Solunum yoluyla olan zehirlenmede etkili faktörler

Akciğer ve sistemik etkileri Yangınlar ve duman ile ilişkili zehirlenmeler Karbonmonoksid zehirlenmeleri

Özellikleri Epidemiyolojisi Patofizyolojisi Klinik özellikleri Tanı Tedavi Hiperbarik Oksijen Tedavisi (HBO)

Maruz kalınan ortama ait özellikler Alanın kapalı veya açık olması Koruyucu malzeme kullanılıp kullanılmadığı Maruziyet süresi

Zehirleyici etkenin özellikleri Havadaki yoğunluğu, Hidrojen iyon konsantrasyonu Partikül varlığı ve büyüklüğü Sudaki çözünürlüğü

Kişiye ait özellikler Kronik hastalıklar Şuur durumunu etkileyen ilaç veya madde alışkanlıkları Eşlik eden diğer yaralanmalar

Yangın ve dumana bağlı toksik gaz inhalasyon etkenleri (karbon monoksit, siyanid)

Hidrojen klorid, Kloramin, Hidrojen sülfid, Amonyak, Klor, Azotoksidler, Ozon, Fosgen, Metaller, Metan,Bütan Kimyasal silah ajanlarına bağlı toksik gazlar Asit ve Alkali içerikli toksik gazlar Organofosfat içerikli toksik gazlar

Ölüm nedenleri; Yanık şoku Sepsis ve Duman inhalasyona bağlı etkiler

Tam yanmayla kıyaslandığında için için yanma daha tehlikeli..

Yangın alanındaki toksik gazlar Aldehidler Azot ve sülfüroksidler CO Hidrojen siyanid

Toksik inhalanlar etkilerini , 3 büyük grupta gösterirler;

Doku hipoksisi oluşturanlar, Pulmoner irritanlar, Sistemik toksinler

Toksik gazlar ; Terminal bronşiol

Bronkospazm Atelektazi, ödem, ARDS

Termal etkiler;Üst/alt hava yolu irritasyonu endotelial

hasar

AC ödemi sürfaktan yapımında azalma,

atelektazi ARDS

Genel görünüşte; Genel durum bozukluğu Şuur durum değişikliği Siyanoz Gözünde, ağız çevresinde , kaş ve burun kıllarındaki

yanıklar Ses kısıklığı Siyah renkli balgam

Yüz ve perioral bölgede tam kat yanıklar Dairesel olarak boynun yandığı durumlar

Solunum Sıkıntısı Bulguları

ALANDA:Ortam güvenliği, ortamdan uzaklaştırma, dekontaminasyon yöntemleri

A (Hava yolu açıklığı ve güvenliğinin sağlanması), B (Solunumun değerlendirilmesi) , C(Dolaşımın değerlendirilmesi) esastır.

Ambulas içinde imkan varsa nazal kanülle yüksek hızda oksijen verilmeli

ACİL ŞARTLARINDA: A,B,C’ desteğinin sağlanması Termal yanıkların tedavisi geniş damar yolu uygun sıvı replasmanı, Hastaya maske ile %100 nemlendirilmiş oksijen verilmelidir.

Bronkospazm olgularında Beta-2 agonistler verilebilir

Kortikosteroid tartışmalı Üst hava yolu tıkanıklığı ağır bronkospazm Akciğer ödemi varlığında düşünülebilir.

*

Hava yolu güvenliğinin sağlanamadığı durumlarda;

Yüz ve perioral bölgede tam kat yanıklar, Dairesel olarak boynun yandığı durumlar, ARDS geliştiğinde, ilerleyici ses kısıklığı veya hava açığında, Solunum depresyonu veya şuur

değişikliğinde, Subglottik ödemde veya bronkoskopide İnflamasyonun görüldüğü durumlarda

ENDOTRAKEAL ENTÜBASYON !!!

Acil değerlendirmede;Rutin antibiyotik kullanımı gereksiz..Ama klinik, lab.ve radyolojik değerlendirme düşündürürse..evet

Yoğun bakım şartları Akut Solunum yetmezliği ve ARDS varsa:

erken entübasyon,mekanik ventilasyon ve PEEP düşünülmeli

Beraberinde diğer Toksik gazlara özel tedaviyi düşünülmeli (metilen klorid,hidrogen siyanid vb.)

Almost 500 deaths/ year in US

Renksiz ve kokusuz ve irritan olmayan bir gazdır.

ABD’de zehirlenmelere bağlı mortalite ve morbiditenin en sık sebebi

Yılda en az 2100 zehirlenme Morbidite

Yılda >10.000 hastane başvurusu En az 1 gün iş günü kaybı

Toksik düzeylere; İnhalasyon Absorbsiyon, Metilen klorid metabolizması sonucunda ulaşır.

Karbonlu fosil yakıtlar; egzoz gazları soba , şohben Mangal gibi ısınma araçları Formaldehit üreten fabrikalar Ev-orman-işyeri yangınları sonrası çıkan zehirli

gazlar ve sanayi atıkları

Hemoglobin, myoglobin, sitokrom P- 450, sitokrom aa3 gibi solunum pigmentleri ve enzimleri ile bağlanır

CO-Hb bağlanıp,hücrelere O2 taşınmasını engeller

PaO2 normal bile olsa , arterial O2 içeriği azalır. Oksihemoglobin disosiasyon eğrisini sola

kaydırır. Eritrositlerde 2-3’difosfogliserat düzeyi azalır. Sonuçta,O2’nin dokulara taşınması ve dokulara

geçişini azaltır Süratle doku hipoksisine ve iskemi ,

disritmi,kardiak disfonksyona yol açar. Anemi varlığında etki artar

Rabdomiyoliz Nonkardiojenik pulmoner ödem Multiorgan yetmezlikleri DİC Cilt hasarları İnternel CO sendromu

Bazal ganglion ve hipokampusta uzun süreli iskemi sonucunda,sentrum semiovale-subkortikal beyaz cevherde lokoensefalopati

Akut tübüler nekroz

İnhalasyon Absorbsiyon Hemoglobine bağlanma

Affinitesi oksijene göre 200-250 kat fazla % 15 kadar dokularda depolanır

(myoglobin)

240 hasta NBO - %100 O2 ile tedavi edilen CO

intoksikasyonlarında COHb – t ½ süreleri Ortalama 74+/- 25 dk (26-148 dk)

t ½ değerinin yaş,sigara içiciliği,metabolik asidoz,COHb seviyesi

ile ilişkili olmadığı belirtilmektedir.

* Chest -2000;117:801-808

Çocuklar Yaşlılar Hamileler Kardiak hastalığı olanlar O2 ihtiyacı artmış hastalar O2 taşıma kapasitesi düşük olan hastalar

Anemi,hematolojik maligniteler Kronik respiratuvar yetmezlikli hastalar Multible travma veya kimyasal & termal

yanıklı Serebral iskemi olan hastalar Sigara içen & duman inhalasyonu olan

hastalar

154 hastada klinik semptomlar Ort COHb seviyesi 24.8+/- 8.9

Başağrısı (% 94) Başdönmesi (% 56) Bulantı (% 45) Güçsüzlük (% 34) Bilinç kaybı (% 38)

5 hasta ölümle sonuçlanmış

* Clinical Toxicology 2001;39(1) 53-7

Takip% 10'un altı

HAFİF

COHb <% 15 (Ham ile)COHb <% 25 (Diğer)

Sem ptom lar % 10-20 ile uyum lu

ORTA

COHb >% 15 (Ham ile)COHb >% 25 (Diğer)

Sem ptomlar >% 30 ile uyum lu

AĞIR

COHb >% 40Renal-respiratuvar yetm ezlik

Kardiyak aritm i, serebral ödemKom a

ÇOK AĞIR

CO TOKSİKASYONU SINIFLAMASI

KARBONMONOKSİT ZEHİRLENMESİKARBONMONOKSİT ZEHİRLENMESİ

- 100 -

- 90 -

- 80 -

- 70 -

- 60 -

- 50 -

- 40 -

- 30 -

- 20 -

- 10 -

- 0 -Semptom yok & azalmış egzersiz intoleransı

Halsizlik,bulantı,kusma,diare,titreme

Görsel bozukluklar, dispne, senkop, konfüzyon, taşipne

Nörolojik bulgular, konvülsiyon, taşipne

Koma, Cheyne-Stokes solunumu, deprese kardiyovasküler sistem

Derin koma, bradikardi, hipotansiyon, sık konvüsiyon

Solunum yetmezliği,ölüm

Yorgunluk,halsizlik Sıkıntı hissi Egzersiz dispnesi Viral enf benzeri Bulantı,kusma Baş ağrısı,baş

dönmesi Dikkatsizlik Ruhsal

labilite,depresyon Parestezi Fekal,üriner

inkontinans

Halusinasyonlar Letarji Somnolans Stroke nöbet Koma Resp.arrest M.iskemi

G.ağrısı hipotansyon Çarpıntı,disritmi Kardiak arrest

Kafa içinde basınç hissi Kulakta çınlama hissi Hastada anlam verilemeyen konfuzyon

ve düşünce bozuklukları Sık bulantı,kusma Sarhoş gibi görünüm İnkontinans Konvulsiyon

• Çilek kırmızısı dudaklar• Dilate pupil• Koma

Aynı ortamı paylaşan farklı insanlar,farklı bulgularla grup halinde

müracaat etmesi halinde karbonmonoksit intoksikasyonu

düşünülmelidir.

Myokardial iskemi ve infarktı göğüs ağrısı disritmi , çarpıntı

Myokard iskemisi Ventriküllerin subendokardiyal ve supepikardiyal bölgelerinde en

belirgindir. Kapiller kas disfonksiyonu Anormal ventrikül duvar hareketleri Mitral valv prolapsusuna neden olur.

EKG’de ST segment ve T dalga anormallikleri şeklinde iskemi bulguları

görülür. Atrial flatter, atrial fibrilasyon Premature ventriküler taşikardi ve ileti bozuklukları da görülebilir.

Ciddi CO zehirlenmesinde ventriküler fibrilasyon eşiği düşer.

Kapiller geri dolum zayıflar Hipotansiyon ya da kardiyak arrest gelişebilir.

Baş ağrısı, baş dönmesi, ajitasyon, stupor, nöbet ve koma

Davranış değişiklikleri, hafıza bozuklukları, yürüme bozuklukları, yorgunluk, düşünme zorluğu, ruhsal labilite, parkinsonizm, mutizm ve parietal lob fonksiyon bozuklukları görülebilir.

Uzun dönem psikiyatrik ve nörölojik bozukluklar, yaşayanların yaklaşık %11’inde görülür.

Akut anoksik ensefalopati, primer hipoksik nöronal hasar

ENDOJEN OLARAK ÜRETİLEN KARBONMONOKSİTİN,SSS’DE NÖROTRANSMİTTER

OLARAK GÖREV YAPTIĞI DÜŞÜNÜLMEKTEDİR…

Metabolik Respiratuar alkaloz (hiperventilasyon) Şiddetli olgularda metabolik asidoz

Respiratuar Pulmoner ödem

Direkt alveoler membran hasarıSol ventrikül yetm.AspirasyonNörojenik pulmoner ödem…

Multible Organ Disfonksyon Sendromu (MODS) Ciddi maruziyetlerde Yüksek mortalite hızı ile birliktedir.

COHb düzeyi Normal % 0-5 Sigara içenlerde % 6-10

Co-oksimetre , spektrofotometrik yöntem

CoHb düzeyi belirlenir Pulse-oksimetre ile CoHb

yanlış yorumlanabilir.

AKG PaO2 düzeyleri sabit kalır O2 saturasyonu ölçüm yöntemlerine göre değişir PaCO2 normal veya düşük metabolik asidoz ? –serum elektrolitleri,laktat…

Kardiyak enzimler …. Myokardial iskemi ?

EKG (G.Ağrısı,çarpıntı,aritmi varlığı) En sık sinüzal taşikardi Hipoksi…. Aritmi veya iskemi bulguları

Serum CK,myoglobin,idrar myoglobin… kas hasarı?

CBC,AKC grafisi…multiple travma,dispne,anormal sol sesleri varlığı

Öncesinde korunma yöntemleri, bilgilendirme

Alanda Ortam güvenliği zehirli etkenden ve ortamdan uzaklaşma hızlı değerlendirme (A,B,C)

Acil serviste;

Temel amaç hemodinamik stabilizasyon ve CO’in vücuttan atılması.. A:Havayolu açıklığının sağlanması B:Solunumun değerlendirilmesi ve temini C:Dolaşımın değerlendirilmesi ve temini.

Hastalara hemen rezervuarlı maske yardımıyla verilen %100 oksijen ile normobarik oksijen (NBO) tedavisi başlanmalıdır.(en az 4 saat)

Gönüllü hastalarda , oda havasında yarılanma süresi = 5 saat (2-7 saat)%100 O2 ile t 1/2 = 1 saat HBO tedavisi ile t 1/2 = 22 dk (2.5-2.8 ATA)Kronik maruziyetlerde yarılanma süresi uzarCiddi zehirlenmelerde mortalite % 1-30

Major semptomlar varlığında HBO tedavisi

Acil servise gelen olgular klinik değerlendirme ardından tedaviye başlanmalıdır.

Hafif bulguları olan hastalar :bulantı, baş ağrısı, güçsüzlük, grip benzeri halsizlik

gibi bulguları olanlar

4 saat süreyle %100 O2 verilerek takip edilmelidir.

COHb seviyesinin > %40 olması ? (%25 ? ) Hamilelerde fetal distres olması, COHb seviyesinin >

%15 olması Şuur değişikliği Nörolojik bozulma 4-6 saatlik oksijen tedavisine rağmen nörolojik

bulguların devam etmesi Aritmi, anjina, EKG’ de iskemik değişiklikler Kalp hastalığı öyküsü ve COHb seviyesinin > %20

olması

HİPERBARİK OKSİJEN TEDAVİSİ ENDİKASYONU

COHb seviyesine bakılmaksızın;

Geçici bilinç kaybı İskemik EKG değişiklikleri Koma Fokal nörolojik defisiti , nöbet

veya senkop atağı olanlar

Hiçbir endikasyon prospektif olarak çalışılmamıştır.

HBO tedavisinden en fazla yarar görecek grup kalıcı ve gecikmiş norolojik defisiti olan , özellikle komadaki hastaladır.

Gecikmiş norolojik defisit için en önemli belirteç ise senkop hikayesidir.

Gebe hastalar diğer hastalara göre daha riskli değildir.Fakat fetüs anneye göre iskemik hasarlar açısından daha büyük

risk altındadırÇünkü,

fetal hemoglobin,CO’e adult hemoglobine göre daha yüksek affiniteye sahiptir

Tintin Hala , S -

1240

Bilinç kaybı sonrası O2 tedavisi beyinde lipid peroksidasyonunu engeller (hayvan deneylerinde)

Etkilenen alanlar ; Beyaz cevher ve bazal ganglionlar Otopsilerde ;Beyaz cevher,globus

pallidus,serebellum,hipokampus’ta nekroz

HBO için kesin kontrendike olan olay tedavi edilmemiş pnömotorakstır.

Ayrıca; Oksijene bağlı nöbet , Kulak ve sinus barotravması, Pulmoner barotravma, Vasküler gaz embolisinde HBO tedavisi

sakıncalıdır

Hamilelik, HBO tedavisi için kontrendike değildir.

Hafif semptomları olan hastalar %100 NBO ile tedaviden sonra evine gönderilebilir.

Ancak benzer yakınmaları tekrarlarsa yeniden başvurmaları söylenmelidir.

Bu olgular 24-48 saat sonra yeniden değerlendirilmelidir.

Hafif semptomları olan ve NBO tedavisinden yanıt almayan hastalara bir seans HBO tedavisi uygulanır.

Yakınmaları devam eden bu olgularda ileri nörolojik değerlendirme gerekebilir.

Fizik aktivite 2-4 hafta süreyle kısıtlanmalı, sigaraya ara verilmesi önerilmelidir.

Tedavi sonrası geç dönem kişilik değişiklikleri ve hafıza kayıpları gözlemlenebilmektedir.

Bu tür risklerin oluşabileceği hastalara anlatılmalıdır.

Gerekirse psikometrik testler için ilgili kliniklere yönlendirilmelidir.

Bilinç kaybı / amnezisi olan, nöbet geçiren

olgular, HBO tedavisinden yanıt alsalar ve yakınmaları gerilese bile yatırılmalıdır.

Hamile olan olgular , fetal monitorizasyon için yatış planlanmalıdır

Akut zehirlenme; Mesleksel maruziyet sonucu Özkıyım amaçlı olarak Kapalı alan yanıklarında özellikle plastik ,yün ,

ipek, poliuretan, melamin veya vinil gibi nitrojen içeren polimerlerin yanması sonucu oluşan bir gazın solunması

Genellikle CO zehirlenmesi ile birliktedir

Olay yerinde: Zehirleyici ortamdan hızla uzaklaştırılıp, temiz havaya çıkarılmalıdır.

Acil Tedavi: ABC (havayolu, solunum, dolaşım) kontrolü

yapılır. Kardiyak ve solunum fonsiyonları

açısından yakın takibe alınıp monitörize edilmelidir.

Hastalara rezervuarlı maske ile %100 oksijen verilmelidir

Antidot tedavisi hayat kurtarıcıdır . Amil nitrat inhaler (30 sn’den uzun

sürede); Sodyum nitrit (10 ml IV ), Sodyum tiyosülfat (50 ml IV)

uygulanabilir.

Semptomları devam eden hastalarda verilen dozların yarı dozları tekrarlanabilir.

Solunum yoluyla olan zehirlemelerde genelde etkenler, üst ve alt hava yolları ve akciğer zedelenmesi; hipoksi ve buna bağlı gelişen sistemik etkilenmeler oluşturmaktadır.

Bu etkilenmeleri en aza indirmede öncelikle; korunma yöntemleri, etkin olay yeri ilk yardım uygulamaları ve ileri tedavi olanaklarından faydalanmak önemlidir.

Özellikle ilk basamak sağlık hizmeti veren ve hastaları ilk gören kişilerin korunma ve ilkyardım konusunda bilgilenmeleri önemlidir.

Uygun bir öykü varlığında ve özellikle kış aylarında belli belirsiz şikayetlerle gelen hastalarda CO ve siyanid zehirlenmeleri olasılığı düşünülmelidir.