TESIS

HUBUNGAN POSITIF ANTARA DERAJAT PENYAKIT SIROSIS HATI DENGAN N TERMINAL –

PRO BRAIN NATRIURETIC PEPTIDE (NT-proBNP) PADA SIROSIS HATI

MARIO STEFFANUS NIM 1014048112

PROGRAM MAGISTER PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK

UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR

2015 i

HUBUNGAN POSITIF ANTARA DERAJAT PENYAKIT SIROSIS HATI DENGAN N TERMINAL –

PRO BRAIN NATRIURETIC PEPTIDE (NT-proBNP) PADA SIROSIS HATI

Tesis untuk Memperoleh Gelar Magister pada Program Magister,Program Studi Ilmu Biomedik

Program Pasca Sarjana Universitas Udayana

MARIO STEFFANUS NIM 1014048112

PROGRAM MAGISTER PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK

UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR

2015

ii

LEMBAR PENGESAHAN

TESIS INI TELAH DISETUJUI

PADA TANGGAL 11 JUNI 2015

Pembimbing I,

Prof.Dr.dr. I Dewa Nyoman Wibawa, Sp.PD-KGEH NIP. 19521117198003 1 003

Pembimbing II,

dr. I Ketut Badjra Nadha Sp.JP(K) FIHA,FAsCC NIP. 19540815198112 1 001

Mengetahui

Ketua Program Studi Ilmu Biomedik Program Pascasarjana Universitas Udayana,

Dr.dr. Gde Ngurah Indraguna Pinatih, M.Sc,Sp.GK NIP. 19580521198503 1 002

Direktur Program Pascasarjana Universitas Udayana Prof.Dr.dr. A.A.Raka Sudewi,Sp.S(K) NIP. 19590215198510 2 001

iii

Tesis Ini Telah Diuji pada

Tanggal 26 juni 2015

Panitia Penguji Tesis Berdasarkan SK Rektor Universitas Udayana, No : 1585 Tanggal 4 Juni 2015

Ketua : Prof.Dr.dr.I Dewa Nyoman Wibawa Sp.PD-KGEH

Anggota :

1. dr I Ketut Badjra Nadha Sp.JP(K) FIHA, FAsCC

2. Prof dr.Nyoman Tigeh Suryadhi,MPH,Ph.D

3. Dr.dr. I Dewa Made Sukrama,M.Si.,Sp.MK(K)

4. Dr.dr Ida Sri Iswari, Sp.MK.,M.Kes

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS UDAYANA

PROGRAM PASCASARJANA PROGRAM MAGISTER ILMU BIOMEDIK

Alamat : Sekretariat Pascasarjana Universitas Udayana. - Jl. Panglima Sudirman Denpasar, Bali Tel. 0361-7475076, 7425201. Fax 0361-246656, 223797. email . csaam_fkunud@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN BEBAS PLAGIAT

Nama : dr. Mario Steffanus

NIM : 1014048203

Program Studi : Magister Ilmu Biomedik (Combine - Degree)

Judul : Hubungan Positif Antara Derajat Penyakit Sirosis Hati Dengan N Terminal - Pro Brain Natriuretik Peptide (NT-pro BNP) Pada Sirosis Hati.

Dengan ini menyatakan bahwa karya ilmiah Tesis ini bebas plagiat.

Apabila di kemudian hari terbukti terdapat plagiat dalam karya ilmiah ini, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai peraturan Mendiknas RI No. 17 tahun 2010 dan Peraturan Perundang – undang yang berlaku.

Denpasar,……………………………..

Yang membuat pernyataan,

(dr. Mario Steffanus)

Materai

6 000

UCAPAN TERIMA KASIH

Pertama-tama perkenankanlah penulis memanjatkan puji syukur kepada

Tuhan Yang Maha Esa, karena berkat anugrahnya tesis ini dapat diselesaikan. Tesis

ini merupakan tugas akhir sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan Program

Pendidikan Dokter Spesialis 1 (PPDS-1) Ilmu Penyakit Dalam di Fakultas

Kedokteran (FK) Universitas Udayana (Unud) / RSUP Sanglah Denpasar.

Pada kesempatan ini, perkenankan penulis menyampaikan rasa hormat dan

penghargaan setinggi-tingginya serta terima kasih setulus-tulusnya kepada:

1. Prof. Dr. dr. Ketut Suastika, Sp.PD-KEMD, selaku Rektor Universitas Unud,

yang telah memberikan kesempatan kepada saya untuk mengikuti PPDS-1 Ilmu

Penyakit dalam di FK Unud.

2. Prof. Dr. dr. Putu Astawa, SP.OT, M.Kes, selaku Dekan Fakultas Kedokteran

Unud, yang telah memberikan kesempatan kepada saya untuk mengikuti PPDS-1

Ilmu Penyakit Dalam di FK Unud.

3. Prof. Dr. dr. I Made Bakta, Sp.PD, KHOM, selaku mantan Rektor Unud, yang

telah membimbing dan memberikan kesempatan kepada saya untuk mengikuti

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam di FK Unud.

4. Prof.Dr.dr. A.A.Raka Sudewi,Sp.S(K), selaku Direktur Program Pascasarjana

Unud, yang telah memberikan kesempatan kepada saya untuk mengikuti

program studi Ilmu Biomedik di program pascasarjana Unud.

5. Dr.dr. Gde Ngurah Indraguna Pinatih, M.Sc,Sp.GK, selaku Ketua Program

Studi Ilmu Biomedik, Program Pascasarjana Unud, yang telah memberikan

kesempatan kepada saya untuk mengikuti program studi Ilmu Biomedik di

program pascasarjana Unud.

6. dr. Anak Ayu Sri Saraswati M.Kes, selaku Direktur Utama RSUP Sanglah

yang telah memberikan kesempatan kepada saya untuk mengikuti PPDS-1 Ilmu

Penyakit Dalam dan mengambil sampel penelitian di RSUP Sanglah

7. drg.Triputro Nugroho, M.Kes, selaku Direktur SDM dan Pendidikan RSUP

Sanglah, yang telah memberikan kesempatan kepada saya untuk mengikuti

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam dan mengambil sampel penelitian di RSUP

Sanglah

8. Dr. dr. Ketut Suega, Sp.PD-KHOM, selaku Kepala Bagian/SMF Ilmu

Penyakit Dalam FK Unud/RSUP Sanglah atas kesempatan, dorongan, bimbingan

dan petunjuk yang diberikan selama saya menjalani pendidikan.

9. Prof. Dr. dr. I Dewa Nyoman Wibawa, Sp.PD-KGEH selaku Ketua Program

Studi Pendidikan Dokter Spesialis 1 (PPDS-1) Ilmu Penyakit Dalam FK

Unud/RSUP Sanglah dan pembimbing yang telah memberikan kesempatan,

dorongan, petunjuk, bimbingan dan arahan sejak awal sampai akhir saya

menjalani pendidikan dan penyusunan karya tulis akhir ini.

10. dr. Ketut Badjra Nadha Sp.JP(K) selaku pembimbing yang telah memberikan

kesempatan, dorongan, petunjuk, bimbingan dan arahan sejak awal sampai akhir

saya menjalani pendidikan dan penyusunan karya tulis akhir ini

11. Prof. Dr. dr. Putu Astawa, Sp.OT, M.Kes, selaku Ketua Komite Etika

Penelitian FK Unud/RSUP Sanglah, yang telah memberikan masukan tentang

kelaikan etik penelitian dan ijin untuk melangsungkan penelitian ini.

12. Dr. dr. R.A. Tuty Kuswardhani, Sp.PD-K.Ger, MARS, selaku Koordinator

Penelitian Bagian/SMF Ilmu Penyakit dalam FK Unud/RSUP Sanglah , yang

telah memberikan kesempatan, dorongan, petunjuk, bimbingan dan arahan

selama saya menjalani pendidikan dan penyusunan karya akhir ini.

13. dr. I Nyoman Purwadi, Sp.PD-KGEH, dr. IGA Suryadarma, Sp.PD-KGEH,

dr. I Ketut Mariadi, Sp.PD, dr. Gede Somayana Sp.PD, dan dr. Putu Prathiwi,

Sp.PD. M.Biomed, selaku staf Divisi Gastroentero-Hepatologi Bagian/SMF

Ilmu Penyakit Dalam FK Unud/RSUP Sanglah, yang telah memberikan

dorongan, bimbingan dan masukan saat saya melaksanakan tugas sehari-hari

maupun saat penyusunan karya akhir ini.

14. Semua Kepala Divisi dan Staf Lab./SMF Ilmu Penyakit Dalam FK

Unud/RSUP Sanglah, atas segala bimbingan dan dorongan yang diberikan dalam

menjalani program pendidikan sehari-hari, pelaksanaan dan penyusunan

penelitian ini.

15. Dr. dr. Soegiyanto Ali,M.Med.Sc selaku Dekan FK UNIKA Atma Jaya yang

telah memberikan kesempatan kepada saya untuk mengikuti PPDS-1 Ilmu

Penyakit dalam di FK Unud.

16. dr. Yunita Maslim Sp.PD selaku Kepala Departemen Ilmu Penyakit Dalam

FK/RS Atma Jaya Jakarta yang memberikan kesempatan, bimbingan, dan

dorongan dalam menjalankan pendidikan PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam di FK

Unud

17. Semua rekan paramedis dan tenaga administrasi di poliklinik dan rawat inap

penyakit dalam RSUP Sangah, atas kerjasama dan bantuannya selama saya

menjalani pendidikan dan melakukan penelitian ini.

18. Rekan residen atas bantuan, kerjasama dan pengertiannya selama saya

menjalani pendidikan.

19. Semua sampel penelitian ini, atas kesediaan dan kerelaan untuk ikut

berpartisipasi selama penelitian ini berlangsung.

20. Ayahanda Ir. Budi Roestanto dan ibunda Ir. Catarina Muliawati, yang telah

membesarkan, mendidik, memberikan dorongan dan doa sehingga saya dapat

mencapai semua ini. Serta adik dr. Airina Stefanie dan Marcella Stefanie,B.Ba,

atas dorongan dan doa yang selalu diberikan.

21. Ayah mertua Prof Dr Tjipta Lesmana M.A dan ibu Netty Herawati, SH. atas

dukungan dan pengertian yang diberikan selama ini.

22. Istri tercinta, dr. Rika Lesmana, atas pengertian, pengorbanan, kesabaran,

ketabahan dan dukungan dan doa selama saya menjalani pendidikan..

Semoga Tuhan Yang Maha Esa membalas budi baik yang telah diberikan dan

memberi petunjuk agar ilmu yang saya peroleh dapat digunakan pada jalan yang

benar dan bermanfaat bagi masyarakat, bangsa dan negara.

Penulis menyadari bahwa tesis ini masih jauh dari sempurna dan masih

banyak kekurangan, namun demikian besar harapan penulis semoga dapat bermanfaat

bagi masyarakat dan dunia kedokteran

Denpasar, Juni 2015

Penulis

ABSTRAK

HUBUNGAN POSITIF ANTARA DERAJAT PENYAKIT SIROSIS HATI DENGAN N TERMINAL – PRO BRAIN NATRIURETIC PEPTIDE

(NT-proBNP) PADA SIROSIS HATI

Abstrak

Sirosis Hati (SH) adalah penyakit hati menahun yang ditandai oleh kerusakan parenkim hati dengan fibrosis luas disertai pembentukan nodul. Salah satu komplikasi dari SH adalah terjadinya Kardiomiopati Sirosis (KS). Kriteria diagnosis KS adalah ditemukan lebih dari satu kelainan berupa Disfungsi Diastolik (DD) atau Disfungsi Sistolik (DS) pada SH, perubahan struktur ruang jantung, gangguan elektrofisiologi, dan peningkatan peptida natriuretik seperti NT-proBNP Pada KS terjadi gangguan diastolik dan / atau sistolik dimana DD terjadi pada tahap awal lalu diikuti oleh DS. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui korelasi antara derajat SH dengan peningkatan NT-proBNP pada pasien sirosis hati di RSUP Sanglah Denpasar. Penelitian ini merupakan studi potong lintang analitik dengan 72 penderita sirosis hati yang dipilih secara consecutive sampling. Derajat sirosis hati ditentukan dengan child turcotte pugh (CTP), dan NT-proBNP diperiksa dengan metode electrochemiluminescence immunoassay (ECLIA). Penderita SH dengan penyakit hipertensi, gagal jantung kongestif, penyakit jantung koroner, atrial fibrilasi, valvular heart disease penyakit paru obstruksi kronik penyakit ginjal kronis stadium III – V, diabetes melitus, hipertiroid, sepsis dan syok sepsis, serta menggunakan obat (penghambat ACE, ARB, Antagonis kalsium, anti agregasi trombosit, digitalis, nitrat, dan statin) lebih dari 1 minggu dieksklusi. Korelasi derajat SH dan NT-proBNP dianalisis dengan uji Spearman, Dari 72 sampel, 79.2% laki-laki. Rerata usia 47,40 ± 7,1 tahun. 9 orang (12,5%) dengan CTP A, 19 orang (26,4%) CTP B, dan 44 orang (61,1%) CTP C. Median nilai NT-proBNP pada CTP A adalah 112 (5-180) pg/ml,CTP B 130 (11,7-860) pg/ml, dan pada CTP C 315 (86-1980) pg/ml. Pada uji korelasi Spearman, terdapat korelasi positif kuat yang bermakna antara derajat penyakit SH dengan peningkatan NT-proBNP (r = 0,686 dan p = 0,000). Sebagai kesimpulan, terdapat korelasi positif kuat yang bermakna antara derajat SH dengan peningkatan NT-proBNP.

Kata kunci : Sirosis Hati, child turcotte pugh , NT-proBNP

ABSTRACT

POSSITIVE CORRELATION BETWEEN DEGREE OF LIVER CIRRHOSIS AND N TERMINAL–PRO BRAIN NATRIURETIC PEPTIDE (NT-proBNP) IN

LIVER CIRRHOSIS PATIENTS

Abstract. Liver Cirrhosis (LC) is a chronic disease characterized by damage of liver parenchyme with wide fibrosis and nodules formation. One of LC complications is Cirrhotic Cardiomyopathy (CC)). CC is diagnosed when there are more than one of the following signs : Diastolic Dysfunction (DD), Systolic Dysfunction (SD), enlargement of the cardiac chamber, electrophysiology dysfunction, and increasing of natriuretic peptide such as NT-proBNP. Aim of this study was to determine the correlation between degree of liver cirrhosis and increasing of the NT-proBNP Cross-sectional analytic study was performed with 72 LC patients. Degree of liver cirrhosis was determined by Child Turcotte Pugh (CTP) criteria and NT-proBNP was examined by electrochemiluminescence immunoassay (ECLIA) method. LC patients with the following conditions were excluded, include : hipertension, congestive heart failure, coronary heart disease, atrial fibrilation, valvular heart disease, chronic obstructive pulmonary disease, stage III-V chronic kidney diasease , diabetes mellitus, hyperthyroid, sepsis, septic shock, and history of ACE inhibitor, ARB, calcium Antagonist, thrombocyte anti aggregation, digitalis, nitrate, and statin more than 1 week. Statistical analysis used was Spearman’s test. Of 72 LC patients, 79,2% were men. Patients with CTP A were 9 (12,5%), CTP B 19 (26,4%) and CTP C 44 (61,19%). Median of NT-proBNP in CTP A was 112 (5-180) pg/ml, CTP B 130 (11,7-860) pg/ml, and CTP C 315 (86-1980) pg/ml. There was a strong positive correlation between degree of liver cirrhosis and NT-proBNP (r = 0.686 p = 0.000). In conclusion, there was a strong positive correlation between degree of liver cirrhosis and NT-proBNP. Key word : liver cirrhosis, Child Turcotte Pugh, NT-proBNP

DAFTAR ISI

Halaman

SAMPUL DALAM.......................................................................................... i PRASYARAT GELAR................................................................................... ii LEMBAR PENGESAHAN ........................................................................... iii PENETAPAN PANITIA PENGUJI............................................................. iv SURAT PERNYATAAN BEBAS PLAGIAT............................................... v UCAPAN TERIMA KASIH.......................................................................... vi ABSTRAK........................................................................................................ ix ABSTRACT...................................................................................................... x DAFTAR ISI..................................................................................................... xi DAFTAR GAMBAR.........................................................................................xiii DAFTAR TABEL ......................................................................................... xiv DAFTAR SINGKATAN.............................................................................. .. ix DAFTAR LAMPIRAN .................................................................................. xvi BAB I PENDAHULUAN .............................................................................. 1 1.1 Latar Belakang ............................................................................................... 1 1.2 Rumusan Masalah ................................................................................ 5 1.3 Tujuan Penelitian ................................................................................. 5 1.4 Manfaat Penelitian ......................................................................................... 5 1.4.1 Manfaat Praktis Penelitian...................................................................... ........ 5 1.4.2 Manfaat Akademis Penelitian...................................................................... ... 5 BAB II KAJIAN PUSTAKA ........................................................................ 6 2.1 Sirosis Hati ........................................................................................... 6 2.2 Kardiomiopati Sirosis (KS) .................................................................. 9 2.2.1 Definisi.................................................................................................. 9 2.2.2 Kriteria Diagnosis KS........................................................................... 9 2.2.3 Epidemiologi......................................................................................... 9 2.2.4 Patogenesis............................................................................................ 10 2.2.5 Gambaran Klinis................................................................................... 13 2.3 N Terminal proBrain Natriuretic Peptide (NT-proBNP) ..................... 14 2.4 Hubungan Derajat Sirosis Hati dengan NT-proBNP............................ 26 2.5 Kerangka Teori...................................................................................... 28 BAB III KERANGKA BERPIKIR, KONSEP , DAN HIPOTESIS ................... 31 3.1 Kerangka Berpikir ................................................................................. 31 3.2 Konsep Penelitian.................................................................................. 32 3.2 Hipotesis ................................................................................................ 32

BAB IV METODE PENELITIAN .............................................................. 33 4.1 Rancangan Penelitian ......................................................................... 33 4.2 Lokasi dan Waktu Penelitian ............................................................. 33 4.3 Ruang Lingkup Penelitian .................................................................. 33 4.4 Penentuan Sumber Data ..................................................................... 33 4.4.1 Populasi Target ................................................................................... 33 4.4.2 Populasi Terjangkau ........................................................................... 33 4.4.3 Sampel ................................................................................................. 33 4.4.3.1 Kriteria Inklusi ................................................................................... 34 4.4.3.2 Kriteria Eksklusi ................................................................................. 34 4.4.4 Besaran Sampel .................................................................................. 34 4.4.5 Variabel Penelitian ............................................................................. 35 4.4.5.1 Variabel Bebas ................................................................................... 35 4.4.5.2 Variabel Tergantung ........................................................................... 35 4.4.5.3 Variabel Kendali ................................................................................ 35 4.4.6 Definisi Operasional Variabel ............................................................ 36 4.4.7 Bahan dan Instrumen Penelitian ......................................................... 45 4.4.8 Prosedur Penelitian ............................................................................. 46 4.4.9 Analisis Data ...................................................................................... 46 BAB V HASIL PENELITIAN ..................................................................... 48 5.1 Karakteristik Subyek Penelitian........................................................... 48 5.2 Korelasi antara Derajat Penyakit SH dengan NT-proBNP................. 50 BAB VI PEMBAHASAN.............................................................................. 52 6.1. Karakteristik Subyek Penelitian........................................................... 52 6.2. Korelasi antara Derajat Penyakit SH dengan NT-proBNP............. 53 BAB VII SIMPULAN DAN SARAN.......................................................... 56 7.1 Simpulan............................................................................................. 56 7.2 Saran................................................................................................... 56 DAFTAR PUSTAKA .................................................................................. 57 LAMPIRAN.................................................................................................. 66

DAFTAR GAMBAR

Halaman

2.1 Patogenesis Kardiomiopati Sirosis........................................................... 11 2.2 Gangguan Kontraksi Jantung pada Kardiomiopati Sirosis ................... 12 2.3 Hubungan Gejala Kardiomipati Sirosis dengan Gambaran Elektro-kardiografi dan Ekokardiografi .................................................................... 14 2.4 Regulasi Pembentukan BNP ..................................................................... 17 2.5 Patogenesis Peptida Natriuretik pada Sel Target................................... 18 2.6 Kerangka Teori Hubungan KS dan NT-proBNP................................... 30 3.1 Konsep Penelitian................................................................................... 32 4.1 Prosedur Penelitian................................................................................ 46 5.2 Korelasi NT-proBNP dengan derajat SH............................................. 50

DAFTAR TABEL

Halaman 2.1. Klasifikasi Sirosis Modifikasi Kriteria Child-Turcotte-Pugh.......................8 2.2 Perbedaan Peptida Natriuretik ANP, BNP, CNP, DNP, Guanylin, Uroguanylin dan Adrenomedullin...............................................................16 5.1 Karakteristik Subyek Penelitian...................................................................48 5.2 Korelasi NT-proBNP dengan derajat SH.....................................................50

DAFTAR SINGKATAN

AACE American Association of Clinical Endocrinologists AC Adenyl Cyclase ACC American College of Cardiology Foundation ACCP American College of Physicians ACE Angiotensin Converting Enzyme AF Atrial Fibrilasi AHA American Heart Association ANP Atrial Natriuretic Peptide APS Angina Pektoris Stabil ARB Angiotensin Receptor Blocker ASA Asetyl Salisilat Acid ATA American Thyroid Association ATP Adenosine Triphosphate AUC Area Under Curve BNP Brain Natriuretic Peptide cAMP cyclic Adenosine Monophosphate CB Canabinoid cGMP cyclic Guanosine Monophosphate CNP C-type Natriuretic Peptide CO Karbon monoksida CTP Child-Turcotte-Pugh DD Disfungsi Diastolik DM Diabetes Melitus DNP Dendroapsis Natriuretic Peptide DS Disfungsi Sistolik EACTS European Association for Cardio-Thoracic Surgery ECLIA Electrochemiluminescence Immunoassay EH Ensefalopati Hepatikum EKG Elektrokardiografi ESC European Society of Cardiology Gi G inhibitor GOLD Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Hb Hemoglobin HSC Hepatic Stellate Cell Ht Hematokrit ICON the International Collaboration of NT-proBNP IL-1 Interleukin-1 IL-6 Interleukin-6 IMT Indeks Massa Tubuh

INR International Normalized Ratio ISI International Sensitivity Index JNC Joint National Comitee KS Kardiomiopati Sirosis KTP Kartu Tanda Penduduk LFG Laju Filtrasi Glomerulus MAP Mean Arterial Pressure NO Nitric Oxide NOS Nitric Oxide Synthase NPR-A Natriuretic Peptide Receptor A NPR-B Natriuretic Peptide Receptor B NPR-C Natriuretic Peptide Receptor C NSTEMI Non ST-Elevation Myocardial Infarction NT-proBNP N Terminal - proBrain Natriuretic Peptide NYHA New York Heart Association OMI Old Myocardial Infarction PDE Phosphodiesterase Perkeni Perkumpulan Endokrinologi Indonesia PGA Penyakit Ginjal Akut PGK Penyakit Ginjal Kronik PJK Penyakit Jantung Koroner PKA Protein Kinase A PND Paroxysmal Nocturnal Dyspnea PPDS Program Pendidikan Dokter Spesialis PPOK Penyakit Paru Obstruksi Kronik PRIDE N Terminal proBNP Investigation of Dyspnea in the Emergency Departement QTc QT corrected RGS Regulator of G Protein Signalling RPM Round per Minute RSUP Rumah Sakit Umum Pusat SCCM Society of Critical Care Medicine SH Sirosis Hati SIRS Systemic Inflammatory Response Syndrome SPSS Statistics Program for Social Science SR Sarcoplasmic Reticulum STEMI ST- Elevation Myocardial Infarction TDD Tekanan Darah Diastolik TDS Tekanan Darah Sistolik TNF alfa Tumor Necrosis Factor alfa TTGO Tes Toleransi Glukosa Oral UAP Unstable Angina Pectoris USG Ultrasonografi

VHD Valvular Heart Disease VNP V-type Natriuretic Peptide WHO World Health Organization

DAFTAR LAMPIRAN

Halaman Lampiran 1. Surat Kelaikan Etik......................................................................66 Lampiran 2. Surat Ijin Penelitian......................................................................67 Lampiran 3 Informasi Penelitian.....................................................................68

Lampiran 4. Formulir Persetujuan Setelah Penjelasan ................................70 Lampiran 5. Formulir Penelitian......................................................................71 Lampiran 6. Stadium Klinis Ensefalopati Hepatikum.....................................75 Lampiran 7. Klasifikasi Derajat Asites............................................................75 Lampiran 8. Index Wayne................................................................................76 Lampiran 9. Klasifikasi Sirosis Modifikasi Kriteria Child-Turcotte-Pugh...77 Lampiran 10.Data SPSS Penelitian ..................................................................78