EQUILIBRIO EQUILIBRIO ACIDO - BASICOACIDO - BASICO
DR. CARLOS ALBERTO ZAPATEL DIAZDR. CARLOS ALBERTO ZAPATEL DIAZRES. CIR. TORAX Y CV - UNMSMRES. CIR. TORAX Y CV - UNMSM
REGULACIÓN DO EQUILIBRIO ÁCIDO BASE
CO2
Base feble
Ácido feble
AMORTECEDORES
H+
CO2
H+
• BUFFERS: – Bicarbonato / Ac. Ascorbico (principal).--- 20 / 1 (HCO3/ H2CO3)– Fosfato.– Proteinas (Hb) “principal-MIR”.
CONCEPTOS BASICOS
Captación de alimentos
Digestión
Absorción
Metabolismo celularde los nutrientes
Ácidos novolátiles
Ácidos novolátiles
CO2
H2CO3
CO2
Buffers IC y EC
Buffer respiratorio
Buffer renal
Excretados(combinados con bases urinarias)
sangre tejido
glóbulo rojo
célula
CO2CO2CO2
CO2
CO2
H2O
H2O
H2CO3
HCO3 - H+ + Hb
HHb
Cl -
Hb•
CO2 transportado como1. CO2
2. HbCO2
3. HCO3
AC
Hb +
REGULACIÓN DO EQUILIBRIO ÁCIDO BASE
Base feble
Ácido feble
AMORTECEDORES
RECUPERACIÓN DO SAL
ELIMINACIÓN DO ÁCIDO NON VOLÁTIL
ELIMINACIÓN DO ÁCIDO VOLÁTIL
H+
FUNCIÓN RESPIRATORIA
AMORTECEDORES FUNCIÓN RENAL> segundos
minutos
horas / días
FUNCIÓN AMORTECEDORA DAS PROTEINAS
CO2
CO2
H2O
H+
HCO3-
H+
H2CO3
HCO3-
PROTEINA
PROTEINA – H+
60 – 70% do amortecemento total dos líquidos orgánicos
pK 7,4
pH: 6 – 7,4
AC
K+
CO2 CO2
H2OCO3H2
CO3H -H + H +CO3H -
Na+
Na +
ORINA
SANGUE
AC
CO3H -Na +
H2O
CO2
ACCO3H2
FUNCIÓN RENAL
85%
10%
5%
4.320 mEq/día
Bicarbonato filtrado:
Bicarbonato reabsorbido
1 mEq/día
Bicarbonato excretado:
Transporte activo primario Cotransporte(activo secundario) Actividade metabólica ACAnhidrasa carbónica
Eficacia da resposta respiratoria.
FUNCIÓN RESPIRATORIA
pH VENTILAC.
PCO2
6,0
7,4
6,5 7,0
7,0
7,2 – 7,3
PERTURBACIÓN
7,5 8,0
VENTILAC.
CORRECCIÓN = 7,0 – 7,25 = - 0,25
ERRO = 7,4 – 7,25 = 0,15
GANANCIA =CORRECCIÓN
ERRO= 1,66
Capacidade da resposta respiratoria.
CORRECCIÓN: 7,03- 12 min.
Amortecedor fisiolóxico: ata o dobre da capacidade dos amortecedores
químicos
7,25
Ecuación de Henderson-Haselbalch
AMORTECEDOR BICARBONATO
pH = 6,1 + log 0,03 PpCO2
HCO3
H+ H2 CO3 H2OHCO3 CO2+ +
CONCEPTOS BASICOS
pH : 7, 40 +/- 0,05 < 7,35 : Acidosis
>7,45 : Alcalosis
pCO2 : 40 +/- 5 mmHg < 35 : Alcalosis Respiratoria
> 45 : Acidosis Respiratoria
HCO3 : 24 +/- 2 mEq/L < 22 : Acidosis Metabolica
> 26 : Alcalosis Metabolica
Lo que determina si es Respiratoria o Metabolica es quien concuerda con el valor de acidosis o alcalosis en el pH. y si el pH esta compensado o no, pero alli si estan fuera de los valores de normalidad (se asume que estan tratando de compensarlos).
Ej:
pH= 7,32 --- Acidosis (descompensada)
pCO2 = 20 --- Alcalosis Respiratoria Dx: Acidosis metabolica Descompensada.
HCO3= 12 --- Acidosis Metabolica.
RANGOS DE NORMALIDAD:
ALTERACIÓNS DO EQUILIBRIO ÁCIDO-BASEALTERACIÓNS DO EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE
ACIDOSE
Respiratoria
Metabólica
ALCALOSE
Respiratoria
Metabólica
NORMAL pH: 7,4 [H+]: 40 nEq / L PpCO2: 40 mm Hg HCO3-: 24 mEq / L NORMAL pH: 7,4 [H+]: 40 nEq / L PpCO2: 40 mm Hg HCO3-: 24 mEq / L
Los principales transtornos ácido-base
Transtorno Cambios Respuesta compensatoria
Acidosis) pH excreción de ácidorespiratoria) HCO3 y reabsorción de HCO3
pCO2Alcalosis pH excreción de ácidorespiratoria) HCO3 y excrecion de HCO3
pCO2Acidosis pH Hiperventilaciónmetabólica HCO3 disminución pCO2
pCO2 N Alcalosis pH Hipoventilaciónmetabólica HCO3 incremento de pCO2 pCO2 N
Riñon
Pulmon
DISTURBIO PRIMARIO COMPENSADOR
Ac. Metabolica ↓ HCO3 ↓ pCO2
Ac. Respiratoria. ↑ pCO2 ↑ HCO3
Al. Metabolica ↑ HCO3 ↑ pCO2
Al. Respiratoria. ↓ pCO2 ↓ HCO3
Metabolica: HCO3 Respiratoria: pCO2
CONCEPTOS BASICOS
pCO2 pH
Agudo
(Altera mas pH)
↑ 10 mmHg
↓ 10 mmHg
↓ 0.08
↑ 0.08
Cronico ( > 72h)
(No altera mucho el pH)
↑ 10 mmHg
↓ 10 mmHg
↓ 0.03
↑ 0.03
Para diferenciar si es Agudo o Cronico( toma de referencia el pCO2 y su repercucion en el pH)
Ej:pH= 7,24 --- Acidosis (descompensada)pCO2 = 20 --- Alcalosis Respiratoria Dx: Acidosis metabolica Descompensada.HCO3= 12 --- Acidosis Metabolica.
En este caso ha variado 0,16 (pH normal 7,40) y el pCO2 vario 20 (normal 40), entonces 2 x 0,08 = 0,16 ----- Cuadro agudo.2x 0,03 = 0,06 ----- Si fuera cronico Dx: Acidosis Metabolica “Aguda” descompensada
pCO2 HCO3
Agudo
(Modifica poco el HCO3)
Por riñon actua en dias.
↑ 10 mmHg (Acidosis R.)
↓ 10 mmHg (Alcalosis R.)
↑ 1-2 mEq/L
↓ 2-3 mEq/L
Cronico ( > 72h)
(Riñon ya adaptado al cambio y Rp mejor)
↑ 10 mmHg (Acidosis R.)
↓ 10 mmHg (Alcalosis R.)↑ 3-4 mEq/L
↓ 5-6 mEq/L
Para ver si es “MIXTO” – solo en transtornos RESPIRATORIOS PRIMARIOS
Ej: Paciente con EPOC (disturbio Cronico) – ese dato se tiene que dar.pH= 7,35 --- pH CompensadopCO2 = 60 --- Acidosis RespiratoriaHCO3= 30 --- Alcalosis Metabolica.
En este caso el valor de pCO2 a variado en 20, luego el HCO3 esperado sera de:24 + 2 x (3 – 4) = 24 + (6 – 8) = 30 – 32
Luego esta dentro de los limites esperados (entonces no es un disturbio “Mixto”).Dx: Acidosis Respiratoria Cronica Compensada.
Si: HCO3 ubiese sido 40; entonces ya hay disturbio “Mixto” por que el HCO3 escapa de lo esperado para ser cronico y el Dx. seria: Acidosis Respitoria + Alcalosis Metabolica compensada.
ACIDOSIS RESPIRATORIA
• ETIOLOGIA (Ins. Res. tipo II).
– Obstruccion de via aerea superior.
– Depresion del centro respiratorio (ACV, TEC,
sedantes, apnea central). too sim a alcalosis
Resp.
– PCR
– VM (gralmte alcalosis)..
– Defectos restrictivos (neumo, hemo, SDRA,
torax inestable).
– Defecto neuromuscular (Seccion medular,
Botulismo, tetano, Sd. G-B, paralisis
periodica hipoK, curare, aminogluc,
organofosforados, succinilcolina).
• Tx:
– Corregir el proceso obstructivo, hipoventilatorio (VPP, VM).
• Rp. adaptativa – compensatoria:Rp. adaptativa – compensatoria:– La adaptacion se realiza mediante:
– Intracelular 50-60 % de tampon: Entrada de H+ y salida K de la celula – EN TODA ACIDOSIS.
• (↓ 0,1 de pH por ↑ K = 0,2-1,7 ).
– Renal:
• Excrecion de H+ por el riñon (mediante NH4 – amonio) y reabsorcion de HCO3
por el riñon.
– Pero es una rp tardia ya que el riñon demora en adaptarse; es por eso que hay poco ↑ HCO3 agudamente.
ACIDOSIS RESPIRATORIA
ALTERACIÓNS DO EQUILIBRIO ÁCIDO-BASEALTERACIÓNS DO EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE
ACIDOSE
Respiratoria
NORMAL pH: 7,4 PpCO2: 40 mm Hg HCO3-: 24 mEq / L NORMAL pH: 7,4 PpCO2: 40 mm Hg HCO3-: 24 mEq / L
LESIÓN DE CENTRO E / OU VÍAS
ENFERMIDADE OBSTRUCTIVA
ENFERMIDADE RESTRICTIVA
ALTERACIÓNS NO
INTERCAMBIO
PpCO2
HCO3
H2CO3
pHpH2CO3H -
NH4+
ALCALOSIS RESPIRATORIA
• ETIOLOGIA: Hiperventilacion
– Hipoxia (altura, bajo FiO2, Anemia severa,
Hipotension).
– Enfermedades pulmonares (neumonia,
enfemedad interstisial, embolia pulmonar,
edema).
– Alteracion del SNC (ACV, TEC,
meningoencefalitis, tumores).
– Acto voluntario, fiebre, ejercicio, sepsis
(sobre todo por Gram - ).
– Medicamentos (salicilatos, nicotina,
progesterona, xantinas).
– VM, embarazo, Insuf. hepatica.
• Tx:
– Corregir la hipoxia, anemia, tx. sw neumonia.
– Respirar en bolsa de papel.
• Rp. adaptativa – compensatoria:Rp. adaptativa – compensatoria:
• La correccion renal se produce mediante la
eliminacion de HCO3 y retencion de H+.
ALCALOSIS RESPIRATORIA
ALTERACIÓNS DO EQUILIBRIO ÁCIDO-BASEALTERACIÓNS DO EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE
NORMAL pH: 7,4 PpCO2: 40 mm Hg HCO3-: 24 mEq / L NORMAL pH: 7,4 PpCO2: 40 mm Hg HCO3-: 24 mEq / L
Ansiedade
PpCO2
HCO3
H2CO3
pHpHH+
CO3H -
Respiratoria
ALCALOSE
PpO2 atmósfera
HIPERVENTILACIÓN
Intoxicación por acetilsalicílico
ACIDOSIS METABOLICA
SE CLASIFICA SEGUN EL ANION GAP
(Normal = 8-12)
• Anion Gap = Cationes (+) – Aniones (-).
• Cationes: (Na+K+Ca+Mg) → Na+ mas importante.
• Aniones: (Cl+HCO3+SO4+PO4+Ac.organicos+proteinato) → Medible Cl y HCO3.
Luego:
Anion Gap = Na – (HCOAnion Gap = Na – (HCO33 + Cl) + Cl)
• Luego el anion Gap mide en si la cantidad de aniones no medibles (Ac. organicos,
otros acidos).
• Si es normal es por que es por disminucion de HCO3 y aumento del Cl-
compensatorio.
• Si es aumentado es por el aumento de Ac. organicos u otros acidos exogenos y
sin intervencion del riñon (Cl-) para compensarla (en teoria, segun formula no cuadra por que
son cargas que se restan). ClCl105105
NaNa140140
Gap10
HCOHCO33
2525
NormalNormal
ACIDOSIS METABOLICA
• Anion Gap Aumetado (Normocloremia).-Anion Gap Aumetado (Normocloremia).-
En el no interviene el riñon y no hay reabsorcion de Cl
para compensarlo; sino hay aumento de otros acidos
(endogenos u orrganicos : lactico, cetoacidos
exogenos: intoxicaciones).
– Ac. Lactica.
– Cetoacidosis (alcoholica, ayuna, diabetica).
– Toxinas (Etilenglicol, metanol, Salicilatos).
– Insuficiencia Renal Aguda o cronica (retiene acidos de desechos).
– Lesiones Glomerulares que evitan el filtrado de acidos.
ClCl115115
NaNa140140
Gap10
HCOHCO33
1515
AA--GapGap NormalNormalHipercloremicaHipercloremica
ClCl105105
NaNa140140
Gap10
HCOHCO33
1515
Lactato10
GapGap TotalTotal2020
AA--GapGap AumentadolAumentadolNormocloremicaNormocloremica
• Anion Gap Normal (Hipercloremica).-Anion Gap Normal (Hipercloremica).-
La falla basica de la acidosis es la reduccion del HCO3
(no el ↑ de otros acidos) y como compensacion el “Riñon”
aumenta la reabsorcion del cloro para no alterar el Gap.
– Perdida de HCO3 (diarrea, drenajes biliares u otros, ureterosigmoidostomia, farmacos inhibidores de la Anhidrasa carbonica).
– Acidosis renal (ATR : I, II, III, IV).
– sobrecarga de acidos (Cloruros de amonio y calcico).
– Resinas de intercambio ionico.
– Fallas a nivel Tubular (por incremento compensatorio del Cl).
• Tratamiento:Tratamiento:
– Bicarbonato; se repone el 50% en 30 min y el resto en 4-6h.
– Asegurarse una buena ventilacion (para eliminar el CO2 compensatorio).
• Rp. adaptativa – compensatoria:Rp. adaptativa – compensatoria:
– La compensacion de realiza mediante la Hiperventilacion.
– La retencion de HCO3 y eliminacion de H+ (NH4).
ACIDOSIS METABOLICA
ALTERACIÓNS DO EQUILIBRIO ÁCIDO-BASEALTERACIÓNS DO EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE
ACIDOSE
Metabólica
NORMAL pH: 7,4 PpCO2: 40 mm Hg HCO3-: 24 mEq / L NORMAL pH: 7,4 PpCO2: 40 mm Hg HCO3-: 24 mEq / L
HCO3-
H2CO3
ALTERACIÓN DA FUNCIÓN RENAL
CO3H -
NH4+
DIARREA
VÓMITO DO CONTIDO INTESTINAL
CETOACIDEMIA
DIABETEpHpH
PpCO2
CO2CO2
H2O
H+
HCO3-
H+
BARREIRA HEMATOENCEFÁLICA
ÁREA QUIMIOSENSIBLE DO BULBO
H2CO3
HCO3-
XENERADOR CENTRAL DO RITMO RESPIRATORIO
FUNCIÓN RESPIRATORIA COMPENSATORIA – POR ↑ CO2
QUIMIORRECEPTORES PERIFÉRICOS
XCRR
AC
CO2CO2
pH = 6,1 + log 0,03 PpCO2
HCO3
ALCALOSIS METABOLICA
• Responden a cloruros:
– Perdidas gastrointestinales de HCl (Vomitos, SNG, Adenoma velloso).
– Diureticos (Tiazidas, De asa) – LO+ FRECLO+ FREC.
– PostHipercapnea.
• No responden a Cloruros (Reabsorcion de HCO3 y Na):
– Hipermineralocorticosismos (Sd. Conn, Hiperplasia suprarreanl congenita por def. de 11 y 17 Hidroxilasa) – too por hipovolemi hipovolemia (RAA)
– Esteroide exogenos (gluco o mineralocorticoides, Carbenaxolone).
– Ingesta o administracion de alcalinos (bicarbonato, leche alcalinos).
– HipoKalemia (saca K de la celula y mete H+ para compensar) – por Tx con kayexalato.
– Síndromes de Bartter y Gitelman (↓K, ↑RAA, ↓HCO3).
• Tratamiento:Tratamiento:
– Administacion de Cloruros (NaCl) en caso de perdidas GI, diureticos – Reto de Fluidos NaCl 0,9% para corregir.
– Corregir la hipokalemia (reto de K).
– Acetazolamina (anhibidor de la anhidrasa carbomica).
– Corregir el deficit de volemia ( si es la causa de RAA).
– Soluciones acidificantes (Cloruro de amonio).
• Rp. adaptativa – compensatoria:Rp. adaptativa – compensatoria:
– Mecanismo compensador es la retencion de CO2 para compensar a cidosis, es decir Hipoventilacion.
ALCALOSIS METABOLICA
ALTERACIÓNS DO EQUILIBRIO ÁCIDO-BASEALTERACIÓNS DO EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE
ALCALOSE
Metabólica
NORMAL pH: 7,4 PpCO2: 40 mm Hg HCO3-: 24 mEq / L NORMAL pH: 7,4 PpCO2: 40 mm Hg HCO3-: 24 mEq / L
HCO3-
H2CO3
Na+
Na+
2Cl-K+
K+
K+
+8mV
0mV
VÓMITO DO CONTIDO GÁSTRICO (Estenose hipertrófica
do píloro)
DIURÉTICOS DIURÉTICOS (Furosemida, Bumetadina)
VOL CIRC.
PRES. ART.
ALDOSTERONA ALDOSTERONA
ANXIOTENSINA II
Na+
H+
INXESTIÓN FÁRMACOS ALCALINOS
Pierde NaCl
Retiene HCO3
IDENTIFICACIÓN DAS ALTERACIÓNS DO EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE: NOMOGRAMA
IDENTIFICACIÓN DAS ALTERACIÓNS DO EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE: NOMOGRAMAACIDOSE
Respiratoria
Metabólica
ALCALOSE
Respiratoria
Metabólica
pH: 7,4PpCO2
40 mm HgNORMAL
HCO3-
24 mEq / L
20
15
10
35
30
25
40120 100 90 80 70 60 50PpCO2 (mm Hg)
pH no sangue arterial
Co
nce
ntr
ació
n p
lasm
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CO
3- (
mE
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L)
60
0
4
8
12
16
20
56
52
48
44
40
36
32
24
7,1 7,37,2 7,4 7,67,5 7,7
28
Acidose respiratoria
crónica
Acidose resp. aguda
Acidose metabólica
Alcalose resp.
crónica
Alcalose resp.
aguda
Alcalose metabólica
NORMAL
Compensación normal de alteracións respiratorias ou metabólicas simples
Trastorno ácido-básico mixto
TRASTORNO METABÓLICOMETABÓLICO PRIMARIO Compensación
ventilatoria:ventilatoria: 6 – 12 horas
TRASTORNO RESPIRATORIORESPIRATORIO PRIMARIO Compensación metabólicametabólica:
3 – 5 días
CLINICAACIDOSIS
Función neural• Vasodilatacion cerebral y depresion neuronaldepresion neuronal
(RESPIRATORIA x ↑ CO2)• debilidad, letargia, estupor, coma, depresión de las
FV.• malestar general• confusiónFunción gastrointestinal• anorexia• náusea y vómitos• dolor abdominalFunción CV• vasodilatación periférica• disminución de FC• disrritmias cardíacasPiel• caliente y rojaSistema óseo• enfermedad ósea (A. crónica).Respiracion:• Acidotica (Kussmaul) AC. METABOLICA.Orina:• Acida.
ALCALOSIS Función neural• Vasoconstriccion cerebral y excitabilidad excitabilidad
(RESPIRATORIA x ↓ CO2)• Reflejos hiperactivos, Convulsiones• TetaniaTetania, chvostec y trousseau, hormigueos de pies
y manos.• ConfusiónFunción CV• hipotensión• disrritmiasRespiracion:• Bradipnea ALC. METABOLICA.Orina:• Alcalina.