor infekcije (kanal) otstranjen s punjenjem — kroz nekoliko mjeseci osificira cijeli granulom, dok point ostaje unutra i ne čini nikakovih smetnja. Osobito valja naglasiti, da je glavni momenat cijelog liječenja korjena konačno valjano punjenje kanala.

Ako cijela konzervatna terapija ne dovede do rezultata, dolazi na pos­ljednje mjesto: o p e r a t i v n i z a h v a t , gdje je opet glavni momenat va­ljano punjenje kanala.

Operativni zahvat kod fistula datira iz prve polovine 18. stoljeća od nizozemskog kirurga H e i s t e r - a , zatim se spominje M a g i t o t i P é a n g. 1872, a Claude M a r t i n g. 1881, u Francuskoj, S m i t h g. 1871, a F a r r a r g. 1884 u Americi, g. 1885 C. E. K e l l s u Engleskoj. U Njemačkoj prvi je na današnji način izradio i publicirao metodu g. 1896. P a r t s c h , dok u Austriji W e i s e r .

W e i s e r je u g. 1900 dao slijedeće indikacije za operativni zahvat i to kod: kron. alveolarnog procesa, akut. alv. procesa, stalnih zubnih fistula, male ciste, dentalnog empiema, antruma (1901). W i l l i g e r 1911 dodaje kod: granuloma, palatin, apscesa, corpora alienia u kanalu, radikularne ciste, zatim kod takovih zubi, koji će biti potrebni kao nosači mostova. Ostale indikacije, koje se još navode u glavnom mogu se svesti na gore navedene.

Ja operiram u glavnom onda, kada nakon duljeg konzervativnog lije­čenja još uvijek

1. dobivam sekret iz kanala t. j. ne mogu dobiti suhi kanal, kao uvjet uspjeha.

2. ako bolovi i osjetljivost zuba ne popušta.3. ako već po rentgenskoj slici vidim, da je proces (granulom) na kor-

jenu zauzeo poveće dimenzije.4. kod cista obih vrsta.5. ako pacijenat mora otputovati, tako da se ne može podvrći duljem

liječenju. Ova indikacija dolazi u obzir i kod onih pacijenata, koji su izvan sjedišta zubnog liječnika, pa su troškovi čestog putovanja preveliki (soci­jalni motiv po Faulhaberu 1912).

Kod akutnih gnojnih procesa pravim samo inciziju, a zatim u latentnom stadiju provedem liječenje ili operaciju.

O imenovanju tog operativnog zahvata utrošeno je više riječi. U Austriji upotrebljava se najčešće riječ: „Wurzelspi tzenresekt ion“ pa zatim apicoec- tomia uz druga manje svrsishodna imena. Radi se naime o otstranjenju vrška korjena, što gornje riječi najbolje označuju. Mi bismo mogli upotrebiti naziv apicoectomia ili u našem jeziku: odrubljenje vrška korjena.

Tijek samog operativnog zahvata, kako je uobičajen na bečkoj klinici za kirurgiju čeljusti (Kieferstation) poslije punjenja kanala sa vioform-thy- molcementom i guttapercha-point-om je slijedeći:

597

Poslije dobre dezinfekcije lica i ustiju pacijenta s jodbenzinom ili 70% alkoholom i injekcije 2 % novocaina s adrenalinom bilo lokalno bilo vodno, načini se rez u visini vrška korjena u obliku luka s bazom prema kruni. Sluznica s pokosnicom se odljušti i zatim se sa tupim instrumentom (dlijeto i kladivo) prodire do vrška, što je u slučajevima arodirane kosti osobito lagano. Sada se očisti šupljina s oštrim žlicama i resecira vršak. To se učini na taj način, da se sa fisurnim svrdlom (ukopčan na elektr. stroj) otstrani vršak u visini dotičnog slučaja, što uvijek nije jednako. Presjek mora da bude gladak sa dobro zatvorenim kanalom. Tada se cijeli kavum dobro is­pere s Pregl-ovom otopinom i rana zatvori sa šavom uz drenažu.

Kao što je kratak ovaj opis, koji bi se mogao razvući mnogo dulje i u potanje opisivanje, ipak sam zahvat nije tako jednostavan. Mnoge i mnoge neprilike čekaju operatera, što je i sam, sada već pokojni S c h e f f , stvaraoc austrijske zubne medicine iskusio, kada je počeo operirati jedan frontalni zub i nije mogao naći vršak. Bio je tako uzrujan, da uopće nije više nikada operirao, a ovu operaciju je morao završiti asistenat.

Dakle najveću nepriliku čini orijentacija. Kod frontalnih zubi to ide lako i brzo, dok je kod zubi s više korjena orijentacija mnogo teža. Osobitu nepriliku čini palatinalni korjen praemolara, ako su korjeni jako divergentni, gdje je jedan od drugog odijeljen debelim slojem kosti ili što je još opas­nije, ako se je medju njih uvukao recesus Hyghmore-ove šupljine. Tako se vrlo lagano dodje do nje, što može dovesti do empiema antruma.

Da bi se orijentacija olakšala izvrstan je putokaz sam korijen sa svojim kanalom. Iz toga uzroka ja principijelno punim kanal za vrijeme operacije, a ne prije nje. Rentgenska slika nije baš najidealniji vodič za orijentaciju, tako da je jedan otvoreni kanal mnogo više vrijedan od nje. Drugi uzrok punjenja za vrijeme operacije leži već u samoj indikaciji: operira se, kada se ne može dobiti suhi kanal. Jednom prilikom mi je sam prof. P i c h l e r (pretstojnik „Kieferstation“ u Wienu) osobito upozorio na važnost suhog kanala.

Pita se sada, kako da se osuši kanal za vrijeme operacije, gdje se dolazi u doticaj sa još više mokrine. Istina je, da se dešava, da se ne može uslijed krvarenja, kojiput ni za vrijeme operacije osušiti kanal, zato se to čini onda drugom zgodom. Ja to činim tako, da s hidrofilnom gazom tam- poniram nastalu rupu nad vrškom tako dugo, dok poslije nekoliko izmjena nemam posve suhu gazu nad reseciranim vrškom. Sada prošireni kanal za vrijeme operacije s Bentelrock-iglama na ravnom ili svinutom dršku pogon­skog elektr. stroja — očistim s vatom namotanim Miller-iglama, a natoplje­nim s konc. perhydrolom (radi otstranjenja krvi), zatim s konc. solnom ki­selinom (rastapa piljevinu zuba). Iza ove manipulacije ponovno izmijenim gazu na vršku (jer je natopljena od ovih tekućina) i onda sa suhom steril­nom vatom namotanom na igli isušim kanal. Sterilizacija vate obavlja se u u Flaharty metalu (lakotopivi metal ugrijan na Bunsenovom plameniku, koji sigurno sterilizira, kada se u njega umoči igla s vatom ili slično). Kada sam na ovakav način isušio kanal punim kanal po uzoru bečke „Kieferstation“. Recept mase za punjenje po Smrekeru je ovaj:

brzo tvrdeći phosphat cement 10.0 Vioform 0.25Thymol 0.1

Ovaj prašak pomiješa se s odgovarajućom fosfornom kiselinom, tako, da se dobije smjesa, koja se sa igle lagano spušta. Ka gornjem prašku, ako se želi bolja sjena za rentgensku sliku, doda se još: Arg. praecipit. 2.0 (Le­gierungsanstalt Scheidt). Prije samog punjenja još se jedanput kanal kemijski osuši s fosfornom kiselinom, koja je higroskopična i suvišak otstrani sa su­hom vatom. Zatim se s iglom napuni kanal s gornjom smjesom i to tako,

4

598 '

da se što više zraka istjera s brzim pomicanjem pune igle ovamo i onamo. Sada se uzme jedan širini kanala odgovarajući (debeo) guttapercha-point umočen u smjesu i čvrsto utjera u kanal preko vrška. Kada je to gotovo izvadi se gornju gazu i suvišak vrućom lopaticom otstrani, tako da dobijemo gladak prorez i posve zatvoreni kanal. Slijedi šav s drenažom.

Poslije operacije obično nastupe veći ili manji bolovi, koji se s jednim analgetikom ublažuju. Vrlo često isti dan nastupi edem, koji poslije hladnih obloga brzo prodje. Najčešće se ali dešava, da pacijenti odmah nastupe posao.

1. Rentgenska slika opisanog slučaja, gdje se vidi veliki granulom 2 |. — 2. Veliki gra­nulom |i., gdje operiram bez predbježnog liječenja. — 3. Punjenje kanala u sam gra­nulom. .— 4. Slika pokazuje akutni proces na vršku [(gdje je žica), ne vidi se još jasna promjena kosti, kao na ostalim rentgenskim slikama].

Ovakav tečaj imao sam najčešće kod oko 50 ovakovih zahvata u jed­noj godini, što je jedan zavidan uspjeh za naše prilike, gdje se radje ekstra-hira, nego operira (vrijedi za pacijente kao i za liječnike). Rezultati su bili zadovoljavajući osim u dva slučaja, gdje sam upotrebio t. zv. retrogradno pu­njenje kanala. To se radi tako, da se u kanalu vrška izbuši rupa, koja se zatvori amalgamom. To dolazi u onim slučajevima, gdje dotični korijen nosi jedan umjetni zub s vijkom, tako da se ne može s prednje strane puniti. Slučaj je poslije opetovane operacije završio s ekstrakcijom. Radilo se o 4_| sa 2 vrlo divergentna korjena, gdje je bila orijentacija vrlo oteščana i prema tome uspjeh negativan. Za drugi slučaj ne znam kako je svršio, jer je pa­cijenat otputovao.

Iza tri mjeseca poslije operacije može se s rentgenom konstatirati, daje gnijezdo granuloma okoštalo ili da je ispunjeno samo sa još neokoštalimtkivom.

599

Kod napočetku navedenog slučaja načinio sam resekciju svih triju vršaka| l 2 3 korjena u 4 % novocain-adrenalin anesteziju uz punjenje kanala za vrijeme operacije. Pokazalo se je, da je granulomatozno tkivo bilo u vezi sa sva 3 zuba, tako da su nastale 3 manje ciste bile spojene s uskim ka­nalom. Veličina ji 3 bila j_e graha, a |2 leće. Prema rent, slici izgledalo je sve skoncentrirano na | 3 . Budući da je bila velika uzura kosti, nijesam načinio šav, nego prepustio sekund, restituciji. Tečaj je bio normalan uz mijenjanje gaze, te se je iza 2 mj. dobro rana zatvorila.

Na suprotnoj strani 2| bio je takodjer jedan granulom po rent, slici ne velik. Iza mjesec dana liječenja i punjenja kanala nastupe bolovi, a nji­ma je slijedila resekcija. I opet je pokazala operacija kao lješnjak veliku cistu. Sekundarno ozdravljenje. Na |_6_ pokazuje mali apikalni granulom, što se konzervativno liječi, dok [ £ pokazuje preveliki granulom, pa se bez lije­čenja resecira.

U ovakovim slučajevima, gdje se nakupi mnogo ovakovih oboljenja, postaju pacijenti hipohondri, tako da sami tjeraju, da ih se operira, bojeći se većih neprilika.

Priložene su neke rentgenske slike za ilustraciju opisanog.

Résumé.Dr. J u r a j K a 11 a y, chirurgien-dentiste à Ljubljana: D e s g r a n u l o m e s

d e s d e n t s e t d e l e u r t r a i t e m e n t c h i r u r g i c a l .Se fondant sur une étude approfondie d ’un cas de granulome l’auteur

décrit ce qu’est un granulome, comment il se produit, ses causes, et enfin son traitement et plus particulièrement l'opération du granulome.

Dans le traitement conservatif il emploie le terme „desinfection de la racine“ pour les dents sans réaction et „traitement de la racine“ pour les dents avec réaction.

Pour le plombage de la racine il utilise le vioforme-cément-gutta- percha-point.

Dans 50 cas d’opération, l’auteur a eu deux récidives survenues peu de temps après l’opération.

D ’après l’auteur, l’opération du granulome est indiquée, lorsque:1. il y a une sécrétion continuelle provenant du canal;2. les douleurs et la sensibilité du dent ne cessent pas;3. le radiogramme démontre une progressivité du processus sur la racine;4. des kystes se sont produites;5. il y a des empêchements d’ordre „social“, à ce que le patient se

soumette à un traitement prolongé.

3 z p raslas«*Iz M erkurovog Sanatorija u Z agrebu.

Nadomjesci sladora u dijetetici šećerne bolesti.Dr. Makso G r o s s m a n n , primarij, Zagreb.

U vrijeme prije otkrića insulina sastojalo se liječenje šećerne bolesti u glavnom u restrikciji ugljikovih hidrata na onu količinu, koja je dostajala da spriječi nastup acidoze, a da kraj toga ne pravi jače glikozurije. Boles­nik je dakle neprestano balansirao na uskoj stazi izmedju šećera i acetona

4*

60Ô

a izbor bio je uslijed toga vrlo skučen. Pri tome je u težim slučajevima skoro nemoguće davati bolesniku materijal za sintezu njemu toli potrebnoga glikogena.

Pronalaskom insulina ovo se stanje uveliko popravilo, naročito za teže dijabetičare, koji su sada pod zaštitom insulina mogli dobivati hranu, o ko­joj prije nijesu smjeli ni da sanjaju, a kojom se u isti mah mogla suzbijati acidoza i stvarati glikogenske rezerve. Sama dijetetika šećerne bolesti tim se u biti nije promijenila, samo je njezina praktična primjena znatno bila time olakšana. Potpuno nepromijenjen ostao je problem svrsishodne dijete za sve one dijabetičare, koji ne trebaju insulina. Potanje o ovim pitanjima vidi: N o o r d e n - l s a a c (1), C h a b a n i e r (2), G r o s s m a n n (3), G r o s s ­m a n n (4).

U čemu je dakle ovaj problem?Ponajprije u jednom pitanju praktične naravi, naime: Što manjka šeće-

rašu pri njegovoj običnoj košt i? Pod običnom koštom razumijevamo ovdje pokusnu koštu po N o o r d e n - u , jer je to onaj standard, kojega se većina dijabetičara godinama drži. U toj košti imade dosta mesa i druge bjelanče­vine, u njoj imade dosta masti i razmjerno dosta kruha (100 gr). U njoj za većinu naših bolesnika manjkaju:

1. Druga jela od škrobi (krumpir, riža, leća, bažulj).2. Dostatna množina voća.3. Slatka jela.Ad 1. Pomanjkanju ovih jela možemo doskočiti izmjenom jednoga di­

jela kruha za ekvivalentnu množinu željenoga dodatka.Ad 2. Potrebi za voćem udovoljavamo na isti način, ili pako dajemo

bolesnicima dane voća, gdje dobivaju velike množine voća (do 1'/2 kg), ali bez bjelančevine i masti. Teoretsko obrazloženje ovoga postupka vidi pod 1. i 3.

Ad 3. Najteži je problem slatkih jela. Evo zašto’:Slatka se jela naše kuhinje priredjuju šećerom, brašnom, marmeladama

i još s drugim za ovo pitanje manje važnim sastojinama. Šećer je otrov zadijabetičare, pa je općenito zabranjen i onim bolesnicima, koji inače imajuveliku dijetetsku slobodu. Zato se bolesnicima obično preporuča, da mjesto šećera rabe saharin. No uporaba saharina imade nekoliko loših strana:

1. Mnogim je bolesnicima okus saharina odvratan.2. Saharin ne veže, on se ne može kuhati ili peći, nego se jedino može

naknadno dodati jelima. Uslijed toga je broj slatkih jela, koja se mogu s njim prirediti, vrlo ograničen.

3. On nema nikakove kaloričke vrijednosti i ne djeluje antiketogeno.Nije dakle čudo, da se već od mnogo decenija unatrag u prirodi, ali

i sintetskim putem traže drugi šećeri ili šećeru slične tvari, koje bi sladilekao šećer a ne bi dijabetičaru škodile. Ovakovo bi tijelo moralo imati sli­jedeća svojstva:

1. Ne bi smjelo da povisi šećer krvi ni približno u onoj mjeri, u kojoj to čini obični slador.

2. Moralo bi pogodovati stvaranju glikogena u dijabetičkom organizmu.3. Moralo bi po mogućnosti djelovati antiketogeno.4. Ne bi smjelo prouzročiti proljeva.5. Moralo bi biti dosta slatko, a da kraj toga nema nikakav drugi

nuzokus (kiseljkast, oštar, gorak ili slično).6. Moralo bi biti sposobno za vezanje t. j. ne bi se smjelo mijenjati

kod kuhanja ili pečenja.7. Ne bi smjelo biti previše skupo.Pokusa na tom polju bilo je mnogo, uspjeha vrlo malo.Najprije su se kušali redom svi naravni šećeri, dakle saharoza, levu-

loza, maltoza, mliječni šećer i t. d. Ubrzo se pokazalo, da svi oni djeluju

601

slično kao dekstroza, osim levuloze, koja je kod pojedinačnoga davanja po­visila šećer krvi samo za polovicu od iste množine dekstroze. Budući da je Ievuloza vrlo slatka, te i inače imade sva ona gore navedena svojstva, to je izgledalo, da je time ovaj problem riješen. Medjutim su N o o r d e n-ovi pokusi pokazali, da ovo povoljno djelovanje levuloze traje samo kratko vrijeme, te da se kod opetovanog davanja brzo izgubi, tako da se Ievuloza onda vlada kao dekstroza. Time je bila onemogućena stalna uporaba levuloze kao nadomjestak šećera, te ju danas rabimo samo za suzbijanje acidoze, jer imade izvrsno antiketogeno djelovanje i osim toga kod suzbijanja insulinske hipo­glikemije i to u obliku voćnih sokova (naročito od narandža), u kojima imade mnogo levuloze.

Nakon neuspjeha s naravnim šećerima kušali su razni autori izmjenom strukture promijeniti djelovanje, te naći produkte koji bi barem djelomice odgovarali gore označenim zahtjevima.

Najvažniji od ovih proizvoda jesu slijedeći:1. K a r a m e l (tvornički priredjen kao karamoza).Dobiva se grijanjem šećera iznad njegova tališta. Pri tom nastaje sme-

dja masa gorko-slatkog okusa, koja je po svojoj kemijskoj naravi vjerojatno mješavina raznih anhidrošećera. G r a f e (5) pokazao je, da karamel dobro djeluje kod acidoze, da ne povišuje šećer krvi, da pogoduje stvaranju gliko­gena, ali zato u većim količinama prouzrokuje proljeve a dugo se ne može rabiti radi gorkog okusa, koji bolesnicima brzo dosadi. Osim toga je broj slatkih jela, koja se s njime mogu praviti, vrlo malen.

2. A n h i d r o - š e ć e r i .Ovamo spadaju takozvani glikozani, od kojih je najpoznatija s a l a b r o z a .

Dobivaju se oduzimanjem jednoga molekila vode iz jednoga molekila šećera (vidi tabelu). Okus im je nešto gorak, djeluju vrlo dobro antiketogeno i lako se pretvaraju u glikogen. Njihovoj uporabi smeta u prvom redu gorki okus, a onda visoka cijena.

3. O x a n t i n .Prije nekoliko godina pobudio je veliku pažnju oxantin po kemijskoj

strukturi dioxyaceton (vidi tabelu). To je vrlo jednostavno gradjeno tijelo, koje se vrlo brzo resorbira, koje rapidno djeluje na acidozu a da ne po­višuje šećer krvi, dapače ga kod mnogih pa i teških dijabetičara snizuje.Okus mu je nešto kiseljkast, hladi usta te se za kuhanje i pečenje ne možeupotrebiti, jer se lako rastvara već i na zraku, pri čemu nastaju acetaldehyd i octena kiselina. Radi ove nestabilnosti povukla ga je tvornica opet iz pro­meta. Potanje o njemu vidi I s s a c u. A d l e r (6), G r o s s m a n n u. P o l ­l a k (7).

Budući da je on imao vrlo dragocjenih svojstava (sniženje šećera krvi kraj energičnoga djelovanja na acidozu) to držim, da će za njega opet doći vrijeme, te da će uspjeti dati mu trajniju formu i bolji okus.

4. Sio n on.Sasvim drugo značenje imade nadomjestak šećera, koji je nedavno pod

imenom s i o n o n došao u promet, a koji je po svojoj strukturi alkohol i to d-sorbit (vidi tabelu). Dolazi u prirodi u raznom voću, a tvornički se pro-izvadja opreznom redukcijom groždjanoga ili voćnoga sladora, te pomnimčišćenjem od svih nuzprodukata. U terapiju šećerne bolesti uveo ga je T h a n n h a u s e r (8).

Sionon je bijeli prašak, ugodno slatkoga ukusa, koji se Iako topi u vodi. Njegova je moć sladjenja (Süsskraft) otprilike jedna trećina od one bijeloga sladora. On imade gotovo sva svojstva koja smo gore nabrojili t. j. on dobro sladi, imade ugodan tek, njime se dadu priredjivati sva moguća slatka jela, on u malim količinama ne povišuje šećer krvi niti izaziva pro­ljeva — jedino mu je antiketogeno djelovanje dosta slabo.

602

Svi autori koji su do sada o njemu pisali: K. H. N o o r d e n (9), K a u f m a n n (10), R e i n w e i n (11), F r e i s e u. W a l e n t a (12), G o t t ­s c h a l k (13) hvale ga i svi imaju otprilike jednaka iskustva.

Mi ga rabimo otprilike godinu dana kod svih dijabetičara, koje smou tom razdoblju imali. Tih je bilo 43. Evo naših iskustava:

1. Ne rabimo veće množine nego 30—40 gr dnevno, te uslijed togane vidimo proljeva, o kojima su neki autori pisali.

2. Ne dajemo ga za sladjenje čaja i t. d., nego samo za priredbu slatkih jela, od kojih je veliki broj naveden u receptima, koji su svakom omotu priloženi. Ova su jela za sve dijabetičare delikatese, jer mnogi od njih već mjesecima ili godinama nijesu smjeli da okuse nikakovo slatko jelo. Ako kojemu bolesniku jela nijesu dosta slatka, onda to korigiramo sa nekoliko kapi otopine saharina.

3. U navedenim množinama ne povišuje sionon ni šećer krvi ni gliko- zuriju.

4. On se ne rastvara, te ostaje i u otvorenim škatuljama nepromijenjen.5. Na acidozu djeluje vrlo malo, pa je zato neprikladan za acidotične

šećeraše.On je dakle naročito svrsishodan za lakše dijabetičare, kojima on dje­

lomice nadomještava šećer, jer im omogućuje priugotavljanje inače zabra­njenih jela.

Ovo su glavni nadomjesci šećera. Po G o t t s c h a l k - u treba ih prema mehanizmu djelovanja dijeliti u dvije grupe:

1. Grupa karamela i anhidrošećera, koji za svoje izgaranje u organizmu trebaju manje insulina nego obični šećer. Oni dakle djeluju u smislu po­štede insullnskoga organa, te su zato prikladni naročito za teški dijabetes.

2. Grupa oxatina, levuloze (možda spada i sionon ovamo) koji pot- strekavaju insulinski organ na pojačanu produkciju. Efekat njihovoga djelo­vanja ovisi o rezervnoj snazi toga organa, pa je zato njihova primjena samo ondje na mjestu, gdje se ne radi o teško iscrpljenom organu.

Time su ujedno dane indikacije za uporabu svih ovih nadomjestaka i označene njihove granice.

Anhydro-šećer(a-glykosan)

Groždjanislador (d-sorbit)

Sionon

603

L iteratufa .

1. N o o r d e n - I s a a c : Die Zuckerkrankheit. 8 . Auflage 1927. — 2. C h a b a n i e r , L e b e r t & L o b o - O nel l : Physiopathologie du diabète sucré 1929. — 3 . G r o s s m a n n : Šećerna bolest I. i II. dio 1928. — 4. G r o s s m a n n : Liječnički Vjesnik 1930. br. 8 . — 5. G r a f e : Erg. der inn. Med. u. Kdh. 1924. — 6. I s a a c u. A d l e r : KI. W. 1924. Nr. 27. - 7. G r o s s r a a n n u. P o l l ak: Kl. W. 1928. Nr. 5. — 8. T h a n n h a u s e r u. M e y e r : M. m. W. 1929. Nr. 9 . - 9 . K. H. N o o r d e n : D. m. W. 1929. Nr. 12. - 10. K a u f ­m a n n : Kl. W. 1929. Nr. 2. — 11. Re i n w e i n : D. m. W. 1929. Nr. 10. — 12. Fre i s e u. W a l e n t a : M. Kl. 1929. Nr. 21. — 13. G o t t s c h a l k : Erg. d. inn. M. u. K. 1929. Bd. 36.

Sa univ. m ed . k lin ike u Z agrebu; upravnik: prof. dr. Karlo R adoničić.

Savremeno liječenje jetrenih oboljenja.Dr. Mile J. B u d a k , asistenat, Zagreb.

Istraživanjima posljednjih godina istaknute su i povezane tri važne či­njenice u patologiji jetara. Prvo: važna i odlučna uloga jetara u prometu ugljikohidrata, bjelančevina, masti i vode — ukratko u cijeloj izmjeni tväri. Drugo: za normalno funkcijoniranje jetara potrebna je prisutnost glikogena u jetrenoj stanici, i treće: jedinstveno shvaćanje jetrenih bolesti. To je ujedno dovelo do preokreta i u liječenju jetrenih bolesti, samo što se svugdje nijesu izveli do kraja logični zaključci tih činjenica, te je svrha ovog članka da na to naročito upozori.

Fiziopatologija prometa ugljikohidrata zauzima ogromnu literaturu i iznijet ću samo ono što je nedvojbeno utvrđeno i što će biti od važnosti za dalje razlaganje. Jetra su glavni depo glikogena ( C l a u d e B e r n a r d 1), a stoje pod uplivom finog regulatornog mehanizma, koji prema potrebi di­rigira bilo stvaranje bilo rastvaranje glikogena ( P o l l a k , 2 C o r i 3 i drugi). Pojedini šećeri se rezorbiraju iz crijeva različito, a uvijek tipično odgova­rajući njihovoj konstituciji. Najbrže galaktoza, nešto sporije glikoza, a na trećem je mjestu fruktoza. Fruktoza (levuloza), dakle, dolazi do jetara u bla­žem tempu od drugih šećera ( Ć o r i 4). Nadalje jetra mogu najbolje i najbrže upotrebiti za gradnju glikogena fruktozu ( L a q u e r 5, I s a a c 6). Osim toga fruktoza se i troši u zdravim i u bolesnim jetrima bolje nego li glikoza ( F e j e r , H e t e n y i7), jer je bliža t. zv. prelaznoj enol-formi ( T h a n n h a u s e r i J e n k e8). Pitanje prometa masti i bjelančevina nije još tako daleko raščišćeno, ali se može reći da i tu jetra imaju centralnu ulogu ( A b d e r h a l d e n 9, G o t t ­s c h a l k 10, S a l k o w s k i 11 i ostali). Novi radovi su pokazali, da i promet vode ovisi u velike o normalnom funkcijoniranju jetara ( P i c k 12, R a d o - n i č i ć 13, Mol ito r 14, A d l e r 15).

Za sav taj ogromni rad jetara potrebno je da je jetrena stanica zdrava, jer u protivnom slučaju dođe do takovih šteta po organizam, koje dovedu sad brže sad sporije i do propasti. Histološki radovi, autopsije, te ženijalni eksperimenti R o g e r 1B-a ustanovili su, da oboljela jetrena stanica gubi gli­kogen, a da joj se vraća radna sposobnost ako se sadržaj glikogena počne ponovno stvarati. Već i za samo stvaranje glikogena potrebno je prethodno da ima nešto reagibilnog šećera, koji, izgorivši, daje nužnu energiju za dalji rad. Teoretske pretpostavke u tom smislu i za laganija jetrena oboljenja ne­maju još eklatantnih dokaza, ali iz terapeutskih uspjeha može se zaključiti, da i tu glikogen igra istu ulogu. Na važnost glikogena u prometu vode kroz jetru upozorio je Rad o n i č i ć 13, koji je ujedno dao i teoretsku podlogu za

604

razumijevanje tih prilika. Tako je ovaj krug potpuno zatvoren, te se može reći, da glikogen pretstavlja onu formu energije, koja je pot rebna za no r­malno funkcioniranje jetrene stanice. Vitalitet i radna sposobnost njezina stoji u uskoj vezi sa sadržajem glikogena. ( P f l u g e r, Jun k e r s ma n n 17). Učestali slučajevi subakutne atrofije jetara za vrijeme rata svode se isto tako na oskudijevanje jetara na glikogenu poradi opće gladi, te je tako lakše do ­lazilo do autolize jetrenih stanica. Od svih organa su jetra najosjetljivija na pomanjkanju hrane. Kliničari ( E p p i n g e r , L e p h e n e , U m b e r , H o l z e r , R i c h t e r ) usvojili su ovo stanovište, a nužna je posljedica bila uvođenje t. zv. zaštitne terapije za jetrenu stanicu (Um b e r 18).

Dalja istraživanja su, međutim, pokazala, da jetrena stanica, osobito oboljela, nije u stanju da pribavi sebi dovoljno glikogena ako nema pomoći od pankreasovog hormona insulina. Problem insulina, t. j. na koji način on djeluje, nije još potpuno riješen, ali izgleda da mu je najvažnija uloga enzi- matična. On utječe na upotrebu glikoze kao termostabilni koenzim ( B r ug s ch, H o r s t e r s 30). Tako dođe do početne energije koja bude upotrebljena za dalji rad. Iz tog rezultira važnost insulina i njegovo uvođenje u terapiju jetrenih bolesti (P. F. R i c h t e r 19).

Kako je naprijed spomenuto treća je važna činjenica savremenog shva­ćanja jetrene patologije: nastojanje da se jetrena oboljenja shvate jedinstveno i da se postavi u središte baš sama jetrena stanica, koja kao vanredno osjet­ljivi elemenat reagira vrlo brzo i na najmanju noksu ili traumu. Prije se je jetreno oboljenje upoznavalo tek onda, kad su bila razvijena dva glavna simptoma i to ikterus ili zastoj vode u trbuhu, a jetra bila vidno promije­njena u svom obliku. Medjutim, finije kliničke metode dale su ustanoviti leziju jetrene stanice još mnogo prije ikterusa, a to oštećenje traje još dugo i iza ikterusa. Katkad i kod najmanjega ikterusa možemo ustanoviti već teška oštećenja. Treba dakle liječiti jetrenu stanicu a ne ikterus. To je još važnije kad se pomisli, da ima daleko više raznih oboljenja jetara koja se nikad ili tek kasno razvijaju do stadija s ikterusom, do ciroza ili do drugih težih promjena. Kod momentanog stanja jednih jetara moramo uvijek gledati na cijeli njezin prijašnji život, na sve mogućnosti koje je mogu pogoditi, jer ćemo onda ispravnije shvatiti dalji tok, a predusresti sve eventualnosti. Jetra imaju veliku moć reparabilnosti, a to je sreća za sve organizme. Pogotovo moderno doba donosi za jetra neprestano razne štetne utjecaje počevši od obilne hrane i alkohola pa do kloroforma u rukama kirurga. Jetra se lako oporavljaju i onda opet oštećuju, dok i ta mogućnost reparacije ne bude iscrpljena, te tada kontinuirano ili s prekidima dodje do potpunog sloma jetrenog parenhima. Postoji jedan lanac, jedan kontinuirani put od laganih nelagodnih osjećaja u gornjem trbuhu, glavobolja, pa do atrofija jetara i ci­roza. Katkad je jedini simptom koji se navada, da je bolesnicima neugodno kao da su oko struka povezani i da ih i najširi pojas smeta. Oni ga proširuju, ali nelagodnost ostaje. To već može da bude početni simptom laganog di- fuznog oštećenja jetrenih stanica.

Ako imamo ikterus i taj prođe, onda je to je jedna parcijalna od tolikih funkcija i ta jetra mogu biti još uvijek bolesna i broditi svom svr­šetku. Osim od izrazitih hepatotropnih otrova koji direktno štete tu stanicu, trpi ona i od grugih insulta. Klinika ima već dugo iskustvo, da je opst ruk­cijom ikterus vrlo kratko vrijeme oboljenje u odvodnim putevima, već da tokom vremena dolazi do oboljenja same hepatalne stanice. Pokusi S n e l l - a i G r e e n - a 20 su to i dokazali, da kod psa već drugi dan, a najkasnije 11. dolazi do umanjenja tolerancije ugljikohidrata iza podvezivanja holedohusa, a poznato je već i otprije, da jetra gube glikogen i kod zastojnog ikterusa. Prelazeći od difuznih oboljenja jetara (difuznih hepatopatija po E p p i n g e r - u ) u njihovim raznim stadijima anikteričnom, latentno i manifestno ikteričnom,

605

pa preko zastojnih ikterusa raznih etiologija nalazimo i kod svih drugih oboljenja uz ostalu kliničku sliku i funkcijonalno oštećenje jetrenog paren- hima (kod lokalnih ili općih infekcija, hepatitida, tumora itd.).

U početnim slučajevima ovih oboljenja može se oštećenje dokazati tek finim metodama: bilirubina u krvi, opterećenjem bilirubina, ispitivanjem re­gulacije krvnog šećera, gledanjem površinske napetosti i amino-kiselina u urinu i t. d., što je sve u praksi teško provesti. Ali ipak i svaki terapeut mora izvesti iz toga nužne zaključke, da u svakom slučaju gdje postoji sumnja na jetreno oboljenje provađa ispravnu terapiju, koja može jetra ozdraviti i pomoći joj svladati bilo lokalnu ili opću noksu. Jetru oštećuju.osim spome­nutog i takove nokse, koje na prvi pogled ne imponiraju kao osobito velike. Jedna lagana gripa ( A l b o t , B a r r a u d 21), jedno uživanje alkohola ( B e r g ­m a n n 22), čini već neko oštećenje, a to sumirano na koja druga već posto­jeća ili ponavljana umanjuje bezuvjetno vitalitet stanica jetrenih. Kloroform narkoza i avertin spada isto ovamo.

I tako se t. zv. zaštitna terapija jetrene stanice kao jedino ispravna proširila po svim klinikama, bolnicama, te je došla do svakog liječnika kao moćno terapeutsko sredstvo. Počevši od 1920. od U m b e r - o v o g prijedloga i od R i c h t e r - o v e dopune u godini 1923. provadja se ova terapija po cije­lom svijetu, a sastoji se u davanju dvaju monosaharida (levuloze ili glikoze) s insulinom. Najprije je započeta samo kod hepatargičnih slučajeva, a tokom vremena čim se usavršilo naše znanje o patologiji jetrene stanice, proširilo se i indikacijono područje na sve jetrene bolesti. Um b e r i R i c h t e r pre­poručili su levulozu i insulin, a R i c h t e r smatra naročito važnim omjer iz­medju insulina i šećera. Zatim imamo u literaturi niz autora, koji su svi imali uspjehe s tom terapijom ( F i s c h 1 e r 23, K l e i n 24, S c h n e i d e r 25). H o l z e r je imao uspjehe kod hepatitida s ikterusom, koje su trajale prije liječenja već i godinu dana. On daje najmanje 60 jedinica insulina dnevno (a negdje i 100). I s a a c , R o s e n b e r g 26, H e r s z k y 27 i B e r g m a n n 22 provode kon- zekventno to liječenje i smatraju ga važnom tekovinom moderne medicine. Svi su autori imali kod jednostavnih hepatitida, anikteričnih ili ikteričnih, potpune uspjehe, a kod kroničnih oboljenja, n. pr. ciroza, znatna poboljšanja. Pod uplivom ove terapije izgleda da će jednostavni parenhimatozni kronični ikterus (poš tarom nazivu) izgubiti iz svog naslova riječ kroničan. J a k s c h provađa tu terapiju kod ciroza i luesa, a i kod karcinoma. Svugdje se opaža subjektivno poboljšanje, smanjivanje ikterusa, uravnoteženje baza i kiselina, poboljšanje prometa hranljivih tvari i postepeni povratak i ozdravljenje svih jetrenih funkcija, ako se liječenje provodi dovoljno vremena i ako je stvar uopće popravljiva. R a d o n i č i ć 28 je demonstrirao prošle godine na sjednici internističke sekcije jedan slučaj dugotrajne hepatitide s jakom žuticom (kro­ničnog parenhimatoznog ikterusa) od preko dvije godine i taj je na jedino ovu terapiju potpuno ozdravio.

Razni autori apliciraju različito. Najprije je preporučena levuloza i nema razloga da se i dalje konzekventno to ne provodi. Pokušaji s glikozom dali su isto pune uspjehe, te mnogi autori glikozu isključivo i upotrebljavaju. Međutim logično je dati prednost levulozi što izlazi iz naprijed spomenutih razlaganja o boljem iskorišćavanju levuloze, pogotovo u količinama koje do­laze ovdje u obzir. Zamjena glikoze i levuloze nastala je i na taj način, što se glikoza naziva i „Traubenzucker“, a to je nekako blizu pomisli da je to fruktoza t. j. levuloza. Jedno te isto je: saccharum amylaceum, saccharum uvae, glikoza, dekstroza ili „Traubenzucker“, a levuloza je identična s fruktozom. T. zv. d-fruktoza je isto levuloza, jer okreće ravninu polarizacije na lijevo, a slovo d je samo oznaka porijekla iz d-glikosazona. Glikoza se osim toga radije upotrebljava, jer se fruktoza negdje teže dobiva, a pošto su uspjesi u većini jednaki, to su tako oba šećera zamijenjena. Ali pitanje je da li bi

606

možda kod težih slučajeva imali ipak s levulozom još bolje uspjehe. A i kod dijabetične kome preporučuje N o o r d e n i I s a a c radije levulozu. Način aplikacije je svakako u najtežim slučajevima najbolji intravenozni, ali to treba ostaviti baš samo za te slučajeve. Dalji put je rektalni i doista je čudo da se ovaj put malo upotrebljava, a rezorpcija je kroz rektalnu sluznicu potpuno sačuvana, te možemo dobiti potpune uspjehe. U srednjim i lakim slučajevima treba svakako davati levulozu ili dekstrozu peroralno, a vene tih bolesnika štediti za kasnije eventualnosti. Poznato je da glikoza začepljuje krvne žile, što se često ima.pr il ike vidjeti da se već za osam dana nema kamo davati injekcija. Ovo je od velike važnosti da uočimo, jer nikad u početku jedne žutice ne znamo kakav će tok zauzeti i kako ćemo još i te kako trebati dobre vene kod tog bolesnika.

Dakako da treba osim toga u svakom pojedinom slučaju rasuditi, da li t reba još koja posebna terapija ili zahvat. Zastoj žuči otstranjujemo sredstvima za pojačano oticanje. Tu je najbolji magnezijski sulfat, preporučen od L y o n - a i M e l t z e r - a , i to davan dudenalnom sondom. Sonda se lako proguta i gle­da se kad se pojavi alkalična reakcija. Tada se uštrca 20 do 40 ccm 20% otopine. To se preporučuje svaki drugi do treći dan, a izmjenično se daje koji preparat hipofize ( p i t u i s a n ) u formi supkutanih injekcija od 1 ccm. Preparati hipofize važe kao izrazita holagoga po istraživanjima B e r g m a n n - ove klinike. Kao dopuna ovom upotrebljuju se preparati žučnih kiselina ( f e l a m i n , ag o b i l i n ) . Ali pošto često postoje spazmi uz male infekcije, to se mogu preporučiti kombinirani preparati papaverina, salicylne kiseline, urotropina i žučnih kiselina, koji imaju antispazmodično, dezinfekcijono i holagoško djelovanje, na pr. b i l a g i t ( 3 X 1 — 2 tablete dnevno), koji djeluje ujedno blago laksativno. Kure s uljem imaju isto svoje opravdanje prema istraživanjima W es t p h al -ovim. Kod opstrukcije zbog kamenaca, koji nikako ne prolaze, čeka se obično dvije do tri nedjelje do operativnog zahvata. Što je bojazan infekcije veća, tim prije treba nešto poduzeti. Operabi lne neo- plazme treba dakako odmah privesti potrebnom zahvatu. Kod ciroza provodi se osim toga dosada uobičajeno liječenje, a kod raznih infekcija odgovara­juća specifična terapija. Kod sifilisa mišljenja su još podijeljena. Neki se ustručavaju davati dalje neosalvarsan, pogotovo ako se oštećenje jetre s ik- terusom razvilo u toku liječenja. Međutim mora se priznati, da Um b er -ova klinika shvaća to kao reakciju i nastavlja nesmetano antiluetičnu terapiju, dakako s nešto manjom slijedećom dozom ( M a y e r 29).

Rezimirajući mogli bismo ukratko reći slijedeće:1. Jetra su kao centralni organ cijelog prometa tvari od velike važnosti

za organizam, a za normalno njihovo funkcijoniranje potreban im je bezu­vjetno glikogen.

2. Jetra moramo čuvati od svih onih štetnih utjecaja, koji dovode do toga, da ona gube sposobnost stvaranja glikogena.

3. Jetra mogu biti oštećena još davno prije pojave žutice i ta su obo­ljenja još mnogo češća nego ona sa žuticom.

4. Naše liječenje mora uz običajnu terapiju prema potrebi (specifične kure, operativni zahvati, magnezijski sulfat, pituisan, felamin, bilagit i t. d ) provadjati svugdje i to beskompromisno t. zv. zaštitnu terapiju jetrene stanice.

5. Zaštitna terapija se provodi s ugljikohidratima. Kod najtežih se slu­čajeva daje insulin (10— 30 jedinica dvaput dnevno) s levulozom intravenozno (20—40 ccm 25— 5 0 % ‘ tne otopine). Kod srednjih i laganih daje se dvaput dnevno potkožno 10— 20 jedinica insulina, a peroralno nekoliko puta u danu Ievuloza, najbolje u obliku limonada, i to 20—40 g. Na hipoglikemiju pazimo tako da dajemo obrok levuloze nešto prije ili istovremeno s insulinom. Ako se Ievuloza iz bilo kojeg razloga ne može uzeti peroralno, onda treba dati rektalno. Intravenoznu aplikaciju treba čuvati za teške slučajeve. Ako nemamo

607

levuloze, može se dati i glikoza. Iza prestanka simptoma treba davati obilno u hrani ugljikohidrate, a bjelančevine restringirati, jer su jetra još dugo osjetljiva i na najmanje nokse.

6. Zaštitnu terapiju treba provoditi i u kirurgiji, osobito prije narkozes kloroformom, pogotovo kod operacija holecistitida i žučnih kamenaca, tene dati da bolesnici dan prije operacije gladuju i tako potroše svoj glikogen.To isto vrijedi za sva infektivna oboljenja, koja isto tako oštećuju jetreniparenhim.

Z u s a m m e n f a s s u n g .

Dr. M i l e J. B u d a k , klin. Assistent, Zagreb: D i e d e r z e i t i g e B e h a n d ­l u n g d e r L e b e r k r a n k h e i t e n .

Es werden die modernen stoffwechselpathologischen Anschauungen über die Leberkrankheiten vom einheitlichen Gesichtspunkt besprochen, wobei die Nützlichkeit der Umber-Richter’schen Parenchymschutztherapie hervorgehoben wird. Diese besteht in der Darreichung von Laevulose und Insulin. Die Laevulose wird deshalb bevorzugt, weil sie von allen Zuckerarten am besten assimiliert wird. In Ermangelung von Laevulose, besonders bei mittel­schweren und leichten Fällen, kann auch Glykose verwendet werden. Es ist am besten den Zucker peroral zu verfüttern, und das Insulin subkutan zu injizieren in der Menge von 20— 60 klin. Einheiten. Falls die perorale Dar­reichung nicht möglich ist, so versuchen wir den Zucker dem Organismus rektal zuzuführen. Die intravenöse Injektion wenden wir nur im Notfälle an um die Venen zu schonen.

Literatura.1. C l a u d e B e r n a r d : Cit. po Fischleru. — 2. P o l l a k : Klin. Woch. 1927. i

Ergebnisse der Inn. Med. u Kind. 23, 1923. — 3. C o r i: J. of biol. Chem. 66, 691, 1929. cit. po lsaacu. — 4. Cit. p o V e r z a r u u Handbuch Bethe-Bergmann. — 5. L a q u e r : Klin. Woch. 13. 1925. — 6. I s a a c : Deutsch, med. Woch. 1926. str. 1116. i Beri. klin. Woch. 1919. br. 40. — 7. F e j e r-Het e n y i : Zeitsch. ges. exp. Med. 42, 1924. — 8. T h a n n h a u s e r i J e n k e : Münch, med. Woch. 196, 1924. — 9.—11. Cit. po F i s c h ­l e r u , Physiol, u. Pathol, der Leber 1925. — 12. P i c k : Wien. med. Woch. 7, 1924. — 13. R a d o n ičić : Liječ. Vjes. 483, 1924. — 14.— 15. Cit. po B e t h e - B e r g m a n n , Handbuch. — 16. R o g e r : Cit. po Radoničiću i F ischleru .— 17. Cit. po B a m b e r g e r u , Dtsch. med. Woch. 1927. — 18. U m b e r : Klin. Woch. 1922. br. 32. i Med. Klin. 1929. str. 1510. — 19. P. F. R i c h t e r : Med. Klin. 1924. str. 1381. — 20. S n e l i i G r e e n : Arch, of int. med. Sv. 36, br. 2. od 1925. — 21. A l b o t i B a r r a u d : Rev. med. Suisse 49, 1929. cit. po Kongr. Zentr. — 22. B e r g m a n n : Klin. Woch. 1927. br. 17. i Therap. Geg. 1929. str. 530. — 23. F i s c h l e r : Münch, med. Woch. 1925. str. 1381. — 24. Kl e i n - H o l z e r : Klin. Woch. 1927. 157. - 25. S c h n e i d e r : Wien. klin. Woch. 1926. str. 1227. — 26. R o s e n b e r g : Dtsch. med. Woch. 1926. br. 12. — 27. H e r s z k y : Klin. Woch.1926. str. 1473. — 28. Po zapis, inter. sek. Zbora 1930. R a d o n i č i ć . — 29. M e y e r : Dtsch. med. Woch. 1925. br. 49 i 50. — 30. B r u g s c h - H o r s t e r s : Klin. Woch. 1925. 436.

Nova therapeutica u praksi.Suzbijanje boli i allonal „Roche“.

Dr. Gajo P e t r o v i č , prakt. liječnik, Karlovac.

Bol je bezuvjetno najčešća smetnja, koju imade praktični liječnik da suzbija. To je tema, koja je uvijek aktuelna, pa bi htio da progovorim o tom nekoliko riječi, obzirom na moje višegodišnje iskustvo s a l l o n a l - o m „Roche“, za kojeg držim, da je jedna od najsretnijih kombinacija antineural- gika i hipnotika, a koji sam u glavnom rabio, kada god se je radilo o tom,

608

da bi se pacijentu olakšale boli. Allonal sastavljen od hipnotičke kompo­nente — isopropylphenyl-a 0‘06, i antineuralgične — amidopyrina OiO, odlikuje se taj njegov sastav time, da se ta kombinacija u tijelu lako i potpuno raz- gradjuje, da kumulativno ne djeluje, te se radi toga može ustvrditi, da je praktično uzevši neotrovan. Moji svi pacijenti podnašali su i veće doze ailo- nala veoma dobro, te nijesam nikada opažao nikakove škodljive nuzpojave, i upravo radi toga — i što poslije uporabe allonala ne nastupaju navike redovitog uzimanja — počeo sam ga ordinirati isključivo tamo, gdje sam prije davao morfij, odnosno njegove derivate. Osim toga što se allonal i u većim dozama dobro podnašao bez štetnih i neugodnih posljedica (što ne bi mogao ustvrditi za slična analgetika), nijesu se pacijenti poslije njega tužili niti na pijanost, vrtoglavicu drugog dana, na težinu u glavi, tupost itd.

Kako sam već prije spomenuo ordinirao sam allonal najviše kao s red­stvo za ublaženje boli sviju vrsta, a to je kod praktičnog liječnika bezuvjetno veliko i široko polje indikacija. Mnogi moji pacijenti, koji su trpjeli kroz dulje vrijeme na glavoboljama na bazi migrene, neurastenije, skleroze ili reume, zahvaljuju prestanak boli allonalu. Kod reumatizma zglobova ili mišica imadem stalno dobre rezultate, kada kombiniram uz salicylate allonal, te ta kombinacija čini suvišnim uporabu alkaloida opiuma i kod najtežih akutnih upala. U ginekološkoj praksi činio mi je allonal osobite usluge protiv bolova kod tako česte dismenoreje, kao i kod adneksalnih upala, uz drugu speci- fičku i nespecifičku terapiju. Pa i kod samih nefrolitijaza, kao i holelitijaza, davao je allonal dobre rezultate, a katkada kombiniran sa spasmalginom, upravo je kupirao napadaje. Kod kirurških oboljenja, kao n. pr. kod flegmona, upala fraktura itd. ublažio je allonal često muke bolesnika, dok nije došao na red kirurški zahvat. U svim tim slučajevima dolazilo je osobito antineu- ralgičko djelovanje allonala do izražaja, dok neznatna hipnotička komponenta (0'06) nije bila tako izražajna, te bolesnik nije bio radi toga ni pospan ni smušen. U slučajevima gdje mi je bilo više stalo do hipnotičkog djelovanja, povisio sam dozu do 2— 3 tablete. Zapažao sam uspavljujuće djelovanje allo­nala i kod jedne tablete, no to su bili većinom slučajevi, gdje je uzrok be- sanice bila kakova bolna afekcija. Mogao sam se često uvjeriti, da bolesnik s reumatičkim trganjem u glavi i ledjima spava dobro i poslije jedne tablete allonala.

S ovih par redaka htio sam da svratim pozornost na jedan preparat, koji svojim sastavom i djelovanjem zaslužuje svaku pažnju.

Referati.I n t e r n a .

Wiener Archiv für innere Medizin XIX. Bd. H. 2.Prof. Schwarz: „Infektious mononucleosis", „glandular fever“ (Drüsenfieber) i „An­

gina mit lymphozytärer Reaktion“ (Monozytenangina).Na temelju vlastitih opažanja i opažanja drugih dolazi autor do zaključka, da po­

stoji jedna infekcijozna bolest, čiji su glavni simptomi oteklina limfatičnih žlijezda i s le ­zene uz limfoblastičnu-plazmacelularnu krvnu sliku. Bolest dolazi kod mladih osoba a prognoza je redovito povoljna. Kao komplikacija dolazi često do angine, pa su takvi slučajevi bili pogrešno izlučeni od te skupine pod imenom „angina s limfocitarnom re­akcijom“ ili „Monozytenangina“. Bolest imade dosta sličnosti s akutnom limfatičnom leu­kemijom.

Kauftheil: 0 količini holesterina u krvnom serumu kod bolesti zglobova.Kao kod svih infekcijoznih bolesti, tako je i kod akutne upale zglobova količina

holesterina u serumu u akutnom stadiju vrlo niska. Sekundarno kronične poliartritide,

609

tuberkulozne i lues zglobova ne pokazuju ništa karakteristična. Kod primarno kroničnih poliartritida s jakim znakovima upale nadjene su u glavnom veće količine, a u slučaje­vima s kontrakturama i ankilozama normalne količine holesterina u krvnom serumu.

Wiener Archiv für innere Medizin, XXI. Bd., H. I.Prof. Hess: O plućnom edemu (terminalni plućni edem) kod bolesti jetara.

Jetra igraju važnu ulogu u razvitku plućnog edema. Do tog zaključka dolazi autor opisavši mnogo slučajeva bolesti jetara (primarni i metastatični tumori, ciroza jetara). Bolesna jetra propuštaju znatno polaganije primljenu vodu u veliki optok krvi. Žavorni mehanizam je u venama bolesnih jetara podražen i uslijed toga dolazi kao posljedica retencija vode u jetrima, oligurija i ascites. Popusti li naglo zavor uslijed konačne klje- nuti, dodje naglo velika količina krvi u pluća, što je uzrokom plućnog edema.

Arnstein: O patogenezi i kliničkom značenju kljenuti n. recurrens.Od 51 slučaja pareze rekuretisa bio je nervus recurrens srašten u 37 slučajeva s

induriranim tuberkuloznim ili antrakotičnim žlijezdama a u 9 slučajeva s karcinomatoz- nim medijastinalnim žlijezdama. U 1 slučaju bila je uzrok kljenuti debela kožura poreb- rice, u 1 slučaju aneurizma aorte. Po jedan slučaj bio je kod siringomielije i strume a u jednom slučaju se uzrok nije mogao ustanoviti.

Tur: Slučaj nestalnog (nepostojanog) srčanog bloka.Opisan slučaj imao je sl ijedeće osebujnosti: Alterniranje potpunog a-v-bloka, dje­

lomičnog bloka jednog kraka Hisovog snopića i djelomičnog a-v-bloka.Hess: Biokemična istraživanja kod ostitis deformans Paget.

U pet slučaja Pagetove bolesti pretraživao je autor krv, urin i funkciju pojedinih organa. Nalaz urina i krvi bio je normalan. Brzina padanja krvi je neznatno ubrzana. Funkcija pojedinih organa bila je normalna, izmjena tvari na granici normale. U 3 slu­čaja bila je povišena količina kalcija i holesterina a snižena količina mokraćne kiseline u serumu.

Steiner i Maller: Pada Ii frekvencija luesa?Pregledbom oko 7000 bolesnika na odjelu prof. Schlesingera u Wienu dolaze autori

do slijedećih zaključaka:Broj luetičnih infekcija u zadnjih 6 godina polako pada, pri tom je jednaki broj

zaraza kod ženskih kao i kod muških. Tek jedna trećina luetičara koncedira luetičnu in­fekciju.

Najveći broj luetičnih oboljenja nutarnjih organa nadjenje izmedju 31—60 godine. 3% svih luetičara preživjelo je dobu od 70 godina. Wa-reakcija bila je pozitivna u 9,1% svih pregledanih bolesnika na odjelu (dakle je kod svakog U -o g bolesnika bila reakcija pozitivna). % sv 'h luetičara imalo je pozitivnu Wa-R. Negativna WaR nije prema tome još dokaz neluetične naravi jednog oboljenja. 4% pregledanih imali su pozitivnu WaR a da nijesu pokazivali nikakovih znakova luetičnog oboljenja. To opravdava zahtjev, da se kod svake nutarnje pregledbe pretraži krv na Wa.

Od luetičnih oboljenja bilo je najviše oboljenja centralnog živčanog sistema, cir- kulatornog aparata i zglobova. Autori se nijesu mogli uvjeriti, da bi terapija salvarsa- nom mogla spriječiti razvitak aortitide. Većina bolesnika, koja umire od luetičnih obolje­nja, umire od luetičnog oboljenja krvnih žila.

Wiener Archiv für innere Medizin, XXI. Bd., H. 2.Walbum i Boas: Terapija metalnim solima.

Sredstva, koja se upotrebljavaju u hemoterapiji imadu specifično djelovanje na mikrobe (parazitotropno djelovanje), dok im je djelovanje na stanice organizma (orga- notropno) minimalno ili ga uopće nema. Sredstva koja se rabe u terapiji metalnim solima, imadu obrnuto djelovanje. U minimalnim dozama dižu obranbenu snagu orga­nizma, djeluju dakle organotropno i time indirektno na patogene mikrobe. Nakon što su pokusi na životinjama, koje su bile inficirane raznim bakterijama, uspjeli povoljno, prešlo se je na klinička istraživanja. Kod tuberkuloze plućiju, dementia praecox, lupus erythematodes, furunkuloze, ozaena i angina, postignuti su dobri rezultati. Glavna po­teškoća leži u tom, što je pogotovo kod bolesnika teško pronaći optimalnu dozu. Pokusi su pravljeni u većini slučajeva solima mangana i kadmija, zatim zlata, cina i cirkonija. Većinom se davalo intravenozno 2 —5 ccm otopina raznih soli dva puta u tjednu.

Klsch: Klinički i statistički podaci o diferencijalnoj dijagnozi sifilitičkih i nesifili-tičkih insuficijencija aorte.

43% sv 'h insuficijencija aorte je sifilitične geneze, a 2,54% svih bolesnika s nu­tarnjim bolestima boluje od luetićne mezaortitide. Krvni tlak bio je povišen u 35,8% slučajeva, dok je u 6,9% bio vrlo nizak (100m|m Hg i niže). Simptomi anginae pectoris bili su izraženi u 25,7% slučajeva bez insuficijencije aorte i 32% s insuficijencijom aorte. Slijedi zatim opis pojedinih simptoma.

610

Goldstein: Atipični slučaj obliterantne jetrene endoflebitide sa striarnim pojavama.Klinički i patološki anatomski opis slučaja. Proširenje upalnog procesa s jetrenih

vena na donju šuplju venu, koja je gotovo posve zatvorena. Degenerativne promjene u corpus striatum.

Goldstein: Klinika i dijagnostika nodozne periarteriitide.Opis dvaju slučaja te bolesti, gdje su kao rijetki simptomi gangrena čitave okra-

jine, ablatio retinae i skleritis.

Foramitti: Sudbina transplantiranog parenhima testisa.Opis histoloških preparata ekscidiranih komadića transplantiranih testisa (auto- i

homotransplantacija). 8V2 mjeseci odnosno 2 l k godine nakon operacije je staničje dobro uzdržano a funkcija je pače povišena. Time opravdava autor svoj predlog, da se kod tuberkuloze testisa preostali dio tkiva implantira u trbušnu stijenku i tako sačuva.

Lichtenstern : 0 trajnim uspjesima kod transplantacije testisa.Autor opisuje nekoliko slučajeva, gdje su nakon transplantacije testisa nestali svi

znaci eunuhoidizma. Uspjeh je bio u svim slučajevima trajan, te su nakon više godina biie sve sekundarne spolne osebine dobro razvite a seksualni život potpuno normalan.

Dr. P. Će p ul ić .

Drenovski: Suzbijanje malarije na selima pokusne zone.(Izvjestija na direkcijata na narodnoto zdravje, br. 3., g. 1930.).

Proučavanje 7 sela u pokusnoj zoni je dokazalo, da radi brojnih baruština i ostalih pogodnih prilika tamo postoje najpovoljniji uvjeti za faunu komaraca. Kakova endem, malarija u tom predjelu vlada, to najbolje dokazuje visok indeks slezene: 40—100°/° te parazitarni kod djece do 15 god.: 10—80% . U maju 1929. počelo se u 5 sela sa sistematskom borbom protiv ličinka s pariškim zelenilom, te je opaženo u 3 selima smanjenje relativnog broja komaraca. K tome nedvojbeno je doprinijelo i u svrhu po­kusa uvedeno frakcijonirano zavlaživanje tamošnjih rižinih polja, koja su svakog 15. i30. na 3—4 dana ostavljena bez vode. U okolici rijeke Strumice, koja imade brz tok, radi čega se ne može oštrcavati, te radi mnogobrojnih rižinih polja, koja iz teh. razloga nije bilo moguće niti oštrcavati, niti frakcijonirano zavlaživati, nije poduzeta nikakova mjera protiv ličinka, te su dva sela u tom predjelu služili za kontrolu. Opaženo je, da se relativan broj ulovljenih superpictus prama prošloj godini napadno smanjio, jer je nastupilo pogoršanje životnih uvjeta za njihove ličinke.

Rad prve godine na suzbijanju Učinaka nije donio nikakovo napadno smanjenje infekcije ili reinfekcija malarije, moguće da će se pokazati uspjeh tek druge ili treće godine.

D a k l e s u z b i j a n j e l i č i n a k a n e m o ž e u B u g a r s k o j d o v e s t i d o t r a j ­n o g i s i g u r n o g u s p j e h a u b o r b i s m a l a r i j o m . S o v i m r a d o m m o r a s e i s t o d o b n o p r o v a d j a t i a k c i j a o k o u n i š t a v a n j a k o m a r a c a u k u ć a m a i s t a j a m a , t e m e h a n i č k a o b r a n a p r o t i v n j i h . M o r a j u s e i z v e s t i v e l i k i a s a n a c i j o r . i r a d o v i , a k i n i n i z a c i j a s t e r a p e u t s k i m o b r o c i m a m o r a b i t i o b v e z a t n a . Samo tako će se smanjiti pomor, koji danas u Ormanu i Širbanovu iznaša 50%, u Kulati 58%, a u Marino-Polebis 75%! Dr. C u l e k .

Gjorgjević: O posljednjoj epidemiji trbušnog tifusa u beogradskom garnizonu.(Vojno-Sanitetski Glasnik, br. 1. i 2., g. 1930.).

Novembra 1929. medju rekrutima beogradskog garnizona učestala su bila obo­ljenja od trbušnog tifusa, te je to davalo sliku manje epidemije. Pisac nam iznosi po­datke do kojih je došao anketom, koju je tim povodom vršio. U istoj dolazi do zaključka, da vrelo tim oboljenjima nije zajedničko, da su se ovi vjerojatno zarazili van kasarne, tim prije, što je i u gradjanstvu vladala u to vrijeme epidemija trbušnog tifusa. Ističući da je broj oboljelih u vojsci bio relativno mali, i pored velike ekspozicije, on to pri­pisuje relativnoj zaštiti, koju su vojnici stekli vakcinacijom, koja je vršena prije 7 mje­seci. Da bi se spriječilo to slabljenje zaštitne moći, on traži revakcinaciju za vojnike dok su u kadru. I gornjoj je epidemiji učinjen kraj revakcinacijom.

U istom članku iznosi i laboratorijski rad oko dijagnoze kod ovih bolesnika Iznosi dobre rezultate hemokultura, postignute masivnim zasijavanjem krvi. Interesantno je, da je nasuprot klasičnim radovima, najveći broj pozitivnih hemokultura ( 100%) bio u drugoj nedjelji bolesti. Aglutinacija je isto mnogo koristila, i nasuprot Widal-u imu- niziranje vršeno u proljeće nije smetalo, tako da su se i titri od 1/50 mogli dijagnostički koristiti.

611

Novi lijekovi.

Lotsch: Liječenje hemoroida.(Fortschritte der Therapie, br. 7., g. 1931.).

Najvažnije je pitanje d i j a g n o z e , jer baš kod hemoroida može lako nastati zamjena s karcinomom, što imade dašto katastrofalne posljedice, jer se gubi dragocjeno vrijeme neispravnim liječenjem. Poznata je stvar, da bolesnici dugo vremena omalova­žavaju svoju bolest i tek kad- nastupi nekroza čvorova s bolima ili znatno krvarenje, onda traže liječničku pomoć. A ta je ili konzervativna ili radikalna, na temelju svestrane pretrage, prvenstveno digitalne, s gumenom rukavicom, ali oprezno i polagano, da se pacijentu ne zadaju suvišne boli. Event, prije pregleda uvesti čepić s belladonnom. Kon­zervativno, sveopće liječenje polaže glavnu važnost na redovitu i laku stolicu. Što manje sjediti, pak laxantia (levurinosa, salinićke preparate i vode), sjedaća kupelj, tjelesno gibanje, šport. Kod već upaljenih hemoroida oblozi i masti, oprezni klistiri ulja, miksture (zink, bizmut, event, s anesteticima). Autor je u zadnje vrijeme imao dobra iskustva s percain-mašću (sa ili bez menthola), a još većma preporuča razna supozitorija, niedju njima osobito n o h ae s a-čep i ć e (kod nas domaća tvornica ,,KašteI“-Zagreb) te eu- cupin-supozitorija. Autor posebice ističe i preporuča lijepu radnju S c h m i d t - a (Karls­ruhe) iz g. 1927. o nohaesa-preparatima, osobito o čep ćima, koji sadrže kamfer, chloral, menthol, i o kojima je mnijenja, da uništavaju hemoroide. Od najnovijih preparata još spominje posterisan, koji sadrži vakcinu b. coli. (Sztraka).

Ako sva ta sredstva ne koriste, preostaje samo radikalna, operativna terapija: ekstirpacija, istiskivanje i u novije doba liječenje injekcijama (phenol = 2 0 —50% kar- bolgiycerin, mokraćevina i chinin, te u najnovije doba alkohol po Boasu). Holandjanin S c h e f f e l l a r K l o t s uspješno provodi elektrokoagulaciju, jer nema krvarenja a ni opas­nosti od infekcije. Ogromna većina hemoroidičara ipak ostaje vjerna konzervativnom liječenju, znajući, da se primjenom spomenutih čepića u većini slučajeva ipak može predusresti teže komplikaciji.

Sternberg: Miješani ili koloidni posip?(Fortschritte der Therapie, br. 8., g. 1931.).

Liječenje posipom smatra se možda obično odviše jednostavnom stvari, premda je kod nekih oboljenja neophodno potrebno, a kod drugih opet može trajanje bolesti znatno skratiti. Možda je tome kriv stari način priredjivanja posipa. Već vijekovima pravi se posip miješanjem talkuma i škrobi. Tek najnoviji rezultati koloidne kemije dali su proizvodnji posipa novi pravac i doveli su do izradbe posipa, koji je po mišljenju autora jedini posip, koji ima novu ideju. U terapeutske svrhe dolazi u obzir prah, koji djeluje isušujući i antiflogistički; u tu svrhu mora da posjeduje što veću sposobnost upijanja. Već je dulje vremena poznato, da osušene dijatomeje mogu upiti tekućine u iznosu od 4—5-struke vlastite težine. Os m toga je u novije doba pronadjeno novo koloidno tijelo

Disperzija pomoću fissan-koloida.Lijevi kvadra t p o k azu je kemijski čis tu bo rn u kisel inu najfini je samljevenu. Desni kvadra t pokazu je is tu k isel inu s t ru čn o p re pa r i ranu s fi s san-ko lo idom . Po mikrofo togra fi jama iz tehn. vis. škole u D a rm s tad tu ;

oko 50 p u ta povećano.u formi hidrogela, koje je po svojoj kemijskoj naravi vrlo voluminozna fluoro-kremena kiselina. Ovaj koloid ima vrlo interesantna svojstva, medju inim ta, da je izvanredno lagan i da se pomoću njega dadu željene tvari razdijeliti na dosad još nepostignuto fine i sitne čestice. Prema tome je ovaj koloid, koji je već u literaturi poznat pod imenom

612

f i s s a n - k o l o i d , u vezi s dijatomejama izvrsna podloga za posip. Ovu podlogu ima fissan-zasip, koji osim toga sadrži labilnu mliječnu bjelančevinu, priredjenu uz fiziološke uvjete kod tjelesne temperature. Autor je prokušavao fissan-zasip preko dvije godine kod svih oboljenja, kod kojih je indicirano liječenje posipom, te je postigao redom do­bre uspjehe, koji su već ranije opisani u opširnoj literaturi o fissanu. Napose naglašuje autor, da se taj prah znatno razlikuje od običnih miješanih posipa, i to naročito svojom disperznošću, pojačanom adsorpcijom i djelovanjem u smislu ohladjivanja. Sve to ima kao posljedicu pojačano terapeutsko djelovanje uz minimalni potrošak. Slika pokazuje razliku u razdijeljenju običnog praha i nakon obradbe s fissan-koloidom.

Dr. H e i m .Wachenheimer : Dornialgin u sveopćoj praksi.

(Deutsche medizinische Wochenschrift, br. 8., g. 1931.).Autor zahtjeva, da se uporaba morfija što većma ograniči, i da ga se rabi samo

u iznimnim slučajevima, dok se moraju što više primijeniti uobičajena, Biirgi-jeva kom­binirana sredstva. Izmedju ovih osobito ističe d o r m a l g i n (Riedel-Haën), koji već rabi 2 godine radi njegvog dobrog djelovanja i posvemašnje neškodljivosti. Najviše ga rabi u maloj kirurgiji, kao na pr. kod fraktura i luksacija, te kod malenih kirurških zahvata. I u porodništvu mu je dormalgin dobro poslužio, osobito kod nesnosnih bolova svježih perinealnih raspuklina i bolnih poporodnih grčeva. U ginekologiji pouzdano djeluje kod adneksitida i bolnih dismenoreja. Autor na koncu daje upute glede načina aplikacije dormalgina (najviše ga je rabio u formi tableta, jer se najlakše uzimaju).

Kayser: Terapija i profilaksa rorine.(Wiener medizinische Wochenschrift, br. 18., g. 1931.).

Članak iznosi djelovanje e p h e t o n i n a (Merck) kod peludne groznice (rorine). Prema autorovim iskustvima terapeutsko i profilaktičko djelovanje ephetonina vrlo je znatno, osobito kod pacijenata, kod kojih uslijed ograničenog vremena ili iz materijalnih razloga nije moguće, da liječnika često posjete. U takvim je slučajevima ephetonin sred­stvo izbora. Iznose se pojedine forme uporabe ephetonina, na pr. 3%-tna mast za sluz­nicu nosa, očne kapi protiv konjunktivitide, te tablete i biseri za internu aplikaciju. Kod teških slučajeva, da se momentani napadaj kupira, preporuča supkutanu injekciju ephe­tonina ili — još uspješnije — êphedralina.

Tennenbaum: Hipoglikemizirajuće djelovanje dekamethylendiguanidinkarbonata.(Münchener medizinische Wochenschrift, br. 18., g. 1931.).

Problem uplivanja na krvni šećer peroralnim sredstvima odavna muči terapeute, a g. 1926. već se činilo, da se problem riješio, kad su Frank, Nothmann i Wagner otkrili methylirani guanidin, te kasnije solno-kiseli dekamethylendiguanidin. Žalibože je toksička doza bila preblizu terapeutskoj, te je bilo neugodnih nuzpojava, ili je bilo djelovanje prepolagano i preslabo. Autor je iznova okušao više methylirane spojeve dekaguanidi- nove skupine, u prvom redu karbonat, koji je važna sastojina p a n c r e s a l a (dr. R. Weiss). Autor potanko iznosi eksperimente na kunićima, te je mogao utvrditi:

Ovaj preparat zaista djeluje hipoglikemički. Pošto je nadalje snaga stvaranja gly- kogena jednako tako važna kao i hipoglikemički upliv, pokušao je i u tom pogledu taj preparat. Moglo se utvrditi, da je izazvao gomilanje glykogena u jetrima.

Prispodabljajući krivulju djelovanja ovog preparata s nekim drugim derivatima primijetio je autor, da je djelovanje karbonata bar tako brzo kao i kod hidrohlornog derivata, dapače i brže, i da manje doze jednako uspješno djeluju kao i veće doze po­tonjega. Još je autor primijetio zanimivu činjenicu, da je kod obroka od P5 mg na kg žive vage toksicitet tim veći, čim je životinja dulje gladovala. Kunići, koji su gladovali samo 24 sata, svi su ostali na životu, dok su mnogi uginuli, koji su gladovali 48 sati. Čini se dakle, da je toksicitet guanidinovih preparata, osobito karbonata, vjerojatno u nekoj uzročnoj vezi sa stanjem ishrane pokusne životinje; ovaj je pojav važan; autor će ga dalje preispitati, radi primjene kod terapije dijabetesa.

F an ton : P r ilo g terap iji h r ip avca u razn om stad iju .(La pediatria pratica, sv. VII., g. 1929.).

Za terapiju hripavca imademo specifična i simptomatska sredstva, a od ovih naj­bolje je sredstvo c a r d i a z o l - d i c o d i d (Knoll) u kapljicama. U njemu je kompenzirano depresivno djelovanje opijata s analeptičnim djelovanjem cardiazola, za to nema kod njega loše podnošljivosti kod djece kao kod drugih opijata. Preparat brzo ublažuje napadaje i olakšava ekspektoraciju. Isto dobro djelovanje opaženo je i kod traheobron- hijalne adenopatije s kašljem i povraćanjem te kod velikog kašlja s laringostenozom iza dobraca. Na početku oboljenja i prva dva tjedna hripavca može se pokušati uz cardiazol-dicodid i vakcinoterapija. Ova kod adenopatije i u kasnijem stadiju hripavca nema obično uspjeha te tako ostaje opet samo cardiazol-dicodid, koji katkada djeluje upravo specifički. Dr. C u l e k .

613

P ro f. W o lff-E isn er : Z n ačen je k o ž e za im u n itet i im u n iz iran je .(Münchener medizinische Wochenschrift, br. 45., g. 1928.).

I v iše organizirane životinje imadu neku vrst stiukture poput lukovice, kod koje se djelovanje otrova po mogućnosti lokalizira u vanjskim lamelama, dok smrtno obo­ljenje nastupa samo onda, ako je otrov dospio u najvažnija miesta organizma i to u centar za disanje, u kolanje krvi i u centrumu srca. Da se to spriječi, umetnuti su filtri kraj filtara i uredjaji za zaustavljanje pred centralne organe te se u tomu sastoji obrana živog, mnogostaničnog organizma protiv infekcija i protiv djelovanja ostalih štetnosti i ta obrana jedina omogućuje daljni život. Sve stanice i organi sudjeluju kod ove obran- bene funkcije o čemu ženijalna, ali monomanska teorija o fagocitima nije imala ni pojma. Trebalo je borbe P f e i f f e r - a i B a u m g a r t e n - a protiv te teorije, da se dodje do spoznaje zaštitne funkcije s v i j u o r g a n a , „protiv prodiranja otrova“ sve do centruma. Kod toga igra koža kao najperiferniji sloj naročito važnu funkcijuv Funkciju skrovišta, koje na se privlači otrovne tvari te funkciju stvaranja protutijela. Što koža u se primi, to je najbolje udaljeno od centruma i da se spomene skarlatina, smrt ne uslijedi od osipa već od otrova, koje koža nije bila u stanju da na se veže i da ih ublaži samo da lokalno djeluju. Ove zadaće kože nijesu terapeutski i praktički još iskorišćene. M ü n z e r - ovu ideju, da se na tuberkulozu djeluje putem kože, uveli su u sistem P o n n d o r f i P e t r u s c h k y te danas imade to liječenje već pozitivnih rezultata. Ova metoda imade naročito tu zadaću, da osigura izliječenje i da spriječi ponovno rasplamsanje procesa. U budućnosti imat će koža zadaću i kod suzbijanja drugih bolesti ali samo onda, ako se ne upustimo u špekulacije, već ako se budemo ravnali jedino rezultatima znanstvenog istraživanja. Sve to je izašlo iz Königsberga kao što i konstatiranje činjenice, da po­novni dovoz stranih bjelančevinih tijela prouzrokuje preosjetljivost, što sačinjava naj- udaljen je konzekvencije Pfei f f e r - o v o j nauci o endotoksinima.

Pisac je uvijek branio tezu, da fenomen ugasivanja ne počiva na djelovanju antitoksina. Danas tvrdi i M a y e r , da skarlatina znači bolest uslijed preosjetljivosti, i G r ö e r , da Dickov otrov nije primarno toksički i da se kod Dicktesta radi o reakciji u senzibiliziranom organizmu. Dr. C u l e k ,

K irsch : S av lad avan je b o lo v a u n e u r o lo šk o j p ra k si.(Fortschritte der Therapie, br. 19., g. 1929.).

Prama L o ewe n -u je g e l o n i d a a n t i n e u r a l g i c a vrlo dobra kombinacija, koja djeluje centralno i periferno bez oštećivanja želuca. Pisac rabi preparat kod glavo­bolje svake vrsti, kod počimajuće gumma cerebri, periostitis luetica lubanje. Djelovanje nastaje iza četvrt sata i traje 3 —4 sata. Dobar uspjeh imao je i kod kljenuti facijalisa s glavoboljom.

Kod uvjetovanih funkcijonalnih povreda: mialgija, neuralgičkih bolova, kod herpes zoster je gelonida suvereno sredstvo. Bolovi amputiranih su vrlo tvrdokorni a prve dane u opće ne prestaju na nikakovo sredstvo, kasnije ( 5 . - 8 . dan) smanjuje ih gelonida na podnošljivu mjeru, ali imade i takovih, kod kojih bolovi traju mjesece i godine i re­agiraju jedino na morfij.

U neurološkoj praksi je gelonida odlično sredstvo za ublaživanje bolova.Dr. C u l e k .

Buczyriski: Lokalno liječenje gonoreje gonakrinom.(Przeglqd dermatologiczny, br. 4., g. 1930.).

G o n a kri n vrlo je baktericidan i n e podražuje. Njegovo baktericidno djelovanje na gonokoke je 600 puta veće od protargola. In vitro u rastopini 1 : 30.000 jasno spre­čava razvoj bakterija, kada protargol u otopini 1 : 500 u opće nema djelovanja. Prisut­nost krvnog seruma pojačava djelovanje, otrovnost preparata je neznatna. Gonakrin skraćuje liječenje, otstranjuje bolnost i iscjedak. Jedino je njegovo neugodno svojstvo, što bojadiše rublje na žuto. Dr. C u l e k .

Simon i Navratil: Abrodil u ginekologiji i porodništvu.(Zentralblatt für Gynäkologie, br. 18., g. 1931.).

Za pielografiju rabili su autori 70—80 ccm 20%-ne otopine ab r o d i l a (I. G. F. I. A. G., Leverkusen). Nuzpojava nije bilo ni kod gravida. Samo u dva slučaja, gdje je parenhim bio povrjedjen, pojavila se 20 min. nakon injekcije tresavica, bljuvanje i gla­vobolja. No razne neugodne nuzpojave još su mnogo češće kod drugih preparata.

Prvu sliku snimaju autori 8 min., drugu kod normalnog izlučivanja 18—21 min., treću nakon 35—40 min. nakon injekcije. Da plinovi ne smetaju kod snimanja, valja prije toga urediti dijetu (event, i visoki klistiri). Obično uspije samo slučajno, da se cijeli uterus uhvati u jednoj slici. Kadikad se može postići takva slika, ako se mjehur na­puni do znatne napetosti. Kod gravidnih iza 5—6 mj. obično je izdignut desni bubreg,lijevi mnogo rjedje. Ekstremno pomicanje dokazuje oslabljenje fiksacijonog aparata, iz pielograma, koji se snimaju nekoliko mjeseci iza porodjaja, može se zaključiti, da pro­duženi ureteri tek polagano stiču svoj prijašnji kapacitet, jo š i godinu dana nakon po­rodjaja mogu da postoje opsežne povrede tonusa.

5

614

Hörsters i Rothmann: O rezorpciji atophana kroz kožu.(Medizinische Klinik, br. 15., g. 1929.).

U slučajevima, gdje bolesnici iz ma kakvih razloga ne podnašaju aplikaciju ato­phana per os, osobito obzirom na poremećenu probavu, s uspjehom se primijenjuje a t o p h a n - m a s t (Schering-Kahlbaum). Autori iznašaju svoja iskustva kod reumatizma, lum­baga, uloga i t. d. Pravili su pokuse, da vide, za koje se vrijeme očituje salicylna kise­lina, dotično kamfer, iz ove masti u mokraći. Najdulje nakon 6 sati dokazana je znatna rezorpcija vrlo pozitivnim reakcijama. Pacijenti su isticali, da su bob brzo popustile i nestale, a i objektivno su otekline splasnule a zglobovi postali gibivi. Kombinacija s kamferom svakako intenzivnije djeluje, samo valja mast dobro utrljati i to u većem opse­gu, a ne samo ograničeno na mjesto bolova.

Bartlakovvski: Praktično važni napredak u peroralnoj terapiji kalcijem.(Medizinische Klinik, br. 13., g. 1931.).

Utvrdjena je činjenica, da je uporaba calc. chloratum u terapiji kalcijem najuspješ­nija, no nezgodno je, da se moraju davati velike doze, a uz to mu je okus neugodan. K o f l e r - u je uspjelo, da stvori zgodnu kombinaciju calc. chlorat. sa calc. lacticum i ne­kim saponinima, te time postigne bolju rezorptivnost, ugodniji tek i veće djelovanje manjih doza. Preparat dolazi u promet pod imenom c a l c i u m - r e s o r p t a (Gehe, Dresden), i to ili kao aromatična otopina ili u tabletama.

Autor je tekom godinu dana iskušao taj preparat na velikom materijalu, gdje je bila indicirana kalcijeva terapija (upalni procesi disala, alergička i anafilaktička oboljenja, nadalje kostolomi i razna krvarenja), i vazda je vidio dobre uspjehe. Kod eksudativne dijateze, osobito kod spazmofilije i tetanije uspješno je djelovala tekuća forma. Boles­nici su bili najrazličitije dobe i djelovanje je bilo u svih jednako. I osjetljive osobe hvalile su dobar tek, event su preparat pridodali kakvom napitku. Dražeji uzimali su se jednako rado. Kod achylia gastrica uzimali su 1 običnu žlicu na pol čaše vode, te su u gutlajima ispijali taj napitak i žgaravica je za čas nestala. Konačno je važno naglasiti, da i nakon duljeg uzimanja preparata nikada ne nastaje opstipacija, što vjerojatno re­guliraju pridodani saponini.

Autor tvrdi, da calcium-resorpta prema njegovom iskustvu nadvisuje sve ostale peroralne kalcijeve preparate i smatra ga napretkom u toj terapiji.

Krakowsky: Liječenje dječje bronhopneumonlje s transpulminom.(Monatschrift für Kinderheilkunde, br. 1., g. 1931.).

T r a n s p u l m i n je sterilna otopina bazičkog kinina i kamfora u eteričkim uljima te ima važnu ulogu kod liječenja upaljivih procesa u plućima kod odraslih. Kod djece se može transpulmin isto tako s potpunim uspjehom upotrebiti i to kod bronhopneumo- nija, akutnih i kroničnih bronhitida, bronhiektazija, i postoperativnih bronhopneumonija hipostatične naravi. Bronhopneumonija igra veliku ulogu u smrtnosti dojenčadi, te je autor sistematski počeo davati transpulmin. Prvi dan je dao 2 ccm, a drugi i daljne dane po 1 ccm. Tako bi davao do 4 ili 5 dana, a dalje bi nastavio svaki drugi ili treći dan po 0'5 do 1 ccm. Kod djece do pola godine počinje sa 1 ccm i daje u intervalima od 2 —3 dana po 0*5— 1 ccm. Kod bronhitida i bronhopneumonija koje su tek u početku daje 2—3 dana po 1 ccm, i često je mogao zapriječiti razvitak bolesti. Obično je za lije­čenje dovoljno 10— 12 injekcija, a podnose se vrlo dobro. Odmah iza injekcije vidi se znatno poboljšanje općeg stanja a uskoro počinje padati i temperatura, nestajati dispnoa i objektivni simptomi. Uz transpulmin postala su ostala sredstva suvišna.

Dr. B u d a k .

Liječnički Vjesnik izlazi dvaput mjesečno, izmjenično znanstveno i staleškoizdanje. Članovi Zbora liječnika dobivaju oba izdanja besplatno, dok pretplata za nečla­nove iznaša za oba izdanja D 200'—, za inozemstvo D 250'—, za djake D 150'—, za inozemstvo Din. 200'—. Pojedini broj stoji D 25 —. Rukopisi i svi dopisi šalju se na: U r e d n i š t v o i u p r a v a L i j e č n i č k o g V j e s n i k a , K a r lo v a c . — Rukopisi imadu se pisati tintom i samo na jednoj strani papira; poželjno je, da se udese pisaćim strojem. — Zaključak redakcije svakog 1. u mjesecu. Članarina, pretplata i sve ostale n o v č a n e pošiljke šalju se blagajniku Dr. D r a g u ti n u H l a v k i , Zagreb, ul. Kraljice Marije 33/111. Tel. 7555 .— Broj ček. računa pošt. štedionice 33.362. Zagreb. — M o l i m o r a d i r e d o v i t o g d o ­s t a v l j a n j a l i s t a , da n a m s e o d m a h t a č n o j a v i s v a k a p r o m j e n a b o r a v i š t a .

Vlasnik i izdavatelj: Zbor liječnika Hrvatske, Slavonije i Medjumurja u Zagrebu. Pretstavnik i odgovorni urednik Dr. Viadimir J e l o v š e k , Karlovac.

Za štampariju odgovara Rudolf G r d e š i ć , direktor štamp., Karlovac, Obala Račkoga 5. Tisak Dioničke štamparije d. d. Karlovac.