FORUM STUDY ISLAM kEDOKTERAN AN-NAFI’

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM AL-AZHAR

PERIODE 2015-2016

FORMULIR PENDAFTARAN

OPEN RECRUITMENT PENGURUS

FORSIK AN-NAFI’ FK UNIZAR

2015-2016

Nama Lengkap :

Nama Panggilan :

Angkatan :

Tempat / Tanggal lahir :

Jenis kelamin :

Agama :

Alamat asal :

Alamat sekarang :

No. Telepon / hp :

E-mail :

Line :

Hobby :

Motto :

Motivasi mendaftar Pengurus :

……………….,………………………2015

( …………………………………….)

Pas Foto Berwarna

3x4

FORUM STUDY ISLAM kEDOKTERAN AN-NAFI’

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM AL-AZHAR

PERIODE 2015-2016

Pengalaman Organisasi (Bidang/Jabatan) :

1. ……………………………………………………………………………………

2. ……………………………………………………………………………………

3. ……………………………………………………………………………………

4. ……………………………………………………………………………………

5. ……………………………………………………………………………………

Organisasi yang diikuti sekarang (Bidang/Jabatan) :

1. ……………………………………………………………………………………

2. ……………………………………………………………………………………

3. ……………………………………………………………………………………

4. ……………………………………………………………………………………

5. ……………………………………………………………………………………

Pengalaman kepanitian/pelatihan yang pernah diikuti :

1. ……………………………………………………………………………………

2. ……………………………………………………………………………………

3. ……………………………………………………………………………………

4. ……………………………………………………………………………………

5. ……………………………………………………………………………………

Apa Kementerian yang ingin di masuki dan Alasanya :

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………