CICLO D 2013
Dano oral na anestesia geral
jOana Irene de barrOs mOurãO
DISSERTAÇÃO DE DOuTORAmEnTO APRESEnTADA
À FACuLDADE DE mEDICInA DA unIVERSIDADE DO PORTO Em
mEDICInA
Dano oral na anestesia geral
jOana Irene de barrOs mOurãO
DISSERTAÇÃO DE DOuTORAmEnTO APRESEnTADA
À FACuLDADE DE mEDICInA DA unIVERSIDADE DO PORTO Em
mEDICInA (AnESTESIOLOgIA)
Programa Doutoral em meDicina
orientador: Prof. Doutor Jorge Tavares
coorientador: Prof. Doutor João F. C. Carvalho
Diretor do Programa de Doutoramento em medicina: Prof. Doutor João Bernardes
Artigo 48, § 3: “a Faculdade não responde pelas doutrinas expendidas na dissertação”
(Regulamento da Faculdade de Medicina do Porto, 29 de Janeiro de 1931, Decreto n.º 19337)
Júri da Prova de doutoramento em medicina
Presidente
Professor Doutor José Carlos Marques dos Santos, Reitor da Universidade do Porto.
vogais
Doutor Jorge Manuel Mergulhão Castro Tavares, Professor Jubilado da Faculdade de
Medicina da Universidade do Porto, orientador;
Doutor Joaquim Manuel Vieira Silva Viana, Professor Associado Convidado da Faculdade
de Ciências da Saúde da Universidade da Beira Interior;
Doutora Maria Cristina Granja Teixeira dos Santos, Professor Associado Convidado da
Universidade do Algarve;
Doutor Afonso Manuel Pinhão Ferreira, Professor Catedrático da Faculdade de Medicina
Dentária da Universidade do Porto;
Doutor João Francisco Montenegro Andrade Lima Bernardes, Professor Catedrático da
Faculdade de Medicina da Universidade do Porto;
Doutor Fernando José Pereira Alves Abelha, Professor Associado da Faculdade de
Medicina da Universidade do Porto.
CORPO CATEDRÁTICO DA FACULDADE DE MEDICINA DO PORTO
PROFESSORES CATEDRÁTICOS EFETIVOS
Doutor Manuel Alberto Coimbra Sobrinho Simões
Doutor Jorge Manuel Mergulhão Castro Tavares
Doutora Maria Amélia Duarte Ferreira
Doutor José Agostinho Marques Lopes
Doutor Patrício Manuel Vieira Araújo Soares Silva
Doutor Daniel Filipe Lima Moura
Doutor Alberto Manuel Barros da Silva
Doutor José Manuel Lopes Teixeira Amarante
Doutor José Henrique Dias Pinto de Barros
Doutora Maria Fátima Machado Henriques Carneiro
Doutora Isabel Maria Amorim Pereira Ramos
Doutora Deolinda Maria Valente Alves Lima Teixeira
Doutora Maria Dulce Cordeiro Madeira
Doutor Altamiro Manuel Rodrigues Costa Pereira
Doutor Rui Manuel Almeida Mota Cardoso
Doutor António Carlos Freitas Ribeiro Saraiva
Doutor José Carlos Neves da Cunha Areias
Doutor Manuel Jesus Falcão Pestana Vasconcelos
Doutor João Francisco Montenegro Andrade Lima Bernardes
Doutora Maria Leonor Martins Soares David
Doutor Rui Manuel Lopes Nunes
Doutor José Eduardo Torres Eckenroth Guimarães
Doutor Francisco Fernando Rocha Gonçalves
Doutor José Manuel Pereira Dias de Castro Lopes
Doutor António Albino Coelho Marques Abrantes Teixeira
Doutor Joaquim Adelino Correia Ferreira Leite Moreira
Doutora Raquel Ângela Silva Soares Lino
PROFESSORES JUBILADOS OU APOSENTADOS
Doutor Abel José Sampaio da Costa Tavares
Doutor Abel Vitorino Trigo Cabral
Doutor Alexandre Alberto Guerra Sousa Pinto
Doutor Álvaro Jerónimo Leal Machado de Aguiar
Doutor Amândio Gomes Sampaio Tavares
Doutor António Augusto Lopes Vaz
Doutor António Carvalho Almeida Coimbra
Doutor António Fernandes da Fonseca
Doutor António Fernandes Oliveira Barbosa Ribeiro Braga
Doutor António Germano Pina Silva Leal
Doutor António José Pacheco Palha
Doutor António Luís Tomé da Rocha Ribeiro
Doutor António Manuel Sampaio de Araújo Teixeira
Doutor Belmiro dos Santos Patrício
Doutor Cândido Alves Hipólito Reis
Doutor Carlos Rodrigo Magalhães Ramalhão
Doutor Cassiano Pena de Abreu e Lima
Doutor Daniel Santos Pinto Serrão
Doutor Eduardo Jorge Cunha Rodrigues Pereira
Doutor Fernando de Carvalho Cerqueira Magro Ferreira
Doutor Fernando Tavarela Veloso
Doutor Francisco de Sousa Lé
Doutor Henrique José Ferreira Gonçalves Lecour de Menezes
Doutor José Augusto Fleming Torrinha
Doutor José Carvalho de Oliveira
Doutor José Fernando Barros Castro Correia
Doutor José Luís Medina Vieira
Doutor José Manuel Costa Mesquita Guimarães
Doutor Levi Eugénio Ribeiro Guerra
Doutor Luís Alberto Martins Gomes de Almeida
Doutor Manuel António Caldeira Pais Clemente
Doutor Manuel Augusto Cardoso de Oliveira
Doutor Manuel Machado Rodrigues Gomes
Doutor Manuel Maria Paula Barbosa
Doutora Maria da Conceição Fernandes Marques Magalhães
Doutora Maria Isabel Amorim de Azevedo
Doutor Mário José Cerqueira Gomes Braga
Doutor Serafim Correia Pinto Guimarães
Doutor Valdemar Miguel Botelho dos Santos Cardoso
Doutor Walter Friedrich Alfred Osswald
Ao abrigo do Art.º 8º do Decreto-Lei nº388/70 fazem parte desta dissertação as seguintes publicações:
I. Mourão J, Neto J, Viana JS, Carvalho J, Azevedo L, Tavares J. A prospective non-randomised study to compare oral trauma from laryngoscope versus laryngeal mask insertion. Dental Traumatology. 2011; 27:127-30.
II. Miguel Sousa; Joana Mourão. Lesão Dentária na Anestesiologia. Aceite para publicação no Brazilian Journal of Anesthesiology a 22 de abril de 2013.
III. J. Mourão, J. Neto, C. Luís, C. Moreno, J.Barbosa, J. Carvalho and J.Tavares. Dental injury after conventional direct laryngoscopy: a prospective observational study. Aceite para publicação no Anaesthesia a 21 de maio de 2013.
Ao João, ao Joãozinho e ao Zé.
Aos meus pais.
Ao Professor Doutor Jorge Tavares
“Os dias prósperos não vêm ao acaso; são granjeados, como as searas,
com muita fadiga e com muitos intervalos de desalento”
Camilo Castelo Branco
AGRADECIMENTOS
Ao João, ao Joãozinho e ao Zé dedico todo este trabalho, pois sem eles não teria
qualquer significado. Aproveito para lhes pedir desculpa pelas horas de ausência a que
este obrigou.
Aos meus pais por estarem sempre presentes em todas as etapas da minha vida.
Ao Senhor Prof. Doutor Jorge Tavares, meu mestre, agradeço a disponibilidade, empenho
e generosidade que dedicou à orientação desta tese e acima de tudo, a sua amizade.
Ao Senhor Prof. Doutor João Carvalho o meu profundo agradecimento por todo o apoio
que recebi e pelos seus sábios conselhos.
Ao Professor Fernando Abelha pela motivação que transmite aos docentes na sua
atividade pedagógica e científica, visando projetar o nome da Anestesiologia.
À Luciana pelo seu apoio e exemplo na minha atividade clínica enquanto
Anestesiologista.
À Paula e à Mercês por todo o apoio nos períodos de revisão do artigo.
A todos os colegas do Serviço de Anestesiologia, à sua Diretora Mestre Fernanda Barros
agradeço o empenho e estímulo dado a esta investigação.
A todos aqueles não nomeados, que me incentivaram e apoiaram na execução deste
trabalho.
RESUMO
A preocupação constante do manuseio da via aérea na prática anestésica, levou
os anestesiologistas a procurarem dispositivos que permitam uma ventilação eficaz.
A máscara facial e o tubo traqueal foram os dispositivos mais utilizados até 1990.
Contudo, esta situação modificou-se, com a introdução de novos equipamentos para
a manipulação da via aérea.
A lesão dentária tem sido associada à anestesia geral, especialmente à entubação
traqueal, sendo a sua complicação mais comum. Apesar disso, poucos estudos se têm
debruçado sobre a incidência desta complicação e da sua relação com os modernos
equipamentos utilizados durante o manuseamento da via aérea.
Os três principais objetivos desta investigação foram: (1) comparar, quanto à incidência
do trauma oral, a entubação orotraqueal por laringoscopia com a colocação
de máscara laríngea; (2) determinar a incidência de dano dentário associado à
laringoscopia clássica direta; (3) determinar os fatores de risco de dano dentário
associados à laringoscopia clássica direta.
Em relação ao primeiro objetivo, efetuamos um estudo observacional prospetivo. Nele
constatamos que nos doentes com entubação traqueal o dano oral ocorreu em 84.1%,
enquanto nos doentes submetidos a colocação de máscara laríngea apenas se verificou
em 19.6%. Os valores correspondentes para as lesões dentárias foram, respetivamente,
38.6% e 2.0%.
Perante a elevada incidência de trauma dentário com a laringoscopia encontrada no
nosso estudo e visto esta ainda ser a técnica gold standard sempre que é necessária a
entubação traqueal, pareceu-nos pertinente elaborar um estudo que avaliasse apenas
esta técnica relativamente ao risco de trauma dentário.
Para atingir este desiderato começamos por efetuar uma revisão do estado atual da
literatura relativamente ao dano dentário associado à anestesia geral.
Nesta revisão concluímos que as lesões dentárias durante a anestesia geral ocorrem,
principalmente, durante a laringoscopia sendo os dentes mais lesados os incisivos
centrais superiores. A grande maioria dos estudos refere como fatores de risco para
o dano dentário associado à laringoscopia, a entubação difícil e/ou o mau estado
dentário preexistente.
Perante estes resultados efetuamos um outro estudo para atingir o segundo e o terceiro
objetivo.
Neste estudo observacional prospetivo foram analisados 536 doentes submetidos
a laringoscopia clássica direta para procedimentos eletivos. A incidência de dano
dentário foi de 25.4%. 162 dentes foram acometidos (147 do maxilar superior, 15 da
mandíbula). A fratura do esmalte foi a lesão mais frequente. No dente número 11, a
variável abertura da boca <3.5 cm e no dente número 22, o número de tentativas
de entubação associaram-se a maior risco de lesão dentária. Não foi encontrada
associação entre um prévio mau estado dentário e o risco de dano dentário associado
à laringoscopia clássica direta.
A laringoscopia direta convencional está associada a uma incidência elevada de
dano dentário. Dada a alta taxa de lesões dentárias relatadas com a laringoscopia
direta convencional, a máscara laríngea deve ser encarada como uma alternativa
relativamente a este risco.
AbSTRACT
Airway management is one of the most important skills in anaesthesia. Before 1990, only
the face mask and the endotracheal tube were available as airway devices. Since then
several supraglottic airway devices have been developed, of which the LMA is the most
popular one. Although anaesthesia textbooks refer to dental injury as a complication of
laryngoscopy and as a common anaesthetic event, few clinical studies have examined
the incidence of this complication or have even compared these equipments concerning
oral damage.
The main three objectives of this investigation involved:(1) comparison of the incidence
of oral trauma between surgical patients submitted to laryngoscopy with those submitted
to laryngeal mask insertion; (2) determination of the incidence of dental damage
after conventional direct laryngoscopy for tracheal intubation; (3) study of risk factors
associated with conventional direct laryngoscopy for tracheal intubation.
Regarding the first objective, a prospective observational study was performed. We
found that tracheal intubation by laryngoscopy produced an incidence of oral injuries six
times higher than with the laryngeal mask. We reported a total of 38.6% of dental injuries
in laryngoscopy group and only 2% in LMA group. Injuries leading to teeth injuries were
found 2.9% in laryngoscopy group and 0% in LMA group.
Tracheal intubation in most patients with normal airway evaluation is still achieved
quickly and cost efficiently with standard direct laryngoscopy. So it is still important to
acknowledge the incidence of dental damage and risk factors after conventional direct
laryngoscopy for tracheal intubation.
A second study was conducted that review the moment when the dental injury happens
during general anesthesia, the teeth involved, the most frequent type of lesion, the
predisposing risk factors, the prevention strategies, the protection devices and the legal
implications inherent to its occurrence. We concluded that dental injuries occur mostly
during laryngoscopy. Usually only one tooth is injured and the most affected teeth were
the maxillary central incisors. The main predisposing risk factors for dental injury associated
with laryngoscopy were difficult intubation and preexisting dental condition.
Concerning the second and third objective, another prospective observational study
was conducted.
We evaluated 536 patients submitted to standard direct laryngoscopy for elective
procedures; the incidence of dental damage was 25.4%. 162 teeth were injured (147
maxilla; 15 mandible). Enamel fracture was the commonest injury. In tooth number 21
the interincisor gap less than or equal to 3.5 cm and in tooth number 22 the number of
intubation attempts were found as risk factors for dental injury. Previous dental condition
and dental injury were not found associated with the conventional direct laryngoscopy.
Conventional direct laryngoscopy is associated with a strikingly high incidence of
dental damage. According to the high rate of reported injury with conventional direct
laryngoscopy, laryngeal mask should be considered, when possible, as an alternative to
avoid dental damage.
I. INTRODUÇÃO 1
Manipulação da via aérea na anestesiologia 3
Dados Históricos 3
Laringoscopia 5
Máscara Laríngea 7
Dano 9
Dano Oral 9
Avaliação do Dano 10
Dano Oral e Anestesia 10
II. OBJETIVOS 13
III. ARTIGOS PUBlIcADOS 17
“A prospective non-randomised study to compare oral trauma from laryngoscope versus laryngeal mask insertion” 19
“lesão Dentária na Anestesiologia” 25
“Dental injury after conventional direct laryngoscopy: a prospective observational study” 45
IV. DIScUSSÃO 61
LIMITAÇÕES DO ESTUDO 66
V. cONclUSÕES 67
VI. BIBlIOGRAFIA 71
I. INTRODUÇÃO
II. OBJETIVOS
III. ARTIGOS PUBLICADOS
IV. DISCUSSÃO
V. CONCLUSÕES
VI. BIBLIOGRAFIA
I
IV
1
I. INTRODUÇÃO
MANIPULAÇÃO DA VIA AÉREA NA ANESTESIOLOGIA
DADOS HISTÓRICOS
A preocupação constante do manuseio da via aérea na prática anestésica, levou os
anestesiologistas a procurarem dispositivos que permitam uma ventilação eficaz.
Em 1788, Charles Kite descreveu pela primeira vez a “introdução na laringe por palpação
de um tubo curvo conectado a uma bexiga para a introdução de ar e outro no
esófago”, além disso, inventou, também, o primeiro tubo orotraqueal pelo que recebeu
a medalha de prata da Royal Human Society [1].
Um século mais tarde, em 1855, foi descrita a laringoscopia indireta por Manuel Garcia
(1805 -1906), um professor de canto [2, 3].
Em 1862, Joseph Thomas Clover (1825-1882) para além de ter desenvolvido um aparelho
para a administração segura de clorofórmio que permitiu que o anestésico fosse
fornecido ao doente através de uma máscara facial, desenhou também um tubo
nasofaríngeo [4]. Em 1881 procedeu à sua demonstração [5, 6].
Através das técnicas de traqueostomia desenvolvidas por John Snow (1813-1858) em
animais, o alemão Friederich Trendelenburg (1844-1882) desenhou o primeiro tubo de
traqueostomia com cuff em 1869, tendo efetuado a sua primeira introdução em humanos
no início de 1871 [7]. Este primeiro tubo de traqueostomia com cuff foi denominado de
“tampão de Trendelenburg” [7].
Em 1880, Sir William Macewen (1848-1924) introduziu a entubação orotraqueal sem
recurso à traqueostomia, utilizando para o efeito tubos flexíveis feitos de prata e borracha,
que inseria na traqueia sem qualquer anestésico [8, 9]. Só depois do tubo corretamente
colocado é que se administrava o clorofórmio. Decorrido oito anos, em 1888, Ivan W.
Magill (1888-1986) desenvolveu a prática de entubação traqueal e de anestesia geral,
tendo também desenhado e construído os tubos traqueais e os laringoscópios, que
ainda hoje são utilizados [5, 6, 9].
Ilustração 1. Inalador nasal
I
3
Antes de 1942, como a entubação traqueal requeria níveis muito profundos de anestesia
ou anestesia tópica, só era efetuada se o procedimento cirúrgico o justificasse [10].
No entanto, diversos anestesiologistas consideraram a possibilidade de passar um tubo
traqueal sob visualização direta com eficácia como um marco para uma anestesia
bem sucedida [5].
A grande maioria dos anestesiologistas dessa época não se atreviam a visualizar as
cordas vocais de doentes não relaxados, com exceção de Magill (1988-1996) [6, 11].
Os livros de texto desse período descreviam três formas de entubação traqueal:
entubação tátil cega; entubação nasal cega; entubação sob laringoscopia direta via
nasal ou oral [12]. A laringoscopia direta consistia na passagem de uma lâmina reta do
laringoscópio até à epiglote, onde a lâmina era tracionada contra a parede anterior
da laringe, expondo assim as cordas vocais. Magill também defendia a técnica da
laringoscopia paraglótica com lâmina reta, a qual era inserida na linha média da boca
até à epiglote. Para Magill esta técnica era a mais eficiente e a mais fácil de executar
[13]. Já antes de Magill, outros anestesiologistas se tinham debruçado sobre a técnica da
laringoscopia e o desenho da lâmina do laringoscópio. Em 1913, Henry Janeway (1873-
1921) desenhou uma lâmina curva na tentativa de conseguir direcionar o tubo traqueal
em linha reta até à laringe [14]. Em 1941, Robert Arden Miller (1906-1976) descreveu um
laringoscópio com uma lâmina com uma pequena curva de dois centímetros. Esta ideia
foi elogiada por W. H. Cassels (1907-1998), que depois de uma minuciosa avaliação
da anatomia laríngea, considerou que esta pequena curvatura permitiria uma melhor
visualização da laringe [15].
Em 1943, Robert Reynolds Macintosh (1897-1989) projetou uma lâmina com uma
curvatura contínua [16, 17]. Robert Macintosh não só conseguiu uma nova lâmina do
laringoscópio mais eficaz como também descreveu um novo método de laringoscopia,
utilizado ainda hoje em todo o mundo [18]. Inicialmente desenhou duas lâminas com
diferentes tamanhos, uma para adultos e outra para crianças. A primeira lâmina
apresentava-se com o atual tamanho três, que se mostrou demasiado pequena para
alguns doentes, visto Macintosh só ter efetuado os testes dos protótipos desta lâmina em
mulheres. Em 1952 iniciou-se a produção de lâminas de tamanho quatro.
Como as lâminas não estavam sujeitas a patentes, muitas companhias fizeram as suas
próprias versões durante a década de 50. Apesar disso, a lâmina de Macintosh atual
está disponível em duas versões a Americana “A-Mac” e a Inglesa “E-Mac”., que exibem
pequenas diferenças na curvatura e na ponta da lâmina. A “E-Mac” demonstrou nos
diversos estudos ser menos traumática, ter maior capacidade de iluminação e permitir
uma melhor visualização da glote [12].
I
4 Joana Mourão | Tese de Doutoramento
I. INTRODUÇÃO
Ilustração 2. Lâmina “A-Mac” e “E-Mac”
Ilustração 3. Lâmina “A-Mac” e “E-Mac”
LARINGOSCOPIA
A entubação traqueal continua a ser a técnica de excelência para garantir a segurança
da via aérea e a aplicação de ventilação mecânica [19]. O sucesso da entubação
orotraqueal depende em grande parte da laringoscopia [19]. A taxa de sucesso
de uma primeira laringoscopia realizada por enfermeiros, estudantes de medicina
ou internos do primeiro ano de anestesiologia varia entre 35 a 65%. De acordo com
Mulcaster et al e Konrad et al, um aumento na taxa de sucesso deste procedimento
requer aproximadamente 47 a 56 laringoscopias [20, 21]. Este procedimento consiste
na introdução da lâmina dum laringoscópio (Ilustração 4) na comissura do lado direito
da boca e posterior desvio da língua para a esquerda com o bordo da lâmina do
laringoscópio [22].
I
5
Ilustração 4. Laringoscópio
A lâmina é deslizada pelo operador até a sua ponta atingir a parte proximal da epiglote
e é inserida na valécula. A seguir a lâmina é elevada para a frente e para cima, até se
conseguir a exposição da laringe (Ilustração 5).
Ilustração 5. Representação esquemática da inserção do laringoscópio na via aérea
superior
O tubo orotraqueal é inserido no lado direito da boca e introduzido entre as cordas
vocais sob visualização direta (Ilustração 6). A correta execução da laringoscopia
pressupõe que se evite pressão nos dentes, lábios e mucosa [14].
Apesar de Macintosh ter sido o inventor desta nova lâmina, defendia que o segredo
do sucesso da laringoscopia não estava apenas na lâmina, mas também na inovação
da técnica [23], sendo que o mais importante era a ponta da lâmina não ultrapassar
a epiglote [18]. Para além disso, também acreditava que a sua técnica evitava a
estimulação do nervo laríngeo superior, a bradicardia e o laringospasmo subsequentes
[16]. No entanto, com o aparecimento da succinilcolina a entubação orotraqueal passou
a ser um procedimento com elevada taxa de sucesso. As vantagens da laringoscopia
descrita por Macintosh deixaram, então, de ter a mesma relevância [24]. A anestesia
geral profunda, com todos os seus perigos inerentes, deixou de ser necessária para
suprimir todas as respostas reflexas ao estímulo da laringoscopia [12].I
6 Joana Mourão | Tese de Doutoramento
I. INTRODUÇÃO
Ilustração 6.
A laringoscopia direta pode mostrar-se difícil ou mesmo impossível. Certas características
físicas dos doentes foram associadas a dificuldade na visualização das cordas vocais. A
dificuldade na visualização das cordas vocais pode ter diversas causas, nomeadamente,
deficiente posicionamento da cabeça; má colocação da lâmina; ou alterações
anatómicas. Perante esta situação, o anestesiologista considera a entubação como
difícil. De entre os fatores de risco considerados como preditores de entubação difícil
salientam-se: a classificação de Mallampati; a distância tireomentoneana; a distância
interincisivo; a largura do pescoço e a mobilidade cervical [25, 26].
De forma a uniformizar os critérios que definem uma entubação como difícil, a American
Society of Anesthesiologits (ASA) definiu-a como uma situação clínica na qual um
anestesiologista experiente se depara com dificuldades na ventilação sob máscara, na
entubação traqueal ou em ambas [27]. A ventilação difícil sob máscara é a situação
em que não é possível proporcionar adequada ventilação ao doente, sob máscara
facial, devido à ocorrência de uma ou mais das seguintes dificuldades: adaptação
inadequada da máscara facial, fuga excessiva de gás, excessiva resistência à entrada
ou saída de gás. A ASA considera uma laringoscopia difícil quando é impossível
a visualização de qualquer parte das cordas vocais, após múltiplas tentativas por
laringoscopia. A entubação traqueal difícil é aquela que só é conseguida após várias
tentativas de entubação, na presença ou ausência de patologia traqueal com ou sem
laringoscopia difícil [27].
Em alguns países, até à aproximadamente oito anos atrás a laringoscopia era ainda uma
das técnicas mais utilizada na anestesiologia [28]. Porém tratava-se de uma técnica à
qual estava associada uma elevada incidência de morbilidade (13,3%), pelo que não
se podia enquadrar no conceito de cirurgia do ambulatório [29].
MÁSCARA LARÍNGEA
A necessidade de ter um dispositivo capaz de ultrapassar rapidamente a obstrução das
vias aéreas e que ao mesmo tempo não provocasse trauma, mesmo se utilizado por um
operador inexperiente, fez com que os anestesiologistas continuassem a procurar uma I
7
alternativa à máscara facial e ao tubo traqueal.
Archie Brain (1942-), um anestesiologista britânico, inconformado com estas alternativas,
desenvolveu a máscara laríngea em colaboração com o engenheiro Bill Depel [30].
Em 1981, foi introduzida a utilização deste novo dispositivo na prática anestésica [31]. A
máscara laríngea é um dispositivo de via aérea supraglótica, inicialmente desenhado
com três componentes: um tubo que conduz o ar ou gases anestésicos, uma máscara
adaptável e uma “linha” que permite a sua insufl ação ou desinsufl ação (ilustração 7).
O tubo é ligeiramente curvo para se adaptar à anatomia da via aérea; semi-rígido para
facilitar a inserção sem trauma; transparente para que a condensação ou qualquer
conteúdo de regurgitação possam ser visualizados. A “linha” que permite a insufl ação
ou desinsufl ação da parte terminal só existe nos modelos insufl áveis.
Ilustração 7. Máscara laríngea insufl ável e máscara laríngea adaptável
A máscara laríngea existe em diversos tamanhos, de forma a poder ser adaptada aos
doentes de acordo com a sua idade e a sua estatura.
I
8 Joana Mourão | Tese de Doutoramento
I. INTRODUÇÃO
DANO
Ao longo da história o conceito de dano corporal tem tido diferentes definições.
Segundo Criado del Rio, a etimologia da palavra dano é incerta, podendo derivar da
partícula da (perda) ou da partícula demere (tirar), o que significa em qualquer das
situações a privação [32].
Magalhães considera que o dano corporal, a maior parte das vezes, se manifesta
inicialmente num prejuízo biológico. Posteriormente esta situação refletir-se-á com
maior ou menor intensidade nas funções, situações de vida e subjetividade da vítima
[33]. Esta lesão pode ter repercussões não apenas a nível corporal mas também a nível
psicológico, funcional e situacional [33].
Na terminologia vulgar, a palavra trauma significa lesão severa física em qualquer parte
do corpo [34, 35]. Em termos médico-legais o trauma é qualquer lesão térmica, química
ou mecânica que afete o corpo e o seu efeito é designado por lesão traumática [36].
DANO ORAL
Entende-se por dano oral as consequências resultantes das lesões sofridas, em
determinado contexto, na região oral e as implicações destas lesões para a vida da
vítima [37]. Em suma, o dano oral refere-se às consequências temporárias e permanentes
de um dado evento traumático [36].
A literatura refere-se essencialmente às sequelas anatómicas do dano corporal no
sistema oral, no entanto, tanto Fanghänel e Gendrang [38] como Eriken e Dimitrov
[39] fazem referência às sequelas funcionais. Para além da alteração anatómica da
avulsão de um dente terá de se considerar as alterações na mastigação e na fonação
acarretadas por esta perda. Nos estudos de Eriksen e Dimitrov [39] é abordado outro
aspeto do dano oral, as implicações sociais que advém da perda de um dente, como
por exemplo, um individuo que se inibe de discursar ou sorrir.
O traumatismo dentário acomete uma considerável parcela da população, podendo
ocasionar perdas dentárias irreparáveis em alguns casos, tanto no momento do dano
como no decorrer do tratamento, ou até mesmo mais tardiamente [34].
As lesões dentárias traumáticas, apesar de por vezes serem desvalorizadas, podem
constituir um importante problema de saúde, pois, além da dor e desconforto que
podem ocasionar, impedem que o indivíduo se ria ou sorria, o que poderá alterar o seu
relacionamento social [40].
Em “Odontologia Social” Chaves, expressa da seguinte forma esta ideia: “De um modo
geral os problemas de saúde que mais interesse despertam na comunidade são aqueles
que envolvem um risco de vida ou incapacidade permanente, e uma incerteza quanto
I
9
à possibilidade ou não de uma pessoa ser atingida. Incerteza e gravidade combinam-
se para dar o aspeto dramático e o intenso conteúdo emocional de problemas como o
da meningite, por exemplo. De um modo geral, não são os problemas de odontologia
social que despertam, com frequência, o interesse espontâneo da comunidade, a não
ser quando estas já apresentam um alto nível de educação” [40].
Sendo assim o dano oral pode ser avaliado em 4 vertentes: a orgânica, a funcional,
a situacional e a da subjetividade. Para melhor compreensão vejamos um exemplo,
sequela orgânica provocada pela perda do incisivo superior direito implica sequelas
funcionais traduzidas por dificuldade na fonação, que por sua vez acarretam sequelas
situacionais traduzidas pela dificuldade em falar em público. A nível da subjetividade,
o individuo poderá ter, em consequência do evento traumático vivido, sintomas de
desordem pós-traumática que impeçam o seu convívio.
AVALIAÇÃO DO DANO
O cômputo de um dano tem como objetivo a tentativa da sua reparação integral. A
metodologia para avaliação do dano em direito civil é baseada na prova pericial.
Até há pouco tempo, o sistema judicial português apresentava carências a nível da
avaliação e reparação do dano corporal, pelo que necessitou de ser aperfeiçoado,
de forma a dar uma melhor resposta às necessidades dos cidadãos/lesados. Para
esse efeito foram propostas a adoção de tabelas (Tabela Nacional para Avaliação de
Incapacidades Permanentes em Direito Civil [41], e a Tabela europeia de avaliação
de danos na integridade física e psíquica [42]). Estes instrumentos além de permitirem
ajuizar o grau de incapacidade ou de diminuição funcional da integridade física /
psíquica, também possibilitam a reparação ou a compensação do dano no âmbito
dos danos não patrimoniais.
DANO ORAL E ANESTESIA
A realização de qualquer procedimento clínico envolve riscos.
A entubação orotraqueal com recurso à laringoscopia é passível de complicações
locais, designadamente: na laringe, na faringe, no esófago, na mucosa oral, nos
lábios, nos dentes, na língua e na articulação temporomandibular [43]. Como as lesões
dentárias são as mais frequentes na manipulação da via aérea são aquelas que mais
investigadas têm sido [44-48].
O trauma dentário é um evento perianestésico frequente, podendo ser ocasionado
pela laringoscopia ou por dispositivos orofaríngeos [30, 49-51]. Constitui, nos Estados
Unidos da América, a principal causa de queixas judiciais contra os anestesiologistas
[51-53]. O conhecimento da incidência de trauma dentário associado à anestesia geral
está pouco fundamentado na literatura médica [47, 54].
I
10 Joana Mourão | Tese de Doutoramento
I. INTRODUÇÃO
Do ponto de vista económico, pode a prevenção do dano oral não diminuir o prémio
do seguro dos anestesiologistas [55], mas o conhecimento da verdadeira incidência
desta complicação e dos fatores de risco que lhe estão associados, será de grande
utilidade para minorar o sofrimento dos doentes.
O dano oral é uma complicação frequente da anestesia geral com entubação
orotraqueal.
A manipulação intraoral é inevitável durante a laringoscopia e a inserção da
máscara laríngea. Apesar destas práticas serem muito seguras e raramente ocorrerem
complicações graves, por vezes, lesionam-se dentes, lábios, mucosa e outros tecidos
orais que podem produzir desconforto ou dor no decurso do pós-operatório [56].
No estudo conduzido por Wang et al, o trauma dentário foi categorizado como de
morbilidade intermédia, dano capaz de causar sério stress e/ou prolongamento
da estadia no hospital, sem, todavia, acarretar sequelas permanentes [57]. A sua
classificação é de nível intermédio, pois, apesar do trauma dentário poder ocasionar
desconfiguração permanente, é facilmente reparável. Neste estudo, decorrido ao
longo de 11 anos, num total de 262850 anestesias, foram reportadas 120 complicações
resultantes de queixas judiciais. Destas 63 referiam-se a casos de trauma dentário [57].
Estes danos não se referem apenas a desconforto ou alterações estéticas, mas podem
também aumentar o risco de aspiração de vómito e portanto, correlacionam-se tanto
com o aumento da morbilidade como da mortalidade [58, 59].
Análises retrospetivas do dano dentário atribuem-lhe uma incidência de 1:150 a
1:1000 entubações orotraqueais[60]. Contudo, estudos prospetivos atribuem-lhe uma
frequência mais elevada [61-64]. Chen et al numa série de 745 doentes anestesiados
com entubação orotraqueal encontraram uma frequência de dano dentário de 12,1%
[61]. Já no estudo efetuado por Fung et al, em que 404 indivíduos foram observados
no préoperatório e no pósoperatório, a incidência de trauma oral foi de 6.9%, e a de
dano dentário 3,7% [62]. As análises retrospetivas não permitem uma caraterização tão
precisa do problema como as prospetivas; o que poderá justificar a discrepância de
incidência encontrada. Além disso, a existência de diversos sistemas de classificação
do dano dentário aumenta drasticamente a desigualdade entre a prevalência e
incidência das diversas categorias analisadas [65, 66].
Apesar de nos últimos 15 anos terem sido introduzidos novos equipamentos para
manipulação da via aérea que são uma alternativa ao uso da laringoscopia direta
e entubação traqueal, esta continua a ser uma das técnicas mais utilizadas para o
manuseamento da via aérea [67].
Constituindo a entubação orotraqueal uma rotina da prática anestésica, será de todo o
interesse para o anestesiologista ter conhecimento das consequências das suas ações.
I
11
I
12 Joana Mourão | Tese de Doutoramento
I. INTRODUÇÃO
II. OBJETIVOS
III. ARTIGOS PUblIcADOS
IV. DIScUSSÃO
V. cONclUSÕES
VI. bIblIOGRAFIA
II
IV
13
II. OBJETIVOS
II
15
Esta investigação tem três objetivos principais:
1. Comparar, quanto à incidência do trauma oral, a entubação orotraqueal por
laringoscopia com a colocação de máscara laríngea;
2. Determinar a incidência de dano dentário associado à laringoscopia clássica
direta;
3. Determinar os fatores de risco de dano dentário associados à laringoscopia
clássica direta.
Estes objetivos foram atingidos de acordo com os artigos que se seguem.
II
16 Joana Mourão | Tese de Doutoramento
I. INTRODUÇÃO
II. OBJETIVOS
III. ARTIGOS PUbLICADOS
IV. DISCUSSÃO
V. CONCLUSÕES
VI. BIBLIOGRAFIA
III
IV
17
“A prospective non-randomised study to compare oral trauma from laryngoscope versus laryngeal mask insertion” IV
19
III
20 Joana Mourão | Tese de Doutoramento
III. ARTIGOS PUBLICADOSA PROSPECTIVE NON-RANDOMISED STUDY TO COMPARE ORAL TRAUMA FROM LARYNGOSCOPE VERSUS LARYNGEAL MASK INSERTION
III
21
A prospective non-randomised study tocompare oral trauma from laryngoscopeversus laryngeal mask insertion
Endotracheal intubation and laryngeal mask airway(LMA) insertion are safe procedures, and major com-plications rarely occur (1, 2). Unintended damage ofteeth, lips, gingiva and oral tissues are usually consideredas minor complications but they can produce consider-able discomfort or postoperative pain (3, 4). They canalso be a source of litigation against anaesthesiologists(5–10).
Airway management is one of the most importantskills in anaesthesiologists. Before 1990, only the facemask and the endotracheal tube were the availableairway devices. Since then several supraglottic airwaydevices have been developed, of which the LMA is themost popular one. The common indications for endo-tracheal intubation in the operating room include theneed to deliver positive pressure ventilation, protectionof the respiratory tract from aspiration of gastriccontents, surgical procedures involving the head andneck or in non-supine positions, surgical proceduresinvolving the cranium, thorax or abdomen. Indicationsfor laryngeal mask insertion are elective short surgical
procedures under general anaesthesia excluding head andneck surgery.
Although anaesthesia textbooks refer to dental injuryas a complication of intubation and a common anaes-thetic event (1), few clinical studies have examined theincidence of this complication (8, 11, 12). Typically, themagnitude of the problem has been based on the numberof legal claims, data from insurance companies andstudies of complications in anaesthesia wherein oralinjuries are only a secondary outcome (13). As far weknow, the extent of oral damage done by the techniqueused to maintain the airway of a general anaesthesiapatient has never been evaluated by a prospective studydesigned exclusively to investigate this aspect.
The primary aim of this study was to compare theincidence of oral trauma between surgical patientssubmitted to laryngoscopy and those submitted toLMA insertion. The secondary aim was to evaluate theeffect of factors that might predispose to the occurrenceof oral trauma. The risk factors explored were sex, age,body mass index and duration of surgery.
Dental Traumatology 2011; 27: 127–130; doi: 10.1111/j.1600-9657.2010.00947.x
� 2011 John Wiley & Sons A/S 127
Joana Mourao1,2, Joao Neto3,Joaquim Silva Viana4, JoaoCarvalho4, Luıs Azevedo2,Jorge Tavares1,2
1Hospital de Sao Joao, EPE, Oporto, Portugal;2Faculty of Medicine, University of Oporto,
Oporto, Portugal; 3Faculty of Health Sciences,
University of Beira Interior, Covilha, Portugal;4Faculty of Dental Medicine, University of
Oporto, Oporto, Portugal
Correspondence to: Joana Mourao, Servicode Anestesiologia do Hospital de Sao Joao,Alameda Prof. Hernani Monteiro 4200, 319Porto, PortugalTel.: 00 351 966 312 610e-mail:[email protected]
Accepted 12 October, 2010
Abstract – Background: Prospective studies evaluating the incidence of dentalinjuries in anaesthesia are scarce or absent. The aim of this study was to comparethe incidence of oral trauma in patients submitted to laryngoscopy andorotracheal intubation with those anaesthetized with a laryngeal mask.Material and methods: This observational study was performed in the UniversityHospital, with blind evaluation. We evaluated 121 patients older than 18 yearsold who were submitted to elective surgery under general anaesthesia. Patientswere excluded if they were pregnant, underwent surgery of the mouth orrequired nasal intubation. Laryngoscopy and orotracheal tube were used in 70patients and laryngeal mask in 51. Twelve to 24 h before anaesthesia and aftersurgery, all patients underwent a detailed oral examination performed by ananaesthesiology and a senior dentist, both blind to anaesthetic managementdetails. Injuries of the teeth were diagnosed based on WHO’s classificationsystem modified by Andreasen. Results: Oral injuries were found in 84.1% of thepatients after laryngoscopy and 19.6% after laryngeal mask insertion(P < 0.001). Corresponding values for teeth injuries were, respectively, 38.6%and 2.0% (P < 0.001). The great majority were enamel fractures of themaxillary incisors. This means that patients submitted to laryngoscopy had asignificantly higher incidence of oral injuries compared with those havinglaryngeal mask insertion (unadjusted OR 21, 99; CI 0.95: 8.55–56.55).Conclusion: Minor oral trauma is significantly more frequent after endotrachealintubation than after use of the laryngeal mask. This is true for injuries of theteeth, inferior lip and tongue. Further studies are needed to evaluate on a long-term basis the clinical relevance of the dental injuries we found.
Materials and methods
With approval from the hospital ethics committee andwritten informed consent from all patient, we performedthis study on all patients over 18 years of age submittedto elective interventions in general Surgery, gynaecology,orthopaedics, plastic Surgery and urology under generalanaesthesia, during a 2-month period. Exclusion criteriawere pregnancy, mental deficiency, surgery of the mouthor nose and any cause of maxillary airway surgicalmanipulation.
A pilot study with 30 patients was carried out to assessdiagnostic criteria and methodology. During the pilotstudy, we carried out intraexaminer calibration; theintrareliability score was <10%.
Twelve to 24 h before and after surgery, all patientsunderwent a detailed oral examination performed by ananaesthesiologist and a senior dentist, both blind toanaesthetic management details.
The first oral examination included registration of thedecayed, missing and filled teeth (DMFT); tooth frac-tures; and injuries of oral mucosa, lips and tongue. Thisanalysis allowed calculation of the DMFT index (14), ageneral indicator of the dental health status of apopulation. The second oral observation (after theprocedure) included notation of tooth injuries based onWHO’s classification modified by Andreasen (15–17)and injuries to the soft tissues, gingivae, tongue and lips.Subluxation and concussions were not classified asinjuries nor were crown-root or root fractures becausefor those radiographs would have been needed.
After completion of the second oral examination, theanaesthesia records were consulted and the followingitems were registered: technique used to maintain theairway, number of attempts to insert airway device, andtype and duration of surgery. According to the anaes-thesia department protocol, all are obligatory items torecord for all anaesthesias.
Statistical analysis was performed using the spss� 17.0software package (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).Numerical data are presented as the mean and standarddeviation. Chi-square, Fisher and two-sample Studentt test were used to group comparisons of the appropriatevariables. Risk of different injuries was evaluated by amultivariate logistic regression model. Odds ratios arepresented with a 95% confidence interval.
Results
A total of 121 patients were submitted to a surgery; 70 ofthe patients underwent orotracheal tube insertion bylaryngoscope (Group I) while the remaining 51 hadLMA insertion (Group II). The patients were between 18and 77 years old, with a mean of 48 years and a standarddeviation of 14 years.
Group I consisted of 23 men (32.9%) and 47 women(67.1%), with a mean of 47 ± 14 years and a DMTF of13.11 ± 7.996. Group II included 23 men (45.1%) and28 women (54.9%) subjects, aged 49 ± 14 of age and aDMTF of 12.2 ± 8.8. No significant differences in age(P = 0.432, t test) and DMTF (P = 0.501, t test) wereobserved between the groups.
Distributions of sex, age, body mass index, DMFT,duration of surgery, tooth injuries, maxillary upper lipinjuries, mandibular lip injuries, tongue injuries, oralcavity injuries and overall injuries in each group can beobserved in Table 1. There was no record of any difficultairway management in the study. There was no signif-icant difference in sex (P = 0.189), body mass index(P = 0.855), or presence of maxillary lip (P = 0.137) orsoft tissue injuries (P = 0.234) between the groups(Table 1).
Table 1. Sex, age, decayed, missing and filled teeth (DMFT)index and number of injuries (absolute and percentage)observed in patients with laryngoscopy (Group I) and patientsmanaged with laryngeal mask airway (Group II) withoutlaringoscopy
Group I
(n = 70) (%)
Group II
(n = 51) (%)
Sex (P = 0.189, chi-squared test)
M 23 (32.9) 23 (45.1)
F 47 (67.1) 28 (54.9)
Age (P = 0.432, t-test)
18–40 26 (37.1) 11 (21.6)
40–65 36 (51.4) 33 (64.7)
65–78 8 (11.4) 7 (13.7)
Body mass index (P = 0.855, chi-squared test)
Obese and overweight 34 (48.6) 26 (51.0)
Normal and underweight 36 (51.4) 25 (49.0)
DMFT (P = 0.501, t-test)
0–10 30 (42.9) 27 (52.9)
11–20 27 (38.6) 14 (27.5)
20–29 13 (18.6) 10 (19.6)
Duration of surgery (P = 0.000, chi-square test)
30 min–4 h 55 (78.6) 51 (100.0)
4–8 h 15 (21.4) 0 (0.0)
Teeth injuries (P = 0, chi-square test)
No injuries 43 (61.4) 50 (98.0)
Total injuries 27 (38.6) 1 (2.0)
Fracture 24 (34.3) 1 (2.0)
Avulsion 2 (2.9) 0 (0.0)
Luxation 1 (1.4) 0 (0.0)
Maxillary lip injuries (P = 0.137, Fisher test)
No injuries 66 (94.3) 51 (100)
Total injuries 4 (5.7) 0 (0)
Laceration 3 (4.3) 0 (0.0)
Contusion 1 (1.4) 0 (0.0)
Mandibular lip injuries (P = 0, chi-square test)
No injuries 31 (44.3) 46 (90.2)
Total injuries 39 (55.7) 5 (9.8)
Laceration 22 (31.4) 4 (7.8)
Contusion 17 (24.3) 1 (2.0)
Tongue injuries (P = 0.014, chi-square test)
No injuries 58 (82.9) 50 (98.0)
Total injuries 12 (17.1) 1 (2.0)
Laceration 1 (1.4) 0 (0.0)
Contusion 11 (15.7) 1 (2.0)
Oral cavity injuries (P = 0.234, chi-square test)
No injuries 60 (85.7) 48 (94.1)
Total injuries 10 (14.3) 3 (0.9)
Laceration 3 (4.3) 0 (0.0)
Contusion 5 (7.1) 3 (5.9)
Other injuries 2 (2.9) 0 (0.0)
Total injuries (P = 0, chi-square test)
No injuries 11 (15.7) 41 (84.4)
Injuries 59 (84.3) 10 (19.6)
128 Mourao et al.
� 2011 John Wiley & Sons A/S
III
22 Joana Mourão | Tese de Doutoramento
III. ARTIGOS PUBLICADOSA PROSPECTIVE NON-RANDOMISED STUDY TO COMPARE ORAL TRAUMA FROM LARYNGOSCOPE VERSUS LARYNGEAL MASK INSERTION
All surgeries performed with LMA lasted between30 min and 4 h, while most of the surgeries (78.6%)where laryngoscopy was used had the same duration.Some form of injury (teeth or soft tissue) was found in84.3% of the patients in group I, but only 19.6% ofpatients in group II (P = 0.001).
Injuries of teeth were found in 38.6% of Group I and2.0% of Group II. The vast majority of tooth injurieswere fractures of the maxillary incisors and expressed byenamel fracture (P < 0.001). Tongue injuries werepresent in 17.1% of patients of group I and only 2%of patients of groups II (P = 0.014) (Table 1).
In our study, there was no significant difference in sex(P = 0.059), age group (P = 1), body index mass(P = 0.715), DMFT (P = 0.211) and duration surgery(P = 0.265) between those who presented some kind oflesion and those who did not. We did not foundsignificant differences in the values of DMFT(P = 0.910) between patients with oral trauma and nooral trauma.
Discussion
In our study, we found that orotracheal intubation bylaryngoscopy produced an incidence of oral injuries sixtimes higher than with the laryngeal mask. Thisincidence is significantly higher than that described inmedical literature (3, 9, 18–23). Fung et al. (9) found6.9% of patients to have subjective or objective oraltissue trauma, Konedgen et al. (18) found 75% to have
minor mucosal injuries in patients submitted to sus-pension laryngoscopy, and Chen et al. (12) found an18% incidence of oral injuries in patients submitted toendotracheal general anaesthesia. In view of theprospective design and our careful blind postoperativeexamination 12–24 h postsurgery, we believe our esti-mate to reflect the true rate of oral injury. Also thislarge difference found in our study may be explainedby the total injuries reported in our study that werenot recorded in the Chen and the Fung studies. Theyonly reported the soft tissue laceration and dentaltrauma.
Our study reported a total of 38.6% of dental injuriesin group I and only 2% in group II. Had we calculatedonly the injuries that led to loose teeth, we would havefound 2.9% in group I and 0% in group II. Fungreported 2.7% of injuries that led to loose teeth, which isvery similar to our study. This emphasises that theseblind evaluators with professional expertise can detectminor injuries that currently cannot be perceived byanaesthesiologists, surgical staff, or even by the patient.
The teeth most often affected in our study were themaxillary incisors, which is in concordance with the Bucxet al. study. They found that most anaesthesiologistsused the maxillary incisors as a fulcrum of leverage andfew attempted to avoid doing so (24). The presence andmagnitude of the forces exerted on the maxillary incisorteeth are somewhat surprising (24).
Our analyses did not reveal any significant relationbetween a high DMFT index and oral or dental trauma
Table 2. Odds ratio (0.95 CI) to the influence of studied factors on the overall incidence of injuries observed. P determined bymultivariate logistic regression
Odds ratio
OR CI 0.95 P
No injuries
(n = 52), (%)
Injuries
(n = 69), (%)
P
(chi-square test)
Sex
Male 0.478 0.159–1.433 0.187 25 (48.1) 21 (30.4) 0.059
Female 27 (51.9) 48 (69.6)
Age
18–40 0.264 0.046–1.508 0.134 16 (30.8) 21 (30.4) 1
40–65 0.628 0.127–3.116 0.570 30 (57.7) 39 (56.5)
65–78 – – – 6 (11.5) 9 (13.0)
Body index mass
Obese or overweight 0.641 0.230–1.786 0.395 27 (51.9) 33 (47.8) 0.715
Normal or underweight – – – 25 (48.1) 36 (52.2)
DMFT
0–11 1.001 0.240–4.173 0.999 28 (53.8) 29 (42.0) 0.211
11–21 1.930 0.416–8.954 0.401 13 (25) 28 (40.6)
21–29 – – – 11 (21.2) 12 (17.4)
Intubation
Laryngeal mask 0.027 0.008–0.091 0.00 41 (78.8) 10 (14.5) 0
Laryngoscope – – – 11 (21.2) 59 (85.5)
Duration of surgery
30 min–4 h 2.769 0.620–12.367 0.182 48 (92.3) 58 (84.1) 0.265
4–8 h – – – 4 (7.7) 11 (15.9)
DMFT, decayed, missing and filled teeth
Oral injuries in anesthesia 129
� 2011 John Wiley & Sons A/S
III
23
(t-test; P = 0.910, P = 0.518, respectively; Table 2).This is different from what Fung et al. that found:‘missing tooth’, ‘crown’ and ‘residual root’ were somesignificant factors for these complications; nevertheless,they did not explain what classification they used for thisdiagnosis (9).
Concerning the clinical relevance of the larger numberof injuries we found, it is important to stress that theseinjuries do not constitute serious sequelae or pain; theyhealed spontaneously without further treatment.
As in the study of Konedgen et al. (18), our resultsshowed more injuries of the lower lip compared to upperlip. We postulate that these injuries occured duringinsertion of the laryngoscope, when the lower lipbecomes trapped between the teeth and the instrument.
The clinical relevance of the high frequency offractures we observed deserves further study. Such astudy should evaluate the long-term consequences of theinjuries we found resulting from the laryngoscopy anduse of the orotracheal tube. Although these injuries weretemporary, we recommend that when selecting ananaesthetic, the anaesthesiologist should be aware ofthe risks of oral injury inherent in laryngoscopy use.
Conclusion
Oral trauma is not an uncommon complication ingeneral anaesthesia. Minor oral trauma is significantlymore frequent after endotracheal intubation than afterusing the laryngeal mask. This is true for injuries of theteeth as well for injuries of the lower lip and tongue.Further studies are needed to evaluate on a long-termbasis the clinical relevance of the high incidence of minordental injuries we found with after laryngoscopy and toseek some other factors that might be linked with it.
References
1. Givol N, Gershtansky Y, Halamish-Shani T, Taicher S, PerelA, Segal E. Perianesthetic dental injuries: analysis of incidentreports. J Clin Anesth 2004;16:173–6.
2. Skeie A, Scharwartz O. Traumatic injuries of the teeth inconnection with general anaesthesia and the effect of use ofmouthguards. Endod Dent Traumatol 1999;15:33–6.
3. Andreasen JO, Andreasen FM. Textbook and color atlas oftraumatic injuries to the teeth, 4th edn. Oxford: Blackwell;2007.
4. Cuenca E, Boca P. Odontologia preventiva y comunitaria:principio metodos y aplicaciones. Masson; 2005.
5. Gerson C, Sicot C. Accidents dentaires en relation avecl’anesthesie generale. Experience du groupe des assurancesmutuelles medicales. Ann Fr Anesth Reanim 1997;16:918–21.
6. Chadwick RG, Lindsay SM. Dental injuries during generalanaesthesia. Br Dent J 1996;180:255–8.
7. Lee J, Choi JH, Lee YK, Kim ES, Kwon K, Hastings HR. TheCallander laryngoscope blade modification is associatede with adecrease risk of dental contact. Can J Anesth 2004;51:181–4.
8. Chopra V, Bovvill JG, Spierdijk J. Accidents, near accidentsand complications during anaesthesia – a retrospective analysisof 2000 incident reports. Anaesth Intensive Care 1993;21:659–63.
9. Fung BK-P, Man-Yee C. Incidence of oral tissue trauma afterthe administration of general anesthesia. Acta Anaesthesiol Sin2001;39:163–7.
10. Chidylllo SA, Zukaitis JA. Dental examinations prior toelective surgery under anaesthesia. N Y Dent J 1990;56:69–70.
11. LocKart PB, Felbau EV, Gabel RA, Connoly SF, Silversin JB.Dental complications during and after tracheal intubation.J Am Dent Assoc 1986;112:480–3.
12. Chen J-J, Susetio L, Chi-Ching C. Oral complications associ-ated with endotracheal general anaesthesia. Anaesth Sin1990;28:163–9.
13. Plamer RN. Legal aspects of anaesthesia. In: Taylor TH, MajorE, editors. Hazards and complications of Anaesthesia. NewYork: Churchill Livingstone Inc; 1987. p. 360–7.
14. Burt BA. Concepts of risk in dental public health. CommunityDent Oral Epidemiol 2005;33:240–7.
15. WHO. Application of the international classification of diseasesto dentistry and stomatology (ICD-DA), 2nd edn. Geneva:WHO; 1978.
16. Andreasen JO, Bakland LK, Andreasen FM. Traumaticintrusion of permanent teeth. Part2. A clinical study of theeffect of preinjury factors, such as sex, age, stage of rootdevelopment, tooth location, and extent of injury includingnumber of intruded teeth on 140 intruded permanent teeth.Dental Traumatol 2006;22:90–8.
17. Feliciano KMPC, Franca C Jr. A systematic review of thediagnostic classifications of traumatic dental injuries. DentTraumatol 2006;22:71–6.
18. Konedgen R, Wittekindt C, Damm M, Eckel HE, KlussmannJP. Complications of Suspension Laryngoscopy. Ann OtolRhinol Laryngol 2002;11:972–6.
19. Singleton RJ, LudbrooK GL, Webb RK, Fox MAL. Physicalinjuries and enviormental safety in anaesthesia: an analysis of2000 incident reports. Anaesth Intensive Care 1993;21:659–63.
20. el-Ganzouri AR, McCartney RJ, Tuman KJ, Tanck EN,Ivankovich AD. Perioperative airway assessment: predictivevalue of multivariate risk index. Anesth Analg 1996;82:1197–204.
21. Lacau Saint Guily J, Boisson-Bertrand D, Monnier P. Lesionsliees a l’intubation oro et nasotracheale aux techiniquesalternativesevres, cavites buccale et nasals. Pharynx, larynx,trachee, oesophage. Ann Fr Anesth Reanim 2003;22:81–96.
22. Owen H, Waddell-Smith I. Dental trauma associated withanaesthesia. Anaesth Intensive Care 2000;28:133–45.
23. Wang LP, Hagerdal M. Reported anaesthetic complicationsduring an 11-year period. A retrospective study. Acta Anaes-thesiol Scand 1992;36:234–40.
24. Bucx MJL, Snijders CJ, Van Geel RTM, Robers C, Van deGiessen H, Erdmann W et al. Forces acting on the maxillaryincisor teeth during laryngoscopy using the Macintosh laryn-goscopy. Anaesthesia 1994;49:1064–70.
130 Mourao et al.
� 2011 John Wiley & Sons A/S
III
24 Joana Mourão | Tese de Doutoramento
Lesão Dentária na Anestesiologia
Aceite para publicação no Brazilian Journal of Anesthesiology a 22 de abril de 2013. IV
25
III
26 Joana Mourão | Tese de Doutoramento
III. ARTIGOS PUBLICADOSLESÃO DENTÁRIA NA ANESTESIOLOGIA
III
27
28
III
28 Joana Mourão | Tese de Doutoramento
29
III. ARTIGOS PUBLICADOSLESÃO DENTÁRIA NA ANESTESIOLOGIA
III
29
30
III
30 Joana Mourão | Tese de Doutoramento
31
III. ARTIGOS PUBLICADOSLESÃO DENTÁRIA NA ANESTESIOLOGIA
III
31
32
III
32 Joana Mourão | Tese de Doutoramento
33
III. ARTIGOS PUBLICADOSLESÃO DENTÁRIA NA ANESTESIOLOGIA
III
33
34
III
34 Joana Mourão | Tese de Doutoramento
35
III. ARTIGOS PUBLICADOSLESÃO DENTÁRIA NA ANESTESIOLOGIA
III
35
36
III
36 Joana Mourão | Tese de Doutoramento
37
III. ARTIGOS PUBLICADOSLESÃO DENTÁRIA NA ANESTESIOLOGIA
III
37
38
III
38 Joana Mourão | Tese de Doutoramento
39
III. ARTIGOS PUBLICADOSLESÃO DENTÁRIA NA ANESTESIOLOGIA
III
39
40
III
40 Joana Mourão | Tese de Doutoramento
41
III. ARTIGOS PUBLICADOSLESÃO DENTÁRIA NA ANESTESIOLOGIA
III
41
42
III
42 Joana Mourão | Tese de Doutoramento
43
III. ARTIGOS PUBLICADOSLESÃO DENTÁRIA NA ANESTESIOLOGIA
III
43
44
III
44 Joana Mourão | Tese de Doutoramento
“Dental injury after conventional direct laryngoscopy: a prospective observational study”
Aceite para publicação no Anaesthesia a 21 de maio de 2013.IV
45
III
46 Joana Mourão | Tese de Doutoramento
III. ARTIGOS PUBLICADOSDENTAL INJURY AFTER CONVENTIONAL DIRECT LARYNGOSCOPY: A PROSPECTIVE OBSERVATIONAL STUDY
III
47
Dental injury after conventional direct laryngoscopy: a prospective
observational study
J. Mourão,1,2 J. Neto,3 C. Luís,4 C. Moreno,4 J.Barbosa,5 J. Carvalho6 and J.Tavares7
Summary
This observational study assessed the frequency and risk factors of dental damage after
classic direct laryngoscopy for tracheal intubation in adult 536 patients. The patient´s
sex, age, height, weight, dental condition, dental mobility, Mallampati class, interincisor
gap, thyromental distance, neck circumference, and head and neck extension were
recorded. From anaesthesia records, the difficulty of intubation, the number of attempts,
type of neuromuscular blocking agent used and duration of anaesthesia were recorded.
After anaesthesia patient examination revealed 25.4% had dental damage affecting
162 teeth (147 maxilla; 15 mandible). Enamel fracture was the commonest injury. In tooth
number 21 the interincisor gap (odds ratio, OR, 2.5; 95% confidence interval 1.0 - 5.9)
and in tooth number 22 the number of intubation attempts (OR 5.267; 95% confidence
interval 1.3 - 22.0) were considered a risk factor for dental injury. Conventional direct
laryngoscopy is associated with a strikingly high incidence of dental damage, although
specific risk factors remain unclear.
Tracheal intubation is an essential skill in anaesthetic practice and remains mandatory
in some clinical situations. Conventional direct laryngoscopy is usually performed to
achieve TI and represents the gold standard technique [1]. However, dental injury is
known to be a common feature of claims in anaesthesia practice [2, 3]. Retrospectives
studies described an incidence ranging from 0.02% to 0.07% [4-7]. However, only three
prospective studies appear to have been conducted and their results are conflicting.
Chen et al. studied 745 patients, of all ages and reported an incidence of dental injury of
12.1% [8]; Fung et al. studied 404 patients and found a 3.7% incidence [9]; and Mourão et
al. analyzed 70 patients and obtained a higher incidence 38.7% [10]. In the first two the
exact methodology to diagnosis the dental injuries, whereas Mourão et al. used WHO’s
classification modified by Andreasen [11, 12]. However one criticism of the Mourão et al.
study was a small sample size [10]. The aim of the study was to overcome some of the
previous limitations and determine a more accurate incidence of dental damage and
risk factors after conventional direct laryngoscopy for tracheal intubation.
III
48 Joana Mourão | Tese de Doutoramento
Material and methods
This prospective observational study was conducted in an university hospital between
January and June of 2011, after approval by the Hospital Ethics Committee.
Sample size was determined with the software WinPepi version 11.6 (Abramson JH,
Jerusalem, Israel) using the formula for single population by considering, an estimated
proportion of 3.7% dental injuries, 95% level of confidence, 1.6% margin of error. The
sample size calculation revealed 535 subjects.
In a pilot study using 30 patients (180 teeth), the Kappa test was carried out to confirm the
reliability of diagnostic criteria for dental condition and dental mobility, with a minimum
value for both of 0.8 (p<0.05).
After informed written consent, sequential adult patients undergoing elective surgical
procedures requiring tracheal intubation were recruited. Pregnant, patients undergoing
facial surgery or any procedure involving surgical manipulation of the upper airway, and
day case patients were excluded.
Although 895 patients met the recruitment criteria, 322 (36%) were not recruited because
of refusal to consent, or were lost to follow up. One patient died postoperatively. In 15
patients the operation was cancelled after recruitment, and in 11 patients, tracheal
intubation was not performed (in two because they underwent regional anaesthesia
instead of general anaesthesia).
All patients included in the study, underwent a detailed oral examination performed by
an anaesthetist and senior dentist consultant. Before anesthesia, we recorded each
patient´s sex, age, height, weight, dental condition of the six anterior teeth of both
jaws using DMFT (decayed, missing and filled teeth) index criteria [13], using the two-
digit World Dental Federation Notation system (Fig. 1). Mobility of the same six teeth
was also recorded using the following classification: 0 = no abnormal movement when
force is applied; I = mobility greater than normal; Il = moderately more than normal;
III = severe mobility faciolingually or mesiodistally combined with vertical displacement
[14]; Mallampati class; interincisor gap measured with the mouth fully open; thyromental
distance measure with the patient in sitting position; neck circumference measured
at the level of cricoid; and head and neck extension measured from the neutral erect
position to maximal tilt manoeuvre. Patients were divided into two groups, according to
their neck circumference values. The neck circumference cut off for difficult intubation
in a normal population has been reported as 40 (4.0) cm [15] and 38.6 cm was the
value of the 50th percentile in our population. As this value is within the interval defined
by Gonzalez’s study, a cut off of 38.6 cm was chosen. The anaesthetic technique and
airway management plan was left to the discretion of the attending anaesthetist, who
did not know that the patient was in the study.
Between 12 to 36h after anaesthesia, a second oral examination was performed by the
III. ARTIGOS PUBLICADOSDENTAL INJURY AFTER CONVENTIONAL DIRECT LARYNGOSCOPY: A PROSPECTIVE OBSERVATIONAL STUDY
III
49
same investigators that were blinded to airway management. Any tooth injuries were
recorded based on WHO’s classification modified by Andreasen [11, 12]. After that, the
anaesthesia records were reviewed for: the difficulty of intubation (yes/no), number of
attempts, type of neuromuscular blocking agent used (depolarizing or nondepolarizing)
and duration of anaesthesia. The definition of difficult airway used in this anaesthesia
department is consistent with the Practice Guidelines of the ASA Task Force for Managing
the Difficult Airway [16].
The proportions of patients with dental injuries were calculated and 95% confidence
intervals obtained using the Wilson’s score method [17].
Chi-square and Fisher exact tests, when appropriate, were used to assess association
between dental injuries by tooth and patients’ characteristics (sex, age, BMI, Mallampati
score, dental mobility, head and neck movement, neck circumference, intercisor gap,
thyromental distance, difficulty of intubation, number of attempts, anaesthetic time,
type of neuromuscular blocking agent). Variables that showed significance at p < 0.20 in
univariate analysis were further investigated by multiple logistic regression. The strength
of association between a variable and dental injury was assessed by odds ratio (OR) and
its respective confidence interval (CI) of 95%. All statistics analyses were calculated with
the software Statistical Package for the Social Sciences version 20.0 (IBM Corp. Armonk,
NY, USA). The significance level was set at 0.05.
Results
Of the 536 consecutive patients, 345 (64.4%) were female and 191 (35.6%) were male;
the median age 58.0 (25.0 [20.0-91.0]); the median body mass index 27.2 (8.7 [15.9-62.3]).
The previous dental condition is described in Fig. 2 and dental mobility in Fig. 3. In Fig. 2
the number of the total teeth is different because missing teeth wasn´t include.
The Mallampati score was class 1 in 171 (32%), class 2 in 183 (34%), class 3 in 104 (19%),
and class 4 in 78 (15%). Good (ie, 90º) head and neck movement was measured in 456
(85.1%) patients. Neck circumference above 38.6 cm was measured in 270 (51%) patients.
Only 31 (6%) patients had an interincisor gap less than or equal to 3.5 cm. The median
thyromental distance 7.8 (1.8 [4.0-11.08]) cm. Difficult intubation occured in 31 (6%). The
Macintosh laryngoscope blade was used in 521 (97.2%) of the patients; a Miller blade in
just one patient; the McCoy blade in 14 (3%).
Intubation required one attempt in 450 (85%) patients; two or more attempts in 78
(15%) patients. The median duration of procedures was 172 (139 [3-605]) s. In 331 (62%)
patients a non-deporalizing neuromuscular blocking agent was used and in 205 (38%) a
deporalizing neuromuscular blocking agent.
III
50 Joana Mourão | Tese de Doutoramento
Dental injuries were found in 134 (25%) patients affecting a total of 162 teeth (147 maxilla
and 15 mandible). In 110 (20.5%) patients only one tooth was affected, in 24 (4.5%) two or
more teeth were affected. The distribution of the incidence of dental damage by teeth is
represented in Table 1 (for this analyses all the missing teeth were excluded). Teeth 11, 21,
22 and 41 were the commonest site for injury and so were subjected to further analysis (see
below). The commonest new lesion was enamel fracture in 82 patients corresponding to
93 teeth. The enamel fracture occurred in tooth number 11 (13.0%), 12 (0.3%), 21 (8.8%),
22 (0.8%), 31 (0.2%) and 41 (0.9%). There were no lesions in tooth number 13, 23 and 33.
A total of eight teeth were avulsed in four patients. These avulsions occurred in tooth
number 21 (0.5%); number 22 (0.3%); number 31 (0.5%); number 41 (0.2%); number 42 (0.2
%) and number 43 (0.2%).
When patients with dental injury were compared with patients without dental injury in the
tooth 11, only neck circumference was found to be associated with dental injury (p=0.044;
Table 2). However, the variables interincisor gap and thyromental distance showed a p
value < 0.2 (Table 2) so were also included in the multivariare logistic regression model
(Table 3).
In tooth 11 the patients with an interincisor gap ≤ 3.5 cm had a significantly higher
risk of dental injury (OR=2.462; IC 95%: 1.022-5.982) compared with patients with an
interincisor gap > 3.5 cm (Table 3). No significant associations were found between neck
circumference, thyromental distance and dental injury in tooth 11(Table 3).
No significant associations were found between patient’s characteristics or anaesthetic
management and dental injury in tooth 21 (Table 2) so no multivariate analysis was
performed.
When patients with dental injury were compared with patients without dental injury in
the tooth 22, only the number of intubation attempts was found to be associated with
dental injury (p=0.015; Table 2). However, the variables BMI, dental mobility and difficult
intubation showed a p value < 0.2 and there were also included in the multivariare logistic
regression model.
In tooth 22 the patients with two or more number of attempts had a significantly higher
risk of dental injury (OR=5.267; IC 95%:1.260-22.023) compared with patients with only
one attempt (Table 4). No significant associations were found between BMI (OR=4.460;
IC 95%: 0.554-35.883), dental mobility (OR=2.995;IC 95%: 0.564-15.901), difficult intubation
(OR=0.890; IC 95% 0.135-5.851) and dental injury (Table 4).
When patients with dental injury were compared with patients without dental injury in
the tooth 41, we found association between the previous dental condition (p=0.008) and
dental mobility (p=0.035) in the tooth 41 and anesthetic-related dental injuries (Table 2).
Although when adjusted for other variables this association lost statistical significance
(Table 5).
III. ARTIGOS PUBLICADOSDENTAL INJURY AFTER CONVENTIONAL DIRECT LARYNGOSCOPY: A PROSPECTIVE OBSERVATIONAL STUDY
III
51
Discussion
This study confirms a very high incidence of dental injury, when the patient is carefully
examined postoperatively. Consistent with results of previous studies, dental damage
occurs exclusively on the six first maxillary and mandibular anterior teeth [4-7, 18, 19].
The incidence reported in this paper is a little lower than in our previous study of 37% [10].
These differences could be explained by our careful, blind postoperative examination
12–36 h post anaesthesia.
The reason that maxillary incisors are the most affected [8-10] is well explained by Buck et
al. [20]: routine laryngoscopy exerts great forces on the maxillary teeth, and the prominent
flange of the Macintosh blade may contribute. We might therefore predict that repeated
or difficult intubation is strongly associated with dental injury (Table 4). However, we
found such an association (only for the number of attempts) in tooth 22 (Table 4). Despite
retrospectives studies [4-7] demonstrating weak teeth are more susceptible to injury, in
our population we did not find any association between previous dental pathology and
dental injury. This result is consistent with our previous study and Fung et al. study [9,10].
Buck et al. [20] and Lee et al. [21] showed that the majority of anaesthetists uses the
maxillary incisors as a fulcrum. We might therefore predict that a small interincisor gap
could be associated with dental damage. However, we only found that association
between the interincisor gap less or equal to 3.5 cm in tooth number 11(Table 3).
Although we observed a high incidence of overall damage, this was only after
examination by experienced experts. We do not know if, in fact, patients themselves
would have detected or reported the damage.
The lack of assessment of the difficulty degree to visualize the larynx is an important
limitation to our study, because it could be a variable associated with dental injury.
Cass [2] report that legal claims for damages have increased in the last decade. The
Fourth National Audit Project (NAP4) of the Royal College of Anaesthetist and the Difficult
Airway Society found that tracheal intubation is being replaced by airway management
using supraglottic airways, so a lack of operator experience may be responsible for the
high rates of dental injury[68, 69]. Unfortunately our study design is unable to provide
insights into how this high rate of injury might be best prevented. There was no association
with previous dental condition, which might suggest that detailed preoperative
documentation is unnecessary. However, it might also suggest that anaesthetists who
noted pre-existing injury at the time avoided these teeth in their manipulations, or
employed techniques to minimize further damage (albeit at the risk of damaging other
teeth).
Finally, given the high rate of reported injury with conventional laryngosocopy, it
would be important to repeat our methodology using other intubation devices such as
III
52 Joana Mourão | Tese de Doutoramento
videolaryngoscopes, to assess if the rate of injury is different [22].
Competing interests
No external funding or competing interests declared.
References
1. Woodall NM, Cook TM. National census of airway management techniques used for
anaesthesia in UK: first phase of Fourth National Audit Project at the Royal College of
Anaesthetists. British Journal of Anaesthesia 2011; 106: 266-71.
2. Cass NM. Medicolegal Claims Against Anaesthetists: A 20 Year Study. Anaesthesia
and Intensive Care 2004; 32: 47-58.
3. Cook TM, Scott S, Mihai R. Litigation related to airway and respiratory complications of
anaesthesia: an analysis of claims against the NHS in England 1995–2007. Anaesthesia
2010; 65: 556-63.
4. Warner M, Benenfeld S, Warner M, Schroeder D, Maxson P. Perianesthetic dental
injuries: frequency, outcomes, and risk factors. Anesthesiology 1999; 90: 1302–5.
5. Newland MC, Ellis SJ, Peters KR, Simonson JA, Durham TM, Ullrich FA, Tinker JH. Dental
injury associated with anesthesia: a report of 161,687 anesthetics given over 14 years.
Journal of Clinical Anesthesia 2007; 19: 339–45.
6. Folwaczny M, Hickel R. Abstract: Oro-dental injuries during intubation anesthesia.
Anaesthesist 1998 Sep; 47: 707-31.
7. Owen H, Waddell-Smith I. Dental trauma associated with Anaesthesia. Anaesthesia
and Intensive Care 2000; 28: 133-45.
8. Chen JJ, Susetio L, Chi-Ching C. Oral complications associated with endotracheal
general anaesthesia. Anaesthesiologica Sinica 1990; 28:163–9.
9. Fung BK, Chan MY. Incidence of oral tissue trauma after the administration of general
anesthesia. Acta Anaesthesiologica Sinica 2001; 39: 163-7.
10. Mourão J, Neto J, Viana JS, Carvalho J, Azevedo L, Tavares J. A prospective non-
randomised study to compare oral trauma from laryngoscope versus laryngeal mask
insertion. Dental Traumatology 2011; 27: 127-30.
11. Andreasen JO, Andreasen FM, Andersson L. Textbook and Color Atlas of Traumatic
Injuries to the Teeth, 4th edn. Oxford, England: Wiley-Blackwell, 2007.
12. Glendor U. Epidemiology of traumatic dental injuries – a 12 year review of the
literature. Dental Traumatology 2008; 24: 603-11.
III. ARTIGOS PUBLICADOSDENTAL INJURY AFTER CONVENTIONAL DIRECT LARYNGOSCOPY: A PROSPECTIVE OBSERVATIONAL STUDY
III
53
13. Oral Health Surveys: Basic Methods, 4th edn. Geneva: World Health Organization,
1997. (http://www.google.pt/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=web&cd=2
&ved=0CDQQFjAB&url=http%3A%2F%2Fnew.paho.org%2Fhq%2Fdmdocuments%2F
2009%2FOH_st_Esurv.pdf&ei=b5OUUf-XD_K07QbJ8YDAAw&usg=AFQjCNHUwVgzJLA
bzYcU158yQuFUVqAqJg) (accessed 16/05/13)
14. Anderegg CR, Metzler DG. Tooth Mobility Revisited. Journal of Periodontology 2001;
72: 963-67.
15. Gonzalez H, Minville V, Delanoue K, Mazerolles M, Concina D, Fourcade O. The
Importance of Increased Neck Circumference to Intubation Difficulties in Obese
Patients. Anesthesia and Analgesia 2008; 106: 1132-36.
16. American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult
Airway. Practice guidelines for management of the difficult airway. An updated
report. Anesthesiology 2003; 98: 1269–77.
17. Newcombe RG. Two-sided confidence intervals for the single proportion: comparison
of seven methods. Statistics in Medicine 1998; 17:857-72.
18. Vogel J, Stubinger S, Kaufmann M, Krastl G, Filippi A. Dental injuries resulting from
tracheal intubation – a retrospective study. Dental Traumatology 2009; 25: 73–7.
19. Adolphs N, et al. Dentoalveolar injury related to general anaesthesia: a 14 years
review and a statement from the surgical point of view based on a retrospective
analysis of the documentation of a university hospital. Dental Traumatology 2011; 27:
10–4.
20. Bucx MJL, et al. Forces acting on the maxillary incisor teeth during laryngoscopy using
the Macintosh laryngoscope. Anaesthesia 1994; 49: 1064–70.
21. Lee J, et al. The Callander laryngoscope blade modification is associated with a
decreased risk of dental contact. Canadian Journal of Anaesthesia 2004; 51:181–84.
22. Behringer CE; Kristensen MS. Evidence for benefit vs novelty in the new intubation
equipment. Anaesthesia 2011; 66: 57-64.
III
54 Joana Mourão | Tese de Doutoramento
Table 1 . Patients with dental injuries by tooth Values are number (n), proportion (%) and 95%
confidence intervals (05% CI). Tooth number 11, 21, 22 and 41 showed the highest incidence and
were subjected to further analysis
Injury
Tooth n % 95% CI
11 80 20.8 17.0-25.1
12 3 0.8 0.3-2.3
13 0 0.0 0.0-1.0
21 53 13.7 10.6-17.5
22 11 2.9 1.7-5.2
23 0 0.0 0.0-0.9
31 4 0.9 0.4-2.4
32 1 0.2 0.0-1.9
33 0 0.0 0.0-0.9
41 8 1.9 0.9-3.6
42 1 0.2 0.0-1.3
43 1 0.2 0.0-1.3
III. ARTIGOS PUBLICADOSDENTAL INJURY AFTER CONVENTIONAL DIRECT LARYNGOSCOPY: A PROSPECTIVE OBSERVATIONAL STUDY
III
55
Table 2 . Association between dental lesions in tooth number 11, 21, 22, 41 and factors studied. Values are number or proportion. P values used in multivariate regression highlighted bold.
Tooth 11 Tooth 21 Tooth 22 Tooth 41
CharacteristicsPatients with dental injury
P Value
Patients with dental injury
P Value
Patients with dental injury
P Value
Patients with dental injury
P Value
Sex Male 27 (20.3%) 0.896 17 (12.3%) 0.644 4 (3.0%) 0.999 3 (2.1%) 0.999 Female 53 (21.1%) 36 (14.5%) 7 (2.9%) 5 (1.8%)Age 20 – 40 16 (17.6%) 0.710 17 (19.3%) 0.193 3 (3.5%) 0.758 1 (1.1%) 0.721 41 – 65 41 (20.8%) 25 (12.7%) 6 (3.0%) 4 (1.8%) >65 20 (22.5%) 10 (10.6%) 1 (1.2%) 3 (2.8%)BMI Underweight/Normall 21 (17.5%) 0.341 15 (12.2%) 0.748 1 (0.8%) 0.112 2 (1.6%) 0.999 Overweight / Obese 58 (22.3%) 36 (14.0%) 10 (4.0%) 6 (2.0%)DMTF Healthy 59 (20.6%) 0.902 43 (14.8%) 0.310 9 (3.1%) 0.999 4 (1.1%) 0.008 Filled / Decayed 21 (21.2%) 10 (10.4%) 2 (2.5%) 4 (8.2%)Mallampati score Grade I 28 (22.0)% 0.475 22 (16.4%) 0.537 3 (2.4%) 0.695 1 (0.7%) 0.072 Grade II 20 (16.1%) 16 (13.1%) 3 (2.6%) 1 (0.7%) Grade III 16 (23.2%) 6 (9.0%) 2 (2.9%) 3 (3.7%) Grade IV 15 (24.6%) 9 (15.0%) 3 (5.4%) 3 (4.8%)Dental mobillity 0 – I 74 (21.2%) 0.667 49 (13.7%) 0.987 9 (2.6%) 0.132 5 (1.3%) 0.035 II – III 6 (16.7%) 4 (13.8%) 2 (9.1%) 3 (7.1%)Head and neck movement <90º 7 (15.2%) 0.342 5 (10.4%) 0.516 2 (4.5%) 0.628 2 (4.1%) 0.235 >90º 73 (21.8%) 48 (14.3%) 9 (2.8%) 6 (1.6%)
Neck circunferene; cm
<=38.6 29 (16.3%) 0.044 26 (14.3%) 0.882 4 (2.2%) 0.549 2 (1.0%) 0.291 >38.6 51 (24.9) 27 (13.3%) 7 (3.6%) 6 (2.7%)Interincisor Gap; cm <=3.5 9 (37.5%) 0.065 5 (20.8%) 0.353 1 (4.3%) 0.511 1 (3.7%) 0.412 >3.5 71 (19.8%) 48 (13.3%) 10 (2.9%) 7 (1.8%)Thyromental distance; cm <=6.0 11 (32.4%) 0.119 5 (13.9%) 0.999 1 (2.9%) 0.999 1 (2.4%) 0.568 >6.0 69 (19.8%) 48 (13.8%) 10 (3.0%) 7 (1.8%)Difficult tracheal intubation No 73 (20.4%) 0.798 48 (13.4%) 0.381 9 (2.6%) 0.155 8 (2.0%) 0.999 Yes 6 (24.0%) 5 (19.2%) 2 (8.3%) 0 (0.0%)Number of attemps 1 65 (20.1%) 0.644 44 (13.6%) 0.965 6 (1.9%) 0.014 7 (2.0%) 0.999 >=2 13 (22.8%) 8 (13.8%) 5 (9.1%) 1 (1.6%)
Anaesthetic time; min
>=2h 22 (17.1%) 0.430 17 (12.5%) 0.586 4 (3.2%) 0.465 3 (2.2%) 0.999 <2h and >=4h 36 (23.4%) 20 (13.0%) 6 (3.9%) 3 (1.7%) >4h 21 (21.2%) 16 (17.0%) 1 (1.1%) 2 (1.8%)Neuromuscular blocking Desporalizing 31 (20.8%) 0.971 24 (16.2%) 0.285 3 (2.0%) 0.746 5 (3.1%) 0.115
Non desporalizing 48 (21.0%) 28 (12.1%) 7 (3.2%) 2 (0.8%)
III
56 Joana Mourão | Tese de Doutoramento
Table 3. Association between dental lesions in tooth 11 and patient’s characteristics. Odds ratios (OR) are adjusted for neck circumference, interincisor gap and thyromental distance Values are
number (95% CI). * indicates the reference.
Lesions, Tooth OR (95% CI) P value
Neck circumference; cm
<=38.6 1*
>38.6 1.668 (0.996-2.792) 0.052
The interincisor gap; cm
<=3.5 2.462 (1.022-5.928) 0.045
>3.5 1*
Thyromental distance; cm
<=6.0 1.767 (0.811-3.848) 0.152
>6.0 1*
Table 4. Association between dental lesions in tooth 22 and patient’s characteristics. Odds ratios are adjusted for BMI, dental mobility, difficult intubation and number of attempts Values are
number (95% CI). * indicates the reference.
Lesions, Tooth OR. 95% CI P value
BMI
Underweight/Normal 1*
Overweight / Obese 4.460 (0.554-35.883) 0.160
Dental mobility
0 and I 1*
II and III 2.995 (0.564-15.901) 0.198
Difficult intubation
No 1*
Yes 0.890 (0.135-5.851) 0.903
Number of attemtps
1 1*
>= 2 5.267 (1.260-22.023) 0.023
III. ARTIGOS PUBLICADOSDENTAL INJURY AFTER CONVENTIONAL DIRECT LARYNGOSCOPY: A PROSPECTIVE OBSERVATIONAL STUDY
III
57
Table 5. Association between dental lesions in tooth 41 and patient’s characteristics. Odds ratios are adjusted for dental condition, dental mobility, mallampati’s and neuromuscular blocking
agent Values are number (95% CI). * indicates the reference.
Lesions, Tooth 41 OR, 95% CI P value
Dental condition
Healthy 1*
Decayed, filled 5.708 (0.852-38.231) 0.073
Dental mobility
0 – I 1*
II – III 1.503 (0.185-12.234) 0.703
Mallampati’s
Grade I 1*
Grade II 1.120 (0.068-18.527) 0.937
Grade III 4.736 (0.460-48.744) 0.191
Grade IV 3.530 (0.303-41.132) 0.314
Neuromuscular blocking agent
Non Despolarizing 4.573 (0.820-25.511) 0.083
Despolarizing 1*
III
58 Joana Mourão | Tese de Doutoramento
III. ARTIGOS PUBLICADOSDENTAL INJURY AFTER CONVENTIONAL DIRECT LARYNGOSCOPY: A PROSPECTIVE OBSERVATIONAL STUDY
III
59
III
60 Joana Mourão | Tese de Doutoramento
I. INTRODUÇÃO
II. OBJETIVOS
III. ARTIGOS PUBLICADOS
IV. DISCUSSÃO
V. CONCLUSÕES
VI. BIBLIOGRAFIA
IV
IV
61
IV. DISCUSSÃO
IV
63
O dano oral na anestesiologia não parece ser completamente evitável. Assim, deve ser
assumido pelo anestesiologista e pelo doente, como um risco inerente ao procedimento
clínico [50, 70, 71]. No entanto, tal conclusão poderá ser considerada pouco refletida,
uma vez que sobre este assunto existe uma escassez de estudos prospetivos que nos
possam clarificar, tanto quanto à caracterização da lesão como aos seus fatores de
risco associados.
O uso cada vez mais frequente da máscara laríngea para a manipulação da via aérea
foi demonstrado no “4th National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists” [68,
69]. Nele concluiu-se que em cerca de 56% dos doentes submetidos a anestesia geral,
o manuseamento da via aérea foi efetuado com um dispositivo supraglótico [68]. Isto
conduziu-nos à elaboração de um estudo, onde procuramos comparar a incidência de
trauma oral, entre a utilização da entubação orotraqueal e a colocação de máscara
laríngea, uma vez que até essa data na literatura não estava disponível nenhum estudo
que avaliasse estes dois dispositivos relativamente a esta variável.
1.ª PUBLICAÇÃO A PROSPECTIVE NON-RANDOMISED STUDY TO COMPARE ORAL TRAUMA FROM LARYNGOSCOPE VERSUS LARYNGEAL MASK INSERTION
Este estudo demonstrou que a entubação orotraqueal apresenta um risco muito mais
elevado de lesão dentária do que a colocação de máscara laríngea. Não foi encontrada
nenhuma relação entre a incidência de dano oral e qualquer outro fator estudado,
nomeadamente o número de tentativas de entubação. Observou-se um risco de lesões
33 vezes maior no grupo do tubo orotraqueal do que no grupo da máscara laríngea.
Este trabalho revelou que a incidência de lesões nos dentes, no lábio inferior e na
língua, dependem do procedimento de entubação utilizado. Assim, constatamos que
nos doentes com entubação orotraqueal o dano oral ocorreu em 84,1%, enquanto nos
doentes submetidos a colocação de máscara laríngea apenas se verificou em 19.6%.
A diferença dos resultados obtidos entre estes dois dispositivos, poderá ser devido à
utilização da laringoscopia para a entubação orotraqueal.
Quando avaliamos os diversos tipos de lesão, verificamos que as lesões dentárias são
praticamente inexistentes na máscara laríngea, pois, a sua incidência é, apenas, de 2%.
Já na entubação com laringoscopia a incidência é de 38.6%, número muito superior
aos de outros estudos (0.8%), o que pode ser explicado pelo facto desses trabalhos, ao
contrário do nosso, apenas contemplarem as avulsões dentárias [44, 57, 72].
Se considerarmos, somente, as avulsões dentárias, as quais constituem um item com
menos variabilidade de diagnóstico, o nosso estudo mostrou uma incidência de 1.7%
contra os 0.5% de Fung et al [62]. Todavia, é difícil atribuir significado a esta diferença,
uma vez que a nossa amostra foi menor.
A grande maioria dos dentes lesados na entubação orotraqueal foram os incisivos
superiores (11, 21) o que coincide com outros trabalhos já realizados [47].
IV
64 Joana Mourão | Tese de Doutoramento
No nosso estudo não foi demonstrada a existência de associação estatisticamente
significativa entre um mau estado dentário prévio e o risco de agressão oral durante a
laringoscopia ou a colocação da máscara laríngea. A seleção dos possíveis fatores de
risco de trauma dentário associado à laringoscopia teve em conta os estudos prévios
referenciados [46, 48, 61, 73, 74].
Perante a elevada incidência de trauma dentário com a laringoscopia clássica
encontrada no nosso estudo (38%) e visto esta ainda ser a técnica gold standard
sempre que é necessária a entubação traqueal, pareceu-nos pertinente elaborar um
estudo que avaliasse apenas esta técnica relativamente ao risco de trauma dentário.
Para atingir este desiderato foi fundamental efetuar uma revisão do estado atual da
literatura relativamente ao dano dentário associado à anestesia geral.
2.ª PUBLICAÇÃOLESÃO DENTÁRIA NA ANESTESIOLOGIA
Nesta revisão constatamos que o dano dentário continua a ser a complicação
mais frequente associada à anestesia geral com recurso à laringoscopia. Os dentes
mais frequentemente lesados são os dentes incisivos superiores [63, 70, 71, 75, 76-79],
particularmente o incisivo central superior esquerdo [45-47, 61, 80], mas os dentes
inferiores também podem ser lesados [78]. O tipo de lesões encontradas varia muito de
estudo para estudo. Tal facto, poderá ser atribuído à adoção de diferentes metodologias
para a deteção e classificação das lesões.
A grande maioria dos estudos refere como fatores de risco para o dano dentário
associado à laringoscopia, a entubação difícil [46, 48, 59, 81] e/ou o mau estado
dentário preexistente [44, 50, 56, 70, 71, 75, 77, 78, 82-84]. Estes resultados são diferentes
dos obtidos nos estudos prospetivos de Fung et al e Mourão et al [62, 63].
3.ª PUBLICAÇÃODENTAL INJURY AFTER CONVENTIONAL DIRECT LARYNGOSCOPY: A PROSPECTIVE OBSERVATIONAL STUDY
Tendo por base os resultados do trabalho incluído na 1.ª Publicação “A prospective non-
randomised study to compare oral trauma from laryngoscope versus laryngeal mask
insertion” e da revisão da literatura elaboramos um estudo que avaliasse a incidência
de trauma dentário com a laringoscopia direta clássica e os possíveis fatores de risco
associados a esse dano.
Mantivemos os critérios de diagnóstico para o estado de saúde dentário e para a
classificação das lesões, com as seguintes modificações:
• análise apenas dos 12 dentes anteriores de ambos os maxilares, uma vez que, em
estudos prospetivos que avaliaram o trauma dentário associado à laringoscopia os
IV. DISCUSSÃO
IV
65
únicos dentes afetados foram os incisivos e caninos, o que também acontece nos
estudos retrospetivos. Assim, para ter uma ideia mais precisa da condição dentária
prévia dos dentes afetados só incidimos a nossa observação especificamente
nestes 12 dentes. Se avaliássemos a condição dentária total esta incluiria os dentes
posteriores os quais não são alvo de dano com a laringoscopia. Uma análise deste
género poderia alterar a correlação entre a condição dentária prévia e as lesões
dentárias ocasionadas pela laringoscopia direta clássica;
• análise do estado periodontológico do doente através do exame clínico da sua
mobilidade dentária;
• avaliação de preditores de entubação difícil, dado que diversos estudos
retrospetivos os consideram, como fatores de risco de dano dentário;
• análise do uso de relaxamento muscular durante a laringoscopia do tipo de
relaxante muscular utilizado (desporalizante vs não despolarizante).
Neste estudo encontramos um total de 25% de dano dentário, ligeiramente inferior ao
encontrado por May Hua et al [64] e ligeiramente superior ao obtido por Fung et al e
Chen et al [61, 62].
Os estudos de Newland et al, de Givol et al e de Chopra et al mostram que os dentes
mais lesados são os incisivos superiores [45, 51, 81]. Na nossa investigação verificou-se a
mesma situação. 61.9% dos dentes lesados correspondem aos dentes incisivos superiores.
Na análise multivariada, no dente número 11, a variável abertura da boca <3.5 cm,
que é um dos preditores de dificuldade de entubação, aparece associada a maior
risco de lesão dentária. O facto do número de tentativas de entubação não estar
simultaneamente associado a maior risco de dano neste dente, demonstra que
não é a dificuldade de entubação o fator de risco para dano dentário associado à
laringoscopia neste dente, como anteriormente foi referido noutros estudos, mas sim
o facto da lâmina de Macintosh número três, a mais utilizada no nosso estudo (92.7%),
ter um bordo proeminente que no caso de limitação da abertura da boca entra em
contacto com este dente [81, 85, 86].
No dente 22 foi encontrada associação entre o número de tentativas de entubação e
a lesão dentária ocasionada pela laringoscopia clássica direta. Alguns estudos referem
que o número de tentativas de entubação se relaciona com a dificuldade na execução
de entubação [25, 69, 87]. Apesar de não ter sido encontrado neste dente associação
entre entubação difícil e trauma dentário ocasionada pela laringoscopia clássica direta,
este facto pode ser devido a uma dificuldade na visualização da laringe, variável não
analisada neste estudo.
Para os restantes dentes lesados não foi possível estabelecer uma associação entre as
variáveis estudadas e o dano dentário associado à laringoscopia clássica direta.
LIMITAÇÕES DOS ESTUDOS
No estudo “A prospective non-randomised study to compare oral trauma from
laryngoscope versus laryngeal mask insertion” a existência de perdas dentárias não
deve ser atribuída à dificuldade de entubação, uma vez que nesta investigação não
há nenhum registo de entubação difícil. Esta hipótese é ainda reforçada pelo facto do
número de tentativas de entubação encontrado nos registos anestésicos ser sempre
inferior a três. Na nossa amostra não verificamos relação estatisticamente significativa
entre o número de tentativas de entubação e a agressão oral.
No estudo “Dental injury after conventional direct laryngoscopy: a prospective
observational study” a principal limitação foi a ausência de avaliação da dificuldade
de visualização da laringe, bem como a experiência do executante da técnica e de
outras variáveis associadas a dificuldade de entubação, como por exemplo, o tipo
de oclusão. O facto de não utilizarmos exames auxiliares de diagnóstico, poderá ter
subestimado o número de lesões encontradas.
IV
66 Joana Mourão | Tese de Doutoramento
I. INTRODUÇÃO
II. OBJETIVOS
III. ARTIGOS PUBLICADOS
IV. DISCUSSÃO
V. CONCLUSÕES
VI. BIBLIOGRAFIA
V
IV
67
V. CONCLUSÕES
V
69
De acordo com os resultados obtidos podemos concluir que:
• A incidência das lesões orais foi muito superior na entubação orotraqueal por
laringoscopia do que na colocação da máscara laríngea;
• A incidência de dano dentário com a laringoscopia clássica direta no nosso estudo
foi de 25%;
• Os dentes que apresentaram maior risco de lesão com a laringoscopia clássica
direta foram os dentes 11 e 21;
• Os fatores de risco associados à laringoscopia clássica direta são a distância
interincisivo inferior a 3.5 cm no dente 11 e número de tentativas de entubação no
dente 22;
• A avaliação pré-anestésica do estado dentário deve abordar os doze dentes
anteriores superiores e inferiores;
• A laringoscopia clássica direta apresentou um risco elevado de dano dentário pelo
que sempre que for utilizada o anestesiologista e o doente devem estar cientes
desse risco.
V
70 Joana Mourão | Tese de Doutoramento
I. INTRODUÇÃO
II. OBJETIVOS
III. ARTIGOS PUBLICADOS
IV. DISCUSSÃO
V. CONCLUSÕES
VI. BIBLIOGRAFIA
VI
IV
71
VI. BIBLIOGRAFIA
VI
73
1. Hurt R: Modern cardiopulmonary resuscitation—not so new after all. Journal of
the Royal Society of Medicine 2005, 98:327-331.
2. Peter WA: The History of Laryngology: A Centennial Celebration. Otolaryngology
-- Head and Neck Surgery 1996, 114(3):345-354.
3. Bailey B: Laryngoscopy and Laryngoscopes-Who’s First?: The Forefathers/Four
Fathers of Laryngology. The Laryngoscope 1996, 106(8):939-943.
4. Lee JA: Joseph Clover and the Contributions of Surgery to Anaesthesia. Annals
of The Royal College of Surgeons of England 1960, 26(5):280-299.
5. Jephcott A: The Macintosh laryngoscope. Anaesthesia 1984, 39(5):474-479.
6. Griffith HR, Johnson GE: The Use of Curare in General Anesthesia. Anesthesiology
1942, 3(4):418-420.
7. Peter S, Tiberiu E, Shmuel E, Yehudah R, Jeffrey K: A brief history of tracheostomy
and tracheal intubation, from the Bronze Age to the Space Age. Intensive Care
Medicine 2007, 34(2):222-228.
8. Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, Wiener-Kronish JP, Young WL: Miller’s Anesthesia:
7 th ed. United States of America: Churchill Livingstone/Elsevier; 2010.
9. James CDT: Sir William Macewen and anaesthesia. Anaesthesia 1974, 29(6):743-
753.
10. Magill IW: Anæsthesia for Thoracoplasty in Pulmonary Tuberculosis. The Lancet
1930, 215(5554):295-296.
11. Thomas KB: Sir Ivan Whiteside Magill. Anaesthesia 1978, 33(7):628-634.
12. Macintosh RR: Ralph M. Waters Memorial Lecture. Anaesthesia 1970, 25(1):4-13.
13. Magill IW: Technique in endotracheal anaesthesia. British Medical Journal 1930,
2(3645):817-819.
14. Janeway HH: Intra-tracheal anesthesia from the standpoint of the nose, throat
and oral surgeon with a description of a new instrument for catheterizing the
trachea. The Laryngoscope 1913, 23(11):1082-1090.
15. Cassels WH: Advantages of a Curved Laryngoscope. Anesthesiology 1942,
3(5):580-581.
16. Burkle CM, Zepeda FA, Bacon DR, Rose SH: A Historical Perspective on Use of
VI
74 Joana Mourão | Tese de Doutoramento
the Laryngoscope as a Tool in Anesthesiology. Anesthesiology 2004, 100(4):1003-
1006.
17. Scott J, Baker PA: How did the Macintosh laryngoscope become so popular?
Pediatric Anesthesia 2009, 19:24-29.
18. Macintosh RR: Laryngoscope Blades. The Lancet 1944, 243(6293):485.
19. Verghese C: Airway management. Current Opinion in Anesthesiology 1999,
12(6):667-674.
20. Mulcaster JT, Mills J, Hung OR, MacQuarrie K, Law JA, Pytka S, Imrie D, Field C:
Laryngoscopic Intubation: Learning and Performance. Anesthesiology 2003,
98(1):23-27.
21. Konrad C, Schüpfer G, Wietlisbach M, Gerber H: Learning manual skills in
anesthesiology: Is there a recommended number of cases for anesthetic
procedures? Anesthesia and Analgesia 1998, 86(3):635-639.
22. Behringer EC, Kristensen MS: Evidence for benefit vs novelty in new intubation
equipment. Anaesthesia 2011, 66 (Suppl 2):57-64.
23. Lee J, Choi JH, Lee YK, Kim ES, Kwon OK, Hastings RH: The Callander
laryngoscope blade modification is associated with a decreased risk of dental
contact. Canadian Journal of Anaesthesia 2004, 51(2):181-184.
24. Theslefe S, Dardel OV, Holmberg G: Succinylcholine Iodide a New Muscular
Relaxant. British Journal of Anaesthesia 1952, 24(4):238-244.
25. L’Hermite J, Nouvellon E, Cuvillon P, Fabbro-Peray P, Langeron O, Ripart J: The
Simplified Predictive Intubation Difficulty Score: a new weighted score for difficult
airway assessment. European Journal of Anaesthesiology 2009, 26(12):1003-1009.
26. Kheterpal S, Han R, Tremper KK, Shanks A, Tait AR, O’Reilly M, Ludwig TA:
Incidence and Predictors of Difficult and Impossible Mask Ventilation.
Anesthesiology 2006, 105(5):885-891.
27. Apfelbaum JL, Hagberg CA, Caplan RA, Blitt CD, Connis RT, Nickinovich DG,
Benumof JL, Berry FA, Bode RH, Cheney FW et al: Practice Guidelines for
Management of the Difficult Airway: An Updated Report by the American
Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway.
Anesthesiology 2013, 118(2):251-270.
28. Brimacombe J: The advantages of the LMA over the tracheal tube or facemask:
a meta-analysis. Canadian Journal of Anaesthesia 1995, 42(11):1017-1023.
VI. BIBLIOGRAFIA
VI
75
29. Brimacombe J: The Laryngeal mask anesthesia: Principles and Practice. London:
Saunders; 2005.
30. Lacau Saint Guily J, Boisson-Bertrand D, Monnier P: Lésions liées à l’intubation
oro- et nasotrachéale et aux techniques alternatives : lèvres, cavités buccale et
nasales, pharynx, larynx, trachée, œsophage. Annales Françaises d’Anesthésie
et de Réanimation 2003, 22, Supplement 1(0):81-96.
31. van Zundert TCRV, Brimacombe JR, Ferson DZ, Bacon DR, Wilkinson DJ:
Archie Brain: celebrating 30 years of development in laryngeal mask airways.
Anaesthesia 2012, 67(12):1375-1385.
32. Rio MTCD: Valoracion Medico Legal Del Daño Ala Persona. Spanish: Colex; 2010.
33. Magalhães T: Estudo Tridimensional do Dano Corporal: Lesão, Função e
Situação. Sua aplicação Médico Legal. Coimbra: Almedina; 1998.
34. Krüger E, Schilli W, Worthington P: Oral and maxillofacial traumatology:
Quintessence Pub. Co.; 1985.
35. Junior HW: The basics strategies for reducing damage from hazrdous of all kinds.
Public Health Reports 1980, 95:411-421.
36. Andreasen JO, Andreasen FM: Essentials of Traumatic Injuries to the Teeth: A
Step-by-Step Treatment Guide. Copenhagen: Blackwell Munksgaard; 2010.
37. Caldas I: Avaliação do dano orofacial pós-traumático. Tese de Doutoramento.
Universidade do Porto, 2008.
38. Fanghänel J, Gedrange T: On the development, morphology and function
of the temporomandibular joint in the light of the orofacial system. Annals of
Anatomy 2007, 189(4):314-319.
39. Eriksen HM, Dimitrov V: The human mouth: oral functions in a social complexity
perspective. Acta Odontologica Scandinavica 2003, 61(3):172-177.
40. Chaves MM, Silva AH: Odontología social. Texas: Labor do Brasil; 1977.
41. Decreto- Lei n.º 352/2007. Anexo 2. de 23 Outubro 2007.
42. Guide baréme européen d’évaluation des atteintes à l’intégrité physique et
psychique. Annexe 1 au doc. AU 3087 (06/03). In.; 25 mai 2003.
43. Maktabi MA, Smith RB, Todd MM: Is Routine Endotracheal Intubation as Safe as
We Think or Wish? Anesthesiology 2003, 99(2):247-248.
VI
76 Joana Mourão | Tese de Doutoramento
44. Owen H, Waddell-Smith I: Dental trauma associated with anaesthesia.
Anaesthesia and Intensive Care 2000, 28(2):133-145.
45. Givol N, Gershtansky Y, Halamish-Shani T, Taicher S, Perel A, Segal E:
Perianesthetic dental injuries: analysis of incident reports. Journal of Clinical
Anesthesia 2004, 16(3):173-176.
46. Lockhart P, Feldbau E, Gabel R, Connolly S, Silversin J: Dental complications
during and after tracheal intubation. The Journal of the American Dental
Association 1986, 112(4):480-483.
47. Chadwick RG, Lindsay SM: Dental injuries during general anaesthesia. British
Dental Journal 1996, 180(7):255-258.
48. Warner ME, Benenfeld SM, Warner MA, Schroeder DR, Maxson PM:
Perianesthetic Dental Injuries: Frequency, Outcomes, and Risk Factors.
Anesthesiology 1999, 90(5):1302-1305.
49. Fuchs-Buder T, Mencke T, Echternach M, Kleinschmidt S, Lux P, Barth V, Plinkert
PK: Laryngeal Morbidity and Quality of Tracheal Intubation: A Randomized
Controlled Trial. Anesthesiology 2003, 98(5):1049-1056.
50. Adolphs N, Kessler B, von Heymann C, Achterberg E, Spies C, Menneking H,
Hoffmeister B: Dentoalveolar injury related to general anaesthesia: a 14 years
review and a statement from the surgical point of view based on a retrospective
analysis of the documentation of a university hospital. Dental Traumatology
2011, 27(1):10-14.
51. Chopra V, Bovill JG, Spierdijk J: Accidents, near accidents and complications
during anaesthesia. A retrospective analysis of a 10-year period in a teaching
hospital. Anaesthesia 1990, 45(1):3-6.
52. Lee J, Choi J, Lee Y, Kim E, Kwon O, Hastings R: The callander laryngoscope
blade modification is associated with a decreased risk of dental contact.
Canadian Journal of Anesthesia 2004, 51(2):181-184.
53. Gerson C, Sicot C: Dental accidents in relation to general anesthesia.
Experience of mutual medical insurance group. Annales Françaises
d’Anesthésie et de Réanimation 1997, 16(7):918-921.
54. Chidyllo SA ZJ: Dental examinations prior to elective surgery under anaesthesia.
New York Dental Journal 1990, 56:69-70.
55. Cass NM: Medicolegal claims against anaesthetists: a 20 year study.
Anaesthesia and Intensive Care 2004, 32(1):47-58.
VI. BIBLIOGRAFIA
VI
77
56. Wright RB, Manfield FF: Damage to teeth during the administration of general
anaesthesia. Anesthesia and Analgesia 1974, 53(3):405-408.
57. Wang LP, Hagerdal M: Reported anaesthetic complications during an 11-year
period. A retrospective study. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 1992,
36(3):234-240.
58. Laidoowoo E, Baert O, Besnier E, Dureuil B: Lésions dentaires et anesthésie :
épidémiologie et impact assurantiel sur quatre années au CHU de Rouen.
Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 2012, 31(1):23-28.
59. Rose DK, Cohen MM: The airway: problems and predictions in 18,500 patients.
Canadian Journal of Anaesthesia 1994, 41:372-383.
60. Rosenberg MB: Anesthesia-Induced Dental Injury. International Anesthesiology
Clinics 1989, 27(2):120-125.
61. Chen JJ, Susetio L, Chao CC: Oral complications associated with endotracheal
general anesthesia. Ma zui xue za zhi 1990, 28(2):163-169.
62. Fung BK, Chan MY: Incidence of oral tissue trauma after the administration of
general anesthesia. Acta Anaesthesiologica Sinica 2001, 39(4):163-167.
63. Mourao J, Neto J, Viana JS, Carvalho J, Azevedo L, Tavares J: A prospective
non-randomised study to compare oral trauma from laryngoscope versus
laryngeal mask insertion. Dental Traumatology 2011, 27(2):127-130.
64. Hua M, Brady J, Li G: The Epidemiology of Upper Airway Injury in Patients
Undergoing Major Surgical Procedures. Anesthesia and Analgesia 2012,
114(1):148-151.
65. Feliciano KM, Caldas A: A systematic review of the diagnostic classifications of
traumatic dental injuries. Dental Traumatology 2006, 22(2):71-76.
66. Traebert J, Peres MA, Blank V, Böell RdS, Pietruza JA: Prevalence of traumatic
dental injury and associated factors among 12-year-old school children in
Florianópolis, Brazil. Dental Traumatology 2003, 19(1):15-18.
67. Timmermann A: Supraglottic airways in difficult airway management: successes,
failures, use and misuse. Anaesthesia 2011, 66:45-56.
68. Cook TM, Woodall N, Frerk C: Major complications of airway management
in the UK: results of the Fourth National Audit Project of the Royal College of
Anaesthetists and the Difficult Airway Society. Part 1: Anaesthesia. British Journal
of Anaesthesia 2011.
VI
78 Joana Mourão | Tese de Doutoramento
69. Cook TM, Woodall N, Harper J, Benger J: Major complications of airway
management in the UK: results of the Fourth National Audit Project of the Royal
College of Anaesthetists and the Difficult Airway Society. Part 2: intensive care
and emergency departments. British Journal of Anaesthesia 2011, 106(5):632-
642.
70. Gaudio RM, Feltracco P, Barbieri S, Tiano L, Alberti M, Delantone M, Ori C et al:
Traumatic dental injuries during anaesthesia: part I: clinical evaluation. Dental
Traumatology 2010, 26(6):459-465.
71. Gaudio RM, Barbieri S, Feltracco P, Tiano L, Galligioni H, Uberti M, Ori C et al:
Traumatic dental injuries during anaesthesia. Part II: Medico-legal evaluation
and liability. Dental Traumatology 2011, 27(1):40-45.
72. Singleton RJ, Ludbrook GL, Webb RK, Fox MA: The Australian Incident Monitoring
Study. Physical injuries and environmental safety in anaesthesia: an analysis of
2000 incident reports. Anaesthesia and Intensive Care 1993, 21(5):659-663.
73. Vogel J, Stübinger S, Kaufmann M, Krastl G, Filippi A: Dental injuries resulting from
tracheal intubation – a retrospective study. Dental Traumatology 2009, 25(1):73-
77.
74. Itoman EM, Kajioka EH, Yamamoto LG: Dental fracture risk of metal vs plastic
laryngoscope blades in dental models. The American Journal of Emergency
Medicine 2005, 23(2):186-189.
75. Bernasinski M, Lepouse C, Bankole E, Rouche O, Milloncourt L, Leon A: Financial
and medicolegal impact of dental trauma. Annales Françaises d’Anesthésie et
de Réanimation 2012, 31(3):191-195.
76. Nouette-Gaulain K, Lenfant F, Jacquet-Francillon D, Belbachir A, Bournigault-
Nuquet A, Choquet O, Claisse A, Dujarric F, Francon D, Gentili M et al: French
clinical guidelines for prevention of perianaesthetic dental injuries: long text.
Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 2012, 31(3):213-223.
77. Magnin C, Bory EN, Motin J: Tooth injuries during intubation: a new preventive
device. Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 1991, 10(2):171-174.
78. Burton JF, Baker AB: Dental damage during anaesthesia and surgery.
Anaesthesia and Intensive Care 1987, 15(3):262-268.
79. Cook TM, Scott S, Mihai R: Litigation related to airway and respiratory
complications of anaesthesia: an analysis of claims against the NHS in England
1995-2007. Anaesthesia 2010, 65(6):556-563.
VI. BIBLIOGRAFIA
VI
79
80. Gatt SP, Aurisch J, Wong K: A standardized, uniform and universal dental chart
for documenting state of dentition before anaesthesia. Anaesthesia and
Intensive Care 2001, 29(1):48-50.
81. Newland MC, Ellis SJ, Peters KR, Simonson JA, Durham TM, Ullrich FA, Tinker JH:
Dental injury associated with anesthesia: a report of 161,687 anesthetics given
over 14 years. Journal of Clinical Anesthesia 2007, 19(5):339-345.
82. Huang YF, Ting CK, Chang WK, Chan KH, Chen PT: Prevention of dental damage
and improvement of difficult intubation using a paraglossal technique with
a straight Miller blade. Journal of the Chinese Medical Association 2010,
73(10):553-556.
83. Monaca E, Fock N, Doehn M, Wappler F: The effectiveness of preformed tooth
protectors during endotracheal intubation: an upper jaw model. Anesthesia
and Analgesia 2007, 105(5):1326-1332.
84. Buffington CW, Vallejo MC: A simple preanesthesia dental examination.
Anesthesiology 2006, 104(1):212-213.
85. Bucx MJ, Snijders CJ, van Geel RT, Robers C, van de Giessen H, Erdmann W,
Stijnen T: Forces acting on the maxillary incisor teeth during laryngoscopy using
the Macintosh laryngoscope. Anaesthesia 1994, 49(12):1064-1070.
86. Bucx MJL, Snijders CJ, Van Der Vegt MH, Holstein JD, Stijnen T: Reshaping the
Macintosh blade using biomechanical modelling#A prospective comparative
study in patients. Anaesthesia 1997, 52(7):662-667.
87. Adnet F, Borron SW, Racine SX, Clemessy J-L, Fournier J-L, Plaisance P, Lapandry
C: The Intubation Difficulty Scale (IDS): Proposal and Evaluation of a New Score
Characterizing the Complexity of Endotracheal Intubation. Anesthesiology 1997,
87(6):1290-1297.
CICLO
FmuP2013
unIVERSIDADE DO PORTO