1
Evaluación de una Intervención Cognitivo-Conductual Basada
en la Comunidad para la Disminución de Síntomas en Salud
Mental en Población Afrocolombiana Víctima de la Violencia en
Buenaventura y Quibdó, Colombia.
Presentado por
Francisco Javier Bonilla Escobar, MD.
Proyecto de investigación como requisito para optar
al título de Magíster en Epidemiología
Tutora
María Isabel Gutiérrez Martínez, MD, MSc, PhD.
Cotutor
Andrés Fandiño-Losada, MD, MSc, PhD.
Asesores
Diana Milena Martínez Buitrago, MD, MSc.
Instituto Cisalva de la Universidad del Valle
Judy K. Bass, PhD, MPH.
Johns Hopkins University
Universidad del Valle
Facultad de Salud – Escuela de Salud Pública
Santiago de Cali
Diciembre de 2014
2
A mi familia y a los que motivan este trabajo:
las víctimas del conflicto armado en Colombia.
3
Contenido
Listado de Tablas ................................................................................................................................ 6
Listado de Figuras ............................................................................................................................... 9
Listado de Siglas ............................................................................................................................... 10
1. Título ......................................................................................................................................... 11
2. Resumen .................................................................................................................................... 11
3. Introducción .............................................................................................................................. 13
4. Estado del Arte .......................................................................................................................... 15
5. Marco Teórico ........................................................................................................................... 18
5.1. Determinantes sociales de la salud mental ........................................................................ 18
5.2. La violencia y sus consecuencias en la salud mental ........................................................ 19
5.3. Modelo de Tratamiento Basado en Componentes para Víctimas de la Violencia ............ 22
6. Objetivos ................................................................................................................................... 27
5.1. Objetivo General ............................................................................................................... 27
5.2. Objetivos Específicos ........................................................................................................ 27
7. Metodología .............................................................................................................................. 28
7.1. Diseño del estudio ............................................................................................................. 28
7.2. Población de estudio.......................................................................................................... 28
7.2.1. Criterios de Inclusión ................................................................................................ 28
7.2.2. Criterios de Exclusión ............................................................................................... 29
7.2.3. Aleatorización ........................................................................................................... 29
7.2.4. Tamaño de la Muestra ............................................................................................... 29
7.3. Instrumento de recolección de datos ................................................................................. 30
7.4. La Intervención ................................................................................................................. 32
7.5. Construcción de la Base de Datos y Control de Calidad ................................................... 33
7.6. Organización de Variables y Subescalas ........................................................................... 33
7.7. Análisis de los datos .......................................................................................................... 34
7.7.1. Análisis Exploratorio y Descriptivo .......................................................................... 34
7.7.2. Calculo de subescalas ................................................................................................ 35
7.7.3. Eficacia de la Intervención ........................................................................................ 35
7.7.4. Manejo de valores perdidos: Imputación múltiple .................................................... 35
4
7.7.5. Probabilidad inversa de seguimiento ......................................................................... 36
7.7.6. Modelos mixtos lineales longitudinales .................................................................... 36
7.7.7. Identificación de diferencias en la línea de base entre las intervenciones y de
variables de interacción ............................................................................................................. 37
7.7.8. Intención a Tratar (ITT) ............................................................................................ 38
7.7.9. Sensibilidad, Subgrupos y Valores Extremos ........................................................... 38
7.7.10. Por Protocolo ............................................................................................................. 39
7.7.11. Análisis por TCP y Sensibilidad ............................................................................... 39
7.7.12. Análisis del Número de Sesiones .............................................................................. 40
7.7.13. Análisis del Efecto de cada Intervención de acuerdo a la Ciudad ............................. 40
7.7.14. Interpretación de Resultados ..................................................................................... 40
7.7.15. Poder Estadístico ....................................................................................................... 40
7.8. Consideraciones Éticas ...................................................................................................... 41
8. Resultados ................................................................................................................................. 42
8.1. Características de los participantes del ensayo de CBI entre las ciudades ........................ 42
8.2. Evaluación de la Intervención en Buenaventura ............................................................... 46
8.2.1. Descripción de la Población de Estudio en Buenaventura ........................................ 46
8.2.1.1. Eficacia de la Intervención en Buenaventura ........................................................ 47
8.2.1.2. Comparación entre los participantes sin y con seguimiento completo en
Buenaventura ............................................................................................................................. 48
8.2.2. Características de línea de base ................................................................................. 49
8.2.2.1. Diferencias en línea de base entre los grupos intervenido y control ..................... 52
8.2.2.2. Variables de Interacción: TSSM y Funcionalidad................................................. 53
8.2.3. Evaluación de la Efectividad de CBI en Buenaventura ............................................. 54
8.2.3.1. Total de Síntomas en Salud Mental (TSSM) (Buenaventura) ............................... 55
8.2.3.2. Funcionalidad (Buenaventura) .............................................................................. 56
8.2.3.3. Depresión (Buenaventura) ..................................................................................... 57
8.2.3.4. Ansiedad (Buenaventura) ...................................................................................... 58
8.2.3.5. Estrés Postrauma (Buenaventura) ......................................................................... 58
8.2.3.6. Análisis de ITT, Sensibilidad y por Protocolo en Buenaventura. ......................... 59
8.2.3.7. Análisis por TCP, Sensibilidad y Valores Extremos (Buenaventura) ................... 60
8.3. Evaluación de la Intervención CBI en Quibdó .................................................................. 62
5
8.3.1. Descripción de la Población de Estudio en CBI de Quibdó ...................................... 62
8.3.1.1. Eficacia de la intervención CBI en Quibdó ........................................................... 63
8.3.1.2. Comparación entre los participantes sin y con seguimiento completo en Quibdó 64
8.3.2. Características de línea de base ................................................................................. 65
8.3.2.1. Diferencias en línea de base entre los grupos intervenido y control ..................... 69
8.3.2.2. Variables de Interacción: TSSM y Funcionalidad................................................. 69
8.3.3. Evaluación de la Efectividad de CBI en Quibdó ....................................................... 71
8.3.3.1. Total de Síntomas en Salud Mental (Quibdó) ....................................................... 71
8.3.3.2. Funcionalidad (Quibdó) ........................................................................................ 72
8.3.3.3. Depresión (Quibdó) ............................................................................................... 73
8.3.3.4. Ansiedad (CBI-Quibdó) ........................................................................................ 74
8.3.3.5. Estrés Postrauma (Quibdó) .................................................................................... 75
8.3.3.6. Análisis de ITT, Sensibilidad y por Protocolo en Quibdó..................................... 76
8.3.3.7. Análisis por TCP, Sensibilidad y Valores Extremos (Quibdó) ............................. 76
8.4. Síntesis de Resultados y Análisis Adicionales .................................................................. 79
8.4.1. Análisis por Protocolo, Sensibilidad e ITT ............................................................... 80
8.4.2. Cambios en los síntomas de acuerdo al grupo de intervención ................................. 81
8.4.3. Análisis del Número de Sesiones .............................................................................. 82
9. Discusión ................................................................................................................................... 84
9.1. El Estudio y sus Fortalezas ................................................................................................ 86
9.2. Debilidades y Limitaciones ............................................................................................... 90
9.3. Recomendaciones. ............................................................................................................. 92
10. Agradecimientos.................................................................................................................... 93
11. Referencias ............................................................................................................................ 94
1. Anexos ..................................................................................................................................... 101
Anexo 1: Encuesta del Proyecto .................................................................................................. 101
6
Listado de Tablas
Tabla 1. Características Sociodemográficas de los Participantes del ensayo de CBI entre las ciudades.
........................................................................................................................................................... 43
Tabla 2. Características Socioeconómicas de los Participantes del ensayo de CBI entre las ciudades.
........................................................................................................................................................... 44
Tabla 3. Escalas en Salud Mental de los Participantes en el ensayo de CBI entre las ciudades. ..... 46
Tabla 4. Eficacia de la Intervención CBI en Buenaventura. ............................................................ 47
Tabla 5. Comparación de las características sociodemográficas, socioeconómicas y de las escalas y
subescalas de salud mental entre los Participantes con Seguimiento Completo e Incompleto del
Ensayo de CBI de acuerdo al grupo de intervención en Buenaventura. ........................................... 48
Tabla 6. Características Sociodemográficas de los Participantes del Ensayo de CBI en Buenaventura.
Identificación de Diferencias en Línea de Base. ............................................................................... 49
Tabla 7. Características Socioeconómicas de los Participantes del Ensayo de CBI en Buenaventura.
........................................................................................................................................................... 51
Tabla 8. Características en Salud Mental de los Participantes del Ensayo de CBI en Buenaventura.
........................................................................................................................................................... 52
Tabla 9. Identificación de Variables de Interacción para las Escalas de TSSM y Funcionalidad para
los participantes de Buenaventura. .................................................................................................... 53
Tabla 10. Evaluación de la Efectividad de la Intervención CBI para el Total de Síntomas en Salud
Mental en los participantes de Buenaventura. ................................................................................... 55
Tabla 11. Evaluación de la Efectividad de la Intervención CBI para la Escala de Funcionalidad en
los participantes de Buenaventura. .................................................................................................... 56
Tabla 12. Evaluación de la Efectividad de la Intervención CBI para la Escala de Depresión en los
participantes de Buenaventura. ......................................................................................................... 57
Tabla 13. Evaluación de la Efectividad de la Intervención CBI para la Escala de Ansiedad en los
participantes de Buenaventura. ......................................................................................................... 58
Tabla 14. Evaluación de la Efectividad de la Intervención CBI para la Escala de Estrés Postraumático
en los participantes de Buenaventura. ............................................................................................... 59
Tabla 15. Evaluación de la Efectividad de la Intervención CBI en los participantes de Buenaventura.
Análisis de ITT, Sensibilidad y por Protocolo. ................................................................................. 60
Tabla 16. Análisis del Efecto de los TCP en las Escalas de TSSM y Funcionalidad de los Participantes
del Ensayo CBI en Buenaventura. ..................................................................................................... 61
7
Tabla 17. Comparación entre resultados de ITT y sin valores extremos en los participantes del ensayo
de CBI en Buenaventura. .................................................................................................................. 62
Tabla 18. Eficacia de la Intervención CBI en Quibdó. ..................................................................... 64
Tabla 19. Comparación de las características sociodemográficas, socioeconómicas y de las escalas y
subescalas de salud mental entre los Participantes con Seguimiento Completo e Incompleto del
Ensayo de CBI de acuerdo al grupo de intervención en Quibdó. ...................................................... 64
Tabla 20. Características Sociodemográficas de los Participantes del Ensayo CBI en Quibdó. ...... 66
Tabla 21. Características Socioeconómicas de los Participantes del Ensayo CBI en Quibdó. ........ 67
Tabla 22. Puntajes de las Escalas de los Participantes del Ensayo CBI en Quibdó. ........................ 68
Tabla 23. Identificación de Variables de Interacción para las Escalas de TSSM y Funcionalidad para
los participantes de Quibdó. .............................................................................................................. 70
Tabla 24. Evaluación de la Efectividad de la Intervención CBI para el Total de Síntomas en Salud
Mental en los participantes de Quibdó. ............................................................................................. 72
Tabla 25. Evaluación de la Efectividad de la Intervención CBI para la Escala de Funcionalidad en
los participantes de Quibdó. .............................................................................................................. 72
Tabla 26. Evaluación de la Efectividad de la Intervención CBI para la Escala de Depresión en los
participantes de Quibdó. .................................................................................................................... 73
Tabla 27. Evaluación de la Efectividad de la Intervención CBI para la Escala de Ansiedad en los
participantes de Quibdó. .................................................................................................................... 74
Tabla 28. Evaluación de la Efectividad de la Intervención CBI para la Escala de Estrés Postraumático
en los participantes de Quibdó. ......................................................................................................... 75
Tabla 29. Evaluación de la Efectividad de la Intervención CBI en los participantes de Quibdó.
Análisis de ITT, Sensibilidad y por Protocolo. ................................................................................. 76
Tabla 30. Análisis del Efecto de los TCP en las Escalas de TSSM y Funcionalidad de los Participantes
del Ensayo de CBI en Quibdó (n=166). ............................................................................................ 77
Tabla 31. Análisis del Efecto de los TCP en las Escalas de TSSM y Funcionalidad de los Participantes
Adherentes al Protocolo del Ensayo de CBI en Quibdó (n=121). ..................................................... 77
Tabla 32. Comparación entre resultados de ITT y sin valores extremos en los participantes del ensayo
de CBI en Quibdó. ............................................................................................................................. 78
Tabla 33. Evaluación de la Efectividad de CBI en Buenaventura y Quibdó, Colombia. ................. 79
Tabla 34. Resultados de la intervención CBI de acuerdo al análisis de adherencia, de intención a
tratar y de sensibilidad, en Buenaventura y Quibdó, Colombia. ....................................................... 80
8
Tabla 35. Evaluación del Cambio en las Escalas y Subescalas de Salud Mental en los Grupos del
Estudio CBI y Control de acuerdo a la Ciudad. ................................................................................ 81
9
Listado de Figuras
Figura 1. Circulo vicioso de los determinantes sociales y los trastornos mentales .......................... 19
Figura 2. Distribución mundial del desplazamiento interno, 2014 .................................................. 22
Figura 3. Distribución de los participantes del estudio de Evaluación de la Intervención CBI en ambas
ciudades, Buenaventura y Quibdó. .................................................................................................... 42
Figura 4. Distribución de los participantes del estudio de Evaluación de CBI Buenaventura. ........ 47
Figura 5. Análisis de Sensibilidad de TCP: Comparación del cambio del TSSM por remoción de TCP
en CBI de Buenaventura. .................................................................................................................. 62
Figura 6. Distribución de los participantes del estudio de Evaluación de CBI en Quibdó. ............. 63
Figura 7. Análisis de Sensibilidad de TCP: Comparación del cambio del TSSM por remoción de TCP
en el Ensayo de CBI en Quibdó. ....................................................................................................... 78
Figura 8. Número de sesiones atendidas por los participantes de la intervención CBI de acuerdo a la
ciudad. ............................................................................................................................................... 83
10
Listado de Siglas
CBI: Intervención Basada en Componentes
ITT: Intención a tratar
TCP: Trabajador Comunitario Psicosocial
TSSM: Total de Síntomas en Salud Mental
TEPT: Trastorno de Estrés Postraumático
ACOPLE: Asociación con Organizaciones por lo Emocional
HAI: Heartland Alliance International
JHU: Johns Hopkins University
USAID: United States Agency for International Development
AFRODES: Asociación de Afrocolombianos Desplazados
11
1. Título
Evaluación de una Intervención Cognitivo-Conductual Basada en la Comunidad para la
Disminución de Síntomas en Salud Mental en Población Afrocolombiana Víctima de la
Violencia en Buenaventura y Quibdó, Colombia.
2. Resumen
Antecedentes: La exposición a la violencia genera efectos negativos en la salud mental de las
víctimas. El conflicto armado en Colombia ha generado muerte y desplazamiento en todo el país y en
la costa pacífica, el desplazamiento hacia Buenaventura en el Valle del Cauca y Quibdó en el Chocó.
El presente estudio se realizó en el marco del Programa Comunitario de Tratamiento para Víctimas
de Violencia en el Pacífico Colombiano (ACOPLE, Asociación con Organizaciones por lo
Emocional) y el Estudio Marco “Evaluación de dos intervenciones en salud mental basadas en la
comunidad para población afrocolombiana víctima de la violencia en Buenaventura y Quibdó”. La
siguiente propuesta de tesis abarca uno de los objetivos del Estudio Marco.
Objetivo: Determinar la efectividad de una intervención cognitivo-conductual por componentes y
basada en la comunidad, para disminuir síntomas en salud mental en personas afro-colombianas
víctimas de la violencia en Buenaventura y Quibdó.
Metodología: Ensayo de prevención controlado aleatorizado en donde se analizaron los datos de los
participantes de la intervención cognitivo-conductual basada en componentes (CBI) y del grupo
control. Se calculó tamaño de muestra esperándose 35 participantes por grupo en cada ciudad. Se
realizó imputación múltiple para predecir los valores perdidos y realizar análisis de intención a tratar
(ITT) con todos los participantes. El resultado primario fue el cambio en las subescalas de depresión,
ansiedad y estrés postraumático, y el secundario, el cambio en las escalas total de síntomas de salud
mental y funcionalidad. Se realizó análisis de ITT, de sensibilidad y por protocolo, por medio de
modelos mixtos para evaluar el efecto de la intervención en el cambio de las escalas y subescalas
identificando diferencias en la línea de base e interacciones. Se realizaron análisis de subgrupos para
género y estado civil.
Resultados: Se incluyeron en Buenaventura 88 participantes en el grupo control (73,9% completaron
seguimiento) y 92 en CBI (77,2% completaron seguimiento y 52,2% el tratamiento), y en Quibdó, 83
para cada grupo (control: 81,9% completo seguimiento; CBI: 67,5% completo seguimiento y 61,4%
el tratamiento). Las escalas y subescalas en Buenaventura presentaron una reducción significativa
entre -0,40 (IC95% -0,62 a -0,18) y -0,62 (-0,87 a -0,38) (p<0,01). En Quibdó, se presentaron mejorías
no significativas en todas las escalas y subescalas entre -0,08 (-0,33 a 0,18) y -0,22 (-0,42 a -0,009).
12
En el análisis de subgrupos se encontraron resultados significativos de mayor dimensión en los grupos
de mujeres y con pareja estable. Se encontraron diferencias en el número de sesiones entre las
ciudades siendo menor en Quibdó comparadas con Buenaventura (p 0,006) y finalmente, en Quibdó
el efecto de los trabajadores comunitarios no fue significativo.
Conclusión: Se presenta el primer ensayo controlado y aleatorizado de una intervención en salud
mental para víctimas de violencia en Colombia, con resultados positivos para la población de
Buenaventura y con efectos positivos no significativos en Quibdó. La intervención es efectiva
principalmente para los subgrupos de mujeres y con pareja estable y en las subescalas de ansiedad,
depresión y estrés postraumático. Se recomienda la selección de personal con mayor experiencia en
trabajo comunitario e incrementar la supervisión en Quibdó y entrenamiento de los trabajadores
comunitarios lo que permitiría obtener un mayor efecto. Se requieren más estudios que indaguen
sobre los efectos en salud mental de la violencia en la población Colombiana, así como sobre la baja
adherencia o reclutamiento de hombres en estudios de salud mental y la evaluación de potenciales
intervenciones con miras al proceso postconflicto del país.
Palabras clave: Trastornos por Estrés Postraumático; Terapia Cognitiva, Violencia, Salud Mental
(Fuente: DeCS, BIREME).
13
3. Introducción
El presente estudio se enmarca dentro del “Programa Comunitario de Tratamiento para víctimas de
violencia en el Pacífico Colombiano”,1 y a su vez dentro del Estudio Marco “Evaluación de dos
intervenciones de salud mental, basadas en la comunidad, para la población afrocolombiana víctima
de la violencia”, desarrollado por el Instituto CISALVA de la Universidad del Valle, en asocio con
Johns Hopkins University (JHU),2 y la Asociación de Desplazados Afrodescendientes (AFRODES);
financiado por la Organización Heartland Alliance International for Human Needs and Human
Rights (HAI) y la U.S Agency for International Development (USAID). El Estudio Marco cuenta con
aval del Comité Institucional de Revisión de Ética Humana (CIREH) de la Universidad del Valle y
fue registrado en ClinicalTrials.gov con el código NCT01856673
(http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01856673).
El Programa y el Estudio Marco se presentan como una oportunidad para identificar un tratamiento
efectivo para reducir los síntomas mentales generados por la violencia, al tiempo que se impulsan los
mecanismos para que se genere una oferta continua y sostenible de servicios de salud mental en la
región pacifica, debido a los constantes ataques que se han presentado en las últimas décadas contra
las comunidades afrocolombianas (población mayoritaria en la región) y la escasa oferta para el
tratamiento y acompañamiento a las víctimas en su intento por recobrar su funcionamiento en la
sociedad en los municipios de la costa Pacífica.3
Para poder plantear soluciones viables y efectivas para la comunidad en términos de tratamientos de
salud mental, fue necesario entender el contexto socio-cultural de la población afectada y la dinámica
de la violencia que por años ha afectado esta población.4,5 Entender estos contextos permitió adecuar
una intervención en salud mental basada en componentes de acuerdo a la técnica cognitivo-
conductual individual, con efectividad probada en otros escenarios,6,7 al lenguaje y al contexto socio-
cultural de la región.
El conflicto armado en Colombia afecta a las comunidades rurales que habitan en zonas de intereses
de los actores del conflicto, originando muerte y desplazamiento de los sobrevivientes hacia las
cabeceras urbanas de los municipios cercanos.8 En la costa pacífica, región en la que múltiples actores
armados se disputan los recursos de la zona, el fenómeno de la violencia se presenta de forma
intensificada, lo que ha generado la migración de las áreas rurales a los dos municipio más
importantes de la región: Buenaventura en el Valle del Cauca y Quibdó en el Choco.9
14
Buenaventura es un municipio vital para la economía del país, actualmente es el municipio más pobre
del Valle del Cauca. El porcentaje de la población con Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI) es
tres veces el observado en Cali. Presenta niveles de cobertura de los servicios básicos por debajo del
promedio Departamental, y tasas de alfabetismo comparables con las de Chocó 10. El conflicto interno
armado persiste en esta región por la disputa del control territorial, dado que Buenaventura se ha
convertido en un corredor estratégico para la salida de estupefacientes hacia diversos países, se han
incrementado los cultivos ilícitos en los ríos y sus desembocaduras se han establecido como sitios
estratégicos del narcotráfico 11. Para los años 2007 y 2008, se reportaron 8.921 y 3.580 personas
desplazadas hacia Buenaventura, respectivamente 12.
Quibdó municipio capital del Chocó, constituye el único centro departamental localizado entre la
cordillera y el litoral. El fenómeno de desplazamiento hacia el área urbana y la movilización interna
entre los corregimientos, se ha venido intensificando por la violencia, generada por fuerzas del
conflicto armado, observándose focos de desplazamiento como Tutunendo, La Troje, Negua, Villa
del Rosario y Boca de Naurita, y Quibdó se convirtió en el mayor receptor de dicha población; 13,14
en la actualidad cuenta con 4.014 personas desplazadas distribuidas en una población adulta, de 983
hombres, 1.189 mujeres y 1.843 jóvenes menores de 18 años, lo que corresponde a 400 hogares. Un
gran porcentaje proviene del Bajo y Medio Atrato, Juradó, Urabá, Bagadó, Negua y El Dieciocho.15
En 2009, el programa de Acción Social del Gobierno de Colombia, informó que el 90% de la
población desplazada que ha llegado a las cabeceras urbanas de los municipios de Buenaventura y
Quibdó son afro-colombianos (un total de 67.795 personas desplazadas en Buenaventura y 42.267 en
Quibdó).16 A pesar de los esfuerzos de diversas organizaciones nacionales e internacionales, la
magnitud del problema no ha sido del todo determinada, se plantean cifras de hasta 5 millones de
personas desplazadas en el país,8 y es posible que hayan poblaciones que aún sigan sufriendo las
consecuencias de la violencia en silencio.17
El presente estudio muestra los resultados por ciudad del análisis de la Terapia Cognitivo-Conductual
Basada en Componentes (CBI, del inglés component based intervention) con el objetivo de evaluar
el efecto de la intervención para la reducción de síntomas en salud mental en víctimas de violencia
en Buenaventura y Quibdó.
15
4. Estado del Arte
La violencia y el desplazamiento forzado son temas que han tomado importancia en los últimos años
debido a su difícil abordaje, el impacto que generan sobre la salud mental e integridad física del
individuo y las comunidades que la padecen.18 Las cifras de lesiones y muertes causadas por la
violencia, al igual que el número de personas en estado de desplazamiento a nivel mundial persisten
con tendencia creciente. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estimó el impacto de la
violencia a nivel mundial para el año 2000 en 1,6 millones de muertes y entre 30 a 60 millones de
lesionados,19 y según el Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados en el 2011
hubo cerca de 26,4 millones de desplazados en el mundo.20
Los sobrevivientes de desplazamiento forzado secundario a violencia están frecuentemente expuestos
a torturas y a situaciones traumáticas que vulneran los derechos humanos, es por esto que diversas
organizaciones internacionales han mostrado preocupación por este tema, generando estrategias con
el fin de disminuir el número de desplazados y contrarrestar las secuelas en los individuos que la
padecen.15,17,20-22 Sin embargo no está claramente establecida la magnitud del problema sobre la salud
mental de las víctimas de la violencia en el mundo.23
El estudio de Wang y col., realizado en Bangladesh en el año 2009, es considerado como la primera
encuesta epidemiológica que confirma la alta prevalencia de lesiones asociadas a violencia
organizada o política (31% de todos los hogares) en un país en vía de desarrollo. Los autores reportan
que alrededor del 83% de la población está expuesta a situaciones de violencia organizada o
violaciones a los derechos humanos, con reportes del 23% de detención de familiares y 31% de
tortura, otros tratos crueles o castigos, y riesgo incrementado para ejecuciones extraoficiales entre
personas con afiliaciones políticas diferentes.22 Estas cifras son comparables y no distan de la
situación de otros países de bajos y medianos ingresos y con conflictos armados internos.23
A pesar de esto, los ensayos clínicos controlados en rehabilitación de víctimas de la tortura y la
violencia son escasos o con dificultades metodológicas.24 Un tema crucial para el planteamiento de
intervenciones es el reconocimiento de las diferencias culturales para cuantificar los problemas de
salud mental y la necesidad de un abordaje holístico dada la presentación multifacética de los
problemas somáticos, sociales y psicológicos en el individuo.25,26 La ausencia de estas estrategias
lleva a severas limitaciones para la inclusión de comunidades, restringiendo su participación lo que
dificulta aún más la inclusión de la población vulnerable en procesos de investigación.23
16
La condición de salud mental más frecuente en las víctimas de violencia y tortura a nivel mundial es
el Trastorno de Estrés Postraumático (TEPT),27,28 al cual le siguen la ansiedad y la depresión con altas
prevalencias entre las víctimas.29
En Colombia, un estudio publicado en 2013 por la organización internacional Médicos Sin Fronteras,
la cual ofreció servicios de salud mental a 4.455 personas víctimas de la violencia en el sur del país,
reporta síntomas de tristeza en un 38% de las personas atendidas, preocupación constante en 34%,
ansiedad/estrés en 29%, irritabilidad/ira en 20%, dolor corporal y quejas psicosomáticas en 16% y
miedo excesivo/fobia/sentimientos de amenaza en un 15%.3 Esto va de la mano con el primer estudio
realizado dentro del Estudio Marco, en donde de manera cualitativa y extrapolando la metodología
desarrollada en otros países para identificar los problemas de salud mental de una comunidad,5,30 se
identificaron en Buenaventura y Quibdó como síntomas principales de las víctimas de la violencia,
la ansiedad, el estrés y la depresión.31
Además de los efectos manifestados en síntomas y enfermedades psiquiátricas, existen reportes de
los efectos fisiológicos y morfológicos del TEPT, de la exposición a la tortura y violencia. Estudios
basados en imágenes cerebrales han demostrado que en el TEPT están involucradas áreas como el
hipocampo, la amígdala y la corteza prefrontal medial;32 alteraciones en el eje hipotálamo-pituitaria-
adrenal y en el sistema noradrenérgico, y cambios en la morfología del hipocampo,33 inhibición de la
neurogénesis,34 y déficit de memoria.35
Los estudios a nivel mundial han mostrado efectividad de intervenciones basadas en psicoterapia para
víctimas de la violencia, es así como en la última década se han realizado una serie de ensayos
aleatorizados en países afectados por la violencia, principalmente en África y Asia en donde los
resultados favorecen este tipo de intervenciones.4,6,7,27,36 A pesar de su reciente impulso, los ensayos
para evaluar intervenciones en salud mental para víctimas de violencia son escasos,23 pero existe
evidencia de la efectividad de las terapias psicológicas para la disminución de síntomas y mejoría de
los pacientes con TEPT.37,38 La evidencia actual señala efectividad de dos tipos de intervenciones
para el TEPT, la terapia cognitivo-conductual enfocada en el trauma o CBT (acrónimo en inglés de
Trauma-focused Cognitive Behavioural Therapy, Diferencia media estandarizada, DME: -1.40; IC
95% -1.89 a -0.91; 14 estudios; n = 649)37,38 y desensibilización y reprocesamiento por movimientos
oculares o EMDR (sigla en inglés de Eye Movement Desensitization and Reprocessing, DME 1.51;
IC 95%, -1.87 to -1.15; 5 estudios; n = 162),38,39 aunque una limitación de estas intervenciones es que
17
en su mayoría no han sido probadas en refugiados o sobrevivientes a la tortura, por lo que su
efectividad en estas poblaciones requiere nuevos y más estudios.23
La situación en Colombia no es distante con la de los países donde los ensayos han sido llevados a
cabo. El conflicto armado y la violencia política y organizada que vive el país hace más de 50 años
ha generado consecuencias en la población que aún no han sido cuantificadas de modo riguroso.17
Adicionalmente, el número de desplazados continúa incrementándose y las medidas para afrontar el
desastre social generado y sus impactos en salud mental no son de actuación extensa y mucho menos
evaluada.40 Los paralelos posibles entre Colombia y lo descrito por otros países deja como resultado
la falta de información local sobre los efectos en la salud mental, la exposición y la prevalencia de la
violencia organizada, política o las violaciones de los derechos humanos, del riesgo de ejecuciones o
tortura, del secuestro y de la vinculación de menores de edad al conflicto.
Recientemente, Shultz y col., han publicado una serie de análisis de la situación de los desplazados
en Colombia, y entre los resultados describen la trayectoria que sigue el proceso del desplazamiento
interno en el país, con 6 estadios: (1) amenazas pre-expulsión y vulnerabilidad, (2) expulsión, (3)
migración, (4) adaptación inicial y reubicación, (5) resentimiento prolongado, considerado como el
punto final para la mayoría de desplazados, y raramente, (6) el retorno a la comunidad de origen.40
Lo anterior, ubica a la población de este estudio, en estadio 5, puesto que Buenaventura y Quibdó, y
los barrios donde se trabajó en el estudio Marco, son receptores de población desplazada.
Las diversas dificultades para el trabajo de campo con las víctimas de la violencia en Colombia, el no
reconocimiento del conflicto armado, la discusión de si es o no terrorismo,17 la escasa disponibilidad
de recursos para la atención de víctimas y el actuar individual de las distintas organizaciones que se
muestran interesadas en las victimas, no han permitido un abordaje integral de la problemática,
limitando los estudios a poblaciones especiales o fuera del contexto violento41-44 y no de base
poblacional que aborden los factores de riesgo y sus consecuencias en salud, o ensayos aleatorizados
y controlados que prueben la efectividad de intervenciones y que generen insumos para la propuesta
de un sistema de atención sostenible y efectiva para la atención en salud mental de las víctimas.
18
5. Marco Teórico
5.1. Determinantes sociales de la salud mental
Como la mayoría de enfermedades no transmisibles, la etiología de las enfermedades mentales es
multifactorial, siendo desarrolladas por la interacción de factores genéticos, ambientales, psicológicos
y sociales. Este último cobra importancia cuando se tiene en cuenta que la distribución de la
enfermedad es desigual a través de los países. Un ejemplo de ello es la depresión, donde las cifras
desproporcionalmente altas en las regiones más pobres y vulnerables estrechan la relación de la
enfermedad mental con los determinantes sociales, lo que hace de estos determinantes desventajosos,
un círculo vicioso para el desarrollo de la enfermedad.45
Basados en la definición de salud de la OMS, la salud mental se define como “El buen desempeño de
la función mental, lo que resulta en actividades productivas, el cumplimiento de las relaciones con
otras personas y la capacidad de adaptarse al cambio y hacer frente a la adversidad, desde la primera
infancia hasta la edad adulta, (…)”.45 Con lo anterior, se entiende que así como la salud no es solo la
ausencia de enfermedad, la salud mental no es solo la ausencia de desórdenes mentales.
Se estima que el 10% de la población mundial en algún momento de la vida sufre de un trastorno
mental,46 sin embargo, existen variaciones en la prevalencia de estos en las regiones,47 y debido al
estigma que poseen, el subregistro se considera alto.45
A pesar que el factor genético juega un papel importante en el desarrollo de los trastornos mentales,
los determinantes sociales tienen un papel protagónico para la explicación del riesgo y en términos
de prevención primaria son prioridad para detener el círculo vicioso de la enfermedad mental (ver
figura 1) y su modificación contribuye finalmente al desarrollo humano.45
19
Figura 1. Circulo vicioso de los determinantes sociales y los trastornos mentales
Adaptado de: Blas E, Kurup AS, et al. (2010). Equity, Social Determinants and Public Health Programmes. Geneva, WHO.45
5.2. La violencia y sus consecuencias en la salud mental
Las consecuencias de la violencia sobre la salud a largo plazo están bien documentadas en la literatura
y existe evidencia que puede afectar el funcionamiento físico, psicológico y social de las víctimas.48
Como se presentó en la sección anterior, la exposición a eventos estresantes como la violencia, es uno
de los factores que afectan la salud mental y en un contexto socioeconómico desfavorable, se
convierte en la cuna de los trastornos mentales. A continuación se presenta una revisión sobre los
impactos de la violencia en la salud mental.
La Organización Mundial de la Salud define la violencia como: El uso deliberado de la fuerza física
o el poder, ya sea en grado de amenaza o efectivo, contra uno mismo, otra persona o un grupo o
comunidad, que cause o tenga muchas probabilidades de causar lesiones, muerte, daños psicológicos,
trastornos del desarrollo o privaciones.49
Colombia hace parte de los Estados que han ratificado la Convención en Contra de la Tortura y Otros
Tratos Crueles, Inhumanos o Degradantes o de Castigo, de la Organización de Naciones Unidas
(ONU) en donde se define la tortura cuando se cumplen los siguientes tres criterios: (i) Dolor o
sufrimiento causado físicamente o mentalmente, (ii) confesiones forzadas o búsqueda de información
por medio del castigo, y (iii) una autoridad pública lo lleva a cabo, lo promueve o asiente su uso.50
Lo anterior sin acogerse al Artículo 22 de esta Convención, el cual le permite a la ONU recibir las
20
denuncias sobre el uso de tortura desde los individuos y desarrollar procesos de investigación.
Colombia es el único país de América del Sur que no se ha acogido a este Artículo, y se ubica a la
par con países de Centro América, África y Asia.51 Sin embargo, no se puede afirmar que en Colombia
se cumplan estos tres parámetros para definir la tortura, principalmente el ultimo, por lo que en este
estudio se considera a las personas como víctimas de violencia y no como víctimas de tortura.
Para los efectos a largo plazo de la violencia se ha establecido una relación directa entre las
experiencias traumáticas y ciertos síntomas en salud mental a nivel del individuo. Sin embargo, los
síntomas no necesariamente se acompañan de una psicopatología sino que hacen parte de la respuesta
normal a eventos traumáticos. Durante el conflicto prolongado el trauma es continuo, repetitivo,
múltiple y transgeneracional y debe examinarse no solo desde la perspectiva individual sino desde el
nivel familiar y colectivo.52 La desintegración de las redes familiares y sociales, el daño a la economía,
la violencia entre los individuos y en las familias, y la difusión del miedo y la incertidumbre, todos
tienen implicaciones para la salud y el bienestar de los sobrevivientes.23
Las consecuencias de la violencia en la salud mental del individuo son frecuentemente referidas cómo
TEPT, y la mayoría de investigadores y especialistas médicos coinciden en que los síntomas descritos
en los criterios diagnósticos se manifiestan frecuentemente en los sobrevivientes de violencia en todo
el mundo.53
Los problemas mentales más frecuentes asociados a estrés postraumático, incluyen: reviviscencia,
evitación, hiperalertamientoy sentimiento de culpa, que se manifiestan de diversas maneras como
problemas de memoria y concentración, pesadillas, problemas de sueño y angustia cuando se enfrenta
a los recordatorios del trauma, pensamientos intrusivos y recuerdos de los acontecimientos
traumáticos; aumento de la irritabilidad y dificultades con las relaciones interpersonales; depresión y
aislamiento social, ansiedad y otros problemas somáticos, mas no están limitados a estos.27
Los efectos de la violencia provocan malestar intenso en los sobrevivientes, afectando su calidad de
vida y su habilidad de funcionar en la vida diaria. Síntomas tales como el dolor crónico, problemas
con relaciones interpersonales y la depresión impiden que la persona pueda realizar tareas básicas en
su hogar, escuela, trabajo, y en su comunidad. El grado de disfunción está relacionado con varios
factores, incluyendo la severidad y la duración del evento traumático, la existencia de apoyo familiar
y comunitario, y las variaciones individuales en términos de susceptibilidad a la depresión.23 La
violencia tiene la capacidad única de aislar a las personas, alejándolas tanto de sus familias como de
21
sus redes sociales. La depresión y el TEPT resultantes limitan la interacción social de las víctimas y
crea temor en los sobrevivientes y en las personas que les rodean.48 Así pues, los efectos de la
violencia y el trauma en individuos afectan tanto el funcionamiento de la familia como el de la
comunidad.
Aunque la preocupación por el aumento en las manifestaciones de enfermedad mental y el incremento
en el diagnóstico de enfermedades de este tipo se ha generalizado en el mundo, aún se observa que
muchas poblaciones que sufren la violencia y la violación de los derechos humanos no cuentan con
ningún tipo de ofertas de salud o alternativas para la sanación y reducción de los síntomas en salud
mental.48
Teniendo en cuenta la interrelación de las dimensiones de la salud desde lo físico, lo mental y lo
social, es crucial que las víctimas de violencia sean atendidas integralmente cuando se ofrece una
opción en salud;26 puesto que el descuidar una de las dimensiones profundiza los efectos de la
violencia en esta.54
Las personas víctimas del desplazamiento se encuentran entre las poblaciones más vulnerables a nivel
mundial y a diferencia de los refugiados, no han cruzado una frontera que los proteja sino que
permanecen relativamente cerca de sus hogares. Para el año 2007, el 1% de los 6,7 billones de
personas de la población mundial se estimaba como desplazados debido al conflicto armado,
violencia, proyectos de desarrollo de gran escala y desastres naturales. África aloja cerca de la mitad
de los desplazados por violencia en el mundo.55 Se estima que en el mundo para el 2013 había
alrededor de 33,3 millones de desplazados internos; En el 2012, Colombia con más de 5,7 millones
se encontró en el primer lugar seguido de Iraq y Sudan del Sur; actualmente, es el segundo país con
más desplazados por la violencia después de Siria (ver figura 2).20,56
22
Figura 2. Distribución mundial del desplazamiento interno, 2014
Fuente: Internal Displacement Monitoring Centre, 2014.20
Específicamente en Colombia, estudios realizados con población víctima de la violencia en el año
2002, documentaron la existencia del TEPT en niños, jóvenes y adultos expuestos a la guerra y la
violencia socio-política.41-44 Los investigadores encontraron que múltiples exposiciones a eventos
traumáticos de la violencia en conjunto con condiciones sociales de pobreza, desplazamiento,
discriminación racial o étnica, duelo traumático, e inseguridad, resultaron en angustias traumáticas
severas y complejas, como se presentan en otros países en situación de conflicto. Los factores de
salud fueron multidimensionales y afectaron el funcionamiento del individuo, de la familia y de la
comunidad.41,43,44
5.3. Modelo de Tratamiento Basado en Componentes para Víctimas de la
Violencia
Los enfoques cognitivo-conductuales según la evidencia, han mostrado ser más exitosos en el
tratamiento de las personas víctimas de la violencia o el conflicto armado con trastornos mentales,
como el TEPT, al compararse con otro tipo de intervenciones.23,38 Algunos estudios hacen énfasis en
la importancia de los aspectos relacionales del tratamiento, como el desarrollo de un sentido de
23
seguridad y de confianza, para una relación positiva de trabajo entre el proveedor de salud mental y
el usuario y las consideraciones multiculturales que influyen en la percepción de la salud y la
prestación de los servicios también son aspectos importantes para el éxito de un tratamiento.38 Por
ende, los trabajadores en el área de la salud mental que realicen intervenciones en personas víctimas
de la violencia deben enfocarse en tratamientos flexibles, con estrategias cognitivo-conductuales
basadas en evidencia y congruentes con el lenguaje y las características culturales de la población.25
Los valores fundamentales del tratamiento de violencia incluyen el empoderamiento del sobreviviente
y el desarrollo de una alianza terapéutica sólida que cuente con el apoyo de un proveedor de salud
mental quien sea adaptable y flexible, respetuoso hacia las consideraciones culturales y sensibles a
los sobrevivientes, a sus familias y a la comunidad. Un formato estandarizado es típicamente
contraindicado ya que éste no tiene en cuenta los factores estresantes de la vida cotidiana inherente a
las circunstancias sociales de los sobrevivientes de violencia, tales como ser asilados políticos,
refugiados o desplazados internos. La comprensión del sufrimiento psicológico causado por la
violencia, los estudios neurobiológicos que explican aspectos de la desregulación funcional y la
interacción entre la cultura y la expresión de síntomas son también partes fundamentales del
tratamiento de violencia. Un enfoque de tratamiento basado en componentes incorpora todos estos
conceptos.38
A partir de una evaluación de las características de la población, realizada en el componente
cualitativo y de validación del Estudio Marco, la intervención terapéutica debió incluir como
componentes: técnicas de psicoeducación, relajación y manejo del estrés, modulación del afecto, y
estrategias cognitivas de procesamiento.57
El objetivo de la técnica de psicoeducación es informar al sobreviviente sobre las consecuencias de
la violencia en la salud, así como promover la comprensión de los síntomas que pueden estar
experimentando, los cambios en sus comportamientos e interacciones interpersonales. Para muchos
sobrevivientes poder comprender los síntomas y los cambios es el inicio de un sanación que les
permite recobrar su funcionalidad en la sociedad. Sus mecanismos son permitir la descarga emocional
y brindar apoyo emocional y psicoterapéutico para la autoayuda, que contribuyen a reducir las
recaídas e incentivan la adaptación social.58-60
Proporcionar los medios para que los sobrevivientes de violencia aprendan a manejar sus reacciones
de estrés con técnicas de relajación constituye un primer paso para recuperar la salud mental. Las
24
técnicas de relajación tienen por objeto interrumpir el círculo vicioso y reemplazarlo por una reacción
compatible con reducción del estrés. Son técnicas conductuales orientadas a reducir problemas como
ansiedad, estrés o dolor. Hacen parte de la desensibilización sistemática con fines de reducir la
ansiedad pues la técnica genera autocontrol sobre su funcionamiento contribuyendo a incrementar la
percepción de competencia, de dominio personal y a disminuir las frecuencias de alteración del
sueño.60
La técnica para el manejo del estrés implica controlar y reducir la tensión que ocurre en situaciones
estresantes, haciendo cambios emocionales y físicos. El grado de estrés y el deseo de hacer
modificaciones determinarán el grado de cambios en la persona. Los mecanismos son plantear un
programa individual para el manejo del estrés: encontrar lo positivo en las situaciones y no vivir con
lo negativo, planear actividades divertidas, tomar descansos regulares.60
Las estrategias cognitivas destacan la importancia y la función de las percepciones, pensamientos y
creencias en la conducta, al fin y al cabo la construcción que cada uno tiene del mundo es lo que da
sentido a su vida y condiciona sus pensamientos, creencias y también sus sentimientos y todo ello
genera su conducta. Se planteó entonces la intervención, fundamentada en varias teorías pero con un
fin común de dotar a la persona de las competencias necesarias para dirigir o controlar su propio
comportamiento.38,60
La capacidad de contener la reactividad emocional a estímulos traumáticos y no sentirse abrumados
o agobiados por las emociones, es una parte esencial en el proceso de la curación de los efectos de la
violencia. El conflicto entre las concepciones pre-traumáticas sobre el yo y el mundo, como la
creencia en que “nada malo me va a pasar a mí”, y las concepciones post-traumáticas, como que el
trauma es evidencia de que el mundo es un lugar peligroso, refleja como el sobreviviente percibe el
mundo a través del lente de la experiencia de violencia y altera su auto-concepto y autoestima. Por
tanto, restablecer los procesos psicológicos de modulación del afecto saludable y los procesos
cognitivos son también aspectos importantes del proceso terapéutico.57,60
Dado el gran número de víctimas de la violencia y a que las poblaciones afro-colombianas
sobrevivientes de la violencia se encuentran dispersas en las comunidades urbanas, así como en las
ciudades más pequeñas a lo largo de la costa del Pacífico Colombiano,11,14 un modelo comunitario de
prestación de servicios de salud que pueda llegar a esta poblaciones de forma adecuada, se presenta
como una clara posibilidad de acceso a tratamiento.
25
La OMS estima que existen 40 a 100 millones de individuos con enfermedades mentales graves, y
que no menos 200 millones sufren de trastornos psicosociales con distintos niveles de gravedad e
incapacidad, recibiendo tratamiento deficiente o nulo. En los países de bajos y medianos ingresos, la
atención primaria ha sido llamada “la piedra fundamental de la psiquiatría comunitaria”, esto ha
impulsado la integración y desarrollo de habilidades, conocimientos y actitudes de la comunidad
profesional y social en general.61
El legado de violencia ha generado desconfianza en la población por lo que la manera más eficaz de
llegar a las comunidades es a través de las organizaciones de la sociedad civil.25 Los tratamientos
basados en la comunidad, planteados a través de una red de trabajadores comunitarios psicosociales
(TCP), permiten llegar a las víctimas y a través de los tratamientos propuestos generar dinámicas que
alivian los síntomas del TEPT.48
Las intervenciones basadas en la comunidad para el tratamiento del TEPT han sido analizadas
previamente y las herramientas utilizadas permiten identificar que efectivamente el tratamiento
mejora las condiciones de calidad de vida de las personas.23,38 Sin embargo la metodología debe ser
ajustada a la cultura y características sociales de la población víctima de la violencia, para que los
procesos se desarrollen de acuerdo a las políticas de acción sin daño. Por esta razón es necesario
articular los estudios bajo la óptica de una visión específica de la población y así realizar el ajuste de
los instrumentos y herramientas del tratamiento, de la misma forma que se deben evaluar los posibles
tratamientos y determinar su verdadera efectividad en la población a tratar, antes de que sean
utilizados en toda la población.
La terapia individual definida por JHU en el Estudio Marco, con componentes consecutivos que
llevan a una psicoterapia individual ampliamente conocida y evaluada como se menciona en los
párrafos anteriores, igualmente se ha descrito en la literatura y con aplicaciones en víctimas de
violencia.21
Las fases del proceso terapéutico individual, en el que se enfoca la presente tesis, tenían
modificaciones de acuerdo a la severidad de cada caso y a los análisis realizados en conjunto entre el
supervisor clínico de cada centro de atención, los psicólogos de JHU y los TCP. En general, la
intervención consistía de 7 fases: (1) Fomentando la participación (alianza terapéutica), (2)
Psicoeducación, (3) Relajación, (4) Activación conductual (volviendo a hacer cosas que lo hacían
26
sentir bien), (5) Exposición gradual (hablando sobre el trauma), (6) Afrontamiento cognitivo
(conectando pensamientos, sentimientos y acciones), y (7) Reprocesamiento cognitivo (ayudando a
pensar de una nueva manera). Estas fases fueron desarrolladas semanalmente entre el participante y
el TCP, quien comentaba los resultados de cada sesión con el supervisor clínico del centro de atención
y posteriormente, con los psicólogos de JHU por medio de llamadas telefónicas preservando y
garantizando la confidencialidad de los participantes utilizando códigos para la identificación de
estos.
De acuerdo al estudio piloto de la intervención, esta debía tener una duración de 2 meses, o un
promedio de 8 sesiones, para abarcar todos los aspectos terapéuticos, y si era necesario se
incrementaba el número de sesiones para garantizar el desarrollo completo del componente trabajado.
Adicionalmente, para el componente cinco (5), en caso de que la persona hubiese estado expuesta a
una situación traumática severa, además de hablar sobre el trauma se realizaba una sesión de
exposición en vivo sin riesgo, por lo que el número de sesiones también podía aumentar por este
componente y variar el protocolo de atención para el mismo.
27
6. Objetivos
5.1. Objetivo General
Determinar la efectividad de una intervención cognitivo-conductual por componentes, basada en la
comunidad, para disminuir síntomas en salud mental en personas afro-colombianas víctimas de la
violencia en Buenaventura y Quibdó.
5.2. Objetivos Específicos
5.2.1. Describir las características sociodemográficas y de salud mental de la población
afrocolombiana víctima de la violencia en Buenaventura y Quibdó.
5.2.2. Determinar el efecto de la intervención cognitivo-conductual en el cambio de los
síntomas en salud mental en población afrocolombiana víctima de la violencia en
Buenaventura y Quibdó.
28
7. Metodología
7.1. Diseño del estudio
Estudio basado en el análisis de una base de datos en el marco de un ensayo de prevención
aleatorizado no enmascarado de tres brazos, que incluye dos intervenciones y un grupo control. La
presente tesis incluye dos de los brazos del estudio, CBI y el grupo control, los cuales fueron
evaluados en Buenaventura y Quibdó. El tercer brazo fue la Terapia Grupal basada en técnicas
narrativas, más el presente estudio evaluó la intervención individual (CBI) debido a que un análisis
comparativo de los tres brazos no tiene sustento teórico, al tratarse de intervenciones con enfoques
diferentes.
7.2. Población de estudio
La población de estudio fueron las personas contactadas por los investigadores en el Estudio Marco
y que habitan los municipios de Quibdó y Buenaventura (Colombia), situados en comunas de las
ciudades donde se encuentra ubicada la mayor parte de la población afrodescendiente desplazada
víctima de la violencia de acuerdo a la Organización AFRODES.
Para seleccionar a los individuos participantes se realizó un trabajo de campo que consistió en la
identificación de personas afrocolombianas adultas (mayores o iguales a 18 años de edad) víctimas
de la violencia o tortura que expresaron tristeza, sufrimiento, trauma psicológico por la violencia y
que esta situación haya sido conocida por los líderes comunitarios de AFRODES, líderes de los
barrios o la comunidad.
A las personas identificadas se les presentaba el estudio, se les preguntaba acerca de su participación
en el mismo y si daban su aprobación y firmaban el consentimiento informado, se realizaba una
encuesta para cuantificar los síntomas mentales.
7.2.1. Criterios de Inclusión
La selección de las personas a incluir en el estudio, se realizó basada en la severidad de los síntomas
y el nivel de disfunción identificado con los instrumentos de esta investigación. Se incluyó a aquellos
individuos que cumplían los siguientes criterios:
un valor total superior de síntomas mentales mayor o igual a 49,
presencia de trauma por violencia,
y un nivel de pérdida de funcionalidad mayor a cero.
29
Para cada individuo el puntaje obtenido en las pruebas indicaba la línea de base sobre la cual se
compararía su progreso con la encuesta de salida y por lo tanto servían así para determinar la
efectividad de la intervención realizada.
7.2.2. Criterios de Exclusión
Las personas adultas afrodescendientes que habiendo respondido la encuesta, pero que presentaban
síntomas de patología mental severa que requería tratamiento especializado, no fueron incluidos en
el estudio, lo que incluyo la ideación suicida, demencia, depresión, ansiedad o TEPT. Lo anterior fue
definido por los psicólogos de cada centro, en un análisis de las respuestas de la encuesta realizada y
una valoración al momento de la encuesta, en conjunto con el grupo de investigación. Las personas
con este criterio, fueron referidos a un psicólogo del proyecto quien definió si requerían o no
tratamiento psiquiátrico. En este último caso se realizó la referencia a las instituciones de salud a
través de las trabajadoras sociales, quienes se aseguraron de la atención.
7.2.3. Aleatorización
Después de aplicados los criterios de inclusión y exclusión, los participantes seleccionados eran
asignados a una de las intervenciones del Estudio Marco (CBI, Terapia Comunitaria Grupal y
Control) de acuerdo a un listado de códigos a los que previamente se les había asignado una
intervención por medio de números aleatorios y los cuales se iban asignando según el orden en la
finalización de la encuesta de entrada controlado por la hora de terminación de la encuesta. Solo el
coordinador del trabajo de campo conocía estos códigos y el proceso era supervisado por un
coinvestigador. En caso de que un participante perteneciera al mismo círculo familiar o cohabitara
con un participante previamente aleatorizado, el primero iba automáticamente a la intervención del
familiar ya asignado, tratando de evitar contaminación en las familias.
7.2.4. Tamaño de la Muestra
El tamaño de la muestra se calculó teniendo en cuenta la comparación de dos promedios, la del grupo
intervenido y la del grupo control, de acuerdo a la siguiente formula: 𝑛 =2 (𝑍𝛼+𝑍𝛽)2×𝑆2
(𝑋1−𝑋2)2
Donde:
n = sujetos necesarios en cada una de las muestras
Zα = Valor Z correspondiente al riesgo deseado
Zβ = Valor Z correspondiente al riesgo deseado Se utilizaron valores Z para un test de 2 colas.
30
S2 = Varianza de la variable cuantitativa que tiene el grupo control o de referencia.
d = Valor mínimo de la diferencia que se desea detectar (datos cuantitativos)
Para este cálculo del tamaño de muestra se obtuvieron puntuaciones de referencia a partir del estudio
piloto de la intervención, utilizándose una diferencia en los promedios entre el grupo control y la
intervención de 20 puntos (10% de reducción de síntomas), con un error alfa del 5%, una potencia de
80%, y una desviación estándar de 30, con lo que el tamaño de muestra necesario para obtener una
diferencia significativa entre los promedios de síntomas entre el grupo control e intervenido fue de:
𝑛 =2 (1.96+0.842)2×302
202 , así n = 35.
Con lo anterior, se requirió de 35 personas por brazo y municipio, es decir, en total 70 participantes
en el grupo intervenido y 70 en el grupo control.
7.3. Instrumento de recolección de datos
Se utilizó una encuesta validada por el estudio marco durante el año 2012 con actores y víctimas de
violencia en ambas ciudades. Inicialmente se desarrolló un estudio cualitativo en busca de los
problemas más comunes en términos de salud mental de las víctimas de violencia y desplazamiento.
Posterior a su identificación se realizó una compilación de diferentes instrumentos validados a nivel
mundial para cuantificar el trastorno de estrés post-trauma (Escala de Trauma de Harvard), la
depresión y la ansiedad (Lista de Chequeo de Hopkins [Hopkins Symptom Checklist]). Estos fueron
reunidos en un mismo instrumento y fueron sometidos a un estudio de validación en el que se
identificaron personas que podían presentar síntomas en salud mental como consecuencia de la
violencia y las personas que no presentaban estos síntomas para establecer si el cuestionario medía lo
que se quería medir (validez de constructo). A partir de ese estudio se desarrolló el cuestionario para
la cuantificación de síntomas en salud mental y funcionalidad en el último mes. Este método ha sido
validado previamente en otros contextos por investigadores de JHU.4,5
Las escalas de salud mental y de funcionalidad fueron evaluadas en escala Likert así: Para los
síntomas en salud mental con opciones que iban de 0 a 3 (0= Ninguna; 1= Pocas veces; 2= Varias
veces; 3= Muchas veces) y para la funcionalidad con opciones que iban de 0 a 4 (0= Ninguna; 1= Un
poco; 2= Regular; 3= Mucho; 4= No puede hacerla).
31
Se debe resaltar, que ni la escala total de salud mental, ni sus sub-escalas constituyentes, son
instrumentos que permitan un diagnóstico de un trastorno psiquiátrico de acuerdo a la Clasificación
Internacional de Enfermedades (CIE) o de acuerdo al Manual Diagnóstico y Estadístico (DSM)
vigentes en el momento de la investigación (i.e. CIE10 y DSM-IV). Por el contrario, estas escalas
fueron desarrolladas con el objetivo de caracterizar síntomas psicológicos en atención comunitaria,
que requirieran su abordaje por parte de los TCP.
El instrumento final consistía de preguntas sociodemográficas, socioeconómicas, de funcionalidad,
síntomas de salud mental, experiencias traumáticas, servicios y finalmente de redes de apoyo (anexo
1).
Las preguntas sobre síntomas de salud mental constituyen las sub-escalas de síntomas de Depresión,
síntomas de Ansiedad y síntomas de Estrés Post-traumático (resultado primario) y otros síntomas
generales, y conforman una Escala Total de Síntomas de Salud Mental (TSSM); adicionalmente, hubo
una sección para cuantificar la pérdida de Funcionalidad (resultados secundarios).
Los instrumentos fueron aplicados a los participantes por encuestadores entrenados previamente en
la utilización del instrumento, quienes no eran parte de la intervención ni del proceso de aleatorización
de las intervenciones. Durante la aplicación de estos instrumentos, se contaba con un profesional en
psicología, quién realizaba intervenciones en crisis cuando la persona encuestada lo requiriera. Estas
encuestas se realizaron en dos momentos, 1) De entrada, al contactar al potencial participante durante
el trabajo de campo inicial. En los casos en que las personas de los grupos de intervención no fueron
intervenidas después de 8 semanas desde la encuesta de entrada inicial, ellas fueron re-encuestadas y
se utilizó para su análisis como encuesta de entrada, la encuesta más próxima al inicio de la
intervención (se repitieron 8 encuestas en Buenaventura y 10 en Quibdó), y 2) De Salida, transcurridas
dos semanas después de la finalización de la intervención asignada, se aplicó el instrumento de salida.
Para el grupo control, las personas asignadas a este grupo esperaban la salida del tratamiento de las
personas de CBI y cuando esto ocurría, pasados los 15 días de la finalización de la intervención de
las persona de CBI, se realizaba la encuesta de salida a una persona del grupo control y al mismo
tiempo se ofrecía la ayuda psicológica del Programa.
Todos los participantes sin importar si habían completado o no la intervención fueron buscados e
invitados a realizar una encuesta de salida para completar el seguimiento para evitar tener información
solo de aquellos participantes que cumplieron el tratamiento.
32
7.4. La Intervención
Muchas poblaciones son a menudo reacias a comunicar aspectos emocionales y personales de sus
vidas y a menudo estas ideas se dispersan en la comunidad. Por lo tanto, un enfoque basado en la
comunidad fue elegido como la forma más fácil de acceder a las víctimas; este enfoque también ayudó
al establecimiento de relaciones de confianza entre las víctimas y los TCP, lo que ha sido
recomendado por la OMS.7,62
Los consejeros comunitarios tenían edades de 21 a 53 años, con promedio de 33,6 (±9,4) y 34,4
(±14,7) años para Buenaventura y Quibdó, respectivamente (p 0,6), todos graduados del bachillerato
excepto uno en Quibdó con escolaridad hasta el 10° grado y con experiencia en trabajo comunitario
con víctimas de violencia de entre 1 y 14 años, siendo mayores en Buenaventura (mediana= 3, p25-
75= 0-8) que en Quibdó (mediana= 1, p25-75= 0-5) sin diferencia significativa (p 0,9). Estos llevaron
a cabo una intervención basada en componentes (CBI) en base a una terapia cognitivo conductual
desarrollada por expertos de JHU. El manual para la ejecución de la intervención, adaptado para el
caso colombiano, se utilizó en las capacitaciones de los TCP que duraron una semana. El desarrollo
y la aplicación de esta terapia para los países de bajos y medianos ingresos fue publicado por Murray
y colaboradores en 2014.63
La terapia cognitivo-conductual individual ha demostrado ser efectiva para la depresión, los
trastornos bipolares,62 y trastorno de estrés postraumático.64 Este tipo de terapia no tiene ningún
interés en la etiología, más bien utiliza el enlace entre la aparición de los síntomas y los problemas
sociales, interpersonales o personales como el objetivo de la intervención, que es lo más importante
en el contexto de la comunidad.
El enfoque de tratamiento de elemento común (CETA, del inglés common element treatment
approach)63 o la intervención transdiagnóstica, han demostrado ser útiles para diferentes poblaciones
y fue recibida adecuadamente por los TCP.65-67 Los componentes, en los que el tratamiento se basó,
según el contexto colombiano, fueron: (1) Fomentando la participación, (2) Psicoeducación, (3)
afrontamiento cognitivo, (4) exposición gradual: los recuerdos del trauma, (5) reprocesamiento
cognitivo, (6) habilidades de seguridad, (7) relajación, (8) activación conductual y (9) exposición
gradual. Los componentes de exposición graduales fueron priorizados debido a que la población de
estudio, de acuerdo al análisis cualitativo en el Estudio Marco, estaba afectada en mayor medida por
síntomas de TEPT.
33
Los TCP se reunieron con los participantes semanalmente entre 8 a 14 semanas entre junio de 2012,
y septiembre de 2013, con un 75% atendiendo al menos 10 sesiones y una mediana de 8. Los
participantes que asistieron al menos 6 sesiones fueron considerados como participantes que
finalizaron el tratamiento.
La terapia incluyó una sesión inicial de psicoeducación y todas las sesiones fueron facilitadas para
las personas analfabetas.
7.5. Construcción de la Base de Datos y Control de Calidad
Todas las encuestas fueron realizadas en las ciudades de origen y posteriormente llevadas a Cali al
Instituto Cisalva de la Universidad del Valle para su digitación en una base de datos diseñada para tal
fin en un sistema en línea. Se utilizaron 3 digitadores durante todo el proceso de digitación de la base
de datos y posteriormente a este paso se revisó la concordancia del total de las encuestas con los
registros en la base de datos. El Instituto Cisalva de la Universidad del Valle facilitó al investigador
de esta tesis la base de datos de los dos brazos a evaluar, el grupo CBI y el Control para los análisis,
previo acuerdo de confidencialidad.
Se identificaron los casos con valores extremos en las escalas y subescalas para identificar potenciales
errores de digitación y en caso de considerarse un valor extremo (más de 4 desviaciones estándar) el
caso era excluido del análisis para evaluar su impacto en los resultados de las intervenciones.
7.6. Organización de Variables y Subescalas
Fueron creadas variables para identificar las personas con pareja estable y no, en la primera categoría
se incluyeron las personas casadas y en unión libre, mientras que en la otra categoría se incluyeron
las personas solteras, viudas, separadas o divorciadas. Algo similar se hizo para la variable nivel
educativo, en la cual se colapsaron los grados superiores al Universitario, como el posgrado, en esta
última categoría. Finalmente, fueron creadas variables para indicar el consejero psicosocial que
atendió a la persona, si la familia hizo parte de la intervención y el resultado de la intervención.
Adicionalmente, se recategorizaron las variables piso de la vivienda y servicio de salud. En el caso
de la variable piso de la vivienda se agregaron en tres (3) categorías las siete (7) opciones de respuesta,
así: 1= Baldosa, anilina y ladrillo o cemento, 2= Madera y 3= Chonta, tierra apisonada u otro material,
y para el servicio de salud las seis (6) opciones se resumieron en tres (3), así: 1= Contributivo, 2=
Subsidiado y SISBEN y 3= Vinculado, Médicos sin fronteras u otro régimen.
34
Como variables de resultado se calcularon las siguientes escalas y sub-escalas:
Escala TSSM: Promedio de los puntajes de las preguntas D04 a D68.
o Sub- escala de Síntomas de Depresión: Promedio de los puntajes de las preguntas
D04-D18.
o Sub-escala de Síntomas de Ansiedad: Promedio de los puntajes de las preguntas D19
a D28.
o Sub-escala de Síntomas de Estrés Post-traumático: Promedio de los puntajes de las
preguntas D09, D10 y D29 a D43.
Escala de Funcionalidad de Hombres: Promedio de los puntajes de las preguntas CH01 a
CH10.
Escala de Funcionalidad de Mujeres: Promedio de los puntajes de las preguntas CM01 a
CM12.
Escala de Funcionalidad: Unificación de las escalas específicas de hombres y mujeres en una
sola escala.
Finalmente, se creó la variable “seguimiento” con la cual se identificaría si el participante realizó (1)
o no (0) la encuesta de salida.
7.7. Análisis de los datos
7.7.1. Análisis Exploratorio y Descriptivo
Se realizó un análisis exploratorio de los datos en busca de características de interés, valores extremos
y valores perdidos. Se identificaron posteriormente las diferencias entre los brazos del estudio, entre
las ciudades y entre los participantes que completaron seguimiento y los que no, de acuerdo al
municipio y a la naturaleza de las variables. Las variables categóricas fueron descritas con frecuencias
y porcentajes, y para las pruebas de hipótesis se utilizó la prueba de Chi2 o la prueba exacta de Fisher,
esta última en caso de que uno de los valores esperados de la tabla n x n fuera menor a cinco (5). Las
variables cuantitativas fueron descritas con medidas de tendencia central (promedio y mediana) y de
dispersión (desviación estándar [DE] y percentiles 25 y 75 [p25-75] o Rangos intercuartilicos [RIC]),
y como pruebas de hipótesis se utilizaron los test de t student o Wilcoxon para comparar dos
categorías, el primero en caso de distribución normal e igualdad de varianzas.
Lo anterior sirvió para la caracterización de la línea de base con el test especifico de acuerdo a la
naturaleza de la variable obteniendo valores de p para la identificación de diferencias entre los grupos
35
control e intervenido (los valores de p están indicados por [¥] en las tablas que comparan los grupos
control y de intervención).
7.7.2. Calculo de subescalas
Inicialmente se identificaron las variables a las que correspondía cada escala y subescala y por medio
del comando “mcenter” de Stata® se centraron en el promedio, las escalas y sub-escalas de línea de
base y de seguimiento para cada participante. En estas se crearon la escala del TSSM, funcionalidad,
síntomas de depresión, síntomas de ansiedad y síntomas de estrés postraumático.
7.7.3. Eficacia de la Intervención
Con las variables de escalas y subescalas, utilizando la medición de seguimiento, se realizaron
comparaciones de promedios por medio del test t de student con una confianza del 95%. Este análisis
permitiría identificar el efecto crudo de la intervención, más al encontrarse diferencias entre las
ciudades se decidió realizar los análisis por separado e indagar por posibles factores que afectaran el
resultado de la intervención por medio de modelación estadística.
7.7.4. Manejo de valores perdidos: Imputación múltiple
Por medio del comando “mdesc” de Stata® se identificaron los valores perdidos y las variables con
estos para posteriormente reconocer si estos valores obedecían a patrones de datos perdidos de forma
completamente aleatoria, datos perdidos de forma aleatoria y datos perdidos de forma no aleatoria.68
Un análisis de solo los registros completos puede producir errores en los resultados por lo que un
abordaje de los valores perdidos fue requerido. En este caso, el enfoque para el manejo de datos
faltantes fue la imputación múltiple de todos los valores faltantes debido a un patrón aleatorio en la
perdida de datos, a fin de utilizar un método consistente para el manejo los valores perdidos en el
conjunto de datos.69 Este método es ampliamente utilizado en estudios de este tipo a nivel mundial.36
La razón por lo que se imputan todos los valores perdidos se debe al hecho de que la duración del
seguimiento es un predictor importante de los resultados, y esta variable no contaría para todos los
participantes que se perdieron durante el seguimiento. Una excepción a esta regla podría ocurrir en
una situación en la que hubiese mediciones de seguimiento uniformes en el tiempo haciendo que la
variable sea intrascendente para el análisis, pero este no es el caso de este estudio. Adicionalmente,
se considera una pérdida aleatoria de datos y no completamente aleatoria debido a que se encuentran
variables asociadas a la pérdida de seguimiento como se describe en el cálculo de la probabilidad
inversa de seguimiento (sección 7.7.4).68
36
Los procedimientos de imputación múltiple proporcionan un análisis de los patrones de datos
perdidos. Esto es, se producen versiones múltiples del conjunto de datos, cada una con su propio
conjunto de valores imputados. Cuando se realizan análisis estadísticos, se combinan las estimaciones
de los parámetros de todos los conjuntos de datos imputados, con lo que se ofrecen estimaciones
generalmente más precisas de lo que serían con sólo una imputación.68
Las variables identificadas en el paso de valores perdidos así como aquellas sin valores perdidos,
fueron organizadas en grupos a predecir (con valores perdidos) y predictoras (sin valores perdidos)
de variables sociodemográficas, de escalas de TSSM y funcionalidad y para las sub-escalas. Con esto,
se organizaban las variables predictoras de acuerdo al grupo de variables de interés y en variables a
predecir y se generaron 11 repeticiones para las imputaciones, obteniendo así una predicción de los
valores perdidos de acuerdo a las respuestas de los participantes con características similares.
A los análisis con la base de datos imputada se les consideró de intención a tratar (ITT, sección 7.7.8)
y adicionalmente, se realizó un análisis de sensibilidad con la base de datos no imputada de aquellos
participantes que tuvieron encuesta de entrada y salida (sección 7.7.8) con modelos mixtos que
incluían además de las covariables identificadas en el análisis de línea de base e interacción, el peso
de la probabilidad inversa de seguimiento.
7.7.5. Probabilidad inversa de seguimiento
Este peso fue generado identificando en análisis bivariados de regresión logística, las variables
asociadas a la perdida de seguimiento (p <0.10) en la base de datos imputada para desarrollar un
modelo logit múltiple y así predecir el peso de la probabilidad invertida de seguimiento,70,71 el cual
ajustaría los análisis de sensibilidad en donde se excluirían los casos sin encuesta de salida
(seguimiento).
7.7.6. Modelos mixtos lineales longitudinales
La variable resultado fue considerada como una variable continua y por tanto se formula la necesidad
de un modelo lineal para su análisis. Al tratarse de dos mediciones de las variables de interés en una
misma unidad de muestreo (no independientes) pero diferentes en el tiempo presentan alta correlación
y por tanto un coeficiente basado en la regresión lineal no sería un estimador eficiente.72 Una
aproximación a esta situación, con modelos lineales con datos no independientes y con mediciones
en el tiempo, son los modelos mixtos lineales longitudinales.73,74 En este estudio se utilizaron
37
evaluando el cambio del promedio de una escala o subescala de acuerdo la interacción del brazo del
estudio con el tiempo como una medida de la diferencia de las diferencias entre la intervención y el
control en el seguimiento de los participantes. Estos modelos estiman tanto los valores esperados de
las observaciones (efectos fijos) como las variancias y covariancias de las observaciones (efectos
aleatorios). Si se compara el diseño longitudinal con el diseño transversal repetido, se concluye que
el enfoque longitudinal es más eficiente, más robusto en la selección del modelo y estadísticamente
más potente.75
Posterior a la imputación, se generaron nuevamente las escalas y sub-escalas y se evaluaron las
diferencias de los TCP, y entre los participantes, en las escalas TSSM y Funcionalidad por medio de
modelos mixtos univariados en donde se compararon los interceptos de la regresión multinivel con
una regresión lineal encontrándose una diferencia significativa tanto entre los TCPs (chi2(2)=
40881,07; p= 0.00001) como entre los participantes (chi2(01)= 40881,07; p= 0.00001) por lo que
ambos fueron utilizados como conglomerados y efectos aleatorios en los análisis. Así, fueron
utilizados como efectos fijos el tiempo y la intervención, y como efectos aleatorios, el consejero y el
participante.
Las variables a incluir en los modelos mixtos de efectividad del tratamiento fueron centradas al
promedio por medio del comando “mcenter” de Stata®, para que el resultado de los modelos diera
cuenta del efecto de la intervención en una persona promedio de la población bajo estudio.
7.7.7. Identificación de diferencias en la línea de base entre las intervenciones y de
variables de interacción
Se realizaron regresiones logísticas simples incluyendo como conglomerado a los TCP y en donde la
variable dependiente fue la intervención y las independientes las variables resultado de las encuestas.
Se obtuvieron Odds Ratios (OR), Intervalos de confianza del 95% (IC 95%) y valores de p (indicados
por [*] en las tablas que comparan los grupos control e intervenido). Las variables cuyas regresiones
tuvieron una significancia al 10% (p <0.10), se consideraron como diferencias significativas y fueron
incluidas en los modelos mixtos de cambio de las escalas resultado. Además, fueron incluidas como
posibles variables de confusión de acuerdo a la revisión de la literatura, las variables edad, sexo,
escolaridad y estado civil.6,7,36
Para las escalas TSSM y Funcionalidad fueron identificadas variables de interacción en las escalas
mediante modelos mixtos no ajustados multinivel con los conglomerados TCP y participante; estos
38
Incluían el tiempo y las variables independientes de las encuestas en su interacción variable x
medición de entrada y salida. Las variables cuyos modelos mixtos de cambio tuvieron una
significancia al 10% (p <0.10) se consideraron como variables de interacción y fueron incluidas en
los modelos mixtos multivariados.
Las subescalas depresión, ansiedad y estrés postrauma, que están inmersas en la escala TSSM, en
caso de ser encontradas como variables con diferencias en la línea de base entre los grupos o de
interacción, fueron reemplazadas en los modelos por la variable TSSM en línea de base debido a
colinealidad. Análisis adicionales de colinealidad se llevaron a cabo para evitar redundancia.
7.7.8. Intención a Tratar (ITT)
En este análisis fueron incluidos todos los participantes que fueron aleatorizados para recibir una u
otra intervención sin tener en cuenta el desenlace del participante y conservándose la asignación
aleatoria de los participantes al grupo intervenido o control.
Con las variables identificadas con diferencias en la línea de base entre los grupos, y de interacción
para cambios en las escalas de TSSM y de Funcionalidad, se desarrollaron modelos mixtos que
incluían los conglomerados TCP y participante. Se realizaron modelos para cada una de las escalas y
subescalas, donde las variables de interacción para la Funcionalidad se usaron exclusivamente para
estos modelos, mientras que aquellas del TSSM se utilizaron para esta escala, así como para las
subescalas a analizar.
Con los modelos se identificaron los promedios de las escalas y subescalas de línea de base para
control y CBI [Línea de Base (LB), Promedio], de seguimiento para control y CBI [Seguimiento
(Sgm), Promedio], su diferencia también para control y CBI [Cambio Ajustado (Sgm - LB)], y
finalmente, la diferencia de las diferencias entre la intervención y el control [Diferencia de Cambios
(Diff)]. Se consideró una diferencia de diferencias significativa cuando el valor de p era menor a 0.05.
7.7.9. Sensibilidad, Subgrupos y Valores Extremos
Para el análisis de sensibilidad, se generaron los mismos modelos mixtos del análisis de intención a
tratar, solo que en este caso se eliminaron las imputaciones de sujetos perdidos durante el seguimiento
(es decir, sin encuesta de salida) y se usaron solo los datos de los participantes que tenían la encuesta
de entrada y la encuesta de salida. Adicionalmente, a estos modelos se les incluyó como covariable,
39
la probabilidad invertida de seguimiento para ajustar los resultados por un posible sesgo incluido por
la pérdida de seguimiento en los resultados del modelo.
Este análisis se realizó para identificar si al compararse con el análisis de intención a tratar (totalmente
imputado), permanecían los efectos de la intervención en las escalas y sub-escalas.
Fueron realizados análisis de subgrupos para evaluar el efecto de las intervenciones en grupos
especiales. Estos fueron el sexo y el estado civil (casado o no).
Finalmente, fueron identificados los valores extremos (más de 4 veces el valor absoluto de la
desviación estándar de los residuos de predicción) y estos fueron excluidos de los análisis de las
escalas para evaluar el efecto de los valores extremos en estos modelos de regresión y verificar si en
el análisis de intención a tratar con los datos faltantes imputados se mantenían los efectos de la
intervención en las escalas y sub-escalas.
7.7.10. Por Protocolo
Finalmente, dentro de los análisis del efecto de la intervención se desarrollaron modelos mixtos
utilizando como covariables las mismas encontradas con diferencias en la línea de base entre el grupo
control e intervenido, y variables de interacción, pero utilizando una base de datos que incluía solo a
los participantes que completaron la intervención.
7.7.11. Análisis por TCP y Sensibilidad
Se desarrollaron modelos de interacción entre la medición de línea de base y de seguimiento, y el
consejero, para identificar el cambio promedio en los participantes dado por el terapeuta (consejero).
Estos modelos fueron desarrollados para las escalas de TSSM y de Funcionalidad y los modelos
fueron ajustados de acuerdo a las variables con que se ajustaron los modelos para el análisis de ITT.
Para estos análisis se asignó el valor “99” a la variable consejero en caso de que el participante
estuviese asignado al grupo control (estas personas no tuvieron un consejero asignado para su
seguimiento) y éste se utilizó como categoría de control para las comparaciones, siendo comparado
el resultado de la intervención en cada consejero con el resultado de la intervención en el grupo
(consejero) control.
40
Para determinar el efecto de los TCP en la Escala del TSSM y Funcionalidad, se desarrollaron
modelos mixtos por ciudad en donde se excluía para cada modelo a uno de los TCP para analizar el
efecto de la intervención al remover los casos vistos por el consejero (análisis de sensibilidad de los
TCP). Estos incluían como covariables las utilizadas en los modelos de la escalas de TSSM y
Funcionalidad para cada ciudad y como conglomerado los TCP.
7.7.12. Análisis del Número de Sesiones
Se determinó el efecto del número de sesiones en la Escala del TSSM y de Funcionalidad,
inicialmente por medio de estadística descriptiva y posteriormente por medio de modelos mixtos
incluyendo las covariables utilizadas en el análisis de ITT, y se probaron modelos ajustados por TCP
y por ciudad. Lo anterior para la identificación del efecto de las sesiones en las escalas del estudio.
7.7.13. Análisis del Efecto de cada Intervención de acuerdo a la Ciudad
Finalmente, fueron generados modelos mixtos no ajustados robustos para las escalas y sub-escalas de
salud mental usando como grupo de comparación las ciudades de acuerdo al grupo control o CBI para
identificar los resultados de los participantes del grupo control en cada ciudad y también para el grupo
CBI en cada ciudad. Así se identificó si hubo diferencias significativas en el cambio de síntomas en
un mismo grupo entre las ciudades.
7.7.14. Interpretación de Resultados
Para la identificación del porcentaje (%) de cambio en la escala (diferencia de la diferencia), se tuvo
en cuenta el número de ítems de cada escala o subescala, siendo para la funcionalidad 4 ítems y para
las demás 3 ítems, por lo que se dividió el valor de la “Diferencia de Cambios” entre el número de
ítems de cada escala y se multiplicó por 100 para obtener el “Porcentaje de Diferencia de Cambios”.
7.7.15. Poder Estadístico
Fue utilizado el software G-Power® para cálculo de tamaños de muestra y poder. Inicialmente se
calculó la D de Cohen (medida del efecto de la intervención de 0 a 1) con los valores de la diferencia
de las diferencias entre los grupos pre y post-intervención dividido por la desviación estándar de la
escalas en línea de base; con este valor y adicionando el valor alfa, la confianza e indicando una
proporción de 1 a 1 para grupo control e intervención se obtuvo el tamaño de muestra o el poder para
comparación de dos medias independientes. Esto se calculó para identificar los tamaños de muestra
requeridos con los resultados obtenidos para el TSSM y la Funcionalidad para el grupo de mujeres y
hombres y el poder de las afirmaciones para el total de la muestra para cada ciudad.
41
7.8. Consideraciones Éticas
La presente tesis contó con el aval del Comité Institucional de Revisión de Ética Humana (CIREH)
de la Universidad del Valle con el código 091-014, así como el Estudio Marco, el ensayo de
prevención comunitario aleatorizado no enmascarado con código 014-011; y ambos estudios se
desarrollaron de acuerdo a los lineamientos de la resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud de
la República de Colombia y los lineamientos de la Declaración de Helsinki. Adicionalmente, el
Estudio Marco se encuentra registrado en ClinicalTrials.gov con el código NCT01856673
(http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01856673).
42
8. Resultados
En el Estudio Marco fueron encuestados un total de 710 personas, a las cuales se aplicaron criterios
de inclusión y exclusión, y los seleccionados fueron posteriormente aleatorizados en los tres brazos
(CBI, Terapia Comunitaria Grupal [TCG] y el grupo control, ver Figura 3). Para este estudio se
consideraron solo los participantes aleatorizadas para los brazos del grupo Control y CBI, con un total
de 171 personas para el grupo control, 88 y 83 en Buenaventura y Quibdó, y 175 para el grupo CBI,
92 y 83 en Buenaventura y Quibdó, respectivamente (ver Figuras 5 y 6).
Figura 3. Distribución de los participantes del estudio de Evaluación de la Intervención CBI en
ambas ciudades, Buenaventura y Quibdó.
8.1. Características de los participantes del ensayo de CBI entre las
ciudades
De acuerdo a las características sociodemográficas, del total de los participantes del ensayo de CBI
en los municipios de Quibdó y Buenaventura, el 86,4% fueron mujeres, encontrándose una relación
hombre-mujer de 1:7, sin diferencias estadísticamente significativas entre las ciudades (p 0,16). La
edad de los participantes oscilo de los 18 a 95 años de edad, con un promedio de edad menor en
Buenaventura en comparación con Quibdó (41±14 años y 45±19 en Buenaventura y Quibdó,
respectivamente, p 0.01).
521 personas aleatorizadas (73.4%)
Completa tratamiento 99 (56.6%)
Control 171 (32.8%)
CBI 175 (33.6%)
Pérdida de Seguimiento: 33 (19.3%) Desviación del protocolo: 1 (0.6%)
Retiro Voluntario: 46 (26.3%) Retiro por Indicación: 3 (1.7%)
Perdida de Seguimiento: 20 (11.4%) Muerte: 2 (1.1%) Excluido: 4 (2.3%)
Completa tratamiento 137 (80.1%)
710 personas encuestadas en Buenaventura y Quibdó
No cumplen Criterios de Inclusión: 175 (24.6%) Cumple Criterios de Exclusión: 11 (1.5%)
No desea participar: 3 (0.4%)
T. Comunitaria 175 (33.6%)
43
El estado civil no mostró diferencias significativas entre los dos grupos (p 0,27), a diferencia de la
variable escolaridad, donde fue mayor el nivel escolar en Buenaventura (p 0,0001). Se encontró que
alrededor del 40% de la población estaba en unión libre, 36,2% era soltera y 10,7% era casada. El
91,32% de la población era desplazada por eventos violentos, de los cuales el 76,41% fue registrado
como desplazado y la mayoría se encontraron en Quibdó (p 0,001). Finalmente el 18,2% de la
población padecía de algún grado de discapacidad física autopercibida, con mayor porcentaje en
Buenaventura (p 0,05. Ver Tabla 1).
Tabla 1. Características Sociodemográficas de los Participantes del ensayo de CBI entre las
ciudades.
Característica Quibdó Buenaventura Total p
Sexo [n(%)]
Hombres 27 (57,45) 20 (42,55) 47 (13,58) 0,16
Mujeres 139 (46,49) 160 (53,51) 299 (86,41)
Edad [promedio(DE)] 41,1 (14,4) 45,4 (18,9) 43,2 (16,9) 0,01†
Estado civil [n(%)]
Soltero 65 (52) 60 (48) 125 (36,23)
0,27
Casado 13 (35,14) 24 (64,86) 37 (10,75)
Divorciado 3 (42,86) 4 (57,14) 7 (2,02)
Unión libre 67 (48,55) 71 (51,45) 138 (40)
Separado 5 (29,41) 12 (70,59) 17 (4,92)
Viudo 12 (57,14) 9 (42,86) 21 (6,08)
Escolaridad [n(%)]
Sin escolaridad 39 (68,42) 18 (31,58) 57 (16,47)
0,0001† Primaria 75 (51,02) 72 (48,98) 147 (42,48)
Secundaria 48 (40,34) 71 (59,66) 119 (34,39)
Técnico o tecnólogo 4 (17,39) 19 (82,61) 23 (6,64)
Desplazado [n(%)]
No 4 (13,33) 26 (86,67) 30 (8,67) 0,0001†
Si 162 (51,27) 154 (46,73) 316 (91,32)
Registro como Desplazado [n(%)]
No 27 (34,18) 52 (65,82) 79 (23,58) 0,001†
Si 137 (53,52) 119 (46,48) 256 (76,41)
Registro en Acción Social [n(%)]
No 31 (31) 69 (69) 100 (29,67) 0,0001†
Si 134 (56,54) 103 (43,46) 237 (70,32)
44
Característica Quibdó Buenaventura Total p
Situación de Discapacidad [n(%)]
No 143 (50,53) 140 (49,47) 283 (81,79) 0,05†
Si 23 (36,51) 40 (63,49) 63 (18,2)
†. p <0,05
La Tabla 2 compara las características socioeconómicas de los participantes entre los municipios. El
61,6% de la población no tenía un trabajo, 21,7% trabajaba como independiente y 11,6% trabajaba
medio tiempo (p 0,14). En cuanto a las personas que aportaban económicamente para el sustento de
la familia, se observó en la mayoría de casos en ambas ciudades, que solo una persona podía realizar
aportes económicos (RIC 1, p 0,88), mientras que los participantes tenían a cargo 3 personas las cuales
dependían económicamente de ellos (RIC 4 Quibdó y 2 Buenaventura, p 0,97).
El tipo de vivienda de los participantes en su mayoría era propia con un 57,2%, 23,9% vivía en casa
o apartamento prestado, 16,9% pagaba renta y 2% vivía en invasión, encontrándose mejores
condiciones de vivienda en Buenaventura al compararse con Quibdó (p 0,006). El 44,6% vivía en
construcciones cuyas paredes eran hechas con otros materiales, 26,9% eran hechas de madera y un
1,4% vivía en lugares con paredes hechas de plástico (p 0,4). El piso de estas viviendas era en su
mayoría hecho de ladrillo y cemento con 33,9%, seguido de madera (29%) y otro material (26,1%) y
al comparar las ciudades se encontraron mejores condiciones en Buenaventura (p 0,04).
La cobertura en salud de esta población en su mayoría era a través del régimen subsidiado con 69,1%,
seguido de SISBEN con 19,8%, contributivo 5,5% y vinculado 4,7%, siendo mayor el cubrimiento
en salud en Buenaventura (p 0,04). Finalmente al preguntar a los participantes el número de personas
a las que podría acudir en caso de solicitar un préstamo de dinero, los participantes de ambas ciudades
respondieron 2 (RIC 2), y al comparar ambas ciudades se encontró mayor apoyo en Quibdó (p 0,017).
Tabla 2. Características Socioeconómicas de los Participantes del ensayo de CBI entre las
ciudades.
Característica Quibdó Buenaventura Total p
Situación laboral [n(%)]
Trabaja de tiempo completo 10 (55,56) 8 (44,44) 18 (5,2)
0,14 Trabaja de medio tiempo 16 (40) 24 (60) 40 (11,56)
Independiente 29 (38,67) 46 (61,33) 75 (21,67)
No trabaja 111 (52,11) 102 (47,89) 213 (61,56)
45
Característica Quibdó Buenaventura Total p
En qué tipo de vivienda vive [n(%)]
Propia 88 (44,9) 108 (55,1) 196 (57,14)
0,006† Rentada o arrendada 28 (48,28) 30 (51,72) 58 (16,9)
Prestada 49 (59,76) 33 (40,24) 82 (23,9)
Invasión 0 7 (100) 7 (2,04)
En qué tipo de vivienda habita [n(%)]
Casa 159 (48,04) 172 (51,96) 331 (95,94)
0,11
Apartamento 0 4 (100) 4 (1,15)
Inquilinato 2 (100) 0 2 (0,58)
Campamento 0 1 (100) 1 (0,28)
Albergue 4 (57,14) 3 (42,86) 7 (2,02)
Material predominante de las paredes de la vivienda [n(%)]
Plástico 1 (20) 4 (80) 5 (1,44)
0,4 Madera 93 (50) 93 (50) 186 (26,95)
Otro material 71 (46,1) 83 (53,9) 154 (44,63)
Material predominante del piso de la vivienda [n(%)]
Baldosa 3 (33,33) 6 (66,67) 9 (2,6)
0,04†
Anilina 3 (60) 2 (40) 5 (1,44)
Ladrillo y cemento 47 (40,17) 70 (59,83) 117 (33,91)
Tierra apisonada 8 (33,33) 16 (66,67) 24 (6,95)
Madera 50 (50) 50 (50) 100 (28,98)
Otro material 54 (60) 36 (40) 90 (26,08)
Régimen de salud [n(%)]
Contributivo 12 (63,16) 7 (36,84) 19 (5,53)
0,04†
Subsidiado 120 (50,63) 117 (49,37) 237 (69,09)
SISBEN 22 (32,35) 46 (67,65) 68 (19,82)
No tiene o vinculado 8 (50) 8 (50) 16 (4,66)
Médicos sin fronteras 0 1 (100) 1 (0,29)
Otro régimen 1 (50) 1 (50) 2 (0,58)
Número de personas a las que podría
acudir por préstamo de dinero* 2 (1-3)
2 (1-3)
2 (1-3) 0,017†
*: Mediana(percentil 25-percentil 75) – test de Wilcoxon †. p <0,05
Al comparar los puntajes de las escalas entre ambas ciudades, no se encontraron diferencias
estadísticamente significativas (Tabla 3).
46
Tabla 3. Escalas en Salud Mental de los Participantes en el ensayo de CBI entre las ciudades.
Puntajes de Escalas [promedio (DE)] Quibdó Buenaventura Total p
TSSM 1,45 (0,43) 1,45 (0,46) 1,45 (0,44) 0,98
Funcionalidad 0,85 (0,72) 0,89 (0,53) 0,87 (0,63) 0,61
Funcionalidad Mujeres 0,78 (0,65) 0,9 (0,54)) 0,84 (0,6) 0,07
Funcionalidad Hombres 0,94 (0,99) 0,73 (0,48) 0,86 (0,83) 0,36
Depresión 1,47 (0,49) 1,52 (0,5) 1,5 (0,5) 0,35
Ansiedad 1,61 (0,65) 1,62 (0,67) 1,62 (0,66) 0,92
Estrés postraumático 1,68 (0,53) 1,72 (0,52) 1,7 (0,52) 0,45
Experiencias Traumáticas 3,84 (1,75) 3,72 (1,67) 3,78 (1,71) 0,53
8.2. Evaluación de la Intervención en Buenaventura
8.2.1. Descripción de la Población de Estudio en Buenaventura
En Buenaventura se realizaron un total de 350 encuestas (49,3%), de las cuales fueron generados tres
grupos dentro del Estudio Marco. De estas personas el 23,1% (81) no cumplió criterios de inclusión
(78) y el 0.9% tenía criterios de exclusión (3). Por lo que fueron aleatorizadas 269 personas, de estas
88 (32,7%) fueron aleatorizadas al grupo control, 92 (34,2%) al grupo de CBI y 89 (33,1%) al grupo
de TCG (este último grupo hace parte de otro objetivo del Estudio Marco llevado a cabo por el
Instituto Cisalva).
Para la evaluación de la intervención CBI, se tuvo en cuenta datos de 180 personas (51,4%) del total
de la población encuestada, de los cuales el 48,9% y el 51,1% fueron aleatorizados al grupo control
y al grupo CBI respectivamente. El 73,9% de los participantes asignados al grupo control tuvieron
seguimiento completo, con una pérdida del seguimiento del 23,86%. Por otra parte, de los
participantes asignados al grupo CBI, el 72,2% completaron el seguimiento y el 52,17% completo el
tratamiento, mientras que el resto de los participantes aleatorizados a este grupo no culminaron
tratamiento por las razones descritas en la Figura 4. Los análisis de ITT incluyeron el total de la
población aleatorizada a CBI y Control (n=180).
47
Figura 4. Distribución de los participantes del estudio de Evaluación de CBI Buenaventura.
8.2.1.1. Eficacia de la Intervención en Buenaventura
La Tabla 4 describe las comparaciones crudas en las puntuaciones de escalas y subescalas entre los
grupos intervenido y control y la diferencia obtenida entre los grupos. Se encontraron diferencias
significativas para todas las escalas y subescalas en este análisis de eficacia.
Tabla 4. Eficacia de la Intervención CBI en Buenaventura.
Escala/Subescala CBI Control Diferencia
Promedio IC 95% Promedio IC 95% Promedio IC 95% p*
TSSM 0,6 0,44-0,75 1,2 1,05-1,35 0,6 0,39-0,82 <0,001
Funcionalidad 0,42 0,31-0,53 0,87 0,72-1,02 0,45 0,26-0,63 <0,001
Depresión 0,63 0,47-0,79 1,39 1,23-1,54 0,76 0,54-0,98 <0,001
Ansiedad 0,6 0,42-0,78 1,45 1,25-1,65 0,85 0,59-1,12 <0,001
Estrés postraumático 0,74 0,55-0,93 1,31 1,14-1,47 0,57 0,32-0,82 <0,001
* t test
CBI 92 (34.2%)
269 personas aleatorizadas (76.9%)
350 personas encuestadas (49.3%)
No cumplen Criterios de Inclusión: 78 Cumple Criterios de Exclusión: 3
Control 88 (32.7%)
Pérdida de Seguimiento: 21 (23.86%)
Retiro Voluntario 28 (30.43%) Retiro por Indicación 1 (1.09%)
Perdida de Seguimiento 10 (10.87%) Desviación del Protocolo 1 (1.09%)
Muerte 1 (1.09%) Excluido 3 (3.26%)
T. Comunitaria 89 (33.1%)
ITT: 88 participantes
Sensibilidad: 65 (73.9%) completaron encuesta de entrada y salida
ITT: 92 participantes
Sensibilidad: 71 (77.2%) completaron encuesta de entrada y salida
Protocolo: 48 (52.2%) completaron el tratamiento
48
8.2.1.2. Comparación entre los participantes sin y con seguimiento completo en
Buenaventura
La Tabla 5 describe las comparaciones entre los participantes con seguimiento completo (con
encuesta de entrada y salida) e incompleto (solo encuesta de entrada) de acuerdo a los brazos del
estudio en Buenaventura. Se encuentra que no hubo diferencias significativas entre los tipos de
participantes de acuerdo al seguimiento.
Tabla 5. Comparación de las características sociodemográficas, socioeconómicas y de las escalas y
subescalas de salud mental entre los Participantes con Seguimiento Completo e Incompleto del
Ensayo de CBI de acuerdo al grupo de intervención en Buenaventura.
Característica
Control CBI
Seguimiento
incompleto
Seguimiento
completo p
Seguimiento
incompleto
Seguimiento
completo p
Sexo [n(%)]
Hombres 2 (22,2) 7 (77,8) 1
6 (54,5) 5 (45,4) 0,7
Mujeres 19 (24,1) 60 (75,9) 38 (46,9) 43 (53,1)
Edad [promedio (DE)] 36,5 (12,1) 43,3 (15,2) 0,07 39,1 (13,1) 41,6 (15,1) 0,4
Estado civil [n(%)]
Sin Pareja 8 (18,6) 35 (81,4) 0,3
21 (50) 21 (50) 0,8
Con Pareja 13 (28,9) 32 (71,1) 23 (41,7) 27 (54)
Escolaridad [n(%)]
Sin escolaridad 2 (28,6) 5 (71,4)
0,1
6 (54,6) 5 (45,4)
0,1 Primaria 6 (15,4) 33 (84,6) 18 (54,6) 15 (45,4)
Secundaria 8 (25) 24 (75) 19 (48,7) 20 (51,3)
Técnico o superior 5 (50) 5 (50) 1 (11,1) 8 (88,9)
Desplazado [n(%)]
No 4 (28,6) 10 (71,4) 0,7
6 (50) 6 (50) 1
Si 17 (23) 57 (77) 38 (47,5) 42 (52,5)
Situación laboral [n(%)]
Trabaja de tiempo completo 3 (60) 2 (40)
0,2
2 (66,7) 1 (33,3)
0,8 Trabaja de medio tiempo 3 (23,1) 10 (76,9) 6 (54,5) 5 (45,5)
Independiente 2 (11,1) 16 (88,9) 12 (42,9) 16 (57,1)
No trabaja 13 (25) 39 (75) 24 (48) 26 (52)
Escalas y Subescalas Salud Mental [promedio (DE)]
Funcionalidad 0,9 (0,6) 0,9 (0,5) 0,7 0,8 (0,5) 0,9 (0,5) 0,3
TSSM 1,5 (0,4) 1,5 (0,5) 0,9 1,4 (0,4) 1,4 (0,5) 0,8
49
Característica
Control CBI
Seguimiento
incompleto
Seguimiento
completo p
Seguimiento
incompleto
Seguimiento
completo p
Depresión 1,5 (0,4) 1,6 (0,5) 0,9 1,5 (0,5) 1,5 (0,6) 0,5
Ansiedad 1,7 (0,6) 1,7 (0,7) 0,7 1,5 (0,7) 1,6 (0,7) 0,7
Estrés postraumático 1,7 (0,5) 1,7 (0,5) 1 1,7 (0,6) 1,7 (0,5) 0,6
Experiencias Traumáticas
[promedio (DE)] 3,6 (1,8) 3,5 (1,6) 0,8 4 (1,7) 3,9 (1,6) 0,7
8.2.2. Características de línea de base
A continuación se describen los análisis bivariados. De acuerdo a las características
sociodemográficas, en Buenaventura se encontró que el 88,8% de los participantes fueron mujeres,
con una relación hombre-mujer de 1:9 sin diferencias estadísticamente significativas entre el grupo
control y CBI (p 0,71). La edad de los participantes oscilo entre 18 y 83 años, con un promedio de 41
(±14) años (p 0,52). El estado civil y escolaridad tampoco mostraron diferencias significativas entre
los grupos (p 0,67 y p 0,56). 39,4% de la población en Buenaventura estaba en unión libre, 33,3%
solteros, 13,3% casados y 6,6% separados. Por otra parte la escolaridad estuvo distribuida en su
mayoría con un 40% en básica primaria, 39,4% secundaria y 10% sin ningún tipo de escolaridad, y
la mediana años de estudio fue 7 (RIC 8, p 0,45). El 85,5% de la población eran desplazados, y un
70,1% estaban registrados ante Acción Social u otra organización. Finalmente el 22,3% de la
población padecían de algún grado de discapacidad física (ver Tabla 6).
Tabla 6. Características Sociodemográficas de los Participantes del Ensayo de CBI en
Buenaventura. Identificación de Diferencias en Línea de Base.
Característica Control CBI p¥ OR* IC 95%* p*
Sexo [n(%)]
Hombres 9 (45) 11 (55) 0,71
1,19 0,77-1,83 0,42
Mujeres 79 (49,4) 81 (50,6)
Edad [promedio (DE)] 41,8 (14,8) 40,4 (14,1) 0,52 0,99 0.97-1.01 0,54
Estado civil [n(%)]
Sin Pareja 43 (50,6) 42 (49,4) 0,67
1,14 0,75-1,73 0,55
Con Pareja 45 (47,4) 50 (52,6)
50
Característica Control CBI p¥ OR* IC 95%* p*
Escolaridad [n(%)]
Sin escolaridad 7 (38,9) 11 (61,1)
0,56
1,75 0,58-5,29 0,32
Primaria 39 (54,2) 33 (45,8) 0,94 0,27-3,21 0,92
Secundaria 32 (45,1) 39 (54,9) 1,35 0,54-3,39 0,51
Técnico o Superior 10 (52,6) 9 (47,3) - - -
Desplazado [n(%)]
No 14 (53,8) 12 (46,15) 0,58
1,26 0,84-1,89 0,26
Si 74 (48,05) 80 (51,95)
Registro como Desplazado [n(%)]
No 22 (42,31) 30 (57,69) 0,24
0,67 0,46-0,99 0,04†
Si 62 (52,10) 57 (47,9)
Registro en Acción Social [n(%)]
No 31 (44,93) 38 (55,07) 0,4
0,77 0,56-1,05 0,1†
Si 53 (51,46) 50 (48,54)
Situación de Discapacidad [n(%)]
No 67 (47,86) 73 (52,14) 0,6
0,83 0,41-1,66 0,6
Si 21 (52,50) 19 (47,5)
Tiempo en el estudio en
meses [promedio(DE)] 6,6 (3,4)
5,9 (4) 0,28
0,95 0,9-1 0,08†
¥ Análisis bivariado. * Análisis bivariado multinivel utilizando como conglomerado la variable Trabajadores Comunitarios Psicosociales.
† p<0,10 (Análisis multinivel).
La Tabla 7 describe las características socioeconómicas de los participantes de Buenaventura. No se
encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos. El 56,6% de esta población
no tenía trabajo y un 4,4% trabajaba tiempo completo. En cuanto a las personas que aportaban
económicamente para el sustento de la familia solo una persona, en ambos grupos, podía realizar
aportes económicos (RIC 1), mientras que los participantes tenían a cargo tres personas las cuales
dependían económicamente de ellos (RIC 2 y 3 para el grupo control y CBI, respectivamente, p 0,97).
El tipo de vivienda de los participantes en su mayoría era propia con un 60% y un 3,8% vivían en
lugares de invasión. El 51,6% vivía en construcciones cuyas paredes eran hechas de madera y el piso
hecho de ladrillo y cemento con 38,8%, seguido de madera 27,7% y otro material 20%. En
Buenaventura se encontró que alrededor de dos personas dormían por cuarto (RIC 1). La cobertura
en salud en su mayoría era a través del régimen subsidiado con 25,5% de los participantes (p 0,07).
51
Finalmente al preguntar a los participantes el número de personas a las que podría acudir en caso de
solicitar un préstamo de dinero, los participantes de ambos grupos respondieron dos (RIC 2, p 0.9).
Tabla 7. Características Socioeconómicas de los Participantes del Ensayo de CBI en Buenaventura.
Característica Control CBI p¥ OR* IC 95%* p*
Situación laboral [n(%)]
Trabaja de tiempo completo 5 (62,5) 3 (37,5)
0,42
- - -
Trabaja de medio tiempo 13 (54,17) 11 (45,83) 1,41 0,64-3,12 0,4†
Independiente 18 (39,13) 28 (60,87) 2,59 1,32-5,1 0,006†
No trabaja 52 (50,98) 50 (49,02) 1,6 0,69-3,74 0,28
Tipo de vivienda en que vive [n(%)]
Propia 56 (51,85) 52 (48,15)
0,49
- - -
Rentada o arrendada 11 (36,67) 19 (63,33) 1,86 1,3-2,66 0,001†
Prestada 16 (48,48) 17 (51,52) 1,14 0,7-1,86 0,59
Invasión 4 (57,14) 3 (42,86) 0,81 0,21-3,14 0,76
Material predominante de las paredes de la vivienda [n(%)]
Plástico 3 (75) 1 (25)
0,1
0,41 0,05-3,37 0,41
Madera 39 (41,9) 54 (58,06) 1,72 1,02-2,89 0,041†
Otro material 46 (55,42) 37 (44,58) - - -
Material predominante del piso de la vivienda [n(%)]
Baldosa/Anilina/Cemento 37 (47,4) 41 (52,6)
0,46
- - -
Madera 22 (44) 28 (56) 1,15 0,79-1,66 0,46
Otro material 29 (55,8) 23 (44,2) 0,72 0,52-0,98 0,04†
Régimen de salud [n(%)]
Contributivo 2 (28,6) 5 (71,4)
0,08
- - -
Subsidiado 78 (47,8) 85 (52,1) 0,44 0,23-0,84 0,013†
No tiene o vinculado 8 (80) 2 (20) 0,1 0,04-0,24 0,0001†
Número de personas a las que podría
acudir por préstamo de dinero
[promedio(DE)]
2,6 (4,9)
2,1 (1,8) 0,32
0,96 0,93-0,98 0.002†
¥ Análisis bivariado. * Análisis bivariado multinivel utilizando como conglomerado la variable Trabajadores Comunitarios Psicosociales.
† p<0,10 (Análisis multinivel).
No se encontraron diferencias en las escalas y subescalas entre los grupos (ver Tabla 8), y en cuanto
a la atención, el 77,2% (71) de la población asignada a CBI asistió a al menos 1 sesión de la
intervención, con un rango de 1 a 14 sesiones y un promedio de 7,2 (±3,9) sesiones.
52
Tabla 8. Características en Salud Mental de los Participantes del Ensayo de CBI en Buenaventura.
Características Control CBI p¥ OR* IC 95% p*
Problema de tristeza [n(%)]
No 5 (35,7) 9 (64,3) 0,31
0,56 0,34-0,93 0,02†
Si 82 (49,7) 83 (50,3)
Problema de sufrimiento [n(%)]
No 5 (33,3) 10 (66,7) 0,21
0,49 0,23-1,07 0,07†
Si 83 (50,3) 82 (49,7)
Problema de trauma psicológico [n(%)]
No 39 (49,4) 40 (50,6) 0,86
1,06 0,85-1,32 0,6
Si 48 (48) 52 (52)
Escalas/subescalas [promedio(DE)]
Funcionalidad 0,9 (0,6) 0,9 (0,5) 0,9 1,02 0,78-1,34 0,86
Funcionalidad Mujeres 0,9 (0,6) 0,9 (0,5) 1.9 0,99 0,72-1,36 0,96
Funcionalidad Hombres 0,7 (0,5) 0,7 (0,5) 0,9 1,66 0,23-12 0,62
TSSM 1,5 (0,5) 1,4 (0,5) 0,3 0,69 0,49-0,99 0,05†
Depresión 1,6 (0,5) 1,5 (0,5) 0,4 0,78 0,58-1,05 0,1†
Ansiedad 1,7 (0,6) 1,6 (0,7) 0,2 0,72 0,56-0,93 0,01†
Estrés postraumático 1,7 (0,5) 1,7 (0,5) 0,5 0,82 0,55-1,21 0,31
Experiencias Traumáticas [promedio(DE)] 3,5 (1,6) 4 (1,6) 0,07 1,18 1,1-1,26 0,0001†
* Análisis bivariado utilizando como conglomerado la variable Trabajadores Comunitarios Psicosociales.
† p<0,10 (Análisis multinivel).
8.2.2.1. Diferencias en línea de base entre los grupos intervenido y control
En el análisis multinivel con el conglomerado de TCP, se encontraron como variables con diferencias
significativas (p <0.10) en la línea de base entre los grupos intervenido y control en Buenaventura:
Registro como Desplazado, Registro en Acción Social, Discapacidad, Tiempo en el estudio, Situación
laboral, Tipo de vivienda, Material predominante de las paredes de la vivienda, Material
predominante del piso de la vivienda, Régimen de salud, Número de personas a las que podría acudir
por préstamo de dinero, Problema de tristeza, Problema de sufrimiento, TSSM, Depresión, Ansiedad,
Estrés postraumático y Experiencias traumáticas (ver Tablas 6 a la 8).
Fueron removidas de los modelos las variables Registro como Desplazado, y Tipo de vivienda y
Material predominante de las paredes de la vivienda debido a colinealidad con las variables Registro
en Acción Social y Material predominante del piso de la vivienda, respectivamente, por tratarse de
53
variables que caracterizan aspectos similares. También se adicionaron las variables que de acuerdo a
la literatura podían ser variables de confusión como esta descrito en la metodología (sección 7.7.7.).
8.2.2.2. Variables de Interacción: TSSM y Funcionalidad
En el análisis de interacciones se encontraron para la escala TSSM las siguientes variables: Estado
civil, Registró en acción social, Situación laboral, Personas a las que podría acudir por préstamo de
dinero, Problema de tristeza y la escala de Funcionalidad. En el caso de la escala de Funcionalidad,
las variables de interacción fueron: Sexo, Edad, Desplazado, Material predominante del piso de la
vivienda y Tiempo en el estudio en meses. Estas variables fueron incluidas en los modelos para
estimar el efecto de la intervención tanto en TSSM (y las subescalas de Depresión, Ansiedad y Estrés
postraumático), como para la escala de Funcionalidad, respectivamente. El análisis para
Buenaventura no mostró un efecto significativo en las escalas analizadas para los participantes con
un familiar en el mismo brazo del estudio (ver Tabla 9).
Tabla 9. Identificación de Variables de Interacción para las Escalas de TSSM y Funcionalidad para
los participantes de Buenaventura.
Característica TSSM Funcionalidad
Coef* IC 95%* p* Coef* IC 95%* p*
Sexo: Hombres 0,14 -0,07-0,36 0,18 -0,29 -0,45 - -0,12 0,001†
Edad 0,003 -0,006-0,01 0,52 0,01 ,003-0,016 0,004†
Estado civil: Con pareja 0,11 -0,015-0,24 0,08† -0,09 -0,2-0,02 0,11
Escolaridad
Sin escolaridad 0,18 -0,37-0,73 0,53 0,1 -0,54-0,75 0,76
Primaria 0,19 -0,17-0,55 0,29 0,2 -0,07-0,47 0,15
Secundaria 0,08 -0,11-0,28 0,4 0,01 -0,35-0,37 0,96
Desplazado -0,02 -0,22-0,17 0,8 0,26 -0,004-0,53 0,05†
Registrado en Acción Social 0,1 0,04-0,17 0,002† 0,07 -0,06-0,2 0,29
Discapacidad 0,04 -0,18-0,26 0,72 0,06 -0,15-0,28 0,55
Situación laboral
Trabaja de medio tiempo -0,78 -1,08 - -0,48 0,0001† -0,55 -1,4-0,3 0,2
Independiente -0,89 -1,14 - -0,63 0,0001† -0,55 -1,31-0,22 0,16
No trabaja -0,76 -1,08 - -0,44 0,0001† -0,62 -1,41-0,17 0,12
54
Característica TSSM Funcionalidad
Coef* IC 95%* p* Coef* IC 95%* p*
Material predominante del piso de la vivienda
Madera 0,17 -0,06-0,4 0,15 0,2 0,008-0,4 0,04†
Otro material -0,003 -0,14-0,13 0,97 0,04 -0,15-0,23 0,68
Régimen de salud
Subsidiado 0,22 -0,35-0,79 0,44 -0,17 -0,8-0,45 0,59
No tiene o vinculado 0,42 -0,2-1,04 0,18 -0,37 -1,12-0,38 0,33
Personas a las que podría acudir por
préstamo de dinero 0,012 0,001-0,02 0,03† 0,002 -0,007-0,01 0,67
Problema de tristeza -0,28 -0,55 - -0,02 0,03† -0,13 -0,64-0,38 0,61
Problema de sufrimiento -0.23 -0,62-0,15 0,23 -0,06 -0,38-0,27 0,73
Problema de trauma psicológico -0,09 -0,24-0,05 0,21 0,12 -0,05-0,3 0,17
Escalas/Subescalas: (1) Funcionalidad, (2) TSSM
-0,16(1) -0,28 - -0,04(1) 0,01†(1) -0,007(2) -0,2-0,19(2) 0,94(2)
Experiencias Traumáticas -0,03 -0,08-0,01 0,18 -0,005 -0,04-0,03 0,8
Tiempo en el estudio en meses 0,01 -0,02-0,05 0,47 0,04 0,0008-0,07 0,04†
Familia en el mismo brazo de estudio -0,15 -0,37-0,07 0,19 -0,14 -0,46-0,18 0,38
* Modelos Mixtos robustos no ajustados multinivel utilizando como variable dependiente la escala TSSM o Funcionalidad, y las
mediciones como factor de interacción con las variables de interés utilizando como conglomerados la variable Trabajadores
Comunitarios Psicosociales y los participantes.
† p<0,10.
8.2.3. Evaluación de la Efectividad de CBI en Buenaventura
Los modelos para CBI Buenaventura tuvieron como conglomerado a los TCP y los participantes, y
fueron ajustados para la escala TSSM y subescalas de Depresión, Ansiedad y Estrés postrauma por
las siguientes variables: Edad, Sexo, Escolaridad, Estado civil, Registró en acción social,
Discapacidad, Situación laboral, Régimen de salud, Material predominante del piso de la vivienda,
Personas a las que podría acudir por préstamo de dinero, Problema de tristeza, Problema de
sufrimiento, Tiempo en el estudio, Experiencias traumáticas y los niveles en línea de base de las
escalas TSSM y Funcionalidad. Para Funcionalidad, los modelos se ajustaron por: Edad, Sexo,
Escolaridad, Estado civil, Desplazado, Discapacidad, Situación laboral, Material predominante del
piso de la vivienda, Régimen de salud, Número de personas a las que podría acudir por préstamo de
dinero, Problema de tristeza, Problema de sufrimiento, Tiempo en el estudio, línea de base TSSM y
de Experiencias traumáticas. No se encontraron valores extremos en las escalas y subescalas.
55
8.2.3.1. Total de Síntomas en Salud Mental (TSSM) (Buenaventura)
El modelo no ajustado para el TSSM muestra una diferencia estadísticamente significativa entre los
cambios de síntomas del grupo control versus el cambio en el grupo intervenido de 0,46 lo que
equivale a una disminución de síntomas del 15,3%. Lo anterior se reproduce en el análisis de ITT
ajustado y de sensibilidad. En el primero, el cambio es igual al del modelo no ajustado y en el segundo,
la reducción de síntomas es de 0,55 lo que equivale a una disminución de síntomas del 18,3%.
Adicionalmente, en el modelo ajustado para el TSSM se encuentran diferencias significativas entre
las diferencias del cambio de síntomas de línea de base y seguimiento del grupo control y CBI para
el subgrupo de acuerdo al sexo en hombres, con una reducción de síntomas del 11% (p 0,0025) aunque
esta diferencia se pierde en el análisis de sensibilidad (p 0,052), y en mujeres con una reducción de
síntomas del 16% (p 0,0001). También hubo diferencias de acuerdo al estado civil en el subgrupo sin
pareja y con pareja (reducción del 12,7%, p 0,001 y 17,7%, p 0,0001, respectivamente).
Tabla 10. Evaluación de la Efectividad de la Intervención CBI para el Total de Síntomas en Salud
Mental en los participantes de Buenaventura.
Subgrup
o Medición
ITT No ajustado ITT Ajustado Sensibilidad
Control
(IC 95%)
Intervención
(IC 95%) p
Control
(IC 95%)
Intervención
(IC 95%) p
Control
(IC 95%)
Intervención
(IC 95%) p
Todos LB
1,49
(1,37 a 1,60)
1,41
(1,30 a 1,52)
1,46
(1,23 a 1,68)
1,45
(1,33 a 1,56)
1,33
(1,21 a 1,46)
1.30
(1.18 a 1.43)
Sgm
1,20
(1,08 a 1,32)
0,67
(0,56 a 0,78)
1,17
(0,94 a 1,40)
0,71
(0,59 a 0,83)
1,05
(0,92 a 1,19)
0.48
(0.35 a 0.60)
Sgm - LB
-0,28
(-0,41 a -0,16)
-0,74
(-0,86 a -0,62) 0,000
-0,28
(-0,40 a -0,17)
-0,74
(-0,85 a -0,63) 0,000
-0,28
(-0,39 a -0,16)
-0,83
(-0,94 a -0,72) 0,000
Diff -0,46 (-0,63 a -0,29) -0,46 (-0,61 a 0,30) -0,55 (-0,71 a -0,39)
Hombres Sgm - LB
-0,21
(-0,42 a -0,003)
-0,54
(-0,74 a -0,33) 0,025
-0,20
(-0,37 a -0,03)
-0,45
(-0,63 a -0,26) 0,052
Diff -0,33 (-0,61 a -0,41) -0,25 (-0,50 a 0,002)
Mujeres Sgm - LB
-0,29
(-0,41 a -0,17)
-0,77
(-0,89 a -0,65) 0,000
-0,29
(-0,41 a -0,16)
0,87
(-0,99 a -0,74) 0,000
Diff -0,48 (-0,65 a -0,31) -0,58 (-0,76 a -0,40)
No Pareja
estable Sgm - LB
-0,39
(-0,55 a -0,23)
-0,77
(-0,93 a -0,61) 0,001
-0,39
(-0,55 a –0,22)
-0,89
(-1,07 a -0,72) 0,000
Diff -0,38 (-0,61 a -0,15) -0,51 (-0,74 a 0,27)
Pareja
estable Sgm - LB
-0,18
(-0,33 a -0,35)
-0,72
(-0,86 a -0,58) 0,000
-0,20
(-0,35 a -0,05)
-0,80
(-0,94 a -0,66) 0,000
Diff -0,53 (-0,74 a -0,34) -0,60 (-0,80 a -0,40)
LB: Línea de Base, Promedio. Sgm: Seguimiento, Promedio. Sgm - LB: Cambio Ajustado. Diff: Diferencia de Cambios.
56
8.2.3.2. Funcionalidad (Buenaventura)
El modelo no ajustado para Funcionalidad muestra una diferencia estadísticamente significativa entre
los cambios de síntomas del grupo control versus el cambio en el grupo intervenido de un 0,4 lo que
equivale a una disminución de síntomas del 10%. Lo anterior se reproduce en el análisis de ITT
ajustado y de sensibilidad. En el primero, el cambio es igual al del modelo no ajustado y en el segundo,
la reducción de síntomas es de 0,47 lo que equivale a una disminución de síntomas del 11,8%.
Adicionalmente, en el modelo ajustado para Funcionalidad se encuentran diferencias en el cambio de
síntomas entre el control y CBI para el subgrupo de acuerdo al sexo solo en mujeres, con una
reducción de síntomas del 10% (p 0,001). El cambio en los hombres no fue significativo siendo del
6% (p 0,287). También hubo diferencias de acuerdo al estado civil en el subgrupo sin pareja con una
reducción del 9% (p 0,03) y en el subgrupo con pareja con una reducción del 10,75% (p 0,005). No
hubo cambios en la significancia con el análisis de sensibilidad.
Tabla 11. Evaluación de la Efectividad de la Intervención CBI para la Escala de Funcionalidad en
los participantes de Buenaventura.
Subgrupo Medición
ITT No ajustado ITT Ajustado Sensibilidad
Control
(IC 95%)
Intervención
(IC 95%) p
Control
(IC 95%)
Intervención
(IC 95%) p
Control
(IC 95%)
Intervención
(IC 95%) p
Todas LB
0,90
(0,69 a 1,10)
0,92
(0,79 a 1,06)
0,90
(0,71 a 1,09)
0,92
(0,79 a 1,04)
0,80
(0,62 a 0,98)
0.79
(0.60 a 0.97)
Sgm
0,89
(0,68 a 1,10)
0,51
(0,37 a 0,66)
0,89
(0,69 a 1,08)
0,51
(0,37 a 0,64)
0,79
(0,61 a 0,96)
0.30
(0.13 a 0.48)
Sgm - LB
-0,009
(-1,71 a 0,15)
-0,41
(-0,57 a -0,25) 0,001
-0,011
(-0,17 a 0,15)
-0,41
(-0,56 a -0,26) 0,000
-0,008
(-0,17 a 0,16)
-0.48
(-0.64 a 0.32) 0,000
Diff -0,40 (-0,62 a 0,17) -0,40 (-0,62 a -0,18) -0,47 (-0,70 a -0,24)
Hombres Sgm - LB
0,10
(-0,22 a 0,42)
-0,13
(-0,45 a 0,17) 0,287
0,93
(-0,22 a 0,41)
-0.24
(-0.57 a 0.09) 0,158
Diff
-0,24 (-0,68 a 0,20)
-0,33 (-0,79 a 0,13)
Mujeres Sgm - LB
-0,35
(-0,20 a 0,13)
-0,44
(-0,60 a -0,28) 0,001
-0,04
(-0,21 a 0,14)
-0.51
(-0.68 a -0.34) 0,000
Diff -0.40 (-0.64 a 0.17) -0,47 (-0,71 a -0,23)
No Pareja
estable Sgm - LB
0,009
(-0,21 a 0,23)
-0,35
(-0,58 a -0,12) 0,030
0,01
(-0,22 a 0,25)
-0.42
(-0.67 a -0.17) 0,013
Diff -0.36 (-0.68 a -0.03) -0,43 (-0,78 a -0,09)
Pareja
estable Sgm - LB
-0,03
(-0,25 a 0,19)
-0,47
(-0,67 a -0,26) 0,005
-0,04
(-0,27 a 0,18)
-0.55
(-0.76 a -0.34) 0,001
Diff -0.43 (-0.74 a -0.13) -0,51 (-0,81 a -0,20)
57
8.2.3.3. Depresión (Buenaventura)
El modelo no ajustado para la subescala de Depresión muestra una diferencia estadísticamente
significativa entre los cambios de síntomas del grupo control y el grupo intervenido de un 0,61 lo que
equivale a una disminución de síntomas del 20,3%. Lo anterior se reproduce en el análisis de ITT y
sensibilidad. En el primero, el cambio es igual al del modelo no ajustado y en el segundo, la reducción
de síntomas es de 0,72 lo que equivale a una disminución de síntomas del 24%.
Adicionalmente, se encuentran diferencias significativas en el análisis de subgrupos de acuerdo al
sexo, en hombres, con una reducción de síntomas del 15,6% (p 0,027) aunque esta diferencia se pierde
en el análisis de sensibilidad (p 0,342), y en mujeres con una reducción de síntomas del 21% (p
0,0001). También hubo diferencias de acuerdo al estado civil en el subgrupo sin pareja con una
reducción del 17,3% (p 0,0001) y en el subgrupo con pareja con una reducción del 23% (p 0,0001).
Tabla 12. Evaluación de la Efectividad de la Intervención CBI para la Escala de Depresión en los
participantes de Buenaventura.
Subgrupo Medición
ITT No ajustado ITT Ajustado Sensibilidad
Control
(IC 95%)
Intervención
(IC 95%) p
Control
(IC 95%)
Intervención
(IC 95%) p
Control
(IC 95%)
Intervención
(IC 95%) p
Todas LB
1,55
(1,44 a 1,67)
1,49
(1,38 a 1,61)
1,53
(1,35 a 1,71)
1,52
(1,41 a 1,63)
1,45
(1,30 a 1,59)
1.43
(1.28 a 1.58)
Sgm
1,37
(1,25 a 1,50)
0,70
(0,58 a 0,83)
1,35
(1,17 a 1,53)
0,73
(0,61 a 0,86)
1,28
(1,12 a 1,43)
0.54
(0.39 a 0.69)
Sgm - LB
-0,18
(-0,33 a -0,35)
-0,79
(-0,93 a -0,65) 0,000
-0,18
(-0,32 a -0,40)
-0,79
(-0,92 a -0,65) 0,000
-0,17
(-0,31 a -0,03)
-0.89
(-1.02 a -0.75) 0,000
Diff -0,61 (-0,81 a 0,41)
-0,61 (-0,80 a -0,42)
-0,72 (-0,91 a -0,53)
Hombres Sgm - LB
-0,14
(-0,16 a 0,45)
-0,33
(-0,60 a -0,60) 0,027
0,13
(-0,10 a 0,37)
-0.36
(-0.29 a 0.22) 0,342
Diff -0,47 (-0,89 a -0,05) -0,17 (-0,51 a 0,18)
Mujeres Sgm - LB
-0,22
(-0,37 a -0,07)
-0,85
(-0,99 a -0,71) 0,000
-0,20
(-0,35 a -0,06)
-0.95
(-1.09 a -0.81) 0,000
Diff -0,63 (-0,84 a -0,43) -0,75 (-0,95 a -0,55)
No Pareja
estable Sgm - LB
-0,27
(-0,47 a -0,60
-0,79
(-0,99 a -0,59) 0,000
-0,25
(-0,44 a -0,05)
-0.91
(-1.12 a -0.70) 0,000
Diff -0,52 (-0,80 a -0,24) - 0,66 (-0,95 a -0,37)
Pareja
estable Sgm - LB
-0,10
(-0,28 a -0,079)
-0,79
(-0,95 a -0,62) 0,000
-0,10
(-0,28 a 0,07)
-0.88
(-1.04 a -0.71) 0,000
Diff -0,69 (-0,93 a -0,44) -0,77 (-1,01 a -0,53)
58
8.2.3.4. Ansiedad (Buenaventura)
El modelo no ajustado para Ansiedad muestra una diferencia significativa en los cambios de síntomas
entre el grupo control e intervenido de 0,62, lo que equivale a una disminución del 20,7%. Lo anterior
se reproduce en el análisis de ITT y sensibilidad. En el primero, el cambio es igual al descrito y en el
segundo, la reducción de síntomas es de 0,72 lo que equivale a una disminución de síntomas del 24%.
En el análisis de subgrupos de acuerdo al sexo, en mujeres se observó una reducción de síntomas del
22,7% (p 0,0001). El cambio en los hombres no fue significativo siendo del 5% (p 0,579). También
hubo diferencias de acuerdo al estado civil en el subgrupo sin pareja con una reducción del 20,7% (p
0,001) y en el subgrupo con pareja con una reducción del 21% (p 0,0001). No hubo cambios en la
significancia con el análisis de sensibilidad.
Tabla 13. Evaluación de la Efectividad de la Intervención CBI para la Escala de Ansiedad en los
participantes de Buenaventura.
Subgrupo Medición
ITT No ajustado ITT Ajustado Sensibilidad
Control
(IC 95%)
Intervención
(IC 95%) p
Control
(IC 95%)
Intervención
(IC 95%) p
Control
(IC 95%)
Intervención
(IC 95%) p
Todas LB
1,69
(1,53 a 1,85)
1,55
(1,41 a 1,70)
1,65
(1,37 a 1,93)
1,61
(1,45 a 1,76)
1.47
(1.28 a 1.66)
1.40
(1.21 a 1.60)
Sgm
1,42
(1,26 a 1,59)
0,66
(0,50 a 0,83)
1,38
(1,10 a 1,67)
0,72
(0,54 a 0,89)
1.23
(1.03 a 1.43)
0.44
(0.25 a 0.63)
Sgm - LB
-0,27
(-0,44 a -0,09)
-0,89
(-1,07 a -0,70) 0,000
-0,27
(-0,44 a -0,09)
-0,89
(-1,06 a -0,71) 0,000
-0.24
(-0.41 a -0.06)
-0.96
(-1.13 a -0.79) 0,000
Diff -0,62 (-0,88 a -0,37) -0,62 (-0,87 a -0,38) -0,72 (-0,97 a -0,47)
Hombres Sgm - LB
-0,46
(-0,86 a -0,07)
-0,62
(-0,98 a -0,25) 0,579
-O.54
(-0.87 a -0.21)
-0.52
(-0.87 a -0.16) 0,924
Diff -0,15 (-0,69 a 0,38) 0,02 (-0,46 a 0,51)
Mujeres Sgm - LB
-0,24
(-0,42 a -0,06)
-0,92
(-1,11 a -0,74) 0,000
-0.21
(-0.40 a -0.02)
-1.01
(-1.20 a -0.83) 0,000
Diff -0,68 (-0,94 a -0,42) -0,80 (-1,07 a -0,54)
No Pareja
estable Sgm - LB
-0,31
(-0,57 a -0,05)
-0,92
(-1,18 a -0,66) 0,001
-0.27
(-0.52 a -0.03)
-1.05
(-1.31 a -0.79) 0,000
Diff -0,62 (-0,98 a -0,25) -0,77 (-1,13 a -0,41)
Pareja
estable Sgm - LB
-0,22
(-0,46 a -0,01)
-0,86
(-1,08 a -0,64) 0,000
-0.24
(-0.47 a 0.0005)
-0.93
(-1.15 a -0.71) 0,000
Diff -0,63 (-0,96 a 0,30) -0,69 (-1,01 a 0,37)
8.2.3.5. Estrés Postrauma (Buenaventura)
El modelo no ajustado para la subescala de Estrés Postrauma muestra una diferencia significativa
entre los cambios de síntomas del grupo control e intervenido de 0,45, lo que equivale a una
59
disminución de síntomas del 15%. Lo anterior se reproduce en el análisis de ITT ajustado y de
sensibilidad. En el primero, el cambio es igual al del modelo no ajustado y en el segundo, la reducción
de síntomas es de 0,53 lo que equivale a una disminución de síntomas del 17,7%.
En el análisis de subgrupos de acuerdo al sexo, en mujeres se encontró una reducción de síntomas del
15,7% (p 0,0001). El cambio en los hombres no fue significativo siendo del 9% (p 0,184). También
hubo diferencias en el subgrupo sin pareja y con pareja con una reducción del 12% (p 0,022) y 18%
(p 0,0001), respectivamente. No hubo cambios en la significancia con el análisis de sensibilidad.
Tabla 14. Evaluación de la Efectividad de la Intervención CBI para la Escala de Estrés
Postraumático en los participantes de Buenaventura.
Subgrup
o Medición
ITT No ajustado ITT Ajustado Sensibilidad
Control
(IC 95%)
Intervención
(IC 95%) p
Control
(IC 95%)
Intervención
(IC 95%) p
Control
(IC 95%)
Intervención
(IC 95%) p
Todas LB
1,75
(1,55 a 1,94)
1,70
(1,56 a 1,84)
1,72
(1,43 a 2,02)
1,73
(1,58 a 1,88)
1,52
(1,35 a 1,68)
1,49
(1,32 a 1,66)
Sgm
1,32
(1,12 a 1,52)
0,82
(0,67 a 0,97)
1,29
(0,99 a 1,59)
0,85
(0,69 a 1,02)
1,10
(0,93 a 1,27)
0,54
(0,37 a 0,70)
Sgm - LB
-0,43
(-0,59 a -0,27)
-0,88
(-1,03 a -0,73) 0,000
-0,43
(-0,58 a -0,28)
-0,88
(-1,02 a -0,73) 0,012
-0,42
(-0,57 a -0,27)
-0,95
(-1,10 a -0,81) 0,000
Diff -0,45 (-0,67 a -0,23) -0,45 (-0,66 a -0,24) -0,53 (-0,75 a -0,32)
Hombres Sgm - LB
-0,43
(-0,72 a -0,14)
-0,70
(-1,02 a -0,37) 0,184
-0,35
(-0,57 a -0,12)
-0,55
(-0,79 a -0,31) 0,235
Diff -0,27 (-0,66 a 0,13) -0,20 (-0,53 a 0,13)
Mujeres Sgm - LB
-0,43
(-0,59 a -0,27)
-0,90
(-1,06 a -0,75) 0,000
-0,42
(-0,59 a -0,26)
-0,99
(-1,15 a -0,83) 0,000
Diff -0,47 (-0,70 a -0,25) -0,56 (-0,79 a -0,33)
No Pareja
estable Sgm - LB
-0,56
(-0,78 a -0,35)
-0,92
(-1,14 a -0,71) 0,022
-0,58
(-0,80 a -0,36)
-1,04
(-1,27 a -0,81) 0,005
Diff -0,36 (-0,67 a 0,53) -0,45 (-0,77 a -0,14)
Pareja
estable Sgm - LB
-0,30
(-0,50 a -0,11)
-0,84
(-1,02 a -0,66) 0,000
-0,31
(-0,50 a -0,12)
-0,91
(-1,09 a -0,74) 0,000
Diff -0,54 (-0,80 a -0,28) -0,60 (-0,87 a -0,34)
8.2.3.6. Análisis de ITT, Sensibilidad y por Protocolo en Buenaventura.
La Tabla 15 resume los resultados de los modelos por protocolo, de ITT y de sensibilidad. Todos los
tipos de análisis resultaron significativos para un cambio de disminución de síntomas de acuerdo a
las escalas evaluadas. En el análisis de ITT, el cambio promedio al comparar el efecto del grupo
intervenido con el control ajustado por las diferencias en la línea de base y las interacciones para
Buenaventura, mostró un cambio del 15,3% para la escala de TSSM, 10% en perdida de
60
funcionalidad, 20,3% para depresión, 20,7% para ansiedad y una reducción del 15% para los síntomas
de estrés postraumático.
Tabla 15. Evaluación de la Efectividad de la Intervención CBI en los participantes de Buenaventura.
Análisis de ITT, Sensibilidad y por Protocolo.
Escala/Subescala
Por Protocolo (n=115) Sensibilidad (n=136) ITT (n=180)
Diferencia
promedio p
Diferencia
promedio p
Diferencia
promedio p
TSSM -0,78 (-0,96 to -0,6) 0,0001 -0,55 (-0,71 a -0,39) 0,0001 -0,46 (-0,61 a 0,30) 0,0001
Funcionalidad -0,68 (-0,94 to -0,41) 0,0001 -0,47 (-0,70 a -0,24) 0,0001 -0,40 (-0,62 a -0,18) 0,0001
Depresión -0,95 (-1,16 to -0,73) 0,0001 -0,72 (-0,91 a -0,53) 0,0001 -0,61 (-0,80 A -0,42) 0,0001
Ansiedad -1,04 (-1,32 to -0,76) 0,0001 -0,72 (-0,97 a -0,47) 0,0001 -0,62 (-0,87 A -0,38) 0,0001
Estrés
postraumático
-0,78 (-1,02 to -0,54) 0,0001 -0,53 (-0,75 a -0,32) 0,0001 -0,45 (-0,66 a -0,24) 0,012
8.2.3.7. Análisis por TCP, Sensibilidad y Valores Extremos (Buenaventura)
La variable consejeros identificó el TCP asignado para cada participante, para el caso de
Buenaventura esta incluyo a seis (6) TCP (21, 22, 23, 24, 27, 28) y una opción adicional (98) para los
participantes a los que no fue asignado un TCP debido a que no asistieron al centro para una primer
sesión, en esta última categoría hubo un total de 16 personas. Dos (2) TCP solo atendieron 1 y 3
participantes cada uno; siendo los TCP 27 y 24, respectivamente. Ambos fueron suspendidos para
brindar la atención, en las primeras etapas de implementación del proyecto. Los demás TCP, aquellos
que atendieron personas durante todo el proyecto, vieron un promedio de 18 participantes con un
rango entre 17 y 21. Solo el consejero 22 atendió 21 participantes mientras que los otros atendieron
17.
Para el total de síntomas en salud mental los 4 TCP que participaron durante todo el proyecto
obtuvieron cambios significativos tras la atención de los participantes, con porcentajes de cambio
desde 12,3% (Consejero 28) al 29,3% (Consejero 22). Por otra parte, los TCP que no brindaron
atención más allá del inicio del proyecto obtuvieron cambios no significativos en los participantes de
13,7% y 17,7% para los TCP 24 y 27 respectivamente, y aquellos que no tuvieron un consejero
asignado debido a la pérdida del participante tuvieron un incremento promedio no significativo en los
síntomas de 2,3% (p 0.68).
61
Para los síntomas de pérdida de funcionalidad, el TCP 21 no obtuvo cambios significativos (p 0,08)
aunque el cambio promedio en la funcionalidad de los participantes fue de 11%. Este consejero en
especial debió ausentarse en una ocasión del proyecto debido a problemas de salud por alrededor de
un (1) mes, lo que pudo afectar la atención y el proceso terapéutico de los participantes.
Los TCP con cambios significativos fueron el 22, 23 y 28, con porcentajes de cambio desde 17% al
21,7%. Los participantes vistos por el TCP 24 obtuvieron una reducción de síntomas no significativa
de 12,3% y por el consejero 27 obtuvieron un incremento de síntomas no significativo de 17%.
Finalmente, los participantes que no fueron asignados a un TCP tuvieron un incremento no
significativo en los síntomas de 1,3% (p 0.8).
Tabla 16. Análisis del Efecto de los TCP en las Escalas de TSSM y Funcionalidad de los Participantes
del Ensayo CBI en Buenaventura.
Consejero
TSSM Funcionalidad
Cambio
Promedio[1] % cambio[2] p IC 95%
Cambio
Promedio[1] % cambio[2] p IC 95%
21 -0,46 -15,3% 0,001 -0,73 a -0,18 -0,33 -11,0% 0,084 -0,7 a 0,04
22 -0,88 -29,3% 0,000 -1,13 a -0,63 -0,65 -21,7% 0,000 -0,98 a -0,31
23 -0,52 -17,3% 0,000 -0,8 a -0,25 -0,51 -17% 0,006 -0,88 a -0,14
24 -0,41 -13,7% 0,203 -1,04 a 0,22 -0,37 -12,3% 0,433 -1,3 a 0,56
27 -0,53 -17,7% 0,315 -1,57 a 0,5 0,51 17% 0,460 -0,84 a 1,87
28 -0,37 -12,3% 0,009 -0,65 a -0,09 -0,51 -17% 0,006 -0,88 a -0,14
98 0,07 2,3% 0,681 -0,25 a 0,38 0,04 1,3% 0,856 -0,41 a 0,5
[1]. Obtenido como resultado de los modelos ajustados por las variables descritas previamente. [2]. Porcentaje del cambio de la escala. Para TSSM se calcula dividiendo el cambio promedio sobre el número de ítems en la pregunta, en este caso sobre tres (3) y para funcionalidad sobre cuatro (4).
El análisis de sensibilidad de los TCP esta descrito en la Figura 5, en donde se aprecia que la exclusión
del análisis de alguno de los TCP no afecta el resultado de la intervención en comparación con el
resultado obtenido con todos los TCP, cambiando desde -0,48 a -0,33. Los datos presentados son los
estimados del cambio del TSSM al comparar la intervención con el grupo control y los intervalos de
confianza del 95%, controlado por edad, sexo y estado civil, y como conglomerado los TCP.
62
Figura 5. Análisis de Sensibilidad de TCP: Comparación del cambio del TSSM por remoción de TCP
en CBI de Buenaventura.
Se encontró una participante con valores extremos en la escala de Funcionalidad y Ansiedad en el
grupo control de 41 años, soltera, con escolaridad primaria y desplazada. Al excluirla del análisis se
encontraron resultados similares a la ITT en las escalas y subescalas, por lo que sus valores no
afectaron los resultados (Tabla 17).
Tabla 17. Comparación entre resultados de ITT y sin valores extremos en los participantes del ensayo
de CBI en Buenaventura.
Escala/Subescala ITT (n= 180) Sin Valores Extremos (n= 179)
Coeficiente (IC 95%) Coeficiente (IC 95%)
Salud Mental (TSSM) -0.46 (-0.61 a -0.30) -0,46 (-0,62 a -0,31)
Funcionalidad -0.40 (-0.62 a -0.18) -0,37 (-0,58 a -0,15)
Depresión -0.61 (-0.80 a -0.42) -0,62 (-0,81 a -0,43)
Ansiedad -0.62 (-0.87 a -0.38) -0,64 (-0,88 a -0,39)
Estrés postrauma -0.45 (-0.66 a -0.24) -0,45 (-0,66 a -0,24)
8.3. Evaluación de la Intervención CBI en Quibdó
8.3.1. Descripción de la Población de Estudio en CBI de Quibdó
En Quibdó se realizaron un total de 360 encuestas (50,7%), de las cuales fueron generados tres grupos
dentro del Estudio Marco que incluía los brazos de CBI, TCG y Control. Además, de estas personas
el 30% (108) no fueron incluidos en el estudio, 97 por no cumplir criterios de inclusión, 8 por tener
criterios de exclusión y 3 que no desearon participar. Por lo que fueron aleatorizadas 252 personas,
de estas 83 (32,9%) fueron aleatorizadas al grupo control, 83 (32,9%) al grupo de CBI y 86 (34,1%)
-0,46 -0,46
-0,33
-0,44 -0,46 -0,46 -0,48
-0,61 -0,62
-0,50
-0,60 -0,62 -0,61 -0,64
-0,30 -0,30
-0,17
-0,28 -0,30 -0,30 -0,32
-0,70
-0,60
-0,50
-0,40
-0,30
-0,20
-0,10
0,00
Muestra total(n=76)
21 Removido(n=59)
22 Removido(n=55)
23 Removido(n=59)
24 Removido(n=73)
27 Removido(n=75)
28 Removido(n=59)
63
al grupo de TCG (este último grupo no es tenido en cuenta en estos análisis pues es parte de otro
objetivo del Estudio Marco).
Para la evaluación de la intervención CBI en Quibdó, se tuvo en cuenta datos de 166 personas (65,9%)
del total de la población encuestada, de los cuales el 50% fueron aleatorizados al grupo control y al
grupo CBI, respectivamente. En el grupo control, el 84,3% de los participantes completaron el
seguimiento, con una pérdida del seguimiento del 14,5% y desviación del protocolo del 1,2%. En los
participantes asignados al grupo CBI el 67,5 completaron seguimiento y 61,4% el tratamiento,
mientras que el resto de los participantes aleatorizados a este grupo no culminaron tratamiento por
diferentes razones las cuales son descritas en la figura 6. Los análisis de ITT incluyeron el total de la
población aleatorizada (n=166).
Figura 6. Distribución de los participantes del estudio de Evaluación de CBI en Quibdó.
8.3.1.1. Eficacia de la intervención CBI en Quibdó
La Tabla 18 describe las comparaciones crudas en las puntuaciones de escalas y subescalas entre los
grupos intervenido y control y la diferencia obtenida entre los grupos para Quibdó. Se encontraron
diferencias significativas para todas las escalas y subescalas excepto en Funcionalidad en este análisis
de eficacia.
252 personas aleatorizadas en Quibdó (70%)
Control 83 (32.9%).
CBI 83 (32.9%).
Pérdida de Seguimiento 12 (14.46%)
Desviación del protocolo 1 (1.20%)
Retiro Voluntario 18 (21.69%) Retiro por Indicación 2 (2.41%)
Perdida de Seguimiento 10 (12.05%) Muerte 1 (1.20%) Excluido 1 (1.20%)
360 personas encuestadas (50,7%)
No cumplen Criterios de Inclusión: 97 Cumple Criterios de Exclusión: 8
No desea participar: 3
T. Comunitaria 86 (34.1%).
ITT: 83 participantes
Sensibilidad: 68 (81.9%) completaron encuesta de entrada y salida
ITT: 83 participantes
Sensibilidad: 56 (67.5%) completaron encuesta de entrada y salida
Protocolo: 51 (61.4%) completaron el tratamiento
64
Tabla 18. Eficacia de la Intervención CBI en Quibdó.
Escala/Subescala CBI Control Diferencia
Promedio IC 95% Promedio IC 95% Promedio IC 95% p*
TSSM 0,87 0,73-1,01 1,14 1,02-1,27 0,27 0,09-0,46 0,004
Funcionalidad 0,78 0,59-0,97 0,78 0,63-0,92 -0,002 -0,23-0,23 0,99
Depresión 0,93 0,79-1,08 1,19 1,06-1,32 0,26 0,06-0,45 0,01
Ansiedad 0,89 0,73-1,05 1,2 1,04-1,37 0,31 0,08-0,54 0,009
Estrés postraumático 1,02 0,84-1,2 1,35 1,2-1,5 0,33 0,1-0,56 0,006
* t test
8.3.1.2. Comparación entre los participantes sin y con seguimiento completo en
Quibdó
La Tabla 19 describe las comparaciones entre los participantes con seguimiento completo (con
encuesta de entrada y salida) e incompleto (solo encuesta de entrada) de acuerdo a los brazos del
estudio en Quibdó. No se encontraron diferencias significativas entre los tipos de participantes de
acuerdo al seguimiento en las variables sociodemográficas y socioeconómicas; sin embargo, en las
escalas de salud mental, para las subescalas de ansiedad y estrés postraumático, hubo diferencias en
el grupo control, donde los participantes con seguimiento completo, presentaron mayores síntomas.
Tabla 19. Comparación de las características sociodemográficas, socioeconómicas y de las escalas
y subescalas de salud mental entre los Participantes con Seguimiento Completo e Incompleto del
Ensayo de CBI de acuerdo al grupo de intervención en Quibdó.
Característica
Control CBI
Seguimiento
incompleto
Seguimiento
completo p
Seguimiento
incompleto
Seguimiento
completo p
Sexo [n(%)]
Hombres 1 (8,3) 11 (91,7) 0,7
7 (46,7) 8 (53,3) 0,6
Mujeres 12 (16,9) 59 (83,1) 25 (36,8) 43 (63,2)
Edad [promedio (DE)] 37,5 (22,1) 45,6 (18,2) 0,2 42,8 (21,2) 48,8 (17,3) 0,2
Estado civil [n(%)]
Sin pareja 10 (22,2) 35 (77,8) 0,1
14 (35) 26 (65) 0,6
Con pareja 3 (8,1) 34 (91,9) 18 (41,9) 25 (58,1)
65
Característica
Control CBI
Seguimiento
incompleto
Seguimiento
completo p
Seguimiento
incompleto
Seguimiento
completo p
Escolaridad [n(%)]
Sin escolaridad 3 (16,7) 15 (83,3)
0,7
10 (47,6) 11 (52,4)
0,1 Primaria 5 (13,5) 32 (86,5) 10 (26,3) 28 (73,7)
Secundaria 4 (16) 21 (84) 11 (47,8) 12 (52,2)
Técnico o superior 1 (33,3) 2 (66,7) 1 (100) 0
Desplazado [n(%)]
No 0 2 (100) 1
0 2 (100)
Si 13 (16) 68 (84) 32 (39,5) 49 (60,5)
Situación laboral [n(%)]
Trabaja de tiempo completo 0 4 (100)
0,8
3 (50) 3 (50)
0,7 Trabaja de medio tiempo 2 (28,6) 5 (71,4) 3 (33,3) 6 (66,7)
Independiente 2 (13,3) 13 (86,7) 7 (50) 7 (50)
No trabaja 9 (15,8) 48 (84,2) 19 (35,2) 35 (64,8)
Escalas y Subescalas Salud Mental [promedio (DE)]
Funcionalidad 0,7 (0,6) 0,8 (0,7) 0,5 1 (0,8) 0,8 (0,7) 0,3
TSSM 1,3 (0,4) 1,5 (0,4) 0,08 1,4 (0,4) 1,4 (0,4) 0,6
Depresión 1,5 (0,5) 1,5 (0,5) 0,9 1,4 (0,5) 1,4 (0,5) 0,9
Ansiedad 1,3 (0,6) 1,8 (0,6) 0,02* 1,5 (0,5) 1,5 (0,7) 0,9
Estrés postraumático 1,4 (0,5) 1,8 (0,5) 0,03* 1,6 (0,6) 1,6 (0,5) 0,8
Experiencias Traumáticas
[promedio (DE)] 4,1 (1,7) 4,1 (1,7) 1 4 (1,9) 3,3 (1,6) 0,1
*p <0,05.
8.3.2. Características de línea de base
A continuación se describen los resultados del análisis bivariado. De acuerdo a las características
sociodemográficas de los participantes en Quibdó, el 83,7% fueron mujeres para una relación
hombre-mujer de 1:6, sin diferencias significativas en la distribución de género en el grupo control y
CBI (p 0,5). La edad de los participantes oscilo de los 18 a 95 años de edad con un promedio de edad
de 45 (±19) años sin diferencias significativas (p 0,4) entre los dos grupos.
No se encontraron diferencias significativas entre el estado civil y escolaridad de los participantes
entre los dos grupos (p 0,08 y 0,76, respectivamente). Alrededor del 40,3% de la población en Quibdó
estaban en unión libre, 39.1% eran solteros y 7,8% eran casados, con menores proporciones de otros
66
estados civiles. Por otra parte la escolaridad estuvo distribuida en un 45,1% en básica primaria
seguido con un 28,9% en secundaria y 23,4% sin escolaridad, con proporciones menores de personas
con estudios técnicos y universitarios. En total la mediana de los años de estudio fue 4 (RIC 6,5) sin
diferencia significativa entre los grupos (p 0,72). El 97,5% de la población eran desplazados por
eventos violentos, de los cuales el 82,5% fueron registrados como desplazados. Finalmente el 13,8%
de la población padecían de algún grado de discapacidad física (p 0,5) (Tabla 20).
Tabla 20. Características Sociodemográficas de los Participantes del Ensayo CBI en Quibdó.
Características Control CBI p¥ OR* IC 95%* p*
Sexo [n (%)]
Hombres 12 (44,44) 15 (55,56) 0,52
0,77 0,39-1,5 0,44
Mujeres 71 (51,02) 68 (48,92)
Edad [Promedio (DE)] 44,3 (18,9) 46,5 (19) 0,46 1,01 1-1,01 0,0001†
Estado civil [n (%)]
Sin Pareja 45 (52,9) 40 (47,1) 0,4
1,31 0,81-2,11 0,27
Con Pareja 37 (46,2) 43 (53,7)
Escolaridad [n (%)]
Sin escolaridad 18 (46,1) 21 (53,8)
0,77
3,5 0,47-26,09 0,22
Primaria 37 (49,3) 38 (50,7) 3,1 0,34-27,72 0,31
Secundaria 25 (52,1) 23 (47,9) 2,8 0,27-28,53 0,39
Técnico o Superior 3 (75) 1 (25) - - -
Desplazado [n (%)]
No 2 (50) 2 (50) 0,69
1 0,31-3,27 1
Si 81 (50) 81 (50)
Registrado como Desplazado [n (%)]
No 11 (41) 16 (59) 0,29
0,64 0,43-0,96 0,03†
Si 71 (52) 66 (48)
Registrado en Acción Social [n (%)]
No 15 (48) 16 (52) 0,81
0,91 0,61-1,36 0,65
Si 68 (50) 66 (50)
Situación de Discapacidad [n (%)]
No 70 (49) 73 (51) 0,5
0,74 0,51-1,06 0,1†
Si 13 (56) 10 (44)
Tiempo en el estudio en
meses [promedio(DE)] 6,8 (2,4)
6 (2,7) 0,09
0,88 0,76-1,03 0,12
* Análisis bivariados utilizando como conglomerado la variable Trabajadores Comunitarios Psicosociales.
† p<0,10 (Análisis multinivel).
67
La Tabla 21 describe las características socioeconómicas de los participantes de Quibdó que hicieron
parte de la evaluación de CBI. Al comparar estas variables entre los grupos control y CBI no se
encontraron diferencias estadísticamente significativas. Adicionalmente, se encontró que el 66,8% de
esta población no tenía trabajo. En cuanto a las personas que aportaban económicamente para el
sustento de la familia se observó tanto en el grupo control como en el CBI que solo una persona podía
realizar aportes económicos (RIC 1; p 0,58), mientras que los participantes tenían a cargo 3 personas
las cuales dependían económicamente de ellos (RIC 4 para el control y CBI, respectivamente; p 0,89).
El tipo de vivienda de los participantes en su mayoría era propia con un 53% y el 95,7% vivían en
una casa. El 56,8% vivían en construcciones cuyas paredes eran hechas de madera y el piso de otros
materiales con 32,7%, seguido de madera con 30,3%, y ladrillo y cemento con un 28,5%. Finalmente,
se encontró una mediana de dos personas en cohabitación (RIC 1) sin diferencia significativa entre
los grupos (p 0,71).
La cobertura en salud de esta población en su mayoría era a través del régimen subsidiado con 72,2%,
sin diferencia significativa entre los grupos. Finalmente al preguntar a los participantes el número de
personas a las que podría acudir en caso de solicitar un préstamo de dinero, los participantes de ambos
grupos tanto el control como CBI respondieron dos (p 0,53).
Tabla 21. Características Socioeconómicas de los Participantes del Ensayo CBI en Quibdó.
Características Control CBI p¥ OR* IC 95%* p*
Situación laboral [n (%)]
Trabajo de tiempo completo 4 (40) 6 (60)
0,86
- - -
Trabajo de medio tiempo 7 (43) 9 (57) 0,86 0,33-2,23 0,75
Independiente 15 (51) 14 (49) 0,62 0,28-1,36 0,23
No trabajo 57 (51) 54 (49) 0,63 0,23-1,76 0,38
Tipo de vivienda en que vive [n (%)]
Propia 48 (54) 40 (46)
0,5
- - -
Rentada o arrendada 13 (46) 15 (54) 1,38 0,89-2,15 0,15
Prestada 22 (44) 27 (56) 1,47 1-2,18 0,05†
Material predominante de las paredes de la vivienda [n (%)]
Plástico 0 1 (100)
1,0
1
Madera 47 (50,5) 46 (49,5) 1,01 0,71-1,43 0,97
Otro material 36 (50,7) 35 (49,3) - - -
68
Características Control CBI p¥ OR* IC 95%* p*
Material predominante del piso de la vivienda [n (%)]
Baldosa/Anilina/Cemento 23 (43,4) 30 (56,6)
0,14
- - -
Madera 22 (44) 28 (56) 0,98 0,63-1,52 0,91
Otro material 37 (59,7) 25 (40,3) 0,52 0,29-0,93 0,03†
Régimen de salud [n (%)]
Contributivo 4 (33,3) 8 (66,7)
0,29
- - -
Subsidiado 75 (52,8) 67 (47,2) 0,45 0,29-0,69 0,0001†
No tiene o vinculado 3 (33,3) 6 (66,7) 1 0,44-2,25 1
Número de personas a las que
podría acudir por préstamo de
dinero [promedio(DE)]
2,3 (1,7)
2,5 (2) 0,53
1,05 1-1,12 0,07†
* Análisis bivariados utilizando como conglomerado la variable Trabajadores Comunitarios Psicosociales.
† p<0,10 (Análisis multinivel).
En cuanto a las escalas y subescalas, se encontró que la escala TSSM mostró diferencias
estadísticamente significativas (p 0,04) entre los grupos, siendo mayor en el grupo control. Las demás
escalas no mostraron diferencias significativas al comparar los puntajes entre ambos grupos (ver
Tabla 22). El 83,1% de la población asistió a al menos 1 sesión de la intervención, con un rango de 1
a 12 sesiones y un promedio de 5,9 (±2,8) sesiones.
Tabla 22. Puntajes de las Escalas de los Participantes del Ensayo CBI en Quibdó.
Característica Control CBI p¥ OR* IC 95%* p*
Problema de tristeza [n(%)]
No 13 (54,2) 11 (45,8) 0,66
1,22 0,63-2,33 0,56
Si 70 (49,3) 72 (50,7)
Problema de sufrimiento [n(%)]
No 13 (61,9) 8 (38,1) 0,24
1,74 0,73-4,15 0,21
Si 70 (48,3) 75 (51,7)
Problema de trauma psicológico [n(%)]
No 41 (53,9) 35 (46,1) 0,39
1,31 0,77-2,23 0,32
Si 42 (47,2) 47 (52,8)
Escalas/Subescalas [promedio(DE)]
Funcionalidad 0,8 (0,7) 0,9 (0,7) 0,4 1,2 0,95-1,52 0,12
Funcionalidad Mujeres 0,8 (0,6) 0,8 (0,7) 0,6 1,19 0,84-1,69 0,33
Funcionalidad Hombres 0,8 (0,95) 1,1 (1,0) 0,5 1,16 0,7-1,94 0,56
TSSM 1,5 (0,4) 1,3 (0,4) 0,04‡ 0,46 0,28-0,76 0,003†
69
8.3.2.1. Diferencias en línea de base entre los grupos intervenido y control
En el análisis multinivel simple con el conglomerado de TCPs se encontraron como variables con
diferencias significativas (p <0.10) entre el grupo intervenido y control en la línea de base para
Quibdó: Edad, Registro como desplazado, Discapacidad, Tipo de vivienda, Material predominante
del piso de la vivienda, Régimen de salud, Número de personas a las que podría acudir por préstamo
de dinero, TSSM, Depresión, Ansiedad, Estrés postraumático y Experiencias traumáticas (ver Tablas
20 a la 22).
Fue removida de los modelos la variable Tipo de vivienda debido a colinealidad con la variable
Material predominante del piso de la vivienda. Finalmente, se adicionaron las variables que de
acuerdo a la literatura podían ser variables de confusión (ver Metodología, sección 7.7.7.).
8.3.2.2. Variables de Interacción: TSSM y Funcionalidad
Además del análisis de diferencias en línea de base se analizaron las potenciales interacciones entre
covariables y escalas, encontrándose para la escala TSSM las variables: Escolaridad, Desplazado,
Situación laboral, Material del piso de la vivienda, Régimen de salud, Problema de tristeza y Problema
de sufrimiento. En el caso de la escala de Funcionalidad, la variable de interacción fue el ser
Desplazado. Estas variables fueron incluidas en los modelos para estimar el efecto de la intervención
tanto en TSSM (y las subescalas de Depresión, Ansiedad y Estrés postraumático), como para la escala
de Funcionalidad, respectivamente. El análisis para Quibdó no mostró un efecto significativo en las
escalas analizadas para los participantes con un familiar en el mismo brazo del estudio.
Depresión 1,5 (0,5) 1,4 (0,5) 0,1 0,61 0,4-0,94 0,03†
Ansiedad 1,7 (0,6) 1,5 (0,7) 0,07 0,64 0,36-1,14 0,13
Estrés postraumático 1,7 (0,5) 1,6 (0,5) 0,2 0,69 0,47-1,01 0,06†
Experiencias Traumáticas [promedio(DE)] 4 (1,7) 3,6 (1,7) 0,07 0,85 0,79-0,91 0,0001†
‡ p<0,05 (Análisis bivariado).
* Análisis bivariado utilizando como conglomerado la variable Trabajadores Comunitarios Psicosociales.
† p<0,10 (Análisis multinivel).
70
Tabla 23. Identificación de Variables de Interacción para las Escalas de TSSM y Funcionalidad para
los participantes de Quibdó.
Característica TSSM Funcionalidad
Coef* IC 95%* p* Coef* IC 95%* p*
Sexo: Hombres -0,004 -0,27-0,27 0,97 0,09 -0,33-0,16 0,48
Edad -0,002 -0,007-0,003 0,46 0,00008 -0,007-0,007 0,98
Estado civil: Con pareja -0,03 -0,14-0,07 0,54 -0,17 -0,47-0,12 0,24
Escolaridad
Sin escolaridad -0,34 -0,65 - -0,03 0,03† 0,3 -0,81-1,41 0,6
Primaria -0,27 -0,5 - -0,05 0,02† 0,17 -0,84-1,18 0,74
Secundaria -0,24 -0,49-0,006 0,06† 0,06 -1,08-1,2 0,91
Desplazado 0,36 0,27-0,45 0,0001† 0,33 0,07-0,6 0,01†
Registrado en Acción Social -0,1 -0,38-0,18 0,49 -0,06 -0,76-0,63 0,86
Situación de Discapacidad 0,03 -0,11-0,17 0,66 0,11 -0,08-0,3 0,25
Situación laboral
Trabaja de medio tiempo -0,14 -0,48-0,2 0,42 0,12 -0,95-1,2 0,82
Independiente -0,21 -0,45-0,03 0,08† 0,17 -0,45-0,79 0,59
No trabaja -0,3 -0,54 - -0,06 0,01† 0,19 -0,43-0,82 0,54
Material predominante del piso de la vivienda
Madera -0,02 -0,24-0,2 0,84 -0,07 -0,3-0,16 0,54
Otro material 0,17 0,02-0,32 0,03† -0,18 -0,51-0,15 0,27
Régimen de salud
Subsidiado -0,04 -0,33-0,24 0,77 -0,4 -0,9-0,09 0,11
No tiene o vinculado 0,35 0,03-0,67 0,03† -0,03 -1,02-0,95 0,95
Personas a las que podría acudir por
préstamo de dinero -0,008 -0,05-0,04 0,71 0,03 -0,04-0,11 0,42
Problema de tristeza -0,33 -0,42 - -0,25 0,0001† -0,17 -0,43-0,1 0,22
Problema de sufrimiento -0,22 -0,46-0,01 0,06† -0,1 -0,36-0,17 0,48
Problema de trauma psicológico -0,008 -0,28-0,27 0,96 -0,05 -0,21-0,12 0,58
Escalas/Subescalas: (1) Funcionalidad, (2) TSSM
-0,005(1) -0,12-0,11(1) 0,94(1) -0,12 (2) -0,32-0,07(2) 0,21(2)
Experiencias Traumáticas -0,003 -0,04-0,04 0,86 -0,02 -0,06-0,02 0,42
Tiempo en el estudio en meses -0,003 -0,04-0,03 0,84 0,02 -0,03-0,06 0,49
Familia en el mismo brazo de estudio 0,05 -0,4-0,49 0,84 0,08 -0,48-0,64 0,78
* Modelos Mixtos robustos no ajustados multinivel utilizando como variable dependiente la escala TSSM o Funcionalidad, y las
mediciones como factor de interacción con las variables de interés utilizando como conglomerados la variable Trabajadores
Comunitarios Psicosociales y los participantes.
† p<0,10.
71
8.3.3. Evaluación de la Efectividad de CBI en Quibdó
Los modelos para CBI en Quibdó tuvieron como conglomerado a los TCP y los participantes, y fueron
ajustados para la escala TSSM y subescalas de Depresión, Ansiedad y Estrés postrauma, por las
siguientes variables: Edad, Sexo, Escolaridad, Estado civil, Desplazado, Discapacidad, Situación
laboral, Régimen de salud, Material predominante del piso de la vivienda, Número de personas a las
que podría acudir por préstamo de dinero, Problema de tristeza, Problema de sufrimiento, niveles en
línea de base de la escala de TSSM y niveles en línea de base de Experiencias traumáticas. En el caso
de la escala de Funcionalidad, los modelos se ajustaron por las siguientes variables: Edad, Sexo,
Escolaridad, Estado civil, Desplazado, Discapacidad, Material predominante del piso de la vivienda,
Régimen de salud, Número de personas a las que podría acudir por préstamo de dinero, niveles en
línea de base de la escala de TSSM y niveles en línea de base de Experiencias traumáticas.
En el análisis de valores extremos, para CBI en Quibdó se encontraron valores extremos en las escalas
de Total de Síntomas en Salud Mental (TSSM) y Funcionalidad, con un (1) participante en cada una
de las escalas.
8.3.3.1. Total de Síntomas en Salud Mental (Quibdó)
En el modelo no ajustado para el TSSM se encuentra que no hay diferencia significativa entre los
grupos después de la intervención con un cambio de 0,12 lo que equivale a un cambio de los síntomas
de un 4% (p 0,134), resultado que se mantiene en el análisis ajustado y de sensibilidad, aunque en
este último el cambio es de 0,11 lo que equivale a un 7% (p 0,154).
El modelo ajustado para el TSSM muestra que no hay diferencia estadísticamente significativa entre
las diferencias del cambio de síntomas de línea de base y seguimiento del grupo control y CBI para
el grupo de participantes (p 0,1), así como para los análisis de subgrupos de mujeres (p 0,4), sin pareja
(p 0,6), o con pareja (p 0,08). Para el subgrupo de hombres hubo diferencia significativa (p 0,002)
con una reducción de síntomas de 14,3%. Este último resultado se mantiene en el análisis de
sensibilidad como significativo y muestra un cambio de 0,51 en la escala, lo que equivale a un 17%
de reducción de síntomas.
72
Tabla 24. Evaluación de la Efectividad de la Intervención CBI para el Total de Síntomas en Salud
Mental en los participantes de Quibdó.
Subgrupo Medición
ITT No ajustado ITT Ajustado Sensibilidad
Control
(IC 95%)
Intervención
(IC 95%) p
Control
(IC 95%)
Intervención
(IC 95%) p
Control
(IC 95%)
Intervención
(IC 95%) p
Todas LB
1,51
(1,41 a 1,61)
1,37
(1,28 a 1,47)
1,46
(1,38 a 1,53)
1,43
(1,36 a 1,51)
1,49
(1,33 a 1,65)
1,48
(1,29 a 1,67)
Sgm
1,14
(1,04 a 1,24)
0,88
(0,78 a 0,97)
1,09
(1,01 a 1,17)
0,94
(0,86 a 1,01)
1,09
(0,92 a 1,25)
0,97
(0,79 a 1,15)
Sgm - LB
-0,37
(-0,49 a -0,25)
-0,49
(-0,61 a -0,38) 0,134
-0,37
(-0,48 a -0,26)
-0,49
(-0,60 a -0,39) 0,101
-0,40
(-0,51 a -0,29)
-0,52
(-0,63 a -0,40) 0,154
Diff -0,12 (-0,29 a 0,04) -0,12 (-0,27 a 0,02) 0,11 (-0,27 a 0,04)
Hombres Sgm - LB
-0,19
(-0,38 a -0,003)
-0,62
(-0,81 a -0,43) 0,002
-0,15
(-0,34 a 0,03)
-0,66
(-0,85 a -0,47) 0,000
Diff -0,43 (-0,70 a -0,16) -0,51 (-0,78 a -0,25)
Mujeres Sgm - LB
-0,40
(-0,52 a -0,28)
-0,47
(-0,59 a -0,35) 0,44
-0,45
(-0,57 a -0,33)
-0,48
(-0,61 a -0,35) 0,700
Diff -0,07 (-0,24 a 0,10) -0,03 (-0,21 a 0,14)
No Pareja
estable Sgm - LB
-0,39
(-0,53 a -0,25)
-0,45
(-0,59 a -0,3) 0,584
-0,46
(-0,60 a -0,33)
-0,42
(-0,57 a -0,27) 0,645
Diff -0,06 (-0,26 a 0,15) -0,05 (-0,15 a 0,25)
Pareja
estable Sgm - LB
-0,35
(-0,5 a -0,19)
-0,54
(-0,69 a -0,39) 0,076
-0,35
(-0,51 a -0,19)
-0,59
(-0,75 a -0,42) 0,041
Diff -0,19 (-0,41 a -0,02) -0,24 (-0,47 a -0,01)
8.3.3.2. Funcionalidad (Quibdó)
El modelo no ajustado, así como el ajustado, de sensibilidad y sin valores extremos para la escala de
Funcionalidad no muestra diferencias significativas entre las diferencias del cambio de perdida de
funcionalidad de línea de base y seguimiento del grupo control y CBI (p 0,5), ni para los análisis de
subgrupos de hombres (p 0,7), mujeres (p 0,6), sin pareja (p 0,9), o con pareja (p 0,3). En general se
obtuvo una reducción de los síntomas de perdida de funcionalidad no significativa de 2%.
Tabla 25. Evaluación de la Efectividad de la Intervención CBI para la Escala de Funcionalidad en
los participantes de Quibdó.
Subgrupo Medición
ITT No ajustado ITT Ajustado Sensibilidad
Control
(IC 95%)
Intervención
(IC 95%) p
Control
(IC 95%)
Intervención
(IC 95%) p
Control
(IC 95%)
Intervención
(IC 95%) p
Todas LB
0,81
(0,67 a 0,95)
0,90
(0,76 a 1,05)
0,79
(0,65 a 0,93)
0,92
(0,78 a 1,06)
-0,03
(-0,33 a 0,27)
-0.08
(-0.44 a 0.28)
Sgm
0,81
(0,66 a 0,95)
0,81
(0,64 a 0,97)
0,79
(0,65 a 0,93)
0,85
(0,69 a 1,003)
-0,06
(-0,36 a 0,24)
0,08
(-0,43 a 0,27)
Sgm - LB
-0,003
(-0,17 a 0,17)
-0,09
(-0,28 a -0,09) 0,46
-0,001
(-0,17 a 0,17)
-0,08
(-0,26 a 0,1) 0,552
-0,03
(-0,21 a 0,14)
-0,003
(-0,19 a 0,19) 0,806
Diff -0,09 (-0,35 a 0,16) -0,08 (-0,33 a 0,18) 0,03 (-0,22 a 0,29)
73
Subgrupo Medición
ITT No ajustado ITT Ajustado Sensibilidad
Control
(IC 95%)
Intervención
(IC 95%) p
Control
(IC 95%)
Intervención
(IC 95%) p
Control
(IC 95%)
Intervención
(IC 95%) p
Hombres Sgm - LB
0,13
(-0,33 a 0,59)
-0,013
(-0,53 a 0,5) 0,693
0,09
(-0,39 a 0,56)
-0,009
(-0,53 a 0,51) 0,783
Diff -0,14 (-0,84 a -0,56) -0,10 (-0,80 a 0,60)
Mujeres Sgm - LB
-0,02
(-0,2 a 0,16)
-0,08
(-0,28 a 0,11) 0,636
-0,05
(-0,24 a 0,13)
-0,02
(-0,22 a 0,18) 0,818
Diff -0,06 (-0,33 a 0,2) 0,03 (-0,24 a 0,31)
No Pareja
estable Sgm - LB
0,02
(-0,22 a 0,27)
-0,05
(-0,23 a 0,32) 0,912
-0,04
(-0,30 a 0,22)
0,10
(-0,19 a 0,39) 0,488
Diff -0,02 (-0,35 a 0,39) 0,14 (-0,25 a 0,53)
Pareja
estable Sgm - LB
-0,04
(-0,26 a 0,19)
-0,21
(-0,45 a 0,035) 0,315
-0,04
(-0,27 a 0,18)
-0,10
(-0,34 a 0,13) 0,703
Diff -0,17 (-0,5 a 0,16) -0,06 (-0,39 a 0,26)
8.3.3.3. Depresión (Quibdó)
El modelo no ajustado, ajustado y de sensibilidad para la subescala de Depresión no muestra
diferencias significativa entre el grupo control y CBI para el total de participantes (p 0,1), ni para los
análisis de subgrupos de hombres (p 0,2), mujeres (p 0,2) y sin pareja (p 0,9). La reducción fue
significativa para el subgrupo de personas con pareja estable con una reducción de síntomas de 11,3%
(p 0,01). La reducción general de síntomas no significativa de depresión fue de 5%.
Tabla 26. Evaluación de la Efectividad de la Intervención CBI para la Escala de Depresión en los
participantes de Quibdó.
Subgrupo Medición
ITT No ajustado ITT Ajustado Sensibilidad
Control
(IC 95%)
Intervención
(IC 95%) p
Control
(IC 95%)
Intervención
(IC 95%) p
Control
(IC 95%)
Intervención
(IC 95%) p
Todas LB
1,53
(1,42 a 1,64)
1,41
(1,31 a 1,52)
1,48
(1,39 a 1,57)
1,46
(1,37 a 1,56)
1,38
(1,17 a 1,59)
1,35
(1,11 a 1,60)
Sgm 1,2
(1,09 a 1,32)
0,93
(0,82 a 1,04)
1,15
(1,05 a 1,25)
0,98
(0,88 a 1,08)
1,03
(0,81 a 1,24)
0,88
(0,64 a 1,12)
Sgm - LB
-0,33
(-0,46 a -0,2)
-0,48
(-0,62 a -0,35) 0,103
-0,33
(-0,46 a -0,2)
-0,48
(-0,62 a -0,35) 0,103
-0,36
(-0,49 a -0,22)
-0,47
(-0,62 a -0,33) 0,242
Diff -0,15 (-0,34 a 0,03) -0,15 (-0,34 a 0,03) -0,12 (-0,31 a 0,08)
Hombres Sgm - LB
-0,15
(-0,42 a 0,12)
-0,39
(-0,65 a -0,14) 0,204
-0,11
(-0,35 a 0,13)
-0,41
(-0,66 a -0,17) 0,087
Diff -0,24 (-0,61 a 0,13) -0,30 (-0,64 a 0,04)
Mujeres Sgm - LB
0,36
(-0,51 a -0,21)
-0,51
(-0,66 a -0,35) 0,174
-0,40
(-0,55 a -0,25)
-0,50
(-0,66 a -0,34) 0,365
Diff -0,15 (-0,36 a 0,06) -0,10 (-0,32 a 0-12)
74
Subgrupo Medición
ITT No ajustado ITT Ajustado Sensibilidad
Control
(IC 95%)
Intervención
(IC 95%) p
Control
(IC 95%)
Intervención
(IC 95%) p
Control
(IC 95%)
Intervención
(IC 95%) p
No Pareja
estable Sgm - LB
-0,42
(-0,59 a -0,25)
-0,4
(-0,59 a -0,21) 0,869
-0,48
(-0,64 a -0,31)
-0,35
(-0,54 a -0,17) 0,333
Diff 0,02 (-0,23 a 0,27) 0,12 (-0,13 a 0,37)
Pareja
estable Sgm - LB
-0,22
(-0,42 a -0,03)
-0,57
(-0,75 a -0,38) 0,011
-0,22
(-0,42 a -0,03)
-0,58
(-0,78 a -0,38) 0,000
Diff -0,34 (-0,61 a -0,08) -0,35 (-0,63 a -0,08)
8.3.3.4. Ansiedad (CBI-Quibdó)
El modelo no ajustado, ajustado y de sensibilidad para la subescala de Ansiedad no muestra
diferencias significativas entre los grupos para los participantes (p 0,3). En general se obtuvo una
reducción de los síntomas de ansiedad no significativa de 0,13 para un 4,3% (p 0,298).
Adicionalmente, en el análisis de intención de tratar no se encuentran diferencias en el análisis de
subgrupos de hombres (p 0,08), mujeres (p 0,6), sin pareja (p 0,5), o con pareja (p 0,4), pero en el
análisis de sensibilidad el subgrupo de hombres aparece con un cambio significativo de 0,49 para una
reducción de síntomas del 16,3%.
Tabla 27. Evaluación de la Efectividad de la Intervención CBI para la Escala de Ansiedad en los
participantes de Quibdó.
Subgrup
o Medición
ITT No ajustado ITT Ajustado Sensibilidad
Control
(IC 95%)
Intervención
(IC 95%) p
Control
(IC 95%)
Intervención
(IC 95%) p
Control
(IC 95%)
Intervención
(IC 95%) p
Todas LB
1,7
(1,56 a 1,85)
1,52
(1,38 a 1,66)
1,64
(1,53 a 1,75)
1,58
(1,47 a 1,7)
1,59
(1,35 a 1,83)
1,54
(1,26 a 1,83)
Sgm
1,21
(1,04 a 1,38)
0,89
(0,73 a 1,05)
1,14
(1,004 a 1,28)
0,95
(0,81 a 1,09)
1,06
(0,81 a 1,31)
0,91
(0,64 a 1,19)
Sgm - LB
-0,50
(-0,68 a -0,32)
-0,63
(-0,81 a -0,45) 0,305
-0,5
(-0,67 a -0,32)
-0,63
(-0,81 a -0,45) 0,298
-0,53
(-0,69 a -0,37)
-0,63
(-0,80 a -0,46) 0,405
Diff -0,13 (-0,39 a 0,12) -0,13 (-0,38 a 0,12) -0,1 (-0,33 a 0,13)
Hombres Sgm - LB
-0,45
(-0,79 a -0,11)
-0,87
(-1,2 a -0,5) 0,081
-0,42
(-0,76 a -0,09)
-0,92
(-1,26 a -0,58) 0,042
Diff -0,41 (-0,89 a 0,05) -0,49 (-0,97 a -0,02)
Mujeres Sgm - LB
-0,5
(-0,7 a 0,31)
-0,58
(-0,78 a -0,37) 0,617
-0,56
(-0,73 a -0,39)
-0,56
(-0,74 a -0,37) 0,972
Diff -0,07 (-0,36 a 0,21) 0,005 (-0,25 a 0,26)
No Pareja
estable Sgm - LB
-0,56
(-0,8 a -0,32)
-0,69
(-0,95 a -0,43) 0,473
-0,67
(-0,87 a -0,47)
-0,62
(-0,84 a -0,39) 0,732
Diff -0,13 (-0,48 a 0,23) 0,05 (-0,25 a 0,35)
75
Pareja
estable Sgm - LB
-0,42
(-0,65 a -0,18)
-0,57
(-0,82 a -0,33) 0,367
-0,42
(-0,65 a -0,19)
-0,66
(-0,9 a -0,42) 0,159
Diff -0,15 (-0,49 a 0,18) -0,24 (-0,57 a 0,09)
8.3.3.5. Estrés Postrauma (Quibdó)
El modelo no ajustado, ajustado y de sensibilidad no muestra un efecto significativo para los síntomas
de estrés postrauma con una reducción de síntomas de 7% en la escala (p 0,053).
En el análisis de subgrupos se encontró una reducción en los síntomas de estrés postrauma en los
subgrupos de hombres con una reducción de 0,48 para un 16% (p 0,04) y de los participantes con
pareja estable con una reducción de 0,38 para un 12,7% (p 0,01) lo que se vio reflejado en los análisis
de ITT ajustado y de sensibilidad.
Tabla 28. Evaluación de la Efectividad de la Intervención CBI para la Escala de Estrés
Postraumático en los participantes de Quibdó.
Subgrupo Medición
ITT No ajustado ITT Ajustado Sensibilidad
Control
(IC 95%)
Intervención
(IC 95%) p
Control
(IC 95%)
Intervención
(IC 95%) p
Control
(IC 95%)
Intervención
(IC 95%) p
Todas LB
1,72
(1,61 a 1,85)
1,62
(1,5 a 1,74)
1,67
(1,57 a 1,77)
1,68
(1,58 a 1,78)
1,78
(1,55 a 2,0006)
1,83
(1,56 a 2,09)
Sgm
1,34
(1,22 a 1,47)
1,03
(0,90 a 1,16)
1,29
(1,18 a 1,4)
1,09
(0,98 a 1,2)
1,36
(1,13 a 1,59)
1,21
(0,96 a 1,47)
Sgm - LB
-0,38
(-0,54 a -0,23)
-0,59
(-0,75 a -0,43) 0,067
-0,38
(-0,53 a -0,23)
-0,59
(-0,74 a -0,44) 0,053
-0,41
(-0,56 a -0,27)
-0,61
(-0,77 a -0,45) 0,077
Diff -0,21 (-0,43 a 0,014) -0,21 (-0,42 a 0,0025) -0,2 (-0,41 a 0,02)
Hombres Sgm - LB
-0,30
(-0,63 a 0,03)
-0,78
(-1,12 a -0,45) 0,045
-0,24
(-0,56 a 0,07)
-0,84
(-1,17 a -0,52) 0,01
Diff -0,48 (-0,96 a -0,01) -0,6 (-1,06 a -0,14)
Mujeres Sgm - LB
-0,4
(-0,56 a -0,23)
-0,55
(-0,71 a -0,38) 0,198
-0,45 }
(-0,61 a -0,29)
-0,56
(-0,73 a -0,38) 0,373
Diff -0,15 (-0,38 a 0,079) -0,11 (-0,35 a 0,13)
No Pareja
estable Sgm - LB
-0,44
(-0,63 a -0,25)
-0,48
(-0,69 a -0,27) 0,769
-0,53
(-0,71 a -0,34)
-0,41
(-0,61 a -0,20) 0,4
Diff -0,04 (-0,33 a 0,34) 0,12 (-0,16 a 0,39)
Pareja
estable Sgm - LB
-0,32
(-0,53 a -0,1)
-0,69
(-0,91 a -0,48) 0,013
-0,32
(-0,53 a -0,1)
-0,75
(-0,97 a -0,52) 0,007
Diff -0,38 (-0,68 a -0,08) -0,43 (-0,74 a -0,12)
76
8.3.3.6. Análisis de ITT, Sensibilidad y por Protocolo en Quibdó.
La Tabla 29 resume los resultados de los modelos por protocolo, de ITT y de sensibilidad. En el
análisis de ITT se encontró un cambio de disminución de síntomas en todas las escalas excepto en la
funcionalidad en Quibdó, sin efectos significativos.
Tabla 29. Evaluación de la Efectividad de la Intervención CBI en los participantes de Quibdó.
Análisis de ITT, Sensibilidad y por Protocolo.
Escala/Subescala
Por Protocolo (n=121) Sensibilidad (n=124) ITT (n=166)
Diferencia
promedio p
Diferencia
promedio p
Diferencia
promedio p
TSSM -0,09 (-0,28 to 0,09) 0,318 -0,43 (-0,70 a -0,16) 0,002 -0.12 (-0.27 a 0.02) 0,15
Funcionalidad -0,003 (-0,28 to 0,27) 0,982 -0,08 (-0,33 a 0,18) 0,552 0,03 (-0,22 a 0,29) 0,806
Depresión -0,15 (-0,38 to 0,07) 0,171 -0,15 (-0,34 a 0,03) 0,103 -0,12 (-0,31 a 0,08) 0,242
Ansiedad -0,09 (-0,35 to 0,18) 0,53 -0,13 (-0,38 a 0,12) 0,298 -0,1 (-0,33 a 0,13) 0,405
Estrés postraumático -0,21 (-0,46 to 0,37) 0,095 -0,21 (-0,42 a 0,0025) 0,053 -0,2 (-0,41 a 0,02) 0,077
8.3.3.7. Análisis por TCP, Sensibilidad y Valores Extremos (Quibdó)
La variable consejeros identificó el TCP asignado por cada participante, para el caso de Quibdó esta
incluyó a cinco (5) TCP, todas del sexo femenino (11, 12, 13, 14, 15). No hubo participantes sin
asignación de TCP. Una de los TCP (12) estuvo embarazada durante la intervención y fue suspendida
de la atención de participantes por diagnóstico de embarazo de alto riesgo. Esta TCP atendió un total
de 10 participantes. Las demás TCP atendieron de 16 a 22 participantes, teniendo 16 participantes las
TCP 14 y 15, 19 la TCP 13 y 22 la TCP 11.
Ninguna de los TCP tuvo un efecto significativo en los síntomas de los participantes aunque en la
escala de TSSM se evidencio una reducción de síntomas no significativa en el general de los
participantes. Por su parte, en funcionalidad, se encontró una disminución que tampoco fue
significativa en todos excepto un TCP (12), en donde hubo un aumento en la perdida de funcionalidad
en el general de los participantes aunque no significativo (Tabla 30).
77
Tabla 30. Análisis del Efecto de los TCP en las Escalas de TSSM y Funcionalidad de los Participantes
del Ensayo de CBI en Quibdó (n=166).
Consejero
TSSM Funcionalidad
Cambio
Promedio[1]
%
cambio[2] p IC 95%
Cambio
Promedio[1]
%
cambio[2] p IC 95%
11 -0,2 -6,7% 0,12 -0,44 a 0,05 -0,14 -3,5% 0,5 -0,53 a 0,26
12 -0,03 -1,0% 0,87 -0,39 a 0,34 0,18 4,5% 0,51 -0,36 a 0,73
13 -0,24 -8,0% 0,08 -0,51 a 0,02 -0,18 -4,5% 0,39 -0,59 a 0,23
14 -0,002 -0,1% 0,99 -0,28 a 0,28 -0,012 -0,3% 0,96 -0,44 a 0,42
15 -0,07 -2,3% 0,63 -0,36 a 0,22 -0,12 -3,0% 0,61 -0,58 a 0,34
[1]. Obtenido como resultado de los modelos ajustados por las variables descritas previamente. [2]. Porcentaje del cambio de la escala. Para TSSM se calcula dividiendo el cambio promedio sobre el número de ítems en
la pregunta, en este caso sobre tres (3) y para Funcionalidad sobre cuatro (4).
Adicionalmente, se desarrolló un modelo para evaluar el resultado de los TCP solo con los
participantes que habían completado el tratamiento (adherencia al protocolo), y aun en este análisis
no se encontraron diferencias significativas en los síntomas de los participantes (Tabla 31).
Tabla 31. Análisis del Efecto de los TCP en las Escalas de TSSM y Funcionalidad de los Participantes
Adherentes al Protocolo del Ensayo de CBI en Quibdó (n=121).
Consejero TSSM (Protocolo) Funcionalidad (Protocolo)
Cambio Promedio p IC 95% Cambio Promedio p IC 95%
11 -0,15 0,39 -0,5 0,2 0,083 0,73 -0,39 0,55
12 -0,48 0,14 -1,12 0,16 0,32 0,52 -0,66 1,29
13 -0,21 0,21 -0,54 0,12 -0,11 0,62 -0,56 0,34
14 0,06 0,71 -0,26 0,39 -0,13 0,55 -0,57 0,3
15 0,02 0,9 -0,33 0,37 0,11 0,64 -0,36 0,58
El análisis de sensibilidad de los TCP esta descrito en la Figura 7, en donde se aprecia que la exclusión
del análisis de alguno de los TCP no afecta el resultado de la intervención en comparación con el
resultado obtenido con todos los TCP, cambiando desde -0,15 a -0,09. Los datos presentados son los
estimados del cambio del TSSM al comparar la intervención con el grupo control y los intervalos de
confianza del 95%, controlado por edad, sexo y estado civil y como conglomerado los TCP.
78
Figura 7. Análisis de Sensibilidad de TCP: Comparación del cambio del TSSM por remoción de TCP
en el Ensayo de CBI en Quibdó.
Se encontraron dos participantes con valores extremos, uno en cada brazo del estudio, el participante
con valores extremos en CBI era un hombre, de 73 años, en unión libre, sin escolaridad y desplazado;
el participante en el grupo control era una mujer, de 25 años, en unión libre, con escolaridad primaria
y desplazada. Estos fueron excluidos del análisis y se encontró significancia estadística en el análisis
de ITT en la subescala de Estrés postraumático (p 0,04), con un diferencia en el cambio de síntomas
entre el grupo CBI y control de 7,3% (reducción de -0,22 en la escala [IC95% -0,42 a -0,009]). No
hubo cambios significativos en las demás escalas o subescalas (ver Tabla 32).
Tabla 32. Comparación entre resultados de ITT y sin valores extremos en los participantes del ensayo
de CBI en Quibdó.
Escala/Subescala ITT (n= 166) Sin Valores Extremos (n= 164)
Coeficiente (IC 95%) Coeficiente (IC 95%)
Salud Mental (TSSM) -0.12 (-0.27 a 0.02) -0,14 (-0,28 a 0,008)
Funcionalidad -0.08 (-0.33 to 0.18) -0,08 (-0,34 a 0,18)
Depresión -0.15 (-0.34 to 0.03) -0,16 (-0,35 a 0,02)
Ansiedad -0.13 (-0.38 to 0.12) -0,14 (-0,39 a 0,11)
Estrés postrauma -0.22 (-0.42 to 0.002) -0.22 (-0.42 to -0.009)*
*p<0,05
-0,13-0,10
-0,14
-0,09
-0,15 -0,14
-0,28 -0,26-0,29
-0,25
-0,32 -0,30
0,020,07
0,02
0,07
0,01 0,02
-0,35-0,30-0,25-0,20-0,15-0,10-0,050,000,050,10
Muestra total(n=83)
11 Removido(n=61)
12 Removido(n=73)
13 Removido(n=64)
14 Removido(n=67)
15 Removido(n=67)
79
8.4. Síntesis de Resultados y Análisis Adicionales
En la Tabla 33 se resumen los cambios en escalas y subescalas evaluadas para ambas ciudades. En el
caso de Buenaventura se encontraron cambios significativos en casi todas las escalas y subescalas, y
en todos los subgrupos, a excepción de los hombres en donde no se tuvieron resultados significativos
para ninguna escala o subescala. En comparación, en Quibdó, los resultados fueron significativos solo
para subgrupos de hombres y personas con pareja estable en el TSSM y estrés postrauma; en la
subescala de depresión el cambio fue significativo para el subgrupo con pareja estable y finalmente,
para ansiedad hubo un cambio significativo en el subgrupo de hombres. A pesar de estos hallazgos
en Quibdó, el poder estadístico del grupo de hombres era bajo como se describe más adelante.
Tabla 33. Evaluación de la Efectividad de CBI en Buenaventura y Quibdó, Colombia.
Escala/ Subescala Buenaventura Quibdó
Diff (IC 95%) % Cambio p Diff (IC 95%) % Cambio p
TSSM -0,46 (-0,61 a 0,30)† 15,3 0,0001 -0,12 (-0,27 a 0,02)† 4 0,15
Hombres -0,25 (-0,50 a 0,002)‡ 8,3 0,052 -0,43 (-0,70 a -0,16)† 14,3 0,002
Mujeres -0,48 (-0,65 a -0,31)† 16 0,0001 -0,07 (-0,24 a 0,10)† 2,3 0,44
No Pareja Estable -0,38 (-0,61 a -0,15)† 12,7 0,001 -0,06 (-0,26 a 0,15)† 2 0,584
Pareja Estable -0,53 (-0,74 a -0,34)† 17,7 0,0001 -0,24 (-0,47 a -0,01)‡ 8 0,041
Funcionalidad -0,40 (-0,62 a -0,18)† 10 0,0001 -0,08 (-0,33 a 0,18)† 2 0,552
Hombres -0,24 (-0,68 a 0,20)† 6 0,287 -0,14 (-0,84 a -0,56)† 3,5 0,693
Mujeres -0,40 (-0,64 a 0,17)† 10 0,001 -0,06 (-0,33 a 0,2)† 1,5 0,636
No Pareja Estable -0,36 (-0,68 a -0,03)† 9 0,03 -0,02 (-0,35 a 0,39)† 0,5 0,912
Pareja Estable -0,43 (-0,74 a -0,13)† 10,8 0,005 -0,17 (-0,5 a 0,16)† 4,3 0,315
Depresión -0,61 (-0,80 a -0,42)† 20,3 0,0001 -0,15 (-0,34 a 0,03)† 5 0,103
Hombres -0,17 (-0,51 a 0,18)‡ 5,7 0,342 -0,24 (-0,61 a 0,13)† 8 0,204
Mujeres -0,63 (-0,84 a -0,43)† 21 0,0001 -0,15 (-0,36 a 0,06)† 5 0,174
No Pareja Estable -0,52 (-0,80 a -0,24)† 17,3 0,0001 0,02 (-0,23 a 0,27)† +0,7 0,869
Pareja Estable -0,69 (-0,93 a -0,44)† 23 0,0001 -0,34 (-0,61 a -0,08)† 11,3 0,011
Ansiedad -0,62 (-0,87 A -0,38)† 20,7 0,0001 -0,13 (-0,38 a 0,12)† 4,3 0,298
Hombres -0,15 (-0,69 A 0,38)† 5 0,579 -0,49 (-0,97 a -0,02)‡ 16,3 0,042
Mujeres -0,68 (-0,94 a -0,42)† 22,7 0,000 -0,07 (-0,36 a 0,21)† 2,3 0,617
No Pareja Estable -0,62 (-0,98 a -0,25)† 20,7 0,001 -0,13 (-0,48 a 0,23)† 4,3 0,473
Pareja Estable -0,63 (-0,96 a 0,30)† 21 0,0001 -0,15 (-0,49 a 0,18)† 5 0,367
Estrés Postrauma -0,45 (-0,66 a -0,24)† 15 0,012 -0,22 (-0,42 a -0,009)¥ 7,3 0,04
Hombres -0,27 (-0,66 a 0,13)† 9 0,184 -0,48 (-0,96 a -0,01)† 16 0,045
Mujeres -0,47 (-0,70 a -0,25)† 15,7 0,0001 -0,15 (-0,38 a 0,079)† 5 0,198
No Pareja Estable -0,36 (-0,67 a 0,53)† 12 0,022 -0,04 (-0,33 a 0,34)† 1,3 0,769
Pareja Estable -0,54 (-0,80 a -0,28)† 18 0,0001 -0,38 (-0,68 a -0,08)† 12,7 0,013
†. ITT; ‡. Sensibilidad. ¥ Sin valores extremos
80
Se encontró que la intervención CBI para Buenaventura para el subgrupo de mujeres y la población
intervenida en general tuvo un poder de 99% tanto para la escala de TSSM como de Funcionalidad.
Teniendo en cuenta que la muestra de hombres fue reducida comparada con la de las mujeres, y que
los resultados no arrojaron diferencias significativas en Buenaventura y si en Quibdó, se calculó el
tamaño de muestra que se tendría que tener para los hombres, dado que la muestra de las mujeres sí
logró tener un poder adecuado. Obteniéndose que el tamaño de muestra necesario para los hombres
es de 31 por ciudad para obtener un poder similar al de las mujeres y se capten diferencias
significativas con la escala de TSSM y de 44 por ciudad para la escala de Funcionalidad.
8.4.1. Análisis por Protocolo, Sensibilidad e ITT
Al comparar los resultados de los análisis de ITT, sensibilidad y por protocolo, se encuentran cambios
significativos en las escalas de salud mental medidas en todas las escalas y subescalas en
Buenaventura, a diferencia de Quibdó, donde se obtienen reducciones de síntomas en las escalas no
significativas, exceptuando la subescala de estrés postrauma al excluir los valores extremos Tabla
34).
Tabla 34. Resultados de la intervención CBI de acuerdo al análisis de adherencia, de intención a
tratar y de sensibilidad, en Buenaventura y Quibdó, Colombia.
Ciudad y Escala
Adherencia Sensibilidad Intención a Tratar
Diferencia
Promedio p
Diferencia
Promedio p
Diferencia
Promedio p
Buenaventura
TSSM -0,78 (-0,96 to -0,6) 0,0001 -0,55 (-0,71 a -0,39) 0,0001 -0,46 (-0,61 a 0,30) 0,0001
Funcionalidad -0,68 (-0,94 to -0,41) 0,0001 -0,47 (-0,70 a -0,24) 0,0001 -0,40 (-0,62 a -0,18) 0,0001
Depresión -0,95 (-1,16 to -0,73) 0,0001 -0,72 (-0,91 a -0,53) 0,0001 -0,61 (-0,80 A -0,42) 0,0001
Ansiedad -1,04 (-1,32 to -0,76) 0,0001 -0,72 (-0,97 a -0,47) 0,0001 -0,62 (-0,87 A -0,38) 0,0001
Estrés postraumático -0,78 (-1,02 to -0,54) 0,0001 -0,53 (-0,75 a -0,32) 0,0001 -0,45 (-0,66 a -0,24) 0,012
Quibdó
TSSM -0,09 (-0,28 to 0,09) 0,318 -0,51 (-0,78 a -0,25) 0,0001 -0,12 (-0,27 a 0,02) 0,15
Funcionalidad -0,003 (-0,28 to 0,27) 0,982 0,03 (-0,22 a 0,29) 0,806 -0,08 (-0,33 a 0,18) 0,552
Depresión -0,15 (-0,38 to 0,07) 0,171 -0,12 (-0,31 a 0,08) 0,242 -0,15 (-0,34 a 0,03) 0,103
Ansiedad -0,09 (-0,35 to 0,18) 0,53 -0,1 (-0,33 a 0,13) 0,405 -0,13 (-0,38 a 0,12) 0,298
Estrés postraumático -0,21 (-0,46 to 0,37) 0,095 -0,2 (-0,41 a 0,02) 0,077 -0.22 (-0.42 to -0.009)* 0.04*
* Análisis sin valores extremos
81
8.4.2. Cambios en los síntomas de acuerdo al grupo de intervención
Debido a las diferencias encontradas en los efectos de la intervención al comparar ambas ciudades se
realizaron análisis en cada grupo de intervención para evaluar el efecto de acuerdo a la ciudad (Tabla
35).
Tabla 35. Evaluación del Cambio en las Escalas y Subescalas de Salud Mental en los Grupos del
Estudio CBI y Control de acuerdo a la Ciudad.
Escala/
Subescala Medición
Grupo Control CBI
Quibdó
[Coef. (IC 95%)]
Buenaventura
[Coef. (IC 95%)] p
Quibdó
[Coef. (IC 95%)]
Buenaventura
[Coef. (IC 95%)] p
TSSM LB 1,51 (1,42 a 1,61) 1,49 (1,39 a 1,58) 1,38 (1,29 a 1,46) 1,41 (1,32 a 1,5)
Sgm 1,14 (1,04 a 1,25) 1,2 (1,09 a 1,31) 0,88 (0,78 a 0,98) 0,67 (0,54 a 0,79)
Sgm - LB -0,37 (-0,49 a -0,25) -0,28 (-0,38 a -0,18) 0,28 -0,49 (-0,6 a -0,39) -0,74 (-0,88 a -0,6) 0,006
Diff -0,09 (-0,07 a 0,24) -0,25 (-0,42 a -0,07)
Funcionalidad LB 0,81 (0,66 a 0,96) 0,9 (0,78 a 1,01) 0,9 (0,75 a 1,06) 0,9 (0,8 a 1)
Sgm 0,8 (0,68 a 0,93) 0,89 (0,76 a 1,01) 0,8 (0,64 a 0,96) 0,49 (0,38 a 0,6)
Sgm - LB -0,005 (-0,16 a 0,15) -0,01 (-0,19 a 0,16) 0,953 -0,1 (-0,3 a 0,1) -0,41 (-0,56 a -0,26) 0,015
Diff -0,007 (-0,24 a 0,23) -0,3 (-0,55 a -0,06)
Depresión LB 1,53 (1,42 a 1,64) 1,55 (1,45 a 1,65) 1,41 (1,31 a 1,52) 1,49 (1,38 a 1,6)
Sgm 1,2 (1,08 a 1,32) 1,37 (1,24 a 1,5) 0,93 (0,81 a 1,04) 0,7 (0,57 a 0,84)
Sgm - LB -0,33 (-0,47 a -0,19) -0,18 (-0,3 a -0,06) 0,11 -0,48 (-0,61 a -0,35) -0,79 (-0,95 a -0,63) 0,004
Diff 0,15 (-0,03 a 0,33) -0,3 (-0,51 a -0,09)
Ansiedad LB 1,7 (1,57 a 1,84) 1,69 (1,55 a 1,83) 1,52 (1,38 a 1,66) 1,55 (1,41 a 1,69)
Sgm 1,21 (1,04 a 1,37) 1,43 (1,26 a 1,59) 0,89 (0,74 a 1,04) 0,66 (0,5 a 0,82)
Sgm - LB -0,5 (-0,68 a -0,31) -0,26 (-0,44 a -0,09) 0,071 -0,63 (-0,8 a -0,45) -0,89 (-1,08 a -0,7) 0,051
Diff 0,23 (-0,02 a 0,48) -0,26 (-0,52 a 0,001)
Estrés
Postrauma
LB 1,73 (1,61 a 1,84) 1,75 (1,64 a 1,85) 1,62 (1,51 a 1,74) 1,69 (1,58 a 1,8)
Sgm 1,34 (1,21 a 1,48) 1,32 (1,18 a 1,45) 1,03 (0,9 a 1,17) 0,81 (0,66 a 0,97)
Sgm - LB -0,38 (-0,54 a -0,23) -0,43 (-0,56 a -0,3) 0,648 -0,59 (-0,75 a -0,43) -0,88 (-1,05 a -0,71) 0,017
Diff -0,05 (-0,25 a 0,16) -0,29 (-0,52 a -0,05)
Con esto se encontró que el grupo control no presentó una diferencia significativa en el cambio de
síntomas entre la línea de base y el seguimiento entre las ciudades. El cambio mayor se dio en la
subescala de Ansiedad con una reducción en los síntomas de 0,23 en el grupo control de Quibdó
comparado con el de Buenaventura, lo que significó una reducción de síntomas del 7,7% pero esta
diferencia no fue significativa (p 0,071).
82
Al comparar los cambios en escalas y subescalas en el grupo de intervención entre las dos ciudades
se encontraron diferencias significativas, encontrándose un mayor efecto en Buenaventura comparado
con Quibdó en las todas las escalas y subescalas (solo la subescala de ansiedad al comparar las
ciudades en el grupo de CBI no fue significativa). Las escalas de TSSM y Funcionalidad en el grupo
de participantes de CBI, tuvieron una disminución de síntomas mayor en Buenaventura comparado
con Quibdó de 8,3% y 7,5% (p 0,006 y 0,015), respectivamente. En las subescalas Depresión y Estrés
Postraumático la diferencia en el efecto fue de 10% y 9,7% (p 0,004 y 0,017), respectivamente.
8.4.3. Análisis del Número de Sesiones
Los análisis realizados para el efecto de CBI según los consejeros comunitarios, estratificados por
ciudad, indicaron que no hubo diferencias estadísticamente significativas en los cambios de las
puntuaciones promedio de los participantes, entre los consejeros comunitarios, para la escala TSSM
y de funcionalidad, ni en Quibdó ni en Buenaventura. Esto significa que los efectos del tratamiento
fueron homogéneos entre los consejeros comunitarios por ciudad. No obstante, los efectos de CBI
fueron significativos para mayor número de escalas y subescalas en Buenaventura en comparación
con Quibdó, y entre los resultados significativos, los efectos fueron mejores en Buenaventura que en
Quibdó. Por lo tanto, como un intento para entender las diferencias de los efectos de CBI entre
ciudades, se realizaron varios análisis entre los participantes, teniendo en cuenta el número de
sesiones a las que asistieron. En los siguientes análisis los consejeros comunitarios #24 y #27, de
Buenaventura, fueron retirados porque no trabajaron durante todo el transcurso del proyecto.
La figura 8 muestra el número de sesiones atendidas por cada participante por ciudad. Esto demuestra
que el número de sesiones tiende a ser más bajo en Quibdó que en Buenaventura. La mediana de
sesiones asistidas en Quibdó fue de 6 (RIC 3). Por el contrario, en Buenaventura, la mediana de
sesiones asistidas fue de 8 (RIC 6). Así, la prueba de suma de rangos de Wilcoxon entre dos muestras
mostró que en Quibdó el número de sesiones asistidas de los participantes fue significativamente
menor que en Buenaventura (p 0,006). Además, la mediana de sesiones asistidas fue
significativamente mayor en Buenaventura que en Quibdó (chi2= 10,20, p 0,001).
83
Figura 8. Número de sesiones atendidas por los participantes de la intervención CBI de acuerdo a
la ciudad.
Por lo tanto, parece que las diferencias de los efectos de CBI entre ciudades podrían explicarse por
las diferencias en el número de sesiones atendidas entre ciudades. Entonces, los análisis de regresión
múltiple se realizaron para explorar el efecto de la cantidad de sesiones sobre la escala TSSM y la
escala de Funcionalidad, controlando por la ciudad y otras covariables del análisis ITT, utilizando
como conglomerado cada consejero comunitario, entre los participantes asignados a la intervención
CBI. De esta manera, el número de sesiones se relacionó significativamente con una disminución del
TSSM (β= -0,06, p 0,001), descartando el efecto de la ciudad; pero el número de sesiones no estaba
relacionado con incremento en la funcionalidad.
05
10
15
0 5 10 15 0 5 10 15
Quibdó Buenaventura
Fre
cuen
cia
Número de Sesiones Asistidas por ParticipanteGráficas por Ciudad
84
9. Discusión
De nuestro conocimiento, este es el primer ensayo de prevención controlado y aleatorizado de una
intervención en salud mental basada en la comunidad entre las víctimas no institucionalizadas de
violencia en Colombia y que indaga sobre los efectos de la violencia en población afrocolombiana
desplazada. El hecho de que esta población está desproporcionadamente afectada por necesidades
básicas insatisfechas y la violencia en todas sus formas, especialmente durante los últimos cincuenta
años de conflicto armado interno, y teniendo en cuenta las actuales negociaciones de paz entre las
guerrillas armadas y el gobierno, hace que este ensayo tenga una alta importancia. Vale la pena
mencionar, que esta población está experimentando sistemáticamente la violencia lo que hace que sea
difícil de abordar y sostener las intervenciones, y adicionalmente, representa un riesgo para los
trabajadores e investigadores de fuera de las comunidades. Se trata de una investigación con severas
particularidades al tratarse de un ensayo cuyo objetivo consistía en probar una intervención dirigida
a una población difícil de intervenir.
En las dos regiones intervenidas, el panorama del conflicto armado es complejo, pues no se trata
simplemente de la presencia de una actividad criminal común, ni tampoco se trata de un episodio
único aislado de violencia no planeada, por el contrario, las personas atendidas durante la ejecución
del proyecto tenían la particularidad de estar en constante presencia de eventos violentos por lo que
cualquier resultado positivo de la intervención tiene un impacto importante al promover en los
participantes una mejoría a pesar del conflicto permanente, y lo cual sería maximizado en el caso de
un cese de hostilidades.
Al compararse Buenaventura con Quibdó en las condiciones de seguridad y convivencia, se encuentra
que en Buenaventura han hecho nicho los nuevos grupos armados que habiéndose desmovilizado
retomaron la vía del delito para continuar con el narcotráfico dadas las facilidades de la ciudad como
puerto marítimo en el pacifico para la exportación de droga. Estos nuevos grupos están en constante
conflicto por el liderazgo y la mayor proporción de las muertes las pone la población civil. En esta
pelea por el territorio se añade el hecho de la vinculación forzosa de menores de edad a los grupos
armados. Adicionalmente, el Estado ha reconocido recientemente la figura de las casas para “picar”
las cuales están insertas en los barrios, en medio de la población civil, y en las cuales son torturadas,
mutiladas y asesinadas las personas que hacen parte del conflicto y aquellos que son considerados
objetivo de estos grupos al margen de la Ley, entre los que se cuentan pobladores, líderes
comunitarios, líderes de organizaciones y líderes religiosos, entre otros. Esta situación no ha sido
denunciada en Quibdó y a pesar de que en la ciudad existen grupos al margen de la Ley, no son grupos
85
nuevos y la lucha por el poder interno no está afectando a la población de manera tan marcada como
se vive en Buenaventura, aunque de igual manera es una amenaza constante la vinculación forzosa a
uno de los bandos en conflicto, así como las desapariciones y amenazas de líderes de la comunidad.
Las consecuencias que ésta situación genera, implican la re-experimentación de sucesos violentos en
el tiempo, el poco acceso de las personas a un servicio social y de salud efectivo y específicamente
el miedo a socializar sus experiencias, ya que éste ejercicio plantea el riesgo de un sujeto cualquiera
de la comunidad a ser eventualmente reconocido, señalado y muy seguramente instigado por la amplia
red de violencia estructurada en el medio con consecuencias en salud mental.45,48
Con este panorama, el concepto de una intervención efectiva en ambos sitios, resulta una tarea
compleja de desarrollar, se trataba entonces de primero servir como dispositivo terapéutico básico
que brinde una confianza y seriedad de atención, que facilitara tanto la compenetración como la
empatía de los participantes, y segundo, el proyecto intentaba también incidir sobre una
sintomatología bajo el concepto que la disminución de la misma resultaría en una mejoría general de
la salud de los participantes.
Entendiendo que las intervenciones en salud mental están siendo apenas materia de estudio y
desarrollo a nivel nacional y que el Programa de Atención Psicosocial y Salud Integral a Víctimas
(PAPSIVI) en Colombia, está tratando de delinear un objetivo a largo plazo,76 aún es cierto que la
mayoría de las intervenciones de salud mental en las víctimas queda relegada a la atención de
organizaciones no gubernamentales y a proyectos de colaboración internacional. Adicionalmente, los
primeros informes del PAPSIVI señalan como debilidades del mismo que los trabajadores
psicosociales son en su mayoría de ciudades diferentes a las de las personas atendidas y fuera de
zonas de conflicto por lo que la compenetración y la adherencia se ven afectados. Un enfoque como
el propuesto en el programa ACOPLE puede aportar a un programa en desarrollo a nivel nacional
para las víctimas del conflicto.
Con estas características tanto de la población bajo estudio, como de las intervenciones y por supuesto
de aquellos que intervienen, el presente proyecto es un intento de aproximación al problema,
planteando que las intervenciones estructuradas que incluyan a la comunidad misma en el proceso,
son agentes terapéuticos efectivos y que su proceder en el tiempo puede mitigar las secuelas de la
violencia y su impacto general.2,25
86
El proyecto y el Programa se enmarcan entonces en esta realidad de violencia estructurada, con una
población cuya afectación es crónica y no puntual, por lo que la opción planteada para los habitantes
de estos municipios, de cambiar el modo de afrontar los problemas y promover la reactivación de las
personas para que puedan continuar con sus vidas, es una opción más que no pretende ser algo único,
pretende más bien brindar una herramienta desde la salud mental para superar las consecuencias de
la violencia en Colombia.
9.1. El Estudio y sus Fortalezas
La evidencia previa sobre la intervención evaluada, CBI, muestra como en dos meta-análisis la terapia
cognitivo-conductual es efectiva para la reducción de síntomas de estrés postraumático en víctimas
de violencia,37,38 mostrando como sus resultados son superiores al compararse con otro tipo de
tratamientos. Este estudio soporta los resultados de otros estudios e impulsa el uso de este tipo de
intervención en víctimas de la violencia no institucionalizadas.
Al tratarse de un ensayo controlado y aleatorizado se plantea un grupo de comparación en las
condiciones habituales en las ciudades y una distribución no sesgada de los participantes, lo que
permite identificar el comportamiento de los síntomas en términos de eficacia de la intervención; sin
embargo, al tratarse de una intervención basada en la comunidad, de participantes no
institucionalizados, que tienen acceso además de los grupos del estudio al que fueron asignados a
cualquier otro tipo de atención psico-social y cuyos datos fueron analizados en el marco de la
intención a tratar en donde se incluyen todos los participantes sin tener en consideración si completa
o no el tratamiento, se considera una aproximación a la efectividad.
El análisis bivariado de la distribución de los participantes entre los grupos no mostro diferencias
significativas, más cuando se analiza con el conglomerado de los TCP estas son identificadas. Lo
anterior se realiza por el diseño del estudio, en donde los participantes vienen siendo un conglomerado
de información así como los TCP pues los participantes eran asignados a ellos y se demostró una
diferencia significativa en los efectos individuales y por TCP para las escalas y subescalas al comparar
la regresión lineal con una multinivel. Otro posible conglomerado eran las supervisoras en Estados
Unidos de la terapia, pero por los cambios constantes en el equipo supervisor, el establecer los
conglomerados no fue posible.
La terapia cognitivo-conductual apoyada en la intervención basada en componentes (CBI) es efectiva
en la reducción de síntomas de salud mental entre las victimas afrocolombianas de la violencia y
87
desplazamiento. La reducción de síntomas de acuerdo a la escala TSSM fue mayor en el grupo
intervenido que en el control para Buenaventura como para Quibdó, con diferencias significativas
para la primera, con mejorías de síntomas del 15,3% y 4%, respectivamente. La intervención
demostró ser más efectiva en todas las escalas y subescalas evaluadas en Buenaventura, con cambios
porcentuales del 15 al 20,6%.
En el caso de Quibdó, los cambios siempre fueron en términos de reducción de síntomas pero la
significancia solo se encontró en el análisis sin valores extremos para la subescala de estrés
postraumático y el análisis de subgrupos. Ninguna otra escala o subescala tuvo un efecto significativo
en el grupo de todos los participantes. Llama la atención que a diferencia de Buenaventura, la
intervención mostró efectividad en los análisis de subgrupos de las escalas y subescalas, más que en
el grupo de todos los participantes en Quibdó. De esta forma, se encontraron cambios en los hombres
en la escala TSSM con un 14,3% de mejoría, en las personas con pareja estable en la subescala de
depresión con un 11,3% de reducción de síntomas, en la subescala de estrés postraumático en el
subgrupo de pareja estable con una reducción del 12,7%.
En cuanto a las diferencias entre los sub-grupos de participantes entre y dentro de los municipios, las
mujeres en Buenaventura se beneficiaron más que los hombres en todas las escalas de síntomas y
subescalas, por el contrario en Quibdó, los hombres experimentaron una mayor reducción de todos
los síntomas de salud mental, en comparación con las mujeres. Es importante tener en cuenta que los
participantes fueron predominantemente mujeres a pesar de los esfuerzos realizados por el equipo
para lograr el equilibrio de género entre los participantes. Aunque la falta de participación de los
hombres se ha documentado principalmente en la salud sexual y reproductiva,77,78 el equipo del
proyecto ACOPLE, cree que la poca participación de hombres esta explicada entre otras razones,
porque las mujeres sobreviven en mayor proporción que los hombres en eventos violentos y porque
los hombres salen del hogar a buscar recursos, generalmente a la selva o al mar por periodos
prolongados, para el sostenimiento del hogar, mientras las mujeres se quedan en casa cuidando a la
familia. Más estudios deben llevarse a cabo para indagar acerca de las actitudes y prácticas de
participación de los hombres en salud mental.
Cabe anotar que el poder estadístico del grupo de hombres no fue suficiente para evaluar el efecto de
la intervención en este grupo, por lo que las extrapolaciones del efecto positivo de la intervención
deben incluir solo a los subgrupos de mujeres y las personas con pareja estable en quienes el poder
fue suficiente.
88
El último meta-análisis sobre la terapia cognitivo-conductual publicado por Cochrane en 200738
presenta un efecto de la intervención, comparado con el control o el cuidado normal ofrecido, de
-1.40 (Diferencia media estandarizada, IC 95% -1.89 a -0.91), un efecto mayor al del presente estudio
donde fue de -0,45 para Buenaventura y de -0,22 para Quibdó. Cabe anotar, que los dos meta-análisis
realizados por Cochrane han incluido población con diagnóstico de PTSD37,38 a diferencia de este
estudio en donde no se utilizaron criterios diagnósticos para incluir a los participantes, por tanto, la
severidad de los síntomas era menor, y el cambio secundario a la intervención podrían no alcanzar
las magnitudes reportadas por el meta-análisis inicialmente citado.
El efecto de la intervención fue diferencial entre los grupos y los municipios que pueden atribuirse a
circunstancias como la violencia, la educación, la cultura, etc. El contexto de Buenaventura y Quibdó
son muy diferentes entre sí: por un lado, Buenaventura pertenece a un Departamento con la tercera
ciudad más importante del país (Cali) y tiene apoyo de autoridades del Estado. La mayoría de la
población vive en las zonas urbanas, donde los grupos criminales asentados realizan prácticas
violentas a diario y su gente está frecuentemente expuesta. Por otro lado, Quibdó (Departamento del
Chocó) se encuentra en una de las regiones más alejadas en Colombia, limitada entre el litoral y la
cordillera occidental, con indicadores socioeconómicos que son comúnmente debajo de los
nacionales; los efectos de la violencia en Quibdó han estado presentes desde hace varias décadas,
especialmente en las zonas rurales, donde la población está más dispersa y por lo tanto la exposición
tiene una menor frecuencia comparada con Buenaventura.10-15 Estos fenómenos podrían explicar las
diferencias en la efectividad de la intervención, puesto que se ajustó por variables que podrían afectar
los resultados pero la modelación es solo una aproximación a la realidad y variables como el tiempo
de exposición a la violencia, o la fecha del ultimo evento traumático, que podrían ser diferentes entre
las ciudades, no fueron medidas, por lo que se requieren más estudios. Uno de estos factores seria la
dosis de la intervención, la cual no fue abordada. Por otra parte, vale la pena mencionar que los
participantes de Buenaventura asistieron a más sesiones de terapia que los de Quibdó, y además de
los factores previamente mencionados, podría explicarse por la menor formación en trabajo
comunitario en los TCP, aunque la explicación está fuera del alcance de este estudio, son requeridas
nuevas investigaciones que indaguen sobre este interrogante en pro del mejoramiento de las
intervenciones.
Otra posible explicación de las diferencias entre Buenaventura y Quibdó o que podría considerarse
para definir si la intervención fue efectiva o no, son las diferencias entre los grupos de acuerdo al
seguimiento y las diferencias entre los participantes que completaron el seguimiento y aquellos que
89
no.79 Sin embargo y a pesar de las diferencias en seguimiento entre el grupo intervenido y control, las
comparaciones realizadas entre los participantes no mostraron diferencias significativas entre los que
realizaron la encuesta de seguimiento y aquellos que no, excepto en Quibdó para los que completaron
seguimiento en el grupo control en las escalas de ansiedad y estrés postraumático. Las dudas
anteriores, quedan clarificadas no solo por las pocas diferencias encontradas (Tablas 4 y 17), sino por
el análisis de ITT, en donde se incluyen todos los participantes aleatorizados y los valores del
seguimiento de las pérdidas son imputados con base a los valores de línea de base de los participantes
en modelos multivariados con variables relacionadas con el resultado esperado (por ejemplo,
variables sociodemográficas de los participantes sin valores perdidos para predecir variables
sociodemográficas con valores perdidos).80
Las puntuaciones de depresión, ansiedad y estrés postraumático se redujeron en Buenaventura y
Quibdó después de la intervención en comparación con el grupo control. Aunque el análisis falla en
hacer aproximaciones sobre cómo específicamente la intervención afecta cada dimensión, se puede
concluir que mientras se reduzcan los niveles de síntomas mentales y otros síntomas relacionados con
trastorno de estrés postraumático,31 es probable que los niveles de disfunción mejoren posteriormente
como lo ha demostrado la literatura.7 Adicionalmente, se supone que los efectos en funcionalidad son
reflejados no solo a nivel personal sino que también pueden generar cambios positivos a nivel familiar
y comunitario.36 Un estudio cualitativo o a largo plazo podría desarrollar esta idea.
Para reducir posibles sesgos, los entrevistadores fueron enmascarados durante la encuestas de entrada
y salida y los participantes se asignaron a los TCP por medio del azar siguiendo metodologías
utilizadas en ensayos similares.36 Adicionalmente, el equipo que participó en el trabajo de campo fue
capacitado y seguido constantemente para la aplicación de las estrategias de intervención, lo cual en
medio de le heterogeneidad de formaciones, permitió cierto criterio de uniformidad para la
implementación de la intervención.
El grupo control no recibió atención durante el periodo de la intervención del equipo del Programa
ACOPLE, porque ese es el escenario habitual en su contexto, lo que significa que podrían buscar
tratamientos alternativos (por ejemplo: curanderos tradicionales), y a pesar de que estuvieron en
contacto de forma regular para el seguimiento de su estado de salud mental y se proporcionaba
atención psicológica especializada en caso de que así lo requerían, los cambios en sus síntomas no
fueron superiores a los de la intervención. Por otra parte, se les ofreció la posibilidad de iniciar un
seguimiento con los psicólogos de ACOPLE después de la intervención. El hecho de que este es el
90
primer ensayo controlado aleatorizado en la comunidad desplazada afrocolombiana ilustra la
importancia de un grupo control con el fin de evaluar la efectividad de este tipo de intervenciones,
que tiene una enorme relevancia en las zonas activas del conflicto. Adicionalmente, no se adoptó
ninguna consideración especial con respecto a los tratamientos alternativos que los participantes
podrían haber buscado ya que este estudio tiene como objetivo evaluar la intervención como un
complemento a la labor llevada a cabo por HAI y otros actores en las comunidades afro.
9.2. Debilidades y Limitaciones
La primera consideración entorno a las debilidades proviene del tiempo de seguimiento, dado que
solo se hicieron mediciones dos (2) semanas después del fin del tratamiento, y la sintomatología
evaluada reviste una alta complejidad, al tratarse de un ensayo en la comunidad, en personas no
institucionalizadas y sin fármacos. Por esta razón un seguimiento en el tiempo de las personas
vinculadas y medidas en el proyecto, es una tarea de primer orden para determinar si estas
herramientas arrojan otro tipo de resultados en el tiempo.
La segunda situación que es importante analizar, se refiere a los contextos mismos, y como el enfoque
que se debió dar fue uno sanitario por razones logísticas, políticas y de tiempo, lo que limitó la
intervención en aspectos de transversalidad. De ahí la importancia de la socialización del proyecto y
sus resultados a otros sectores y esfuerzos, para que este tipo de experiencias logren una
sistematización mayor y un alcance más amplio a los sectores de la sociedad para los cuales están
dirigidos, incluido el PAPSIVI.
Cabe resaltar, como una debilidad en la aplicación de la intervención, las diferencias encontradas en
los efectos de los TCP y el número de sesiones entre las ciudades, a pesar de que estuviesen
protocolizados los procesos del estudio. El análisis de sensibilidad para los TCP en Buenaventura, no
mostró diferencias significativas, lo que evidencia que no hubo un efecto desde los TCP que
favoreciera o desfavoreciera la intervención y su desempeño. Adicionalmente, el rendimiento de los
TCP evaluado de acuerdo al cambio de síntomas en los participantes corresponde con la evaluación
realizada por los supervisores de JHU a los mismos después del proceso de atención, en donde los
TCP mejor calificados obtuvieron mayor porcentaje de cambio al compararse con los de
calificaciones menores. Lo anterior, refleja la importancia de contar con TCP conscientes de su papel
como potenciales terapeutas y que además se adhieran al protocolo de atención en pro del beneficio
de los participantes.2
91
Para los TCP de Quibdó, llama la atención que ninguno tuvo resultados positivos con los participantes
(en parte debido a problemas de poder por el bajo número de participantes por consejero en estos
análisis), lo que podría ser explicado por las dificultades de los equipos tanto de investigación como
de supervisión clínica para acceder a la ciudad, la organización interna del centro o el efecto
diferencial de la violencia entre las dos ciudades. Otra hipótesis que se ha planteado es la diferencia
en la experiencia en trabajo comunitario de los TCP de Buenaventura y los de Quibdó, pues se
identificó que los TCP de Quibdó tenían menos años de experiencia en trabajo comunitario que los
de Buenaventura aunque no de manera significativa. A pesar de esto, el efecto de la experiencia en
los resultados no puede resolverse en este estudio por lo que otras investigaciones son requeridas. Los
efectos en Quibdó, también pueden estar relacionados con el número de sesiones, pues se encontró
que Quibdó tenía un menor número de sesiones que Buenaventura y es la retroalimentación del
psicólogo y la valoración del TCP, la que finalmente definía el número de sesiones.
Teniendo en cuenta el contexto socio-económico y cultural, y los impactos de la violencia en estas
comunidades, el equipo comenzó con una amplia identificación de potenciales participantes, de los
cuales no todos cumplieron con los criterios de inclusión o no estuvieron de acuerdo en participar.
Otros participantes se perdieron durante el seguimiento debido a la alta movilidad de estas
comunidades y debido a algunas muertes que no estaban relacionadas con la intervención del estudio.
A pesar de esto, el estudio concluyó con el tamaño de muestra esperado y el análisis de intención a
tratar permitía analizar al total de la población después del proceso de imputación múltiple, el cual es
ampliamente utilizado para estudios de este tipo a nivel mundial.36
Los aspectos puntuales de medición y psicometría son importantes de analizar también como parte
de los resultados del estudio, pues los instrumentos utilizados si bien es cierto pretenden medir
depresión, ansiedad, estrés post trauma y funcionalidad, tienen la limitante que en su mayoría
corresponden a variables relacionadas con el problema particular y es ampliamente conocida la
dificultad de acercarse cuantitativamente a estos fenómenos. A pesar de este reto, la cuantificación y
evaluación de una intervención en salud mental para víctimas del conflicto colombiano supera esta
limitación dados los diversos componentes de la violencia y necesidades de las víctimas en Colombia.
Otros estudios, podrían analizar el espectro de los trastornos adaptativos como un complemento a los
síntomas descritos en este estudio.
Finalmente, no se proporciona una visión sobre la duración del efecto de la intervención a largo plazo,
sin embargo, se llevarán a cabo otras investigaciones con el fin de ilustrar y profundizar el
92
entendimiento sobre este asunto, un estudio cualitativo y un estudio de mediano plazo del efecto de
la intervención. Es probable que sean requeridas opciones de tratamiento sostenido para prevenir la
recurrencia, y es un objetivo que el Programa ACOPLE está tratando de lograr mediante la asociación
con las autoridades de salud locales y otros actores.
9.3. Recomendaciones.
Es requerido el fortalecimiento de los procesos de selección de los TCP y en las habilidades para la
atención en salud mental en el grupo de trabajo de Quibdó dadas las diferencias entre los resultados
de una ciudad y otra, puesto que la población a pesar de no vivir el mismo conflicto que Buenaventura
están expuestos a situaciones de violencia que afectan la salud mental.
Para garantizar la continuidad y buen manejo de participantes en Quibdó se requiere de un
seguimiento estricto de los TCP y de la continuidad de la supervisión clínica de estos participantes.
Seguramente, los resultados de los participantes de Quibdó podrían ser mayores si se fortalecen las
habilidades del equipo de la ciudad.
El Programa Comunitario de Tratamiento para Víctimas de Violencia en el Pacífico Colombiano es
una opción para los más de 5.5 millones de desplazados del país. En términos de salud pública, las
consecuencias de la violencia y el desplazamiento, explicados por el circulo vicioso de los
determinantes sociales en salud mental,45 conllevan al deterioro de las condiciones de vida de la
población y a mayores trastornos mentales; por lo que una intervención orientada al restablecimiento
de la salud mental de la población y una consecuente recuperación de la funcionalidad, aporta al
desarrollo de los objetivos de salud pública y al mejoramiento de las condiciones de las poblaciones
vulnerables.
En conclusión, teniendo en cuenta que este es el primer estudio que capacita a la población local para
un ensayo controlado y aleatorizado, la intervención mostró un importante potencial. En primer lugar,
la intervención llevada a cabo por los TCP fue bien incorporada. En segundo lugar, la intervención
mostró un efecto positivo en la reducción de síntomas de salud mental en las comunidades afectadas
de manera crónica con las limitaciones de Quibdó. Finalmente, esta metodología puede ser utilizada
a través de la Región de América y el Caribe principalmente para mujeres y personas con pareja
estable, y tiene un potencial especial a la luz de las negociaciones de paz y la era post-conflicto en
Colombia.
93
10. Agradecimientos
Quiero dar mis sinceros agradecimientos al equipo de investigación del Estudio Marco. A Julian
Santaella por invitarme a participar del proyecto cuando iniciaba mi estadía en el Instituto Cisalva de
la Universidad del Valle, a mi tutora, María Isabel Gutiérrez; cotutor, Andrés Fandiño; y asesores,
Diana Martínez y Judy Bass, por su apoyo, seguimiento y aportes permanentes; y al personal de
Instituto Cisalva por su acompañamiento.
Gracias a Heartland Alliance International en Colombia y en Estados Unidos por su compromiso con
esta investigación y el proyecto, a la United States Agency for International Development (USAID)
por financiar el proyecto Marco. Adicionalmente, quisiera agradecer a los asesores de la Universidad
Johns Hopkins (USA), Paul Bolton, Laura Murray, Sarah Murray y Emily Haroz, por su
acompañamiento al proyecto y asesorías brindadas durante los análisis.
Finalmente, al Sacerdote Reina por su apoyo en Buenaventura en la recolección de la información, a
AFRODES, a las organizaciones y líderes comunitarios, por su apoyo durante el trabajo de campo, y
a los participantes de las intervenciones del proyecto en Buenaventura y Quibdó.
No terminaría sin antes agradecer, a mi familia, a mi novia, y a todos los que me han acompañado en
el proceso de desarrollo de este proyecto de tesis, de maestría y de vida. Fue mucho más lo aprendido
que lo queda reflejado en el papel. A profesores, compañeros y amigos, mi sincera gratitud.
94
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101
1. Anexos
Anexo 1: Encuesta del Proyecto
Encuesta Número: ________
Nombre del encuestador: ______________________________
Fecha (día/mes/año): ______________
Hora de inicio: _______ Hora de finalización: ________
Nombre de la persona que se va a encuestar _____________________________________
Nombre de la persona que recomendó al entrevistado: ____________________________
Antes de iniciar, por favor asegúrese que el lugar sea apropiado y silencioso, donde se pueda realizar la encuesta y que usted esté a solas con la persona a encuestar.
SECCION A: DATOS DEMOGRÁFICOS Pregunte por cada uno de los siguientes ítems diciendo todas las posibles respuestas y marque la otorgada.
A1. Sexo (no realice esta pregunta)
_____ 1. Hombre _____ 2. Mujer
A2. ¿Cuál es su edad? _______ Años
A3. ¿Cuál es su estado civil?
_____ 1. Soltero _____ 2. Casado _____ 3. Divorciado _____ 4. Unión libre _____ 5. Separado _____ 6. Viudo(a)
A4. ¿Cuál es su nivel de escolaridad? _____ 1. Sin escolaridad _____ 2. Primaria _____ 3. Secundaria _____ 4. Técnico o tecnólogo _____ 5. Universidad
A4a. Número de años de estudio: _______ Años
A5. ¿Se considera usted desplazado? ___Si ___No
A5a. Si la respuesta es sí, ¿está registrado en Acción Social? ___Si ___No
A5b. ¿Está registrado en otra organización? ___Si ___No
Si la respuesta es “si”, ¿Cuál? ______________________
A6. ¿Tienen alguna situación de discapacidad? ___Si ___No
A6a. Si la respuesta es sí, ¿qué tipo de Discapacidad? Tipo de discapacidad __________________________
A7. ¿Cuál es su situación laboral en el momento? _____ 1. Trabajo de tiempo completo _____ 2. Trabajo de medio tiempo _____ 3. Independiente _____ 4. No trabajo
SECCION B: SOCIO-ECONÓMICO Pregunte por cada uno de los siguientes ítems diciendo todas las posibles respuestas y marque la otorgada.
B1. ¿Cuántas personas aportan económicamente en su familia? Número _____
B2. ¿Cuántas personas dependen de usted económicamente? Número _____
________ Código encuesta
102
B3. Indique en qué tipo de vivienda vive usted ___ 1. Propia ___ 2. Rentada o arrendada ___ 3. Prestada ___ 4. Invasión
B4. ¿En qué tipo de vivienda habita?
___ 1. Casa ___ 2. Apartamento ___ 3. Inquilinato ___ 4. Campamento ___ 5. Albergue
B5. ¿Cuál es el material predominante en la construcción de las paredes de su vivienda?
___ 1. Plástico
___ 2. Madera
___ 3. Cartón
___ 4. Otro material
Especificar otro: ___________
B6. ¿Cuál es el material predominante del piso de su vivienda? ___ 1. Baldosa ___ 2. Anilina ___ 3. Chonta ___ 4. Ladrillo y Cemento ___ 5. Tierra apisonada ___ 6. Madera ___ 7. Otro material
Especificar otro: ___________
B7. ¿Cuántas personas duermen en su casa por cuarto? Número _____
B8. ¿Qué tipo de régimen de salud tiene usted y su familia? ___ 1. Contributivo
___ 2. Subsidiado
___ 3. Sisben
___ 4. No tiene o Vinculado
___ 5. Médicos sin fronteras u otra ONG
___ 6. Otro régimen
Especificar otro: ___________
SECCION C: FUNCIONALIDAD Pregunte por cada una de las sgtes. actividades diciendo todas las posibles respuestas y marque la otorgada. Nota: La categoría “No aplica” es utilizada cuando la persona no puede realizar la actividad por razones diferentes a tener dificultades para realizarla (Ej. A la pregunta “cuidar de los hijos” una persona responde “No aplica” pues no tiene hijos).
Utilice la sección de mujeres cuando entreviste a una mujer y la de hombres en caso contrario.
Diga lo siguiente cada vez que realiza cada una de las preguntas de acuerdo al género de la persona:
Por favor responda en las últimas 4 semanas, qué tan difícil ha sido realizar las siguientes tareas o actividades en términos de ninguna, un poco, regular, mucha o no puedo hacerla:
EN MUJERES Dificultad para realizar las tareas o actividades
Tareas/Actividades Ninguna Un
poco Regular Mucha
No puedo hacerla
No aplica
CM01. Trabajar 0 1 2 3 4 9
CM02. Asearse 0 1 2 3 4 9
CM03. Organizar su vida 0 1 2 3 4 9
CM04. Cuidar de su propia salud 0 1 2 3 4 9
103
CM05. Estar pendiente de los hijos 0 1 2 3 4 9
CM06. Realizar oficios domésticos 0 1 2 3 4 9
CM07. Brindar amor a familiares 0 1 2 3 4 9
CM08. Mantener el hogar unido 0 1 2 3 4 9
CM09. Participar en grupos de apoyo a la comunidad 0 1 2 3 4 9
CM10. Dar ejemplo a miembros de la comunidad 0 1 2 3 4 9
CM11. Respetar cuando realizan reuniones con la comunidad 0 1 2 3 4 9
CM12. Socializarse con los vecinos 0 1 2 3 4 9
Por favor responda en las últimas 4 semanas, qué tan difícil ha sido realizar las siguientes tareas o actividades en términos de ninguna, un poco, regular, mucha o no puedo hacerla:
EN HOMBRES Dificultad para realizar las tareas o actividades
Tareas/Actividades Ninguna Un
poco Regular Mucha
No puedo hacerla
No aplica
CH01. Hacer ejercicio o deporte 0 1 2 3 4 9
CH02. Asearse 0 1 2 3 4 9
CH03. Limpiar las zonas comunes cerca a su casa 0 1 2 3 4 9
CH04. Trabajar 0 1 2 3 4 9
CH05. Dialogar y aconsejar a los hijos 0 1 2 3 4 9
CH06. Mantener el hogar unido 0 1 2 3 4 9
CH07. Estar pendiente de los hijos o de otros miembros de la familia 0 1 2 3 4 9
CH08. Participar en actividades comunitarias 0 1 2 3 4 9
CH09. Estar atento a las necesidades del barrio y ayudar a solucionar los problemas 0 1 2 3 4 9
CH10. Colaborar en el barrio para solucionar los conflictos 0 1 2 3 4 9
SECCION D: SÍNTOMAS DE SALUD MENTAL Diga lo siguiente cada vez que realiza cada una de las preguntas:
Las siguientes preguntas son acerca de algunos problemas que usted pudo o no haber experimentado. Por favor responda NO o SI de acuerdo a lo que usted considere:
Problemas No Si
D01. ¿Usted piensa que tiene un problema de tristeza? 0 1
D02. ¿Usted piensa que tiene un problema de sufrimiento o miedo? 0 1
D03. ¿Usted piensa que tiene un problema de trauma psicológico? 0 1
A continuación le voy a hacer una serie de preguntas sobre algunos síntomas que usted pudo o no haber tenido. Para cada uno diga por favor la frecuencia en que lo ha sentido en términos de muchas veces, varias veces, pocas veces o ninguna.
Diga lo siguiente, cada vez que pregunte por cada uno de los problemas del D04 al D68:
En las últimas 4 semanas cuantas veces experimentó “(aquí mencione cada problema)”, muchas veces, varias veces, pocas veces o ninguna.
Problemas Ninguna Pocas veces
Varias veces
Muchas veces
D04. Sentirse sin energía, como si estuviera lento(a) 0 1 2 3
D05. Culparse a usted mismo(a) por alguna cosa 0 1 2 3
D06. Llorar fácilmente 0 1 2 3
D07. Pérdida de interés sexual 0 1 2 3
D08. Poco apetito 0 1 2 3
104
D09. Dificultades para dormirse o quedarse dormido(a) 0 1 2 3
D10. Sentirse sin esperanza por el futuro 0 1 2 3
D11. Sentirse triste 0 1 2 3
D12. Sentirse solo(a) 0 1 2 3
D13. Sentimientos de acabar con la vida propia 0 1 2 3
D14. Sentirse atrapado(a) o encarcelado (a) 0 1 2 3
D15. Preocuparse demasiado por cosas 0 1 2 3
D16. No sentir interés por las cosas 0 1 2 3
D17. Sentirse que todo cuesta mucho esfuerzo 0 1 2 3
D18. Sentir que usted no vale nada 0 1 2 3
D19. Sentirse asustado(a) sin razón 0 1 2 3
D20. Sentirse con miedo 0 1 2 3
D21. Sentirse con desmayos, mareos o debilidad 0 1 2 3
D22. Sentirse nervioso(a) o con temblores 0 1 2 3
D23. Sentir el corazón que se le quiere salir 0 1 2 3
D24. Sentir tembladera 0 1 2 3
D25. Sentirse tenso(a) o rígido(a) 0 1 2 3
D26. Estar con dolor de cabeza 0 1 2 3
D27. Tener sentimientos de terror o pánico 0 1 2 3
D28. Sentirse agitado(a), como si no se pudiera quedar tranquilo(a) 0 1 2 3
D29. Tener recuerdos desagradables de algo que le ocurrió 0 1 2 3
D30. Tener sueños desagradables de algo que ocurrió 0 1 2 3
D31. Tener sentimientos como si algo que le ocurrió fuera a ocurrirle de nuevo 0 1 2 3
D32. Sentirse muy triste cuando algo le recuerda de algo que ocurrió 0 1 2 3
D33. Tener reacciones físicas (se acelera el corazón, la respiración y sudoración) cuando algo le recuerda de algo que haya ocurrido
0 1 2 3
D34. Intentar no pensar o hablar de algo que le ha ocurrido 0 1 2 3
D35. Intentar evadir situaciones o actividades que le recuerdan lo que le pasó 0 1 2 3
D36. Tener problemas recordando cosas importantes de algo que ocurrió 0 1 2 3
D37. Perder el interés en cosas que antes le gustaba hacer 0 1 2 3
D38. Sentirse distante o alejado(a) de otras personas 0 1 2 3
D39. Sentir que no es capaz de amar a las personas cercanas a usted 0 1 2 3
D40. Sentirse irritable o con arranques de rabia 0 1 2 3
D41. Tener dificultad para concentrarse 0 1 2 3
D42. Sentirse muy alerta o prevenido(a) 0 1 2 3
D43. Sentir que fácilmente salta del susto con sonidos o movimientos 0 1 2 3
D44. Tener respiración entrecortada o sensación de ahogo 0 1 2 3
D45. Tener dolor o malestar en el pecho 0 1 2 3
D46. Tener sensaciones de extrañeza respecto a usted mismo(a) o de irrealidad 0 1 2 3
D47. Tener entumecimiento o sensación de cosquilleo en las piernas o brazos 0 1 2 3
D48. Tener sofocos y escalofríos 0 1 2 3
D49. Hablar incoherencias 0 1 2 3
D50. Reírse, gritar o cantar alborotadamente 0 1 2 3
D51. Hablar de más con otra gente 0 1 2 3
D52. Tener miedo a interactuar o a salir de la casa 0 1 2 3
D53. Tener ataques de nervios 0 1 2 3
D54. Que se le pierda el color en la cara y el brillo en los ojos 0 1 2 3
D55. Perder la alegría 0 1 2 3
D56. Tener desconfianza 0 1 2 3
D57. Tener sentimientos de persecución 0 1 2 3
D58. Tener dolor en el alma 0 1 2 3
D59. Tener falta de autoestima 0 1 2 3
D60. Sentir desespero 0 1 2 3
105
D61. Consumir drogas o alcohol para salir de los problemas 0 1 2 3
D62. Sentirse intolerante 0 1 2 3
D63. Perder la memoria de algunos sucesos 0 1 2 3
D64. Sentirse impotente, como si no pudiera hacer nada 0 1 2 3
D65. Sentirse sin estabilidad 0 1 2 3
D66. Tener sentimientos de venganza 0 1 2 3
D67. Sentir rabia de algunas cosas de su vida 0 1 2 3
D68. Pensar o tener fantasías de responder con agresiones a los que lo molestan 0 1 2 3
SECCION T: EXPERIENCIAS TRAUMÁTICAS
Diga lo siguiente cada vez que pregunte por cada uno de las situaciones de la T01 a la T09:
Responda por favor si usted ha sufrido alguna de las siguientes situaciones, responda No o Si:
Situaciones No Si
T01. Ha sufrido la desaparición, asesinato o abuso físico de algún miembro de su familia o un vecino por parte de algún grupo armado que tuviera el control de una zona
0 1
T02. Ha sufrido amenazas, humillaciones o alguien ha sido herido para hacerlo huir o causarle algún daño a usted
0 1
T03. Ha sido pateado, golpeado con los puños, armas u objetos como un bate o un palo 0 1
T04. Ha sido forzado a ver cómo torturan o asesinan a otra persona 0 1
T05. Ha sido víctima de ataques de grupos armados legales o ilegales 0 1
T06. Ha sufrido abuso sexual o violaciones 0 1
T07. Ha presenciado el asesinato de una o varias personas 0 1
T08. Ha sufrido el desplazamiento o pérdida de la casa o de la propiedad debido a las acciones de algún grupo armado
0 1
T09. ¿Ha sufrido otros eventos traumáticos diferentes a los anteriores? Especificar ______________________________________________________________________________
0 1
SECCION E: CAPACIDAD PARA ENFRENTAR LOS PROBLEMAS Y CONEXIONES
Diga lo siguiente cada vez que pregunte por cada una de las actividades:
A continuación le preguntaré acerca de cada cuanto realiza algunas actividades que siente que le ayudan cuando se siente mal. Estas son cosas que la gente generalmente hace. Puede que usted realice algunas de ellas o no. Para cada una, por favor dígame si las realiza muchas veces, varias veces, pocas veces o nunca:
Actividades Nunca Pocas veces
Varias veces
Muchas veces
E01. Ir a la iglesia 0 1 2 3
E02. Recibir ayuda psicológica 0 1 2 3
E03. Pensar positivamente 0 1 2 3
E04. Acudir a la casa de justicia 0 1 2 3
E05. Acudir a los vecinos por ayuda 0 1 2 3
E06. Sacar fuerzas y esforzarse 0 1 2 3
E07. Buscar a los amigos para hablar de los problemas 0 1 2 3
E08. Recibir ayuda espiritual 0 1 2 3
E09. Recibir ayuda de organizaciones sociales 0 1 2 3
E10. Participar en actividades recreativas con la comunidad 0 1 2 3
E11. Aceptar la realidad como es 0 1 2 3
E12. Ser paciente 0 1 2 3
E13. Ver televisión o hacer cosas que no lo hagan pensar en los problemas 0 1 2 3
Ahora voy a preguntarle acerca de sus relaciones con otras personas. Para cada descripción que le voy a leer por favor responda No o Si según corresponda:
106
Relaciones No Si
E14. ¿Usted está contento con los amigos que tiene? 0 1
E15. ¿Siente que pertenece a la comunidad? 0 1 E16. ¿Tiene gente que lo escucha y lo entiende cuando necesita hablar? 0 1 E17. ¿Tiene gente con la que es agradable hablar acerca de sus problemas familiares? 0 1 E18. En una crisis o necesidad, ¿cuenta con la ayuda de sus familiares y amigos? 0 1
Las siguientes preguntas son acerca de que tan frecuentemente usted se relaciona con otras personas. Para cada una, responda si se relaciona más de 8 veces, de 5 a 7 veces, de 2 a 4 veces o de ninguna a 1 vez:
Relaciones + de 8 veces
5-7 veces
2-4 veces
0-1 vez
E19. En las últimas 2 semanas, ¿cuantas veces se relacionó con sus amigos? 0 1 2 3
E20. En las últimas 2 semanas, ¿cuantas veces se relacionó con otras familias de la comunidad?
0 1 2 3
Ahora voy a preguntarle por las relaciones con gente en la comunidad que no son sus familiares. Para cada pregunta, responda si se relaciona nunca, pocas veces, varias veces o muchas veces:
Relaciones Nunca Pocas veces
Varias veces
Muchas veces
E21. En el último mes, ¿con qué frecuencia recibió visitas de personas en su casa? 0 1 2 3
E22. En el último mes, ¿con qué frecuencia visitó a otras personas en sus casas? 0 1 2 3
E23. Si usted necesitara una pequeña cantidad de dinero, por ejemplo para pagar los gastos de la casa por una semana, ¿a cuantas personas podría acudir para que le prestaran este dinero?
Número
_____
E24. Si usted tuviera una emergencia, como la muerte de un familiar o una crisis económica, ¿a cuantas personas podría acudir para que le ayudaran?
Número
_____
Ahora queremos saber acerca de los diferentes servicios a los cuales usted ha tenido acceso. Por favor responda si usted ha usado en los últimos 6 meses cada uno de los siguientes servicios:
Servicios No Si
E25. ¿Ha ido a la clínica u hospital por problemas personales de salud? 0 1
E26. ¿Ha recibido ayuda profesional de psicólogo o algún tipo de ayuda psico-social? 0 1
E26a. Si la respuesta es sí, ¿qué tipo de ayuda recibió y de quién? _____________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________
E27. ¿Ha recibido asistencia no económica (ejemplo: animales, materiales de construcción, etc.? 0 1
E27a. Si la respuesta es sí, ¿qué tipo de ayuda recibió? ______________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________
E28. ¿Está en este momento participando de un préstamo o de alguna ayuda económica? 0 1
Ahora quisiera preguntarle por su nivel de satisfacción con diferentes componentes de su vida. Para cada pregunta, por favor responda excelente, muy buena, regular, un poco o ninguna. Cuál es el grado de satisfacción que tiene acerca de:
Componentes de su vida Ninguna Un poco Regular Muy buena Excelente
E29. Su salud 0 1 2 3 4
E30. Su situación financiera 0 1 2 3 4
E31. El lugar donde vive 0 1 2 3 4
E32. Su vida en general 0 1 2 3 4
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SECCIÓN F: SERVICIOS DE PSIQUIATRIA (Sección no validada)
Servicios de Psiquiatría No Si
Adicionalmente, quisiéramos saber si usted se encuentra recibiendo algún tipo de ayuda psiquiátrica o psicológica durante el presente mes:
0 1
¿Se encuentra usted durante el presente mes tomando algún medicamento psiquiátrico para ayudarle con sus problemas emocionales?
0 1
¿Qué piensa de la encuesta que acaba de responder? _____________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________
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