Becas de Excelencia de Programas Especiales del Gobierno de
Mxico para ExtranjerosConvocatoria 2015
BECAS DE EXCELENCIA DE PROGRAMAS ESPECIALES DEL GOBIERNO DE
MXICO
PARA EXTRANJEROS 2015
DATOS GENERALES DEL SOLICITANTE
Nombre:
____________________________________________________________________________
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombre(s)
Nacionalidad:
_________________________________________________________________Sexo:
( F )( M )
Fecha de nacimiento: _____ /_____/____
Ao Mes Da
Estado Civil: Soltero ( ) Casado ( ) Otro: (indique cul)
_____________________Domicilio:
____________________________________________________________________________
Calle y Nmero
Colonia / Localidad
____________________________________________________________________________Ciudad
/ Municipio Estado / Provincia
Pas
Cdigo Postal o Z.P.Telfono (con marcaje internacional):
__________________ Tel. oficina: ___________________
Correo electrnico*:
_____________________________________________________________Nmero
de Pasaporte:
___________________________________________________________
Tipo de sangre: _____________________(*) La SRE podr contactarlo
oficialmente por correo electrnico.
Ha tenido beca del Gobierno de Mxico? Si ( ) No ( )
Periodo:
Actividad realizada:
EN CASO DE SOLICITAR UNA BECA PARA PROGRAMAS ESPECIALES,
COMPLETAR ESTA PARTE:Tipo de actividad acadmica para la que
solicita la beca:( ) Conferencista( ) Investigador
(Mexicanista)
( ) Profesor visitante( ) Estancia artstica
( ) Colaborador de medios informativos( ) Programa Mejoramiento
de la Calidad-IES
Nombre de la conferencia, curso, seminario que se dictar o
investigacin, trabajo artstico, acadmico o de prensa a realizar:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Institucin
receptora:____________________________________________________________
Inicio de la actividad: ____/_______/_____ Trmino de la
actividad: ________/________/________
Da Mes Ao
Da Mes AoAUTORIDAD ACADMICA RESPONSABLE CON LA CUAL SE TIENE
CONTACTO PARA
LA ACTIVIDAD EN MXICO
Nombre:
_____________________________________________________________________
Institucin:
___________________________________________________________________
Cargo:____________________________________
__________________________________
Telfono: ____________________Correo electrnico:
_____________________________
Cuenta con algn apoyo para realizar la actividad para la que
solicita la beca de la SRE? Si ( ) No ( )
De qu institucin: ______________________________ Perodo
_______________________________________INFORMACIN ACADMICA
Licenciatura:
__________________________________________________________________Institucin:
__________________________________ Ao de inicio y de trmino
______________
Ciudad y Pas: _______________________________________Maestra:
___________________________________________________________
Institucin: ___________________________________ Ao de inicio y
de trmino ____________
Ciudad y Pas: _________________________________
Doctorado:
___________________________________________________________
Institucin: ___________________________________ Ao de inicio y
de trmino ____________
Ciudad y Pas: _________________________________Idiomas
Lengua materna:
______________________________________________________________Otros
idiomas:
________________________________________________________________Si
la lengua materna del candidato no es el espaol, sealar el nivel de
espaol que posee: _____________
INFORMACIN LABORAL
Actividad actual:
Institucin_______________________________ Cargo:
_______________________________Fecha inici
_____________________________________
ACTIVIDADES DOCENTES O DE INVESTIGACINActividades docentes o de
investigacin que ha desarrollado, institucin y fechas de
realizacin:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
PUBLICACIONES RECIENTES
Seale el nombre de sus tres ltimas publicaciones, relacionadas
con la actividad a realizar (indicar fechas):
____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
DISTINCIONES, PREMIOS Y BECAS
Distinciones, premios y reconocimientos obtenidos:
________________________________________
Becas de estudios o de investigacin fuera de su pas. Indicar
institucin otorgante, pas en el que se realiz la actividad y fechas
de inicio y trmino: _____________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
INFORMACIN PERSONAL COMPLEMENTARIA
En caso de que el candidato ya resida en Mxico, sealar la fecha
en la que lleg al pas: ____ /_____ /____ Da Mes AoDomicilio:
____________________________________________________________________________
Calle y Nmero
Colonia /
Localidad____________________________________________________________________________
Ciudad / Municipio Estado / Provincia
Pas
Cdigo Postal o Z.P.
Telfono (con marcaje internacional): ___________________
Celular: ________________________Correo electrnico:
_______________________________
Indicar qu tipo de documento migratorio tiene y la fecha de
vencimiento: ________________________________.EN CASO DE
EMERGENCIA
Notificar a:
__________________________________________________________________Parentesco:
________________________Pas:
______________________________________Telfono (indique clave
lada):_______________________________________
Fax: ________________________ Correo electrnico:
_________________________________Direccin:
___________________________________________
ACEPTACIN
Acepto las condiciones de la Convocatoria de Becas de Excelencia
de la SRE para Extranjeros 2015, de la que forma parte el documento
Normas Aplicables a los Becarios Extranjeros de la Secretaria de
Relaciones Exteriores.
______________________________________
_________________________
Firma del solicitante
Lugar y fecha
Nota importante: la informacin contenida en esta solicitud ser
verificada por la SRE. La informacin falsa ser motivo de cancelacin
de la solicitud.
FOTO
(Puede ser digital)
-FAVOR DE LLENAR A MQUINA O COMPUTADORA. NO SE RECIBIRN
MANUSCRITOS.
EN CASO DE QUE ESTE FORMULARIO SEA ALTERADO, LA POSTULACIN SER
ANULADA AUTOMTICAMENTE--FAVOR DE LLENAR A MQUINA O COMPUTADORA. NO
SE RECIBIRN MANUSCRITOS.EN CASO DE QUE ESTE FORMULARIO SEA
ALTERADO, LA POSTULACIN SER ANULADA AUTOMTICAMENTE-
