IhF-Mini-Modul
Fahreignung und Reisefähigkeit im Alter
Stand: 01/2010Gültigkeit: 11/2013Version: 3.0Autor: Dr. Oliver Funken, Rheinbach
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Strukturierte hausärztliche Fortbildung
ein modernesKonzept zum Kompetenzerhaltfür Hausärzte
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Das Konzept
• Besuch einer ShF-Veranstaltung „Mini-Modul“ z. B. als Impulsreferat im Qualitätszirkel
• Kurz-Info und Literatur wird bereitgestellt • In der Gesamtversion wird auf die zwei Bereiche
„Basiswissen“ und „Neues/Wichtiges“ durch das gelbe bzw. rote Feld hingewiesen:
Basiswissen Neues/Wichtiges
ShFupdate
ShFbasic
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Fahreignung und Reisefähigkeit Fahreignung und Reisefähigkeit im Alterim Alter
Ziele:
1. Reisen im Alter (z. B. Fliegen, postoperativ)2. Fahreignung im Alter3. Die rechtlichen Situation bei einge-
schränkter Fahreignung
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Demographischer WandelDemographischer Wandel
• steigender Anteil älterer Personen an Gesamtbevölkerung• steigender Anteil älterer Führerscheinbesitzer: mehr als
zwei Drittel der über 65-Jährigen besitzen heute bereits einen Führerschein
• steigender Anteil älterer Autobesitzer
wachsendes Mobilitätsbedürfnis älterer Menschen!
Anforderung an Verkehrsplanung, Reiseunternehmen
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Häufige Unfallsituationen älterer Fahrer
ReisefähigkeitReisefähigkeitim Alterim Alter
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Wer sollte nicht fliegen?
• Patienten mit instabiler Angina pectoris• Patienten mit Luftnot bei niedriger Leistungsstufe • Patienten mit zunehmender Luftnot oder zunehmenden
Ödemen.• Patienten mit plötzlichen Bewusstlosigkeiten• Instabiler Diabetes mellitus• Relevante Anämie (Hb < 9 mg/dl)• Nicht eingestellte Hypertonie (syst > 200 mmHg,
diast > 120 mmHg *)
Individuelle Risikoabschätzung bei kurzen Strecken > evt. Kardiologe!
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Wer sollte nicht reisen?
• Patienten innerhalb der ersten 3 Wochen nach Aufdehnung der Herzkranzgefäße
• 3 Wochen nach Einsetzen eines Herzschrittmachers
• je nach Befund 3 Wochen nach Herzinfarkt
• je nach Befund 6 Wochen nach Herzoperation
• 3 Wochen nach Einsetzen eines Defibrillators
• Patienten mit Angina pectoris bei niedriger Leistungsstufe (50 Watt *)
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Wer kann reisen?
Grundsätzlich Patienten
3 Wochen nach Aufdehnung der Herzkranzgefäße,3 Wochen nach Einsetzen eines
Herzschrittmachers,3 Monate nach Herzinfarkt,3 Monate nach Herzoperation,3 Wochen nach Einsetzen eines Defibrillators
• wenn ihre körperliche Leistungsfähigkeit nicht wesentlich eingeschränkt ist.
• ca. 100 Watt sollten problemlos geschafft werden können.*
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Fallbeispiel 1
• 73-jähriger Patient, 80 Kg• Zustand nach TIA vor 5 Jahren
keine motorischen Ausfälle, KHK bei Hypertonie mit Herzinsuffizienz NYHA II, TAA, VES Lown III
• Ergometer: 100 Watt • Ramipril comp 5/25 1x1, Marcumar,
Amlodipin 2x5 , Simvastatin 40
Reisefähig?
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Fahrtauglich?
Medikation?
Anmerkungen?
Diskussion Fall 1
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Fallbeispiel 2
• 82-jähriger Patient • Gonarthrose Grad 4 bds. Z. n.
TEP bds, deg. HWS mit Schwindelanfällen keine Stürze, Deg. LWS bei Z. n. NPP mit radikulären Symptomatik, interm. TAA, Normoton Sehhilfe bei Visuseinschränkung 0,7 bds, Schwerhörigkeit mit Hörgeräten gut eingestellt.
• Med.: Ramipril 2,5; Bisoprolol 2,5 mg; Diclo 50 b. B., Marcumar n. INR
Möchte seine Tochter mit Reisebus 400 Km entfernt besuchen.
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Diskussion MeinungsbildFahrtauglich?
Medikation?
Anmerkungen?
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Patienteninformation: Reisetipps
• Extremsituationen meiden: Hitze, Kälte, Höhe über 2000 Meter, lange Autofahrten, Reisestress, schwere Bergtouren, etc.
• Sorgfältige Reisevorbereitung verringert das Risiko einer Überbelastung schon bei jüngeren Menschen.
• Bei älteren ist die Planung und auch die Medikamenten-anpassung unabdingbar.
• Langsame Eingewöhnung am Urlaubsort.
• Ernährung-, Flüssigkeitsaufnahme beachten.
Tipp: Mobil im Alter – ja, mit Sicherheit (Bast)In den Urlaub stressfrei & sicher (Reisetipps Deutsche Herzstiftung)
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Flugreisen LangstreckeFlugreisen Langstrecke• Dehydrierung
Vier Liter verdunstet ein Erwachsener auf einem Langstreckenflug beispielsweise von Frankfurt nach New York.
• Prophylaktisch wirksam sind Aufstehen und Umhergehen und Sitzgymnastik mit Betätigung der Wadenpumpe zumindest einmal pro Stunde.
• Prädisponierte Patienten sollten Kompressionsstrümpfe oder -strumpfhosen tragen und sich ggf. nieder-molekulares Heparin (2 h vor Reiseantritt) applizieren. Bei anschließenden Rundreisen ist die Applikation in 24-stündigen Abständen zu wiederholen(Partsch, H. Reisethrombose. FlugReiseMed. 2/2000).
• Bei Reisen mit Zeitverschiebung sollte die zeitliche Verschiebung bei der Einnahme der Medikation vorab besprochen werden.
• Medikamente gehören griffbereit ins Handgepäck, für einen ausreichenden Medikamentenvorrat sollte gesorgt sein.
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Häufige Unfallsituationen älterer Fahrer
FahreignungFahreignung im Alter im Alter
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Relevante alterskorrelierte Defizite
• Die Verschlechterung des Sehvermögens • Einschränkungen der motorischen
Beweglichkeit • Das nachlassende Leistungstempo bei der
Informationsverarbeitung, der Entscheidung und bei der Ausführung einer geplanten Handlung
• Die häufigere Überforderung bei neuen, hohen und komplexen Leistungsanforderungen
• Die verringerte Belastungsfähigkeit • Die schnellere Ermüdbarkeit• Fehlerhafte Einschätzung eigener Fahrfähigkeiten
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Das „Verkehrsrisiko“ älterer Das „Verkehrsrisiko“ älterer MenschenMenschen
Häufige Unfallsituationen älterer Fahrer: (Kaiser & Oswald, 2000)
Einordnen beim SpurwechselEinfahren in Kreuzungen, VorfahrtbeachtungWende- und AbbiegemanöverAuffahrunfälleVerkehrszeichen übersehenBewältigung von Konfliktsituationen(insbesondere unter Zeitdruck)
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Erhöhtes Unfallrisiko im Alter?
1. Bei einem Bevölkerungsanteil von 17,1 % liegen sie
damit weit unter dem Schnitt anderer Altersgruppen
2. Autofahrer über 65 Jahre sind derzeit lediglich in 9,2 %
aller Fälle Verursacher eines Unfalls mit
Personenschaden
3. Jüngere (18- bis 24-jährige) Autofahrer verursachen
dreimal so häufig schwere, tödliche Unfälle wie 65-
Jährige
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Kompensationsstrategienälterer Fahrer
• Seltenere Nutzung des Fahrzeugs• Vermeidung von:• Stoßzeiten• unbekannten Routen• Nachtfahrten• langsameres Fahren• kürzere Strecken• längere Fahrpausen• Vermeidung von Fahrten unter Alkohol
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Fahreignungseinschränkende Situation
• Demenz• Sehstörung• Kardiologische Erkrankungen• Diabetes• Hörstörung• Medikamenteneinnahme
•Info: www.fahrerlaubnisrecht.de
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Demenz
• Fahruntauglichkeit bei (gesicherter) mittlerer und schwerer Demenz *
• Fahrtauglichkeit bei fraglicher subklinischer Demenz gegeben
• Fahrtauglichkeit bei leichten kognitiven Störungen gegeben
• Fahrprobe sinnvoll
(www.fahrerlaubnisrecht.de)Zusatzqualifikation Verkehrsmedizinische Begutachtung(ÄKN, ÄKHB)**
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Alterserscheinungen am Auge
• Abnahme des Tränenflüssigkeitsfilmes• Einschränkung der Augenmuskelfunktion• Veränderungen der Bindehaut• Veränderungen der Hornhaut• Pupillen- und Irisveränderungen• Augenlinsenveränderungen• Glaskörperveränderungen• Netzhautveränderungen
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Sehen und Hören
Führerschein Kl A,A1,B,BE,C,C1,M oder L
Mindestanforderung bei Erwerb des Führerschein
SehenVisus 0,7 / 0,7
Farbsehen Kein Ausschluss
Gesichtsfeld Binokular im Abstand von 20° bis 25° vom Gesichtsfeldzentrum ohne EinschränkungHorizontal bis fast an die Grenzen der physiologischen Grenzen
Hören Grundsätzlich keine Einschränkung der Fahrtauglichkeit *
Fahrerlaubnisverordnung 2007
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Kardiologische Erkrankungen
• Arrhythmien 1
bei symp. HRST oder Synkope 3 m nicht FT nach Beschwerdefreiheit
• Hypertonie 2
(diast >139 mm Hg, diast RR >100 + weitere Symptome)
• Myokardinfarkt 3
Einschränkungen nach Re-Infarkt möglich• Herzinsuffizienz 4
nicht FT bei NYHA III-IV, fraglich NYHA II
www.gesetze-im-internet.de/fev/ www.fahrerlaubnisrecht.de/
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Diabetes Mellitus
• Fahrtauglichkeit (FT) bei stabiler Stoffwechsellage
• Bei potentieller Hypoglykämiegefahr FT unter den Voraussetzungen:
• Einhalten der Schulungsinhalte • Aufklärung durch den behandelnden Arzt• Wenn möglich, Einsatz von Medikamenten
ohne Hypoglykämiegefahr
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Diabetes Mellitus (nur IDDM)
• Fahrantritt nur bei Wohlbefinden• Blutzucker-Kontrolle vor Fahrantritt• Protokollheft führen• Mitführen von Blutzucker-Messgerät• Mitführen von Traubenzucker u. ä.• Regelmäßige Pausen und Blutzucker-Kontrollen• Fahrtabbruch bei hypoglycämischen Zeichen• Sicher die Behandlung der Hypoglycämie beherrschen
IDDM = insulinabhängiger Diabetes Mellitus
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Medikamenteneinnahme
• Verkehrsmedizinische RelevanzPsychopharmakaHypnotika, SedativaAnalgetikaNarkosemittelStimulanzienAntiepileptikaAntihistaminikaOphtalmika
Tipp: Leitlinie „Geriatrie“ Hessen 2008
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Medikamenteneinnahme
• insgesamt 54 % aller Fertigarzneimittel, • ihr Anteil an der Bevölkerung beträgt 21 %• Allein bei den Psychopharmaka verbrauchen die 60-
bis 70-jährigen Senioren 10 x mehr als die 20- bis 30-jährigen Menschen.
• Ähnlich sieht es auch bei anderen Medikamenten aus. • Auf den Einfluss von Medikamenten werden ca. 10 bis
25 % der Unfälle im Seniorenalter zurückgeführt.
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Gefahrensituationen meiden:
• z. B. Dämmerung, Dunkelheit, gefährliche, stark befahrene Straßen,
• Ungesicherte Übergänge (unter Inkaufnahme eines Umweges nur an gesicherten Übergängen überqueren)
• Eingeschränktes Gesichtsfeld (bewusst nach links und rechts schauen, ggf. unter Drehung des ganzen Körpers)
• z. B. glatte Straßen (Gefahr des Sturzes mit Oberschenkelhalsbruch!)
• schlechtes Wetter
www.fahrtipps.de/verkehrsrecht/fev.php?anlage=4
Patienteninformation:Tipps zum Verhalten im Verkehr
31© IhF 01 / 2010
Hilfsmittel/Erleichterungen nutzen:• Brille,• Hörgerät,• Gehhilfen,• Einkaufshilfen (Rollator etc.)• sich helfen lassen
Patienteninformation:Tipps zum Verhalten im Verkehr
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Hilfsmittel/ Erleichterungen nutzen im Auto• Klimaanlage • asphärische Spiegel• Ultraschallabstandsgerät als Einparkhilfe bzw. zum
geschwindigkeitsabhängigen Abstandhalten • gute Vorbereitung einer Fahrt • Fahrerassistenzsysteme (z. B. Navigationssystem)• möglichst zu Zeiten mit weniger Verkehr unterwegs
sein
Patienteninformation:Tipps zum Verhalten im Verkehr
33© IhF 01 / 2010
Fahrerassistenzsysteme für Ältere: Was kann empfohlen werden?
Systeme, die Fahr-/Führungsaufgaben teilweise übernehmen, stellen eine Erleichterung dar und können auch unmittelbar sicherheitsrelevant sein
… aber einschränkend ist zu beachten, • Technik muss simpel sein
• der Fahrer auch in der Lage sein muss, dass System zu verstehen
(Interaktionswissen, Systemgrenzen)• Gewöhnung eintreten kann, Systeme aber nicht 100%
funktionieren
34© IhF 01 / 2010
Fahrerassistenzsysteme für Ältere: Was kann empfohlen werden?
• ESP: Elektronisches Stabilitätsprogramm• Navigationssystem • Einparkhilfe • Licht- / Regensensor • Xenonlicht Kurvenlicht • ACC Adaptive Cruise Control • Spurverlassenswarnung
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Fahrerassistenzsysteme für Ältere: Eher nicht zu empfehlen
• Head Up Display geringere Blickabwendung Hervorheben wesentlicher Info wäre möglich keine unnötigen Info einspielen kann auch irritieren, gerade bei älteren Menschen
• Tempomat ist zwar eine Entlastung aber Vorsicht: hier gibt das Auto von alleine Gas!
• SpeedlimiterGeschwindigkeitsüberschreitung scheint kein wesentliches Problem älterer Fahrer/innen zu sein
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Fallbeispiel 3
• 74-jährige Patientin mit Gedächtnisstörungen, im erstmals durchgeführten MMST geringe Einschränkungen, Hypertonus, Harninkontinenz, chronisches LWS-Syndrom bei Zuckererkrankung NIDDM unter oraler Therapie immer wieder Hypo´s bei unregelmäßiger Nahrungsaufnahme
• Medikation: Glibenclamid 3,5 1-1-0, Ramipril 5 1x1, Darifenacin 7,5 ASS 100, Ibuprofen ret 2x800, Tramadol 100 ret 2x
Urlaub mit Flug nach Kroatien. Bedenken?
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Hypoglykämie Vorgehen?
Interaktion Ibuprofen – ASS – Tramadol?
Darifenacin?
Demenztestverfahren?
Diskussion zu Fallbeispiel 3
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Die ärztlichen Aufklärungspflichten in Bezug auf die Fahruntauglichkeit
ShFupdate
Inhalt und Umfang der Aufklärungspflicht:SelbstbestimmungsaufklärungSicherungsaufklärung
Hierunter fällt auch die Belehrung des Patienten durch den Arzt bei Vorliegen einer Fahruntauglichkeit infolge Krankheit oder Medikation.
Wichtig:Die Aufklärung des Patienten ist in der Krankenakte präzise und unter Auflistung der erteilten Warnungen zu dokumentieren.
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Am tt.mm.jjjj wurde Patient XY MedikamentXYZ verordnet. Dieses kann die Fahrtauglichkeiteinschränken. Ich habe den Patienten hierüberaufgeklärt, insbesondere:
ReaktionsvermögenEinschränkung des WachheitsgradesSchwindelSehstörungenSonstiges
Datum und Unterschriften Arzt Patient
Handout
Patientenaufklärung
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Konsequenzen bei Verletzung der Aufklärungspflicht
• zivil- als auch strafrechtliche Folgen bei fehlender/ mangelhafter Aufklärung des Patienten durch den Arzt
• fehlende/unzureichende Sicherungsaufklärung = Behandlungsfehler, der einen Sorgfaltspflichtverstoß begründet
Strafrechtlich: Fahrlässige Körperverletzung /Tötung
Zivilrechtlich: Haftung auf Schadensersatz
41© IhF 01 / 2010
Unterrichtung Dritter
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Grundsätzliche Problemstellung:Was ist zu tun bei Missachtung der ärztlichen Empfehlungen durch den Patienten?
Jede Unterrichtung Dritter über nicht allgemein bekannte Umstände, die dem Arzt im Rahmen seiner Berufsausübung bekannt geworden sind, stellen einen Bruch der ärztlichen Schweigepflicht dar ( Freiheitsstrafe bis zu einem Jahr oder Geldstrafe).
Umgekehrt kann die Unterlassung einer Unterrichtung dritter Personen im Einzelfall auch zu strafrechtlichen und zivilrechtlichen Konsequenzen führen.
42© IhF 01 / 2010
Unterrichtung der Straßenverkehrsbehörden
ShFupdate
KEINE Verletzung von Privatgeheimnissen, wenn der Arzt einen Patienten, der trotz entsprechender Aufklärung weiterhin ein Fahrzeug führt, der Fahrerlaubnisbehörde meldet*.
Bei irrtümlicher Annahme der Fahruntauglichkeit durch den Arzt liegt ebenfalls keine Strafbarkeit vor, jedoch sind zivilrechtliche Ansprüche denkbar.
Der Arzt KANN die Fahrerlaubnisbehörde unterrichten, aber es besteht keine Pflicht.** Ausnahme iatrogene Ursache
43© IhF 01 / 2010
Konsequenz
Da die Rechtslage schwierig ist, sollte der Hausarzt eine einheitliche Strategie bei allen Patienten entwickeln.
• Aufklärung Nebenwirkungen• Dokumentation Vordruck• Umgang mit Patienten, die häufig Unfälle mit
dem Auto haben und Medikamente nehmen
44© IhF 01 / 2010
Schlüsselrolle Hausarzt
• Dem Hausarzt kommt als kompetenter Vertrauensperson kann bei Reise- und Fahrtauglichkeit eine Schlüsselfunktion zukommen.
• Die Leistungen der Beratung und die Tests sind keine Leistungen der GKV
• Analog GOÄ Ziffer: z. B. 34
45© IhF 01 / 2010
Schlüsselrolle Hausarzt
Individuelle reisemedizinische Beratung mit ImpfplanAnalog GOÄ Ziffern:34
60.-
Individuelle reisemedizinische Beratung mit Impfplan und gründlicher UntersuchungAnalog GOÄ Ziffern: 8, 34
140.-
Zusammenstellung einer Reiseapotheke (schriftlich)Analog GOÄ Ziffern: 76
20.-
Internationaler Impfausweis blanko 5..-
Attest zur Vorlage bei Einreisebehörden über mitgeführte medizinische AusrüstungAnalog GOÄ Ziffern: 70
10.-
Prüfung der Voraussetzungen und Ausstellung einer Bescheinigung zur Vorlage bei einer Versicherung wegen Stornierung einer Reise aufgrund einer Erkrankung (Reiserücktrittsversicherung)analog GOÄ Ziffern: 76
25.-
Vorschlagsliste IgeL
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IhF-Mini-Modul
Fahreignung und Reisefähigkeit im Alter
Der Autor erklärt, keinerlei Interessenskonflikte gegenüber Firmen, erwähnter Produkte oder
Medikamente zu haben.
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• Asthma/COPD• Das fiebernde Kind• Enuresis im Kindesalter• Gerinnungshemmung• Halsschmerzen• Herzinsuffizienz• Husten• J1 – Jugend-
gesundheitsvorsorge
• Ohrenschmerzen• Osteoporose• Rhinosinusitis• Schwindel• Thoraxschmerz• Akuter
Bewusstseinsverlust• Palliativmedizin (Doppel-
Module)
Weitere IhF Mini-Module (Stand: Dezember 2009)
Copyright: Institut für hausärztliche Fortbildung imDeutschen Hausärzteverband (IhF) e. V. Von-der-Wettern-Str. 2751149 KölnTel. 02203 / 57 56 - 1030Fax 02203 / 57 56 - 7000Email: [email protected]
48© IhF 01 / 2010
Ergänzungen
Testverfahren
Rechtliche Situation
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Konzentrationsfähigkeit und Vigilanz
Diagnostische VerfahrenDiagnostische VerfahrenAlters-Konzentrations-Test (AKT)
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Altersbedingte Makula-Degeneration
Diagnostische VerfahrenDiagnostische VerfahrenAMSLER-RasterAMSLER-Raster
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Durchführungsdauer
Langform ca. 25 Min. Kurzform ca. 15 Min.
Linienverfolgungstest (LVT)Linienverfolgungstest (LVT)
selektiven Aufmerksamkeit im visuellen Bereich
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Grundlagen des Fahrerlaubnisrechts
• Straßenverkehrsgesetz (StVG)• Fahrerlaubnisverordnung (FeV) ersetzt Vorschriften der früheren
Straßenverkehrszulassungsordnung, (StVZO)• Ist die Eignung zum Führen von Kfz nachträglich weggefallen, so
hat die zuständige Fahrerlaubnisbehörde die Fahrerlaubnis gem. § 3 StVG i. V. m. § 46 FeV zu entziehen.
• http://www.fdk.info/upload/pdf/PDF-Archiv-Daten/Vorlesungsskript_Verkehrstauglichkeit_des_älteren_Menschen.pdf
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Weiterführende Informationen
Internetlinks:
• www.fahrerlaubnisrecht.de/Begutachtungsleitlinien/BGLL%20Inhaltsverzeichnis.htm
• http://www.fahrerlaubnisrecht.de/ • http://www.fdk.info/upload/pdf/PDF-Archiv-Daten/
Vorlesungsskript_Verkehrstauglichkeit_des_älteren_Menschen.pdf • http://www.verkehrsportal.de/fev/anl_04.php • http://www.fahrtipps.de/verkehrsrecht/fev.php?anlage=4
• http://www.gesetze-im-internet.de/fev/