Protección social, solidaridad y equidad Oscar Cetrángolo CEPAL (Oficina de Buenos Aires) I Conferencia Internacional: “Aseguramiento Universal en Salud:

Protección social, solidaridad y Protección social, solidaridad y equidadequidad

Oscar Cetrángolo

CEPAL (Oficina de Buenos Aires)

I Conferencia Internacional: “Aseguramiento Universal en Salud: Contribuyendo al financiamiento sostenible”

Lima, 11 y 12 de noviembre 2010

Temas a desarrollar

Gasto social y limites de la seguridad social contributiva en América Latina

Problemas distributivos de los sistemas de salud fragmentados

Desafíos que debe enfrentar la protección social en relación con la equidad:

Descentralización Financiamiento

Reflexión final

Temas a desarrollar





Reflexión final

AMÉRICA LATINA (21 PAÍSES) GASTO PÚBLICO SOCIAL Y TOTALa. 1990-2008

(a) corresponde al promedio ponderado.

FUENTE: CEPAL, Panorama social de América Latina, 2009.

América Latina (21 países): Evolución del gasto público social, según sectores (% del PIB)

AMÉRICA LATINA (18 PAÍSES). DISTRIBUCIÓN DEL GASTO PÚBLICO SOCIAL SEGÚN QUINTILES DE INGRESO PRIMARIO. 1997-2004

AMÉRICA LATINA (18 PAÍSES). DISTRIBUCIÓN DEL GASTO PÚBLICO EN ASISTENCIA SOCIAL SEGÚN QUINTILES DE INGRESO PRIMARIO. 1997-2004

Dependientes por trabajador formal en América Latina

URY 2002

PAN 2002

CHL 2002

ARG 2002

HND 2002

BOL 2002

PRY 2002

PER 2002

GTM 2002NIC 2002

SLV 2002

DOM 2002

VEN 2002 MEX 2002

BRA 2002CRI 2002

PRY 2006

ARG 2006URY 2006

CHL 2006

MEX 2006

BOL 2006

PER 2006

NIC 2006

ECU 2006SLV 2006

GTM 2006HND 2006

DOM 2006

CRI 2006

BRA 2006

VEN 2006PAN 2006

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0 1,000 2,000 3,000 4,000 5,000 6,000 7,000 8,000 9,000

PIB por habitante en dólares de 2000

Dep

end

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Grupo I

Grupo III

Grupo II

Cobertura baja e inequitativa en la región: afiliados a la seguridad social como porcentaje de la población en edad de trabajar

43.9

23.9

68.4

19.6

51.3

16.3

25.5

15.4

Urbano Rural Urbano formal Urbano informal Quintil V Quintil I Hombres Mujeres

Cobertura media: 37,3%

FUENTE: CEPAL, Panorama social de América Latina, 2009.

América Latina: Indicadores de gasto y cobertura por grupos de países (2007)

Temas a desarrollar





Reflexión final

Financiamiento de la salud y diferentes niveles de fragmentación de los sistemas

0

1

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CU Prom.CARIBE

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Gasto público exclusivo Gasto público Seguro social

Contribuciones (eje derecho) Presión tributaria (eje derecho)

% Hogares con => cobertura


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CU Prom.CARIBE

BR PA(49%)

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OECD

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l PIB

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CU Prom.CARIBE

BR PA(49%)

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-




FINANCIAMIENTO PÚBLICO Y COTIZACIONES DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN EL SECTOR SALUD DE AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE

Tipo (1) Tipo (2) Tipo (3)

Países con financiamiento de la salud en base a rentas generales

Países con integración en el financiamiento de la salud de rentas generales y cotizaciones a la Seguridad Social

Países sin integración de rentas generales y cotizaciones a la Seguridad Social en el financiamiento de la salud

La estructura de la prestación es heterogénea: existen distintos tipos de vinculación entre el sector público y privado.

En todos los casos hay algún grado de separación explícita de funciones de financiamiento y provisión. También varía el nivel de integración en el financiamiento.

La estructura de la prestación es heterogénea: existen distintos tipos de vinculación entre el sector público y privado.

Provisión pública y privada: Bahamas, Barbados, Belice, Brasil, Dominica, Granada, Guyana, Haití*, Jamaica, Saint Kitts y Nevits, Santa Lucia, San Vicente y las Granadinas, Surinam, Trinidad y Tobago, Rep. Bol. Venezuela.

Casos: Antigua y Barbuda, Costa Rica, Colombia, Chile, R. Dominicana**, Uruguay.

Casos: Argentina, Bolivia, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Honduras, México, Nicaragua, Paraguay, Perú, Panamá

Provisión sólo a través del sistema público: Cuba

Predominio de sistemas de solidaridad fragmentada por financiamiento: piso teóricamente homogéneo a cargo de la salud pública

S A L U D P U B L I C A Población sin Población sin

seguridad social Población con cobertura de la seguridad social seguridad social de ingresos altos de ingresos bajos

Predominio de sistemas de solidaridad fragmentada por financiamiento: piso teóricamente homogéneo a cargo de la salud pública



Predominio de sistemas de solidaridad fragmentada por financiamiento: población con mayores recursos en el sector privado



Predominio de sistemas de solidaridad fragmentada por financiamiento: población con mayores recursos en el sector privado

S A L U D P U B L I C A Población sin Población sin seguridad social Población con cobertura de la seguridad social seguridad social de ingresos altos de ingresos bajos

Comentarios sobre el eje contributivo-no contributivo

Dificultades provenientes de financiamiento contributivo y necesidad de aumentar el financiamiento no contributivo

Imposibilidad de resignar recursos provenientes de cargas sobre la nómina salarial

Problemas de articulación entre sistemas públicos, seguros sociales y sistemas privados de salud.

Abordar problemas en el acceso, calidad y eficiencia en la provisión de los servicios

Temas a desarrollar





Reflexión final

Provisión y financiamiento centralizado o descentralizado En América Latina el proceso de descentralización está

altamente generalizado pero no ha sido homogéneo. Se pueden distinguir tres generaciones de reformas:

1. Descentralización sin democracia Reformas sectoriales (Chile) Promoción de democracia reduciendo poder del gobierno central (Brasil) Necesidades financieras del gobierno central (Argentina)

2. Descentralización para la democracia Reformas constitucionales: Perú (1979), Guatemala (1995), Brasil

(1988), Colombia (1991), Nicaragua (1995), Uruguay (1996). Otros cambios normativos que impulsaron mayor autonomía municipal:

Honduras (1991), Chile (1999), Colombia (2001).

3. Reformulación del proceso para la cohesión social y territorial

¿Es la descentralización una solución?

Limitaciones de los procesos en América Latina Demandas por derechos insatisfechas (bajo

desarrollo relativo y elevada desigualdad) Recursos insuficientes (baja tributación) Altas brechas regionales (imposibilidad de

correspondencia fiscal) Democracias débiles

Descentralización y extensión territorialEn % del Gasto público de los gobiernos subnacionales

Fuente: Elaboración propia en base a datos de CEPAL y Cetrángolo (2007a)

Grado de descentralización y relación entre PIB (PPP) per capita más alto y más bajo en cada país

Polonia

Países bajos

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HungriaAlemania

Finlandia

República Checa

BélgicaAustria Suecia

España

Reino UnidoFrancia

Rep. de IrlandaEslovaquia

PortugalGrecia

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- Gasto de los gobiernos subnacionales en % del gasto total -

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Polonia

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Polonia

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Honduras

Nicaragua

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Chile

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GreciaPortugal

EslovaquiaRep. de Irlanda

FranciaReino Unido

España

SueciaAustriaBélgica

República Checa

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Italia

Países bajos

Polonia

Guatemala

Chile

Perú

Colombia

México

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Uruguay

Nicaragua

Honduras

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Arg 93

Arg 00Arg 06

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Descentralización y las tensiones con otros objetivos de política

Tensiones provenientes de las limitaciones de los procesos en América Latina

Demandas por derechos insatisfechas y Recursos insuficientes: SOSTENIBILIDAD FISCAL

Altas brechas regionales: COHESION TERRITORIAL Altas brechas sociales: COHESION SOCIAL

INDICADORES DE COHESIÓN SOCIAL Y DESCENTRALIZACIÓN EN AMERICA LATINA Y EUROPA

0,0

20,0

40,0

60,0

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100,0

América Latina

EU 15

Salud-Mort Infantil

Educación-Matricula prescolar

Pobreza

Índice democracia

Descentralización

INDICADORES DE COHESIÓN SOCIAL Y DESCENTRALIZACIÓN: CASOS CERCANOS AL PROMEDIO REGIONAL

0,0

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60,0

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100,0América LatinaBrasilMéxicoPerú

Salud-Mort Infantil


Pobreza

Índice democracia

Descentralización

INDICADORES DE COHESIÓN SOCIAL Y DESCENTRALIZACIÓN: BAJA COHESIÓN SOCIAL Y DESCENTRALIZACIÓN

0,0

20,0

40,0

60,0

80,0

100,0América Latina

Guatemala

Honduras

Nicaragua

Salud-Mort Infantil


Pobreza

Índice democracia

Descentralización

INDICADORES DE COHESIÓN SOCIAL Y DESCENTRALIZACIÓN: BAJA DESCENTRALIZACIÓN Y ALTA COHESIÓN SOCIAL

0,010,0

20,0

30,0

40,050,0

60,0

70,0

80,0América Latina

Chile

Uruguay

Salud-Mort Infantil


Pobreza

Índice democracia

Descentralización

INDICADORES DE COHESIÓN SOCIAL Y DESCENTRALIZACIÓN: ELEVADA DESCENTRALIZACIÓN

0,0

20,0

40,0

60,0

80,0

100,0América LatinaArgentinaColombia

Salud-Mort Infantil


Pobreza

Índice democracia

Descentralización

Temas a desarrollar





Reflexión final

Presión tributaria y coeficiente de Gini por regiones

0,34 0,32 0,33 0,38 0,43 0,45 0,570,00

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0,50

0,60

OECD h/ Europa delEste y AsiaCentral g/

Asia del Sur c/ Medio Orientey África del

Norte e/

Asia del Estey Pacífico d/

Africa Sub-Sahariana b/

AméricaLatina y elCaribe f/

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Coeficiente de GINI (eje izquierdo) Presión tributaria (eje derecho) a/


0,34 0,32 0,33 0,38 0,43 0,45 0,57

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l PIB

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0,34 0,32 0,33 0,38 0,43 0,45 0,57

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0,34 0,32 0,33 0,38 0,43 0,45 0,57

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18,717,1 17,3

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l PIB

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0,34 0,32 0,33 0,38 0,43 0,45 0,57

36,4

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18,717,1 17,3 17,0

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l PIB

-


Imposición directa en la estructura tributaria. Comparación con la OCDE – Año 2005 (% PIB)

Región TOTALRentas y

Ganancias de Capital

PropiedadOtros

directosSubtotal Directos

Bienes y Servicios y trans. Int.

OtrosSeguridad

Social

América Latina 17,0 3,8 0,8 0,2 4,8 9,4 0,5 2,3OCDE 36,4 12,9 2,0 0,3 15,2 11,5 0,2 9,3 EU 15 40,1 13,7 2,1 0,4 16,2 12,1 0,3 11,3 EEUU 26,8 12,5 3,0 0,0 15,5 4,6 0,0 6,6 Japón 26,4 8,5 2,6 0,0 11,1 5,3 0,1 10,0




PropiedadOtros



OtrosSeguridad

Social





PropiedadOtros



OtrosSeguridad

Social


Evolución de la estructura tributaria en América Latina(en porcentajes del total recaudado)

3,8

21,4

16,6

6,8 14,3

22,8

14,5

3,7

26,3

15,8

2,7 7,2

36,3

8,2

0

10

20

30

40Propiedad

Generales sobre bienes y servicios

Específicos sobre bienes y servicios

Comercio y transacciones internacionalesOtros Impuestos

Seguridad Social

Renta y ganancia de capital

1990

2008

Composición de los Ingresos Corrientes en AL – Año 2008

País Total País Tributarios No Tributarios Total

Argentina 30,8 3,7 34,5 Argentina 89,3 10,7 100,0Bolivia 21,7 12,0 33,7 Bolivia 64,3 35,7 100,0Brasil (2007) 34,7 5,8 40,6 Brasil (2007) 85,6 14,4 100,0Chile 20,9 6,7 27,6 Chile 75,6 24,4 100,0Colombia (2006) 18,3 0,1 18,4 Colombia (2006) 99,6 0,4 100,0Costa Rica 23,1 2,0 25,1 Costa Rica 91,9 8,1 100,0Ecuador 16,5 13,8 30,3 Ecuador 54,5 45,5 100,0El Salvador 14,6 1,4 16,0 El Salvador 91,4 8,6 100,0Guatemala 11,6 0,5 12,1 Guatemala 95,9 4,1 100,0Haití 9,5 0,0 9,5 Haití 100,0 0,0 100,0Honduras 15,9 1,7 17,6 Honduras 90,6 9,4 100,0México 9,4 8,8 18,2 México 51,7 48,3 100,0Nicaragua 21,7 1,4 23,1 Nicaragua 93,9 6,1 100,0Panamá 16,5 7,8 24,3 Panamá 68,0 32,0 100,0Paraguay 13,7 4,1 17,8 Paraguay 76,8 23,2 100,0Perú 17,4 2,6 20,0 Perú 87,0 13,0 100,0Rep. Dominicana 15,0 0,7 15,7 Rep. Dominicana 95,6 4,4 100,0Uruguay 23,3 2,1 25,4 Uruguay 91,6 8,4 100,0Venezuela 14,2 11,2 25,4 Venezuela 55,9 44,1 100,0Promedio AL 18,4 4,5 22,9 Promedio AL 80,2 19,8 100,0

Ingresos Corrientes - Año 2008 Ingresos Corrientes - Año 2008(en porcentajes del PIB) (en porcentajes del total)

Tributarios No Tributarios

Comparación internacional de la estructura del impuesto a la renta

Sociedades Personas Físicas Total Soc./PF Renta /Cons.(en % del PIB) (en % del PIB) (en % del PIB) (%) (%)

Promedio Latam 2,8 1,8 4,6 1,5 0,7

Argentina (2006) 3,8 1,5 5,3 2,5 0,4Bolivia (2006) 2,9 0,2 3,1 14,5 0,2Brasil (2005) 2,6 4,3 6,9 0,6 0,7Chile (2004) 3,8 1,4 5,2 2,7 0,6El Salvador (2002) 2,5 1,8 4,2 1,4 0,6Guatemala (2003) 2,9 0,7 3,6 4,0 0,5Honduras (2004) 3,7 1,6 5,3 2,3 0,5Haiti (2006) 1,0 1,1 2,1 0,9 0,6México (2002) 2,6 2,3 4,9 1,1 1,2Nicaragua (2001) 3,1 2,0 5,1 1,6 0,5Panamá (2006) 2,9 2,0 5,0 1,5 1,8Perú (2002) 3,2 2,9 6,0 1,1 0,9Rep. Dominicana (2002) 1,3 1,8 3,1 0,7 0,4

OCDE (2003) 3,4 9,0 12,4 0,4 1,1

UE 3,3 10,1 13,4 0,3 1,1Alemania 1,2 8,5 9,7 0,1 0,9Australia 5,3 12,2 17,4 0,4 1,9Canadá 3,5 11,7 15,2 0,3 1,7Dinamarca 2,8 25,6 28,5 0,1 1,8EEUU 2,1 9,0 11,1 0,2 2,4España 3,1 6,5 9,6 0,5 1,0Japón 3,3 4,4 7,7 0,7 1,5

País o Región

Tasas de Evasión en los impuestos al Valor Agregado y a la Renta

TotalPersonasFísicas

PersonasJurídicas

Argentina 21,2% 2006 49,7% n.d n.d 2005

Bolivia 29,0% 2004 n.d. n.d n.d n.d

Chile 11,0% 2005 47,4% 46,0% 48,4% 2003

Costa Rica 28,7% 2002 n.d. n.d. n.d. n.d.

Colombia 23,5% 2006 n.d. n.d. n.d. n.d.

Ecuador 21,2% 2001 63,8% 58,1% 65,3% 2005

El Salvador 27,8% 2006 45,3% 36,3% 51,0% 2005

Guatemala 37,5% 2006 63,7% 69,9% 62,8% 2006

México 20,0% 2006 41,6% 38,0% 46,2% 2004

Nicaragua 38,1% 2006 n.d. n.d. n.d. n.d.

Panamá 33,8% 2006 n.d. n.d. n.d. n.d.

Perú n.d. n.d. 48,5% 32,6% 51,3% 2006

República Dominicana 31,2% 2006 n.d. n.d. n.d. n.d.

Uruguay 26,3% 2006 n.d. n.d. n.d. n.d.

Tasa de EvasiónTasa de Evasión

Año de Estimación

Año de Estimación

Impuesto al Valor Agregado Impuesto a la Renta

Cobertura de seguros de salud, informalidad y presión tributaria en América Latina

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Total tributarios (eje derecho) Cobertura de salud Sector informal (% de PEA)

Temas a desarrollar





Reflexión final

Reflexión final

La construcción de un sistema equitativo que asegure la igualdad de derechos en relación con la cobertura de salud requiere:Eliminar fragmentación de los sistemasAumentar la carga tributaria evitando la dependencia de contribuciones sobre la nóminaSi se elige el camino de la provisión descentralizada se debe poner especial cuidado en las instancias de coordinación y compensación entre regiones (papel clave del gobierno central)Cuidar la transiciónLa solución adoptada no debiera ser única. Debe ponerse especial cuidado en el proceso reformas, ya que se trata de un blanco móvil sin modelo ideal de validez universal

¡Muchas gracias!

Documents

Protección social, solidaridad y equidad Oscar Cetrángolo CEPAL (Oficina de Buenos Aires) I Conferencia Internacional: “Aseguramiento Universal en Salud: