Financiamiento de la salud en Financiamiento de la salud en América LatinaAmérica LatinaDesafíos para mejorar la Desafíos para mejorar la cobertura y la equidadcobertura y la equidad
Oscar CetrángoloCEPAL
Seminario Regional: “Indicadores de desempeño para el Sector Salud de América Latina”. EUROsociAL – InWEnt – ASIP
Buenos Aires, 3 al 5 de noviembre de 2009
Oficina de la CEPAL en Buenos Aires
Cuatro ejes para el diseño de reformas
Financiamiento de la seguridad social y fragmentación del sistema
Financiamiento de la salud pública: solvencia y cobertura
Descentralización y equidad territorial
Financiamiento de los hospitales, autonomía microeconómica y gobierno del sector
Oficina de la CEPAL en Buenos Aires
Cuatro ejes para el diseño de reformas
Financiamiento de la seguridad social y fragmentación del sistema
Financiamiento de la salud pública: solvencia y cobertura
Descentralización y equidad territorial
Financiamiento de los hospitales, autonomía microeconómica y gobierno del sector
Oficina de la CEPAL en Buenos Aires
Predominio de sistemas de solidaridad fragmentada por financiamiento: piso teóricamente homogéneo a cargo de la salud pública
Población con cobertura de la seguridad social
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SALUD PÚBLICA
Población sin seguridad social de ingresos altos
Población sin seguridad social de ingresos bajos
Oficina de la CEPAL en Buenos Aires
Predominio de sistemas de solidaridad fragmentada por financiamiento: piso teóricamente homogéneo a cargo de la salud pública
Población con cobertura de la seguridad social
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SALUD PÚBLICA
Población sin seguridad social de ingresos altos
Población sin seguridad social de ingresos bajos
Oficina de la CEPAL en Buenos Aires
Predominio de sistemas de solidaridad fragmentada por financiamiento: población con mayores recursos en el sector privado
Población con cobertura de la seguridad social
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SALUD PÚBLICA
Población sin seguridad social de ingresos altos
Población sin seguridad social de ingresos bajos
Oficina de la CEPAL en Buenos Aires
Predominio de sistemas de solidaridad fragmentada por financiamiento: una porción tiene acceso a la seguridad social
Población con cobertura de la seguridad social
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SALUD PÚBLICA
Población sin seguridad social de ingresos altos
Población sin seguridad social de ingresos bajos
Oficina de la CEPAL en Buenos Aires
El caso argentino
Población con cobertura de la seguridad social
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SALUD PÚBLICA
Población sin seguridad social de ingresos altos
Población sin seguridad social de ingresos bajos
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Oficina de la CEPAL en Buenos Aires
Financiamiento de la salud y diferentes niveles de fragmentación de los sistemas
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Gasto público exclusivo Gasto público Seguro social
Contribuciones (eje derecho) Presión tributaria (eje derecho)
% Hogares con => cobertura
Oficina de la CEPAL en Buenos Aires
Financiamiento de la salud y diferentes niveles de fragmentación de los sistemas
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Gasto público exclusivo Gasto público Seguro social
Contribuciones (eje derecho) Presión tributaria (eje derecho)
% Hogares con => cobertura
Oficina de la CEPAL en Buenos Aires
Financiamiento de la salud y diferentes niveles de fragmentación de los sistemas
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Gasto público exclusivo Gasto público Seguro social
Contribuciones (eje derecho) Presión tributaria (eje derecho)
% Hogares con => cobertura
Oficina de la CEPAL en Buenos Aires
Financiamiento de la salud y diferentes niveles de fragmentación de los sistemas
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Gasto público exclusivo Gasto público Seguro social
Contribuciones (eje derecho) Presión tributaria (eje derecho)
% Hogares con => cobertura
Oficina de la CEPAL en Buenos Aires
En la región, a pesar de haber aumentado el gasto público social, cayó el destinado a salud
12.8
3.3 3.1
5.2
1.2
13.8
3.62.8
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Gasto social total Gasto en educación Gasto en salud Gasto en seguridady asistencia social
Gasto en vivienda yotros
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1990-1991 1996-1997 2002-2003Variación
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Variación0,8% Variación
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Variación1,9%
Variación-0,3%
Oficina de la CEPAL en Buenos Aires
El bajo gasto público en salud agrava los problemas de equidad al cobrar mayor importancia el gasto privado
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1 2 3 4 5Gasto de bolsillo en salud como proporción del PIB
Gasto de bolsillo en salud (% PIB, año 2002)
Oficina de la CEPAL en Buenos Aires
Gasto en salud e ingreso per capita por regiones(Fuente: OPS)
Oficina de la CEPAL en Buenos Aires
Gasto en salud e ingreso per capita por pais(Fuente: OPS)
Oficina de la CEPAL en Buenos Aires
Oficina de la CEPAL en Buenos Aires
América Latina: tipos de sistemas según interacción entre financiamiento público y cotizaciones de la seguridad social en el sector de la salud
Tipo (1)
Países con financiamiento de la salud en base a rentas generales
Tipo (2)
Países con integración de rentas generales y cotizaciones a la seguridad social
Tipo (3)
Países sin integración de rentas generales y cotizaciones a la seguridad social en el financiamiento de la salud
La estructura de la prestación es heterogénea entre prestadores públicos y privados
En todos los casos hay algún grado de separación explícita de funciones de financiamiento y provisión. También varía el nivel de integración en el financiamiento.
La estructura de la prestación es heterogénea: existen distintos tipos de vinculación entre el sector público y privado.
Provisión pública y privada: Bahamas, Barbados, Bélice, Brasil, Dominica, Granada, Haití*, Jamaica, Saint Kitts y Nevis, Santa Lucia, San Vicente y las Granadinas, Surinam,e Trinidad y Tobago, Venezuela.
Provisión sólo a través del sistema público: Cuba
Tipo 2A: Integrado con mantenimiento del financiamiento contributivo y nivel único de cobertura a cargo de la seguridad social: Costa Rica.
Tipo 2B: Integrado con cobertura diferenciada entre financiamiento contributivo y no contributivo: Colombia, Antigua y Barbuda, Rep. Dominicana, Uruguay.
Tipo 2C: Modelo dual con integración parcial: Chile.
Argentina, Bolivia, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Honduras, México, Nicaragua, Panamá, Paraguay, Perú
Oficina de la CEPAL en Buenos Aires
Está cayendo la cobertura contributiva
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Cobertura c.1990
Co
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PAISES EN QUE LA
COBERTURA MEJORÓ
PAISES EN QUE LA
COBERTURA EMPEORÓ
AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: Cobertura en 1990 y 2002(% de ocupados que cotiza)
Oficina de la CEPAL en Buenos Aires
Cuatro ejes para el diseño de reformas
Financiamiento de la seguridad social y fragmentación del sistema
Financiamiento de la salud pública: solvencia y cobertura
Descentralización y equidad territorial
Financiamiento de los hospitales, autonomía microeconómica y gobierno del sector
Oficina de la CEPAL en Buenos Aires
Presión tributaria por países en 1990 y 2005
Brasil
Argentina Uruguay
Nicaragua
Venezuela
Perú
México
Panamá
HaitíGuatemala
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HondurasChile
El Salvador
Costa RicaEcuador
Paraguay
Bolivia
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- presión tributaria año 1990 -
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-
PAISES EN QUE LA
PRESION AUMENTÓ
PAISES EN QUE LA
PRESION BAJÓ
Oficina de la CEPAL en Buenos Aires
Presión tributaria y coeficiente de Gini por regiones
0,34 0,32 0,33 0,38 0,43 0,45 0,570,00
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Asia del Sur c/ Medio Orientey África del
Norte e/
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Coeficiente de GINI (eje izquierdo) Presión tributaria (eje derecho) a/
Oficina de la CEPAL en Buenos Aires
Presión tributaria y coeficiente de Gini por regiones
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Coeficiente de GINI (eje izquierdo) Presión tributaria (eje derecho) a/
Oficina de la CEPAL en Buenos Aires
Presión tributaria y coeficiente de Gini por regiones
0,34 0,32 0,33 0,38 0,43 0,45 0,57
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Coeficiente de GINI (eje izquierdo) Presión tributaria (eje derecho) a/
Oficina de la CEPAL en Buenos Aires
Presión tributaria y coeficiente de Gini por regiones
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Coeficiente de GINI (eje izquierdo) Presión tributaria (eje derecho) a/
Oficina de la CEPAL en Buenos Aires
Presión tributaria y coeficiente de Gini por regiones
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Asia del Sur c/ Medio Orientey África del
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l PIB
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Coeficiente de GINI (eje izquierdo) Presión tributaria (eje derecho) a/
Oficina de la CEPAL en Buenos Aires
Ingresos tributarios y coeficiente de Gini. Año 2005
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Presión tributaria 2005 (eje izquierdo) GINI 2005 (eje derecho)
Oficina de la CEPAL en Buenos Aires
Ingresos tributarios y no tributarios
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Presión tributaria 2005 (eje izquierdo) Resto de ingresos 2005 (eje izquierdo) GINI 2005 (eje derecho)
Oficina de la CEPAL en Buenos Aires
Cuatro ejes para el diseño de reformas
Financiamiento de la seguridad social y fragmentación del sistema
Financiamiento de la salud pública: solvencia y cobertura
Descentralización y equidad territorial
Financiamiento de los hospitales, autonomía microeconómica y gobierno del sector
Oficina de la CEPAL en Buenos Aires
Hipótesis básica:
Existe una tensión entre: Cohesión social Descentralización del gasto social Sostenibilidad fiscal global y de los
gobiernos subnacionales
Se requiere una nueva perspectiva que ayude a jerarquizar los argumentos y acercar soluciones a casos particulares.
Oficina de la CEPAL en Buenos Aires
Descentralización fiscal en América Latina
Heterogeneidad de casos (países federales y unitarios; diversidad de organización institucional y gobiernos subnacionales)
Descentralización y cambios institucionales (elección de autoridades y modificaciones normativas)
Heterogeneidad de procesos y motivaciones Proceso generalizado pese a heterogeneidad
Oficina de la CEPAL en Buenos Aires
PIB (PPP) por habitante y descentralización. Ordenado por IDH
49,5
12,2
14,5
31,8
45,0
39,0
26,8
5,2
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12,4
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2.000
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PIB PPP per capita 2005
% de descentralización
Oficina de la CEPAL en Buenos Aires
Relación entre PIB (PPP) per capita más alto y más bajo en cada país y PIB per capita
Honduras
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Guatemala
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0 5.000 10.000 15.000 20.000 25.000 30.000 35.000
- GDP PPP per capita (en $ internacionales constantes de 2000) -
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Oficina de la CEPAL en Buenos Aires
Relación entre PIB (PPP) per capita más alto y más bajo en cada país y PIB per capita
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HondurasHungary
Nicaragua
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- GDP PPP per capita (en $ internacionales constantes de 2000) -
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-
Oficina de la CEPAL en Buenos Aires
Imposibilidad de correspondencia fiscal: potestades tributarias
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Brasil(2003)35,8%
México(2000)17,0%
Colombia(1999)16,9%
Argentina(2005)26,9%
Nicaragua(2003)16,7%
Uruguay(2001)18,4%
Chile(2004)18,7%
Honduras(2002)17,2%
Perú(2004)15,2%
Guatemala(1999)9,5%
Central Intermedio Local
Presión trib. en % => del PIB
Oficina de la CEPAL en Buenos Aires
Necesidad de transferencias
Sabiendo que:
La descentralización del gasto social afecta la equidad
No hay posibilidad de corresponsabilidad fiscal plena
Sistema de transferencias se requiere para:
Corregir desequilibrios verticales
Corregir desequilibrios horizontales
Incorporar incentivos consistentes con políticas sectoriales que atiendan la equidad
Oficina de la CEPAL en Buenos Aires
Transferencias básicas: Autonomía local o política sectorial. Gran diversidad de arreglos
Repartos entre la Nación y gobiernos intermedios (Argentina, Venezuela)
Reparto entre la Nación y diferentes niveles de gobierno subnacional (Brasil)
Sistemas que incluyen recursos provenientes de recursos naturales (México, Perú)
Sistemas con excepciones (Municipios con puerto en Honduras)
Reparto horizontal (Chile) Reparto que incorpora destinos diferentes a los gobiernos
subnacionales (Universidades en Bolivia) Reparto de fondos provenientes del alivio de la deuda
(Bolivia)
Oficina de la CEPAL en Buenos Aires
Criterios de distribución: devolver o distribuir
Coeficientes fijos (Argentina) Según indicadores generales con diferente
grado de complejidad (México, Guatemala, Perú, Honduras)
Según indicadores sectoriales (Colombia) De transición (Nicaragua, Colombia)
Oficina de la CEPAL en Buenos Aires
Condicionamiento en las transferencias
Condicionalidades generales (Bolivia, El Salvador, Uruguay)
Condicionalidades específicas (Brasil, Argentina, Guatemala)
Sistema general de transferencias con uso condicionado (Colombia, México). ¿Recentralización?
Incentivos específicos (Fondo Hondureño de Inversión Social, Plan Nacer Argentina) ¿Posibilidad de premios y castigos en el gasto social?
Oficina de la CEPAL en Buenos Aires
Cuatro ejes para el diseño de reformas
Financiamiento de la seguridad social y fragmentación del sistema
Financiamiento de la salud pública: solvencia y cobertura
Descentralización y equidad territorial
Financiamiento de los hospitales, autonomía microeconómica y gobierno del sector
Oficina de la CEPAL en Buenos Aires
Dimensión micro del financiamiento del gasto social
Uso del financiamiento para definir el gobierno del sistema
Financiamiento como incentivo para hacer más eficiente al sistema
Autonomía de las unidades de producción microeconómicas (escuela, hospital)
Oficina de la CEPAL en Buenos Aires
Dimensión micro: Temas centrales por su impacto en cohesión social
Grado de autonomía vs. Equidad Asignación de recursos a hospitales:
Presupuestos históricos Pagos de gastos salariales Pagos por servicios Pagos por capitación
Existencia de recursos propios (cooperadoras, cargos al usuario en salud como regulador de la demanda). Mecanismos de redistribución y justificaciones de su existencia
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Comentario final: Desafíos e impacto de la crisis
Desafíos centrales:
consolidar solvencia fiscal mediante aumento en la presión tributaria
Resolver fragmentación de los sistemas mediante eliminación gradual de sistemas contributivos o coordinación de los fragmentos
Esquema de transferencias intergubernamentales que mejoren incentivos y enfrenten desigualdades territoriales de capacidades
Redefinir papel del gobierno central (la definición de la política es previo a la del financiamiento)
Financiamiento de unidades microeconómicas equitativo y con incentivos adecuados
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Comentario final: Desafíos e impacto de la crisis
Crisis:
Reduce cobertura contributiva
Reduce financiamiento privado
Aumenta la demanda de servicios públicos
Reduce financiamiento del sector público, en especial para aquellos países con recursos asociados a commodities que sufran caídas en precios internacionales