Gebelik ve Peripartum

Dönem Beyin Damar

Hastalıkları

Dr. Ayşe Sağduyu

Kocaman

Maternal ölümlerin % 12 sinin nedeni

peripartum inme

Gebelikle ilişkili inmede mortalite % 10-13

Peripartum inme insidansı; 4- 26 / 100 000

34.2 / 100 000 doğum

(Hamile olmayan doğurganlık yaşındaki kadınlarda inme insidansı 3-10 / 100 000)

Sezeryanla doğumda peripartum inme

riski 3- 12 kat artar

İskemik inme; 4-11 / 100 000

Serebral venöz tromboz; 10-20 / 100 000

İntrakranial hemoraji; 4- 9 / 100 000

Wilterdink and Easton Advances Neurology 2002

James et al Obstet Gyn 2005

Peripartum İnme

Peripartum inme riski doğumdan 2 gün

önce ve 1 gün sonra en yüksektir

Gebelikle ilişkili inmelerin % 98’i doğum

sırasında ya da hemen doğumu takiben

ortaya çıkar

Postpartum inme riski 6 hafta sürer

Davie et al J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008

Yaş Sayı (n) Oran

Gebelikle ilişkili inme insidansı

Gebelikte Fizyolojik Değişiklikler

• Sıvı-elektrolit dengesi

– Na retansiyonu

– Susama eşiğinde ↓

– Plazma onkotik basıncı ↓

– Hb, Hct ↓

– Serum albumin ↓

– Böbrek kan akımı ↑

– Glomerüler filtrasyon ↑

Sıvı retansiyonu

Gebelikte Fizyolojik Değişiklikler

• Kardiyovasküler değişiklikler;

– S1, S2 şiddeti ↑

– % 95 hastada sistolik üfürüm

– Kardiyak output ↑

– Ortalama arter basıncı ↓

– Periferik direnç ↓

Gebelikte İnmeye Neden Olan

Fizyolojik Değişiklikler

• Hematolojik değişiklikler;

– Hb, Hct, eritrosit sayısı ↓

– Lökosit, Sd, fibrinojen ↑

– Von Willebrand faktörü ↑

– Faktör VIII ↑

– Protein C direnci

– Protein S konsantrasyonu ↑

– Plazminojen aktivitor inhibitorü 1,2 ↑

– Hiperprolaktemiye ikincil platelet agregasyonu

Gebelikte İnmeye Neden Olan

Fizyolojik Değişiklikler

– Venöz staz

• Uterusun pelvik damarlara baskısı

• Hareketlerde azalma

– Endotelyal hasar;

• Doğum sırasında oluşan travma

Peripartum İnme Riski

Preeklampsi/ eklampsi

Hamilelik öncesi hipertansiyon öyküsü

İleri gebelik yaşı

Sıvı, elektrolit, asit-baz dengesizlikleri

Hiperemezis

Sezeryan ile doğum

Gebelik ve postpartum arteryel

iskemik inme nedenleri

Kardiyoembolik nedenler

Serebral anjiyopatiler;

Fibromusküler displazi, vaskülitler, postpartum

serebral anjiyopati

Hematolojik nedenler

Antifosfolipid Ab sendromu, Antitrombin III, protein C,

protein S eksikliği, DİK, orak hücreli anemi, Sneddon

sendromu

TTP (anemi ve trombositopenide dikkat !)

Biluribin, LDH ve retikülosit artışı değerlendirilmeli

Gebelik ve postpartum

venöz tromboz nedenleri

Antitrombin III, protein C, protein S

eksikliği

Eklampsi

Orak hücreli anemi

Paroksismal nokturnal hemoglobinüri

Homosistinüri

Gebelik ve postpartum

hemorajik inme nedenleri

Anevrizma, AVM

Eklampsi

Serebral venöz tromboz

Koriokarsinom

Bakteriyel endokardit

Hematolojik bozukluklar, DİK

Madde bağımlılığı

Tümör

Gebelik ve postpartum dönem

nadir inme nedenleri

Amnion sıvı embolisi

Hava embolisi

Yağ embolisi

Sheehan sendromu

Yardımcı İncelemeHemogram ve biyokimya, PTZ, aPTZ

EKG

Kontrastsız BT veya MRG

MRA, MRV

DSA ! (Fetal hipotiroidizme dikkat)

Karotis US

TTE veya TEE

Holter monitor

Trombofili testleri

Vaskülit belirteçleri

Pre-eklampsi

Hipertansiyon (sistolik 140 veya diyastolik

90 mmHg ve ↑)

Proteinüri (>300 mg/ 24 saat)

KCFT’ de bozulma, platelet sayısında ↓

Eklampsi

– Pre-eklampsi bulgularına konvüzyonların

eklenmesi

Roberts. Et al. Hypertension 2003: 41:437

Gebelikle ilişkili hipertansiyon

Başağrısı

Konfüzyon

Vizüel kayıp

Hiperrefleksi

Hemiparezi

Pre-eklampsi/ Eklampsi

Peripartum inmenin en sık nedenidir

(İskemik inme nedenlerinin % 24 - 47’si)

Hipertansiyon zemininde gelişen endotelyal

bozulma inmeye neden olur

Kronik hipertansiyon, koroner kalp hastalığı

ve beyin damar hastalığı gelişimine neden

olabilir

HELLP sendromuna yol açabilir

(Hemoliz, KC enzimleri ↑, Platelet ↓

Eklampside MgSO4 doz şeması

• Aralıklı IM enjeksiyon

– 4 gr IV/3-5 dak + 10 gr IM yükleme dozu

– İdame doz 4 saatte bir IM 5 gr

• Devamlı IV infüzyon

– Yükleme dozu 4-6 gr /15-20 dak IV

– İdame dozu 2 gr/saat IV

Doğumdan 24 saat sonra uygulama sonlandırılır

Antidotu: %10 luk Kalsiyum glukonat IV

Migren, inme ve pre-eklampsi

MİGREN PREEKLAMPSİ

İNME

Adeney and Williams Headache 2006:46:794-803

MI

Hipertansiyon

Varyant anjina

Subklinik beyin lezyonları

Raynauld sendromu

Düşük doğum ağırlığı

Plesental iskemi

Hipertansiyon

İskemik kalp hastalığı

Düşük doğum ağırlığı

Gebelikle İlişkili Vaskülopatiler

Posterior reversibl ensefalopati sendromu

(PRES)

Reversibl serebral vazokonstrüksiyon

sendromu (RSV)

Postpartum Anjiyopati (PPA)

PRESKan basıncının akut artışı

Vazospazm

Distal serebral arteriol ve kapillerlerde otoregulasyon

bozulması ve endotelyal hasar

Vazojenik ödem

Eklampsi, hipertansif ensefalopati ve üremi ile risk artar

Akut baş ağrısı, nöbetler, bilinç bozukluğu ve görme alan kayıpları

görülür

Gebelikle ilişkili vaskülopatiler

PRES EÜTF NYB Deneyimi

17-32 yaş (yaş ort. 25.6) 5 hasta

Yaş Preeklampsi Nöbet Görme

kaybı

Zaman

21 - + + Prepartum

30 + - + Postpartum

32 - + - Postpartum

17 - + + Postpartum

28 - - + Postpartum

PRES olgu örneği

EK 31 y

08/01/2007 tarihinde sezeryan ile doğum

Postoperatif 12. saatte GTK nöbet

Nöbetlerin ardışık tekrarlaması ve kontrol edilememesi üzerine “status epileptikus” tanısıyla Nörolojik Yoğun Bakım birimine nakil

Fenitoin infüzyonu ile nöbet kontrolu

İkinci gün bilinç açıldı, früst hemiparezi saptandı

Beşinci gün hemiparezi düzeldi

PRES olgu

• Öz geçmiş;

– Bilinen hipertansiyon öyküsü yok.

– Sezeryan sırasında sistolik kan basıncının

180 mmHg olduğu öğrenildi

– İkinci gebelik

(İlk gebelik sorunsuz gerçekleşmiş)

İlk MRG 10/01/2008

İlk MRG 10/01/2008

İlk MRG 10/01/2007

Kontrol MRG 16/02/2007

Kontrol MRG 16/02/2007

Kontrol MRG 16/02/2007

Gebelikle ilişkili vaskülopatiler

Reversibl serebral vazokonstrüksiyon (RSV)sendomu

Postpartum Anjiyopati (PPA)

20- 50 yaş arası, normotensif kadınlar

Çok şiddetli akut başağrısı

Nöbetler, fokal nörolojik defisitler

Geniş ve orta çaplı arterlerde segmental daralma ve genişlemeler

(SAK ayırıcı tanısı önemli !)

İskemik ya da hemorajik inme nedeni olabilir

PPA

Doğumu takiben ilk 4 hafta önemli

Etyoloji ??

Tedavide vazoditörler, kortikosteroid

Vaskülopatiler ve peripartum inme

PRES

veya

RSV

Postpartum

anjiyopati

Preeklamsi/eklampsi

Düzelebilen beyin ödemi,

Subaraknoid hemoraji

İntraserebral hemoraji

İskemik

inme

Serebral Venöz Tromboz

Gebeliğin 3. trimesteri ve özellikle puerperium

dönemi en risklidir

(100 000 doğumda 10-20)“SVT’ ların % 60’ı peripartum dönemde”

Koagülasyona yatkınlık, venöz staz ve vasküler

endotelyal hasar en önemli risk faktörleridir

Doğuma yakın giderek artan prolaktin düzeyleri de

platelet agregasyonunu arttırır

Serebral Venöz Tromboz; Etyoloji

n %Gebelik 7 14.3

Lohusalık 7 14.3

Oral kontraseptifler 5 10.2

Enfeksiyon 8 16.3

Cerrahi girişim 1 2.0

Malignite 3 6.1

Antitrombin-3 eksikliği 1 2.0

Protein-c eksikliği 1 2.0

Protein-s eksikliği 2 4.1

Thrombositoz 2 4.1

Behçet Hastalığı 2 4.1

Bilinmeyen 10 20.4

Sigara 7 16.3

Sagduyu A et al Acta Neurologica Scandinavica 2006; 114:254-260

İlk görüntüleme

Altı ay sonra kontrol MRG

Gebelik ve Peripartum İskemik İnme

“100 000 doğumda 5 – 210”

Gebelikte inme ve trombolitik tedavi

IV Streptokinaz ile yapılan trombolizde;

%1.2 anne ölümü,

% 8.1 maternal hemoraji

% 5.8 fetal ölüm bildirilmiştir

IV rtPA uygulanan 1 akut MI, 8 pulmoner emboli ve

1 superior vena kava sendromu olgusunda plasental hemotom,

uterine kanama, spontan düşük ve intrauterin fetal ölüm bildirilmiş

Gebelikte inme ve trombolitik tedavi

Gebelikte IA tPA

Gebelikte inme ve trombolitik tedavi

• İskemik inme ya da akut MI nedeniyle

intravenöz tPA uygulanan 12 olgu

– 6 bebek sorunsuz doğmuş

– Komplikasyonlar; Plasental hematom, uterin

kanama, ölü doğum, prematür doğum

Muragappan et al Neurology 2006;66:768-770

Gebelikte Hemorajik İnme

• Maternal mortalite

– ISH ve SAK için % 25-60

– Maternal ölümlerin % 73’ ü ISH veya SAK

• Fetal mortalite;

– % 7-25

Dias and Sekhar Neurosurgery 1990

Wilterdink and Feldman Advances in Neurology 2002

Gebelikte hemorajik İnme

• Serebral anevrizma

• AVM

• Hipertansiyon veya pre-eklampsi/eklampsi

• İskemik inme veya serebral venöz trombozda hemorajik transformasyon

• Koriokarsinom

• Bakteriel endokarditden septik embolizm

• Moya-moya hastalığı

• Kokain kullanımı

• Vaskülit ve diğer vaskülopatiler

• Kanama bozuklukları

Wilterdink and Feldman Advances Neurology 2002

Gebelikle ilişkili ISH

• 6.1 / 100 000 doğum

• Gebelikte anevrizmaya bağlı SAK 3-11 / 100000

Gebelikle ilişkili ISH risk faktörleri(Eklampsi nedeniyle ölen hasta otopsilerinde % 40 intraparankimal hemoraji)

Hemorajik inmede zamanlamaTüm maternal ölümlerin % 5-10’u SAK

Gebelik ve anevrizma

• Rüptüre olmamış anevrizma;– Kanamayı önleyici yaklaşımlar; Doğumun ikinci dönemini

kısaltmak, epidural anestezi, yardımla doğum

– 10 mm den büyük anevrizmalar onarılmalı

• Rüptüre anevrizma;

Onarılmalı (cerrahi/endovasküler)

– Bir ya da ikinci timesterde kliplenen anevrizmalarda normal doğum

– 34. haftadan sonraki kanamalarda sezeryanla doğum;

Selo-Ojema Eur J Obstet Gynecol 2004

Peripartum inme izlemi

• Yoğun bakımda izlem

• Fetüsün monitorizasyonu

• Annenin kan basıncı ve kardiyak

monitorizasyonu, gereğinde oksijenasyon

• İntrakranial basınç artışının izlemi; mannitol

ve diüretiklerin kullanımında dikkat

• Gereğinde ventrikülostomi

TEŞEKKÜRLER…