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FECHA: 12/12/2011 PAGINA: 1 de 1
INFORMACIÓN PERSONAL
Nombres y Apellidos: No. Identificación: Género: M___ F ___ Otro ___
No. hijos: ______ Personas a cargo: ______
AUTORREPORTE CONDICIONES DE ACTIVIDAD FÍSICA Y DESÓRDENES MUSCULOESQUELÉTICOS PARA DOCENTES UNIVERSITARIOS
Elaboró: Nidia Cañon
Tatiana Arévalo
A continuación encontrará una serie de preguntas que contibuirán con la investigación de la Relación de la Inactividad Física y los Desórdenes Musculoesqueléticos en Docentes Universitarios.
Lugar y fecha de nacimiento: dd/mm/aa Edad: Estatura: Peso:
Estado Civil: Soltero (a) ___ Casado (a) ___ Viudo (a) ___ Divorciado (a) ___ Union Libre ___ Otro ___
Religión: Católica___ Cristiana ___ Otra/Cuál _______________
Raza: Blanca ____ Negra ____ Indigena ____ Mestiza ____ Otra/ Cuál? _______________________
Profesión: __________________________________________
Nivel Educativo (marque solo una opción) : Profesional ___ Especialista ___ Maestría ___ Doctorado ___
Tipo Vinculación:De Planta: T/Completo__M/Tiempo__Vinculación Especial: M/Tiempo__ Cátedra__ T/Completo__
Jornada laboral: Diurna ___ Nocturna ___ Mixta ___
Antigüedad como docente (años): <1 ___ 1-5 ___ 5-10 ____ 10-15 ___ 15-20 ___ 20-25 ___ > 25____
Tiempo de labor para esta Universidad (años): <1 __ 1-5 __ 5-10 ___ 10-15 __ 15-20 __ 20-25 __ > 25___
Cuántas hr del día como docente dedica a preparar la clase: 0.5 -1 ___ 1-2___ 2-3___ 3-4____ >4 ___
Cuántas hr del día como docente dedica a dictar clase: 1-2___ 3-4___ 5-6____ 7-8 ___ >8___
Cuántas hr del día como docente dedica al computador: 0.5 -1 ___ 1-2___ 2-3___ 3-4____ >4 ___
Cuántas hr del día como docente dedica a calificar/evaluar: 0.5 -1 ___ 1-2___ 2-3___ 3-4____ >4 ___
Cuántos días a la semana trabaja como docente: 1 ___ 2 ___ 3___ 4 ___ 5 ___ 6 ___ 7 ___
Usted cree que su trabajo afecta su salud o se pueden generar ATEP?: Si ___ No ___
Fuma: Si ___ No ___ Ingiere bebidas alcohólicas: Si ___ No ___ Ingiere o consume SPA: Si ___ No ___
Cintura (cm): 60 - 80___ ; 80 - 90___; >90___ IMC: <18,5 Si__ No__ ; Entre 18,5 - 25 Si__ No__ ; >25 Si__ No__
Conoce actividades de Bienestar Universitario: Si ___ No ___
Conoce actividades de Salud Ocupacional de la U.: Si ___ No ___
Cuáles: a. Actividades Deportivasb. Gimnasioc. Actividades Culturalesd. Servicio Médicoe. Servicio de Fisioterapeutaf. Otros. Cuales?
Cuáles: a. Programa de Vozb. Examenes de Controlc. Campañas de Prevenciónd. Pausas Activase. Otros. Cuales?
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CONDICIONES DE ACTIVIDAD FÍSICA
CONDICIONES DE SALUD (Basado en Cuestionario Nórdico)
Cuáles: a. Actividades Deportivasb. Gimnasioc. Actividades Culturalesd. Servicio Médicoe. Servicio de Fisioterapeutaf. Otros. Cuales?
Cuáles: a. Programa de Vozb. Examenes de Controlc. Campañas de Prevenciónd. Pausas Activase. Otros. Cuales?
De que tema le gustaría recibir capacitación o información por parte de Salud Ocupacional de la Universidad Distrital:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
1. ¿Realiza con regularidad actividad física extenuante o
alguna labor física pesada? (Entiendase por
actividad física cualquier actividad que genere un aumento en la frecuencia cardiaca y un gasto
calórico) SI NO
2. ¿Realiza actividad física al menos dos veces por semana? SI
NO
3. ¿Qué actividad física realiza? 1. Camina más de 15 minutos diarios continuos.2. Sube y baja escaleras más de una vez al día.3. Saca a pasear al perro. 4. Camina un largo trayecto del lugar donde le deja el transporte a su vivienda5. Otro_____ cual?_______________________
4. ¿Realiza ejercicio físico? (Entiéndase por ejercicio la
actividad física realizada de forma planificada, ordenada y repetida
con un fin, en este caso incluimos los deportes)
SI NO5. ¿Realiza ejercicio físico al
menos tres veces por semana? SI
NO
6. ¿Qué ejercicio físico practica?1. Aeróbicos/Rumba aeróbica2. Gimnasio3. Pilates4. Yoga5. Deportes en conjunto (baloncesto, fútbol, etc.). 6. Deportes individuales (natación, tenis, golf, etc.)6. Deporte extremo (rafting, caminatas, rappel.)7. Otro_____ cual?______________________
7. Tiempo de actividad física al día
1. 10 - 30 minutos.2. 30 -1 hora.3. Más de una hora4. No aplica
8. Tiempo de ejercicio físico al día
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9. ¿Sufre trastornos musculo-esqueléticos? SI NO
No sabe no responde
10. En los últimos tres meses, ¿ha tenido molestias en…?
Parte del Cuerpo SÍ Cuello............................................................. Hombro derecho.............................................. Hombro izquierdo............................................. Espalda.............................................. ............ Codo - antebrazo der........................................ Codo - antebrazo izq........................................ Mano - muñeca derecha.................................. Mano - muñeca izquierda................................. Cadera............................................................ Muslo derecho................................................. Muslo izquierdo............................................... Rodilla derecha................................................ Rodilla izquierda.............................................. Tobillo derecho................................................ Tobillo izquierdo.............................................. Pie derecho.................................................... Pie izquierdo.................................................. Si todas las respuestas a esta pregunta han sido "NO", terminar la encuesta.
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INFORMACIÓN PERSONAL
Nombres y Apellidos: No. Identificación: Género: M___ F ___ Otro ___
AUTORREPORTE CONDICIONES DE ACTIVIDAD FÍSICA Y DESÓRDENES MUSCULOESQUELÉTICOS PARA DOCENTES UNIVERSITARIOS
Elaboró: Nidia Cañon
Tatiana Arévalo
A continuación encontrará una serie de preguntas que contibuirán con la investigación de la Relación de la Inactividad Física y los Desórdenes Musculoesqueléticos en Docentes Universitarios.
Estatura: Peso:
Soltero (a) ___ Casado (a) ___ Viudo (a) ___ Divorciado (a) ___ Union Libre ___ Otro ___
Católica___ Cristiana ___ Otra/Cuál _______________
_______________________
Profesional ___ Especialista ___ Maestría ___ Doctorado ___
De Planta: T/Completo__M/Tiempo__Vinculación Especial: M/Tiempo__ Cátedra__ T/Completo__
<1 ___ 1-5 ___ 5-10 ____ 10-15 ___ 15-20 ___ 20-25 ___ > 25____
<1 __ 1-5 __ 5-10 ___ 10-15 __ 15-20 __ 20-25 __ > 25___
0.5 -1 ___ 1-2___ 2-3___ 3-4____ >4 ___
1-2___ 3-4___ 5-6____ 7-8 ___ >8___
0.5 -1 ___ 1-2___ 2-3___ 3-4____ >4 ___
0.5 -1 ___ 1-2___ 2-3___ 3-4____ >4 ___
1 ___ 2 ___ 3___ 4 ___ 5 ___ 6 ___ 7 ___
Si ___ No ___
Ingiere o consume SPA: Si ___ No ___
Si__ No__ ; Entre 18,5 - 25 Si__ No__ ; >25 Si__ No__
Conoce actividades de Salud Ocupacional de la U.: Si ___
Programa de Voz. Examenes de Control Campañas de Prevención Pausas Activas
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CONDICIONES DE ACTIVIDAD FÍSICA
CONDICIONES DE SALUD (Basado en Cuestionario Nórdico)
Programa de Voz. Examenes de Control Campañas de Prevención Pausas Activas
De que tema le gustaría recibir capacitación o información por parte de Salud Ocupacional de la Universidad Distrital:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. ¿Qué actividad física realiza? 1. Camina más de 15 minutos diarios continuos.2. Sube y baja escaleras más de una vez al día.3. Saca a pasear al perro. 4. Camina un largo trayecto del lugar donde le deja el transporte a
5. Otro_____ cual?_______________________
6. ¿Qué ejercicio físico practica?1. Aeróbicos/Rumba aeróbica
5. Deportes en conjunto (baloncesto, fútbol, etc.). 6. Deportes individuales (natación, tenis, golf, etc.)6. Deporte extremo (rafting, caminatas, rappel.)7. Otro_____ cual?______________________
1. 20 - 30 minutos.2. 30 - 1 hora.3. 1 - 2 horas4. Más de 2 horas5. No aplica
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Parte del Cuerpo SÍ Cuello.............................................................
Hombro derecho.............................................. Hombro izquierdo............................................. Espalda.............................................. ............ Codo - antebrazo der........................................ Codo - antebrazo izq........................................ Mano - muñeca derecha.................................. Mano - muñeca izquierda................................. Cadera............................................................ Muslo derecho................................................. Muslo izquierdo............................................... Rodilla derecha................................................ Rodilla izquierda.............................................. Tobillo derecho................................................ Tobillo izquierdo.............................................. Pie derecho.................................................... Pie izquierdo.................................................. Si todas las respuestas a esta pregunta han sido "NO", terminar la encuesta.
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CONDICIONES DE SALUD (Basado en Cuestionario Nórdico)
NO SÍ NO SÍ
CuelloHombro derechoHombro izquierdoEspaldaCodo - Antebrazo derechoCodo - Antebrazo izquierdoMano - Muñeca derechaMano - Muñeca izquierdaCaderaMuslo derechoMuslo izquierdoRodilla derechaRodilla izquierdaTobillo derechoTobillo izquierdoPie derechoPie izquierdo
A qué atribuye estás molestias
NO SÍ 0 1 2 3 4
CuelloHombro derechoHombro izquierdoEspaldaCodo - Antebrazo derechoCodo - Antebrazo izquierdoMano - Muñeca derechaMano - Muñeca izquierdaCaderaMuslo derechoMuslo izquierdoRodilla derechaRodilla izquierdaTobillo derechoTobillo izquierdoPie derechoPie izquierdo
¿Cuánto tiempo está con
molestias?
¿Ha debido cambiar
condiciones de su PT?
Duración molestias
los últimos 3 m
Duración del episodio de
dolor
Días de incapacidad
últimos 3 meses
Tto méd últ
3 m
1 mes o menos
2 a 3 meses
4 a 6 meses
7 a 9 meses
10 a 12
meses
1 a 7 días
8 a
30 días
>30 días,
disconfort
Permanente
<1 hora
1 a
24 horas
1 a 7 días
1 a 4 semanas
>1 mes
0 día
1 a 7
días
1 a 4 semanas
>1 mes
Molestias últimos 7
días
Intensidad molestias (0 muy leve; 4 muy
fuerte
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Firma Docente: _____________________________ E-mail: _____________________
Agradecemos la información suministrada ya que es de gran aporte para el desarrollo de nuestra investigación.
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AUTORREPORTE CONDICIONES DE ACTIVIDAD FÍSICA Y DESÓRDENES MUSCULOESQUELÉTICOS
FECHA: 12/12/2011 PAGINA: 1 de 1
INFORMACIÓN PERSONAL
Nombres y Apellidos del Docente: No. Identificación: Género: Masculino Femenino Otro
CONDICIONES DE ACTIVIDAD FÍSICA
CONDICIONES DE SALUD (Basado en Cuestionario Nórdico)
Elaboró: Nidia Cañon
Tatiana Arévalo
A continuación encontrará una serie de preguntas que contibuirán con la investigación de la Relación de la Inactividad Física y los Desórdenes Musculoesqueléticos en Docentes Universitarios.
Lugar y fecha de nacimiento: dd/mm/aa Edad: Estatura: Peso:
IMC: <18,5 Si No ; Entre 18,5 - 24,9 Si No ; >25 Si No Cintura (cm): 60 y 70 70 y 80 80 y 90 >90
Estado Civil: Soltero (a) Casado (a) Viudo (a) Divorciado (a) Union Libre Otro No. hijos: _____ Personas a cargo: ________
Raza: Blanca Negra Indigena Mestiza Otra/ Cuál? ________________ Religión: Católica Cristiana Otra/Cuál________________
Nivel Educativo (marque solo una opción) : Profesional Especialista Maestría Doctorado
Tipo de Vinculación: Contratista Independiente De Planta Temporal Jornada de Trabajo: Diurna Nocturna Mixta
Antigüedad como docente: <1 año 1-3 años 3-5 años > de 5 años Tiempo de labor para esta Universidad: <1 año 1-3 años 3-5 años > de 5 años
1. ¿Realiza con regularidad actividad física extenuante o alguna labor física
pesada? (Entiendase por actividad física cualquier actividad
que genere un aumento en la frecuencia cardiaca y un gasto calórico)
SI NO Si su respuesta es afirmativa conteste la pregunta número 2.
2. ¿Realiza actividad física al menos tres veces por semana? SI
NO
3. ¿Qué actividad física realiza? 1. Camina más de 15 minutos diarios continuos.2. Sube y baja escaleras más de una vez al día.3. Saca a pasear al perro. 4. Camina un largo trayecto del lugar donde le deja el transporte a su vivienda5. Otro_____ cual?_______________________
4. ¿Realiza ejercicio físico? (Entiéndase por ejercicio la actividad física realizada de forma planificada, ordenada y
repetida con un fin, en este caso incluimos los
deportes)
SI NO Si su respuesta es
afirmativa conteste la pregunta número 5 y 6.
5. ¿Realiza ejercicio físico al menos tres veces por semana? SI
NO
6. ¿Qué ejercicio físico practica?1. Aeróbicos/Rumba aeróbica2. Gimnasio3. Pilates4. Yoga5. Deportes en conjunto (baloncesto, fútbol, voleibol, etc.). 6. Deportes individuales (natación, tenis, golf, etc.)6. Deporte extremo (rafting, caminatas, rappel, etc.)7. Otro_____ cual?______________________
7. Tiempo de actividad física al día
1. 10 - 30 minutos.2. 30 -1 hora.3. Más de una hora4. No aplica
8. Tiempo de ejercicio físico al día
1. 20 - 30 minutos.2. 30 - 1 hora.3. 1 - 2 horas4. Más de 2 horas5. No aplica
9. ¿Sufre trastornos musculo-esqueléticos?
1. SI 2. NO 3. No sabe / no responde
10. En los últimos tres meses, ¿ha tenido molestias en…?
Parte del Cuerpo NO SÍ Cuello Hombro derecho Hombro izquierdo Espalda Codo - antebrazo derecho Codo - Antebrazo izquierdo Mano - Muñeca derecha Mano - Muñeca izquierda Cadera Muslo derecho Muslo izquierdo Rodilla derecha Rodilla izquierda Tobillo derecho Tobillo izquierdo Pie derecho Pie izquierdo Si todas las
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ASESORÍAS DEL TRABAJO DE GRADO
FECHA: Febrero - Junio 2012 PAGINA: 1 de 1
FECHA TEMA A TRATAR SUGERENCIAS
Elaboró: Nidia Cañon
Tatiana Arévalo
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