Controverse trachéotomie intubation
J.C. Richard
P. Le Cam
G. Bourdin
Introduction• Indication trachéotomie diverses (sevrage VM, protection des
voies aériennes dans pathologies néoplasiques/dans les comas chroniques…)
• Présentation limitée à trachéotomie dans l'optique de faciliter le sevrage de la VM en réanimation
• Geste largement pratiqué en Réanimation dans cette problématique
Esteban et al. Am J Respir Crit Care Med,2000;161:1450-1458Esteban et al. Am J Respir Crit Care Med,2000;161:1450-1458
n = 1638 patients
Avantages théoriques de la Trachéotomie
confort du patient mobilité du patient• Possibilité de parler, s’alimenter par la bouche efficacité des aspirations?• Amélioration de la mécanique respiratoire (
résistances des VA, travail respiratoire)• Accélération du sevrage fréquence des pneumopathies acquises sous
ventilation mécanique
Trachéotomie et confort du patientTrachéotomie et augmentation de la mobilité
Macintyre,2001.Chest;120:S375-S395Macintyre,2001.Chest;120:S375-S395
Avantages théoriques de la Trachéotomie
confort du patient mobilité du patient• Possibilité de parler, s’alimenter par la bouche efficacité des aspirations?• Amélioration de la mécanique respiratoire (
résistances des VA, travail respiratoire)• Accélération du sevrage fréquence des pneumopathies acquises sous
ventilation mécanique
Trachéotomie et reprise de l'alimentation et de la parole
Zwi Baskin,2004;Head Neck 26: 71–76, 2004Zwi Baskin,2004;Head Neck 26: 71–76, 2004
Avantages théoriques de la Trachéotomie
confort du patient mobilité du patient• Possibilité de parler, s’alimenter par la bouche efficacité des aspirations?• Amélioration de la mécanique respiratoire (
résistances des VA, travail respiratoire, espace mort anatomique)
• Accélération du sevrage fréquence des pneumopathies acquises sous
ventilation mécanique
Avantages théoriques de la Trachéotomie
confort du patient mobilité du patient• Possibilité de parler, s’alimenter par la bouche efficacité des aspirations?• Amélioration de la mécanique respiratoire (
résistances des VA, travail respiratoire, espace mort anatomique)
• Accélération du sevrage fréquence des pneumopathies acquises sous
ventilation mécanique
Mécanique respiratoire et trachéotomie
Davis et al. Arch Surg,1999;134:59-62Davis et al. Arch Surg,1999;134:59-62
Durée de ventilation avant trachéotomie: 16 ± 3.3 jours (9-23)
20 patients 14H/6F20 patients 14H/6F
Mécanique respiratoire et trachéotomie
Diehl et al. AJRCCM,1999;159:383-388Diehl et al. AJRCCM,1999;159:383-388
Durée de ventilation avant trachéotomie: 31 ± 19 jours (4-47)
p < 0.05 p < 0.05
Lin et al. Anaesth Intensive Care,1999;27:581-585Lin et al. Anaesth Intensive Care,1999;27:581-585
• Pas de différence pré/post trachéotomie en terme de:- résistance moyenne des voies aériennes- produit pression temps
• Diminution minime du pic de pression inspiratoire
Mécanique respiratoire et trachéotomie
Mécanique respiratoire et trachéotomieEspace mort physiologique
Durée de ventilation avant trachéotomie: 12.8 ± 7.7 jours
Mohr. J Trauma,2001;51:843-848Mohr. J Trauma,2001;51:843-848
Mécanique respiratoire et trachéotomieSynthèse
• La trachéotomie:– Diminue probablement les résistances expiratoires– Semble diminuer le travail respiratoire résistif
Ces effets sont principalement liés à la diminution du calibre de la sonde liée au dépôt des sécrétions trachéales
le travail respiratoire n'est probablement pas un bon facteur prédictif du sevrage de la VM (Levy. Chest 1995,108:1018-1020Levy. Chest 1995,108:1018-1020)
ces mesures physiologiques ne permettent pas de préjuger d'éventuelles implications cliniques pour le sevrage de la VM
– n'a pas d'effet détectable en terme de réduction de l'espace mort physiologique
Avantages théoriques de la Trachéotomie
confort du patient mobilité du patient • Possibilité de parler, s’alimenter par la bouche efficacité des aspirations?• Amélioration de la mécanique respiratoire (
résistances des VA, travail respiratoire)• Accélération du sevrage fréquence des pneumopathies acquises sous
ventilation mécanique
Trachéotomie et sevrage ventilatoire
• Proposée pour ses « avantages » théoriques• Intérêt de la trachéotomie précoce ?• 4 études prospectives randomisées: Dunham et La Monica. Trauma 1984;24:120-124Dunham et La Monica. Trauma 1984;24:120-124
Rodriguez. Surgery 1990; 108:655-659Rodriguez. Surgery 1990; 108:655-659 Sugerman. J Trauma 1997; 43:741-747Sugerman. J Trauma 1997; 43:741-747
Blot: étude multicentrique randomisée prospective en cours Blot: étude multicentrique randomisée prospective en cours (Mortalité/sevrage/incidence des PAVM)(Mortalité/sevrage/incidence des PAVM)
Référence Patients Etude Durée de
ventilationDunham et coll.
Trauma Trauma 1984;24:120-1241984;24:120-124
74
trauma
Randomisée
Précoce (4j) vs tardive (14j) ou non trachéo
Non rapportée
Rodriguez et coll.
Surgery 1990; Surgery 1990; 108:655-659108:655-659
106
trauma
Randomisée
Précoce (7j) vs tardive (>7j)
12 ± 1 vs
32 ± 3 jSugerman et coll.
J Trauma 1997; J Trauma 1997; 43:741-74743:741-747
126TC isolés
Polytraumaautres
Randomisée
Précoce (3-5 j) vs tardive (10-21 j)
Non rapportée
Étude Rodriguez et al: biais avec exclusion des patients sevrés avant trachéotomie tardive pas d'analyse en intention de traiter
Trachéotomie et sevrage ventilatoire
Avantages théoriques de la TrachéotomieSevrage – Cas particulier des patients ID
0
10
20
30
40
50
n = 20 n = 33
Len
gh
t o
f ve
nti
lati
on
(d
) Early tracheotomy (within 48 h)
Late tracheotomy (>7d, n=12/33)Or prolonged intubation (n=20/33)
0
10
20
30
40
50
60
Le
ng
ht
of
ICU
sta
y (
d)
n = 20 n = 33
p < 0.05
0
10
20
30
40
50
60
Ho
pit
al s
tay
(d)
n = 20 n = 33
p < 0.05
Blot. Support care Blot. Support care cancer, 1995;3:291-296cancer, 1995;3:291-296
Avantages théoriques de la Trachéotomie
confort du patient mobilité du patient• Possibilité de parler, s’alimenter par la bouche efficacité des aspirations?• Amélioration de la mécanique respiratoire (
résistances des VA, travail respiratoire)• Accélération du sevrage fréquence des pneumopathies acquises sous
ventilation mécanique
Diminution fréquence pneumopathies acquises sous ventilation mécanique ?
Dunham et coll.(Trauma)
Rodriguez et coll.(Surgery)
Sugerman et coll. (J trauma)
Année 1984 1990 1997
PopulationPolytraumatisés Polytraumatisés
TC isolésPolytraumatisés sans TC
AutresTrachéotomie
précoce3-4 jours(n=34)
7 jours(n=51)
3-5 jours(n=53)
Trachéotomie tardive
> 14 jours(n=40)
> 7 jours(n=55)
10 jours(n=59)
Nombre de patients
74 106 112
Taux de pneumopathie
T. précoce : 56%T. tardive : 53%
T. précoce : 78%T. tardive : 96%
T. précoce : 49%T. tardive : 57%
Risque relatif de PAVM = 0.88 (intervalle à 95% = 0.7-1.10) NS
Inconvénients de la trachéotomie
• Risques
• Pronostic des patients trachéotomisés pour IRA
• Cas particulier du sujet âgé
Risques associés à la pratique d’une trachéotomie
• Pneumopathie d’inhalation
• Décannulation post-opératoire précoce accidentelle
• Cellulite péri-orificielle
• Complications locales après décannulation: cicatrice chéloïde, fistule trachéo-cutanée
• Hémorragie du site de trachéostomie
• Granulome trachéal
• Hernie d’un anneau trachéal
• Rupture d’un anneau trachéal
• Perforation du mur postérieur de la trachée
• Sténose ou atrésie sous-glottique
• Emphysème
• Fistule trachéo-oesophagienne
• Sténose trachéale +++
• Dilatation trachéale
• Trachéomalacie
D’après Heffner. Clin Chest Med,2003;24:389-398D’après Heffner. Clin Chest Med,2003;24:389-398
Taux de morbidité retrouvé dans les études modernes 4-10%Similaire pour trachéotomies chirurgicales et percutanées à court/moyen terme
(long terme?)Mortalité avoisinant 1%
Pronostic à long terme après trachéotomie
Engoren et al. Chest, 2004;125:220-227Engoren et al. Chest, 2004;125:220-227
Trachéotomie:cas particulier du sujet âgé (> 65 ans)
Zwi Baskin,2004;Head Neck 26: 71–76, 2004Zwi Baskin,2004;Head Neck 26: 71–76, 2004
VNI en alternative à la trachéotomie précoce?
Nava, Ann Intern Med, 1998: (n=25 par groupe) probabilité de sevrage (88% vs 68%), durée de séjour en ICU (10.2 vs 16.6 jours), survie à J 60 (92% vs 72%), PNP nosocomiale (1/25 vs 7/25).
Girault AJRCCM 1999:
VNI en alternative à la trachéotomie précoce?
Ferrer M et al, AJRCCM 2003
Trachéotomie: pour qui? Quand? Comment?
• Pour qui?– Patients avec troubles de déglutition– Patients comateux– Obstruction des VAS– Critères de réintubation difficile – Patients "insevrables" du respirateur (>30 j)
Conférence de consensus SRLF - Oct 2001Conférence de consensus SRLF - Oct 2001
• Quand? – approche anticipatoire ?
• Pas de critères prédictifs de la durée de Ventilation invasive• Résultats de l’étude randomisée en cours (Blot)
– Ventilation prolongée > 30 j
• Comment? Percutanées ou chirurgicales
Trachéotomie: Quand s'abstenir?
• Certaines IRC responsables d'une IRA:– Fibrose pulmonaire évoluée– DDB– Maladies neuro-musculaires rapidement
progressives (SLA)
• Sujets âgés?• Sujets immunodéprimés• Refus du patient/famille
Conclusion
• Dans le cadre du sevrage de la ventilation mécanique, le niveau de preuve en faveur de la réalisation systématique systématique d’une trachéotomie est très faible
• Indications éventuelles à balancer avec le pronostic fonctionnel ultérieur du patient
• Des alternatives à sa réalisation peuvent être proposées:– Vérification du calibre interne de la sonde (fibroscopie) +
changement de sonde d’intubation si encrassement en l'absence de critère de réintubation difficile chez un patient stable
– Prévention de cette réduction de calibre interne (aspirations fréquentes, humidification correcte…)
– Possibilité d’utilisation de la VNI chez les patients lorsque les tests prédictifs de sevrabilité négatif
Pronostic à long terme après trachéotomie
Scheinhorn.Chest,2001;120:S482-S484Scheinhorn.Chest,2001;120:S482-S484
Weaning success =52%, overall survival rate = 69%
Quelle qualité de vie après trachéotomie
Engoren et al. Chest, 2004;125:220-227Engoren et al. Chest, 2004;125:220-227