Garat és mandula gyulladás,
tályog
Dr. Bencsik Beáta, PhD
SE Fül-Orr-Gégészeti és Fej-Nyaksebészeti
Klinika
Garat (pharynx)
• légutak és emésztőrendszer
közös szerve
epi- orrgarat
meso- szájgarat
hypo- gégegarat
pharynx
Waldeyer-féle lymphaticus garatgyűrű
Lymphoepithelialis szövetszaporulat, részei:
• tonsilla pharyngea (orrgaratmandula)
• tonsilla tubaria (Rosenmüller árok)
• tonsilla palatina (torokmandula)
• tonsilla lingualis (nyelvgyöki mandula)
• plica tubopharyngicae (oldalsó garatköteg)
• Morgagni tasak
Első védelmi vonal felső
légúti fertőzésekben.
• Vérellátás: a. carotis externa ágai
• Nyirokelvezetés: submentalis, submandibularis, parajugularis, retropharyngealis és paratrachealis nyirokcsomók
• Beidegzés: n. V., VII., IX., X., XI., XII.
• Garat körüli kötőszöveti rések jelentősége
(spatium peritonsillaris, retro- és parapharyngeum)
Definíciók
Pharyngitis: a garat nyálkahártyájának lobos
folyamata
Angina: a garatnyálkahártya és a Waldeyer-
nyirokgyűrű heveny gyulladása
Tonsillitis: a lymphaticus garatgyűrű egy
részének gyulladása
Waldeyer-gyűrű akut gyulladásai
(tonsillitisek, anginák)
• Tonsillitis (tonsillo-
pharyngitis) acuta
• Adenoiditis acuta
• Tonsillitis lingualis
• Angina lateralis
(pharyngitis lateralis)
• Herpangina
• Scarlat angina
• Diphteria
• Angina luetica, tuberculotica
• Angina monocytotica
• Angina agranulocytotica
• Plaut-Vincent angina
• Tonsillomycosis, soor orisDiagnózis: klinikum, garati kép, nyaki tapintási lelet, garat váladék
tenyésztés, gyorsteszt, labor.
Acut pharyngitis/tonsillopharyngitis
Vírusos
• leggyakoribb (70%)
influenza, parainfluenza-, corona-, adeno-,
rhino-,entero-, CMV vírus
klinikum:
• változó kezdet
• enyhe → erős torokfájás, nyelési fájdalom, változó
mértékű láz
• egyéb tünetek! rhinitis, bronchitis,myalgia, arthralgia
• sok esetben epi-, meso- és hypopharynx érintettség
• fertőző betegségek prodromális jelensége (skarlát, kanyaró,influenza)
Bakteriális
- rendszerint vírusos fertőzés bakteriális
felülfertőződése, ritkábban primer
bakteriális fertőzés
Streptococcus pyogenes (A csop. béta haem.), C és G csoportú
Streptococcusok, Neisseria spp., Mycoplasma, Chlamydia spp.
- hirtelen kezdet, láz, erős torokfájás
- torokban erythema és exudatum, pharyngitis follicul.
- megnagyobbodott nyaki nyirokcsomók
- sokszor a torokmandulák is érintettek
- gyakoribb szövődmények (otitis media, sinusitis,
peritonsillaris abscessus)
Gombás
candidiasis (soor oris)
• immundeficiencia, antibiotikus terápia
citosztatikum, irradiáció, kortikoszteroid
Candida albicans
klinikum:
• égő fájdalom, ízérzési zavar
• nyálkahártya belövellt - fehér, pontszerű, többszörös,
letörölhető felrakódás a szájnyálkahártyán, tonsillákon,
garatban
diagnózis: tenyésztés
•
Acut pharyngitis kórokozói gyermek-, felnőttkorban
• felnőttkorban 70-90%-ban vírusok
• gyermekkorban 60-75%-ban vírusok
• dom. baktérium: béta-hemolizáló A csoportú streptococcus
- a felnőttkori infekciók 5-15%-ban,
- a gyermekkori fertőzések (3 éves kor felett) 25-40 %-ban
vezető bakteriális kórok
• ritkán egyéb baktériumok: C és G csoportú
Streptococcusok, Neisseria spp., Mycoplasma,
Chlamydia spp.
(Infektológiai, Gyermekgyógyászati és Fül-orr-gégészeti Szakmai Kollégium
irányelv 2010.)
Tonsillitis palatinalis acuta
(angina tonsillaris)Megjelenési formák:
• Tonsillitis catarrhalis acuta
(hyperaemiás, duzzadt tonsillák)
• Tonsillitis follicularis, lacunaris (sárgás, pontszerű v. foltszerű
gennycsapok)
• Tonsillitis confluens
(összefolyó, letörölhető lepedék)
Streptococcus angina leggyakoribb
klinikai tünetei
Hirtelen kialakuló torokfájdalom
Nyelési nehezítettség
Tonsillákon megjelenő exsudatum
Nyaki nyirokcsomó duzzanat, fájdalom
Bevérzések lehetnek a lágyszájpadon
Láz
Fejfájás
Hasi fájdalom, hányás
Acut pharyngitis differenciáldiagnózis Evaluation of acute pharyngitis in adults, UpToDate,11/02/2018.
AJÁNLÁS
• fő tünetek „Centor criteria” jelenléte: láz, lymphadenopathia, tons.
exudatum, köhögés hiánya – korrelál a strep.pyogenes pozitivitással
• 3-nál kevesebb tünet jelenléte nem indokol gyorstesztet és AB terápiát
• 3 vagy ennél több tünet esetén RADT (Streptococcus
Rapid antigen detection test) vagy (rapid strep test) javasolt
• RADT (Rapid antigen detection test) szenzitivitás:70-90 %
specificitás: 90-100 %
• RADT pozitív → AB terápia
• RADT negatív DE magas rizikójú betegcsoport ( pl. diabetes mellitus,
immunszupresszió, krónikus kortikoszteroid terápia, víciumok stb.)
garatváladék tenyésztés indokolt!
• garatváladék tenyésztés – „gold standard” – de későbbi diagnózis: 24-48 óra
- a strep.pyogenes fertőzés további fokozott klinikai rizikó tényezőt jelentő
eseteiben is indokolt!
Antibiotikus terápia acut streptococcus
pharyngitisben és tonsillitisben
Megfelelő dózis, megfelelő ideig! /10 nap/
1. Penicillin ! / Penicillin G: 1,2 mill. NE im. 1x /
Amoxycillin, Ampicillin (gyakoribb rezisztencia) >>
Amoxycillin/klavulánsav v. Ampicillin/sulbactam
2. Makrolidek: Erythromycin
Clarithromycin, Roxitromycin
Spiramycin (terhesség)
Clindamycin
Makrolid rezisztencia növekszik.
3. Cephalosporin I. generációs: cefalexin
II. és III. generációs: cefaclor, ceftibuten
(Pract. Guideline, Am Fam Physician. 2013 Sep 1;88(5):338-340. )
Acut pharyngitis tüneti terápia Evaluation of acute pharyngitis in adults, UpToDate,11/02/2018.
Fájdalom csillapítás
• non-steroid gyulladáscsökkentők, aspirin, acetaminophen
cave: komorbiditas! kontraindikációk!
Lokális kezelés
• rövidebb hatékonyság
• egyéni választás „szisztémás gyógyszerek elvetése”
• garat nyálkahártya fertőtlenítés - szopogató tabl.,spray
- lokális fájdalomcsillapítót tartalmazó készítmények /lidocain/
- szájhigiéne
- meleg folyadék, tea-méz,diéta
Streptococcus angina további lehetséges
szövődményei
• peritonsillaris abscessus, retro-,
parapharyngeális abscessus
• sepsis
• rheumás láz, polyarthritis rheumatica
(4-6 hetes tünetmentesség után)
• endo-, myo-, pericarditis
• glomerulonephritis (vizelet kontrollok!)
Streptococcus - tonsillopharyngitis
differenciáldiagnózis
• mononucleosis infectiosa
• egyéb, virális tonsillopharyngitisek
• agranulocytosis talaján létrejött
tonsillopharyngitis
Adenoiditis acuta (tonsillitis pharyngica)
• virális (gyakoribb) vagy bakteriális eredet
• akadályozott orrlégzés
• vezetéses halláscsökkenés, akut otitis media
gyakori szövődmény
• diagnózis: rhinoscopia posterior (az epipharynxban
jelentősen duzzadt, sokszor
lepedékkel fedett adenoid)
• kezelés: ld. acut pharyngitis
+ orrcsepp
Tonsillitis lingualis
• igen komoly nyelési panaszok, idegentest érzés,
nyelv mozgási fájdalma, áll alatti nyirokcsomók
duzzanata
• gyakoribb tonsillectomizáltaknál, de a
torokmandulák gyulladásához is társulhat
• diagnózis: duzzadt, vérbő, sokszor tüszős nyelvgyök
• terápia: ld. acut pharyngitis
Pharyngitis lateralis
• a lateralis garatkötegek vérbővek,
duzzadtak, pontszerű sárgás
lepedékkel fedettek
• enyhébb nyelési panaszok
• elsősorban tonsillectomián átesett személyeknél
• kezelés: ld. acut pharyngitis +
lokális edzés pl. ezüst nitrát oldattal
Herpangina (pharyngitis vesicularis)
• Coxsakie A-vírusfertőzés
• lencsényi vesiculák a lágyszájpad, garatívek,
tonsillák területén, helyükön később fibrinnel
fedett exulceratio
• magas láz, fejfájás, torokfájás
• tüneti kezelés, antibiotikum
nem
Skarlát anginaA típusú streptococcus haemolyticus (erythrogen toxin)
• súlyos általános állapot,
nyelési fájdalom, nyirokcsomó
duzzanat, táplálkozási zavar
• 24 óra múlva felső testfélen, arcon
exanthemák
• málnanyelv, perioralis sápadt bőr,
tonsillitis lacunaris, lágyszájpad
foltos erythemája
terápia: antibiotikum (penicillin), tüneti
• post-streptococcalis szövődmények
Mononucleosis infectiosa (Pfeiffer-féle mirigyláz)
Epstein-Barr vírus
• 38-39 C láz, elesettség,
fej-, végtagfájdalom,
generalizált nyirokcsomó duzzanat,
lép- és májmegnagyobbodás
• tonsillákon fibrines lepedék
dg.: Paul-Bunnel reakció pozitív, leukocytosis
/atypusos lymphocyták, monocyták (80-90 %), májenzim emelkedés/
terápia: tüneti, láz-, fájdalomcsillapítás, májdiéta,
felülfertőzéskor antibiotikum /ampicillin ne! -Rush syndr./,
Hosszú lefolyás! Szövődmények!
Plaut-Vincent angina
(angina ulceromembranacea)
• Bacillus fusiformes, spirocheták
• egyoldali!
• enyhe szubjektív panaszok, szubfebrilitás,
• egyoldali nyelési fájdalom és nyirokcsomó duzzanat
• tonsillán piszkosszürke, vaskos lepedék, alatta tonsilla
felületesen necrotizál
• a lepedék letörölhető, néha tonsillán túlra tejedő
terápia: penicillin, fertőtlenítő ecsetelés
Angina agranulocytotica
• leukotoxikus gyógyszerek, fertőzések,
intoxicatio
• súlyos általános tünetek, magas láz,
hidegrázás, fogínyvérzés, nyálfolyás, foetor ex ore,
nyirokcsomó duzzanat
• tonsillákon és nyálkahártyán mély, piszkosbarnás
masszával fedett fekélyek, feltűnően reakciómentes
környezettel
diagnózis: vérkép
terápia: haematológiai kezelés
Herpes simplex
Herpes simplex vírus
• 90 % vírushordozó,
1%: herpes labialis vagy stomatitis herpetiformis
• égő fájdalom, foetor ex ore,
nyirokcsomó duzzanat,
gátolt táplálkozás
• világos hólyagok,
vörös szélű fekéllyé alakulnak
dg.: vírus kimutatás, szerológia
terápia: acyclovir, tüneti,
fertőtlenítés, ezüst-nitrát ecsetelés
Herpes zoster
neurotrop herpes zoster varicellae vírus
• égő fájdalom, elesettség, táplálkozási elégtelenség
• csoportosan jelentkező, confluálódó,
azonos stádiumú hólyagok az idegág mentén
diagnózis: vírus kimutatás, szerológia
terápia: acyclovir, B vitamin,
gamma globulin, tüneti
Súlyos neuralgiák!
Tonsillopharyngitis diphterica
- a tonsillák felületét, a garatíveket, a lágyszájpadot,garatfalat szívósan tapadó szürkésfehér, bársonyos
álhártya fedi.
terápia: immunizáció, antibiotikum
Tonsillatuberculosis- a tonsilla felszínén egyenetlen, kimaródott,
lepedékes fekély, általában egyik oldalon
- differenciál diagnózis: tumor
Pharyngitis chronica
• gyűjtőfogalom, különböző krónikus irritatív és
gyulladásos állapotokra
• pharyngitis chr. simplex, hyperplastica (granulosa), sicca
(atrophicans)
• okok: nyh. veleszületett funkcionális gyengesége,
por, vegyi anyagok, hőmérséklet ingadozás, gátolt orrlégzés,
alkohol, dohányzás, gyakori beszédet igénylő foglalkozás
• krákogás, globus érzés, nyelési kényszer
• egyenetlen, granulált nyh.,
enyhe hyperaemia, lymphaticus hátsó garatfal
kis venectasiák, tapadós váladék
• terápia: kiváltó ok eliminálása, tüneti
Tonsillitis chronica
Dg.: anamnézis, lokális és általános tünetek
- évente 2-3 vagy több alkalommal acut tonsillitis
- szubfebrilitás, étvágytalanság
- fájdalom hiánya
- enyhén balra tolt vérkép, fokozott vvsejt süllyedés
- se AST emelkedés
- gócra visszavezethető egyéb tünetek:
rheumás láz, tonsillaris sepsis, polyartritis rheumatica,
glomerulonephritis, endo-, myo-, pericarditis, psoriasis,
urticaria chr., alopetia areata, iritis, iridocyclitis,
vasculitis, ideg gyulladásos betegségei
Tonsillitis chronica
Lokális lelet:
- mellső garatív hiperamiás szegélye
- tonsillákból sárgás váladék exprimálható – a detritus nem
kórjelző!
- tonsillák nagysága nem mérvadó!
(hypertrophia, atrophia)
- garat váladék tenyésztés:
A csop. béta streptococcus haem.
vegyes flóra
terápia: tonsillectomia
Az angina tonsillaris komplikációi:
peritonsillaris infiltráció, tályog
Tünetek: Az angina lezajlását követően, több napos
tünetmentes szak után fokozódó nyelési fájdalom
jelentkezik, fülbe sugárzik.
Szájzár, gombócos beszéd, a nyálát sem tudja a
beteg lenyelni. A regionális nyirokcsomók
megduzzadnak, a láz 39-40 Cº emelkedik.
Pathogenesis: A tonsilla-parenchymából a gyulladás
a környezetre terjed a tonsilla tokja mentén
peritonsillitis alakul ki, néhány napon belül
tályog.
Peritonsillaris abscessus
• féloldali nyelési panasz
• fülbe sugárzó fájdalom
• szájzár, magas láz
• gombócos, galuskás beszéd
• foetor ex ore, nyálfolyás
• regionális nyirokcsomó duzzanat
• egyik oldali tonsilla, lágyszájpadív
duzzanat, uvula oedema
Peritonsillaris abscessus terápia 1.
• punctio
• tályog incindálás
• naponta tágítás, lokális
fertőtlenítés
• antibiotikum
• gyógyulás után 6 héttel
tonsillectomia
Peritonsillaris abscessus
terápia 2.
Abscestonsillectomia
intratracheális narkózisban.
- tonsillectomia „á chaud”
- tonsillectomia „á tiede”
- tonsillectomia „á froid”
• antibiotikum
Peritonsilláris tályog további lehetséges
szövődményei
• gégeoadema
• nyaki phlegmone
• parapharyngealis tályog
• mediastinitis
• agyi tályog
• sin. cavernosus thrombosis
• v. jug. int. thrombosis
Parapharyngealis,
retropharyngealis tályogok
• súlyos, életveszélyes állapot
• megjelenése hasonló a peritonsillaris
tályoghoz, de nehezebb a diagnózis
• nyaki CT vagy MR
• felnőttekben és gyermekekben is
előfordulhat
• terápia: műtéti megnyitás 24 órán belül!
antibakteriális és tüneti kezelés
Köszönöm a figyelmet!
Krónikus recidiváló aphtosis
ismeretlen ok, tro-phoneurotikus zavar, infectio, immunrendszer
terheltség, hormonális okok, familiaris halmozódás
• gyakori recidiva
• hirtelen egyedül v. csoportosan 1-5 mm-es fájdalmas aphták
szájüregben, garatban bárhol
• terápia: tüneti, fertőtlenítés, ecsetelés,
spontán gyógyulás
A torokfájás kezelése a szájüreg és garat
gyulladásos megbetegedéseiben
• a fertőzés kezdetén a klinikai kép alapján gyakran nem különböztethető meg a virális vagy a bakteriális eredet
• az esetek többségében virális az eredet
• a nem primeren bakteriális fertőzések esetén a felülfertőződés 2-3 nap után következik be
• a virális fertőzés általában 3-7 nap alatt spontán gyógyul
A terápia a legtöbb esetben tüneti!
A tüneti kezelés lehetőségei:
• lázcsillapítás
• fájdalomcsillapítás: - lokális szerek
- szisztémás szerek
• lokális antibiotikumok
• antiszeptikumok
• ágynyugalom, bőséges folyadékbevitel
A lokálisan alkalmazható szerek előnyei,
hátrányai:
- Enyhe lefolyású, kis fájdalommal járó esetekben a
fájdalomcsillapításra elegendőek a
szopogatótabletták(„negro effektus”), kifejezettebb hatásúak a lokális fájdalomcsillapítót tartalmazó
készítmények(amborxol, lidocain tartalmú), erősebb
fájdalmak esetén azonban szükség van nem szteroid
gyulladáscsökkentők szedésére(GI mellékhatás
lehetősége).
- Komolyabb bakteriális fertőzések esetén a lokális
antibiotikumok, antiszeptikumok csak adjuváns
terápiaként jönnek szóba a per os antibiotikum kezelések
mellé.
Per os antibiotikumok adása akkor indokolt,
ha a klinikai kép vagy vizsgálatok(tenyésztés,
streptococcus gyorsteszt, laborvizsgálat)
nagyban valószínűsíti ill. egyértelművé teszi
a bakteriális fertőzést.
Profilaktikus antibiotikum adásának magas
kockázatú betegek (immunhiányos állapotok,
vitiumok, szív műbillentyűk) esetén van
létjogosultsága.
Dysphagia, odynophagia, otalgia
okok:
• Gyulladásos megbetegedések
• Neurológiai kórképek
• Mechanikai okok
• Daganatok
• Belgyógyászati megbetegedések
• Psychogén okok
Élettan
• Táplálékfelvétel és nyelés
• Praegastricus emésztés
• Légzés
• Fertőzések elleni védekezés(Waldeyer-féle
lymphaticus garatgyűrű)
• Tüsszentés, köhögés, hányás
• Hang és beszédképzés
Adenoid vegetatio
• gátolt orrlégzés, ”adenoidos arc”
• elsimult nasolabialis redők
• rhinophonia clausa
• recidiváló fülbetegségek:
tubahurut, otitis media acuta, otitis media serosa
• melléküreg betegségek: sinusitis, pansinusitis
• alsó légutak betegségei: bronchitis, laryngitis, tracheitis
• szellemi fejlődés zavara, figyelmetlenség, fáradékonyság
Terápia
• adenotomia /intubatios narcosis/