Solunum yoluyla olan zehirlenmede etkili faktörler
Akciğer ve sistemik etkileri Yangınlar ve duman ile ilişkili zehirlenmeler Karbonmonoksid zehirlenmeleri
Özellikleri Epidemiyolojisi Patofizyolojisi Klinik özellikleri Tanı Tedavi Hiperbarik Oksijen Tedavisi (HBO)
Maruz kalınan ortama ait özellikler Alanın kapalı veya açık olması Koruyucu malzeme kullanılıp kullanılmadığı Maruziyet süresi
Zehirleyici etkenin özellikleri Havadaki yoğunluğu, Hidrojen iyon konsantrasyonu Partikül varlığı ve büyüklüğü Sudaki çözünürlüğü
Kişiye ait özellikler Kronik hastalıklar Şuur durumunu etkileyen ilaç veya madde alışkanlıkları Eşlik eden diğer yaralanmalar
Yangın ve dumana bağlı toksik gaz inhalasyon etkenleri (karbon monoksit, siyanid)
Hidrojen klorid, Kloramin, Hidrojen sülfid, Amonyak, Klor, Azotoksidler, Ozon, Fosgen, Metaller, Metan,Bütan Kimyasal silah ajanlarına bağlı toksik gazlar Asit ve Alkali içerikli toksik gazlar Organofosfat içerikli toksik gazlar
Ölüm nedenleri; Yanık şoku Sepsis ve Duman inhalasyona bağlı etkiler
Tam yanmayla kıyaslandığında için için yanma daha tehlikeli..
Yangın alanındaki toksik gazlar Aldehidler Azot ve sülfüroksidler CO Hidrojen siyanid
Toksik inhalanlar etkilerini , 3 büyük grupta gösterirler;
Doku hipoksisi oluşturanlar, Pulmoner irritanlar, Sistemik toksinler
Toksik gazlar ; Terminal bronşiol
Bronkospazm Atelektazi, ödem, ARDS
Termal etkiler;Üst/alt hava yolu irritasyonu endotelial
hasar
AC ödemi sürfaktan yapımında azalma,
atelektazi ARDS
Genel görünüşte; Genel durum bozukluğu Şuur durum değişikliği Siyanoz Gözünde, ağız çevresinde , kaş ve burun kıllarındaki
yanıklar Ses kısıklığı Siyah renkli balgam
Yüz ve perioral bölgede tam kat yanıklar Dairesel olarak boynun yandığı durumlar
Solunum Sıkıntısı Bulguları
ALANDA:Ortam güvenliği, ortamdan uzaklaştırma, dekontaminasyon yöntemleri
A (Hava yolu açıklığı ve güvenliğinin sağlanması), B (Solunumun değerlendirilmesi) , C(Dolaşımın değerlendirilmesi) esastır.
Ambulas içinde imkan varsa nazal kanülle yüksek hızda oksijen verilmeli
ACİL ŞARTLARINDA: A,B,C’ desteğinin sağlanması Termal yanıkların tedavisi geniş damar yolu uygun sıvı replasmanı, Hastaya maske ile %100 nemlendirilmiş oksijen verilmelidir.
Bronkospazm olgularında Beta-2 agonistler verilebilir
Kortikosteroid tartışmalı Üst hava yolu tıkanıklığı ağır bronkospazm Akciğer ödemi varlığında düşünülebilir.
*
Hava yolu güvenliğinin sağlanamadığı durumlarda;
Yüz ve perioral bölgede tam kat yanıklar, Dairesel olarak boynun yandığı durumlar, ARDS geliştiğinde, ilerleyici ses kısıklığı veya hava açığında, Solunum depresyonu veya şuur
değişikliğinde, Subglottik ödemde veya bronkoskopide İnflamasyonun görüldüğü durumlarda
ENDOTRAKEAL ENTÜBASYON !!!
Acil değerlendirmede;Rutin antibiyotik kullanımı gereksiz..Ama klinik, lab.ve radyolojik değerlendirme düşündürürse..evet
Yoğun bakım şartları Akut Solunum yetmezliği ve ARDS varsa:
erken entübasyon,mekanik ventilasyon ve PEEP düşünülmeli
Beraberinde diğer Toksik gazlara özel tedaviyi düşünülmeli (metilen klorid,hidrogen siyanid vb.)
Almost 500 deaths/ year in US
Renksiz ve kokusuz ve irritan olmayan bir gazdır.
ABD’de zehirlenmelere bağlı mortalite ve morbiditenin en sık sebebi
Yılda en az 2100 zehirlenme Morbidite
Yılda >10.000 hastane başvurusu En az 1 gün iş günü kaybı
Toksik düzeylere; İnhalasyon Absorbsiyon, Metilen klorid metabolizması sonucunda ulaşır.
Karbonlu fosil yakıtlar; egzoz gazları soba , şohben Mangal gibi ısınma araçları Formaldehit üreten fabrikalar Ev-orman-işyeri yangınları sonrası çıkan zehirli
gazlar ve sanayi atıkları
Hemoglobin, myoglobin, sitokrom P- 450, sitokrom aa3 gibi solunum pigmentleri ve enzimleri ile bağlanır
CO-Hb bağlanıp,hücrelere O2 taşınmasını engeller
PaO2 normal bile olsa , arterial O2 içeriği azalır. Oksihemoglobin disosiasyon eğrisini sola
kaydırır. Eritrositlerde 2-3’difosfogliserat düzeyi azalır. Sonuçta,O2’nin dokulara taşınması ve dokulara
geçişini azaltır Süratle doku hipoksisine ve iskemi ,
disritmi,kardiak disfonksyona yol açar. Anemi varlığında etki artar
Rabdomiyoliz Nonkardiojenik pulmoner ödem Multiorgan yetmezlikleri DİC Cilt hasarları İnternel CO sendromu
Bazal ganglion ve hipokampusta uzun süreli iskemi sonucunda,sentrum semiovale-subkortikal beyaz cevherde lokoensefalopati
Akut tübüler nekroz
İnhalasyon Absorbsiyon Hemoglobine bağlanma
Affinitesi oksijene göre 200-250 kat fazla % 15 kadar dokularda depolanır
(myoglobin)
240 hasta NBO - %100 O2 ile tedavi edilen CO
intoksikasyonlarında COHb – t ½ süreleri Ortalama 74+/- 25 dk (26-148 dk)
t ½ değerinin yaş,sigara içiciliği,metabolik asidoz,COHb seviyesi
ile ilişkili olmadığı belirtilmektedir.
* Chest -2000;117:801-808
Çocuklar Yaşlılar Hamileler Kardiak hastalığı olanlar O2 ihtiyacı artmış hastalar O2 taşıma kapasitesi düşük olan hastalar
Anemi,hematolojik maligniteler Kronik respiratuvar yetmezlikli hastalar Multible travma veya kimyasal & termal
yanıklı Serebral iskemi olan hastalar Sigara içen & duman inhalasyonu olan
hastalar
154 hastada klinik semptomlar Ort COHb seviyesi 24.8+/- 8.9
Başağrısı (% 94) Başdönmesi (% 56) Bulantı (% 45) Güçsüzlük (% 34) Bilinç kaybı (% 38)
5 hasta ölümle sonuçlanmış
* Clinical Toxicology 2001;39(1) 53-7
Takip% 10'un altı
HAFİF
COHb <% 15 (Ham ile)COHb <% 25 (Diğer)
Sem ptom lar % 10-20 ile uyum lu
ORTA
COHb >% 15 (Ham ile)COHb >% 25 (Diğer)
Sem ptomlar >% 30 ile uyum lu
AĞIR
COHb >% 40Renal-respiratuvar yetm ezlik
Kardiyak aritm i, serebral ödemKom a
ÇOK AĞIR
CO TOKSİKASYONU SINIFLAMASI
KARBONMONOKSİT ZEHİRLENMESİKARBONMONOKSİT ZEHİRLENMESİ
- 100 -
- 90 -
- 80 -
- 70 -
- 60 -
- 50 -
- 40 -
- 30 -
- 20 -
- 10 -
- 0 -Semptom yok & azalmış egzersiz intoleransı
Halsizlik,bulantı,kusma,diare,titreme
Görsel bozukluklar, dispne, senkop, konfüzyon, taşipne
Nörolojik bulgular, konvülsiyon, taşipne
Koma, Cheyne-Stokes solunumu, deprese kardiyovasküler sistem
Derin koma, bradikardi, hipotansiyon, sık konvüsiyon
Solunum yetmezliği,ölüm
Yorgunluk,halsizlik Sıkıntı hissi Egzersiz dispnesi Viral enf benzeri Bulantı,kusma Baş ağrısı,baş
dönmesi Dikkatsizlik Ruhsal
labilite,depresyon Parestezi Fekal,üriner
inkontinans
Halusinasyonlar Letarji Somnolans Stroke nöbet Koma Resp.arrest M.iskemi
G.ağrısı hipotansyon Çarpıntı,disritmi Kardiak arrest
Kafa içinde basınç hissi Kulakta çınlama hissi Hastada anlam verilemeyen konfuzyon
ve düşünce bozuklukları Sık bulantı,kusma Sarhoş gibi görünüm İnkontinans Konvulsiyon
• Çilek kırmızısı dudaklar• Dilate pupil• Koma
Aynı ortamı paylaşan farklı insanlar,farklı bulgularla grup halinde
müracaat etmesi halinde karbonmonoksit intoksikasyonu
düşünülmelidir.
Myokardial iskemi ve infarktı göğüs ağrısı disritmi , çarpıntı
Myokard iskemisi Ventriküllerin subendokardiyal ve supepikardiyal bölgelerinde en
belirgindir. Kapiller kas disfonksiyonu Anormal ventrikül duvar hareketleri Mitral valv prolapsusuna neden olur.
EKG’de ST segment ve T dalga anormallikleri şeklinde iskemi bulguları
görülür. Atrial flatter, atrial fibrilasyon Premature ventriküler taşikardi ve ileti bozuklukları da görülebilir.
Ciddi CO zehirlenmesinde ventriküler fibrilasyon eşiği düşer.
Kapiller geri dolum zayıflar Hipotansiyon ya da kardiyak arrest gelişebilir.
Baş ağrısı, baş dönmesi, ajitasyon, stupor, nöbet ve koma
Davranış değişiklikleri, hafıza bozuklukları, yürüme bozuklukları, yorgunluk, düşünme zorluğu, ruhsal labilite, parkinsonizm, mutizm ve parietal lob fonksiyon bozuklukları görülebilir.
Uzun dönem psikiyatrik ve nörölojik bozukluklar, yaşayanların yaklaşık %11’inde görülür.
Akut anoksik ensefalopati, primer hipoksik nöronal hasar
ENDOJEN OLARAK ÜRETİLEN KARBONMONOKSİTİN,SSS’DE NÖROTRANSMİTTER
OLARAK GÖREV YAPTIĞI DÜŞÜNÜLMEKTEDİR…
Metabolik Respiratuar alkaloz (hiperventilasyon) Şiddetli olgularda metabolik asidoz
Respiratuar Pulmoner ödem
Direkt alveoler membran hasarıSol ventrikül yetm.AspirasyonNörojenik pulmoner ödem…
Multible Organ Disfonksyon Sendromu (MODS) Ciddi maruziyetlerde Yüksek mortalite hızı ile birliktedir.
COHb düzeyi Normal % 0-5 Sigara içenlerde % 6-10
Co-oksimetre , spektrofotometrik yöntem
CoHb düzeyi belirlenir Pulse-oksimetre ile CoHb
yanlış yorumlanabilir.
AKG PaO2 düzeyleri sabit kalır O2 saturasyonu ölçüm yöntemlerine göre değişir PaCO2 normal veya düşük metabolik asidoz ? –serum elektrolitleri,laktat…
Kardiyak enzimler …. Myokardial iskemi ?
EKG (G.Ağrısı,çarpıntı,aritmi varlığı) En sık sinüzal taşikardi Hipoksi…. Aritmi veya iskemi bulguları
Serum CK,myoglobin,idrar myoglobin… kas hasarı?
CBC,AKC grafisi…multiple travma,dispne,anormal sol sesleri varlığı
Öncesinde korunma yöntemleri, bilgilendirme
Alanda Ortam güvenliği zehirli etkenden ve ortamdan uzaklaşma hızlı değerlendirme (A,B,C)
Acil serviste;
Temel amaç hemodinamik stabilizasyon ve CO’in vücuttan atılması.. A:Havayolu açıklığının sağlanması B:Solunumun değerlendirilmesi ve temini C:Dolaşımın değerlendirilmesi ve temini.
Hastalara hemen rezervuarlı maske yardımıyla verilen %100 oksijen ile normobarik oksijen (NBO) tedavisi başlanmalıdır.(en az 4 saat)
Gönüllü hastalarda , oda havasında yarılanma süresi = 5 saat (2-7 saat)%100 O2 ile t 1/2 = 1 saat HBO tedavisi ile t 1/2 = 22 dk (2.5-2.8 ATA)Kronik maruziyetlerde yarılanma süresi uzarCiddi zehirlenmelerde mortalite % 1-30
Major semptomlar varlığında HBO tedavisi
Acil servise gelen olgular klinik değerlendirme ardından tedaviye başlanmalıdır.
Hafif bulguları olan hastalar :bulantı, baş ağrısı, güçsüzlük, grip benzeri halsizlik
gibi bulguları olanlar
4 saat süreyle %100 O2 verilerek takip edilmelidir.
COHb seviyesinin > %40 olması ? (%25 ? ) Hamilelerde fetal distres olması, COHb seviyesinin >
%15 olması Şuur değişikliği Nörolojik bozulma 4-6 saatlik oksijen tedavisine rağmen nörolojik
bulguların devam etmesi Aritmi, anjina, EKG’ de iskemik değişiklikler Kalp hastalığı öyküsü ve COHb seviyesinin > %20
olması
HİPERBARİK OKSİJEN TEDAVİSİ ENDİKASYONU
COHb seviyesine bakılmaksızın;
Geçici bilinç kaybı İskemik EKG değişiklikleri Koma Fokal nörolojik defisiti , nöbet
veya senkop atağı olanlar
Hiçbir endikasyon prospektif olarak çalışılmamıştır.
HBO tedavisinden en fazla yarar görecek grup kalıcı ve gecikmiş norolojik defisiti olan , özellikle komadaki hastaladır.
Gecikmiş norolojik defisit için en önemli belirteç ise senkop hikayesidir.
Gebe hastalar diğer hastalara göre daha riskli değildir.Fakat fetüs anneye göre iskemik hasarlar açısından daha büyük
risk altındadırÇünkü,
fetal hemoglobin,CO’e adult hemoglobine göre daha yüksek affiniteye sahiptir
Tintin Hala , S -
1240
Bilinç kaybı sonrası O2 tedavisi beyinde lipid peroksidasyonunu engeller (hayvan deneylerinde)
Etkilenen alanlar ; Beyaz cevher ve bazal ganglionlar Otopsilerde ;Beyaz cevher,globus
pallidus,serebellum,hipokampus’ta nekroz
HBO için kesin kontrendike olan olay tedavi edilmemiş pnömotorakstır.
Ayrıca; Oksijene bağlı nöbet , Kulak ve sinus barotravması, Pulmoner barotravma, Vasküler gaz embolisinde HBO tedavisi
sakıncalıdır
Hamilelik, HBO tedavisi için kontrendike değildir.
Hafif semptomları olan hastalar %100 NBO ile tedaviden sonra evine gönderilebilir.
Ancak benzer yakınmaları tekrarlarsa yeniden başvurmaları söylenmelidir.
Bu olgular 24-48 saat sonra yeniden değerlendirilmelidir.
Hafif semptomları olan ve NBO tedavisinden yanıt almayan hastalara bir seans HBO tedavisi uygulanır.
Yakınmaları devam eden bu olgularda ileri nörolojik değerlendirme gerekebilir.
Fizik aktivite 2-4 hafta süreyle kısıtlanmalı, sigaraya ara verilmesi önerilmelidir.
Tedavi sonrası geç dönem kişilik değişiklikleri ve hafıza kayıpları gözlemlenebilmektedir.
Bu tür risklerin oluşabileceği hastalara anlatılmalıdır.
Gerekirse psikometrik testler için ilgili kliniklere yönlendirilmelidir.
Bilinç kaybı / amnezisi olan, nöbet geçiren
olgular, HBO tedavisinden yanıt alsalar ve yakınmaları gerilese bile yatırılmalıdır.
Hamile olan olgular , fetal monitorizasyon için yatış planlanmalıdır
Akut zehirlenme; Mesleksel maruziyet sonucu Özkıyım amaçlı olarak Kapalı alan yanıklarında özellikle plastik ,yün ,
ipek, poliuretan, melamin veya vinil gibi nitrojen içeren polimerlerin yanması sonucu oluşan bir gazın solunması
Genellikle CO zehirlenmesi ile birliktedir
Olay yerinde: Zehirleyici ortamdan hızla uzaklaştırılıp, temiz havaya çıkarılmalıdır.
Acil Tedavi: ABC (havayolu, solunum, dolaşım) kontrolü
yapılır. Kardiyak ve solunum fonsiyonları
açısından yakın takibe alınıp monitörize edilmelidir.
Hastalara rezervuarlı maske ile %100 oksijen verilmelidir
Antidot tedavisi hayat kurtarıcıdır . Amil nitrat inhaler (30 sn’den uzun
sürede); Sodyum nitrit (10 ml IV ), Sodyum tiyosülfat (50 ml IV)
uygulanabilir.
Semptomları devam eden hastalarda verilen dozların yarı dozları tekrarlanabilir.
Solunum yoluyla olan zehirlemelerde genelde etkenler, üst ve alt hava yolları ve akciğer zedelenmesi; hipoksi ve buna bağlı gelişen sistemik etkilenmeler oluşturmaktadır.
Bu etkilenmeleri en aza indirmede öncelikle; korunma yöntemleri, etkin olay yeri ilk yardım uygulamaları ve ileri tedavi olanaklarından faydalanmak önemlidir.
Özellikle ilk basamak sağlık hizmeti veren ve hastaları ilk gören kişilerin korunma ve ilkyardım konusunda bilgilenmeleri önemlidir.
Uygun bir öykü varlığında ve özellikle kış aylarında belli belirsiz şikayetlerle gelen hastalarda CO ve siyanid zehirlenmeleri olasılığı düşünülmelidir.