DEFINIÇÃO
A infecção do tracto urinário (ITU) define-se como a presença de microrganismos na urina, que não podem ser atribuídos a uma contaminação.
Têm o potencial para invadir os tecidos das vias urinárias desde o córtex renal até ao meato uretral e estruturas adjacentes.
ETIOLOGIA
Infecção urinária adquirida na comunidadeE coli (75-90%)Staphylococcus saprophyticus (5-20%)Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Pseudomona aeruginosa, e Enterococcus faecalis (5-10%)Staphylococcus epidermidis (contaminante)
Infecção urinária nosocomialE coli (menos de 50%) Enterococcus faecalisPseudomona aeruginosa, Proteus mirabilis, Enterobacter, Enterococcus, Serratia e AcinetobacterStaphylococcus aureus (via hematogénea, abcessos metastáticos)Candida (doentes graves e cronicamente algaliados)
FACTORES QUE PREDISPÕEM À INFECÇÃO
•As idades extremas•O sexo feminino e actividade sexual •Uso abusivo de antibióticos •A gravidez•A obstrução ou estase nas vias urinárias •O refluxo vesico-uretral; •A instrumentação e algaliação das vias urinárias; •A diabetes mellitus; •A homossexualidade e não circuncisão; •A imunodepressão (CD4 menor que 200/cc).
CLASSIFICAÇÃO
a) Infecção do tracto urinário superior (infecção urinária alta)
b)Infecção do tracto urinário inferior (infecção urinária baixa)
As ITU consideram-se não-complicadas ou complicadas conforme ocorrem na ausência ou presença de factores como a obstrução, cálculos, instrumentação das vias urinárias, algaliação, etc.
Elas podem ser adquiridas na comunidade ou ser nosocomial (associada a algália).
CLASSIFICAÇÃO
Bacteriúria assintomática Presença de mais de 105 colónias de um
microrganismo em duas uroculturas sucessivas em doentes sem sintomatologia
Síndrome uretral agudoTraduz-se pela presença numa mulher de polaquiúria
e disúria na ausência de uma bacteriúria significativa (menos de 105 colónias/ml).
Infecções urinárias recorrentesOcorrem em cerca de 20-30 % de mulheres com
cistite e podem ser resultado de recaídas ou reinfecção.
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
Infecção urinária baixa: disúria, urgência, frequência, nictúria, hematúria, sensação de peso ou dor na região suprapúbica e raramente febre.
Infecção urinária alta: dor no flanco; dor a palpação do ângulo costo-vertebral ou dor abdominal; sintomas sistémicos tais como febre alta, arrepios de frio, cefaleia, náusea, vómitos e mal-estar geral
DIAGNÓSTICO
• Exame de urina: descrição da cor; gravidade específica; pH; concentração de glucose, corpos cetónicos, proteínas, sangue e bilirrubina;
• Sedimento de urina: leucócitos, eritrócitos, células epiteliais, cristais e bactérias;
• Presença de nitritos e de esterase leucocitária
• Exame microscópico de urina não centrifugada ou centrifugada, corada pelo método de Gram.
• Cultura quantitativa de urina (método mais fiável no diagnóstico de infecções urinárias).
• Observação da resposta terapêutica
Critérios para a definição de uma bacteriúria significativa
Indivíduos assintomáticos: 105 CFU bacteria/mL em duas amostras consecutivas
Mulher sintomática: 102 CFU coliformes/mL ou 105 não coliformes /mL
Homem sintomático: 103 CFU bacteria/mL
Doente algaliado: 102 CFU bacteria/mL
Qualquer tipo de crescimento de bactéria numa urina proveniente de cateterização supra-púbica num doente sintomático
TRATAMENTO
O tratamento de uma infecção urinária inclui:
• A avaliação do tipo de infecção
• A selecção do antibiótico tendo em conta:A gravidade dos sintomas e sinaisO local da infecção e existência de complicaçõesO grau de concentração do antibiótico na urina A filtração glomerular e a secreção tubular A sensibilidade do microrganismo ao antibióticoAs condições de administração
• Determinação da duração do tratamentoTratamento de curta duração: dose única/de 3 dias Tratamento convencional de 7-14 dias
• Monitorização do doente
INFECÇÕES URINÁRIAS NÃO-COMPLICADAS
Antibiótico(s) de escolha: 1º - Cotrimoxazol (960 mg de 12/12 h)2º - Amoxicilina (500 mg de 8/8 h)3º - Ciprofloxacina (250-500 mg de 12/12 h)
Duração óptima do tratamento: 3 dias
Monitorização do doente:• Recomendar o controlo no 3º dia para verificar• Doente não responde ou os sintomas reaparecem
dentro de 2 semanas recomenda-se:1º Retratamento com ciprofloxacina 3 dias2º Urocultura + antibiograma e tratamento durante 10-14 dias
ABACTERIÚRIA SINTOMÁTICA (SINDROMA URETRAL AGUDO)
Antibiótico(s) de escolha: Cotrimoxazol (960 mg de 12/12 h)
Duração óptima do tratamento: 3 dias
Monitorização do doente:• Recomendar o controlo no 3º dia para verificar • Doentes não respondem ou sintomas reaparecem
dentro de 2 semanas suspeitar de Chlamydia:
1º Doxiciclina (100 mg 7-14 dias)2º Azitromicina (1 g dose única)
Não esquecer o tratamento do parceiro(s) sexual(is).
BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA
• Mulheres: idosas e grávidas.
• A recaídas e reinfecções são frequentes
• Crianças: maior risco de cicatriz renal e de lesão renal de longa duração pelo que se recomenda tratamento convencional (7-14 dias).
• Nas mulheres não grávidas o tratamento é controverso
• Pessoas idosas:• Não se aconselha despistagem e tratamento
vigoroso: bacteriúria persistente ou bacteriúria intermitente.
INFECÇÕES URINÁRIAS COMPLICADAS
Pielonefrite aguda• Merece um tratamento agressivo. • Doentes graves devem ser internados e tratados
com antibióticos intravenosos.
Antibiótico(s) de escolha:Casos moderados
• Podem ser tratados em ambulatório e com antibióticos orais.
• Nas infecções por Gram-negativos como a E. Coli escolher: cotrimoxazol, amoxicilina e ácido clavulânico ou ciprofloxacina.
• Nas infecções por Gram-positivos como o Streptocococcus e o E. faecalis preferir a amoxicilina.
INFECÇÕES URINÁRIAS COMPLICADAS
Casos graves • Os casos graves devem ser hospitalizados e
tratados por via intravenosa, com: gentamicina + ampicilina, cotrimoxazol injectável, ceftriaxona ou cefotaxima.
• Em doentes hospitalizados (nos últimos 6 meses), com algália ou internados num lar de 3ª idade, considerar Pseudomonas, Enterococcus e microrganismos resistentes e usar: ceftazidima, ticarcilina-ácido clavulânico, aztreonam, imipenem ou piperacilina+aminoglicosido.
INFECÇÕES URINÁRIAS COMPLICADAS
Duração óptima do tratamento:
Na pielonefrite não-complicada deve-se fazer terapêutica oral até 14 dias.
Na pielonefrite complicada por abcessos o tratamento deve ser de 2-3 semanas.
Monitorização do doente:• Tratamento intravenoso até 24 horas depois do
último pico febril. • Suspender o aminoglicosido quando se torna
apirético.
INFECÇÕES URINÁRIAS COMPLICADAS
Casos graves Monitorização do doente:
• Doente não responder clinicamente em 3-4 dias ou persistir com urinas positivas:
- Utilizar um antibiótico alternativo com base no microrganismo e no antibiograma.
- Investigar para excluir resistência bacteriana, obstrução, necrose papilar, abcessos intra-renais ou peri-renais ou outra doença.
• É obrigatória a urocultura 2 semanas depois do fim do tratamento para detectar uma recaída ou confirmar a cura.
INFECÇÕES URINÁRIAS EM HOMENS
Infecção não complicada: Adultos não circuncisos que mantêm práticas
homossexuais ou heterossexuais não protegidas
Infecções complicadas Causadas por bactérias endógenas na presença de
anomalias que alteram os mecanismos de defesa das vias urinárias.
Nos adultos jovens estão relacionadas com instrumentação das vias urinárias, algaliação e cálculos renais ou urinários e nos idosos com obstrução por hipertrofia prostática, prostatite (particularmente nas infecções recorrentes).
INFECÇÕES URINÁRIAS EM HOMENS
Antibiótico(s) de escolha: Iniciar com cultura e antibiograma.
Suspeitar de infecção por Gram-negativos e administrar cotrimoxazol ou ciprofloxacina (em caso de resistência).
Doentes graves com prostatite aguda ou epididimite e doentes que não toleram medicação oral administrar terapêutica intravenosa.
Monitorização do doente:• Avaliação ao 3º dia • Passar para via oral logo que se possa usar esta via• É obrigatória a urocultura 4-6 semanas depois do
fim do tratamento
INFECÇÕES URINÁRIAS RECORRENTES
Reinfecções Cerca de 80% das infecções urinárias recorrentes.
Caracterizam-se por menos de 2-3 infecções/ano mas por vezes podem ocorrer infecções mais frequentes.
Antibiótico(s) de escolha:• Tratamento auto-administrado (curta duração)• Tratamento pós-coital (dose única de cotrimoxazol)• Profilaxia contínua com doses baixas (6-12 meses
com culturas periódicas) - Cotrimoxazol (240 mg 1x/dia) - Ciprofloxacina (250 mg 1x/dia)
INFECÇÕES URINÁRIAS RECORRENTES
RECAÍDASRepresentam cerca de 20% das infecções urinárias
recorrentes.
Nas recaídas após tratamento de curta duração administrar o tratamento durante 2 semanas.
Nas recaídas após tratamento convencional de 7-14 dias continuar o tratamento por mais 2-4 semanas.
Nas recaídas após 6 semanas de tratamento continuar o tratamento por 6 meses ou mais.
Deve-se corrigir situações predisponentes
INFECÇÕES URINÁRIAS DURANTE A GRAVIDEZ
A dilatação da pélvis renal e ureteres, diminuição da peristalse ureteral e diminuição do tónus da bexiga, resultam numa estase urinária e reduzem a defesa contra o refluxo de bactérias para o rim.
O hiperestrogenismo parece predispor à infecção. A associação com prematuridade é relativa mas está comprovada a associação com pielonefrite.
INFECÇÕES URINÁRIAS DURANTE A GRAVIDEZ
Antibiótico(s) de escolha:Amoxicilina, cefalexina, nitrofurantoína
As tetraciclinas (interferência com o crescimento ósseo), as quinolonas (risco de artropatia), o cotrimoxazol (risco de kernicterus no recém-nascido particularmente no terceiro trimestre) e os aminoglicósidos (risco de ototoxicidade fetal) estão contra-indicadas na gravidez.
Duração óptima do tratamento: 7-14 dias