Gebelik ve Peripartum - Prof. Dr. Ayإںe Saؤںduyu 2014-05-08آ  Eklampsi, hipertansif ensefalopati ve

Embed Size (px)

Text of Gebelik ve Peripartum - Prof. Dr. Ayإںe Saؤںduyu 2014-05-08آ  Eklampsi, hipertansif...

  • Gebelik ve Peripartum

    Dönem Beyin Damar

    Hastalıkları

    Dr. Ayşe Sağduyu

    Kocaman

  • Maternal ölümlerin % 12 sinin nedeni

    peripartum inme

    Gebelikle ilişkili inmede mortalite % 10-13

    Peripartum inme insidansı; 4- 26 / 100 000

    34.2 / 100 000 doğum

    (Hamile olmayan doğurganlık yaşındaki kadınlarda inme insidansı 3-10 / 100 000)

  • Sezeryanla doğumda peripartum inme

    riski 3- 12 kat artar

    İskemik inme; 4-11 / 100 000

    Serebral venöz tromboz; 10-20 / 100 000

    İntrakranial hemoraji; 4- 9 / 100 000

    Wilterdink and Easton Advances Neurology 2002

    James et al Obstet Gyn 2005

    Peripartum İnme

  • Peripartum inme riski doğumdan 2 gün

    önce ve 1 gün sonra en yüksektir

    Gebelikle ilişkili inmelerin % 98’i doğum

    sırasında ya da hemen doğumu takiben

    ortaya çıkar

    Postpartum inme riski 6 hafta sürer

    Davie et al J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008

  • Yaş Sayı (n) Oran

    Gebelikle ilişkili inme insidansı

  • Gebelikte Fizyolojik Değişiklikler

    • Sıvı-elektrolit dengesi

    – Na retansiyonu

    – Susama eşiğinde ↓

    – Plazma onkotik basıncı ↓

    – Hb, Hct ↓

    – Serum albumin ↓

    – Böbrek kan akımı ↑

    – Glomerüler filtrasyon ↑

    Sıvı retansiyonu

  • Gebelikte Fizyolojik Değişiklikler

    • Kardiyovasküler değişiklikler;

    – S1, S2 şiddeti ↑

    – % 95 hastada sistolik üfürüm

    – Kardiyak output ↑

    – Ortalama arter basıncı ↓

    – Periferik direnç ↓

  • Gebelikte İnmeye Neden Olan

    Fizyolojik Değişiklikler

    • Hematolojik değişiklikler;

    – Hb, Hct, eritrosit sayısı ↓

    – Lökosit, Sd, fibrinojen ↑

    – Von Willebrand faktörü ↑

    – Faktör VIII ↑

    – Protein C direnci

    – Protein S konsantrasyonu ↑

    – Plazminojen aktivitor inhibitorü 1,2 ↑

    – Hiperprolaktemiye ikincil platelet agregasyonu

  • Gebelikte İnmeye Neden Olan

    Fizyolojik Değişiklikler

    – Venöz staz

    • Uterusun pelvik damarlara baskısı

    • Hareketlerde azalma

    – Endotelyal hasar;

    • Doğum sırasında oluşan travma

  • Peripartum İnme Riski

    Preeklampsi/ eklampsi

    Hamilelik öncesi hipertansiyon öyküsü

    İleri gebelik yaşı

    Sıvı, elektrolit, asit-baz dengesizlikleri

    Hiperemezis

    Sezeryan ile doğum

  • Gebelik ve postpartum arteryel

    iskemik inme nedenleri

    Kardiyoembolik nedenler

    Serebral anjiyopatiler;

    Fibromusküler displazi, vaskülitler, postpartum

    serebral anjiyopati

    Hematolojik nedenler

    Antifosfolipid Ab sendromu, Antitrombin III, protein C,

    protein S eksikliği, DİK, orak hücreli anemi, Sneddon

    sendromu

     TTP (anemi ve trombositopenide dikkat !)

    Biluribin, LDH ve retikülosit artışı değerlendirilmeli

  • Gebelik ve postpartum

    venöz tromboz nedenleri

    Antitrombin III, protein C, protein S

    eksikliği

    Eklampsi

    Orak hücreli anemi

    Paroksismal nokturnal hemoglobinüri

    Homosistinüri

  • Gebelik ve postpartum

    hemorajik inme nedenleri

    Anevrizma, AVM

    Eklampsi

    Serebral venöz tromboz

    Koriokarsinom

    Bakteriyel endokardit

    Hematolojik bozukluklar, DİK

    Madde bağımlılığı

    Tümör

  • Gebelik ve postpartum dönem

    nadir inme nedenleri

    Amnion sıvı embolisi

    Hava embolisi

    Yağ embolisi

    Sheehan sendromu

  • Yardımcı İnceleme Hemogram ve biyokimya, PTZ, aPTZ

    EKG

    Kontrastsız BT veya MRG

    MRA, MRV

    DSA ! (Fetal hipotiroidizme dikkat)

    Karotis US

    TTE veya TEE

    Holter monitor

    Trombofili testleri

    Vaskülit belirteçleri

  • Pre-eklampsi

    Hipertansiyon (sistolik 140 veya diyastolik

    90 mmHg ve ↑)

    Proteinüri (>300 mg/ 24 saat)

    KCFT’ de bozulma, platelet sayısında ↓

    Eklampsi

    – Pre-eklampsi bulgularına konvüzyonların

    eklenmesi

    Roberts. Et al. Hypertension 2003: 41:437

    Gebelikle ilişkili hipertansiyon

    Başağrısı

    Konfüzyon

    Vizüel kayıp

    Hiperrefleksi

    Hemiparezi

  • Pre-eklampsi/ Eklampsi

    Peripartum inmenin en sık nedenidir

    (İskemik inme nedenlerinin % 24 - 47’si)

    Hipertansiyon zemininde gelişen endotelyal

    bozulma inmeye neden olur

    Kronik hipertansiyon, koroner kalp hastalığı

    ve beyin damar hastalığı gelişimine neden

    olabilir

    HELLP sendromuna yol açabilir

    (Hemoliz, KC enzimleri ↑, Platelet ↓

  • Eklampside MgSO4 doz şeması

    • Aralıklı IM enjeksiyon

    – 4 gr IV/3-5 dak + 10 gr IM yükleme dozu

    – İdame doz 4 saatte bir IM 5 gr

    • Devamlı IV infüzyon

    – Yükleme dozu 4-6 gr /15-20 dak IV

    – İdame dozu 2 gr/saat IV

    Doğumdan 24 saat sonra uygulama sonlandırılır

    Antidotu: %10 luk Kalsiyum glukonat IV

  • Migren, inme ve pre-eklampsi

    MİGREN PREEKLAMPSİ

    İNME

    Adeney and Williams Headache 2006:46:794-803

    MI

    Hipertansiyon

    Varyant anjina

    Subklinik beyin lezyonları

    Raynauld sendromu

    Düşük doğum ağırlığı

    Plesental iskemi

    Hipertansiyon

    İskemik kalp hastalığı

    Düşük doğum ağırlığı

  • Gebelikle İlişkili Vaskülopatiler

    Posterior reversibl ensefalopati sendromu

    (PRES)

    Reversibl serebral vazokonstrüksiyon

    sendromu (RSV)

    Postpartum Anjiyopati (PPA)

  •  PRES Kan basıncının akut artışı

    Vazospazm

    Distal serebral arteriol ve kapillerlerde otoregulasyon

    bozulması ve endotelyal hasar

    Vazojenik ödem

     Eklampsi, hipertansif ensefalopati ve üremi ile risk artar

     Akut baş ağrısı, nöbetler, bilinç bozukluğu ve görme alan kayıpları

    görülür

    Gebelikle ilişkili vaskülopatiler

  • PRES EÜTF NYB Deneyimi

    17-32 yaş (yaş ort. 25.6) 5 hasta

    Yaş Preeklampsi Nöbet Görme

    kaybı

    Zaman

    21 - + + Prepartum

    30 + - + Postpartum

    32 - + - Postpartum

    17 - + + Postpartum

    28 - - + Postpartum

  • PRES olgu örneği

    EK 31 y

    08/01/2007 tarihinde sezeryan ile doğum

    Postoperatif 12. saatte GTK nöbet

    Nöbetlerin ardışık tekrarlaması ve kontrol edilememesi üzerine “status epileptikus” tanısıyla Nörolojik Yoğun Bakım birimine nakil

    Fenitoin infüzyonu ile nöbet kontrolu

    İkinci gün bilinç açıldı, früst hemiparezi saptandı

    Beşinci gün hemiparezi düzeldi

  • PRES olgu

    • Öz geçmiş;

    – Bilinen hipertansiyon öyküsü yok.

    – Sezeryan sırasında sistolik kan basıncının

    180 mmHg olduğu öğrenildi

    – İkinci gebelik

    (İlk gebelik sorunsuz gerçekleşmiş)

  • İlk MRG 10/01/2008

  • İlk MRG 10/01/2008

  • İlk MRG 10/01/2007

  • Kontrol MRG 16/02/2007

  • Kontrol MRG 16/02/2007

  • Kontrol MRG 16/02/2007

  • Gebelikle ilişkili vaskülopatiler

    Reversibl serebral vazokonstrüksiyon (RSV) sendomu

    Postpartum Anjiyopati (PPA)

    20- 50 yaş arası, normotensif kadınlar

    Çok şiddetli akut başağrısı

     Nöbetler, fokal nörolojik defisitler

    Geniş ve orta çaplı arterlerde segmental daralma ve genişlemeler

    (SAK ayırıcı tanısı önemli !)

     İskemik ya da hemorajik inme nedeni olabilir

  • PPA

    Doğumu takiben ilk 4 hafta önemli

    Etyoloji ??

    Tedavide vazoditörler, kortikosteroid

  • Vaskülopatiler ve peripartum inme

    PRES

    veya

    RSV

    Postpartum

    anjiyopati

    Preeklamsi/eklampsi

    Düzelebilen beyin ödemi,

    Subaraknoid hemoraji

    İntraserebral hemoraji

    İskemik

    inme

  • Serebral Venöz Tromboz

    Gebeliğin 3. trimesteri ve özellikle puerperium

    dönemi en risklidir

    (100 000 doğumda 10-20) “SVT’ ların % 60’ı peripartum dönemde”

    Koagülasyona yatkınlık, venöz staz ve vasküler

    endotelyal hasar en önemli risk faktörleridir

    Doğuma yakın giderek artan prolaktin düzeyleri de

    platelet agregasyonunu arttırır

  • Serebral Venöz Tromboz; Etyoloji

    n % Gebelik 7 14.3

    Lohusalık 7 14.3

    Oral kontraseptifler 5 10.2

    Enfeksiyon 8 16.3

    Cerrahi girişim 1 2.0