• Revista Alergia México 2014; 61: 178-211
• Jorge Sánchez, Bruno Paes, A Macías, C Olmos, A de Falco
• http://www.revistasmedicasmexicanas.com.mx/nieto/Alergia/2014/jul-sep/pisition.paper_atopic.pdf
Dermatitis atópica (DA)• La DA afecta a un grupo importante de la población,
particularmente niños < 5 años.• Usualmente precede al desarrollo de otras
enfermedades alérgicas, tales como: – Alergia alimentaria– Asma– Rinitis y/o Conjuntivitis
Debe considerarse un importante factor de riesgo de estas enfermedades.
Evaluación y tratamiento de la DA
• Debe ser claro e incluir a todos los participantes involucrados en el proceso de cuidado de la salud:– Paciente– Familiares– Sistema de Salud
Es importante crear guías locales que respondan a las particularidades de la dermatitis atópica en Latinoamérica y
regiones tropicales y sub tropicales
Metodología I
• Desarrollo de la guía por el comité de DA de la SLAAI.• El comité organizó tabla de contenidos que se dividió
en secciones, revisadas por al menos 2 miembros del comité.
• Los puntos relacionados al diagnostico y manejo se definieron mediante votación usando el método Delphi.
• Esta guía tuvo un proceso de validación externa para establecer la claridad de los conceptos y su aplicabilidad.
Metodología II
• Cada sección de manejo concluye con un resumen del tópico el cual incluye la fuerza de la recomendación del grupo basado en la evidencia actual en Latinoamérica.
• Para facilitar la comprensión del equipo de salud y los pacientes, las recomendaciones sobre diagnostico y tratamiento se dividieron en: Fuerte, Moderado y Débil. Según el sistema GRADE.
Definiciones I
• Se utilizó nomenclatura propuesta por la WAO en el 2004.
• Según esta, el término general para inflamación local de la piel debe ser “Dermatitis”.
• Se propone el término eccema en reemplazo del término previamente usado “Síndrome de eccema/dermatitis”.
Johansson SG et al. J Allergy Clin. Immunol. 2004; 113:832-836
Definiciones II
• Se recomienda limitar el uso del término “eccema atópico” cuando se ha demostrado que la fisiopatología de la enfermedad es mediada por IgE y “eccema no atópico” cuando se ha descartado.
• Mientras se están efectuando los estudios inmunológicos que lo confirmen se recomienda utilizar el término “eccema”.
En muchos países de Latinoamérica se usa el término “Dermatitis” como equivalente a “eccema”, por lo cual se usa en esta guía
como término común.
Epidemiología – Dermatitis atópica • Enfermedad alérgica cutánea más común.• Afecta 1-20% de la población.• Inicio antes de los 2 años de edad en el 80% de los
casos en niños. • Sin diferencia significativas entre sexos en primeros
años de vida. • Más frecuente en mujeres (60%) vs hombres (40%)
después de los 6 años de edad.
Dermatitis atópica
• 40-80% de los pacientes remisión de los síntomas antes de los 5 años
• 60-80% a los 15 años• La DA se ha reconocido como factor de riesgo
importante para el desarrollo de otras enfermedades alérgicas como: alergia alimentaria, asma y rinitis alérgica
Barnetson RS, Rogers M. BMJ 2002; 324:1376-1379
Dermatitis atópica y sistema nervioso
• Kemp et al observaron que el estrés y problemas psiquiatricos en pacientes con dermatitis moderada a grave eran mayores que la de pacientes con diabetes mellitus
Kemp AS Pharmacoeconomics 2003;21:105-113
Estudios de prevalencia e incidencia de DA en Latinoamérica (LA)
• Estudio ISAAC incluyó varios países de LA mostro en niños 6-7 años prevalencia de “eccema actual” varió de 0.9% en Jodhpur, India a 22.5% en Quito, Ecuador
• Entre niños de 13-14 años mostró un 0.2% en Tibet, China a 24.6% en Barranquilla, Colombia
Odhiambo JA et al J Allergy Clin Immunol 2009;124(6):1251-1258
Causa aumento de prevalencia DA en LA
• Múltiples causas• Factores propios de Latinoamérica como alta
exposición a ácaros y alta heterogeneidad genética
Fisiopatología I
• Enfermedad compleja y multifactorial• Involucra Th2 e hipersensibilidad mediada por IgE• También Th1 e incluso respuesta autoinmune• Múltiples genes involucrados en su desarrollo, del
sistema inmune (STAT-6, RANTES,TGF beta), y gen de la Filagrina
Fisiopatología II
• 2 principales características están presentes en todos los fenotipos en Dermatitis atópica
1) Alteración en la integridad de la barrera cutánea2) Proceso inmune inflamatorio
Alteración de la barrera cutánea I
• La piel es una barrera física que previene la entrada de múltiples agentes como contaminantes orgánicos e inorgánicos
• Alteración en las proteínas o células involucradas en la función de barrera lleva a la entrada de microorganismos , irritantes y alérgenos llevando a una respuesta neuroinmune-inflamatoria con el desarrollo posterior de síntomas como el PRURITO
Alteración de la barrera cutánea II
• Dermatitis : Sustancia P NGF (Nerve Growth factor) VIP (vasoactive intestinal Peptide)
Exposición y estimulación de receptores de Malpighi
Apoptosis acelerada de queratinocitos Colonización por bacterias (S Aureus)
Alteraciones Inmunológicas en DA
• Células de Langerhans
• Células dendríticas mieloides
• Células dendríticas epidérmicas inflamatorias
• Favorece respuesta inflamatoria y presentan alérgenos a los linfocitos T inmaduros (CD4y CD8) células T maduras Ag específicas Th1 y Th2
Factores de riesgo según estudio ISAAC en Europa
• Historia familiar de atopia• Desarrollo de asma• Ambiente urbano• Sensibilización temprana a alérgenos alimentarios y
aeroalérgenos• Estrato socioeconómico alto• Pocos miembros familiares
Estudio FRAAT (risk factors for asthma and atopy in the tropics)
• 326 niños de estrato socioeconómico bajo de Cartagena (Colombia) con ancestros africanos
• Ninguno desarrolló DA a la edad de 3 años• Factores protectores:
- Herencia genética- Pobres condiciones sanitarias- Gran exposición a endotoxinas
Acevedo N et al. BMC Pulm Med 2012; 12:13
ISAAC en Latinoamérica
• Barranquilla : Frecuencia de DA es una de las más altas de Latinoamérica
• Niños > 6 años• Posible explicación : Inicio DA más tardía similar a
algunos países europeos
Dei-Cas I et al. Clin Exp Dermatol 2009;34:299-303
Concepto de “marcha atópica” e “Hipótesis de la higiene” en Latinoamérica
Favorecerían el desarrollo de alergias en la región :- Rápida urbanización en países de LA- Desarrollo económico- Mejoras en la calidad del agua- Cobertura de salud- Adopción del estilo de vida occidental con sus
consecuentes cambios en la dieta- número de infecciones Th1 Th2
Infecciones helmínticas en LA
• Tendría rol importante en la sensibilización y algunas alergias respiratorias
• Se ha demostrado este rol en algunas cohortes en Brasil, Colombia y Ecuador
Figueiredo CA et al J Allergy Clin Immunol 2013;131:1064-1068Figueiredo CA et al Clin Immunol 2011; 139:57-64
Diagnóstico dermatitis atópica
• No existe test diagnóstico definitivo• Se basa en una serie de síntomas y signos clínicos :
- Prurito- lesiones eccematosas: distribución diferente según edad (cara y regiones extensoras en menores de 2 años) y compromiso de los pliegues en mayores
Criterios de William basados en los criterios originales de Hanifin y Rafka
• 1) Prurito• 2) Distribución y morfología típica• 3) Síntomas crónicos o recurrentes• 4) Historia familiar o personal de asma , rinitis y/o
dermatitis
• Para el diagnóstico es esencia la presencia de prurito y al menos 2 de los otros criterios
Diagnóstico de dermatitis atópica
Hanifin y Rafka propusieron el apoyo diagnóstico en la presencia de al menos 3 criterios menores:
• Xerosis• Pitiriasis alba• Queilitis• Hiperqueratosis folicular• Dermografismo blanco• Ictiosis• Aumento de IgE total
• Conjuntivitis• Tendencia a infecciones cutáneas• Eritema facial• Líneas de Dennie- Morgan• Sensibilización a alimentos• Dermatitis de contacto• Dermatitis Seborreica
Evaluación de la gravedad de la DA
• Se han utilizado varios tests los más usados:• - SCORAD (Severity scoring of Atopic Dermatitis)• - EASI (Eczema area and severity Index)• - POEM (Patient oriented eczema measure)
SCORAD
• Según score obtenido los pacientes se clasifican en leve, moderado o grave
• Escala: Leve < 15 puntos Moderado 16-40 Grave > 40
Fenotipos• La clasificación de dermatitis divide a los pacientes
en : Intrínsecos Extrínsecos
No lo presentan Niveles altos de IgE mayores de 200KU/L
o Sensibilización demostrada a
aeroalérgenos o alérgenos alimentarios
Características población Latinoamericana
• Gran parte de la población NO ALÉRGICA en LA parece tener niveles de IgE > 200 KU/L por lo cual el corte no podrá servir como criterio para clasificar la DA como intrínseca o extrínseca, sobretodo con la alta concentración de IgE total en la población tropical debida a la alta frecuencia de infecciones helmínticas
Fenotipos de acuerdo a cambios inmunológicos
• La Fisiopatología de la DA ha permitido una clasificación mejor que por medio del uso de múltiples biomarcadores permite una predicción de la evolución de la dermatitis y definir un tratamiento más efectivo para cada paciente
Fenotipo I
Respuesta Th1 Exposición citocinas IL-1 IL- 6
TNF beta Células dendríticas con pocos receptores épsilon en membranas
Predominio en pacientes con dermatitis intrínseca y en pacientes con dermatitis extrínseca en períodos inter- críticos
Fenotipos II• Predominancia respuesta Th2 Sensibilización a alérgenos alimentarios y
aeroalérgenosSe observa : - asociado a asma - tiene menor tasa de remisión
- mayor gravedad - asociados a déficit en gen filagrina
Puede sospecharse por : Hiperlinearidad palmar Eccema herpeticum
Fenotipos III
• Presencia de respuesta autoinmune mediada por IgE• Se sugiere homología entre proteínas humanas y
alérgenos de otras especies
• Representa la fase más grave en un paciente con dermatitis como resultado de exposición persistente a alérgenos intrínsecos
• Identificación de estos 3 procesos representa diferentes “endofenotipos” de la dermatitis
• Predice la posibilidad de remisión y el tratamiento requerido (evitación o no de alérgenos, tratamiento con inmunomoduladores tópicos o sistémicos etc…)
Estos procesos pueden ocurrir separadamente o ser diferentes etapas de un proceso único
Proceso 1 Respuesta Th1
Proceso 2 Respuesta Th2
Proceso 3 Sensibilización a autoalérgenos
Clasificación según la edad de presentación
80% de los casos de DA comienzan antes de los 2 años de edad
• 43.2% remiten entre los 2 y 7 años• 18.7% son persistentes• 38.3% son intermitentes (brotes
ocasionales)
05
1015202530354045
remiten 2-7 añospersistentesintermitentes
Illi S et al, JACI,2004
Factores relacionados con la persistencia inicio precoz (antes de 1 año) gravedad de la DA presencia de síntomas respiratorios de vías bajas
Clasificación según la edad de presentación
20% de los casos de DA comienzan >14 años Menor conocimiento de la DA del adulto 45% de la DA del adulto comienza antes de los
6 años
18% comienza después de los 20 años
IgE más elevada y mayor número de sensibilizaciones
Más persistente
Garmhausen et al. Allergy, 2013
Pruebas diagnósticas
Determinación de la IgE total
•Concentraciones más elevadas en los pacientes con DA
•Marcador biológico relacionado con • Persistencia (Kawamoto N et al; Lui FT et al)• Gravedad (Antunez C et al, Laske N et al)• Frecuencia de sensibilización (Laske N et al)• Respuesta a algunos tratamientos tópicos y sistémicos
•Puede seguir elevada a pesar de la mejoría clínica
•Hay que tener en cuenta otras causas de elevación de la IgE total, como las parasitosis
Pruebas diagnósticas
Determinación de la IgE total
Indicación:•Evaluación y seguimiento de los pacientes con DA, extrínseca e intrínseca.
Recomendación del comité:•Débil•Puede determinarse en niños < 6 meses con síntomas graves y en >5 años con síntomas persistentes.
Consideraciones particulares en Latinoamérica:•Se necesita conocer el valor de la IgE total normal en las diferentes áreas de Latinoamérica antes de incluir su determinación de forma habitual en el diagnóstico y seguimiento de la DA
Pruebas diagnósticasSensibilización a alérgenos
•Pacientes con DA presentan un número mayor de sensibilizaciones que los que tienen asma o rinitis
(Johnke H, Pediatr Allergy Immunol 2006)•La sensibilización a los alimentos suele preceder y ser reemplazada por la de aeroalérgenos (Acevedo N, BMC Pulm Med 2012)
En áreas tropicales la sensibilización a los ácaros puede ser precoz (antes de 1 año)(Acevedo N, BMC Pulm Med 2012, López N, Eur resp J, 2002)
•IgE específica (ácaros y epitelio de gato) en Europa: se ha relacionado con la gravedad de la DA
(Schöfer T, JACI 1999)
•IgE específica elevada en pacientes con DA incrementa el el riesgo de reacciones con alimentos (Hill DJ, Pediatr Allergy Immunol 2008; Wahn U Pediatr Allergy Immunol 2008)
Pruebas diagnósticas
Sensibilización a alérgenos
•Estudio en Colombia:Correlación entre el patrón de sensibilización a aeroalérgenos y el desarrollo de DA y asma
•Considerar otras fuentes alergénicas de Latinoamérica: máiz,tomate y carne de cerdo.
La adecuada interpretación de los resultados de estas pruebas mejora la adherencia a la medias de evitación y la calidad de vida de los pacientes
Sánchez J, Revista Alergia México 2012 Sánchez J, Allergol Immunopathol 2013
Pruebas diagnósticas
Sensibilización a alérgenos
•Proteínas microbianas: sensibilización entre el 50-80%de los pacientes con DA Se ha correlacionado con la gravedad de la DA
•Sensibilización a Malazzasia fufur incrementada en los pacientes con DA pero no existe una correlación clara con la gravedad
•Respuesta frente a autoalérgenos (Hom s), pueden ser específicos de los pacientes con DA grave y tener un valor pronóstico
Pruebas diagnósticas
Sensiblización a alérgenos
Indicación:•Diagnostico y seguimiento de los pacientes con DA•Determinación de los alérgenos ambientales que exacerban los síntomas
Recomendación del comité:•Aeroalérgenos: fuerte. En todos los pacientes con dermatitis•Alimentos: fuerte. Cuando exista una sospecha clínica o en DA graves o persistentesLos alérgenos incluidos en la batería deben ser consistentes con el área geográfica
Consideraciones particulares en Latinoamérica:•Suficientes estudios sobre aeroalérgenos pero no sobre alérgenos alimentarios en cada región.
Pruebas diagnósticas
Pruebas epicutáneas con alimentos y/o aeroalérgenos
• Con alimentos• Se ha realizado con leche, huevo, soja, trigo…
•Inconvenientes.• Valor predictivo amplios y técnicas no estandarizadas
•Ventajas• Fácil de realizar• Puede evitar realizar las pruebas de provocación• Ayuda a reducir las dietas restrictivas innecesarias
• Con aeroalérgenos • Se han realizado con ácaros en mayor medida• No están estandarizadas así que no se aconseja su uso habitual
(Isolauri E, JACI 1996; Niggemann B, Allergy 2000; Vanto T, Allergy 1999; Niggemann B, JACI 1999; Majamaa H, Allergy 1999) Darsow U, Allergy 2004
Pruebas diagnósticas
Pruebas epicutáneas con alimentos y/o aeroalérgenos
Indicación:•Evaluar y realizar un seguimiento de los pacientes con DA•Cuando se sospecha reacciones tardías con alimentos o aeroalérgenos
Recomendación del comité:•Alimentos: moderada. Valorar la influencia de un alimento concreto cuando la IgE específica es negativa y hay síntomas de inicio tardío•Aeroalérgenos: débil. Pocos estudios controlados. Deben utilizarse batería de alérgenos específicas de la zona geográfica
Consideraciones particulares en Latinoamérica:Pocos estudios pero con resultado favorableSe necesita estandarizar la técnica
Pruebas diagnósticas
Pruebas epicutáneas con batería estándar y otros contactantes
15-30% de los pacientes con DA presentan una dermatitis de contacto
Si existe una sospecha clínica fundada o los síntomas son persistentes refractarios al tratamientos se aconseja realizar estas pruebas
Hay que tener en cuenta el alto número falso positivos en la DA.
Puede ser necesario realizar photo-pach test
Si se utilizan contactantes no estandarizados deben realizarsepruebas en 10 controles sanos para descartar un posible efecto irritativo
White JM, Clin Exp Allergy 2012; Spiewak R, Curr Opin Allergy Immunol 2012
Pruebas diagnósticas
Pruebas epicutáneas con batería estándar y otros contactantes
Indicación:•Sospecha de dermatitis de contacto •DA persistente y grave con respuesta parcial al tratamiento
Recomendación del comité:•Batería estándar: Fuerte•Otros contactantes: Moderada
Consideraciones particulares en Latinoamérica:Pruebas útiles como apoyo diagnóstico en DA en varios estudios
Rodrigues DF, An Bras Dermatol 2012; Blancas-Espinosa R, Contact Dermatitis 2006;
Rivas A, Revista Asociación Colombiana Dermatologia 2011
Pruebas diagnósticas
Provocación y dietas de eliminación de alimentos
La prueba de provocación con alimentos se considera el gold standard para establecer si un alimento determinadoes la causa de los síntomas
No está exenta de riesgos por lo que se aplica sólo si hay dudas en el diagnóstico después de realizar pruebas cutáneasy determinación de IgE específica
En muchos casos se realizan- dietas de eliminación durante 4-6 semanas para valorar la evolución de la DA, - en una segunda fase, la prueba de provocación, si no se puedeestablecer un diagnóstico claro
Pruebas diagnósticas
Provocación y dietas de eliminación de alimentos
Indicación:•Sospecha de alergia a los alimentos no aclarada después derealizar pruebas cutáneas y pruebas séricas
Recomendación del comité:•Fuerte•Después de realizar una dieta de eliminación, si hay dudas en el diagnóstico, se debe realizar una prueba de provocación controlada
Consideraciones particulares en Latinoamérica:•No hay muchos estudios sobre este aspecto. •Se necesitan protocolos con alimentos nativos
Madrigal BI, Rev Aler Mex 1996
Pruebas diagnósticas
Pruebas complementarias
• CSC o hemograma, determinación de electrolitos, función hepáticas, función renal:
•No es necesario realizarlos de forma rutinaria•Se recomiendan en el caso de utilizar inmunosupresores o esteroides sistémicos
• Biopsia cutánea. Útil para realizar el diagnóstico diferencial
Tratamiento activo
Primera línea de tratamiento
Cuidados e hidratación cutánea
Piel seca, uno de los signos principales de la DA
• Déficit de filagrina• Disminución de los lípidos intercelulares y otras
alteraciones en el estrato córneo
DA PRESENTA UNA BARRERA CUTÁNEA DEFECTUOSA
Briot A, J Exp Med 2009
Tratamiento activo
Primera línea de tratamiento
Baño:
• Permite eliminar las escamas y costras del estrato córneo y disminuir el crecimiento bacteriano
• Deben realizarse con agua templada y durante 5 minutos para evitar incrementar la xerosis y la irritación mecánica
• Añadir hipoclorito sódico en pacientes con sobreinfección o riesgo de infección cutánea 1 ó 2 gotas/litro de agua previene el crecimiento bacteriano
• Puede añadirse aceite o sales de baño al final del baño: mejora la hidratación y la limpieza de la piel
• Evitar los jabones y utilizar productos neutros si son necesarios
Huang JT, Pediatrics 2009
Tratamiento activo
Primera línea de tratamiento
• Si existe queilitis, son útiles la barras de labios hidratantes• Mantener las uñas cortas para evitar el rascado durante la noche• Vestir prendas fabricadas en algodón y amplias
No existen muchos estudios controlados sobre el tratamiento no farmacológico y medias complementarias en la DA
Méndez-Cabeza J. MEDIFAM 2003
Tratamiento activo
Primera línea de tratamiento
Hidratantes/emolientes
• Reducen las exacerbaciones (Breternitz M, Skin Pharmacol Physiol 2008)• Disminuyen el riesgo de infección (Verallo-Rovell VM, Dermatitis 2008)• Reducen al necesidad de corticosteroides (Grimalt R, Dermatology 2007;
Szczepanowska J Pediatr Allergy Immunol 2008)
Se aplican dos veces al día, una de ellas después del baño(Chiang C, Pediatr Dermatol 2009)
La elección del más adecuado depende de• Extensión de la DA• Gravedad de la DA• Tolerancia del paciente
(Varothai S, Asian Pac j Allergy Immunol 2013
Tratamiento activo
PRIMERA LÍNEA DE TRATAMIENTO
Hidratantes/emolientes
• Tratamiento fundamental en la DA• La adherencia depende, entre otros, del precio del producto prescrito• Se deben dar instrucciones al paciente de cómo aplicar estos productos• Se puede utilizar la regla de los dedos para aplicar la cantidad adecuada (la cantidad que podemos aplicar en un pulgar, sería la necesaria para la palma de una mano)
Tratamiento activo
PRIMERA LÍNEA DE TRATAMIENTO
Hidratantes/emolientes• La vaselina se considera emoliente para DA con una relación coste/beneficio excelente • Inconvenientes: mala tolerancia por parte del paciente por su textura grasa, sensación de calor y retención del sudor que produce
Productos con urea mejoran la renovación cutánea.• No deben utilizarse en áreas con lesiones abiertas por que producen irritación. • Son muy eficaces en áreas con liquenificación
Algunas cremas contienen productos de origen natural (almendra, avena…) que pueden causar sensibilización
Lodén M, Acta Derm Venereol 2002 Lack G, N Engl J Med 2003
Tratamiento activo
PRIMERA LÍNEA DE TRATAMIENTO
Hidratantes/emolientes•Indicación• En todos los pacientes con DA• La gravedad determina la frecuencia y la cantidad
•Recomendación del comité• Fuerte• Elegir el producto adecuado facilita la adherencia
•Consideraciones particulares en Latinoamérica• Hasta el momento, estos productos, no están cubiertos por
los sistemas sanitarios en la mayoría de los países.• Elegir los que tengan una relación coste/beneficio mejor
facilita la adherencia y mejor respuesta.
Primera línea de tratamiento
Esteroides tópicos
“Para el tratamiento antiinflamatorio, los esteroides tópicos siguen siendo la piedra
angular en el tratamiento de la dermatitis”
Esteroides tópicos
•Reducen el riesgo de infección por S. aureus
•Menor frecuencia de efectos adversos sistémicos
•Pocos estudios controlados apoyan su uso o como usarlos
• Se han propuesto diferentes esquemas para su uso
Tratamiento activo
Primera línea de tratamiento
Esteroides tópicos
• Esquemas propuestos para el uso de esteroides:
–Potencia y regiones
Tratamiento activo
Primera línea de tratamiento
Esteroides tópicos
• Esquemas propuestos en el uso de esteroides:
– Tiempo mínimo posible
– Cambiar a esteroides de mediana o baja
potencia de acuerdo al control del paciente
– Los periodos prolongados en extensiones
amplias (incluso en esteroides de baja potencia)
pueden tener un riesgo similar de efectos
adversos que los esteroides orales o intravenosos
–El tratamiento intermitente parece reducir este
riesgo incluso con esteroides de alta potencia
Tratamiento activoPrimera línea de tratamiento
Esteroides tópicos
•Esquemas propuestos en el uso de
esteroides:
–Esteroides de alta potencia:
•Deben usarse sólo en pacientes con
DA moderada a grave
• Se deben evitar en las regiones
facial, pliegues y perineales
•Deben usarse con precaución en
niños menores de 2 años
?
Tratamiento activoPrimera línea de tratamiento
Esteroides tópicos
• Esquemas propuestos en el uso de
esteroides:
–El uso de esteroides con cremas
hidratantes parece mejorar la potencia
del esteroide e incrementar el tiempo
de su efecto en la piel
+
Tratamiento activoPrimera línea de tratamiento
Esteroides tópicos
•Recomendación del Comité. Fuerte.
•Consideraciones particulares en Latinoamérica.
–Latinoamérica tiene una amplia variedad de
esteroides
•Se deben tomar en cuenta las características
de las regiones tropicales y subtropicales
cuando se elija la consistencia (crema,
ungüento, etc.) para mejorar la adherencia del
paciente.
Tratamiento activo
Primera línea de tratamiento
Inhibidores de la calcineurina
•En la práctica, se pueden usar para las mismas indicaciones que un esteroide de potencia mediana (tacrolimus 1%) o baja (tacrolimus 0.03%, pimecrolimus 1%)
• Ventajas:
•Riesgo menor de eventos adversos
•El tratamiento continuo no causa atrofia cutánea
Tratamiento activo
Primera línea de tratamiento
Inhibidores de la calcineurina
• Recomendación del Comité. Fuerte
• Consideraciones particulares en Latinoamérica.
– Actualmente están disponibles en la mayoría de los países de Latinoamérica tacrolimus y pimecrolimus
Tratamiento activo
Primera línea de tratamiento
Primera línea de tratamiento
Inmunoterapia específica a alérgenos
“En las últimas dos décadas, varios estudios controlados demuestran que un porcentaje significativo de pacientes con dermatitis atópica puede beneficiarse de esta terapia”
Inmunoterapia específica a
alérgenos
• ACCIONES
– Reducción significativa de los
síntomas comparada con
placebo (por SCORAD)
– Incremento significativo de la
IgG4
Tratamiento activoPrimera línea de tratamiento
Inmunoterapia específica a alérgenos
• Indicación. Pacientes con dermatitis atópica persistente moderada o grave que tienen una relación clara de exacerbación con aeroalérgenos.
• Recomendación del Comité. Moderada.
• Consideraciones particulares en Latinoamérica.
• Estudios apoyan la eficacia y la seguridad del uso de inmunoterapia específica a alérgenos con Dermatophagoides farinae y Dermatophagoides pteronyssinus
• Son necesarios estudios que usen otras fuentes de alérgenos comunes en la región, como Blomia tropicalis, Dermatophagoides siboney y algunos pólenes.
Tratamiento activoPrimera línea de tratamiento
Primera línea de tratamiento
Control ambiental y dieta
“Ya que la piel de los pacientes con dermatitis es muy sensible, muchos agentes pueden actuar como irritantes y aumentar el proceso inflamatorio, por lo que deben ser evitados”
Control ambiental
• Sustancias irritantes:
• Jabón, detergente, algunas cremas, aire contaminado
• Es necesario el control de la humedad y la temperatura
• Deben evitarse las fuentes alergénicas a las que está sensibilizado el paciente
• No se recomiendan restricciones profilácticas sin relevancia clínica
• El retiro de mascotas: sólo cuando es clara la relación clínica y se demostró sensibilización
Control ambiental y dietaPrimera línea de tratamiento
Dieta
• Top Ten de alimentos alergénicos
• La dieta de restricción debe ser muy
cuidadosa
• Prevalencia elevada de
sensibilizaciones irrelevantes
• Problemas nutricionales
Control ambiental y dietaPrimera línea de tratamiento
Control ambiental y dieta
•Indicación: Todos los pacientes con dermatitis necesitan identificar y
evitar los posibles disparadores de su enfermedad. Los estudios de
alergia a alimentos deben realizarse en pacientes con sospecha
clínica o presentaciones persistentes.
•Recomendación del Comité: Fuerte para las recomendaciones
anteriores.
•Consideraciones particulares para Latinoamérica: Se deben evaluar
las condiciones ambientales de cada paciente y las costumbres de la
dieta, que son diferentes en los países de Latinoamérica.
Primera línea de tratamiento
Segunda línea de tratamiento
Antihistamínicos
“Se han utilizado durante muchos años ...pero los estudios controlados muestranmínimo o ningún efecto"
Antihistamínicos
•¿Sin efecto?
• ¿Otros mecanismos? ¿IL-33?
• Primera generación:
• Efecto sedante
• Riesgo de efectos adversos: sequedad
de boca, baja concentración
• Segunda generación:
• Loratadina, cetirizina, fexofenadina:
algo de impacto sobre el prurito
Tratamiento activoSegunda línea de tratamiento
Tratamiento activoSegunda línea de tratamiento
Antihistamínicos
•Indicación: De acuerdo a las comorbilidades de cada paciente.
•Recomendación del Comité: Débil. Son necesarios más estudios para
evaluar las ventajas y las desventajas de los efectos potenciales sedantes y
restauradores en la piel.
•Consideraciones particulares en Latinoamérica: Debido a la frecuencia
elevada de comorbilidades en los pacientes con dermatitis atópica en
Latinoamérica, el uso de antihistamínicos es común, sin embargo, no se debe
esperar controlar el prurito sólo con este tratamiento.
Segunda línea de tratamiento
Esteroides sistémicos
“Debido al riesgo alto de efectos adversos (cataratas, osteoporosis, altura), no se recomiendan para uso prolongado"
Esteroides sistémicos
• Tasa elevada de recaídas después
de su suspensión, comparado con
otros inmunosupresores, como
ciclosporina.
• Ajustar la dosis de acuerdo al peso
• Reducir la dosis tan pronto como
sea posible
• No existe un método estándar
para hacerlo
Tratamiento activoSegunda línea de tratamiento
Tratamiento activoSegunda línea de tratamiento
Esteroides sistémicos
• Indicación: Pacientes con casos agudos graves que no respondan a la
primera línea de tratamiento. No se recomiendan de forma crónica, incluso a
dosis bajas.
•Recomendación del Comité: Fuerte para las exacerbaciones agudas.
•Consideraciona particulares en Latinoamérica: El uso de esteroides
sistémicos es bastante popular en Latinoamérica, desafortunadamente en
muchos casos como tratamiento crónico. Es necesario educar al paciente y al
médico para evitar el sobreuso.
Segunda línea de tratamiento
Exposición solar y fototerapia
“La DA leve a moderada tiene una mejora significativaen el verano, conrecaídas en las otras estaciones"
Exposición solar y fototerapia
Exposición solar: • 15 a 20 minutos (7:00 - 8:00 am; 3:00 - 4:00
pm) – efecto benéfico• Temperatura y humedad elevadas en los
trópicos pueden exacerbar el prurito
Segunda línea de tratamiento
Fototerapia• Ambientes controlados: 40 to 50% de mejoría
sustancial• Mecanismos (no claros)
• Efecto antimicrobiano• Inhibición de la activación de las células de
Langerhans• Produción de vitamina D• Tipos de longitud de onda:
UVA1, UVB, UVB banda anchaUVB se puede usar en niños
• Efectos secundarios:• Quemaduras, hiperpigmentación, fatiga,
náusea, cefalea.
Exposición solar y fototerapiaSegunda línea de tratamiento
Exposición solar y fototerapiaSegunda línea de tratamiento
•Indicación. Exposición solar: todos los pacientes con consideraciones anotadas para
evitar el prurito. Fototerapia: Paciente adulto con síntomas recalcitrantes que no
respondan a la primera línea de tratamiento.
•Recomendación del Comité. Exposición solar: Débil. No hay estudios en las regiones
tropicales y subtropicales. Fototerapia: Fuerte para condiciones crónicas en adultos.
•Consideraciones particulares en Latinoamérica. Aunque actualmente en varios centros
en diferentes países de Latinoamérica tienen unidades de fototerapia, su uso en
dermatitis es raro. Esto se puede deber a la dificultad para la movilización y a la pobre
diseminación de este enfoque para la dermatitis. Son necesarios estudios en las
regiones tropicales y subtropicales.
Segunda línea de tratamiento
Ciclosporina A
“Esta terapia es clínicamente eficaz, pero con tasa alta de recaída"
Ciclosporina A• Mecanismos:
• Inhibidor potente de las respuestas inmunes
de los linfocitos T • La respuesta clínica se observa después de 2
semanas, y alcanza su efecto máximo a los 2 a
3 meses • Riesgos:
• Nefrotoxicidad e hipertensión• Efectos adversos:
• Náusea, parestesias, dolor abdominal
Tratamiento activoSegunda línea de tratamiento
Tratamiento activo
Segunda línea de tratamiento
Ciclosporina A
•Indicación. Paciente recalcitrante con síntomas graves que no responde a la
primera línea de tratamiento.
•Recomendación del Comité. Fuerte para condiciones crónicas graves.
•Consideraciones particulares en Latinoamérica. Actualmente no hay estudios
con ciclosporina y dermatitis en Latinoamérica. Sin embargo, está disponible en la
mayoría de los países.
Tercera línea de tratamiento
Mofetil micofenolato
“Aunque hay numerosos informesque muestran su efecto positivo en pacientes con DA, existen pocos estudios controlados"
Mofetil micofenolato• Mecanismos:
• Inhibidores de la síntesis de las purinas; • Detienen la división de diversas líneas
celulares, incluyendo los linfocitos• Efectos adversos:
• Náusea, vómito, herpes y retinitis
Tratamiento activo
Tercera línea de tratamiento
Tratamiento activo
Tercera línea de tratamiento
Mofetil micofenolato
•Indicación. Pacientes recalcitrantes con síntomas graves que no responden al
tratamiento de primera y segunda línea
•Recomendación del Comité. Débil. Se requieren estudios adicionales.
•Consideraciones particulares en Latinoamérica. A pesar de que este
medicamento se encuentra ampliamente disponible en Latinoamérica,
actualmente no hay estudios con mofetil micofenolato y dermatitis en
Latinoamérica.
Tercera línea de tratamiento
Azatioprina
“Varios estudios controlados apoyan su uso, sobre todo en los casos graves en población mayor de 6 años de edad"
Azatioprina• Mecanismos:
• No conocidos• Incidencia elevada de efectos adversos
• Náusea, vómito y dolor abdominal• Respuesta clínica: 4 a 8 semanas
Tratamiento activo
Tercera línea de tratamiento
Tratamiento activo
Tercera línea de tratamiento
Azatioprina
•Indicación. Paciente recalcitrante con síntomas graves que no responde al
tratamiento de primera y segunda línea.
•Recomendación del Comité. Moderada. Aunque son necesarios más estudios,
puede ser una alternativa cuando la ciclosporina está contraindicada.
•Consideraciones particulares en Latinoamérica. Actualmente no hay estudios
con azatioprina y dermatitis en Latinoamérica. Sin embargo, está disponibles en la
mayoría de los países.
Tercera línea de tratamiento
Metrotexato
“Hay pocos estudios controlados para el tratamiento de la DA. Por lo tanto la dosis apropiada y la frecuencia de los efectos adversos están limitadas"
Metrotexato• Mecanismos:
• Inhibidor de la
dihidrofolaterreductasa, previene la
actividad de la timidilato sintetasa
necesaria para la incorporación del
nucleótido dTMP en el DNA• Eficacia similar a la azatioprina
• 10 a 25 mg/semana
Tratamiento activo
Tercera línea de tratamiento
Tratamiento activo
Tercera línea de tratamiento
Metrotexato
•Indicación. Paciente adulto con síntomas graves recalcitrantes que no
responden al tratamiento de primera y segunda línea.
•Recomendación del Comité. Débil. Se requieren estudios adicionales.
•Consideraciones particulares en Latinoamérica. Actualmente no hay
estudios con metrotexato y dermatitis en Latinoamérica. Sin embargo, está
disponible en la mayoría de los países.
Cuarta línea de tratamiento
Probióticos y prebióticos
Pro
• Kalliomäki et al: Lactobacillus
rhamnosus
• Dotterud et al: Lactobacillus sp
• Osborn, Revisión de Cochrane 2007:
reducción en síntomas; pero no
suficiente para recomendarlo
Contra
• Williams et al
• Bath-Hextal, Revisión de Cochrane
2012
• Osborn, Revisión de Cochrane 2013:
son necesarios más estudios
Kalliomäki, Lancet 2003. Osborn, Cochrane Database Syst Rev. 2007Dotterud, Br J Dermatol 2010. Williams, Clin Exp Dermatol 2010
Bath-Hextal, Cochrane Database Syst Rev 2012, Osborn, Cochrane Database Syst Rev. 2013
Tratamiento activo
• Evidencia contradictoria: estudios con resultados promisorios y otros sin efecto
clínico
• Algunos reportes sugieren buenos resultados aún con niveles elevados de IgE
Caruso, Allergy 2010. Park, Ann Dermatol 2010. Lane, J Am Acad Dermatol 2006.Belloni, JACI 2007. Sheinkopf, Allergy Asthma Proc 2008.
Heil, J Dtsch Dermatol Ges 2010. Iyengar, Int Arch Allergy Immunol 2013
Tratamiento activoCuarta línea de tratamiento
Omalizumab
• Un estudio comparó dosis altas, dosis bajas y placebo, con buenos
resultados en los 2 grupos tratados con interferon gamma.
• Efectos adversos: fiebre transitoria, mialgias, distrés respiratorio,
elevación de transaminasas y perfil de lípidos.
Jang, J Am Acad Dermatol 2004.
Tratamiento activo
Cuarta línea de tratamiento
Interferon gamma
Cuarta línea de tratamiento
Otras terapias
• Resultados contradictorios: rituximab, efalizumab, aterizumab, alafacept,
mepolizumb y etarnecept; por lo que no se pueden recomendar a todos
los pacientes.
• Resultados satisfactorios pero no estandarizados: inmunoglobulina
intravenosa, suero autólogo, algunos productos herbales; tampoco es
posible recomendarlos.
Simon, JACI 2008. Sedivá, JACI 2008. Ponte, J Am Acad Dermatol 2010.Ibler, J Eur Acad Dermatol Venereol 2010. Bremmer, J Am Acad Dermatol 2009.
Jee, Allergy Asthma Immunol Res 2011. Pittler, Br J Dermatol 2003. DiNicola, Clin Rev Allergy Immunol 2013. Zhang, Cochrane Database Syst Rev 2005.
Tratamiento activo
Tratamiento hospitalario
• Debe evitarse debido al riesgo elevado de complicaciones.
• Se debe considerar cuando:
– Involucro >50% de la superficie cutánea con lesiones húmedas o
eritrodermia
– Sepsis o infección cutánea grave, diseminada o extensa
– Involucro de otros sistemas: renal, respiratorio, etc.
– Limitación para realizar las actividades diarias
– Fracaso para seguir el tratamiento establecido
– Deterioro rápido
Buhles, J Dtsch Dermatol Ges 2011. Holling, J Eval Clin Pract 2010
Tratamiento activo
Prevención primaria
• El suplemento de vitamina D durante el embarazo tiene resultados
contradictorios
• Algunos alimentos (frutas, vegetales, ácidos grasos no saturados)
pueden tener efecto preventivo
• El suplemento de ácidos grasos poliinsaturados durante el embarazo
parece reducir el riesgo, pero son necesario más estudios
• En un metaanálisis, la presencia de perros en la casa redujo el riesgo
en 25%
Reinholz, clin Exp Allergy 2012. Bäck, Acta Derm Venereol 2009Hyppönen, Ann N Y Acad Sci 2004. Nwaru, Pediatr Allergy Immunol 2010
Foolad, JAMA Dermatol 2013. Palmer, BMJ 2012. Pelucchi, JACI 2013
Prevención secundaria
• La meta es prevenir complicaciones comunes, como
exacerbaciones y superinfecciones bacterianas.
• Los antibióticos tópicos una semana al mes, aunque parecen
prevenir infecciones, no presentan cambios estadísticamente
significativos y se corre el riesgo de resistencia antimicrobiana.
Boguniewicz, JACI 2010. Bath-Hextall, Br J Dermatol 2010
Consideraciones especiales Embarazo
• Se exacerba en la segunda mitad del embarazo (66% de las pacientes)
• Tratamiento casi igual que en no embarazadas; pero se tratan de usar dosis
mínimas de esteroides tópicos (Categoría C)
• Sólo en caso extremo: inhibidores de la calcineurina, esteroides orales,
azatioprina y ciclosporina
• Evitar: metrotrexato, mofetil micofenolato, solarenos y terapia PUVA
• Antihistamínicos de primera generación (CategoríaB): clorfeniramina,
ciproheptadina y difenhidramina
• Antihistamínicos de segunda generación: loratadina parece ser una opción
segura, hay pocos estudios
Babalola, Dermatol Ther 2013. Cho, Ann Dermatol 2010Koutroulis, Obstet Gynecol Surv 2011. Kar, J Pharmacol Pharmacother 2012
• Dieta de eliminación en la madre para los alimentos a los que el niño sea
alérgico
• La alimentación con seno materno parece tener un efecto benéfico
• Si la madre toma medicamentos inmunosupresores para dermatitis:
– Esteroides pueden pasar a la leche materna
– Ciclosporina idealmente se debe suspender
– Antihistamínicos de segunda generación aprobados desde el sexto mes de
vida
Consideraciones especiales
Alimentación con seno materno
Orru, Int J Immunopathol Pharmacol 2013. Paveglio, Clin Exp Allergy 2012. Verhasselt, Nat Med 2008
• Inicio después de los 14 años: 5-15%
• Tendencia a un número mayor de comorbilidades no alérgicas
• Puede ser necesario realizar biopsia cutánea y/o pruebas de
parche
Consideraciones especiales
Dermatitis en el adulto
Garmhausen, Allergy 2013. De Bruin Weller, Clin Exp Allergy 2013
Tratamiento interdisciplinarioAlergólogo
Dermatólogo
Oftalmólogo
Neumólogo
Pediatra
Odontólogo
Psiquiatra/psicólogo
Otorrinolaringólogo
Silverberg, Pediatr Allergy Immunol 2013. Yaghmaie, JACI 2013. Kemp, Pharmacoeconomics 2003
Tabla 2. Medicamentos inmunosupresores
Medicamento Mecanismo de acción
Contraindicaciones Pruebas de laboratorio Eficacia Recomendación del comité
Ciclosporina:2.5-4 mg/kg/día
Inhibe la proliferación de linfocitos T
Relativas: falla renal, enfermedades hepáticas, embarazoAbsoluta: lactancia materna
Basal: PA, FR, PFH, BHSeguimiento: PA (c/2 semanas), FR, PFH, BH idealmente graduar la dosis de acuerdo a los niveles de sangre
50-70% Fuerte
Fototerapia:El número de sesiones depende de la edad del paciente y la gravedad
No bien definido
Relativas: embarazo, niños menores de 6 años
Seguimiento: clínico. BH cada 4 semanas
40-70% Fuerte
Azatioprina:1 mg/kg/día, después de 4 semanas aumentar de 2 a 2.5 mg/kg. Administrar con alimentos
Inhibe la síntesis de purinas y la incorporación de la tioguanina en el ADN
Relativa: interactúa con alopurinol y warfarinaAbsoluta: embarazo
Basal: PA, FR, PFH, BH, prueba de embarazo, idealmente graduar la dosis de acuerdo a los niveles de TPMT, evaluar linfadenopatía.Seguimiento: 1, 2, 3 meses, después cada 2 meses. Tomar muestras cada 5-6 días después del cambio de dosis
30-80% Moderada
Mofetil micofenolato: 1 a 2 gr diarios (máximo 3 gr)
Inhibe la síntesis de nucleótidos de guanosina
Relativas: infecciones, falla renal, enfermedad hepática, embarazoAbsoluta: lactancia materna
Basal: PA, FR, PFH, BH, prueba de embarazo.Seguimiento: trimestral
60-80% Débil
PA presión arterial, FR función renal, PFH pruebas de función hepática, BH biometría hemática, TMPT tiopurina metiltransferasa
Tabla 2. Medicamentos inmunosupresores
Medicamento Mecanismo de acción
Contraindicaciones Pruebas de laboratorio Eficacia Recomendación del comité
Metrotexato:5 a 25 mg una vez a la semana
Análogo al ácido fólico
Relativa: déficit de ácido fólicoAbsolutas: lactancia materna. Disfunción renal, hepática, DM, infecciones recurrentes
Basal: PFH, BH, hepatitis A/B/C, FR, VIH (opcional)Seguimiento: BH con plaquetas, FR, 2-4 semanas y después cada 3 meses
50-70% Débil
Omalizumab Bloquea la IgE libre
Relativas: infección por parásitos, dislipidemia, EKG anormal
Basal: BH, perfil de lípidos, EKG 30-50% Débil
IFN-gamma Inhibe la producción de IgE y la proliferación de células T
Relativa: infecciones recurrentes
Basal: FR, PFH, perfil de lípidos, BH, EKG.Seguimiento: trimestral, BH con plaquetas
40-62% Débil
PA presión arterial, FR función renal, PFH pruebas de función hepática, BH biometría hemática, TMPT tiopurina metiltransferasa, EKG electrocardiograma