Dirección General de Salud de las Personas
SEGURO OBLIGATORIO DE SEGURO OBLIGATORIO DE ACCIDENTES DE TRÁNSITOACCIDENTES DE TRÁNSITO
SOATSOAT
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Accidentes de tránsito: Accidentes de tránsito: Causa importante de muerte en el PerúCausa importante de muerte en el Perú
1ª. causa en varones de 15 a 44 años
2ª. causa en niños (ambos sexos) 5-14 a.
5ª. causa en mortalidad general
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BASE LEGALBASE LEGAL
• D.S. 024-2002-MTC: Texto Único Ordenado del Reglamento Nacional de Responsabilidad Civil y Seguros Obligatorios por Accidentes de Tránsito.
• Directiva Nº 002 –MINSA-DVM – V.01: Funcionamiento del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT) en los establecimientos del Ministerio de Salud – 2003.
• R.M. No 1953-2002-SADM: Aprobación del Tarifario SOAT.
• RM N° 164 – 2003-SA/DM: Modifican Tarifario SOAT 2003.
• R. M. N°616-2003-SA/DM: ROF Hospitales (Oficina o Unidad de Seguros)
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Principales características:Principales características:
Muerte, c/u 4 UIT
Invalidez Permanente, c/u hasta 4 UIT
Incapacidad Temporal, c/u hasta 1 UIT
Gastos de atención médica, hospitalaria,quirúrgica y farmaceútica, c/u hasta
5 UIT
Solo cubre daños personales, se indemniza demostrando la ocurrencia del accidente y sus consecuencias, independientemente de la responsabilidad del conductor o la causa del accidente.
UIT = S/. 3,100.-
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Empresas MontoParticipación
(%)
La Positiva 71,361,000 44.61
Rímac Internacional 33,639,000 21.03
Latina 14,973,000 9.36
Generali Perú 13,455,000 8.41
Interseguro 12,597,000 7.87
Mapfre Perú 7,874,000 4.92
El Pacífico Peruano Suiza 6,071,000 3.8
T O T A L 159,970,000 100
Ranking de Primas de Seguros Netas SOATRanking de Primas de Seguros Netas SOAT
Fuente: Superintendencia de Banca y Seguros Nov-2004
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SINIESTRALIDAD SOATSINIESTRALIDAD SOAT
Empresa
Siniestralidad
% Monto (S/.)
Generali Perú 123 16,524,000
Latina 104 15,501,000
La Positiva 69 49,151,000
Interseguro 53 6,702,000
El Pacífico Peruano Suiza 48 2,895,000
Mapfre Perú 46 3,640,000
Rímac Internacional 46 15,478,000
Fuente: Superintendencia de Banca y Seguros Nov-2004
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SOAT POR TIPO DE VEHÍCULOSOAT POR TIPO DE VEHÍCULO
Otros 1%
Carga 8%
Particular65%
Serv. Público26%
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Distribución del Gasto por SOATDistribución del Gasto por SOAT
55%
32%
Serv Carga/Otros
13% Serv. Público
Serv. Particular
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Cómo se distribuye el gasto de Cómo se distribuye el gasto de indemnización del SOATindemnización del SOAT
28%
60%
3%7%
2%
Incapacidad Temporal
Gastos de Sepelio
Incapacidad Permanente
Muerte
Gastos de Curación
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DIRECTIVA Nº 002 –MINSA-DVM – V.01DIRECTIVA Nº 002 –MINSA-DVM – V.01
Directiva para el Funcionamiento del Directiva para el Funcionamiento del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT)Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT)
en los establecimientos de salud del Ministerio de Saluden los establecimientos de salud del Ministerio de Salud
Ofrece elementos de carácter técnico y financiero para la interrelación de los establecimientos de salud del MINSA y las empresas aseguradoras que proveen SOAT.
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DIRECTIVA Nº 002 –MINSA-DVM – V.01DIRECTIVA Nº 002 –MINSA-DVM – V.01
Directiva para el Funcionamiento del Directiva para el Funcionamiento del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT)Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT)
en los establecimientos de salud del Ministerio de Saluden los establecimientos de salud del Ministerio de Salud
Accidente de Tránsito:Accidente de Tránsito:
Evento súbito, imprevisto y violento en el que participa un vehículo automotor en marcha o en reposo en la vía de uso público, causando daño a las personas, sean ocupantes o terceros no ocupantes del vehículo automotor, que pueda ser determinado de una manera cierta.
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DIRECTIVA Nº 002 –MINSA-DVM – V.01DIRECTIVA Nº 002 –MINSA-DVM – V.01
Directiva para el Funcionamiento del Directiva para el Funcionamiento del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT)Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT)
en los establecimientos de salud del Ministerio de Saluden los establecimientos de salud del Ministerio de Salud
Vehículo Automotor:Vehículo Automotor:
Se desplaza por las vías de uso público terrestres con propulsión propia (autos, mototaxis, buses, motos, etc).
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DIRECTIVA Nº 002 –MINSA-DVM – V.01DIRECTIVA Nº 002 –MINSA-DVM – V.01
Directiva para el Funcionamiento del Directiva para el Funcionamiento del
Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT)Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT)
en los establecimientos de salud del Ministerio de Saluden los establecimientos de salud del Ministerio de Salud
Establecimiento de Salud:Establecimiento de Salud:
Establecimiento público de salud, con excepción de los pertencientes al seguro social.
Compañía de Seguros:Compañía de Seguros:
Empresa autorizada por la Superintendencia de Banca y Seguros que otorga la póliza del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito.
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DIRECTIVA Nº 002 –MINSA-DVM – V.01DIRECTIVA Nº 002 –MINSA-DVM – V.01
Directiva para el Funcionamiento del Directiva para el Funcionamiento del
Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT)Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT)
en los establecimientos de salud del Ministerio de Saluden los establecimientos de salud del Ministerio de Salud
Derechos de los Pacientes:Derechos de los Pacientes:
Recibir todas las prestaciones de salud necesarias para proteger su vida y su salud, ante situaciones derivadas de su participación en accidentes de tránsito.
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DIRECTIVA Nº 002 –MINSA-DVM – V.01DIRECTIVA Nº 002 –MINSA-DVM – V.01
Directiva para el Funcionamiento del Directiva para el Funcionamiento del
Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT)Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT)
en los establecimientos de salud del Ministerio de Saluden los establecimientos de salud del Ministerio de Salud
Derechos de los Pacientes:Derechos de los Pacientes:
Prestaciones de salud otorgadas en forma oportuna y diligente...
Ser informado clara y personalmente...
Reserva sobre los aspectos personales obtenidos como consecuencia de la prestación efectuada.
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DIRECTIVA Nº 002 –MINSA-DVM – V.01DIRECTIVA Nº 002 –MINSA-DVM – V.01
Accidente de Tránsito
Transporte Asistido
Admisión y Triaje
Confirmación de SOAT?
Código de Confirmación
SI
Atención por Ley de Emergencia
NO
Atención Médica
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Atención Médica
Preparación de documentos de
referencia
Liquidación
Alta? ReferenciaNO
Expediente clínicamente conforme?
Expediente financieramente
conforme?
SI
FacturaciónSI
Cobranza
Revisión de documentación
clínica
Revisión de documentación
financiera
NO
NO
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Transporte Asistido:Transporte Asistido:
Se sustenta con la Hoja de Transporte AsistidoHoja de Transporte Asistido (Formato 01), para el caso de pacientes que requieran transporte en ambulancia del MINSA
En su lugar se utiliza el Parte de Transporte en AmbulanciaParte de Transporte en Ambulancia del establecimiento de salud del MINSA.
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Admisión y Triaje:Admisión y Triaje:
Realizar el Triaje.
Identificar la póliza SOAT.
Registrar al paciente en el sistema de información.
La filiación deberá ser documentada en la Hoja Única de Filiación – Formato 02.
La póliza es verificada en algunos casos con posterioridad.
Los sistemas de información utilizados no articulan todas las áreas implicadas e impiden el seguimiento de los casos.
Cada establecimiento utiliza un modelo diferente de Hoja de Filiación.
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Certificación de la Ocurrencia del Accidente:Certificación de la Ocurrencia del Accidente:
Exigir el Formato de Registro de Accidentes de TránsitoFormato de Registro de Accidentes de Tránsito otorgado por la Policía Nacional dentro de las 24 horas de ocurrido el accidente.
Este formato ha sido reemplazado por la Denuncia PolicialDenuncia Policial. Los pacientes son atendidos sólo con la indicación del policía o de un referente de que se trata de un accidente de tránsito. Luego se efectúa el pago al Banco de la Nación para la obtención de la Denuncia respectiva.
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Confirmación de la Cobertura SOAT:Confirmación de la Cobertura SOAT:
Para obtener el Código de Confirmación de la Cobertura SOAT del paciente, el establecimiento del MINSA consultará a la correspondiente compañía de seguros vía telefónica o vía fax la vigencia de la póliza SOAT. El código figurará en la HUF.
No se utiliza dicho código.
Los familiares tienen dificultades para comunicarse, generalmente la confirmación la realiza el personal de salud.
Los establecimientos reportan problemas para comunicarse con las aseguradoras sobretodo sábados y domingos.
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Manejo de Documentos Médicos que Sustentan la Facturación:Manejo de Documentos Médicos que Sustentan la Facturación:
Hoja de Filiación
Hoja de Transporte Asistido
Hoja HIS
Hoja de Epicrisis
Órdenes de exámenes de ayuda diagnóstica
Recetas de medicamentos y material quirúrgico
Cada establecimiento emplea sus propios formatos.
Resulta demasiado engorroso el llenado de los formatos oficiales, sin embargo las compañías aseguradoras han comenzado a exigir su presentación.
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De la Historia Clínica:De la Historia Clínica:
La naturaleza de la documentación médica incluída en la La naturaleza de la documentación médica incluída en la historia clínica no es alterada por la operación del SOAT.historia clínica no es alterada por la operación del SOAT.
Se incluye un Formato de Epicrisis diferente al aprobado por la Norma de Historia Clínica.
Las deficiencias en el llenado de la Historia Clínica originan problemas para la sustentación de los reembolsos.
Las compañías aseguradoras solicitan informes ampliatorios aún teniendo copia completa de la historia clínica.
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Referencia de los Pacientes:Referencia de los Pacientes:
1. Los pacientes son referidos de las clínicas a los establecimientos del MINSA cuando sus coberturas se encuentran agotadas.
2. Ser refieren pacientes complicados lo cual implica estancias prolongadas donde la cobertura se agota y el hospital tiene que asumir en algunos casos los gastos extra.
3. Existencia de “jaladores” que reciben compensaciones por llevar a los pacientes a determinadas clínicas privadas.
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Liquidación y Facturación:Liquidación y Facturación:
1.1. La documentación solicitada mediante Formatos se duplica La documentación solicitada mediante Formatos se duplica con la que manejan habitualmente los hospitales.con la que manejan habitualmente los hospitales.
2.2. Las devoluciones de expedientes son en muchos casos Las devoluciones de expedientes son en muchos casos extemporáneas y en algunos casos innecesarias.extemporáneas y en algunos casos innecesarias.
3.3. Existen retrasos en los plazos de pago por parte de las Existen retrasos en los plazos de pago por parte de las compañías aseguradoras.compañías aseguradoras.
4.4. Los auditores de las companías de seguro deciden si el Los auditores de las companías de seguro deciden si el padecimiento debe ser cubierto o no.padecimiento debe ser cubierto o no.
5.5. No se cuenta con un organismo supervisor que resuelva No se cuenta con un organismo supervisor que resuelva los casos de discrepancia entre los establecimientos y las los casos de discrepancia entre los establecimientos y las aseguradoras.aseguradoras.
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TARIFARIO SOATTARIFARIO SOAT
1.1. No incluye atención de tópico de emergencia.No incluye atención de tópico de emergencia.
2.2. No incluye las curaciones sin anestesia.No incluye las curaciones sin anestesia.
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Problemas Internos EncontradosProblemas Internos Encontrados
Personal de Servicio Social se encarga de entregar tickets de atención, así como de sellado, visado y registro de recetas y órdenes de pacientes SOAT, lo cual demora su atención.
Limitaciones para la adquisición de materiales para cirugía, lo que prolonga la estancia y puede ocasionar complicaciones en los pacientes.
Radiografías de pacientes no son correctamente archivadas y en algunos casos se extravían antes de la realización del informe.
Personal de Módulo SOAT que se encarga de orientar y de verificar si paciente es SOAT o no, trabaja sólo hasta las 2pm.