Clostridium difficile-infektion Kunskapsunderlag och rekommendationer
foumlr oumlvervakning prevention och utbrottshantering
Clostridium difficile-infektion
Kunskapsunderlag och rekommendationer
foumlr oumlvervakning prevention och utbrottshantering
Bindningar och jaumlv
Foumlr Folkhaumllsomyndighetens egna experter och sakkunniga som medverkat i rapporter bedoumlms
eventuella intressekonflikter och jaumlv inom ramen foumlr anstaumlllningsfoumlrharingllandet
Naumlr det gaumlller externa experter och sakkunniga som deltar i Folkhaumllsomyndighetens arbete med
rapporter kraumlver myndigheten att de laumlmnar skriftliga jaumlvsdeklarationer foumlr potentiella intressekonflikter
eller jaumlv Saringdana omstaumlndigheter kan foumlreligga om en expert tex faringtt eller faringr ekonomisk ersaumlttning
fraringn en aktoumlr med intressen i utgaringngen av den fraringga som myndigheten behandlar eller om det finns ett
tidigare eller paringgaringende staumlllningstagande eller engagemang i den aktuella fraringgan paring ett saringdant saumltt att
det uppkommer misstanke om att opartiskheten inte kan uppraumlttharingllas
Folkhaumllsomyndigheten tar daumlrefter staumlllning till om det finns naringgra omstaumlndigheter som skulle foumlrsvaringra
en objektiv vaumlrdering av det framtagna materialet och daumlrmed inverka paring myndighetens moumljligheter att
agera sakligt och opartiskt Bedoumlmningen kan mynna ut i att experten kan anlitas foumlr uppdraget
alternativt att myndigheten foumlreslaringr vissa aringtgaumlrder betraumlffande expertens engagemang eller att
experten inte bedoumlms kunna delta i det aktuella arbetet
De externa experter som medverkat i framtagandet av denna rapport har infoumlr arbetet i enlighet med
Folkhaumllsomyndighetens krav laumlmnat en deklaration av eventuella intressekonflikter och jaumlv
Folkhaumllsomyndigheten har daumlrefter bedoumlmt att det inte foumlreligger naringgra omstaumlndigheter som skulle
kunna aumlventyra myndighetens trovaumlrdighet Jaumlvsdeklarationerna och eventuella kompletterande
dokument utgoumlr allmaumlnna handlingar som normalt aumlr offentliga Handlingarna finns tillgaumlngliga paring
Folkhaumllsomyndigheten
_________________
Denna titel kan laddas ner fraringn wwwfolkhalsomyndighetensepublicerat-material
Citera gaumlrna Folkhaumllsomyndighetens texter men gloumlm inte att uppge kaumlllan Bilder fotografier och
illustrationer aumlr skyddade av upphovsraumltten Det innebaumlr att du maringste ha upphovsmannens tillstaringnd
att anvaumlnda dem
copy Folkhaumllsomyndigheten 2017
Artikelnummer 16134
5
Foumlrord Clostridium difficile aumlr med drygt 6500 rapporterade fall 2016 den vanligaste inhemska bakteriella orsaken till diarreacutesjukdom i Sverige Infektionen aumlr oftast utloumlst av antibiotikabehandling Det innebaumlr lidande foumlr patienter och houmlga kostnader foumlr haumllso- och sjukvaringrden 2014 rapporterades infektionen vara endirekt doumldsorsak i naumlrmare 70 fall Antalet fall har minskat de senaste aringren vilket skulle kunna tolkas som att foumlrebyggande aringtgaumlrder aumlr effektiva
Denna rapport sammanfattar kunskap och foumlreslaringr foumlrebyggande aringtgaumlrder aringtgaumlrder foumlr oumlvervakning och utbrottshantering av infektioner orsakade av Clostridium difficile De foumlreslagna aringtgaumlrderna aumlr taumlnkta att ligga till grund foumlr lokala rutiner och riktlinjer inom haumllso- och sjukvaringrd samt aumlldreomsorg De primaumlra maringlgrupperna aumlr verksamheter och organisationer inom sjukvaringrden fraumlmst smittskydd varingrdhygien klinisk mikrobiologi Strama patientsaumlkerhet och aumlldreomsorg paring baringde nationell och regional nivaring
Rapporten aumlr indelad i foumlljande sju avsnitt
1 Metod 2 Epidemiologi 3 Laboratoriemetodik 4 Varingrdhygieniska aringtgaumlrder 5 Antibiotikaanvaumlndning och probiotika 6 Oumlvervakning och utbrottshantering 7 Implementering
Flera avsnitt avslutas med rekommendationer som delats upp i lagstadgade starka och svaga rekommendationer Vid gradering har haumlnsyn tagits till graden av evidens och tillaumlmpligheten foumlr svenska foumlrharingllanden Foumlr att kunskapsunderlag och rekommendationer ska kunna resultera i foumlrbaumlttringar maringste de goumlras kaumlnda och omsaumlttas i lokalt tillaumlmpade rutiner Naumlr det gaumlller det haumlr kunskapsunderlaget innebaumlr det fraumlmst att centrala maringlgrupper anvaumlnder det i sin utformning av lokala anvisningar och att dessa sedan anvaumlnds i praktiken Den processen implementering aumlr ett helt eget kunskapsomraringde Foumlr att vaumlcka intresse och stimulera till anvaumlndning av systematiska implementeringsmetoder har vi inkluderat ett implementeringsavsnitt vilket aumlr en kort sammanfattning som i sin tur ger en del foumlrslag till vidare laumlsning Redaktoumlrer foumlr kunskapsunderlaget aumlr Karin Carlin och Anna Granath Bland de medverkande finns experter fraringn Folkhaumllsomyndigheten Smittskydd och varingrdhygien Region Joumlnkoumlpings laumln och Universitetssjukhuset Oumlrebro
Anders Tegnell Karin Tegmark Wisell
Avdelningschef Avdelningschef
epidemiologi och utvaumlrdering mikrobiologi
6
Medverkande experter Kapitlen i kunskapsunderlaget har skrivits av
Olov Aspevall laumlkare Folkhaumllsomyndigheten
Andreas Laumlgermo hygiensjukskoumlterska Smittskydd och varingrdhygien region Joumlnkoumlpings laumln medlem i Folkhaumllsomyndighetens samverkansgrupp foumlr Stramaarbete
Torbjoumlrn Noreacuten hygienlaumlkare Universitetssjukhuset Oumlrebro
Kristina Rizzardi mikrobiolog Folkhaumllsomyndigheten
Johan Struwe laumlkare Folkhaumllsomyndigheten
Inga Zetterqvist hygiensjukskoumlterska tidigare paring Folkhaumllsomyndigheten
Thomas Aringkerlund enhetschef Folkhaumllsomyndigheten
7
Inneharingll
Foumlrord 5
Medverkande experter 6
Foumlrkortningar 9
Sammanfattning 10
Summary 13
Clostridium difficile infection ndashguidance for surveillance prevention and outbreak
management 13
Syfte 16
Metod 17
Urval av grunddokument 17
Gradering av rekommendationer 19
Referenser 20
Epidemiologi 21
Introduktion 21
Falldefinition 22
Foumlrbaumlttrad oumlvervakning har gett oumlkad kunskap om foumlrekomst 24
Foumlrdelning av typer och utbrott 27
Referenser 29
Laboratoriemetodik 31
Provtagning 31
Rekommendationer foumlr provtagning 31
Diagnostik av CDI 32
Rekommendationer foumlr val av diagnostisk algoritm 35
Epidemiologisk typning 35
Referenser 37
Varingrdhygieniska aringtgaumlrder 38
Haumlnderna aumlr en viktig smittvaumlg 38
Staumldning och desinfektion 39
Rekommendationer varingrdhygieniska aringtgaumlrder 41
8
Referenser 42
Antibiotikaanvaumlndning och probiotika 45
Bakgrund 45
Antibiotikapolicy minskar risken foumlr primaumlrinsjuknande i CDI paring sjukhus 46
Motsaumlgelsefull evidens foumlr probiotikas effekt att foumlrebygga CDI 47
rdquoAntimicrobial stewardshiprdquo 48
Rekommendationer foumlr antibiotikaanvaumlndning (rdquoantimicrobial stewardshiprdquo) 50
Referenser 51
Oumlvervakning och utbrottshantering 54
Definition av utbrott 54
Oumlvervakning foumlr att upptaumlcka utbrott 54
Identifiering av utbrottsgraumlns 55
Aringtgaumlrder vid utbrott 55
Rekommendationer foumlr oumlvervakning och utbrottshantering 59
Referenser 61
Implementering av evidensbaserad kunskap 62
Referenser 64
Bilagor 65
9
Foumlrkortningar AMSTAR A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews
APIC Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology
C difficile Clostridium difficile
CDC Centers for Disease Control and Prevention
CDI Clostridium difficile-infektion
ECDC European Centre for Disease Prevention and Control
EIA Enzyme immunoassay
ELISA Enzyme-linked immunosorbent assay
GDH Glutamat dehydrogenase (antigen foumlr C difficile)
MALDI-TOF Matrix-assisted laser desorptionionization time-of-flight
NAAT Nucleic acid amplification test
NICE National Institute for Health and Care Excellence
PCR Polymerase chain reaction
PPI Protonpumpshaumlmmare (Proton pump inhibitors)
Rek-grad Rekommendationsgrad
SBU Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering
SNP Single nucleotide polymorphism
TATFAR Transatlantic Task Force on Antimicrobial Resistance
10
Sammanfattning Kunskapsunderlaget ger rekommendationer foumlr provtagning diagnostisk algoritm varingrdhygieniska aringtgaumlrder antibiotikaanvaumlndning samt oumlvervakning och utbrottshantering i syfte att begraumlnsa spridningen och foumlrebygga Clostridium difficile-infektion (CDI) Behandling av CDI tas ej upp i detta dokument utan daumlr haumlnvisas till ett nyligen publicerat nationellt varingrdprogram foumlr CDI utarbetat och publicerat av Infektionslaumlkarfoumlreningen 2017 (wwwinfektionnet)
Rekommendationerna aumlr indelade i lagstadgade starka och svaga rekommendationer (se metodavsnitt) Haumlr redovisas endast lagstadgade och starka rekommendationer
Provtagning
Patienter med diarreacute provtas snarast foumlr CDI naumlr det finns anamnestisk misstanke om saringdan infektion Asymtomatiska patienter provtas inte foumlr CDI
Rutinmaumlssig miljoumlprovtagning foumlr Clostridium difficile eller provtagning av asymtomatisk personal rekommenderas inte
Eftersom smaring barn ofta aumlr asymtomatiskt koloniserade goumlrs undersoumlkning foumlr CDI paring barn under tvaring aringr endast vid stark klinisk misstanke
Prov som bestaringr av fastformad avfoumlring undersoumlks inte foumlr CDI
Prov foumlr CDI undersoumlks snarast (idealiskt inom 2 timmar) efter provtagning Provet foumlrvaras i kyl (4 degC) i houmlgst 24 timmar
Positiva resultat meddelas snarast till provtagande enhet Om CDI inte faststaumlllts kan nytt prov oumlvervaumlgas om patienten foumlrsaumlmras
Nytt prov kan oumlvervaumlgas vid misstaumlnkt aringterfall Provtagning under paringgaringende behandling eller foumlr utvaumlrdering av behandlingseffekt rekommenderas inte
Ett negativt Enzyme immunoassay (EIA)-test raumlcker inte foumlr att utesluta CDI utan nytt prov tas vid fortsatt klinisk misstanke naumlr denna metod anvaumlnds Ta i saring fall nytt prov tidigast efter 24 timmar
Foumlr Nucleic acid amplification test (NAAT)-metoder raumlcker ett negativt test foumlr att utesluta CDI
Avfoumlringsprov fraringn alla CDI-fall sparas i frys -20 degC i 3 maringnader foumlr eventuell odling och typning
Diagnostik
Anvaumlnd en metod och algoritm som har houmlg sensitivitet och houmlg specificitet foumlr toxin ocheller toxingener
11
Vaumllj en metod som detekterar toxin B eller toxin A plus toxin B naumlr det gaumlller immunologiska metoder Anvaumlnd inte immunologiska metoder som endast detekterar toxiner som enda diagnostiska test
Anvaumlnd en metod som detekterar en konserverad region av toxingenerna naumlr det gaumlller NAAT-metoder Anvaumlnd odling som komplement foumlr kvalitetssaumlkring och foumlr att moumljliggoumlra epidemiologisk typning
Varingrdhygien
Foumlrebyggande aringtgaumlrder skall alltid tillaumlmpas som vid gastroenterit (SOSFS201510) Avvakta inte provresultat foumlr CDI Haumlnderna ska tvaumlttas med tvaringl och vatten efter varingrdtagarnaumlra arbete hos individ med CDI Daumlrefter goumlrs handdesinfektion
Enkelrum med egen toalett rekommenderas foumlr CDI-patienter med diarreacute
Dagliga staumldrutiner med mekanisk avtorkning och rengoumlringsmedel med tensider aumlr basal rutin och kombineras med efterfoumlljande klorinneharingllande desinfektion vid tecken paring epidemisk spridning av CDI
Antibiotikaanvaumlndning (Antimicrobial stewardship)
Infoumlr antibiotikapolicy-program aumlven kallat antimicrobial stewardship som innebaumlr aumlndamaringlsenlig adekvat och tidsbegraumlnsad antibiotikaanvaumlndning Minimera onoumldig och onoumldigt bred antibiotikabehandling genom att
dagligen utvaumlrdera paringgaringende antibiotikabehandling hos patienter med CDI och saumltt ut den saring snart det aumlr moumljligt
utvaumlrdera paringgaringende antibiotikabehandlingar hos alla patienter systematiskt avseende indikation odling och resistensmoumlnster
prioritera smalspektrumpreparat
Foumlrbaumlttra antibiotikaordinationer genom att
dokumentera indikation
ordinera behandlingstid eller ange stopp- eller utvaumlrderingsdatum
utvaumlrdera foumlljsamhet till rekommendationer
foumllja lokal antibiotikafoumlrbrukning
Ge inte probiotika foumlr att foumlrebygga CDI vid ny antibiotikaexposition
Oumlvervakning och utbrottshantering
Utbrott ska enligt lag anmaumllas till smittskyddslaumlkare och Folkhaumllsomyndigheten vid anmaumlrkningsvaumlrd utbredning
Oumlvervaka foumlrekomsten av CDI paring olika nivaringer i sjukvaringrdssystemet Saumltt maringl foumlr houmlgsta accepterade incidensnivaring
12
Skapa foumlrutsaumlttningar foumlr epidemiologisk typning av positiva fynd genom att spara prov eller uppodlade isolat Utfoumlr epidemiologisk typning vid misstanke om utbrott eller om det foumlrekommer en houmlg CDI-incidens lokalt
Kategorisera fallen i sjukvaringrds- respektive samhaumlllsassocierade Vid misstanke om utbrott involvera varingrdhygienisk expertis och sammankalla utbrottsgrupp
Utvaumlrdera och foumlrbaumlttra vid behov foumlljsamheten till CDI-specifika hygien- och staumldrutiner och informera varingrdtagare och besoumlkare om CDI och foumlrebyggande aringtgaumlrder Det aumlr saumlrskilt viktigt att utvaumlrdera foumlljsamheten till handhygienrutiner rekommenderade foumlr CDI Utfoumlr noggrann mekanisk rengoumlring vid staumldning och anvaumlnd spordoumldande medel
I vaumlntan paring provsvar Tillaumlmpa CDI-rutiner foumlr varingrdtagare med diarreacute och stark misstanke om CDI
Dokumentera utbrottet fortloumlpande och sammanstaumlll naringgon form av slutrapport
Se oumlver antibiotikaanvaumlndningen
13
Summary
Clostridium difficile infection ndashguidance
for surveillance prevention and outbreak management
This Swedish national guidance is a summary of current knowledge It gives recommendations for clinical sampling choice of diagnostic algorithm surveillance infection control measures antimicrobial stewardship and outbreak management in order to limit and prevent the spread of Clostridium difficile infection (CDI) This document does not cover treatment of CDI For matters relating to treatment we refer to national guidance developed and published by the Swedish Society of Infectious Diseases in 2017 (wwwinfektionnet)
The recommendations are based on the publications listed on pages 17-18
The recommendations are classified as statutory strong and weak recommendations Only the statutory and strong recommendations are listed in this summary
Sampling
Sample patients with diarrhoea as soon as CDI can be suspected from anamnesis Do not sample asymptomatic patients
Routine environmental sampling or sampling of asymptomatic members of staff is not recommended
Since young children often are asymptomatic carriers of C difficile only sample children under the age of two years when there is a strong clinical suspicion of CDI
Faecal samples that are solidshaped should not be tested for CDI
Analyse CDI samples as soon as possible after sampling (ideally within two hours) Refrigerate the sample material (4 degC) for a maximum of 24 h
Samples that are positive for CDI should immediately be reported back to the treating clinician If the analysis is negative for CDI a new sample can be taken if the patientrsquos status deteriorates
Consider repeated sampling when a recurrent case is suspected Sampling during CDI treatment to evaluate the effect is not recommended
A negative Enzyme immunoassay test (EIA) is not enough to exclude CDI using this method a new sample should be taken if clinical suspicion prevails In this case a new sample should be taken after at least 24 h
A negative Nucleic acid amplification test (NAAT) is enough to determine that CDI is not present
14
Faecal samples from all CDI cases should be saved at -20degC for three months for the possibility of culturing and typing
Diagnostics
Use a method or algorithm that has a high sensitivity and a high specificity for toxins andor toxin genes
Use an immunological method that detects toxin B or toxin A plus toxin B Do not use an immunological method that only detects toxins as a standalone test
For NAAT test use a method that detects a conserved region of the toxin genes Use culturing as a complement for quality control and when epidemiological typing is needed
Infection control
Preventive measures should be applied as described for gastroenteritis (National Board of health and welfare legislation SOSFS201510) Do not wait for CDI test results Hand washing with soap and water is important after working closely with a CDI patient Washing should be followed by hand disinfection
Single rooms with their own bathrooms are recommended for CDI patients with diarrhoea
Basic daily cleaning routines include mechanical wiping and use of detergent based cleaning chemicals followed by disinfection with chlorine-containing disinfectants when spread of CDI is suspected
Antimicrobial stewardship
Establish an antimicrobial stewardship program that aims to provide appropriate adequate and time-limited antimicrobial prescription Minimize unnecessary and unnecessarily broad use of antimicrobials by
daily evaluation of ongoing antimicrobial treatments in patients with CDI and stopping the treatment as soon as possible
evaluation of all ongoing antimicrobial treatments for all patients with regard to prescription indication culturing results and resistance patterns
prioritizing narrow spectrum antimicrobials
Improve antimicrobial prescription by
documenting the indication
prescribing a limited treatment or providing dates for stopping and evaluation of treatment
evaluating compliance to the recommendations
monitoring local antimicrobial consumption
Do not give probiotics to prevent CDI following a new antimicrobial exposure
15
Surveillance and outbreak management
Outbreaks with remarkable spread are reportable by law to the County Medical Officer and the Public Health Agency of Sweden
Monitor the CDI incidence on different levels in the health care system Establish goals for the highest accepted incidence levels
Facilitate epidemiological typing of confirmed CDI cases by saving samples or cultured isolates Use epidemiological typing when an outbreak is suspected or when a high local CDI incidence is observed
Categorise the cases into healthcare associated and community associated Establish an outbreak group including infection control expertise whenever an outbreak is suspected
Evaluate and improve the compliance to CDI specific hygiene and cleaning routines Inform patients and visitors about CDI and preventive measures It is paramount to evaluate compliance with the hand hygiene routines recommended for CDI Perform meticulous mechanical cleaning and disinfect using sporicidal chemicals
While awaiting response from the diagnostic sampling Apply CDI routines for patients with diarrhoea and a strong clinical suspicion of CDI
Document the outbreak continuously and summarize experiences afterwards
Review the consumption of antimicrobials
NB The title of the publication is translated from Swedish however no full version of the publication has been
produced in English
16
Syfte Syftet med detta kunskapsunderlag aumlr att ge en nationell rekommendation foumlr oumlvervakning prevention och utbrottshantering av Clostridium difficile-infektion
De foumlreslagna aringtgaumlrderna i rapporten avser att utgoumlra en grund foumlr lokala rutiner och riktlinjer inom haumllso- och sjukvaringrd
17
Metod I detta avsnitt beskriver vi oumlversiktligt arbetsmetoden foumlr att ta fram
kunskapsunderlaget
En utfoumlrligare beskrivning av metoden redovisas i bilaga 1
Utgaringngspunkten foumlr detta underlag aumlr en genomgaringng av riktlinjer som aumlr publicerade av nationella myndigheter eller professionella organisationer och som aumlr skrivna paring engelska eller skandinaviska spraringk Foumlr att identifiera riktlinjer fraringn laumlnder med en nivaring paring sjukvaringrd som liknade Sveriges begraumlnsades soumlkningarna till foumlljande laumlnder och organisationer Danmark Europeiska unionen Irland Kanada Norge Nya Zeeland Sverige Storbritannien och USA Vi har aumlven inkluderat vissa relevanta oumlversiktsartiklar foumlr att komplettera kunskapsunderlaget Dessa riktlinjer och oumlversiktsartiklar kallas foumlr grunddokument i detta kunskapsunderlag eftersom de har legat till grund foumlr flertalet av de rekommendationer som ges Foumlr avsnitten om laboratoriemetodik varingrdhygieniska aringtgaumlrder antibiotikaanvaumlndning och probiotika samt oumlvervakning och utbrottshantering har kompletterande soumlkningar och urval gjorts Dessa beskrivs utfoumlrligare i respektive kapitels bilaga
Urval av grunddokument
Arbetsgruppen identifierade riktlinjer och oumlversiktsartiklar genom att soumlka paring webbplatser foumlr aktuella laumlnders folkhaumllsomyndigheter och smittskyddsmyndigheter (se bilaga 1 tabell 1a) Dessutom soumlkte vi efter relevanta underlag paring webbplatser foumlr professionella organisationer foumlr varingrdhygien och infektionssjukdomar
Vi identifierade sammanlagt 17 underlag varav 11 publicerats 2013 eller senare I en foumlrsta genomgaringng bedoumlmdes publikationerna oumlversiktligt I denna granskning exkluderades fyra underlag daring de antingen var generella varingrdhygieniska riktlinjer eller inte hade tillraumlckliga referenser till de rekommendationer som gavs se bilaga 1 tabell 1a Aringterstaringende underlag bedoumlmdes sedan enligt A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews (AMSTAR) det protokoll som anvaumlnds av Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering (SBU) (1) Inga publikationer exkluderades i den bedoumlmningen se bilaga 1
De aringterstaringende grunddokumenten listas nedan
G1 Khanafer N Voirin N Barbut F Kuijper E Vanhems P Hospital management of Clostridium difficile infection a review of the literature J Hosp Infect 2015 Jun90(2)91-101
G3 Ontario Agency for Health Protection and Promotion Provincial Infectious Diseases Advisory Committee Annex C ndash Testing Surveillance and Management of Clostridium difficile Annexed to Routine Practices and Additional Precautions in All Health Care Settings Toronto Queenrsquos Printer for Ontario 2013
18
G4 Public Health Agency of Canada Clostridium Difficile Infection - Infection Prevention and Control Guidance for Management in Acute Care Settings Ottawa Public Health Agency of Canada 2013
G6 Martin M Zingg W Knoll E Wilson C Dettenkofer M PROHIBIT Study Group National European guidelines for the prevention of Clostridium difficile infection a systematic qualitative review J Hosp Infect 2014 Aug87(4)212-9
G7 Vonberg RP Kuijper EJ Wilcox MH Barbut F Tuumlll P Gastmeier P et al Infection control measures to limit the spread of Clostridium difficile Clin Microbiol Infect 2008 May14 Suppl 52-20
G8 European Centre for Disease Prevention and Control European Surveillance of Clostridium difficile infections Surveillance protocol version 22 Stockholm European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) 2015
G9 National Clinical Effectiveness Committee (NCEC) Surveillance diagnosis and management of Clostridium difficile infection in Ireland national clinical guideline No 3 Dublin Department of Health Health Service Executive 2014
G12 Health Protection Scotland Targeted literature review What are the key infection prevention and control recommendations to inform a Clostridium difficile infection (CDI) cross transmission prevention quality improvement tool Glasgow Health Protection Scotland NHS National Services Scotland 2015
G13 Health Protection Network Guidance on Prevention and Control of Clostridium difficile Infection (CDI) in Care Settings in Scotland Health Protection Network Scottish Guidance 6 (2014 Edition) Glasgow Health Protection Scotland 2014
G14 Health Protection Agency Department of Health Clostridium difficile infection How to deal with the problem London Department of Health 2008
G15 Dubberke ER Carling P Carrico R Donskey CJ Loo VG McDonald LC et al Strategies to prevent Clostridium difficile infections in acute care hospitals 2014 update Infect Control Hosp Epidemiol 2014 Jun35(6)628-45
G16 Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology Guide to Preventing Clostridium difficile Infections Washington DC Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology Inc (APIC) 2013
G17 Surawicz CM Brandt LJ Binion DG Ananthakrishnan AN Curry SR Gilligan PH et al Guidelines for diagnosis treatment and prevention of Clostridium difficile infections Am J Gastroenterol 2013 Apr108(4)478-98
19
Sammanfattning av bedoumlmning
enligt AMSTAR av identifierade grunddokument
Flertalet av de genomgaringngna publikationerna aumlr riktlinjer eller rekommendationer De inneharingller oftast inte systematiska oumlversikter men flera av dem grundar sig paring systematiska oumlversikter Ett par av publikationerna graderar baringde graden av rekommendation och graden av evidens som rekommendationen grundar sig paring De riktlinjer som inte anger graderade evidens som bas har aumlndaring gett goda grunder foumlr de rekommendationer som ges genom utfoumlrliga referenser Den europeiska smittskyddsmyndigheten European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) oumlvervakningsprotokoll (G8) aumlr inte laumlmpligt att bedoumlma enligt denna mall Det inkluderas trots det som underlag och viktig referens foumlr avsnitten om oumlvervakning Sammanfattningsvis bedoumlms alla inkluderade grunddokument vara av tillraumlckligt god kvalitet foumlr att anvaumlnda som underlag till denna kunskapssammanstaumlllning
Ytterligare referenser
Experterna som medverkat i detta underlag har i sina respektive kapitel kompletterat med referenser Detta foumlr att ytterligare belysa problemstaumlllningar och val av aringtgaumlrder vilka inte omfattats av grunddokumenten eller som aumlr viktiga kompletteringar till dessa
Sammanstaumlllning av aringtgaumlrder
fraringn grunddokument och ytterligare referenser
Aringtgaumlrder som foumlreslarings i grunddokumenten och de ytterligare referenserna har listats i bilagornas tabeller 1 ndash 10 uppdelat foumlr respektive avsnitt i kunskapsunderlaget I tabellerna anges evidensgrad om det finns med i respektive grunddokument samt rekommendationsgrad daring det finns angivet Naumlr grunddokumenten inte anger rekommendationsgrad men har med en rekommendation anges rdquojardquo Naumlr en rekommendation inte finns med i ett grunddokument anges rdquonejrdquo
Gradering av rekommendationer
Aringtgaumlrder som foumlreslarings i detta dokument graderas enligt National Institute for Health and Care Excellence (NICE) Lagstadgad Stark rekommendation och Svag
rekommendation (2) Stark rekommendation motsvaras paring SBUs skala av rdquoAnvaumlnd ndash de allra flesta kunniga bedoumlmare skulle vara ense om denna rekommendationrdquo Svag rekommendation motsvaras av rdquoAnvaumlnd foumlrmodligen ndash de flesta bedoumlmare skulle vara ense men en inte obetydlig minoritet skulle ha en avvikande uppfattningrdquo (3) NICE skala (2) valdes eftersom expertgruppen ansaringg att kategorin rdquolagstadgadrdquo var viktig att ha med och att beteckningarna rdquoStarkrdquo och
20
rdquoSvagrdquo var tydligare aumln rdquoAnvaumlndrdquo och rdquoAnvaumlnd foumlrmodligenrdquo Vid gradering har haumlnsyn tagits till graden av evidens och tillaumlmpligheten foumlr svenska foumlrharingllanden
Referenser Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering Utvaumlrdering av metoder i haumllso- och
sjukvaringrden En handbok 2 uppl Stockholm Statens beredning foumlr medicinsk och social
utvaumlrdering (SBU) 2014 Available from
httpwwwsbuseglobalassetsebmmetodboksbushandbokpdf
National Institute for Health and Care Excellence Antimicrobial stewardship systems and
processes for effective antimicrobial medicine use London National Institute for Health and Care
Excellence (NICE) 2015 Available from
httpswwwniceorgukguidanceng15resourcesantimicrobial-stewardship-systems-and-
processes-for-effective-antimicrobial-medicine-use-1837273110469
Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering Nya evidensgrader baumlddar foumlr
rekommendationer Stockholm Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering (SBU)
2007 [updated February 11 2016] Available from httpwwwsbusesvpublikationervetenskap-
-praxisvetenskap-och-praxisnya-evidensgrader-baddar-for-rekommendationer
21
Epidemiologi Incidensen av Clostridium difficile-infektion (CDI) var i de flesta laumlnder
relativt outforskad foumlre 1990 En oumlkning av allvarliga CDI-fall observerades i
Nordamerika och delar av Europa i boumlrjan av 2000-talet Oumlkningen
foumlrklarades bland annat av spridning av en ny aggressiv variant av bakterien
vilket foumlranledde infoumlrandet av ett nationellt oumlvervakningsprogram foumlr CDI i
Sverige 2009 Mellan 2007 och 2015 har incidensen i Sverige minskat med 20
procent och andelen multiresistenta Clostridium difficile-isolat reducerats
kraftigt
Introduktion
Clostridium difficile (C difficile) aumlr en sporbildande bakterie och den huvudsakliga smittvaumlgen aumlr fekal-oral (G7) Sporer kan oumlverleva laumlnge i miljoumln och har motstaringndskraft mot flera rengoumlringsmedel och desinfektionsmedel Livsdugliga sporer har detekterats upp till fem maringnader efter kontamination i miljoumln och C difficile-dna har isolerats tvaring aringr efter kontamination (1 2) Risken att koloniseras av C difficile oumlkar ju laumlngre en person vistas i en kontaminerad miljouml (3)
Asymtomatiska baumlrare av C difficile foumlrekommer och andelen varierar kraftigt mellan olika undersoumlkta populationer (06ndash324 procent) Baumlrarskapet oumlkar ocksaring efter inskrivning paring sjukhus men storleken paring oumlkningen varierar och beror till stor del paring foumlrekomsten av C difficile i den omgivande miljoumln och paring lokala varingrdhygieninsatser (4) En svensk studie har visat att andelen asymtomatiska baumlrare vid sjukhusinlaumlggning aumlr cirka 5 procent (5) Det aumlr inte klarlagt om asymtomatiska baumlrare kan bidra till spridningen av sporer aumlven om en del studier tyder paring detta (G7) Kolonisering av spaumldbarn under tvaring aringrs aringlder aumlr vaumllkaumlnd och Clostridium-arter tillhoumlr normalfloran hos denna grupp Baumlrarskapet hos spaumldbarn minskar kraftigt under foumlrsta levnadsaringret fraringn 35ndash40 procent under den foumlrsta levnadsmaringnaden till 15 procent vid ett aringrs aringlder (6)
C difficile-infektion (CDI) uppkommer vanligtvis efter att en koloniserad patient behandlats med antibiotika Naumlr den normala tarmfloran rubbas tillvaumlxer C difficile kraftigt i tarmen och producerar toxin (3) CDI orsakar allt fraringn lindriga diarreacutebesvaumlr till livshotande sjukdomstillstaringnd Aringterfall av CDI foumlrekommer hos 15-20 procent av patienterna (7) och risken foumlr ytterligare aringterfall oumlkar efter varje genomgaringnget aringterfall Ett aringterfall kan orsakas baringde av aringterinfektion med samma stam eller av infektion med en ny stam Studier har visat att mellan 25 och 50 procent av aringterfallen orsakas av en annan stam aumln den som orsakat det foumlrsta insjuknandet (7 8) I cirka 2 procent av doumldsfallen hos patienter diagnosticerade med CDI anges CDI som direkt orsak till doumldsfallet och i 7 procent anses CDI vara en bidragande orsak (3 G9) I Sverige rapporterades 68 doumldsfall under 2014 daumlr CDI angavs som den direkta doumldsorsaken vilket motsvarar cirka 1 procent av de 7 691 nydiagnostiserade fallen av CDI i Sverige det aringret Antalet doumldsfall
22
orsakade av CDI har i motsats till antalet CDI-fall oumlkat kontinuerligt sedan boumlrjan av 2000-talet (9) Det kan delvis bero paring foumlrbaumlttrad rapportering av CDI som doumldsorsak men ocksaring paring en oumlkad foumlrekomst av mer virulenta stammar samt oumlkad andel aumlldre i befolkningen Antalet fall daumlr CDI bedoumlms vara en bidragande doumldsorsak sammanstaumllls inte i Socialstyrelsens doumldsorsaksregister
Utoumlver en houmlgre mortalitet och morbiditet bidrar CDI till vaumlsentliga merkostnader paring grund av den foumlrlaumlngda sjukhusvistelsen Patienter med CDI spenderar laumlngre tid paring sjukhus och har en houmlgre risk foumlr aringterinlaumlggning I genomsnitt foumlrlaumlngs sjukhusvistelsen foumlr CDI-patienter med 28ndash55 dagar (G15)
Foumlrutom antibiotikabehandling och aringlder finns flera andra riskfaktorer som aumlr associerade med CDI (tabell 1)
Tabell 1 Exempel paring riskfaktorer associerade med CDI
Publikation Riskfaktor
3 G3 G9 G13 och G17 Aringlder gt 64 aringr
3 G3 G9 och G13 Laringng sjukhusvistelse
3 G3 G9 G13 och G17 Antibiotikabehandling
3 G3 G9 och G13 Cancerkemoterapi
3 G3 G9 G13 och G17 Nedsatt immunfoumlrsvar
3 G3 G9 G13 och G17 Gastrointestinal kirurgi
3 G3 G9 G13 och G17 Behandling med
protonpumpsinhibitorer och
oumlvriga laumlkemedel som minskar
magsyreproduktionen
G3 Tidigare episoder av CDI
G9 G13 och G17 Underliggande sjukdomar
G9 och G17 Kontakt med andra CDI-
patienter
Evidensgrad foumlr riskfaktorerna saknades i dokumenten
Falldefinition
De riktlinjer som ligger till grund foumlr detta kunskapsunderlag inneharingller i stort sett samma definition av CDI Vi har dock valt att foumllja ECDCs falldefinition Flera av grunddokumenten har aumlven snarlika men inte identiska beskrivningar av symtom Foumlr genomgaringng av grunddokumentens beskrivningar se tabell 1b i bilaga 2
Rekommenderad falldefinition CDI
Diarreacute eller toxisk megakolon daumlr C difficile-toxin A eller B alternativt deras gener paringvisas eller daumlr toxinproducerande C difficile paringvisats med odling eller annan metod
ELLER
Pseudomembranoumls kolit paringvisat med endoskopi
23
ELLER
Histopatologi typisk foumlr CDI paring prov taget via endoskopi via kolektomi eller vid obduktion
Aringterfall av CDI definition
Aringterfall av CDI aumlr en ny episod med insjuknande mer aumln tvaring veckor och mindre aumln aringtta veckor efter foumlregaringende episod
Sjukvaringrds- och samhaumlllsassocierad CDI
CDI kan delas in i sjukvaringrdsassocierad eller samhaumlllsassocierad denna europeiska definition (G8) rekommenderas gaumllla aumlven i Sverige (figur 1)
Ett fall definieras som sjukvaringrdsassocierad CDI daring symtom debuterar
fraringn och med dag tre efter inskrivning paring sjukvaringrdsinraumlttning
ELLER
i samhaumlllet inom fyra veckor efter utskrivning fraringn sjukvaringrdsinraumlttning
Ett fall definieras som samhaumlllsassocierad CDI daring symtom debuterar
utanfoumlr sjukvaringrdsinraumlttningar OCH mer aumln tolv veckor foumlrflutit efter att patient har skrivits ut fraringn sjukvaringrdsinraumlttning
inom de foumlrsta 48 timmarna fraringn inskrivning paring sjukvaringrdsinraumlttning OCH mer aumln tolv veckor foumlrflutit efter att patienten har skrivits ut fraringn sjukvaringrdsinraumlttning
Ett fall definieras vara med okaumlnd association daring symtom debuterar mellan fyra och tolv veckor efter utskrivning fraringn sjukvaringrdsinraumlttning
Figur 1 Klassificering av sjukvaringrdsassocierad och samhaumlllsassocierad CDI enligt Europeiska
definitionen (G8) Bedoumlms som samhaumlllsassocierad CDI om mer aumln tolv veckor foumlrflutit
efter att patient skrivits ut fraringn sjukvaringrdsinraumlttning
24
Foumlrbaumlttrad oumlvervakning har
gett oumlkad kunskap om foumlrekomst
Sedan mitten av 1990-talet har den rapporterade incidensen av CDI oumlkat i naumlstan hela vaumlrlden (3 G1) De foumlrsta incidensmaumltningarna gjordes i Sverige i mitten av 80-talet och indikerade en incidens paring 3-4 fall per 100 000 invaringnare (10) Senare maumltningar visade paring betydligt houmlgre och brant stigande incidenssiffror 1995 och 2007 rapporterades 58 respektive 90 fall per 100 000 invaringnare (11 14) Orsaken till den kraftiga oumlkningen aumlr inte kaumlnd men en troliga foumlrklaringar aumlr baumlttre diagnostik och en oumlkad uppmaumlrksamhet kring sjukdomen Daringvarande Smittskyddsinstitutet initierade i oktober 2009 ett frivilligt nationellt oumlvervakningssystem i samarbete med landets laboratorier Systemet baseras paring laboratorierapportering av nydiagnostiserade fall med bland annat aringlder koumln och antal aringterfall Informationen anvaumlnds foumlr att foumllja utvecklingen av C difficile i hela landet foumlr att definiera bakgrundsnivaringn av C difficile-foumlrekomsten i respektive upptagningsomraringde och foumlr att foumllja trender och upptaumlcka utbrott Det frivilliga oumlvervakningssystemet kompletteras med tvaring aringrliga insamlingar av C difficile-isolat daumlr ungefaumlr 4 procent av alla svenska isolat karaktaumlriseras med Polymerase Chain Reaction (PCR)-ribotypning och resistenstester Resultaten fraringn den nationella oumlvervakningen kommuniceras ut med veckorapporter foumlr fallstatistiken och mer omfattande aringrsrapporter Den svenska epidemiologin som presenteras i detta underlag baseras till stoumlrsta del paring det frivilliga nationella programmet fraringn 2009 som aumlven kan laumlsas i aringrsrapporter paring Folkhaumllsomyndighetens webbplats (11)
Aringr 2015 noterades 72 fall per 100 000 invaringnare i Sverige Det aumlr en reduktion med 20 procent sedan 2007 daring 90 fall per 100 000 rapporterades Det nationella oumlvervakningsprogrammet har sannolikt bidragit till en oumlkad uppmaumlrksamhet kring sjukdomen vilket i sin tur lett till foumlrbaumlttrade hygienrutiner inom varingrd och omsorg I programmet noterades tidigt en snedfoumlrdelning av specifika typer i vissa laumln exempelvis Joumlnkoumlpings laumln daumlr moxifloxacin-resistent PCR-ribotyp 046 dominerade I en lokal utredning framkom att denna multiresistenta typ hade foumlrekommit under en laumlngre tid men undgaringtt upptaumlckt Genom foumlrbaumlttrad varingrdhygien och staumldrutiner kunde denna typ i princip elimineras och incidensen reducerades markant (12)
Utbrott av resistenta C difficile finns beskrivna aumlven internationellt exempelvis utbrottet av gatifloxacin-resistenta C difficile typ 027 paring ett sjukhus i Kanada (13) Utbrottet foumlregicks av att sjukhuset ersatte all foumlrskrivning av ciprofloxacin med gatifloxacin Att typen av antibiotika som foumlrskrivs paringverkar incidensen visades aumlven i en engelsk studie daumlr restriktion av fluorokinoloner lett till en signifikant minskning av CDI-incidensen (14) I likhet med de internationella resultaten visar de svenska aringrsrapporterna foumlr CDI en korrelation mellan foumlrskrivning av moxifloxacin och andelen moxifloxacinresistenta C difficile (11) Sedan flera aringr tillbaka paringgaringr ett nationellt arbete med rationell antibiotikaanvaumlndning som har lett till baringde minskad total foumlrbrukning av antibiotika samt en mer adekvat anvaumlndning
25
av antibiotika Sannolikt bidrar en minskad foumlrskrivning av antibiotika till faumlrre CDI-fall
Figur 2 Incidens av nydiagnostiserade fall av CDI i Sverige 2012ndash2015
Aumlven om oumlvervakningsprogrammet initierades 2009 droumljde det till 2012 innan samtliga laboratorier som diagnostiserar C difficile var anslutna till programmet Under aringren 2012ndash2015 kom sedan den stoumlrsta minskningen i incidens (15 procent se figur 2) I Sverige var incidensen 11 fall per 10 000 varingrddagar 2015 (spann 8ndash20 per 10 000 varingrddagar) Jaumlmfoumlrelsevis var incidensen i Europa aringr 2008 0ndash363 fall per 10 000 varingrddagar (15) De uppmaumltta skillnaderna kan vara resultat av olikheter i provtagningsindikationer naumlmnardata och diagnostiska metoder
Samhaumlllsassocierad CDI
Internationella rapporter visar att samhaumlllsassocierad CDI kan utgoumlra uppemot 30 procent av fallen (G9) och i en studie fraringn 1998 rapporteras att 28 procent av fallen i Sverige var samhaumlllsassocierade (16) Foumlrdelningen mellan samhaumlllsassocierad och sjukvaringrdsassocierad CDI varierar stort I regioner daumlr en stor andel patienter utvecklar symtom paring sjukvaringrdsassocierad CDI i hemmet ses en houmlgre andel fall av samhaumlllsassocierad CDI Foumlr Sverige saknas aktuell information om andelen samhaumlllsassocierad och sjukvaringrdsassocierad CDI
Aumlldre drabbas oftare av CDI
Aumlldre drabbas i houmlgre utstraumlckning aumln unga av CDI Dessutom aumlr incidensen hos aumlldre maumln betydligt houmlgre aumln hos kvinnor (figur 3) detta kan bero paring bland annat skillnader i antibiotikafoumlrskrivning eller skillnader mellan koumlnen i underliggande sjukdomar Drygt tvaring tredjedelar av CDI-fallen i Sverige 68 procent drabbar
122 115 114 106
850 810 789722
8104
7814
7691
7112
6600
6800
7000
7200
7400
7600
7800
8000
8200
0
20
40
60
80
100
2012 2013 2014 2015
An
tal n
ydia
gno
stis
erad
e fa
ll
Inci
den
s
Incidens per 10 000 varingrddagar Incindens per 100 000 invaringnare
Totala antalet nydiagnostiserade fall
26
personer oumlver 65 aringr 4 procent av fallen drabbar barn i aringldersgrupper 0ndash4 aringr och 28 procent av fallen drabbar unga och vuxna 5ndash64 aringr (11)
Figur 3 Skillnader i incidens mellan maumln och kvinnor i olika aringldersgrupper Medelvaumlrdet foumlr
incidensen 2012-2016 redovisas Felstaplarna indikerar variation mellan aringren
Geografiska skillnader i Sverige
Under de senaste aringren har incidensen minskat i Sverige dessutom har aumlven skillnaderna i incidens mellan laumlnen minskat (figur 4 och 5) Endast tvaring laumln har en oumlkande incidens sett baringde till antalet fall per 10 000 varingrddygn och till antalet fall per 100 000 invaringnare Data maringste dock tolkas med foumlrsiktighet eftersom laboratorierna anvaumlnder naringgot olika algoritmer foumlr att paringvisa C difficile Dessutom kan upptagningsomraringdet foumlr laboratorierna vara stoumlrre eller mindre aumln det omraringde som anvaumlnds foumlr att beraumlkna invaringnarantalet i laumlnet
Figur 4 Incidens av nydiagnostiserade fall av CDI per 10 000 varingrddygn i Sverige 2013ndash2015 redovisade per laumln Blekinge och Kronobergs laumln rapporterar in fallen gemensamt och daumlrfoumlr kan inte incidens foumlr de enskilda laumlnen beraumlknas Incidensen foumlr 2015 aumlr beraumlknad paring 2014 aringrs varingrddata
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
0-4 5-14 15-44 45-64 65-84 ge85
Nya
CD
I fal
l per
10
0 0
00
invaring
nar
e
Aringldersgrupper
Maumln Kvinnor
27
Figur 5 Incidens av nydiagnostiserade fall av CDI per 100 000 invaringnare i Sverige 2013ndash
2015 uppdelat per laumln Blekinge och Kronobergs laumln rapporterar in fallen gemensamt och
daumlrfoumlr kan inte incidens foumlr de enskilda laumlnen beraumlknas
Foumlrdelning av typer och utbrott I Storbritannien utgjorde PCR ribotyp 027 och 106 mer aumln 60 procent av alla typer aringr 2007ndash2008 (17) och efter de kraftiga aringtgaumlrdspaket som lanserades har incidensen sjunkit markant samtidigt som typfoumlrdelningen blivit mer diversifierad (18) I Sverige har vi generellt haft en situation med maringnga olika sjukdomsorsakande ribotyper de 15 vanligaste PCR-ribotyperna staringr foumlr ca 80 procent av fallen Den mest kaumlnda internationella utbrottstypen aumlr RT027 och av den finns endast ett kaumlnt utbrott i Sverige Det gaumlller Centrallasarettet i Vaumlxjouml som houmlsten 2013 till varingren 2014 drabbades av fall paring flera avdelningar Utbrottet gav aumlven avtryck i den nationella oumlvervakningen daumlr RT027 detekterades som ett lokalt kluster (se aumlven figur 6)
0
5
10
15
20
25
Vaumls
tern
orr
lan
d
Jaumlm
tlan
d
Gaumlv
leb
org
No
rrb
ott
en
Vaumls
tman
lan
d
Up
psa
la
Go
tlan
d
BlekingeKronobhellip
Skaringn
e
Vaumlr
mla
nd
Oumlre
bro
Hal
lan
d
Sve
rige
Dal
arn
a
Joumln
koumlp
ing
Oumlst
ergouml
tlan
d
Vaumls
tra
Gouml
tala
nd
Kal
mar
Soumld
erm
anla
nd
Sto
ckh
olm
Vaumls
terb
ott
enAn
tal n
ya f
all p
er 1
0 0
00
varing
rdd
ygn
2013 2014 2015
0
20
40
60
80
100
120
140
160
No
rrb
ott
en
Vaumls
tern
orr
lan
d
Up
psa
la
Jaumlm
tlan
d
Gaumlv
leb
org
Go
tlan
d
Vaumls
tman
lan
d
Oumlre
bro
KronobergBlhellip
Vaumlr
mla
nd
Skaringn
e
Vaumls
terb
ott
en
Sve
rige
Dal
arn
a
Hal
lan
d
Vaumlstrahellip
Joumln
koumlp
ing
Oumlst
ergouml
tlan
d
Kal
mar
Soumld
erm
anla
nd
Sto
ckh
olm
An
tal n
ya f
all p
er 1
00
00
0 in
varingn
are
2013 2014 2015
28
Med naringgra faring undantag har foumlrdelningen av de dominerande C difficile-typerna i Sverige varit relativt konstant sedan oumlvervakningen paringboumlrjades 2009 Dock har PCR-ribotyperna 012 017 046 och 231 varit ansamlade i vissa geografiska regioner Dessa kluster har haft en signifikant avvikande geografisk foumlrdelning vilket tyder paring lokala utbrott Gemensamt foumlr dessa typer aumlr att de har en nedsatt kaumlnslighet mot indikatorantibiotika saringsom moxifloxacin erytromycin och klindamycin Liknande resultat har aumlven rapporterats i en europeisk studie (19) Foumlrutom en minskning av typ 046 (se ovan) har en minskning ocksaring noterats foumlr ribotyperna 017 012 och 231 som har varit associerade med utbrott i Ystad Oumlstergoumltland respektive Maumllardalen (figur 6) (12 20)
Figur 6 Foumlrdelning av typer i Sverige 2009ndash2015
Kunskapsluckor
Fortfarande finns ett antal kunskapsluckor naumlr det gaumlller epidemiologin foumlr CDI Det gaumlller exempelvis att
Det saknas kunskap om typfoumlrdelningen skiljer sig vaumlsentligt mellan sjukvaringrdsassocierade- respektive samhaumlllsassocierade CDI-fall i Sverige
Det saknas kunskap om betydelsen av andra reservoarer aumln maumlnniskor
Det saknas kunskap varfoumlr vissa typer tenderar att vara utbrottsbenaumlgna
Det saknas kunskap huruvida vissa antibiotika leder till allvarligare CDI eller oumlkar risken foumlr smittspridning mer aumln andra antibiotika
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
014 020 001 002 012 023 078 005 046 029 081 010 011 017 220 003 231 070 045 026 018 015 x61 027
An
del
av
tota
la f
all
PCR-ribotyper
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
29
Det saknas kunskap om varfoumlr vissa typer aumlr mer sjukhusanpassade och oumlverlever och sprider sig laumlttare aumln andra Varfoumlr var till exempel typ 027 den vanligaste utbrottsbenaumlgna typen i boumlrjan av 2000-talet
Jaumlmfoumlrelser mellan laumlnder och mellan laumln foumlrsvaringras av att olika rapporter inte anvaumlnder samma maringtt
Referenser Fekety R Kim KH Brown D Batts DH Cudmore M Silva J Jr 1981 Epidemiology of antibiotic-
associated colitis isolation of Clostridium difficile from the hospital environment Am J
Med 70906ndash908
Morales L Rodriguez C Del Mar Gamboa-Coronado M Molecular detection of Clostridium difficile
on inert surfaces from a Costa Rican hospital during and after an outbreak Am J Inf Control
101016jajic201609003
Cohen SH Gerding DN Johnson S Kelly CP Loo VG Mc Donald LC et al Clinical Practice
Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults 2010 Update by the Society for Healthcare
Epidemiology of America (SHEA) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA) Infect
Control Hosp Epidemiol 201031(5)431-55
Hung Y-P Lee J-C Lin H-J et al Clinical impact of Clostridium difficile colonization J Microbiol
Immunol 201548(3)241-48
Saumlll O Johansson K and Noreacuten T Low colonization rates of Clostridium difficile among patients
and healthcare workers at Oumlrebro University Hospital in Sweden APMIS 2015123 240ndash244
Sammons J and Toltzis P Pitfalls in diagnosis of pediatric Clostridium difficile infection Infectious
Disease Clinics of North America 201529(3)465-76
Barbut F Richard A Hamadi K Chomette V Burghoffer B Petit JC Epidemiology of recurrences of
reinfections of Clostridium difficile-associated diarrhea J Clin Microbiol 2000 Jun38(6)2386-8
Sisto F Scaltrito MM Zago M Bonomi A Coccegrave V Frugoni S Molecular analysis of relapses or
reinfections of Clostridium difficile-associated diarrhea New Microbiol 2011 Oct34(4)399-402
Socialstyrelsen Register Doumldsorsaksregistret Stockholm Socialstyrelsen [updated August 17
2016 cited Febuary 23 2017] Available from
httpwwwsocialstyrelsenseregisterdodsorsaksregistret
Aronsson B Moumlllby R Nord CE Antimicrobial agents and Clostridium difficile in acute enteric
disease epidemiological data from Sweden 1980-1982 J Infect Dis 1985 Mar151(3)476-81
PubMed PMID 3973405
Folkhaumllsomyndigheten Sjukdomsstatistik Clostridium difficile-infektion Stockholm
Folkhaumllsomyndigheten [updated August 19 2016 cited February 23 2017] Available from
httpswwwfolkhalsomyndighetensefolkhalsorapportering-statistikstatistikdatabaser-och-
visualiseringsjukdomsstatistikclostridium-difficile-infektion
Toepfer M Magnusson C Noreacuten T Hansen I Iveroth P and Offenbartl K Loumlmsk och omfattande
utbrott av Clostridium difficile Laumlkartidningen 2014111CIIL
30
Biller P Shank B Lind L Brennan M Tkatch L Killgore G et al Moxifloxacin Therapy as a Risk
Factor for Clostridium difficilendashAssociated Disease During an Outbreak Attempts to Control a New
Epidemic Strain Infect Control Hosp Epidemiol 200728(2)198-201
Sarma JB Marshall B Cleeve V Tate D Oswald T Woolfrey S Effects of fluoroquinolone
restriction (from 2007 to 2012) on Clostridium difficile infections interrupted time-series analysis
Journal of Hospital Infection 201591(1)74-80
Bauer MP Notermans DW van Benthem BH Brazier JS Wilcox MH Rupnik M et al Clostridium
difficile infection in Europe a hospital-based survey Lancet 2011377(9759)63-73
Karlstroumlm O Fryklund B Tullus K and Burman LG A prospective nationwide study of Clostridium
difficile-associated diarrhea in Sweden The Swedish C difficile Study Group Clin Infect Dis 1998
Jan 26(1)141-5
Brazier JS Raybould R Patel B Duckworth G Pearson A Charlett A Duerden BI HPA Regional
Microbiology Network Distribution and antimicrobial susceptibility patterns of Clostridium difficile
PCR ribotypes in English hospitals 2007-08 Euro Surveill 2008 Oct 913(41)
Wilcox MH Shetty N Fawley WN Shemko M Coen P Birtles A Cairns M Curran MD Dodgson KJ
Green SM Hardy KJ Hawkey PM Magee JG Sails AD Wren MW Changing epidemiology of
Clostridium difficile infection following the introduction of a national ribotyping-based surveillance
scheme in England Clin Infect Dis 2012 Oct 55(8)1056-63
Freeman J Vernon J Morris K Nicholson S Todhunter S Longshaw C Wilcox MH Pan-European
Longitudinal Surveillance of Antibiotic Resistance among Prevalent Clostridium difficile Ribotypes
Study Group Pan-European longitudinal surveillance of antibiotic resistance among prevalent
Clostridium difficile ribotypes Clin Microbiol Infect 2015 Mar 21(3)248
Harvala H Alm E Aringkerlund T Rizzardi K Emergence and spread of moxifloxacin-resistant
Clostridium difficile ribotype 231 in Sweden between 2006 and 2015 New Microbes New Infect
2016 Sep 161458-66
31
Laboratoriemetodik Basen foumlr en adekvat diagnostik aumlr att varingrdpersonalen misstaumlnker diagnosen
CDI hos patienter med diarreacute framfoumlrallt antibiotikaassocierad diarreacute och
tar ett prov paring patienten Sedan transporteras provet paring laumlmpligt saumltt till ett
laboratorium daumlr C difficile-toxin eller toxingen kan paringvisas foumlr att faststaumllla
diagnosen
Det aumlr viktigt att laboratorier som diagnostiserar C difficile anvaumlnder metoder som har en houmlg sensitivitet och specificitet samt en likvaumlrdig prestanda Detta foumlr att kunna erbjuda korrekt och likvaumlrdig varingrd och foumlr att det ska garing att jaumlmfoumlra incidensen nationellt och internationellt I det haumlr kapitlet resonerar vi oumlvergripande kring laumlmpligt val av diagnostisk metod och algoritm foumlr diagnostik Gaumlllande epidemiologisk typning ges rekommendationer foumlr typningsmetodik vid endemiska foumlrharingllanden
Vid misstanke om ett lokalt utbrott sker vanligtvis en karakterisering med PCR-ribotypning paring det nationella referenslaboratoriet i Oumlrebro (se avsnitt om oumlvervakning och utbrottshantering) Lokalt foumlrekommer aumlven kontinuerlig oumlvervakning av typfoumlrdelning med den mer tidseffektiva och enklare metoden Matrix-assisted laser desorptionionization time-of-flight (MALDI-TOF) som dock har laumlgre typningsdjup aumln PCR-ribotypning
Provtagning
Foumlr att snabbt kunna vidta foumlrebyggande aringtgaumlrder aumlr det viktigt att misstanke om CDI vaumlcks tidigt och foumlranleder provtagning Provtagning paring raumltt indikationer aumlr ocksaring en foumlrutsaumlttning foumlr raumltt behandling och foumlr en god oumlvervakning
Samstaumlmmigheten mellan de dokument som anvaumlnds foumlr detta kunskapsunderlag aumlr god naumlr det gaumlller provtagning se tabell 2a och 2b i bilaga 3
Rekommendationer foumlr provtagning
Rekommendationerna aumlr indelade i rdquoLagstadgadrdquo rdquoStarkrdquo och rdquoSvagrdquo (se metodavsnitt)
Stark rekommendation
Patienter med diarreacute provtas snarast foumlr CDI naumlr det finns anamnestisk misstanke om saringdan infektion
Asymtomatiska patienter provtas inte foumlr CDI
Rutinmaumlssig miljoumlprovtagning foumlr C difficile rekommenderas inte
Provtagning av asymtomatisk personal rekommenderas inte
Eftersom smaring barn ofta aumlr asymtomatiskt koloniserade goumlrs undersoumlkning foumlr CDI paring barn under tvaring aringr endast vid stark klinisk misstanke
32
Prov som bestaringr av fastformad avfoumlring undersoumlks inte foumlr CDI
Prov foumlr CDI undersoumlks snarast (idealiskt inom 2 timmar) efter provtagning Provet foumlrvaras i kyl (4 degC) i houmlgst 24 timmar
Positiva resultat meddelas snarast till provtagande enhet
Om CDI inte faststaumlllts kan nytt prov oumlvervaumlgas om patienten foumlrsaumlmras
Nytt prov kan oumlvervaumlgas vid misstaumlnkt aringterfall
Provtagning under paringgaringende behandling rekommenderas inte
Provtagning foumlr utvaumlrdering av behandlingseffekt rekommenderas inte
Ett negativt Enzyme immunoassay (EIA)-test raumlcker inte foumlr att utesluta CDI utan nytt prov tas vid fortsatt klinisk misstanke naumlr denna metod anvaumlnds Ta i saring fall nytt prov tidigast efter 24 timmar
Foumlr Nucleic acid amplification test (NAAT)-metoder raumlcker ett negativt test foumlr att utesluta CDI
Avfoumlringsprov fraringn alla CDI-fall sparas i frys -20 degC i 3 maringnader foumlr eventuell odling och typning
Svag rekommendation
Sammanstaumlllda positiva resultat meddelas till varingrdhygien minst en garingng per vecka
Diagnostik av CDI
Det aumlr inte bara indikation foumlr provtagning och falldefinition som paringverkar huruvida ett fall av CDI diagnostiseras Olika diagnostiska laboratoriemetoder och testalgoritmer har olika sensitivitet och specificitet Det aumlr viktigt med en houmlg prestanda av metoderna foumlr staumllla en korrekt diagnos av CDI och foumlr att kunna jaumlmfoumlra incidens baringde inom Sverige och mellan olika laumlnder
Provhantering
Testerna foumlr detektion av aktivt toxin (inte de som aumlr NAAT-baserade) aumlr beroende av ett saring faumlrskt prov som moumljligt Om avfoumlringsprovet inte kan analyseras inom 2 timmar fraringn provtagningstillfaumlllet kan det foumlrvaras i upp till 24 timmar i 4 C (G13 1) Odling kan ocksaring anvaumlndas som alternativ foumlr att saumlkra eventuella toxinproducerande isolat vid laringngtidsfoumlrvaring
Typ av diagnostiskt test
De traditionella metoderna Enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) och EIA samt cytotoxicitetstest har under de senaste aringren successivt ersatts av NAAT-baserade tekniker som till stoumlrsta del detekterar toxingenerna hos C difficile NAAT-baserad diagnostik direkt paring feces aumlr i de flesta fall kaumlnsligare aumln exempelvis ELISA-baserad metodik Dessutom aumlr NAAT-baserade metoder inte
33
kaumlnsliga foumlr nedbrytning av toxiner i feces vid inkorrekt provfoumlrvaring NAAT-diagnostikens roll har debatterats och saumlrskilt har metodens houmlga kaumlnslighet ifraringgasatts eftersom den oumlkar sannolikheten foumlr att man detekterar asymtomatiskt baumlrarskap (2) Resultaten kan ocksaring leda till osaumlkerhet i den fortsatta hanteringen av patienter och i huruvida baumlrarskap utgoumlr en smittrisk foumlr andra eller inte
Folkhaumllsomyndigheten har loumlpande samlat in information om vilken typ av diagnostik som laboratorierna anvaumlnder Syftet har varit att upptaumlcka om det finns oumlkningar eller minskningar i incidens som kan bero paring aumlndrad metod ocheller kaumlnslighet I jaumlmfoumlrelse med internationella studier har med naringgra faring undantag vi inte kunnat detektera naringgra stoumlrre oumlkningar i incidens som orsakats av byte till kaumlnsligare diagnostik (3)
Av de 26 laboratorier som utfoumlr CDI-diagnostik i Sverige hade 18 en stabil bakgrundsnivaring i antalet diagnostiserade fall foumlr perioden 2013ndash2015 Variationerna foumlr de oumlvriga 8 laboratorierna kan bero paring utbrott foumlraumlndrad diagnostik eller andra orsaker Antalet laboratorier som anvaumlnder NAAT-baserad diagnostik har ocksaring oumlkat fraringn 12 av 28 laboratorier 2013 till 17 av 26 laboratorier 2015 Incidensen har minskat under perioden trots att fler laboratorier oumlvergaringtt till kaumlnsligare NAAT-baserade detektionsmetoder och oumlkat sin provtagningsfrekvens (3)
ECDCs rekommendationer av diagnostisk algoritm redovisas i figur 1 och bygger paring att toxin ska paringvisas
34
Figur 1 Floumldesschema foumlr de av ECDC foumlreslagna alternativen foumlr att diagnostisera CDI
Bilden aumlr adapterad fraringn (4)
De testalgoritmer som rekommenderas i underlagen till denna rapport bygger i huvudsak paring en primaumlr screening med en snabb och kaumlnslig metod och paring bekraumlftelse av toxinproduktion med en robust metod Foumlr genomgaringng se tabell 3a och 3b i bilaga 3
35
Rekommendation av diagnostisk metod i Sverige
Rekommendationen foumlr diagnostisk metod och algoritm utgaringr fraringn de angivna referenserna i tabell 3a och 3b i bilaga 3 och fraringn rekommendationernas validitet och styrka NAAT-baserade metoder har i de svenska nationella oumlvervakningsrapporterna visat sig ge en relativt jaumlmn positivitetsfrekvens medan immunologiska metoder generellt har en houmlgre spridning Varingra rekommendationer aumlr att metoden boumlr ha en houmlg sensitivitet foumlr detektion av C difficile och en houmlg specificitet foumlr toxin ocheller toxingener Algoritmen foumlr immunologisk detektion ska detektera toxin B eller toxin A plus toxin B Algoritmen foumlr NAAT ska detektera en konserverad region av toxingenerna Det garingr inte att ge en generell rekommendation om metodprincip utan det beror paring den valda metodens aktuella prestanda
Rekommendationer foumlr val av diagnostisk algoritm
Rekommendationerna aumlr indelade i rdquoLagstadgadrdquo rdquoStarkrdquo och rdquoSvagrdquo (se metodavsnitt)
Stark rekommendation
Anvaumlnd en metod och algoritm som har houmlg sensitivitet och houmlg specificitet foumlr toxin ocheller toxingener
Vaumllj en metod som detekterar toxin B eller toxin A plus toxin B naumlr det gaumlller immunologiska metoder
Anvaumlnd inte immunologiska metoder som endast detekterar toxiner som enda diagnostiska test
Anvaumlnd en metod som detekterar en konserverad region av toxingenerna naumlr det gaumlller NAAT-metoder
Anvaumlnd odling som komplement foumlr kvalitetssaumlkring och foumlr att moumljliggoumlra epidemiologisk typning
Epidemiologisk typning
Sedan 1990-talets boumlrjan har PCR-baserad typning faringtt en dominerande staumlllning framfoumlr allt i Europa saring kallad PCR-ribotypning I Nordamerika var typningsmetodiken annorlunda och utgick fraringn PFGE (Pulsed field gel electrophoresis) och REA (Restriction endonuclease) men oumlverlag har typningsmetoderna visats ha likvaumlrdig upploumlsning (5) Typning blev ett viktigt instrument i och med flera stora utbrott av C difficile paring sjukhus bland annat PCR-ribotyp 027 i Nordamerika i boumlrjan av 2000-talet Den epidemiologiska typningen aumlr till skillnad fraringn primaumlrdiagnostik ofta centraliserad foumlr att upptaumlcka utbrott och stoppa smittspridning I dag aumlr PCR-ribotypning fortfarande en dominerande och relativt enkel metod foumlr utbrottsanalys aumlven om sekvensering av hela bakteriens genom med massiv parallellsekvensering nu aumlr paring snabb
36
frammarsch Foumlr laboratorier med primaumlrdiagnostik har det aumlven kommit nya diagnostiska metoder som direkt kan paringvisa vissa typer som i litteraturen kallas rdquohypervirulentardquo (exempelvis typ 027) Det finns aumlven metoder foumlr att typa med saring kallad MALDI-TOF-teknik foumlr att snabbare och billigare kunna identifiera lokala utbrott av C difficile (6) Saringdan apparatur finns nu i princip paring varje lokalt laboratorium och det aumlr daumlrfoumlr en utmaumlrkt metod foumlr att preliminaumlrt undersoumlka smittsamband mellan de hittills viktigaste PCR- ribotyperna
Foumlr all epidemiologisk typning kraumlvs framodlade bakteriekulturer och det aumlr daumlrfoumlr noumldvaumlndigt att saumlkra en odling om typning kan bli aktuellt Upploumlsningen och fraringgestaumlllningen aumlr de faktorer som avgoumlr vilken metod som aumlr laumlmplig foumlr olika typningsbehov Snabbtypning med MALDI-TOF-teknik har en tillraumlcklig upploumlsning foumlr att oumlvervaka och detektera lokala smittspridningar (6) Metodens fraumlmsta foumlrdel aumlr att lokala laboratorier kan goumlra snabba och billiga typningar vid misstaumlnkta utbrott och att den kan anvaumlndas som screeningmetod vid misstaumlnkta utbrott
PCR-ribotypning har en tillraumlcklig upploumlsning och en standardiserad nomenklatur vilket goumlr att metoden laumlmpar sig foumlr molekylaumlr typning vid misstaumlnkta utbrottsituationer och nationell oumlvervakning Eftersom typernas nomenklatur aumlr standardiserad kan man laumltt dela information nationellt och internationellt Metoden aumlr dock tidskraumlvande och relativt kostsam det aumlr daumlrfoumlr vanligt att typningen endast utfoumlrs paring ett centraliserat referenslaboratorium
Vid behov av ytterligare upploumlsning kan helgenomsekvensering anvaumlndas Metoden aumlr fortfarande relativt kostsam och arbetsintensiv och den kraumlver speciell utrustning och kunskap som i dag bara finns paring ett faringtal lokala laboratorier Med hjaumllp av helgenoms-single nucleotide polymorphism (SNP)-analys kan man utreda slaumlktskap mellan isolat och bedoumlma om isolat av samma PCR-ribotyp har spridits inom en varingrdinraumlttning om de inte aumlr naumlra beslaumlktade har de alltsaring troligtvis importerats fraringn separata kaumlllor Helgenomsanalys boumlr inte utfoumlras utan en foumlregaringende PCR-ribotypning eftersom PCR-ribotyp inte kan extrapoleras fraringn helgenomsdata Det finns ingen standardiserad nomenklatur och daumlrfoumlr laumlmpar sig inte helgenoms-SNP-analys foumlr nationell oumlvervakning
37
Referenser Folkhaumllsomyndigheten Referensmetodik Clostridium difficile-laboratoriediagnostik Stockholm
Folkhaumllsomyndigheten [updated March 19 2013 cited February 23 2017] Available from
httpreferensmetodikfolkhalsomyndighetensewClostridium_difficile-laboratoriediagnostik
Davies KA Longshow CM Davies GL et al Underdiagnosis of Clostridium difficile acreoss Europe
the European multicentre prospective biannual poin-prevalence study of Clostridium difficile
infection in hospitalized patients with diarrhoea (EUCLID) Lancet infect dis 201414(12)1208-19
Folkhaumllsomyndigheten Sjukdomsstatistik Clostridium difficile-infektion Stockholm
Folkhaumllsomyndigheten [updated August 19 2016 cited February 23 2017] Available from
httpswwwfolkhalsomyndighetensefolkhalsorapportering-statistikstatistikdatabaser-och-
visualiseringsjukdomsstatistikclostridium-difficile-infektion
Chrobach MJT Planche T Eckert C Barbut F Terveer EM Dekkers OM Wilcox MH and Kujiper EJ
European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases update of the diagnostic
guidance document for Clostridium difficile infection Clin Microb and Infect 2016 1-19
Killgore G Thompson A Johnson S Brazier J Kuijper E Pepin J et al Comparison of Seven
Techniques for Typing International Epidemic Strains of Clostridium difficile Restriction
Endonuclease Analysis Pulsed-Field Gel Electrophoresis PCR-Ribotyping Multilocus Sequence
Typing Multilocus Variable-Number Tandem-Repeat Analysis Amplified Fragment Length
Polymorphism and Surface Layer Protein A Gene Sequence Typing Journal of Clinical
Microbiology 200846(2)431-7
Rizzardi K Aringkerlund T High Molecular Weight Typing with MALDI-TOF MS - A Novel Method for
Rapid Typing of Clostridium difficile PLoS ONE 201510(4)e0122457
38
Varingrdhygieniska aringtgaumlrder En person med symtomgivande CDI sprider stora maumlngder sporer till
omgivningen Dessa sporer aumlr resistenta mot alkoholbaserat
desinfektionsmedel och vanliga rengoumlringsmedel Sporerna kan oumlverleva i
maringnader och utgoumlr en smittrisk genom direkt och indirekt oumlverfoumlring fraringn
miljoumln Foumlrebyggande basala hygienrutiner utgaringr alltid fraringn foumlreskrifterna
SOSFS 201510 (1) och daumlrutoumlver tillaumlmpas vid CDI utoumlkade hygienaringtgaumlrder I detta kapitel presenteras resultatet av Folkhaumllsomyndighetens genomgaringng av
den samlade kunskapen om varingrdhygieniska aringtgaumlrder foumlr att foumlrebygga
ytterligare smittspridning vid konstaterad CDI Vi har inkluderat
grundlaumlggande smittspridning proaktiva hygienaringtgaumlrder handhygien
desinfektion och staumldrutiner
Haumlnderna aumlr en viktig smittvaumlg
Foumlr att faring en symtomgivande CDI maringste personen smittas av C difficile och ha en rubbad tarmflora Smittspridning av resistenta sporer sker frekvent i sjukhusmiljouml och 7ndash40 procent av sjukhuspatienterna baumlr paring bakterien beroende paring det endemiska laumlget och vistelsetiden paring sjukhus (2-4) Smitta sker fekalt-oralt men baringde smittdosen och inkubationstiden aumlr okaumlnd och anses helt bero paring antikroppssvaret paring bakteriens toxiner (5) och graden av stoumlrd tarmflora (6) Den viktigaste smittvaumlgen aumlr via varingrdpersonalens haumlnder med eller utan handskar (3) Smitta kan ocksaring spridas indirekt fraringn miljoumln exempelvis via rektaltermometrar och baumlcken (7) Bristande hygien- och staumldrutiner riskerar att ytterligare bidra till smittspridning och ett oumlkat baumlrarskap av C difficile vilket i sin tur oumlkar risken foumlr CDI hos vissa patienter
Patienter utan diarreacutesymtom som baumlr paring C difficile skulle kunna utgoumlra en potentiell smittkaumllla paring sjukhus (4) Flera studier har dock misslyckats med att visa naringgon bestaringende effekt av att eradikera ett saringdant baumlrarskap och att minska frekvensen av CDI (8 9) Asymtomatiskt baumlrarskap hos sjukvaringrdspersonal har ibland angetts som en moumljlig smittkaumllla men i flera studier av personal har man funnit ett laringgt baumlrarskap paring 0ndash17 procent (10-12) Det hindrar inte att personal ocksaring kan bli sjuka som alla andra om tarmfloran rubbas exempelvis vid antibiotikabehandling (13 14)
Handhygien ndash med tvaringl och vatten i foumlrsta hand
Handsprit doumldar enbart vaumlxande bakterier men aumlr verkningsloumlst paring C difficile-sporer (15-17) Daumlrfoumlr aumlr det avgoumlrande med handtvaumltt med tvaringl och vatten foumlr att mekaniskt reducera maumlngden sporer foumlre handdesinfektion Evidensen i klinisk verklighet aumlr daringligt studerad men effekten av tvaringl och vatten har dokumenterats i flera experimentella foumlrsoumlk (18 19) Dock har kliniska studier inte lyckats visa att enbart handsprit under endemiska foumlrharingllanden oumlkar foumlrekomsten av CDI (20-22)
39
Europeiska riktlinjer vaumlljer dock att alltid foumlrorda handhygien med tvaringl och vatten foumlljt av handsprit vid varingrd av CDI-patient (G7) I Nordamerika rekommenderar man tvaringl och vatten enbart vid epidemisk CDI (G15)
Andra hygienaringtgaumlrder
Handskar foumlrklaumlde och enkelrum med egen toalett rekommenderas ofta vid varingrden av en CDI-patient foumlr att begraumlnsa smittspridning Anvaumlndning av handskar visade sig minska smittspridningen och signifikant reducera CDI-incidens fraringn 77 fall till 15 fall per 1 000 varingrdtillfaumlllen i en studie (23) Vaumlrdet av foumlrklaumlde aumlr i studier oftast effektivt som en aringtgaumlrd bland flera och rekommenderas oftast tillsammans med andra aringtgaumlrder (24) Tvaring studier visar en tendens till laumlgre CDI-frekvens genom anvaumlndandet av enkelrum jaumlmfoumlrt med flerbaumlddsrum (3 25) Hur laumlnge dessa specifika hygienaringtgaumlrder kraumlvs bedoumlms olika I USA anser Centers for Disease Control and Prevention (CDC) att smittsamheten och behovet av isolering kvarstaringr tills avfoumlringen har normaliserats (G15) medan irlaumlndska och skotska riktlinjer laumlttar restriktionerna foumlrst naumlr patienten varit symtomfri i 48 timmar (G9 G12) Foumlr en samlad jaumlmfoumlrelse av rekommendationer se tabell 4a och 4b i bilaga 4
Staumldning och desinfektion
Foumlrekomst av sporer paring patientnaumlra ytor och foumlremaringl saringsom saumlngbord garderob blodtrycksmanschett och rektaltermometrar har sammankopplats med smittspridning (26-28) Daumlrfoumlr brukar varingrdpersonalen rekommenderas att anvaumlnda engaringngsartiklar och patientbundna hjaumllpmedel men foumlr de flesta aringtgaumlrder saknas evidens att de var foumlr sig har naringgon preventiv effekt Det finns dock samband mellan houmlg sporfoumlrekomst i omgivande miljoumln och CDI (29 30) detta visar indirekt paring betydelsen av fungerande staumldrutiner i varingrdmiljoumln
Redan 1988 konstaterades att klorloumlsningar aumlr effektiva mot C difficile i sjukhusmiljouml (31) En engelsk cross-over-studie under tvaring aringr visade signifikant reduktion av CDI-incidensen efter infoumlrandet avstaumldning med hypoklorit 1 000 ppm paring en avdelning jaumlmfoumlrt med kontrollavdelning (30) I en annan studie noterades att fallen av CDI minskade med 48 procent sedan man infoumlrt slutstaumldning med klor (32) Effektreduktion vid naumlrvaro av organisk foumlrorening goumlr att de flesta experter rekommenderar initial mekanisk rengoumlring foumlljt av klordesinfektion (33) Nyligen har man dock visat att organisk foumlrorening i sjukhusmiljoumln inte reducerade avdoumldningseffekten i motsats till laboratoriefoumlrsoumlk (34) Stark och ibland irriterande klordoft och korrosionsproblematik begraumlnsar den praktiska anvaumlndningen av klor i sjukhusmiljoumln (33) Trots detta rekommenderas klor i de flesta europeiska riktlinjer (G6) eftersom staumldning med rengoumlringsmedel utan klor i maringnga fall oumlkar sporulering och aumlr ineffektiva (35) Man kan ocksaring torka av tagytor med klorduk eftersom det minskar den generella baumlrarfrekvensen paring varingrdpersonalens haumlnder och indirekt leder till minskad smitta (36) Rengoumlringsdukar med klor har aumlven i studier visat viss effekt paring sporer (37 38)
40
men det aumlr metodologiskt svaringrt att avgraumlnsa avdoumldningseffekten fraringn den mekaniska avtorkningen (39) I Sverige har vi historiskt inte haft naringgra stoumlrre utbrott av CDI inom varingrden och daumlrfoumlr foumlrlitat oss paring mekanisk rengoumlring och tensider Men paring senare aringr har flera utbrott av virulenta stammar medfoumlrt att man inom haumllso- och sjukvaringrden anvaumlnt klorpreparat med gott resultat (40)
Desinfektion av varingrdrum med vaumlteperoxidaringnga aumlven kallat HPV har rapporterats vara verksamt vid slutstaumldning efter CDI (41-44) men studierna hittills har maringnga svagheter och endast en studie har visat en klinisk reduktion av CDI-incidensen (43) Detta beror paring skilda praktiska foumlrutsaumlttningar i studierna daumlr luftcirkulation i rummet och taumltning av doumlrrar och foumlnster kan variera UV-ljus (UV-C) har i tre studier (45-47) visat en varierande avdoumldning av C difficile-sporer paring 17ndash40 log10 i varingrdrum Effekten gaumlller endast belysta ytor saring UV-lampans placering har stor betydelse Kliniska effektdata saknas aumlnnu foumlr denna teknik Bland oumlvriga sporicidala kandidater kan naumlmnas peraumlttiksyra aumlven kallat PAA som enligt tester aumlr lika effektivt som hypoklorit 1 000 ppm (48) och klordioxid (49) Aumlven foumlr dessa baringda desinfektionsalternativ saknas dock kliniska data och effektdata behoumlver upprepas Foumlr evidensgenomgaringng se tabell 5 i bilaga 4
Kunskapsluckor
Smittspridning med C difficile paring sjukvaringrdsinraumlttningar aumlr visserligen vaumlldokumenterad men samtidigt starkt beroende paring
frekvensen av baumlrarskap vilken ofta aumlr okaumlnd
en okaumlnd betydelse av hur foumlrekomsten av sporer i miljoumln paringverkar smittspridningen
okaumlnda effekter av kvaliteacuten paring befintliga hygienrutiner
Kunskap kring betydelsen av CDI-patientens egen handhygien och vaumlrdet av preventionsaringtgaumlrder i hemmet foumlr att foumlrebygga aringterfallsrisk saknas
Utbrottssituationer foumlranleder ibland utvaumlrdering av flera hygienaringtgaumlrder tillsammans vilket skapar svaringrigheter att avgoumlra vilka hygienaringtgaumlrder som bevisligen fungerar Fler studier behoumlvs daumlrfoumlr foumlr att kunna paringvisa statistisk signifikant skillnad av enskilda preventiva aringtgaumlrder foumlre och efter infoumlrandet baringde vid uppmaumlrksammade utbrott saringvaumll som i klinisk vardag
Det saknas kunskap om miljoumlvaumlnliga sporicidala rengoumlringsmedel och vaumlrdet av att anvaumlnda dessa under laringgintensiva spridningsfoumlrharingllanden paring varingrdboende och sjukhus
41
Rekommendationer varingrdhygieniska aringtgaumlrder
Rekommendationerna aumlr indelade i rdquoLagstadgadrdquo rdquoStarkrdquo och rdquoSvagrdquo (se metodavsnitt)
Stark rekommendation
Foumlrebyggande aringtgaumlrder skall alltid tillaumlmpas som vid gastroenterit (SOSFS201510) Avvakta inte provresultat foumlr CDI Haumlnderna ska tvaumlttas med tvaringl och vatten efter varingrdtagarnaumlra arbete hos individ med CDI Daumlrefter goumlrs handdesinfektion
Enkelrum med egen toalett rekommenderas foumlr CDI-patienter med diarreacute
Dagliga staumldrutiner med mekanisk avtorkning och rengoumlringsmedel med tensider aumlr basal rutin och kombineras med efterfoumlljande klorinneharingllande desinfektion vid tecken paring epidemisk spridning av CDI
Svag rekommendation
Anvaumlnd rumsbunden medicinsk utrustning som rengoumlrs regelbundet eller anvaumlnd engaringngsutrustning
Vaumlteperoxidaringnga och UV-C kan kombineras med slutstaumldning efter CDI i situationer med oumlkad epidemisk spridning
42
Referenser Basal hygien i varingrd och omsorg (SOSFS 201510) Stockholm Socialstyrelsen 2016 [cited May 18
2017] Available from httpwwwsocialstyrelsensesosfs2015-10
Clabots CR Johnson S Olson MM Peterson LR Gerding DN Acquisition of Clostridium difficile by
hospitalized patients evidence for colonized new admissions as a source of infection J Infect Dis
1992166(3)561-7
McFarland LV Mulligan ME Kwok RY Stamm WE Nosocomial acquisition of Clostridium difficile
infection N Engl J Med 1989320(4)204-10
Riggs MM Sethi AK Zabarsky TF Eckstein EC Jump RL Donskey CJ Asymptomatic carriers are a
potential source for transmission of epidemic and nonepidemic Clostridium difficile strains among
long-term care facility residents Clin Infect Dis 200745(8)992-8
Kyne L Warny M Qamar A Kelly CP Asymptomatic carriage of Clostridium difficile and serum
levels of IgG antibody against toxin A N Engl J Med 2000342(6)390-7
Anand A Bashey B Mir T Glatt AE Epidemiology clinical manifestations and outcome of
Clostridium difficile-associated diarrhea American Journal of Gastroenterology 199489(4)519-23
Brooks SE Veal RO Kramer M Dore L Schupf N Adachi M Reduction in the incidence of
Clostridium difficile-associated diarrhea in an acute care hospital and a skilled nursing facility
following replacement of electronic thermometers with single-use disposables Infect Control Hosp
Epidemiol 199213(2)98-103
Bender BS Bennett R Laughon BE Greenough WB 3rd Gaydos C Sears SD et al Is Clostridium
difficile endemic in chronic-care facilities Lancet 19862(8497)11-3
Johnson S Homann SR Bettin KM Quick JN Clabots CR Peterson LR et al Treatment of
asymptomatic Clostridium difficile carriers (fecal excretors) with vancomycin or metronidazole A
randomized placebo-controlled trial Ann Intern Med 1992117(4)297-302
Cohen RS DiMarino AJ Jr Allen ML Fecal Clostridium difficile carriage among medical housestaff
New Jersey medicine the journal of the Medical Society of New Jersey 199491(5)327-30
Gerding DN Olson MM Peterson LR Teasley DG Gebhard RL Schwartz ML et al Clostridium
difficile-associated diarrhea and colitis in adults A prospective case-controlled epidemiologic study
Arch Intern Med 1986146(1)95-100
Sall O Johansson K Noren T Low colonization rates of Clostridium difficile among patients and
healthcare workers at Orebro University Hospital in Sweden APMIS 2015123(3)240-4
Arfons L Ray AJ Donskey CJ Clostridium difficile infection among health care workers receiving
antibiotic therapy Clin Infect Dis 200540(9)1384-5
Strimling MO Sacho H Berkowitz I Clostridium difficile infection in health-care workers Lancet
19892(8667)866-7
Clabots CR Gerding SJ Olson MM Peterson LR Gerding DN Detection of asymptomatic
Clostridium difficile carriage by an alcohol shock procedure J Clin Microbiol 198927(10)2386-7
Loo VG Environmental interventions to control Clostridium difficile Infectious disease clinics of
North America 201529(1)83-91
Romanenko VI [Preservation of bacterial spores in 96 ethyl alcohol] Mikrobiologiia
198251(4)691-2
Jabbar U Leischner J Kasper D Gerber R Sambol SP Parada JP et al Effectiveness of alcohol-
based hand rubs for removal of Clostridium difficile spores from hands Infect Control Hosp
Epidemiol 201031(6)565-70
43
Oughton MT Loo VG Dendukuri N Fenn S Libman MD Hand hygiene with soap and water is
superior to alcohol rub and antiseptic wipes for removal of Clostridium difficile Infection Control
and Hospital Epidemiology 200930(10)939-44
Boyce JM Ligi C Kohan C Dumigan D Havill NL Lack of association between the increased
incidence of Clostridium difficile-associated disease and the increasing use of alcohol-based hand
rubs Infect Control Hosp Epidemiol 200627(5)479-83
Gordin FM Schultz ME Huber RA Gill JA Reduction in nosocomial transmission of drug-resistant
bacteria after introduction of an alcohol-based handrub Infect Control Hosp Epidemiol
200526(7)650-3
Knight N Strait T Anthony N Lovell R Norton HJ Sautter R et al Clostridium difficile colitis a
retrospective study of incidence and severity before and after institution of an alcohol-based hand
rub policy Am J Infect Control 201038(7)523-8
Johnson S Gerding DN Olson MM Weiler MD Hughes RA Clabots CR et al Prospective
controlled study of vinyl glove use to interrupt Clostridium difficile nosocomial transmission Am J
Med 199088(2)137-40
Cooper C Jump R Chopra T Prevention of infection due to Clostridium difficile Infect Dis Clin
North Am 201630(4)999-1012
Berild D Smaabrekke L Halvorsen DS Lelek M Stahlsberg EM Ringertz SH Clostridium difficile
infections related to antibiotic use and infection control facilities in two university hospitals J Hosp
Infect 200354(3)202-6
Fawley WN Wilcox MH Molecular epidemiology of endemic Clostridium difficile infection
Epidemiol Infect 2001126(3)343-50
Jernigan JA Siegman-Igra Y Guerrant RC Farr BM A randomized crossover study of disposable
thermometers for prevention of Clostridium difficile and other nosocomial infections Infect Control
Hosp Epidemiol 199819(7)494-9
Manian FA Meyer L Jenne J Clostridium difficile contamination of blood pressure cuffs a call for
a closer look at gloving practices in the era of universal precautions Infect Control Hosp
Epidemiol 199617(3)180-2
Mayfield JL Leet T Miller J Mundy LM Environmental control to reduce transmission of
Clostridium difficile Clin Infect Dis 200031(4)995-1000
Wilcox MH Fawley WN Wigglesworth N Parnell P Verity P Freeman J Comparison of the effect
of detergent versus hypochlorite cleaning on environmental contamination and incidence of
Clostridium difficile infection Journal of Hospital Infection 200354(2)109-14
Kaatz GW Gitlin SD Schaberg DR Wilson KH Kauffman CA Seo SM et al Acquisition of
Clostridium difficile from the hospital environment American Journal of Epidemiology
1988127(6)1289-94
Hacek DM Ogle AM Fisher A Robicsek A Peterson LR Significant impact of terminal room
cleaning with bleach on reducing nosocomial Clostridium difficile Am J Infect Control
201038(5)350-3
Rutala WA Weber DJ Uses of inorganic hypochlorite (bleach) in health-care facilities Clin
Microbiol Rev 199710(4)597-610
Zhang A Nerandzic MM Kundrapu S Donskey CJ Does organic material on hospital surfaces
reduce the effectiveness of hypochlorite and UV radiation for disinfection of Clostridium difficile
Infect Control Hosp Epidemiol 201334(10)1106-8
Wilcox MH Fawley WN Hospital disinfectants and spore formation by Clostridium difficile Lancet
2000356(9238)1324
44
Kundrapu S Sunkesula V Jury LA Sitzlar BM Donskey CJ Daily disinfection of high-touch
surfaces in isolation rooms to reduce contamination of healthcare workers hands Infect Control
Hosp Epidemiol 201233(10)1039-42
Orenstein R Aronhalt KC McManus JE Jr Fedraw LA A targeted strategy to wipe out Clostridium
difficile Infect Control Hosp Epidemiol 201132(11)1137-9
Rutala WA Gergen MF Weber DJ Efficacy of different cleaning and disinfection methods against
Clostridium difficile spores importance of physical removal versus sporicidal inactivation Infect
Control Hosp Epidemiol 201233(12)1255-8
Siani H Cooper C Maillard JY Efficacy of sporicidal wipes against Clostridium difficile Am J
Infect Control 201139(3)212-8
Toepfer M Magnusson C Noren T Hansen I Iveroth P Offenbartl K [Insidious and widespread
outbreak of Clostridium difficile Changed cleaning procedures and frequent evaluations cut
infection rates in half] Lakartidningen 2014111(1-2)24-7
Barbut F Menuet D Verachten M Girou E Comparison of the efficacy of a hydrogen peroxide dry-
mist disinfection system and sodium hypochlorite solution for eradication of Clostridium difficile
spores Infection Control and Hospital Epidemiology 200930(6)507-14
Best EL Fawley WN Parnell P Wilcox MH The potential for airborne dispersal of Clostridium
difficile from symptomatic patients Clin Infect Dis 201050(11)1450-7
Boyce JM Havill NL Otter JA McDonald LC Adams NM Cooper T et al Impact of hydrogen
peroxide vapor room decontamination on Clostridium difficile environmental contamination and
transmission in a healthcare setting Infect Control Hosp Epidemiol 200829(8)723-9
Cooper T OLeary M Yezli S Otter JA Impact of environmental decontamination using hydrogen
peroxide vapour on the incidence of Clostridium difficile infection in one hospital Trust J Hosp
Infect 201178(3)238-40
Boyce JM Havill NL Moore BA Terminal decontamination of patient rooms using an automated
mobile UV light unit Infect Control Hosp Epidemiol 201132(8)737-42
Nerandzic MM Cadnum JL Pultz MJ Donskey CJ Evaluation of an automated ultraviolet radiation
device for decontamination of Clostridium difficile and other healthcare-associated pathogens in
hospital rooms BMC Infect Dis 201010197
Rutala WA Gergen MF Weber DJ Room decontamination with UV radiation Infect Control Hosp
Epidemiol 201031(10)1025-9
Block C The effect of Perasafe and sodium dichloroisocyanurate (NaDCC) against spores of
Clostridium difficile and Bacillus atrophaeus on stainless steel and polyvinyl chloride surfaces J
Hosp Infect 200457(2)144-8
Perez J Springthorpe VS Sattar SA Activity of selected oxidizing microbicides against the spores
of Clostridium difficile relevance to environmental control Am J Infect Control 200533(6)320-5
45
Antibiotikaanvaumlndning och probiotika Hos personer som aumlr koloniserade med C difficile aumlr antibiotikabehandling
den enskilt stoumlrsta riskfaktorn foumlr att primaumlrinsjukna i CDI De flesta
antibiotika har visats kunna utloumlsa CDI men risken anses vara houmlgre med
cefalosporiner klindamycin och kinoloner Foumlr att minska risken foumlr CDI aumlr
det daumlrfoumlr viktigt med aringtgaumlrder baringde foumlr att minska den onoumldiga
antibiotikafoumlrbrukningen i stort och foumlr att styra bort anvaumlndningen fraringn
riskpreparat Aringtgaumlrder foumlr att optimera anvaumlndningen av antibiotika brukar
paring engelska kallas foumlr rdquoantimicrobial stewardshiprdquo Ett motsvarande svenskt
begrepp saknas
Mekanismen bakom antibiotikautloumlst CDI anses vara att antibiotika rubbar tarmens bakteriella normalflora saring att C difficile faringr utrymme att vaumlxa till och bilda de sjukdomsframkallande toxinerna A och B Att reducera risken foumlr CDI genom olika antibiotikastrategier ligger daumlrfoumlr naumlra till hands Foumlrsoumlk att minska risken foumlr att primaumlrinsjukna i CDI genom att administrera probiotika foumlr att aringterstaumllla tarmens normalflora har ocksaring roumlnt intresse
Eftersom sjukhus har ett houmlgt antibiotikatryck och houmlgst foumlrekomst av CDI har de flesta studier och aringtgaumlrdsprogram varit inriktade mot att foumlrebygga CDI i saringdana miljoumler Det har dock blivit uppenbart att CDI aumlven sprids inom aumlldreomsorgen och drabbar patienter i oumlppenvaringrd (1 2)
Bakgrund
Sedan antibiotikaassocierad diarreacute orsakad av C difficile foumlrst beskrevs har studier visat att de flesta antibiotika kan utloumlsa CDI Vissa preparat och preparatgrupper foumlrknippas dock med aumln houmlgre risk aumln andra och oftast pekas cefalosporiner klindamycin och kinoloner ut (3)
Risken foumlr att ett visst antibiotika ska utloumlsa CDI beror paring flera faktorer saringsom laumlkemedlets verkningsmekanism effekt paring C difficile antibakteriellt spektrum och paringverkan paring tarmfloran tillsammans med patientfaktorer och lokal epidemiologi saring som anvaumlnda preparat och resistens hos C difficile Studier i djurmodeller och in vitro tyder paring att risken kan bero paring olika preparats effekt mot C difficile och preparatens olika foumlrmaringga att stimulera toxinproduktion eller verka sporhaumlmmande Detta skulle kunna foumlrklara att vissa bredspektrumpreparat saringsom anti-pseudomonaspenicilliner aumlr behaumlftade med en jaumlmfoumlrelsevis laringg risk att utloumlsa CDI paring grund av sin antibakteriella effekt paring C difficile Samtidig anvaumlndning av flera preparat och laumlngre duration av antibiotikabehandling anses ocksaring oumlka risken foumlr CDI enligt vissa studier men dessa resultat boumlr tolkas foumlrsiktigt enligt en oumlversikt (4)
46
Antibiotikapolicy minskar risken
foumlr primaumlrinsjuknande i CDI paring sjukhus
Antibiotikabehandling saumlrskilt med ovan naumlmnda rdquoriskpreparatrdquo anses vara den viktigaste riskfaktorn foumlr att insjukna i CDI Tillaumlggsdokumenten foumlr denna genomgaringng refererar till studier som visar att man kan minska antalet fall genom att antingen minska den onoumldiga antibiotikafoumlrbrukningen i stort eller genom att styra bort anvaumlndningen fraringn riskpreparat Forskarna betonar ocksaring att man maringste beakta lokal epidemiologi och lokala rutiner kring antibiotikaanvaumlndning foumlr att identifiera relevanta riskpreparat Konceptet att med olika metoder foumlrbaumlttra anvaumlndningen av antibiotika foumlr att motverka resistensutvecklingen och minska risken foumlr negativa effekter som exempelvis CDI kallas foumlr rdquoantimicrobial stewardshiprdquo och beskrivs naumlrmare laumlngre fram i detta kapitel
I sina rekommendationer foumlr att foumlrebygga CDI paring sjukhus tar samtliga grunddokument upp antibiotikapolicy ocheller strukturer foumlr att optimera antibiotikaanvaumlndning En detaljerad sammanstaumlllning visas i tabell 6a och 6b i bilaga 5
Antibiotikapolicy foumlr att foumlrebygga CDI inom aumlldrevaringrd och aumlldreomsorg
Oumlkande aringlder aumlr en riskfaktor foumlr att insjukna i CDI (5-7) och foumlr allvarlig CDI inklusive aringterfall och oumlkad mortalitet Det har lett till oumlkad uppmaumlrksamhet kring betydelsen av CDI paring aumlldreboenden I Kanada har man bland annat kunnat visa att risken foumlr att insjukna i CDI aumlr houmlgre paring aumlldreboenden med houmlgt antibiotikatryck jaumlmfoumlrt med boenden med laringg anvaumlndning (8) Daumlrfoumlr framharinglls vikten av att infoumlra rdquoantibiotic stewardshiprdquo ocksaring inom aumlldrevaringrd och aumlldreomsorg (9-15) I tabell 7 i bilaga 5 finns en sammanstaumlllning av rekommendationerna i de tillaumlggsdokument som paringtraumlffades avseende antibiotikaanvaumlndning foumlr att foumlrebygga CDI inom aumlldreomsorg (5 10 14 16-18)
Antibiotikapolicy foumlr att foumlrebygga CDI-foumlrekomst i samhaumlllet
En betydande andel av CDI debuterar utan foumlregaringende sjukhuskontakt i en svensk studie var andelen 28 procent (19) Hos dessa patienter aumlr ocksaring exposition foumlr antibiotika den viktigaste riskfaktorn (20) Man har i en modell byggd paring verkliga data i aringtminstone en studie visat ett samband mellan CDI-foumlrekomst i samhaumlllet och antibiotikafoumlrskrivning paring recept (21) Tvaring metaanalyser visar att risken foumlr att utloumlsa samhaumlllsassocierad CDI var stoumlrst foumlr klindamycin foumlljt av fluorokinoloner och cefalosporiner medan tetracykliner inte tillskrevs naringgon oumlkad risk i den ena analysen (22 23)
I storleksordningen en tredjedel till en fjaumlrdedel av patienterna med samhaumlllsassocierad CDI hade inte exponerats foumlr antibiotika i anslutning till sjukdomsdebuten (24) Det har vaumlckt fraringgor om utloumlsande orsak i dessa fall och intag av protonpumpshaumlmmare (PPI) naumlmns ofta som en riskfaktor (25) Det aumlr dock inte faststaumlllt huruvida risken foumlr CDI aumlr en direkt effekt av PPI-behandling
47
eller beror paring houmlg aringlder och andra samtidiga sjukdomar Det finns en kunskapslucka betraumlffande orsaken till varfoumlr vissa personer insjuknar i CDI trots avsaknad av foumlregaringende antibiotikabehandling oavsett var sjukdomsdebuten sker
I en systematisk oumlversikt oumlver rdquoantimicrobial stewardshiprdquo i oumlppenvaringrd naumlmns CDI men utan koppling till specifika aringtgaumlrder (26) Vikten av att optimera och daumlrmed oftast minska antibiotikaanvaumlndningen i samhaumlllet i stort (utanfoumlr sjukhus) har paringtalats
Det saknas tydliga rekommendationer om hur samhaumlllsassocierad CDI kan foumlrebyggas med en antibiotikapolicy Huvudbudskapen i de studerade publikationerna kan dock uttryckas som att man boumlr undvika omotiverad antibiotikaanvaumlndning och undvika riskpreparat alltsaring i staumlllet anvaumlnda smalspektrumpreparat saring laringngt det aumlr moumljligt
Motsaumlgelsefull evidens
foumlr probiotikas effekt att foumlrebygga CDI
Probiotika har studerats foumlr att se om det kan foumlrebygga antibiotikaassocierad diarreacute i allmaumlnhet och CDI i synnerhet Bland grunddokumenten tas det dock bara upp i det irlaumlndska (G9) SHEA (The Society for Healthcare Epidemiology of America) listar probiotikas effekt foumlr att foumlrebygga CDI som en kunskapslucka (G15)
Probiotika definieras av Vaumlrldshaumllsoorganisationen (WHO) och FNs livsmedels- och jordbruksorganisation (FAO) som levande mikroorganismer som ger en haumllsovinst till en vaumlrd som tillfoumlrs adekvata maumlngder (27) Vad gaumlller moumljligheten att foumlrebygga CDI har mest intresse aumlgnats aringt jaumlstsvampen S boulardii samt laktobaciller och bifidobakterier Huvudmekanismen antas vara att blockera toxinreceptorer men det finns ocksaring teorier om potentiell effekt via sekretion av antimikromikrobiella molekyler immunomodulerande effekter och haumlmning av bakteriell kolonisation S boulardii houmljer ocksaring nivaringerna av IgA-antitoxin A och utsoumlndrar ett proteas som hydrolyserar C difficile-toxin A och B (28)
Olika probiotika har proumlvats foumlr att foumlrebygga saringvaumll primaumlr CDI som aringterfall (29-32) Ett antal systematiska oumlversikter har ocksaring foumlrsoumlkt sammanstaumllla evidensen foumlr att ge eller inte ge probiotika foumlr att foumlrebygga CDI (bilaga 5 tabell 8-9) (28 33-35 G17) Metodologin i baringde grundstudier och metaanalyser har dock kritiserats bland annat foumlr att studierna saknat tillraumlcklig statistisk styrka foumlr att kunna paringvisa skillnader Forskarna har heller inte tagit haumlnsyn till vilken antibiotikaklass- eller typ av probiotika patienterna faringtt
Sammanfattningsvis aumlr saringledes evidensen foumlr att ge probiotika motsaumlgelsefull baringde vad gaumlller att foumlrebygga primaumlr CDI och vad gaumlller att foumlrebygga aringterfall vid foumlrnyad antibiotikaexposition
48
rdquoAntimicrobial stewardshiprdquo
Maringnga av de granskade dokumenten framharingller att ett antibiotikapolicyprogram rdquoantimicrobial stewardshiprdquo boumlr infoumlras foumlr att foumlrebygga CDI Haumlr ger vi ingen fullstaumlndig genomgaringng av vad rdquoantimicrobial stewardshiprdquo innebaumlr men enligt en tidig beskrivning fraringn IDSA (The Infectious Diseases Society of America) handlar det om att bestaumlmma laumlmpligt val dosering administrationssaumltt och duration av antimikrobiell behandling Det primaumlra maringlet aumlr att optimera kliniska resultat och samtidigt minimera oavsiktliga konsekvenser av antimikrobiell anvaumlndning (inklusive toxicitet) selektion av patogena organismer saringsom C difficile och uppkomsten av resistens (36) Liknande formuleringar har publicerats av
Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology (APIC) (37) och USAs CDC (38) Under tjeckiska EU-ordfoumlrandeskapet 2009 formulerades ett foumlrslag till Hospital Antibiotic Stewardship (H-ABS) Programme (39) Aringr 2015 publicerade Transatlantic Taskforce on Antimicrobial Resistance (TATFAR) foumlrslag paring 17 nyckelindikatorer och 16 tillaumlggsindikatorer foumlr rdquoantimicrobial stewardshiprdquo paring sjukhus (40)
Stewardship kan beskrivas som hur man arbetar foumlr att uppnaring maringlet det vill saumlga vilka aringtgaumlrder som kan anvaumlndas foumlr att foumlrskrivarna ska aumlndra sitt beteende i raumltt riktning Ett huvudmaringl med rdquoantimicrobial stewardshiprdquo aumlr att minimera antibiotikabehandling daumlr den inte alls goumlr nytta Det finns oumlversikter som specifikt behandlar hur rdquoantimicrobial stewardshiprdquo kan foumlrbaumlttra situationen avseende C difficile I dem framharinglls det systematiska laringngsiktiga multidisciplinaumlra arbete som aumlr noumldvaumlndigt foumlr att paringverka foumlrskrivarbeteende i raumltt riktning inga enskilda aringtgaumlrder aumlr loumlsningen utan de behoumlver anpassas till den raringdande situationen (41 42)
Beskrivningar av vilka komponenter som kan ingaring i ett generellt antibiotikapolicyprogram aumlr olika detaljerade Bland grunddokumenten aumlr ett av de skotska mest detaljerat i detta avseende (G12) I NICE guidelines om antimicrobial stewardship 2015 framharinglls att foumlrekomst av CDI kan anvaumlndas som ett effektmaringtt paring hur bra en antibiotikapolicy efterlevs (43) men evidensen foumlr hur CDI-frekvensen paringverkas av stewardship-program aumlr ofullstaumlndigt kartlagd
Aumln finns inget bra svenskt begrepp foumlr uttrycket rdquoantimicrobial stewardshiprdquo men arbetssaumlttet paringminner mycket om Stramas I Sverige har dock Strama hittills haft huvudsakligt fokus paring primaumlrvaringrden daumlr mest antibiotika foumlrskrivs Arbetet har laumlnge varit inriktat paring foumlljsamhet till rekommendationer om behandling och diagnostik men strukturella komponenter och implementering uppmaumlrksammas allt mer Det nyinraumlttade Programraringd Strama som ingaringr i Sveriges Kommuners och Landstings (SKLs) kunskapsstyrningsorganisation avser att arbeta foumlr att de 17 nyckelindikatorerna som TATFAR foumlreslagit ska implementeras i svensk slutenvaringrd (Tabell 1) Ny kunskap om antibiotikaanvaumlndning och foumlrekomst av CDI inom aumlldreomsorg och saumlrskilda boenden samlas in i de svenska saring kallade
49
HALT1-maumltningarna inom ramen foumlr kvalitetsregistret Senior Alert De kan utgoumlra en bra grund foumlr hur stewardship-program kan utformas i dessa sammanhang i Sverige
Tabell 1 Foumlrslag till nyckelindikatorer foumlr rdquoantimicrobial stewardshiprdquo (rationell
antibiotikaanvaumlndning i slutenvaringrd) (40)
Svensk version av rdquoTATFAR Core Indicators for hospital antimicrobial stewardship programsrdquo Oumlversatt och modifierad till svenska foumlrharingllanden av programraringd Strama november 2015 Nyckelindikatorer (=N) med modifiering foumlr svenska foumlrharingllanden markeras med
NYCKELINDIKATORER foumlr rationell antibiotikaanvaumlndning i slutenvaringrd (enligt Transatlantic Taskforce
on Antimicrobial Resistance [TATFAR])
Infrastruktur N1 Finns det ett formellt beslutat program foumlr antibiotikaanvaumlndning paring ditt sjukhus
N2 Har ditt sjukhus en formell organisation med ansvar foumlr styrning av antibiotikaanvaumlndning
(multidisciplinaumlr Strama-grupp laumlkemedelskommitteacute eller motsvarande grupp i en
patientsaumlkerhetsorganisation)
N3 Finns det ett team med kunskap om rationell antibiotikaanvaumlndning tillgaumlngligt paring ditt sjukhus
N4 Finns det utsedd laumlkare med ledningsfunktion foumlr antibiotikafraringgor paring din enhet
N5 Finns det apotekare med ansvar foumlr antibiotikafraringgor paring ditt sjukhus
N6 Avsaumltts det loumlnemedel och arbetstid foumlr rationell antibiotikaanvaumlndning vid ditt sjukhus
N7 Finns det IT-kapacitet vid ditt sjukhus som stoumldjer rationell antibiotikaanvaumlndning
Policy
och rutiner
N8 Finns det lokala behandlingsrekommendationer foumlr vanliga infektioner som tar haumlnsyn till
resistenslaumlget vid din enhet
N9 Har ditt sjukhus en dokumenterad rutin som kraumlver att behandlingsindikation ska anges vid
antibiotikabehandling
N10 Ska ordination av vissa antibiotikasorter godkaumlnnas av saumlrskilt utsedd laumlkare eller apotekare
innan de ges till patienter paring din enhet
N11 Finns det en formaliserad rutin vid ditt sjukhus foumlr utvaumlrdering av insatt antibiotika 48 timmar
efter foumlrsta ordinationstillfaumlllet
Maumltning och
aringterkoppling
N12 Har det sammanstaumlllts en kumulativ rapport oumlver resistenslaumlge vid ditt sjukhus det senaste aringret
N13 Kontrolleras det att behandlingsindikation anges vid antibiotikaordination paring ditt sjukhus
N14 Goumlrs det utvaumlrderingar av antibiotikaprofylax vid kirurgi (preparatval och duration) vid ditt
sjukhus
N15 Kommuniceras uppfoumlljningar av antibiotikaanvaumlndning direkt till foumlrskrivarna vid ditt sjukhus
1 Health-care Associated infections in Long-Term care facilities
50
N16 Maumlts antibiotikaanvaumlndning kvantitativt [Defined daily dose (DDD)] [Days of therapy (DOT)]
eller [Locally defined prescribed dose [PDD)] per naumlmnardata foumlr varingrdproduktion vid ditt sjukhus
(per patientbesoumlk varingrddagar eller varingrdtillfaumlllen)
N17 Har det under det senaste aringret sammanstaumlllts en aringrsrapport om utfall av antibiotikaanvaumlndning och
foumlrbaumlttringsarbete vid ditt sjukhus
N10 utgaringr tills vidare foumlr svenska foumlrharingllanden N13 har omformulerats saring kontroll via dokumentation utanfoumlr
patientjournal kan accepteras (t ex via Infektionsverktyget) N16 har kompletterats med PDD vi foumlreslaringr
naumlmnardata per 100 patientbesoumlkvaringrddagarvaringrdtillfaumlllen
Rekommendationer
foumlr antibiotikaanvaumlndning (rdquoantimicrobial stewardshiprdquo)
Rekommendationerna aumlr indelade i rdquoLagstadgadrdquo rdquoStarkrdquo och rdquoSvagrdquo (se metodavsnitt)
Stark rekommendation
Infoumlr antibiotikapolicy-program aumlven kallat antimicrobial stewardship som innebaumlr aumlndamaringlsenlig adekvat och tidsbegraumlnsad antibiotikaanvaumlndning
Minimera onoumldig och onoumldigt bred antibiotikabehandling genom att
dagligen utvaumlrdera paringgaringende antibiotikabehandling hos patienter med CDI och saumltt ut den saring snart det aumlr moumljligt
utvaumlrdera paringgaringende antibiotikabehandlingar hos alla patienter systematiskt avseende indikation odling och resistensmoumlnster
prioritera smalspektrumpreparat
Foumlrbaumlttra antibiotikaordinationer genom att
dokumentera indikation
ordinera behandlingstid eller ange stopp- eller utvaumlrderingsdatum
utvaumlrdera foumlljsamhet till rekommendationer
foumllja lokal antibiotikafoumlrbrukning
Ge inte probiotika foumlr att foumlrebygga CDI vid ny antibiotikaexposition
Svag rekommendation
Anpassa rekommendationer om antibiotikabehandling och motaringtgaumlrder till lokalt resistenslaumlge och C difficile-epidemiologi
Begraumlnsa anvaumlndning av 2a och 3e generationens cefalosporiner klindamycin och kinoloner
Ge inte probiotika foumlr att foumlrebygga primaumlr CDI
Ge inte probiotika foumlr att foumlrebygga CDI vid upprepade aringterfall
51
Referenser Khanna S Pardi DS The growing incidence and severity of Clostridium difficile infection in
inpatient and outpatient settings Expert Rev Gastroenterol Hepatol 20104(4)409-16
Pituch H Clostridium difficile is no longer just a nosocomial infection or an infection of adults Int J
Antimicrob Agents 200933 Suppl 1S42-5
Slimings C Riley TV Antibiotics and hospital-acquired Clostridium difficile infection update of
systematic review and meta-analysis J Antimicrob Chemother 201469(4)881-91
Owens RC Jr Donskey CJ Gaynes RP Loo VG Muto CA Antimicrobial-associated risk factors for
Clostridium difficile infection Clinical infectious diseases an official publication of the Infectious
Diseases Society of America 200846 Suppl 1S19-31
Simor AE Diagnosis Management and Prevention of Clostridium difficile Infection in Long‐Term
Care Facilities A Review Journal of the American Geriatrics Society 201058(8)1556-64
Hunter JC Mu Y Dumyati GK Farley MM Winston LG Johnston HL et al Burden of Nursing
Home-Onset Clostridium difficile Infection in the United States Estimates of Incidence and Patient
Outcomes Open forum infectious diseases 20163(1)ofv196
Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Vital signs preventing Clostridium difficile
infections MMWR Morbidity and mortality weekly report 201261(9)157-62
Daneman N Bronskill SE Gruneir A Newman AM Fischer HD Rochon PA et al Variability in
Antibiotic Use Across Nursing Homes and the Risk of Antibiotic-Related Adverse Outcomes for
Individual Residents JAMA internal medicine 2015175(8)1331-9
Morrill HJ Caffrey AR Jump RL Dosa D LaPlante KL Antimicrobial Stewardship in Long-Term
Care Facilities A Call to Action Journal of the American Medical Directors Association
201617(2)183e1-16
Chopra T Goldstein EJ Clostridium difficile Infection in Long-term Care Facilities A Call to Action
for Antimicrobial Stewardship Clinical infectious diseases an official publication of the Infectious
Diseases Society of America 201560 Suppl 2S72-6
Rhee SM Stone ND Antimicrobial stewardship in long-term care facilities Infectious disease clinics
of North America 201428(2)237-46
van Buul LW Sikkens JJ van Agtmael MA Kramer MH van der Steen JT Hertogh CM
Participatory action research in antimicrobial stewardship a novel approach to improving
antimicrobial prescribing in hospitals and long-term care facilities J Antimicrob Chemother
201469(7)1734-41
Moro ML Gagliotti C Antimicrobial resistance and stewardship in long-term care settings Future
microbiology 20138(8)1011-25
Dyar OJ Pagani L Pulcini C Strategies and challenges of antimicrobial stewardship in long-term
care facilities Clinical microbiology and infection the official publication of the European Society
of Clinical Microbiology and Infectious Diseases 201521(1)10-9
Crnich CJ Jump R Trautner B Sloane PD Mody L Optimizing Antibiotic Stewardship in Nursing
Homes A Narrative Review and Recommendations for Improvement Drugs amp aging
201532(9)699-716
Jump RL Donskey CJ Clostridium difficile in the Long-Term Care Facility Prevention and
Management Current geriatrics reports 20154(1)60-9
Jump RL Clostridium difficile infection in older adults Aging health 20139(4)403-14
52
Feazel LM Malhotra A Perencevich EN Kaboli P Diekema DJ Schweizer ML Effect of antibiotic
stewardship programmes on Clostridium difficile incidence a systematic review and meta-analysis
J Antimicrob Chemother 201469(7)1748-54
Karlstrom O Fryklund B Tullus K Burman LG A prospective nationwide study of Clostridium
difficile-associated diarrhea in Sweden The Swedish C difficile Study Group Clinical infectious
diseases an official publication of the Infectious Diseases Society of America 199826(1)141-5
Furuya-Kanamori L Stone JC Clark J McKenzie SJ Yakob L Paterson DL et al Comorbidities
Exposure to Medications and the Risk of Community-Acquired Clostridium difficile Infection a
systematic review and meta-analysis Infection control and hospital epidemiology 201536(2)132-
41
Dantes R Mu Y Hicks LA Cohen J Bamberg W Beldavs ZG et al Association Between Outpatient
Antibiotic Prescribing Practices and Community-Associated Clostridium difficile Infection Open
forum infectious diseases 20152(3)ofv113
Deshpande A Pasupuleti V Thota P Pant C Rolston DD Sferra TJ et al Community-associated
Clostridium difficile infection and antibiotics a meta-analysis J Antimicrob Chemother
201368(9)1951-61
Brown KA Khanafer N Daneman N Fisman DN Meta-analysis of antibiotics and the risk of
community-associated Clostridium difficile infection Antimicrobial agents and chemotherapy
201357(5)2326-32
Kuntz JL Chrischilles EA Pendergast JF Herwaldt LA Polgreen PM Incidence of and risk factors
for community-associated Clostridium difficile infection a nested case-control study BMC
infectious diseases 201111194
US Food and Drug Administration FDA Drug Safety Communication Clostridium difficile-
associated diarrhea can be associated with stomach acid drugs known as proton pump inhibitors
(PPIs) Silver Spring US Food and Drug Administration (FDA) 2012 [updated January 19 2016]
Available from httpwwwfdagovDrugsDrugSafetyucm290510htm
Drekonja DM Filice GA Greer N Olson A MacDonald R Rutks I et al Antimicrobial stewardship
in outpatient settings a systematic review Infection control and hospital epidemiology
201536(2)142-52
Food and Agriculture Organization of the United Nations World Health Organization Report of a
Joint FAOWHO Expert Consultation on Evaluation of Health and Nutritional Properties of Probiotics
in Food Including Powder Milk with Live Lactic Acid Bacteria Rome Food and Agriculture
Organization of the United Nations (FAO) October 2001 Available from
httpswebarchiveorgweb20121022161702httpwwwwhointfoodsafetypublicationsfs_man
agementenprobioticspdf
Crow JR Davis SL Chaykosky DM Smith TT Smith JM Probiotics and Fecal Microbiota Transplant
for Primary and Secondary Prevention of Clostridium difficile Infection Pharmacotherapy
201535(11)1016-25
Auclair J Frappier M Millette M Lactobacillus acidophilus CL1285 Lactobacillus casei LBC80R and
Lactobacillus rhamnosus CLR2 (Bio-K+) Characterization Manufacture Mechanisms of Action and
Quality Control of a Specific Probiotic Combination for Primary Prevention of Clostridium difficile
Infection Clinical infectious diseases an official publication of the Infectious Diseases Society of
America 201560 Suppl 2S135-43
Maziade PJ Pereira P Goldstein EJ A Decade of Experience in Primary Prevention of Clostridium
difficile Infection at a Community Hospital Using the Probiotic Combination Lactobacillus
acidophilus CL1285 Lactobacillus casei LBC80R and Lactobacillus rhamnosus CLR2 (Bio-K+)
Clinical infectious diseases an official publication of the Infectious Diseases Society of America
201560 Suppl 2S144-7
53
Johnson S Maziade PJ McFarland LV Trick W Donskey C Currie B et al Is primary prevention of
Clostridium difficile infection possible with specific probiotics International journal of infectious
diseases IJID official publication of the International Society for Infectious Diseases
201216(11)e786-92
McFarland LV Meta-analysis of probiotics for the prevention of antibiotic associated diarrhea and
the treatment of Clostridium difficile disease The American journal of gastroenterology
2006101(4)812-22
Johnston BC Ma SS Goldenberg JZ Thorlund K Vandvik PO Loeb M et al Probiotics for the
prevention of Clostridium difficile-associated diarrhea a systematic review and meta-analysis
Annals of internal medicine 2012157(12)878-88
Evans CT Johnson S Prevention of Clostridium difficile Infection With Probiotics Clinical infectious
diseases an official publication of the Infectious Diseases Society of America 201560 Suppl
2S122-8
Tung JM Dolovich LR Lee CH Prevention of Clostridium difficile infection with Saccharomyces
boulardii a systematic review Canadian journal of gastroenterology = Journal canadien de
gastroenterologie 200923(12)817-21
Dellit TH Owens RC McGowan JE Jr Gerding DN Weinstein RA Burke JP et al Infectious
Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America guidelines for
developing an institutional program to enhance antimicrobial stewardship Clinical infectious
diseases an official publication of the Infectious Diseases Society of America 200744(2)159-77
Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology Antimicrobial stewardship
Arlington Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology (APIC) [updated
2014] Available from httpwwwapicorgProfessional-PracticePractice-ResourcesAntimicrobial-
Stewardship
Centers for Disease Control and Prevention Core Elements of Hospital Antibiotic Stewardship
Programs Atlanta Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 2014 [updated May 25
2016] Available from httpswwwcdcgovgetsmarthealthcareimplementationcore-
elementshtml
Allerberger F Gareis R Jindrak V Struelens MJ Antibiotic stewardship implementation in the EU
the way forward Expert review of anti-infective therapy 20097(10)1175-83
Pollack LA Plachouras D Gruhler H Sinkowitz-Cochran R Transatlantic Taskforce on Antimicrobial
Resistance (TATFAR) Summary the modified Delphi process for common structure and process
indicators for hospital antimicrobial stewardship programs Centers for Disease Control and
Prevention (CDC) European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) 2015 [updated
June 12 2015] Available from
httpswwwcdcgovdrugresistancepdfsummary_of_tatfar_recommendation_1pdf
Wenzler E Mulugeta SG Danziger LH The Antimicrobial Stewardship Approach to Combating
Clostridium Difficile Antibiotics (Basel Switzerland) 20154(2)198-215
Piacenti FJ Leuthner KD Antimicrobial stewardship and Clostridium difficile-associated diarrhea
Journal of pharmacy practice 201326(5)506-13
National Institute for Health and Care Excellence (NICE) Antimicrobial stewardship systems and
processes for effective antimicrobial medicine use London NICE Medicines and Prescribing
Centre 2015 [updated August 2015] Available from
httpswwwniceorgukguidanceng15evidencefull-guideline-252320797
54
Oumlvervakning och utbrottshantering Ett utbrott av CDI kan ibland vara smygande och svaringrt att upptaumlcka Med en
kontinuerlig oumlvervakning blir det enklare att upptaumlcka en paringgaringende spridning
eller anhopning av fall En faumlrdig aringtgaumlrdsplan goumlr det ocksaring laumlttare att utreda
och hantera utbrott paring ett effektivt saumltt
Definition av utbrott
Begreppet utbrott associeras vanligtvis till smittspridning utifraringn den generella definition som ofta anvaumlnds rdquosmittspridning paring en varingrdenhet med tvaring eller fler fall
bland varingrdtagarnardquo
Naumlr det gaumlller CDI kan aumlven en anhopning av fall utan konstaterad smittspridning klassas som ett utbrott utifraringn WHOs definition rdquoEtt utbrott av [smittsam]
sjukdom aumlr detsamma som en foumlrekomst av sjukdomsfall som oumlverstiger den
normala foumlrvaumlntade foumlrekomsten i en definierad grupp av maumlnniskor ett
geografiskt omraringde eller en saumlsongrdquo (Foumlrfattarens oumlversaumlttning) (1)
Onoumldig eller felaktig anvaumlndning av antibiotika i en viss population kan bidra till att fler aumln foumlrvaumlntat utvecklar CDI utan att det noumldvaumlndigtvis skett en smittspridning Oumlvervakningen av CDI maringste alltsaring rikta in sig paring att detektera baringde smittspridning och en orimligt houmlg incidens som aumlr relaterad till icke-rationell antibiotikaanvaumlndning
Oumlvervakning foumlr att upptaumlcka utbrott
Typning av C difficile
De svenska erfarenheterna fraringn nationell typning aumlr att smittspridning kan ske i det tysta trots att falldata har indikerat en stabil bakgrundsnivaring Bakgrundsnivaringer boumlr oumlvervakas lokalt dels foumlr att saumltta upp maringl foumlr vilken incidensnivaring man vill naring och dels foumlr att kunna upptaumlcka utbrott (G7 G9 G13) Det optimala aumlr en kontinuerlig typning av alla C difficile-fynd foumlr att tidigt kunna avgoumlra om det finns naringgra epidemiologiska samband mellan olika fall Om kontinuerlig typning aumlr svaringrt att uppnaring boumlr man aringtminstone vid misstanke om utbrott eller naumlr incidensen ligger vaumlsentligen houmlgre aumln riket odla fram och typa fynd av C difficile Foumlr att moumljliggoumlra detta boumlr avfoumlringsprov eller isolat fraringn varingrdtagare med CDI sparas i minst tre maringnader (G4 G7 G13 G14) Som foumlrstahandsmetod rekommenderas screening med MALDI-TOF eftersom metoden aumlr snabb och kostnadseffektiv och screeningen ofta kan goumlras lokalt Baserat paring aktuell svensk kunskap om utbrott rekommenderas aumlven att isolaten testas foumlr nedsatt kaumlnslighet foumlr moxifloxacin foumlr att ytterligare staumlrka misstanke om paringgaringende smittspridning Om misstanken om smittspridning trots detta inte kan avfaumlrdas rekommenderas verifierande typning med PCR-ribotypning eller helgenomsekvensering
Foumlr beskrivning av typningsmetodiken se avsnitt om laboratoriemetodik
55
Identifiering av utbrottsgraumlns
Grunddokumenten inneharingller olika definitioner av utbrott men alla framharingller vikten av att kaumlnna till bakgrundsnivaringn av CDI-fall i sitt sjukvaringrdssystem Foumlr detta kraumlvs en systematisk och kontinuerlig oumlvervakning Fallen boumlr aumlven kategoriseras som sjukvaringrds- respektive samhaumlllsassocierade enligt beskrivning i avsnitt om epidemiologi (G3 G4 G8 G13 G14 G15 G16) En oumlkande foumlrekomst av sjukvaringrdsassocierade fall kan vara indikation paring foumlrsaumlmrad foumlljsamhet till hygienriktlinjer Det kan aumlven vara tecken paring foumlraumlndrad antibiotikaanvaumlndning
Svensk sjukvaringrd har tillgaringng till strukturerade elektroniska data fraringn journal- respektive laboratoriesystem Aringtminstone inom slutenvaringrden borde det daumlrfoumlr vara fullt moumljligt att implementera en metod foumlr automatisk kategorisering liknande den som Dubberke et al har presenterat (2) Aumlven kommunala saumlrskilda boenden boumlr ha en rutin foumlr att bedoumlma om CDI-fall bland deras varingrdtagare aumlr relaterade till den egna verksamheten eller inte
Foumlr att raumlkna ut incidens boumlr antalet varingrddagar anvaumlndas som naumlmnare eftersom risken att utveckla CDI aumlr proportionell mot varingrdtiden Foumlr laringngtidsboenden och andra typer av varingrdinraumlttningar kan i staumlllet boendedygn anvaumlndas som naumlmnare foumlr att raumlkna ut incidensen (G9 G15 G16) Beraumlkningen goumlrs enligt formeln
Antalet nya sjukvaringrdsassocierade fall av CDI paring varingrdinraumlttningAntal varingrddagar eller boendedagar
times10 000
Paring sjukhus- respektive landstingsnivaring boumlr varingrdgivaren dra en graumlns foumlr naumlr incidensen av sjukvaringrdsassocierad CDI oumlverstiger en laringg och efterstraumlvansvaumlrd foumlrekomst Foumlr att avgoumlra vad som aumlr en rimlig graumlns boumlr nivaringerna jaumlmfoumlras med motsvarande i andra likvaumlrdiga sjukvaringrdssystem (G15) Det raumlcker inte att enbart titta paring sina egna historiska siffror eftersom det kan leda till att en houmlg endemisk nivaring accepteras Statistiska verktyg till exempel styrdiagram foumlr statistisk processkontroll (aumlven kallat SPC) kan anvaumlndas foumlr att skilja mellan en naturlig variation i incidens och en signifikant avvikelse (G9 G14) En anhopning av fall behoumlver inte vara synonymt med ett utbrott men verksamheten och varingrdhygienenheten boumlr se det som en avvikelse som maringste studeras naumlrmare Om misstanke finns om en epidemiologisk koppling mellan tvaring eller flera fall aumlr det viktigt att agera skyndsamt
Aringtgaumlrder vid utbrott Tabellerna 10a och 10b i bilaga 6 listar de aringtgaumlrder som rekommenderas i de studerade grunddokumenten Haumlr foumlljer en mer utfoumlrlig beskrivning av de aringtgaumlrder som rekommenderas foumlr svenska foumlrharingllanden
56
Bilda en utbrottsgrupp
Fyra av de aringtta grunddokument som beroumlr utbrottshantering naumlmner uttryckligen att varingrdhygienisk expertis maringste kopplas in naumlr antalet CDI-fall oumlverstiger det normala (G4 G7 G13 G14) De oumlvriga utgaringr fraringn att varingrdhygienexpertis alltid spelar en central roll i arbetet med att foumlrebygga CDI och bekaumlmpa utbrott (G3 G9 G15 G16)
Verksamhetsledningen har det yttersta ansvaret foumlr att hantera ett utbrott och minimera dess konsekvenser men det aumlr av stor vikt att varingrdhygienisk expertis involveras saring fort man misstaumlnker en spridning av CDI paring en enhet Foumlr att staumlrka och effektivisera samarbetet mellan verksamhetsledning och varingrdhygienisk enhet kan man ha en utbrottsgrupp i beredskap som agerar i det kritiska laumlget utifraringn ett tydligt uppdrag och klart mandat (G3 G9 G15) Det finns aumlven goda svenska erfarenheter av detta (3 4) APIC pekar i sin riktlinje paring vikten av helhetssyn och samordning mellan olika yrkesgrupper och deras uppgifter och vi menar att en utbrottsgrupp kan bidra till detta (G16) Exakt vilka funktioner som boumlr ingaring i gruppen beror paring omfattningen av utbrottet och faringr avgoumlras fraringn fall till fall Varje varingrdgivare boumlr ha en plan foumlr att samla en utbrottsgrupp och foumlr hur och naumlr den kan sammankallas I bilaga 7 finns ett par lokala svenska exempel paring styrande dokument foumlr utbrottsgrupper
Oumlvervaumlg smittskyddsanmaumllan av utbrott
Infektion med C difficile aumlr inte anmaumllningspliktigt enligt smittskyddslagen (2004168) Av 2 kap 5 sect framgaringr dock att behandlande laumlkare aumlven ska anmaumlla andra smittsamma sjukdomar som rdquofaringtt en anmaumlrkningsvaumlrd utbredning inom ett omraringde eller upptraumlder i en elakartad formrdquo till smittskyddslaumlkaren och Folkhaumllsomyndigheten (5) En specifik graumlns foumlr anmaumlrkningsvaumlrd utbredning av CDI garingr inte att ange Det aumlr laumlmpligare att utbrottsgruppen eller varingrdhygienenheten goumlr en bedoumlmning av varje enskilt utbrotts omfattning
Foumlrbaumlttra foumlljsamheten till hygien- och staumldrutiner
Naumlr en anhopning av fall eller ett utbrott har identifierats aumlr foumlrsta aringtgaumlrden att ta reda paring graden av foumlljsamhet till hygien- och staumldrutiner vid CDI paring den aktuella enheten Hygienisk hantering av avfall smutstvaumltt och flergaringngsmaterial houmlr ocksaring till de grundlaumlggande faktorerna foumlr att foumlrebygga smittspridning oavsett agens (6) De rutiner och aringtgaumlrder som foumlrordas i svensk kontext hanteras i kapitlet rdquoVaringrdhygieniska aringtgaumlrderrdquo Finns det uppenbara varingrdhygieniska brister maringste dessa aringtgaumlrdas Utbildning av varingrdpersonal och staumldpersonal information till varingrdtagare och taumltare uppfoumlljningar av foumlljsamheten rekommenderas (G4 G7 G9 G13 G14 G15 G16) Informationen till varingrdtagarna ska innefatta vad de maringste taumlnka paring foumlr att minska risken foumlr att C difficile sprids Centrala rekommendationer aumlr noggrann handtvaumltt med tvaringl och vatten efter toalettbesoumlk och infoumlr maringltider (G16)
57
Uppmana till god handhygien bland varingrdpersonalen
Sporformen av C difficile avdoumldas inte av alkoholbaserade handdesinfektionsmedel Saringvitt vi kaumlnner till finns inte heller andra handdesinfektionsmedel paring marknaden med effekt paring dessa sporer Daumlrfoumlr rekommenderas handtvaumltt med tvaringl och vatten efter varingrdtagarnaumlra arbete foumlr att mekaniskt avlaumlgsna sporer (G4 G7 G9 G13 G14 G15 G16) Men foumlr att det ska ha naringgon effekt paring foumlrekomsten av CDI i verksamheten maringste varingrdpersonalen tvaumltta sig paring raumltt saumltt och helst vid ett tvaumlttstaumlll som aumlr speciellt avsett foumlr personalen (G3 G4) Handtvaumltten maringste ocksaring aringtfoumlljas av korrekt handdesinfektion
Saumlkerstaumlll en ansvarsfull antibiotikaanvaumlndning
En klok och rationell antibiotikaanvaumlndning aumlr en av de viktigaste preventiva aringtgaumlrderna vilket aumlven naumlmns i kapitlet om antibiotikaanvaumlndning och probiotika I en utbrottssituation maringste man se oumlver anvaumlndningen av antibiotika paring de drabbade varingrdenheterna utifraringn samma kriterier som gaumlller foumlr prevention av CDI (G3 G4 G7 G9 G13 G14 G15) Det kan ocksaring vara vaumlrt att oumlvervaumlga en (aringtminstone tillfaumlllig) begraumlnsning av houmlgriskantibiotika saringsom kinoloner cefalosporiner och klindamycin (G14 G15) foumlr att minska risken foumlr insjuknande i CDI hos varingrdtagare med houmlg risk att foumlrvaumlrva clostridiesporer
Eliminera sporerna
En houmlg foumlrekomst av clostridiesporer i miljoumln oumlkar risken foumlr att varingrdtagare ska foumlrvaumlrva dem och utveckla CDI Effektiv mekanisk rengoumlring aumlr grundlaumlggande foumlr att avlaumlgsna sporer Vid ett konstaterat paringgaringende utbrott boumlr de drabbade enheterna staumldas minst en garingng om dagen sju dagar i veckan och daring framfoumlr allt varingrdsalar hygienutrymmen och allmaumlnna utrymmen Foumlr att ytterligare minska risken att livskraftiga sporer finns kvar i miljoumln rekommenderar vi att man anvaumlnder spordoumldande medel2 vid staumldning av varingrdrum och hygienutrymmen som anvaumlnds av varingrdtagare med CDI (G3 G4 G7 G9 G13 G14 G15)
Identifiera infekterade och isolera initialt
Paring enheter med kaumlnda fall av paringgaringende CDI ska man vara uppmaumlrksam paring om andra varingrdtagare faringr diarreacute saumlrskilt om de samtidigt behandlas med antibiotika Alla med nytillkommen diarreacute ska provtas i ett tidigt skede om det finns starka misstankar om CDI I vaumlntan paring provsvar boumlr man som extra saumlkerhetsaringtgaumlrd varingrda dessa individer enligt de rutiner som gaumlller foumlr varingrdtagare med konstaterad CDI (G3 G4 G9 G14 G15 G16)
2 Se kapitlet Varingrdhygieniska aringtgaumlrder
58
Dokumentera och slutrapportera utbrott
Det haumlr kunskapsunderlaget omfattar inga detaljerade instruktioner foumlr dokumentation men oavsett smittaumlmne boumlr ett utbrott dokumenteras fraringn det att det misstaumlnks fram tills man bedoumlmer att det aumlr oumlver Det oumlkar moumljligheterna att hantera baringde det aktuella utbrottet och kommande utbrott paring ett framgaringngsrikt saumltt (G9) Exempelvis aumlr det viktigt att dokumentera
vem som har sagt och gjort vad och naumlr
hur ansvar foumlr olika uppgifter har foumlrdelats
vilka varingrdtagare som har drabbats eller varit involverade i smittsparingrning
Naumlr utbrottet aumlr oumlver boumlr det sammanfattas i en slutrapport Erfarenheterna kan vara vaumlrdefulla foumlr maringnga parter varingrdhygien verksamhetsledningar beslutsfattare andra varingrdgivare myndigheter och allmaumlnheten
Ytterligare aringtgaumlrder foumlr att haumlva ett utbrott
Foumlr oumlvriga aringtgaumlrder aumlr evidensen svag och det aumlr daumlrfoumlr svaringrt att ge tydliga rekommendationer Daumlrfoumlr foumlreslarings ett tillvaumlgagaringngssaumltt daumlr man implementerar en eller flera aringtgaumlrder i taget (G15 G16) Aringtgaumlrderna nedan aumlr inte rangordnade och alla foumlrslag ska staumlllas i relation till utbrottets omfattning Beslut om dessa aringtgaumlrder kan tas foumlrst efter noggrant oumlvervaumlgande av foumlr- och nackdelar Utbrottsgruppen boumlr kontinuerligt utvaumlrdera olika aringtgaumlrders effekt och besluta naumlr och hur man ska garing vidare
Naumlr enkelrummen inte raumlcker till
Eget rum och toalett foumlr varingrdtagare med CDI aumlr en del av preventionsarbetet Om enkelrummen inte raumlcker till eller om utbrottet aumlr vaumlldigt omfattande kan man oumlvervaumlga foumlljande aringtgaumlrder (G3 G4 G7 G9 G14 G16)
Samvaringrda varingrdtagare med verifierad CDI
Begraumlnsa inlaumlggning av varingrdtagare paring de drabbade enheterna alternativt infoumlr tillfaumllligt intagningsstopp
Identifiera varingrdtagare med houmlg risk foumlr att foumlrvaumlrva CDI och placera dem om moumljligt paring annan enhet
Infoumlr kohortvaringrd3 foumlr varingrdtagare med CDI
Staumlng och storstaumlda med spordoumldande medel
Det grundlaumlggande preventiva arbetet och ovanstaringende extra aringtgaumlrder boumlr faring bukt med utbrottet Om det aumlndaring fortsaumltter kan man oumlvervaumlga att tillfaumllligt staumlnga och toumlmma enheten foumlr en grundlig staumldning med spordoumldande medel Staumldningen boumlr inkludera loumls inredning medicinteknisk utrustning och hjaumllpmedel (G3 G7 G9
3 Kohortvaringrd En grupp patienter med samma smittsamma sjukdom som varingrdas av saumlrskilt avdelad personal och avskilt fraringn andra patienter Definition haumlmtad fraringn kunskapsunderlag om vinterkraumlksjuka i varingrden (7)
59
G13) Det kan vara laumlmpligt att samordna denna aringtgaumlrd med en planerad tillfaumlllig staumlngning av enheten eller ordinarie storstaumldning Infoumlr en saringdan aringtgaumlrd maringste man noggrant inventera vilka ytor omraringden och foumlremaringl som ska rengoumlras och planera hur det ska ske samt utbilda och ge tydliga instruktioner till dem som ska utfoumlra staumldningen Foumlrvaumlntad nytta maringste vaumlgas mot kostnader paringverkan paring arbetsmiljouml med mera
Kunskapsluckor
Det aumlr oklart om CDI-foumlrekomsten i ett varingrdsystem paringverkas av att
naumlrstaringende och andra besoumlkare anvaumlnder handskar och foumlrklaumlden
varingrdgivaren regelbundet utvaumlrderar personalens kunskaper om CDI och CDI-prevention och aringterkommande ordnar utbildningar i aumlmnet
journalsystemet inneharingller en signalfunktion saring att varingrdpersonal blir uppmaumlrksammade paring naumlr en patient med paringgaringende eller tidigare CDI laumlggs in eller oumlverflyttas (G15)
Det aumlr oklart om desinfektion med hjaumllp av vaumlteperoxidaringnga eller UV-ljus paring ett effektivt saumltt kan bidra till att staumlvja ett utbrott (G14) Detta trots att de har visat sig ha effekt aumlven paring sporformen av C difficile (se kapitlet om varingrdhygieniska aringtgaumlrder)
Rekommendationer foumlr oumlvervakning och utbrottshantering
Rekommendationerna aumlr indelade i rdquoLagstadgadrdquo rdquoStarkrdquo och rdquoSvagrdquo (se metodavsnitt)
Lagstadgat
Anmaumll utbrott till smittskyddslaumlkare och Folkhaumllsomyndigheten vid anmaumlrkningsvaumlrd utbredning
Stark rekommendation
Oumlvervaka foumlrekomsten av CDI paring olika nivaringer i sjukvaringrdssystemet Saumltt maringl foumlr houmlgsta accepterade incidensnivaring
Skapa foumlrutsaumlttningar foumlr epidemiologisk typning av positiva fynd genom att spara prov eller uppodlade isolat Utfoumlr epidemiologisk typning vid misstanke om utbrott eller om det foumlrekommer en houmlg CDI-incidens lokalt
Kategorisera fallen i sjukvaringrds- respektive samhaumlllsassocierade
Vid misstanke om utbrott involvera varingrdhygienisk expertis
Sammankalla utbrottsgrupp
Utvaumlrdera och foumlrbaumlttra vid behov foumlljsamheten till CDI-specifika hygien- och staumldrutiner Det aumlr saumlrskilt viktigt att utvaumlrdera foumlljsamheten till handhygienrutiner rekommenderade foumlr CDI
60
Informera varingrdtagare och besoumlkare om CDI och foumlrebyggande aringtgaumlrder
Se oumlver antibiotikaanvaumlndningen
Utfoumlr noggrann mekanisk rengoumlring vid staumldning och anvaumlnd spordoumldande medel
Dokumentera utbrottet fortloumlpande och sammanstaumlll naringgon form av slutrapport
I vaumlntan paring provsvar Tillaumlmpa CDI-rutiner foumlr varingrdtagare med diarreacute och stark misstanke om CDI
Svag rekommendation
Om enkelrum och hygienutrymmen inte raumlcker till
Samvaringrda varingrdtagare med CDI
Placera inte varingrdtagare med houmlg risk foumlr CDI paring en enhet med utbrott
Infoumlr kohortvaringrd
Oumlvervaumlg intagningsstopp
Oumlvervaumlg att staumlnga och storstaumlda drabbade enheter
61
Referenser World Health Organization Health topics Disease outbreaks Geneva World Health Organization
(WHO) [cited April 23 2016] Available from httpwwwwhointtopicsdisease_outbreaksen
Dubberke ER Nyazee HA Yokoe DS Mayer J Stevenson KB Mangino JE et al Implementing
automated surveillance for tracking Clostridium difficile infection at multiple healthcare facilities
Infect Control Hosp Epidemiol 201233(3)305-8
Toepfer M Magnusson C Noreacuten T Hansen I Iveroth P Offenbartl K Loumlmskt och omfattande
utbrott av clostridium difficile Stockholm Laumlkartidningen [2014111CIIL] Available from
httpwwwlakartidningenseEditorialFilesIL5bCIIL5dCIILpdf
Ransjo U Lytsy B Melhus A Aspevall O Artinger C Eriksson BM et al Hospital outbreak control
requires joint efforts from hospital management microbiology and infection control J Hosp Infect
201076(1)26-31
Smittskyddslag (SFS 2004168) Stockholm Socialdepartementet 2004 [cited May 24 2017]
Available from httpswwwriksdagensesvdokument-lagardokumentsvensk-
forfattningssamlingsmittskyddslag-2004168_sfs-2004-168
Fraenkel C-J Varingrdrutiner [Infektioner i magtarmkanalen] Stockholm Varingrdhandboken [revised
December 6 2016 cited February 14 2017] Available from
httpwwwvardhandbokenseTexterInfektioner-i-magtarmkanalenVardrutiner
Folkhaumllsomyndigheten Vinterkraumlksjuka i varingrden ndashkunskapsunderlag foumlr att minska spridningen av
norovirus Stockholm Folkhaumllsomyndigheten 2014 [cited May 19 2017] Available from
httpswwwfolkhalsomyndighetensepagefiles17360Vinterkraksjuka-i-vardenpdf
62
Implementering
av evidensbaserad kunskap Foumlr att kunskapsunderlag och rekommendationer ska kunna resultera i
foumlrbaumlttringar maringste de goumlras kaumlnda och omsaumlttas i lokalt tillaumlmpade rutiner
Naumlr det gaumlller det haumlr kunskapsunderlaget innebaumlr det fraumlmst att centrala
maringlgrupper som varingrdhygien och smittskydd anvaumlnder det i sin utformning av
lokala anvisningar och att dessa sedan anvaumlnds i praktiken Den processen
implementering aumlr ett helt eget kunskapsomraringde Foumlr att vaumlcka intresse och
stimulera till anvaumlndning av systematiska implementeringsmetoder har vi lagt
till detta avsnitt vilket aumlr en kort sammanfattning som i sin tur ger en del
foumlrslag till vidare laumlsning
Det tar tid foumlr ny evidens att omsaumlttas i praktiken och det aumlr vaumlldokumenterat att det finns ett gap mellan senaste evidens och tillaumlmpning i det praktiska arbetet (1 2) Genom att oumlka kunskapen om vad som bidrar till en lyckad implementering underlaumlttas infoumlrandet av ny kunskap och nya riktlinjer i varingrd och omsorg (3)
Implementering ska ses som en process och inte en haumlndelse (1) och definieras enligt Fixsen som rdquoen sammansaumlttning specifika aktiviteter som har till syfte att faring en ny metod eller ett nytt program med kaumlnda aspekter att bedrivas i ordinarie verksamhetrdquo (4)
Det finns flera implementeringsmodeller och ramverk som beskriver vad som paringverkar implementeringen av evidensbaserad kunskap i praktiken En av dessa modeller aumlr PARIHS (Promoting Action on Research Implementation in Health Services) Modellen beskriver tre faktorer som har betydelse foumlr implementeringsprocessen
Evidensen foumlr det som ska implementeras
Kontexten (miljoumln) daumlr implementeringen ska ske vilket innefattar kultur ledarskap och moumljlighet till utvaumlrdering och feedback
Faciliteringen som handlar om att underlaumltta implementeringen (5)
Folkhaumllsomyndigheten har i rdquoUtblick folkhaumllsardquo tidigare sammanfattat en systematisk litteraturoumlversikt av Meyers och medarbetare Oumlversikten omfattar 25 olika modeller foumlr implementering och identifierar viktiga faser och steg i implementeringsprocessen (6)
Modellerna beskriver vilka faktorer som har betydelse foumlr en lyckad implementering och dessutom finns ett flertal strategier med konkreta aringtgaumlrder som ska paringverka implementeringsprocessen Saringdana strategier kan vara rdquoaudit and feedbackrdquo utbildningsmoumlten utbildningsmaterial paringminnelser kontinuerligt foumlrbaumlttringsarbete lokala opinionsbildare och ekonomiska incitament Det kan ocksaring vara en kombination av flera strategier eller strategier som aumlr skraumlddarsydda foumlr en viss verksamhet (7 8)
63
Det aumlr svaringrt att peka ut den mest effektiva strategin eftersom det aumlr flera faktorer som avgoumlr om strategin lyckas eller inte Genom att skraumlddarsy strategier daumlr haumlnsyn tas till hinder och moumljligheter foumlr foumlraumlndring oumlkar moumljligheten till en lyckad implementering (2)
64
Referenser Fixsen D L Naoom S F Blaseacute K A Friedman R M Wallace F Implementation research A
synthesis of the literature Tampa Florida Universityr of South Florida 2005
Grimshaw J M Eccles M Lavis J N HillS J Squires J E Knowledge translation of research findings
Implementation Science 20127(50)
Socialstyrelsen Om implementering Vaumlsterarings Edita Vaumlstra Aros 2013 foumlrsta upplagan tredje
tryckningen
Karin Guldbrandsen Fraringn nyhet till vardagsnytta Om implmenteringens moumldosamma konst
Upplaga 12 Statens Folkhaumllsoinstitut 2007
Rycroft_Malone J Seers K Chandler J Hawkes C A Crichton N Allen C et al The role of
evidence context and facilitation in an implementation trial implications for the development of
the PARIHS framework Implementation Science 20138(28)
Folkhaumllsomyndigheten Utblick folkhaumllsa Implementering med kvalitet Stockholm
Folkhaumllsomyndigheten 2015 Available from
httpswwwfolkhalsomyndighetensepagefiles22268implementering-med-kvalitet-15097-
webbpdf
Effective Practice and Organisation of Care (EPOC) EPOC Taxonomy 2015 [page updated
December 13 2016 cited March 19 2016] Available from httpsepoccochraneorgepoc-
taxonomy
Nilsen P Implementering av evidensbaserad praktik Foumlrsta upplagan Falkenberg Gleerups 2014
65
Bilagor Bilagorna ett till sju aumlr bifogade som egna filer i denna fil under respektive bredvidliggande gem eller under bilagor i eventuell annan pdf-laumlsare
Bilaga 1 Metod
Bilaga 2 Epidemiologi
Bilaga 3 Laboratoriemetodik
Bilaga 4 Varingrdhygieniska aringtgaumlrder
Bilaga 5 Antibiotikaanvaumlndning och probiotika
Bilaga 6 Oumlvervakning och utbrottshantering
Bilaga 7a och b Svenska exempel paring utbrottsplaner Flera svenska landsting och regioner har redan en plan foumlr hur och naumlr en utbrottsgrupp ska sammankallas vid utbrott av smittsamma sjukdomar inom varingrden Andra haringller paring att arbeta fram saringdana dokument Foumlr att faring fram exempel paring styrande dokument foumlr lokal utbrottsgrupp skickades en fraringga till smittskyddsenheterna via mejl i februari 2016 Fem landsting och regioner svarade med sina styrande dokument bifogade Haumlr foumlljer tvaring exempel som inspiration foumlr de som i dagslaumlget inte har naringgot styrande dokument foumlr en lokal utbrottsgrupp De har valts ut foumlr att de representerar olika grad av detaljeringsnivaring
Bilaga 7a Gaumlvleborgs landsting
Bilaga 7b Region Skaringne
Clostridium difficile-infektion Bilaga 2 Epidemiologi
Tabell 1b Falldefinition
Nationella riktlinjer
Regionala riktlinjer och riktlinjer fraringn
professionella organisationer
G4
(Kanada
2013)
G9
(Irland
2014)
G14
(UK
2008)
G3
(Ontario
Agency for
Health
Protection
and
Promotion
2013)
G8
(ECDC
2015)
G15 (SHEA
IDSA AHA
APIC och
Joint
commission
2014)
G16
(APIC
2013)
Rek Rek Rek Rek Rek Rek Rek
Diarreacute eller toxisk
megakolon och C
difficile-toxin A eller B
paringvisat eller
toxinproducerande C
difficile paringvisat med
odling eller annan
metod
ja ja ja
2
ELLER
ja ja ja
Pseudomembranoumls kolit
paringvisat med endoskopi
ja ja ja
ELLER
ja ja ja
Histopatologi typisk foumlr
CDI paring prov taget via
endoskopi kolektomi
eller vid obduktion
ja ja ja
Aringterkommande CDI aumlr
en ny episod med
insjuknande mer aumln tvaring
veckor och mindre aumln
aringtta veckor efter
foumlregaringende episod
ja
3
Symtom paring CDI och
laboratorieverifierad
infektion positiv
toxinparingvisning foumlr C
difficile
ja ja
ja
ELLER ja ja
ja
Pseudomembranoumls kolit
diagnostiserad med
koloskopi eller
sigmoidoskopi eller
histologisktpatologiskt
diagnostiserad CDI
ja ja
ja
Symtom paring CDI aumlr diarreacute
eller feber buksmaumlrtor
ocheller ileus
ja
Diarreacute definieras enligt
nedan
ja
4
Sex vattniga avfoumlringar
under de senaste 36
timmarna
ja
Tre loumlsa avfoumlringar
under 24 timmar under
minst en dag
ja ja
ja
Aringtta loumlsa avfoumlringar
under 48 timmar
ja
Aringterkommande CDI ny
infektion inom aringtta
veckor efter
insjuknande i en
foumlregaringende episod av
CDI under foumlrutsaumlttning
att den foumlregaringende
episoden laumlkte ut
ja
5
Allvarlig CDI 1
Inlaumlggning paring IVA foumlr
behandling av CDI eller
komplikationer till den
2 Kirurgisk behandling
av toxisk megakolon
perforation eller
refraktaumlr kolit 3 Doumld
inom 30 dagar efter
diagnos av CDI daumlr CDI
aumlr primaumlr eller
bidragande doumldsorsak
ja
CDI en episod av diarreacute
som inte kan haumlnfoumlras
till annan orsak
inklusive laumlkemedel
som tidsmaumlssigt
sammanfaller med
positivt toxintest foumlr C
difficile eller med
endoskopiska tecken paring
CDI
ja
------------------------------------------------
Folkhaumllsomyndigheten aumlr en nationell kunskapsmyndighet som arbetar foumlr en baumlttre folkhaumllsa
Det goumlr myndigheten genom att utveckla och stoumldja samhaumlllets arbete med att fraumlmja haumllsa
foumlrebygga ohaumllsa och skydda mot haumllsohot
Varingr vision aumlr en folkhaumllsa som staumlrker samhaumlllets utveckling
Clostridium difficile-infektion Bilaga 3 Laboratoriemetodik
Tabell 2a Provtagning Nationella grunddokument roumlrande rekommendationer
Aringtgaumlrder G4 (Kanada
2013)
G9 (Irland 2014) G13
(Skottland
2014)
G14 (UK 2008)
Eviden
s
Rek-
grad
Evide
ns
Rek-
grad
Eviden
s
Rek
-
gra
d
Evide
ns
Rek-
grad
1) Patienter med diarreacute boumlr provtas snarast foumlr CDI Nej Ja Nej Grade D IB Ja B Ja
2) Asymtomatiska patienter boumlr inte provtas foumlr CDI Nej Ja Nej Grade D IB Ja B Ja
3) Rutinmaumlssig miljoumlprovtagning foumlr CD rekommenderas
inte
Nej Ja Nej Nej IB Ja Nej Nej
4) Provtagning av asymtomatisk personal rekommenderas
inte
Nej Ja Nej Grade D IB Ja B Ja
5) Alla rdquodiarreacuteformaderdquo avfoumlringsprov fraringn oumlppen och
sluten varingrd boumlr undersoumlkas foumlr CDI aumlven om
undersoumlkningen inte bestaumlllts
Nej Nej Nej Grade B Nej Nej Nej Nej
6) Undersoumlkning foumlr CDI boumlr endast i undantagsfall goumlras paring
barn under tvaring aringr
Nej Nej Nej Grade C Nej Nej Nej Nej
7) Endast rdquodiarreacuteformaderdquo avfoumlringsprov boumlr undersoumlkas foumlr
CDI
Nej Nej Nej Grade B IB Ja B Ja
8) Prov foumlr CDI boumlr undersoumlkas snarast efter provtagning Nej Nej Nej Grade B IB Ja Nej Nej
2
9) Positiva resultat boumlr snarast meddelas till varingrdhygien vid
provtagande enhet
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
10) Vid misstanke om ileus kan diagnostik foumlr CDI goumlras
fraringn formad avfoumlring eller rektalsvabb om det finns
misstanke om CDI
Nej Nej Nej Grade D Nej Nej Nej Nej
11) Upprepad provtagning efter negativt resultat
rekommenderas inte
Nej Nej Nej Grade B Nej Nej Nej Nej
12) Provtagning under paringgaringende behandling
rekommenderas inte
Nej Nej Nej Grade B IA Ja B Ja
13) Provtagning foumlr utvaumlrdering av behandlingseffekt
rekommenderas inte
Nej Nej Nej Grade D IA Ja Nej Nej
14) Foumlrebyggande aringtgaumlrder boumlr startas vid misstanke om
CDI utan att avvakta provresultat
Nej Nej Nej Nej IB Ja Nej Nej
15) Avfoumlringsprov fraringn alla CDI-fall sparas i frys -20 degC i
3 maringnader foumlr ev odling + typning
Nej Nej Nej Nej IB Ja Nej Nej
16) Fler aumln ett prov kan behoumlvas om misstanke kvarstaringr trots
negativt prov Ta nytt efter 24 timmar
Nej Nej Nej Nej Nej Nej B Ja
17) Ett negativt EIA-test raumlcker inte foumlr att utesluta CDI
utan nytt prov boumlr tas
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
18) Foumlr PCR raumlcker ett negativt test foumlr att utesluta CDI Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
19) Nytt test kan oumlvervaumlgas vid foumlrsaumlmring eller relaps Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
20) Rutinmaumlssig tagning av upprepade prov rekommenderas
inte
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
21) PCR-diagnostik boumlr anvaumlndas foumlr CDI Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
3
Tabell 2b Provtagning Grunddokument rekommendationer fraringn organisationer
metaanalyser eller systematiska oumlversikter
Aringtgaumlrder G3 (Ontario Agency
for Health Protection
and Promotion 2013)
G7 (ESGCD
och ECDC
2008)
G15 (SHEA IDSA
AHA APIC och Joint
commission 2014)
G16 (APIC
2013)
G17 (ACG 2013)
Evidens Rek-grad Eviden
s
Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
Evide
ns
Rek-
grad
Evidens
Rek-
grad
1) Patienter med diarreacute boumlr provtas snarast foumlr CDI Nej Ja IB Ja Nej Nej Nej Nej Nej Nej
2) Asymtomatiska patienter boumlr inte provtas foumlr CDI Nej Nej IB Ja Nej Ja Nej Ja Nej Nej
3) Rutinmaumlssig miljoumlprovtagning foumlr CD rekommenderas
inte
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
4) Provtagning av asymtomatisk personal rekommenderas
inte
Nej Nej IB Ja Nej Ja Nej Ja Nej Nej
5) Alla rdquodiarreacuteformaderdquo avfoumlringsprov baringde fraringn oumlppen och
sluten varingrd boumlr undersoumlkas foumlr CDI aumlven om
undersoumlkningen inte bestaumlllts
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
6) Undersoumlkning foumlr CDI boumlr goumlras endast i undantagsfall paring
barn under tvaring aringr
Nej Nej Nej Nej Nej Ja(un
der 1
aringr)
Nej Nej Nej Nej
7) Endast rdquodiarreacuteformaderdquo avfoumlringsprov boumlr undersoumlkas foumlr
CDI
Nej Nej IB Ja Nej Ja Nej Nej High-
quality
evidence
Strong
recomme
ndation
4
8) Prov foumlr CDI boumlr undersoumlkas snarast efter provtagning Nej Ja Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
9) Positiva resultat boumlr meddelas snarast till varingrdhygien vid
provtagande enhet
Nej Ja Nej Nej Nej Ja Nej Nej Nej Nej
10) Vid misstanke om ileus kan diagnostik foumlr CDI goumlras
fraringn formad avfoumlring eller rektalsvabb om det finns
misstanke om CDI
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
11) Upprepad provtagning efter negativt resultat
rekommenderas inte
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
12) Provtagning under paringgaringende behandling
rekommenderas inte
Nej Nej IB Ja Nej Nej Nej Nej Nej Nej
13) Provtagning foumlr utvaumlrdering av behandlingseffekt
rekommenderas inte
Nej Ja IB Ja Nej Nej Nej Ja Moderate
-quality
evidence
Strong
recomme
ndation
14) Foumlrebyggande aringtgaumlrder boumlr startas vid misstanke om
CDI ej avvakta provresultat
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
15) Avfoumlringsprov fraringn alla CDI-fall sparas i frys -20deg 3
maringnader foumlr ev odling+typning
Nej Nej IB Ja Nej Nej Nej Nej Nej Nej
16) Fler aumln ett prov kan behoumlvas om misstanke kvarstaringr trots
neg prov Ta nytt efter 24 timmar
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
17) Ett negativt EIA-test raumlcker inte foumlr att utesluta CDI
nytt prov boumlr tas
Nej Ja Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
18) Foumlr PCR raumlcker ett negativt test foumlr att utesluta CDI Nej Ja Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
19) Nytt test kan oumlvervaumlgas vid foumlrsaumlmring eller relaps Nej Ja IB Ja Nej Nej Nej Nej Nej Nej
20) Rutinmaumlssig tagning av upprepade prov rekommenderas
inte
Nej Nej Nej Nej Nej Ja Nej Ja Moderate
-quality
evidence
Strong
recomme
ndation
5
21) PCR-diagnostik boumlr anvaumlndas foumlr CDI Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej High-
quality
evidence
Strong
recomme
ndation
) Legal requirement (eg in the case of the notifable infectious diseases
legislation) Grade A Evidence from a meta-analysissystematic review of RCTs
or from at least one RCT Grade B Evidence based on one controlled trial without
randomisation (eg cohort study) a quasi-experimental study or extrapolated from
RCT Grade C Evidence from comparative studies correlation studies case
control studies or extrapolated from category A or B Grade D Evidence from
expert committees reports or opinions the clinical experience of respected
authorities and the conclusions of the Guideline Development Group No
recommendation
) 1a Systematic review (with homogeneity) of randomised controlled trials 1b
Individual randomised controlled trial (with narrow confidence interval) 1c
Studies with the outcome lsquoall or nonersquo 2a Systematic review (with homogeneity)
of cohort studies 2b Individual cohort study (including low-quality randomised
controlled trials eglt80 follow-up) 2c Outcomes research ecological studies
3a Systematic review (with homogeneity) of case-control studies 3b Individual
case-control study 4 Case series (and poor quality cohort and case-control studies)
5 Expert opinion without explicit appraisal or based on physiology bench research
or lsquo first principlesrsquo
) A Strongly recommended and supported by systematic review of randomised
controlled trials (RCTs) or individual RCTs B Strongly recommended and
6
supported by non-RCT studies andor by clinical governance reports andor the
Code C Recommended and supported by group consensus andor strong
theoretical rationale
) The strength of a recommendation is graded as rdquostrongrdquo when the evidence
shows the benefit of the intervention or treatment clearly outweighs any risk and
as rdquoconditionalrdquo when uncertainty exists about the riskndashbenefit ratio The quality
of the evidence is graded as follows rdquohighrdquo if further research is unlikely to
change our confidence in the estimate of the effect rdquomoderaterdquo if further research
is likely to have an important impact and may change the estimate and rdquolowrdquo if
further research is very likely to change the estimate
Metod
De senaste dokumenten som publicerats av SHEA och IDSA G15 och G16
presenterar inte rekommendationer och evidensgradering foumlr diagnostiska test
Daumlremot har SHEA och IDSA publicerat riktlinjer med evidensgradering och
rekommendationer foumlr diagnostiska test i Cohen et al 2010 (1) som aumlven har
inkluderats foumlr att komplettera informationen som presenteras i G15 och G16
7
Tabell 3a Diagnostisk metod Grunddokument med nationella rekommendationer
Aringtgaumlrder G4 (Kanada
2013)
G9 (Irland 2014) G13
(Skottland
2014)
G14 (UK 2008)
Evidens Rek-
grad
Eviden
s
Rek-grad Evidens Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
1) Utfoumlr test foumlr detektion av C difficilendashtoxiner- Nej Nej Ja B Nej Nej Ja B
2) Test varierar i kvalitet och algoritm ska utvaumlrderas
och bestaumlmmas av enskilt laboratorium
Nej Ja Nej Nej Nej Ja Nej Nej
3) Toxin-EIA-tester aumlr inte tillraumlckliga som enda test
foumlr att diagnostisera CDI
Nej Nej Ja B Nej Nej Nej Nej
4) Fecesodling aumlr det kaumlnsligaste testet och aumlr
noumldvaumlndigt foumlr epidemiologiska studier
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
5) Screening med PCR-baserat test Positiva test
bekraumlftas med toxinndashEIA-test
Nej Nej Ja B Nej Nej Nej Nej
6) Screening med baringde GDH-EIA och toxin-EIA
frivillig bekraumlftelse av positiva test med PCR eller
toxigenisk kultur
Nej Nej Ja B Nej Nej Nej Nej
7) Screening med GDH-EIA Positiva test bekraumlftas
med toxin-EIA moumljligt att bekraumlfta toxinnegativa test
vidare med PCR eller toxinpositiv odling
Nej Nej Ja B Nej Nej Nej Nej
8
Tabell 3b Diagnostisk metod Grunddokument rekommendationer fraringn organisationer
metaanalyser eller systematiska oumlversikter
Aringtgaumlrder G8 (ECDC
2015)
G7 (ECDC
och ESGCD
2008)
G15 (SHEA
IDSA AHA
APIC och Joint
commission
2014)
G3 (Ontario
Agency for
Health
Protection and
Promotion 2013)
Cohen et al
2010 (1)
Evidens Rek-
grad
Eviden
s
Rek-
grad
Eviden
s
Rek-
grad
Eviden
s
Rek-
grad
Eviden
s
Re
k-
gra
d
1) Utfoumlr test foumlr detektion av C
difficile toxiner
Ja Nej Ja IB Nej Nej Ja Nej Nej Nej
2) Test varierar i kvaliteacute och
algoritm ska utvaumlrderas och
bestaumlmmas av enskilt
laboratorium
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
3) Toxin EIA tester aumlr inte
tillraumlckliga som enda test foumlr att
diagnostisera CDI
Ja Nej Nej Nej Nej Nej Ja AI Ja B2
9
4) Faecesodling aumlr det mest
kaumlnsliga testet och aumlr noumldvaumlndigt
foumlr epidemiologiska studier
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Ja B2
5) Screening med PCR baserat
test positiva test bekraumlftas med
toxin EIA
Ja Nej Nej Nej Nej Nej Ja Nej Nej Nej
6) Screening med baringde GDH EIA
och toxin EIA frivillig
bekraumlftning av positiva test med
PCR eller toxigenisk kultur
Ja Nej Nej Nej Nej Nej Ja Nej Ja B2
7) Screening med GDH EIA
positiva test bekraumlftas med toxin
EIA moumljligt att bekraumlfta toxin
negativa vidare med PCR eller
toxinpositiv odling
Ja Nej Nej Nej Nej Nej Ja Nej Ja B2
Referenser
1 Cohen SH Gerding DN Johnson S Kelly CP Loo VG McDonald LC et al Clinical Practice
Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults 2010 Update by the Society for Healthcare
Epidemiology of America (SHEA) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA) Infection
Control and Hospital Epidemiology 201031(5)431-55
------------------------------------------------
Folkhaumllsomyndigheten aumlr en nationell kunskapsmyndighet som arbetar foumlr en baumlttre folkhaumllsa
Det goumlr myndigheten genom att utveckla och stoumldja samhaumlllets arbete med att fraumlmja haumllsa
foumlrebygga ohaumllsa och skydda mot haumllsohot
Varingr vision aumlr en folkhaumllsa som staumlrker samhaumlllets utveckling
Clostridium difficile-infektion Bilaga 4 Varingrdhygieniska aringtgaumlrder
Metod
Foumlrutom i grunddokument har soumlkning foumlretagits paring ett systematiskt saumltt i PubMed
2016 via primaumlra soumlktermer ltdisinfection AND Clostridium difficilegt med 253 traumlffar
Upprepad soumlkning med tillaumlgg lt disinfection AND Clostridium difficile AND
chlorinegt 23 traumlffar och lt disinfection AND Clostridium difficile AND UV lightgt 26
traumlffar Daumlrefter soumlktes aumlven paring ltclinical trialsgt och ltreviewsgt som resulterade i 16
respektive 54 traumlffar Generellt saknades houmlgre evidensgrad och jaumlmfoumlrelser var svaringra
att genomfoumlra Referenser foumlr olika desinfektionsmedel var sinsemellan faring och
redovisas daumlrfoumlr i tabellform daumlr flertalet aumlr haumlmtade ur reviews ej aumlldre aumln 2012
2
Tabell 4a Nationella grunddokument roumlrande varingrdhygieniska aringtgaumlrder
Aringtgaumlrder G4 (Kanada 2013) G9 (Irland 2014) G13 (Skottland
2014)
G14 (UK 2008)
Evidens Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
Eviden
s
Rek-grad Eviden
s
Rek-
grad
1) Handlingsprogram foumlr CDI
minskar incidens
Nej Nej Ja D Nej Nej Ja B
2) Utbildning av personal Nej Ja Ja D Nej Nej Ja B
3) Basala hygienrutiner och
enkelrum ska uppraumlttharingllas saring laumlnge
CDI-patient har diarreacute
Nej Ja Ja A Ja 1B Ja B
4) Enkelrum tills diarreacute upphoumlrt +
48 timmar
Nej Nej Ja D Ja II Ja C
5) Vid brist paring enkelrum boumlr CDI-
patienter kohortvaringrdas
Nej Ja Nej Nej Nej Nej Nej Ja
6) Handhygien alltid vid CDI-
patient
Nej Ja Ja Nej Ja Nej Ja Nej
7) Tvaringl och vatten alltid vid CDI-
patient
Nej Ja Ja A Ja 1A Ja A
8) Handskar alltid vid CDI-patient Nej Ja Ja A Ja 1B Ja B
9) Foumlrklaumlde vid CDI-patient Nej Ja Ja D Ja 1B Ja B
10) CDI-patient boumlr ha hjaumllp med
handhygien innan matintag
Nej Nej Nej Ja Ja II Nej Nej
11) Omgivningsytor kring patienten
aumlr en smittkaumllla och staumldas dagligen
Nej Ja Nej Ja Ja 1B Ja B
12) Omgivningsytor ska staumldas med
klorinneharingllande rengoumlringsmedel
Nej Ja Ja D Ja 1B Ja B
13) Engaringngsartiklar eller
rumsbunden medicinsk utrustning
(tex termometrar) minskar
smittspridning
Nej Ja Nej Ja Ja 1B Nej Ja
3
Tabell 4b Varingrdhygieniska aringtgaumlrder Grunddokument rekommendationer fraringn organisationer
metaanalyser eller systematiska oumlversikter
Aringtgaumlrder G6 (PROHIBIT
2014)
G7 (ESGCD och
ECDC 2008)
G15 (SHEA
IDSA AHA
APIC och Joint
commission
2014)
G3 (Ontario
Agency for
Health
Protection and
Promotion 2013)
G17 (ACG 2013) Cohen et al
2010 (1)
Eviden
s
Rek-
grad
Eviden
s
Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
Eviden
s
Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
Eviden
s
Rek
-
gra
d
1) Handlingsprogram
foumlr CDI minskar
incidens
Nej Nej Ja 1A Ja III Nej Ja ++ Svag Nej Nej
2) Utbildning av
personal
Ja 1AB Ja 1A Ja III Nej Ja Nej Nej Nej Nej
3) Basala hygienrutiner
och enkelrum skall
uppraumlttharingllas saring laumlnge
CDI patient har diarreacute
Ja 1B Ja 1B Ja III Nej Ja +++ Stark Ja BIII
4) Enkelrum tills diarreacute
upphoumlrt + 48 h
Nej Nej Ja II Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
5) Vid brist paring
enkelrum boumlr CDI
patient kohortvaringrdas
Ja 1B Ja 1B Ja III Nej Nej Nej Nej Ja CIII
6) Handhygien alltid
vid CDI patient
Nej Ja Ja 1B Ja III Nej Ja ++ Stark Ja AII
7) Tvaringl och vatten
alltid vid CDI patient
Ja 1B Ja 1B Nej Ja Nej Ja Nej Ja Nej Ja
8) Handskar alltid vid
CDI patient
Ja 1B Ja 1B Ja II Nej Ja ++ Stark Ja AI
9) Foumlrklaumlde vid CDI
patient
Nej Nej Ja 1B (ja) III Nej Nej ++ Stark Ja BIII
4
10) CDI patient boumlr ha
hjaumllp med handhygien
innan matintag
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
11) Omgivningsytor
kring patienten aumlr en
smittkaumllla och staumldas
dagligen
Nej Nej Ja 1B Ja III Nej Nej Nej Nej Ja BII
12) Staumldning av
omgivningsytor skall
ske med
klorinneharingllande
rengoumlringsmedel
Ja 1AB Ja 1B Ja III Nej Nej +++ Stark Ja BII
13) Engaringngsartiklar
eller rumsbunden
medicinsk utrustning
(tex termometrar)
minskar smittspridning
Ja 1AB Ja 1AB Ja III Nej Nej ++ Stark Ja CIII
5
Tabell 5 Desinfektion vid CDI en oumlversikt och vaumlrdering av genomfoumlrda studier
Sporicidal
desinfektion
Intervention Resultat Evidensgrada
Referens
Hypoklorit 500 ppm Slutstaumldning CDI utbrott Utbrott slutade ++ (2)
Hypoklorit 5 000 ppm
(klorin 110)
Slutstaumldning jaumlmfoumlrelse mellan
avdelningar
Signifikant minskning av
CDI
++ (3)
Hypoklorit 1 000 ppm Allmaumln staumldning crossover-studie
tvaring avdelningar
Signifikant minskning av
CDI
+++ (4)
Hypoklorit 5 000 ppm Slutstaumldning CDI jfr med alla rum
paring tvaring olika avdelningar
Minskning CDI baringda
avdelningar
++ (5)
Hypoklorit 5 000 ppm Allmaumln staumldning tre sjukhus
historisk kontroll Uppfoumlljning 2 aringr
Signifikant minskning CDI
med 48
++ (6)
Hypoklorit 5 500 ppm i
engaringngsdukar
Slutstaumldning och tagytor alla rum
Tvaring avdelningar jaumlmfoumlrs
85 minskning av
nosokomial CDI
++ (7)
Neutrala dukar och dukar
med hypoklorit
Experimentell jaumlmfoumlrelse paring
sjukhusytor
29 log10 reduktion neutral
duk vs 39 log10 med klorduk
+ (8)
Klordioxid 600 ppm
Vaumlteperoxidloumlsning
Hypoklorit
Experimentell carriertest
sporinokulat 106
Total inaktivering 30 min
Vaumlteperoxidloumlsning 13 min
Hypoklorit lt 10 min
+ (9)
Klordioxid okaumlnd styrka Odling tagytor sjukhusmiljouml foumlre
och tvaring maringnader efter
Ofoumlraumlndrad vaumlxt 8 av ytor
8
- (10)
Klordioxid 19 kom-
mersiella produkter
Experimentell suspensionstest EN
13704 sporer 106
4 av 19 produkter
inaktiverade gt 4 log10
+ (11)
Vaumlteperoxidaringnga Slutstaumldning och evakuering av fem
avdelningar CDI foumlre och efter
Signifikant (0047) laumlgre
CDI-frekvens efter
++ (12)
6
Referenser
1 Cohen SH Gerding DN Johnson S Kelly CP Loo VG McDonald LC et al Clinical practice guidelines
for Clostridium difficile infection in adults 2010 update by the society for healthcare epidemiology of
America (SHEA) and the infectious diseases society of America (IDSA) Infect Control Hosp Epidemiol
201031(5)431-55
2 Cooper T OLeary M Yezli S Otter JA Impact of environmental decontamination using hydrogen
peroxide vapour on the incidence of Clostridium difficile infection in one hospital Trust J Hosp Infect
201178(3)238-40
Vaumlteperoxidaringnga vs
hypoklorit
Prospektiv randomiserad
intervention tvaring avdelningar
91 av tagytor fria efter
vaumlteperoxidaringnga och 50
efter hypoklorit
+++ (13)
Vaumlteperoxidaringnga efter
hypoklorit
Tillaumlggsintervention neurorehab
utfall positiva ytor foumlre och efter
Signifikant reduktion + (14)
Vaumlteperoxidaringnga efter
hypoklorit
Tillaumlggsintervention utfall CDI foumlre
och efter
Signifikant reduktion + (15)
Vaumlteperoxidaringnga Odlade ytor paring geriatriska
avdelningar foumlre och efter
Signifikant reduktion 94 ++ (16)
UV-C-ljus Odladepappers ytor paring varingrdrum foumlre
och efter
998 ytor fria fraringn vaumlxt
efter 50 min
++ (17)
UV-C-ljus Odlade sjukhusytor foumlre och efter 18ndash29 log10 reduktion paring
30ndash100 min
++ (18)
UV-C-ljus Odlade sjukhusytor foumlre och efter gt 2ndash3 log10 reduktion p 45
min
++ (19)
aGradering av preliminaumlr evidens med hjaumllp av SBUs handbok 2014 (20) kapitel 10 ++++ STARK (randomiserade studier)
+++MAringTTLIG ++BEGRAumlNSAD (kohortstudierfall-kontrollstudier eller observationsstudier) +OTILLRAumlCKLIG (fallstudier
mm)
7
3 Mayfield JL Leet T Miller J Mundy LM Environmental control to reduce transmission of Clostridium
difficile Clin Infect Dis 200031(4)995-1000
4 Wilcox MH Fawley WN Wigglesworth N Parnell P Verity P Freeman J Comparison of the effect of
detergent versus hypochlorite cleaning on environmental contamination and incidence of Clostridium
difficile infection Journal of Hospital Infection 200354(2)109-14
5 McMullen KM Zack J Coopersmith CM Kollef M Dubberke E Warren DK Use of hypochlorite solution
to decrease rates of Clostridium difficile-associated diarrhea Infect Control Hosp Epidemiol
200728(2)205-7
6 Hacek DM Ogle AM Fisher A Robicsek A Peterson LR Significant impact of terminal room cleaning
with bleach on reducing nosocomial Clostridium difficile Am J Infect Control 201038(5)350-3
7 Orenstein R Aronhalt KC McManus JE Jr Fedraw LA A targeted strategy to wipe out Clostridium
difficile Infect Control Hosp Epidemiol 201132(11)1137-9
8 Rutala WA Gergen MF Weber DJ Efficacy of different cleaning and disinfection methods against
Clostridium difficile spores importance of physical removal versus sporicidal inactivation Infect Control
Hosp Epidemiol 201233(12)1255-8
9 Perez J Springthorpe VS Sattar SA Activity of selected oxidizing microbicides against the spores of
Clostridium difficile relevance to environmental control Am J Infect Control 200533(6)320-5
10 Goldenberg SD Patel A Tucker D French GL Lack of enhanced effect of a chlorine dioxide-based
cleaning regimen on environmental contamination with Clostridium difficile spores J Hosp Infect
201282(1)64-7
11 Speight S Moy A Macken S Chitnis R Hoffman PN Davies A et al Evaluation of the sporicidal
activity of different chemical disinfectants used in hospitals against Clostridium difficile J Hosp Infect
201179(1)18-22
12 Boyce JM Havill NL Otter JA McDonald LC Adams NM Cooper T et al Impact of hydrogen peroxide
vapor room decontamination on Clostridium difficile environmental contamination and transmission in
a healthcare setting Infect Control Hosp Epidemiol 200829(8)723-9
13 Barbut F Menuet D Verachten M Girou E Comparison of the efficacy of a hydrogen peroxide dry-mist
disinfection system and sodium hypochlorite solution for eradication of Clostridium difficile spores
Infection Control and Hospital Epidemiology 200930(6)507-14
14 Best EL Parnell P Thirkell G Verity P Copland M Else P et al Effectiveness of deep cleaning followed
by hydrogen peroxide decontamination during high Clostridium difficile infection incidence J Hosp
Infect 201487(1)25-33
8
15 Manian FA Griesnauer S Bryant A Implementation of hospital-wide enhanced terminal cleaning of
targeted patient rooms and its impact on endemic Clostridium difficile infection rates Am J Infect
Control 201341(6)537-41
16 Shapey S Machin K Levi K Boswell TC Activity of a dry mist hydrogen peroxide system against
environmental Clostridium difficile contamination in elderly care wards J Hosp Infect 200870(2)136-
41
17 Rutala WA Gergen MF Weber DJ Room decontamination with UV radiation Infect Control Hosp
Epidemiol 201031(10)1025-9
18 Boyce JM Havill NL Moore BA Terminal decontamination of patient rooms using an automated mobile
UV light unit Infect Control Hosp Epidemiol 201132(8)737-42
19 Nerandzic MM Cadnum JL Pultz MJ Donskey CJ Evaluation of an automated ultraviolet radiation
device for decontamination of Clostridium difficile and other healthcare-associated pathogens in
hospital rooms BMC Infect Dis 201010197
20 Statens beredning foumlr medicinsk utvaumlrdering Utvaumlrdering av metoder i haumllso- och sjukvaringrden En
handbok 2uppl Stockholm Statens beredning foumlr medicinsk utvaumlrdering (SBU) 2014 [page updated
September 12 2016 cited April 19 2016] Available from httpwwwsbusesvvar-metod
------------------------------------------------
Folkhaumllsomyndigheten aumlr en nationell kunskapsmyndighet som arbetar foumlr en baumlttre folkhaumllsa
Det goumlr myndigheten genom att utveckla och stoumldja samhaumlllets arbete med att fraumlmja haumllsa
foumlrebygga ohaumllsa och skydda mot haumllsohot
Varingr vision aumlr en folkhaumllsa som staumlrker samhaumlllets utveckling
Clostridium difficile-infektion Bilaga 5 Antibiotikaanvaumlndning och probiotika
Metod
I avsnittet om antibiotikapolicy som intervention foumlr att foumlrebygga CDI saknades
dokumentation av flera omraringden i grunddokumenten Daumlrfoumlr gjordes kompletterande
soumlkningar i PubMed efter tillaumlggsdokument inom foumlljande omraringden daumlr foumlljande
inkluderades
1 Aumlldreomsorg oumlppenvaringrd och samhaumlllsassocierad CDI daumlr soumlkorden
Clostridium difficile och rdquopreventionrdquo kombinerades med antingen rdquolong-term
carerdquo (n=1) (1) rdquonursing homerdquo (n=0) rdquocommunityrdquo (n=0) rdquoambulatoryrdquo
(n=0) rdquooutpatientrdquo (n=0) eller rdquoprimaryrdquo (n=0) med begraumlnsningen rdquoreviewsrdquo
och publikation senaste 10 aringren
2 Grunddokumenten tar inte naumlrmre upp om en antibiotikapolicy eller
probiotika kan paringverka risken att patienter aringterinsjuknar i CDI vid foumlrnyad
antibiotikabehandling respektive risken att aringterinsjukna i upprepade aringterfall
En kompletterande soumlkning av oumlversikter som belyser om detta garingr att paringverka
med antibiotika eller probiotika genomfoumlrdes daumlrfoumlr ocksaring
3 rdquoAntimicrobial stewardshiprdquo Foumlr att komplettera rekommendationerna i
grunddokumenten gjordes en soumlkning i PubMed efter moumljliga
tillaumlggsdokument med soumlkorden rdquoClostridium difficilerdquo och rdquoantimicrobial
stewardshiprdquo och begraumlnsningarna rdquoreviewrdquo och rdquopublication dates 10 yearsrdquo
Av 54 referenser granskades tvaring som innehoumlll baringde rdquoClostridium difficilerdquo och
rdquoantimicrobial stewardshiprdquo i titeln (2 3) Daring fokus foumlr grunddokumenten
fraumlmst gaumlllt sjukhus gjordes likasaring kompletterande soumlkningar i PubMed efter
tillaumlggsdokument med en kombination av soumlkorden rdquoantimicrobial
stewardshiprdquo och rdquolong-term carerdquo (n=6) rdquonursing homerdquo (n=1)
rdquocommunityrdquo (n=2) rdquoambulatoryrdquo (n=1) rdquooutpatientrdquo (n=1) eller rdquoprimaryrdquo
(n=0) med begraumlnsningar enligt ovan samt att artikeln inte bara behandlade
en avgraumlnsad diagnosgrupp (exempelvis urinvaumlgsinfektioner) (4-14)
2
Tabell 6a Nationella grunddokument angaringende att foumlrebygga CDI paring sjukhus genom
antibiotikapolicy
Aringtgaumlrder G4 (Kanada
2013)
G9 (Irland 2014) G13 (Skottland 2014) G14 (UK 2008)
Eviden
s
Rek-
grad
Eviden
s
Rek-grad Eviden
s
Rek-grad Evidens Rek
-
gra
d
1) Infoumlra antibiotikapolicy-program
(stewardship) ocheller antibiotikateam
Nej Ja Nej B Nej Ja Ja B
2) Saumltt ut antibiotika hos patient med CDI saring
snart det aumlr moumljligt
Nej Nej III C II Ja Ja B
3) Vaumlrdera och saumltt ut all icke-anti-
clostridiebehandling om moumljligt
Nej Nej Nej Nej II Ja Konsensus C
4) Begraumlnsad ordinationsraumlttrestriktioner Nej Nej Nej Ja Nej Oumlvervaumlgas Nej Nej
5) Ta fram lokala behandlingsprogram Nej Nej Nej Ja Nej Nej Ja B
6) Se till att lokal antibiotikapolicy foumlljs och
att raringd fraringn infektionsspecialister och
indikation dokumenteras i journal
Nej Nej Nej Nej II Ja Konsensus C
7) Undvik att anvaumlnda houmlgriskmedel (tex
cefalosporiner bredspektrumpenicilliner
fluorokinoloner och klindamycin) till
riskpatienter
Nej Nej Nej Nej IB Ja Ja B
8) Utvaumlrdera alla antimikrobiella ordinationer
(systematiskt)
Nej Nej Nej Nej II Ja Konsensus C
9) Dokumentera duration eller stoppdatum Nej Nej Nej Nej II Ja Nej Nej
10) Revision och eller aringterkoppling av
foumlrskrivning
Nej Nej Nej Ja IA Ja Ja B
11) Minska saumltt ut eller byt
- onoumldiga behandlingar
- bredspektrumantibiotika
Nej Nej Nej Ja Nej Nej Konsensus C
12) Adekvat och snabb service fraringn bakterio-
logiska lab
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
13) Kirurgisk profylax boumlr oftast vara en dos
eller inte fortsaumltta efter 24 timmar
Nej Nej Nej Nej II Ja Ja B
3
Tabell 6b Oumlvriga grunddokument angaringende att foumlrebygga CDI paring sjukhus genom
antibiotikapolicy (paring naumlstkommande sida)
4
Aringtgaumlrder G1
(Systematis
k review
Khanafer et
al 2015)
G12
(Litteraturouml
versikt
Skottland
2015)
G8 (ECDC
2015)
G7 (ESGCD
och ECDC
2008)
G15 (SHEA
IDSA AHA
APIC och
Joint
commission
2014)
G16 (APIC
2013) G17 (ACG
2013)
Evide
ns
Rek-
grad
Evid
ens
Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
1) Infoumlra
antibiotikapolicy
program (stewardship)
och eller Antibiotika
team
Nej Ja Nej Ja Nej Nej Nej Ja II Ja Nej Ja Nej Nej
2) Saumltt ut antibiotika hos
patient med CDI saring snart
det aumlr moumljligt
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Ia1 IA Nej Nej Nej Ja Nej Nej
3) Vaumlrdera och saumltt ut all
icke anti-
clostridiebehandling om
moumljligt
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej II Ja Nej Nej Nej Nej
4) Begraumlnsad
ordinationsraumltt
restriktioner
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
5) Ta fram lokala
behandlingsprogram
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
6) Se till att lokal
antibiotikapolicy foumlljs och
raringd fraringn
infektionsspecialister och
indikation dokumenteras i
journal
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Ja Nej Nej
7) Undvik att anvaumlnda
houmlgriskmedel (t ex
cefalosporiner bredspek-
trumpenicilliner
fluorokinoloner och
klindamycin) hos
riskpatienter
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej II Ja Nej Nej Nej Nej
5
1 Egen evidensgradering
8) Utvaumlrdera alla
antimikrobiella
ordinationer
(systematiskt)
Nej Nej Nej IB Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Ja Nej Nej
9) Dokumentera duration
eller stoppdatum
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
10) Revision och eller
aringterkoppling av
foumlrskrivning
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Ja Nej Nej
11) Minska saumltt ut eller
byt
- onoumldiga behandlingar
- bredspektrumantibiotika
Nej Nej Nej IB Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Ja Nej Nej
12) Adekvat och snabb
service fraringn
bakteriologiska lab
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Ja Nej Nej
13) Kirurgisk profylax boumlr
oftast vara en dos eller
inte fortsaumltta efter 24
timmar
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
6
Tabell 7 Tillaumlggsdokument rekommendationer och grund foumlr dessa att foumlrebygga CDI paring
aumlldreboenden
Aringtgaumlrder Foumlrfattare och typ av kaumllla
Simor
JAGS
(oumlversikt
2010) (1)
Jump
(oumlver-
sikt
2015)
(15)
Jump
(oumlversi
kt
2013)
(16)
Chopra
(rdquosupple
ment
articlerdquo
2015) (4)
Feazel
(syste
matisk
review
och
metaan
alys
2014)
(17)
Dyar
(oumlversi
kt
2015)
(6)
Rekommendationer och grund foumlr dessa
1)Infoumlr stewardship-program Nej Ja
haumlnvisni
ng till
studier
Ja
haumlnvisn
ing till
studier
Ja ej
specifice
rat
Ja ej
specific
erat
Ja
haumlnvisn
ing till
studier
2) Aringtgaumlrdspaket med varingrdhygien och
stewardship-program
Ja
haumlnvisning
till studier
Nej Nej Ja vid
utbrott
ej
specifice
rat
Nej Nej
3) Aringtgaumlrdspaket med rdquoantimicrobial
stewardshiprdquo och probiotika
Nej Nej Nej Ja
haumlnvisni
ng till
studier
Nej Nej
4) Riktlinjer foumlr foumlrnuftig anvaumlndning
av antimikrobiella laumlkemedel
Ja
haumlnvisning
till studier
Nej Nej Nej Nej Ja
haumlnvisn
ing till
studier
5) Begraumlnsningreduktion av
antibiotikaanvaumlndning fraumlmst
bredspektrum (cefalosporiner
klindamycin och fluorokinoloner)
Nej Nej Nej Nej Ja ej
specific
erat
Nej
6) Ordinera inte antibiotika utan klinisk
undersoumlkning
Nej Nej Nej Nej Nej Ja ej
specific
erat
7
7) Regelbunden utvaumlrdering av
paringgaringende antibiotikabehandling
Nej Nej Nej Nej Nej Ja ej
specific
erat
8) Begraumlnsa odlingar foumlrbaumlttra
odlingssvar och anvaumlnd patientnaumlra test
korrekt
Nej Nej Nej Nej Nej Ja
9) Kartlaumlgga epidemiologin foumlr fall
Testa oumlppenvaringrdspatienter med diarreacute
och genom-garingngen
antibiotikabehandling lt 150 dagar foumlr
C difficile
Nej Nej Nej Nej Nej Nej
8
Tabell 8 Tillaumlggsdokument Evidens- och rekommendationsgrad foumlr att foumlrebygga primaumlr CDI
med probiotika
Aringtgaumlrder Foumlrfattare och typ av kaumllla
G9 (Irland
2014) Cochrane
(systematisk
oumlversikt 2013)
(18)
Johnston
(systematisk
oumlversikt
metaanalys 2012)
(19)
Evans
(metaanalys
2015) (20)
Crow (litteratur-
oumlversikt 2015) (21) G17 (ACG
2013) Tung (systematisk oumlversikt
2009) (22)
Evi-
dens Rek-
grad Evidens Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
Evi-
dens
Rek-
grad
Evidens Rek-grad
1) Det
saknas
evidens foumlr
att ge
probiotika foumlr att
foumlrebygga
CDI
Nej Grade
C
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Otillraumlcklig Nej Laringg Stark Otillraumlcklig Nej
2) Det finns
evidens foumlr
att probiotika
kan
foumlrebygga primaumlr CDI
Nej Nej Maringttlig Nej Maringttlig Nej Maringttlig Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
9
Tabell 9 Tillaumlggsdokument Evidens- och rekommendationsgrad foumlr att foumlrebygga CDI-aringterfall
med probiotika
Aringtgaumlrder Foumlrfattare och typ av kaumllla
G9 (Irland 2014) Cochrane
(systematisk
oumlversikt 2013)
(18)
Johnston
(systematisk
oumlversikt
metaanalys
2012) (19)
Evans (metaanalys
2015) (20) Crow litteratur-
oumlversikt 2015) (21) G17 (ACG
2013) Tung (systematisk
oumlversikt 2009) (22)
Evidens Rek-grad Evidens Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
Evidens Rek
-grad
Evidens Rek
-grad
Evide
ns
Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
1) Det
saknas evidens foumlr
att ge
probiotika foumlr att
foumlrebygga
CDI-aringterfall
Nej Grade C Nej Nej Nej Nej Otillraumlcklig Nej Otillraumlcklig Nej Nej Nej Nej Nej
2) Det finns evidens foumlr
att
probiotika kan
foumlrebygga
CDI-aringterfall
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
Referenser
1 Simor AE Diagnosis Management and Prevention of Clostridium difficile Infection in Long‐Term Care
Facilities A Review Journal of the American Geriatrics Society 201058(8)1556-64
2 Wenzler E Mulugeta SG Danziger LH The Antimicrobial Stewardship Approach to Combating
Clostridium difficile Antibiotics (Basel Switzerland) 20154(2)198-215
3 Piacenti FJ Leuthner KD Antimicrobial stewardship and Clostridium difficile-associated diarrhea
Journal of pharmacy practice 201326(5)506-13
4 Chopra T Goldstein EJ Clostridium difficile Infection in Long-term Care Facilities A Call to Action for
Antimicrobial Stewardship Clinical infectious diseases an official publication of the Infectious Diseases
Society of America 201560 Suppl 2S72-6
5 Morrill HJ Caffrey AR Jump RL Dosa D LaPlante KL Antimicrobial Stewardship in Long-Term Care
Facilities A Call to Action Journal of the American Medical Directors Association 201617(2)183e1-
16
10
6 Dyar OJ Pagani L Pulcini C Strategies and challenges of antimicrobial stewardship in long-term care
facilities Clinical microbiology and infection the official publication of the European Society of Clinical
Microbiology and Infectious Diseases 201521(1)10-9
7 Crnich CJ Jump R Trautner B Sloane PD Mody L Optimizing Antibiotic Stewardship in Nursing
Homes A Narrative Review and Recommendations for Improvement Drugs amp aging 201532(9)699-
716
8 Rhee SM Stone ND Antimicrobial stewardship in long-term care facilities Infectious disease clinics of
North America 201428(2)237-46
9 van Buul LW Sikkens JJ van Agtmael MA Kramer MH van der Steen JT Hertogh CM Participatory
action research in antimicrobial stewardship a novel approach to improving antimicrobial prescribing
in hospitals and long-term care facilities J Antimicrob Chemother 201469(7)1734-41
10 Moro ML Gagliotti C Antimicrobial resistance and stewardship in long-term care settings Future
microbiology 20138(8)1011-25
11 Septimus EJ Owens RC Jr Need and potential of antimicrobial stewardship in community hospitals
Clinical infectious diseases an official publication of the Infectious Diseases Society of America
201153 Suppl 1S8-s14
12 Ohl CA Dodds Ashley ES Antimicrobial stewardship programs in community hospitals the evidence
base and case studies Clinical infectious diseases an official publication of the Infectious Diseases
Society of America 201153 Suppl 1S23-8 quiz S9-30
13 Drekonja DM Filice GA Greer N Olson A MacDonald R Rutks I et al Antimicrobial stewardship in
outpatient settings a systematic review Infection control and hospital epidemiology 201536(2)142-
52
14 Gangat MA Hsu JL Antibiotic stewardship a focus on ambulatory care South Dakota medicine the
journal of the South Dakota State Medical Association 2015Spec No44-8
15 Jump RL Donskey CJ Clostridium difficile in the Long-Term Care Facility Prevention and
Management Current geriatrics reports 20154(1)60-9
16 Jump RL Clostridium difficile infection in older adults Aging health 20139(4)403-14
17 Feazel LM Malhotra A Perencevich EN Kaboli P Diekema DJ Schweizer ML Effect of antibiotic
stewardship programmes on Clostridium difficile incidence a systematic review and meta-analysis J
Antimicrob Chemother 201469(7)1748-54
18 Goldenberg JZ Ma SS Saxton JD Martzen MR Vandvik PO Thorlund K et al Probiotics for the
prevention of Clostridium difficile-associated diarrhea in adults and children The Cochrane database of
systematic reviews 2013(5)Cd006095
11
19 Johnston BC Ma SS Goldenberg JZ Thorlund K Vandvik PO Loeb M et al Probiotics for the
prevention of Clostridium difficile-associated diarrhea a systematic review and meta-analysis Annals
of internal medicine 2012157(12)878-88
20 Evans CT Johnson S Prevention of Clostridium difficile Infection With Probiotics Clinical infectious
diseases an official publication of the Infectious Diseases Society of America 201560 Suppl 2S122-
8
21 Crow JR Davis SL Chaykosky DM Smith TT Smith JM Probiotics and Fecal Microbiota Transplant for
Primary and Secondary Prevention of Clostridium difficile Infection Pharmacotherapy
201535(11)1016-25
22 Tung JM Dolovich LR Lee CH Prevention of Clostridium difficile infection with Saccharomyces
boulardii a systematic review Canadian journal of gastroenterology = Journal canadien de
gastroenterologie 200923(12)817-21
------------------------------------------------
Folkhaumllsomyndigheten aumlr en nationell kunskapsmyndighet som arbetar foumlr en baumlttre folkhaumllsa
Det goumlr myndigheten genom att utveckla och stoumldja samhaumlllets arbete med att fraumlmja haumllsa
foumlrebygga ohaumllsa och skydda mot haumllsohot
Varingr vision aumlr en folkhaumllsa som staumlrker samhaumlllets utveckling
Clostridium difficile-infektion Bilaga 6 Oumlvervakning och utbrottshantering
Metod
I kapitlet anvaumlndes utoumlver grunddokumenten kompletterande referenser
Dubberke et als artikel (1) haumlmtades fraringn referenslista i G15 Tillhoumlrande
rekommendation lyder Kategorisera fallen i sjukvaringrds- respektive
samhaumlllsassocierade och den grundas paring grunddokument (G3 G4 G13 G14 G15
G16) Referens (1) anvaumlndes foumlr att ge exempel paring hur en automatiserad
kategorisering och oumlvervakning kan saumlttas upp
Referens (2 3) valdes ut efter personlig kaumlnnedom om artiklarna och var inte
grundlaumlggande foumlr naringgon rekommendation
Tabell 10a Utbrott Grunddokument nationella rekommendationer
Aringtgaumlrder G14 (UK 2008) G9 (Irland
2014)
G4 (Kanada
2013)
G13 (Skottland
2014)
Evidens Rek-grad Evidens Rek-grad
Evidens Rek-grad
Evidens Rek-grad
1) Utvaumlrdera och foumlrstaumlrk foumlljsamhet till hygienrutiner
(basala och CDI-specifika) B Ja D Ja Nej Ja
An
ges
ej
men
ev
iden
sen
har
bed
oumlm
ts o
ch l
igg
er t
ill
gru
nd
foumlr
reko
mm
end
atio
nsg
rad
IB
2) Utvaumlrdera och foumlrstaumlrk foumlljsamhet till staumldrutiner vid CDI B Ja D Ja Nej Ja II
3) Kontakta varingrdhygienisk expertis naumlr antalet fall av CDI
oumlverstiger det normala samt vid svaringra fall B Ja Nej Nej Nej Ja IB
4) Sammankalla utbrottsgrupp Nej (Ja) D Ja Nej Nej Nej
5) Anmaumll utbrott till relevanta myndigheter Nej Ja Nej Ja Nej Ja Nej
6) Se oumlver antibiotikaanvaumlndningen Nej Ja D Ja Nej Ja IB
7) Utbildainformera personal varingrdtagare och besoumlkare om
CDI och foumlrebyggande aringtgaumlrder B Ja D Ja Nej Ja IA
8) Anvaumlnd ett spordoumldande medel foumlr staumldning och
desinfektion Nej Ja Nej Ja
(allti
d vid CDI)
Nej Ja Ja (alltid
vid CDI)
9) Handtvaumltt med tvaringl och vatten foumlr att mekaniskt avlaumlgsna
sporer efter varingrdtagarnaumlra arbete
Nej Ja A Ja (alltid vid
CDI)
Nej Ja IB
2
10) Iaktta varingrdhygieniska rutiner foumlr CDI (enkelrum skaumlrpta
hygienrutiner) hos varingrdtagare med nytillkommen diarreacute i
vaumlntan paring provsvar
Nej Ja D Ja Nej Ja Nej
11) Tidig och snabb provtagning av varingrdtagare med
misstaumlnkt CDI paring enheter med kaumlnda CDI-fall
Nej Ja Nej Ja Nej Nej Nej
12) Infoumlr tillfaumllliga riktlinjer foumlr inlaumlggning och placering av
varingrdtagare samt bemanning (tex kohortvaringrd saumlrskild
rdquoCDI-avdelningrdquo)
Nej Ja D Ja Nej Ja IB
13) Intagningsstopp vid fortsatt spridning av CDI trots
vidtagna aringtgaumlrder
Nej Ja D Ja Nej Ja IB
14) Utrym och storstaumlda enhet med spordoumldande medel som
en sista aringtgaumlrd naumlr oumlvriga aringtgaumlrder inte har hjaumllpt
Nej Nej Nej Ja Nej Nej II
15) Avfoumlringsprov fraringn varingrdtagare med CDI sparas paring
laboratoriet foumlr eventuell odling och typning
C Ja Nej Nej Nej Ja IB
16) Dokumentera arbetet under utbrottet och sammanfatta
efteraringt
Nej Ja Nej Ja Nej Nej Nej
17) Om moumljligt avsaumltt ett saumlrskilt och kunnigt staumldteam foumlr
rum med CDI-varingrdtagare
Nej Nej Nej Ja Nej Nej Nej
18) Bibeharingll varingrdhygieniska rutiner foumlr CDI aumlven naumlr
varingrdtagarens symtom upphoumlrt fram till utskrivning
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
19) Besoumlksrestriktioner paring drabbade enheter Nej Nej Nej Ja Nej Nej Nej
20) Saumltt upp information vid ingaringng till drabbade enheter foumlr
att vaumlgleda besoumlkarenaumlrstaringende
Nej Nej Nej Nej Nej Ja Nej
21) Se oumlver handhavande av avfoumlring fraringn varingrdtagare med
CDI
Nej Nej Nej Nej Nej Ja Nej
3
Tabell 10b Utbrott Grunddokument med rekommendationer fraringn organisationer metaanalyser
eller systematiska oumlversikter
Aringtgaumlrder G3 (Ontario
Agency for Health
Protection and
Promotion 2013)
G16 (APIC 2013) G15 (SHEA
IDSA AHA
APIC och Joint
commission
2014)
G7 (ESGCD och
ECDC 2008)
Evidens Rek-grad Evidens Rek-grad Evidens
Rek-grad Evidens Rek-grad
1) Utvaumlrdera och foumlrstaumlrk foumlljsamhet till
hygienrutiner (basala och CDI-specifika) Nej Ja Nej Nej III Ja 1b IB
2) Utvaumlrdera och foumlrstaumlrk foumlljsamhet till staumldrutiner
vid CDI Nej Ja Nej Ja III Ja 4 II
3) Kontakta varingrdhygienisk expertis naumlr antalet fall
av CDI oumlverstiger det normala samt vid svaringra fall Nej Nej Nej Nej Nej Nej 1b IB
4) Sammankalla utbrottsgrupp Nej Ja Nej (Ja) Nej (Ja) Nej Nej
5) Anmaumll utbrott till relevanta myndigheter Nej Ja Nej (Ja) Nej Nej Nej Nej
6) Se oumlver antibiotikaanvaumlndningen Nej Ja Nej Ja II Ja 1a 2b
3b 4
IB
7) Utbilda informera personal varingrdtagare och
besoumlkare om CDI och foumlrebyggande aringtgaumlrder Nej Nej Nej Ja III Ja
(alltid
vid
CDI)
1a Ja (alltid
vid CDI)
8) Anvaumlnd ett spordoumldande medel foumlr staumldning och
desinfektion Nej Ja
(alltid
vid
CDI)
Nej Ja III Ja Nej Ja (alltid
vid CDI)
9) Handtvaumltt med tvaringl och vatten foumlr att mekaniskt
avlaumlgsna sporer efter varingrdtagarnaumlra arbete
Nej Nej Nej Ja III Ja 2a 2b
2c 4
Ja (alltid
vid CDI)
10) Iaktta varingrdhygieniska rutiner foumlr CDI
(enkelrum skaumlrpta hygienrutiner) hos varingrdtagare
med nytillkommen diarreacute i vaumlntan paring provsvar
II Ja Nej Ja III Ja Nej Nej
11) Tidig och snabb provtagning av varingrdtagare med
misstaumlnkt CDI paring enhet(er) med kaumlnda CDI-fall
Nej Nej Nej Ja Nej Nej Nej Nej
12) Infoumlr tillfaumllliga riktlinjer foumlr inlaumlggning och
placering av varingrdtagare samt bemanning (Tex
kohortvaringrd saumlrskild rdquoCDI-avdelningrdquo)
Nej Ja Nej Ja Nej Nej 1b IB
13) Intagningsstopp vid fortsatt spridning av CDI
trots vidtagna aringtgaumlrder
Nej Ja Nej Ja Nej Nej 1b IB
4
Referenser
1 Dubberke ER Nyazee HA Yokoe DS Mayer J Stevenson KB Mangino JE et al Implementing
automated surveillance for tracking Clostridium difficile infection at multiple healthcare facilities Infect
Control Hosp Epidemiol 201233(3)305-8
2 Toepfer M Magnusson C Noreacuten T Hansen I Iveroth P Offenbartl K Loumlmskt och omfattande utbrott
av clostridium difficile Stockholm Laumlkartidningen [2014111CIIL] Available from
httpwwwlakartidningenseEditorialFilesIL5bCIIL5dCIILpdf
3 Ransjo U Lytsy B Melhus A Aspevall O Artinger C Eriksson BM et al Hospital outbreak control
requires joint efforts from hospital management microbiology and infection control J Hosp Infect
201076(1)26-31
14) Utrym och storstaumlda enhet med spordoumldande
medel som en sista aringtgaumlrd naumlr oumlvriga aringtgaumlrder inte
har hjaumllpt
Nej Ja Nej Nej Nej Nej 2a II
15) Avfoumlringsprov fraringn varingrdtagare med CDI sparas
paring laboratoriet foumlr eventuell odling och typning
Nej Nej Nej Nej Nej Nej 1b 4 IB
16) Dokumentera arbetet under utbrottet och
sammanfatta efteraringt
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
17) Om moumljligt avsaumltt ett saumlrskilt och kunnigt
staumldteam foumlr rum med CDI-varingrdtagare
Nej Nej Nej Nej Nej Nej 4 II
18) Bibeharingll varingrdhygieniska rutiner foumlr CDI aumlven
efter att varingrdtagarens symtom upphoumlrt fram till
utskrivning
Nej Nej Nej Ja III Ja Nej Nej
19) Besoumlksrestriktioner paring drabbad(e) enhet(er) Nej Nej Nej Ja Nej Nej Nej Nej
20) Saumltt upp information vid ingaringng till drabbad(e)
enhet(er) foumlr att vaumlgleda besoumlkare naumlrstaringende
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
21) Se oumlver handhavande av avfoumlring fraringn
varingrdtagare med CDI
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
------------------------------------------------
Folkhaumllsomyndigheten aumlr en nationell kunskapsmyndighet som arbetar foumlr en baumlttre folkhaumllsa
Det goumlr myndigheten genom att utveckla och stoumldja samhaumlllets arbete med att fraumlmja haumllsa
foumlrebygga ohaumllsa och skydda mot haumllsohot
Varingr vision aumlr en folkhaumllsa som staumlrker samhaumlllets utveckling
Direktiv Diarienr Ej tillaumlmpligt 1(3)
Dokument ID 11-28233 Faststaumlllandedatum 2015-11-04
Revisionsnr 3 Giltigt tom 2017-11-04
Uppraumlttare Signar K Maumlkitalo Faststaumlllare Kjell Norman
Utskriftsdatum 2017-03-21
Epidemigrupp i Region Gaumlvleborg
Inneharingll Syfte och omfattning 1 Allmaumlnt 1 Ansvar och roller foumlr Epidemigruppens utredningsgrupp vid utredning om utbrott foumlreligger 1 Utredningsgruppens uppdrag 2 Utredningsgruppens mandat 2 Ansvar och roller foumlr Epidemigruppen naumlr hygienlaumlkare eller smittskyddslaumlkare konstaterat att ett utbrott foumlreligger eller aumlr sannolikt 2 Epidemigruppens uppdrag 3 Epidemigruppens mandat 3 Dokumentinformation 3
Syfte och omfattning
Regiondirektoumlren och Haumllso- och sjukvaringrdsledningen har inraumlttat en epidemigrupp
med operativt ansvar foumlr hantering av utbrott och epidemier vid regionens
sjukhus
Syftet med gruppen aumlr att snabbt och effektivt minimera omfattningen ocheller
effekterna av utbrott och epidemier
Allmaumlnt
Utbrott av smittsamma sjukdomar har skett paring flera sjukhus i Sverige
Erfarenheterna fraringn dessa utbrott talar foumlr att en tydlig operativ ledning aumlr viktig
En i foumlrvaumlg skapad epidemigrupp med en foumlrberedande utredningsgrupp innebaumlr
en foumlrstaumlrkning av landstingets foumlrmaringga att hantera utbrott
Den foumlrberedande utredningsgruppen aktualiseras om Hygienlaumlkare och
Smittskyddslaumlkare bedoumlmer att de inte kan saumlkerstaumllla att ett utbrott paring sjukhus
foumlreligger eller aumlr sannolikt
Ansvar och roller foumlr Epidemigruppens utredningsgrupp vid utredning om utbrott foumlreligger
Haumllso- och sjukvaringrdsdirektoumlr Chef vid privat sjukhus Hygienlaumlkare eller
Smittskyddslaumlkare sammankallar epidemigruppens utredningsgrupp
o Haumllso- och sjukvaringrdsdirektoumlr
o Vid behov sjukhuschef vid privat sjukhus
o Hygienlaumlkare
o Smittskyddslaumlkare
o Laboratorielaumlkare
o Hygiensjukskoumlterska
o Infektionslaumlkare
Direktiv 2(3)
Dokumentnamn Epidemigrupp i Region Gaumlvleborg
Dokument ID 11-28233 Giltigt tom 2017-11-04
Revisionsnr 3
Utskriftsdatum 2017-03-21
o Sekreterare
o Kommunikatoumlr
o Cheflaumlkare
o Annan kompetens som utredarna behoumlver
Utredningsgruppens uppdrag
Bedoumlma relevansen av misstanken om utbrott samt vilken betydelse den
kan faring foumlr patientsaumlkerheten
Ge initiala raringd om akuta aringtgaumlrder foumlr att foumlrhindra spridning
Ta fram underlag foumlr beslut om utbrott foumlreligger eller inte
Vid behov sammankalla Epidemigruppen
Informera beroumlrda parter intern och externt
Utredningsgruppens mandat
Utredningsgruppen har foumlr att kunna utfoumlra sitt uppdrag raumltt att fraringn
varingrdenheter inhaumlmta den information som utredningsgruppen finner
noumldvaumlndig
Att besluta om noumldvaumlndiga akuta aringtgaumlrder foumlr att paring ett patientsaumlkert saumltt
minimera spridning och effekter av smittsamma mikrober och sjukdomar
baringde inom regionen och till andra sjukhus
Ansvar och roller foumlr Epidemigruppen naumlr hygienlaumlkare eller smittskyddslaumlkare konstaterat att ett utbrott foumlreligger eller aumlr sannolikt
Haumllso- och sjukvaringrdsdirektoumlr Chef vid privat sjukhus Hygienlaumlkare eller
Smittskyddslaumlkare sammankallar epidemigruppen
Haumllso- och sjukvaringrdsdirektoumlr jaumlmte Divisionschefer aumlr beslutsfattare
Chef fraringn privat sjukhus om saringdant sjukhus aumlr paringverkat
Cheflaumlkare eller motsvarande bidrar med kompetens och raringd
Hygienlaumlkare eller Hygiensjukskoumlterska bidrar med varingrdhygienisk
kompetens
Bakteriolog vid mikrobiologiskt laboratorium bidrar med
laboratoriekompetens
Infektionslaumlkare bidrar med klinisk infektionskompetens
Smittskyddslaumlkare
Representant foumlr lednings och verksamhetsstoumld
Operativ samordnare utsedd av sjukvaringrdsledningen HSL
Kommunikatoumlr foumlr intern och extern kommunikation
Sekreterare
Direktiv 3(3)
Dokumentnamn Epidemigrupp i Region Gaumlvleborg
Dokument ID 11-28233 Giltigt tom 2017-11-04
Revisionsnr 3
Utskriftsdatum 2017-03-21
Annan kompetens som epidemigruppen behoumlver
Epidemigruppens uppdrag
Att ge strategiska rekommendationer och ta fram underlag foumlr beslut
inom Haumllso- och sjukvaringrden Region Gaumlvleborg
Att ge strategiska rekommendationer till motsvarande befattningshavare
vid upphandlat privat sjukhus
Att operativt hantera utbrott med spridning av smittsamma sjukdomar paring
samtliga sjukhus i Region Gaumlvleborg
Initiera uppfoumlljning av utbrottshanteringens effektivitet och kostnader
med administrativt stoumld fraringn LOV
Informera beroumlrda parter internt och externt Detta gaumlller aumlven
primaumlrvaringrd HVK och externa utfoumlrare inom och utanfoumlr regionen
Epidemigruppen ska sammantraumlda minst en garingng per halvaringr och vid
behov
Sammantraumldena ska protokollfoumlras och publiceras enligt gaumlllande
regionsregler
Epidemigruppen rapporterar till Haumllso- och sjukvaringrdsdirektoumlr
Regiondirektoumlr och Bitraumldande regiondirektoumlr samt motsvarande ledning
vid upphandlat privat sjukhus
Epidemigruppens mandat
Att besluta om noumldvaumlndiga aringtgaumlrder foumlr att paring ett patientsaumlkert saumltt
minimera spridning och effekter av smittsamma mikrober och sjukdomar
Att ta beslut utifraringn framtaget underlag
Att ge rekommendationer till verksamhetschef och varingrdenhetschef om
aringtgaumlrder som ska foumlrhindra smittspridning inom sjukhuset och att smitta
sprids till andra sjukhus
I den maringn epidemigruppen finner det noumldvaumlndigt begaumlra stoumld foumlr sina
rekommendationer hos befattningshavare i upphandlat privat sjukhus
Dokumentinformation
Dokumentet har skapats i diskussion mellan
Annika Hillgren Mattsson Varingrdenhetschef Infektion Region Gaumlvleborg
Kjell Norman Haumllso- och sjukvaringrdsdirektoumlr Region Gaumlvleborg
Signar Maumlkitalo Smittskyddslaumlkare Region Gaumlvleborg
Clostridium difficile-infektion Bilaga 1 Metod
2
Rekommendationerna i kunskapsunderlaget bygger huvudsakligen paring en
genomgaringng av riktlinjer som aumlr publicerade av nationella myndigheter eller
professionella organisationer och som aumlr skrivna paring engelska eller skandinaviska
spraringk Vi har dock aumlven inkluderat vissa relevanta oumlversiktsartiklar foumlr att
komplettera kunskapsunderlaget De foumlreslagna aringtgaumlrderna i rapporten avser att
utgoumlra en grund naumlr man ska ta fram lokala rutiner och riktlinjer inom haumllso- och
sjukvaringrden
Naumlr det gaumlller tidigare svenska underlag inom omraringdet finns ett avsnitt om C
difficile i Socialstyrelsens publikation rdquoAtt foumlrebygga varingrdrelaterade infektioner ndash
ett kunskapsunderlagrdquo utgiven 2006 (1) Det aumlr dock alltfoumlr kortfattat foumlr att vara
av vaumlrde i denna sammanstaumlllning
Metod
Foumlr att identifiera aktuella riktlinjer och oumlversiktsartiklar gjorde vi soumlkningar paring
foumlljande laumlnders och organisationers webbplatser foumlr folkhaumllsomyndigheter
smittskyddsmyndigheter och professionella organisationer foumlr varingrdhygien och
infektionssjukdomar Danmark Europeiska unionen Irland Kanada Norge Nya
Zeeland Sverige Storbritannien och USA Urvalet gjordes foumlr att identifiera
riktlinjer fraringn laumlnder med en sjukvaringrdsnivaring liknande Sveriges och foumlr att hitta
riktlinjer paring engelska eller skandinaviska spraringk I tabell 1a finns en
sammanstaumlllning av dessa grunddokument Aumlven en systematisk oumlversiktsartikel
(G1) inkluderades eftersom den beskriver foumlrebyggande aringtgaumlrder som
rekommenderades paring sjukhus i olika laumlnder
I en foumlrsta genomgaringng bedoumlmdes publikationerna oumlversiktligt I denna granskning
exkluderades fyra underlag daring de antingen var generella varingrdhygieniska riktlinjer
eller inte hade tillraumlckliga referenser till de rekommendationer som gavs se tabell
1a De aringterstaringende publikationerna (G1-G17) bedoumlmdes enligt AMSTAR med
hjaumllp av SBUs handbok (2) Artiklar ingaringende i dessa har inte bedoumlmts
Rekommendationerna i kunskapsunderlaget har huvudsakligen baserats paring
riktlinjer som redovisar evidensgrader foumlr aktuella aringtgaumlrder Riktlinjer som inte
fyller detta kriterium har anvaumlnts foumlr jaumlmfoumlrelser
Redaktionsgruppen har eftersoumlkt kompletterande systematiska litteratursoumlkningar
om enstaka aringtgaumlrder naumlr saringdana har saknats i grunddokumenten
Experterna som medverkat har i sina kapitel kompletterat med referenser som
ytterligare belyser problemstaumlllningar och val av aringtgaumlrder som inte omfattas av
grunddokumenten Grad av rekommendation och grad av evidens fraringn respektive
riktlinje anges naumlr de foumlrekommer
Aringtgaumlrder som foumlreslarings i grunddokumenten och de ytterligare referenser som
identifierats av experterna har listats i bilagornas tabeller 1 ndash 10 uppdelat foumlr
respektive avsnitt i kunskapsunderlaget I tabellerna anges evidensgrad om det
finns med i respektive grunddokument samt rekommendationsgrad daring det finns
angivet Naumlr grunddokumenten inte anger rekommendationsgrad men har med en
3
rekommendation anges rdquojardquo Naumlr en rekommendation inte finns med i ett
grunddokument anges rdquonejrdquo
Aringtgaumlrderna som foumlreslarings i detta dokument graderas enligt NICE lagstadgad stark
rekommendation respektive svag rekommendation (3) Stark respektive svag
rekommendation motsvaras paring SBUs skala av rdquoAnvaumlnd ndash de allra flesta kunniga
bedoumlmare skulle vara ense om denna rekommendationrdquo och rdquoAnvaumlnd foumlrmodligen
ndash de flesta bedoumlmare skulle vara ense men en inte obetydlig minoritet skulle ha en
avvikande uppfattningrdquo (4) NICE skala (3) valdes eftersom expertgruppen ansaringg
att kategorin rdquolagstadgadrdquo var viktig att ha med och att beteckningarna rdquoStarkrdquo och
rdquoSvagrdquo var tydligare aumln rdquoAnvaumlndrdquo och rdquoAnvaumlnd foumlrmodligenrdquo Vid graderingen har
haumlnsyn tagits till graden av evidens och tillaumlmpligheten foumlr svenska foumlrharingllanden
Tabell 1a Webbplatser foumlr myndigheter och organisationer daumlr riktlinjer soumlktes samt
soumlkresultat och exklusionsorsak foumlr exkluderade publikationer
Land Organisation Adress Soumlkresultat eventuell exklusionsorsak
Belgien
Kanada Irland
Storbritannien
USA
Publicerad
systematisk
litteraturoumlversikt
httpwwwnc
binlmnihgov
pubmed25913
648
G1 Khanafer N Voirin N Barbut F Kuijper
E Vanhems P Hospital management of
Clostridium difficile infection a review of the
literature J Hosp Infect 2015 Jun90(2)91-
101
Australien National Health
and Medical
Research Council
httpswwwnh
mrcgovaugui
delines-
publicationscd
33
G2 Australian Guidelines for the Prevention
and Control of Infection in Healthcare 2010
Exklusionsorsak foumlr generell metod ej
angiven evidensbakgrund till
rekommendationer ej med Kortfattad ger inte
bakgrundstoumld i referenser till varfoumlr
rekommendationer ges
Kanada Ontario Agency
for Health
Protection and
Promotion
httpwwwpu
blichealthontar
iocaENPages
defaultaspx
G3 Ontario Agency for Health Protection and
Promotion Provincial Infectious Diseases
Advisory Committee Annex C ndash Testing
Surveillance and Management of Clostridium
difficile Annexed to Routine Practices and
Additional Precautions in All Health Care
Settings Toronto ON Queenrsquos Printer for
Ontario 2013
Kanada Public Health
Agency of
Canada
httpwwwph
ac-
aspcgccanois
-sinpguidec-
dif-acs-
esaindex-
engphp
G4 Clostridium Difficile Infection - Infection
Prevention and Control Guidance for
Management in Acute Care Settings 2013
4
Land Organisation Adress Soumlkresultat eventuell exklusionsorsak
Danmark Statens Serum
Institut
httpwwwssi
dk
G5 Statens Seruminstitut Nationale
Infektionshygiejniske Retningslinjer
Behandling af patienter med smitsomme
sygdommer herunder isolation Koumlpenhamn
Statens Seruminstitut Central Enhed for
Infektionshygiejne 2011 Exklusionsorsak
metod ej angiven evidensbakgrund till
rekommendationer ej med
Europeiska
unionen
European Centre
for Disease
Prevention and
Control
httpecdceur
opaeuenPage
shomeaspx
G6 Martin M Zingg W Knoll E Wilson C
Dettenkofer M PROHIBIT Study Group
National European guidelines for the
prevention of Clostridium difficile infection a
systematic qualitative review J Hosp Infect
2014 Aug87(4)212-9
G7 Vonberg RP Kuijper EJ Wilcox MH
Barbut F Tuumlll P Gastmeier P et al Infection
control measures to limit the spread of
Clostridium difficile Clin Microbiol Infect
2008 May14 Suppl 52-20
G8 European Centre for Disease Prevention
and Control European Surveillance of
Clostridium difficile infections Surveillance
protocol version 22 Stockholm ECDC 2015
Irland Department of
Health Ireland
httpwwwhse
ieengservices
list5publiche
althpublicheal
thdepts
G9 National Clinical Effectiveness Committee
(NCEC) Surveillance diagnosis and
management of Clostridium difficile infection
in Ireland national clinical guideline No 3
Dublin Department of Health Health Service
Executive 2014
Norge Folkehelse-
instituttet
httpwwwfhi
noartiklerid
=82697
G10 Smittevernveilederen Clostridium
difficile-infeksjon - veileder for helsepersonell
2014 Exklusionsorsak metod ej angiven
evidensbakgrund till rekommendationer ej
med Kortfattade ger inte bakgrundstoumld i
referenser till varfoumlr rekommendationer ges
Nya Zeeland Ministry of
Health
wwwhealthgo
vtnz
G11 Ministry of Health 2013 Measures for
the Prevention and Control of Clostridium
difficile Infection Guidance to the health
sector Wellington Ministry of Health
Exklusionsorsak metod ej angiven
evidensbakgrund till rekommendationer ej
med Kortfattade ger inte bakgrundstoumld i
referenser till varfoumlr rekommendationer ges
5
Land Organisation Adress Soumlkresultat eventuell exklusionsorsak
Storbritannien Health Protection
Scotland
httpwwwhps
scotnhsuk
G12 Health Protection Scotland Targeted
literature review What are the key infection
prevention and control recommendations to
inform a Clostridium difficile infection (CDI)
cross transmission prevention quality
improvement tool Glasgow Health Protection
Scotland NHS National Services Scotland
2015
G13 Health Protection Network Guidance on
Prevention and Control of Clostridium difficile
Infection (CDI) in Care Settings in Scotland
Health Protection Network Scottish Guidance
6 (2014 Edition) Health Protection Scotland
Glasgow 2014
Storbritannien Department of
Health
httpswwwgo
vukgovernme
ntorganisation
sdepartment-
of-health
G14 Clostridium difficile infection How to
deal with the problem Department of Health
UK 2008
USA Centers for
Disease Control
and Prevention
httpwwwcdc
gov
G15 Dubberke ER Carling P Carrico R
Donskey CJ Loo VG McDonald LC et al
Strategies to prevent Clostridium difficile
infections in acute care hospitals 2014 update
Infect Control Hosp Epidemiol 2014
Jun35(6)628-45
USA Infectious
Diseases Society
of America
httpwwwids
ocietyorgInde
xaspx
G15 Dubberke ER Carling P Carrico R
Donskey CJ Loo VG McDonald LC et al
Strategies to prevent Clostridium difficile
infections in acute care hospitals 2014 update
Infect Control Hosp Epidemiol 2014
Jun35(6)628-45
USA Society for
Healthcare
Epidemiology of
America
httpwwwshe
a-onlineorg
G15 Dubberke ER Carling P Carrico R
Donskey CJ Loo VG McDonald LC et al
Strategies to prevent Clostridium difficile
infections in acute care hospitals 2014 update
Infect Control Hosp Epidemiol 2014
Jun35(6)628-45
USA Association for
Professionals in
Infection Control
and
Epidemiology
httpwwwapi
corgAbout-
APICAbout-
APIC-
Overview
G16 APIC - Guide to Preventing Clostridium
difficile Infections Association for
Professionals in Infection Control and
Epidemiology Inc (APIC) 2013
6
Land Organisation Adress Soumlkresultat eventuell exklusionsorsak
USA American
College of
Gastroenterology
httpgiorg G17 Surawicz CM Brandt LJ Binion DG
Ananthakrishnan AN Curry SR Gilligan PH
McFarland LV et al Guidelines for diagnosis
treatment and prevention of Clostridium
difficile infections Am J Gastroenterol 2013
Apr108(4)478-98
Danmark Sundheds- og
AEligldreministeriet
httpsumdk Ingen allmaumln riktlinje foumlr att oumlvervaka och
foumlrebygga CDI hittades
Norge Helsedirektoratet helsedirektorat
etno
Ingen allmaumln riktlinje foumlr att oumlvervaka och
foumlrebygga CDI hittades
Sverige Folkhaumllso-
myndigheten
httpwwwfol
khalsomyndigh
etense
Ingen allmaumln riktlinje foumlr att oumlvervaka och
foumlrebygga CDI hittades
Sverige Statens beredning
foumlr medicinsk och
social utvaumlrdering
sbuse Ingen allmaumln riktlinje foumlr att oumlvervaka och
foumlrebygga CDI hittades
Sverige Infektions-
laumlkarfoumlreningen
Infektionnet Ingen allmaumln riktlinje foumlr att oumlvervaka och
foumlrebygga CDI hittades
Sverige Svensk Foumlrening
foumlr Varingrdhygien
sfvhse Ingen allmaumln riktlinje foumlr att oumlvervaka och
foumlrebygga CDI hittades
Sverige Socialstyrelsen httpwwwsoc
ialstyrelsense
Ingen allmaumln riktlinje foumlr att oumlvervaka och
foumlrebygga CDI hittades
Storbritannien The Cochrane
Library
httponlinelib
rarywileycom
cochranelibrar
ysearch
Ingen allmaumln riktlinje foumlr att oumlvervaka och
foumlrebygga CDI hittades
Storbritannien National Institute
for Health and
Care Excellence
httpswwwni
ceorguk
Ingen allmaumln riktlinje foumlr att oumlvervaka och
foumlrebygga CDI hittades
Bedoumlmning av C difficile-guidelines enligt SBUs AMSTAR-mall (2012) (2)
1 Redovisas en foumlrutbestaumlmd metod foumlr genomfoumlrandet
Forskningsfraringgan och inklusionskriterierna ska vara faststaumlllda innan oumlversikten
genomfoumlrs
Ja Nej Kan inte
svara
Ej tillaumlmpligt Kommentar
G1 G3 G4 G6
G7 G8 G9 G12 Rekommendationer i G13
baserades paring resultat i
studie G7
7
G13 G14 G15
G16 G17
2 Gjordes studieurval och dataextraktion av tvaring oberoende granskare
Minst tvaring oberoende granskare ska ha utfoumlrt dataextraktionen och ett
konsensusfoumlrfarande boumlr vara definierat foumlr att loumlsa oenigheter
Ja Nej Kan inte
svara
Ej tillaumlmpligt Kommentar
G1 G3 G4 G9
G12 G15
G17
G6 G7 G8
G13 G14
G16
G3 G9 G12 G14 hade
konsensusfoumlrfarande G6 aumlr
en jaumlmfoumlrelse av nationella
riktlinjer G14 bygger paring
tidigare systematiska
oumlversikter som inte var
aktuella foumlr uppdatering
3 Var litteratursoumlkningen av tillfredsstaumlllande omfattning
Soumlkningen boumlr goumlras i minst tvaring elektroniska databaser Oumlversikten ska ange de
aringrtal och databaser som ingaringr (till exempel Central EMBASE och MEDLINE)
Aumlmnesord (keywords) ocheller MESH-termer ska anges och i tillaumlmpliga fall
soumlkstrategin
Alla soumlkningar boumlr kompletteras med genomgaringng av oumlversiktsartiklar laumlroboumlcker
aktuella inneharingllsfoumlrteckningar aumlmnesspecifika databaser och register eller
raringdfraringgning av experter samt av referenslistorna i de framtagna studierna
Ja Nej Kan inte
svara
Ej tillaumlmpligt Kommentar
G1 G6 G7 G9
G12
G3 G4 G15
G17
G8 G13 G14
G16
4 Anvaumlndes studiernas publikationsform som ett inklusions- eller
exklusionskriterium Foumlrfattarna boumlr ange om alla typer av publikationer
omfattades av litteratursoumlkningen Om litteratur har exkluderats paring grund av
publikationsform (till exempel rdquograring litteraturrdquo ndash Foumlrfattarens kommentar Med graring
litteratur menas rdquoden typ av material som inte riktigt garingr att placera in i de gaumlngse
publikationstyper som ges ut av vanliga foumlrlag Det kan vara rapporter
avhandlingar manuskript kliniska riktlinjer framtagna av myndigheter
universitet och andra organisationer och foumlretagrdquo (5)) eller paring grund av spraringk
etcetera ska detta anges
Ja Nej Kan inte Ej tillaumlmpligt Kommentar
8
svara
G1 G7 G3 G4 G9
G12 G13
G15 G17
G6 G8 G14
G16
5 Finns foumlrteckningar oumlver inkluderade och exkluderade studier
En foumlrteckning oumlver medtagna respektive uteslutna studier boumlr finnas i rapporten
Ja Nej Kan inte
svara
Ej tillaumlmpligt Kommentar
G1 G3 G4
G7 G9 G12
G13 G14
G15 G16
G17
G6 G8
6 Har de inkluderade studiernas karakteristika och resultat redovisats
Kaumlnda faktorer hos deltagarna i de utvaumlrderade studierna (patient characteristics)
saringsom aringlder etnicitet koumln relevanta socioekonomiska data sjukdomstillstaringnd
varaktighet svaringrighetsgrad och andra sjukdomar boumlr anges i rapporten Uppgifter
om deltagarna aringtgaumlrd behandling och utfall i studierna boumlr presenteras i
sammanfattad form till exempel i en tabell
Ja Nej Kan inte
svara
Ej tillaumlmpligt Kommentar
G1 (G7) G9 G3 G4 G12
G17
G13 G15 G6 G8 G14
G16
G7 endast oumlversiktligt
7 Har den vetenskapliga kvaliteten paring de ingaringende studierna utvaumlrderats och
dokumenterats
Foumlrutbestaumlmda metoder foumlr kvalitetsvaumlrderingen ska angesFoumlr effektstudier boumlr
det exempelvis framgaring om foumlrfattarna valt att bara ta med randomiserade
dubbelblindade studier med kontrollgrupper som faringr placebo Foumlr andra studietyper
gaumlller andra staumlllningstaganden
Ja Nej Kan inte
svara
Ej tillaumlmpligt Kommentar
G9 G12 G15
G17
G1 G4 G7
G16
G3 G13 G6 G8 G14 G3 G13
rekommendationer har
graderats evidens foumlr
rekommendationer har
graderats
9
8 Har vederboumlrlig haumlnsyn tagits till de inkluderade studiernas vetenskapliga
kvalitet vid formulering av slutsatserna
Utvaumlrderingen av metodologisk stringens och vetenskaplig kvalitet ska framgaring i
oumlversiktens analys och dess slutsatser och tydligt anges vid utformning av
rekommendationer
Ja Nej Kan inte
svara
Ej tillaumlmpligt Kommentar
G3 G4 G1 G7 G9
G12 G13
G14 G15
G16 G17
G6 G8 G14 rekommendationer har
graderats
9 Anvaumlndes laumlmpliga metoder foumlr sammanvaumlgning av studiernas resultat
Laumlmpligheten i att laumlgga samman resultaten fraringn de olika studierna boumlr saumlkerstaumlllas
genom bedoumlmning av de ingaringende studiernas homogenitet (det vill saumlga Chi-tvaring-
test foumlr beraumlkning av homogenitet) Om heterogenitet finns boumlr man anvaumlnda en
modell som tar haumlnsyn till slumpeffekter (random effects model) ocheller
oumlvervaumlga om det ur klinisk synpunkt aumlr laumlmpligt att slaring ihop resultaten
Ja Nej Kan inte
svara
Ej tillaumlmpligt Kommentar
G1 G3 G4
G6 G7 G8
G9 G12 G13
G14 G15
G16 G17
10 Har sannolikheten foumlr publikationsbias bedoumlmts
En bedoumlmning av publikationsbias boumlr omfatta en kombination av grafiska
hjaumllpmedel (till exempel med funnel plot eller andra tester) ocheller statistiska
metoder (till exempel Eggers regressionsanalys)
SBUs kommentar Publikationsbias leder till snedvriden publikation till exempel att
positiva resultat publiceras oftare aumln negativa resultat
Ja Nej Kan inte
svara
Ej tillaumlmpligt Kommentar
G1 G3 G4
G7 G9 G12
G13 G14
G15 G16
G6 G8
10
G17
11 Aumlr eventuella intressekonflikter angivna
Eventuella sponsorer och bidragsgivare boumlr tillkaumlnnages baringde i den systematiska
oumlversikten och i de ingaringende studierna
Ja Nej Kan inte
svara
Ej tillaumlmpligt Kommentar
G1 G6 G7 G8
G9 G15 G16
G17
G3 G4 G12
G13 G14
Sammanfattande bedoumlmning
Flertalet av de genomgaringngna publikationerna aumlr riktlinjer eller rekommendationer
De inneharingller oftast inte systematiska oumlversikter men flera av dem grundar sig paring
saringdana Ett par graderar baringde graden av rekommendation och graden av evidens
som rekommendationen grundar sig paring De rekommendationer som inte bygger paring
graderade evidens omfattar utfoumlrliga haumlnvisningar till referenser och daumlrmed finns
aumlndaring goda grunder foumlr rekommendationerna ECDCs oumlvervakningsprotokoll (G8)
aumlr inte laumlmpligt att bedoumlma enligt denna mall men det inkluderas som underlag och
viktig referens foumlr avsnitten om oumlvervakning Sammanfattningsvis bedoumlms alla
inkluderade grunddokument vara av tillraumlckligt god kvalitet foumlr att anvaumlnda som
underlag till denna kunskapssammanstaumlllning
Referenser
1 Socialstyrelsen Att foumlrebygga varingrdrelaterade infektioner Ett kunskapsunderlag Stockholm
Socialstyrelsen 2006 [cited May 23 2017] Available from
httpswwwfolkhalsomyndighetensepagefiles20412att-forebygga-vardrelaterade-infektioner-
ett-kunskapsunderlag-2006-123-12pdf
2 Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering Utvaumlrdering av metoder i haumllso- och
sjukvaringrden En handbok 2 uppl Stockholm Statens beredning foumlr medicinsk och social
utvaumlrdering (SBU) 2014 Available from
httpwwwsbuseglobalassetsebmmetodboksbushandbokpdf
3 National Institute for Health and Care Excellence Antimicrobial stewardship systems and
processes for effective antimicrobial medicine use London National Institute for Health and Care
Excellence (NICE) 2015 Available from
httpswwwniceorgukguidanceng15resourcesantimicrobial-stewardship-systems-and-
processes-for-effective-antimicrobial-medicine-use-1837273110469
4 Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering Nya evidensgrader baumlddar foumlr
rekommendationer Stockholm Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering (SBU)
11
2007 [updated February 11 2016] Available from httpwwwsbusesvpublikationervetenskap-
-praxisvetenskap-och-praxisnya-evidensgrader-baddar-for-rekommendationer
5 Karolinska Institutet Graring litteratur Stockholm Karolinska Institutet Universitetsbiblioteket
[updated January 20 2017 cited May 22 2017] Avaliable from httpskibkisesoka-varderagra-
litteratur
G1 Khanafer N Voirin N Barbut F Kuijper E Vanhems P Hospital management of Clostridium difficile
infection a review of the literature J Hosp Infect 2015 Jun90(2)91-101
G2 Australian Government National Health and Medical Research Council Australian Guidelines for the
Prevention and Control of Infection in Healthcare Canberra National Health and Medical Research
Council (NHMRC) 2010 Available from
httpswwwnhmrcgovau_files_nhmrcpublicationsattachmentscd33_infection_control_healthcare_1
40616pdf
G3 Ontario Agency for Health Protection and Promotion Provincial Infectious Diseases Advisory
Committee Annex C ndash Testing Surveillance and Management of Clostridium difficile Annexed to
Routine Practices and Additional Precautions in All Health Care Settings Toronto Queenrsquos Printer for
Ontario 2013 Available from httpswwwpublichealthontariocafreRepositoryPIDAC-
IPC_Annex_C_Testing_SurveillanceManage_C_difficile_2013pdf
G4 Public Health Agency of Canada Clostridium Difficile Infection - Infection Prevention and Control
Guidance for Management in Acute Care Settings Ottawa Public Health Agency of Canada [updated
January 11 2013] Available from httpwwwphac-aspcgccanois-sinpguidec-dif-acs-esaindex-
engphp
G5 Statens Seruminstitut Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer Om behandling af patienter
med smitsomme sygdomme herunder isolation Koumlpenhamn Statens Seruminstitut Central Enhed for
Infektionshygiejne 2011 Available from httpwwwssidk~mediaIndholdDK20-
20danskSmitteberedskabInfektionshygiejneNIRNIR20Isolation20420udgave20201120w
ebashx Riktlinjen drogs tillbaka under den tid arbetet med det svenska kunskapsunderlaget paringgick
G6 Martin M Zingg W Knoll E Wilson C Dettenkofer M PROHIBIT Study Group National European
guidelines for the prevention of Clostridium difficile infection a systematic qualitative review J Hosp
Infect 2014 Aug87(4)212-9
G7 Vonberg RP Kuijper EJ Wilcox MH Barbut F Tuumlll P Gastmeier P et al Infection control measures
to limit the spread of Clostridium difficile Clin Microbiol Infect 2008 May14 Suppl 52-20
G8 European Centre for Disease Prevention and Control European Surveillance of Clostridium difficile
infections Surveillance protocol version 22 Stockholm European Centre for Disease Prevention and
Control (ECDC) 2015 Available from httpecdceuropaeuenpublicationsPublicationsEuropean-
surveillance-clostridium-difficilev2FINALpdf
G9 National Clinical Effectiveness Committee (NCEC) Surveillance diagnosis and management of
Clostridium difficile infection in Ireland national clinical guideline No 3 Dublin Department of Health
Health Service Executive 2014 Available from httphealthgoviewp-
contentuploads201501National-Clinical-Guideline-No-3-Clostridium-difficilepdf
G10 Folkehelseinstituttet Smittevernveilederen Clostridium difficile-infeksjon - veileder for
helsepersonell Oslo Folkehelseinstituttet [Updated April 13 2015] Available from
httpswwwfhinonettpubsmittevernveilederensykdommer-a-aclostridium-difficile-infeksjon---v
G11 Ministry of Health 2013 Measures for the Prevention and Control of Clostridium difficile Infection
Guidance to the health care sector Wellington Ministry of Health [updated August 24 2015] Available
from httpwwwhealthgovtnzpublicationmeasures-prevention-and-control-clostridium-difficile-
infection
G12 Health Protection Scotland Targeted literature review What are the key infection prevention and
control recommendations to inform a Clostridium difficile infection (CDI) cross transmission prevention
12
quality improvement tool Glasgow Health Protection Scotland NHS National Services Scotland 2015
Available from httpwwwhpsscotnhsukresourcedocumentaspxid=2796
G13 Health Protection Network Guidance on Prevention and Control of Clostridium difficile Infection
(CDI) in Care Settings in Scotland Health Protection Network Scottish Guidance 6 (2014 Edition)
Glasgow Health Protection Scotland 2014 Available from
httpwwwdocumentshpsscotnhsukabout-hpshpnclostridium-difficile-infection-guidelines-v21pdf
G14 Health Protection Agency Department of Health Clostridium difficile infection How to deal with
the problem London Department of Health 2008 Available from
httpswwwgovukgovernmentuploadssystemuploadsattachment_datafile340851Clostridium_diff
icile_infection_how_to_deal_with_the_problempdf
G15 Dubberke ER Carling P Carrico R Donskey CJ Loo VG McDonald LC et al Strategies to prevent
Clostridium difficile infections in acute care hospitals 2014 update Infect Control Hosp Epidemiol 2014
Jun35(6)628-45
G16 Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology Guide to Preventing
Clostridium difficile Infections Washington DC Association for Professionals in Infection Control and
Epidemiology Inc (APIC) 2013 Available from
httpapicorgResource_EliminationGuideForm59397fc6-3f90-43d1-9325-
e8be75d86888File2013CDiffFinalpdf
G17 Surawicz CM Brandt LJ Binion DG Ananthakrishnan AN Curry SR Gilligan PH et al Guidelines
for diagnosis treatment and prevention of Clostridium difficile infections Am J Gastroenterol 2013
Apr108(4)478-98
------------------------------------------------
Folkhaumllsomyndigheten aumlr en nationell kunskapsmyndighet som arbetar foumlr en baumlttre folkhaumllsa
Det goumlr myndigheten genom att utveckla och stoumldja samhaumlllets arbete med att fraumlmja haumllsa
foumlrebygga ohaumllsa och skydda mot haumllsohot
Varingr vision aumlr en folkhaumllsa som staumlrker samhaumlllets utveckling
Solna Nobels vaumlg 18 SE-171 82 Solna Oumlstersund Forskarens vaumlg 3 SE-831 40 Oumlstersund
wwwfolkhalsomyndighetense
------------------------------------------------
Folkhaumllsomyndigheten aumlr en nationell kunskapsmyndighet som arbetar foumlr en baumlttre folkhaumllsa Det goumlr
myndigheten genom att utveckla och stoumldja samhaumlllets arbete med att fraumlmja haumllsa foumlrebygga ohaumllsa
och skydda mot haumllsohot
Varingr vision aumlr en folkhaumllsa som staumlrker samhaumlllets utveckling
Clostridium difficile-infektion
Kunskapsunderlag och rekommendationer
foumlr oumlvervakning prevention och utbrottshantering
Bindningar och jaumlv
Foumlr Folkhaumllsomyndighetens egna experter och sakkunniga som medverkat i rapporter bedoumlms
eventuella intressekonflikter och jaumlv inom ramen foumlr anstaumlllningsfoumlrharingllandet
Naumlr det gaumlller externa experter och sakkunniga som deltar i Folkhaumllsomyndighetens arbete med
rapporter kraumlver myndigheten att de laumlmnar skriftliga jaumlvsdeklarationer foumlr potentiella intressekonflikter
eller jaumlv Saringdana omstaumlndigheter kan foumlreligga om en expert tex faringtt eller faringr ekonomisk ersaumlttning
fraringn en aktoumlr med intressen i utgaringngen av den fraringga som myndigheten behandlar eller om det finns ett
tidigare eller paringgaringende staumlllningstagande eller engagemang i den aktuella fraringgan paring ett saringdant saumltt att
det uppkommer misstanke om att opartiskheten inte kan uppraumlttharingllas
Folkhaumllsomyndigheten tar daumlrefter staumlllning till om det finns naringgra omstaumlndigheter som skulle foumlrsvaringra
en objektiv vaumlrdering av det framtagna materialet och daumlrmed inverka paring myndighetens moumljligheter att
agera sakligt och opartiskt Bedoumlmningen kan mynna ut i att experten kan anlitas foumlr uppdraget
alternativt att myndigheten foumlreslaringr vissa aringtgaumlrder betraumlffande expertens engagemang eller att
experten inte bedoumlms kunna delta i det aktuella arbetet
De externa experter som medverkat i framtagandet av denna rapport har infoumlr arbetet i enlighet med
Folkhaumllsomyndighetens krav laumlmnat en deklaration av eventuella intressekonflikter och jaumlv
Folkhaumllsomyndigheten har daumlrefter bedoumlmt att det inte foumlreligger naringgra omstaumlndigheter som skulle
kunna aumlventyra myndighetens trovaumlrdighet Jaumlvsdeklarationerna och eventuella kompletterande
dokument utgoumlr allmaumlnna handlingar som normalt aumlr offentliga Handlingarna finns tillgaumlngliga paring
Folkhaumllsomyndigheten
_________________
Denna titel kan laddas ner fraringn wwwfolkhalsomyndighetensepublicerat-material
Citera gaumlrna Folkhaumllsomyndighetens texter men gloumlm inte att uppge kaumlllan Bilder fotografier och
illustrationer aumlr skyddade av upphovsraumltten Det innebaumlr att du maringste ha upphovsmannens tillstaringnd
att anvaumlnda dem
copy Folkhaumllsomyndigheten 2017
Artikelnummer 16134
5
Foumlrord Clostridium difficile aumlr med drygt 6500 rapporterade fall 2016 den vanligaste inhemska bakteriella orsaken till diarreacutesjukdom i Sverige Infektionen aumlr oftast utloumlst av antibiotikabehandling Det innebaumlr lidande foumlr patienter och houmlga kostnader foumlr haumllso- och sjukvaringrden 2014 rapporterades infektionen vara endirekt doumldsorsak i naumlrmare 70 fall Antalet fall har minskat de senaste aringren vilket skulle kunna tolkas som att foumlrebyggande aringtgaumlrder aumlr effektiva
Denna rapport sammanfattar kunskap och foumlreslaringr foumlrebyggande aringtgaumlrder aringtgaumlrder foumlr oumlvervakning och utbrottshantering av infektioner orsakade av Clostridium difficile De foumlreslagna aringtgaumlrderna aumlr taumlnkta att ligga till grund foumlr lokala rutiner och riktlinjer inom haumllso- och sjukvaringrd samt aumlldreomsorg De primaumlra maringlgrupperna aumlr verksamheter och organisationer inom sjukvaringrden fraumlmst smittskydd varingrdhygien klinisk mikrobiologi Strama patientsaumlkerhet och aumlldreomsorg paring baringde nationell och regional nivaring
Rapporten aumlr indelad i foumlljande sju avsnitt
1 Metod 2 Epidemiologi 3 Laboratoriemetodik 4 Varingrdhygieniska aringtgaumlrder 5 Antibiotikaanvaumlndning och probiotika 6 Oumlvervakning och utbrottshantering 7 Implementering
Flera avsnitt avslutas med rekommendationer som delats upp i lagstadgade starka och svaga rekommendationer Vid gradering har haumlnsyn tagits till graden av evidens och tillaumlmpligheten foumlr svenska foumlrharingllanden Foumlr att kunskapsunderlag och rekommendationer ska kunna resultera i foumlrbaumlttringar maringste de goumlras kaumlnda och omsaumlttas i lokalt tillaumlmpade rutiner Naumlr det gaumlller det haumlr kunskapsunderlaget innebaumlr det fraumlmst att centrala maringlgrupper anvaumlnder det i sin utformning av lokala anvisningar och att dessa sedan anvaumlnds i praktiken Den processen implementering aumlr ett helt eget kunskapsomraringde Foumlr att vaumlcka intresse och stimulera till anvaumlndning av systematiska implementeringsmetoder har vi inkluderat ett implementeringsavsnitt vilket aumlr en kort sammanfattning som i sin tur ger en del foumlrslag till vidare laumlsning Redaktoumlrer foumlr kunskapsunderlaget aumlr Karin Carlin och Anna Granath Bland de medverkande finns experter fraringn Folkhaumllsomyndigheten Smittskydd och varingrdhygien Region Joumlnkoumlpings laumln och Universitetssjukhuset Oumlrebro
Anders Tegnell Karin Tegmark Wisell
Avdelningschef Avdelningschef
epidemiologi och utvaumlrdering mikrobiologi
6
Medverkande experter Kapitlen i kunskapsunderlaget har skrivits av
Olov Aspevall laumlkare Folkhaumllsomyndigheten
Andreas Laumlgermo hygiensjukskoumlterska Smittskydd och varingrdhygien region Joumlnkoumlpings laumln medlem i Folkhaumllsomyndighetens samverkansgrupp foumlr Stramaarbete
Torbjoumlrn Noreacuten hygienlaumlkare Universitetssjukhuset Oumlrebro
Kristina Rizzardi mikrobiolog Folkhaumllsomyndigheten
Johan Struwe laumlkare Folkhaumllsomyndigheten
Inga Zetterqvist hygiensjukskoumlterska tidigare paring Folkhaumllsomyndigheten
Thomas Aringkerlund enhetschef Folkhaumllsomyndigheten
7
Inneharingll
Foumlrord 5
Medverkande experter 6
Foumlrkortningar 9
Sammanfattning 10
Summary 13
Clostridium difficile infection ndashguidance for surveillance prevention and outbreak
management 13
Syfte 16
Metod 17
Urval av grunddokument 17
Gradering av rekommendationer 19
Referenser 20
Epidemiologi 21
Introduktion 21
Falldefinition 22
Foumlrbaumlttrad oumlvervakning har gett oumlkad kunskap om foumlrekomst 24
Foumlrdelning av typer och utbrott 27
Referenser 29
Laboratoriemetodik 31
Provtagning 31
Rekommendationer foumlr provtagning 31
Diagnostik av CDI 32
Rekommendationer foumlr val av diagnostisk algoritm 35
Epidemiologisk typning 35
Referenser 37
Varingrdhygieniska aringtgaumlrder 38
Haumlnderna aumlr en viktig smittvaumlg 38
Staumldning och desinfektion 39
Rekommendationer varingrdhygieniska aringtgaumlrder 41
8
Referenser 42
Antibiotikaanvaumlndning och probiotika 45
Bakgrund 45
Antibiotikapolicy minskar risken foumlr primaumlrinsjuknande i CDI paring sjukhus 46
Motsaumlgelsefull evidens foumlr probiotikas effekt att foumlrebygga CDI 47
rdquoAntimicrobial stewardshiprdquo 48
Rekommendationer foumlr antibiotikaanvaumlndning (rdquoantimicrobial stewardshiprdquo) 50
Referenser 51
Oumlvervakning och utbrottshantering 54
Definition av utbrott 54
Oumlvervakning foumlr att upptaumlcka utbrott 54
Identifiering av utbrottsgraumlns 55
Aringtgaumlrder vid utbrott 55
Rekommendationer foumlr oumlvervakning och utbrottshantering 59
Referenser 61
Implementering av evidensbaserad kunskap 62
Referenser 64
Bilagor 65
9
Foumlrkortningar AMSTAR A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews
APIC Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology
C difficile Clostridium difficile
CDC Centers for Disease Control and Prevention
CDI Clostridium difficile-infektion
ECDC European Centre for Disease Prevention and Control
EIA Enzyme immunoassay
ELISA Enzyme-linked immunosorbent assay
GDH Glutamat dehydrogenase (antigen foumlr C difficile)
MALDI-TOF Matrix-assisted laser desorptionionization time-of-flight
NAAT Nucleic acid amplification test
NICE National Institute for Health and Care Excellence
PCR Polymerase chain reaction
PPI Protonpumpshaumlmmare (Proton pump inhibitors)
Rek-grad Rekommendationsgrad
SBU Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering
SNP Single nucleotide polymorphism
TATFAR Transatlantic Task Force on Antimicrobial Resistance
10
Sammanfattning Kunskapsunderlaget ger rekommendationer foumlr provtagning diagnostisk algoritm varingrdhygieniska aringtgaumlrder antibiotikaanvaumlndning samt oumlvervakning och utbrottshantering i syfte att begraumlnsa spridningen och foumlrebygga Clostridium difficile-infektion (CDI) Behandling av CDI tas ej upp i detta dokument utan daumlr haumlnvisas till ett nyligen publicerat nationellt varingrdprogram foumlr CDI utarbetat och publicerat av Infektionslaumlkarfoumlreningen 2017 (wwwinfektionnet)
Rekommendationerna aumlr indelade i lagstadgade starka och svaga rekommendationer (se metodavsnitt) Haumlr redovisas endast lagstadgade och starka rekommendationer
Provtagning
Patienter med diarreacute provtas snarast foumlr CDI naumlr det finns anamnestisk misstanke om saringdan infektion Asymtomatiska patienter provtas inte foumlr CDI
Rutinmaumlssig miljoumlprovtagning foumlr Clostridium difficile eller provtagning av asymtomatisk personal rekommenderas inte
Eftersom smaring barn ofta aumlr asymtomatiskt koloniserade goumlrs undersoumlkning foumlr CDI paring barn under tvaring aringr endast vid stark klinisk misstanke
Prov som bestaringr av fastformad avfoumlring undersoumlks inte foumlr CDI
Prov foumlr CDI undersoumlks snarast (idealiskt inom 2 timmar) efter provtagning Provet foumlrvaras i kyl (4 degC) i houmlgst 24 timmar
Positiva resultat meddelas snarast till provtagande enhet Om CDI inte faststaumlllts kan nytt prov oumlvervaumlgas om patienten foumlrsaumlmras
Nytt prov kan oumlvervaumlgas vid misstaumlnkt aringterfall Provtagning under paringgaringende behandling eller foumlr utvaumlrdering av behandlingseffekt rekommenderas inte
Ett negativt Enzyme immunoassay (EIA)-test raumlcker inte foumlr att utesluta CDI utan nytt prov tas vid fortsatt klinisk misstanke naumlr denna metod anvaumlnds Ta i saring fall nytt prov tidigast efter 24 timmar
Foumlr Nucleic acid amplification test (NAAT)-metoder raumlcker ett negativt test foumlr att utesluta CDI
Avfoumlringsprov fraringn alla CDI-fall sparas i frys -20 degC i 3 maringnader foumlr eventuell odling och typning
Diagnostik
Anvaumlnd en metod och algoritm som har houmlg sensitivitet och houmlg specificitet foumlr toxin ocheller toxingener
11
Vaumllj en metod som detekterar toxin B eller toxin A plus toxin B naumlr det gaumlller immunologiska metoder Anvaumlnd inte immunologiska metoder som endast detekterar toxiner som enda diagnostiska test
Anvaumlnd en metod som detekterar en konserverad region av toxingenerna naumlr det gaumlller NAAT-metoder Anvaumlnd odling som komplement foumlr kvalitetssaumlkring och foumlr att moumljliggoumlra epidemiologisk typning
Varingrdhygien
Foumlrebyggande aringtgaumlrder skall alltid tillaumlmpas som vid gastroenterit (SOSFS201510) Avvakta inte provresultat foumlr CDI Haumlnderna ska tvaumlttas med tvaringl och vatten efter varingrdtagarnaumlra arbete hos individ med CDI Daumlrefter goumlrs handdesinfektion
Enkelrum med egen toalett rekommenderas foumlr CDI-patienter med diarreacute
Dagliga staumldrutiner med mekanisk avtorkning och rengoumlringsmedel med tensider aumlr basal rutin och kombineras med efterfoumlljande klorinneharingllande desinfektion vid tecken paring epidemisk spridning av CDI
Antibiotikaanvaumlndning (Antimicrobial stewardship)
Infoumlr antibiotikapolicy-program aumlven kallat antimicrobial stewardship som innebaumlr aumlndamaringlsenlig adekvat och tidsbegraumlnsad antibiotikaanvaumlndning Minimera onoumldig och onoumldigt bred antibiotikabehandling genom att
dagligen utvaumlrdera paringgaringende antibiotikabehandling hos patienter med CDI och saumltt ut den saring snart det aumlr moumljligt
utvaumlrdera paringgaringende antibiotikabehandlingar hos alla patienter systematiskt avseende indikation odling och resistensmoumlnster
prioritera smalspektrumpreparat
Foumlrbaumlttra antibiotikaordinationer genom att
dokumentera indikation
ordinera behandlingstid eller ange stopp- eller utvaumlrderingsdatum
utvaumlrdera foumlljsamhet till rekommendationer
foumllja lokal antibiotikafoumlrbrukning
Ge inte probiotika foumlr att foumlrebygga CDI vid ny antibiotikaexposition
Oumlvervakning och utbrottshantering
Utbrott ska enligt lag anmaumllas till smittskyddslaumlkare och Folkhaumllsomyndigheten vid anmaumlrkningsvaumlrd utbredning
Oumlvervaka foumlrekomsten av CDI paring olika nivaringer i sjukvaringrdssystemet Saumltt maringl foumlr houmlgsta accepterade incidensnivaring
12
Skapa foumlrutsaumlttningar foumlr epidemiologisk typning av positiva fynd genom att spara prov eller uppodlade isolat Utfoumlr epidemiologisk typning vid misstanke om utbrott eller om det foumlrekommer en houmlg CDI-incidens lokalt
Kategorisera fallen i sjukvaringrds- respektive samhaumlllsassocierade Vid misstanke om utbrott involvera varingrdhygienisk expertis och sammankalla utbrottsgrupp
Utvaumlrdera och foumlrbaumlttra vid behov foumlljsamheten till CDI-specifika hygien- och staumldrutiner och informera varingrdtagare och besoumlkare om CDI och foumlrebyggande aringtgaumlrder Det aumlr saumlrskilt viktigt att utvaumlrdera foumlljsamheten till handhygienrutiner rekommenderade foumlr CDI Utfoumlr noggrann mekanisk rengoumlring vid staumldning och anvaumlnd spordoumldande medel
I vaumlntan paring provsvar Tillaumlmpa CDI-rutiner foumlr varingrdtagare med diarreacute och stark misstanke om CDI
Dokumentera utbrottet fortloumlpande och sammanstaumlll naringgon form av slutrapport
Se oumlver antibiotikaanvaumlndningen
13
Summary
Clostridium difficile infection ndashguidance
for surveillance prevention and outbreak management
This Swedish national guidance is a summary of current knowledge It gives recommendations for clinical sampling choice of diagnostic algorithm surveillance infection control measures antimicrobial stewardship and outbreak management in order to limit and prevent the spread of Clostridium difficile infection (CDI) This document does not cover treatment of CDI For matters relating to treatment we refer to national guidance developed and published by the Swedish Society of Infectious Diseases in 2017 (wwwinfektionnet)
The recommendations are based on the publications listed on pages 17-18
The recommendations are classified as statutory strong and weak recommendations Only the statutory and strong recommendations are listed in this summary
Sampling
Sample patients with diarrhoea as soon as CDI can be suspected from anamnesis Do not sample asymptomatic patients
Routine environmental sampling or sampling of asymptomatic members of staff is not recommended
Since young children often are asymptomatic carriers of C difficile only sample children under the age of two years when there is a strong clinical suspicion of CDI
Faecal samples that are solidshaped should not be tested for CDI
Analyse CDI samples as soon as possible after sampling (ideally within two hours) Refrigerate the sample material (4 degC) for a maximum of 24 h
Samples that are positive for CDI should immediately be reported back to the treating clinician If the analysis is negative for CDI a new sample can be taken if the patientrsquos status deteriorates
Consider repeated sampling when a recurrent case is suspected Sampling during CDI treatment to evaluate the effect is not recommended
A negative Enzyme immunoassay test (EIA) is not enough to exclude CDI using this method a new sample should be taken if clinical suspicion prevails In this case a new sample should be taken after at least 24 h
A negative Nucleic acid amplification test (NAAT) is enough to determine that CDI is not present
14
Faecal samples from all CDI cases should be saved at -20degC for three months for the possibility of culturing and typing
Diagnostics
Use a method or algorithm that has a high sensitivity and a high specificity for toxins andor toxin genes
Use an immunological method that detects toxin B or toxin A plus toxin B Do not use an immunological method that only detects toxins as a standalone test
For NAAT test use a method that detects a conserved region of the toxin genes Use culturing as a complement for quality control and when epidemiological typing is needed
Infection control
Preventive measures should be applied as described for gastroenteritis (National Board of health and welfare legislation SOSFS201510) Do not wait for CDI test results Hand washing with soap and water is important after working closely with a CDI patient Washing should be followed by hand disinfection
Single rooms with their own bathrooms are recommended for CDI patients with diarrhoea
Basic daily cleaning routines include mechanical wiping and use of detergent based cleaning chemicals followed by disinfection with chlorine-containing disinfectants when spread of CDI is suspected
Antimicrobial stewardship
Establish an antimicrobial stewardship program that aims to provide appropriate adequate and time-limited antimicrobial prescription Minimize unnecessary and unnecessarily broad use of antimicrobials by
daily evaluation of ongoing antimicrobial treatments in patients with CDI and stopping the treatment as soon as possible
evaluation of all ongoing antimicrobial treatments for all patients with regard to prescription indication culturing results and resistance patterns
prioritizing narrow spectrum antimicrobials
Improve antimicrobial prescription by
documenting the indication
prescribing a limited treatment or providing dates for stopping and evaluation of treatment
evaluating compliance to the recommendations
monitoring local antimicrobial consumption
Do not give probiotics to prevent CDI following a new antimicrobial exposure
15
Surveillance and outbreak management
Outbreaks with remarkable spread are reportable by law to the County Medical Officer and the Public Health Agency of Sweden
Monitor the CDI incidence on different levels in the health care system Establish goals for the highest accepted incidence levels
Facilitate epidemiological typing of confirmed CDI cases by saving samples or cultured isolates Use epidemiological typing when an outbreak is suspected or when a high local CDI incidence is observed
Categorise the cases into healthcare associated and community associated Establish an outbreak group including infection control expertise whenever an outbreak is suspected
Evaluate and improve the compliance to CDI specific hygiene and cleaning routines Inform patients and visitors about CDI and preventive measures It is paramount to evaluate compliance with the hand hygiene routines recommended for CDI Perform meticulous mechanical cleaning and disinfect using sporicidal chemicals
While awaiting response from the diagnostic sampling Apply CDI routines for patients with diarrhoea and a strong clinical suspicion of CDI
Document the outbreak continuously and summarize experiences afterwards
Review the consumption of antimicrobials
NB The title of the publication is translated from Swedish however no full version of the publication has been
produced in English
16
Syfte Syftet med detta kunskapsunderlag aumlr att ge en nationell rekommendation foumlr oumlvervakning prevention och utbrottshantering av Clostridium difficile-infektion
De foumlreslagna aringtgaumlrderna i rapporten avser att utgoumlra en grund foumlr lokala rutiner och riktlinjer inom haumllso- och sjukvaringrd
17
Metod I detta avsnitt beskriver vi oumlversiktligt arbetsmetoden foumlr att ta fram
kunskapsunderlaget
En utfoumlrligare beskrivning av metoden redovisas i bilaga 1
Utgaringngspunkten foumlr detta underlag aumlr en genomgaringng av riktlinjer som aumlr publicerade av nationella myndigheter eller professionella organisationer och som aumlr skrivna paring engelska eller skandinaviska spraringk Foumlr att identifiera riktlinjer fraringn laumlnder med en nivaring paring sjukvaringrd som liknade Sveriges begraumlnsades soumlkningarna till foumlljande laumlnder och organisationer Danmark Europeiska unionen Irland Kanada Norge Nya Zeeland Sverige Storbritannien och USA Vi har aumlven inkluderat vissa relevanta oumlversiktsartiklar foumlr att komplettera kunskapsunderlaget Dessa riktlinjer och oumlversiktsartiklar kallas foumlr grunddokument i detta kunskapsunderlag eftersom de har legat till grund foumlr flertalet av de rekommendationer som ges Foumlr avsnitten om laboratoriemetodik varingrdhygieniska aringtgaumlrder antibiotikaanvaumlndning och probiotika samt oumlvervakning och utbrottshantering har kompletterande soumlkningar och urval gjorts Dessa beskrivs utfoumlrligare i respektive kapitels bilaga
Urval av grunddokument
Arbetsgruppen identifierade riktlinjer och oumlversiktsartiklar genom att soumlka paring webbplatser foumlr aktuella laumlnders folkhaumllsomyndigheter och smittskyddsmyndigheter (se bilaga 1 tabell 1a) Dessutom soumlkte vi efter relevanta underlag paring webbplatser foumlr professionella organisationer foumlr varingrdhygien och infektionssjukdomar
Vi identifierade sammanlagt 17 underlag varav 11 publicerats 2013 eller senare I en foumlrsta genomgaringng bedoumlmdes publikationerna oumlversiktligt I denna granskning exkluderades fyra underlag daring de antingen var generella varingrdhygieniska riktlinjer eller inte hade tillraumlckliga referenser till de rekommendationer som gavs se bilaga 1 tabell 1a Aringterstaringende underlag bedoumlmdes sedan enligt A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews (AMSTAR) det protokoll som anvaumlnds av Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering (SBU) (1) Inga publikationer exkluderades i den bedoumlmningen se bilaga 1
De aringterstaringende grunddokumenten listas nedan
G1 Khanafer N Voirin N Barbut F Kuijper E Vanhems P Hospital management of Clostridium difficile infection a review of the literature J Hosp Infect 2015 Jun90(2)91-101
G3 Ontario Agency for Health Protection and Promotion Provincial Infectious Diseases Advisory Committee Annex C ndash Testing Surveillance and Management of Clostridium difficile Annexed to Routine Practices and Additional Precautions in All Health Care Settings Toronto Queenrsquos Printer for Ontario 2013
18
G4 Public Health Agency of Canada Clostridium Difficile Infection - Infection Prevention and Control Guidance for Management in Acute Care Settings Ottawa Public Health Agency of Canada 2013
G6 Martin M Zingg W Knoll E Wilson C Dettenkofer M PROHIBIT Study Group National European guidelines for the prevention of Clostridium difficile infection a systematic qualitative review J Hosp Infect 2014 Aug87(4)212-9
G7 Vonberg RP Kuijper EJ Wilcox MH Barbut F Tuumlll P Gastmeier P et al Infection control measures to limit the spread of Clostridium difficile Clin Microbiol Infect 2008 May14 Suppl 52-20
G8 European Centre for Disease Prevention and Control European Surveillance of Clostridium difficile infections Surveillance protocol version 22 Stockholm European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) 2015
G9 National Clinical Effectiveness Committee (NCEC) Surveillance diagnosis and management of Clostridium difficile infection in Ireland national clinical guideline No 3 Dublin Department of Health Health Service Executive 2014
G12 Health Protection Scotland Targeted literature review What are the key infection prevention and control recommendations to inform a Clostridium difficile infection (CDI) cross transmission prevention quality improvement tool Glasgow Health Protection Scotland NHS National Services Scotland 2015
G13 Health Protection Network Guidance on Prevention and Control of Clostridium difficile Infection (CDI) in Care Settings in Scotland Health Protection Network Scottish Guidance 6 (2014 Edition) Glasgow Health Protection Scotland 2014
G14 Health Protection Agency Department of Health Clostridium difficile infection How to deal with the problem London Department of Health 2008
G15 Dubberke ER Carling P Carrico R Donskey CJ Loo VG McDonald LC et al Strategies to prevent Clostridium difficile infections in acute care hospitals 2014 update Infect Control Hosp Epidemiol 2014 Jun35(6)628-45
G16 Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology Guide to Preventing Clostridium difficile Infections Washington DC Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology Inc (APIC) 2013
G17 Surawicz CM Brandt LJ Binion DG Ananthakrishnan AN Curry SR Gilligan PH et al Guidelines for diagnosis treatment and prevention of Clostridium difficile infections Am J Gastroenterol 2013 Apr108(4)478-98
19
Sammanfattning av bedoumlmning
enligt AMSTAR av identifierade grunddokument
Flertalet av de genomgaringngna publikationerna aumlr riktlinjer eller rekommendationer De inneharingller oftast inte systematiska oumlversikter men flera av dem grundar sig paring systematiska oumlversikter Ett par av publikationerna graderar baringde graden av rekommendation och graden av evidens som rekommendationen grundar sig paring De riktlinjer som inte anger graderade evidens som bas har aumlndaring gett goda grunder foumlr de rekommendationer som ges genom utfoumlrliga referenser Den europeiska smittskyddsmyndigheten European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) oumlvervakningsprotokoll (G8) aumlr inte laumlmpligt att bedoumlma enligt denna mall Det inkluderas trots det som underlag och viktig referens foumlr avsnitten om oumlvervakning Sammanfattningsvis bedoumlms alla inkluderade grunddokument vara av tillraumlckligt god kvalitet foumlr att anvaumlnda som underlag till denna kunskapssammanstaumlllning
Ytterligare referenser
Experterna som medverkat i detta underlag har i sina respektive kapitel kompletterat med referenser Detta foumlr att ytterligare belysa problemstaumlllningar och val av aringtgaumlrder vilka inte omfattats av grunddokumenten eller som aumlr viktiga kompletteringar till dessa
Sammanstaumlllning av aringtgaumlrder
fraringn grunddokument och ytterligare referenser
Aringtgaumlrder som foumlreslarings i grunddokumenten och de ytterligare referenserna har listats i bilagornas tabeller 1 ndash 10 uppdelat foumlr respektive avsnitt i kunskapsunderlaget I tabellerna anges evidensgrad om det finns med i respektive grunddokument samt rekommendationsgrad daring det finns angivet Naumlr grunddokumenten inte anger rekommendationsgrad men har med en rekommendation anges rdquojardquo Naumlr en rekommendation inte finns med i ett grunddokument anges rdquonejrdquo
Gradering av rekommendationer
Aringtgaumlrder som foumlreslarings i detta dokument graderas enligt National Institute for Health and Care Excellence (NICE) Lagstadgad Stark rekommendation och Svag
rekommendation (2) Stark rekommendation motsvaras paring SBUs skala av rdquoAnvaumlnd ndash de allra flesta kunniga bedoumlmare skulle vara ense om denna rekommendationrdquo Svag rekommendation motsvaras av rdquoAnvaumlnd foumlrmodligen ndash de flesta bedoumlmare skulle vara ense men en inte obetydlig minoritet skulle ha en avvikande uppfattningrdquo (3) NICE skala (2) valdes eftersom expertgruppen ansaringg att kategorin rdquolagstadgadrdquo var viktig att ha med och att beteckningarna rdquoStarkrdquo och
20
rdquoSvagrdquo var tydligare aumln rdquoAnvaumlndrdquo och rdquoAnvaumlnd foumlrmodligenrdquo Vid gradering har haumlnsyn tagits till graden av evidens och tillaumlmpligheten foumlr svenska foumlrharingllanden
Referenser Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering Utvaumlrdering av metoder i haumllso- och
sjukvaringrden En handbok 2 uppl Stockholm Statens beredning foumlr medicinsk och social
utvaumlrdering (SBU) 2014 Available from
httpwwwsbuseglobalassetsebmmetodboksbushandbokpdf
National Institute for Health and Care Excellence Antimicrobial stewardship systems and
processes for effective antimicrobial medicine use London National Institute for Health and Care
Excellence (NICE) 2015 Available from
httpswwwniceorgukguidanceng15resourcesantimicrobial-stewardship-systems-and-
processes-for-effective-antimicrobial-medicine-use-1837273110469
Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering Nya evidensgrader baumlddar foumlr
rekommendationer Stockholm Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering (SBU)
2007 [updated February 11 2016] Available from httpwwwsbusesvpublikationervetenskap-
-praxisvetenskap-och-praxisnya-evidensgrader-baddar-for-rekommendationer
21
Epidemiologi Incidensen av Clostridium difficile-infektion (CDI) var i de flesta laumlnder
relativt outforskad foumlre 1990 En oumlkning av allvarliga CDI-fall observerades i
Nordamerika och delar av Europa i boumlrjan av 2000-talet Oumlkningen
foumlrklarades bland annat av spridning av en ny aggressiv variant av bakterien
vilket foumlranledde infoumlrandet av ett nationellt oumlvervakningsprogram foumlr CDI i
Sverige 2009 Mellan 2007 och 2015 har incidensen i Sverige minskat med 20
procent och andelen multiresistenta Clostridium difficile-isolat reducerats
kraftigt
Introduktion
Clostridium difficile (C difficile) aumlr en sporbildande bakterie och den huvudsakliga smittvaumlgen aumlr fekal-oral (G7) Sporer kan oumlverleva laumlnge i miljoumln och har motstaringndskraft mot flera rengoumlringsmedel och desinfektionsmedel Livsdugliga sporer har detekterats upp till fem maringnader efter kontamination i miljoumln och C difficile-dna har isolerats tvaring aringr efter kontamination (1 2) Risken att koloniseras av C difficile oumlkar ju laumlngre en person vistas i en kontaminerad miljouml (3)
Asymtomatiska baumlrare av C difficile foumlrekommer och andelen varierar kraftigt mellan olika undersoumlkta populationer (06ndash324 procent) Baumlrarskapet oumlkar ocksaring efter inskrivning paring sjukhus men storleken paring oumlkningen varierar och beror till stor del paring foumlrekomsten av C difficile i den omgivande miljoumln och paring lokala varingrdhygieninsatser (4) En svensk studie har visat att andelen asymtomatiska baumlrare vid sjukhusinlaumlggning aumlr cirka 5 procent (5) Det aumlr inte klarlagt om asymtomatiska baumlrare kan bidra till spridningen av sporer aumlven om en del studier tyder paring detta (G7) Kolonisering av spaumldbarn under tvaring aringrs aringlder aumlr vaumllkaumlnd och Clostridium-arter tillhoumlr normalfloran hos denna grupp Baumlrarskapet hos spaumldbarn minskar kraftigt under foumlrsta levnadsaringret fraringn 35ndash40 procent under den foumlrsta levnadsmaringnaden till 15 procent vid ett aringrs aringlder (6)
C difficile-infektion (CDI) uppkommer vanligtvis efter att en koloniserad patient behandlats med antibiotika Naumlr den normala tarmfloran rubbas tillvaumlxer C difficile kraftigt i tarmen och producerar toxin (3) CDI orsakar allt fraringn lindriga diarreacutebesvaumlr till livshotande sjukdomstillstaringnd Aringterfall av CDI foumlrekommer hos 15-20 procent av patienterna (7) och risken foumlr ytterligare aringterfall oumlkar efter varje genomgaringnget aringterfall Ett aringterfall kan orsakas baringde av aringterinfektion med samma stam eller av infektion med en ny stam Studier har visat att mellan 25 och 50 procent av aringterfallen orsakas av en annan stam aumln den som orsakat det foumlrsta insjuknandet (7 8) I cirka 2 procent av doumldsfallen hos patienter diagnosticerade med CDI anges CDI som direkt orsak till doumldsfallet och i 7 procent anses CDI vara en bidragande orsak (3 G9) I Sverige rapporterades 68 doumldsfall under 2014 daumlr CDI angavs som den direkta doumldsorsaken vilket motsvarar cirka 1 procent av de 7 691 nydiagnostiserade fallen av CDI i Sverige det aringret Antalet doumldsfall
22
orsakade av CDI har i motsats till antalet CDI-fall oumlkat kontinuerligt sedan boumlrjan av 2000-talet (9) Det kan delvis bero paring foumlrbaumlttrad rapportering av CDI som doumldsorsak men ocksaring paring en oumlkad foumlrekomst av mer virulenta stammar samt oumlkad andel aumlldre i befolkningen Antalet fall daumlr CDI bedoumlms vara en bidragande doumldsorsak sammanstaumllls inte i Socialstyrelsens doumldsorsaksregister
Utoumlver en houmlgre mortalitet och morbiditet bidrar CDI till vaumlsentliga merkostnader paring grund av den foumlrlaumlngda sjukhusvistelsen Patienter med CDI spenderar laumlngre tid paring sjukhus och har en houmlgre risk foumlr aringterinlaumlggning I genomsnitt foumlrlaumlngs sjukhusvistelsen foumlr CDI-patienter med 28ndash55 dagar (G15)
Foumlrutom antibiotikabehandling och aringlder finns flera andra riskfaktorer som aumlr associerade med CDI (tabell 1)
Tabell 1 Exempel paring riskfaktorer associerade med CDI
Publikation Riskfaktor
3 G3 G9 G13 och G17 Aringlder gt 64 aringr
3 G3 G9 och G13 Laringng sjukhusvistelse
3 G3 G9 G13 och G17 Antibiotikabehandling
3 G3 G9 och G13 Cancerkemoterapi
3 G3 G9 G13 och G17 Nedsatt immunfoumlrsvar
3 G3 G9 G13 och G17 Gastrointestinal kirurgi
3 G3 G9 G13 och G17 Behandling med
protonpumpsinhibitorer och
oumlvriga laumlkemedel som minskar
magsyreproduktionen
G3 Tidigare episoder av CDI
G9 G13 och G17 Underliggande sjukdomar
G9 och G17 Kontakt med andra CDI-
patienter
Evidensgrad foumlr riskfaktorerna saknades i dokumenten
Falldefinition
De riktlinjer som ligger till grund foumlr detta kunskapsunderlag inneharingller i stort sett samma definition av CDI Vi har dock valt att foumllja ECDCs falldefinition Flera av grunddokumenten har aumlven snarlika men inte identiska beskrivningar av symtom Foumlr genomgaringng av grunddokumentens beskrivningar se tabell 1b i bilaga 2
Rekommenderad falldefinition CDI
Diarreacute eller toxisk megakolon daumlr C difficile-toxin A eller B alternativt deras gener paringvisas eller daumlr toxinproducerande C difficile paringvisats med odling eller annan metod
ELLER
Pseudomembranoumls kolit paringvisat med endoskopi
23
ELLER
Histopatologi typisk foumlr CDI paring prov taget via endoskopi via kolektomi eller vid obduktion
Aringterfall av CDI definition
Aringterfall av CDI aumlr en ny episod med insjuknande mer aumln tvaring veckor och mindre aumln aringtta veckor efter foumlregaringende episod
Sjukvaringrds- och samhaumlllsassocierad CDI
CDI kan delas in i sjukvaringrdsassocierad eller samhaumlllsassocierad denna europeiska definition (G8) rekommenderas gaumllla aumlven i Sverige (figur 1)
Ett fall definieras som sjukvaringrdsassocierad CDI daring symtom debuterar
fraringn och med dag tre efter inskrivning paring sjukvaringrdsinraumlttning
ELLER
i samhaumlllet inom fyra veckor efter utskrivning fraringn sjukvaringrdsinraumlttning
Ett fall definieras som samhaumlllsassocierad CDI daring symtom debuterar
utanfoumlr sjukvaringrdsinraumlttningar OCH mer aumln tolv veckor foumlrflutit efter att patient har skrivits ut fraringn sjukvaringrdsinraumlttning
inom de foumlrsta 48 timmarna fraringn inskrivning paring sjukvaringrdsinraumlttning OCH mer aumln tolv veckor foumlrflutit efter att patienten har skrivits ut fraringn sjukvaringrdsinraumlttning
Ett fall definieras vara med okaumlnd association daring symtom debuterar mellan fyra och tolv veckor efter utskrivning fraringn sjukvaringrdsinraumlttning
Figur 1 Klassificering av sjukvaringrdsassocierad och samhaumlllsassocierad CDI enligt Europeiska
definitionen (G8) Bedoumlms som samhaumlllsassocierad CDI om mer aumln tolv veckor foumlrflutit
efter att patient skrivits ut fraringn sjukvaringrdsinraumlttning
24
Foumlrbaumlttrad oumlvervakning har
gett oumlkad kunskap om foumlrekomst
Sedan mitten av 1990-talet har den rapporterade incidensen av CDI oumlkat i naumlstan hela vaumlrlden (3 G1) De foumlrsta incidensmaumltningarna gjordes i Sverige i mitten av 80-talet och indikerade en incidens paring 3-4 fall per 100 000 invaringnare (10) Senare maumltningar visade paring betydligt houmlgre och brant stigande incidenssiffror 1995 och 2007 rapporterades 58 respektive 90 fall per 100 000 invaringnare (11 14) Orsaken till den kraftiga oumlkningen aumlr inte kaumlnd men en troliga foumlrklaringar aumlr baumlttre diagnostik och en oumlkad uppmaumlrksamhet kring sjukdomen Daringvarande Smittskyddsinstitutet initierade i oktober 2009 ett frivilligt nationellt oumlvervakningssystem i samarbete med landets laboratorier Systemet baseras paring laboratorierapportering av nydiagnostiserade fall med bland annat aringlder koumln och antal aringterfall Informationen anvaumlnds foumlr att foumllja utvecklingen av C difficile i hela landet foumlr att definiera bakgrundsnivaringn av C difficile-foumlrekomsten i respektive upptagningsomraringde och foumlr att foumllja trender och upptaumlcka utbrott Det frivilliga oumlvervakningssystemet kompletteras med tvaring aringrliga insamlingar av C difficile-isolat daumlr ungefaumlr 4 procent av alla svenska isolat karaktaumlriseras med Polymerase Chain Reaction (PCR)-ribotypning och resistenstester Resultaten fraringn den nationella oumlvervakningen kommuniceras ut med veckorapporter foumlr fallstatistiken och mer omfattande aringrsrapporter Den svenska epidemiologin som presenteras i detta underlag baseras till stoumlrsta del paring det frivilliga nationella programmet fraringn 2009 som aumlven kan laumlsas i aringrsrapporter paring Folkhaumllsomyndighetens webbplats (11)
Aringr 2015 noterades 72 fall per 100 000 invaringnare i Sverige Det aumlr en reduktion med 20 procent sedan 2007 daring 90 fall per 100 000 rapporterades Det nationella oumlvervakningsprogrammet har sannolikt bidragit till en oumlkad uppmaumlrksamhet kring sjukdomen vilket i sin tur lett till foumlrbaumlttrade hygienrutiner inom varingrd och omsorg I programmet noterades tidigt en snedfoumlrdelning av specifika typer i vissa laumln exempelvis Joumlnkoumlpings laumln daumlr moxifloxacin-resistent PCR-ribotyp 046 dominerade I en lokal utredning framkom att denna multiresistenta typ hade foumlrekommit under en laumlngre tid men undgaringtt upptaumlckt Genom foumlrbaumlttrad varingrdhygien och staumldrutiner kunde denna typ i princip elimineras och incidensen reducerades markant (12)
Utbrott av resistenta C difficile finns beskrivna aumlven internationellt exempelvis utbrottet av gatifloxacin-resistenta C difficile typ 027 paring ett sjukhus i Kanada (13) Utbrottet foumlregicks av att sjukhuset ersatte all foumlrskrivning av ciprofloxacin med gatifloxacin Att typen av antibiotika som foumlrskrivs paringverkar incidensen visades aumlven i en engelsk studie daumlr restriktion av fluorokinoloner lett till en signifikant minskning av CDI-incidensen (14) I likhet med de internationella resultaten visar de svenska aringrsrapporterna foumlr CDI en korrelation mellan foumlrskrivning av moxifloxacin och andelen moxifloxacinresistenta C difficile (11) Sedan flera aringr tillbaka paringgaringr ett nationellt arbete med rationell antibiotikaanvaumlndning som har lett till baringde minskad total foumlrbrukning av antibiotika samt en mer adekvat anvaumlndning
25
av antibiotika Sannolikt bidrar en minskad foumlrskrivning av antibiotika till faumlrre CDI-fall
Figur 2 Incidens av nydiagnostiserade fall av CDI i Sverige 2012ndash2015
Aumlven om oumlvervakningsprogrammet initierades 2009 droumljde det till 2012 innan samtliga laboratorier som diagnostiserar C difficile var anslutna till programmet Under aringren 2012ndash2015 kom sedan den stoumlrsta minskningen i incidens (15 procent se figur 2) I Sverige var incidensen 11 fall per 10 000 varingrddagar 2015 (spann 8ndash20 per 10 000 varingrddagar) Jaumlmfoumlrelsevis var incidensen i Europa aringr 2008 0ndash363 fall per 10 000 varingrddagar (15) De uppmaumltta skillnaderna kan vara resultat av olikheter i provtagningsindikationer naumlmnardata och diagnostiska metoder
Samhaumlllsassocierad CDI
Internationella rapporter visar att samhaumlllsassocierad CDI kan utgoumlra uppemot 30 procent av fallen (G9) och i en studie fraringn 1998 rapporteras att 28 procent av fallen i Sverige var samhaumlllsassocierade (16) Foumlrdelningen mellan samhaumlllsassocierad och sjukvaringrdsassocierad CDI varierar stort I regioner daumlr en stor andel patienter utvecklar symtom paring sjukvaringrdsassocierad CDI i hemmet ses en houmlgre andel fall av samhaumlllsassocierad CDI Foumlr Sverige saknas aktuell information om andelen samhaumlllsassocierad och sjukvaringrdsassocierad CDI
Aumlldre drabbas oftare av CDI
Aumlldre drabbas i houmlgre utstraumlckning aumln unga av CDI Dessutom aumlr incidensen hos aumlldre maumln betydligt houmlgre aumln hos kvinnor (figur 3) detta kan bero paring bland annat skillnader i antibiotikafoumlrskrivning eller skillnader mellan koumlnen i underliggande sjukdomar Drygt tvaring tredjedelar av CDI-fallen i Sverige 68 procent drabbar
122 115 114 106
850 810 789722
8104
7814
7691
7112
6600
6800
7000
7200
7400
7600
7800
8000
8200
0
20
40
60
80
100
2012 2013 2014 2015
An
tal n
ydia
gno
stis
erad
e fa
ll
Inci
den
s
Incidens per 10 000 varingrddagar Incindens per 100 000 invaringnare
Totala antalet nydiagnostiserade fall
26
personer oumlver 65 aringr 4 procent av fallen drabbar barn i aringldersgrupper 0ndash4 aringr och 28 procent av fallen drabbar unga och vuxna 5ndash64 aringr (11)
Figur 3 Skillnader i incidens mellan maumln och kvinnor i olika aringldersgrupper Medelvaumlrdet foumlr
incidensen 2012-2016 redovisas Felstaplarna indikerar variation mellan aringren
Geografiska skillnader i Sverige
Under de senaste aringren har incidensen minskat i Sverige dessutom har aumlven skillnaderna i incidens mellan laumlnen minskat (figur 4 och 5) Endast tvaring laumln har en oumlkande incidens sett baringde till antalet fall per 10 000 varingrddygn och till antalet fall per 100 000 invaringnare Data maringste dock tolkas med foumlrsiktighet eftersom laboratorierna anvaumlnder naringgot olika algoritmer foumlr att paringvisa C difficile Dessutom kan upptagningsomraringdet foumlr laboratorierna vara stoumlrre eller mindre aumln det omraringde som anvaumlnds foumlr att beraumlkna invaringnarantalet i laumlnet
Figur 4 Incidens av nydiagnostiserade fall av CDI per 10 000 varingrddygn i Sverige 2013ndash2015 redovisade per laumln Blekinge och Kronobergs laumln rapporterar in fallen gemensamt och daumlrfoumlr kan inte incidens foumlr de enskilda laumlnen beraumlknas Incidensen foumlr 2015 aumlr beraumlknad paring 2014 aringrs varingrddata
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
0-4 5-14 15-44 45-64 65-84 ge85
Nya
CD
I fal
l per
10
0 0
00
invaring
nar
e
Aringldersgrupper
Maumln Kvinnor
27
Figur 5 Incidens av nydiagnostiserade fall av CDI per 100 000 invaringnare i Sverige 2013ndash
2015 uppdelat per laumln Blekinge och Kronobergs laumln rapporterar in fallen gemensamt och
daumlrfoumlr kan inte incidens foumlr de enskilda laumlnen beraumlknas
Foumlrdelning av typer och utbrott I Storbritannien utgjorde PCR ribotyp 027 och 106 mer aumln 60 procent av alla typer aringr 2007ndash2008 (17) och efter de kraftiga aringtgaumlrdspaket som lanserades har incidensen sjunkit markant samtidigt som typfoumlrdelningen blivit mer diversifierad (18) I Sverige har vi generellt haft en situation med maringnga olika sjukdomsorsakande ribotyper de 15 vanligaste PCR-ribotyperna staringr foumlr ca 80 procent av fallen Den mest kaumlnda internationella utbrottstypen aumlr RT027 och av den finns endast ett kaumlnt utbrott i Sverige Det gaumlller Centrallasarettet i Vaumlxjouml som houmlsten 2013 till varingren 2014 drabbades av fall paring flera avdelningar Utbrottet gav aumlven avtryck i den nationella oumlvervakningen daumlr RT027 detekterades som ett lokalt kluster (se aumlven figur 6)
0
5
10
15
20
25
Vaumls
tern
orr
lan
d
Jaumlm
tlan
d
Gaumlv
leb
org
No
rrb
ott
en
Vaumls
tman
lan
d
Up
psa
la
Go
tlan
d
BlekingeKronobhellip
Skaringn
e
Vaumlr
mla
nd
Oumlre
bro
Hal
lan
d
Sve
rige
Dal
arn
a
Joumln
koumlp
ing
Oumlst
ergouml
tlan
d
Vaumls
tra
Gouml
tala
nd
Kal
mar
Soumld
erm
anla
nd
Sto
ckh
olm
Vaumls
terb
ott
enAn
tal n
ya f
all p
er 1
0 0
00
varing
rdd
ygn
2013 2014 2015
0
20
40
60
80
100
120
140
160
No
rrb
ott
en
Vaumls
tern
orr
lan
d
Up
psa
la
Jaumlm
tlan
d
Gaumlv
leb
org
Go
tlan
d
Vaumls
tman
lan
d
Oumlre
bro
KronobergBlhellip
Vaumlr
mla
nd
Skaringn
e
Vaumls
terb
ott
en
Sve
rige
Dal
arn
a
Hal
lan
d
Vaumlstrahellip
Joumln
koumlp
ing
Oumlst
ergouml
tlan
d
Kal
mar
Soumld
erm
anla
nd
Sto
ckh
olm
An
tal n
ya f
all p
er 1
00
00
0 in
varingn
are
2013 2014 2015
28
Med naringgra faring undantag har foumlrdelningen av de dominerande C difficile-typerna i Sverige varit relativt konstant sedan oumlvervakningen paringboumlrjades 2009 Dock har PCR-ribotyperna 012 017 046 och 231 varit ansamlade i vissa geografiska regioner Dessa kluster har haft en signifikant avvikande geografisk foumlrdelning vilket tyder paring lokala utbrott Gemensamt foumlr dessa typer aumlr att de har en nedsatt kaumlnslighet mot indikatorantibiotika saringsom moxifloxacin erytromycin och klindamycin Liknande resultat har aumlven rapporterats i en europeisk studie (19) Foumlrutom en minskning av typ 046 (se ovan) har en minskning ocksaring noterats foumlr ribotyperna 017 012 och 231 som har varit associerade med utbrott i Ystad Oumlstergoumltland respektive Maumllardalen (figur 6) (12 20)
Figur 6 Foumlrdelning av typer i Sverige 2009ndash2015
Kunskapsluckor
Fortfarande finns ett antal kunskapsluckor naumlr det gaumlller epidemiologin foumlr CDI Det gaumlller exempelvis att
Det saknas kunskap om typfoumlrdelningen skiljer sig vaumlsentligt mellan sjukvaringrdsassocierade- respektive samhaumlllsassocierade CDI-fall i Sverige
Det saknas kunskap om betydelsen av andra reservoarer aumln maumlnniskor
Det saknas kunskap varfoumlr vissa typer tenderar att vara utbrottsbenaumlgna
Det saknas kunskap huruvida vissa antibiotika leder till allvarligare CDI eller oumlkar risken foumlr smittspridning mer aumln andra antibiotika
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
014 020 001 002 012 023 078 005 046 029 081 010 011 017 220 003 231 070 045 026 018 015 x61 027
An
del
av
tota
la f
all
PCR-ribotyper
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
29
Det saknas kunskap om varfoumlr vissa typer aumlr mer sjukhusanpassade och oumlverlever och sprider sig laumlttare aumln andra Varfoumlr var till exempel typ 027 den vanligaste utbrottsbenaumlgna typen i boumlrjan av 2000-talet
Jaumlmfoumlrelser mellan laumlnder och mellan laumln foumlrsvaringras av att olika rapporter inte anvaumlnder samma maringtt
Referenser Fekety R Kim KH Brown D Batts DH Cudmore M Silva J Jr 1981 Epidemiology of antibiotic-
associated colitis isolation of Clostridium difficile from the hospital environment Am J
Med 70906ndash908
Morales L Rodriguez C Del Mar Gamboa-Coronado M Molecular detection of Clostridium difficile
on inert surfaces from a Costa Rican hospital during and after an outbreak Am J Inf Control
101016jajic201609003
Cohen SH Gerding DN Johnson S Kelly CP Loo VG Mc Donald LC et al Clinical Practice
Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults 2010 Update by the Society for Healthcare
Epidemiology of America (SHEA) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA) Infect
Control Hosp Epidemiol 201031(5)431-55
Hung Y-P Lee J-C Lin H-J et al Clinical impact of Clostridium difficile colonization J Microbiol
Immunol 201548(3)241-48
Saumlll O Johansson K and Noreacuten T Low colonization rates of Clostridium difficile among patients
and healthcare workers at Oumlrebro University Hospital in Sweden APMIS 2015123 240ndash244
Sammons J and Toltzis P Pitfalls in diagnosis of pediatric Clostridium difficile infection Infectious
Disease Clinics of North America 201529(3)465-76
Barbut F Richard A Hamadi K Chomette V Burghoffer B Petit JC Epidemiology of recurrences of
reinfections of Clostridium difficile-associated diarrhea J Clin Microbiol 2000 Jun38(6)2386-8
Sisto F Scaltrito MM Zago M Bonomi A Coccegrave V Frugoni S Molecular analysis of relapses or
reinfections of Clostridium difficile-associated diarrhea New Microbiol 2011 Oct34(4)399-402
Socialstyrelsen Register Doumldsorsaksregistret Stockholm Socialstyrelsen [updated August 17
2016 cited Febuary 23 2017] Available from
httpwwwsocialstyrelsenseregisterdodsorsaksregistret
Aronsson B Moumlllby R Nord CE Antimicrobial agents and Clostridium difficile in acute enteric
disease epidemiological data from Sweden 1980-1982 J Infect Dis 1985 Mar151(3)476-81
PubMed PMID 3973405
Folkhaumllsomyndigheten Sjukdomsstatistik Clostridium difficile-infektion Stockholm
Folkhaumllsomyndigheten [updated August 19 2016 cited February 23 2017] Available from
httpswwwfolkhalsomyndighetensefolkhalsorapportering-statistikstatistikdatabaser-och-
visualiseringsjukdomsstatistikclostridium-difficile-infektion
Toepfer M Magnusson C Noreacuten T Hansen I Iveroth P and Offenbartl K Loumlmsk och omfattande
utbrott av Clostridium difficile Laumlkartidningen 2014111CIIL
30
Biller P Shank B Lind L Brennan M Tkatch L Killgore G et al Moxifloxacin Therapy as a Risk
Factor for Clostridium difficilendashAssociated Disease During an Outbreak Attempts to Control a New
Epidemic Strain Infect Control Hosp Epidemiol 200728(2)198-201
Sarma JB Marshall B Cleeve V Tate D Oswald T Woolfrey S Effects of fluoroquinolone
restriction (from 2007 to 2012) on Clostridium difficile infections interrupted time-series analysis
Journal of Hospital Infection 201591(1)74-80
Bauer MP Notermans DW van Benthem BH Brazier JS Wilcox MH Rupnik M et al Clostridium
difficile infection in Europe a hospital-based survey Lancet 2011377(9759)63-73
Karlstroumlm O Fryklund B Tullus K and Burman LG A prospective nationwide study of Clostridium
difficile-associated diarrhea in Sweden The Swedish C difficile Study Group Clin Infect Dis 1998
Jan 26(1)141-5
Brazier JS Raybould R Patel B Duckworth G Pearson A Charlett A Duerden BI HPA Regional
Microbiology Network Distribution and antimicrobial susceptibility patterns of Clostridium difficile
PCR ribotypes in English hospitals 2007-08 Euro Surveill 2008 Oct 913(41)
Wilcox MH Shetty N Fawley WN Shemko M Coen P Birtles A Cairns M Curran MD Dodgson KJ
Green SM Hardy KJ Hawkey PM Magee JG Sails AD Wren MW Changing epidemiology of
Clostridium difficile infection following the introduction of a national ribotyping-based surveillance
scheme in England Clin Infect Dis 2012 Oct 55(8)1056-63
Freeman J Vernon J Morris K Nicholson S Todhunter S Longshaw C Wilcox MH Pan-European
Longitudinal Surveillance of Antibiotic Resistance among Prevalent Clostridium difficile Ribotypes
Study Group Pan-European longitudinal surveillance of antibiotic resistance among prevalent
Clostridium difficile ribotypes Clin Microbiol Infect 2015 Mar 21(3)248
Harvala H Alm E Aringkerlund T Rizzardi K Emergence and spread of moxifloxacin-resistant
Clostridium difficile ribotype 231 in Sweden between 2006 and 2015 New Microbes New Infect
2016 Sep 161458-66
31
Laboratoriemetodik Basen foumlr en adekvat diagnostik aumlr att varingrdpersonalen misstaumlnker diagnosen
CDI hos patienter med diarreacute framfoumlrallt antibiotikaassocierad diarreacute och
tar ett prov paring patienten Sedan transporteras provet paring laumlmpligt saumltt till ett
laboratorium daumlr C difficile-toxin eller toxingen kan paringvisas foumlr att faststaumllla
diagnosen
Det aumlr viktigt att laboratorier som diagnostiserar C difficile anvaumlnder metoder som har en houmlg sensitivitet och specificitet samt en likvaumlrdig prestanda Detta foumlr att kunna erbjuda korrekt och likvaumlrdig varingrd och foumlr att det ska garing att jaumlmfoumlra incidensen nationellt och internationellt I det haumlr kapitlet resonerar vi oumlvergripande kring laumlmpligt val av diagnostisk metod och algoritm foumlr diagnostik Gaumlllande epidemiologisk typning ges rekommendationer foumlr typningsmetodik vid endemiska foumlrharingllanden
Vid misstanke om ett lokalt utbrott sker vanligtvis en karakterisering med PCR-ribotypning paring det nationella referenslaboratoriet i Oumlrebro (se avsnitt om oumlvervakning och utbrottshantering) Lokalt foumlrekommer aumlven kontinuerlig oumlvervakning av typfoumlrdelning med den mer tidseffektiva och enklare metoden Matrix-assisted laser desorptionionization time-of-flight (MALDI-TOF) som dock har laumlgre typningsdjup aumln PCR-ribotypning
Provtagning
Foumlr att snabbt kunna vidta foumlrebyggande aringtgaumlrder aumlr det viktigt att misstanke om CDI vaumlcks tidigt och foumlranleder provtagning Provtagning paring raumltt indikationer aumlr ocksaring en foumlrutsaumlttning foumlr raumltt behandling och foumlr en god oumlvervakning
Samstaumlmmigheten mellan de dokument som anvaumlnds foumlr detta kunskapsunderlag aumlr god naumlr det gaumlller provtagning se tabell 2a och 2b i bilaga 3
Rekommendationer foumlr provtagning
Rekommendationerna aumlr indelade i rdquoLagstadgadrdquo rdquoStarkrdquo och rdquoSvagrdquo (se metodavsnitt)
Stark rekommendation
Patienter med diarreacute provtas snarast foumlr CDI naumlr det finns anamnestisk misstanke om saringdan infektion
Asymtomatiska patienter provtas inte foumlr CDI
Rutinmaumlssig miljoumlprovtagning foumlr C difficile rekommenderas inte
Provtagning av asymtomatisk personal rekommenderas inte
Eftersom smaring barn ofta aumlr asymtomatiskt koloniserade goumlrs undersoumlkning foumlr CDI paring barn under tvaring aringr endast vid stark klinisk misstanke
32
Prov som bestaringr av fastformad avfoumlring undersoumlks inte foumlr CDI
Prov foumlr CDI undersoumlks snarast (idealiskt inom 2 timmar) efter provtagning Provet foumlrvaras i kyl (4 degC) i houmlgst 24 timmar
Positiva resultat meddelas snarast till provtagande enhet
Om CDI inte faststaumlllts kan nytt prov oumlvervaumlgas om patienten foumlrsaumlmras
Nytt prov kan oumlvervaumlgas vid misstaumlnkt aringterfall
Provtagning under paringgaringende behandling rekommenderas inte
Provtagning foumlr utvaumlrdering av behandlingseffekt rekommenderas inte
Ett negativt Enzyme immunoassay (EIA)-test raumlcker inte foumlr att utesluta CDI utan nytt prov tas vid fortsatt klinisk misstanke naumlr denna metod anvaumlnds Ta i saring fall nytt prov tidigast efter 24 timmar
Foumlr Nucleic acid amplification test (NAAT)-metoder raumlcker ett negativt test foumlr att utesluta CDI
Avfoumlringsprov fraringn alla CDI-fall sparas i frys -20 degC i 3 maringnader foumlr eventuell odling och typning
Svag rekommendation
Sammanstaumlllda positiva resultat meddelas till varingrdhygien minst en garingng per vecka
Diagnostik av CDI
Det aumlr inte bara indikation foumlr provtagning och falldefinition som paringverkar huruvida ett fall av CDI diagnostiseras Olika diagnostiska laboratoriemetoder och testalgoritmer har olika sensitivitet och specificitet Det aumlr viktigt med en houmlg prestanda av metoderna foumlr staumllla en korrekt diagnos av CDI och foumlr att kunna jaumlmfoumlra incidens baringde inom Sverige och mellan olika laumlnder
Provhantering
Testerna foumlr detektion av aktivt toxin (inte de som aumlr NAAT-baserade) aumlr beroende av ett saring faumlrskt prov som moumljligt Om avfoumlringsprovet inte kan analyseras inom 2 timmar fraringn provtagningstillfaumlllet kan det foumlrvaras i upp till 24 timmar i 4 C (G13 1) Odling kan ocksaring anvaumlndas som alternativ foumlr att saumlkra eventuella toxinproducerande isolat vid laringngtidsfoumlrvaring
Typ av diagnostiskt test
De traditionella metoderna Enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) och EIA samt cytotoxicitetstest har under de senaste aringren successivt ersatts av NAAT-baserade tekniker som till stoumlrsta del detekterar toxingenerna hos C difficile NAAT-baserad diagnostik direkt paring feces aumlr i de flesta fall kaumlnsligare aumln exempelvis ELISA-baserad metodik Dessutom aumlr NAAT-baserade metoder inte
33
kaumlnsliga foumlr nedbrytning av toxiner i feces vid inkorrekt provfoumlrvaring NAAT-diagnostikens roll har debatterats och saumlrskilt har metodens houmlga kaumlnslighet ifraringgasatts eftersom den oumlkar sannolikheten foumlr att man detekterar asymtomatiskt baumlrarskap (2) Resultaten kan ocksaring leda till osaumlkerhet i den fortsatta hanteringen av patienter och i huruvida baumlrarskap utgoumlr en smittrisk foumlr andra eller inte
Folkhaumllsomyndigheten har loumlpande samlat in information om vilken typ av diagnostik som laboratorierna anvaumlnder Syftet har varit att upptaumlcka om det finns oumlkningar eller minskningar i incidens som kan bero paring aumlndrad metod ocheller kaumlnslighet I jaumlmfoumlrelse med internationella studier har med naringgra faring undantag vi inte kunnat detektera naringgra stoumlrre oumlkningar i incidens som orsakats av byte till kaumlnsligare diagnostik (3)
Av de 26 laboratorier som utfoumlr CDI-diagnostik i Sverige hade 18 en stabil bakgrundsnivaring i antalet diagnostiserade fall foumlr perioden 2013ndash2015 Variationerna foumlr de oumlvriga 8 laboratorierna kan bero paring utbrott foumlraumlndrad diagnostik eller andra orsaker Antalet laboratorier som anvaumlnder NAAT-baserad diagnostik har ocksaring oumlkat fraringn 12 av 28 laboratorier 2013 till 17 av 26 laboratorier 2015 Incidensen har minskat under perioden trots att fler laboratorier oumlvergaringtt till kaumlnsligare NAAT-baserade detektionsmetoder och oumlkat sin provtagningsfrekvens (3)
ECDCs rekommendationer av diagnostisk algoritm redovisas i figur 1 och bygger paring att toxin ska paringvisas
34
Figur 1 Floumldesschema foumlr de av ECDC foumlreslagna alternativen foumlr att diagnostisera CDI
Bilden aumlr adapterad fraringn (4)
De testalgoritmer som rekommenderas i underlagen till denna rapport bygger i huvudsak paring en primaumlr screening med en snabb och kaumlnslig metod och paring bekraumlftelse av toxinproduktion med en robust metod Foumlr genomgaringng se tabell 3a och 3b i bilaga 3
35
Rekommendation av diagnostisk metod i Sverige
Rekommendationen foumlr diagnostisk metod och algoritm utgaringr fraringn de angivna referenserna i tabell 3a och 3b i bilaga 3 och fraringn rekommendationernas validitet och styrka NAAT-baserade metoder har i de svenska nationella oumlvervakningsrapporterna visat sig ge en relativt jaumlmn positivitetsfrekvens medan immunologiska metoder generellt har en houmlgre spridning Varingra rekommendationer aumlr att metoden boumlr ha en houmlg sensitivitet foumlr detektion av C difficile och en houmlg specificitet foumlr toxin ocheller toxingener Algoritmen foumlr immunologisk detektion ska detektera toxin B eller toxin A plus toxin B Algoritmen foumlr NAAT ska detektera en konserverad region av toxingenerna Det garingr inte att ge en generell rekommendation om metodprincip utan det beror paring den valda metodens aktuella prestanda
Rekommendationer foumlr val av diagnostisk algoritm
Rekommendationerna aumlr indelade i rdquoLagstadgadrdquo rdquoStarkrdquo och rdquoSvagrdquo (se metodavsnitt)
Stark rekommendation
Anvaumlnd en metod och algoritm som har houmlg sensitivitet och houmlg specificitet foumlr toxin ocheller toxingener
Vaumllj en metod som detekterar toxin B eller toxin A plus toxin B naumlr det gaumlller immunologiska metoder
Anvaumlnd inte immunologiska metoder som endast detekterar toxiner som enda diagnostiska test
Anvaumlnd en metod som detekterar en konserverad region av toxingenerna naumlr det gaumlller NAAT-metoder
Anvaumlnd odling som komplement foumlr kvalitetssaumlkring och foumlr att moumljliggoumlra epidemiologisk typning
Epidemiologisk typning
Sedan 1990-talets boumlrjan har PCR-baserad typning faringtt en dominerande staumlllning framfoumlr allt i Europa saring kallad PCR-ribotypning I Nordamerika var typningsmetodiken annorlunda och utgick fraringn PFGE (Pulsed field gel electrophoresis) och REA (Restriction endonuclease) men oumlverlag har typningsmetoderna visats ha likvaumlrdig upploumlsning (5) Typning blev ett viktigt instrument i och med flera stora utbrott av C difficile paring sjukhus bland annat PCR-ribotyp 027 i Nordamerika i boumlrjan av 2000-talet Den epidemiologiska typningen aumlr till skillnad fraringn primaumlrdiagnostik ofta centraliserad foumlr att upptaumlcka utbrott och stoppa smittspridning I dag aumlr PCR-ribotypning fortfarande en dominerande och relativt enkel metod foumlr utbrottsanalys aumlven om sekvensering av hela bakteriens genom med massiv parallellsekvensering nu aumlr paring snabb
36
frammarsch Foumlr laboratorier med primaumlrdiagnostik har det aumlven kommit nya diagnostiska metoder som direkt kan paringvisa vissa typer som i litteraturen kallas rdquohypervirulentardquo (exempelvis typ 027) Det finns aumlven metoder foumlr att typa med saring kallad MALDI-TOF-teknik foumlr att snabbare och billigare kunna identifiera lokala utbrott av C difficile (6) Saringdan apparatur finns nu i princip paring varje lokalt laboratorium och det aumlr daumlrfoumlr en utmaumlrkt metod foumlr att preliminaumlrt undersoumlka smittsamband mellan de hittills viktigaste PCR- ribotyperna
Foumlr all epidemiologisk typning kraumlvs framodlade bakteriekulturer och det aumlr daumlrfoumlr noumldvaumlndigt att saumlkra en odling om typning kan bli aktuellt Upploumlsningen och fraringgestaumlllningen aumlr de faktorer som avgoumlr vilken metod som aumlr laumlmplig foumlr olika typningsbehov Snabbtypning med MALDI-TOF-teknik har en tillraumlcklig upploumlsning foumlr att oumlvervaka och detektera lokala smittspridningar (6) Metodens fraumlmsta foumlrdel aumlr att lokala laboratorier kan goumlra snabba och billiga typningar vid misstaumlnkta utbrott och att den kan anvaumlndas som screeningmetod vid misstaumlnkta utbrott
PCR-ribotypning har en tillraumlcklig upploumlsning och en standardiserad nomenklatur vilket goumlr att metoden laumlmpar sig foumlr molekylaumlr typning vid misstaumlnkta utbrottsituationer och nationell oumlvervakning Eftersom typernas nomenklatur aumlr standardiserad kan man laumltt dela information nationellt och internationellt Metoden aumlr dock tidskraumlvande och relativt kostsam det aumlr daumlrfoumlr vanligt att typningen endast utfoumlrs paring ett centraliserat referenslaboratorium
Vid behov av ytterligare upploumlsning kan helgenomsekvensering anvaumlndas Metoden aumlr fortfarande relativt kostsam och arbetsintensiv och den kraumlver speciell utrustning och kunskap som i dag bara finns paring ett faringtal lokala laboratorier Med hjaumllp av helgenoms-single nucleotide polymorphism (SNP)-analys kan man utreda slaumlktskap mellan isolat och bedoumlma om isolat av samma PCR-ribotyp har spridits inom en varingrdinraumlttning om de inte aumlr naumlra beslaumlktade har de alltsaring troligtvis importerats fraringn separata kaumlllor Helgenomsanalys boumlr inte utfoumlras utan en foumlregaringende PCR-ribotypning eftersom PCR-ribotyp inte kan extrapoleras fraringn helgenomsdata Det finns ingen standardiserad nomenklatur och daumlrfoumlr laumlmpar sig inte helgenoms-SNP-analys foumlr nationell oumlvervakning
37
Referenser Folkhaumllsomyndigheten Referensmetodik Clostridium difficile-laboratoriediagnostik Stockholm
Folkhaumllsomyndigheten [updated March 19 2013 cited February 23 2017] Available from
httpreferensmetodikfolkhalsomyndighetensewClostridium_difficile-laboratoriediagnostik
Davies KA Longshow CM Davies GL et al Underdiagnosis of Clostridium difficile acreoss Europe
the European multicentre prospective biannual poin-prevalence study of Clostridium difficile
infection in hospitalized patients with diarrhoea (EUCLID) Lancet infect dis 201414(12)1208-19
Folkhaumllsomyndigheten Sjukdomsstatistik Clostridium difficile-infektion Stockholm
Folkhaumllsomyndigheten [updated August 19 2016 cited February 23 2017] Available from
httpswwwfolkhalsomyndighetensefolkhalsorapportering-statistikstatistikdatabaser-och-
visualiseringsjukdomsstatistikclostridium-difficile-infektion
Chrobach MJT Planche T Eckert C Barbut F Terveer EM Dekkers OM Wilcox MH and Kujiper EJ
European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases update of the diagnostic
guidance document for Clostridium difficile infection Clin Microb and Infect 2016 1-19
Killgore G Thompson A Johnson S Brazier J Kuijper E Pepin J et al Comparison of Seven
Techniques for Typing International Epidemic Strains of Clostridium difficile Restriction
Endonuclease Analysis Pulsed-Field Gel Electrophoresis PCR-Ribotyping Multilocus Sequence
Typing Multilocus Variable-Number Tandem-Repeat Analysis Amplified Fragment Length
Polymorphism and Surface Layer Protein A Gene Sequence Typing Journal of Clinical
Microbiology 200846(2)431-7
Rizzardi K Aringkerlund T High Molecular Weight Typing with MALDI-TOF MS - A Novel Method for
Rapid Typing of Clostridium difficile PLoS ONE 201510(4)e0122457
38
Varingrdhygieniska aringtgaumlrder En person med symtomgivande CDI sprider stora maumlngder sporer till
omgivningen Dessa sporer aumlr resistenta mot alkoholbaserat
desinfektionsmedel och vanliga rengoumlringsmedel Sporerna kan oumlverleva i
maringnader och utgoumlr en smittrisk genom direkt och indirekt oumlverfoumlring fraringn
miljoumln Foumlrebyggande basala hygienrutiner utgaringr alltid fraringn foumlreskrifterna
SOSFS 201510 (1) och daumlrutoumlver tillaumlmpas vid CDI utoumlkade hygienaringtgaumlrder I detta kapitel presenteras resultatet av Folkhaumllsomyndighetens genomgaringng av
den samlade kunskapen om varingrdhygieniska aringtgaumlrder foumlr att foumlrebygga
ytterligare smittspridning vid konstaterad CDI Vi har inkluderat
grundlaumlggande smittspridning proaktiva hygienaringtgaumlrder handhygien
desinfektion och staumldrutiner
Haumlnderna aumlr en viktig smittvaumlg
Foumlr att faring en symtomgivande CDI maringste personen smittas av C difficile och ha en rubbad tarmflora Smittspridning av resistenta sporer sker frekvent i sjukhusmiljouml och 7ndash40 procent av sjukhuspatienterna baumlr paring bakterien beroende paring det endemiska laumlget och vistelsetiden paring sjukhus (2-4) Smitta sker fekalt-oralt men baringde smittdosen och inkubationstiden aumlr okaumlnd och anses helt bero paring antikroppssvaret paring bakteriens toxiner (5) och graden av stoumlrd tarmflora (6) Den viktigaste smittvaumlgen aumlr via varingrdpersonalens haumlnder med eller utan handskar (3) Smitta kan ocksaring spridas indirekt fraringn miljoumln exempelvis via rektaltermometrar och baumlcken (7) Bristande hygien- och staumldrutiner riskerar att ytterligare bidra till smittspridning och ett oumlkat baumlrarskap av C difficile vilket i sin tur oumlkar risken foumlr CDI hos vissa patienter
Patienter utan diarreacutesymtom som baumlr paring C difficile skulle kunna utgoumlra en potentiell smittkaumllla paring sjukhus (4) Flera studier har dock misslyckats med att visa naringgon bestaringende effekt av att eradikera ett saringdant baumlrarskap och att minska frekvensen av CDI (8 9) Asymtomatiskt baumlrarskap hos sjukvaringrdspersonal har ibland angetts som en moumljlig smittkaumllla men i flera studier av personal har man funnit ett laringgt baumlrarskap paring 0ndash17 procent (10-12) Det hindrar inte att personal ocksaring kan bli sjuka som alla andra om tarmfloran rubbas exempelvis vid antibiotikabehandling (13 14)
Handhygien ndash med tvaringl och vatten i foumlrsta hand
Handsprit doumldar enbart vaumlxande bakterier men aumlr verkningsloumlst paring C difficile-sporer (15-17) Daumlrfoumlr aumlr det avgoumlrande med handtvaumltt med tvaringl och vatten foumlr att mekaniskt reducera maumlngden sporer foumlre handdesinfektion Evidensen i klinisk verklighet aumlr daringligt studerad men effekten av tvaringl och vatten har dokumenterats i flera experimentella foumlrsoumlk (18 19) Dock har kliniska studier inte lyckats visa att enbart handsprit under endemiska foumlrharingllanden oumlkar foumlrekomsten av CDI (20-22)
39
Europeiska riktlinjer vaumlljer dock att alltid foumlrorda handhygien med tvaringl och vatten foumlljt av handsprit vid varingrd av CDI-patient (G7) I Nordamerika rekommenderar man tvaringl och vatten enbart vid epidemisk CDI (G15)
Andra hygienaringtgaumlrder
Handskar foumlrklaumlde och enkelrum med egen toalett rekommenderas ofta vid varingrden av en CDI-patient foumlr att begraumlnsa smittspridning Anvaumlndning av handskar visade sig minska smittspridningen och signifikant reducera CDI-incidens fraringn 77 fall till 15 fall per 1 000 varingrdtillfaumlllen i en studie (23) Vaumlrdet av foumlrklaumlde aumlr i studier oftast effektivt som en aringtgaumlrd bland flera och rekommenderas oftast tillsammans med andra aringtgaumlrder (24) Tvaring studier visar en tendens till laumlgre CDI-frekvens genom anvaumlndandet av enkelrum jaumlmfoumlrt med flerbaumlddsrum (3 25) Hur laumlnge dessa specifika hygienaringtgaumlrder kraumlvs bedoumlms olika I USA anser Centers for Disease Control and Prevention (CDC) att smittsamheten och behovet av isolering kvarstaringr tills avfoumlringen har normaliserats (G15) medan irlaumlndska och skotska riktlinjer laumlttar restriktionerna foumlrst naumlr patienten varit symtomfri i 48 timmar (G9 G12) Foumlr en samlad jaumlmfoumlrelse av rekommendationer se tabell 4a och 4b i bilaga 4
Staumldning och desinfektion
Foumlrekomst av sporer paring patientnaumlra ytor och foumlremaringl saringsom saumlngbord garderob blodtrycksmanschett och rektaltermometrar har sammankopplats med smittspridning (26-28) Daumlrfoumlr brukar varingrdpersonalen rekommenderas att anvaumlnda engaringngsartiklar och patientbundna hjaumllpmedel men foumlr de flesta aringtgaumlrder saknas evidens att de var foumlr sig har naringgon preventiv effekt Det finns dock samband mellan houmlg sporfoumlrekomst i omgivande miljoumln och CDI (29 30) detta visar indirekt paring betydelsen av fungerande staumldrutiner i varingrdmiljoumln
Redan 1988 konstaterades att klorloumlsningar aumlr effektiva mot C difficile i sjukhusmiljouml (31) En engelsk cross-over-studie under tvaring aringr visade signifikant reduktion av CDI-incidensen efter infoumlrandet avstaumldning med hypoklorit 1 000 ppm paring en avdelning jaumlmfoumlrt med kontrollavdelning (30) I en annan studie noterades att fallen av CDI minskade med 48 procent sedan man infoumlrt slutstaumldning med klor (32) Effektreduktion vid naumlrvaro av organisk foumlrorening goumlr att de flesta experter rekommenderar initial mekanisk rengoumlring foumlljt av klordesinfektion (33) Nyligen har man dock visat att organisk foumlrorening i sjukhusmiljoumln inte reducerade avdoumldningseffekten i motsats till laboratoriefoumlrsoumlk (34) Stark och ibland irriterande klordoft och korrosionsproblematik begraumlnsar den praktiska anvaumlndningen av klor i sjukhusmiljoumln (33) Trots detta rekommenderas klor i de flesta europeiska riktlinjer (G6) eftersom staumldning med rengoumlringsmedel utan klor i maringnga fall oumlkar sporulering och aumlr ineffektiva (35) Man kan ocksaring torka av tagytor med klorduk eftersom det minskar den generella baumlrarfrekvensen paring varingrdpersonalens haumlnder och indirekt leder till minskad smitta (36) Rengoumlringsdukar med klor har aumlven i studier visat viss effekt paring sporer (37 38)
40
men det aumlr metodologiskt svaringrt att avgraumlnsa avdoumldningseffekten fraringn den mekaniska avtorkningen (39) I Sverige har vi historiskt inte haft naringgra stoumlrre utbrott av CDI inom varingrden och daumlrfoumlr foumlrlitat oss paring mekanisk rengoumlring och tensider Men paring senare aringr har flera utbrott av virulenta stammar medfoumlrt att man inom haumllso- och sjukvaringrden anvaumlnt klorpreparat med gott resultat (40)
Desinfektion av varingrdrum med vaumlteperoxidaringnga aumlven kallat HPV har rapporterats vara verksamt vid slutstaumldning efter CDI (41-44) men studierna hittills har maringnga svagheter och endast en studie har visat en klinisk reduktion av CDI-incidensen (43) Detta beror paring skilda praktiska foumlrutsaumlttningar i studierna daumlr luftcirkulation i rummet och taumltning av doumlrrar och foumlnster kan variera UV-ljus (UV-C) har i tre studier (45-47) visat en varierande avdoumldning av C difficile-sporer paring 17ndash40 log10 i varingrdrum Effekten gaumlller endast belysta ytor saring UV-lampans placering har stor betydelse Kliniska effektdata saknas aumlnnu foumlr denna teknik Bland oumlvriga sporicidala kandidater kan naumlmnas peraumlttiksyra aumlven kallat PAA som enligt tester aumlr lika effektivt som hypoklorit 1 000 ppm (48) och klordioxid (49) Aumlven foumlr dessa baringda desinfektionsalternativ saknas dock kliniska data och effektdata behoumlver upprepas Foumlr evidensgenomgaringng se tabell 5 i bilaga 4
Kunskapsluckor
Smittspridning med C difficile paring sjukvaringrdsinraumlttningar aumlr visserligen vaumlldokumenterad men samtidigt starkt beroende paring
frekvensen av baumlrarskap vilken ofta aumlr okaumlnd
en okaumlnd betydelse av hur foumlrekomsten av sporer i miljoumln paringverkar smittspridningen
okaumlnda effekter av kvaliteacuten paring befintliga hygienrutiner
Kunskap kring betydelsen av CDI-patientens egen handhygien och vaumlrdet av preventionsaringtgaumlrder i hemmet foumlr att foumlrebygga aringterfallsrisk saknas
Utbrottssituationer foumlranleder ibland utvaumlrdering av flera hygienaringtgaumlrder tillsammans vilket skapar svaringrigheter att avgoumlra vilka hygienaringtgaumlrder som bevisligen fungerar Fler studier behoumlvs daumlrfoumlr foumlr att kunna paringvisa statistisk signifikant skillnad av enskilda preventiva aringtgaumlrder foumlre och efter infoumlrandet baringde vid uppmaumlrksammade utbrott saringvaumll som i klinisk vardag
Det saknas kunskap om miljoumlvaumlnliga sporicidala rengoumlringsmedel och vaumlrdet av att anvaumlnda dessa under laringgintensiva spridningsfoumlrharingllanden paring varingrdboende och sjukhus
41
Rekommendationer varingrdhygieniska aringtgaumlrder
Rekommendationerna aumlr indelade i rdquoLagstadgadrdquo rdquoStarkrdquo och rdquoSvagrdquo (se metodavsnitt)
Stark rekommendation
Foumlrebyggande aringtgaumlrder skall alltid tillaumlmpas som vid gastroenterit (SOSFS201510) Avvakta inte provresultat foumlr CDI Haumlnderna ska tvaumlttas med tvaringl och vatten efter varingrdtagarnaumlra arbete hos individ med CDI Daumlrefter goumlrs handdesinfektion
Enkelrum med egen toalett rekommenderas foumlr CDI-patienter med diarreacute
Dagliga staumldrutiner med mekanisk avtorkning och rengoumlringsmedel med tensider aumlr basal rutin och kombineras med efterfoumlljande klorinneharingllande desinfektion vid tecken paring epidemisk spridning av CDI
Svag rekommendation
Anvaumlnd rumsbunden medicinsk utrustning som rengoumlrs regelbundet eller anvaumlnd engaringngsutrustning
Vaumlteperoxidaringnga och UV-C kan kombineras med slutstaumldning efter CDI i situationer med oumlkad epidemisk spridning
42
Referenser Basal hygien i varingrd och omsorg (SOSFS 201510) Stockholm Socialstyrelsen 2016 [cited May 18
2017] Available from httpwwwsocialstyrelsensesosfs2015-10
Clabots CR Johnson S Olson MM Peterson LR Gerding DN Acquisition of Clostridium difficile by
hospitalized patients evidence for colonized new admissions as a source of infection J Infect Dis
1992166(3)561-7
McFarland LV Mulligan ME Kwok RY Stamm WE Nosocomial acquisition of Clostridium difficile
infection N Engl J Med 1989320(4)204-10
Riggs MM Sethi AK Zabarsky TF Eckstein EC Jump RL Donskey CJ Asymptomatic carriers are a
potential source for transmission of epidemic and nonepidemic Clostridium difficile strains among
long-term care facility residents Clin Infect Dis 200745(8)992-8
Kyne L Warny M Qamar A Kelly CP Asymptomatic carriage of Clostridium difficile and serum
levels of IgG antibody against toxin A N Engl J Med 2000342(6)390-7
Anand A Bashey B Mir T Glatt AE Epidemiology clinical manifestations and outcome of
Clostridium difficile-associated diarrhea American Journal of Gastroenterology 199489(4)519-23
Brooks SE Veal RO Kramer M Dore L Schupf N Adachi M Reduction in the incidence of
Clostridium difficile-associated diarrhea in an acute care hospital and a skilled nursing facility
following replacement of electronic thermometers with single-use disposables Infect Control Hosp
Epidemiol 199213(2)98-103
Bender BS Bennett R Laughon BE Greenough WB 3rd Gaydos C Sears SD et al Is Clostridium
difficile endemic in chronic-care facilities Lancet 19862(8497)11-3
Johnson S Homann SR Bettin KM Quick JN Clabots CR Peterson LR et al Treatment of
asymptomatic Clostridium difficile carriers (fecal excretors) with vancomycin or metronidazole A
randomized placebo-controlled trial Ann Intern Med 1992117(4)297-302
Cohen RS DiMarino AJ Jr Allen ML Fecal Clostridium difficile carriage among medical housestaff
New Jersey medicine the journal of the Medical Society of New Jersey 199491(5)327-30
Gerding DN Olson MM Peterson LR Teasley DG Gebhard RL Schwartz ML et al Clostridium
difficile-associated diarrhea and colitis in adults A prospective case-controlled epidemiologic study
Arch Intern Med 1986146(1)95-100
Sall O Johansson K Noren T Low colonization rates of Clostridium difficile among patients and
healthcare workers at Orebro University Hospital in Sweden APMIS 2015123(3)240-4
Arfons L Ray AJ Donskey CJ Clostridium difficile infection among health care workers receiving
antibiotic therapy Clin Infect Dis 200540(9)1384-5
Strimling MO Sacho H Berkowitz I Clostridium difficile infection in health-care workers Lancet
19892(8667)866-7
Clabots CR Gerding SJ Olson MM Peterson LR Gerding DN Detection of asymptomatic
Clostridium difficile carriage by an alcohol shock procedure J Clin Microbiol 198927(10)2386-7
Loo VG Environmental interventions to control Clostridium difficile Infectious disease clinics of
North America 201529(1)83-91
Romanenko VI [Preservation of bacterial spores in 96 ethyl alcohol] Mikrobiologiia
198251(4)691-2
Jabbar U Leischner J Kasper D Gerber R Sambol SP Parada JP et al Effectiveness of alcohol-
based hand rubs for removal of Clostridium difficile spores from hands Infect Control Hosp
Epidemiol 201031(6)565-70
43
Oughton MT Loo VG Dendukuri N Fenn S Libman MD Hand hygiene with soap and water is
superior to alcohol rub and antiseptic wipes for removal of Clostridium difficile Infection Control
and Hospital Epidemiology 200930(10)939-44
Boyce JM Ligi C Kohan C Dumigan D Havill NL Lack of association between the increased
incidence of Clostridium difficile-associated disease and the increasing use of alcohol-based hand
rubs Infect Control Hosp Epidemiol 200627(5)479-83
Gordin FM Schultz ME Huber RA Gill JA Reduction in nosocomial transmission of drug-resistant
bacteria after introduction of an alcohol-based handrub Infect Control Hosp Epidemiol
200526(7)650-3
Knight N Strait T Anthony N Lovell R Norton HJ Sautter R et al Clostridium difficile colitis a
retrospective study of incidence and severity before and after institution of an alcohol-based hand
rub policy Am J Infect Control 201038(7)523-8
Johnson S Gerding DN Olson MM Weiler MD Hughes RA Clabots CR et al Prospective
controlled study of vinyl glove use to interrupt Clostridium difficile nosocomial transmission Am J
Med 199088(2)137-40
Cooper C Jump R Chopra T Prevention of infection due to Clostridium difficile Infect Dis Clin
North Am 201630(4)999-1012
Berild D Smaabrekke L Halvorsen DS Lelek M Stahlsberg EM Ringertz SH Clostridium difficile
infections related to antibiotic use and infection control facilities in two university hospitals J Hosp
Infect 200354(3)202-6
Fawley WN Wilcox MH Molecular epidemiology of endemic Clostridium difficile infection
Epidemiol Infect 2001126(3)343-50
Jernigan JA Siegman-Igra Y Guerrant RC Farr BM A randomized crossover study of disposable
thermometers for prevention of Clostridium difficile and other nosocomial infections Infect Control
Hosp Epidemiol 199819(7)494-9
Manian FA Meyer L Jenne J Clostridium difficile contamination of blood pressure cuffs a call for
a closer look at gloving practices in the era of universal precautions Infect Control Hosp
Epidemiol 199617(3)180-2
Mayfield JL Leet T Miller J Mundy LM Environmental control to reduce transmission of
Clostridium difficile Clin Infect Dis 200031(4)995-1000
Wilcox MH Fawley WN Wigglesworth N Parnell P Verity P Freeman J Comparison of the effect
of detergent versus hypochlorite cleaning on environmental contamination and incidence of
Clostridium difficile infection Journal of Hospital Infection 200354(2)109-14
Kaatz GW Gitlin SD Schaberg DR Wilson KH Kauffman CA Seo SM et al Acquisition of
Clostridium difficile from the hospital environment American Journal of Epidemiology
1988127(6)1289-94
Hacek DM Ogle AM Fisher A Robicsek A Peterson LR Significant impact of terminal room
cleaning with bleach on reducing nosocomial Clostridium difficile Am J Infect Control
201038(5)350-3
Rutala WA Weber DJ Uses of inorganic hypochlorite (bleach) in health-care facilities Clin
Microbiol Rev 199710(4)597-610
Zhang A Nerandzic MM Kundrapu S Donskey CJ Does organic material on hospital surfaces
reduce the effectiveness of hypochlorite and UV radiation for disinfection of Clostridium difficile
Infect Control Hosp Epidemiol 201334(10)1106-8
Wilcox MH Fawley WN Hospital disinfectants and spore formation by Clostridium difficile Lancet
2000356(9238)1324
44
Kundrapu S Sunkesula V Jury LA Sitzlar BM Donskey CJ Daily disinfection of high-touch
surfaces in isolation rooms to reduce contamination of healthcare workers hands Infect Control
Hosp Epidemiol 201233(10)1039-42
Orenstein R Aronhalt KC McManus JE Jr Fedraw LA A targeted strategy to wipe out Clostridium
difficile Infect Control Hosp Epidemiol 201132(11)1137-9
Rutala WA Gergen MF Weber DJ Efficacy of different cleaning and disinfection methods against
Clostridium difficile spores importance of physical removal versus sporicidal inactivation Infect
Control Hosp Epidemiol 201233(12)1255-8
Siani H Cooper C Maillard JY Efficacy of sporicidal wipes against Clostridium difficile Am J
Infect Control 201139(3)212-8
Toepfer M Magnusson C Noren T Hansen I Iveroth P Offenbartl K [Insidious and widespread
outbreak of Clostridium difficile Changed cleaning procedures and frequent evaluations cut
infection rates in half] Lakartidningen 2014111(1-2)24-7
Barbut F Menuet D Verachten M Girou E Comparison of the efficacy of a hydrogen peroxide dry-
mist disinfection system and sodium hypochlorite solution for eradication of Clostridium difficile
spores Infection Control and Hospital Epidemiology 200930(6)507-14
Best EL Fawley WN Parnell P Wilcox MH The potential for airborne dispersal of Clostridium
difficile from symptomatic patients Clin Infect Dis 201050(11)1450-7
Boyce JM Havill NL Otter JA McDonald LC Adams NM Cooper T et al Impact of hydrogen
peroxide vapor room decontamination on Clostridium difficile environmental contamination and
transmission in a healthcare setting Infect Control Hosp Epidemiol 200829(8)723-9
Cooper T OLeary M Yezli S Otter JA Impact of environmental decontamination using hydrogen
peroxide vapour on the incidence of Clostridium difficile infection in one hospital Trust J Hosp
Infect 201178(3)238-40
Boyce JM Havill NL Moore BA Terminal decontamination of patient rooms using an automated
mobile UV light unit Infect Control Hosp Epidemiol 201132(8)737-42
Nerandzic MM Cadnum JL Pultz MJ Donskey CJ Evaluation of an automated ultraviolet radiation
device for decontamination of Clostridium difficile and other healthcare-associated pathogens in
hospital rooms BMC Infect Dis 201010197
Rutala WA Gergen MF Weber DJ Room decontamination with UV radiation Infect Control Hosp
Epidemiol 201031(10)1025-9
Block C The effect of Perasafe and sodium dichloroisocyanurate (NaDCC) against spores of
Clostridium difficile and Bacillus atrophaeus on stainless steel and polyvinyl chloride surfaces J
Hosp Infect 200457(2)144-8
Perez J Springthorpe VS Sattar SA Activity of selected oxidizing microbicides against the spores
of Clostridium difficile relevance to environmental control Am J Infect Control 200533(6)320-5
45
Antibiotikaanvaumlndning och probiotika Hos personer som aumlr koloniserade med C difficile aumlr antibiotikabehandling
den enskilt stoumlrsta riskfaktorn foumlr att primaumlrinsjukna i CDI De flesta
antibiotika har visats kunna utloumlsa CDI men risken anses vara houmlgre med
cefalosporiner klindamycin och kinoloner Foumlr att minska risken foumlr CDI aumlr
det daumlrfoumlr viktigt med aringtgaumlrder baringde foumlr att minska den onoumldiga
antibiotikafoumlrbrukningen i stort och foumlr att styra bort anvaumlndningen fraringn
riskpreparat Aringtgaumlrder foumlr att optimera anvaumlndningen av antibiotika brukar
paring engelska kallas foumlr rdquoantimicrobial stewardshiprdquo Ett motsvarande svenskt
begrepp saknas
Mekanismen bakom antibiotikautloumlst CDI anses vara att antibiotika rubbar tarmens bakteriella normalflora saring att C difficile faringr utrymme att vaumlxa till och bilda de sjukdomsframkallande toxinerna A och B Att reducera risken foumlr CDI genom olika antibiotikastrategier ligger daumlrfoumlr naumlra till hands Foumlrsoumlk att minska risken foumlr att primaumlrinsjukna i CDI genom att administrera probiotika foumlr att aringterstaumllla tarmens normalflora har ocksaring roumlnt intresse
Eftersom sjukhus har ett houmlgt antibiotikatryck och houmlgst foumlrekomst av CDI har de flesta studier och aringtgaumlrdsprogram varit inriktade mot att foumlrebygga CDI i saringdana miljoumler Det har dock blivit uppenbart att CDI aumlven sprids inom aumlldreomsorgen och drabbar patienter i oumlppenvaringrd (1 2)
Bakgrund
Sedan antibiotikaassocierad diarreacute orsakad av C difficile foumlrst beskrevs har studier visat att de flesta antibiotika kan utloumlsa CDI Vissa preparat och preparatgrupper foumlrknippas dock med aumln houmlgre risk aumln andra och oftast pekas cefalosporiner klindamycin och kinoloner ut (3)
Risken foumlr att ett visst antibiotika ska utloumlsa CDI beror paring flera faktorer saringsom laumlkemedlets verkningsmekanism effekt paring C difficile antibakteriellt spektrum och paringverkan paring tarmfloran tillsammans med patientfaktorer och lokal epidemiologi saring som anvaumlnda preparat och resistens hos C difficile Studier i djurmodeller och in vitro tyder paring att risken kan bero paring olika preparats effekt mot C difficile och preparatens olika foumlrmaringga att stimulera toxinproduktion eller verka sporhaumlmmande Detta skulle kunna foumlrklara att vissa bredspektrumpreparat saringsom anti-pseudomonaspenicilliner aumlr behaumlftade med en jaumlmfoumlrelsevis laringg risk att utloumlsa CDI paring grund av sin antibakteriella effekt paring C difficile Samtidig anvaumlndning av flera preparat och laumlngre duration av antibiotikabehandling anses ocksaring oumlka risken foumlr CDI enligt vissa studier men dessa resultat boumlr tolkas foumlrsiktigt enligt en oumlversikt (4)
46
Antibiotikapolicy minskar risken
foumlr primaumlrinsjuknande i CDI paring sjukhus
Antibiotikabehandling saumlrskilt med ovan naumlmnda rdquoriskpreparatrdquo anses vara den viktigaste riskfaktorn foumlr att insjukna i CDI Tillaumlggsdokumenten foumlr denna genomgaringng refererar till studier som visar att man kan minska antalet fall genom att antingen minska den onoumldiga antibiotikafoumlrbrukningen i stort eller genom att styra bort anvaumlndningen fraringn riskpreparat Forskarna betonar ocksaring att man maringste beakta lokal epidemiologi och lokala rutiner kring antibiotikaanvaumlndning foumlr att identifiera relevanta riskpreparat Konceptet att med olika metoder foumlrbaumlttra anvaumlndningen av antibiotika foumlr att motverka resistensutvecklingen och minska risken foumlr negativa effekter som exempelvis CDI kallas foumlr rdquoantimicrobial stewardshiprdquo och beskrivs naumlrmare laumlngre fram i detta kapitel
I sina rekommendationer foumlr att foumlrebygga CDI paring sjukhus tar samtliga grunddokument upp antibiotikapolicy ocheller strukturer foumlr att optimera antibiotikaanvaumlndning En detaljerad sammanstaumlllning visas i tabell 6a och 6b i bilaga 5
Antibiotikapolicy foumlr att foumlrebygga CDI inom aumlldrevaringrd och aumlldreomsorg
Oumlkande aringlder aumlr en riskfaktor foumlr att insjukna i CDI (5-7) och foumlr allvarlig CDI inklusive aringterfall och oumlkad mortalitet Det har lett till oumlkad uppmaumlrksamhet kring betydelsen av CDI paring aumlldreboenden I Kanada har man bland annat kunnat visa att risken foumlr att insjukna i CDI aumlr houmlgre paring aumlldreboenden med houmlgt antibiotikatryck jaumlmfoumlrt med boenden med laringg anvaumlndning (8) Daumlrfoumlr framharinglls vikten av att infoumlra rdquoantibiotic stewardshiprdquo ocksaring inom aumlldrevaringrd och aumlldreomsorg (9-15) I tabell 7 i bilaga 5 finns en sammanstaumlllning av rekommendationerna i de tillaumlggsdokument som paringtraumlffades avseende antibiotikaanvaumlndning foumlr att foumlrebygga CDI inom aumlldreomsorg (5 10 14 16-18)
Antibiotikapolicy foumlr att foumlrebygga CDI-foumlrekomst i samhaumlllet
En betydande andel av CDI debuterar utan foumlregaringende sjukhuskontakt i en svensk studie var andelen 28 procent (19) Hos dessa patienter aumlr ocksaring exposition foumlr antibiotika den viktigaste riskfaktorn (20) Man har i en modell byggd paring verkliga data i aringtminstone en studie visat ett samband mellan CDI-foumlrekomst i samhaumlllet och antibiotikafoumlrskrivning paring recept (21) Tvaring metaanalyser visar att risken foumlr att utloumlsa samhaumlllsassocierad CDI var stoumlrst foumlr klindamycin foumlljt av fluorokinoloner och cefalosporiner medan tetracykliner inte tillskrevs naringgon oumlkad risk i den ena analysen (22 23)
I storleksordningen en tredjedel till en fjaumlrdedel av patienterna med samhaumlllsassocierad CDI hade inte exponerats foumlr antibiotika i anslutning till sjukdomsdebuten (24) Det har vaumlckt fraringgor om utloumlsande orsak i dessa fall och intag av protonpumpshaumlmmare (PPI) naumlmns ofta som en riskfaktor (25) Det aumlr dock inte faststaumlllt huruvida risken foumlr CDI aumlr en direkt effekt av PPI-behandling
47
eller beror paring houmlg aringlder och andra samtidiga sjukdomar Det finns en kunskapslucka betraumlffande orsaken till varfoumlr vissa personer insjuknar i CDI trots avsaknad av foumlregaringende antibiotikabehandling oavsett var sjukdomsdebuten sker
I en systematisk oumlversikt oumlver rdquoantimicrobial stewardshiprdquo i oumlppenvaringrd naumlmns CDI men utan koppling till specifika aringtgaumlrder (26) Vikten av att optimera och daumlrmed oftast minska antibiotikaanvaumlndningen i samhaumlllet i stort (utanfoumlr sjukhus) har paringtalats
Det saknas tydliga rekommendationer om hur samhaumlllsassocierad CDI kan foumlrebyggas med en antibiotikapolicy Huvudbudskapen i de studerade publikationerna kan dock uttryckas som att man boumlr undvika omotiverad antibiotikaanvaumlndning och undvika riskpreparat alltsaring i staumlllet anvaumlnda smalspektrumpreparat saring laringngt det aumlr moumljligt
Motsaumlgelsefull evidens
foumlr probiotikas effekt att foumlrebygga CDI
Probiotika har studerats foumlr att se om det kan foumlrebygga antibiotikaassocierad diarreacute i allmaumlnhet och CDI i synnerhet Bland grunddokumenten tas det dock bara upp i det irlaumlndska (G9) SHEA (The Society for Healthcare Epidemiology of America) listar probiotikas effekt foumlr att foumlrebygga CDI som en kunskapslucka (G15)
Probiotika definieras av Vaumlrldshaumllsoorganisationen (WHO) och FNs livsmedels- och jordbruksorganisation (FAO) som levande mikroorganismer som ger en haumllsovinst till en vaumlrd som tillfoumlrs adekvata maumlngder (27) Vad gaumlller moumljligheten att foumlrebygga CDI har mest intresse aumlgnats aringt jaumlstsvampen S boulardii samt laktobaciller och bifidobakterier Huvudmekanismen antas vara att blockera toxinreceptorer men det finns ocksaring teorier om potentiell effekt via sekretion av antimikromikrobiella molekyler immunomodulerande effekter och haumlmning av bakteriell kolonisation S boulardii houmljer ocksaring nivaringerna av IgA-antitoxin A och utsoumlndrar ett proteas som hydrolyserar C difficile-toxin A och B (28)
Olika probiotika har proumlvats foumlr att foumlrebygga saringvaumll primaumlr CDI som aringterfall (29-32) Ett antal systematiska oumlversikter har ocksaring foumlrsoumlkt sammanstaumllla evidensen foumlr att ge eller inte ge probiotika foumlr att foumlrebygga CDI (bilaga 5 tabell 8-9) (28 33-35 G17) Metodologin i baringde grundstudier och metaanalyser har dock kritiserats bland annat foumlr att studierna saknat tillraumlcklig statistisk styrka foumlr att kunna paringvisa skillnader Forskarna har heller inte tagit haumlnsyn till vilken antibiotikaklass- eller typ av probiotika patienterna faringtt
Sammanfattningsvis aumlr saringledes evidensen foumlr att ge probiotika motsaumlgelsefull baringde vad gaumlller att foumlrebygga primaumlr CDI och vad gaumlller att foumlrebygga aringterfall vid foumlrnyad antibiotikaexposition
48
rdquoAntimicrobial stewardshiprdquo
Maringnga av de granskade dokumenten framharingller att ett antibiotikapolicyprogram rdquoantimicrobial stewardshiprdquo boumlr infoumlras foumlr att foumlrebygga CDI Haumlr ger vi ingen fullstaumlndig genomgaringng av vad rdquoantimicrobial stewardshiprdquo innebaumlr men enligt en tidig beskrivning fraringn IDSA (The Infectious Diseases Society of America) handlar det om att bestaumlmma laumlmpligt val dosering administrationssaumltt och duration av antimikrobiell behandling Det primaumlra maringlet aumlr att optimera kliniska resultat och samtidigt minimera oavsiktliga konsekvenser av antimikrobiell anvaumlndning (inklusive toxicitet) selektion av patogena organismer saringsom C difficile och uppkomsten av resistens (36) Liknande formuleringar har publicerats av
Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology (APIC) (37) och USAs CDC (38) Under tjeckiska EU-ordfoumlrandeskapet 2009 formulerades ett foumlrslag till Hospital Antibiotic Stewardship (H-ABS) Programme (39) Aringr 2015 publicerade Transatlantic Taskforce on Antimicrobial Resistance (TATFAR) foumlrslag paring 17 nyckelindikatorer och 16 tillaumlggsindikatorer foumlr rdquoantimicrobial stewardshiprdquo paring sjukhus (40)
Stewardship kan beskrivas som hur man arbetar foumlr att uppnaring maringlet det vill saumlga vilka aringtgaumlrder som kan anvaumlndas foumlr att foumlrskrivarna ska aumlndra sitt beteende i raumltt riktning Ett huvudmaringl med rdquoantimicrobial stewardshiprdquo aumlr att minimera antibiotikabehandling daumlr den inte alls goumlr nytta Det finns oumlversikter som specifikt behandlar hur rdquoantimicrobial stewardshiprdquo kan foumlrbaumlttra situationen avseende C difficile I dem framharinglls det systematiska laringngsiktiga multidisciplinaumlra arbete som aumlr noumldvaumlndigt foumlr att paringverka foumlrskrivarbeteende i raumltt riktning inga enskilda aringtgaumlrder aumlr loumlsningen utan de behoumlver anpassas till den raringdande situationen (41 42)
Beskrivningar av vilka komponenter som kan ingaring i ett generellt antibiotikapolicyprogram aumlr olika detaljerade Bland grunddokumenten aumlr ett av de skotska mest detaljerat i detta avseende (G12) I NICE guidelines om antimicrobial stewardship 2015 framharinglls att foumlrekomst av CDI kan anvaumlndas som ett effektmaringtt paring hur bra en antibiotikapolicy efterlevs (43) men evidensen foumlr hur CDI-frekvensen paringverkas av stewardship-program aumlr ofullstaumlndigt kartlagd
Aumln finns inget bra svenskt begrepp foumlr uttrycket rdquoantimicrobial stewardshiprdquo men arbetssaumlttet paringminner mycket om Stramas I Sverige har dock Strama hittills haft huvudsakligt fokus paring primaumlrvaringrden daumlr mest antibiotika foumlrskrivs Arbetet har laumlnge varit inriktat paring foumlljsamhet till rekommendationer om behandling och diagnostik men strukturella komponenter och implementering uppmaumlrksammas allt mer Det nyinraumlttade Programraringd Strama som ingaringr i Sveriges Kommuners och Landstings (SKLs) kunskapsstyrningsorganisation avser att arbeta foumlr att de 17 nyckelindikatorerna som TATFAR foumlreslagit ska implementeras i svensk slutenvaringrd (Tabell 1) Ny kunskap om antibiotikaanvaumlndning och foumlrekomst av CDI inom aumlldreomsorg och saumlrskilda boenden samlas in i de svenska saring kallade
49
HALT1-maumltningarna inom ramen foumlr kvalitetsregistret Senior Alert De kan utgoumlra en bra grund foumlr hur stewardship-program kan utformas i dessa sammanhang i Sverige
Tabell 1 Foumlrslag till nyckelindikatorer foumlr rdquoantimicrobial stewardshiprdquo (rationell
antibiotikaanvaumlndning i slutenvaringrd) (40)
Svensk version av rdquoTATFAR Core Indicators for hospital antimicrobial stewardship programsrdquo Oumlversatt och modifierad till svenska foumlrharingllanden av programraringd Strama november 2015 Nyckelindikatorer (=N) med modifiering foumlr svenska foumlrharingllanden markeras med
NYCKELINDIKATORER foumlr rationell antibiotikaanvaumlndning i slutenvaringrd (enligt Transatlantic Taskforce
on Antimicrobial Resistance [TATFAR])
Infrastruktur N1 Finns det ett formellt beslutat program foumlr antibiotikaanvaumlndning paring ditt sjukhus
N2 Har ditt sjukhus en formell organisation med ansvar foumlr styrning av antibiotikaanvaumlndning
(multidisciplinaumlr Strama-grupp laumlkemedelskommitteacute eller motsvarande grupp i en
patientsaumlkerhetsorganisation)
N3 Finns det ett team med kunskap om rationell antibiotikaanvaumlndning tillgaumlngligt paring ditt sjukhus
N4 Finns det utsedd laumlkare med ledningsfunktion foumlr antibiotikafraringgor paring din enhet
N5 Finns det apotekare med ansvar foumlr antibiotikafraringgor paring ditt sjukhus
N6 Avsaumltts det loumlnemedel och arbetstid foumlr rationell antibiotikaanvaumlndning vid ditt sjukhus
N7 Finns det IT-kapacitet vid ditt sjukhus som stoumldjer rationell antibiotikaanvaumlndning
Policy
och rutiner
N8 Finns det lokala behandlingsrekommendationer foumlr vanliga infektioner som tar haumlnsyn till
resistenslaumlget vid din enhet
N9 Har ditt sjukhus en dokumenterad rutin som kraumlver att behandlingsindikation ska anges vid
antibiotikabehandling
N10 Ska ordination av vissa antibiotikasorter godkaumlnnas av saumlrskilt utsedd laumlkare eller apotekare
innan de ges till patienter paring din enhet
N11 Finns det en formaliserad rutin vid ditt sjukhus foumlr utvaumlrdering av insatt antibiotika 48 timmar
efter foumlrsta ordinationstillfaumlllet
Maumltning och
aringterkoppling
N12 Har det sammanstaumlllts en kumulativ rapport oumlver resistenslaumlge vid ditt sjukhus det senaste aringret
N13 Kontrolleras det att behandlingsindikation anges vid antibiotikaordination paring ditt sjukhus
N14 Goumlrs det utvaumlrderingar av antibiotikaprofylax vid kirurgi (preparatval och duration) vid ditt
sjukhus
N15 Kommuniceras uppfoumlljningar av antibiotikaanvaumlndning direkt till foumlrskrivarna vid ditt sjukhus
1 Health-care Associated infections in Long-Term care facilities
50
N16 Maumlts antibiotikaanvaumlndning kvantitativt [Defined daily dose (DDD)] [Days of therapy (DOT)]
eller [Locally defined prescribed dose [PDD)] per naumlmnardata foumlr varingrdproduktion vid ditt sjukhus
(per patientbesoumlk varingrddagar eller varingrdtillfaumlllen)
N17 Har det under det senaste aringret sammanstaumlllts en aringrsrapport om utfall av antibiotikaanvaumlndning och
foumlrbaumlttringsarbete vid ditt sjukhus
N10 utgaringr tills vidare foumlr svenska foumlrharingllanden N13 har omformulerats saring kontroll via dokumentation utanfoumlr
patientjournal kan accepteras (t ex via Infektionsverktyget) N16 har kompletterats med PDD vi foumlreslaringr
naumlmnardata per 100 patientbesoumlkvaringrddagarvaringrdtillfaumlllen
Rekommendationer
foumlr antibiotikaanvaumlndning (rdquoantimicrobial stewardshiprdquo)
Rekommendationerna aumlr indelade i rdquoLagstadgadrdquo rdquoStarkrdquo och rdquoSvagrdquo (se metodavsnitt)
Stark rekommendation
Infoumlr antibiotikapolicy-program aumlven kallat antimicrobial stewardship som innebaumlr aumlndamaringlsenlig adekvat och tidsbegraumlnsad antibiotikaanvaumlndning
Minimera onoumldig och onoumldigt bred antibiotikabehandling genom att
dagligen utvaumlrdera paringgaringende antibiotikabehandling hos patienter med CDI och saumltt ut den saring snart det aumlr moumljligt
utvaumlrdera paringgaringende antibiotikabehandlingar hos alla patienter systematiskt avseende indikation odling och resistensmoumlnster
prioritera smalspektrumpreparat
Foumlrbaumlttra antibiotikaordinationer genom att
dokumentera indikation
ordinera behandlingstid eller ange stopp- eller utvaumlrderingsdatum
utvaumlrdera foumlljsamhet till rekommendationer
foumllja lokal antibiotikafoumlrbrukning
Ge inte probiotika foumlr att foumlrebygga CDI vid ny antibiotikaexposition
Svag rekommendation
Anpassa rekommendationer om antibiotikabehandling och motaringtgaumlrder till lokalt resistenslaumlge och C difficile-epidemiologi
Begraumlnsa anvaumlndning av 2a och 3e generationens cefalosporiner klindamycin och kinoloner
Ge inte probiotika foumlr att foumlrebygga primaumlr CDI
Ge inte probiotika foumlr att foumlrebygga CDI vid upprepade aringterfall
51
Referenser Khanna S Pardi DS The growing incidence and severity of Clostridium difficile infection in
inpatient and outpatient settings Expert Rev Gastroenterol Hepatol 20104(4)409-16
Pituch H Clostridium difficile is no longer just a nosocomial infection or an infection of adults Int J
Antimicrob Agents 200933 Suppl 1S42-5
Slimings C Riley TV Antibiotics and hospital-acquired Clostridium difficile infection update of
systematic review and meta-analysis J Antimicrob Chemother 201469(4)881-91
Owens RC Jr Donskey CJ Gaynes RP Loo VG Muto CA Antimicrobial-associated risk factors for
Clostridium difficile infection Clinical infectious diseases an official publication of the Infectious
Diseases Society of America 200846 Suppl 1S19-31
Simor AE Diagnosis Management and Prevention of Clostridium difficile Infection in Long‐Term
Care Facilities A Review Journal of the American Geriatrics Society 201058(8)1556-64
Hunter JC Mu Y Dumyati GK Farley MM Winston LG Johnston HL et al Burden of Nursing
Home-Onset Clostridium difficile Infection in the United States Estimates of Incidence and Patient
Outcomes Open forum infectious diseases 20163(1)ofv196
Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Vital signs preventing Clostridium difficile
infections MMWR Morbidity and mortality weekly report 201261(9)157-62
Daneman N Bronskill SE Gruneir A Newman AM Fischer HD Rochon PA et al Variability in
Antibiotic Use Across Nursing Homes and the Risk of Antibiotic-Related Adverse Outcomes for
Individual Residents JAMA internal medicine 2015175(8)1331-9
Morrill HJ Caffrey AR Jump RL Dosa D LaPlante KL Antimicrobial Stewardship in Long-Term
Care Facilities A Call to Action Journal of the American Medical Directors Association
201617(2)183e1-16
Chopra T Goldstein EJ Clostridium difficile Infection in Long-term Care Facilities A Call to Action
for Antimicrobial Stewardship Clinical infectious diseases an official publication of the Infectious
Diseases Society of America 201560 Suppl 2S72-6
Rhee SM Stone ND Antimicrobial stewardship in long-term care facilities Infectious disease clinics
of North America 201428(2)237-46
van Buul LW Sikkens JJ van Agtmael MA Kramer MH van der Steen JT Hertogh CM
Participatory action research in antimicrobial stewardship a novel approach to improving
antimicrobial prescribing in hospitals and long-term care facilities J Antimicrob Chemother
201469(7)1734-41
Moro ML Gagliotti C Antimicrobial resistance and stewardship in long-term care settings Future
microbiology 20138(8)1011-25
Dyar OJ Pagani L Pulcini C Strategies and challenges of antimicrobial stewardship in long-term
care facilities Clinical microbiology and infection the official publication of the European Society
of Clinical Microbiology and Infectious Diseases 201521(1)10-9
Crnich CJ Jump R Trautner B Sloane PD Mody L Optimizing Antibiotic Stewardship in Nursing
Homes A Narrative Review and Recommendations for Improvement Drugs amp aging
201532(9)699-716
Jump RL Donskey CJ Clostridium difficile in the Long-Term Care Facility Prevention and
Management Current geriatrics reports 20154(1)60-9
Jump RL Clostridium difficile infection in older adults Aging health 20139(4)403-14
52
Feazel LM Malhotra A Perencevich EN Kaboli P Diekema DJ Schweizer ML Effect of antibiotic
stewardship programmes on Clostridium difficile incidence a systematic review and meta-analysis
J Antimicrob Chemother 201469(7)1748-54
Karlstrom O Fryklund B Tullus K Burman LG A prospective nationwide study of Clostridium
difficile-associated diarrhea in Sweden The Swedish C difficile Study Group Clinical infectious
diseases an official publication of the Infectious Diseases Society of America 199826(1)141-5
Furuya-Kanamori L Stone JC Clark J McKenzie SJ Yakob L Paterson DL et al Comorbidities
Exposure to Medications and the Risk of Community-Acquired Clostridium difficile Infection a
systematic review and meta-analysis Infection control and hospital epidemiology 201536(2)132-
41
Dantes R Mu Y Hicks LA Cohen J Bamberg W Beldavs ZG et al Association Between Outpatient
Antibiotic Prescribing Practices and Community-Associated Clostridium difficile Infection Open
forum infectious diseases 20152(3)ofv113
Deshpande A Pasupuleti V Thota P Pant C Rolston DD Sferra TJ et al Community-associated
Clostridium difficile infection and antibiotics a meta-analysis J Antimicrob Chemother
201368(9)1951-61
Brown KA Khanafer N Daneman N Fisman DN Meta-analysis of antibiotics and the risk of
community-associated Clostridium difficile infection Antimicrobial agents and chemotherapy
201357(5)2326-32
Kuntz JL Chrischilles EA Pendergast JF Herwaldt LA Polgreen PM Incidence of and risk factors
for community-associated Clostridium difficile infection a nested case-control study BMC
infectious diseases 201111194
US Food and Drug Administration FDA Drug Safety Communication Clostridium difficile-
associated diarrhea can be associated with stomach acid drugs known as proton pump inhibitors
(PPIs) Silver Spring US Food and Drug Administration (FDA) 2012 [updated January 19 2016]
Available from httpwwwfdagovDrugsDrugSafetyucm290510htm
Drekonja DM Filice GA Greer N Olson A MacDonald R Rutks I et al Antimicrobial stewardship
in outpatient settings a systematic review Infection control and hospital epidemiology
201536(2)142-52
Food and Agriculture Organization of the United Nations World Health Organization Report of a
Joint FAOWHO Expert Consultation on Evaluation of Health and Nutritional Properties of Probiotics
in Food Including Powder Milk with Live Lactic Acid Bacteria Rome Food and Agriculture
Organization of the United Nations (FAO) October 2001 Available from
httpswebarchiveorgweb20121022161702httpwwwwhointfoodsafetypublicationsfs_man
agementenprobioticspdf
Crow JR Davis SL Chaykosky DM Smith TT Smith JM Probiotics and Fecal Microbiota Transplant
for Primary and Secondary Prevention of Clostridium difficile Infection Pharmacotherapy
201535(11)1016-25
Auclair J Frappier M Millette M Lactobacillus acidophilus CL1285 Lactobacillus casei LBC80R and
Lactobacillus rhamnosus CLR2 (Bio-K+) Characterization Manufacture Mechanisms of Action and
Quality Control of a Specific Probiotic Combination for Primary Prevention of Clostridium difficile
Infection Clinical infectious diseases an official publication of the Infectious Diseases Society of
America 201560 Suppl 2S135-43
Maziade PJ Pereira P Goldstein EJ A Decade of Experience in Primary Prevention of Clostridium
difficile Infection at a Community Hospital Using the Probiotic Combination Lactobacillus
acidophilus CL1285 Lactobacillus casei LBC80R and Lactobacillus rhamnosus CLR2 (Bio-K+)
Clinical infectious diseases an official publication of the Infectious Diseases Society of America
201560 Suppl 2S144-7
53
Johnson S Maziade PJ McFarland LV Trick W Donskey C Currie B et al Is primary prevention of
Clostridium difficile infection possible with specific probiotics International journal of infectious
diseases IJID official publication of the International Society for Infectious Diseases
201216(11)e786-92
McFarland LV Meta-analysis of probiotics for the prevention of antibiotic associated diarrhea and
the treatment of Clostridium difficile disease The American journal of gastroenterology
2006101(4)812-22
Johnston BC Ma SS Goldenberg JZ Thorlund K Vandvik PO Loeb M et al Probiotics for the
prevention of Clostridium difficile-associated diarrhea a systematic review and meta-analysis
Annals of internal medicine 2012157(12)878-88
Evans CT Johnson S Prevention of Clostridium difficile Infection With Probiotics Clinical infectious
diseases an official publication of the Infectious Diseases Society of America 201560 Suppl
2S122-8
Tung JM Dolovich LR Lee CH Prevention of Clostridium difficile infection with Saccharomyces
boulardii a systematic review Canadian journal of gastroenterology = Journal canadien de
gastroenterologie 200923(12)817-21
Dellit TH Owens RC McGowan JE Jr Gerding DN Weinstein RA Burke JP et al Infectious
Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America guidelines for
developing an institutional program to enhance antimicrobial stewardship Clinical infectious
diseases an official publication of the Infectious Diseases Society of America 200744(2)159-77
Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology Antimicrobial stewardship
Arlington Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology (APIC) [updated
2014] Available from httpwwwapicorgProfessional-PracticePractice-ResourcesAntimicrobial-
Stewardship
Centers for Disease Control and Prevention Core Elements of Hospital Antibiotic Stewardship
Programs Atlanta Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 2014 [updated May 25
2016] Available from httpswwwcdcgovgetsmarthealthcareimplementationcore-
elementshtml
Allerberger F Gareis R Jindrak V Struelens MJ Antibiotic stewardship implementation in the EU
the way forward Expert review of anti-infective therapy 20097(10)1175-83
Pollack LA Plachouras D Gruhler H Sinkowitz-Cochran R Transatlantic Taskforce on Antimicrobial
Resistance (TATFAR) Summary the modified Delphi process for common structure and process
indicators for hospital antimicrobial stewardship programs Centers for Disease Control and
Prevention (CDC) European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) 2015 [updated
June 12 2015] Available from
httpswwwcdcgovdrugresistancepdfsummary_of_tatfar_recommendation_1pdf
Wenzler E Mulugeta SG Danziger LH The Antimicrobial Stewardship Approach to Combating
Clostridium Difficile Antibiotics (Basel Switzerland) 20154(2)198-215
Piacenti FJ Leuthner KD Antimicrobial stewardship and Clostridium difficile-associated diarrhea
Journal of pharmacy practice 201326(5)506-13
National Institute for Health and Care Excellence (NICE) Antimicrobial stewardship systems and
processes for effective antimicrobial medicine use London NICE Medicines and Prescribing
Centre 2015 [updated August 2015] Available from
httpswwwniceorgukguidanceng15evidencefull-guideline-252320797
54
Oumlvervakning och utbrottshantering Ett utbrott av CDI kan ibland vara smygande och svaringrt att upptaumlcka Med en
kontinuerlig oumlvervakning blir det enklare att upptaumlcka en paringgaringende spridning
eller anhopning av fall En faumlrdig aringtgaumlrdsplan goumlr det ocksaring laumlttare att utreda
och hantera utbrott paring ett effektivt saumltt
Definition av utbrott
Begreppet utbrott associeras vanligtvis till smittspridning utifraringn den generella definition som ofta anvaumlnds rdquosmittspridning paring en varingrdenhet med tvaring eller fler fall
bland varingrdtagarnardquo
Naumlr det gaumlller CDI kan aumlven en anhopning av fall utan konstaterad smittspridning klassas som ett utbrott utifraringn WHOs definition rdquoEtt utbrott av [smittsam]
sjukdom aumlr detsamma som en foumlrekomst av sjukdomsfall som oumlverstiger den
normala foumlrvaumlntade foumlrekomsten i en definierad grupp av maumlnniskor ett
geografiskt omraringde eller en saumlsongrdquo (Foumlrfattarens oumlversaumlttning) (1)
Onoumldig eller felaktig anvaumlndning av antibiotika i en viss population kan bidra till att fler aumln foumlrvaumlntat utvecklar CDI utan att det noumldvaumlndigtvis skett en smittspridning Oumlvervakningen av CDI maringste alltsaring rikta in sig paring att detektera baringde smittspridning och en orimligt houmlg incidens som aumlr relaterad till icke-rationell antibiotikaanvaumlndning
Oumlvervakning foumlr att upptaumlcka utbrott
Typning av C difficile
De svenska erfarenheterna fraringn nationell typning aumlr att smittspridning kan ske i det tysta trots att falldata har indikerat en stabil bakgrundsnivaring Bakgrundsnivaringer boumlr oumlvervakas lokalt dels foumlr att saumltta upp maringl foumlr vilken incidensnivaring man vill naring och dels foumlr att kunna upptaumlcka utbrott (G7 G9 G13) Det optimala aumlr en kontinuerlig typning av alla C difficile-fynd foumlr att tidigt kunna avgoumlra om det finns naringgra epidemiologiska samband mellan olika fall Om kontinuerlig typning aumlr svaringrt att uppnaring boumlr man aringtminstone vid misstanke om utbrott eller naumlr incidensen ligger vaumlsentligen houmlgre aumln riket odla fram och typa fynd av C difficile Foumlr att moumljliggoumlra detta boumlr avfoumlringsprov eller isolat fraringn varingrdtagare med CDI sparas i minst tre maringnader (G4 G7 G13 G14) Som foumlrstahandsmetod rekommenderas screening med MALDI-TOF eftersom metoden aumlr snabb och kostnadseffektiv och screeningen ofta kan goumlras lokalt Baserat paring aktuell svensk kunskap om utbrott rekommenderas aumlven att isolaten testas foumlr nedsatt kaumlnslighet foumlr moxifloxacin foumlr att ytterligare staumlrka misstanke om paringgaringende smittspridning Om misstanken om smittspridning trots detta inte kan avfaumlrdas rekommenderas verifierande typning med PCR-ribotypning eller helgenomsekvensering
Foumlr beskrivning av typningsmetodiken se avsnitt om laboratoriemetodik
55
Identifiering av utbrottsgraumlns
Grunddokumenten inneharingller olika definitioner av utbrott men alla framharingller vikten av att kaumlnna till bakgrundsnivaringn av CDI-fall i sitt sjukvaringrdssystem Foumlr detta kraumlvs en systematisk och kontinuerlig oumlvervakning Fallen boumlr aumlven kategoriseras som sjukvaringrds- respektive samhaumlllsassocierade enligt beskrivning i avsnitt om epidemiologi (G3 G4 G8 G13 G14 G15 G16) En oumlkande foumlrekomst av sjukvaringrdsassocierade fall kan vara indikation paring foumlrsaumlmrad foumlljsamhet till hygienriktlinjer Det kan aumlven vara tecken paring foumlraumlndrad antibiotikaanvaumlndning
Svensk sjukvaringrd har tillgaringng till strukturerade elektroniska data fraringn journal- respektive laboratoriesystem Aringtminstone inom slutenvaringrden borde det daumlrfoumlr vara fullt moumljligt att implementera en metod foumlr automatisk kategorisering liknande den som Dubberke et al har presenterat (2) Aumlven kommunala saumlrskilda boenden boumlr ha en rutin foumlr att bedoumlma om CDI-fall bland deras varingrdtagare aumlr relaterade till den egna verksamheten eller inte
Foumlr att raumlkna ut incidens boumlr antalet varingrddagar anvaumlndas som naumlmnare eftersom risken att utveckla CDI aumlr proportionell mot varingrdtiden Foumlr laringngtidsboenden och andra typer av varingrdinraumlttningar kan i staumlllet boendedygn anvaumlndas som naumlmnare foumlr att raumlkna ut incidensen (G9 G15 G16) Beraumlkningen goumlrs enligt formeln
Antalet nya sjukvaringrdsassocierade fall av CDI paring varingrdinraumlttningAntal varingrddagar eller boendedagar
times10 000
Paring sjukhus- respektive landstingsnivaring boumlr varingrdgivaren dra en graumlns foumlr naumlr incidensen av sjukvaringrdsassocierad CDI oumlverstiger en laringg och efterstraumlvansvaumlrd foumlrekomst Foumlr att avgoumlra vad som aumlr en rimlig graumlns boumlr nivaringerna jaumlmfoumlras med motsvarande i andra likvaumlrdiga sjukvaringrdssystem (G15) Det raumlcker inte att enbart titta paring sina egna historiska siffror eftersom det kan leda till att en houmlg endemisk nivaring accepteras Statistiska verktyg till exempel styrdiagram foumlr statistisk processkontroll (aumlven kallat SPC) kan anvaumlndas foumlr att skilja mellan en naturlig variation i incidens och en signifikant avvikelse (G9 G14) En anhopning av fall behoumlver inte vara synonymt med ett utbrott men verksamheten och varingrdhygienenheten boumlr se det som en avvikelse som maringste studeras naumlrmare Om misstanke finns om en epidemiologisk koppling mellan tvaring eller flera fall aumlr det viktigt att agera skyndsamt
Aringtgaumlrder vid utbrott Tabellerna 10a och 10b i bilaga 6 listar de aringtgaumlrder som rekommenderas i de studerade grunddokumenten Haumlr foumlljer en mer utfoumlrlig beskrivning av de aringtgaumlrder som rekommenderas foumlr svenska foumlrharingllanden
56
Bilda en utbrottsgrupp
Fyra av de aringtta grunddokument som beroumlr utbrottshantering naumlmner uttryckligen att varingrdhygienisk expertis maringste kopplas in naumlr antalet CDI-fall oumlverstiger det normala (G4 G7 G13 G14) De oumlvriga utgaringr fraringn att varingrdhygienexpertis alltid spelar en central roll i arbetet med att foumlrebygga CDI och bekaumlmpa utbrott (G3 G9 G15 G16)
Verksamhetsledningen har det yttersta ansvaret foumlr att hantera ett utbrott och minimera dess konsekvenser men det aumlr av stor vikt att varingrdhygienisk expertis involveras saring fort man misstaumlnker en spridning av CDI paring en enhet Foumlr att staumlrka och effektivisera samarbetet mellan verksamhetsledning och varingrdhygienisk enhet kan man ha en utbrottsgrupp i beredskap som agerar i det kritiska laumlget utifraringn ett tydligt uppdrag och klart mandat (G3 G9 G15) Det finns aumlven goda svenska erfarenheter av detta (3 4) APIC pekar i sin riktlinje paring vikten av helhetssyn och samordning mellan olika yrkesgrupper och deras uppgifter och vi menar att en utbrottsgrupp kan bidra till detta (G16) Exakt vilka funktioner som boumlr ingaring i gruppen beror paring omfattningen av utbrottet och faringr avgoumlras fraringn fall till fall Varje varingrdgivare boumlr ha en plan foumlr att samla en utbrottsgrupp och foumlr hur och naumlr den kan sammankallas I bilaga 7 finns ett par lokala svenska exempel paring styrande dokument foumlr utbrottsgrupper
Oumlvervaumlg smittskyddsanmaumllan av utbrott
Infektion med C difficile aumlr inte anmaumllningspliktigt enligt smittskyddslagen (2004168) Av 2 kap 5 sect framgaringr dock att behandlande laumlkare aumlven ska anmaumlla andra smittsamma sjukdomar som rdquofaringtt en anmaumlrkningsvaumlrd utbredning inom ett omraringde eller upptraumlder i en elakartad formrdquo till smittskyddslaumlkaren och Folkhaumllsomyndigheten (5) En specifik graumlns foumlr anmaumlrkningsvaumlrd utbredning av CDI garingr inte att ange Det aumlr laumlmpligare att utbrottsgruppen eller varingrdhygienenheten goumlr en bedoumlmning av varje enskilt utbrotts omfattning
Foumlrbaumlttra foumlljsamheten till hygien- och staumldrutiner
Naumlr en anhopning av fall eller ett utbrott har identifierats aumlr foumlrsta aringtgaumlrden att ta reda paring graden av foumlljsamhet till hygien- och staumldrutiner vid CDI paring den aktuella enheten Hygienisk hantering av avfall smutstvaumltt och flergaringngsmaterial houmlr ocksaring till de grundlaumlggande faktorerna foumlr att foumlrebygga smittspridning oavsett agens (6) De rutiner och aringtgaumlrder som foumlrordas i svensk kontext hanteras i kapitlet rdquoVaringrdhygieniska aringtgaumlrderrdquo Finns det uppenbara varingrdhygieniska brister maringste dessa aringtgaumlrdas Utbildning av varingrdpersonal och staumldpersonal information till varingrdtagare och taumltare uppfoumlljningar av foumlljsamheten rekommenderas (G4 G7 G9 G13 G14 G15 G16) Informationen till varingrdtagarna ska innefatta vad de maringste taumlnka paring foumlr att minska risken foumlr att C difficile sprids Centrala rekommendationer aumlr noggrann handtvaumltt med tvaringl och vatten efter toalettbesoumlk och infoumlr maringltider (G16)
57
Uppmana till god handhygien bland varingrdpersonalen
Sporformen av C difficile avdoumldas inte av alkoholbaserade handdesinfektionsmedel Saringvitt vi kaumlnner till finns inte heller andra handdesinfektionsmedel paring marknaden med effekt paring dessa sporer Daumlrfoumlr rekommenderas handtvaumltt med tvaringl och vatten efter varingrdtagarnaumlra arbete foumlr att mekaniskt avlaumlgsna sporer (G4 G7 G9 G13 G14 G15 G16) Men foumlr att det ska ha naringgon effekt paring foumlrekomsten av CDI i verksamheten maringste varingrdpersonalen tvaumltta sig paring raumltt saumltt och helst vid ett tvaumlttstaumlll som aumlr speciellt avsett foumlr personalen (G3 G4) Handtvaumltten maringste ocksaring aringtfoumlljas av korrekt handdesinfektion
Saumlkerstaumlll en ansvarsfull antibiotikaanvaumlndning
En klok och rationell antibiotikaanvaumlndning aumlr en av de viktigaste preventiva aringtgaumlrderna vilket aumlven naumlmns i kapitlet om antibiotikaanvaumlndning och probiotika I en utbrottssituation maringste man se oumlver anvaumlndningen av antibiotika paring de drabbade varingrdenheterna utifraringn samma kriterier som gaumlller foumlr prevention av CDI (G3 G4 G7 G9 G13 G14 G15) Det kan ocksaring vara vaumlrt att oumlvervaumlga en (aringtminstone tillfaumlllig) begraumlnsning av houmlgriskantibiotika saringsom kinoloner cefalosporiner och klindamycin (G14 G15) foumlr att minska risken foumlr insjuknande i CDI hos varingrdtagare med houmlg risk att foumlrvaumlrva clostridiesporer
Eliminera sporerna
En houmlg foumlrekomst av clostridiesporer i miljoumln oumlkar risken foumlr att varingrdtagare ska foumlrvaumlrva dem och utveckla CDI Effektiv mekanisk rengoumlring aumlr grundlaumlggande foumlr att avlaumlgsna sporer Vid ett konstaterat paringgaringende utbrott boumlr de drabbade enheterna staumldas minst en garingng om dagen sju dagar i veckan och daring framfoumlr allt varingrdsalar hygienutrymmen och allmaumlnna utrymmen Foumlr att ytterligare minska risken att livskraftiga sporer finns kvar i miljoumln rekommenderar vi att man anvaumlnder spordoumldande medel2 vid staumldning av varingrdrum och hygienutrymmen som anvaumlnds av varingrdtagare med CDI (G3 G4 G7 G9 G13 G14 G15)
Identifiera infekterade och isolera initialt
Paring enheter med kaumlnda fall av paringgaringende CDI ska man vara uppmaumlrksam paring om andra varingrdtagare faringr diarreacute saumlrskilt om de samtidigt behandlas med antibiotika Alla med nytillkommen diarreacute ska provtas i ett tidigt skede om det finns starka misstankar om CDI I vaumlntan paring provsvar boumlr man som extra saumlkerhetsaringtgaumlrd varingrda dessa individer enligt de rutiner som gaumlller foumlr varingrdtagare med konstaterad CDI (G3 G4 G9 G14 G15 G16)
2 Se kapitlet Varingrdhygieniska aringtgaumlrder
58
Dokumentera och slutrapportera utbrott
Det haumlr kunskapsunderlaget omfattar inga detaljerade instruktioner foumlr dokumentation men oavsett smittaumlmne boumlr ett utbrott dokumenteras fraringn det att det misstaumlnks fram tills man bedoumlmer att det aumlr oumlver Det oumlkar moumljligheterna att hantera baringde det aktuella utbrottet och kommande utbrott paring ett framgaringngsrikt saumltt (G9) Exempelvis aumlr det viktigt att dokumentera
vem som har sagt och gjort vad och naumlr
hur ansvar foumlr olika uppgifter har foumlrdelats
vilka varingrdtagare som har drabbats eller varit involverade i smittsparingrning
Naumlr utbrottet aumlr oumlver boumlr det sammanfattas i en slutrapport Erfarenheterna kan vara vaumlrdefulla foumlr maringnga parter varingrdhygien verksamhetsledningar beslutsfattare andra varingrdgivare myndigheter och allmaumlnheten
Ytterligare aringtgaumlrder foumlr att haumlva ett utbrott
Foumlr oumlvriga aringtgaumlrder aumlr evidensen svag och det aumlr daumlrfoumlr svaringrt att ge tydliga rekommendationer Daumlrfoumlr foumlreslarings ett tillvaumlgagaringngssaumltt daumlr man implementerar en eller flera aringtgaumlrder i taget (G15 G16) Aringtgaumlrderna nedan aumlr inte rangordnade och alla foumlrslag ska staumlllas i relation till utbrottets omfattning Beslut om dessa aringtgaumlrder kan tas foumlrst efter noggrant oumlvervaumlgande av foumlr- och nackdelar Utbrottsgruppen boumlr kontinuerligt utvaumlrdera olika aringtgaumlrders effekt och besluta naumlr och hur man ska garing vidare
Naumlr enkelrummen inte raumlcker till
Eget rum och toalett foumlr varingrdtagare med CDI aumlr en del av preventionsarbetet Om enkelrummen inte raumlcker till eller om utbrottet aumlr vaumlldigt omfattande kan man oumlvervaumlga foumlljande aringtgaumlrder (G3 G4 G7 G9 G14 G16)
Samvaringrda varingrdtagare med verifierad CDI
Begraumlnsa inlaumlggning av varingrdtagare paring de drabbade enheterna alternativt infoumlr tillfaumllligt intagningsstopp
Identifiera varingrdtagare med houmlg risk foumlr att foumlrvaumlrva CDI och placera dem om moumljligt paring annan enhet
Infoumlr kohortvaringrd3 foumlr varingrdtagare med CDI
Staumlng och storstaumlda med spordoumldande medel
Det grundlaumlggande preventiva arbetet och ovanstaringende extra aringtgaumlrder boumlr faring bukt med utbrottet Om det aumlndaring fortsaumltter kan man oumlvervaumlga att tillfaumllligt staumlnga och toumlmma enheten foumlr en grundlig staumldning med spordoumldande medel Staumldningen boumlr inkludera loumls inredning medicinteknisk utrustning och hjaumllpmedel (G3 G7 G9
3 Kohortvaringrd En grupp patienter med samma smittsamma sjukdom som varingrdas av saumlrskilt avdelad personal och avskilt fraringn andra patienter Definition haumlmtad fraringn kunskapsunderlag om vinterkraumlksjuka i varingrden (7)
59
G13) Det kan vara laumlmpligt att samordna denna aringtgaumlrd med en planerad tillfaumlllig staumlngning av enheten eller ordinarie storstaumldning Infoumlr en saringdan aringtgaumlrd maringste man noggrant inventera vilka ytor omraringden och foumlremaringl som ska rengoumlras och planera hur det ska ske samt utbilda och ge tydliga instruktioner till dem som ska utfoumlra staumldningen Foumlrvaumlntad nytta maringste vaumlgas mot kostnader paringverkan paring arbetsmiljouml med mera
Kunskapsluckor
Det aumlr oklart om CDI-foumlrekomsten i ett varingrdsystem paringverkas av att
naumlrstaringende och andra besoumlkare anvaumlnder handskar och foumlrklaumlden
varingrdgivaren regelbundet utvaumlrderar personalens kunskaper om CDI och CDI-prevention och aringterkommande ordnar utbildningar i aumlmnet
journalsystemet inneharingller en signalfunktion saring att varingrdpersonal blir uppmaumlrksammade paring naumlr en patient med paringgaringende eller tidigare CDI laumlggs in eller oumlverflyttas (G15)
Det aumlr oklart om desinfektion med hjaumllp av vaumlteperoxidaringnga eller UV-ljus paring ett effektivt saumltt kan bidra till att staumlvja ett utbrott (G14) Detta trots att de har visat sig ha effekt aumlven paring sporformen av C difficile (se kapitlet om varingrdhygieniska aringtgaumlrder)
Rekommendationer foumlr oumlvervakning och utbrottshantering
Rekommendationerna aumlr indelade i rdquoLagstadgadrdquo rdquoStarkrdquo och rdquoSvagrdquo (se metodavsnitt)
Lagstadgat
Anmaumll utbrott till smittskyddslaumlkare och Folkhaumllsomyndigheten vid anmaumlrkningsvaumlrd utbredning
Stark rekommendation
Oumlvervaka foumlrekomsten av CDI paring olika nivaringer i sjukvaringrdssystemet Saumltt maringl foumlr houmlgsta accepterade incidensnivaring
Skapa foumlrutsaumlttningar foumlr epidemiologisk typning av positiva fynd genom att spara prov eller uppodlade isolat Utfoumlr epidemiologisk typning vid misstanke om utbrott eller om det foumlrekommer en houmlg CDI-incidens lokalt
Kategorisera fallen i sjukvaringrds- respektive samhaumlllsassocierade
Vid misstanke om utbrott involvera varingrdhygienisk expertis
Sammankalla utbrottsgrupp
Utvaumlrdera och foumlrbaumlttra vid behov foumlljsamheten till CDI-specifika hygien- och staumldrutiner Det aumlr saumlrskilt viktigt att utvaumlrdera foumlljsamheten till handhygienrutiner rekommenderade foumlr CDI
60
Informera varingrdtagare och besoumlkare om CDI och foumlrebyggande aringtgaumlrder
Se oumlver antibiotikaanvaumlndningen
Utfoumlr noggrann mekanisk rengoumlring vid staumldning och anvaumlnd spordoumldande medel
Dokumentera utbrottet fortloumlpande och sammanstaumlll naringgon form av slutrapport
I vaumlntan paring provsvar Tillaumlmpa CDI-rutiner foumlr varingrdtagare med diarreacute och stark misstanke om CDI
Svag rekommendation
Om enkelrum och hygienutrymmen inte raumlcker till
Samvaringrda varingrdtagare med CDI
Placera inte varingrdtagare med houmlg risk foumlr CDI paring en enhet med utbrott
Infoumlr kohortvaringrd
Oumlvervaumlg intagningsstopp
Oumlvervaumlg att staumlnga och storstaumlda drabbade enheter
61
Referenser World Health Organization Health topics Disease outbreaks Geneva World Health Organization
(WHO) [cited April 23 2016] Available from httpwwwwhointtopicsdisease_outbreaksen
Dubberke ER Nyazee HA Yokoe DS Mayer J Stevenson KB Mangino JE et al Implementing
automated surveillance for tracking Clostridium difficile infection at multiple healthcare facilities
Infect Control Hosp Epidemiol 201233(3)305-8
Toepfer M Magnusson C Noreacuten T Hansen I Iveroth P Offenbartl K Loumlmskt och omfattande
utbrott av clostridium difficile Stockholm Laumlkartidningen [2014111CIIL] Available from
httpwwwlakartidningenseEditorialFilesIL5bCIIL5dCIILpdf
Ransjo U Lytsy B Melhus A Aspevall O Artinger C Eriksson BM et al Hospital outbreak control
requires joint efforts from hospital management microbiology and infection control J Hosp Infect
201076(1)26-31
Smittskyddslag (SFS 2004168) Stockholm Socialdepartementet 2004 [cited May 24 2017]
Available from httpswwwriksdagensesvdokument-lagardokumentsvensk-
forfattningssamlingsmittskyddslag-2004168_sfs-2004-168
Fraenkel C-J Varingrdrutiner [Infektioner i magtarmkanalen] Stockholm Varingrdhandboken [revised
December 6 2016 cited February 14 2017] Available from
httpwwwvardhandbokenseTexterInfektioner-i-magtarmkanalenVardrutiner
Folkhaumllsomyndigheten Vinterkraumlksjuka i varingrden ndashkunskapsunderlag foumlr att minska spridningen av
norovirus Stockholm Folkhaumllsomyndigheten 2014 [cited May 19 2017] Available from
httpswwwfolkhalsomyndighetensepagefiles17360Vinterkraksjuka-i-vardenpdf
62
Implementering
av evidensbaserad kunskap Foumlr att kunskapsunderlag och rekommendationer ska kunna resultera i
foumlrbaumlttringar maringste de goumlras kaumlnda och omsaumlttas i lokalt tillaumlmpade rutiner
Naumlr det gaumlller det haumlr kunskapsunderlaget innebaumlr det fraumlmst att centrala
maringlgrupper som varingrdhygien och smittskydd anvaumlnder det i sin utformning av
lokala anvisningar och att dessa sedan anvaumlnds i praktiken Den processen
implementering aumlr ett helt eget kunskapsomraringde Foumlr att vaumlcka intresse och
stimulera till anvaumlndning av systematiska implementeringsmetoder har vi lagt
till detta avsnitt vilket aumlr en kort sammanfattning som i sin tur ger en del
foumlrslag till vidare laumlsning
Det tar tid foumlr ny evidens att omsaumlttas i praktiken och det aumlr vaumlldokumenterat att det finns ett gap mellan senaste evidens och tillaumlmpning i det praktiska arbetet (1 2) Genom att oumlka kunskapen om vad som bidrar till en lyckad implementering underlaumlttas infoumlrandet av ny kunskap och nya riktlinjer i varingrd och omsorg (3)
Implementering ska ses som en process och inte en haumlndelse (1) och definieras enligt Fixsen som rdquoen sammansaumlttning specifika aktiviteter som har till syfte att faring en ny metod eller ett nytt program med kaumlnda aspekter att bedrivas i ordinarie verksamhetrdquo (4)
Det finns flera implementeringsmodeller och ramverk som beskriver vad som paringverkar implementeringen av evidensbaserad kunskap i praktiken En av dessa modeller aumlr PARIHS (Promoting Action on Research Implementation in Health Services) Modellen beskriver tre faktorer som har betydelse foumlr implementeringsprocessen
Evidensen foumlr det som ska implementeras
Kontexten (miljoumln) daumlr implementeringen ska ske vilket innefattar kultur ledarskap och moumljlighet till utvaumlrdering och feedback
Faciliteringen som handlar om att underlaumltta implementeringen (5)
Folkhaumllsomyndigheten har i rdquoUtblick folkhaumllsardquo tidigare sammanfattat en systematisk litteraturoumlversikt av Meyers och medarbetare Oumlversikten omfattar 25 olika modeller foumlr implementering och identifierar viktiga faser och steg i implementeringsprocessen (6)
Modellerna beskriver vilka faktorer som har betydelse foumlr en lyckad implementering och dessutom finns ett flertal strategier med konkreta aringtgaumlrder som ska paringverka implementeringsprocessen Saringdana strategier kan vara rdquoaudit and feedbackrdquo utbildningsmoumlten utbildningsmaterial paringminnelser kontinuerligt foumlrbaumlttringsarbete lokala opinionsbildare och ekonomiska incitament Det kan ocksaring vara en kombination av flera strategier eller strategier som aumlr skraumlddarsydda foumlr en viss verksamhet (7 8)
63
Det aumlr svaringrt att peka ut den mest effektiva strategin eftersom det aumlr flera faktorer som avgoumlr om strategin lyckas eller inte Genom att skraumlddarsy strategier daumlr haumlnsyn tas till hinder och moumljligheter foumlr foumlraumlndring oumlkar moumljligheten till en lyckad implementering (2)
64
Referenser Fixsen D L Naoom S F Blaseacute K A Friedman R M Wallace F Implementation research A
synthesis of the literature Tampa Florida Universityr of South Florida 2005
Grimshaw J M Eccles M Lavis J N HillS J Squires J E Knowledge translation of research findings
Implementation Science 20127(50)
Socialstyrelsen Om implementering Vaumlsterarings Edita Vaumlstra Aros 2013 foumlrsta upplagan tredje
tryckningen
Karin Guldbrandsen Fraringn nyhet till vardagsnytta Om implmenteringens moumldosamma konst
Upplaga 12 Statens Folkhaumllsoinstitut 2007
Rycroft_Malone J Seers K Chandler J Hawkes C A Crichton N Allen C et al The role of
evidence context and facilitation in an implementation trial implications for the development of
the PARIHS framework Implementation Science 20138(28)
Folkhaumllsomyndigheten Utblick folkhaumllsa Implementering med kvalitet Stockholm
Folkhaumllsomyndigheten 2015 Available from
httpswwwfolkhalsomyndighetensepagefiles22268implementering-med-kvalitet-15097-
webbpdf
Effective Practice and Organisation of Care (EPOC) EPOC Taxonomy 2015 [page updated
December 13 2016 cited March 19 2016] Available from httpsepoccochraneorgepoc-
taxonomy
Nilsen P Implementering av evidensbaserad praktik Foumlrsta upplagan Falkenberg Gleerups 2014
65
Bilagor Bilagorna ett till sju aumlr bifogade som egna filer i denna fil under respektive bredvidliggande gem eller under bilagor i eventuell annan pdf-laumlsare
Bilaga 1 Metod
Bilaga 2 Epidemiologi
Bilaga 3 Laboratoriemetodik
Bilaga 4 Varingrdhygieniska aringtgaumlrder
Bilaga 5 Antibiotikaanvaumlndning och probiotika
Bilaga 6 Oumlvervakning och utbrottshantering
Bilaga 7a och b Svenska exempel paring utbrottsplaner Flera svenska landsting och regioner har redan en plan foumlr hur och naumlr en utbrottsgrupp ska sammankallas vid utbrott av smittsamma sjukdomar inom varingrden Andra haringller paring att arbeta fram saringdana dokument Foumlr att faring fram exempel paring styrande dokument foumlr lokal utbrottsgrupp skickades en fraringga till smittskyddsenheterna via mejl i februari 2016 Fem landsting och regioner svarade med sina styrande dokument bifogade Haumlr foumlljer tvaring exempel som inspiration foumlr de som i dagslaumlget inte har naringgot styrande dokument foumlr en lokal utbrottsgrupp De har valts ut foumlr att de representerar olika grad av detaljeringsnivaring
Bilaga 7a Gaumlvleborgs landsting
Bilaga 7b Region Skaringne
Clostridium difficile-infektion Bilaga 2 Epidemiologi
Tabell 1b Falldefinition
Nationella riktlinjer
Regionala riktlinjer och riktlinjer fraringn
professionella organisationer
G4
(Kanada
2013)
G9
(Irland
2014)
G14
(UK
2008)
G3
(Ontario
Agency for
Health
Protection
and
Promotion
2013)
G8
(ECDC
2015)
G15 (SHEA
IDSA AHA
APIC och
Joint
commission
2014)
G16
(APIC
2013)
Rek Rek Rek Rek Rek Rek Rek
Diarreacute eller toxisk
megakolon och C
difficile-toxin A eller B
paringvisat eller
toxinproducerande C
difficile paringvisat med
odling eller annan
metod
ja ja ja
2
ELLER
ja ja ja
Pseudomembranoumls kolit
paringvisat med endoskopi
ja ja ja
ELLER
ja ja ja
Histopatologi typisk foumlr
CDI paring prov taget via
endoskopi kolektomi
eller vid obduktion
ja ja ja
Aringterkommande CDI aumlr
en ny episod med
insjuknande mer aumln tvaring
veckor och mindre aumln
aringtta veckor efter
foumlregaringende episod
ja
3
Symtom paring CDI och
laboratorieverifierad
infektion positiv
toxinparingvisning foumlr C
difficile
ja ja
ja
ELLER ja ja
ja
Pseudomembranoumls kolit
diagnostiserad med
koloskopi eller
sigmoidoskopi eller
histologisktpatologiskt
diagnostiserad CDI
ja ja
ja
Symtom paring CDI aumlr diarreacute
eller feber buksmaumlrtor
ocheller ileus
ja
Diarreacute definieras enligt
nedan
ja
4
Sex vattniga avfoumlringar
under de senaste 36
timmarna
ja
Tre loumlsa avfoumlringar
under 24 timmar under
minst en dag
ja ja
ja
Aringtta loumlsa avfoumlringar
under 48 timmar
ja
Aringterkommande CDI ny
infektion inom aringtta
veckor efter
insjuknande i en
foumlregaringende episod av
CDI under foumlrutsaumlttning
att den foumlregaringende
episoden laumlkte ut
ja
5
Allvarlig CDI 1
Inlaumlggning paring IVA foumlr
behandling av CDI eller
komplikationer till den
2 Kirurgisk behandling
av toxisk megakolon
perforation eller
refraktaumlr kolit 3 Doumld
inom 30 dagar efter
diagnos av CDI daumlr CDI
aumlr primaumlr eller
bidragande doumldsorsak
ja
CDI en episod av diarreacute
som inte kan haumlnfoumlras
till annan orsak
inklusive laumlkemedel
som tidsmaumlssigt
sammanfaller med
positivt toxintest foumlr C
difficile eller med
endoskopiska tecken paring
CDI
ja
------------------------------------------------
Folkhaumllsomyndigheten aumlr en nationell kunskapsmyndighet som arbetar foumlr en baumlttre folkhaumllsa
Det goumlr myndigheten genom att utveckla och stoumldja samhaumlllets arbete med att fraumlmja haumllsa
foumlrebygga ohaumllsa och skydda mot haumllsohot
Varingr vision aumlr en folkhaumllsa som staumlrker samhaumlllets utveckling
Clostridium difficile-infektion Bilaga 3 Laboratoriemetodik
Tabell 2a Provtagning Nationella grunddokument roumlrande rekommendationer
Aringtgaumlrder G4 (Kanada
2013)
G9 (Irland 2014) G13
(Skottland
2014)
G14 (UK 2008)
Eviden
s
Rek-
grad
Evide
ns
Rek-
grad
Eviden
s
Rek
-
gra
d
Evide
ns
Rek-
grad
1) Patienter med diarreacute boumlr provtas snarast foumlr CDI Nej Ja Nej Grade D IB Ja B Ja
2) Asymtomatiska patienter boumlr inte provtas foumlr CDI Nej Ja Nej Grade D IB Ja B Ja
3) Rutinmaumlssig miljoumlprovtagning foumlr CD rekommenderas
inte
Nej Ja Nej Nej IB Ja Nej Nej
4) Provtagning av asymtomatisk personal rekommenderas
inte
Nej Ja Nej Grade D IB Ja B Ja
5) Alla rdquodiarreacuteformaderdquo avfoumlringsprov fraringn oumlppen och
sluten varingrd boumlr undersoumlkas foumlr CDI aumlven om
undersoumlkningen inte bestaumlllts
Nej Nej Nej Grade B Nej Nej Nej Nej
6) Undersoumlkning foumlr CDI boumlr endast i undantagsfall goumlras paring
barn under tvaring aringr
Nej Nej Nej Grade C Nej Nej Nej Nej
7) Endast rdquodiarreacuteformaderdquo avfoumlringsprov boumlr undersoumlkas foumlr
CDI
Nej Nej Nej Grade B IB Ja B Ja
8) Prov foumlr CDI boumlr undersoumlkas snarast efter provtagning Nej Nej Nej Grade B IB Ja Nej Nej
2
9) Positiva resultat boumlr snarast meddelas till varingrdhygien vid
provtagande enhet
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
10) Vid misstanke om ileus kan diagnostik foumlr CDI goumlras
fraringn formad avfoumlring eller rektalsvabb om det finns
misstanke om CDI
Nej Nej Nej Grade D Nej Nej Nej Nej
11) Upprepad provtagning efter negativt resultat
rekommenderas inte
Nej Nej Nej Grade B Nej Nej Nej Nej
12) Provtagning under paringgaringende behandling
rekommenderas inte
Nej Nej Nej Grade B IA Ja B Ja
13) Provtagning foumlr utvaumlrdering av behandlingseffekt
rekommenderas inte
Nej Nej Nej Grade D IA Ja Nej Nej
14) Foumlrebyggande aringtgaumlrder boumlr startas vid misstanke om
CDI utan att avvakta provresultat
Nej Nej Nej Nej IB Ja Nej Nej
15) Avfoumlringsprov fraringn alla CDI-fall sparas i frys -20 degC i
3 maringnader foumlr ev odling + typning
Nej Nej Nej Nej IB Ja Nej Nej
16) Fler aumln ett prov kan behoumlvas om misstanke kvarstaringr trots
negativt prov Ta nytt efter 24 timmar
Nej Nej Nej Nej Nej Nej B Ja
17) Ett negativt EIA-test raumlcker inte foumlr att utesluta CDI
utan nytt prov boumlr tas
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
18) Foumlr PCR raumlcker ett negativt test foumlr att utesluta CDI Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
19) Nytt test kan oumlvervaumlgas vid foumlrsaumlmring eller relaps Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
20) Rutinmaumlssig tagning av upprepade prov rekommenderas
inte
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
21) PCR-diagnostik boumlr anvaumlndas foumlr CDI Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
3
Tabell 2b Provtagning Grunddokument rekommendationer fraringn organisationer
metaanalyser eller systematiska oumlversikter
Aringtgaumlrder G3 (Ontario Agency
for Health Protection
and Promotion 2013)
G7 (ESGCD
och ECDC
2008)
G15 (SHEA IDSA
AHA APIC och Joint
commission 2014)
G16 (APIC
2013)
G17 (ACG 2013)
Evidens Rek-grad Eviden
s
Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
Evide
ns
Rek-
grad
Evidens
Rek-
grad
1) Patienter med diarreacute boumlr provtas snarast foumlr CDI Nej Ja IB Ja Nej Nej Nej Nej Nej Nej
2) Asymtomatiska patienter boumlr inte provtas foumlr CDI Nej Nej IB Ja Nej Ja Nej Ja Nej Nej
3) Rutinmaumlssig miljoumlprovtagning foumlr CD rekommenderas
inte
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
4) Provtagning av asymtomatisk personal rekommenderas
inte
Nej Nej IB Ja Nej Ja Nej Ja Nej Nej
5) Alla rdquodiarreacuteformaderdquo avfoumlringsprov baringde fraringn oumlppen och
sluten varingrd boumlr undersoumlkas foumlr CDI aumlven om
undersoumlkningen inte bestaumlllts
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
6) Undersoumlkning foumlr CDI boumlr goumlras endast i undantagsfall paring
barn under tvaring aringr
Nej Nej Nej Nej Nej Ja(un
der 1
aringr)
Nej Nej Nej Nej
7) Endast rdquodiarreacuteformaderdquo avfoumlringsprov boumlr undersoumlkas foumlr
CDI
Nej Nej IB Ja Nej Ja Nej Nej High-
quality
evidence
Strong
recomme
ndation
4
8) Prov foumlr CDI boumlr undersoumlkas snarast efter provtagning Nej Ja Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
9) Positiva resultat boumlr meddelas snarast till varingrdhygien vid
provtagande enhet
Nej Ja Nej Nej Nej Ja Nej Nej Nej Nej
10) Vid misstanke om ileus kan diagnostik foumlr CDI goumlras
fraringn formad avfoumlring eller rektalsvabb om det finns
misstanke om CDI
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
11) Upprepad provtagning efter negativt resultat
rekommenderas inte
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
12) Provtagning under paringgaringende behandling
rekommenderas inte
Nej Nej IB Ja Nej Nej Nej Nej Nej Nej
13) Provtagning foumlr utvaumlrdering av behandlingseffekt
rekommenderas inte
Nej Ja IB Ja Nej Nej Nej Ja Moderate
-quality
evidence
Strong
recomme
ndation
14) Foumlrebyggande aringtgaumlrder boumlr startas vid misstanke om
CDI ej avvakta provresultat
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
15) Avfoumlringsprov fraringn alla CDI-fall sparas i frys -20deg 3
maringnader foumlr ev odling+typning
Nej Nej IB Ja Nej Nej Nej Nej Nej Nej
16) Fler aumln ett prov kan behoumlvas om misstanke kvarstaringr trots
neg prov Ta nytt efter 24 timmar
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
17) Ett negativt EIA-test raumlcker inte foumlr att utesluta CDI
nytt prov boumlr tas
Nej Ja Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
18) Foumlr PCR raumlcker ett negativt test foumlr att utesluta CDI Nej Ja Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
19) Nytt test kan oumlvervaumlgas vid foumlrsaumlmring eller relaps Nej Ja IB Ja Nej Nej Nej Nej Nej Nej
20) Rutinmaumlssig tagning av upprepade prov rekommenderas
inte
Nej Nej Nej Nej Nej Ja Nej Ja Moderate
-quality
evidence
Strong
recomme
ndation
5
21) PCR-diagnostik boumlr anvaumlndas foumlr CDI Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej High-
quality
evidence
Strong
recomme
ndation
) Legal requirement (eg in the case of the notifable infectious diseases
legislation) Grade A Evidence from a meta-analysissystematic review of RCTs
or from at least one RCT Grade B Evidence based on one controlled trial without
randomisation (eg cohort study) a quasi-experimental study or extrapolated from
RCT Grade C Evidence from comparative studies correlation studies case
control studies or extrapolated from category A or B Grade D Evidence from
expert committees reports or opinions the clinical experience of respected
authorities and the conclusions of the Guideline Development Group No
recommendation
) 1a Systematic review (with homogeneity) of randomised controlled trials 1b
Individual randomised controlled trial (with narrow confidence interval) 1c
Studies with the outcome lsquoall or nonersquo 2a Systematic review (with homogeneity)
of cohort studies 2b Individual cohort study (including low-quality randomised
controlled trials eglt80 follow-up) 2c Outcomes research ecological studies
3a Systematic review (with homogeneity) of case-control studies 3b Individual
case-control study 4 Case series (and poor quality cohort and case-control studies)
5 Expert opinion without explicit appraisal or based on physiology bench research
or lsquo first principlesrsquo
) A Strongly recommended and supported by systematic review of randomised
controlled trials (RCTs) or individual RCTs B Strongly recommended and
6
supported by non-RCT studies andor by clinical governance reports andor the
Code C Recommended and supported by group consensus andor strong
theoretical rationale
) The strength of a recommendation is graded as rdquostrongrdquo when the evidence
shows the benefit of the intervention or treatment clearly outweighs any risk and
as rdquoconditionalrdquo when uncertainty exists about the riskndashbenefit ratio The quality
of the evidence is graded as follows rdquohighrdquo if further research is unlikely to
change our confidence in the estimate of the effect rdquomoderaterdquo if further research
is likely to have an important impact and may change the estimate and rdquolowrdquo if
further research is very likely to change the estimate
Metod
De senaste dokumenten som publicerats av SHEA och IDSA G15 och G16
presenterar inte rekommendationer och evidensgradering foumlr diagnostiska test
Daumlremot har SHEA och IDSA publicerat riktlinjer med evidensgradering och
rekommendationer foumlr diagnostiska test i Cohen et al 2010 (1) som aumlven har
inkluderats foumlr att komplettera informationen som presenteras i G15 och G16
7
Tabell 3a Diagnostisk metod Grunddokument med nationella rekommendationer
Aringtgaumlrder G4 (Kanada
2013)
G9 (Irland 2014) G13
(Skottland
2014)
G14 (UK 2008)
Evidens Rek-
grad
Eviden
s
Rek-grad Evidens Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
1) Utfoumlr test foumlr detektion av C difficilendashtoxiner- Nej Nej Ja B Nej Nej Ja B
2) Test varierar i kvalitet och algoritm ska utvaumlrderas
och bestaumlmmas av enskilt laboratorium
Nej Ja Nej Nej Nej Ja Nej Nej
3) Toxin-EIA-tester aumlr inte tillraumlckliga som enda test
foumlr att diagnostisera CDI
Nej Nej Ja B Nej Nej Nej Nej
4) Fecesodling aumlr det kaumlnsligaste testet och aumlr
noumldvaumlndigt foumlr epidemiologiska studier
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
5) Screening med PCR-baserat test Positiva test
bekraumlftas med toxinndashEIA-test
Nej Nej Ja B Nej Nej Nej Nej
6) Screening med baringde GDH-EIA och toxin-EIA
frivillig bekraumlftelse av positiva test med PCR eller
toxigenisk kultur
Nej Nej Ja B Nej Nej Nej Nej
7) Screening med GDH-EIA Positiva test bekraumlftas
med toxin-EIA moumljligt att bekraumlfta toxinnegativa test
vidare med PCR eller toxinpositiv odling
Nej Nej Ja B Nej Nej Nej Nej
8
Tabell 3b Diagnostisk metod Grunddokument rekommendationer fraringn organisationer
metaanalyser eller systematiska oumlversikter
Aringtgaumlrder G8 (ECDC
2015)
G7 (ECDC
och ESGCD
2008)
G15 (SHEA
IDSA AHA
APIC och Joint
commission
2014)
G3 (Ontario
Agency for
Health
Protection and
Promotion 2013)
Cohen et al
2010 (1)
Evidens Rek-
grad
Eviden
s
Rek-
grad
Eviden
s
Rek-
grad
Eviden
s
Rek-
grad
Eviden
s
Re
k-
gra
d
1) Utfoumlr test foumlr detektion av C
difficile toxiner
Ja Nej Ja IB Nej Nej Ja Nej Nej Nej
2) Test varierar i kvaliteacute och
algoritm ska utvaumlrderas och
bestaumlmmas av enskilt
laboratorium
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
3) Toxin EIA tester aumlr inte
tillraumlckliga som enda test foumlr att
diagnostisera CDI
Ja Nej Nej Nej Nej Nej Ja AI Ja B2
9
4) Faecesodling aumlr det mest
kaumlnsliga testet och aumlr noumldvaumlndigt
foumlr epidemiologiska studier
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Ja B2
5) Screening med PCR baserat
test positiva test bekraumlftas med
toxin EIA
Ja Nej Nej Nej Nej Nej Ja Nej Nej Nej
6) Screening med baringde GDH EIA
och toxin EIA frivillig
bekraumlftning av positiva test med
PCR eller toxigenisk kultur
Ja Nej Nej Nej Nej Nej Ja Nej Ja B2
7) Screening med GDH EIA
positiva test bekraumlftas med toxin
EIA moumljligt att bekraumlfta toxin
negativa vidare med PCR eller
toxinpositiv odling
Ja Nej Nej Nej Nej Nej Ja Nej Ja B2
Referenser
1 Cohen SH Gerding DN Johnson S Kelly CP Loo VG McDonald LC et al Clinical Practice
Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults 2010 Update by the Society for Healthcare
Epidemiology of America (SHEA) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA) Infection
Control and Hospital Epidemiology 201031(5)431-55
------------------------------------------------
Folkhaumllsomyndigheten aumlr en nationell kunskapsmyndighet som arbetar foumlr en baumlttre folkhaumllsa
Det goumlr myndigheten genom att utveckla och stoumldja samhaumlllets arbete med att fraumlmja haumllsa
foumlrebygga ohaumllsa och skydda mot haumllsohot
Varingr vision aumlr en folkhaumllsa som staumlrker samhaumlllets utveckling
Clostridium difficile-infektion Bilaga 4 Varingrdhygieniska aringtgaumlrder
Metod
Foumlrutom i grunddokument har soumlkning foumlretagits paring ett systematiskt saumltt i PubMed
2016 via primaumlra soumlktermer ltdisinfection AND Clostridium difficilegt med 253 traumlffar
Upprepad soumlkning med tillaumlgg lt disinfection AND Clostridium difficile AND
chlorinegt 23 traumlffar och lt disinfection AND Clostridium difficile AND UV lightgt 26
traumlffar Daumlrefter soumlktes aumlven paring ltclinical trialsgt och ltreviewsgt som resulterade i 16
respektive 54 traumlffar Generellt saknades houmlgre evidensgrad och jaumlmfoumlrelser var svaringra
att genomfoumlra Referenser foumlr olika desinfektionsmedel var sinsemellan faring och
redovisas daumlrfoumlr i tabellform daumlr flertalet aumlr haumlmtade ur reviews ej aumlldre aumln 2012
2
Tabell 4a Nationella grunddokument roumlrande varingrdhygieniska aringtgaumlrder
Aringtgaumlrder G4 (Kanada 2013) G9 (Irland 2014) G13 (Skottland
2014)
G14 (UK 2008)
Evidens Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
Eviden
s
Rek-grad Eviden
s
Rek-
grad
1) Handlingsprogram foumlr CDI
minskar incidens
Nej Nej Ja D Nej Nej Ja B
2) Utbildning av personal Nej Ja Ja D Nej Nej Ja B
3) Basala hygienrutiner och
enkelrum ska uppraumlttharingllas saring laumlnge
CDI-patient har diarreacute
Nej Ja Ja A Ja 1B Ja B
4) Enkelrum tills diarreacute upphoumlrt +
48 timmar
Nej Nej Ja D Ja II Ja C
5) Vid brist paring enkelrum boumlr CDI-
patienter kohortvaringrdas
Nej Ja Nej Nej Nej Nej Nej Ja
6) Handhygien alltid vid CDI-
patient
Nej Ja Ja Nej Ja Nej Ja Nej
7) Tvaringl och vatten alltid vid CDI-
patient
Nej Ja Ja A Ja 1A Ja A
8) Handskar alltid vid CDI-patient Nej Ja Ja A Ja 1B Ja B
9) Foumlrklaumlde vid CDI-patient Nej Ja Ja D Ja 1B Ja B
10) CDI-patient boumlr ha hjaumllp med
handhygien innan matintag
Nej Nej Nej Ja Ja II Nej Nej
11) Omgivningsytor kring patienten
aumlr en smittkaumllla och staumldas dagligen
Nej Ja Nej Ja Ja 1B Ja B
12) Omgivningsytor ska staumldas med
klorinneharingllande rengoumlringsmedel
Nej Ja Ja D Ja 1B Ja B
13) Engaringngsartiklar eller
rumsbunden medicinsk utrustning
(tex termometrar) minskar
smittspridning
Nej Ja Nej Ja Ja 1B Nej Ja
3
Tabell 4b Varingrdhygieniska aringtgaumlrder Grunddokument rekommendationer fraringn organisationer
metaanalyser eller systematiska oumlversikter
Aringtgaumlrder G6 (PROHIBIT
2014)
G7 (ESGCD och
ECDC 2008)
G15 (SHEA
IDSA AHA
APIC och Joint
commission
2014)
G3 (Ontario
Agency for
Health
Protection and
Promotion 2013)
G17 (ACG 2013) Cohen et al
2010 (1)
Eviden
s
Rek-
grad
Eviden
s
Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
Eviden
s
Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
Eviden
s
Rek
-
gra
d
1) Handlingsprogram
foumlr CDI minskar
incidens
Nej Nej Ja 1A Ja III Nej Ja ++ Svag Nej Nej
2) Utbildning av
personal
Ja 1AB Ja 1A Ja III Nej Ja Nej Nej Nej Nej
3) Basala hygienrutiner
och enkelrum skall
uppraumlttharingllas saring laumlnge
CDI patient har diarreacute
Ja 1B Ja 1B Ja III Nej Ja +++ Stark Ja BIII
4) Enkelrum tills diarreacute
upphoumlrt + 48 h
Nej Nej Ja II Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
5) Vid brist paring
enkelrum boumlr CDI
patient kohortvaringrdas
Ja 1B Ja 1B Ja III Nej Nej Nej Nej Ja CIII
6) Handhygien alltid
vid CDI patient
Nej Ja Ja 1B Ja III Nej Ja ++ Stark Ja AII
7) Tvaringl och vatten
alltid vid CDI patient
Ja 1B Ja 1B Nej Ja Nej Ja Nej Ja Nej Ja
8) Handskar alltid vid
CDI patient
Ja 1B Ja 1B Ja II Nej Ja ++ Stark Ja AI
9) Foumlrklaumlde vid CDI
patient
Nej Nej Ja 1B (ja) III Nej Nej ++ Stark Ja BIII
4
10) CDI patient boumlr ha
hjaumllp med handhygien
innan matintag
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
11) Omgivningsytor
kring patienten aumlr en
smittkaumllla och staumldas
dagligen
Nej Nej Ja 1B Ja III Nej Nej Nej Nej Ja BII
12) Staumldning av
omgivningsytor skall
ske med
klorinneharingllande
rengoumlringsmedel
Ja 1AB Ja 1B Ja III Nej Nej +++ Stark Ja BII
13) Engaringngsartiklar
eller rumsbunden
medicinsk utrustning
(tex termometrar)
minskar smittspridning
Ja 1AB Ja 1AB Ja III Nej Nej ++ Stark Ja CIII
5
Tabell 5 Desinfektion vid CDI en oumlversikt och vaumlrdering av genomfoumlrda studier
Sporicidal
desinfektion
Intervention Resultat Evidensgrada
Referens
Hypoklorit 500 ppm Slutstaumldning CDI utbrott Utbrott slutade ++ (2)
Hypoklorit 5 000 ppm
(klorin 110)
Slutstaumldning jaumlmfoumlrelse mellan
avdelningar
Signifikant minskning av
CDI
++ (3)
Hypoklorit 1 000 ppm Allmaumln staumldning crossover-studie
tvaring avdelningar
Signifikant minskning av
CDI
+++ (4)
Hypoklorit 5 000 ppm Slutstaumldning CDI jfr med alla rum
paring tvaring olika avdelningar
Minskning CDI baringda
avdelningar
++ (5)
Hypoklorit 5 000 ppm Allmaumln staumldning tre sjukhus
historisk kontroll Uppfoumlljning 2 aringr
Signifikant minskning CDI
med 48
++ (6)
Hypoklorit 5 500 ppm i
engaringngsdukar
Slutstaumldning och tagytor alla rum
Tvaring avdelningar jaumlmfoumlrs
85 minskning av
nosokomial CDI
++ (7)
Neutrala dukar och dukar
med hypoklorit
Experimentell jaumlmfoumlrelse paring
sjukhusytor
29 log10 reduktion neutral
duk vs 39 log10 med klorduk
+ (8)
Klordioxid 600 ppm
Vaumlteperoxidloumlsning
Hypoklorit
Experimentell carriertest
sporinokulat 106
Total inaktivering 30 min
Vaumlteperoxidloumlsning 13 min
Hypoklorit lt 10 min
+ (9)
Klordioxid okaumlnd styrka Odling tagytor sjukhusmiljouml foumlre
och tvaring maringnader efter
Ofoumlraumlndrad vaumlxt 8 av ytor
8
- (10)
Klordioxid 19 kom-
mersiella produkter
Experimentell suspensionstest EN
13704 sporer 106
4 av 19 produkter
inaktiverade gt 4 log10
+ (11)
Vaumlteperoxidaringnga Slutstaumldning och evakuering av fem
avdelningar CDI foumlre och efter
Signifikant (0047) laumlgre
CDI-frekvens efter
++ (12)
6
Referenser
1 Cohen SH Gerding DN Johnson S Kelly CP Loo VG McDonald LC et al Clinical practice guidelines
for Clostridium difficile infection in adults 2010 update by the society for healthcare epidemiology of
America (SHEA) and the infectious diseases society of America (IDSA) Infect Control Hosp Epidemiol
201031(5)431-55
2 Cooper T OLeary M Yezli S Otter JA Impact of environmental decontamination using hydrogen
peroxide vapour on the incidence of Clostridium difficile infection in one hospital Trust J Hosp Infect
201178(3)238-40
Vaumlteperoxidaringnga vs
hypoklorit
Prospektiv randomiserad
intervention tvaring avdelningar
91 av tagytor fria efter
vaumlteperoxidaringnga och 50
efter hypoklorit
+++ (13)
Vaumlteperoxidaringnga efter
hypoklorit
Tillaumlggsintervention neurorehab
utfall positiva ytor foumlre och efter
Signifikant reduktion + (14)
Vaumlteperoxidaringnga efter
hypoklorit
Tillaumlggsintervention utfall CDI foumlre
och efter
Signifikant reduktion + (15)
Vaumlteperoxidaringnga Odlade ytor paring geriatriska
avdelningar foumlre och efter
Signifikant reduktion 94 ++ (16)
UV-C-ljus Odladepappers ytor paring varingrdrum foumlre
och efter
998 ytor fria fraringn vaumlxt
efter 50 min
++ (17)
UV-C-ljus Odlade sjukhusytor foumlre och efter 18ndash29 log10 reduktion paring
30ndash100 min
++ (18)
UV-C-ljus Odlade sjukhusytor foumlre och efter gt 2ndash3 log10 reduktion p 45
min
++ (19)
aGradering av preliminaumlr evidens med hjaumllp av SBUs handbok 2014 (20) kapitel 10 ++++ STARK (randomiserade studier)
+++MAringTTLIG ++BEGRAumlNSAD (kohortstudierfall-kontrollstudier eller observationsstudier) +OTILLRAumlCKLIG (fallstudier
mm)
7
3 Mayfield JL Leet T Miller J Mundy LM Environmental control to reduce transmission of Clostridium
difficile Clin Infect Dis 200031(4)995-1000
4 Wilcox MH Fawley WN Wigglesworth N Parnell P Verity P Freeman J Comparison of the effect of
detergent versus hypochlorite cleaning on environmental contamination and incidence of Clostridium
difficile infection Journal of Hospital Infection 200354(2)109-14
5 McMullen KM Zack J Coopersmith CM Kollef M Dubberke E Warren DK Use of hypochlorite solution
to decrease rates of Clostridium difficile-associated diarrhea Infect Control Hosp Epidemiol
200728(2)205-7
6 Hacek DM Ogle AM Fisher A Robicsek A Peterson LR Significant impact of terminal room cleaning
with bleach on reducing nosocomial Clostridium difficile Am J Infect Control 201038(5)350-3
7 Orenstein R Aronhalt KC McManus JE Jr Fedraw LA A targeted strategy to wipe out Clostridium
difficile Infect Control Hosp Epidemiol 201132(11)1137-9
8 Rutala WA Gergen MF Weber DJ Efficacy of different cleaning and disinfection methods against
Clostridium difficile spores importance of physical removal versus sporicidal inactivation Infect Control
Hosp Epidemiol 201233(12)1255-8
9 Perez J Springthorpe VS Sattar SA Activity of selected oxidizing microbicides against the spores of
Clostridium difficile relevance to environmental control Am J Infect Control 200533(6)320-5
10 Goldenberg SD Patel A Tucker D French GL Lack of enhanced effect of a chlorine dioxide-based
cleaning regimen on environmental contamination with Clostridium difficile spores J Hosp Infect
201282(1)64-7
11 Speight S Moy A Macken S Chitnis R Hoffman PN Davies A et al Evaluation of the sporicidal
activity of different chemical disinfectants used in hospitals against Clostridium difficile J Hosp Infect
201179(1)18-22
12 Boyce JM Havill NL Otter JA McDonald LC Adams NM Cooper T et al Impact of hydrogen peroxide
vapor room decontamination on Clostridium difficile environmental contamination and transmission in
a healthcare setting Infect Control Hosp Epidemiol 200829(8)723-9
13 Barbut F Menuet D Verachten M Girou E Comparison of the efficacy of a hydrogen peroxide dry-mist
disinfection system and sodium hypochlorite solution for eradication of Clostridium difficile spores
Infection Control and Hospital Epidemiology 200930(6)507-14
14 Best EL Parnell P Thirkell G Verity P Copland M Else P et al Effectiveness of deep cleaning followed
by hydrogen peroxide decontamination during high Clostridium difficile infection incidence J Hosp
Infect 201487(1)25-33
8
15 Manian FA Griesnauer S Bryant A Implementation of hospital-wide enhanced terminal cleaning of
targeted patient rooms and its impact on endemic Clostridium difficile infection rates Am J Infect
Control 201341(6)537-41
16 Shapey S Machin K Levi K Boswell TC Activity of a dry mist hydrogen peroxide system against
environmental Clostridium difficile contamination in elderly care wards J Hosp Infect 200870(2)136-
41
17 Rutala WA Gergen MF Weber DJ Room decontamination with UV radiation Infect Control Hosp
Epidemiol 201031(10)1025-9
18 Boyce JM Havill NL Moore BA Terminal decontamination of patient rooms using an automated mobile
UV light unit Infect Control Hosp Epidemiol 201132(8)737-42
19 Nerandzic MM Cadnum JL Pultz MJ Donskey CJ Evaluation of an automated ultraviolet radiation
device for decontamination of Clostridium difficile and other healthcare-associated pathogens in
hospital rooms BMC Infect Dis 201010197
20 Statens beredning foumlr medicinsk utvaumlrdering Utvaumlrdering av metoder i haumllso- och sjukvaringrden En
handbok 2uppl Stockholm Statens beredning foumlr medicinsk utvaumlrdering (SBU) 2014 [page updated
September 12 2016 cited April 19 2016] Available from httpwwwsbusesvvar-metod
------------------------------------------------
Folkhaumllsomyndigheten aumlr en nationell kunskapsmyndighet som arbetar foumlr en baumlttre folkhaumllsa
Det goumlr myndigheten genom att utveckla och stoumldja samhaumlllets arbete med att fraumlmja haumllsa
foumlrebygga ohaumllsa och skydda mot haumllsohot
Varingr vision aumlr en folkhaumllsa som staumlrker samhaumlllets utveckling
Clostridium difficile-infektion Bilaga 5 Antibiotikaanvaumlndning och probiotika
Metod
I avsnittet om antibiotikapolicy som intervention foumlr att foumlrebygga CDI saknades
dokumentation av flera omraringden i grunddokumenten Daumlrfoumlr gjordes kompletterande
soumlkningar i PubMed efter tillaumlggsdokument inom foumlljande omraringden daumlr foumlljande
inkluderades
1 Aumlldreomsorg oumlppenvaringrd och samhaumlllsassocierad CDI daumlr soumlkorden
Clostridium difficile och rdquopreventionrdquo kombinerades med antingen rdquolong-term
carerdquo (n=1) (1) rdquonursing homerdquo (n=0) rdquocommunityrdquo (n=0) rdquoambulatoryrdquo
(n=0) rdquooutpatientrdquo (n=0) eller rdquoprimaryrdquo (n=0) med begraumlnsningen rdquoreviewsrdquo
och publikation senaste 10 aringren
2 Grunddokumenten tar inte naumlrmre upp om en antibiotikapolicy eller
probiotika kan paringverka risken att patienter aringterinsjuknar i CDI vid foumlrnyad
antibiotikabehandling respektive risken att aringterinsjukna i upprepade aringterfall
En kompletterande soumlkning av oumlversikter som belyser om detta garingr att paringverka
med antibiotika eller probiotika genomfoumlrdes daumlrfoumlr ocksaring
3 rdquoAntimicrobial stewardshiprdquo Foumlr att komplettera rekommendationerna i
grunddokumenten gjordes en soumlkning i PubMed efter moumljliga
tillaumlggsdokument med soumlkorden rdquoClostridium difficilerdquo och rdquoantimicrobial
stewardshiprdquo och begraumlnsningarna rdquoreviewrdquo och rdquopublication dates 10 yearsrdquo
Av 54 referenser granskades tvaring som innehoumlll baringde rdquoClostridium difficilerdquo och
rdquoantimicrobial stewardshiprdquo i titeln (2 3) Daring fokus foumlr grunddokumenten
fraumlmst gaumlllt sjukhus gjordes likasaring kompletterande soumlkningar i PubMed efter
tillaumlggsdokument med en kombination av soumlkorden rdquoantimicrobial
stewardshiprdquo och rdquolong-term carerdquo (n=6) rdquonursing homerdquo (n=1)
rdquocommunityrdquo (n=2) rdquoambulatoryrdquo (n=1) rdquooutpatientrdquo (n=1) eller rdquoprimaryrdquo
(n=0) med begraumlnsningar enligt ovan samt att artikeln inte bara behandlade
en avgraumlnsad diagnosgrupp (exempelvis urinvaumlgsinfektioner) (4-14)
2
Tabell 6a Nationella grunddokument angaringende att foumlrebygga CDI paring sjukhus genom
antibiotikapolicy
Aringtgaumlrder G4 (Kanada
2013)
G9 (Irland 2014) G13 (Skottland 2014) G14 (UK 2008)
Eviden
s
Rek-
grad
Eviden
s
Rek-grad Eviden
s
Rek-grad Evidens Rek
-
gra
d
1) Infoumlra antibiotikapolicy-program
(stewardship) ocheller antibiotikateam
Nej Ja Nej B Nej Ja Ja B
2) Saumltt ut antibiotika hos patient med CDI saring
snart det aumlr moumljligt
Nej Nej III C II Ja Ja B
3) Vaumlrdera och saumltt ut all icke-anti-
clostridiebehandling om moumljligt
Nej Nej Nej Nej II Ja Konsensus C
4) Begraumlnsad ordinationsraumlttrestriktioner Nej Nej Nej Ja Nej Oumlvervaumlgas Nej Nej
5) Ta fram lokala behandlingsprogram Nej Nej Nej Ja Nej Nej Ja B
6) Se till att lokal antibiotikapolicy foumlljs och
att raringd fraringn infektionsspecialister och
indikation dokumenteras i journal
Nej Nej Nej Nej II Ja Konsensus C
7) Undvik att anvaumlnda houmlgriskmedel (tex
cefalosporiner bredspektrumpenicilliner
fluorokinoloner och klindamycin) till
riskpatienter
Nej Nej Nej Nej IB Ja Ja B
8) Utvaumlrdera alla antimikrobiella ordinationer
(systematiskt)
Nej Nej Nej Nej II Ja Konsensus C
9) Dokumentera duration eller stoppdatum Nej Nej Nej Nej II Ja Nej Nej
10) Revision och eller aringterkoppling av
foumlrskrivning
Nej Nej Nej Ja IA Ja Ja B
11) Minska saumltt ut eller byt
- onoumldiga behandlingar
- bredspektrumantibiotika
Nej Nej Nej Ja Nej Nej Konsensus C
12) Adekvat och snabb service fraringn bakterio-
logiska lab
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
13) Kirurgisk profylax boumlr oftast vara en dos
eller inte fortsaumltta efter 24 timmar
Nej Nej Nej Nej II Ja Ja B
3
Tabell 6b Oumlvriga grunddokument angaringende att foumlrebygga CDI paring sjukhus genom
antibiotikapolicy (paring naumlstkommande sida)
4
Aringtgaumlrder G1
(Systematis
k review
Khanafer et
al 2015)
G12
(Litteraturouml
versikt
Skottland
2015)
G8 (ECDC
2015)
G7 (ESGCD
och ECDC
2008)
G15 (SHEA
IDSA AHA
APIC och
Joint
commission
2014)
G16 (APIC
2013) G17 (ACG
2013)
Evide
ns
Rek-
grad
Evid
ens
Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
1) Infoumlra
antibiotikapolicy
program (stewardship)
och eller Antibiotika
team
Nej Ja Nej Ja Nej Nej Nej Ja II Ja Nej Ja Nej Nej
2) Saumltt ut antibiotika hos
patient med CDI saring snart
det aumlr moumljligt
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Ia1 IA Nej Nej Nej Ja Nej Nej
3) Vaumlrdera och saumltt ut all
icke anti-
clostridiebehandling om
moumljligt
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej II Ja Nej Nej Nej Nej
4) Begraumlnsad
ordinationsraumltt
restriktioner
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
5) Ta fram lokala
behandlingsprogram
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
6) Se till att lokal
antibiotikapolicy foumlljs och
raringd fraringn
infektionsspecialister och
indikation dokumenteras i
journal
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Ja Nej Nej
7) Undvik att anvaumlnda
houmlgriskmedel (t ex
cefalosporiner bredspek-
trumpenicilliner
fluorokinoloner och
klindamycin) hos
riskpatienter
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej II Ja Nej Nej Nej Nej
5
1 Egen evidensgradering
8) Utvaumlrdera alla
antimikrobiella
ordinationer
(systematiskt)
Nej Nej Nej IB Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Ja Nej Nej
9) Dokumentera duration
eller stoppdatum
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
10) Revision och eller
aringterkoppling av
foumlrskrivning
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Ja Nej Nej
11) Minska saumltt ut eller
byt
- onoumldiga behandlingar
- bredspektrumantibiotika
Nej Nej Nej IB Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Ja Nej Nej
12) Adekvat och snabb
service fraringn
bakteriologiska lab
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Ja Nej Nej
13) Kirurgisk profylax boumlr
oftast vara en dos eller
inte fortsaumltta efter 24
timmar
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
6
Tabell 7 Tillaumlggsdokument rekommendationer och grund foumlr dessa att foumlrebygga CDI paring
aumlldreboenden
Aringtgaumlrder Foumlrfattare och typ av kaumllla
Simor
JAGS
(oumlversikt
2010) (1)
Jump
(oumlver-
sikt
2015)
(15)
Jump
(oumlversi
kt
2013)
(16)
Chopra
(rdquosupple
ment
articlerdquo
2015) (4)
Feazel
(syste
matisk
review
och
metaan
alys
2014)
(17)
Dyar
(oumlversi
kt
2015)
(6)
Rekommendationer och grund foumlr dessa
1)Infoumlr stewardship-program Nej Ja
haumlnvisni
ng till
studier
Ja
haumlnvisn
ing till
studier
Ja ej
specifice
rat
Ja ej
specific
erat
Ja
haumlnvisn
ing till
studier
2) Aringtgaumlrdspaket med varingrdhygien och
stewardship-program
Ja
haumlnvisning
till studier
Nej Nej Ja vid
utbrott
ej
specifice
rat
Nej Nej
3) Aringtgaumlrdspaket med rdquoantimicrobial
stewardshiprdquo och probiotika
Nej Nej Nej Ja
haumlnvisni
ng till
studier
Nej Nej
4) Riktlinjer foumlr foumlrnuftig anvaumlndning
av antimikrobiella laumlkemedel
Ja
haumlnvisning
till studier
Nej Nej Nej Nej Ja
haumlnvisn
ing till
studier
5) Begraumlnsningreduktion av
antibiotikaanvaumlndning fraumlmst
bredspektrum (cefalosporiner
klindamycin och fluorokinoloner)
Nej Nej Nej Nej Ja ej
specific
erat
Nej
6) Ordinera inte antibiotika utan klinisk
undersoumlkning
Nej Nej Nej Nej Nej Ja ej
specific
erat
7
7) Regelbunden utvaumlrdering av
paringgaringende antibiotikabehandling
Nej Nej Nej Nej Nej Ja ej
specific
erat
8) Begraumlnsa odlingar foumlrbaumlttra
odlingssvar och anvaumlnd patientnaumlra test
korrekt
Nej Nej Nej Nej Nej Ja
9) Kartlaumlgga epidemiologin foumlr fall
Testa oumlppenvaringrdspatienter med diarreacute
och genom-garingngen
antibiotikabehandling lt 150 dagar foumlr
C difficile
Nej Nej Nej Nej Nej Nej
8
Tabell 8 Tillaumlggsdokument Evidens- och rekommendationsgrad foumlr att foumlrebygga primaumlr CDI
med probiotika
Aringtgaumlrder Foumlrfattare och typ av kaumllla
G9 (Irland
2014) Cochrane
(systematisk
oumlversikt 2013)
(18)
Johnston
(systematisk
oumlversikt
metaanalys 2012)
(19)
Evans
(metaanalys
2015) (20)
Crow (litteratur-
oumlversikt 2015) (21) G17 (ACG
2013) Tung (systematisk oumlversikt
2009) (22)
Evi-
dens Rek-
grad Evidens Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
Evi-
dens
Rek-
grad
Evidens Rek-grad
1) Det
saknas
evidens foumlr
att ge
probiotika foumlr att
foumlrebygga
CDI
Nej Grade
C
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Otillraumlcklig Nej Laringg Stark Otillraumlcklig Nej
2) Det finns
evidens foumlr
att probiotika
kan
foumlrebygga primaumlr CDI
Nej Nej Maringttlig Nej Maringttlig Nej Maringttlig Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
9
Tabell 9 Tillaumlggsdokument Evidens- och rekommendationsgrad foumlr att foumlrebygga CDI-aringterfall
med probiotika
Aringtgaumlrder Foumlrfattare och typ av kaumllla
G9 (Irland 2014) Cochrane
(systematisk
oumlversikt 2013)
(18)
Johnston
(systematisk
oumlversikt
metaanalys
2012) (19)
Evans (metaanalys
2015) (20) Crow litteratur-
oumlversikt 2015) (21) G17 (ACG
2013) Tung (systematisk
oumlversikt 2009) (22)
Evidens Rek-grad Evidens Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
Evidens Rek
-grad
Evidens Rek
-grad
Evide
ns
Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
1) Det
saknas evidens foumlr
att ge
probiotika foumlr att
foumlrebygga
CDI-aringterfall
Nej Grade C Nej Nej Nej Nej Otillraumlcklig Nej Otillraumlcklig Nej Nej Nej Nej Nej
2) Det finns evidens foumlr
att
probiotika kan
foumlrebygga
CDI-aringterfall
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
Referenser
1 Simor AE Diagnosis Management and Prevention of Clostridium difficile Infection in Long‐Term Care
Facilities A Review Journal of the American Geriatrics Society 201058(8)1556-64
2 Wenzler E Mulugeta SG Danziger LH The Antimicrobial Stewardship Approach to Combating
Clostridium difficile Antibiotics (Basel Switzerland) 20154(2)198-215
3 Piacenti FJ Leuthner KD Antimicrobial stewardship and Clostridium difficile-associated diarrhea
Journal of pharmacy practice 201326(5)506-13
4 Chopra T Goldstein EJ Clostridium difficile Infection in Long-term Care Facilities A Call to Action for
Antimicrobial Stewardship Clinical infectious diseases an official publication of the Infectious Diseases
Society of America 201560 Suppl 2S72-6
5 Morrill HJ Caffrey AR Jump RL Dosa D LaPlante KL Antimicrobial Stewardship in Long-Term Care
Facilities A Call to Action Journal of the American Medical Directors Association 201617(2)183e1-
16
10
6 Dyar OJ Pagani L Pulcini C Strategies and challenges of antimicrobial stewardship in long-term care
facilities Clinical microbiology and infection the official publication of the European Society of Clinical
Microbiology and Infectious Diseases 201521(1)10-9
7 Crnich CJ Jump R Trautner B Sloane PD Mody L Optimizing Antibiotic Stewardship in Nursing
Homes A Narrative Review and Recommendations for Improvement Drugs amp aging 201532(9)699-
716
8 Rhee SM Stone ND Antimicrobial stewardship in long-term care facilities Infectious disease clinics of
North America 201428(2)237-46
9 van Buul LW Sikkens JJ van Agtmael MA Kramer MH van der Steen JT Hertogh CM Participatory
action research in antimicrobial stewardship a novel approach to improving antimicrobial prescribing
in hospitals and long-term care facilities J Antimicrob Chemother 201469(7)1734-41
10 Moro ML Gagliotti C Antimicrobial resistance and stewardship in long-term care settings Future
microbiology 20138(8)1011-25
11 Septimus EJ Owens RC Jr Need and potential of antimicrobial stewardship in community hospitals
Clinical infectious diseases an official publication of the Infectious Diseases Society of America
201153 Suppl 1S8-s14
12 Ohl CA Dodds Ashley ES Antimicrobial stewardship programs in community hospitals the evidence
base and case studies Clinical infectious diseases an official publication of the Infectious Diseases
Society of America 201153 Suppl 1S23-8 quiz S9-30
13 Drekonja DM Filice GA Greer N Olson A MacDonald R Rutks I et al Antimicrobial stewardship in
outpatient settings a systematic review Infection control and hospital epidemiology 201536(2)142-
52
14 Gangat MA Hsu JL Antibiotic stewardship a focus on ambulatory care South Dakota medicine the
journal of the South Dakota State Medical Association 2015Spec No44-8
15 Jump RL Donskey CJ Clostridium difficile in the Long-Term Care Facility Prevention and
Management Current geriatrics reports 20154(1)60-9
16 Jump RL Clostridium difficile infection in older adults Aging health 20139(4)403-14
17 Feazel LM Malhotra A Perencevich EN Kaboli P Diekema DJ Schweizer ML Effect of antibiotic
stewardship programmes on Clostridium difficile incidence a systematic review and meta-analysis J
Antimicrob Chemother 201469(7)1748-54
18 Goldenberg JZ Ma SS Saxton JD Martzen MR Vandvik PO Thorlund K et al Probiotics for the
prevention of Clostridium difficile-associated diarrhea in adults and children The Cochrane database of
systematic reviews 2013(5)Cd006095
11
19 Johnston BC Ma SS Goldenberg JZ Thorlund K Vandvik PO Loeb M et al Probiotics for the
prevention of Clostridium difficile-associated diarrhea a systematic review and meta-analysis Annals
of internal medicine 2012157(12)878-88
20 Evans CT Johnson S Prevention of Clostridium difficile Infection With Probiotics Clinical infectious
diseases an official publication of the Infectious Diseases Society of America 201560 Suppl 2S122-
8
21 Crow JR Davis SL Chaykosky DM Smith TT Smith JM Probiotics and Fecal Microbiota Transplant for
Primary and Secondary Prevention of Clostridium difficile Infection Pharmacotherapy
201535(11)1016-25
22 Tung JM Dolovich LR Lee CH Prevention of Clostridium difficile infection with Saccharomyces
boulardii a systematic review Canadian journal of gastroenterology = Journal canadien de
gastroenterologie 200923(12)817-21
------------------------------------------------
Folkhaumllsomyndigheten aumlr en nationell kunskapsmyndighet som arbetar foumlr en baumlttre folkhaumllsa
Det goumlr myndigheten genom att utveckla och stoumldja samhaumlllets arbete med att fraumlmja haumllsa
foumlrebygga ohaumllsa och skydda mot haumllsohot
Varingr vision aumlr en folkhaumllsa som staumlrker samhaumlllets utveckling
Clostridium difficile-infektion Bilaga 6 Oumlvervakning och utbrottshantering
Metod
I kapitlet anvaumlndes utoumlver grunddokumenten kompletterande referenser
Dubberke et als artikel (1) haumlmtades fraringn referenslista i G15 Tillhoumlrande
rekommendation lyder Kategorisera fallen i sjukvaringrds- respektive
samhaumlllsassocierade och den grundas paring grunddokument (G3 G4 G13 G14 G15
G16) Referens (1) anvaumlndes foumlr att ge exempel paring hur en automatiserad
kategorisering och oumlvervakning kan saumlttas upp
Referens (2 3) valdes ut efter personlig kaumlnnedom om artiklarna och var inte
grundlaumlggande foumlr naringgon rekommendation
Tabell 10a Utbrott Grunddokument nationella rekommendationer
Aringtgaumlrder G14 (UK 2008) G9 (Irland
2014)
G4 (Kanada
2013)
G13 (Skottland
2014)
Evidens Rek-grad Evidens Rek-grad
Evidens Rek-grad
Evidens Rek-grad
1) Utvaumlrdera och foumlrstaumlrk foumlljsamhet till hygienrutiner
(basala och CDI-specifika) B Ja D Ja Nej Ja
An
ges
ej
men
ev
iden
sen
har
bed
oumlm
ts o
ch l
igg
er t
ill
gru
nd
foumlr
reko
mm
end
atio
nsg
rad
IB
2) Utvaumlrdera och foumlrstaumlrk foumlljsamhet till staumldrutiner vid CDI B Ja D Ja Nej Ja II
3) Kontakta varingrdhygienisk expertis naumlr antalet fall av CDI
oumlverstiger det normala samt vid svaringra fall B Ja Nej Nej Nej Ja IB
4) Sammankalla utbrottsgrupp Nej (Ja) D Ja Nej Nej Nej
5) Anmaumll utbrott till relevanta myndigheter Nej Ja Nej Ja Nej Ja Nej
6) Se oumlver antibiotikaanvaumlndningen Nej Ja D Ja Nej Ja IB
7) Utbildainformera personal varingrdtagare och besoumlkare om
CDI och foumlrebyggande aringtgaumlrder B Ja D Ja Nej Ja IA
8) Anvaumlnd ett spordoumldande medel foumlr staumldning och
desinfektion Nej Ja Nej Ja
(allti
d vid CDI)
Nej Ja Ja (alltid
vid CDI)
9) Handtvaumltt med tvaringl och vatten foumlr att mekaniskt avlaumlgsna
sporer efter varingrdtagarnaumlra arbete
Nej Ja A Ja (alltid vid
CDI)
Nej Ja IB
2
10) Iaktta varingrdhygieniska rutiner foumlr CDI (enkelrum skaumlrpta
hygienrutiner) hos varingrdtagare med nytillkommen diarreacute i
vaumlntan paring provsvar
Nej Ja D Ja Nej Ja Nej
11) Tidig och snabb provtagning av varingrdtagare med
misstaumlnkt CDI paring enheter med kaumlnda CDI-fall
Nej Ja Nej Ja Nej Nej Nej
12) Infoumlr tillfaumllliga riktlinjer foumlr inlaumlggning och placering av
varingrdtagare samt bemanning (tex kohortvaringrd saumlrskild
rdquoCDI-avdelningrdquo)
Nej Ja D Ja Nej Ja IB
13) Intagningsstopp vid fortsatt spridning av CDI trots
vidtagna aringtgaumlrder
Nej Ja D Ja Nej Ja IB
14) Utrym och storstaumlda enhet med spordoumldande medel som
en sista aringtgaumlrd naumlr oumlvriga aringtgaumlrder inte har hjaumllpt
Nej Nej Nej Ja Nej Nej II
15) Avfoumlringsprov fraringn varingrdtagare med CDI sparas paring
laboratoriet foumlr eventuell odling och typning
C Ja Nej Nej Nej Ja IB
16) Dokumentera arbetet under utbrottet och sammanfatta
efteraringt
Nej Ja Nej Ja Nej Nej Nej
17) Om moumljligt avsaumltt ett saumlrskilt och kunnigt staumldteam foumlr
rum med CDI-varingrdtagare
Nej Nej Nej Ja Nej Nej Nej
18) Bibeharingll varingrdhygieniska rutiner foumlr CDI aumlven naumlr
varingrdtagarens symtom upphoumlrt fram till utskrivning
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
19) Besoumlksrestriktioner paring drabbade enheter Nej Nej Nej Ja Nej Nej Nej
20) Saumltt upp information vid ingaringng till drabbade enheter foumlr
att vaumlgleda besoumlkarenaumlrstaringende
Nej Nej Nej Nej Nej Ja Nej
21) Se oumlver handhavande av avfoumlring fraringn varingrdtagare med
CDI
Nej Nej Nej Nej Nej Ja Nej
3
Tabell 10b Utbrott Grunddokument med rekommendationer fraringn organisationer metaanalyser
eller systematiska oumlversikter
Aringtgaumlrder G3 (Ontario
Agency for Health
Protection and
Promotion 2013)
G16 (APIC 2013) G15 (SHEA
IDSA AHA
APIC och Joint
commission
2014)
G7 (ESGCD och
ECDC 2008)
Evidens Rek-grad Evidens Rek-grad Evidens
Rek-grad Evidens Rek-grad
1) Utvaumlrdera och foumlrstaumlrk foumlljsamhet till
hygienrutiner (basala och CDI-specifika) Nej Ja Nej Nej III Ja 1b IB
2) Utvaumlrdera och foumlrstaumlrk foumlljsamhet till staumldrutiner
vid CDI Nej Ja Nej Ja III Ja 4 II
3) Kontakta varingrdhygienisk expertis naumlr antalet fall
av CDI oumlverstiger det normala samt vid svaringra fall Nej Nej Nej Nej Nej Nej 1b IB
4) Sammankalla utbrottsgrupp Nej Ja Nej (Ja) Nej (Ja) Nej Nej
5) Anmaumll utbrott till relevanta myndigheter Nej Ja Nej (Ja) Nej Nej Nej Nej
6) Se oumlver antibiotikaanvaumlndningen Nej Ja Nej Ja II Ja 1a 2b
3b 4
IB
7) Utbilda informera personal varingrdtagare och
besoumlkare om CDI och foumlrebyggande aringtgaumlrder Nej Nej Nej Ja III Ja
(alltid
vid
CDI)
1a Ja (alltid
vid CDI)
8) Anvaumlnd ett spordoumldande medel foumlr staumldning och
desinfektion Nej Ja
(alltid
vid
CDI)
Nej Ja III Ja Nej Ja (alltid
vid CDI)
9) Handtvaumltt med tvaringl och vatten foumlr att mekaniskt
avlaumlgsna sporer efter varingrdtagarnaumlra arbete
Nej Nej Nej Ja III Ja 2a 2b
2c 4
Ja (alltid
vid CDI)
10) Iaktta varingrdhygieniska rutiner foumlr CDI
(enkelrum skaumlrpta hygienrutiner) hos varingrdtagare
med nytillkommen diarreacute i vaumlntan paring provsvar
II Ja Nej Ja III Ja Nej Nej
11) Tidig och snabb provtagning av varingrdtagare med
misstaumlnkt CDI paring enhet(er) med kaumlnda CDI-fall
Nej Nej Nej Ja Nej Nej Nej Nej
12) Infoumlr tillfaumllliga riktlinjer foumlr inlaumlggning och
placering av varingrdtagare samt bemanning (Tex
kohortvaringrd saumlrskild rdquoCDI-avdelningrdquo)
Nej Ja Nej Ja Nej Nej 1b IB
13) Intagningsstopp vid fortsatt spridning av CDI
trots vidtagna aringtgaumlrder
Nej Ja Nej Ja Nej Nej 1b IB
4
Referenser
1 Dubberke ER Nyazee HA Yokoe DS Mayer J Stevenson KB Mangino JE et al Implementing
automated surveillance for tracking Clostridium difficile infection at multiple healthcare facilities Infect
Control Hosp Epidemiol 201233(3)305-8
2 Toepfer M Magnusson C Noreacuten T Hansen I Iveroth P Offenbartl K Loumlmskt och omfattande utbrott
av clostridium difficile Stockholm Laumlkartidningen [2014111CIIL] Available from
httpwwwlakartidningenseEditorialFilesIL5bCIIL5dCIILpdf
3 Ransjo U Lytsy B Melhus A Aspevall O Artinger C Eriksson BM et al Hospital outbreak control
requires joint efforts from hospital management microbiology and infection control J Hosp Infect
201076(1)26-31
14) Utrym och storstaumlda enhet med spordoumldande
medel som en sista aringtgaumlrd naumlr oumlvriga aringtgaumlrder inte
har hjaumllpt
Nej Ja Nej Nej Nej Nej 2a II
15) Avfoumlringsprov fraringn varingrdtagare med CDI sparas
paring laboratoriet foumlr eventuell odling och typning
Nej Nej Nej Nej Nej Nej 1b 4 IB
16) Dokumentera arbetet under utbrottet och
sammanfatta efteraringt
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
17) Om moumljligt avsaumltt ett saumlrskilt och kunnigt
staumldteam foumlr rum med CDI-varingrdtagare
Nej Nej Nej Nej Nej Nej 4 II
18) Bibeharingll varingrdhygieniska rutiner foumlr CDI aumlven
efter att varingrdtagarens symtom upphoumlrt fram till
utskrivning
Nej Nej Nej Ja III Ja Nej Nej
19) Besoumlksrestriktioner paring drabbad(e) enhet(er) Nej Nej Nej Ja Nej Nej Nej Nej
20) Saumltt upp information vid ingaringng till drabbad(e)
enhet(er) foumlr att vaumlgleda besoumlkare naumlrstaringende
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
21) Se oumlver handhavande av avfoumlring fraringn
varingrdtagare med CDI
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
------------------------------------------------
Folkhaumllsomyndigheten aumlr en nationell kunskapsmyndighet som arbetar foumlr en baumlttre folkhaumllsa
Det goumlr myndigheten genom att utveckla och stoumldja samhaumlllets arbete med att fraumlmja haumllsa
foumlrebygga ohaumllsa och skydda mot haumllsohot
Varingr vision aumlr en folkhaumllsa som staumlrker samhaumlllets utveckling
Direktiv Diarienr Ej tillaumlmpligt 1(3)
Dokument ID 11-28233 Faststaumlllandedatum 2015-11-04
Revisionsnr 3 Giltigt tom 2017-11-04
Uppraumlttare Signar K Maumlkitalo Faststaumlllare Kjell Norman
Utskriftsdatum 2017-03-21
Epidemigrupp i Region Gaumlvleborg
Inneharingll Syfte och omfattning 1 Allmaumlnt 1 Ansvar och roller foumlr Epidemigruppens utredningsgrupp vid utredning om utbrott foumlreligger 1 Utredningsgruppens uppdrag 2 Utredningsgruppens mandat 2 Ansvar och roller foumlr Epidemigruppen naumlr hygienlaumlkare eller smittskyddslaumlkare konstaterat att ett utbrott foumlreligger eller aumlr sannolikt 2 Epidemigruppens uppdrag 3 Epidemigruppens mandat 3 Dokumentinformation 3
Syfte och omfattning
Regiondirektoumlren och Haumllso- och sjukvaringrdsledningen har inraumlttat en epidemigrupp
med operativt ansvar foumlr hantering av utbrott och epidemier vid regionens
sjukhus
Syftet med gruppen aumlr att snabbt och effektivt minimera omfattningen ocheller
effekterna av utbrott och epidemier
Allmaumlnt
Utbrott av smittsamma sjukdomar har skett paring flera sjukhus i Sverige
Erfarenheterna fraringn dessa utbrott talar foumlr att en tydlig operativ ledning aumlr viktig
En i foumlrvaumlg skapad epidemigrupp med en foumlrberedande utredningsgrupp innebaumlr
en foumlrstaumlrkning av landstingets foumlrmaringga att hantera utbrott
Den foumlrberedande utredningsgruppen aktualiseras om Hygienlaumlkare och
Smittskyddslaumlkare bedoumlmer att de inte kan saumlkerstaumllla att ett utbrott paring sjukhus
foumlreligger eller aumlr sannolikt
Ansvar och roller foumlr Epidemigruppens utredningsgrupp vid utredning om utbrott foumlreligger
Haumllso- och sjukvaringrdsdirektoumlr Chef vid privat sjukhus Hygienlaumlkare eller
Smittskyddslaumlkare sammankallar epidemigruppens utredningsgrupp
o Haumllso- och sjukvaringrdsdirektoumlr
o Vid behov sjukhuschef vid privat sjukhus
o Hygienlaumlkare
o Smittskyddslaumlkare
o Laboratorielaumlkare
o Hygiensjukskoumlterska
o Infektionslaumlkare
Direktiv 2(3)
Dokumentnamn Epidemigrupp i Region Gaumlvleborg
Dokument ID 11-28233 Giltigt tom 2017-11-04
Revisionsnr 3
Utskriftsdatum 2017-03-21
o Sekreterare
o Kommunikatoumlr
o Cheflaumlkare
o Annan kompetens som utredarna behoumlver
Utredningsgruppens uppdrag
Bedoumlma relevansen av misstanken om utbrott samt vilken betydelse den
kan faring foumlr patientsaumlkerheten
Ge initiala raringd om akuta aringtgaumlrder foumlr att foumlrhindra spridning
Ta fram underlag foumlr beslut om utbrott foumlreligger eller inte
Vid behov sammankalla Epidemigruppen
Informera beroumlrda parter intern och externt
Utredningsgruppens mandat
Utredningsgruppen har foumlr att kunna utfoumlra sitt uppdrag raumltt att fraringn
varingrdenheter inhaumlmta den information som utredningsgruppen finner
noumldvaumlndig
Att besluta om noumldvaumlndiga akuta aringtgaumlrder foumlr att paring ett patientsaumlkert saumltt
minimera spridning och effekter av smittsamma mikrober och sjukdomar
baringde inom regionen och till andra sjukhus
Ansvar och roller foumlr Epidemigruppen naumlr hygienlaumlkare eller smittskyddslaumlkare konstaterat att ett utbrott foumlreligger eller aumlr sannolikt
Haumllso- och sjukvaringrdsdirektoumlr Chef vid privat sjukhus Hygienlaumlkare eller
Smittskyddslaumlkare sammankallar epidemigruppen
Haumllso- och sjukvaringrdsdirektoumlr jaumlmte Divisionschefer aumlr beslutsfattare
Chef fraringn privat sjukhus om saringdant sjukhus aumlr paringverkat
Cheflaumlkare eller motsvarande bidrar med kompetens och raringd
Hygienlaumlkare eller Hygiensjukskoumlterska bidrar med varingrdhygienisk
kompetens
Bakteriolog vid mikrobiologiskt laboratorium bidrar med
laboratoriekompetens
Infektionslaumlkare bidrar med klinisk infektionskompetens
Smittskyddslaumlkare
Representant foumlr lednings och verksamhetsstoumld
Operativ samordnare utsedd av sjukvaringrdsledningen HSL
Kommunikatoumlr foumlr intern och extern kommunikation
Sekreterare
Direktiv 3(3)
Dokumentnamn Epidemigrupp i Region Gaumlvleborg
Dokument ID 11-28233 Giltigt tom 2017-11-04
Revisionsnr 3
Utskriftsdatum 2017-03-21
Annan kompetens som epidemigruppen behoumlver
Epidemigruppens uppdrag
Att ge strategiska rekommendationer och ta fram underlag foumlr beslut
inom Haumllso- och sjukvaringrden Region Gaumlvleborg
Att ge strategiska rekommendationer till motsvarande befattningshavare
vid upphandlat privat sjukhus
Att operativt hantera utbrott med spridning av smittsamma sjukdomar paring
samtliga sjukhus i Region Gaumlvleborg
Initiera uppfoumlljning av utbrottshanteringens effektivitet och kostnader
med administrativt stoumld fraringn LOV
Informera beroumlrda parter internt och externt Detta gaumlller aumlven
primaumlrvaringrd HVK och externa utfoumlrare inom och utanfoumlr regionen
Epidemigruppen ska sammantraumlda minst en garingng per halvaringr och vid
behov
Sammantraumldena ska protokollfoumlras och publiceras enligt gaumlllande
regionsregler
Epidemigruppen rapporterar till Haumllso- och sjukvaringrdsdirektoumlr
Regiondirektoumlr och Bitraumldande regiondirektoumlr samt motsvarande ledning
vid upphandlat privat sjukhus
Epidemigruppens mandat
Att besluta om noumldvaumlndiga aringtgaumlrder foumlr att paring ett patientsaumlkert saumltt
minimera spridning och effekter av smittsamma mikrober och sjukdomar
Att ta beslut utifraringn framtaget underlag
Att ge rekommendationer till verksamhetschef och varingrdenhetschef om
aringtgaumlrder som ska foumlrhindra smittspridning inom sjukhuset och att smitta
sprids till andra sjukhus
I den maringn epidemigruppen finner det noumldvaumlndigt begaumlra stoumld foumlr sina
rekommendationer hos befattningshavare i upphandlat privat sjukhus
Dokumentinformation
Dokumentet har skapats i diskussion mellan
Annika Hillgren Mattsson Varingrdenhetschef Infektion Region Gaumlvleborg
Kjell Norman Haumllso- och sjukvaringrdsdirektoumlr Region Gaumlvleborg
Signar Maumlkitalo Smittskyddslaumlkare Region Gaumlvleborg
Clostridium difficile-infektion Bilaga 1 Metod
2
Rekommendationerna i kunskapsunderlaget bygger huvudsakligen paring en
genomgaringng av riktlinjer som aumlr publicerade av nationella myndigheter eller
professionella organisationer och som aumlr skrivna paring engelska eller skandinaviska
spraringk Vi har dock aumlven inkluderat vissa relevanta oumlversiktsartiklar foumlr att
komplettera kunskapsunderlaget De foumlreslagna aringtgaumlrderna i rapporten avser att
utgoumlra en grund naumlr man ska ta fram lokala rutiner och riktlinjer inom haumllso- och
sjukvaringrden
Naumlr det gaumlller tidigare svenska underlag inom omraringdet finns ett avsnitt om C
difficile i Socialstyrelsens publikation rdquoAtt foumlrebygga varingrdrelaterade infektioner ndash
ett kunskapsunderlagrdquo utgiven 2006 (1) Det aumlr dock alltfoumlr kortfattat foumlr att vara
av vaumlrde i denna sammanstaumlllning
Metod
Foumlr att identifiera aktuella riktlinjer och oumlversiktsartiklar gjorde vi soumlkningar paring
foumlljande laumlnders och organisationers webbplatser foumlr folkhaumllsomyndigheter
smittskyddsmyndigheter och professionella organisationer foumlr varingrdhygien och
infektionssjukdomar Danmark Europeiska unionen Irland Kanada Norge Nya
Zeeland Sverige Storbritannien och USA Urvalet gjordes foumlr att identifiera
riktlinjer fraringn laumlnder med en sjukvaringrdsnivaring liknande Sveriges och foumlr att hitta
riktlinjer paring engelska eller skandinaviska spraringk I tabell 1a finns en
sammanstaumlllning av dessa grunddokument Aumlven en systematisk oumlversiktsartikel
(G1) inkluderades eftersom den beskriver foumlrebyggande aringtgaumlrder som
rekommenderades paring sjukhus i olika laumlnder
I en foumlrsta genomgaringng bedoumlmdes publikationerna oumlversiktligt I denna granskning
exkluderades fyra underlag daring de antingen var generella varingrdhygieniska riktlinjer
eller inte hade tillraumlckliga referenser till de rekommendationer som gavs se tabell
1a De aringterstaringende publikationerna (G1-G17) bedoumlmdes enligt AMSTAR med
hjaumllp av SBUs handbok (2) Artiklar ingaringende i dessa har inte bedoumlmts
Rekommendationerna i kunskapsunderlaget har huvudsakligen baserats paring
riktlinjer som redovisar evidensgrader foumlr aktuella aringtgaumlrder Riktlinjer som inte
fyller detta kriterium har anvaumlnts foumlr jaumlmfoumlrelser
Redaktionsgruppen har eftersoumlkt kompletterande systematiska litteratursoumlkningar
om enstaka aringtgaumlrder naumlr saringdana har saknats i grunddokumenten
Experterna som medverkat har i sina kapitel kompletterat med referenser som
ytterligare belyser problemstaumlllningar och val av aringtgaumlrder som inte omfattas av
grunddokumenten Grad av rekommendation och grad av evidens fraringn respektive
riktlinje anges naumlr de foumlrekommer
Aringtgaumlrder som foumlreslarings i grunddokumenten och de ytterligare referenser som
identifierats av experterna har listats i bilagornas tabeller 1 ndash 10 uppdelat foumlr
respektive avsnitt i kunskapsunderlaget I tabellerna anges evidensgrad om det
finns med i respektive grunddokument samt rekommendationsgrad daring det finns
angivet Naumlr grunddokumenten inte anger rekommendationsgrad men har med en
3
rekommendation anges rdquojardquo Naumlr en rekommendation inte finns med i ett
grunddokument anges rdquonejrdquo
Aringtgaumlrderna som foumlreslarings i detta dokument graderas enligt NICE lagstadgad stark
rekommendation respektive svag rekommendation (3) Stark respektive svag
rekommendation motsvaras paring SBUs skala av rdquoAnvaumlnd ndash de allra flesta kunniga
bedoumlmare skulle vara ense om denna rekommendationrdquo och rdquoAnvaumlnd foumlrmodligen
ndash de flesta bedoumlmare skulle vara ense men en inte obetydlig minoritet skulle ha en
avvikande uppfattningrdquo (4) NICE skala (3) valdes eftersom expertgruppen ansaringg
att kategorin rdquolagstadgadrdquo var viktig att ha med och att beteckningarna rdquoStarkrdquo och
rdquoSvagrdquo var tydligare aumln rdquoAnvaumlndrdquo och rdquoAnvaumlnd foumlrmodligenrdquo Vid graderingen har
haumlnsyn tagits till graden av evidens och tillaumlmpligheten foumlr svenska foumlrharingllanden
Tabell 1a Webbplatser foumlr myndigheter och organisationer daumlr riktlinjer soumlktes samt
soumlkresultat och exklusionsorsak foumlr exkluderade publikationer
Land Organisation Adress Soumlkresultat eventuell exklusionsorsak
Belgien
Kanada Irland
Storbritannien
USA
Publicerad
systematisk
litteraturoumlversikt
httpwwwnc
binlmnihgov
pubmed25913
648
G1 Khanafer N Voirin N Barbut F Kuijper
E Vanhems P Hospital management of
Clostridium difficile infection a review of the
literature J Hosp Infect 2015 Jun90(2)91-
101
Australien National Health
and Medical
Research Council
httpswwwnh
mrcgovaugui
delines-
publicationscd
33
G2 Australian Guidelines for the Prevention
and Control of Infection in Healthcare 2010
Exklusionsorsak foumlr generell metod ej
angiven evidensbakgrund till
rekommendationer ej med Kortfattad ger inte
bakgrundstoumld i referenser till varfoumlr
rekommendationer ges
Kanada Ontario Agency
for Health
Protection and
Promotion
httpwwwpu
blichealthontar
iocaENPages
defaultaspx
G3 Ontario Agency for Health Protection and
Promotion Provincial Infectious Diseases
Advisory Committee Annex C ndash Testing
Surveillance and Management of Clostridium
difficile Annexed to Routine Practices and
Additional Precautions in All Health Care
Settings Toronto ON Queenrsquos Printer for
Ontario 2013
Kanada Public Health
Agency of
Canada
httpwwwph
ac-
aspcgccanois
-sinpguidec-
dif-acs-
esaindex-
engphp
G4 Clostridium Difficile Infection - Infection
Prevention and Control Guidance for
Management in Acute Care Settings 2013
4
Land Organisation Adress Soumlkresultat eventuell exklusionsorsak
Danmark Statens Serum
Institut
httpwwwssi
dk
G5 Statens Seruminstitut Nationale
Infektionshygiejniske Retningslinjer
Behandling af patienter med smitsomme
sygdommer herunder isolation Koumlpenhamn
Statens Seruminstitut Central Enhed for
Infektionshygiejne 2011 Exklusionsorsak
metod ej angiven evidensbakgrund till
rekommendationer ej med
Europeiska
unionen
European Centre
for Disease
Prevention and
Control
httpecdceur
opaeuenPage
shomeaspx
G6 Martin M Zingg W Knoll E Wilson C
Dettenkofer M PROHIBIT Study Group
National European guidelines for the
prevention of Clostridium difficile infection a
systematic qualitative review J Hosp Infect
2014 Aug87(4)212-9
G7 Vonberg RP Kuijper EJ Wilcox MH
Barbut F Tuumlll P Gastmeier P et al Infection
control measures to limit the spread of
Clostridium difficile Clin Microbiol Infect
2008 May14 Suppl 52-20
G8 European Centre for Disease Prevention
and Control European Surveillance of
Clostridium difficile infections Surveillance
protocol version 22 Stockholm ECDC 2015
Irland Department of
Health Ireland
httpwwwhse
ieengservices
list5publiche
althpublicheal
thdepts
G9 National Clinical Effectiveness Committee
(NCEC) Surveillance diagnosis and
management of Clostridium difficile infection
in Ireland national clinical guideline No 3
Dublin Department of Health Health Service
Executive 2014
Norge Folkehelse-
instituttet
httpwwwfhi
noartiklerid
=82697
G10 Smittevernveilederen Clostridium
difficile-infeksjon - veileder for helsepersonell
2014 Exklusionsorsak metod ej angiven
evidensbakgrund till rekommendationer ej
med Kortfattade ger inte bakgrundstoumld i
referenser till varfoumlr rekommendationer ges
Nya Zeeland Ministry of
Health
wwwhealthgo
vtnz
G11 Ministry of Health 2013 Measures for
the Prevention and Control of Clostridium
difficile Infection Guidance to the health
sector Wellington Ministry of Health
Exklusionsorsak metod ej angiven
evidensbakgrund till rekommendationer ej
med Kortfattade ger inte bakgrundstoumld i
referenser till varfoumlr rekommendationer ges
5
Land Organisation Adress Soumlkresultat eventuell exklusionsorsak
Storbritannien Health Protection
Scotland
httpwwwhps
scotnhsuk
G12 Health Protection Scotland Targeted
literature review What are the key infection
prevention and control recommendations to
inform a Clostridium difficile infection (CDI)
cross transmission prevention quality
improvement tool Glasgow Health Protection
Scotland NHS National Services Scotland
2015
G13 Health Protection Network Guidance on
Prevention and Control of Clostridium difficile
Infection (CDI) in Care Settings in Scotland
Health Protection Network Scottish Guidance
6 (2014 Edition) Health Protection Scotland
Glasgow 2014
Storbritannien Department of
Health
httpswwwgo
vukgovernme
ntorganisation
sdepartment-
of-health
G14 Clostridium difficile infection How to
deal with the problem Department of Health
UK 2008
USA Centers for
Disease Control
and Prevention
httpwwwcdc
gov
G15 Dubberke ER Carling P Carrico R
Donskey CJ Loo VG McDonald LC et al
Strategies to prevent Clostridium difficile
infections in acute care hospitals 2014 update
Infect Control Hosp Epidemiol 2014
Jun35(6)628-45
USA Infectious
Diseases Society
of America
httpwwwids
ocietyorgInde
xaspx
G15 Dubberke ER Carling P Carrico R
Donskey CJ Loo VG McDonald LC et al
Strategies to prevent Clostridium difficile
infections in acute care hospitals 2014 update
Infect Control Hosp Epidemiol 2014
Jun35(6)628-45
USA Society for
Healthcare
Epidemiology of
America
httpwwwshe
a-onlineorg
G15 Dubberke ER Carling P Carrico R
Donskey CJ Loo VG McDonald LC et al
Strategies to prevent Clostridium difficile
infections in acute care hospitals 2014 update
Infect Control Hosp Epidemiol 2014
Jun35(6)628-45
USA Association for
Professionals in
Infection Control
and
Epidemiology
httpwwwapi
corgAbout-
APICAbout-
APIC-
Overview
G16 APIC - Guide to Preventing Clostridium
difficile Infections Association for
Professionals in Infection Control and
Epidemiology Inc (APIC) 2013
6
Land Organisation Adress Soumlkresultat eventuell exklusionsorsak
USA American
College of
Gastroenterology
httpgiorg G17 Surawicz CM Brandt LJ Binion DG
Ananthakrishnan AN Curry SR Gilligan PH
McFarland LV et al Guidelines for diagnosis
treatment and prevention of Clostridium
difficile infections Am J Gastroenterol 2013
Apr108(4)478-98
Danmark Sundheds- og
AEligldreministeriet
httpsumdk Ingen allmaumln riktlinje foumlr att oumlvervaka och
foumlrebygga CDI hittades
Norge Helsedirektoratet helsedirektorat
etno
Ingen allmaumln riktlinje foumlr att oumlvervaka och
foumlrebygga CDI hittades
Sverige Folkhaumllso-
myndigheten
httpwwwfol
khalsomyndigh
etense
Ingen allmaumln riktlinje foumlr att oumlvervaka och
foumlrebygga CDI hittades
Sverige Statens beredning
foumlr medicinsk och
social utvaumlrdering
sbuse Ingen allmaumln riktlinje foumlr att oumlvervaka och
foumlrebygga CDI hittades
Sverige Infektions-
laumlkarfoumlreningen
Infektionnet Ingen allmaumln riktlinje foumlr att oumlvervaka och
foumlrebygga CDI hittades
Sverige Svensk Foumlrening
foumlr Varingrdhygien
sfvhse Ingen allmaumln riktlinje foumlr att oumlvervaka och
foumlrebygga CDI hittades
Sverige Socialstyrelsen httpwwwsoc
ialstyrelsense
Ingen allmaumln riktlinje foumlr att oumlvervaka och
foumlrebygga CDI hittades
Storbritannien The Cochrane
Library
httponlinelib
rarywileycom
cochranelibrar
ysearch
Ingen allmaumln riktlinje foumlr att oumlvervaka och
foumlrebygga CDI hittades
Storbritannien National Institute
for Health and
Care Excellence
httpswwwni
ceorguk
Ingen allmaumln riktlinje foumlr att oumlvervaka och
foumlrebygga CDI hittades
Bedoumlmning av C difficile-guidelines enligt SBUs AMSTAR-mall (2012) (2)
1 Redovisas en foumlrutbestaumlmd metod foumlr genomfoumlrandet
Forskningsfraringgan och inklusionskriterierna ska vara faststaumlllda innan oumlversikten
genomfoumlrs
Ja Nej Kan inte
svara
Ej tillaumlmpligt Kommentar
G1 G3 G4 G6
G7 G8 G9 G12 Rekommendationer i G13
baserades paring resultat i
studie G7
7
G13 G14 G15
G16 G17
2 Gjordes studieurval och dataextraktion av tvaring oberoende granskare
Minst tvaring oberoende granskare ska ha utfoumlrt dataextraktionen och ett
konsensusfoumlrfarande boumlr vara definierat foumlr att loumlsa oenigheter
Ja Nej Kan inte
svara
Ej tillaumlmpligt Kommentar
G1 G3 G4 G9
G12 G15
G17
G6 G7 G8
G13 G14
G16
G3 G9 G12 G14 hade
konsensusfoumlrfarande G6 aumlr
en jaumlmfoumlrelse av nationella
riktlinjer G14 bygger paring
tidigare systematiska
oumlversikter som inte var
aktuella foumlr uppdatering
3 Var litteratursoumlkningen av tillfredsstaumlllande omfattning
Soumlkningen boumlr goumlras i minst tvaring elektroniska databaser Oumlversikten ska ange de
aringrtal och databaser som ingaringr (till exempel Central EMBASE och MEDLINE)
Aumlmnesord (keywords) ocheller MESH-termer ska anges och i tillaumlmpliga fall
soumlkstrategin
Alla soumlkningar boumlr kompletteras med genomgaringng av oumlversiktsartiklar laumlroboumlcker
aktuella inneharingllsfoumlrteckningar aumlmnesspecifika databaser och register eller
raringdfraringgning av experter samt av referenslistorna i de framtagna studierna
Ja Nej Kan inte
svara
Ej tillaumlmpligt Kommentar
G1 G6 G7 G9
G12
G3 G4 G15
G17
G8 G13 G14
G16
4 Anvaumlndes studiernas publikationsform som ett inklusions- eller
exklusionskriterium Foumlrfattarna boumlr ange om alla typer av publikationer
omfattades av litteratursoumlkningen Om litteratur har exkluderats paring grund av
publikationsform (till exempel rdquograring litteraturrdquo ndash Foumlrfattarens kommentar Med graring
litteratur menas rdquoden typ av material som inte riktigt garingr att placera in i de gaumlngse
publikationstyper som ges ut av vanliga foumlrlag Det kan vara rapporter
avhandlingar manuskript kliniska riktlinjer framtagna av myndigheter
universitet och andra organisationer och foumlretagrdquo (5)) eller paring grund av spraringk
etcetera ska detta anges
Ja Nej Kan inte Ej tillaumlmpligt Kommentar
8
svara
G1 G7 G3 G4 G9
G12 G13
G15 G17
G6 G8 G14
G16
5 Finns foumlrteckningar oumlver inkluderade och exkluderade studier
En foumlrteckning oumlver medtagna respektive uteslutna studier boumlr finnas i rapporten
Ja Nej Kan inte
svara
Ej tillaumlmpligt Kommentar
G1 G3 G4
G7 G9 G12
G13 G14
G15 G16
G17
G6 G8
6 Har de inkluderade studiernas karakteristika och resultat redovisats
Kaumlnda faktorer hos deltagarna i de utvaumlrderade studierna (patient characteristics)
saringsom aringlder etnicitet koumln relevanta socioekonomiska data sjukdomstillstaringnd
varaktighet svaringrighetsgrad och andra sjukdomar boumlr anges i rapporten Uppgifter
om deltagarna aringtgaumlrd behandling och utfall i studierna boumlr presenteras i
sammanfattad form till exempel i en tabell
Ja Nej Kan inte
svara
Ej tillaumlmpligt Kommentar
G1 (G7) G9 G3 G4 G12
G17
G13 G15 G6 G8 G14
G16
G7 endast oumlversiktligt
7 Har den vetenskapliga kvaliteten paring de ingaringende studierna utvaumlrderats och
dokumenterats
Foumlrutbestaumlmda metoder foumlr kvalitetsvaumlrderingen ska angesFoumlr effektstudier boumlr
det exempelvis framgaring om foumlrfattarna valt att bara ta med randomiserade
dubbelblindade studier med kontrollgrupper som faringr placebo Foumlr andra studietyper
gaumlller andra staumlllningstaganden
Ja Nej Kan inte
svara
Ej tillaumlmpligt Kommentar
G9 G12 G15
G17
G1 G4 G7
G16
G3 G13 G6 G8 G14 G3 G13
rekommendationer har
graderats evidens foumlr
rekommendationer har
graderats
9
8 Har vederboumlrlig haumlnsyn tagits till de inkluderade studiernas vetenskapliga
kvalitet vid formulering av slutsatserna
Utvaumlrderingen av metodologisk stringens och vetenskaplig kvalitet ska framgaring i
oumlversiktens analys och dess slutsatser och tydligt anges vid utformning av
rekommendationer
Ja Nej Kan inte
svara
Ej tillaumlmpligt Kommentar
G3 G4 G1 G7 G9
G12 G13
G14 G15
G16 G17
G6 G8 G14 rekommendationer har
graderats
9 Anvaumlndes laumlmpliga metoder foumlr sammanvaumlgning av studiernas resultat
Laumlmpligheten i att laumlgga samman resultaten fraringn de olika studierna boumlr saumlkerstaumlllas
genom bedoumlmning av de ingaringende studiernas homogenitet (det vill saumlga Chi-tvaring-
test foumlr beraumlkning av homogenitet) Om heterogenitet finns boumlr man anvaumlnda en
modell som tar haumlnsyn till slumpeffekter (random effects model) ocheller
oumlvervaumlga om det ur klinisk synpunkt aumlr laumlmpligt att slaring ihop resultaten
Ja Nej Kan inte
svara
Ej tillaumlmpligt Kommentar
G1 G3 G4
G6 G7 G8
G9 G12 G13
G14 G15
G16 G17
10 Har sannolikheten foumlr publikationsbias bedoumlmts
En bedoumlmning av publikationsbias boumlr omfatta en kombination av grafiska
hjaumllpmedel (till exempel med funnel plot eller andra tester) ocheller statistiska
metoder (till exempel Eggers regressionsanalys)
SBUs kommentar Publikationsbias leder till snedvriden publikation till exempel att
positiva resultat publiceras oftare aumln negativa resultat
Ja Nej Kan inte
svara
Ej tillaumlmpligt Kommentar
G1 G3 G4
G7 G9 G12
G13 G14
G15 G16
G6 G8
10
G17
11 Aumlr eventuella intressekonflikter angivna
Eventuella sponsorer och bidragsgivare boumlr tillkaumlnnages baringde i den systematiska
oumlversikten och i de ingaringende studierna
Ja Nej Kan inte
svara
Ej tillaumlmpligt Kommentar
G1 G6 G7 G8
G9 G15 G16
G17
G3 G4 G12
G13 G14
Sammanfattande bedoumlmning
Flertalet av de genomgaringngna publikationerna aumlr riktlinjer eller rekommendationer
De inneharingller oftast inte systematiska oumlversikter men flera av dem grundar sig paring
saringdana Ett par graderar baringde graden av rekommendation och graden av evidens
som rekommendationen grundar sig paring De rekommendationer som inte bygger paring
graderade evidens omfattar utfoumlrliga haumlnvisningar till referenser och daumlrmed finns
aumlndaring goda grunder foumlr rekommendationerna ECDCs oumlvervakningsprotokoll (G8)
aumlr inte laumlmpligt att bedoumlma enligt denna mall men det inkluderas som underlag och
viktig referens foumlr avsnitten om oumlvervakning Sammanfattningsvis bedoumlms alla
inkluderade grunddokument vara av tillraumlckligt god kvalitet foumlr att anvaumlnda som
underlag till denna kunskapssammanstaumlllning
Referenser
1 Socialstyrelsen Att foumlrebygga varingrdrelaterade infektioner Ett kunskapsunderlag Stockholm
Socialstyrelsen 2006 [cited May 23 2017] Available from
httpswwwfolkhalsomyndighetensepagefiles20412att-forebygga-vardrelaterade-infektioner-
ett-kunskapsunderlag-2006-123-12pdf
2 Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering Utvaumlrdering av metoder i haumllso- och
sjukvaringrden En handbok 2 uppl Stockholm Statens beredning foumlr medicinsk och social
utvaumlrdering (SBU) 2014 Available from
httpwwwsbuseglobalassetsebmmetodboksbushandbokpdf
3 National Institute for Health and Care Excellence Antimicrobial stewardship systems and
processes for effective antimicrobial medicine use London National Institute for Health and Care
Excellence (NICE) 2015 Available from
httpswwwniceorgukguidanceng15resourcesantimicrobial-stewardship-systems-and-
processes-for-effective-antimicrobial-medicine-use-1837273110469
4 Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering Nya evidensgrader baumlddar foumlr
rekommendationer Stockholm Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering (SBU)
11
2007 [updated February 11 2016] Available from httpwwwsbusesvpublikationervetenskap-
-praxisvetenskap-och-praxisnya-evidensgrader-baddar-for-rekommendationer
5 Karolinska Institutet Graring litteratur Stockholm Karolinska Institutet Universitetsbiblioteket
[updated January 20 2017 cited May 22 2017] Avaliable from httpskibkisesoka-varderagra-
litteratur
G1 Khanafer N Voirin N Barbut F Kuijper E Vanhems P Hospital management of Clostridium difficile
infection a review of the literature J Hosp Infect 2015 Jun90(2)91-101
G2 Australian Government National Health and Medical Research Council Australian Guidelines for the
Prevention and Control of Infection in Healthcare Canberra National Health and Medical Research
Council (NHMRC) 2010 Available from
httpswwwnhmrcgovau_files_nhmrcpublicationsattachmentscd33_infection_control_healthcare_1
40616pdf
G3 Ontario Agency for Health Protection and Promotion Provincial Infectious Diseases Advisory
Committee Annex C ndash Testing Surveillance and Management of Clostridium difficile Annexed to
Routine Practices and Additional Precautions in All Health Care Settings Toronto Queenrsquos Printer for
Ontario 2013 Available from httpswwwpublichealthontariocafreRepositoryPIDAC-
IPC_Annex_C_Testing_SurveillanceManage_C_difficile_2013pdf
G4 Public Health Agency of Canada Clostridium Difficile Infection - Infection Prevention and Control
Guidance for Management in Acute Care Settings Ottawa Public Health Agency of Canada [updated
January 11 2013] Available from httpwwwphac-aspcgccanois-sinpguidec-dif-acs-esaindex-
engphp
G5 Statens Seruminstitut Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer Om behandling af patienter
med smitsomme sygdomme herunder isolation Koumlpenhamn Statens Seruminstitut Central Enhed for
Infektionshygiejne 2011 Available from httpwwwssidk~mediaIndholdDK20-
20danskSmitteberedskabInfektionshygiejneNIRNIR20Isolation20420udgave20201120w
ebashx Riktlinjen drogs tillbaka under den tid arbetet med det svenska kunskapsunderlaget paringgick
G6 Martin M Zingg W Knoll E Wilson C Dettenkofer M PROHIBIT Study Group National European
guidelines for the prevention of Clostridium difficile infection a systematic qualitative review J Hosp
Infect 2014 Aug87(4)212-9
G7 Vonberg RP Kuijper EJ Wilcox MH Barbut F Tuumlll P Gastmeier P et al Infection control measures
to limit the spread of Clostridium difficile Clin Microbiol Infect 2008 May14 Suppl 52-20
G8 European Centre for Disease Prevention and Control European Surveillance of Clostridium difficile
infections Surveillance protocol version 22 Stockholm European Centre for Disease Prevention and
Control (ECDC) 2015 Available from httpecdceuropaeuenpublicationsPublicationsEuropean-
surveillance-clostridium-difficilev2FINALpdf
G9 National Clinical Effectiveness Committee (NCEC) Surveillance diagnosis and management of
Clostridium difficile infection in Ireland national clinical guideline No 3 Dublin Department of Health
Health Service Executive 2014 Available from httphealthgoviewp-
contentuploads201501National-Clinical-Guideline-No-3-Clostridium-difficilepdf
G10 Folkehelseinstituttet Smittevernveilederen Clostridium difficile-infeksjon - veileder for
helsepersonell Oslo Folkehelseinstituttet [Updated April 13 2015] Available from
httpswwwfhinonettpubsmittevernveilederensykdommer-a-aclostridium-difficile-infeksjon---v
G11 Ministry of Health 2013 Measures for the Prevention and Control of Clostridium difficile Infection
Guidance to the health care sector Wellington Ministry of Health [updated August 24 2015] Available
from httpwwwhealthgovtnzpublicationmeasures-prevention-and-control-clostridium-difficile-
infection
G12 Health Protection Scotland Targeted literature review What are the key infection prevention and
control recommendations to inform a Clostridium difficile infection (CDI) cross transmission prevention
12
quality improvement tool Glasgow Health Protection Scotland NHS National Services Scotland 2015
Available from httpwwwhpsscotnhsukresourcedocumentaspxid=2796
G13 Health Protection Network Guidance on Prevention and Control of Clostridium difficile Infection
(CDI) in Care Settings in Scotland Health Protection Network Scottish Guidance 6 (2014 Edition)
Glasgow Health Protection Scotland 2014 Available from
httpwwwdocumentshpsscotnhsukabout-hpshpnclostridium-difficile-infection-guidelines-v21pdf
G14 Health Protection Agency Department of Health Clostridium difficile infection How to deal with
the problem London Department of Health 2008 Available from
httpswwwgovukgovernmentuploadssystemuploadsattachment_datafile340851Clostridium_diff
icile_infection_how_to_deal_with_the_problempdf
G15 Dubberke ER Carling P Carrico R Donskey CJ Loo VG McDonald LC et al Strategies to prevent
Clostridium difficile infections in acute care hospitals 2014 update Infect Control Hosp Epidemiol 2014
Jun35(6)628-45
G16 Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology Guide to Preventing
Clostridium difficile Infections Washington DC Association for Professionals in Infection Control and
Epidemiology Inc (APIC) 2013 Available from
httpapicorgResource_EliminationGuideForm59397fc6-3f90-43d1-9325-
e8be75d86888File2013CDiffFinalpdf
G17 Surawicz CM Brandt LJ Binion DG Ananthakrishnan AN Curry SR Gilligan PH et al Guidelines
for diagnosis treatment and prevention of Clostridium difficile infections Am J Gastroenterol 2013
Apr108(4)478-98
------------------------------------------------
Folkhaumllsomyndigheten aumlr en nationell kunskapsmyndighet som arbetar foumlr en baumlttre folkhaumllsa
Det goumlr myndigheten genom att utveckla och stoumldja samhaumlllets arbete med att fraumlmja haumllsa
foumlrebygga ohaumllsa och skydda mot haumllsohot
Varingr vision aumlr en folkhaumllsa som staumlrker samhaumlllets utveckling
Solna Nobels vaumlg 18 SE-171 82 Solna Oumlstersund Forskarens vaumlg 3 SE-831 40 Oumlstersund
wwwfolkhalsomyndighetense
------------------------------------------------
Folkhaumllsomyndigheten aumlr en nationell kunskapsmyndighet som arbetar foumlr en baumlttre folkhaumllsa Det goumlr
myndigheten genom att utveckla och stoumldja samhaumlllets arbete med att fraumlmja haumllsa foumlrebygga ohaumllsa
och skydda mot haumllsohot
Varingr vision aumlr en folkhaumllsa som staumlrker samhaumlllets utveckling
Bindningar och jaumlv
Foumlr Folkhaumllsomyndighetens egna experter och sakkunniga som medverkat i rapporter bedoumlms
eventuella intressekonflikter och jaumlv inom ramen foumlr anstaumlllningsfoumlrharingllandet
Naumlr det gaumlller externa experter och sakkunniga som deltar i Folkhaumllsomyndighetens arbete med
rapporter kraumlver myndigheten att de laumlmnar skriftliga jaumlvsdeklarationer foumlr potentiella intressekonflikter
eller jaumlv Saringdana omstaumlndigheter kan foumlreligga om en expert tex faringtt eller faringr ekonomisk ersaumlttning
fraringn en aktoumlr med intressen i utgaringngen av den fraringga som myndigheten behandlar eller om det finns ett
tidigare eller paringgaringende staumlllningstagande eller engagemang i den aktuella fraringgan paring ett saringdant saumltt att
det uppkommer misstanke om att opartiskheten inte kan uppraumlttharingllas
Folkhaumllsomyndigheten tar daumlrefter staumlllning till om det finns naringgra omstaumlndigheter som skulle foumlrsvaringra
en objektiv vaumlrdering av det framtagna materialet och daumlrmed inverka paring myndighetens moumljligheter att
agera sakligt och opartiskt Bedoumlmningen kan mynna ut i att experten kan anlitas foumlr uppdraget
alternativt att myndigheten foumlreslaringr vissa aringtgaumlrder betraumlffande expertens engagemang eller att
experten inte bedoumlms kunna delta i det aktuella arbetet
De externa experter som medverkat i framtagandet av denna rapport har infoumlr arbetet i enlighet med
Folkhaumllsomyndighetens krav laumlmnat en deklaration av eventuella intressekonflikter och jaumlv
Folkhaumllsomyndigheten har daumlrefter bedoumlmt att det inte foumlreligger naringgra omstaumlndigheter som skulle
kunna aumlventyra myndighetens trovaumlrdighet Jaumlvsdeklarationerna och eventuella kompletterande
dokument utgoumlr allmaumlnna handlingar som normalt aumlr offentliga Handlingarna finns tillgaumlngliga paring
Folkhaumllsomyndigheten
_________________
Denna titel kan laddas ner fraringn wwwfolkhalsomyndighetensepublicerat-material
Citera gaumlrna Folkhaumllsomyndighetens texter men gloumlm inte att uppge kaumlllan Bilder fotografier och
illustrationer aumlr skyddade av upphovsraumltten Det innebaumlr att du maringste ha upphovsmannens tillstaringnd
att anvaumlnda dem
copy Folkhaumllsomyndigheten 2017
Artikelnummer 16134
5
Foumlrord Clostridium difficile aumlr med drygt 6500 rapporterade fall 2016 den vanligaste inhemska bakteriella orsaken till diarreacutesjukdom i Sverige Infektionen aumlr oftast utloumlst av antibiotikabehandling Det innebaumlr lidande foumlr patienter och houmlga kostnader foumlr haumllso- och sjukvaringrden 2014 rapporterades infektionen vara endirekt doumldsorsak i naumlrmare 70 fall Antalet fall har minskat de senaste aringren vilket skulle kunna tolkas som att foumlrebyggande aringtgaumlrder aumlr effektiva
Denna rapport sammanfattar kunskap och foumlreslaringr foumlrebyggande aringtgaumlrder aringtgaumlrder foumlr oumlvervakning och utbrottshantering av infektioner orsakade av Clostridium difficile De foumlreslagna aringtgaumlrderna aumlr taumlnkta att ligga till grund foumlr lokala rutiner och riktlinjer inom haumllso- och sjukvaringrd samt aumlldreomsorg De primaumlra maringlgrupperna aumlr verksamheter och organisationer inom sjukvaringrden fraumlmst smittskydd varingrdhygien klinisk mikrobiologi Strama patientsaumlkerhet och aumlldreomsorg paring baringde nationell och regional nivaring
Rapporten aumlr indelad i foumlljande sju avsnitt
1 Metod 2 Epidemiologi 3 Laboratoriemetodik 4 Varingrdhygieniska aringtgaumlrder 5 Antibiotikaanvaumlndning och probiotika 6 Oumlvervakning och utbrottshantering 7 Implementering
Flera avsnitt avslutas med rekommendationer som delats upp i lagstadgade starka och svaga rekommendationer Vid gradering har haumlnsyn tagits till graden av evidens och tillaumlmpligheten foumlr svenska foumlrharingllanden Foumlr att kunskapsunderlag och rekommendationer ska kunna resultera i foumlrbaumlttringar maringste de goumlras kaumlnda och omsaumlttas i lokalt tillaumlmpade rutiner Naumlr det gaumlller det haumlr kunskapsunderlaget innebaumlr det fraumlmst att centrala maringlgrupper anvaumlnder det i sin utformning av lokala anvisningar och att dessa sedan anvaumlnds i praktiken Den processen implementering aumlr ett helt eget kunskapsomraringde Foumlr att vaumlcka intresse och stimulera till anvaumlndning av systematiska implementeringsmetoder har vi inkluderat ett implementeringsavsnitt vilket aumlr en kort sammanfattning som i sin tur ger en del foumlrslag till vidare laumlsning Redaktoumlrer foumlr kunskapsunderlaget aumlr Karin Carlin och Anna Granath Bland de medverkande finns experter fraringn Folkhaumllsomyndigheten Smittskydd och varingrdhygien Region Joumlnkoumlpings laumln och Universitetssjukhuset Oumlrebro
Anders Tegnell Karin Tegmark Wisell
Avdelningschef Avdelningschef
epidemiologi och utvaumlrdering mikrobiologi
6
Medverkande experter Kapitlen i kunskapsunderlaget har skrivits av
Olov Aspevall laumlkare Folkhaumllsomyndigheten
Andreas Laumlgermo hygiensjukskoumlterska Smittskydd och varingrdhygien region Joumlnkoumlpings laumln medlem i Folkhaumllsomyndighetens samverkansgrupp foumlr Stramaarbete
Torbjoumlrn Noreacuten hygienlaumlkare Universitetssjukhuset Oumlrebro
Kristina Rizzardi mikrobiolog Folkhaumllsomyndigheten
Johan Struwe laumlkare Folkhaumllsomyndigheten
Inga Zetterqvist hygiensjukskoumlterska tidigare paring Folkhaumllsomyndigheten
Thomas Aringkerlund enhetschef Folkhaumllsomyndigheten
7
Inneharingll
Foumlrord 5
Medverkande experter 6
Foumlrkortningar 9
Sammanfattning 10
Summary 13
Clostridium difficile infection ndashguidance for surveillance prevention and outbreak
management 13
Syfte 16
Metod 17
Urval av grunddokument 17
Gradering av rekommendationer 19
Referenser 20
Epidemiologi 21
Introduktion 21
Falldefinition 22
Foumlrbaumlttrad oumlvervakning har gett oumlkad kunskap om foumlrekomst 24
Foumlrdelning av typer och utbrott 27
Referenser 29
Laboratoriemetodik 31
Provtagning 31
Rekommendationer foumlr provtagning 31
Diagnostik av CDI 32
Rekommendationer foumlr val av diagnostisk algoritm 35
Epidemiologisk typning 35
Referenser 37
Varingrdhygieniska aringtgaumlrder 38
Haumlnderna aumlr en viktig smittvaumlg 38
Staumldning och desinfektion 39
Rekommendationer varingrdhygieniska aringtgaumlrder 41
8
Referenser 42
Antibiotikaanvaumlndning och probiotika 45
Bakgrund 45
Antibiotikapolicy minskar risken foumlr primaumlrinsjuknande i CDI paring sjukhus 46
Motsaumlgelsefull evidens foumlr probiotikas effekt att foumlrebygga CDI 47
rdquoAntimicrobial stewardshiprdquo 48
Rekommendationer foumlr antibiotikaanvaumlndning (rdquoantimicrobial stewardshiprdquo) 50
Referenser 51
Oumlvervakning och utbrottshantering 54
Definition av utbrott 54
Oumlvervakning foumlr att upptaumlcka utbrott 54
Identifiering av utbrottsgraumlns 55
Aringtgaumlrder vid utbrott 55
Rekommendationer foumlr oumlvervakning och utbrottshantering 59
Referenser 61
Implementering av evidensbaserad kunskap 62
Referenser 64
Bilagor 65
9
Foumlrkortningar AMSTAR A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews
APIC Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology
C difficile Clostridium difficile
CDC Centers for Disease Control and Prevention
CDI Clostridium difficile-infektion
ECDC European Centre for Disease Prevention and Control
EIA Enzyme immunoassay
ELISA Enzyme-linked immunosorbent assay
GDH Glutamat dehydrogenase (antigen foumlr C difficile)
MALDI-TOF Matrix-assisted laser desorptionionization time-of-flight
NAAT Nucleic acid amplification test
NICE National Institute for Health and Care Excellence
PCR Polymerase chain reaction
PPI Protonpumpshaumlmmare (Proton pump inhibitors)
Rek-grad Rekommendationsgrad
SBU Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering
SNP Single nucleotide polymorphism
TATFAR Transatlantic Task Force on Antimicrobial Resistance
10
Sammanfattning Kunskapsunderlaget ger rekommendationer foumlr provtagning diagnostisk algoritm varingrdhygieniska aringtgaumlrder antibiotikaanvaumlndning samt oumlvervakning och utbrottshantering i syfte att begraumlnsa spridningen och foumlrebygga Clostridium difficile-infektion (CDI) Behandling av CDI tas ej upp i detta dokument utan daumlr haumlnvisas till ett nyligen publicerat nationellt varingrdprogram foumlr CDI utarbetat och publicerat av Infektionslaumlkarfoumlreningen 2017 (wwwinfektionnet)
Rekommendationerna aumlr indelade i lagstadgade starka och svaga rekommendationer (se metodavsnitt) Haumlr redovisas endast lagstadgade och starka rekommendationer
Provtagning
Patienter med diarreacute provtas snarast foumlr CDI naumlr det finns anamnestisk misstanke om saringdan infektion Asymtomatiska patienter provtas inte foumlr CDI
Rutinmaumlssig miljoumlprovtagning foumlr Clostridium difficile eller provtagning av asymtomatisk personal rekommenderas inte
Eftersom smaring barn ofta aumlr asymtomatiskt koloniserade goumlrs undersoumlkning foumlr CDI paring barn under tvaring aringr endast vid stark klinisk misstanke
Prov som bestaringr av fastformad avfoumlring undersoumlks inte foumlr CDI
Prov foumlr CDI undersoumlks snarast (idealiskt inom 2 timmar) efter provtagning Provet foumlrvaras i kyl (4 degC) i houmlgst 24 timmar
Positiva resultat meddelas snarast till provtagande enhet Om CDI inte faststaumlllts kan nytt prov oumlvervaumlgas om patienten foumlrsaumlmras
Nytt prov kan oumlvervaumlgas vid misstaumlnkt aringterfall Provtagning under paringgaringende behandling eller foumlr utvaumlrdering av behandlingseffekt rekommenderas inte
Ett negativt Enzyme immunoassay (EIA)-test raumlcker inte foumlr att utesluta CDI utan nytt prov tas vid fortsatt klinisk misstanke naumlr denna metod anvaumlnds Ta i saring fall nytt prov tidigast efter 24 timmar
Foumlr Nucleic acid amplification test (NAAT)-metoder raumlcker ett negativt test foumlr att utesluta CDI
Avfoumlringsprov fraringn alla CDI-fall sparas i frys -20 degC i 3 maringnader foumlr eventuell odling och typning
Diagnostik
Anvaumlnd en metod och algoritm som har houmlg sensitivitet och houmlg specificitet foumlr toxin ocheller toxingener
11
Vaumllj en metod som detekterar toxin B eller toxin A plus toxin B naumlr det gaumlller immunologiska metoder Anvaumlnd inte immunologiska metoder som endast detekterar toxiner som enda diagnostiska test
Anvaumlnd en metod som detekterar en konserverad region av toxingenerna naumlr det gaumlller NAAT-metoder Anvaumlnd odling som komplement foumlr kvalitetssaumlkring och foumlr att moumljliggoumlra epidemiologisk typning
Varingrdhygien
Foumlrebyggande aringtgaumlrder skall alltid tillaumlmpas som vid gastroenterit (SOSFS201510) Avvakta inte provresultat foumlr CDI Haumlnderna ska tvaumlttas med tvaringl och vatten efter varingrdtagarnaumlra arbete hos individ med CDI Daumlrefter goumlrs handdesinfektion
Enkelrum med egen toalett rekommenderas foumlr CDI-patienter med diarreacute
Dagliga staumldrutiner med mekanisk avtorkning och rengoumlringsmedel med tensider aumlr basal rutin och kombineras med efterfoumlljande klorinneharingllande desinfektion vid tecken paring epidemisk spridning av CDI
Antibiotikaanvaumlndning (Antimicrobial stewardship)
Infoumlr antibiotikapolicy-program aumlven kallat antimicrobial stewardship som innebaumlr aumlndamaringlsenlig adekvat och tidsbegraumlnsad antibiotikaanvaumlndning Minimera onoumldig och onoumldigt bred antibiotikabehandling genom att
dagligen utvaumlrdera paringgaringende antibiotikabehandling hos patienter med CDI och saumltt ut den saring snart det aumlr moumljligt
utvaumlrdera paringgaringende antibiotikabehandlingar hos alla patienter systematiskt avseende indikation odling och resistensmoumlnster
prioritera smalspektrumpreparat
Foumlrbaumlttra antibiotikaordinationer genom att
dokumentera indikation
ordinera behandlingstid eller ange stopp- eller utvaumlrderingsdatum
utvaumlrdera foumlljsamhet till rekommendationer
foumllja lokal antibiotikafoumlrbrukning
Ge inte probiotika foumlr att foumlrebygga CDI vid ny antibiotikaexposition
Oumlvervakning och utbrottshantering
Utbrott ska enligt lag anmaumllas till smittskyddslaumlkare och Folkhaumllsomyndigheten vid anmaumlrkningsvaumlrd utbredning
Oumlvervaka foumlrekomsten av CDI paring olika nivaringer i sjukvaringrdssystemet Saumltt maringl foumlr houmlgsta accepterade incidensnivaring
12
Skapa foumlrutsaumlttningar foumlr epidemiologisk typning av positiva fynd genom att spara prov eller uppodlade isolat Utfoumlr epidemiologisk typning vid misstanke om utbrott eller om det foumlrekommer en houmlg CDI-incidens lokalt
Kategorisera fallen i sjukvaringrds- respektive samhaumlllsassocierade Vid misstanke om utbrott involvera varingrdhygienisk expertis och sammankalla utbrottsgrupp
Utvaumlrdera och foumlrbaumlttra vid behov foumlljsamheten till CDI-specifika hygien- och staumldrutiner och informera varingrdtagare och besoumlkare om CDI och foumlrebyggande aringtgaumlrder Det aumlr saumlrskilt viktigt att utvaumlrdera foumlljsamheten till handhygienrutiner rekommenderade foumlr CDI Utfoumlr noggrann mekanisk rengoumlring vid staumldning och anvaumlnd spordoumldande medel
I vaumlntan paring provsvar Tillaumlmpa CDI-rutiner foumlr varingrdtagare med diarreacute och stark misstanke om CDI
Dokumentera utbrottet fortloumlpande och sammanstaumlll naringgon form av slutrapport
Se oumlver antibiotikaanvaumlndningen
13
Summary
Clostridium difficile infection ndashguidance
for surveillance prevention and outbreak management
This Swedish national guidance is a summary of current knowledge It gives recommendations for clinical sampling choice of diagnostic algorithm surveillance infection control measures antimicrobial stewardship and outbreak management in order to limit and prevent the spread of Clostridium difficile infection (CDI) This document does not cover treatment of CDI For matters relating to treatment we refer to national guidance developed and published by the Swedish Society of Infectious Diseases in 2017 (wwwinfektionnet)
The recommendations are based on the publications listed on pages 17-18
The recommendations are classified as statutory strong and weak recommendations Only the statutory and strong recommendations are listed in this summary
Sampling
Sample patients with diarrhoea as soon as CDI can be suspected from anamnesis Do not sample asymptomatic patients
Routine environmental sampling or sampling of asymptomatic members of staff is not recommended
Since young children often are asymptomatic carriers of C difficile only sample children under the age of two years when there is a strong clinical suspicion of CDI
Faecal samples that are solidshaped should not be tested for CDI
Analyse CDI samples as soon as possible after sampling (ideally within two hours) Refrigerate the sample material (4 degC) for a maximum of 24 h
Samples that are positive for CDI should immediately be reported back to the treating clinician If the analysis is negative for CDI a new sample can be taken if the patientrsquos status deteriorates
Consider repeated sampling when a recurrent case is suspected Sampling during CDI treatment to evaluate the effect is not recommended
A negative Enzyme immunoassay test (EIA) is not enough to exclude CDI using this method a new sample should be taken if clinical suspicion prevails In this case a new sample should be taken after at least 24 h
A negative Nucleic acid amplification test (NAAT) is enough to determine that CDI is not present
14
Faecal samples from all CDI cases should be saved at -20degC for three months for the possibility of culturing and typing
Diagnostics
Use a method or algorithm that has a high sensitivity and a high specificity for toxins andor toxin genes
Use an immunological method that detects toxin B or toxin A plus toxin B Do not use an immunological method that only detects toxins as a standalone test
For NAAT test use a method that detects a conserved region of the toxin genes Use culturing as a complement for quality control and when epidemiological typing is needed
Infection control
Preventive measures should be applied as described for gastroenteritis (National Board of health and welfare legislation SOSFS201510) Do not wait for CDI test results Hand washing with soap and water is important after working closely with a CDI patient Washing should be followed by hand disinfection
Single rooms with their own bathrooms are recommended for CDI patients with diarrhoea
Basic daily cleaning routines include mechanical wiping and use of detergent based cleaning chemicals followed by disinfection with chlorine-containing disinfectants when spread of CDI is suspected
Antimicrobial stewardship
Establish an antimicrobial stewardship program that aims to provide appropriate adequate and time-limited antimicrobial prescription Minimize unnecessary and unnecessarily broad use of antimicrobials by
daily evaluation of ongoing antimicrobial treatments in patients with CDI and stopping the treatment as soon as possible
evaluation of all ongoing antimicrobial treatments for all patients with regard to prescription indication culturing results and resistance patterns
prioritizing narrow spectrum antimicrobials
Improve antimicrobial prescription by
documenting the indication
prescribing a limited treatment or providing dates for stopping and evaluation of treatment
evaluating compliance to the recommendations
monitoring local antimicrobial consumption
Do not give probiotics to prevent CDI following a new antimicrobial exposure
15
Surveillance and outbreak management
Outbreaks with remarkable spread are reportable by law to the County Medical Officer and the Public Health Agency of Sweden
Monitor the CDI incidence on different levels in the health care system Establish goals for the highest accepted incidence levels
Facilitate epidemiological typing of confirmed CDI cases by saving samples or cultured isolates Use epidemiological typing when an outbreak is suspected or when a high local CDI incidence is observed
Categorise the cases into healthcare associated and community associated Establish an outbreak group including infection control expertise whenever an outbreak is suspected
Evaluate and improve the compliance to CDI specific hygiene and cleaning routines Inform patients and visitors about CDI and preventive measures It is paramount to evaluate compliance with the hand hygiene routines recommended for CDI Perform meticulous mechanical cleaning and disinfect using sporicidal chemicals
While awaiting response from the diagnostic sampling Apply CDI routines for patients with diarrhoea and a strong clinical suspicion of CDI
Document the outbreak continuously and summarize experiences afterwards
Review the consumption of antimicrobials
NB The title of the publication is translated from Swedish however no full version of the publication has been
produced in English
16
Syfte Syftet med detta kunskapsunderlag aumlr att ge en nationell rekommendation foumlr oumlvervakning prevention och utbrottshantering av Clostridium difficile-infektion
De foumlreslagna aringtgaumlrderna i rapporten avser att utgoumlra en grund foumlr lokala rutiner och riktlinjer inom haumllso- och sjukvaringrd
17
Metod I detta avsnitt beskriver vi oumlversiktligt arbetsmetoden foumlr att ta fram
kunskapsunderlaget
En utfoumlrligare beskrivning av metoden redovisas i bilaga 1
Utgaringngspunkten foumlr detta underlag aumlr en genomgaringng av riktlinjer som aumlr publicerade av nationella myndigheter eller professionella organisationer och som aumlr skrivna paring engelska eller skandinaviska spraringk Foumlr att identifiera riktlinjer fraringn laumlnder med en nivaring paring sjukvaringrd som liknade Sveriges begraumlnsades soumlkningarna till foumlljande laumlnder och organisationer Danmark Europeiska unionen Irland Kanada Norge Nya Zeeland Sverige Storbritannien och USA Vi har aumlven inkluderat vissa relevanta oumlversiktsartiklar foumlr att komplettera kunskapsunderlaget Dessa riktlinjer och oumlversiktsartiklar kallas foumlr grunddokument i detta kunskapsunderlag eftersom de har legat till grund foumlr flertalet av de rekommendationer som ges Foumlr avsnitten om laboratoriemetodik varingrdhygieniska aringtgaumlrder antibiotikaanvaumlndning och probiotika samt oumlvervakning och utbrottshantering har kompletterande soumlkningar och urval gjorts Dessa beskrivs utfoumlrligare i respektive kapitels bilaga
Urval av grunddokument
Arbetsgruppen identifierade riktlinjer och oumlversiktsartiklar genom att soumlka paring webbplatser foumlr aktuella laumlnders folkhaumllsomyndigheter och smittskyddsmyndigheter (se bilaga 1 tabell 1a) Dessutom soumlkte vi efter relevanta underlag paring webbplatser foumlr professionella organisationer foumlr varingrdhygien och infektionssjukdomar
Vi identifierade sammanlagt 17 underlag varav 11 publicerats 2013 eller senare I en foumlrsta genomgaringng bedoumlmdes publikationerna oumlversiktligt I denna granskning exkluderades fyra underlag daring de antingen var generella varingrdhygieniska riktlinjer eller inte hade tillraumlckliga referenser till de rekommendationer som gavs se bilaga 1 tabell 1a Aringterstaringende underlag bedoumlmdes sedan enligt A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews (AMSTAR) det protokoll som anvaumlnds av Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering (SBU) (1) Inga publikationer exkluderades i den bedoumlmningen se bilaga 1
De aringterstaringende grunddokumenten listas nedan
G1 Khanafer N Voirin N Barbut F Kuijper E Vanhems P Hospital management of Clostridium difficile infection a review of the literature J Hosp Infect 2015 Jun90(2)91-101
G3 Ontario Agency for Health Protection and Promotion Provincial Infectious Diseases Advisory Committee Annex C ndash Testing Surveillance and Management of Clostridium difficile Annexed to Routine Practices and Additional Precautions in All Health Care Settings Toronto Queenrsquos Printer for Ontario 2013
18
G4 Public Health Agency of Canada Clostridium Difficile Infection - Infection Prevention and Control Guidance for Management in Acute Care Settings Ottawa Public Health Agency of Canada 2013
G6 Martin M Zingg W Knoll E Wilson C Dettenkofer M PROHIBIT Study Group National European guidelines for the prevention of Clostridium difficile infection a systematic qualitative review J Hosp Infect 2014 Aug87(4)212-9
G7 Vonberg RP Kuijper EJ Wilcox MH Barbut F Tuumlll P Gastmeier P et al Infection control measures to limit the spread of Clostridium difficile Clin Microbiol Infect 2008 May14 Suppl 52-20
G8 European Centre for Disease Prevention and Control European Surveillance of Clostridium difficile infections Surveillance protocol version 22 Stockholm European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) 2015
G9 National Clinical Effectiveness Committee (NCEC) Surveillance diagnosis and management of Clostridium difficile infection in Ireland national clinical guideline No 3 Dublin Department of Health Health Service Executive 2014
G12 Health Protection Scotland Targeted literature review What are the key infection prevention and control recommendations to inform a Clostridium difficile infection (CDI) cross transmission prevention quality improvement tool Glasgow Health Protection Scotland NHS National Services Scotland 2015
G13 Health Protection Network Guidance on Prevention and Control of Clostridium difficile Infection (CDI) in Care Settings in Scotland Health Protection Network Scottish Guidance 6 (2014 Edition) Glasgow Health Protection Scotland 2014
G14 Health Protection Agency Department of Health Clostridium difficile infection How to deal with the problem London Department of Health 2008
G15 Dubberke ER Carling P Carrico R Donskey CJ Loo VG McDonald LC et al Strategies to prevent Clostridium difficile infections in acute care hospitals 2014 update Infect Control Hosp Epidemiol 2014 Jun35(6)628-45
G16 Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology Guide to Preventing Clostridium difficile Infections Washington DC Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology Inc (APIC) 2013
G17 Surawicz CM Brandt LJ Binion DG Ananthakrishnan AN Curry SR Gilligan PH et al Guidelines for diagnosis treatment and prevention of Clostridium difficile infections Am J Gastroenterol 2013 Apr108(4)478-98
19
Sammanfattning av bedoumlmning
enligt AMSTAR av identifierade grunddokument
Flertalet av de genomgaringngna publikationerna aumlr riktlinjer eller rekommendationer De inneharingller oftast inte systematiska oumlversikter men flera av dem grundar sig paring systematiska oumlversikter Ett par av publikationerna graderar baringde graden av rekommendation och graden av evidens som rekommendationen grundar sig paring De riktlinjer som inte anger graderade evidens som bas har aumlndaring gett goda grunder foumlr de rekommendationer som ges genom utfoumlrliga referenser Den europeiska smittskyddsmyndigheten European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) oumlvervakningsprotokoll (G8) aumlr inte laumlmpligt att bedoumlma enligt denna mall Det inkluderas trots det som underlag och viktig referens foumlr avsnitten om oumlvervakning Sammanfattningsvis bedoumlms alla inkluderade grunddokument vara av tillraumlckligt god kvalitet foumlr att anvaumlnda som underlag till denna kunskapssammanstaumlllning
Ytterligare referenser
Experterna som medverkat i detta underlag har i sina respektive kapitel kompletterat med referenser Detta foumlr att ytterligare belysa problemstaumlllningar och val av aringtgaumlrder vilka inte omfattats av grunddokumenten eller som aumlr viktiga kompletteringar till dessa
Sammanstaumlllning av aringtgaumlrder
fraringn grunddokument och ytterligare referenser
Aringtgaumlrder som foumlreslarings i grunddokumenten och de ytterligare referenserna har listats i bilagornas tabeller 1 ndash 10 uppdelat foumlr respektive avsnitt i kunskapsunderlaget I tabellerna anges evidensgrad om det finns med i respektive grunddokument samt rekommendationsgrad daring det finns angivet Naumlr grunddokumenten inte anger rekommendationsgrad men har med en rekommendation anges rdquojardquo Naumlr en rekommendation inte finns med i ett grunddokument anges rdquonejrdquo
Gradering av rekommendationer
Aringtgaumlrder som foumlreslarings i detta dokument graderas enligt National Institute for Health and Care Excellence (NICE) Lagstadgad Stark rekommendation och Svag
rekommendation (2) Stark rekommendation motsvaras paring SBUs skala av rdquoAnvaumlnd ndash de allra flesta kunniga bedoumlmare skulle vara ense om denna rekommendationrdquo Svag rekommendation motsvaras av rdquoAnvaumlnd foumlrmodligen ndash de flesta bedoumlmare skulle vara ense men en inte obetydlig minoritet skulle ha en avvikande uppfattningrdquo (3) NICE skala (2) valdes eftersom expertgruppen ansaringg att kategorin rdquolagstadgadrdquo var viktig att ha med och att beteckningarna rdquoStarkrdquo och
20
rdquoSvagrdquo var tydligare aumln rdquoAnvaumlndrdquo och rdquoAnvaumlnd foumlrmodligenrdquo Vid gradering har haumlnsyn tagits till graden av evidens och tillaumlmpligheten foumlr svenska foumlrharingllanden
Referenser Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering Utvaumlrdering av metoder i haumllso- och
sjukvaringrden En handbok 2 uppl Stockholm Statens beredning foumlr medicinsk och social
utvaumlrdering (SBU) 2014 Available from
httpwwwsbuseglobalassetsebmmetodboksbushandbokpdf
National Institute for Health and Care Excellence Antimicrobial stewardship systems and
processes for effective antimicrobial medicine use London National Institute for Health and Care
Excellence (NICE) 2015 Available from
httpswwwniceorgukguidanceng15resourcesantimicrobial-stewardship-systems-and-
processes-for-effective-antimicrobial-medicine-use-1837273110469
Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering Nya evidensgrader baumlddar foumlr
rekommendationer Stockholm Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering (SBU)
2007 [updated February 11 2016] Available from httpwwwsbusesvpublikationervetenskap-
-praxisvetenskap-och-praxisnya-evidensgrader-baddar-for-rekommendationer
21
Epidemiologi Incidensen av Clostridium difficile-infektion (CDI) var i de flesta laumlnder
relativt outforskad foumlre 1990 En oumlkning av allvarliga CDI-fall observerades i
Nordamerika och delar av Europa i boumlrjan av 2000-talet Oumlkningen
foumlrklarades bland annat av spridning av en ny aggressiv variant av bakterien
vilket foumlranledde infoumlrandet av ett nationellt oumlvervakningsprogram foumlr CDI i
Sverige 2009 Mellan 2007 och 2015 har incidensen i Sverige minskat med 20
procent och andelen multiresistenta Clostridium difficile-isolat reducerats
kraftigt
Introduktion
Clostridium difficile (C difficile) aumlr en sporbildande bakterie och den huvudsakliga smittvaumlgen aumlr fekal-oral (G7) Sporer kan oumlverleva laumlnge i miljoumln och har motstaringndskraft mot flera rengoumlringsmedel och desinfektionsmedel Livsdugliga sporer har detekterats upp till fem maringnader efter kontamination i miljoumln och C difficile-dna har isolerats tvaring aringr efter kontamination (1 2) Risken att koloniseras av C difficile oumlkar ju laumlngre en person vistas i en kontaminerad miljouml (3)
Asymtomatiska baumlrare av C difficile foumlrekommer och andelen varierar kraftigt mellan olika undersoumlkta populationer (06ndash324 procent) Baumlrarskapet oumlkar ocksaring efter inskrivning paring sjukhus men storleken paring oumlkningen varierar och beror till stor del paring foumlrekomsten av C difficile i den omgivande miljoumln och paring lokala varingrdhygieninsatser (4) En svensk studie har visat att andelen asymtomatiska baumlrare vid sjukhusinlaumlggning aumlr cirka 5 procent (5) Det aumlr inte klarlagt om asymtomatiska baumlrare kan bidra till spridningen av sporer aumlven om en del studier tyder paring detta (G7) Kolonisering av spaumldbarn under tvaring aringrs aringlder aumlr vaumllkaumlnd och Clostridium-arter tillhoumlr normalfloran hos denna grupp Baumlrarskapet hos spaumldbarn minskar kraftigt under foumlrsta levnadsaringret fraringn 35ndash40 procent under den foumlrsta levnadsmaringnaden till 15 procent vid ett aringrs aringlder (6)
C difficile-infektion (CDI) uppkommer vanligtvis efter att en koloniserad patient behandlats med antibiotika Naumlr den normala tarmfloran rubbas tillvaumlxer C difficile kraftigt i tarmen och producerar toxin (3) CDI orsakar allt fraringn lindriga diarreacutebesvaumlr till livshotande sjukdomstillstaringnd Aringterfall av CDI foumlrekommer hos 15-20 procent av patienterna (7) och risken foumlr ytterligare aringterfall oumlkar efter varje genomgaringnget aringterfall Ett aringterfall kan orsakas baringde av aringterinfektion med samma stam eller av infektion med en ny stam Studier har visat att mellan 25 och 50 procent av aringterfallen orsakas av en annan stam aumln den som orsakat det foumlrsta insjuknandet (7 8) I cirka 2 procent av doumldsfallen hos patienter diagnosticerade med CDI anges CDI som direkt orsak till doumldsfallet och i 7 procent anses CDI vara en bidragande orsak (3 G9) I Sverige rapporterades 68 doumldsfall under 2014 daumlr CDI angavs som den direkta doumldsorsaken vilket motsvarar cirka 1 procent av de 7 691 nydiagnostiserade fallen av CDI i Sverige det aringret Antalet doumldsfall
22
orsakade av CDI har i motsats till antalet CDI-fall oumlkat kontinuerligt sedan boumlrjan av 2000-talet (9) Det kan delvis bero paring foumlrbaumlttrad rapportering av CDI som doumldsorsak men ocksaring paring en oumlkad foumlrekomst av mer virulenta stammar samt oumlkad andel aumlldre i befolkningen Antalet fall daumlr CDI bedoumlms vara en bidragande doumldsorsak sammanstaumllls inte i Socialstyrelsens doumldsorsaksregister
Utoumlver en houmlgre mortalitet och morbiditet bidrar CDI till vaumlsentliga merkostnader paring grund av den foumlrlaumlngda sjukhusvistelsen Patienter med CDI spenderar laumlngre tid paring sjukhus och har en houmlgre risk foumlr aringterinlaumlggning I genomsnitt foumlrlaumlngs sjukhusvistelsen foumlr CDI-patienter med 28ndash55 dagar (G15)
Foumlrutom antibiotikabehandling och aringlder finns flera andra riskfaktorer som aumlr associerade med CDI (tabell 1)
Tabell 1 Exempel paring riskfaktorer associerade med CDI
Publikation Riskfaktor
3 G3 G9 G13 och G17 Aringlder gt 64 aringr
3 G3 G9 och G13 Laringng sjukhusvistelse
3 G3 G9 G13 och G17 Antibiotikabehandling
3 G3 G9 och G13 Cancerkemoterapi
3 G3 G9 G13 och G17 Nedsatt immunfoumlrsvar
3 G3 G9 G13 och G17 Gastrointestinal kirurgi
3 G3 G9 G13 och G17 Behandling med
protonpumpsinhibitorer och
oumlvriga laumlkemedel som minskar
magsyreproduktionen
G3 Tidigare episoder av CDI
G9 G13 och G17 Underliggande sjukdomar
G9 och G17 Kontakt med andra CDI-
patienter
Evidensgrad foumlr riskfaktorerna saknades i dokumenten
Falldefinition
De riktlinjer som ligger till grund foumlr detta kunskapsunderlag inneharingller i stort sett samma definition av CDI Vi har dock valt att foumllja ECDCs falldefinition Flera av grunddokumenten har aumlven snarlika men inte identiska beskrivningar av symtom Foumlr genomgaringng av grunddokumentens beskrivningar se tabell 1b i bilaga 2
Rekommenderad falldefinition CDI
Diarreacute eller toxisk megakolon daumlr C difficile-toxin A eller B alternativt deras gener paringvisas eller daumlr toxinproducerande C difficile paringvisats med odling eller annan metod
ELLER
Pseudomembranoumls kolit paringvisat med endoskopi
23
ELLER
Histopatologi typisk foumlr CDI paring prov taget via endoskopi via kolektomi eller vid obduktion
Aringterfall av CDI definition
Aringterfall av CDI aumlr en ny episod med insjuknande mer aumln tvaring veckor och mindre aumln aringtta veckor efter foumlregaringende episod
Sjukvaringrds- och samhaumlllsassocierad CDI
CDI kan delas in i sjukvaringrdsassocierad eller samhaumlllsassocierad denna europeiska definition (G8) rekommenderas gaumllla aumlven i Sverige (figur 1)
Ett fall definieras som sjukvaringrdsassocierad CDI daring symtom debuterar
fraringn och med dag tre efter inskrivning paring sjukvaringrdsinraumlttning
ELLER
i samhaumlllet inom fyra veckor efter utskrivning fraringn sjukvaringrdsinraumlttning
Ett fall definieras som samhaumlllsassocierad CDI daring symtom debuterar
utanfoumlr sjukvaringrdsinraumlttningar OCH mer aumln tolv veckor foumlrflutit efter att patient har skrivits ut fraringn sjukvaringrdsinraumlttning
inom de foumlrsta 48 timmarna fraringn inskrivning paring sjukvaringrdsinraumlttning OCH mer aumln tolv veckor foumlrflutit efter att patienten har skrivits ut fraringn sjukvaringrdsinraumlttning
Ett fall definieras vara med okaumlnd association daring symtom debuterar mellan fyra och tolv veckor efter utskrivning fraringn sjukvaringrdsinraumlttning
Figur 1 Klassificering av sjukvaringrdsassocierad och samhaumlllsassocierad CDI enligt Europeiska
definitionen (G8) Bedoumlms som samhaumlllsassocierad CDI om mer aumln tolv veckor foumlrflutit
efter att patient skrivits ut fraringn sjukvaringrdsinraumlttning
24
Foumlrbaumlttrad oumlvervakning har
gett oumlkad kunskap om foumlrekomst
Sedan mitten av 1990-talet har den rapporterade incidensen av CDI oumlkat i naumlstan hela vaumlrlden (3 G1) De foumlrsta incidensmaumltningarna gjordes i Sverige i mitten av 80-talet och indikerade en incidens paring 3-4 fall per 100 000 invaringnare (10) Senare maumltningar visade paring betydligt houmlgre och brant stigande incidenssiffror 1995 och 2007 rapporterades 58 respektive 90 fall per 100 000 invaringnare (11 14) Orsaken till den kraftiga oumlkningen aumlr inte kaumlnd men en troliga foumlrklaringar aumlr baumlttre diagnostik och en oumlkad uppmaumlrksamhet kring sjukdomen Daringvarande Smittskyddsinstitutet initierade i oktober 2009 ett frivilligt nationellt oumlvervakningssystem i samarbete med landets laboratorier Systemet baseras paring laboratorierapportering av nydiagnostiserade fall med bland annat aringlder koumln och antal aringterfall Informationen anvaumlnds foumlr att foumllja utvecklingen av C difficile i hela landet foumlr att definiera bakgrundsnivaringn av C difficile-foumlrekomsten i respektive upptagningsomraringde och foumlr att foumllja trender och upptaumlcka utbrott Det frivilliga oumlvervakningssystemet kompletteras med tvaring aringrliga insamlingar av C difficile-isolat daumlr ungefaumlr 4 procent av alla svenska isolat karaktaumlriseras med Polymerase Chain Reaction (PCR)-ribotypning och resistenstester Resultaten fraringn den nationella oumlvervakningen kommuniceras ut med veckorapporter foumlr fallstatistiken och mer omfattande aringrsrapporter Den svenska epidemiologin som presenteras i detta underlag baseras till stoumlrsta del paring det frivilliga nationella programmet fraringn 2009 som aumlven kan laumlsas i aringrsrapporter paring Folkhaumllsomyndighetens webbplats (11)
Aringr 2015 noterades 72 fall per 100 000 invaringnare i Sverige Det aumlr en reduktion med 20 procent sedan 2007 daring 90 fall per 100 000 rapporterades Det nationella oumlvervakningsprogrammet har sannolikt bidragit till en oumlkad uppmaumlrksamhet kring sjukdomen vilket i sin tur lett till foumlrbaumlttrade hygienrutiner inom varingrd och omsorg I programmet noterades tidigt en snedfoumlrdelning av specifika typer i vissa laumln exempelvis Joumlnkoumlpings laumln daumlr moxifloxacin-resistent PCR-ribotyp 046 dominerade I en lokal utredning framkom att denna multiresistenta typ hade foumlrekommit under en laumlngre tid men undgaringtt upptaumlckt Genom foumlrbaumlttrad varingrdhygien och staumldrutiner kunde denna typ i princip elimineras och incidensen reducerades markant (12)
Utbrott av resistenta C difficile finns beskrivna aumlven internationellt exempelvis utbrottet av gatifloxacin-resistenta C difficile typ 027 paring ett sjukhus i Kanada (13) Utbrottet foumlregicks av att sjukhuset ersatte all foumlrskrivning av ciprofloxacin med gatifloxacin Att typen av antibiotika som foumlrskrivs paringverkar incidensen visades aumlven i en engelsk studie daumlr restriktion av fluorokinoloner lett till en signifikant minskning av CDI-incidensen (14) I likhet med de internationella resultaten visar de svenska aringrsrapporterna foumlr CDI en korrelation mellan foumlrskrivning av moxifloxacin och andelen moxifloxacinresistenta C difficile (11) Sedan flera aringr tillbaka paringgaringr ett nationellt arbete med rationell antibiotikaanvaumlndning som har lett till baringde minskad total foumlrbrukning av antibiotika samt en mer adekvat anvaumlndning
25
av antibiotika Sannolikt bidrar en minskad foumlrskrivning av antibiotika till faumlrre CDI-fall
Figur 2 Incidens av nydiagnostiserade fall av CDI i Sverige 2012ndash2015
Aumlven om oumlvervakningsprogrammet initierades 2009 droumljde det till 2012 innan samtliga laboratorier som diagnostiserar C difficile var anslutna till programmet Under aringren 2012ndash2015 kom sedan den stoumlrsta minskningen i incidens (15 procent se figur 2) I Sverige var incidensen 11 fall per 10 000 varingrddagar 2015 (spann 8ndash20 per 10 000 varingrddagar) Jaumlmfoumlrelsevis var incidensen i Europa aringr 2008 0ndash363 fall per 10 000 varingrddagar (15) De uppmaumltta skillnaderna kan vara resultat av olikheter i provtagningsindikationer naumlmnardata och diagnostiska metoder
Samhaumlllsassocierad CDI
Internationella rapporter visar att samhaumlllsassocierad CDI kan utgoumlra uppemot 30 procent av fallen (G9) och i en studie fraringn 1998 rapporteras att 28 procent av fallen i Sverige var samhaumlllsassocierade (16) Foumlrdelningen mellan samhaumlllsassocierad och sjukvaringrdsassocierad CDI varierar stort I regioner daumlr en stor andel patienter utvecklar symtom paring sjukvaringrdsassocierad CDI i hemmet ses en houmlgre andel fall av samhaumlllsassocierad CDI Foumlr Sverige saknas aktuell information om andelen samhaumlllsassocierad och sjukvaringrdsassocierad CDI
Aumlldre drabbas oftare av CDI
Aumlldre drabbas i houmlgre utstraumlckning aumln unga av CDI Dessutom aumlr incidensen hos aumlldre maumln betydligt houmlgre aumln hos kvinnor (figur 3) detta kan bero paring bland annat skillnader i antibiotikafoumlrskrivning eller skillnader mellan koumlnen i underliggande sjukdomar Drygt tvaring tredjedelar av CDI-fallen i Sverige 68 procent drabbar
122 115 114 106
850 810 789722
8104
7814
7691
7112
6600
6800
7000
7200
7400
7600
7800
8000
8200
0
20
40
60
80
100
2012 2013 2014 2015
An
tal n
ydia
gno
stis
erad
e fa
ll
Inci
den
s
Incidens per 10 000 varingrddagar Incindens per 100 000 invaringnare
Totala antalet nydiagnostiserade fall
26
personer oumlver 65 aringr 4 procent av fallen drabbar barn i aringldersgrupper 0ndash4 aringr och 28 procent av fallen drabbar unga och vuxna 5ndash64 aringr (11)
Figur 3 Skillnader i incidens mellan maumln och kvinnor i olika aringldersgrupper Medelvaumlrdet foumlr
incidensen 2012-2016 redovisas Felstaplarna indikerar variation mellan aringren
Geografiska skillnader i Sverige
Under de senaste aringren har incidensen minskat i Sverige dessutom har aumlven skillnaderna i incidens mellan laumlnen minskat (figur 4 och 5) Endast tvaring laumln har en oumlkande incidens sett baringde till antalet fall per 10 000 varingrddygn och till antalet fall per 100 000 invaringnare Data maringste dock tolkas med foumlrsiktighet eftersom laboratorierna anvaumlnder naringgot olika algoritmer foumlr att paringvisa C difficile Dessutom kan upptagningsomraringdet foumlr laboratorierna vara stoumlrre eller mindre aumln det omraringde som anvaumlnds foumlr att beraumlkna invaringnarantalet i laumlnet
Figur 4 Incidens av nydiagnostiserade fall av CDI per 10 000 varingrddygn i Sverige 2013ndash2015 redovisade per laumln Blekinge och Kronobergs laumln rapporterar in fallen gemensamt och daumlrfoumlr kan inte incidens foumlr de enskilda laumlnen beraumlknas Incidensen foumlr 2015 aumlr beraumlknad paring 2014 aringrs varingrddata
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
0-4 5-14 15-44 45-64 65-84 ge85
Nya
CD
I fal
l per
10
0 0
00
invaring
nar
e
Aringldersgrupper
Maumln Kvinnor
27
Figur 5 Incidens av nydiagnostiserade fall av CDI per 100 000 invaringnare i Sverige 2013ndash
2015 uppdelat per laumln Blekinge och Kronobergs laumln rapporterar in fallen gemensamt och
daumlrfoumlr kan inte incidens foumlr de enskilda laumlnen beraumlknas
Foumlrdelning av typer och utbrott I Storbritannien utgjorde PCR ribotyp 027 och 106 mer aumln 60 procent av alla typer aringr 2007ndash2008 (17) och efter de kraftiga aringtgaumlrdspaket som lanserades har incidensen sjunkit markant samtidigt som typfoumlrdelningen blivit mer diversifierad (18) I Sverige har vi generellt haft en situation med maringnga olika sjukdomsorsakande ribotyper de 15 vanligaste PCR-ribotyperna staringr foumlr ca 80 procent av fallen Den mest kaumlnda internationella utbrottstypen aumlr RT027 och av den finns endast ett kaumlnt utbrott i Sverige Det gaumlller Centrallasarettet i Vaumlxjouml som houmlsten 2013 till varingren 2014 drabbades av fall paring flera avdelningar Utbrottet gav aumlven avtryck i den nationella oumlvervakningen daumlr RT027 detekterades som ett lokalt kluster (se aumlven figur 6)
0
5
10
15
20
25
Vaumls
tern
orr
lan
d
Jaumlm
tlan
d
Gaumlv
leb
org
No
rrb
ott
en
Vaumls
tman
lan
d
Up
psa
la
Go
tlan
d
BlekingeKronobhellip
Skaringn
e
Vaumlr
mla
nd
Oumlre
bro
Hal
lan
d
Sve
rige
Dal
arn
a
Joumln
koumlp
ing
Oumlst
ergouml
tlan
d
Vaumls
tra
Gouml
tala
nd
Kal
mar
Soumld
erm
anla
nd
Sto
ckh
olm
Vaumls
terb
ott
enAn
tal n
ya f
all p
er 1
0 0
00
varing
rdd
ygn
2013 2014 2015
0
20
40
60
80
100
120
140
160
No
rrb
ott
en
Vaumls
tern
orr
lan
d
Up
psa
la
Jaumlm
tlan
d
Gaumlv
leb
org
Go
tlan
d
Vaumls
tman
lan
d
Oumlre
bro
KronobergBlhellip
Vaumlr
mla
nd
Skaringn
e
Vaumls
terb
ott
en
Sve
rige
Dal
arn
a
Hal
lan
d
Vaumlstrahellip
Joumln
koumlp
ing
Oumlst
ergouml
tlan
d
Kal
mar
Soumld
erm
anla
nd
Sto
ckh
olm
An
tal n
ya f
all p
er 1
00
00
0 in
varingn
are
2013 2014 2015
28
Med naringgra faring undantag har foumlrdelningen av de dominerande C difficile-typerna i Sverige varit relativt konstant sedan oumlvervakningen paringboumlrjades 2009 Dock har PCR-ribotyperna 012 017 046 och 231 varit ansamlade i vissa geografiska regioner Dessa kluster har haft en signifikant avvikande geografisk foumlrdelning vilket tyder paring lokala utbrott Gemensamt foumlr dessa typer aumlr att de har en nedsatt kaumlnslighet mot indikatorantibiotika saringsom moxifloxacin erytromycin och klindamycin Liknande resultat har aumlven rapporterats i en europeisk studie (19) Foumlrutom en minskning av typ 046 (se ovan) har en minskning ocksaring noterats foumlr ribotyperna 017 012 och 231 som har varit associerade med utbrott i Ystad Oumlstergoumltland respektive Maumllardalen (figur 6) (12 20)
Figur 6 Foumlrdelning av typer i Sverige 2009ndash2015
Kunskapsluckor
Fortfarande finns ett antal kunskapsluckor naumlr det gaumlller epidemiologin foumlr CDI Det gaumlller exempelvis att
Det saknas kunskap om typfoumlrdelningen skiljer sig vaumlsentligt mellan sjukvaringrdsassocierade- respektive samhaumlllsassocierade CDI-fall i Sverige
Det saknas kunskap om betydelsen av andra reservoarer aumln maumlnniskor
Det saknas kunskap varfoumlr vissa typer tenderar att vara utbrottsbenaumlgna
Det saknas kunskap huruvida vissa antibiotika leder till allvarligare CDI eller oumlkar risken foumlr smittspridning mer aumln andra antibiotika
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
014 020 001 002 012 023 078 005 046 029 081 010 011 017 220 003 231 070 045 026 018 015 x61 027
An
del
av
tota
la f
all
PCR-ribotyper
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
29
Det saknas kunskap om varfoumlr vissa typer aumlr mer sjukhusanpassade och oumlverlever och sprider sig laumlttare aumln andra Varfoumlr var till exempel typ 027 den vanligaste utbrottsbenaumlgna typen i boumlrjan av 2000-talet
Jaumlmfoumlrelser mellan laumlnder och mellan laumln foumlrsvaringras av att olika rapporter inte anvaumlnder samma maringtt
Referenser Fekety R Kim KH Brown D Batts DH Cudmore M Silva J Jr 1981 Epidemiology of antibiotic-
associated colitis isolation of Clostridium difficile from the hospital environment Am J
Med 70906ndash908
Morales L Rodriguez C Del Mar Gamboa-Coronado M Molecular detection of Clostridium difficile
on inert surfaces from a Costa Rican hospital during and after an outbreak Am J Inf Control
101016jajic201609003
Cohen SH Gerding DN Johnson S Kelly CP Loo VG Mc Donald LC et al Clinical Practice
Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults 2010 Update by the Society for Healthcare
Epidemiology of America (SHEA) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA) Infect
Control Hosp Epidemiol 201031(5)431-55
Hung Y-P Lee J-C Lin H-J et al Clinical impact of Clostridium difficile colonization J Microbiol
Immunol 201548(3)241-48
Saumlll O Johansson K and Noreacuten T Low colonization rates of Clostridium difficile among patients
and healthcare workers at Oumlrebro University Hospital in Sweden APMIS 2015123 240ndash244
Sammons J and Toltzis P Pitfalls in diagnosis of pediatric Clostridium difficile infection Infectious
Disease Clinics of North America 201529(3)465-76
Barbut F Richard A Hamadi K Chomette V Burghoffer B Petit JC Epidemiology of recurrences of
reinfections of Clostridium difficile-associated diarrhea J Clin Microbiol 2000 Jun38(6)2386-8
Sisto F Scaltrito MM Zago M Bonomi A Coccegrave V Frugoni S Molecular analysis of relapses or
reinfections of Clostridium difficile-associated diarrhea New Microbiol 2011 Oct34(4)399-402
Socialstyrelsen Register Doumldsorsaksregistret Stockholm Socialstyrelsen [updated August 17
2016 cited Febuary 23 2017] Available from
httpwwwsocialstyrelsenseregisterdodsorsaksregistret
Aronsson B Moumlllby R Nord CE Antimicrobial agents and Clostridium difficile in acute enteric
disease epidemiological data from Sweden 1980-1982 J Infect Dis 1985 Mar151(3)476-81
PubMed PMID 3973405
Folkhaumllsomyndigheten Sjukdomsstatistik Clostridium difficile-infektion Stockholm
Folkhaumllsomyndigheten [updated August 19 2016 cited February 23 2017] Available from
httpswwwfolkhalsomyndighetensefolkhalsorapportering-statistikstatistikdatabaser-och-
visualiseringsjukdomsstatistikclostridium-difficile-infektion
Toepfer M Magnusson C Noreacuten T Hansen I Iveroth P and Offenbartl K Loumlmsk och omfattande
utbrott av Clostridium difficile Laumlkartidningen 2014111CIIL
30
Biller P Shank B Lind L Brennan M Tkatch L Killgore G et al Moxifloxacin Therapy as a Risk
Factor for Clostridium difficilendashAssociated Disease During an Outbreak Attempts to Control a New
Epidemic Strain Infect Control Hosp Epidemiol 200728(2)198-201
Sarma JB Marshall B Cleeve V Tate D Oswald T Woolfrey S Effects of fluoroquinolone
restriction (from 2007 to 2012) on Clostridium difficile infections interrupted time-series analysis
Journal of Hospital Infection 201591(1)74-80
Bauer MP Notermans DW van Benthem BH Brazier JS Wilcox MH Rupnik M et al Clostridium
difficile infection in Europe a hospital-based survey Lancet 2011377(9759)63-73
Karlstroumlm O Fryklund B Tullus K and Burman LG A prospective nationwide study of Clostridium
difficile-associated diarrhea in Sweden The Swedish C difficile Study Group Clin Infect Dis 1998
Jan 26(1)141-5
Brazier JS Raybould R Patel B Duckworth G Pearson A Charlett A Duerden BI HPA Regional
Microbiology Network Distribution and antimicrobial susceptibility patterns of Clostridium difficile
PCR ribotypes in English hospitals 2007-08 Euro Surveill 2008 Oct 913(41)
Wilcox MH Shetty N Fawley WN Shemko M Coen P Birtles A Cairns M Curran MD Dodgson KJ
Green SM Hardy KJ Hawkey PM Magee JG Sails AD Wren MW Changing epidemiology of
Clostridium difficile infection following the introduction of a national ribotyping-based surveillance
scheme in England Clin Infect Dis 2012 Oct 55(8)1056-63
Freeman J Vernon J Morris K Nicholson S Todhunter S Longshaw C Wilcox MH Pan-European
Longitudinal Surveillance of Antibiotic Resistance among Prevalent Clostridium difficile Ribotypes
Study Group Pan-European longitudinal surveillance of antibiotic resistance among prevalent
Clostridium difficile ribotypes Clin Microbiol Infect 2015 Mar 21(3)248
Harvala H Alm E Aringkerlund T Rizzardi K Emergence and spread of moxifloxacin-resistant
Clostridium difficile ribotype 231 in Sweden between 2006 and 2015 New Microbes New Infect
2016 Sep 161458-66
31
Laboratoriemetodik Basen foumlr en adekvat diagnostik aumlr att varingrdpersonalen misstaumlnker diagnosen
CDI hos patienter med diarreacute framfoumlrallt antibiotikaassocierad diarreacute och
tar ett prov paring patienten Sedan transporteras provet paring laumlmpligt saumltt till ett
laboratorium daumlr C difficile-toxin eller toxingen kan paringvisas foumlr att faststaumllla
diagnosen
Det aumlr viktigt att laboratorier som diagnostiserar C difficile anvaumlnder metoder som har en houmlg sensitivitet och specificitet samt en likvaumlrdig prestanda Detta foumlr att kunna erbjuda korrekt och likvaumlrdig varingrd och foumlr att det ska garing att jaumlmfoumlra incidensen nationellt och internationellt I det haumlr kapitlet resonerar vi oumlvergripande kring laumlmpligt val av diagnostisk metod och algoritm foumlr diagnostik Gaumlllande epidemiologisk typning ges rekommendationer foumlr typningsmetodik vid endemiska foumlrharingllanden
Vid misstanke om ett lokalt utbrott sker vanligtvis en karakterisering med PCR-ribotypning paring det nationella referenslaboratoriet i Oumlrebro (se avsnitt om oumlvervakning och utbrottshantering) Lokalt foumlrekommer aumlven kontinuerlig oumlvervakning av typfoumlrdelning med den mer tidseffektiva och enklare metoden Matrix-assisted laser desorptionionization time-of-flight (MALDI-TOF) som dock har laumlgre typningsdjup aumln PCR-ribotypning
Provtagning
Foumlr att snabbt kunna vidta foumlrebyggande aringtgaumlrder aumlr det viktigt att misstanke om CDI vaumlcks tidigt och foumlranleder provtagning Provtagning paring raumltt indikationer aumlr ocksaring en foumlrutsaumlttning foumlr raumltt behandling och foumlr en god oumlvervakning
Samstaumlmmigheten mellan de dokument som anvaumlnds foumlr detta kunskapsunderlag aumlr god naumlr det gaumlller provtagning se tabell 2a och 2b i bilaga 3
Rekommendationer foumlr provtagning
Rekommendationerna aumlr indelade i rdquoLagstadgadrdquo rdquoStarkrdquo och rdquoSvagrdquo (se metodavsnitt)
Stark rekommendation
Patienter med diarreacute provtas snarast foumlr CDI naumlr det finns anamnestisk misstanke om saringdan infektion
Asymtomatiska patienter provtas inte foumlr CDI
Rutinmaumlssig miljoumlprovtagning foumlr C difficile rekommenderas inte
Provtagning av asymtomatisk personal rekommenderas inte
Eftersom smaring barn ofta aumlr asymtomatiskt koloniserade goumlrs undersoumlkning foumlr CDI paring barn under tvaring aringr endast vid stark klinisk misstanke
32
Prov som bestaringr av fastformad avfoumlring undersoumlks inte foumlr CDI
Prov foumlr CDI undersoumlks snarast (idealiskt inom 2 timmar) efter provtagning Provet foumlrvaras i kyl (4 degC) i houmlgst 24 timmar
Positiva resultat meddelas snarast till provtagande enhet
Om CDI inte faststaumlllts kan nytt prov oumlvervaumlgas om patienten foumlrsaumlmras
Nytt prov kan oumlvervaumlgas vid misstaumlnkt aringterfall
Provtagning under paringgaringende behandling rekommenderas inte
Provtagning foumlr utvaumlrdering av behandlingseffekt rekommenderas inte
Ett negativt Enzyme immunoassay (EIA)-test raumlcker inte foumlr att utesluta CDI utan nytt prov tas vid fortsatt klinisk misstanke naumlr denna metod anvaumlnds Ta i saring fall nytt prov tidigast efter 24 timmar
Foumlr Nucleic acid amplification test (NAAT)-metoder raumlcker ett negativt test foumlr att utesluta CDI
Avfoumlringsprov fraringn alla CDI-fall sparas i frys -20 degC i 3 maringnader foumlr eventuell odling och typning
Svag rekommendation
Sammanstaumlllda positiva resultat meddelas till varingrdhygien minst en garingng per vecka
Diagnostik av CDI
Det aumlr inte bara indikation foumlr provtagning och falldefinition som paringverkar huruvida ett fall av CDI diagnostiseras Olika diagnostiska laboratoriemetoder och testalgoritmer har olika sensitivitet och specificitet Det aumlr viktigt med en houmlg prestanda av metoderna foumlr staumllla en korrekt diagnos av CDI och foumlr att kunna jaumlmfoumlra incidens baringde inom Sverige och mellan olika laumlnder
Provhantering
Testerna foumlr detektion av aktivt toxin (inte de som aumlr NAAT-baserade) aumlr beroende av ett saring faumlrskt prov som moumljligt Om avfoumlringsprovet inte kan analyseras inom 2 timmar fraringn provtagningstillfaumlllet kan det foumlrvaras i upp till 24 timmar i 4 C (G13 1) Odling kan ocksaring anvaumlndas som alternativ foumlr att saumlkra eventuella toxinproducerande isolat vid laringngtidsfoumlrvaring
Typ av diagnostiskt test
De traditionella metoderna Enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) och EIA samt cytotoxicitetstest har under de senaste aringren successivt ersatts av NAAT-baserade tekniker som till stoumlrsta del detekterar toxingenerna hos C difficile NAAT-baserad diagnostik direkt paring feces aumlr i de flesta fall kaumlnsligare aumln exempelvis ELISA-baserad metodik Dessutom aumlr NAAT-baserade metoder inte
33
kaumlnsliga foumlr nedbrytning av toxiner i feces vid inkorrekt provfoumlrvaring NAAT-diagnostikens roll har debatterats och saumlrskilt har metodens houmlga kaumlnslighet ifraringgasatts eftersom den oumlkar sannolikheten foumlr att man detekterar asymtomatiskt baumlrarskap (2) Resultaten kan ocksaring leda till osaumlkerhet i den fortsatta hanteringen av patienter och i huruvida baumlrarskap utgoumlr en smittrisk foumlr andra eller inte
Folkhaumllsomyndigheten har loumlpande samlat in information om vilken typ av diagnostik som laboratorierna anvaumlnder Syftet har varit att upptaumlcka om det finns oumlkningar eller minskningar i incidens som kan bero paring aumlndrad metod ocheller kaumlnslighet I jaumlmfoumlrelse med internationella studier har med naringgra faring undantag vi inte kunnat detektera naringgra stoumlrre oumlkningar i incidens som orsakats av byte till kaumlnsligare diagnostik (3)
Av de 26 laboratorier som utfoumlr CDI-diagnostik i Sverige hade 18 en stabil bakgrundsnivaring i antalet diagnostiserade fall foumlr perioden 2013ndash2015 Variationerna foumlr de oumlvriga 8 laboratorierna kan bero paring utbrott foumlraumlndrad diagnostik eller andra orsaker Antalet laboratorier som anvaumlnder NAAT-baserad diagnostik har ocksaring oumlkat fraringn 12 av 28 laboratorier 2013 till 17 av 26 laboratorier 2015 Incidensen har minskat under perioden trots att fler laboratorier oumlvergaringtt till kaumlnsligare NAAT-baserade detektionsmetoder och oumlkat sin provtagningsfrekvens (3)
ECDCs rekommendationer av diagnostisk algoritm redovisas i figur 1 och bygger paring att toxin ska paringvisas
34
Figur 1 Floumldesschema foumlr de av ECDC foumlreslagna alternativen foumlr att diagnostisera CDI
Bilden aumlr adapterad fraringn (4)
De testalgoritmer som rekommenderas i underlagen till denna rapport bygger i huvudsak paring en primaumlr screening med en snabb och kaumlnslig metod och paring bekraumlftelse av toxinproduktion med en robust metod Foumlr genomgaringng se tabell 3a och 3b i bilaga 3
35
Rekommendation av diagnostisk metod i Sverige
Rekommendationen foumlr diagnostisk metod och algoritm utgaringr fraringn de angivna referenserna i tabell 3a och 3b i bilaga 3 och fraringn rekommendationernas validitet och styrka NAAT-baserade metoder har i de svenska nationella oumlvervakningsrapporterna visat sig ge en relativt jaumlmn positivitetsfrekvens medan immunologiska metoder generellt har en houmlgre spridning Varingra rekommendationer aumlr att metoden boumlr ha en houmlg sensitivitet foumlr detektion av C difficile och en houmlg specificitet foumlr toxin ocheller toxingener Algoritmen foumlr immunologisk detektion ska detektera toxin B eller toxin A plus toxin B Algoritmen foumlr NAAT ska detektera en konserverad region av toxingenerna Det garingr inte att ge en generell rekommendation om metodprincip utan det beror paring den valda metodens aktuella prestanda
Rekommendationer foumlr val av diagnostisk algoritm
Rekommendationerna aumlr indelade i rdquoLagstadgadrdquo rdquoStarkrdquo och rdquoSvagrdquo (se metodavsnitt)
Stark rekommendation
Anvaumlnd en metod och algoritm som har houmlg sensitivitet och houmlg specificitet foumlr toxin ocheller toxingener
Vaumllj en metod som detekterar toxin B eller toxin A plus toxin B naumlr det gaumlller immunologiska metoder
Anvaumlnd inte immunologiska metoder som endast detekterar toxiner som enda diagnostiska test
Anvaumlnd en metod som detekterar en konserverad region av toxingenerna naumlr det gaumlller NAAT-metoder
Anvaumlnd odling som komplement foumlr kvalitetssaumlkring och foumlr att moumljliggoumlra epidemiologisk typning
Epidemiologisk typning
Sedan 1990-talets boumlrjan har PCR-baserad typning faringtt en dominerande staumlllning framfoumlr allt i Europa saring kallad PCR-ribotypning I Nordamerika var typningsmetodiken annorlunda och utgick fraringn PFGE (Pulsed field gel electrophoresis) och REA (Restriction endonuclease) men oumlverlag har typningsmetoderna visats ha likvaumlrdig upploumlsning (5) Typning blev ett viktigt instrument i och med flera stora utbrott av C difficile paring sjukhus bland annat PCR-ribotyp 027 i Nordamerika i boumlrjan av 2000-talet Den epidemiologiska typningen aumlr till skillnad fraringn primaumlrdiagnostik ofta centraliserad foumlr att upptaumlcka utbrott och stoppa smittspridning I dag aumlr PCR-ribotypning fortfarande en dominerande och relativt enkel metod foumlr utbrottsanalys aumlven om sekvensering av hela bakteriens genom med massiv parallellsekvensering nu aumlr paring snabb
36
frammarsch Foumlr laboratorier med primaumlrdiagnostik har det aumlven kommit nya diagnostiska metoder som direkt kan paringvisa vissa typer som i litteraturen kallas rdquohypervirulentardquo (exempelvis typ 027) Det finns aumlven metoder foumlr att typa med saring kallad MALDI-TOF-teknik foumlr att snabbare och billigare kunna identifiera lokala utbrott av C difficile (6) Saringdan apparatur finns nu i princip paring varje lokalt laboratorium och det aumlr daumlrfoumlr en utmaumlrkt metod foumlr att preliminaumlrt undersoumlka smittsamband mellan de hittills viktigaste PCR- ribotyperna
Foumlr all epidemiologisk typning kraumlvs framodlade bakteriekulturer och det aumlr daumlrfoumlr noumldvaumlndigt att saumlkra en odling om typning kan bli aktuellt Upploumlsningen och fraringgestaumlllningen aumlr de faktorer som avgoumlr vilken metod som aumlr laumlmplig foumlr olika typningsbehov Snabbtypning med MALDI-TOF-teknik har en tillraumlcklig upploumlsning foumlr att oumlvervaka och detektera lokala smittspridningar (6) Metodens fraumlmsta foumlrdel aumlr att lokala laboratorier kan goumlra snabba och billiga typningar vid misstaumlnkta utbrott och att den kan anvaumlndas som screeningmetod vid misstaumlnkta utbrott
PCR-ribotypning har en tillraumlcklig upploumlsning och en standardiserad nomenklatur vilket goumlr att metoden laumlmpar sig foumlr molekylaumlr typning vid misstaumlnkta utbrottsituationer och nationell oumlvervakning Eftersom typernas nomenklatur aumlr standardiserad kan man laumltt dela information nationellt och internationellt Metoden aumlr dock tidskraumlvande och relativt kostsam det aumlr daumlrfoumlr vanligt att typningen endast utfoumlrs paring ett centraliserat referenslaboratorium
Vid behov av ytterligare upploumlsning kan helgenomsekvensering anvaumlndas Metoden aumlr fortfarande relativt kostsam och arbetsintensiv och den kraumlver speciell utrustning och kunskap som i dag bara finns paring ett faringtal lokala laboratorier Med hjaumllp av helgenoms-single nucleotide polymorphism (SNP)-analys kan man utreda slaumlktskap mellan isolat och bedoumlma om isolat av samma PCR-ribotyp har spridits inom en varingrdinraumlttning om de inte aumlr naumlra beslaumlktade har de alltsaring troligtvis importerats fraringn separata kaumlllor Helgenomsanalys boumlr inte utfoumlras utan en foumlregaringende PCR-ribotypning eftersom PCR-ribotyp inte kan extrapoleras fraringn helgenomsdata Det finns ingen standardiserad nomenklatur och daumlrfoumlr laumlmpar sig inte helgenoms-SNP-analys foumlr nationell oumlvervakning
37
Referenser Folkhaumllsomyndigheten Referensmetodik Clostridium difficile-laboratoriediagnostik Stockholm
Folkhaumllsomyndigheten [updated March 19 2013 cited February 23 2017] Available from
httpreferensmetodikfolkhalsomyndighetensewClostridium_difficile-laboratoriediagnostik
Davies KA Longshow CM Davies GL et al Underdiagnosis of Clostridium difficile acreoss Europe
the European multicentre prospective biannual poin-prevalence study of Clostridium difficile
infection in hospitalized patients with diarrhoea (EUCLID) Lancet infect dis 201414(12)1208-19
Folkhaumllsomyndigheten Sjukdomsstatistik Clostridium difficile-infektion Stockholm
Folkhaumllsomyndigheten [updated August 19 2016 cited February 23 2017] Available from
httpswwwfolkhalsomyndighetensefolkhalsorapportering-statistikstatistikdatabaser-och-
visualiseringsjukdomsstatistikclostridium-difficile-infektion
Chrobach MJT Planche T Eckert C Barbut F Terveer EM Dekkers OM Wilcox MH and Kujiper EJ
European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases update of the diagnostic
guidance document for Clostridium difficile infection Clin Microb and Infect 2016 1-19
Killgore G Thompson A Johnson S Brazier J Kuijper E Pepin J et al Comparison of Seven
Techniques for Typing International Epidemic Strains of Clostridium difficile Restriction
Endonuclease Analysis Pulsed-Field Gel Electrophoresis PCR-Ribotyping Multilocus Sequence
Typing Multilocus Variable-Number Tandem-Repeat Analysis Amplified Fragment Length
Polymorphism and Surface Layer Protein A Gene Sequence Typing Journal of Clinical
Microbiology 200846(2)431-7
Rizzardi K Aringkerlund T High Molecular Weight Typing with MALDI-TOF MS - A Novel Method for
Rapid Typing of Clostridium difficile PLoS ONE 201510(4)e0122457
38
Varingrdhygieniska aringtgaumlrder En person med symtomgivande CDI sprider stora maumlngder sporer till
omgivningen Dessa sporer aumlr resistenta mot alkoholbaserat
desinfektionsmedel och vanliga rengoumlringsmedel Sporerna kan oumlverleva i
maringnader och utgoumlr en smittrisk genom direkt och indirekt oumlverfoumlring fraringn
miljoumln Foumlrebyggande basala hygienrutiner utgaringr alltid fraringn foumlreskrifterna
SOSFS 201510 (1) och daumlrutoumlver tillaumlmpas vid CDI utoumlkade hygienaringtgaumlrder I detta kapitel presenteras resultatet av Folkhaumllsomyndighetens genomgaringng av
den samlade kunskapen om varingrdhygieniska aringtgaumlrder foumlr att foumlrebygga
ytterligare smittspridning vid konstaterad CDI Vi har inkluderat
grundlaumlggande smittspridning proaktiva hygienaringtgaumlrder handhygien
desinfektion och staumldrutiner
Haumlnderna aumlr en viktig smittvaumlg
Foumlr att faring en symtomgivande CDI maringste personen smittas av C difficile och ha en rubbad tarmflora Smittspridning av resistenta sporer sker frekvent i sjukhusmiljouml och 7ndash40 procent av sjukhuspatienterna baumlr paring bakterien beroende paring det endemiska laumlget och vistelsetiden paring sjukhus (2-4) Smitta sker fekalt-oralt men baringde smittdosen och inkubationstiden aumlr okaumlnd och anses helt bero paring antikroppssvaret paring bakteriens toxiner (5) och graden av stoumlrd tarmflora (6) Den viktigaste smittvaumlgen aumlr via varingrdpersonalens haumlnder med eller utan handskar (3) Smitta kan ocksaring spridas indirekt fraringn miljoumln exempelvis via rektaltermometrar och baumlcken (7) Bristande hygien- och staumldrutiner riskerar att ytterligare bidra till smittspridning och ett oumlkat baumlrarskap av C difficile vilket i sin tur oumlkar risken foumlr CDI hos vissa patienter
Patienter utan diarreacutesymtom som baumlr paring C difficile skulle kunna utgoumlra en potentiell smittkaumllla paring sjukhus (4) Flera studier har dock misslyckats med att visa naringgon bestaringende effekt av att eradikera ett saringdant baumlrarskap och att minska frekvensen av CDI (8 9) Asymtomatiskt baumlrarskap hos sjukvaringrdspersonal har ibland angetts som en moumljlig smittkaumllla men i flera studier av personal har man funnit ett laringgt baumlrarskap paring 0ndash17 procent (10-12) Det hindrar inte att personal ocksaring kan bli sjuka som alla andra om tarmfloran rubbas exempelvis vid antibiotikabehandling (13 14)
Handhygien ndash med tvaringl och vatten i foumlrsta hand
Handsprit doumldar enbart vaumlxande bakterier men aumlr verkningsloumlst paring C difficile-sporer (15-17) Daumlrfoumlr aumlr det avgoumlrande med handtvaumltt med tvaringl och vatten foumlr att mekaniskt reducera maumlngden sporer foumlre handdesinfektion Evidensen i klinisk verklighet aumlr daringligt studerad men effekten av tvaringl och vatten har dokumenterats i flera experimentella foumlrsoumlk (18 19) Dock har kliniska studier inte lyckats visa att enbart handsprit under endemiska foumlrharingllanden oumlkar foumlrekomsten av CDI (20-22)
39
Europeiska riktlinjer vaumlljer dock att alltid foumlrorda handhygien med tvaringl och vatten foumlljt av handsprit vid varingrd av CDI-patient (G7) I Nordamerika rekommenderar man tvaringl och vatten enbart vid epidemisk CDI (G15)
Andra hygienaringtgaumlrder
Handskar foumlrklaumlde och enkelrum med egen toalett rekommenderas ofta vid varingrden av en CDI-patient foumlr att begraumlnsa smittspridning Anvaumlndning av handskar visade sig minska smittspridningen och signifikant reducera CDI-incidens fraringn 77 fall till 15 fall per 1 000 varingrdtillfaumlllen i en studie (23) Vaumlrdet av foumlrklaumlde aumlr i studier oftast effektivt som en aringtgaumlrd bland flera och rekommenderas oftast tillsammans med andra aringtgaumlrder (24) Tvaring studier visar en tendens till laumlgre CDI-frekvens genom anvaumlndandet av enkelrum jaumlmfoumlrt med flerbaumlddsrum (3 25) Hur laumlnge dessa specifika hygienaringtgaumlrder kraumlvs bedoumlms olika I USA anser Centers for Disease Control and Prevention (CDC) att smittsamheten och behovet av isolering kvarstaringr tills avfoumlringen har normaliserats (G15) medan irlaumlndska och skotska riktlinjer laumlttar restriktionerna foumlrst naumlr patienten varit symtomfri i 48 timmar (G9 G12) Foumlr en samlad jaumlmfoumlrelse av rekommendationer se tabell 4a och 4b i bilaga 4
Staumldning och desinfektion
Foumlrekomst av sporer paring patientnaumlra ytor och foumlremaringl saringsom saumlngbord garderob blodtrycksmanschett och rektaltermometrar har sammankopplats med smittspridning (26-28) Daumlrfoumlr brukar varingrdpersonalen rekommenderas att anvaumlnda engaringngsartiklar och patientbundna hjaumllpmedel men foumlr de flesta aringtgaumlrder saknas evidens att de var foumlr sig har naringgon preventiv effekt Det finns dock samband mellan houmlg sporfoumlrekomst i omgivande miljoumln och CDI (29 30) detta visar indirekt paring betydelsen av fungerande staumldrutiner i varingrdmiljoumln
Redan 1988 konstaterades att klorloumlsningar aumlr effektiva mot C difficile i sjukhusmiljouml (31) En engelsk cross-over-studie under tvaring aringr visade signifikant reduktion av CDI-incidensen efter infoumlrandet avstaumldning med hypoklorit 1 000 ppm paring en avdelning jaumlmfoumlrt med kontrollavdelning (30) I en annan studie noterades att fallen av CDI minskade med 48 procent sedan man infoumlrt slutstaumldning med klor (32) Effektreduktion vid naumlrvaro av organisk foumlrorening goumlr att de flesta experter rekommenderar initial mekanisk rengoumlring foumlljt av klordesinfektion (33) Nyligen har man dock visat att organisk foumlrorening i sjukhusmiljoumln inte reducerade avdoumldningseffekten i motsats till laboratoriefoumlrsoumlk (34) Stark och ibland irriterande klordoft och korrosionsproblematik begraumlnsar den praktiska anvaumlndningen av klor i sjukhusmiljoumln (33) Trots detta rekommenderas klor i de flesta europeiska riktlinjer (G6) eftersom staumldning med rengoumlringsmedel utan klor i maringnga fall oumlkar sporulering och aumlr ineffektiva (35) Man kan ocksaring torka av tagytor med klorduk eftersom det minskar den generella baumlrarfrekvensen paring varingrdpersonalens haumlnder och indirekt leder till minskad smitta (36) Rengoumlringsdukar med klor har aumlven i studier visat viss effekt paring sporer (37 38)
40
men det aumlr metodologiskt svaringrt att avgraumlnsa avdoumldningseffekten fraringn den mekaniska avtorkningen (39) I Sverige har vi historiskt inte haft naringgra stoumlrre utbrott av CDI inom varingrden och daumlrfoumlr foumlrlitat oss paring mekanisk rengoumlring och tensider Men paring senare aringr har flera utbrott av virulenta stammar medfoumlrt att man inom haumllso- och sjukvaringrden anvaumlnt klorpreparat med gott resultat (40)
Desinfektion av varingrdrum med vaumlteperoxidaringnga aumlven kallat HPV har rapporterats vara verksamt vid slutstaumldning efter CDI (41-44) men studierna hittills har maringnga svagheter och endast en studie har visat en klinisk reduktion av CDI-incidensen (43) Detta beror paring skilda praktiska foumlrutsaumlttningar i studierna daumlr luftcirkulation i rummet och taumltning av doumlrrar och foumlnster kan variera UV-ljus (UV-C) har i tre studier (45-47) visat en varierande avdoumldning av C difficile-sporer paring 17ndash40 log10 i varingrdrum Effekten gaumlller endast belysta ytor saring UV-lampans placering har stor betydelse Kliniska effektdata saknas aumlnnu foumlr denna teknik Bland oumlvriga sporicidala kandidater kan naumlmnas peraumlttiksyra aumlven kallat PAA som enligt tester aumlr lika effektivt som hypoklorit 1 000 ppm (48) och klordioxid (49) Aumlven foumlr dessa baringda desinfektionsalternativ saknas dock kliniska data och effektdata behoumlver upprepas Foumlr evidensgenomgaringng se tabell 5 i bilaga 4
Kunskapsluckor
Smittspridning med C difficile paring sjukvaringrdsinraumlttningar aumlr visserligen vaumlldokumenterad men samtidigt starkt beroende paring
frekvensen av baumlrarskap vilken ofta aumlr okaumlnd
en okaumlnd betydelse av hur foumlrekomsten av sporer i miljoumln paringverkar smittspridningen
okaumlnda effekter av kvaliteacuten paring befintliga hygienrutiner
Kunskap kring betydelsen av CDI-patientens egen handhygien och vaumlrdet av preventionsaringtgaumlrder i hemmet foumlr att foumlrebygga aringterfallsrisk saknas
Utbrottssituationer foumlranleder ibland utvaumlrdering av flera hygienaringtgaumlrder tillsammans vilket skapar svaringrigheter att avgoumlra vilka hygienaringtgaumlrder som bevisligen fungerar Fler studier behoumlvs daumlrfoumlr foumlr att kunna paringvisa statistisk signifikant skillnad av enskilda preventiva aringtgaumlrder foumlre och efter infoumlrandet baringde vid uppmaumlrksammade utbrott saringvaumll som i klinisk vardag
Det saknas kunskap om miljoumlvaumlnliga sporicidala rengoumlringsmedel och vaumlrdet av att anvaumlnda dessa under laringgintensiva spridningsfoumlrharingllanden paring varingrdboende och sjukhus
41
Rekommendationer varingrdhygieniska aringtgaumlrder
Rekommendationerna aumlr indelade i rdquoLagstadgadrdquo rdquoStarkrdquo och rdquoSvagrdquo (se metodavsnitt)
Stark rekommendation
Foumlrebyggande aringtgaumlrder skall alltid tillaumlmpas som vid gastroenterit (SOSFS201510) Avvakta inte provresultat foumlr CDI Haumlnderna ska tvaumlttas med tvaringl och vatten efter varingrdtagarnaumlra arbete hos individ med CDI Daumlrefter goumlrs handdesinfektion
Enkelrum med egen toalett rekommenderas foumlr CDI-patienter med diarreacute
Dagliga staumldrutiner med mekanisk avtorkning och rengoumlringsmedel med tensider aumlr basal rutin och kombineras med efterfoumlljande klorinneharingllande desinfektion vid tecken paring epidemisk spridning av CDI
Svag rekommendation
Anvaumlnd rumsbunden medicinsk utrustning som rengoumlrs regelbundet eller anvaumlnd engaringngsutrustning
Vaumlteperoxidaringnga och UV-C kan kombineras med slutstaumldning efter CDI i situationer med oumlkad epidemisk spridning
42
Referenser Basal hygien i varingrd och omsorg (SOSFS 201510) Stockholm Socialstyrelsen 2016 [cited May 18
2017] Available from httpwwwsocialstyrelsensesosfs2015-10
Clabots CR Johnson S Olson MM Peterson LR Gerding DN Acquisition of Clostridium difficile by
hospitalized patients evidence for colonized new admissions as a source of infection J Infect Dis
1992166(3)561-7
McFarland LV Mulligan ME Kwok RY Stamm WE Nosocomial acquisition of Clostridium difficile
infection N Engl J Med 1989320(4)204-10
Riggs MM Sethi AK Zabarsky TF Eckstein EC Jump RL Donskey CJ Asymptomatic carriers are a
potential source for transmission of epidemic and nonepidemic Clostridium difficile strains among
long-term care facility residents Clin Infect Dis 200745(8)992-8
Kyne L Warny M Qamar A Kelly CP Asymptomatic carriage of Clostridium difficile and serum
levels of IgG antibody against toxin A N Engl J Med 2000342(6)390-7
Anand A Bashey B Mir T Glatt AE Epidemiology clinical manifestations and outcome of
Clostridium difficile-associated diarrhea American Journal of Gastroenterology 199489(4)519-23
Brooks SE Veal RO Kramer M Dore L Schupf N Adachi M Reduction in the incidence of
Clostridium difficile-associated diarrhea in an acute care hospital and a skilled nursing facility
following replacement of electronic thermometers with single-use disposables Infect Control Hosp
Epidemiol 199213(2)98-103
Bender BS Bennett R Laughon BE Greenough WB 3rd Gaydos C Sears SD et al Is Clostridium
difficile endemic in chronic-care facilities Lancet 19862(8497)11-3
Johnson S Homann SR Bettin KM Quick JN Clabots CR Peterson LR et al Treatment of
asymptomatic Clostridium difficile carriers (fecal excretors) with vancomycin or metronidazole A
randomized placebo-controlled trial Ann Intern Med 1992117(4)297-302
Cohen RS DiMarino AJ Jr Allen ML Fecal Clostridium difficile carriage among medical housestaff
New Jersey medicine the journal of the Medical Society of New Jersey 199491(5)327-30
Gerding DN Olson MM Peterson LR Teasley DG Gebhard RL Schwartz ML et al Clostridium
difficile-associated diarrhea and colitis in adults A prospective case-controlled epidemiologic study
Arch Intern Med 1986146(1)95-100
Sall O Johansson K Noren T Low colonization rates of Clostridium difficile among patients and
healthcare workers at Orebro University Hospital in Sweden APMIS 2015123(3)240-4
Arfons L Ray AJ Donskey CJ Clostridium difficile infection among health care workers receiving
antibiotic therapy Clin Infect Dis 200540(9)1384-5
Strimling MO Sacho H Berkowitz I Clostridium difficile infection in health-care workers Lancet
19892(8667)866-7
Clabots CR Gerding SJ Olson MM Peterson LR Gerding DN Detection of asymptomatic
Clostridium difficile carriage by an alcohol shock procedure J Clin Microbiol 198927(10)2386-7
Loo VG Environmental interventions to control Clostridium difficile Infectious disease clinics of
North America 201529(1)83-91
Romanenko VI [Preservation of bacterial spores in 96 ethyl alcohol] Mikrobiologiia
198251(4)691-2
Jabbar U Leischner J Kasper D Gerber R Sambol SP Parada JP et al Effectiveness of alcohol-
based hand rubs for removal of Clostridium difficile spores from hands Infect Control Hosp
Epidemiol 201031(6)565-70
43
Oughton MT Loo VG Dendukuri N Fenn S Libman MD Hand hygiene with soap and water is
superior to alcohol rub and antiseptic wipes for removal of Clostridium difficile Infection Control
and Hospital Epidemiology 200930(10)939-44
Boyce JM Ligi C Kohan C Dumigan D Havill NL Lack of association between the increased
incidence of Clostridium difficile-associated disease and the increasing use of alcohol-based hand
rubs Infect Control Hosp Epidemiol 200627(5)479-83
Gordin FM Schultz ME Huber RA Gill JA Reduction in nosocomial transmission of drug-resistant
bacteria after introduction of an alcohol-based handrub Infect Control Hosp Epidemiol
200526(7)650-3
Knight N Strait T Anthony N Lovell R Norton HJ Sautter R et al Clostridium difficile colitis a
retrospective study of incidence and severity before and after institution of an alcohol-based hand
rub policy Am J Infect Control 201038(7)523-8
Johnson S Gerding DN Olson MM Weiler MD Hughes RA Clabots CR et al Prospective
controlled study of vinyl glove use to interrupt Clostridium difficile nosocomial transmission Am J
Med 199088(2)137-40
Cooper C Jump R Chopra T Prevention of infection due to Clostridium difficile Infect Dis Clin
North Am 201630(4)999-1012
Berild D Smaabrekke L Halvorsen DS Lelek M Stahlsberg EM Ringertz SH Clostridium difficile
infections related to antibiotic use and infection control facilities in two university hospitals J Hosp
Infect 200354(3)202-6
Fawley WN Wilcox MH Molecular epidemiology of endemic Clostridium difficile infection
Epidemiol Infect 2001126(3)343-50
Jernigan JA Siegman-Igra Y Guerrant RC Farr BM A randomized crossover study of disposable
thermometers for prevention of Clostridium difficile and other nosocomial infections Infect Control
Hosp Epidemiol 199819(7)494-9
Manian FA Meyer L Jenne J Clostridium difficile contamination of blood pressure cuffs a call for
a closer look at gloving practices in the era of universal precautions Infect Control Hosp
Epidemiol 199617(3)180-2
Mayfield JL Leet T Miller J Mundy LM Environmental control to reduce transmission of
Clostridium difficile Clin Infect Dis 200031(4)995-1000
Wilcox MH Fawley WN Wigglesworth N Parnell P Verity P Freeman J Comparison of the effect
of detergent versus hypochlorite cleaning on environmental contamination and incidence of
Clostridium difficile infection Journal of Hospital Infection 200354(2)109-14
Kaatz GW Gitlin SD Schaberg DR Wilson KH Kauffman CA Seo SM et al Acquisition of
Clostridium difficile from the hospital environment American Journal of Epidemiology
1988127(6)1289-94
Hacek DM Ogle AM Fisher A Robicsek A Peterson LR Significant impact of terminal room
cleaning with bleach on reducing nosocomial Clostridium difficile Am J Infect Control
201038(5)350-3
Rutala WA Weber DJ Uses of inorganic hypochlorite (bleach) in health-care facilities Clin
Microbiol Rev 199710(4)597-610
Zhang A Nerandzic MM Kundrapu S Donskey CJ Does organic material on hospital surfaces
reduce the effectiveness of hypochlorite and UV radiation for disinfection of Clostridium difficile
Infect Control Hosp Epidemiol 201334(10)1106-8
Wilcox MH Fawley WN Hospital disinfectants and spore formation by Clostridium difficile Lancet
2000356(9238)1324
44
Kundrapu S Sunkesula V Jury LA Sitzlar BM Donskey CJ Daily disinfection of high-touch
surfaces in isolation rooms to reduce contamination of healthcare workers hands Infect Control
Hosp Epidemiol 201233(10)1039-42
Orenstein R Aronhalt KC McManus JE Jr Fedraw LA A targeted strategy to wipe out Clostridium
difficile Infect Control Hosp Epidemiol 201132(11)1137-9
Rutala WA Gergen MF Weber DJ Efficacy of different cleaning and disinfection methods against
Clostridium difficile spores importance of physical removal versus sporicidal inactivation Infect
Control Hosp Epidemiol 201233(12)1255-8
Siani H Cooper C Maillard JY Efficacy of sporicidal wipes against Clostridium difficile Am J
Infect Control 201139(3)212-8
Toepfer M Magnusson C Noren T Hansen I Iveroth P Offenbartl K [Insidious and widespread
outbreak of Clostridium difficile Changed cleaning procedures and frequent evaluations cut
infection rates in half] Lakartidningen 2014111(1-2)24-7
Barbut F Menuet D Verachten M Girou E Comparison of the efficacy of a hydrogen peroxide dry-
mist disinfection system and sodium hypochlorite solution for eradication of Clostridium difficile
spores Infection Control and Hospital Epidemiology 200930(6)507-14
Best EL Fawley WN Parnell P Wilcox MH The potential for airborne dispersal of Clostridium
difficile from symptomatic patients Clin Infect Dis 201050(11)1450-7
Boyce JM Havill NL Otter JA McDonald LC Adams NM Cooper T et al Impact of hydrogen
peroxide vapor room decontamination on Clostridium difficile environmental contamination and
transmission in a healthcare setting Infect Control Hosp Epidemiol 200829(8)723-9
Cooper T OLeary M Yezli S Otter JA Impact of environmental decontamination using hydrogen
peroxide vapour on the incidence of Clostridium difficile infection in one hospital Trust J Hosp
Infect 201178(3)238-40
Boyce JM Havill NL Moore BA Terminal decontamination of patient rooms using an automated
mobile UV light unit Infect Control Hosp Epidemiol 201132(8)737-42
Nerandzic MM Cadnum JL Pultz MJ Donskey CJ Evaluation of an automated ultraviolet radiation
device for decontamination of Clostridium difficile and other healthcare-associated pathogens in
hospital rooms BMC Infect Dis 201010197
Rutala WA Gergen MF Weber DJ Room decontamination with UV radiation Infect Control Hosp
Epidemiol 201031(10)1025-9
Block C The effect of Perasafe and sodium dichloroisocyanurate (NaDCC) against spores of
Clostridium difficile and Bacillus atrophaeus on stainless steel and polyvinyl chloride surfaces J
Hosp Infect 200457(2)144-8
Perez J Springthorpe VS Sattar SA Activity of selected oxidizing microbicides against the spores
of Clostridium difficile relevance to environmental control Am J Infect Control 200533(6)320-5
45
Antibiotikaanvaumlndning och probiotika Hos personer som aumlr koloniserade med C difficile aumlr antibiotikabehandling
den enskilt stoumlrsta riskfaktorn foumlr att primaumlrinsjukna i CDI De flesta
antibiotika har visats kunna utloumlsa CDI men risken anses vara houmlgre med
cefalosporiner klindamycin och kinoloner Foumlr att minska risken foumlr CDI aumlr
det daumlrfoumlr viktigt med aringtgaumlrder baringde foumlr att minska den onoumldiga
antibiotikafoumlrbrukningen i stort och foumlr att styra bort anvaumlndningen fraringn
riskpreparat Aringtgaumlrder foumlr att optimera anvaumlndningen av antibiotika brukar
paring engelska kallas foumlr rdquoantimicrobial stewardshiprdquo Ett motsvarande svenskt
begrepp saknas
Mekanismen bakom antibiotikautloumlst CDI anses vara att antibiotika rubbar tarmens bakteriella normalflora saring att C difficile faringr utrymme att vaumlxa till och bilda de sjukdomsframkallande toxinerna A och B Att reducera risken foumlr CDI genom olika antibiotikastrategier ligger daumlrfoumlr naumlra till hands Foumlrsoumlk att minska risken foumlr att primaumlrinsjukna i CDI genom att administrera probiotika foumlr att aringterstaumllla tarmens normalflora har ocksaring roumlnt intresse
Eftersom sjukhus har ett houmlgt antibiotikatryck och houmlgst foumlrekomst av CDI har de flesta studier och aringtgaumlrdsprogram varit inriktade mot att foumlrebygga CDI i saringdana miljoumler Det har dock blivit uppenbart att CDI aumlven sprids inom aumlldreomsorgen och drabbar patienter i oumlppenvaringrd (1 2)
Bakgrund
Sedan antibiotikaassocierad diarreacute orsakad av C difficile foumlrst beskrevs har studier visat att de flesta antibiotika kan utloumlsa CDI Vissa preparat och preparatgrupper foumlrknippas dock med aumln houmlgre risk aumln andra och oftast pekas cefalosporiner klindamycin och kinoloner ut (3)
Risken foumlr att ett visst antibiotika ska utloumlsa CDI beror paring flera faktorer saringsom laumlkemedlets verkningsmekanism effekt paring C difficile antibakteriellt spektrum och paringverkan paring tarmfloran tillsammans med patientfaktorer och lokal epidemiologi saring som anvaumlnda preparat och resistens hos C difficile Studier i djurmodeller och in vitro tyder paring att risken kan bero paring olika preparats effekt mot C difficile och preparatens olika foumlrmaringga att stimulera toxinproduktion eller verka sporhaumlmmande Detta skulle kunna foumlrklara att vissa bredspektrumpreparat saringsom anti-pseudomonaspenicilliner aumlr behaumlftade med en jaumlmfoumlrelsevis laringg risk att utloumlsa CDI paring grund av sin antibakteriella effekt paring C difficile Samtidig anvaumlndning av flera preparat och laumlngre duration av antibiotikabehandling anses ocksaring oumlka risken foumlr CDI enligt vissa studier men dessa resultat boumlr tolkas foumlrsiktigt enligt en oumlversikt (4)
46
Antibiotikapolicy minskar risken
foumlr primaumlrinsjuknande i CDI paring sjukhus
Antibiotikabehandling saumlrskilt med ovan naumlmnda rdquoriskpreparatrdquo anses vara den viktigaste riskfaktorn foumlr att insjukna i CDI Tillaumlggsdokumenten foumlr denna genomgaringng refererar till studier som visar att man kan minska antalet fall genom att antingen minska den onoumldiga antibiotikafoumlrbrukningen i stort eller genom att styra bort anvaumlndningen fraringn riskpreparat Forskarna betonar ocksaring att man maringste beakta lokal epidemiologi och lokala rutiner kring antibiotikaanvaumlndning foumlr att identifiera relevanta riskpreparat Konceptet att med olika metoder foumlrbaumlttra anvaumlndningen av antibiotika foumlr att motverka resistensutvecklingen och minska risken foumlr negativa effekter som exempelvis CDI kallas foumlr rdquoantimicrobial stewardshiprdquo och beskrivs naumlrmare laumlngre fram i detta kapitel
I sina rekommendationer foumlr att foumlrebygga CDI paring sjukhus tar samtliga grunddokument upp antibiotikapolicy ocheller strukturer foumlr att optimera antibiotikaanvaumlndning En detaljerad sammanstaumlllning visas i tabell 6a och 6b i bilaga 5
Antibiotikapolicy foumlr att foumlrebygga CDI inom aumlldrevaringrd och aumlldreomsorg
Oumlkande aringlder aumlr en riskfaktor foumlr att insjukna i CDI (5-7) och foumlr allvarlig CDI inklusive aringterfall och oumlkad mortalitet Det har lett till oumlkad uppmaumlrksamhet kring betydelsen av CDI paring aumlldreboenden I Kanada har man bland annat kunnat visa att risken foumlr att insjukna i CDI aumlr houmlgre paring aumlldreboenden med houmlgt antibiotikatryck jaumlmfoumlrt med boenden med laringg anvaumlndning (8) Daumlrfoumlr framharinglls vikten av att infoumlra rdquoantibiotic stewardshiprdquo ocksaring inom aumlldrevaringrd och aumlldreomsorg (9-15) I tabell 7 i bilaga 5 finns en sammanstaumlllning av rekommendationerna i de tillaumlggsdokument som paringtraumlffades avseende antibiotikaanvaumlndning foumlr att foumlrebygga CDI inom aumlldreomsorg (5 10 14 16-18)
Antibiotikapolicy foumlr att foumlrebygga CDI-foumlrekomst i samhaumlllet
En betydande andel av CDI debuterar utan foumlregaringende sjukhuskontakt i en svensk studie var andelen 28 procent (19) Hos dessa patienter aumlr ocksaring exposition foumlr antibiotika den viktigaste riskfaktorn (20) Man har i en modell byggd paring verkliga data i aringtminstone en studie visat ett samband mellan CDI-foumlrekomst i samhaumlllet och antibiotikafoumlrskrivning paring recept (21) Tvaring metaanalyser visar att risken foumlr att utloumlsa samhaumlllsassocierad CDI var stoumlrst foumlr klindamycin foumlljt av fluorokinoloner och cefalosporiner medan tetracykliner inte tillskrevs naringgon oumlkad risk i den ena analysen (22 23)
I storleksordningen en tredjedel till en fjaumlrdedel av patienterna med samhaumlllsassocierad CDI hade inte exponerats foumlr antibiotika i anslutning till sjukdomsdebuten (24) Det har vaumlckt fraringgor om utloumlsande orsak i dessa fall och intag av protonpumpshaumlmmare (PPI) naumlmns ofta som en riskfaktor (25) Det aumlr dock inte faststaumlllt huruvida risken foumlr CDI aumlr en direkt effekt av PPI-behandling
47
eller beror paring houmlg aringlder och andra samtidiga sjukdomar Det finns en kunskapslucka betraumlffande orsaken till varfoumlr vissa personer insjuknar i CDI trots avsaknad av foumlregaringende antibiotikabehandling oavsett var sjukdomsdebuten sker
I en systematisk oumlversikt oumlver rdquoantimicrobial stewardshiprdquo i oumlppenvaringrd naumlmns CDI men utan koppling till specifika aringtgaumlrder (26) Vikten av att optimera och daumlrmed oftast minska antibiotikaanvaumlndningen i samhaumlllet i stort (utanfoumlr sjukhus) har paringtalats
Det saknas tydliga rekommendationer om hur samhaumlllsassocierad CDI kan foumlrebyggas med en antibiotikapolicy Huvudbudskapen i de studerade publikationerna kan dock uttryckas som att man boumlr undvika omotiverad antibiotikaanvaumlndning och undvika riskpreparat alltsaring i staumlllet anvaumlnda smalspektrumpreparat saring laringngt det aumlr moumljligt
Motsaumlgelsefull evidens
foumlr probiotikas effekt att foumlrebygga CDI
Probiotika har studerats foumlr att se om det kan foumlrebygga antibiotikaassocierad diarreacute i allmaumlnhet och CDI i synnerhet Bland grunddokumenten tas det dock bara upp i det irlaumlndska (G9) SHEA (The Society for Healthcare Epidemiology of America) listar probiotikas effekt foumlr att foumlrebygga CDI som en kunskapslucka (G15)
Probiotika definieras av Vaumlrldshaumllsoorganisationen (WHO) och FNs livsmedels- och jordbruksorganisation (FAO) som levande mikroorganismer som ger en haumllsovinst till en vaumlrd som tillfoumlrs adekvata maumlngder (27) Vad gaumlller moumljligheten att foumlrebygga CDI har mest intresse aumlgnats aringt jaumlstsvampen S boulardii samt laktobaciller och bifidobakterier Huvudmekanismen antas vara att blockera toxinreceptorer men det finns ocksaring teorier om potentiell effekt via sekretion av antimikromikrobiella molekyler immunomodulerande effekter och haumlmning av bakteriell kolonisation S boulardii houmljer ocksaring nivaringerna av IgA-antitoxin A och utsoumlndrar ett proteas som hydrolyserar C difficile-toxin A och B (28)
Olika probiotika har proumlvats foumlr att foumlrebygga saringvaumll primaumlr CDI som aringterfall (29-32) Ett antal systematiska oumlversikter har ocksaring foumlrsoumlkt sammanstaumllla evidensen foumlr att ge eller inte ge probiotika foumlr att foumlrebygga CDI (bilaga 5 tabell 8-9) (28 33-35 G17) Metodologin i baringde grundstudier och metaanalyser har dock kritiserats bland annat foumlr att studierna saknat tillraumlcklig statistisk styrka foumlr att kunna paringvisa skillnader Forskarna har heller inte tagit haumlnsyn till vilken antibiotikaklass- eller typ av probiotika patienterna faringtt
Sammanfattningsvis aumlr saringledes evidensen foumlr att ge probiotika motsaumlgelsefull baringde vad gaumlller att foumlrebygga primaumlr CDI och vad gaumlller att foumlrebygga aringterfall vid foumlrnyad antibiotikaexposition
48
rdquoAntimicrobial stewardshiprdquo
Maringnga av de granskade dokumenten framharingller att ett antibiotikapolicyprogram rdquoantimicrobial stewardshiprdquo boumlr infoumlras foumlr att foumlrebygga CDI Haumlr ger vi ingen fullstaumlndig genomgaringng av vad rdquoantimicrobial stewardshiprdquo innebaumlr men enligt en tidig beskrivning fraringn IDSA (The Infectious Diseases Society of America) handlar det om att bestaumlmma laumlmpligt val dosering administrationssaumltt och duration av antimikrobiell behandling Det primaumlra maringlet aumlr att optimera kliniska resultat och samtidigt minimera oavsiktliga konsekvenser av antimikrobiell anvaumlndning (inklusive toxicitet) selektion av patogena organismer saringsom C difficile och uppkomsten av resistens (36) Liknande formuleringar har publicerats av
Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology (APIC) (37) och USAs CDC (38) Under tjeckiska EU-ordfoumlrandeskapet 2009 formulerades ett foumlrslag till Hospital Antibiotic Stewardship (H-ABS) Programme (39) Aringr 2015 publicerade Transatlantic Taskforce on Antimicrobial Resistance (TATFAR) foumlrslag paring 17 nyckelindikatorer och 16 tillaumlggsindikatorer foumlr rdquoantimicrobial stewardshiprdquo paring sjukhus (40)
Stewardship kan beskrivas som hur man arbetar foumlr att uppnaring maringlet det vill saumlga vilka aringtgaumlrder som kan anvaumlndas foumlr att foumlrskrivarna ska aumlndra sitt beteende i raumltt riktning Ett huvudmaringl med rdquoantimicrobial stewardshiprdquo aumlr att minimera antibiotikabehandling daumlr den inte alls goumlr nytta Det finns oumlversikter som specifikt behandlar hur rdquoantimicrobial stewardshiprdquo kan foumlrbaumlttra situationen avseende C difficile I dem framharinglls det systematiska laringngsiktiga multidisciplinaumlra arbete som aumlr noumldvaumlndigt foumlr att paringverka foumlrskrivarbeteende i raumltt riktning inga enskilda aringtgaumlrder aumlr loumlsningen utan de behoumlver anpassas till den raringdande situationen (41 42)
Beskrivningar av vilka komponenter som kan ingaring i ett generellt antibiotikapolicyprogram aumlr olika detaljerade Bland grunddokumenten aumlr ett av de skotska mest detaljerat i detta avseende (G12) I NICE guidelines om antimicrobial stewardship 2015 framharinglls att foumlrekomst av CDI kan anvaumlndas som ett effektmaringtt paring hur bra en antibiotikapolicy efterlevs (43) men evidensen foumlr hur CDI-frekvensen paringverkas av stewardship-program aumlr ofullstaumlndigt kartlagd
Aumln finns inget bra svenskt begrepp foumlr uttrycket rdquoantimicrobial stewardshiprdquo men arbetssaumlttet paringminner mycket om Stramas I Sverige har dock Strama hittills haft huvudsakligt fokus paring primaumlrvaringrden daumlr mest antibiotika foumlrskrivs Arbetet har laumlnge varit inriktat paring foumlljsamhet till rekommendationer om behandling och diagnostik men strukturella komponenter och implementering uppmaumlrksammas allt mer Det nyinraumlttade Programraringd Strama som ingaringr i Sveriges Kommuners och Landstings (SKLs) kunskapsstyrningsorganisation avser att arbeta foumlr att de 17 nyckelindikatorerna som TATFAR foumlreslagit ska implementeras i svensk slutenvaringrd (Tabell 1) Ny kunskap om antibiotikaanvaumlndning och foumlrekomst av CDI inom aumlldreomsorg och saumlrskilda boenden samlas in i de svenska saring kallade
49
HALT1-maumltningarna inom ramen foumlr kvalitetsregistret Senior Alert De kan utgoumlra en bra grund foumlr hur stewardship-program kan utformas i dessa sammanhang i Sverige
Tabell 1 Foumlrslag till nyckelindikatorer foumlr rdquoantimicrobial stewardshiprdquo (rationell
antibiotikaanvaumlndning i slutenvaringrd) (40)
Svensk version av rdquoTATFAR Core Indicators for hospital antimicrobial stewardship programsrdquo Oumlversatt och modifierad till svenska foumlrharingllanden av programraringd Strama november 2015 Nyckelindikatorer (=N) med modifiering foumlr svenska foumlrharingllanden markeras med
NYCKELINDIKATORER foumlr rationell antibiotikaanvaumlndning i slutenvaringrd (enligt Transatlantic Taskforce
on Antimicrobial Resistance [TATFAR])
Infrastruktur N1 Finns det ett formellt beslutat program foumlr antibiotikaanvaumlndning paring ditt sjukhus
N2 Har ditt sjukhus en formell organisation med ansvar foumlr styrning av antibiotikaanvaumlndning
(multidisciplinaumlr Strama-grupp laumlkemedelskommitteacute eller motsvarande grupp i en
patientsaumlkerhetsorganisation)
N3 Finns det ett team med kunskap om rationell antibiotikaanvaumlndning tillgaumlngligt paring ditt sjukhus
N4 Finns det utsedd laumlkare med ledningsfunktion foumlr antibiotikafraringgor paring din enhet
N5 Finns det apotekare med ansvar foumlr antibiotikafraringgor paring ditt sjukhus
N6 Avsaumltts det loumlnemedel och arbetstid foumlr rationell antibiotikaanvaumlndning vid ditt sjukhus
N7 Finns det IT-kapacitet vid ditt sjukhus som stoumldjer rationell antibiotikaanvaumlndning
Policy
och rutiner
N8 Finns det lokala behandlingsrekommendationer foumlr vanliga infektioner som tar haumlnsyn till
resistenslaumlget vid din enhet
N9 Har ditt sjukhus en dokumenterad rutin som kraumlver att behandlingsindikation ska anges vid
antibiotikabehandling
N10 Ska ordination av vissa antibiotikasorter godkaumlnnas av saumlrskilt utsedd laumlkare eller apotekare
innan de ges till patienter paring din enhet
N11 Finns det en formaliserad rutin vid ditt sjukhus foumlr utvaumlrdering av insatt antibiotika 48 timmar
efter foumlrsta ordinationstillfaumlllet
Maumltning och
aringterkoppling
N12 Har det sammanstaumlllts en kumulativ rapport oumlver resistenslaumlge vid ditt sjukhus det senaste aringret
N13 Kontrolleras det att behandlingsindikation anges vid antibiotikaordination paring ditt sjukhus
N14 Goumlrs det utvaumlrderingar av antibiotikaprofylax vid kirurgi (preparatval och duration) vid ditt
sjukhus
N15 Kommuniceras uppfoumlljningar av antibiotikaanvaumlndning direkt till foumlrskrivarna vid ditt sjukhus
1 Health-care Associated infections in Long-Term care facilities
50
N16 Maumlts antibiotikaanvaumlndning kvantitativt [Defined daily dose (DDD)] [Days of therapy (DOT)]
eller [Locally defined prescribed dose [PDD)] per naumlmnardata foumlr varingrdproduktion vid ditt sjukhus
(per patientbesoumlk varingrddagar eller varingrdtillfaumlllen)
N17 Har det under det senaste aringret sammanstaumlllts en aringrsrapport om utfall av antibiotikaanvaumlndning och
foumlrbaumlttringsarbete vid ditt sjukhus
N10 utgaringr tills vidare foumlr svenska foumlrharingllanden N13 har omformulerats saring kontroll via dokumentation utanfoumlr
patientjournal kan accepteras (t ex via Infektionsverktyget) N16 har kompletterats med PDD vi foumlreslaringr
naumlmnardata per 100 patientbesoumlkvaringrddagarvaringrdtillfaumlllen
Rekommendationer
foumlr antibiotikaanvaumlndning (rdquoantimicrobial stewardshiprdquo)
Rekommendationerna aumlr indelade i rdquoLagstadgadrdquo rdquoStarkrdquo och rdquoSvagrdquo (se metodavsnitt)
Stark rekommendation
Infoumlr antibiotikapolicy-program aumlven kallat antimicrobial stewardship som innebaumlr aumlndamaringlsenlig adekvat och tidsbegraumlnsad antibiotikaanvaumlndning
Minimera onoumldig och onoumldigt bred antibiotikabehandling genom att
dagligen utvaumlrdera paringgaringende antibiotikabehandling hos patienter med CDI och saumltt ut den saring snart det aumlr moumljligt
utvaumlrdera paringgaringende antibiotikabehandlingar hos alla patienter systematiskt avseende indikation odling och resistensmoumlnster
prioritera smalspektrumpreparat
Foumlrbaumlttra antibiotikaordinationer genom att
dokumentera indikation
ordinera behandlingstid eller ange stopp- eller utvaumlrderingsdatum
utvaumlrdera foumlljsamhet till rekommendationer
foumllja lokal antibiotikafoumlrbrukning
Ge inte probiotika foumlr att foumlrebygga CDI vid ny antibiotikaexposition
Svag rekommendation
Anpassa rekommendationer om antibiotikabehandling och motaringtgaumlrder till lokalt resistenslaumlge och C difficile-epidemiologi
Begraumlnsa anvaumlndning av 2a och 3e generationens cefalosporiner klindamycin och kinoloner
Ge inte probiotika foumlr att foumlrebygga primaumlr CDI
Ge inte probiotika foumlr att foumlrebygga CDI vid upprepade aringterfall
51
Referenser Khanna S Pardi DS The growing incidence and severity of Clostridium difficile infection in
inpatient and outpatient settings Expert Rev Gastroenterol Hepatol 20104(4)409-16
Pituch H Clostridium difficile is no longer just a nosocomial infection or an infection of adults Int J
Antimicrob Agents 200933 Suppl 1S42-5
Slimings C Riley TV Antibiotics and hospital-acquired Clostridium difficile infection update of
systematic review and meta-analysis J Antimicrob Chemother 201469(4)881-91
Owens RC Jr Donskey CJ Gaynes RP Loo VG Muto CA Antimicrobial-associated risk factors for
Clostridium difficile infection Clinical infectious diseases an official publication of the Infectious
Diseases Society of America 200846 Suppl 1S19-31
Simor AE Diagnosis Management and Prevention of Clostridium difficile Infection in Long‐Term
Care Facilities A Review Journal of the American Geriatrics Society 201058(8)1556-64
Hunter JC Mu Y Dumyati GK Farley MM Winston LG Johnston HL et al Burden of Nursing
Home-Onset Clostridium difficile Infection in the United States Estimates of Incidence and Patient
Outcomes Open forum infectious diseases 20163(1)ofv196
Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Vital signs preventing Clostridium difficile
infections MMWR Morbidity and mortality weekly report 201261(9)157-62
Daneman N Bronskill SE Gruneir A Newman AM Fischer HD Rochon PA et al Variability in
Antibiotic Use Across Nursing Homes and the Risk of Antibiotic-Related Adverse Outcomes for
Individual Residents JAMA internal medicine 2015175(8)1331-9
Morrill HJ Caffrey AR Jump RL Dosa D LaPlante KL Antimicrobial Stewardship in Long-Term
Care Facilities A Call to Action Journal of the American Medical Directors Association
201617(2)183e1-16
Chopra T Goldstein EJ Clostridium difficile Infection in Long-term Care Facilities A Call to Action
for Antimicrobial Stewardship Clinical infectious diseases an official publication of the Infectious
Diseases Society of America 201560 Suppl 2S72-6
Rhee SM Stone ND Antimicrobial stewardship in long-term care facilities Infectious disease clinics
of North America 201428(2)237-46
van Buul LW Sikkens JJ van Agtmael MA Kramer MH van der Steen JT Hertogh CM
Participatory action research in antimicrobial stewardship a novel approach to improving
antimicrobial prescribing in hospitals and long-term care facilities J Antimicrob Chemother
201469(7)1734-41
Moro ML Gagliotti C Antimicrobial resistance and stewardship in long-term care settings Future
microbiology 20138(8)1011-25
Dyar OJ Pagani L Pulcini C Strategies and challenges of antimicrobial stewardship in long-term
care facilities Clinical microbiology and infection the official publication of the European Society
of Clinical Microbiology and Infectious Diseases 201521(1)10-9
Crnich CJ Jump R Trautner B Sloane PD Mody L Optimizing Antibiotic Stewardship in Nursing
Homes A Narrative Review and Recommendations for Improvement Drugs amp aging
201532(9)699-716
Jump RL Donskey CJ Clostridium difficile in the Long-Term Care Facility Prevention and
Management Current geriatrics reports 20154(1)60-9
Jump RL Clostridium difficile infection in older adults Aging health 20139(4)403-14
52
Feazel LM Malhotra A Perencevich EN Kaboli P Diekema DJ Schweizer ML Effect of antibiotic
stewardship programmes on Clostridium difficile incidence a systematic review and meta-analysis
J Antimicrob Chemother 201469(7)1748-54
Karlstrom O Fryklund B Tullus K Burman LG A prospective nationwide study of Clostridium
difficile-associated diarrhea in Sweden The Swedish C difficile Study Group Clinical infectious
diseases an official publication of the Infectious Diseases Society of America 199826(1)141-5
Furuya-Kanamori L Stone JC Clark J McKenzie SJ Yakob L Paterson DL et al Comorbidities
Exposure to Medications and the Risk of Community-Acquired Clostridium difficile Infection a
systematic review and meta-analysis Infection control and hospital epidemiology 201536(2)132-
41
Dantes R Mu Y Hicks LA Cohen J Bamberg W Beldavs ZG et al Association Between Outpatient
Antibiotic Prescribing Practices and Community-Associated Clostridium difficile Infection Open
forum infectious diseases 20152(3)ofv113
Deshpande A Pasupuleti V Thota P Pant C Rolston DD Sferra TJ et al Community-associated
Clostridium difficile infection and antibiotics a meta-analysis J Antimicrob Chemother
201368(9)1951-61
Brown KA Khanafer N Daneman N Fisman DN Meta-analysis of antibiotics and the risk of
community-associated Clostridium difficile infection Antimicrobial agents and chemotherapy
201357(5)2326-32
Kuntz JL Chrischilles EA Pendergast JF Herwaldt LA Polgreen PM Incidence of and risk factors
for community-associated Clostridium difficile infection a nested case-control study BMC
infectious diseases 201111194
US Food and Drug Administration FDA Drug Safety Communication Clostridium difficile-
associated diarrhea can be associated with stomach acid drugs known as proton pump inhibitors
(PPIs) Silver Spring US Food and Drug Administration (FDA) 2012 [updated January 19 2016]
Available from httpwwwfdagovDrugsDrugSafetyucm290510htm
Drekonja DM Filice GA Greer N Olson A MacDonald R Rutks I et al Antimicrobial stewardship
in outpatient settings a systematic review Infection control and hospital epidemiology
201536(2)142-52
Food and Agriculture Organization of the United Nations World Health Organization Report of a
Joint FAOWHO Expert Consultation on Evaluation of Health and Nutritional Properties of Probiotics
in Food Including Powder Milk with Live Lactic Acid Bacteria Rome Food and Agriculture
Organization of the United Nations (FAO) October 2001 Available from
httpswebarchiveorgweb20121022161702httpwwwwhointfoodsafetypublicationsfs_man
agementenprobioticspdf
Crow JR Davis SL Chaykosky DM Smith TT Smith JM Probiotics and Fecal Microbiota Transplant
for Primary and Secondary Prevention of Clostridium difficile Infection Pharmacotherapy
201535(11)1016-25
Auclair J Frappier M Millette M Lactobacillus acidophilus CL1285 Lactobacillus casei LBC80R and
Lactobacillus rhamnosus CLR2 (Bio-K+) Characterization Manufacture Mechanisms of Action and
Quality Control of a Specific Probiotic Combination for Primary Prevention of Clostridium difficile
Infection Clinical infectious diseases an official publication of the Infectious Diseases Society of
America 201560 Suppl 2S135-43
Maziade PJ Pereira P Goldstein EJ A Decade of Experience in Primary Prevention of Clostridium
difficile Infection at a Community Hospital Using the Probiotic Combination Lactobacillus
acidophilus CL1285 Lactobacillus casei LBC80R and Lactobacillus rhamnosus CLR2 (Bio-K+)
Clinical infectious diseases an official publication of the Infectious Diseases Society of America
201560 Suppl 2S144-7
53
Johnson S Maziade PJ McFarland LV Trick W Donskey C Currie B et al Is primary prevention of
Clostridium difficile infection possible with specific probiotics International journal of infectious
diseases IJID official publication of the International Society for Infectious Diseases
201216(11)e786-92
McFarland LV Meta-analysis of probiotics for the prevention of antibiotic associated diarrhea and
the treatment of Clostridium difficile disease The American journal of gastroenterology
2006101(4)812-22
Johnston BC Ma SS Goldenberg JZ Thorlund K Vandvik PO Loeb M et al Probiotics for the
prevention of Clostridium difficile-associated diarrhea a systematic review and meta-analysis
Annals of internal medicine 2012157(12)878-88
Evans CT Johnson S Prevention of Clostridium difficile Infection With Probiotics Clinical infectious
diseases an official publication of the Infectious Diseases Society of America 201560 Suppl
2S122-8
Tung JM Dolovich LR Lee CH Prevention of Clostridium difficile infection with Saccharomyces
boulardii a systematic review Canadian journal of gastroenterology = Journal canadien de
gastroenterologie 200923(12)817-21
Dellit TH Owens RC McGowan JE Jr Gerding DN Weinstein RA Burke JP et al Infectious
Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America guidelines for
developing an institutional program to enhance antimicrobial stewardship Clinical infectious
diseases an official publication of the Infectious Diseases Society of America 200744(2)159-77
Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology Antimicrobial stewardship
Arlington Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology (APIC) [updated
2014] Available from httpwwwapicorgProfessional-PracticePractice-ResourcesAntimicrobial-
Stewardship
Centers for Disease Control and Prevention Core Elements of Hospital Antibiotic Stewardship
Programs Atlanta Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 2014 [updated May 25
2016] Available from httpswwwcdcgovgetsmarthealthcareimplementationcore-
elementshtml
Allerberger F Gareis R Jindrak V Struelens MJ Antibiotic stewardship implementation in the EU
the way forward Expert review of anti-infective therapy 20097(10)1175-83
Pollack LA Plachouras D Gruhler H Sinkowitz-Cochran R Transatlantic Taskforce on Antimicrobial
Resistance (TATFAR) Summary the modified Delphi process for common structure and process
indicators for hospital antimicrobial stewardship programs Centers for Disease Control and
Prevention (CDC) European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) 2015 [updated
June 12 2015] Available from
httpswwwcdcgovdrugresistancepdfsummary_of_tatfar_recommendation_1pdf
Wenzler E Mulugeta SG Danziger LH The Antimicrobial Stewardship Approach to Combating
Clostridium Difficile Antibiotics (Basel Switzerland) 20154(2)198-215
Piacenti FJ Leuthner KD Antimicrobial stewardship and Clostridium difficile-associated diarrhea
Journal of pharmacy practice 201326(5)506-13
National Institute for Health and Care Excellence (NICE) Antimicrobial stewardship systems and
processes for effective antimicrobial medicine use London NICE Medicines and Prescribing
Centre 2015 [updated August 2015] Available from
httpswwwniceorgukguidanceng15evidencefull-guideline-252320797
54
Oumlvervakning och utbrottshantering Ett utbrott av CDI kan ibland vara smygande och svaringrt att upptaumlcka Med en
kontinuerlig oumlvervakning blir det enklare att upptaumlcka en paringgaringende spridning
eller anhopning av fall En faumlrdig aringtgaumlrdsplan goumlr det ocksaring laumlttare att utreda
och hantera utbrott paring ett effektivt saumltt
Definition av utbrott
Begreppet utbrott associeras vanligtvis till smittspridning utifraringn den generella definition som ofta anvaumlnds rdquosmittspridning paring en varingrdenhet med tvaring eller fler fall
bland varingrdtagarnardquo
Naumlr det gaumlller CDI kan aumlven en anhopning av fall utan konstaterad smittspridning klassas som ett utbrott utifraringn WHOs definition rdquoEtt utbrott av [smittsam]
sjukdom aumlr detsamma som en foumlrekomst av sjukdomsfall som oumlverstiger den
normala foumlrvaumlntade foumlrekomsten i en definierad grupp av maumlnniskor ett
geografiskt omraringde eller en saumlsongrdquo (Foumlrfattarens oumlversaumlttning) (1)
Onoumldig eller felaktig anvaumlndning av antibiotika i en viss population kan bidra till att fler aumln foumlrvaumlntat utvecklar CDI utan att det noumldvaumlndigtvis skett en smittspridning Oumlvervakningen av CDI maringste alltsaring rikta in sig paring att detektera baringde smittspridning och en orimligt houmlg incidens som aumlr relaterad till icke-rationell antibiotikaanvaumlndning
Oumlvervakning foumlr att upptaumlcka utbrott
Typning av C difficile
De svenska erfarenheterna fraringn nationell typning aumlr att smittspridning kan ske i det tysta trots att falldata har indikerat en stabil bakgrundsnivaring Bakgrundsnivaringer boumlr oumlvervakas lokalt dels foumlr att saumltta upp maringl foumlr vilken incidensnivaring man vill naring och dels foumlr att kunna upptaumlcka utbrott (G7 G9 G13) Det optimala aumlr en kontinuerlig typning av alla C difficile-fynd foumlr att tidigt kunna avgoumlra om det finns naringgra epidemiologiska samband mellan olika fall Om kontinuerlig typning aumlr svaringrt att uppnaring boumlr man aringtminstone vid misstanke om utbrott eller naumlr incidensen ligger vaumlsentligen houmlgre aumln riket odla fram och typa fynd av C difficile Foumlr att moumljliggoumlra detta boumlr avfoumlringsprov eller isolat fraringn varingrdtagare med CDI sparas i minst tre maringnader (G4 G7 G13 G14) Som foumlrstahandsmetod rekommenderas screening med MALDI-TOF eftersom metoden aumlr snabb och kostnadseffektiv och screeningen ofta kan goumlras lokalt Baserat paring aktuell svensk kunskap om utbrott rekommenderas aumlven att isolaten testas foumlr nedsatt kaumlnslighet foumlr moxifloxacin foumlr att ytterligare staumlrka misstanke om paringgaringende smittspridning Om misstanken om smittspridning trots detta inte kan avfaumlrdas rekommenderas verifierande typning med PCR-ribotypning eller helgenomsekvensering
Foumlr beskrivning av typningsmetodiken se avsnitt om laboratoriemetodik
55
Identifiering av utbrottsgraumlns
Grunddokumenten inneharingller olika definitioner av utbrott men alla framharingller vikten av att kaumlnna till bakgrundsnivaringn av CDI-fall i sitt sjukvaringrdssystem Foumlr detta kraumlvs en systematisk och kontinuerlig oumlvervakning Fallen boumlr aumlven kategoriseras som sjukvaringrds- respektive samhaumlllsassocierade enligt beskrivning i avsnitt om epidemiologi (G3 G4 G8 G13 G14 G15 G16) En oumlkande foumlrekomst av sjukvaringrdsassocierade fall kan vara indikation paring foumlrsaumlmrad foumlljsamhet till hygienriktlinjer Det kan aumlven vara tecken paring foumlraumlndrad antibiotikaanvaumlndning
Svensk sjukvaringrd har tillgaringng till strukturerade elektroniska data fraringn journal- respektive laboratoriesystem Aringtminstone inom slutenvaringrden borde det daumlrfoumlr vara fullt moumljligt att implementera en metod foumlr automatisk kategorisering liknande den som Dubberke et al har presenterat (2) Aumlven kommunala saumlrskilda boenden boumlr ha en rutin foumlr att bedoumlma om CDI-fall bland deras varingrdtagare aumlr relaterade till den egna verksamheten eller inte
Foumlr att raumlkna ut incidens boumlr antalet varingrddagar anvaumlndas som naumlmnare eftersom risken att utveckla CDI aumlr proportionell mot varingrdtiden Foumlr laringngtidsboenden och andra typer av varingrdinraumlttningar kan i staumlllet boendedygn anvaumlndas som naumlmnare foumlr att raumlkna ut incidensen (G9 G15 G16) Beraumlkningen goumlrs enligt formeln
Antalet nya sjukvaringrdsassocierade fall av CDI paring varingrdinraumlttningAntal varingrddagar eller boendedagar
times10 000
Paring sjukhus- respektive landstingsnivaring boumlr varingrdgivaren dra en graumlns foumlr naumlr incidensen av sjukvaringrdsassocierad CDI oumlverstiger en laringg och efterstraumlvansvaumlrd foumlrekomst Foumlr att avgoumlra vad som aumlr en rimlig graumlns boumlr nivaringerna jaumlmfoumlras med motsvarande i andra likvaumlrdiga sjukvaringrdssystem (G15) Det raumlcker inte att enbart titta paring sina egna historiska siffror eftersom det kan leda till att en houmlg endemisk nivaring accepteras Statistiska verktyg till exempel styrdiagram foumlr statistisk processkontroll (aumlven kallat SPC) kan anvaumlndas foumlr att skilja mellan en naturlig variation i incidens och en signifikant avvikelse (G9 G14) En anhopning av fall behoumlver inte vara synonymt med ett utbrott men verksamheten och varingrdhygienenheten boumlr se det som en avvikelse som maringste studeras naumlrmare Om misstanke finns om en epidemiologisk koppling mellan tvaring eller flera fall aumlr det viktigt att agera skyndsamt
Aringtgaumlrder vid utbrott Tabellerna 10a och 10b i bilaga 6 listar de aringtgaumlrder som rekommenderas i de studerade grunddokumenten Haumlr foumlljer en mer utfoumlrlig beskrivning av de aringtgaumlrder som rekommenderas foumlr svenska foumlrharingllanden
56
Bilda en utbrottsgrupp
Fyra av de aringtta grunddokument som beroumlr utbrottshantering naumlmner uttryckligen att varingrdhygienisk expertis maringste kopplas in naumlr antalet CDI-fall oumlverstiger det normala (G4 G7 G13 G14) De oumlvriga utgaringr fraringn att varingrdhygienexpertis alltid spelar en central roll i arbetet med att foumlrebygga CDI och bekaumlmpa utbrott (G3 G9 G15 G16)
Verksamhetsledningen har det yttersta ansvaret foumlr att hantera ett utbrott och minimera dess konsekvenser men det aumlr av stor vikt att varingrdhygienisk expertis involveras saring fort man misstaumlnker en spridning av CDI paring en enhet Foumlr att staumlrka och effektivisera samarbetet mellan verksamhetsledning och varingrdhygienisk enhet kan man ha en utbrottsgrupp i beredskap som agerar i det kritiska laumlget utifraringn ett tydligt uppdrag och klart mandat (G3 G9 G15) Det finns aumlven goda svenska erfarenheter av detta (3 4) APIC pekar i sin riktlinje paring vikten av helhetssyn och samordning mellan olika yrkesgrupper och deras uppgifter och vi menar att en utbrottsgrupp kan bidra till detta (G16) Exakt vilka funktioner som boumlr ingaring i gruppen beror paring omfattningen av utbrottet och faringr avgoumlras fraringn fall till fall Varje varingrdgivare boumlr ha en plan foumlr att samla en utbrottsgrupp och foumlr hur och naumlr den kan sammankallas I bilaga 7 finns ett par lokala svenska exempel paring styrande dokument foumlr utbrottsgrupper
Oumlvervaumlg smittskyddsanmaumllan av utbrott
Infektion med C difficile aumlr inte anmaumllningspliktigt enligt smittskyddslagen (2004168) Av 2 kap 5 sect framgaringr dock att behandlande laumlkare aumlven ska anmaumlla andra smittsamma sjukdomar som rdquofaringtt en anmaumlrkningsvaumlrd utbredning inom ett omraringde eller upptraumlder i en elakartad formrdquo till smittskyddslaumlkaren och Folkhaumllsomyndigheten (5) En specifik graumlns foumlr anmaumlrkningsvaumlrd utbredning av CDI garingr inte att ange Det aumlr laumlmpligare att utbrottsgruppen eller varingrdhygienenheten goumlr en bedoumlmning av varje enskilt utbrotts omfattning
Foumlrbaumlttra foumlljsamheten till hygien- och staumldrutiner
Naumlr en anhopning av fall eller ett utbrott har identifierats aumlr foumlrsta aringtgaumlrden att ta reda paring graden av foumlljsamhet till hygien- och staumldrutiner vid CDI paring den aktuella enheten Hygienisk hantering av avfall smutstvaumltt och flergaringngsmaterial houmlr ocksaring till de grundlaumlggande faktorerna foumlr att foumlrebygga smittspridning oavsett agens (6) De rutiner och aringtgaumlrder som foumlrordas i svensk kontext hanteras i kapitlet rdquoVaringrdhygieniska aringtgaumlrderrdquo Finns det uppenbara varingrdhygieniska brister maringste dessa aringtgaumlrdas Utbildning av varingrdpersonal och staumldpersonal information till varingrdtagare och taumltare uppfoumlljningar av foumlljsamheten rekommenderas (G4 G7 G9 G13 G14 G15 G16) Informationen till varingrdtagarna ska innefatta vad de maringste taumlnka paring foumlr att minska risken foumlr att C difficile sprids Centrala rekommendationer aumlr noggrann handtvaumltt med tvaringl och vatten efter toalettbesoumlk och infoumlr maringltider (G16)
57
Uppmana till god handhygien bland varingrdpersonalen
Sporformen av C difficile avdoumldas inte av alkoholbaserade handdesinfektionsmedel Saringvitt vi kaumlnner till finns inte heller andra handdesinfektionsmedel paring marknaden med effekt paring dessa sporer Daumlrfoumlr rekommenderas handtvaumltt med tvaringl och vatten efter varingrdtagarnaumlra arbete foumlr att mekaniskt avlaumlgsna sporer (G4 G7 G9 G13 G14 G15 G16) Men foumlr att det ska ha naringgon effekt paring foumlrekomsten av CDI i verksamheten maringste varingrdpersonalen tvaumltta sig paring raumltt saumltt och helst vid ett tvaumlttstaumlll som aumlr speciellt avsett foumlr personalen (G3 G4) Handtvaumltten maringste ocksaring aringtfoumlljas av korrekt handdesinfektion
Saumlkerstaumlll en ansvarsfull antibiotikaanvaumlndning
En klok och rationell antibiotikaanvaumlndning aumlr en av de viktigaste preventiva aringtgaumlrderna vilket aumlven naumlmns i kapitlet om antibiotikaanvaumlndning och probiotika I en utbrottssituation maringste man se oumlver anvaumlndningen av antibiotika paring de drabbade varingrdenheterna utifraringn samma kriterier som gaumlller foumlr prevention av CDI (G3 G4 G7 G9 G13 G14 G15) Det kan ocksaring vara vaumlrt att oumlvervaumlga en (aringtminstone tillfaumlllig) begraumlnsning av houmlgriskantibiotika saringsom kinoloner cefalosporiner och klindamycin (G14 G15) foumlr att minska risken foumlr insjuknande i CDI hos varingrdtagare med houmlg risk att foumlrvaumlrva clostridiesporer
Eliminera sporerna
En houmlg foumlrekomst av clostridiesporer i miljoumln oumlkar risken foumlr att varingrdtagare ska foumlrvaumlrva dem och utveckla CDI Effektiv mekanisk rengoumlring aumlr grundlaumlggande foumlr att avlaumlgsna sporer Vid ett konstaterat paringgaringende utbrott boumlr de drabbade enheterna staumldas minst en garingng om dagen sju dagar i veckan och daring framfoumlr allt varingrdsalar hygienutrymmen och allmaumlnna utrymmen Foumlr att ytterligare minska risken att livskraftiga sporer finns kvar i miljoumln rekommenderar vi att man anvaumlnder spordoumldande medel2 vid staumldning av varingrdrum och hygienutrymmen som anvaumlnds av varingrdtagare med CDI (G3 G4 G7 G9 G13 G14 G15)
Identifiera infekterade och isolera initialt
Paring enheter med kaumlnda fall av paringgaringende CDI ska man vara uppmaumlrksam paring om andra varingrdtagare faringr diarreacute saumlrskilt om de samtidigt behandlas med antibiotika Alla med nytillkommen diarreacute ska provtas i ett tidigt skede om det finns starka misstankar om CDI I vaumlntan paring provsvar boumlr man som extra saumlkerhetsaringtgaumlrd varingrda dessa individer enligt de rutiner som gaumlller foumlr varingrdtagare med konstaterad CDI (G3 G4 G9 G14 G15 G16)
2 Se kapitlet Varingrdhygieniska aringtgaumlrder
58
Dokumentera och slutrapportera utbrott
Det haumlr kunskapsunderlaget omfattar inga detaljerade instruktioner foumlr dokumentation men oavsett smittaumlmne boumlr ett utbrott dokumenteras fraringn det att det misstaumlnks fram tills man bedoumlmer att det aumlr oumlver Det oumlkar moumljligheterna att hantera baringde det aktuella utbrottet och kommande utbrott paring ett framgaringngsrikt saumltt (G9) Exempelvis aumlr det viktigt att dokumentera
vem som har sagt och gjort vad och naumlr
hur ansvar foumlr olika uppgifter har foumlrdelats
vilka varingrdtagare som har drabbats eller varit involverade i smittsparingrning
Naumlr utbrottet aumlr oumlver boumlr det sammanfattas i en slutrapport Erfarenheterna kan vara vaumlrdefulla foumlr maringnga parter varingrdhygien verksamhetsledningar beslutsfattare andra varingrdgivare myndigheter och allmaumlnheten
Ytterligare aringtgaumlrder foumlr att haumlva ett utbrott
Foumlr oumlvriga aringtgaumlrder aumlr evidensen svag och det aumlr daumlrfoumlr svaringrt att ge tydliga rekommendationer Daumlrfoumlr foumlreslarings ett tillvaumlgagaringngssaumltt daumlr man implementerar en eller flera aringtgaumlrder i taget (G15 G16) Aringtgaumlrderna nedan aumlr inte rangordnade och alla foumlrslag ska staumlllas i relation till utbrottets omfattning Beslut om dessa aringtgaumlrder kan tas foumlrst efter noggrant oumlvervaumlgande av foumlr- och nackdelar Utbrottsgruppen boumlr kontinuerligt utvaumlrdera olika aringtgaumlrders effekt och besluta naumlr och hur man ska garing vidare
Naumlr enkelrummen inte raumlcker till
Eget rum och toalett foumlr varingrdtagare med CDI aumlr en del av preventionsarbetet Om enkelrummen inte raumlcker till eller om utbrottet aumlr vaumlldigt omfattande kan man oumlvervaumlga foumlljande aringtgaumlrder (G3 G4 G7 G9 G14 G16)
Samvaringrda varingrdtagare med verifierad CDI
Begraumlnsa inlaumlggning av varingrdtagare paring de drabbade enheterna alternativt infoumlr tillfaumllligt intagningsstopp
Identifiera varingrdtagare med houmlg risk foumlr att foumlrvaumlrva CDI och placera dem om moumljligt paring annan enhet
Infoumlr kohortvaringrd3 foumlr varingrdtagare med CDI
Staumlng och storstaumlda med spordoumldande medel
Det grundlaumlggande preventiva arbetet och ovanstaringende extra aringtgaumlrder boumlr faring bukt med utbrottet Om det aumlndaring fortsaumltter kan man oumlvervaumlga att tillfaumllligt staumlnga och toumlmma enheten foumlr en grundlig staumldning med spordoumldande medel Staumldningen boumlr inkludera loumls inredning medicinteknisk utrustning och hjaumllpmedel (G3 G7 G9
3 Kohortvaringrd En grupp patienter med samma smittsamma sjukdom som varingrdas av saumlrskilt avdelad personal och avskilt fraringn andra patienter Definition haumlmtad fraringn kunskapsunderlag om vinterkraumlksjuka i varingrden (7)
59
G13) Det kan vara laumlmpligt att samordna denna aringtgaumlrd med en planerad tillfaumlllig staumlngning av enheten eller ordinarie storstaumldning Infoumlr en saringdan aringtgaumlrd maringste man noggrant inventera vilka ytor omraringden och foumlremaringl som ska rengoumlras och planera hur det ska ske samt utbilda och ge tydliga instruktioner till dem som ska utfoumlra staumldningen Foumlrvaumlntad nytta maringste vaumlgas mot kostnader paringverkan paring arbetsmiljouml med mera
Kunskapsluckor
Det aumlr oklart om CDI-foumlrekomsten i ett varingrdsystem paringverkas av att
naumlrstaringende och andra besoumlkare anvaumlnder handskar och foumlrklaumlden
varingrdgivaren regelbundet utvaumlrderar personalens kunskaper om CDI och CDI-prevention och aringterkommande ordnar utbildningar i aumlmnet
journalsystemet inneharingller en signalfunktion saring att varingrdpersonal blir uppmaumlrksammade paring naumlr en patient med paringgaringende eller tidigare CDI laumlggs in eller oumlverflyttas (G15)
Det aumlr oklart om desinfektion med hjaumllp av vaumlteperoxidaringnga eller UV-ljus paring ett effektivt saumltt kan bidra till att staumlvja ett utbrott (G14) Detta trots att de har visat sig ha effekt aumlven paring sporformen av C difficile (se kapitlet om varingrdhygieniska aringtgaumlrder)
Rekommendationer foumlr oumlvervakning och utbrottshantering
Rekommendationerna aumlr indelade i rdquoLagstadgadrdquo rdquoStarkrdquo och rdquoSvagrdquo (se metodavsnitt)
Lagstadgat
Anmaumll utbrott till smittskyddslaumlkare och Folkhaumllsomyndigheten vid anmaumlrkningsvaumlrd utbredning
Stark rekommendation
Oumlvervaka foumlrekomsten av CDI paring olika nivaringer i sjukvaringrdssystemet Saumltt maringl foumlr houmlgsta accepterade incidensnivaring
Skapa foumlrutsaumlttningar foumlr epidemiologisk typning av positiva fynd genom att spara prov eller uppodlade isolat Utfoumlr epidemiologisk typning vid misstanke om utbrott eller om det foumlrekommer en houmlg CDI-incidens lokalt
Kategorisera fallen i sjukvaringrds- respektive samhaumlllsassocierade
Vid misstanke om utbrott involvera varingrdhygienisk expertis
Sammankalla utbrottsgrupp
Utvaumlrdera och foumlrbaumlttra vid behov foumlljsamheten till CDI-specifika hygien- och staumldrutiner Det aumlr saumlrskilt viktigt att utvaumlrdera foumlljsamheten till handhygienrutiner rekommenderade foumlr CDI
60
Informera varingrdtagare och besoumlkare om CDI och foumlrebyggande aringtgaumlrder
Se oumlver antibiotikaanvaumlndningen
Utfoumlr noggrann mekanisk rengoumlring vid staumldning och anvaumlnd spordoumldande medel
Dokumentera utbrottet fortloumlpande och sammanstaumlll naringgon form av slutrapport
I vaumlntan paring provsvar Tillaumlmpa CDI-rutiner foumlr varingrdtagare med diarreacute och stark misstanke om CDI
Svag rekommendation
Om enkelrum och hygienutrymmen inte raumlcker till
Samvaringrda varingrdtagare med CDI
Placera inte varingrdtagare med houmlg risk foumlr CDI paring en enhet med utbrott
Infoumlr kohortvaringrd
Oumlvervaumlg intagningsstopp
Oumlvervaumlg att staumlnga och storstaumlda drabbade enheter
61
Referenser World Health Organization Health topics Disease outbreaks Geneva World Health Organization
(WHO) [cited April 23 2016] Available from httpwwwwhointtopicsdisease_outbreaksen
Dubberke ER Nyazee HA Yokoe DS Mayer J Stevenson KB Mangino JE et al Implementing
automated surveillance for tracking Clostridium difficile infection at multiple healthcare facilities
Infect Control Hosp Epidemiol 201233(3)305-8
Toepfer M Magnusson C Noreacuten T Hansen I Iveroth P Offenbartl K Loumlmskt och omfattande
utbrott av clostridium difficile Stockholm Laumlkartidningen [2014111CIIL] Available from
httpwwwlakartidningenseEditorialFilesIL5bCIIL5dCIILpdf
Ransjo U Lytsy B Melhus A Aspevall O Artinger C Eriksson BM et al Hospital outbreak control
requires joint efforts from hospital management microbiology and infection control J Hosp Infect
201076(1)26-31
Smittskyddslag (SFS 2004168) Stockholm Socialdepartementet 2004 [cited May 24 2017]
Available from httpswwwriksdagensesvdokument-lagardokumentsvensk-
forfattningssamlingsmittskyddslag-2004168_sfs-2004-168
Fraenkel C-J Varingrdrutiner [Infektioner i magtarmkanalen] Stockholm Varingrdhandboken [revised
December 6 2016 cited February 14 2017] Available from
httpwwwvardhandbokenseTexterInfektioner-i-magtarmkanalenVardrutiner
Folkhaumllsomyndigheten Vinterkraumlksjuka i varingrden ndashkunskapsunderlag foumlr att minska spridningen av
norovirus Stockholm Folkhaumllsomyndigheten 2014 [cited May 19 2017] Available from
httpswwwfolkhalsomyndighetensepagefiles17360Vinterkraksjuka-i-vardenpdf
62
Implementering
av evidensbaserad kunskap Foumlr att kunskapsunderlag och rekommendationer ska kunna resultera i
foumlrbaumlttringar maringste de goumlras kaumlnda och omsaumlttas i lokalt tillaumlmpade rutiner
Naumlr det gaumlller det haumlr kunskapsunderlaget innebaumlr det fraumlmst att centrala
maringlgrupper som varingrdhygien och smittskydd anvaumlnder det i sin utformning av
lokala anvisningar och att dessa sedan anvaumlnds i praktiken Den processen
implementering aumlr ett helt eget kunskapsomraringde Foumlr att vaumlcka intresse och
stimulera till anvaumlndning av systematiska implementeringsmetoder har vi lagt
till detta avsnitt vilket aumlr en kort sammanfattning som i sin tur ger en del
foumlrslag till vidare laumlsning
Det tar tid foumlr ny evidens att omsaumlttas i praktiken och det aumlr vaumlldokumenterat att det finns ett gap mellan senaste evidens och tillaumlmpning i det praktiska arbetet (1 2) Genom att oumlka kunskapen om vad som bidrar till en lyckad implementering underlaumlttas infoumlrandet av ny kunskap och nya riktlinjer i varingrd och omsorg (3)
Implementering ska ses som en process och inte en haumlndelse (1) och definieras enligt Fixsen som rdquoen sammansaumlttning specifika aktiviteter som har till syfte att faring en ny metod eller ett nytt program med kaumlnda aspekter att bedrivas i ordinarie verksamhetrdquo (4)
Det finns flera implementeringsmodeller och ramverk som beskriver vad som paringverkar implementeringen av evidensbaserad kunskap i praktiken En av dessa modeller aumlr PARIHS (Promoting Action on Research Implementation in Health Services) Modellen beskriver tre faktorer som har betydelse foumlr implementeringsprocessen
Evidensen foumlr det som ska implementeras
Kontexten (miljoumln) daumlr implementeringen ska ske vilket innefattar kultur ledarskap och moumljlighet till utvaumlrdering och feedback
Faciliteringen som handlar om att underlaumltta implementeringen (5)
Folkhaumllsomyndigheten har i rdquoUtblick folkhaumllsardquo tidigare sammanfattat en systematisk litteraturoumlversikt av Meyers och medarbetare Oumlversikten omfattar 25 olika modeller foumlr implementering och identifierar viktiga faser och steg i implementeringsprocessen (6)
Modellerna beskriver vilka faktorer som har betydelse foumlr en lyckad implementering och dessutom finns ett flertal strategier med konkreta aringtgaumlrder som ska paringverka implementeringsprocessen Saringdana strategier kan vara rdquoaudit and feedbackrdquo utbildningsmoumlten utbildningsmaterial paringminnelser kontinuerligt foumlrbaumlttringsarbete lokala opinionsbildare och ekonomiska incitament Det kan ocksaring vara en kombination av flera strategier eller strategier som aumlr skraumlddarsydda foumlr en viss verksamhet (7 8)
63
Det aumlr svaringrt att peka ut den mest effektiva strategin eftersom det aumlr flera faktorer som avgoumlr om strategin lyckas eller inte Genom att skraumlddarsy strategier daumlr haumlnsyn tas till hinder och moumljligheter foumlr foumlraumlndring oumlkar moumljligheten till en lyckad implementering (2)
64
Referenser Fixsen D L Naoom S F Blaseacute K A Friedman R M Wallace F Implementation research A
synthesis of the literature Tampa Florida Universityr of South Florida 2005
Grimshaw J M Eccles M Lavis J N HillS J Squires J E Knowledge translation of research findings
Implementation Science 20127(50)
Socialstyrelsen Om implementering Vaumlsterarings Edita Vaumlstra Aros 2013 foumlrsta upplagan tredje
tryckningen
Karin Guldbrandsen Fraringn nyhet till vardagsnytta Om implmenteringens moumldosamma konst
Upplaga 12 Statens Folkhaumllsoinstitut 2007
Rycroft_Malone J Seers K Chandler J Hawkes C A Crichton N Allen C et al The role of
evidence context and facilitation in an implementation trial implications for the development of
the PARIHS framework Implementation Science 20138(28)
Folkhaumllsomyndigheten Utblick folkhaumllsa Implementering med kvalitet Stockholm
Folkhaumllsomyndigheten 2015 Available from
httpswwwfolkhalsomyndighetensepagefiles22268implementering-med-kvalitet-15097-
webbpdf
Effective Practice and Organisation of Care (EPOC) EPOC Taxonomy 2015 [page updated
December 13 2016 cited March 19 2016] Available from httpsepoccochraneorgepoc-
taxonomy
Nilsen P Implementering av evidensbaserad praktik Foumlrsta upplagan Falkenberg Gleerups 2014
65
Bilagor Bilagorna ett till sju aumlr bifogade som egna filer i denna fil under respektive bredvidliggande gem eller under bilagor i eventuell annan pdf-laumlsare
Bilaga 1 Metod
Bilaga 2 Epidemiologi
Bilaga 3 Laboratoriemetodik
Bilaga 4 Varingrdhygieniska aringtgaumlrder
Bilaga 5 Antibiotikaanvaumlndning och probiotika
Bilaga 6 Oumlvervakning och utbrottshantering
Bilaga 7a och b Svenska exempel paring utbrottsplaner Flera svenska landsting och regioner har redan en plan foumlr hur och naumlr en utbrottsgrupp ska sammankallas vid utbrott av smittsamma sjukdomar inom varingrden Andra haringller paring att arbeta fram saringdana dokument Foumlr att faring fram exempel paring styrande dokument foumlr lokal utbrottsgrupp skickades en fraringga till smittskyddsenheterna via mejl i februari 2016 Fem landsting och regioner svarade med sina styrande dokument bifogade Haumlr foumlljer tvaring exempel som inspiration foumlr de som i dagslaumlget inte har naringgot styrande dokument foumlr en lokal utbrottsgrupp De har valts ut foumlr att de representerar olika grad av detaljeringsnivaring
Bilaga 7a Gaumlvleborgs landsting
Bilaga 7b Region Skaringne
Clostridium difficile-infektion Bilaga 2 Epidemiologi
Tabell 1b Falldefinition
Nationella riktlinjer
Regionala riktlinjer och riktlinjer fraringn
professionella organisationer
G4
(Kanada
2013)
G9
(Irland
2014)
G14
(UK
2008)
G3
(Ontario
Agency for
Health
Protection
and
Promotion
2013)
G8
(ECDC
2015)
G15 (SHEA
IDSA AHA
APIC och
Joint
commission
2014)
G16
(APIC
2013)
Rek Rek Rek Rek Rek Rek Rek
Diarreacute eller toxisk
megakolon och C
difficile-toxin A eller B
paringvisat eller
toxinproducerande C
difficile paringvisat med
odling eller annan
metod
ja ja ja
2
ELLER
ja ja ja
Pseudomembranoumls kolit
paringvisat med endoskopi
ja ja ja
ELLER
ja ja ja
Histopatologi typisk foumlr
CDI paring prov taget via
endoskopi kolektomi
eller vid obduktion
ja ja ja
Aringterkommande CDI aumlr
en ny episod med
insjuknande mer aumln tvaring
veckor och mindre aumln
aringtta veckor efter
foumlregaringende episod
ja
3
Symtom paring CDI och
laboratorieverifierad
infektion positiv
toxinparingvisning foumlr C
difficile
ja ja
ja
ELLER ja ja
ja
Pseudomembranoumls kolit
diagnostiserad med
koloskopi eller
sigmoidoskopi eller
histologisktpatologiskt
diagnostiserad CDI
ja ja
ja
Symtom paring CDI aumlr diarreacute
eller feber buksmaumlrtor
ocheller ileus
ja
Diarreacute definieras enligt
nedan
ja
4
Sex vattniga avfoumlringar
under de senaste 36
timmarna
ja
Tre loumlsa avfoumlringar
under 24 timmar under
minst en dag
ja ja
ja
Aringtta loumlsa avfoumlringar
under 48 timmar
ja
Aringterkommande CDI ny
infektion inom aringtta
veckor efter
insjuknande i en
foumlregaringende episod av
CDI under foumlrutsaumlttning
att den foumlregaringende
episoden laumlkte ut
ja
5
Allvarlig CDI 1
Inlaumlggning paring IVA foumlr
behandling av CDI eller
komplikationer till den
2 Kirurgisk behandling
av toxisk megakolon
perforation eller
refraktaumlr kolit 3 Doumld
inom 30 dagar efter
diagnos av CDI daumlr CDI
aumlr primaumlr eller
bidragande doumldsorsak
ja
CDI en episod av diarreacute
som inte kan haumlnfoumlras
till annan orsak
inklusive laumlkemedel
som tidsmaumlssigt
sammanfaller med
positivt toxintest foumlr C
difficile eller med
endoskopiska tecken paring
CDI
ja
------------------------------------------------
Folkhaumllsomyndigheten aumlr en nationell kunskapsmyndighet som arbetar foumlr en baumlttre folkhaumllsa
Det goumlr myndigheten genom att utveckla och stoumldja samhaumlllets arbete med att fraumlmja haumllsa
foumlrebygga ohaumllsa och skydda mot haumllsohot
Varingr vision aumlr en folkhaumllsa som staumlrker samhaumlllets utveckling
Clostridium difficile-infektion Bilaga 3 Laboratoriemetodik
Tabell 2a Provtagning Nationella grunddokument roumlrande rekommendationer
Aringtgaumlrder G4 (Kanada
2013)
G9 (Irland 2014) G13
(Skottland
2014)
G14 (UK 2008)
Eviden
s
Rek-
grad
Evide
ns
Rek-
grad
Eviden
s
Rek
-
gra
d
Evide
ns
Rek-
grad
1) Patienter med diarreacute boumlr provtas snarast foumlr CDI Nej Ja Nej Grade D IB Ja B Ja
2) Asymtomatiska patienter boumlr inte provtas foumlr CDI Nej Ja Nej Grade D IB Ja B Ja
3) Rutinmaumlssig miljoumlprovtagning foumlr CD rekommenderas
inte
Nej Ja Nej Nej IB Ja Nej Nej
4) Provtagning av asymtomatisk personal rekommenderas
inte
Nej Ja Nej Grade D IB Ja B Ja
5) Alla rdquodiarreacuteformaderdquo avfoumlringsprov fraringn oumlppen och
sluten varingrd boumlr undersoumlkas foumlr CDI aumlven om
undersoumlkningen inte bestaumlllts
Nej Nej Nej Grade B Nej Nej Nej Nej
6) Undersoumlkning foumlr CDI boumlr endast i undantagsfall goumlras paring
barn under tvaring aringr
Nej Nej Nej Grade C Nej Nej Nej Nej
7) Endast rdquodiarreacuteformaderdquo avfoumlringsprov boumlr undersoumlkas foumlr
CDI
Nej Nej Nej Grade B IB Ja B Ja
8) Prov foumlr CDI boumlr undersoumlkas snarast efter provtagning Nej Nej Nej Grade B IB Ja Nej Nej
2
9) Positiva resultat boumlr snarast meddelas till varingrdhygien vid
provtagande enhet
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
10) Vid misstanke om ileus kan diagnostik foumlr CDI goumlras
fraringn formad avfoumlring eller rektalsvabb om det finns
misstanke om CDI
Nej Nej Nej Grade D Nej Nej Nej Nej
11) Upprepad provtagning efter negativt resultat
rekommenderas inte
Nej Nej Nej Grade B Nej Nej Nej Nej
12) Provtagning under paringgaringende behandling
rekommenderas inte
Nej Nej Nej Grade B IA Ja B Ja
13) Provtagning foumlr utvaumlrdering av behandlingseffekt
rekommenderas inte
Nej Nej Nej Grade D IA Ja Nej Nej
14) Foumlrebyggande aringtgaumlrder boumlr startas vid misstanke om
CDI utan att avvakta provresultat
Nej Nej Nej Nej IB Ja Nej Nej
15) Avfoumlringsprov fraringn alla CDI-fall sparas i frys -20 degC i
3 maringnader foumlr ev odling + typning
Nej Nej Nej Nej IB Ja Nej Nej
16) Fler aumln ett prov kan behoumlvas om misstanke kvarstaringr trots
negativt prov Ta nytt efter 24 timmar
Nej Nej Nej Nej Nej Nej B Ja
17) Ett negativt EIA-test raumlcker inte foumlr att utesluta CDI
utan nytt prov boumlr tas
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
18) Foumlr PCR raumlcker ett negativt test foumlr att utesluta CDI Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
19) Nytt test kan oumlvervaumlgas vid foumlrsaumlmring eller relaps Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
20) Rutinmaumlssig tagning av upprepade prov rekommenderas
inte
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
21) PCR-diagnostik boumlr anvaumlndas foumlr CDI Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
3
Tabell 2b Provtagning Grunddokument rekommendationer fraringn organisationer
metaanalyser eller systematiska oumlversikter
Aringtgaumlrder G3 (Ontario Agency
for Health Protection
and Promotion 2013)
G7 (ESGCD
och ECDC
2008)
G15 (SHEA IDSA
AHA APIC och Joint
commission 2014)
G16 (APIC
2013)
G17 (ACG 2013)
Evidens Rek-grad Eviden
s
Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
Evide
ns
Rek-
grad
Evidens
Rek-
grad
1) Patienter med diarreacute boumlr provtas snarast foumlr CDI Nej Ja IB Ja Nej Nej Nej Nej Nej Nej
2) Asymtomatiska patienter boumlr inte provtas foumlr CDI Nej Nej IB Ja Nej Ja Nej Ja Nej Nej
3) Rutinmaumlssig miljoumlprovtagning foumlr CD rekommenderas
inte
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
4) Provtagning av asymtomatisk personal rekommenderas
inte
Nej Nej IB Ja Nej Ja Nej Ja Nej Nej
5) Alla rdquodiarreacuteformaderdquo avfoumlringsprov baringde fraringn oumlppen och
sluten varingrd boumlr undersoumlkas foumlr CDI aumlven om
undersoumlkningen inte bestaumlllts
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
6) Undersoumlkning foumlr CDI boumlr goumlras endast i undantagsfall paring
barn under tvaring aringr
Nej Nej Nej Nej Nej Ja(un
der 1
aringr)
Nej Nej Nej Nej
7) Endast rdquodiarreacuteformaderdquo avfoumlringsprov boumlr undersoumlkas foumlr
CDI
Nej Nej IB Ja Nej Ja Nej Nej High-
quality
evidence
Strong
recomme
ndation
4
8) Prov foumlr CDI boumlr undersoumlkas snarast efter provtagning Nej Ja Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
9) Positiva resultat boumlr meddelas snarast till varingrdhygien vid
provtagande enhet
Nej Ja Nej Nej Nej Ja Nej Nej Nej Nej
10) Vid misstanke om ileus kan diagnostik foumlr CDI goumlras
fraringn formad avfoumlring eller rektalsvabb om det finns
misstanke om CDI
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
11) Upprepad provtagning efter negativt resultat
rekommenderas inte
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
12) Provtagning under paringgaringende behandling
rekommenderas inte
Nej Nej IB Ja Nej Nej Nej Nej Nej Nej
13) Provtagning foumlr utvaumlrdering av behandlingseffekt
rekommenderas inte
Nej Ja IB Ja Nej Nej Nej Ja Moderate
-quality
evidence
Strong
recomme
ndation
14) Foumlrebyggande aringtgaumlrder boumlr startas vid misstanke om
CDI ej avvakta provresultat
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
15) Avfoumlringsprov fraringn alla CDI-fall sparas i frys -20deg 3
maringnader foumlr ev odling+typning
Nej Nej IB Ja Nej Nej Nej Nej Nej Nej
16) Fler aumln ett prov kan behoumlvas om misstanke kvarstaringr trots
neg prov Ta nytt efter 24 timmar
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
17) Ett negativt EIA-test raumlcker inte foumlr att utesluta CDI
nytt prov boumlr tas
Nej Ja Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
18) Foumlr PCR raumlcker ett negativt test foumlr att utesluta CDI Nej Ja Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
19) Nytt test kan oumlvervaumlgas vid foumlrsaumlmring eller relaps Nej Ja IB Ja Nej Nej Nej Nej Nej Nej
20) Rutinmaumlssig tagning av upprepade prov rekommenderas
inte
Nej Nej Nej Nej Nej Ja Nej Ja Moderate
-quality
evidence
Strong
recomme
ndation
5
21) PCR-diagnostik boumlr anvaumlndas foumlr CDI Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej High-
quality
evidence
Strong
recomme
ndation
) Legal requirement (eg in the case of the notifable infectious diseases
legislation) Grade A Evidence from a meta-analysissystematic review of RCTs
or from at least one RCT Grade B Evidence based on one controlled trial without
randomisation (eg cohort study) a quasi-experimental study or extrapolated from
RCT Grade C Evidence from comparative studies correlation studies case
control studies or extrapolated from category A or B Grade D Evidence from
expert committees reports or opinions the clinical experience of respected
authorities and the conclusions of the Guideline Development Group No
recommendation
) 1a Systematic review (with homogeneity) of randomised controlled trials 1b
Individual randomised controlled trial (with narrow confidence interval) 1c
Studies with the outcome lsquoall or nonersquo 2a Systematic review (with homogeneity)
of cohort studies 2b Individual cohort study (including low-quality randomised
controlled trials eglt80 follow-up) 2c Outcomes research ecological studies
3a Systematic review (with homogeneity) of case-control studies 3b Individual
case-control study 4 Case series (and poor quality cohort and case-control studies)
5 Expert opinion without explicit appraisal or based on physiology bench research
or lsquo first principlesrsquo
) A Strongly recommended and supported by systematic review of randomised
controlled trials (RCTs) or individual RCTs B Strongly recommended and
6
supported by non-RCT studies andor by clinical governance reports andor the
Code C Recommended and supported by group consensus andor strong
theoretical rationale
) The strength of a recommendation is graded as rdquostrongrdquo when the evidence
shows the benefit of the intervention or treatment clearly outweighs any risk and
as rdquoconditionalrdquo when uncertainty exists about the riskndashbenefit ratio The quality
of the evidence is graded as follows rdquohighrdquo if further research is unlikely to
change our confidence in the estimate of the effect rdquomoderaterdquo if further research
is likely to have an important impact and may change the estimate and rdquolowrdquo if
further research is very likely to change the estimate
Metod
De senaste dokumenten som publicerats av SHEA och IDSA G15 och G16
presenterar inte rekommendationer och evidensgradering foumlr diagnostiska test
Daumlremot har SHEA och IDSA publicerat riktlinjer med evidensgradering och
rekommendationer foumlr diagnostiska test i Cohen et al 2010 (1) som aumlven har
inkluderats foumlr att komplettera informationen som presenteras i G15 och G16
7
Tabell 3a Diagnostisk metod Grunddokument med nationella rekommendationer
Aringtgaumlrder G4 (Kanada
2013)
G9 (Irland 2014) G13
(Skottland
2014)
G14 (UK 2008)
Evidens Rek-
grad
Eviden
s
Rek-grad Evidens Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
1) Utfoumlr test foumlr detektion av C difficilendashtoxiner- Nej Nej Ja B Nej Nej Ja B
2) Test varierar i kvalitet och algoritm ska utvaumlrderas
och bestaumlmmas av enskilt laboratorium
Nej Ja Nej Nej Nej Ja Nej Nej
3) Toxin-EIA-tester aumlr inte tillraumlckliga som enda test
foumlr att diagnostisera CDI
Nej Nej Ja B Nej Nej Nej Nej
4) Fecesodling aumlr det kaumlnsligaste testet och aumlr
noumldvaumlndigt foumlr epidemiologiska studier
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
5) Screening med PCR-baserat test Positiva test
bekraumlftas med toxinndashEIA-test
Nej Nej Ja B Nej Nej Nej Nej
6) Screening med baringde GDH-EIA och toxin-EIA
frivillig bekraumlftelse av positiva test med PCR eller
toxigenisk kultur
Nej Nej Ja B Nej Nej Nej Nej
7) Screening med GDH-EIA Positiva test bekraumlftas
med toxin-EIA moumljligt att bekraumlfta toxinnegativa test
vidare med PCR eller toxinpositiv odling
Nej Nej Ja B Nej Nej Nej Nej
8
Tabell 3b Diagnostisk metod Grunddokument rekommendationer fraringn organisationer
metaanalyser eller systematiska oumlversikter
Aringtgaumlrder G8 (ECDC
2015)
G7 (ECDC
och ESGCD
2008)
G15 (SHEA
IDSA AHA
APIC och Joint
commission
2014)
G3 (Ontario
Agency for
Health
Protection and
Promotion 2013)
Cohen et al
2010 (1)
Evidens Rek-
grad
Eviden
s
Rek-
grad
Eviden
s
Rek-
grad
Eviden
s
Rek-
grad
Eviden
s
Re
k-
gra
d
1) Utfoumlr test foumlr detektion av C
difficile toxiner
Ja Nej Ja IB Nej Nej Ja Nej Nej Nej
2) Test varierar i kvaliteacute och
algoritm ska utvaumlrderas och
bestaumlmmas av enskilt
laboratorium
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
3) Toxin EIA tester aumlr inte
tillraumlckliga som enda test foumlr att
diagnostisera CDI
Ja Nej Nej Nej Nej Nej Ja AI Ja B2
9
4) Faecesodling aumlr det mest
kaumlnsliga testet och aumlr noumldvaumlndigt
foumlr epidemiologiska studier
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Ja B2
5) Screening med PCR baserat
test positiva test bekraumlftas med
toxin EIA
Ja Nej Nej Nej Nej Nej Ja Nej Nej Nej
6) Screening med baringde GDH EIA
och toxin EIA frivillig
bekraumlftning av positiva test med
PCR eller toxigenisk kultur
Ja Nej Nej Nej Nej Nej Ja Nej Ja B2
7) Screening med GDH EIA
positiva test bekraumlftas med toxin
EIA moumljligt att bekraumlfta toxin
negativa vidare med PCR eller
toxinpositiv odling
Ja Nej Nej Nej Nej Nej Ja Nej Ja B2
Referenser
1 Cohen SH Gerding DN Johnson S Kelly CP Loo VG McDonald LC et al Clinical Practice
Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults 2010 Update by the Society for Healthcare
Epidemiology of America (SHEA) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA) Infection
Control and Hospital Epidemiology 201031(5)431-55
------------------------------------------------
Folkhaumllsomyndigheten aumlr en nationell kunskapsmyndighet som arbetar foumlr en baumlttre folkhaumllsa
Det goumlr myndigheten genom att utveckla och stoumldja samhaumlllets arbete med att fraumlmja haumllsa
foumlrebygga ohaumllsa och skydda mot haumllsohot
Varingr vision aumlr en folkhaumllsa som staumlrker samhaumlllets utveckling
Clostridium difficile-infektion Bilaga 4 Varingrdhygieniska aringtgaumlrder
Metod
Foumlrutom i grunddokument har soumlkning foumlretagits paring ett systematiskt saumltt i PubMed
2016 via primaumlra soumlktermer ltdisinfection AND Clostridium difficilegt med 253 traumlffar
Upprepad soumlkning med tillaumlgg lt disinfection AND Clostridium difficile AND
chlorinegt 23 traumlffar och lt disinfection AND Clostridium difficile AND UV lightgt 26
traumlffar Daumlrefter soumlktes aumlven paring ltclinical trialsgt och ltreviewsgt som resulterade i 16
respektive 54 traumlffar Generellt saknades houmlgre evidensgrad och jaumlmfoumlrelser var svaringra
att genomfoumlra Referenser foumlr olika desinfektionsmedel var sinsemellan faring och
redovisas daumlrfoumlr i tabellform daumlr flertalet aumlr haumlmtade ur reviews ej aumlldre aumln 2012
2
Tabell 4a Nationella grunddokument roumlrande varingrdhygieniska aringtgaumlrder
Aringtgaumlrder G4 (Kanada 2013) G9 (Irland 2014) G13 (Skottland
2014)
G14 (UK 2008)
Evidens Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
Eviden
s
Rek-grad Eviden
s
Rek-
grad
1) Handlingsprogram foumlr CDI
minskar incidens
Nej Nej Ja D Nej Nej Ja B
2) Utbildning av personal Nej Ja Ja D Nej Nej Ja B
3) Basala hygienrutiner och
enkelrum ska uppraumlttharingllas saring laumlnge
CDI-patient har diarreacute
Nej Ja Ja A Ja 1B Ja B
4) Enkelrum tills diarreacute upphoumlrt +
48 timmar
Nej Nej Ja D Ja II Ja C
5) Vid brist paring enkelrum boumlr CDI-
patienter kohortvaringrdas
Nej Ja Nej Nej Nej Nej Nej Ja
6) Handhygien alltid vid CDI-
patient
Nej Ja Ja Nej Ja Nej Ja Nej
7) Tvaringl och vatten alltid vid CDI-
patient
Nej Ja Ja A Ja 1A Ja A
8) Handskar alltid vid CDI-patient Nej Ja Ja A Ja 1B Ja B
9) Foumlrklaumlde vid CDI-patient Nej Ja Ja D Ja 1B Ja B
10) CDI-patient boumlr ha hjaumllp med
handhygien innan matintag
Nej Nej Nej Ja Ja II Nej Nej
11) Omgivningsytor kring patienten
aumlr en smittkaumllla och staumldas dagligen
Nej Ja Nej Ja Ja 1B Ja B
12) Omgivningsytor ska staumldas med
klorinneharingllande rengoumlringsmedel
Nej Ja Ja D Ja 1B Ja B
13) Engaringngsartiklar eller
rumsbunden medicinsk utrustning
(tex termometrar) minskar
smittspridning
Nej Ja Nej Ja Ja 1B Nej Ja
3
Tabell 4b Varingrdhygieniska aringtgaumlrder Grunddokument rekommendationer fraringn organisationer
metaanalyser eller systematiska oumlversikter
Aringtgaumlrder G6 (PROHIBIT
2014)
G7 (ESGCD och
ECDC 2008)
G15 (SHEA
IDSA AHA
APIC och Joint
commission
2014)
G3 (Ontario
Agency for
Health
Protection and
Promotion 2013)
G17 (ACG 2013) Cohen et al
2010 (1)
Eviden
s
Rek-
grad
Eviden
s
Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
Eviden
s
Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
Eviden
s
Rek
-
gra
d
1) Handlingsprogram
foumlr CDI minskar
incidens
Nej Nej Ja 1A Ja III Nej Ja ++ Svag Nej Nej
2) Utbildning av
personal
Ja 1AB Ja 1A Ja III Nej Ja Nej Nej Nej Nej
3) Basala hygienrutiner
och enkelrum skall
uppraumlttharingllas saring laumlnge
CDI patient har diarreacute
Ja 1B Ja 1B Ja III Nej Ja +++ Stark Ja BIII
4) Enkelrum tills diarreacute
upphoumlrt + 48 h
Nej Nej Ja II Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
5) Vid brist paring
enkelrum boumlr CDI
patient kohortvaringrdas
Ja 1B Ja 1B Ja III Nej Nej Nej Nej Ja CIII
6) Handhygien alltid
vid CDI patient
Nej Ja Ja 1B Ja III Nej Ja ++ Stark Ja AII
7) Tvaringl och vatten
alltid vid CDI patient
Ja 1B Ja 1B Nej Ja Nej Ja Nej Ja Nej Ja
8) Handskar alltid vid
CDI patient
Ja 1B Ja 1B Ja II Nej Ja ++ Stark Ja AI
9) Foumlrklaumlde vid CDI
patient
Nej Nej Ja 1B (ja) III Nej Nej ++ Stark Ja BIII
4
10) CDI patient boumlr ha
hjaumllp med handhygien
innan matintag
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
11) Omgivningsytor
kring patienten aumlr en
smittkaumllla och staumldas
dagligen
Nej Nej Ja 1B Ja III Nej Nej Nej Nej Ja BII
12) Staumldning av
omgivningsytor skall
ske med
klorinneharingllande
rengoumlringsmedel
Ja 1AB Ja 1B Ja III Nej Nej +++ Stark Ja BII
13) Engaringngsartiklar
eller rumsbunden
medicinsk utrustning
(tex termometrar)
minskar smittspridning
Ja 1AB Ja 1AB Ja III Nej Nej ++ Stark Ja CIII
5
Tabell 5 Desinfektion vid CDI en oumlversikt och vaumlrdering av genomfoumlrda studier
Sporicidal
desinfektion
Intervention Resultat Evidensgrada
Referens
Hypoklorit 500 ppm Slutstaumldning CDI utbrott Utbrott slutade ++ (2)
Hypoklorit 5 000 ppm
(klorin 110)
Slutstaumldning jaumlmfoumlrelse mellan
avdelningar
Signifikant minskning av
CDI
++ (3)
Hypoklorit 1 000 ppm Allmaumln staumldning crossover-studie
tvaring avdelningar
Signifikant minskning av
CDI
+++ (4)
Hypoklorit 5 000 ppm Slutstaumldning CDI jfr med alla rum
paring tvaring olika avdelningar
Minskning CDI baringda
avdelningar
++ (5)
Hypoklorit 5 000 ppm Allmaumln staumldning tre sjukhus
historisk kontroll Uppfoumlljning 2 aringr
Signifikant minskning CDI
med 48
++ (6)
Hypoklorit 5 500 ppm i
engaringngsdukar
Slutstaumldning och tagytor alla rum
Tvaring avdelningar jaumlmfoumlrs
85 minskning av
nosokomial CDI
++ (7)
Neutrala dukar och dukar
med hypoklorit
Experimentell jaumlmfoumlrelse paring
sjukhusytor
29 log10 reduktion neutral
duk vs 39 log10 med klorduk
+ (8)
Klordioxid 600 ppm
Vaumlteperoxidloumlsning
Hypoklorit
Experimentell carriertest
sporinokulat 106
Total inaktivering 30 min
Vaumlteperoxidloumlsning 13 min
Hypoklorit lt 10 min
+ (9)
Klordioxid okaumlnd styrka Odling tagytor sjukhusmiljouml foumlre
och tvaring maringnader efter
Ofoumlraumlndrad vaumlxt 8 av ytor
8
- (10)
Klordioxid 19 kom-
mersiella produkter
Experimentell suspensionstest EN
13704 sporer 106
4 av 19 produkter
inaktiverade gt 4 log10
+ (11)
Vaumlteperoxidaringnga Slutstaumldning och evakuering av fem
avdelningar CDI foumlre och efter
Signifikant (0047) laumlgre
CDI-frekvens efter
++ (12)
6
Referenser
1 Cohen SH Gerding DN Johnson S Kelly CP Loo VG McDonald LC et al Clinical practice guidelines
for Clostridium difficile infection in adults 2010 update by the society for healthcare epidemiology of
America (SHEA) and the infectious diseases society of America (IDSA) Infect Control Hosp Epidemiol
201031(5)431-55
2 Cooper T OLeary M Yezli S Otter JA Impact of environmental decontamination using hydrogen
peroxide vapour on the incidence of Clostridium difficile infection in one hospital Trust J Hosp Infect
201178(3)238-40
Vaumlteperoxidaringnga vs
hypoklorit
Prospektiv randomiserad
intervention tvaring avdelningar
91 av tagytor fria efter
vaumlteperoxidaringnga och 50
efter hypoklorit
+++ (13)
Vaumlteperoxidaringnga efter
hypoklorit
Tillaumlggsintervention neurorehab
utfall positiva ytor foumlre och efter
Signifikant reduktion + (14)
Vaumlteperoxidaringnga efter
hypoklorit
Tillaumlggsintervention utfall CDI foumlre
och efter
Signifikant reduktion + (15)
Vaumlteperoxidaringnga Odlade ytor paring geriatriska
avdelningar foumlre och efter
Signifikant reduktion 94 ++ (16)
UV-C-ljus Odladepappers ytor paring varingrdrum foumlre
och efter
998 ytor fria fraringn vaumlxt
efter 50 min
++ (17)
UV-C-ljus Odlade sjukhusytor foumlre och efter 18ndash29 log10 reduktion paring
30ndash100 min
++ (18)
UV-C-ljus Odlade sjukhusytor foumlre och efter gt 2ndash3 log10 reduktion p 45
min
++ (19)
aGradering av preliminaumlr evidens med hjaumllp av SBUs handbok 2014 (20) kapitel 10 ++++ STARK (randomiserade studier)
+++MAringTTLIG ++BEGRAumlNSAD (kohortstudierfall-kontrollstudier eller observationsstudier) +OTILLRAumlCKLIG (fallstudier
mm)
7
3 Mayfield JL Leet T Miller J Mundy LM Environmental control to reduce transmission of Clostridium
difficile Clin Infect Dis 200031(4)995-1000
4 Wilcox MH Fawley WN Wigglesworth N Parnell P Verity P Freeman J Comparison of the effect of
detergent versus hypochlorite cleaning on environmental contamination and incidence of Clostridium
difficile infection Journal of Hospital Infection 200354(2)109-14
5 McMullen KM Zack J Coopersmith CM Kollef M Dubberke E Warren DK Use of hypochlorite solution
to decrease rates of Clostridium difficile-associated diarrhea Infect Control Hosp Epidemiol
200728(2)205-7
6 Hacek DM Ogle AM Fisher A Robicsek A Peterson LR Significant impact of terminal room cleaning
with bleach on reducing nosocomial Clostridium difficile Am J Infect Control 201038(5)350-3
7 Orenstein R Aronhalt KC McManus JE Jr Fedraw LA A targeted strategy to wipe out Clostridium
difficile Infect Control Hosp Epidemiol 201132(11)1137-9
8 Rutala WA Gergen MF Weber DJ Efficacy of different cleaning and disinfection methods against
Clostridium difficile spores importance of physical removal versus sporicidal inactivation Infect Control
Hosp Epidemiol 201233(12)1255-8
9 Perez J Springthorpe VS Sattar SA Activity of selected oxidizing microbicides against the spores of
Clostridium difficile relevance to environmental control Am J Infect Control 200533(6)320-5
10 Goldenberg SD Patel A Tucker D French GL Lack of enhanced effect of a chlorine dioxide-based
cleaning regimen on environmental contamination with Clostridium difficile spores J Hosp Infect
201282(1)64-7
11 Speight S Moy A Macken S Chitnis R Hoffman PN Davies A et al Evaluation of the sporicidal
activity of different chemical disinfectants used in hospitals against Clostridium difficile J Hosp Infect
201179(1)18-22
12 Boyce JM Havill NL Otter JA McDonald LC Adams NM Cooper T et al Impact of hydrogen peroxide
vapor room decontamination on Clostridium difficile environmental contamination and transmission in
a healthcare setting Infect Control Hosp Epidemiol 200829(8)723-9
13 Barbut F Menuet D Verachten M Girou E Comparison of the efficacy of a hydrogen peroxide dry-mist
disinfection system and sodium hypochlorite solution for eradication of Clostridium difficile spores
Infection Control and Hospital Epidemiology 200930(6)507-14
14 Best EL Parnell P Thirkell G Verity P Copland M Else P et al Effectiveness of deep cleaning followed
by hydrogen peroxide decontamination during high Clostridium difficile infection incidence J Hosp
Infect 201487(1)25-33
8
15 Manian FA Griesnauer S Bryant A Implementation of hospital-wide enhanced terminal cleaning of
targeted patient rooms and its impact on endemic Clostridium difficile infection rates Am J Infect
Control 201341(6)537-41
16 Shapey S Machin K Levi K Boswell TC Activity of a dry mist hydrogen peroxide system against
environmental Clostridium difficile contamination in elderly care wards J Hosp Infect 200870(2)136-
41
17 Rutala WA Gergen MF Weber DJ Room decontamination with UV radiation Infect Control Hosp
Epidemiol 201031(10)1025-9
18 Boyce JM Havill NL Moore BA Terminal decontamination of patient rooms using an automated mobile
UV light unit Infect Control Hosp Epidemiol 201132(8)737-42
19 Nerandzic MM Cadnum JL Pultz MJ Donskey CJ Evaluation of an automated ultraviolet radiation
device for decontamination of Clostridium difficile and other healthcare-associated pathogens in
hospital rooms BMC Infect Dis 201010197
20 Statens beredning foumlr medicinsk utvaumlrdering Utvaumlrdering av metoder i haumllso- och sjukvaringrden En
handbok 2uppl Stockholm Statens beredning foumlr medicinsk utvaumlrdering (SBU) 2014 [page updated
September 12 2016 cited April 19 2016] Available from httpwwwsbusesvvar-metod
------------------------------------------------
Folkhaumllsomyndigheten aumlr en nationell kunskapsmyndighet som arbetar foumlr en baumlttre folkhaumllsa
Det goumlr myndigheten genom att utveckla och stoumldja samhaumlllets arbete med att fraumlmja haumllsa
foumlrebygga ohaumllsa och skydda mot haumllsohot
Varingr vision aumlr en folkhaumllsa som staumlrker samhaumlllets utveckling
Clostridium difficile-infektion Bilaga 5 Antibiotikaanvaumlndning och probiotika
Metod
I avsnittet om antibiotikapolicy som intervention foumlr att foumlrebygga CDI saknades
dokumentation av flera omraringden i grunddokumenten Daumlrfoumlr gjordes kompletterande
soumlkningar i PubMed efter tillaumlggsdokument inom foumlljande omraringden daumlr foumlljande
inkluderades
1 Aumlldreomsorg oumlppenvaringrd och samhaumlllsassocierad CDI daumlr soumlkorden
Clostridium difficile och rdquopreventionrdquo kombinerades med antingen rdquolong-term
carerdquo (n=1) (1) rdquonursing homerdquo (n=0) rdquocommunityrdquo (n=0) rdquoambulatoryrdquo
(n=0) rdquooutpatientrdquo (n=0) eller rdquoprimaryrdquo (n=0) med begraumlnsningen rdquoreviewsrdquo
och publikation senaste 10 aringren
2 Grunddokumenten tar inte naumlrmre upp om en antibiotikapolicy eller
probiotika kan paringverka risken att patienter aringterinsjuknar i CDI vid foumlrnyad
antibiotikabehandling respektive risken att aringterinsjukna i upprepade aringterfall
En kompletterande soumlkning av oumlversikter som belyser om detta garingr att paringverka
med antibiotika eller probiotika genomfoumlrdes daumlrfoumlr ocksaring
3 rdquoAntimicrobial stewardshiprdquo Foumlr att komplettera rekommendationerna i
grunddokumenten gjordes en soumlkning i PubMed efter moumljliga
tillaumlggsdokument med soumlkorden rdquoClostridium difficilerdquo och rdquoantimicrobial
stewardshiprdquo och begraumlnsningarna rdquoreviewrdquo och rdquopublication dates 10 yearsrdquo
Av 54 referenser granskades tvaring som innehoumlll baringde rdquoClostridium difficilerdquo och
rdquoantimicrobial stewardshiprdquo i titeln (2 3) Daring fokus foumlr grunddokumenten
fraumlmst gaumlllt sjukhus gjordes likasaring kompletterande soumlkningar i PubMed efter
tillaumlggsdokument med en kombination av soumlkorden rdquoantimicrobial
stewardshiprdquo och rdquolong-term carerdquo (n=6) rdquonursing homerdquo (n=1)
rdquocommunityrdquo (n=2) rdquoambulatoryrdquo (n=1) rdquooutpatientrdquo (n=1) eller rdquoprimaryrdquo
(n=0) med begraumlnsningar enligt ovan samt att artikeln inte bara behandlade
en avgraumlnsad diagnosgrupp (exempelvis urinvaumlgsinfektioner) (4-14)
2
Tabell 6a Nationella grunddokument angaringende att foumlrebygga CDI paring sjukhus genom
antibiotikapolicy
Aringtgaumlrder G4 (Kanada
2013)
G9 (Irland 2014) G13 (Skottland 2014) G14 (UK 2008)
Eviden
s
Rek-
grad
Eviden
s
Rek-grad Eviden
s
Rek-grad Evidens Rek
-
gra
d
1) Infoumlra antibiotikapolicy-program
(stewardship) ocheller antibiotikateam
Nej Ja Nej B Nej Ja Ja B
2) Saumltt ut antibiotika hos patient med CDI saring
snart det aumlr moumljligt
Nej Nej III C II Ja Ja B
3) Vaumlrdera och saumltt ut all icke-anti-
clostridiebehandling om moumljligt
Nej Nej Nej Nej II Ja Konsensus C
4) Begraumlnsad ordinationsraumlttrestriktioner Nej Nej Nej Ja Nej Oumlvervaumlgas Nej Nej
5) Ta fram lokala behandlingsprogram Nej Nej Nej Ja Nej Nej Ja B
6) Se till att lokal antibiotikapolicy foumlljs och
att raringd fraringn infektionsspecialister och
indikation dokumenteras i journal
Nej Nej Nej Nej II Ja Konsensus C
7) Undvik att anvaumlnda houmlgriskmedel (tex
cefalosporiner bredspektrumpenicilliner
fluorokinoloner och klindamycin) till
riskpatienter
Nej Nej Nej Nej IB Ja Ja B
8) Utvaumlrdera alla antimikrobiella ordinationer
(systematiskt)
Nej Nej Nej Nej II Ja Konsensus C
9) Dokumentera duration eller stoppdatum Nej Nej Nej Nej II Ja Nej Nej
10) Revision och eller aringterkoppling av
foumlrskrivning
Nej Nej Nej Ja IA Ja Ja B
11) Minska saumltt ut eller byt
- onoumldiga behandlingar
- bredspektrumantibiotika
Nej Nej Nej Ja Nej Nej Konsensus C
12) Adekvat och snabb service fraringn bakterio-
logiska lab
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
13) Kirurgisk profylax boumlr oftast vara en dos
eller inte fortsaumltta efter 24 timmar
Nej Nej Nej Nej II Ja Ja B
3
Tabell 6b Oumlvriga grunddokument angaringende att foumlrebygga CDI paring sjukhus genom
antibiotikapolicy (paring naumlstkommande sida)
4
Aringtgaumlrder G1
(Systematis
k review
Khanafer et
al 2015)
G12
(Litteraturouml
versikt
Skottland
2015)
G8 (ECDC
2015)
G7 (ESGCD
och ECDC
2008)
G15 (SHEA
IDSA AHA
APIC och
Joint
commission
2014)
G16 (APIC
2013) G17 (ACG
2013)
Evide
ns
Rek-
grad
Evid
ens
Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
1) Infoumlra
antibiotikapolicy
program (stewardship)
och eller Antibiotika
team
Nej Ja Nej Ja Nej Nej Nej Ja II Ja Nej Ja Nej Nej
2) Saumltt ut antibiotika hos
patient med CDI saring snart
det aumlr moumljligt
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Ia1 IA Nej Nej Nej Ja Nej Nej
3) Vaumlrdera och saumltt ut all
icke anti-
clostridiebehandling om
moumljligt
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej II Ja Nej Nej Nej Nej
4) Begraumlnsad
ordinationsraumltt
restriktioner
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
5) Ta fram lokala
behandlingsprogram
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
6) Se till att lokal
antibiotikapolicy foumlljs och
raringd fraringn
infektionsspecialister och
indikation dokumenteras i
journal
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Ja Nej Nej
7) Undvik att anvaumlnda
houmlgriskmedel (t ex
cefalosporiner bredspek-
trumpenicilliner
fluorokinoloner och
klindamycin) hos
riskpatienter
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej II Ja Nej Nej Nej Nej
5
1 Egen evidensgradering
8) Utvaumlrdera alla
antimikrobiella
ordinationer
(systematiskt)
Nej Nej Nej IB Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Ja Nej Nej
9) Dokumentera duration
eller stoppdatum
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
10) Revision och eller
aringterkoppling av
foumlrskrivning
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Ja Nej Nej
11) Minska saumltt ut eller
byt
- onoumldiga behandlingar
- bredspektrumantibiotika
Nej Nej Nej IB Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Ja Nej Nej
12) Adekvat och snabb
service fraringn
bakteriologiska lab
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Ja Nej Nej
13) Kirurgisk profylax boumlr
oftast vara en dos eller
inte fortsaumltta efter 24
timmar
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
6
Tabell 7 Tillaumlggsdokument rekommendationer och grund foumlr dessa att foumlrebygga CDI paring
aumlldreboenden
Aringtgaumlrder Foumlrfattare och typ av kaumllla
Simor
JAGS
(oumlversikt
2010) (1)
Jump
(oumlver-
sikt
2015)
(15)
Jump
(oumlversi
kt
2013)
(16)
Chopra
(rdquosupple
ment
articlerdquo
2015) (4)
Feazel
(syste
matisk
review
och
metaan
alys
2014)
(17)
Dyar
(oumlversi
kt
2015)
(6)
Rekommendationer och grund foumlr dessa
1)Infoumlr stewardship-program Nej Ja
haumlnvisni
ng till
studier
Ja
haumlnvisn
ing till
studier
Ja ej
specifice
rat
Ja ej
specific
erat
Ja
haumlnvisn
ing till
studier
2) Aringtgaumlrdspaket med varingrdhygien och
stewardship-program
Ja
haumlnvisning
till studier
Nej Nej Ja vid
utbrott
ej
specifice
rat
Nej Nej
3) Aringtgaumlrdspaket med rdquoantimicrobial
stewardshiprdquo och probiotika
Nej Nej Nej Ja
haumlnvisni
ng till
studier
Nej Nej
4) Riktlinjer foumlr foumlrnuftig anvaumlndning
av antimikrobiella laumlkemedel
Ja
haumlnvisning
till studier
Nej Nej Nej Nej Ja
haumlnvisn
ing till
studier
5) Begraumlnsningreduktion av
antibiotikaanvaumlndning fraumlmst
bredspektrum (cefalosporiner
klindamycin och fluorokinoloner)
Nej Nej Nej Nej Ja ej
specific
erat
Nej
6) Ordinera inte antibiotika utan klinisk
undersoumlkning
Nej Nej Nej Nej Nej Ja ej
specific
erat
7
7) Regelbunden utvaumlrdering av
paringgaringende antibiotikabehandling
Nej Nej Nej Nej Nej Ja ej
specific
erat
8) Begraumlnsa odlingar foumlrbaumlttra
odlingssvar och anvaumlnd patientnaumlra test
korrekt
Nej Nej Nej Nej Nej Ja
9) Kartlaumlgga epidemiologin foumlr fall
Testa oumlppenvaringrdspatienter med diarreacute
och genom-garingngen
antibiotikabehandling lt 150 dagar foumlr
C difficile
Nej Nej Nej Nej Nej Nej
8
Tabell 8 Tillaumlggsdokument Evidens- och rekommendationsgrad foumlr att foumlrebygga primaumlr CDI
med probiotika
Aringtgaumlrder Foumlrfattare och typ av kaumllla
G9 (Irland
2014) Cochrane
(systematisk
oumlversikt 2013)
(18)
Johnston
(systematisk
oumlversikt
metaanalys 2012)
(19)
Evans
(metaanalys
2015) (20)
Crow (litteratur-
oumlversikt 2015) (21) G17 (ACG
2013) Tung (systematisk oumlversikt
2009) (22)
Evi-
dens Rek-
grad Evidens Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
Evi-
dens
Rek-
grad
Evidens Rek-grad
1) Det
saknas
evidens foumlr
att ge
probiotika foumlr att
foumlrebygga
CDI
Nej Grade
C
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Otillraumlcklig Nej Laringg Stark Otillraumlcklig Nej
2) Det finns
evidens foumlr
att probiotika
kan
foumlrebygga primaumlr CDI
Nej Nej Maringttlig Nej Maringttlig Nej Maringttlig Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
9
Tabell 9 Tillaumlggsdokument Evidens- och rekommendationsgrad foumlr att foumlrebygga CDI-aringterfall
med probiotika
Aringtgaumlrder Foumlrfattare och typ av kaumllla
G9 (Irland 2014) Cochrane
(systematisk
oumlversikt 2013)
(18)
Johnston
(systematisk
oumlversikt
metaanalys
2012) (19)
Evans (metaanalys
2015) (20) Crow litteratur-
oumlversikt 2015) (21) G17 (ACG
2013) Tung (systematisk
oumlversikt 2009) (22)
Evidens Rek-grad Evidens Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
Evidens Rek
-grad
Evidens Rek
-grad
Evide
ns
Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
1) Det
saknas evidens foumlr
att ge
probiotika foumlr att
foumlrebygga
CDI-aringterfall
Nej Grade C Nej Nej Nej Nej Otillraumlcklig Nej Otillraumlcklig Nej Nej Nej Nej Nej
2) Det finns evidens foumlr
att
probiotika kan
foumlrebygga
CDI-aringterfall
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
Referenser
1 Simor AE Diagnosis Management and Prevention of Clostridium difficile Infection in Long‐Term Care
Facilities A Review Journal of the American Geriatrics Society 201058(8)1556-64
2 Wenzler E Mulugeta SG Danziger LH The Antimicrobial Stewardship Approach to Combating
Clostridium difficile Antibiotics (Basel Switzerland) 20154(2)198-215
3 Piacenti FJ Leuthner KD Antimicrobial stewardship and Clostridium difficile-associated diarrhea
Journal of pharmacy practice 201326(5)506-13
4 Chopra T Goldstein EJ Clostridium difficile Infection in Long-term Care Facilities A Call to Action for
Antimicrobial Stewardship Clinical infectious diseases an official publication of the Infectious Diseases
Society of America 201560 Suppl 2S72-6
5 Morrill HJ Caffrey AR Jump RL Dosa D LaPlante KL Antimicrobial Stewardship in Long-Term Care
Facilities A Call to Action Journal of the American Medical Directors Association 201617(2)183e1-
16
10
6 Dyar OJ Pagani L Pulcini C Strategies and challenges of antimicrobial stewardship in long-term care
facilities Clinical microbiology and infection the official publication of the European Society of Clinical
Microbiology and Infectious Diseases 201521(1)10-9
7 Crnich CJ Jump R Trautner B Sloane PD Mody L Optimizing Antibiotic Stewardship in Nursing
Homes A Narrative Review and Recommendations for Improvement Drugs amp aging 201532(9)699-
716
8 Rhee SM Stone ND Antimicrobial stewardship in long-term care facilities Infectious disease clinics of
North America 201428(2)237-46
9 van Buul LW Sikkens JJ van Agtmael MA Kramer MH van der Steen JT Hertogh CM Participatory
action research in antimicrobial stewardship a novel approach to improving antimicrobial prescribing
in hospitals and long-term care facilities J Antimicrob Chemother 201469(7)1734-41
10 Moro ML Gagliotti C Antimicrobial resistance and stewardship in long-term care settings Future
microbiology 20138(8)1011-25
11 Septimus EJ Owens RC Jr Need and potential of antimicrobial stewardship in community hospitals
Clinical infectious diseases an official publication of the Infectious Diseases Society of America
201153 Suppl 1S8-s14
12 Ohl CA Dodds Ashley ES Antimicrobial stewardship programs in community hospitals the evidence
base and case studies Clinical infectious diseases an official publication of the Infectious Diseases
Society of America 201153 Suppl 1S23-8 quiz S9-30
13 Drekonja DM Filice GA Greer N Olson A MacDonald R Rutks I et al Antimicrobial stewardship in
outpatient settings a systematic review Infection control and hospital epidemiology 201536(2)142-
52
14 Gangat MA Hsu JL Antibiotic stewardship a focus on ambulatory care South Dakota medicine the
journal of the South Dakota State Medical Association 2015Spec No44-8
15 Jump RL Donskey CJ Clostridium difficile in the Long-Term Care Facility Prevention and
Management Current geriatrics reports 20154(1)60-9
16 Jump RL Clostridium difficile infection in older adults Aging health 20139(4)403-14
17 Feazel LM Malhotra A Perencevich EN Kaboli P Diekema DJ Schweizer ML Effect of antibiotic
stewardship programmes on Clostridium difficile incidence a systematic review and meta-analysis J
Antimicrob Chemother 201469(7)1748-54
18 Goldenberg JZ Ma SS Saxton JD Martzen MR Vandvik PO Thorlund K et al Probiotics for the
prevention of Clostridium difficile-associated diarrhea in adults and children The Cochrane database of
systematic reviews 2013(5)Cd006095
11
19 Johnston BC Ma SS Goldenberg JZ Thorlund K Vandvik PO Loeb M et al Probiotics for the
prevention of Clostridium difficile-associated diarrhea a systematic review and meta-analysis Annals
of internal medicine 2012157(12)878-88
20 Evans CT Johnson S Prevention of Clostridium difficile Infection With Probiotics Clinical infectious
diseases an official publication of the Infectious Diseases Society of America 201560 Suppl 2S122-
8
21 Crow JR Davis SL Chaykosky DM Smith TT Smith JM Probiotics and Fecal Microbiota Transplant for
Primary and Secondary Prevention of Clostridium difficile Infection Pharmacotherapy
201535(11)1016-25
22 Tung JM Dolovich LR Lee CH Prevention of Clostridium difficile infection with Saccharomyces
boulardii a systematic review Canadian journal of gastroenterology = Journal canadien de
gastroenterologie 200923(12)817-21
------------------------------------------------
Folkhaumllsomyndigheten aumlr en nationell kunskapsmyndighet som arbetar foumlr en baumlttre folkhaumllsa
Det goumlr myndigheten genom att utveckla och stoumldja samhaumlllets arbete med att fraumlmja haumllsa
foumlrebygga ohaumllsa och skydda mot haumllsohot
Varingr vision aumlr en folkhaumllsa som staumlrker samhaumlllets utveckling
Clostridium difficile-infektion Bilaga 6 Oumlvervakning och utbrottshantering
Metod
I kapitlet anvaumlndes utoumlver grunddokumenten kompletterande referenser
Dubberke et als artikel (1) haumlmtades fraringn referenslista i G15 Tillhoumlrande
rekommendation lyder Kategorisera fallen i sjukvaringrds- respektive
samhaumlllsassocierade och den grundas paring grunddokument (G3 G4 G13 G14 G15
G16) Referens (1) anvaumlndes foumlr att ge exempel paring hur en automatiserad
kategorisering och oumlvervakning kan saumlttas upp
Referens (2 3) valdes ut efter personlig kaumlnnedom om artiklarna och var inte
grundlaumlggande foumlr naringgon rekommendation
Tabell 10a Utbrott Grunddokument nationella rekommendationer
Aringtgaumlrder G14 (UK 2008) G9 (Irland
2014)
G4 (Kanada
2013)
G13 (Skottland
2014)
Evidens Rek-grad Evidens Rek-grad
Evidens Rek-grad
Evidens Rek-grad
1) Utvaumlrdera och foumlrstaumlrk foumlljsamhet till hygienrutiner
(basala och CDI-specifika) B Ja D Ja Nej Ja
An
ges
ej
men
ev
iden
sen
har
bed
oumlm
ts o
ch l
igg
er t
ill
gru
nd
foumlr
reko
mm
end
atio
nsg
rad
IB
2) Utvaumlrdera och foumlrstaumlrk foumlljsamhet till staumldrutiner vid CDI B Ja D Ja Nej Ja II
3) Kontakta varingrdhygienisk expertis naumlr antalet fall av CDI
oumlverstiger det normala samt vid svaringra fall B Ja Nej Nej Nej Ja IB
4) Sammankalla utbrottsgrupp Nej (Ja) D Ja Nej Nej Nej
5) Anmaumll utbrott till relevanta myndigheter Nej Ja Nej Ja Nej Ja Nej
6) Se oumlver antibiotikaanvaumlndningen Nej Ja D Ja Nej Ja IB
7) Utbildainformera personal varingrdtagare och besoumlkare om
CDI och foumlrebyggande aringtgaumlrder B Ja D Ja Nej Ja IA
8) Anvaumlnd ett spordoumldande medel foumlr staumldning och
desinfektion Nej Ja Nej Ja
(allti
d vid CDI)
Nej Ja Ja (alltid
vid CDI)
9) Handtvaumltt med tvaringl och vatten foumlr att mekaniskt avlaumlgsna
sporer efter varingrdtagarnaumlra arbete
Nej Ja A Ja (alltid vid
CDI)
Nej Ja IB
2
10) Iaktta varingrdhygieniska rutiner foumlr CDI (enkelrum skaumlrpta
hygienrutiner) hos varingrdtagare med nytillkommen diarreacute i
vaumlntan paring provsvar
Nej Ja D Ja Nej Ja Nej
11) Tidig och snabb provtagning av varingrdtagare med
misstaumlnkt CDI paring enheter med kaumlnda CDI-fall
Nej Ja Nej Ja Nej Nej Nej
12) Infoumlr tillfaumllliga riktlinjer foumlr inlaumlggning och placering av
varingrdtagare samt bemanning (tex kohortvaringrd saumlrskild
rdquoCDI-avdelningrdquo)
Nej Ja D Ja Nej Ja IB
13) Intagningsstopp vid fortsatt spridning av CDI trots
vidtagna aringtgaumlrder
Nej Ja D Ja Nej Ja IB
14) Utrym och storstaumlda enhet med spordoumldande medel som
en sista aringtgaumlrd naumlr oumlvriga aringtgaumlrder inte har hjaumllpt
Nej Nej Nej Ja Nej Nej II
15) Avfoumlringsprov fraringn varingrdtagare med CDI sparas paring
laboratoriet foumlr eventuell odling och typning
C Ja Nej Nej Nej Ja IB
16) Dokumentera arbetet under utbrottet och sammanfatta
efteraringt
Nej Ja Nej Ja Nej Nej Nej
17) Om moumljligt avsaumltt ett saumlrskilt och kunnigt staumldteam foumlr
rum med CDI-varingrdtagare
Nej Nej Nej Ja Nej Nej Nej
18) Bibeharingll varingrdhygieniska rutiner foumlr CDI aumlven naumlr
varingrdtagarens symtom upphoumlrt fram till utskrivning
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
19) Besoumlksrestriktioner paring drabbade enheter Nej Nej Nej Ja Nej Nej Nej
20) Saumltt upp information vid ingaringng till drabbade enheter foumlr
att vaumlgleda besoumlkarenaumlrstaringende
Nej Nej Nej Nej Nej Ja Nej
21) Se oumlver handhavande av avfoumlring fraringn varingrdtagare med
CDI
Nej Nej Nej Nej Nej Ja Nej
3
Tabell 10b Utbrott Grunddokument med rekommendationer fraringn organisationer metaanalyser
eller systematiska oumlversikter
Aringtgaumlrder G3 (Ontario
Agency for Health
Protection and
Promotion 2013)
G16 (APIC 2013) G15 (SHEA
IDSA AHA
APIC och Joint
commission
2014)
G7 (ESGCD och
ECDC 2008)
Evidens Rek-grad Evidens Rek-grad Evidens
Rek-grad Evidens Rek-grad
1) Utvaumlrdera och foumlrstaumlrk foumlljsamhet till
hygienrutiner (basala och CDI-specifika) Nej Ja Nej Nej III Ja 1b IB
2) Utvaumlrdera och foumlrstaumlrk foumlljsamhet till staumldrutiner
vid CDI Nej Ja Nej Ja III Ja 4 II
3) Kontakta varingrdhygienisk expertis naumlr antalet fall
av CDI oumlverstiger det normala samt vid svaringra fall Nej Nej Nej Nej Nej Nej 1b IB
4) Sammankalla utbrottsgrupp Nej Ja Nej (Ja) Nej (Ja) Nej Nej
5) Anmaumll utbrott till relevanta myndigheter Nej Ja Nej (Ja) Nej Nej Nej Nej
6) Se oumlver antibiotikaanvaumlndningen Nej Ja Nej Ja II Ja 1a 2b
3b 4
IB
7) Utbilda informera personal varingrdtagare och
besoumlkare om CDI och foumlrebyggande aringtgaumlrder Nej Nej Nej Ja III Ja
(alltid
vid
CDI)
1a Ja (alltid
vid CDI)
8) Anvaumlnd ett spordoumldande medel foumlr staumldning och
desinfektion Nej Ja
(alltid
vid
CDI)
Nej Ja III Ja Nej Ja (alltid
vid CDI)
9) Handtvaumltt med tvaringl och vatten foumlr att mekaniskt
avlaumlgsna sporer efter varingrdtagarnaumlra arbete
Nej Nej Nej Ja III Ja 2a 2b
2c 4
Ja (alltid
vid CDI)
10) Iaktta varingrdhygieniska rutiner foumlr CDI
(enkelrum skaumlrpta hygienrutiner) hos varingrdtagare
med nytillkommen diarreacute i vaumlntan paring provsvar
II Ja Nej Ja III Ja Nej Nej
11) Tidig och snabb provtagning av varingrdtagare med
misstaumlnkt CDI paring enhet(er) med kaumlnda CDI-fall
Nej Nej Nej Ja Nej Nej Nej Nej
12) Infoumlr tillfaumllliga riktlinjer foumlr inlaumlggning och
placering av varingrdtagare samt bemanning (Tex
kohortvaringrd saumlrskild rdquoCDI-avdelningrdquo)
Nej Ja Nej Ja Nej Nej 1b IB
13) Intagningsstopp vid fortsatt spridning av CDI
trots vidtagna aringtgaumlrder
Nej Ja Nej Ja Nej Nej 1b IB
4
Referenser
1 Dubberke ER Nyazee HA Yokoe DS Mayer J Stevenson KB Mangino JE et al Implementing
automated surveillance for tracking Clostridium difficile infection at multiple healthcare facilities Infect
Control Hosp Epidemiol 201233(3)305-8
2 Toepfer M Magnusson C Noreacuten T Hansen I Iveroth P Offenbartl K Loumlmskt och omfattande utbrott
av clostridium difficile Stockholm Laumlkartidningen [2014111CIIL] Available from
httpwwwlakartidningenseEditorialFilesIL5bCIIL5dCIILpdf
3 Ransjo U Lytsy B Melhus A Aspevall O Artinger C Eriksson BM et al Hospital outbreak control
requires joint efforts from hospital management microbiology and infection control J Hosp Infect
201076(1)26-31
14) Utrym och storstaumlda enhet med spordoumldande
medel som en sista aringtgaumlrd naumlr oumlvriga aringtgaumlrder inte
har hjaumllpt
Nej Ja Nej Nej Nej Nej 2a II
15) Avfoumlringsprov fraringn varingrdtagare med CDI sparas
paring laboratoriet foumlr eventuell odling och typning
Nej Nej Nej Nej Nej Nej 1b 4 IB
16) Dokumentera arbetet under utbrottet och
sammanfatta efteraringt
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
17) Om moumljligt avsaumltt ett saumlrskilt och kunnigt
staumldteam foumlr rum med CDI-varingrdtagare
Nej Nej Nej Nej Nej Nej 4 II
18) Bibeharingll varingrdhygieniska rutiner foumlr CDI aumlven
efter att varingrdtagarens symtom upphoumlrt fram till
utskrivning
Nej Nej Nej Ja III Ja Nej Nej
19) Besoumlksrestriktioner paring drabbad(e) enhet(er) Nej Nej Nej Ja Nej Nej Nej Nej
20) Saumltt upp information vid ingaringng till drabbad(e)
enhet(er) foumlr att vaumlgleda besoumlkare naumlrstaringende
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
21) Se oumlver handhavande av avfoumlring fraringn
varingrdtagare med CDI
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
------------------------------------------------
Folkhaumllsomyndigheten aumlr en nationell kunskapsmyndighet som arbetar foumlr en baumlttre folkhaumllsa
Det goumlr myndigheten genom att utveckla och stoumldja samhaumlllets arbete med att fraumlmja haumllsa
foumlrebygga ohaumllsa och skydda mot haumllsohot
Varingr vision aumlr en folkhaumllsa som staumlrker samhaumlllets utveckling
Direktiv Diarienr Ej tillaumlmpligt 1(3)
Dokument ID 11-28233 Faststaumlllandedatum 2015-11-04
Revisionsnr 3 Giltigt tom 2017-11-04
Uppraumlttare Signar K Maumlkitalo Faststaumlllare Kjell Norman
Utskriftsdatum 2017-03-21
Epidemigrupp i Region Gaumlvleborg
Inneharingll Syfte och omfattning 1 Allmaumlnt 1 Ansvar och roller foumlr Epidemigruppens utredningsgrupp vid utredning om utbrott foumlreligger 1 Utredningsgruppens uppdrag 2 Utredningsgruppens mandat 2 Ansvar och roller foumlr Epidemigruppen naumlr hygienlaumlkare eller smittskyddslaumlkare konstaterat att ett utbrott foumlreligger eller aumlr sannolikt 2 Epidemigruppens uppdrag 3 Epidemigruppens mandat 3 Dokumentinformation 3
Syfte och omfattning
Regiondirektoumlren och Haumllso- och sjukvaringrdsledningen har inraumlttat en epidemigrupp
med operativt ansvar foumlr hantering av utbrott och epidemier vid regionens
sjukhus
Syftet med gruppen aumlr att snabbt och effektivt minimera omfattningen ocheller
effekterna av utbrott och epidemier
Allmaumlnt
Utbrott av smittsamma sjukdomar har skett paring flera sjukhus i Sverige
Erfarenheterna fraringn dessa utbrott talar foumlr att en tydlig operativ ledning aumlr viktig
En i foumlrvaumlg skapad epidemigrupp med en foumlrberedande utredningsgrupp innebaumlr
en foumlrstaumlrkning av landstingets foumlrmaringga att hantera utbrott
Den foumlrberedande utredningsgruppen aktualiseras om Hygienlaumlkare och
Smittskyddslaumlkare bedoumlmer att de inte kan saumlkerstaumllla att ett utbrott paring sjukhus
foumlreligger eller aumlr sannolikt
Ansvar och roller foumlr Epidemigruppens utredningsgrupp vid utredning om utbrott foumlreligger
Haumllso- och sjukvaringrdsdirektoumlr Chef vid privat sjukhus Hygienlaumlkare eller
Smittskyddslaumlkare sammankallar epidemigruppens utredningsgrupp
o Haumllso- och sjukvaringrdsdirektoumlr
o Vid behov sjukhuschef vid privat sjukhus
o Hygienlaumlkare
o Smittskyddslaumlkare
o Laboratorielaumlkare
o Hygiensjukskoumlterska
o Infektionslaumlkare
Direktiv 2(3)
Dokumentnamn Epidemigrupp i Region Gaumlvleborg
Dokument ID 11-28233 Giltigt tom 2017-11-04
Revisionsnr 3
Utskriftsdatum 2017-03-21
o Sekreterare
o Kommunikatoumlr
o Cheflaumlkare
o Annan kompetens som utredarna behoumlver
Utredningsgruppens uppdrag
Bedoumlma relevansen av misstanken om utbrott samt vilken betydelse den
kan faring foumlr patientsaumlkerheten
Ge initiala raringd om akuta aringtgaumlrder foumlr att foumlrhindra spridning
Ta fram underlag foumlr beslut om utbrott foumlreligger eller inte
Vid behov sammankalla Epidemigruppen
Informera beroumlrda parter intern och externt
Utredningsgruppens mandat
Utredningsgruppen har foumlr att kunna utfoumlra sitt uppdrag raumltt att fraringn
varingrdenheter inhaumlmta den information som utredningsgruppen finner
noumldvaumlndig
Att besluta om noumldvaumlndiga akuta aringtgaumlrder foumlr att paring ett patientsaumlkert saumltt
minimera spridning och effekter av smittsamma mikrober och sjukdomar
baringde inom regionen och till andra sjukhus
Ansvar och roller foumlr Epidemigruppen naumlr hygienlaumlkare eller smittskyddslaumlkare konstaterat att ett utbrott foumlreligger eller aumlr sannolikt
Haumllso- och sjukvaringrdsdirektoumlr Chef vid privat sjukhus Hygienlaumlkare eller
Smittskyddslaumlkare sammankallar epidemigruppen
Haumllso- och sjukvaringrdsdirektoumlr jaumlmte Divisionschefer aumlr beslutsfattare
Chef fraringn privat sjukhus om saringdant sjukhus aumlr paringverkat
Cheflaumlkare eller motsvarande bidrar med kompetens och raringd
Hygienlaumlkare eller Hygiensjukskoumlterska bidrar med varingrdhygienisk
kompetens
Bakteriolog vid mikrobiologiskt laboratorium bidrar med
laboratoriekompetens
Infektionslaumlkare bidrar med klinisk infektionskompetens
Smittskyddslaumlkare
Representant foumlr lednings och verksamhetsstoumld
Operativ samordnare utsedd av sjukvaringrdsledningen HSL
Kommunikatoumlr foumlr intern och extern kommunikation
Sekreterare
Direktiv 3(3)
Dokumentnamn Epidemigrupp i Region Gaumlvleborg
Dokument ID 11-28233 Giltigt tom 2017-11-04
Revisionsnr 3
Utskriftsdatum 2017-03-21
Annan kompetens som epidemigruppen behoumlver
Epidemigruppens uppdrag
Att ge strategiska rekommendationer och ta fram underlag foumlr beslut
inom Haumllso- och sjukvaringrden Region Gaumlvleborg
Att ge strategiska rekommendationer till motsvarande befattningshavare
vid upphandlat privat sjukhus
Att operativt hantera utbrott med spridning av smittsamma sjukdomar paring
samtliga sjukhus i Region Gaumlvleborg
Initiera uppfoumlljning av utbrottshanteringens effektivitet och kostnader
med administrativt stoumld fraringn LOV
Informera beroumlrda parter internt och externt Detta gaumlller aumlven
primaumlrvaringrd HVK och externa utfoumlrare inom och utanfoumlr regionen
Epidemigruppen ska sammantraumlda minst en garingng per halvaringr och vid
behov
Sammantraumldena ska protokollfoumlras och publiceras enligt gaumlllande
regionsregler
Epidemigruppen rapporterar till Haumllso- och sjukvaringrdsdirektoumlr
Regiondirektoumlr och Bitraumldande regiondirektoumlr samt motsvarande ledning
vid upphandlat privat sjukhus
Epidemigruppens mandat
Att besluta om noumldvaumlndiga aringtgaumlrder foumlr att paring ett patientsaumlkert saumltt
minimera spridning och effekter av smittsamma mikrober och sjukdomar
Att ta beslut utifraringn framtaget underlag
Att ge rekommendationer till verksamhetschef och varingrdenhetschef om
aringtgaumlrder som ska foumlrhindra smittspridning inom sjukhuset och att smitta
sprids till andra sjukhus
I den maringn epidemigruppen finner det noumldvaumlndigt begaumlra stoumld foumlr sina
rekommendationer hos befattningshavare i upphandlat privat sjukhus
Dokumentinformation
Dokumentet har skapats i diskussion mellan
Annika Hillgren Mattsson Varingrdenhetschef Infektion Region Gaumlvleborg
Kjell Norman Haumllso- och sjukvaringrdsdirektoumlr Region Gaumlvleborg
Signar Maumlkitalo Smittskyddslaumlkare Region Gaumlvleborg
Clostridium difficile-infektion Bilaga 1 Metod
2
Rekommendationerna i kunskapsunderlaget bygger huvudsakligen paring en
genomgaringng av riktlinjer som aumlr publicerade av nationella myndigheter eller
professionella organisationer och som aumlr skrivna paring engelska eller skandinaviska
spraringk Vi har dock aumlven inkluderat vissa relevanta oumlversiktsartiklar foumlr att
komplettera kunskapsunderlaget De foumlreslagna aringtgaumlrderna i rapporten avser att
utgoumlra en grund naumlr man ska ta fram lokala rutiner och riktlinjer inom haumllso- och
sjukvaringrden
Naumlr det gaumlller tidigare svenska underlag inom omraringdet finns ett avsnitt om C
difficile i Socialstyrelsens publikation rdquoAtt foumlrebygga varingrdrelaterade infektioner ndash
ett kunskapsunderlagrdquo utgiven 2006 (1) Det aumlr dock alltfoumlr kortfattat foumlr att vara
av vaumlrde i denna sammanstaumlllning
Metod
Foumlr att identifiera aktuella riktlinjer och oumlversiktsartiklar gjorde vi soumlkningar paring
foumlljande laumlnders och organisationers webbplatser foumlr folkhaumllsomyndigheter
smittskyddsmyndigheter och professionella organisationer foumlr varingrdhygien och
infektionssjukdomar Danmark Europeiska unionen Irland Kanada Norge Nya
Zeeland Sverige Storbritannien och USA Urvalet gjordes foumlr att identifiera
riktlinjer fraringn laumlnder med en sjukvaringrdsnivaring liknande Sveriges och foumlr att hitta
riktlinjer paring engelska eller skandinaviska spraringk I tabell 1a finns en
sammanstaumlllning av dessa grunddokument Aumlven en systematisk oumlversiktsartikel
(G1) inkluderades eftersom den beskriver foumlrebyggande aringtgaumlrder som
rekommenderades paring sjukhus i olika laumlnder
I en foumlrsta genomgaringng bedoumlmdes publikationerna oumlversiktligt I denna granskning
exkluderades fyra underlag daring de antingen var generella varingrdhygieniska riktlinjer
eller inte hade tillraumlckliga referenser till de rekommendationer som gavs se tabell
1a De aringterstaringende publikationerna (G1-G17) bedoumlmdes enligt AMSTAR med
hjaumllp av SBUs handbok (2) Artiklar ingaringende i dessa har inte bedoumlmts
Rekommendationerna i kunskapsunderlaget har huvudsakligen baserats paring
riktlinjer som redovisar evidensgrader foumlr aktuella aringtgaumlrder Riktlinjer som inte
fyller detta kriterium har anvaumlnts foumlr jaumlmfoumlrelser
Redaktionsgruppen har eftersoumlkt kompletterande systematiska litteratursoumlkningar
om enstaka aringtgaumlrder naumlr saringdana har saknats i grunddokumenten
Experterna som medverkat har i sina kapitel kompletterat med referenser som
ytterligare belyser problemstaumlllningar och val av aringtgaumlrder som inte omfattas av
grunddokumenten Grad av rekommendation och grad av evidens fraringn respektive
riktlinje anges naumlr de foumlrekommer
Aringtgaumlrder som foumlreslarings i grunddokumenten och de ytterligare referenser som
identifierats av experterna har listats i bilagornas tabeller 1 ndash 10 uppdelat foumlr
respektive avsnitt i kunskapsunderlaget I tabellerna anges evidensgrad om det
finns med i respektive grunddokument samt rekommendationsgrad daring det finns
angivet Naumlr grunddokumenten inte anger rekommendationsgrad men har med en
3
rekommendation anges rdquojardquo Naumlr en rekommendation inte finns med i ett
grunddokument anges rdquonejrdquo
Aringtgaumlrderna som foumlreslarings i detta dokument graderas enligt NICE lagstadgad stark
rekommendation respektive svag rekommendation (3) Stark respektive svag
rekommendation motsvaras paring SBUs skala av rdquoAnvaumlnd ndash de allra flesta kunniga
bedoumlmare skulle vara ense om denna rekommendationrdquo och rdquoAnvaumlnd foumlrmodligen
ndash de flesta bedoumlmare skulle vara ense men en inte obetydlig minoritet skulle ha en
avvikande uppfattningrdquo (4) NICE skala (3) valdes eftersom expertgruppen ansaringg
att kategorin rdquolagstadgadrdquo var viktig att ha med och att beteckningarna rdquoStarkrdquo och
rdquoSvagrdquo var tydligare aumln rdquoAnvaumlndrdquo och rdquoAnvaumlnd foumlrmodligenrdquo Vid graderingen har
haumlnsyn tagits till graden av evidens och tillaumlmpligheten foumlr svenska foumlrharingllanden
Tabell 1a Webbplatser foumlr myndigheter och organisationer daumlr riktlinjer soumlktes samt
soumlkresultat och exklusionsorsak foumlr exkluderade publikationer
Land Organisation Adress Soumlkresultat eventuell exklusionsorsak
Belgien
Kanada Irland
Storbritannien
USA
Publicerad
systematisk
litteraturoumlversikt
httpwwwnc
binlmnihgov
pubmed25913
648
G1 Khanafer N Voirin N Barbut F Kuijper
E Vanhems P Hospital management of
Clostridium difficile infection a review of the
literature J Hosp Infect 2015 Jun90(2)91-
101
Australien National Health
and Medical
Research Council
httpswwwnh
mrcgovaugui
delines-
publicationscd
33
G2 Australian Guidelines for the Prevention
and Control of Infection in Healthcare 2010
Exklusionsorsak foumlr generell metod ej
angiven evidensbakgrund till
rekommendationer ej med Kortfattad ger inte
bakgrundstoumld i referenser till varfoumlr
rekommendationer ges
Kanada Ontario Agency
for Health
Protection and
Promotion
httpwwwpu
blichealthontar
iocaENPages
defaultaspx
G3 Ontario Agency for Health Protection and
Promotion Provincial Infectious Diseases
Advisory Committee Annex C ndash Testing
Surveillance and Management of Clostridium
difficile Annexed to Routine Practices and
Additional Precautions in All Health Care
Settings Toronto ON Queenrsquos Printer for
Ontario 2013
Kanada Public Health
Agency of
Canada
httpwwwph
ac-
aspcgccanois
-sinpguidec-
dif-acs-
esaindex-
engphp
G4 Clostridium Difficile Infection - Infection
Prevention and Control Guidance for
Management in Acute Care Settings 2013
4
Land Organisation Adress Soumlkresultat eventuell exklusionsorsak
Danmark Statens Serum
Institut
httpwwwssi
dk
G5 Statens Seruminstitut Nationale
Infektionshygiejniske Retningslinjer
Behandling af patienter med smitsomme
sygdommer herunder isolation Koumlpenhamn
Statens Seruminstitut Central Enhed for
Infektionshygiejne 2011 Exklusionsorsak
metod ej angiven evidensbakgrund till
rekommendationer ej med
Europeiska
unionen
European Centre
for Disease
Prevention and
Control
httpecdceur
opaeuenPage
shomeaspx
G6 Martin M Zingg W Knoll E Wilson C
Dettenkofer M PROHIBIT Study Group
National European guidelines for the
prevention of Clostridium difficile infection a
systematic qualitative review J Hosp Infect
2014 Aug87(4)212-9
G7 Vonberg RP Kuijper EJ Wilcox MH
Barbut F Tuumlll P Gastmeier P et al Infection
control measures to limit the spread of
Clostridium difficile Clin Microbiol Infect
2008 May14 Suppl 52-20
G8 European Centre for Disease Prevention
and Control European Surveillance of
Clostridium difficile infections Surveillance
protocol version 22 Stockholm ECDC 2015
Irland Department of
Health Ireland
httpwwwhse
ieengservices
list5publiche
althpublicheal
thdepts
G9 National Clinical Effectiveness Committee
(NCEC) Surveillance diagnosis and
management of Clostridium difficile infection
in Ireland national clinical guideline No 3
Dublin Department of Health Health Service
Executive 2014
Norge Folkehelse-
instituttet
httpwwwfhi
noartiklerid
=82697
G10 Smittevernveilederen Clostridium
difficile-infeksjon - veileder for helsepersonell
2014 Exklusionsorsak metod ej angiven
evidensbakgrund till rekommendationer ej
med Kortfattade ger inte bakgrundstoumld i
referenser till varfoumlr rekommendationer ges
Nya Zeeland Ministry of
Health
wwwhealthgo
vtnz
G11 Ministry of Health 2013 Measures for
the Prevention and Control of Clostridium
difficile Infection Guidance to the health
sector Wellington Ministry of Health
Exklusionsorsak metod ej angiven
evidensbakgrund till rekommendationer ej
med Kortfattade ger inte bakgrundstoumld i
referenser till varfoumlr rekommendationer ges
5
Land Organisation Adress Soumlkresultat eventuell exklusionsorsak
Storbritannien Health Protection
Scotland
httpwwwhps
scotnhsuk
G12 Health Protection Scotland Targeted
literature review What are the key infection
prevention and control recommendations to
inform a Clostridium difficile infection (CDI)
cross transmission prevention quality
improvement tool Glasgow Health Protection
Scotland NHS National Services Scotland
2015
G13 Health Protection Network Guidance on
Prevention and Control of Clostridium difficile
Infection (CDI) in Care Settings in Scotland
Health Protection Network Scottish Guidance
6 (2014 Edition) Health Protection Scotland
Glasgow 2014
Storbritannien Department of
Health
httpswwwgo
vukgovernme
ntorganisation
sdepartment-
of-health
G14 Clostridium difficile infection How to
deal with the problem Department of Health
UK 2008
USA Centers for
Disease Control
and Prevention
httpwwwcdc
gov
G15 Dubberke ER Carling P Carrico R
Donskey CJ Loo VG McDonald LC et al
Strategies to prevent Clostridium difficile
infections in acute care hospitals 2014 update
Infect Control Hosp Epidemiol 2014
Jun35(6)628-45
USA Infectious
Diseases Society
of America
httpwwwids
ocietyorgInde
xaspx
G15 Dubberke ER Carling P Carrico R
Donskey CJ Loo VG McDonald LC et al
Strategies to prevent Clostridium difficile
infections in acute care hospitals 2014 update
Infect Control Hosp Epidemiol 2014
Jun35(6)628-45
USA Society for
Healthcare
Epidemiology of
America
httpwwwshe
a-onlineorg
G15 Dubberke ER Carling P Carrico R
Donskey CJ Loo VG McDonald LC et al
Strategies to prevent Clostridium difficile
infections in acute care hospitals 2014 update
Infect Control Hosp Epidemiol 2014
Jun35(6)628-45
USA Association for
Professionals in
Infection Control
and
Epidemiology
httpwwwapi
corgAbout-
APICAbout-
APIC-
Overview
G16 APIC - Guide to Preventing Clostridium
difficile Infections Association for
Professionals in Infection Control and
Epidemiology Inc (APIC) 2013
6
Land Organisation Adress Soumlkresultat eventuell exklusionsorsak
USA American
College of
Gastroenterology
httpgiorg G17 Surawicz CM Brandt LJ Binion DG
Ananthakrishnan AN Curry SR Gilligan PH
McFarland LV et al Guidelines for diagnosis
treatment and prevention of Clostridium
difficile infections Am J Gastroenterol 2013
Apr108(4)478-98
Danmark Sundheds- og
AEligldreministeriet
httpsumdk Ingen allmaumln riktlinje foumlr att oumlvervaka och
foumlrebygga CDI hittades
Norge Helsedirektoratet helsedirektorat
etno
Ingen allmaumln riktlinje foumlr att oumlvervaka och
foumlrebygga CDI hittades
Sverige Folkhaumllso-
myndigheten
httpwwwfol
khalsomyndigh
etense
Ingen allmaumln riktlinje foumlr att oumlvervaka och
foumlrebygga CDI hittades
Sverige Statens beredning
foumlr medicinsk och
social utvaumlrdering
sbuse Ingen allmaumln riktlinje foumlr att oumlvervaka och
foumlrebygga CDI hittades
Sverige Infektions-
laumlkarfoumlreningen
Infektionnet Ingen allmaumln riktlinje foumlr att oumlvervaka och
foumlrebygga CDI hittades
Sverige Svensk Foumlrening
foumlr Varingrdhygien
sfvhse Ingen allmaumln riktlinje foumlr att oumlvervaka och
foumlrebygga CDI hittades
Sverige Socialstyrelsen httpwwwsoc
ialstyrelsense
Ingen allmaumln riktlinje foumlr att oumlvervaka och
foumlrebygga CDI hittades
Storbritannien The Cochrane
Library
httponlinelib
rarywileycom
cochranelibrar
ysearch
Ingen allmaumln riktlinje foumlr att oumlvervaka och
foumlrebygga CDI hittades
Storbritannien National Institute
for Health and
Care Excellence
httpswwwni
ceorguk
Ingen allmaumln riktlinje foumlr att oumlvervaka och
foumlrebygga CDI hittades
Bedoumlmning av C difficile-guidelines enligt SBUs AMSTAR-mall (2012) (2)
1 Redovisas en foumlrutbestaumlmd metod foumlr genomfoumlrandet
Forskningsfraringgan och inklusionskriterierna ska vara faststaumlllda innan oumlversikten
genomfoumlrs
Ja Nej Kan inte
svara
Ej tillaumlmpligt Kommentar
G1 G3 G4 G6
G7 G8 G9 G12 Rekommendationer i G13
baserades paring resultat i
studie G7
7
G13 G14 G15
G16 G17
2 Gjordes studieurval och dataextraktion av tvaring oberoende granskare
Minst tvaring oberoende granskare ska ha utfoumlrt dataextraktionen och ett
konsensusfoumlrfarande boumlr vara definierat foumlr att loumlsa oenigheter
Ja Nej Kan inte
svara
Ej tillaumlmpligt Kommentar
G1 G3 G4 G9
G12 G15
G17
G6 G7 G8
G13 G14
G16
G3 G9 G12 G14 hade
konsensusfoumlrfarande G6 aumlr
en jaumlmfoumlrelse av nationella
riktlinjer G14 bygger paring
tidigare systematiska
oumlversikter som inte var
aktuella foumlr uppdatering
3 Var litteratursoumlkningen av tillfredsstaumlllande omfattning
Soumlkningen boumlr goumlras i minst tvaring elektroniska databaser Oumlversikten ska ange de
aringrtal och databaser som ingaringr (till exempel Central EMBASE och MEDLINE)
Aumlmnesord (keywords) ocheller MESH-termer ska anges och i tillaumlmpliga fall
soumlkstrategin
Alla soumlkningar boumlr kompletteras med genomgaringng av oumlversiktsartiklar laumlroboumlcker
aktuella inneharingllsfoumlrteckningar aumlmnesspecifika databaser och register eller
raringdfraringgning av experter samt av referenslistorna i de framtagna studierna
Ja Nej Kan inte
svara
Ej tillaumlmpligt Kommentar
G1 G6 G7 G9
G12
G3 G4 G15
G17
G8 G13 G14
G16
4 Anvaumlndes studiernas publikationsform som ett inklusions- eller
exklusionskriterium Foumlrfattarna boumlr ange om alla typer av publikationer
omfattades av litteratursoumlkningen Om litteratur har exkluderats paring grund av
publikationsform (till exempel rdquograring litteraturrdquo ndash Foumlrfattarens kommentar Med graring
litteratur menas rdquoden typ av material som inte riktigt garingr att placera in i de gaumlngse
publikationstyper som ges ut av vanliga foumlrlag Det kan vara rapporter
avhandlingar manuskript kliniska riktlinjer framtagna av myndigheter
universitet och andra organisationer och foumlretagrdquo (5)) eller paring grund av spraringk
etcetera ska detta anges
Ja Nej Kan inte Ej tillaumlmpligt Kommentar
8
svara
G1 G7 G3 G4 G9
G12 G13
G15 G17
G6 G8 G14
G16
5 Finns foumlrteckningar oumlver inkluderade och exkluderade studier
En foumlrteckning oumlver medtagna respektive uteslutna studier boumlr finnas i rapporten
Ja Nej Kan inte
svara
Ej tillaumlmpligt Kommentar
G1 G3 G4
G7 G9 G12
G13 G14
G15 G16
G17
G6 G8
6 Har de inkluderade studiernas karakteristika och resultat redovisats
Kaumlnda faktorer hos deltagarna i de utvaumlrderade studierna (patient characteristics)
saringsom aringlder etnicitet koumln relevanta socioekonomiska data sjukdomstillstaringnd
varaktighet svaringrighetsgrad och andra sjukdomar boumlr anges i rapporten Uppgifter
om deltagarna aringtgaumlrd behandling och utfall i studierna boumlr presenteras i
sammanfattad form till exempel i en tabell
Ja Nej Kan inte
svara
Ej tillaumlmpligt Kommentar
G1 (G7) G9 G3 G4 G12
G17
G13 G15 G6 G8 G14
G16
G7 endast oumlversiktligt
7 Har den vetenskapliga kvaliteten paring de ingaringende studierna utvaumlrderats och
dokumenterats
Foumlrutbestaumlmda metoder foumlr kvalitetsvaumlrderingen ska angesFoumlr effektstudier boumlr
det exempelvis framgaring om foumlrfattarna valt att bara ta med randomiserade
dubbelblindade studier med kontrollgrupper som faringr placebo Foumlr andra studietyper
gaumlller andra staumlllningstaganden
Ja Nej Kan inte
svara
Ej tillaumlmpligt Kommentar
G9 G12 G15
G17
G1 G4 G7
G16
G3 G13 G6 G8 G14 G3 G13
rekommendationer har
graderats evidens foumlr
rekommendationer har
graderats
9
8 Har vederboumlrlig haumlnsyn tagits till de inkluderade studiernas vetenskapliga
kvalitet vid formulering av slutsatserna
Utvaumlrderingen av metodologisk stringens och vetenskaplig kvalitet ska framgaring i
oumlversiktens analys och dess slutsatser och tydligt anges vid utformning av
rekommendationer
Ja Nej Kan inte
svara
Ej tillaumlmpligt Kommentar
G3 G4 G1 G7 G9
G12 G13
G14 G15
G16 G17
G6 G8 G14 rekommendationer har
graderats
9 Anvaumlndes laumlmpliga metoder foumlr sammanvaumlgning av studiernas resultat
Laumlmpligheten i att laumlgga samman resultaten fraringn de olika studierna boumlr saumlkerstaumlllas
genom bedoumlmning av de ingaringende studiernas homogenitet (det vill saumlga Chi-tvaring-
test foumlr beraumlkning av homogenitet) Om heterogenitet finns boumlr man anvaumlnda en
modell som tar haumlnsyn till slumpeffekter (random effects model) ocheller
oumlvervaumlga om det ur klinisk synpunkt aumlr laumlmpligt att slaring ihop resultaten
Ja Nej Kan inte
svara
Ej tillaumlmpligt Kommentar
G1 G3 G4
G6 G7 G8
G9 G12 G13
G14 G15
G16 G17
10 Har sannolikheten foumlr publikationsbias bedoumlmts
En bedoumlmning av publikationsbias boumlr omfatta en kombination av grafiska
hjaumllpmedel (till exempel med funnel plot eller andra tester) ocheller statistiska
metoder (till exempel Eggers regressionsanalys)
SBUs kommentar Publikationsbias leder till snedvriden publikation till exempel att
positiva resultat publiceras oftare aumln negativa resultat
Ja Nej Kan inte
svara
Ej tillaumlmpligt Kommentar
G1 G3 G4
G7 G9 G12
G13 G14
G15 G16
G6 G8
10
G17
11 Aumlr eventuella intressekonflikter angivna
Eventuella sponsorer och bidragsgivare boumlr tillkaumlnnages baringde i den systematiska
oumlversikten och i de ingaringende studierna
Ja Nej Kan inte
svara
Ej tillaumlmpligt Kommentar
G1 G6 G7 G8
G9 G15 G16
G17
G3 G4 G12
G13 G14
Sammanfattande bedoumlmning
Flertalet av de genomgaringngna publikationerna aumlr riktlinjer eller rekommendationer
De inneharingller oftast inte systematiska oumlversikter men flera av dem grundar sig paring
saringdana Ett par graderar baringde graden av rekommendation och graden av evidens
som rekommendationen grundar sig paring De rekommendationer som inte bygger paring
graderade evidens omfattar utfoumlrliga haumlnvisningar till referenser och daumlrmed finns
aumlndaring goda grunder foumlr rekommendationerna ECDCs oumlvervakningsprotokoll (G8)
aumlr inte laumlmpligt att bedoumlma enligt denna mall men det inkluderas som underlag och
viktig referens foumlr avsnitten om oumlvervakning Sammanfattningsvis bedoumlms alla
inkluderade grunddokument vara av tillraumlckligt god kvalitet foumlr att anvaumlnda som
underlag till denna kunskapssammanstaumlllning
Referenser
1 Socialstyrelsen Att foumlrebygga varingrdrelaterade infektioner Ett kunskapsunderlag Stockholm
Socialstyrelsen 2006 [cited May 23 2017] Available from
httpswwwfolkhalsomyndighetensepagefiles20412att-forebygga-vardrelaterade-infektioner-
ett-kunskapsunderlag-2006-123-12pdf
2 Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering Utvaumlrdering av metoder i haumllso- och
sjukvaringrden En handbok 2 uppl Stockholm Statens beredning foumlr medicinsk och social
utvaumlrdering (SBU) 2014 Available from
httpwwwsbuseglobalassetsebmmetodboksbushandbokpdf
3 National Institute for Health and Care Excellence Antimicrobial stewardship systems and
processes for effective antimicrobial medicine use London National Institute for Health and Care
Excellence (NICE) 2015 Available from
httpswwwniceorgukguidanceng15resourcesantimicrobial-stewardship-systems-and-
processes-for-effective-antimicrobial-medicine-use-1837273110469
4 Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering Nya evidensgrader baumlddar foumlr
rekommendationer Stockholm Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering (SBU)
11
2007 [updated February 11 2016] Available from httpwwwsbusesvpublikationervetenskap-
-praxisvetenskap-och-praxisnya-evidensgrader-baddar-for-rekommendationer
5 Karolinska Institutet Graring litteratur Stockholm Karolinska Institutet Universitetsbiblioteket
[updated January 20 2017 cited May 22 2017] Avaliable from httpskibkisesoka-varderagra-
litteratur
G1 Khanafer N Voirin N Barbut F Kuijper E Vanhems P Hospital management of Clostridium difficile
infection a review of the literature J Hosp Infect 2015 Jun90(2)91-101
G2 Australian Government National Health and Medical Research Council Australian Guidelines for the
Prevention and Control of Infection in Healthcare Canberra National Health and Medical Research
Council (NHMRC) 2010 Available from
httpswwwnhmrcgovau_files_nhmrcpublicationsattachmentscd33_infection_control_healthcare_1
40616pdf
G3 Ontario Agency for Health Protection and Promotion Provincial Infectious Diseases Advisory
Committee Annex C ndash Testing Surveillance and Management of Clostridium difficile Annexed to
Routine Practices and Additional Precautions in All Health Care Settings Toronto Queenrsquos Printer for
Ontario 2013 Available from httpswwwpublichealthontariocafreRepositoryPIDAC-
IPC_Annex_C_Testing_SurveillanceManage_C_difficile_2013pdf
G4 Public Health Agency of Canada Clostridium Difficile Infection - Infection Prevention and Control
Guidance for Management in Acute Care Settings Ottawa Public Health Agency of Canada [updated
January 11 2013] Available from httpwwwphac-aspcgccanois-sinpguidec-dif-acs-esaindex-
engphp
G5 Statens Seruminstitut Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer Om behandling af patienter
med smitsomme sygdomme herunder isolation Koumlpenhamn Statens Seruminstitut Central Enhed for
Infektionshygiejne 2011 Available from httpwwwssidk~mediaIndholdDK20-
20danskSmitteberedskabInfektionshygiejneNIRNIR20Isolation20420udgave20201120w
ebashx Riktlinjen drogs tillbaka under den tid arbetet med det svenska kunskapsunderlaget paringgick
G6 Martin M Zingg W Knoll E Wilson C Dettenkofer M PROHIBIT Study Group National European
guidelines for the prevention of Clostridium difficile infection a systematic qualitative review J Hosp
Infect 2014 Aug87(4)212-9
G7 Vonberg RP Kuijper EJ Wilcox MH Barbut F Tuumlll P Gastmeier P et al Infection control measures
to limit the spread of Clostridium difficile Clin Microbiol Infect 2008 May14 Suppl 52-20
G8 European Centre for Disease Prevention and Control European Surveillance of Clostridium difficile
infections Surveillance protocol version 22 Stockholm European Centre for Disease Prevention and
Control (ECDC) 2015 Available from httpecdceuropaeuenpublicationsPublicationsEuropean-
surveillance-clostridium-difficilev2FINALpdf
G9 National Clinical Effectiveness Committee (NCEC) Surveillance diagnosis and management of
Clostridium difficile infection in Ireland national clinical guideline No 3 Dublin Department of Health
Health Service Executive 2014 Available from httphealthgoviewp-
contentuploads201501National-Clinical-Guideline-No-3-Clostridium-difficilepdf
G10 Folkehelseinstituttet Smittevernveilederen Clostridium difficile-infeksjon - veileder for
helsepersonell Oslo Folkehelseinstituttet [Updated April 13 2015] Available from
httpswwwfhinonettpubsmittevernveilederensykdommer-a-aclostridium-difficile-infeksjon---v
G11 Ministry of Health 2013 Measures for the Prevention and Control of Clostridium difficile Infection
Guidance to the health care sector Wellington Ministry of Health [updated August 24 2015] Available
from httpwwwhealthgovtnzpublicationmeasures-prevention-and-control-clostridium-difficile-
infection
G12 Health Protection Scotland Targeted literature review What are the key infection prevention and
control recommendations to inform a Clostridium difficile infection (CDI) cross transmission prevention
12
quality improvement tool Glasgow Health Protection Scotland NHS National Services Scotland 2015
Available from httpwwwhpsscotnhsukresourcedocumentaspxid=2796
G13 Health Protection Network Guidance on Prevention and Control of Clostridium difficile Infection
(CDI) in Care Settings in Scotland Health Protection Network Scottish Guidance 6 (2014 Edition)
Glasgow Health Protection Scotland 2014 Available from
httpwwwdocumentshpsscotnhsukabout-hpshpnclostridium-difficile-infection-guidelines-v21pdf
G14 Health Protection Agency Department of Health Clostridium difficile infection How to deal with
the problem London Department of Health 2008 Available from
httpswwwgovukgovernmentuploadssystemuploadsattachment_datafile340851Clostridium_diff
icile_infection_how_to_deal_with_the_problempdf
G15 Dubberke ER Carling P Carrico R Donskey CJ Loo VG McDonald LC et al Strategies to prevent
Clostridium difficile infections in acute care hospitals 2014 update Infect Control Hosp Epidemiol 2014
Jun35(6)628-45
G16 Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology Guide to Preventing
Clostridium difficile Infections Washington DC Association for Professionals in Infection Control and
Epidemiology Inc (APIC) 2013 Available from
httpapicorgResource_EliminationGuideForm59397fc6-3f90-43d1-9325-
e8be75d86888File2013CDiffFinalpdf
G17 Surawicz CM Brandt LJ Binion DG Ananthakrishnan AN Curry SR Gilligan PH et al Guidelines
for diagnosis treatment and prevention of Clostridium difficile infections Am J Gastroenterol 2013
Apr108(4)478-98
------------------------------------------------
Folkhaumllsomyndigheten aumlr en nationell kunskapsmyndighet som arbetar foumlr en baumlttre folkhaumllsa
Det goumlr myndigheten genom att utveckla och stoumldja samhaumlllets arbete med att fraumlmja haumllsa
foumlrebygga ohaumllsa och skydda mot haumllsohot
Varingr vision aumlr en folkhaumllsa som staumlrker samhaumlllets utveckling
Solna Nobels vaumlg 18 SE-171 82 Solna Oumlstersund Forskarens vaumlg 3 SE-831 40 Oumlstersund
wwwfolkhalsomyndighetense
------------------------------------------------
Folkhaumllsomyndigheten aumlr en nationell kunskapsmyndighet som arbetar foumlr en baumlttre folkhaumllsa Det goumlr
myndigheten genom att utveckla och stoumldja samhaumlllets arbete med att fraumlmja haumllsa foumlrebygga ohaumllsa
och skydda mot haumllsohot
Varingr vision aumlr en folkhaumllsa som staumlrker samhaumlllets utveckling
5
Foumlrord Clostridium difficile aumlr med drygt 6500 rapporterade fall 2016 den vanligaste inhemska bakteriella orsaken till diarreacutesjukdom i Sverige Infektionen aumlr oftast utloumlst av antibiotikabehandling Det innebaumlr lidande foumlr patienter och houmlga kostnader foumlr haumllso- och sjukvaringrden 2014 rapporterades infektionen vara endirekt doumldsorsak i naumlrmare 70 fall Antalet fall har minskat de senaste aringren vilket skulle kunna tolkas som att foumlrebyggande aringtgaumlrder aumlr effektiva
Denna rapport sammanfattar kunskap och foumlreslaringr foumlrebyggande aringtgaumlrder aringtgaumlrder foumlr oumlvervakning och utbrottshantering av infektioner orsakade av Clostridium difficile De foumlreslagna aringtgaumlrderna aumlr taumlnkta att ligga till grund foumlr lokala rutiner och riktlinjer inom haumllso- och sjukvaringrd samt aumlldreomsorg De primaumlra maringlgrupperna aumlr verksamheter och organisationer inom sjukvaringrden fraumlmst smittskydd varingrdhygien klinisk mikrobiologi Strama patientsaumlkerhet och aumlldreomsorg paring baringde nationell och regional nivaring
Rapporten aumlr indelad i foumlljande sju avsnitt
1 Metod 2 Epidemiologi 3 Laboratoriemetodik 4 Varingrdhygieniska aringtgaumlrder 5 Antibiotikaanvaumlndning och probiotika 6 Oumlvervakning och utbrottshantering 7 Implementering
Flera avsnitt avslutas med rekommendationer som delats upp i lagstadgade starka och svaga rekommendationer Vid gradering har haumlnsyn tagits till graden av evidens och tillaumlmpligheten foumlr svenska foumlrharingllanden Foumlr att kunskapsunderlag och rekommendationer ska kunna resultera i foumlrbaumlttringar maringste de goumlras kaumlnda och omsaumlttas i lokalt tillaumlmpade rutiner Naumlr det gaumlller det haumlr kunskapsunderlaget innebaumlr det fraumlmst att centrala maringlgrupper anvaumlnder det i sin utformning av lokala anvisningar och att dessa sedan anvaumlnds i praktiken Den processen implementering aumlr ett helt eget kunskapsomraringde Foumlr att vaumlcka intresse och stimulera till anvaumlndning av systematiska implementeringsmetoder har vi inkluderat ett implementeringsavsnitt vilket aumlr en kort sammanfattning som i sin tur ger en del foumlrslag till vidare laumlsning Redaktoumlrer foumlr kunskapsunderlaget aumlr Karin Carlin och Anna Granath Bland de medverkande finns experter fraringn Folkhaumllsomyndigheten Smittskydd och varingrdhygien Region Joumlnkoumlpings laumln och Universitetssjukhuset Oumlrebro
Anders Tegnell Karin Tegmark Wisell
Avdelningschef Avdelningschef
epidemiologi och utvaumlrdering mikrobiologi
6
Medverkande experter Kapitlen i kunskapsunderlaget har skrivits av
Olov Aspevall laumlkare Folkhaumllsomyndigheten
Andreas Laumlgermo hygiensjukskoumlterska Smittskydd och varingrdhygien region Joumlnkoumlpings laumln medlem i Folkhaumllsomyndighetens samverkansgrupp foumlr Stramaarbete
Torbjoumlrn Noreacuten hygienlaumlkare Universitetssjukhuset Oumlrebro
Kristina Rizzardi mikrobiolog Folkhaumllsomyndigheten
Johan Struwe laumlkare Folkhaumllsomyndigheten
Inga Zetterqvist hygiensjukskoumlterska tidigare paring Folkhaumllsomyndigheten
Thomas Aringkerlund enhetschef Folkhaumllsomyndigheten
7
Inneharingll
Foumlrord 5
Medverkande experter 6
Foumlrkortningar 9
Sammanfattning 10
Summary 13
Clostridium difficile infection ndashguidance for surveillance prevention and outbreak
management 13
Syfte 16
Metod 17
Urval av grunddokument 17
Gradering av rekommendationer 19
Referenser 20
Epidemiologi 21
Introduktion 21
Falldefinition 22
Foumlrbaumlttrad oumlvervakning har gett oumlkad kunskap om foumlrekomst 24
Foumlrdelning av typer och utbrott 27
Referenser 29
Laboratoriemetodik 31
Provtagning 31
Rekommendationer foumlr provtagning 31
Diagnostik av CDI 32
Rekommendationer foumlr val av diagnostisk algoritm 35
Epidemiologisk typning 35
Referenser 37
Varingrdhygieniska aringtgaumlrder 38
Haumlnderna aumlr en viktig smittvaumlg 38
Staumldning och desinfektion 39
Rekommendationer varingrdhygieniska aringtgaumlrder 41
8
Referenser 42
Antibiotikaanvaumlndning och probiotika 45
Bakgrund 45
Antibiotikapolicy minskar risken foumlr primaumlrinsjuknande i CDI paring sjukhus 46
Motsaumlgelsefull evidens foumlr probiotikas effekt att foumlrebygga CDI 47
rdquoAntimicrobial stewardshiprdquo 48
Rekommendationer foumlr antibiotikaanvaumlndning (rdquoantimicrobial stewardshiprdquo) 50
Referenser 51
Oumlvervakning och utbrottshantering 54
Definition av utbrott 54
Oumlvervakning foumlr att upptaumlcka utbrott 54
Identifiering av utbrottsgraumlns 55
Aringtgaumlrder vid utbrott 55
Rekommendationer foumlr oumlvervakning och utbrottshantering 59
Referenser 61
Implementering av evidensbaserad kunskap 62
Referenser 64
Bilagor 65
9
Foumlrkortningar AMSTAR A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews
APIC Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology
C difficile Clostridium difficile
CDC Centers for Disease Control and Prevention
CDI Clostridium difficile-infektion
ECDC European Centre for Disease Prevention and Control
EIA Enzyme immunoassay
ELISA Enzyme-linked immunosorbent assay
GDH Glutamat dehydrogenase (antigen foumlr C difficile)
MALDI-TOF Matrix-assisted laser desorptionionization time-of-flight
NAAT Nucleic acid amplification test
NICE National Institute for Health and Care Excellence
PCR Polymerase chain reaction
PPI Protonpumpshaumlmmare (Proton pump inhibitors)
Rek-grad Rekommendationsgrad
SBU Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering
SNP Single nucleotide polymorphism
TATFAR Transatlantic Task Force on Antimicrobial Resistance
10
Sammanfattning Kunskapsunderlaget ger rekommendationer foumlr provtagning diagnostisk algoritm varingrdhygieniska aringtgaumlrder antibiotikaanvaumlndning samt oumlvervakning och utbrottshantering i syfte att begraumlnsa spridningen och foumlrebygga Clostridium difficile-infektion (CDI) Behandling av CDI tas ej upp i detta dokument utan daumlr haumlnvisas till ett nyligen publicerat nationellt varingrdprogram foumlr CDI utarbetat och publicerat av Infektionslaumlkarfoumlreningen 2017 (wwwinfektionnet)
Rekommendationerna aumlr indelade i lagstadgade starka och svaga rekommendationer (se metodavsnitt) Haumlr redovisas endast lagstadgade och starka rekommendationer
Provtagning
Patienter med diarreacute provtas snarast foumlr CDI naumlr det finns anamnestisk misstanke om saringdan infektion Asymtomatiska patienter provtas inte foumlr CDI
Rutinmaumlssig miljoumlprovtagning foumlr Clostridium difficile eller provtagning av asymtomatisk personal rekommenderas inte
Eftersom smaring barn ofta aumlr asymtomatiskt koloniserade goumlrs undersoumlkning foumlr CDI paring barn under tvaring aringr endast vid stark klinisk misstanke
Prov som bestaringr av fastformad avfoumlring undersoumlks inte foumlr CDI
Prov foumlr CDI undersoumlks snarast (idealiskt inom 2 timmar) efter provtagning Provet foumlrvaras i kyl (4 degC) i houmlgst 24 timmar
Positiva resultat meddelas snarast till provtagande enhet Om CDI inte faststaumlllts kan nytt prov oumlvervaumlgas om patienten foumlrsaumlmras
Nytt prov kan oumlvervaumlgas vid misstaumlnkt aringterfall Provtagning under paringgaringende behandling eller foumlr utvaumlrdering av behandlingseffekt rekommenderas inte
Ett negativt Enzyme immunoassay (EIA)-test raumlcker inte foumlr att utesluta CDI utan nytt prov tas vid fortsatt klinisk misstanke naumlr denna metod anvaumlnds Ta i saring fall nytt prov tidigast efter 24 timmar
Foumlr Nucleic acid amplification test (NAAT)-metoder raumlcker ett negativt test foumlr att utesluta CDI
Avfoumlringsprov fraringn alla CDI-fall sparas i frys -20 degC i 3 maringnader foumlr eventuell odling och typning
Diagnostik
Anvaumlnd en metod och algoritm som har houmlg sensitivitet och houmlg specificitet foumlr toxin ocheller toxingener
11
Vaumllj en metod som detekterar toxin B eller toxin A plus toxin B naumlr det gaumlller immunologiska metoder Anvaumlnd inte immunologiska metoder som endast detekterar toxiner som enda diagnostiska test
Anvaumlnd en metod som detekterar en konserverad region av toxingenerna naumlr det gaumlller NAAT-metoder Anvaumlnd odling som komplement foumlr kvalitetssaumlkring och foumlr att moumljliggoumlra epidemiologisk typning
Varingrdhygien
Foumlrebyggande aringtgaumlrder skall alltid tillaumlmpas som vid gastroenterit (SOSFS201510) Avvakta inte provresultat foumlr CDI Haumlnderna ska tvaumlttas med tvaringl och vatten efter varingrdtagarnaumlra arbete hos individ med CDI Daumlrefter goumlrs handdesinfektion
Enkelrum med egen toalett rekommenderas foumlr CDI-patienter med diarreacute
Dagliga staumldrutiner med mekanisk avtorkning och rengoumlringsmedel med tensider aumlr basal rutin och kombineras med efterfoumlljande klorinneharingllande desinfektion vid tecken paring epidemisk spridning av CDI
Antibiotikaanvaumlndning (Antimicrobial stewardship)
Infoumlr antibiotikapolicy-program aumlven kallat antimicrobial stewardship som innebaumlr aumlndamaringlsenlig adekvat och tidsbegraumlnsad antibiotikaanvaumlndning Minimera onoumldig och onoumldigt bred antibiotikabehandling genom att
dagligen utvaumlrdera paringgaringende antibiotikabehandling hos patienter med CDI och saumltt ut den saring snart det aumlr moumljligt
utvaumlrdera paringgaringende antibiotikabehandlingar hos alla patienter systematiskt avseende indikation odling och resistensmoumlnster
prioritera smalspektrumpreparat
Foumlrbaumlttra antibiotikaordinationer genom att
dokumentera indikation
ordinera behandlingstid eller ange stopp- eller utvaumlrderingsdatum
utvaumlrdera foumlljsamhet till rekommendationer
foumllja lokal antibiotikafoumlrbrukning
Ge inte probiotika foumlr att foumlrebygga CDI vid ny antibiotikaexposition
Oumlvervakning och utbrottshantering
Utbrott ska enligt lag anmaumllas till smittskyddslaumlkare och Folkhaumllsomyndigheten vid anmaumlrkningsvaumlrd utbredning
Oumlvervaka foumlrekomsten av CDI paring olika nivaringer i sjukvaringrdssystemet Saumltt maringl foumlr houmlgsta accepterade incidensnivaring
12
Skapa foumlrutsaumlttningar foumlr epidemiologisk typning av positiva fynd genom att spara prov eller uppodlade isolat Utfoumlr epidemiologisk typning vid misstanke om utbrott eller om det foumlrekommer en houmlg CDI-incidens lokalt
Kategorisera fallen i sjukvaringrds- respektive samhaumlllsassocierade Vid misstanke om utbrott involvera varingrdhygienisk expertis och sammankalla utbrottsgrupp
Utvaumlrdera och foumlrbaumlttra vid behov foumlljsamheten till CDI-specifika hygien- och staumldrutiner och informera varingrdtagare och besoumlkare om CDI och foumlrebyggande aringtgaumlrder Det aumlr saumlrskilt viktigt att utvaumlrdera foumlljsamheten till handhygienrutiner rekommenderade foumlr CDI Utfoumlr noggrann mekanisk rengoumlring vid staumldning och anvaumlnd spordoumldande medel
I vaumlntan paring provsvar Tillaumlmpa CDI-rutiner foumlr varingrdtagare med diarreacute och stark misstanke om CDI
Dokumentera utbrottet fortloumlpande och sammanstaumlll naringgon form av slutrapport
Se oumlver antibiotikaanvaumlndningen
13
Summary
Clostridium difficile infection ndashguidance
for surveillance prevention and outbreak management
This Swedish national guidance is a summary of current knowledge It gives recommendations for clinical sampling choice of diagnostic algorithm surveillance infection control measures antimicrobial stewardship and outbreak management in order to limit and prevent the spread of Clostridium difficile infection (CDI) This document does not cover treatment of CDI For matters relating to treatment we refer to national guidance developed and published by the Swedish Society of Infectious Diseases in 2017 (wwwinfektionnet)
The recommendations are based on the publications listed on pages 17-18
The recommendations are classified as statutory strong and weak recommendations Only the statutory and strong recommendations are listed in this summary
Sampling
Sample patients with diarrhoea as soon as CDI can be suspected from anamnesis Do not sample asymptomatic patients
Routine environmental sampling or sampling of asymptomatic members of staff is not recommended
Since young children often are asymptomatic carriers of C difficile only sample children under the age of two years when there is a strong clinical suspicion of CDI
Faecal samples that are solidshaped should not be tested for CDI
Analyse CDI samples as soon as possible after sampling (ideally within two hours) Refrigerate the sample material (4 degC) for a maximum of 24 h
Samples that are positive for CDI should immediately be reported back to the treating clinician If the analysis is negative for CDI a new sample can be taken if the patientrsquos status deteriorates
Consider repeated sampling when a recurrent case is suspected Sampling during CDI treatment to evaluate the effect is not recommended
A negative Enzyme immunoassay test (EIA) is not enough to exclude CDI using this method a new sample should be taken if clinical suspicion prevails In this case a new sample should be taken after at least 24 h
A negative Nucleic acid amplification test (NAAT) is enough to determine that CDI is not present
14
Faecal samples from all CDI cases should be saved at -20degC for three months for the possibility of culturing and typing
Diagnostics
Use a method or algorithm that has a high sensitivity and a high specificity for toxins andor toxin genes
Use an immunological method that detects toxin B or toxin A plus toxin B Do not use an immunological method that only detects toxins as a standalone test
For NAAT test use a method that detects a conserved region of the toxin genes Use culturing as a complement for quality control and when epidemiological typing is needed
Infection control
Preventive measures should be applied as described for gastroenteritis (National Board of health and welfare legislation SOSFS201510) Do not wait for CDI test results Hand washing with soap and water is important after working closely with a CDI patient Washing should be followed by hand disinfection
Single rooms with their own bathrooms are recommended for CDI patients with diarrhoea
Basic daily cleaning routines include mechanical wiping and use of detergent based cleaning chemicals followed by disinfection with chlorine-containing disinfectants when spread of CDI is suspected
Antimicrobial stewardship
Establish an antimicrobial stewardship program that aims to provide appropriate adequate and time-limited antimicrobial prescription Minimize unnecessary and unnecessarily broad use of antimicrobials by
daily evaluation of ongoing antimicrobial treatments in patients with CDI and stopping the treatment as soon as possible
evaluation of all ongoing antimicrobial treatments for all patients with regard to prescription indication culturing results and resistance patterns
prioritizing narrow spectrum antimicrobials
Improve antimicrobial prescription by
documenting the indication
prescribing a limited treatment or providing dates for stopping and evaluation of treatment
evaluating compliance to the recommendations
monitoring local antimicrobial consumption
Do not give probiotics to prevent CDI following a new antimicrobial exposure
15
Surveillance and outbreak management
Outbreaks with remarkable spread are reportable by law to the County Medical Officer and the Public Health Agency of Sweden
Monitor the CDI incidence on different levels in the health care system Establish goals for the highest accepted incidence levels
Facilitate epidemiological typing of confirmed CDI cases by saving samples or cultured isolates Use epidemiological typing when an outbreak is suspected or when a high local CDI incidence is observed
Categorise the cases into healthcare associated and community associated Establish an outbreak group including infection control expertise whenever an outbreak is suspected
Evaluate and improve the compliance to CDI specific hygiene and cleaning routines Inform patients and visitors about CDI and preventive measures It is paramount to evaluate compliance with the hand hygiene routines recommended for CDI Perform meticulous mechanical cleaning and disinfect using sporicidal chemicals
While awaiting response from the diagnostic sampling Apply CDI routines for patients with diarrhoea and a strong clinical suspicion of CDI
Document the outbreak continuously and summarize experiences afterwards
Review the consumption of antimicrobials
NB The title of the publication is translated from Swedish however no full version of the publication has been
produced in English
16
Syfte Syftet med detta kunskapsunderlag aumlr att ge en nationell rekommendation foumlr oumlvervakning prevention och utbrottshantering av Clostridium difficile-infektion
De foumlreslagna aringtgaumlrderna i rapporten avser att utgoumlra en grund foumlr lokala rutiner och riktlinjer inom haumllso- och sjukvaringrd
17
Metod I detta avsnitt beskriver vi oumlversiktligt arbetsmetoden foumlr att ta fram
kunskapsunderlaget
En utfoumlrligare beskrivning av metoden redovisas i bilaga 1
Utgaringngspunkten foumlr detta underlag aumlr en genomgaringng av riktlinjer som aumlr publicerade av nationella myndigheter eller professionella organisationer och som aumlr skrivna paring engelska eller skandinaviska spraringk Foumlr att identifiera riktlinjer fraringn laumlnder med en nivaring paring sjukvaringrd som liknade Sveriges begraumlnsades soumlkningarna till foumlljande laumlnder och organisationer Danmark Europeiska unionen Irland Kanada Norge Nya Zeeland Sverige Storbritannien och USA Vi har aumlven inkluderat vissa relevanta oumlversiktsartiklar foumlr att komplettera kunskapsunderlaget Dessa riktlinjer och oumlversiktsartiklar kallas foumlr grunddokument i detta kunskapsunderlag eftersom de har legat till grund foumlr flertalet av de rekommendationer som ges Foumlr avsnitten om laboratoriemetodik varingrdhygieniska aringtgaumlrder antibiotikaanvaumlndning och probiotika samt oumlvervakning och utbrottshantering har kompletterande soumlkningar och urval gjorts Dessa beskrivs utfoumlrligare i respektive kapitels bilaga
Urval av grunddokument
Arbetsgruppen identifierade riktlinjer och oumlversiktsartiklar genom att soumlka paring webbplatser foumlr aktuella laumlnders folkhaumllsomyndigheter och smittskyddsmyndigheter (se bilaga 1 tabell 1a) Dessutom soumlkte vi efter relevanta underlag paring webbplatser foumlr professionella organisationer foumlr varingrdhygien och infektionssjukdomar
Vi identifierade sammanlagt 17 underlag varav 11 publicerats 2013 eller senare I en foumlrsta genomgaringng bedoumlmdes publikationerna oumlversiktligt I denna granskning exkluderades fyra underlag daring de antingen var generella varingrdhygieniska riktlinjer eller inte hade tillraumlckliga referenser till de rekommendationer som gavs se bilaga 1 tabell 1a Aringterstaringende underlag bedoumlmdes sedan enligt A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews (AMSTAR) det protokoll som anvaumlnds av Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering (SBU) (1) Inga publikationer exkluderades i den bedoumlmningen se bilaga 1
De aringterstaringende grunddokumenten listas nedan
G1 Khanafer N Voirin N Barbut F Kuijper E Vanhems P Hospital management of Clostridium difficile infection a review of the literature J Hosp Infect 2015 Jun90(2)91-101
G3 Ontario Agency for Health Protection and Promotion Provincial Infectious Diseases Advisory Committee Annex C ndash Testing Surveillance and Management of Clostridium difficile Annexed to Routine Practices and Additional Precautions in All Health Care Settings Toronto Queenrsquos Printer for Ontario 2013
18
G4 Public Health Agency of Canada Clostridium Difficile Infection - Infection Prevention and Control Guidance for Management in Acute Care Settings Ottawa Public Health Agency of Canada 2013
G6 Martin M Zingg W Knoll E Wilson C Dettenkofer M PROHIBIT Study Group National European guidelines for the prevention of Clostridium difficile infection a systematic qualitative review J Hosp Infect 2014 Aug87(4)212-9
G7 Vonberg RP Kuijper EJ Wilcox MH Barbut F Tuumlll P Gastmeier P et al Infection control measures to limit the spread of Clostridium difficile Clin Microbiol Infect 2008 May14 Suppl 52-20
G8 European Centre for Disease Prevention and Control European Surveillance of Clostridium difficile infections Surveillance protocol version 22 Stockholm European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) 2015
G9 National Clinical Effectiveness Committee (NCEC) Surveillance diagnosis and management of Clostridium difficile infection in Ireland national clinical guideline No 3 Dublin Department of Health Health Service Executive 2014
G12 Health Protection Scotland Targeted literature review What are the key infection prevention and control recommendations to inform a Clostridium difficile infection (CDI) cross transmission prevention quality improvement tool Glasgow Health Protection Scotland NHS National Services Scotland 2015
G13 Health Protection Network Guidance on Prevention and Control of Clostridium difficile Infection (CDI) in Care Settings in Scotland Health Protection Network Scottish Guidance 6 (2014 Edition) Glasgow Health Protection Scotland 2014
G14 Health Protection Agency Department of Health Clostridium difficile infection How to deal with the problem London Department of Health 2008
G15 Dubberke ER Carling P Carrico R Donskey CJ Loo VG McDonald LC et al Strategies to prevent Clostridium difficile infections in acute care hospitals 2014 update Infect Control Hosp Epidemiol 2014 Jun35(6)628-45
G16 Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology Guide to Preventing Clostridium difficile Infections Washington DC Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology Inc (APIC) 2013
G17 Surawicz CM Brandt LJ Binion DG Ananthakrishnan AN Curry SR Gilligan PH et al Guidelines for diagnosis treatment and prevention of Clostridium difficile infections Am J Gastroenterol 2013 Apr108(4)478-98
19
Sammanfattning av bedoumlmning
enligt AMSTAR av identifierade grunddokument
Flertalet av de genomgaringngna publikationerna aumlr riktlinjer eller rekommendationer De inneharingller oftast inte systematiska oumlversikter men flera av dem grundar sig paring systematiska oumlversikter Ett par av publikationerna graderar baringde graden av rekommendation och graden av evidens som rekommendationen grundar sig paring De riktlinjer som inte anger graderade evidens som bas har aumlndaring gett goda grunder foumlr de rekommendationer som ges genom utfoumlrliga referenser Den europeiska smittskyddsmyndigheten European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) oumlvervakningsprotokoll (G8) aumlr inte laumlmpligt att bedoumlma enligt denna mall Det inkluderas trots det som underlag och viktig referens foumlr avsnitten om oumlvervakning Sammanfattningsvis bedoumlms alla inkluderade grunddokument vara av tillraumlckligt god kvalitet foumlr att anvaumlnda som underlag till denna kunskapssammanstaumlllning
Ytterligare referenser
Experterna som medverkat i detta underlag har i sina respektive kapitel kompletterat med referenser Detta foumlr att ytterligare belysa problemstaumlllningar och val av aringtgaumlrder vilka inte omfattats av grunddokumenten eller som aumlr viktiga kompletteringar till dessa
Sammanstaumlllning av aringtgaumlrder
fraringn grunddokument och ytterligare referenser
Aringtgaumlrder som foumlreslarings i grunddokumenten och de ytterligare referenserna har listats i bilagornas tabeller 1 ndash 10 uppdelat foumlr respektive avsnitt i kunskapsunderlaget I tabellerna anges evidensgrad om det finns med i respektive grunddokument samt rekommendationsgrad daring det finns angivet Naumlr grunddokumenten inte anger rekommendationsgrad men har med en rekommendation anges rdquojardquo Naumlr en rekommendation inte finns med i ett grunddokument anges rdquonejrdquo
Gradering av rekommendationer
Aringtgaumlrder som foumlreslarings i detta dokument graderas enligt National Institute for Health and Care Excellence (NICE) Lagstadgad Stark rekommendation och Svag
rekommendation (2) Stark rekommendation motsvaras paring SBUs skala av rdquoAnvaumlnd ndash de allra flesta kunniga bedoumlmare skulle vara ense om denna rekommendationrdquo Svag rekommendation motsvaras av rdquoAnvaumlnd foumlrmodligen ndash de flesta bedoumlmare skulle vara ense men en inte obetydlig minoritet skulle ha en avvikande uppfattningrdquo (3) NICE skala (2) valdes eftersom expertgruppen ansaringg att kategorin rdquolagstadgadrdquo var viktig att ha med och att beteckningarna rdquoStarkrdquo och
20
rdquoSvagrdquo var tydligare aumln rdquoAnvaumlndrdquo och rdquoAnvaumlnd foumlrmodligenrdquo Vid gradering har haumlnsyn tagits till graden av evidens och tillaumlmpligheten foumlr svenska foumlrharingllanden
Referenser Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering Utvaumlrdering av metoder i haumllso- och
sjukvaringrden En handbok 2 uppl Stockholm Statens beredning foumlr medicinsk och social
utvaumlrdering (SBU) 2014 Available from
httpwwwsbuseglobalassetsebmmetodboksbushandbokpdf
National Institute for Health and Care Excellence Antimicrobial stewardship systems and
processes for effective antimicrobial medicine use London National Institute for Health and Care
Excellence (NICE) 2015 Available from
httpswwwniceorgukguidanceng15resourcesantimicrobial-stewardship-systems-and-
processes-for-effective-antimicrobial-medicine-use-1837273110469
Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering Nya evidensgrader baumlddar foumlr
rekommendationer Stockholm Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering (SBU)
2007 [updated February 11 2016] Available from httpwwwsbusesvpublikationervetenskap-
-praxisvetenskap-och-praxisnya-evidensgrader-baddar-for-rekommendationer
21
Epidemiologi Incidensen av Clostridium difficile-infektion (CDI) var i de flesta laumlnder
relativt outforskad foumlre 1990 En oumlkning av allvarliga CDI-fall observerades i
Nordamerika och delar av Europa i boumlrjan av 2000-talet Oumlkningen
foumlrklarades bland annat av spridning av en ny aggressiv variant av bakterien
vilket foumlranledde infoumlrandet av ett nationellt oumlvervakningsprogram foumlr CDI i
Sverige 2009 Mellan 2007 och 2015 har incidensen i Sverige minskat med 20
procent och andelen multiresistenta Clostridium difficile-isolat reducerats
kraftigt
Introduktion
Clostridium difficile (C difficile) aumlr en sporbildande bakterie och den huvudsakliga smittvaumlgen aumlr fekal-oral (G7) Sporer kan oumlverleva laumlnge i miljoumln och har motstaringndskraft mot flera rengoumlringsmedel och desinfektionsmedel Livsdugliga sporer har detekterats upp till fem maringnader efter kontamination i miljoumln och C difficile-dna har isolerats tvaring aringr efter kontamination (1 2) Risken att koloniseras av C difficile oumlkar ju laumlngre en person vistas i en kontaminerad miljouml (3)
Asymtomatiska baumlrare av C difficile foumlrekommer och andelen varierar kraftigt mellan olika undersoumlkta populationer (06ndash324 procent) Baumlrarskapet oumlkar ocksaring efter inskrivning paring sjukhus men storleken paring oumlkningen varierar och beror till stor del paring foumlrekomsten av C difficile i den omgivande miljoumln och paring lokala varingrdhygieninsatser (4) En svensk studie har visat att andelen asymtomatiska baumlrare vid sjukhusinlaumlggning aumlr cirka 5 procent (5) Det aumlr inte klarlagt om asymtomatiska baumlrare kan bidra till spridningen av sporer aumlven om en del studier tyder paring detta (G7) Kolonisering av spaumldbarn under tvaring aringrs aringlder aumlr vaumllkaumlnd och Clostridium-arter tillhoumlr normalfloran hos denna grupp Baumlrarskapet hos spaumldbarn minskar kraftigt under foumlrsta levnadsaringret fraringn 35ndash40 procent under den foumlrsta levnadsmaringnaden till 15 procent vid ett aringrs aringlder (6)
C difficile-infektion (CDI) uppkommer vanligtvis efter att en koloniserad patient behandlats med antibiotika Naumlr den normala tarmfloran rubbas tillvaumlxer C difficile kraftigt i tarmen och producerar toxin (3) CDI orsakar allt fraringn lindriga diarreacutebesvaumlr till livshotande sjukdomstillstaringnd Aringterfall av CDI foumlrekommer hos 15-20 procent av patienterna (7) och risken foumlr ytterligare aringterfall oumlkar efter varje genomgaringnget aringterfall Ett aringterfall kan orsakas baringde av aringterinfektion med samma stam eller av infektion med en ny stam Studier har visat att mellan 25 och 50 procent av aringterfallen orsakas av en annan stam aumln den som orsakat det foumlrsta insjuknandet (7 8) I cirka 2 procent av doumldsfallen hos patienter diagnosticerade med CDI anges CDI som direkt orsak till doumldsfallet och i 7 procent anses CDI vara en bidragande orsak (3 G9) I Sverige rapporterades 68 doumldsfall under 2014 daumlr CDI angavs som den direkta doumldsorsaken vilket motsvarar cirka 1 procent av de 7 691 nydiagnostiserade fallen av CDI i Sverige det aringret Antalet doumldsfall
22
orsakade av CDI har i motsats till antalet CDI-fall oumlkat kontinuerligt sedan boumlrjan av 2000-talet (9) Det kan delvis bero paring foumlrbaumlttrad rapportering av CDI som doumldsorsak men ocksaring paring en oumlkad foumlrekomst av mer virulenta stammar samt oumlkad andel aumlldre i befolkningen Antalet fall daumlr CDI bedoumlms vara en bidragande doumldsorsak sammanstaumllls inte i Socialstyrelsens doumldsorsaksregister
Utoumlver en houmlgre mortalitet och morbiditet bidrar CDI till vaumlsentliga merkostnader paring grund av den foumlrlaumlngda sjukhusvistelsen Patienter med CDI spenderar laumlngre tid paring sjukhus och har en houmlgre risk foumlr aringterinlaumlggning I genomsnitt foumlrlaumlngs sjukhusvistelsen foumlr CDI-patienter med 28ndash55 dagar (G15)
Foumlrutom antibiotikabehandling och aringlder finns flera andra riskfaktorer som aumlr associerade med CDI (tabell 1)
Tabell 1 Exempel paring riskfaktorer associerade med CDI
Publikation Riskfaktor
3 G3 G9 G13 och G17 Aringlder gt 64 aringr
3 G3 G9 och G13 Laringng sjukhusvistelse
3 G3 G9 G13 och G17 Antibiotikabehandling
3 G3 G9 och G13 Cancerkemoterapi
3 G3 G9 G13 och G17 Nedsatt immunfoumlrsvar
3 G3 G9 G13 och G17 Gastrointestinal kirurgi
3 G3 G9 G13 och G17 Behandling med
protonpumpsinhibitorer och
oumlvriga laumlkemedel som minskar
magsyreproduktionen
G3 Tidigare episoder av CDI
G9 G13 och G17 Underliggande sjukdomar
G9 och G17 Kontakt med andra CDI-
patienter
Evidensgrad foumlr riskfaktorerna saknades i dokumenten
Falldefinition
De riktlinjer som ligger till grund foumlr detta kunskapsunderlag inneharingller i stort sett samma definition av CDI Vi har dock valt att foumllja ECDCs falldefinition Flera av grunddokumenten har aumlven snarlika men inte identiska beskrivningar av symtom Foumlr genomgaringng av grunddokumentens beskrivningar se tabell 1b i bilaga 2
Rekommenderad falldefinition CDI
Diarreacute eller toxisk megakolon daumlr C difficile-toxin A eller B alternativt deras gener paringvisas eller daumlr toxinproducerande C difficile paringvisats med odling eller annan metod
ELLER
Pseudomembranoumls kolit paringvisat med endoskopi
23
ELLER
Histopatologi typisk foumlr CDI paring prov taget via endoskopi via kolektomi eller vid obduktion
Aringterfall av CDI definition
Aringterfall av CDI aumlr en ny episod med insjuknande mer aumln tvaring veckor och mindre aumln aringtta veckor efter foumlregaringende episod
Sjukvaringrds- och samhaumlllsassocierad CDI
CDI kan delas in i sjukvaringrdsassocierad eller samhaumlllsassocierad denna europeiska definition (G8) rekommenderas gaumllla aumlven i Sverige (figur 1)
Ett fall definieras som sjukvaringrdsassocierad CDI daring symtom debuterar
fraringn och med dag tre efter inskrivning paring sjukvaringrdsinraumlttning
ELLER
i samhaumlllet inom fyra veckor efter utskrivning fraringn sjukvaringrdsinraumlttning
Ett fall definieras som samhaumlllsassocierad CDI daring symtom debuterar
utanfoumlr sjukvaringrdsinraumlttningar OCH mer aumln tolv veckor foumlrflutit efter att patient har skrivits ut fraringn sjukvaringrdsinraumlttning
inom de foumlrsta 48 timmarna fraringn inskrivning paring sjukvaringrdsinraumlttning OCH mer aumln tolv veckor foumlrflutit efter att patienten har skrivits ut fraringn sjukvaringrdsinraumlttning
Ett fall definieras vara med okaumlnd association daring symtom debuterar mellan fyra och tolv veckor efter utskrivning fraringn sjukvaringrdsinraumlttning
Figur 1 Klassificering av sjukvaringrdsassocierad och samhaumlllsassocierad CDI enligt Europeiska
definitionen (G8) Bedoumlms som samhaumlllsassocierad CDI om mer aumln tolv veckor foumlrflutit
efter att patient skrivits ut fraringn sjukvaringrdsinraumlttning
24
Foumlrbaumlttrad oumlvervakning har
gett oumlkad kunskap om foumlrekomst
Sedan mitten av 1990-talet har den rapporterade incidensen av CDI oumlkat i naumlstan hela vaumlrlden (3 G1) De foumlrsta incidensmaumltningarna gjordes i Sverige i mitten av 80-talet och indikerade en incidens paring 3-4 fall per 100 000 invaringnare (10) Senare maumltningar visade paring betydligt houmlgre och brant stigande incidenssiffror 1995 och 2007 rapporterades 58 respektive 90 fall per 100 000 invaringnare (11 14) Orsaken till den kraftiga oumlkningen aumlr inte kaumlnd men en troliga foumlrklaringar aumlr baumlttre diagnostik och en oumlkad uppmaumlrksamhet kring sjukdomen Daringvarande Smittskyddsinstitutet initierade i oktober 2009 ett frivilligt nationellt oumlvervakningssystem i samarbete med landets laboratorier Systemet baseras paring laboratorierapportering av nydiagnostiserade fall med bland annat aringlder koumln och antal aringterfall Informationen anvaumlnds foumlr att foumllja utvecklingen av C difficile i hela landet foumlr att definiera bakgrundsnivaringn av C difficile-foumlrekomsten i respektive upptagningsomraringde och foumlr att foumllja trender och upptaumlcka utbrott Det frivilliga oumlvervakningssystemet kompletteras med tvaring aringrliga insamlingar av C difficile-isolat daumlr ungefaumlr 4 procent av alla svenska isolat karaktaumlriseras med Polymerase Chain Reaction (PCR)-ribotypning och resistenstester Resultaten fraringn den nationella oumlvervakningen kommuniceras ut med veckorapporter foumlr fallstatistiken och mer omfattande aringrsrapporter Den svenska epidemiologin som presenteras i detta underlag baseras till stoumlrsta del paring det frivilliga nationella programmet fraringn 2009 som aumlven kan laumlsas i aringrsrapporter paring Folkhaumllsomyndighetens webbplats (11)
Aringr 2015 noterades 72 fall per 100 000 invaringnare i Sverige Det aumlr en reduktion med 20 procent sedan 2007 daring 90 fall per 100 000 rapporterades Det nationella oumlvervakningsprogrammet har sannolikt bidragit till en oumlkad uppmaumlrksamhet kring sjukdomen vilket i sin tur lett till foumlrbaumlttrade hygienrutiner inom varingrd och omsorg I programmet noterades tidigt en snedfoumlrdelning av specifika typer i vissa laumln exempelvis Joumlnkoumlpings laumln daumlr moxifloxacin-resistent PCR-ribotyp 046 dominerade I en lokal utredning framkom att denna multiresistenta typ hade foumlrekommit under en laumlngre tid men undgaringtt upptaumlckt Genom foumlrbaumlttrad varingrdhygien och staumldrutiner kunde denna typ i princip elimineras och incidensen reducerades markant (12)
Utbrott av resistenta C difficile finns beskrivna aumlven internationellt exempelvis utbrottet av gatifloxacin-resistenta C difficile typ 027 paring ett sjukhus i Kanada (13) Utbrottet foumlregicks av att sjukhuset ersatte all foumlrskrivning av ciprofloxacin med gatifloxacin Att typen av antibiotika som foumlrskrivs paringverkar incidensen visades aumlven i en engelsk studie daumlr restriktion av fluorokinoloner lett till en signifikant minskning av CDI-incidensen (14) I likhet med de internationella resultaten visar de svenska aringrsrapporterna foumlr CDI en korrelation mellan foumlrskrivning av moxifloxacin och andelen moxifloxacinresistenta C difficile (11) Sedan flera aringr tillbaka paringgaringr ett nationellt arbete med rationell antibiotikaanvaumlndning som har lett till baringde minskad total foumlrbrukning av antibiotika samt en mer adekvat anvaumlndning
25
av antibiotika Sannolikt bidrar en minskad foumlrskrivning av antibiotika till faumlrre CDI-fall
Figur 2 Incidens av nydiagnostiserade fall av CDI i Sverige 2012ndash2015
Aumlven om oumlvervakningsprogrammet initierades 2009 droumljde det till 2012 innan samtliga laboratorier som diagnostiserar C difficile var anslutna till programmet Under aringren 2012ndash2015 kom sedan den stoumlrsta minskningen i incidens (15 procent se figur 2) I Sverige var incidensen 11 fall per 10 000 varingrddagar 2015 (spann 8ndash20 per 10 000 varingrddagar) Jaumlmfoumlrelsevis var incidensen i Europa aringr 2008 0ndash363 fall per 10 000 varingrddagar (15) De uppmaumltta skillnaderna kan vara resultat av olikheter i provtagningsindikationer naumlmnardata och diagnostiska metoder
Samhaumlllsassocierad CDI
Internationella rapporter visar att samhaumlllsassocierad CDI kan utgoumlra uppemot 30 procent av fallen (G9) och i en studie fraringn 1998 rapporteras att 28 procent av fallen i Sverige var samhaumlllsassocierade (16) Foumlrdelningen mellan samhaumlllsassocierad och sjukvaringrdsassocierad CDI varierar stort I regioner daumlr en stor andel patienter utvecklar symtom paring sjukvaringrdsassocierad CDI i hemmet ses en houmlgre andel fall av samhaumlllsassocierad CDI Foumlr Sverige saknas aktuell information om andelen samhaumlllsassocierad och sjukvaringrdsassocierad CDI
Aumlldre drabbas oftare av CDI
Aumlldre drabbas i houmlgre utstraumlckning aumln unga av CDI Dessutom aumlr incidensen hos aumlldre maumln betydligt houmlgre aumln hos kvinnor (figur 3) detta kan bero paring bland annat skillnader i antibiotikafoumlrskrivning eller skillnader mellan koumlnen i underliggande sjukdomar Drygt tvaring tredjedelar av CDI-fallen i Sverige 68 procent drabbar
122 115 114 106
850 810 789722
8104
7814
7691
7112
6600
6800
7000
7200
7400
7600
7800
8000
8200
0
20
40
60
80
100
2012 2013 2014 2015
An
tal n
ydia
gno
stis
erad
e fa
ll
Inci
den
s
Incidens per 10 000 varingrddagar Incindens per 100 000 invaringnare
Totala antalet nydiagnostiserade fall
26
personer oumlver 65 aringr 4 procent av fallen drabbar barn i aringldersgrupper 0ndash4 aringr och 28 procent av fallen drabbar unga och vuxna 5ndash64 aringr (11)
Figur 3 Skillnader i incidens mellan maumln och kvinnor i olika aringldersgrupper Medelvaumlrdet foumlr
incidensen 2012-2016 redovisas Felstaplarna indikerar variation mellan aringren
Geografiska skillnader i Sverige
Under de senaste aringren har incidensen minskat i Sverige dessutom har aumlven skillnaderna i incidens mellan laumlnen minskat (figur 4 och 5) Endast tvaring laumln har en oumlkande incidens sett baringde till antalet fall per 10 000 varingrddygn och till antalet fall per 100 000 invaringnare Data maringste dock tolkas med foumlrsiktighet eftersom laboratorierna anvaumlnder naringgot olika algoritmer foumlr att paringvisa C difficile Dessutom kan upptagningsomraringdet foumlr laboratorierna vara stoumlrre eller mindre aumln det omraringde som anvaumlnds foumlr att beraumlkna invaringnarantalet i laumlnet
Figur 4 Incidens av nydiagnostiserade fall av CDI per 10 000 varingrddygn i Sverige 2013ndash2015 redovisade per laumln Blekinge och Kronobergs laumln rapporterar in fallen gemensamt och daumlrfoumlr kan inte incidens foumlr de enskilda laumlnen beraumlknas Incidensen foumlr 2015 aumlr beraumlknad paring 2014 aringrs varingrddata
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
0-4 5-14 15-44 45-64 65-84 ge85
Nya
CD
I fal
l per
10
0 0
00
invaring
nar
e
Aringldersgrupper
Maumln Kvinnor
27
Figur 5 Incidens av nydiagnostiserade fall av CDI per 100 000 invaringnare i Sverige 2013ndash
2015 uppdelat per laumln Blekinge och Kronobergs laumln rapporterar in fallen gemensamt och
daumlrfoumlr kan inte incidens foumlr de enskilda laumlnen beraumlknas
Foumlrdelning av typer och utbrott I Storbritannien utgjorde PCR ribotyp 027 och 106 mer aumln 60 procent av alla typer aringr 2007ndash2008 (17) och efter de kraftiga aringtgaumlrdspaket som lanserades har incidensen sjunkit markant samtidigt som typfoumlrdelningen blivit mer diversifierad (18) I Sverige har vi generellt haft en situation med maringnga olika sjukdomsorsakande ribotyper de 15 vanligaste PCR-ribotyperna staringr foumlr ca 80 procent av fallen Den mest kaumlnda internationella utbrottstypen aumlr RT027 och av den finns endast ett kaumlnt utbrott i Sverige Det gaumlller Centrallasarettet i Vaumlxjouml som houmlsten 2013 till varingren 2014 drabbades av fall paring flera avdelningar Utbrottet gav aumlven avtryck i den nationella oumlvervakningen daumlr RT027 detekterades som ett lokalt kluster (se aumlven figur 6)
0
5
10
15
20
25
Vaumls
tern
orr
lan
d
Jaumlm
tlan
d
Gaumlv
leb
org
No
rrb
ott
en
Vaumls
tman
lan
d
Up
psa
la
Go
tlan
d
BlekingeKronobhellip
Skaringn
e
Vaumlr
mla
nd
Oumlre
bro
Hal
lan
d
Sve
rige
Dal
arn
a
Joumln
koumlp
ing
Oumlst
ergouml
tlan
d
Vaumls
tra
Gouml
tala
nd
Kal
mar
Soumld
erm
anla
nd
Sto
ckh
olm
Vaumls
terb
ott
enAn
tal n
ya f
all p
er 1
0 0
00
varing
rdd
ygn
2013 2014 2015
0
20
40
60
80
100
120
140
160
No
rrb
ott
en
Vaumls
tern
orr
lan
d
Up
psa
la
Jaumlm
tlan
d
Gaumlv
leb
org
Go
tlan
d
Vaumls
tman
lan
d
Oumlre
bro
KronobergBlhellip
Vaumlr
mla
nd
Skaringn
e
Vaumls
terb
ott
en
Sve
rige
Dal
arn
a
Hal
lan
d
Vaumlstrahellip
Joumln
koumlp
ing
Oumlst
ergouml
tlan
d
Kal
mar
Soumld
erm
anla
nd
Sto
ckh
olm
An
tal n
ya f
all p
er 1
00
00
0 in
varingn
are
2013 2014 2015
28
Med naringgra faring undantag har foumlrdelningen av de dominerande C difficile-typerna i Sverige varit relativt konstant sedan oumlvervakningen paringboumlrjades 2009 Dock har PCR-ribotyperna 012 017 046 och 231 varit ansamlade i vissa geografiska regioner Dessa kluster har haft en signifikant avvikande geografisk foumlrdelning vilket tyder paring lokala utbrott Gemensamt foumlr dessa typer aumlr att de har en nedsatt kaumlnslighet mot indikatorantibiotika saringsom moxifloxacin erytromycin och klindamycin Liknande resultat har aumlven rapporterats i en europeisk studie (19) Foumlrutom en minskning av typ 046 (se ovan) har en minskning ocksaring noterats foumlr ribotyperna 017 012 och 231 som har varit associerade med utbrott i Ystad Oumlstergoumltland respektive Maumllardalen (figur 6) (12 20)
Figur 6 Foumlrdelning av typer i Sverige 2009ndash2015
Kunskapsluckor
Fortfarande finns ett antal kunskapsluckor naumlr det gaumlller epidemiologin foumlr CDI Det gaumlller exempelvis att
Det saknas kunskap om typfoumlrdelningen skiljer sig vaumlsentligt mellan sjukvaringrdsassocierade- respektive samhaumlllsassocierade CDI-fall i Sverige
Det saknas kunskap om betydelsen av andra reservoarer aumln maumlnniskor
Det saknas kunskap varfoumlr vissa typer tenderar att vara utbrottsbenaumlgna
Det saknas kunskap huruvida vissa antibiotika leder till allvarligare CDI eller oumlkar risken foumlr smittspridning mer aumln andra antibiotika
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
014 020 001 002 012 023 078 005 046 029 081 010 011 017 220 003 231 070 045 026 018 015 x61 027
An
del
av
tota
la f
all
PCR-ribotyper
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
29
Det saknas kunskap om varfoumlr vissa typer aumlr mer sjukhusanpassade och oumlverlever och sprider sig laumlttare aumln andra Varfoumlr var till exempel typ 027 den vanligaste utbrottsbenaumlgna typen i boumlrjan av 2000-talet
Jaumlmfoumlrelser mellan laumlnder och mellan laumln foumlrsvaringras av att olika rapporter inte anvaumlnder samma maringtt
Referenser Fekety R Kim KH Brown D Batts DH Cudmore M Silva J Jr 1981 Epidemiology of antibiotic-
associated colitis isolation of Clostridium difficile from the hospital environment Am J
Med 70906ndash908
Morales L Rodriguez C Del Mar Gamboa-Coronado M Molecular detection of Clostridium difficile
on inert surfaces from a Costa Rican hospital during and after an outbreak Am J Inf Control
101016jajic201609003
Cohen SH Gerding DN Johnson S Kelly CP Loo VG Mc Donald LC et al Clinical Practice
Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults 2010 Update by the Society for Healthcare
Epidemiology of America (SHEA) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA) Infect
Control Hosp Epidemiol 201031(5)431-55
Hung Y-P Lee J-C Lin H-J et al Clinical impact of Clostridium difficile colonization J Microbiol
Immunol 201548(3)241-48
Saumlll O Johansson K and Noreacuten T Low colonization rates of Clostridium difficile among patients
and healthcare workers at Oumlrebro University Hospital in Sweden APMIS 2015123 240ndash244
Sammons J and Toltzis P Pitfalls in diagnosis of pediatric Clostridium difficile infection Infectious
Disease Clinics of North America 201529(3)465-76
Barbut F Richard A Hamadi K Chomette V Burghoffer B Petit JC Epidemiology of recurrences of
reinfections of Clostridium difficile-associated diarrhea J Clin Microbiol 2000 Jun38(6)2386-8
Sisto F Scaltrito MM Zago M Bonomi A Coccegrave V Frugoni S Molecular analysis of relapses or
reinfections of Clostridium difficile-associated diarrhea New Microbiol 2011 Oct34(4)399-402
Socialstyrelsen Register Doumldsorsaksregistret Stockholm Socialstyrelsen [updated August 17
2016 cited Febuary 23 2017] Available from
httpwwwsocialstyrelsenseregisterdodsorsaksregistret
Aronsson B Moumlllby R Nord CE Antimicrobial agents and Clostridium difficile in acute enteric
disease epidemiological data from Sweden 1980-1982 J Infect Dis 1985 Mar151(3)476-81
PubMed PMID 3973405
Folkhaumllsomyndigheten Sjukdomsstatistik Clostridium difficile-infektion Stockholm
Folkhaumllsomyndigheten [updated August 19 2016 cited February 23 2017] Available from
httpswwwfolkhalsomyndighetensefolkhalsorapportering-statistikstatistikdatabaser-och-
visualiseringsjukdomsstatistikclostridium-difficile-infektion
Toepfer M Magnusson C Noreacuten T Hansen I Iveroth P and Offenbartl K Loumlmsk och omfattande
utbrott av Clostridium difficile Laumlkartidningen 2014111CIIL
30
Biller P Shank B Lind L Brennan M Tkatch L Killgore G et al Moxifloxacin Therapy as a Risk
Factor for Clostridium difficilendashAssociated Disease During an Outbreak Attempts to Control a New
Epidemic Strain Infect Control Hosp Epidemiol 200728(2)198-201
Sarma JB Marshall B Cleeve V Tate D Oswald T Woolfrey S Effects of fluoroquinolone
restriction (from 2007 to 2012) on Clostridium difficile infections interrupted time-series analysis
Journal of Hospital Infection 201591(1)74-80
Bauer MP Notermans DW van Benthem BH Brazier JS Wilcox MH Rupnik M et al Clostridium
difficile infection in Europe a hospital-based survey Lancet 2011377(9759)63-73
Karlstroumlm O Fryklund B Tullus K and Burman LG A prospective nationwide study of Clostridium
difficile-associated diarrhea in Sweden The Swedish C difficile Study Group Clin Infect Dis 1998
Jan 26(1)141-5
Brazier JS Raybould R Patel B Duckworth G Pearson A Charlett A Duerden BI HPA Regional
Microbiology Network Distribution and antimicrobial susceptibility patterns of Clostridium difficile
PCR ribotypes in English hospitals 2007-08 Euro Surveill 2008 Oct 913(41)
Wilcox MH Shetty N Fawley WN Shemko M Coen P Birtles A Cairns M Curran MD Dodgson KJ
Green SM Hardy KJ Hawkey PM Magee JG Sails AD Wren MW Changing epidemiology of
Clostridium difficile infection following the introduction of a national ribotyping-based surveillance
scheme in England Clin Infect Dis 2012 Oct 55(8)1056-63
Freeman J Vernon J Morris K Nicholson S Todhunter S Longshaw C Wilcox MH Pan-European
Longitudinal Surveillance of Antibiotic Resistance among Prevalent Clostridium difficile Ribotypes
Study Group Pan-European longitudinal surveillance of antibiotic resistance among prevalent
Clostridium difficile ribotypes Clin Microbiol Infect 2015 Mar 21(3)248
Harvala H Alm E Aringkerlund T Rizzardi K Emergence and spread of moxifloxacin-resistant
Clostridium difficile ribotype 231 in Sweden between 2006 and 2015 New Microbes New Infect
2016 Sep 161458-66
31
Laboratoriemetodik Basen foumlr en adekvat diagnostik aumlr att varingrdpersonalen misstaumlnker diagnosen
CDI hos patienter med diarreacute framfoumlrallt antibiotikaassocierad diarreacute och
tar ett prov paring patienten Sedan transporteras provet paring laumlmpligt saumltt till ett
laboratorium daumlr C difficile-toxin eller toxingen kan paringvisas foumlr att faststaumllla
diagnosen
Det aumlr viktigt att laboratorier som diagnostiserar C difficile anvaumlnder metoder som har en houmlg sensitivitet och specificitet samt en likvaumlrdig prestanda Detta foumlr att kunna erbjuda korrekt och likvaumlrdig varingrd och foumlr att det ska garing att jaumlmfoumlra incidensen nationellt och internationellt I det haumlr kapitlet resonerar vi oumlvergripande kring laumlmpligt val av diagnostisk metod och algoritm foumlr diagnostik Gaumlllande epidemiologisk typning ges rekommendationer foumlr typningsmetodik vid endemiska foumlrharingllanden
Vid misstanke om ett lokalt utbrott sker vanligtvis en karakterisering med PCR-ribotypning paring det nationella referenslaboratoriet i Oumlrebro (se avsnitt om oumlvervakning och utbrottshantering) Lokalt foumlrekommer aumlven kontinuerlig oumlvervakning av typfoumlrdelning med den mer tidseffektiva och enklare metoden Matrix-assisted laser desorptionionization time-of-flight (MALDI-TOF) som dock har laumlgre typningsdjup aumln PCR-ribotypning
Provtagning
Foumlr att snabbt kunna vidta foumlrebyggande aringtgaumlrder aumlr det viktigt att misstanke om CDI vaumlcks tidigt och foumlranleder provtagning Provtagning paring raumltt indikationer aumlr ocksaring en foumlrutsaumlttning foumlr raumltt behandling och foumlr en god oumlvervakning
Samstaumlmmigheten mellan de dokument som anvaumlnds foumlr detta kunskapsunderlag aumlr god naumlr det gaumlller provtagning se tabell 2a och 2b i bilaga 3
Rekommendationer foumlr provtagning
Rekommendationerna aumlr indelade i rdquoLagstadgadrdquo rdquoStarkrdquo och rdquoSvagrdquo (se metodavsnitt)
Stark rekommendation
Patienter med diarreacute provtas snarast foumlr CDI naumlr det finns anamnestisk misstanke om saringdan infektion
Asymtomatiska patienter provtas inte foumlr CDI
Rutinmaumlssig miljoumlprovtagning foumlr C difficile rekommenderas inte
Provtagning av asymtomatisk personal rekommenderas inte
Eftersom smaring barn ofta aumlr asymtomatiskt koloniserade goumlrs undersoumlkning foumlr CDI paring barn under tvaring aringr endast vid stark klinisk misstanke
32
Prov som bestaringr av fastformad avfoumlring undersoumlks inte foumlr CDI
Prov foumlr CDI undersoumlks snarast (idealiskt inom 2 timmar) efter provtagning Provet foumlrvaras i kyl (4 degC) i houmlgst 24 timmar
Positiva resultat meddelas snarast till provtagande enhet
Om CDI inte faststaumlllts kan nytt prov oumlvervaumlgas om patienten foumlrsaumlmras
Nytt prov kan oumlvervaumlgas vid misstaumlnkt aringterfall
Provtagning under paringgaringende behandling rekommenderas inte
Provtagning foumlr utvaumlrdering av behandlingseffekt rekommenderas inte
Ett negativt Enzyme immunoassay (EIA)-test raumlcker inte foumlr att utesluta CDI utan nytt prov tas vid fortsatt klinisk misstanke naumlr denna metod anvaumlnds Ta i saring fall nytt prov tidigast efter 24 timmar
Foumlr Nucleic acid amplification test (NAAT)-metoder raumlcker ett negativt test foumlr att utesluta CDI
Avfoumlringsprov fraringn alla CDI-fall sparas i frys -20 degC i 3 maringnader foumlr eventuell odling och typning
Svag rekommendation
Sammanstaumlllda positiva resultat meddelas till varingrdhygien minst en garingng per vecka
Diagnostik av CDI
Det aumlr inte bara indikation foumlr provtagning och falldefinition som paringverkar huruvida ett fall av CDI diagnostiseras Olika diagnostiska laboratoriemetoder och testalgoritmer har olika sensitivitet och specificitet Det aumlr viktigt med en houmlg prestanda av metoderna foumlr staumllla en korrekt diagnos av CDI och foumlr att kunna jaumlmfoumlra incidens baringde inom Sverige och mellan olika laumlnder
Provhantering
Testerna foumlr detektion av aktivt toxin (inte de som aumlr NAAT-baserade) aumlr beroende av ett saring faumlrskt prov som moumljligt Om avfoumlringsprovet inte kan analyseras inom 2 timmar fraringn provtagningstillfaumlllet kan det foumlrvaras i upp till 24 timmar i 4 C (G13 1) Odling kan ocksaring anvaumlndas som alternativ foumlr att saumlkra eventuella toxinproducerande isolat vid laringngtidsfoumlrvaring
Typ av diagnostiskt test
De traditionella metoderna Enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) och EIA samt cytotoxicitetstest har under de senaste aringren successivt ersatts av NAAT-baserade tekniker som till stoumlrsta del detekterar toxingenerna hos C difficile NAAT-baserad diagnostik direkt paring feces aumlr i de flesta fall kaumlnsligare aumln exempelvis ELISA-baserad metodik Dessutom aumlr NAAT-baserade metoder inte
33
kaumlnsliga foumlr nedbrytning av toxiner i feces vid inkorrekt provfoumlrvaring NAAT-diagnostikens roll har debatterats och saumlrskilt har metodens houmlga kaumlnslighet ifraringgasatts eftersom den oumlkar sannolikheten foumlr att man detekterar asymtomatiskt baumlrarskap (2) Resultaten kan ocksaring leda till osaumlkerhet i den fortsatta hanteringen av patienter och i huruvida baumlrarskap utgoumlr en smittrisk foumlr andra eller inte
Folkhaumllsomyndigheten har loumlpande samlat in information om vilken typ av diagnostik som laboratorierna anvaumlnder Syftet har varit att upptaumlcka om det finns oumlkningar eller minskningar i incidens som kan bero paring aumlndrad metod ocheller kaumlnslighet I jaumlmfoumlrelse med internationella studier har med naringgra faring undantag vi inte kunnat detektera naringgra stoumlrre oumlkningar i incidens som orsakats av byte till kaumlnsligare diagnostik (3)
Av de 26 laboratorier som utfoumlr CDI-diagnostik i Sverige hade 18 en stabil bakgrundsnivaring i antalet diagnostiserade fall foumlr perioden 2013ndash2015 Variationerna foumlr de oumlvriga 8 laboratorierna kan bero paring utbrott foumlraumlndrad diagnostik eller andra orsaker Antalet laboratorier som anvaumlnder NAAT-baserad diagnostik har ocksaring oumlkat fraringn 12 av 28 laboratorier 2013 till 17 av 26 laboratorier 2015 Incidensen har minskat under perioden trots att fler laboratorier oumlvergaringtt till kaumlnsligare NAAT-baserade detektionsmetoder och oumlkat sin provtagningsfrekvens (3)
ECDCs rekommendationer av diagnostisk algoritm redovisas i figur 1 och bygger paring att toxin ska paringvisas
34
Figur 1 Floumldesschema foumlr de av ECDC foumlreslagna alternativen foumlr att diagnostisera CDI
Bilden aumlr adapterad fraringn (4)
De testalgoritmer som rekommenderas i underlagen till denna rapport bygger i huvudsak paring en primaumlr screening med en snabb och kaumlnslig metod och paring bekraumlftelse av toxinproduktion med en robust metod Foumlr genomgaringng se tabell 3a och 3b i bilaga 3
35
Rekommendation av diagnostisk metod i Sverige
Rekommendationen foumlr diagnostisk metod och algoritm utgaringr fraringn de angivna referenserna i tabell 3a och 3b i bilaga 3 och fraringn rekommendationernas validitet och styrka NAAT-baserade metoder har i de svenska nationella oumlvervakningsrapporterna visat sig ge en relativt jaumlmn positivitetsfrekvens medan immunologiska metoder generellt har en houmlgre spridning Varingra rekommendationer aumlr att metoden boumlr ha en houmlg sensitivitet foumlr detektion av C difficile och en houmlg specificitet foumlr toxin ocheller toxingener Algoritmen foumlr immunologisk detektion ska detektera toxin B eller toxin A plus toxin B Algoritmen foumlr NAAT ska detektera en konserverad region av toxingenerna Det garingr inte att ge en generell rekommendation om metodprincip utan det beror paring den valda metodens aktuella prestanda
Rekommendationer foumlr val av diagnostisk algoritm
Rekommendationerna aumlr indelade i rdquoLagstadgadrdquo rdquoStarkrdquo och rdquoSvagrdquo (se metodavsnitt)
Stark rekommendation
Anvaumlnd en metod och algoritm som har houmlg sensitivitet och houmlg specificitet foumlr toxin ocheller toxingener
Vaumllj en metod som detekterar toxin B eller toxin A plus toxin B naumlr det gaumlller immunologiska metoder
Anvaumlnd inte immunologiska metoder som endast detekterar toxiner som enda diagnostiska test
Anvaumlnd en metod som detekterar en konserverad region av toxingenerna naumlr det gaumlller NAAT-metoder
Anvaumlnd odling som komplement foumlr kvalitetssaumlkring och foumlr att moumljliggoumlra epidemiologisk typning
Epidemiologisk typning
Sedan 1990-talets boumlrjan har PCR-baserad typning faringtt en dominerande staumlllning framfoumlr allt i Europa saring kallad PCR-ribotypning I Nordamerika var typningsmetodiken annorlunda och utgick fraringn PFGE (Pulsed field gel electrophoresis) och REA (Restriction endonuclease) men oumlverlag har typningsmetoderna visats ha likvaumlrdig upploumlsning (5) Typning blev ett viktigt instrument i och med flera stora utbrott av C difficile paring sjukhus bland annat PCR-ribotyp 027 i Nordamerika i boumlrjan av 2000-talet Den epidemiologiska typningen aumlr till skillnad fraringn primaumlrdiagnostik ofta centraliserad foumlr att upptaumlcka utbrott och stoppa smittspridning I dag aumlr PCR-ribotypning fortfarande en dominerande och relativt enkel metod foumlr utbrottsanalys aumlven om sekvensering av hela bakteriens genom med massiv parallellsekvensering nu aumlr paring snabb
36
frammarsch Foumlr laboratorier med primaumlrdiagnostik har det aumlven kommit nya diagnostiska metoder som direkt kan paringvisa vissa typer som i litteraturen kallas rdquohypervirulentardquo (exempelvis typ 027) Det finns aumlven metoder foumlr att typa med saring kallad MALDI-TOF-teknik foumlr att snabbare och billigare kunna identifiera lokala utbrott av C difficile (6) Saringdan apparatur finns nu i princip paring varje lokalt laboratorium och det aumlr daumlrfoumlr en utmaumlrkt metod foumlr att preliminaumlrt undersoumlka smittsamband mellan de hittills viktigaste PCR- ribotyperna
Foumlr all epidemiologisk typning kraumlvs framodlade bakteriekulturer och det aumlr daumlrfoumlr noumldvaumlndigt att saumlkra en odling om typning kan bli aktuellt Upploumlsningen och fraringgestaumlllningen aumlr de faktorer som avgoumlr vilken metod som aumlr laumlmplig foumlr olika typningsbehov Snabbtypning med MALDI-TOF-teknik har en tillraumlcklig upploumlsning foumlr att oumlvervaka och detektera lokala smittspridningar (6) Metodens fraumlmsta foumlrdel aumlr att lokala laboratorier kan goumlra snabba och billiga typningar vid misstaumlnkta utbrott och att den kan anvaumlndas som screeningmetod vid misstaumlnkta utbrott
PCR-ribotypning har en tillraumlcklig upploumlsning och en standardiserad nomenklatur vilket goumlr att metoden laumlmpar sig foumlr molekylaumlr typning vid misstaumlnkta utbrottsituationer och nationell oumlvervakning Eftersom typernas nomenklatur aumlr standardiserad kan man laumltt dela information nationellt och internationellt Metoden aumlr dock tidskraumlvande och relativt kostsam det aumlr daumlrfoumlr vanligt att typningen endast utfoumlrs paring ett centraliserat referenslaboratorium
Vid behov av ytterligare upploumlsning kan helgenomsekvensering anvaumlndas Metoden aumlr fortfarande relativt kostsam och arbetsintensiv och den kraumlver speciell utrustning och kunskap som i dag bara finns paring ett faringtal lokala laboratorier Med hjaumllp av helgenoms-single nucleotide polymorphism (SNP)-analys kan man utreda slaumlktskap mellan isolat och bedoumlma om isolat av samma PCR-ribotyp har spridits inom en varingrdinraumlttning om de inte aumlr naumlra beslaumlktade har de alltsaring troligtvis importerats fraringn separata kaumlllor Helgenomsanalys boumlr inte utfoumlras utan en foumlregaringende PCR-ribotypning eftersom PCR-ribotyp inte kan extrapoleras fraringn helgenomsdata Det finns ingen standardiserad nomenklatur och daumlrfoumlr laumlmpar sig inte helgenoms-SNP-analys foumlr nationell oumlvervakning
37
Referenser Folkhaumllsomyndigheten Referensmetodik Clostridium difficile-laboratoriediagnostik Stockholm
Folkhaumllsomyndigheten [updated March 19 2013 cited February 23 2017] Available from
httpreferensmetodikfolkhalsomyndighetensewClostridium_difficile-laboratoriediagnostik
Davies KA Longshow CM Davies GL et al Underdiagnosis of Clostridium difficile acreoss Europe
the European multicentre prospective biannual poin-prevalence study of Clostridium difficile
infection in hospitalized patients with diarrhoea (EUCLID) Lancet infect dis 201414(12)1208-19
Folkhaumllsomyndigheten Sjukdomsstatistik Clostridium difficile-infektion Stockholm
Folkhaumllsomyndigheten [updated August 19 2016 cited February 23 2017] Available from
httpswwwfolkhalsomyndighetensefolkhalsorapportering-statistikstatistikdatabaser-och-
visualiseringsjukdomsstatistikclostridium-difficile-infektion
Chrobach MJT Planche T Eckert C Barbut F Terveer EM Dekkers OM Wilcox MH and Kujiper EJ
European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases update of the diagnostic
guidance document for Clostridium difficile infection Clin Microb and Infect 2016 1-19
Killgore G Thompson A Johnson S Brazier J Kuijper E Pepin J et al Comparison of Seven
Techniques for Typing International Epidemic Strains of Clostridium difficile Restriction
Endonuclease Analysis Pulsed-Field Gel Electrophoresis PCR-Ribotyping Multilocus Sequence
Typing Multilocus Variable-Number Tandem-Repeat Analysis Amplified Fragment Length
Polymorphism and Surface Layer Protein A Gene Sequence Typing Journal of Clinical
Microbiology 200846(2)431-7
Rizzardi K Aringkerlund T High Molecular Weight Typing with MALDI-TOF MS - A Novel Method for
Rapid Typing of Clostridium difficile PLoS ONE 201510(4)e0122457
38
Varingrdhygieniska aringtgaumlrder En person med symtomgivande CDI sprider stora maumlngder sporer till
omgivningen Dessa sporer aumlr resistenta mot alkoholbaserat
desinfektionsmedel och vanliga rengoumlringsmedel Sporerna kan oumlverleva i
maringnader och utgoumlr en smittrisk genom direkt och indirekt oumlverfoumlring fraringn
miljoumln Foumlrebyggande basala hygienrutiner utgaringr alltid fraringn foumlreskrifterna
SOSFS 201510 (1) och daumlrutoumlver tillaumlmpas vid CDI utoumlkade hygienaringtgaumlrder I detta kapitel presenteras resultatet av Folkhaumllsomyndighetens genomgaringng av
den samlade kunskapen om varingrdhygieniska aringtgaumlrder foumlr att foumlrebygga
ytterligare smittspridning vid konstaterad CDI Vi har inkluderat
grundlaumlggande smittspridning proaktiva hygienaringtgaumlrder handhygien
desinfektion och staumldrutiner
Haumlnderna aumlr en viktig smittvaumlg
Foumlr att faring en symtomgivande CDI maringste personen smittas av C difficile och ha en rubbad tarmflora Smittspridning av resistenta sporer sker frekvent i sjukhusmiljouml och 7ndash40 procent av sjukhuspatienterna baumlr paring bakterien beroende paring det endemiska laumlget och vistelsetiden paring sjukhus (2-4) Smitta sker fekalt-oralt men baringde smittdosen och inkubationstiden aumlr okaumlnd och anses helt bero paring antikroppssvaret paring bakteriens toxiner (5) och graden av stoumlrd tarmflora (6) Den viktigaste smittvaumlgen aumlr via varingrdpersonalens haumlnder med eller utan handskar (3) Smitta kan ocksaring spridas indirekt fraringn miljoumln exempelvis via rektaltermometrar och baumlcken (7) Bristande hygien- och staumldrutiner riskerar att ytterligare bidra till smittspridning och ett oumlkat baumlrarskap av C difficile vilket i sin tur oumlkar risken foumlr CDI hos vissa patienter
Patienter utan diarreacutesymtom som baumlr paring C difficile skulle kunna utgoumlra en potentiell smittkaumllla paring sjukhus (4) Flera studier har dock misslyckats med att visa naringgon bestaringende effekt av att eradikera ett saringdant baumlrarskap och att minska frekvensen av CDI (8 9) Asymtomatiskt baumlrarskap hos sjukvaringrdspersonal har ibland angetts som en moumljlig smittkaumllla men i flera studier av personal har man funnit ett laringgt baumlrarskap paring 0ndash17 procent (10-12) Det hindrar inte att personal ocksaring kan bli sjuka som alla andra om tarmfloran rubbas exempelvis vid antibiotikabehandling (13 14)
Handhygien ndash med tvaringl och vatten i foumlrsta hand
Handsprit doumldar enbart vaumlxande bakterier men aumlr verkningsloumlst paring C difficile-sporer (15-17) Daumlrfoumlr aumlr det avgoumlrande med handtvaumltt med tvaringl och vatten foumlr att mekaniskt reducera maumlngden sporer foumlre handdesinfektion Evidensen i klinisk verklighet aumlr daringligt studerad men effekten av tvaringl och vatten har dokumenterats i flera experimentella foumlrsoumlk (18 19) Dock har kliniska studier inte lyckats visa att enbart handsprit under endemiska foumlrharingllanden oumlkar foumlrekomsten av CDI (20-22)
39
Europeiska riktlinjer vaumlljer dock att alltid foumlrorda handhygien med tvaringl och vatten foumlljt av handsprit vid varingrd av CDI-patient (G7) I Nordamerika rekommenderar man tvaringl och vatten enbart vid epidemisk CDI (G15)
Andra hygienaringtgaumlrder
Handskar foumlrklaumlde och enkelrum med egen toalett rekommenderas ofta vid varingrden av en CDI-patient foumlr att begraumlnsa smittspridning Anvaumlndning av handskar visade sig minska smittspridningen och signifikant reducera CDI-incidens fraringn 77 fall till 15 fall per 1 000 varingrdtillfaumlllen i en studie (23) Vaumlrdet av foumlrklaumlde aumlr i studier oftast effektivt som en aringtgaumlrd bland flera och rekommenderas oftast tillsammans med andra aringtgaumlrder (24) Tvaring studier visar en tendens till laumlgre CDI-frekvens genom anvaumlndandet av enkelrum jaumlmfoumlrt med flerbaumlddsrum (3 25) Hur laumlnge dessa specifika hygienaringtgaumlrder kraumlvs bedoumlms olika I USA anser Centers for Disease Control and Prevention (CDC) att smittsamheten och behovet av isolering kvarstaringr tills avfoumlringen har normaliserats (G15) medan irlaumlndska och skotska riktlinjer laumlttar restriktionerna foumlrst naumlr patienten varit symtomfri i 48 timmar (G9 G12) Foumlr en samlad jaumlmfoumlrelse av rekommendationer se tabell 4a och 4b i bilaga 4
Staumldning och desinfektion
Foumlrekomst av sporer paring patientnaumlra ytor och foumlremaringl saringsom saumlngbord garderob blodtrycksmanschett och rektaltermometrar har sammankopplats med smittspridning (26-28) Daumlrfoumlr brukar varingrdpersonalen rekommenderas att anvaumlnda engaringngsartiklar och patientbundna hjaumllpmedel men foumlr de flesta aringtgaumlrder saknas evidens att de var foumlr sig har naringgon preventiv effekt Det finns dock samband mellan houmlg sporfoumlrekomst i omgivande miljoumln och CDI (29 30) detta visar indirekt paring betydelsen av fungerande staumldrutiner i varingrdmiljoumln
Redan 1988 konstaterades att klorloumlsningar aumlr effektiva mot C difficile i sjukhusmiljouml (31) En engelsk cross-over-studie under tvaring aringr visade signifikant reduktion av CDI-incidensen efter infoumlrandet avstaumldning med hypoklorit 1 000 ppm paring en avdelning jaumlmfoumlrt med kontrollavdelning (30) I en annan studie noterades att fallen av CDI minskade med 48 procent sedan man infoumlrt slutstaumldning med klor (32) Effektreduktion vid naumlrvaro av organisk foumlrorening goumlr att de flesta experter rekommenderar initial mekanisk rengoumlring foumlljt av klordesinfektion (33) Nyligen har man dock visat att organisk foumlrorening i sjukhusmiljoumln inte reducerade avdoumldningseffekten i motsats till laboratoriefoumlrsoumlk (34) Stark och ibland irriterande klordoft och korrosionsproblematik begraumlnsar den praktiska anvaumlndningen av klor i sjukhusmiljoumln (33) Trots detta rekommenderas klor i de flesta europeiska riktlinjer (G6) eftersom staumldning med rengoumlringsmedel utan klor i maringnga fall oumlkar sporulering och aumlr ineffektiva (35) Man kan ocksaring torka av tagytor med klorduk eftersom det minskar den generella baumlrarfrekvensen paring varingrdpersonalens haumlnder och indirekt leder till minskad smitta (36) Rengoumlringsdukar med klor har aumlven i studier visat viss effekt paring sporer (37 38)
40
men det aumlr metodologiskt svaringrt att avgraumlnsa avdoumldningseffekten fraringn den mekaniska avtorkningen (39) I Sverige har vi historiskt inte haft naringgra stoumlrre utbrott av CDI inom varingrden och daumlrfoumlr foumlrlitat oss paring mekanisk rengoumlring och tensider Men paring senare aringr har flera utbrott av virulenta stammar medfoumlrt att man inom haumllso- och sjukvaringrden anvaumlnt klorpreparat med gott resultat (40)
Desinfektion av varingrdrum med vaumlteperoxidaringnga aumlven kallat HPV har rapporterats vara verksamt vid slutstaumldning efter CDI (41-44) men studierna hittills har maringnga svagheter och endast en studie har visat en klinisk reduktion av CDI-incidensen (43) Detta beror paring skilda praktiska foumlrutsaumlttningar i studierna daumlr luftcirkulation i rummet och taumltning av doumlrrar och foumlnster kan variera UV-ljus (UV-C) har i tre studier (45-47) visat en varierande avdoumldning av C difficile-sporer paring 17ndash40 log10 i varingrdrum Effekten gaumlller endast belysta ytor saring UV-lampans placering har stor betydelse Kliniska effektdata saknas aumlnnu foumlr denna teknik Bland oumlvriga sporicidala kandidater kan naumlmnas peraumlttiksyra aumlven kallat PAA som enligt tester aumlr lika effektivt som hypoklorit 1 000 ppm (48) och klordioxid (49) Aumlven foumlr dessa baringda desinfektionsalternativ saknas dock kliniska data och effektdata behoumlver upprepas Foumlr evidensgenomgaringng se tabell 5 i bilaga 4
Kunskapsluckor
Smittspridning med C difficile paring sjukvaringrdsinraumlttningar aumlr visserligen vaumlldokumenterad men samtidigt starkt beroende paring
frekvensen av baumlrarskap vilken ofta aumlr okaumlnd
en okaumlnd betydelse av hur foumlrekomsten av sporer i miljoumln paringverkar smittspridningen
okaumlnda effekter av kvaliteacuten paring befintliga hygienrutiner
Kunskap kring betydelsen av CDI-patientens egen handhygien och vaumlrdet av preventionsaringtgaumlrder i hemmet foumlr att foumlrebygga aringterfallsrisk saknas
Utbrottssituationer foumlranleder ibland utvaumlrdering av flera hygienaringtgaumlrder tillsammans vilket skapar svaringrigheter att avgoumlra vilka hygienaringtgaumlrder som bevisligen fungerar Fler studier behoumlvs daumlrfoumlr foumlr att kunna paringvisa statistisk signifikant skillnad av enskilda preventiva aringtgaumlrder foumlre och efter infoumlrandet baringde vid uppmaumlrksammade utbrott saringvaumll som i klinisk vardag
Det saknas kunskap om miljoumlvaumlnliga sporicidala rengoumlringsmedel och vaumlrdet av att anvaumlnda dessa under laringgintensiva spridningsfoumlrharingllanden paring varingrdboende och sjukhus
41
Rekommendationer varingrdhygieniska aringtgaumlrder
Rekommendationerna aumlr indelade i rdquoLagstadgadrdquo rdquoStarkrdquo och rdquoSvagrdquo (se metodavsnitt)
Stark rekommendation
Foumlrebyggande aringtgaumlrder skall alltid tillaumlmpas som vid gastroenterit (SOSFS201510) Avvakta inte provresultat foumlr CDI Haumlnderna ska tvaumlttas med tvaringl och vatten efter varingrdtagarnaumlra arbete hos individ med CDI Daumlrefter goumlrs handdesinfektion
Enkelrum med egen toalett rekommenderas foumlr CDI-patienter med diarreacute
Dagliga staumldrutiner med mekanisk avtorkning och rengoumlringsmedel med tensider aumlr basal rutin och kombineras med efterfoumlljande klorinneharingllande desinfektion vid tecken paring epidemisk spridning av CDI
Svag rekommendation
Anvaumlnd rumsbunden medicinsk utrustning som rengoumlrs regelbundet eller anvaumlnd engaringngsutrustning
Vaumlteperoxidaringnga och UV-C kan kombineras med slutstaumldning efter CDI i situationer med oumlkad epidemisk spridning
42
Referenser Basal hygien i varingrd och omsorg (SOSFS 201510) Stockholm Socialstyrelsen 2016 [cited May 18
2017] Available from httpwwwsocialstyrelsensesosfs2015-10
Clabots CR Johnson S Olson MM Peterson LR Gerding DN Acquisition of Clostridium difficile by
hospitalized patients evidence for colonized new admissions as a source of infection J Infect Dis
1992166(3)561-7
McFarland LV Mulligan ME Kwok RY Stamm WE Nosocomial acquisition of Clostridium difficile
infection N Engl J Med 1989320(4)204-10
Riggs MM Sethi AK Zabarsky TF Eckstein EC Jump RL Donskey CJ Asymptomatic carriers are a
potential source for transmission of epidemic and nonepidemic Clostridium difficile strains among
long-term care facility residents Clin Infect Dis 200745(8)992-8
Kyne L Warny M Qamar A Kelly CP Asymptomatic carriage of Clostridium difficile and serum
levels of IgG antibody against toxin A N Engl J Med 2000342(6)390-7
Anand A Bashey B Mir T Glatt AE Epidemiology clinical manifestations and outcome of
Clostridium difficile-associated diarrhea American Journal of Gastroenterology 199489(4)519-23
Brooks SE Veal RO Kramer M Dore L Schupf N Adachi M Reduction in the incidence of
Clostridium difficile-associated diarrhea in an acute care hospital and a skilled nursing facility
following replacement of electronic thermometers with single-use disposables Infect Control Hosp
Epidemiol 199213(2)98-103
Bender BS Bennett R Laughon BE Greenough WB 3rd Gaydos C Sears SD et al Is Clostridium
difficile endemic in chronic-care facilities Lancet 19862(8497)11-3
Johnson S Homann SR Bettin KM Quick JN Clabots CR Peterson LR et al Treatment of
asymptomatic Clostridium difficile carriers (fecal excretors) with vancomycin or metronidazole A
randomized placebo-controlled trial Ann Intern Med 1992117(4)297-302
Cohen RS DiMarino AJ Jr Allen ML Fecal Clostridium difficile carriage among medical housestaff
New Jersey medicine the journal of the Medical Society of New Jersey 199491(5)327-30
Gerding DN Olson MM Peterson LR Teasley DG Gebhard RL Schwartz ML et al Clostridium
difficile-associated diarrhea and colitis in adults A prospective case-controlled epidemiologic study
Arch Intern Med 1986146(1)95-100
Sall O Johansson K Noren T Low colonization rates of Clostridium difficile among patients and
healthcare workers at Orebro University Hospital in Sweden APMIS 2015123(3)240-4
Arfons L Ray AJ Donskey CJ Clostridium difficile infection among health care workers receiving
antibiotic therapy Clin Infect Dis 200540(9)1384-5
Strimling MO Sacho H Berkowitz I Clostridium difficile infection in health-care workers Lancet
19892(8667)866-7
Clabots CR Gerding SJ Olson MM Peterson LR Gerding DN Detection of asymptomatic
Clostridium difficile carriage by an alcohol shock procedure J Clin Microbiol 198927(10)2386-7
Loo VG Environmental interventions to control Clostridium difficile Infectious disease clinics of
North America 201529(1)83-91
Romanenko VI [Preservation of bacterial spores in 96 ethyl alcohol] Mikrobiologiia
198251(4)691-2
Jabbar U Leischner J Kasper D Gerber R Sambol SP Parada JP et al Effectiveness of alcohol-
based hand rubs for removal of Clostridium difficile spores from hands Infect Control Hosp
Epidemiol 201031(6)565-70
43
Oughton MT Loo VG Dendukuri N Fenn S Libman MD Hand hygiene with soap and water is
superior to alcohol rub and antiseptic wipes for removal of Clostridium difficile Infection Control
and Hospital Epidemiology 200930(10)939-44
Boyce JM Ligi C Kohan C Dumigan D Havill NL Lack of association between the increased
incidence of Clostridium difficile-associated disease and the increasing use of alcohol-based hand
rubs Infect Control Hosp Epidemiol 200627(5)479-83
Gordin FM Schultz ME Huber RA Gill JA Reduction in nosocomial transmission of drug-resistant
bacteria after introduction of an alcohol-based handrub Infect Control Hosp Epidemiol
200526(7)650-3
Knight N Strait T Anthony N Lovell R Norton HJ Sautter R et al Clostridium difficile colitis a
retrospective study of incidence and severity before and after institution of an alcohol-based hand
rub policy Am J Infect Control 201038(7)523-8
Johnson S Gerding DN Olson MM Weiler MD Hughes RA Clabots CR et al Prospective
controlled study of vinyl glove use to interrupt Clostridium difficile nosocomial transmission Am J
Med 199088(2)137-40
Cooper C Jump R Chopra T Prevention of infection due to Clostridium difficile Infect Dis Clin
North Am 201630(4)999-1012
Berild D Smaabrekke L Halvorsen DS Lelek M Stahlsberg EM Ringertz SH Clostridium difficile
infections related to antibiotic use and infection control facilities in two university hospitals J Hosp
Infect 200354(3)202-6
Fawley WN Wilcox MH Molecular epidemiology of endemic Clostridium difficile infection
Epidemiol Infect 2001126(3)343-50
Jernigan JA Siegman-Igra Y Guerrant RC Farr BM A randomized crossover study of disposable
thermometers for prevention of Clostridium difficile and other nosocomial infections Infect Control
Hosp Epidemiol 199819(7)494-9
Manian FA Meyer L Jenne J Clostridium difficile contamination of blood pressure cuffs a call for
a closer look at gloving practices in the era of universal precautions Infect Control Hosp
Epidemiol 199617(3)180-2
Mayfield JL Leet T Miller J Mundy LM Environmental control to reduce transmission of
Clostridium difficile Clin Infect Dis 200031(4)995-1000
Wilcox MH Fawley WN Wigglesworth N Parnell P Verity P Freeman J Comparison of the effect
of detergent versus hypochlorite cleaning on environmental contamination and incidence of
Clostridium difficile infection Journal of Hospital Infection 200354(2)109-14
Kaatz GW Gitlin SD Schaberg DR Wilson KH Kauffman CA Seo SM et al Acquisition of
Clostridium difficile from the hospital environment American Journal of Epidemiology
1988127(6)1289-94
Hacek DM Ogle AM Fisher A Robicsek A Peterson LR Significant impact of terminal room
cleaning with bleach on reducing nosocomial Clostridium difficile Am J Infect Control
201038(5)350-3
Rutala WA Weber DJ Uses of inorganic hypochlorite (bleach) in health-care facilities Clin
Microbiol Rev 199710(4)597-610
Zhang A Nerandzic MM Kundrapu S Donskey CJ Does organic material on hospital surfaces
reduce the effectiveness of hypochlorite and UV radiation for disinfection of Clostridium difficile
Infect Control Hosp Epidemiol 201334(10)1106-8
Wilcox MH Fawley WN Hospital disinfectants and spore formation by Clostridium difficile Lancet
2000356(9238)1324
44
Kundrapu S Sunkesula V Jury LA Sitzlar BM Donskey CJ Daily disinfection of high-touch
surfaces in isolation rooms to reduce contamination of healthcare workers hands Infect Control
Hosp Epidemiol 201233(10)1039-42
Orenstein R Aronhalt KC McManus JE Jr Fedraw LA A targeted strategy to wipe out Clostridium
difficile Infect Control Hosp Epidemiol 201132(11)1137-9
Rutala WA Gergen MF Weber DJ Efficacy of different cleaning and disinfection methods against
Clostridium difficile spores importance of physical removal versus sporicidal inactivation Infect
Control Hosp Epidemiol 201233(12)1255-8
Siani H Cooper C Maillard JY Efficacy of sporicidal wipes against Clostridium difficile Am J
Infect Control 201139(3)212-8
Toepfer M Magnusson C Noren T Hansen I Iveroth P Offenbartl K [Insidious and widespread
outbreak of Clostridium difficile Changed cleaning procedures and frequent evaluations cut
infection rates in half] Lakartidningen 2014111(1-2)24-7
Barbut F Menuet D Verachten M Girou E Comparison of the efficacy of a hydrogen peroxide dry-
mist disinfection system and sodium hypochlorite solution for eradication of Clostridium difficile
spores Infection Control and Hospital Epidemiology 200930(6)507-14
Best EL Fawley WN Parnell P Wilcox MH The potential for airborne dispersal of Clostridium
difficile from symptomatic patients Clin Infect Dis 201050(11)1450-7
Boyce JM Havill NL Otter JA McDonald LC Adams NM Cooper T et al Impact of hydrogen
peroxide vapor room decontamination on Clostridium difficile environmental contamination and
transmission in a healthcare setting Infect Control Hosp Epidemiol 200829(8)723-9
Cooper T OLeary M Yezli S Otter JA Impact of environmental decontamination using hydrogen
peroxide vapour on the incidence of Clostridium difficile infection in one hospital Trust J Hosp
Infect 201178(3)238-40
Boyce JM Havill NL Moore BA Terminal decontamination of patient rooms using an automated
mobile UV light unit Infect Control Hosp Epidemiol 201132(8)737-42
Nerandzic MM Cadnum JL Pultz MJ Donskey CJ Evaluation of an automated ultraviolet radiation
device for decontamination of Clostridium difficile and other healthcare-associated pathogens in
hospital rooms BMC Infect Dis 201010197
Rutala WA Gergen MF Weber DJ Room decontamination with UV radiation Infect Control Hosp
Epidemiol 201031(10)1025-9
Block C The effect of Perasafe and sodium dichloroisocyanurate (NaDCC) against spores of
Clostridium difficile and Bacillus atrophaeus on stainless steel and polyvinyl chloride surfaces J
Hosp Infect 200457(2)144-8
Perez J Springthorpe VS Sattar SA Activity of selected oxidizing microbicides against the spores
of Clostridium difficile relevance to environmental control Am J Infect Control 200533(6)320-5
45
Antibiotikaanvaumlndning och probiotika Hos personer som aumlr koloniserade med C difficile aumlr antibiotikabehandling
den enskilt stoumlrsta riskfaktorn foumlr att primaumlrinsjukna i CDI De flesta
antibiotika har visats kunna utloumlsa CDI men risken anses vara houmlgre med
cefalosporiner klindamycin och kinoloner Foumlr att minska risken foumlr CDI aumlr
det daumlrfoumlr viktigt med aringtgaumlrder baringde foumlr att minska den onoumldiga
antibiotikafoumlrbrukningen i stort och foumlr att styra bort anvaumlndningen fraringn
riskpreparat Aringtgaumlrder foumlr att optimera anvaumlndningen av antibiotika brukar
paring engelska kallas foumlr rdquoantimicrobial stewardshiprdquo Ett motsvarande svenskt
begrepp saknas
Mekanismen bakom antibiotikautloumlst CDI anses vara att antibiotika rubbar tarmens bakteriella normalflora saring att C difficile faringr utrymme att vaumlxa till och bilda de sjukdomsframkallande toxinerna A och B Att reducera risken foumlr CDI genom olika antibiotikastrategier ligger daumlrfoumlr naumlra till hands Foumlrsoumlk att minska risken foumlr att primaumlrinsjukna i CDI genom att administrera probiotika foumlr att aringterstaumllla tarmens normalflora har ocksaring roumlnt intresse
Eftersom sjukhus har ett houmlgt antibiotikatryck och houmlgst foumlrekomst av CDI har de flesta studier och aringtgaumlrdsprogram varit inriktade mot att foumlrebygga CDI i saringdana miljoumler Det har dock blivit uppenbart att CDI aumlven sprids inom aumlldreomsorgen och drabbar patienter i oumlppenvaringrd (1 2)
Bakgrund
Sedan antibiotikaassocierad diarreacute orsakad av C difficile foumlrst beskrevs har studier visat att de flesta antibiotika kan utloumlsa CDI Vissa preparat och preparatgrupper foumlrknippas dock med aumln houmlgre risk aumln andra och oftast pekas cefalosporiner klindamycin och kinoloner ut (3)
Risken foumlr att ett visst antibiotika ska utloumlsa CDI beror paring flera faktorer saringsom laumlkemedlets verkningsmekanism effekt paring C difficile antibakteriellt spektrum och paringverkan paring tarmfloran tillsammans med patientfaktorer och lokal epidemiologi saring som anvaumlnda preparat och resistens hos C difficile Studier i djurmodeller och in vitro tyder paring att risken kan bero paring olika preparats effekt mot C difficile och preparatens olika foumlrmaringga att stimulera toxinproduktion eller verka sporhaumlmmande Detta skulle kunna foumlrklara att vissa bredspektrumpreparat saringsom anti-pseudomonaspenicilliner aumlr behaumlftade med en jaumlmfoumlrelsevis laringg risk att utloumlsa CDI paring grund av sin antibakteriella effekt paring C difficile Samtidig anvaumlndning av flera preparat och laumlngre duration av antibiotikabehandling anses ocksaring oumlka risken foumlr CDI enligt vissa studier men dessa resultat boumlr tolkas foumlrsiktigt enligt en oumlversikt (4)
46
Antibiotikapolicy minskar risken
foumlr primaumlrinsjuknande i CDI paring sjukhus
Antibiotikabehandling saumlrskilt med ovan naumlmnda rdquoriskpreparatrdquo anses vara den viktigaste riskfaktorn foumlr att insjukna i CDI Tillaumlggsdokumenten foumlr denna genomgaringng refererar till studier som visar att man kan minska antalet fall genom att antingen minska den onoumldiga antibiotikafoumlrbrukningen i stort eller genom att styra bort anvaumlndningen fraringn riskpreparat Forskarna betonar ocksaring att man maringste beakta lokal epidemiologi och lokala rutiner kring antibiotikaanvaumlndning foumlr att identifiera relevanta riskpreparat Konceptet att med olika metoder foumlrbaumlttra anvaumlndningen av antibiotika foumlr att motverka resistensutvecklingen och minska risken foumlr negativa effekter som exempelvis CDI kallas foumlr rdquoantimicrobial stewardshiprdquo och beskrivs naumlrmare laumlngre fram i detta kapitel
I sina rekommendationer foumlr att foumlrebygga CDI paring sjukhus tar samtliga grunddokument upp antibiotikapolicy ocheller strukturer foumlr att optimera antibiotikaanvaumlndning En detaljerad sammanstaumlllning visas i tabell 6a och 6b i bilaga 5
Antibiotikapolicy foumlr att foumlrebygga CDI inom aumlldrevaringrd och aumlldreomsorg
Oumlkande aringlder aumlr en riskfaktor foumlr att insjukna i CDI (5-7) och foumlr allvarlig CDI inklusive aringterfall och oumlkad mortalitet Det har lett till oumlkad uppmaumlrksamhet kring betydelsen av CDI paring aumlldreboenden I Kanada har man bland annat kunnat visa att risken foumlr att insjukna i CDI aumlr houmlgre paring aumlldreboenden med houmlgt antibiotikatryck jaumlmfoumlrt med boenden med laringg anvaumlndning (8) Daumlrfoumlr framharinglls vikten av att infoumlra rdquoantibiotic stewardshiprdquo ocksaring inom aumlldrevaringrd och aumlldreomsorg (9-15) I tabell 7 i bilaga 5 finns en sammanstaumlllning av rekommendationerna i de tillaumlggsdokument som paringtraumlffades avseende antibiotikaanvaumlndning foumlr att foumlrebygga CDI inom aumlldreomsorg (5 10 14 16-18)
Antibiotikapolicy foumlr att foumlrebygga CDI-foumlrekomst i samhaumlllet
En betydande andel av CDI debuterar utan foumlregaringende sjukhuskontakt i en svensk studie var andelen 28 procent (19) Hos dessa patienter aumlr ocksaring exposition foumlr antibiotika den viktigaste riskfaktorn (20) Man har i en modell byggd paring verkliga data i aringtminstone en studie visat ett samband mellan CDI-foumlrekomst i samhaumlllet och antibiotikafoumlrskrivning paring recept (21) Tvaring metaanalyser visar att risken foumlr att utloumlsa samhaumlllsassocierad CDI var stoumlrst foumlr klindamycin foumlljt av fluorokinoloner och cefalosporiner medan tetracykliner inte tillskrevs naringgon oumlkad risk i den ena analysen (22 23)
I storleksordningen en tredjedel till en fjaumlrdedel av patienterna med samhaumlllsassocierad CDI hade inte exponerats foumlr antibiotika i anslutning till sjukdomsdebuten (24) Det har vaumlckt fraringgor om utloumlsande orsak i dessa fall och intag av protonpumpshaumlmmare (PPI) naumlmns ofta som en riskfaktor (25) Det aumlr dock inte faststaumlllt huruvida risken foumlr CDI aumlr en direkt effekt av PPI-behandling
47
eller beror paring houmlg aringlder och andra samtidiga sjukdomar Det finns en kunskapslucka betraumlffande orsaken till varfoumlr vissa personer insjuknar i CDI trots avsaknad av foumlregaringende antibiotikabehandling oavsett var sjukdomsdebuten sker
I en systematisk oumlversikt oumlver rdquoantimicrobial stewardshiprdquo i oumlppenvaringrd naumlmns CDI men utan koppling till specifika aringtgaumlrder (26) Vikten av att optimera och daumlrmed oftast minska antibiotikaanvaumlndningen i samhaumlllet i stort (utanfoumlr sjukhus) har paringtalats
Det saknas tydliga rekommendationer om hur samhaumlllsassocierad CDI kan foumlrebyggas med en antibiotikapolicy Huvudbudskapen i de studerade publikationerna kan dock uttryckas som att man boumlr undvika omotiverad antibiotikaanvaumlndning och undvika riskpreparat alltsaring i staumlllet anvaumlnda smalspektrumpreparat saring laringngt det aumlr moumljligt
Motsaumlgelsefull evidens
foumlr probiotikas effekt att foumlrebygga CDI
Probiotika har studerats foumlr att se om det kan foumlrebygga antibiotikaassocierad diarreacute i allmaumlnhet och CDI i synnerhet Bland grunddokumenten tas det dock bara upp i det irlaumlndska (G9) SHEA (The Society for Healthcare Epidemiology of America) listar probiotikas effekt foumlr att foumlrebygga CDI som en kunskapslucka (G15)
Probiotika definieras av Vaumlrldshaumllsoorganisationen (WHO) och FNs livsmedels- och jordbruksorganisation (FAO) som levande mikroorganismer som ger en haumllsovinst till en vaumlrd som tillfoumlrs adekvata maumlngder (27) Vad gaumlller moumljligheten att foumlrebygga CDI har mest intresse aumlgnats aringt jaumlstsvampen S boulardii samt laktobaciller och bifidobakterier Huvudmekanismen antas vara att blockera toxinreceptorer men det finns ocksaring teorier om potentiell effekt via sekretion av antimikromikrobiella molekyler immunomodulerande effekter och haumlmning av bakteriell kolonisation S boulardii houmljer ocksaring nivaringerna av IgA-antitoxin A och utsoumlndrar ett proteas som hydrolyserar C difficile-toxin A och B (28)
Olika probiotika har proumlvats foumlr att foumlrebygga saringvaumll primaumlr CDI som aringterfall (29-32) Ett antal systematiska oumlversikter har ocksaring foumlrsoumlkt sammanstaumllla evidensen foumlr att ge eller inte ge probiotika foumlr att foumlrebygga CDI (bilaga 5 tabell 8-9) (28 33-35 G17) Metodologin i baringde grundstudier och metaanalyser har dock kritiserats bland annat foumlr att studierna saknat tillraumlcklig statistisk styrka foumlr att kunna paringvisa skillnader Forskarna har heller inte tagit haumlnsyn till vilken antibiotikaklass- eller typ av probiotika patienterna faringtt
Sammanfattningsvis aumlr saringledes evidensen foumlr att ge probiotika motsaumlgelsefull baringde vad gaumlller att foumlrebygga primaumlr CDI och vad gaumlller att foumlrebygga aringterfall vid foumlrnyad antibiotikaexposition
48
rdquoAntimicrobial stewardshiprdquo
Maringnga av de granskade dokumenten framharingller att ett antibiotikapolicyprogram rdquoantimicrobial stewardshiprdquo boumlr infoumlras foumlr att foumlrebygga CDI Haumlr ger vi ingen fullstaumlndig genomgaringng av vad rdquoantimicrobial stewardshiprdquo innebaumlr men enligt en tidig beskrivning fraringn IDSA (The Infectious Diseases Society of America) handlar det om att bestaumlmma laumlmpligt val dosering administrationssaumltt och duration av antimikrobiell behandling Det primaumlra maringlet aumlr att optimera kliniska resultat och samtidigt minimera oavsiktliga konsekvenser av antimikrobiell anvaumlndning (inklusive toxicitet) selektion av patogena organismer saringsom C difficile och uppkomsten av resistens (36) Liknande formuleringar har publicerats av
Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology (APIC) (37) och USAs CDC (38) Under tjeckiska EU-ordfoumlrandeskapet 2009 formulerades ett foumlrslag till Hospital Antibiotic Stewardship (H-ABS) Programme (39) Aringr 2015 publicerade Transatlantic Taskforce on Antimicrobial Resistance (TATFAR) foumlrslag paring 17 nyckelindikatorer och 16 tillaumlggsindikatorer foumlr rdquoantimicrobial stewardshiprdquo paring sjukhus (40)
Stewardship kan beskrivas som hur man arbetar foumlr att uppnaring maringlet det vill saumlga vilka aringtgaumlrder som kan anvaumlndas foumlr att foumlrskrivarna ska aumlndra sitt beteende i raumltt riktning Ett huvudmaringl med rdquoantimicrobial stewardshiprdquo aumlr att minimera antibiotikabehandling daumlr den inte alls goumlr nytta Det finns oumlversikter som specifikt behandlar hur rdquoantimicrobial stewardshiprdquo kan foumlrbaumlttra situationen avseende C difficile I dem framharinglls det systematiska laringngsiktiga multidisciplinaumlra arbete som aumlr noumldvaumlndigt foumlr att paringverka foumlrskrivarbeteende i raumltt riktning inga enskilda aringtgaumlrder aumlr loumlsningen utan de behoumlver anpassas till den raringdande situationen (41 42)
Beskrivningar av vilka komponenter som kan ingaring i ett generellt antibiotikapolicyprogram aumlr olika detaljerade Bland grunddokumenten aumlr ett av de skotska mest detaljerat i detta avseende (G12) I NICE guidelines om antimicrobial stewardship 2015 framharinglls att foumlrekomst av CDI kan anvaumlndas som ett effektmaringtt paring hur bra en antibiotikapolicy efterlevs (43) men evidensen foumlr hur CDI-frekvensen paringverkas av stewardship-program aumlr ofullstaumlndigt kartlagd
Aumln finns inget bra svenskt begrepp foumlr uttrycket rdquoantimicrobial stewardshiprdquo men arbetssaumlttet paringminner mycket om Stramas I Sverige har dock Strama hittills haft huvudsakligt fokus paring primaumlrvaringrden daumlr mest antibiotika foumlrskrivs Arbetet har laumlnge varit inriktat paring foumlljsamhet till rekommendationer om behandling och diagnostik men strukturella komponenter och implementering uppmaumlrksammas allt mer Det nyinraumlttade Programraringd Strama som ingaringr i Sveriges Kommuners och Landstings (SKLs) kunskapsstyrningsorganisation avser att arbeta foumlr att de 17 nyckelindikatorerna som TATFAR foumlreslagit ska implementeras i svensk slutenvaringrd (Tabell 1) Ny kunskap om antibiotikaanvaumlndning och foumlrekomst av CDI inom aumlldreomsorg och saumlrskilda boenden samlas in i de svenska saring kallade
49
HALT1-maumltningarna inom ramen foumlr kvalitetsregistret Senior Alert De kan utgoumlra en bra grund foumlr hur stewardship-program kan utformas i dessa sammanhang i Sverige
Tabell 1 Foumlrslag till nyckelindikatorer foumlr rdquoantimicrobial stewardshiprdquo (rationell
antibiotikaanvaumlndning i slutenvaringrd) (40)
Svensk version av rdquoTATFAR Core Indicators for hospital antimicrobial stewardship programsrdquo Oumlversatt och modifierad till svenska foumlrharingllanden av programraringd Strama november 2015 Nyckelindikatorer (=N) med modifiering foumlr svenska foumlrharingllanden markeras med
NYCKELINDIKATORER foumlr rationell antibiotikaanvaumlndning i slutenvaringrd (enligt Transatlantic Taskforce
on Antimicrobial Resistance [TATFAR])
Infrastruktur N1 Finns det ett formellt beslutat program foumlr antibiotikaanvaumlndning paring ditt sjukhus
N2 Har ditt sjukhus en formell organisation med ansvar foumlr styrning av antibiotikaanvaumlndning
(multidisciplinaumlr Strama-grupp laumlkemedelskommitteacute eller motsvarande grupp i en
patientsaumlkerhetsorganisation)
N3 Finns det ett team med kunskap om rationell antibiotikaanvaumlndning tillgaumlngligt paring ditt sjukhus
N4 Finns det utsedd laumlkare med ledningsfunktion foumlr antibiotikafraringgor paring din enhet
N5 Finns det apotekare med ansvar foumlr antibiotikafraringgor paring ditt sjukhus
N6 Avsaumltts det loumlnemedel och arbetstid foumlr rationell antibiotikaanvaumlndning vid ditt sjukhus
N7 Finns det IT-kapacitet vid ditt sjukhus som stoumldjer rationell antibiotikaanvaumlndning
Policy
och rutiner
N8 Finns det lokala behandlingsrekommendationer foumlr vanliga infektioner som tar haumlnsyn till
resistenslaumlget vid din enhet
N9 Har ditt sjukhus en dokumenterad rutin som kraumlver att behandlingsindikation ska anges vid
antibiotikabehandling
N10 Ska ordination av vissa antibiotikasorter godkaumlnnas av saumlrskilt utsedd laumlkare eller apotekare
innan de ges till patienter paring din enhet
N11 Finns det en formaliserad rutin vid ditt sjukhus foumlr utvaumlrdering av insatt antibiotika 48 timmar
efter foumlrsta ordinationstillfaumlllet
Maumltning och
aringterkoppling
N12 Har det sammanstaumlllts en kumulativ rapport oumlver resistenslaumlge vid ditt sjukhus det senaste aringret
N13 Kontrolleras det att behandlingsindikation anges vid antibiotikaordination paring ditt sjukhus
N14 Goumlrs det utvaumlrderingar av antibiotikaprofylax vid kirurgi (preparatval och duration) vid ditt
sjukhus
N15 Kommuniceras uppfoumlljningar av antibiotikaanvaumlndning direkt till foumlrskrivarna vid ditt sjukhus
1 Health-care Associated infections in Long-Term care facilities
50
N16 Maumlts antibiotikaanvaumlndning kvantitativt [Defined daily dose (DDD)] [Days of therapy (DOT)]
eller [Locally defined prescribed dose [PDD)] per naumlmnardata foumlr varingrdproduktion vid ditt sjukhus
(per patientbesoumlk varingrddagar eller varingrdtillfaumlllen)
N17 Har det under det senaste aringret sammanstaumlllts en aringrsrapport om utfall av antibiotikaanvaumlndning och
foumlrbaumlttringsarbete vid ditt sjukhus
N10 utgaringr tills vidare foumlr svenska foumlrharingllanden N13 har omformulerats saring kontroll via dokumentation utanfoumlr
patientjournal kan accepteras (t ex via Infektionsverktyget) N16 har kompletterats med PDD vi foumlreslaringr
naumlmnardata per 100 patientbesoumlkvaringrddagarvaringrdtillfaumlllen
Rekommendationer
foumlr antibiotikaanvaumlndning (rdquoantimicrobial stewardshiprdquo)
Rekommendationerna aumlr indelade i rdquoLagstadgadrdquo rdquoStarkrdquo och rdquoSvagrdquo (se metodavsnitt)
Stark rekommendation
Infoumlr antibiotikapolicy-program aumlven kallat antimicrobial stewardship som innebaumlr aumlndamaringlsenlig adekvat och tidsbegraumlnsad antibiotikaanvaumlndning
Minimera onoumldig och onoumldigt bred antibiotikabehandling genom att
dagligen utvaumlrdera paringgaringende antibiotikabehandling hos patienter med CDI och saumltt ut den saring snart det aumlr moumljligt
utvaumlrdera paringgaringende antibiotikabehandlingar hos alla patienter systematiskt avseende indikation odling och resistensmoumlnster
prioritera smalspektrumpreparat
Foumlrbaumlttra antibiotikaordinationer genom att
dokumentera indikation
ordinera behandlingstid eller ange stopp- eller utvaumlrderingsdatum
utvaumlrdera foumlljsamhet till rekommendationer
foumllja lokal antibiotikafoumlrbrukning
Ge inte probiotika foumlr att foumlrebygga CDI vid ny antibiotikaexposition
Svag rekommendation
Anpassa rekommendationer om antibiotikabehandling och motaringtgaumlrder till lokalt resistenslaumlge och C difficile-epidemiologi
Begraumlnsa anvaumlndning av 2a och 3e generationens cefalosporiner klindamycin och kinoloner
Ge inte probiotika foumlr att foumlrebygga primaumlr CDI
Ge inte probiotika foumlr att foumlrebygga CDI vid upprepade aringterfall
51
Referenser Khanna S Pardi DS The growing incidence and severity of Clostridium difficile infection in
inpatient and outpatient settings Expert Rev Gastroenterol Hepatol 20104(4)409-16
Pituch H Clostridium difficile is no longer just a nosocomial infection or an infection of adults Int J
Antimicrob Agents 200933 Suppl 1S42-5
Slimings C Riley TV Antibiotics and hospital-acquired Clostridium difficile infection update of
systematic review and meta-analysis J Antimicrob Chemother 201469(4)881-91
Owens RC Jr Donskey CJ Gaynes RP Loo VG Muto CA Antimicrobial-associated risk factors for
Clostridium difficile infection Clinical infectious diseases an official publication of the Infectious
Diseases Society of America 200846 Suppl 1S19-31
Simor AE Diagnosis Management and Prevention of Clostridium difficile Infection in Long‐Term
Care Facilities A Review Journal of the American Geriatrics Society 201058(8)1556-64
Hunter JC Mu Y Dumyati GK Farley MM Winston LG Johnston HL et al Burden of Nursing
Home-Onset Clostridium difficile Infection in the United States Estimates of Incidence and Patient
Outcomes Open forum infectious diseases 20163(1)ofv196
Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Vital signs preventing Clostridium difficile
infections MMWR Morbidity and mortality weekly report 201261(9)157-62
Daneman N Bronskill SE Gruneir A Newman AM Fischer HD Rochon PA et al Variability in
Antibiotic Use Across Nursing Homes and the Risk of Antibiotic-Related Adverse Outcomes for
Individual Residents JAMA internal medicine 2015175(8)1331-9
Morrill HJ Caffrey AR Jump RL Dosa D LaPlante KL Antimicrobial Stewardship in Long-Term
Care Facilities A Call to Action Journal of the American Medical Directors Association
201617(2)183e1-16
Chopra T Goldstein EJ Clostridium difficile Infection in Long-term Care Facilities A Call to Action
for Antimicrobial Stewardship Clinical infectious diseases an official publication of the Infectious
Diseases Society of America 201560 Suppl 2S72-6
Rhee SM Stone ND Antimicrobial stewardship in long-term care facilities Infectious disease clinics
of North America 201428(2)237-46
van Buul LW Sikkens JJ van Agtmael MA Kramer MH van der Steen JT Hertogh CM
Participatory action research in antimicrobial stewardship a novel approach to improving
antimicrobial prescribing in hospitals and long-term care facilities J Antimicrob Chemother
201469(7)1734-41
Moro ML Gagliotti C Antimicrobial resistance and stewardship in long-term care settings Future
microbiology 20138(8)1011-25
Dyar OJ Pagani L Pulcini C Strategies and challenges of antimicrobial stewardship in long-term
care facilities Clinical microbiology and infection the official publication of the European Society
of Clinical Microbiology and Infectious Diseases 201521(1)10-9
Crnich CJ Jump R Trautner B Sloane PD Mody L Optimizing Antibiotic Stewardship in Nursing
Homes A Narrative Review and Recommendations for Improvement Drugs amp aging
201532(9)699-716
Jump RL Donskey CJ Clostridium difficile in the Long-Term Care Facility Prevention and
Management Current geriatrics reports 20154(1)60-9
Jump RL Clostridium difficile infection in older adults Aging health 20139(4)403-14
52
Feazel LM Malhotra A Perencevich EN Kaboli P Diekema DJ Schweizer ML Effect of antibiotic
stewardship programmes on Clostridium difficile incidence a systematic review and meta-analysis
J Antimicrob Chemother 201469(7)1748-54
Karlstrom O Fryklund B Tullus K Burman LG A prospective nationwide study of Clostridium
difficile-associated diarrhea in Sweden The Swedish C difficile Study Group Clinical infectious
diseases an official publication of the Infectious Diseases Society of America 199826(1)141-5
Furuya-Kanamori L Stone JC Clark J McKenzie SJ Yakob L Paterson DL et al Comorbidities
Exposure to Medications and the Risk of Community-Acquired Clostridium difficile Infection a
systematic review and meta-analysis Infection control and hospital epidemiology 201536(2)132-
41
Dantes R Mu Y Hicks LA Cohen J Bamberg W Beldavs ZG et al Association Between Outpatient
Antibiotic Prescribing Practices and Community-Associated Clostridium difficile Infection Open
forum infectious diseases 20152(3)ofv113
Deshpande A Pasupuleti V Thota P Pant C Rolston DD Sferra TJ et al Community-associated
Clostridium difficile infection and antibiotics a meta-analysis J Antimicrob Chemother
201368(9)1951-61
Brown KA Khanafer N Daneman N Fisman DN Meta-analysis of antibiotics and the risk of
community-associated Clostridium difficile infection Antimicrobial agents and chemotherapy
201357(5)2326-32
Kuntz JL Chrischilles EA Pendergast JF Herwaldt LA Polgreen PM Incidence of and risk factors
for community-associated Clostridium difficile infection a nested case-control study BMC
infectious diseases 201111194
US Food and Drug Administration FDA Drug Safety Communication Clostridium difficile-
associated diarrhea can be associated with stomach acid drugs known as proton pump inhibitors
(PPIs) Silver Spring US Food and Drug Administration (FDA) 2012 [updated January 19 2016]
Available from httpwwwfdagovDrugsDrugSafetyucm290510htm
Drekonja DM Filice GA Greer N Olson A MacDonald R Rutks I et al Antimicrobial stewardship
in outpatient settings a systematic review Infection control and hospital epidemiology
201536(2)142-52
Food and Agriculture Organization of the United Nations World Health Organization Report of a
Joint FAOWHO Expert Consultation on Evaluation of Health and Nutritional Properties of Probiotics
in Food Including Powder Milk with Live Lactic Acid Bacteria Rome Food and Agriculture
Organization of the United Nations (FAO) October 2001 Available from
httpswebarchiveorgweb20121022161702httpwwwwhointfoodsafetypublicationsfs_man
agementenprobioticspdf
Crow JR Davis SL Chaykosky DM Smith TT Smith JM Probiotics and Fecal Microbiota Transplant
for Primary and Secondary Prevention of Clostridium difficile Infection Pharmacotherapy
201535(11)1016-25
Auclair J Frappier M Millette M Lactobacillus acidophilus CL1285 Lactobacillus casei LBC80R and
Lactobacillus rhamnosus CLR2 (Bio-K+) Characterization Manufacture Mechanisms of Action and
Quality Control of a Specific Probiotic Combination for Primary Prevention of Clostridium difficile
Infection Clinical infectious diseases an official publication of the Infectious Diseases Society of
America 201560 Suppl 2S135-43
Maziade PJ Pereira P Goldstein EJ A Decade of Experience in Primary Prevention of Clostridium
difficile Infection at a Community Hospital Using the Probiotic Combination Lactobacillus
acidophilus CL1285 Lactobacillus casei LBC80R and Lactobacillus rhamnosus CLR2 (Bio-K+)
Clinical infectious diseases an official publication of the Infectious Diseases Society of America
201560 Suppl 2S144-7
53
Johnson S Maziade PJ McFarland LV Trick W Donskey C Currie B et al Is primary prevention of
Clostridium difficile infection possible with specific probiotics International journal of infectious
diseases IJID official publication of the International Society for Infectious Diseases
201216(11)e786-92
McFarland LV Meta-analysis of probiotics for the prevention of antibiotic associated diarrhea and
the treatment of Clostridium difficile disease The American journal of gastroenterology
2006101(4)812-22
Johnston BC Ma SS Goldenberg JZ Thorlund K Vandvik PO Loeb M et al Probiotics for the
prevention of Clostridium difficile-associated diarrhea a systematic review and meta-analysis
Annals of internal medicine 2012157(12)878-88
Evans CT Johnson S Prevention of Clostridium difficile Infection With Probiotics Clinical infectious
diseases an official publication of the Infectious Diseases Society of America 201560 Suppl
2S122-8
Tung JM Dolovich LR Lee CH Prevention of Clostridium difficile infection with Saccharomyces
boulardii a systematic review Canadian journal of gastroenterology = Journal canadien de
gastroenterologie 200923(12)817-21
Dellit TH Owens RC McGowan JE Jr Gerding DN Weinstein RA Burke JP et al Infectious
Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America guidelines for
developing an institutional program to enhance antimicrobial stewardship Clinical infectious
diseases an official publication of the Infectious Diseases Society of America 200744(2)159-77
Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology Antimicrobial stewardship
Arlington Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology (APIC) [updated
2014] Available from httpwwwapicorgProfessional-PracticePractice-ResourcesAntimicrobial-
Stewardship
Centers for Disease Control and Prevention Core Elements of Hospital Antibiotic Stewardship
Programs Atlanta Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 2014 [updated May 25
2016] Available from httpswwwcdcgovgetsmarthealthcareimplementationcore-
elementshtml
Allerberger F Gareis R Jindrak V Struelens MJ Antibiotic stewardship implementation in the EU
the way forward Expert review of anti-infective therapy 20097(10)1175-83
Pollack LA Plachouras D Gruhler H Sinkowitz-Cochran R Transatlantic Taskforce on Antimicrobial
Resistance (TATFAR) Summary the modified Delphi process for common structure and process
indicators for hospital antimicrobial stewardship programs Centers for Disease Control and
Prevention (CDC) European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) 2015 [updated
June 12 2015] Available from
httpswwwcdcgovdrugresistancepdfsummary_of_tatfar_recommendation_1pdf
Wenzler E Mulugeta SG Danziger LH The Antimicrobial Stewardship Approach to Combating
Clostridium Difficile Antibiotics (Basel Switzerland) 20154(2)198-215
Piacenti FJ Leuthner KD Antimicrobial stewardship and Clostridium difficile-associated diarrhea
Journal of pharmacy practice 201326(5)506-13
National Institute for Health and Care Excellence (NICE) Antimicrobial stewardship systems and
processes for effective antimicrobial medicine use London NICE Medicines and Prescribing
Centre 2015 [updated August 2015] Available from
httpswwwniceorgukguidanceng15evidencefull-guideline-252320797
54
Oumlvervakning och utbrottshantering Ett utbrott av CDI kan ibland vara smygande och svaringrt att upptaumlcka Med en
kontinuerlig oumlvervakning blir det enklare att upptaumlcka en paringgaringende spridning
eller anhopning av fall En faumlrdig aringtgaumlrdsplan goumlr det ocksaring laumlttare att utreda
och hantera utbrott paring ett effektivt saumltt
Definition av utbrott
Begreppet utbrott associeras vanligtvis till smittspridning utifraringn den generella definition som ofta anvaumlnds rdquosmittspridning paring en varingrdenhet med tvaring eller fler fall
bland varingrdtagarnardquo
Naumlr det gaumlller CDI kan aumlven en anhopning av fall utan konstaterad smittspridning klassas som ett utbrott utifraringn WHOs definition rdquoEtt utbrott av [smittsam]
sjukdom aumlr detsamma som en foumlrekomst av sjukdomsfall som oumlverstiger den
normala foumlrvaumlntade foumlrekomsten i en definierad grupp av maumlnniskor ett
geografiskt omraringde eller en saumlsongrdquo (Foumlrfattarens oumlversaumlttning) (1)
Onoumldig eller felaktig anvaumlndning av antibiotika i en viss population kan bidra till att fler aumln foumlrvaumlntat utvecklar CDI utan att det noumldvaumlndigtvis skett en smittspridning Oumlvervakningen av CDI maringste alltsaring rikta in sig paring att detektera baringde smittspridning och en orimligt houmlg incidens som aumlr relaterad till icke-rationell antibiotikaanvaumlndning
Oumlvervakning foumlr att upptaumlcka utbrott
Typning av C difficile
De svenska erfarenheterna fraringn nationell typning aumlr att smittspridning kan ske i det tysta trots att falldata har indikerat en stabil bakgrundsnivaring Bakgrundsnivaringer boumlr oumlvervakas lokalt dels foumlr att saumltta upp maringl foumlr vilken incidensnivaring man vill naring och dels foumlr att kunna upptaumlcka utbrott (G7 G9 G13) Det optimala aumlr en kontinuerlig typning av alla C difficile-fynd foumlr att tidigt kunna avgoumlra om det finns naringgra epidemiologiska samband mellan olika fall Om kontinuerlig typning aumlr svaringrt att uppnaring boumlr man aringtminstone vid misstanke om utbrott eller naumlr incidensen ligger vaumlsentligen houmlgre aumln riket odla fram och typa fynd av C difficile Foumlr att moumljliggoumlra detta boumlr avfoumlringsprov eller isolat fraringn varingrdtagare med CDI sparas i minst tre maringnader (G4 G7 G13 G14) Som foumlrstahandsmetod rekommenderas screening med MALDI-TOF eftersom metoden aumlr snabb och kostnadseffektiv och screeningen ofta kan goumlras lokalt Baserat paring aktuell svensk kunskap om utbrott rekommenderas aumlven att isolaten testas foumlr nedsatt kaumlnslighet foumlr moxifloxacin foumlr att ytterligare staumlrka misstanke om paringgaringende smittspridning Om misstanken om smittspridning trots detta inte kan avfaumlrdas rekommenderas verifierande typning med PCR-ribotypning eller helgenomsekvensering
Foumlr beskrivning av typningsmetodiken se avsnitt om laboratoriemetodik
55
Identifiering av utbrottsgraumlns
Grunddokumenten inneharingller olika definitioner av utbrott men alla framharingller vikten av att kaumlnna till bakgrundsnivaringn av CDI-fall i sitt sjukvaringrdssystem Foumlr detta kraumlvs en systematisk och kontinuerlig oumlvervakning Fallen boumlr aumlven kategoriseras som sjukvaringrds- respektive samhaumlllsassocierade enligt beskrivning i avsnitt om epidemiologi (G3 G4 G8 G13 G14 G15 G16) En oumlkande foumlrekomst av sjukvaringrdsassocierade fall kan vara indikation paring foumlrsaumlmrad foumlljsamhet till hygienriktlinjer Det kan aumlven vara tecken paring foumlraumlndrad antibiotikaanvaumlndning
Svensk sjukvaringrd har tillgaringng till strukturerade elektroniska data fraringn journal- respektive laboratoriesystem Aringtminstone inom slutenvaringrden borde det daumlrfoumlr vara fullt moumljligt att implementera en metod foumlr automatisk kategorisering liknande den som Dubberke et al har presenterat (2) Aumlven kommunala saumlrskilda boenden boumlr ha en rutin foumlr att bedoumlma om CDI-fall bland deras varingrdtagare aumlr relaterade till den egna verksamheten eller inte
Foumlr att raumlkna ut incidens boumlr antalet varingrddagar anvaumlndas som naumlmnare eftersom risken att utveckla CDI aumlr proportionell mot varingrdtiden Foumlr laringngtidsboenden och andra typer av varingrdinraumlttningar kan i staumlllet boendedygn anvaumlndas som naumlmnare foumlr att raumlkna ut incidensen (G9 G15 G16) Beraumlkningen goumlrs enligt formeln
Antalet nya sjukvaringrdsassocierade fall av CDI paring varingrdinraumlttningAntal varingrddagar eller boendedagar
times10 000
Paring sjukhus- respektive landstingsnivaring boumlr varingrdgivaren dra en graumlns foumlr naumlr incidensen av sjukvaringrdsassocierad CDI oumlverstiger en laringg och efterstraumlvansvaumlrd foumlrekomst Foumlr att avgoumlra vad som aumlr en rimlig graumlns boumlr nivaringerna jaumlmfoumlras med motsvarande i andra likvaumlrdiga sjukvaringrdssystem (G15) Det raumlcker inte att enbart titta paring sina egna historiska siffror eftersom det kan leda till att en houmlg endemisk nivaring accepteras Statistiska verktyg till exempel styrdiagram foumlr statistisk processkontroll (aumlven kallat SPC) kan anvaumlndas foumlr att skilja mellan en naturlig variation i incidens och en signifikant avvikelse (G9 G14) En anhopning av fall behoumlver inte vara synonymt med ett utbrott men verksamheten och varingrdhygienenheten boumlr se det som en avvikelse som maringste studeras naumlrmare Om misstanke finns om en epidemiologisk koppling mellan tvaring eller flera fall aumlr det viktigt att agera skyndsamt
Aringtgaumlrder vid utbrott Tabellerna 10a och 10b i bilaga 6 listar de aringtgaumlrder som rekommenderas i de studerade grunddokumenten Haumlr foumlljer en mer utfoumlrlig beskrivning av de aringtgaumlrder som rekommenderas foumlr svenska foumlrharingllanden
56
Bilda en utbrottsgrupp
Fyra av de aringtta grunddokument som beroumlr utbrottshantering naumlmner uttryckligen att varingrdhygienisk expertis maringste kopplas in naumlr antalet CDI-fall oumlverstiger det normala (G4 G7 G13 G14) De oumlvriga utgaringr fraringn att varingrdhygienexpertis alltid spelar en central roll i arbetet med att foumlrebygga CDI och bekaumlmpa utbrott (G3 G9 G15 G16)
Verksamhetsledningen har det yttersta ansvaret foumlr att hantera ett utbrott och minimera dess konsekvenser men det aumlr av stor vikt att varingrdhygienisk expertis involveras saring fort man misstaumlnker en spridning av CDI paring en enhet Foumlr att staumlrka och effektivisera samarbetet mellan verksamhetsledning och varingrdhygienisk enhet kan man ha en utbrottsgrupp i beredskap som agerar i det kritiska laumlget utifraringn ett tydligt uppdrag och klart mandat (G3 G9 G15) Det finns aumlven goda svenska erfarenheter av detta (3 4) APIC pekar i sin riktlinje paring vikten av helhetssyn och samordning mellan olika yrkesgrupper och deras uppgifter och vi menar att en utbrottsgrupp kan bidra till detta (G16) Exakt vilka funktioner som boumlr ingaring i gruppen beror paring omfattningen av utbrottet och faringr avgoumlras fraringn fall till fall Varje varingrdgivare boumlr ha en plan foumlr att samla en utbrottsgrupp och foumlr hur och naumlr den kan sammankallas I bilaga 7 finns ett par lokala svenska exempel paring styrande dokument foumlr utbrottsgrupper
Oumlvervaumlg smittskyddsanmaumllan av utbrott
Infektion med C difficile aumlr inte anmaumllningspliktigt enligt smittskyddslagen (2004168) Av 2 kap 5 sect framgaringr dock att behandlande laumlkare aumlven ska anmaumlla andra smittsamma sjukdomar som rdquofaringtt en anmaumlrkningsvaumlrd utbredning inom ett omraringde eller upptraumlder i en elakartad formrdquo till smittskyddslaumlkaren och Folkhaumllsomyndigheten (5) En specifik graumlns foumlr anmaumlrkningsvaumlrd utbredning av CDI garingr inte att ange Det aumlr laumlmpligare att utbrottsgruppen eller varingrdhygienenheten goumlr en bedoumlmning av varje enskilt utbrotts omfattning
Foumlrbaumlttra foumlljsamheten till hygien- och staumldrutiner
Naumlr en anhopning av fall eller ett utbrott har identifierats aumlr foumlrsta aringtgaumlrden att ta reda paring graden av foumlljsamhet till hygien- och staumldrutiner vid CDI paring den aktuella enheten Hygienisk hantering av avfall smutstvaumltt och flergaringngsmaterial houmlr ocksaring till de grundlaumlggande faktorerna foumlr att foumlrebygga smittspridning oavsett agens (6) De rutiner och aringtgaumlrder som foumlrordas i svensk kontext hanteras i kapitlet rdquoVaringrdhygieniska aringtgaumlrderrdquo Finns det uppenbara varingrdhygieniska brister maringste dessa aringtgaumlrdas Utbildning av varingrdpersonal och staumldpersonal information till varingrdtagare och taumltare uppfoumlljningar av foumlljsamheten rekommenderas (G4 G7 G9 G13 G14 G15 G16) Informationen till varingrdtagarna ska innefatta vad de maringste taumlnka paring foumlr att minska risken foumlr att C difficile sprids Centrala rekommendationer aumlr noggrann handtvaumltt med tvaringl och vatten efter toalettbesoumlk och infoumlr maringltider (G16)
57
Uppmana till god handhygien bland varingrdpersonalen
Sporformen av C difficile avdoumldas inte av alkoholbaserade handdesinfektionsmedel Saringvitt vi kaumlnner till finns inte heller andra handdesinfektionsmedel paring marknaden med effekt paring dessa sporer Daumlrfoumlr rekommenderas handtvaumltt med tvaringl och vatten efter varingrdtagarnaumlra arbete foumlr att mekaniskt avlaumlgsna sporer (G4 G7 G9 G13 G14 G15 G16) Men foumlr att det ska ha naringgon effekt paring foumlrekomsten av CDI i verksamheten maringste varingrdpersonalen tvaumltta sig paring raumltt saumltt och helst vid ett tvaumlttstaumlll som aumlr speciellt avsett foumlr personalen (G3 G4) Handtvaumltten maringste ocksaring aringtfoumlljas av korrekt handdesinfektion
Saumlkerstaumlll en ansvarsfull antibiotikaanvaumlndning
En klok och rationell antibiotikaanvaumlndning aumlr en av de viktigaste preventiva aringtgaumlrderna vilket aumlven naumlmns i kapitlet om antibiotikaanvaumlndning och probiotika I en utbrottssituation maringste man se oumlver anvaumlndningen av antibiotika paring de drabbade varingrdenheterna utifraringn samma kriterier som gaumlller foumlr prevention av CDI (G3 G4 G7 G9 G13 G14 G15) Det kan ocksaring vara vaumlrt att oumlvervaumlga en (aringtminstone tillfaumlllig) begraumlnsning av houmlgriskantibiotika saringsom kinoloner cefalosporiner och klindamycin (G14 G15) foumlr att minska risken foumlr insjuknande i CDI hos varingrdtagare med houmlg risk att foumlrvaumlrva clostridiesporer
Eliminera sporerna
En houmlg foumlrekomst av clostridiesporer i miljoumln oumlkar risken foumlr att varingrdtagare ska foumlrvaumlrva dem och utveckla CDI Effektiv mekanisk rengoumlring aumlr grundlaumlggande foumlr att avlaumlgsna sporer Vid ett konstaterat paringgaringende utbrott boumlr de drabbade enheterna staumldas minst en garingng om dagen sju dagar i veckan och daring framfoumlr allt varingrdsalar hygienutrymmen och allmaumlnna utrymmen Foumlr att ytterligare minska risken att livskraftiga sporer finns kvar i miljoumln rekommenderar vi att man anvaumlnder spordoumldande medel2 vid staumldning av varingrdrum och hygienutrymmen som anvaumlnds av varingrdtagare med CDI (G3 G4 G7 G9 G13 G14 G15)
Identifiera infekterade och isolera initialt
Paring enheter med kaumlnda fall av paringgaringende CDI ska man vara uppmaumlrksam paring om andra varingrdtagare faringr diarreacute saumlrskilt om de samtidigt behandlas med antibiotika Alla med nytillkommen diarreacute ska provtas i ett tidigt skede om det finns starka misstankar om CDI I vaumlntan paring provsvar boumlr man som extra saumlkerhetsaringtgaumlrd varingrda dessa individer enligt de rutiner som gaumlller foumlr varingrdtagare med konstaterad CDI (G3 G4 G9 G14 G15 G16)
2 Se kapitlet Varingrdhygieniska aringtgaumlrder
58
Dokumentera och slutrapportera utbrott
Det haumlr kunskapsunderlaget omfattar inga detaljerade instruktioner foumlr dokumentation men oavsett smittaumlmne boumlr ett utbrott dokumenteras fraringn det att det misstaumlnks fram tills man bedoumlmer att det aumlr oumlver Det oumlkar moumljligheterna att hantera baringde det aktuella utbrottet och kommande utbrott paring ett framgaringngsrikt saumltt (G9) Exempelvis aumlr det viktigt att dokumentera
vem som har sagt och gjort vad och naumlr
hur ansvar foumlr olika uppgifter har foumlrdelats
vilka varingrdtagare som har drabbats eller varit involverade i smittsparingrning
Naumlr utbrottet aumlr oumlver boumlr det sammanfattas i en slutrapport Erfarenheterna kan vara vaumlrdefulla foumlr maringnga parter varingrdhygien verksamhetsledningar beslutsfattare andra varingrdgivare myndigheter och allmaumlnheten
Ytterligare aringtgaumlrder foumlr att haumlva ett utbrott
Foumlr oumlvriga aringtgaumlrder aumlr evidensen svag och det aumlr daumlrfoumlr svaringrt att ge tydliga rekommendationer Daumlrfoumlr foumlreslarings ett tillvaumlgagaringngssaumltt daumlr man implementerar en eller flera aringtgaumlrder i taget (G15 G16) Aringtgaumlrderna nedan aumlr inte rangordnade och alla foumlrslag ska staumlllas i relation till utbrottets omfattning Beslut om dessa aringtgaumlrder kan tas foumlrst efter noggrant oumlvervaumlgande av foumlr- och nackdelar Utbrottsgruppen boumlr kontinuerligt utvaumlrdera olika aringtgaumlrders effekt och besluta naumlr och hur man ska garing vidare
Naumlr enkelrummen inte raumlcker till
Eget rum och toalett foumlr varingrdtagare med CDI aumlr en del av preventionsarbetet Om enkelrummen inte raumlcker till eller om utbrottet aumlr vaumlldigt omfattande kan man oumlvervaumlga foumlljande aringtgaumlrder (G3 G4 G7 G9 G14 G16)
Samvaringrda varingrdtagare med verifierad CDI
Begraumlnsa inlaumlggning av varingrdtagare paring de drabbade enheterna alternativt infoumlr tillfaumllligt intagningsstopp
Identifiera varingrdtagare med houmlg risk foumlr att foumlrvaumlrva CDI och placera dem om moumljligt paring annan enhet
Infoumlr kohortvaringrd3 foumlr varingrdtagare med CDI
Staumlng och storstaumlda med spordoumldande medel
Det grundlaumlggande preventiva arbetet och ovanstaringende extra aringtgaumlrder boumlr faring bukt med utbrottet Om det aumlndaring fortsaumltter kan man oumlvervaumlga att tillfaumllligt staumlnga och toumlmma enheten foumlr en grundlig staumldning med spordoumldande medel Staumldningen boumlr inkludera loumls inredning medicinteknisk utrustning och hjaumllpmedel (G3 G7 G9
3 Kohortvaringrd En grupp patienter med samma smittsamma sjukdom som varingrdas av saumlrskilt avdelad personal och avskilt fraringn andra patienter Definition haumlmtad fraringn kunskapsunderlag om vinterkraumlksjuka i varingrden (7)
59
G13) Det kan vara laumlmpligt att samordna denna aringtgaumlrd med en planerad tillfaumlllig staumlngning av enheten eller ordinarie storstaumldning Infoumlr en saringdan aringtgaumlrd maringste man noggrant inventera vilka ytor omraringden och foumlremaringl som ska rengoumlras och planera hur det ska ske samt utbilda och ge tydliga instruktioner till dem som ska utfoumlra staumldningen Foumlrvaumlntad nytta maringste vaumlgas mot kostnader paringverkan paring arbetsmiljouml med mera
Kunskapsluckor
Det aumlr oklart om CDI-foumlrekomsten i ett varingrdsystem paringverkas av att
naumlrstaringende och andra besoumlkare anvaumlnder handskar och foumlrklaumlden
varingrdgivaren regelbundet utvaumlrderar personalens kunskaper om CDI och CDI-prevention och aringterkommande ordnar utbildningar i aumlmnet
journalsystemet inneharingller en signalfunktion saring att varingrdpersonal blir uppmaumlrksammade paring naumlr en patient med paringgaringende eller tidigare CDI laumlggs in eller oumlverflyttas (G15)
Det aumlr oklart om desinfektion med hjaumllp av vaumlteperoxidaringnga eller UV-ljus paring ett effektivt saumltt kan bidra till att staumlvja ett utbrott (G14) Detta trots att de har visat sig ha effekt aumlven paring sporformen av C difficile (se kapitlet om varingrdhygieniska aringtgaumlrder)
Rekommendationer foumlr oumlvervakning och utbrottshantering
Rekommendationerna aumlr indelade i rdquoLagstadgadrdquo rdquoStarkrdquo och rdquoSvagrdquo (se metodavsnitt)
Lagstadgat
Anmaumll utbrott till smittskyddslaumlkare och Folkhaumllsomyndigheten vid anmaumlrkningsvaumlrd utbredning
Stark rekommendation
Oumlvervaka foumlrekomsten av CDI paring olika nivaringer i sjukvaringrdssystemet Saumltt maringl foumlr houmlgsta accepterade incidensnivaring
Skapa foumlrutsaumlttningar foumlr epidemiologisk typning av positiva fynd genom att spara prov eller uppodlade isolat Utfoumlr epidemiologisk typning vid misstanke om utbrott eller om det foumlrekommer en houmlg CDI-incidens lokalt
Kategorisera fallen i sjukvaringrds- respektive samhaumlllsassocierade
Vid misstanke om utbrott involvera varingrdhygienisk expertis
Sammankalla utbrottsgrupp
Utvaumlrdera och foumlrbaumlttra vid behov foumlljsamheten till CDI-specifika hygien- och staumldrutiner Det aumlr saumlrskilt viktigt att utvaumlrdera foumlljsamheten till handhygienrutiner rekommenderade foumlr CDI
60
Informera varingrdtagare och besoumlkare om CDI och foumlrebyggande aringtgaumlrder
Se oumlver antibiotikaanvaumlndningen
Utfoumlr noggrann mekanisk rengoumlring vid staumldning och anvaumlnd spordoumldande medel
Dokumentera utbrottet fortloumlpande och sammanstaumlll naringgon form av slutrapport
I vaumlntan paring provsvar Tillaumlmpa CDI-rutiner foumlr varingrdtagare med diarreacute och stark misstanke om CDI
Svag rekommendation
Om enkelrum och hygienutrymmen inte raumlcker till
Samvaringrda varingrdtagare med CDI
Placera inte varingrdtagare med houmlg risk foumlr CDI paring en enhet med utbrott
Infoumlr kohortvaringrd
Oumlvervaumlg intagningsstopp
Oumlvervaumlg att staumlnga och storstaumlda drabbade enheter
61
Referenser World Health Organization Health topics Disease outbreaks Geneva World Health Organization
(WHO) [cited April 23 2016] Available from httpwwwwhointtopicsdisease_outbreaksen
Dubberke ER Nyazee HA Yokoe DS Mayer J Stevenson KB Mangino JE et al Implementing
automated surveillance for tracking Clostridium difficile infection at multiple healthcare facilities
Infect Control Hosp Epidemiol 201233(3)305-8
Toepfer M Magnusson C Noreacuten T Hansen I Iveroth P Offenbartl K Loumlmskt och omfattande
utbrott av clostridium difficile Stockholm Laumlkartidningen [2014111CIIL] Available from
httpwwwlakartidningenseEditorialFilesIL5bCIIL5dCIILpdf
Ransjo U Lytsy B Melhus A Aspevall O Artinger C Eriksson BM et al Hospital outbreak control
requires joint efforts from hospital management microbiology and infection control J Hosp Infect
201076(1)26-31
Smittskyddslag (SFS 2004168) Stockholm Socialdepartementet 2004 [cited May 24 2017]
Available from httpswwwriksdagensesvdokument-lagardokumentsvensk-
forfattningssamlingsmittskyddslag-2004168_sfs-2004-168
Fraenkel C-J Varingrdrutiner [Infektioner i magtarmkanalen] Stockholm Varingrdhandboken [revised
December 6 2016 cited February 14 2017] Available from
httpwwwvardhandbokenseTexterInfektioner-i-magtarmkanalenVardrutiner
Folkhaumllsomyndigheten Vinterkraumlksjuka i varingrden ndashkunskapsunderlag foumlr att minska spridningen av
norovirus Stockholm Folkhaumllsomyndigheten 2014 [cited May 19 2017] Available from
httpswwwfolkhalsomyndighetensepagefiles17360Vinterkraksjuka-i-vardenpdf
62
Implementering
av evidensbaserad kunskap Foumlr att kunskapsunderlag och rekommendationer ska kunna resultera i
foumlrbaumlttringar maringste de goumlras kaumlnda och omsaumlttas i lokalt tillaumlmpade rutiner
Naumlr det gaumlller det haumlr kunskapsunderlaget innebaumlr det fraumlmst att centrala
maringlgrupper som varingrdhygien och smittskydd anvaumlnder det i sin utformning av
lokala anvisningar och att dessa sedan anvaumlnds i praktiken Den processen
implementering aumlr ett helt eget kunskapsomraringde Foumlr att vaumlcka intresse och
stimulera till anvaumlndning av systematiska implementeringsmetoder har vi lagt
till detta avsnitt vilket aumlr en kort sammanfattning som i sin tur ger en del
foumlrslag till vidare laumlsning
Det tar tid foumlr ny evidens att omsaumlttas i praktiken och det aumlr vaumlldokumenterat att det finns ett gap mellan senaste evidens och tillaumlmpning i det praktiska arbetet (1 2) Genom att oumlka kunskapen om vad som bidrar till en lyckad implementering underlaumlttas infoumlrandet av ny kunskap och nya riktlinjer i varingrd och omsorg (3)
Implementering ska ses som en process och inte en haumlndelse (1) och definieras enligt Fixsen som rdquoen sammansaumlttning specifika aktiviteter som har till syfte att faring en ny metod eller ett nytt program med kaumlnda aspekter att bedrivas i ordinarie verksamhetrdquo (4)
Det finns flera implementeringsmodeller och ramverk som beskriver vad som paringverkar implementeringen av evidensbaserad kunskap i praktiken En av dessa modeller aumlr PARIHS (Promoting Action on Research Implementation in Health Services) Modellen beskriver tre faktorer som har betydelse foumlr implementeringsprocessen
Evidensen foumlr det som ska implementeras
Kontexten (miljoumln) daumlr implementeringen ska ske vilket innefattar kultur ledarskap och moumljlighet till utvaumlrdering och feedback
Faciliteringen som handlar om att underlaumltta implementeringen (5)
Folkhaumllsomyndigheten har i rdquoUtblick folkhaumllsardquo tidigare sammanfattat en systematisk litteraturoumlversikt av Meyers och medarbetare Oumlversikten omfattar 25 olika modeller foumlr implementering och identifierar viktiga faser och steg i implementeringsprocessen (6)
Modellerna beskriver vilka faktorer som har betydelse foumlr en lyckad implementering och dessutom finns ett flertal strategier med konkreta aringtgaumlrder som ska paringverka implementeringsprocessen Saringdana strategier kan vara rdquoaudit and feedbackrdquo utbildningsmoumlten utbildningsmaterial paringminnelser kontinuerligt foumlrbaumlttringsarbete lokala opinionsbildare och ekonomiska incitament Det kan ocksaring vara en kombination av flera strategier eller strategier som aumlr skraumlddarsydda foumlr en viss verksamhet (7 8)
63
Det aumlr svaringrt att peka ut den mest effektiva strategin eftersom det aumlr flera faktorer som avgoumlr om strategin lyckas eller inte Genom att skraumlddarsy strategier daumlr haumlnsyn tas till hinder och moumljligheter foumlr foumlraumlndring oumlkar moumljligheten till en lyckad implementering (2)
64
Referenser Fixsen D L Naoom S F Blaseacute K A Friedman R M Wallace F Implementation research A
synthesis of the literature Tampa Florida Universityr of South Florida 2005
Grimshaw J M Eccles M Lavis J N HillS J Squires J E Knowledge translation of research findings
Implementation Science 20127(50)
Socialstyrelsen Om implementering Vaumlsterarings Edita Vaumlstra Aros 2013 foumlrsta upplagan tredje
tryckningen
Karin Guldbrandsen Fraringn nyhet till vardagsnytta Om implmenteringens moumldosamma konst
Upplaga 12 Statens Folkhaumllsoinstitut 2007
Rycroft_Malone J Seers K Chandler J Hawkes C A Crichton N Allen C et al The role of
evidence context and facilitation in an implementation trial implications for the development of
the PARIHS framework Implementation Science 20138(28)
Folkhaumllsomyndigheten Utblick folkhaumllsa Implementering med kvalitet Stockholm
Folkhaumllsomyndigheten 2015 Available from
httpswwwfolkhalsomyndighetensepagefiles22268implementering-med-kvalitet-15097-
webbpdf
Effective Practice and Organisation of Care (EPOC) EPOC Taxonomy 2015 [page updated
December 13 2016 cited March 19 2016] Available from httpsepoccochraneorgepoc-
taxonomy
Nilsen P Implementering av evidensbaserad praktik Foumlrsta upplagan Falkenberg Gleerups 2014
65
Bilagor Bilagorna ett till sju aumlr bifogade som egna filer i denna fil under respektive bredvidliggande gem eller under bilagor i eventuell annan pdf-laumlsare
Bilaga 1 Metod
Bilaga 2 Epidemiologi
Bilaga 3 Laboratoriemetodik
Bilaga 4 Varingrdhygieniska aringtgaumlrder
Bilaga 5 Antibiotikaanvaumlndning och probiotika
Bilaga 6 Oumlvervakning och utbrottshantering
Bilaga 7a och b Svenska exempel paring utbrottsplaner Flera svenska landsting och regioner har redan en plan foumlr hur och naumlr en utbrottsgrupp ska sammankallas vid utbrott av smittsamma sjukdomar inom varingrden Andra haringller paring att arbeta fram saringdana dokument Foumlr att faring fram exempel paring styrande dokument foumlr lokal utbrottsgrupp skickades en fraringga till smittskyddsenheterna via mejl i februari 2016 Fem landsting och regioner svarade med sina styrande dokument bifogade Haumlr foumlljer tvaring exempel som inspiration foumlr de som i dagslaumlget inte har naringgot styrande dokument foumlr en lokal utbrottsgrupp De har valts ut foumlr att de representerar olika grad av detaljeringsnivaring
Bilaga 7a Gaumlvleborgs landsting
Bilaga 7b Region Skaringne
Clostridium difficile-infektion Bilaga 2 Epidemiologi
Tabell 1b Falldefinition
Nationella riktlinjer
Regionala riktlinjer och riktlinjer fraringn
professionella organisationer
G4
(Kanada
2013)
G9
(Irland
2014)
G14
(UK
2008)
G3
(Ontario
Agency for
Health
Protection
and
Promotion
2013)
G8
(ECDC
2015)
G15 (SHEA
IDSA AHA
APIC och
Joint
commission
2014)
G16
(APIC
2013)
Rek Rek Rek Rek Rek Rek Rek
Diarreacute eller toxisk
megakolon och C
difficile-toxin A eller B
paringvisat eller
toxinproducerande C
difficile paringvisat med
odling eller annan
metod
ja ja ja
2
ELLER
ja ja ja
Pseudomembranoumls kolit
paringvisat med endoskopi
ja ja ja
ELLER
ja ja ja
Histopatologi typisk foumlr
CDI paring prov taget via
endoskopi kolektomi
eller vid obduktion
ja ja ja
Aringterkommande CDI aumlr
en ny episod med
insjuknande mer aumln tvaring
veckor och mindre aumln
aringtta veckor efter
foumlregaringende episod
ja
3
Symtom paring CDI och
laboratorieverifierad
infektion positiv
toxinparingvisning foumlr C
difficile
ja ja
ja
ELLER ja ja
ja
Pseudomembranoumls kolit
diagnostiserad med
koloskopi eller
sigmoidoskopi eller
histologisktpatologiskt
diagnostiserad CDI
ja ja
ja
Symtom paring CDI aumlr diarreacute
eller feber buksmaumlrtor
ocheller ileus
ja
Diarreacute definieras enligt
nedan
ja
4
Sex vattniga avfoumlringar
under de senaste 36
timmarna
ja
Tre loumlsa avfoumlringar
under 24 timmar under
minst en dag
ja ja
ja
Aringtta loumlsa avfoumlringar
under 48 timmar
ja
Aringterkommande CDI ny
infektion inom aringtta
veckor efter
insjuknande i en
foumlregaringende episod av
CDI under foumlrutsaumlttning
att den foumlregaringende
episoden laumlkte ut
ja
5
Allvarlig CDI 1
Inlaumlggning paring IVA foumlr
behandling av CDI eller
komplikationer till den
2 Kirurgisk behandling
av toxisk megakolon
perforation eller
refraktaumlr kolit 3 Doumld
inom 30 dagar efter
diagnos av CDI daumlr CDI
aumlr primaumlr eller
bidragande doumldsorsak
ja
CDI en episod av diarreacute
som inte kan haumlnfoumlras
till annan orsak
inklusive laumlkemedel
som tidsmaumlssigt
sammanfaller med
positivt toxintest foumlr C
difficile eller med
endoskopiska tecken paring
CDI
ja
------------------------------------------------
Folkhaumllsomyndigheten aumlr en nationell kunskapsmyndighet som arbetar foumlr en baumlttre folkhaumllsa
Det goumlr myndigheten genom att utveckla och stoumldja samhaumlllets arbete med att fraumlmja haumllsa
foumlrebygga ohaumllsa och skydda mot haumllsohot
Varingr vision aumlr en folkhaumllsa som staumlrker samhaumlllets utveckling
Clostridium difficile-infektion Bilaga 3 Laboratoriemetodik
Tabell 2a Provtagning Nationella grunddokument roumlrande rekommendationer
Aringtgaumlrder G4 (Kanada
2013)
G9 (Irland 2014) G13
(Skottland
2014)
G14 (UK 2008)
Eviden
s
Rek-
grad
Evide
ns
Rek-
grad
Eviden
s
Rek
-
gra
d
Evide
ns
Rek-
grad
1) Patienter med diarreacute boumlr provtas snarast foumlr CDI Nej Ja Nej Grade D IB Ja B Ja
2) Asymtomatiska patienter boumlr inte provtas foumlr CDI Nej Ja Nej Grade D IB Ja B Ja
3) Rutinmaumlssig miljoumlprovtagning foumlr CD rekommenderas
inte
Nej Ja Nej Nej IB Ja Nej Nej
4) Provtagning av asymtomatisk personal rekommenderas
inte
Nej Ja Nej Grade D IB Ja B Ja
5) Alla rdquodiarreacuteformaderdquo avfoumlringsprov fraringn oumlppen och
sluten varingrd boumlr undersoumlkas foumlr CDI aumlven om
undersoumlkningen inte bestaumlllts
Nej Nej Nej Grade B Nej Nej Nej Nej
6) Undersoumlkning foumlr CDI boumlr endast i undantagsfall goumlras paring
barn under tvaring aringr
Nej Nej Nej Grade C Nej Nej Nej Nej
7) Endast rdquodiarreacuteformaderdquo avfoumlringsprov boumlr undersoumlkas foumlr
CDI
Nej Nej Nej Grade B IB Ja B Ja
8) Prov foumlr CDI boumlr undersoumlkas snarast efter provtagning Nej Nej Nej Grade B IB Ja Nej Nej
2
9) Positiva resultat boumlr snarast meddelas till varingrdhygien vid
provtagande enhet
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
10) Vid misstanke om ileus kan diagnostik foumlr CDI goumlras
fraringn formad avfoumlring eller rektalsvabb om det finns
misstanke om CDI
Nej Nej Nej Grade D Nej Nej Nej Nej
11) Upprepad provtagning efter negativt resultat
rekommenderas inte
Nej Nej Nej Grade B Nej Nej Nej Nej
12) Provtagning under paringgaringende behandling
rekommenderas inte
Nej Nej Nej Grade B IA Ja B Ja
13) Provtagning foumlr utvaumlrdering av behandlingseffekt
rekommenderas inte
Nej Nej Nej Grade D IA Ja Nej Nej
14) Foumlrebyggande aringtgaumlrder boumlr startas vid misstanke om
CDI utan att avvakta provresultat
Nej Nej Nej Nej IB Ja Nej Nej
15) Avfoumlringsprov fraringn alla CDI-fall sparas i frys -20 degC i
3 maringnader foumlr ev odling + typning
Nej Nej Nej Nej IB Ja Nej Nej
16) Fler aumln ett prov kan behoumlvas om misstanke kvarstaringr trots
negativt prov Ta nytt efter 24 timmar
Nej Nej Nej Nej Nej Nej B Ja
17) Ett negativt EIA-test raumlcker inte foumlr att utesluta CDI
utan nytt prov boumlr tas
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
18) Foumlr PCR raumlcker ett negativt test foumlr att utesluta CDI Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
19) Nytt test kan oumlvervaumlgas vid foumlrsaumlmring eller relaps Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
20) Rutinmaumlssig tagning av upprepade prov rekommenderas
inte
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
21) PCR-diagnostik boumlr anvaumlndas foumlr CDI Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
3
Tabell 2b Provtagning Grunddokument rekommendationer fraringn organisationer
metaanalyser eller systematiska oumlversikter
Aringtgaumlrder G3 (Ontario Agency
for Health Protection
and Promotion 2013)
G7 (ESGCD
och ECDC
2008)
G15 (SHEA IDSA
AHA APIC och Joint
commission 2014)
G16 (APIC
2013)
G17 (ACG 2013)
Evidens Rek-grad Eviden
s
Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
Evide
ns
Rek-
grad
Evidens
Rek-
grad
1) Patienter med diarreacute boumlr provtas snarast foumlr CDI Nej Ja IB Ja Nej Nej Nej Nej Nej Nej
2) Asymtomatiska patienter boumlr inte provtas foumlr CDI Nej Nej IB Ja Nej Ja Nej Ja Nej Nej
3) Rutinmaumlssig miljoumlprovtagning foumlr CD rekommenderas
inte
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
4) Provtagning av asymtomatisk personal rekommenderas
inte
Nej Nej IB Ja Nej Ja Nej Ja Nej Nej
5) Alla rdquodiarreacuteformaderdquo avfoumlringsprov baringde fraringn oumlppen och
sluten varingrd boumlr undersoumlkas foumlr CDI aumlven om
undersoumlkningen inte bestaumlllts
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
6) Undersoumlkning foumlr CDI boumlr goumlras endast i undantagsfall paring
barn under tvaring aringr
Nej Nej Nej Nej Nej Ja(un
der 1
aringr)
Nej Nej Nej Nej
7) Endast rdquodiarreacuteformaderdquo avfoumlringsprov boumlr undersoumlkas foumlr
CDI
Nej Nej IB Ja Nej Ja Nej Nej High-
quality
evidence
Strong
recomme
ndation
4
8) Prov foumlr CDI boumlr undersoumlkas snarast efter provtagning Nej Ja Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
9) Positiva resultat boumlr meddelas snarast till varingrdhygien vid
provtagande enhet
Nej Ja Nej Nej Nej Ja Nej Nej Nej Nej
10) Vid misstanke om ileus kan diagnostik foumlr CDI goumlras
fraringn formad avfoumlring eller rektalsvabb om det finns
misstanke om CDI
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
11) Upprepad provtagning efter negativt resultat
rekommenderas inte
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
12) Provtagning under paringgaringende behandling
rekommenderas inte
Nej Nej IB Ja Nej Nej Nej Nej Nej Nej
13) Provtagning foumlr utvaumlrdering av behandlingseffekt
rekommenderas inte
Nej Ja IB Ja Nej Nej Nej Ja Moderate
-quality
evidence
Strong
recomme
ndation
14) Foumlrebyggande aringtgaumlrder boumlr startas vid misstanke om
CDI ej avvakta provresultat
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
15) Avfoumlringsprov fraringn alla CDI-fall sparas i frys -20deg 3
maringnader foumlr ev odling+typning
Nej Nej IB Ja Nej Nej Nej Nej Nej Nej
16) Fler aumln ett prov kan behoumlvas om misstanke kvarstaringr trots
neg prov Ta nytt efter 24 timmar
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
17) Ett negativt EIA-test raumlcker inte foumlr att utesluta CDI
nytt prov boumlr tas
Nej Ja Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
18) Foumlr PCR raumlcker ett negativt test foumlr att utesluta CDI Nej Ja Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
19) Nytt test kan oumlvervaumlgas vid foumlrsaumlmring eller relaps Nej Ja IB Ja Nej Nej Nej Nej Nej Nej
20) Rutinmaumlssig tagning av upprepade prov rekommenderas
inte
Nej Nej Nej Nej Nej Ja Nej Ja Moderate
-quality
evidence
Strong
recomme
ndation
5
21) PCR-diagnostik boumlr anvaumlndas foumlr CDI Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej High-
quality
evidence
Strong
recomme
ndation
) Legal requirement (eg in the case of the notifable infectious diseases
legislation) Grade A Evidence from a meta-analysissystematic review of RCTs
or from at least one RCT Grade B Evidence based on one controlled trial without
randomisation (eg cohort study) a quasi-experimental study or extrapolated from
RCT Grade C Evidence from comparative studies correlation studies case
control studies or extrapolated from category A or B Grade D Evidence from
expert committees reports or opinions the clinical experience of respected
authorities and the conclusions of the Guideline Development Group No
recommendation
) 1a Systematic review (with homogeneity) of randomised controlled trials 1b
Individual randomised controlled trial (with narrow confidence interval) 1c
Studies with the outcome lsquoall or nonersquo 2a Systematic review (with homogeneity)
of cohort studies 2b Individual cohort study (including low-quality randomised
controlled trials eglt80 follow-up) 2c Outcomes research ecological studies
3a Systematic review (with homogeneity) of case-control studies 3b Individual
case-control study 4 Case series (and poor quality cohort and case-control studies)
5 Expert opinion without explicit appraisal or based on physiology bench research
or lsquo first principlesrsquo
) A Strongly recommended and supported by systematic review of randomised
controlled trials (RCTs) or individual RCTs B Strongly recommended and
6
supported by non-RCT studies andor by clinical governance reports andor the
Code C Recommended and supported by group consensus andor strong
theoretical rationale
) The strength of a recommendation is graded as rdquostrongrdquo when the evidence
shows the benefit of the intervention or treatment clearly outweighs any risk and
as rdquoconditionalrdquo when uncertainty exists about the riskndashbenefit ratio The quality
of the evidence is graded as follows rdquohighrdquo if further research is unlikely to
change our confidence in the estimate of the effect rdquomoderaterdquo if further research
is likely to have an important impact and may change the estimate and rdquolowrdquo if
further research is very likely to change the estimate
Metod
De senaste dokumenten som publicerats av SHEA och IDSA G15 och G16
presenterar inte rekommendationer och evidensgradering foumlr diagnostiska test
Daumlremot har SHEA och IDSA publicerat riktlinjer med evidensgradering och
rekommendationer foumlr diagnostiska test i Cohen et al 2010 (1) som aumlven har
inkluderats foumlr att komplettera informationen som presenteras i G15 och G16
7
Tabell 3a Diagnostisk metod Grunddokument med nationella rekommendationer
Aringtgaumlrder G4 (Kanada
2013)
G9 (Irland 2014) G13
(Skottland
2014)
G14 (UK 2008)
Evidens Rek-
grad
Eviden
s
Rek-grad Evidens Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
1) Utfoumlr test foumlr detektion av C difficilendashtoxiner- Nej Nej Ja B Nej Nej Ja B
2) Test varierar i kvalitet och algoritm ska utvaumlrderas
och bestaumlmmas av enskilt laboratorium
Nej Ja Nej Nej Nej Ja Nej Nej
3) Toxin-EIA-tester aumlr inte tillraumlckliga som enda test
foumlr att diagnostisera CDI
Nej Nej Ja B Nej Nej Nej Nej
4) Fecesodling aumlr det kaumlnsligaste testet och aumlr
noumldvaumlndigt foumlr epidemiologiska studier
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
5) Screening med PCR-baserat test Positiva test
bekraumlftas med toxinndashEIA-test
Nej Nej Ja B Nej Nej Nej Nej
6) Screening med baringde GDH-EIA och toxin-EIA
frivillig bekraumlftelse av positiva test med PCR eller
toxigenisk kultur
Nej Nej Ja B Nej Nej Nej Nej
7) Screening med GDH-EIA Positiva test bekraumlftas
med toxin-EIA moumljligt att bekraumlfta toxinnegativa test
vidare med PCR eller toxinpositiv odling
Nej Nej Ja B Nej Nej Nej Nej
8
Tabell 3b Diagnostisk metod Grunddokument rekommendationer fraringn organisationer
metaanalyser eller systematiska oumlversikter
Aringtgaumlrder G8 (ECDC
2015)
G7 (ECDC
och ESGCD
2008)
G15 (SHEA
IDSA AHA
APIC och Joint
commission
2014)
G3 (Ontario
Agency for
Health
Protection and
Promotion 2013)
Cohen et al
2010 (1)
Evidens Rek-
grad
Eviden
s
Rek-
grad
Eviden
s
Rek-
grad
Eviden
s
Rek-
grad
Eviden
s
Re
k-
gra
d
1) Utfoumlr test foumlr detektion av C
difficile toxiner
Ja Nej Ja IB Nej Nej Ja Nej Nej Nej
2) Test varierar i kvaliteacute och
algoritm ska utvaumlrderas och
bestaumlmmas av enskilt
laboratorium
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
3) Toxin EIA tester aumlr inte
tillraumlckliga som enda test foumlr att
diagnostisera CDI
Ja Nej Nej Nej Nej Nej Ja AI Ja B2
9
4) Faecesodling aumlr det mest
kaumlnsliga testet och aumlr noumldvaumlndigt
foumlr epidemiologiska studier
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Ja B2
5) Screening med PCR baserat
test positiva test bekraumlftas med
toxin EIA
Ja Nej Nej Nej Nej Nej Ja Nej Nej Nej
6) Screening med baringde GDH EIA
och toxin EIA frivillig
bekraumlftning av positiva test med
PCR eller toxigenisk kultur
Ja Nej Nej Nej Nej Nej Ja Nej Ja B2
7) Screening med GDH EIA
positiva test bekraumlftas med toxin
EIA moumljligt att bekraumlfta toxin
negativa vidare med PCR eller
toxinpositiv odling
Ja Nej Nej Nej Nej Nej Ja Nej Ja B2
Referenser
1 Cohen SH Gerding DN Johnson S Kelly CP Loo VG McDonald LC et al Clinical Practice
Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults 2010 Update by the Society for Healthcare
Epidemiology of America (SHEA) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA) Infection
Control and Hospital Epidemiology 201031(5)431-55
------------------------------------------------
Folkhaumllsomyndigheten aumlr en nationell kunskapsmyndighet som arbetar foumlr en baumlttre folkhaumllsa
Det goumlr myndigheten genom att utveckla och stoumldja samhaumlllets arbete med att fraumlmja haumllsa
foumlrebygga ohaumllsa och skydda mot haumllsohot
Varingr vision aumlr en folkhaumllsa som staumlrker samhaumlllets utveckling
Clostridium difficile-infektion Bilaga 4 Varingrdhygieniska aringtgaumlrder
Metod
Foumlrutom i grunddokument har soumlkning foumlretagits paring ett systematiskt saumltt i PubMed
2016 via primaumlra soumlktermer ltdisinfection AND Clostridium difficilegt med 253 traumlffar
Upprepad soumlkning med tillaumlgg lt disinfection AND Clostridium difficile AND
chlorinegt 23 traumlffar och lt disinfection AND Clostridium difficile AND UV lightgt 26
traumlffar Daumlrefter soumlktes aumlven paring ltclinical trialsgt och ltreviewsgt som resulterade i 16
respektive 54 traumlffar Generellt saknades houmlgre evidensgrad och jaumlmfoumlrelser var svaringra
att genomfoumlra Referenser foumlr olika desinfektionsmedel var sinsemellan faring och
redovisas daumlrfoumlr i tabellform daumlr flertalet aumlr haumlmtade ur reviews ej aumlldre aumln 2012
2
Tabell 4a Nationella grunddokument roumlrande varingrdhygieniska aringtgaumlrder
Aringtgaumlrder G4 (Kanada 2013) G9 (Irland 2014) G13 (Skottland
2014)
G14 (UK 2008)
Evidens Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
Eviden
s
Rek-grad Eviden
s
Rek-
grad
1) Handlingsprogram foumlr CDI
minskar incidens
Nej Nej Ja D Nej Nej Ja B
2) Utbildning av personal Nej Ja Ja D Nej Nej Ja B
3) Basala hygienrutiner och
enkelrum ska uppraumlttharingllas saring laumlnge
CDI-patient har diarreacute
Nej Ja Ja A Ja 1B Ja B
4) Enkelrum tills diarreacute upphoumlrt +
48 timmar
Nej Nej Ja D Ja II Ja C
5) Vid brist paring enkelrum boumlr CDI-
patienter kohortvaringrdas
Nej Ja Nej Nej Nej Nej Nej Ja
6) Handhygien alltid vid CDI-
patient
Nej Ja Ja Nej Ja Nej Ja Nej
7) Tvaringl och vatten alltid vid CDI-
patient
Nej Ja Ja A Ja 1A Ja A
8) Handskar alltid vid CDI-patient Nej Ja Ja A Ja 1B Ja B
9) Foumlrklaumlde vid CDI-patient Nej Ja Ja D Ja 1B Ja B
10) CDI-patient boumlr ha hjaumllp med
handhygien innan matintag
Nej Nej Nej Ja Ja II Nej Nej
11) Omgivningsytor kring patienten
aumlr en smittkaumllla och staumldas dagligen
Nej Ja Nej Ja Ja 1B Ja B
12) Omgivningsytor ska staumldas med
klorinneharingllande rengoumlringsmedel
Nej Ja Ja D Ja 1B Ja B
13) Engaringngsartiklar eller
rumsbunden medicinsk utrustning
(tex termometrar) minskar
smittspridning
Nej Ja Nej Ja Ja 1B Nej Ja
3
Tabell 4b Varingrdhygieniska aringtgaumlrder Grunddokument rekommendationer fraringn organisationer
metaanalyser eller systematiska oumlversikter
Aringtgaumlrder G6 (PROHIBIT
2014)
G7 (ESGCD och
ECDC 2008)
G15 (SHEA
IDSA AHA
APIC och Joint
commission
2014)
G3 (Ontario
Agency for
Health
Protection and
Promotion 2013)
G17 (ACG 2013) Cohen et al
2010 (1)
Eviden
s
Rek-
grad
Eviden
s
Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
Eviden
s
Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
Eviden
s
Rek
-
gra
d
1) Handlingsprogram
foumlr CDI minskar
incidens
Nej Nej Ja 1A Ja III Nej Ja ++ Svag Nej Nej
2) Utbildning av
personal
Ja 1AB Ja 1A Ja III Nej Ja Nej Nej Nej Nej
3) Basala hygienrutiner
och enkelrum skall
uppraumlttharingllas saring laumlnge
CDI patient har diarreacute
Ja 1B Ja 1B Ja III Nej Ja +++ Stark Ja BIII
4) Enkelrum tills diarreacute
upphoumlrt + 48 h
Nej Nej Ja II Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
5) Vid brist paring
enkelrum boumlr CDI
patient kohortvaringrdas
Ja 1B Ja 1B Ja III Nej Nej Nej Nej Ja CIII
6) Handhygien alltid
vid CDI patient
Nej Ja Ja 1B Ja III Nej Ja ++ Stark Ja AII
7) Tvaringl och vatten
alltid vid CDI patient
Ja 1B Ja 1B Nej Ja Nej Ja Nej Ja Nej Ja
8) Handskar alltid vid
CDI patient
Ja 1B Ja 1B Ja II Nej Ja ++ Stark Ja AI
9) Foumlrklaumlde vid CDI
patient
Nej Nej Ja 1B (ja) III Nej Nej ++ Stark Ja BIII
4
10) CDI patient boumlr ha
hjaumllp med handhygien
innan matintag
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
11) Omgivningsytor
kring patienten aumlr en
smittkaumllla och staumldas
dagligen
Nej Nej Ja 1B Ja III Nej Nej Nej Nej Ja BII
12) Staumldning av
omgivningsytor skall
ske med
klorinneharingllande
rengoumlringsmedel
Ja 1AB Ja 1B Ja III Nej Nej +++ Stark Ja BII
13) Engaringngsartiklar
eller rumsbunden
medicinsk utrustning
(tex termometrar)
minskar smittspridning
Ja 1AB Ja 1AB Ja III Nej Nej ++ Stark Ja CIII
5
Tabell 5 Desinfektion vid CDI en oumlversikt och vaumlrdering av genomfoumlrda studier
Sporicidal
desinfektion
Intervention Resultat Evidensgrada
Referens
Hypoklorit 500 ppm Slutstaumldning CDI utbrott Utbrott slutade ++ (2)
Hypoklorit 5 000 ppm
(klorin 110)
Slutstaumldning jaumlmfoumlrelse mellan
avdelningar
Signifikant minskning av
CDI
++ (3)
Hypoklorit 1 000 ppm Allmaumln staumldning crossover-studie
tvaring avdelningar
Signifikant minskning av
CDI
+++ (4)
Hypoklorit 5 000 ppm Slutstaumldning CDI jfr med alla rum
paring tvaring olika avdelningar
Minskning CDI baringda
avdelningar
++ (5)
Hypoklorit 5 000 ppm Allmaumln staumldning tre sjukhus
historisk kontroll Uppfoumlljning 2 aringr
Signifikant minskning CDI
med 48
++ (6)
Hypoklorit 5 500 ppm i
engaringngsdukar
Slutstaumldning och tagytor alla rum
Tvaring avdelningar jaumlmfoumlrs
85 minskning av
nosokomial CDI
++ (7)
Neutrala dukar och dukar
med hypoklorit
Experimentell jaumlmfoumlrelse paring
sjukhusytor
29 log10 reduktion neutral
duk vs 39 log10 med klorduk
+ (8)
Klordioxid 600 ppm
Vaumlteperoxidloumlsning
Hypoklorit
Experimentell carriertest
sporinokulat 106
Total inaktivering 30 min
Vaumlteperoxidloumlsning 13 min
Hypoklorit lt 10 min
+ (9)
Klordioxid okaumlnd styrka Odling tagytor sjukhusmiljouml foumlre
och tvaring maringnader efter
Ofoumlraumlndrad vaumlxt 8 av ytor
8
- (10)
Klordioxid 19 kom-
mersiella produkter
Experimentell suspensionstest EN
13704 sporer 106
4 av 19 produkter
inaktiverade gt 4 log10
+ (11)
Vaumlteperoxidaringnga Slutstaumldning och evakuering av fem
avdelningar CDI foumlre och efter
Signifikant (0047) laumlgre
CDI-frekvens efter
++ (12)
6
Referenser
1 Cohen SH Gerding DN Johnson S Kelly CP Loo VG McDonald LC et al Clinical practice guidelines
for Clostridium difficile infection in adults 2010 update by the society for healthcare epidemiology of
America (SHEA) and the infectious diseases society of America (IDSA) Infect Control Hosp Epidemiol
201031(5)431-55
2 Cooper T OLeary M Yezli S Otter JA Impact of environmental decontamination using hydrogen
peroxide vapour on the incidence of Clostridium difficile infection in one hospital Trust J Hosp Infect
201178(3)238-40
Vaumlteperoxidaringnga vs
hypoklorit
Prospektiv randomiserad
intervention tvaring avdelningar
91 av tagytor fria efter
vaumlteperoxidaringnga och 50
efter hypoklorit
+++ (13)
Vaumlteperoxidaringnga efter
hypoklorit
Tillaumlggsintervention neurorehab
utfall positiva ytor foumlre och efter
Signifikant reduktion + (14)
Vaumlteperoxidaringnga efter
hypoklorit
Tillaumlggsintervention utfall CDI foumlre
och efter
Signifikant reduktion + (15)
Vaumlteperoxidaringnga Odlade ytor paring geriatriska
avdelningar foumlre och efter
Signifikant reduktion 94 ++ (16)
UV-C-ljus Odladepappers ytor paring varingrdrum foumlre
och efter
998 ytor fria fraringn vaumlxt
efter 50 min
++ (17)
UV-C-ljus Odlade sjukhusytor foumlre och efter 18ndash29 log10 reduktion paring
30ndash100 min
++ (18)
UV-C-ljus Odlade sjukhusytor foumlre och efter gt 2ndash3 log10 reduktion p 45
min
++ (19)
aGradering av preliminaumlr evidens med hjaumllp av SBUs handbok 2014 (20) kapitel 10 ++++ STARK (randomiserade studier)
+++MAringTTLIG ++BEGRAumlNSAD (kohortstudierfall-kontrollstudier eller observationsstudier) +OTILLRAumlCKLIG (fallstudier
mm)
7
3 Mayfield JL Leet T Miller J Mundy LM Environmental control to reduce transmission of Clostridium
difficile Clin Infect Dis 200031(4)995-1000
4 Wilcox MH Fawley WN Wigglesworth N Parnell P Verity P Freeman J Comparison of the effect of
detergent versus hypochlorite cleaning on environmental contamination and incidence of Clostridium
difficile infection Journal of Hospital Infection 200354(2)109-14
5 McMullen KM Zack J Coopersmith CM Kollef M Dubberke E Warren DK Use of hypochlorite solution
to decrease rates of Clostridium difficile-associated diarrhea Infect Control Hosp Epidemiol
200728(2)205-7
6 Hacek DM Ogle AM Fisher A Robicsek A Peterson LR Significant impact of terminal room cleaning
with bleach on reducing nosocomial Clostridium difficile Am J Infect Control 201038(5)350-3
7 Orenstein R Aronhalt KC McManus JE Jr Fedraw LA A targeted strategy to wipe out Clostridium
difficile Infect Control Hosp Epidemiol 201132(11)1137-9
8 Rutala WA Gergen MF Weber DJ Efficacy of different cleaning and disinfection methods against
Clostridium difficile spores importance of physical removal versus sporicidal inactivation Infect Control
Hosp Epidemiol 201233(12)1255-8
9 Perez J Springthorpe VS Sattar SA Activity of selected oxidizing microbicides against the spores of
Clostridium difficile relevance to environmental control Am J Infect Control 200533(6)320-5
10 Goldenberg SD Patel A Tucker D French GL Lack of enhanced effect of a chlorine dioxide-based
cleaning regimen on environmental contamination with Clostridium difficile spores J Hosp Infect
201282(1)64-7
11 Speight S Moy A Macken S Chitnis R Hoffman PN Davies A et al Evaluation of the sporicidal
activity of different chemical disinfectants used in hospitals against Clostridium difficile J Hosp Infect
201179(1)18-22
12 Boyce JM Havill NL Otter JA McDonald LC Adams NM Cooper T et al Impact of hydrogen peroxide
vapor room decontamination on Clostridium difficile environmental contamination and transmission in
a healthcare setting Infect Control Hosp Epidemiol 200829(8)723-9
13 Barbut F Menuet D Verachten M Girou E Comparison of the efficacy of a hydrogen peroxide dry-mist
disinfection system and sodium hypochlorite solution for eradication of Clostridium difficile spores
Infection Control and Hospital Epidemiology 200930(6)507-14
14 Best EL Parnell P Thirkell G Verity P Copland M Else P et al Effectiveness of deep cleaning followed
by hydrogen peroxide decontamination during high Clostridium difficile infection incidence J Hosp
Infect 201487(1)25-33
8
15 Manian FA Griesnauer S Bryant A Implementation of hospital-wide enhanced terminal cleaning of
targeted patient rooms and its impact on endemic Clostridium difficile infection rates Am J Infect
Control 201341(6)537-41
16 Shapey S Machin K Levi K Boswell TC Activity of a dry mist hydrogen peroxide system against
environmental Clostridium difficile contamination in elderly care wards J Hosp Infect 200870(2)136-
41
17 Rutala WA Gergen MF Weber DJ Room decontamination with UV radiation Infect Control Hosp
Epidemiol 201031(10)1025-9
18 Boyce JM Havill NL Moore BA Terminal decontamination of patient rooms using an automated mobile
UV light unit Infect Control Hosp Epidemiol 201132(8)737-42
19 Nerandzic MM Cadnum JL Pultz MJ Donskey CJ Evaluation of an automated ultraviolet radiation
device for decontamination of Clostridium difficile and other healthcare-associated pathogens in
hospital rooms BMC Infect Dis 201010197
20 Statens beredning foumlr medicinsk utvaumlrdering Utvaumlrdering av metoder i haumllso- och sjukvaringrden En
handbok 2uppl Stockholm Statens beredning foumlr medicinsk utvaumlrdering (SBU) 2014 [page updated
September 12 2016 cited April 19 2016] Available from httpwwwsbusesvvar-metod
------------------------------------------------
Folkhaumllsomyndigheten aumlr en nationell kunskapsmyndighet som arbetar foumlr en baumlttre folkhaumllsa
Det goumlr myndigheten genom att utveckla och stoumldja samhaumlllets arbete med att fraumlmja haumllsa
foumlrebygga ohaumllsa och skydda mot haumllsohot
Varingr vision aumlr en folkhaumllsa som staumlrker samhaumlllets utveckling
Clostridium difficile-infektion Bilaga 5 Antibiotikaanvaumlndning och probiotika
Metod
I avsnittet om antibiotikapolicy som intervention foumlr att foumlrebygga CDI saknades
dokumentation av flera omraringden i grunddokumenten Daumlrfoumlr gjordes kompletterande
soumlkningar i PubMed efter tillaumlggsdokument inom foumlljande omraringden daumlr foumlljande
inkluderades
1 Aumlldreomsorg oumlppenvaringrd och samhaumlllsassocierad CDI daumlr soumlkorden
Clostridium difficile och rdquopreventionrdquo kombinerades med antingen rdquolong-term
carerdquo (n=1) (1) rdquonursing homerdquo (n=0) rdquocommunityrdquo (n=0) rdquoambulatoryrdquo
(n=0) rdquooutpatientrdquo (n=0) eller rdquoprimaryrdquo (n=0) med begraumlnsningen rdquoreviewsrdquo
och publikation senaste 10 aringren
2 Grunddokumenten tar inte naumlrmre upp om en antibiotikapolicy eller
probiotika kan paringverka risken att patienter aringterinsjuknar i CDI vid foumlrnyad
antibiotikabehandling respektive risken att aringterinsjukna i upprepade aringterfall
En kompletterande soumlkning av oumlversikter som belyser om detta garingr att paringverka
med antibiotika eller probiotika genomfoumlrdes daumlrfoumlr ocksaring
3 rdquoAntimicrobial stewardshiprdquo Foumlr att komplettera rekommendationerna i
grunddokumenten gjordes en soumlkning i PubMed efter moumljliga
tillaumlggsdokument med soumlkorden rdquoClostridium difficilerdquo och rdquoantimicrobial
stewardshiprdquo och begraumlnsningarna rdquoreviewrdquo och rdquopublication dates 10 yearsrdquo
Av 54 referenser granskades tvaring som innehoumlll baringde rdquoClostridium difficilerdquo och
rdquoantimicrobial stewardshiprdquo i titeln (2 3) Daring fokus foumlr grunddokumenten
fraumlmst gaumlllt sjukhus gjordes likasaring kompletterande soumlkningar i PubMed efter
tillaumlggsdokument med en kombination av soumlkorden rdquoantimicrobial
stewardshiprdquo och rdquolong-term carerdquo (n=6) rdquonursing homerdquo (n=1)
rdquocommunityrdquo (n=2) rdquoambulatoryrdquo (n=1) rdquooutpatientrdquo (n=1) eller rdquoprimaryrdquo
(n=0) med begraumlnsningar enligt ovan samt att artikeln inte bara behandlade
en avgraumlnsad diagnosgrupp (exempelvis urinvaumlgsinfektioner) (4-14)
2
Tabell 6a Nationella grunddokument angaringende att foumlrebygga CDI paring sjukhus genom
antibiotikapolicy
Aringtgaumlrder G4 (Kanada
2013)
G9 (Irland 2014) G13 (Skottland 2014) G14 (UK 2008)
Eviden
s
Rek-
grad
Eviden
s
Rek-grad Eviden
s
Rek-grad Evidens Rek
-
gra
d
1) Infoumlra antibiotikapolicy-program
(stewardship) ocheller antibiotikateam
Nej Ja Nej B Nej Ja Ja B
2) Saumltt ut antibiotika hos patient med CDI saring
snart det aumlr moumljligt
Nej Nej III C II Ja Ja B
3) Vaumlrdera och saumltt ut all icke-anti-
clostridiebehandling om moumljligt
Nej Nej Nej Nej II Ja Konsensus C
4) Begraumlnsad ordinationsraumlttrestriktioner Nej Nej Nej Ja Nej Oumlvervaumlgas Nej Nej
5) Ta fram lokala behandlingsprogram Nej Nej Nej Ja Nej Nej Ja B
6) Se till att lokal antibiotikapolicy foumlljs och
att raringd fraringn infektionsspecialister och
indikation dokumenteras i journal
Nej Nej Nej Nej II Ja Konsensus C
7) Undvik att anvaumlnda houmlgriskmedel (tex
cefalosporiner bredspektrumpenicilliner
fluorokinoloner och klindamycin) till
riskpatienter
Nej Nej Nej Nej IB Ja Ja B
8) Utvaumlrdera alla antimikrobiella ordinationer
(systematiskt)
Nej Nej Nej Nej II Ja Konsensus C
9) Dokumentera duration eller stoppdatum Nej Nej Nej Nej II Ja Nej Nej
10) Revision och eller aringterkoppling av
foumlrskrivning
Nej Nej Nej Ja IA Ja Ja B
11) Minska saumltt ut eller byt
- onoumldiga behandlingar
- bredspektrumantibiotika
Nej Nej Nej Ja Nej Nej Konsensus C
12) Adekvat och snabb service fraringn bakterio-
logiska lab
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
13) Kirurgisk profylax boumlr oftast vara en dos
eller inte fortsaumltta efter 24 timmar
Nej Nej Nej Nej II Ja Ja B
3
Tabell 6b Oumlvriga grunddokument angaringende att foumlrebygga CDI paring sjukhus genom
antibiotikapolicy (paring naumlstkommande sida)
4
Aringtgaumlrder G1
(Systematis
k review
Khanafer et
al 2015)
G12
(Litteraturouml
versikt
Skottland
2015)
G8 (ECDC
2015)
G7 (ESGCD
och ECDC
2008)
G15 (SHEA
IDSA AHA
APIC och
Joint
commission
2014)
G16 (APIC
2013) G17 (ACG
2013)
Evide
ns
Rek-
grad
Evid
ens
Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
1) Infoumlra
antibiotikapolicy
program (stewardship)
och eller Antibiotika
team
Nej Ja Nej Ja Nej Nej Nej Ja II Ja Nej Ja Nej Nej
2) Saumltt ut antibiotika hos
patient med CDI saring snart
det aumlr moumljligt
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Ia1 IA Nej Nej Nej Ja Nej Nej
3) Vaumlrdera och saumltt ut all
icke anti-
clostridiebehandling om
moumljligt
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej II Ja Nej Nej Nej Nej
4) Begraumlnsad
ordinationsraumltt
restriktioner
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
5) Ta fram lokala
behandlingsprogram
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
6) Se till att lokal
antibiotikapolicy foumlljs och
raringd fraringn
infektionsspecialister och
indikation dokumenteras i
journal
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Ja Nej Nej
7) Undvik att anvaumlnda
houmlgriskmedel (t ex
cefalosporiner bredspek-
trumpenicilliner
fluorokinoloner och
klindamycin) hos
riskpatienter
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej II Ja Nej Nej Nej Nej
5
1 Egen evidensgradering
8) Utvaumlrdera alla
antimikrobiella
ordinationer
(systematiskt)
Nej Nej Nej IB Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Ja Nej Nej
9) Dokumentera duration
eller stoppdatum
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
10) Revision och eller
aringterkoppling av
foumlrskrivning
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Ja Nej Nej
11) Minska saumltt ut eller
byt
- onoumldiga behandlingar
- bredspektrumantibiotika
Nej Nej Nej IB Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Ja Nej Nej
12) Adekvat och snabb
service fraringn
bakteriologiska lab
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Ja Nej Nej
13) Kirurgisk profylax boumlr
oftast vara en dos eller
inte fortsaumltta efter 24
timmar
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
6
Tabell 7 Tillaumlggsdokument rekommendationer och grund foumlr dessa att foumlrebygga CDI paring
aumlldreboenden
Aringtgaumlrder Foumlrfattare och typ av kaumllla
Simor
JAGS
(oumlversikt
2010) (1)
Jump
(oumlver-
sikt
2015)
(15)
Jump
(oumlversi
kt
2013)
(16)
Chopra
(rdquosupple
ment
articlerdquo
2015) (4)
Feazel
(syste
matisk
review
och
metaan
alys
2014)
(17)
Dyar
(oumlversi
kt
2015)
(6)
Rekommendationer och grund foumlr dessa
1)Infoumlr stewardship-program Nej Ja
haumlnvisni
ng till
studier
Ja
haumlnvisn
ing till
studier
Ja ej
specifice
rat
Ja ej
specific
erat
Ja
haumlnvisn
ing till
studier
2) Aringtgaumlrdspaket med varingrdhygien och
stewardship-program
Ja
haumlnvisning
till studier
Nej Nej Ja vid
utbrott
ej
specifice
rat
Nej Nej
3) Aringtgaumlrdspaket med rdquoantimicrobial
stewardshiprdquo och probiotika
Nej Nej Nej Ja
haumlnvisni
ng till
studier
Nej Nej
4) Riktlinjer foumlr foumlrnuftig anvaumlndning
av antimikrobiella laumlkemedel
Ja
haumlnvisning
till studier
Nej Nej Nej Nej Ja
haumlnvisn
ing till
studier
5) Begraumlnsningreduktion av
antibiotikaanvaumlndning fraumlmst
bredspektrum (cefalosporiner
klindamycin och fluorokinoloner)
Nej Nej Nej Nej Ja ej
specific
erat
Nej
6) Ordinera inte antibiotika utan klinisk
undersoumlkning
Nej Nej Nej Nej Nej Ja ej
specific
erat
7
7) Regelbunden utvaumlrdering av
paringgaringende antibiotikabehandling
Nej Nej Nej Nej Nej Ja ej
specific
erat
8) Begraumlnsa odlingar foumlrbaumlttra
odlingssvar och anvaumlnd patientnaumlra test
korrekt
Nej Nej Nej Nej Nej Ja
9) Kartlaumlgga epidemiologin foumlr fall
Testa oumlppenvaringrdspatienter med diarreacute
och genom-garingngen
antibiotikabehandling lt 150 dagar foumlr
C difficile
Nej Nej Nej Nej Nej Nej
8
Tabell 8 Tillaumlggsdokument Evidens- och rekommendationsgrad foumlr att foumlrebygga primaumlr CDI
med probiotika
Aringtgaumlrder Foumlrfattare och typ av kaumllla
G9 (Irland
2014) Cochrane
(systematisk
oumlversikt 2013)
(18)
Johnston
(systematisk
oumlversikt
metaanalys 2012)
(19)
Evans
(metaanalys
2015) (20)
Crow (litteratur-
oumlversikt 2015) (21) G17 (ACG
2013) Tung (systematisk oumlversikt
2009) (22)
Evi-
dens Rek-
grad Evidens Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
Evi-
dens
Rek-
grad
Evidens Rek-grad
1) Det
saknas
evidens foumlr
att ge
probiotika foumlr att
foumlrebygga
CDI
Nej Grade
C
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Otillraumlcklig Nej Laringg Stark Otillraumlcklig Nej
2) Det finns
evidens foumlr
att probiotika
kan
foumlrebygga primaumlr CDI
Nej Nej Maringttlig Nej Maringttlig Nej Maringttlig Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
9
Tabell 9 Tillaumlggsdokument Evidens- och rekommendationsgrad foumlr att foumlrebygga CDI-aringterfall
med probiotika
Aringtgaumlrder Foumlrfattare och typ av kaumllla
G9 (Irland 2014) Cochrane
(systematisk
oumlversikt 2013)
(18)
Johnston
(systematisk
oumlversikt
metaanalys
2012) (19)
Evans (metaanalys
2015) (20) Crow litteratur-
oumlversikt 2015) (21) G17 (ACG
2013) Tung (systematisk
oumlversikt 2009) (22)
Evidens Rek-grad Evidens Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
Evidens Rek
-grad
Evidens Rek
-grad
Evide
ns
Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
1) Det
saknas evidens foumlr
att ge
probiotika foumlr att
foumlrebygga
CDI-aringterfall
Nej Grade C Nej Nej Nej Nej Otillraumlcklig Nej Otillraumlcklig Nej Nej Nej Nej Nej
2) Det finns evidens foumlr
att
probiotika kan
foumlrebygga
CDI-aringterfall
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
Referenser
1 Simor AE Diagnosis Management and Prevention of Clostridium difficile Infection in Long‐Term Care
Facilities A Review Journal of the American Geriatrics Society 201058(8)1556-64
2 Wenzler E Mulugeta SG Danziger LH The Antimicrobial Stewardship Approach to Combating
Clostridium difficile Antibiotics (Basel Switzerland) 20154(2)198-215
3 Piacenti FJ Leuthner KD Antimicrobial stewardship and Clostridium difficile-associated diarrhea
Journal of pharmacy practice 201326(5)506-13
4 Chopra T Goldstein EJ Clostridium difficile Infection in Long-term Care Facilities A Call to Action for
Antimicrobial Stewardship Clinical infectious diseases an official publication of the Infectious Diseases
Society of America 201560 Suppl 2S72-6
5 Morrill HJ Caffrey AR Jump RL Dosa D LaPlante KL Antimicrobial Stewardship in Long-Term Care
Facilities A Call to Action Journal of the American Medical Directors Association 201617(2)183e1-
16
10
6 Dyar OJ Pagani L Pulcini C Strategies and challenges of antimicrobial stewardship in long-term care
facilities Clinical microbiology and infection the official publication of the European Society of Clinical
Microbiology and Infectious Diseases 201521(1)10-9
7 Crnich CJ Jump R Trautner B Sloane PD Mody L Optimizing Antibiotic Stewardship in Nursing
Homes A Narrative Review and Recommendations for Improvement Drugs amp aging 201532(9)699-
716
8 Rhee SM Stone ND Antimicrobial stewardship in long-term care facilities Infectious disease clinics of
North America 201428(2)237-46
9 van Buul LW Sikkens JJ van Agtmael MA Kramer MH van der Steen JT Hertogh CM Participatory
action research in antimicrobial stewardship a novel approach to improving antimicrobial prescribing
in hospitals and long-term care facilities J Antimicrob Chemother 201469(7)1734-41
10 Moro ML Gagliotti C Antimicrobial resistance and stewardship in long-term care settings Future
microbiology 20138(8)1011-25
11 Septimus EJ Owens RC Jr Need and potential of antimicrobial stewardship in community hospitals
Clinical infectious diseases an official publication of the Infectious Diseases Society of America
201153 Suppl 1S8-s14
12 Ohl CA Dodds Ashley ES Antimicrobial stewardship programs in community hospitals the evidence
base and case studies Clinical infectious diseases an official publication of the Infectious Diseases
Society of America 201153 Suppl 1S23-8 quiz S9-30
13 Drekonja DM Filice GA Greer N Olson A MacDonald R Rutks I et al Antimicrobial stewardship in
outpatient settings a systematic review Infection control and hospital epidemiology 201536(2)142-
52
14 Gangat MA Hsu JL Antibiotic stewardship a focus on ambulatory care South Dakota medicine the
journal of the South Dakota State Medical Association 2015Spec No44-8
15 Jump RL Donskey CJ Clostridium difficile in the Long-Term Care Facility Prevention and
Management Current geriatrics reports 20154(1)60-9
16 Jump RL Clostridium difficile infection in older adults Aging health 20139(4)403-14
17 Feazel LM Malhotra A Perencevich EN Kaboli P Diekema DJ Schweizer ML Effect of antibiotic
stewardship programmes on Clostridium difficile incidence a systematic review and meta-analysis J
Antimicrob Chemother 201469(7)1748-54
18 Goldenberg JZ Ma SS Saxton JD Martzen MR Vandvik PO Thorlund K et al Probiotics for the
prevention of Clostridium difficile-associated diarrhea in adults and children The Cochrane database of
systematic reviews 2013(5)Cd006095
11
19 Johnston BC Ma SS Goldenberg JZ Thorlund K Vandvik PO Loeb M et al Probiotics for the
prevention of Clostridium difficile-associated diarrhea a systematic review and meta-analysis Annals
of internal medicine 2012157(12)878-88
20 Evans CT Johnson S Prevention of Clostridium difficile Infection With Probiotics Clinical infectious
diseases an official publication of the Infectious Diseases Society of America 201560 Suppl 2S122-
8
21 Crow JR Davis SL Chaykosky DM Smith TT Smith JM Probiotics and Fecal Microbiota Transplant for
Primary and Secondary Prevention of Clostridium difficile Infection Pharmacotherapy
201535(11)1016-25
22 Tung JM Dolovich LR Lee CH Prevention of Clostridium difficile infection with Saccharomyces
boulardii a systematic review Canadian journal of gastroenterology = Journal canadien de
gastroenterologie 200923(12)817-21
------------------------------------------------
Folkhaumllsomyndigheten aumlr en nationell kunskapsmyndighet som arbetar foumlr en baumlttre folkhaumllsa
Det goumlr myndigheten genom att utveckla och stoumldja samhaumlllets arbete med att fraumlmja haumllsa
foumlrebygga ohaumllsa och skydda mot haumllsohot
Varingr vision aumlr en folkhaumllsa som staumlrker samhaumlllets utveckling
Clostridium difficile-infektion Bilaga 6 Oumlvervakning och utbrottshantering
Metod
I kapitlet anvaumlndes utoumlver grunddokumenten kompletterande referenser
Dubberke et als artikel (1) haumlmtades fraringn referenslista i G15 Tillhoumlrande
rekommendation lyder Kategorisera fallen i sjukvaringrds- respektive
samhaumlllsassocierade och den grundas paring grunddokument (G3 G4 G13 G14 G15
G16) Referens (1) anvaumlndes foumlr att ge exempel paring hur en automatiserad
kategorisering och oumlvervakning kan saumlttas upp
Referens (2 3) valdes ut efter personlig kaumlnnedom om artiklarna och var inte
grundlaumlggande foumlr naringgon rekommendation
Tabell 10a Utbrott Grunddokument nationella rekommendationer
Aringtgaumlrder G14 (UK 2008) G9 (Irland
2014)
G4 (Kanada
2013)
G13 (Skottland
2014)
Evidens Rek-grad Evidens Rek-grad
Evidens Rek-grad
Evidens Rek-grad
1) Utvaumlrdera och foumlrstaumlrk foumlljsamhet till hygienrutiner
(basala och CDI-specifika) B Ja D Ja Nej Ja
An
ges
ej
men
ev
iden
sen
har
bed
oumlm
ts o
ch l
igg
er t
ill
gru
nd
foumlr
reko
mm
end
atio
nsg
rad
IB
2) Utvaumlrdera och foumlrstaumlrk foumlljsamhet till staumldrutiner vid CDI B Ja D Ja Nej Ja II
3) Kontakta varingrdhygienisk expertis naumlr antalet fall av CDI
oumlverstiger det normala samt vid svaringra fall B Ja Nej Nej Nej Ja IB
4) Sammankalla utbrottsgrupp Nej (Ja) D Ja Nej Nej Nej
5) Anmaumll utbrott till relevanta myndigheter Nej Ja Nej Ja Nej Ja Nej
6) Se oumlver antibiotikaanvaumlndningen Nej Ja D Ja Nej Ja IB
7) Utbildainformera personal varingrdtagare och besoumlkare om
CDI och foumlrebyggande aringtgaumlrder B Ja D Ja Nej Ja IA
8) Anvaumlnd ett spordoumldande medel foumlr staumldning och
desinfektion Nej Ja Nej Ja
(allti
d vid CDI)
Nej Ja Ja (alltid
vid CDI)
9) Handtvaumltt med tvaringl och vatten foumlr att mekaniskt avlaumlgsna
sporer efter varingrdtagarnaumlra arbete
Nej Ja A Ja (alltid vid
CDI)
Nej Ja IB
2
10) Iaktta varingrdhygieniska rutiner foumlr CDI (enkelrum skaumlrpta
hygienrutiner) hos varingrdtagare med nytillkommen diarreacute i
vaumlntan paring provsvar
Nej Ja D Ja Nej Ja Nej
11) Tidig och snabb provtagning av varingrdtagare med
misstaumlnkt CDI paring enheter med kaumlnda CDI-fall
Nej Ja Nej Ja Nej Nej Nej
12) Infoumlr tillfaumllliga riktlinjer foumlr inlaumlggning och placering av
varingrdtagare samt bemanning (tex kohortvaringrd saumlrskild
rdquoCDI-avdelningrdquo)
Nej Ja D Ja Nej Ja IB
13) Intagningsstopp vid fortsatt spridning av CDI trots
vidtagna aringtgaumlrder
Nej Ja D Ja Nej Ja IB
14) Utrym och storstaumlda enhet med spordoumldande medel som
en sista aringtgaumlrd naumlr oumlvriga aringtgaumlrder inte har hjaumllpt
Nej Nej Nej Ja Nej Nej II
15) Avfoumlringsprov fraringn varingrdtagare med CDI sparas paring
laboratoriet foumlr eventuell odling och typning
C Ja Nej Nej Nej Ja IB
16) Dokumentera arbetet under utbrottet och sammanfatta
efteraringt
Nej Ja Nej Ja Nej Nej Nej
17) Om moumljligt avsaumltt ett saumlrskilt och kunnigt staumldteam foumlr
rum med CDI-varingrdtagare
Nej Nej Nej Ja Nej Nej Nej
18) Bibeharingll varingrdhygieniska rutiner foumlr CDI aumlven naumlr
varingrdtagarens symtom upphoumlrt fram till utskrivning
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
19) Besoumlksrestriktioner paring drabbade enheter Nej Nej Nej Ja Nej Nej Nej
20) Saumltt upp information vid ingaringng till drabbade enheter foumlr
att vaumlgleda besoumlkarenaumlrstaringende
Nej Nej Nej Nej Nej Ja Nej
21) Se oumlver handhavande av avfoumlring fraringn varingrdtagare med
CDI
Nej Nej Nej Nej Nej Ja Nej
3
Tabell 10b Utbrott Grunddokument med rekommendationer fraringn organisationer metaanalyser
eller systematiska oumlversikter
Aringtgaumlrder G3 (Ontario
Agency for Health
Protection and
Promotion 2013)
G16 (APIC 2013) G15 (SHEA
IDSA AHA
APIC och Joint
commission
2014)
G7 (ESGCD och
ECDC 2008)
Evidens Rek-grad Evidens Rek-grad Evidens
Rek-grad Evidens Rek-grad
1) Utvaumlrdera och foumlrstaumlrk foumlljsamhet till
hygienrutiner (basala och CDI-specifika) Nej Ja Nej Nej III Ja 1b IB
2) Utvaumlrdera och foumlrstaumlrk foumlljsamhet till staumldrutiner
vid CDI Nej Ja Nej Ja III Ja 4 II
3) Kontakta varingrdhygienisk expertis naumlr antalet fall
av CDI oumlverstiger det normala samt vid svaringra fall Nej Nej Nej Nej Nej Nej 1b IB
4) Sammankalla utbrottsgrupp Nej Ja Nej (Ja) Nej (Ja) Nej Nej
5) Anmaumll utbrott till relevanta myndigheter Nej Ja Nej (Ja) Nej Nej Nej Nej
6) Se oumlver antibiotikaanvaumlndningen Nej Ja Nej Ja II Ja 1a 2b
3b 4
IB
7) Utbilda informera personal varingrdtagare och
besoumlkare om CDI och foumlrebyggande aringtgaumlrder Nej Nej Nej Ja III Ja
(alltid
vid
CDI)
1a Ja (alltid
vid CDI)
8) Anvaumlnd ett spordoumldande medel foumlr staumldning och
desinfektion Nej Ja
(alltid
vid
CDI)
Nej Ja III Ja Nej Ja (alltid
vid CDI)
9) Handtvaumltt med tvaringl och vatten foumlr att mekaniskt
avlaumlgsna sporer efter varingrdtagarnaumlra arbete
Nej Nej Nej Ja III Ja 2a 2b
2c 4
Ja (alltid
vid CDI)
10) Iaktta varingrdhygieniska rutiner foumlr CDI
(enkelrum skaumlrpta hygienrutiner) hos varingrdtagare
med nytillkommen diarreacute i vaumlntan paring provsvar
II Ja Nej Ja III Ja Nej Nej
11) Tidig och snabb provtagning av varingrdtagare med
misstaumlnkt CDI paring enhet(er) med kaumlnda CDI-fall
Nej Nej Nej Ja Nej Nej Nej Nej
12) Infoumlr tillfaumllliga riktlinjer foumlr inlaumlggning och
placering av varingrdtagare samt bemanning (Tex
kohortvaringrd saumlrskild rdquoCDI-avdelningrdquo)
Nej Ja Nej Ja Nej Nej 1b IB
13) Intagningsstopp vid fortsatt spridning av CDI
trots vidtagna aringtgaumlrder
Nej Ja Nej Ja Nej Nej 1b IB
4
Referenser
1 Dubberke ER Nyazee HA Yokoe DS Mayer J Stevenson KB Mangino JE et al Implementing
automated surveillance for tracking Clostridium difficile infection at multiple healthcare facilities Infect
Control Hosp Epidemiol 201233(3)305-8
2 Toepfer M Magnusson C Noreacuten T Hansen I Iveroth P Offenbartl K Loumlmskt och omfattande utbrott
av clostridium difficile Stockholm Laumlkartidningen [2014111CIIL] Available from
httpwwwlakartidningenseEditorialFilesIL5bCIIL5dCIILpdf
3 Ransjo U Lytsy B Melhus A Aspevall O Artinger C Eriksson BM et al Hospital outbreak control
requires joint efforts from hospital management microbiology and infection control J Hosp Infect
201076(1)26-31
14) Utrym och storstaumlda enhet med spordoumldande
medel som en sista aringtgaumlrd naumlr oumlvriga aringtgaumlrder inte
har hjaumllpt
Nej Ja Nej Nej Nej Nej 2a II
15) Avfoumlringsprov fraringn varingrdtagare med CDI sparas
paring laboratoriet foumlr eventuell odling och typning
Nej Nej Nej Nej Nej Nej 1b 4 IB
16) Dokumentera arbetet under utbrottet och
sammanfatta efteraringt
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
17) Om moumljligt avsaumltt ett saumlrskilt och kunnigt
staumldteam foumlr rum med CDI-varingrdtagare
Nej Nej Nej Nej Nej Nej 4 II
18) Bibeharingll varingrdhygieniska rutiner foumlr CDI aumlven
efter att varingrdtagarens symtom upphoumlrt fram till
utskrivning
Nej Nej Nej Ja III Ja Nej Nej
19) Besoumlksrestriktioner paring drabbad(e) enhet(er) Nej Nej Nej Ja Nej Nej Nej Nej
20) Saumltt upp information vid ingaringng till drabbad(e)
enhet(er) foumlr att vaumlgleda besoumlkare naumlrstaringende
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
21) Se oumlver handhavande av avfoumlring fraringn
varingrdtagare med CDI
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
------------------------------------------------
Folkhaumllsomyndigheten aumlr en nationell kunskapsmyndighet som arbetar foumlr en baumlttre folkhaumllsa
Det goumlr myndigheten genom att utveckla och stoumldja samhaumlllets arbete med att fraumlmja haumllsa
foumlrebygga ohaumllsa och skydda mot haumllsohot
Varingr vision aumlr en folkhaumllsa som staumlrker samhaumlllets utveckling
Direktiv Diarienr Ej tillaumlmpligt 1(3)
Dokument ID 11-28233 Faststaumlllandedatum 2015-11-04
Revisionsnr 3 Giltigt tom 2017-11-04
Uppraumlttare Signar K Maumlkitalo Faststaumlllare Kjell Norman
Utskriftsdatum 2017-03-21
Epidemigrupp i Region Gaumlvleborg
Inneharingll Syfte och omfattning 1 Allmaumlnt 1 Ansvar och roller foumlr Epidemigruppens utredningsgrupp vid utredning om utbrott foumlreligger 1 Utredningsgruppens uppdrag 2 Utredningsgruppens mandat 2 Ansvar och roller foumlr Epidemigruppen naumlr hygienlaumlkare eller smittskyddslaumlkare konstaterat att ett utbrott foumlreligger eller aumlr sannolikt 2 Epidemigruppens uppdrag 3 Epidemigruppens mandat 3 Dokumentinformation 3
Syfte och omfattning
Regiondirektoumlren och Haumllso- och sjukvaringrdsledningen har inraumlttat en epidemigrupp
med operativt ansvar foumlr hantering av utbrott och epidemier vid regionens
sjukhus
Syftet med gruppen aumlr att snabbt och effektivt minimera omfattningen ocheller
effekterna av utbrott och epidemier
Allmaumlnt
Utbrott av smittsamma sjukdomar har skett paring flera sjukhus i Sverige
Erfarenheterna fraringn dessa utbrott talar foumlr att en tydlig operativ ledning aumlr viktig
En i foumlrvaumlg skapad epidemigrupp med en foumlrberedande utredningsgrupp innebaumlr
en foumlrstaumlrkning av landstingets foumlrmaringga att hantera utbrott
Den foumlrberedande utredningsgruppen aktualiseras om Hygienlaumlkare och
Smittskyddslaumlkare bedoumlmer att de inte kan saumlkerstaumllla att ett utbrott paring sjukhus
foumlreligger eller aumlr sannolikt
Ansvar och roller foumlr Epidemigruppens utredningsgrupp vid utredning om utbrott foumlreligger
Haumllso- och sjukvaringrdsdirektoumlr Chef vid privat sjukhus Hygienlaumlkare eller
Smittskyddslaumlkare sammankallar epidemigruppens utredningsgrupp
o Haumllso- och sjukvaringrdsdirektoumlr
o Vid behov sjukhuschef vid privat sjukhus
o Hygienlaumlkare
o Smittskyddslaumlkare
o Laboratorielaumlkare
o Hygiensjukskoumlterska
o Infektionslaumlkare
Direktiv 2(3)
Dokumentnamn Epidemigrupp i Region Gaumlvleborg
Dokument ID 11-28233 Giltigt tom 2017-11-04
Revisionsnr 3
Utskriftsdatum 2017-03-21
o Sekreterare
o Kommunikatoumlr
o Cheflaumlkare
o Annan kompetens som utredarna behoumlver
Utredningsgruppens uppdrag
Bedoumlma relevansen av misstanken om utbrott samt vilken betydelse den
kan faring foumlr patientsaumlkerheten
Ge initiala raringd om akuta aringtgaumlrder foumlr att foumlrhindra spridning
Ta fram underlag foumlr beslut om utbrott foumlreligger eller inte
Vid behov sammankalla Epidemigruppen
Informera beroumlrda parter intern och externt
Utredningsgruppens mandat
Utredningsgruppen har foumlr att kunna utfoumlra sitt uppdrag raumltt att fraringn
varingrdenheter inhaumlmta den information som utredningsgruppen finner
noumldvaumlndig
Att besluta om noumldvaumlndiga akuta aringtgaumlrder foumlr att paring ett patientsaumlkert saumltt
minimera spridning och effekter av smittsamma mikrober och sjukdomar
baringde inom regionen och till andra sjukhus
Ansvar och roller foumlr Epidemigruppen naumlr hygienlaumlkare eller smittskyddslaumlkare konstaterat att ett utbrott foumlreligger eller aumlr sannolikt
Haumllso- och sjukvaringrdsdirektoumlr Chef vid privat sjukhus Hygienlaumlkare eller
Smittskyddslaumlkare sammankallar epidemigruppen
Haumllso- och sjukvaringrdsdirektoumlr jaumlmte Divisionschefer aumlr beslutsfattare
Chef fraringn privat sjukhus om saringdant sjukhus aumlr paringverkat
Cheflaumlkare eller motsvarande bidrar med kompetens och raringd
Hygienlaumlkare eller Hygiensjukskoumlterska bidrar med varingrdhygienisk
kompetens
Bakteriolog vid mikrobiologiskt laboratorium bidrar med
laboratoriekompetens
Infektionslaumlkare bidrar med klinisk infektionskompetens
Smittskyddslaumlkare
Representant foumlr lednings och verksamhetsstoumld
Operativ samordnare utsedd av sjukvaringrdsledningen HSL
Kommunikatoumlr foumlr intern och extern kommunikation
Sekreterare
Direktiv 3(3)
Dokumentnamn Epidemigrupp i Region Gaumlvleborg
Dokument ID 11-28233 Giltigt tom 2017-11-04
Revisionsnr 3
Utskriftsdatum 2017-03-21
Annan kompetens som epidemigruppen behoumlver
Epidemigruppens uppdrag
Att ge strategiska rekommendationer och ta fram underlag foumlr beslut
inom Haumllso- och sjukvaringrden Region Gaumlvleborg
Att ge strategiska rekommendationer till motsvarande befattningshavare
vid upphandlat privat sjukhus
Att operativt hantera utbrott med spridning av smittsamma sjukdomar paring
samtliga sjukhus i Region Gaumlvleborg
Initiera uppfoumlljning av utbrottshanteringens effektivitet och kostnader
med administrativt stoumld fraringn LOV
Informera beroumlrda parter internt och externt Detta gaumlller aumlven
primaumlrvaringrd HVK och externa utfoumlrare inom och utanfoumlr regionen
Epidemigruppen ska sammantraumlda minst en garingng per halvaringr och vid
behov
Sammantraumldena ska protokollfoumlras och publiceras enligt gaumlllande
regionsregler
Epidemigruppen rapporterar till Haumllso- och sjukvaringrdsdirektoumlr
Regiondirektoumlr och Bitraumldande regiondirektoumlr samt motsvarande ledning
vid upphandlat privat sjukhus
Epidemigruppens mandat
Att besluta om noumldvaumlndiga aringtgaumlrder foumlr att paring ett patientsaumlkert saumltt
minimera spridning och effekter av smittsamma mikrober och sjukdomar
Att ta beslut utifraringn framtaget underlag
Att ge rekommendationer till verksamhetschef och varingrdenhetschef om
aringtgaumlrder som ska foumlrhindra smittspridning inom sjukhuset och att smitta
sprids till andra sjukhus
I den maringn epidemigruppen finner det noumldvaumlndigt begaumlra stoumld foumlr sina
rekommendationer hos befattningshavare i upphandlat privat sjukhus
Dokumentinformation
Dokumentet har skapats i diskussion mellan
Annika Hillgren Mattsson Varingrdenhetschef Infektion Region Gaumlvleborg
Kjell Norman Haumllso- och sjukvaringrdsdirektoumlr Region Gaumlvleborg
Signar Maumlkitalo Smittskyddslaumlkare Region Gaumlvleborg
Clostridium difficile-infektion Bilaga 1 Metod
2
Rekommendationerna i kunskapsunderlaget bygger huvudsakligen paring en
genomgaringng av riktlinjer som aumlr publicerade av nationella myndigheter eller
professionella organisationer och som aumlr skrivna paring engelska eller skandinaviska
spraringk Vi har dock aumlven inkluderat vissa relevanta oumlversiktsartiklar foumlr att
komplettera kunskapsunderlaget De foumlreslagna aringtgaumlrderna i rapporten avser att
utgoumlra en grund naumlr man ska ta fram lokala rutiner och riktlinjer inom haumllso- och
sjukvaringrden
Naumlr det gaumlller tidigare svenska underlag inom omraringdet finns ett avsnitt om C
difficile i Socialstyrelsens publikation rdquoAtt foumlrebygga varingrdrelaterade infektioner ndash
ett kunskapsunderlagrdquo utgiven 2006 (1) Det aumlr dock alltfoumlr kortfattat foumlr att vara
av vaumlrde i denna sammanstaumlllning
Metod
Foumlr att identifiera aktuella riktlinjer och oumlversiktsartiklar gjorde vi soumlkningar paring
foumlljande laumlnders och organisationers webbplatser foumlr folkhaumllsomyndigheter
smittskyddsmyndigheter och professionella organisationer foumlr varingrdhygien och
infektionssjukdomar Danmark Europeiska unionen Irland Kanada Norge Nya
Zeeland Sverige Storbritannien och USA Urvalet gjordes foumlr att identifiera
riktlinjer fraringn laumlnder med en sjukvaringrdsnivaring liknande Sveriges och foumlr att hitta
riktlinjer paring engelska eller skandinaviska spraringk I tabell 1a finns en
sammanstaumlllning av dessa grunddokument Aumlven en systematisk oumlversiktsartikel
(G1) inkluderades eftersom den beskriver foumlrebyggande aringtgaumlrder som
rekommenderades paring sjukhus i olika laumlnder
I en foumlrsta genomgaringng bedoumlmdes publikationerna oumlversiktligt I denna granskning
exkluderades fyra underlag daring de antingen var generella varingrdhygieniska riktlinjer
eller inte hade tillraumlckliga referenser till de rekommendationer som gavs se tabell
1a De aringterstaringende publikationerna (G1-G17) bedoumlmdes enligt AMSTAR med
hjaumllp av SBUs handbok (2) Artiklar ingaringende i dessa har inte bedoumlmts
Rekommendationerna i kunskapsunderlaget har huvudsakligen baserats paring
riktlinjer som redovisar evidensgrader foumlr aktuella aringtgaumlrder Riktlinjer som inte
fyller detta kriterium har anvaumlnts foumlr jaumlmfoumlrelser
Redaktionsgruppen har eftersoumlkt kompletterande systematiska litteratursoumlkningar
om enstaka aringtgaumlrder naumlr saringdana har saknats i grunddokumenten
Experterna som medverkat har i sina kapitel kompletterat med referenser som
ytterligare belyser problemstaumlllningar och val av aringtgaumlrder som inte omfattas av
grunddokumenten Grad av rekommendation och grad av evidens fraringn respektive
riktlinje anges naumlr de foumlrekommer
Aringtgaumlrder som foumlreslarings i grunddokumenten och de ytterligare referenser som
identifierats av experterna har listats i bilagornas tabeller 1 ndash 10 uppdelat foumlr
respektive avsnitt i kunskapsunderlaget I tabellerna anges evidensgrad om det
finns med i respektive grunddokument samt rekommendationsgrad daring det finns
angivet Naumlr grunddokumenten inte anger rekommendationsgrad men har med en
3
rekommendation anges rdquojardquo Naumlr en rekommendation inte finns med i ett
grunddokument anges rdquonejrdquo
Aringtgaumlrderna som foumlreslarings i detta dokument graderas enligt NICE lagstadgad stark
rekommendation respektive svag rekommendation (3) Stark respektive svag
rekommendation motsvaras paring SBUs skala av rdquoAnvaumlnd ndash de allra flesta kunniga
bedoumlmare skulle vara ense om denna rekommendationrdquo och rdquoAnvaumlnd foumlrmodligen
ndash de flesta bedoumlmare skulle vara ense men en inte obetydlig minoritet skulle ha en
avvikande uppfattningrdquo (4) NICE skala (3) valdes eftersom expertgruppen ansaringg
att kategorin rdquolagstadgadrdquo var viktig att ha med och att beteckningarna rdquoStarkrdquo och
rdquoSvagrdquo var tydligare aumln rdquoAnvaumlndrdquo och rdquoAnvaumlnd foumlrmodligenrdquo Vid graderingen har
haumlnsyn tagits till graden av evidens och tillaumlmpligheten foumlr svenska foumlrharingllanden
Tabell 1a Webbplatser foumlr myndigheter och organisationer daumlr riktlinjer soumlktes samt
soumlkresultat och exklusionsorsak foumlr exkluderade publikationer
Land Organisation Adress Soumlkresultat eventuell exklusionsorsak
Belgien
Kanada Irland
Storbritannien
USA
Publicerad
systematisk
litteraturoumlversikt
httpwwwnc
binlmnihgov
pubmed25913
648
G1 Khanafer N Voirin N Barbut F Kuijper
E Vanhems P Hospital management of
Clostridium difficile infection a review of the
literature J Hosp Infect 2015 Jun90(2)91-
101
Australien National Health
and Medical
Research Council
httpswwwnh
mrcgovaugui
delines-
publicationscd
33
G2 Australian Guidelines for the Prevention
and Control of Infection in Healthcare 2010
Exklusionsorsak foumlr generell metod ej
angiven evidensbakgrund till
rekommendationer ej med Kortfattad ger inte
bakgrundstoumld i referenser till varfoumlr
rekommendationer ges
Kanada Ontario Agency
for Health
Protection and
Promotion
httpwwwpu
blichealthontar
iocaENPages
defaultaspx
G3 Ontario Agency for Health Protection and
Promotion Provincial Infectious Diseases
Advisory Committee Annex C ndash Testing
Surveillance and Management of Clostridium
difficile Annexed to Routine Practices and
Additional Precautions in All Health Care
Settings Toronto ON Queenrsquos Printer for
Ontario 2013
Kanada Public Health
Agency of
Canada
httpwwwph
ac-
aspcgccanois
-sinpguidec-
dif-acs-
esaindex-
engphp
G4 Clostridium Difficile Infection - Infection
Prevention and Control Guidance for
Management in Acute Care Settings 2013
4
Land Organisation Adress Soumlkresultat eventuell exklusionsorsak
Danmark Statens Serum
Institut
httpwwwssi
dk
G5 Statens Seruminstitut Nationale
Infektionshygiejniske Retningslinjer
Behandling af patienter med smitsomme
sygdommer herunder isolation Koumlpenhamn
Statens Seruminstitut Central Enhed for
Infektionshygiejne 2011 Exklusionsorsak
metod ej angiven evidensbakgrund till
rekommendationer ej med
Europeiska
unionen
European Centre
for Disease
Prevention and
Control
httpecdceur
opaeuenPage
shomeaspx
G6 Martin M Zingg W Knoll E Wilson C
Dettenkofer M PROHIBIT Study Group
National European guidelines for the
prevention of Clostridium difficile infection a
systematic qualitative review J Hosp Infect
2014 Aug87(4)212-9
G7 Vonberg RP Kuijper EJ Wilcox MH
Barbut F Tuumlll P Gastmeier P et al Infection
control measures to limit the spread of
Clostridium difficile Clin Microbiol Infect
2008 May14 Suppl 52-20
G8 European Centre for Disease Prevention
and Control European Surveillance of
Clostridium difficile infections Surveillance
protocol version 22 Stockholm ECDC 2015
Irland Department of
Health Ireland
httpwwwhse
ieengservices
list5publiche
althpublicheal
thdepts
G9 National Clinical Effectiveness Committee
(NCEC) Surveillance diagnosis and
management of Clostridium difficile infection
in Ireland national clinical guideline No 3
Dublin Department of Health Health Service
Executive 2014
Norge Folkehelse-
instituttet
httpwwwfhi
noartiklerid
=82697
G10 Smittevernveilederen Clostridium
difficile-infeksjon - veileder for helsepersonell
2014 Exklusionsorsak metod ej angiven
evidensbakgrund till rekommendationer ej
med Kortfattade ger inte bakgrundstoumld i
referenser till varfoumlr rekommendationer ges
Nya Zeeland Ministry of
Health
wwwhealthgo
vtnz
G11 Ministry of Health 2013 Measures for
the Prevention and Control of Clostridium
difficile Infection Guidance to the health
sector Wellington Ministry of Health
Exklusionsorsak metod ej angiven
evidensbakgrund till rekommendationer ej
med Kortfattade ger inte bakgrundstoumld i
referenser till varfoumlr rekommendationer ges
5
Land Organisation Adress Soumlkresultat eventuell exklusionsorsak
Storbritannien Health Protection
Scotland
httpwwwhps
scotnhsuk
G12 Health Protection Scotland Targeted
literature review What are the key infection
prevention and control recommendations to
inform a Clostridium difficile infection (CDI)
cross transmission prevention quality
improvement tool Glasgow Health Protection
Scotland NHS National Services Scotland
2015
G13 Health Protection Network Guidance on
Prevention and Control of Clostridium difficile
Infection (CDI) in Care Settings in Scotland
Health Protection Network Scottish Guidance
6 (2014 Edition) Health Protection Scotland
Glasgow 2014
Storbritannien Department of
Health
httpswwwgo
vukgovernme
ntorganisation
sdepartment-
of-health
G14 Clostridium difficile infection How to
deal with the problem Department of Health
UK 2008
USA Centers for
Disease Control
and Prevention
httpwwwcdc
gov
G15 Dubberke ER Carling P Carrico R
Donskey CJ Loo VG McDonald LC et al
Strategies to prevent Clostridium difficile
infections in acute care hospitals 2014 update
Infect Control Hosp Epidemiol 2014
Jun35(6)628-45
USA Infectious
Diseases Society
of America
httpwwwids
ocietyorgInde
xaspx
G15 Dubberke ER Carling P Carrico R
Donskey CJ Loo VG McDonald LC et al
Strategies to prevent Clostridium difficile
infections in acute care hospitals 2014 update
Infect Control Hosp Epidemiol 2014
Jun35(6)628-45
USA Society for
Healthcare
Epidemiology of
America
httpwwwshe
a-onlineorg
G15 Dubberke ER Carling P Carrico R
Donskey CJ Loo VG McDonald LC et al
Strategies to prevent Clostridium difficile
infections in acute care hospitals 2014 update
Infect Control Hosp Epidemiol 2014
Jun35(6)628-45
USA Association for
Professionals in
Infection Control
and
Epidemiology
httpwwwapi
corgAbout-
APICAbout-
APIC-
Overview
G16 APIC - Guide to Preventing Clostridium
difficile Infections Association for
Professionals in Infection Control and
Epidemiology Inc (APIC) 2013
6
Land Organisation Adress Soumlkresultat eventuell exklusionsorsak
USA American
College of
Gastroenterology
httpgiorg G17 Surawicz CM Brandt LJ Binion DG
Ananthakrishnan AN Curry SR Gilligan PH
McFarland LV et al Guidelines for diagnosis
treatment and prevention of Clostridium
difficile infections Am J Gastroenterol 2013
Apr108(4)478-98
Danmark Sundheds- og
AEligldreministeriet
httpsumdk Ingen allmaumln riktlinje foumlr att oumlvervaka och
foumlrebygga CDI hittades
Norge Helsedirektoratet helsedirektorat
etno
Ingen allmaumln riktlinje foumlr att oumlvervaka och
foumlrebygga CDI hittades
Sverige Folkhaumllso-
myndigheten
httpwwwfol
khalsomyndigh
etense
Ingen allmaumln riktlinje foumlr att oumlvervaka och
foumlrebygga CDI hittades
Sverige Statens beredning
foumlr medicinsk och
social utvaumlrdering
sbuse Ingen allmaumln riktlinje foumlr att oumlvervaka och
foumlrebygga CDI hittades
Sverige Infektions-
laumlkarfoumlreningen
Infektionnet Ingen allmaumln riktlinje foumlr att oumlvervaka och
foumlrebygga CDI hittades
Sverige Svensk Foumlrening
foumlr Varingrdhygien
sfvhse Ingen allmaumln riktlinje foumlr att oumlvervaka och
foumlrebygga CDI hittades
Sverige Socialstyrelsen httpwwwsoc
ialstyrelsense
Ingen allmaumln riktlinje foumlr att oumlvervaka och
foumlrebygga CDI hittades
Storbritannien The Cochrane
Library
httponlinelib
rarywileycom
cochranelibrar
ysearch
Ingen allmaumln riktlinje foumlr att oumlvervaka och
foumlrebygga CDI hittades
Storbritannien National Institute
for Health and
Care Excellence
httpswwwni
ceorguk
Ingen allmaumln riktlinje foumlr att oumlvervaka och
foumlrebygga CDI hittades
Bedoumlmning av C difficile-guidelines enligt SBUs AMSTAR-mall (2012) (2)
1 Redovisas en foumlrutbestaumlmd metod foumlr genomfoumlrandet
Forskningsfraringgan och inklusionskriterierna ska vara faststaumlllda innan oumlversikten
genomfoumlrs
Ja Nej Kan inte
svara
Ej tillaumlmpligt Kommentar
G1 G3 G4 G6
G7 G8 G9 G12 Rekommendationer i G13
baserades paring resultat i
studie G7
7
G13 G14 G15
G16 G17
2 Gjordes studieurval och dataextraktion av tvaring oberoende granskare
Minst tvaring oberoende granskare ska ha utfoumlrt dataextraktionen och ett
konsensusfoumlrfarande boumlr vara definierat foumlr att loumlsa oenigheter
Ja Nej Kan inte
svara
Ej tillaumlmpligt Kommentar
G1 G3 G4 G9
G12 G15
G17
G6 G7 G8
G13 G14
G16
G3 G9 G12 G14 hade
konsensusfoumlrfarande G6 aumlr
en jaumlmfoumlrelse av nationella
riktlinjer G14 bygger paring
tidigare systematiska
oumlversikter som inte var
aktuella foumlr uppdatering
3 Var litteratursoumlkningen av tillfredsstaumlllande omfattning
Soumlkningen boumlr goumlras i minst tvaring elektroniska databaser Oumlversikten ska ange de
aringrtal och databaser som ingaringr (till exempel Central EMBASE och MEDLINE)
Aumlmnesord (keywords) ocheller MESH-termer ska anges och i tillaumlmpliga fall
soumlkstrategin
Alla soumlkningar boumlr kompletteras med genomgaringng av oumlversiktsartiklar laumlroboumlcker
aktuella inneharingllsfoumlrteckningar aumlmnesspecifika databaser och register eller
raringdfraringgning av experter samt av referenslistorna i de framtagna studierna
Ja Nej Kan inte
svara
Ej tillaumlmpligt Kommentar
G1 G6 G7 G9
G12
G3 G4 G15
G17
G8 G13 G14
G16
4 Anvaumlndes studiernas publikationsform som ett inklusions- eller
exklusionskriterium Foumlrfattarna boumlr ange om alla typer av publikationer
omfattades av litteratursoumlkningen Om litteratur har exkluderats paring grund av
publikationsform (till exempel rdquograring litteraturrdquo ndash Foumlrfattarens kommentar Med graring
litteratur menas rdquoden typ av material som inte riktigt garingr att placera in i de gaumlngse
publikationstyper som ges ut av vanliga foumlrlag Det kan vara rapporter
avhandlingar manuskript kliniska riktlinjer framtagna av myndigheter
universitet och andra organisationer och foumlretagrdquo (5)) eller paring grund av spraringk
etcetera ska detta anges
Ja Nej Kan inte Ej tillaumlmpligt Kommentar
8
svara
G1 G7 G3 G4 G9
G12 G13
G15 G17
G6 G8 G14
G16
5 Finns foumlrteckningar oumlver inkluderade och exkluderade studier
En foumlrteckning oumlver medtagna respektive uteslutna studier boumlr finnas i rapporten
Ja Nej Kan inte
svara
Ej tillaumlmpligt Kommentar
G1 G3 G4
G7 G9 G12
G13 G14
G15 G16
G17
G6 G8
6 Har de inkluderade studiernas karakteristika och resultat redovisats
Kaumlnda faktorer hos deltagarna i de utvaumlrderade studierna (patient characteristics)
saringsom aringlder etnicitet koumln relevanta socioekonomiska data sjukdomstillstaringnd
varaktighet svaringrighetsgrad och andra sjukdomar boumlr anges i rapporten Uppgifter
om deltagarna aringtgaumlrd behandling och utfall i studierna boumlr presenteras i
sammanfattad form till exempel i en tabell
Ja Nej Kan inte
svara
Ej tillaumlmpligt Kommentar
G1 (G7) G9 G3 G4 G12
G17
G13 G15 G6 G8 G14
G16
G7 endast oumlversiktligt
7 Har den vetenskapliga kvaliteten paring de ingaringende studierna utvaumlrderats och
dokumenterats
Foumlrutbestaumlmda metoder foumlr kvalitetsvaumlrderingen ska angesFoumlr effektstudier boumlr
det exempelvis framgaring om foumlrfattarna valt att bara ta med randomiserade
dubbelblindade studier med kontrollgrupper som faringr placebo Foumlr andra studietyper
gaumlller andra staumlllningstaganden
Ja Nej Kan inte
svara
Ej tillaumlmpligt Kommentar
G9 G12 G15
G17
G1 G4 G7
G16
G3 G13 G6 G8 G14 G3 G13
rekommendationer har
graderats evidens foumlr
rekommendationer har
graderats
9
8 Har vederboumlrlig haumlnsyn tagits till de inkluderade studiernas vetenskapliga
kvalitet vid formulering av slutsatserna
Utvaumlrderingen av metodologisk stringens och vetenskaplig kvalitet ska framgaring i
oumlversiktens analys och dess slutsatser och tydligt anges vid utformning av
rekommendationer
Ja Nej Kan inte
svara
Ej tillaumlmpligt Kommentar
G3 G4 G1 G7 G9
G12 G13
G14 G15
G16 G17
G6 G8 G14 rekommendationer har
graderats
9 Anvaumlndes laumlmpliga metoder foumlr sammanvaumlgning av studiernas resultat
Laumlmpligheten i att laumlgga samman resultaten fraringn de olika studierna boumlr saumlkerstaumlllas
genom bedoumlmning av de ingaringende studiernas homogenitet (det vill saumlga Chi-tvaring-
test foumlr beraumlkning av homogenitet) Om heterogenitet finns boumlr man anvaumlnda en
modell som tar haumlnsyn till slumpeffekter (random effects model) ocheller
oumlvervaumlga om det ur klinisk synpunkt aumlr laumlmpligt att slaring ihop resultaten
Ja Nej Kan inte
svara
Ej tillaumlmpligt Kommentar
G1 G3 G4
G6 G7 G8
G9 G12 G13
G14 G15
G16 G17
10 Har sannolikheten foumlr publikationsbias bedoumlmts
En bedoumlmning av publikationsbias boumlr omfatta en kombination av grafiska
hjaumllpmedel (till exempel med funnel plot eller andra tester) ocheller statistiska
metoder (till exempel Eggers regressionsanalys)
SBUs kommentar Publikationsbias leder till snedvriden publikation till exempel att
positiva resultat publiceras oftare aumln negativa resultat
Ja Nej Kan inte
svara
Ej tillaumlmpligt Kommentar
G1 G3 G4
G7 G9 G12
G13 G14
G15 G16
G6 G8
10
G17
11 Aumlr eventuella intressekonflikter angivna
Eventuella sponsorer och bidragsgivare boumlr tillkaumlnnages baringde i den systematiska
oumlversikten och i de ingaringende studierna
Ja Nej Kan inte
svara
Ej tillaumlmpligt Kommentar
G1 G6 G7 G8
G9 G15 G16
G17
G3 G4 G12
G13 G14
Sammanfattande bedoumlmning
Flertalet av de genomgaringngna publikationerna aumlr riktlinjer eller rekommendationer
De inneharingller oftast inte systematiska oumlversikter men flera av dem grundar sig paring
saringdana Ett par graderar baringde graden av rekommendation och graden av evidens
som rekommendationen grundar sig paring De rekommendationer som inte bygger paring
graderade evidens omfattar utfoumlrliga haumlnvisningar till referenser och daumlrmed finns
aumlndaring goda grunder foumlr rekommendationerna ECDCs oumlvervakningsprotokoll (G8)
aumlr inte laumlmpligt att bedoumlma enligt denna mall men det inkluderas som underlag och
viktig referens foumlr avsnitten om oumlvervakning Sammanfattningsvis bedoumlms alla
inkluderade grunddokument vara av tillraumlckligt god kvalitet foumlr att anvaumlnda som
underlag till denna kunskapssammanstaumlllning
Referenser
1 Socialstyrelsen Att foumlrebygga varingrdrelaterade infektioner Ett kunskapsunderlag Stockholm
Socialstyrelsen 2006 [cited May 23 2017] Available from
httpswwwfolkhalsomyndighetensepagefiles20412att-forebygga-vardrelaterade-infektioner-
ett-kunskapsunderlag-2006-123-12pdf
2 Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering Utvaumlrdering av metoder i haumllso- och
sjukvaringrden En handbok 2 uppl Stockholm Statens beredning foumlr medicinsk och social
utvaumlrdering (SBU) 2014 Available from
httpwwwsbuseglobalassetsebmmetodboksbushandbokpdf
3 National Institute for Health and Care Excellence Antimicrobial stewardship systems and
processes for effective antimicrobial medicine use London National Institute for Health and Care
Excellence (NICE) 2015 Available from
httpswwwniceorgukguidanceng15resourcesantimicrobial-stewardship-systems-and-
processes-for-effective-antimicrobial-medicine-use-1837273110469
4 Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering Nya evidensgrader baumlddar foumlr
rekommendationer Stockholm Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering (SBU)
11
2007 [updated February 11 2016] Available from httpwwwsbusesvpublikationervetenskap-
-praxisvetenskap-och-praxisnya-evidensgrader-baddar-for-rekommendationer
5 Karolinska Institutet Graring litteratur Stockholm Karolinska Institutet Universitetsbiblioteket
[updated January 20 2017 cited May 22 2017] Avaliable from httpskibkisesoka-varderagra-
litteratur
G1 Khanafer N Voirin N Barbut F Kuijper E Vanhems P Hospital management of Clostridium difficile
infection a review of the literature J Hosp Infect 2015 Jun90(2)91-101
G2 Australian Government National Health and Medical Research Council Australian Guidelines for the
Prevention and Control of Infection in Healthcare Canberra National Health and Medical Research
Council (NHMRC) 2010 Available from
httpswwwnhmrcgovau_files_nhmrcpublicationsattachmentscd33_infection_control_healthcare_1
40616pdf
G3 Ontario Agency for Health Protection and Promotion Provincial Infectious Diseases Advisory
Committee Annex C ndash Testing Surveillance and Management of Clostridium difficile Annexed to
Routine Practices and Additional Precautions in All Health Care Settings Toronto Queenrsquos Printer for
Ontario 2013 Available from httpswwwpublichealthontariocafreRepositoryPIDAC-
IPC_Annex_C_Testing_SurveillanceManage_C_difficile_2013pdf
G4 Public Health Agency of Canada Clostridium Difficile Infection - Infection Prevention and Control
Guidance for Management in Acute Care Settings Ottawa Public Health Agency of Canada [updated
January 11 2013] Available from httpwwwphac-aspcgccanois-sinpguidec-dif-acs-esaindex-
engphp
G5 Statens Seruminstitut Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer Om behandling af patienter
med smitsomme sygdomme herunder isolation Koumlpenhamn Statens Seruminstitut Central Enhed for
Infektionshygiejne 2011 Available from httpwwwssidk~mediaIndholdDK20-
20danskSmitteberedskabInfektionshygiejneNIRNIR20Isolation20420udgave20201120w
ebashx Riktlinjen drogs tillbaka under den tid arbetet med det svenska kunskapsunderlaget paringgick
G6 Martin M Zingg W Knoll E Wilson C Dettenkofer M PROHIBIT Study Group National European
guidelines for the prevention of Clostridium difficile infection a systematic qualitative review J Hosp
Infect 2014 Aug87(4)212-9
G7 Vonberg RP Kuijper EJ Wilcox MH Barbut F Tuumlll P Gastmeier P et al Infection control measures
to limit the spread of Clostridium difficile Clin Microbiol Infect 2008 May14 Suppl 52-20
G8 European Centre for Disease Prevention and Control European Surveillance of Clostridium difficile
infections Surveillance protocol version 22 Stockholm European Centre for Disease Prevention and
Control (ECDC) 2015 Available from httpecdceuropaeuenpublicationsPublicationsEuropean-
surveillance-clostridium-difficilev2FINALpdf
G9 National Clinical Effectiveness Committee (NCEC) Surveillance diagnosis and management of
Clostridium difficile infection in Ireland national clinical guideline No 3 Dublin Department of Health
Health Service Executive 2014 Available from httphealthgoviewp-
contentuploads201501National-Clinical-Guideline-No-3-Clostridium-difficilepdf
G10 Folkehelseinstituttet Smittevernveilederen Clostridium difficile-infeksjon - veileder for
helsepersonell Oslo Folkehelseinstituttet [Updated April 13 2015] Available from
httpswwwfhinonettpubsmittevernveilederensykdommer-a-aclostridium-difficile-infeksjon---v
G11 Ministry of Health 2013 Measures for the Prevention and Control of Clostridium difficile Infection
Guidance to the health care sector Wellington Ministry of Health [updated August 24 2015] Available
from httpwwwhealthgovtnzpublicationmeasures-prevention-and-control-clostridium-difficile-
infection
G12 Health Protection Scotland Targeted literature review What are the key infection prevention and
control recommendations to inform a Clostridium difficile infection (CDI) cross transmission prevention
12
quality improvement tool Glasgow Health Protection Scotland NHS National Services Scotland 2015
Available from httpwwwhpsscotnhsukresourcedocumentaspxid=2796
G13 Health Protection Network Guidance on Prevention and Control of Clostridium difficile Infection
(CDI) in Care Settings in Scotland Health Protection Network Scottish Guidance 6 (2014 Edition)
Glasgow Health Protection Scotland 2014 Available from
httpwwwdocumentshpsscotnhsukabout-hpshpnclostridium-difficile-infection-guidelines-v21pdf
G14 Health Protection Agency Department of Health Clostridium difficile infection How to deal with
the problem London Department of Health 2008 Available from
httpswwwgovukgovernmentuploadssystemuploadsattachment_datafile340851Clostridium_diff
icile_infection_how_to_deal_with_the_problempdf
G15 Dubberke ER Carling P Carrico R Donskey CJ Loo VG McDonald LC et al Strategies to prevent
Clostridium difficile infections in acute care hospitals 2014 update Infect Control Hosp Epidemiol 2014
Jun35(6)628-45
G16 Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology Guide to Preventing
Clostridium difficile Infections Washington DC Association for Professionals in Infection Control and
Epidemiology Inc (APIC) 2013 Available from
httpapicorgResource_EliminationGuideForm59397fc6-3f90-43d1-9325-
e8be75d86888File2013CDiffFinalpdf
G17 Surawicz CM Brandt LJ Binion DG Ananthakrishnan AN Curry SR Gilligan PH et al Guidelines
for diagnosis treatment and prevention of Clostridium difficile infections Am J Gastroenterol 2013
Apr108(4)478-98
------------------------------------------------
Folkhaumllsomyndigheten aumlr en nationell kunskapsmyndighet som arbetar foumlr en baumlttre folkhaumllsa
Det goumlr myndigheten genom att utveckla och stoumldja samhaumlllets arbete med att fraumlmja haumllsa
foumlrebygga ohaumllsa och skydda mot haumllsohot
Varingr vision aumlr en folkhaumllsa som staumlrker samhaumlllets utveckling
Solna Nobels vaumlg 18 SE-171 82 Solna Oumlstersund Forskarens vaumlg 3 SE-831 40 Oumlstersund
wwwfolkhalsomyndighetense
------------------------------------------------
Folkhaumllsomyndigheten aumlr en nationell kunskapsmyndighet som arbetar foumlr en baumlttre folkhaumllsa Det goumlr
myndigheten genom att utveckla och stoumldja samhaumlllets arbete med att fraumlmja haumllsa foumlrebygga ohaumllsa
och skydda mot haumllsohot
Varingr vision aumlr en folkhaumllsa som staumlrker samhaumlllets utveckling
6
Medverkande experter Kapitlen i kunskapsunderlaget har skrivits av
Olov Aspevall laumlkare Folkhaumllsomyndigheten
Andreas Laumlgermo hygiensjukskoumlterska Smittskydd och varingrdhygien region Joumlnkoumlpings laumln medlem i Folkhaumllsomyndighetens samverkansgrupp foumlr Stramaarbete
Torbjoumlrn Noreacuten hygienlaumlkare Universitetssjukhuset Oumlrebro
Kristina Rizzardi mikrobiolog Folkhaumllsomyndigheten
Johan Struwe laumlkare Folkhaumllsomyndigheten
Inga Zetterqvist hygiensjukskoumlterska tidigare paring Folkhaumllsomyndigheten
Thomas Aringkerlund enhetschef Folkhaumllsomyndigheten
7
Inneharingll
Foumlrord 5
Medverkande experter 6
Foumlrkortningar 9
Sammanfattning 10
Summary 13
Clostridium difficile infection ndashguidance for surveillance prevention and outbreak
management 13
Syfte 16
Metod 17
Urval av grunddokument 17
Gradering av rekommendationer 19
Referenser 20
Epidemiologi 21
Introduktion 21
Falldefinition 22
Foumlrbaumlttrad oumlvervakning har gett oumlkad kunskap om foumlrekomst 24
Foumlrdelning av typer och utbrott 27
Referenser 29
Laboratoriemetodik 31
Provtagning 31
Rekommendationer foumlr provtagning 31
Diagnostik av CDI 32
Rekommendationer foumlr val av diagnostisk algoritm 35
Epidemiologisk typning 35
Referenser 37
Varingrdhygieniska aringtgaumlrder 38
Haumlnderna aumlr en viktig smittvaumlg 38
Staumldning och desinfektion 39
Rekommendationer varingrdhygieniska aringtgaumlrder 41
8
Referenser 42
Antibiotikaanvaumlndning och probiotika 45
Bakgrund 45
Antibiotikapolicy minskar risken foumlr primaumlrinsjuknande i CDI paring sjukhus 46
Motsaumlgelsefull evidens foumlr probiotikas effekt att foumlrebygga CDI 47
rdquoAntimicrobial stewardshiprdquo 48
Rekommendationer foumlr antibiotikaanvaumlndning (rdquoantimicrobial stewardshiprdquo) 50
Referenser 51
Oumlvervakning och utbrottshantering 54
Definition av utbrott 54
Oumlvervakning foumlr att upptaumlcka utbrott 54
Identifiering av utbrottsgraumlns 55
Aringtgaumlrder vid utbrott 55
Rekommendationer foumlr oumlvervakning och utbrottshantering 59
Referenser 61
Implementering av evidensbaserad kunskap 62
Referenser 64
Bilagor 65
9
Foumlrkortningar AMSTAR A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews
APIC Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology
C difficile Clostridium difficile
CDC Centers for Disease Control and Prevention
CDI Clostridium difficile-infektion
ECDC European Centre for Disease Prevention and Control
EIA Enzyme immunoassay
ELISA Enzyme-linked immunosorbent assay
GDH Glutamat dehydrogenase (antigen foumlr C difficile)
MALDI-TOF Matrix-assisted laser desorptionionization time-of-flight
NAAT Nucleic acid amplification test
NICE National Institute for Health and Care Excellence
PCR Polymerase chain reaction
PPI Protonpumpshaumlmmare (Proton pump inhibitors)
Rek-grad Rekommendationsgrad
SBU Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering
SNP Single nucleotide polymorphism
TATFAR Transatlantic Task Force on Antimicrobial Resistance
10
Sammanfattning Kunskapsunderlaget ger rekommendationer foumlr provtagning diagnostisk algoritm varingrdhygieniska aringtgaumlrder antibiotikaanvaumlndning samt oumlvervakning och utbrottshantering i syfte att begraumlnsa spridningen och foumlrebygga Clostridium difficile-infektion (CDI) Behandling av CDI tas ej upp i detta dokument utan daumlr haumlnvisas till ett nyligen publicerat nationellt varingrdprogram foumlr CDI utarbetat och publicerat av Infektionslaumlkarfoumlreningen 2017 (wwwinfektionnet)
Rekommendationerna aumlr indelade i lagstadgade starka och svaga rekommendationer (se metodavsnitt) Haumlr redovisas endast lagstadgade och starka rekommendationer
Provtagning
Patienter med diarreacute provtas snarast foumlr CDI naumlr det finns anamnestisk misstanke om saringdan infektion Asymtomatiska patienter provtas inte foumlr CDI
Rutinmaumlssig miljoumlprovtagning foumlr Clostridium difficile eller provtagning av asymtomatisk personal rekommenderas inte
Eftersom smaring barn ofta aumlr asymtomatiskt koloniserade goumlrs undersoumlkning foumlr CDI paring barn under tvaring aringr endast vid stark klinisk misstanke
Prov som bestaringr av fastformad avfoumlring undersoumlks inte foumlr CDI
Prov foumlr CDI undersoumlks snarast (idealiskt inom 2 timmar) efter provtagning Provet foumlrvaras i kyl (4 degC) i houmlgst 24 timmar
Positiva resultat meddelas snarast till provtagande enhet Om CDI inte faststaumlllts kan nytt prov oumlvervaumlgas om patienten foumlrsaumlmras
Nytt prov kan oumlvervaumlgas vid misstaumlnkt aringterfall Provtagning under paringgaringende behandling eller foumlr utvaumlrdering av behandlingseffekt rekommenderas inte
Ett negativt Enzyme immunoassay (EIA)-test raumlcker inte foumlr att utesluta CDI utan nytt prov tas vid fortsatt klinisk misstanke naumlr denna metod anvaumlnds Ta i saring fall nytt prov tidigast efter 24 timmar
Foumlr Nucleic acid amplification test (NAAT)-metoder raumlcker ett negativt test foumlr att utesluta CDI
Avfoumlringsprov fraringn alla CDI-fall sparas i frys -20 degC i 3 maringnader foumlr eventuell odling och typning
Diagnostik
Anvaumlnd en metod och algoritm som har houmlg sensitivitet och houmlg specificitet foumlr toxin ocheller toxingener
11
Vaumllj en metod som detekterar toxin B eller toxin A plus toxin B naumlr det gaumlller immunologiska metoder Anvaumlnd inte immunologiska metoder som endast detekterar toxiner som enda diagnostiska test
Anvaumlnd en metod som detekterar en konserverad region av toxingenerna naumlr det gaumlller NAAT-metoder Anvaumlnd odling som komplement foumlr kvalitetssaumlkring och foumlr att moumljliggoumlra epidemiologisk typning
Varingrdhygien
Foumlrebyggande aringtgaumlrder skall alltid tillaumlmpas som vid gastroenterit (SOSFS201510) Avvakta inte provresultat foumlr CDI Haumlnderna ska tvaumlttas med tvaringl och vatten efter varingrdtagarnaumlra arbete hos individ med CDI Daumlrefter goumlrs handdesinfektion
Enkelrum med egen toalett rekommenderas foumlr CDI-patienter med diarreacute
Dagliga staumldrutiner med mekanisk avtorkning och rengoumlringsmedel med tensider aumlr basal rutin och kombineras med efterfoumlljande klorinneharingllande desinfektion vid tecken paring epidemisk spridning av CDI
Antibiotikaanvaumlndning (Antimicrobial stewardship)
Infoumlr antibiotikapolicy-program aumlven kallat antimicrobial stewardship som innebaumlr aumlndamaringlsenlig adekvat och tidsbegraumlnsad antibiotikaanvaumlndning Minimera onoumldig och onoumldigt bred antibiotikabehandling genom att
dagligen utvaumlrdera paringgaringende antibiotikabehandling hos patienter med CDI och saumltt ut den saring snart det aumlr moumljligt
utvaumlrdera paringgaringende antibiotikabehandlingar hos alla patienter systematiskt avseende indikation odling och resistensmoumlnster
prioritera smalspektrumpreparat
Foumlrbaumlttra antibiotikaordinationer genom att
dokumentera indikation
ordinera behandlingstid eller ange stopp- eller utvaumlrderingsdatum
utvaumlrdera foumlljsamhet till rekommendationer
foumllja lokal antibiotikafoumlrbrukning
Ge inte probiotika foumlr att foumlrebygga CDI vid ny antibiotikaexposition
Oumlvervakning och utbrottshantering
Utbrott ska enligt lag anmaumllas till smittskyddslaumlkare och Folkhaumllsomyndigheten vid anmaumlrkningsvaumlrd utbredning
Oumlvervaka foumlrekomsten av CDI paring olika nivaringer i sjukvaringrdssystemet Saumltt maringl foumlr houmlgsta accepterade incidensnivaring
12
Skapa foumlrutsaumlttningar foumlr epidemiologisk typning av positiva fynd genom att spara prov eller uppodlade isolat Utfoumlr epidemiologisk typning vid misstanke om utbrott eller om det foumlrekommer en houmlg CDI-incidens lokalt
Kategorisera fallen i sjukvaringrds- respektive samhaumlllsassocierade Vid misstanke om utbrott involvera varingrdhygienisk expertis och sammankalla utbrottsgrupp
Utvaumlrdera och foumlrbaumlttra vid behov foumlljsamheten till CDI-specifika hygien- och staumldrutiner och informera varingrdtagare och besoumlkare om CDI och foumlrebyggande aringtgaumlrder Det aumlr saumlrskilt viktigt att utvaumlrdera foumlljsamheten till handhygienrutiner rekommenderade foumlr CDI Utfoumlr noggrann mekanisk rengoumlring vid staumldning och anvaumlnd spordoumldande medel
I vaumlntan paring provsvar Tillaumlmpa CDI-rutiner foumlr varingrdtagare med diarreacute och stark misstanke om CDI
Dokumentera utbrottet fortloumlpande och sammanstaumlll naringgon form av slutrapport
Se oumlver antibiotikaanvaumlndningen
13
Summary
Clostridium difficile infection ndashguidance
for surveillance prevention and outbreak management
This Swedish national guidance is a summary of current knowledge It gives recommendations for clinical sampling choice of diagnostic algorithm surveillance infection control measures antimicrobial stewardship and outbreak management in order to limit and prevent the spread of Clostridium difficile infection (CDI) This document does not cover treatment of CDI For matters relating to treatment we refer to national guidance developed and published by the Swedish Society of Infectious Diseases in 2017 (wwwinfektionnet)
The recommendations are based on the publications listed on pages 17-18
The recommendations are classified as statutory strong and weak recommendations Only the statutory and strong recommendations are listed in this summary
Sampling
Sample patients with diarrhoea as soon as CDI can be suspected from anamnesis Do not sample asymptomatic patients
Routine environmental sampling or sampling of asymptomatic members of staff is not recommended
Since young children often are asymptomatic carriers of C difficile only sample children under the age of two years when there is a strong clinical suspicion of CDI
Faecal samples that are solidshaped should not be tested for CDI
Analyse CDI samples as soon as possible after sampling (ideally within two hours) Refrigerate the sample material (4 degC) for a maximum of 24 h
Samples that are positive for CDI should immediately be reported back to the treating clinician If the analysis is negative for CDI a new sample can be taken if the patientrsquos status deteriorates
Consider repeated sampling when a recurrent case is suspected Sampling during CDI treatment to evaluate the effect is not recommended
A negative Enzyme immunoassay test (EIA) is not enough to exclude CDI using this method a new sample should be taken if clinical suspicion prevails In this case a new sample should be taken after at least 24 h
A negative Nucleic acid amplification test (NAAT) is enough to determine that CDI is not present
14
Faecal samples from all CDI cases should be saved at -20degC for three months for the possibility of culturing and typing
Diagnostics
Use a method or algorithm that has a high sensitivity and a high specificity for toxins andor toxin genes
Use an immunological method that detects toxin B or toxin A plus toxin B Do not use an immunological method that only detects toxins as a standalone test
For NAAT test use a method that detects a conserved region of the toxin genes Use culturing as a complement for quality control and when epidemiological typing is needed
Infection control
Preventive measures should be applied as described for gastroenteritis (National Board of health and welfare legislation SOSFS201510) Do not wait for CDI test results Hand washing with soap and water is important after working closely with a CDI patient Washing should be followed by hand disinfection
Single rooms with their own bathrooms are recommended for CDI patients with diarrhoea
Basic daily cleaning routines include mechanical wiping and use of detergent based cleaning chemicals followed by disinfection with chlorine-containing disinfectants when spread of CDI is suspected
Antimicrobial stewardship
Establish an antimicrobial stewardship program that aims to provide appropriate adequate and time-limited antimicrobial prescription Minimize unnecessary and unnecessarily broad use of antimicrobials by
daily evaluation of ongoing antimicrobial treatments in patients with CDI and stopping the treatment as soon as possible
evaluation of all ongoing antimicrobial treatments for all patients with regard to prescription indication culturing results and resistance patterns
prioritizing narrow spectrum antimicrobials
Improve antimicrobial prescription by
documenting the indication
prescribing a limited treatment or providing dates for stopping and evaluation of treatment
evaluating compliance to the recommendations
monitoring local antimicrobial consumption
Do not give probiotics to prevent CDI following a new antimicrobial exposure
15
Surveillance and outbreak management
Outbreaks with remarkable spread are reportable by law to the County Medical Officer and the Public Health Agency of Sweden
Monitor the CDI incidence on different levels in the health care system Establish goals for the highest accepted incidence levels
Facilitate epidemiological typing of confirmed CDI cases by saving samples or cultured isolates Use epidemiological typing when an outbreak is suspected or when a high local CDI incidence is observed
Categorise the cases into healthcare associated and community associated Establish an outbreak group including infection control expertise whenever an outbreak is suspected
Evaluate and improve the compliance to CDI specific hygiene and cleaning routines Inform patients and visitors about CDI and preventive measures It is paramount to evaluate compliance with the hand hygiene routines recommended for CDI Perform meticulous mechanical cleaning and disinfect using sporicidal chemicals
While awaiting response from the diagnostic sampling Apply CDI routines for patients with diarrhoea and a strong clinical suspicion of CDI
Document the outbreak continuously and summarize experiences afterwards
Review the consumption of antimicrobials
NB The title of the publication is translated from Swedish however no full version of the publication has been
produced in English
16
Syfte Syftet med detta kunskapsunderlag aumlr att ge en nationell rekommendation foumlr oumlvervakning prevention och utbrottshantering av Clostridium difficile-infektion
De foumlreslagna aringtgaumlrderna i rapporten avser att utgoumlra en grund foumlr lokala rutiner och riktlinjer inom haumllso- och sjukvaringrd
17
Metod I detta avsnitt beskriver vi oumlversiktligt arbetsmetoden foumlr att ta fram
kunskapsunderlaget
En utfoumlrligare beskrivning av metoden redovisas i bilaga 1
Utgaringngspunkten foumlr detta underlag aumlr en genomgaringng av riktlinjer som aumlr publicerade av nationella myndigheter eller professionella organisationer och som aumlr skrivna paring engelska eller skandinaviska spraringk Foumlr att identifiera riktlinjer fraringn laumlnder med en nivaring paring sjukvaringrd som liknade Sveriges begraumlnsades soumlkningarna till foumlljande laumlnder och organisationer Danmark Europeiska unionen Irland Kanada Norge Nya Zeeland Sverige Storbritannien och USA Vi har aumlven inkluderat vissa relevanta oumlversiktsartiklar foumlr att komplettera kunskapsunderlaget Dessa riktlinjer och oumlversiktsartiklar kallas foumlr grunddokument i detta kunskapsunderlag eftersom de har legat till grund foumlr flertalet av de rekommendationer som ges Foumlr avsnitten om laboratoriemetodik varingrdhygieniska aringtgaumlrder antibiotikaanvaumlndning och probiotika samt oumlvervakning och utbrottshantering har kompletterande soumlkningar och urval gjorts Dessa beskrivs utfoumlrligare i respektive kapitels bilaga
Urval av grunddokument
Arbetsgruppen identifierade riktlinjer och oumlversiktsartiklar genom att soumlka paring webbplatser foumlr aktuella laumlnders folkhaumllsomyndigheter och smittskyddsmyndigheter (se bilaga 1 tabell 1a) Dessutom soumlkte vi efter relevanta underlag paring webbplatser foumlr professionella organisationer foumlr varingrdhygien och infektionssjukdomar
Vi identifierade sammanlagt 17 underlag varav 11 publicerats 2013 eller senare I en foumlrsta genomgaringng bedoumlmdes publikationerna oumlversiktligt I denna granskning exkluderades fyra underlag daring de antingen var generella varingrdhygieniska riktlinjer eller inte hade tillraumlckliga referenser till de rekommendationer som gavs se bilaga 1 tabell 1a Aringterstaringende underlag bedoumlmdes sedan enligt A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews (AMSTAR) det protokoll som anvaumlnds av Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering (SBU) (1) Inga publikationer exkluderades i den bedoumlmningen se bilaga 1
De aringterstaringende grunddokumenten listas nedan
G1 Khanafer N Voirin N Barbut F Kuijper E Vanhems P Hospital management of Clostridium difficile infection a review of the literature J Hosp Infect 2015 Jun90(2)91-101
G3 Ontario Agency for Health Protection and Promotion Provincial Infectious Diseases Advisory Committee Annex C ndash Testing Surveillance and Management of Clostridium difficile Annexed to Routine Practices and Additional Precautions in All Health Care Settings Toronto Queenrsquos Printer for Ontario 2013
18
G4 Public Health Agency of Canada Clostridium Difficile Infection - Infection Prevention and Control Guidance for Management in Acute Care Settings Ottawa Public Health Agency of Canada 2013
G6 Martin M Zingg W Knoll E Wilson C Dettenkofer M PROHIBIT Study Group National European guidelines for the prevention of Clostridium difficile infection a systematic qualitative review J Hosp Infect 2014 Aug87(4)212-9
G7 Vonberg RP Kuijper EJ Wilcox MH Barbut F Tuumlll P Gastmeier P et al Infection control measures to limit the spread of Clostridium difficile Clin Microbiol Infect 2008 May14 Suppl 52-20
G8 European Centre for Disease Prevention and Control European Surveillance of Clostridium difficile infections Surveillance protocol version 22 Stockholm European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) 2015
G9 National Clinical Effectiveness Committee (NCEC) Surveillance diagnosis and management of Clostridium difficile infection in Ireland national clinical guideline No 3 Dublin Department of Health Health Service Executive 2014
G12 Health Protection Scotland Targeted literature review What are the key infection prevention and control recommendations to inform a Clostridium difficile infection (CDI) cross transmission prevention quality improvement tool Glasgow Health Protection Scotland NHS National Services Scotland 2015
G13 Health Protection Network Guidance on Prevention and Control of Clostridium difficile Infection (CDI) in Care Settings in Scotland Health Protection Network Scottish Guidance 6 (2014 Edition) Glasgow Health Protection Scotland 2014
G14 Health Protection Agency Department of Health Clostridium difficile infection How to deal with the problem London Department of Health 2008
G15 Dubberke ER Carling P Carrico R Donskey CJ Loo VG McDonald LC et al Strategies to prevent Clostridium difficile infections in acute care hospitals 2014 update Infect Control Hosp Epidemiol 2014 Jun35(6)628-45
G16 Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology Guide to Preventing Clostridium difficile Infections Washington DC Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology Inc (APIC) 2013
G17 Surawicz CM Brandt LJ Binion DG Ananthakrishnan AN Curry SR Gilligan PH et al Guidelines for diagnosis treatment and prevention of Clostridium difficile infections Am J Gastroenterol 2013 Apr108(4)478-98
19
Sammanfattning av bedoumlmning
enligt AMSTAR av identifierade grunddokument
Flertalet av de genomgaringngna publikationerna aumlr riktlinjer eller rekommendationer De inneharingller oftast inte systematiska oumlversikter men flera av dem grundar sig paring systematiska oumlversikter Ett par av publikationerna graderar baringde graden av rekommendation och graden av evidens som rekommendationen grundar sig paring De riktlinjer som inte anger graderade evidens som bas har aumlndaring gett goda grunder foumlr de rekommendationer som ges genom utfoumlrliga referenser Den europeiska smittskyddsmyndigheten European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) oumlvervakningsprotokoll (G8) aumlr inte laumlmpligt att bedoumlma enligt denna mall Det inkluderas trots det som underlag och viktig referens foumlr avsnitten om oumlvervakning Sammanfattningsvis bedoumlms alla inkluderade grunddokument vara av tillraumlckligt god kvalitet foumlr att anvaumlnda som underlag till denna kunskapssammanstaumlllning
Ytterligare referenser
Experterna som medverkat i detta underlag har i sina respektive kapitel kompletterat med referenser Detta foumlr att ytterligare belysa problemstaumlllningar och val av aringtgaumlrder vilka inte omfattats av grunddokumenten eller som aumlr viktiga kompletteringar till dessa
Sammanstaumlllning av aringtgaumlrder
fraringn grunddokument och ytterligare referenser
Aringtgaumlrder som foumlreslarings i grunddokumenten och de ytterligare referenserna har listats i bilagornas tabeller 1 ndash 10 uppdelat foumlr respektive avsnitt i kunskapsunderlaget I tabellerna anges evidensgrad om det finns med i respektive grunddokument samt rekommendationsgrad daring det finns angivet Naumlr grunddokumenten inte anger rekommendationsgrad men har med en rekommendation anges rdquojardquo Naumlr en rekommendation inte finns med i ett grunddokument anges rdquonejrdquo
Gradering av rekommendationer
Aringtgaumlrder som foumlreslarings i detta dokument graderas enligt National Institute for Health and Care Excellence (NICE) Lagstadgad Stark rekommendation och Svag
rekommendation (2) Stark rekommendation motsvaras paring SBUs skala av rdquoAnvaumlnd ndash de allra flesta kunniga bedoumlmare skulle vara ense om denna rekommendationrdquo Svag rekommendation motsvaras av rdquoAnvaumlnd foumlrmodligen ndash de flesta bedoumlmare skulle vara ense men en inte obetydlig minoritet skulle ha en avvikande uppfattningrdquo (3) NICE skala (2) valdes eftersom expertgruppen ansaringg att kategorin rdquolagstadgadrdquo var viktig att ha med och att beteckningarna rdquoStarkrdquo och
20
rdquoSvagrdquo var tydligare aumln rdquoAnvaumlndrdquo och rdquoAnvaumlnd foumlrmodligenrdquo Vid gradering har haumlnsyn tagits till graden av evidens och tillaumlmpligheten foumlr svenska foumlrharingllanden
Referenser Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering Utvaumlrdering av metoder i haumllso- och
sjukvaringrden En handbok 2 uppl Stockholm Statens beredning foumlr medicinsk och social
utvaumlrdering (SBU) 2014 Available from
httpwwwsbuseglobalassetsebmmetodboksbushandbokpdf
National Institute for Health and Care Excellence Antimicrobial stewardship systems and
processes for effective antimicrobial medicine use London National Institute for Health and Care
Excellence (NICE) 2015 Available from
httpswwwniceorgukguidanceng15resourcesantimicrobial-stewardship-systems-and-
processes-for-effective-antimicrobial-medicine-use-1837273110469
Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering Nya evidensgrader baumlddar foumlr
rekommendationer Stockholm Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering (SBU)
2007 [updated February 11 2016] Available from httpwwwsbusesvpublikationervetenskap-
-praxisvetenskap-och-praxisnya-evidensgrader-baddar-for-rekommendationer
21
Epidemiologi Incidensen av Clostridium difficile-infektion (CDI) var i de flesta laumlnder
relativt outforskad foumlre 1990 En oumlkning av allvarliga CDI-fall observerades i
Nordamerika och delar av Europa i boumlrjan av 2000-talet Oumlkningen
foumlrklarades bland annat av spridning av en ny aggressiv variant av bakterien
vilket foumlranledde infoumlrandet av ett nationellt oumlvervakningsprogram foumlr CDI i
Sverige 2009 Mellan 2007 och 2015 har incidensen i Sverige minskat med 20
procent och andelen multiresistenta Clostridium difficile-isolat reducerats
kraftigt
Introduktion
Clostridium difficile (C difficile) aumlr en sporbildande bakterie och den huvudsakliga smittvaumlgen aumlr fekal-oral (G7) Sporer kan oumlverleva laumlnge i miljoumln och har motstaringndskraft mot flera rengoumlringsmedel och desinfektionsmedel Livsdugliga sporer har detekterats upp till fem maringnader efter kontamination i miljoumln och C difficile-dna har isolerats tvaring aringr efter kontamination (1 2) Risken att koloniseras av C difficile oumlkar ju laumlngre en person vistas i en kontaminerad miljouml (3)
Asymtomatiska baumlrare av C difficile foumlrekommer och andelen varierar kraftigt mellan olika undersoumlkta populationer (06ndash324 procent) Baumlrarskapet oumlkar ocksaring efter inskrivning paring sjukhus men storleken paring oumlkningen varierar och beror till stor del paring foumlrekomsten av C difficile i den omgivande miljoumln och paring lokala varingrdhygieninsatser (4) En svensk studie har visat att andelen asymtomatiska baumlrare vid sjukhusinlaumlggning aumlr cirka 5 procent (5) Det aumlr inte klarlagt om asymtomatiska baumlrare kan bidra till spridningen av sporer aumlven om en del studier tyder paring detta (G7) Kolonisering av spaumldbarn under tvaring aringrs aringlder aumlr vaumllkaumlnd och Clostridium-arter tillhoumlr normalfloran hos denna grupp Baumlrarskapet hos spaumldbarn minskar kraftigt under foumlrsta levnadsaringret fraringn 35ndash40 procent under den foumlrsta levnadsmaringnaden till 15 procent vid ett aringrs aringlder (6)
C difficile-infektion (CDI) uppkommer vanligtvis efter att en koloniserad patient behandlats med antibiotika Naumlr den normala tarmfloran rubbas tillvaumlxer C difficile kraftigt i tarmen och producerar toxin (3) CDI orsakar allt fraringn lindriga diarreacutebesvaumlr till livshotande sjukdomstillstaringnd Aringterfall av CDI foumlrekommer hos 15-20 procent av patienterna (7) och risken foumlr ytterligare aringterfall oumlkar efter varje genomgaringnget aringterfall Ett aringterfall kan orsakas baringde av aringterinfektion med samma stam eller av infektion med en ny stam Studier har visat att mellan 25 och 50 procent av aringterfallen orsakas av en annan stam aumln den som orsakat det foumlrsta insjuknandet (7 8) I cirka 2 procent av doumldsfallen hos patienter diagnosticerade med CDI anges CDI som direkt orsak till doumldsfallet och i 7 procent anses CDI vara en bidragande orsak (3 G9) I Sverige rapporterades 68 doumldsfall under 2014 daumlr CDI angavs som den direkta doumldsorsaken vilket motsvarar cirka 1 procent av de 7 691 nydiagnostiserade fallen av CDI i Sverige det aringret Antalet doumldsfall
22
orsakade av CDI har i motsats till antalet CDI-fall oumlkat kontinuerligt sedan boumlrjan av 2000-talet (9) Det kan delvis bero paring foumlrbaumlttrad rapportering av CDI som doumldsorsak men ocksaring paring en oumlkad foumlrekomst av mer virulenta stammar samt oumlkad andel aumlldre i befolkningen Antalet fall daumlr CDI bedoumlms vara en bidragande doumldsorsak sammanstaumllls inte i Socialstyrelsens doumldsorsaksregister
Utoumlver en houmlgre mortalitet och morbiditet bidrar CDI till vaumlsentliga merkostnader paring grund av den foumlrlaumlngda sjukhusvistelsen Patienter med CDI spenderar laumlngre tid paring sjukhus och har en houmlgre risk foumlr aringterinlaumlggning I genomsnitt foumlrlaumlngs sjukhusvistelsen foumlr CDI-patienter med 28ndash55 dagar (G15)
Foumlrutom antibiotikabehandling och aringlder finns flera andra riskfaktorer som aumlr associerade med CDI (tabell 1)
Tabell 1 Exempel paring riskfaktorer associerade med CDI
Publikation Riskfaktor
3 G3 G9 G13 och G17 Aringlder gt 64 aringr
3 G3 G9 och G13 Laringng sjukhusvistelse
3 G3 G9 G13 och G17 Antibiotikabehandling
3 G3 G9 och G13 Cancerkemoterapi
3 G3 G9 G13 och G17 Nedsatt immunfoumlrsvar
3 G3 G9 G13 och G17 Gastrointestinal kirurgi
3 G3 G9 G13 och G17 Behandling med
protonpumpsinhibitorer och
oumlvriga laumlkemedel som minskar
magsyreproduktionen
G3 Tidigare episoder av CDI
G9 G13 och G17 Underliggande sjukdomar
G9 och G17 Kontakt med andra CDI-
patienter
Evidensgrad foumlr riskfaktorerna saknades i dokumenten
Falldefinition
De riktlinjer som ligger till grund foumlr detta kunskapsunderlag inneharingller i stort sett samma definition av CDI Vi har dock valt att foumllja ECDCs falldefinition Flera av grunddokumenten har aumlven snarlika men inte identiska beskrivningar av symtom Foumlr genomgaringng av grunddokumentens beskrivningar se tabell 1b i bilaga 2
Rekommenderad falldefinition CDI
Diarreacute eller toxisk megakolon daumlr C difficile-toxin A eller B alternativt deras gener paringvisas eller daumlr toxinproducerande C difficile paringvisats med odling eller annan metod
ELLER
Pseudomembranoumls kolit paringvisat med endoskopi
23
ELLER
Histopatologi typisk foumlr CDI paring prov taget via endoskopi via kolektomi eller vid obduktion
Aringterfall av CDI definition
Aringterfall av CDI aumlr en ny episod med insjuknande mer aumln tvaring veckor och mindre aumln aringtta veckor efter foumlregaringende episod
Sjukvaringrds- och samhaumlllsassocierad CDI
CDI kan delas in i sjukvaringrdsassocierad eller samhaumlllsassocierad denna europeiska definition (G8) rekommenderas gaumllla aumlven i Sverige (figur 1)
Ett fall definieras som sjukvaringrdsassocierad CDI daring symtom debuterar
fraringn och med dag tre efter inskrivning paring sjukvaringrdsinraumlttning
ELLER
i samhaumlllet inom fyra veckor efter utskrivning fraringn sjukvaringrdsinraumlttning
Ett fall definieras som samhaumlllsassocierad CDI daring symtom debuterar
utanfoumlr sjukvaringrdsinraumlttningar OCH mer aumln tolv veckor foumlrflutit efter att patient har skrivits ut fraringn sjukvaringrdsinraumlttning
inom de foumlrsta 48 timmarna fraringn inskrivning paring sjukvaringrdsinraumlttning OCH mer aumln tolv veckor foumlrflutit efter att patienten har skrivits ut fraringn sjukvaringrdsinraumlttning
Ett fall definieras vara med okaumlnd association daring symtom debuterar mellan fyra och tolv veckor efter utskrivning fraringn sjukvaringrdsinraumlttning
Figur 1 Klassificering av sjukvaringrdsassocierad och samhaumlllsassocierad CDI enligt Europeiska
definitionen (G8) Bedoumlms som samhaumlllsassocierad CDI om mer aumln tolv veckor foumlrflutit
efter att patient skrivits ut fraringn sjukvaringrdsinraumlttning
24
Foumlrbaumlttrad oumlvervakning har
gett oumlkad kunskap om foumlrekomst
Sedan mitten av 1990-talet har den rapporterade incidensen av CDI oumlkat i naumlstan hela vaumlrlden (3 G1) De foumlrsta incidensmaumltningarna gjordes i Sverige i mitten av 80-talet och indikerade en incidens paring 3-4 fall per 100 000 invaringnare (10) Senare maumltningar visade paring betydligt houmlgre och brant stigande incidenssiffror 1995 och 2007 rapporterades 58 respektive 90 fall per 100 000 invaringnare (11 14) Orsaken till den kraftiga oumlkningen aumlr inte kaumlnd men en troliga foumlrklaringar aumlr baumlttre diagnostik och en oumlkad uppmaumlrksamhet kring sjukdomen Daringvarande Smittskyddsinstitutet initierade i oktober 2009 ett frivilligt nationellt oumlvervakningssystem i samarbete med landets laboratorier Systemet baseras paring laboratorierapportering av nydiagnostiserade fall med bland annat aringlder koumln och antal aringterfall Informationen anvaumlnds foumlr att foumllja utvecklingen av C difficile i hela landet foumlr att definiera bakgrundsnivaringn av C difficile-foumlrekomsten i respektive upptagningsomraringde och foumlr att foumllja trender och upptaumlcka utbrott Det frivilliga oumlvervakningssystemet kompletteras med tvaring aringrliga insamlingar av C difficile-isolat daumlr ungefaumlr 4 procent av alla svenska isolat karaktaumlriseras med Polymerase Chain Reaction (PCR)-ribotypning och resistenstester Resultaten fraringn den nationella oumlvervakningen kommuniceras ut med veckorapporter foumlr fallstatistiken och mer omfattande aringrsrapporter Den svenska epidemiologin som presenteras i detta underlag baseras till stoumlrsta del paring det frivilliga nationella programmet fraringn 2009 som aumlven kan laumlsas i aringrsrapporter paring Folkhaumllsomyndighetens webbplats (11)
Aringr 2015 noterades 72 fall per 100 000 invaringnare i Sverige Det aumlr en reduktion med 20 procent sedan 2007 daring 90 fall per 100 000 rapporterades Det nationella oumlvervakningsprogrammet har sannolikt bidragit till en oumlkad uppmaumlrksamhet kring sjukdomen vilket i sin tur lett till foumlrbaumlttrade hygienrutiner inom varingrd och omsorg I programmet noterades tidigt en snedfoumlrdelning av specifika typer i vissa laumln exempelvis Joumlnkoumlpings laumln daumlr moxifloxacin-resistent PCR-ribotyp 046 dominerade I en lokal utredning framkom att denna multiresistenta typ hade foumlrekommit under en laumlngre tid men undgaringtt upptaumlckt Genom foumlrbaumlttrad varingrdhygien och staumldrutiner kunde denna typ i princip elimineras och incidensen reducerades markant (12)
Utbrott av resistenta C difficile finns beskrivna aumlven internationellt exempelvis utbrottet av gatifloxacin-resistenta C difficile typ 027 paring ett sjukhus i Kanada (13) Utbrottet foumlregicks av att sjukhuset ersatte all foumlrskrivning av ciprofloxacin med gatifloxacin Att typen av antibiotika som foumlrskrivs paringverkar incidensen visades aumlven i en engelsk studie daumlr restriktion av fluorokinoloner lett till en signifikant minskning av CDI-incidensen (14) I likhet med de internationella resultaten visar de svenska aringrsrapporterna foumlr CDI en korrelation mellan foumlrskrivning av moxifloxacin och andelen moxifloxacinresistenta C difficile (11) Sedan flera aringr tillbaka paringgaringr ett nationellt arbete med rationell antibiotikaanvaumlndning som har lett till baringde minskad total foumlrbrukning av antibiotika samt en mer adekvat anvaumlndning
25
av antibiotika Sannolikt bidrar en minskad foumlrskrivning av antibiotika till faumlrre CDI-fall
Figur 2 Incidens av nydiagnostiserade fall av CDI i Sverige 2012ndash2015
Aumlven om oumlvervakningsprogrammet initierades 2009 droumljde det till 2012 innan samtliga laboratorier som diagnostiserar C difficile var anslutna till programmet Under aringren 2012ndash2015 kom sedan den stoumlrsta minskningen i incidens (15 procent se figur 2) I Sverige var incidensen 11 fall per 10 000 varingrddagar 2015 (spann 8ndash20 per 10 000 varingrddagar) Jaumlmfoumlrelsevis var incidensen i Europa aringr 2008 0ndash363 fall per 10 000 varingrddagar (15) De uppmaumltta skillnaderna kan vara resultat av olikheter i provtagningsindikationer naumlmnardata och diagnostiska metoder
Samhaumlllsassocierad CDI
Internationella rapporter visar att samhaumlllsassocierad CDI kan utgoumlra uppemot 30 procent av fallen (G9) och i en studie fraringn 1998 rapporteras att 28 procent av fallen i Sverige var samhaumlllsassocierade (16) Foumlrdelningen mellan samhaumlllsassocierad och sjukvaringrdsassocierad CDI varierar stort I regioner daumlr en stor andel patienter utvecklar symtom paring sjukvaringrdsassocierad CDI i hemmet ses en houmlgre andel fall av samhaumlllsassocierad CDI Foumlr Sverige saknas aktuell information om andelen samhaumlllsassocierad och sjukvaringrdsassocierad CDI
Aumlldre drabbas oftare av CDI
Aumlldre drabbas i houmlgre utstraumlckning aumln unga av CDI Dessutom aumlr incidensen hos aumlldre maumln betydligt houmlgre aumln hos kvinnor (figur 3) detta kan bero paring bland annat skillnader i antibiotikafoumlrskrivning eller skillnader mellan koumlnen i underliggande sjukdomar Drygt tvaring tredjedelar av CDI-fallen i Sverige 68 procent drabbar
122 115 114 106
850 810 789722
8104
7814
7691
7112
6600
6800
7000
7200
7400
7600
7800
8000
8200
0
20
40
60
80
100
2012 2013 2014 2015
An
tal n
ydia
gno
stis
erad
e fa
ll
Inci
den
s
Incidens per 10 000 varingrddagar Incindens per 100 000 invaringnare
Totala antalet nydiagnostiserade fall
26
personer oumlver 65 aringr 4 procent av fallen drabbar barn i aringldersgrupper 0ndash4 aringr och 28 procent av fallen drabbar unga och vuxna 5ndash64 aringr (11)
Figur 3 Skillnader i incidens mellan maumln och kvinnor i olika aringldersgrupper Medelvaumlrdet foumlr
incidensen 2012-2016 redovisas Felstaplarna indikerar variation mellan aringren
Geografiska skillnader i Sverige
Under de senaste aringren har incidensen minskat i Sverige dessutom har aumlven skillnaderna i incidens mellan laumlnen minskat (figur 4 och 5) Endast tvaring laumln har en oumlkande incidens sett baringde till antalet fall per 10 000 varingrddygn och till antalet fall per 100 000 invaringnare Data maringste dock tolkas med foumlrsiktighet eftersom laboratorierna anvaumlnder naringgot olika algoritmer foumlr att paringvisa C difficile Dessutom kan upptagningsomraringdet foumlr laboratorierna vara stoumlrre eller mindre aumln det omraringde som anvaumlnds foumlr att beraumlkna invaringnarantalet i laumlnet
Figur 4 Incidens av nydiagnostiserade fall av CDI per 10 000 varingrddygn i Sverige 2013ndash2015 redovisade per laumln Blekinge och Kronobergs laumln rapporterar in fallen gemensamt och daumlrfoumlr kan inte incidens foumlr de enskilda laumlnen beraumlknas Incidensen foumlr 2015 aumlr beraumlknad paring 2014 aringrs varingrddata
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
0-4 5-14 15-44 45-64 65-84 ge85
Nya
CD
I fal
l per
10
0 0
00
invaring
nar
e
Aringldersgrupper
Maumln Kvinnor
27
Figur 5 Incidens av nydiagnostiserade fall av CDI per 100 000 invaringnare i Sverige 2013ndash
2015 uppdelat per laumln Blekinge och Kronobergs laumln rapporterar in fallen gemensamt och
daumlrfoumlr kan inte incidens foumlr de enskilda laumlnen beraumlknas
Foumlrdelning av typer och utbrott I Storbritannien utgjorde PCR ribotyp 027 och 106 mer aumln 60 procent av alla typer aringr 2007ndash2008 (17) och efter de kraftiga aringtgaumlrdspaket som lanserades har incidensen sjunkit markant samtidigt som typfoumlrdelningen blivit mer diversifierad (18) I Sverige har vi generellt haft en situation med maringnga olika sjukdomsorsakande ribotyper de 15 vanligaste PCR-ribotyperna staringr foumlr ca 80 procent av fallen Den mest kaumlnda internationella utbrottstypen aumlr RT027 och av den finns endast ett kaumlnt utbrott i Sverige Det gaumlller Centrallasarettet i Vaumlxjouml som houmlsten 2013 till varingren 2014 drabbades av fall paring flera avdelningar Utbrottet gav aumlven avtryck i den nationella oumlvervakningen daumlr RT027 detekterades som ett lokalt kluster (se aumlven figur 6)
0
5
10
15
20
25
Vaumls
tern
orr
lan
d
Jaumlm
tlan
d
Gaumlv
leb
org
No
rrb
ott
en
Vaumls
tman
lan
d
Up
psa
la
Go
tlan
d
BlekingeKronobhellip
Skaringn
e
Vaumlr
mla
nd
Oumlre
bro
Hal
lan
d
Sve
rige
Dal
arn
a
Joumln
koumlp
ing
Oumlst
ergouml
tlan
d
Vaumls
tra
Gouml
tala
nd
Kal
mar
Soumld
erm
anla
nd
Sto
ckh
olm
Vaumls
terb
ott
enAn
tal n
ya f
all p
er 1
0 0
00
varing
rdd
ygn
2013 2014 2015
0
20
40
60
80
100
120
140
160
No
rrb
ott
en
Vaumls
tern
orr
lan
d
Up
psa
la
Jaumlm
tlan
d
Gaumlv
leb
org
Go
tlan
d
Vaumls
tman
lan
d
Oumlre
bro
KronobergBlhellip
Vaumlr
mla
nd
Skaringn
e
Vaumls
terb
ott
en
Sve
rige
Dal
arn
a
Hal
lan
d
Vaumlstrahellip
Joumln
koumlp
ing
Oumlst
ergouml
tlan
d
Kal
mar
Soumld
erm
anla
nd
Sto
ckh
olm
An
tal n
ya f
all p
er 1
00
00
0 in
varingn
are
2013 2014 2015
28
Med naringgra faring undantag har foumlrdelningen av de dominerande C difficile-typerna i Sverige varit relativt konstant sedan oumlvervakningen paringboumlrjades 2009 Dock har PCR-ribotyperna 012 017 046 och 231 varit ansamlade i vissa geografiska regioner Dessa kluster har haft en signifikant avvikande geografisk foumlrdelning vilket tyder paring lokala utbrott Gemensamt foumlr dessa typer aumlr att de har en nedsatt kaumlnslighet mot indikatorantibiotika saringsom moxifloxacin erytromycin och klindamycin Liknande resultat har aumlven rapporterats i en europeisk studie (19) Foumlrutom en minskning av typ 046 (se ovan) har en minskning ocksaring noterats foumlr ribotyperna 017 012 och 231 som har varit associerade med utbrott i Ystad Oumlstergoumltland respektive Maumllardalen (figur 6) (12 20)
Figur 6 Foumlrdelning av typer i Sverige 2009ndash2015
Kunskapsluckor
Fortfarande finns ett antal kunskapsluckor naumlr det gaumlller epidemiologin foumlr CDI Det gaumlller exempelvis att
Det saknas kunskap om typfoumlrdelningen skiljer sig vaumlsentligt mellan sjukvaringrdsassocierade- respektive samhaumlllsassocierade CDI-fall i Sverige
Det saknas kunskap om betydelsen av andra reservoarer aumln maumlnniskor
Det saknas kunskap varfoumlr vissa typer tenderar att vara utbrottsbenaumlgna
Det saknas kunskap huruvida vissa antibiotika leder till allvarligare CDI eller oumlkar risken foumlr smittspridning mer aumln andra antibiotika
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
014 020 001 002 012 023 078 005 046 029 081 010 011 017 220 003 231 070 045 026 018 015 x61 027
An
del
av
tota
la f
all
PCR-ribotyper
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
29
Det saknas kunskap om varfoumlr vissa typer aumlr mer sjukhusanpassade och oumlverlever och sprider sig laumlttare aumln andra Varfoumlr var till exempel typ 027 den vanligaste utbrottsbenaumlgna typen i boumlrjan av 2000-talet
Jaumlmfoumlrelser mellan laumlnder och mellan laumln foumlrsvaringras av att olika rapporter inte anvaumlnder samma maringtt
Referenser Fekety R Kim KH Brown D Batts DH Cudmore M Silva J Jr 1981 Epidemiology of antibiotic-
associated colitis isolation of Clostridium difficile from the hospital environment Am J
Med 70906ndash908
Morales L Rodriguez C Del Mar Gamboa-Coronado M Molecular detection of Clostridium difficile
on inert surfaces from a Costa Rican hospital during and after an outbreak Am J Inf Control
101016jajic201609003
Cohen SH Gerding DN Johnson S Kelly CP Loo VG Mc Donald LC et al Clinical Practice
Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults 2010 Update by the Society for Healthcare
Epidemiology of America (SHEA) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA) Infect
Control Hosp Epidemiol 201031(5)431-55
Hung Y-P Lee J-C Lin H-J et al Clinical impact of Clostridium difficile colonization J Microbiol
Immunol 201548(3)241-48
Saumlll O Johansson K and Noreacuten T Low colonization rates of Clostridium difficile among patients
and healthcare workers at Oumlrebro University Hospital in Sweden APMIS 2015123 240ndash244
Sammons J and Toltzis P Pitfalls in diagnosis of pediatric Clostridium difficile infection Infectious
Disease Clinics of North America 201529(3)465-76
Barbut F Richard A Hamadi K Chomette V Burghoffer B Petit JC Epidemiology of recurrences of
reinfections of Clostridium difficile-associated diarrhea J Clin Microbiol 2000 Jun38(6)2386-8
Sisto F Scaltrito MM Zago M Bonomi A Coccegrave V Frugoni S Molecular analysis of relapses or
reinfections of Clostridium difficile-associated diarrhea New Microbiol 2011 Oct34(4)399-402
Socialstyrelsen Register Doumldsorsaksregistret Stockholm Socialstyrelsen [updated August 17
2016 cited Febuary 23 2017] Available from
httpwwwsocialstyrelsenseregisterdodsorsaksregistret
Aronsson B Moumlllby R Nord CE Antimicrobial agents and Clostridium difficile in acute enteric
disease epidemiological data from Sweden 1980-1982 J Infect Dis 1985 Mar151(3)476-81
PubMed PMID 3973405
Folkhaumllsomyndigheten Sjukdomsstatistik Clostridium difficile-infektion Stockholm
Folkhaumllsomyndigheten [updated August 19 2016 cited February 23 2017] Available from
httpswwwfolkhalsomyndighetensefolkhalsorapportering-statistikstatistikdatabaser-och-
visualiseringsjukdomsstatistikclostridium-difficile-infektion
Toepfer M Magnusson C Noreacuten T Hansen I Iveroth P and Offenbartl K Loumlmsk och omfattande
utbrott av Clostridium difficile Laumlkartidningen 2014111CIIL
30
Biller P Shank B Lind L Brennan M Tkatch L Killgore G et al Moxifloxacin Therapy as a Risk
Factor for Clostridium difficilendashAssociated Disease During an Outbreak Attempts to Control a New
Epidemic Strain Infect Control Hosp Epidemiol 200728(2)198-201
Sarma JB Marshall B Cleeve V Tate D Oswald T Woolfrey S Effects of fluoroquinolone
restriction (from 2007 to 2012) on Clostridium difficile infections interrupted time-series analysis
Journal of Hospital Infection 201591(1)74-80
Bauer MP Notermans DW van Benthem BH Brazier JS Wilcox MH Rupnik M et al Clostridium
difficile infection in Europe a hospital-based survey Lancet 2011377(9759)63-73
Karlstroumlm O Fryklund B Tullus K and Burman LG A prospective nationwide study of Clostridium
difficile-associated diarrhea in Sweden The Swedish C difficile Study Group Clin Infect Dis 1998
Jan 26(1)141-5
Brazier JS Raybould R Patel B Duckworth G Pearson A Charlett A Duerden BI HPA Regional
Microbiology Network Distribution and antimicrobial susceptibility patterns of Clostridium difficile
PCR ribotypes in English hospitals 2007-08 Euro Surveill 2008 Oct 913(41)
Wilcox MH Shetty N Fawley WN Shemko M Coen P Birtles A Cairns M Curran MD Dodgson KJ
Green SM Hardy KJ Hawkey PM Magee JG Sails AD Wren MW Changing epidemiology of
Clostridium difficile infection following the introduction of a national ribotyping-based surveillance
scheme in England Clin Infect Dis 2012 Oct 55(8)1056-63
Freeman J Vernon J Morris K Nicholson S Todhunter S Longshaw C Wilcox MH Pan-European
Longitudinal Surveillance of Antibiotic Resistance among Prevalent Clostridium difficile Ribotypes
Study Group Pan-European longitudinal surveillance of antibiotic resistance among prevalent
Clostridium difficile ribotypes Clin Microbiol Infect 2015 Mar 21(3)248
Harvala H Alm E Aringkerlund T Rizzardi K Emergence and spread of moxifloxacin-resistant
Clostridium difficile ribotype 231 in Sweden between 2006 and 2015 New Microbes New Infect
2016 Sep 161458-66
31
Laboratoriemetodik Basen foumlr en adekvat diagnostik aumlr att varingrdpersonalen misstaumlnker diagnosen
CDI hos patienter med diarreacute framfoumlrallt antibiotikaassocierad diarreacute och
tar ett prov paring patienten Sedan transporteras provet paring laumlmpligt saumltt till ett
laboratorium daumlr C difficile-toxin eller toxingen kan paringvisas foumlr att faststaumllla
diagnosen
Det aumlr viktigt att laboratorier som diagnostiserar C difficile anvaumlnder metoder som har en houmlg sensitivitet och specificitet samt en likvaumlrdig prestanda Detta foumlr att kunna erbjuda korrekt och likvaumlrdig varingrd och foumlr att det ska garing att jaumlmfoumlra incidensen nationellt och internationellt I det haumlr kapitlet resonerar vi oumlvergripande kring laumlmpligt val av diagnostisk metod och algoritm foumlr diagnostik Gaumlllande epidemiologisk typning ges rekommendationer foumlr typningsmetodik vid endemiska foumlrharingllanden
Vid misstanke om ett lokalt utbrott sker vanligtvis en karakterisering med PCR-ribotypning paring det nationella referenslaboratoriet i Oumlrebro (se avsnitt om oumlvervakning och utbrottshantering) Lokalt foumlrekommer aumlven kontinuerlig oumlvervakning av typfoumlrdelning med den mer tidseffektiva och enklare metoden Matrix-assisted laser desorptionionization time-of-flight (MALDI-TOF) som dock har laumlgre typningsdjup aumln PCR-ribotypning
Provtagning
Foumlr att snabbt kunna vidta foumlrebyggande aringtgaumlrder aumlr det viktigt att misstanke om CDI vaumlcks tidigt och foumlranleder provtagning Provtagning paring raumltt indikationer aumlr ocksaring en foumlrutsaumlttning foumlr raumltt behandling och foumlr en god oumlvervakning
Samstaumlmmigheten mellan de dokument som anvaumlnds foumlr detta kunskapsunderlag aumlr god naumlr det gaumlller provtagning se tabell 2a och 2b i bilaga 3
Rekommendationer foumlr provtagning
Rekommendationerna aumlr indelade i rdquoLagstadgadrdquo rdquoStarkrdquo och rdquoSvagrdquo (se metodavsnitt)
Stark rekommendation
Patienter med diarreacute provtas snarast foumlr CDI naumlr det finns anamnestisk misstanke om saringdan infektion
Asymtomatiska patienter provtas inte foumlr CDI
Rutinmaumlssig miljoumlprovtagning foumlr C difficile rekommenderas inte
Provtagning av asymtomatisk personal rekommenderas inte
Eftersom smaring barn ofta aumlr asymtomatiskt koloniserade goumlrs undersoumlkning foumlr CDI paring barn under tvaring aringr endast vid stark klinisk misstanke
32
Prov som bestaringr av fastformad avfoumlring undersoumlks inte foumlr CDI
Prov foumlr CDI undersoumlks snarast (idealiskt inom 2 timmar) efter provtagning Provet foumlrvaras i kyl (4 degC) i houmlgst 24 timmar
Positiva resultat meddelas snarast till provtagande enhet
Om CDI inte faststaumlllts kan nytt prov oumlvervaumlgas om patienten foumlrsaumlmras
Nytt prov kan oumlvervaumlgas vid misstaumlnkt aringterfall
Provtagning under paringgaringende behandling rekommenderas inte
Provtagning foumlr utvaumlrdering av behandlingseffekt rekommenderas inte
Ett negativt Enzyme immunoassay (EIA)-test raumlcker inte foumlr att utesluta CDI utan nytt prov tas vid fortsatt klinisk misstanke naumlr denna metod anvaumlnds Ta i saring fall nytt prov tidigast efter 24 timmar
Foumlr Nucleic acid amplification test (NAAT)-metoder raumlcker ett negativt test foumlr att utesluta CDI
Avfoumlringsprov fraringn alla CDI-fall sparas i frys -20 degC i 3 maringnader foumlr eventuell odling och typning
Svag rekommendation
Sammanstaumlllda positiva resultat meddelas till varingrdhygien minst en garingng per vecka
Diagnostik av CDI
Det aumlr inte bara indikation foumlr provtagning och falldefinition som paringverkar huruvida ett fall av CDI diagnostiseras Olika diagnostiska laboratoriemetoder och testalgoritmer har olika sensitivitet och specificitet Det aumlr viktigt med en houmlg prestanda av metoderna foumlr staumllla en korrekt diagnos av CDI och foumlr att kunna jaumlmfoumlra incidens baringde inom Sverige och mellan olika laumlnder
Provhantering
Testerna foumlr detektion av aktivt toxin (inte de som aumlr NAAT-baserade) aumlr beroende av ett saring faumlrskt prov som moumljligt Om avfoumlringsprovet inte kan analyseras inom 2 timmar fraringn provtagningstillfaumlllet kan det foumlrvaras i upp till 24 timmar i 4 C (G13 1) Odling kan ocksaring anvaumlndas som alternativ foumlr att saumlkra eventuella toxinproducerande isolat vid laringngtidsfoumlrvaring
Typ av diagnostiskt test
De traditionella metoderna Enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) och EIA samt cytotoxicitetstest har under de senaste aringren successivt ersatts av NAAT-baserade tekniker som till stoumlrsta del detekterar toxingenerna hos C difficile NAAT-baserad diagnostik direkt paring feces aumlr i de flesta fall kaumlnsligare aumln exempelvis ELISA-baserad metodik Dessutom aumlr NAAT-baserade metoder inte
33
kaumlnsliga foumlr nedbrytning av toxiner i feces vid inkorrekt provfoumlrvaring NAAT-diagnostikens roll har debatterats och saumlrskilt har metodens houmlga kaumlnslighet ifraringgasatts eftersom den oumlkar sannolikheten foumlr att man detekterar asymtomatiskt baumlrarskap (2) Resultaten kan ocksaring leda till osaumlkerhet i den fortsatta hanteringen av patienter och i huruvida baumlrarskap utgoumlr en smittrisk foumlr andra eller inte
Folkhaumllsomyndigheten har loumlpande samlat in information om vilken typ av diagnostik som laboratorierna anvaumlnder Syftet har varit att upptaumlcka om det finns oumlkningar eller minskningar i incidens som kan bero paring aumlndrad metod ocheller kaumlnslighet I jaumlmfoumlrelse med internationella studier har med naringgra faring undantag vi inte kunnat detektera naringgra stoumlrre oumlkningar i incidens som orsakats av byte till kaumlnsligare diagnostik (3)
Av de 26 laboratorier som utfoumlr CDI-diagnostik i Sverige hade 18 en stabil bakgrundsnivaring i antalet diagnostiserade fall foumlr perioden 2013ndash2015 Variationerna foumlr de oumlvriga 8 laboratorierna kan bero paring utbrott foumlraumlndrad diagnostik eller andra orsaker Antalet laboratorier som anvaumlnder NAAT-baserad diagnostik har ocksaring oumlkat fraringn 12 av 28 laboratorier 2013 till 17 av 26 laboratorier 2015 Incidensen har minskat under perioden trots att fler laboratorier oumlvergaringtt till kaumlnsligare NAAT-baserade detektionsmetoder och oumlkat sin provtagningsfrekvens (3)
ECDCs rekommendationer av diagnostisk algoritm redovisas i figur 1 och bygger paring att toxin ska paringvisas
34
Figur 1 Floumldesschema foumlr de av ECDC foumlreslagna alternativen foumlr att diagnostisera CDI
Bilden aumlr adapterad fraringn (4)
De testalgoritmer som rekommenderas i underlagen till denna rapport bygger i huvudsak paring en primaumlr screening med en snabb och kaumlnslig metod och paring bekraumlftelse av toxinproduktion med en robust metod Foumlr genomgaringng se tabell 3a och 3b i bilaga 3
35
Rekommendation av diagnostisk metod i Sverige
Rekommendationen foumlr diagnostisk metod och algoritm utgaringr fraringn de angivna referenserna i tabell 3a och 3b i bilaga 3 och fraringn rekommendationernas validitet och styrka NAAT-baserade metoder har i de svenska nationella oumlvervakningsrapporterna visat sig ge en relativt jaumlmn positivitetsfrekvens medan immunologiska metoder generellt har en houmlgre spridning Varingra rekommendationer aumlr att metoden boumlr ha en houmlg sensitivitet foumlr detektion av C difficile och en houmlg specificitet foumlr toxin ocheller toxingener Algoritmen foumlr immunologisk detektion ska detektera toxin B eller toxin A plus toxin B Algoritmen foumlr NAAT ska detektera en konserverad region av toxingenerna Det garingr inte att ge en generell rekommendation om metodprincip utan det beror paring den valda metodens aktuella prestanda
Rekommendationer foumlr val av diagnostisk algoritm
Rekommendationerna aumlr indelade i rdquoLagstadgadrdquo rdquoStarkrdquo och rdquoSvagrdquo (se metodavsnitt)
Stark rekommendation
Anvaumlnd en metod och algoritm som har houmlg sensitivitet och houmlg specificitet foumlr toxin ocheller toxingener
Vaumllj en metod som detekterar toxin B eller toxin A plus toxin B naumlr det gaumlller immunologiska metoder
Anvaumlnd inte immunologiska metoder som endast detekterar toxiner som enda diagnostiska test
Anvaumlnd en metod som detekterar en konserverad region av toxingenerna naumlr det gaumlller NAAT-metoder
Anvaumlnd odling som komplement foumlr kvalitetssaumlkring och foumlr att moumljliggoumlra epidemiologisk typning
Epidemiologisk typning
Sedan 1990-talets boumlrjan har PCR-baserad typning faringtt en dominerande staumlllning framfoumlr allt i Europa saring kallad PCR-ribotypning I Nordamerika var typningsmetodiken annorlunda och utgick fraringn PFGE (Pulsed field gel electrophoresis) och REA (Restriction endonuclease) men oumlverlag har typningsmetoderna visats ha likvaumlrdig upploumlsning (5) Typning blev ett viktigt instrument i och med flera stora utbrott av C difficile paring sjukhus bland annat PCR-ribotyp 027 i Nordamerika i boumlrjan av 2000-talet Den epidemiologiska typningen aumlr till skillnad fraringn primaumlrdiagnostik ofta centraliserad foumlr att upptaumlcka utbrott och stoppa smittspridning I dag aumlr PCR-ribotypning fortfarande en dominerande och relativt enkel metod foumlr utbrottsanalys aumlven om sekvensering av hela bakteriens genom med massiv parallellsekvensering nu aumlr paring snabb
36
frammarsch Foumlr laboratorier med primaumlrdiagnostik har det aumlven kommit nya diagnostiska metoder som direkt kan paringvisa vissa typer som i litteraturen kallas rdquohypervirulentardquo (exempelvis typ 027) Det finns aumlven metoder foumlr att typa med saring kallad MALDI-TOF-teknik foumlr att snabbare och billigare kunna identifiera lokala utbrott av C difficile (6) Saringdan apparatur finns nu i princip paring varje lokalt laboratorium och det aumlr daumlrfoumlr en utmaumlrkt metod foumlr att preliminaumlrt undersoumlka smittsamband mellan de hittills viktigaste PCR- ribotyperna
Foumlr all epidemiologisk typning kraumlvs framodlade bakteriekulturer och det aumlr daumlrfoumlr noumldvaumlndigt att saumlkra en odling om typning kan bli aktuellt Upploumlsningen och fraringgestaumlllningen aumlr de faktorer som avgoumlr vilken metod som aumlr laumlmplig foumlr olika typningsbehov Snabbtypning med MALDI-TOF-teknik har en tillraumlcklig upploumlsning foumlr att oumlvervaka och detektera lokala smittspridningar (6) Metodens fraumlmsta foumlrdel aumlr att lokala laboratorier kan goumlra snabba och billiga typningar vid misstaumlnkta utbrott och att den kan anvaumlndas som screeningmetod vid misstaumlnkta utbrott
PCR-ribotypning har en tillraumlcklig upploumlsning och en standardiserad nomenklatur vilket goumlr att metoden laumlmpar sig foumlr molekylaumlr typning vid misstaumlnkta utbrottsituationer och nationell oumlvervakning Eftersom typernas nomenklatur aumlr standardiserad kan man laumltt dela information nationellt och internationellt Metoden aumlr dock tidskraumlvande och relativt kostsam det aumlr daumlrfoumlr vanligt att typningen endast utfoumlrs paring ett centraliserat referenslaboratorium
Vid behov av ytterligare upploumlsning kan helgenomsekvensering anvaumlndas Metoden aumlr fortfarande relativt kostsam och arbetsintensiv och den kraumlver speciell utrustning och kunskap som i dag bara finns paring ett faringtal lokala laboratorier Med hjaumllp av helgenoms-single nucleotide polymorphism (SNP)-analys kan man utreda slaumlktskap mellan isolat och bedoumlma om isolat av samma PCR-ribotyp har spridits inom en varingrdinraumlttning om de inte aumlr naumlra beslaumlktade har de alltsaring troligtvis importerats fraringn separata kaumlllor Helgenomsanalys boumlr inte utfoumlras utan en foumlregaringende PCR-ribotypning eftersom PCR-ribotyp inte kan extrapoleras fraringn helgenomsdata Det finns ingen standardiserad nomenklatur och daumlrfoumlr laumlmpar sig inte helgenoms-SNP-analys foumlr nationell oumlvervakning
37
Referenser Folkhaumllsomyndigheten Referensmetodik Clostridium difficile-laboratoriediagnostik Stockholm
Folkhaumllsomyndigheten [updated March 19 2013 cited February 23 2017] Available from
httpreferensmetodikfolkhalsomyndighetensewClostridium_difficile-laboratoriediagnostik
Davies KA Longshow CM Davies GL et al Underdiagnosis of Clostridium difficile acreoss Europe
the European multicentre prospective biannual poin-prevalence study of Clostridium difficile
infection in hospitalized patients with diarrhoea (EUCLID) Lancet infect dis 201414(12)1208-19
Folkhaumllsomyndigheten Sjukdomsstatistik Clostridium difficile-infektion Stockholm
Folkhaumllsomyndigheten [updated August 19 2016 cited February 23 2017] Available from
httpswwwfolkhalsomyndighetensefolkhalsorapportering-statistikstatistikdatabaser-och-
visualiseringsjukdomsstatistikclostridium-difficile-infektion
Chrobach MJT Planche T Eckert C Barbut F Terveer EM Dekkers OM Wilcox MH and Kujiper EJ
European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases update of the diagnostic
guidance document for Clostridium difficile infection Clin Microb and Infect 2016 1-19
Killgore G Thompson A Johnson S Brazier J Kuijper E Pepin J et al Comparison of Seven
Techniques for Typing International Epidemic Strains of Clostridium difficile Restriction
Endonuclease Analysis Pulsed-Field Gel Electrophoresis PCR-Ribotyping Multilocus Sequence
Typing Multilocus Variable-Number Tandem-Repeat Analysis Amplified Fragment Length
Polymorphism and Surface Layer Protein A Gene Sequence Typing Journal of Clinical
Microbiology 200846(2)431-7
Rizzardi K Aringkerlund T High Molecular Weight Typing with MALDI-TOF MS - A Novel Method for
Rapid Typing of Clostridium difficile PLoS ONE 201510(4)e0122457
38
Varingrdhygieniska aringtgaumlrder En person med symtomgivande CDI sprider stora maumlngder sporer till
omgivningen Dessa sporer aumlr resistenta mot alkoholbaserat
desinfektionsmedel och vanliga rengoumlringsmedel Sporerna kan oumlverleva i
maringnader och utgoumlr en smittrisk genom direkt och indirekt oumlverfoumlring fraringn
miljoumln Foumlrebyggande basala hygienrutiner utgaringr alltid fraringn foumlreskrifterna
SOSFS 201510 (1) och daumlrutoumlver tillaumlmpas vid CDI utoumlkade hygienaringtgaumlrder I detta kapitel presenteras resultatet av Folkhaumllsomyndighetens genomgaringng av
den samlade kunskapen om varingrdhygieniska aringtgaumlrder foumlr att foumlrebygga
ytterligare smittspridning vid konstaterad CDI Vi har inkluderat
grundlaumlggande smittspridning proaktiva hygienaringtgaumlrder handhygien
desinfektion och staumldrutiner
Haumlnderna aumlr en viktig smittvaumlg
Foumlr att faring en symtomgivande CDI maringste personen smittas av C difficile och ha en rubbad tarmflora Smittspridning av resistenta sporer sker frekvent i sjukhusmiljouml och 7ndash40 procent av sjukhuspatienterna baumlr paring bakterien beroende paring det endemiska laumlget och vistelsetiden paring sjukhus (2-4) Smitta sker fekalt-oralt men baringde smittdosen och inkubationstiden aumlr okaumlnd och anses helt bero paring antikroppssvaret paring bakteriens toxiner (5) och graden av stoumlrd tarmflora (6) Den viktigaste smittvaumlgen aumlr via varingrdpersonalens haumlnder med eller utan handskar (3) Smitta kan ocksaring spridas indirekt fraringn miljoumln exempelvis via rektaltermometrar och baumlcken (7) Bristande hygien- och staumldrutiner riskerar att ytterligare bidra till smittspridning och ett oumlkat baumlrarskap av C difficile vilket i sin tur oumlkar risken foumlr CDI hos vissa patienter
Patienter utan diarreacutesymtom som baumlr paring C difficile skulle kunna utgoumlra en potentiell smittkaumllla paring sjukhus (4) Flera studier har dock misslyckats med att visa naringgon bestaringende effekt av att eradikera ett saringdant baumlrarskap och att minska frekvensen av CDI (8 9) Asymtomatiskt baumlrarskap hos sjukvaringrdspersonal har ibland angetts som en moumljlig smittkaumllla men i flera studier av personal har man funnit ett laringgt baumlrarskap paring 0ndash17 procent (10-12) Det hindrar inte att personal ocksaring kan bli sjuka som alla andra om tarmfloran rubbas exempelvis vid antibiotikabehandling (13 14)
Handhygien ndash med tvaringl och vatten i foumlrsta hand
Handsprit doumldar enbart vaumlxande bakterier men aumlr verkningsloumlst paring C difficile-sporer (15-17) Daumlrfoumlr aumlr det avgoumlrande med handtvaumltt med tvaringl och vatten foumlr att mekaniskt reducera maumlngden sporer foumlre handdesinfektion Evidensen i klinisk verklighet aumlr daringligt studerad men effekten av tvaringl och vatten har dokumenterats i flera experimentella foumlrsoumlk (18 19) Dock har kliniska studier inte lyckats visa att enbart handsprit under endemiska foumlrharingllanden oumlkar foumlrekomsten av CDI (20-22)
39
Europeiska riktlinjer vaumlljer dock att alltid foumlrorda handhygien med tvaringl och vatten foumlljt av handsprit vid varingrd av CDI-patient (G7) I Nordamerika rekommenderar man tvaringl och vatten enbart vid epidemisk CDI (G15)
Andra hygienaringtgaumlrder
Handskar foumlrklaumlde och enkelrum med egen toalett rekommenderas ofta vid varingrden av en CDI-patient foumlr att begraumlnsa smittspridning Anvaumlndning av handskar visade sig minska smittspridningen och signifikant reducera CDI-incidens fraringn 77 fall till 15 fall per 1 000 varingrdtillfaumlllen i en studie (23) Vaumlrdet av foumlrklaumlde aumlr i studier oftast effektivt som en aringtgaumlrd bland flera och rekommenderas oftast tillsammans med andra aringtgaumlrder (24) Tvaring studier visar en tendens till laumlgre CDI-frekvens genom anvaumlndandet av enkelrum jaumlmfoumlrt med flerbaumlddsrum (3 25) Hur laumlnge dessa specifika hygienaringtgaumlrder kraumlvs bedoumlms olika I USA anser Centers for Disease Control and Prevention (CDC) att smittsamheten och behovet av isolering kvarstaringr tills avfoumlringen har normaliserats (G15) medan irlaumlndska och skotska riktlinjer laumlttar restriktionerna foumlrst naumlr patienten varit symtomfri i 48 timmar (G9 G12) Foumlr en samlad jaumlmfoumlrelse av rekommendationer se tabell 4a och 4b i bilaga 4
Staumldning och desinfektion
Foumlrekomst av sporer paring patientnaumlra ytor och foumlremaringl saringsom saumlngbord garderob blodtrycksmanschett och rektaltermometrar har sammankopplats med smittspridning (26-28) Daumlrfoumlr brukar varingrdpersonalen rekommenderas att anvaumlnda engaringngsartiklar och patientbundna hjaumllpmedel men foumlr de flesta aringtgaumlrder saknas evidens att de var foumlr sig har naringgon preventiv effekt Det finns dock samband mellan houmlg sporfoumlrekomst i omgivande miljoumln och CDI (29 30) detta visar indirekt paring betydelsen av fungerande staumldrutiner i varingrdmiljoumln
Redan 1988 konstaterades att klorloumlsningar aumlr effektiva mot C difficile i sjukhusmiljouml (31) En engelsk cross-over-studie under tvaring aringr visade signifikant reduktion av CDI-incidensen efter infoumlrandet avstaumldning med hypoklorit 1 000 ppm paring en avdelning jaumlmfoumlrt med kontrollavdelning (30) I en annan studie noterades att fallen av CDI minskade med 48 procent sedan man infoumlrt slutstaumldning med klor (32) Effektreduktion vid naumlrvaro av organisk foumlrorening goumlr att de flesta experter rekommenderar initial mekanisk rengoumlring foumlljt av klordesinfektion (33) Nyligen har man dock visat att organisk foumlrorening i sjukhusmiljoumln inte reducerade avdoumldningseffekten i motsats till laboratoriefoumlrsoumlk (34) Stark och ibland irriterande klordoft och korrosionsproblematik begraumlnsar den praktiska anvaumlndningen av klor i sjukhusmiljoumln (33) Trots detta rekommenderas klor i de flesta europeiska riktlinjer (G6) eftersom staumldning med rengoumlringsmedel utan klor i maringnga fall oumlkar sporulering och aumlr ineffektiva (35) Man kan ocksaring torka av tagytor med klorduk eftersom det minskar den generella baumlrarfrekvensen paring varingrdpersonalens haumlnder och indirekt leder till minskad smitta (36) Rengoumlringsdukar med klor har aumlven i studier visat viss effekt paring sporer (37 38)
40
men det aumlr metodologiskt svaringrt att avgraumlnsa avdoumldningseffekten fraringn den mekaniska avtorkningen (39) I Sverige har vi historiskt inte haft naringgra stoumlrre utbrott av CDI inom varingrden och daumlrfoumlr foumlrlitat oss paring mekanisk rengoumlring och tensider Men paring senare aringr har flera utbrott av virulenta stammar medfoumlrt att man inom haumllso- och sjukvaringrden anvaumlnt klorpreparat med gott resultat (40)
Desinfektion av varingrdrum med vaumlteperoxidaringnga aumlven kallat HPV har rapporterats vara verksamt vid slutstaumldning efter CDI (41-44) men studierna hittills har maringnga svagheter och endast en studie har visat en klinisk reduktion av CDI-incidensen (43) Detta beror paring skilda praktiska foumlrutsaumlttningar i studierna daumlr luftcirkulation i rummet och taumltning av doumlrrar och foumlnster kan variera UV-ljus (UV-C) har i tre studier (45-47) visat en varierande avdoumldning av C difficile-sporer paring 17ndash40 log10 i varingrdrum Effekten gaumlller endast belysta ytor saring UV-lampans placering har stor betydelse Kliniska effektdata saknas aumlnnu foumlr denna teknik Bland oumlvriga sporicidala kandidater kan naumlmnas peraumlttiksyra aumlven kallat PAA som enligt tester aumlr lika effektivt som hypoklorit 1 000 ppm (48) och klordioxid (49) Aumlven foumlr dessa baringda desinfektionsalternativ saknas dock kliniska data och effektdata behoumlver upprepas Foumlr evidensgenomgaringng se tabell 5 i bilaga 4
Kunskapsluckor
Smittspridning med C difficile paring sjukvaringrdsinraumlttningar aumlr visserligen vaumlldokumenterad men samtidigt starkt beroende paring
frekvensen av baumlrarskap vilken ofta aumlr okaumlnd
en okaumlnd betydelse av hur foumlrekomsten av sporer i miljoumln paringverkar smittspridningen
okaumlnda effekter av kvaliteacuten paring befintliga hygienrutiner
Kunskap kring betydelsen av CDI-patientens egen handhygien och vaumlrdet av preventionsaringtgaumlrder i hemmet foumlr att foumlrebygga aringterfallsrisk saknas
Utbrottssituationer foumlranleder ibland utvaumlrdering av flera hygienaringtgaumlrder tillsammans vilket skapar svaringrigheter att avgoumlra vilka hygienaringtgaumlrder som bevisligen fungerar Fler studier behoumlvs daumlrfoumlr foumlr att kunna paringvisa statistisk signifikant skillnad av enskilda preventiva aringtgaumlrder foumlre och efter infoumlrandet baringde vid uppmaumlrksammade utbrott saringvaumll som i klinisk vardag
Det saknas kunskap om miljoumlvaumlnliga sporicidala rengoumlringsmedel och vaumlrdet av att anvaumlnda dessa under laringgintensiva spridningsfoumlrharingllanden paring varingrdboende och sjukhus
41
Rekommendationer varingrdhygieniska aringtgaumlrder
Rekommendationerna aumlr indelade i rdquoLagstadgadrdquo rdquoStarkrdquo och rdquoSvagrdquo (se metodavsnitt)
Stark rekommendation
Foumlrebyggande aringtgaumlrder skall alltid tillaumlmpas som vid gastroenterit (SOSFS201510) Avvakta inte provresultat foumlr CDI Haumlnderna ska tvaumlttas med tvaringl och vatten efter varingrdtagarnaumlra arbete hos individ med CDI Daumlrefter goumlrs handdesinfektion
Enkelrum med egen toalett rekommenderas foumlr CDI-patienter med diarreacute
Dagliga staumldrutiner med mekanisk avtorkning och rengoumlringsmedel med tensider aumlr basal rutin och kombineras med efterfoumlljande klorinneharingllande desinfektion vid tecken paring epidemisk spridning av CDI
Svag rekommendation
Anvaumlnd rumsbunden medicinsk utrustning som rengoumlrs regelbundet eller anvaumlnd engaringngsutrustning
Vaumlteperoxidaringnga och UV-C kan kombineras med slutstaumldning efter CDI i situationer med oumlkad epidemisk spridning
42
Referenser Basal hygien i varingrd och omsorg (SOSFS 201510) Stockholm Socialstyrelsen 2016 [cited May 18
2017] Available from httpwwwsocialstyrelsensesosfs2015-10
Clabots CR Johnson S Olson MM Peterson LR Gerding DN Acquisition of Clostridium difficile by
hospitalized patients evidence for colonized new admissions as a source of infection J Infect Dis
1992166(3)561-7
McFarland LV Mulligan ME Kwok RY Stamm WE Nosocomial acquisition of Clostridium difficile
infection N Engl J Med 1989320(4)204-10
Riggs MM Sethi AK Zabarsky TF Eckstein EC Jump RL Donskey CJ Asymptomatic carriers are a
potential source for transmission of epidemic and nonepidemic Clostridium difficile strains among
long-term care facility residents Clin Infect Dis 200745(8)992-8
Kyne L Warny M Qamar A Kelly CP Asymptomatic carriage of Clostridium difficile and serum
levels of IgG antibody against toxin A N Engl J Med 2000342(6)390-7
Anand A Bashey B Mir T Glatt AE Epidemiology clinical manifestations and outcome of
Clostridium difficile-associated diarrhea American Journal of Gastroenterology 199489(4)519-23
Brooks SE Veal RO Kramer M Dore L Schupf N Adachi M Reduction in the incidence of
Clostridium difficile-associated diarrhea in an acute care hospital and a skilled nursing facility
following replacement of electronic thermometers with single-use disposables Infect Control Hosp
Epidemiol 199213(2)98-103
Bender BS Bennett R Laughon BE Greenough WB 3rd Gaydos C Sears SD et al Is Clostridium
difficile endemic in chronic-care facilities Lancet 19862(8497)11-3
Johnson S Homann SR Bettin KM Quick JN Clabots CR Peterson LR et al Treatment of
asymptomatic Clostridium difficile carriers (fecal excretors) with vancomycin or metronidazole A
randomized placebo-controlled trial Ann Intern Med 1992117(4)297-302
Cohen RS DiMarino AJ Jr Allen ML Fecal Clostridium difficile carriage among medical housestaff
New Jersey medicine the journal of the Medical Society of New Jersey 199491(5)327-30
Gerding DN Olson MM Peterson LR Teasley DG Gebhard RL Schwartz ML et al Clostridium
difficile-associated diarrhea and colitis in adults A prospective case-controlled epidemiologic study
Arch Intern Med 1986146(1)95-100
Sall O Johansson K Noren T Low colonization rates of Clostridium difficile among patients and
healthcare workers at Orebro University Hospital in Sweden APMIS 2015123(3)240-4
Arfons L Ray AJ Donskey CJ Clostridium difficile infection among health care workers receiving
antibiotic therapy Clin Infect Dis 200540(9)1384-5
Strimling MO Sacho H Berkowitz I Clostridium difficile infection in health-care workers Lancet
19892(8667)866-7
Clabots CR Gerding SJ Olson MM Peterson LR Gerding DN Detection of asymptomatic
Clostridium difficile carriage by an alcohol shock procedure J Clin Microbiol 198927(10)2386-7
Loo VG Environmental interventions to control Clostridium difficile Infectious disease clinics of
North America 201529(1)83-91
Romanenko VI [Preservation of bacterial spores in 96 ethyl alcohol] Mikrobiologiia
198251(4)691-2
Jabbar U Leischner J Kasper D Gerber R Sambol SP Parada JP et al Effectiveness of alcohol-
based hand rubs for removal of Clostridium difficile spores from hands Infect Control Hosp
Epidemiol 201031(6)565-70
43
Oughton MT Loo VG Dendukuri N Fenn S Libman MD Hand hygiene with soap and water is
superior to alcohol rub and antiseptic wipes for removal of Clostridium difficile Infection Control
and Hospital Epidemiology 200930(10)939-44
Boyce JM Ligi C Kohan C Dumigan D Havill NL Lack of association between the increased
incidence of Clostridium difficile-associated disease and the increasing use of alcohol-based hand
rubs Infect Control Hosp Epidemiol 200627(5)479-83
Gordin FM Schultz ME Huber RA Gill JA Reduction in nosocomial transmission of drug-resistant
bacteria after introduction of an alcohol-based handrub Infect Control Hosp Epidemiol
200526(7)650-3
Knight N Strait T Anthony N Lovell R Norton HJ Sautter R et al Clostridium difficile colitis a
retrospective study of incidence and severity before and after institution of an alcohol-based hand
rub policy Am J Infect Control 201038(7)523-8
Johnson S Gerding DN Olson MM Weiler MD Hughes RA Clabots CR et al Prospective
controlled study of vinyl glove use to interrupt Clostridium difficile nosocomial transmission Am J
Med 199088(2)137-40
Cooper C Jump R Chopra T Prevention of infection due to Clostridium difficile Infect Dis Clin
North Am 201630(4)999-1012
Berild D Smaabrekke L Halvorsen DS Lelek M Stahlsberg EM Ringertz SH Clostridium difficile
infections related to antibiotic use and infection control facilities in two university hospitals J Hosp
Infect 200354(3)202-6
Fawley WN Wilcox MH Molecular epidemiology of endemic Clostridium difficile infection
Epidemiol Infect 2001126(3)343-50
Jernigan JA Siegman-Igra Y Guerrant RC Farr BM A randomized crossover study of disposable
thermometers for prevention of Clostridium difficile and other nosocomial infections Infect Control
Hosp Epidemiol 199819(7)494-9
Manian FA Meyer L Jenne J Clostridium difficile contamination of blood pressure cuffs a call for
a closer look at gloving practices in the era of universal precautions Infect Control Hosp
Epidemiol 199617(3)180-2
Mayfield JL Leet T Miller J Mundy LM Environmental control to reduce transmission of
Clostridium difficile Clin Infect Dis 200031(4)995-1000
Wilcox MH Fawley WN Wigglesworth N Parnell P Verity P Freeman J Comparison of the effect
of detergent versus hypochlorite cleaning on environmental contamination and incidence of
Clostridium difficile infection Journal of Hospital Infection 200354(2)109-14
Kaatz GW Gitlin SD Schaberg DR Wilson KH Kauffman CA Seo SM et al Acquisition of
Clostridium difficile from the hospital environment American Journal of Epidemiology
1988127(6)1289-94
Hacek DM Ogle AM Fisher A Robicsek A Peterson LR Significant impact of terminal room
cleaning with bleach on reducing nosocomial Clostridium difficile Am J Infect Control
201038(5)350-3
Rutala WA Weber DJ Uses of inorganic hypochlorite (bleach) in health-care facilities Clin
Microbiol Rev 199710(4)597-610
Zhang A Nerandzic MM Kundrapu S Donskey CJ Does organic material on hospital surfaces
reduce the effectiveness of hypochlorite and UV radiation for disinfection of Clostridium difficile
Infect Control Hosp Epidemiol 201334(10)1106-8
Wilcox MH Fawley WN Hospital disinfectants and spore formation by Clostridium difficile Lancet
2000356(9238)1324
44
Kundrapu S Sunkesula V Jury LA Sitzlar BM Donskey CJ Daily disinfection of high-touch
surfaces in isolation rooms to reduce contamination of healthcare workers hands Infect Control
Hosp Epidemiol 201233(10)1039-42
Orenstein R Aronhalt KC McManus JE Jr Fedraw LA A targeted strategy to wipe out Clostridium
difficile Infect Control Hosp Epidemiol 201132(11)1137-9
Rutala WA Gergen MF Weber DJ Efficacy of different cleaning and disinfection methods against
Clostridium difficile spores importance of physical removal versus sporicidal inactivation Infect
Control Hosp Epidemiol 201233(12)1255-8
Siani H Cooper C Maillard JY Efficacy of sporicidal wipes against Clostridium difficile Am J
Infect Control 201139(3)212-8
Toepfer M Magnusson C Noren T Hansen I Iveroth P Offenbartl K [Insidious and widespread
outbreak of Clostridium difficile Changed cleaning procedures and frequent evaluations cut
infection rates in half] Lakartidningen 2014111(1-2)24-7
Barbut F Menuet D Verachten M Girou E Comparison of the efficacy of a hydrogen peroxide dry-
mist disinfection system and sodium hypochlorite solution for eradication of Clostridium difficile
spores Infection Control and Hospital Epidemiology 200930(6)507-14
Best EL Fawley WN Parnell P Wilcox MH The potential for airborne dispersal of Clostridium
difficile from symptomatic patients Clin Infect Dis 201050(11)1450-7
Boyce JM Havill NL Otter JA McDonald LC Adams NM Cooper T et al Impact of hydrogen
peroxide vapor room decontamination on Clostridium difficile environmental contamination and
transmission in a healthcare setting Infect Control Hosp Epidemiol 200829(8)723-9
Cooper T OLeary M Yezli S Otter JA Impact of environmental decontamination using hydrogen
peroxide vapour on the incidence of Clostridium difficile infection in one hospital Trust J Hosp
Infect 201178(3)238-40
Boyce JM Havill NL Moore BA Terminal decontamination of patient rooms using an automated
mobile UV light unit Infect Control Hosp Epidemiol 201132(8)737-42
Nerandzic MM Cadnum JL Pultz MJ Donskey CJ Evaluation of an automated ultraviolet radiation
device for decontamination of Clostridium difficile and other healthcare-associated pathogens in
hospital rooms BMC Infect Dis 201010197
Rutala WA Gergen MF Weber DJ Room decontamination with UV radiation Infect Control Hosp
Epidemiol 201031(10)1025-9
Block C The effect of Perasafe and sodium dichloroisocyanurate (NaDCC) against spores of
Clostridium difficile and Bacillus atrophaeus on stainless steel and polyvinyl chloride surfaces J
Hosp Infect 200457(2)144-8
Perez J Springthorpe VS Sattar SA Activity of selected oxidizing microbicides against the spores
of Clostridium difficile relevance to environmental control Am J Infect Control 200533(6)320-5
45
Antibiotikaanvaumlndning och probiotika Hos personer som aumlr koloniserade med C difficile aumlr antibiotikabehandling
den enskilt stoumlrsta riskfaktorn foumlr att primaumlrinsjukna i CDI De flesta
antibiotika har visats kunna utloumlsa CDI men risken anses vara houmlgre med
cefalosporiner klindamycin och kinoloner Foumlr att minska risken foumlr CDI aumlr
det daumlrfoumlr viktigt med aringtgaumlrder baringde foumlr att minska den onoumldiga
antibiotikafoumlrbrukningen i stort och foumlr att styra bort anvaumlndningen fraringn
riskpreparat Aringtgaumlrder foumlr att optimera anvaumlndningen av antibiotika brukar
paring engelska kallas foumlr rdquoantimicrobial stewardshiprdquo Ett motsvarande svenskt
begrepp saknas
Mekanismen bakom antibiotikautloumlst CDI anses vara att antibiotika rubbar tarmens bakteriella normalflora saring att C difficile faringr utrymme att vaumlxa till och bilda de sjukdomsframkallande toxinerna A och B Att reducera risken foumlr CDI genom olika antibiotikastrategier ligger daumlrfoumlr naumlra till hands Foumlrsoumlk att minska risken foumlr att primaumlrinsjukna i CDI genom att administrera probiotika foumlr att aringterstaumllla tarmens normalflora har ocksaring roumlnt intresse
Eftersom sjukhus har ett houmlgt antibiotikatryck och houmlgst foumlrekomst av CDI har de flesta studier och aringtgaumlrdsprogram varit inriktade mot att foumlrebygga CDI i saringdana miljoumler Det har dock blivit uppenbart att CDI aumlven sprids inom aumlldreomsorgen och drabbar patienter i oumlppenvaringrd (1 2)
Bakgrund
Sedan antibiotikaassocierad diarreacute orsakad av C difficile foumlrst beskrevs har studier visat att de flesta antibiotika kan utloumlsa CDI Vissa preparat och preparatgrupper foumlrknippas dock med aumln houmlgre risk aumln andra och oftast pekas cefalosporiner klindamycin och kinoloner ut (3)
Risken foumlr att ett visst antibiotika ska utloumlsa CDI beror paring flera faktorer saringsom laumlkemedlets verkningsmekanism effekt paring C difficile antibakteriellt spektrum och paringverkan paring tarmfloran tillsammans med patientfaktorer och lokal epidemiologi saring som anvaumlnda preparat och resistens hos C difficile Studier i djurmodeller och in vitro tyder paring att risken kan bero paring olika preparats effekt mot C difficile och preparatens olika foumlrmaringga att stimulera toxinproduktion eller verka sporhaumlmmande Detta skulle kunna foumlrklara att vissa bredspektrumpreparat saringsom anti-pseudomonaspenicilliner aumlr behaumlftade med en jaumlmfoumlrelsevis laringg risk att utloumlsa CDI paring grund av sin antibakteriella effekt paring C difficile Samtidig anvaumlndning av flera preparat och laumlngre duration av antibiotikabehandling anses ocksaring oumlka risken foumlr CDI enligt vissa studier men dessa resultat boumlr tolkas foumlrsiktigt enligt en oumlversikt (4)
46
Antibiotikapolicy minskar risken
foumlr primaumlrinsjuknande i CDI paring sjukhus
Antibiotikabehandling saumlrskilt med ovan naumlmnda rdquoriskpreparatrdquo anses vara den viktigaste riskfaktorn foumlr att insjukna i CDI Tillaumlggsdokumenten foumlr denna genomgaringng refererar till studier som visar att man kan minska antalet fall genom att antingen minska den onoumldiga antibiotikafoumlrbrukningen i stort eller genom att styra bort anvaumlndningen fraringn riskpreparat Forskarna betonar ocksaring att man maringste beakta lokal epidemiologi och lokala rutiner kring antibiotikaanvaumlndning foumlr att identifiera relevanta riskpreparat Konceptet att med olika metoder foumlrbaumlttra anvaumlndningen av antibiotika foumlr att motverka resistensutvecklingen och minska risken foumlr negativa effekter som exempelvis CDI kallas foumlr rdquoantimicrobial stewardshiprdquo och beskrivs naumlrmare laumlngre fram i detta kapitel
I sina rekommendationer foumlr att foumlrebygga CDI paring sjukhus tar samtliga grunddokument upp antibiotikapolicy ocheller strukturer foumlr att optimera antibiotikaanvaumlndning En detaljerad sammanstaumlllning visas i tabell 6a och 6b i bilaga 5
Antibiotikapolicy foumlr att foumlrebygga CDI inom aumlldrevaringrd och aumlldreomsorg
Oumlkande aringlder aumlr en riskfaktor foumlr att insjukna i CDI (5-7) och foumlr allvarlig CDI inklusive aringterfall och oumlkad mortalitet Det har lett till oumlkad uppmaumlrksamhet kring betydelsen av CDI paring aumlldreboenden I Kanada har man bland annat kunnat visa att risken foumlr att insjukna i CDI aumlr houmlgre paring aumlldreboenden med houmlgt antibiotikatryck jaumlmfoumlrt med boenden med laringg anvaumlndning (8) Daumlrfoumlr framharinglls vikten av att infoumlra rdquoantibiotic stewardshiprdquo ocksaring inom aumlldrevaringrd och aumlldreomsorg (9-15) I tabell 7 i bilaga 5 finns en sammanstaumlllning av rekommendationerna i de tillaumlggsdokument som paringtraumlffades avseende antibiotikaanvaumlndning foumlr att foumlrebygga CDI inom aumlldreomsorg (5 10 14 16-18)
Antibiotikapolicy foumlr att foumlrebygga CDI-foumlrekomst i samhaumlllet
En betydande andel av CDI debuterar utan foumlregaringende sjukhuskontakt i en svensk studie var andelen 28 procent (19) Hos dessa patienter aumlr ocksaring exposition foumlr antibiotika den viktigaste riskfaktorn (20) Man har i en modell byggd paring verkliga data i aringtminstone en studie visat ett samband mellan CDI-foumlrekomst i samhaumlllet och antibiotikafoumlrskrivning paring recept (21) Tvaring metaanalyser visar att risken foumlr att utloumlsa samhaumlllsassocierad CDI var stoumlrst foumlr klindamycin foumlljt av fluorokinoloner och cefalosporiner medan tetracykliner inte tillskrevs naringgon oumlkad risk i den ena analysen (22 23)
I storleksordningen en tredjedel till en fjaumlrdedel av patienterna med samhaumlllsassocierad CDI hade inte exponerats foumlr antibiotika i anslutning till sjukdomsdebuten (24) Det har vaumlckt fraringgor om utloumlsande orsak i dessa fall och intag av protonpumpshaumlmmare (PPI) naumlmns ofta som en riskfaktor (25) Det aumlr dock inte faststaumlllt huruvida risken foumlr CDI aumlr en direkt effekt av PPI-behandling
47
eller beror paring houmlg aringlder och andra samtidiga sjukdomar Det finns en kunskapslucka betraumlffande orsaken till varfoumlr vissa personer insjuknar i CDI trots avsaknad av foumlregaringende antibiotikabehandling oavsett var sjukdomsdebuten sker
I en systematisk oumlversikt oumlver rdquoantimicrobial stewardshiprdquo i oumlppenvaringrd naumlmns CDI men utan koppling till specifika aringtgaumlrder (26) Vikten av att optimera och daumlrmed oftast minska antibiotikaanvaumlndningen i samhaumlllet i stort (utanfoumlr sjukhus) har paringtalats
Det saknas tydliga rekommendationer om hur samhaumlllsassocierad CDI kan foumlrebyggas med en antibiotikapolicy Huvudbudskapen i de studerade publikationerna kan dock uttryckas som att man boumlr undvika omotiverad antibiotikaanvaumlndning och undvika riskpreparat alltsaring i staumlllet anvaumlnda smalspektrumpreparat saring laringngt det aumlr moumljligt
Motsaumlgelsefull evidens
foumlr probiotikas effekt att foumlrebygga CDI
Probiotika har studerats foumlr att se om det kan foumlrebygga antibiotikaassocierad diarreacute i allmaumlnhet och CDI i synnerhet Bland grunddokumenten tas det dock bara upp i det irlaumlndska (G9) SHEA (The Society for Healthcare Epidemiology of America) listar probiotikas effekt foumlr att foumlrebygga CDI som en kunskapslucka (G15)
Probiotika definieras av Vaumlrldshaumllsoorganisationen (WHO) och FNs livsmedels- och jordbruksorganisation (FAO) som levande mikroorganismer som ger en haumllsovinst till en vaumlrd som tillfoumlrs adekvata maumlngder (27) Vad gaumlller moumljligheten att foumlrebygga CDI har mest intresse aumlgnats aringt jaumlstsvampen S boulardii samt laktobaciller och bifidobakterier Huvudmekanismen antas vara att blockera toxinreceptorer men det finns ocksaring teorier om potentiell effekt via sekretion av antimikromikrobiella molekyler immunomodulerande effekter och haumlmning av bakteriell kolonisation S boulardii houmljer ocksaring nivaringerna av IgA-antitoxin A och utsoumlndrar ett proteas som hydrolyserar C difficile-toxin A och B (28)
Olika probiotika har proumlvats foumlr att foumlrebygga saringvaumll primaumlr CDI som aringterfall (29-32) Ett antal systematiska oumlversikter har ocksaring foumlrsoumlkt sammanstaumllla evidensen foumlr att ge eller inte ge probiotika foumlr att foumlrebygga CDI (bilaga 5 tabell 8-9) (28 33-35 G17) Metodologin i baringde grundstudier och metaanalyser har dock kritiserats bland annat foumlr att studierna saknat tillraumlcklig statistisk styrka foumlr att kunna paringvisa skillnader Forskarna har heller inte tagit haumlnsyn till vilken antibiotikaklass- eller typ av probiotika patienterna faringtt
Sammanfattningsvis aumlr saringledes evidensen foumlr att ge probiotika motsaumlgelsefull baringde vad gaumlller att foumlrebygga primaumlr CDI och vad gaumlller att foumlrebygga aringterfall vid foumlrnyad antibiotikaexposition
48
rdquoAntimicrobial stewardshiprdquo
Maringnga av de granskade dokumenten framharingller att ett antibiotikapolicyprogram rdquoantimicrobial stewardshiprdquo boumlr infoumlras foumlr att foumlrebygga CDI Haumlr ger vi ingen fullstaumlndig genomgaringng av vad rdquoantimicrobial stewardshiprdquo innebaumlr men enligt en tidig beskrivning fraringn IDSA (The Infectious Diseases Society of America) handlar det om att bestaumlmma laumlmpligt val dosering administrationssaumltt och duration av antimikrobiell behandling Det primaumlra maringlet aumlr att optimera kliniska resultat och samtidigt minimera oavsiktliga konsekvenser av antimikrobiell anvaumlndning (inklusive toxicitet) selektion av patogena organismer saringsom C difficile och uppkomsten av resistens (36) Liknande formuleringar har publicerats av
Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology (APIC) (37) och USAs CDC (38) Under tjeckiska EU-ordfoumlrandeskapet 2009 formulerades ett foumlrslag till Hospital Antibiotic Stewardship (H-ABS) Programme (39) Aringr 2015 publicerade Transatlantic Taskforce on Antimicrobial Resistance (TATFAR) foumlrslag paring 17 nyckelindikatorer och 16 tillaumlggsindikatorer foumlr rdquoantimicrobial stewardshiprdquo paring sjukhus (40)
Stewardship kan beskrivas som hur man arbetar foumlr att uppnaring maringlet det vill saumlga vilka aringtgaumlrder som kan anvaumlndas foumlr att foumlrskrivarna ska aumlndra sitt beteende i raumltt riktning Ett huvudmaringl med rdquoantimicrobial stewardshiprdquo aumlr att minimera antibiotikabehandling daumlr den inte alls goumlr nytta Det finns oumlversikter som specifikt behandlar hur rdquoantimicrobial stewardshiprdquo kan foumlrbaumlttra situationen avseende C difficile I dem framharinglls det systematiska laringngsiktiga multidisciplinaumlra arbete som aumlr noumldvaumlndigt foumlr att paringverka foumlrskrivarbeteende i raumltt riktning inga enskilda aringtgaumlrder aumlr loumlsningen utan de behoumlver anpassas till den raringdande situationen (41 42)
Beskrivningar av vilka komponenter som kan ingaring i ett generellt antibiotikapolicyprogram aumlr olika detaljerade Bland grunddokumenten aumlr ett av de skotska mest detaljerat i detta avseende (G12) I NICE guidelines om antimicrobial stewardship 2015 framharinglls att foumlrekomst av CDI kan anvaumlndas som ett effektmaringtt paring hur bra en antibiotikapolicy efterlevs (43) men evidensen foumlr hur CDI-frekvensen paringverkas av stewardship-program aumlr ofullstaumlndigt kartlagd
Aumln finns inget bra svenskt begrepp foumlr uttrycket rdquoantimicrobial stewardshiprdquo men arbetssaumlttet paringminner mycket om Stramas I Sverige har dock Strama hittills haft huvudsakligt fokus paring primaumlrvaringrden daumlr mest antibiotika foumlrskrivs Arbetet har laumlnge varit inriktat paring foumlljsamhet till rekommendationer om behandling och diagnostik men strukturella komponenter och implementering uppmaumlrksammas allt mer Det nyinraumlttade Programraringd Strama som ingaringr i Sveriges Kommuners och Landstings (SKLs) kunskapsstyrningsorganisation avser att arbeta foumlr att de 17 nyckelindikatorerna som TATFAR foumlreslagit ska implementeras i svensk slutenvaringrd (Tabell 1) Ny kunskap om antibiotikaanvaumlndning och foumlrekomst av CDI inom aumlldreomsorg och saumlrskilda boenden samlas in i de svenska saring kallade
49
HALT1-maumltningarna inom ramen foumlr kvalitetsregistret Senior Alert De kan utgoumlra en bra grund foumlr hur stewardship-program kan utformas i dessa sammanhang i Sverige
Tabell 1 Foumlrslag till nyckelindikatorer foumlr rdquoantimicrobial stewardshiprdquo (rationell
antibiotikaanvaumlndning i slutenvaringrd) (40)
Svensk version av rdquoTATFAR Core Indicators for hospital antimicrobial stewardship programsrdquo Oumlversatt och modifierad till svenska foumlrharingllanden av programraringd Strama november 2015 Nyckelindikatorer (=N) med modifiering foumlr svenska foumlrharingllanden markeras med
NYCKELINDIKATORER foumlr rationell antibiotikaanvaumlndning i slutenvaringrd (enligt Transatlantic Taskforce
on Antimicrobial Resistance [TATFAR])
Infrastruktur N1 Finns det ett formellt beslutat program foumlr antibiotikaanvaumlndning paring ditt sjukhus
N2 Har ditt sjukhus en formell organisation med ansvar foumlr styrning av antibiotikaanvaumlndning
(multidisciplinaumlr Strama-grupp laumlkemedelskommitteacute eller motsvarande grupp i en
patientsaumlkerhetsorganisation)
N3 Finns det ett team med kunskap om rationell antibiotikaanvaumlndning tillgaumlngligt paring ditt sjukhus
N4 Finns det utsedd laumlkare med ledningsfunktion foumlr antibiotikafraringgor paring din enhet
N5 Finns det apotekare med ansvar foumlr antibiotikafraringgor paring ditt sjukhus
N6 Avsaumltts det loumlnemedel och arbetstid foumlr rationell antibiotikaanvaumlndning vid ditt sjukhus
N7 Finns det IT-kapacitet vid ditt sjukhus som stoumldjer rationell antibiotikaanvaumlndning
Policy
och rutiner
N8 Finns det lokala behandlingsrekommendationer foumlr vanliga infektioner som tar haumlnsyn till
resistenslaumlget vid din enhet
N9 Har ditt sjukhus en dokumenterad rutin som kraumlver att behandlingsindikation ska anges vid
antibiotikabehandling
N10 Ska ordination av vissa antibiotikasorter godkaumlnnas av saumlrskilt utsedd laumlkare eller apotekare
innan de ges till patienter paring din enhet
N11 Finns det en formaliserad rutin vid ditt sjukhus foumlr utvaumlrdering av insatt antibiotika 48 timmar
efter foumlrsta ordinationstillfaumlllet
Maumltning och
aringterkoppling
N12 Har det sammanstaumlllts en kumulativ rapport oumlver resistenslaumlge vid ditt sjukhus det senaste aringret
N13 Kontrolleras det att behandlingsindikation anges vid antibiotikaordination paring ditt sjukhus
N14 Goumlrs det utvaumlrderingar av antibiotikaprofylax vid kirurgi (preparatval och duration) vid ditt
sjukhus
N15 Kommuniceras uppfoumlljningar av antibiotikaanvaumlndning direkt till foumlrskrivarna vid ditt sjukhus
1 Health-care Associated infections in Long-Term care facilities
50
N16 Maumlts antibiotikaanvaumlndning kvantitativt [Defined daily dose (DDD)] [Days of therapy (DOT)]
eller [Locally defined prescribed dose [PDD)] per naumlmnardata foumlr varingrdproduktion vid ditt sjukhus
(per patientbesoumlk varingrddagar eller varingrdtillfaumlllen)
N17 Har det under det senaste aringret sammanstaumlllts en aringrsrapport om utfall av antibiotikaanvaumlndning och
foumlrbaumlttringsarbete vid ditt sjukhus
N10 utgaringr tills vidare foumlr svenska foumlrharingllanden N13 har omformulerats saring kontroll via dokumentation utanfoumlr
patientjournal kan accepteras (t ex via Infektionsverktyget) N16 har kompletterats med PDD vi foumlreslaringr
naumlmnardata per 100 patientbesoumlkvaringrddagarvaringrdtillfaumlllen
Rekommendationer
foumlr antibiotikaanvaumlndning (rdquoantimicrobial stewardshiprdquo)
Rekommendationerna aumlr indelade i rdquoLagstadgadrdquo rdquoStarkrdquo och rdquoSvagrdquo (se metodavsnitt)
Stark rekommendation
Infoumlr antibiotikapolicy-program aumlven kallat antimicrobial stewardship som innebaumlr aumlndamaringlsenlig adekvat och tidsbegraumlnsad antibiotikaanvaumlndning
Minimera onoumldig och onoumldigt bred antibiotikabehandling genom att
dagligen utvaumlrdera paringgaringende antibiotikabehandling hos patienter med CDI och saumltt ut den saring snart det aumlr moumljligt
utvaumlrdera paringgaringende antibiotikabehandlingar hos alla patienter systematiskt avseende indikation odling och resistensmoumlnster
prioritera smalspektrumpreparat
Foumlrbaumlttra antibiotikaordinationer genom att
dokumentera indikation
ordinera behandlingstid eller ange stopp- eller utvaumlrderingsdatum
utvaumlrdera foumlljsamhet till rekommendationer
foumllja lokal antibiotikafoumlrbrukning
Ge inte probiotika foumlr att foumlrebygga CDI vid ny antibiotikaexposition
Svag rekommendation
Anpassa rekommendationer om antibiotikabehandling och motaringtgaumlrder till lokalt resistenslaumlge och C difficile-epidemiologi
Begraumlnsa anvaumlndning av 2a och 3e generationens cefalosporiner klindamycin och kinoloner
Ge inte probiotika foumlr att foumlrebygga primaumlr CDI
Ge inte probiotika foumlr att foumlrebygga CDI vid upprepade aringterfall
51
Referenser Khanna S Pardi DS The growing incidence and severity of Clostridium difficile infection in
inpatient and outpatient settings Expert Rev Gastroenterol Hepatol 20104(4)409-16
Pituch H Clostridium difficile is no longer just a nosocomial infection or an infection of adults Int J
Antimicrob Agents 200933 Suppl 1S42-5
Slimings C Riley TV Antibiotics and hospital-acquired Clostridium difficile infection update of
systematic review and meta-analysis J Antimicrob Chemother 201469(4)881-91
Owens RC Jr Donskey CJ Gaynes RP Loo VG Muto CA Antimicrobial-associated risk factors for
Clostridium difficile infection Clinical infectious diseases an official publication of the Infectious
Diseases Society of America 200846 Suppl 1S19-31
Simor AE Diagnosis Management and Prevention of Clostridium difficile Infection in Long‐Term
Care Facilities A Review Journal of the American Geriatrics Society 201058(8)1556-64
Hunter JC Mu Y Dumyati GK Farley MM Winston LG Johnston HL et al Burden of Nursing
Home-Onset Clostridium difficile Infection in the United States Estimates of Incidence and Patient
Outcomes Open forum infectious diseases 20163(1)ofv196
Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Vital signs preventing Clostridium difficile
infections MMWR Morbidity and mortality weekly report 201261(9)157-62
Daneman N Bronskill SE Gruneir A Newman AM Fischer HD Rochon PA et al Variability in
Antibiotic Use Across Nursing Homes and the Risk of Antibiotic-Related Adverse Outcomes for
Individual Residents JAMA internal medicine 2015175(8)1331-9
Morrill HJ Caffrey AR Jump RL Dosa D LaPlante KL Antimicrobial Stewardship in Long-Term
Care Facilities A Call to Action Journal of the American Medical Directors Association
201617(2)183e1-16
Chopra T Goldstein EJ Clostridium difficile Infection in Long-term Care Facilities A Call to Action
for Antimicrobial Stewardship Clinical infectious diseases an official publication of the Infectious
Diseases Society of America 201560 Suppl 2S72-6
Rhee SM Stone ND Antimicrobial stewardship in long-term care facilities Infectious disease clinics
of North America 201428(2)237-46
van Buul LW Sikkens JJ van Agtmael MA Kramer MH van der Steen JT Hertogh CM
Participatory action research in antimicrobial stewardship a novel approach to improving
antimicrobial prescribing in hospitals and long-term care facilities J Antimicrob Chemother
201469(7)1734-41
Moro ML Gagliotti C Antimicrobial resistance and stewardship in long-term care settings Future
microbiology 20138(8)1011-25
Dyar OJ Pagani L Pulcini C Strategies and challenges of antimicrobial stewardship in long-term
care facilities Clinical microbiology and infection the official publication of the European Society
of Clinical Microbiology and Infectious Diseases 201521(1)10-9
Crnich CJ Jump R Trautner B Sloane PD Mody L Optimizing Antibiotic Stewardship in Nursing
Homes A Narrative Review and Recommendations for Improvement Drugs amp aging
201532(9)699-716
Jump RL Donskey CJ Clostridium difficile in the Long-Term Care Facility Prevention and
Management Current geriatrics reports 20154(1)60-9
Jump RL Clostridium difficile infection in older adults Aging health 20139(4)403-14
52
Feazel LM Malhotra A Perencevich EN Kaboli P Diekema DJ Schweizer ML Effect of antibiotic
stewardship programmes on Clostridium difficile incidence a systematic review and meta-analysis
J Antimicrob Chemother 201469(7)1748-54
Karlstrom O Fryklund B Tullus K Burman LG A prospective nationwide study of Clostridium
difficile-associated diarrhea in Sweden The Swedish C difficile Study Group Clinical infectious
diseases an official publication of the Infectious Diseases Society of America 199826(1)141-5
Furuya-Kanamori L Stone JC Clark J McKenzie SJ Yakob L Paterson DL et al Comorbidities
Exposure to Medications and the Risk of Community-Acquired Clostridium difficile Infection a
systematic review and meta-analysis Infection control and hospital epidemiology 201536(2)132-
41
Dantes R Mu Y Hicks LA Cohen J Bamberg W Beldavs ZG et al Association Between Outpatient
Antibiotic Prescribing Practices and Community-Associated Clostridium difficile Infection Open
forum infectious diseases 20152(3)ofv113
Deshpande A Pasupuleti V Thota P Pant C Rolston DD Sferra TJ et al Community-associated
Clostridium difficile infection and antibiotics a meta-analysis J Antimicrob Chemother
201368(9)1951-61
Brown KA Khanafer N Daneman N Fisman DN Meta-analysis of antibiotics and the risk of
community-associated Clostridium difficile infection Antimicrobial agents and chemotherapy
201357(5)2326-32
Kuntz JL Chrischilles EA Pendergast JF Herwaldt LA Polgreen PM Incidence of and risk factors
for community-associated Clostridium difficile infection a nested case-control study BMC
infectious diseases 201111194
US Food and Drug Administration FDA Drug Safety Communication Clostridium difficile-
associated diarrhea can be associated with stomach acid drugs known as proton pump inhibitors
(PPIs) Silver Spring US Food and Drug Administration (FDA) 2012 [updated January 19 2016]
Available from httpwwwfdagovDrugsDrugSafetyucm290510htm
Drekonja DM Filice GA Greer N Olson A MacDonald R Rutks I et al Antimicrobial stewardship
in outpatient settings a systematic review Infection control and hospital epidemiology
201536(2)142-52
Food and Agriculture Organization of the United Nations World Health Organization Report of a
Joint FAOWHO Expert Consultation on Evaluation of Health and Nutritional Properties of Probiotics
in Food Including Powder Milk with Live Lactic Acid Bacteria Rome Food and Agriculture
Organization of the United Nations (FAO) October 2001 Available from
httpswebarchiveorgweb20121022161702httpwwwwhointfoodsafetypublicationsfs_man
agementenprobioticspdf
Crow JR Davis SL Chaykosky DM Smith TT Smith JM Probiotics and Fecal Microbiota Transplant
for Primary and Secondary Prevention of Clostridium difficile Infection Pharmacotherapy
201535(11)1016-25
Auclair J Frappier M Millette M Lactobacillus acidophilus CL1285 Lactobacillus casei LBC80R and
Lactobacillus rhamnosus CLR2 (Bio-K+) Characterization Manufacture Mechanisms of Action and
Quality Control of a Specific Probiotic Combination for Primary Prevention of Clostridium difficile
Infection Clinical infectious diseases an official publication of the Infectious Diseases Society of
America 201560 Suppl 2S135-43
Maziade PJ Pereira P Goldstein EJ A Decade of Experience in Primary Prevention of Clostridium
difficile Infection at a Community Hospital Using the Probiotic Combination Lactobacillus
acidophilus CL1285 Lactobacillus casei LBC80R and Lactobacillus rhamnosus CLR2 (Bio-K+)
Clinical infectious diseases an official publication of the Infectious Diseases Society of America
201560 Suppl 2S144-7
53
Johnson S Maziade PJ McFarland LV Trick W Donskey C Currie B et al Is primary prevention of
Clostridium difficile infection possible with specific probiotics International journal of infectious
diseases IJID official publication of the International Society for Infectious Diseases
201216(11)e786-92
McFarland LV Meta-analysis of probiotics for the prevention of antibiotic associated diarrhea and
the treatment of Clostridium difficile disease The American journal of gastroenterology
2006101(4)812-22
Johnston BC Ma SS Goldenberg JZ Thorlund K Vandvik PO Loeb M et al Probiotics for the
prevention of Clostridium difficile-associated diarrhea a systematic review and meta-analysis
Annals of internal medicine 2012157(12)878-88
Evans CT Johnson S Prevention of Clostridium difficile Infection With Probiotics Clinical infectious
diseases an official publication of the Infectious Diseases Society of America 201560 Suppl
2S122-8
Tung JM Dolovich LR Lee CH Prevention of Clostridium difficile infection with Saccharomyces
boulardii a systematic review Canadian journal of gastroenterology = Journal canadien de
gastroenterologie 200923(12)817-21
Dellit TH Owens RC McGowan JE Jr Gerding DN Weinstein RA Burke JP et al Infectious
Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America guidelines for
developing an institutional program to enhance antimicrobial stewardship Clinical infectious
diseases an official publication of the Infectious Diseases Society of America 200744(2)159-77
Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology Antimicrobial stewardship
Arlington Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology (APIC) [updated
2014] Available from httpwwwapicorgProfessional-PracticePractice-ResourcesAntimicrobial-
Stewardship
Centers for Disease Control and Prevention Core Elements of Hospital Antibiotic Stewardship
Programs Atlanta Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 2014 [updated May 25
2016] Available from httpswwwcdcgovgetsmarthealthcareimplementationcore-
elementshtml
Allerberger F Gareis R Jindrak V Struelens MJ Antibiotic stewardship implementation in the EU
the way forward Expert review of anti-infective therapy 20097(10)1175-83
Pollack LA Plachouras D Gruhler H Sinkowitz-Cochran R Transatlantic Taskforce on Antimicrobial
Resistance (TATFAR) Summary the modified Delphi process for common structure and process
indicators for hospital antimicrobial stewardship programs Centers for Disease Control and
Prevention (CDC) European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) 2015 [updated
June 12 2015] Available from
httpswwwcdcgovdrugresistancepdfsummary_of_tatfar_recommendation_1pdf
Wenzler E Mulugeta SG Danziger LH The Antimicrobial Stewardship Approach to Combating
Clostridium Difficile Antibiotics (Basel Switzerland) 20154(2)198-215
Piacenti FJ Leuthner KD Antimicrobial stewardship and Clostridium difficile-associated diarrhea
Journal of pharmacy practice 201326(5)506-13
National Institute for Health and Care Excellence (NICE) Antimicrobial stewardship systems and
processes for effective antimicrobial medicine use London NICE Medicines and Prescribing
Centre 2015 [updated August 2015] Available from
httpswwwniceorgukguidanceng15evidencefull-guideline-252320797
54
Oumlvervakning och utbrottshantering Ett utbrott av CDI kan ibland vara smygande och svaringrt att upptaumlcka Med en
kontinuerlig oumlvervakning blir det enklare att upptaumlcka en paringgaringende spridning
eller anhopning av fall En faumlrdig aringtgaumlrdsplan goumlr det ocksaring laumlttare att utreda
och hantera utbrott paring ett effektivt saumltt
Definition av utbrott
Begreppet utbrott associeras vanligtvis till smittspridning utifraringn den generella definition som ofta anvaumlnds rdquosmittspridning paring en varingrdenhet med tvaring eller fler fall
bland varingrdtagarnardquo
Naumlr det gaumlller CDI kan aumlven en anhopning av fall utan konstaterad smittspridning klassas som ett utbrott utifraringn WHOs definition rdquoEtt utbrott av [smittsam]
sjukdom aumlr detsamma som en foumlrekomst av sjukdomsfall som oumlverstiger den
normala foumlrvaumlntade foumlrekomsten i en definierad grupp av maumlnniskor ett
geografiskt omraringde eller en saumlsongrdquo (Foumlrfattarens oumlversaumlttning) (1)
Onoumldig eller felaktig anvaumlndning av antibiotika i en viss population kan bidra till att fler aumln foumlrvaumlntat utvecklar CDI utan att det noumldvaumlndigtvis skett en smittspridning Oumlvervakningen av CDI maringste alltsaring rikta in sig paring att detektera baringde smittspridning och en orimligt houmlg incidens som aumlr relaterad till icke-rationell antibiotikaanvaumlndning
Oumlvervakning foumlr att upptaumlcka utbrott
Typning av C difficile
De svenska erfarenheterna fraringn nationell typning aumlr att smittspridning kan ske i det tysta trots att falldata har indikerat en stabil bakgrundsnivaring Bakgrundsnivaringer boumlr oumlvervakas lokalt dels foumlr att saumltta upp maringl foumlr vilken incidensnivaring man vill naring och dels foumlr att kunna upptaumlcka utbrott (G7 G9 G13) Det optimala aumlr en kontinuerlig typning av alla C difficile-fynd foumlr att tidigt kunna avgoumlra om det finns naringgra epidemiologiska samband mellan olika fall Om kontinuerlig typning aumlr svaringrt att uppnaring boumlr man aringtminstone vid misstanke om utbrott eller naumlr incidensen ligger vaumlsentligen houmlgre aumln riket odla fram och typa fynd av C difficile Foumlr att moumljliggoumlra detta boumlr avfoumlringsprov eller isolat fraringn varingrdtagare med CDI sparas i minst tre maringnader (G4 G7 G13 G14) Som foumlrstahandsmetod rekommenderas screening med MALDI-TOF eftersom metoden aumlr snabb och kostnadseffektiv och screeningen ofta kan goumlras lokalt Baserat paring aktuell svensk kunskap om utbrott rekommenderas aumlven att isolaten testas foumlr nedsatt kaumlnslighet foumlr moxifloxacin foumlr att ytterligare staumlrka misstanke om paringgaringende smittspridning Om misstanken om smittspridning trots detta inte kan avfaumlrdas rekommenderas verifierande typning med PCR-ribotypning eller helgenomsekvensering
Foumlr beskrivning av typningsmetodiken se avsnitt om laboratoriemetodik
55
Identifiering av utbrottsgraumlns
Grunddokumenten inneharingller olika definitioner av utbrott men alla framharingller vikten av att kaumlnna till bakgrundsnivaringn av CDI-fall i sitt sjukvaringrdssystem Foumlr detta kraumlvs en systematisk och kontinuerlig oumlvervakning Fallen boumlr aumlven kategoriseras som sjukvaringrds- respektive samhaumlllsassocierade enligt beskrivning i avsnitt om epidemiologi (G3 G4 G8 G13 G14 G15 G16) En oumlkande foumlrekomst av sjukvaringrdsassocierade fall kan vara indikation paring foumlrsaumlmrad foumlljsamhet till hygienriktlinjer Det kan aumlven vara tecken paring foumlraumlndrad antibiotikaanvaumlndning
Svensk sjukvaringrd har tillgaringng till strukturerade elektroniska data fraringn journal- respektive laboratoriesystem Aringtminstone inom slutenvaringrden borde det daumlrfoumlr vara fullt moumljligt att implementera en metod foumlr automatisk kategorisering liknande den som Dubberke et al har presenterat (2) Aumlven kommunala saumlrskilda boenden boumlr ha en rutin foumlr att bedoumlma om CDI-fall bland deras varingrdtagare aumlr relaterade till den egna verksamheten eller inte
Foumlr att raumlkna ut incidens boumlr antalet varingrddagar anvaumlndas som naumlmnare eftersom risken att utveckla CDI aumlr proportionell mot varingrdtiden Foumlr laringngtidsboenden och andra typer av varingrdinraumlttningar kan i staumlllet boendedygn anvaumlndas som naumlmnare foumlr att raumlkna ut incidensen (G9 G15 G16) Beraumlkningen goumlrs enligt formeln
Antalet nya sjukvaringrdsassocierade fall av CDI paring varingrdinraumlttningAntal varingrddagar eller boendedagar
times10 000
Paring sjukhus- respektive landstingsnivaring boumlr varingrdgivaren dra en graumlns foumlr naumlr incidensen av sjukvaringrdsassocierad CDI oumlverstiger en laringg och efterstraumlvansvaumlrd foumlrekomst Foumlr att avgoumlra vad som aumlr en rimlig graumlns boumlr nivaringerna jaumlmfoumlras med motsvarande i andra likvaumlrdiga sjukvaringrdssystem (G15) Det raumlcker inte att enbart titta paring sina egna historiska siffror eftersom det kan leda till att en houmlg endemisk nivaring accepteras Statistiska verktyg till exempel styrdiagram foumlr statistisk processkontroll (aumlven kallat SPC) kan anvaumlndas foumlr att skilja mellan en naturlig variation i incidens och en signifikant avvikelse (G9 G14) En anhopning av fall behoumlver inte vara synonymt med ett utbrott men verksamheten och varingrdhygienenheten boumlr se det som en avvikelse som maringste studeras naumlrmare Om misstanke finns om en epidemiologisk koppling mellan tvaring eller flera fall aumlr det viktigt att agera skyndsamt
Aringtgaumlrder vid utbrott Tabellerna 10a och 10b i bilaga 6 listar de aringtgaumlrder som rekommenderas i de studerade grunddokumenten Haumlr foumlljer en mer utfoumlrlig beskrivning av de aringtgaumlrder som rekommenderas foumlr svenska foumlrharingllanden
56
Bilda en utbrottsgrupp
Fyra av de aringtta grunddokument som beroumlr utbrottshantering naumlmner uttryckligen att varingrdhygienisk expertis maringste kopplas in naumlr antalet CDI-fall oumlverstiger det normala (G4 G7 G13 G14) De oumlvriga utgaringr fraringn att varingrdhygienexpertis alltid spelar en central roll i arbetet med att foumlrebygga CDI och bekaumlmpa utbrott (G3 G9 G15 G16)
Verksamhetsledningen har det yttersta ansvaret foumlr att hantera ett utbrott och minimera dess konsekvenser men det aumlr av stor vikt att varingrdhygienisk expertis involveras saring fort man misstaumlnker en spridning av CDI paring en enhet Foumlr att staumlrka och effektivisera samarbetet mellan verksamhetsledning och varingrdhygienisk enhet kan man ha en utbrottsgrupp i beredskap som agerar i det kritiska laumlget utifraringn ett tydligt uppdrag och klart mandat (G3 G9 G15) Det finns aumlven goda svenska erfarenheter av detta (3 4) APIC pekar i sin riktlinje paring vikten av helhetssyn och samordning mellan olika yrkesgrupper och deras uppgifter och vi menar att en utbrottsgrupp kan bidra till detta (G16) Exakt vilka funktioner som boumlr ingaring i gruppen beror paring omfattningen av utbrottet och faringr avgoumlras fraringn fall till fall Varje varingrdgivare boumlr ha en plan foumlr att samla en utbrottsgrupp och foumlr hur och naumlr den kan sammankallas I bilaga 7 finns ett par lokala svenska exempel paring styrande dokument foumlr utbrottsgrupper
Oumlvervaumlg smittskyddsanmaumllan av utbrott
Infektion med C difficile aumlr inte anmaumllningspliktigt enligt smittskyddslagen (2004168) Av 2 kap 5 sect framgaringr dock att behandlande laumlkare aumlven ska anmaumlla andra smittsamma sjukdomar som rdquofaringtt en anmaumlrkningsvaumlrd utbredning inom ett omraringde eller upptraumlder i en elakartad formrdquo till smittskyddslaumlkaren och Folkhaumllsomyndigheten (5) En specifik graumlns foumlr anmaumlrkningsvaumlrd utbredning av CDI garingr inte att ange Det aumlr laumlmpligare att utbrottsgruppen eller varingrdhygienenheten goumlr en bedoumlmning av varje enskilt utbrotts omfattning
Foumlrbaumlttra foumlljsamheten till hygien- och staumldrutiner
Naumlr en anhopning av fall eller ett utbrott har identifierats aumlr foumlrsta aringtgaumlrden att ta reda paring graden av foumlljsamhet till hygien- och staumldrutiner vid CDI paring den aktuella enheten Hygienisk hantering av avfall smutstvaumltt och flergaringngsmaterial houmlr ocksaring till de grundlaumlggande faktorerna foumlr att foumlrebygga smittspridning oavsett agens (6) De rutiner och aringtgaumlrder som foumlrordas i svensk kontext hanteras i kapitlet rdquoVaringrdhygieniska aringtgaumlrderrdquo Finns det uppenbara varingrdhygieniska brister maringste dessa aringtgaumlrdas Utbildning av varingrdpersonal och staumldpersonal information till varingrdtagare och taumltare uppfoumlljningar av foumlljsamheten rekommenderas (G4 G7 G9 G13 G14 G15 G16) Informationen till varingrdtagarna ska innefatta vad de maringste taumlnka paring foumlr att minska risken foumlr att C difficile sprids Centrala rekommendationer aumlr noggrann handtvaumltt med tvaringl och vatten efter toalettbesoumlk och infoumlr maringltider (G16)
57
Uppmana till god handhygien bland varingrdpersonalen
Sporformen av C difficile avdoumldas inte av alkoholbaserade handdesinfektionsmedel Saringvitt vi kaumlnner till finns inte heller andra handdesinfektionsmedel paring marknaden med effekt paring dessa sporer Daumlrfoumlr rekommenderas handtvaumltt med tvaringl och vatten efter varingrdtagarnaumlra arbete foumlr att mekaniskt avlaumlgsna sporer (G4 G7 G9 G13 G14 G15 G16) Men foumlr att det ska ha naringgon effekt paring foumlrekomsten av CDI i verksamheten maringste varingrdpersonalen tvaumltta sig paring raumltt saumltt och helst vid ett tvaumlttstaumlll som aumlr speciellt avsett foumlr personalen (G3 G4) Handtvaumltten maringste ocksaring aringtfoumlljas av korrekt handdesinfektion
Saumlkerstaumlll en ansvarsfull antibiotikaanvaumlndning
En klok och rationell antibiotikaanvaumlndning aumlr en av de viktigaste preventiva aringtgaumlrderna vilket aumlven naumlmns i kapitlet om antibiotikaanvaumlndning och probiotika I en utbrottssituation maringste man se oumlver anvaumlndningen av antibiotika paring de drabbade varingrdenheterna utifraringn samma kriterier som gaumlller foumlr prevention av CDI (G3 G4 G7 G9 G13 G14 G15) Det kan ocksaring vara vaumlrt att oumlvervaumlga en (aringtminstone tillfaumlllig) begraumlnsning av houmlgriskantibiotika saringsom kinoloner cefalosporiner och klindamycin (G14 G15) foumlr att minska risken foumlr insjuknande i CDI hos varingrdtagare med houmlg risk att foumlrvaumlrva clostridiesporer
Eliminera sporerna
En houmlg foumlrekomst av clostridiesporer i miljoumln oumlkar risken foumlr att varingrdtagare ska foumlrvaumlrva dem och utveckla CDI Effektiv mekanisk rengoumlring aumlr grundlaumlggande foumlr att avlaumlgsna sporer Vid ett konstaterat paringgaringende utbrott boumlr de drabbade enheterna staumldas minst en garingng om dagen sju dagar i veckan och daring framfoumlr allt varingrdsalar hygienutrymmen och allmaumlnna utrymmen Foumlr att ytterligare minska risken att livskraftiga sporer finns kvar i miljoumln rekommenderar vi att man anvaumlnder spordoumldande medel2 vid staumldning av varingrdrum och hygienutrymmen som anvaumlnds av varingrdtagare med CDI (G3 G4 G7 G9 G13 G14 G15)
Identifiera infekterade och isolera initialt
Paring enheter med kaumlnda fall av paringgaringende CDI ska man vara uppmaumlrksam paring om andra varingrdtagare faringr diarreacute saumlrskilt om de samtidigt behandlas med antibiotika Alla med nytillkommen diarreacute ska provtas i ett tidigt skede om det finns starka misstankar om CDI I vaumlntan paring provsvar boumlr man som extra saumlkerhetsaringtgaumlrd varingrda dessa individer enligt de rutiner som gaumlller foumlr varingrdtagare med konstaterad CDI (G3 G4 G9 G14 G15 G16)
2 Se kapitlet Varingrdhygieniska aringtgaumlrder
58
Dokumentera och slutrapportera utbrott
Det haumlr kunskapsunderlaget omfattar inga detaljerade instruktioner foumlr dokumentation men oavsett smittaumlmne boumlr ett utbrott dokumenteras fraringn det att det misstaumlnks fram tills man bedoumlmer att det aumlr oumlver Det oumlkar moumljligheterna att hantera baringde det aktuella utbrottet och kommande utbrott paring ett framgaringngsrikt saumltt (G9) Exempelvis aumlr det viktigt att dokumentera
vem som har sagt och gjort vad och naumlr
hur ansvar foumlr olika uppgifter har foumlrdelats
vilka varingrdtagare som har drabbats eller varit involverade i smittsparingrning
Naumlr utbrottet aumlr oumlver boumlr det sammanfattas i en slutrapport Erfarenheterna kan vara vaumlrdefulla foumlr maringnga parter varingrdhygien verksamhetsledningar beslutsfattare andra varingrdgivare myndigheter och allmaumlnheten
Ytterligare aringtgaumlrder foumlr att haumlva ett utbrott
Foumlr oumlvriga aringtgaumlrder aumlr evidensen svag och det aumlr daumlrfoumlr svaringrt att ge tydliga rekommendationer Daumlrfoumlr foumlreslarings ett tillvaumlgagaringngssaumltt daumlr man implementerar en eller flera aringtgaumlrder i taget (G15 G16) Aringtgaumlrderna nedan aumlr inte rangordnade och alla foumlrslag ska staumlllas i relation till utbrottets omfattning Beslut om dessa aringtgaumlrder kan tas foumlrst efter noggrant oumlvervaumlgande av foumlr- och nackdelar Utbrottsgruppen boumlr kontinuerligt utvaumlrdera olika aringtgaumlrders effekt och besluta naumlr och hur man ska garing vidare
Naumlr enkelrummen inte raumlcker till
Eget rum och toalett foumlr varingrdtagare med CDI aumlr en del av preventionsarbetet Om enkelrummen inte raumlcker till eller om utbrottet aumlr vaumlldigt omfattande kan man oumlvervaumlga foumlljande aringtgaumlrder (G3 G4 G7 G9 G14 G16)
Samvaringrda varingrdtagare med verifierad CDI
Begraumlnsa inlaumlggning av varingrdtagare paring de drabbade enheterna alternativt infoumlr tillfaumllligt intagningsstopp
Identifiera varingrdtagare med houmlg risk foumlr att foumlrvaumlrva CDI och placera dem om moumljligt paring annan enhet
Infoumlr kohortvaringrd3 foumlr varingrdtagare med CDI
Staumlng och storstaumlda med spordoumldande medel
Det grundlaumlggande preventiva arbetet och ovanstaringende extra aringtgaumlrder boumlr faring bukt med utbrottet Om det aumlndaring fortsaumltter kan man oumlvervaumlga att tillfaumllligt staumlnga och toumlmma enheten foumlr en grundlig staumldning med spordoumldande medel Staumldningen boumlr inkludera loumls inredning medicinteknisk utrustning och hjaumllpmedel (G3 G7 G9
3 Kohortvaringrd En grupp patienter med samma smittsamma sjukdom som varingrdas av saumlrskilt avdelad personal och avskilt fraringn andra patienter Definition haumlmtad fraringn kunskapsunderlag om vinterkraumlksjuka i varingrden (7)
59
G13) Det kan vara laumlmpligt att samordna denna aringtgaumlrd med en planerad tillfaumlllig staumlngning av enheten eller ordinarie storstaumldning Infoumlr en saringdan aringtgaumlrd maringste man noggrant inventera vilka ytor omraringden och foumlremaringl som ska rengoumlras och planera hur det ska ske samt utbilda och ge tydliga instruktioner till dem som ska utfoumlra staumldningen Foumlrvaumlntad nytta maringste vaumlgas mot kostnader paringverkan paring arbetsmiljouml med mera
Kunskapsluckor
Det aumlr oklart om CDI-foumlrekomsten i ett varingrdsystem paringverkas av att
naumlrstaringende och andra besoumlkare anvaumlnder handskar och foumlrklaumlden
varingrdgivaren regelbundet utvaumlrderar personalens kunskaper om CDI och CDI-prevention och aringterkommande ordnar utbildningar i aumlmnet
journalsystemet inneharingller en signalfunktion saring att varingrdpersonal blir uppmaumlrksammade paring naumlr en patient med paringgaringende eller tidigare CDI laumlggs in eller oumlverflyttas (G15)
Det aumlr oklart om desinfektion med hjaumllp av vaumlteperoxidaringnga eller UV-ljus paring ett effektivt saumltt kan bidra till att staumlvja ett utbrott (G14) Detta trots att de har visat sig ha effekt aumlven paring sporformen av C difficile (se kapitlet om varingrdhygieniska aringtgaumlrder)
Rekommendationer foumlr oumlvervakning och utbrottshantering
Rekommendationerna aumlr indelade i rdquoLagstadgadrdquo rdquoStarkrdquo och rdquoSvagrdquo (se metodavsnitt)
Lagstadgat
Anmaumll utbrott till smittskyddslaumlkare och Folkhaumllsomyndigheten vid anmaumlrkningsvaumlrd utbredning
Stark rekommendation
Oumlvervaka foumlrekomsten av CDI paring olika nivaringer i sjukvaringrdssystemet Saumltt maringl foumlr houmlgsta accepterade incidensnivaring
Skapa foumlrutsaumlttningar foumlr epidemiologisk typning av positiva fynd genom att spara prov eller uppodlade isolat Utfoumlr epidemiologisk typning vid misstanke om utbrott eller om det foumlrekommer en houmlg CDI-incidens lokalt
Kategorisera fallen i sjukvaringrds- respektive samhaumlllsassocierade
Vid misstanke om utbrott involvera varingrdhygienisk expertis
Sammankalla utbrottsgrupp
Utvaumlrdera och foumlrbaumlttra vid behov foumlljsamheten till CDI-specifika hygien- och staumldrutiner Det aumlr saumlrskilt viktigt att utvaumlrdera foumlljsamheten till handhygienrutiner rekommenderade foumlr CDI
60
Informera varingrdtagare och besoumlkare om CDI och foumlrebyggande aringtgaumlrder
Se oumlver antibiotikaanvaumlndningen
Utfoumlr noggrann mekanisk rengoumlring vid staumldning och anvaumlnd spordoumldande medel
Dokumentera utbrottet fortloumlpande och sammanstaumlll naringgon form av slutrapport
I vaumlntan paring provsvar Tillaumlmpa CDI-rutiner foumlr varingrdtagare med diarreacute och stark misstanke om CDI
Svag rekommendation
Om enkelrum och hygienutrymmen inte raumlcker till
Samvaringrda varingrdtagare med CDI
Placera inte varingrdtagare med houmlg risk foumlr CDI paring en enhet med utbrott
Infoumlr kohortvaringrd
Oumlvervaumlg intagningsstopp
Oumlvervaumlg att staumlnga och storstaumlda drabbade enheter
61
Referenser World Health Organization Health topics Disease outbreaks Geneva World Health Organization
(WHO) [cited April 23 2016] Available from httpwwwwhointtopicsdisease_outbreaksen
Dubberke ER Nyazee HA Yokoe DS Mayer J Stevenson KB Mangino JE et al Implementing
automated surveillance for tracking Clostridium difficile infection at multiple healthcare facilities
Infect Control Hosp Epidemiol 201233(3)305-8
Toepfer M Magnusson C Noreacuten T Hansen I Iveroth P Offenbartl K Loumlmskt och omfattande
utbrott av clostridium difficile Stockholm Laumlkartidningen [2014111CIIL] Available from
httpwwwlakartidningenseEditorialFilesIL5bCIIL5dCIILpdf
Ransjo U Lytsy B Melhus A Aspevall O Artinger C Eriksson BM et al Hospital outbreak control
requires joint efforts from hospital management microbiology and infection control J Hosp Infect
201076(1)26-31
Smittskyddslag (SFS 2004168) Stockholm Socialdepartementet 2004 [cited May 24 2017]
Available from httpswwwriksdagensesvdokument-lagardokumentsvensk-
forfattningssamlingsmittskyddslag-2004168_sfs-2004-168
Fraenkel C-J Varingrdrutiner [Infektioner i magtarmkanalen] Stockholm Varingrdhandboken [revised
December 6 2016 cited February 14 2017] Available from
httpwwwvardhandbokenseTexterInfektioner-i-magtarmkanalenVardrutiner
Folkhaumllsomyndigheten Vinterkraumlksjuka i varingrden ndashkunskapsunderlag foumlr att minska spridningen av
norovirus Stockholm Folkhaumllsomyndigheten 2014 [cited May 19 2017] Available from
httpswwwfolkhalsomyndighetensepagefiles17360Vinterkraksjuka-i-vardenpdf
62
Implementering
av evidensbaserad kunskap Foumlr att kunskapsunderlag och rekommendationer ska kunna resultera i
foumlrbaumlttringar maringste de goumlras kaumlnda och omsaumlttas i lokalt tillaumlmpade rutiner
Naumlr det gaumlller det haumlr kunskapsunderlaget innebaumlr det fraumlmst att centrala
maringlgrupper som varingrdhygien och smittskydd anvaumlnder det i sin utformning av
lokala anvisningar och att dessa sedan anvaumlnds i praktiken Den processen
implementering aumlr ett helt eget kunskapsomraringde Foumlr att vaumlcka intresse och
stimulera till anvaumlndning av systematiska implementeringsmetoder har vi lagt
till detta avsnitt vilket aumlr en kort sammanfattning som i sin tur ger en del
foumlrslag till vidare laumlsning
Det tar tid foumlr ny evidens att omsaumlttas i praktiken och det aumlr vaumlldokumenterat att det finns ett gap mellan senaste evidens och tillaumlmpning i det praktiska arbetet (1 2) Genom att oumlka kunskapen om vad som bidrar till en lyckad implementering underlaumlttas infoumlrandet av ny kunskap och nya riktlinjer i varingrd och omsorg (3)
Implementering ska ses som en process och inte en haumlndelse (1) och definieras enligt Fixsen som rdquoen sammansaumlttning specifika aktiviteter som har till syfte att faring en ny metod eller ett nytt program med kaumlnda aspekter att bedrivas i ordinarie verksamhetrdquo (4)
Det finns flera implementeringsmodeller och ramverk som beskriver vad som paringverkar implementeringen av evidensbaserad kunskap i praktiken En av dessa modeller aumlr PARIHS (Promoting Action on Research Implementation in Health Services) Modellen beskriver tre faktorer som har betydelse foumlr implementeringsprocessen
Evidensen foumlr det som ska implementeras
Kontexten (miljoumln) daumlr implementeringen ska ske vilket innefattar kultur ledarskap och moumljlighet till utvaumlrdering och feedback
Faciliteringen som handlar om att underlaumltta implementeringen (5)
Folkhaumllsomyndigheten har i rdquoUtblick folkhaumllsardquo tidigare sammanfattat en systematisk litteraturoumlversikt av Meyers och medarbetare Oumlversikten omfattar 25 olika modeller foumlr implementering och identifierar viktiga faser och steg i implementeringsprocessen (6)
Modellerna beskriver vilka faktorer som har betydelse foumlr en lyckad implementering och dessutom finns ett flertal strategier med konkreta aringtgaumlrder som ska paringverka implementeringsprocessen Saringdana strategier kan vara rdquoaudit and feedbackrdquo utbildningsmoumlten utbildningsmaterial paringminnelser kontinuerligt foumlrbaumlttringsarbete lokala opinionsbildare och ekonomiska incitament Det kan ocksaring vara en kombination av flera strategier eller strategier som aumlr skraumlddarsydda foumlr en viss verksamhet (7 8)
63
Det aumlr svaringrt att peka ut den mest effektiva strategin eftersom det aumlr flera faktorer som avgoumlr om strategin lyckas eller inte Genom att skraumlddarsy strategier daumlr haumlnsyn tas till hinder och moumljligheter foumlr foumlraumlndring oumlkar moumljligheten till en lyckad implementering (2)
64
Referenser Fixsen D L Naoom S F Blaseacute K A Friedman R M Wallace F Implementation research A
synthesis of the literature Tampa Florida Universityr of South Florida 2005
Grimshaw J M Eccles M Lavis J N HillS J Squires J E Knowledge translation of research findings
Implementation Science 20127(50)
Socialstyrelsen Om implementering Vaumlsterarings Edita Vaumlstra Aros 2013 foumlrsta upplagan tredje
tryckningen
Karin Guldbrandsen Fraringn nyhet till vardagsnytta Om implmenteringens moumldosamma konst
Upplaga 12 Statens Folkhaumllsoinstitut 2007
Rycroft_Malone J Seers K Chandler J Hawkes C A Crichton N Allen C et al The role of
evidence context and facilitation in an implementation trial implications for the development of
the PARIHS framework Implementation Science 20138(28)
Folkhaumllsomyndigheten Utblick folkhaumllsa Implementering med kvalitet Stockholm
Folkhaumllsomyndigheten 2015 Available from
httpswwwfolkhalsomyndighetensepagefiles22268implementering-med-kvalitet-15097-
webbpdf
Effective Practice and Organisation of Care (EPOC) EPOC Taxonomy 2015 [page updated
December 13 2016 cited March 19 2016] Available from httpsepoccochraneorgepoc-
taxonomy
Nilsen P Implementering av evidensbaserad praktik Foumlrsta upplagan Falkenberg Gleerups 2014
65
Bilagor Bilagorna ett till sju aumlr bifogade som egna filer i denna fil under respektive bredvidliggande gem eller under bilagor i eventuell annan pdf-laumlsare
Bilaga 1 Metod
Bilaga 2 Epidemiologi
Bilaga 3 Laboratoriemetodik
Bilaga 4 Varingrdhygieniska aringtgaumlrder
Bilaga 5 Antibiotikaanvaumlndning och probiotika
Bilaga 6 Oumlvervakning och utbrottshantering
Bilaga 7a och b Svenska exempel paring utbrottsplaner Flera svenska landsting och regioner har redan en plan foumlr hur och naumlr en utbrottsgrupp ska sammankallas vid utbrott av smittsamma sjukdomar inom varingrden Andra haringller paring att arbeta fram saringdana dokument Foumlr att faring fram exempel paring styrande dokument foumlr lokal utbrottsgrupp skickades en fraringga till smittskyddsenheterna via mejl i februari 2016 Fem landsting och regioner svarade med sina styrande dokument bifogade Haumlr foumlljer tvaring exempel som inspiration foumlr de som i dagslaumlget inte har naringgot styrande dokument foumlr en lokal utbrottsgrupp De har valts ut foumlr att de representerar olika grad av detaljeringsnivaring
Bilaga 7a Gaumlvleborgs landsting
Bilaga 7b Region Skaringne
Clostridium difficile-infektion Bilaga 2 Epidemiologi
Tabell 1b Falldefinition
Nationella riktlinjer
Regionala riktlinjer och riktlinjer fraringn
professionella organisationer
G4
(Kanada
2013)
G9
(Irland
2014)
G14
(UK
2008)
G3
(Ontario
Agency for
Health
Protection
and
Promotion
2013)
G8
(ECDC
2015)
G15 (SHEA
IDSA AHA
APIC och
Joint
commission
2014)
G16
(APIC
2013)
Rek Rek Rek Rek Rek Rek Rek
Diarreacute eller toxisk
megakolon och C
difficile-toxin A eller B
paringvisat eller
toxinproducerande C
difficile paringvisat med
odling eller annan
metod
ja ja ja
2
ELLER
ja ja ja
Pseudomembranoumls kolit
paringvisat med endoskopi
ja ja ja
ELLER
ja ja ja
Histopatologi typisk foumlr
CDI paring prov taget via
endoskopi kolektomi
eller vid obduktion
ja ja ja
Aringterkommande CDI aumlr
en ny episod med
insjuknande mer aumln tvaring
veckor och mindre aumln
aringtta veckor efter
foumlregaringende episod
ja
3
Symtom paring CDI och
laboratorieverifierad
infektion positiv
toxinparingvisning foumlr C
difficile
ja ja
ja
ELLER ja ja
ja
Pseudomembranoumls kolit
diagnostiserad med
koloskopi eller
sigmoidoskopi eller
histologisktpatologiskt
diagnostiserad CDI
ja ja
ja
Symtom paring CDI aumlr diarreacute
eller feber buksmaumlrtor
ocheller ileus
ja
Diarreacute definieras enligt
nedan
ja
4
Sex vattniga avfoumlringar
under de senaste 36
timmarna
ja
Tre loumlsa avfoumlringar
under 24 timmar under
minst en dag
ja ja
ja
Aringtta loumlsa avfoumlringar
under 48 timmar
ja
Aringterkommande CDI ny
infektion inom aringtta
veckor efter
insjuknande i en
foumlregaringende episod av
CDI under foumlrutsaumlttning
att den foumlregaringende
episoden laumlkte ut
ja
5
Allvarlig CDI 1
Inlaumlggning paring IVA foumlr
behandling av CDI eller
komplikationer till den
2 Kirurgisk behandling
av toxisk megakolon
perforation eller
refraktaumlr kolit 3 Doumld
inom 30 dagar efter
diagnos av CDI daumlr CDI
aumlr primaumlr eller
bidragande doumldsorsak
ja
CDI en episod av diarreacute
som inte kan haumlnfoumlras
till annan orsak
inklusive laumlkemedel
som tidsmaumlssigt
sammanfaller med
positivt toxintest foumlr C
difficile eller med
endoskopiska tecken paring
CDI
ja
------------------------------------------------
Folkhaumllsomyndigheten aumlr en nationell kunskapsmyndighet som arbetar foumlr en baumlttre folkhaumllsa
Det goumlr myndigheten genom att utveckla och stoumldja samhaumlllets arbete med att fraumlmja haumllsa
foumlrebygga ohaumllsa och skydda mot haumllsohot
Varingr vision aumlr en folkhaumllsa som staumlrker samhaumlllets utveckling
Clostridium difficile-infektion Bilaga 3 Laboratoriemetodik
Tabell 2a Provtagning Nationella grunddokument roumlrande rekommendationer
Aringtgaumlrder G4 (Kanada
2013)
G9 (Irland 2014) G13
(Skottland
2014)
G14 (UK 2008)
Eviden
s
Rek-
grad
Evide
ns
Rek-
grad
Eviden
s
Rek
-
gra
d
Evide
ns
Rek-
grad
1) Patienter med diarreacute boumlr provtas snarast foumlr CDI Nej Ja Nej Grade D IB Ja B Ja
2) Asymtomatiska patienter boumlr inte provtas foumlr CDI Nej Ja Nej Grade D IB Ja B Ja
3) Rutinmaumlssig miljoumlprovtagning foumlr CD rekommenderas
inte
Nej Ja Nej Nej IB Ja Nej Nej
4) Provtagning av asymtomatisk personal rekommenderas
inte
Nej Ja Nej Grade D IB Ja B Ja
5) Alla rdquodiarreacuteformaderdquo avfoumlringsprov fraringn oumlppen och
sluten varingrd boumlr undersoumlkas foumlr CDI aumlven om
undersoumlkningen inte bestaumlllts
Nej Nej Nej Grade B Nej Nej Nej Nej
6) Undersoumlkning foumlr CDI boumlr endast i undantagsfall goumlras paring
barn under tvaring aringr
Nej Nej Nej Grade C Nej Nej Nej Nej
7) Endast rdquodiarreacuteformaderdquo avfoumlringsprov boumlr undersoumlkas foumlr
CDI
Nej Nej Nej Grade B IB Ja B Ja
8) Prov foumlr CDI boumlr undersoumlkas snarast efter provtagning Nej Nej Nej Grade B IB Ja Nej Nej
2
9) Positiva resultat boumlr snarast meddelas till varingrdhygien vid
provtagande enhet
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
10) Vid misstanke om ileus kan diagnostik foumlr CDI goumlras
fraringn formad avfoumlring eller rektalsvabb om det finns
misstanke om CDI
Nej Nej Nej Grade D Nej Nej Nej Nej
11) Upprepad provtagning efter negativt resultat
rekommenderas inte
Nej Nej Nej Grade B Nej Nej Nej Nej
12) Provtagning under paringgaringende behandling
rekommenderas inte
Nej Nej Nej Grade B IA Ja B Ja
13) Provtagning foumlr utvaumlrdering av behandlingseffekt
rekommenderas inte
Nej Nej Nej Grade D IA Ja Nej Nej
14) Foumlrebyggande aringtgaumlrder boumlr startas vid misstanke om
CDI utan att avvakta provresultat
Nej Nej Nej Nej IB Ja Nej Nej
15) Avfoumlringsprov fraringn alla CDI-fall sparas i frys -20 degC i
3 maringnader foumlr ev odling + typning
Nej Nej Nej Nej IB Ja Nej Nej
16) Fler aumln ett prov kan behoumlvas om misstanke kvarstaringr trots
negativt prov Ta nytt efter 24 timmar
Nej Nej Nej Nej Nej Nej B Ja
17) Ett negativt EIA-test raumlcker inte foumlr att utesluta CDI
utan nytt prov boumlr tas
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
18) Foumlr PCR raumlcker ett negativt test foumlr att utesluta CDI Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
19) Nytt test kan oumlvervaumlgas vid foumlrsaumlmring eller relaps Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
20) Rutinmaumlssig tagning av upprepade prov rekommenderas
inte
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
21) PCR-diagnostik boumlr anvaumlndas foumlr CDI Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
3
Tabell 2b Provtagning Grunddokument rekommendationer fraringn organisationer
metaanalyser eller systematiska oumlversikter
Aringtgaumlrder G3 (Ontario Agency
for Health Protection
and Promotion 2013)
G7 (ESGCD
och ECDC
2008)
G15 (SHEA IDSA
AHA APIC och Joint
commission 2014)
G16 (APIC
2013)
G17 (ACG 2013)
Evidens Rek-grad Eviden
s
Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
Evide
ns
Rek-
grad
Evidens
Rek-
grad
1) Patienter med diarreacute boumlr provtas snarast foumlr CDI Nej Ja IB Ja Nej Nej Nej Nej Nej Nej
2) Asymtomatiska patienter boumlr inte provtas foumlr CDI Nej Nej IB Ja Nej Ja Nej Ja Nej Nej
3) Rutinmaumlssig miljoumlprovtagning foumlr CD rekommenderas
inte
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
4) Provtagning av asymtomatisk personal rekommenderas
inte
Nej Nej IB Ja Nej Ja Nej Ja Nej Nej
5) Alla rdquodiarreacuteformaderdquo avfoumlringsprov baringde fraringn oumlppen och
sluten varingrd boumlr undersoumlkas foumlr CDI aumlven om
undersoumlkningen inte bestaumlllts
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
6) Undersoumlkning foumlr CDI boumlr goumlras endast i undantagsfall paring
barn under tvaring aringr
Nej Nej Nej Nej Nej Ja(un
der 1
aringr)
Nej Nej Nej Nej
7) Endast rdquodiarreacuteformaderdquo avfoumlringsprov boumlr undersoumlkas foumlr
CDI
Nej Nej IB Ja Nej Ja Nej Nej High-
quality
evidence
Strong
recomme
ndation
4
8) Prov foumlr CDI boumlr undersoumlkas snarast efter provtagning Nej Ja Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
9) Positiva resultat boumlr meddelas snarast till varingrdhygien vid
provtagande enhet
Nej Ja Nej Nej Nej Ja Nej Nej Nej Nej
10) Vid misstanke om ileus kan diagnostik foumlr CDI goumlras
fraringn formad avfoumlring eller rektalsvabb om det finns
misstanke om CDI
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
11) Upprepad provtagning efter negativt resultat
rekommenderas inte
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
12) Provtagning under paringgaringende behandling
rekommenderas inte
Nej Nej IB Ja Nej Nej Nej Nej Nej Nej
13) Provtagning foumlr utvaumlrdering av behandlingseffekt
rekommenderas inte
Nej Ja IB Ja Nej Nej Nej Ja Moderate
-quality
evidence
Strong
recomme
ndation
14) Foumlrebyggande aringtgaumlrder boumlr startas vid misstanke om
CDI ej avvakta provresultat
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
15) Avfoumlringsprov fraringn alla CDI-fall sparas i frys -20deg 3
maringnader foumlr ev odling+typning
Nej Nej IB Ja Nej Nej Nej Nej Nej Nej
16) Fler aumln ett prov kan behoumlvas om misstanke kvarstaringr trots
neg prov Ta nytt efter 24 timmar
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
17) Ett negativt EIA-test raumlcker inte foumlr att utesluta CDI
nytt prov boumlr tas
Nej Ja Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
18) Foumlr PCR raumlcker ett negativt test foumlr att utesluta CDI Nej Ja Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
19) Nytt test kan oumlvervaumlgas vid foumlrsaumlmring eller relaps Nej Ja IB Ja Nej Nej Nej Nej Nej Nej
20) Rutinmaumlssig tagning av upprepade prov rekommenderas
inte
Nej Nej Nej Nej Nej Ja Nej Ja Moderate
-quality
evidence
Strong
recomme
ndation
5
21) PCR-diagnostik boumlr anvaumlndas foumlr CDI Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej High-
quality
evidence
Strong
recomme
ndation
) Legal requirement (eg in the case of the notifable infectious diseases
legislation) Grade A Evidence from a meta-analysissystematic review of RCTs
or from at least one RCT Grade B Evidence based on one controlled trial without
randomisation (eg cohort study) a quasi-experimental study or extrapolated from
RCT Grade C Evidence from comparative studies correlation studies case
control studies or extrapolated from category A or B Grade D Evidence from
expert committees reports or opinions the clinical experience of respected
authorities and the conclusions of the Guideline Development Group No
recommendation
) 1a Systematic review (with homogeneity) of randomised controlled trials 1b
Individual randomised controlled trial (with narrow confidence interval) 1c
Studies with the outcome lsquoall or nonersquo 2a Systematic review (with homogeneity)
of cohort studies 2b Individual cohort study (including low-quality randomised
controlled trials eglt80 follow-up) 2c Outcomes research ecological studies
3a Systematic review (with homogeneity) of case-control studies 3b Individual
case-control study 4 Case series (and poor quality cohort and case-control studies)
5 Expert opinion without explicit appraisal or based on physiology bench research
or lsquo first principlesrsquo
) A Strongly recommended and supported by systematic review of randomised
controlled trials (RCTs) or individual RCTs B Strongly recommended and
6
supported by non-RCT studies andor by clinical governance reports andor the
Code C Recommended and supported by group consensus andor strong
theoretical rationale
) The strength of a recommendation is graded as rdquostrongrdquo when the evidence
shows the benefit of the intervention or treatment clearly outweighs any risk and
as rdquoconditionalrdquo when uncertainty exists about the riskndashbenefit ratio The quality
of the evidence is graded as follows rdquohighrdquo if further research is unlikely to
change our confidence in the estimate of the effect rdquomoderaterdquo if further research
is likely to have an important impact and may change the estimate and rdquolowrdquo if
further research is very likely to change the estimate
Metod
De senaste dokumenten som publicerats av SHEA och IDSA G15 och G16
presenterar inte rekommendationer och evidensgradering foumlr diagnostiska test
Daumlremot har SHEA och IDSA publicerat riktlinjer med evidensgradering och
rekommendationer foumlr diagnostiska test i Cohen et al 2010 (1) som aumlven har
inkluderats foumlr att komplettera informationen som presenteras i G15 och G16
7
Tabell 3a Diagnostisk metod Grunddokument med nationella rekommendationer
Aringtgaumlrder G4 (Kanada
2013)
G9 (Irland 2014) G13
(Skottland
2014)
G14 (UK 2008)
Evidens Rek-
grad
Eviden
s
Rek-grad Evidens Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
1) Utfoumlr test foumlr detektion av C difficilendashtoxiner- Nej Nej Ja B Nej Nej Ja B
2) Test varierar i kvalitet och algoritm ska utvaumlrderas
och bestaumlmmas av enskilt laboratorium
Nej Ja Nej Nej Nej Ja Nej Nej
3) Toxin-EIA-tester aumlr inte tillraumlckliga som enda test
foumlr att diagnostisera CDI
Nej Nej Ja B Nej Nej Nej Nej
4) Fecesodling aumlr det kaumlnsligaste testet och aumlr
noumldvaumlndigt foumlr epidemiologiska studier
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
5) Screening med PCR-baserat test Positiva test
bekraumlftas med toxinndashEIA-test
Nej Nej Ja B Nej Nej Nej Nej
6) Screening med baringde GDH-EIA och toxin-EIA
frivillig bekraumlftelse av positiva test med PCR eller
toxigenisk kultur
Nej Nej Ja B Nej Nej Nej Nej
7) Screening med GDH-EIA Positiva test bekraumlftas
med toxin-EIA moumljligt att bekraumlfta toxinnegativa test
vidare med PCR eller toxinpositiv odling
Nej Nej Ja B Nej Nej Nej Nej
8
Tabell 3b Diagnostisk metod Grunddokument rekommendationer fraringn organisationer
metaanalyser eller systematiska oumlversikter
Aringtgaumlrder G8 (ECDC
2015)
G7 (ECDC
och ESGCD
2008)
G15 (SHEA
IDSA AHA
APIC och Joint
commission
2014)
G3 (Ontario
Agency for
Health
Protection and
Promotion 2013)
Cohen et al
2010 (1)
Evidens Rek-
grad
Eviden
s
Rek-
grad
Eviden
s
Rek-
grad
Eviden
s
Rek-
grad
Eviden
s
Re
k-
gra
d
1) Utfoumlr test foumlr detektion av C
difficile toxiner
Ja Nej Ja IB Nej Nej Ja Nej Nej Nej
2) Test varierar i kvaliteacute och
algoritm ska utvaumlrderas och
bestaumlmmas av enskilt
laboratorium
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
3) Toxin EIA tester aumlr inte
tillraumlckliga som enda test foumlr att
diagnostisera CDI
Ja Nej Nej Nej Nej Nej Ja AI Ja B2
9
4) Faecesodling aumlr det mest
kaumlnsliga testet och aumlr noumldvaumlndigt
foumlr epidemiologiska studier
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Ja B2
5) Screening med PCR baserat
test positiva test bekraumlftas med
toxin EIA
Ja Nej Nej Nej Nej Nej Ja Nej Nej Nej
6) Screening med baringde GDH EIA
och toxin EIA frivillig
bekraumlftning av positiva test med
PCR eller toxigenisk kultur
Ja Nej Nej Nej Nej Nej Ja Nej Ja B2
7) Screening med GDH EIA
positiva test bekraumlftas med toxin
EIA moumljligt att bekraumlfta toxin
negativa vidare med PCR eller
toxinpositiv odling
Ja Nej Nej Nej Nej Nej Ja Nej Ja B2
Referenser
1 Cohen SH Gerding DN Johnson S Kelly CP Loo VG McDonald LC et al Clinical Practice
Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults 2010 Update by the Society for Healthcare
Epidemiology of America (SHEA) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA) Infection
Control and Hospital Epidemiology 201031(5)431-55
------------------------------------------------
Folkhaumllsomyndigheten aumlr en nationell kunskapsmyndighet som arbetar foumlr en baumlttre folkhaumllsa
Det goumlr myndigheten genom att utveckla och stoumldja samhaumlllets arbete med att fraumlmja haumllsa
foumlrebygga ohaumllsa och skydda mot haumllsohot
Varingr vision aumlr en folkhaumllsa som staumlrker samhaumlllets utveckling
Clostridium difficile-infektion Bilaga 4 Varingrdhygieniska aringtgaumlrder
Metod
Foumlrutom i grunddokument har soumlkning foumlretagits paring ett systematiskt saumltt i PubMed
2016 via primaumlra soumlktermer ltdisinfection AND Clostridium difficilegt med 253 traumlffar
Upprepad soumlkning med tillaumlgg lt disinfection AND Clostridium difficile AND
chlorinegt 23 traumlffar och lt disinfection AND Clostridium difficile AND UV lightgt 26
traumlffar Daumlrefter soumlktes aumlven paring ltclinical trialsgt och ltreviewsgt som resulterade i 16
respektive 54 traumlffar Generellt saknades houmlgre evidensgrad och jaumlmfoumlrelser var svaringra
att genomfoumlra Referenser foumlr olika desinfektionsmedel var sinsemellan faring och
redovisas daumlrfoumlr i tabellform daumlr flertalet aumlr haumlmtade ur reviews ej aumlldre aumln 2012
2
Tabell 4a Nationella grunddokument roumlrande varingrdhygieniska aringtgaumlrder
Aringtgaumlrder G4 (Kanada 2013) G9 (Irland 2014) G13 (Skottland
2014)
G14 (UK 2008)
Evidens Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
Eviden
s
Rek-grad Eviden
s
Rek-
grad
1) Handlingsprogram foumlr CDI
minskar incidens
Nej Nej Ja D Nej Nej Ja B
2) Utbildning av personal Nej Ja Ja D Nej Nej Ja B
3) Basala hygienrutiner och
enkelrum ska uppraumlttharingllas saring laumlnge
CDI-patient har diarreacute
Nej Ja Ja A Ja 1B Ja B
4) Enkelrum tills diarreacute upphoumlrt +
48 timmar
Nej Nej Ja D Ja II Ja C
5) Vid brist paring enkelrum boumlr CDI-
patienter kohortvaringrdas
Nej Ja Nej Nej Nej Nej Nej Ja
6) Handhygien alltid vid CDI-
patient
Nej Ja Ja Nej Ja Nej Ja Nej
7) Tvaringl och vatten alltid vid CDI-
patient
Nej Ja Ja A Ja 1A Ja A
8) Handskar alltid vid CDI-patient Nej Ja Ja A Ja 1B Ja B
9) Foumlrklaumlde vid CDI-patient Nej Ja Ja D Ja 1B Ja B
10) CDI-patient boumlr ha hjaumllp med
handhygien innan matintag
Nej Nej Nej Ja Ja II Nej Nej
11) Omgivningsytor kring patienten
aumlr en smittkaumllla och staumldas dagligen
Nej Ja Nej Ja Ja 1B Ja B
12) Omgivningsytor ska staumldas med
klorinneharingllande rengoumlringsmedel
Nej Ja Ja D Ja 1B Ja B
13) Engaringngsartiklar eller
rumsbunden medicinsk utrustning
(tex termometrar) minskar
smittspridning
Nej Ja Nej Ja Ja 1B Nej Ja
3
Tabell 4b Varingrdhygieniska aringtgaumlrder Grunddokument rekommendationer fraringn organisationer
metaanalyser eller systematiska oumlversikter
Aringtgaumlrder G6 (PROHIBIT
2014)
G7 (ESGCD och
ECDC 2008)
G15 (SHEA
IDSA AHA
APIC och Joint
commission
2014)
G3 (Ontario
Agency for
Health
Protection and
Promotion 2013)
G17 (ACG 2013) Cohen et al
2010 (1)
Eviden
s
Rek-
grad
Eviden
s
Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
Eviden
s
Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
Eviden
s
Rek
-
gra
d
1) Handlingsprogram
foumlr CDI minskar
incidens
Nej Nej Ja 1A Ja III Nej Ja ++ Svag Nej Nej
2) Utbildning av
personal
Ja 1AB Ja 1A Ja III Nej Ja Nej Nej Nej Nej
3) Basala hygienrutiner
och enkelrum skall
uppraumlttharingllas saring laumlnge
CDI patient har diarreacute
Ja 1B Ja 1B Ja III Nej Ja +++ Stark Ja BIII
4) Enkelrum tills diarreacute
upphoumlrt + 48 h
Nej Nej Ja II Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
5) Vid brist paring
enkelrum boumlr CDI
patient kohortvaringrdas
Ja 1B Ja 1B Ja III Nej Nej Nej Nej Ja CIII
6) Handhygien alltid
vid CDI patient
Nej Ja Ja 1B Ja III Nej Ja ++ Stark Ja AII
7) Tvaringl och vatten
alltid vid CDI patient
Ja 1B Ja 1B Nej Ja Nej Ja Nej Ja Nej Ja
8) Handskar alltid vid
CDI patient
Ja 1B Ja 1B Ja II Nej Ja ++ Stark Ja AI
9) Foumlrklaumlde vid CDI
patient
Nej Nej Ja 1B (ja) III Nej Nej ++ Stark Ja BIII
4
10) CDI patient boumlr ha
hjaumllp med handhygien
innan matintag
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
11) Omgivningsytor
kring patienten aumlr en
smittkaumllla och staumldas
dagligen
Nej Nej Ja 1B Ja III Nej Nej Nej Nej Ja BII
12) Staumldning av
omgivningsytor skall
ske med
klorinneharingllande
rengoumlringsmedel
Ja 1AB Ja 1B Ja III Nej Nej +++ Stark Ja BII
13) Engaringngsartiklar
eller rumsbunden
medicinsk utrustning
(tex termometrar)
minskar smittspridning
Ja 1AB Ja 1AB Ja III Nej Nej ++ Stark Ja CIII
5
Tabell 5 Desinfektion vid CDI en oumlversikt och vaumlrdering av genomfoumlrda studier
Sporicidal
desinfektion
Intervention Resultat Evidensgrada
Referens
Hypoklorit 500 ppm Slutstaumldning CDI utbrott Utbrott slutade ++ (2)
Hypoklorit 5 000 ppm
(klorin 110)
Slutstaumldning jaumlmfoumlrelse mellan
avdelningar
Signifikant minskning av
CDI
++ (3)
Hypoklorit 1 000 ppm Allmaumln staumldning crossover-studie
tvaring avdelningar
Signifikant minskning av
CDI
+++ (4)
Hypoklorit 5 000 ppm Slutstaumldning CDI jfr med alla rum
paring tvaring olika avdelningar
Minskning CDI baringda
avdelningar
++ (5)
Hypoklorit 5 000 ppm Allmaumln staumldning tre sjukhus
historisk kontroll Uppfoumlljning 2 aringr
Signifikant minskning CDI
med 48
++ (6)
Hypoklorit 5 500 ppm i
engaringngsdukar
Slutstaumldning och tagytor alla rum
Tvaring avdelningar jaumlmfoumlrs
85 minskning av
nosokomial CDI
++ (7)
Neutrala dukar och dukar
med hypoklorit
Experimentell jaumlmfoumlrelse paring
sjukhusytor
29 log10 reduktion neutral
duk vs 39 log10 med klorduk
+ (8)
Klordioxid 600 ppm
Vaumlteperoxidloumlsning
Hypoklorit
Experimentell carriertest
sporinokulat 106
Total inaktivering 30 min
Vaumlteperoxidloumlsning 13 min
Hypoklorit lt 10 min
+ (9)
Klordioxid okaumlnd styrka Odling tagytor sjukhusmiljouml foumlre
och tvaring maringnader efter
Ofoumlraumlndrad vaumlxt 8 av ytor
8
- (10)
Klordioxid 19 kom-
mersiella produkter
Experimentell suspensionstest EN
13704 sporer 106
4 av 19 produkter
inaktiverade gt 4 log10
+ (11)
Vaumlteperoxidaringnga Slutstaumldning och evakuering av fem
avdelningar CDI foumlre och efter
Signifikant (0047) laumlgre
CDI-frekvens efter
++ (12)
6
Referenser
1 Cohen SH Gerding DN Johnson S Kelly CP Loo VG McDonald LC et al Clinical practice guidelines
for Clostridium difficile infection in adults 2010 update by the society for healthcare epidemiology of
America (SHEA) and the infectious diseases society of America (IDSA) Infect Control Hosp Epidemiol
201031(5)431-55
2 Cooper T OLeary M Yezli S Otter JA Impact of environmental decontamination using hydrogen
peroxide vapour on the incidence of Clostridium difficile infection in one hospital Trust J Hosp Infect
201178(3)238-40
Vaumlteperoxidaringnga vs
hypoklorit
Prospektiv randomiserad
intervention tvaring avdelningar
91 av tagytor fria efter
vaumlteperoxidaringnga och 50
efter hypoklorit
+++ (13)
Vaumlteperoxidaringnga efter
hypoklorit
Tillaumlggsintervention neurorehab
utfall positiva ytor foumlre och efter
Signifikant reduktion + (14)
Vaumlteperoxidaringnga efter
hypoklorit
Tillaumlggsintervention utfall CDI foumlre
och efter
Signifikant reduktion + (15)
Vaumlteperoxidaringnga Odlade ytor paring geriatriska
avdelningar foumlre och efter
Signifikant reduktion 94 ++ (16)
UV-C-ljus Odladepappers ytor paring varingrdrum foumlre
och efter
998 ytor fria fraringn vaumlxt
efter 50 min
++ (17)
UV-C-ljus Odlade sjukhusytor foumlre och efter 18ndash29 log10 reduktion paring
30ndash100 min
++ (18)
UV-C-ljus Odlade sjukhusytor foumlre och efter gt 2ndash3 log10 reduktion p 45
min
++ (19)
aGradering av preliminaumlr evidens med hjaumllp av SBUs handbok 2014 (20) kapitel 10 ++++ STARK (randomiserade studier)
+++MAringTTLIG ++BEGRAumlNSAD (kohortstudierfall-kontrollstudier eller observationsstudier) +OTILLRAumlCKLIG (fallstudier
mm)
7
3 Mayfield JL Leet T Miller J Mundy LM Environmental control to reduce transmission of Clostridium
difficile Clin Infect Dis 200031(4)995-1000
4 Wilcox MH Fawley WN Wigglesworth N Parnell P Verity P Freeman J Comparison of the effect of
detergent versus hypochlorite cleaning on environmental contamination and incidence of Clostridium
difficile infection Journal of Hospital Infection 200354(2)109-14
5 McMullen KM Zack J Coopersmith CM Kollef M Dubberke E Warren DK Use of hypochlorite solution
to decrease rates of Clostridium difficile-associated diarrhea Infect Control Hosp Epidemiol
200728(2)205-7
6 Hacek DM Ogle AM Fisher A Robicsek A Peterson LR Significant impact of terminal room cleaning
with bleach on reducing nosocomial Clostridium difficile Am J Infect Control 201038(5)350-3
7 Orenstein R Aronhalt KC McManus JE Jr Fedraw LA A targeted strategy to wipe out Clostridium
difficile Infect Control Hosp Epidemiol 201132(11)1137-9
8 Rutala WA Gergen MF Weber DJ Efficacy of different cleaning and disinfection methods against
Clostridium difficile spores importance of physical removal versus sporicidal inactivation Infect Control
Hosp Epidemiol 201233(12)1255-8
9 Perez J Springthorpe VS Sattar SA Activity of selected oxidizing microbicides against the spores of
Clostridium difficile relevance to environmental control Am J Infect Control 200533(6)320-5
10 Goldenberg SD Patel A Tucker D French GL Lack of enhanced effect of a chlorine dioxide-based
cleaning regimen on environmental contamination with Clostridium difficile spores J Hosp Infect
201282(1)64-7
11 Speight S Moy A Macken S Chitnis R Hoffman PN Davies A et al Evaluation of the sporicidal
activity of different chemical disinfectants used in hospitals against Clostridium difficile J Hosp Infect
201179(1)18-22
12 Boyce JM Havill NL Otter JA McDonald LC Adams NM Cooper T et al Impact of hydrogen peroxide
vapor room decontamination on Clostridium difficile environmental contamination and transmission in
a healthcare setting Infect Control Hosp Epidemiol 200829(8)723-9
13 Barbut F Menuet D Verachten M Girou E Comparison of the efficacy of a hydrogen peroxide dry-mist
disinfection system and sodium hypochlorite solution for eradication of Clostridium difficile spores
Infection Control and Hospital Epidemiology 200930(6)507-14
14 Best EL Parnell P Thirkell G Verity P Copland M Else P et al Effectiveness of deep cleaning followed
by hydrogen peroxide decontamination during high Clostridium difficile infection incidence J Hosp
Infect 201487(1)25-33
8
15 Manian FA Griesnauer S Bryant A Implementation of hospital-wide enhanced terminal cleaning of
targeted patient rooms and its impact on endemic Clostridium difficile infection rates Am J Infect
Control 201341(6)537-41
16 Shapey S Machin K Levi K Boswell TC Activity of a dry mist hydrogen peroxide system against
environmental Clostridium difficile contamination in elderly care wards J Hosp Infect 200870(2)136-
41
17 Rutala WA Gergen MF Weber DJ Room decontamination with UV radiation Infect Control Hosp
Epidemiol 201031(10)1025-9
18 Boyce JM Havill NL Moore BA Terminal decontamination of patient rooms using an automated mobile
UV light unit Infect Control Hosp Epidemiol 201132(8)737-42
19 Nerandzic MM Cadnum JL Pultz MJ Donskey CJ Evaluation of an automated ultraviolet radiation
device for decontamination of Clostridium difficile and other healthcare-associated pathogens in
hospital rooms BMC Infect Dis 201010197
20 Statens beredning foumlr medicinsk utvaumlrdering Utvaumlrdering av metoder i haumllso- och sjukvaringrden En
handbok 2uppl Stockholm Statens beredning foumlr medicinsk utvaumlrdering (SBU) 2014 [page updated
September 12 2016 cited April 19 2016] Available from httpwwwsbusesvvar-metod
------------------------------------------------
Folkhaumllsomyndigheten aumlr en nationell kunskapsmyndighet som arbetar foumlr en baumlttre folkhaumllsa
Det goumlr myndigheten genom att utveckla och stoumldja samhaumlllets arbete med att fraumlmja haumllsa
foumlrebygga ohaumllsa och skydda mot haumllsohot
Varingr vision aumlr en folkhaumllsa som staumlrker samhaumlllets utveckling
Clostridium difficile-infektion Bilaga 5 Antibiotikaanvaumlndning och probiotika
Metod
I avsnittet om antibiotikapolicy som intervention foumlr att foumlrebygga CDI saknades
dokumentation av flera omraringden i grunddokumenten Daumlrfoumlr gjordes kompletterande
soumlkningar i PubMed efter tillaumlggsdokument inom foumlljande omraringden daumlr foumlljande
inkluderades
1 Aumlldreomsorg oumlppenvaringrd och samhaumlllsassocierad CDI daumlr soumlkorden
Clostridium difficile och rdquopreventionrdquo kombinerades med antingen rdquolong-term
carerdquo (n=1) (1) rdquonursing homerdquo (n=0) rdquocommunityrdquo (n=0) rdquoambulatoryrdquo
(n=0) rdquooutpatientrdquo (n=0) eller rdquoprimaryrdquo (n=0) med begraumlnsningen rdquoreviewsrdquo
och publikation senaste 10 aringren
2 Grunddokumenten tar inte naumlrmre upp om en antibiotikapolicy eller
probiotika kan paringverka risken att patienter aringterinsjuknar i CDI vid foumlrnyad
antibiotikabehandling respektive risken att aringterinsjukna i upprepade aringterfall
En kompletterande soumlkning av oumlversikter som belyser om detta garingr att paringverka
med antibiotika eller probiotika genomfoumlrdes daumlrfoumlr ocksaring
3 rdquoAntimicrobial stewardshiprdquo Foumlr att komplettera rekommendationerna i
grunddokumenten gjordes en soumlkning i PubMed efter moumljliga
tillaumlggsdokument med soumlkorden rdquoClostridium difficilerdquo och rdquoantimicrobial
stewardshiprdquo och begraumlnsningarna rdquoreviewrdquo och rdquopublication dates 10 yearsrdquo
Av 54 referenser granskades tvaring som innehoumlll baringde rdquoClostridium difficilerdquo och
rdquoantimicrobial stewardshiprdquo i titeln (2 3) Daring fokus foumlr grunddokumenten
fraumlmst gaumlllt sjukhus gjordes likasaring kompletterande soumlkningar i PubMed efter
tillaumlggsdokument med en kombination av soumlkorden rdquoantimicrobial
stewardshiprdquo och rdquolong-term carerdquo (n=6) rdquonursing homerdquo (n=1)
rdquocommunityrdquo (n=2) rdquoambulatoryrdquo (n=1) rdquooutpatientrdquo (n=1) eller rdquoprimaryrdquo
(n=0) med begraumlnsningar enligt ovan samt att artikeln inte bara behandlade
en avgraumlnsad diagnosgrupp (exempelvis urinvaumlgsinfektioner) (4-14)
2
Tabell 6a Nationella grunddokument angaringende att foumlrebygga CDI paring sjukhus genom
antibiotikapolicy
Aringtgaumlrder G4 (Kanada
2013)
G9 (Irland 2014) G13 (Skottland 2014) G14 (UK 2008)
Eviden
s
Rek-
grad
Eviden
s
Rek-grad Eviden
s
Rek-grad Evidens Rek
-
gra
d
1) Infoumlra antibiotikapolicy-program
(stewardship) ocheller antibiotikateam
Nej Ja Nej B Nej Ja Ja B
2) Saumltt ut antibiotika hos patient med CDI saring
snart det aumlr moumljligt
Nej Nej III C II Ja Ja B
3) Vaumlrdera och saumltt ut all icke-anti-
clostridiebehandling om moumljligt
Nej Nej Nej Nej II Ja Konsensus C
4) Begraumlnsad ordinationsraumlttrestriktioner Nej Nej Nej Ja Nej Oumlvervaumlgas Nej Nej
5) Ta fram lokala behandlingsprogram Nej Nej Nej Ja Nej Nej Ja B
6) Se till att lokal antibiotikapolicy foumlljs och
att raringd fraringn infektionsspecialister och
indikation dokumenteras i journal
Nej Nej Nej Nej II Ja Konsensus C
7) Undvik att anvaumlnda houmlgriskmedel (tex
cefalosporiner bredspektrumpenicilliner
fluorokinoloner och klindamycin) till
riskpatienter
Nej Nej Nej Nej IB Ja Ja B
8) Utvaumlrdera alla antimikrobiella ordinationer
(systematiskt)
Nej Nej Nej Nej II Ja Konsensus C
9) Dokumentera duration eller stoppdatum Nej Nej Nej Nej II Ja Nej Nej
10) Revision och eller aringterkoppling av
foumlrskrivning
Nej Nej Nej Ja IA Ja Ja B
11) Minska saumltt ut eller byt
- onoumldiga behandlingar
- bredspektrumantibiotika
Nej Nej Nej Ja Nej Nej Konsensus C
12) Adekvat och snabb service fraringn bakterio-
logiska lab
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
13) Kirurgisk profylax boumlr oftast vara en dos
eller inte fortsaumltta efter 24 timmar
Nej Nej Nej Nej II Ja Ja B
3
Tabell 6b Oumlvriga grunddokument angaringende att foumlrebygga CDI paring sjukhus genom
antibiotikapolicy (paring naumlstkommande sida)
4
Aringtgaumlrder G1
(Systematis
k review
Khanafer et
al 2015)
G12
(Litteraturouml
versikt
Skottland
2015)
G8 (ECDC
2015)
G7 (ESGCD
och ECDC
2008)
G15 (SHEA
IDSA AHA
APIC och
Joint
commission
2014)
G16 (APIC
2013) G17 (ACG
2013)
Evide
ns
Rek-
grad
Evid
ens
Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
1) Infoumlra
antibiotikapolicy
program (stewardship)
och eller Antibiotika
team
Nej Ja Nej Ja Nej Nej Nej Ja II Ja Nej Ja Nej Nej
2) Saumltt ut antibiotika hos
patient med CDI saring snart
det aumlr moumljligt
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Ia1 IA Nej Nej Nej Ja Nej Nej
3) Vaumlrdera och saumltt ut all
icke anti-
clostridiebehandling om
moumljligt
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej II Ja Nej Nej Nej Nej
4) Begraumlnsad
ordinationsraumltt
restriktioner
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
5) Ta fram lokala
behandlingsprogram
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
6) Se till att lokal
antibiotikapolicy foumlljs och
raringd fraringn
infektionsspecialister och
indikation dokumenteras i
journal
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Ja Nej Nej
7) Undvik att anvaumlnda
houmlgriskmedel (t ex
cefalosporiner bredspek-
trumpenicilliner
fluorokinoloner och
klindamycin) hos
riskpatienter
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej II Ja Nej Nej Nej Nej
5
1 Egen evidensgradering
8) Utvaumlrdera alla
antimikrobiella
ordinationer
(systematiskt)
Nej Nej Nej IB Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Ja Nej Nej
9) Dokumentera duration
eller stoppdatum
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
10) Revision och eller
aringterkoppling av
foumlrskrivning
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Ja Nej Nej
11) Minska saumltt ut eller
byt
- onoumldiga behandlingar
- bredspektrumantibiotika
Nej Nej Nej IB Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Ja Nej Nej
12) Adekvat och snabb
service fraringn
bakteriologiska lab
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Ja Nej Nej
13) Kirurgisk profylax boumlr
oftast vara en dos eller
inte fortsaumltta efter 24
timmar
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
6
Tabell 7 Tillaumlggsdokument rekommendationer och grund foumlr dessa att foumlrebygga CDI paring
aumlldreboenden
Aringtgaumlrder Foumlrfattare och typ av kaumllla
Simor
JAGS
(oumlversikt
2010) (1)
Jump
(oumlver-
sikt
2015)
(15)
Jump
(oumlversi
kt
2013)
(16)
Chopra
(rdquosupple
ment
articlerdquo
2015) (4)
Feazel
(syste
matisk
review
och
metaan
alys
2014)
(17)
Dyar
(oumlversi
kt
2015)
(6)
Rekommendationer och grund foumlr dessa
1)Infoumlr stewardship-program Nej Ja
haumlnvisni
ng till
studier
Ja
haumlnvisn
ing till
studier
Ja ej
specifice
rat
Ja ej
specific
erat
Ja
haumlnvisn
ing till
studier
2) Aringtgaumlrdspaket med varingrdhygien och
stewardship-program
Ja
haumlnvisning
till studier
Nej Nej Ja vid
utbrott
ej
specifice
rat
Nej Nej
3) Aringtgaumlrdspaket med rdquoantimicrobial
stewardshiprdquo och probiotika
Nej Nej Nej Ja
haumlnvisni
ng till
studier
Nej Nej
4) Riktlinjer foumlr foumlrnuftig anvaumlndning
av antimikrobiella laumlkemedel
Ja
haumlnvisning
till studier
Nej Nej Nej Nej Ja
haumlnvisn
ing till
studier
5) Begraumlnsningreduktion av
antibiotikaanvaumlndning fraumlmst
bredspektrum (cefalosporiner
klindamycin och fluorokinoloner)
Nej Nej Nej Nej Ja ej
specific
erat
Nej
6) Ordinera inte antibiotika utan klinisk
undersoumlkning
Nej Nej Nej Nej Nej Ja ej
specific
erat
7
7) Regelbunden utvaumlrdering av
paringgaringende antibiotikabehandling
Nej Nej Nej Nej Nej Ja ej
specific
erat
8) Begraumlnsa odlingar foumlrbaumlttra
odlingssvar och anvaumlnd patientnaumlra test
korrekt
Nej Nej Nej Nej Nej Ja
9) Kartlaumlgga epidemiologin foumlr fall
Testa oumlppenvaringrdspatienter med diarreacute
och genom-garingngen
antibiotikabehandling lt 150 dagar foumlr
C difficile
Nej Nej Nej Nej Nej Nej
8
Tabell 8 Tillaumlggsdokument Evidens- och rekommendationsgrad foumlr att foumlrebygga primaumlr CDI
med probiotika
Aringtgaumlrder Foumlrfattare och typ av kaumllla
G9 (Irland
2014) Cochrane
(systematisk
oumlversikt 2013)
(18)
Johnston
(systematisk
oumlversikt
metaanalys 2012)
(19)
Evans
(metaanalys
2015) (20)
Crow (litteratur-
oumlversikt 2015) (21) G17 (ACG
2013) Tung (systematisk oumlversikt
2009) (22)
Evi-
dens Rek-
grad Evidens Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
Evi-
dens
Rek-
grad
Evidens Rek-grad
1) Det
saknas
evidens foumlr
att ge
probiotika foumlr att
foumlrebygga
CDI
Nej Grade
C
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Otillraumlcklig Nej Laringg Stark Otillraumlcklig Nej
2) Det finns
evidens foumlr
att probiotika
kan
foumlrebygga primaumlr CDI
Nej Nej Maringttlig Nej Maringttlig Nej Maringttlig Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
9
Tabell 9 Tillaumlggsdokument Evidens- och rekommendationsgrad foumlr att foumlrebygga CDI-aringterfall
med probiotika
Aringtgaumlrder Foumlrfattare och typ av kaumllla
G9 (Irland 2014) Cochrane
(systematisk
oumlversikt 2013)
(18)
Johnston
(systematisk
oumlversikt
metaanalys
2012) (19)
Evans (metaanalys
2015) (20) Crow litteratur-
oumlversikt 2015) (21) G17 (ACG
2013) Tung (systematisk
oumlversikt 2009) (22)
Evidens Rek-grad Evidens Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
Evidens Rek
-grad
Evidens Rek
-grad
Evide
ns
Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
1) Det
saknas evidens foumlr
att ge
probiotika foumlr att
foumlrebygga
CDI-aringterfall
Nej Grade C Nej Nej Nej Nej Otillraumlcklig Nej Otillraumlcklig Nej Nej Nej Nej Nej
2) Det finns evidens foumlr
att
probiotika kan
foumlrebygga
CDI-aringterfall
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
Referenser
1 Simor AE Diagnosis Management and Prevention of Clostridium difficile Infection in Long‐Term Care
Facilities A Review Journal of the American Geriatrics Society 201058(8)1556-64
2 Wenzler E Mulugeta SG Danziger LH The Antimicrobial Stewardship Approach to Combating
Clostridium difficile Antibiotics (Basel Switzerland) 20154(2)198-215
3 Piacenti FJ Leuthner KD Antimicrobial stewardship and Clostridium difficile-associated diarrhea
Journal of pharmacy practice 201326(5)506-13
4 Chopra T Goldstein EJ Clostridium difficile Infection in Long-term Care Facilities A Call to Action for
Antimicrobial Stewardship Clinical infectious diseases an official publication of the Infectious Diseases
Society of America 201560 Suppl 2S72-6
5 Morrill HJ Caffrey AR Jump RL Dosa D LaPlante KL Antimicrobial Stewardship in Long-Term Care
Facilities A Call to Action Journal of the American Medical Directors Association 201617(2)183e1-
16
10
6 Dyar OJ Pagani L Pulcini C Strategies and challenges of antimicrobial stewardship in long-term care
facilities Clinical microbiology and infection the official publication of the European Society of Clinical
Microbiology and Infectious Diseases 201521(1)10-9
7 Crnich CJ Jump R Trautner B Sloane PD Mody L Optimizing Antibiotic Stewardship in Nursing
Homes A Narrative Review and Recommendations for Improvement Drugs amp aging 201532(9)699-
716
8 Rhee SM Stone ND Antimicrobial stewardship in long-term care facilities Infectious disease clinics of
North America 201428(2)237-46
9 van Buul LW Sikkens JJ van Agtmael MA Kramer MH van der Steen JT Hertogh CM Participatory
action research in antimicrobial stewardship a novel approach to improving antimicrobial prescribing
in hospitals and long-term care facilities J Antimicrob Chemother 201469(7)1734-41
10 Moro ML Gagliotti C Antimicrobial resistance and stewardship in long-term care settings Future
microbiology 20138(8)1011-25
11 Septimus EJ Owens RC Jr Need and potential of antimicrobial stewardship in community hospitals
Clinical infectious diseases an official publication of the Infectious Diseases Society of America
201153 Suppl 1S8-s14
12 Ohl CA Dodds Ashley ES Antimicrobial stewardship programs in community hospitals the evidence
base and case studies Clinical infectious diseases an official publication of the Infectious Diseases
Society of America 201153 Suppl 1S23-8 quiz S9-30
13 Drekonja DM Filice GA Greer N Olson A MacDonald R Rutks I et al Antimicrobial stewardship in
outpatient settings a systematic review Infection control and hospital epidemiology 201536(2)142-
52
14 Gangat MA Hsu JL Antibiotic stewardship a focus on ambulatory care South Dakota medicine the
journal of the South Dakota State Medical Association 2015Spec No44-8
15 Jump RL Donskey CJ Clostridium difficile in the Long-Term Care Facility Prevention and
Management Current geriatrics reports 20154(1)60-9
16 Jump RL Clostridium difficile infection in older adults Aging health 20139(4)403-14
17 Feazel LM Malhotra A Perencevich EN Kaboli P Diekema DJ Schweizer ML Effect of antibiotic
stewardship programmes on Clostridium difficile incidence a systematic review and meta-analysis J
Antimicrob Chemother 201469(7)1748-54
18 Goldenberg JZ Ma SS Saxton JD Martzen MR Vandvik PO Thorlund K et al Probiotics for the
prevention of Clostridium difficile-associated diarrhea in adults and children The Cochrane database of
systematic reviews 2013(5)Cd006095
11
19 Johnston BC Ma SS Goldenberg JZ Thorlund K Vandvik PO Loeb M et al Probiotics for the
prevention of Clostridium difficile-associated diarrhea a systematic review and meta-analysis Annals
of internal medicine 2012157(12)878-88
20 Evans CT Johnson S Prevention of Clostridium difficile Infection With Probiotics Clinical infectious
diseases an official publication of the Infectious Diseases Society of America 201560 Suppl 2S122-
8
21 Crow JR Davis SL Chaykosky DM Smith TT Smith JM Probiotics and Fecal Microbiota Transplant for
Primary and Secondary Prevention of Clostridium difficile Infection Pharmacotherapy
201535(11)1016-25
22 Tung JM Dolovich LR Lee CH Prevention of Clostridium difficile infection with Saccharomyces
boulardii a systematic review Canadian journal of gastroenterology = Journal canadien de
gastroenterologie 200923(12)817-21
------------------------------------------------
Folkhaumllsomyndigheten aumlr en nationell kunskapsmyndighet som arbetar foumlr en baumlttre folkhaumllsa
Det goumlr myndigheten genom att utveckla och stoumldja samhaumlllets arbete med att fraumlmja haumllsa
foumlrebygga ohaumllsa och skydda mot haumllsohot
Varingr vision aumlr en folkhaumllsa som staumlrker samhaumlllets utveckling
Clostridium difficile-infektion Bilaga 6 Oumlvervakning och utbrottshantering
Metod
I kapitlet anvaumlndes utoumlver grunddokumenten kompletterande referenser
Dubberke et als artikel (1) haumlmtades fraringn referenslista i G15 Tillhoumlrande
rekommendation lyder Kategorisera fallen i sjukvaringrds- respektive
samhaumlllsassocierade och den grundas paring grunddokument (G3 G4 G13 G14 G15
G16) Referens (1) anvaumlndes foumlr att ge exempel paring hur en automatiserad
kategorisering och oumlvervakning kan saumlttas upp
Referens (2 3) valdes ut efter personlig kaumlnnedom om artiklarna och var inte
grundlaumlggande foumlr naringgon rekommendation
Tabell 10a Utbrott Grunddokument nationella rekommendationer
Aringtgaumlrder G14 (UK 2008) G9 (Irland
2014)
G4 (Kanada
2013)
G13 (Skottland
2014)
Evidens Rek-grad Evidens Rek-grad
Evidens Rek-grad
Evidens Rek-grad
1) Utvaumlrdera och foumlrstaumlrk foumlljsamhet till hygienrutiner
(basala och CDI-specifika) B Ja D Ja Nej Ja
An
ges
ej
men
ev
iden
sen
har
bed
oumlm
ts o
ch l
igg
er t
ill
gru
nd
foumlr
reko
mm
end
atio
nsg
rad
IB
2) Utvaumlrdera och foumlrstaumlrk foumlljsamhet till staumldrutiner vid CDI B Ja D Ja Nej Ja II
3) Kontakta varingrdhygienisk expertis naumlr antalet fall av CDI
oumlverstiger det normala samt vid svaringra fall B Ja Nej Nej Nej Ja IB
4) Sammankalla utbrottsgrupp Nej (Ja) D Ja Nej Nej Nej
5) Anmaumll utbrott till relevanta myndigheter Nej Ja Nej Ja Nej Ja Nej
6) Se oumlver antibiotikaanvaumlndningen Nej Ja D Ja Nej Ja IB
7) Utbildainformera personal varingrdtagare och besoumlkare om
CDI och foumlrebyggande aringtgaumlrder B Ja D Ja Nej Ja IA
8) Anvaumlnd ett spordoumldande medel foumlr staumldning och
desinfektion Nej Ja Nej Ja
(allti
d vid CDI)
Nej Ja Ja (alltid
vid CDI)
9) Handtvaumltt med tvaringl och vatten foumlr att mekaniskt avlaumlgsna
sporer efter varingrdtagarnaumlra arbete
Nej Ja A Ja (alltid vid
CDI)
Nej Ja IB
2
10) Iaktta varingrdhygieniska rutiner foumlr CDI (enkelrum skaumlrpta
hygienrutiner) hos varingrdtagare med nytillkommen diarreacute i
vaumlntan paring provsvar
Nej Ja D Ja Nej Ja Nej
11) Tidig och snabb provtagning av varingrdtagare med
misstaumlnkt CDI paring enheter med kaumlnda CDI-fall
Nej Ja Nej Ja Nej Nej Nej
12) Infoumlr tillfaumllliga riktlinjer foumlr inlaumlggning och placering av
varingrdtagare samt bemanning (tex kohortvaringrd saumlrskild
rdquoCDI-avdelningrdquo)
Nej Ja D Ja Nej Ja IB
13) Intagningsstopp vid fortsatt spridning av CDI trots
vidtagna aringtgaumlrder
Nej Ja D Ja Nej Ja IB
14) Utrym och storstaumlda enhet med spordoumldande medel som
en sista aringtgaumlrd naumlr oumlvriga aringtgaumlrder inte har hjaumllpt
Nej Nej Nej Ja Nej Nej II
15) Avfoumlringsprov fraringn varingrdtagare med CDI sparas paring
laboratoriet foumlr eventuell odling och typning
C Ja Nej Nej Nej Ja IB
16) Dokumentera arbetet under utbrottet och sammanfatta
efteraringt
Nej Ja Nej Ja Nej Nej Nej
17) Om moumljligt avsaumltt ett saumlrskilt och kunnigt staumldteam foumlr
rum med CDI-varingrdtagare
Nej Nej Nej Ja Nej Nej Nej
18) Bibeharingll varingrdhygieniska rutiner foumlr CDI aumlven naumlr
varingrdtagarens symtom upphoumlrt fram till utskrivning
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
19) Besoumlksrestriktioner paring drabbade enheter Nej Nej Nej Ja Nej Nej Nej
20) Saumltt upp information vid ingaringng till drabbade enheter foumlr
att vaumlgleda besoumlkarenaumlrstaringende
Nej Nej Nej Nej Nej Ja Nej
21) Se oumlver handhavande av avfoumlring fraringn varingrdtagare med
CDI
Nej Nej Nej Nej Nej Ja Nej
3
Tabell 10b Utbrott Grunddokument med rekommendationer fraringn organisationer metaanalyser
eller systematiska oumlversikter
Aringtgaumlrder G3 (Ontario
Agency for Health
Protection and
Promotion 2013)
G16 (APIC 2013) G15 (SHEA
IDSA AHA
APIC och Joint
commission
2014)
G7 (ESGCD och
ECDC 2008)
Evidens Rek-grad Evidens Rek-grad Evidens
Rek-grad Evidens Rek-grad
1) Utvaumlrdera och foumlrstaumlrk foumlljsamhet till
hygienrutiner (basala och CDI-specifika) Nej Ja Nej Nej III Ja 1b IB
2) Utvaumlrdera och foumlrstaumlrk foumlljsamhet till staumldrutiner
vid CDI Nej Ja Nej Ja III Ja 4 II
3) Kontakta varingrdhygienisk expertis naumlr antalet fall
av CDI oumlverstiger det normala samt vid svaringra fall Nej Nej Nej Nej Nej Nej 1b IB
4) Sammankalla utbrottsgrupp Nej Ja Nej (Ja) Nej (Ja) Nej Nej
5) Anmaumll utbrott till relevanta myndigheter Nej Ja Nej (Ja) Nej Nej Nej Nej
6) Se oumlver antibiotikaanvaumlndningen Nej Ja Nej Ja II Ja 1a 2b
3b 4
IB
7) Utbilda informera personal varingrdtagare och
besoumlkare om CDI och foumlrebyggande aringtgaumlrder Nej Nej Nej Ja III Ja
(alltid
vid
CDI)
1a Ja (alltid
vid CDI)
8) Anvaumlnd ett spordoumldande medel foumlr staumldning och
desinfektion Nej Ja
(alltid
vid
CDI)
Nej Ja III Ja Nej Ja (alltid
vid CDI)
9) Handtvaumltt med tvaringl och vatten foumlr att mekaniskt
avlaumlgsna sporer efter varingrdtagarnaumlra arbete
Nej Nej Nej Ja III Ja 2a 2b
2c 4
Ja (alltid
vid CDI)
10) Iaktta varingrdhygieniska rutiner foumlr CDI
(enkelrum skaumlrpta hygienrutiner) hos varingrdtagare
med nytillkommen diarreacute i vaumlntan paring provsvar
II Ja Nej Ja III Ja Nej Nej
11) Tidig och snabb provtagning av varingrdtagare med
misstaumlnkt CDI paring enhet(er) med kaumlnda CDI-fall
Nej Nej Nej Ja Nej Nej Nej Nej
12) Infoumlr tillfaumllliga riktlinjer foumlr inlaumlggning och
placering av varingrdtagare samt bemanning (Tex
kohortvaringrd saumlrskild rdquoCDI-avdelningrdquo)
Nej Ja Nej Ja Nej Nej 1b IB
13) Intagningsstopp vid fortsatt spridning av CDI
trots vidtagna aringtgaumlrder
Nej Ja Nej Ja Nej Nej 1b IB
4
Referenser
1 Dubberke ER Nyazee HA Yokoe DS Mayer J Stevenson KB Mangino JE et al Implementing
automated surveillance for tracking Clostridium difficile infection at multiple healthcare facilities Infect
Control Hosp Epidemiol 201233(3)305-8
2 Toepfer M Magnusson C Noreacuten T Hansen I Iveroth P Offenbartl K Loumlmskt och omfattande utbrott
av clostridium difficile Stockholm Laumlkartidningen [2014111CIIL] Available from
httpwwwlakartidningenseEditorialFilesIL5bCIIL5dCIILpdf
3 Ransjo U Lytsy B Melhus A Aspevall O Artinger C Eriksson BM et al Hospital outbreak control
requires joint efforts from hospital management microbiology and infection control J Hosp Infect
201076(1)26-31
14) Utrym och storstaumlda enhet med spordoumldande
medel som en sista aringtgaumlrd naumlr oumlvriga aringtgaumlrder inte
har hjaumllpt
Nej Ja Nej Nej Nej Nej 2a II
15) Avfoumlringsprov fraringn varingrdtagare med CDI sparas
paring laboratoriet foumlr eventuell odling och typning
Nej Nej Nej Nej Nej Nej 1b 4 IB
16) Dokumentera arbetet under utbrottet och
sammanfatta efteraringt
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
17) Om moumljligt avsaumltt ett saumlrskilt och kunnigt
staumldteam foumlr rum med CDI-varingrdtagare
Nej Nej Nej Nej Nej Nej 4 II
18) Bibeharingll varingrdhygieniska rutiner foumlr CDI aumlven
efter att varingrdtagarens symtom upphoumlrt fram till
utskrivning
Nej Nej Nej Ja III Ja Nej Nej
19) Besoumlksrestriktioner paring drabbad(e) enhet(er) Nej Nej Nej Ja Nej Nej Nej Nej
20) Saumltt upp information vid ingaringng till drabbad(e)
enhet(er) foumlr att vaumlgleda besoumlkare naumlrstaringende
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
21) Se oumlver handhavande av avfoumlring fraringn
varingrdtagare med CDI
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
------------------------------------------------
Folkhaumllsomyndigheten aumlr en nationell kunskapsmyndighet som arbetar foumlr en baumlttre folkhaumllsa
Det goumlr myndigheten genom att utveckla och stoumldja samhaumlllets arbete med att fraumlmja haumllsa
foumlrebygga ohaumllsa och skydda mot haumllsohot
Varingr vision aumlr en folkhaumllsa som staumlrker samhaumlllets utveckling
Direktiv Diarienr Ej tillaumlmpligt 1(3)
Dokument ID 11-28233 Faststaumlllandedatum 2015-11-04
Revisionsnr 3 Giltigt tom 2017-11-04
Uppraumlttare Signar K Maumlkitalo Faststaumlllare Kjell Norman
Utskriftsdatum 2017-03-21
Epidemigrupp i Region Gaumlvleborg
Inneharingll Syfte och omfattning 1 Allmaumlnt 1 Ansvar och roller foumlr Epidemigruppens utredningsgrupp vid utredning om utbrott foumlreligger 1 Utredningsgruppens uppdrag 2 Utredningsgruppens mandat 2 Ansvar och roller foumlr Epidemigruppen naumlr hygienlaumlkare eller smittskyddslaumlkare konstaterat att ett utbrott foumlreligger eller aumlr sannolikt 2 Epidemigruppens uppdrag 3 Epidemigruppens mandat 3 Dokumentinformation 3
Syfte och omfattning
Regiondirektoumlren och Haumllso- och sjukvaringrdsledningen har inraumlttat en epidemigrupp
med operativt ansvar foumlr hantering av utbrott och epidemier vid regionens
sjukhus
Syftet med gruppen aumlr att snabbt och effektivt minimera omfattningen ocheller
effekterna av utbrott och epidemier
Allmaumlnt
Utbrott av smittsamma sjukdomar har skett paring flera sjukhus i Sverige
Erfarenheterna fraringn dessa utbrott talar foumlr att en tydlig operativ ledning aumlr viktig
En i foumlrvaumlg skapad epidemigrupp med en foumlrberedande utredningsgrupp innebaumlr
en foumlrstaumlrkning av landstingets foumlrmaringga att hantera utbrott
Den foumlrberedande utredningsgruppen aktualiseras om Hygienlaumlkare och
Smittskyddslaumlkare bedoumlmer att de inte kan saumlkerstaumllla att ett utbrott paring sjukhus
foumlreligger eller aumlr sannolikt
Ansvar och roller foumlr Epidemigruppens utredningsgrupp vid utredning om utbrott foumlreligger
Haumllso- och sjukvaringrdsdirektoumlr Chef vid privat sjukhus Hygienlaumlkare eller
Smittskyddslaumlkare sammankallar epidemigruppens utredningsgrupp
o Haumllso- och sjukvaringrdsdirektoumlr
o Vid behov sjukhuschef vid privat sjukhus
o Hygienlaumlkare
o Smittskyddslaumlkare
o Laboratorielaumlkare
o Hygiensjukskoumlterska
o Infektionslaumlkare
Direktiv 2(3)
Dokumentnamn Epidemigrupp i Region Gaumlvleborg
Dokument ID 11-28233 Giltigt tom 2017-11-04
Revisionsnr 3
Utskriftsdatum 2017-03-21
o Sekreterare
o Kommunikatoumlr
o Cheflaumlkare
o Annan kompetens som utredarna behoumlver
Utredningsgruppens uppdrag
Bedoumlma relevansen av misstanken om utbrott samt vilken betydelse den
kan faring foumlr patientsaumlkerheten
Ge initiala raringd om akuta aringtgaumlrder foumlr att foumlrhindra spridning
Ta fram underlag foumlr beslut om utbrott foumlreligger eller inte
Vid behov sammankalla Epidemigruppen
Informera beroumlrda parter intern och externt
Utredningsgruppens mandat
Utredningsgruppen har foumlr att kunna utfoumlra sitt uppdrag raumltt att fraringn
varingrdenheter inhaumlmta den information som utredningsgruppen finner
noumldvaumlndig
Att besluta om noumldvaumlndiga akuta aringtgaumlrder foumlr att paring ett patientsaumlkert saumltt
minimera spridning och effekter av smittsamma mikrober och sjukdomar
baringde inom regionen och till andra sjukhus
Ansvar och roller foumlr Epidemigruppen naumlr hygienlaumlkare eller smittskyddslaumlkare konstaterat att ett utbrott foumlreligger eller aumlr sannolikt
Haumllso- och sjukvaringrdsdirektoumlr Chef vid privat sjukhus Hygienlaumlkare eller
Smittskyddslaumlkare sammankallar epidemigruppen
Haumllso- och sjukvaringrdsdirektoumlr jaumlmte Divisionschefer aumlr beslutsfattare
Chef fraringn privat sjukhus om saringdant sjukhus aumlr paringverkat
Cheflaumlkare eller motsvarande bidrar med kompetens och raringd
Hygienlaumlkare eller Hygiensjukskoumlterska bidrar med varingrdhygienisk
kompetens
Bakteriolog vid mikrobiologiskt laboratorium bidrar med
laboratoriekompetens
Infektionslaumlkare bidrar med klinisk infektionskompetens
Smittskyddslaumlkare
Representant foumlr lednings och verksamhetsstoumld
Operativ samordnare utsedd av sjukvaringrdsledningen HSL
Kommunikatoumlr foumlr intern och extern kommunikation
Sekreterare
Direktiv 3(3)
Dokumentnamn Epidemigrupp i Region Gaumlvleborg
Dokument ID 11-28233 Giltigt tom 2017-11-04
Revisionsnr 3
Utskriftsdatum 2017-03-21
Annan kompetens som epidemigruppen behoumlver
Epidemigruppens uppdrag
Att ge strategiska rekommendationer och ta fram underlag foumlr beslut
inom Haumllso- och sjukvaringrden Region Gaumlvleborg
Att ge strategiska rekommendationer till motsvarande befattningshavare
vid upphandlat privat sjukhus
Att operativt hantera utbrott med spridning av smittsamma sjukdomar paring
samtliga sjukhus i Region Gaumlvleborg
Initiera uppfoumlljning av utbrottshanteringens effektivitet och kostnader
med administrativt stoumld fraringn LOV
Informera beroumlrda parter internt och externt Detta gaumlller aumlven
primaumlrvaringrd HVK och externa utfoumlrare inom och utanfoumlr regionen
Epidemigruppen ska sammantraumlda minst en garingng per halvaringr och vid
behov
Sammantraumldena ska protokollfoumlras och publiceras enligt gaumlllande
regionsregler
Epidemigruppen rapporterar till Haumllso- och sjukvaringrdsdirektoumlr
Regiondirektoumlr och Bitraumldande regiondirektoumlr samt motsvarande ledning
vid upphandlat privat sjukhus
Epidemigruppens mandat
Att besluta om noumldvaumlndiga aringtgaumlrder foumlr att paring ett patientsaumlkert saumltt
minimera spridning och effekter av smittsamma mikrober och sjukdomar
Att ta beslut utifraringn framtaget underlag
Att ge rekommendationer till verksamhetschef och varingrdenhetschef om
aringtgaumlrder som ska foumlrhindra smittspridning inom sjukhuset och att smitta
sprids till andra sjukhus
I den maringn epidemigruppen finner det noumldvaumlndigt begaumlra stoumld foumlr sina
rekommendationer hos befattningshavare i upphandlat privat sjukhus
Dokumentinformation
Dokumentet har skapats i diskussion mellan
Annika Hillgren Mattsson Varingrdenhetschef Infektion Region Gaumlvleborg
Kjell Norman Haumllso- och sjukvaringrdsdirektoumlr Region Gaumlvleborg
Signar Maumlkitalo Smittskyddslaumlkare Region Gaumlvleborg
Clostridium difficile-infektion Bilaga 1 Metod
2
Rekommendationerna i kunskapsunderlaget bygger huvudsakligen paring en
genomgaringng av riktlinjer som aumlr publicerade av nationella myndigheter eller
professionella organisationer och som aumlr skrivna paring engelska eller skandinaviska
spraringk Vi har dock aumlven inkluderat vissa relevanta oumlversiktsartiklar foumlr att
komplettera kunskapsunderlaget De foumlreslagna aringtgaumlrderna i rapporten avser att
utgoumlra en grund naumlr man ska ta fram lokala rutiner och riktlinjer inom haumllso- och
sjukvaringrden
Naumlr det gaumlller tidigare svenska underlag inom omraringdet finns ett avsnitt om C
difficile i Socialstyrelsens publikation rdquoAtt foumlrebygga varingrdrelaterade infektioner ndash
ett kunskapsunderlagrdquo utgiven 2006 (1) Det aumlr dock alltfoumlr kortfattat foumlr att vara
av vaumlrde i denna sammanstaumlllning
Metod
Foumlr att identifiera aktuella riktlinjer och oumlversiktsartiklar gjorde vi soumlkningar paring
foumlljande laumlnders och organisationers webbplatser foumlr folkhaumllsomyndigheter
smittskyddsmyndigheter och professionella organisationer foumlr varingrdhygien och
infektionssjukdomar Danmark Europeiska unionen Irland Kanada Norge Nya
Zeeland Sverige Storbritannien och USA Urvalet gjordes foumlr att identifiera
riktlinjer fraringn laumlnder med en sjukvaringrdsnivaring liknande Sveriges och foumlr att hitta
riktlinjer paring engelska eller skandinaviska spraringk I tabell 1a finns en
sammanstaumlllning av dessa grunddokument Aumlven en systematisk oumlversiktsartikel
(G1) inkluderades eftersom den beskriver foumlrebyggande aringtgaumlrder som
rekommenderades paring sjukhus i olika laumlnder
I en foumlrsta genomgaringng bedoumlmdes publikationerna oumlversiktligt I denna granskning
exkluderades fyra underlag daring de antingen var generella varingrdhygieniska riktlinjer
eller inte hade tillraumlckliga referenser till de rekommendationer som gavs se tabell
1a De aringterstaringende publikationerna (G1-G17) bedoumlmdes enligt AMSTAR med
hjaumllp av SBUs handbok (2) Artiklar ingaringende i dessa har inte bedoumlmts
Rekommendationerna i kunskapsunderlaget har huvudsakligen baserats paring
riktlinjer som redovisar evidensgrader foumlr aktuella aringtgaumlrder Riktlinjer som inte
fyller detta kriterium har anvaumlnts foumlr jaumlmfoumlrelser
Redaktionsgruppen har eftersoumlkt kompletterande systematiska litteratursoumlkningar
om enstaka aringtgaumlrder naumlr saringdana har saknats i grunddokumenten
Experterna som medverkat har i sina kapitel kompletterat med referenser som
ytterligare belyser problemstaumlllningar och val av aringtgaumlrder som inte omfattas av
grunddokumenten Grad av rekommendation och grad av evidens fraringn respektive
riktlinje anges naumlr de foumlrekommer
Aringtgaumlrder som foumlreslarings i grunddokumenten och de ytterligare referenser som
identifierats av experterna har listats i bilagornas tabeller 1 ndash 10 uppdelat foumlr
respektive avsnitt i kunskapsunderlaget I tabellerna anges evidensgrad om det
finns med i respektive grunddokument samt rekommendationsgrad daring det finns
angivet Naumlr grunddokumenten inte anger rekommendationsgrad men har med en
3
rekommendation anges rdquojardquo Naumlr en rekommendation inte finns med i ett
grunddokument anges rdquonejrdquo
Aringtgaumlrderna som foumlreslarings i detta dokument graderas enligt NICE lagstadgad stark
rekommendation respektive svag rekommendation (3) Stark respektive svag
rekommendation motsvaras paring SBUs skala av rdquoAnvaumlnd ndash de allra flesta kunniga
bedoumlmare skulle vara ense om denna rekommendationrdquo och rdquoAnvaumlnd foumlrmodligen
ndash de flesta bedoumlmare skulle vara ense men en inte obetydlig minoritet skulle ha en
avvikande uppfattningrdquo (4) NICE skala (3) valdes eftersom expertgruppen ansaringg
att kategorin rdquolagstadgadrdquo var viktig att ha med och att beteckningarna rdquoStarkrdquo och
rdquoSvagrdquo var tydligare aumln rdquoAnvaumlndrdquo och rdquoAnvaumlnd foumlrmodligenrdquo Vid graderingen har
haumlnsyn tagits till graden av evidens och tillaumlmpligheten foumlr svenska foumlrharingllanden
Tabell 1a Webbplatser foumlr myndigheter och organisationer daumlr riktlinjer soumlktes samt
soumlkresultat och exklusionsorsak foumlr exkluderade publikationer
Land Organisation Adress Soumlkresultat eventuell exklusionsorsak
Belgien
Kanada Irland
Storbritannien
USA
Publicerad
systematisk
litteraturoumlversikt
httpwwwnc
binlmnihgov
pubmed25913
648
G1 Khanafer N Voirin N Barbut F Kuijper
E Vanhems P Hospital management of
Clostridium difficile infection a review of the
literature J Hosp Infect 2015 Jun90(2)91-
101
Australien National Health
and Medical
Research Council
httpswwwnh
mrcgovaugui
delines-
publicationscd
33
G2 Australian Guidelines for the Prevention
and Control of Infection in Healthcare 2010
Exklusionsorsak foumlr generell metod ej
angiven evidensbakgrund till
rekommendationer ej med Kortfattad ger inte
bakgrundstoumld i referenser till varfoumlr
rekommendationer ges
Kanada Ontario Agency
for Health
Protection and
Promotion
httpwwwpu
blichealthontar
iocaENPages
defaultaspx
G3 Ontario Agency for Health Protection and
Promotion Provincial Infectious Diseases
Advisory Committee Annex C ndash Testing
Surveillance and Management of Clostridium
difficile Annexed to Routine Practices and
Additional Precautions in All Health Care
Settings Toronto ON Queenrsquos Printer for
Ontario 2013
Kanada Public Health
Agency of
Canada
httpwwwph
ac-
aspcgccanois
-sinpguidec-
dif-acs-
esaindex-
engphp
G4 Clostridium Difficile Infection - Infection
Prevention and Control Guidance for
Management in Acute Care Settings 2013
4
Land Organisation Adress Soumlkresultat eventuell exklusionsorsak
Danmark Statens Serum
Institut
httpwwwssi
dk
G5 Statens Seruminstitut Nationale
Infektionshygiejniske Retningslinjer
Behandling af patienter med smitsomme
sygdommer herunder isolation Koumlpenhamn
Statens Seruminstitut Central Enhed for
Infektionshygiejne 2011 Exklusionsorsak
metod ej angiven evidensbakgrund till
rekommendationer ej med
Europeiska
unionen
European Centre
for Disease
Prevention and
Control
httpecdceur
opaeuenPage
shomeaspx
G6 Martin M Zingg W Knoll E Wilson C
Dettenkofer M PROHIBIT Study Group
National European guidelines for the
prevention of Clostridium difficile infection a
systematic qualitative review J Hosp Infect
2014 Aug87(4)212-9
G7 Vonberg RP Kuijper EJ Wilcox MH
Barbut F Tuumlll P Gastmeier P et al Infection
control measures to limit the spread of
Clostridium difficile Clin Microbiol Infect
2008 May14 Suppl 52-20
G8 European Centre for Disease Prevention
and Control European Surveillance of
Clostridium difficile infections Surveillance
protocol version 22 Stockholm ECDC 2015
Irland Department of
Health Ireland
httpwwwhse
ieengservices
list5publiche
althpublicheal
thdepts
G9 National Clinical Effectiveness Committee
(NCEC) Surveillance diagnosis and
management of Clostridium difficile infection
in Ireland national clinical guideline No 3
Dublin Department of Health Health Service
Executive 2014
Norge Folkehelse-
instituttet
httpwwwfhi
noartiklerid
=82697
G10 Smittevernveilederen Clostridium
difficile-infeksjon - veileder for helsepersonell
2014 Exklusionsorsak metod ej angiven
evidensbakgrund till rekommendationer ej
med Kortfattade ger inte bakgrundstoumld i
referenser till varfoumlr rekommendationer ges
Nya Zeeland Ministry of
Health
wwwhealthgo
vtnz
G11 Ministry of Health 2013 Measures for
the Prevention and Control of Clostridium
difficile Infection Guidance to the health
sector Wellington Ministry of Health
Exklusionsorsak metod ej angiven
evidensbakgrund till rekommendationer ej
med Kortfattade ger inte bakgrundstoumld i
referenser till varfoumlr rekommendationer ges
5
Land Organisation Adress Soumlkresultat eventuell exklusionsorsak
Storbritannien Health Protection
Scotland
httpwwwhps
scotnhsuk
G12 Health Protection Scotland Targeted
literature review What are the key infection
prevention and control recommendations to
inform a Clostridium difficile infection (CDI)
cross transmission prevention quality
improvement tool Glasgow Health Protection
Scotland NHS National Services Scotland
2015
G13 Health Protection Network Guidance on
Prevention and Control of Clostridium difficile
Infection (CDI) in Care Settings in Scotland
Health Protection Network Scottish Guidance
6 (2014 Edition) Health Protection Scotland
Glasgow 2014
Storbritannien Department of
Health
httpswwwgo
vukgovernme
ntorganisation
sdepartment-
of-health
G14 Clostridium difficile infection How to
deal with the problem Department of Health
UK 2008
USA Centers for
Disease Control
and Prevention
httpwwwcdc
gov
G15 Dubberke ER Carling P Carrico R
Donskey CJ Loo VG McDonald LC et al
Strategies to prevent Clostridium difficile
infections in acute care hospitals 2014 update
Infect Control Hosp Epidemiol 2014
Jun35(6)628-45
USA Infectious
Diseases Society
of America
httpwwwids
ocietyorgInde
xaspx
G15 Dubberke ER Carling P Carrico R
Donskey CJ Loo VG McDonald LC et al
Strategies to prevent Clostridium difficile
infections in acute care hospitals 2014 update
Infect Control Hosp Epidemiol 2014
Jun35(6)628-45
USA Society for
Healthcare
Epidemiology of
America
httpwwwshe
a-onlineorg
G15 Dubberke ER Carling P Carrico R
Donskey CJ Loo VG McDonald LC et al
Strategies to prevent Clostridium difficile
infections in acute care hospitals 2014 update
Infect Control Hosp Epidemiol 2014
Jun35(6)628-45
USA Association for
Professionals in
Infection Control
and
Epidemiology
httpwwwapi
corgAbout-
APICAbout-
APIC-
Overview
G16 APIC - Guide to Preventing Clostridium
difficile Infections Association for
Professionals in Infection Control and
Epidemiology Inc (APIC) 2013
6
Land Organisation Adress Soumlkresultat eventuell exklusionsorsak
USA American
College of
Gastroenterology
httpgiorg G17 Surawicz CM Brandt LJ Binion DG
Ananthakrishnan AN Curry SR Gilligan PH
McFarland LV et al Guidelines for diagnosis
treatment and prevention of Clostridium
difficile infections Am J Gastroenterol 2013
Apr108(4)478-98
Danmark Sundheds- og
AEligldreministeriet
httpsumdk Ingen allmaumln riktlinje foumlr att oumlvervaka och
foumlrebygga CDI hittades
Norge Helsedirektoratet helsedirektorat
etno
Ingen allmaumln riktlinje foumlr att oumlvervaka och
foumlrebygga CDI hittades
Sverige Folkhaumllso-
myndigheten
httpwwwfol
khalsomyndigh
etense
Ingen allmaumln riktlinje foumlr att oumlvervaka och
foumlrebygga CDI hittades
Sverige Statens beredning
foumlr medicinsk och
social utvaumlrdering
sbuse Ingen allmaumln riktlinje foumlr att oumlvervaka och
foumlrebygga CDI hittades
Sverige Infektions-
laumlkarfoumlreningen
Infektionnet Ingen allmaumln riktlinje foumlr att oumlvervaka och
foumlrebygga CDI hittades
Sverige Svensk Foumlrening
foumlr Varingrdhygien
sfvhse Ingen allmaumln riktlinje foumlr att oumlvervaka och
foumlrebygga CDI hittades
Sverige Socialstyrelsen httpwwwsoc
ialstyrelsense
Ingen allmaumln riktlinje foumlr att oumlvervaka och
foumlrebygga CDI hittades
Storbritannien The Cochrane
Library
httponlinelib
rarywileycom
cochranelibrar
ysearch
Ingen allmaumln riktlinje foumlr att oumlvervaka och
foumlrebygga CDI hittades
Storbritannien National Institute
for Health and
Care Excellence
httpswwwni
ceorguk
Ingen allmaumln riktlinje foumlr att oumlvervaka och
foumlrebygga CDI hittades
Bedoumlmning av C difficile-guidelines enligt SBUs AMSTAR-mall (2012) (2)
1 Redovisas en foumlrutbestaumlmd metod foumlr genomfoumlrandet
Forskningsfraringgan och inklusionskriterierna ska vara faststaumlllda innan oumlversikten
genomfoumlrs
Ja Nej Kan inte
svara
Ej tillaumlmpligt Kommentar
G1 G3 G4 G6
G7 G8 G9 G12 Rekommendationer i G13
baserades paring resultat i
studie G7
7
G13 G14 G15
G16 G17
2 Gjordes studieurval och dataextraktion av tvaring oberoende granskare
Minst tvaring oberoende granskare ska ha utfoumlrt dataextraktionen och ett
konsensusfoumlrfarande boumlr vara definierat foumlr att loumlsa oenigheter
Ja Nej Kan inte
svara
Ej tillaumlmpligt Kommentar
G1 G3 G4 G9
G12 G15
G17
G6 G7 G8
G13 G14
G16
G3 G9 G12 G14 hade
konsensusfoumlrfarande G6 aumlr
en jaumlmfoumlrelse av nationella
riktlinjer G14 bygger paring
tidigare systematiska
oumlversikter som inte var
aktuella foumlr uppdatering
3 Var litteratursoumlkningen av tillfredsstaumlllande omfattning
Soumlkningen boumlr goumlras i minst tvaring elektroniska databaser Oumlversikten ska ange de
aringrtal och databaser som ingaringr (till exempel Central EMBASE och MEDLINE)
Aumlmnesord (keywords) ocheller MESH-termer ska anges och i tillaumlmpliga fall
soumlkstrategin
Alla soumlkningar boumlr kompletteras med genomgaringng av oumlversiktsartiklar laumlroboumlcker
aktuella inneharingllsfoumlrteckningar aumlmnesspecifika databaser och register eller
raringdfraringgning av experter samt av referenslistorna i de framtagna studierna
Ja Nej Kan inte
svara
Ej tillaumlmpligt Kommentar
G1 G6 G7 G9
G12
G3 G4 G15
G17
G8 G13 G14
G16
4 Anvaumlndes studiernas publikationsform som ett inklusions- eller
exklusionskriterium Foumlrfattarna boumlr ange om alla typer av publikationer
omfattades av litteratursoumlkningen Om litteratur har exkluderats paring grund av
publikationsform (till exempel rdquograring litteraturrdquo ndash Foumlrfattarens kommentar Med graring
litteratur menas rdquoden typ av material som inte riktigt garingr att placera in i de gaumlngse
publikationstyper som ges ut av vanliga foumlrlag Det kan vara rapporter
avhandlingar manuskript kliniska riktlinjer framtagna av myndigheter
universitet och andra organisationer och foumlretagrdquo (5)) eller paring grund av spraringk
etcetera ska detta anges
Ja Nej Kan inte Ej tillaumlmpligt Kommentar
8
svara
G1 G7 G3 G4 G9
G12 G13
G15 G17
G6 G8 G14
G16
5 Finns foumlrteckningar oumlver inkluderade och exkluderade studier
En foumlrteckning oumlver medtagna respektive uteslutna studier boumlr finnas i rapporten
Ja Nej Kan inte
svara
Ej tillaumlmpligt Kommentar
G1 G3 G4
G7 G9 G12
G13 G14
G15 G16
G17
G6 G8
6 Har de inkluderade studiernas karakteristika och resultat redovisats
Kaumlnda faktorer hos deltagarna i de utvaumlrderade studierna (patient characteristics)
saringsom aringlder etnicitet koumln relevanta socioekonomiska data sjukdomstillstaringnd
varaktighet svaringrighetsgrad och andra sjukdomar boumlr anges i rapporten Uppgifter
om deltagarna aringtgaumlrd behandling och utfall i studierna boumlr presenteras i
sammanfattad form till exempel i en tabell
Ja Nej Kan inte
svara
Ej tillaumlmpligt Kommentar
G1 (G7) G9 G3 G4 G12
G17
G13 G15 G6 G8 G14
G16
G7 endast oumlversiktligt
7 Har den vetenskapliga kvaliteten paring de ingaringende studierna utvaumlrderats och
dokumenterats
Foumlrutbestaumlmda metoder foumlr kvalitetsvaumlrderingen ska angesFoumlr effektstudier boumlr
det exempelvis framgaring om foumlrfattarna valt att bara ta med randomiserade
dubbelblindade studier med kontrollgrupper som faringr placebo Foumlr andra studietyper
gaumlller andra staumlllningstaganden
Ja Nej Kan inte
svara
Ej tillaumlmpligt Kommentar
G9 G12 G15
G17
G1 G4 G7
G16
G3 G13 G6 G8 G14 G3 G13
rekommendationer har
graderats evidens foumlr
rekommendationer har
graderats
9
8 Har vederboumlrlig haumlnsyn tagits till de inkluderade studiernas vetenskapliga
kvalitet vid formulering av slutsatserna
Utvaumlrderingen av metodologisk stringens och vetenskaplig kvalitet ska framgaring i
oumlversiktens analys och dess slutsatser och tydligt anges vid utformning av
rekommendationer
Ja Nej Kan inte
svara
Ej tillaumlmpligt Kommentar
G3 G4 G1 G7 G9
G12 G13
G14 G15
G16 G17
G6 G8 G14 rekommendationer har
graderats
9 Anvaumlndes laumlmpliga metoder foumlr sammanvaumlgning av studiernas resultat
Laumlmpligheten i att laumlgga samman resultaten fraringn de olika studierna boumlr saumlkerstaumlllas
genom bedoumlmning av de ingaringende studiernas homogenitet (det vill saumlga Chi-tvaring-
test foumlr beraumlkning av homogenitet) Om heterogenitet finns boumlr man anvaumlnda en
modell som tar haumlnsyn till slumpeffekter (random effects model) ocheller
oumlvervaumlga om det ur klinisk synpunkt aumlr laumlmpligt att slaring ihop resultaten
Ja Nej Kan inte
svara
Ej tillaumlmpligt Kommentar
G1 G3 G4
G6 G7 G8
G9 G12 G13
G14 G15
G16 G17
10 Har sannolikheten foumlr publikationsbias bedoumlmts
En bedoumlmning av publikationsbias boumlr omfatta en kombination av grafiska
hjaumllpmedel (till exempel med funnel plot eller andra tester) ocheller statistiska
metoder (till exempel Eggers regressionsanalys)
SBUs kommentar Publikationsbias leder till snedvriden publikation till exempel att
positiva resultat publiceras oftare aumln negativa resultat
Ja Nej Kan inte
svara
Ej tillaumlmpligt Kommentar
G1 G3 G4
G7 G9 G12
G13 G14
G15 G16
G6 G8
10
G17
11 Aumlr eventuella intressekonflikter angivna
Eventuella sponsorer och bidragsgivare boumlr tillkaumlnnages baringde i den systematiska
oumlversikten och i de ingaringende studierna
Ja Nej Kan inte
svara
Ej tillaumlmpligt Kommentar
G1 G6 G7 G8
G9 G15 G16
G17
G3 G4 G12
G13 G14
Sammanfattande bedoumlmning
Flertalet av de genomgaringngna publikationerna aumlr riktlinjer eller rekommendationer
De inneharingller oftast inte systematiska oumlversikter men flera av dem grundar sig paring
saringdana Ett par graderar baringde graden av rekommendation och graden av evidens
som rekommendationen grundar sig paring De rekommendationer som inte bygger paring
graderade evidens omfattar utfoumlrliga haumlnvisningar till referenser och daumlrmed finns
aumlndaring goda grunder foumlr rekommendationerna ECDCs oumlvervakningsprotokoll (G8)
aumlr inte laumlmpligt att bedoumlma enligt denna mall men det inkluderas som underlag och
viktig referens foumlr avsnitten om oumlvervakning Sammanfattningsvis bedoumlms alla
inkluderade grunddokument vara av tillraumlckligt god kvalitet foumlr att anvaumlnda som
underlag till denna kunskapssammanstaumlllning
Referenser
1 Socialstyrelsen Att foumlrebygga varingrdrelaterade infektioner Ett kunskapsunderlag Stockholm
Socialstyrelsen 2006 [cited May 23 2017] Available from
httpswwwfolkhalsomyndighetensepagefiles20412att-forebygga-vardrelaterade-infektioner-
ett-kunskapsunderlag-2006-123-12pdf
2 Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering Utvaumlrdering av metoder i haumllso- och
sjukvaringrden En handbok 2 uppl Stockholm Statens beredning foumlr medicinsk och social
utvaumlrdering (SBU) 2014 Available from
httpwwwsbuseglobalassetsebmmetodboksbushandbokpdf
3 National Institute for Health and Care Excellence Antimicrobial stewardship systems and
processes for effective antimicrobial medicine use London National Institute for Health and Care
Excellence (NICE) 2015 Available from
httpswwwniceorgukguidanceng15resourcesantimicrobial-stewardship-systems-and-
processes-for-effective-antimicrobial-medicine-use-1837273110469
4 Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering Nya evidensgrader baumlddar foumlr
rekommendationer Stockholm Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering (SBU)
11
2007 [updated February 11 2016] Available from httpwwwsbusesvpublikationervetenskap-
-praxisvetenskap-och-praxisnya-evidensgrader-baddar-for-rekommendationer
5 Karolinska Institutet Graring litteratur Stockholm Karolinska Institutet Universitetsbiblioteket
[updated January 20 2017 cited May 22 2017] Avaliable from httpskibkisesoka-varderagra-
litteratur
G1 Khanafer N Voirin N Barbut F Kuijper E Vanhems P Hospital management of Clostridium difficile
infection a review of the literature J Hosp Infect 2015 Jun90(2)91-101
G2 Australian Government National Health and Medical Research Council Australian Guidelines for the
Prevention and Control of Infection in Healthcare Canberra National Health and Medical Research
Council (NHMRC) 2010 Available from
httpswwwnhmrcgovau_files_nhmrcpublicationsattachmentscd33_infection_control_healthcare_1
40616pdf
G3 Ontario Agency for Health Protection and Promotion Provincial Infectious Diseases Advisory
Committee Annex C ndash Testing Surveillance and Management of Clostridium difficile Annexed to
Routine Practices and Additional Precautions in All Health Care Settings Toronto Queenrsquos Printer for
Ontario 2013 Available from httpswwwpublichealthontariocafreRepositoryPIDAC-
IPC_Annex_C_Testing_SurveillanceManage_C_difficile_2013pdf
G4 Public Health Agency of Canada Clostridium Difficile Infection - Infection Prevention and Control
Guidance for Management in Acute Care Settings Ottawa Public Health Agency of Canada [updated
January 11 2013] Available from httpwwwphac-aspcgccanois-sinpguidec-dif-acs-esaindex-
engphp
G5 Statens Seruminstitut Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer Om behandling af patienter
med smitsomme sygdomme herunder isolation Koumlpenhamn Statens Seruminstitut Central Enhed for
Infektionshygiejne 2011 Available from httpwwwssidk~mediaIndholdDK20-
20danskSmitteberedskabInfektionshygiejneNIRNIR20Isolation20420udgave20201120w
ebashx Riktlinjen drogs tillbaka under den tid arbetet med det svenska kunskapsunderlaget paringgick
G6 Martin M Zingg W Knoll E Wilson C Dettenkofer M PROHIBIT Study Group National European
guidelines for the prevention of Clostridium difficile infection a systematic qualitative review J Hosp
Infect 2014 Aug87(4)212-9
G7 Vonberg RP Kuijper EJ Wilcox MH Barbut F Tuumlll P Gastmeier P et al Infection control measures
to limit the spread of Clostridium difficile Clin Microbiol Infect 2008 May14 Suppl 52-20
G8 European Centre for Disease Prevention and Control European Surveillance of Clostridium difficile
infections Surveillance protocol version 22 Stockholm European Centre for Disease Prevention and
Control (ECDC) 2015 Available from httpecdceuropaeuenpublicationsPublicationsEuropean-
surveillance-clostridium-difficilev2FINALpdf
G9 National Clinical Effectiveness Committee (NCEC) Surveillance diagnosis and management of
Clostridium difficile infection in Ireland national clinical guideline No 3 Dublin Department of Health
Health Service Executive 2014 Available from httphealthgoviewp-
contentuploads201501National-Clinical-Guideline-No-3-Clostridium-difficilepdf
G10 Folkehelseinstituttet Smittevernveilederen Clostridium difficile-infeksjon - veileder for
helsepersonell Oslo Folkehelseinstituttet [Updated April 13 2015] Available from
httpswwwfhinonettpubsmittevernveilederensykdommer-a-aclostridium-difficile-infeksjon---v
G11 Ministry of Health 2013 Measures for the Prevention and Control of Clostridium difficile Infection
Guidance to the health care sector Wellington Ministry of Health [updated August 24 2015] Available
from httpwwwhealthgovtnzpublicationmeasures-prevention-and-control-clostridium-difficile-
infection
G12 Health Protection Scotland Targeted literature review What are the key infection prevention and
control recommendations to inform a Clostridium difficile infection (CDI) cross transmission prevention
12
quality improvement tool Glasgow Health Protection Scotland NHS National Services Scotland 2015
Available from httpwwwhpsscotnhsukresourcedocumentaspxid=2796
G13 Health Protection Network Guidance on Prevention and Control of Clostridium difficile Infection
(CDI) in Care Settings in Scotland Health Protection Network Scottish Guidance 6 (2014 Edition)
Glasgow Health Protection Scotland 2014 Available from
httpwwwdocumentshpsscotnhsukabout-hpshpnclostridium-difficile-infection-guidelines-v21pdf
G14 Health Protection Agency Department of Health Clostridium difficile infection How to deal with
the problem London Department of Health 2008 Available from
httpswwwgovukgovernmentuploadssystemuploadsattachment_datafile340851Clostridium_diff
icile_infection_how_to_deal_with_the_problempdf
G15 Dubberke ER Carling P Carrico R Donskey CJ Loo VG McDonald LC et al Strategies to prevent
Clostridium difficile infections in acute care hospitals 2014 update Infect Control Hosp Epidemiol 2014
Jun35(6)628-45
G16 Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology Guide to Preventing
Clostridium difficile Infections Washington DC Association for Professionals in Infection Control and
Epidemiology Inc (APIC) 2013 Available from
httpapicorgResource_EliminationGuideForm59397fc6-3f90-43d1-9325-
e8be75d86888File2013CDiffFinalpdf
G17 Surawicz CM Brandt LJ Binion DG Ananthakrishnan AN Curry SR Gilligan PH et al Guidelines
for diagnosis treatment and prevention of Clostridium difficile infections Am J Gastroenterol 2013
Apr108(4)478-98
------------------------------------------------
Folkhaumllsomyndigheten aumlr en nationell kunskapsmyndighet som arbetar foumlr en baumlttre folkhaumllsa
Det goumlr myndigheten genom att utveckla och stoumldja samhaumlllets arbete med att fraumlmja haumllsa
foumlrebygga ohaumllsa och skydda mot haumllsohot
Varingr vision aumlr en folkhaumllsa som staumlrker samhaumlllets utveckling
Solna Nobels vaumlg 18 SE-171 82 Solna Oumlstersund Forskarens vaumlg 3 SE-831 40 Oumlstersund
wwwfolkhalsomyndighetense
------------------------------------------------
Folkhaumllsomyndigheten aumlr en nationell kunskapsmyndighet som arbetar foumlr en baumlttre folkhaumllsa Det goumlr
myndigheten genom att utveckla och stoumldja samhaumlllets arbete med att fraumlmja haumllsa foumlrebygga ohaumllsa
och skydda mot haumllsohot
Varingr vision aumlr en folkhaumllsa som staumlrker samhaumlllets utveckling
7
Inneharingll
Foumlrord 5
Medverkande experter 6
Foumlrkortningar 9
Sammanfattning 10
Summary 13
Clostridium difficile infection ndashguidance for surveillance prevention and outbreak
management 13
Syfte 16
Metod 17
Urval av grunddokument 17
Gradering av rekommendationer 19
Referenser 20
Epidemiologi 21
Introduktion 21
Falldefinition 22
Foumlrbaumlttrad oumlvervakning har gett oumlkad kunskap om foumlrekomst 24
Foumlrdelning av typer och utbrott 27
Referenser 29
Laboratoriemetodik 31
Provtagning 31
Rekommendationer foumlr provtagning 31
Diagnostik av CDI 32
Rekommendationer foumlr val av diagnostisk algoritm 35
Epidemiologisk typning 35
Referenser 37
Varingrdhygieniska aringtgaumlrder 38
Haumlnderna aumlr en viktig smittvaumlg 38
Staumldning och desinfektion 39
Rekommendationer varingrdhygieniska aringtgaumlrder 41
8
Referenser 42
Antibiotikaanvaumlndning och probiotika 45
Bakgrund 45
Antibiotikapolicy minskar risken foumlr primaumlrinsjuknande i CDI paring sjukhus 46
Motsaumlgelsefull evidens foumlr probiotikas effekt att foumlrebygga CDI 47
rdquoAntimicrobial stewardshiprdquo 48
Rekommendationer foumlr antibiotikaanvaumlndning (rdquoantimicrobial stewardshiprdquo) 50
Referenser 51
Oumlvervakning och utbrottshantering 54
Definition av utbrott 54
Oumlvervakning foumlr att upptaumlcka utbrott 54
Identifiering av utbrottsgraumlns 55
Aringtgaumlrder vid utbrott 55
Rekommendationer foumlr oumlvervakning och utbrottshantering 59
Referenser 61
Implementering av evidensbaserad kunskap 62
Referenser 64
Bilagor 65
9
Foumlrkortningar AMSTAR A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews
APIC Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology
C difficile Clostridium difficile
CDC Centers for Disease Control and Prevention
CDI Clostridium difficile-infektion
ECDC European Centre for Disease Prevention and Control
EIA Enzyme immunoassay
ELISA Enzyme-linked immunosorbent assay
GDH Glutamat dehydrogenase (antigen foumlr C difficile)
MALDI-TOF Matrix-assisted laser desorptionionization time-of-flight
NAAT Nucleic acid amplification test
NICE National Institute for Health and Care Excellence
PCR Polymerase chain reaction
PPI Protonpumpshaumlmmare (Proton pump inhibitors)
Rek-grad Rekommendationsgrad
SBU Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering
SNP Single nucleotide polymorphism
TATFAR Transatlantic Task Force on Antimicrobial Resistance
10
Sammanfattning Kunskapsunderlaget ger rekommendationer foumlr provtagning diagnostisk algoritm varingrdhygieniska aringtgaumlrder antibiotikaanvaumlndning samt oumlvervakning och utbrottshantering i syfte att begraumlnsa spridningen och foumlrebygga Clostridium difficile-infektion (CDI) Behandling av CDI tas ej upp i detta dokument utan daumlr haumlnvisas till ett nyligen publicerat nationellt varingrdprogram foumlr CDI utarbetat och publicerat av Infektionslaumlkarfoumlreningen 2017 (wwwinfektionnet)
Rekommendationerna aumlr indelade i lagstadgade starka och svaga rekommendationer (se metodavsnitt) Haumlr redovisas endast lagstadgade och starka rekommendationer
Provtagning
Patienter med diarreacute provtas snarast foumlr CDI naumlr det finns anamnestisk misstanke om saringdan infektion Asymtomatiska patienter provtas inte foumlr CDI
Rutinmaumlssig miljoumlprovtagning foumlr Clostridium difficile eller provtagning av asymtomatisk personal rekommenderas inte
Eftersom smaring barn ofta aumlr asymtomatiskt koloniserade goumlrs undersoumlkning foumlr CDI paring barn under tvaring aringr endast vid stark klinisk misstanke
Prov som bestaringr av fastformad avfoumlring undersoumlks inte foumlr CDI
Prov foumlr CDI undersoumlks snarast (idealiskt inom 2 timmar) efter provtagning Provet foumlrvaras i kyl (4 degC) i houmlgst 24 timmar
Positiva resultat meddelas snarast till provtagande enhet Om CDI inte faststaumlllts kan nytt prov oumlvervaumlgas om patienten foumlrsaumlmras
Nytt prov kan oumlvervaumlgas vid misstaumlnkt aringterfall Provtagning under paringgaringende behandling eller foumlr utvaumlrdering av behandlingseffekt rekommenderas inte
Ett negativt Enzyme immunoassay (EIA)-test raumlcker inte foumlr att utesluta CDI utan nytt prov tas vid fortsatt klinisk misstanke naumlr denna metod anvaumlnds Ta i saring fall nytt prov tidigast efter 24 timmar
Foumlr Nucleic acid amplification test (NAAT)-metoder raumlcker ett negativt test foumlr att utesluta CDI
Avfoumlringsprov fraringn alla CDI-fall sparas i frys -20 degC i 3 maringnader foumlr eventuell odling och typning
Diagnostik
Anvaumlnd en metod och algoritm som har houmlg sensitivitet och houmlg specificitet foumlr toxin ocheller toxingener
11
Vaumllj en metod som detekterar toxin B eller toxin A plus toxin B naumlr det gaumlller immunologiska metoder Anvaumlnd inte immunologiska metoder som endast detekterar toxiner som enda diagnostiska test
Anvaumlnd en metod som detekterar en konserverad region av toxingenerna naumlr det gaumlller NAAT-metoder Anvaumlnd odling som komplement foumlr kvalitetssaumlkring och foumlr att moumljliggoumlra epidemiologisk typning
Varingrdhygien
Foumlrebyggande aringtgaumlrder skall alltid tillaumlmpas som vid gastroenterit (SOSFS201510) Avvakta inte provresultat foumlr CDI Haumlnderna ska tvaumlttas med tvaringl och vatten efter varingrdtagarnaumlra arbete hos individ med CDI Daumlrefter goumlrs handdesinfektion
Enkelrum med egen toalett rekommenderas foumlr CDI-patienter med diarreacute
Dagliga staumldrutiner med mekanisk avtorkning och rengoumlringsmedel med tensider aumlr basal rutin och kombineras med efterfoumlljande klorinneharingllande desinfektion vid tecken paring epidemisk spridning av CDI
Antibiotikaanvaumlndning (Antimicrobial stewardship)
Infoumlr antibiotikapolicy-program aumlven kallat antimicrobial stewardship som innebaumlr aumlndamaringlsenlig adekvat och tidsbegraumlnsad antibiotikaanvaumlndning Minimera onoumldig och onoumldigt bred antibiotikabehandling genom att
dagligen utvaumlrdera paringgaringende antibiotikabehandling hos patienter med CDI och saumltt ut den saring snart det aumlr moumljligt
utvaumlrdera paringgaringende antibiotikabehandlingar hos alla patienter systematiskt avseende indikation odling och resistensmoumlnster
prioritera smalspektrumpreparat
Foumlrbaumlttra antibiotikaordinationer genom att
dokumentera indikation
ordinera behandlingstid eller ange stopp- eller utvaumlrderingsdatum
utvaumlrdera foumlljsamhet till rekommendationer
foumllja lokal antibiotikafoumlrbrukning
Ge inte probiotika foumlr att foumlrebygga CDI vid ny antibiotikaexposition
Oumlvervakning och utbrottshantering
Utbrott ska enligt lag anmaumllas till smittskyddslaumlkare och Folkhaumllsomyndigheten vid anmaumlrkningsvaumlrd utbredning
Oumlvervaka foumlrekomsten av CDI paring olika nivaringer i sjukvaringrdssystemet Saumltt maringl foumlr houmlgsta accepterade incidensnivaring
12
Skapa foumlrutsaumlttningar foumlr epidemiologisk typning av positiva fynd genom att spara prov eller uppodlade isolat Utfoumlr epidemiologisk typning vid misstanke om utbrott eller om det foumlrekommer en houmlg CDI-incidens lokalt
Kategorisera fallen i sjukvaringrds- respektive samhaumlllsassocierade Vid misstanke om utbrott involvera varingrdhygienisk expertis och sammankalla utbrottsgrupp
Utvaumlrdera och foumlrbaumlttra vid behov foumlljsamheten till CDI-specifika hygien- och staumldrutiner och informera varingrdtagare och besoumlkare om CDI och foumlrebyggande aringtgaumlrder Det aumlr saumlrskilt viktigt att utvaumlrdera foumlljsamheten till handhygienrutiner rekommenderade foumlr CDI Utfoumlr noggrann mekanisk rengoumlring vid staumldning och anvaumlnd spordoumldande medel
I vaumlntan paring provsvar Tillaumlmpa CDI-rutiner foumlr varingrdtagare med diarreacute och stark misstanke om CDI
Dokumentera utbrottet fortloumlpande och sammanstaumlll naringgon form av slutrapport
Se oumlver antibiotikaanvaumlndningen
13
Summary
Clostridium difficile infection ndashguidance
for surveillance prevention and outbreak management
This Swedish national guidance is a summary of current knowledge It gives recommendations for clinical sampling choice of diagnostic algorithm surveillance infection control measures antimicrobial stewardship and outbreak management in order to limit and prevent the spread of Clostridium difficile infection (CDI) This document does not cover treatment of CDI For matters relating to treatment we refer to national guidance developed and published by the Swedish Society of Infectious Diseases in 2017 (wwwinfektionnet)
The recommendations are based on the publications listed on pages 17-18
The recommendations are classified as statutory strong and weak recommendations Only the statutory and strong recommendations are listed in this summary
Sampling
Sample patients with diarrhoea as soon as CDI can be suspected from anamnesis Do not sample asymptomatic patients
Routine environmental sampling or sampling of asymptomatic members of staff is not recommended
Since young children often are asymptomatic carriers of C difficile only sample children under the age of two years when there is a strong clinical suspicion of CDI
Faecal samples that are solidshaped should not be tested for CDI
Analyse CDI samples as soon as possible after sampling (ideally within two hours) Refrigerate the sample material (4 degC) for a maximum of 24 h
Samples that are positive for CDI should immediately be reported back to the treating clinician If the analysis is negative for CDI a new sample can be taken if the patientrsquos status deteriorates
Consider repeated sampling when a recurrent case is suspected Sampling during CDI treatment to evaluate the effect is not recommended
A negative Enzyme immunoassay test (EIA) is not enough to exclude CDI using this method a new sample should be taken if clinical suspicion prevails In this case a new sample should be taken after at least 24 h
A negative Nucleic acid amplification test (NAAT) is enough to determine that CDI is not present
14
Faecal samples from all CDI cases should be saved at -20degC for three months for the possibility of culturing and typing
Diagnostics
Use a method or algorithm that has a high sensitivity and a high specificity for toxins andor toxin genes
Use an immunological method that detects toxin B or toxin A plus toxin B Do not use an immunological method that only detects toxins as a standalone test
For NAAT test use a method that detects a conserved region of the toxin genes Use culturing as a complement for quality control and when epidemiological typing is needed
Infection control
Preventive measures should be applied as described for gastroenteritis (National Board of health and welfare legislation SOSFS201510) Do not wait for CDI test results Hand washing with soap and water is important after working closely with a CDI patient Washing should be followed by hand disinfection
Single rooms with their own bathrooms are recommended for CDI patients with diarrhoea
Basic daily cleaning routines include mechanical wiping and use of detergent based cleaning chemicals followed by disinfection with chlorine-containing disinfectants when spread of CDI is suspected
Antimicrobial stewardship
Establish an antimicrobial stewardship program that aims to provide appropriate adequate and time-limited antimicrobial prescription Minimize unnecessary and unnecessarily broad use of antimicrobials by
daily evaluation of ongoing antimicrobial treatments in patients with CDI and stopping the treatment as soon as possible
evaluation of all ongoing antimicrobial treatments for all patients with regard to prescription indication culturing results and resistance patterns
prioritizing narrow spectrum antimicrobials
Improve antimicrobial prescription by
documenting the indication
prescribing a limited treatment or providing dates for stopping and evaluation of treatment
evaluating compliance to the recommendations
monitoring local antimicrobial consumption
Do not give probiotics to prevent CDI following a new antimicrobial exposure
15
Surveillance and outbreak management
Outbreaks with remarkable spread are reportable by law to the County Medical Officer and the Public Health Agency of Sweden
Monitor the CDI incidence on different levels in the health care system Establish goals for the highest accepted incidence levels
Facilitate epidemiological typing of confirmed CDI cases by saving samples or cultured isolates Use epidemiological typing when an outbreak is suspected or when a high local CDI incidence is observed
Categorise the cases into healthcare associated and community associated Establish an outbreak group including infection control expertise whenever an outbreak is suspected
Evaluate and improve the compliance to CDI specific hygiene and cleaning routines Inform patients and visitors about CDI and preventive measures It is paramount to evaluate compliance with the hand hygiene routines recommended for CDI Perform meticulous mechanical cleaning and disinfect using sporicidal chemicals
While awaiting response from the diagnostic sampling Apply CDI routines for patients with diarrhoea and a strong clinical suspicion of CDI
Document the outbreak continuously and summarize experiences afterwards
Review the consumption of antimicrobials
NB The title of the publication is translated from Swedish however no full version of the publication has been
produced in English
16
Syfte Syftet med detta kunskapsunderlag aumlr att ge en nationell rekommendation foumlr oumlvervakning prevention och utbrottshantering av Clostridium difficile-infektion
De foumlreslagna aringtgaumlrderna i rapporten avser att utgoumlra en grund foumlr lokala rutiner och riktlinjer inom haumllso- och sjukvaringrd
17
Metod I detta avsnitt beskriver vi oumlversiktligt arbetsmetoden foumlr att ta fram
kunskapsunderlaget
En utfoumlrligare beskrivning av metoden redovisas i bilaga 1
Utgaringngspunkten foumlr detta underlag aumlr en genomgaringng av riktlinjer som aumlr publicerade av nationella myndigheter eller professionella organisationer och som aumlr skrivna paring engelska eller skandinaviska spraringk Foumlr att identifiera riktlinjer fraringn laumlnder med en nivaring paring sjukvaringrd som liknade Sveriges begraumlnsades soumlkningarna till foumlljande laumlnder och organisationer Danmark Europeiska unionen Irland Kanada Norge Nya Zeeland Sverige Storbritannien och USA Vi har aumlven inkluderat vissa relevanta oumlversiktsartiklar foumlr att komplettera kunskapsunderlaget Dessa riktlinjer och oumlversiktsartiklar kallas foumlr grunddokument i detta kunskapsunderlag eftersom de har legat till grund foumlr flertalet av de rekommendationer som ges Foumlr avsnitten om laboratoriemetodik varingrdhygieniska aringtgaumlrder antibiotikaanvaumlndning och probiotika samt oumlvervakning och utbrottshantering har kompletterande soumlkningar och urval gjorts Dessa beskrivs utfoumlrligare i respektive kapitels bilaga
Urval av grunddokument
Arbetsgruppen identifierade riktlinjer och oumlversiktsartiklar genom att soumlka paring webbplatser foumlr aktuella laumlnders folkhaumllsomyndigheter och smittskyddsmyndigheter (se bilaga 1 tabell 1a) Dessutom soumlkte vi efter relevanta underlag paring webbplatser foumlr professionella organisationer foumlr varingrdhygien och infektionssjukdomar
Vi identifierade sammanlagt 17 underlag varav 11 publicerats 2013 eller senare I en foumlrsta genomgaringng bedoumlmdes publikationerna oumlversiktligt I denna granskning exkluderades fyra underlag daring de antingen var generella varingrdhygieniska riktlinjer eller inte hade tillraumlckliga referenser till de rekommendationer som gavs se bilaga 1 tabell 1a Aringterstaringende underlag bedoumlmdes sedan enligt A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews (AMSTAR) det protokoll som anvaumlnds av Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering (SBU) (1) Inga publikationer exkluderades i den bedoumlmningen se bilaga 1
De aringterstaringende grunddokumenten listas nedan
G1 Khanafer N Voirin N Barbut F Kuijper E Vanhems P Hospital management of Clostridium difficile infection a review of the literature J Hosp Infect 2015 Jun90(2)91-101
G3 Ontario Agency for Health Protection and Promotion Provincial Infectious Diseases Advisory Committee Annex C ndash Testing Surveillance and Management of Clostridium difficile Annexed to Routine Practices and Additional Precautions in All Health Care Settings Toronto Queenrsquos Printer for Ontario 2013
18
G4 Public Health Agency of Canada Clostridium Difficile Infection - Infection Prevention and Control Guidance for Management in Acute Care Settings Ottawa Public Health Agency of Canada 2013
G6 Martin M Zingg W Knoll E Wilson C Dettenkofer M PROHIBIT Study Group National European guidelines for the prevention of Clostridium difficile infection a systematic qualitative review J Hosp Infect 2014 Aug87(4)212-9
G7 Vonberg RP Kuijper EJ Wilcox MH Barbut F Tuumlll P Gastmeier P et al Infection control measures to limit the spread of Clostridium difficile Clin Microbiol Infect 2008 May14 Suppl 52-20
G8 European Centre for Disease Prevention and Control European Surveillance of Clostridium difficile infections Surveillance protocol version 22 Stockholm European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) 2015
G9 National Clinical Effectiveness Committee (NCEC) Surveillance diagnosis and management of Clostridium difficile infection in Ireland national clinical guideline No 3 Dublin Department of Health Health Service Executive 2014
G12 Health Protection Scotland Targeted literature review What are the key infection prevention and control recommendations to inform a Clostridium difficile infection (CDI) cross transmission prevention quality improvement tool Glasgow Health Protection Scotland NHS National Services Scotland 2015
G13 Health Protection Network Guidance on Prevention and Control of Clostridium difficile Infection (CDI) in Care Settings in Scotland Health Protection Network Scottish Guidance 6 (2014 Edition) Glasgow Health Protection Scotland 2014
G14 Health Protection Agency Department of Health Clostridium difficile infection How to deal with the problem London Department of Health 2008
G15 Dubberke ER Carling P Carrico R Donskey CJ Loo VG McDonald LC et al Strategies to prevent Clostridium difficile infections in acute care hospitals 2014 update Infect Control Hosp Epidemiol 2014 Jun35(6)628-45
G16 Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology Guide to Preventing Clostridium difficile Infections Washington DC Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology Inc (APIC) 2013
G17 Surawicz CM Brandt LJ Binion DG Ananthakrishnan AN Curry SR Gilligan PH et al Guidelines for diagnosis treatment and prevention of Clostridium difficile infections Am J Gastroenterol 2013 Apr108(4)478-98
19
Sammanfattning av bedoumlmning
enligt AMSTAR av identifierade grunddokument
Flertalet av de genomgaringngna publikationerna aumlr riktlinjer eller rekommendationer De inneharingller oftast inte systematiska oumlversikter men flera av dem grundar sig paring systematiska oumlversikter Ett par av publikationerna graderar baringde graden av rekommendation och graden av evidens som rekommendationen grundar sig paring De riktlinjer som inte anger graderade evidens som bas har aumlndaring gett goda grunder foumlr de rekommendationer som ges genom utfoumlrliga referenser Den europeiska smittskyddsmyndigheten European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) oumlvervakningsprotokoll (G8) aumlr inte laumlmpligt att bedoumlma enligt denna mall Det inkluderas trots det som underlag och viktig referens foumlr avsnitten om oumlvervakning Sammanfattningsvis bedoumlms alla inkluderade grunddokument vara av tillraumlckligt god kvalitet foumlr att anvaumlnda som underlag till denna kunskapssammanstaumlllning
Ytterligare referenser
Experterna som medverkat i detta underlag har i sina respektive kapitel kompletterat med referenser Detta foumlr att ytterligare belysa problemstaumlllningar och val av aringtgaumlrder vilka inte omfattats av grunddokumenten eller som aumlr viktiga kompletteringar till dessa
Sammanstaumlllning av aringtgaumlrder
fraringn grunddokument och ytterligare referenser
Aringtgaumlrder som foumlreslarings i grunddokumenten och de ytterligare referenserna har listats i bilagornas tabeller 1 ndash 10 uppdelat foumlr respektive avsnitt i kunskapsunderlaget I tabellerna anges evidensgrad om det finns med i respektive grunddokument samt rekommendationsgrad daring det finns angivet Naumlr grunddokumenten inte anger rekommendationsgrad men har med en rekommendation anges rdquojardquo Naumlr en rekommendation inte finns med i ett grunddokument anges rdquonejrdquo
Gradering av rekommendationer
Aringtgaumlrder som foumlreslarings i detta dokument graderas enligt National Institute for Health and Care Excellence (NICE) Lagstadgad Stark rekommendation och Svag
rekommendation (2) Stark rekommendation motsvaras paring SBUs skala av rdquoAnvaumlnd ndash de allra flesta kunniga bedoumlmare skulle vara ense om denna rekommendationrdquo Svag rekommendation motsvaras av rdquoAnvaumlnd foumlrmodligen ndash de flesta bedoumlmare skulle vara ense men en inte obetydlig minoritet skulle ha en avvikande uppfattningrdquo (3) NICE skala (2) valdes eftersom expertgruppen ansaringg att kategorin rdquolagstadgadrdquo var viktig att ha med och att beteckningarna rdquoStarkrdquo och
20
rdquoSvagrdquo var tydligare aumln rdquoAnvaumlndrdquo och rdquoAnvaumlnd foumlrmodligenrdquo Vid gradering har haumlnsyn tagits till graden av evidens och tillaumlmpligheten foumlr svenska foumlrharingllanden
Referenser Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering Utvaumlrdering av metoder i haumllso- och
sjukvaringrden En handbok 2 uppl Stockholm Statens beredning foumlr medicinsk och social
utvaumlrdering (SBU) 2014 Available from
httpwwwsbuseglobalassetsebmmetodboksbushandbokpdf
National Institute for Health and Care Excellence Antimicrobial stewardship systems and
processes for effective antimicrobial medicine use London National Institute for Health and Care
Excellence (NICE) 2015 Available from
httpswwwniceorgukguidanceng15resourcesantimicrobial-stewardship-systems-and-
processes-for-effective-antimicrobial-medicine-use-1837273110469
Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering Nya evidensgrader baumlddar foumlr
rekommendationer Stockholm Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering (SBU)
2007 [updated February 11 2016] Available from httpwwwsbusesvpublikationervetenskap-
-praxisvetenskap-och-praxisnya-evidensgrader-baddar-for-rekommendationer
21
Epidemiologi Incidensen av Clostridium difficile-infektion (CDI) var i de flesta laumlnder
relativt outforskad foumlre 1990 En oumlkning av allvarliga CDI-fall observerades i
Nordamerika och delar av Europa i boumlrjan av 2000-talet Oumlkningen
foumlrklarades bland annat av spridning av en ny aggressiv variant av bakterien
vilket foumlranledde infoumlrandet av ett nationellt oumlvervakningsprogram foumlr CDI i
Sverige 2009 Mellan 2007 och 2015 har incidensen i Sverige minskat med 20
procent och andelen multiresistenta Clostridium difficile-isolat reducerats
kraftigt
Introduktion
Clostridium difficile (C difficile) aumlr en sporbildande bakterie och den huvudsakliga smittvaumlgen aumlr fekal-oral (G7) Sporer kan oumlverleva laumlnge i miljoumln och har motstaringndskraft mot flera rengoumlringsmedel och desinfektionsmedel Livsdugliga sporer har detekterats upp till fem maringnader efter kontamination i miljoumln och C difficile-dna har isolerats tvaring aringr efter kontamination (1 2) Risken att koloniseras av C difficile oumlkar ju laumlngre en person vistas i en kontaminerad miljouml (3)
Asymtomatiska baumlrare av C difficile foumlrekommer och andelen varierar kraftigt mellan olika undersoumlkta populationer (06ndash324 procent) Baumlrarskapet oumlkar ocksaring efter inskrivning paring sjukhus men storleken paring oumlkningen varierar och beror till stor del paring foumlrekomsten av C difficile i den omgivande miljoumln och paring lokala varingrdhygieninsatser (4) En svensk studie har visat att andelen asymtomatiska baumlrare vid sjukhusinlaumlggning aumlr cirka 5 procent (5) Det aumlr inte klarlagt om asymtomatiska baumlrare kan bidra till spridningen av sporer aumlven om en del studier tyder paring detta (G7) Kolonisering av spaumldbarn under tvaring aringrs aringlder aumlr vaumllkaumlnd och Clostridium-arter tillhoumlr normalfloran hos denna grupp Baumlrarskapet hos spaumldbarn minskar kraftigt under foumlrsta levnadsaringret fraringn 35ndash40 procent under den foumlrsta levnadsmaringnaden till 15 procent vid ett aringrs aringlder (6)
C difficile-infektion (CDI) uppkommer vanligtvis efter att en koloniserad patient behandlats med antibiotika Naumlr den normala tarmfloran rubbas tillvaumlxer C difficile kraftigt i tarmen och producerar toxin (3) CDI orsakar allt fraringn lindriga diarreacutebesvaumlr till livshotande sjukdomstillstaringnd Aringterfall av CDI foumlrekommer hos 15-20 procent av patienterna (7) och risken foumlr ytterligare aringterfall oumlkar efter varje genomgaringnget aringterfall Ett aringterfall kan orsakas baringde av aringterinfektion med samma stam eller av infektion med en ny stam Studier har visat att mellan 25 och 50 procent av aringterfallen orsakas av en annan stam aumln den som orsakat det foumlrsta insjuknandet (7 8) I cirka 2 procent av doumldsfallen hos patienter diagnosticerade med CDI anges CDI som direkt orsak till doumldsfallet och i 7 procent anses CDI vara en bidragande orsak (3 G9) I Sverige rapporterades 68 doumldsfall under 2014 daumlr CDI angavs som den direkta doumldsorsaken vilket motsvarar cirka 1 procent av de 7 691 nydiagnostiserade fallen av CDI i Sverige det aringret Antalet doumldsfall
22
orsakade av CDI har i motsats till antalet CDI-fall oumlkat kontinuerligt sedan boumlrjan av 2000-talet (9) Det kan delvis bero paring foumlrbaumlttrad rapportering av CDI som doumldsorsak men ocksaring paring en oumlkad foumlrekomst av mer virulenta stammar samt oumlkad andel aumlldre i befolkningen Antalet fall daumlr CDI bedoumlms vara en bidragande doumldsorsak sammanstaumllls inte i Socialstyrelsens doumldsorsaksregister
Utoumlver en houmlgre mortalitet och morbiditet bidrar CDI till vaumlsentliga merkostnader paring grund av den foumlrlaumlngda sjukhusvistelsen Patienter med CDI spenderar laumlngre tid paring sjukhus och har en houmlgre risk foumlr aringterinlaumlggning I genomsnitt foumlrlaumlngs sjukhusvistelsen foumlr CDI-patienter med 28ndash55 dagar (G15)
Foumlrutom antibiotikabehandling och aringlder finns flera andra riskfaktorer som aumlr associerade med CDI (tabell 1)
Tabell 1 Exempel paring riskfaktorer associerade med CDI
Publikation Riskfaktor
3 G3 G9 G13 och G17 Aringlder gt 64 aringr
3 G3 G9 och G13 Laringng sjukhusvistelse
3 G3 G9 G13 och G17 Antibiotikabehandling
3 G3 G9 och G13 Cancerkemoterapi
3 G3 G9 G13 och G17 Nedsatt immunfoumlrsvar
3 G3 G9 G13 och G17 Gastrointestinal kirurgi
3 G3 G9 G13 och G17 Behandling med
protonpumpsinhibitorer och
oumlvriga laumlkemedel som minskar
magsyreproduktionen
G3 Tidigare episoder av CDI
G9 G13 och G17 Underliggande sjukdomar
G9 och G17 Kontakt med andra CDI-
patienter
Evidensgrad foumlr riskfaktorerna saknades i dokumenten
Falldefinition
De riktlinjer som ligger till grund foumlr detta kunskapsunderlag inneharingller i stort sett samma definition av CDI Vi har dock valt att foumllja ECDCs falldefinition Flera av grunddokumenten har aumlven snarlika men inte identiska beskrivningar av symtom Foumlr genomgaringng av grunddokumentens beskrivningar se tabell 1b i bilaga 2
Rekommenderad falldefinition CDI
Diarreacute eller toxisk megakolon daumlr C difficile-toxin A eller B alternativt deras gener paringvisas eller daumlr toxinproducerande C difficile paringvisats med odling eller annan metod
ELLER
Pseudomembranoumls kolit paringvisat med endoskopi
23
ELLER
Histopatologi typisk foumlr CDI paring prov taget via endoskopi via kolektomi eller vid obduktion
Aringterfall av CDI definition
Aringterfall av CDI aumlr en ny episod med insjuknande mer aumln tvaring veckor och mindre aumln aringtta veckor efter foumlregaringende episod
Sjukvaringrds- och samhaumlllsassocierad CDI
CDI kan delas in i sjukvaringrdsassocierad eller samhaumlllsassocierad denna europeiska definition (G8) rekommenderas gaumllla aumlven i Sverige (figur 1)
Ett fall definieras som sjukvaringrdsassocierad CDI daring symtom debuterar
fraringn och med dag tre efter inskrivning paring sjukvaringrdsinraumlttning
ELLER
i samhaumlllet inom fyra veckor efter utskrivning fraringn sjukvaringrdsinraumlttning
Ett fall definieras som samhaumlllsassocierad CDI daring symtom debuterar
utanfoumlr sjukvaringrdsinraumlttningar OCH mer aumln tolv veckor foumlrflutit efter att patient har skrivits ut fraringn sjukvaringrdsinraumlttning
inom de foumlrsta 48 timmarna fraringn inskrivning paring sjukvaringrdsinraumlttning OCH mer aumln tolv veckor foumlrflutit efter att patienten har skrivits ut fraringn sjukvaringrdsinraumlttning
Ett fall definieras vara med okaumlnd association daring symtom debuterar mellan fyra och tolv veckor efter utskrivning fraringn sjukvaringrdsinraumlttning
Figur 1 Klassificering av sjukvaringrdsassocierad och samhaumlllsassocierad CDI enligt Europeiska
definitionen (G8) Bedoumlms som samhaumlllsassocierad CDI om mer aumln tolv veckor foumlrflutit
efter att patient skrivits ut fraringn sjukvaringrdsinraumlttning
24
Foumlrbaumlttrad oumlvervakning har
gett oumlkad kunskap om foumlrekomst
Sedan mitten av 1990-talet har den rapporterade incidensen av CDI oumlkat i naumlstan hela vaumlrlden (3 G1) De foumlrsta incidensmaumltningarna gjordes i Sverige i mitten av 80-talet och indikerade en incidens paring 3-4 fall per 100 000 invaringnare (10) Senare maumltningar visade paring betydligt houmlgre och brant stigande incidenssiffror 1995 och 2007 rapporterades 58 respektive 90 fall per 100 000 invaringnare (11 14) Orsaken till den kraftiga oumlkningen aumlr inte kaumlnd men en troliga foumlrklaringar aumlr baumlttre diagnostik och en oumlkad uppmaumlrksamhet kring sjukdomen Daringvarande Smittskyddsinstitutet initierade i oktober 2009 ett frivilligt nationellt oumlvervakningssystem i samarbete med landets laboratorier Systemet baseras paring laboratorierapportering av nydiagnostiserade fall med bland annat aringlder koumln och antal aringterfall Informationen anvaumlnds foumlr att foumllja utvecklingen av C difficile i hela landet foumlr att definiera bakgrundsnivaringn av C difficile-foumlrekomsten i respektive upptagningsomraringde och foumlr att foumllja trender och upptaumlcka utbrott Det frivilliga oumlvervakningssystemet kompletteras med tvaring aringrliga insamlingar av C difficile-isolat daumlr ungefaumlr 4 procent av alla svenska isolat karaktaumlriseras med Polymerase Chain Reaction (PCR)-ribotypning och resistenstester Resultaten fraringn den nationella oumlvervakningen kommuniceras ut med veckorapporter foumlr fallstatistiken och mer omfattande aringrsrapporter Den svenska epidemiologin som presenteras i detta underlag baseras till stoumlrsta del paring det frivilliga nationella programmet fraringn 2009 som aumlven kan laumlsas i aringrsrapporter paring Folkhaumllsomyndighetens webbplats (11)
Aringr 2015 noterades 72 fall per 100 000 invaringnare i Sverige Det aumlr en reduktion med 20 procent sedan 2007 daring 90 fall per 100 000 rapporterades Det nationella oumlvervakningsprogrammet har sannolikt bidragit till en oumlkad uppmaumlrksamhet kring sjukdomen vilket i sin tur lett till foumlrbaumlttrade hygienrutiner inom varingrd och omsorg I programmet noterades tidigt en snedfoumlrdelning av specifika typer i vissa laumln exempelvis Joumlnkoumlpings laumln daumlr moxifloxacin-resistent PCR-ribotyp 046 dominerade I en lokal utredning framkom att denna multiresistenta typ hade foumlrekommit under en laumlngre tid men undgaringtt upptaumlckt Genom foumlrbaumlttrad varingrdhygien och staumldrutiner kunde denna typ i princip elimineras och incidensen reducerades markant (12)
Utbrott av resistenta C difficile finns beskrivna aumlven internationellt exempelvis utbrottet av gatifloxacin-resistenta C difficile typ 027 paring ett sjukhus i Kanada (13) Utbrottet foumlregicks av att sjukhuset ersatte all foumlrskrivning av ciprofloxacin med gatifloxacin Att typen av antibiotika som foumlrskrivs paringverkar incidensen visades aumlven i en engelsk studie daumlr restriktion av fluorokinoloner lett till en signifikant minskning av CDI-incidensen (14) I likhet med de internationella resultaten visar de svenska aringrsrapporterna foumlr CDI en korrelation mellan foumlrskrivning av moxifloxacin och andelen moxifloxacinresistenta C difficile (11) Sedan flera aringr tillbaka paringgaringr ett nationellt arbete med rationell antibiotikaanvaumlndning som har lett till baringde minskad total foumlrbrukning av antibiotika samt en mer adekvat anvaumlndning
25
av antibiotika Sannolikt bidrar en minskad foumlrskrivning av antibiotika till faumlrre CDI-fall
Figur 2 Incidens av nydiagnostiserade fall av CDI i Sverige 2012ndash2015
Aumlven om oumlvervakningsprogrammet initierades 2009 droumljde det till 2012 innan samtliga laboratorier som diagnostiserar C difficile var anslutna till programmet Under aringren 2012ndash2015 kom sedan den stoumlrsta minskningen i incidens (15 procent se figur 2) I Sverige var incidensen 11 fall per 10 000 varingrddagar 2015 (spann 8ndash20 per 10 000 varingrddagar) Jaumlmfoumlrelsevis var incidensen i Europa aringr 2008 0ndash363 fall per 10 000 varingrddagar (15) De uppmaumltta skillnaderna kan vara resultat av olikheter i provtagningsindikationer naumlmnardata och diagnostiska metoder
Samhaumlllsassocierad CDI
Internationella rapporter visar att samhaumlllsassocierad CDI kan utgoumlra uppemot 30 procent av fallen (G9) och i en studie fraringn 1998 rapporteras att 28 procent av fallen i Sverige var samhaumlllsassocierade (16) Foumlrdelningen mellan samhaumlllsassocierad och sjukvaringrdsassocierad CDI varierar stort I regioner daumlr en stor andel patienter utvecklar symtom paring sjukvaringrdsassocierad CDI i hemmet ses en houmlgre andel fall av samhaumlllsassocierad CDI Foumlr Sverige saknas aktuell information om andelen samhaumlllsassocierad och sjukvaringrdsassocierad CDI
Aumlldre drabbas oftare av CDI
Aumlldre drabbas i houmlgre utstraumlckning aumln unga av CDI Dessutom aumlr incidensen hos aumlldre maumln betydligt houmlgre aumln hos kvinnor (figur 3) detta kan bero paring bland annat skillnader i antibiotikafoumlrskrivning eller skillnader mellan koumlnen i underliggande sjukdomar Drygt tvaring tredjedelar av CDI-fallen i Sverige 68 procent drabbar
122 115 114 106
850 810 789722
8104
7814
7691
7112
6600
6800
7000
7200
7400
7600
7800
8000
8200
0
20
40
60
80
100
2012 2013 2014 2015
An
tal n
ydia
gno
stis
erad
e fa
ll
Inci
den
s
Incidens per 10 000 varingrddagar Incindens per 100 000 invaringnare
Totala antalet nydiagnostiserade fall
26
personer oumlver 65 aringr 4 procent av fallen drabbar barn i aringldersgrupper 0ndash4 aringr och 28 procent av fallen drabbar unga och vuxna 5ndash64 aringr (11)
Figur 3 Skillnader i incidens mellan maumln och kvinnor i olika aringldersgrupper Medelvaumlrdet foumlr
incidensen 2012-2016 redovisas Felstaplarna indikerar variation mellan aringren
Geografiska skillnader i Sverige
Under de senaste aringren har incidensen minskat i Sverige dessutom har aumlven skillnaderna i incidens mellan laumlnen minskat (figur 4 och 5) Endast tvaring laumln har en oumlkande incidens sett baringde till antalet fall per 10 000 varingrddygn och till antalet fall per 100 000 invaringnare Data maringste dock tolkas med foumlrsiktighet eftersom laboratorierna anvaumlnder naringgot olika algoritmer foumlr att paringvisa C difficile Dessutom kan upptagningsomraringdet foumlr laboratorierna vara stoumlrre eller mindre aumln det omraringde som anvaumlnds foumlr att beraumlkna invaringnarantalet i laumlnet
Figur 4 Incidens av nydiagnostiserade fall av CDI per 10 000 varingrddygn i Sverige 2013ndash2015 redovisade per laumln Blekinge och Kronobergs laumln rapporterar in fallen gemensamt och daumlrfoumlr kan inte incidens foumlr de enskilda laumlnen beraumlknas Incidensen foumlr 2015 aumlr beraumlknad paring 2014 aringrs varingrddata
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
0-4 5-14 15-44 45-64 65-84 ge85
Nya
CD
I fal
l per
10
0 0
00
invaring
nar
e
Aringldersgrupper
Maumln Kvinnor
27
Figur 5 Incidens av nydiagnostiserade fall av CDI per 100 000 invaringnare i Sverige 2013ndash
2015 uppdelat per laumln Blekinge och Kronobergs laumln rapporterar in fallen gemensamt och
daumlrfoumlr kan inte incidens foumlr de enskilda laumlnen beraumlknas
Foumlrdelning av typer och utbrott I Storbritannien utgjorde PCR ribotyp 027 och 106 mer aumln 60 procent av alla typer aringr 2007ndash2008 (17) och efter de kraftiga aringtgaumlrdspaket som lanserades har incidensen sjunkit markant samtidigt som typfoumlrdelningen blivit mer diversifierad (18) I Sverige har vi generellt haft en situation med maringnga olika sjukdomsorsakande ribotyper de 15 vanligaste PCR-ribotyperna staringr foumlr ca 80 procent av fallen Den mest kaumlnda internationella utbrottstypen aumlr RT027 och av den finns endast ett kaumlnt utbrott i Sverige Det gaumlller Centrallasarettet i Vaumlxjouml som houmlsten 2013 till varingren 2014 drabbades av fall paring flera avdelningar Utbrottet gav aumlven avtryck i den nationella oumlvervakningen daumlr RT027 detekterades som ett lokalt kluster (se aumlven figur 6)
0
5
10
15
20
25
Vaumls
tern
orr
lan
d
Jaumlm
tlan
d
Gaumlv
leb
org
No
rrb
ott
en
Vaumls
tman
lan
d
Up
psa
la
Go
tlan
d
BlekingeKronobhellip
Skaringn
e
Vaumlr
mla
nd
Oumlre
bro
Hal
lan
d
Sve
rige
Dal
arn
a
Joumln
koumlp
ing
Oumlst
ergouml
tlan
d
Vaumls
tra
Gouml
tala
nd
Kal
mar
Soumld
erm
anla
nd
Sto
ckh
olm
Vaumls
terb
ott
enAn
tal n
ya f
all p
er 1
0 0
00
varing
rdd
ygn
2013 2014 2015
0
20
40
60
80
100
120
140
160
No
rrb
ott
en
Vaumls
tern
orr
lan
d
Up
psa
la
Jaumlm
tlan
d
Gaumlv
leb
org
Go
tlan
d
Vaumls
tman
lan
d
Oumlre
bro
KronobergBlhellip
Vaumlr
mla
nd
Skaringn
e
Vaumls
terb
ott
en
Sve
rige
Dal
arn
a
Hal
lan
d
Vaumlstrahellip
Joumln
koumlp
ing
Oumlst
ergouml
tlan
d
Kal
mar
Soumld
erm
anla
nd
Sto
ckh
olm
An
tal n
ya f
all p
er 1
00
00
0 in
varingn
are
2013 2014 2015
28
Med naringgra faring undantag har foumlrdelningen av de dominerande C difficile-typerna i Sverige varit relativt konstant sedan oumlvervakningen paringboumlrjades 2009 Dock har PCR-ribotyperna 012 017 046 och 231 varit ansamlade i vissa geografiska regioner Dessa kluster har haft en signifikant avvikande geografisk foumlrdelning vilket tyder paring lokala utbrott Gemensamt foumlr dessa typer aumlr att de har en nedsatt kaumlnslighet mot indikatorantibiotika saringsom moxifloxacin erytromycin och klindamycin Liknande resultat har aumlven rapporterats i en europeisk studie (19) Foumlrutom en minskning av typ 046 (se ovan) har en minskning ocksaring noterats foumlr ribotyperna 017 012 och 231 som har varit associerade med utbrott i Ystad Oumlstergoumltland respektive Maumllardalen (figur 6) (12 20)
Figur 6 Foumlrdelning av typer i Sverige 2009ndash2015
Kunskapsluckor
Fortfarande finns ett antal kunskapsluckor naumlr det gaumlller epidemiologin foumlr CDI Det gaumlller exempelvis att
Det saknas kunskap om typfoumlrdelningen skiljer sig vaumlsentligt mellan sjukvaringrdsassocierade- respektive samhaumlllsassocierade CDI-fall i Sverige
Det saknas kunskap om betydelsen av andra reservoarer aumln maumlnniskor
Det saknas kunskap varfoumlr vissa typer tenderar att vara utbrottsbenaumlgna
Det saknas kunskap huruvida vissa antibiotika leder till allvarligare CDI eller oumlkar risken foumlr smittspridning mer aumln andra antibiotika
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
014 020 001 002 012 023 078 005 046 029 081 010 011 017 220 003 231 070 045 026 018 015 x61 027
An
del
av
tota
la f
all
PCR-ribotyper
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
29
Det saknas kunskap om varfoumlr vissa typer aumlr mer sjukhusanpassade och oumlverlever och sprider sig laumlttare aumln andra Varfoumlr var till exempel typ 027 den vanligaste utbrottsbenaumlgna typen i boumlrjan av 2000-talet
Jaumlmfoumlrelser mellan laumlnder och mellan laumln foumlrsvaringras av att olika rapporter inte anvaumlnder samma maringtt
Referenser Fekety R Kim KH Brown D Batts DH Cudmore M Silva J Jr 1981 Epidemiology of antibiotic-
associated colitis isolation of Clostridium difficile from the hospital environment Am J
Med 70906ndash908
Morales L Rodriguez C Del Mar Gamboa-Coronado M Molecular detection of Clostridium difficile
on inert surfaces from a Costa Rican hospital during and after an outbreak Am J Inf Control
101016jajic201609003
Cohen SH Gerding DN Johnson S Kelly CP Loo VG Mc Donald LC et al Clinical Practice
Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults 2010 Update by the Society for Healthcare
Epidemiology of America (SHEA) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA) Infect
Control Hosp Epidemiol 201031(5)431-55
Hung Y-P Lee J-C Lin H-J et al Clinical impact of Clostridium difficile colonization J Microbiol
Immunol 201548(3)241-48
Saumlll O Johansson K and Noreacuten T Low colonization rates of Clostridium difficile among patients
and healthcare workers at Oumlrebro University Hospital in Sweden APMIS 2015123 240ndash244
Sammons J and Toltzis P Pitfalls in diagnosis of pediatric Clostridium difficile infection Infectious
Disease Clinics of North America 201529(3)465-76
Barbut F Richard A Hamadi K Chomette V Burghoffer B Petit JC Epidemiology of recurrences of
reinfections of Clostridium difficile-associated diarrhea J Clin Microbiol 2000 Jun38(6)2386-8
Sisto F Scaltrito MM Zago M Bonomi A Coccegrave V Frugoni S Molecular analysis of relapses or
reinfections of Clostridium difficile-associated diarrhea New Microbiol 2011 Oct34(4)399-402
Socialstyrelsen Register Doumldsorsaksregistret Stockholm Socialstyrelsen [updated August 17
2016 cited Febuary 23 2017] Available from
httpwwwsocialstyrelsenseregisterdodsorsaksregistret
Aronsson B Moumlllby R Nord CE Antimicrobial agents and Clostridium difficile in acute enteric
disease epidemiological data from Sweden 1980-1982 J Infect Dis 1985 Mar151(3)476-81
PubMed PMID 3973405
Folkhaumllsomyndigheten Sjukdomsstatistik Clostridium difficile-infektion Stockholm
Folkhaumllsomyndigheten [updated August 19 2016 cited February 23 2017] Available from
httpswwwfolkhalsomyndighetensefolkhalsorapportering-statistikstatistikdatabaser-och-
visualiseringsjukdomsstatistikclostridium-difficile-infektion
Toepfer M Magnusson C Noreacuten T Hansen I Iveroth P and Offenbartl K Loumlmsk och omfattande
utbrott av Clostridium difficile Laumlkartidningen 2014111CIIL
30
Biller P Shank B Lind L Brennan M Tkatch L Killgore G et al Moxifloxacin Therapy as a Risk
Factor for Clostridium difficilendashAssociated Disease During an Outbreak Attempts to Control a New
Epidemic Strain Infect Control Hosp Epidemiol 200728(2)198-201
Sarma JB Marshall B Cleeve V Tate D Oswald T Woolfrey S Effects of fluoroquinolone
restriction (from 2007 to 2012) on Clostridium difficile infections interrupted time-series analysis
Journal of Hospital Infection 201591(1)74-80
Bauer MP Notermans DW van Benthem BH Brazier JS Wilcox MH Rupnik M et al Clostridium
difficile infection in Europe a hospital-based survey Lancet 2011377(9759)63-73
Karlstroumlm O Fryklund B Tullus K and Burman LG A prospective nationwide study of Clostridium
difficile-associated diarrhea in Sweden The Swedish C difficile Study Group Clin Infect Dis 1998
Jan 26(1)141-5
Brazier JS Raybould R Patel B Duckworth G Pearson A Charlett A Duerden BI HPA Regional
Microbiology Network Distribution and antimicrobial susceptibility patterns of Clostridium difficile
PCR ribotypes in English hospitals 2007-08 Euro Surveill 2008 Oct 913(41)
Wilcox MH Shetty N Fawley WN Shemko M Coen P Birtles A Cairns M Curran MD Dodgson KJ
Green SM Hardy KJ Hawkey PM Magee JG Sails AD Wren MW Changing epidemiology of
Clostridium difficile infection following the introduction of a national ribotyping-based surveillance
scheme in England Clin Infect Dis 2012 Oct 55(8)1056-63
Freeman J Vernon J Morris K Nicholson S Todhunter S Longshaw C Wilcox MH Pan-European
Longitudinal Surveillance of Antibiotic Resistance among Prevalent Clostridium difficile Ribotypes
Study Group Pan-European longitudinal surveillance of antibiotic resistance among prevalent
Clostridium difficile ribotypes Clin Microbiol Infect 2015 Mar 21(3)248
Harvala H Alm E Aringkerlund T Rizzardi K Emergence and spread of moxifloxacin-resistant
Clostridium difficile ribotype 231 in Sweden between 2006 and 2015 New Microbes New Infect
2016 Sep 161458-66
31
Laboratoriemetodik Basen foumlr en adekvat diagnostik aumlr att varingrdpersonalen misstaumlnker diagnosen
CDI hos patienter med diarreacute framfoumlrallt antibiotikaassocierad diarreacute och
tar ett prov paring patienten Sedan transporteras provet paring laumlmpligt saumltt till ett
laboratorium daumlr C difficile-toxin eller toxingen kan paringvisas foumlr att faststaumllla
diagnosen
Det aumlr viktigt att laboratorier som diagnostiserar C difficile anvaumlnder metoder som har en houmlg sensitivitet och specificitet samt en likvaumlrdig prestanda Detta foumlr att kunna erbjuda korrekt och likvaumlrdig varingrd och foumlr att det ska garing att jaumlmfoumlra incidensen nationellt och internationellt I det haumlr kapitlet resonerar vi oumlvergripande kring laumlmpligt val av diagnostisk metod och algoritm foumlr diagnostik Gaumlllande epidemiologisk typning ges rekommendationer foumlr typningsmetodik vid endemiska foumlrharingllanden
Vid misstanke om ett lokalt utbrott sker vanligtvis en karakterisering med PCR-ribotypning paring det nationella referenslaboratoriet i Oumlrebro (se avsnitt om oumlvervakning och utbrottshantering) Lokalt foumlrekommer aumlven kontinuerlig oumlvervakning av typfoumlrdelning med den mer tidseffektiva och enklare metoden Matrix-assisted laser desorptionionization time-of-flight (MALDI-TOF) som dock har laumlgre typningsdjup aumln PCR-ribotypning
Provtagning
Foumlr att snabbt kunna vidta foumlrebyggande aringtgaumlrder aumlr det viktigt att misstanke om CDI vaumlcks tidigt och foumlranleder provtagning Provtagning paring raumltt indikationer aumlr ocksaring en foumlrutsaumlttning foumlr raumltt behandling och foumlr en god oumlvervakning
Samstaumlmmigheten mellan de dokument som anvaumlnds foumlr detta kunskapsunderlag aumlr god naumlr det gaumlller provtagning se tabell 2a och 2b i bilaga 3
Rekommendationer foumlr provtagning
Rekommendationerna aumlr indelade i rdquoLagstadgadrdquo rdquoStarkrdquo och rdquoSvagrdquo (se metodavsnitt)
Stark rekommendation
Patienter med diarreacute provtas snarast foumlr CDI naumlr det finns anamnestisk misstanke om saringdan infektion
Asymtomatiska patienter provtas inte foumlr CDI
Rutinmaumlssig miljoumlprovtagning foumlr C difficile rekommenderas inte
Provtagning av asymtomatisk personal rekommenderas inte
Eftersom smaring barn ofta aumlr asymtomatiskt koloniserade goumlrs undersoumlkning foumlr CDI paring barn under tvaring aringr endast vid stark klinisk misstanke
32
Prov som bestaringr av fastformad avfoumlring undersoumlks inte foumlr CDI
Prov foumlr CDI undersoumlks snarast (idealiskt inom 2 timmar) efter provtagning Provet foumlrvaras i kyl (4 degC) i houmlgst 24 timmar
Positiva resultat meddelas snarast till provtagande enhet
Om CDI inte faststaumlllts kan nytt prov oumlvervaumlgas om patienten foumlrsaumlmras
Nytt prov kan oumlvervaumlgas vid misstaumlnkt aringterfall
Provtagning under paringgaringende behandling rekommenderas inte
Provtagning foumlr utvaumlrdering av behandlingseffekt rekommenderas inte
Ett negativt Enzyme immunoassay (EIA)-test raumlcker inte foumlr att utesluta CDI utan nytt prov tas vid fortsatt klinisk misstanke naumlr denna metod anvaumlnds Ta i saring fall nytt prov tidigast efter 24 timmar
Foumlr Nucleic acid amplification test (NAAT)-metoder raumlcker ett negativt test foumlr att utesluta CDI
Avfoumlringsprov fraringn alla CDI-fall sparas i frys -20 degC i 3 maringnader foumlr eventuell odling och typning
Svag rekommendation
Sammanstaumlllda positiva resultat meddelas till varingrdhygien minst en garingng per vecka
Diagnostik av CDI
Det aumlr inte bara indikation foumlr provtagning och falldefinition som paringverkar huruvida ett fall av CDI diagnostiseras Olika diagnostiska laboratoriemetoder och testalgoritmer har olika sensitivitet och specificitet Det aumlr viktigt med en houmlg prestanda av metoderna foumlr staumllla en korrekt diagnos av CDI och foumlr att kunna jaumlmfoumlra incidens baringde inom Sverige och mellan olika laumlnder
Provhantering
Testerna foumlr detektion av aktivt toxin (inte de som aumlr NAAT-baserade) aumlr beroende av ett saring faumlrskt prov som moumljligt Om avfoumlringsprovet inte kan analyseras inom 2 timmar fraringn provtagningstillfaumlllet kan det foumlrvaras i upp till 24 timmar i 4 C (G13 1) Odling kan ocksaring anvaumlndas som alternativ foumlr att saumlkra eventuella toxinproducerande isolat vid laringngtidsfoumlrvaring
Typ av diagnostiskt test
De traditionella metoderna Enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) och EIA samt cytotoxicitetstest har under de senaste aringren successivt ersatts av NAAT-baserade tekniker som till stoumlrsta del detekterar toxingenerna hos C difficile NAAT-baserad diagnostik direkt paring feces aumlr i de flesta fall kaumlnsligare aumln exempelvis ELISA-baserad metodik Dessutom aumlr NAAT-baserade metoder inte
33
kaumlnsliga foumlr nedbrytning av toxiner i feces vid inkorrekt provfoumlrvaring NAAT-diagnostikens roll har debatterats och saumlrskilt har metodens houmlga kaumlnslighet ifraringgasatts eftersom den oumlkar sannolikheten foumlr att man detekterar asymtomatiskt baumlrarskap (2) Resultaten kan ocksaring leda till osaumlkerhet i den fortsatta hanteringen av patienter och i huruvida baumlrarskap utgoumlr en smittrisk foumlr andra eller inte
Folkhaumllsomyndigheten har loumlpande samlat in information om vilken typ av diagnostik som laboratorierna anvaumlnder Syftet har varit att upptaumlcka om det finns oumlkningar eller minskningar i incidens som kan bero paring aumlndrad metod ocheller kaumlnslighet I jaumlmfoumlrelse med internationella studier har med naringgra faring undantag vi inte kunnat detektera naringgra stoumlrre oumlkningar i incidens som orsakats av byte till kaumlnsligare diagnostik (3)
Av de 26 laboratorier som utfoumlr CDI-diagnostik i Sverige hade 18 en stabil bakgrundsnivaring i antalet diagnostiserade fall foumlr perioden 2013ndash2015 Variationerna foumlr de oumlvriga 8 laboratorierna kan bero paring utbrott foumlraumlndrad diagnostik eller andra orsaker Antalet laboratorier som anvaumlnder NAAT-baserad diagnostik har ocksaring oumlkat fraringn 12 av 28 laboratorier 2013 till 17 av 26 laboratorier 2015 Incidensen har minskat under perioden trots att fler laboratorier oumlvergaringtt till kaumlnsligare NAAT-baserade detektionsmetoder och oumlkat sin provtagningsfrekvens (3)
ECDCs rekommendationer av diagnostisk algoritm redovisas i figur 1 och bygger paring att toxin ska paringvisas
34
Figur 1 Floumldesschema foumlr de av ECDC foumlreslagna alternativen foumlr att diagnostisera CDI
Bilden aumlr adapterad fraringn (4)
De testalgoritmer som rekommenderas i underlagen till denna rapport bygger i huvudsak paring en primaumlr screening med en snabb och kaumlnslig metod och paring bekraumlftelse av toxinproduktion med en robust metod Foumlr genomgaringng se tabell 3a och 3b i bilaga 3
35
Rekommendation av diagnostisk metod i Sverige
Rekommendationen foumlr diagnostisk metod och algoritm utgaringr fraringn de angivna referenserna i tabell 3a och 3b i bilaga 3 och fraringn rekommendationernas validitet och styrka NAAT-baserade metoder har i de svenska nationella oumlvervakningsrapporterna visat sig ge en relativt jaumlmn positivitetsfrekvens medan immunologiska metoder generellt har en houmlgre spridning Varingra rekommendationer aumlr att metoden boumlr ha en houmlg sensitivitet foumlr detektion av C difficile och en houmlg specificitet foumlr toxin ocheller toxingener Algoritmen foumlr immunologisk detektion ska detektera toxin B eller toxin A plus toxin B Algoritmen foumlr NAAT ska detektera en konserverad region av toxingenerna Det garingr inte att ge en generell rekommendation om metodprincip utan det beror paring den valda metodens aktuella prestanda
Rekommendationer foumlr val av diagnostisk algoritm
Rekommendationerna aumlr indelade i rdquoLagstadgadrdquo rdquoStarkrdquo och rdquoSvagrdquo (se metodavsnitt)
Stark rekommendation
Anvaumlnd en metod och algoritm som har houmlg sensitivitet och houmlg specificitet foumlr toxin ocheller toxingener
Vaumllj en metod som detekterar toxin B eller toxin A plus toxin B naumlr det gaumlller immunologiska metoder
Anvaumlnd inte immunologiska metoder som endast detekterar toxiner som enda diagnostiska test
Anvaumlnd en metod som detekterar en konserverad region av toxingenerna naumlr det gaumlller NAAT-metoder
Anvaumlnd odling som komplement foumlr kvalitetssaumlkring och foumlr att moumljliggoumlra epidemiologisk typning
Epidemiologisk typning
Sedan 1990-talets boumlrjan har PCR-baserad typning faringtt en dominerande staumlllning framfoumlr allt i Europa saring kallad PCR-ribotypning I Nordamerika var typningsmetodiken annorlunda och utgick fraringn PFGE (Pulsed field gel electrophoresis) och REA (Restriction endonuclease) men oumlverlag har typningsmetoderna visats ha likvaumlrdig upploumlsning (5) Typning blev ett viktigt instrument i och med flera stora utbrott av C difficile paring sjukhus bland annat PCR-ribotyp 027 i Nordamerika i boumlrjan av 2000-talet Den epidemiologiska typningen aumlr till skillnad fraringn primaumlrdiagnostik ofta centraliserad foumlr att upptaumlcka utbrott och stoppa smittspridning I dag aumlr PCR-ribotypning fortfarande en dominerande och relativt enkel metod foumlr utbrottsanalys aumlven om sekvensering av hela bakteriens genom med massiv parallellsekvensering nu aumlr paring snabb
36
frammarsch Foumlr laboratorier med primaumlrdiagnostik har det aumlven kommit nya diagnostiska metoder som direkt kan paringvisa vissa typer som i litteraturen kallas rdquohypervirulentardquo (exempelvis typ 027) Det finns aumlven metoder foumlr att typa med saring kallad MALDI-TOF-teknik foumlr att snabbare och billigare kunna identifiera lokala utbrott av C difficile (6) Saringdan apparatur finns nu i princip paring varje lokalt laboratorium och det aumlr daumlrfoumlr en utmaumlrkt metod foumlr att preliminaumlrt undersoumlka smittsamband mellan de hittills viktigaste PCR- ribotyperna
Foumlr all epidemiologisk typning kraumlvs framodlade bakteriekulturer och det aumlr daumlrfoumlr noumldvaumlndigt att saumlkra en odling om typning kan bli aktuellt Upploumlsningen och fraringgestaumlllningen aumlr de faktorer som avgoumlr vilken metod som aumlr laumlmplig foumlr olika typningsbehov Snabbtypning med MALDI-TOF-teknik har en tillraumlcklig upploumlsning foumlr att oumlvervaka och detektera lokala smittspridningar (6) Metodens fraumlmsta foumlrdel aumlr att lokala laboratorier kan goumlra snabba och billiga typningar vid misstaumlnkta utbrott och att den kan anvaumlndas som screeningmetod vid misstaumlnkta utbrott
PCR-ribotypning har en tillraumlcklig upploumlsning och en standardiserad nomenklatur vilket goumlr att metoden laumlmpar sig foumlr molekylaumlr typning vid misstaumlnkta utbrottsituationer och nationell oumlvervakning Eftersom typernas nomenklatur aumlr standardiserad kan man laumltt dela information nationellt och internationellt Metoden aumlr dock tidskraumlvande och relativt kostsam det aumlr daumlrfoumlr vanligt att typningen endast utfoumlrs paring ett centraliserat referenslaboratorium
Vid behov av ytterligare upploumlsning kan helgenomsekvensering anvaumlndas Metoden aumlr fortfarande relativt kostsam och arbetsintensiv och den kraumlver speciell utrustning och kunskap som i dag bara finns paring ett faringtal lokala laboratorier Med hjaumllp av helgenoms-single nucleotide polymorphism (SNP)-analys kan man utreda slaumlktskap mellan isolat och bedoumlma om isolat av samma PCR-ribotyp har spridits inom en varingrdinraumlttning om de inte aumlr naumlra beslaumlktade har de alltsaring troligtvis importerats fraringn separata kaumlllor Helgenomsanalys boumlr inte utfoumlras utan en foumlregaringende PCR-ribotypning eftersom PCR-ribotyp inte kan extrapoleras fraringn helgenomsdata Det finns ingen standardiserad nomenklatur och daumlrfoumlr laumlmpar sig inte helgenoms-SNP-analys foumlr nationell oumlvervakning
37
Referenser Folkhaumllsomyndigheten Referensmetodik Clostridium difficile-laboratoriediagnostik Stockholm
Folkhaumllsomyndigheten [updated March 19 2013 cited February 23 2017] Available from
httpreferensmetodikfolkhalsomyndighetensewClostridium_difficile-laboratoriediagnostik
Davies KA Longshow CM Davies GL et al Underdiagnosis of Clostridium difficile acreoss Europe
the European multicentre prospective biannual poin-prevalence study of Clostridium difficile
infection in hospitalized patients with diarrhoea (EUCLID) Lancet infect dis 201414(12)1208-19
Folkhaumllsomyndigheten Sjukdomsstatistik Clostridium difficile-infektion Stockholm
Folkhaumllsomyndigheten [updated August 19 2016 cited February 23 2017] Available from
httpswwwfolkhalsomyndighetensefolkhalsorapportering-statistikstatistikdatabaser-och-
visualiseringsjukdomsstatistikclostridium-difficile-infektion
Chrobach MJT Planche T Eckert C Barbut F Terveer EM Dekkers OM Wilcox MH and Kujiper EJ
European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases update of the diagnostic
guidance document for Clostridium difficile infection Clin Microb and Infect 2016 1-19
Killgore G Thompson A Johnson S Brazier J Kuijper E Pepin J et al Comparison of Seven
Techniques for Typing International Epidemic Strains of Clostridium difficile Restriction
Endonuclease Analysis Pulsed-Field Gel Electrophoresis PCR-Ribotyping Multilocus Sequence
Typing Multilocus Variable-Number Tandem-Repeat Analysis Amplified Fragment Length
Polymorphism and Surface Layer Protein A Gene Sequence Typing Journal of Clinical
Microbiology 200846(2)431-7
Rizzardi K Aringkerlund T High Molecular Weight Typing with MALDI-TOF MS - A Novel Method for
Rapid Typing of Clostridium difficile PLoS ONE 201510(4)e0122457
38
Varingrdhygieniska aringtgaumlrder En person med symtomgivande CDI sprider stora maumlngder sporer till
omgivningen Dessa sporer aumlr resistenta mot alkoholbaserat
desinfektionsmedel och vanliga rengoumlringsmedel Sporerna kan oumlverleva i
maringnader och utgoumlr en smittrisk genom direkt och indirekt oumlverfoumlring fraringn
miljoumln Foumlrebyggande basala hygienrutiner utgaringr alltid fraringn foumlreskrifterna
SOSFS 201510 (1) och daumlrutoumlver tillaumlmpas vid CDI utoumlkade hygienaringtgaumlrder I detta kapitel presenteras resultatet av Folkhaumllsomyndighetens genomgaringng av
den samlade kunskapen om varingrdhygieniska aringtgaumlrder foumlr att foumlrebygga
ytterligare smittspridning vid konstaterad CDI Vi har inkluderat
grundlaumlggande smittspridning proaktiva hygienaringtgaumlrder handhygien
desinfektion och staumldrutiner
Haumlnderna aumlr en viktig smittvaumlg
Foumlr att faring en symtomgivande CDI maringste personen smittas av C difficile och ha en rubbad tarmflora Smittspridning av resistenta sporer sker frekvent i sjukhusmiljouml och 7ndash40 procent av sjukhuspatienterna baumlr paring bakterien beroende paring det endemiska laumlget och vistelsetiden paring sjukhus (2-4) Smitta sker fekalt-oralt men baringde smittdosen och inkubationstiden aumlr okaumlnd och anses helt bero paring antikroppssvaret paring bakteriens toxiner (5) och graden av stoumlrd tarmflora (6) Den viktigaste smittvaumlgen aumlr via varingrdpersonalens haumlnder med eller utan handskar (3) Smitta kan ocksaring spridas indirekt fraringn miljoumln exempelvis via rektaltermometrar och baumlcken (7) Bristande hygien- och staumldrutiner riskerar att ytterligare bidra till smittspridning och ett oumlkat baumlrarskap av C difficile vilket i sin tur oumlkar risken foumlr CDI hos vissa patienter
Patienter utan diarreacutesymtom som baumlr paring C difficile skulle kunna utgoumlra en potentiell smittkaumllla paring sjukhus (4) Flera studier har dock misslyckats med att visa naringgon bestaringende effekt av att eradikera ett saringdant baumlrarskap och att minska frekvensen av CDI (8 9) Asymtomatiskt baumlrarskap hos sjukvaringrdspersonal har ibland angetts som en moumljlig smittkaumllla men i flera studier av personal har man funnit ett laringgt baumlrarskap paring 0ndash17 procent (10-12) Det hindrar inte att personal ocksaring kan bli sjuka som alla andra om tarmfloran rubbas exempelvis vid antibiotikabehandling (13 14)
Handhygien ndash med tvaringl och vatten i foumlrsta hand
Handsprit doumldar enbart vaumlxande bakterier men aumlr verkningsloumlst paring C difficile-sporer (15-17) Daumlrfoumlr aumlr det avgoumlrande med handtvaumltt med tvaringl och vatten foumlr att mekaniskt reducera maumlngden sporer foumlre handdesinfektion Evidensen i klinisk verklighet aumlr daringligt studerad men effekten av tvaringl och vatten har dokumenterats i flera experimentella foumlrsoumlk (18 19) Dock har kliniska studier inte lyckats visa att enbart handsprit under endemiska foumlrharingllanden oumlkar foumlrekomsten av CDI (20-22)
39
Europeiska riktlinjer vaumlljer dock att alltid foumlrorda handhygien med tvaringl och vatten foumlljt av handsprit vid varingrd av CDI-patient (G7) I Nordamerika rekommenderar man tvaringl och vatten enbart vid epidemisk CDI (G15)
Andra hygienaringtgaumlrder
Handskar foumlrklaumlde och enkelrum med egen toalett rekommenderas ofta vid varingrden av en CDI-patient foumlr att begraumlnsa smittspridning Anvaumlndning av handskar visade sig minska smittspridningen och signifikant reducera CDI-incidens fraringn 77 fall till 15 fall per 1 000 varingrdtillfaumlllen i en studie (23) Vaumlrdet av foumlrklaumlde aumlr i studier oftast effektivt som en aringtgaumlrd bland flera och rekommenderas oftast tillsammans med andra aringtgaumlrder (24) Tvaring studier visar en tendens till laumlgre CDI-frekvens genom anvaumlndandet av enkelrum jaumlmfoumlrt med flerbaumlddsrum (3 25) Hur laumlnge dessa specifika hygienaringtgaumlrder kraumlvs bedoumlms olika I USA anser Centers for Disease Control and Prevention (CDC) att smittsamheten och behovet av isolering kvarstaringr tills avfoumlringen har normaliserats (G15) medan irlaumlndska och skotska riktlinjer laumlttar restriktionerna foumlrst naumlr patienten varit symtomfri i 48 timmar (G9 G12) Foumlr en samlad jaumlmfoumlrelse av rekommendationer se tabell 4a och 4b i bilaga 4
Staumldning och desinfektion
Foumlrekomst av sporer paring patientnaumlra ytor och foumlremaringl saringsom saumlngbord garderob blodtrycksmanschett och rektaltermometrar har sammankopplats med smittspridning (26-28) Daumlrfoumlr brukar varingrdpersonalen rekommenderas att anvaumlnda engaringngsartiklar och patientbundna hjaumllpmedel men foumlr de flesta aringtgaumlrder saknas evidens att de var foumlr sig har naringgon preventiv effekt Det finns dock samband mellan houmlg sporfoumlrekomst i omgivande miljoumln och CDI (29 30) detta visar indirekt paring betydelsen av fungerande staumldrutiner i varingrdmiljoumln
Redan 1988 konstaterades att klorloumlsningar aumlr effektiva mot C difficile i sjukhusmiljouml (31) En engelsk cross-over-studie under tvaring aringr visade signifikant reduktion av CDI-incidensen efter infoumlrandet avstaumldning med hypoklorit 1 000 ppm paring en avdelning jaumlmfoumlrt med kontrollavdelning (30) I en annan studie noterades att fallen av CDI minskade med 48 procent sedan man infoumlrt slutstaumldning med klor (32) Effektreduktion vid naumlrvaro av organisk foumlrorening goumlr att de flesta experter rekommenderar initial mekanisk rengoumlring foumlljt av klordesinfektion (33) Nyligen har man dock visat att organisk foumlrorening i sjukhusmiljoumln inte reducerade avdoumldningseffekten i motsats till laboratoriefoumlrsoumlk (34) Stark och ibland irriterande klordoft och korrosionsproblematik begraumlnsar den praktiska anvaumlndningen av klor i sjukhusmiljoumln (33) Trots detta rekommenderas klor i de flesta europeiska riktlinjer (G6) eftersom staumldning med rengoumlringsmedel utan klor i maringnga fall oumlkar sporulering och aumlr ineffektiva (35) Man kan ocksaring torka av tagytor med klorduk eftersom det minskar den generella baumlrarfrekvensen paring varingrdpersonalens haumlnder och indirekt leder till minskad smitta (36) Rengoumlringsdukar med klor har aumlven i studier visat viss effekt paring sporer (37 38)
40
men det aumlr metodologiskt svaringrt att avgraumlnsa avdoumldningseffekten fraringn den mekaniska avtorkningen (39) I Sverige har vi historiskt inte haft naringgra stoumlrre utbrott av CDI inom varingrden och daumlrfoumlr foumlrlitat oss paring mekanisk rengoumlring och tensider Men paring senare aringr har flera utbrott av virulenta stammar medfoumlrt att man inom haumllso- och sjukvaringrden anvaumlnt klorpreparat med gott resultat (40)
Desinfektion av varingrdrum med vaumlteperoxidaringnga aumlven kallat HPV har rapporterats vara verksamt vid slutstaumldning efter CDI (41-44) men studierna hittills har maringnga svagheter och endast en studie har visat en klinisk reduktion av CDI-incidensen (43) Detta beror paring skilda praktiska foumlrutsaumlttningar i studierna daumlr luftcirkulation i rummet och taumltning av doumlrrar och foumlnster kan variera UV-ljus (UV-C) har i tre studier (45-47) visat en varierande avdoumldning av C difficile-sporer paring 17ndash40 log10 i varingrdrum Effekten gaumlller endast belysta ytor saring UV-lampans placering har stor betydelse Kliniska effektdata saknas aumlnnu foumlr denna teknik Bland oumlvriga sporicidala kandidater kan naumlmnas peraumlttiksyra aumlven kallat PAA som enligt tester aumlr lika effektivt som hypoklorit 1 000 ppm (48) och klordioxid (49) Aumlven foumlr dessa baringda desinfektionsalternativ saknas dock kliniska data och effektdata behoumlver upprepas Foumlr evidensgenomgaringng se tabell 5 i bilaga 4
Kunskapsluckor
Smittspridning med C difficile paring sjukvaringrdsinraumlttningar aumlr visserligen vaumlldokumenterad men samtidigt starkt beroende paring
frekvensen av baumlrarskap vilken ofta aumlr okaumlnd
en okaumlnd betydelse av hur foumlrekomsten av sporer i miljoumln paringverkar smittspridningen
okaumlnda effekter av kvaliteacuten paring befintliga hygienrutiner
Kunskap kring betydelsen av CDI-patientens egen handhygien och vaumlrdet av preventionsaringtgaumlrder i hemmet foumlr att foumlrebygga aringterfallsrisk saknas
Utbrottssituationer foumlranleder ibland utvaumlrdering av flera hygienaringtgaumlrder tillsammans vilket skapar svaringrigheter att avgoumlra vilka hygienaringtgaumlrder som bevisligen fungerar Fler studier behoumlvs daumlrfoumlr foumlr att kunna paringvisa statistisk signifikant skillnad av enskilda preventiva aringtgaumlrder foumlre och efter infoumlrandet baringde vid uppmaumlrksammade utbrott saringvaumll som i klinisk vardag
Det saknas kunskap om miljoumlvaumlnliga sporicidala rengoumlringsmedel och vaumlrdet av att anvaumlnda dessa under laringgintensiva spridningsfoumlrharingllanden paring varingrdboende och sjukhus
41
Rekommendationer varingrdhygieniska aringtgaumlrder
Rekommendationerna aumlr indelade i rdquoLagstadgadrdquo rdquoStarkrdquo och rdquoSvagrdquo (se metodavsnitt)
Stark rekommendation
Foumlrebyggande aringtgaumlrder skall alltid tillaumlmpas som vid gastroenterit (SOSFS201510) Avvakta inte provresultat foumlr CDI Haumlnderna ska tvaumlttas med tvaringl och vatten efter varingrdtagarnaumlra arbete hos individ med CDI Daumlrefter goumlrs handdesinfektion
Enkelrum med egen toalett rekommenderas foumlr CDI-patienter med diarreacute
Dagliga staumldrutiner med mekanisk avtorkning och rengoumlringsmedel med tensider aumlr basal rutin och kombineras med efterfoumlljande klorinneharingllande desinfektion vid tecken paring epidemisk spridning av CDI
Svag rekommendation
Anvaumlnd rumsbunden medicinsk utrustning som rengoumlrs regelbundet eller anvaumlnd engaringngsutrustning
Vaumlteperoxidaringnga och UV-C kan kombineras med slutstaumldning efter CDI i situationer med oumlkad epidemisk spridning
42
Referenser Basal hygien i varingrd och omsorg (SOSFS 201510) Stockholm Socialstyrelsen 2016 [cited May 18
2017] Available from httpwwwsocialstyrelsensesosfs2015-10
Clabots CR Johnson S Olson MM Peterson LR Gerding DN Acquisition of Clostridium difficile by
hospitalized patients evidence for colonized new admissions as a source of infection J Infect Dis
1992166(3)561-7
McFarland LV Mulligan ME Kwok RY Stamm WE Nosocomial acquisition of Clostridium difficile
infection N Engl J Med 1989320(4)204-10
Riggs MM Sethi AK Zabarsky TF Eckstein EC Jump RL Donskey CJ Asymptomatic carriers are a
potential source for transmission of epidemic and nonepidemic Clostridium difficile strains among
long-term care facility residents Clin Infect Dis 200745(8)992-8
Kyne L Warny M Qamar A Kelly CP Asymptomatic carriage of Clostridium difficile and serum
levels of IgG antibody against toxin A N Engl J Med 2000342(6)390-7
Anand A Bashey B Mir T Glatt AE Epidemiology clinical manifestations and outcome of
Clostridium difficile-associated diarrhea American Journal of Gastroenterology 199489(4)519-23
Brooks SE Veal RO Kramer M Dore L Schupf N Adachi M Reduction in the incidence of
Clostridium difficile-associated diarrhea in an acute care hospital and a skilled nursing facility
following replacement of electronic thermometers with single-use disposables Infect Control Hosp
Epidemiol 199213(2)98-103
Bender BS Bennett R Laughon BE Greenough WB 3rd Gaydos C Sears SD et al Is Clostridium
difficile endemic in chronic-care facilities Lancet 19862(8497)11-3
Johnson S Homann SR Bettin KM Quick JN Clabots CR Peterson LR et al Treatment of
asymptomatic Clostridium difficile carriers (fecal excretors) with vancomycin or metronidazole A
randomized placebo-controlled trial Ann Intern Med 1992117(4)297-302
Cohen RS DiMarino AJ Jr Allen ML Fecal Clostridium difficile carriage among medical housestaff
New Jersey medicine the journal of the Medical Society of New Jersey 199491(5)327-30
Gerding DN Olson MM Peterson LR Teasley DG Gebhard RL Schwartz ML et al Clostridium
difficile-associated diarrhea and colitis in adults A prospective case-controlled epidemiologic study
Arch Intern Med 1986146(1)95-100
Sall O Johansson K Noren T Low colonization rates of Clostridium difficile among patients and
healthcare workers at Orebro University Hospital in Sweden APMIS 2015123(3)240-4
Arfons L Ray AJ Donskey CJ Clostridium difficile infection among health care workers receiving
antibiotic therapy Clin Infect Dis 200540(9)1384-5
Strimling MO Sacho H Berkowitz I Clostridium difficile infection in health-care workers Lancet
19892(8667)866-7
Clabots CR Gerding SJ Olson MM Peterson LR Gerding DN Detection of asymptomatic
Clostridium difficile carriage by an alcohol shock procedure J Clin Microbiol 198927(10)2386-7
Loo VG Environmental interventions to control Clostridium difficile Infectious disease clinics of
North America 201529(1)83-91
Romanenko VI [Preservation of bacterial spores in 96 ethyl alcohol] Mikrobiologiia
198251(4)691-2
Jabbar U Leischner J Kasper D Gerber R Sambol SP Parada JP et al Effectiveness of alcohol-
based hand rubs for removal of Clostridium difficile spores from hands Infect Control Hosp
Epidemiol 201031(6)565-70
43
Oughton MT Loo VG Dendukuri N Fenn S Libman MD Hand hygiene with soap and water is
superior to alcohol rub and antiseptic wipes for removal of Clostridium difficile Infection Control
and Hospital Epidemiology 200930(10)939-44
Boyce JM Ligi C Kohan C Dumigan D Havill NL Lack of association between the increased
incidence of Clostridium difficile-associated disease and the increasing use of alcohol-based hand
rubs Infect Control Hosp Epidemiol 200627(5)479-83
Gordin FM Schultz ME Huber RA Gill JA Reduction in nosocomial transmission of drug-resistant
bacteria after introduction of an alcohol-based handrub Infect Control Hosp Epidemiol
200526(7)650-3
Knight N Strait T Anthony N Lovell R Norton HJ Sautter R et al Clostridium difficile colitis a
retrospective study of incidence and severity before and after institution of an alcohol-based hand
rub policy Am J Infect Control 201038(7)523-8
Johnson S Gerding DN Olson MM Weiler MD Hughes RA Clabots CR et al Prospective
controlled study of vinyl glove use to interrupt Clostridium difficile nosocomial transmission Am J
Med 199088(2)137-40
Cooper C Jump R Chopra T Prevention of infection due to Clostridium difficile Infect Dis Clin
North Am 201630(4)999-1012
Berild D Smaabrekke L Halvorsen DS Lelek M Stahlsberg EM Ringertz SH Clostridium difficile
infections related to antibiotic use and infection control facilities in two university hospitals J Hosp
Infect 200354(3)202-6
Fawley WN Wilcox MH Molecular epidemiology of endemic Clostridium difficile infection
Epidemiol Infect 2001126(3)343-50
Jernigan JA Siegman-Igra Y Guerrant RC Farr BM A randomized crossover study of disposable
thermometers for prevention of Clostridium difficile and other nosocomial infections Infect Control
Hosp Epidemiol 199819(7)494-9
Manian FA Meyer L Jenne J Clostridium difficile contamination of blood pressure cuffs a call for
a closer look at gloving practices in the era of universal precautions Infect Control Hosp
Epidemiol 199617(3)180-2
Mayfield JL Leet T Miller J Mundy LM Environmental control to reduce transmission of
Clostridium difficile Clin Infect Dis 200031(4)995-1000
Wilcox MH Fawley WN Wigglesworth N Parnell P Verity P Freeman J Comparison of the effect
of detergent versus hypochlorite cleaning on environmental contamination and incidence of
Clostridium difficile infection Journal of Hospital Infection 200354(2)109-14
Kaatz GW Gitlin SD Schaberg DR Wilson KH Kauffman CA Seo SM et al Acquisition of
Clostridium difficile from the hospital environment American Journal of Epidemiology
1988127(6)1289-94
Hacek DM Ogle AM Fisher A Robicsek A Peterson LR Significant impact of terminal room
cleaning with bleach on reducing nosocomial Clostridium difficile Am J Infect Control
201038(5)350-3
Rutala WA Weber DJ Uses of inorganic hypochlorite (bleach) in health-care facilities Clin
Microbiol Rev 199710(4)597-610
Zhang A Nerandzic MM Kundrapu S Donskey CJ Does organic material on hospital surfaces
reduce the effectiveness of hypochlorite and UV radiation for disinfection of Clostridium difficile
Infect Control Hosp Epidemiol 201334(10)1106-8
Wilcox MH Fawley WN Hospital disinfectants and spore formation by Clostridium difficile Lancet
2000356(9238)1324
44
Kundrapu S Sunkesula V Jury LA Sitzlar BM Donskey CJ Daily disinfection of high-touch
surfaces in isolation rooms to reduce contamination of healthcare workers hands Infect Control
Hosp Epidemiol 201233(10)1039-42
Orenstein R Aronhalt KC McManus JE Jr Fedraw LA A targeted strategy to wipe out Clostridium
difficile Infect Control Hosp Epidemiol 201132(11)1137-9
Rutala WA Gergen MF Weber DJ Efficacy of different cleaning and disinfection methods against
Clostridium difficile spores importance of physical removal versus sporicidal inactivation Infect
Control Hosp Epidemiol 201233(12)1255-8
Siani H Cooper C Maillard JY Efficacy of sporicidal wipes against Clostridium difficile Am J
Infect Control 201139(3)212-8
Toepfer M Magnusson C Noren T Hansen I Iveroth P Offenbartl K [Insidious and widespread
outbreak of Clostridium difficile Changed cleaning procedures and frequent evaluations cut
infection rates in half] Lakartidningen 2014111(1-2)24-7
Barbut F Menuet D Verachten M Girou E Comparison of the efficacy of a hydrogen peroxide dry-
mist disinfection system and sodium hypochlorite solution for eradication of Clostridium difficile
spores Infection Control and Hospital Epidemiology 200930(6)507-14
Best EL Fawley WN Parnell P Wilcox MH The potential for airborne dispersal of Clostridium
difficile from symptomatic patients Clin Infect Dis 201050(11)1450-7
Boyce JM Havill NL Otter JA McDonald LC Adams NM Cooper T et al Impact of hydrogen
peroxide vapor room decontamination on Clostridium difficile environmental contamination and
transmission in a healthcare setting Infect Control Hosp Epidemiol 200829(8)723-9
Cooper T OLeary M Yezli S Otter JA Impact of environmental decontamination using hydrogen
peroxide vapour on the incidence of Clostridium difficile infection in one hospital Trust J Hosp
Infect 201178(3)238-40
Boyce JM Havill NL Moore BA Terminal decontamination of patient rooms using an automated
mobile UV light unit Infect Control Hosp Epidemiol 201132(8)737-42
Nerandzic MM Cadnum JL Pultz MJ Donskey CJ Evaluation of an automated ultraviolet radiation
device for decontamination of Clostridium difficile and other healthcare-associated pathogens in
hospital rooms BMC Infect Dis 201010197
Rutala WA Gergen MF Weber DJ Room decontamination with UV radiation Infect Control Hosp
Epidemiol 201031(10)1025-9
Block C The effect of Perasafe and sodium dichloroisocyanurate (NaDCC) against spores of
Clostridium difficile and Bacillus atrophaeus on stainless steel and polyvinyl chloride surfaces J
Hosp Infect 200457(2)144-8
Perez J Springthorpe VS Sattar SA Activity of selected oxidizing microbicides against the spores
of Clostridium difficile relevance to environmental control Am J Infect Control 200533(6)320-5
45
Antibiotikaanvaumlndning och probiotika Hos personer som aumlr koloniserade med C difficile aumlr antibiotikabehandling
den enskilt stoumlrsta riskfaktorn foumlr att primaumlrinsjukna i CDI De flesta
antibiotika har visats kunna utloumlsa CDI men risken anses vara houmlgre med
cefalosporiner klindamycin och kinoloner Foumlr att minska risken foumlr CDI aumlr
det daumlrfoumlr viktigt med aringtgaumlrder baringde foumlr att minska den onoumldiga
antibiotikafoumlrbrukningen i stort och foumlr att styra bort anvaumlndningen fraringn
riskpreparat Aringtgaumlrder foumlr att optimera anvaumlndningen av antibiotika brukar
paring engelska kallas foumlr rdquoantimicrobial stewardshiprdquo Ett motsvarande svenskt
begrepp saknas
Mekanismen bakom antibiotikautloumlst CDI anses vara att antibiotika rubbar tarmens bakteriella normalflora saring att C difficile faringr utrymme att vaumlxa till och bilda de sjukdomsframkallande toxinerna A och B Att reducera risken foumlr CDI genom olika antibiotikastrategier ligger daumlrfoumlr naumlra till hands Foumlrsoumlk att minska risken foumlr att primaumlrinsjukna i CDI genom att administrera probiotika foumlr att aringterstaumllla tarmens normalflora har ocksaring roumlnt intresse
Eftersom sjukhus har ett houmlgt antibiotikatryck och houmlgst foumlrekomst av CDI har de flesta studier och aringtgaumlrdsprogram varit inriktade mot att foumlrebygga CDI i saringdana miljoumler Det har dock blivit uppenbart att CDI aumlven sprids inom aumlldreomsorgen och drabbar patienter i oumlppenvaringrd (1 2)
Bakgrund
Sedan antibiotikaassocierad diarreacute orsakad av C difficile foumlrst beskrevs har studier visat att de flesta antibiotika kan utloumlsa CDI Vissa preparat och preparatgrupper foumlrknippas dock med aumln houmlgre risk aumln andra och oftast pekas cefalosporiner klindamycin och kinoloner ut (3)
Risken foumlr att ett visst antibiotika ska utloumlsa CDI beror paring flera faktorer saringsom laumlkemedlets verkningsmekanism effekt paring C difficile antibakteriellt spektrum och paringverkan paring tarmfloran tillsammans med patientfaktorer och lokal epidemiologi saring som anvaumlnda preparat och resistens hos C difficile Studier i djurmodeller och in vitro tyder paring att risken kan bero paring olika preparats effekt mot C difficile och preparatens olika foumlrmaringga att stimulera toxinproduktion eller verka sporhaumlmmande Detta skulle kunna foumlrklara att vissa bredspektrumpreparat saringsom anti-pseudomonaspenicilliner aumlr behaumlftade med en jaumlmfoumlrelsevis laringg risk att utloumlsa CDI paring grund av sin antibakteriella effekt paring C difficile Samtidig anvaumlndning av flera preparat och laumlngre duration av antibiotikabehandling anses ocksaring oumlka risken foumlr CDI enligt vissa studier men dessa resultat boumlr tolkas foumlrsiktigt enligt en oumlversikt (4)
46
Antibiotikapolicy minskar risken
foumlr primaumlrinsjuknande i CDI paring sjukhus
Antibiotikabehandling saumlrskilt med ovan naumlmnda rdquoriskpreparatrdquo anses vara den viktigaste riskfaktorn foumlr att insjukna i CDI Tillaumlggsdokumenten foumlr denna genomgaringng refererar till studier som visar att man kan minska antalet fall genom att antingen minska den onoumldiga antibiotikafoumlrbrukningen i stort eller genom att styra bort anvaumlndningen fraringn riskpreparat Forskarna betonar ocksaring att man maringste beakta lokal epidemiologi och lokala rutiner kring antibiotikaanvaumlndning foumlr att identifiera relevanta riskpreparat Konceptet att med olika metoder foumlrbaumlttra anvaumlndningen av antibiotika foumlr att motverka resistensutvecklingen och minska risken foumlr negativa effekter som exempelvis CDI kallas foumlr rdquoantimicrobial stewardshiprdquo och beskrivs naumlrmare laumlngre fram i detta kapitel
I sina rekommendationer foumlr att foumlrebygga CDI paring sjukhus tar samtliga grunddokument upp antibiotikapolicy ocheller strukturer foumlr att optimera antibiotikaanvaumlndning En detaljerad sammanstaumlllning visas i tabell 6a och 6b i bilaga 5
Antibiotikapolicy foumlr att foumlrebygga CDI inom aumlldrevaringrd och aumlldreomsorg
Oumlkande aringlder aumlr en riskfaktor foumlr att insjukna i CDI (5-7) och foumlr allvarlig CDI inklusive aringterfall och oumlkad mortalitet Det har lett till oumlkad uppmaumlrksamhet kring betydelsen av CDI paring aumlldreboenden I Kanada har man bland annat kunnat visa att risken foumlr att insjukna i CDI aumlr houmlgre paring aumlldreboenden med houmlgt antibiotikatryck jaumlmfoumlrt med boenden med laringg anvaumlndning (8) Daumlrfoumlr framharinglls vikten av att infoumlra rdquoantibiotic stewardshiprdquo ocksaring inom aumlldrevaringrd och aumlldreomsorg (9-15) I tabell 7 i bilaga 5 finns en sammanstaumlllning av rekommendationerna i de tillaumlggsdokument som paringtraumlffades avseende antibiotikaanvaumlndning foumlr att foumlrebygga CDI inom aumlldreomsorg (5 10 14 16-18)
Antibiotikapolicy foumlr att foumlrebygga CDI-foumlrekomst i samhaumlllet
En betydande andel av CDI debuterar utan foumlregaringende sjukhuskontakt i en svensk studie var andelen 28 procent (19) Hos dessa patienter aumlr ocksaring exposition foumlr antibiotika den viktigaste riskfaktorn (20) Man har i en modell byggd paring verkliga data i aringtminstone en studie visat ett samband mellan CDI-foumlrekomst i samhaumlllet och antibiotikafoumlrskrivning paring recept (21) Tvaring metaanalyser visar att risken foumlr att utloumlsa samhaumlllsassocierad CDI var stoumlrst foumlr klindamycin foumlljt av fluorokinoloner och cefalosporiner medan tetracykliner inte tillskrevs naringgon oumlkad risk i den ena analysen (22 23)
I storleksordningen en tredjedel till en fjaumlrdedel av patienterna med samhaumlllsassocierad CDI hade inte exponerats foumlr antibiotika i anslutning till sjukdomsdebuten (24) Det har vaumlckt fraringgor om utloumlsande orsak i dessa fall och intag av protonpumpshaumlmmare (PPI) naumlmns ofta som en riskfaktor (25) Det aumlr dock inte faststaumlllt huruvida risken foumlr CDI aumlr en direkt effekt av PPI-behandling
47
eller beror paring houmlg aringlder och andra samtidiga sjukdomar Det finns en kunskapslucka betraumlffande orsaken till varfoumlr vissa personer insjuknar i CDI trots avsaknad av foumlregaringende antibiotikabehandling oavsett var sjukdomsdebuten sker
I en systematisk oumlversikt oumlver rdquoantimicrobial stewardshiprdquo i oumlppenvaringrd naumlmns CDI men utan koppling till specifika aringtgaumlrder (26) Vikten av att optimera och daumlrmed oftast minska antibiotikaanvaumlndningen i samhaumlllet i stort (utanfoumlr sjukhus) har paringtalats
Det saknas tydliga rekommendationer om hur samhaumlllsassocierad CDI kan foumlrebyggas med en antibiotikapolicy Huvudbudskapen i de studerade publikationerna kan dock uttryckas som att man boumlr undvika omotiverad antibiotikaanvaumlndning och undvika riskpreparat alltsaring i staumlllet anvaumlnda smalspektrumpreparat saring laringngt det aumlr moumljligt
Motsaumlgelsefull evidens
foumlr probiotikas effekt att foumlrebygga CDI
Probiotika har studerats foumlr att se om det kan foumlrebygga antibiotikaassocierad diarreacute i allmaumlnhet och CDI i synnerhet Bland grunddokumenten tas det dock bara upp i det irlaumlndska (G9) SHEA (The Society for Healthcare Epidemiology of America) listar probiotikas effekt foumlr att foumlrebygga CDI som en kunskapslucka (G15)
Probiotika definieras av Vaumlrldshaumllsoorganisationen (WHO) och FNs livsmedels- och jordbruksorganisation (FAO) som levande mikroorganismer som ger en haumllsovinst till en vaumlrd som tillfoumlrs adekvata maumlngder (27) Vad gaumlller moumljligheten att foumlrebygga CDI har mest intresse aumlgnats aringt jaumlstsvampen S boulardii samt laktobaciller och bifidobakterier Huvudmekanismen antas vara att blockera toxinreceptorer men det finns ocksaring teorier om potentiell effekt via sekretion av antimikromikrobiella molekyler immunomodulerande effekter och haumlmning av bakteriell kolonisation S boulardii houmljer ocksaring nivaringerna av IgA-antitoxin A och utsoumlndrar ett proteas som hydrolyserar C difficile-toxin A och B (28)
Olika probiotika har proumlvats foumlr att foumlrebygga saringvaumll primaumlr CDI som aringterfall (29-32) Ett antal systematiska oumlversikter har ocksaring foumlrsoumlkt sammanstaumllla evidensen foumlr att ge eller inte ge probiotika foumlr att foumlrebygga CDI (bilaga 5 tabell 8-9) (28 33-35 G17) Metodologin i baringde grundstudier och metaanalyser har dock kritiserats bland annat foumlr att studierna saknat tillraumlcklig statistisk styrka foumlr att kunna paringvisa skillnader Forskarna har heller inte tagit haumlnsyn till vilken antibiotikaklass- eller typ av probiotika patienterna faringtt
Sammanfattningsvis aumlr saringledes evidensen foumlr att ge probiotika motsaumlgelsefull baringde vad gaumlller att foumlrebygga primaumlr CDI och vad gaumlller att foumlrebygga aringterfall vid foumlrnyad antibiotikaexposition
48
rdquoAntimicrobial stewardshiprdquo
Maringnga av de granskade dokumenten framharingller att ett antibiotikapolicyprogram rdquoantimicrobial stewardshiprdquo boumlr infoumlras foumlr att foumlrebygga CDI Haumlr ger vi ingen fullstaumlndig genomgaringng av vad rdquoantimicrobial stewardshiprdquo innebaumlr men enligt en tidig beskrivning fraringn IDSA (The Infectious Diseases Society of America) handlar det om att bestaumlmma laumlmpligt val dosering administrationssaumltt och duration av antimikrobiell behandling Det primaumlra maringlet aumlr att optimera kliniska resultat och samtidigt minimera oavsiktliga konsekvenser av antimikrobiell anvaumlndning (inklusive toxicitet) selektion av patogena organismer saringsom C difficile och uppkomsten av resistens (36) Liknande formuleringar har publicerats av
Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology (APIC) (37) och USAs CDC (38) Under tjeckiska EU-ordfoumlrandeskapet 2009 formulerades ett foumlrslag till Hospital Antibiotic Stewardship (H-ABS) Programme (39) Aringr 2015 publicerade Transatlantic Taskforce on Antimicrobial Resistance (TATFAR) foumlrslag paring 17 nyckelindikatorer och 16 tillaumlggsindikatorer foumlr rdquoantimicrobial stewardshiprdquo paring sjukhus (40)
Stewardship kan beskrivas som hur man arbetar foumlr att uppnaring maringlet det vill saumlga vilka aringtgaumlrder som kan anvaumlndas foumlr att foumlrskrivarna ska aumlndra sitt beteende i raumltt riktning Ett huvudmaringl med rdquoantimicrobial stewardshiprdquo aumlr att minimera antibiotikabehandling daumlr den inte alls goumlr nytta Det finns oumlversikter som specifikt behandlar hur rdquoantimicrobial stewardshiprdquo kan foumlrbaumlttra situationen avseende C difficile I dem framharinglls det systematiska laringngsiktiga multidisciplinaumlra arbete som aumlr noumldvaumlndigt foumlr att paringverka foumlrskrivarbeteende i raumltt riktning inga enskilda aringtgaumlrder aumlr loumlsningen utan de behoumlver anpassas till den raringdande situationen (41 42)
Beskrivningar av vilka komponenter som kan ingaring i ett generellt antibiotikapolicyprogram aumlr olika detaljerade Bland grunddokumenten aumlr ett av de skotska mest detaljerat i detta avseende (G12) I NICE guidelines om antimicrobial stewardship 2015 framharinglls att foumlrekomst av CDI kan anvaumlndas som ett effektmaringtt paring hur bra en antibiotikapolicy efterlevs (43) men evidensen foumlr hur CDI-frekvensen paringverkas av stewardship-program aumlr ofullstaumlndigt kartlagd
Aumln finns inget bra svenskt begrepp foumlr uttrycket rdquoantimicrobial stewardshiprdquo men arbetssaumlttet paringminner mycket om Stramas I Sverige har dock Strama hittills haft huvudsakligt fokus paring primaumlrvaringrden daumlr mest antibiotika foumlrskrivs Arbetet har laumlnge varit inriktat paring foumlljsamhet till rekommendationer om behandling och diagnostik men strukturella komponenter och implementering uppmaumlrksammas allt mer Det nyinraumlttade Programraringd Strama som ingaringr i Sveriges Kommuners och Landstings (SKLs) kunskapsstyrningsorganisation avser att arbeta foumlr att de 17 nyckelindikatorerna som TATFAR foumlreslagit ska implementeras i svensk slutenvaringrd (Tabell 1) Ny kunskap om antibiotikaanvaumlndning och foumlrekomst av CDI inom aumlldreomsorg och saumlrskilda boenden samlas in i de svenska saring kallade
49
HALT1-maumltningarna inom ramen foumlr kvalitetsregistret Senior Alert De kan utgoumlra en bra grund foumlr hur stewardship-program kan utformas i dessa sammanhang i Sverige
Tabell 1 Foumlrslag till nyckelindikatorer foumlr rdquoantimicrobial stewardshiprdquo (rationell
antibiotikaanvaumlndning i slutenvaringrd) (40)
Svensk version av rdquoTATFAR Core Indicators for hospital antimicrobial stewardship programsrdquo Oumlversatt och modifierad till svenska foumlrharingllanden av programraringd Strama november 2015 Nyckelindikatorer (=N) med modifiering foumlr svenska foumlrharingllanden markeras med
NYCKELINDIKATORER foumlr rationell antibiotikaanvaumlndning i slutenvaringrd (enligt Transatlantic Taskforce
on Antimicrobial Resistance [TATFAR])
Infrastruktur N1 Finns det ett formellt beslutat program foumlr antibiotikaanvaumlndning paring ditt sjukhus
N2 Har ditt sjukhus en formell organisation med ansvar foumlr styrning av antibiotikaanvaumlndning
(multidisciplinaumlr Strama-grupp laumlkemedelskommitteacute eller motsvarande grupp i en
patientsaumlkerhetsorganisation)
N3 Finns det ett team med kunskap om rationell antibiotikaanvaumlndning tillgaumlngligt paring ditt sjukhus
N4 Finns det utsedd laumlkare med ledningsfunktion foumlr antibiotikafraringgor paring din enhet
N5 Finns det apotekare med ansvar foumlr antibiotikafraringgor paring ditt sjukhus
N6 Avsaumltts det loumlnemedel och arbetstid foumlr rationell antibiotikaanvaumlndning vid ditt sjukhus
N7 Finns det IT-kapacitet vid ditt sjukhus som stoumldjer rationell antibiotikaanvaumlndning
Policy
och rutiner
N8 Finns det lokala behandlingsrekommendationer foumlr vanliga infektioner som tar haumlnsyn till
resistenslaumlget vid din enhet
N9 Har ditt sjukhus en dokumenterad rutin som kraumlver att behandlingsindikation ska anges vid
antibiotikabehandling
N10 Ska ordination av vissa antibiotikasorter godkaumlnnas av saumlrskilt utsedd laumlkare eller apotekare
innan de ges till patienter paring din enhet
N11 Finns det en formaliserad rutin vid ditt sjukhus foumlr utvaumlrdering av insatt antibiotika 48 timmar
efter foumlrsta ordinationstillfaumlllet
Maumltning och
aringterkoppling
N12 Har det sammanstaumlllts en kumulativ rapport oumlver resistenslaumlge vid ditt sjukhus det senaste aringret
N13 Kontrolleras det att behandlingsindikation anges vid antibiotikaordination paring ditt sjukhus
N14 Goumlrs det utvaumlrderingar av antibiotikaprofylax vid kirurgi (preparatval och duration) vid ditt
sjukhus
N15 Kommuniceras uppfoumlljningar av antibiotikaanvaumlndning direkt till foumlrskrivarna vid ditt sjukhus
1 Health-care Associated infections in Long-Term care facilities
50
N16 Maumlts antibiotikaanvaumlndning kvantitativt [Defined daily dose (DDD)] [Days of therapy (DOT)]
eller [Locally defined prescribed dose [PDD)] per naumlmnardata foumlr varingrdproduktion vid ditt sjukhus
(per patientbesoumlk varingrddagar eller varingrdtillfaumlllen)
N17 Har det under det senaste aringret sammanstaumlllts en aringrsrapport om utfall av antibiotikaanvaumlndning och
foumlrbaumlttringsarbete vid ditt sjukhus
N10 utgaringr tills vidare foumlr svenska foumlrharingllanden N13 har omformulerats saring kontroll via dokumentation utanfoumlr
patientjournal kan accepteras (t ex via Infektionsverktyget) N16 har kompletterats med PDD vi foumlreslaringr
naumlmnardata per 100 patientbesoumlkvaringrddagarvaringrdtillfaumlllen
Rekommendationer
foumlr antibiotikaanvaumlndning (rdquoantimicrobial stewardshiprdquo)
Rekommendationerna aumlr indelade i rdquoLagstadgadrdquo rdquoStarkrdquo och rdquoSvagrdquo (se metodavsnitt)
Stark rekommendation
Infoumlr antibiotikapolicy-program aumlven kallat antimicrobial stewardship som innebaumlr aumlndamaringlsenlig adekvat och tidsbegraumlnsad antibiotikaanvaumlndning
Minimera onoumldig och onoumldigt bred antibiotikabehandling genom att
dagligen utvaumlrdera paringgaringende antibiotikabehandling hos patienter med CDI och saumltt ut den saring snart det aumlr moumljligt
utvaumlrdera paringgaringende antibiotikabehandlingar hos alla patienter systematiskt avseende indikation odling och resistensmoumlnster
prioritera smalspektrumpreparat
Foumlrbaumlttra antibiotikaordinationer genom att
dokumentera indikation
ordinera behandlingstid eller ange stopp- eller utvaumlrderingsdatum
utvaumlrdera foumlljsamhet till rekommendationer
foumllja lokal antibiotikafoumlrbrukning
Ge inte probiotika foumlr att foumlrebygga CDI vid ny antibiotikaexposition
Svag rekommendation
Anpassa rekommendationer om antibiotikabehandling och motaringtgaumlrder till lokalt resistenslaumlge och C difficile-epidemiologi
Begraumlnsa anvaumlndning av 2a och 3e generationens cefalosporiner klindamycin och kinoloner
Ge inte probiotika foumlr att foumlrebygga primaumlr CDI
Ge inte probiotika foumlr att foumlrebygga CDI vid upprepade aringterfall
51
Referenser Khanna S Pardi DS The growing incidence and severity of Clostridium difficile infection in
inpatient and outpatient settings Expert Rev Gastroenterol Hepatol 20104(4)409-16
Pituch H Clostridium difficile is no longer just a nosocomial infection or an infection of adults Int J
Antimicrob Agents 200933 Suppl 1S42-5
Slimings C Riley TV Antibiotics and hospital-acquired Clostridium difficile infection update of
systematic review and meta-analysis J Antimicrob Chemother 201469(4)881-91
Owens RC Jr Donskey CJ Gaynes RP Loo VG Muto CA Antimicrobial-associated risk factors for
Clostridium difficile infection Clinical infectious diseases an official publication of the Infectious
Diseases Society of America 200846 Suppl 1S19-31
Simor AE Diagnosis Management and Prevention of Clostridium difficile Infection in Long‐Term
Care Facilities A Review Journal of the American Geriatrics Society 201058(8)1556-64
Hunter JC Mu Y Dumyati GK Farley MM Winston LG Johnston HL et al Burden of Nursing
Home-Onset Clostridium difficile Infection in the United States Estimates of Incidence and Patient
Outcomes Open forum infectious diseases 20163(1)ofv196
Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Vital signs preventing Clostridium difficile
infections MMWR Morbidity and mortality weekly report 201261(9)157-62
Daneman N Bronskill SE Gruneir A Newman AM Fischer HD Rochon PA et al Variability in
Antibiotic Use Across Nursing Homes and the Risk of Antibiotic-Related Adverse Outcomes for
Individual Residents JAMA internal medicine 2015175(8)1331-9
Morrill HJ Caffrey AR Jump RL Dosa D LaPlante KL Antimicrobial Stewardship in Long-Term
Care Facilities A Call to Action Journal of the American Medical Directors Association
201617(2)183e1-16
Chopra T Goldstein EJ Clostridium difficile Infection in Long-term Care Facilities A Call to Action
for Antimicrobial Stewardship Clinical infectious diseases an official publication of the Infectious
Diseases Society of America 201560 Suppl 2S72-6
Rhee SM Stone ND Antimicrobial stewardship in long-term care facilities Infectious disease clinics
of North America 201428(2)237-46
van Buul LW Sikkens JJ van Agtmael MA Kramer MH van der Steen JT Hertogh CM
Participatory action research in antimicrobial stewardship a novel approach to improving
antimicrobial prescribing in hospitals and long-term care facilities J Antimicrob Chemother
201469(7)1734-41
Moro ML Gagliotti C Antimicrobial resistance and stewardship in long-term care settings Future
microbiology 20138(8)1011-25
Dyar OJ Pagani L Pulcini C Strategies and challenges of antimicrobial stewardship in long-term
care facilities Clinical microbiology and infection the official publication of the European Society
of Clinical Microbiology and Infectious Diseases 201521(1)10-9
Crnich CJ Jump R Trautner B Sloane PD Mody L Optimizing Antibiotic Stewardship in Nursing
Homes A Narrative Review and Recommendations for Improvement Drugs amp aging
201532(9)699-716
Jump RL Donskey CJ Clostridium difficile in the Long-Term Care Facility Prevention and
Management Current geriatrics reports 20154(1)60-9
Jump RL Clostridium difficile infection in older adults Aging health 20139(4)403-14
52
Feazel LM Malhotra A Perencevich EN Kaboli P Diekema DJ Schweizer ML Effect of antibiotic
stewardship programmes on Clostridium difficile incidence a systematic review and meta-analysis
J Antimicrob Chemother 201469(7)1748-54
Karlstrom O Fryklund B Tullus K Burman LG A prospective nationwide study of Clostridium
difficile-associated diarrhea in Sweden The Swedish C difficile Study Group Clinical infectious
diseases an official publication of the Infectious Diseases Society of America 199826(1)141-5
Furuya-Kanamori L Stone JC Clark J McKenzie SJ Yakob L Paterson DL et al Comorbidities
Exposure to Medications and the Risk of Community-Acquired Clostridium difficile Infection a
systematic review and meta-analysis Infection control and hospital epidemiology 201536(2)132-
41
Dantes R Mu Y Hicks LA Cohen J Bamberg W Beldavs ZG et al Association Between Outpatient
Antibiotic Prescribing Practices and Community-Associated Clostridium difficile Infection Open
forum infectious diseases 20152(3)ofv113
Deshpande A Pasupuleti V Thota P Pant C Rolston DD Sferra TJ et al Community-associated
Clostridium difficile infection and antibiotics a meta-analysis J Antimicrob Chemother
201368(9)1951-61
Brown KA Khanafer N Daneman N Fisman DN Meta-analysis of antibiotics and the risk of
community-associated Clostridium difficile infection Antimicrobial agents and chemotherapy
201357(5)2326-32
Kuntz JL Chrischilles EA Pendergast JF Herwaldt LA Polgreen PM Incidence of and risk factors
for community-associated Clostridium difficile infection a nested case-control study BMC
infectious diseases 201111194
US Food and Drug Administration FDA Drug Safety Communication Clostridium difficile-
associated diarrhea can be associated with stomach acid drugs known as proton pump inhibitors
(PPIs) Silver Spring US Food and Drug Administration (FDA) 2012 [updated January 19 2016]
Available from httpwwwfdagovDrugsDrugSafetyucm290510htm
Drekonja DM Filice GA Greer N Olson A MacDonald R Rutks I et al Antimicrobial stewardship
in outpatient settings a systematic review Infection control and hospital epidemiology
201536(2)142-52
Food and Agriculture Organization of the United Nations World Health Organization Report of a
Joint FAOWHO Expert Consultation on Evaluation of Health and Nutritional Properties of Probiotics
in Food Including Powder Milk with Live Lactic Acid Bacteria Rome Food and Agriculture
Organization of the United Nations (FAO) October 2001 Available from
httpswebarchiveorgweb20121022161702httpwwwwhointfoodsafetypublicationsfs_man
agementenprobioticspdf
Crow JR Davis SL Chaykosky DM Smith TT Smith JM Probiotics and Fecal Microbiota Transplant
for Primary and Secondary Prevention of Clostridium difficile Infection Pharmacotherapy
201535(11)1016-25
Auclair J Frappier M Millette M Lactobacillus acidophilus CL1285 Lactobacillus casei LBC80R and
Lactobacillus rhamnosus CLR2 (Bio-K+) Characterization Manufacture Mechanisms of Action and
Quality Control of a Specific Probiotic Combination for Primary Prevention of Clostridium difficile
Infection Clinical infectious diseases an official publication of the Infectious Diseases Society of
America 201560 Suppl 2S135-43
Maziade PJ Pereira P Goldstein EJ A Decade of Experience in Primary Prevention of Clostridium
difficile Infection at a Community Hospital Using the Probiotic Combination Lactobacillus
acidophilus CL1285 Lactobacillus casei LBC80R and Lactobacillus rhamnosus CLR2 (Bio-K+)
Clinical infectious diseases an official publication of the Infectious Diseases Society of America
201560 Suppl 2S144-7
53
Johnson S Maziade PJ McFarland LV Trick W Donskey C Currie B et al Is primary prevention of
Clostridium difficile infection possible with specific probiotics International journal of infectious
diseases IJID official publication of the International Society for Infectious Diseases
201216(11)e786-92
McFarland LV Meta-analysis of probiotics for the prevention of antibiotic associated diarrhea and
the treatment of Clostridium difficile disease The American journal of gastroenterology
2006101(4)812-22
Johnston BC Ma SS Goldenberg JZ Thorlund K Vandvik PO Loeb M et al Probiotics for the
prevention of Clostridium difficile-associated diarrhea a systematic review and meta-analysis
Annals of internal medicine 2012157(12)878-88
Evans CT Johnson S Prevention of Clostridium difficile Infection With Probiotics Clinical infectious
diseases an official publication of the Infectious Diseases Society of America 201560 Suppl
2S122-8
Tung JM Dolovich LR Lee CH Prevention of Clostridium difficile infection with Saccharomyces
boulardii a systematic review Canadian journal of gastroenterology = Journal canadien de
gastroenterologie 200923(12)817-21
Dellit TH Owens RC McGowan JE Jr Gerding DN Weinstein RA Burke JP et al Infectious
Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America guidelines for
developing an institutional program to enhance antimicrobial stewardship Clinical infectious
diseases an official publication of the Infectious Diseases Society of America 200744(2)159-77
Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology Antimicrobial stewardship
Arlington Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology (APIC) [updated
2014] Available from httpwwwapicorgProfessional-PracticePractice-ResourcesAntimicrobial-
Stewardship
Centers for Disease Control and Prevention Core Elements of Hospital Antibiotic Stewardship
Programs Atlanta Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 2014 [updated May 25
2016] Available from httpswwwcdcgovgetsmarthealthcareimplementationcore-
elementshtml
Allerberger F Gareis R Jindrak V Struelens MJ Antibiotic stewardship implementation in the EU
the way forward Expert review of anti-infective therapy 20097(10)1175-83
Pollack LA Plachouras D Gruhler H Sinkowitz-Cochran R Transatlantic Taskforce on Antimicrobial
Resistance (TATFAR) Summary the modified Delphi process for common structure and process
indicators for hospital antimicrobial stewardship programs Centers for Disease Control and
Prevention (CDC) European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) 2015 [updated
June 12 2015] Available from
httpswwwcdcgovdrugresistancepdfsummary_of_tatfar_recommendation_1pdf
Wenzler E Mulugeta SG Danziger LH The Antimicrobial Stewardship Approach to Combating
Clostridium Difficile Antibiotics (Basel Switzerland) 20154(2)198-215
Piacenti FJ Leuthner KD Antimicrobial stewardship and Clostridium difficile-associated diarrhea
Journal of pharmacy practice 201326(5)506-13
National Institute for Health and Care Excellence (NICE) Antimicrobial stewardship systems and
processes for effective antimicrobial medicine use London NICE Medicines and Prescribing
Centre 2015 [updated August 2015] Available from
httpswwwniceorgukguidanceng15evidencefull-guideline-252320797
54
Oumlvervakning och utbrottshantering Ett utbrott av CDI kan ibland vara smygande och svaringrt att upptaumlcka Med en
kontinuerlig oumlvervakning blir det enklare att upptaumlcka en paringgaringende spridning
eller anhopning av fall En faumlrdig aringtgaumlrdsplan goumlr det ocksaring laumlttare att utreda
och hantera utbrott paring ett effektivt saumltt
Definition av utbrott
Begreppet utbrott associeras vanligtvis till smittspridning utifraringn den generella definition som ofta anvaumlnds rdquosmittspridning paring en varingrdenhet med tvaring eller fler fall
bland varingrdtagarnardquo
Naumlr det gaumlller CDI kan aumlven en anhopning av fall utan konstaterad smittspridning klassas som ett utbrott utifraringn WHOs definition rdquoEtt utbrott av [smittsam]
sjukdom aumlr detsamma som en foumlrekomst av sjukdomsfall som oumlverstiger den
normala foumlrvaumlntade foumlrekomsten i en definierad grupp av maumlnniskor ett
geografiskt omraringde eller en saumlsongrdquo (Foumlrfattarens oumlversaumlttning) (1)
Onoumldig eller felaktig anvaumlndning av antibiotika i en viss population kan bidra till att fler aumln foumlrvaumlntat utvecklar CDI utan att det noumldvaumlndigtvis skett en smittspridning Oumlvervakningen av CDI maringste alltsaring rikta in sig paring att detektera baringde smittspridning och en orimligt houmlg incidens som aumlr relaterad till icke-rationell antibiotikaanvaumlndning
Oumlvervakning foumlr att upptaumlcka utbrott
Typning av C difficile
De svenska erfarenheterna fraringn nationell typning aumlr att smittspridning kan ske i det tysta trots att falldata har indikerat en stabil bakgrundsnivaring Bakgrundsnivaringer boumlr oumlvervakas lokalt dels foumlr att saumltta upp maringl foumlr vilken incidensnivaring man vill naring och dels foumlr att kunna upptaumlcka utbrott (G7 G9 G13) Det optimala aumlr en kontinuerlig typning av alla C difficile-fynd foumlr att tidigt kunna avgoumlra om det finns naringgra epidemiologiska samband mellan olika fall Om kontinuerlig typning aumlr svaringrt att uppnaring boumlr man aringtminstone vid misstanke om utbrott eller naumlr incidensen ligger vaumlsentligen houmlgre aumln riket odla fram och typa fynd av C difficile Foumlr att moumljliggoumlra detta boumlr avfoumlringsprov eller isolat fraringn varingrdtagare med CDI sparas i minst tre maringnader (G4 G7 G13 G14) Som foumlrstahandsmetod rekommenderas screening med MALDI-TOF eftersom metoden aumlr snabb och kostnadseffektiv och screeningen ofta kan goumlras lokalt Baserat paring aktuell svensk kunskap om utbrott rekommenderas aumlven att isolaten testas foumlr nedsatt kaumlnslighet foumlr moxifloxacin foumlr att ytterligare staumlrka misstanke om paringgaringende smittspridning Om misstanken om smittspridning trots detta inte kan avfaumlrdas rekommenderas verifierande typning med PCR-ribotypning eller helgenomsekvensering
Foumlr beskrivning av typningsmetodiken se avsnitt om laboratoriemetodik
55
Identifiering av utbrottsgraumlns
Grunddokumenten inneharingller olika definitioner av utbrott men alla framharingller vikten av att kaumlnna till bakgrundsnivaringn av CDI-fall i sitt sjukvaringrdssystem Foumlr detta kraumlvs en systematisk och kontinuerlig oumlvervakning Fallen boumlr aumlven kategoriseras som sjukvaringrds- respektive samhaumlllsassocierade enligt beskrivning i avsnitt om epidemiologi (G3 G4 G8 G13 G14 G15 G16) En oumlkande foumlrekomst av sjukvaringrdsassocierade fall kan vara indikation paring foumlrsaumlmrad foumlljsamhet till hygienriktlinjer Det kan aumlven vara tecken paring foumlraumlndrad antibiotikaanvaumlndning
Svensk sjukvaringrd har tillgaringng till strukturerade elektroniska data fraringn journal- respektive laboratoriesystem Aringtminstone inom slutenvaringrden borde det daumlrfoumlr vara fullt moumljligt att implementera en metod foumlr automatisk kategorisering liknande den som Dubberke et al har presenterat (2) Aumlven kommunala saumlrskilda boenden boumlr ha en rutin foumlr att bedoumlma om CDI-fall bland deras varingrdtagare aumlr relaterade till den egna verksamheten eller inte
Foumlr att raumlkna ut incidens boumlr antalet varingrddagar anvaumlndas som naumlmnare eftersom risken att utveckla CDI aumlr proportionell mot varingrdtiden Foumlr laringngtidsboenden och andra typer av varingrdinraumlttningar kan i staumlllet boendedygn anvaumlndas som naumlmnare foumlr att raumlkna ut incidensen (G9 G15 G16) Beraumlkningen goumlrs enligt formeln
Antalet nya sjukvaringrdsassocierade fall av CDI paring varingrdinraumlttningAntal varingrddagar eller boendedagar
times10 000
Paring sjukhus- respektive landstingsnivaring boumlr varingrdgivaren dra en graumlns foumlr naumlr incidensen av sjukvaringrdsassocierad CDI oumlverstiger en laringg och efterstraumlvansvaumlrd foumlrekomst Foumlr att avgoumlra vad som aumlr en rimlig graumlns boumlr nivaringerna jaumlmfoumlras med motsvarande i andra likvaumlrdiga sjukvaringrdssystem (G15) Det raumlcker inte att enbart titta paring sina egna historiska siffror eftersom det kan leda till att en houmlg endemisk nivaring accepteras Statistiska verktyg till exempel styrdiagram foumlr statistisk processkontroll (aumlven kallat SPC) kan anvaumlndas foumlr att skilja mellan en naturlig variation i incidens och en signifikant avvikelse (G9 G14) En anhopning av fall behoumlver inte vara synonymt med ett utbrott men verksamheten och varingrdhygienenheten boumlr se det som en avvikelse som maringste studeras naumlrmare Om misstanke finns om en epidemiologisk koppling mellan tvaring eller flera fall aumlr det viktigt att agera skyndsamt
Aringtgaumlrder vid utbrott Tabellerna 10a och 10b i bilaga 6 listar de aringtgaumlrder som rekommenderas i de studerade grunddokumenten Haumlr foumlljer en mer utfoumlrlig beskrivning av de aringtgaumlrder som rekommenderas foumlr svenska foumlrharingllanden
56
Bilda en utbrottsgrupp
Fyra av de aringtta grunddokument som beroumlr utbrottshantering naumlmner uttryckligen att varingrdhygienisk expertis maringste kopplas in naumlr antalet CDI-fall oumlverstiger det normala (G4 G7 G13 G14) De oumlvriga utgaringr fraringn att varingrdhygienexpertis alltid spelar en central roll i arbetet med att foumlrebygga CDI och bekaumlmpa utbrott (G3 G9 G15 G16)
Verksamhetsledningen har det yttersta ansvaret foumlr att hantera ett utbrott och minimera dess konsekvenser men det aumlr av stor vikt att varingrdhygienisk expertis involveras saring fort man misstaumlnker en spridning av CDI paring en enhet Foumlr att staumlrka och effektivisera samarbetet mellan verksamhetsledning och varingrdhygienisk enhet kan man ha en utbrottsgrupp i beredskap som agerar i det kritiska laumlget utifraringn ett tydligt uppdrag och klart mandat (G3 G9 G15) Det finns aumlven goda svenska erfarenheter av detta (3 4) APIC pekar i sin riktlinje paring vikten av helhetssyn och samordning mellan olika yrkesgrupper och deras uppgifter och vi menar att en utbrottsgrupp kan bidra till detta (G16) Exakt vilka funktioner som boumlr ingaring i gruppen beror paring omfattningen av utbrottet och faringr avgoumlras fraringn fall till fall Varje varingrdgivare boumlr ha en plan foumlr att samla en utbrottsgrupp och foumlr hur och naumlr den kan sammankallas I bilaga 7 finns ett par lokala svenska exempel paring styrande dokument foumlr utbrottsgrupper
Oumlvervaumlg smittskyddsanmaumllan av utbrott
Infektion med C difficile aumlr inte anmaumllningspliktigt enligt smittskyddslagen (2004168) Av 2 kap 5 sect framgaringr dock att behandlande laumlkare aumlven ska anmaumlla andra smittsamma sjukdomar som rdquofaringtt en anmaumlrkningsvaumlrd utbredning inom ett omraringde eller upptraumlder i en elakartad formrdquo till smittskyddslaumlkaren och Folkhaumllsomyndigheten (5) En specifik graumlns foumlr anmaumlrkningsvaumlrd utbredning av CDI garingr inte att ange Det aumlr laumlmpligare att utbrottsgruppen eller varingrdhygienenheten goumlr en bedoumlmning av varje enskilt utbrotts omfattning
Foumlrbaumlttra foumlljsamheten till hygien- och staumldrutiner
Naumlr en anhopning av fall eller ett utbrott har identifierats aumlr foumlrsta aringtgaumlrden att ta reda paring graden av foumlljsamhet till hygien- och staumldrutiner vid CDI paring den aktuella enheten Hygienisk hantering av avfall smutstvaumltt och flergaringngsmaterial houmlr ocksaring till de grundlaumlggande faktorerna foumlr att foumlrebygga smittspridning oavsett agens (6) De rutiner och aringtgaumlrder som foumlrordas i svensk kontext hanteras i kapitlet rdquoVaringrdhygieniska aringtgaumlrderrdquo Finns det uppenbara varingrdhygieniska brister maringste dessa aringtgaumlrdas Utbildning av varingrdpersonal och staumldpersonal information till varingrdtagare och taumltare uppfoumlljningar av foumlljsamheten rekommenderas (G4 G7 G9 G13 G14 G15 G16) Informationen till varingrdtagarna ska innefatta vad de maringste taumlnka paring foumlr att minska risken foumlr att C difficile sprids Centrala rekommendationer aumlr noggrann handtvaumltt med tvaringl och vatten efter toalettbesoumlk och infoumlr maringltider (G16)
57
Uppmana till god handhygien bland varingrdpersonalen
Sporformen av C difficile avdoumldas inte av alkoholbaserade handdesinfektionsmedel Saringvitt vi kaumlnner till finns inte heller andra handdesinfektionsmedel paring marknaden med effekt paring dessa sporer Daumlrfoumlr rekommenderas handtvaumltt med tvaringl och vatten efter varingrdtagarnaumlra arbete foumlr att mekaniskt avlaumlgsna sporer (G4 G7 G9 G13 G14 G15 G16) Men foumlr att det ska ha naringgon effekt paring foumlrekomsten av CDI i verksamheten maringste varingrdpersonalen tvaumltta sig paring raumltt saumltt och helst vid ett tvaumlttstaumlll som aumlr speciellt avsett foumlr personalen (G3 G4) Handtvaumltten maringste ocksaring aringtfoumlljas av korrekt handdesinfektion
Saumlkerstaumlll en ansvarsfull antibiotikaanvaumlndning
En klok och rationell antibiotikaanvaumlndning aumlr en av de viktigaste preventiva aringtgaumlrderna vilket aumlven naumlmns i kapitlet om antibiotikaanvaumlndning och probiotika I en utbrottssituation maringste man se oumlver anvaumlndningen av antibiotika paring de drabbade varingrdenheterna utifraringn samma kriterier som gaumlller foumlr prevention av CDI (G3 G4 G7 G9 G13 G14 G15) Det kan ocksaring vara vaumlrt att oumlvervaumlga en (aringtminstone tillfaumlllig) begraumlnsning av houmlgriskantibiotika saringsom kinoloner cefalosporiner och klindamycin (G14 G15) foumlr att minska risken foumlr insjuknande i CDI hos varingrdtagare med houmlg risk att foumlrvaumlrva clostridiesporer
Eliminera sporerna
En houmlg foumlrekomst av clostridiesporer i miljoumln oumlkar risken foumlr att varingrdtagare ska foumlrvaumlrva dem och utveckla CDI Effektiv mekanisk rengoumlring aumlr grundlaumlggande foumlr att avlaumlgsna sporer Vid ett konstaterat paringgaringende utbrott boumlr de drabbade enheterna staumldas minst en garingng om dagen sju dagar i veckan och daring framfoumlr allt varingrdsalar hygienutrymmen och allmaumlnna utrymmen Foumlr att ytterligare minska risken att livskraftiga sporer finns kvar i miljoumln rekommenderar vi att man anvaumlnder spordoumldande medel2 vid staumldning av varingrdrum och hygienutrymmen som anvaumlnds av varingrdtagare med CDI (G3 G4 G7 G9 G13 G14 G15)
Identifiera infekterade och isolera initialt
Paring enheter med kaumlnda fall av paringgaringende CDI ska man vara uppmaumlrksam paring om andra varingrdtagare faringr diarreacute saumlrskilt om de samtidigt behandlas med antibiotika Alla med nytillkommen diarreacute ska provtas i ett tidigt skede om det finns starka misstankar om CDI I vaumlntan paring provsvar boumlr man som extra saumlkerhetsaringtgaumlrd varingrda dessa individer enligt de rutiner som gaumlller foumlr varingrdtagare med konstaterad CDI (G3 G4 G9 G14 G15 G16)
2 Se kapitlet Varingrdhygieniska aringtgaumlrder
58
Dokumentera och slutrapportera utbrott
Det haumlr kunskapsunderlaget omfattar inga detaljerade instruktioner foumlr dokumentation men oavsett smittaumlmne boumlr ett utbrott dokumenteras fraringn det att det misstaumlnks fram tills man bedoumlmer att det aumlr oumlver Det oumlkar moumljligheterna att hantera baringde det aktuella utbrottet och kommande utbrott paring ett framgaringngsrikt saumltt (G9) Exempelvis aumlr det viktigt att dokumentera
vem som har sagt och gjort vad och naumlr
hur ansvar foumlr olika uppgifter har foumlrdelats
vilka varingrdtagare som har drabbats eller varit involverade i smittsparingrning
Naumlr utbrottet aumlr oumlver boumlr det sammanfattas i en slutrapport Erfarenheterna kan vara vaumlrdefulla foumlr maringnga parter varingrdhygien verksamhetsledningar beslutsfattare andra varingrdgivare myndigheter och allmaumlnheten
Ytterligare aringtgaumlrder foumlr att haumlva ett utbrott
Foumlr oumlvriga aringtgaumlrder aumlr evidensen svag och det aumlr daumlrfoumlr svaringrt att ge tydliga rekommendationer Daumlrfoumlr foumlreslarings ett tillvaumlgagaringngssaumltt daumlr man implementerar en eller flera aringtgaumlrder i taget (G15 G16) Aringtgaumlrderna nedan aumlr inte rangordnade och alla foumlrslag ska staumlllas i relation till utbrottets omfattning Beslut om dessa aringtgaumlrder kan tas foumlrst efter noggrant oumlvervaumlgande av foumlr- och nackdelar Utbrottsgruppen boumlr kontinuerligt utvaumlrdera olika aringtgaumlrders effekt och besluta naumlr och hur man ska garing vidare
Naumlr enkelrummen inte raumlcker till
Eget rum och toalett foumlr varingrdtagare med CDI aumlr en del av preventionsarbetet Om enkelrummen inte raumlcker till eller om utbrottet aumlr vaumlldigt omfattande kan man oumlvervaumlga foumlljande aringtgaumlrder (G3 G4 G7 G9 G14 G16)
Samvaringrda varingrdtagare med verifierad CDI
Begraumlnsa inlaumlggning av varingrdtagare paring de drabbade enheterna alternativt infoumlr tillfaumllligt intagningsstopp
Identifiera varingrdtagare med houmlg risk foumlr att foumlrvaumlrva CDI och placera dem om moumljligt paring annan enhet
Infoumlr kohortvaringrd3 foumlr varingrdtagare med CDI
Staumlng och storstaumlda med spordoumldande medel
Det grundlaumlggande preventiva arbetet och ovanstaringende extra aringtgaumlrder boumlr faring bukt med utbrottet Om det aumlndaring fortsaumltter kan man oumlvervaumlga att tillfaumllligt staumlnga och toumlmma enheten foumlr en grundlig staumldning med spordoumldande medel Staumldningen boumlr inkludera loumls inredning medicinteknisk utrustning och hjaumllpmedel (G3 G7 G9
3 Kohortvaringrd En grupp patienter med samma smittsamma sjukdom som varingrdas av saumlrskilt avdelad personal och avskilt fraringn andra patienter Definition haumlmtad fraringn kunskapsunderlag om vinterkraumlksjuka i varingrden (7)
59
G13) Det kan vara laumlmpligt att samordna denna aringtgaumlrd med en planerad tillfaumlllig staumlngning av enheten eller ordinarie storstaumldning Infoumlr en saringdan aringtgaumlrd maringste man noggrant inventera vilka ytor omraringden och foumlremaringl som ska rengoumlras och planera hur det ska ske samt utbilda och ge tydliga instruktioner till dem som ska utfoumlra staumldningen Foumlrvaumlntad nytta maringste vaumlgas mot kostnader paringverkan paring arbetsmiljouml med mera
Kunskapsluckor
Det aumlr oklart om CDI-foumlrekomsten i ett varingrdsystem paringverkas av att
naumlrstaringende och andra besoumlkare anvaumlnder handskar och foumlrklaumlden
varingrdgivaren regelbundet utvaumlrderar personalens kunskaper om CDI och CDI-prevention och aringterkommande ordnar utbildningar i aumlmnet
journalsystemet inneharingller en signalfunktion saring att varingrdpersonal blir uppmaumlrksammade paring naumlr en patient med paringgaringende eller tidigare CDI laumlggs in eller oumlverflyttas (G15)
Det aumlr oklart om desinfektion med hjaumllp av vaumlteperoxidaringnga eller UV-ljus paring ett effektivt saumltt kan bidra till att staumlvja ett utbrott (G14) Detta trots att de har visat sig ha effekt aumlven paring sporformen av C difficile (se kapitlet om varingrdhygieniska aringtgaumlrder)
Rekommendationer foumlr oumlvervakning och utbrottshantering
Rekommendationerna aumlr indelade i rdquoLagstadgadrdquo rdquoStarkrdquo och rdquoSvagrdquo (se metodavsnitt)
Lagstadgat
Anmaumll utbrott till smittskyddslaumlkare och Folkhaumllsomyndigheten vid anmaumlrkningsvaumlrd utbredning
Stark rekommendation
Oumlvervaka foumlrekomsten av CDI paring olika nivaringer i sjukvaringrdssystemet Saumltt maringl foumlr houmlgsta accepterade incidensnivaring
Skapa foumlrutsaumlttningar foumlr epidemiologisk typning av positiva fynd genom att spara prov eller uppodlade isolat Utfoumlr epidemiologisk typning vid misstanke om utbrott eller om det foumlrekommer en houmlg CDI-incidens lokalt
Kategorisera fallen i sjukvaringrds- respektive samhaumlllsassocierade
Vid misstanke om utbrott involvera varingrdhygienisk expertis
Sammankalla utbrottsgrupp
Utvaumlrdera och foumlrbaumlttra vid behov foumlljsamheten till CDI-specifika hygien- och staumldrutiner Det aumlr saumlrskilt viktigt att utvaumlrdera foumlljsamheten till handhygienrutiner rekommenderade foumlr CDI
60
Informera varingrdtagare och besoumlkare om CDI och foumlrebyggande aringtgaumlrder
Se oumlver antibiotikaanvaumlndningen
Utfoumlr noggrann mekanisk rengoumlring vid staumldning och anvaumlnd spordoumldande medel
Dokumentera utbrottet fortloumlpande och sammanstaumlll naringgon form av slutrapport
I vaumlntan paring provsvar Tillaumlmpa CDI-rutiner foumlr varingrdtagare med diarreacute och stark misstanke om CDI
Svag rekommendation
Om enkelrum och hygienutrymmen inte raumlcker till
Samvaringrda varingrdtagare med CDI
Placera inte varingrdtagare med houmlg risk foumlr CDI paring en enhet med utbrott
Infoumlr kohortvaringrd
Oumlvervaumlg intagningsstopp
Oumlvervaumlg att staumlnga och storstaumlda drabbade enheter
61
Referenser World Health Organization Health topics Disease outbreaks Geneva World Health Organization
(WHO) [cited April 23 2016] Available from httpwwwwhointtopicsdisease_outbreaksen
Dubberke ER Nyazee HA Yokoe DS Mayer J Stevenson KB Mangino JE et al Implementing
automated surveillance for tracking Clostridium difficile infection at multiple healthcare facilities
Infect Control Hosp Epidemiol 201233(3)305-8
Toepfer M Magnusson C Noreacuten T Hansen I Iveroth P Offenbartl K Loumlmskt och omfattande
utbrott av clostridium difficile Stockholm Laumlkartidningen [2014111CIIL] Available from
httpwwwlakartidningenseEditorialFilesIL5bCIIL5dCIILpdf
Ransjo U Lytsy B Melhus A Aspevall O Artinger C Eriksson BM et al Hospital outbreak control
requires joint efforts from hospital management microbiology and infection control J Hosp Infect
201076(1)26-31
Smittskyddslag (SFS 2004168) Stockholm Socialdepartementet 2004 [cited May 24 2017]
Available from httpswwwriksdagensesvdokument-lagardokumentsvensk-
forfattningssamlingsmittskyddslag-2004168_sfs-2004-168
Fraenkel C-J Varingrdrutiner [Infektioner i magtarmkanalen] Stockholm Varingrdhandboken [revised
December 6 2016 cited February 14 2017] Available from
httpwwwvardhandbokenseTexterInfektioner-i-magtarmkanalenVardrutiner
Folkhaumllsomyndigheten Vinterkraumlksjuka i varingrden ndashkunskapsunderlag foumlr att minska spridningen av
norovirus Stockholm Folkhaumllsomyndigheten 2014 [cited May 19 2017] Available from
httpswwwfolkhalsomyndighetensepagefiles17360Vinterkraksjuka-i-vardenpdf
62
Implementering
av evidensbaserad kunskap Foumlr att kunskapsunderlag och rekommendationer ska kunna resultera i
foumlrbaumlttringar maringste de goumlras kaumlnda och omsaumlttas i lokalt tillaumlmpade rutiner
Naumlr det gaumlller det haumlr kunskapsunderlaget innebaumlr det fraumlmst att centrala
maringlgrupper som varingrdhygien och smittskydd anvaumlnder det i sin utformning av
lokala anvisningar och att dessa sedan anvaumlnds i praktiken Den processen
implementering aumlr ett helt eget kunskapsomraringde Foumlr att vaumlcka intresse och
stimulera till anvaumlndning av systematiska implementeringsmetoder har vi lagt
till detta avsnitt vilket aumlr en kort sammanfattning som i sin tur ger en del
foumlrslag till vidare laumlsning
Det tar tid foumlr ny evidens att omsaumlttas i praktiken och det aumlr vaumlldokumenterat att det finns ett gap mellan senaste evidens och tillaumlmpning i det praktiska arbetet (1 2) Genom att oumlka kunskapen om vad som bidrar till en lyckad implementering underlaumlttas infoumlrandet av ny kunskap och nya riktlinjer i varingrd och omsorg (3)
Implementering ska ses som en process och inte en haumlndelse (1) och definieras enligt Fixsen som rdquoen sammansaumlttning specifika aktiviteter som har till syfte att faring en ny metod eller ett nytt program med kaumlnda aspekter att bedrivas i ordinarie verksamhetrdquo (4)
Det finns flera implementeringsmodeller och ramverk som beskriver vad som paringverkar implementeringen av evidensbaserad kunskap i praktiken En av dessa modeller aumlr PARIHS (Promoting Action on Research Implementation in Health Services) Modellen beskriver tre faktorer som har betydelse foumlr implementeringsprocessen
Evidensen foumlr det som ska implementeras
Kontexten (miljoumln) daumlr implementeringen ska ske vilket innefattar kultur ledarskap och moumljlighet till utvaumlrdering och feedback
Faciliteringen som handlar om att underlaumltta implementeringen (5)
Folkhaumllsomyndigheten har i rdquoUtblick folkhaumllsardquo tidigare sammanfattat en systematisk litteraturoumlversikt av Meyers och medarbetare Oumlversikten omfattar 25 olika modeller foumlr implementering och identifierar viktiga faser och steg i implementeringsprocessen (6)
Modellerna beskriver vilka faktorer som har betydelse foumlr en lyckad implementering och dessutom finns ett flertal strategier med konkreta aringtgaumlrder som ska paringverka implementeringsprocessen Saringdana strategier kan vara rdquoaudit and feedbackrdquo utbildningsmoumlten utbildningsmaterial paringminnelser kontinuerligt foumlrbaumlttringsarbete lokala opinionsbildare och ekonomiska incitament Det kan ocksaring vara en kombination av flera strategier eller strategier som aumlr skraumlddarsydda foumlr en viss verksamhet (7 8)
63
Det aumlr svaringrt att peka ut den mest effektiva strategin eftersom det aumlr flera faktorer som avgoumlr om strategin lyckas eller inte Genom att skraumlddarsy strategier daumlr haumlnsyn tas till hinder och moumljligheter foumlr foumlraumlndring oumlkar moumljligheten till en lyckad implementering (2)
64
Referenser Fixsen D L Naoom S F Blaseacute K A Friedman R M Wallace F Implementation research A
synthesis of the literature Tampa Florida Universityr of South Florida 2005
Grimshaw J M Eccles M Lavis J N HillS J Squires J E Knowledge translation of research findings
Implementation Science 20127(50)
Socialstyrelsen Om implementering Vaumlsterarings Edita Vaumlstra Aros 2013 foumlrsta upplagan tredje
tryckningen
Karin Guldbrandsen Fraringn nyhet till vardagsnytta Om implmenteringens moumldosamma konst
Upplaga 12 Statens Folkhaumllsoinstitut 2007
Rycroft_Malone J Seers K Chandler J Hawkes C A Crichton N Allen C et al The role of
evidence context and facilitation in an implementation trial implications for the development of
the PARIHS framework Implementation Science 20138(28)
Folkhaumllsomyndigheten Utblick folkhaumllsa Implementering med kvalitet Stockholm
Folkhaumllsomyndigheten 2015 Available from
httpswwwfolkhalsomyndighetensepagefiles22268implementering-med-kvalitet-15097-
webbpdf
Effective Practice and Organisation of Care (EPOC) EPOC Taxonomy 2015 [page updated
December 13 2016 cited March 19 2016] Available from httpsepoccochraneorgepoc-
taxonomy
Nilsen P Implementering av evidensbaserad praktik Foumlrsta upplagan Falkenberg Gleerups 2014
65
Bilagor Bilagorna ett till sju aumlr bifogade som egna filer i denna fil under respektive bredvidliggande gem eller under bilagor i eventuell annan pdf-laumlsare
Bilaga 1 Metod
Bilaga 2 Epidemiologi
Bilaga 3 Laboratoriemetodik
Bilaga 4 Varingrdhygieniska aringtgaumlrder
Bilaga 5 Antibiotikaanvaumlndning och probiotika
Bilaga 6 Oumlvervakning och utbrottshantering
Bilaga 7a och b Svenska exempel paring utbrottsplaner Flera svenska landsting och regioner har redan en plan foumlr hur och naumlr en utbrottsgrupp ska sammankallas vid utbrott av smittsamma sjukdomar inom varingrden Andra haringller paring att arbeta fram saringdana dokument Foumlr att faring fram exempel paring styrande dokument foumlr lokal utbrottsgrupp skickades en fraringga till smittskyddsenheterna via mejl i februari 2016 Fem landsting och regioner svarade med sina styrande dokument bifogade Haumlr foumlljer tvaring exempel som inspiration foumlr de som i dagslaumlget inte har naringgot styrande dokument foumlr en lokal utbrottsgrupp De har valts ut foumlr att de representerar olika grad av detaljeringsnivaring
Bilaga 7a Gaumlvleborgs landsting
Bilaga 7b Region Skaringne
Clostridium difficile-infektion Bilaga 2 Epidemiologi
Tabell 1b Falldefinition
Nationella riktlinjer
Regionala riktlinjer och riktlinjer fraringn
professionella organisationer
G4
(Kanada
2013)
G9
(Irland
2014)
G14
(UK
2008)
G3
(Ontario
Agency for
Health
Protection
and
Promotion
2013)
G8
(ECDC
2015)
G15 (SHEA
IDSA AHA
APIC och
Joint
commission
2014)
G16
(APIC
2013)
Rek Rek Rek Rek Rek Rek Rek
Diarreacute eller toxisk
megakolon och C
difficile-toxin A eller B
paringvisat eller
toxinproducerande C
difficile paringvisat med
odling eller annan
metod
ja ja ja
2
ELLER
ja ja ja
Pseudomembranoumls kolit
paringvisat med endoskopi
ja ja ja
ELLER
ja ja ja
Histopatologi typisk foumlr
CDI paring prov taget via
endoskopi kolektomi
eller vid obduktion
ja ja ja
Aringterkommande CDI aumlr
en ny episod med
insjuknande mer aumln tvaring
veckor och mindre aumln
aringtta veckor efter
foumlregaringende episod
ja
3
Symtom paring CDI och
laboratorieverifierad
infektion positiv
toxinparingvisning foumlr C
difficile
ja ja
ja
ELLER ja ja
ja
Pseudomembranoumls kolit
diagnostiserad med
koloskopi eller
sigmoidoskopi eller
histologisktpatologiskt
diagnostiserad CDI
ja ja
ja
Symtom paring CDI aumlr diarreacute
eller feber buksmaumlrtor
ocheller ileus
ja
Diarreacute definieras enligt
nedan
ja
4
Sex vattniga avfoumlringar
under de senaste 36
timmarna
ja
Tre loumlsa avfoumlringar
under 24 timmar under
minst en dag
ja ja
ja
Aringtta loumlsa avfoumlringar
under 48 timmar
ja
Aringterkommande CDI ny
infektion inom aringtta
veckor efter
insjuknande i en
foumlregaringende episod av
CDI under foumlrutsaumlttning
att den foumlregaringende
episoden laumlkte ut
ja
5
Allvarlig CDI 1
Inlaumlggning paring IVA foumlr
behandling av CDI eller
komplikationer till den
2 Kirurgisk behandling
av toxisk megakolon
perforation eller
refraktaumlr kolit 3 Doumld
inom 30 dagar efter
diagnos av CDI daumlr CDI
aumlr primaumlr eller
bidragande doumldsorsak
ja
CDI en episod av diarreacute
som inte kan haumlnfoumlras
till annan orsak
inklusive laumlkemedel
som tidsmaumlssigt
sammanfaller med
positivt toxintest foumlr C
difficile eller med
endoskopiska tecken paring
CDI
ja
------------------------------------------------
Folkhaumllsomyndigheten aumlr en nationell kunskapsmyndighet som arbetar foumlr en baumlttre folkhaumllsa
Det goumlr myndigheten genom att utveckla och stoumldja samhaumlllets arbete med att fraumlmja haumllsa
foumlrebygga ohaumllsa och skydda mot haumllsohot
Varingr vision aumlr en folkhaumllsa som staumlrker samhaumlllets utveckling
Clostridium difficile-infektion Bilaga 3 Laboratoriemetodik
Tabell 2a Provtagning Nationella grunddokument roumlrande rekommendationer
Aringtgaumlrder G4 (Kanada
2013)
G9 (Irland 2014) G13
(Skottland
2014)
G14 (UK 2008)
Eviden
s
Rek-
grad
Evide
ns
Rek-
grad
Eviden
s
Rek
-
gra
d
Evide
ns
Rek-
grad
1) Patienter med diarreacute boumlr provtas snarast foumlr CDI Nej Ja Nej Grade D IB Ja B Ja
2) Asymtomatiska patienter boumlr inte provtas foumlr CDI Nej Ja Nej Grade D IB Ja B Ja
3) Rutinmaumlssig miljoumlprovtagning foumlr CD rekommenderas
inte
Nej Ja Nej Nej IB Ja Nej Nej
4) Provtagning av asymtomatisk personal rekommenderas
inte
Nej Ja Nej Grade D IB Ja B Ja
5) Alla rdquodiarreacuteformaderdquo avfoumlringsprov fraringn oumlppen och
sluten varingrd boumlr undersoumlkas foumlr CDI aumlven om
undersoumlkningen inte bestaumlllts
Nej Nej Nej Grade B Nej Nej Nej Nej
6) Undersoumlkning foumlr CDI boumlr endast i undantagsfall goumlras paring
barn under tvaring aringr
Nej Nej Nej Grade C Nej Nej Nej Nej
7) Endast rdquodiarreacuteformaderdquo avfoumlringsprov boumlr undersoumlkas foumlr
CDI
Nej Nej Nej Grade B IB Ja B Ja
8) Prov foumlr CDI boumlr undersoumlkas snarast efter provtagning Nej Nej Nej Grade B IB Ja Nej Nej
2
9) Positiva resultat boumlr snarast meddelas till varingrdhygien vid
provtagande enhet
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
10) Vid misstanke om ileus kan diagnostik foumlr CDI goumlras
fraringn formad avfoumlring eller rektalsvabb om det finns
misstanke om CDI
Nej Nej Nej Grade D Nej Nej Nej Nej
11) Upprepad provtagning efter negativt resultat
rekommenderas inte
Nej Nej Nej Grade B Nej Nej Nej Nej
12) Provtagning under paringgaringende behandling
rekommenderas inte
Nej Nej Nej Grade B IA Ja B Ja
13) Provtagning foumlr utvaumlrdering av behandlingseffekt
rekommenderas inte
Nej Nej Nej Grade D IA Ja Nej Nej
14) Foumlrebyggande aringtgaumlrder boumlr startas vid misstanke om
CDI utan att avvakta provresultat
Nej Nej Nej Nej IB Ja Nej Nej
15) Avfoumlringsprov fraringn alla CDI-fall sparas i frys -20 degC i
3 maringnader foumlr ev odling + typning
Nej Nej Nej Nej IB Ja Nej Nej
16) Fler aumln ett prov kan behoumlvas om misstanke kvarstaringr trots
negativt prov Ta nytt efter 24 timmar
Nej Nej Nej Nej Nej Nej B Ja
17) Ett negativt EIA-test raumlcker inte foumlr att utesluta CDI
utan nytt prov boumlr tas
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
18) Foumlr PCR raumlcker ett negativt test foumlr att utesluta CDI Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
19) Nytt test kan oumlvervaumlgas vid foumlrsaumlmring eller relaps Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
20) Rutinmaumlssig tagning av upprepade prov rekommenderas
inte
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
21) PCR-diagnostik boumlr anvaumlndas foumlr CDI Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
3
Tabell 2b Provtagning Grunddokument rekommendationer fraringn organisationer
metaanalyser eller systematiska oumlversikter
Aringtgaumlrder G3 (Ontario Agency
for Health Protection
and Promotion 2013)
G7 (ESGCD
och ECDC
2008)
G15 (SHEA IDSA
AHA APIC och Joint
commission 2014)
G16 (APIC
2013)
G17 (ACG 2013)
Evidens Rek-grad Eviden
s
Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
Evide
ns
Rek-
grad
Evidens
Rek-
grad
1) Patienter med diarreacute boumlr provtas snarast foumlr CDI Nej Ja IB Ja Nej Nej Nej Nej Nej Nej
2) Asymtomatiska patienter boumlr inte provtas foumlr CDI Nej Nej IB Ja Nej Ja Nej Ja Nej Nej
3) Rutinmaumlssig miljoumlprovtagning foumlr CD rekommenderas
inte
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
4) Provtagning av asymtomatisk personal rekommenderas
inte
Nej Nej IB Ja Nej Ja Nej Ja Nej Nej
5) Alla rdquodiarreacuteformaderdquo avfoumlringsprov baringde fraringn oumlppen och
sluten varingrd boumlr undersoumlkas foumlr CDI aumlven om
undersoumlkningen inte bestaumlllts
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
6) Undersoumlkning foumlr CDI boumlr goumlras endast i undantagsfall paring
barn under tvaring aringr
Nej Nej Nej Nej Nej Ja(un
der 1
aringr)
Nej Nej Nej Nej
7) Endast rdquodiarreacuteformaderdquo avfoumlringsprov boumlr undersoumlkas foumlr
CDI
Nej Nej IB Ja Nej Ja Nej Nej High-
quality
evidence
Strong
recomme
ndation
4
8) Prov foumlr CDI boumlr undersoumlkas snarast efter provtagning Nej Ja Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
9) Positiva resultat boumlr meddelas snarast till varingrdhygien vid
provtagande enhet
Nej Ja Nej Nej Nej Ja Nej Nej Nej Nej
10) Vid misstanke om ileus kan diagnostik foumlr CDI goumlras
fraringn formad avfoumlring eller rektalsvabb om det finns
misstanke om CDI
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
11) Upprepad provtagning efter negativt resultat
rekommenderas inte
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
12) Provtagning under paringgaringende behandling
rekommenderas inte
Nej Nej IB Ja Nej Nej Nej Nej Nej Nej
13) Provtagning foumlr utvaumlrdering av behandlingseffekt
rekommenderas inte
Nej Ja IB Ja Nej Nej Nej Ja Moderate
-quality
evidence
Strong
recomme
ndation
14) Foumlrebyggande aringtgaumlrder boumlr startas vid misstanke om
CDI ej avvakta provresultat
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
15) Avfoumlringsprov fraringn alla CDI-fall sparas i frys -20deg 3
maringnader foumlr ev odling+typning
Nej Nej IB Ja Nej Nej Nej Nej Nej Nej
16) Fler aumln ett prov kan behoumlvas om misstanke kvarstaringr trots
neg prov Ta nytt efter 24 timmar
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
17) Ett negativt EIA-test raumlcker inte foumlr att utesluta CDI
nytt prov boumlr tas
Nej Ja Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
18) Foumlr PCR raumlcker ett negativt test foumlr att utesluta CDI Nej Ja Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
19) Nytt test kan oumlvervaumlgas vid foumlrsaumlmring eller relaps Nej Ja IB Ja Nej Nej Nej Nej Nej Nej
20) Rutinmaumlssig tagning av upprepade prov rekommenderas
inte
Nej Nej Nej Nej Nej Ja Nej Ja Moderate
-quality
evidence
Strong
recomme
ndation
5
21) PCR-diagnostik boumlr anvaumlndas foumlr CDI Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej High-
quality
evidence
Strong
recomme
ndation
) Legal requirement (eg in the case of the notifable infectious diseases
legislation) Grade A Evidence from a meta-analysissystematic review of RCTs
or from at least one RCT Grade B Evidence based on one controlled trial without
randomisation (eg cohort study) a quasi-experimental study or extrapolated from
RCT Grade C Evidence from comparative studies correlation studies case
control studies or extrapolated from category A or B Grade D Evidence from
expert committees reports or opinions the clinical experience of respected
authorities and the conclusions of the Guideline Development Group No
recommendation
) 1a Systematic review (with homogeneity) of randomised controlled trials 1b
Individual randomised controlled trial (with narrow confidence interval) 1c
Studies with the outcome lsquoall or nonersquo 2a Systematic review (with homogeneity)
of cohort studies 2b Individual cohort study (including low-quality randomised
controlled trials eglt80 follow-up) 2c Outcomes research ecological studies
3a Systematic review (with homogeneity) of case-control studies 3b Individual
case-control study 4 Case series (and poor quality cohort and case-control studies)
5 Expert opinion without explicit appraisal or based on physiology bench research
or lsquo first principlesrsquo
) A Strongly recommended and supported by systematic review of randomised
controlled trials (RCTs) or individual RCTs B Strongly recommended and
6
supported by non-RCT studies andor by clinical governance reports andor the
Code C Recommended and supported by group consensus andor strong
theoretical rationale
) The strength of a recommendation is graded as rdquostrongrdquo when the evidence
shows the benefit of the intervention or treatment clearly outweighs any risk and
as rdquoconditionalrdquo when uncertainty exists about the riskndashbenefit ratio The quality
of the evidence is graded as follows rdquohighrdquo if further research is unlikely to
change our confidence in the estimate of the effect rdquomoderaterdquo if further research
is likely to have an important impact and may change the estimate and rdquolowrdquo if
further research is very likely to change the estimate
Metod
De senaste dokumenten som publicerats av SHEA och IDSA G15 och G16
presenterar inte rekommendationer och evidensgradering foumlr diagnostiska test
Daumlremot har SHEA och IDSA publicerat riktlinjer med evidensgradering och
rekommendationer foumlr diagnostiska test i Cohen et al 2010 (1) som aumlven har
inkluderats foumlr att komplettera informationen som presenteras i G15 och G16
7
Tabell 3a Diagnostisk metod Grunddokument med nationella rekommendationer
Aringtgaumlrder G4 (Kanada
2013)
G9 (Irland 2014) G13
(Skottland
2014)
G14 (UK 2008)
Evidens Rek-
grad
Eviden
s
Rek-grad Evidens Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
1) Utfoumlr test foumlr detektion av C difficilendashtoxiner- Nej Nej Ja B Nej Nej Ja B
2) Test varierar i kvalitet och algoritm ska utvaumlrderas
och bestaumlmmas av enskilt laboratorium
Nej Ja Nej Nej Nej Ja Nej Nej
3) Toxin-EIA-tester aumlr inte tillraumlckliga som enda test
foumlr att diagnostisera CDI
Nej Nej Ja B Nej Nej Nej Nej
4) Fecesodling aumlr det kaumlnsligaste testet och aumlr
noumldvaumlndigt foumlr epidemiologiska studier
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
5) Screening med PCR-baserat test Positiva test
bekraumlftas med toxinndashEIA-test
Nej Nej Ja B Nej Nej Nej Nej
6) Screening med baringde GDH-EIA och toxin-EIA
frivillig bekraumlftelse av positiva test med PCR eller
toxigenisk kultur
Nej Nej Ja B Nej Nej Nej Nej
7) Screening med GDH-EIA Positiva test bekraumlftas
med toxin-EIA moumljligt att bekraumlfta toxinnegativa test
vidare med PCR eller toxinpositiv odling
Nej Nej Ja B Nej Nej Nej Nej
8
Tabell 3b Diagnostisk metod Grunddokument rekommendationer fraringn organisationer
metaanalyser eller systematiska oumlversikter
Aringtgaumlrder G8 (ECDC
2015)
G7 (ECDC
och ESGCD
2008)
G15 (SHEA
IDSA AHA
APIC och Joint
commission
2014)
G3 (Ontario
Agency for
Health
Protection and
Promotion 2013)
Cohen et al
2010 (1)
Evidens Rek-
grad
Eviden
s
Rek-
grad
Eviden
s
Rek-
grad
Eviden
s
Rek-
grad
Eviden
s
Re
k-
gra
d
1) Utfoumlr test foumlr detektion av C
difficile toxiner
Ja Nej Ja IB Nej Nej Ja Nej Nej Nej
2) Test varierar i kvaliteacute och
algoritm ska utvaumlrderas och
bestaumlmmas av enskilt
laboratorium
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
3) Toxin EIA tester aumlr inte
tillraumlckliga som enda test foumlr att
diagnostisera CDI
Ja Nej Nej Nej Nej Nej Ja AI Ja B2
9
4) Faecesodling aumlr det mest
kaumlnsliga testet och aumlr noumldvaumlndigt
foumlr epidemiologiska studier
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Ja B2
5) Screening med PCR baserat
test positiva test bekraumlftas med
toxin EIA
Ja Nej Nej Nej Nej Nej Ja Nej Nej Nej
6) Screening med baringde GDH EIA
och toxin EIA frivillig
bekraumlftning av positiva test med
PCR eller toxigenisk kultur
Ja Nej Nej Nej Nej Nej Ja Nej Ja B2
7) Screening med GDH EIA
positiva test bekraumlftas med toxin
EIA moumljligt att bekraumlfta toxin
negativa vidare med PCR eller
toxinpositiv odling
Ja Nej Nej Nej Nej Nej Ja Nej Ja B2
Referenser
1 Cohen SH Gerding DN Johnson S Kelly CP Loo VG McDonald LC et al Clinical Practice
Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults 2010 Update by the Society for Healthcare
Epidemiology of America (SHEA) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA) Infection
Control and Hospital Epidemiology 201031(5)431-55
------------------------------------------------
Folkhaumllsomyndigheten aumlr en nationell kunskapsmyndighet som arbetar foumlr en baumlttre folkhaumllsa
Det goumlr myndigheten genom att utveckla och stoumldja samhaumlllets arbete med att fraumlmja haumllsa
foumlrebygga ohaumllsa och skydda mot haumllsohot
Varingr vision aumlr en folkhaumllsa som staumlrker samhaumlllets utveckling
Clostridium difficile-infektion Bilaga 4 Varingrdhygieniska aringtgaumlrder
Metod
Foumlrutom i grunddokument har soumlkning foumlretagits paring ett systematiskt saumltt i PubMed
2016 via primaumlra soumlktermer ltdisinfection AND Clostridium difficilegt med 253 traumlffar
Upprepad soumlkning med tillaumlgg lt disinfection AND Clostridium difficile AND
chlorinegt 23 traumlffar och lt disinfection AND Clostridium difficile AND UV lightgt 26
traumlffar Daumlrefter soumlktes aumlven paring ltclinical trialsgt och ltreviewsgt som resulterade i 16
respektive 54 traumlffar Generellt saknades houmlgre evidensgrad och jaumlmfoumlrelser var svaringra
att genomfoumlra Referenser foumlr olika desinfektionsmedel var sinsemellan faring och
redovisas daumlrfoumlr i tabellform daumlr flertalet aumlr haumlmtade ur reviews ej aumlldre aumln 2012
2
Tabell 4a Nationella grunddokument roumlrande varingrdhygieniska aringtgaumlrder
Aringtgaumlrder G4 (Kanada 2013) G9 (Irland 2014) G13 (Skottland
2014)
G14 (UK 2008)
Evidens Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
Eviden
s
Rek-grad Eviden
s
Rek-
grad
1) Handlingsprogram foumlr CDI
minskar incidens
Nej Nej Ja D Nej Nej Ja B
2) Utbildning av personal Nej Ja Ja D Nej Nej Ja B
3) Basala hygienrutiner och
enkelrum ska uppraumlttharingllas saring laumlnge
CDI-patient har diarreacute
Nej Ja Ja A Ja 1B Ja B
4) Enkelrum tills diarreacute upphoumlrt +
48 timmar
Nej Nej Ja D Ja II Ja C
5) Vid brist paring enkelrum boumlr CDI-
patienter kohortvaringrdas
Nej Ja Nej Nej Nej Nej Nej Ja
6) Handhygien alltid vid CDI-
patient
Nej Ja Ja Nej Ja Nej Ja Nej
7) Tvaringl och vatten alltid vid CDI-
patient
Nej Ja Ja A Ja 1A Ja A
8) Handskar alltid vid CDI-patient Nej Ja Ja A Ja 1B Ja B
9) Foumlrklaumlde vid CDI-patient Nej Ja Ja D Ja 1B Ja B
10) CDI-patient boumlr ha hjaumllp med
handhygien innan matintag
Nej Nej Nej Ja Ja II Nej Nej
11) Omgivningsytor kring patienten
aumlr en smittkaumllla och staumldas dagligen
Nej Ja Nej Ja Ja 1B Ja B
12) Omgivningsytor ska staumldas med
klorinneharingllande rengoumlringsmedel
Nej Ja Ja D Ja 1B Ja B
13) Engaringngsartiklar eller
rumsbunden medicinsk utrustning
(tex termometrar) minskar
smittspridning
Nej Ja Nej Ja Ja 1B Nej Ja
3
Tabell 4b Varingrdhygieniska aringtgaumlrder Grunddokument rekommendationer fraringn organisationer
metaanalyser eller systematiska oumlversikter
Aringtgaumlrder G6 (PROHIBIT
2014)
G7 (ESGCD och
ECDC 2008)
G15 (SHEA
IDSA AHA
APIC och Joint
commission
2014)
G3 (Ontario
Agency for
Health
Protection and
Promotion 2013)
G17 (ACG 2013) Cohen et al
2010 (1)
Eviden
s
Rek-
grad
Eviden
s
Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
Eviden
s
Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
Eviden
s
Rek
-
gra
d
1) Handlingsprogram
foumlr CDI minskar
incidens
Nej Nej Ja 1A Ja III Nej Ja ++ Svag Nej Nej
2) Utbildning av
personal
Ja 1AB Ja 1A Ja III Nej Ja Nej Nej Nej Nej
3) Basala hygienrutiner
och enkelrum skall
uppraumlttharingllas saring laumlnge
CDI patient har diarreacute
Ja 1B Ja 1B Ja III Nej Ja +++ Stark Ja BIII
4) Enkelrum tills diarreacute
upphoumlrt + 48 h
Nej Nej Ja II Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
5) Vid brist paring
enkelrum boumlr CDI
patient kohortvaringrdas
Ja 1B Ja 1B Ja III Nej Nej Nej Nej Ja CIII
6) Handhygien alltid
vid CDI patient
Nej Ja Ja 1B Ja III Nej Ja ++ Stark Ja AII
7) Tvaringl och vatten
alltid vid CDI patient
Ja 1B Ja 1B Nej Ja Nej Ja Nej Ja Nej Ja
8) Handskar alltid vid
CDI patient
Ja 1B Ja 1B Ja II Nej Ja ++ Stark Ja AI
9) Foumlrklaumlde vid CDI
patient
Nej Nej Ja 1B (ja) III Nej Nej ++ Stark Ja BIII
4
10) CDI patient boumlr ha
hjaumllp med handhygien
innan matintag
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
11) Omgivningsytor
kring patienten aumlr en
smittkaumllla och staumldas
dagligen
Nej Nej Ja 1B Ja III Nej Nej Nej Nej Ja BII
12) Staumldning av
omgivningsytor skall
ske med
klorinneharingllande
rengoumlringsmedel
Ja 1AB Ja 1B Ja III Nej Nej +++ Stark Ja BII
13) Engaringngsartiklar
eller rumsbunden
medicinsk utrustning
(tex termometrar)
minskar smittspridning
Ja 1AB Ja 1AB Ja III Nej Nej ++ Stark Ja CIII
5
Tabell 5 Desinfektion vid CDI en oumlversikt och vaumlrdering av genomfoumlrda studier
Sporicidal
desinfektion
Intervention Resultat Evidensgrada
Referens
Hypoklorit 500 ppm Slutstaumldning CDI utbrott Utbrott slutade ++ (2)
Hypoklorit 5 000 ppm
(klorin 110)
Slutstaumldning jaumlmfoumlrelse mellan
avdelningar
Signifikant minskning av
CDI
++ (3)
Hypoklorit 1 000 ppm Allmaumln staumldning crossover-studie
tvaring avdelningar
Signifikant minskning av
CDI
+++ (4)
Hypoklorit 5 000 ppm Slutstaumldning CDI jfr med alla rum
paring tvaring olika avdelningar
Minskning CDI baringda
avdelningar
++ (5)
Hypoklorit 5 000 ppm Allmaumln staumldning tre sjukhus
historisk kontroll Uppfoumlljning 2 aringr
Signifikant minskning CDI
med 48
++ (6)
Hypoklorit 5 500 ppm i
engaringngsdukar
Slutstaumldning och tagytor alla rum
Tvaring avdelningar jaumlmfoumlrs
85 minskning av
nosokomial CDI
++ (7)
Neutrala dukar och dukar
med hypoklorit
Experimentell jaumlmfoumlrelse paring
sjukhusytor
29 log10 reduktion neutral
duk vs 39 log10 med klorduk
+ (8)
Klordioxid 600 ppm
Vaumlteperoxidloumlsning
Hypoklorit
Experimentell carriertest
sporinokulat 106
Total inaktivering 30 min
Vaumlteperoxidloumlsning 13 min
Hypoklorit lt 10 min
+ (9)
Klordioxid okaumlnd styrka Odling tagytor sjukhusmiljouml foumlre
och tvaring maringnader efter
Ofoumlraumlndrad vaumlxt 8 av ytor
8
- (10)
Klordioxid 19 kom-
mersiella produkter
Experimentell suspensionstest EN
13704 sporer 106
4 av 19 produkter
inaktiverade gt 4 log10
+ (11)
Vaumlteperoxidaringnga Slutstaumldning och evakuering av fem
avdelningar CDI foumlre och efter
Signifikant (0047) laumlgre
CDI-frekvens efter
++ (12)
6
Referenser
1 Cohen SH Gerding DN Johnson S Kelly CP Loo VG McDonald LC et al Clinical practice guidelines
for Clostridium difficile infection in adults 2010 update by the society for healthcare epidemiology of
America (SHEA) and the infectious diseases society of America (IDSA) Infect Control Hosp Epidemiol
201031(5)431-55
2 Cooper T OLeary M Yezli S Otter JA Impact of environmental decontamination using hydrogen
peroxide vapour on the incidence of Clostridium difficile infection in one hospital Trust J Hosp Infect
201178(3)238-40
Vaumlteperoxidaringnga vs
hypoklorit
Prospektiv randomiserad
intervention tvaring avdelningar
91 av tagytor fria efter
vaumlteperoxidaringnga och 50
efter hypoklorit
+++ (13)
Vaumlteperoxidaringnga efter
hypoklorit
Tillaumlggsintervention neurorehab
utfall positiva ytor foumlre och efter
Signifikant reduktion + (14)
Vaumlteperoxidaringnga efter
hypoklorit
Tillaumlggsintervention utfall CDI foumlre
och efter
Signifikant reduktion + (15)
Vaumlteperoxidaringnga Odlade ytor paring geriatriska
avdelningar foumlre och efter
Signifikant reduktion 94 ++ (16)
UV-C-ljus Odladepappers ytor paring varingrdrum foumlre
och efter
998 ytor fria fraringn vaumlxt
efter 50 min
++ (17)
UV-C-ljus Odlade sjukhusytor foumlre och efter 18ndash29 log10 reduktion paring
30ndash100 min
++ (18)
UV-C-ljus Odlade sjukhusytor foumlre och efter gt 2ndash3 log10 reduktion p 45
min
++ (19)
aGradering av preliminaumlr evidens med hjaumllp av SBUs handbok 2014 (20) kapitel 10 ++++ STARK (randomiserade studier)
+++MAringTTLIG ++BEGRAumlNSAD (kohortstudierfall-kontrollstudier eller observationsstudier) +OTILLRAumlCKLIG (fallstudier
mm)
7
3 Mayfield JL Leet T Miller J Mundy LM Environmental control to reduce transmission of Clostridium
difficile Clin Infect Dis 200031(4)995-1000
4 Wilcox MH Fawley WN Wigglesworth N Parnell P Verity P Freeman J Comparison of the effect of
detergent versus hypochlorite cleaning on environmental contamination and incidence of Clostridium
difficile infection Journal of Hospital Infection 200354(2)109-14
5 McMullen KM Zack J Coopersmith CM Kollef M Dubberke E Warren DK Use of hypochlorite solution
to decrease rates of Clostridium difficile-associated diarrhea Infect Control Hosp Epidemiol
200728(2)205-7
6 Hacek DM Ogle AM Fisher A Robicsek A Peterson LR Significant impact of terminal room cleaning
with bleach on reducing nosocomial Clostridium difficile Am J Infect Control 201038(5)350-3
7 Orenstein R Aronhalt KC McManus JE Jr Fedraw LA A targeted strategy to wipe out Clostridium
difficile Infect Control Hosp Epidemiol 201132(11)1137-9
8 Rutala WA Gergen MF Weber DJ Efficacy of different cleaning and disinfection methods against
Clostridium difficile spores importance of physical removal versus sporicidal inactivation Infect Control
Hosp Epidemiol 201233(12)1255-8
9 Perez J Springthorpe VS Sattar SA Activity of selected oxidizing microbicides against the spores of
Clostridium difficile relevance to environmental control Am J Infect Control 200533(6)320-5
10 Goldenberg SD Patel A Tucker D French GL Lack of enhanced effect of a chlorine dioxide-based
cleaning regimen on environmental contamination with Clostridium difficile spores J Hosp Infect
201282(1)64-7
11 Speight S Moy A Macken S Chitnis R Hoffman PN Davies A et al Evaluation of the sporicidal
activity of different chemical disinfectants used in hospitals against Clostridium difficile J Hosp Infect
201179(1)18-22
12 Boyce JM Havill NL Otter JA McDonald LC Adams NM Cooper T et al Impact of hydrogen peroxide
vapor room decontamination on Clostridium difficile environmental contamination and transmission in
a healthcare setting Infect Control Hosp Epidemiol 200829(8)723-9
13 Barbut F Menuet D Verachten M Girou E Comparison of the efficacy of a hydrogen peroxide dry-mist
disinfection system and sodium hypochlorite solution for eradication of Clostridium difficile spores
Infection Control and Hospital Epidemiology 200930(6)507-14
14 Best EL Parnell P Thirkell G Verity P Copland M Else P et al Effectiveness of deep cleaning followed
by hydrogen peroxide decontamination during high Clostridium difficile infection incidence J Hosp
Infect 201487(1)25-33
8
15 Manian FA Griesnauer S Bryant A Implementation of hospital-wide enhanced terminal cleaning of
targeted patient rooms and its impact on endemic Clostridium difficile infection rates Am J Infect
Control 201341(6)537-41
16 Shapey S Machin K Levi K Boswell TC Activity of a dry mist hydrogen peroxide system against
environmental Clostridium difficile contamination in elderly care wards J Hosp Infect 200870(2)136-
41
17 Rutala WA Gergen MF Weber DJ Room decontamination with UV radiation Infect Control Hosp
Epidemiol 201031(10)1025-9
18 Boyce JM Havill NL Moore BA Terminal decontamination of patient rooms using an automated mobile
UV light unit Infect Control Hosp Epidemiol 201132(8)737-42
19 Nerandzic MM Cadnum JL Pultz MJ Donskey CJ Evaluation of an automated ultraviolet radiation
device for decontamination of Clostridium difficile and other healthcare-associated pathogens in
hospital rooms BMC Infect Dis 201010197
20 Statens beredning foumlr medicinsk utvaumlrdering Utvaumlrdering av metoder i haumllso- och sjukvaringrden En
handbok 2uppl Stockholm Statens beredning foumlr medicinsk utvaumlrdering (SBU) 2014 [page updated
September 12 2016 cited April 19 2016] Available from httpwwwsbusesvvar-metod
------------------------------------------------
Folkhaumllsomyndigheten aumlr en nationell kunskapsmyndighet som arbetar foumlr en baumlttre folkhaumllsa
Det goumlr myndigheten genom att utveckla och stoumldja samhaumlllets arbete med att fraumlmja haumllsa
foumlrebygga ohaumllsa och skydda mot haumllsohot
Varingr vision aumlr en folkhaumllsa som staumlrker samhaumlllets utveckling
Clostridium difficile-infektion Bilaga 5 Antibiotikaanvaumlndning och probiotika
Metod
I avsnittet om antibiotikapolicy som intervention foumlr att foumlrebygga CDI saknades
dokumentation av flera omraringden i grunddokumenten Daumlrfoumlr gjordes kompletterande
soumlkningar i PubMed efter tillaumlggsdokument inom foumlljande omraringden daumlr foumlljande
inkluderades
1 Aumlldreomsorg oumlppenvaringrd och samhaumlllsassocierad CDI daumlr soumlkorden
Clostridium difficile och rdquopreventionrdquo kombinerades med antingen rdquolong-term
carerdquo (n=1) (1) rdquonursing homerdquo (n=0) rdquocommunityrdquo (n=0) rdquoambulatoryrdquo
(n=0) rdquooutpatientrdquo (n=0) eller rdquoprimaryrdquo (n=0) med begraumlnsningen rdquoreviewsrdquo
och publikation senaste 10 aringren
2 Grunddokumenten tar inte naumlrmre upp om en antibiotikapolicy eller
probiotika kan paringverka risken att patienter aringterinsjuknar i CDI vid foumlrnyad
antibiotikabehandling respektive risken att aringterinsjukna i upprepade aringterfall
En kompletterande soumlkning av oumlversikter som belyser om detta garingr att paringverka
med antibiotika eller probiotika genomfoumlrdes daumlrfoumlr ocksaring
3 rdquoAntimicrobial stewardshiprdquo Foumlr att komplettera rekommendationerna i
grunddokumenten gjordes en soumlkning i PubMed efter moumljliga
tillaumlggsdokument med soumlkorden rdquoClostridium difficilerdquo och rdquoantimicrobial
stewardshiprdquo och begraumlnsningarna rdquoreviewrdquo och rdquopublication dates 10 yearsrdquo
Av 54 referenser granskades tvaring som innehoumlll baringde rdquoClostridium difficilerdquo och
rdquoantimicrobial stewardshiprdquo i titeln (2 3) Daring fokus foumlr grunddokumenten
fraumlmst gaumlllt sjukhus gjordes likasaring kompletterande soumlkningar i PubMed efter
tillaumlggsdokument med en kombination av soumlkorden rdquoantimicrobial
stewardshiprdquo och rdquolong-term carerdquo (n=6) rdquonursing homerdquo (n=1)
rdquocommunityrdquo (n=2) rdquoambulatoryrdquo (n=1) rdquooutpatientrdquo (n=1) eller rdquoprimaryrdquo
(n=0) med begraumlnsningar enligt ovan samt att artikeln inte bara behandlade
en avgraumlnsad diagnosgrupp (exempelvis urinvaumlgsinfektioner) (4-14)
2
Tabell 6a Nationella grunddokument angaringende att foumlrebygga CDI paring sjukhus genom
antibiotikapolicy
Aringtgaumlrder G4 (Kanada
2013)
G9 (Irland 2014) G13 (Skottland 2014) G14 (UK 2008)
Eviden
s
Rek-
grad
Eviden
s
Rek-grad Eviden
s
Rek-grad Evidens Rek
-
gra
d
1) Infoumlra antibiotikapolicy-program
(stewardship) ocheller antibiotikateam
Nej Ja Nej B Nej Ja Ja B
2) Saumltt ut antibiotika hos patient med CDI saring
snart det aumlr moumljligt
Nej Nej III C II Ja Ja B
3) Vaumlrdera och saumltt ut all icke-anti-
clostridiebehandling om moumljligt
Nej Nej Nej Nej II Ja Konsensus C
4) Begraumlnsad ordinationsraumlttrestriktioner Nej Nej Nej Ja Nej Oumlvervaumlgas Nej Nej
5) Ta fram lokala behandlingsprogram Nej Nej Nej Ja Nej Nej Ja B
6) Se till att lokal antibiotikapolicy foumlljs och
att raringd fraringn infektionsspecialister och
indikation dokumenteras i journal
Nej Nej Nej Nej II Ja Konsensus C
7) Undvik att anvaumlnda houmlgriskmedel (tex
cefalosporiner bredspektrumpenicilliner
fluorokinoloner och klindamycin) till
riskpatienter
Nej Nej Nej Nej IB Ja Ja B
8) Utvaumlrdera alla antimikrobiella ordinationer
(systematiskt)
Nej Nej Nej Nej II Ja Konsensus C
9) Dokumentera duration eller stoppdatum Nej Nej Nej Nej II Ja Nej Nej
10) Revision och eller aringterkoppling av
foumlrskrivning
Nej Nej Nej Ja IA Ja Ja B
11) Minska saumltt ut eller byt
- onoumldiga behandlingar
- bredspektrumantibiotika
Nej Nej Nej Ja Nej Nej Konsensus C
12) Adekvat och snabb service fraringn bakterio-
logiska lab
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
13) Kirurgisk profylax boumlr oftast vara en dos
eller inte fortsaumltta efter 24 timmar
Nej Nej Nej Nej II Ja Ja B
3
Tabell 6b Oumlvriga grunddokument angaringende att foumlrebygga CDI paring sjukhus genom
antibiotikapolicy (paring naumlstkommande sida)
4
Aringtgaumlrder G1
(Systematis
k review
Khanafer et
al 2015)
G12
(Litteraturouml
versikt
Skottland
2015)
G8 (ECDC
2015)
G7 (ESGCD
och ECDC
2008)
G15 (SHEA
IDSA AHA
APIC och
Joint
commission
2014)
G16 (APIC
2013) G17 (ACG
2013)
Evide
ns
Rek-
grad
Evid
ens
Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
1) Infoumlra
antibiotikapolicy
program (stewardship)
och eller Antibiotika
team
Nej Ja Nej Ja Nej Nej Nej Ja II Ja Nej Ja Nej Nej
2) Saumltt ut antibiotika hos
patient med CDI saring snart
det aumlr moumljligt
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Ia1 IA Nej Nej Nej Ja Nej Nej
3) Vaumlrdera och saumltt ut all
icke anti-
clostridiebehandling om
moumljligt
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej II Ja Nej Nej Nej Nej
4) Begraumlnsad
ordinationsraumltt
restriktioner
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
5) Ta fram lokala
behandlingsprogram
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
6) Se till att lokal
antibiotikapolicy foumlljs och
raringd fraringn
infektionsspecialister och
indikation dokumenteras i
journal
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Ja Nej Nej
7) Undvik att anvaumlnda
houmlgriskmedel (t ex
cefalosporiner bredspek-
trumpenicilliner
fluorokinoloner och
klindamycin) hos
riskpatienter
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej II Ja Nej Nej Nej Nej
5
1 Egen evidensgradering
8) Utvaumlrdera alla
antimikrobiella
ordinationer
(systematiskt)
Nej Nej Nej IB Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Ja Nej Nej
9) Dokumentera duration
eller stoppdatum
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
10) Revision och eller
aringterkoppling av
foumlrskrivning
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Ja Nej Nej
11) Minska saumltt ut eller
byt
- onoumldiga behandlingar
- bredspektrumantibiotika
Nej Nej Nej IB Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Ja Nej Nej
12) Adekvat och snabb
service fraringn
bakteriologiska lab
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Ja Nej Nej
13) Kirurgisk profylax boumlr
oftast vara en dos eller
inte fortsaumltta efter 24
timmar
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
6
Tabell 7 Tillaumlggsdokument rekommendationer och grund foumlr dessa att foumlrebygga CDI paring
aumlldreboenden
Aringtgaumlrder Foumlrfattare och typ av kaumllla
Simor
JAGS
(oumlversikt
2010) (1)
Jump
(oumlver-
sikt
2015)
(15)
Jump
(oumlversi
kt
2013)
(16)
Chopra
(rdquosupple
ment
articlerdquo
2015) (4)
Feazel
(syste
matisk
review
och
metaan
alys
2014)
(17)
Dyar
(oumlversi
kt
2015)
(6)
Rekommendationer och grund foumlr dessa
1)Infoumlr stewardship-program Nej Ja
haumlnvisni
ng till
studier
Ja
haumlnvisn
ing till
studier
Ja ej
specifice
rat
Ja ej
specific
erat
Ja
haumlnvisn
ing till
studier
2) Aringtgaumlrdspaket med varingrdhygien och
stewardship-program
Ja
haumlnvisning
till studier
Nej Nej Ja vid
utbrott
ej
specifice
rat
Nej Nej
3) Aringtgaumlrdspaket med rdquoantimicrobial
stewardshiprdquo och probiotika
Nej Nej Nej Ja
haumlnvisni
ng till
studier
Nej Nej
4) Riktlinjer foumlr foumlrnuftig anvaumlndning
av antimikrobiella laumlkemedel
Ja
haumlnvisning
till studier
Nej Nej Nej Nej Ja
haumlnvisn
ing till
studier
5) Begraumlnsningreduktion av
antibiotikaanvaumlndning fraumlmst
bredspektrum (cefalosporiner
klindamycin och fluorokinoloner)
Nej Nej Nej Nej Ja ej
specific
erat
Nej
6) Ordinera inte antibiotika utan klinisk
undersoumlkning
Nej Nej Nej Nej Nej Ja ej
specific
erat
7
7) Regelbunden utvaumlrdering av
paringgaringende antibiotikabehandling
Nej Nej Nej Nej Nej Ja ej
specific
erat
8) Begraumlnsa odlingar foumlrbaumlttra
odlingssvar och anvaumlnd patientnaumlra test
korrekt
Nej Nej Nej Nej Nej Ja
9) Kartlaumlgga epidemiologin foumlr fall
Testa oumlppenvaringrdspatienter med diarreacute
och genom-garingngen
antibiotikabehandling lt 150 dagar foumlr
C difficile
Nej Nej Nej Nej Nej Nej
8
Tabell 8 Tillaumlggsdokument Evidens- och rekommendationsgrad foumlr att foumlrebygga primaumlr CDI
med probiotika
Aringtgaumlrder Foumlrfattare och typ av kaumllla
G9 (Irland
2014) Cochrane
(systematisk
oumlversikt 2013)
(18)
Johnston
(systematisk
oumlversikt
metaanalys 2012)
(19)
Evans
(metaanalys
2015) (20)
Crow (litteratur-
oumlversikt 2015) (21) G17 (ACG
2013) Tung (systematisk oumlversikt
2009) (22)
Evi-
dens Rek-
grad Evidens Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
Evi-
dens
Rek-
grad
Evidens Rek-grad
1) Det
saknas
evidens foumlr
att ge
probiotika foumlr att
foumlrebygga
CDI
Nej Grade
C
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Otillraumlcklig Nej Laringg Stark Otillraumlcklig Nej
2) Det finns
evidens foumlr
att probiotika
kan
foumlrebygga primaumlr CDI
Nej Nej Maringttlig Nej Maringttlig Nej Maringttlig Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
9
Tabell 9 Tillaumlggsdokument Evidens- och rekommendationsgrad foumlr att foumlrebygga CDI-aringterfall
med probiotika
Aringtgaumlrder Foumlrfattare och typ av kaumllla
G9 (Irland 2014) Cochrane
(systematisk
oumlversikt 2013)
(18)
Johnston
(systematisk
oumlversikt
metaanalys
2012) (19)
Evans (metaanalys
2015) (20) Crow litteratur-
oumlversikt 2015) (21) G17 (ACG
2013) Tung (systematisk
oumlversikt 2009) (22)
Evidens Rek-grad Evidens Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
Evidens Rek
-grad
Evidens Rek
-grad
Evide
ns
Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
1) Det
saknas evidens foumlr
att ge
probiotika foumlr att
foumlrebygga
CDI-aringterfall
Nej Grade C Nej Nej Nej Nej Otillraumlcklig Nej Otillraumlcklig Nej Nej Nej Nej Nej
2) Det finns evidens foumlr
att
probiotika kan
foumlrebygga
CDI-aringterfall
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
Referenser
1 Simor AE Diagnosis Management and Prevention of Clostridium difficile Infection in Long‐Term Care
Facilities A Review Journal of the American Geriatrics Society 201058(8)1556-64
2 Wenzler E Mulugeta SG Danziger LH The Antimicrobial Stewardship Approach to Combating
Clostridium difficile Antibiotics (Basel Switzerland) 20154(2)198-215
3 Piacenti FJ Leuthner KD Antimicrobial stewardship and Clostridium difficile-associated diarrhea
Journal of pharmacy practice 201326(5)506-13
4 Chopra T Goldstein EJ Clostridium difficile Infection in Long-term Care Facilities A Call to Action for
Antimicrobial Stewardship Clinical infectious diseases an official publication of the Infectious Diseases
Society of America 201560 Suppl 2S72-6
5 Morrill HJ Caffrey AR Jump RL Dosa D LaPlante KL Antimicrobial Stewardship in Long-Term Care
Facilities A Call to Action Journal of the American Medical Directors Association 201617(2)183e1-
16
10
6 Dyar OJ Pagani L Pulcini C Strategies and challenges of antimicrobial stewardship in long-term care
facilities Clinical microbiology and infection the official publication of the European Society of Clinical
Microbiology and Infectious Diseases 201521(1)10-9
7 Crnich CJ Jump R Trautner B Sloane PD Mody L Optimizing Antibiotic Stewardship in Nursing
Homes A Narrative Review and Recommendations for Improvement Drugs amp aging 201532(9)699-
716
8 Rhee SM Stone ND Antimicrobial stewardship in long-term care facilities Infectious disease clinics of
North America 201428(2)237-46
9 van Buul LW Sikkens JJ van Agtmael MA Kramer MH van der Steen JT Hertogh CM Participatory
action research in antimicrobial stewardship a novel approach to improving antimicrobial prescribing
in hospitals and long-term care facilities J Antimicrob Chemother 201469(7)1734-41
10 Moro ML Gagliotti C Antimicrobial resistance and stewardship in long-term care settings Future
microbiology 20138(8)1011-25
11 Septimus EJ Owens RC Jr Need and potential of antimicrobial stewardship in community hospitals
Clinical infectious diseases an official publication of the Infectious Diseases Society of America
201153 Suppl 1S8-s14
12 Ohl CA Dodds Ashley ES Antimicrobial stewardship programs in community hospitals the evidence
base and case studies Clinical infectious diseases an official publication of the Infectious Diseases
Society of America 201153 Suppl 1S23-8 quiz S9-30
13 Drekonja DM Filice GA Greer N Olson A MacDonald R Rutks I et al Antimicrobial stewardship in
outpatient settings a systematic review Infection control and hospital epidemiology 201536(2)142-
52
14 Gangat MA Hsu JL Antibiotic stewardship a focus on ambulatory care South Dakota medicine the
journal of the South Dakota State Medical Association 2015Spec No44-8
15 Jump RL Donskey CJ Clostridium difficile in the Long-Term Care Facility Prevention and
Management Current geriatrics reports 20154(1)60-9
16 Jump RL Clostridium difficile infection in older adults Aging health 20139(4)403-14
17 Feazel LM Malhotra A Perencevich EN Kaboli P Diekema DJ Schweizer ML Effect of antibiotic
stewardship programmes on Clostridium difficile incidence a systematic review and meta-analysis J
Antimicrob Chemother 201469(7)1748-54
18 Goldenberg JZ Ma SS Saxton JD Martzen MR Vandvik PO Thorlund K et al Probiotics for the
prevention of Clostridium difficile-associated diarrhea in adults and children The Cochrane database of
systematic reviews 2013(5)Cd006095
11
19 Johnston BC Ma SS Goldenberg JZ Thorlund K Vandvik PO Loeb M et al Probiotics for the
prevention of Clostridium difficile-associated diarrhea a systematic review and meta-analysis Annals
of internal medicine 2012157(12)878-88
20 Evans CT Johnson S Prevention of Clostridium difficile Infection With Probiotics Clinical infectious
diseases an official publication of the Infectious Diseases Society of America 201560 Suppl 2S122-
8
21 Crow JR Davis SL Chaykosky DM Smith TT Smith JM Probiotics and Fecal Microbiota Transplant for
Primary and Secondary Prevention of Clostridium difficile Infection Pharmacotherapy
201535(11)1016-25
22 Tung JM Dolovich LR Lee CH Prevention of Clostridium difficile infection with Saccharomyces
boulardii a systematic review Canadian journal of gastroenterology = Journal canadien de
gastroenterologie 200923(12)817-21
------------------------------------------------
Folkhaumllsomyndigheten aumlr en nationell kunskapsmyndighet som arbetar foumlr en baumlttre folkhaumllsa
Det goumlr myndigheten genom att utveckla och stoumldja samhaumlllets arbete med att fraumlmja haumllsa
foumlrebygga ohaumllsa och skydda mot haumllsohot
Varingr vision aumlr en folkhaumllsa som staumlrker samhaumlllets utveckling
Clostridium difficile-infektion Bilaga 6 Oumlvervakning och utbrottshantering
Metod
I kapitlet anvaumlndes utoumlver grunddokumenten kompletterande referenser
Dubberke et als artikel (1) haumlmtades fraringn referenslista i G15 Tillhoumlrande
rekommendation lyder Kategorisera fallen i sjukvaringrds- respektive
samhaumlllsassocierade och den grundas paring grunddokument (G3 G4 G13 G14 G15
G16) Referens (1) anvaumlndes foumlr att ge exempel paring hur en automatiserad
kategorisering och oumlvervakning kan saumlttas upp
Referens (2 3) valdes ut efter personlig kaumlnnedom om artiklarna och var inte
grundlaumlggande foumlr naringgon rekommendation
Tabell 10a Utbrott Grunddokument nationella rekommendationer
Aringtgaumlrder G14 (UK 2008) G9 (Irland
2014)
G4 (Kanada
2013)
G13 (Skottland
2014)
Evidens Rek-grad Evidens Rek-grad
Evidens Rek-grad
Evidens Rek-grad
1) Utvaumlrdera och foumlrstaumlrk foumlljsamhet till hygienrutiner
(basala och CDI-specifika) B Ja D Ja Nej Ja
An
ges
ej
men
ev
iden
sen
har
bed
oumlm
ts o
ch l
igg
er t
ill
gru
nd
foumlr
reko
mm
end
atio
nsg
rad
IB
2) Utvaumlrdera och foumlrstaumlrk foumlljsamhet till staumldrutiner vid CDI B Ja D Ja Nej Ja II
3) Kontakta varingrdhygienisk expertis naumlr antalet fall av CDI
oumlverstiger det normala samt vid svaringra fall B Ja Nej Nej Nej Ja IB
4) Sammankalla utbrottsgrupp Nej (Ja) D Ja Nej Nej Nej
5) Anmaumll utbrott till relevanta myndigheter Nej Ja Nej Ja Nej Ja Nej
6) Se oumlver antibiotikaanvaumlndningen Nej Ja D Ja Nej Ja IB
7) Utbildainformera personal varingrdtagare och besoumlkare om
CDI och foumlrebyggande aringtgaumlrder B Ja D Ja Nej Ja IA
8) Anvaumlnd ett spordoumldande medel foumlr staumldning och
desinfektion Nej Ja Nej Ja
(allti
d vid CDI)
Nej Ja Ja (alltid
vid CDI)
9) Handtvaumltt med tvaringl och vatten foumlr att mekaniskt avlaumlgsna
sporer efter varingrdtagarnaumlra arbete
Nej Ja A Ja (alltid vid
CDI)
Nej Ja IB
2
10) Iaktta varingrdhygieniska rutiner foumlr CDI (enkelrum skaumlrpta
hygienrutiner) hos varingrdtagare med nytillkommen diarreacute i
vaumlntan paring provsvar
Nej Ja D Ja Nej Ja Nej
11) Tidig och snabb provtagning av varingrdtagare med
misstaumlnkt CDI paring enheter med kaumlnda CDI-fall
Nej Ja Nej Ja Nej Nej Nej
12) Infoumlr tillfaumllliga riktlinjer foumlr inlaumlggning och placering av
varingrdtagare samt bemanning (tex kohortvaringrd saumlrskild
rdquoCDI-avdelningrdquo)
Nej Ja D Ja Nej Ja IB
13) Intagningsstopp vid fortsatt spridning av CDI trots
vidtagna aringtgaumlrder
Nej Ja D Ja Nej Ja IB
14) Utrym och storstaumlda enhet med spordoumldande medel som
en sista aringtgaumlrd naumlr oumlvriga aringtgaumlrder inte har hjaumllpt
Nej Nej Nej Ja Nej Nej II
15) Avfoumlringsprov fraringn varingrdtagare med CDI sparas paring
laboratoriet foumlr eventuell odling och typning
C Ja Nej Nej Nej Ja IB
16) Dokumentera arbetet under utbrottet och sammanfatta
efteraringt
Nej Ja Nej Ja Nej Nej Nej
17) Om moumljligt avsaumltt ett saumlrskilt och kunnigt staumldteam foumlr
rum med CDI-varingrdtagare
Nej Nej Nej Ja Nej Nej Nej
18) Bibeharingll varingrdhygieniska rutiner foumlr CDI aumlven naumlr
varingrdtagarens symtom upphoumlrt fram till utskrivning
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
19) Besoumlksrestriktioner paring drabbade enheter Nej Nej Nej Ja Nej Nej Nej
20) Saumltt upp information vid ingaringng till drabbade enheter foumlr
att vaumlgleda besoumlkarenaumlrstaringende
Nej Nej Nej Nej Nej Ja Nej
21) Se oumlver handhavande av avfoumlring fraringn varingrdtagare med
CDI
Nej Nej Nej Nej Nej Ja Nej
3
Tabell 10b Utbrott Grunddokument med rekommendationer fraringn organisationer metaanalyser
eller systematiska oumlversikter
Aringtgaumlrder G3 (Ontario
Agency for Health
Protection and
Promotion 2013)
G16 (APIC 2013) G15 (SHEA
IDSA AHA
APIC och Joint
commission
2014)
G7 (ESGCD och
ECDC 2008)
Evidens Rek-grad Evidens Rek-grad Evidens
Rek-grad Evidens Rek-grad
1) Utvaumlrdera och foumlrstaumlrk foumlljsamhet till
hygienrutiner (basala och CDI-specifika) Nej Ja Nej Nej III Ja 1b IB
2) Utvaumlrdera och foumlrstaumlrk foumlljsamhet till staumldrutiner
vid CDI Nej Ja Nej Ja III Ja 4 II
3) Kontakta varingrdhygienisk expertis naumlr antalet fall
av CDI oumlverstiger det normala samt vid svaringra fall Nej Nej Nej Nej Nej Nej 1b IB
4) Sammankalla utbrottsgrupp Nej Ja Nej (Ja) Nej (Ja) Nej Nej
5) Anmaumll utbrott till relevanta myndigheter Nej Ja Nej (Ja) Nej Nej Nej Nej
6) Se oumlver antibiotikaanvaumlndningen Nej Ja Nej Ja II Ja 1a 2b
3b 4
IB
7) Utbilda informera personal varingrdtagare och
besoumlkare om CDI och foumlrebyggande aringtgaumlrder Nej Nej Nej Ja III Ja
(alltid
vid
CDI)
1a Ja (alltid
vid CDI)
8) Anvaumlnd ett spordoumldande medel foumlr staumldning och
desinfektion Nej Ja
(alltid
vid
CDI)
Nej Ja III Ja Nej Ja (alltid
vid CDI)
9) Handtvaumltt med tvaringl och vatten foumlr att mekaniskt
avlaumlgsna sporer efter varingrdtagarnaumlra arbete
Nej Nej Nej Ja III Ja 2a 2b
2c 4
Ja (alltid
vid CDI)
10) Iaktta varingrdhygieniska rutiner foumlr CDI
(enkelrum skaumlrpta hygienrutiner) hos varingrdtagare
med nytillkommen diarreacute i vaumlntan paring provsvar
II Ja Nej Ja III Ja Nej Nej
11) Tidig och snabb provtagning av varingrdtagare med
misstaumlnkt CDI paring enhet(er) med kaumlnda CDI-fall
Nej Nej Nej Ja Nej Nej Nej Nej
12) Infoumlr tillfaumllliga riktlinjer foumlr inlaumlggning och
placering av varingrdtagare samt bemanning (Tex
kohortvaringrd saumlrskild rdquoCDI-avdelningrdquo)
Nej Ja Nej Ja Nej Nej 1b IB
13) Intagningsstopp vid fortsatt spridning av CDI
trots vidtagna aringtgaumlrder
Nej Ja Nej Ja Nej Nej 1b IB
4
Referenser
1 Dubberke ER Nyazee HA Yokoe DS Mayer J Stevenson KB Mangino JE et al Implementing
automated surveillance for tracking Clostridium difficile infection at multiple healthcare facilities Infect
Control Hosp Epidemiol 201233(3)305-8
2 Toepfer M Magnusson C Noreacuten T Hansen I Iveroth P Offenbartl K Loumlmskt och omfattande utbrott
av clostridium difficile Stockholm Laumlkartidningen [2014111CIIL] Available from
httpwwwlakartidningenseEditorialFilesIL5bCIIL5dCIILpdf
3 Ransjo U Lytsy B Melhus A Aspevall O Artinger C Eriksson BM et al Hospital outbreak control
requires joint efforts from hospital management microbiology and infection control J Hosp Infect
201076(1)26-31
14) Utrym och storstaumlda enhet med spordoumldande
medel som en sista aringtgaumlrd naumlr oumlvriga aringtgaumlrder inte
har hjaumllpt
Nej Ja Nej Nej Nej Nej 2a II
15) Avfoumlringsprov fraringn varingrdtagare med CDI sparas
paring laboratoriet foumlr eventuell odling och typning
Nej Nej Nej Nej Nej Nej 1b 4 IB
16) Dokumentera arbetet under utbrottet och
sammanfatta efteraringt
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
17) Om moumljligt avsaumltt ett saumlrskilt och kunnigt
staumldteam foumlr rum med CDI-varingrdtagare
Nej Nej Nej Nej Nej Nej 4 II
18) Bibeharingll varingrdhygieniska rutiner foumlr CDI aumlven
efter att varingrdtagarens symtom upphoumlrt fram till
utskrivning
Nej Nej Nej Ja III Ja Nej Nej
19) Besoumlksrestriktioner paring drabbad(e) enhet(er) Nej Nej Nej Ja Nej Nej Nej Nej
20) Saumltt upp information vid ingaringng till drabbad(e)
enhet(er) foumlr att vaumlgleda besoumlkare naumlrstaringende
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
21) Se oumlver handhavande av avfoumlring fraringn
varingrdtagare med CDI
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
------------------------------------------------
Folkhaumllsomyndigheten aumlr en nationell kunskapsmyndighet som arbetar foumlr en baumlttre folkhaumllsa
Det goumlr myndigheten genom att utveckla och stoumldja samhaumlllets arbete med att fraumlmja haumllsa
foumlrebygga ohaumllsa och skydda mot haumllsohot
Varingr vision aumlr en folkhaumllsa som staumlrker samhaumlllets utveckling
Direktiv Diarienr Ej tillaumlmpligt 1(3)
Dokument ID 11-28233 Faststaumlllandedatum 2015-11-04
Revisionsnr 3 Giltigt tom 2017-11-04
Uppraumlttare Signar K Maumlkitalo Faststaumlllare Kjell Norman
Utskriftsdatum 2017-03-21
Epidemigrupp i Region Gaumlvleborg
Inneharingll Syfte och omfattning 1 Allmaumlnt 1 Ansvar och roller foumlr Epidemigruppens utredningsgrupp vid utredning om utbrott foumlreligger 1 Utredningsgruppens uppdrag 2 Utredningsgruppens mandat 2 Ansvar och roller foumlr Epidemigruppen naumlr hygienlaumlkare eller smittskyddslaumlkare konstaterat att ett utbrott foumlreligger eller aumlr sannolikt 2 Epidemigruppens uppdrag 3 Epidemigruppens mandat 3 Dokumentinformation 3
Syfte och omfattning
Regiondirektoumlren och Haumllso- och sjukvaringrdsledningen har inraumlttat en epidemigrupp
med operativt ansvar foumlr hantering av utbrott och epidemier vid regionens
sjukhus
Syftet med gruppen aumlr att snabbt och effektivt minimera omfattningen ocheller
effekterna av utbrott och epidemier
Allmaumlnt
Utbrott av smittsamma sjukdomar har skett paring flera sjukhus i Sverige
Erfarenheterna fraringn dessa utbrott talar foumlr att en tydlig operativ ledning aumlr viktig
En i foumlrvaumlg skapad epidemigrupp med en foumlrberedande utredningsgrupp innebaumlr
en foumlrstaumlrkning av landstingets foumlrmaringga att hantera utbrott
Den foumlrberedande utredningsgruppen aktualiseras om Hygienlaumlkare och
Smittskyddslaumlkare bedoumlmer att de inte kan saumlkerstaumllla att ett utbrott paring sjukhus
foumlreligger eller aumlr sannolikt
Ansvar och roller foumlr Epidemigruppens utredningsgrupp vid utredning om utbrott foumlreligger
Haumllso- och sjukvaringrdsdirektoumlr Chef vid privat sjukhus Hygienlaumlkare eller
Smittskyddslaumlkare sammankallar epidemigruppens utredningsgrupp
o Haumllso- och sjukvaringrdsdirektoumlr
o Vid behov sjukhuschef vid privat sjukhus
o Hygienlaumlkare
o Smittskyddslaumlkare
o Laboratorielaumlkare
o Hygiensjukskoumlterska
o Infektionslaumlkare
Direktiv 2(3)
Dokumentnamn Epidemigrupp i Region Gaumlvleborg
Dokument ID 11-28233 Giltigt tom 2017-11-04
Revisionsnr 3
Utskriftsdatum 2017-03-21
o Sekreterare
o Kommunikatoumlr
o Cheflaumlkare
o Annan kompetens som utredarna behoumlver
Utredningsgruppens uppdrag
Bedoumlma relevansen av misstanken om utbrott samt vilken betydelse den
kan faring foumlr patientsaumlkerheten
Ge initiala raringd om akuta aringtgaumlrder foumlr att foumlrhindra spridning
Ta fram underlag foumlr beslut om utbrott foumlreligger eller inte
Vid behov sammankalla Epidemigruppen
Informera beroumlrda parter intern och externt
Utredningsgruppens mandat
Utredningsgruppen har foumlr att kunna utfoumlra sitt uppdrag raumltt att fraringn
varingrdenheter inhaumlmta den information som utredningsgruppen finner
noumldvaumlndig
Att besluta om noumldvaumlndiga akuta aringtgaumlrder foumlr att paring ett patientsaumlkert saumltt
minimera spridning och effekter av smittsamma mikrober och sjukdomar
baringde inom regionen och till andra sjukhus
Ansvar och roller foumlr Epidemigruppen naumlr hygienlaumlkare eller smittskyddslaumlkare konstaterat att ett utbrott foumlreligger eller aumlr sannolikt
Haumllso- och sjukvaringrdsdirektoumlr Chef vid privat sjukhus Hygienlaumlkare eller
Smittskyddslaumlkare sammankallar epidemigruppen
Haumllso- och sjukvaringrdsdirektoumlr jaumlmte Divisionschefer aumlr beslutsfattare
Chef fraringn privat sjukhus om saringdant sjukhus aumlr paringverkat
Cheflaumlkare eller motsvarande bidrar med kompetens och raringd
Hygienlaumlkare eller Hygiensjukskoumlterska bidrar med varingrdhygienisk
kompetens
Bakteriolog vid mikrobiologiskt laboratorium bidrar med
laboratoriekompetens
Infektionslaumlkare bidrar med klinisk infektionskompetens
Smittskyddslaumlkare
Representant foumlr lednings och verksamhetsstoumld
Operativ samordnare utsedd av sjukvaringrdsledningen HSL
Kommunikatoumlr foumlr intern och extern kommunikation
Sekreterare
Direktiv 3(3)
Dokumentnamn Epidemigrupp i Region Gaumlvleborg
Dokument ID 11-28233 Giltigt tom 2017-11-04
Revisionsnr 3
Utskriftsdatum 2017-03-21
Annan kompetens som epidemigruppen behoumlver
Epidemigruppens uppdrag
Att ge strategiska rekommendationer och ta fram underlag foumlr beslut
inom Haumllso- och sjukvaringrden Region Gaumlvleborg
Att ge strategiska rekommendationer till motsvarande befattningshavare
vid upphandlat privat sjukhus
Att operativt hantera utbrott med spridning av smittsamma sjukdomar paring
samtliga sjukhus i Region Gaumlvleborg
Initiera uppfoumlljning av utbrottshanteringens effektivitet och kostnader
med administrativt stoumld fraringn LOV
Informera beroumlrda parter internt och externt Detta gaumlller aumlven
primaumlrvaringrd HVK och externa utfoumlrare inom och utanfoumlr regionen
Epidemigruppen ska sammantraumlda minst en garingng per halvaringr och vid
behov
Sammantraumldena ska protokollfoumlras och publiceras enligt gaumlllande
regionsregler
Epidemigruppen rapporterar till Haumllso- och sjukvaringrdsdirektoumlr
Regiondirektoumlr och Bitraumldande regiondirektoumlr samt motsvarande ledning
vid upphandlat privat sjukhus
Epidemigruppens mandat
Att besluta om noumldvaumlndiga aringtgaumlrder foumlr att paring ett patientsaumlkert saumltt
minimera spridning och effekter av smittsamma mikrober och sjukdomar
Att ta beslut utifraringn framtaget underlag
Att ge rekommendationer till verksamhetschef och varingrdenhetschef om
aringtgaumlrder som ska foumlrhindra smittspridning inom sjukhuset och att smitta
sprids till andra sjukhus
I den maringn epidemigruppen finner det noumldvaumlndigt begaumlra stoumld foumlr sina
rekommendationer hos befattningshavare i upphandlat privat sjukhus
Dokumentinformation
Dokumentet har skapats i diskussion mellan
Annika Hillgren Mattsson Varingrdenhetschef Infektion Region Gaumlvleborg
Kjell Norman Haumllso- och sjukvaringrdsdirektoumlr Region Gaumlvleborg
Signar Maumlkitalo Smittskyddslaumlkare Region Gaumlvleborg
Clostridium difficile-infektion Bilaga 1 Metod
2
Rekommendationerna i kunskapsunderlaget bygger huvudsakligen paring en
genomgaringng av riktlinjer som aumlr publicerade av nationella myndigheter eller
professionella organisationer och som aumlr skrivna paring engelska eller skandinaviska
spraringk Vi har dock aumlven inkluderat vissa relevanta oumlversiktsartiklar foumlr att
komplettera kunskapsunderlaget De foumlreslagna aringtgaumlrderna i rapporten avser att
utgoumlra en grund naumlr man ska ta fram lokala rutiner och riktlinjer inom haumllso- och
sjukvaringrden
Naumlr det gaumlller tidigare svenska underlag inom omraringdet finns ett avsnitt om C
difficile i Socialstyrelsens publikation rdquoAtt foumlrebygga varingrdrelaterade infektioner ndash
ett kunskapsunderlagrdquo utgiven 2006 (1) Det aumlr dock alltfoumlr kortfattat foumlr att vara
av vaumlrde i denna sammanstaumlllning
Metod
Foumlr att identifiera aktuella riktlinjer och oumlversiktsartiklar gjorde vi soumlkningar paring
foumlljande laumlnders och organisationers webbplatser foumlr folkhaumllsomyndigheter
smittskyddsmyndigheter och professionella organisationer foumlr varingrdhygien och
infektionssjukdomar Danmark Europeiska unionen Irland Kanada Norge Nya
Zeeland Sverige Storbritannien och USA Urvalet gjordes foumlr att identifiera
riktlinjer fraringn laumlnder med en sjukvaringrdsnivaring liknande Sveriges och foumlr att hitta
riktlinjer paring engelska eller skandinaviska spraringk I tabell 1a finns en
sammanstaumlllning av dessa grunddokument Aumlven en systematisk oumlversiktsartikel
(G1) inkluderades eftersom den beskriver foumlrebyggande aringtgaumlrder som
rekommenderades paring sjukhus i olika laumlnder
I en foumlrsta genomgaringng bedoumlmdes publikationerna oumlversiktligt I denna granskning
exkluderades fyra underlag daring de antingen var generella varingrdhygieniska riktlinjer
eller inte hade tillraumlckliga referenser till de rekommendationer som gavs se tabell
1a De aringterstaringende publikationerna (G1-G17) bedoumlmdes enligt AMSTAR med
hjaumllp av SBUs handbok (2) Artiklar ingaringende i dessa har inte bedoumlmts
Rekommendationerna i kunskapsunderlaget har huvudsakligen baserats paring
riktlinjer som redovisar evidensgrader foumlr aktuella aringtgaumlrder Riktlinjer som inte
fyller detta kriterium har anvaumlnts foumlr jaumlmfoumlrelser
Redaktionsgruppen har eftersoumlkt kompletterande systematiska litteratursoumlkningar
om enstaka aringtgaumlrder naumlr saringdana har saknats i grunddokumenten
Experterna som medverkat har i sina kapitel kompletterat med referenser som
ytterligare belyser problemstaumlllningar och val av aringtgaumlrder som inte omfattas av
grunddokumenten Grad av rekommendation och grad av evidens fraringn respektive
riktlinje anges naumlr de foumlrekommer
Aringtgaumlrder som foumlreslarings i grunddokumenten och de ytterligare referenser som
identifierats av experterna har listats i bilagornas tabeller 1 ndash 10 uppdelat foumlr
respektive avsnitt i kunskapsunderlaget I tabellerna anges evidensgrad om det
finns med i respektive grunddokument samt rekommendationsgrad daring det finns
angivet Naumlr grunddokumenten inte anger rekommendationsgrad men har med en
3
rekommendation anges rdquojardquo Naumlr en rekommendation inte finns med i ett
grunddokument anges rdquonejrdquo
Aringtgaumlrderna som foumlreslarings i detta dokument graderas enligt NICE lagstadgad stark
rekommendation respektive svag rekommendation (3) Stark respektive svag
rekommendation motsvaras paring SBUs skala av rdquoAnvaumlnd ndash de allra flesta kunniga
bedoumlmare skulle vara ense om denna rekommendationrdquo och rdquoAnvaumlnd foumlrmodligen
ndash de flesta bedoumlmare skulle vara ense men en inte obetydlig minoritet skulle ha en
avvikande uppfattningrdquo (4) NICE skala (3) valdes eftersom expertgruppen ansaringg
att kategorin rdquolagstadgadrdquo var viktig att ha med och att beteckningarna rdquoStarkrdquo och
rdquoSvagrdquo var tydligare aumln rdquoAnvaumlndrdquo och rdquoAnvaumlnd foumlrmodligenrdquo Vid graderingen har
haumlnsyn tagits till graden av evidens och tillaumlmpligheten foumlr svenska foumlrharingllanden
Tabell 1a Webbplatser foumlr myndigheter och organisationer daumlr riktlinjer soumlktes samt
soumlkresultat och exklusionsorsak foumlr exkluderade publikationer
Land Organisation Adress Soumlkresultat eventuell exklusionsorsak
Belgien
Kanada Irland
Storbritannien
USA
Publicerad
systematisk
litteraturoumlversikt
httpwwwnc
binlmnihgov
pubmed25913
648
G1 Khanafer N Voirin N Barbut F Kuijper
E Vanhems P Hospital management of
Clostridium difficile infection a review of the
literature J Hosp Infect 2015 Jun90(2)91-
101
Australien National Health
and Medical
Research Council
httpswwwnh
mrcgovaugui
delines-
publicationscd
33
G2 Australian Guidelines for the Prevention
and Control of Infection in Healthcare 2010
Exklusionsorsak foumlr generell metod ej
angiven evidensbakgrund till
rekommendationer ej med Kortfattad ger inte
bakgrundstoumld i referenser till varfoumlr
rekommendationer ges
Kanada Ontario Agency
for Health
Protection and
Promotion
httpwwwpu
blichealthontar
iocaENPages
defaultaspx
G3 Ontario Agency for Health Protection and
Promotion Provincial Infectious Diseases
Advisory Committee Annex C ndash Testing
Surveillance and Management of Clostridium
difficile Annexed to Routine Practices and
Additional Precautions in All Health Care
Settings Toronto ON Queenrsquos Printer for
Ontario 2013
Kanada Public Health
Agency of
Canada
httpwwwph
ac-
aspcgccanois
-sinpguidec-
dif-acs-
esaindex-
engphp
G4 Clostridium Difficile Infection - Infection
Prevention and Control Guidance for
Management in Acute Care Settings 2013
4
Land Organisation Adress Soumlkresultat eventuell exklusionsorsak
Danmark Statens Serum
Institut
httpwwwssi
dk
G5 Statens Seruminstitut Nationale
Infektionshygiejniske Retningslinjer
Behandling af patienter med smitsomme
sygdommer herunder isolation Koumlpenhamn
Statens Seruminstitut Central Enhed for
Infektionshygiejne 2011 Exklusionsorsak
metod ej angiven evidensbakgrund till
rekommendationer ej med
Europeiska
unionen
European Centre
for Disease
Prevention and
Control
httpecdceur
opaeuenPage
shomeaspx
G6 Martin M Zingg W Knoll E Wilson C
Dettenkofer M PROHIBIT Study Group
National European guidelines for the
prevention of Clostridium difficile infection a
systematic qualitative review J Hosp Infect
2014 Aug87(4)212-9
G7 Vonberg RP Kuijper EJ Wilcox MH
Barbut F Tuumlll P Gastmeier P et al Infection
control measures to limit the spread of
Clostridium difficile Clin Microbiol Infect
2008 May14 Suppl 52-20
G8 European Centre for Disease Prevention
and Control European Surveillance of
Clostridium difficile infections Surveillance
protocol version 22 Stockholm ECDC 2015
Irland Department of
Health Ireland
httpwwwhse
ieengservices
list5publiche
althpublicheal
thdepts
G9 National Clinical Effectiveness Committee
(NCEC) Surveillance diagnosis and
management of Clostridium difficile infection
in Ireland national clinical guideline No 3
Dublin Department of Health Health Service
Executive 2014
Norge Folkehelse-
instituttet
httpwwwfhi
noartiklerid
=82697
G10 Smittevernveilederen Clostridium
difficile-infeksjon - veileder for helsepersonell
2014 Exklusionsorsak metod ej angiven
evidensbakgrund till rekommendationer ej
med Kortfattade ger inte bakgrundstoumld i
referenser till varfoumlr rekommendationer ges
Nya Zeeland Ministry of
Health
wwwhealthgo
vtnz
G11 Ministry of Health 2013 Measures for
the Prevention and Control of Clostridium
difficile Infection Guidance to the health
sector Wellington Ministry of Health
Exklusionsorsak metod ej angiven
evidensbakgrund till rekommendationer ej
med Kortfattade ger inte bakgrundstoumld i
referenser till varfoumlr rekommendationer ges
5
Land Organisation Adress Soumlkresultat eventuell exklusionsorsak
Storbritannien Health Protection
Scotland
httpwwwhps
scotnhsuk
G12 Health Protection Scotland Targeted
literature review What are the key infection
prevention and control recommendations to
inform a Clostridium difficile infection (CDI)
cross transmission prevention quality
improvement tool Glasgow Health Protection
Scotland NHS National Services Scotland
2015
G13 Health Protection Network Guidance on
Prevention and Control of Clostridium difficile
Infection (CDI) in Care Settings in Scotland
Health Protection Network Scottish Guidance
6 (2014 Edition) Health Protection Scotland
Glasgow 2014
Storbritannien Department of
Health
httpswwwgo
vukgovernme
ntorganisation
sdepartment-
of-health
G14 Clostridium difficile infection How to
deal with the problem Department of Health
UK 2008
USA Centers for
Disease Control
and Prevention
httpwwwcdc
gov
G15 Dubberke ER Carling P Carrico R
Donskey CJ Loo VG McDonald LC et al
Strategies to prevent Clostridium difficile
infections in acute care hospitals 2014 update
Infect Control Hosp Epidemiol 2014
Jun35(6)628-45
USA Infectious
Diseases Society
of America
httpwwwids
ocietyorgInde
xaspx
G15 Dubberke ER Carling P Carrico R
Donskey CJ Loo VG McDonald LC et al
Strategies to prevent Clostridium difficile
infections in acute care hospitals 2014 update
Infect Control Hosp Epidemiol 2014
Jun35(6)628-45
USA Society for
Healthcare
Epidemiology of
America
httpwwwshe
a-onlineorg
G15 Dubberke ER Carling P Carrico R
Donskey CJ Loo VG McDonald LC et al
Strategies to prevent Clostridium difficile
infections in acute care hospitals 2014 update
Infect Control Hosp Epidemiol 2014
Jun35(6)628-45
USA Association for
Professionals in
Infection Control
and
Epidemiology
httpwwwapi
corgAbout-
APICAbout-
APIC-
Overview
G16 APIC - Guide to Preventing Clostridium
difficile Infections Association for
Professionals in Infection Control and
Epidemiology Inc (APIC) 2013
6
Land Organisation Adress Soumlkresultat eventuell exklusionsorsak
USA American
College of
Gastroenterology
httpgiorg G17 Surawicz CM Brandt LJ Binion DG
Ananthakrishnan AN Curry SR Gilligan PH
McFarland LV et al Guidelines for diagnosis
treatment and prevention of Clostridium
difficile infections Am J Gastroenterol 2013
Apr108(4)478-98
Danmark Sundheds- og
AEligldreministeriet
httpsumdk Ingen allmaumln riktlinje foumlr att oumlvervaka och
foumlrebygga CDI hittades
Norge Helsedirektoratet helsedirektorat
etno
Ingen allmaumln riktlinje foumlr att oumlvervaka och
foumlrebygga CDI hittades
Sverige Folkhaumllso-
myndigheten
httpwwwfol
khalsomyndigh
etense
Ingen allmaumln riktlinje foumlr att oumlvervaka och
foumlrebygga CDI hittades
Sverige Statens beredning
foumlr medicinsk och
social utvaumlrdering
sbuse Ingen allmaumln riktlinje foumlr att oumlvervaka och
foumlrebygga CDI hittades
Sverige Infektions-
laumlkarfoumlreningen
Infektionnet Ingen allmaumln riktlinje foumlr att oumlvervaka och
foumlrebygga CDI hittades
Sverige Svensk Foumlrening
foumlr Varingrdhygien
sfvhse Ingen allmaumln riktlinje foumlr att oumlvervaka och
foumlrebygga CDI hittades
Sverige Socialstyrelsen httpwwwsoc
ialstyrelsense
Ingen allmaumln riktlinje foumlr att oumlvervaka och
foumlrebygga CDI hittades
Storbritannien The Cochrane
Library
httponlinelib
rarywileycom
cochranelibrar
ysearch
Ingen allmaumln riktlinje foumlr att oumlvervaka och
foumlrebygga CDI hittades
Storbritannien National Institute
for Health and
Care Excellence
httpswwwni
ceorguk
Ingen allmaumln riktlinje foumlr att oumlvervaka och
foumlrebygga CDI hittades
Bedoumlmning av C difficile-guidelines enligt SBUs AMSTAR-mall (2012) (2)
1 Redovisas en foumlrutbestaumlmd metod foumlr genomfoumlrandet
Forskningsfraringgan och inklusionskriterierna ska vara faststaumlllda innan oumlversikten
genomfoumlrs
Ja Nej Kan inte
svara
Ej tillaumlmpligt Kommentar
G1 G3 G4 G6
G7 G8 G9 G12 Rekommendationer i G13
baserades paring resultat i
studie G7
7
G13 G14 G15
G16 G17
2 Gjordes studieurval och dataextraktion av tvaring oberoende granskare
Minst tvaring oberoende granskare ska ha utfoumlrt dataextraktionen och ett
konsensusfoumlrfarande boumlr vara definierat foumlr att loumlsa oenigheter
Ja Nej Kan inte
svara
Ej tillaumlmpligt Kommentar
G1 G3 G4 G9
G12 G15
G17
G6 G7 G8
G13 G14
G16
G3 G9 G12 G14 hade
konsensusfoumlrfarande G6 aumlr
en jaumlmfoumlrelse av nationella
riktlinjer G14 bygger paring
tidigare systematiska
oumlversikter som inte var
aktuella foumlr uppdatering
3 Var litteratursoumlkningen av tillfredsstaumlllande omfattning
Soumlkningen boumlr goumlras i minst tvaring elektroniska databaser Oumlversikten ska ange de
aringrtal och databaser som ingaringr (till exempel Central EMBASE och MEDLINE)
Aumlmnesord (keywords) ocheller MESH-termer ska anges och i tillaumlmpliga fall
soumlkstrategin
Alla soumlkningar boumlr kompletteras med genomgaringng av oumlversiktsartiklar laumlroboumlcker
aktuella inneharingllsfoumlrteckningar aumlmnesspecifika databaser och register eller
raringdfraringgning av experter samt av referenslistorna i de framtagna studierna
Ja Nej Kan inte
svara
Ej tillaumlmpligt Kommentar
G1 G6 G7 G9
G12
G3 G4 G15
G17
G8 G13 G14
G16
4 Anvaumlndes studiernas publikationsform som ett inklusions- eller
exklusionskriterium Foumlrfattarna boumlr ange om alla typer av publikationer
omfattades av litteratursoumlkningen Om litteratur har exkluderats paring grund av
publikationsform (till exempel rdquograring litteraturrdquo ndash Foumlrfattarens kommentar Med graring
litteratur menas rdquoden typ av material som inte riktigt garingr att placera in i de gaumlngse
publikationstyper som ges ut av vanliga foumlrlag Det kan vara rapporter
avhandlingar manuskript kliniska riktlinjer framtagna av myndigheter
universitet och andra organisationer och foumlretagrdquo (5)) eller paring grund av spraringk
etcetera ska detta anges
Ja Nej Kan inte Ej tillaumlmpligt Kommentar
8
svara
G1 G7 G3 G4 G9
G12 G13
G15 G17
G6 G8 G14
G16
5 Finns foumlrteckningar oumlver inkluderade och exkluderade studier
En foumlrteckning oumlver medtagna respektive uteslutna studier boumlr finnas i rapporten
Ja Nej Kan inte
svara
Ej tillaumlmpligt Kommentar
G1 G3 G4
G7 G9 G12
G13 G14
G15 G16
G17
G6 G8
6 Har de inkluderade studiernas karakteristika och resultat redovisats
Kaumlnda faktorer hos deltagarna i de utvaumlrderade studierna (patient characteristics)
saringsom aringlder etnicitet koumln relevanta socioekonomiska data sjukdomstillstaringnd
varaktighet svaringrighetsgrad och andra sjukdomar boumlr anges i rapporten Uppgifter
om deltagarna aringtgaumlrd behandling och utfall i studierna boumlr presenteras i
sammanfattad form till exempel i en tabell
Ja Nej Kan inte
svara
Ej tillaumlmpligt Kommentar
G1 (G7) G9 G3 G4 G12
G17
G13 G15 G6 G8 G14
G16
G7 endast oumlversiktligt
7 Har den vetenskapliga kvaliteten paring de ingaringende studierna utvaumlrderats och
dokumenterats
Foumlrutbestaumlmda metoder foumlr kvalitetsvaumlrderingen ska angesFoumlr effektstudier boumlr
det exempelvis framgaring om foumlrfattarna valt att bara ta med randomiserade
dubbelblindade studier med kontrollgrupper som faringr placebo Foumlr andra studietyper
gaumlller andra staumlllningstaganden
Ja Nej Kan inte
svara
Ej tillaumlmpligt Kommentar
G9 G12 G15
G17
G1 G4 G7
G16
G3 G13 G6 G8 G14 G3 G13
rekommendationer har
graderats evidens foumlr
rekommendationer har
graderats
9
8 Har vederboumlrlig haumlnsyn tagits till de inkluderade studiernas vetenskapliga
kvalitet vid formulering av slutsatserna
Utvaumlrderingen av metodologisk stringens och vetenskaplig kvalitet ska framgaring i
oumlversiktens analys och dess slutsatser och tydligt anges vid utformning av
rekommendationer
Ja Nej Kan inte
svara
Ej tillaumlmpligt Kommentar
G3 G4 G1 G7 G9
G12 G13
G14 G15
G16 G17
G6 G8 G14 rekommendationer har
graderats
9 Anvaumlndes laumlmpliga metoder foumlr sammanvaumlgning av studiernas resultat
Laumlmpligheten i att laumlgga samman resultaten fraringn de olika studierna boumlr saumlkerstaumlllas
genom bedoumlmning av de ingaringende studiernas homogenitet (det vill saumlga Chi-tvaring-
test foumlr beraumlkning av homogenitet) Om heterogenitet finns boumlr man anvaumlnda en
modell som tar haumlnsyn till slumpeffekter (random effects model) ocheller
oumlvervaumlga om det ur klinisk synpunkt aumlr laumlmpligt att slaring ihop resultaten
Ja Nej Kan inte
svara
Ej tillaumlmpligt Kommentar
G1 G3 G4
G6 G7 G8
G9 G12 G13
G14 G15
G16 G17
10 Har sannolikheten foumlr publikationsbias bedoumlmts
En bedoumlmning av publikationsbias boumlr omfatta en kombination av grafiska
hjaumllpmedel (till exempel med funnel plot eller andra tester) ocheller statistiska
metoder (till exempel Eggers regressionsanalys)
SBUs kommentar Publikationsbias leder till snedvriden publikation till exempel att
positiva resultat publiceras oftare aumln negativa resultat
Ja Nej Kan inte
svara
Ej tillaumlmpligt Kommentar
G1 G3 G4
G7 G9 G12
G13 G14
G15 G16
G6 G8
10
G17
11 Aumlr eventuella intressekonflikter angivna
Eventuella sponsorer och bidragsgivare boumlr tillkaumlnnages baringde i den systematiska
oumlversikten och i de ingaringende studierna
Ja Nej Kan inte
svara
Ej tillaumlmpligt Kommentar
G1 G6 G7 G8
G9 G15 G16
G17
G3 G4 G12
G13 G14
Sammanfattande bedoumlmning
Flertalet av de genomgaringngna publikationerna aumlr riktlinjer eller rekommendationer
De inneharingller oftast inte systematiska oumlversikter men flera av dem grundar sig paring
saringdana Ett par graderar baringde graden av rekommendation och graden av evidens
som rekommendationen grundar sig paring De rekommendationer som inte bygger paring
graderade evidens omfattar utfoumlrliga haumlnvisningar till referenser och daumlrmed finns
aumlndaring goda grunder foumlr rekommendationerna ECDCs oumlvervakningsprotokoll (G8)
aumlr inte laumlmpligt att bedoumlma enligt denna mall men det inkluderas som underlag och
viktig referens foumlr avsnitten om oumlvervakning Sammanfattningsvis bedoumlms alla
inkluderade grunddokument vara av tillraumlckligt god kvalitet foumlr att anvaumlnda som
underlag till denna kunskapssammanstaumlllning
Referenser
1 Socialstyrelsen Att foumlrebygga varingrdrelaterade infektioner Ett kunskapsunderlag Stockholm
Socialstyrelsen 2006 [cited May 23 2017] Available from
httpswwwfolkhalsomyndighetensepagefiles20412att-forebygga-vardrelaterade-infektioner-
ett-kunskapsunderlag-2006-123-12pdf
2 Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering Utvaumlrdering av metoder i haumllso- och
sjukvaringrden En handbok 2 uppl Stockholm Statens beredning foumlr medicinsk och social
utvaumlrdering (SBU) 2014 Available from
httpwwwsbuseglobalassetsebmmetodboksbushandbokpdf
3 National Institute for Health and Care Excellence Antimicrobial stewardship systems and
processes for effective antimicrobial medicine use London National Institute for Health and Care
Excellence (NICE) 2015 Available from
httpswwwniceorgukguidanceng15resourcesantimicrobial-stewardship-systems-and-
processes-for-effective-antimicrobial-medicine-use-1837273110469
4 Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering Nya evidensgrader baumlddar foumlr
rekommendationer Stockholm Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering (SBU)
11
2007 [updated February 11 2016] Available from httpwwwsbusesvpublikationervetenskap-
-praxisvetenskap-och-praxisnya-evidensgrader-baddar-for-rekommendationer
5 Karolinska Institutet Graring litteratur Stockholm Karolinska Institutet Universitetsbiblioteket
[updated January 20 2017 cited May 22 2017] Avaliable from httpskibkisesoka-varderagra-
litteratur
G1 Khanafer N Voirin N Barbut F Kuijper E Vanhems P Hospital management of Clostridium difficile
infection a review of the literature J Hosp Infect 2015 Jun90(2)91-101
G2 Australian Government National Health and Medical Research Council Australian Guidelines for the
Prevention and Control of Infection in Healthcare Canberra National Health and Medical Research
Council (NHMRC) 2010 Available from
httpswwwnhmrcgovau_files_nhmrcpublicationsattachmentscd33_infection_control_healthcare_1
40616pdf
G3 Ontario Agency for Health Protection and Promotion Provincial Infectious Diseases Advisory
Committee Annex C ndash Testing Surveillance and Management of Clostridium difficile Annexed to
Routine Practices and Additional Precautions in All Health Care Settings Toronto Queenrsquos Printer for
Ontario 2013 Available from httpswwwpublichealthontariocafreRepositoryPIDAC-
IPC_Annex_C_Testing_SurveillanceManage_C_difficile_2013pdf
G4 Public Health Agency of Canada Clostridium Difficile Infection - Infection Prevention and Control
Guidance for Management in Acute Care Settings Ottawa Public Health Agency of Canada [updated
January 11 2013] Available from httpwwwphac-aspcgccanois-sinpguidec-dif-acs-esaindex-
engphp
G5 Statens Seruminstitut Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer Om behandling af patienter
med smitsomme sygdomme herunder isolation Koumlpenhamn Statens Seruminstitut Central Enhed for
Infektionshygiejne 2011 Available from httpwwwssidk~mediaIndholdDK20-
20danskSmitteberedskabInfektionshygiejneNIRNIR20Isolation20420udgave20201120w
ebashx Riktlinjen drogs tillbaka under den tid arbetet med det svenska kunskapsunderlaget paringgick
G6 Martin M Zingg W Knoll E Wilson C Dettenkofer M PROHIBIT Study Group National European
guidelines for the prevention of Clostridium difficile infection a systematic qualitative review J Hosp
Infect 2014 Aug87(4)212-9
G7 Vonberg RP Kuijper EJ Wilcox MH Barbut F Tuumlll P Gastmeier P et al Infection control measures
to limit the spread of Clostridium difficile Clin Microbiol Infect 2008 May14 Suppl 52-20
G8 European Centre for Disease Prevention and Control European Surveillance of Clostridium difficile
infections Surveillance protocol version 22 Stockholm European Centre for Disease Prevention and
Control (ECDC) 2015 Available from httpecdceuropaeuenpublicationsPublicationsEuropean-
surveillance-clostridium-difficilev2FINALpdf
G9 National Clinical Effectiveness Committee (NCEC) Surveillance diagnosis and management of
Clostridium difficile infection in Ireland national clinical guideline No 3 Dublin Department of Health
Health Service Executive 2014 Available from httphealthgoviewp-
contentuploads201501National-Clinical-Guideline-No-3-Clostridium-difficilepdf
G10 Folkehelseinstituttet Smittevernveilederen Clostridium difficile-infeksjon - veileder for
helsepersonell Oslo Folkehelseinstituttet [Updated April 13 2015] Available from
httpswwwfhinonettpubsmittevernveilederensykdommer-a-aclostridium-difficile-infeksjon---v
G11 Ministry of Health 2013 Measures for the Prevention and Control of Clostridium difficile Infection
Guidance to the health care sector Wellington Ministry of Health [updated August 24 2015] Available
from httpwwwhealthgovtnzpublicationmeasures-prevention-and-control-clostridium-difficile-
infection
G12 Health Protection Scotland Targeted literature review What are the key infection prevention and
control recommendations to inform a Clostridium difficile infection (CDI) cross transmission prevention
12
quality improvement tool Glasgow Health Protection Scotland NHS National Services Scotland 2015
Available from httpwwwhpsscotnhsukresourcedocumentaspxid=2796
G13 Health Protection Network Guidance on Prevention and Control of Clostridium difficile Infection
(CDI) in Care Settings in Scotland Health Protection Network Scottish Guidance 6 (2014 Edition)
Glasgow Health Protection Scotland 2014 Available from
httpwwwdocumentshpsscotnhsukabout-hpshpnclostridium-difficile-infection-guidelines-v21pdf
G14 Health Protection Agency Department of Health Clostridium difficile infection How to deal with
the problem London Department of Health 2008 Available from
httpswwwgovukgovernmentuploadssystemuploadsattachment_datafile340851Clostridium_diff
icile_infection_how_to_deal_with_the_problempdf
G15 Dubberke ER Carling P Carrico R Donskey CJ Loo VG McDonald LC et al Strategies to prevent
Clostridium difficile infections in acute care hospitals 2014 update Infect Control Hosp Epidemiol 2014
Jun35(6)628-45
G16 Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology Guide to Preventing
Clostridium difficile Infections Washington DC Association for Professionals in Infection Control and
Epidemiology Inc (APIC) 2013 Available from
httpapicorgResource_EliminationGuideForm59397fc6-3f90-43d1-9325-
e8be75d86888File2013CDiffFinalpdf
G17 Surawicz CM Brandt LJ Binion DG Ananthakrishnan AN Curry SR Gilligan PH et al Guidelines
for diagnosis treatment and prevention of Clostridium difficile infections Am J Gastroenterol 2013
Apr108(4)478-98
------------------------------------------------
Folkhaumllsomyndigheten aumlr en nationell kunskapsmyndighet som arbetar foumlr en baumlttre folkhaumllsa
Det goumlr myndigheten genom att utveckla och stoumldja samhaumlllets arbete med att fraumlmja haumllsa
foumlrebygga ohaumllsa och skydda mot haumllsohot
Varingr vision aumlr en folkhaumllsa som staumlrker samhaumlllets utveckling
Solna Nobels vaumlg 18 SE-171 82 Solna Oumlstersund Forskarens vaumlg 3 SE-831 40 Oumlstersund
wwwfolkhalsomyndighetense
------------------------------------------------
Folkhaumllsomyndigheten aumlr en nationell kunskapsmyndighet som arbetar foumlr en baumlttre folkhaumllsa Det goumlr
myndigheten genom att utveckla och stoumldja samhaumlllets arbete med att fraumlmja haumllsa foumlrebygga ohaumllsa
och skydda mot haumllsohot
Varingr vision aumlr en folkhaumllsa som staumlrker samhaumlllets utveckling
8
Referenser 42
Antibiotikaanvaumlndning och probiotika 45
Bakgrund 45
Antibiotikapolicy minskar risken foumlr primaumlrinsjuknande i CDI paring sjukhus 46
Motsaumlgelsefull evidens foumlr probiotikas effekt att foumlrebygga CDI 47
rdquoAntimicrobial stewardshiprdquo 48
Rekommendationer foumlr antibiotikaanvaumlndning (rdquoantimicrobial stewardshiprdquo) 50
Referenser 51
Oumlvervakning och utbrottshantering 54
Definition av utbrott 54
Oumlvervakning foumlr att upptaumlcka utbrott 54
Identifiering av utbrottsgraumlns 55
Aringtgaumlrder vid utbrott 55
Rekommendationer foumlr oumlvervakning och utbrottshantering 59
Referenser 61
Implementering av evidensbaserad kunskap 62
Referenser 64
Bilagor 65
9
Foumlrkortningar AMSTAR A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews
APIC Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology
C difficile Clostridium difficile
CDC Centers for Disease Control and Prevention
CDI Clostridium difficile-infektion
ECDC European Centre for Disease Prevention and Control
EIA Enzyme immunoassay
ELISA Enzyme-linked immunosorbent assay
GDH Glutamat dehydrogenase (antigen foumlr C difficile)
MALDI-TOF Matrix-assisted laser desorptionionization time-of-flight
NAAT Nucleic acid amplification test
NICE National Institute for Health and Care Excellence
PCR Polymerase chain reaction
PPI Protonpumpshaumlmmare (Proton pump inhibitors)
Rek-grad Rekommendationsgrad
SBU Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering
SNP Single nucleotide polymorphism
TATFAR Transatlantic Task Force on Antimicrobial Resistance
10
Sammanfattning Kunskapsunderlaget ger rekommendationer foumlr provtagning diagnostisk algoritm varingrdhygieniska aringtgaumlrder antibiotikaanvaumlndning samt oumlvervakning och utbrottshantering i syfte att begraumlnsa spridningen och foumlrebygga Clostridium difficile-infektion (CDI) Behandling av CDI tas ej upp i detta dokument utan daumlr haumlnvisas till ett nyligen publicerat nationellt varingrdprogram foumlr CDI utarbetat och publicerat av Infektionslaumlkarfoumlreningen 2017 (wwwinfektionnet)
Rekommendationerna aumlr indelade i lagstadgade starka och svaga rekommendationer (se metodavsnitt) Haumlr redovisas endast lagstadgade och starka rekommendationer
Provtagning
Patienter med diarreacute provtas snarast foumlr CDI naumlr det finns anamnestisk misstanke om saringdan infektion Asymtomatiska patienter provtas inte foumlr CDI
Rutinmaumlssig miljoumlprovtagning foumlr Clostridium difficile eller provtagning av asymtomatisk personal rekommenderas inte
Eftersom smaring barn ofta aumlr asymtomatiskt koloniserade goumlrs undersoumlkning foumlr CDI paring barn under tvaring aringr endast vid stark klinisk misstanke
Prov som bestaringr av fastformad avfoumlring undersoumlks inte foumlr CDI
Prov foumlr CDI undersoumlks snarast (idealiskt inom 2 timmar) efter provtagning Provet foumlrvaras i kyl (4 degC) i houmlgst 24 timmar
Positiva resultat meddelas snarast till provtagande enhet Om CDI inte faststaumlllts kan nytt prov oumlvervaumlgas om patienten foumlrsaumlmras
Nytt prov kan oumlvervaumlgas vid misstaumlnkt aringterfall Provtagning under paringgaringende behandling eller foumlr utvaumlrdering av behandlingseffekt rekommenderas inte
Ett negativt Enzyme immunoassay (EIA)-test raumlcker inte foumlr att utesluta CDI utan nytt prov tas vid fortsatt klinisk misstanke naumlr denna metod anvaumlnds Ta i saring fall nytt prov tidigast efter 24 timmar
Foumlr Nucleic acid amplification test (NAAT)-metoder raumlcker ett negativt test foumlr att utesluta CDI
Avfoumlringsprov fraringn alla CDI-fall sparas i frys -20 degC i 3 maringnader foumlr eventuell odling och typning
Diagnostik
Anvaumlnd en metod och algoritm som har houmlg sensitivitet och houmlg specificitet foumlr toxin ocheller toxingener
11
Vaumllj en metod som detekterar toxin B eller toxin A plus toxin B naumlr det gaumlller immunologiska metoder Anvaumlnd inte immunologiska metoder som endast detekterar toxiner som enda diagnostiska test
Anvaumlnd en metod som detekterar en konserverad region av toxingenerna naumlr det gaumlller NAAT-metoder Anvaumlnd odling som komplement foumlr kvalitetssaumlkring och foumlr att moumljliggoumlra epidemiologisk typning
Varingrdhygien
Foumlrebyggande aringtgaumlrder skall alltid tillaumlmpas som vid gastroenterit (SOSFS201510) Avvakta inte provresultat foumlr CDI Haumlnderna ska tvaumlttas med tvaringl och vatten efter varingrdtagarnaumlra arbete hos individ med CDI Daumlrefter goumlrs handdesinfektion
Enkelrum med egen toalett rekommenderas foumlr CDI-patienter med diarreacute
Dagliga staumldrutiner med mekanisk avtorkning och rengoumlringsmedel med tensider aumlr basal rutin och kombineras med efterfoumlljande klorinneharingllande desinfektion vid tecken paring epidemisk spridning av CDI
Antibiotikaanvaumlndning (Antimicrobial stewardship)
Infoumlr antibiotikapolicy-program aumlven kallat antimicrobial stewardship som innebaumlr aumlndamaringlsenlig adekvat och tidsbegraumlnsad antibiotikaanvaumlndning Minimera onoumldig och onoumldigt bred antibiotikabehandling genom att
dagligen utvaumlrdera paringgaringende antibiotikabehandling hos patienter med CDI och saumltt ut den saring snart det aumlr moumljligt
utvaumlrdera paringgaringende antibiotikabehandlingar hos alla patienter systematiskt avseende indikation odling och resistensmoumlnster
prioritera smalspektrumpreparat
Foumlrbaumlttra antibiotikaordinationer genom att
dokumentera indikation
ordinera behandlingstid eller ange stopp- eller utvaumlrderingsdatum
utvaumlrdera foumlljsamhet till rekommendationer
foumllja lokal antibiotikafoumlrbrukning
Ge inte probiotika foumlr att foumlrebygga CDI vid ny antibiotikaexposition
Oumlvervakning och utbrottshantering
Utbrott ska enligt lag anmaumllas till smittskyddslaumlkare och Folkhaumllsomyndigheten vid anmaumlrkningsvaumlrd utbredning
Oumlvervaka foumlrekomsten av CDI paring olika nivaringer i sjukvaringrdssystemet Saumltt maringl foumlr houmlgsta accepterade incidensnivaring
12
Skapa foumlrutsaumlttningar foumlr epidemiologisk typning av positiva fynd genom att spara prov eller uppodlade isolat Utfoumlr epidemiologisk typning vid misstanke om utbrott eller om det foumlrekommer en houmlg CDI-incidens lokalt
Kategorisera fallen i sjukvaringrds- respektive samhaumlllsassocierade Vid misstanke om utbrott involvera varingrdhygienisk expertis och sammankalla utbrottsgrupp
Utvaumlrdera och foumlrbaumlttra vid behov foumlljsamheten till CDI-specifika hygien- och staumldrutiner och informera varingrdtagare och besoumlkare om CDI och foumlrebyggande aringtgaumlrder Det aumlr saumlrskilt viktigt att utvaumlrdera foumlljsamheten till handhygienrutiner rekommenderade foumlr CDI Utfoumlr noggrann mekanisk rengoumlring vid staumldning och anvaumlnd spordoumldande medel
I vaumlntan paring provsvar Tillaumlmpa CDI-rutiner foumlr varingrdtagare med diarreacute och stark misstanke om CDI
Dokumentera utbrottet fortloumlpande och sammanstaumlll naringgon form av slutrapport
Se oumlver antibiotikaanvaumlndningen
13
Summary
Clostridium difficile infection ndashguidance
for surveillance prevention and outbreak management
This Swedish national guidance is a summary of current knowledge It gives recommendations for clinical sampling choice of diagnostic algorithm surveillance infection control measures antimicrobial stewardship and outbreak management in order to limit and prevent the spread of Clostridium difficile infection (CDI) This document does not cover treatment of CDI For matters relating to treatment we refer to national guidance developed and published by the Swedish Society of Infectious Diseases in 2017 (wwwinfektionnet)
The recommendations are based on the publications listed on pages 17-18
The recommendations are classified as statutory strong and weak recommendations Only the statutory and strong recommendations are listed in this summary
Sampling
Sample patients with diarrhoea as soon as CDI can be suspected from anamnesis Do not sample asymptomatic patients
Routine environmental sampling or sampling of asymptomatic members of staff is not recommended
Since young children often are asymptomatic carriers of C difficile only sample children under the age of two years when there is a strong clinical suspicion of CDI
Faecal samples that are solidshaped should not be tested for CDI
Analyse CDI samples as soon as possible after sampling (ideally within two hours) Refrigerate the sample material (4 degC) for a maximum of 24 h
Samples that are positive for CDI should immediately be reported back to the treating clinician If the analysis is negative for CDI a new sample can be taken if the patientrsquos status deteriorates
Consider repeated sampling when a recurrent case is suspected Sampling during CDI treatment to evaluate the effect is not recommended
A negative Enzyme immunoassay test (EIA) is not enough to exclude CDI using this method a new sample should be taken if clinical suspicion prevails In this case a new sample should be taken after at least 24 h
A negative Nucleic acid amplification test (NAAT) is enough to determine that CDI is not present
14
Faecal samples from all CDI cases should be saved at -20degC for three months for the possibility of culturing and typing
Diagnostics
Use a method or algorithm that has a high sensitivity and a high specificity for toxins andor toxin genes
Use an immunological method that detects toxin B or toxin A plus toxin B Do not use an immunological method that only detects toxins as a standalone test
For NAAT test use a method that detects a conserved region of the toxin genes Use culturing as a complement for quality control and when epidemiological typing is needed
Infection control
Preventive measures should be applied as described for gastroenteritis (National Board of health and welfare legislation SOSFS201510) Do not wait for CDI test results Hand washing with soap and water is important after working closely with a CDI patient Washing should be followed by hand disinfection
Single rooms with their own bathrooms are recommended for CDI patients with diarrhoea
Basic daily cleaning routines include mechanical wiping and use of detergent based cleaning chemicals followed by disinfection with chlorine-containing disinfectants when spread of CDI is suspected
Antimicrobial stewardship
Establish an antimicrobial stewardship program that aims to provide appropriate adequate and time-limited antimicrobial prescription Minimize unnecessary and unnecessarily broad use of antimicrobials by
daily evaluation of ongoing antimicrobial treatments in patients with CDI and stopping the treatment as soon as possible
evaluation of all ongoing antimicrobial treatments for all patients with regard to prescription indication culturing results and resistance patterns
prioritizing narrow spectrum antimicrobials
Improve antimicrobial prescription by
documenting the indication
prescribing a limited treatment or providing dates for stopping and evaluation of treatment
evaluating compliance to the recommendations
monitoring local antimicrobial consumption
Do not give probiotics to prevent CDI following a new antimicrobial exposure
15
Surveillance and outbreak management
Outbreaks with remarkable spread are reportable by law to the County Medical Officer and the Public Health Agency of Sweden
Monitor the CDI incidence on different levels in the health care system Establish goals for the highest accepted incidence levels
Facilitate epidemiological typing of confirmed CDI cases by saving samples or cultured isolates Use epidemiological typing when an outbreak is suspected or when a high local CDI incidence is observed
Categorise the cases into healthcare associated and community associated Establish an outbreak group including infection control expertise whenever an outbreak is suspected
Evaluate and improve the compliance to CDI specific hygiene and cleaning routines Inform patients and visitors about CDI and preventive measures It is paramount to evaluate compliance with the hand hygiene routines recommended for CDI Perform meticulous mechanical cleaning and disinfect using sporicidal chemicals
While awaiting response from the diagnostic sampling Apply CDI routines for patients with diarrhoea and a strong clinical suspicion of CDI
Document the outbreak continuously and summarize experiences afterwards
Review the consumption of antimicrobials
NB The title of the publication is translated from Swedish however no full version of the publication has been
produced in English
16
Syfte Syftet med detta kunskapsunderlag aumlr att ge en nationell rekommendation foumlr oumlvervakning prevention och utbrottshantering av Clostridium difficile-infektion
De foumlreslagna aringtgaumlrderna i rapporten avser att utgoumlra en grund foumlr lokala rutiner och riktlinjer inom haumllso- och sjukvaringrd
17
Metod I detta avsnitt beskriver vi oumlversiktligt arbetsmetoden foumlr att ta fram
kunskapsunderlaget
En utfoumlrligare beskrivning av metoden redovisas i bilaga 1
Utgaringngspunkten foumlr detta underlag aumlr en genomgaringng av riktlinjer som aumlr publicerade av nationella myndigheter eller professionella organisationer och som aumlr skrivna paring engelska eller skandinaviska spraringk Foumlr att identifiera riktlinjer fraringn laumlnder med en nivaring paring sjukvaringrd som liknade Sveriges begraumlnsades soumlkningarna till foumlljande laumlnder och organisationer Danmark Europeiska unionen Irland Kanada Norge Nya Zeeland Sverige Storbritannien och USA Vi har aumlven inkluderat vissa relevanta oumlversiktsartiklar foumlr att komplettera kunskapsunderlaget Dessa riktlinjer och oumlversiktsartiklar kallas foumlr grunddokument i detta kunskapsunderlag eftersom de har legat till grund foumlr flertalet av de rekommendationer som ges Foumlr avsnitten om laboratoriemetodik varingrdhygieniska aringtgaumlrder antibiotikaanvaumlndning och probiotika samt oumlvervakning och utbrottshantering har kompletterande soumlkningar och urval gjorts Dessa beskrivs utfoumlrligare i respektive kapitels bilaga
Urval av grunddokument
Arbetsgruppen identifierade riktlinjer och oumlversiktsartiklar genom att soumlka paring webbplatser foumlr aktuella laumlnders folkhaumllsomyndigheter och smittskyddsmyndigheter (se bilaga 1 tabell 1a) Dessutom soumlkte vi efter relevanta underlag paring webbplatser foumlr professionella organisationer foumlr varingrdhygien och infektionssjukdomar
Vi identifierade sammanlagt 17 underlag varav 11 publicerats 2013 eller senare I en foumlrsta genomgaringng bedoumlmdes publikationerna oumlversiktligt I denna granskning exkluderades fyra underlag daring de antingen var generella varingrdhygieniska riktlinjer eller inte hade tillraumlckliga referenser till de rekommendationer som gavs se bilaga 1 tabell 1a Aringterstaringende underlag bedoumlmdes sedan enligt A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews (AMSTAR) det protokoll som anvaumlnds av Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering (SBU) (1) Inga publikationer exkluderades i den bedoumlmningen se bilaga 1
De aringterstaringende grunddokumenten listas nedan
G1 Khanafer N Voirin N Barbut F Kuijper E Vanhems P Hospital management of Clostridium difficile infection a review of the literature J Hosp Infect 2015 Jun90(2)91-101
G3 Ontario Agency for Health Protection and Promotion Provincial Infectious Diseases Advisory Committee Annex C ndash Testing Surveillance and Management of Clostridium difficile Annexed to Routine Practices and Additional Precautions in All Health Care Settings Toronto Queenrsquos Printer for Ontario 2013
18
G4 Public Health Agency of Canada Clostridium Difficile Infection - Infection Prevention and Control Guidance for Management in Acute Care Settings Ottawa Public Health Agency of Canada 2013
G6 Martin M Zingg W Knoll E Wilson C Dettenkofer M PROHIBIT Study Group National European guidelines for the prevention of Clostridium difficile infection a systematic qualitative review J Hosp Infect 2014 Aug87(4)212-9
G7 Vonberg RP Kuijper EJ Wilcox MH Barbut F Tuumlll P Gastmeier P et al Infection control measures to limit the spread of Clostridium difficile Clin Microbiol Infect 2008 May14 Suppl 52-20
G8 European Centre for Disease Prevention and Control European Surveillance of Clostridium difficile infections Surveillance protocol version 22 Stockholm European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) 2015
G9 National Clinical Effectiveness Committee (NCEC) Surveillance diagnosis and management of Clostridium difficile infection in Ireland national clinical guideline No 3 Dublin Department of Health Health Service Executive 2014
G12 Health Protection Scotland Targeted literature review What are the key infection prevention and control recommendations to inform a Clostridium difficile infection (CDI) cross transmission prevention quality improvement tool Glasgow Health Protection Scotland NHS National Services Scotland 2015
G13 Health Protection Network Guidance on Prevention and Control of Clostridium difficile Infection (CDI) in Care Settings in Scotland Health Protection Network Scottish Guidance 6 (2014 Edition) Glasgow Health Protection Scotland 2014
G14 Health Protection Agency Department of Health Clostridium difficile infection How to deal with the problem London Department of Health 2008
G15 Dubberke ER Carling P Carrico R Donskey CJ Loo VG McDonald LC et al Strategies to prevent Clostridium difficile infections in acute care hospitals 2014 update Infect Control Hosp Epidemiol 2014 Jun35(6)628-45
G16 Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology Guide to Preventing Clostridium difficile Infections Washington DC Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology Inc (APIC) 2013
G17 Surawicz CM Brandt LJ Binion DG Ananthakrishnan AN Curry SR Gilligan PH et al Guidelines for diagnosis treatment and prevention of Clostridium difficile infections Am J Gastroenterol 2013 Apr108(4)478-98
19
Sammanfattning av bedoumlmning
enligt AMSTAR av identifierade grunddokument
Flertalet av de genomgaringngna publikationerna aumlr riktlinjer eller rekommendationer De inneharingller oftast inte systematiska oumlversikter men flera av dem grundar sig paring systematiska oumlversikter Ett par av publikationerna graderar baringde graden av rekommendation och graden av evidens som rekommendationen grundar sig paring De riktlinjer som inte anger graderade evidens som bas har aumlndaring gett goda grunder foumlr de rekommendationer som ges genom utfoumlrliga referenser Den europeiska smittskyddsmyndigheten European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) oumlvervakningsprotokoll (G8) aumlr inte laumlmpligt att bedoumlma enligt denna mall Det inkluderas trots det som underlag och viktig referens foumlr avsnitten om oumlvervakning Sammanfattningsvis bedoumlms alla inkluderade grunddokument vara av tillraumlckligt god kvalitet foumlr att anvaumlnda som underlag till denna kunskapssammanstaumlllning
Ytterligare referenser
Experterna som medverkat i detta underlag har i sina respektive kapitel kompletterat med referenser Detta foumlr att ytterligare belysa problemstaumlllningar och val av aringtgaumlrder vilka inte omfattats av grunddokumenten eller som aumlr viktiga kompletteringar till dessa
Sammanstaumlllning av aringtgaumlrder
fraringn grunddokument och ytterligare referenser
Aringtgaumlrder som foumlreslarings i grunddokumenten och de ytterligare referenserna har listats i bilagornas tabeller 1 ndash 10 uppdelat foumlr respektive avsnitt i kunskapsunderlaget I tabellerna anges evidensgrad om det finns med i respektive grunddokument samt rekommendationsgrad daring det finns angivet Naumlr grunddokumenten inte anger rekommendationsgrad men har med en rekommendation anges rdquojardquo Naumlr en rekommendation inte finns med i ett grunddokument anges rdquonejrdquo
Gradering av rekommendationer
Aringtgaumlrder som foumlreslarings i detta dokument graderas enligt National Institute for Health and Care Excellence (NICE) Lagstadgad Stark rekommendation och Svag
rekommendation (2) Stark rekommendation motsvaras paring SBUs skala av rdquoAnvaumlnd ndash de allra flesta kunniga bedoumlmare skulle vara ense om denna rekommendationrdquo Svag rekommendation motsvaras av rdquoAnvaumlnd foumlrmodligen ndash de flesta bedoumlmare skulle vara ense men en inte obetydlig minoritet skulle ha en avvikande uppfattningrdquo (3) NICE skala (2) valdes eftersom expertgruppen ansaringg att kategorin rdquolagstadgadrdquo var viktig att ha med och att beteckningarna rdquoStarkrdquo och
20
rdquoSvagrdquo var tydligare aumln rdquoAnvaumlndrdquo och rdquoAnvaumlnd foumlrmodligenrdquo Vid gradering har haumlnsyn tagits till graden av evidens och tillaumlmpligheten foumlr svenska foumlrharingllanden
Referenser Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering Utvaumlrdering av metoder i haumllso- och
sjukvaringrden En handbok 2 uppl Stockholm Statens beredning foumlr medicinsk och social
utvaumlrdering (SBU) 2014 Available from
httpwwwsbuseglobalassetsebmmetodboksbushandbokpdf
National Institute for Health and Care Excellence Antimicrobial stewardship systems and
processes for effective antimicrobial medicine use London National Institute for Health and Care
Excellence (NICE) 2015 Available from
httpswwwniceorgukguidanceng15resourcesantimicrobial-stewardship-systems-and-
processes-for-effective-antimicrobial-medicine-use-1837273110469
Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering Nya evidensgrader baumlddar foumlr
rekommendationer Stockholm Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering (SBU)
2007 [updated February 11 2016] Available from httpwwwsbusesvpublikationervetenskap-
-praxisvetenskap-och-praxisnya-evidensgrader-baddar-for-rekommendationer
21
Epidemiologi Incidensen av Clostridium difficile-infektion (CDI) var i de flesta laumlnder
relativt outforskad foumlre 1990 En oumlkning av allvarliga CDI-fall observerades i
Nordamerika och delar av Europa i boumlrjan av 2000-talet Oumlkningen
foumlrklarades bland annat av spridning av en ny aggressiv variant av bakterien
vilket foumlranledde infoumlrandet av ett nationellt oumlvervakningsprogram foumlr CDI i
Sverige 2009 Mellan 2007 och 2015 har incidensen i Sverige minskat med 20
procent och andelen multiresistenta Clostridium difficile-isolat reducerats
kraftigt
Introduktion
Clostridium difficile (C difficile) aumlr en sporbildande bakterie och den huvudsakliga smittvaumlgen aumlr fekal-oral (G7) Sporer kan oumlverleva laumlnge i miljoumln och har motstaringndskraft mot flera rengoumlringsmedel och desinfektionsmedel Livsdugliga sporer har detekterats upp till fem maringnader efter kontamination i miljoumln och C difficile-dna har isolerats tvaring aringr efter kontamination (1 2) Risken att koloniseras av C difficile oumlkar ju laumlngre en person vistas i en kontaminerad miljouml (3)
Asymtomatiska baumlrare av C difficile foumlrekommer och andelen varierar kraftigt mellan olika undersoumlkta populationer (06ndash324 procent) Baumlrarskapet oumlkar ocksaring efter inskrivning paring sjukhus men storleken paring oumlkningen varierar och beror till stor del paring foumlrekomsten av C difficile i den omgivande miljoumln och paring lokala varingrdhygieninsatser (4) En svensk studie har visat att andelen asymtomatiska baumlrare vid sjukhusinlaumlggning aumlr cirka 5 procent (5) Det aumlr inte klarlagt om asymtomatiska baumlrare kan bidra till spridningen av sporer aumlven om en del studier tyder paring detta (G7) Kolonisering av spaumldbarn under tvaring aringrs aringlder aumlr vaumllkaumlnd och Clostridium-arter tillhoumlr normalfloran hos denna grupp Baumlrarskapet hos spaumldbarn minskar kraftigt under foumlrsta levnadsaringret fraringn 35ndash40 procent under den foumlrsta levnadsmaringnaden till 15 procent vid ett aringrs aringlder (6)
C difficile-infektion (CDI) uppkommer vanligtvis efter att en koloniserad patient behandlats med antibiotika Naumlr den normala tarmfloran rubbas tillvaumlxer C difficile kraftigt i tarmen och producerar toxin (3) CDI orsakar allt fraringn lindriga diarreacutebesvaumlr till livshotande sjukdomstillstaringnd Aringterfall av CDI foumlrekommer hos 15-20 procent av patienterna (7) och risken foumlr ytterligare aringterfall oumlkar efter varje genomgaringnget aringterfall Ett aringterfall kan orsakas baringde av aringterinfektion med samma stam eller av infektion med en ny stam Studier har visat att mellan 25 och 50 procent av aringterfallen orsakas av en annan stam aumln den som orsakat det foumlrsta insjuknandet (7 8) I cirka 2 procent av doumldsfallen hos patienter diagnosticerade med CDI anges CDI som direkt orsak till doumldsfallet och i 7 procent anses CDI vara en bidragande orsak (3 G9) I Sverige rapporterades 68 doumldsfall under 2014 daumlr CDI angavs som den direkta doumldsorsaken vilket motsvarar cirka 1 procent av de 7 691 nydiagnostiserade fallen av CDI i Sverige det aringret Antalet doumldsfall
22
orsakade av CDI har i motsats till antalet CDI-fall oumlkat kontinuerligt sedan boumlrjan av 2000-talet (9) Det kan delvis bero paring foumlrbaumlttrad rapportering av CDI som doumldsorsak men ocksaring paring en oumlkad foumlrekomst av mer virulenta stammar samt oumlkad andel aumlldre i befolkningen Antalet fall daumlr CDI bedoumlms vara en bidragande doumldsorsak sammanstaumllls inte i Socialstyrelsens doumldsorsaksregister
Utoumlver en houmlgre mortalitet och morbiditet bidrar CDI till vaumlsentliga merkostnader paring grund av den foumlrlaumlngda sjukhusvistelsen Patienter med CDI spenderar laumlngre tid paring sjukhus och har en houmlgre risk foumlr aringterinlaumlggning I genomsnitt foumlrlaumlngs sjukhusvistelsen foumlr CDI-patienter med 28ndash55 dagar (G15)
Foumlrutom antibiotikabehandling och aringlder finns flera andra riskfaktorer som aumlr associerade med CDI (tabell 1)
Tabell 1 Exempel paring riskfaktorer associerade med CDI
Publikation Riskfaktor
3 G3 G9 G13 och G17 Aringlder gt 64 aringr
3 G3 G9 och G13 Laringng sjukhusvistelse
3 G3 G9 G13 och G17 Antibiotikabehandling
3 G3 G9 och G13 Cancerkemoterapi
3 G3 G9 G13 och G17 Nedsatt immunfoumlrsvar
3 G3 G9 G13 och G17 Gastrointestinal kirurgi
3 G3 G9 G13 och G17 Behandling med
protonpumpsinhibitorer och
oumlvriga laumlkemedel som minskar
magsyreproduktionen
G3 Tidigare episoder av CDI
G9 G13 och G17 Underliggande sjukdomar
G9 och G17 Kontakt med andra CDI-
patienter
Evidensgrad foumlr riskfaktorerna saknades i dokumenten
Falldefinition
De riktlinjer som ligger till grund foumlr detta kunskapsunderlag inneharingller i stort sett samma definition av CDI Vi har dock valt att foumllja ECDCs falldefinition Flera av grunddokumenten har aumlven snarlika men inte identiska beskrivningar av symtom Foumlr genomgaringng av grunddokumentens beskrivningar se tabell 1b i bilaga 2
Rekommenderad falldefinition CDI
Diarreacute eller toxisk megakolon daumlr C difficile-toxin A eller B alternativt deras gener paringvisas eller daumlr toxinproducerande C difficile paringvisats med odling eller annan metod
ELLER
Pseudomembranoumls kolit paringvisat med endoskopi
23
ELLER
Histopatologi typisk foumlr CDI paring prov taget via endoskopi via kolektomi eller vid obduktion
Aringterfall av CDI definition
Aringterfall av CDI aumlr en ny episod med insjuknande mer aumln tvaring veckor och mindre aumln aringtta veckor efter foumlregaringende episod
Sjukvaringrds- och samhaumlllsassocierad CDI
CDI kan delas in i sjukvaringrdsassocierad eller samhaumlllsassocierad denna europeiska definition (G8) rekommenderas gaumllla aumlven i Sverige (figur 1)
Ett fall definieras som sjukvaringrdsassocierad CDI daring symtom debuterar
fraringn och med dag tre efter inskrivning paring sjukvaringrdsinraumlttning
ELLER
i samhaumlllet inom fyra veckor efter utskrivning fraringn sjukvaringrdsinraumlttning
Ett fall definieras som samhaumlllsassocierad CDI daring symtom debuterar
utanfoumlr sjukvaringrdsinraumlttningar OCH mer aumln tolv veckor foumlrflutit efter att patient har skrivits ut fraringn sjukvaringrdsinraumlttning
inom de foumlrsta 48 timmarna fraringn inskrivning paring sjukvaringrdsinraumlttning OCH mer aumln tolv veckor foumlrflutit efter att patienten har skrivits ut fraringn sjukvaringrdsinraumlttning
Ett fall definieras vara med okaumlnd association daring symtom debuterar mellan fyra och tolv veckor efter utskrivning fraringn sjukvaringrdsinraumlttning
Figur 1 Klassificering av sjukvaringrdsassocierad och samhaumlllsassocierad CDI enligt Europeiska
definitionen (G8) Bedoumlms som samhaumlllsassocierad CDI om mer aumln tolv veckor foumlrflutit
efter att patient skrivits ut fraringn sjukvaringrdsinraumlttning
24
Foumlrbaumlttrad oumlvervakning har
gett oumlkad kunskap om foumlrekomst
Sedan mitten av 1990-talet har den rapporterade incidensen av CDI oumlkat i naumlstan hela vaumlrlden (3 G1) De foumlrsta incidensmaumltningarna gjordes i Sverige i mitten av 80-talet och indikerade en incidens paring 3-4 fall per 100 000 invaringnare (10) Senare maumltningar visade paring betydligt houmlgre och brant stigande incidenssiffror 1995 och 2007 rapporterades 58 respektive 90 fall per 100 000 invaringnare (11 14) Orsaken till den kraftiga oumlkningen aumlr inte kaumlnd men en troliga foumlrklaringar aumlr baumlttre diagnostik och en oumlkad uppmaumlrksamhet kring sjukdomen Daringvarande Smittskyddsinstitutet initierade i oktober 2009 ett frivilligt nationellt oumlvervakningssystem i samarbete med landets laboratorier Systemet baseras paring laboratorierapportering av nydiagnostiserade fall med bland annat aringlder koumln och antal aringterfall Informationen anvaumlnds foumlr att foumllja utvecklingen av C difficile i hela landet foumlr att definiera bakgrundsnivaringn av C difficile-foumlrekomsten i respektive upptagningsomraringde och foumlr att foumllja trender och upptaumlcka utbrott Det frivilliga oumlvervakningssystemet kompletteras med tvaring aringrliga insamlingar av C difficile-isolat daumlr ungefaumlr 4 procent av alla svenska isolat karaktaumlriseras med Polymerase Chain Reaction (PCR)-ribotypning och resistenstester Resultaten fraringn den nationella oumlvervakningen kommuniceras ut med veckorapporter foumlr fallstatistiken och mer omfattande aringrsrapporter Den svenska epidemiologin som presenteras i detta underlag baseras till stoumlrsta del paring det frivilliga nationella programmet fraringn 2009 som aumlven kan laumlsas i aringrsrapporter paring Folkhaumllsomyndighetens webbplats (11)
Aringr 2015 noterades 72 fall per 100 000 invaringnare i Sverige Det aumlr en reduktion med 20 procent sedan 2007 daring 90 fall per 100 000 rapporterades Det nationella oumlvervakningsprogrammet har sannolikt bidragit till en oumlkad uppmaumlrksamhet kring sjukdomen vilket i sin tur lett till foumlrbaumlttrade hygienrutiner inom varingrd och omsorg I programmet noterades tidigt en snedfoumlrdelning av specifika typer i vissa laumln exempelvis Joumlnkoumlpings laumln daumlr moxifloxacin-resistent PCR-ribotyp 046 dominerade I en lokal utredning framkom att denna multiresistenta typ hade foumlrekommit under en laumlngre tid men undgaringtt upptaumlckt Genom foumlrbaumlttrad varingrdhygien och staumldrutiner kunde denna typ i princip elimineras och incidensen reducerades markant (12)
Utbrott av resistenta C difficile finns beskrivna aumlven internationellt exempelvis utbrottet av gatifloxacin-resistenta C difficile typ 027 paring ett sjukhus i Kanada (13) Utbrottet foumlregicks av att sjukhuset ersatte all foumlrskrivning av ciprofloxacin med gatifloxacin Att typen av antibiotika som foumlrskrivs paringverkar incidensen visades aumlven i en engelsk studie daumlr restriktion av fluorokinoloner lett till en signifikant minskning av CDI-incidensen (14) I likhet med de internationella resultaten visar de svenska aringrsrapporterna foumlr CDI en korrelation mellan foumlrskrivning av moxifloxacin och andelen moxifloxacinresistenta C difficile (11) Sedan flera aringr tillbaka paringgaringr ett nationellt arbete med rationell antibiotikaanvaumlndning som har lett till baringde minskad total foumlrbrukning av antibiotika samt en mer adekvat anvaumlndning
25
av antibiotika Sannolikt bidrar en minskad foumlrskrivning av antibiotika till faumlrre CDI-fall
Figur 2 Incidens av nydiagnostiserade fall av CDI i Sverige 2012ndash2015
Aumlven om oumlvervakningsprogrammet initierades 2009 droumljde det till 2012 innan samtliga laboratorier som diagnostiserar C difficile var anslutna till programmet Under aringren 2012ndash2015 kom sedan den stoumlrsta minskningen i incidens (15 procent se figur 2) I Sverige var incidensen 11 fall per 10 000 varingrddagar 2015 (spann 8ndash20 per 10 000 varingrddagar) Jaumlmfoumlrelsevis var incidensen i Europa aringr 2008 0ndash363 fall per 10 000 varingrddagar (15) De uppmaumltta skillnaderna kan vara resultat av olikheter i provtagningsindikationer naumlmnardata och diagnostiska metoder
Samhaumlllsassocierad CDI
Internationella rapporter visar att samhaumlllsassocierad CDI kan utgoumlra uppemot 30 procent av fallen (G9) och i en studie fraringn 1998 rapporteras att 28 procent av fallen i Sverige var samhaumlllsassocierade (16) Foumlrdelningen mellan samhaumlllsassocierad och sjukvaringrdsassocierad CDI varierar stort I regioner daumlr en stor andel patienter utvecklar symtom paring sjukvaringrdsassocierad CDI i hemmet ses en houmlgre andel fall av samhaumlllsassocierad CDI Foumlr Sverige saknas aktuell information om andelen samhaumlllsassocierad och sjukvaringrdsassocierad CDI
Aumlldre drabbas oftare av CDI
Aumlldre drabbas i houmlgre utstraumlckning aumln unga av CDI Dessutom aumlr incidensen hos aumlldre maumln betydligt houmlgre aumln hos kvinnor (figur 3) detta kan bero paring bland annat skillnader i antibiotikafoumlrskrivning eller skillnader mellan koumlnen i underliggande sjukdomar Drygt tvaring tredjedelar av CDI-fallen i Sverige 68 procent drabbar
122 115 114 106
850 810 789722
8104
7814
7691
7112
6600
6800
7000
7200
7400
7600
7800
8000
8200
0
20
40
60
80
100
2012 2013 2014 2015
An
tal n
ydia
gno
stis
erad
e fa
ll
Inci
den
s
Incidens per 10 000 varingrddagar Incindens per 100 000 invaringnare
Totala antalet nydiagnostiserade fall
26
personer oumlver 65 aringr 4 procent av fallen drabbar barn i aringldersgrupper 0ndash4 aringr och 28 procent av fallen drabbar unga och vuxna 5ndash64 aringr (11)
Figur 3 Skillnader i incidens mellan maumln och kvinnor i olika aringldersgrupper Medelvaumlrdet foumlr
incidensen 2012-2016 redovisas Felstaplarna indikerar variation mellan aringren
Geografiska skillnader i Sverige
Under de senaste aringren har incidensen minskat i Sverige dessutom har aumlven skillnaderna i incidens mellan laumlnen minskat (figur 4 och 5) Endast tvaring laumln har en oumlkande incidens sett baringde till antalet fall per 10 000 varingrddygn och till antalet fall per 100 000 invaringnare Data maringste dock tolkas med foumlrsiktighet eftersom laboratorierna anvaumlnder naringgot olika algoritmer foumlr att paringvisa C difficile Dessutom kan upptagningsomraringdet foumlr laboratorierna vara stoumlrre eller mindre aumln det omraringde som anvaumlnds foumlr att beraumlkna invaringnarantalet i laumlnet
Figur 4 Incidens av nydiagnostiserade fall av CDI per 10 000 varingrddygn i Sverige 2013ndash2015 redovisade per laumln Blekinge och Kronobergs laumln rapporterar in fallen gemensamt och daumlrfoumlr kan inte incidens foumlr de enskilda laumlnen beraumlknas Incidensen foumlr 2015 aumlr beraumlknad paring 2014 aringrs varingrddata
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
0-4 5-14 15-44 45-64 65-84 ge85
Nya
CD
I fal
l per
10
0 0
00
invaring
nar
e
Aringldersgrupper
Maumln Kvinnor
27
Figur 5 Incidens av nydiagnostiserade fall av CDI per 100 000 invaringnare i Sverige 2013ndash
2015 uppdelat per laumln Blekinge och Kronobergs laumln rapporterar in fallen gemensamt och
daumlrfoumlr kan inte incidens foumlr de enskilda laumlnen beraumlknas
Foumlrdelning av typer och utbrott I Storbritannien utgjorde PCR ribotyp 027 och 106 mer aumln 60 procent av alla typer aringr 2007ndash2008 (17) och efter de kraftiga aringtgaumlrdspaket som lanserades har incidensen sjunkit markant samtidigt som typfoumlrdelningen blivit mer diversifierad (18) I Sverige har vi generellt haft en situation med maringnga olika sjukdomsorsakande ribotyper de 15 vanligaste PCR-ribotyperna staringr foumlr ca 80 procent av fallen Den mest kaumlnda internationella utbrottstypen aumlr RT027 och av den finns endast ett kaumlnt utbrott i Sverige Det gaumlller Centrallasarettet i Vaumlxjouml som houmlsten 2013 till varingren 2014 drabbades av fall paring flera avdelningar Utbrottet gav aumlven avtryck i den nationella oumlvervakningen daumlr RT027 detekterades som ett lokalt kluster (se aumlven figur 6)
0
5
10
15
20
25
Vaumls
tern
orr
lan
d
Jaumlm
tlan
d
Gaumlv
leb
org
No
rrb
ott
en
Vaumls
tman
lan
d
Up
psa
la
Go
tlan
d
BlekingeKronobhellip
Skaringn
e
Vaumlr
mla
nd
Oumlre
bro
Hal
lan
d
Sve
rige
Dal
arn
a
Joumln
koumlp
ing
Oumlst
ergouml
tlan
d
Vaumls
tra
Gouml
tala
nd
Kal
mar
Soumld
erm
anla
nd
Sto
ckh
olm
Vaumls
terb
ott
enAn
tal n
ya f
all p
er 1
0 0
00
varing
rdd
ygn
2013 2014 2015
0
20
40
60
80
100
120
140
160
No
rrb
ott
en
Vaumls
tern
orr
lan
d
Up
psa
la
Jaumlm
tlan
d
Gaumlv
leb
org
Go
tlan
d
Vaumls
tman
lan
d
Oumlre
bro
KronobergBlhellip
Vaumlr
mla
nd
Skaringn
e
Vaumls
terb
ott
en
Sve
rige
Dal
arn
a
Hal
lan
d
Vaumlstrahellip
Joumln
koumlp
ing
Oumlst
ergouml
tlan
d
Kal
mar
Soumld
erm
anla
nd
Sto
ckh
olm
An
tal n
ya f
all p
er 1
00
00
0 in
varingn
are
2013 2014 2015
28
Med naringgra faring undantag har foumlrdelningen av de dominerande C difficile-typerna i Sverige varit relativt konstant sedan oumlvervakningen paringboumlrjades 2009 Dock har PCR-ribotyperna 012 017 046 och 231 varit ansamlade i vissa geografiska regioner Dessa kluster har haft en signifikant avvikande geografisk foumlrdelning vilket tyder paring lokala utbrott Gemensamt foumlr dessa typer aumlr att de har en nedsatt kaumlnslighet mot indikatorantibiotika saringsom moxifloxacin erytromycin och klindamycin Liknande resultat har aumlven rapporterats i en europeisk studie (19) Foumlrutom en minskning av typ 046 (se ovan) har en minskning ocksaring noterats foumlr ribotyperna 017 012 och 231 som har varit associerade med utbrott i Ystad Oumlstergoumltland respektive Maumllardalen (figur 6) (12 20)
Figur 6 Foumlrdelning av typer i Sverige 2009ndash2015
Kunskapsluckor
Fortfarande finns ett antal kunskapsluckor naumlr det gaumlller epidemiologin foumlr CDI Det gaumlller exempelvis att
Det saknas kunskap om typfoumlrdelningen skiljer sig vaumlsentligt mellan sjukvaringrdsassocierade- respektive samhaumlllsassocierade CDI-fall i Sverige
Det saknas kunskap om betydelsen av andra reservoarer aumln maumlnniskor
Det saknas kunskap varfoumlr vissa typer tenderar att vara utbrottsbenaumlgna
Det saknas kunskap huruvida vissa antibiotika leder till allvarligare CDI eller oumlkar risken foumlr smittspridning mer aumln andra antibiotika
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
014 020 001 002 012 023 078 005 046 029 081 010 011 017 220 003 231 070 045 026 018 015 x61 027
An
del
av
tota
la f
all
PCR-ribotyper
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
29
Det saknas kunskap om varfoumlr vissa typer aumlr mer sjukhusanpassade och oumlverlever och sprider sig laumlttare aumln andra Varfoumlr var till exempel typ 027 den vanligaste utbrottsbenaumlgna typen i boumlrjan av 2000-talet
Jaumlmfoumlrelser mellan laumlnder och mellan laumln foumlrsvaringras av att olika rapporter inte anvaumlnder samma maringtt
Referenser Fekety R Kim KH Brown D Batts DH Cudmore M Silva J Jr 1981 Epidemiology of antibiotic-
associated colitis isolation of Clostridium difficile from the hospital environment Am J
Med 70906ndash908
Morales L Rodriguez C Del Mar Gamboa-Coronado M Molecular detection of Clostridium difficile
on inert surfaces from a Costa Rican hospital during and after an outbreak Am J Inf Control
101016jajic201609003
Cohen SH Gerding DN Johnson S Kelly CP Loo VG Mc Donald LC et al Clinical Practice
Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults 2010 Update by the Society for Healthcare
Epidemiology of America (SHEA) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA) Infect
Control Hosp Epidemiol 201031(5)431-55
Hung Y-P Lee J-C Lin H-J et al Clinical impact of Clostridium difficile colonization J Microbiol
Immunol 201548(3)241-48
Saumlll O Johansson K and Noreacuten T Low colonization rates of Clostridium difficile among patients
and healthcare workers at Oumlrebro University Hospital in Sweden APMIS 2015123 240ndash244
Sammons J and Toltzis P Pitfalls in diagnosis of pediatric Clostridium difficile infection Infectious
Disease Clinics of North America 201529(3)465-76
Barbut F Richard A Hamadi K Chomette V Burghoffer B Petit JC Epidemiology of recurrences of
reinfections of Clostridium difficile-associated diarrhea J Clin Microbiol 2000 Jun38(6)2386-8
Sisto F Scaltrito MM Zago M Bonomi A Coccegrave V Frugoni S Molecular analysis of relapses or
reinfections of Clostridium difficile-associated diarrhea New Microbiol 2011 Oct34(4)399-402
Socialstyrelsen Register Doumldsorsaksregistret Stockholm Socialstyrelsen [updated August 17
2016 cited Febuary 23 2017] Available from
httpwwwsocialstyrelsenseregisterdodsorsaksregistret
Aronsson B Moumlllby R Nord CE Antimicrobial agents and Clostridium difficile in acute enteric
disease epidemiological data from Sweden 1980-1982 J Infect Dis 1985 Mar151(3)476-81
PubMed PMID 3973405
Folkhaumllsomyndigheten Sjukdomsstatistik Clostridium difficile-infektion Stockholm
Folkhaumllsomyndigheten [updated August 19 2016 cited February 23 2017] Available from
httpswwwfolkhalsomyndighetensefolkhalsorapportering-statistikstatistikdatabaser-och-
visualiseringsjukdomsstatistikclostridium-difficile-infektion
Toepfer M Magnusson C Noreacuten T Hansen I Iveroth P and Offenbartl K Loumlmsk och omfattande
utbrott av Clostridium difficile Laumlkartidningen 2014111CIIL
30
Biller P Shank B Lind L Brennan M Tkatch L Killgore G et al Moxifloxacin Therapy as a Risk
Factor for Clostridium difficilendashAssociated Disease During an Outbreak Attempts to Control a New
Epidemic Strain Infect Control Hosp Epidemiol 200728(2)198-201
Sarma JB Marshall B Cleeve V Tate D Oswald T Woolfrey S Effects of fluoroquinolone
restriction (from 2007 to 2012) on Clostridium difficile infections interrupted time-series analysis
Journal of Hospital Infection 201591(1)74-80
Bauer MP Notermans DW van Benthem BH Brazier JS Wilcox MH Rupnik M et al Clostridium
difficile infection in Europe a hospital-based survey Lancet 2011377(9759)63-73
Karlstroumlm O Fryklund B Tullus K and Burman LG A prospective nationwide study of Clostridium
difficile-associated diarrhea in Sweden The Swedish C difficile Study Group Clin Infect Dis 1998
Jan 26(1)141-5
Brazier JS Raybould R Patel B Duckworth G Pearson A Charlett A Duerden BI HPA Regional
Microbiology Network Distribution and antimicrobial susceptibility patterns of Clostridium difficile
PCR ribotypes in English hospitals 2007-08 Euro Surveill 2008 Oct 913(41)
Wilcox MH Shetty N Fawley WN Shemko M Coen P Birtles A Cairns M Curran MD Dodgson KJ
Green SM Hardy KJ Hawkey PM Magee JG Sails AD Wren MW Changing epidemiology of
Clostridium difficile infection following the introduction of a national ribotyping-based surveillance
scheme in England Clin Infect Dis 2012 Oct 55(8)1056-63
Freeman J Vernon J Morris K Nicholson S Todhunter S Longshaw C Wilcox MH Pan-European
Longitudinal Surveillance of Antibiotic Resistance among Prevalent Clostridium difficile Ribotypes
Study Group Pan-European longitudinal surveillance of antibiotic resistance among prevalent
Clostridium difficile ribotypes Clin Microbiol Infect 2015 Mar 21(3)248
Harvala H Alm E Aringkerlund T Rizzardi K Emergence and spread of moxifloxacin-resistant
Clostridium difficile ribotype 231 in Sweden between 2006 and 2015 New Microbes New Infect
2016 Sep 161458-66
31
Laboratoriemetodik Basen foumlr en adekvat diagnostik aumlr att varingrdpersonalen misstaumlnker diagnosen
CDI hos patienter med diarreacute framfoumlrallt antibiotikaassocierad diarreacute och
tar ett prov paring patienten Sedan transporteras provet paring laumlmpligt saumltt till ett
laboratorium daumlr C difficile-toxin eller toxingen kan paringvisas foumlr att faststaumllla
diagnosen
Det aumlr viktigt att laboratorier som diagnostiserar C difficile anvaumlnder metoder som har en houmlg sensitivitet och specificitet samt en likvaumlrdig prestanda Detta foumlr att kunna erbjuda korrekt och likvaumlrdig varingrd och foumlr att det ska garing att jaumlmfoumlra incidensen nationellt och internationellt I det haumlr kapitlet resonerar vi oumlvergripande kring laumlmpligt val av diagnostisk metod och algoritm foumlr diagnostik Gaumlllande epidemiologisk typning ges rekommendationer foumlr typningsmetodik vid endemiska foumlrharingllanden
Vid misstanke om ett lokalt utbrott sker vanligtvis en karakterisering med PCR-ribotypning paring det nationella referenslaboratoriet i Oumlrebro (se avsnitt om oumlvervakning och utbrottshantering) Lokalt foumlrekommer aumlven kontinuerlig oumlvervakning av typfoumlrdelning med den mer tidseffektiva och enklare metoden Matrix-assisted laser desorptionionization time-of-flight (MALDI-TOF) som dock har laumlgre typningsdjup aumln PCR-ribotypning
Provtagning
Foumlr att snabbt kunna vidta foumlrebyggande aringtgaumlrder aumlr det viktigt att misstanke om CDI vaumlcks tidigt och foumlranleder provtagning Provtagning paring raumltt indikationer aumlr ocksaring en foumlrutsaumlttning foumlr raumltt behandling och foumlr en god oumlvervakning
Samstaumlmmigheten mellan de dokument som anvaumlnds foumlr detta kunskapsunderlag aumlr god naumlr det gaumlller provtagning se tabell 2a och 2b i bilaga 3
Rekommendationer foumlr provtagning
Rekommendationerna aumlr indelade i rdquoLagstadgadrdquo rdquoStarkrdquo och rdquoSvagrdquo (se metodavsnitt)
Stark rekommendation
Patienter med diarreacute provtas snarast foumlr CDI naumlr det finns anamnestisk misstanke om saringdan infektion
Asymtomatiska patienter provtas inte foumlr CDI
Rutinmaumlssig miljoumlprovtagning foumlr C difficile rekommenderas inte
Provtagning av asymtomatisk personal rekommenderas inte
Eftersom smaring barn ofta aumlr asymtomatiskt koloniserade goumlrs undersoumlkning foumlr CDI paring barn under tvaring aringr endast vid stark klinisk misstanke
32
Prov som bestaringr av fastformad avfoumlring undersoumlks inte foumlr CDI
Prov foumlr CDI undersoumlks snarast (idealiskt inom 2 timmar) efter provtagning Provet foumlrvaras i kyl (4 degC) i houmlgst 24 timmar
Positiva resultat meddelas snarast till provtagande enhet
Om CDI inte faststaumlllts kan nytt prov oumlvervaumlgas om patienten foumlrsaumlmras
Nytt prov kan oumlvervaumlgas vid misstaumlnkt aringterfall
Provtagning under paringgaringende behandling rekommenderas inte
Provtagning foumlr utvaumlrdering av behandlingseffekt rekommenderas inte
Ett negativt Enzyme immunoassay (EIA)-test raumlcker inte foumlr att utesluta CDI utan nytt prov tas vid fortsatt klinisk misstanke naumlr denna metod anvaumlnds Ta i saring fall nytt prov tidigast efter 24 timmar
Foumlr Nucleic acid amplification test (NAAT)-metoder raumlcker ett negativt test foumlr att utesluta CDI
Avfoumlringsprov fraringn alla CDI-fall sparas i frys -20 degC i 3 maringnader foumlr eventuell odling och typning
Svag rekommendation
Sammanstaumlllda positiva resultat meddelas till varingrdhygien minst en garingng per vecka
Diagnostik av CDI
Det aumlr inte bara indikation foumlr provtagning och falldefinition som paringverkar huruvida ett fall av CDI diagnostiseras Olika diagnostiska laboratoriemetoder och testalgoritmer har olika sensitivitet och specificitet Det aumlr viktigt med en houmlg prestanda av metoderna foumlr staumllla en korrekt diagnos av CDI och foumlr att kunna jaumlmfoumlra incidens baringde inom Sverige och mellan olika laumlnder
Provhantering
Testerna foumlr detektion av aktivt toxin (inte de som aumlr NAAT-baserade) aumlr beroende av ett saring faumlrskt prov som moumljligt Om avfoumlringsprovet inte kan analyseras inom 2 timmar fraringn provtagningstillfaumlllet kan det foumlrvaras i upp till 24 timmar i 4 C (G13 1) Odling kan ocksaring anvaumlndas som alternativ foumlr att saumlkra eventuella toxinproducerande isolat vid laringngtidsfoumlrvaring
Typ av diagnostiskt test
De traditionella metoderna Enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) och EIA samt cytotoxicitetstest har under de senaste aringren successivt ersatts av NAAT-baserade tekniker som till stoumlrsta del detekterar toxingenerna hos C difficile NAAT-baserad diagnostik direkt paring feces aumlr i de flesta fall kaumlnsligare aumln exempelvis ELISA-baserad metodik Dessutom aumlr NAAT-baserade metoder inte
33
kaumlnsliga foumlr nedbrytning av toxiner i feces vid inkorrekt provfoumlrvaring NAAT-diagnostikens roll har debatterats och saumlrskilt har metodens houmlga kaumlnslighet ifraringgasatts eftersom den oumlkar sannolikheten foumlr att man detekterar asymtomatiskt baumlrarskap (2) Resultaten kan ocksaring leda till osaumlkerhet i den fortsatta hanteringen av patienter och i huruvida baumlrarskap utgoumlr en smittrisk foumlr andra eller inte
Folkhaumllsomyndigheten har loumlpande samlat in information om vilken typ av diagnostik som laboratorierna anvaumlnder Syftet har varit att upptaumlcka om det finns oumlkningar eller minskningar i incidens som kan bero paring aumlndrad metod ocheller kaumlnslighet I jaumlmfoumlrelse med internationella studier har med naringgra faring undantag vi inte kunnat detektera naringgra stoumlrre oumlkningar i incidens som orsakats av byte till kaumlnsligare diagnostik (3)
Av de 26 laboratorier som utfoumlr CDI-diagnostik i Sverige hade 18 en stabil bakgrundsnivaring i antalet diagnostiserade fall foumlr perioden 2013ndash2015 Variationerna foumlr de oumlvriga 8 laboratorierna kan bero paring utbrott foumlraumlndrad diagnostik eller andra orsaker Antalet laboratorier som anvaumlnder NAAT-baserad diagnostik har ocksaring oumlkat fraringn 12 av 28 laboratorier 2013 till 17 av 26 laboratorier 2015 Incidensen har minskat under perioden trots att fler laboratorier oumlvergaringtt till kaumlnsligare NAAT-baserade detektionsmetoder och oumlkat sin provtagningsfrekvens (3)
ECDCs rekommendationer av diagnostisk algoritm redovisas i figur 1 och bygger paring att toxin ska paringvisas
34
Figur 1 Floumldesschema foumlr de av ECDC foumlreslagna alternativen foumlr att diagnostisera CDI
Bilden aumlr adapterad fraringn (4)
De testalgoritmer som rekommenderas i underlagen till denna rapport bygger i huvudsak paring en primaumlr screening med en snabb och kaumlnslig metod och paring bekraumlftelse av toxinproduktion med en robust metod Foumlr genomgaringng se tabell 3a och 3b i bilaga 3
35
Rekommendation av diagnostisk metod i Sverige
Rekommendationen foumlr diagnostisk metod och algoritm utgaringr fraringn de angivna referenserna i tabell 3a och 3b i bilaga 3 och fraringn rekommendationernas validitet och styrka NAAT-baserade metoder har i de svenska nationella oumlvervakningsrapporterna visat sig ge en relativt jaumlmn positivitetsfrekvens medan immunologiska metoder generellt har en houmlgre spridning Varingra rekommendationer aumlr att metoden boumlr ha en houmlg sensitivitet foumlr detektion av C difficile och en houmlg specificitet foumlr toxin ocheller toxingener Algoritmen foumlr immunologisk detektion ska detektera toxin B eller toxin A plus toxin B Algoritmen foumlr NAAT ska detektera en konserverad region av toxingenerna Det garingr inte att ge en generell rekommendation om metodprincip utan det beror paring den valda metodens aktuella prestanda
Rekommendationer foumlr val av diagnostisk algoritm
Rekommendationerna aumlr indelade i rdquoLagstadgadrdquo rdquoStarkrdquo och rdquoSvagrdquo (se metodavsnitt)
Stark rekommendation
Anvaumlnd en metod och algoritm som har houmlg sensitivitet och houmlg specificitet foumlr toxin ocheller toxingener
Vaumllj en metod som detekterar toxin B eller toxin A plus toxin B naumlr det gaumlller immunologiska metoder
Anvaumlnd inte immunologiska metoder som endast detekterar toxiner som enda diagnostiska test
Anvaumlnd en metod som detekterar en konserverad region av toxingenerna naumlr det gaumlller NAAT-metoder
Anvaumlnd odling som komplement foumlr kvalitetssaumlkring och foumlr att moumljliggoumlra epidemiologisk typning
Epidemiologisk typning
Sedan 1990-talets boumlrjan har PCR-baserad typning faringtt en dominerande staumlllning framfoumlr allt i Europa saring kallad PCR-ribotypning I Nordamerika var typningsmetodiken annorlunda och utgick fraringn PFGE (Pulsed field gel electrophoresis) och REA (Restriction endonuclease) men oumlverlag har typningsmetoderna visats ha likvaumlrdig upploumlsning (5) Typning blev ett viktigt instrument i och med flera stora utbrott av C difficile paring sjukhus bland annat PCR-ribotyp 027 i Nordamerika i boumlrjan av 2000-talet Den epidemiologiska typningen aumlr till skillnad fraringn primaumlrdiagnostik ofta centraliserad foumlr att upptaumlcka utbrott och stoppa smittspridning I dag aumlr PCR-ribotypning fortfarande en dominerande och relativt enkel metod foumlr utbrottsanalys aumlven om sekvensering av hela bakteriens genom med massiv parallellsekvensering nu aumlr paring snabb
36
frammarsch Foumlr laboratorier med primaumlrdiagnostik har det aumlven kommit nya diagnostiska metoder som direkt kan paringvisa vissa typer som i litteraturen kallas rdquohypervirulentardquo (exempelvis typ 027) Det finns aumlven metoder foumlr att typa med saring kallad MALDI-TOF-teknik foumlr att snabbare och billigare kunna identifiera lokala utbrott av C difficile (6) Saringdan apparatur finns nu i princip paring varje lokalt laboratorium och det aumlr daumlrfoumlr en utmaumlrkt metod foumlr att preliminaumlrt undersoumlka smittsamband mellan de hittills viktigaste PCR- ribotyperna
Foumlr all epidemiologisk typning kraumlvs framodlade bakteriekulturer och det aumlr daumlrfoumlr noumldvaumlndigt att saumlkra en odling om typning kan bli aktuellt Upploumlsningen och fraringgestaumlllningen aumlr de faktorer som avgoumlr vilken metod som aumlr laumlmplig foumlr olika typningsbehov Snabbtypning med MALDI-TOF-teknik har en tillraumlcklig upploumlsning foumlr att oumlvervaka och detektera lokala smittspridningar (6) Metodens fraumlmsta foumlrdel aumlr att lokala laboratorier kan goumlra snabba och billiga typningar vid misstaumlnkta utbrott och att den kan anvaumlndas som screeningmetod vid misstaumlnkta utbrott
PCR-ribotypning har en tillraumlcklig upploumlsning och en standardiserad nomenklatur vilket goumlr att metoden laumlmpar sig foumlr molekylaumlr typning vid misstaumlnkta utbrottsituationer och nationell oumlvervakning Eftersom typernas nomenklatur aumlr standardiserad kan man laumltt dela information nationellt och internationellt Metoden aumlr dock tidskraumlvande och relativt kostsam det aumlr daumlrfoumlr vanligt att typningen endast utfoumlrs paring ett centraliserat referenslaboratorium
Vid behov av ytterligare upploumlsning kan helgenomsekvensering anvaumlndas Metoden aumlr fortfarande relativt kostsam och arbetsintensiv och den kraumlver speciell utrustning och kunskap som i dag bara finns paring ett faringtal lokala laboratorier Med hjaumllp av helgenoms-single nucleotide polymorphism (SNP)-analys kan man utreda slaumlktskap mellan isolat och bedoumlma om isolat av samma PCR-ribotyp har spridits inom en varingrdinraumlttning om de inte aumlr naumlra beslaumlktade har de alltsaring troligtvis importerats fraringn separata kaumlllor Helgenomsanalys boumlr inte utfoumlras utan en foumlregaringende PCR-ribotypning eftersom PCR-ribotyp inte kan extrapoleras fraringn helgenomsdata Det finns ingen standardiserad nomenklatur och daumlrfoumlr laumlmpar sig inte helgenoms-SNP-analys foumlr nationell oumlvervakning
37
Referenser Folkhaumllsomyndigheten Referensmetodik Clostridium difficile-laboratoriediagnostik Stockholm
Folkhaumllsomyndigheten [updated March 19 2013 cited February 23 2017] Available from
httpreferensmetodikfolkhalsomyndighetensewClostridium_difficile-laboratoriediagnostik
Davies KA Longshow CM Davies GL et al Underdiagnosis of Clostridium difficile acreoss Europe
the European multicentre prospective biannual poin-prevalence study of Clostridium difficile
infection in hospitalized patients with diarrhoea (EUCLID) Lancet infect dis 201414(12)1208-19
Folkhaumllsomyndigheten Sjukdomsstatistik Clostridium difficile-infektion Stockholm
Folkhaumllsomyndigheten [updated August 19 2016 cited February 23 2017] Available from
httpswwwfolkhalsomyndighetensefolkhalsorapportering-statistikstatistikdatabaser-och-
visualiseringsjukdomsstatistikclostridium-difficile-infektion
Chrobach MJT Planche T Eckert C Barbut F Terveer EM Dekkers OM Wilcox MH and Kujiper EJ
European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases update of the diagnostic
guidance document for Clostridium difficile infection Clin Microb and Infect 2016 1-19
Killgore G Thompson A Johnson S Brazier J Kuijper E Pepin J et al Comparison of Seven
Techniques for Typing International Epidemic Strains of Clostridium difficile Restriction
Endonuclease Analysis Pulsed-Field Gel Electrophoresis PCR-Ribotyping Multilocus Sequence
Typing Multilocus Variable-Number Tandem-Repeat Analysis Amplified Fragment Length
Polymorphism and Surface Layer Protein A Gene Sequence Typing Journal of Clinical
Microbiology 200846(2)431-7
Rizzardi K Aringkerlund T High Molecular Weight Typing with MALDI-TOF MS - A Novel Method for
Rapid Typing of Clostridium difficile PLoS ONE 201510(4)e0122457
38
Varingrdhygieniska aringtgaumlrder En person med symtomgivande CDI sprider stora maumlngder sporer till
omgivningen Dessa sporer aumlr resistenta mot alkoholbaserat
desinfektionsmedel och vanliga rengoumlringsmedel Sporerna kan oumlverleva i
maringnader och utgoumlr en smittrisk genom direkt och indirekt oumlverfoumlring fraringn
miljoumln Foumlrebyggande basala hygienrutiner utgaringr alltid fraringn foumlreskrifterna
SOSFS 201510 (1) och daumlrutoumlver tillaumlmpas vid CDI utoumlkade hygienaringtgaumlrder I detta kapitel presenteras resultatet av Folkhaumllsomyndighetens genomgaringng av
den samlade kunskapen om varingrdhygieniska aringtgaumlrder foumlr att foumlrebygga
ytterligare smittspridning vid konstaterad CDI Vi har inkluderat
grundlaumlggande smittspridning proaktiva hygienaringtgaumlrder handhygien
desinfektion och staumldrutiner
Haumlnderna aumlr en viktig smittvaumlg
Foumlr att faring en symtomgivande CDI maringste personen smittas av C difficile och ha en rubbad tarmflora Smittspridning av resistenta sporer sker frekvent i sjukhusmiljouml och 7ndash40 procent av sjukhuspatienterna baumlr paring bakterien beroende paring det endemiska laumlget och vistelsetiden paring sjukhus (2-4) Smitta sker fekalt-oralt men baringde smittdosen och inkubationstiden aumlr okaumlnd och anses helt bero paring antikroppssvaret paring bakteriens toxiner (5) och graden av stoumlrd tarmflora (6) Den viktigaste smittvaumlgen aumlr via varingrdpersonalens haumlnder med eller utan handskar (3) Smitta kan ocksaring spridas indirekt fraringn miljoumln exempelvis via rektaltermometrar och baumlcken (7) Bristande hygien- och staumldrutiner riskerar att ytterligare bidra till smittspridning och ett oumlkat baumlrarskap av C difficile vilket i sin tur oumlkar risken foumlr CDI hos vissa patienter
Patienter utan diarreacutesymtom som baumlr paring C difficile skulle kunna utgoumlra en potentiell smittkaumllla paring sjukhus (4) Flera studier har dock misslyckats med att visa naringgon bestaringende effekt av att eradikera ett saringdant baumlrarskap och att minska frekvensen av CDI (8 9) Asymtomatiskt baumlrarskap hos sjukvaringrdspersonal har ibland angetts som en moumljlig smittkaumllla men i flera studier av personal har man funnit ett laringgt baumlrarskap paring 0ndash17 procent (10-12) Det hindrar inte att personal ocksaring kan bli sjuka som alla andra om tarmfloran rubbas exempelvis vid antibiotikabehandling (13 14)
Handhygien ndash med tvaringl och vatten i foumlrsta hand
Handsprit doumldar enbart vaumlxande bakterier men aumlr verkningsloumlst paring C difficile-sporer (15-17) Daumlrfoumlr aumlr det avgoumlrande med handtvaumltt med tvaringl och vatten foumlr att mekaniskt reducera maumlngden sporer foumlre handdesinfektion Evidensen i klinisk verklighet aumlr daringligt studerad men effekten av tvaringl och vatten har dokumenterats i flera experimentella foumlrsoumlk (18 19) Dock har kliniska studier inte lyckats visa att enbart handsprit under endemiska foumlrharingllanden oumlkar foumlrekomsten av CDI (20-22)
39
Europeiska riktlinjer vaumlljer dock att alltid foumlrorda handhygien med tvaringl och vatten foumlljt av handsprit vid varingrd av CDI-patient (G7) I Nordamerika rekommenderar man tvaringl och vatten enbart vid epidemisk CDI (G15)
Andra hygienaringtgaumlrder
Handskar foumlrklaumlde och enkelrum med egen toalett rekommenderas ofta vid varingrden av en CDI-patient foumlr att begraumlnsa smittspridning Anvaumlndning av handskar visade sig minska smittspridningen och signifikant reducera CDI-incidens fraringn 77 fall till 15 fall per 1 000 varingrdtillfaumlllen i en studie (23) Vaumlrdet av foumlrklaumlde aumlr i studier oftast effektivt som en aringtgaumlrd bland flera och rekommenderas oftast tillsammans med andra aringtgaumlrder (24) Tvaring studier visar en tendens till laumlgre CDI-frekvens genom anvaumlndandet av enkelrum jaumlmfoumlrt med flerbaumlddsrum (3 25) Hur laumlnge dessa specifika hygienaringtgaumlrder kraumlvs bedoumlms olika I USA anser Centers for Disease Control and Prevention (CDC) att smittsamheten och behovet av isolering kvarstaringr tills avfoumlringen har normaliserats (G15) medan irlaumlndska och skotska riktlinjer laumlttar restriktionerna foumlrst naumlr patienten varit symtomfri i 48 timmar (G9 G12) Foumlr en samlad jaumlmfoumlrelse av rekommendationer se tabell 4a och 4b i bilaga 4
Staumldning och desinfektion
Foumlrekomst av sporer paring patientnaumlra ytor och foumlremaringl saringsom saumlngbord garderob blodtrycksmanschett och rektaltermometrar har sammankopplats med smittspridning (26-28) Daumlrfoumlr brukar varingrdpersonalen rekommenderas att anvaumlnda engaringngsartiklar och patientbundna hjaumllpmedel men foumlr de flesta aringtgaumlrder saknas evidens att de var foumlr sig har naringgon preventiv effekt Det finns dock samband mellan houmlg sporfoumlrekomst i omgivande miljoumln och CDI (29 30) detta visar indirekt paring betydelsen av fungerande staumldrutiner i varingrdmiljoumln
Redan 1988 konstaterades att klorloumlsningar aumlr effektiva mot C difficile i sjukhusmiljouml (31) En engelsk cross-over-studie under tvaring aringr visade signifikant reduktion av CDI-incidensen efter infoumlrandet avstaumldning med hypoklorit 1 000 ppm paring en avdelning jaumlmfoumlrt med kontrollavdelning (30) I en annan studie noterades att fallen av CDI minskade med 48 procent sedan man infoumlrt slutstaumldning med klor (32) Effektreduktion vid naumlrvaro av organisk foumlrorening goumlr att de flesta experter rekommenderar initial mekanisk rengoumlring foumlljt av klordesinfektion (33) Nyligen har man dock visat att organisk foumlrorening i sjukhusmiljoumln inte reducerade avdoumldningseffekten i motsats till laboratoriefoumlrsoumlk (34) Stark och ibland irriterande klordoft och korrosionsproblematik begraumlnsar den praktiska anvaumlndningen av klor i sjukhusmiljoumln (33) Trots detta rekommenderas klor i de flesta europeiska riktlinjer (G6) eftersom staumldning med rengoumlringsmedel utan klor i maringnga fall oumlkar sporulering och aumlr ineffektiva (35) Man kan ocksaring torka av tagytor med klorduk eftersom det minskar den generella baumlrarfrekvensen paring varingrdpersonalens haumlnder och indirekt leder till minskad smitta (36) Rengoumlringsdukar med klor har aumlven i studier visat viss effekt paring sporer (37 38)
40
men det aumlr metodologiskt svaringrt att avgraumlnsa avdoumldningseffekten fraringn den mekaniska avtorkningen (39) I Sverige har vi historiskt inte haft naringgra stoumlrre utbrott av CDI inom varingrden och daumlrfoumlr foumlrlitat oss paring mekanisk rengoumlring och tensider Men paring senare aringr har flera utbrott av virulenta stammar medfoumlrt att man inom haumllso- och sjukvaringrden anvaumlnt klorpreparat med gott resultat (40)
Desinfektion av varingrdrum med vaumlteperoxidaringnga aumlven kallat HPV har rapporterats vara verksamt vid slutstaumldning efter CDI (41-44) men studierna hittills har maringnga svagheter och endast en studie har visat en klinisk reduktion av CDI-incidensen (43) Detta beror paring skilda praktiska foumlrutsaumlttningar i studierna daumlr luftcirkulation i rummet och taumltning av doumlrrar och foumlnster kan variera UV-ljus (UV-C) har i tre studier (45-47) visat en varierande avdoumldning av C difficile-sporer paring 17ndash40 log10 i varingrdrum Effekten gaumlller endast belysta ytor saring UV-lampans placering har stor betydelse Kliniska effektdata saknas aumlnnu foumlr denna teknik Bland oumlvriga sporicidala kandidater kan naumlmnas peraumlttiksyra aumlven kallat PAA som enligt tester aumlr lika effektivt som hypoklorit 1 000 ppm (48) och klordioxid (49) Aumlven foumlr dessa baringda desinfektionsalternativ saknas dock kliniska data och effektdata behoumlver upprepas Foumlr evidensgenomgaringng se tabell 5 i bilaga 4
Kunskapsluckor
Smittspridning med C difficile paring sjukvaringrdsinraumlttningar aumlr visserligen vaumlldokumenterad men samtidigt starkt beroende paring
frekvensen av baumlrarskap vilken ofta aumlr okaumlnd
en okaumlnd betydelse av hur foumlrekomsten av sporer i miljoumln paringverkar smittspridningen
okaumlnda effekter av kvaliteacuten paring befintliga hygienrutiner
Kunskap kring betydelsen av CDI-patientens egen handhygien och vaumlrdet av preventionsaringtgaumlrder i hemmet foumlr att foumlrebygga aringterfallsrisk saknas
Utbrottssituationer foumlranleder ibland utvaumlrdering av flera hygienaringtgaumlrder tillsammans vilket skapar svaringrigheter att avgoumlra vilka hygienaringtgaumlrder som bevisligen fungerar Fler studier behoumlvs daumlrfoumlr foumlr att kunna paringvisa statistisk signifikant skillnad av enskilda preventiva aringtgaumlrder foumlre och efter infoumlrandet baringde vid uppmaumlrksammade utbrott saringvaumll som i klinisk vardag
Det saknas kunskap om miljoumlvaumlnliga sporicidala rengoumlringsmedel och vaumlrdet av att anvaumlnda dessa under laringgintensiva spridningsfoumlrharingllanden paring varingrdboende och sjukhus
41
Rekommendationer varingrdhygieniska aringtgaumlrder
Rekommendationerna aumlr indelade i rdquoLagstadgadrdquo rdquoStarkrdquo och rdquoSvagrdquo (se metodavsnitt)
Stark rekommendation
Foumlrebyggande aringtgaumlrder skall alltid tillaumlmpas som vid gastroenterit (SOSFS201510) Avvakta inte provresultat foumlr CDI Haumlnderna ska tvaumlttas med tvaringl och vatten efter varingrdtagarnaumlra arbete hos individ med CDI Daumlrefter goumlrs handdesinfektion
Enkelrum med egen toalett rekommenderas foumlr CDI-patienter med diarreacute
Dagliga staumldrutiner med mekanisk avtorkning och rengoumlringsmedel med tensider aumlr basal rutin och kombineras med efterfoumlljande klorinneharingllande desinfektion vid tecken paring epidemisk spridning av CDI
Svag rekommendation
Anvaumlnd rumsbunden medicinsk utrustning som rengoumlrs regelbundet eller anvaumlnd engaringngsutrustning
Vaumlteperoxidaringnga och UV-C kan kombineras med slutstaumldning efter CDI i situationer med oumlkad epidemisk spridning
42
Referenser Basal hygien i varingrd och omsorg (SOSFS 201510) Stockholm Socialstyrelsen 2016 [cited May 18
2017] Available from httpwwwsocialstyrelsensesosfs2015-10
Clabots CR Johnson S Olson MM Peterson LR Gerding DN Acquisition of Clostridium difficile by
hospitalized patients evidence for colonized new admissions as a source of infection J Infect Dis
1992166(3)561-7
McFarland LV Mulligan ME Kwok RY Stamm WE Nosocomial acquisition of Clostridium difficile
infection N Engl J Med 1989320(4)204-10
Riggs MM Sethi AK Zabarsky TF Eckstein EC Jump RL Donskey CJ Asymptomatic carriers are a
potential source for transmission of epidemic and nonepidemic Clostridium difficile strains among
long-term care facility residents Clin Infect Dis 200745(8)992-8
Kyne L Warny M Qamar A Kelly CP Asymptomatic carriage of Clostridium difficile and serum
levels of IgG antibody against toxin A N Engl J Med 2000342(6)390-7
Anand A Bashey B Mir T Glatt AE Epidemiology clinical manifestations and outcome of
Clostridium difficile-associated diarrhea American Journal of Gastroenterology 199489(4)519-23
Brooks SE Veal RO Kramer M Dore L Schupf N Adachi M Reduction in the incidence of
Clostridium difficile-associated diarrhea in an acute care hospital and a skilled nursing facility
following replacement of electronic thermometers with single-use disposables Infect Control Hosp
Epidemiol 199213(2)98-103
Bender BS Bennett R Laughon BE Greenough WB 3rd Gaydos C Sears SD et al Is Clostridium
difficile endemic in chronic-care facilities Lancet 19862(8497)11-3
Johnson S Homann SR Bettin KM Quick JN Clabots CR Peterson LR et al Treatment of
asymptomatic Clostridium difficile carriers (fecal excretors) with vancomycin or metronidazole A
randomized placebo-controlled trial Ann Intern Med 1992117(4)297-302
Cohen RS DiMarino AJ Jr Allen ML Fecal Clostridium difficile carriage among medical housestaff
New Jersey medicine the journal of the Medical Society of New Jersey 199491(5)327-30
Gerding DN Olson MM Peterson LR Teasley DG Gebhard RL Schwartz ML et al Clostridium
difficile-associated diarrhea and colitis in adults A prospective case-controlled epidemiologic study
Arch Intern Med 1986146(1)95-100
Sall O Johansson K Noren T Low colonization rates of Clostridium difficile among patients and
healthcare workers at Orebro University Hospital in Sweden APMIS 2015123(3)240-4
Arfons L Ray AJ Donskey CJ Clostridium difficile infection among health care workers receiving
antibiotic therapy Clin Infect Dis 200540(9)1384-5
Strimling MO Sacho H Berkowitz I Clostridium difficile infection in health-care workers Lancet
19892(8667)866-7
Clabots CR Gerding SJ Olson MM Peterson LR Gerding DN Detection of asymptomatic
Clostridium difficile carriage by an alcohol shock procedure J Clin Microbiol 198927(10)2386-7
Loo VG Environmental interventions to control Clostridium difficile Infectious disease clinics of
North America 201529(1)83-91
Romanenko VI [Preservation of bacterial spores in 96 ethyl alcohol] Mikrobiologiia
198251(4)691-2
Jabbar U Leischner J Kasper D Gerber R Sambol SP Parada JP et al Effectiveness of alcohol-
based hand rubs for removal of Clostridium difficile spores from hands Infect Control Hosp
Epidemiol 201031(6)565-70
43
Oughton MT Loo VG Dendukuri N Fenn S Libman MD Hand hygiene with soap and water is
superior to alcohol rub and antiseptic wipes for removal of Clostridium difficile Infection Control
and Hospital Epidemiology 200930(10)939-44
Boyce JM Ligi C Kohan C Dumigan D Havill NL Lack of association between the increased
incidence of Clostridium difficile-associated disease and the increasing use of alcohol-based hand
rubs Infect Control Hosp Epidemiol 200627(5)479-83
Gordin FM Schultz ME Huber RA Gill JA Reduction in nosocomial transmission of drug-resistant
bacteria after introduction of an alcohol-based handrub Infect Control Hosp Epidemiol
200526(7)650-3
Knight N Strait T Anthony N Lovell R Norton HJ Sautter R et al Clostridium difficile colitis a
retrospective study of incidence and severity before and after institution of an alcohol-based hand
rub policy Am J Infect Control 201038(7)523-8
Johnson S Gerding DN Olson MM Weiler MD Hughes RA Clabots CR et al Prospective
controlled study of vinyl glove use to interrupt Clostridium difficile nosocomial transmission Am J
Med 199088(2)137-40
Cooper C Jump R Chopra T Prevention of infection due to Clostridium difficile Infect Dis Clin
North Am 201630(4)999-1012
Berild D Smaabrekke L Halvorsen DS Lelek M Stahlsberg EM Ringertz SH Clostridium difficile
infections related to antibiotic use and infection control facilities in two university hospitals J Hosp
Infect 200354(3)202-6
Fawley WN Wilcox MH Molecular epidemiology of endemic Clostridium difficile infection
Epidemiol Infect 2001126(3)343-50
Jernigan JA Siegman-Igra Y Guerrant RC Farr BM A randomized crossover study of disposable
thermometers for prevention of Clostridium difficile and other nosocomial infections Infect Control
Hosp Epidemiol 199819(7)494-9
Manian FA Meyer L Jenne J Clostridium difficile contamination of blood pressure cuffs a call for
a closer look at gloving practices in the era of universal precautions Infect Control Hosp
Epidemiol 199617(3)180-2
Mayfield JL Leet T Miller J Mundy LM Environmental control to reduce transmission of
Clostridium difficile Clin Infect Dis 200031(4)995-1000
Wilcox MH Fawley WN Wigglesworth N Parnell P Verity P Freeman J Comparison of the effect
of detergent versus hypochlorite cleaning on environmental contamination and incidence of
Clostridium difficile infection Journal of Hospital Infection 200354(2)109-14
Kaatz GW Gitlin SD Schaberg DR Wilson KH Kauffman CA Seo SM et al Acquisition of
Clostridium difficile from the hospital environment American Journal of Epidemiology
1988127(6)1289-94
Hacek DM Ogle AM Fisher A Robicsek A Peterson LR Significant impact of terminal room
cleaning with bleach on reducing nosocomial Clostridium difficile Am J Infect Control
201038(5)350-3
Rutala WA Weber DJ Uses of inorganic hypochlorite (bleach) in health-care facilities Clin
Microbiol Rev 199710(4)597-610
Zhang A Nerandzic MM Kundrapu S Donskey CJ Does organic material on hospital surfaces
reduce the effectiveness of hypochlorite and UV radiation for disinfection of Clostridium difficile
Infect Control Hosp Epidemiol 201334(10)1106-8
Wilcox MH Fawley WN Hospital disinfectants and spore formation by Clostridium difficile Lancet
2000356(9238)1324
44
Kundrapu S Sunkesula V Jury LA Sitzlar BM Donskey CJ Daily disinfection of high-touch
surfaces in isolation rooms to reduce contamination of healthcare workers hands Infect Control
Hosp Epidemiol 201233(10)1039-42
Orenstein R Aronhalt KC McManus JE Jr Fedraw LA A targeted strategy to wipe out Clostridium
difficile Infect Control Hosp Epidemiol 201132(11)1137-9
Rutala WA Gergen MF Weber DJ Efficacy of different cleaning and disinfection methods against
Clostridium difficile spores importance of physical removal versus sporicidal inactivation Infect
Control Hosp Epidemiol 201233(12)1255-8
Siani H Cooper C Maillard JY Efficacy of sporicidal wipes against Clostridium difficile Am J
Infect Control 201139(3)212-8
Toepfer M Magnusson C Noren T Hansen I Iveroth P Offenbartl K [Insidious and widespread
outbreak of Clostridium difficile Changed cleaning procedures and frequent evaluations cut
infection rates in half] Lakartidningen 2014111(1-2)24-7
Barbut F Menuet D Verachten M Girou E Comparison of the efficacy of a hydrogen peroxide dry-
mist disinfection system and sodium hypochlorite solution for eradication of Clostridium difficile
spores Infection Control and Hospital Epidemiology 200930(6)507-14
Best EL Fawley WN Parnell P Wilcox MH The potential for airborne dispersal of Clostridium
difficile from symptomatic patients Clin Infect Dis 201050(11)1450-7
Boyce JM Havill NL Otter JA McDonald LC Adams NM Cooper T et al Impact of hydrogen
peroxide vapor room decontamination on Clostridium difficile environmental contamination and
transmission in a healthcare setting Infect Control Hosp Epidemiol 200829(8)723-9
Cooper T OLeary M Yezli S Otter JA Impact of environmental decontamination using hydrogen
peroxide vapour on the incidence of Clostridium difficile infection in one hospital Trust J Hosp
Infect 201178(3)238-40
Boyce JM Havill NL Moore BA Terminal decontamination of patient rooms using an automated
mobile UV light unit Infect Control Hosp Epidemiol 201132(8)737-42
Nerandzic MM Cadnum JL Pultz MJ Donskey CJ Evaluation of an automated ultraviolet radiation
device for decontamination of Clostridium difficile and other healthcare-associated pathogens in
hospital rooms BMC Infect Dis 201010197
Rutala WA Gergen MF Weber DJ Room decontamination with UV radiation Infect Control Hosp
Epidemiol 201031(10)1025-9
Block C The effect of Perasafe and sodium dichloroisocyanurate (NaDCC) against spores of
Clostridium difficile and Bacillus atrophaeus on stainless steel and polyvinyl chloride surfaces J
Hosp Infect 200457(2)144-8
Perez J Springthorpe VS Sattar SA Activity of selected oxidizing microbicides against the spores
of Clostridium difficile relevance to environmental control Am J Infect Control 200533(6)320-5
45
Antibiotikaanvaumlndning och probiotika Hos personer som aumlr koloniserade med C difficile aumlr antibiotikabehandling
den enskilt stoumlrsta riskfaktorn foumlr att primaumlrinsjukna i CDI De flesta
antibiotika har visats kunna utloumlsa CDI men risken anses vara houmlgre med
cefalosporiner klindamycin och kinoloner Foumlr att minska risken foumlr CDI aumlr
det daumlrfoumlr viktigt med aringtgaumlrder baringde foumlr att minska den onoumldiga
antibiotikafoumlrbrukningen i stort och foumlr att styra bort anvaumlndningen fraringn
riskpreparat Aringtgaumlrder foumlr att optimera anvaumlndningen av antibiotika brukar
paring engelska kallas foumlr rdquoantimicrobial stewardshiprdquo Ett motsvarande svenskt
begrepp saknas
Mekanismen bakom antibiotikautloumlst CDI anses vara att antibiotika rubbar tarmens bakteriella normalflora saring att C difficile faringr utrymme att vaumlxa till och bilda de sjukdomsframkallande toxinerna A och B Att reducera risken foumlr CDI genom olika antibiotikastrategier ligger daumlrfoumlr naumlra till hands Foumlrsoumlk att minska risken foumlr att primaumlrinsjukna i CDI genom att administrera probiotika foumlr att aringterstaumllla tarmens normalflora har ocksaring roumlnt intresse
Eftersom sjukhus har ett houmlgt antibiotikatryck och houmlgst foumlrekomst av CDI har de flesta studier och aringtgaumlrdsprogram varit inriktade mot att foumlrebygga CDI i saringdana miljoumler Det har dock blivit uppenbart att CDI aumlven sprids inom aumlldreomsorgen och drabbar patienter i oumlppenvaringrd (1 2)
Bakgrund
Sedan antibiotikaassocierad diarreacute orsakad av C difficile foumlrst beskrevs har studier visat att de flesta antibiotika kan utloumlsa CDI Vissa preparat och preparatgrupper foumlrknippas dock med aumln houmlgre risk aumln andra och oftast pekas cefalosporiner klindamycin och kinoloner ut (3)
Risken foumlr att ett visst antibiotika ska utloumlsa CDI beror paring flera faktorer saringsom laumlkemedlets verkningsmekanism effekt paring C difficile antibakteriellt spektrum och paringverkan paring tarmfloran tillsammans med patientfaktorer och lokal epidemiologi saring som anvaumlnda preparat och resistens hos C difficile Studier i djurmodeller och in vitro tyder paring att risken kan bero paring olika preparats effekt mot C difficile och preparatens olika foumlrmaringga att stimulera toxinproduktion eller verka sporhaumlmmande Detta skulle kunna foumlrklara att vissa bredspektrumpreparat saringsom anti-pseudomonaspenicilliner aumlr behaumlftade med en jaumlmfoumlrelsevis laringg risk att utloumlsa CDI paring grund av sin antibakteriella effekt paring C difficile Samtidig anvaumlndning av flera preparat och laumlngre duration av antibiotikabehandling anses ocksaring oumlka risken foumlr CDI enligt vissa studier men dessa resultat boumlr tolkas foumlrsiktigt enligt en oumlversikt (4)
46
Antibiotikapolicy minskar risken
foumlr primaumlrinsjuknande i CDI paring sjukhus
Antibiotikabehandling saumlrskilt med ovan naumlmnda rdquoriskpreparatrdquo anses vara den viktigaste riskfaktorn foumlr att insjukna i CDI Tillaumlggsdokumenten foumlr denna genomgaringng refererar till studier som visar att man kan minska antalet fall genom att antingen minska den onoumldiga antibiotikafoumlrbrukningen i stort eller genom att styra bort anvaumlndningen fraringn riskpreparat Forskarna betonar ocksaring att man maringste beakta lokal epidemiologi och lokala rutiner kring antibiotikaanvaumlndning foumlr att identifiera relevanta riskpreparat Konceptet att med olika metoder foumlrbaumlttra anvaumlndningen av antibiotika foumlr att motverka resistensutvecklingen och minska risken foumlr negativa effekter som exempelvis CDI kallas foumlr rdquoantimicrobial stewardshiprdquo och beskrivs naumlrmare laumlngre fram i detta kapitel
I sina rekommendationer foumlr att foumlrebygga CDI paring sjukhus tar samtliga grunddokument upp antibiotikapolicy ocheller strukturer foumlr att optimera antibiotikaanvaumlndning En detaljerad sammanstaumlllning visas i tabell 6a och 6b i bilaga 5
Antibiotikapolicy foumlr att foumlrebygga CDI inom aumlldrevaringrd och aumlldreomsorg
Oumlkande aringlder aumlr en riskfaktor foumlr att insjukna i CDI (5-7) och foumlr allvarlig CDI inklusive aringterfall och oumlkad mortalitet Det har lett till oumlkad uppmaumlrksamhet kring betydelsen av CDI paring aumlldreboenden I Kanada har man bland annat kunnat visa att risken foumlr att insjukna i CDI aumlr houmlgre paring aumlldreboenden med houmlgt antibiotikatryck jaumlmfoumlrt med boenden med laringg anvaumlndning (8) Daumlrfoumlr framharinglls vikten av att infoumlra rdquoantibiotic stewardshiprdquo ocksaring inom aumlldrevaringrd och aumlldreomsorg (9-15) I tabell 7 i bilaga 5 finns en sammanstaumlllning av rekommendationerna i de tillaumlggsdokument som paringtraumlffades avseende antibiotikaanvaumlndning foumlr att foumlrebygga CDI inom aumlldreomsorg (5 10 14 16-18)
Antibiotikapolicy foumlr att foumlrebygga CDI-foumlrekomst i samhaumlllet
En betydande andel av CDI debuterar utan foumlregaringende sjukhuskontakt i en svensk studie var andelen 28 procent (19) Hos dessa patienter aumlr ocksaring exposition foumlr antibiotika den viktigaste riskfaktorn (20) Man har i en modell byggd paring verkliga data i aringtminstone en studie visat ett samband mellan CDI-foumlrekomst i samhaumlllet och antibiotikafoumlrskrivning paring recept (21) Tvaring metaanalyser visar att risken foumlr att utloumlsa samhaumlllsassocierad CDI var stoumlrst foumlr klindamycin foumlljt av fluorokinoloner och cefalosporiner medan tetracykliner inte tillskrevs naringgon oumlkad risk i den ena analysen (22 23)
I storleksordningen en tredjedel till en fjaumlrdedel av patienterna med samhaumlllsassocierad CDI hade inte exponerats foumlr antibiotika i anslutning till sjukdomsdebuten (24) Det har vaumlckt fraringgor om utloumlsande orsak i dessa fall och intag av protonpumpshaumlmmare (PPI) naumlmns ofta som en riskfaktor (25) Det aumlr dock inte faststaumlllt huruvida risken foumlr CDI aumlr en direkt effekt av PPI-behandling
47
eller beror paring houmlg aringlder och andra samtidiga sjukdomar Det finns en kunskapslucka betraumlffande orsaken till varfoumlr vissa personer insjuknar i CDI trots avsaknad av foumlregaringende antibiotikabehandling oavsett var sjukdomsdebuten sker
I en systematisk oumlversikt oumlver rdquoantimicrobial stewardshiprdquo i oumlppenvaringrd naumlmns CDI men utan koppling till specifika aringtgaumlrder (26) Vikten av att optimera och daumlrmed oftast minska antibiotikaanvaumlndningen i samhaumlllet i stort (utanfoumlr sjukhus) har paringtalats
Det saknas tydliga rekommendationer om hur samhaumlllsassocierad CDI kan foumlrebyggas med en antibiotikapolicy Huvudbudskapen i de studerade publikationerna kan dock uttryckas som att man boumlr undvika omotiverad antibiotikaanvaumlndning och undvika riskpreparat alltsaring i staumlllet anvaumlnda smalspektrumpreparat saring laringngt det aumlr moumljligt
Motsaumlgelsefull evidens
foumlr probiotikas effekt att foumlrebygga CDI
Probiotika har studerats foumlr att se om det kan foumlrebygga antibiotikaassocierad diarreacute i allmaumlnhet och CDI i synnerhet Bland grunddokumenten tas det dock bara upp i det irlaumlndska (G9) SHEA (The Society for Healthcare Epidemiology of America) listar probiotikas effekt foumlr att foumlrebygga CDI som en kunskapslucka (G15)
Probiotika definieras av Vaumlrldshaumllsoorganisationen (WHO) och FNs livsmedels- och jordbruksorganisation (FAO) som levande mikroorganismer som ger en haumllsovinst till en vaumlrd som tillfoumlrs adekvata maumlngder (27) Vad gaumlller moumljligheten att foumlrebygga CDI har mest intresse aumlgnats aringt jaumlstsvampen S boulardii samt laktobaciller och bifidobakterier Huvudmekanismen antas vara att blockera toxinreceptorer men det finns ocksaring teorier om potentiell effekt via sekretion av antimikromikrobiella molekyler immunomodulerande effekter och haumlmning av bakteriell kolonisation S boulardii houmljer ocksaring nivaringerna av IgA-antitoxin A och utsoumlndrar ett proteas som hydrolyserar C difficile-toxin A och B (28)
Olika probiotika har proumlvats foumlr att foumlrebygga saringvaumll primaumlr CDI som aringterfall (29-32) Ett antal systematiska oumlversikter har ocksaring foumlrsoumlkt sammanstaumllla evidensen foumlr att ge eller inte ge probiotika foumlr att foumlrebygga CDI (bilaga 5 tabell 8-9) (28 33-35 G17) Metodologin i baringde grundstudier och metaanalyser har dock kritiserats bland annat foumlr att studierna saknat tillraumlcklig statistisk styrka foumlr att kunna paringvisa skillnader Forskarna har heller inte tagit haumlnsyn till vilken antibiotikaklass- eller typ av probiotika patienterna faringtt
Sammanfattningsvis aumlr saringledes evidensen foumlr att ge probiotika motsaumlgelsefull baringde vad gaumlller att foumlrebygga primaumlr CDI och vad gaumlller att foumlrebygga aringterfall vid foumlrnyad antibiotikaexposition
48
rdquoAntimicrobial stewardshiprdquo
Maringnga av de granskade dokumenten framharingller att ett antibiotikapolicyprogram rdquoantimicrobial stewardshiprdquo boumlr infoumlras foumlr att foumlrebygga CDI Haumlr ger vi ingen fullstaumlndig genomgaringng av vad rdquoantimicrobial stewardshiprdquo innebaumlr men enligt en tidig beskrivning fraringn IDSA (The Infectious Diseases Society of America) handlar det om att bestaumlmma laumlmpligt val dosering administrationssaumltt och duration av antimikrobiell behandling Det primaumlra maringlet aumlr att optimera kliniska resultat och samtidigt minimera oavsiktliga konsekvenser av antimikrobiell anvaumlndning (inklusive toxicitet) selektion av patogena organismer saringsom C difficile och uppkomsten av resistens (36) Liknande formuleringar har publicerats av
Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology (APIC) (37) och USAs CDC (38) Under tjeckiska EU-ordfoumlrandeskapet 2009 formulerades ett foumlrslag till Hospital Antibiotic Stewardship (H-ABS) Programme (39) Aringr 2015 publicerade Transatlantic Taskforce on Antimicrobial Resistance (TATFAR) foumlrslag paring 17 nyckelindikatorer och 16 tillaumlggsindikatorer foumlr rdquoantimicrobial stewardshiprdquo paring sjukhus (40)
Stewardship kan beskrivas som hur man arbetar foumlr att uppnaring maringlet det vill saumlga vilka aringtgaumlrder som kan anvaumlndas foumlr att foumlrskrivarna ska aumlndra sitt beteende i raumltt riktning Ett huvudmaringl med rdquoantimicrobial stewardshiprdquo aumlr att minimera antibiotikabehandling daumlr den inte alls goumlr nytta Det finns oumlversikter som specifikt behandlar hur rdquoantimicrobial stewardshiprdquo kan foumlrbaumlttra situationen avseende C difficile I dem framharinglls det systematiska laringngsiktiga multidisciplinaumlra arbete som aumlr noumldvaumlndigt foumlr att paringverka foumlrskrivarbeteende i raumltt riktning inga enskilda aringtgaumlrder aumlr loumlsningen utan de behoumlver anpassas till den raringdande situationen (41 42)
Beskrivningar av vilka komponenter som kan ingaring i ett generellt antibiotikapolicyprogram aumlr olika detaljerade Bland grunddokumenten aumlr ett av de skotska mest detaljerat i detta avseende (G12) I NICE guidelines om antimicrobial stewardship 2015 framharinglls att foumlrekomst av CDI kan anvaumlndas som ett effektmaringtt paring hur bra en antibiotikapolicy efterlevs (43) men evidensen foumlr hur CDI-frekvensen paringverkas av stewardship-program aumlr ofullstaumlndigt kartlagd
Aumln finns inget bra svenskt begrepp foumlr uttrycket rdquoantimicrobial stewardshiprdquo men arbetssaumlttet paringminner mycket om Stramas I Sverige har dock Strama hittills haft huvudsakligt fokus paring primaumlrvaringrden daumlr mest antibiotika foumlrskrivs Arbetet har laumlnge varit inriktat paring foumlljsamhet till rekommendationer om behandling och diagnostik men strukturella komponenter och implementering uppmaumlrksammas allt mer Det nyinraumlttade Programraringd Strama som ingaringr i Sveriges Kommuners och Landstings (SKLs) kunskapsstyrningsorganisation avser att arbeta foumlr att de 17 nyckelindikatorerna som TATFAR foumlreslagit ska implementeras i svensk slutenvaringrd (Tabell 1) Ny kunskap om antibiotikaanvaumlndning och foumlrekomst av CDI inom aumlldreomsorg och saumlrskilda boenden samlas in i de svenska saring kallade
49
HALT1-maumltningarna inom ramen foumlr kvalitetsregistret Senior Alert De kan utgoumlra en bra grund foumlr hur stewardship-program kan utformas i dessa sammanhang i Sverige
Tabell 1 Foumlrslag till nyckelindikatorer foumlr rdquoantimicrobial stewardshiprdquo (rationell
antibiotikaanvaumlndning i slutenvaringrd) (40)
Svensk version av rdquoTATFAR Core Indicators for hospital antimicrobial stewardship programsrdquo Oumlversatt och modifierad till svenska foumlrharingllanden av programraringd Strama november 2015 Nyckelindikatorer (=N) med modifiering foumlr svenska foumlrharingllanden markeras med
NYCKELINDIKATORER foumlr rationell antibiotikaanvaumlndning i slutenvaringrd (enligt Transatlantic Taskforce
on Antimicrobial Resistance [TATFAR])
Infrastruktur N1 Finns det ett formellt beslutat program foumlr antibiotikaanvaumlndning paring ditt sjukhus
N2 Har ditt sjukhus en formell organisation med ansvar foumlr styrning av antibiotikaanvaumlndning
(multidisciplinaumlr Strama-grupp laumlkemedelskommitteacute eller motsvarande grupp i en
patientsaumlkerhetsorganisation)
N3 Finns det ett team med kunskap om rationell antibiotikaanvaumlndning tillgaumlngligt paring ditt sjukhus
N4 Finns det utsedd laumlkare med ledningsfunktion foumlr antibiotikafraringgor paring din enhet
N5 Finns det apotekare med ansvar foumlr antibiotikafraringgor paring ditt sjukhus
N6 Avsaumltts det loumlnemedel och arbetstid foumlr rationell antibiotikaanvaumlndning vid ditt sjukhus
N7 Finns det IT-kapacitet vid ditt sjukhus som stoumldjer rationell antibiotikaanvaumlndning
Policy
och rutiner
N8 Finns det lokala behandlingsrekommendationer foumlr vanliga infektioner som tar haumlnsyn till
resistenslaumlget vid din enhet
N9 Har ditt sjukhus en dokumenterad rutin som kraumlver att behandlingsindikation ska anges vid
antibiotikabehandling
N10 Ska ordination av vissa antibiotikasorter godkaumlnnas av saumlrskilt utsedd laumlkare eller apotekare
innan de ges till patienter paring din enhet
N11 Finns det en formaliserad rutin vid ditt sjukhus foumlr utvaumlrdering av insatt antibiotika 48 timmar
efter foumlrsta ordinationstillfaumlllet
Maumltning och
aringterkoppling
N12 Har det sammanstaumlllts en kumulativ rapport oumlver resistenslaumlge vid ditt sjukhus det senaste aringret
N13 Kontrolleras det att behandlingsindikation anges vid antibiotikaordination paring ditt sjukhus
N14 Goumlrs det utvaumlrderingar av antibiotikaprofylax vid kirurgi (preparatval och duration) vid ditt
sjukhus
N15 Kommuniceras uppfoumlljningar av antibiotikaanvaumlndning direkt till foumlrskrivarna vid ditt sjukhus
1 Health-care Associated infections in Long-Term care facilities
50
N16 Maumlts antibiotikaanvaumlndning kvantitativt [Defined daily dose (DDD)] [Days of therapy (DOT)]
eller [Locally defined prescribed dose [PDD)] per naumlmnardata foumlr varingrdproduktion vid ditt sjukhus
(per patientbesoumlk varingrddagar eller varingrdtillfaumlllen)
N17 Har det under det senaste aringret sammanstaumlllts en aringrsrapport om utfall av antibiotikaanvaumlndning och
foumlrbaumlttringsarbete vid ditt sjukhus
N10 utgaringr tills vidare foumlr svenska foumlrharingllanden N13 har omformulerats saring kontroll via dokumentation utanfoumlr
patientjournal kan accepteras (t ex via Infektionsverktyget) N16 har kompletterats med PDD vi foumlreslaringr
naumlmnardata per 100 patientbesoumlkvaringrddagarvaringrdtillfaumlllen
Rekommendationer
foumlr antibiotikaanvaumlndning (rdquoantimicrobial stewardshiprdquo)
Rekommendationerna aumlr indelade i rdquoLagstadgadrdquo rdquoStarkrdquo och rdquoSvagrdquo (se metodavsnitt)
Stark rekommendation
Infoumlr antibiotikapolicy-program aumlven kallat antimicrobial stewardship som innebaumlr aumlndamaringlsenlig adekvat och tidsbegraumlnsad antibiotikaanvaumlndning
Minimera onoumldig och onoumldigt bred antibiotikabehandling genom att
dagligen utvaumlrdera paringgaringende antibiotikabehandling hos patienter med CDI och saumltt ut den saring snart det aumlr moumljligt
utvaumlrdera paringgaringende antibiotikabehandlingar hos alla patienter systematiskt avseende indikation odling och resistensmoumlnster
prioritera smalspektrumpreparat
Foumlrbaumlttra antibiotikaordinationer genom att
dokumentera indikation
ordinera behandlingstid eller ange stopp- eller utvaumlrderingsdatum
utvaumlrdera foumlljsamhet till rekommendationer
foumllja lokal antibiotikafoumlrbrukning
Ge inte probiotika foumlr att foumlrebygga CDI vid ny antibiotikaexposition
Svag rekommendation
Anpassa rekommendationer om antibiotikabehandling och motaringtgaumlrder till lokalt resistenslaumlge och C difficile-epidemiologi
Begraumlnsa anvaumlndning av 2a och 3e generationens cefalosporiner klindamycin och kinoloner
Ge inte probiotika foumlr att foumlrebygga primaumlr CDI
Ge inte probiotika foumlr att foumlrebygga CDI vid upprepade aringterfall
51
Referenser Khanna S Pardi DS The growing incidence and severity of Clostridium difficile infection in
inpatient and outpatient settings Expert Rev Gastroenterol Hepatol 20104(4)409-16
Pituch H Clostridium difficile is no longer just a nosocomial infection or an infection of adults Int J
Antimicrob Agents 200933 Suppl 1S42-5
Slimings C Riley TV Antibiotics and hospital-acquired Clostridium difficile infection update of
systematic review and meta-analysis J Antimicrob Chemother 201469(4)881-91
Owens RC Jr Donskey CJ Gaynes RP Loo VG Muto CA Antimicrobial-associated risk factors for
Clostridium difficile infection Clinical infectious diseases an official publication of the Infectious
Diseases Society of America 200846 Suppl 1S19-31
Simor AE Diagnosis Management and Prevention of Clostridium difficile Infection in Long‐Term
Care Facilities A Review Journal of the American Geriatrics Society 201058(8)1556-64
Hunter JC Mu Y Dumyati GK Farley MM Winston LG Johnston HL et al Burden of Nursing
Home-Onset Clostridium difficile Infection in the United States Estimates of Incidence and Patient
Outcomes Open forum infectious diseases 20163(1)ofv196
Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Vital signs preventing Clostridium difficile
infections MMWR Morbidity and mortality weekly report 201261(9)157-62
Daneman N Bronskill SE Gruneir A Newman AM Fischer HD Rochon PA et al Variability in
Antibiotic Use Across Nursing Homes and the Risk of Antibiotic-Related Adverse Outcomes for
Individual Residents JAMA internal medicine 2015175(8)1331-9
Morrill HJ Caffrey AR Jump RL Dosa D LaPlante KL Antimicrobial Stewardship in Long-Term
Care Facilities A Call to Action Journal of the American Medical Directors Association
201617(2)183e1-16
Chopra T Goldstein EJ Clostridium difficile Infection in Long-term Care Facilities A Call to Action
for Antimicrobial Stewardship Clinical infectious diseases an official publication of the Infectious
Diseases Society of America 201560 Suppl 2S72-6
Rhee SM Stone ND Antimicrobial stewardship in long-term care facilities Infectious disease clinics
of North America 201428(2)237-46
van Buul LW Sikkens JJ van Agtmael MA Kramer MH van der Steen JT Hertogh CM
Participatory action research in antimicrobial stewardship a novel approach to improving
antimicrobial prescribing in hospitals and long-term care facilities J Antimicrob Chemother
201469(7)1734-41
Moro ML Gagliotti C Antimicrobial resistance and stewardship in long-term care settings Future
microbiology 20138(8)1011-25
Dyar OJ Pagani L Pulcini C Strategies and challenges of antimicrobial stewardship in long-term
care facilities Clinical microbiology and infection the official publication of the European Society
of Clinical Microbiology and Infectious Diseases 201521(1)10-9
Crnich CJ Jump R Trautner B Sloane PD Mody L Optimizing Antibiotic Stewardship in Nursing
Homes A Narrative Review and Recommendations for Improvement Drugs amp aging
201532(9)699-716
Jump RL Donskey CJ Clostridium difficile in the Long-Term Care Facility Prevention and
Management Current geriatrics reports 20154(1)60-9
Jump RL Clostridium difficile infection in older adults Aging health 20139(4)403-14
52
Feazel LM Malhotra A Perencevich EN Kaboli P Diekema DJ Schweizer ML Effect of antibiotic
stewardship programmes on Clostridium difficile incidence a systematic review and meta-analysis
J Antimicrob Chemother 201469(7)1748-54
Karlstrom O Fryklund B Tullus K Burman LG A prospective nationwide study of Clostridium
difficile-associated diarrhea in Sweden The Swedish C difficile Study Group Clinical infectious
diseases an official publication of the Infectious Diseases Society of America 199826(1)141-5
Furuya-Kanamori L Stone JC Clark J McKenzie SJ Yakob L Paterson DL et al Comorbidities
Exposure to Medications and the Risk of Community-Acquired Clostridium difficile Infection a
systematic review and meta-analysis Infection control and hospital epidemiology 201536(2)132-
41
Dantes R Mu Y Hicks LA Cohen J Bamberg W Beldavs ZG et al Association Between Outpatient
Antibiotic Prescribing Practices and Community-Associated Clostridium difficile Infection Open
forum infectious diseases 20152(3)ofv113
Deshpande A Pasupuleti V Thota P Pant C Rolston DD Sferra TJ et al Community-associated
Clostridium difficile infection and antibiotics a meta-analysis J Antimicrob Chemother
201368(9)1951-61
Brown KA Khanafer N Daneman N Fisman DN Meta-analysis of antibiotics and the risk of
community-associated Clostridium difficile infection Antimicrobial agents and chemotherapy
201357(5)2326-32
Kuntz JL Chrischilles EA Pendergast JF Herwaldt LA Polgreen PM Incidence of and risk factors
for community-associated Clostridium difficile infection a nested case-control study BMC
infectious diseases 201111194
US Food and Drug Administration FDA Drug Safety Communication Clostridium difficile-
associated diarrhea can be associated with stomach acid drugs known as proton pump inhibitors
(PPIs) Silver Spring US Food and Drug Administration (FDA) 2012 [updated January 19 2016]
Available from httpwwwfdagovDrugsDrugSafetyucm290510htm
Drekonja DM Filice GA Greer N Olson A MacDonald R Rutks I et al Antimicrobial stewardship
in outpatient settings a systematic review Infection control and hospital epidemiology
201536(2)142-52
Food and Agriculture Organization of the United Nations World Health Organization Report of a
Joint FAOWHO Expert Consultation on Evaluation of Health and Nutritional Properties of Probiotics
in Food Including Powder Milk with Live Lactic Acid Bacteria Rome Food and Agriculture
Organization of the United Nations (FAO) October 2001 Available from
httpswebarchiveorgweb20121022161702httpwwwwhointfoodsafetypublicationsfs_man
agementenprobioticspdf
Crow JR Davis SL Chaykosky DM Smith TT Smith JM Probiotics and Fecal Microbiota Transplant
for Primary and Secondary Prevention of Clostridium difficile Infection Pharmacotherapy
201535(11)1016-25
Auclair J Frappier M Millette M Lactobacillus acidophilus CL1285 Lactobacillus casei LBC80R and
Lactobacillus rhamnosus CLR2 (Bio-K+) Characterization Manufacture Mechanisms of Action and
Quality Control of a Specific Probiotic Combination for Primary Prevention of Clostridium difficile
Infection Clinical infectious diseases an official publication of the Infectious Diseases Society of
America 201560 Suppl 2S135-43
Maziade PJ Pereira P Goldstein EJ A Decade of Experience in Primary Prevention of Clostridium
difficile Infection at a Community Hospital Using the Probiotic Combination Lactobacillus
acidophilus CL1285 Lactobacillus casei LBC80R and Lactobacillus rhamnosus CLR2 (Bio-K+)
Clinical infectious diseases an official publication of the Infectious Diseases Society of America
201560 Suppl 2S144-7
53
Johnson S Maziade PJ McFarland LV Trick W Donskey C Currie B et al Is primary prevention of
Clostridium difficile infection possible with specific probiotics International journal of infectious
diseases IJID official publication of the International Society for Infectious Diseases
201216(11)e786-92
McFarland LV Meta-analysis of probiotics for the prevention of antibiotic associated diarrhea and
the treatment of Clostridium difficile disease The American journal of gastroenterology
2006101(4)812-22
Johnston BC Ma SS Goldenberg JZ Thorlund K Vandvik PO Loeb M et al Probiotics for the
prevention of Clostridium difficile-associated diarrhea a systematic review and meta-analysis
Annals of internal medicine 2012157(12)878-88
Evans CT Johnson S Prevention of Clostridium difficile Infection With Probiotics Clinical infectious
diseases an official publication of the Infectious Diseases Society of America 201560 Suppl
2S122-8
Tung JM Dolovich LR Lee CH Prevention of Clostridium difficile infection with Saccharomyces
boulardii a systematic review Canadian journal of gastroenterology = Journal canadien de
gastroenterologie 200923(12)817-21
Dellit TH Owens RC McGowan JE Jr Gerding DN Weinstein RA Burke JP et al Infectious
Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America guidelines for
developing an institutional program to enhance antimicrobial stewardship Clinical infectious
diseases an official publication of the Infectious Diseases Society of America 200744(2)159-77
Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology Antimicrobial stewardship
Arlington Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology (APIC) [updated
2014] Available from httpwwwapicorgProfessional-PracticePractice-ResourcesAntimicrobial-
Stewardship
Centers for Disease Control and Prevention Core Elements of Hospital Antibiotic Stewardship
Programs Atlanta Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 2014 [updated May 25
2016] Available from httpswwwcdcgovgetsmarthealthcareimplementationcore-
elementshtml
Allerberger F Gareis R Jindrak V Struelens MJ Antibiotic stewardship implementation in the EU
the way forward Expert review of anti-infective therapy 20097(10)1175-83
Pollack LA Plachouras D Gruhler H Sinkowitz-Cochran R Transatlantic Taskforce on Antimicrobial
Resistance (TATFAR) Summary the modified Delphi process for common structure and process
indicators for hospital antimicrobial stewardship programs Centers for Disease Control and
Prevention (CDC) European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) 2015 [updated
June 12 2015] Available from
httpswwwcdcgovdrugresistancepdfsummary_of_tatfar_recommendation_1pdf
Wenzler E Mulugeta SG Danziger LH The Antimicrobial Stewardship Approach to Combating
Clostridium Difficile Antibiotics (Basel Switzerland) 20154(2)198-215
Piacenti FJ Leuthner KD Antimicrobial stewardship and Clostridium difficile-associated diarrhea
Journal of pharmacy practice 201326(5)506-13
National Institute for Health and Care Excellence (NICE) Antimicrobial stewardship systems and
processes for effective antimicrobial medicine use London NICE Medicines and Prescribing
Centre 2015 [updated August 2015] Available from
httpswwwniceorgukguidanceng15evidencefull-guideline-252320797
54
Oumlvervakning och utbrottshantering Ett utbrott av CDI kan ibland vara smygande och svaringrt att upptaumlcka Med en
kontinuerlig oumlvervakning blir det enklare att upptaumlcka en paringgaringende spridning
eller anhopning av fall En faumlrdig aringtgaumlrdsplan goumlr det ocksaring laumlttare att utreda
och hantera utbrott paring ett effektivt saumltt
Definition av utbrott
Begreppet utbrott associeras vanligtvis till smittspridning utifraringn den generella definition som ofta anvaumlnds rdquosmittspridning paring en varingrdenhet med tvaring eller fler fall
bland varingrdtagarnardquo
Naumlr det gaumlller CDI kan aumlven en anhopning av fall utan konstaterad smittspridning klassas som ett utbrott utifraringn WHOs definition rdquoEtt utbrott av [smittsam]
sjukdom aumlr detsamma som en foumlrekomst av sjukdomsfall som oumlverstiger den
normala foumlrvaumlntade foumlrekomsten i en definierad grupp av maumlnniskor ett
geografiskt omraringde eller en saumlsongrdquo (Foumlrfattarens oumlversaumlttning) (1)
Onoumldig eller felaktig anvaumlndning av antibiotika i en viss population kan bidra till att fler aumln foumlrvaumlntat utvecklar CDI utan att det noumldvaumlndigtvis skett en smittspridning Oumlvervakningen av CDI maringste alltsaring rikta in sig paring att detektera baringde smittspridning och en orimligt houmlg incidens som aumlr relaterad till icke-rationell antibiotikaanvaumlndning
Oumlvervakning foumlr att upptaumlcka utbrott
Typning av C difficile
De svenska erfarenheterna fraringn nationell typning aumlr att smittspridning kan ske i det tysta trots att falldata har indikerat en stabil bakgrundsnivaring Bakgrundsnivaringer boumlr oumlvervakas lokalt dels foumlr att saumltta upp maringl foumlr vilken incidensnivaring man vill naring och dels foumlr att kunna upptaumlcka utbrott (G7 G9 G13) Det optimala aumlr en kontinuerlig typning av alla C difficile-fynd foumlr att tidigt kunna avgoumlra om det finns naringgra epidemiologiska samband mellan olika fall Om kontinuerlig typning aumlr svaringrt att uppnaring boumlr man aringtminstone vid misstanke om utbrott eller naumlr incidensen ligger vaumlsentligen houmlgre aumln riket odla fram och typa fynd av C difficile Foumlr att moumljliggoumlra detta boumlr avfoumlringsprov eller isolat fraringn varingrdtagare med CDI sparas i minst tre maringnader (G4 G7 G13 G14) Som foumlrstahandsmetod rekommenderas screening med MALDI-TOF eftersom metoden aumlr snabb och kostnadseffektiv och screeningen ofta kan goumlras lokalt Baserat paring aktuell svensk kunskap om utbrott rekommenderas aumlven att isolaten testas foumlr nedsatt kaumlnslighet foumlr moxifloxacin foumlr att ytterligare staumlrka misstanke om paringgaringende smittspridning Om misstanken om smittspridning trots detta inte kan avfaumlrdas rekommenderas verifierande typning med PCR-ribotypning eller helgenomsekvensering
Foumlr beskrivning av typningsmetodiken se avsnitt om laboratoriemetodik
55
Identifiering av utbrottsgraumlns
Grunddokumenten inneharingller olika definitioner av utbrott men alla framharingller vikten av att kaumlnna till bakgrundsnivaringn av CDI-fall i sitt sjukvaringrdssystem Foumlr detta kraumlvs en systematisk och kontinuerlig oumlvervakning Fallen boumlr aumlven kategoriseras som sjukvaringrds- respektive samhaumlllsassocierade enligt beskrivning i avsnitt om epidemiologi (G3 G4 G8 G13 G14 G15 G16) En oumlkande foumlrekomst av sjukvaringrdsassocierade fall kan vara indikation paring foumlrsaumlmrad foumlljsamhet till hygienriktlinjer Det kan aumlven vara tecken paring foumlraumlndrad antibiotikaanvaumlndning
Svensk sjukvaringrd har tillgaringng till strukturerade elektroniska data fraringn journal- respektive laboratoriesystem Aringtminstone inom slutenvaringrden borde det daumlrfoumlr vara fullt moumljligt att implementera en metod foumlr automatisk kategorisering liknande den som Dubberke et al har presenterat (2) Aumlven kommunala saumlrskilda boenden boumlr ha en rutin foumlr att bedoumlma om CDI-fall bland deras varingrdtagare aumlr relaterade till den egna verksamheten eller inte
Foumlr att raumlkna ut incidens boumlr antalet varingrddagar anvaumlndas som naumlmnare eftersom risken att utveckla CDI aumlr proportionell mot varingrdtiden Foumlr laringngtidsboenden och andra typer av varingrdinraumlttningar kan i staumlllet boendedygn anvaumlndas som naumlmnare foumlr att raumlkna ut incidensen (G9 G15 G16) Beraumlkningen goumlrs enligt formeln
Antalet nya sjukvaringrdsassocierade fall av CDI paring varingrdinraumlttningAntal varingrddagar eller boendedagar
times10 000
Paring sjukhus- respektive landstingsnivaring boumlr varingrdgivaren dra en graumlns foumlr naumlr incidensen av sjukvaringrdsassocierad CDI oumlverstiger en laringg och efterstraumlvansvaumlrd foumlrekomst Foumlr att avgoumlra vad som aumlr en rimlig graumlns boumlr nivaringerna jaumlmfoumlras med motsvarande i andra likvaumlrdiga sjukvaringrdssystem (G15) Det raumlcker inte att enbart titta paring sina egna historiska siffror eftersom det kan leda till att en houmlg endemisk nivaring accepteras Statistiska verktyg till exempel styrdiagram foumlr statistisk processkontroll (aumlven kallat SPC) kan anvaumlndas foumlr att skilja mellan en naturlig variation i incidens och en signifikant avvikelse (G9 G14) En anhopning av fall behoumlver inte vara synonymt med ett utbrott men verksamheten och varingrdhygienenheten boumlr se det som en avvikelse som maringste studeras naumlrmare Om misstanke finns om en epidemiologisk koppling mellan tvaring eller flera fall aumlr det viktigt att agera skyndsamt
Aringtgaumlrder vid utbrott Tabellerna 10a och 10b i bilaga 6 listar de aringtgaumlrder som rekommenderas i de studerade grunddokumenten Haumlr foumlljer en mer utfoumlrlig beskrivning av de aringtgaumlrder som rekommenderas foumlr svenska foumlrharingllanden
56
Bilda en utbrottsgrupp
Fyra av de aringtta grunddokument som beroumlr utbrottshantering naumlmner uttryckligen att varingrdhygienisk expertis maringste kopplas in naumlr antalet CDI-fall oumlverstiger det normala (G4 G7 G13 G14) De oumlvriga utgaringr fraringn att varingrdhygienexpertis alltid spelar en central roll i arbetet med att foumlrebygga CDI och bekaumlmpa utbrott (G3 G9 G15 G16)
Verksamhetsledningen har det yttersta ansvaret foumlr att hantera ett utbrott och minimera dess konsekvenser men det aumlr av stor vikt att varingrdhygienisk expertis involveras saring fort man misstaumlnker en spridning av CDI paring en enhet Foumlr att staumlrka och effektivisera samarbetet mellan verksamhetsledning och varingrdhygienisk enhet kan man ha en utbrottsgrupp i beredskap som agerar i det kritiska laumlget utifraringn ett tydligt uppdrag och klart mandat (G3 G9 G15) Det finns aumlven goda svenska erfarenheter av detta (3 4) APIC pekar i sin riktlinje paring vikten av helhetssyn och samordning mellan olika yrkesgrupper och deras uppgifter och vi menar att en utbrottsgrupp kan bidra till detta (G16) Exakt vilka funktioner som boumlr ingaring i gruppen beror paring omfattningen av utbrottet och faringr avgoumlras fraringn fall till fall Varje varingrdgivare boumlr ha en plan foumlr att samla en utbrottsgrupp och foumlr hur och naumlr den kan sammankallas I bilaga 7 finns ett par lokala svenska exempel paring styrande dokument foumlr utbrottsgrupper
Oumlvervaumlg smittskyddsanmaumllan av utbrott
Infektion med C difficile aumlr inte anmaumllningspliktigt enligt smittskyddslagen (2004168) Av 2 kap 5 sect framgaringr dock att behandlande laumlkare aumlven ska anmaumlla andra smittsamma sjukdomar som rdquofaringtt en anmaumlrkningsvaumlrd utbredning inom ett omraringde eller upptraumlder i en elakartad formrdquo till smittskyddslaumlkaren och Folkhaumllsomyndigheten (5) En specifik graumlns foumlr anmaumlrkningsvaumlrd utbredning av CDI garingr inte att ange Det aumlr laumlmpligare att utbrottsgruppen eller varingrdhygienenheten goumlr en bedoumlmning av varje enskilt utbrotts omfattning
Foumlrbaumlttra foumlljsamheten till hygien- och staumldrutiner
Naumlr en anhopning av fall eller ett utbrott har identifierats aumlr foumlrsta aringtgaumlrden att ta reda paring graden av foumlljsamhet till hygien- och staumldrutiner vid CDI paring den aktuella enheten Hygienisk hantering av avfall smutstvaumltt och flergaringngsmaterial houmlr ocksaring till de grundlaumlggande faktorerna foumlr att foumlrebygga smittspridning oavsett agens (6) De rutiner och aringtgaumlrder som foumlrordas i svensk kontext hanteras i kapitlet rdquoVaringrdhygieniska aringtgaumlrderrdquo Finns det uppenbara varingrdhygieniska brister maringste dessa aringtgaumlrdas Utbildning av varingrdpersonal och staumldpersonal information till varingrdtagare och taumltare uppfoumlljningar av foumlljsamheten rekommenderas (G4 G7 G9 G13 G14 G15 G16) Informationen till varingrdtagarna ska innefatta vad de maringste taumlnka paring foumlr att minska risken foumlr att C difficile sprids Centrala rekommendationer aumlr noggrann handtvaumltt med tvaringl och vatten efter toalettbesoumlk och infoumlr maringltider (G16)
57
Uppmana till god handhygien bland varingrdpersonalen
Sporformen av C difficile avdoumldas inte av alkoholbaserade handdesinfektionsmedel Saringvitt vi kaumlnner till finns inte heller andra handdesinfektionsmedel paring marknaden med effekt paring dessa sporer Daumlrfoumlr rekommenderas handtvaumltt med tvaringl och vatten efter varingrdtagarnaumlra arbete foumlr att mekaniskt avlaumlgsna sporer (G4 G7 G9 G13 G14 G15 G16) Men foumlr att det ska ha naringgon effekt paring foumlrekomsten av CDI i verksamheten maringste varingrdpersonalen tvaumltta sig paring raumltt saumltt och helst vid ett tvaumlttstaumlll som aumlr speciellt avsett foumlr personalen (G3 G4) Handtvaumltten maringste ocksaring aringtfoumlljas av korrekt handdesinfektion
Saumlkerstaumlll en ansvarsfull antibiotikaanvaumlndning
En klok och rationell antibiotikaanvaumlndning aumlr en av de viktigaste preventiva aringtgaumlrderna vilket aumlven naumlmns i kapitlet om antibiotikaanvaumlndning och probiotika I en utbrottssituation maringste man se oumlver anvaumlndningen av antibiotika paring de drabbade varingrdenheterna utifraringn samma kriterier som gaumlller foumlr prevention av CDI (G3 G4 G7 G9 G13 G14 G15) Det kan ocksaring vara vaumlrt att oumlvervaumlga en (aringtminstone tillfaumlllig) begraumlnsning av houmlgriskantibiotika saringsom kinoloner cefalosporiner och klindamycin (G14 G15) foumlr att minska risken foumlr insjuknande i CDI hos varingrdtagare med houmlg risk att foumlrvaumlrva clostridiesporer
Eliminera sporerna
En houmlg foumlrekomst av clostridiesporer i miljoumln oumlkar risken foumlr att varingrdtagare ska foumlrvaumlrva dem och utveckla CDI Effektiv mekanisk rengoumlring aumlr grundlaumlggande foumlr att avlaumlgsna sporer Vid ett konstaterat paringgaringende utbrott boumlr de drabbade enheterna staumldas minst en garingng om dagen sju dagar i veckan och daring framfoumlr allt varingrdsalar hygienutrymmen och allmaumlnna utrymmen Foumlr att ytterligare minska risken att livskraftiga sporer finns kvar i miljoumln rekommenderar vi att man anvaumlnder spordoumldande medel2 vid staumldning av varingrdrum och hygienutrymmen som anvaumlnds av varingrdtagare med CDI (G3 G4 G7 G9 G13 G14 G15)
Identifiera infekterade och isolera initialt
Paring enheter med kaumlnda fall av paringgaringende CDI ska man vara uppmaumlrksam paring om andra varingrdtagare faringr diarreacute saumlrskilt om de samtidigt behandlas med antibiotika Alla med nytillkommen diarreacute ska provtas i ett tidigt skede om det finns starka misstankar om CDI I vaumlntan paring provsvar boumlr man som extra saumlkerhetsaringtgaumlrd varingrda dessa individer enligt de rutiner som gaumlller foumlr varingrdtagare med konstaterad CDI (G3 G4 G9 G14 G15 G16)
2 Se kapitlet Varingrdhygieniska aringtgaumlrder
58
Dokumentera och slutrapportera utbrott
Det haumlr kunskapsunderlaget omfattar inga detaljerade instruktioner foumlr dokumentation men oavsett smittaumlmne boumlr ett utbrott dokumenteras fraringn det att det misstaumlnks fram tills man bedoumlmer att det aumlr oumlver Det oumlkar moumljligheterna att hantera baringde det aktuella utbrottet och kommande utbrott paring ett framgaringngsrikt saumltt (G9) Exempelvis aumlr det viktigt att dokumentera
vem som har sagt och gjort vad och naumlr
hur ansvar foumlr olika uppgifter har foumlrdelats
vilka varingrdtagare som har drabbats eller varit involverade i smittsparingrning
Naumlr utbrottet aumlr oumlver boumlr det sammanfattas i en slutrapport Erfarenheterna kan vara vaumlrdefulla foumlr maringnga parter varingrdhygien verksamhetsledningar beslutsfattare andra varingrdgivare myndigheter och allmaumlnheten
Ytterligare aringtgaumlrder foumlr att haumlva ett utbrott
Foumlr oumlvriga aringtgaumlrder aumlr evidensen svag och det aumlr daumlrfoumlr svaringrt att ge tydliga rekommendationer Daumlrfoumlr foumlreslarings ett tillvaumlgagaringngssaumltt daumlr man implementerar en eller flera aringtgaumlrder i taget (G15 G16) Aringtgaumlrderna nedan aumlr inte rangordnade och alla foumlrslag ska staumlllas i relation till utbrottets omfattning Beslut om dessa aringtgaumlrder kan tas foumlrst efter noggrant oumlvervaumlgande av foumlr- och nackdelar Utbrottsgruppen boumlr kontinuerligt utvaumlrdera olika aringtgaumlrders effekt och besluta naumlr och hur man ska garing vidare
Naumlr enkelrummen inte raumlcker till
Eget rum och toalett foumlr varingrdtagare med CDI aumlr en del av preventionsarbetet Om enkelrummen inte raumlcker till eller om utbrottet aumlr vaumlldigt omfattande kan man oumlvervaumlga foumlljande aringtgaumlrder (G3 G4 G7 G9 G14 G16)
Samvaringrda varingrdtagare med verifierad CDI
Begraumlnsa inlaumlggning av varingrdtagare paring de drabbade enheterna alternativt infoumlr tillfaumllligt intagningsstopp
Identifiera varingrdtagare med houmlg risk foumlr att foumlrvaumlrva CDI och placera dem om moumljligt paring annan enhet
Infoumlr kohortvaringrd3 foumlr varingrdtagare med CDI
Staumlng och storstaumlda med spordoumldande medel
Det grundlaumlggande preventiva arbetet och ovanstaringende extra aringtgaumlrder boumlr faring bukt med utbrottet Om det aumlndaring fortsaumltter kan man oumlvervaumlga att tillfaumllligt staumlnga och toumlmma enheten foumlr en grundlig staumldning med spordoumldande medel Staumldningen boumlr inkludera loumls inredning medicinteknisk utrustning och hjaumllpmedel (G3 G7 G9
3 Kohortvaringrd En grupp patienter med samma smittsamma sjukdom som varingrdas av saumlrskilt avdelad personal och avskilt fraringn andra patienter Definition haumlmtad fraringn kunskapsunderlag om vinterkraumlksjuka i varingrden (7)
59
G13) Det kan vara laumlmpligt att samordna denna aringtgaumlrd med en planerad tillfaumlllig staumlngning av enheten eller ordinarie storstaumldning Infoumlr en saringdan aringtgaumlrd maringste man noggrant inventera vilka ytor omraringden och foumlremaringl som ska rengoumlras och planera hur det ska ske samt utbilda och ge tydliga instruktioner till dem som ska utfoumlra staumldningen Foumlrvaumlntad nytta maringste vaumlgas mot kostnader paringverkan paring arbetsmiljouml med mera
Kunskapsluckor
Det aumlr oklart om CDI-foumlrekomsten i ett varingrdsystem paringverkas av att
naumlrstaringende och andra besoumlkare anvaumlnder handskar och foumlrklaumlden
varingrdgivaren regelbundet utvaumlrderar personalens kunskaper om CDI och CDI-prevention och aringterkommande ordnar utbildningar i aumlmnet
journalsystemet inneharingller en signalfunktion saring att varingrdpersonal blir uppmaumlrksammade paring naumlr en patient med paringgaringende eller tidigare CDI laumlggs in eller oumlverflyttas (G15)
Det aumlr oklart om desinfektion med hjaumllp av vaumlteperoxidaringnga eller UV-ljus paring ett effektivt saumltt kan bidra till att staumlvja ett utbrott (G14) Detta trots att de har visat sig ha effekt aumlven paring sporformen av C difficile (se kapitlet om varingrdhygieniska aringtgaumlrder)
Rekommendationer foumlr oumlvervakning och utbrottshantering
Rekommendationerna aumlr indelade i rdquoLagstadgadrdquo rdquoStarkrdquo och rdquoSvagrdquo (se metodavsnitt)
Lagstadgat
Anmaumll utbrott till smittskyddslaumlkare och Folkhaumllsomyndigheten vid anmaumlrkningsvaumlrd utbredning
Stark rekommendation
Oumlvervaka foumlrekomsten av CDI paring olika nivaringer i sjukvaringrdssystemet Saumltt maringl foumlr houmlgsta accepterade incidensnivaring
Skapa foumlrutsaumlttningar foumlr epidemiologisk typning av positiva fynd genom att spara prov eller uppodlade isolat Utfoumlr epidemiologisk typning vid misstanke om utbrott eller om det foumlrekommer en houmlg CDI-incidens lokalt
Kategorisera fallen i sjukvaringrds- respektive samhaumlllsassocierade
Vid misstanke om utbrott involvera varingrdhygienisk expertis
Sammankalla utbrottsgrupp
Utvaumlrdera och foumlrbaumlttra vid behov foumlljsamheten till CDI-specifika hygien- och staumldrutiner Det aumlr saumlrskilt viktigt att utvaumlrdera foumlljsamheten till handhygienrutiner rekommenderade foumlr CDI
60
Informera varingrdtagare och besoumlkare om CDI och foumlrebyggande aringtgaumlrder
Se oumlver antibiotikaanvaumlndningen
Utfoumlr noggrann mekanisk rengoumlring vid staumldning och anvaumlnd spordoumldande medel
Dokumentera utbrottet fortloumlpande och sammanstaumlll naringgon form av slutrapport
I vaumlntan paring provsvar Tillaumlmpa CDI-rutiner foumlr varingrdtagare med diarreacute och stark misstanke om CDI
Svag rekommendation
Om enkelrum och hygienutrymmen inte raumlcker till
Samvaringrda varingrdtagare med CDI
Placera inte varingrdtagare med houmlg risk foumlr CDI paring en enhet med utbrott
Infoumlr kohortvaringrd
Oumlvervaumlg intagningsstopp
Oumlvervaumlg att staumlnga och storstaumlda drabbade enheter
61
Referenser World Health Organization Health topics Disease outbreaks Geneva World Health Organization
(WHO) [cited April 23 2016] Available from httpwwwwhointtopicsdisease_outbreaksen
Dubberke ER Nyazee HA Yokoe DS Mayer J Stevenson KB Mangino JE et al Implementing
automated surveillance for tracking Clostridium difficile infection at multiple healthcare facilities
Infect Control Hosp Epidemiol 201233(3)305-8
Toepfer M Magnusson C Noreacuten T Hansen I Iveroth P Offenbartl K Loumlmskt och omfattande
utbrott av clostridium difficile Stockholm Laumlkartidningen [2014111CIIL] Available from
httpwwwlakartidningenseEditorialFilesIL5bCIIL5dCIILpdf
Ransjo U Lytsy B Melhus A Aspevall O Artinger C Eriksson BM et al Hospital outbreak control
requires joint efforts from hospital management microbiology and infection control J Hosp Infect
201076(1)26-31
Smittskyddslag (SFS 2004168) Stockholm Socialdepartementet 2004 [cited May 24 2017]
Available from httpswwwriksdagensesvdokument-lagardokumentsvensk-
forfattningssamlingsmittskyddslag-2004168_sfs-2004-168
Fraenkel C-J Varingrdrutiner [Infektioner i magtarmkanalen] Stockholm Varingrdhandboken [revised
December 6 2016 cited February 14 2017] Available from
httpwwwvardhandbokenseTexterInfektioner-i-magtarmkanalenVardrutiner
Folkhaumllsomyndigheten Vinterkraumlksjuka i varingrden ndashkunskapsunderlag foumlr att minska spridningen av
norovirus Stockholm Folkhaumllsomyndigheten 2014 [cited May 19 2017] Available from
httpswwwfolkhalsomyndighetensepagefiles17360Vinterkraksjuka-i-vardenpdf
62
Implementering
av evidensbaserad kunskap Foumlr att kunskapsunderlag och rekommendationer ska kunna resultera i
foumlrbaumlttringar maringste de goumlras kaumlnda och omsaumlttas i lokalt tillaumlmpade rutiner
Naumlr det gaumlller det haumlr kunskapsunderlaget innebaumlr det fraumlmst att centrala
maringlgrupper som varingrdhygien och smittskydd anvaumlnder det i sin utformning av
lokala anvisningar och att dessa sedan anvaumlnds i praktiken Den processen
implementering aumlr ett helt eget kunskapsomraringde Foumlr att vaumlcka intresse och
stimulera till anvaumlndning av systematiska implementeringsmetoder har vi lagt
till detta avsnitt vilket aumlr en kort sammanfattning som i sin tur ger en del
foumlrslag till vidare laumlsning
Det tar tid foumlr ny evidens att omsaumlttas i praktiken och det aumlr vaumlldokumenterat att det finns ett gap mellan senaste evidens och tillaumlmpning i det praktiska arbetet (1 2) Genom att oumlka kunskapen om vad som bidrar till en lyckad implementering underlaumlttas infoumlrandet av ny kunskap och nya riktlinjer i varingrd och omsorg (3)
Implementering ska ses som en process och inte en haumlndelse (1) och definieras enligt Fixsen som rdquoen sammansaumlttning specifika aktiviteter som har till syfte att faring en ny metod eller ett nytt program med kaumlnda aspekter att bedrivas i ordinarie verksamhetrdquo (4)
Det finns flera implementeringsmodeller och ramverk som beskriver vad som paringverkar implementeringen av evidensbaserad kunskap i praktiken En av dessa modeller aumlr PARIHS (Promoting Action on Research Implementation in Health Services) Modellen beskriver tre faktorer som har betydelse foumlr implementeringsprocessen
Evidensen foumlr det som ska implementeras
Kontexten (miljoumln) daumlr implementeringen ska ske vilket innefattar kultur ledarskap och moumljlighet till utvaumlrdering och feedback
Faciliteringen som handlar om att underlaumltta implementeringen (5)
Folkhaumllsomyndigheten har i rdquoUtblick folkhaumllsardquo tidigare sammanfattat en systematisk litteraturoumlversikt av Meyers och medarbetare Oumlversikten omfattar 25 olika modeller foumlr implementering och identifierar viktiga faser och steg i implementeringsprocessen (6)
Modellerna beskriver vilka faktorer som har betydelse foumlr en lyckad implementering och dessutom finns ett flertal strategier med konkreta aringtgaumlrder som ska paringverka implementeringsprocessen Saringdana strategier kan vara rdquoaudit and feedbackrdquo utbildningsmoumlten utbildningsmaterial paringminnelser kontinuerligt foumlrbaumlttringsarbete lokala opinionsbildare och ekonomiska incitament Det kan ocksaring vara en kombination av flera strategier eller strategier som aumlr skraumlddarsydda foumlr en viss verksamhet (7 8)
63
Det aumlr svaringrt att peka ut den mest effektiva strategin eftersom det aumlr flera faktorer som avgoumlr om strategin lyckas eller inte Genom att skraumlddarsy strategier daumlr haumlnsyn tas till hinder och moumljligheter foumlr foumlraumlndring oumlkar moumljligheten till en lyckad implementering (2)
64
Referenser Fixsen D L Naoom S F Blaseacute K A Friedman R M Wallace F Implementation research A
synthesis of the literature Tampa Florida Universityr of South Florida 2005
Grimshaw J M Eccles M Lavis J N HillS J Squires J E Knowledge translation of research findings
Implementation Science 20127(50)
Socialstyrelsen Om implementering Vaumlsterarings Edita Vaumlstra Aros 2013 foumlrsta upplagan tredje
tryckningen
Karin Guldbrandsen Fraringn nyhet till vardagsnytta Om implmenteringens moumldosamma konst
Upplaga 12 Statens Folkhaumllsoinstitut 2007
Rycroft_Malone J Seers K Chandler J Hawkes C A Crichton N Allen C et al The role of
evidence context and facilitation in an implementation trial implications for the development of
the PARIHS framework Implementation Science 20138(28)
Folkhaumllsomyndigheten Utblick folkhaumllsa Implementering med kvalitet Stockholm
Folkhaumllsomyndigheten 2015 Available from
httpswwwfolkhalsomyndighetensepagefiles22268implementering-med-kvalitet-15097-
webbpdf
Effective Practice and Organisation of Care (EPOC) EPOC Taxonomy 2015 [page updated
December 13 2016 cited March 19 2016] Available from httpsepoccochraneorgepoc-
taxonomy
Nilsen P Implementering av evidensbaserad praktik Foumlrsta upplagan Falkenberg Gleerups 2014
65
Bilagor Bilagorna ett till sju aumlr bifogade som egna filer i denna fil under respektive bredvidliggande gem eller under bilagor i eventuell annan pdf-laumlsare
Bilaga 1 Metod
Bilaga 2 Epidemiologi
Bilaga 3 Laboratoriemetodik
Bilaga 4 Varingrdhygieniska aringtgaumlrder
Bilaga 5 Antibiotikaanvaumlndning och probiotika
Bilaga 6 Oumlvervakning och utbrottshantering
Bilaga 7a och b Svenska exempel paring utbrottsplaner Flera svenska landsting och regioner har redan en plan foumlr hur och naumlr en utbrottsgrupp ska sammankallas vid utbrott av smittsamma sjukdomar inom varingrden Andra haringller paring att arbeta fram saringdana dokument Foumlr att faring fram exempel paring styrande dokument foumlr lokal utbrottsgrupp skickades en fraringga till smittskyddsenheterna via mejl i februari 2016 Fem landsting och regioner svarade med sina styrande dokument bifogade Haumlr foumlljer tvaring exempel som inspiration foumlr de som i dagslaumlget inte har naringgot styrande dokument foumlr en lokal utbrottsgrupp De har valts ut foumlr att de representerar olika grad av detaljeringsnivaring
Bilaga 7a Gaumlvleborgs landsting
Bilaga 7b Region Skaringne
Clostridium difficile-infektion Bilaga 2 Epidemiologi
Tabell 1b Falldefinition
Nationella riktlinjer
Regionala riktlinjer och riktlinjer fraringn
professionella organisationer
G4
(Kanada
2013)
G9
(Irland
2014)
G14
(UK
2008)
G3
(Ontario
Agency for
Health
Protection
and
Promotion
2013)
G8
(ECDC
2015)
G15 (SHEA
IDSA AHA
APIC och
Joint
commission
2014)
G16
(APIC
2013)
Rek Rek Rek Rek Rek Rek Rek
Diarreacute eller toxisk
megakolon och C
difficile-toxin A eller B
paringvisat eller
toxinproducerande C
difficile paringvisat med
odling eller annan
metod
ja ja ja
2
ELLER
ja ja ja
Pseudomembranoumls kolit
paringvisat med endoskopi
ja ja ja
ELLER
ja ja ja
Histopatologi typisk foumlr
CDI paring prov taget via
endoskopi kolektomi
eller vid obduktion
ja ja ja
Aringterkommande CDI aumlr
en ny episod med
insjuknande mer aumln tvaring
veckor och mindre aumln
aringtta veckor efter
foumlregaringende episod
ja
3
Symtom paring CDI och
laboratorieverifierad
infektion positiv
toxinparingvisning foumlr C
difficile
ja ja
ja
ELLER ja ja
ja
Pseudomembranoumls kolit
diagnostiserad med
koloskopi eller
sigmoidoskopi eller
histologisktpatologiskt
diagnostiserad CDI
ja ja
ja
Symtom paring CDI aumlr diarreacute
eller feber buksmaumlrtor
ocheller ileus
ja
Diarreacute definieras enligt
nedan
ja
4
Sex vattniga avfoumlringar
under de senaste 36
timmarna
ja
Tre loumlsa avfoumlringar
under 24 timmar under
minst en dag
ja ja
ja
Aringtta loumlsa avfoumlringar
under 48 timmar
ja
Aringterkommande CDI ny
infektion inom aringtta
veckor efter
insjuknande i en
foumlregaringende episod av
CDI under foumlrutsaumlttning
att den foumlregaringende
episoden laumlkte ut
ja
5
Allvarlig CDI 1
Inlaumlggning paring IVA foumlr
behandling av CDI eller
komplikationer till den
2 Kirurgisk behandling
av toxisk megakolon
perforation eller
refraktaumlr kolit 3 Doumld
inom 30 dagar efter
diagnos av CDI daumlr CDI
aumlr primaumlr eller
bidragande doumldsorsak
ja
CDI en episod av diarreacute
som inte kan haumlnfoumlras
till annan orsak
inklusive laumlkemedel
som tidsmaumlssigt
sammanfaller med
positivt toxintest foumlr C
difficile eller med
endoskopiska tecken paring
CDI
ja
------------------------------------------------
Folkhaumllsomyndigheten aumlr en nationell kunskapsmyndighet som arbetar foumlr en baumlttre folkhaumllsa
Det goumlr myndigheten genom att utveckla och stoumldja samhaumlllets arbete med att fraumlmja haumllsa
foumlrebygga ohaumllsa och skydda mot haumllsohot
Varingr vision aumlr en folkhaumllsa som staumlrker samhaumlllets utveckling
Clostridium difficile-infektion Bilaga 3 Laboratoriemetodik
Tabell 2a Provtagning Nationella grunddokument roumlrande rekommendationer
Aringtgaumlrder G4 (Kanada
2013)
G9 (Irland 2014) G13
(Skottland
2014)
G14 (UK 2008)
Eviden
s
Rek-
grad
Evide
ns
Rek-
grad
Eviden
s
Rek
-
gra
d
Evide
ns
Rek-
grad
1) Patienter med diarreacute boumlr provtas snarast foumlr CDI Nej Ja Nej Grade D IB Ja B Ja
2) Asymtomatiska patienter boumlr inte provtas foumlr CDI Nej Ja Nej Grade D IB Ja B Ja
3) Rutinmaumlssig miljoumlprovtagning foumlr CD rekommenderas
inte
Nej Ja Nej Nej IB Ja Nej Nej
4) Provtagning av asymtomatisk personal rekommenderas
inte
Nej Ja Nej Grade D IB Ja B Ja
5) Alla rdquodiarreacuteformaderdquo avfoumlringsprov fraringn oumlppen och
sluten varingrd boumlr undersoumlkas foumlr CDI aumlven om
undersoumlkningen inte bestaumlllts
Nej Nej Nej Grade B Nej Nej Nej Nej
6) Undersoumlkning foumlr CDI boumlr endast i undantagsfall goumlras paring
barn under tvaring aringr
Nej Nej Nej Grade C Nej Nej Nej Nej
7) Endast rdquodiarreacuteformaderdquo avfoumlringsprov boumlr undersoumlkas foumlr
CDI
Nej Nej Nej Grade B IB Ja B Ja
8) Prov foumlr CDI boumlr undersoumlkas snarast efter provtagning Nej Nej Nej Grade B IB Ja Nej Nej
2
9) Positiva resultat boumlr snarast meddelas till varingrdhygien vid
provtagande enhet
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
10) Vid misstanke om ileus kan diagnostik foumlr CDI goumlras
fraringn formad avfoumlring eller rektalsvabb om det finns
misstanke om CDI
Nej Nej Nej Grade D Nej Nej Nej Nej
11) Upprepad provtagning efter negativt resultat
rekommenderas inte
Nej Nej Nej Grade B Nej Nej Nej Nej
12) Provtagning under paringgaringende behandling
rekommenderas inte
Nej Nej Nej Grade B IA Ja B Ja
13) Provtagning foumlr utvaumlrdering av behandlingseffekt
rekommenderas inte
Nej Nej Nej Grade D IA Ja Nej Nej
14) Foumlrebyggande aringtgaumlrder boumlr startas vid misstanke om
CDI utan att avvakta provresultat
Nej Nej Nej Nej IB Ja Nej Nej
15) Avfoumlringsprov fraringn alla CDI-fall sparas i frys -20 degC i
3 maringnader foumlr ev odling + typning
Nej Nej Nej Nej IB Ja Nej Nej
16) Fler aumln ett prov kan behoumlvas om misstanke kvarstaringr trots
negativt prov Ta nytt efter 24 timmar
Nej Nej Nej Nej Nej Nej B Ja
17) Ett negativt EIA-test raumlcker inte foumlr att utesluta CDI
utan nytt prov boumlr tas
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
18) Foumlr PCR raumlcker ett negativt test foumlr att utesluta CDI Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
19) Nytt test kan oumlvervaumlgas vid foumlrsaumlmring eller relaps Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
20) Rutinmaumlssig tagning av upprepade prov rekommenderas
inte
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
21) PCR-diagnostik boumlr anvaumlndas foumlr CDI Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
3
Tabell 2b Provtagning Grunddokument rekommendationer fraringn organisationer
metaanalyser eller systematiska oumlversikter
Aringtgaumlrder G3 (Ontario Agency
for Health Protection
and Promotion 2013)
G7 (ESGCD
och ECDC
2008)
G15 (SHEA IDSA
AHA APIC och Joint
commission 2014)
G16 (APIC
2013)
G17 (ACG 2013)
Evidens Rek-grad Eviden
s
Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
Evide
ns
Rek-
grad
Evidens
Rek-
grad
1) Patienter med diarreacute boumlr provtas snarast foumlr CDI Nej Ja IB Ja Nej Nej Nej Nej Nej Nej
2) Asymtomatiska patienter boumlr inte provtas foumlr CDI Nej Nej IB Ja Nej Ja Nej Ja Nej Nej
3) Rutinmaumlssig miljoumlprovtagning foumlr CD rekommenderas
inte
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
4) Provtagning av asymtomatisk personal rekommenderas
inte
Nej Nej IB Ja Nej Ja Nej Ja Nej Nej
5) Alla rdquodiarreacuteformaderdquo avfoumlringsprov baringde fraringn oumlppen och
sluten varingrd boumlr undersoumlkas foumlr CDI aumlven om
undersoumlkningen inte bestaumlllts
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
6) Undersoumlkning foumlr CDI boumlr goumlras endast i undantagsfall paring
barn under tvaring aringr
Nej Nej Nej Nej Nej Ja(un
der 1
aringr)
Nej Nej Nej Nej
7) Endast rdquodiarreacuteformaderdquo avfoumlringsprov boumlr undersoumlkas foumlr
CDI
Nej Nej IB Ja Nej Ja Nej Nej High-
quality
evidence
Strong
recomme
ndation
4
8) Prov foumlr CDI boumlr undersoumlkas snarast efter provtagning Nej Ja Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
9) Positiva resultat boumlr meddelas snarast till varingrdhygien vid
provtagande enhet
Nej Ja Nej Nej Nej Ja Nej Nej Nej Nej
10) Vid misstanke om ileus kan diagnostik foumlr CDI goumlras
fraringn formad avfoumlring eller rektalsvabb om det finns
misstanke om CDI
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
11) Upprepad provtagning efter negativt resultat
rekommenderas inte
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
12) Provtagning under paringgaringende behandling
rekommenderas inte
Nej Nej IB Ja Nej Nej Nej Nej Nej Nej
13) Provtagning foumlr utvaumlrdering av behandlingseffekt
rekommenderas inte
Nej Ja IB Ja Nej Nej Nej Ja Moderate
-quality
evidence
Strong
recomme
ndation
14) Foumlrebyggande aringtgaumlrder boumlr startas vid misstanke om
CDI ej avvakta provresultat
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
15) Avfoumlringsprov fraringn alla CDI-fall sparas i frys -20deg 3
maringnader foumlr ev odling+typning
Nej Nej IB Ja Nej Nej Nej Nej Nej Nej
16) Fler aumln ett prov kan behoumlvas om misstanke kvarstaringr trots
neg prov Ta nytt efter 24 timmar
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
17) Ett negativt EIA-test raumlcker inte foumlr att utesluta CDI
nytt prov boumlr tas
Nej Ja Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
18) Foumlr PCR raumlcker ett negativt test foumlr att utesluta CDI Nej Ja Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
19) Nytt test kan oumlvervaumlgas vid foumlrsaumlmring eller relaps Nej Ja IB Ja Nej Nej Nej Nej Nej Nej
20) Rutinmaumlssig tagning av upprepade prov rekommenderas
inte
Nej Nej Nej Nej Nej Ja Nej Ja Moderate
-quality
evidence
Strong
recomme
ndation
5
21) PCR-diagnostik boumlr anvaumlndas foumlr CDI Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej High-
quality
evidence
Strong
recomme
ndation
) Legal requirement (eg in the case of the notifable infectious diseases
legislation) Grade A Evidence from a meta-analysissystematic review of RCTs
or from at least one RCT Grade B Evidence based on one controlled trial without
randomisation (eg cohort study) a quasi-experimental study or extrapolated from
RCT Grade C Evidence from comparative studies correlation studies case
control studies or extrapolated from category A or B Grade D Evidence from
expert committees reports or opinions the clinical experience of respected
authorities and the conclusions of the Guideline Development Group No
recommendation
) 1a Systematic review (with homogeneity) of randomised controlled trials 1b
Individual randomised controlled trial (with narrow confidence interval) 1c
Studies with the outcome lsquoall or nonersquo 2a Systematic review (with homogeneity)
of cohort studies 2b Individual cohort study (including low-quality randomised
controlled trials eglt80 follow-up) 2c Outcomes research ecological studies
3a Systematic review (with homogeneity) of case-control studies 3b Individual
case-control study 4 Case series (and poor quality cohort and case-control studies)
5 Expert opinion without explicit appraisal or based on physiology bench research
or lsquo first principlesrsquo
) A Strongly recommended and supported by systematic review of randomised
controlled trials (RCTs) or individual RCTs B Strongly recommended and
6
supported by non-RCT studies andor by clinical governance reports andor the
Code C Recommended and supported by group consensus andor strong
theoretical rationale
) The strength of a recommendation is graded as rdquostrongrdquo when the evidence
shows the benefit of the intervention or treatment clearly outweighs any risk and
as rdquoconditionalrdquo when uncertainty exists about the riskndashbenefit ratio The quality
of the evidence is graded as follows rdquohighrdquo if further research is unlikely to
change our confidence in the estimate of the effect rdquomoderaterdquo if further research
is likely to have an important impact and may change the estimate and rdquolowrdquo if
further research is very likely to change the estimate
Metod
De senaste dokumenten som publicerats av SHEA och IDSA G15 och G16
presenterar inte rekommendationer och evidensgradering foumlr diagnostiska test
Daumlremot har SHEA och IDSA publicerat riktlinjer med evidensgradering och
rekommendationer foumlr diagnostiska test i Cohen et al 2010 (1) som aumlven har
inkluderats foumlr att komplettera informationen som presenteras i G15 och G16
7
Tabell 3a Diagnostisk metod Grunddokument med nationella rekommendationer
Aringtgaumlrder G4 (Kanada
2013)
G9 (Irland 2014) G13
(Skottland
2014)
G14 (UK 2008)
Evidens Rek-
grad
Eviden
s
Rek-grad Evidens Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
1) Utfoumlr test foumlr detektion av C difficilendashtoxiner- Nej Nej Ja B Nej Nej Ja B
2) Test varierar i kvalitet och algoritm ska utvaumlrderas
och bestaumlmmas av enskilt laboratorium
Nej Ja Nej Nej Nej Ja Nej Nej
3) Toxin-EIA-tester aumlr inte tillraumlckliga som enda test
foumlr att diagnostisera CDI
Nej Nej Ja B Nej Nej Nej Nej
4) Fecesodling aumlr det kaumlnsligaste testet och aumlr
noumldvaumlndigt foumlr epidemiologiska studier
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
5) Screening med PCR-baserat test Positiva test
bekraumlftas med toxinndashEIA-test
Nej Nej Ja B Nej Nej Nej Nej
6) Screening med baringde GDH-EIA och toxin-EIA
frivillig bekraumlftelse av positiva test med PCR eller
toxigenisk kultur
Nej Nej Ja B Nej Nej Nej Nej
7) Screening med GDH-EIA Positiva test bekraumlftas
med toxin-EIA moumljligt att bekraumlfta toxinnegativa test
vidare med PCR eller toxinpositiv odling
Nej Nej Ja B Nej Nej Nej Nej
8
Tabell 3b Diagnostisk metod Grunddokument rekommendationer fraringn organisationer
metaanalyser eller systematiska oumlversikter
Aringtgaumlrder G8 (ECDC
2015)
G7 (ECDC
och ESGCD
2008)
G15 (SHEA
IDSA AHA
APIC och Joint
commission
2014)
G3 (Ontario
Agency for
Health
Protection and
Promotion 2013)
Cohen et al
2010 (1)
Evidens Rek-
grad
Eviden
s
Rek-
grad
Eviden
s
Rek-
grad
Eviden
s
Rek-
grad
Eviden
s
Re
k-
gra
d
1) Utfoumlr test foumlr detektion av C
difficile toxiner
Ja Nej Ja IB Nej Nej Ja Nej Nej Nej
2) Test varierar i kvaliteacute och
algoritm ska utvaumlrderas och
bestaumlmmas av enskilt
laboratorium
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
3) Toxin EIA tester aumlr inte
tillraumlckliga som enda test foumlr att
diagnostisera CDI
Ja Nej Nej Nej Nej Nej Ja AI Ja B2
9
4) Faecesodling aumlr det mest
kaumlnsliga testet och aumlr noumldvaumlndigt
foumlr epidemiologiska studier
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Ja B2
5) Screening med PCR baserat
test positiva test bekraumlftas med
toxin EIA
Ja Nej Nej Nej Nej Nej Ja Nej Nej Nej
6) Screening med baringde GDH EIA
och toxin EIA frivillig
bekraumlftning av positiva test med
PCR eller toxigenisk kultur
Ja Nej Nej Nej Nej Nej Ja Nej Ja B2
7) Screening med GDH EIA
positiva test bekraumlftas med toxin
EIA moumljligt att bekraumlfta toxin
negativa vidare med PCR eller
toxinpositiv odling
Ja Nej Nej Nej Nej Nej Ja Nej Ja B2
Referenser
1 Cohen SH Gerding DN Johnson S Kelly CP Loo VG McDonald LC et al Clinical Practice
Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults 2010 Update by the Society for Healthcare
Epidemiology of America (SHEA) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA) Infection
Control and Hospital Epidemiology 201031(5)431-55
------------------------------------------------
Folkhaumllsomyndigheten aumlr en nationell kunskapsmyndighet som arbetar foumlr en baumlttre folkhaumllsa
Det goumlr myndigheten genom att utveckla och stoumldja samhaumlllets arbete med att fraumlmja haumllsa
foumlrebygga ohaumllsa och skydda mot haumllsohot
Varingr vision aumlr en folkhaumllsa som staumlrker samhaumlllets utveckling
Clostridium difficile-infektion Bilaga 4 Varingrdhygieniska aringtgaumlrder
Metod
Foumlrutom i grunddokument har soumlkning foumlretagits paring ett systematiskt saumltt i PubMed
2016 via primaumlra soumlktermer ltdisinfection AND Clostridium difficilegt med 253 traumlffar
Upprepad soumlkning med tillaumlgg lt disinfection AND Clostridium difficile AND
chlorinegt 23 traumlffar och lt disinfection AND Clostridium difficile AND UV lightgt 26
traumlffar Daumlrefter soumlktes aumlven paring ltclinical trialsgt och ltreviewsgt som resulterade i 16
respektive 54 traumlffar Generellt saknades houmlgre evidensgrad och jaumlmfoumlrelser var svaringra
att genomfoumlra Referenser foumlr olika desinfektionsmedel var sinsemellan faring och
redovisas daumlrfoumlr i tabellform daumlr flertalet aumlr haumlmtade ur reviews ej aumlldre aumln 2012
2
Tabell 4a Nationella grunddokument roumlrande varingrdhygieniska aringtgaumlrder
Aringtgaumlrder G4 (Kanada 2013) G9 (Irland 2014) G13 (Skottland
2014)
G14 (UK 2008)
Evidens Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
Eviden
s
Rek-grad Eviden
s
Rek-
grad
1) Handlingsprogram foumlr CDI
minskar incidens
Nej Nej Ja D Nej Nej Ja B
2) Utbildning av personal Nej Ja Ja D Nej Nej Ja B
3) Basala hygienrutiner och
enkelrum ska uppraumlttharingllas saring laumlnge
CDI-patient har diarreacute
Nej Ja Ja A Ja 1B Ja B
4) Enkelrum tills diarreacute upphoumlrt +
48 timmar
Nej Nej Ja D Ja II Ja C
5) Vid brist paring enkelrum boumlr CDI-
patienter kohortvaringrdas
Nej Ja Nej Nej Nej Nej Nej Ja
6) Handhygien alltid vid CDI-
patient
Nej Ja Ja Nej Ja Nej Ja Nej
7) Tvaringl och vatten alltid vid CDI-
patient
Nej Ja Ja A Ja 1A Ja A
8) Handskar alltid vid CDI-patient Nej Ja Ja A Ja 1B Ja B
9) Foumlrklaumlde vid CDI-patient Nej Ja Ja D Ja 1B Ja B
10) CDI-patient boumlr ha hjaumllp med
handhygien innan matintag
Nej Nej Nej Ja Ja II Nej Nej
11) Omgivningsytor kring patienten
aumlr en smittkaumllla och staumldas dagligen
Nej Ja Nej Ja Ja 1B Ja B
12) Omgivningsytor ska staumldas med
klorinneharingllande rengoumlringsmedel
Nej Ja Ja D Ja 1B Ja B
13) Engaringngsartiklar eller
rumsbunden medicinsk utrustning
(tex termometrar) minskar
smittspridning
Nej Ja Nej Ja Ja 1B Nej Ja
3
Tabell 4b Varingrdhygieniska aringtgaumlrder Grunddokument rekommendationer fraringn organisationer
metaanalyser eller systematiska oumlversikter
Aringtgaumlrder G6 (PROHIBIT
2014)
G7 (ESGCD och
ECDC 2008)
G15 (SHEA
IDSA AHA
APIC och Joint
commission
2014)
G3 (Ontario
Agency for
Health
Protection and
Promotion 2013)
G17 (ACG 2013) Cohen et al
2010 (1)
Eviden
s
Rek-
grad
Eviden
s
Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
Eviden
s
Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
Eviden
s
Rek
-
gra
d
1) Handlingsprogram
foumlr CDI minskar
incidens
Nej Nej Ja 1A Ja III Nej Ja ++ Svag Nej Nej
2) Utbildning av
personal
Ja 1AB Ja 1A Ja III Nej Ja Nej Nej Nej Nej
3) Basala hygienrutiner
och enkelrum skall
uppraumlttharingllas saring laumlnge
CDI patient har diarreacute
Ja 1B Ja 1B Ja III Nej Ja +++ Stark Ja BIII
4) Enkelrum tills diarreacute
upphoumlrt + 48 h
Nej Nej Ja II Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
5) Vid brist paring
enkelrum boumlr CDI
patient kohortvaringrdas
Ja 1B Ja 1B Ja III Nej Nej Nej Nej Ja CIII
6) Handhygien alltid
vid CDI patient
Nej Ja Ja 1B Ja III Nej Ja ++ Stark Ja AII
7) Tvaringl och vatten
alltid vid CDI patient
Ja 1B Ja 1B Nej Ja Nej Ja Nej Ja Nej Ja
8) Handskar alltid vid
CDI patient
Ja 1B Ja 1B Ja II Nej Ja ++ Stark Ja AI
9) Foumlrklaumlde vid CDI
patient
Nej Nej Ja 1B (ja) III Nej Nej ++ Stark Ja BIII
4
10) CDI patient boumlr ha
hjaumllp med handhygien
innan matintag
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
11) Omgivningsytor
kring patienten aumlr en
smittkaumllla och staumldas
dagligen
Nej Nej Ja 1B Ja III Nej Nej Nej Nej Ja BII
12) Staumldning av
omgivningsytor skall
ske med
klorinneharingllande
rengoumlringsmedel
Ja 1AB Ja 1B Ja III Nej Nej +++ Stark Ja BII
13) Engaringngsartiklar
eller rumsbunden
medicinsk utrustning
(tex termometrar)
minskar smittspridning
Ja 1AB Ja 1AB Ja III Nej Nej ++ Stark Ja CIII
5
Tabell 5 Desinfektion vid CDI en oumlversikt och vaumlrdering av genomfoumlrda studier
Sporicidal
desinfektion
Intervention Resultat Evidensgrada
Referens
Hypoklorit 500 ppm Slutstaumldning CDI utbrott Utbrott slutade ++ (2)
Hypoklorit 5 000 ppm
(klorin 110)
Slutstaumldning jaumlmfoumlrelse mellan
avdelningar
Signifikant minskning av
CDI
++ (3)
Hypoklorit 1 000 ppm Allmaumln staumldning crossover-studie
tvaring avdelningar
Signifikant minskning av
CDI
+++ (4)
Hypoklorit 5 000 ppm Slutstaumldning CDI jfr med alla rum
paring tvaring olika avdelningar
Minskning CDI baringda
avdelningar
++ (5)
Hypoklorit 5 000 ppm Allmaumln staumldning tre sjukhus
historisk kontroll Uppfoumlljning 2 aringr
Signifikant minskning CDI
med 48
++ (6)
Hypoklorit 5 500 ppm i
engaringngsdukar
Slutstaumldning och tagytor alla rum
Tvaring avdelningar jaumlmfoumlrs
85 minskning av
nosokomial CDI
++ (7)
Neutrala dukar och dukar
med hypoklorit
Experimentell jaumlmfoumlrelse paring
sjukhusytor
29 log10 reduktion neutral
duk vs 39 log10 med klorduk
+ (8)
Klordioxid 600 ppm
Vaumlteperoxidloumlsning
Hypoklorit
Experimentell carriertest
sporinokulat 106
Total inaktivering 30 min
Vaumlteperoxidloumlsning 13 min
Hypoklorit lt 10 min
+ (9)
Klordioxid okaumlnd styrka Odling tagytor sjukhusmiljouml foumlre
och tvaring maringnader efter
Ofoumlraumlndrad vaumlxt 8 av ytor
8
- (10)
Klordioxid 19 kom-
mersiella produkter
Experimentell suspensionstest EN
13704 sporer 106
4 av 19 produkter
inaktiverade gt 4 log10
+ (11)
Vaumlteperoxidaringnga Slutstaumldning och evakuering av fem
avdelningar CDI foumlre och efter
Signifikant (0047) laumlgre
CDI-frekvens efter
++ (12)
6
Referenser
1 Cohen SH Gerding DN Johnson S Kelly CP Loo VG McDonald LC et al Clinical practice guidelines
for Clostridium difficile infection in adults 2010 update by the society for healthcare epidemiology of
America (SHEA) and the infectious diseases society of America (IDSA) Infect Control Hosp Epidemiol
201031(5)431-55
2 Cooper T OLeary M Yezli S Otter JA Impact of environmental decontamination using hydrogen
peroxide vapour on the incidence of Clostridium difficile infection in one hospital Trust J Hosp Infect
201178(3)238-40
Vaumlteperoxidaringnga vs
hypoklorit
Prospektiv randomiserad
intervention tvaring avdelningar
91 av tagytor fria efter
vaumlteperoxidaringnga och 50
efter hypoklorit
+++ (13)
Vaumlteperoxidaringnga efter
hypoklorit
Tillaumlggsintervention neurorehab
utfall positiva ytor foumlre och efter
Signifikant reduktion + (14)
Vaumlteperoxidaringnga efter
hypoklorit
Tillaumlggsintervention utfall CDI foumlre
och efter
Signifikant reduktion + (15)
Vaumlteperoxidaringnga Odlade ytor paring geriatriska
avdelningar foumlre och efter
Signifikant reduktion 94 ++ (16)
UV-C-ljus Odladepappers ytor paring varingrdrum foumlre
och efter
998 ytor fria fraringn vaumlxt
efter 50 min
++ (17)
UV-C-ljus Odlade sjukhusytor foumlre och efter 18ndash29 log10 reduktion paring
30ndash100 min
++ (18)
UV-C-ljus Odlade sjukhusytor foumlre och efter gt 2ndash3 log10 reduktion p 45
min
++ (19)
aGradering av preliminaumlr evidens med hjaumllp av SBUs handbok 2014 (20) kapitel 10 ++++ STARK (randomiserade studier)
+++MAringTTLIG ++BEGRAumlNSAD (kohortstudierfall-kontrollstudier eller observationsstudier) +OTILLRAumlCKLIG (fallstudier
mm)
7
3 Mayfield JL Leet T Miller J Mundy LM Environmental control to reduce transmission of Clostridium
difficile Clin Infect Dis 200031(4)995-1000
4 Wilcox MH Fawley WN Wigglesworth N Parnell P Verity P Freeman J Comparison of the effect of
detergent versus hypochlorite cleaning on environmental contamination and incidence of Clostridium
difficile infection Journal of Hospital Infection 200354(2)109-14
5 McMullen KM Zack J Coopersmith CM Kollef M Dubberke E Warren DK Use of hypochlorite solution
to decrease rates of Clostridium difficile-associated diarrhea Infect Control Hosp Epidemiol
200728(2)205-7
6 Hacek DM Ogle AM Fisher A Robicsek A Peterson LR Significant impact of terminal room cleaning
with bleach on reducing nosocomial Clostridium difficile Am J Infect Control 201038(5)350-3
7 Orenstein R Aronhalt KC McManus JE Jr Fedraw LA A targeted strategy to wipe out Clostridium
difficile Infect Control Hosp Epidemiol 201132(11)1137-9
8 Rutala WA Gergen MF Weber DJ Efficacy of different cleaning and disinfection methods against
Clostridium difficile spores importance of physical removal versus sporicidal inactivation Infect Control
Hosp Epidemiol 201233(12)1255-8
9 Perez J Springthorpe VS Sattar SA Activity of selected oxidizing microbicides against the spores of
Clostridium difficile relevance to environmental control Am J Infect Control 200533(6)320-5
10 Goldenberg SD Patel A Tucker D French GL Lack of enhanced effect of a chlorine dioxide-based
cleaning regimen on environmental contamination with Clostridium difficile spores J Hosp Infect
201282(1)64-7
11 Speight S Moy A Macken S Chitnis R Hoffman PN Davies A et al Evaluation of the sporicidal
activity of different chemical disinfectants used in hospitals against Clostridium difficile J Hosp Infect
201179(1)18-22
12 Boyce JM Havill NL Otter JA McDonald LC Adams NM Cooper T et al Impact of hydrogen peroxide
vapor room decontamination on Clostridium difficile environmental contamination and transmission in
a healthcare setting Infect Control Hosp Epidemiol 200829(8)723-9
13 Barbut F Menuet D Verachten M Girou E Comparison of the efficacy of a hydrogen peroxide dry-mist
disinfection system and sodium hypochlorite solution for eradication of Clostridium difficile spores
Infection Control and Hospital Epidemiology 200930(6)507-14
14 Best EL Parnell P Thirkell G Verity P Copland M Else P et al Effectiveness of deep cleaning followed
by hydrogen peroxide decontamination during high Clostridium difficile infection incidence J Hosp
Infect 201487(1)25-33
8
15 Manian FA Griesnauer S Bryant A Implementation of hospital-wide enhanced terminal cleaning of
targeted patient rooms and its impact on endemic Clostridium difficile infection rates Am J Infect
Control 201341(6)537-41
16 Shapey S Machin K Levi K Boswell TC Activity of a dry mist hydrogen peroxide system against
environmental Clostridium difficile contamination in elderly care wards J Hosp Infect 200870(2)136-
41
17 Rutala WA Gergen MF Weber DJ Room decontamination with UV radiation Infect Control Hosp
Epidemiol 201031(10)1025-9
18 Boyce JM Havill NL Moore BA Terminal decontamination of patient rooms using an automated mobile
UV light unit Infect Control Hosp Epidemiol 201132(8)737-42
19 Nerandzic MM Cadnum JL Pultz MJ Donskey CJ Evaluation of an automated ultraviolet radiation
device for decontamination of Clostridium difficile and other healthcare-associated pathogens in
hospital rooms BMC Infect Dis 201010197
20 Statens beredning foumlr medicinsk utvaumlrdering Utvaumlrdering av metoder i haumllso- och sjukvaringrden En
handbok 2uppl Stockholm Statens beredning foumlr medicinsk utvaumlrdering (SBU) 2014 [page updated
September 12 2016 cited April 19 2016] Available from httpwwwsbusesvvar-metod
------------------------------------------------
Folkhaumllsomyndigheten aumlr en nationell kunskapsmyndighet som arbetar foumlr en baumlttre folkhaumllsa
Det goumlr myndigheten genom att utveckla och stoumldja samhaumlllets arbete med att fraumlmja haumllsa
foumlrebygga ohaumllsa och skydda mot haumllsohot
Varingr vision aumlr en folkhaumllsa som staumlrker samhaumlllets utveckling
Clostridium difficile-infektion Bilaga 5 Antibiotikaanvaumlndning och probiotika
Metod
I avsnittet om antibiotikapolicy som intervention foumlr att foumlrebygga CDI saknades
dokumentation av flera omraringden i grunddokumenten Daumlrfoumlr gjordes kompletterande
soumlkningar i PubMed efter tillaumlggsdokument inom foumlljande omraringden daumlr foumlljande
inkluderades
1 Aumlldreomsorg oumlppenvaringrd och samhaumlllsassocierad CDI daumlr soumlkorden
Clostridium difficile och rdquopreventionrdquo kombinerades med antingen rdquolong-term
carerdquo (n=1) (1) rdquonursing homerdquo (n=0) rdquocommunityrdquo (n=0) rdquoambulatoryrdquo
(n=0) rdquooutpatientrdquo (n=0) eller rdquoprimaryrdquo (n=0) med begraumlnsningen rdquoreviewsrdquo
och publikation senaste 10 aringren
2 Grunddokumenten tar inte naumlrmre upp om en antibiotikapolicy eller
probiotika kan paringverka risken att patienter aringterinsjuknar i CDI vid foumlrnyad
antibiotikabehandling respektive risken att aringterinsjukna i upprepade aringterfall
En kompletterande soumlkning av oumlversikter som belyser om detta garingr att paringverka
med antibiotika eller probiotika genomfoumlrdes daumlrfoumlr ocksaring
3 rdquoAntimicrobial stewardshiprdquo Foumlr att komplettera rekommendationerna i
grunddokumenten gjordes en soumlkning i PubMed efter moumljliga
tillaumlggsdokument med soumlkorden rdquoClostridium difficilerdquo och rdquoantimicrobial
stewardshiprdquo och begraumlnsningarna rdquoreviewrdquo och rdquopublication dates 10 yearsrdquo
Av 54 referenser granskades tvaring som innehoumlll baringde rdquoClostridium difficilerdquo och
rdquoantimicrobial stewardshiprdquo i titeln (2 3) Daring fokus foumlr grunddokumenten
fraumlmst gaumlllt sjukhus gjordes likasaring kompletterande soumlkningar i PubMed efter
tillaumlggsdokument med en kombination av soumlkorden rdquoantimicrobial
stewardshiprdquo och rdquolong-term carerdquo (n=6) rdquonursing homerdquo (n=1)
rdquocommunityrdquo (n=2) rdquoambulatoryrdquo (n=1) rdquooutpatientrdquo (n=1) eller rdquoprimaryrdquo
(n=0) med begraumlnsningar enligt ovan samt att artikeln inte bara behandlade
en avgraumlnsad diagnosgrupp (exempelvis urinvaumlgsinfektioner) (4-14)
2
Tabell 6a Nationella grunddokument angaringende att foumlrebygga CDI paring sjukhus genom
antibiotikapolicy
Aringtgaumlrder G4 (Kanada
2013)
G9 (Irland 2014) G13 (Skottland 2014) G14 (UK 2008)
Eviden
s
Rek-
grad
Eviden
s
Rek-grad Eviden
s
Rek-grad Evidens Rek
-
gra
d
1) Infoumlra antibiotikapolicy-program
(stewardship) ocheller antibiotikateam
Nej Ja Nej B Nej Ja Ja B
2) Saumltt ut antibiotika hos patient med CDI saring
snart det aumlr moumljligt
Nej Nej III C II Ja Ja B
3) Vaumlrdera och saumltt ut all icke-anti-
clostridiebehandling om moumljligt
Nej Nej Nej Nej II Ja Konsensus C
4) Begraumlnsad ordinationsraumlttrestriktioner Nej Nej Nej Ja Nej Oumlvervaumlgas Nej Nej
5) Ta fram lokala behandlingsprogram Nej Nej Nej Ja Nej Nej Ja B
6) Se till att lokal antibiotikapolicy foumlljs och
att raringd fraringn infektionsspecialister och
indikation dokumenteras i journal
Nej Nej Nej Nej II Ja Konsensus C
7) Undvik att anvaumlnda houmlgriskmedel (tex
cefalosporiner bredspektrumpenicilliner
fluorokinoloner och klindamycin) till
riskpatienter
Nej Nej Nej Nej IB Ja Ja B
8) Utvaumlrdera alla antimikrobiella ordinationer
(systematiskt)
Nej Nej Nej Nej II Ja Konsensus C
9) Dokumentera duration eller stoppdatum Nej Nej Nej Nej II Ja Nej Nej
10) Revision och eller aringterkoppling av
foumlrskrivning
Nej Nej Nej Ja IA Ja Ja B
11) Minska saumltt ut eller byt
- onoumldiga behandlingar
- bredspektrumantibiotika
Nej Nej Nej Ja Nej Nej Konsensus C
12) Adekvat och snabb service fraringn bakterio-
logiska lab
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
13) Kirurgisk profylax boumlr oftast vara en dos
eller inte fortsaumltta efter 24 timmar
Nej Nej Nej Nej II Ja Ja B
3
Tabell 6b Oumlvriga grunddokument angaringende att foumlrebygga CDI paring sjukhus genom
antibiotikapolicy (paring naumlstkommande sida)
4
Aringtgaumlrder G1
(Systematis
k review
Khanafer et
al 2015)
G12
(Litteraturouml
versikt
Skottland
2015)
G8 (ECDC
2015)
G7 (ESGCD
och ECDC
2008)
G15 (SHEA
IDSA AHA
APIC och
Joint
commission
2014)
G16 (APIC
2013) G17 (ACG
2013)
Evide
ns
Rek-
grad
Evid
ens
Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
1) Infoumlra
antibiotikapolicy
program (stewardship)
och eller Antibiotika
team
Nej Ja Nej Ja Nej Nej Nej Ja II Ja Nej Ja Nej Nej
2) Saumltt ut antibiotika hos
patient med CDI saring snart
det aumlr moumljligt
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Ia1 IA Nej Nej Nej Ja Nej Nej
3) Vaumlrdera och saumltt ut all
icke anti-
clostridiebehandling om
moumljligt
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej II Ja Nej Nej Nej Nej
4) Begraumlnsad
ordinationsraumltt
restriktioner
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
5) Ta fram lokala
behandlingsprogram
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
6) Se till att lokal
antibiotikapolicy foumlljs och
raringd fraringn
infektionsspecialister och
indikation dokumenteras i
journal
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Ja Nej Nej
7) Undvik att anvaumlnda
houmlgriskmedel (t ex
cefalosporiner bredspek-
trumpenicilliner
fluorokinoloner och
klindamycin) hos
riskpatienter
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej II Ja Nej Nej Nej Nej
5
1 Egen evidensgradering
8) Utvaumlrdera alla
antimikrobiella
ordinationer
(systematiskt)
Nej Nej Nej IB Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Ja Nej Nej
9) Dokumentera duration
eller stoppdatum
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
10) Revision och eller
aringterkoppling av
foumlrskrivning
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Ja Nej Nej
11) Minska saumltt ut eller
byt
- onoumldiga behandlingar
- bredspektrumantibiotika
Nej Nej Nej IB Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Ja Nej Nej
12) Adekvat och snabb
service fraringn
bakteriologiska lab
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Ja Nej Nej
13) Kirurgisk profylax boumlr
oftast vara en dos eller
inte fortsaumltta efter 24
timmar
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
6
Tabell 7 Tillaumlggsdokument rekommendationer och grund foumlr dessa att foumlrebygga CDI paring
aumlldreboenden
Aringtgaumlrder Foumlrfattare och typ av kaumllla
Simor
JAGS
(oumlversikt
2010) (1)
Jump
(oumlver-
sikt
2015)
(15)
Jump
(oumlversi
kt
2013)
(16)
Chopra
(rdquosupple
ment
articlerdquo
2015) (4)
Feazel
(syste
matisk
review
och
metaan
alys
2014)
(17)
Dyar
(oumlversi
kt
2015)
(6)
Rekommendationer och grund foumlr dessa
1)Infoumlr stewardship-program Nej Ja
haumlnvisni
ng till
studier
Ja
haumlnvisn
ing till
studier
Ja ej
specifice
rat
Ja ej
specific
erat
Ja
haumlnvisn
ing till
studier
2) Aringtgaumlrdspaket med varingrdhygien och
stewardship-program
Ja
haumlnvisning
till studier
Nej Nej Ja vid
utbrott
ej
specifice
rat
Nej Nej
3) Aringtgaumlrdspaket med rdquoantimicrobial
stewardshiprdquo och probiotika
Nej Nej Nej Ja
haumlnvisni
ng till
studier
Nej Nej
4) Riktlinjer foumlr foumlrnuftig anvaumlndning
av antimikrobiella laumlkemedel
Ja
haumlnvisning
till studier
Nej Nej Nej Nej Ja
haumlnvisn
ing till
studier
5) Begraumlnsningreduktion av
antibiotikaanvaumlndning fraumlmst
bredspektrum (cefalosporiner
klindamycin och fluorokinoloner)
Nej Nej Nej Nej Ja ej
specific
erat
Nej
6) Ordinera inte antibiotika utan klinisk
undersoumlkning
Nej Nej Nej Nej Nej Ja ej
specific
erat
7
7) Regelbunden utvaumlrdering av
paringgaringende antibiotikabehandling
Nej Nej Nej Nej Nej Ja ej
specific
erat
8) Begraumlnsa odlingar foumlrbaumlttra
odlingssvar och anvaumlnd patientnaumlra test
korrekt
Nej Nej Nej Nej Nej Ja
9) Kartlaumlgga epidemiologin foumlr fall
Testa oumlppenvaringrdspatienter med diarreacute
och genom-garingngen
antibiotikabehandling lt 150 dagar foumlr
C difficile
Nej Nej Nej Nej Nej Nej
8
Tabell 8 Tillaumlggsdokument Evidens- och rekommendationsgrad foumlr att foumlrebygga primaumlr CDI
med probiotika
Aringtgaumlrder Foumlrfattare och typ av kaumllla
G9 (Irland
2014) Cochrane
(systematisk
oumlversikt 2013)
(18)
Johnston
(systematisk
oumlversikt
metaanalys 2012)
(19)
Evans
(metaanalys
2015) (20)
Crow (litteratur-
oumlversikt 2015) (21) G17 (ACG
2013) Tung (systematisk oumlversikt
2009) (22)
Evi-
dens Rek-
grad Evidens Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
Evi-
dens
Rek-
grad
Evidens Rek-grad
1) Det
saknas
evidens foumlr
att ge
probiotika foumlr att
foumlrebygga
CDI
Nej Grade
C
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Otillraumlcklig Nej Laringg Stark Otillraumlcklig Nej
2) Det finns
evidens foumlr
att probiotika
kan
foumlrebygga primaumlr CDI
Nej Nej Maringttlig Nej Maringttlig Nej Maringttlig Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
9
Tabell 9 Tillaumlggsdokument Evidens- och rekommendationsgrad foumlr att foumlrebygga CDI-aringterfall
med probiotika
Aringtgaumlrder Foumlrfattare och typ av kaumllla
G9 (Irland 2014) Cochrane
(systematisk
oumlversikt 2013)
(18)
Johnston
(systematisk
oumlversikt
metaanalys
2012) (19)
Evans (metaanalys
2015) (20) Crow litteratur-
oumlversikt 2015) (21) G17 (ACG
2013) Tung (systematisk
oumlversikt 2009) (22)
Evidens Rek-grad Evidens Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
Evidens Rek
-grad
Evidens Rek
-grad
Evide
ns
Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
1) Det
saknas evidens foumlr
att ge
probiotika foumlr att
foumlrebygga
CDI-aringterfall
Nej Grade C Nej Nej Nej Nej Otillraumlcklig Nej Otillraumlcklig Nej Nej Nej Nej Nej
2) Det finns evidens foumlr
att
probiotika kan
foumlrebygga
CDI-aringterfall
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
Referenser
1 Simor AE Diagnosis Management and Prevention of Clostridium difficile Infection in Long‐Term Care
Facilities A Review Journal of the American Geriatrics Society 201058(8)1556-64
2 Wenzler E Mulugeta SG Danziger LH The Antimicrobial Stewardship Approach to Combating
Clostridium difficile Antibiotics (Basel Switzerland) 20154(2)198-215
3 Piacenti FJ Leuthner KD Antimicrobial stewardship and Clostridium difficile-associated diarrhea
Journal of pharmacy practice 201326(5)506-13
4 Chopra T Goldstein EJ Clostridium difficile Infection in Long-term Care Facilities A Call to Action for
Antimicrobial Stewardship Clinical infectious diseases an official publication of the Infectious Diseases
Society of America 201560 Suppl 2S72-6
5 Morrill HJ Caffrey AR Jump RL Dosa D LaPlante KL Antimicrobial Stewardship in Long-Term Care
Facilities A Call to Action Journal of the American Medical Directors Association 201617(2)183e1-
16
10
6 Dyar OJ Pagani L Pulcini C Strategies and challenges of antimicrobial stewardship in long-term care
facilities Clinical microbiology and infection the official publication of the European Society of Clinical
Microbiology and Infectious Diseases 201521(1)10-9
7 Crnich CJ Jump R Trautner B Sloane PD Mody L Optimizing Antibiotic Stewardship in Nursing
Homes A Narrative Review and Recommendations for Improvement Drugs amp aging 201532(9)699-
716
8 Rhee SM Stone ND Antimicrobial stewardship in long-term care facilities Infectious disease clinics of
North America 201428(2)237-46
9 van Buul LW Sikkens JJ van Agtmael MA Kramer MH van der Steen JT Hertogh CM Participatory
action research in antimicrobial stewardship a novel approach to improving antimicrobial prescribing
in hospitals and long-term care facilities J Antimicrob Chemother 201469(7)1734-41
10 Moro ML Gagliotti C Antimicrobial resistance and stewardship in long-term care settings Future
microbiology 20138(8)1011-25
11 Septimus EJ Owens RC Jr Need and potential of antimicrobial stewardship in community hospitals
Clinical infectious diseases an official publication of the Infectious Diseases Society of America
201153 Suppl 1S8-s14
12 Ohl CA Dodds Ashley ES Antimicrobial stewardship programs in community hospitals the evidence
base and case studies Clinical infectious diseases an official publication of the Infectious Diseases
Society of America 201153 Suppl 1S23-8 quiz S9-30
13 Drekonja DM Filice GA Greer N Olson A MacDonald R Rutks I et al Antimicrobial stewardship in
outpatient settings a systematic review Infection control and hospital epidemiology 201536(2)142-
52
14 Gangat MA Hsu JL Antibiotic stewardship a focus on ambulatory care South Dakota medicine the
journal of the South Dakota State Medical Association 2015Spec No44-8
15 Jump RL Donskey CJ Clostridium difficile in the Long-Term Care Facility Prevention and
Management Current geriatrics reports 20154(1)60-9
16 Jump RL Clostridium difficile infection in older adults Aging health 20139(4)403-14
17 Feazel LM Malhotra A Perencevich EN Kaboli P Diekema DJ Schweizer ML Effect of antibiotic
stewardship programmes on Clostridium difficile incidence a systematic review and meta-analysis J
Antimicrob Chemother 201469(7)1748-54
18 Goldenberg JZ Ma SS Saxton JD Martzen MR Vandvik PO Thorlund K et al Probiotics for the
prevention of Clostridium difficile-associated diarrhea in adults and children The Cochrane database of
systematic reviews 2013(5)Cd006095
11
19 Johnston BC Ma SS Goldenberg JZ Thorlund K Vandvik PO Loeb M et al Probiotics for the
prevention of Clostridium difficile-associated diarrhea a systematic review and meta-analysis Annals
of internal medicine 2012157(12)878-88
20 Evans CT Johnson S Prevention of Clostridium difficile Infection With Probiotics Clinical infectious
diseases an official publication of the Infectious Diseases Society of America 201560 Suppl 2S122-
8
21 Crow JR Davis SL Chaykosky DM Smith TT Smith JM Probiotics and Fecal Microbiota Transplant for
Primary and Secondary Prevention of Clostridium difficile Infection Pharmacotherapy
201535(11)1016-25
22 Tung JM Dolovich LR Lee CH Prevention of Clostridium difficile infection with Saccharomyces
boulardii a systematic review Canadian journal of gastroenterology = Journal canadien de
gastroenterologie 200923(12)817-21
------------------------------------------------
Folkhaumllsomyndigheten aumlr en nationell kunskapsmyndighet som arbetar foumlr en baumlttre folkhaumllsa
Det goumlr myndigheten genom att utveckla och stoumldja samhaumlllets arbete med att fraumlmja haumllsa
foumlrebygga ohaumllsa och skydda mot haumllsohot
Varingr vision aumlr en folkhaumllsa som staumlrker samhaumlllets utveckling
Clostridium difficile-infektion Bilaga 6 Oumlvervakning och utbrottshantering
Metod
I kapitlet anvaumlndes utoumlver grunddokumenten kompletterande referenser
Dubberke et als artikel (1) haumlmtades fraringn referenslista i G15 Tillhoumlrande
rekommendation lyder Kategorisera fallen i sjukvaringrds- respektive
samhaumlllsassocierade och den grundas paring grunddokument (G3 G4 G13 G14 G15
G16) Referens (1) anvaumlndes foumlr att ge exempel paring hur en automatiserad
kategorisering och oumlvervakning kan saumlttas upp
Referens (2 3) valdes ut efter personlig kaumlnnedom om artiklarna och var inte
grundlaumlggande foumlr naringgon rekommendation
Tabell 10a Utbrott Grunddokument nationella rekommendationer
Aringtgaumlrder G14 (UK 2008) G9 (Irland
2014)
G4 (Kanada
2013)
G13 (Skottland
2014)
Evidens Rek-grad Evidens Rek-grad
Evidens Rek-grad
Evidens Rek-grad
1) Utvaumlrdera och foumlrstaumlrk foumlljsamhet till hygienrutiner
(basala och CDI-specifika) B Ja D Ja Nej Ja
An
ges
ej
men
ev
iden
sen
har
bed
oumlm
ts o
ch l
igg
er t
ill
gru
nd
foumlr
reko
mm
end
atio
nsg
rad
IB
2) Utvaumlrdera och foumlrstaumlrk foumlljsamhet till staumldrutiner vid CDI B Ja D Ja Nej Ja II
3) Kontakta varingrdhygienisk expertis naumlr antalet fall av CDI
oumlverstiger det normala samt vid svaringra fall B Ja Nej Nej Nej Ja IB
4) Sammankalla utbrottsgrupp Nej (Ja) D Ja Nej Nej Nej
5) Anmaumll utbrott till relevanta myndigheter Nej Ja Nej Ja Nej Ja Nej
6) Se oumlver antibiotikaanvaumlndningen Nej Ja D Ja Nej Ja IB
7) Utbildainformera personal varingrdtagare och besoumlkare om
CDI och foumlrebyggande aringtgaumlrder B Ja D Ja Nej Ja IA
8) Anvaumlnd ett spordoumldande medel foumlr staumldning och
desinfektion Nej Ja Nej Ja
(allti
d vid CDI)
Nej Ja Ja (alltid
vid CDI)
9) Handtvaumltt med tvaringl och vatten foumlr att mekaniskt avlaumlgsna
sporer efter varingrdtagarnaumlra arbete
Nej Ja A Ja (alltid vid
CDI)
Nej Ja IB
2
10) Iaktta varingrdhygieniska rutiner foumlr CDI (enkelrum skaumlrpta
hygienrutiner) hos varingrdtagare med nytillkommen diarreacute i
vaumlntan paring provsvar
Nej Ja D Ja Nej Ja Nej
11) Tidig och snabb provtagning av varingrdtagare med
misstaumlnkt CDI paring enheter med kaumlnda CDI-fall
Nej Ja Nej Ja Nej Nej Nej
12) Infoumlr tillfaumllliga riktlinjer foumlr inlaumlggning och placering av
varingrdtagare samt bemanning (tex kohortvaringrd saumlrskild
rdquoCDI-avdelningrdquo)
Nej Ja D Ja Nej Ja IB
13) Intagningsstopp vid fortsatt spridning av CDI trots
vidtagna aringtgaumlrder
Nej Ja D Ja Nej Ja IB
14) Utrym och storstaumlda enhet med spordoumldande medel som
en sista aringtgaumlrd naumlr oumlvriga aringtgaumlrder inte har hjaumllpt
Nej Nej Nej Ja Nej Nej II
15) Avfoumlringsprov fraringn varingrdtagare med CDI sparas paring
laboratoriet foumlr eventuell odling och typning
C Ja Nej Nej Nej Ja IB
16) Dokumentera arbetet under utbrottet och sammanfatta
efteraringt
Nej Ja Nej Ja Nej Nej Nej
17) Om moumljligt avsaumltt ett saumlrskilt och kunnigt staumldteam foumlr
rum med CDI-varingrdtagare
Nej Nej Nej Ja Nej Nej Nej
18) Bibeharingll varingrdhygieniska rutiner foumlr CDI aumlven naumlr
varingrdtagarens symtom upphoumlrt fram till utskrivning
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
19) Besoumlksrestriktioner paring drabbade enheter Nej Nej Nej Ja Nej Nej Nej
20) Saumltt upp information vid ingaringng till drabbade enheter foumlr
att vaumlgleda besoumlkarenaumlrstaringende
Nej Nej Nej Nej Nej Ja Nej
21) Se oumlver handhavande av avfoumlring fraringn varingrdtagare med
CDI
Nej Nej Nej Nej Nej Ja Nej
3
Tabell 10b Utbrott Grunddokument med rekommendationer fraringn organisationer metaanalyser
eller systematiska oumlversikter
Aringtgaumlrder G3 (Ontario
Agency for Health
Protection and
Promotion 2013)
G16 (APIC 2013) G15 (SHEA
IDSA AHA
APIC och Joint
commission
2014)
G7 (ESGCD och
ECDC 2008)
Evidens Rek-grad Evidens Rek-grad Evidens
Rek-grad Evidens Rek-grad
1) Utvaumlrdera och foumlrstaumlrk foumlljsamhet till
hygienrutiner (basala och CDI-specifika) Nej Ja Nej Nej III Ja 1b IB
2) Utvaumlrdera och foumlrstaumlrk foumlljsamhet till staumldrutiner
vid CDI Nej Ja Nej Ja III Ja 4 II
3) Kontakta varingrdhygienisk expertis naumlr antalet fall
av CDI oumlverstiger det normala samt vid svaringra fall Nej Nej Nej Nej Nej Nej 1b IB
4) Sammankalla utbrottsgrupp Nej Ja Nej (Ja) Nej (Ja) Nej Nej
5) Anmaumll utbrott till relevanta myndigheter Nej Ja Nej (Ja) Nej Nej Nej Nej
6) Se oumlver antibiotikaanvaumlndningen Nej Ja Nej Ja II Ja 1a 2b
3b 4
IB
7) Utbilda informera personal varingrdtagare och
besoumlkare om CDI och foumlrebyggande aringtgaumlrder Nej Nej Nej Ja III Ja
(alltid
vid
CDI)
1a Ja (alltid
vid CDI)
8) Anvaumlnd ett spordoumldande medel foumlr staumldning och
desinfektion Nej Ja
(alltid
vid
CDI)
Nej Ja III Ja Nej Ja (alltid
vid CDI)
9) Handtvaumltt med tvaringl och vatten foumlr att mekaniskt
avlaumlgsna sporer efter varingrdtagarnaumlra arbete
Nej Nej Nej Ja III Ja 2a 2b
2c 4
Ja (alltid
vid CDI)
10) Iaktta varingrdhygieniska rutiner foumlr CDI
(enkelrum skaumlrpta hygienrutiner) hos varingrdtagare
med nytillkommen diarreacute i vaumlntan paring provsvar
II Ja Nej Ja III Ja Nej Nej
11) Tidig och snabb provtagning av varingrdtagare med
misstaumlnkt CDI paring enhet(er) med kaumlnda CDI-fall
Nej Nej Nej Ja Nej Nej Nej Nej
12) Infoumlr tillfaumllliga riktlinjer foumlr inlaumlggning och
placering av varingrdtagare samt bemanning (Tex
kohortvaringrd saumlrskild rdquoCDI-avdelningrdquo)
Nej Ja Nej Ja Nej Nej 1b IB
13) Intagningsstopp vid fortsatt spridning av CDI
trots vidtagna aringtgaumlrder
Nej Ja Nej Ja Nej Nej 1b IB
4
Referenser
1 Dubberke ER Nyazee HA Yokoe DS Mayer J Stevenson KB Mangino JE et al Implementing
automated surveillance for tracking Clostridium difficile infection at multiple healthcare facilities Infect
Control Hosp Epidemiol 201233(3)305-8
2 Toepfer M Magnusson C Noreacuten T Hansen I Iveroth P Offenbartl K Loumlmskt och omfattande utbrott
av clostridium difficile Stockholm Laumlkartidningen [2014111CIIL] Available from
httpwwwlakartidningenseEditorialFilesIL5bCIIL5dCIILpdf
3 Ransjo U Lytsy B Melhus A Aspevall O Artinger C Eriksson BM et al Hospital outbreak control
requires joint efforts from hospital management microbiology and infection control J Hosp Infect
201076(1)26-31
14) Utrym och storstaumlda enhet med spordoumldande
medel som en sista aringtgaumlrd naumlr oumlvriga aringtgaumlrder inte
har hjaumllpt
Nej Ja Nej Nej Nej Nej 2a II
15) Avfoumlringsprov fraringn varingrdtagare med CDI sparas
paring laboratoriet foumlr eventuell odling och typning
Nej Nej Nej Nej Nej Nej 1b 4 IB
16) Dokumentera arbetet under utbrottet och
sammanfatta efteraringt
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
17) Om moumljligt avsaumltt ett saumlrskilt och kunnigt
staumldteam foumlr rum med CDI-varingrdtagare
Nej Nej Nej Nej Nej Nej 4 II
18) Bibeharingll varingrdhygieniska rutiner foumlr CDI aumlven
efter att varingrdtagarens symtom upphoumlrt fram till
utskrivning
Nej Nej Nej Ja III Ja Nej Nej
19) Besoumlksrestriktioner paring drabbad(e) enhet(er) Nej Nej Nej Ja Nej Nej Nej Nej
20) Saumltt upp information vid ingaringng till drabbad(e)
enhet(er) foumlr att vaumlgleda besoumlkare naumlrstaringende
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
21) Se oumlver handhavande av avfoumlring fraringn
varingrdtagare med CDI
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
------------------------------------------------
Folkhaumllsomyndigheten aumlr en nationell kunskapsmyndighet som arbetar foumlr en baumlttre folkhaumllsa
Det goumlr myndigheten genom att utveckla och stoumldja samhaumlllets arbete med att fraumlmja haumllsa
foumlrebygga ohaumllsa och skydda mot haumllsohot
Varingr vision aumlr en folkhaumllsa som staumlrker samhaumlllets utveckling
Direktiv Diarienr Ej tillaumlmpligt 1(3)
Dokument ID 11-28233 Faststaumlllandedatum 2015-11-04
Revisionsnr 3 Giltigt tom 2017-11-04
Uppraumlttare Signar K Maumlkitalo Faststaumlllare Kjell Norman
Utskriftsdatum 2017-03-21
Epidemigrupp i Region Gaumlvleborg
Inneharingll Syfte och omfattning 1 Allmaumlnt 1 Ansvar och roller foumlr Epidemigruppens utredningsgrupp vid utredning om utbrott foumlreligger 1 Utredningsgruppens uppdrag 2 Utredningsgruppens mandat 2 Ansvar och roller foumlr Epidemigruppen naumlr hygienlaumlkare eller smittskyddslaumlkare konstaterat att ett utbrott foumlreligger eller aumlr sannolikt 2 Epidemigruppens uppdrag 3 Epidemigruppens mandat 3 Dokumentinformation 3
Syfte och omfattning
Regiondirektoumlren och Haumllso- och sjukvaringrdsledningen har inraumlttat en epidemigrupp
med operativt ansvar foumlr hantering av utbrott och epidemier vid regionens
sjukhus
Syftet med gruppen aumlr att snabbt och effektivt minimera omfattningen ocheller
effekterna av utbrott och epidemier
Allmaumlnt
Utbrott av smittsamma sjukdomar har skett paring flera sjukhus i Sverige
Erfarenheterna fraringn dessa utbrott talar foumlr att en tydlig operativ ledning aumlr viktig
En i foumlrvaumlg skapad epidemigrupp med en foumlrberedande utredningsgrupp innebaumlr
en foumlrstaumlrkning av landstingets foumlrmaringga att hantera utbrott
Den foumlrberedande utredningsgruppen aktualiseras om Hygienlaumlkare och
Smittskyddslaumlkare bedoumlmer att de inte kan saumlkerstaumllla att ett utbrott paring sjukhus
foumlreligger eller aumlr sannolikt
Ansvar och roller foumlr Epidemigruppens utredningsgrupp vid utredning om utbrott foumlreligger
Haumllso- och sjukvaringrdsdirektoumlr Chef vid privat sjukhus Hygienlaumlkare eller
Smittskyddslaumlkare sammankallar epidemigruppens utredningsgrupp
o Haumllso- och sjukvaringrdsdirektoumlr
o Vid behov sjukhuschef vid privat sjukhus
o Hygienlaumlkare
o Smittskyddslaumlkare
o Laboratorielaumlkare
o Hygiensjukskoumlterska
o Infektionslaumlkare
Direktiv 2(3)
Dokumentnamn Epidemigrupp i Region Gaumlvleborg
Dokument ID 11-28233 Giltigt tom 2017-11-04
Revisionsnr 3
Utskriftsdatum 2017-03-21
o Sekreterare
o Kommunikatoumlr
o Cheflaumlkare
o Annan kompetens som utredarna behoumlver
Utredningsgruppens uppdrag
Bedoumlma relevansen av misstanken om utbrott samt vilken betydelse den
kan faring foumlr patientsaumlkerheten
Ge initiala raringd om akuta aringtgaumlrder foumlr att foumlrhindra spridning
Ta fram underlag foumlr beslut om utbrott foumlreligger eller inte
Vid behov sammankalla Epidemigruppen
Informera beroumlrda parter intern och externt
Utredningsgruppens mandat
Utredningsgruppen har foumlr att kunna utfoumlra sitt uppdrag raumltt att fraringn
varingrdenheter inhaumlmta den information som utredningsgruppen finner
noumldvaumlndig
Att besluta om noumldvaumlndiga akuta aringtgaumlrder foumlr att paring ett patientsaumlkert saumltt
minimera spridning och effekter av smittsamma mikrober och sjukdomar
baringde inom regionen och till andra sjukhus
Ansvar och roller foumlr Epidemigruppen naumlr hygienlaumlkare eller smittskyddslaumlkare konstaterat att ett utbrott foumlreligger eller aumlr sannolikt
Haumllso- och sjukvaringrdsdirektoumlr Chef vid privat sjukhus Hygienlaumlkare eller
Smittskyddslaumlkare sammankallar epidemigruppen
Haumllso- och sjukvaringrdsdirektoumlr jaumlmte Divisionschefer aumlr beslutsfattare
Chef fraringn privat sjukhus om saringdant sjukhus aumlr paringverkat
Cheflaumlkare eller motsvarande bidrar med kompetens och raringd
Hygienlaumlkare eller Hygiensjukskoumlterska bidrar med varingrdhygienisk
kompetens
Bakteriolog vid mikrobiologiskt laboratorium bidrar med
laboratoriekompetens
Infektionslaumlkare bidrar med klinisk infektionskompetens
Smittskyddslaumlkare
Representant foumlr lednings och verksamhetsstoumld
Operativ samordnare utsedd av sjukvaringrdsledningen HSL
Kommunikatoumlr foumlr intern och extern kommunikation
Sekreterare
Direktiv 3(3)
Dokumentnamn Epidemigrupp i Region Gaumlvleborg
Dokument ID 11-28233 Giltigt tom 2017-11-04
Revisionsnr 3
Utskriftsdatum 2017-03-21
Annan kompetens som epidemigruppen behoumlver
Epidemigruppens uppdrag
Att ge strategiska rekommendationer och ta fram underlag foumlr beslut
inom Haumllso- och sjukvaringrden Region Gaumlvleborg
Att ge strategiska rekommendationer till motsvarande befattningshavare
vid upphandlat privat sjukhus
Att operativt hantera utbrott med spridning av smittsamma sjukdomar paring
samtliga sjukhus i Region Gaumlvleborg
Initiera uppfoumlljning av utbrottshanteringens effektivitet och kostnader
med administrativt stoumld fraringn LOV
Informera beroumlrda parter internt och externt Detta gaumlller aumlven
primaumlrvaringrd HVK och externa utfoumlrare inom och utanfoumlr regionen
Epidemigruppen ska sammantraumlda minst en garingng per halvaringr och vid
behov
Sammantraumldena ska protokollfoumlras och publiceras enligt gaumlllande
regionsregler
Epidemigruppen rapporterar till Haumllso- och sjukvaringrdsdirektoumlr
Regiondirektoumlr och Bitraumldande regiondirektoumlr samt motsvarande ledning
vid upphandlat privat sjukhus
Epidemigruppens mandat
Att besluta om noumldvaumlndiga aringtgaumlrder foumlr att paring ett patientsaumlkert saumltt
minimera spridning och effekter av smittsamma mikrober och sjukdomar
Att ta beslut utifraringn framtaget underlag
Att ge rekommendationer till verksamhetschef och varingrdenhetschef om
aringtgaumlrder som ska foumlrhindra smittspridning inom sjukhuset och att smitta
sprids till andra sjukhus
I den maringn epidemigruppen finner det noumldvaumlndigt begaumlra stoumld foumlr sina
rekommendationer hos befattningshavare i upphandlat privat sjukhus
Dokumentinformation
Dokumentet har skapats i diskussion mellan
Annika Hillgren Mattsson Varingrdenhetschef Infektion Region Gaumlvleborg
Kjell Norman Haumllso- och sjukvaringrdsdirektoumlr Region Gaumlvleborg
Signar Maumlkitalo Smittskyddslaumlkare Region Gaumlvleborg
Clostridium difficile-infektion Bilaga 1 Metod
2
Rekommendationerna i kunskapsunderlaget bygger huvudsakligen paring en
genomgaringng av riktlinjer som aumlr publicerade av nationella myndigheter eller
professionella organisationer och som aumlr skrivna paring engelska eller skandinaviska
spraringk Vi har dock aumlven inkluderat vissa relevanta oumlversiktsartiklar foumlr att
komplettera kunskapsunderlaget De foumlreslagna aringtgaumlrderna i rapporten avser att
utgoumlra en grund naumlr man ska ta fram lokala rutiner och riktlinjer inom haumllso- och
sjukvaringrden
Naumlr det gaumlller tidigare svenska underlag inom omraringdet finns ett avsnitt om C
difficile i Socialstyrelsens publikation rdquoAtt foumlrebygga varingrdrelaterade infektioner ndash
ett kunskapsunderlagrdquo utgiven 2006 (1) Det aumlr dock alltfoumlr kortfattat foumlr att vara
av vaumlrde i denna sammanstaumlllning
Metod
Foumlr att identifiera aktuella riktlinjer och oumlversiktsartiklar gjorde vi soumlkningar paring
foumlljande laumlnders och organisationers webbplatser foumlr folkhaumllsomyndigheter
smittskyddsmyndigheter och professionella organisationer foumlr varingrdhygien och
infektionssjukdomar Danmark Europeiska unionen Irland Kanada Norge Nya
Zeeland Sverige Storbritannien och USA Urvalet gjordes foumlr att identifiera
riktlinjer fraringn laumlnder med en sjukvaringrdsnivaring liknande Sveriges och foumlr att hitta
riktlinjer paring engelska eller skandinaviska spraringk I tabell 1a finns en
sammanstaumlllning av dessa grunddokument Aumlven en systematisk oumlversiktsartikel
(G1) inkluderades eftersom den beskriver foumlrebyggande aringtgaumlrder som
rekommenderades paring sjukhus i olika laumlnder
I en foumlrsta genomgaringng bedoumlmdes publikationerna oumlversiktligt I denna granskning
exkluderades fyra underlag daring de antingen var generella varingrdhygieniska riktlinjer
eller inte hade tillraumlckliga referenser till de rekommendationer som gavs se tabell
1a De aringterstaringende publikationerna (G1-G17) bedoumlmdes enligt AMSTAR med
hjaumllp av SBUs handbok (2) Artiklar ingaringende i dessa har inte bedoumlmts
Rekommendationerna i kunskapsunderlaget har huvudsakligen baserats paring
riktlinjer som redovisar evidensgrader foumlr aktuella aringtgaumlrder Riktlinjer som inte
fyller detta kriterium har anvaumlnts foumlr jaumlmfoumlrelser
Redaktionsgruppen har eftersoumlkt kompletterande systematiska litteratursoumlkningar
om enstaka aringtgaumlrder naumlr saringdana har saknats i grunddokumenten
Experterna som medverkat har i sina kapitel kompletterat med referenser som
ytterligare belyser problemstaumlllningar och val av aringtgaumlrder som inte omfattas av
grunddokumenten Grad av rekommendation och grad av evidens fraringn respektive
riktlinje anges naumlr de foumlrekommer
Aringtgaumlrder som foumlreslarings i grunddokumenten och de ytterligare referenser som
identifierats av experterna har listats i bilagornas tabeller 1 ndash 10 uppdelat foumlr
respektive avsnitt i kunskapsunderlaget I tabellerna anges evidensgrad om det
finns med i respektive grunddokument samt rekommendationsgrad daring det finns
angivet Naumlr grunddokumenten inte anger rekommendationsgrad men har med en
3
rekommendation anges rdquojardquo Naumlr en rekommendation inte finns med i ett
grunddokument anges rdquonejrdquo
Aringtgaumlrderna som foumlreslarings i detta dokument graderas enligt NICE lagstadgad stark
rekommendation respektive svag rekommendation (3) Stark respektive svag
rekommendation motsvaras paring SBUs skala av rdquoAnvaumlnd ndash de allra flesta kunniga
bedoumlmare skulle vara ense om denna rekommendationrdquo och rdquoAnvaumlnd foumlrmodligen
ndash de flesta bedoumlmare skulle vara ense men en inte obetydlig minoritet skulle ha en
avvikande uppfattningrdquo (4) NICE skala (3) valdes eftersom expertgruppen ansaringg
att kategorin rdquolagstadgadrdquo var viktig att ha med och att beteckningarna rdquoStarkrdquo och
rdquoSvagrdquo var tydligare aumln rdquoAnvaumlndrdquo och rdquoAnvaumlnd foumlrmodligenrdquo Vid graderingen har
haumlnsyn tagits till graden av evidens och tillaumlmpligheten foumlr svenska foumlrharingllanden
Tabell 1a Webbplatser foumlr myndigheter och organisationer daumlr riktlinjer soumlktes samt
soumlkresultat och exklusionsorsak foumlr exkluderade publikationer
Land Organisation Adress Soumlkresultat eventuell exklusionsorsak
Belgien
Kanada Irland
Storbritannien
USA
Publicerad
systematisk
litteraturoumlversikt
httpwwwnc
binlmnihgov
pubmed25913
648
G1 Khanafer N Voirin N Barbut F Kuijper
E Vanhems P Hospital management of
Clostridium difficile infection a review of the
literature J Hosp Infect 2015 Jun90(2)91-
101
Australien National Health
and Medical
Research Council
httpswwwnh
mrcgovaugui
delines-
publicationscd
33
G2 Australian Guidelines for the Prevention
and Control of Infection in Healthcare 2010
Exklusionsorsak foumlr generell metod ej
angiven evidensbakgrund till
rekommendationer ej med Kortfattad ger inte
bakgrundstoumld i referenser till varfoumlr
rekommendationer ges
Kanada Ontario Agency
for Health
Protection and
Promotion
httpwwwpu
blichealthontar
iocaENPages
defaultaspx
G3 Ontario Agency for Health Protection and
Promotion Provincial Infectious Diseases
Advisory Committee Annex C ndash Testing
Surveillance and Management of Clostridium
difficile Annexed to Routine Practices and
Additional Precautions in All Health Care
Settings Toronto ON Queenrsquos Printer for
Ontario 2013
Kanada Public Health
Agency of
Canada
httpwwwph
ac-
aspcgccanois
-sinpguidec-
dif-acs-
esaindex-
engphp
G4 Clostridium Difficile Infection - Infection
Prevention and Control Guidance for
Management in Acute Care Settings 2013
4
Land Organisation Adress Soumlkresultat eventuell exklusionsorsak
Danmark Statens Serum
Institut
httpwwwssi
dk
G5 Statens Seruminstitut Nationale
Infektionshygiejniske Retningslinjer
Behandling af patienter med smitsomme
sygdommer herunder isolation Koumlpenhamn
Statens Seruminstitut Central Enhed for
Infektionshygiejne 2011 Exklusionsorsak
metod ej angiven evidensbakgrund till
rekommendationer ej med
Europeiska
unionen
European Centre
for Disease
Prevention and
Control
httpecdceur
opaeuenPage
shomeaspx
G6 Martin M Zingg W Knoll E Wilson C
Dettenkofer M PROHIBIT Study Group
National European guidelines for the
prevention of Clostridium difficile infection a
systematic qualitative review J Hosp Infect
2014 Aug87(4)212-9
G7 Vonberg RP Kuijper EJ Wilcox MH
Barbut F Tuumlll P Gastmeier P et al Infection
control measures to limit the spread of
Clostridium difficile Clin Microbiol Infect
2008 May14 Suppl 52-20
G8 European Centre for Disease Prevention
and Control European Surveillance of
Clostridium difficile infections Surveillance
protocol version 22 Stockholm ECDC 2015
Irland Department of
Health Ireland
httpwwwhse
ieengservices
list5publiche
althpublicheal
thdepts
G9 National Clinical Effectiveness Committee
(NCEC) Surveillance diagnosis and
management of Clostridium difficile infection
in Ireland national clinical guideline No 3
Dublin Department of Health Health Service
Executive 2014
Norge Folkehelse-
instituttet
httpwwwfhi
noartiklerid
=82697
G10 Smittevernveilederen Clostridium
difficile-infeksjon - veileder for helsepersonell
2014 Exklusionsorsak metod ej angiven
evidensbakgrund till rekommendationer ej
med Kortfattade ger inte bakgrundstoumld i
referenser till varfoumlr rekommendationer ges
Nya Zeeland Ministry of
Health
wwwhealthgo
vtnz
G11 Ministry of Health 2013 Measures for
the Prevention and Control of Clostridium
difficile Infection Guidance to the health
sector Wellington Ministry of Health
Exklusionsorsak metod ej angiven
evidensbakgrund till rekommendationer ej
med Kortfattade ger inte bakgrundstoumld i
referenser till varfoumlr rekommendationer ges
5
Land Organisation Adress Soumlkresultat eventuell exklusionsorsak
Storbritannien Health Protection
Scotland
httpwwwhps
scotnhsuk
G12 Health Protection Scotland Targeted
literature review What are the key infection
prevention and control recommendations to
inform a Clostridium difficile infection (CDI)
cross transmission prevention quality
improvement tool Glasgow Health Protection
Scotland NHS National Services Scotland
2015
G13 Health Protection Network Guidance on
Prevention and Control of Clostridium difficile
Infection (CDI) in Care Settings in Scotland
Health Protection Network Scottish Guidance
6 (2014 Edition) Health Protection Scotland
Glasgow 2014
Storbritannien Department of
Health
httpswwwgo
vukgovernme
ntorganisation
sdepartment-
of-health
G14 Clostridium difficile infection How to
deal with the problem Department of Health
UK 2008
USA Centers for
Disease Control
and Prevention
httpwwwcdc
gov
G15 Dubberke ER Carling P Carrico R
Donskey CJ Loo VG McDonald LC et al
Strategies to prevent Clostridium difficile
infections in acute care hospitals 2014 update
Infect Control Hosp Epidemiol 2014
Jun35(6)628-45
USA Infectious
Diseases Society
of America
httpwwwids
ocietyorgInde
xaspx
G15 Dubberke ER Carling P Carrico R
Donskey CJ Loo VG McDonald LC et al
Strategies to prevent Clostridium difficile
infections in acute care hospitals 2014 update
Infect Control Hosp Epidemiol 2014
Jun35(6)628-45
USA Society for
Healthcare
Epidemiology of
America
httpwwwshe
a-onlineorg
G15 Dubberke ER Carling P Carrico R
Donskey CJ Loo VG McDonald LC et al
Strategies to prevent Clostridium difficile
infections in acute care hospitals 2014 update
Infect Control Hosp Epidemiol 2014
Jun35(6)628-45
USA Association for
Professionals in
Infection Control
and
Epidemiology
httpwwwapi
corgAbout-
APICAbout-
APIC-
Overview
G16 APIC - Guide to Preventing Clostridium
difficile Infections Association for
Professionals in Infection Control and
Epidemiology Inc (APIC) 2013
6
Land Organisation Adress Soumlkresultat eventuell exklusionsorsak
USA American
College of
Gastroenterology
httpgiorg G17 Surawicz CM Brandt LJ Binion DG
Ananthakrishnan AN Curry SR Gilligan PH
McFarland LV et al Guidelines for diagnosis
treatment and prevention of Clostridium
difficile infections Am J Gastroenterol 2013
Apr108(4)478-98
Danmark Sundheds- og
AEligldreministeriet
httpsumdk Ingen allmaumln riktlinje foumlr att oumlvervaka och
foumlrebygga CDI hittades
Norge Helsedirektoratet helsedirektorat
etno
Ingen allmaumln riktlinje foumlr att oumlvervaka och
foumlrebygga CDI hittades
Sverige Folkhaumllso-
myndigheten
httpwwwfol
khalsomyndigh
etense
Ingen allmaumln riktlinje foumlr att oumlvervaka och
foumlrebygga CDI hittades
Sverige Statens beredning
foumlr medicinsk och
social utvaumlrdering
sbuse Ingen allmaumln riktlinje foumlr att oumlvervaka och
foumlrebygga CDI hittades
Sverige Infektions-
laumlkarfoumlreningen
Infektionnet Ingen allmaumln riktlinje foumlr att oumlvervaka och
foumlrebygga CDI hittades
Sverige Svensk Foumlrening
foumlr Varingrdhygien
sfvhse Ingen allmaumln riktlinje foumlr att oumlvervaka och
foumlrebygga CDI hittades
Sverige Socialstyrelsen httpwwwsoc
ialstyrelsense
Ingen allmaumln riktlinje foumlr att oumlvervaka och
foumlrebygga CDI hittades
Storbritannien The Cochrane
Library
httponlinelib
rarywileycom
cochranelibrar
ysearch
Ingen allmaumln riktlinje foumlr att oumlvervaka och
foumlrebygga CDI hittades
Storbritannien National Institute
for Health and
Care Excellence
httpswwwni
ceorguk
Ingen allmaumln riktlinje foumlr att oumlvervaka och
foumlrebygga CDI hittades
Bedoumlmning av C difficile-guidelines enligt SBUs AMSTAR-mall (2012) (2)
1 Redovisas en foumlrutbestaumlmd metod foumlr genomfoumlrandet
Forskningsfraringgan och inklusionskriterierna ska vara faststaumlllda innan oumlversikten
genomfoumlrs
Ja Nej Kan inte
svara
Ej tillaumlmpligt Kommentar
G1 G3 G4 G6
G7 G8 G9 G12 Rekommendationer i G13
baserades paring resultat i
studie G7
7
G13 G14 G15
G16 G17
2 Gjordes studieurval och dataextraktion av tvaring oberoende granskare
Minst tvaring oberoende granskare ska ha utfoumlrt dataextraktionen och ett
konsensusfoumlrfarande boumlr vara definierat foumlr att loumlsa oenigheter
Ja Nej Kan inte
svara
Ej tillaumlmpligt Kommentar
G1 G3 G4 G9
G12 G15
G17
G6 G7 G8
G13 G14
G16
G3 G9 G12 G14 hade
konsensusfoumlrfarande G6 aumlr
en jaumlmfoumlrelse av nationella
riktlinjer G14 bygger paring
tidigare systematiska
oumlversikter som inte var
aktuella foumlr uppdatering
3 Var litteratursoumlkningen av tillfredsstaumlllande omfattning
Soumlkningen boumlr goumlras i minst tvaring elektroniska databaser Oumlversikten ska ange de
aringrtal och databaser som ingaringr (till exempel Central EMBASE och MEDLINE)
Aumlmnesord (keywords) ocheller MESH-termer ska anges och i tillaumlmpliga fall
soumlkstrategin
Alla soumlkningar boumlr kompletteras med genomgaringng av oumlversiktsartiklar laumlroboumlcker
aktuella inneharingllsfoumlrteckningar aumlmnesspecifika databaser och register eller
raringdfraringgning av experter samt av referenslistorna i de framtagna studierna
Ja Nej Kan inte
svara
Ej tillaumlmpligt Kommentar
G1 G6 G7 G9
G12
G3 G4 G15
G17
G8 G13 G14
G16
4 Anvaumlndes studiernas publikationsform som ett inklusions- eller
exklusionskriterium Foumlrfattarna boumlr ange om alla typer av publikationer
omfattades av litteratursoumlkningen Om litteratur har exkluderats paring grund av
publikationsform (till exempel rdquograring litteraturrdquo ndash Foumlrfattarens kommentar Med graring
litteratur menas rdquoden typ av material som inte riktigt garingr att placera in i de gaumlngse
publikationstyper som ges ut av vanliga foumlrlag Det kan vara rapporter
avhandlingar manuskript kliniska riktlinjer framtagna av myndigheter
universitet och andra organisationer och foumlretagrdquo (5)) eller paring grund av spraringk
etcetera ska detta anges
Ja Nej Kan inte Ej tillaumlmpligt Kommentar
8
svara
G1 G7 G3 G4 G9
G12 G13
G15 G17
G6 G8 G14
G16
5 Finns foumlrteckningar oumlver inkluderade och exkluderade studier
En foumlrteckning oumlver medtagna respektive uteslutna studier boumlr finnas i rapporten
Ja Nej Kan inte
svara
Ej tillaumlmpligt Kommentar
G1 G3 G4
G7 G9 G12
G13 G14
G15 G16
G17
G6 G8
6 Har de inkluderade studiernas karakteristika och resultat redovisats
Kaumlnda faktorer hos deltagarna i de utvaumlrderade studierna (patient characteristics)
saringsom aringlder etnicitet koumln relevanta socioekonomiska data sjukdomstillstaringnd
varaktighet svaringrighetsgrad och andra sjukdomar boumlr anges i rapporten Uppgifter
om deltagarna aringtgaumlrd behandling och utfall i studierna boumlr presenteras i
sammanfattad form till exempel i en tabell
Ja Nej Kan inte
svara
Ej tillaumlmpligt Kommentar
G1 (G7) G9 G3 G4 G12
G17
G13 G15 G6 G8 G14
G16
G7 endast oumlversiktligt
7 Har den vetenskapliga kvaliteten paring de ingaringende studierna utvaumlrderats och
dokumenterats
Foumlrutbestaumlmda metoder foumlr kvalitetsvaumlrderingen ska angesFoumlr effektstudier boumlr
det exempelvis framgaring om foumlrfattarna valt att bara ta med randomiserade
dubbelblindade studier med kontrollgrupper som faringr placebo Foumlr andra studietyper
gaumlller andra staumlllningstaganden
Ja Nej Kan inte
svara
Ej tillaumlmpligt Kommentar
G9 G12 G15
G17
G1 G4 G7
G16
G3 G13 G6 G8 G14 G3 G13
rekommendationer har
graderats evidens foumlr
rekommendationer har
graderats
9
8 Har vederboumlrlig haumlnsyn tagits till de inkluderade studiernas vetenskapliga
kvalitet vid formulering av slutsatserna
Utvaumlrderingen av metodologisk stringens och vetenskaplig kvalitet ska framgaring i
oumlversiktens analys och dess slutsatser och tydligt anges vid utformning av
rekommendationer
Ja Nej Kan inte
svara
Ej tillaumlmpligt Kommentar
G3 G4 G1 G7 G9
G12 G13
G14 G15
G16 G17
G6 G8 G14 rekommendationer har
graderats
9 Anvaumlndes laumlmpliga metoder foumlr sammanvaumlgning av studiernas resultat
Laumlmpligheten i att laumlgga samman resultaten fraringn de olika studierna boumlr saumlkerstaumlllas
genom bedoumlmning av de ingaringende studiernas homogenitet (det vill saumlga Chi-tvaring-
test foumlr beraumlkning av homogenitet) Om heterogenitet finns boumlr man anvaumlnda en
modell som tar haumlnsyn till slumpeffekter (random effects model) ocheller
oumlvervaumlga om det ur klinisk synpunkt aumlr laumlmpligt att slaring ihop resultaten
Ja Nej Kan inte
svara
Ej tillaumlmpligt Kommentar
G1 G3 G4
G6 G7 G8
G9 G12 G13
G14 G15
G16 G17
10 Har sannolikheten foumlr publikationsbias bedoumlmts
En bedoumlmning av publikationsbias boumlr omfatta en kombination av grafiska
hjaumllpmedel (till exempel med funnel plot eller andra tester) ocheller statistiska
metoder (till exempel Eggers regressionsanalys)
SBUs kommentar Publikationsbias leder till snedvriden publikation till exempel att
positiva resultat publiceras oftare aumln negativa resultat
Ja Nej Kan inte
svara
Ej tillaumlmpligt Kommentar
G1 G3 G4
G7 G9 G12
G13 G14
G15 G16
G6 G8
10
G17
11 Aumlr eventuella intressekonflikter angivna
Eventuella sponsorer och bidragsgivare boumlr tillkaumlnnages baringde i den systematiska
oumlversikten och i de ingaringende studierna
Ja Nej Kan inte
svara
Ej tillaumlmpligt Kommentar
G1 G6 G7 G8
G9 G15 G16
G17
G3 G4 G12
G13 G14
Sammanfattande bedoumlmning
Flertalet av de genomgaringngna publikationerna aumlr riktlinjer eller rekommendationer
De inneharingller oftast inte systematiska oumlversikter men flera av dem grundar sig paring
saringdana Ett par graderar baringde graden av rekommendation och graden av evidens
som rekommendationen grundar sig paring De rekommendationer som inte bygger paring
graderade evidens omfattar utfoumlrliga haumlnvisningar till referenser och daumlrmed finns
aumlndaring goda grunder foumlr rekommendationerna ECDCs oumlvervakningsprotokoll (G8)
aumlr inte laumlmpligt att bedoumlma enligt denna mall men det inkluderas som underlag och
viktig referens foumlr avsnitten om oumlvervakning Sammanfattningsvis bedoumlms alla
inkluderade grunddokument vara av tillraumlckligt god kvalitet foumlr att anvaumlnda som
underlag till denna kunskapssammanstaumlllning
Referenser
1 Socialstyrelsen Att foumlrebygga varingrdrelaterade infektioner Ett kunskapsunderlag Stockholm
Socialstyrelsen 2006 [cited May 23 2017] Available from
httpswwwfolkhalsomyndighetensepagefiles20412att-forebygga-vardrelaterade-infektioner-
ett-kunskapsunderlag-2006-123-12pdf
2 Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering Utvaumlrdering av metoder i haumllso- och
sjukvaringrden En handbok 2 uppl Stockholm Statens beredning foumlr medicinsk och social
utvaumlrdering (SBU) 2014 Available from
httpwwwsbuseglobalassetsebmmetodboksbushandbokpdf
3 National Institute for Health and Care Excellence Antimicrobial stewardship systems and
processes for effective antimicrobial medicine use London National Institute for Health and Care
Excellence (NICE) 2015 Available from
httpswwwniceorgukguidanceng15resourcesantimicrobial-stewardship-systems-and-
processes-for-effective-antimicrobial-medicine-use-1837273110469
4 Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering Nya evidensgrader baumlddar foumlr
rekommendationer Stockholm Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering (SBU)
11
2007 [updated February 11 2016] Available from httpwwwsbusesvpublikationervetenskap-
-praxisvetenskap-och-praxisnya-evidensgrader-baddar-for-rekommendationer
5 Karolinska Institutet Graring litteratur Stockholm Karolinska Institutet Universitetsbiblioteket
[updated January 20 2017 cited May 22 2017] Avaliable from httpskibkisesoka-varderagra-
litteratur
G1 Khanafer N Voirin N Barbut F Kuijper E Vanhems P Hospital management of Clostridium difficile
infection a review of the literature J Hosp Infect 2015 Jun90(2)91-101
G2 Australian Government National Health and Medical Research Council Australian Guidelines for the
Prevention and Control of Infection in Healthcare Canberra National Health and Medical Research
Council (NHMRC) 2010 Available from
httpswwwnhmrcgovau_files_nhmrcpublicationsattachmentscd33_infection_control_healthcare_1
40616pdf
G3 Ontario Agency for Health Protection and Promotion Provincial Infectious Diseases Advisory
Committee Annex C ndash Testing Surveillance and Management of Clostridium difficile Annexed to
Routine Practices and Additional Precautions in All Health Care Settings Toronto Queenrsquos Printer for
Ontario 2013 Available from httpswwwpublichealthontariocafreRepositoryPIDAC-
IPC_Annex_C_Testing_SurveillanceManage_C_difficile_2013pdf
G4 Public Health Agency of Canada Clostridium Difficile Infection - Infection Prevention and Control
Guidance for Management in Acute Care Settings Ottawa Public Health Agency of Canada [updated
January 11 2013] Available from httpwwwphac-aspcgccanois-sinpguidec-dif-acs-esaindex-
engphp
G5 Statens Seruminstitut Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer Om behandling af patienter
med smitsomme sygdomme herunder isolation Koumlpenhamn Statens Seruminstitut Central Enhed for
Infektionshygiejne 2011 Available from httpwwwssidk~mediaIndholdDK20-
20danskSmitteberedskabInfektionshygiejneNIRNIR20Isolation20420udgave20201120w
ebashx Riktlinjen drogs tillbaka under den tid arbetet med det svenska kunskapsunderlaget paringgick
G6 Martin M Zingg W Knoll E Wilson C Dettenkofer M PROHIBIT Study Group National European
guidelines for the prevention of Clostridium difficile infection a systematic qualitative review J Hosp
Infect 2014 Aug87(4)212-9
G7 Vonberg RP Kuijper EJ Wilcox MH Barbut F Tuumlll P Gastmeier P et al Infection control measures
to limit the spread of Clostridium difficile Clin Microbiol Infect 2008 May14 Suppl 52-20
G8 European Centre for Disease Prevention and Control European Surveillance of Clostridium difficile
infections Surveillance protocol version 22 Stockholm European Centre for Disease Prevention and
Control (ECDC) 2015 Available from httpecdceuropaeuenpublicationsPublicationsEuropean-
surveillance-clostridium-difficilev2FINALpdf
G9 National Clinical Effectiveness Committee (NCEC) Surveillance diagnosis and management of
Clostridium difficile infection in Ireland national clinical guideline No 3 Dublin Department of Health
Health Service Executive 2014 Available from httphealthgoviewp-
contentuploads201501National-Clinical-Guideline-No-3-Clostridium-difficilepdf
G10 Folkehelseinstituttet Smittevernveilederen Clostridium difficile-infeksjon - veileder for
helsepersonell Oslo Folkehelseinstituttet [Updated April 13 2015] Available from
httpswwwfhinonettpubsmittevernveilederensykdommer-a-aclostridium-difficile-infeksjon---v
G11 Ministry of Health 2013 Measures for the Prevention and Control of Clostridium difficile Infection
Guidance to the health care sector Wellington Ministry of Health [updated August 24 2015] Available
from httpwwwhealthgovtnzpublicationmeasures-prevention-and-control-clostridium-difficile-
infection
G12 Health Protection Scotland Targeted literature review What are the key infection prevention and
control recommendations to inform a Clostridium difficile infection (CDI) cross transmission prevention
12
quality improvement tool Glasgow Health Protection Scotland NHS National Services Scotland 2015
Available from httpwwwhpsscotnhsukresourcedocumentaspxid=2796
G13 Health Protection Network Guidance on Prevention and Control of Clostridium difficile Infection
(CDI) in Care Settings in Scotland Health Protection Network Scottish Guidance 6 (2014 Edition)
Glasgow Health Protection Scotland 2014 Available from
httpwwwdocumentshpsscotnhsukabout-hpshpnclostridium-difficile-infection-guidelines-v21pdf
G14 Health Protection Agency Department of Health Clostridium difficile infection How to deal with
the problem London Department of Health 2008 Available from
httpswwwgovukgovernmentuploadssystemuploadsattachment_datafile340851Clostridium_diff
icile_infection_how_to_deal_with_the_problempdf
G15 Dubberke ER Carling P Carrico R Donskey CJ Loo VG McDonald LC et al Strategies to prevent
Clostridium difficile infections in acute care hospitals 2014 update Infect Control Hosp Epidemiol 2014
Jun35(6)628-45
G16 Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology Guide to Preventing
Clostridium difficile Infections Washington DC Association for Professionals in Infection Control and
Epidemiology Inc (APIC) 2013 Available from
httpapicorgResource_EliminationGuideForm59397fc6-3f90-43d1-9325-
e8be75d86888File2013CDiffFinalpdf
G17 Surawicz CM Brandt LJ Binion DG Ananthakrishnan AN Curry SR Gilligan PH et al Guidelines
for diagnosis treatment and prevention of Clostridium difficile infections Am J Gastroenterol 2013
Apr108(4)478-98
------------------------------------------------
Folkhaumllsomyndigheten aumlr en nationell kunskapsmyndighet som arbetar foumlr en baumlttre folkhaumllsa
Det goumlr myndigheten genom att utveckla och stoumldja samhaumlllets arbete med att fraumlmja haumllsa
foumlrebygga ohaumllsa och skydda mot haumllsohot
Varingr vision aumlr en folkhaumllsa som staumlrker samhaumlllets utveckling
Solna Nobels vaumlg 18 SE-171 82 Solna Oumlstersund Forskarens vaumlg 3 SE-831 40 Oumlstersund
wwwfolkhalsomyndighetense
------------------------------------------------
Folkhaumllsomyndigheten aumlr en nationell kunskapsmyndighet som arbetar foumlr en baumlttre folkhaumllsa Det goumlr
myndigheten genom att utveckla och stoumldja samhaumlllets arbete med att fraumlmja haumllsa foumlrebygga ohaumllsa
och skydda mot haumllsohot
Varingr vision aumlr en folkhaumllsa som staumlrker samhaumlllets utveckling
9
Foumlrkortningar AMSTAR A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews
APIC Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology
C difficile Clostridium difficile
CDC Centers for Disease Control and Prevention
CDI Clostridium difficile-infektion
ECDC European Centre for Disease Prevention and Control
EIA Enzyme immunoassay
ELISA Enzyme-linked immunosorbent assay
GDH Glutamat dehydrogenase (antigen foumlr C difficile)
MALDI-TOF Matrix-assisted laser desorptionionization time-of-flight
NAAT Nucleic acid amplification test
NICE National Institute for Health and Care Excellence
PCR Polymerase chain reaction
PPI Protonpumpshaumlmmare (Proton pump inhibitors)
Rek-grad Rekommendationsgrad
SBU Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering
SNP Single nucleotide polymorphism
TATFAR Transatlantic Task Force on Antimicrobial Resistance
10
Sammanfattning Kunskapsunderlaget ger rekommendationer foumlr provtagning diagnostisk algoritm varingrdhygieniska aringtgaumlrder antibiotikaanvaumlndning samt oumlvervakning och utbrottshantering i syfte att begraumlnsa spridningen och foumlrebygga Clostridium difficile-infektion (CDI) Behandling av CDI tas ej upp i detta dokument utan daumlr haumlnvisas till ett nyligen publicerat nationellt varingrdprogram foumlr CDI utarbetat och publicerat av Infektionslaumlkarfoumlreningen 2017 (wwwinfektionnet)
Rekommendationerna aumlr indelade i lagstadgade starka och svaga rekommendationer (se metodavsnitt) Haumlr redovisas endast lagstadgade och starka rekommendationer
Provtagning
Patienter med diarreacute provtas snarast foumlr CDI naumlr det finns anamnestisk misstanke om saringdan infektion Asymtomatiska patienter provtas inte foumlr CDI
Rutinmaumlssig miljoumlprovtagning foumlr Clostridium difficile eller provtagning av asymtomatisk personal rekommenderas inte
Eftersom smaring barn ofta aumlr asymtomatiskt koloniserade goumlrs undersoumlkning foumlr CDI paring barn under tvaring aringr endast vid stark klinisk misstanke
Prov som bestaringr av fastformad avfoumlring undersoumlks inte foumlr CDI
Prov foumlr CDI undersoumlks snarast (idealiskt inom 2 timmar) efter provtagning Provet foumlrvaras i kyl (4 degC) i houmlgst 24 timmar
Positiva resultat meddelas snarast till provtagande enhet Om CDI inte faststaumlllts kan nytt prov oumlvervaumlgas om patienten foumlrsaumlmras
Nytt prov kan oumlvervaumlgas vid misstaumlnkt aringterfall Provtagning under paringgaringende behandling eller foumlr utvaumlrdering av behandlingseffekt rekommenderas inte
Ett negativt Enzyme immunoassay (EIA)-test raumlcker inte foumlr att utesluta CDI utan nytt prov tas vid fortsatt klinisk misstanke naumlr denna metod anvaumlnds Ta i saring fall nytt prov tidigast efter 24 timmar
Foumlr Nucleic acid amplification test (NAAT)-metoder raumlcker ett negativt test foumlr att utesluta CDI
Avfoumlringsprov fraringn alla CDI-fall sparas i frys -20 degC i 3 maringnader foumlr eventuell odling och typning
Diagnostik
Anvaumlnd en metod och algoritm som har houmlg sensitivitet och houmlg specificitet foumlr toxin ocheller toxingener
11
Vaumllj en metod som detekterar toxin B eller toxin A plus toxin B naumlr det gaumlller immunologiska metoder Anvaumlnd inte immunologiska metoder som endast detekterar toxiner som enda diagnostiska test
Anvaumlnd en metod som detekterar en konserverad region av toxingenerna naumlr det gaumlller NAAT-metoder Anvaumlnd odling som komplement foumlr kvalitetssaumlkring och foumlr att moumljliggoumlra epidemiologisk typning
Varingrdhygien
Foumlrebyggande aringtgaumlrder skall alltid tillaumlmpas som vid gastroenterit (SOSFS201510) Avvakta inte provresultat foumlr CDI Haumlnderna ska tvaumlttas med tvaringl och vatten efter varingrdtagarnaumlra arbete hos individ med CDI Daumlrefter goumlrs handdesinfektion
Enkelrum med egen toalett rekommenderas foumlr CDI-patienter med diarreacute
Dagliga staumldrutiner med mekanisk avtorkning och rengoumlringsmedel med tensider aumlr basal rutin och kombineras med efterfoumlljande klorinneharingllande desinfektion vid tecken paring epidemisk spridning av CDI
Antibiotikaanvaumlndning (Antimicrobial stewardship)
Infoumlr antibiotikapolicy-program aumlven kallat antimicrobial stewardship som innebaumlr aumlndamaringlsenlig adekvat och tidsbegraumlnsad antibiotikaanvaumlndning Minimera onoumldig och onoumldigt bred antibiotikabehandling genom att
dagligen utvaumlrdera paringgaringende antibiotikabehandling hos patienter med CDI och saumltt ut den saring snart det aumlr moumljligt
utvaumlrdera paringgaringende antibiotikabehandlingar hos alla patienter systematiskt avseende indikation odling och resistensmoumlnster
prioritera smalspektrumpreparat
Foumlrbaumlttra antibiotikaordinationer genom att
dokumentera indikation
ordinera behandlingstid eller ange stopp- eller utvaumlrderingsdatum
utvaumlrdera foumlljsamhet till rekommendationer
foumllja lokal antibiotikafoumlrbrukning
Ge inte probiotika foumlr att foumlrebygga CDI vid ny antibiotikaexposition
Oumlvervakning och utbrottshantering
Utbrott ska enligt lag anmaumllas till smittskyddslaumlkare och Folkhaumllsomyndigheten vid anmaumlrkningsvaumlrd utbredning
Oumlvervaka foumlrekomsten av CDI paring olika nivaringer i sjukvaringrdssystemet Saumltt maringl foumlr houmlgsta accepterade incidensnivaring
12
Skapa foumlrutsaumlttningar foumlr epidemiologisk typning av positiva fynd genom att spara prov eller uppodlade isolat Utfoumlr epidemiologisk typning vid misstanke om utbrott eller om det foumlrekommer en houmlg CDI-incidens lokalt
Kategorisera fallen i sjukvaringrds- respektive samhaumlllsassocierade Vid misstanke om utbrott involvera varingrdhygienisk expertis och sammankalla utbrottsgrupp
Utvaumlrdera och foumlrbaumlttra vid behov foumlljsamheten till CDI-specifika hygien- och staumldrutiner och informera varingrdtagare och besoumlkare om CDI och foumlrebyggande aringtgaumlrder Det aumlr saumlrskilt viktigt att utvaumlrdera foumlljsamheten till handhygienrutiner rekommenderade foumlr CDI Utfoumlr noggrann mekanisk rengoumlring vid staumldning och anvaumlnd spordoumldande medel
I vaumlntan paring provsvar Tillaumlmpa CDI-rutiner foumlr varingrdtagare med diarreacute och stark misstanke om CDI
Dokumentera utbrottet fortloumlpande och sammanstaumlll naringgon form av slutrapport
Se oumlver antibiotikaanvaumlndningen
13
Summary
Clostridium difficile infection ndashguidance
for surveillance prevention and outbreak management
This Swedish national guidance is a summary of current knowledge It gives recommendations for clinical sampling choice of diagnostic algorithm surveillance infection control measures antimicrobial stewardship and outbreak management in order to limit and prevent the spread of Clostridium difficile infection (CDI) This document does not cover treatment of CDI For matters relating to treatment we refer to national guidance developed and published by the Swedish Society of Infectious Diseases in 2017 (wwwinfektionnet)
The recommendations are based on the publications listed on pages 17-18
The recommendations are classified as statutory strong and weak recommendations Only the statutory and strong recommendations are listed in this summary
Sampling
Sample patients with diarrhoea as soon as CDI can be suspected from anamnesis Do not sample asymptomatic patients
Routine environmental sampling or sampling of asymptomatic members of staff is not recommended
Since young children often are asymptomatic carriers of C difficile only sample children under the age of two years when there is a strong clinical suspicion of CDI
Faecal samples that are solidshaped should not be tested for CDI
Analyse CDI samples as soon as possible after sampling (ideally within two hours) Refrigerate the sample material (4 degC) for a maximum of 24 h
Samples that are positive for CDI should immediately be reported back to the treating clinician If the analysis is negative for CDI a new sample can be taken if the patientrsquos status deteriorates
Consider repeated sampling when a recurrent case is suspected Sampling during CDI treatment to evaluate the effect is not recommended
A negative Enzyme immunoassay test (EIA) is not enough to exclude CDI using this method a new sample should be taken if clinical suspicion prevails In this case a new sample should be taken after at least 24 h
A negative Nucleic acid amplification test (NAAT) is enough to determine that CDI is not present
14
Faecal samples from all CDI cases should be saved at -20degC for three months for the possibility of culturing and typing
Diagnostics
Use a method or algorithm that has a high sensitivity and a high specificity for toxins andor toxin genes
Use an immunological method that detects toxin B or toxin A plus toxin B Do not use an immunological method that only detects toxins as a standalone test
For NAAT test use a method that detects a conserved region of the toxin genes Use culturing as a complement for quality control and when epidemiological typing is needed
Infection control
Preventive measures should be applied as described for gastroenteritis (National Board of health and welfare legislation SOSFS201510) Do not wait for CDI test results Hand washing with soap and water is important after working closely with a CDI patient Washing should be followed by hand disinfection
Single rooms with their own bathrooms are recommended for CDI patients with diarrhoea
Basic daily cleaning routines include mechanical wiping and use of detergent based cleaning chemicals followed by disinfection with chlorine-containing disinfectants when spread of CDI is suspected
Antimicrobial stewardship
Establish an antimicrobial stewardship program that aims to provide appropriate adequate and time-limited antimicrobial prescription Minimize unnecessary and unnecessarily broad use of antimicrobials by
daily evaluation of ongoing antimicrobial treatments in patients with CDI and stopping the treatment as soon as possible
evaluation of all ongoing antimicrobial treatments for all patients with regard to prescription indication culturing results and resistance patterns
prioritizing narrow spectrum antimicrobials
Improve antimicrobial prescription by
documenting the indication
prescribing a limited treatment or providing dates for stopping and evaluation of treatment
evaluating compliance to the recommendations
monitoring local antimicrobial consumption
Do not give probiotics to prevent CDI following a new antimicrobial exposure
15
Surveillance and outbreak management
Outbreaks with remarkable spread are reportable by law to the County Medical Officer and the Public Health Agency of Sweden
Monitor the CDI incidence on different levels in the health care system Establish goals for the highest accepted incidence levels
Facilitate epidemiological typing of confirmed CDI cases by saving samples or cultured isolates Use epidemiological typing when an outbreak is suspected or when a high local CDI incidence is observed
Categorise the cases into healthcare associated and community associated Establish an outbreak group including infection control expertise whenever an outbreak is suspected
Evaluate and improve the compliance to CDI specific hygiene and cleaning routines Inform patients and visitors about CDI and preventive measures It is paramount to evaluate compliance with the hand hygiene routines recommended for CDI Perform meticulous mechanical cleaning and disinfect using sporicidal chemicals
While awaiting response from the diagnostic sampling Apply CDI routines for patients with diarrhoea and a strong clinical suspicion of CDI
Document the outbreak continuously and summarize experiences afterwards
Review the consumption of antimicrobials
NB The title of the publication is translated from Swedish however no full version of the publication has been
produced in English
16
Syfte Syftet med detta kunskapsunderlag aumlr att ge en nationell rekommendation foumlr oumlvervakning prevention och utbrottshantering av Clostridium difficile-infektion
De foumlreslagna aringtgaumlrderna i rapporten avser att utgoumlra en grund foumlr lokala rutiner och riktlinjer inom haumllso- och sjukvaringrd
17
Metod I detta avsnitt beskriver vi oumlversiktligt arbetsmetoden foumlr att ta fram
kunskapsunderlaget
En utfoumlrligare beskrivning av metoden redovisas i bilaga 1
Utgaringngspunkten foumlr detta underlag aumlr en genomgaringng av riktlinjer som aumlr publicerade av nationella myndigheter eller professionella organisationer och som aumlr skrivna paring engelska eller skandinaviska spraringk Foumlr att identifiera riktlinjer fraringn laumlnder med en nivaring paring sjukvaringrd som liknade Sveriges begraumlnsades soumlkningarna till foumlljande laumlnder och organisationer Danmark Europeiska unionen Irland Kanada Norge Nya Zeeland Sverige Storbritannien och USA Vi har aumlven inkluderat vissa relevanta oumlversiktsartiklar foumlr att komplettera kunskapsunderlaget Dessa riktlinjer och oumlversiktsartiklar kallas foumlr grunddokument i detta kunskapsunderlag eftersom de har legat till grund foumlr flertalet av de rekommendationer som ges Foumlr avsnitten om laboratoriemetodik varingrdhygieniska aringtgaumlrder antibiotikaanvaumlndning och probiotika samt oumlvervakning och utbrottshantering har kompletterande soumlkningar och urval gjorts Dessa beskrivs utfoumlrligare i respektive kapitels bilaga
Urval av grunddokument
Arbetsgruppen identifierade riktlinjer och oumlversiktsartiklar genom att soumlka paring webbplatser foumlr aktuella laumlnders folkhaumllsomyndigheter och smittskyddsmyndigheter (se bilaga 1 tabell 1a) Dessutom soumlkte vi efter relevanta underlag paring webbplatser foumlr professionella organisationer foumlr varingrdhygien och infektionssjukdomar
Vi identifierade sammanlagt 17 underlag varav 11 publicerats 2013 eller senare I en foumlrsta genomgaringng bedoumlmdes publikationerna oumlversiktligt I denna granskning exkluderades fyra underlag daring de antingen var generella varingrdhygieniska riktlinjer eller inte hade tillraumlckliga referenser till de rekommendationer som gavs se bilaga 1 tabell 1a Aringterstaringende underlag bedoumlmdes sedan enligt A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews (AMSTAR) det protokoll som anvaumlnds av Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering (SBU) (1) Inga publikationer exkluderades i den bedoumlmningen se bilaga 1
De aringterstaringende grunddokumenten listas nedan
G1 Khanafer N Voirin N Barbut F Kuijper E Vanhems P Hospital management of Clostridium difficile infection a review of the literature J Hosp Infect 2015 Jun90(2)91-101
G3 Ontario Agency for Health Protection and Promotion Provincial Infectious Diseases Advisory Committee Annex C ndash Testing Surveillance and Management of Clostridium difficile Annexed to Routine Practices and Additional Precautions in All Health Care Settings Toronto Queenrsquos Printer for Ontario 2013
18
G4 Public Health Agency of Canada Clostridium Difficile Infection - Infection Prevention and Control Guidance for Management in Acute Care Settings Ottawa Public Health Agency of Canada 2013
G6 Martin M Zingg W Knoll E Wilson C Dettenkofer M PROHIBIT Study Group National European guidelines for the prevention of Clostridium difficile infection a systematic qualitative review J Hosp Infect 2014 Aug87(4)212-9
G7 Vonberg RP Kuijper EJ Wilcox MH Barbut F Tuumlll P Gastmeier P et al Infection control measures to limit the spread of Clostridium difficile Clin Microbiol Infect 2008 May14 Suppl 52-20
G8 European Centre for Disease Prevention and Control European Surveillance of Clostridium difficile infections Surveillance protocol version 22 Stockholm European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) 2015
G9 National Clinical Effectiveness Committee (NCEC) Surveillance diagnosis and management of Clostridium difficile infection in Ireland national clinical guideline No 3 Dublin Department of Health Health Service Executive 2014
G12 Health Protection Scotland Targeted literature review What are the key infection prevention and control recommendations to inform a Clostridium difficile infection (CDI) cross transmission prevention quality improvement tool Glasgow Health Protection Scotland NHS National Services Scotland 2015
G13 Health Protection Network Guidance on Prevention and Control of Clostridium difficile Infection (CDI) in Care Settings in Scotland Health Protection Network Scottish Guidance 6 (2014 Edition) Glasgow Health Protection Scotland 2014
G14 Health Protection Agency Department of Health Clostridium difficile infection How to deal with the problem London Department of Health 2008
G15 Dubberke ER Carling P Carrico R Donskey CJ Loo VG McDonald LC et al Strategies to prevent Clostridium difficile infections in acute care hospitals 2014 update Infect Control Hosp Epidemiol 2014 Jun35(6)628-45
G16 Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology Guide to Preventing Clostridium difficile Infections Washington DC Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology Inc (APIC) 2013
G17 Surawicz CM Brandt LJ Binion DG Ananthakrishnan AN Curry SR Gilligan PH et al Guidelines for diagnosis treatment and prevention of Clostridium difficile infections Am J Gastroenterol 2013 Apr108(4)478-98
19
Sammanfattning av bedoumlmning
enligt AMSTAR av identifierade grunddokument
Flertalet av de genomgaringngna publikationerna aumlr riktlinjer eller rekommendationer De inneharingller oftast inte systematiska oumlversikter men flera av dem grundar sig paring systematiska oumlversikter Ett par av publikationerna graderar baringde graden av rekommendation och graden av evidens som rekommendationen grundar sig paring De riktlinjer som inte anger graderade evidens som bas har aumlndaring gett goda grunder foumlr de rekommendationer som ges genom utfoumlrliga referenser Den europeiska smittskyddsmyndigheten European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) oumlvervakningsprotokoll (G8) aumlr inte laumlmpligt att bedoumlma enligt denna mall Det inkluderas trots det som underlag och viktig referens foumlr avsnitten om oumlvervakning Sammanfattningsvis bedoumlms alla inkluderade grunddokument vara av tillraumlckligt god kvalitet foumlr att anvaumlnda som underlag till denna kunskapssammanstaumlllning
Ytterligare referenser
Experterna som medverkat i detta underlag har i sina respektive kapitel kompletterat med referenser Detta foumlr att ytterligare belysa problemstaumlllningar och val av aringtgaumlrder vilka inte omfattats av grunddokumenten eller som aumlr viktiga kompletteringar till dessa
Sammanstaumlllning av aringtgaumlrder
fraringn grunddokument och ytterligare referenser
Aringtgaumlrder som foumlreslarings i grunddokumenten och de ytterligare referenserna har listats i bilagornas tabeller 1 ndash 10 uppdelat foumlr respektive avsnitt i kunskapsunderlaget I tabellerna anges evidensgrad om det finns med i respektive grunddokument samt rekommendationsgrad daring det finns angivet Naumlr grunddokumenten inte anger rekommendationsgrad men har med en rekommendation anges rdquojardquo Naumlr en rekommendation inte finns med i ett grunddokument anges rdquonejrdquo
Gradering av rekommendationer
Aringtgaumlrder som foumlreslarings i detta dokument graderas enligt National Institute for Health and Care Excellence (NICE) Lagstadgad Stark rekommendation och Svag
rekommendation (2) Stark rekommendation motsvaras paring SBUs skala av rdquoAnvaumlnd ndash de allra flesta kunniga bedoumlmare skulle vara ense om denna rekommendationrdquo Svag rekommendation motsvaras av rdquoAnvaumlnd foumlrmodligen ndash de flesta bedoumlmare skulle vara ense men en inte obetydlig minoritet skulle ha en avvikande uppfattningrdquo (3) NICE skala (2) valdes eftersom expertgruppen ansaringg att kategorin rdquolagstadgadrdquo var viktig att ha med och att beteckningarna rdquoStarkrdquo och
20
rdquoSvagrdquo var tydligare aumln rdquoAnvaumlndrdquo och rdquoAnvaumlnd foumlrmodligenrdquo Vid gradering har haumlnsyn tagits till graden av evidens och tillaumlmpligheten foumlr svenska foumlrharingllanden
Referenser Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering Utvaumlrdering av metoder i haumllso- och
sjukvaringrden En handbok 2 uppl Stockholm Statens beredning foumlr medicinsk och social
utvaumlrdering (SBU) 2014 Available from
httpwwwsbuseglobalassetsebmmetodboksbushandbokpdf
National Institute for Health and Care Excellence Antimicrobial stewardship systems and
processes for effective antimicrobial medicine use London National Institute for Health and Care
Excellence (NICE) 2015 Available from
httpswwwniceorgukguidanceng15resourcesantimicrobial-stewardship-systems-and-
processes-for-effective-antimicrobial-medicine-use-1837273110469
Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering Nya evidensgrader baumlddar foumlr
rekommendationer Stockholm Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering (SBU)
2007 [updated February 11 2016] Available from httpwwwsbusesvpublikationervetenskap-
-praxisvetenskap-och-praxisnya-evidensgrader-baddar-for-rekommendationer
21
Epidemiologi Incidensen av Clostridium difficile-infektion (CDI) var i de flesta laumlnder
relativt outforskad foumlre 1990 En oumlkning av allvarliga CDI-fall observerades i
Nordamerika och delar av Europa i boumlrjan av 2000-talet Oumlkningen
foumlrklarades bland annat av spridning av en ny aggressiv variant av bakterien
vilket foumlranledde infoumlrandet av ett nationellt oumlvervakningsprogram foumlr CDI i
Sverige 2009 Mellan 2007 och 2015 har incidensen i Sverige minskat med 20
procent och andelen multiresistenta Clostridium difficile-isolat reducerats
kraftigt
Introduktion
Clostridium difficile (C difficile) aumlr en sporbildande bakterie och den huvudsakliga smittvaumlgen aumlr fekal-oral (G7) Sporer kan oumlverleva laumlnge i miljoumln och har motstaringndskraft mot flera rengoumlringsmedel och desinfektionsmedel Livsdugliga sporer har detekterats upp till fem maringnader efter kontamination i miljoumln och C difficile-dna har isolerats tvaring aringr efter kontamination (1 2) Risken att koloniseras av C difficile oumlkar ju laumlngre en person vistas i en kontaminerad miljouml (3)
Asymtomatiska baumlrare av C difficile foumlrekommer och andelen varierar kraftigt mellan olika undersoumlkta populationer (06ndash324 procent) Baumlrarskapet oumlkar ocksaring efter inskrivning paring sjukhus men storleken paring oumlkningen varierar och beror till stor del paring foumlrekomsten av C difficile i den omgivande miljoumln och paring lokala varingrdhygieninsatser (4) En svensk studie har visat att andelen asymtomatiska baumlrare vid sjukhusinlaumlggning aumlr cirka 5 procent (5) Det aumlr inte klarlagt om asymtomatiska baumlrare kan bidra till spridningen av sporer aumlven om en del studier tyder paring detta (G7) Kolonisering av spaumldbarn under tvaring aringrs aringlder aumlr vaumllkaumlnd och Clostridium-arter tillhoumlr normalfloran hos denna grupp Baumlrarskapet hos spaumldbarn minskar kraftigt under foumlrsta levnadsaringret fraringn 35ndash40 procent under den foumlrsta levnadsmaringnaden till 15 procent vid ett aringrs aringlder (6)
C difficile-infektion (CDI) uppkommer vanligtvis efter att en koloniserad patient behandlats med antibiotika Naumlr den normala tarmfloran rubbas tillvaumlxer C difficile kraftigt i tarmen och producerar toxin (3) CDI orsakar allt fraringn lindriga diarreacutebesvaumlr till livshotande sjukdomstillstaringnd Aringterfall av CDI foumlrekommer hos 15-20 procent av patienterna (7) och risken foumlr ytterligare aringterfall oumlkar efter varje genomgaringnget aringterfall Ett aringterfall kan orsakas baringde av aringterinfektion med samma stam eller av infektion med en ny stam Studier har visat att mellan 25 och 50 procent av aringterfallen orsakas av en annan stam aumln den som orsakat det foumlrsta insjuknandet (7 8) I cirka 2 procent av doumldsfallen hos patienter diagnosticerade med CDI anges CDI som direkt orsak till doumldsfallet och i 7 procent anses CDI vara en bidragande orsak (3 G9) I Sverige rapporterades 68 doumldsfall under 2014 daumlr CDI angavs som den direkta doumldsorsaken vilket motsvarar cirka 1 procent av de 7 691 nydiagnostiserade fallen av CDI i Sverige det aringret Antalet doumldsfall
22
orsakade av CDI har i motsats till antalet CDI-fall oumlkat kontinuerligt sedan boumlrjan av 2000-talet (9) Det kan delvis bero paring foumlrbaumlttrad rapportering av CDI som doumldsorsak men ocksaring paring en oumlkad foumlrekomst av mer virulenta stammar samt oumlkad andel aumlldre i befolkningen Antalet fall daumlr CDI bedoumlms vara en bidragande doumldsorsak sammanstaumllls inte i Socialstyrelsens doumldsorsaksregister
Utoumlver en houmlgre mortalitet och morbiditet bidrar CDI till vaumlsentliga merkostnader paring grund av den foumlrlaumlngda sjukhusvistelsen Patienter med CDI spenderar laumlngre tid paring sjukhus och har en houmlgre risk foumlr aringterinlaumlggning I genomsnitt foumlrlaumlngs sjukhusvistelsen foumlr CDI-patienter med 28ndash55 dagar (G15)
Foumlrutom antibiotikabehandling och aringlder finns flera andra riskfaktorer som aumlr associerade med CDI (tabell 1)
Tabell 1 Exempel paring riskfaktorer associerade med CDI
Publikation Riskfaktor
3 G3 G9 G13 och G17 Aringlder gt 64 aringr
3 G3 G9 och G13 Laringng sjukhusvistelse
3 G3 G9 G13 och G17 Antibiotikabehandling
3 G3 G9 och G13 Cancerkemoterapi
3 G3 G9 G13 och G17 Nedsatt immunfoumlrsvar
3 G3 G9 G13 och G17 Gastrointestinal kirurgi
3 G3 G9 G13 och G17 Behandling med
protonpumpsinhibitorer och
oumlvriga laumlkemedel som minskar
magsyreproduktionen
G3 Tidigare episoder av CDI
G9 G13 och G17 Underliggande sjukdomar
G9 och G17 Kontakt med andra CDI-
patienter
Evidensgrad foumlr riskfaktorerna saknades i dokumenten
Falldefinition
De riktlinjer som ligger till grund foumlr detta kunskapsunderlag inneharingller i stort sett samma definition av CDI Vi har dock valt att foumllja ECDCs falldefinition Flera av grunddokumenten har aumlven snarlika men inte identiska beskrivningar av symtom Foumlr genomgaringng av grunddokumentens beskrivningar se tabell 1b i bilaga 2
Rekommenderad falldefinition CDI
Diarreacute eller toxisk megakolon daumlr C difficile-toxin A eller B alternativt deras gener paringvisas eller daumlr toxinproducerande C difficile paringvisats med odling eller annan metod
ELLER
Pseudomembranoumls kolit paringvisat med endoskopi
23
ELLER
Histopatologi typisk foumlr CDI paring prov taget via endoskopi via kolektomi eller vid obduktion
Aringterfall av CDI definition
Aringterfall av CDI aumlr en ny episod med insjuknande mer aumln tvaring veckor och mindre aumln aringtta veckor efter foumlregaringende episod
Sjukvaringrds- och samhaumlllsassocierad CDI
CDI kan delas in i sjukvaringrdsassocierad eller samhaumlllsassocierad denna europeiska definition (G8) rekommenderas gaumllla aumlven i Sverige (figur 1)
Ett fall definieras som sjukvaringrdsassocierad CDI daring symtom debuterar
fraringn och med dag tre efter inskrivning paring sjukvaringrdsinraumlttning
ELLER
i samhaumlllet inom fyra veckor efter utskrivning fraringn sjukvaringrdsinraumlttning
Ett fall definieras som samhaumlllsassocierad CDI daring symtom debuterar
utanfoumlr sjukvaringrdsinraumlttningar OCH mer aumln tolv veckor foumlrflutit efter att patient har skrivits ut fraringn sjukvaringrdsinraumlttning
inom de foumlrsta 48 timmarna fraringn inskrivning paring sjukvaringrdsinraumlttning OCH mer aumln tolv veckor foumlrflutit efter att patienten har skrivits ut fraringn sjukvaringrdsinraumlttning
Ett fall definieras vara med okaumlnd association daring symtom debuterar mellan fyra och tolv veckor efter utskrivning fraringn sjukvaringrdsinraumlttning
Figur 1 Klassificering av sjukvaringrdsassocierad och samhaumlllsassocierad CDI enligt Europeiska
definitionen (G8) Bedoumlms som samhaumlllsassocierad CDI om mer aumln tolv veckor foumlrflutit
efter att patient skrivits ut fraringn sjukvaringrdsinraumlttning
24
Foumlrbaumlttrad oumlvervakning har
gett oumlkad kunskap om foumlrekomst
Sedan mitten av 1990-talet har den rapporterade incidensen av CDI oumlkat i naumlstan hela vaumlrlden (3 G1) De foumlrsta incidensmaumltningarna gjordes i Sverige i mitten av 80-talet och indikerade en incidens paring 3-4 fall per 100 000 invaringnare (10) Senare maumltningar visade paring betydligt houmlgre och brant stigande incidenssiffror 1995 och 2007 rapporterades 58 respektive 90 fall per 100 000 invaringnare (11 14) Orsaken till den kraftiga oumlkningen aumlr inte kaumlnd men en troliga foumlrklaringar aumlr baumlttre diagnostik och en oumlkad uppmaumlrksamhet kring sjukdomen Daringvarande Smittskyddsinstitutet initierade i oktober 2009 ett frivilligt nationellt oumlvervakningssystem i samarbete med landets laboratorier Systemet baseras paring laboratorierapportering av nydiagnostiserade fall med bland annat aringlder koumln och antal aringterfall Informationen anvaumlnds foumlr att foumllja utvecklingen av C difficile i hela landet foumlr att definiera bakgrundsnivaringn av C difficile-foumlrekomsten i respektive upptagningsomraringde och foumlr att foumllja trender och upptaumlcka utbrott Det frivilliga oumlvervakningssystemet kompletteras med tvaring aringrliga insamlingar av C difficile-isolat daumlr ungefaumlr 4 procent av alla svenska isolat karaktaumlriseras med Polymerase Chain Reaction (PCR)-ribotypning och resistenstester Resultaten fraringn den nationella oumlvervakningen kommuniceras ut med veckorapporter foumlr fallstatistiken och mer omfattande aringrsrapporter Den svenska epidemiologin som presenteras i detta underlag baseras till stoumlrsta del paring det frivilliga nationella programmet fraringn 2009 som aumlven kan laumlsas i aringrsrapporter paring Folkhaumllsomyndighetens webbplats (11)
Aringr 2015 noterades 72 fall per 100 000 invaringnare i Sverige Det aumlr en reduktion med 20 procent sedan 2007 daring 90 fall per 100 000 rapporterades Det nationella oumlvervakningsprogrammet har sannolikt bidragit till en oumlkad uppmaumlrksamhet kring sjukdomen vilket i sin tur lett till foumlrbaumlttrade hygienrutiner inom varingrd och omsorg I programmet noterades tidigt en snedfoumlrdelning av specifika typer i vissa laumln exempelvis Joumlnkoumlpings laumln daumlr moxifloxacin-resistent PCR-ribotyp 046 dominerade I en lokal utredning framkom att denna multiresistenta typ hade foumlrekommit under en laumlngre tid men undgaringtt upptaumlckt Genom foumlrbaumlttrad varingrdhygien och staumldrutiner kunde denna typ i princip elimineras och incidensen reducerades markant (12)
Utbrott av resistenta C difficile finns beskrivna aumlven internationellt exempelvis utbrottet av gatifloxacin-resistenta C difficile typ 027 paring ett sjukhus i Kanada (13) Utbrottet foumlregicks av att sjukhuset ersatte all foumlrskrivning av ciprofloxacin med gatifloxacin Att typen av antibiotika som foumlrskrivs paringverkar incidensen visades aumlven i en engelsk studie daumlr restriktion av fluorokinoloner lett till en signifikant minskning av CDI-incidensen (14) I likhet med de internationella resultaten visar de svenska aringrsrapporterna foumlr CDI en korrelation mellan foumlrskrivning av moxifloxacin och andelen moxifloxacinresistenta C difficile (11) Sedan flera aringr tillbaka paringgaringr ett nationellt arbete med rationell antibiotikaanvaumlndning som har lett till baringde minskad total foumlrbrukning av antibiotika samt en mer adekvat anvaumlndning
25
av antibiotika Sannolikt bidrar en minskad foumlrskrivning av antibiotika till faumlrre CDI-fall
Figur 2 Incidens av nydiagnostiserade fall av CDI i Sverige 2012ndash2015
Aumlven om oumlvervakningsprogrammet initierades 2009 droumljde det till 2012 innan samtliga laboratorier som diagnostiserar C difficile var anslutna till programmet Under aringren 2012ndash2015 kom sedan den stoumlrsta minskningen i incidens (15 procent se figur 2) I Sverige var incidensen 11 fall per 10 000 varingrddagar 2015 (spann 8ndash20 per 10 000 varingrddagar) Jaumlmfoumlrelsevis var incidensen i Europa aringr 2008 0ndash363 fall per 10 000 varingrddagar (15) De uppmaumltta skillnaderna kan vara resultat av olikheter i provtagningsindikationer naumlmnardata och diagnostiska metoder
Samhaumlllsassocierad CDI
Internationella rapporter visar att samhaumlllsassocierad CDI kan utgoumlra uppemot 30 procent av fallen (G9) och i en studie fraringn 1998 rapporteras att 28 procent av fallen i Sverige var samhaumlllsassocierade (16) Foumlrdelningen mellan samhaumlllsassocierad och sjukvaringrdsassocierad CDI varierar stort I regioner daumlr en stor andel patienter utvecklar symtom paring sjukvaringrdsassocierad CDI i hemmet ses en houmlgre andel fall av samhaumlllsassocierad CDI Foumlr Sverige saknas aktuell information om andelen samhaumlllsassocierad och sjukvaringrdsassocierad CDI
Aumlldre drabbas oftare av CDI
Aumlldre drabbas i houmlgre utstraumlckning aumln unga av CDI Dessutom aumlr incidensen hos aumlldre maumln betydligt houmlgre aumln hos kvinnor (figur 3) detta kan bero paring bland annat skillnader i antibiotikafoumlrskrivning eller skillnader mellan koumlnen i underliggande sjukdomar Drygt tvaring tredjedelar av CDI-fallen i Sverige 68 procent drabbar
122 115 114 106
850 810 789722
8104
7814
7691
7112
6600
6800
7000
7200
7400
7600
7800
8000
8200
0
20
40
60
80
100
2012 2013 2014 2015
An
tal n
ydia
gno
stis
erad
e fa
ll
Inci
den
s
Incidens per 10 000 varingrddagar Incindens per 100 000 invaringnare
Totala antalet nydiagnostiserade fall
26
personer oumlver 65 aringr 4 procent av fallen drabbar barn i aringldersgrupper 0ndash4 aringr och 28 procent av fallen drabbar unga och vuxna 5ndash64 aringr (11)
Figur 3 Skillnader i incidens mellan maumln och kvinnor i olika aringldersgrupper Medelvaumlrdet foumlr
incidensen 2012-2016 redovisas Felstaplarna indikerar variation mellan aringren
Geografiska skillnader i Sverige
Under de senaste aringren har incidensen minskat i Sverige dessutom har aumlven skillnaderna i incidens mellan laumlnen minskat (figur 4 och 5) Endast tvaring laumln har en oumlkande incidens sett baringde till antalet fall per 10 000 varingrddygn och till antalet fall per 100 000 invaringnare Data maringste dock tolkas med foumlrsiktighet eftersom laboratorierna anvaumlnder naringgot olika algoritmer foumlr att paringvisa C difficile Dessutom kan upptagningsomraringdet foumlr laboratorierna vara stoumlrre eller mindre aumln det omraringde som anvaumlnds foumlr att beraumlkna invaringnarantalet i laumlnet
Figur 4 Incidens av nydiagnostiserade fall av CDI per 10 000 varingrddygn i Sverige 2013ndash2015 redovisade per laumln Blekinge och Kronobergs laumln rapporterar in fallen gemensamt och daumlrfoumlr kan inte incidens foumlr de enskilda laumlnen beraumlknas Incidensen foumlr 2015 aumlr beraumlknad paring 2014 aringrs varingrddata
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
0-4 5-14 15-44 45-64 65-84 ge85
Nya
CD
I fal
l per
10
0 0
00
invaring
nar
e
Aringldersgrupper
Maumln Kvinnor
27
Figur 5 Incidens av nydiagnostiserade fall av CDI per 100 000 invaringnare i Sverige 2013ndash
2015 uppdelat per laumln Blekinge och Kronobergs laumln rapporterar in fallen gemensamt och
daumlrfoumlr kan inte incidens foumlr de enskilda laumlnen beraumlknas
Foumlrdelning av typer och utbrott I Storbritannien utgjorde PCR ribotyp 027 och 106 mer aumln 60 procent av alla typer aringr 2007ndash2008 (17) och efter de kraftiga aringtgaumlrdspaket som lanserades har incidensen sjunkit markant samtidigt som typfoumlrdelningen blivit mer diversifierad (18) I Sverige har vi generellt haft en situation med maringnga olika sjukdomsorsakande ribotyper de 15 vanligaste PCR-ribotyperna staringr foumlr ca 80 procent av fallen Den mest kaumlnda internationella utbrottstypen aumlr RT027 och av den finns endast ett kaumlnt utbrott i Sverige Det gaumlller Centrallasarettet i Vaumlxjouml som houmlsten 2013 till varingren 2014 drabbades av fall paring flera avdelningar Utbrottet gav aumlven avtryck i den nationella oumlvervakningen daumlr RT027 detekterades som ett lokalt kluster (se aumlven figur 6)
0
5
10
15
20
25
Vaumls
tern
orr
lan
d
Jaumlm
tlan
d
Gaumlv
leb
org
No
rrb
ott
en
Vaumls
tman
lan
d
Up
psa
la
Go
tlan
d
BlekingeKronobhellip
Skaringn
e
Vaumlr
mla
nd
Oumlre
bro
Hal
lan
d
Sve
rige
Dal
arn
a
Joumln
koumlp
ing
Oumlst
ergouml
tlan
d
Vaumls
tra
Gouml
tala
nd
Kal
mar
Soumld
erm
anla
nd
Sto
ckh
olm
Vaumls
terb
ott
enAn
tal n
ya f
all p
er 1
0 0
00
varing
rdd
ygn
2013 2014 2015
0
20
40
60
80
100
120
140
160
No
rrb
ott
en
Vaumls
tern
orr
lan
d
Up
psa
la
Jaumlm
tlan
d
Gaumlv
leb
org
Go
tlan
d
Vaumls
tman
lan
d
Oumlre
bro
KronobergBlhellip
Vaumlr
mla
nd
Skaringn
e
Vaumls
terb
ott
en
Sve
rige
Dal
arn
a
Hal
lan
d
Vaumlstrahellip
Joumln
koumlp
ing
Oumlst
ergouml
tlan
d
Kal
mar
Soumld
erm
anla
nd
Sto
ckh
olm
An
tal n
ya f
all p
er 1
00
00
0 in
varingn
are
2013 2014 2015
28
Med naringgra faring undantag har foumlrdelningen av de dominerande C difficile-typerna i Sverige varit relativt konstant sedan oumlvervakningen paringboumlrjades 2009 Dock har PCR-ribotyperna 012 017 046 och 231 varit ansamlade i vissa geografiska regioner Dessa kluster har haft en signifikant avvikande geografisk foumlrdelning vilket tyder paring lokala utbrott Gemensamt foumlr dessa typer aumlr att de har en nedsatt kaumlnslighet mot indikatorantibiotika saringsom moxifloxacin erytromycin och klindamycin Liknande resultat har aumlven rapporterats i en europeisk studie (19) Foumlrutom en minskning av typ 046 (se ovan) har en minskning ocksaring noterats foumlr ribotyperna 017 012 och 231 som har varit associerade med utbrott i Ystad Oumlstergoumltland respektive Maumllardalen (figur 6) (12 20)
Figur 6 Foumlrdelning av typer i Sverige 2009ndash2015
Kunskapsluckor
Fortfarande finns ett antal kunskapsluckor naumlr det gaumlller epidemiologin foumlr CDI Det gaumlller exempelvis att
Det saknas kunskap om typfoumlrdelningen skiljer sig vaumlsentligt mellan sjukvaringrdsassocierade- respektive samhaumlllsassocierade CDI-fall i Sverige
Det saknas kunskap om betydelsen av andra reservoarer aumln maumlnniskor
Det saknas kunskap varfoumlr vissa typer tenderar att vara utbrottsbenaumlgna
Det saknas kunskap huruvida vissa antibiotika leder till allvarligare CDI eller oumlkar risken foumlr smittspridning mer aumln andra antibiotika
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
014 020 001 002 012 023 078 005 046 029 081 010 011 017 220 003 231 070 045 026 018 015 x61 027
An
del
av
tota
la f
all
PCR-ribotyper
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
29
Det saknas kunskap om varfoumlr vissa typer aumlr mer sjukhusanpassade och oumlverlever och sprider sig laumlttare aumln andra Varfoumlr var till exempel typ 027 den vanligaste utbrottsbenaumlgna typen i boumlrjan av 2000-talet
Jaumlmfoumlrelser mellan laumlnder och mellan laumln foumlrsvaringras av att olika rapporter inte anvaumlnder samma maringtt
Referenser Fekety R Kim KH Brown D Batts DH Cudmore M Silva J Jr 1981 Epidemiology of antibiotic-
associated colitis isolation of Clostridium difficile from the hospital environment Am J
Med 70906ndash908
Morales L Rodriguez C Del Mar Gamboa-Coronado M Molecular detection of Clostridium difficile
on inert surfaces from a Costa Rican hospital during and after an outbreak Am J Inf Control
101016jajic201609003
Cohen SH Gerding DN Johnson S Kelly CP Loo VG Mc Donald LC et al Clinical Practice
Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults 2010 Update by the Society for Healthcare
Epidemiology of America (SHEA) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA) Infect
Control Hosp Epidemiol 201031(5)431-55
Hung Y-P Lee J-C Lin H-J et al Clinical impact of Clostridium difficile colonization J Microbiol
Immunol 201548(3)241-48
Saumlll O Johansson K and Noreacuten T Low colonization rates of Clostridium difficile among patients
and healthcare workers at Oumlrebro University Hospital in Sweden APMIS 2015123 240ndash244
Sammons J and Toltzis P Pitfalls in diagnosis of pediatric Clostridium difficile infection Infectious
Disease Clinics of North America 201529(3)465-76
Barbut F Richard A Hamadi K Chomette V Burghoffer B Petit JC Epidemiology of recurrences of
reinfections of Clostridium difficile-associated diarrhea J Clin Microbiol 2000 Jun38(6)2386-8
Sisto F Scaltrito MM Zago M Bonomi A Coccegrave V Frugoni S Molecular analysis of relapses or
reinfections of Clostridium difficile-associated diarrhea New Microbiol 2011 Oct34(4)399-402
Socialstyrelsen Register Doumldsorsaksregistret Stockholm Socialstyrelsen [updated August 17
2016 cited Febuary 23 2017] Available from
httpwwwsocialstyrelsenseregisterdodsorsaksregistret
Aronsson B Moumlllby R Nord CE Antimicrobial agents and Clostridium difficile in acute enteric
disease epidemiological data from Sweden 1980-1982 J Infect Dis 1985 Mar151(3)476-81
PubMed PMID 3973405
Folkhaumllsomyndigheten Sjukdomsstatistik Clostridium difficile-infektion Stockholm
Folkhaumllsomyndigheten [updated August 19 2016 cited February 23 2017] Available from
httpswwwfolkhalsomyndighetensefolkhalsorapportering-statistikstatistikdatabaser-och-
visualiseringsjukdomsstatistikclostridium-difficile-infektion
Toepfer M Magnusson C Noreacuten T Hansen I Iveroth P and Offenbartl K Loumlmsk och omfattande
utbrott av Clostridium difficile Laumlkartidningen 2014111CIIL
30
Biller P Shank B Lind L Brennan M Tkatch L Killgore G et al Moxifloxacin Therapy as a Risk
Factor for Clostridium difficilendashAssociated Disease During an Outbreak Attempts to Control a New
Epidemic Strain Infect Control Hosp Epidemiol 200728(2)198-201
Sarma JB Marshall B Cleeve V Tate D Oswald T Woolfrey S Effects of fluoroquinolone
restriction (from 2007 to 2012) on Clostridium difficile infections interrupted time-series analysis
Journal of Hospital Infection 201591(1)74-80
Bauer MP Notermans DW van Benthem BH Brazier JS Wilcox MH Rupnik M et al Clostridium
difficile infection in Europe a hospital-based survey Lancet 2011377(9759)63-73
Karlstroumlm O Fryklund B Tullus K and Burman LG A prospective nationwide study of Clostridium
difficile-associated diarrhea in Sweden The Swedish C difficile Study Group Clin Infect Dis 1998
Jan 26(1)141-5
Brazier JS Raybould R Patel B Duckworth G Pearson A Charlett A Duerden BI HPA Regional
Microbiology Network Distribution and antimicrobial susceptibility patterns of Clostridium difficile
PCR ribotypes in English hospitals 2007-08 Euro Surveill 2008 Oct 913(41)
Wilcox MH Shetty N Fawley WN Shemko M Coen P Birtles A Cairns M Curran MD Dodgson KJ
Green SM Hardy KJ Hawkey PM Magee JG Sails AD Wren MW Changing epidemiology of
Clostridium difficile infection following the introduction of a national ribotyping-based surveillance
scheme in England Clin Infect Dis 2012 Oct 55(8)1056-63
Freeman J Vernon J Morris K Nicholson S Todhunter S Longshaw C Wilcox MH Pan-European
Longitudinal Surveillance of Antibiotic Resistance among Prevalent Clostridium difficile Ribotypes
Study Group Pan-European longitudinal surveillance of antibiotic resistance among prevalent
Clostridium difficile ribotypes Clin Microbiol Infect 2015 Mar 21(3)248
Harvala H Alm E Aringkerlund T Rizzardi K Emergence and spread of moxifloxacin-resistant
Clostridium difficile ribotype 231 in Sweden between 2006 and 2015 New Microbes New Infect
2016 Sep 161458-66
31
Laboratoriemetodik Basen foumlr en adekvat diagnostik aumlr att varingrdpersonalen misstaumlnker diagnosen
CDI hos patienter med diarreacute framfoumlrallt antibiotikaassocierad diarreacute och
tar ett prov paring patienten Sedan transporteras provet paring laumlmpligt saumltt till ett
laboratorium daumlr C difficile-toxin eller toxingen kan paringvisas foumlr att faststaumllla
diagnosen
Det aumlr viktigt att laboratorier som diagnostiserar C difficile anvaumlnder metoder som har en houmlg sensitivitet och specificitet samt en likvaumlrdig prestanda Detta foumlr att kunna erbjuda korrekt och likvaumlrdig varingrd och foumlr att det ska garing att jaumlmfoumlra incidensen nationellt och internationellt I det haumlr kapitlet resonerar vi oumlvergripande kring laumlmpligt val av diagnostisk metod och algoritm foumlr diagnostik Gaumlllande epidemiologisk typning ges rekommendationer foumlr typningsmetodik vid endemiska foumlrharingllanden
Vid misstanke om ett lokalt utbrott sker vanligtvis en karakterisering med PCR-ribotypning paring det nationella referenslaboratoriet i Oumlrebro (se avsnitt om oumlvervakning och utbrottshantering) Lokalt foumlrekommer aumlven kontinuerlig oumlvervakning av typfoumlrdelning med den mer tidseffektiva och enklare metoden Matrix-assisted laser desorptionionization time-of-flight (MALDI-TOF) som dock har laumlgre typningsdjup aumln PCR-ribotypning
Provtagning
Foumlr att snabbt kunna vidta foumlrebyggande aringtgaumlrder aumlr det viktigt att misstanke om CDI vaumlcks tidigt och foumlranleder provtagning Provtagning paring raumltt indikationer aumlr ocksaring en foumlrutsaumlttning foumlr raumltt behandling och foumlr en god oumlvervakning
Samstaumlmmigheten mellan de dokument som anvaumlnds foumlr detta kunskapsunderlag aumlr god naumlr det gaumlller provtagning se tabell 2a och 2b i bilaga 3
Rekommendationer foumlr provtagning
Rekommendationerna aumlr indelade i rdquoLagstadgadrdquo rdquoStarkrdquo och rdquoSvagrdquo (se metodavsnitt)
Stark rekommendation
Patienter med diarreacute provtas snarast foumlr CDI naumlr det finns anamnestisk misstanke om saringdan infektion
Asymtomatiska patienter provtas inte foumlr CDI
Rutinmaumlssig miljoumlprovtagning foumlr C difficile rekommenderas inte
Provtagning av asymtomatisk personal rekommenderas inte
Eftersom smaring barn ofta aumlr asymtomatiskt koloniserade goumlrs undersoumlkning foumlr CDI paring barn under tvaring aringr endast vid stark klinisk misstanke
32
Prov som bestaringr av fastformad avfoumlring undersoumlks inte foumlr CDI
Prov foumlr CDI undersoumlks snarast (idealiskt inom 2 timmar) efter provtagning Provet foumlrvaras i kyl (4 degC) i houmlgst 24 timmar
Positiva resultat meddelas snarast till provtagande enhet
Om CDI inte faststaumlllts kan nytt prov oumlvervaumlgas om patienten foumlrsaumlmras
Nytt prov kan oumlvervaumlgas vid misstaumlnkt aringterfall
Provtagning under paringgaringende behandling rekommenderas inte
Provtagning foumlr utvaumlrdering av behandlingseffekt rekommenderas inte
Ett negativt Enzyme immunoassay (EIA)-test raumlcker inte foumlr att utesluta CDI utan nytt prov tas vid fortsatt klinisk misstanke naumlr denna metod anvaumlnds Ta i saring fall nytt prov tidigast efter 24 timmar
Foumlr Nucleic acid amplification test (NAAT)-metoder raumlcker ett negativt test foumlr att utesluta CDI
Avfoumlringsprov fraringn alla CDI-fall sparas i frys -20 degC i 3 maringnader foumlr eventuell odling och typning
Svag rekommendation
Sammanstaumlllda positiva resultat meddelas till varingrdhygien minst en garingng per vecka
Diagnostik av CDI
Det aumlr inte bara indikation foumlr provtagning och falldefinition som paringverkar huruvida ett fall av CDI diagnostiseras Olika diagnostiska laboratoriemetoder och testalgoritmer har olika sensitivitet och specificitet Det aumlr viktigt med en houmlg prestanda av metoderna foumlr staumllla en korrekt diagnos av CDI och foumlr att kunna jaumlmfoumlra incidens baringde inom Sverige och mellan olika laumlnder
Provhantering
Testerna foumlr detektion av aktivt toxin (inte de som aumlr NAAT-baserade) aumlr beroende av ett saring faumlrskt prov som moumljligt Om avfoumlringsprovet inte kan analyseras inom 2 timmar fraringn provtagningstillfaumlllet kan det foumlrvaras i upp till 24 timmar i 4 C (G13 1) Odling kan ocksaring anvaumlndas som alternativ foumlr att saumlkra eventuella toxinproducerande isolat vid laringngtidsfoumlrvaring
Typ av diagnostiskt test
De traditionella metoderna Enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) och EIA samt cytotoxicitetstest har under de senaste aringren successivt ersatts av NAAT-baserade tekniker som till stoumlrsta del detekterar toxingenerna hos C difficile NAAT-baserad diagnostik direkt paring feces aumlr i de flesta fall kaumlnsligare aumln exempelvis ELISA-baserad metodik Dessutom aumlr NAAT-baserade metoder inte
33
kaumlnsliga foumlr nedbrytning av toxiner i feces vid inkorrekt provfoumlrvaring NAAT-diagnostikens roll har debatterats och saumlrskilt har metodens houmlga kaumlnslighet ifraringgasatts eftersom den oumlkar sannolikheten foumlr att man detekterar asymtomatiskt baumlrarskap (2) Resultaten kan ocksaring leda till osaumlkerhet i den fortsatta hanteringen av patienter och i huruvida baumlrarskap utgoumlr en smittrisk foumlr andra eller inte
Folkhaumllsomyndigheten har loumlpande samlat in information om vilken typ av diagnostik som laboratorierna anvaumlnder Syftet har varit att upptaumlcka om det finns oumlkningar eller minskningar i incidens som kan bero paring aumlndrad metod ocheller kaumlnslighet I jaumlmfoumlrelse med internationella studier har med naringgra faring undantag vi inte kunnat detektera naringgra stoumlrre oumlkningar i incidens som orsakats av byte till kaumlnsligare diagnostik (3)
Av de 26 laboratorier som utfoumlr CDI-diagnostik i Sverige hade 18 en stabil bakgrundsnivaring i antalet diagnostiserade fall foumlr perioden 2013ndash2015 Variationerna foumlr de oumlvriga 8 laboratorierna kan bero paring utbrott foumlraumlndrad diagnostik eller andra orsaker Antalet laboratorier som anvaumlnder NAAT-baserad diagnostik har ocksaring oumlkat fraringn 12 av 28 laboratorier 2013 till 17 av 26 laboratorier 2015 Incidensen har minskat under perioden trots att fler laboratorier oumlvergaringtt till kaumlnsligare NAAT-baserade detektionsmetoder och oumlkat sin provtagningsfrekvens (3)
ECDCs rekommendationer av diagnostisk algoritm redovisas i figur 1 och bygger paring att toxin ska paringvisas
34
Figur 1 Floumldesschema foumlr de av ECDC foumlreslagna alternativen foumlr att diagnostisera CDI
Bilden aumlr adapterad fraringn (4)
De testalgoritmer som rekommenderas i underlagen till denna rapport bygger i huvudsak paring en primaumlr screening med en snabb och kaumlnslig metod och paring bekraumlftelse av toxinproduktion med en robust metod Foumlr genomgaringng se tabell 3a och 3b i bilaga 3
35
Rekommendation av diagnostisk metod i Sverige
Rekommendationen foumlr diagnostisk metod och algoritm utgaringr fraringn de angivna referenserna i tabell 3a och 3b i bilaga 3 och fraringn rekommendationernas validitet och styrka NAAT-baserade metoder har i de svenska nationella oumlvervakningsrapporterna visat sig ge en relativt jaumlmn positivitetsfrekvens medan immunologiska metoder generellt har en houmlgre spridning Varingra rekommendationer aumlr att metoden boumlr ha en houmlg sensitivitet foumlr detektion av C difficile och en houmlg specificitet foumlr toxin ocheller toxingener Algoritmen foumlr immunologisk detektion ska detektera toxin B eller toxin A plus toxin B Algoritmen foumlr NAAT ska detektera en konserverad region av toxingenerna Det garingr inte att ge en generell rekommendation om metodprincip utan det beror paring den valda metodens aktuella prestanda
Rekommendationer foumlr val av diagnostisk algoritm
Rekommendationerna aumlr indelade i rdquoLagstadgadrdquo rdquoStarkrdquo och rdquoSvagrdquo (se metodavsnitt)
Stark rekommendation
Anvaumlnd en metod och algoritm som har houmlg sensitivitet och houmlg specificitet foumlr toxin ocheller toxingener
Vaumllj en metod som detekterar toxin B eller toxin A plus toxin B naumlr det gaumlller immunologiska metoder
Anvaumlnd inte immunologiska metoder som endast detekterar toxiner som enda diagnostiska test
Anvaumlnd en metod som detekterar en konserverad region av toxingenerna naumlr det gaumlller NAAT-metoder
Anvaumlnd odling som komplement foumlr kvalitetssaumlkring och foumlr att moumljliggoumlra epidemiologisk typning
Epidemiologisk typning
Sedan 1990-talets boumlrjan har PCR-baserad typning faringtt en dominerande staumlllning framfoumlr allt i Europa saring kallad PCR-ribotypning I Nordamerika var typningsmetodiken annorlunda och utgick fraringn PFGE (Pulsed field gel electrophoresis) och REA (Restriction endonuclease) men oumlverlag har typningsmetoderna visats ha likvaumlrdig upploumlsning (5) Typning blev ett viktigt instrument i och med flera stora utbrott av C difficile paring sjukhus bland annat PCR-ribotyp 027 i Nordamerika i boumlrjan av 2000-talet Den epidemiologiska typningen aumlr till skillnad fraringn primaumlrdiagnostik ofta centraliserad foumlr att upptaumlcka utbrott och stoppa smittspridning I dag aumlr PCR-ribotypning fortfarande en dominerande och relativt enkel metod foumlr utbrottsanalys aumlven om sekvensering av hela bakteriens genom med massiv parallellsekvensering nu aumlr paring snabb
36
frammarsch Foumlr laboratorier med primaumlrdiagnostik har det aumlven kommit nya diagnostiska metoder som direkt kan paringvisa vissa typer som i litteraturen kallas rdquohypervirulentardquo (exempelvis typ 027) Det finns aumlven metoder foumlr att typa med saring kallad MALDI-TOF-teknik foumlr att snabbare och billigare kunna identifiera lokala utbrott av C difficile (6) Saringdan apparatur finns nu i princip paring varje lokalt laboratorium och det aumlr daumlrfoumlr en utmaumlrkt metod foumlr att preliminaumlrt undersoumlka smittsamband mellan de hittills viktigaste PCR- ribotyperna
Foumlr all epidemiologisk typning kraumlvs framodlade bakteriekulturer och det aumlr daumlrfoumlr noumldvaumlndigt att saumlkra en odling om typning kan bli aktuellt Upploumlsningen och fraringgestaumlllningen aumlr de faktorer som avgoumlr vilken metod som aumlr laumlmplig foumlr olika typningsbehov Snabbtypning med MALDI-TOF-teknik har en tillraumlcklig upploumlsning foumlr att oumlvervaka och detektera lokala smittspridningar (6) Metodens fraumlmsta foumlrdel aumlr att lokala laboratorier kan goumlra snabba och billiga typningar vid misstaumlnkta utbrott och att den kan anvaumlndas som screeningmetod vid misstaumlnkta utbrott
PCR-ribotypning har en tillraumlcklig upploumlsning och en standardiserad nomenklatur vilket goumlr att metoden laumlmpar sig foumlr molekylaumlr typning vid misstaumlnkta utbrottsituationer och nationell oumlvervakning Eftersom typernas nomenklatur aumlr standardiserad kan man laumltt dela information nationellt och internationellt Metoden aumlr dock tidskraumlvande och relativt kostsam det aumlr daumlrfoumlr vanligt att typningen endast utfoumlrs paring ett centraliserat referenslaboratorium
Vid behov av ytterligare upploumlsning kan helgenomsekvensering anvaumlndas Metoden aumlr fortfarande relativt kostsam och arbetsintensiv och den kraumlver speciell utrustning och kunskap som i dag bara finns paring ett faringtal lokala laboratorier Med hjaumllp av helgenoms-single nucleotide polymorphism (SNP)-analys kan man utreda slaumlktskap mellan isolat och bedoumlma om isolat av samma PCR-ribotyp har spridits inom en varingrdinraumlttning om de inte aumlr naumlra beslaumlktade har de alltsaring troligtvis importerats fraringn separata kaumlllor Helgenomsanalys boumlr inte utfoumlras utan en foumlregaringende PCR-ribotypning eftersom PCR-ribotyp inte kan extrapoleras fraringn helgenomsdata Det finns ingen standardiserad nomenklatur och daumlrfoumlr laumlmpar sig inte helgenoms-SNP-analys foumlr nationell oumlvervakning
37
Referenser Folkhaumllsomyndigheten Referensmetodik Clostridium difficile-laboratoriediagnostik Stockholm
Folkhaumllsomyndigheten [updated March 19 2013 cited February 23 2017] Available from
httpreferensmetodikfolkhalsomyndighetensewClostridium_difficile-laboratoriediagnostik
Davies KA Longshow CM Davies GL et al Underdiagnosis of Clostridium difficile acreoss Europe
the European multicentre prospective biannual poin-prevalence study of Clostridium difficile
infection in hospitalized patients with diarrhoea (EUCLID) Lancet infect dis 201414(12)1208-19
Folkhaumllsomyndigheten Sjukdomsstatistik Clostridium difficile-infektion Stockholm
Folkhaumllsomyndigheten [updated August 19 2016 cited February 23 2017] Available from
httpswwwfolkhalsomyndighetensefolkhalsorapportering-statistikstatistikdatabaser-och-
visualiseringsjukdomsstatistikclostridium-difficile-infektion
Chrobach MJT Planche T Eckert C Barbut F Terveer EM Dekkers OM Wilcox MH and Kujiper EJ
European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases update of the diagnostic
guidance document for Clostridium difficile infection Clin Microb and Infect 2016 1-19
Killgore G Thompson A Johnson S Brazier J Kuijper E Pepin J et al Comparison of Seven
Techniques for Typing International Epidemic Strains of Clostridium difficile Restriction
Endonuclease Analysis Pulsed-Field Gel Electrophoresis PCR-Ribotyping Multilocus Sequence
Typing Multilocus Variable-Number Tandem-Repeat Analysis Amplified Fragment Length
Polymorphism and Surface Layer Protein A Gene Sequence Typing Journal of Clinical
Microbiology 200846(2)431-7
Rizzardi K Aringkerlund T High Molecular Weight Typing with MALDI-TOF MS - A Novel Method for
Rapid Typing of Clostridium difficile PLoS ONE 201510(4)e0122457
38
Varingrdhygieniska aringtgaumlrder En person med symtomgivande CDI sprider stora maumlngder sporer till
omgivningen Dessa sporer aumlr resistenta mot alkoholbaserat
desinfektionsmedel och vanliga rengoumlringsmedel Sporerna kan oumlverleva i
maringnader och utgoumlr en smittrisk genom direkt och indirekt oumlverfoumlring fraringn
miljoumln Foumlrebyggande basala hygienrutiner utgaringr alltid fraringn foumlreskrifterna
SOSFS 201510 (1) och daumlrutoumlver tillaumlmpas vid CDI utoumlkade hygienaringtgaumlrder I detta kapitel presenteras resultatet av Folkhaumllsomyndighetens genomgaringng av
den samlade kunskapen om varingrdhygieniska aringtgaumlrder foumlr att foumlrebygga
ytterligare smittspridning vid konstaterad CDI Vi har inkluderat
grundlaumlggande smittspridning proaktiva hygienaringtgaumlrder handhygien
desinfektion och staumldrutiner
Haumlnderna aumlr en viktig smittvaumlg
Foumlr att faring en symtomgivande CDI maringste personen smittas av C difficile och ha en rubbad tarmflora Smittspridning av resistenta sporer sker frekvent i sjukhusmiljouml och 7ndash40 procent av sjukhuspatienterna baumlr paring bakterien beroende paring det endemiska laumlget och vistelsetiden paring sjukhus (2-4) Smitta sker fekalt-oralt men baringde smittdosen och inkubationstiden aumlr okaumlnd och anses helt bero paring antikroppssvaret paring bakteriens toxiner (5) och graden av stoumlrd tarmflora (6) Den viktigaste smittvaumlgen aumlr via varingrdpersonalens haumlnder med eller utan handskar (3) Smitta kan ocksaring spridas indirekt fraringn miljoumln exempelvis via rektaltermometrar och baumlcken (7) Bristande hygien- och staumldrutiner riskerar att ytterligare bidra till smittspridning och ett oumlkat baumlrarskap av C difficile vilket i sin tur oumlkar risken foumlr CDI hos vissa patienter
Patienter utan diarreacutesymtom som baumlr paring C difficile skulle kunna utgoumlra en potentiell smittkaumllla paring sjukhus (4) Flera studier har dock misslyckats med att visa naringgon bestaringende effekt av att eradikera ett saringdant baumlrarskap och att minska frekvensen av CDI (8 9) Asymtomatiskt baumlrarskap hos sjukvaringrdspersonal har ibland angetts som en moumljlig smittkaumllla men i flera studier av personal har man funnit ett laringgt baumlrarskap paring 0ndash17 procent (10-12) Det hindrar inte att personal ocksaring kan bli sjuka som alla andra om tarmfloran rubbas exempelvis vid antibiotikabehandling (13 14)
Handhygien ndash med tvaringl och vatten i foumlrsta hand
Handsprit doumldar enbart vaumlxande bakterier men aumlr verkningsloumlst paring C difficile-sporer (15-17) Daumlrfoumlr aumlr det avgoumlrande med handtvaumltt med tvaringl och vatten foumlr att mekaniskt reducera maumlngden sporer foumlre handdesinfektion Evidensen i klinisk verklighet aumlr daringligt studerad men effekten av tvaringl och vatten har dokumenterats i flera experimentella foumlrsoumlk (18 19) Dock har kliniska studier inte lyckats visa att enbart handsprit under endemiska foumlrharingllanden oumlkar foumlrekomsten av CDI (20-22)
39
Europeiska riktlinjer vaumlljer dock att alltid foumlrorda handhygien med tvaringl och vatten foumlljt av handsprit vid varingrd av CDI-patient (G7) I Nordamerika rekommenderar man tvaringl och vatten enbart vid epidemisk CDI (G15)
Andra hygienaringtgaumlrder
Handskar foumlrklaumlde och enkelrum med egen toalett rekommenderas ofta vid varingrden av en CDI-patient foumlr att begraumlnsa smittspridning Anvaumlndning av handskar visade sig minska smittspridningen och signifikant reducera CDI-incidens fraringn 77 fall till 15 fall per 1 000 varingrdtillfaumlllen i en studie (23) Vaumlrdet av foumlrklaumlde aumlr i studier oftast effektivt som en aringtgaumlrd bland flera och rekommenderas oftast tillsammans med andra aringtgaumlrder (24) Tvaring studier visar en tendens till laumlgre CDI-frekvens genom anvaumlndandet av enkelrum jaumlmfoumlrt med flerbaumlddsrum (3 25) Hur laumlnge dessa specifika hygienaringtgaumlrder kraumlvs bedoumlms olika I USA anser Centers for Disease Control and Prevention (CDC) att smittsamheten och behovet av isolering kvarstaringr tills avfoumlringen har normaliserats (G15) medan irlaumlndska och skotska riktlinjer laumlttar restriktionerna foumlrst naumlr patienten varit symtomfri i 48 timmar (G9 G12) Foumlr en samlad jaumlmfoumlrelse av rekommendationer se tabell 4a och 4b i bilaga 4
Staumldning och desinfektion
Foumlrekomst av sporer paring patientnaumlra ytor och foumlremaringl saringsom saumlngbord garderob blodtrycksmanschett och rektaltermometrar har sammankopplats med smittspridning (26-28) Daumlrfoumlr brukar varingrdpersonalen rekommenderas att anvaumlnda engaringngsartiklar och patientbundna hjaumllpmedel men foumlr de flesta aringtgaumlrder saknas evidens att de var foumlr sig har naringgon preventiv effekt Det finns dock samband mellan houmlg sporfoumlrekomst i omgivande miljoumln och CDI (29 30) detta visar indirekt paring betydelsen av fungerande staumldrutiner i varingrdmiljoumln
Redan 1988 konstaterades att klorloumlsningar aumlr effektiva mot C difficile i sjukhusmiljouml (31) En engelsk cross-over-studie under tvaring aringr visade signifikant reduktion av CDI-incidensen efter infoumlrandet avstaumldning med hypoklorit 1 000 ppm paring en avdelning jaumlmfoumlrt med kontrollavdelning (30) I en annan studie noterades att fallen av CDI minskade med 48 procent sedan man infoumlrt slutstaumldning med klor (32) Effektreduktion vid naumlrvaro av organisk foumlrorening goumlr att de flesta experter rekommenderar initial mekanisk rengoumlring foumlljt av klordesinfektion (33) Nyligen har man dock visat att organisk foumlrorening i sjukhusmiljoumln inte reducerade avdoumldningseffekten i motsats till laboratoriefoumlrsoumlk (34) Stark och ibland irriterande klordoft och korrosionsproblematik begraumlnsar den praktiska anvaumlndningen av klor i sjukhusmiljoumln (33) Trots detta rekommenderas klor i de flesta europeiska riktlinjer (G6) eftersom staumldning med rengoumlringsmedel utan klor i maringnga fall oumlkar sporulering och aumlr ineffektiva (35) Man kan ocksaring torka av tagytor med klorduk eftersom det minskar den generella baumlrarfrekvensen paring varingrdpersonalens haumlnder och indirekt leder till minskad smitta (36) Rengoumlringsdukar med klor har aumlven i studier visat viss effekt paring sporer (37 38)
40
men det aumlr metodologiskt svaringrt att avgraumlnsa avdoumldningseffekten fraringn den mekaniska avtorkningen (39) I Sverige har vi historiskt inte haft naringgra stoumlrre utbrott av CDI inom varingrden och daumlrfoumlr foumlrlitat oss paring mekanisk rengoumlring och tensider Men paring senare aringr har flera utbrott av virulenta stammar medfoumlrt att man inom haumllso- och sjukvaringrden anvaumlnt klorpreparat med gott resultat (40)
Desinfektion av varingrdrum med vaumlteperoxidaringnga aumlven kallat HPV har rapporterats vara verksamt vid slutstaumldning efter CDI (41-44) men studierna hittills har maringnga svagheter och endast en studie har visat en klinisk reduktion av CDI-incidensen (43) Detta beror paring skilda praktiska foumlrutsaumlttningar i studierna daumlr luftcirkulation i rummet och taumltning av doumlrrar och foumlnster kan variera UV-ljus (UV-C) har i tre studier (45-47) visat en varierande avdoumldning av C difficile-sporer paring 17ndash40 log10 i varingrdrum Effekten gaumlller endast belysta ytor saring UV-lampans placering har stor betydelse Kliniska effektdata saknas aumlnnu foumlr denna teknik Bland oumlvriga sporicidala kandidater kan naumlmnas peraumlttiksyra aumlven kallat PAA som enligt tester aumlr lika effektivt som hypoklorit 1 000 ppm (48) och klordioxid (49) Aumlven foumlr dessa baringda desinfektionsalternativ saknas dock kliniska data och effektdata behoumlver upprepas Foumlr evidensgenomgaringng se tabell 5 i bilaga 4
Kunskapsluckor
Smittspridning med C difficile paring sjukvaringrdsinraumlttningar aumlr visserligen vaumlldokumenterad men samtidigt starkt beroende paring
frekvensen av baumlrarskap vilken ofta aumlr okaumlnd
en okaumlnd betydelse av hur foumlrekomsten av sporer i miljoumln paringverkar smittspridningen
okaumlnda effekter av kvaliteacuten paring befintliga hygienrutiner
Kunskap kring betydelsen av CDI-patientens egen handhygien och vaumlrdet av preventionsaringtgaumlrder i hemmet foumlr att foumlrebygga aringterfallsrisk saknas
Utbrottssituationer foumlranleder ibland utvaumlrdering av flera hygienaringtgaumlrder tillsammans vilket skapar svaringrigheter att avgoumlra vilka hygienaringtgaumlrder som bevisligen fungerar Fler studier behoumlvs daumlrfoumlr foumlr att kunna paringvisa statistisk signifikant skillnad av enskilda preventiva aringtgaumlrder foumlre och efter infoumlrandet baringde vid uppmaumlrksammade utbrott saringvaumll som i klinisk vardag
Det saknas kunskap om miljoumlvaumlnliga sporicidala rengoumlringsmedel och vaumlrdet av att anvaumlnda dessa under laringgintensiva spridningsfoumlrharingllanden paring varingrdboende och sjukhus
41
Rekommendationer varingrdhygieniska aringtgaumlrder
Rekommendationerna aumlr indelade i rdquoLagstadgadrdquo rdquoStarkrdquo och rdquoSvagrdquo (se metodavsnitt)
Stark rekommendation
Foumlrebyggande aringtgaumlrder skall alltid tillaumlmpas som vid gastroenterit (SOSFS201510) Avvakta inte provresultat foumlr CDI Haumlnderna ska tvaumlttas med tvaringl och vatten efter varingrdtagarnaumlra arbete hos individ med CDI Daumlrefter goumlrs handdesinfektion
Enkelrum med egen toalett rekommenderas foumlr CDI-patienter med diarreacute
Dagliga staumldrutiner med mekanisk avtorkning och rengoumlringsmedel med tensider aumlr basal rutin och kombineras med efterfoumlljande klorinneharingllande desinfektion vid tecken paring epidemisk spridning av CDI
Svag rekommendation
Anvaumlnd rumsbunden medicinsk utrustning som rengoumlrs regelbundet eller anvaumlnd engaringngsutrustning
Vaumlteperoxidaringnga och UV-C kan kombineras med slutstaumldning efter CDI i situationer med oumlkad epidemisk spridning
42
Referenser Basal hygien i varingrd och omsorg (SOSFS 201510) Stockholm Socialstyrelsen 2016 [cited May 18
2017] Available from httpwwwsocialstyrelsensesosfs2015-10
Clabots CR Johnson S Olson MM Peterson LR Gerding DN Acquisition of Clostridium difficile by
hospitalized patients evidence for colonized new admissions as a source of infection J Infect Dis
1992166(3)561-7
McFarland LV Mulligan ME Kwok RY Stamm WE Nosocomial acquisition of Clostridium difficile
infection N Engl J Med 1989320(4)204-10
Riggs MM Sethi AK Zabarsky TF Eckstein EC Jump RL Donskey CJ Asymptomatic carriers are a
potential source for transmission of epidemic and nonepidemic Clostridium difficile strains among
long-term care facility residents Clin Infect Dis 200745(8)992-8
Kyne L Warny M Qamar A Kelly CP Asymptomatic carriage of Clostridium difficile and serum
levels of IgG antibody against toxin A N Engl J Med 2000342(6)390-7
Anand A Bashey B Mir T Glatt AE Epidemiology clinical manifestations and outcome of
Clostridium difficile-associated diarrhea American Journal of Gastroenterology 199489(4)519-23
Brooks SE Veal RO Kramer M Dore L Schupf N Adachi M Reduction in the incidence of
Clostridium difficile-associated diarrhea in an acute care hospital and a skilled nursing facility
following replacement of electronic thermometers with single-use disposables Infect Control Hosp
Epidemiol 199213(2)98-103
Bender BS Bennett R Laughon BE Greenough WB 3rd Gaydos C Sears SD et al Is Clostridium
difficile endemic in chronic-care facilities Lancet 19862(8497)11-3
Johnson S Homann SR Bettin KM Quick JN Clabots CR Peterson LR et al Treatment of
asymptomatic Clostridium difficile carriers (fecal excretors) with vancomycin or metronidazole A
randomized placebo-controlled trial Ann Intern Med 1992117(4)297-302
Cohen RS DiMarino AJ Jr Allen ML Fecal Clostridium difficile carriage among medical housestaff
New Jersey medicine the journal of the Medical Society of New Jersey 199491(5)327-30
Gerding DN Olson MM Peterson LR Teasley DG Gebhard RL Schwartz ML et al Clostridium
difficile-associated diarrhea and colitis in adults A prospective case-controlled epidemiologic study
Arch Intern Med 1986146(1)95-100
Sall O Johansson K Noren T Low colonization rates of Clostridium difficile among patients and
healthcare workers at Orebro University Hospital in Sweden APMIS 2015123(3)240-4
Arfons L Ray AJ Donskey CJ Clostridium difficile infection among health care workers receiving
antibiotic therapy Clin Infect Dis 200540(9)1384-5
Strimling MO Sacho H Berkowitz I Clostridium difficile infection in health-care workers Lancet
19892(8667)866-7
Clabots CR Gerding SJ Olson MM Peterson LR Gerding DN Detection of asymptomatic
Clostridium difficile carriage by an alcohol shock procedure J Clin Microbiol 198927(10)2386-7
Loo VG Environmental interventions to control Clostridium difficile Infectious disease clinics of
North America 201529(1)83-91
Romanenko VI [Preservation of bacterial spores in 96 ethyl alcohol] Mikrobiologiia
198251(4)691-2
Jabbar U Leischner J Kasper D Gerber R Sambol SP Parada JP et al Effectiveness of alcohol-
based hand rubs for removal of Clostridium difficile spores from hands Infect Control Hosp
Epidemiol 201031(6)565-70
43
Oughton MT Loo VG Dendukuri N Fenn S Libman MD Hand hygiene with soap and water is
superior to alcohol rub and antiseptic wipes for removal of Clostridium difficile Infection Control
and Hospital Epidemiology 200930(10)939-44
Boyce JM Ligi C Kohan C Dumigan D Havill NL Lack of association between the increased
incidence of Clostridium difficile-associated disease and the increasing use of alcohol-based hand
rubs Infect Control Hosp Epidemiol 200627(5)479-83
Gordin FM Schultz ME Huber RA Gill JA Reduction in nosocomial transmission of drug-resistant
bacteria after introduction of an alcohol-based handrub Infect Control Hosp Epidemiol
200526(7)650-3
Knight N Strait T Anthony N Lovell R Norton HJ Sautter R et al Clostridium difficile colitis a
retrospective study of incidence and severity before and after institution of an alcohol-based hand
rub policy Am J Infect Control 201038(7)523-8
Johnson S Gerding DN Olson MM Weiler MD Hughes RA Clabots CR et al Prospective
controlled study of vinyl glove use to interrupt Clostridium difficile nosocomial transmission Am J
Med 199088(2)137-40
Cooper C Jump R Chopra T Prevention of infection due to Clostridium difficile Infect Dis Clin
North Am 201630(4)999-1012
Berild D Smaabrekke L Halvorsen DS Lelek M Stahlsberg EM Ringertz SH Clostridium difficile
infections related to antibiotic use and infection control facilities in two university hospitals J Hosp
Infect 200354(3)202-6
Fawley WN Wilcox MH Molecular epidemiology of endemic Clostridium difficile infection
Epidemiol Infect 2001126(3)343-50
Jernigan JA Siegman-Igra Y Guerrant RC Farr BM A randomized crossover study of disposable
thermometers for prevention of Clostridium difficile and other nosocomial infections Infect Control
Hosp Epidemiol 199819(7)494-9
Manian FA Meyer L Jenne J Clostridium difficile contamination of blood pressure cuffs a call for
a closer look at gloving practices in the era of universal precautions Infect Control Hosp
Epidemiol 199617(3)180-2
Mayfield JL Leet T Miller J Mundy LM Environmental control to reduce transmission of
Clostridium difficile Clin Infect Dis 200031(4)995-1000
Wilcox MH Fawley WN Wigglesworth N Parnell P Verity P Freeman J Comparison of the effect
of detergent versus hypochlorite cleaning on environmental contamination and incidence of
Clostridium difficile infection Journal of Hospital Infection 200354(2)109-14
Kaatz GW Gitlin SD Schaberg DR Wilson KH Kauffman CA Seo SM et al Acquisition of
Clostridium difficile from the hospital environment American Journal of Epidemiology
1988127(6)1289-94
Hacek DM Ogle AM Fisher A Robicsek A Peterson LR Significant impact of terminal room
cleaning with bleach on reducing nosocomial Clostridium difficile Am J Infect Control
201038(5)350-3
Rutala WA Weber DJ Uses of inorganic hypochlorite (bleach) in health-care facilities Clin
Microbiol Rev 199710(4)597-610
Zhang A Nerandzic MM Kundrapu S Donskey CJ Does organic material on hospital surfaces
reduce the effectiveness of hypochlorite and UV radiation for disinfection of Clostridium difficile
Infect Control Hosp Epidemiol 201334(10)1106-8
Wilcox MH Fawley WN Hospital disinfectants and spore formation by Clostridium difficile Lancet
2000356(9238)1324
44
Kundrapu S Sunkesula V Jury LA Sitzlar BM Donskey CJ Daily disinfection of high-touch
surfaces in isolation rooms to reduce contamination of healthcare workers hands Infect Control
Hosp Epidemiol 201233(10)1039-42
Orenstein R Aronhalt KC McManus JE Jr Fedraw LA A targeted strategy to wipe out Clostridium
difficile Infect Control Hosp Epidemiol 201132(11)1137-9
Rutala WA Gergen MF Weber DJ Efficacy of different cleaning and disinfection methods against
Clostridium difficile spores importance of physical removal versus sporicidal inactivation Infect
Control Hosp Epidemiol 201233(12)1255-8
Siani H Cooper C Maillard JY Efficacy of sporicidal wipes against Clostridium difficile Am J
Infect Control 201139(3)212-8
Toepfer M Magnusson C Noren T Hansen I Iveroth P Offenbartl K [Insidious and widespread
outbreak of Clostridium difficile Changed cleaning procedures and frequent evaluations cut
infection rates in half] Lakartidningen 2014111(1-2)24-7
Barbut F Menuet D Verachten M Girou E Comparison of the efficacy of a hydrogen peroxide dry-
mist disinfection system and sodium hypochlorite solution for eradication of Clostridium difficile
spores Infection Control and Hospital Epidemiology 200930(6)507-14
Best EL Fawley WN Parnell P Wilcox MH The potential for airborne dispersal of Clostridium
difficile from symptomatic patients Clin Infect Dis 201050(11)1450-7
Boyce JM Havill NL Otter JA McDonald LC Adams NM Cooper T et al Impact of hydrogen
peroxide vapor room decontamination on Clostridium difficile environmental contamination and
transmission in a healthcare setting Infect Control Hosp Epidemiol 200829(8)723-9
Cooper T OLeary M Yezli S Otter JA Impact of environmental decontamination using hydrogen
peroxide vapour on the incidence of Clostridium difficile infection in one hospital Trust J Hosp
Infect 201178(3)238-40
Boyce JM Havill NL Moore BA Terminal decontamination of patient rooms using an automated
mobile UV light unit Infect Control Hosp Epidemiol 201132(8)737-42
Nerandzic MM Cadnum JL Pultz MJ Donskey CJ Evaluation of an automated ultraviolet radiation
device for decontamination of Clostridium difficile and other healthcare-associated pathogens in
hospital rooms BMC Infect Dis 201010197
Rutala WA Gergen MF Weber DJ Room decontamination with UV radiation Infect Control Hosp
Epidemiol 201031(10)1025-9
Block C The effect of Perasafe and sodium dichloroisocyanurate (NaDCC) against spores of
Clostridium difficile and Bacillus atrophaeus on stainless steel and polyvinyl chloride surfaces J
Hosp Infect 200457(2)144-8
Perez J Springthorpe VS Sattar SA Activity of selected oxidizing microbicides against the spores
of Clostridium difficile relevance to environmental control Am J Infect Control 200533(6)320-5
45
Antibiotikaanvaumlndning och probiotika Hos personer som aumlr koloniserade med C difficile aumlr antibiotikabehandling
den enskilt stoumlrsta riskfaktorn foumlr att primaumlrinsjukna i CDI De flesta
antibiotika har visats kunna utloumlsa CDI men risken anses vara houmlgre med
cefalosporiner klindamycin och kinoloner Foumlr att minska risken foumlr CDI aumlr
det daumlrfoumlr viktigt med aringtgaumlrder baringde foumlr att minska den onoumldiga
antibiotikafoumlrbrukningen i stort och foumlr att styra bort anvaumlndningen fraringn
riskpreparat Aringtgaumlrder foumlr att optimera anvaumlndningen av antibiotika brukar
paring engelska kallas foumlr rdquoantimicrobial stewardshiprdquo Ett motsvarande svenskt
begrepp saknas
Mekanismen bakom antibiotikautloumlst CDI anses vara att antibiotika rubbar tarmens bakteriella normalflora saring att C difficile faringr utrymme att vaumlxa till och bilda de sjukdomsframkallande toxinerna A och B Att reducera risken foumlr CDI genom olika antibiotikastrategier ligger daumlrfoumlr naumlra till hands Foumlrsoumlk att minska risken foumlr att primaumlrinsjukna i CDI genom att administrera probiotika foumlr att aringterstaumllla tarmens normalflora har ocksaring roumlnt intresse
Eftersom sjukhus har ett houmlgt antibiotikatryck och houmlgst foumlrekomst av CDI har de flesta studier och aringtgaumlrdsprogram varit inriktade mot att foumlrebygga CDI i saringdana miljoumler Det har dock blivit uppenbart att CDI aumlven sprids inom aumlldreomsorgen och drabbar patienter i oumlppenvaringrd (1 2)
Bakgrund
Sedan antibiotikaassocierad diarreacute orsakad av C difficile foumlrst beskrevs har studier visat att de flesta antibiotika kan utloumlsa CDI Vissa preparat och preparatgrupper foumlrknippas dock med aumln houmlgre risk aumln andra och oftast pekas cefalosporiner klindamycin och kinoloner ut (3)
Risken foumlr att ett visst antibiotika ska utloumlsa CDI beror paring flera faktorer saringsom laumlkemedlets verkningsmekanism effekt paring C difficile antibakteriellt spektrum och paringverkan paring tarmfloran tillsammans med patientfaktorer och lokal epidemiologi saring som anvaumlnda preparat och resistens hos C difficile Studier i djurmodeller och in vitro tyder paring att risken kan bero paring olika preparats effekt mot C difficile och preparatens olika foumlrmaringga att stimulera toxinproduktion eller verka sporhaumlmmande Detta skulle kunna foumlrklara att vissa bredspektrumpreparat saringsom anti-pseudomonaspenicilliner aumlr behaumlftade med en jaumlmfoumlrelsevis laringg risk att utloumlsa CDI paring grund av sin antibakteriella effekt paring C difficile Samtidig anvaumlndning av flera preparat och laumlngre duration av antibiotikabehandling anses ocksaring oumlka risken foumlr CDI enligt vissa studier men dessa resultat boumlr tolkas foumlrsiktigt enligt en oumlversikt (4)
46
Antibiotikapolicy minskar risken
foumlr primaumlrinsjuknande i CDI paring sjukhus
Antibiotikabehandling saumlrskilt med ovan naumlmnda rdquoriskpreparatrdquo anses vara den viktigaste riskfaktorn foumlr att insjukna i CDI Tillaumlggsdokumenten foumlr denna genomgaringng refererar till studier som visar att man kan minska antalet fall genom att antingen minska den onoumldiga antibiotikafoumlrbrukningen i stort eller genom att styra bort anvaumlndningen fraringn riskpreparat Forskarna betonar ocksaring att man maringste beakta lokal epidemiologi och lokala rutiner kring antibiotikaanvaumlndning foumlr att identifiera relevanta riskpreparat Konceptet att med olika metoder foumlrbaumlttra anvaumlndningen av antibiotika foumlr att motverka resistensutvecklingen och minska risken foumlr negativa effekter som exempelvis CDI kallas foumlr rdquoantimicrobial stewardshiprdquo och beskrivs naumlrmare laumlngre fram i detta kapitel
I sina rekommendationer foumlr att foumlrebygga CDI paring sjukhus tar samtliga grunddokument upp antibiotikapolicy ocheller strukturer foumlr att optimera antibiotikaanvaumlndning En detaljerad sammanstaumlllning visas i tabell 6a och 6b i bilaga 5
Antibiotikapolicy foumlr att foumlrebygga CDI inom aumlldrevaringrd och aumlldreomsorg
Oumlkande aringlder aumlr en riskfaktor foumlr att insjukna i CDI (5-7) och foumlr allvarlig CDI inklusive aringterfall och oumlkad mortalitet Det har lett till oumlkad uppmaumlrksamhet kring betydelsen av CDI paring aumlldreboenden I Kanada har man bland annat kunnat visa att risken foumlr att insjukna i CDI aumlr houmlgre paring aumlldreboenden med houmlgt antibiotikatryck jaumlmfoumlrt med boenden med laringg anvaumlndning (8) Daumlrfoumlr framharinglls vikten av att infoumlra rdquoantibiotic stewardshiprdquo ocksaring inom aumlldrevaringrd och aumlldreomsorg (9-15) I tabell 7 i bilaga 5 finns en sammanstaumlllning av rekommendationerna i de tillaumlggsdokument som paringtraumlffades avseende antibiotikaanvaumlndning foumlr att foumlrebygga CDI inom aumlldreomsorg (5 10 14 16-18)
Antibiotikapolicy foumlr att foumlrebygga CDI-foumlrekomst i samhaumlllet
En betydande andel av CDI debuterar utan foumlregaringende sjukhuskontakt i en svensk studie var andelen 28 procent (19) Hos dessa patienter aumlr ocksaring exposition foumlr antibiotika den viktigaste riskfaktorn (20) Man har i en modell byggd paring verkliga data i aringtminstone en studie visat ett samband mellan CDI-foumlrekomst i samhaumlllet och antibiotikafoumlrskrivning paring recept (21) Tvaring metaanalyser visar att risken foumlr att utloumlsa samhaumlllsassocierad CDI var stoumlrst foumlr klindamycin foumlljt av fluorokinoloner och cefalosporiner medan tetracykliner inte tillskrevs naringgon oumlkad risk i den ena analysen (22 23)
I storleksordningen en tredjedel till en fjaumlrdedel av patienterna med samhaumlllsassocierad CDI hade inte exponerats foumlr antibiotika i anslutning till sjukdomsdebuten (24) Det har vaumlckt fraringgor om utloumlsande orsak i dessa fall och intag av protonpumpshaumlmmare (PPI) naumlmns ofta som en riskfaktor (25) Det aumlr dock inte faststaumlllt huruvida risken foumlr CDI aumlr en direkt effekt av PPI-behandling
47
eller beror paring houmlg aringlder och andra samtidiga sjukdomar Det finns en kunskapslucka betraumlffande orsaken till varfoumlr vissa personer insjuknar i CDI trots avsaknad av foumlregaringende antibiotikabehandling oavsett var sjukdomsdebuten sker
I en systematisk oumlversikt oumlver rdquoantimicrobial stewardshiprdquo i oumlppenvaringrd naumlmns CDI men utan koppling till specifika aringtgaumlrder (26) Vikten av att optimera och daumlrmed oftast minska antibiotikaanvaumlndningen i samhaumlllet i stort (utanfoumlr sjukhus) har paringtalats
Det saknas tydliga rekommendationer om hur samhaumlllsassocierad CDI kan foumlrebyggas med en antibiotikapolicy Huvudbudskapen i de studerade publikationerna kan dock uttryckas som att man boumlr undvika omotiverad antibiotikaanvaumlndning och undvika riskpreparat alltsaring i staumlllet anvaumlnda smalspektrumpreparat saring laringngt det aumlr moumljligt
Motsaumlgelsefull evidens
foumlr probiotikas effekt att foumlrebygga CDI
Probiotika har studerats foumlr att se om det kan foumlrebygga antibiotikaassocierad diarreacute i allmaumlnhet och CDI i synnerhet Bland grunddokumenten tas det dock bara upp i det irlaumlndska (G9) SHEA (The Society for Healthcare Epidemiology of America) listar probiotikas effekt foumlr att foumlrebygga CDI som en kunskapslucka (G15)
Probiotika definieras av Vaumlrldshaumllsoorganisationen (WHO) och FNs livsmedels- och jordbruksorganisation (FAO) som levande mikroorganismer som ger en haumllsovinst till en vaumlrd som tillfoumlrs adekvata maumlngder (27) Vad gaumlller moumljligheten att foumlrebygga CDI har mest intresse aumlgnats aringt jaumlstsvampen S boulardii samt laktobaciller och bifidobakterier Huvudmekanismen antas vara att blockera toxinreceptorer men det finns ocksaring teorier om potentiell effekt via sekretion av antimikromikrobiella molekyler immunomodulerande effekter och haumlmning av bakteriell kolonisation S boulardii houmljer ocksaring nivaringerna av IgA-antitoxin A och utsoumlndrar ett proteas som hydrolyserar C difficile-toxin A och B (28)
Olika probiotika har proumlvats foumlr att foumlrebygga saringvaumll primaumlr CDI som aringterfall (29-32) Ett antal systematiska oumlversikter har ocksaring foumlrsoumlkt sammanstaumllla evidensen foumlr att ge eller inte ge probiotika foumlr att foumlrebygga CDI (bilaga 5 tabell 8-9) (28 33-35 G17) Metodologin i baringde grundstudier och metaanalyser har dock kritiserats bland annat foumlr att studierna saknat tillraumlcklig statistisk styrka foumlr att kunna paringvisa skillnader Forskarna har heller inte tagit haumlnsyn till vilken antibiotikaklass- eller typ av probiotika patienterna faringtt
Sammanfattningsvis aumlr saringledes evidensen foumlr att ge probiotika motsaumlgelsefull baringde vad gaumlller att foumlrebygga primaumlr CDI och vad gaumlller att foumlrebygga aringterfall vid foumlrnyad antibiotikaexposition
48
rdquoAntimicrobial stewardshiprdquo
Maringnga av de granskade dokumenten framharingller att ett antibiotikapolicyprogram rdquoantimicrobial stewardshiprdquo boumlr infoumlras foumlr att foumlrebygga CDI Haumlr ger vi ingen fullstaumlndig genomgaringng av vad rdquoantimicrobial stewardshiprdquo innebaumlr men enligt en tidig beskrivning fraringn IDSA (The Infectious Diseases Society of America) handlar det om att bestaumlmma laumlmpligt val dosering administrationssaumltt och duration av antimikrobiell behandling Det primaumlra maringlet aumlr att optimera kliniska resultat och samtidigt minimera oavsiktliga konsekvenser av antimikrobiell anvaumlndning (inklusive toxicitet) selektion av patogena organismer saringsom C difficile och uppkomsten av resistens (36) Liknande formuleringar har publicerats av
Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology (APIC) (37) och USAs CDC (38) Under tjeckiska EU-ordfoumlrandeskapet 2009 formulerades ett foumlrslag till Hospital Antibiotic Stewardship (H-ABS) Programme (39) Aringr 2015 publicerade Transatlantic Taskforce on Antimicrobial Resistance (TATFAR) foumlrslag paring 17 nyckelindikatorer och 16 tillaumlggsindikatorer foumlr rdquoantimicrobial stewardshiprdquo paring sjukhus (40)
Stewardship kan beskrivas som hur man arbetar foumlr att uppnaring maringlet det vill saumlga vilka aringtgaumlrder som kan anvaumlndas foumlr att foumlrskrivarna ska aumlndra sitt beteende i raumltt riktning Ett huvudmaringl med rdquoantimicrobial stewardshiprdquo aumlr att minimera antibiotikabehandling daumlr den inte alls goumlr nytta Det finns oumlversikter som specifikt behandlar hur rdquoantimicrobial stewardshiprdquo kan foumlrbaumlttra situationen avseende C difficile I dem framharinglls det systematiska laringngsiktiga multidisciplinaumlra arbete som aumlr noumldvaumlndigt foumlr att paringverka foumlrskrivarbeteende i raumltt riktning inga enskilda aringtgaumlrder aumlr loumlsningen utan de behoumlver anpassas till den raringdande situationen (41 42)
Beskrivningar av vilka komponenter som kan ingaring i ett generellt antibiotikapolicyprogram aumlr olika detaljerade Bland grunddokumenten aumlr ett av de skotska mest detaljerat i detta avseende (G12) I NICE guidelines om antimicrobial stewardship 2015 framharinglls att foumlrekomst av CDI kan anvaumlndas som ett effektmaringtt paring hur bra en antibiotikapolicy efterlevs (43) men evidensen foumlr hur CDI-frekvensen paringverkas av stewardship-program aumlr ofullstaumlndigt kartlagd
Aumln finns inget bra svenskt begrepp foumlr uttrycket rdquoantimicrobial stewardshiprdquo men arbetssaumlttet paringminner mycket om Stramas I Sverige har dock Strama hittills haft huvudsakligt fokus paring primaumlrvaringrden daumlr mest antibiotika foumlrskrivs Arbetet har laumlnge varit inriktat paring foumlljsamhet till rekommendationer om behandling och diagnostik men strukturella komponenter och implementering uppmaumlrksammas allt mer Det nyinraumlttade Programraringd Strama som ingaringr i Sveriges Kommuners och Landstings (SKLs) kunskapsstyrningsorganisation avser att arbeta foumlr att de 17 nyckelindikatorerna som TATFAR foumlreslagit ska implementeras i svensk slutenvaringrd (Tabell 1) Ny kunskap om antibiotikaanvaumlndning och foumlrekomst av CDI inom aumlldreomsorg och saumlrskilda boenden samlas in i de svenska saring kallade
49
HALT1-maumltningarna inom ramen foumlr kvalitetsregistret Senior Alert De kan utgoumlra en bra grund foumlr hur stewardship-program kan utformas i dessa sammanhang i Sverige
Tabell 1 Foumlrslag till nyckelindikatorer foumlr rdquoantimicrobial stewardshiprdquo (rationell
antibiotikaanvaumlndning i slutenvaringrd) (40)
Svensk version av rdquoTATFAR Core Indicators for hospital antimicrobial stewardship programsrdquo Oumlversatt och modifierad till svenska foumlrharingllanden av programraringd Strama november 2015 Nyckelindikatorer (=N) med modifiering foumlr svenska foumlrharingllanden markeras med
NYCKELINDIKATORER foumlr rationell antibiotikaanvaumlndning i slutenvaringrd (enligt Transatlantic Taskforce
on Antimicrobial Resistance [TATFAR])
Infrastruktur N1 Finns det ett formellt beslutat program foumlr antibiotikaanvaumlndning paring ditt sjukhus
N2 Har ditt sjukhus en formell organisation med ansvar foumlr styrning av antibiotikaanvaumlndning
(multidisciplinaumlr Strama-grupp laumlkemedelskommitteacute eller motsvarande grupp i en
patientsaumlkerhetsorganisation)
N3 Finns det ett team med kunskap om rationell antibiotikaanvaumlndning tillgaumlngligt paring ditt sjukhus
N4 Finns det utsedd laumlkare med ledningsfunktion foumlr antibiotikafraringgor paring din enhet
N5 Finns det apotekare med ansvar foumlr antibiotikafraringgor paring ditt sjukhus
N6 Avsaumltts det loumlnemedel och arbetstid foumlr rationell antibiotikaanvaumlndning vid ditt sjukhus
N7 Finns det IT-kapacitet vid ditt sjukhus som stoumldjer rationell antibiotikaanvaumlndning
Policy
och rutiner
N8 Finns det lokala behandlingsrekommendationer foumlr vanliga infektioner som tar haumlnsyn till
resistenslaumlget vid din enhet
N9 Har ditt sjukhus en dokumenterad rutin som kraumlver att behandlingsindikation ska anges vid
antibiotikabehandling
N10 Ska ordination av vissa antibiotikasorter godkaumlnnas av saumlrskilt utsedd laumlkare eller apotekare
innan de ges till patienter paring din enhet
N11 Finns det en formaliserad rutin vid ditt sjukhus foumlr utvaumlrdering av insatt antibiotika 48 timmar
efter foumlrsta ordinationstillfaumlllet
Maumltning och
aringterkoppling
N12 Har det sammanstaumlllts en kumulativ rapport oumlver resistenslaumlge vid ditt sjukhus det senaste aringret
N13 Kontrolleras det att behandlingsindikation anges vid antibiotikaordination paring ditt sjukhus
N14 Goumlrs det utvaumlrderingar av antibiotikaprofylax vid kirurgi (preparatval och duration) vid ditt
sjukhus
N15 Kommuniceras uppfoumlljningar av antibiotikaanvaumlndning direkt till foumlrskrivarna vid ditt sjukhus
1 Health-care Associated infections in Long-Term care facilities
50
N16 Maumlts antibiotikaanvaumlndning kvantitativt [Defined daily dose (DDD)] [Days of therapy (DOT)]
eller [Locally defined prescribed dose [PDD)] per naumlmnardata foumlr varingrdproduktion vid ditt sjukhus
(per patientbesoumlk varingrddagar eller varingrdtillfaumlllen)
N17 Har det under det senaste aringret sammanstaumlllts en aringrsrapport om utfall av antibiotikaanvaumlndning och
foumlrbaumlttringsarbete vid ditt sjukhus
N10 utgaringr tills vidare foumlr svenska foumlrharingllanden N13 har omformulerats saring kontroll via dokumentation utanfoumlr
patientjournal kan accepteras (t ex via Infektionsverktyget) N16 har kompletterats med PDD vi foumlreslaringr
naumlmnardata per 100 patientbesoumlkvaringrddagarvaringrdtillfaumlllen
Rekommendationer
foumlr antibiotikaanvaumlndning (rdquoantimicrobial stewardshiprdquo)
Rekommendationerna aumlr indelade i rdquoLagstadgadrdquo rdquoStarkrdquo och rdquoSvagrdquo (se metodavsnitt)
Stark rekommendation
Infoumlr antibiotikapolicy-program aumlven kallat antimicrobial stewardship som innebaumlr aumlndamaringlsenlig adekvat och tidsbegraumlnsad antibiotikaanvaumlndning
Minimera onoumldig och onoumldigt bred antibiotikabehandling genom att
dagligen utvaumlrdera paringgaringende antibiotikabehandling hos patienter med CDI och saumltt ut den saring snart det aumlr moumljligt
utvaumlrdera paringgaringende antibiotikabehandlingar hos alla patienter systematiskt avseende indikation odling och resistensmoumlnster
prioritera smalspektrumpreparat
Foumlrbaumlttra antibiotikaordinationer genom att
dokumentera indikation
ordinera behandlingstid eller ange stopp- eller utvaumlrderingsdatum
utvaumlrdera foumlljsamhet till rekommendationer
foumllja lokal antibiotikafoumlrbrukning
Ge inte probiotika foumlr att foumlrebygga CDI vid ny antibiotikaexposition
Svag rekommendation
Anpassa rekommendationer om antibiotikabehandling och motaringtgaumlrder till lokalt resistenslaumlge och C difficile-epidemiologi
Begraumlnsa anvaumlndning av 2a och 3e generationens cefalosporiner klindamycin och kinoloner
Ge inte probiotika foumlr att foumlrebygga primaumlr CDI
Ge inte probiotika foumlr att foumlrebygga CDI vid upprepade aringterfall
51
Referenser Khanna S Pardi DS The growing incidence and severity of Clostridium difficile infection in
inpatient and outpatient settings Expert Rev Gastroenterol Hepatol 20104(4)409-16
Pituch H Clostridium difficile is no longer just a nosocomial infection or an infection of adults Int J
Antimicrob Agents 200933 Suppl 1S42-5
Slimings C Riley TV Antibiotics and hospital-acquired Clostridium difficile infection update of
systematic review and meta-analysis J Antimicrob Chemother 201469(4)881-91
Owens RC Jr Donskey CJ Gaynes RP Loo VG Muto CA Antimicrobial-associated risk factors for
Clostridium difficile infection Clinical infectious diseases an official publication of the Infectious
Diseases Society of America 200846 Suppl 1S19-31
Simor AE Diagnosis Management and Prevention of Clostridium difficile Infection in Long‐Term
Care Facilities A Review Journal of the American Geriatrics Society 201058(8)1556-64
Hunter JC Mu Y Dumyati GK Farley MM Winston LG Johnston HL et al Burden of Nursing
Home-Onset Clostridium difficile Infection in the United States Estimates of Incidence and Patient
Outcomes Open forum infectious diseases 20163(1)ofv196
Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Vital signs preventing Clostridium difficile
infections MMWR Morbidity and mortality weekly report 201261(9)157-62
Daneman N Bronskill SE Gruneir A Newman AM Fischer HD Rochon PA et al Variability in
Antibiotic Use Across Nursing Homes and the Risk of Antibiotic-Related Adverse Outcomes for
Individual Residents JAMA internal medicine 2015175(8)1331-9
Morrill HJ Caffrey AR Jump RL Dosa D LaPlante KL Antimicrobial Stewardship in Long-Term
Care Facilities A Call to Action Journal of the American Medical Directors Association
201617(2)183e1-16
Chopra T Goldstein EJ Clostridium difficile Infection in Long-term Care Facilities A Call to Action
for Antimicrobial Stewardship Clinical infectious diseases an official publication of the Infectious
Diseases Society of America 201560 Suppl 2S72-6
Rhee SM Stone ND Antimicrobial stewardship in long-term care facilities Infectious disease clinics
of North America 201428(2)237-46
van Buul LW Sikkens JJ van Agtmael MA Kramer MH van der Steen JT Hertogh CM
Participatory action research in antimicrobial stewardship a novel approach to improving
antimicrobial prescribing in hospitals and long-term care facilities J Antimicrob Chemother
201469(7)1734-41
Moro ML Gagliotti C Antimicrobial resistance and stewardship in long-term care settings Future
microbiology 20138(8)1011-25
Dyar OJ Pagani L Pulcini C Strategies and challenges of antimicrobial stewardship in long-term
care facilities Clinical microbiology and infection the official publication of the European Society
of Clinical Microbiology and Infectious Diseases 201521(1)10-9
Crnich CJ Jump R Trautner B Sloane PD Mody L Optimizing Antibiotic Stewardship in Nursing
Homes A Narrative Review and Recommendations for Improvement Drugs amp aging
201532(9)699-716
Jump RL Donskey CJ Clostridium difficile in the Long-Term Care Facility Prevention and
Management Current geriatrics reports 20154(1)60-9
Jump RL Clostridium difficile infection in older adults Aging health 20139(4)403-14
52
Feazel LM Malhotra A Perencevich EN Kaboli P Diekema DJ Schweizer ML Effect of antibiotic
stewardship programmes on Clostridium difficile incidence a systematic review and meta-analysis
J Antimicrob Chemother 201469(7)1748-54
Karlstrom O Fryklund B Tullus K Burman LG A prospective nationwide study of Clostridium
difficile-associated diarrhea in Sweden The Swedish C difficile Study Group Clinical infectious
diseases an official publication of the Infectious Diseases Society of America 199826(1)141-5
Furuya-Kanamori L Stone JC Clark J McKenzie SJ Yakob L Paterson DL et al Comorbidities
Exposure to Medications and the Risk of Community-Acquired Clostridium difficile Infection a
systematic review and meta-analysis Infection control and hospital epidemiology 201536(2)132-
41
Dantes R Mu Y Hicks LA Cohen J Bamberg W Beldavs ZG et al Association Between Outpatient
Antibiotic Prescribing Practices and Community-Associated Clostridium difficile Infection Open
forum infectious diseases 20152(3)ofv113
Deshpande A Pasupuleti V Thota P Pant C Rolston DD Sferra TJ et al Community-associated
Clostridium difficile infection and antibiotics a meta-analysis J Antimicrob Chemother
201368(9)1951-61
Brown KA Khanafer N Daneman N Fisman DN Meta-analysis of antibiotics and the risk of
community-associated Clostridium difficile infection Antimicrobial agents and chemotherapy
201357(5)2326-32
Kuntz JL Chrischilles EA Pendergast JF Herwaldt LA Polgreen PM Incidence of and risk factors
for community-associated Clostridium difficile infection a nested case-control study BMC
infectious diseases 201111194
US Food and Drug Administration FDA Drug Safety Communication Clostridium difficile-
associated diarrhea can be associated with stomach acid drugs known as proton pump inhibitors
(PPIs) Silver Spring US Food and Drug Administration (FDA) 2012 [updated January 19 2016]
Available from httpwwwfdagovDrugsDrugSafetyucm290510htm
Drekonja DM Filice GA Greer N Olson A MacDonald R Rutks I et al Antimicrobial stewardship
in outpatient settings a systematic review Infection control and hospital epidemiology
201536(2)142-52
Food and Agriculture Organization of the United Nations World Health Organization Report of a
Joint FAOWHO Expert Consultation on Evaluation of Health and Nutritional Properties of Probiotics
in Food Including Powder Milk with Live Lactic Acid Bacteria Rome Food and Agriculture
Organization of the United Nations (FAO) October 2001 Available from
httpswebarchiveorgweb20121022161702httpwwwwhointfoodsafetypublicationsfs_man
agementenprobioticspdf
Crow JR Davis SL Chaykosky DM Smith TT Smith JM Probiotics and Fecal Microbiota Transplant
for Primary and Secondary Prevention of Clostridium difficile Infection Pharmacotherapy
201535(11)1016-25
Auclair J Frappier M Millette M Lactobacillus acidophilus CL1285 Lactobacillus casei LBC80R and
Lactobacillus rhamnosus CLR2 (Bio-K+) Characterization Manufacture Mechanisms of Action and
Quality Control of a Specific Probiotic Combination for Primary Prevention of Clostridium difficile
Infection Clinical infectious diseases an official publication of the Infectious Diseases Society of
America 201560 Suppl 2S135-43
Maziade PJ Pereira P Goldstein EJ A Decade of Experience in Primary Prevention of Clostridium
difficile Infection at a Community Hospital Using the Probiotic Combination Lactobacillus
acidophilus CL1285 Lactobacillus casei LBC80R and Lactobacillus rhamnosus CLR2 (Bio-K+)
Clinical infectious diseases an official publication of the Infectious Diseases Society of America
201560 Suppl 2S144-7
53
Johnson S Maziade PJ McFarland LV Trick W Donskey C Currie B et al Is primary prevention of
Clostridium difficile infection possible with specific probiotics International journal of infectious
diseases IJID official publication of the International Society for Infectious Diseases
201216(11)e786-92
McFarland LV Meta-analysis of probiotics for the prevention of antibiotic associated diarrhea and
the treatment of Clostridium difficile disease The American journal of gastroenterology
2006101(4)812-22
Johnston BC Ma SS Goldenberg JZ Thorlund K Vandvik PO Loeb M et al Probiotics for the
prevention of Clostridium difficile-associated diarrhea a systematic review and meta-analysis
Annals of internal medicine 2012157(12)878-88
Evans CT Johnson S Prevention of Clostridium difficile Infection With Probiotics Clinical infectious
diseases an official publication of the Infectious Diseases Society of America 201560 Suppl
2S122-8
Tung JM Dolovich LR Lee CH Prevention of Clostridium difficile infection with Saccharomyces
boulardii a systematic review Canadian journal of gastroenterology = Journal canadien de
gastroenterologie 200923(12)817-21
Dellit TH Owens RC McGowan JE Jr Gerding DN Weinstein RA Burke JP et al Infectious
Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America guidelines for
developing an institutional program to enhance antimicrobial stewardship Clinical infectious
diseases an official publication of the Infectious Diseases Society of America 200744(2)159-77
Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology Antimicrobial stewardship
Arlington Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology (APIC) [updated
2014] Available from httpwwwapicorgProfessional-PracticePractice-ResourcesAntimicrobial-
Stewardship
Centers for Disease Control and Prevention Core Elements of Hospital Antibiotic Stewardship
Programs Atlanta Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 2014 [updated May 25
2016] Available from httpswwwcdcgovgetsmarthealthcareimplementationcore-
elementshtml
Allerberger F Gareis R Jindrak V Struelens MJ Antibiotic stewardship implementation in the EU
the way forward Expert review of anti-infective therapy 20097(10)1175-83
Pollack LA Plachouras D Gruhler H Sinkowitz-Cochran R Transatlantic Taskforce on Antimicrobial
Resistance (TATFAR) Summary the modified Delphi process for common structure and process
indicators for hospital antimicrobial stewardship programs Centers for Disease Control and
Prevention (CDC) European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) 2015 [updated
June 12 2015] Available from
httpswwwcdcgovdrugresistancepdfsummary_of_tatfar_recommendation_1pdf
Wenzler E Mulugeta SG Danziger LH The Antimicrobial Stewardship Approach to Combating
Clostridium Difficile Antibiotics (Basel Switzerland) 20154(2)198-215
Piacenti FJ Leuthner KD Antimicrobial stewardship and Clostridium difficile-associated diarrhea
Journal of pharmacy practice 201326(5)506-13
National Institute for Health and Care Excellence (NICE) Antimicrobial stewardship systems and
processes for effective antimicrobial medicine use London NICE Medicines and Prescribing
Centre 2015 [updated August 2015] Available from
httpswwwniceorgukguidanceng15evidencefull-guideline-252320797
54
Oumlvervakning och utbrottshantering Ett utbrott av CDI kan ibland vara smygande och svaringrt att upptaumlcka Med en
kontinuerlig oumlvervakning blir det enklare att upptaumlcka en paringgaringende spridning
eller anhopning av fall En faumlrdig aringtgaumlrdsplan goumlr det ocksaring laumlttare att utreda
och hantera utbrott paring ett effektivt saumltt
Definition av utbrott
Begreppet utbrott associeras vanligtvis till smittspridning utifraringn den generella definition som ofta anvaumlnds rdquosmittspridning paring en varingrdenhet med tvaring eller fler fall
bland varingrdtagarnardquo
Naumlr det gaumlller CDI kan aumlven en anhopning av fall utan konstaterad smittspridning klassas som ett utbrott utifraringn WHOs definition rdquoEtt utbrott av [smittsam]
sjukdom aumlr detsamma som en foumlrekomst av sjukdomsfall som oumlverstiger den
normala foumlrvaumlntade foumlrekomsten i en definierad grupp av maumlnniskor ett
geografiskt omraringde eller en saumlsongrdquo (Foumlrfattarens oumlversaumlttning) (1)
Onoumldig eller felaktig anvaumlndning av antibiotika i en viss population kan bidra till att fler aumln foumlrvaumlntat utvecklar CDI utan att det noumldvaumlndigtvis skett en smittspridning Oumlvervakningen av CDI maringste alltsaring rikta in sig paring att detektera baringde smittspridning och en orimligt houmlg incidens som aumlr relaterad till icke-rationell antibiotikaanvaumlndning
Oumlvervakning foumlr att upptaumlcka utbrott
Typning av C difficile
De svenska erfarenheterna fraringn nationell typning aumlr att smittspridning kan ske i det tysta trots att falldata har indikerat en stabil bakgrundsnivaring Bakgrundsnivaringer boumlr oumlvervakas lokalt dels foumlr att saumltta upp maringl foumlr vilken incidensnivaring man vill naring och dels foumlr att kunna upptaumlcka utbrott (G7 G9 G13) Det optimala aumlr en kontinuerlig typning av alla C difficile-fynd foumlr att tidigt kunna avgoumlra om det finns naringgra epidemiologiska samband mellan olika fall Om kontinuerlig typning aumlr svaringrt att uppnaring boumlr man aringtminstone vid misstanke om utbrott eller naumlr incidensen ligger vaumlsentligen houmlgre aumln riket odla fram och typa fynd av C difficile Foumlr att moumljliggoumlra detta boumlr avfoumlringsprov eller isolat fraringn varingrdtagare med CDI sparas i minst tre maringnader (G4 G7 G13 G14) Som foumlrstahandsmetod rekommenderas screening med MALDI-TOF eftersom metoden aumlr snabb och kostnadseffektiv och screeningen ofta kan goumlras lokalt Baserat paring aktuell svensk kunskap om utbrott rekommenderas aumlven att isolaten testas foumlr nedsatt kaumlnslighet foumlr moxifloxacin foumlr att ytterligare staumlrka misstanke om paringgaringende smittspridning Om misstanken om smittspridning trots detta inte kan avfaumlrdas rekommenderas verifierande typning med PCR-ribotypning eller helgenomsekvensering
Foumlr beskrivning av typningsmetodiken se avsnitt om laboratoriemetodik
55
Identifiering av utbrottsgraumlns
Grunddokumenten inneharingller olika definitioner av utbrott men alla framharingller vikten av att kaumlnna till bakgrundsnivaringn av CDI-fall i sitt sjukvaringrdssystem Foumlr detta kraumlvs en systematisk och kontinuerlig oumlvervakning Fallen boumlr aumlven kategoriseras som sjukvaringrds- respektive samhaumlllsassocierade enligt beskrivning i avsnitt om epidemiologi (G3 G4 G8 G13 G14 G15 G16) En oumlkande foumlrekomst av sjukvaringrdsassocierade fall kan vara indikation paring foumlrsaumlmrad foumlljsamhet till hygienriktlinjer Det kan aumlven vara tecken paring foumlraumlndrad antibiotikaanvaumlndning
Svensk sjukvaringrd har tillgaringng till strukturerade elektroniska data fraringn journal- respektive laboratoriesystem Aringtminstone inom slutenvaringrden borde det daumlrfoumlr vara fullt moumljligt att implementera en metod foumlr automatisk kategorisering liknande den som Dubberke et al har presenterat (2) Aumlven kommunala saumlrskilda boenden boumlr ha en rutin foumlr att bedoumlma om CDI-fall bland deras varingrdtagare aumlr relaterade till den egna verksamheten eller inte
Foumlr att raumlkna ut incidens boumlr antalet varingrddagar anvaumlndas som naumlmnare eftersom risken att utveckla CDI aumlr proportionell mot varingrdtiden Foumlr laringngtidsboenden och andra typer av varingrdinraumlttningar kan i staumlllet boendedygn anvaumlndas som naumlmnare foumlr att raumlkna ut incidensen (G9 G15 G16) Beraumlkningen goumlrs enligt formeln
Antalet nya sjukvaringrdsassocierade fall av CDI paring varingrdinraumlttningAntal varingrddagar eller boendedagar
times10 000
Paring sjukhus- respektive landstingsnivaring boumlr varingrdgivaren dra en graumlns foumlr naumlr incidensen av sjukvaringrdsassocierad CDI oumlverstiger en laringg och efterstraumlvansvaumlrd foumlrekomst Foumlr att avgoumlra vad som aumlr en rimlig graumlns boumlr nivaringerna jaumlmfoumlras med motsvarande i andra likvaumlrdiga sjukvaringrdssystem (G15) Det raumlcker inte att enbart titta paring sina egna historiska siffror eftersom det kan leda till att en houmlg endemisk nivaring accepteras Statistiska verktyg till exempel styrdiagram foumlr statistisk processkontroll (aumlven kallat SPC) kan anvaumlndas foumlr att skilja mellan en naturlig variation i incidens och en signifikant avvikelse (G9 G14) En anhopning av fall behoumlver inte vara synonymt med ett utbrott men verksamheten och varingrdhygienenheten boumlr se det som en avvikelse som maringste studeras naumlrmare Om misstanke finns om en epidemiologisk koppling mellan tvaring eller flera fall aumlr det viktigt att agera skyndsamt
Aringtgaumlrder vid utbrott Tabellerna 10a och 10b i bilaga 6 listar de aringtgaumlrder som rekommenderas i de studerade grunddokumenten Haumlr foumlljer en mer utfoumlrlig beskrivning av de aringtgaumlrder som rekommenderas foumlr svenska foumlrharingllanden
56
Bilda en utbrottsgrupp
Fyra av de aringtta grunddokument som beroumlr utbrottshantering naumlmner uttryckligen att varingrdhygienisk expertis maringste kopplas in naumlr antalet CDI-fall oumlverstiger det normala (G4 G7 G13 G14) De oumlvriga utgaringr fraringn att varingrdhygienexpertis alltid spelar en central roll i arbetet med att foumlrebygga CDI och bekaumlmpa utbrott (G3 G9 G15 G16)
Verksamhetsledningen har det yttersta ansvaret foumlr att hantera ett utbrott och minimera dess konsekvenser men det aumlr av stor vikt att varingrdhygienisk expertis involveras saring fort man misstaumlnker en spridning av CDI paring en enhet Foumlr att staumlrka och effektivisera samarbetet mellan verksamhetsledning och varingrdhygienisk enhet kan man ha en utbrottsgrupp i beredskap som agerar i det kritiska laumlget utifraringn ett tydligt uppdrag och klart mandat (G3 G9 G15) Det finns aumlven goda svenska erfarenheter av detta (3 4) APIC pekar i sin riktlinje paring vikten av helhetssyn och samordning mellan olika yrkesgrupper och deras uppgifter och vi menar att en utbrottsgrupp kan bidra till detta (G16) Exakt vilka funktioner som boumlr ingaring i gruppen beror paring omfattningen av utbrottet och faringr avgoumlras fraringn fall till fall Varje varingrdgivare boumlr ha en plan foumlr att samla en utbrottsgrupp och foumlr hur och naumlr den kan sammankallas I bilaga 7 finns ett par lokala svenska exempel paring styrande dokument foumlr utbrottsgrupper
Oumlvervaumlg smittskyddsanmaumllan av utbrott
Infektion med C difficile aumlr inte anmaumllningspliktigt enligt smittskyddslagen (2004168) Av 2 kap 5 sect framgaringr dock att behandlande laumlkare aumlven ska anmaumlla andra smittsamma sjukdomar som rdquofaringtt en anmaumlrkningsvaumlrd utbredning inom ett omraringde eller upptraumlder i en elakartad formrdquo till smittskyddslaumlkaren och Folkhaumllsomyndigheten (5) En specifik graumlns foumlr anmaumlrkningsvaumlrd utbredning av CDI garingr inte att ange Det aumlr laumlmpligare att utbrottsgruppen eller varingrdhygienenheten goumlr en bedoumlmning av varje enskilt utbrotts omfattning
Foumlrbaumlttra foumlljsamheten till hygien- och staumldrutiner
Naumlr en anhopning av fall eller ett utbrott har identifierats aumlr foumlrsta aringtgaumlrden att ta reda paring graden av foumlljsamhet till hygien- och staumldrutiner vid CDI paring den aktuella enheten Hygienisk hantering av avfall smutstvaumltt och flergaringngsmaterial houmlr ocksaring till de grundlaumlggande faktorerna foumlr att foumlrebygga smittspridning oavsett agens (6) De rutiner och aringtgaumlrder som foumlrordas i svensk kontext hanteras i kapitlet rdquoVaringrdhygieniska aringtgaumlrderrdquo Finns det uppenbara varingrdhygieniska brister maringste dessa aringtgaumlrdas Utbildning av varingrdpersonal och staumldpersonal information till varingrdtagare och taumltare uppfoumlljningar av foumlljsamheten rekommenderas (G4 G7 G9 G13 G14 G15 G16) Informationen till varingrdtagarna ska innefatta vad de maringste taumlnka paring foumlr att minska risken foumlr att C difficile sprids Centrala rekommendationer aumlr noggrann handtvaumltt med tvaringl och vatten efter toalettbesoumlk och infoumlr maringltider (G16)
57
Uppmana till god handhygien bland varingrdpersonalen
Sporformen av C difficile avdoumldas inte av alkoholbaserade handdesinfektionsmedel Saringvitt vi kaumlnner till finns inte heller andra handdesinfektionsmedel paring marknaden med effekt paring dessa sporer Daumlrfoumlr rekommenderas handtvaumltt med tvaringl och vatten efter varingrdtagarnaumlra arbete foumlr att mekaniskt avlaumlgsna sporer (G4 G7 G9 G13 G14 G15 G16) Men foumlr att det ska ha naringgon effekt paring foumlrekomsten av CDI i verksamheten maringste varingrdpersonalen tvaumltta sig paring raumltt saumltt och helst vid ett tvaumlttstaumlll som aumlr speciellt avsett foumlr personalen (G3 G4) Handtvaumltten maringste ocksaring aringtfoumlljas av korrekt handdesinfektion
Saumlkerstaumlll en ansvarsfull antibiotikaanvaumlndning
En klok och rationell antibiotikaanvaumlndning aumlr en av de viktigaste preventiva aringtgaumlrderna vilket aumlven naumlmns i kapitlet om antibiotikaanvaumlndning och probiotika I en utbrottssituation maringste man se oumlver anvaumlndningen av antibiotika paring de drabbade varingrdenheterna utifraringn samma kriterier som gaumlller foumlr prevention av CDI (G3 G4 G7 G9 G13 G14 G15) Det kan ocksaring vara vaumlrt att oumlvervaumlga en (aringtminstone tillfaumlllig) begraumlnsning av houmlgriskantibiotika saringsom kinoloner cefalosporiner och klindamycin (G14 G15) foumlr att minska risken foumlr insjuknande i CDI hos varingrdtagare med houmlg risk att foumlrvaumlrva clostridiesporer
Eliminera sporerna
En houmlg foumlrekomst av clostridiesporer i miljoumln oumlkar risken foumlr att varingrdtagare ska foumlrvaumlrva dem och utveckla CDI Effektiv mekanisk rengoumlring aumlr grundlaumlggande foumlr att avlaumlgsna sporer Vid ett konstaterat paringgaringende utbrott boumlr de drabbade enheterna staumldas minst en garingng om dagen sju dagar i veckan och daring framfoumlr allt varingrdsalar hygienutrymmen och allmaumlnna utrymmen Foumlr att ytterligare minska risken att livskraftiga sporer finns kvar i miljoumln rekommenderar vi att man anvaumlnder spordoumldande medel2 vid staumldning av varingrdrum och hygienutrymmen som anvaumlnds av varingrdtagare med CDI (G3 G4 G7 G9 G13 G14 G15)
Identifiera infekterade och isolera initialt
Paring enheter med kaumlnda fall av paringgaringende CDI ska man vara uppmaumlrksam paring om andra varingrdtagare faringr diarreacute saumlrskilt om de samtidigt behandlas med antibiotika Alla med nytillkommen diarreacute ska provtas i ett tidigt skede om det finns starka misstankar om CDI I vaumlntan paring provsvar boumlr man som extra saumlkerhetsaringtgaumlrd varingrda dessa individer enligt de rutiner som gaumlller foumlr varingrdtagare med konstaterad CDI (G3 G4 G9 G14 G15 G16)
2 Se kapitlet Varingrdhygieniska aringtgaumlrder
58
Dokumentera och slutrapportera utbrott
Det haumlr kunskapsunderlaget omfattar inga detaljerade instruktioner foumlr dokumentation men oavsett smittaumlmne boumlr ett utbrott dokumenteras fraringn det att det misstaumlnks fram tills man bedoumlmer att det aumlr oumlver Det oumlkar moumljligheterna att hantera baringde det aktuella utbrottet och kommande utbrott paring ett framgaringngsrikt saumltt (G9) Exempelvis aumlr det viktigt att dokumentera
vem som har sagt och gjort vad och naumlr
hur ansvar foumlr olika uppgifter har foumlrdelats
vilka varingrdtagare som har drabbats eller varit involverade i smittsparingrning
Naumlr utbrottet aumlr oumlver boumlr det sammanfattas i en slutrapport Erfarenheterna kan vara vaumlrdefulla foumlr maringnga parter varingrdhygien verksamhetsledningar beslutsfattare andra varingrdgivare myndigheter och allmaumlnheten
Ytterligare aringtgaumlrder foumlr att haumlva ett utbrott
Foumlr oumlvriga aringtgaumlrder aumlr evidensen svag och det aumlr daumlrfoumlr svaringrt att ge tydliga rekommendationer Daumlrfoumlr foumlreslarings ett tillvaumlgagaringngssaumltt daumlr man implementerar en eller flera aringtgaumlrder i taget (G15 G16) Aringtgaumlrderna nedan aumlr inte rangordnade och alla foumlrslag ska staumlllas i relation till utbrottets omfattning Beslut om dessa aringtgaumlrder kan tas foumlrst efter noggrant oumlvervaumlgande av foumlr- och nackdelar Utbrottsgruppen boumlr kontinuerligt utvaumlrdera olika aringtgaumlrders effekt och besluta naumlr och hur man ska garing vidare
Naumlr enkelrummen inte raumlcker till
Eget rum och toalett foumlr varingrdtagare med CDI aumlr en del av preventionsarbetet Om enkelrummen inte raumlcker till eller om utbrottet aumlr vaumlldigt omfattande kan man oumlvervaumlga foumlljande aringtgaumlrder (G3 G4 G7 G9 G14 G16)
Samvaringrda varingrdtagare med verifierad CDI
Begraumlnsa inlaumlggning av varingrdtagare paring de drabbade enheterna alternativt infoumlr tillfaumllligt intagningsstopp
Identifiera varingrdtagare med houmlg risk foumlr att foumlrvaumlrva CDI och placera dem om moumljligt paring annan enhet
Infoumlr kohortvaringrd3 foumlr varingrdtagare med CDI
Staumlng och storstaumlda med spordoumldande medel
Det grundlaumlggande preventiva arbetet och ovanstaringende extra aringtgaumlrder boumlr faring bukt med utbrottet Om det aumlndaring fortsaumltter kan man oumlvervaumlga att tillfaumllligt staumlnga och toumlmma enheten foumlr en grundlig staumldning med spordoumldande medel Staumldningen boumlr inkludera loumls inredning medicinteknisk utrustning och hjaumllpmedel (G3 G7 G9
3 Kohortvaringrd En grupp patienter med samma smittsamma sjukdom som varingrdas av saumlrskilt avdelad personal och avskilt fraringn andra patienter Definition haumlmtad fraringn kunskapsunderlag om vinterkraumlksjuka i varingrden (7)
59
G13) Det kan vara laumlmpligt att samordna denna aringtgaumlrd med en planerad tillfaumlllig staumlngning av enheten eller ordinarie storstaumldning Infoumlr en saringdan aringtgaumlrd maringste man noggrant inventera vilka ytor omraringden och foumlremaringl som ska rengoumlras och planera hur det ska ske samt utbilda och ge tydliga instruktioner till dem som ska utfoumlra staumldningen Foumlrvaumlntad nytta maringste vaumlgas mot kostnader paringverkan paring arbetsmiljouml med mera
Kunskapsluckor
Det aumlr oklart om CDI-foumlrekomsten i ett varingrdsystem paringverkas av att
naumlrstaringende och andra besoumlkare anvaumlnder handskar och foumlrklaumlden
varingrdgivaren regelbundet utvaumlrderar personalens kunskaper om CDI och CDI-prevention och aringterkommande ordnar utbildningar i aumlmnet
journalsystemet inneharingller en signalfunktion saring att varingrdpersonal blir uppmaumlrksammade paring naumlr en patient med paringgaringende eller tidigare CDI laumlggs in eller oumlverflyttas (G15)
Det aumlr oklart om desinfektion med hjaumllp av vaumlteperoxidaringnga eller UV-ljus paring ett effektivt saumltt kan bidra till att staumlvja ett utbrott (G14) Detta trots att de har visat sig ha effekt aumlven paring sporformen av C difficile (se kapitlet om varingrdhygieniska aringtgaumlrder)
Rekommendationer foumlr oumlvervakning och utbrottshantering
Rekommendationerna aumlr indelade i rdquoLagstadgadrdquo rdquoStarkrdquo och rdquoSvagrdquo (se metodavsnitt)
Lagstadgat
Anmaumll utbrott till smittskyddslaumlkare och Folkhaumllsomyndigheten vid anmaumlrkningsvaumlrd utbredning
Stark rekommendation
Oumlvervaka foumlrekomsten av CDI paring olika nivaringer i sjukvaringrdssystemet Saumltt maringl foumlr houmlgsta accepterade incidensnivaring
Skapa foumlrutsaumlttningar foumlr epidemiologisk typning av positiva fynd genom att spara prov eller uppodlade isolat Utfoumlr epidemiologisk typning vid misstanke om utbrott eller om det foumlrekommer en houmlg CDI-incidens lokalt
Kategorisera fallen i sjukvaringrds- respektive samhaumlllsassocierade
Vid misstanke om utbrott involvera varingrdhygienisk expertis
Sammankalla utbrottsgrupp
Utvaumlrdera och foumlrbaumlttra vid behov foumlljsamheten till CDI-specifika hygien- och staumldrutiner Det aumlr saumlrskilt viktigt att utvaumlrdera foumlljsamheten till handhygienrutiner rekommenderade foumlr CDI
60
Informera varingrdtagare och besoumlkare om CDI och foumlrebyggande aringtgaumlrder
Se oumlver antibiotikaanvaumlndningen
Utfoumlr noggrann mekanisk rengoumlring vid staumldning och anvaumlnd spordoumldande medel
Dokumentera utbrottet fortloumlpande och sammanstaumlll naringgon form av slutrapport
I vaumlntan paring provsvar Tillaumlmpa CDI-rutiner foumlr varingrdtagare med diarreacute och stark misstanke om CDI
Svag rekommendation
Om enkelrum och hygienutrymmen inte raumlcker till
Samvaringrda varingrdtagare med CDI
Placera inte varingrdtagare med houmlg risk foumlr CDI paring en enhet med utbrott
Infoumlr kohortvaringrd
Oumlvervaumlg intagningsstopp
Oumlvervaumlg att staumlnga och storstaumlda drabbade enheter
61
Referenser World Health Organization Health topics Disease outbreaks Geneva World Health Organization
(WHO) [cited April 23 2016] Available from httpwwwwhointtopicsdisease_outbreaksen
Dubberke ER Nyazee HA Yokoe DS Mayer J Stevenson KB Mangino JE et al Implementing
automated surveillance for tracking Clostridium difficile infection at multiple healthcare facilities
Infect Control Hosp Epidemiol 201233(3)305-8
Toepfer M Magnusson C Noreacuten T Hansen I Iveroth P Offenbartl K Loumlmskt och omfattande
utbrott av clostridium difficile Stockholm Laumlkartidningen [2014111CIIL] Available from
httpwwwlakartidningenseEditorialFilesIL5bCIIL5dCIILpdf
Ransjo U Lytsy B Melhus A Aspevall O Artinger C Eriksson BM et al Hospital outbreak control
requires joint efforts from hospital management microbiology and infection control J Hosp Infect
201076(1)26-31
Smittskyddslag (SFS 2004168) Stockholm Socialdepartementet 2004 [cited May 24 2017]
Available from httpswwwriksdagensesvdokument-lagardokumentsvensk-
forfattningssamlingsmittskyddslag-2004168_sfs-2004-168
Fraenkel C-J Varingrdrutiner [Infektioner i magtarmkanalen] Stockholm Varingrdhandboken [revised
December 6 2016 cited February 14 2017] Available from
httpwwwvardhandbokenseTexterInfektioner-i-magtarmkanalenVardrutiner
Folkhaumllsomyndigheten Vinterkraumlksjuka i varingrden ndashkunskapsunderlag foumlr att minska spridningen av
norovirus Stockholm Folkhaumllsomyndigheten 2014 [cited May 19 2017] Available from
httpswwwfolkhalsomyndighetensepagefiles17360Vinterkraksjuka-i-vardenpdf
62
Implementering
av evidensbaserad kunskap Foumlr att kunskapsunderlag och rekommendationer ska kunna resultera i
foumlrbaumlttringar maringste de goumlras kaumlnda och omsaumlttas i lokalt tillaumlmpade rutiner
Naumlr det gaumlller det haumlr kunskapsunderlaget innebaumlr det fraumlmst att centrala
maringlgrupper som varingrdhygien och smittskydd anvaumlnder det i sin utformning av
lokala anvisningar och att dessa sedan anvaumlnds i praktiken Den processen
implementering aumlr ett helt eget kunskapsomraringde Foumlr att vaumlcka intresse och
stimulera till anvaumlndning av systematiska implementeringsmetoder har vi lagt
till detta avsnitt vilket aumlr en kort sammanfattning som i sin tur ger en del
foumlrslag till vidare laumlsning
Det tar tid foumlr ny evidens att omsaumlttas i praktiken och det aumlr vaumlldokumenterat att det finns ett gap mellan senaste evidens och tillaumlmpning i det praktiska arbetet (1 2) Genom att oumlka kunskapen om vad som bidrar till en lyckad implementering underlaumlttas infoumlrandet av ny kunskap och nya riktlinjer i varingrd och omsorg (3)
Implementering ska ses som en process och inte en haumlndelse (1) och definieras enligt Fixsen som rdquoen sammansaumlttning specifika aktiviteter som har till syfte att faring en ny metod eller ett nytt program med kaumlnda aspekter att bedrivas i ordinarie verksamhetrdquo (4)
Det finns flera implementeringsmodeller och ramverk som beskriver vad som paringverkar implementeringen av evidensbaserad kunskap i praktiken En av dessa modeller aumlr PARIHS (Promoting Action on Research Implementation in Health Services) Modellen beskriver tre faktorer som har betydelse foumlr implementeringsprocessen
Evidensen foumlr det som ska implementeras
Kontexten (miljoumln) daumlr implementeringen ska ske vilket innefattar kultur ledarskap och moumljlighet till utvaumlrdering och feedback
Faciliteringen som handlar om att underlaumltta implementeringen (5)
Folkhaumllsomyndigheten har i rdquoUtblick folkhaumllsardquo tidigare sammanfattat en systematisk litteraturoumlversikt av Meyers och medarbetare Oumlversikten omfattar 25 olika modeller foumlr implementering och identifierar viktiga faser och steg i implementeringsprocessen (6)
Modellerna beskriver vilka faktorer som har betydelse foumlr en lyckad implementering och dessutom finns ett flertal strategier med konkreta aringtgaumlrder som ska paringverka implementeringsprocessen Saringdana strategier kan vara rdquoaudit and feedbackrdquo utbildningsmoumlten utbildningsmaterial paringminnelser kontinuerligt foumlrbaumlttringsarbete lokala opinionsbildare och ekonomiska incitament Det kan ocksaring vara en kombination av flera strategier eller strategier som aumlr skraumlddarsydda foumlr en viss verksamhet (7 8)
63
Det aumlr svaringrt att peka ut den mest effektiva strategin eftersom det aumlr flera faktorer som avgoumlr om strategin lyckas eller inte Genom att skraumlddarsy strategier daumlr haumlnsyn tas till hinder och moumljligheter foumlr foumlraumlndring oumlkar moumljligheten till en lyckad implementering (2)
64
Referenser Fixsen D L Naoom S F Blaseacute K A Friedman R M Wallace F Implementation research A
synthesis of the literature Tampa Florida Universityr of South Florida 2005
Grimshaw J M Eccles M Lavis J N HillS J Squires J E Knowledge translation of research findings
Implementation Science 20127(50)
Socialstyrelsen Om implementering Vaumlsterarings Edita Vaumlstra Aros 2013 foumlrsta upplagan tredje
tryckningen
Karin Guldbrandsen Fraringn nyhet till vardagsnytta Om implmenteringens moumldosamma konst
Upplaga 12 Statens Folkhaumllsoinstitut 2007
Rycroft_Malone J Seers K Chandler J Hawkes C A Crichton N Allen C et al The role of
evidence context and facilitation in an implementation trial implications for the development of
the PARIHS framework Implementation Science 20138(28)
Folkhaumllsomyndigheten Utblick folkhaumllsa Implementering med kvalitet Stockholm
Folkhaumllsomyndigheten 2015 Available from
httpswwwfolkhalsomyndighetensepagefiles22268implementering-med-kvalitet-15097-
webbpdf
Effective Practice and Organisation of Care (EPOC) EPOC Taxonomy 2015 [page updated
December 13 2016 cited March 19 2016] Available from httpsepoccochraneorgepoc-
taxonomy
Nilsen P Implementering av evidensbaserad praktik Foumlrsta upplagan Falkenberg Gleerups 2014
65
Bilagor Bilagorna ett till sju aumlr bifogade som egna filer i denna fil under respektive bredvidliggande gem eller under bilagor i eventuell annan pdf-laumlsare
Bilaga 1 Metod
Bilaga 2 Epidemiologi
Bilaga 3 Laboratoriemetodik
Bilaga 4 Varingrdhygieniska aringtgaumlrder
Bilaga 5 Antibiotikaanvaumlndning och probiotika
Bilaga 6 Oumlvervakning och utbrottshantering
Bilaga 7a och b Svenska exempel paring utbrottsplaner Flera svenska landsting och regioner har redan en plan foumlr hur och naumlr en utbrottsgrupp ska sammankallas vid utbrott av smittsamma sjukdomar inom varingrden Andra haringller paring att arbeta fram saringdana dokument Foumlr att faring fram exempel paring styrande dokument foumlr lokal utbrottsgrupp skickades en fraringga till smittskyddsenheterna via mejl i februari 2016 Fem landsting och regioner svarade med sina styrande dokument bifogade Haumlr foumlljer tvaring exempel som inspiration foumlr de som i dagslaumlget inte har naringgot styrande dokument foumlr en lokal utbrottsgrupp De har valts ut foumlr att de representerar olika grad av detaljeringsnivaring
Bilaga 7a Gaumlvleborgs landsting
Bilaga 7b Region Skaringne
Clostridium difficile-infektion Bilaga 2 Epidemiologi
Tabell 1b Falldefinition
Nationella riktlinjer
Regionala riktlinjer och riktlinjer fraringn
professionella organisationer
G4
(Kanada
2013)
G9
(Irland
2014)
G14
(UK
2008)
G3
(Ontario
Agency for
Health
Protection
and
Promotion
2013)
G8
(ECDC
2015)
G15 (SHEA
IDSA AHA
APIC och
Joint
commission
2014)
G16
(APIC
2013)
Rek Rek Rek Rek Rek Rek Rek
Diarreacute eller toxisk
megakolon och C
difficile-toxin A eller B
paringvisat eller
toxinproducerande C
difficile paringvisat med
odling eller annan
metod
ja ja ja
2
ELLER
ja ja ja
Pseudomembranoumls kolit
paringvisat med endoskopi
ja ja ja
ELLER
ja ja ja
Histopatologi typisk foumlr
CDI paring prov taget via
endoskopi kolektomi
eller vid obduktion
ja ja ja
Aringterkommande CDI aumlr
en ny episod med
insjuknande mer aumln tvaring
veckor och mindre aumln
aringtta veckor efter
foumlregaringende episod
ja
3
Symtom paring CDI och
laboratorieverifierad
infektion positiv
toxinparingvisning foumlr C
difficile
ja ja
ja
ELLER ja ja
ja
Pseudomembranoumls kolit
diagnostiserad med
koloskopi eller
sigmoidoskopi eller
histologisktpatologiskt
diagnostiserad CDI
ja ja
ja
Symtom paring CDI aumlr diarreacute
eller feber buksmaumlrtor
ocheller ileus
ja
Diarreacute definieras enligt
nedan
ja
4
Sex vattniga avfoumlringar
under de senaste 36
timmarna
ja
Tre loumlsa avfoumlringar
under 24 timmar under
minst en dag
ja ja
ja
Aringtta loumlsa avfoumlringar
under 48 timmar
ja
Aringterkommande CDI ny
infektion inom aringtta
veckor efter
insjuknande i en
foumlregaringende episod av
CDI under foumlrutsaumlttning
att den foumlregaringende
episoden laumlkte ut
ja
5
Allvarlig CDI 1
Inlaumlggning paring IVA foumlr
behandling av CDI eller
komplikationer till den
2 Kirurgisk behandling
av toxisk megakolon
perforation eller
refraktaumlr kolit 3 Doumld
inom 30 dagar efter
diagnos av CDI daumlr CDI
aumlr primaumlr eller
bidragande doumldsorsak
ja
CDI en episod av diarreacute
som inte kan haumlnfoumlras
till annan orsak
inklusive laumlkemedel
som tidsmaumlssigt
sammanfaller med
positivt toxintest foumlr C
difficile eller med
endoskopiska tecken paring
CDI
ja
------------------------------------------------
Folkhaumllsomyndigheten aumlr en nationell kunskapsmyndighet som arbetar foumlr en baumlttre folkhaumllsa
Det goumlr myndigheten genom att utveckla och stoumldja samhaumlllets arbete med att fraumlmja haumllsa
foumlrebygga ohaumllsa och skydda mot haumllsohot
Varingr vision aumlr en folkhaumllsa som staumlrker samhaumlllets utveckling
Clostridium difficile-infektion Bilaga 3 Laboratoriemetodik
Tabell 2a Provtagning Nationella grunddokument roumlrande rekommendationer
Aringtgaumlrder G4 (Kanada
2013)
G9 (Irland 2014) G13
(Skottland
2014)
G14 (UK 2008)
Eviden
s
Rek-
grad
Evide
ns
Rek-
grad
Eviden
s
Rek
-
gra
d
Evide
ns
Rek-
grad
1) Patienter med diarreacute boumlr provtas snarast foumlr CDI Nej Ja Nej Grade D IB Ja B Ja
2) Asymtomatiska patienter boumlr inte provtas foumlr CDI Nej Ja Nej Grade D IB Ja B Ja
3) Rutinmaumlssig miljoumlprovtagning foumlr CD rekommenderas
inte
Nej Ja Nej Nej IB Ja Nej Nej
4) Provtagning av asymtomatisk personal rekommenderas
inte
Nej Ja Nej Grade D IB Ja B Ja
5) Alla rdquodiarreacuteformaderdquo avfoumlringsprov fraringn oumlppen och
sluten varingrd boumlr undersoumlkas foumlr CDI aumlven om
undersoumlkningen inte bestaumlllts
Nej Nej Nej Grade B Nej Nej Nej Nej
6) Undersoumlkning foumlr CDI boumlr endast i undantagsfall goumlras paring
barn under tvaring aringr
Nej Nej Nej Grade C Nej Nej Nej Nej
7) Endast rdquodiarreacuteformaderdquo avfoumlringsprov boumlr undersoumlkas foumlr
CDI
Nej Nej Nej Grade B IB Ja B Ja
8) Prov foumlr CDI boumlr undersoumlkas snarast efter provtagning Nej Nej Nej Grade B IB Ja Nej Nej
2
9) Positiva resultat boumlr snarast meddelas till varingrdhygien vid
provtagande enhet
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
10) Vid misstanke om ileus kan diagnostik foumlr CDI goumlras
fraringn formad avfoumlring eller rektalsvabb om det finns
misstanke om CDI
Nej Nej Nej Grade D Nej Nej Nej Nej
11) Upprepad provtagning efter negativt resultat
rekommenderas inte
Nej Nej Nej Grade B Nej Nej Nej Nej
12) Provtagning under paringgaringende behandling
rekommenderas inte
Nej Nej Nej Grade B IA Ja B Ja
13) Provtagning foumlr utvaumlrdering av behandlingseffekt
rekommenderas inte
Nej Nej Nej Grade D IA Ja Nej Nej
14) Foumlrebyggande aringtgaumlrder boumlr startas vid misstanke om
CDI utan att avvakta provresultat
Nej Nej Nej Nej IB Ja Nej Nej
15) Avfoumlringsprov fraringn alla CDI-fall sparas i frys -20 degC i
3 maringnader foumlr ev odling + typning
Nej Nej Nej Nej IB Ja Nej Nej
16) Fler aumln ett prov kan behoumlvas om misstanke kvarstaringr trots
negativt prov Ta nytt efter 24 timmar
Nej Nej Nej Nej Nej Nej B Ja
17) Ett negativt EIA-test raumlcker inte foumlr att utesluta CDI
utan nytt prov boumlr tas
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
18) Foumlr PCR raumlcker ett negativt test foumlr att utesluta CDI Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
19) Nytt test kan oumlvervaumlgas vid foumlrsaumlmring eller relaps Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
20) Rutinmaumlssig tagning av upprepade prov rekommenderas
inte
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
21) PCR-diagnostik boumlr anvaumlndas foumlr CDI Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
3
Tabell 2b Provtagning Grunddokument rekommendationer fraringn organisationer
metaanalyser eller systematiska oumlversikter
Aringtgaumlrder G3 (Ontario Agency
for Health Protection
and Promotion 2013)
G7 (ESGCD
och ECDC
2008)
G15 (SHEA IDSA
AHA APIC och Joint
commission 2014)
G16 (APIC
2013)
G17 (ACG 2013)
Evidens Rek-grad Eviden
s
Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
Evide
ns
Rek-
grad
Evidens
Rek-
grad
1) Patienter med diarreacute boumlr provtas snarast foumlr CDI Nej Ja IB Ja Nej Nej Nej Nej Nej Nej
2) Asymtomatiska patienter boumlr inte provtas foumlr CDI Nej Nej IB Ja Nej Ja Nej Ja Nej Nej
3) Rutinmaumlssig miljoumlprovtagning foumlr CD rekommenderas
inte
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
4) Provtagning av asymtomatisk personal rekommenderas
inte
Nej Nej IB Ja Nej Ja Nej Ja Nej Nej
5) Alla rdquodiarreacuteformaderdquo avfoumlringsprov baringde fraringn oumlppen och
sluten varingrd boumlr undersoumlkas foumlr CDI aumlven om
undersoumlkningen inte bestaumlllts
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
6) Undersoumlkning foumlr CDI boumlr goumlras endast i undantagsfall paring
barn under tvaring aringr
Nej Nej Nej Nej Nej Ja(un
der 1
aringr)
Nej Nej Nej Nej
7) Endast rdquodiarreacuteformaderdquo avfoumlringsprov boumlr undersoumlkas foumlr
CDI
Nej Nej IB Ja Nej Ja Nej Nej High-
quality
evidence
Strong
recomme
ndation
4
8) Prov foumlr CDI boumlr undersoumlkas snarast efter provtagning Nej Ja Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
9) Positiva resultat boumlr meddelas snarast till varingrdhygien vid
provtagande enhet
Nej Ja Nej Nej Nej Ja Nej Nej Nej Nej
10) Vid misstanke om ileus kan diagnostik foumlr CDI goumlras
fraringn formad avfoumlring eller rektalsvabb om det finns
misstanke om CDI
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
11) Upprepad provtagning efter negativt resultat
rekommenderas inte
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
12) Provtagning under paringgaringende behandling
rekommenderas inte
Nej Nej IB Ja Nej Nej Nej Nej Nej Nej
13) Provtagning foumlr utvaumlrdering av behandlingseffekt
rekommenderas inte
Nej Ja IB Ja Nej Nej Nej Ja Moderate
-quality
evidence
Strong
recomme
ndation
14) Foumlrebyggande aringtgaumlrder boumlr startas vid misstanke om
CDI ej avvakta provresultat
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
15) Avfoumlringsprov fraringn alla CDI-fall sparas i frys -20deg 3
maringnader foumlr ev odling+typning
Nej Nej IB Ja Nej Nej Nej Nej Nej Nej
16) Fler aumln ett prov kan behoumlvas om misstanke kvarstaringr trots
neg prov Ta nytt efter 24 timmar
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
17) Ett negativt EIA-test raumlcker inte foumlr att utesluta CDI
nytt prov boumlr tas
Nej Ja Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
18) Foumlr PCR raumlcker ett negativt test foumlr att utesluta CDI Nej Ja Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
19) Nytt test kan oumlvervaumlgas vid foumlrsaumlmring eller relaps Nej Ja IB Ja Nej Nej Nej Nej Nej Nej
20) Rutinmaumlssig tagning av upprepade prov rekommenderas
inte
Nej Nej Nej Nej Nej Ja Nej Ja Moderate
-quality
evidence
Strong
recomme
ndation
5
21) PCR-diagnostik boumlr anvaumlndas foumlr CDI Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej High-
quality
evidence
Strong
recomme
ndation
) Legal requirement (eg in the case of the notifable infectious diseases
legislation) Grade A Evidence from a meta-analysissystematic review of RCTs
or from at least one RCT Grade B Evidence based on one controlled trial without
randomisation (eg cohort study) a quasi-experimental study or extrapolated from
RCT Grade C Evidence from comparative studies correlation studies case
control studies or extrapolated from category A or B Grade D Evidence from
expert committees reports or opinions the clinical experience of respected
authorities and the conclusions of the Guideline Development Group No
recommendation
) 1a Systematic review (with homogeneity) of randomised controlled trials 1b
Individual randomised controlled trial (with narrow confidence interval) 1c
Studies with the outcome lsquoall or nonersquo 2a Systematic review (with homogeneity)
of cohort studies 2b Individual cohort study (including low-quality randomised
controlled trials eglt80 follow-up) 2c Outcomes research ecological studies
3a Systematic review (with homogeneity) of case-control studies 3b Individual
case-control study 4 Case series (and poor quality cohort and case-control studies)
5 Expert opinion without explicit appraisal or based on physiology bench research
or lsquo first principlesrsquo
) A Strongly recommended and supported by systematic review of randomised
controlled trials (RCTs) or individual RCTs B Strongly recommended and
6
supported by non-RCT studies andor by clinical governance reports andor the
Code C Recommended and supported by group consensus andor strong
theoretical rationale
) The strength of a recommendation is graded as rdquostrongrdquo when the evidence
shows the benefit of the intervention or treatment clearly outweighs any risk and
as rdquoconditionalrdquo when uncertainty exists about the riskndashbenefit ratio The quality
of the evidence is graded as follows rdquohighrdquo if further research is unlikely to
change our confidence in the estimate of the effect rdquomoderaterdquo if further research
is likely to have an important impact and may change the estimate and rdquolowrdquo if
further research is very likely to change the estimate
Metod
De senaste dokumenten som publicerats av SHEA och IDSA G15 och G16
presenterar inte rekommendationer och evidensgradering foumlr diagnostiska test
Daumlremot har SHEA och IDSA publicerat riktlinjer med evidensgradering och
rekommendationer foumlr diagnostiska test i Cohen et al 2010 (1) som aumlven har
inkluderats foumlr att komplettera informationen som presenteras i G15 och G16
7
Tabell 3a Diagnostisk metod Grunddokument med nationella rekommendationer
Aringtgaumlrder G4 (Kanada
2013)
G9 (Irland 2014) G13
(Skottland
2014)
G14 (UK 2008)
Evidens Rek-
grad
Eviden
s
Rek-grad Evidens Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
1) Utfoumlr test foumlr detektion av C difficilendashtoxiner- Nej Nej Ja B Nej Nej Ja B
2) Test varierar i kvalitet och algoritm ska utvaumlrderas
och bestaumlmmas av enskilt laboratorium
Nej Ja Nej Nej Nej Ja Nej Nej
3) Toxin-EIA-tester aumlr inte tillraumlckliga som enda test
foumlr att diagnostisera CDI
Nej Nej Ja B Nej Nej Nej Nej
4) Fecesodling aumlr det kaumlnsligaste testet och aumlr
noumldvaumlndigt foumlr epidemiologiska studier
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
5) Screening med PCR-baserat test Positiva test
bekraumlftas med toxinndashEIA-test
Nej Nej Ja B Nej Nej Nej Nej
6) Screening med baringde GDH-EIA och toxin-EIA
frivillig bekraumlftelse av positiva test med PCR eller
toxigenisk kultur
Nej Nej Ja B Nej Nej Nej Nej
7) Screening med GDH-EIA Positiva test bekraumlftas
med toxin-EIA moumljligt att bekraumlfta toxinnegativa test
vidare med PCR eller toxinpositiv odling
Nej Nej Ja B Nej Nej Nej Nej
8
Tabell 3b Diagnostisk metod Grunddokument rekommendationer fraringn organisationer
metaanalyser eller systematiska oumlversikter
Aringtgaumlrder G8 (ECDC
2015)
G7 (ECDC
och ESGCD
2008)
G15 (SHEA
IDSA AHA
APIC och Joint
commission
2014)
G3 (Ontario
Agency for
Health
Protection and
Promotion 2013)
Cohen et al
2010 (1)
Evidens Rek-
grad
Eviden
s
Rek-
grad
Eviden
s
Rek-
grad
Eviden
s
Rek-
grad
Eviden
s
Re
k-
gra
d
1) Utfoumlr test foumlr detektion av C
difficile toxiner
Ja Nej Ja IB Nej Nej Ja Nej Nej Nej
2) Test varierar i kvaliteacute och
algoritm ska utvaumlrderas och
bestaumlmmas av enskilt
laboratorium
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
3) Toxin EIA tester aumlr inte
tillraumlckliga som enda test foumlr att
diagnostisera CDI
Ja Nej Nej Nej Nej Nej Ja AI Ja B2
9
4) Faecesodling aumlr det mest
kaumlnsliga testet och aumlr noumldvaumlndigt
foumlr epidemiologiska studier
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Ja B2
5) Screening med PCR baserat
test positiva test bekraumlftas med
toxin EIA
Ja Nej Nej Nej Nej Nej Ja Nej Nej Nej
6) Screening med baringde GDH EIA
och toxin EIA frivillig
bekraumlftning av positiva test med
PCR eller toxigenisk kultur
Ja Nej Nej Nej Nej Nej Ja Nej Ja B2
7) Screening med GDH EIA
positiva test bekraumlftas med toxin
EIA moumljligt att bekraumlfta toxin
negativa vidare med PCR eller
toxinpositiv odling
Ja Nej Nej Nej Nej Nej Ja Nej Ja B2
Referenser
1 Cohen SH Gerding DN Johnson S Kelly CP Loo VG McDonald LC et al Clinical Practice
Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults 2010 Update by the Society for Healthcare
Epidemiology of America (SHEA) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA) Infection
Control and Hospital Epidemiology 201031(5)431-55
------------------------------------------------
Folkhaumllsomyndigheten aumlr en nationell kunskapsmyndighet som arbetar foumlr en baumlttre folkhaumllsa
Det goumlr myndigheten genom att utveckla och stoumldja samhaumlllets arbete med att fraumlmja haumllsa
foumlrebygga ohaumllsa och skydda mot haumllsohot
Varingr vision aumlr en folkhaumllsa som staumlrker samhaumlllets utveckling
Clostridium difficile-infektion Bilaga 4 Varingrdhygieniska aringtgaumlrder
Metod
Foumlrutom i grunddokument har soumlkning foumlretagits paring ett systematiskt saumltt i PubMed
2016 via primaumlra soumlktermer ltdisinfection AND Clostridium difficilegt med 253 traumlffar
Upprepad soumlkning med tillaumlgg lt disinfection AND Clostridium difficile AND
chlorinegt 23 traumlffar och lt disinfection AND Clostridium difficile AND UV lightgt 26
traumlffar Daumlrefter soumlktes aumlven paring ltclinical trialsgt och ltreviewsgt som resulterade i 16
respektive 54 traumlffar Generellt saknades houmlgre evidensgrad och jaumlmfoumlrelser var svaringra
att genomfoumlra Referenser foumlr olika desinfektionsmedel var sinsemellan faring och
redovisas daumlrfoumlr i tabellform daumlr flertalet aumlr haumlmtade ur reviews ej aumlldre aumln 2012
2
Tabell 4a Nationella grunddokument roumlrande varingrdhygieniska aringtgaumlrder
Aringtgaumlrder G4 (Kanada 2013) G9 (Irland 2014) G13 (Skottland
2014)
G14 (UK 2008)
Evidens Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
Eviden
s
Rek-grad Eviden
s
Rek-
grad
1) Handlingsprogram foumlr CDI
minskar incidens
Nej Nej Ja D Nej Nej Ja B
2) Utbildning av personal Nej Ja Ja D Nej Nej Ja B
3) Basala hygienrutiner och
enkelrum ska uppraumlttharingllas saring laumlnge
CDI-patient har diarreacute
Nej Ja Ja A Ja 1B Ja B
4) Enkelrum tills diarreacute upphoumlrt +
48 timmar
Nej Nej Ja D Ja II Ja C
5) Vid brist paring enkelrum boumlr CDI-
patienter kohortvaringrdas
Nej Ja Nej Nej Nej Nej Nej Ja
6) Handhygien alltid vid CDI-
patient
Nej Ja Ja Nej Ja Nej Ja Nej
7) Tvaringl och vatten alltid vid CDI-
patient
Nej Ja Ja A Ja 1A Ja A
8) Handskar alltid vid CDI-patient Nej Ja Ja A Ja 1B Ja B
9) Foumlrklaumlde vid CDI-patient Nej Ja Ja D Ja 1B Ja B
10) CDI-patient boumlr ha hjaumllp med
handhygien innan matintag
Nej Nej Nej Ja Ja II Nej Nej
11) Omgivningsytor kring patienten
aumlr en smittkaumllla och staumldas dagligen
Nej Ja Nej Ja Ja 1B Ja B
12) Omgivningsytor ska staumldas med
klorinneharingllande rengoumlringsmedel
Nej Ja Ja D Ja 1B Ja B
13) Engaringngsartiklar eller
rumsbunden medicinsk utrustning
(tex termometrar) minskar
smittspridning
Nej Ja Nej Ja Ja 1B Nej Ja
3
Tabell 4b Varingrdhygieniska aringtgaumlrder Grunddokument rekommendationer fraringn organisationer
metaanalyser eller systematiska oumlversikter
Aringtgaumlrder G6 (PROHIBIT
2014)
G7 (ESGCD och
ECDC 2008)
G15 (SHEA
IDSA AHA
APIC och Joint
commission
2014)
G3 (Ontario
Agency for
Health
Protection and
Promotion 2013)
G17 (ACG 2013) Cohen et al
2010 (1)
Eviden
s
Rek-
grad
Eviden
s
Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
Eviden
s
Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
Eviden
s
Rek
-
gra
d
1) Handlingsprogram
foumlr CDI minskar
incidens
Nej Nej Ja 1A Ja III Nej Ja ++ Svag Nej Nej
2) Utbildning av
personal
Ja 1AB Ja 1A Ja III Nej Ja Nej Nej Nej Nej
3) Basala hygienrutiner
och enkelrum skall
uppraumlttharingllas saring laumlnge
CDI patient har diarreacute
Ja 1B Ja 1B Ja III Nej Ja +++ Stark Ja BIII
4) Enkelrum tills diarreacute
upphoumlrt + 48 h
Nej Nej Ja II Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
5) Vid brist paring
enkelrum boumlr CDI
patient kohortvaringrdas
Ja 1B Ja 1B Ja III Nej Nej Nej Nej Ja CIII
6) Handhygien alltid
vid CDI patient
Nej Ja Ja 1B Ja III Nej Ja ++ Stark Ja AII
7) Tvaringl och vatten
alltid vid CDI patient
Ja 1B Ja 1B Nej Ja Nej Ja Nej Ja Nej Ja
8) Handskar alltid vid
CDI patient
Ja 1B Ja 1B Ja II Nej Ja ++ Stark Ja AI
9) Foumlrklaumlde vid CDI
patient
Nej Nej Ja 1B (ja) III Nej Nej ++ Stark Ja BIII
4
10) CDI patient boumlr ha
hjaumllp med handhygien
innan matintag
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
11) Omgivningsytor
kring patienten aumlr en
smittkaumllla och staumldas
dagligen
Nej Nej Ja 1B Ja III Nej Nej Nej Nej Ja BII
12) Staumldning av
omgivningsytor skall
ske med
klorinneharingllande
rengoumlringsmedel
Ja 1AB Ja 1B Ja III Nej Nej +++ Stark Ja BII
13) Engaringngsartiklar
eller rumsbunden
medicinsk utrustning
(tex termometrar)
minskar smittspridning
Ja 1AB Ja 1AB Ja III Nej Nej ++ Stark Ja CIII
5
Tabell 5 Desinfektion vid CDI en oumlversikt och vaumlrdering av genomfoumlrda studier
Sporicidal
desinfektion
Intervention Resultat Evidensgrada
Referens
Hypoklorit 500 ppm Slutstaumldning CDI utbrott Utbrott slutade ++ (2)
Hypoklorit 5 000 ppm
(klorin 110)
Slutstaumldning jaumlmfoumlrelse mellan
avdelningar
Signifikant minskning av
CDI
++ (3)
Hypoklorit 1 000 ppm Allmaumln staumldning crossover-studie
tvaring avdelningar
Signifikant minskning av
CDI
+++ (4)
Hypoklorit 5 000 ppm Slutstaumldning CDI jfr med alla rum
paring tvaring olika avdelningar
Minskning CDI baringda
avdelningar
++ (5)
Hypoklorit 5 000 ppm Allmaumln staumldning tre sjukhus
historisk kontroll Uppfoumlljning 2 aringr
Signifikant minskning CDI
med 48
++ (6)
Hypoklorit 5 500 ppm i
engaringngsdukar
Slutstaumldning och tagytor alla rum
Tvaring avdelningar jaumlmfoumlrs
85 minskning av
nosokomial CDI
++ (7)
Neutrala dukar och dukar
med hypoklorit
Experimentell jaumlmfoumlrelse paring
sjukhusytor
29 log10 reduktion neutral
duk vs 39 log10 med klorduk
+ (8)
Klordioxid 600 ppm
Vaumlteperoxidloumlsning
Hypoklorit
Experimentell carriertest
sporinokulat 106
Total inaktivering 30 min
Vaumlteperoxidloumlsning 13 min
Hypoklorit lt 10 min
+ (9)
Klordioxid okaumlnd styrka Odling tagytor sjukhusmiljouml foumlre
och tvaring maringnader efter
Ofoumlraumlndrad vaumlxt 8 av ytor
8
- (10)
Klordioxid 19 kom-
mersiella produkter
Experimentell suspensionstest EN
13704 sporer 106
4 av 19 produkter
inaktiverade gt 4 log10
+ (11)
Vaumlteperoxidaringnga Slutstaumldning och evakuering av fem
avdelningar CDI foumlre och efter
Signifikant (0047) laumlgre
CDI-frekvens efter
++ (12)
6
Referenser
1 Cohen SH Gerding DN Johnson S Kelly CP Loo VG McDonald LC et al Clinical practice guidelines
for Clostridium difficile infection in adults 2010 update by the society for healthcare epidemiology of
America (SHEA) and the infectious diseases society of America (IDSA) Infect Control Hosp Epidemiol
201031(5)431-55
2 Cooper T OLeary M Yezli S Otter JA Impact of environmental decontamination using hydrogen
peroxide vapour on the incidence of Clostridium difficile infection in one hospital Trust J Hosp Infect
201178(3)238-40
Vaumlteperoxidaringnga vs
hypoklorit
Prospektiv randomiserad
intervention tvaring avdelningar
91 av tagytor fria efter
vaumlteperoxidaringnga och 50
efter hypoklorit
+++ (13)
Vaumlteperoxidaringnga efter
hypoklorit
Tillaumlggsintervention neurorehab
utfall positiva ytor foumlre och efter
Signifikant reduktion + (14)
Vaumlteperoxidaringnga efter
hypoklorit
Tillaumlggsintervention utfall CDI foumlre
och efter
Signifikant reduktion + (15)
Vaumlteperoxidaringnga Odlade ytor paring geriatriska
avdelningar foumlre och efter
Signifikant reduktion 94 ++ (16)
UV-C-ljus Odladepappers ytor paring varingrdrum foumlre
och efter
998 ytor fria fraringn vaumlxt
efter 50 min
++ (17)
UV-C-ljus Odlade sjukhusytor foumlre och efter 18ndash29 log10 reduktion paring
30ndash100 min
++ (18)
UV-C-ljus Odlade sjukhusytor foumlre och efter gt 2ndash3 log10 reduktion p 45
min
++ (19)
aGradering av preliminaumlr evidens med hjaumllp av SBUs handbok 2014 (20) kapitel 10 ++++ STARK (randomiserade studier)
+++MAringTTLIG ++BEGRAumlNSAD (kohortstudierfall-kontrollstudier eller observationsstudier) +OTILLRAumlCKLIG (fallstudier
mm)
7
3 Mayfield JL Leet T Miller J Mundy LM Environmental control to reduce transmission of Clostridium
difficile Clin Infect Dis 200031(4)995-1000
4 Wilcox MH Fawley WN Wigglesworth N Parnell P Verity P Freeman J Comparison of the effect of
detergent versus hypochlorite cleaning on environmental contamination and incidence of Clostridium
difficile infection Journal of Hospital Infection 200354(2)109-14
5 McMullen KM Zack J Coopersmith CM Kollef M Dubberke E Warren DK Use of hypochlorite solution
to decrease rates of Clostridium difficile-associated diarrhea Infect Control Hosp Epidemiol
200728(2)205-7
6 Hacek DM Ogle AM Fisher A Robicsek A Peterson LR Significant impact of terminal room cleaning
with bleach on reducing nosocomial Clostridium difficile Am J Infect Control 201038(5)350-3
7 Orenstein R Aronhalt KC McManus JE Jr Fedraw LA A targeted strategy to wipe out Clostridium
difficile Infect Control Hosp Epidemiol 201132(11)1137-9
8 Rutala WA Gergen MF Weber DJ Efficacy of different cleaning and disinfection methods against
Clostridium difficile spores importance of physical removal versus sporicidal inactivation Infect Control
Hosp Epidemiol 201233(12)1255-8
9 Perez J Springthorpe VS Sattar SA Activity of selected oxidizing microbicides against the spores of
Clostridium difficile relevance to environmental control Am J Infect Control 200533(6)320-5
10 Goldenberg SD Patel A Tucker D French GL Lack of enhanced effect of a chlorine dioxide-based
cleaning regimen on environmental contamination with Clostridium difficile spores J Hosp Infect
201282(1)64-7
11 Speight S Moy A Macken S Chitnis R Hoffman PN Davies A et al Evaluation of the sporicidal
activity of different chemical disinfectants used in hospitals against Clostridium difficile J Hosp Infect
201179(1)18-22
12 Boyce JM Havill NL Otter JA McDonald LC Adams NM Cooper T et al Impact of hydrogen peroxide
vapor room decontamination on Clostridium difficile environmental contamination and transmission in
a healthcare setting Infect Control Hosp Epidemiol 200829(8)723-9
13 Barbut F Menuet D Verachten M Girou E Comparison of the efficacy of a hydrogen peroxide dry-mist
disinfection system and sodium hypochlorite solution for eradication of Clostridium difficile spores
Infection Control and Hospital Epidemiology 200930(6)507-14
14 Best EL Parnell P Thirkell G Verity P Copland M Else P et al Effectiveness of deep cleaning followed
by hydrogen peroxide decontamination during high Clostridium difficile infection incidence J Hosp
Infect 201487(1)25-33
8
15 Manian FA Griesnauer S Bryant A Implementation of hospital-wide enhanced terminal cleaning of
targeted patient rooms and its impact on endemic Clostridium difficile infection rates Am J Infect
Control 201341(6)537-41
16 Shapey S Machin K Levi K Boswell TC Activity of a dry mist hydrogen peroxide system against
environmental Clostridium difficile contamination in elderly care wards J Hosp Infect 200870(2)136-
41
17 Rutala WA Gergen MF Weber DJ Room decontamination with UV radiation Infect Control Hosp
Epidemiol 201031(10)1025-9
18 Boyce JM Havill NL Moore BA Terminal decontamination of patient rooms using an automated mobile
UV light unit Infect Control Hosp Epidemiol 201132(8)737-42
19 Nerandzic MM Cadnum JL Pultz MJ Donskey CJ Evaluation of an automated ultraviolet radiation
device for decontamination of Clostridium difficile and other healthcare-associated pathogens in
hospital rooms BMC Infect Dis 201010197
20 Statens beredning foumlr medicinsk utvaumlrdering Utvaumlrdering av metoder i haumllso- och sjukvaringrden En
handbok 2uppl Stockholm Statens beredning foumlr medicinsk utvaumlrdering (SBU) 2014 [page updated
September 12 2016 cited April 19 2016] Available from httpwwwsbusesvvar-metod
------------------------------------------------
Folkhaumllsomyndigheten aumlr en nationell kunskapsmyndighet som arbetar foumlr en baumlttre folkhaumllsa
Det goumlr myndigheten genom att utveckla och stoumldja samhaumlllets arbete med att fraumlmja haumllsa
foumlrebygga ohaumllsa och skydda mot haumllsohot
Varingr vision aumlr en folkhaumllsa som staumlrker samhaumlllets utveckling
Clostridium difficile-infektion Bilaga 5 Antibiotikaanvaumlndning och probiotika
Metod
I avsnittet om antibiotikapolicy som intervention foumlr att foumlrebygga CDI saknades
dokumentation av flera omraringden i grunddokumenten Daumlrfoumlr gjordes kompletterande
soumlkningar i PubMed efter tillaumlggsdokument inom foumlljande omraringden daumlr foumlljande
inkluderades
1 Aumlldreomsorg oumlppenvaringrd och samhaumlllsassocierad CDI daumlr soumlkorden
Clostridium difficile och rdquopreventionrdquo kombinerades med antingen rdquolong-term
carerdquo (n=1) (1) rdquonursing homerdquo (n=0) rdquocommunityrdquo (n=0) rdquoambulatoryrdquo
(n=0) rdquooutpatientrdquo (n=0) eller rdquoprimaryrdquo (n=0) med begraumlnsningen rdquoreviewsrdquo
och publikation senaste 10 aringren
2 Grunddokumenten tar inte naumlrmre upp om en antibiotikapolicy eller
probiotika kan paringverka risken att patienter aringterinsjuknar i CDI vid foumlrnyad
antibiotikabehandling respektive risken att aringterinsjukna i upprepade aringterfall
En kompletterande soumlkning av oumlversikter som belyser om detta garingr att paringverka
med antibiotika eller probiotika genomfoumlrdes daumlrfoumlr ocksaring
3 rdquoAntimicrobial stewardshiprdquo Foumlr att komplettera rekommendationerna i
grunddokumenten gjordes en soumlkning i PubMed efter moumljliga
tillaumlggsdokument med soumlkorden rdquoClostridium difficilerdquo och rdquoantimicrobial
stewardshiprdquo och begraumlnsningarna rdquoreviewrdquo och rdquopublication dates 10 yearsrdquo
Av 54 referenser granskades tvaring som innehoumlll baringde rdquoClostridium difficilerdquo och
rdquoantimicrobial stewardshiprdquo i titeln (2 3) Daring fokus foumlr grunddokumenten
fraumlmst gaumlllt sjukhus gjordes likasaring kompletterande soumlkningar i PubMed efter
tillaumlggsdokument med en kombination av soumlkorden rdquoantimicrobial
stewardshiprdquo och rdquolong-term carerdquo (n=6) rdquonursing homerdquo (n=1)
rdquocommunityrdquo (n=2) rdquoambulatoryrdquo (n=1) rdquooutpatientrdquo (n=1) eller rdquoprimaryrdquo
(n=0) med begraumlnsningar enligt ovan samt att artikeln inte bara behandlade
en avgraumlnsad diagnosgrupp (exempelvis urinvaumlgsinfektioner) (4-14)
2
Tabell 6a Nationella grunddokument angaringende att foumlrebygga CDI paring sjukhus genom
antibiotikapolicy
Aringtgaumlrder G4 (Kanada
2013)
G9 (Irland 2014) G13 (Skottland 2014) G14 (UK 2008)
Eviden
s
Rek-
grad
Eviden
s
Rek-grad Eviden
s
Rek-grad Evidens Rek
-
gra
d
1) Infoumlra antibiotikapolicy-program
(stewardship) ocheller antibiotikateam
Nej Ja Nej B Nej Ja Ja B
2) Saumltt ut antibiotika hos patient med CDI saring
snart det aumlr moumljligt
Nej Nej III C II Ja Ja B
3) Vaumlrdera och saumltt ut all icke-anti-
clostridiebehandling om moumljligt
Nej Nej Nej Nej II Ja Konsensus C
4) Begraumlnsad ordinationsraumlttrestriktioner Nej Nej Nej Ja Nej Oumlvervaumlgas Nej Nej
5) Ta fram lokala behandlingsprogram Nej Nej Nej Ja Nej Nej Ja B
6) Se till att lokal antibiotikapolicy foumlljs och
att raringd fraringn infektionsspecialister och
indikation dokumenteras i journal
Nej Nej Nej Nej II Ja Konsensus C
7) Undvik att anvaumlnda houmlgriskmedel (tex
cefalosporiner bredspektrumpenicilliner
fluorokinoloner och klindamycin) till
riskpatienter
Nej Nej Nej Nej IB Ja Ja B
8) Utvaumlrdera alla antimikrobiella ordinationer
(systematiskt)
Nej Nej Nej Nej II Ja Konsensus C
9) Dokumentera duration eller stoppdatum Nej Nej Nej Nej II Ja Nej Nej
10) Revision och eller aringterkoppling av
foumlrskrivning
Nej Nej Nej Ja IA Ja Ja B
11) Minska saumltt ut eller byt
- onoumldiga behandlingar
- bredspektrumantibiotika
Nej Nej Nej Ja Nej Nej Konsensus C
12) Adekvat och snabb service fraringn bakterio-
logiska lab
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
13) Kirurgisk profylax boumlr oftast vara en dos
eller inte fortsaumltta efter 24 timmar
Nej Nej Nej Nej II Ja Ja B
3
Tabell 6b Oumlvriga grunddokument angaringende att foumlrebygga CDI paring sjukhus genom
antibiotikapolicy (paring naumlstkommande sida)
4
Aringtgaumlrder G1
(Systematis
k review
Khanafer et
al 2015)
G12
(Litteraturouml
versikt
Skottland
2015)
G8 (ECDC
2015)
G7 (ESGCD
och ECDC
2008)
G15 (SHEA
IDSA AHA
APIC och
Joint
commission
2014)
G16 (APIC
2013) G17 (ACG
2013)
Evide
ns
Rek-
grad
Evid
ens
Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
1) Infoumlra
antibiotikapolicy
program (stewardship)
och eller Antibiotika
team
Nej Ja Nej Ja Nej Nej Nej Ja II Ja Nej Ja Nej Nej
2) Saumltt ut antibiotika hos
patient med CDI saring snart
det aumlr moumljligt
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Ia1 IA Nej Nej Nej Ja Nej Nej
3) Vaumlrdera och saumltt ut all
icke anti-
clostridiebehandling om
moumljligt
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej II Ja Nej Nej Nej Nej
4) Begraumlnsad
ordinationsraumltt
restriktioner
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
5) Ta fram lokala
behandlingsprogram
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
6) Se till att lokal
antibiotikapolicy foumlljs och
raringd fraringn
infektionsspecialister och
indikation dokumenteras i
journal
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Ja Nej Nej
7) Undvik att anvaumlnda
houmlgriskmedel (t ex
cefalosporiner bredspek-
trumpenicilliner
fluorokinoloner och
klindamycin) hos
riskpatienter
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej II Ja Nej Nej Nej Nej
5
1 Egen evidensgradering
8) Utvaumlrdera alla
antimikrobiella
ordinationer
(systematiskt)
Nej Nej Nej IB Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Ja Nej Nej
9) Dokumentera duration
eller stoppdatum
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
10) Revision och eller
aringterkoppling av
foumlrskrivning
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Ja Nej Nej
11) Minska saumltt ut eller
byt
- onoumldiga behandlingar
- bredspektrumantibiotika
Nej Nej Nej IB Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Ja Nej Nej
12) Adekvat och snabb
service fraringn
bakteriologiska lab
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Ja Nej Nej
13) Kirurgisk profylax boumlr
oftast vara en dos eller
inte fortsaumltta efter 24
timmar
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
6
Tabell 7 Tillaumlggsdokument rekommendationer och grund foumlr dessa att foumlrebygga CDI paring
aumlldreboenden
Aringtgaumlrder Foumlrfattare och typ av kaumllla
Simor
JAGS
(oumlversikt
2010) (1)
Jump
(oumlver-
sikt
2015)
(15)
Jump
(oumlversi
kt
2013)
(16)
Chopra
(rdquosupple
ment
articlerdquo
2015) (4)
Feazel
(syste
matisk
review
och
metaan
alys
2014)
(17)
Dyar
(oumlversi
kt
2015)
(6)
Rekommendationer och grund foumlr dessa
1)Infoumlr stewardship-program Nej Ja
haumlnvisni
ng till
studier
Ja
haumlnvisn
ing till
studier
Ja ej
specifice
rat
Ja ej
specific
erat
Ja
haumlnvisn
ing till
studier
2) Aringtgaumlrdspaket med varingrdhygien och
stewardship-program
Ja
haumlnvisning
till studier
Nej Nej Ja vid
utbrott
ej
specifice
rat
Nej Nej
3) Aringtgaumlrdspaket med rdquoantimicrobial
stewardshiprdquo och probiotika
Nej Nej Nej Ja
haumlnvisni
ng till
studier
Nej Nej
4) Riktlinjer foumlr foumlrnuftig anvaumlndning
av antimikrobiella laumlkemedel
Ja
haumlnvisning
till studier
Nej Nej Nej Nej Ja
haumlnvisn
ing till
studier
5) Begraumlnsningreduktion av
antibiotikaanvaumlndning fraumlmst
bredspektrum (cefalosporiner
klindamycin och fluorokinoloner)
Nej Nej Nej Nej Ja ej
specific
erat
Nej
6) Ordinera inte antibiotika utan klinisk
undersoumlkning
Nej Nej Nej Nej Nej Ja ej
specific
erat
7
7) Regelbunden utvaumlrdering av
paringgaringende antibiotikabehandling
Nej Nej Nej Nej Nej Ja ej
specific
erat
8) Begraumlnsa odlingar foumlrbaumlttra
odlingssvar och anvaumlnd patientnaumlra test
korrekt
Nej Nej Nej Nej Nej Ja
9) Kartlaumlgga epidemiologin foumlr fall
Testa oumlppenvaringrdspatienter med diarreacute
och genom-garingngen
antibiotikabehandling lt 150 dagar foumlr
C difficile
Nej Nej Nej Nej Nej Nej
8
Tabell 8 Tillaumlggsdokument Evidens- och rekommendationsgrad foumlr att foumlrebygga primaumlr CDI
med probiotika
Aringtgaumlrder Foumlrfattare och typ av kaumllla
G9 (Irland
2014) Cochrane
(systematisk
oumlversikt 2013)
(18)
Johnston
(systematisk
oumlversikt
metaanalys 2012)
(19)
Evans
(metaanalys
2015) (20)
Crow (litteratur-
oumlversikt 2015) (21) G17 (ACG
2013) Tung (systematisk oumlversikt
2009) (22)
Evi-
dens Rek-
grad Evidens Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
Evi-
dens
Rek-
grad
Evidens Rek-grad
1) Det
saknas
evidens foumlr
att ge
probiotika foumlr att
foumlrebygga
CDI
Nej Grade
C
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Otillraumlcklig Nej Laringg Stark Otillraumlcklig Nej
2) Det finns
evidens foumlr
att probiotika
kan
foumlrebygga primaumlr CDI
Nej Nej Maringttlig Nej Maringttlig Nej Maringttlig Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
9
Tabell 9 Tillaumlggsdokument Evidens- och rekommendationsgrad foumlr att foumlrebygga CDI-aringterfall
med probiotika
Aringtgaumlrder Foumlrfattare och typ av kaumllla
G9 (Irland 2014) Cochrane
(systematisk
oumlversikt 2013)
(18)
Johnston
(systematisk
oumlversikt
metaanalys
2012) (19)
Evans (metaanalys
2015) (20) Crow litteratur-
oumlversikt 2015) (21) G17 (ACG
2013) Tung (systematisk
oumlversikt 2009) (22)
Evidens Rek-grad Evidens Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
Evidens Rek
-grad
Evidens Rek
-grad
Evide
ns
Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
1) Det
saknas evidens foumlr
att ge
probiotika foumlr att
foumlrebygga
CDI-aringterfall
Nej Grade C Nej Nej Nej Nej Otillraumlcklig Nej Otillraumlcklig Nej Nej Nej Nej Nej
2) Det finns evidens foumlr
att
probiotika kan
foumlrebygga
CDI-aringterfall
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
Referenser
1 Simor AE Diagnosis Management and Prevention of Clostridium difficile Infection in Long‐Term Care
Facilities A Review Journal of the American Geriatrics Society 201058(8)1556-64
2 Wenzler E Mulugeta SG Danziger LH The Antimicrobial Stewardship Approach to Combating
Clostridium difficile Antibiotics (Basel Switzerland) 20154(2)198-215
3 Piacenti FJ Leuthner KD Antimicrobial stewardship and Clostridium difficile-associated diarrhea
Journal of pharmacy practice 201326(5)506-13
4 Chopra T Goldstein EJ Clostridium difficile Infection in Long-term Care Facilities A Call to Action for
Antimicrobial Stewardship Clinical infectious diseases an official publication of the Infectious Diseases
Society of America 201560 Suppl 2S72-6
5 Morrill HJ Caffrey AR Jump RL Dosa D LaPlante KL Antimicrobial Stewardship in Long-Term Care
Facilities A Call to Action Journal of the American Medical Directors Association 201617(2)183e1-
16
10
6 Dyar OJ Pagani L Pulcini C Strategies and challenges of antimicrobial stewardship in long-term care
facilities Clinical microbiology and infection the official publication of the European Society of Clinical
Microbiology and Infectious Diseases 201521(1)10-9
7 Crnich CJ Jump R Trautner B Sloane PD Mody L Optimizing Antibiotic Stewardship in Nursing
Homes A Narrative Review and Recommendations for Improvement Drugs amp aging 201532(9)699-
716
8 Rhee SM Stone ND Antimicrobial stewardship in long-term care facilities Infectious disease clinics of
North America 201428(2)237-46
9 van Buul LW Sikkens JJ van Agtmael MA Kramer MH van der Steen JT Hertogh CM Participatory
action research in antimicrobial stewardship a novel approach to improving antimicrobial prescribing
in hospitals and long-term care facilities J Antimicrob Chemother 201469(7)1734-41
10 Moro ML Gagliotti C Antimicrobial resistance and stewardship in long-term care settings Future
microbiology 20138(8)1011-25
11 Septimus EJ Owens RC Jr Need and potential of antimicrobial stewardship in community hospitals
Clinical infectious diseases an official publication of the Infectious Diseases Society of America
201153 Suppl 1S8-s14
12 Ohl CA Dodds Ashley ES Antimicrobial stewardship programs in community hospitals the evidence
base and case studies Clinical infectious diseases an official publication of the Infectious Diseases
Society of America 201153 Suppl 1S23-8 quiz S9-30
13 Drekonja DM Filice GA Greer N Olson A MacDonald R Rutks I et al Antimicrobial stewardship in
outpatient settings a systematic review Infection control and hospital epidemiology 201536(2)142-
52
14 Gangat MA Hsu JL Antibiotic stewardship a focus on ambulatory care South Dakota medicine the
journal of the South Dakota State Medical Association 2015Spec No44-8
15 Jump RL Donskey CJ Clostridium difficile in the Long-Term Care Facility Prevention and
Management Current geriatrics reports 20154(1)60-9
16 Jump RL Clostridium difficile infection in older adults Aging health 20139(4)403-14
17 Feazel LM Malhotra A Perencevich EN Kaboli P Diekema DJ Schweizer ML Effect of antibiotic
stewardship programmes on Clostridium difficile incidence a systematic review and meta-analysis J
Antimicrob Chemother 201469(7)1748-54
18 Goldenberg JZ Ma SS Saxton JD Martzen MR Vandvik PO Thorlund K et al Probiotics for the
prevention of Clostridium difficile-associated diarrhea in adults and children The Cochrane database of
systematic reviews 2013(5)Cd006095
11
19 Johnston BC Ma SS Goldenberg JZ Thorlund K Vandvik PO Loeb M et al Probiotics for the
prevention of Clostridium difficile-associated diarrhea a systematic review and meta-analysis Annals
of internal medicine 2012157(12)878-88
20 Evans CT Johnson S Prevention of Clostridium difficile Infection With Probiotics Clinical infectious
diseases an official publication of the Infectious Diseases Society of America 201560 Suppl 2S122-
8
21 Crow JR Davis SL Chaykosky DM Smith TT Smith JM Probiotics and Fecal Microbiota Transplant for
Primary and Secondary Prevention of Clostridium difficile Infection Pharmacotherapy
201535(11)1016-25
22 Tung JM Dolovich LR Lee CH Prevention of Clostridium difficile infection with Saccharomyces
boulardii a systematic review Canadian journal of gastroenterology = Journal canadien de
gastroenterologie 200923(12)817-21
------------------------------------------------
Folkhaumllsomyndigheten aumlr en nationell kunskapsmyndighet som arbetar foumlr en baumlttre folkhaumllsa
Det goumlr myndigheten genom att utveckla och stoumldja samhaumlllets arbete med att fraumlmja haumllsa
foumlrebygga ohaumllsa och skydda mot haumllsohot
Varingr vision aumlr en folkhaumllsa som staumlrker samhaumlllets utveckling
Clostridium difficile-infektion Bilaga 6 Oumlvervakning och utbrottshantering
Metod
I kapitlet anvaumlndes utoumlver grunddokumenten kompletterande referenser
Dubberke et als artikel (1) haumlmtades fraringn referenslista i G15 Tillhoumlrande
rekommendation lyder Kategorisera fallen i sjukvaringrds- respektive
samhaumlllsassocierade och den grundas paring grunddokument (G3 G4 G13 G14 G15
G16) Referens (1) anvaumlndes foumlr att ge exempel paring hur en automatiserad
kategorisering och oumlvervakning kan saumlttas upp
Referens (2 3) valdes ut efter personlig kaumlnnedom om artiklarna och var inte
grundlaumlggande foumlr naringgon rekommendation
Tabell 10a Utbrott Grunddokument nationella rekommendationer
Aringtgaumlrder G14 (UK 2008) G9 (Irland
2014)
G4 (Kanada
2013)
G13 (Skottland
2014)
Evidens Rek-grad Evidens Rek-grad
Evidens Rek-grad
Evidens Rek-grad
1) Utvaumlrdera och foumlrstaumlrk foumlljsamhet till hygienrutiner
(basala och CDI-specifika) B Ja D Ja Nej Ja
An
ges
ej
men
ev
iden
sen
har
bed
oumlm
ts o
ch l
igg
er t
ill
gru
nd
foumlr
reko
mm
end
atio
nsg
rad
IB
2) Utvaumlrdera och foumlrstaumlrk foumlljsamhet till staumldrutiner vid CDI B Ja D Ja Nej Ja II
3) Kontakta varingrdhygienisk expertis naumlr antalet fall av CDI
oumlverstiger det normala samt vid svaringra fall B Ja Nej Nej Nej Ja IB
4) Sammankalla utbrottsgrupp Nej (Ja) D Ja Nej Nej Nej
5) Anmaumll utbrott till relevanta myndigheter Nej Ja Nej Ja Nej Ja Nej
6) Se oumlver antibiotikaanvaumlndningen Nej Ja D Ja Nej Ja IB
7) Utbildainformera personal varingrdtagare och besoumlkare om
CDI och foumlrebyggande aringtgaumlrder B Ja D Ja Nej Ja IA
8) Anvaumlnd ett spordoumldande medel foumlr staumldning och
desinfektion Nej Ja Nej Ja
(allti
d vid CDI)
Nej Ja Ja (alltid
vid CDI)
9) Handtvaumltt med tvaringl och vatten foumlr att mekaniskt avlaumlgsna
sporer efter varingrdtagarnaumlra arbete
Nej Ja A Ja (alltid vid
CDI)
Nej Ja IB
2
10) Iaktta varingrdhygieniska rutiner foumlr CDI (enkelrum skaumlrpta
hygienrutiner) hos varingrdtagare med nytillkommen diarreacute i
vaumlntan paring provsvar
Nej Ja D Ja Nej Ja Nej
11) Tidig och snabb provtagning av varingrdtagare med
misstaumlnkt CDI paring enheter med kaumlnda CDI-fall
Nej Ja Nej Ja Nej Nej Nej
12) Infoumlr tillfaumllliga riktlinjer foumlr inlaumlggning och placering av
varingrdtagare samt bemanning (tex kohortvaringrd saumlrskild
rdquoCDI-avdelningrdquo)
Nej Ja D Ja Nej Ja IB
13) Intagningsstopp vid fortsatt spridning av CDI trots
vidtagna aringtgaumlrder
Nej Ja D Ja Nej Ja IB
14) Utrym och storstaumlda enhet med spordoumldande medel som
en sista aringtgaumlrd naumlr oumlvriga aringtgaumlrder inte har hjaumllpt
Nej Nej Nej Ja Nej Nej II
15) Avfoumlringsprov fraringn varingrdtagare med CDI sparas paring
laboratoriet foumlr eventuell odling och typning
C Ja Nej Nej Nej Ja IB
16) Dokumentera arbetet under utbrottet och sammanfatta
efteraringt
Nej Ja Nej Ja Nej Nej Nej
17) Om moumljligt avsaumltt ett saumlrskilt och kunnigt staumldteam foumlr
rum med CDI-varingrdtagare
Nej Nej Nej Ja Nej Nej Nej
18) Bibeharingll varingrdhygieniska rutiner foumlr CDI aumlven naumlr
varingrdtagarens symtom upphoumlrt fram till utskrivning
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
19) Besoumlksrestriktioner paring drabbade enheter Nej Nej Nej Ja Nej Nej Nej
20) Saumltt upp information vid ingaringng till drabbade enheter foumlr
att vaumlgleda besoumlkarenaumlrstaringende
Nej Nej Nej Nej Nej Ja Nej
21) Se oumlver handhavande av avfoumlring fraringn varingrdtagare med
CDI
Nej Nej Nej Nej Nej Ja Nej
3
Tabell 10b Utbrott Grunddokument med rekommendationer fraringn organisationer metaanalyser
eller systematiska oumlversikter
Aringtgaumlrder G3 (Ontario
Agency for Health
Protection and
Promotion 2013)
G16 (APIC 2013) G15 (SHEA
IDSA AHA
APIC och Joint
commission
2014)
G7 (ESGCD och
ECDC 2008)
Evidens Rek-grad Evidens Rek-grad Evidens
Rek-grad Evidens Rek-grad
1) Utvaumlrdera och foumlrstaumlrk foumlljsamhet till
hygienrutiner (basala och CDI-specifika) Nej Ja Nej Nej III Ja 1b IB
2) Utvaumlrdera och foumlrstaumlrk foumlljsamhet till staumldrutiner
vid CDI Nej Ja Nej Ja III Ja 4 II
3) Kontakta varingrdhygienisk expertis naumlr antalet fall
av CDI oumlverstiger det normala samt vid svaringra fall Nej Nej Nej Nej Nej Nej 1b IB
4) Sammankalla utbrottsgrupp Nej Ja Nej (Ja) Nej (Ja) Nej Nej
5) Anmaumll utbrott till relevanta myndigheter Nej Ja Nej (Ja) Nej Nej Nej Nej
6) Se oumlver antibiotikaanvaumlndningen Nej Ja Nej Ja II Ja 1a 2b
3b 4
IB
7) Utbilda informera personal varingrdtagare och
besoumlkare om CDI och foumlrebyggande aringtgaumlrder Nej Nej Nej Ja III Ja
(alltid
vid
CDI)
1a Ja (alltid
vid CDI)
8) Anvaumlnd ett spordoumldande medel foumlr staumldning och
desinfektion Nej Ja
(alltid
vid
CDI)
Nej Ja III Ja Nej Ja (alltid
vid CDI)
9) Handtvaumltt med tvaringl och vatten foumlr att mekaniskt
avlaumlgsna sporer efter varingrdtagarnaumlra arbete
Nej Nej Nej Ja III Ja 2a 2b
2c 4
Ja (alltid
vid CDI)
10) Iaktta varingrdhygieniska rutiner foumlr CDI
(enkelrum skaumlrpta hygienrutiner) hos varingrdtagare
med nytillkommen diarreacute i vaumlntan paring provsvar
II Ja Nej Ja III Ja Nej Nej
11) Tidig och snabb provtagning av varingrdtagare med
misstaumlnkt CDI paring enhet(er) med kaumlnda CDI-fall
Nej Nej Nej Ja Nej Nej Nej Nej
12) Infoumlr tillfaumllliga riktlinjer foumlr inlaumlggning och
placering av varingrdtagare samt bemanning (Tex
kohortvaringrd saumlrskild rdquoCDI-avdelningrdquo)
Nej Ja Nej Ja Nej Nej 1b IB
13) Intagningsstopp vid fortsatt spridning av CDI
trots vidtagna aringtgaumlrder
Nej Ja Nej Ja Nej Nej 1b IB
4
Referenser
1 Dubberke ER Nyazee HA Yokoe DS Mayer J Stevenson KB Mangino JE et al Implementing
automated surveillance for tracking Clostridium difficile infection at multiple healthcare facilities Infect
Control Hosp Epidemiol 201233(3)305-8
2 Toepfer M Magnusson C Noreacuten T Hansen I Iveroth P Offenbartl K Loumlmskt och omfattande utbrott
av clostridium difficile Stockholm Laumlkartidningen [2014111CIIL] Available from
httpwwwlakartidningenseEditorialFilesIL5bCIIL5dCIILpdf
3 Ransjo U Lytsy B Melhus A Aspevall O Artinger C Eriksson BM et al Hospital outbreak control
requires joint efforts from hospital management microbiology and infection control J Hosp Infect
201076(1)26-31
14) Utrym och storstaumlda enhet med spordoumldande
medel som en sista aringtgaumlrd naumlr oumlvriga aringtgaumlrder inte
har hjaumllpt
Nej Ja Nej Nej Nej Nej 2a II
15) Avfoumlringsprov fraringn varingrdtagare med CDI sparas
paring laboratoriet foumlr eventuell odling och typning
Nej Nej Nej Nej Nej Nej 1b 4 IB
16) Dokumentera arbetet under utbrottet och
sammanfatta efteraringt
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
17) Om moumljligt avsaumltt ett saumlrskilt och kunnigt
staumldteam foumlr rum med CDI-varingrdtagare
Nej Nej Nej Nej Nej Nej 4 II
18) Bibeharingll varingrdhygieniska rutiner foumlr CDI aumlven
efter att varingrdtagarens symtom upphoumlrt fram till
utskrivning
Nej Nej Nej Ja III Ja Nej Nej
19) Besoumlksrestriktioner paring drabbad(e) enhet(er) Nej Nej Nej Ja Nej Nej Nej Nej
20) Saumltt upp information vid ingaringng till drabbad(e)
enhet(er) foumlr att vaumlgleda besoumlkare naumlrstaringende
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
21) Se oumlver handhavande av avfoumlring fraringn
varingrdtagare med CDI
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
------------------------------------------------
Folkhaumllsomyndigheten aumlr en nationell kunskapsmyndighet som arbetar foumlr en baumlttre folkhaumllsa
Det goumlr myndigheten genom att utveckla och stoumldja samhaumlllets arbete med att fraumlmja haumllsa
foumlrebygga ohaumllsa och skydda mot haumllsohot
Varingr vision aumlr en folkhaumllsa som staumlrker samhaumlllets utveckling
Direktiv Diarienr Ej tillaumlmpligt 1(3)
Dokument ID 11-28233 Faststaumlllandedatum 2015-11-04
Revisionsnr 3 Giltigt tom 2017-11-04
Uppraumlttare Signar K Maumlkitalo Faststaumlllare Kjell Norman
Utskriftsdatum 2017-03-21
Epidemigrupp i Region Gaumlvleborg
Inneharingll Syfte och omfattning 1 Allmaumlnt 1 Ansvar och roller foumlr Epidemigruppens utredningsgrupp vid utredning om utbrott foumlreligger 1 Utredningsgruppens uppdrag 2 Utredningsgruppens mandat 2 Ansvar och roller foumlr Epidemigruppen naumlr hygienlaumlkare eller smittskyddslaumlkare konstaterat att ett utbrott foumlreligger eller aumlr sannolikt 2 Epidemigruppens uppdrag 3 Epidemigruppens mandat 3 Dokumentinformation 3
Syfte och omfattning
Regiondirektoumlren och Haumllso- och sjukvaringrdsledningen har inraumlttat en epidemigrupp
med operativt ansvar foumlr hantering av utbrott och epidemier vid regionens
sjukhus
Syftet med gruppen aumlr att snabbt och effektivt minimera omfattningen ocheller
effekterna av utbrott och epidemier
Allmaumlnt
Utbrott av smittsamma sjukdomar har skett paring flera sjukhus i Sverige
Erfarenheterna fraringn dessa utbrott talar foumlr att en tydlig operativ ledning aumlr viktig
En i foumlrvaumlg skapad epidemigrupp med en foumlrberedande utredningsgrupp innebaumlr
en foumlrstaumlrkning av landstingets foumlrmaringga att hantera utbrott
Den foumlrberedande utredningsgruppen aktualiseras om Hygienlaumlkare och
Smittskyddslaumlkare bedoumlmer att de inte kan saumlkerstaumllla att ett utbrott paring sjukhus
foumlreligger eller aumlr sannolikt
Ansvar och roller foumlr Epidemigruppens utredningsgrupp vid utredning om utbrott foumlreligger
Haumllso- och sjukvaringrdsdirektoumlr Chef vid privat sjukhus Hygienlaumlkare eller
Smittskyddslaumlkare sammankallar epidemigruppens utredningsgrupp
o Haumllso- och sjukvaringrdsdirektoumlr
o Vid behov sjukhuschef vid privat sjukhus
o Hygienlaumlkare
o Smittskyddslaumlkare
o Laboratorielaumlkare
o Hygiensjukskoumlterska
o Infektionslaumlkare
Direktiv 2(3)
Dokumentnamn Epidemigrupp i Region Gaumlvleborg
Dokument ID 11-28233 Giltigt tom 2017-11-04
Revisionsnr 3
Utskriftsdatum 2017-03-21
o Sekreterare
o Kommunikatoumlr
o Cheflaumlkare
o Annan kompetens som utredarna behoumlver
Utredningsgruppens uppdrag
Bedoumlma relevansen av misstanken om utbrott samt vilken betydelse den
kan faring foumlr patientsaumlkerheten
Ge initiala raringd om akuta aringtgaumlrder foumlr att foumlrhindra spridning
Ta fram underlag foumlr beslut om utbrott foumlreligger eller inte
Vid behov sammankalla Epidemigruppen
Informera beroumlrda parter intern och externt
Utredningsgruppens mandat
Utredningsgruppen har foumlr att kunna utfoumlra sitt uppdrag raumltt att fraringn
varingrdenheter inhaumlmta den information som utredningsgruppen finner
noumldvaumlndig
Att besluta om noumldvaumlndiga akuta aringtgaumlrder foumlr att paring ett patientsaumlkert saumltt
minimera spridning och effekter av smittsamma mikrober och sjukdomar
baringde inom regionen och till andra sjukhus
Ansvar och roller foumlr Epidemigruppen naumlr hygienlaumlkare eller smittskyddslaumlkare konstaterat att ett utbrott foumlreligger eller aumlr sannolikt
Haumllso- och sjukvaringrdsdirektoumlr Chef vid privat sjukhus Hygienlaumlkare eller
Smittskyddslaumlkare sammankallar epidemigruppen
Haumllso- och sjukvaringrdsdirektoumlr jaumlmte Divisionschefer aumlr beslutsfattare
Chef fraringn privat sjukhus om saringdant sjukhus aumlr paringverkat
Cheflaumlkare eller motsvarande bidrar med kompetens och raringd
Hygienlaumlkare eller Hygiensjukskoumlterska bidrar med varingrdhygienisk
kompetens
Bakteriolog vid mikrobiologiskt laboratorium bidrar med
laboratoriekompetens
Infektionslaumlkare bidrar med klinisk infektionskompetens
Smittskyddslaumlkare
Representant foumlr lednings och verksamhetsstoumld
Operativ samordnare utsedd av sjukvaringrdsledningen HSL
Kommunikatoumlr foumlr intern och extern kommunikation
Sekreterare
Direktiv 3(3)
Dokumentnamn Epidemigrupp i Region Gaumlvleborg
Dokument ID 11-28233 Giltigt tom 2017-11-04
Revisionsnr 3
Utskriftsdatum 2017-03-21
Annan kompetens som epidemigruppen behoumlver
Epidemigruppens uppdrag
Att ge strategiska rekommendationer och ta fram underlag foumlr beslut
inom Haumllso- och sjukvaringrden Region Gaumlvleborg
Att ge strategiska rekommendationer till motsvarande befattningshavare
vid upphandlat privat sjukhus
Att operativt hantera utbrott med spridning av smittsamma sjukdomar paring
samtliga sjukhus i Region Gaumlvleborg
Initiera uppfoumlljning av utbrottshanteringens effektivitet och kostnader
med administrativt stoumld fraringn LOV
Informera beroumlrda parter internt och externt Detta gaumlller aumlven
primaumlrvaringrd HVK och externa utfoumlrare inom och utanfoumlr regionen
Epidemigruppen ska sammantraumlda minst en garingng per halvaringr och vid
behov
Sammantraumldena ska protokollfoumlras och publiceras enligt gaumlllande
regionsregler
Epidemigruppen rapporterar till Haumllso- och sjukvaringrdsdirektoumlr
Regiondirektoumlr och Bitraumldande regiondirektoumlr samt motsvarande ledning
vid upphandlat privat sjukhus
Epidemigruppens mandat
Att besluta om noumldvaumlndiga aringtgaumlrder foumlr att paring ett patientsaumlkert saumltt
minimera spridning och effekter av smittsamma mikrober och sjukdomar
Att ta beslut utifraringn framtaget underlag
Att ge rekommendationer till verksamhetschef och varingrdenhetschef om
aringtgaumlrder som ska foumlrhindra smittspridning inom sjukhuset och att smitta
sprids till andra sjukhus
I den maringn epidemigruppen finner det noumldvaumlndigt begaumlra stoumld foumlr sina
rekommendationer hos befattningshavare i upphandlat privat sjukhus
Dokumentinformation
Dokumentet har skapats i diskussion mellan
Annika Hillgren Mattsson Varingrdenhetschef Infektion Region Gaumlvleborg
Kjell Norman Haumllso- och sjukvaringrdsdirektoumlr Region Gaumlvleborg
Signar Maumlkitalo Smittskyddslaumlkare Region Gaumlvleborg
Clostridium difficile-infektion Bilaga 1 Metod
2
Rekommendationerna i kunskapsunderlaget bygger huvudsakligen paring en
genomgaringng av riktlinjer som aumlr publicerade av nationella myndigheter eller
professionella organisationer och som aumlr skrivna paring engelska eller skandinaviska
spraringk Vi har dock aumlven inkluderat vissa relevanta oumlversiktsartiklar foumlr att
komplettera kunskapsunderlaget De foumlreslagna aringtgaumlrderna i rapporten avser att
utgoumlra en grund naumlr man ska ta fram lokala rutiner och riktlinjer inom haumllso- och
sjukvaringrden
Naumlr det gaumlller tidigare svenska underlag inom omraringdet finns ett avsnitt om C
difficile i Socialstyrelsens publikation rdquoAtt foumlrebygga varingrdrelaterade infektioner ndash
ett kunskapsunderlagrdquo utgiven 2006 (1) Det aumlr dock alltfoumlr kortfattat foumlr att vara
av vaumlrde i denna sammanstaumlllning
Metod
Foumlr att identifiera aktuella riktlinjer och oumlversiktsartiklar gjorde vi soumlkningar paring
foumlljande laumlnders och organisationers webbplatser foumlr folkhaumllsomyndigheter
smittskyddsmyndigheter och professionella organisationer foumlr varingrdhygien och
infektionssjukdomar Danmark Europeiska unionen Irland Kanada Norge Nya
Zeeland Sverige Storbritannien och USA Urvalet gjordes foumlr att identifiera
riktlinjer fraringn laumlnder med en sjukvaringrdsnivaring liknande Sveriges och foumlr att hitta
riktlinjer paring engelska eller skandinaviska spraringk I tabell 1a finns en
sammanstaumlllning av dessa grunddokument Aumlven en systematisk oumlversiktsartikel
(G1) inkluderades eftersom den beskriver foumlrebyggande aringtgaumlrder som
rekommenderades paring sjukhus i olika laumlnder
I en foumlrsta genomgaringng bedoumlmdes publikationerna oumlversiktligt I denna granskning
exkluderades fyra underlag daring de antingen var generella varingrdhygieniska riktlinjer
eller inte hade tillraumlckliga referenser till de rekommendationer som gavs se tabell
1a De aringterstaringende publikationerna (G1-G17) bedoumlmdes enligt AMSTAR med
hjaumllp av SBUs handbok (2) Artiklar ingaringende i dessa har inte bedoumlmts
Rekommendationerna i kunskapsunderlaget har huvudsakligen baserats paring
riktlinjer som redovisar evidensgrader foumlr aktuella aringtgaumlrder Riktlinjer som inte
fyller detta kriterium har anvaumlnts foumlr jaumlmfoumlrelser
Redaktionsgruppen har eftersoumlkt kompletterande systematiska litteratursoumlkningar
om enstaka aringtgaumlrder naumlr saringdana har saknats i grunddokumenten
Experterna som medverkat har i sina kapitel kompletterat med referenser som
ytterligare belyser problemstaumlllningar och val av aringtgaumlrder som inte omfattas av
grunddokumenten Grad av rekommendation och grad av evidens fraringn respektive
riktlinje anges naumlr de foumlrekommer
Aringtgaumlrder som foumlreslarings i grunddokumenten och de ytterligare referenser som
identifierats av experterna har listats i bilagornas tabeller 1 ndash 10 uppdelat foumlr
respektive avsnitt i kunskapsunderlaget I tabellerna anges evidensgrad om det
finns med i respektive grunddokument samt rekommendationsgrad daring det finns
angivet Naumlr grunddokumenten inte anger rekommendationsgrad men har med en
3
rekommendation anges rdquojardquo Naumlr en rekommendation inte finns med i ett
grunddokument anges rdquonejrdquo
Aringtgaumlrderna som foumlreslarings i detta dokument graderas enligt NICE lagstadgad stark
rekommendation respektive svag rekommendation (3) Stark respektive svag
rekommendation motsvaras paring SBUs skala av rdquoAnvaumlnd ndash de allra flesta kunniga
bedoumlmare skulle vara ense om denna rekommendationrdquo och rdquoAnvaumlnd foumlrmodligen
ndash de flesta bedoumlmare skulle vara ense men en inte obetydlig minoritet skulle ha en
avvikande uppfattningrdquo (4) NICE skala (3) valdes eftersom expertgruppen ansaringg
att kategorin rdquolagstadgadrdquo var viktig att ha med och att beteckningarna rdquoStarkrdquo och
rdquoSvagrdquo var tydligare aumln rdquoAnvaumlndrdquo och rdquoAnvaumlnd foumlrmodligenrdquo Vid graderingen har
haumlnsyn tagits till graden av evidens och tillaumlmpligheten foumlr svenska foumlrharingllanden
Tabell 1a Webbplatser foumlr myndigheter och organisationer daumlr riktlinjer soumlktes samt
soumlkresultat och exklusionsorsak foumlr exkluderade publikationer
Land Organisation Adress Soumlkresultat eventuell exklusionsorsak
Belgien
Kanada Irland
Storbritannien
USA
Publicerad
systematisk
litteraturoumlversikt
httpwwwnc
binlmnihgov
pubmed25913
648
G1 Khanafer N Voirin N Barbut F Kuijper
E Vanhems P Hospital management of
Clostridium difficile infection a review of the
literature J Hosp Infect 2015 Jun90(2)91-
101
Australien National Health
and Medical
Research Council
httpswwwnh
mrcgovaugui
delines-
publicationscd
33
G2 Australian Guidelines for the Prevention
and Control of Infection in Healthcare 2010
Exklusionsorsak foumlr generell metod ej
angiven evidensbakgrund till
rekommendationer ej med Kortfattad ger inte
bakgrundstoumld i referenser till varfoumlr
rekommendationer ges
Kanada Ontario Agency
for Health
Protection and
Promotion
httpwwwpu
blichealthontar
iocaENPages
defaultaspx
G3 Ontario Agency for Health Protection and
Promotion Provincial Infectious Diseases
Advisory Committee Annex C ndash Testing
Surveillance and Management of Clostridium
difficile Annexed to Routine Practices and
Additional Precautions in All Health Care
Settings Toronto ON Queenrsquos Printer for
Ontario 2013
Kanada Public Health
Agency of
Canada
httpwwwph
ac-
aspcgccanois
-sinpguidec-
dif-acs-
esaindex-
engphp
G4 Clostridium Difficile Infection - Infection
Prevention and Control Guidance for
Management in Acute Care Settings 2013
4
Land Organisation Adress Soumlkresultat eventuell exklusionsorsak
Danmark Statens Serum
Institut
httpwwwssi
dk
G5 Statens Seruminstitut Nationale
Infektionshygiejniske Retningslinjer
Behandling af patienter med smitsomme
sygdommer herunder isolation Koumlpenhamn
Statens Seruminstitut Central Enhed for
Infektionshygiejne 2011 Exklusionsorsak
metod ej angiven evidensbakgrund till
rekommendationer ej med
Europeiska
unionen
European Centre
for Disease
Prevention and
Control
httpecdceur
opaeuenPage
shomeaspx
G6 Martin M Zingg W Knoll E Wilson C
Dettenkofer M PROHIBIT Study Group
National European guidelines for the
prevention of Clostridium difficile infection a
systematic qualitative review J Hosp Infect
2014 Aug87(4)212-9
G7 Vonberg RP Kuijper EJ Wilcox MH
Barbut F Tuumlll P Gastmeier P et al Infection
control measures to limit the spread of
Clostridium difficile Clin Microbiol Infect
2008 May14 Suppl 52-20
G8 European Centre for Disease Prevention
and Control European Surveillance of
Clostridium difficile infections Surveillance
protocol version 22 Stockholm ECDC 2015
Irland Department of
Health Ireland
httpwwwhse
ieengservices
list5publiche
althpublicheal
thdepts
G9 National Clinical Effectiveness Committee
(NCEC) Surveillance diagnosis and
management of Clostridium difficile infection
in Ireland national clinical guideline No 3
Dublin Department of Health Health Service
Executive 2014
Norge Folkehelse-
instituttet
httpwwwfhi
noartiklerid
=82697
G10 Smittevernveilederen Clostridium
difficile-infeksjon - veileder for helsepersonell
2014 Exklusionsorsak metod ej angiven
evidensbakgrund till rekommendationer ej
med Kortfattade ger inte bakgrundstoumld i
referenser till varfoumlr rekommendationer ges
Nya Zeeland Ministry of
Health
wwwhealthgo
vtnz
G11 Ministry of Health 2013 Measures for
the Prevention and Control of Clostridium
difficile Infection Guidance to the health
sector Wellington Ministry of Health
Exklusionsorsak metod ej angiven
evidensbakgrund till rekommendationer ej
med Kortfattade ger inte bakgrundstoumld i
referenser till varfoumlr rekommendationer ges
5
Land Organisation Adress Soumlkresultat eventuell exklusionsorsak
Storbritannien Health Protection
Scotland
httpwwwhps
scotnhsuk
G12 Health Protection Scotland Targeted
literature review What are the key infection
prevention and control recommendations to
inform a Clostridium difficile infection (CDI)
cross transmission prevention quality
improvement tool Glasgow Health Protection
Scotland NHS National Services Scotland
2015
G13 Health Protection Network Guidance on
Prevention and Control of Clostridium difficile
Infection (CDI) in Care Settings in Scotland
Health Protection Network Scottish Guidance
6 (2014 Edition) Health Protection Scotland
Glasgow 2014
Storbritannien Department of
Health
httpswwwgo
vukgovernme
ntorganisation
sdepartment-
of-health
G14 Clostridium difficile infection How to
deal with the problem Department of Health
UK 2008
USA Centers for
Disease Control
and Prevention
httpwwwcdc
gov
G15 Dubberke ER Carling P Carrico R
Donskey CJ Loo VG McDonald LC et al
Strategies to prevent Clostridium difficile
infections in acute care hospitals 2014 update
Infect Control Hosp Epidemiol 2014
Jun35(6)628-45
USA Infectious
Diseases Society
of America
httpwwwids
ocietyorgInde
xaspx
G15 Dubberke ER Carling P Carrico R
Donskey CJ Loo VG McDonald LC et al
Strategies to prevent Clostridium difficile
infections in acute care hospitals 2014 update
Infect Control Hosp Epidemiol 2014
Jun35(6)628-45
USA Society for
Healthcare
Epidemiology of
America
httpwwwshe
a-onlineorg
G15 Dubberke ER Carling P Carrico R
Donskey CJ Loo VG McDonald LC et al
Strategies to prevent Clostridium difficile
infections in acute care hospitals 2014 update
Infect Control Hosp Epidemiol 2014
Jun35(6)628-45
USA Association for
Professionals in
Infection Control
and
Epidemiology
httpwwwapi
corgAbout-
APICAbout-
APIC-
Overview
G16 APIC - Guide to Preventing Clostridium
difficile Infections Association for
Professionals in Infection Control and
Epidemiology Inc (APIC) 2013
6
Land Organisation Adress Soumlkresultat eventuell exklusionsorsak
USA American
College of
Gastroenterology
httpgiorg G17 Surawicz CM Brandt LJ Binion DG
Ananthakrishnan AN Curry SR Gilligan PH
McFarland LV et al Guidelines for diagnosis
treatment and prevention of Clostridium
difficile infections Am J Gastroenterol 2013
Apr108(4)478-98
Danmark Sundheds- og
AEligldreministeriet
httpsumdk Ingen allmaumln riktlinje foumlr att oumlvervaka och
foumlrebygga CDI hittades
Norge Helsedirektoratet helsedirektorat
etno
Ingen allmaumln riktlinje foumlr att oumlvervaka och
foumlrebygga CDI hittades
Sverige Folkhaumllso-
myndigheten
httpwwwfol
khalsomyndigh
etense
Ingen allmaumln riktlinje foumlr att oumlvervaka och
foumlrebygga CDI hittades
Sverige Statens beredning
foumlr medicinsk och
social utvaumlrdering
sbuse Ingen allmaumln riktlinje foumlr att oumlvervaka och
foumlrebygga CDI hittades
Sverige Infektions-
laumlkarfoumlreningen
Infektionnet Ingen allmaumln riktlinje foumlr att oumlvervaka och
foumlrebygga CDI hittades
Sverige Svensk Foumlrening
foumlr Varingrdhygien
sfvhse Ingen allmaumln riktlinje foumlr att oumlvervaka och
foumlrebygga CDI hittades
Sverige Socialstyrelsen httpwwwsoc
ialstyrelsense
Ingen allmaumln riktlinje foumlr att oumlvervaka och
foumlrebygga CDI hittades
Storbritannien The Cochrane
Library
httponlinelib
rarywileycom
cochranelibrar
ysearch
Ingen allmaumln riktlinje foumlr att oumlvervaka och
foumlrebygga CDI hittades
Storbritannien National Institute
for Health and
Care Excellence
httpswwwni
ceorguk
Ingen allmaumln riktlinje foumlr att oumlvervaka och
foumlrebygga CDI hittades
Bedoumlmning av C difficile-guidelines enligt SBUs AMSTAR-mall (2012) (2)
1 Redovisas en foumlrutbestaumlmd metod foumlr genomfoumlrandet
Forskningsfraringgan och inklusionskriterierna ska vara faststaumlllda innan oumlversikten
genomfoumlrs
Ja Nej Kan inte
svara
Ej tillaumlmpligt Kommentar
G1 G3 G4 G6
G7 G8 G9 G12 Rekommendationer i G13
baserades paring resultat i
studie G7
7
G13 G14 G15
G16 G17
2 Gjordes studieurval och dataextraktion av tvaring oberoende granskare
Minst tvaring oberoende granskare ska ha utfoumlrt dataextraktionen och ett
konsensusfoumlrfarande boumlr vara definierat foumlr att loumlsa oenigheter
Ja Nej Kan inte
svara
Ej tillaumlmpligt Kommentar
G1 G3 G4 G9
G12 G15
G17
G6 G7 G8
G13 G14
G16
G3 G9 G12 G14 hade
konsensusfoumlrfarande G6 aumlr
en jaumlmfoumlrelse av nationella
riktlinjer G14 bygger paring
tidigare systematiska
oumlversikter som inte var
aktuella foumlr uppdatering
3 Var litteratursoumlkningen av tillfredsstaumlllande omfattning
Soumlkningen boumlr goumlras i minst tvaring elektroniska databaser Oumlversikten ska ange de
aringrtal och databaser som ingaringr (till exempel Central EMBASE och MEDLINE)
Aumlmnesord (keywords) ocheller MESH-termer ska anges och i tillaumlmpliga fall
soumlkstrategin
Alla soumlkningar boumlr kompletteras med genomgaringng av oumlversiktsartiklar laumlroboumlcker
aktuella inneharingllsfoumlrteckningar aumlmnesspecifika databaser och register eller
raringdfraringgning av experter samt av referenslistorna i de framtagna studierna
Ja Nej Kan inte
svara
Ej tillaumlmpligt Kommentar
G1 G6 G7 G9
G12
G3 G4 G15
G17
G8 G13 G14
G16
4 Anvaumlndes studiernas publikationsform som ett inklusions- eller
exklusionskriterium Foumlrfattarna boumlr ange om alla typer av publikationer
omfattades av litteratursoumlkningen Om litteratur har exkluderats paring grund av
publikationsform (till exempel rdquograring litteraturrdquo ndash Foumlrfattarens kommentar Med graring
litteratur menas rdquoden typ av material som inte riktigt garingr att placera in i de gaumlngse
publikationstyper som ges ut av vanliga foumlrlag Det kan vara rapporter
avhandlingar manuskript kliniska riktlinjer framtagna av myndigheter
universitet och andra organisationer och foumlretagrdquo (5)) eller paring grund av spraringk
etcetera ska detta anges
Ja Nej Kan inte Ej tillaumlmpligt Kommentar
8
svara
G1 G7 G3 G4 G9
G12 G13
G15 G17
G6 G8 G14
G16
5 Finns foumlrteckningar oumlver inkluderade och exkluderade studier
En foumlrteckning oumlver medtagna respektive uteslutna studier boumlr finnas i rapporten
Ja Nej Kan inte
svara
Ej tillaumlmpligt Kommentar
G1 G3 G4
G7 G9 G12
G13 G14
G15 G16
G17
G6 G8
6 Har de inkluderade studiernas karakteristika och resultat redovisats
Kaumlnda faktorer hos deltagarna i de utvaumlrderade studierna (patient characteristics)
saringsom aringlder etnicitet koumln relevanta socioekonomiska data sjukdomstillstaringnd
varaktighet svaringrighetsgrad och andra sjukdomar boumlr anges i rapporten Uppgifter
om deltagarna aringtgaumlrd behandling och utfall i studierna boumlr presenteras i
sammanfattad form till exempel i en tabell
Ja Nej Kan inte
svara
Ej tillaumlmpligt Kommentar
G1 (G7) G9 G3 G4 G12
G17
G13 G15 G6 G8 G14
G16
G7 endast oumlversiktligt
7 Har den vetenskapliga kvaliteten paring de ingaringende studierna utvaumlrderats och
dokumenterats
Foumlrutbestaumlmda metoder foumlr kvalitetsvaumlrderingen ska angesFoumlr effektstudier boumlr
det exempelvis framgaring om foumlrfattarna valt att bara ta med randomiserade
dubbelblindade studier med kontrollgrupper som faringr placebo Foumlr andra studietyper
gaumlller andra staumlllningstaganden
Ja Nej Kan inte
svara
Ej tillaumlmpligt Kommentar
G9 G12 G15
G17
G1 G4 G7
G16
G3 G13 G6 G8 G14 G3 G13
rekommendationer har
graderats evidens foumlr
rekommendationer har
graderats
9
8 Har vederboumlrlig haumlnsyn tagits till de inkluderade studiernas vetenskapliga
kvalitet vid formulering av slutsatserna
Utvaumlrderingen av metodologisk stringens och vetenskaplig kvalitet ska framgaring i
oumlversiktens analys och dess slutsatser och tydligt anges vid utformning av
rekommendationer
Ja Nej Kan inte
svara
Ej tillaumlmpligt Kommentar
G3 G4 G1 G7 G9
G12 G13
G14 G15
G16 G17
G6 G8 G14 rekommendationer har
graderats
9 Anvaumlndes laumlmpliga metoder foumlr sammanvaumlgning av studiernas resultat
Laumlmpligheten i att laumlgga samman resultaten fraringn de olika studierna boumlr saumlkerstaumlllas
genom bedoumlmning av de ingaringende studiernas homogenitet (det vill saumlga Chi-tvaring-
test foumlr beraumlkning av homogenitet) Om heterogenitet finns boumlr man anvaumlnda en
modell som tar haumlnsyn till slumpeffekter (random effects model) ocheller
oumlvervaumlga om det ur klinisk synpunkt aumlr laumlmpligt att slaring ihop resultaten
Ja Nej Kan inte
svara
Ej tillaumlmpligt Kommentar
G1 G3 G4
G6 G7 G8
G9 G12 G13
G14 G15
G16 G17
10 Har sannolikheten foumlr publikationsbias bedoumlmts
En bedoumlmning av publikationsbias boumlr omfatta en kombination av grafiska
hjaumllpmedel (till exempel med funnel plot eller andra tester) ocheller statistiska
metoder (till exempel Eggers regressionsanalys)
SBUs kommentar Publikationsbias leder till snedvriden publikation till exempel att
positiva resultat publiceras oftare aumln negativa resultat
Ja Nej Kan inte
svara
Ej tillaumlmpligt Kommentar
G1 G3 G4
G7 G9 G12
G13 G14
G15 G16
G6 G8
10
G17
11 Aumlr eventuella intressekonflikter angivna
Eventuella sponsorer och bidragsgivare boumlr tillkaumlnnages baringde i den systematiska
oumlversikten och i de ingaringende studierna
Ja Nej Kan inte
svara
Ej tillaumlmpligt Kommentar
G1 G6 G7 G8
G9 G15 G16
G17
G3 G4 G12
G13 G14
Sammanfattande bedoumlmning
Flertalet av de genomgaringngna publikationerna aumlr riktlinjer eller rekommendationer
De inneharingller oftast inte systematiska oumlversikter men flera av dem grundar sig paring
saringdana Ett par graderar baringde graden av rekommendation och graden av evidens
som rekommendationen grundar sig paring De rekommendationer som inte bygger paring
graderade evidens omfattar utfoumlrliga haumlnvisningar till referenser och daumlrmed finns
aumlndaring goda grunder foumlr rekommendationerna ECDCs oumlvervakningsprotokoll (G8)
aumlr inte laumlmpligt att bedoumlma enligt denna mall men det inkluderas som underlag och
viktig referens foumlr avsnitten om oumlvervakning Sammanfattningsvis bedoumlms alla
inkluderade grunddokument vara av tillraumlckligt god kvalitet foumlr att anvaumlnda som
underlag till denna kunskapssammanstaumlllning
Referenser
1 Socialstyrelsen Att foumlrebygga varingrdrelaterade infektioner Ett kunskapsunderlag Stockholm
Socialstyrelsen 2006 [cited May 23 2017] Available from
httpswwwfolkhalsomyndighetensepagefiles20412att-forebygga-vardrelaterade-infektioner-
ett-kunskapsunderlag-2006-123-12pdf
2 Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering Utvaumlrdering av metoder i haumllso- och
sjukvaringrden En handbok 2 uppl Stockholm Statens beredning foumlr medicinsk och social
utvaumlrdering (SBU) 2014 Available from
httpwwwsbuseglobalassetsebmmetodboksbushandbokpdf
3 National Institute for Health and Care Excellence Antimicrobial stewardship systems and
processes for effective antimicrobial medicine use London National Institute for Health and Care
Excellence (NICE) 2015 Available from
httpswwwniceorgukguidanceng15resourcesantimicrobial-stewardship-systems-and-
processes-for-effective-antimicrobial-medicine-use-1837273110469
4 Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering Nya evidensgrader baumlddar foumlr
rekommendationer Stockholm Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering (SBU)
11
2007 [updated February 11 2016] Available from httpwwwsbusesvpublikationervetenskap-
-praxisvetenskap-och-praxisnya-evidensgrader-baddar-for-rekommendationer
5 Karolinska Institutet Graring litteratur Stockholm Karolinska Institutet Universitetsbiblioteket
[updated January 20 2017 cited May 22 2017] Avaliable from httpskibkisesoka-varderagra-
litteratur
G1 Khanafer N Voirin N Barbut F Kuijper E Vanhems P Hospital management of Clostridium difficile
infection a review of the literature J Hosp Infect 2015 Jun90(2)91-101
G2 Australian Government National Health and Medical Research Council Australian Guidelines for the
Prevention and Control of Infection in Healthcare Canberra National Health and Medical Research
Council (NHMRC) 2010 Available from
httpswwwnhmrcgovau_files_nhmrcpublicationsattachmentscd33_infection_control_healthcare_1
40616pdf
G3 Ontario Agency for Health Protection and Promotion Provincial Infectious Diseases Advisory
Committee Annex C ndash Testing Surveillance and Management of Clostridium difficile Annexed to
Routine Practices and Additional Precautions in All Health Care Settings Toronto Queenrsquos Printer for
Ontario 2013 Available from httpswwwpublichealthontariocafreRepositoryPIDAC-
IPC_Annex_C_Testing_SurveillanceManage_C_difficile_2013pdf
G4 Public Health Agency of Canada Clostridium Difficile Infection - Infection Prevention and Control
Guidance for Management in Acute Care Settings Ottawa Public Health Agency of Canada [updated
January 11 2013] Available from httpwwwphac-aspcgccanois-sinpguidec-dif-acs-esaindex-
engphp
G5 Statens Seruminstitut Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer Om behandling af patienter
med smitsomme sygdomme herunder isolation Koumlpenhamn Statens Seruminstitut Central Enhed for
Infektionshygiejne 2011 Available from httpwwwssidk~mediaIndholdDK20-
20danskSmitteberedskabInfektionshygiejneNIRNIR20Isolation20420udgave20201120w
ebashx Riktlinjen drogs tillbaka under den tid arbetet med det svenska kunskapsunderlaget paringgick
G6 Martin M Zingg W Knoll E Wilson C Dettenkofer M PROHIBIT Study Group National European
guidelines for the prevention of Clostridium difficile infection a systematic qualitative review J Hosp
Infect 2014 Aug87(4)212-9
G7 Vonberg RP Kuijper EJ Wilcox MH Barbut F Tuumlll P Gastmeier P et al Infection control measures
to limit the spread of Clostridium difficile Clin Microbiol Infect 2008 May14 Suppl 52-20
G8 European Centre for Disease Prevention and Control European Surveillance of Clostridium difficile
infections Surveillance protocol version 22 Stockholm European Centre for Disease Prevention and
Control (ECDC) 2015 Available from httpecdceuropaeuenpublicationsPublicationsEuropean-
surveillance-clostridium-difficilev2FINALpdf
G9 National Clinical Effectiveness Committee (NCEC) Surveillance diagnosis and management of
Clostridium difficile infection in Ireland national clinical guideline No 3 Dublin Department of Health
Health Service Executive 2014 Available from httphealthgoviewp-
contentuploads201501National-Clinical-Guideline-No-3-Clostridium-difficilepdf
G10 Folkehelseinstituttet Smittevernveilederen Clostridium difficile-infeksjon - veileder for
helsepersonell Oslo Folkehelseinstituttet [Updated April 13 2015] Available from
httpswwwfhinonettpubsmittevernveilederensykdommer-a-aclostridium-difficile-infeksjon---v
G11 Ministry of Health 2013 Measures for the Prevention and Control of Clostridium difficile Infection
Guidance to the health care sector Wellington Ministry of Health [updated August 24 2015] Available
from httpwwwhealthgovtnzpublicationmeasures-prevention-and-control-clostridium-difficile-
infection
G12 Health Protection Scotland Targeted literature review What are the key infection prevention and
control recommendations to inform a Clostridium difficile infection (CDI) cross transmission prevention
12
quality improvement tool Glasgow Health Protection Scotland NHS National Services Scotland 2015
Available from httpwwwhpsscotnhsukresourcedocumentaspxid=2796
G13 Health Protection Network Guidance on Prevention and Control of Clostridium difficile Infection
(CDI) in Care Settings in Scotland Health Protection Network Scottish Guidance 6 (2014 Edition)
Glasgow Health Protection Scotland 2014 Available from
httpwwwdocumentshpsscotnhsukabout-hpshpnclostridium-difficile-infection-guidelines-v21pdf
G14 Health Protection Agency Department of Health Clostridium difficile infection How to deal with
the problem London Department of Health 2008 Available from
httpswwwgovukgovernmentuploadssystemuploadsattachment_datafile340851Clostridium_diff
icile_infection_how_to_deal_with_the_problempdf
G15 Dubberke ER Carling P Carrico R Donskey CJ Loo VG McDonald LC et al Strategies to prevent
Clostridium difficile infections in acute care hospitals 2014 update Infect Control Hosp Epidemiol 2014
Jun35(6)628-45
G16 Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology Guide to Preventing
Clostridium difficile Infections Washington DC Association for Professionals in Infection Control and
Epidemiology Inc (APIC) 2013 Available from
httpapicorgResource_EliminationGuideForm59397fc6-3f90-43d1-9325-
e8be75d86888File2013CDiffFinalpdf
G17 Surawicz CM Brandt LJ Binion DG Ananthakrishnan AN Curry SR Gilligan PH et al Guidelines
for diagnosis treatment and prevention of Clostridium difficile infections Am J Gastroenterol 2013
Apr108(4)478-98
------------------------------------------------
Folkhaumllsomyndigheten aumlr en nationell kunskapsmyndighet som arbetar foumlr en baumlttre folkhaumllsa
Det goumlr myndigheten genom att utveckla och stoumldja samhaumlllets arbete med att fraumlmja haumllsa
foumlrebygga ohaumllsa och skydda mot haumllsohot
Varingr vision aumlr en folkhaumllsa som staumlrker samhaumlllets utveckling
Solna Nobels vaumlg 18 SE-171 82 Solna Oumlstersund Forskarens vaumlg 3 SE-831 40 Oumlstersund
wwwfolkhalsomyndighetense
------------------------------------------------
Folkhaumllsomyndigheten aumlr en nationell kunskapsmyndighet som arbetar foumlr en baumlttre folkhaumllsa Det goumlr
myndigheten genom att utveckla och stoumldja samhaumlllets arbete med att fraumlmja haumllsa foumlrebygga ohaumllsa
och skydda mot haumllsohot
Varingr vision aumlr en folkhaumllsa som staumlrker samhaumlllets utveckling
10
Sammanfattning Kunskapsunderlaget ger rekommendationer foumlr provtagning diagnostisk algoritm varingrdhygieniska aringtgaumlrder antibiotikaanvaumlndning samt oumlvervakning och utbrottshantering i syfte att begraumlnsa spridningen och foumlrebygga Clostridium difficile-infektion (CDI) Behandling av CDI tas ej upp i detta dokument utan daumlr haumlnvisas till ett nyligen publicerat nationellt varingrdprogram foumlr CDI utarbetat och publicerat av Infektionslaumlkarfoumlreningen 2017 (wwwinfektionnet)
Rekommendationerna aumlr indelade i lagstadgade starka och svaga rekommendationer (se metodavsnitt) Haumlr redovisas endast lagstadgade och starka rekommendationer
Provtagning
Patienter med diarreacute provtas snarast foumlr CDI naumlr det finns anamnestisk misstanke om saringdan infektion Asymtomatiska patienter provtas inte foumlr CDI
Rutinmaumlssig miljoumlprovtagning foumlr Clostridium difficile eller provtagning av asymtomatisk personal rekommenderas inte
Eftersom smaring barn ofta aumlr asymtomatiskt koloniserade goumlrs undersoumlkning foumlr CDI paring barn under tvaring aringr endast vid stark klinisk misstanke
Prov som bestaringr av fastformad avfoumlring undersoumlks inte foumlr CDI
Prov foumlr CDI undersoumlks snarast (idealiskt inom 2 timmar) efter provtagning Provet foumlrvaras i kyl (4 degC) i houmlgst 24 timmar
Positiva resultat meddelas snarast till provtagande enhet Om CDI inte faststaumlllts kan nytt prov oumlvervaumlgas om patienten foumlrsaumlmras
Nytt prov kan oumlvervaumlgas vid misstaumlnkt aringterfall Provtagning under paringgaringende behandling eller foumlr utvaumlrdering av behandlingseffekt rekommenderas inte
Ett negativt Enzyme immunoassay (EIA)-test raumlcker inte foumlr att utesluta CDI utan nytt prov tas vid fortsatt klinisk misstanke naumlr denna metod anvaumlnds Ta i saring fall nytt prov tidigast efter 24 timmar
Foumlr Nucleic acid amplification test (NAAT)-metoder raumlcker ett negativt test foumlr att utesluta CDI
Avfoumlringsprov fraringn alla CDI-fall sparas i frys -20 degC i 3 maringnader foumlr eventuell odling och typning
Diagnostik
Anvaumlnd en metod och algoritm som har houmlg sensitivitet och houmlg specificitet foumlr toxin ocheller toxingener
11
Vaumllj en metod som detekterar toxin B eller toxin A plus toxin B naumlr det gaumlller immunologiska metoder Anvaumlnd inte immunologiska metoder som endast detekterar toxiner som enda diagnostiska test
Anvaumlnd en metod som detekterar en konserverad region av toxingenerna naumlr det gaumlller NAAT-metoder Anvaumlnd odling som komplement foumlr kvalitetssaumlkring och foumlr att moumljliggoumlra epidemiologisk typning
Varingrdhygien
Foumlrebyggande aringtgaumlrder skall alltid tillaumlmpas som vid gastroenterit (SOSFS201510) Avvakta inte provresultat foumlr CDI Haumlnderna ska tvaumlttas med tvaringl och vatten efter varingrdtagarnaumlra arbete hos individ med CDI Daumlrefter goumlrs handdesinfektion
Enkelrum med egen toalett rekommenderas foumlr CDI-patienter med diarreacute
Dagliga staumldrutiner med mekanisk avtorkning och rengoumlringsmedel med tensider aumlr basal rutin och kombineras med efterfoumlljande klorinneharingllande desinfektion vid tecken paring epidemisk spridning av CDI
Antibiotikaanvaumlndning (Antimicrobial stewardship)
Infoumlr antibiotikapolicy-program aumlven kallat antimicrobial stewardship som innebaumlr aumlndamaringlsenlig adekvat och tidsbegraumlnsad antibiotikaanvaumlndning Minimera onoumldig och onoumldigt bred antibiotikabehandling genom att
dagligen utvaumlrdera paringgaringende antibiotikabehandling hos patienter med CDI och saumltt ut den saring snart det aumlr moumljligt
utvaumlrdera paringgaringende antibiotikabehandlingar hos alla patienter systematiskt avseende indikation odling och resistensmoumlnster
prioritera smalspektrumpreparat
Foumlrbaumlttra antibiotikaordinationer genom att
dokumentera indikation
ordinera behandlingstid eller ange stopp- eller utvaumlrderingsdatum
utvaumlrdera foumlljsamhet till rekommendationer
foumllja lokal antibiotikafoumlrbrukning
Ge inte probiotika foumlr att foumlrebygga CDI vid ny antibiotikaexposition
Oumlvervakning och utbrottshantering
Utbrott ska enligt lag anmaumllas till smittskyddslaumlkare och Folkhaumllsomyndigheten vid anmaumlrkningsvaumlrd utbredning
Oumlvervaka foumlrekomsten av CDI paring olika nivaringer i sjukvaringrdssystemet Saumltt maringl foumlr houmlgsta accepterade incidensnivaring
12
Skapa foumlrutsaumlttningar foumlr epidemiologisk typning av positiva fynd genom att spara prov eller uppodlade isolat Utfoumlr epidemiologisk typning vid misstanke om utbrott eller om det foumlrekommer en houmlg CDI-incidens lokalt
Kategorisera fallen i sjukvaringrds- respektive samhaumlllsassocierade Vid misstanke om utbrott involvera varingrdhygienisk expertis och sammankalla utbrottsgrupp
Utvaumlrdera och foumlrbaumlttra vid behov foumlljsamheten till CDI-specifika hygien- och staumldrutiner och informera varingrdtagare och besoumlkare om CDI och foumlrebyggande aringtgaumlrder Det aumlr saumlrskilt viktigt att utvaumlrdera foumlljsamheten till handhygienrutiner rekommenderade foumlr CDI Utfoumlr noggrann mekanisk rengoumlring vid staumldning och anvaumlnd spordoumldande medel
I vaumlntan paring provsvar Tillaumlmpa CDI-rutiner foumlr varingrdtagare med diarreacute och stark misstanke om CDI
Dokumentera utbrottet fortloumlpande och sammanstaumlll naringgon form av slutrapport
Se oumlver antibiotikaanvaumlndningen
13
Summary
Clostridium difficile infection ndashguidance
for surveillance prevention and outbreak management
This Swedish national guidance is a summary of current knowledge It gives recommendations for clinical sampling choice of diagnostic algorithm surveillance infection control measures antimicrobial stewardship and outbreak management in order to limit and prevent the spread of Clostridium difficile infection (CDI) This document does not cover treatment of CDI For matters relating to treatment we refer to national guidance developed and published by the Swedish Society of Infectious Diseases in 2017 (wwwinfektionnet)
The recommendations are based on the publications listed on pages 17-18
The recommendations are classified as statutory strong and weak recommendations Only the statutory and strong recommendations are listed in this summary
Sampling
Sample patients with diarrhoea as soon as CDI can be suspected from anamnesis Do not sample asymptomatic patients
Routine environmental sampling or sampling of asymptomatic members of staff is not recommended
Since young children often are asymptomatic carriers of C difficile only sample children under the age of two years when there is a strong clinical suspicion of CDI
Faecal samples that are solidshaped should not be tested for CDI
Analyse CDI samples as soon as possible after sampling (ideally within two hours) Refrigerate the sample material (4 degC) for a maximum of 24 h
Samples that are positive for CDI should immediately be reported back to the treating clinician If the analysis is negative for CDI a new sample can be taken if the patientrsquos status deteriorates
Consider repeated sampling when a recurrent case is suspected Sampling during CDI treatment to evaluate the effect is not recommended
A negative Enzyme immunoassay test (EIA) is not enough to exclude CDI using this method a new sample should be taken if clinical suspicion prevails In this case a new sample should be taken after at least 24 h
A negative Nucleic acid amplification test (NAAT) is enough to determine that CDI is not present
14
Faecal samples from all CDI cases should be saved at -20degC for three months for the possibility of culturing and typing
Diagnostics
Use a method or algorithm that has a high sensitivity and a high specificity for toxins andor toxin genes
Use an immunological method that detects toxin B or toxin A plus toxin B Do not use an immunological method that only detects toxins as a standalone test
For NAAT test use a method that detects a conserved region of the toxin genes Use culturing as a complement for quality control and when epidemiological typing is needed
Infection control
Preventive measures should be applied as described for gastroenteritis (National Board of health and welfare legislation SOSFS201510) Do not wait for CDI test results Hand washing with soap and water is important after working closely with a CDI patient Washing should be followed by hand disinfection
Single rooms with their own bathrooms are recommended for CDI patients with diarrhoea
Basic daily cleaning routines include mechanical wiping and use of detergent based cleaning chemicals followed by disinfection with chlorine-containing disinfectants when spread of CDI is suspected
Antimicrobial stewardship
Establish an antimicrobial stewardship program that aims to provide appropriate adequate and time-limited antimicrobial prescription Minimize unnecessary and unnecessarily broad use of antimicrobials by
daily evaluation of ongoing antimicrobial treatments in patients with CDI and stopping the treatment as soon as possible
evaluation of all ongoing antimicrobial treatments for all patients with regard to prescription indication culturing results and resistance patterns
prioritizing narrow spectrum antimicrobials
Improve antimicrobial prescription by
documenting the indication
prescribing a limited treatment or providing dates for stopping and evaluation of treatment
evaluating compliance to the recommendations
monitoring local antimicrobial consumption
Do not give probiotics to prevent CDI following a new antimicrobial exposure
15
Surveillance and outbreak management
Outbreaks with remarkable spread are reportable by law to the County Medical Officer and the Public Health Agency of Sweden
Monitor the CDI incidence on different levels in the health care system Establish goals for the highest accepted incidence levels
Facilitate epidemiological typing of confirmed CDI cases by saving samples or cultured isolates Use epidemiological typing when an outbreak is suspected or when a high local CDI incidence is observed
Categorise the cases into healthcare associated and community associated Establish an outbreak group including infection control expertise whenever an outbreak is suspected
Evaluate and improve the compliance to CDI specific hygiene and cleaning routines Inform patients and visitors about CDI and preventive measures It is paramount to evaluate compliance with the hand hygiene routines recommended for CDI Perform meticulous mechanical cleaning and disinfect using sporicidal chemicals
While awaiting response from the diagnostic sampling Apply CDI routines for patients with diarrhoea and a strong clinical suspicion of CDI
Document the outbreak continuously and summarize experiences afterwards
Review the consumption of antimicrobials
NB The title of the publication is translated from Swedish however no full version of the publication has been
produced in English
16
Syfte Syftet med detta kunskapsunderlag aumlr att ge en nationell rekommendation foumlr oumlvervakning prevention och utbrottshantering av Clostridium difficile-infektion
De foumlreslagna aringtgaumlrderna i rapporten avser att utgoumlra en grund foumlr lokala rutiner och riktlinjer inom haumllso- och sjukvaringrd
17
Metod I detta avsnitt beskriver vi oumlversiktligt arbetsmetoden foumlr att ta fram
kunskapsunderlaget
En utfoumlrligare beskrivning av metoden redovisas i bilaga 1
Utgaringngspunkten foumlr detta underlag aumlr en genomgaringng av riktlinjer som aumlr publicerade av nationella myndigheter eller professionella organisationer och som aumlr skrivna paring engelska eller skandinaviska spraringk Foumlr att identifiera riktlinjer fraringn laumlnder med en nivaring paring sjukvaringrd som liknade Sveriges begraumlnsades soumlkningarna till foumlljande laumlnder och organisationer Danmark Europeiska unionen Irland Kanada Norge Nya Zeeland Sverige Storbritannien och USA Vi har aumlven inkluderat vissa relevanta oumlversiktsartiklar foumlr att komplettera kunskapsunderlaget Dessa riktlinjer och oumlversiktsartiklar kallas foumlr grunddokument i detta kunskapsunderlag eftersom de har legat till grund foumlr flertalet av de rekommendationer som ges Foumlr avsnitten om laboratoriemetodik varingrdhygieniska aringtgaumlrder antibiotikaanvaumlndning och probiotika samt oumlvervakning och utbrottshantering har kompletterande soumlkningar och urval gjorts Dessa beskrivs utfoumlrligare i respektive kapitels bilaga
Urval av grunddokument
Arbetsgruppen identifierade riktlinjer och oumlversiktsartiklar genom att soumlka paring webbplatser foumlr aktuella laumlnders folkhaumllsomyndigheter och smittskyddsmyndigheter (se bilaga 1 tabell 1a) Dessutom soumlkte vi efter relevanta underlag paring webbplatser foumlr professionella organisationer foumlr varingrdhygien och infektionssjukdomar
Vi identifierade sammanlagt 17 underlag varav 11 publicerats 2013 eller senare I en foumlrsta genomgaringng bedoumlmdes publikationerna oumlversiktligt I denna granskning exkluderades fyra underlag daring de antingen var generella varingrdhygieniska riktlinjer eller inte hade tillraumlckliga referenser till de rekommendationer som gavs se bilaga 1 tabell 1a Aringterstaringende underlag bedoumlmdes sedan enligt A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews (AMSTAR) det protokoll som anvaumlnds av Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering (SBU) (1) Inga publikationer exkluderades i den bedoumlmningen se bilaga 1
De aringterstaringende grunddokumenten listas nedan
G1 Khanafer N Voirin N Barbut F Kuijper E Vanhems P Hospital management of Clostridium difficile infection a review of the literature J Hosp Infect 2015 Jun90(2)91-101
G3 Ontario Agency for Health Protection and Promotion Provincial Infectious Diseases Advisory Committee Annex C ndash Testing Surveillance and Management of Clostridium difficile Annexed to Routine Practices and Additional Precautions in All Health Care Settings Toronto Queenrsquos Printer for Ontario 2013
18
G4 Public Health Agency of Canada Clostridium Difficile Infection - Infection Prevention and Control Guidance for Management in Acute Care Settings Ottawa Public Health Agency of Canada 2013
G6 Martin M Zingg W Knoll E Wilson C Dettenkofer M PROHIBIT Study Group National European guidelines for the prevention of Clostridium difficile infection a systematic qualitative review J Hosp Infect 2014 Aug87(4)212-9
G7 Vonberg RP Kuijper EJ Wilcox MH Barbut F Tuumlll P Gastmeier P et al Infection control measures to limit the spread of Clostridium difficile Clin Microbiol Infect 2008 May14 Suppl 52-20
G8 European Centre for Disease Prevention and Control European Surveillance of Clostridium difficile infections Surveillance protocol version 22 Stockholm European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) 2015
G9 National Clinical Effectiveness Committee (NCEC) Surveillance diagnosis and management of Clostridium difficile infection in Ireland national clinical guideline No 3 Dublin Department of Health Health Service Executive 2014
G12 Health Protection Scotland Targeted literature review What are the key infection prevention and control recommendations to inform a Clostridium difficile infection (CDI) cross transmission prevention quality improvement tool Glasgow Health Protection Scotland NHS National Services Scotland 2015
G13 Health Protection Network Guidance on Prevention and Control of Clostridium difficile Infection (CDI) in Care Settings in Scotland Health Protection Network Scottish Guidance 6 (2014 Edition) Glasgow Health Protection Scotland 2014
G14 Health Protection Agency Department of Health Clostridium difficile infection How to deal with the problem London Department of Health 2008
G15 Dubberke ER Carling P Carrico R Donskey CJ Loo VG McDonald LC et al Strategies to prevent Clostridium difficile infections in acute care hospitals 2014 update Infect Control Hosp Epidemiol 2014 Jun35(6)628-45
G16 Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology Guide to Preventing Clostridium difficile Infections Washington DC Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology Inc (APIC) 2013
G17 Surawicz CM Brandt LJ Binion DG Ananthakrishnan AN Curry SR Gilligan PH et al Guidelines for diagnosis treatment and prevention of Clostridium difficile infections Am J Gastroenterol 2013 Apr108(4)478-98
19
Sammanfattning av bedoumlmning
enligt AMSTAR av identifierade grunddokument
Flertalet av de genomgaringngna publikationerna aumlr riktlinjer eller rekommendationer De inneharingller oftast inte systematiska oumlversikter men flera av dem grundar sig paring systematiska oumlversikter Ett par av publikationerna graderar baringde graden av rekommendation och graden av evidens som rekommendationen grundar sig paring De riktlinjer som inte anger graderade evidens som bas har aumlndaring gett goda grunder foumlr de rekommendationer som ges genom utfoumlrliga referenser Den europeiska smittskyddsmyndigheten European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) oumlvervakningsprotokoll (G8) aumlr inte laumlmpligt att bedoumlma enligt denna mall Det inkluderas trots det som underlag och viktig referens foumlr avsnitten om oumlvervakning Sammanfattningsvis bedoumlms alla inkluderade grunddokument vara av tillraumlckligt god kvalitet foumlr att anvaumlnda som underlag till denna kunskapssammanstaumlllning
Ytterligare referenser
Experterna som medverkat i detta underlag har i sina respektive kapitel kompletterat med referenser Detta foumlr att ytterligare belysa problemstaumlllningar och val av aringtgaumlrder vilka inte omfattats av grunddokumenten eller som aumlr viktiga kompletteringar till dessa
Sammanstaumlllning av aringtgaumlrder
fraringn grunddokument och ytterligare referenser
Aringtgaumlrder som foumlreslarings i grunddokumenten och de ytterligare referenserna har listats i bilagornas tabeller 1 ndash 10 uppdelat foumlr respektive avsnitt i kunskapsunderlaget I tabellerna anges evidensgrad om det finns med i respektive grunddokument samt rekommendationsgrad daring det finns angivet Naumlr grunddokumenten inte anger rekommendationsgrad men har med en rekommendation anges rdquojardquo Naumlr en rekommendation inte finns med i ett grunddokument anges rdquonejrdquo
Gradering av rekommendationer
Aringtgaumlrder som foumlreslarings i detta dokument graderas enligt National Institute for Health and Care Excellence (NICE) Lagstadgad Stark rekommendation och Svag
rekommendation (2) Stark rekommendation motsvaras paring SBUs skala av rdquoAnvaumlnd ndash de allra flesta kunniga bedoumlmare skulle vara ense om denna rekommendationrdquo Svag rekommendation motsvaras av rdquoAnvaumlnd foumlrmodligen ndash de flesta bedoumlmare skulle vara ense men en inte obetydlig minoritet skulle ha en avvikande uppfattningrdquo (3) NICE skala (2) valdes eftersom expertgruppen ansaringg att kategorin rdquolagstadgadrdquo var viktig att ha med och att beteckningarna rdquoStarkrdquo och
20
rdquoSvagrdquo var tydligare aumln rdquoAnvaumlndrdquo och rdquoAnvaumlnd foumlrmodligenrdquo Vid gradering har haumlnsyn tagits till graden av evidens och tillaumlmpligheten foumlr svenska foumlrharingllanden
Referenser Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering Utvaumlrdering av metoder i haumllso- och
sjukvaringrden En handbok 2 uppl Stockholm Statens beredning foumlr medicinsk och social
utvaumlrdering (SBU) 2014 Available from
httpwwwsbuseglobalassetsebmmetodboksbushandbokpdf
National Institute for Health and Care Excellence Antimicrobial stewardship systems and
processes for effective antimicrobial medicine use London National Institute for Health and Care
Excellence (NICE) 2015 Available from
httpswwwniceorgukguidanceng15resourcesantimicrobial-stewardship-systems-and-
processes-for-effective-antimicrobial-medicine-use-1837273110469
Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering Nya evidensgrader baumlddar foumlr
rekommendationer Stockholm Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering (SBU)
2007 [updated February 11 2016] Available from httpwwwsbusesvpublikationervetenskap-
-praxisvetenskap-och-praxisnya-evidensgrader-baddar-for-rekommendationer
21
Epidemiologi Incidensen av Clostridium difficile-infektion (CDI) var i de flesta laumlnder
relativt outforskad foumlre 1990 En oumlkning av allvarliga CDI-fall observerades i
Nordamerika och delar av Europa i boumlrjan av 2000-talet Oumlkningen
foumlrklarades bland annat av spridning av en ny aggressiv variant av bakterien
vilket foumlranledde infoumlrandet av ett nationellt oumlvervakningsprogram foumlr CDI i
Sverige 2009 Mellan 2007 och 2015 har incidensen i Sverige minskat med 20
procent och andelen multiresistenta Clostridium difficile-isolat reducerats
kraftigt
Introduktion
Clostridium difficile (C difficile) aumlr en sporbildande bakterie och den huvudsakliga smittvaumlgen aumlr fekal-oral (G7) Sporer kan oumlverleva laumlnge i miljoumln och har motstaringndskraft mot flera rengoumlringsmedel och desinfektionsmedel Livsdugliga sporer har detekterats upp till fem maringnader efter kontamination i miljoumln och C difficile-dna har isolerats tvaring aringr efter kontamination (1 2) Risken att koloniseras av C difficile oumlkar ju laumlngre en person vistas i en kontaminerad miljouml (3)
Asymtomatiska baumlrare av C difficile foumlrekommer och andelen varierar kraftigt mellan olika undersoumlkta populationer (06ndash324 procent) Baumlrarskapet oumlkar ocksaring efter inskrivning paring sjukhus men storleken paring oumlkningen varierar och beror till stor del paring foumlrekomsten av C difficile i den omgivande miljoumln och paring lokala varingrdhygieninsatser (4) En svensk studie har visat att andelen asymtomatiska baumlrare vid sjukhusinlaumlggning aumlr cirka 5 procent (5) Det aumlr inte klarlagt om asymtomatiska baumlrare kan bidra till spridningen av sporer aumlven om en del studier tyder paring detta (G7) Kolonisering av spaumldbarn under tvaring aringrs aringlder aumlr vaumllkaumlnd och Clostridium-arter tillhoumlr normalfloran hos denna grupp Baumlrarskapet hos spaumldbarn minskar kraftigt under foumlrsta levnadsaringret fraringn 35ndash40 procent under den foumlrsta levnadsmaringnaden till 15 procent vid ett aringrs aringlder (6)
C difficile-infektion (CDI) uppkommer vanligtvis efter att en koloniserad patient behandlats med antibiotika Naumlr den normala tarmfloran rubbas tillvaumlxer C difficile kraftigt i tarmen och producerar toxin (3) CDI orsakar allt fraringn lindriga diarreacutebesvaumlr till livshotande sjukdomstillstaringnd Aringterfall av CDI foumlrekommer hos 15-20 procent av patienterna (7) och risken foumlr ytterligare aringterfall oumlkar efter varje genomgaringnget aringterfall Ett aringterfall kan orsakas baringde av aringterinfektion med samma stam eller av infektion med en ny stam Studier har visat att mellan 25 och 50 procent av aringterfallen orsakas av en annan stam aumln den som orsakat det foumlrsta insjuknandet (7 8) I cirka 2 procent av doumldsfallen hos patienter diagnosticerade med CDI anges CDI som direkt orsak till doumldsfallet och i 7 procent anses CDI vara en bidragande orsak (3 G9) I Sverige rapporterades 68 doumldsfall under 2014 daumlr CDI angavs som den direkta doumldsorsaken vilket motsvarar cirka 1 procent av de 7 691 nydiagnostiserade fallen av CDI i Sverige det aringret Antalet doumldsfall
22
orsakade av CDI har i motsats till antalet CDI-fall oumlkat kontinuerligt sedan boumlrjan av 2000-talet (9) Det kan delvis bero paring foumlrbaumlttrad rapportering av CDI som doumldsorsak men ocksaring paring en oumlkad foumlrekomst av mer virulenta stammar samt oumlkad andel aumlldre i befolkningen Antalet fall daumlr CDI bedoumlms vara en bidragande doumldsorsak sammanstaumllls inte i Socialstyrelsens doumldsorsaksregister
Utoumlver en houmlgre mortalitet och morbiditet bidrar CDI till vaumlsentliga merkostnader paring grund av den foumlrlaumlngda sjukhusvistelsen Patienter med CDI spenderar laumlngre tid paring sjukhus och har en houmlgre risk foumlr aringterinlaumlggning I genomsnitt foumlrlaumlngs sjukhusvistelsen foumlr CDI-patienter med 28ndash55 dagar (G15)
Foumlrutom antibiotikabehandling och aringlder finns flera andra riskfaktorer som aumlr associerade med CDI (tabell 1)
Tabell 1 Exempel paring riskfaktorer associerade med CDI
Publikation Riskfaktor
3 G3 G9 G13 och G17 Aringlder gt 64 aringr
3 G3 G9 och G13 Laringng sjukhusvistelse
3 G3 G9 G13 och G17 Antibiotikabehandling
3 G3 G9 och G13 Cancerkemoterapi
3 G3 G9 G13 och G17 Nedsatt immunfoumlrsvar
3 G3 G9 G13 och G17 Gastrointestinal kirurgi
3 G3 G9 G13 och G17 Behandling med
protonpumpsinhibitorer och
oumlvriga laumlkemedel som minskar
magsyreproduktionen
G3 Tidigare episoder av CDI
G9 G13 och G17 Underliggande sjukdomar
G9 och G17 Kontakt med andra CDI-
patienter
Evidensgrad foumlr riskfaktorerna saknades i dokumenten
Falldefinition
De riktlinjer som ligger till grund foumlr detta kunskapsunderlag inneharingller i stort sett samma definition av CDI Vi har dock valt att foumllja ECDCs falldefinition Flera av grunddokumenten har aumlven snarlika men inte identiska beskrivningar av symtom Foumlr genomgaringng av grunddokumentens beskrivningar se tabell 1b i bilaga 2
Rekommenderad falldefinition CDI
Diarreacute eller toxisk megakolon daumlr C difficile-toxin A eller B alternativt deras gener paringvisas eller daumlr toxinproducerande C difficile paringvisats med odling eller annan metod
ELLER
Pseudomembranoumls kolit paringvisat med endoskopi
23
ELLER
Histopatologi typisk foumlr CDI paring prov taget via endoskopi via kolektomi eller vid obduktion
Aringterfall av CDI definition
Aringterfall av CDI aumlr en ny episod med insjuknande mer aumln tvaring veckor och mindre aumln aringtta veckor efter foumlregaringende episod
Sjukvaringrds- och samhaumlllsassocierad CDI
CDI kan delas in i sjukvaringrdsassocierad eller samhaumlllsassocierad denna europeiska definition (G8) rekommenderas gaumllla aumlven i Sverige (figur 1)
Ett fall definieras som sjukvaringrdsassocierad CDI daring symtom debuterar
fraringn och med dag tre efter inskrivning paring sjukvaringrdsinraumlttning
ELLER
i samhaumlllet inom fyra veckor efter utskrivning fraringn sjukvaringrdsinraumlttning
Ett fall definieras som samhaumlllsassocierad CDI daring symtom debuterar
utanfoumlr sjukvaringrdsinraumlttningar OCH mer aumln tolv veckor foumlrflutit efter att patient har skrivits ut fraringn sjukvaringrdsinraumlttning
inom de foumlrsta 48 timmarna fraringn inskrivning paring sjukvaringrdsinraumlttning OCH mer aumln tolv veckor foumlrflutit efter att patienten har skrivits ut fraringn sjukvaringrdsinraumlttning
Ett fall definieras vara med okaumlnd association daring symtom debuterar mellan fyra och tolv veckor efter utskrivning fraringn sjukvaringrdsinraumlttning
Figur 1 Klassificering av sjukvaringrdsassocierad och samhaumlllsassocierad CDI enligt Europeiska
definitionen (G8) Bedoumlms som samhaumlllsassocierad CDI om mer aumln tolv veckor foumlrflutit
efter att patient skrivits ut fraringn sjukvaringrdsinraumlttning
24
Foumlrbaumlttrad oumlvervakning har
gett oumlkad kunskap om foumlrekomst
Sedan mitten av 1990-talet har den rapporterade incidensen av CDI oumlkat i naumlstan hela vaumlrlden (3 G1) De foumlrsta incidensmaumltningarna gjordes i Sverige i mitten av 80-talet och indikerade en incidens paring 3-4 fall per 100 000 invaringnare (10) Senare maumltningar visade paring betydligt houmlgre och brant stigande incidenssiffror 1995 och 2007 rapporterades 58 respektive 90 fall per 100 000 invaringnare (11 14) Orsaken till den kraftiga oumlkningen aumlr inte kaumlnd men en troliga foumlrklaringar aumlr baumlttre diagnostik och en oumlkad uppmaumlrksamhet kring sjukdomen Daringvarande Smittskyddsinstitutet initierade i oktober 2009 ett frivilligt nationellt oumlvervakningssystem i samarbete med landets laboratorier Systemet baseras paring laboratorierapportering av nydiagnostiserade fall med bland annat aringlder koumln och antal aringterfall Informationen anvaumlnds foumlr att foumllja utvecklingen av C difficile i hela landet foumlr att definiera bakgrundsnivaringn av C difficile-foumlrekomsten i respektive upptagningsomraringde och foumlr att foumllja trender och upptaumlcka utbrott Det frivilliga oumlvervakningssystemet kompletteras med tvaring aringrliga insamlingar av C difficile-isolat daumlr ungefaumlr 4 procent av alla svenska isolat karaktaumlriseras med Polymerase Chain Reaction (PCR)-ribotypning och resistenstester Resultaten fraringn den nationella oumlvervakningen kommuniceras ut med veckorapporter foumlr fallstatistiken och mer omfattande aringrsrapporter Den svenska epidemiologin som presenteras i detta underlag baseras till stoumlrsta del paring det frivilliga nationella programmet fraringn 2009 som aumlven kan laumlsas i aringrsrapporter paring Folkhaumllsomyndighetens webbplats (11)
Aringr 2015 noterades 72 fall per 100 000 invaringnare i Sverige Det aumlr en reduktion med 20 procent sedan 2007 daring 90 fall per 100 000 rapporterades Det nationella oumlvervakningsprogrammet har sannolikt bidragit till en oumlkad uppmaumlrksamhet kring sjukdomen vilket i sin tur lett till foumlrbaumlttrade hygienrutiner inom varingrd och omsorg I programmet noterades tidigt en snedfoumlrdelning av specifika typer i vissa laumln exempelvis Joumlnkoumlpings laumln daumlr moxifloxacin-resistent PCR-ribotyp 046 dominerade I en lokal utredning framkom att denna multiresistenta typ hade foumlrekommit under en laumlngre tid men undgaringtt upptaumlckt Genom foumlrbaumlttrad varingrdhygien och staumldrutiner kunde denna typ i princip elimineras och incidensen reducerades markant (12)
Utbrott av resistenta C difficile finns beskrivna aumlven internationellt exempelvis utbrottet av gatifloxacin-resistenta C difficile typ 027 paring ett sjukhus i Kanada (13) Utbrottet foumlregicks av att sjukhuset ersatte all foumlrskrivning av ciprofloxacin med gatifloxacin Att typen av antibiotika som foumlrskrivs paringverkar incidensen visades aumlven i en engelsk studie daumlr restriktion av fluorokinoloner lett till en signifikant minskning av CDI-incidensen (14) I likhet med de internationella resultaten visar de svenska aringrsrapporterna foumlr CDI en korrelation mellan foumlrskrivning av moxifloxacin och andelen moxifloxacinresistenta C difficile (11) Sedan flera aringr tillbaka paringgaringr ett nationellt arbete med rationell antibiotikaanvaumlndning som har lett till baringde minskad total foumlrbrukning av antibiotika samt en mer adekvat anvaumlndning
25
av antibiotika Sannolikt bidrar en minskad foumlrskrivning av antibiotika till faumlrre CDI-fall
Figur 2 Incidens av nydiagnostiserade fall av CDI i Sverige 2012ndash2015
Aumlven om oumlvervakningsprogrammet initierades 2009 droumljde det till 2012 innan samtliga laboratorier som diagnostiserar C difficile var anslutna till programmet Under aringren 2012ndash2015 kom sedan den stoumlrsta minskningen i incidens (15 procent se figur 2) I Sverige var incidensen 11 fall per 10 000 varingrddagar 2015 (spann 8ndash20 per 10 000 varingrddagar) Jaumlmfoumlrelsevis var incidensen i Europa aringr 2008 0ndash363 fall per 10 000 varingrddagar (15) De uppmaumltta skillnaderna kan vara resultat av olikheter i provtagningsindikationer naumlmnardata och diagnostiska metoder
Samhaumlllsassocierad CDI
Internationella rapporter visar att samhaumlllsassocierad CDI kan utgoumlra uppemot 30 procent av fallen (G9) och i en studie fraringn 1998 rapporteras att 28 procent av fallen i Sverige var samhaumlllsassocierade (16) Foumlrdelningen mellan samhaumlllsassocierad och sjukvaringrdsassocierad CDI varierar stort I regioner daumlr en stor andel patienter utvecklar symtom paring sjukvaringrdsassocierad CDI i hemmet ses en houmlgre andel fall av samhaumlllsassocierad CDI Foumlr Sverige saknas aktuell information om andelen samhaumlllsassocierad och sjukvaringrdsassocierad CDI
Aumlldre drabbas oftare av CDI
Aumlldre drabbas i houmlgre utstraumlckning aumln unga av CDI Dessutom aumlr incidensen hos aumlldre maumln betydligt houmlgre aumln hos kvinnor (figur 3) detta kan bero paring bland annat skillnader i antibiotikafoumlrskrivning eller skillnader mellan koumlnen i underliggande sjukdomar Drygt tvaring tredjedelar av CDI-fallen i Sverige 68 procent drabbar
122 115 114 106
850 810 789722
8104
7814
7691
7112
6600
6800
7000
7200
7400
7600
7800
8000
8200
0
20
40
60
80
100
2012 2013 2014 2015
An
tal n
ydia
gno
stis
erad
e fa
ll
Inci
den
s
Incidens per 10 000 varingrddagar Incindens per 100 000 invaringnare
Totala antalet nydiagnostiserade fall
26
personer oumlver 65 aringr 4 procent av fallen drabbar barn i aringldersgrupper 0ndash4 aringr och 28 procent av fallen drabbar unga och vuxna 5ndash64 aringr (11)
Figur 3 Skillnader i incidens mellan maumln och kvinnor i olika aringldersgrupper Medelvaumlrdet foumlr
incidensen 2012-2016 redovisas Felstaplarna indikerar variation mellan aringren
Geografiska skillnader i Sverige
Under de senaste aringren har incidensen minskat i Sverige dessutom har aumlven skillnaderna i incidens mellan laumlnen minskat (figur 4 och 5) Endast tvaring laumln har en oumlkande incidens sett baringde till antalet fall per 10 000 varingrddygn och till antalet fall per 100 000 invaringnare Data maringste dock tolkas med foumlrsiktighet eftersom laboratorierna anvaumlnder naringgot olika algoritmer foumlr att paringvisa C difficile Dessutom kan upptagningsomraringdet foumlr laboratorierna vara stoumlrre eller mindre aumln det omraringde som anvaumlnds foumlr att beraumlkna invaringnarantalet i laumlnet
Figur 4 Incidens av nydiagnostiserade fall av CDI per 10 000 varingrddygn i Sverige 2013ndash2015 redovisade per laumln Blekinge och Kronobergs laumln rapporterar in fallen gemensamt och daumlrfoumlr kan inte incidens foumlr de enskilda laumlnen beraumlknas Incidensen foumlr 2015 aumlr beraumlknad paring 2014 aringrs varingrddata
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
0-4 5-14 15-44 45-64 65-84 ge85
Nya
CD
I fal
l per
10
0 0
00
invaring
nar
e
Aringldersgrupper
Maumln Kvinnor
27
Figur 5 Incidens av nydiagnostiserade fall av CDI per 100 000 invaringnare i Sverige 2013ndash
2015 uppdelat per laumln Blekinge och Kronobergs laumln rapporterar in fallen gemensamt och
daumlrfoumlr kan inte incidens foumlr de enskilda laumlnen beraumlknas
Foumlrdelning av typer och utbrott I Storbritannien utgjorde PCR ribotyp 027 och 106 mer aumln 60 procent av alla typer aringr 2007ndash2008 (17) och efter de kraftiga aringtgaumlrdspaket som lanserades har incidensen sjunkit markant samtidigt som typfoumlrdelningen blivit mer diversifierad (18) I Sverige har vi generellt haft en situation med maringnga olika sjukdomsorsakande ribotyper de 15 vanligaste PCR-ribotyperna staringr foumlr ca 80 procent av fallen Den mest kaumlnda internationella utbrottstypen aumlr RT027 och av den finns endast ett kaumlnt utbrott i Sverige Det gaumlller Centrallasarettet i Vaumlxjouml som houmlsten 2013 till varingren 2014 drabbades av fall paring flera avdelningar Utbrottet gav aumlven avtryck i den nationella oumlvervakningen daumlr RT027 detekterades som ett lokalt kluster (se aumlven figur 6)
0
5
10
15
20
25
Vaumls
tern
orr
lan
d
Jaumlm
tlan
d
Gaumlv
leb
org
No
rrb
ott
en
Vaumls
tman
lan
d
Up
psa
la
Go
tlan
d
BlekingeKronobhellip
Skaringn
e
Vaumlr
mla
nd
Oumlre
bro
Hal
lan
d
Sve
rige
Dal
arn
a
Joumln
koumlp
ing
Oumlst
ergouml
tlan
d
Vaumls
tra
Gouml
tala
nd
Kal
mar
Soumld
erm
anla
nd
Sto
ckh
olm
Vaumls
terb
ott
enAn
tal n
ya f
all p
er 1
0 0
00
varing
rdd
ygn
2013 2014 2015
0
20
40
60
80
100
120
140
160
No
rrb
ott
en
Vaumls
tern
orr
lan
d
Up
psa
la
Jaumlm
tlan
d
Gaumlv
leb
org
Go
tlan
d
Vaumls
tman
lan
d
Oumlre
bro
KronobergBlhellip
Vaumlr
mla
nd
Skaringn
e
Vaumls
terb
ott
en
Sve
rige
Dal
arn
a
Hal
lan
d
Vaumlstrahellip
Joumln
koumlp
ing
Oumlst
ergouml
tlan
d
Kal
mar
Soumld
erm
anla
nd
Sto
ckh
olm
An
tal n
ya f
all p
er 1
00
00
0 in
varingn
are
2013 2014 2015
28
Med naringgra faring undantag har foumlrdelningen av de dominerande C difficile-typerna i Sverige varit relativt konstant sedan oumlvervakningen paringboumlrjades 2009 Dock har PCR-ribotyperna 012 017 046 och 231 varit ansamlade i vissa geografiska regioner Dessa kluster har haft en signifikant avvikande geografisk foumlrdelning vilket tyder paring lokala utbrott Gemensamt foumlr dessa typer aumlr att de har en nedsatt kaumlnslighet mot indikatorantibiotika saringsom moxifloxacin erytromycin och klindamycin Liknande resultat har aumlven rapporterats i en europeisk studie (19) Foumlrutom en minskning av typ 046 (se ovan) har en minskning ocksaring noterats foumlr ribotyperna 017 012 och 231 som har varit associerade med utbrott i Ystad Oumlstergoumltland respektive Maumllardalen (figur 6) (12 20)
Figur 6 Foumlrdelning av typer i Sverige 2009ndash2015
Kunskapsluckor
Fortfarande finns ett antal kunskapsluckor naumlr det gaumlller epidemiologin foumlr CDI Det gaumlller exempelvis att
Det saknas kunskap om typfoumlrdelningen skiljer sig vaumlsentligt mellan sjukvaringrdsassocierade- respektive samhaumlllsassocierade CDI-fall i Sverige
Det saknas kunskap om betydelsen av andra reservoarer aumln maumlnniskor
Det saknas kunskap varfoumlr vissa typer tenderar att vara utbrottsbenaumlgna
Det saknas kunskap huruvida vissa antibiotika leder till allvarligare CDI eller oumlkar risken foumlr smittspridning mer aumln andra antibiotika
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
014 020 001 002 012 023 078 005 046 029 081 010 011 017 220 003 231 070 045 026 018 015 x61 027
An
del
av
tota
la f
all
PCR-ribotyper
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
29
Det saknas kunskap om varfoumlr vissa typer aumlr mer sjukhusanpassade och oumlverlever och sprider sig laumlttare aumln andra Varfoumlr var till exempel typ 027 den vanligaste utbrottsbenaumlgna typen i boumlrjan av 2000-talet
Jaumlmfoumlrelser mellan laumlnder och mellan laumln foumlrsvaringras av att olika rapporter inte anvaumlnder samma maringtt
Referenser Fekety R Kim KH Brown D Batts DH Cudmore M Silva J Jr 1981 Epidemiology of antibiotic-
associated colitis isolation of Clostridium difficile from the hospital environment Am J
Med 70906ndash908
Morales L Rodriguez C Del Mar Gamboa-Coronado M Molecular detection of Clostridium difficile
on inert surfaces from a Costa Rican hospital during and after an outbreak Am J Inf Control
101016jajic201609003
Cohen SH Gerding DN Johnson S Kelly CP Loo VG Mc Donald LC et al Clinical Practice
Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults 2010 Update by the Society for Healthcare
Epidemiology of America (SHEA) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA) Infect
Control Hosp Epidemiol 201031(5)431-55
Hung Y-P Lee J-C Lin H-J et al Clinical impact of Clostridium difficile colonization J Microbiol
Immunol 201548(3)241-48
Saumlll O Johansson K and Noreacuten T Low colonization rates of Clostridium difficile among patients
and healthcare workers at Oumlrebro University Hospital in Sweden APMIS 2015123 240ndash244
Sammons J and Toltzis P Pitfalls in diagnosis of pediatric Clostridium difficile infection Infectious
Disease Clinics of North America 201529(3)465-76
Barbut F Richard A Hamadi K Chomette V Burghoffer B Petit JC Epidemiology of recurrences of
reinfections of Clostridium difficile-associated diarrhea J Clin Microbiol 2000 Jun38(6)2386-8
Sisto F Scaltrito MM Zago M Bonomi A Coccegrave V Frugoni S Molecular analysis of relapses or
reinfections of Clostridium difficile-associated diarrhea New Microbiol 2011 Oct34(4)399-402
Socialstyrelsen Register Doumldsorsaksregistret Stockholm Socialstyrelsen [updated August 17
2016 cited Febuary 23 2017] Available from
httpwwwsocialstyrelsenseregisterdodsorsaksregistret
Aronsson B Moumlllby R Nord CE Antimicrobial agents and Clostridium difficile in acute enteric
disease epidemiological data from Sweden 1980-1982 J Infect Dis 1985 Mar151(3)476-81
PubMed PMID 3973405
Folkhaumllsomyndigheten Sjukdomsstatistik Clostridium difficile-infektion Stockholm
Folkhaumllsomyndigheten [updated August 19 2016 cited February 23 2017] Available from
httpswwwfolkhalsomyndighetensefolkhalsorapportering-statistikstatistikdatabaser-och-
visualiseringsjukdomsstatistikclostridium-difficile-infektion
Toepfer M Magnusson C Noreacuten T Hansen I Iveroth P and Offenbartl K Loumlmsk och omfattande
utbrott av Clostridium difficile Laumlkartidningen 2014111CIIL
30
Biller P Shank B Lind L Brennan M Tkatch L Killgore G et al Moxifloxacin Therapy as a Risk
Factor for Clostridium difficilendashAssociated Disease During an Outbreak Attempts to Control a New
Epidemic Strain Infect Control Hosp Epidemiol 200728(2)198-201
Sarma JB Marshall B Cleeve V Tate D Oswald T Woolfrey S Effects of fluoroquinolone
restriction (from 2007 to 2012) on Clostridium difficile infections interrupted time-series analysis
Journal of Hospital Infection 201591(1)74-80
Bauer MP Notermans DW van Benthem BH Brazier JS Wilcox MH Rupnik M et al Clostridium
difficile infection in Europe a hospital-based survey Lancet 2011377(9759)63-73
Karlstroumlm O Fryklund B Tullus K and Burman LG A prospective nationwide study of Clostridium
difficile-associated diarrhea in Sweden The Swedish C difficile Study Group Clin Infect Dis 1998
Jan 26(1)141-5
Brazier JS Raybould R Patel B Duckworth G Pearson A Charlett A Duerden BI HPA Regional
Microbiology Network Distribution and antimicrobial susceptibility patterns of Clostridium difficile
PCR ribotypes in English hospitals 2007-08 Euro Surveill 2008 Oct 913(41)
Wilcox MH Shetty N Fawley WN Shemko M Coen P Birtles A Cairns M Curran MD Dodgson KJ
Green SM Hardy KJ Hawkey PM Magee JG Sails AD Wren MW Changing epidemiology of
Clostridium difficile infection following the introduction of a national ribotyping-based surveillance
scheme in England Clin Infect Dis 2012 Oct 55(8)1056-63
Freeman J Vernon J Morris K Nicholson S Todhunter S Longshaw C Wilcox MH Pan-European
Longitudinal Surveillance of Antibiotic Resistance among Prevalent Clostridium difficile Ribotypes
Study Group Pan-European longitudinal surveillance of antibiotic resistance among prevalent
Clostridium difficile ribotypes Clin Microbiol Infect 2015 Mar 21(3)248
Harvala H Alm E Aringkerlund T Rizzardi K Emergence and spread of moxifloxacin-resistant
Clostridium difficile ribotype 231 in Sweden between 2006 and 2015 New Microbes New Infect
2016 Sep 161458-66
31
Laboratoriemetodik Basen foumlr en adekvat diagnostik aumlr att varingrdpersonalen misstaumlnker diagnosen
CDI hos patienter med diarreacute framfoumlrallt antibiotikaassocierad diarreacute och
tar ett prov paring patienten Sedan transporteras provet paring laumlmpligt saumltt till ett
laboratorium daumlr C difficile-toxin eller toxingen kan paringvisas foumlr att faststaumllla
diagnosen
Det aumlr viktigt att laboratorier som diagnostiserar C difficile anvaumlnder metoder som har en houmlg sensitivitet och specificitet samt en likvaumlrdig prestanda Detta foumlr att kunna erbjuda korrekt och likvaumlrdig varingrd och foumlr att det ska garing att jaumlmfoumlra incidensen nationellt och internationellt I det haumlr kapitlet resonerar vi oumlvergripande kring laumlmpligt val av diagnostisk metod och algoritm foumlr diagnostik Gaumlllande epidemiologisk typning ges rekommendationer foumlr typningsmetodik vid endemiska foumlrharingllanden
Vid misstanke om ett lokalt utbrott sker vanligtvis en karakterisering med PCR-ribotypning paring det nationella referenslaboratoriet i Oumlrebro (se avsnitt om oumlvervakning och utbrottshantering) Lokalt foumlrekommer aumlven kontinuerlig oumlvervakning av typfoumlrdelning med den mer tidseffektiva och enklare metoden Matrix-assisted laser desorptionionization time-of-flight (MALDI-TOF) som dock har laumlgre typningsdjup aumln PCR-ribotypning
Provtagning
Foumlr att snabbt kunna vidta foumlrebyggande aringtgaumlrder aumlr det viktigt att misstanke om CDI vaumlcks tidigt och foumlranleder provtagning Provtagning paring raumltt indikationer aumlr ocksaring en foumlrutsaumlttning foumlr raumltt behandling och foumlr en god oumlvervakning
Samstaumlmmigheten mellan de dokument som anvaumlnds foumlr detta kunskapsunderlag aumlr god naumlr det gaumlller provtagning se tabell 2a och 2b i bilaga 3
Rekommendationer foumlr provtagning
Rekommendationerna aumlr indelade i rdquoLagstadgadrdquo rdquoStarkrdquo och rdquoSvagrdquo (se metodavsnitt)
Stark rekommendation
Patienter med diarreacute provtas snarast foumlr CDI naumlr det finns anamnestisk misstanke om saringdan infektion
Asymtomatiska patienter provtas inte foumlr CDI
Rutinmaumlssig miljoumlprovtagning foumlr C difficile rekommenderas inte
Provtagning av asymtomatisk personal rekommenderas inte
Eftersom smaring barn ofta aumlr asymtomatiskt koloniserade goumlrs undersoumlkning foumlr CDI paring barn under tvaring aringr endast vid stark klinisk misstanke
32
Prov som bestaringr av fastformad avfoumlring undersoumlks inte foumlr CDI
Prov foumlr CDI undersoumlks snarast (idealiskt inom 2 timmar) efter provtagning Provet foumlrvaras i kyl (4 degC) i houmlgst 24 timmar
Positiva resultat meddelas snarast till provtagande enhet
Om CDI inte faststaumlllts kan nytt prov oumlvervaumlgas om patienten foumlrsaumlmras
Nytt prov kan oumlvervaumlgas vid misstaumlnkt aringterfall
Provtagning under paringgaringende behandling rekommenderas inte
Provtagning foumlr utvaumlrdering av behandlingseffekt rekommenderas inte
Ett negativt Enzyme immunoassay (EIA)-test raumlcker inte foumlr att utesluta CDI utan nytt prov tas vid fortsatt klinisk misstanke naumlr denna metod anvaumlnds Ta i saring fall nytt prov tidigast efter 24 timmar
Foumlr Nucleic acid amplification test (NAAT)-metoder raumlcker ett negativt test foumlr att utesluta CDI
Avfoumlringsprov fraringn alla CDI-fall sparas i frys -20 degC i 3 maringnader foumlr eventuell odling och typning
Svag rekommendation
Sammanstaumlllda positiva resultat meddelas till varingrdhygien minst en garingng per vecka
Diagnostik av CDI
Det aumlr inte bara indikation foumlr provtagning och falldefinition som paringverkar huruvida ett fall av CDI diagnostiseras Olika diagnostiska laboratoriemetoder och testalgoritmer har olika sensitivitet och specificitet Det aumlr viktigt med en houmlg prestanda av metoderna foumlr staumllla en korrekt diagnos av CDI och foumlr att kunna jaumlmfoumlra incidens baringde inom Sverige och mellan olika laumlnder
Provhantering
Testerna foumlr detektion av aktivt toxin (inte de som aumlr NAAT-baserade) aumlr beroende av ett saring faumlrskt prov som moumljligt Om avfoumlringsprovet inte kan analyseras inom 2 timmar fraringn provtagningstillfaumlllet kan det foumlrvaras i upp till 24 timmar i 4 C (G13 1) Odling kan ocksaring anvaumlndas som alternativ foumlr att saumlkra eventuella toxinproducerande isolat vid laringngtidsfoumlrvaring
Typ av diagnostiskt test
De traditionella metoderna Enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) och EIA samt cytotoxicitetstest har under de senaste aringren successivt ersatts av NAAT-baserade tekniker som till stoumlrsta del detekterar toxingenerna hos C difficile NAAT-baserad diagnostik direkt paring feces aumlr i de flesta fall kaumlnsligare aumln exempelvis ELISA-baserad metodik Dessutom aumlr NAAT-baserade metoder inte
33
kaumlnsliga foumlr nedbrytning av toxiner i feces vid inkorrekt provfoumlrvaring NAAT-diagnostikens roll har debatterats och saumlrskilt har metodens houmlga kaumlnslighet ifraringgasatts eftersom den oumlkar sannolikheten foumlr att man detekterar asymtomatiskt baumlrarskap (2) Resultaten kan ocksaring leda till osaumlkerhet i den fortsatta hanteringen av patienter och i huruvida baumlrarskap utgoumlr en smittrisk foumlr andra eller inte
Folkhaumllsomyndigheten har loumlpande samlat in information om vilken typ av diagnostik som laboratorierna anvaumlnder Syftet har varit att upptaumlcka om det finns oumlkningar eller minskningar i incidens som kan bero paring aumlndrad metod ocheller kaumlnslighet I jaumlmfoumlrelse med internationella studier har med naringgra faring undantag vi inte kunnat detektera naringgra stoumlrre oumlkningar i incidens som orsakats av byte till kaumlnsligare diagnostik (3)
Av de 26 laboratorier som utfoumlr CDI-diagnostik i Sverige hade 18 en stabil bakgrundsnivaring i antalet diagnostiserade fall foumlr perioden 2013ndash2015 Variationerna foumlr de oumlvriga 8 laboratorierna kan bero paring utbrott foumlraumlndrad diagnostik eller andra orsaker Antalet laboratorier som anvaumlnder NAAT-baserad diagnostik har ocksaring oumlkat fraringn 12 av 28 laboratorier 2013 till 17 av 26 laboratorier 2015 Incidensen har minskat under perioden trots att fler laboratorier oumlvergaringtt till kaumlnsligare NAAT-baserade detektionsmetoder och oumlkat sin provtagningsfrekvens (3)
ECDCs rekommendationer av diagnostisk algoritm redovisas i figur 1 och bygger paring att toxin ska paringvisas
34
Figur 1 Floumldesschema foumlr de av ECDC foumlreslagna alternativen foumlr att diagnostisera CDI
Bilden aumlr adapterad fraringn (4)
De testalgoritmer som rekommenderas i underlagen till denna rapport bygger i huvudsak paring en primaumlr screening med en snabb och kaumlnslig metod och paring bekraumlftelse av toxinproduktion med en robust metod Foumlr genomgaringng se tabell 3a och 3b i bilaga 3
35
Rekommendation av diagnostisk metod i Sverige
Rekommendationen foumlr diagnostisk metod och algoritm utgaringr fraringn de angivna referenserna i tabell 3a och 3b i bilaga 3 och fraringn rekommendationernas validitet och styrka NAAT-baserade metoder har i de svenska nationella oumlvervakningsrapporterna visat sig ge en relativt jaumlmn positivitetsfrekvens medan immunologiska metoder generellt har en houmlgre spridning Varingra rekommendationer aumlr att metoden boumlr ha en houmlg sensitivitet foumlr detektion av C difficile och en houmlg specificitet foumlr toxin ocheller toxingener Algoritmen foumlr immunologisk detektion ska detektera toxin B eller toxin A plus toxin B Algoritmen foumlr NAAT ska detektera en konserverad region av toxingenerna Det garingr inte att ge en generell rekommendation om metodprincip utan det beror paring den valda metodens aktuella prestanda
Rekommendationer foumlr val av diagnostisk algoritm
Rekommendationerna aumlr indelade i rdquoLagstadgadrdquo rdquoStarkrdquo och rdquoSvagrdquo (se metodavsnitt)
Stark rekommendation
Anvaumlnd en metod och algoritm som har houmlg sensitivitet och houmlg specificitet foumlr toxin ocheller toxingener
Vaumllj en metod som detekterar toxin B eller toxin A plus toxin B naumlr det gaumlller immunologiska metoder
Anvaumlnd inte immunologiska metoder som endast detekterar toxiner som enda diagnostiska test
Anvaumlnd en metod som detekterar en konserverad region av toxingenerna naumlr det gaumlller NAAT-metoder
Anvaumlnd odling som komplement foumlr kvalitetssaumlkring och foumlr att moumljliggoumlra epidemiologisk typning
Epidemiologisk typning
Sedan 1990-talets boumlrjan har PCR-baserad typning faringtt en dominerande staumlllning framfoumlr allt i Europa saring kallad PCR-ribotypning I Nordamerika var typningsmetodiken annorlunda och utgick fraringn PFGE (Pulsed field gel electrophoresis) och REA (Restriction endonuclease) men oumlverlag har typningsmetoderna visats ha likvaumlrdig upploumlsning (5) Typning blev ett viktigt instrument i och med flera stora utbrott av C difficile paring sjukhus bland annat PCR-ribotyp 027 i Nordamerika i boumlrjan av 2000-talet Den epidemiologiska typningen aumlr till skillnad fraringn primaumlrdiagnostik ofta centraliserad foumlr att upptaumlcka utbrott och stoppa smittspridning I dag aumlr PCR-ribotypning fortfarande en dominerande och relativt enkel metod foumlr utbrottsanalys aumlven om sekvensering av hela bakteriens genom med massiv parallellsekvensering nu aumlr paring snabb
36
frammarsch Foumlr laboratorier med primaumlrdiagnostik har det aumlven kommit nya diagnostiska metoder som direkt kan paringvisa vissa typer som i litteraturen kallas rdquohypervirulentardquo (exempelvis typ 027) Det finns aumlven metoder foumlr att typa med saring kallad MALDI-TOF-teknik foumlr att snabbare och billigare kunna identifiera lokala utbrott av C difficile (6) Saringdan apparatur finns nu i princip paring varje lokalt laboratorium och det aumlr daumlrfoumlr en utmaumlrkt metod foumlr att preliminaumlrt undersoumlka smittsamband mellan de hittills viktigaste PCR- ribotyperna
Foumlr all epidemiologisk typning kraumlvs framodlade bakteriekulturer och det aumlr daumlrfoumlr noumldvaumlndigt att saumlkra en odling om typning kan bli aktuellt Upploumlsningen och fraringgestaumlllningen aumlr de faktorer som avgoumlr vilken metod som aumlr laumlmplig foumlr olika typningsbehov Snabbtypning med MALDI-TOF-teknik har en tillraumlcklig upploumlsning foumlr att oumlvervaka och detektera lokala smittspridningar (6) Metodens fraumlmsta foumlrdel aumlr att lokala laboratorier kan goumlra snabba och billiga typningar vid misstaumlnkta utbrott och att den kan anvaumlndas som screeningmetod vid misstaumlnkta utbrott
PCR-ribotypning har en tillraumlcklig upploumlsning och en standardiserad nomenklatur vilket goumlr att metoden laumlmpar sig foumlr molekylaumlr typning vid misstaumlnkta utbrottsituationer och nationell oumlvervakning Eftersom typernas nomenklatur aumlr standardiserad kan man laumltt dela information nationellt och internationellt Metoden aumlr dock tidskraumlvande och relativt kostsam det aumlr daumlrfoumlr vanligt att typningen endast utfoumlrs paring ett centraliserat referenslaboratorium
Vid behov av ytterligare upploumlsning kan helgenomsekvensering anvaumlndas Metoden aumlr fortfarande relativt kostsam och arbetsintensiv och den kraumlver speciell utrustning och kunskap som i dag bara finns paring ett faringtal lokala laboratorier Med hjaumllp av helgenoms-single nucleotide polymorphism (SNP)-analys kan man utreda slaumlktskap mellan isolat och bedoumlma om isolat av samma PCR-ribotyp har spridits inom en varingrdinraumlttning om de inte aumlr naumlra beslaumlktade har de alltsaring troligtvis importerats fraringn separata kaumlllor Helgenomsanalys boumlr inte utfoumlras utan en foumlregaringende PCR-ribotypning eftersom PCR-ribotyp inte kan extrapoleras fraringn helgenomsdata Det finns ingen standardiserad nomenklatur och daumlrfoumlr laumlmpar sig inte helgenoms-SNP-analys foumlr nationell oumlvervakning
37
Referenser Folkhaumllsomyndigheten Referensmetodik Clostridium difficile-laboratoriediagnostik Stockholm
Folkhaumllsomyndigheten [updated March 19 2013 cited February 23 2017] Available from
httpreferensmetodikfolkhalsomyndighetensewClostridium_difficile-laboratoriediagnostik
Davies KA Longshow CM Davies GL et al Underdiagnosis of Clostridium difficile acreoss Europe
the European multicentre prospective biannual poin-prevalence study of Clostridium difficile
infection in hospitalized patients with diarrhoea (EUCLID) Lancet infect dis 201414(12)1208-19
Folkhaumllsomyndigheten Sjukdomsstatistik Clostridium difficile-infektion Stockholm
Folkhaumllsomyndigheten [updated August 19 2016 cited February 23 2017] Available from
httpswwwfolkhalsomyndighetensefolkhalsorapportering-statistikstatistikdatabaser-och-
visualiseringsjukdomsstatistikclostridium-difficile-infektion
Chrobach MJT Planche T Eckert C Barbut F Terveer EM Dekkers OM Wilcox MH and Kujiper EJ
European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases update of the diagnostic
guidance document for Clostridium difficile infection Clin Microb and Infect 2016 1-19
Killgore G Thompson A Johnson S Brazier J Kuijper E Pepin J et al Comparison of Seven
Techniques for Typing International Epidemic Strains of Clostridium difficile Restriction
Endonuclease Analysis Pulsed-Field Gel Electrophoresis PCR-Ribotyping Multilocus Sequence
Typing Multilocus Variable-Number Tandem-Repeat Analysis Amplified Fragment Length
Polymorphism and Surface Layer Protein A Gene Sequence Typing Journal of Clinical
Microbiology 200846(2)431-7
Rizzardi K Aringkerlund T High Molecular Weight Typing with MALDI-TOF MS - A Novel Method for
Rapid Typing of Clostridium difficile PLoS ONE 201510(4)e0122457
38
Varingrdhygieniska aringtgaumlrder En person med symtomgivande CDI sprider stora maumlngder sporer till
omgivningen Dessa sporer aumlr resistenta mot alkoholbaserat
desinfektionsmedel och vanliga rengoumlringsmedel Sporerna kan oumlverleva i
maringnader och utgoumlr en smittrisk genom direkt och indirekt oumlverfoumlring fraringn
miljoumln Foumlrebyggande basala hygienrutiner utgaringr alltid fraringn foumlreskrifterna
SOSFS 201510 (1) och daumlrutoumlver tillaumlmpas vid CDI utoumlkade hygienaringtgaumlrder I detta kapitel presenteras resultatet av Folkhaumllsomyndighetens genomgaringng av
den samlade kunskapen om varingrdhygieniska aringtgaumlrder foumlr att foumlrebygga
ytterligare smittspridning vid konstaterad CDI Vi har inkluderat
grundlaumlggande smittspridning proaktiva hygienaringtgaumlrder handhygien
desinfektion och staumldrutiner
Haumlnderna aumlr en viktig smittvaumlg
Foumlr att faring en symtomgivande CDI maringste personen smittas av C difficile och ha en rubbad tarmflora Smittspridning av resistenta sporer sker frekvent i sjukhusmiljouml och 7ndash40 procent av sjukhuspatienterna baumlr paring bakterien beroende paring det endemiska laumlget och vistelsetiden paring sjukhus (2-4) Smitta sker fekalt-oralt men baringde smittdosen och inkubationstiden aumlr okaumlnd och anses helt bero paring antikroppssvaret paring bakteriens toxiner (5) och graden av stoumlrd tarmflora (6) Den viktigaste smittvaumlgen aumlr via varingrdpersonalens haumlnder med eller utan handskar (3) Smitta kan ocksaring spridas indirekt fraringn miljoumln exempelvis via rektaltermometrar och baumlcken (7) Bristande hygien- och staumldrutiner riskerar att ytterligare bidra till smittspridning och ett oumlkat baumlrarskap av C difficile vilket i sin tur oumlkar risken foumlr CDI hos vissa patienter
Patienter utan diarreacutesymtom som baumlr paring C difficile skulle kunna utgoumlra en potentiell smittkaumllla paring sjukhus (4) Flera studier har dock misslyckats med att visa naringgon bestaringende effekt av att eradikera ett saringdant baumlrarskap och att minska frekvensen av CDI (8 9) Asymtomatiskt baumlrarskap hos sjukvaringrdspersonal har ibland angetts som en moumljlig smittkaumllla men i flera studier av personal har man funnit ett laringgt baumlrarskap paring 0ndash17 procent (10-12) Det hindrar inte att personal ocksaring kan bli sjuka som alla andra om tarmfloran rubbas exempelvis vid antibiotikabehandling (13 14)
Handhygien ndash med tvaringl och vatten i foumlrsta hand
Handsprit doumldar enbart vaumlxande bakterier men aumlr verkningsloumlst paring C difficile-sporer (15-17) Daumlrfoumlr aumlr det avgoumlrande med handtvaumltt med tvaringl och vatten foumlr att mekaniskt reducera maumlngden sporer foumlre handdesinfektion Evidensen i klinisk verklighet aumlr daringligt studerad men effekten av tvaringl och vatten har dokumenterats i flera experimentella foumlrsoumlk (18 19) Dock har kliniska studier inte lyckats visa att enbart handsprit under endemiska foumlrharingllanden oumlkar foumlrekomsten av CDI (20-22)
39
Europeiska riktlinjer vaumlljer dock att alltid foumlrorda handhygien med tvaringl och vatten foumlljt av handsprit vid varingrd av CDI-patient (G7) I Nordamerika rekommenderar man tvaringl och vatten enbart vid epidemisk CDI (G15)
Andra hygienaringtgaumlrder
Handskar foumlrklaumlde och enkelrum med egen toalett rekommenderas ofta vid varingrden av en CDI-patient foumlr att begraumlnsa smittspridning Anvaumlndning av handskar visade sig minska smittspridningen och signifikant reducera CDI-incidens fraringn 77 fall till 15 fall per 1 000 varingrdtillfaumlllen i en studie (23) Vaumlrdet av foumlrklaumlde aumlr i studier oftast effektivt som en aringtgaumlrd bland flera och rekommenderas oftast tillsammans med andra aringtgaumlrder (24) Tvaring studier visar en tendens till laumlgre CDI-frekvens genom anvaumlndandet av enkelrum jaumlmfoumlrt med flerbaumlddsrum (3 25) Hur laumlnge dessa specifika hygienaringtgaumlrder kraumlvs bedoumlms olika I USA anser Centers for Disease Control and Prevention (CDC) att smittsamheten och behovet av isolering kvarstaringr tills avfoumlringen har normaliserats (G15) medan irlaumlndska och skotska riktlinjer laumlttar restriktionerna foumlrst naumlr patienten varit symtomfri i 48 timmar (G9 G12) Foumlr en samlad jaumlmfoumlrelse av rekommendationer se tabell 4a och 4b i bilaga 4
Staumldning och desinfektion
Foumlrekomst av sporer paring patientnaumlra ytor och foumlremaringl saringsom saumlngbord garderob blodtrycksmanschett och rektaltermometrar har sammankopplats med smittspridning (26-28) Daumlrfoumlr brukar varingrdpersonalen rekommenderas att anvaumlnda engaringngsartiklar och patientbundna hjaumllpmedel men foumlr de flesta aringtgaumlrder saknas evidens att de var foumlr sig har naringgon preventiv effekt Det finns dock samband mellan houmlg sporfoumlrekomst i omgivande miljoumln och CDI (29 30) detta visar indirekt paring betydelsen av fungerande staumldrutiner i varingrdmiljoumln
Redan 1988 konstaterades att klorloumlsningar aumlr effektiva mot C difficile i sjukhusmiljouml (31) En engelsk cross-over-studie under tvaring aringr visade signifikant reduktion av CDI-incidensen efter infoumlrandet avstaumldning med hypoklorit 1 000 ppm paring en avdelning jaumlmfoumlrt med kontrollavdelning (30) I en annan studie noterades att fallen av CDI minskade med 48 procent sedan man infoumlrt slutstaumldning med klor (32) Effektreduktion vid naumlrvaro av organisk foumlrorening goumlr att de flesta experter rekommenderar initial mekanisk rengoumlring foumlljt av klordesinfektion (33) Nyligen har man dock visat att organisk foumlrorening i sjukhusmiljoumln inte reducerade avdoumldningseffekten i motsats till laboratoriefoumlrsoumlk (34) Stark och ibland irriterande klordoft och korrosionsproblematik begraumlnsar den praktiska anvaumlndningen av klor i sjukhusmiljoumln (33) Trots detta rekommenderas klor i de flesta europeiska riktlinjer (G6) eftersom staumldning med rengoumlringsmedel utan klor i maringnga fall oumlkar sporulering och aumlr ineffektiva (35) Man kan ocksaring torka av tagytor med klorduk eftersom det minskar den generella baumlrarfrekvensen paring varingrdpersonalens haumlnder och indirekt leder till minskad smitta (36) Rengoumlringsdukar med klor har aumlven i studier visat viss effekt paring sporer (37 38)
40
men det aumlr metodologiskt svaringrt att avgraumlnsa avdoumldningseffekten fraringn den mekaniska avtorkningen (39) I Sverige har vi historiskt inte haft naringgra stoumlrre utbrott av CDI inom varingrden och daumlrfoumlr foumlrlitat oss paring mekanisk rengoumlring och tensider Men paring senare aringr har flera utbrott av virulenta stammar medfoumlrt att man inom haumllso- och sjukvaringrden anvaumlnt klorpreparat med gott resultat (40)
Desinfektion av varingrdrum med vaumlteperoxidaringnga aumlven kallat HPV har rapporterats vara verksamt vid slutstaumldning efter CDI (41-44) men studierna hittills har maringnga svagheter och endast en studie har visat en klinisk reduktion av CDI-incidensen (43) Detta beror paring skilda praktiska foumlrutsaumlttningar i studierna daumlr luftcirkulation i rummet och taumltning av doumlrrar och foumlnster kan variera UV-ljus (UV-C) har i tre studier (45-47) visat en varierande avdoumldning av C difficile-sporer paring 17ndash40 log10 i varingrdrum Effekten gaumlller endast belysta ytor saring UV-lampans placering har stor betydelse Kliniska effektdata saknas aumlnnu foumlr denna teknik Bland oumlvriga sporicidala kandidater kan naumlmnas peraumlttiksyra aumlven kallat PAA som enligt tester aumlr lika effektivt som hypoklorit 1 000 ppm (48) och klordioxid (49) Aumlven foumlr dessa baringda desinfektionsalternativ saknas dock kliniska data och effektdata behoumlver upprepas Foumlr evidensgenomgaringng se tabell 5 i bilaga 4
Kunskapsluckor
Smittspridning med C difficile paring sjukvaringrdsinraumlttningar aumlr visserligen vaumlldokumenterad men samtidigt starkt beroende paring
frekvensen av baumlrarskap vilken ofta aumlr okaumlnd
en okaumlnd betydelse av hur foumlrekomsten av sporer i miljoumln paringverkar smittspridningen
okaumlnda effekter av kvaliteacuten paring befintliga hygienrutiner
Kunskap kring betydelsen av CDI-patientens egen handhygien och vaumlrdet av preventionsaringtgaumlrder i hemmet foumlr att foumlrebygga aringterfallsrisk saknas
Utbrottssituationer foumlranleder ibland utvaumlrdering av flera hygienaringtgaumlrder tillsammans vilket skapar svaringrigheter att avgoumlra vilka hygienaringtgaumlrder som bevisligen fungerar Fler studier behoumlvs daumlrfoumlr foumlr att kunna paringvisa statistisk signifikant skillnad av enskilda preventiva aringtgaumlrder foumlre och efter infoumlrandet baringde vid uppmaumlrksammade utbrott saringvaumll som i klinisk vardag
Det saknas kunskap om miljoumlvaumlnliga sporicidala rengoumlringsmedel och vaumlrdet av att anvaumlnda dessa under laringgintensiva spridningsfoumlrharingllanden paring varingrdboende och sjukhus
41
Rekommendationer varingrdhygieniska aringtgaumlrder
Rekommendationerna aumlr indelade i rdquoLagstadgadrdquo rdquoStarkrdquo och rdquoSvagrdquo (se metodavsnitt)
Stark rekommendation
Foumlrebyggande aringtgaumlrder skall alltid tillaumlmpas som vid gastroenterit (SOSFS201510) Avvakta inte provresultat foumlr CDI Haumlnderna ska tvaumlttas med tvaringl och vatten efter varingrdtagarnaumlra arbete hos individ med CDI Daumlrefter goumlrs handdesinfektion
Enkelrum med egen toalett rekommenderas foumlr CDI-patienter med diarreacute
Dagliga staumldrutiner med mekanisk avtorkning och rengoumlringsmedel med tensider aumlr basal rutin och kombineras med efterfoumlljande klorinneharingllande desinfektion vid tecken paring epidemisk spridning av CDI
Svag rekommendation
Anvaumlnd rumsbunden medicinsk utrustning som rengoumlrs regelbundet eller anvaumlnd engaringngsutrustning
Vaumlteperoxidaringnga och UV-C kan kombineras med slutstaumldning efter CDI i situationer med oumlkad epidemisk spridning
42
Referenser Basal hygien i varingrd och omsorg (SOSFS 201510) Stockholm Socialstyrelsen 2016 [cited May 18
2017] Available from httpwwwsocialstyrelsensesosfs2015-10
Clabots CR Johnson S Olson MM Peterson LR Gerding DN Acquisition of Clostridium difficile by
hospitalized patients evidence for colonized new admissions as a source of infection J Infect Dis
1992166(3)561-7
McFarland LV Mulligan ME Kwok RY Stamm WE Nosocomial acquisition of Clostridium difficile
infection N Engl J Med 1989320(4)204-10
Riggs MM Sethi AK Zabarsky TF Eckstein EC Jump RL Donskey CJ Asymptomatic carriers are a
potential source for transmission of epidemic and nonepidemic Clostridium difficile strains among
long-term care facility residents Clin Infect Dis 200745(8)992-8
Kyne L Warny M Qamar A Kelly CP Asymptomatic carriage of Clostridium difficile and serum
levels of IgG antibody against toxin A N Engl J Med 2000342(6)390-7
Anand A Bashey B Mir T Glatt AE Epidemiology clinical manifestations and outcome of
Clostridium difficile-associated diarrhea American Journal of Gastroenterology 199489(4)519-23
Brooks SE Veal RO Kramer M Dore L Schupf N Adachi M Reduction in the incidence of
Clostridium difficile-associated diarrhea in an acute care hospital and a skilled nursing facility
following replacement of electronic thermometers with single-use disposables Infect Control Hosp
Epidemiol 199213(2)98-103
Bender BS Bennett R Laughon BE Greenough WB 3rd Gaydos C Sears SD et al Is Clostridium
difficile endemic in chronic-care facilities Lancet 19862(8497)11-3
Johnson S Homann SR Bettin KM Quick JN Clabots CR Peterson LR et al Treatment of
asymptomatic Clostridium difficile carriers (fecal excretors) with vancomycin or metronidazole A
randomized placebo-controlled trial Ann Intern Med 1992117(4)297-302
Cohen RS DiMarino AJ Jr Allen ML Fecal Clostridium difficile carriage among medical housestaff
New Jersey medicine the journal of the Medical Society of New Jersey 199491(5)327-30
Gerding DN Olson MM Peterson LR Teasley DG Gebhard RL Schwartz ML et al Clostridium
difficile-associated diarrhea and colitis in adults A prospective case-controlled epidemiologic study
Arch Intern Med 1986146(1)95-100
Sall O Johansson K Noren T Low colonization rates of Clostridium difficile among patients and
healthcare workers at Orebro University Hospital in Sweden APMIS 2015123(3)240-4
Arfons L Ray AJ Donskey CJ Clostridium difficile infection among health care workers receiving
antibiotic therapy Clin Infect Dis 200540(9)1384-5
Strimling MO Sacho H Berkowitz I Clostridium difficile infection in health-care workers Lancet
19892(8667)866-7
Clabots CR Gerding SJ Olson MM Peterson LR Gerding DN Detection of asymptomatic
Clostridium difficile carriage by an alcohol shock procedure J Clin Microbiol 198927(10)2386-7
Loo VG Environmental interventions to control Clostridium difficile Infectious disease clinics of
North America 201529(1)83-91
Romanenko VI [Preservation of bacterial spores in 96 ethyl alcohol] Mikrobiologiia
198251(4)691-2
Jabbar U Leischner J Kasper D Gerber R Sambol SP Parada JP et al Effectiveness of alcohol-
based hand rubs for removal of Clostridium difficile spores from hands Infect Control Hosp
Epidemiol 201031(6)565-70
43
Oughton MT Loo VG Dendukuri N Fenn S Libman MD Hand hygiene with soap and water is
superior to alcohol rub and antiseptic wipes for removal of Clostridium difficile Infection Control
and Hospital Epidemiology 200930(10)939-44
Boyce JM Ligi C Kohan C Dumigan D Havill NL Lack of association between the increased
incidence of Clostridium difficile-associated disease and the increasing use of alcohol-based hand
rubs Infect Control Hosp Epidemiol 200627(5)479-83
Gordin FM Schultz ME Huber RA Gill JA Reduction in nosocomial transmission of drug-resistant
bacteria after introduction of an alcohol-based handrub Infect Control Hosp Epidemiol
200526(7)650-3
Knight N Strait T Anthony N Lovell R Norton HJ Sautter R et al Clostridium difficile colitis a
retrospective study of incidence and severity before and after institution of an alcohol-based hand
rub policy Am J Infect Control 201038(7)523-8
Johnson S Gerding DN Olson MM Weiler MD Hughes RA Clabots CR et al Prospective
controlled study of vinyl glove use to interrupt Clostridium difficile nosocomial transmission Am J
Med 199088(2)137-40
Cooper C Jump R Chopra T Prevention of infection due to Clostridium difficile Infect Dis Clin
North Am 201630(4)999-1012
Berild D Smaabrekke L Halvorsen DS Lelek M Stahlsberg EM Ringertz SH Clostridium difficile
infections related to antibiotic use and infection control facilities in two university hospitals J Hosp
Infect 200354(3)202-6
Fawley WN Wilcox MH Molecular epidemiology of endemic Clostridium difficile infection
Epidemiol Infect 2001126(3)343-50
Jernigan JA Siegman-Igra Y Guerrant RC Farr BM A randomized crossover study of disposable
thermometers for prevention of Clostridium difficile and other nosocomial infections Infect Control
Hosp Epidemiol 199819(7)494-9
Manian FA Meyer L Jenne J Clostridium difficile contamination of blood pressure cuffs a call for
a closer look at gloving practices in the era of universal precautions Infect Control Hosp
Epidemiol 199617(3)180-2
Mayfield JL Leet T Miller J Mundy LM Environmental control to reduce transmission of
Clostridium difficile Clin Infect Dis 200031(4)995-1000
Wilcox MH Fawley WN Wigglesworth N Parnell P Verity P Freeman J Comparison of the effect
of detergent versus hypochlorite cleaning on environmental contamination and incidence of
Clostridium difficile infection Journal of Hospital Infection 200354(2)109-14
Kaatz GW Gitlin SD Schaberg DR Wilson KH Kauffman CA Seo SM et al Acquisition of
Clostridium difficile from the hospital environment American Journal of Epidemiology
1988127(6)1289-94
Hacek DM Ogle AM Fisher A Robicsek A Peterson LR Significant impact of terminal room
cleaning with bleach on reducing nosocomial Clostridium difficile Am J Infect Control
201038(5)350-3
Rutala WA Weber DJ Uses of inorganic hypochlorite (bleach) in health-care facilities Clin
Microbiol Rev 199710(4)597-610
Zhang A Nerandzic MM Kundrapu S Donskey CJ Does organic material on hospital surfaces
reduce the effectiveness of hypochlorite and UV radiation for disinfection of Clostridium difficile
Infect Control Hosp Epidemiol 201334(10)1106-8
Wilcox MH Fawley WN Hospital disinfectants and spore formation by Clostridium difficile Lancet
2000356(9238)1324
44
Kundrapu S Sunkesula V Jury LA Sitzlar BM Donskey CJ Daily disinfection of high-touch
surfaces in isolation rooms to reduce contamination of healthcare workers hands Infect Control
Hosp Epidemiol 201233(10)1039-42
Orenstein R Aronhalt KC McManus JE Jr Fedraw LA A targeted strategy to wipe out Clostridium
difficile Infect Control Hosp Epidemiol 201132(11)1137-9
Rutala WA Gergen MF Weber DJ Efficacy of different cleaning and disinfection methods against
Clostridium difficile spores importance of physical removal versus sporicidal inactivation Infect
Control Hosp Epidemiol 201233(12)1255-8
Siani H Cooper C Maillard JY Efficacy of sporicidal wipes against Clostridium difficile Am J
Infect Control 201139(3)212-8
Toepfer M Magnusson C Noren T Hansen I Iveroth P Offenbartl K [Insidious and widespread
outbreak of Clostridium difficile Changed cleaning procedures and frequent evaluations cut
infection rates in half] Lakartidningen 2014111(1-2)24-7
Barbut F Menuet D Verachten M Girou E Comparison of the efficacy of a hydrogen peroxide dry-
mist disinfection system and sodium hypochlorite solution for eradication of Clostridium difficile
spores Infection Control and Hospital Epidemiology 200930(6)507-14
Best EL Fawley WN Parnell P Wilcox MH The potential for airborne dispersal of Clostridium
difficile from symptomatic patients Clin Infect Dis 201050(11)1450-7
Boyce JM Havill NL Otter JA McDonald LC Adams NM Cooper T et al Impact of hydrogen
peroxide vapor room decontamination on Clostridium difficile environmental contamination and
transmission in a healthcare setting Infect Control Hosp Epidemiol 200829(8)723-9
Cooper T OLeary M Yezli S Otter JA Impact of environmental decontamination using hydrogen
peroxide vapour on the incidence of Clostridium difficile infection in one hospital Trust J Hosp
Infect 201178(3)238-40
Boyce JM Havill NL Moore BA Terminal decontamination of patient rooms using an automated
mobile UV light unit Infect Control Hosp Epidemiol 201132(8)737-42
Nerandzic MM Cadnum JL Pultz MJ Donskey CJ Evaluation of an automated ultraviolet radiation
device for decontamination of Clostridium difficile and other healthcare-associated pathogens in
hospital rooms BMC Infect Dis 201010197
Rutala WA Gergen MF Weber DJ Room decontamination with UV radiation Infect Control Hosp
Epidemiol 201031(10)1025-9
Block C The effect of Perasafe and sodium dichloroisocyanurate (NaDCC) against spores of
Clostridium difficile and Bacillus atrophaeus on stainless steel and polyvinyl chloride surfaces J
Hosp Infect 200457(2)144-8
Perez J Springthorpe VS Sattar SA Activity of selected oxidizing microbicides against the spores
of Clostridium difficile relevance to environmental control Am J Infect Control 200533(6)320-5
45
Antibiotikaanvaumlndning och probiotika Hos personer som aumlr koloniserade med C difficile aumlr antibiotikabehandling
den enskilt stoumlrsta riskfaktorn foumlr att primaumlrinsjukna i CDI De flesta
antibiotika har visats kunna utloumlsa CDI men risken anses vara houmlgre med
cefalosporiner klindamycin och kinoloner Foumlr att minska risken foumlr CDI aumlr
det daumlrfoumlr viktigt med aringtgaumlrder baringde foumlr att minska den onoumldiga
antibiotikafoumlrbrukningen i stort och foumlr att styra bort anvaumlndningen fraringn
riskpreparat Aringtgaumlrder foumlr att optimera anvaumlndningen av antibiotika brukar
paring engelska kallas foumlr rdquoantimicrobial stewardshiprdquo Ett motsvarande svenskt
begrepp saknas
Mekanismen bakom antibiotikautloumlst CDI anses vara att antibiotika rubbar tarmens bakteriella normalflora saring att C difficile faringr utrymme att vaumlxa till och bilda de sjukdomsframkallande toxinerna A och B Att reducera risken foumlr CDI genom olika antibiotikastrategier ligger daumlrfoumlr naumlra till hands Foumlrsoumlk att minska risken foumlr att primaumlrinsjukna i CDI genom att administrera probiotika foumlr att aringterstaumllla tarmens normalflora har ocksaring roumlnt intresse
Eftersom sjukhus har ett houmlgt antibiotikatryck och houmlgst foumlrekomst av CDI har de flesta studier och aringtgaumlrdsprogram varit inriktade mot att foumlrebygga CDI i saringdana miljoumler Det har dock blivit uppenbart att CDI aumlven sprids inom aumlldreomsorgen och drabbar patienter i oumlppenvaringrd (1 2)
Bakgrund
Sedan antibiotikaassocierad diarreacute orsakad av C difficile foumlrst beskrevs har studier visat att de flesta antibiotika kan utloumlsa CDI Vissa preparat och preparatgrupper foumlrknippas dock med aumln houmlgre risk aumln andra och oftast pekas cefalosporiner klindamycin och kinoloner ut (3)
Risken foumlr att ett visst antibiotika ska utloumlsa CDI beror paring flera faktorer saringsom laumlkemedlets verkningsmekanism effekt paring C difficile antibakteriellt spektrum och paringverkan paring tarmfloran tillsammans med patientfaktorer och lokal epidemiologi saring som anvaumlnda preparat och resistens hos C difficile Studier i djurmodeller och in vitro tyder paring att risken kan bero paring olika preparats effekt mot C difficile och preparatens olika foumlrmaringga att stimulera toxinproduktion eller verka sporhaumlmmande Detta skulle kunna foumlrklara att vissa bredspektrumpreparat saringsom anti-pseudomonaspenicilliner aumlr behaumlftade med en jaumlmfoumlrelsevis laringg risk att utloumlsa CDI paring grund av sin antibakteriella effekt paring C difficile Samtidig anvaumlndning av flera preparat och laumlngre duration av antibiotikabehandling anses ocksaring oumlka risken foumlr CDI enligt vissa studier men dessa resultat boumlr tolkas foumlrsiktigt enligt en oumlversikt (4)
46
Antibiotikapolicy minskar risken
foumlr primaumlrinsjuknande i CDI paring sjukhus
Antibiotikabehandling saumlrskilt med ovan naumlmnda rdquoriskpreparatrdquo anses vara den viktigaste riskfaktorn foumlr att insjukna i CDI Tillaumlggsdokumenten foumlr denna genomgaringng refererar till studier som visar att man kan minska antalet fall genom att antingen minska den onoumldiga antibiotikafoumlrbrukningen i stort eller genom att styra bort anvaumlndningen fraringn riskpreparat Forskarna betonar ocksaring att man maringste beakta lokal epidemiologi och lokala rutiner kring antibiotikaanvaumlndning foumlr att identifiera relevanta riskpreparat Konceptet att med olika metoder foumlrbaumlttra anvaumlndningen av antibiotika foumlr att motverka resistensutvecklingen och minska risken foumlr negativa effekter som exempelvis CDI kallas foumlr rdquoantimicrobial stewardshiprdquo och beskrivs naumlrmare laumlngre fram i detta kapitel
I sina rekommendationer foumlr att foumlrebygga CDI paring sjukhus tar samtliga grunddokument upp antibiotikapolicy ocheller strukturer foumlr att optimera antibiotikaanvaumlndning En detaljerad sammanstaumlllning visas i tabell 6a och 6b i bilaga 5
Antibiotikapolicy foumlr att foumlrebygga CDI inom aumlldrevaringrd och aumlldreomsorg
Oumlkande aringlder aumlr en riskfaktor foumlr att insjukna i CDI (5-7) och foumlr allvarlig CDI inklusive aringterfall och oumlkad mortalitet Det har lett till oumlkad uppmaumlrksamhet kring betydelsen av CDI paring aumlldreboenden I Kanada har man bland annat kunnat visa att risken foumlr att insjukna i CDI aumlr houmlgre paring aumlldreboenden med houmlgt antibiotikatryck jaumlmfoumlrt med boenden med laringg anvaumlndning (8) Daumlrfoumlr framharinglls vikten av att infoumlra rdquoantibiotic stewardshiprdquo ocksaring inom aumlldrevaringrd och aumlldreomsorg (9-15) I tabell 7 i bilaga 5 finns en sammanstaumlllning av rekommendationerna i de tillaumlggsdokument som paringtraumlffades avseende antibiotikaanvaumlndning foumlr att foumlrebygga CDI inom aumlldreomsorg (5 10 14 16-18)
Antibiotikapolicy foumlr att foumlrebygga CDI-foumlrekomst i samhaumlllet
En betydande andel av CDI debuterar utan foumlregaringende sjukhuskontakt i en svensk studie var andelen 28 procent (19) Hos dessa patienter aumlr ocksaring exposition foumlr antibiotika den viktigaste riskfaktorn (20) Man har i en modell byggd paring verkliga data i aringtminstone en studie visat ett samband mellan CDI-foumlrekomst i samhaumlllet och antibiotikafoumlrskrivning paring recept (21) Tvaring metaanalyser visar att risken foumlr att utloumlsa samhaumlllsassocierad CDI var stoumlrst foumlr klindamycin foumlljt av fluorokinoloner och cefalosporiner medan tetracykliner inte tillskrevs naringgon oumlkad risk i den ena analysen (22 23)
I storleksordningen en tredjedel till en fjaumlrdedel av patienterna med samhaumlllsassocierad CDI hade inte exponerats foumlr antibiotika i anslutning till sjukdomsdebuten (24) Det har vaumlckt fraringgor om utloumlsande orsak i dessa fall och intag av protonpumpshaumlmmare (PPI) naumlmns ofta som en riskfaktor (25) Det aumlr dock inte faststaumlllt huruvida risken foumlr CDI aumlr en direkt effekt av PPI-behandling
47
eller beror paring houmlg aringlder och andra samtidiga sjukdomar Det finns en kunskapslucka betraumlffande orsaken till varfoumlr vissa personer insjuknar i CDI trots avsaknad av foumlregaringende antibiotikabehandling oavsett var sjukdomsdebuten sker
I en systematisk oumlversikt oumlver rdquoantimicrobial stewardshiprdquo i oumlppenvaringrd naumlmns CDI men utan koppling till specifika aringtgaumlrder (26) Vikten av att optimera och daumlrmed oftast minska antibiotikaanvaumlndningen i samhaumlllet i stort (utanfoumlr sjukhus) har paringtalats
Det saknas tydliga rekommendationer om hur samhaumlllsassocierad CDI kan foumlrebyggas med en antibiotikapolicy Huvudbudskapen i de studerade publikationerna kan dock uttryckas som att man boumlr undvika omotiverad antibiotikaanvaumlndning och undvika riskpreparat alltsaring i staumlllet anvaumlnda smalspektrumpreparat saring laringngt det aumlr moumljligt
Motsaumlgelsefull evidens
foumlr probiotikas effekt att foumlrebygga CDI
Probiotika har studerats foumlr att se om det kan foumlrebygga antibiotikaassocierad diarreacute i allmaumlnhet och CDI i synnerhet Bland grunddokumenten tas det dock bara upp i det irlaumlndska (G9) SHEA (The Society for Healthcare Epidemiology of America) listar probiotikas effekt foumlr att foumlrebygga CDI som en kunskapslucka (G15)
Probiotika definieras av Vaumlrldshaumllsoorganisationen (WHO) och FNs livsmedels- och jordbruksorganisation (FAO) som levande mikroorganismer som ger en haumllsovinst till en vaumlrd som tillfoumlrs adekvata maumlngder (27) Vad gaumlller moumljligheten att foumlrebygga CDI har mest intresse aumlgnats aringt jaumlstsvampen S boulardii samt laktobaciller och bifidobakterier Huvudmekanismen antas vara att blockera toxinreceptorer men det finns ocksaring teorier om potentiell effekt via sekretion av antimikromikrobiella molekyler immunomodulerande effekter och haumlmning av bakteriell kolonisation S boulardii houmljer ocksaring nivaringerna av IgA-antitoxin A och utsoumlndrar ett proteas som hydrolyserar C difficile-toxin A och B (28)
Olika probiotika har proumlvats foumlr att foumlrebygga saringvaumll primaumlr CDI som aringterfall (29-32) Ett antal systematiska oumlversikter har ocksaring foumlrsoumlkt sammanstaumllla evidensen foumlr att ge eller inte ge probiotika foumlr att foumlrebygga CDI (bilaga 5 tabell 8-9) (28 33-35 G17) Metodologin i baringde grundstudier och metaanalyser har dock kritiserats bland annat foumlr att studierna saknat tillraumlcklig statistisk styrka foumlr att kunna paringvisa skillnader Forskarna har heller inte tagit haumlnsyn till vilken antibiotikaklass- eller typ av probiotika patienterna faringtt
Sammanfattningsvis aumlr saringledes evidensen foumlr att ge probiotika motsaumlgelsefull baringde vad gaumlller att foumlrebygga primaumlr CDI och vad gaumlller att foumlrebygga aringterfall vid foumlrnyad antibiotikaexposition
48
rdquoAntimicrobial stewardshiprdquo
Maringnga av de granskade dokumenten framharingller att ett antibiotikapolicyprogram rdquoantimicrobial stewardshiprdquo boumlr infoumlras foumlr att foumlrebygga CDI Haumlr ger vi ingen fullstaumlndig genomgaringng av vad rdquoantimicrobial stewardshiprdquo innebaumlr men enligt en tidig beskrivning fraringn IDSA (The Infectious Diseases Society of America) handlar det om att bestaumlmma laumlmpligt val dosering administrationssaumltt och duration av antimikrobiell behandling Det primaumlra maringlet aumlr att optimera kliniska resultat och samtidigt minimera oavsiktliga konsekvenser av antimikrobiell anvaumlndning (inklusive toxicitet) selektion av patogena organismer saringsom C difficile och uppkomsten av resistens (36) Liknande formuleringar har publicerats av
Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology (APIC) (37) och USAs CDC (38) Under tjeckiska EU-ordfoumlrandeskapet 2009 formulerades ett foumlrslag till Hospital Antibiotic Stewardship (H-ABS) Programme (39) Aringr 2015 publicerade Transatlantic Taskforce on Antimicrobial Resistance (TATFAR) foumlrslag paring 17 nyckelindikatorer och 16 tillaumlggsindikatorer foumlr rdquoantimicrobial stewardshiprdquo paring sjukhus (40)
Stewardship kan beskrivas som hur man arbetar foumlr att uppnaring maringlet det vill saumlga vilka aringtgaumlrder som kan anvaumlndas foumlr att foumlrskrivarna ska aumlndra sitt beteende i raumltt riktning Ett huvudmaringl med rdquoantimicrobial stewardshiprdquo aumlr att minimera antibiotikabehandling daumlr den inte alls goumlr nytta Det finns oumlversikter som specifikt behandlar hur rdquoantimicrobial stewardshiprdquo kan foumlrbaumlttra situationen avseende C difficile I dem framharinglls det systematiska laringngsiktiga multidisciplinaumlra arbete som aumlr noumldvaumlndigt foumlr att paringverka foumlrskrivarbeteende i raumltt riktning inga enskilda aringtgaumlrder aumlr loumlsningen utan de behoumlver anpassas till den raringdande situationen (41 42)
Beskrivningar av vilka komponenter som kan ingaring i ett generellt antibiotikapolicyprogram aumlr olika detaljerade Bland grunddokumenten aumlr ett av de skotska mest detaljerat i detta avseende (G12) I NICE guidelines om antimicrobial stewardship 2015 framharinglls att foumlrekomst av CDI kan anvaumlndas som ett effektmaringtt paring hur bra en antibiotikapolicy efterlevs (43) men evidensen foumlr hur CDI-frekvensen paringverkas av stewardship-program aumlr ofullstaumlndigt kartlagd
Aumln finns inget bra svenskt begrepp foumlr uttrycket rdquoantimicrobial stewardshiprdquo men arbetssaumlttet paringminner mycket om Stramas I Sverige har dock Strama hittills haft huvudsakligt fokus paring primaumlrvaringrden daumlr mest antibiotika foumlrskrivs Arbetet har laumlnge varit inriktat paring foumlljsamhet till rekommendationer om behandling och diagnostik men strukturella komponenter och implementering uppmaumlrksammas allt mer Det nyinraumlttade Programraringd Strama som ingaringr i Sveriges Kommuners och Landstings (SKLs) kunskapsstyrningsorganisation avser att arbeta foumlr att de 17 nyckelindikatorerna som TATFAR foumlreslagit ska implementeras i svensk slutenvaringrd (Tabell 1) Ny kunskap om antibiotikaanvaumlndning och foumlrekomst av CDI inom aumlldreomsorg och saumlrskilda boenden samlas in i de svenska saring kallade
49
HALT1-maumltningarna inom ramen foumlr kvalitetsregistret Senior Alert De kan utgoumlra en bra grund foumlr hur stewardship-program kan utformas i dessa sammanhang i Sverige
Tabell 1 Foumlrslag till nyckelindikatorer foumlr rdquoantimicrobial stewardshiprdquo (rationell
antibiotikaanvaumlndning i slutenvaringrd) (40)
Svensk version av rdquoTATFAR Core Indicators for hospital antimicrobial stewardship programsrdquo Oumlversatt och modifierad till svenska foumlrharingllanden av programraringd Strama november 2015 Nyckelindikatorer (=N) med modifiering foumlr svenska foumlrharingllanden markeras med
NYCKELINDIKATORER foumlr rationell antibiotikaanvaumlndning i slutenvaringrd (enligt Transatlantic Taskforce
on Antimicrobial Resistance [TATFAR])
Infrastruktur N1 Finns det ett formellt beslutat program foumlr antibiotikaanvaumlndning paring ditt sjukhus
N2 Har ditt sjukhus en formell organisation med ansvar foumlr styrning av antibiotikaanvaumlndning
(multidisciplinaumlr Strama-grupp laumlkemedelskommitteacute eller motsvarande grupp i en
patientsaumlkerhetsorganisation)
N3 Finns det ett team med kunskap om rationell antibiotikaanvaumlndning tillgaumlngligt paring ditt sjukhus
N4 Finns det utsedd laumlkare med ledningsfunktion foumlr antibiotikafraringgor paring din enhet
N5 Finns det apotekare med ansvar foumlr antibiotikafraringgor paring ditt sjukhus
N6 Avsaumltts det loumlnemedel och arbetstid foumlr rationell antibiotikaanvaumlndning vid ditt sjukhus
N7 Finns det IT-kapacitet vid ditt sjukhus som stoumldjer rationell antibiotikaanvaumlndning
Policy
och rutiner
N8 Finns det lokala behandlingsrekommendationer foumlr vanliga infektioner som tar haumlnsyn till
resistenslaumlget vid din enhet
N9 Har ditt sjukhus en dokumenterad rutin som kraumlver att behandlingsindikation ska anges vid
antibiotikabehandling
N10 Ska ordination av vissa antibiotikasorter godkaumlnnas av saumlrskilt utsedd laumlkare eller apotekare
innan de ges till patienter paring din enhet
N11 Finns det en formaliserad rutin vid ditt sjukhus foumlr utvaumlrdering av insatt antibiotika 48 timmar
efter foumlrsta ordinationstillfaumlllet
Maumltning och
aringterkoppling
N12 Har det sammanstaumlllts en kumulativ rapport oumlver resistenslaumlge vid ditt sjukhus det senaste aringret
N13 Kontrolleras det att behandlingsindikation anges vid antibiotikaordination paring ditt sjukhus
N14 Goumlrs det utvaumlrderingar av antibiotikaprofylax vid kirurgi (preparatval och duration) vid ditt
sjukhus
N15 Kommuniceras uppfoumlljningar av antibiotikaanvaumlndning direkt till foumlrskrivarna vid ditt sjukhus
1 Health-care Associated infections in Long-Term care facilities
50
N16 Maumlts antibiotikaanvaumlndning kvantitativt [Defined daily dose (DDD)] [Days of therapy (DOT)]
eller [Locally defined prescribed dose [PDD)] per naumlmnardata foumlr varingrdproduktion vid ditt sjukhus
(per patientbesoumlk varingrddagar eller varingrdtillfaumlllen)
N17 Har det under det senaste aringret sammanstaumlllts en aringrsrapport om utfall av antibiotikaanvaumlndning och
foumlrbaumlttringsarbete vid ditt sjukhus
N10 utgaringr tills vidare foumlr svenska foumlrharingllanden N13 har omformulerats saring kontroll via dokumentation utanfoumlr
patientjournal kan accepteras (t ex via Infektionsverktyget) N16 har kompletterats med PDD vi foumlreslaringr
naumlmnardata per 100 patientbesoumlkvaringrddagarvaringrdtillfaumlllen
Rekommendationer
foumlr antibiotikaanvaumlndning (rdquoantimicrobial stewardshiprdquo)
Rekommendationerna aumlr indelade i rdquoLagstadgadrdquo rdquoStarkrdquo och rdquoSvagrdquo (se metodavsnitt)
Stark rekommendation
Infoumlr antibiotikapolicy-program aumlven kallat antimicrobial stewardship som innebaumlr aumlndamaringlsenlig adekvat och tidsbegraumlnsad antibiotikaanvaumlndning
Minimera onoumldig och onoumldigt bred antibiotikabehandling genom att
dagligen utvaumlrdera paringgaringende antibiotikabehandling hos patienter med CDI och saumltt ut den saring snart det aumlr moumljligt
utvaumlrdera paringgaringende antibiotikabehandlingar hos alla patienter systematiskt avseende indikation odling och resistensmoumlnster
prioritera smalspektrumpreparat
Foumlrbaumlttra antibiotikaordinationer genom att
dokumentera indikation
ordinera behandlingstid eller ange stopp- eller utvaumlrderingsdatum
utvaumlrdera foumlljsamhet till rekommendationer
foumllja lokal antibiotikafoumlrbrukning
Ge inte probiotika foumlr att foumlrebygga CDI vid ny antibiotikaexposition
Svag rekommendation
Anpassa rekommendationer om antibiotikabehandling och motaringtgaumlrder till lokalt resistenslaumlge och C difficile-epidemiologi
Begraumlnsa anvaumlndning av 2a och 3e generationens cefalosporiner klindamycin och kinoloner
Ge inte probiotika foumlr att foumlrebygga primaumlr CDI
Ge inte probiotika foumlr att foumlrebygga CDI vid upprepade aringterfall
51
Referenser Khanna S Pardi DS The growing incidence and severity of Clostridium difficile infection in
inpatient and outpatient settings Expert Rev Gastroenterol Hepatol 20104(4)409-16
Pituch H Clostridium difficile is no longer just a nosocomial infection or an infection of adults Int J
Antimicrob Agents 200933 Suppl 1S42-5
Slimings C Riley TV Antibiotics and hospital-acquired Clostridium difficile infection update of
systematic review and meta-analysis J Antimicrob Chemother 201469(4)881-91
Owens RC Jr Donskey CJ Gaynes RP Loo VG Muto CA Antimicrobial-associated risk factors for
Clostridium difficile infection Clinical infectious diseases an official publication of the Infectious
Diseases Society of America 200846 Suppl 1S19-31
Simor AE Diagnosis Management and Prevention of Clostridium difficile Infection in Long‐Term
Care Facilities A Review Journal of the American Geriatrics Society 201058(8)1556-64
Hunter JC Mu Y Dumyati GK Farley MM Winston LG Johnston HL et al Burden of Nursing
Home-Onset Clostridium difficile Infection in the United States Estimates of Incidence and Patient
Outcomes Open forum infectious diseases 20163(1)ofv196
Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Vital signs preventing Clostridium difficile
infections MMWR Morbidity and mortality weekly report 201261(9)157-62
Daneman N Bronskill SE Gruneir A Newman AM Fischer HD Rochon PA et al Variability in
Antibiotic Use Across Nursing Homes and the Risk of Antibiotic-Related Adverse Outcomes for
Individual Residents JAMA internal medicine 2015175(8)1331-9
Morrill HJ Caffrey AR Jump RL Dosa D LaPlante KL Antimicrobial Stewardship in Long-Term
Care Facilities A Call to Action Journal of the American Medical Directors Association
201617(2)183e1-16
Chopra T Goldstein EJ Clostridium difficile Infection in Long-term Care Facilities A Call to Action
for Antimicrobial Stewardship Clinical infectious diseases an official publication of the Infectious
Diseases Society of America 201560 Suppl 2S72-6
Rhee SM Stone ND Antimicrobial stewardship in long-term care facilities Infectious disease clinics
of North America 201428(2)237-46
van Buul LW Sikkens JJ van Agtmael MA Kramer MH van der Steen JT Hertogh CM
Participatory action research in antimicrobial stewardship a novel approach to improving
antimicrobial prescribing in hospitals and long-term care facilities J Antimicrob Chemother
201469(7)1734-41
Moro ML Gagliotti C Antimicrobial resistance and stewardship in long-term care settings Future
microbiology 20138(8)1011-25
Dyar OJ Pagani L Pulcini C Strategies and challenges of antimicrobial stewardship in long-term
care facilities Clinical microbiology and infection the official publication of the European Society
of Clinical Microbiology and Infectious Diseases 201521(1)10-9
Crnich CJ Jump R Trautner B Sloane PD Mody L Optimizing Antibiotic Stewardship in Nursing
Homes A Narrative Review and Recommendations for Improvement Drugs amp aging
201532(9)699-716
Jump RL Donskey CJ Clostridium difficile in the Long-Term Care Facility Prevention and
Management Current geriatrics reports 20154(1)60-9
Jump RL Clostridium difficile infection in older adults Aging health 20139(4)403-14
52
Feazel LM Malhotra A Perencevich EN Kaboli P Diekema DJ Schweizer ML Effect of antibiotic
stewardship programmes on Clostridium difficile incidence a systematic review and meta-analysis
J Antimicrob Chemother 201469(7)1748-54
Karlstrom O Fryklund B Tullus K Burman LG A prospective nationwide study of Clostridium
difficile-associated diarrhea in Sweden The Swedish C difficile Study Group Clinical infectious
diseases an official publication of the Infectious Diseases Society of America 199826(1)141-5
Furuya-Kanamori L Stone JC Clark J McKenzie SJ Yakob L Paterson DL et al Comorbidities
Exposure to Medications and the Risk of Community-Acquired Clostridium difficile Infection a
systematic review and meta-analysis Infection control and hospital epidemiology 201536(2)132-
41
Dantes R Mu Y Hicks LA Cohen J Bamberg W Beldavs ZG et al Association Between Outpatient
Antibiotic Prescribing Practices and Community-Associated Clostridium difficile Infection Open
forum infectious diseases 20152(3)ofv113
Deshpande A Pasupuleti V Thota P Pant C Rolston DD Sferra TJ et al Community-associated
Clostridium difficile infection and antibiotics a meta-analysis J Antimicrob Chemother
201368(9)1951-61
Brown KA Khanafer N Daneman N Fisman DN Meta-analysis of antibiotics and the risk of
community-associated Clostridium difficile infection Antimicrobial agents and chemotherapy
201357(5)2326-32
Kuntz JL Chrischilles EA Pendergast JF Herwaldt LA Polgreen PM Incidence of and risk factors
for community-associated Clostridium difficile infection a nested case-control study BMC
infectious diseases 201111194
US Food and Drug Administration FDA Drug Safety Communication Clostridium difficile-
associated diarrhea can be associated with stomach acid drugs known as proton pump inhibitors
(PPIs) Silver Spring US Food and Drug Administration (FDA) 2012 [updated January 19 2016]
Available from httpwwwfdagovDrugsDrugSafetyucm290510htm
Drekonja DM Filice GA Greer N Olson A MacDonald R Rutks I et al Antimicrobial stewardship
in outpatient settings a systematic review Infection control and hospital epidemiology
201536(2)142-52
Food and Agriculture Organization of the United Nations World Health Organization Report of a
Joint FAOWHO Expert Consultation on Evaluation of Health and Nutritional Properties of Probiotics
in Food Including Powder Milk with Live Lactic Acid Bacteria Rome Food and Agriculture
Organization of the United Nations (FAO) October 2001 Available from
httpswebarchiveorgweb20121022161702httpwwwwhointfoodsafetypublicationsfs_man
agementenprobioticspdf
Crow JR Davis SL Chaykosky DM Smith TT Smith JM Probiotics and Fecal Microbiota Transplant
for Primary and Secondary Prevention of Clostridium difficile Infection Pharmacotherapy
201535(11)1016-25
Auclair J Frappier M Millette M Lactobacillus acidophilus CL1285 Lactobacillus casei LBC80R and
Lactobacillus rhamnosus CLR2 (Bio-K+) Characterization Manufacture Mechanisms of Action and
Quality Control of a Specific Probiotic Combination for Primary Prevention of Clostridium difficile
Infection Clinical infectious diseases an official publication of the Infectious Diseases Society of
America 201560 Suppl 2S135-43
Maziade PJ Pereira P Goldstein EJ A Decade of Experience in Primary Prevention of Clostridium
difficile Infection at a Community Hospital Using the Probiotic Combination Lactobacillus
acidophilus CL1285 Lactobacillus casei LBC80R and Lactobacillus rhamnosus CLR2 (Bio-K+)
Clinical infectious diseases an official publication of the Infectious Diseases Society of America
201560 Suppl 2S144-7
53
Johnson S Maziade PJ McFarland LV Trick W Donskey C Currie B et al Is primary prevention of
Clostridium difficile infection possible with specific probiotics International journal of infectious
diseases IJID official publication of the International Society for Infectious Diseases
201216(11)e786-92
McFarland LV Meta-analysis of probiotics for the prevention of antibiotic associated diarrhea and
the treatment of Clostridium difficile disease The American journal of gastroenterology
2006101(4)812-22
Johnston BC Ma SS Goldenberg JZ Thorlund K Vandvik PO Loeb M et al Probiotics for the
prevention of Clostridium difficile-associated diarrhea a systematic review and meta-analysis
Annals of internal medicine 2012157(12)878-88
Evans CT Johnson S Prevention of Clostridium difficile Infection With Probiotics Clinical infectious
diseases an official publication of the Infectious Diseases Society of America 201560 Suppl
2S122-8
Tung JM Dolovich LR Lee CH Prevention of Clostridium difficile infection with Saccharomyces
boulardii a systematic review Canadian journal of gastroenterology = Journal canadien de
gastroenterologie 200923(12)817-21
Dellit TH Owens RC McGowan JE Jr Gerding DN Weinstein RA Burke JP et al Infectious
Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America guidelines for
developing an institutional program to enhance antimicrobial stewardship Clinical infectious
diseases an official publication of the Infectious Diseases Society of America 200744(2)159-77
Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology Antimicrobial stewardship
Arlington Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology (APIC) [updated
2014] Available from httpwwwapicorgProfessional-PracticePractice-ResourcesAntimicrobial-
Stewardship
Centers for Disease Control and Prevention Core Elements of Hospital Antibiotic Stewardship
Programs Atlanta Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 2014 [updated May 25
2016] Available from httpswwwcdcgovgetsmarthealthcareimplementationcore-
elementshtml
Allerberger F Gareis R Jindrak V Struelens MJ Antibiotic stewardship implementation in the EU
the way forward Expert review of anti-infective therapy 20097(10)1175-83
Pollack LA Plachouras D Gruhler H Sinkowitz-Cochran R Transatlantic Taskforce on Antimicrobial
Resistance (TATFAR) Summary the modified Delphi process for common structure and process
indicators for hospital antimicrobial stewardship programs Centers for Disease Control and
Prevention (CDC) European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) 2015 [updated
June 12 2015] Available from
httpswwwcdcgovdrugresistancepdfsummary_of_tatfar_recommendation_1pdf
Wenzler E Mulugeta SG Danziger LH The Antimicrobial Stewardship Approach to Combating
Clostridium Difficile Antibiotics (Basel Switzerland) 20154(2)198-215
Piacenti FJ Leuthner KD Antimicrobial stewardship and Clostridium difficile-associated diarrhea
Journal of pharmacy practice 201326(5)506-13
National Institute for Health and Care Excellence (NICE) Antimicrobial stewardship systems and
processes for effective antimicrobial medicine use London NICE Medicines and Prescribing
Centre 2015 [updated August 2015] Available from
httpswwwniceorgukguidanceng15evidencefull-guideline-252320797
54
Oumlvervakning och utbrottshantering Ett utbrott av CDI kan ibland vara smygande och svaringrt att upptaumlcka Med en
kontinuerlig oumlvervakning blir det enklare att upptaumlcka en paringgaringende spridning
eller anhopning av fall En faumlrdig aringtgaumlrdsplan goumlr det ocksaring laumlttare att utreda
och hantera utbrott paring ett effektivt saumltt
Definition av utbrott
Begreppet utbrott associeras vanligtvis till smittspridning utifraringn den generella definition som ofta anvaumlnds rdquosmittspridning paring en varingrdenhet med tvaring eller fler fall
bland varingrdtagarnardquo
Naumlr det gaumlller CDI kan aumlven en anhopning av fall utan konstaterad smittspridning klassas som ett utbrott utifraringn WHOs definition rdquoEtt utbrott av [smittsam]
sjukdom aumlr detsamma som en foumlrekomst av sjukdomsfall som oumlverstiger den
normala foumlrvaumlntade foumlrekomsten i en definierad grupp av maumlnniskor ett
geografiskt omraringde eller en saumlsongrdquo (Foumlrfattarens oumlversaumlttning) (1)
Onoumldig eller felaktig anvaumlndning av antibiotika i en viss population kan bidra till att fler aumln foumlrvaumlntat utvecklar CDI utan att det noumldvaumlndigtvis skett en smittspridning Oumlvervakningen av CDI maringste alltsaring rikta in sig paring att detektera baringde smittspridning och en orimligt houmlg incidens som aumlr relaterad till icke-rationell antibiotikaanvaumlndning
Oumlvervakning foumlr att upptaumlcka utbrott
Typning av C difficile
De svenska erfarenheterna fraringn nationell typning aumlr att smittspridning kan ske i det tysta trots att falldata har indikerat en stabil bakgrundsnivaring Bakgrundsnivaringer boumlr oumlvervakas lokalt dels foumlr att saumltta upp maringl foumlr vilken incidensnivaring man vill naring och dels foumlr att kunna upptaumlcka utbrott (G7 G9 G13) Det optimala aumlr en kontinuerlig typning av alla C difficile-fynd foumlr att tidigt kunna avgoumlra om det finns naringgra epidemiologiska samband mellan olika fall Om kontinuerlig typning aumlr svaringrt att uppnaring boumlr man aringtminstone vid misstanke om utbrott eller naumlr incidensen ligger vaumlsentligen houmlgre aumln riket odla fram och typa fynd av C difficile Foumlr att moumljliggoumlra detta boumlr avfoumlringsprov eller isolat fraringn varingrdtagare med CDI sparas i minst tre maringnader (G4 G7 G13 G14) Som foumlrstahandsmetod rekommenderas screening med MALDI-TOF eftersom metoden aumlr snabb och kostnadseffektiv och screeningen ofta kan goumlras lokalt Baserat paring aktuell svensk kunskap om utbrott rekommenderas aumlven att isolaten testas foumlr nedsatt kaumlnslighet foumlr moxifloxacin foumlr att ytterligare staumlrka misstanke om paringgaringende smittspridning Om misstanken om smittspridning trots detta inte kan avfaumlrdas rekommenderas verifierande typning med PCR-ribotypning eller helgenomsekvensering
Foumlr beskrivning av typningsmetodiken se avsnitt om laboratoriemetodik
55
Identifiering av utbrottsgraumlns
Grunddokumenten inneharingller olika definitioner av utbrott men alla framharingller vikten av att kaumlnna till bakgrundsnivaringn av CDI-fall i sitt sjukvaringrdssystem Foumlr detta kraumlvs en systematisk och kontinuerlig oumlvervakning Fallen boumlr aumlven kategoriseras som sjukvaringrds- respektive samhaumlllsassocierade enligt beskrivning i avsnitt om epidemiologi (G3 G4 G8 G13 G14 G15 G16) En oumlkande foumlrekomst av sjukvaringrdsassocierade fall kan vara indikation paring foumlrsaumlmrad foumlljsamhet till hygienriktlinjer Det kan aumlven vara tecken paring foumlraumlndrad antibiotikaanvaumlndning
Svensk sjukvaringrd har tillgaringng till strukturerade elektroniska data fraringn journal- respektive laboratoriesystem Aringtminstone inom slutenvaringrden borde det daumlrfoumlr vara fullt moumljligt att implementera en metod foumlr automatisk kategorisering liknande den som Dubberke et al har presenterat (2) Aumlven kommunala saumlrskilda boenden boumlr ha en rutin foumlr att bedoumlma om CDI-fall bland deras varingrdtagare aumlr relaterade till den egna verksamheten eller inte
Foumlr att raumlkna ut incidens boumlr antalet varingrddagar anvaumlndas som naumlmnare eftersom risken att utveckla CDI aumlr proportionell mot varingrdtiden Foumlr laringngtidsboenden och andra typer av varingrdinraumlttningar kan i staumlllet boendedygn anvaumlndas som naumlmnare foumlr att raumlkna ut incidensen (G9 G15 G16) Beraumlkningen goumlrs enligt formeln
Antalet nya sjukvaringrdsassocierade fall av CDI paring varingrdinraumlttningAntal varingrddagar eller boendedagar
times10 000
Paring sjukhus- respektive landstingsnivaring boumlr varingrdgivaren dra en graumlns foumlr naumlr incidensen av sjukvaringrdsassocierad CDI oumlverstiger en laringg och efterstraumlvansvaumlrd foumlrekomst Foumlr att avgoumlra vad som aumlr en rimlig graumlns boumlr nivaringerna jaumlmfoumlras med motsvarande i andra likvaumlrdiga sjukvaringrdssystem (G15) Det raumlcker inte att enbart titta paring sina egna historiska siffror eftersom det kan leda till att en houmlg endemisk nivaring accepteras Statistiska verktyg till exempel styrdiagram foumlr statistisk processkontroll (aumlven kallat SPC) kan anvaumlndas foumlr att skilja mellan en naturlig variation i incidens och en signifikant avvikelse (G9 G14) En anhopning av fall behoumlver inte vara synonymt med ett utbrott men verksamheten och varingrdhygienenheten boumlr se det som en avvikelse som maringste studeras naumlrmare Om misstanke finns om en epidemiologisk koppling mellan tvaring eller flera fall aumlr det viktigt att agera skyndsamt
Aringtgaumlrder vid utbrott Tabellerna 10a och 10b i bilaga 6 listar de aringtgaumlrder som rekommenderas i de studerade grunddokumenten Haumlr foumlljer en mer utfoumlrlig beskrivning av de aringtgaumlrder som rekommenderas foumlr svenska foumlrharingllanden
56
Bilda en utbrottsgrupp
Fyra av de aringtta grunddokument som beroumlr utbrottshantering naumlmner uttryckligen att varingrdhygienisk expertis maringste kopplas in naumlr antalet CDI-fall oumlverstiger det normala (G4 G7 G13 G14) De oumlvriga utgaringr fraringn att varingrdhygienexpertis alltid spelar en central roll i arbetet med att foumlrebygga CDI och bekaumlmpa utbrott (G3 G9 G15 G16)
Verksamhetsledningen har det yttersta ansvaret foumlr att hantera ett utbrott och minimera dess konsekvenser men det aumlr av stor vikt att varingrdhygienisk expertis involveras saring fort man misstaumlnker en spridning av CDI paring en enhet Foumlr att staumlrka och effektivisera samarbetet mellan verksamhetsledning och varingrdhygienisk enhet kan man ha en utbrottsgrupp i beredskap som agerar i det kritiska laumlget utifraringn ett tydligt uppdrag och klart mandat (G3 G9 G15) Det finns aumlven goda svenska erfarenheter av detta (3 4) APIC pekar i sin riktlinje paring vikten av helhetssyn och samordning mellan olika yrkesgrupper och deras uppgifter och vi menar att en utbrottsgrupp kan bidra till detta (G16) Exakt vilka funktioner som boumlr ingaring i gruppen beror paring omfattningen av utbrottet och faringr avgoumlras fraringn fall till fall Varje varingrdgivare boumlr ha en plan foumlr att samla en utbrottsgrupp och foumlr hur och naumlr den kan sammankallas I bilaga 7 finns ett par lokala svenska exempel paring styrande dokument foumlr utbrottsgrupper
Oumlvervaumlg smittskyddsanmaumllan av utbrott
Infektion med C difficile aumlr inte anmaumllningspliktigt enligt smittskyddslagen (2004168) Av 2 kap 5 sect framgaringr dock att behandlande laumlkare aumlven ska anmaumlla andra smittsamma sjukdomar som rdquofaringtt en anmaumlrkningsvaumlrd utbredning inom ett omraringde eller upptraumlder i en elakartad formrdquo till smittskyddslaumlkaren och Folkhaumllsomyndigheten (5) En specifik graumlns foumlr anmaumlrkningsvaumlrd utbredning av CDI garingr inte att ange Det aumlr laumlmpligare att utbrottsgruppen eller varingrdhygienenheten goumlr en bedoumlmning av varje enskilt utbrotts omfattning
Foumlrbaumlttra foumlljsamheten till hygien- och staumldrutiner
Naumlr en anhopning av fall eller ett utbrott har identifierats aumlr foumlrsta aringtgaumlrden att ta reda paring graden av foumlljsamhet till hygien- och staumldrutiner vid CDI paring den aktuella enheten Hygienisk hantering av avfall smutstvaumltt och flergaringngsmaterial houmlr ocksaring till de grundlaumlggande faktorerna foumlr att foumlrebygga smittspridning oavsett agens (6) De rutiner och aringtgaumlrder som foumlrordas i svensk kontext hanteras i kapitlet rdquoVaringrdhygieniska aringtgaumlrderrdquo Finns det uppenbara varingrdhygieniska brister maringste dessa aringtgaumlrdas Utbildning av varingrdpersonal och staumldpersonal information till varingrdtagare och taumltare uppfoumlljningar av foumlljsamheten rekommenderas (G4 G7 G9 G13 G14 G15 G16) Informationen till varingrdtagarna ska innefatta vad de maringste taumlnka paring foumlr att minska risken foumlr att C difficile sprids Centrala rekommendationer aumlr noggrann handtvaumltt med tvaringl och vatten efter toalettbesoumlk och infoumlr maringltider (G16)
57
Uppmana till god handhygien bland varingrdpersonalen
Sporformen av C difficile avdoumldas inte av alkoholbaserade handdesinfektionsmedel Saringvitt vi kaumlnner till finns inte heller andra handdesinfektionsmedel paring marknaden med effekt paring dessa sporer Daumlrfoumlr rekommenderas handtvaumltt med tvaringl och vatten efter varingrdtagarnaumlra arbete foumlr att mekaniskt avlaumlgsna sporer (G4 G7 G9 G13 G14 G15 G16) Men foumlr att det ska ha naringgon effekt paring foumlrekomsten av CDI i verksamheten maringste varingrdpersonalen tvaumltta sig paring raumltt saumltt och helst vid ett tvaumlttstaumlll som aumlr speciellt avsett foumlr personalen (G3 G4) Handtvaumltten maringste ocksaring aringtfoumlljas av korrekt handdesinfektion
Saumlkerstaumlll en ansvarsfull antibiotikaanvaumlndning
En klok och rationell antibiotikaanvaumlndning aumlr en av de viktigaste preventiva aringtgaumlrderna vilket aumlven naumlmns i kapitlet om antibiotikaanvaumlndning och probiotika I en utbrottssituation maringste man se oumlver anvaumlndningen av antibiotika paring de drabbade varingrdenheterna utifraringn samma kriterier som gaumlller foumlr prevention av CDI (G3 G4 G7 G9 G13 G14 G15) Det kan ocksaring vara vaumlrt att oumlvervaumlga en (aringtminstone tillfaumlllig) begraumlnsning av houmlgriskantibiotika saringsom kinoloner cefalosporiner och klindamycin (G14 G15) foumlr att minska risken foumlr insjuknande i CDI hos varingrdtagare med houmlg risk att foumlrvaumlrva clostridiesporer
Eliminera sporerna
En houmlg foumlrekomst av clostridiesporer i miljoumln oumlkar risken foumlr att varingrdtagare ska foumlrvaumlrva dem och utveckla CDI Effektiv mekanisk rengoumlring aumlr grundlaumlggande foumlr att avlaumlgsna sporer Vid ett konstaterat paringgaringende utbrott boumlr de drabbade enheterna staumldas minst en garingng om dagen sju dagar i veckan och daring framfoumlr allt varingrdsalar hygienutrymmen och allmaumlnna utrymmen Foumlr att ytterligare minska risken att livskraftiga sporer finns kvar i miljoumln rekommenderar vi att man anvaumlnder spordoumldande medel2 vid staumldning av varingrdrum och hygienutrymmen som anvaumlnds av varingrdtagare med CDI (G3 G4 G7 G9 G13 G14 G15)
Identifiera infekterade och isolera initialt
Paring enheter med kaumlnda fall av paringgaringende CDI ska man vara uppmaumlrksam paring om andra varingrdtagare faringr diarreacute saumlrskilt om de samtidigt behandlas med antibiotika Alla med nytillkommen diarreacute ska provtas i ett tidigt skede om det finns starka misstankar om CDI I vaumlntan paring provsvar boumlr man som extra saumlkerhetsaringtgaumlrd varingrda dessa individer enligt de rutiner som gaumlller foumlr varingrdtagare med konstaterad CDI (G3 G4 G9 G14 G15 G16)
2 Se kapitlet Varingrdhygieniska aringtgaumlrder
58
Dokumentera och slutrapportera utbrott
Det haumlr kunskapsunderlaget omfattar inga detaljerade instruktioner foumlr dokumentation men oavsett smittaumlmne boumlr ett utbrott dokumenteras fraringn det att det misstaumlnks fram tills man bedoumlmer att det aumlr oumlver Det oumlkar moumljligheterna att hantera baringde det aktuella utbrottet och kommande utbrott paring ett framgaringngsrikt saumltt (G9) Exempelvis aumlr det viktigt att dokumentera
vem som har sagt och gjort vad och naumlr
hur ansvar foumlr olika uppgifter har foumlrdelats
vilka varingrdtagare som har drabbats eller varit involverade i smittsparingrning
Naumlr utbrottet aumlr oumlver boumlr det sammanfattas i en slutrapport Erfarenheterna kan vara vaumlrdefulla foumlr maringnga parter varingrdhygien verksamhetsledningar beslutsfattare andra varingrdgivare myndigheter och allmaumlnheten
Ytterligare aringtgaumlrder foumlr att haumlva ett utbrott
Foumlr oumlvriga aringtgaumlrder aumlr evidensen svag och det aumlr daumlrfoumlr svaringrt att ge tydliga rekommendationer Daumlrfoumlr foumlreslarings ett tillvaumlgagaringngssaumltt daumlr man implementerar en eller flera aringtgaumlrder i taget (G15 G16) Aringtgaumlrderna nedan aumlr inte rangordnade och alla foumlrslag ska staumlllas i relation till utbrottets omfattning Beslut om dessa aringtgaumlrder kan tas foumlrst efter noggrant oumlvervaumlgande av foumlr- och nackdelar Utbrottsgruppen boumlr kontinuerligt utvaumlrdera olika aringtgaumlrders effekt och besluta naumlr och hur man ska garing vidare
Naumlr enkelrummen inte raumlcker till
Eget rum och toalett foumlr varingrdtagare med CDI aumlr en del av preventionsarbetet Om enkelrummen inte raumlcker till eller om utbrottet aumlr vaumlldigt omfattande kan man oumlvervaumlga foumlljande aringtgaumlrder (G3 G4 G7 G9 G14 G16)
Samvaringrda varingrdtagare med verifierad CDI
Begraumlnsa inlaumlggning av varingrdtagare paring de drabbade enheterna alternativt infoumlr tillfaumllligt intagningsstopp
Identifiera varingrdtagare med houmlg risk foumlr att foumlrvaumlrva CDI och placera dem om moumljligt paring annan enhet
Infoumlr kohortvaringrd3 foumlr varingrdtagare med CDI
Staumlng och storstaumlda med spordoumldande medel
Det grundlaumlggande preventiva arbetet och ovanstaringende extra aringtgaumlrder boumlr faring bukt med utbrottet Om det aumlndaring fortsaumltter kan man oumlvervaumlga att tillfaumllligt staumlnga och toumlmma enheten foumlr en grundlig staumldning med spordoumldande medel Staumldningen boumlr inkludera loumls inredning medicinteknisk utrustning och hjaumllpmedel (G3 G7 G9
3 Kohortvaringrd En grupp patienter med samma smittsamma sjukdom som varingrdas av saumlrskilt avdelad personal och avskilt fraringn andra patienter Definition haumlmtad fraringn kunskapsunderlag om vinterkraumlksjuka i varingrden (7)
59
G13) Det kan vara laumlmpligt att samordna denna aringtgaumlrd med en planerad tillfaumlllig staumlngning av enheten eller ordinarie storstaumldning Infoumlr en saringdan aringtgaumlrd maringste man noggrant inventera vilka ytor omraringden och foumlremaringl som ska rengoumlras och planera hur det ska ske samt utbilda och ge tydliga instruktioner till dem som ska utfoumlra staumldningen Foumlrvaumlntad nytta maringste vaumlgas mot kostnader paringverkan paring arbetsmiljouml med mera
Kunskapsluckor
Det aumlr oklart om CDI-foumlrekomsten i ett varingrdsystem paringverkas av att
naumlrstaringende och andra besoumlkare anvaumlnder handskar och foumlrklaumlden
varingrdgivaren regelbundet utvaumlrderar personalens kunskaper om CDI och CDI-prevention och aringterkommande ordnar utbildningar i aumlmnet
journalsystemet inneharingller en signalfunktion saring att varingrdpersonal blir uppmaumlrksammade paring naumlr en patient med paringgaringende eller tidigare CDI laumlggs in eller oumlverflyttas (G15)
Det aumlr oklart om desinfektion med hjaumllp av vaumlteperoxidaringnga eller UV-ljus paring ett effektivt saumltt kan bidra till att staumlvja ett utbrott (G14) Detta trots att de har visat sig ha effekt aumlven paring sporformen av C difficile (se kapitlet om varingrdhygieniska aringtgaumlrder)
Rekommendationer foumlr oumlvervakning och utbrottshantering
Rekommendationerna aumlr indelade i rdquoLagstadgadrdquo rdquoStarkrdquo och rdquoSvagrdquo (se metodavsnitt)
Lagstadgat
Anmaumll utbrott till smittskyddslaumlkare och Folkhaumllsomyndigheten vid anmaumlrkningsvaumlrd utbredning
Stark rekommendation
Oumlvervaka foumlrekomsten av CDI paring olika nivaringer i sjukvaringrdssystemet Saumltt maringl foumlr houmlgsta accepterade incidensnivaring
Skapa foumlrutsaumlttningar foumlr epidemiologisk typning av positiva fynd genom att spara prov eller uppodlade isolat Utfoumlr epidemiologisk typning vid misstanke om utbrott eller om det foumlrekommer en houmlg CDI-incidens lokalt
Kategorisera fallen i sjukvaringrds- respektive samhaumlllsassocierade
Vid misstanke om utbrott involvera varingrdhygienisk expertis
Sammankalla utbrottsgrupp
Utvaumlrdera och foumlrbaumlttra vid behov foumlljsamheten till CDI-specifika hygien- och staumldrutiner Det aumlr saumlrskilt viktigt att utvaumlrdera foumlljsamheten till handhygienrutiner rekommenderade foumlr CDI
60
Informera varingrdtagare och besoumlkare om CDI och foumlrebyggande aringtgaumlrder
Se oumlver antibiotikaanvaumlndningen
Utfoumlr noggrann mekanisk rengoumlring vid staumldning och anvaumlnd spordoumldande medel
Dokumentera utbrottet fortloumlpande och sammanstaumlll naringgon form av slutrapport
I vaumlntan paring provsvar Tillaumlmpa CDI-rutiner foumlr varingrdtagare med diarreacute och stark misstanke om CDI
Svag rekommendation
Om enkelrum och hygienutrymmen inte raumlcker till
Samvaringrda varingrdtagare med CDI
Placera inte varingrdtagare med houmlg risk foumlr CDI paring en enhet med utbrott
Infoumlr kohortvaringrd
Oumlvervaumlg intagningsstopp
Oumlvervaumlg att staumlnga och storstaumlda drabbade enheter
61
Referenser World Health Organization Health topics Disease outbreaks Geneva World Health Organization
(WHO) [cited April 23 2016] Available from httpwwwwhointtopicsdisease_outbreaksen
Dubberke ER Nyazee HA Yokoe DS Mayer J Stevenson KB Mangino JE et al Implementing
automated surveillance for tracking Clostridium difficile infection at multiple healthcare facilities
Infect Control Hosp Epidemiol 201233(3)305-8
Toepfer M Magnusson C Noreacuten T Hansen I Iveroth P Offenbartl K Loumlmskt och omfattande
utbrott av clostridium difficile Stockholm Laumlkartidningen [2014111CIIL] Available from
httpwwwlakartidningenseEditorialFilesIL5bCIIL5dCIILpdf
Ransjo U Lytsy B Melhus A Aspevall O Artinger C Eriksson BM et al Hospital outbreak control
requires joint efforts from hospital management microbiology and infection control J Hosp Infect
201076(1)26-31
Smittskyddslag (SFS 2004168) Stockholm Socialdepartementet 2004 [cited May 24 2017]
Available from httpswwwriksdagensesvdokument-lagardokumentsvensk-
forfattningssamlingsmittskyddslag-2004168_sfs-2004-168
Fraenkel C-J Varingrdrutiner [Infektioner i magtarmkanalen] Stockholm Varingrdhandboken [revised
December 6 2016 cited February 14 2017] Available from
httpwwwvardhandbokenseTexterInfektioner-i-magtarmkanalenVardrutiner
Folkhaumllsomyndigheten Vinterkraumlksjuka i varingrden ndashkunskapsunderlag foumlr att minska spridningen av
norovirus Stockholm Folkhaumllsomyndigheten 2014 [cited May 19 2017] Available from
httpswwwfolkhalsomyndighetensepagefiles17360Vinterkraksjuka-i-vardenpdf
62
Implementering
av evidensbaserad kunskap Foumlr att kunskapsunderlag och rekommendationer ska kunna resultera i
foumlrbaumlttringar maringste de goumlras kaumlnda och omsaumlttas i lokalt tillaumlmpade rutiner
Naumlr det gaumlller det haumlr kunskapsunderlaget innebaumlr det fraumlmst att centrala
maringlgrupper som varingrdhygien och smittskydd anvaumlnder det i sin utformning av
lokala anvisningar och att dessa sedan anvaumlnds i praktiken Den processen
implementering aumlr ett helt eget kunskapsomraringde Foumlr att vaumlcka intresse och
stimulera till anvaumlndning av systematiska implementeringsmetoder har vi lagt
till detta avsnitt vilket aumlr en kort sammanfattning som i sin tur ger en del
foumlrslag till vidare laumlsning
Det tar tid foumlr ny evidens att omsaumlttas i praktiken och det aumlr vaumlldokumenterat att det finns ett gap mellan senaste evidens och tillaumlmpning i det praktiska arbetet (1 2) Genom att oumlka kunskapen om vad som bidrar till en lyckad implementering underlaumlttas infoumlrandet av ny kunskap och nya riktlinjer i varingrd och omsorg (3)
Implementering ska ses som en process och inte en haumlndelse (1) och definieras enligt Fixsen som rdquoen sammansaumlttning specifika aktiviteter som har till syfte att faring en ny metod eller ett nytt program med kaumlnda aspekter att bedrivas i ordinarie verksamhetrdquo (4)
Det finns flera implementeringsmodeller och ramverk som beskriver vad som paringverkar implementeringen av evidensbaserad kunskap i praktiken En av dessa modeller aumlr PARIHS (Promoting Action on Research Implementation in Health Services) Modellen beskriver tre faktorer som har betydelse foumlr implementeringsprocessen
Evidensen foumlr det som ska implementeras
Kontexten (miljoumln) daumlr implementeringen ska ske vilket innefattar kultur ledarskap och moumljlighet till utvaumlrdering och feedback
Faciliteringen som handlar om att underlaumltta implementeringen (5)
Folkhaumllsomyndigheten har i rdquoUtblick folkhaumllsardquo tidigare sammanfattat en systematisk litteraturoumlversikt av Meyers och medarbetare Oumlversikten omfattar 25 olika modeller foumlr implementering och identifierar viktiga faser och steg i implementeringsprocessen (6)
Modellerna beskriver vilka faktorer som har betydelse foumlr en lyckad implementering och dessutom finns ett flertal strategier med konkreta aringtgaumlrder som ska paringverka implementeringsprocessen Saringdana strategier kan vara rdquoaudit and feedbackrdquo utbildningsmoumlten utbildningsmaterial paringminnelser kontinuerligt foumlrbaumlttringsarbete lokala opinionsbildare och ekonomiska incitament Det kan ocksaring vara en kombination av flera strategier eller strategier som aumlr skraumlddarsydda foumlr en viss verksamhet (7 8)
63
Det aumlr svaringrt att peka ut den mest effektiva strategin eftersom det aumlr flera faktorer som avgoumlr om strategin lyckas eller inte Genom att skraumlddarsy strategier daumlr haumlnsyn tas till hinder och moumljligheter foumlr foumlraumlndring oumlkar moumljligheten till en lyckad implementering (2)
64
Referenser Fixsen D L Naoom S F Blaseacute K A Friedman R M Wallace F Implementation research A
synthesis of the literature Tampa Florida Universityr of South Florida 2005
Grimshaw J M Eccles M Lavis J N HillS J Squires J E Knowledge translation of research findings
Implementation Science 20127(50)
Socialstyrelsen Om implementering Vaumlsterarings Edita Vaumlstra Aros 2013 foumlrsta upplagan tredje
tryckningen
Karin Guldbrandsen Fraringn nyhet till vardagsnytta Om implmenteringens moumldosamma konst
Upplaga 12 Statens Folkhaumllsoinstitut 2007
Rycroft_Malone J Seers K Chandler J Hawkes C A Crichton N Allen C et al The role of
evidence context and facilitation in an implementation trial implications for the development of
the PARIHS framework Implementation Science 20138(28)
Folkhaumllsomyndigheten Utblick folkhaumllsa Implementering med kvalitet Stockholm
Folkhaumllsomyndigheten 2015 Available from
httpswwwfolkhalsomyndighetensepagefiles22268implementering-med-kvalitet-15097-
webbpdf
Effective Practice and Organisation of Care (EPOC) EPOC Taxonomy 2015 [page updated
December 13 2016 cited March 19 2016] Available from httpsepoccochraneorgepoc-
taxonomy
Nilsen P Implementering av evidensbaserad praktik Foumlrsta upplagan Falkenberg Gleerups 2014
65
Bilagor Bilagorna ett till sju aumlr bifogade som egna filer i denna fil under respektive bredvidliggande gem eller under bilagor i eventuell annan pdf-laumlsare
Bilaga 1 Metod
Bilaga 2 Epidemiologi
Bilaga 3 Laboratoriemetodik
Bilaga 4 Varingrdhygieniska aringtgaumlrder
Bilaga 5 Antibiotikaanvaumlndning och probiotika
Bilaga 6 Oumlvervakning och utbrottshantering
Bilaga 7a och b Svenska exempel paring utbrottsplaner Flera svenska landsting och regioner har redan en plan foumlr hur och naumlr en utbrottsgrupp ska sammankallas vid utbrott av smittsamma sjukdomar inom varingrden Andra haringller paring att arbeta fram saringdana dokument Foumlr att faring fram exempel paring styrande dokument foumlr lokal utbrottsgrupp skickades en fraringga till smittskyddsenheterna via mejl i februari 2016 Fem landsting och regioner svarade med sina styrande dokument bifogade Haumlr foumlljer tvaring exempel som inspiration foumlr de som i dagslaumlget inte har naringgot styrande dokument foumlr en lokal utbrottsgrupp De har valts ut foumlr att de representerar olika grad av detaljeringsnivaring
Bilaga 7a Gaumlvleborgs landsting
Bilaga 7b Region Skaringne
Clostridium difficile-infektion Bilaga 2 Epidemiologi
Tabell 1b Falldefinition
Nationella riktlinjer
Regionala riktlinjer och riktlinjer fraringn
professionella organisationer
G4
(Kanada
2013)
G9
(Irland
2014)
G14
(UK
2008)
G3
(Ontario
Agency for
Health
Protection
and
Promotion
2013)
G8
(ECDC
2015)
G15 (SHEA
IDSA AHA
APIC och
Joint
commission
2014)
G16
(APIC
2013)
Rek Rek Rek Rek Rek Rek Rek
Diarreacute eller toxisk
megakolon och C
difficile-toxin A eller B
paringvisat eller
toxinproducerande C
difficile paringvisat med
odling eller annan
metod
ja ja ja
2
ELLER
ja ja ja
Pseudomembranoumls kolit
paringvisat med endoskopi
ja ja ja
ELLER
ja ja ja
Histopatologi typisk foumlr
CDI paring prov taget via
endoskopi kolektomi
eller vid obduktion
ja ja ja
Aringterkommande CDI aumlr
en ny episod med
insjuknande mer aumln tvaring
veckor och mindre aumln
aringtta veckor efter
foumlregaringende episod
ja
3
Symtom paring CDI och
laboratorieverifierad
infektion positiv
toxinparingvisning foumlr C
difficile
ja ja
ja
ELLER ja ja
ja
Pseudomembranoumls kolit
diagnostiserad med
koloskopi eller
sigmoidoskopi eller
histologisktpatologiskt
diagnostiserad CDI
ja ja
ja
Symtom paring CDI aumlr diarreacute
eller feber buksmaumlrtor
ocheller ileus
ja
Diarreacute definieras enligt
nedan
ja
4
Sex vattniga avfoumlringar
under de senaste 36
timmarna
ja
Tre loumlsa avfoumlringar
under 24 timmar under
minst en dag
ja ja
ja
Aringtta loumlsa avfoumlringar
under 48 timmar
ja
Aringterkommande CDI ny
infektion inom aringtta
veckor efter
insjuknande i en
foumlregaringende episod av
CDI under foumlrutsaumlttning
att den foumlregaringende
episoden laumlkte ut
ja
5
Allvarlig CDI 1
Inlaumlggning paring IVA foumlr
behandling av CDI eller
komplikationer till den
2 Kirurgisk behandling
av toxisk megakolon
perforation eller
refraktaumlr kolit 3 Doumld
inom 30 dagar efter
diagnos av CDI daumlr CDI
aumlr primaumlr eller
bidragande doumldsorsak
ja
CDI en episod av diarreacute
som inte kan haumlnfoumlras
till annan orsak
inklusive laumlkemedel
som tidsmaumlssigt
sammanfaller med
positivt toxintest foumlr C
difficile eller med
endoskopiska tecken paring
CDI
ja
------------------------------------------------
Folkhaumllsomyndigheten aumlr en nationell kunskapsmyndighet som arbetar foumlr en baumlttre folkhaumllsa
Det goumlr myndigheten genom att utveckla och stoumldja samhaumlllets arbete med att fraumlmja haumllsa
foumlrebygga ohaumllsa och skydda mot haumllsohot
Varingr vision aumlr en folkhaumllsa som staumlrker samhaumlllets utveckling
Clostridium difficile-infektion Bilaga 3 Laboratoriemetodik
Tabell 2a Provtagning Nationella grunddokument roumlrande rekommendationer
Aringtgaumlrder G4 (Kanada
2013)
G9 (Irland 2014) G13
(Skottland
2014)
G14 (UK 2008)
Eviden
s
Rek-
grad
Evide
ns
Rek-
grad
Eviden
s
Rek
-
gra
d
Evide
ns
Rek-
grad
1) Patienter med diarreacute boumlr provtas snarast foumlr CDI Nej Ja Nej Grade D IB Ja B Ja
2) Asymtomatiska patienter boumlr inte provtas foumlr CDI Nej Ja Nej Grade D IB Ja B Ja
3) Rutinmaumlssig miljoumlprovtagning foumlr CD rekommenderas
inte
Nej Ja Nej Nej IB Ja Nej Nej
4) Provtagning av asymtomatisk personal rekommenderas
inte
Nej Ja Nej Grade D IB Ja B Ja
5) Alla rdquodiarreacuteformaderdquo avfoumlringsprov fraringn oumlppen och
sluten varingrd boumlr undersoumlkas foumlr CDI aumlven om
undersoumlkningen inte bestaumlllts
Nej Nej Nej Grade B Nej Nej Nej Nej
6) Undersoumlkning foumlr CDI boumlr endast i undantagsfall goumlras paring
barn under tvaring aringr
Nej Nej Nej Grade C Nej Nej Nej Nej
7) Endast rdquodiarreacuteformaderdquo avfoumlringsprov boumlr undersoumlkas foumlr
CDI
Nej Nej Nej Grade B IB Ja B Ja
8) Prov foumlr CDI boumlr undersoumlkas snarast efter provtagning Nej Nej Nej Grade B IB Ja Nej Nej
2
9) Positiva resultat boumlr snarast meddelas till varingrdhygien vid
provtagande enhet
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
10) Vid misstanke om ileus kan diagnostik foumlr CDI goumlras
fraringn formad avfoumlring eller rektalsvabb om det finns
misstanke om CDI
Nej Nej Nej Grade D Nej Nej Nej Nej
11) Upprepad provtagning efter negativt resultat
rekommenderas inte
Nej Nej Nej Grade B Nej Nej Nej Nej
12) Provtagning under paringgaringende behandling
rekommenderas inte
Nej Nej Nej Grade B IA Ja B Ja
13) Provtagning foumlr utvaumlrdering av behandlingseffekt
rekommenderas inte
Nej Nej Nej Grade D IA Ja Nej Nej
14) Foumlrebyggande aringtgaumlrder boumlr startas vid misstanke om
CDI utan att avvakta provresultat
Nej Nej Nej Nej IB Ja Nej Nej
15) Avfoumlringsprov fraringn alla CDI-fall sparas i frys -20 degC i
3 maringnader foumlr ev odling + typning
Nej Nej Nej Nej IB Ja Nej Nej
16) Fler aumln ett prov kan behoumlvas om misstanke kvarstaringr trots
negativt prov Ta nytt efter 24 timmar
Nej Nej Nej Nej Nej Nej B Ja
17) Ett negativt EIA-test raumlcker inte foumlr att utesluta CDI
utan nytt prov boumlr tas
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
18) Foumlr PCR raumlcker ett negativt test foumlr att utesluta CDI Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
19) Nytt test kan oumlvervaumlgas vid foumlrsaumlmring eller relaps Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
20) Rutinmaumlssig tagning av upprepade prov rekommenderas
inte
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
21) PCR-diagnostik boumlr anvaumlndas foumlr CDI Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
3
Tabell 2b Provtagning Grunddokument rekommendationer fraringn organisationer
metaanalyser eller systematiska oumlversikter
Aringtgaumlrder G3 (Ontario Agency
for Health Protection
and Promotion 2013)
G7 (ESGCD
och ECDC
2008)
G15 (SHEA IDSA
AHA APIC och Joint
commission 2014)
G16 (APIC
2013)
G17 (ACG 2013)
Evidens Rek-grad Eviden
s
Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
Evide
ns
Rek-
grad
Evidens
Rek-
grad
1) Patienter med diarreacute boumlr provtas snarast foumlr CDI Nej Ja IB Ja Nej Nej Nej Nej Nej Nej
2) Asymtomatiska patienter boumlr inte provtas foumlr CDI Nej Nej IB Ja Nej Ja Nej Ja Nej Nej
3) Rutinmaumlssig miljoumlprovtagning foumlr CD rekommenderas
inte
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
4) Provtagning av asymtomatisk personal rekommenderas
inte
Nej Nej IB Ja Nej Ja Nej Ja Nej Nej
5) Alla rdquodiarreacuteformaderdquo avfoumlringsprov baringde fraringn oumlppen och
sluten varingrd boumlr undersoumlkas foumlr CDI aumlven om
undersoumlkningen inte bestaumlllts
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
6) Undersoumlkning foumlr CDI boumlr goumlras endast i undantagsfall paring
barn under tvaring aringr
Nej Nej Nej Nej Nej Ja(un
der 1
aringr)
Nej Nej Nej Nej
7) Endast rdquodiarreacuteformaderdquo avfoumlringsprov boumlr undersoumlkas foumlr
CDI
Nej Nej IB Ja Nej Ja Nej Nej High-
quality
evidence
Strong
recomme
ndation
4
8) Prov foumlr CDI boumlr undersoumlkas snarast efter provtagning Nej Ja Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
9) Positiva resultat boumlr meddelas snarast till varingrdhygien vid
provtagande enhet
Nej Ja Nej Nej Nej Ja Nej Nej Nej Nej
10) Vid misstanke om ileus kan diagnostik foumlr CDI goumlras
fraringn formad avfoumlring eller rektalsvabb om det finns
misstanke om CDI
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
11) Upprepad provtagning efter negativt resultat
rekommenderas inte
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
12) Provtagning under paringgaringende behandling
rekommenderas inte
Nej Nej IB Ja Nej Nej Nej Nej Nej Nej
13) Provtagning foumlr utvaumlrdering av behandlingseffekt
rekommenderas inte
Nej Ja IB Ja Nej Nej Nej Ja Moderate
-quality
evidence
Strong
recomme
ndation
14) Foumlrebyggande aringtgaumlrder boumlr startas vid misstanke om
CDI ej avvakta provresultat
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
15) Avfoumlringsprov fraringn alla CDI-fall sparas i frys -20deg 3
maringnader foumlr ev odling+typning
Nej Nej IB Ja Nej Nej Nej Nej Nej Nej
16) Fler aumln ett prov kan behoumlvas om misstanke kvarstaringr trots
neg prov Ta nytt efter 24 timmar
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
17) Ett negativt EIA-test raumlcker inte foumlr att utesluta CDI
nytt prov boumlr tas
Nej Ja Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
18) Foumlr PCR raumlcker ett negativt test foumlr att utesluta CDI Nej Ja Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
19) Nytt test kan oumlvervaumlgas vid foumlrsaumlmring eller relaps Nej Ja IB Ja Nej Nej Nej Nej Nej Nej
20) Rutinmaumlssig tagning av upprepade prov rekommenderas
inte
Nej Nej Nej Nej Nej Ja Nej Ja Moderate
-quality
evidence
Strong
recomme
ndation
5
21) PCR-diagnostik boumlr anvaumlndas foumlr CDI Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej High-
quality
evidence
Strong
recomme
ndation
) Legal requirement (eg in the case of the notifable infectious diseases
legislation) Grade A Evidence from a meta-analysissystematic review of RCTs
or from at least one RCT Grade B Evidence based on one controlled trial without
randomisation (eg cohort study) a quasi-experimental study or extrapolated from
RCT Grade C Evidence from comparative studies correlation studies case
control studies or extrapolated from category A or B Grade D Evidence from
expert committees reports or opinions the clinical experience of respected
authorities and the conclusions of the Guideline Development Group No
recommendation
) 1a Systematic review (with homogeneity) of randomised controlled trials 1b
Individual randomised controlled trial (with narrow confidence interval) 1c
Studies with the outcome lsquoall or nonersquo 2a Systematic review (with homogeneity)
of cohort studies 2b Individual cohort study (including low-quality randomised
controlled trials eglt80 follow-up) 2c Outcomes research ecological studies
3a Systematic review (with homogeneity) of case-control studies 3b Individual
case-control study 4 Case series (and poor quality cohort and case-control studies)
5 Expert opinion without explicit appraisal or based on physiology bench research
or lsquo first principlesrsquo
) A Strongly recommended and supported by systematic review of randomised
controlled trials (RCTs) or individual RCTs B Strongly recommended and
6
supported by non-RCT studies andor by clinical governance reports andor the
Code C Recommended and supported by group consensus andor strong
theoretical rationale
) The strength of a recommendation is graded as rdquostrongrdquo when the evidence
shows the benefit of the intervention or treatment clearly outweighs any risk and
as rdquoconditionalrdquo when uncertainty exists about the riskndashbenefit ratio The quality
of the evidence is graded as follows rdquohighrdquo if further research is unlikely to
change our confidence in the estimate of the effect rdquomoderaterdquo if further research
is likely to have an important impact and may change the estimate and rdquolowrdquo if
further research is very likely to change the estimate
Metod
De senaste dokumenten som publicerats av SHEA och IDSA G15 och G16
presenterar inte rekommendationer och evidensgradering foumlr diagnostiska test
Daumlremot har SHEA och IDSA publicerat riktlinjer med evidensgradering och
rekommendationer foumlr diagnostiska test i Cohen et al 2010 (1) som aumlven har
inkluderats foumlr att komplettera informationen som presenteras i G15 och G16
7
Tabell 3a Diagnostisk metod Grunddokument med nationella rekommendationer
Aringtgaumlrder G4 (Kanada
2013)
G9 (Irland 2014) G13
(Skottland
2014)
G14 (UK 2008)
Evidens Rek-
grad
Eviden
s
Rek-grad Evidens Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
1) Utfoumlr test foumlr detektion av C difficilendashtoxiner- Nej Nej Ja B Nej Nej Ja B
2) Test varierar i kvalitet och algoritm ska utvaumlrderas
och bestaumlmmas av enskilt laboratorium
Nej Ja Nej Nej Nej Ja Nej Nej
3) Toxin-EIA-tester aumlr inte tillraumlckliga som enda test
foumlr att diagnostisera CDI
Nej Nej Ja B Nej Nej Nej Nej
4) Fecesodling aumlr det kaumlnsligaste testet och aumlr
noumldvaumlndigt foumlr epidemiologiska studier
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
5) Screening med PCR-baserat test Positiva test
bekraumlftas med toxinndashEIA-test
Nej Nej Ja B Nej Nej Nej Nej
6) Screening med baringde GDH-EIA och toxin-EIA
frivillig bekraumlftelse av positiva test med PCR eller
toxigenisk kultur
Nej Nej Ja B Nej Nej Nej Nej
7) Screening med GDH-EIA Positiva test bekraumlftas
med toxin-EIA moumljligt att bekraumlfta toxinnegativa test
vidare med PCR eller toxinpositiv odling
Nej Nej Ja B Nej Nej Nej Nej
8
Tabell 3b Diagnostisk metod Grunddokument rekommendationer fraringn organisationer
metaanalyser eller systematiska oumlversikter
Aringtgaumlrder G8 (ECDC
2015)
G7 (ECDC
och ESGCD
2008)
G15 (SHEA
IDSA AHA
APIC och Joint
commission
2014)
G3 (Ontario
Agency for
Health
Protection and
Promotion 2013)
Cohen et al
2010 (1)
Evidens Rek-
grad
Eviden
s
Rek-
grad
Eviden
s
Rek-
grad
Eviden
s
Rek-
grad
Eviden
s
Re
k-
gra
d
1) Utfoumlr test foumlr detektion av C
difficile toxiner
Ja Nej Ja IB Nej Nej Ja Nej Nej Nej
2) Test varierar i kvaliteacute och
algoritm ska utvaumlrderas och
bestaumlmmas av enskilt
laboratorium
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
3) Toxin EIA tester aumlr inte
tillraumlckliga som enda test foumlr att
diagnostisera CDI
Ja Nej Nej Nej Nej Nej Ja AI Ja B2
9
4) Faecesodling aumlr det mest
kaumlnsliga testet och aumlr noumldvaumlndigt
foumlr epidemiologiska studier
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Ja B2
5) Screening med PCR baserat
test positiva test bekraumlftas med
toxin EIA
Ja Nej Nej Nej Nej Nej Ja Nej Nej Nej
6) Screening med baringde GDH EIA
och toxin EIA frivillig
bekraumlftning av positiva test med
PCR eller toxigenisk kultur
Ja Nej Nej Nej Nej Nej Ja Nej Ja B2
7) Screening med GDH EIA
positiva test bekraumlftas med toxin
EIA moumljligt att bekraumlfta toxin
negativa vidare med PCR eller
toxinpositiv odling
Ja Nej Nej Nej Nej Nej Ja Nej Ja B2
Referenser
1 Cohen SH Gerding DN Johnson S Kelly CP Loo VG McDonald LC et al Clinical Practice
Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults 2010 Update by the Society for Healthcare
Epidemiology of America (SHEA) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA) Infection
Control and Hospital Epidemiology 201031(5)431-55
------------------------------------------------
Folkhaumllsomyndigheten aumlr en nationell kunskapsmyndighet som arbetar foumlr en baumlttre folkhaumllsa
Det goumlr myndigheten genom att utveckla och stoumldja samhaumlllets arbete med att fraumlmja haumllsa
foumlrebygga ohaumllsa och skydda mot haumllsohot
Varingr vision aumlr en folkhaumllsa som staumlrker samhaumlllets utveckling
Clostridium difficile-infektion Bilaga 4 Varingrdhygieniska aringtgaumlrder
Metod
Foumlrutom i grunddokument har soumlkning foumlretagits paring ett systematiskt saumltt i PubMed
2016 via primaumlra soumlktermer ltdisinfection AND Clostridium difficilegt med 253 traumlffar
Upprepad soumlkning med tillaumlgg lt disinfection AND Clostridium difficile AND
chlorinegt 23 traumlffar och lt disinfection AND Clostridium difficile AND UV lightgt 26
traumlffar Daumlrefter soumlktes aumlven paring ltclinical trialsgt och ltreviewsgt som resulterade i 16
respektive 54 traumlffar Generellt saknades houmlgre evidensgrad och jaumlmfoumlrelser var svaringra
att genomfoumlra Referenser foumlr olika desinfektionsmedel var sinsemellan faring och
redovisas daumlrfoumlr i tabellform daumlr flertalet aumlr haumlmtade ur reviews ej aumlldre aumln 2012
2
Tabell 4a Nationella grunddokument roumlrande varingrdhygieniska aringtgaumlrder
Aringtgaumlrder G4 (Kanada 2013) G9 (Irland 2014) G13 (Skottland
2014)
G14 (UK 2008)
Evidens Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
Eviden
s
Rek-grad Eviden
s
Rek-
grad
1) Handlingsprogram foumlr CDI
minskar incidens
Nej Nej Ja D Nej Nej Ja B
2) Utbildning av personal Nej Ja Ja D Nej Nej Ja B
3) Basala hygienrutiner och
enkelrum ska uppraumlttharingllas saring laumlnge
CDI-patient har diarreacute
Nej Ja Ja A Ja 1B Ja B
4) Enkelrum tills diarreacute upphoumlrt +
48 timmar
Nej Nej Ja D Ja II Ja C
5) Vid brist paring enkelrum boumlr CDI-
patienter kohortvaringrdas
Nej Ja Nej Nej Nej Nej Nej Ja
6) Handhygien alltid vid CDI-
patient
Nej Ja Ja Nej Ja Nej Ja Nej
7) Tvaringl och vatten alltid vid CDI-
patient
Nej Ja Ja A Ja 1A Ja A
8) Handskar alltid vid CDI-patient Nej Ja Ja A Ja 1B Ja B
9) Foumlrklaumlde vid CDI-patient Nej Ja Ja D Ja 1B Ja B
10) CDI-patient boumlr ha hjaumllp med
handhygien innan matintag
Nej Nej Nej Ja Ja II Nej Nej
11) Omgivningsytor kring patienten
aumlr en smittkaumllla och staumldas dagligen
Nej Ja Nej Ja Ja 1B Ja B
12) Omgivningsytor ska staumldas med
klorinneharingllande rengoumlringsmedel
Nej Ja Ja D Ja 1B Ja B
13) Engaringngsartiklar eller
rumsbunden medicinsk utrustning
(tex termometrar) minskar
smittspridning
Nej Ja Nej Ja Ja 1B Nej Ja
3
Tabell 4b Varingrdhygieniska aringtgaumlrder Grunddokument rekommendationer fraringn organisationer
metaanalyser eller systematiska oumlversikter
Aringtgaumlrder G6 (PROHIBIT
2014)
G7 (ESGCD och
ECDC 2008)
G15 (SHEA
IDSA AHA
APIC och Joint
commission
2014)
G3 (Ontario
Agency for
Health
Protection and
Promotion 2013)
G17 (ACG 2013) Cohen et al
2010 (1)
Eviden
s
Rek-
grad
Eviden
s
Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
Eviden
s
Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
Eviden
s
Rek
-
gra
d
1) Handlingsprogram
foumlr CDI minskar
incidens
Nej Nej Ja 1A Ja III Nej Ja ++ Svag Nej Nej
2) Utbildning av
personal
Ja 1AB Ja 1A Ja III Nej Ja Nej Nej Nej Nej
3) Basala hygienrutiner
och enkelrum skall
uppraumlttharingllas saring laumlnge
CDI patient har diarreacute
Ja 1B Ja 1B Ja III Nej Ja +++ Stark Ja BIII
4) Enkelrum tills diarreacute
upphoumlrt + 48 h
Nej Nej Ja II Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
5) Vid brist paring
enkelrum boumlr CDI
patient kohortvaringrdas
Ja 1B Ja 1B Ja III Nej Nej Nej Nej Ja CIII
6) Handhygien alltid
vid CDI patient
Nej Ja Ja 1B Ja III Nej Ja ++ Stark Ja AII
7) Tvaringl och vatten
alltid vid CDI patient
Ja 1B Ja 1B Nej Ja Nej Ja Nej Ja Nej Ja
8) Handskar alltid vid
CDI patient
Ja 1B Ja 1B Ja II Nej Ja ++ Stark Ja AI
9) Foumlrklaumlde vid CDI
patient
Nej Nej Ja 1B (ja) III Nej Nej ++ Stark Ja BIII
4
10) CDI patient boumlr ha
hjaumllp med handhygien
innan matintag
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
11) Omgivningsytor
kring patienten aumlr en
smittkaumllla och staumldas
dagligen
Nej Nej Ja 1B Ja III Nej Nej Nej Nej Ja BII
12) Staumldning av
omgivningsytor skall
ske med
klorinneharingllande
rengoumlringsmedel
Ja 1AB Ja 1B Ja III Nej Nej +++ Stark Ja BII
13) Engaringngsartiklar
eller rumsbunden
medicinsk utrustning
(tex termometrar)
minskar smittspridning
Ja 1AB Ja 1AB Ja III Nej Nej ++ Stark Ja CIII
5
Tabell 5 Desinfektion vid CDI en oumlversikt och vaumlrdering av genomfoumlrda studier
Sporicidal
desinfektion
Intervention Resultat Evidensgrada
Referens
Hypoklorit 500 ppm Slutstaumldning CDI utbrott Utbrott slutade ++ (2)
Hypoklorit 5 000 ppm
(klorin 110)
Slutstaumldning jaumlmfoumlrelse mellan
avdelningar
Signifikant minskning av
CDI
++ (3)
Hypoklorit 1 000 ppm Allmaumln staumldning crossover-studie
tvaring avdelningar
Signifikant minskning av
CDI
+++ (4)
Hypoklorit 5 000 ppm Slutstaumldning CDI jfr med alla rum
paring tvaring olika avdelningar
Minskning CDI baringda
avdelningar
++ (5)
Hypoklorit 5 000 ppm Allmaumln staumldning tre sjukhus
historisk kontroll Uppfoumlljning 2 aringr
Signifikant minskning CDI
med 48
++ (6)
Hypoklorit 5 500 ppm i
engaringngsdukar
Slutstaumldning och tagytor alla rum
Tvaring avdelningar jaumlmfoumlrs
85 minskning av
nosokomial CDI
++ (7)
Neutrala dukar och dukar
med hypoklorit
Experimentell jaumlmfoumlrelse paring
sjukhusytor
29 log10 reduktion neutral
duk vs 39 log10 med klorduk
+ (8)
Klordioxid 600 ppm
Vaumlteperoxidloumlsning
Hypoklorit
Experimentell carriertest
sporinokulat 106
Total inaktivering 30 min
Vaumlteperoxidloumlsning 13 min
Hypoklorit lt 10 min
+ (9)
Klordioxid okaumlnd styrka Odling tagytor sjukhusmiljouml foumlre
och tvaring maringnader efter
Ofoumlraumlndrad vaumlxt 8 av ytor
8
- (10)
Klordioxid 19 kom-
mersiella produkter
Experimentell suspensionstest EN
13704 sporer 106
4 av 19 produkter
inaktiverade gt 4 log10
+ (11)
Vaumlteperoxidaringnga Slutstaumldning och evakuering av fem
avdelningar CDI foumlre och efter
Signifikant (0047) laumlgre
CDI-frekvens efter
++ (12)
6
Referenser
1 Cohen SH Gerding DN Johnson S Kelly CP Loo VG McDonald LC et al Clinical practice guidelines
for Clostridium difficile infection in adults 2010 update by the society for healthcare epidemiology of
America (SHEA) and the infectious diseases society of America (IDSA) Infect Control Hosp Epidemiol
201031(5)431-55
2 Cooper T OLeary M Yezli S Otter JA Impact of environmental decontamination using hydrogen
peroxide vapour on the incidence of Clostridium difficile infection in one hospital Trust J Hosp Infect
201178(3)238-40
Vaumlteperoxidaringnga vs
hypoklorit
Prospektiv randomiserad
intervention tvaring avdelningar
91 av tagytor fria efter
vaumlteperoxidaringnga och 50
efter hypoklorit
+++ (13)
Vaumlteperoxidaringnga efter
hypoklorit
Tillaumlggsintervention neurorehab
utfall positiva ytor foumlre och efter
Signifikant reduktion + (14)
Vaumlteperoxidaringnga efter
hypoklorit
Tillaumlggsintervention utfall CDI foumlre
och efter
Signifikant reduktion + (15)
Vaumlteperoxidaringnga Odlade ytor paring geriatriska
avdelningar foumlre och efter
Signifikant reduktion 94 ++ (16)
UV-C-ljus Odladepappers ytor paring varingrdrum foumlre
och efter
998 ytor fria fraringn vaumlxt
efter 50 min
++ (17)
UV-C-ljus Odlade sjukhusytor foumlre och efter 18ndash29 log10 reduktion paring
30ndash100 min
++ (18)
UV-C-ljus Odlade sjukhusytor foumlre och efter gt 2ndash3 log10 reduktion p 45
min
++ (19)
aGradering av preliminaumlr evidens med hjaumllp av SBUs handbok 2014 (20) kapitel 10 ++++ STARK (randomiserade studier)
+++MAringTTLIG ++BEGRAumlNSAD (kohortstudierfall-kontrollstudier eller observationsstudier) +OTILLRAumlCKLIG (fallstudier
mm)
7
3 Mayfield JL Leet T Miller J Mundy LM Environmental control to reduce transmission of Clostridium
difficile Clin Infect Dis 200031(4)995-1000
4 Wilcox MH Fawley WN Wigglesworth N Parnell P Verity P Freeman J Comparison of the effect of
detergent versus hypochlorite cleaning on environmental contamination and incidence of Clostridium
difficile infection Journal of Hospital Infection 200354(2)109-14
5 McMullen KM Zack J Coopersmith CM Kollef M Dubberke E Warren DK Use of hypochlorite solution
to decrease rates of Clostridium difficile-associated diarrhea Infect Control Hosp Epidemiol
200728(2)205-7
6 Hacek DM Ogle AM Fisher A Robicsek A Peterson LR Significant impact of terminal room cleaning
with bleach on reducing nosocomial Clostridium difficile Am J Infect Control 201038(5)350-3
7 Orenstein R Aronhalt KC McManus JE Jr Fedraw LA A targeted strategy to wipe out Clostridium
difficile Infect Control Hosp Epidemiol 201132(11)1137-9
8 Rutala WA Gergen MF Weber DJ Efficacy of different cleaning and disinfection methods against
Clostridium difficile spores importance of physical removal versus sporicidal inactivation Infect Control
Hosp Epidemiol 201233(12)1255-8
9 Perez J Springthorpe VS Sattar SA Activity of selected oxidizing microbicides against the spores of
Clostridium difficile relevance to environmental control Am J Infect Control 200533(6)320-5
10 Goldenberg SD Patel A Tucker D French GL Lack of enhanced effect of a chlorine dioxide-based
cleaning regimen on environmental contamination with Clostridium difficile spores J Hosp Infect
201282(1)64-7
11 Speight S Moy A Macken S Chitnis R Hoffman PN Davies A et al Evaluation of the sporicidal
activity of different chemical disinfectants used in hospitals against Clostridium difficile J Hosp Infect
201179(1)18-22
12 Boyce JM Havill NL Otter JA McDonald LC Adams NM Cooper T et al Impact of hydrogen peroxide
vapor room decontamination on Clostridium difficile environmental contamination and transmission in
a healthcare setting Infect Control Hosp Epidemiol 200829(8)723-9
13 Barbut F Menuet D Verachten M Girou E Comparison of the efficacy of a hydrogen peroxide dry-mist
disinfection system and sodium hypochlorite solution for eradication of Clostridium difficile spores
Infection Control and Hospital Epidemiology 200930(6)507-14
14 Best EL Parnell P Thirkell G Verity P Copland M Else P et al Effectiveness of deep cleaning followed
by hydrogen peroxide decontamination during high Clostridium difficile infection incidence J Hosp
Infect 201487(1)25-33
8
15 Manian FA Griesnauer S Bryant A Implementation of hospital-wide enhanced terminal cleaning of
targeted patient rooms and its impact on endemic Clostridium difficile infection rates Am J Infect
Control 201341(6)537-41
16 Shapey S Machin K Levi K Boswell TC Activity of a dry mist hydrogen peroxide system against
environmental Clostridium difficile contamination in elderly care wards J Hosp Infect 200870(2)136-
41
17 Rutala WA Gergen MF Weber DJ Room decontamination with UV radiation Infect Control Hosp
Epidemiol 201031(10)1025-9
18 Boyce JM Havill NL Moore BA Terminal decontamination of patient rooms using an automated mobile
UV light unit Infect Control Hosp Epidemiol 201132(8)737-42
19 Nerandzic MM Cadnum JL Pultz MJ Donskey CJ Evaluation of an automated ultraviolet radiation
device for decontamination of Clostridium difficile and other healthcare-associated pathogens in
hospital rooms BMC Infect Dis 201010197
20 Statens beredning foumlr medicinsk utvaumlrdering Utvaumlrdering av metoder i haumllso- och sjukvaringrden En
handbok 2uppl Stockholm Statens beredning foumlr medicinsk utvaumlrdering (SBU) 2014 [page updated
September 12 2016 cited April 19 2016] Available from httpwwwsbusesvvar-metod
------------------------------------------------
Folkhaumllsomyndigheten aumlr en nationell kunskapsmyndighet som arbetar foumlr en baumlttre folkhaumllsa
Det goumlr myndigheten genom att utveckla och stoumldja samhaumlllets arbete med att fraumlmja haumllsa
foumlrebygga ohaumllsa och skydda mot haumllsohot
Varingr vision aumlr en folkhaumllsa som staumlrker samhaumlllets utveckling
Clostridium difficile-infektion Bilaga 5 Antibiotikaanvaumlndning och probiotika
Metod
I avsnittet om antibiotikapolicy som intervention foumlr att foumlrebygga CDI saknades
dokumentation av flera omraringden i grunddokumenten Daumlrfoumlr gjordes kompletterande
soumlkningar i PubMed efter tillaumlggsdokument inom foumlljande omraringden daumlr foumlljande
inkluderades
1 Aumlldreomsorg oumlppenvaringrd och samhaumlllsassocierad CDI daumlr soumlkorden
Clostridium difficile och rdquopreventionrdquo kombinerades med antingen rdquolong-term
carerdquo (n=1) (1) rdquonursing homerdquo (n=0) rdquocommunityrdquo (n=0) rdquoambulatoryrdquo
(n=0) rdquooutpatientrdquo (n=0) eller rdquoprimaryrdquo (n=0) med begraumlnsningen rdquoreviewsrdquo
och publikation senaste 10 aringren
2 Grunddokumenten tar inte naumlrmre upp om en antibiotikapolicy eller
probiotika kan paringverka risken att patienter aringterinsjuknar i CDI vid foumlrnyad
antibiotikabehandling respektive risken att aringterinsjukna i upprepade aringterfall
En kompletterande soumlkning av oumlversikter som belyser om detta garingr att paringverka
med antibiotika eller probiotika genomfoumlrdes daumlrfoumlr ocksaring
3 rdquoAntimicrobial stewardshiprdquo Foumlr att komplettera rekommendationerna i
grunddokumenten gjordes en soumlkning i PubMed efter moumljliga
tillaumlggsdokument med soumlkorden rdquoClostridium difficilerdquo och rdquoantimicrobial
stewardshiprdquo och begraumlnsningarna rdquoreviewrdquo och rdquopublication dates 10 yearsrdquo
Av 54 referenser granskades tvaring som innehoumlll baringde rdquoClostridium difficilerdquo och
rdquoantimicrobial stewardshiprdquo i titeln (2 3) Daring fokus foumlr grunddokumenten
fraumlmst gaumlllt sjukhus gjordes likasaring kompletterande soumlkningar i PubMed efter
tillaumlggsdokument med en kombination av soumlkorden rdquoantimicrobial
stewardshiprdquo och rdquolong-term carerdquo (n=6) rdquonursing homerdquo (n=1)
rdquocommunityrdquo (n=2) rdquoambulatoryrdquo (n=1) rdquooutpatientrdquo (n=1) eller rdquoprimaryrdquo
(n=0) med begraumlnsningar enligt ovan samt att artikeln inte bara behandlade
en avgraumlnsad diagnosgrupp (exempelvis urinvaumlgsinfektioner) (4-14)
2
Tabell 6a Nationella grunddokument angaringende att foumlrebygga CDI paring sjukhus genom
antibiotikapolicy
Aringtgaumlrder G4 (Kanada
2013)
G9 (Irland 2014) G13 (Skottland 2014) G14 (UK 2008)
Eviden
s
Rek-
grad
Eviden
s
Rek-grad Eviden
s
Rek-grad Evidens Rek
-
gra
d
1) Infoumlra antibiotikapolicy-program
(stewardship) ocheller antibiotikateam
Nej Ja Nej B Nej Ja Ja B
2) Saumltt ut antibiotika hos patient med CDI saring
snart det aumlr moumljligt
Nej Nej III C II Ja Ja B
3) Vaumlrdera och saumltt ut all icke-anti-
clostridiebehandling om moumljligt
Nej Nej Nej Nej II Ja Konsensus C
4) Begraumlnsad ordinationsraumlttrestriktioner Nej Nej Nej Ja Nej Oumlvervaumlgas Nej Nej
5) Ta fram lokala behandlingsprogram Nej Nej Nej Ja Nej Nej Ja B
6) Se till att lokal antibiotikapolicy foumlljs och
att raringd fraringn infektionsspecialister och
indikation dokumenteras i journal
Nej Nej Nej Nej II Ja Konsensus C
7) Undvik att anvaumlnda houmlgriskmedel (tex
cefalosporiner bredspektrumpenicilliner
fluorokinoloner och klindamycin) till
riskpatienter
Nej Nej Nej Nej IB Ja Ja B
8) Utvaumlrdera alla antimikrobiella ordinationer
(systematiskt)
Nej Nej Nej Nej II Ja Konsensus C
9) Dokumentera duration eller stoppdatum Nej Nej Nej Nej II Ja Nej Nej
10) Revision och eller aringterkoppling av
foumlrskrivning
Nej Nej Nej Ja IA Ja Ja B
11) Minska saumltt ut eller byt
- onoumldiga behandlingar
- bredspektrumantibiotika
Nej Nej Nej Ja Nej Nej Konsensus C
12) Adekvat och snabb service fraringn bakterio-
logiska lab
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
13) Kirurgisk profylax boumlr oftast vara en dos
eller inte fortsaumltta efter 24 timmar
Nej Nej Nej Nej II Ja Ja B
3
Tabell 6b Oumlvriga grunddokument angaringende att foumlrebygga CDI paring sjukhus genom
antibiotikapolicy (paring naumlstkommande sida)
4
Aringtgaumlrder G1
(Systematis
k review
Khanafer et
al 2015)
G12
(Litteraturouml
versikt
Skottland
2015)
G8 (ECDC
2015)
G7 (ESGCD
och ECDC
2008)
G15 (SHEA
IDSA AHA
APIC och
Joint
commission
2014)
G16 (APIC
2013) G17 (ACG
2013)
Evide
ns
Rek-
grad
Evid
ens
Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
1) Infoumlra
antibiotikapolicy
program (stewardship)
och eller Antibiotika
team
Nej Ja Nej Ja Nej Nej Nej Ja II Ja Nej Ja Nej Nej
2) Saumltt ut antibiotika hos
patient med CDI saring snart
det aumlr moumljligt
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Ia1 IA Nej Nej Nej Ja Nej Nej
3) Vaumlrdera och saumltt ut all
icke anti-
clostridiebehandling om
moumljligt
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej II Ja Nej Nej Nej Nej
4) Begraumlnsad
ordinationsraumltt
restriktioner
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
5) Ta fram lokala
behandlingsprogram
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
6) Se till att lokal
antibiotikapolicy foumlljs och
raringd fraringn
infektionsspecialister och
indikation dokumenteras i
journal
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Ja Nej Nej
7) Undvik att anvaumlnda
houmlgriskmedel (t ex
cefalosporiner bredspek-
trumpenicilliner
fluorokinoloner och
klindamycin) hos
riskpatienter
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej II Ja Nej Nej Nej Nej
5
1 Egen evidensgradering
8) Utvaumlrdera alla
antimikrobiella
ordinationer
(systematiskt)
Nej Nej Nej IB Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Ja Nej Nej
9) Dokumentera duration
eller stoppdatum
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
10) Revision och eller
aringterkoppling av
foumlrskrivning
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Ja Nej Nej
11) Minska saumltt ut eller
byt
- onoumldiga behandlingar
- bredspektrumantibiotika
Nej Nej Nej IB Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Ja Nej Nej
12) Adekvat och snabb
service fraringn
bakteriologiska lab
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Ja Nej Nej
13) Kirurgisk profylax boumlr
oftast vara en dos eller
inte fortsaumltta efter 24
timmar
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
6
Tabell 7 Tillaumlggsdokument rekommendationer och grund foumlr dessa att foumlrebygga CDI paring
aumlldreboenden
Aringtgaumlrder Foumlrfattare och typ av kaumllla
Simor
JAGS
(oumlversikt
2010) (1)
Jump
(oumlver-
sikt
2015)
(15)
Jump
(oumlversi
kt
2013)
(16)
Chopra
(rdquosupple
ment
articlerdquo
2015) (4)
Feazel
(syste
matisk
review
och
metaan
alys
2014)
(17)
Dyar
(oumlversi
kt
2015)
(6)
Rekommendationer och grund foumlr dessa
1)Infoumlr stewardship-program Nej Ja
haumlnvisni
ng till
studier
Ja
haumlnvisn
ing till
studier
Ja ej
specifice
rat
Ja ej
specific
erat
Ja
haumlnvisn
ing till
studier
2) Aringtgaumlrdspaket med varingrdhygien och
stewardship-program
Ja
haumlnvisning
till studier
Nej Nej Ja vid
utbrott
ej
specifice
rat
Nej Nej
3) Aringtgaumlrdspaket med rdquoantimicrobial
stewardshiprdquo och probiotika
Nej Nej Nej Ja
haumlnvisni
ng till
studier
Nej Nej
4) Riktlinjer foumlr foumlrnuftig anvaumlndning
av antimikrobiella laumlkemedel
Ja
haumlnvisning
till studier
Nej Nej Nej Nej Ja
haumlnvisn
ing till
studier
5) Begraumlnsningreduktion av
antibiotikaanvaumlndning fraumlmst
bredspektrum (cefalosporiner
klindamycin och fluorokinoloner)
Nej Nej Nej Nej Ja ej
specific
erat
Nej
6) Ordinera inte antibiotika utan klinisk
undersoumlkning
Nej Nej Nej Nej Nej Ja ej
specific
erat
7
7) Regelbunden utvaumlrdering av
paringgaringende antibiotikabehandling
Nej Nej Nej Nej Nej Ja ej
specific
erat
8) Begraumlnsa odlingar foumlrbaumlttra
odlingssvar och anvaumlnd patientnaumlra test
korrekt
Nej Nej Nej Nej Nej Ja
9) Kartlaumlgga epidemiologin foumlr fall
Testa oumlppenvaringrdspatienter med diarreacute
och genom-garingngen
antibiotikabehandling lt 150 dagar foumlr
C difficile
Nej Nej Nej Nej Nej Nej
8
Tabell 8 Tillaumlggsdokument Evidens- och rekommendationsgrad foumlr att foumlrebygga primaumlr CDI
med probiotika
Aringtgaumlrder Foumlrfattare och typ av kaumllla
G9 (Irland
2014) Cochrane
(systematisk
oumlversikt 2013)
(18)
Johnston
(systematisk
oumlversikt
metaanalys 2012)
(19)
Evans
(metaanalys
2015) (20)
Crow (litteratur-
oumlversikt 2015) (21) G17 (ACG
2013) Tung (systematisk oumlversikt
2009) (22)
Evi-
dens Rek-
grad Evidens Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
Evi-
dens
Rek-
grad
Evidens Rek-grad
1) Det
saknas
evidens foumlr
att ge
probiotika foumlr att
foumlrebygga
CDI
Nej Grade
C
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Otillraumlcklig Nej Laringg Stark Otillraumlcklig Nej
2) Det finns
evidens foumlr
att probiotika
kan
foumlrebygga primaumlr CDI
Nej Nej Maringttlig Nej Maringttlig Nej Maringttlig Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
9
Tabell 9 Tillaumlggsdokument Evidens- och rekommendationsgrad foumlr att foumlrebygga CDI-aringterfall
med probiotika
Aringtgaumlrder Foumlrfattare och typ av kaumllla
G9 (Irland 2014) Cochrane
(systematisk
oumlversikt 2013)
(18)
Johnston
(systematisk
oumlversikt
metaanalys
2012) (19)
Evans (metaanalys
2015) (20) Crow litteratur-
oumlversikt 2015) (21) G17 (ACG
2013) Tung (systematisk
oumlversikt 2009) (22)
Evidens Rek-grad Evidens Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
Evidens Rek
-grad
Evidens Rek
-grad
Evide
ns
Rek-
grad
Evidens Rek-
grad
1) Det
saknas evidens foumlr
att ge
probiotika foumlr att
foumlrebygga
CDI-aringterfall
Nej Grade C Nej Nej Nej Nej Otillraumlcklig Nej Otillraumlcklig Nej Nej Nej Nej Nej
2) Det finns evidens foumlr
att
probiotika kan
foumlrebygga
CDI-aringterfall
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
Referenser
1 Simor AE Diagnosis Management and Prevention of Clostridium difficile Infection in Long‐Term Care
Facilities A Review Journal of the American Geriatrics Society 201058(8)1556-64
2 Wenzler E Mulugeta SG Danziger LH The Antimicrobial Stewardship Approach to Combating
Clostridium difficile Antibiotics (Basel Switzerland) 20154(2)198-215
3 Piacenti FJ Leuthner KD Antimicrobial stewardship and Clostridium difficile-associated diarrhea
Journal of pharmacy practice 201326(5)506-13
4 Chopra T Goldstein EJ Clostridium difficile Infection in Long-term Care Facilities A Call to Action for
Antimicrobial Stewardship Clinical infectious diseases an official publication of the Infectious Diseases
Society of America 201560 Suppl 2S72-6
5 Morrill HJ Caffrey AR Jump RL Dosa D LaPlante KL Antimicrobial Stewardship in Long-Term Care
Facilities A Call to Action Journal of the American Medical Directors Association 201617(2)183e1-
16
10
6 Dyar OJ Pagani L Pulcini C Strategies and challenges of antimicrobial stewardship in long-term care
facilities Clinical microbiology and infection the official publication of the European Society of Clinical
Microbiology and Infectious Diseases 201521(1)10-9
7 Crnich CJ Jump R Trautner B Sloane PD Mody L Optimizing Antibiotic Stewardship in Nursing
Homes A Narrative Review and Recommendations for Improvement Drugs amp aging 201532(9)699-
716
8 Rhee SM Stone ND Antimicrobial stewardship in long-term care facilities Infectious disease clinics of
North America 201428(2)237-46
9 van Buul LW Sikkens JJ van Agtmael MA Kramer MH van der Steen JT Hertogh CM Participatory
action research in antimicrobial stewardship a novel approach to improving antimicrobial prescribing
in hospitals and long-term care facilities J Antimicrob Chemother 201469(7)1734-41
10 Moro ML Gagliotti C Antimicrobial resistance and stewardship in long-term care settings Future
microbiology 20138(8)1011-25
11 Septimus EJ Owens RC Jr Need and potential of antimicrobial stewardship in community hospitals
Clinical infectious diseases an official publication of the Infectious Diseases Society of America
201153 Suppl 1S8-s14
12 Ohl CA Dodds Ashley ES Antimicrobial stewardship programs in community hospitals the evidence
base and case studies Clinical infectious diseases an official publication of the Infectious Diseases
Society of America 201153 Suppl 1S23-8 quiz S9-30
13 Drekonja DM Filice GA Greer N Olson A MacDonald R Rutks I et al Antimicrobial stewardship in
outpatient settings a systematic review Infection control and hospital epidemiology 201536(2)142-
52
14 Gangat MA Hsu JL Antibiotic stewardship a focus on ambulatory care South Dakota medicine the
journal of the South Dakota State Medical Association 2015Spec No44-8
15 Jump RL Donskey CJ Clostridium difficile in the Long-Term Care Facility Prevention and
Management Current geriatrics reports 20154(1)60-9
16 Jump RL Clostridium difficile infection in older adults Aging health 20139(4)403-14
17 Feazel LM Malhotra A Perencevich EN Kaboli P Diekema DJ Schweizer ML Effect of antibiotic
stewardship programmes on Clostridium difficile incidence a systematic review and meta-analysis J
Antimicrob Chemother 201469(7)1748-54
18 Goldenberg JZ Ma SS Saxton JD Martzen MR Vandvik PO Thorlund K et al Probiotics for the
prevention of Clostridium difficile-associated diarrhea in adults and children The Cochrane database of
systematic reviews 2013(5)Cd006095
11
19 Johnston BC Ma SS Goldenberg JZ Thorlund K Vandvik PO Loeb M et al Probiotics for the
prevention of Clostridium difficile-associated diarrhea a systematic review and meta-analysis Annals
of internal medicine 2012157(12)878-88
20 Evans CT Johnson S Prevention of Clostridium difficile Infection With Probiotics Clinical infectious
diseases an official publication of the Infectious Diseases Society of America 201560 Suppl 2S122-
8
21 Crow JR Davis SL Chaykosky DM Smith TT Smith JM Probiotics and Fecal Microbiota Transplant for
Primary and Secondary Prevention of Clostridium difficile Infection Pharmacotherapy
201535(11)1016-25
22 Tung JM Dolovich LR Lee CH Prevention of Clostridium difficile infection with Saccharomyces
boulardii a systematic review Canadian journal of gastroenterology = Journal canadien de
gastroenterologie 200923(12)817-21
------------------------------------------------
Folkhaumllsomyndigheten aumlr en nationell kunskapsmyndighet som arbetar foumlr en baumlttre folkhaumllsa
Det goumlr myndigheten genom att utveckla och stoumldja samhaumlllets arbete med att fraumlmja haumllsa
foumlrebygga ohaumllsa och skydda mot haumllsohot
Varingr vision aumlr en folkhaumllsa som staumlrker samhaumlllets utveckling
Clostridium difficile-infektion Bilaga 6 Oumlvervakning och utbrottshantering
Metod
I kapitlet anvaumlndes utoumlver grunddokumenten kompletterande referenser
Dubberke et als artikel (1) haumlmtades fraringn referenslista i G15 Tillhoumlrande
rekommendation lyder Kategorisera fallen i sjukvaringrds- respektive
samhaumlllsassocierade och den grundas paring grunddokument (G3 G4 G13 G14 G15
G16) Referens (1) anvaumlndes foumlr att ge exempel paring hur en automatiserad
kategorisering och oumlvervakning kan saumlttas upp
Referens (2 3) valdes ut efter personlig kaumlnnedom om artiklarna och var inte
grundlaumlggande foumlr naringgon rekommendation
Tabell 10a Utbrott Grunddokument nationella rekommendationer
Aringtgaumlrder G14 (UK 2008) G9 (Irland
2014)
G4 (Kanada
2013)
G13 (Skottland
2014)
Evidens Rek-grad Evidens Rek-grad
Evidens Rek-grad
Evidens Rek-grad
1) Utvaumlrdera och foumlrstaumlrk foumlljsamhet till hygienrutiner
(basala och CDI-specifika) B Ja D Ja Nej Ja
An
ges
ej
men
ev
iden
sen
har
bed
oumlm
ts o
ch l
igg
er t
ill
gru
nd
foumlr
reko
mm
end
atio
nsg
rad
IB
2) Utvaumlrdera och foumlrstaumlrk foumlljsamhet till staumldrutiner vid CDI B Ja D Ja Nej Ja II
3) Kontakta varingrdhygienisk expertis naumlr antalet fall av CDI
oumlverstiger det normala samt vid svaringra fall B Ja Nej Nej Nej Ja IB
4) Sammankalla utbrottsgrupp Nej (Ja) D Ja Nej Nej Nej
5) Anmaumll utbrott till relevanta myndigheter Nej Ja Nej Ja Nej Ja Nej
6) Se oumlver antibiotikaanvaumlndningen Nej Ja D Ja Nej Ja IB
7) Utbildainformera personal varingrdtagare och besoumlkare om
CDI och foumlrebyggande aringtgaumlrder B Ja D Ja Nej Ja IA
8) Anvaumlnd ett spordoumldande medel foumlr staumldning och
desinfektion Nej Ja Nej Ja
(allti
d vid CDI)
Nej Ja Ja (alltid
vid CDI)
9) Handtvaumltt med tvaringl och vatten foumlr att mekaniskt avlaumlgsna
sporer efter varingrdtagarnaumlra arbete
Nej Ja A Ja (alltid vid
CDI)
Nej Ja IB
2
10) Iaktta varingrdhygieniska rutiner foumlr CDI (enkelrum skaumlrpta
hygienrutiner) hos varingrdtagare med nytillkommen diarreacute i
vaumlntan paring provsvar
Nej Ja D Ja Nej Ja Nej
11) Tidig och snabb provtagning av varingrdtagare med
misstaumlnkt CDI paring enheter med kaumlnda CDI-fall
Nej Ja Nej Ja Nej Nej Nej
12) Infoumlr tillfaumllliga riktlinjer foumlr inlaumlggning och placering av
varingrdtagare samt bemanning (tex kohortvaringrd saumlrskild
rdquoCDI-avdelningrdquo)
Nej Ja D Ja Nej Ja IB
13) Intagningsstopp vid fortsatt spridning av CDI trots
vidtagna aringtgaumlrder
Nej Ja D Ja Nej Ja IB
14) Utrym och storstaumlda enhet med spordoumldande medel som
en sista aringtgaumlrd naumlr oumlvriga aringtgaumlrder inte har hjaumllpt
Nej Nej Nej Ja Nej Nej II
15) Avfoumlringsprov fraringn varingrdtagare med CDI sparas paring
laboratoriet foumlr eventuell odling och typning
C Ja Nej Nej Nej Ja IB
16) Dokumentera arbetet under utbrottet och sammanfatta
efteraringt
Nej Ja Nej Ja Nej Nej Nej
17) Om moumljligt avsaumltt ett saumlrskilt och kunnigt staumldteam foumlr
rum med CDI-varingrdtagare
Nej Nej Nej Ja Nej Nej Nej
18) Bibeharingll varingrdhygieniska rutiner foumlr CDI aumlven naumlr
varingrdtagarens symtom upphoumlrt fram till utskrivning
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
19) Besoumlksrestriktioner paring drabbade enheter Nej Nej Nej Ja Nej Nej Nej
20) Saumltt upp information vid ingaringng till drabbade enheter foumlr
att vaumlgleda besoumlkarenaumlrstaringende
Nej Nej Nej Nej Nej Ja Nej
21) Se oumlver handhavande av avfoumlring fraringn varingrdtagare med
CDI
Nej Nej Nej Nej Nej Ja Nej
3
Tabell 10b Utbrott Grunddokument med rekommendationer fraringn organisationer metaanalyser
eller systematiska oumlversikter
Aringtgaumlrder G3 (Ontario
Agency for Health
Protection and
Promotion 2013)
G16 (APIC 2013) G15 (SHEA
IDSA AHA
APIC och Joint
commission
2014)
G7 (ESGCD och
ECDC 2008)
Evidens Rek-grad Evidens Rek-grad Evidens
Rek-grad Evidens Rek-grad
1) Utvaumlrdera och foumlrstaumlrk foumlljsamhet till
hygienrutiner (basala och CDI-specifika) Nej Ja Nej Nej III Ja 1b IB
2) Utvaumlrdera och foumlrstaumlrk foumlljsamhet till staumldrutiner
vid CDI Nej Ja Nej Ja III Ja 4 II
3) Kontakta varingrdhygienisk expertis naumlr antalet fall
av CDI oumlverstiger det normala samt vid svaringra fall Nej Nej Nej Nej Nej Nej 1b IB
4) Sammankalla utbrottsgrupp Nej Ja Nej (Ja) Nej (Ja) Nej Nej
5) Anmaumll utbrott till relevanta myndigheter Nej Ja Nej (Ja) Nej Nej Nej Nej
6) Se oumlver antibiotikaanvaumlndningen Nej Ja Nej Ja II Ja 1a 2b
3b 4
IB
7) Utbilda informera personal varingrdtagare och
besoumlkare om CDI och foumlrebyggande aringtgaumlrder Nej Nej Nej Ja III Ja
(alltid
vid
CDI)
1a Ja (alltid
vid CDI)
8) Anvaumlnd ett spordoumldande medel foumlr staumldning och
desinfektion Nej Ja
(alltid
vid
CDI)
Nej Ja III Ja Nej Ja (alltid
vid CDI)
9) Handtvaumltt med tvaringl och vatten foumlr att mekaniskt
avlaumlgsna sporer efter varingrdtagarnaumlra arbete
Nej Nej Nej Ja III Ja 2a 2b
2c 4
Ja (alltid
vid CDI)
10) Iaktta varingrdhygieniska rutiner foumlr CDI
(enkelrum skaumlrpta hygienrutiner) hos varingrdtagare
med nytillkommen diarreacute i vaumlntan paring provsvar
II Ja Nej Ja III Ja Nej Nej
11) Tidig och snabb provtagning av varingrdtagare med
misstaumlnkt CDI paring enhet(er) med kaumlnda CDI-fall
Nej Nej Nej Ja Nej Nej Nej Nej
12) Infoumlr tillfaumllliga riktlinjer foumlr inlaumlggning och
placering av varingrdtagare samt bemanning (Tex
kohortvaringrd saumlrskild rdquoCDI-avdelningrdquo)
Nej Ja Nej Ja Nej Nej 1b IB
13) Intagningsstopp vid fortsatt spridning av CDI
trots vidtagna aringtgaumlrder
Nej Ja Nej Ja Nej Nej 1b IB
4
Referenser
1 Dubberke ER Nyazee HA Yokoe DS Mayer J Stevenson KB Mangino JE et al Implementing
automated surveillance for tracking Clostridium difficile infection at multiple healthcare facilities Infect
Control Hosp Epidemiol 201233(3)305-8
2 Toepfer M Magnusson C Noreacuten T Hansen I Iveroth P Offenbartl K Loumlmskt och omfattande utbrott
av clostridium difficile Stockholm Laumlkartidningen [2014111CIIL] Available from
httpwwwlakartidningenseEditorialFilesIL5bCIIL5dCIILpdf
3 Ransjo U Lytsy B Melhus A Aspevall O Artinger C Eriksson BM et al Hospital outbreak control
requires joint efforts from hospital management microbiology and infection control J Hosp Infect
201076(1)26-31
14) Utrym och storstaumlda enhet med spordoumldande
medel som en sista aringtgaumlrd naumlr oumlvriga aringtgaumlrder inte
har hjaumllpt
Nej Ja Nej Nej Nej Nej 2a II
15) Avfoumlringsprov fraringn varingrdtagare med CDI sparas
paring laboratoriet foumlr eventuell odling och typning
Nej Nej Nej Nej Nej Nej 1b 4 IB
16) Dokumentera arbetet under utbrottet och
sammanfatta efteraringt
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
17) Om moumljligt avsaumltt ett saumlrskilt och kunnigt
staumldteam foumlr rum med CDI-varingrdtagare
Nej Nej Nej Nej Nej Nej 4 II
18) Bibeharingll varingrdhygieniska rutiner foumlr CDI aumlven
efter att varingrdtagarens symtom upphoumlrt fram till
utskrivning
Nej Nej Nej Ja III Ja Nej Nej
19) Besoumlksrestriktioner paring drabbad(e) enhet(er) Nej Nej Nej Ja Nej Nej Nej Nej
20) Saumltt upp information vid ingaringng till drabbad(e)
enhet(er) foumlr att vaumlgleda besoumlkare naumlrstaringende
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
21) Se oumlver handhavande av avfoumlring fraringn
varingrdtagare med CDI
Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej
------------------------------------------------
Folkhaumllsomyndigheten aumlr en nationell kunskapsmyndighet som arbetar foumlr en baumlttre folkhaumllsa
Det goumlr myndigheten genom att utveckla och stoumldja samhaumlllets arbete med att fraumlmja haumllsa
foumlrebygga ohaumllsa och skydda mot haumllsohot
Varingr vision aumlr en folkhaumllsa som staumlrker samhaumlllets utveckling
Direktiv Diarienr Ej tillaumlmpligt 1(3)
Dokument ID 11-28233 Faststaumlllandedatum 2015-11-04
Revisionsnr 3 Giltigt tom 2017-11-04
Uppraumlttare Signar K Maumlkitalo Faststaumlllare Kjell Norman
Utskriftsdatum 2017-03-21
Epidemigrupp i Region Gaumlvleborg
Inneharingll Syfte och omfattning 1 Allmaumlnt 1 Ansvar och roller foumlr Epidemigruppens utredningsgrupp vid utredning om utbrott foumlreligger 1 Utredningsgruppens uppdrag 2 Utredningsgruppens mandat 2 Ansvar och roller foumlr Epidemigruppen naumlr hygienlaumlkare eller smittskyddslaumlkare konstaterat att ett utbrott foumlreligger eller aumlr sannolikt 2 Epidemigruppens uppdrag 3 Epidemigruppens mandat 3 Dokumentinformation 3
Syfte och omfattning
Regiondirektoumlren och Haumllso- och sjukvaringrdsledningen har inraumlttat en epidemigrupp
med operativt ansvar foumlr hantering av utbrott och epidemier vid regionens
sjukhus
Syftet med gruppen aumlr att snabbt och effektivt minimera omfattningen ocheller
effekterna av utbrott och epidemier
Allmaumlnt
Utbrott av smittsamma sjukdomar har skett paring flera sjukhus i Sverige
Erfarenheterna fraringn dessa utbrott talar foumlr att en tydlig operativ ledning aumlr viktig
En i foumlrvaumlg skapad epidemigrupp med en foumlrberedande utredningsgrupp innebaumlr
en foumlrstaumlrkning av landstingets foumlrmaringga att hantera utbrott
Den foumlrberedande utredningsgruppen aktualiseras om Hygienlaumlkare och
Smittskyddslaumlkare bedoumlmer att de inte kan saumlkerstaumllla att ett utbrott paring sjukhus
foumlreligger eller aumlr sannolikt
Ansvar och roller foumlr Epidemigruppens utredningsgrupp vid utredning om utbrott foumlreligger
Haumllso- och sjukvaringrdsdirektoumlr Chef vid privat sjukhus Hygienlaumlkare eller
Smittskyddslaumlkare sammankallar epidemigruppens utredningsgrupp
o Haumllso- och sjukvaringrdsdirektoumlr
o Vid behov sjukhuschef vid privat sjukhus
o Hygienlaumlkare
o Smittskyddslaumlkare
o Laboratorielaumlkare
o Hygiensjukskoumlterska
o Infektionslaumlkare
Direktiv 2(3)
Dokumentnamn Epidemigrupp i Region Gaumlvleborg
Dokument ID 11-28233 Giltigt tom 2017-11-04
Revisionsnr 3
Utskriftsdatum 2017-03-21
o Sekreterare
o Kommunikatoumlr
o Cheflaumlkare
o Annan kompetens som utredarna behoumlver
Utredningsgruppens uppdrag
Bedoumlma relevansen av misstanken om utbrott samt vilken betydelse den
kan faring foumlr patientsaumlkerheten
Ge initiala raringd om akuta aringtgaumlrder foumlr att foumlrhindra spridning
Ta fram underlag foumlr beslut om utbrott foumlreligger eller inte
Vid behov sammankalla Epidemigruppen
Informera beroumlrda parter intern och externt
Utredningsgruppens mandat
Utredningsgruppen har foumlr att kunna utfoumlra sitt uppdrag raumltt att fraringn
varingrdenheter inhaumlmta den information som utredningsgruppen finner
noumldvaumlndig
Att besluta om noumldvaumlndiga akuta aringtgaumlrder foumlr att paring ett patientsaumlkert saumltt
minimera spridning och effekter av smittsamma mikrober och sjukdomar
baringde inom regionen och till andra sjukhus
Ansvar och roller foumlr Epidemigruppen naumlr hygienlaumlkare eller smittskyddslaumlkare konstaterat att ett utbrott foumlreligger eller aumlr sannolikt
Haumllso- och sjukvaringrdsdirektoumlr Chef vid privat sjukhus Hygienlaumlkare eller
Smittskyddslaumlkare sammankallar epidemigruppen
Haumllso- och sjukvaringrdsdirektoumlr jaumlmte Divisionschefer aumlr beslutsfattare
Chef fraringn privat sjukhus om saringdant sjukhus aumlr paringverkat
Cheflaumlkare eller motsvarande bidrar med kompetens och raringd
Hygienlaumlkare eller Hygiensjukskoumlterska bidrar med varingrdhygienisk
kompetens
Bakteriolog vid mikrobiologiskt laboratorium bidrar med
laboratoriekompetens
Infektionslaumlkare bidrar med klinisk infektionskompetens
Smittskyddslaumlkare
Representant foumlr lednings och verksamhetsstoumld
Operativ samordnare utsedd av sjukvaringrdsledningen HSL
Kommunikatoumlr foumlr intern och extern kommunikation
Sekreterare
Direktiv 3(3)
Dokumentnamn Epidemigrupp i Region Gaumlvleborg
Dokument ID 11-28233 Giltigt tom 2017-11-04
Revisionsnr 3
Utskriftsdatum 2017-03-21
Annan kompetens som epidemigruppen behoumlver
Epidemigruppens uppdrag
Att ge strategiska rekommendationer och ta fram underlag foumlr beslut
inom Haumllso- och sjukvaringrden Region Gaumlvleborg
Att ge strategiska rekommendationer till motsvarande befattningshavare
vid upphandlat privat sjukhus
Att operativt hantera utbrott med spridning av smittsamma sjukdomar paring
samtliga sjukhus i Region Gaumlvleborg
Initiera uppfoumlljning av utbrottshanteringens effektivitet och kostnader
med administrativt stoumld fraringn LOV
Informera beroumlrda parter internt och externt Detta gaumlller aumlven
primaumlrvaringrd HVK och externa utfoumlrare inom och utanfoumlr regionen
Epidemigruppen ska sammantraumlda minst en garingng per halvaringr och vid
behov
Sammantraumldena ska protokollfoumlras och publiceras enligt gaumlllande
regionsregler
Epidemigruppen rapporterar till Haumllso- och sjukvaringrdsdirektoumlr
Regiondirektoumlr och Bitraumldande regiondirektoumlr samt motsvarande ledning
vid upphandlat privat sjukhus
Epidemigruppens mandat
Att besluta om noumldvaumlndiga aringtgaumlrder foumlr att paring ett patientsaumlkert saumltt
minimera spridning och effekter av smittsamma mikrober och sjukdomar
Att ta beslut utifraringn framtaget underlag
Att ge rekommendationer till verksamhetschef och varingrdenhetschef om
aringtgaumlrder som ska foumlrhindra smittspridning inom sjukhuset och att smitta
sprids till andra sjukhus
I den maringn epidemigruppen finner det noumldvaumlndigt begaumlra stoumld foumlr sina
rekommendationer hos befattningshavare i upphandlat privat sjukhus
Dokumentinformation
Dokumentet har skapats i diskussion mellan
Annika Hillgren Mattsson Varingrdenhetschef Infektion Region Gaumlvleborg
Kjell Norman Haumllso- och sjukvaringrdsdirektoumlr Region Gaumlvleborg
Signar Maumlkitalo Smittskyddslaumlkare Region Gaumlvleborg
Clostridium difficile-infektion Bilaga 1 Metod
2
Rekommendationerna i kunskapsunderlaget bygger huvudsakligen paring en
genomgaringng av riktlinjer som aumlr publicerade av nationella myndigheter eller
professionella organisationer och som aumlr skrivna paring engelska eller skandinaviska
spraringk Vi har dock aumlven inkluderat vissa relevanta oumlversiktsartiklar foumlr att
komplettera kunskapsunderlaget De foumlreslagna aringtgaumlrderna i rapporten avser att
utgoumlra en grund naumlr man ska ta fram lokala rutiner och riktlinjer inom haumllso- och
sjukvaringrden
Naumlr det gaumlller tidigare svenska underlag inom omraringdet finns ett avsnitt om C
difficile i Socialstyrelsens publikation rdquoAtt foumlrebygga varingrdrelaterade infektioner ndash
ett kunskapsunderlagrdquo utgiven 2006 (1) Det aumlr dock alltfoumlr kortfattat foumlr att vara
av vaumlrde i denna sammanstaumlllning
Metod
Foumlr att identifiera aktuella riktlinjer och oumlversiktsartiklar gjorde vi soumlkningar paring
foumlljande laumlnders och organisationers webbplatser foumlr folkhaumllsomyndigheter
smittskyddsmyndigheter och professionella organisationer foumlr varingrdhygien och
infektionssjukdomar Danmark Europeiska unionen Irland Kanada Norge Nya
Zeeland Sverige Storbritannien och USA Urvalet gjordes foumlr att identifiera
riktlinjer fraringn laumlnder med en sjukvaringrdsnivaring liknande Sveriges och foumlr att hitta
riktlinjer paring engelska eller skandinaviska spraringk I tabell 1a finns en
sammanstaumlllning av dessa grunddokument Aumlven en systematisk oumlversiktsartikel
(G1) inkluderades eftersom den beskriver foumlrebyggande aringtgaumlrder som
rekommenderades paring sjukhus i olika laumlnder
I en foumlrsta genomgaringng bedoumlmdes publikationerna oumlversiktligt I denna granskning
exkluderades fyra underlag daring de antingen var generella varingrdhygieniska riktlinjer
eller inte hade tillraumlckliga referenser till de rekommendationer som gavs se tabell
1a De aringterstaringende publikationerna (G1-G17) bedoumlmdes enligt AMSTAR med
hjaumllp av SBUs handbok (2) Artiklar ingaringende i dessa har inte bedoumlmts
Rekommendationerna i kunskapsunderlaget har huvudsakligen baserats paring
riktlinjer som redovisar evidensgrader foumlr aktuella aringtgaumlrder Riktlinjer som inte
fyller detta kriterium har anvaumlnts foumlr jaumlmfoumlrelser
Redaktionsgruppen har eftersoumlkt kompletterande systematiska litteratursoumlkningar
om enstaka aringtgaumlrder naumlr saringdana har saknats i grunddokumenten
Experterna som medverkat har i sina kapitel kompletterat med referenser som
ytterligare belyser problemstaumlllningar och val av aringtgaumlrder som inte omfattas av
grunddokumenten Grad av rekommendation och grad av evidens fraringn respektive
riktlinje anges naumlr de foumlrekommer
Aringtgaumlrder som foumlreslarings i grunddokumenten och de ytterligare referenser som
identifierats av experterna har listats i bilagornas tabeller 1 ndash 10 uppdelat foumlr
respektive avsnitt i kunskapsunderlaget I tabellerna anges evidensgrad om det
finns med i respektive grunddokument samt rekommendationsgrad daring det finns
angivet Naumlr grunddokumenten inte anger rekommendationsgrad men har med en
3
rekommendation anges rdquojardquo Naumlr en rekommendation inte finns med i ett
grunddokument anges rdquonejrdquo
Aringtgaumlrderna som foumlreslarings i detta dokument graderas enligt NICE lagstadgad stark
rekommendation respektive svag rekommendation (3) Stark respektive svag
rekommendation motsvaras paring SBUs skala av rdquoAnvaumlnd ndash de allra flesta kunniga
bedoumlmare skulle vara ense om denna rekommendationrdquo och rdquoAnvaumlnd foumlrmodligen
ndash de flesta bedoumlmare skulle vara ense men en inte obetydlig minoritet skulle ha en
avvikande uppfattningrdquo (4) NICE skala (3) valdes eftersom expertgruppen ansaringg
att kategorin rdquolagstadgadrdquo var viktig att ha med och att beteckningarna rdquoStarkrdquo och
rdquoSvagrdquo var tydligare aumln rdquoAnvaumlndrdquo och rdquoAnvaumlnd foumlrmodligenrdquo Vid graderingen har
haumlnsyn tagits till graden av evidens och tillaumlmpligheten foumlr svenska foumlrharingllanden
Tabell 1a Webbplatser foumlr myndigheter och organisationer daumlr riktlinjer soumlktes samt
soumlkresultat och exklusionsorsak foumlr exkluderade publikationer
Land Organisation Adress Soumlkresultat eventuell exklusionsorsak
Belgien
Kanada Irland
Storbritannien
USA
Publicerad
systematisk
litteraturoumlversikt
httpwwwnc
binlmnihgov
pubmed25913
648
G1 Khanafer N Voirin N Barbut F Kuijper
E Vanhems P Hospital management of
Clostridium difficile infection a review of the
literature J Hosp Infect 2015 Jun90(2)91-
101
Australien National Health
and Medical
Research Council
httpswwwnh
mrcgovaugui
delines-
publicationscd
33
G2 Australian Guidelines for the Prevention
and Control of Infection in Healthcare 2010
Exklusionsorsak foumlr generell metod ej
angiven evidensbakgrund till
rekommendationer ej med Kortfattad ger inte
bakgrundstoumld i referenser till varfoumlr
rekommendationer ges
Kanada Ontario Agency
for Health
Protection and
Promotion
httpwwwpu
blichealthontar
iocaENPages
defaultaspx
G3 Ontario Agency for Health Protection and
Promotion Provincial Infectious Diseases
Advisory Committee Annex C ndash Testing
Surveillance and Management of Clostridium
difficile Annexed to Routine Practices and
Additional Precautions in All Health Care
Settings Toronto ON Queenrsquos Printer for
Ontario 2013
Kanada Public Health
Agency of
Canada
httpwwwph
ac-
aspcgccanois
-sinpguidec-
dif-acs-
esaindex-
engphp
G4 Clostridium Difficile Infection - Infection
Prevention and Control Guidance for
Management in Acute Care Settings 2013
4
Land Organisation Adress Soumlkresultat eventuell exklusionsorsak
Danmark Statens Serum
Institut
httpwwwssi
dk
G5 Statens Seruminstitut Nationale
Infektionshygiejniske Retningslinjer
Behandling af patienter med smitsomme
sygdommer herunder isolation Koumlpenhamn
Statens Seruminstitut Central Enhed for
Infektionshygiejne 2011 Exklusionsorsak
metod ej angiven evidensbakgrund till
rekommendationer ej med
Europeiska
unionen
European Centre
for Disease
Prevention and
Control
httpecdceur
opaeuenPage
shomeaspx
G6 Martin M Zingg W Knoll E Wilson C
Dettenkofer M PROHIBIT Study Group
National European guidelines for the
prevention of Clostridium difficile infection a
systematic qualitative review J Hosp Infect
2014 Aug87(4)212-9
G7 Vonberg RP Kuijper EJ Wilcox MH
Barbut F Tuumlll P Gastmeier P et al Infection
control measures to limit the spread of
Clostridium difficile Clin Microbiol Infect
2008 May14 Suppl 52-20
G8 European Centre for Disease Prevention
and Control European Surveillance of
Clostridium difficile infections Surveillance
protocol version 22 Stockholm ECDC 2015
Irland Department of
Health Ireland
httpwwwhse
ieengservices
list5publiche
althpublicheal
thdepts
G9 National Clinical Effectiveness Committee
(NCEC) Surveillance diagnosis and
management of Clostridium difficile infection
in Ireland national clinical guideline No 3
Dublin Department of Health Health Service
Executive 2014
Norge Folkehelse-
instituttet
httpwwwfhi
noartiklerid
=82697
G10 Smittevernveilederen Clostridium
difficile-infeksjon - veileder for helsepersonell
2014 Exklusionsorsak metod ej angiven
evidensbakgrund till rekommendationer ej
med Kortfattade ger inte bakgrundstoumld i
referenser till varfoumlr rekommendationer ges
Nya Zeeland Ministry of
Health
wwwhealthgo
vtnz
G11 Ministry of Health 2013 Measures for
the Prevention and Control of Clostridium
difficile Infection Guidance to the health
sector Wellington Ministry of Health
Exklusionsorsak metod ej angiven
evidensbakgrund till rekommendationer ej
med Kortfattade ger inte bakgrundstoumld i
referenser till varfoumlr rekommendationer ges
5
Land Organisation Adress Soumlkresultat eventuell exklusionsorsak
Storbritannien Health Protection
Scotland
httpwwwhps
scotnhsuk
G12 Health Protection Scotland Targeted
literature review What are the key infection
prevention and control recommendations to
inform a Clostridium difficile infection (CDI)
cross transmission prevention quality
improvement tool Glasgow Health Protection
Scotland NHS National Services Scotland
2015
G13 Health Protection Network Guidance on
Prevention and Control of Clostridium difficile
Infection (CDI) in Care Settings in Scotland
Health Protection Network Scottish Guidance
6 (2014 Edition) Health Protection Scotland
Glasgow 2014
Storbritannien Department of
Health
httpswwwgo
vukgovernme
ntorganisation
sdepartment-
of-health
G14 Clostridium difficile infection How to
deal with the problem Department of Health
UK 2008
USA Centers for
Disease Control
and Prevention
httpwwwcdc
gov
G15 Dubberke ER Carling P Carrico R
Donskey CJ Loo VG McDonald LC et al
Strategies to prevent Clostridium difficile
infections in acute care hospitals 2014 update
Infect Control Hosp Epidemiol 2014
Jun35(6)628-45
USA Infectious
Diseases Society
of America
httpwwwids
ocietyorgInde
xaspx
G15 Dubberke ER Carling P Carrico R
Donskey CJ Loo VG McDonald LC et al
Strategies to prevent Clostridium difficile
infections in acute care hospitals 2014 update
Infect Control Hosp Epidemiol 2014
Jun35(6)628-45
USA Society for
Healthcare
Epidemiology of
America
httpwwwshe
a-onlineorg
G15 Dubberke ER Carling P Carrico R
Donskey CJ Loo VG McDonald LC et al
Strategies to prevent Clostridium difficile
infections in acute care hospitals 2014 update
Infect Control Hosp Epidemiol 2014
Jun35(6)628-45
USA Association for
Professionals in
Infection Control
and
Epidemiology
httpwwwapi
corgAbout-
APICAbout-
APIC-
Overview
G16 APIC - Guide to Preventing Clostridium
difficile Infections Association for
Professionals in Infection Control and
Epidemiology Inc (APIC) 2013
6
Land Organisation Adress Soumlkresultat eventuell exklusionsorsak
USA American
College of
Gastroenterology
httpgiorg G17 Surawicz CM Brandt LJ Binion DG
Ananthakrishnan AN Curry SR Gilligan PH
McFarland LV et al Guidelines for diagnosis
treatment and prevention of Clostridium
difficile infections Am J Gastroenterol 2013
Apr108(4)478-98
Danmark Sundheds- og
AEligldreministeriet
httpsumdk Ingen allmaumln riktlinje foumlr att oumlvervaka och
foumlrebygga CDI hittades
Norge Helsedirektoratet helsedirektorat
etno
Ingen allmaumln riktlinje foumlr att oumlvervaka och
foumlrebygga CDI hittades
Sverige Folkhaumllso-
myndigheten
httpwwwfol
khalsomyndigh
etense
Ingen allmaumln riktlinje foumlr att oumlvervaka och
foumlrebygga CDI hittades
Sverige Statens beredning
foumlr medicinsk och
social utvaumlrdering
sbuse Ingen allmaumln riktlinje foumlr att oumlvervaka och
foumlrebygga CDI hittades
Sverige Infektions-
laumlkarfoumlreningen
Infektionnet Ingen allmaumln riktlinje foumlr att oumlvervaka och
foumlrebygga CDI hittades
Sverige Svensk Foumlrening
foumlr Varingrdhygien
sfvhse Ingen allmaumln riktlinje foumlr att oumlvervaka och
foumlrebygga CDI hittades
Sverige Socialstyrelsen httpwwwsoc
ialstyrelsense
Ingen allmaumln riktlinje foumlr att oumlvervaka och
foumlrebygga CDI hittades
Storbritannien The Cochrane
Library
httponlinelib
rarywileycom
cochranelibrar
ysearch
Ingen allmaumln riktlinje foumlr att oumlvervaka och
foumlrebygga CDI hittades
Storbritannien National Institute
for Health and
Care Excellence
httpswwwni
ceorguk
Ingen allmaumln riktlinje foumlr att oumlvervaka och
foumlrebygga CDI hittades
Bedoumlmning av C difficile-guidelines enligt SBUs AMSTAR-mall (2012) (2)
1 Redovisas en foumlrutbestaumlmd metod foumlr genomfoumlrandet
Forskningsfraringgan och inklusionskriterierna ska vara faststaumlllda innan oumlversikten
genomfoumlrs
Ja Nej Kan inte
svara
Ej tillaumlmpligt Kommentar
G1 G3 G4 G6
G7 G8 G9 G12 Rekommendationer i G13
baserades paring resultat i
studie G7
7
G13 G14 G15
G16 G17
2 Gjordes studieurval och dataextraktion av tvaring oberoende granskare
Minst tvaring oberoende granskare ska ha utfoumlrt dataextraktionen och ett
konsensusfoumlrfarande boumlr vara definierat foumlr att loumlsa oenigheter
Ja Nej Kan inte
svara
Ej tillaumlmpligt Kommentar
G1 G3 G4 G9
G12 G15
G17
G6 G7 G8
G13 G14
G16
G3 G9 G12 G14 hade
konsensusfoumlrfarande G6 aumlr
en jaumlmfoumlrelse av nationella
riktlinjer G14 bygger paring
tidigare systematiska
oumlversikter som inte var
aktuella foumlr uppdatering
3 Var litteratursoumlkningen av tillfredsstaumlllande omfattning
Soumlkningen boumlr goumlras i minst tvaring elektroniska databaser Oumlversikten ska ange de
aringrtal och databaser som ingaringr (till exempel Central EMBASE och MEDLINE)
Aumlmnesord (keywords) ocheller MESH-termer ska anges och i tillaumlmpliga fall
soumlkstrategin
Alla soumlkningar boumlr kompletteras med genomgaringng av oumlversiktsartiklar laumlroboumlcker
aktuella inneharingllsfoumlrteckningar aumlmnesspecifika databaser och register eller
raringdfraringgning av experter samt av referenslistorna i de framtagna studierna
Ja Nej Kan inte
svara
Ej tillaumlmpligt Kommentar
G1 G6 G7 G9
G12
G3 G4 G15
G17
G8 G13 G14
G16
4 Anvaumlndes studiernas publikationsform som ett inklusions- eller
exklusionskriterium Foumlrfattarna boumlr ange om alla typer av publikationer
omfattades av litteratursoumlkningen Om litteratur har exkluderats paring grund av
publikationsform (till exempel rdquograring litteraturrdquo ndash Foumlrfattarens kommentar Med graring
litteratur menas rdquoden typ av material som inte riktigt garingr att placera in i de gaumlngse
publikationstyper som ges ut av vanliga foumlrlag Det kan vara rapporter
avhandlingar manuskript kliniska riktlinjer framtagna av myndigheter
universitet och andra organisationer och foumlretagrdquo (5)) eller paring grund av spraringk
etcetera ska detta anges
Ja Nej Kan inte Ej tillaumlmpligt Kommentar
8
svara
G1 G7 G3 G4 G9
G12 G13
G15 G17
G6 G8 G14
G16
5 Finns foumlrteckningar oumlver inkluderade och exkluderade studier
En foumlrteckning oumlver medtagna respektive uteslutna studier boumlr finnas i rapporten
Ja Nej Kan inte
svara
Ej tillaumlmpligt Kommentar
G1 G3 G4
G7 G9 G12
G13 G14
G15 G16
G17
G6 G8
6 Har de inkluderade studiernas karakteristika och resultat redovisats
Kaumlnda faktorer hos deltagarna i de utvaumlrderade studierna (patient characteristics)
saringsom aringlder etnicitet koumln relevanta socioekonomiska data sjukdomstillstaringnd
varaktighet svaringrighetsgrad och andra sjukdomar boumlr anges i rapporten Uppgifter
om deltagarna aringtgaumlrd behandling och utfall i studierna boumlr presenteras i
sammanfattad form till exempel i en tabell
Ja Nej Kan inte
svara
Ej tillaumlmpligt Kommentar
G1 (G7) G9 G3 G4 G12
G17
G13 G15 G6 G8 G14
G16
G7 endast oumlversiktligt
7 Har den vetenskapliga kvaliteten paring de ingaringende studierna utvaumlrderats och
dokumenterats
Foumlrutbestaumlmda metoder foumlr kvalitetsvaumlrderingen ska angesFoumlr effektstudier boumlr
det exempelvis framgaring om foumlrfattarna valt att bara ta med randomiserade
dubbelblindade studier med kontrollgrupper som faringr placebo Foumlr andra studietyper
gaumlller andra staumlllningstaganden
Ja Nej Kan inte
svara
Ej tillaumlmpligt Kommentar
G9 G12 G15
G17
G1 G4 G7
G16
G3 G13 G6 G8 G14 G3 G13
rekommendationer har
graderats evidens foumlr
rekommendationer har
graderats
9
8 Har vederboumlrlig haumlnsyn tagits till de inkluderade studiernas vetenskapliga
kvalitet vid formulering av slutsatserna
Utvaumlrderingen av metodologisk stringens och vetenskaplig kvalitet ska framgaring i
oumlversiktens analys och dess slutsatser och tydligt anges vid utformning av
rekommendationer
Ja Nej Kan inte
svara
Ej tillaumlmpligt Kommentar
G3 G4 G1 G7 G9
G12 G13
G14 G15
G16 G17
G6 G8 G14 rekommendationer har
graderats
9 Anvaumlndes laumlmpliga metoder foumlr sammanvaumlgning av studiernas resultat
Laumlmpligheten i att laumlgga samman resultaten fraringn de olika studierna boumlr saumlkerstaumlllas
genom bedoumlmning av de ingaringende studiernas homogenitet (det vill saumlga Chi-tvaring-
test foumlr beraumlkning av homogenitet) Om heterogenitet finns boumlr man anvaumlnda en
modell som tar haumlnsyn till slumpeffekter (random effects model) ocheller
oumlvervaumlga om det ur klinisk synpunkt aumlr laumlmpligt att slaring ihop resultaten
Ja Nej Kan inte
svara
Ej tillaumlmpligt Kommentar
G1 G3 G4
G6 G7 G8
G9 G12 G13
G14 G15
G16 G17
10 Har sannolikheten foumlr publikationsbias bedoumlmts
En bedoumlmning av publikationsbias boumlr omfatta en kombination av grafiska
hjaumllpmedel (till exempel med funnel plot eller andra tester) ocheller statistiska
metoder (till exempel Eggers regressionsanalys)
SBUs kommentar Publikationsbias leder till snedvriden publikation till exempel att
positiva resultat publiceras oftare aumln negativa resultat
Ja Nej Kan inte
svara
Ej tillaumlmpligt Kommentar
G1 G3 G4
G7 G9 G12
G13 G14
G15 G16
G6 G8
10
G17
11 Aumlr eventuella intressekonflikter angivna
Eventuella sponsorer och bidragsgivare boumlr tillkaumlnnages baringde i den systematiska
oumlversikten och i de ingaringende studierna
Ja Nej Kan inte
svara
Ej tillaumlmpligt Kommentar
G1 G6 G7 G8
G9 G15 G16
G17
G3 G4 G12
G13 G14
Sammanfattande bedoumlmning
Flertalet av de genomgaringngna publikationerna aumlr riktlinjer eller rekommendationer
De inneharingller oftast inte systematiska oumlversikter men flera av dem grundar sig paring
saringdana Ett par graderar baringde graden av rekommendation och graden av evidens
som rekommendationen grundar sig paring De rekommendationer som inte bygger paring
graderade evidens omfattar utfoumlrliga haumlnvisningar till referenser och daumlrmed finns
aumlndaring goda grunder foumlr rekommendationerna ECDCs oumlvervakningsprotokoll (G8)
aumlr inte laumlmpligt att bedoumlma enligt denna mall men det inkluderas som underlag och
viktig referens foumlr avsnitten om oumlvervakning Sammanfattningsvis bedoumlms alla
inkluderade grunddokument vara av tillraumlckligt god kvalitet foumlr att anvaumlnda som
underlag till denna kunskapssammanstaumlllning
Referenser
1 Socialstyrelsen Att foumlrebygga varingrdrelaterade infektioner Ett kunskapsunderlag Stockholm
Socialstyrelsen 2006 [cited May 23 2017] Available from
httpswwwfolkhalsomyndighetensepagefiles20412att-forebygga-vardrelaterade-infektioner-
ett-kunskapsunderlag-2006-123-12pdf
2 Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering Utvaumlrdering av metoder i haumllso- och
sjukvaringrden En handbok 2 uppl Stockholm Statens beredning foumlr medicinsk och social
utvaumlrdering (SBU) 2014 Available from
httpwwwsbuseglobalassetsebmmetodboksbushandbokpdf
3 National Institute for Health and Care Excellence Antimicrobial stewardship systems and
processes for effective antimicrobial medicine use London National Institute for Health and Care
Excellence (NICE) 2015 Available from
httpswwwniceorgukguidanceng15resourcesantimicrobial-stewardship-systems-and-
processes-for-effective-antimicrobial-medicine-use-1837273110469
4 Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering Nya evidensgrader baumlddar foumlr
rekommendationer Stockholm Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering (SBU)
11
2007 [updated February 11 2016] Available from httpwwwsbusesvpublikationervetenskap-
-praxisvetenskap-och-praxisnya-evidensgrader-baddar-for-rekommendationer
5 Karolinska Institutet Graring litteratur Stockholm Karolinska Institutet Universitetsbiblioteket
[updated January 20 2017 cited May 22 2017] Avaliable from httpskibkisesoka-varderagra-
litteratur
G1 Khanafer N Voirin N Barbut F Kuijper E Vanhems P Hospital management of Clostridium difficile
infection a review of the literature J Hosp Infect 2015 Jun90(2)91-101
G2 Australian Government National Health and Medical Research Council Australian Guidelines for the
Prevention and Control of Infection in Healthcare Canberra National Health and Medical Research
Council (NHMRC) 2010 Available from
httpswwwnhmrcgovau_files_nhmrcpublicationsattachmentscd33_infection_control_healthcare_1
40616pdf
G3 Ontario Agency for Health Protection and Promotion Provincial Infectious Diseases Advisory
Committee Annex C ndash Testing Surveillance and Management of Clostridium difficile Annexed to
Routine Practices and Additional Precautions in All Health Care Settings Toronto Queenrsquos Printer for
Ontario 2013 Available from httpswwwpublichealthontariocafreRepositoryPIDAC-
IPC_Annex_C_Testing_SurveillanceManage_C_difficile_2013pdf
G4 Public Health Agency of Canada Clostridium Difficile Infection - Infection Prevention and Control
Guidance for Management in Acute Care Settings Ottawa Public Health Agency of Canada [updated
January 11 2013] Available from httpwwwphac-aspcgccanois-sinpguidec-dif-acs-esaindex-
engphp
G5 Statens Seruminstitut Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer Om behandling af patienter
med smitsomme sygdomme herunder isolation Koumlpenhamn Statens Seruminstitut Central Enhed for
Infektionshygiejne 2011 Available from httpwwwssidk~mediaIndholdDK20-
20danskSmitteberedskabInfektionshygiejneNIRNIR20Isolation20420udgave20201120w
ebashx Riktlinjen drogs tillbaka under den tid arbetet med det svenska kunskapsunderlaget paringgick
G6 Martin M Zingg W Knoll E Wilson C Dettenkofer M PROHIBIT Study Group National European
guidelines for the prevention of Clostridium difficile infection a systematic qualitative review J Hosp
Infect 2014 Aug87(4)212-9
G7 Vonberg RP Kuijper EJ Wilcox MH Barbut F Tuumlll P Gastmeier P et al Infection control measures
to limit the spread of Clostridium difficile Clin Microbiol Infect 2008 May14 Suppl 52-20
G8 European Centre for Disease Prevention and Control European Surveillance of Clostridium difficile
infections Surveillance protocol version 22 Stockholm European Centre for Disease Prevention and
Control (ECDC) 2015 Available from httpecdceuropaeuenpublicationsPublicationsEuropean-
surveillance-clostridium-difficilev2FINALpdf
G9 National Clinical Effectiveness Committee (NCEC) Surveillance diagnosis and management of
Clostridium difficile infection in Ireland national clinical guideline No 3 Dublin Department of Health
Health Service Executive 2014 Available from httphealthgoviewp-
contentuploads201501National-Clinical-Guideline-No-3-Clostridium-difficilepdf
G10 Folkehelseinstituttet Smittevernveilederen Clostridium difficile-infeksjon - veileder for
helsepersonell Oslo Folkehelseinstituttet [Updated April 13 2015] Available from
httpswwwfhinonettpubsmittevernveilederensykdommer-a-aclostridium-difficile-infeksjon---v
G11 Ministry of Health 2013 Measures for the Prevention and Control of Clostridium difficile Infection
Guidance to the health care sector Wellington Ministry of Health [updated August 24 2015] Available
from httpwwwhealthgovtnzpublicationmeasures-prevention-and-control-clostridium-difficile-
infection
G12 Health Protection Scotland Targeted literature review What are the key infection prevention and
control recommendations to inform a Clostridium difficile infection (CDI) cross transmission prevention
12
quality improvement tool Glasgow Health Protection Scotland NHS National Services Scotland 2015
Available from httpwwwhpsscotnhsukresourcedocumentaspxid=2796
G13 Health Protection Network Guidance on Prevention and Control of Clostridium difficile Infection
(CDI) in Care Settings in Scotland Health Protection Network Scottish Guidance 6 (2014 Edition)
Glasgow Health Protection Scotland 2014 Available from
httpwwwdocumentshpsscotnhsukabout-hpshpnclostridium-difficile-infection-guidelines-v21pdf
G14 Health Protection Agency Department of Health Clostridium difficile infection How to deal with
the problem London Department of Health 2008 Available from
httpswwwgovukgovernmentuploadssystemuploadsattachment_datafile340851Clostridium_diff
icile_infection_how_to_deal_with_the_problempdf
G15 Dubberke ER Carling P Carrico R Donskey CJ Loo VG McDonald LC et al Strategies to prevent
Clostridium difficile infections in acute care hospitals 2014 update Infect Control Hosp Epidemiol 2014
Jun35(6)628-45
G16 Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology Guide to Preventing
Clostridium difficile Infections Washington DC Association for Professionals in Infection Control and
Epidemiology Inc (APIC) 2013 Available from
httpapicorgResource_EliminationGuideForm59397fc6-3f90-43d1-9325-
e8be75d86888File2013CDiffFinalpdf
G17 Surawicz CM Brandt LJ Binion DG Ananthakrishnan AN Curry SR Gilligan PH et al Guidelines
for diagnosis treatment and prevention of Clostridium difficile infections Am J Gastroenterol 2013
Apr108(4)478-98
------------------------------------------------
Folkhaumllsomyndigheten aumlr en nationell kunskapsmyndighet som arbetar foumlr en baumlttre folkhaumllsa
Det goumlr myndigheten genom att utveckla och stoumldja samhaumlllets arbete med att fraumlmja haumllsa
foumlrebygga ohaumllsa och skydda mot haumllsohot
Varingr vision aumlr en folkhaumllsa som staumlrker samhaumlllets utveckling
Solna Nobels vaumlg 18 SE-171 82 Solna Oumlstersund Forskarens vaumlg 3 SE-831 40 Oumlstersund
wwwfolkhalsomyndighetense
------------------------------------------------
Folkhaumllsomyndigheten aumlr en nationell kunskapsmyndighet som arbetar foumlr en baumlttre folkhaumllsa Det goumlr
myndigheten genom att utveckla och stoumldja samhaumlllets arbete med att fraumlmja haumllsa foumlrebygga ohaumllsa
och skydda mot haumllsohot
Varingr vision aumlr en folkhaumllsa som staumlrker samhaumlllets utveckling