Clostridium difficile-infektion, Kunskapsunderlag och

Clostridium difficile-infektion Kunskapsunderlag och rekommendationer

foumlr oumlvervakning prevention och utbrottshantering

Clostridium difficile-infektion

Kunskapsunderlag och rekommendationer

Bindningar och jaumlv

Foumlr Folkhaumllsomyndighetens egna experter och sakkunniga som medverkat i rapporter bedoumlms

eventuella intressekonflikter och jaumlv inom ramen foumlr anstaumlllningsfoumlrharingllandet

Naumlr det gaumlller externa experter och sakkunniga som deltar i Folkhaumllsomyndighetens arbete med

rapporter kraumlver myndigheten att de laumlmnar skriftliga jaumlvsdeklarationer foumlr potentiella intressekonflikter

eller jaumlv Saringdana omstaumlndigheter kan foumlreligga om en expert tex faringtt eller faringr ekonomisk ersaumlttning

fraringn en aktoumlr med intressen i utgaringngen av den fraringga som myndigheten behandlar eller om det finns ett

tidigare eller paringgaringende staumlllningstagande eller engagemang i den aktuella fraringgan paring ett saringdant saumltt att

det uppkommer misstanke om att opartiskheten inte kan uppraumlttharingllas

Folkhaumllsomyndigheten tar daumlrefter staumlllning till om det finns naringgra omstaumlndigheter som skulle foumlrsvaringra

en objektiv vaumlrdering av det framtagna materialet och daumlrmed inverka paring myndighetens moumljligheter att

agera sakligt och opartiskt Bedoumlmningen kan mynna ut i att experten kan anlitas foumlr uppdraget

alternativt att myndigheten foumlreslaringr vissa aringtgaumlrder betraumlffande expertens engagemang eller att

experten inte bedoumlms kunna delta i det aktuella arbetet

De externa experter som medverkat i framtagandet av denna rapport har infoumlr arbetet i enlighet med

Folkhaumllsomyndighetens krav laumlmnat en deklaration av eventuella intressekonflikter och jaumlv

Folkhaumllsomyndigheten har daumlrefter bedoumlmt att det inte foumlreligger naringgra omstaumlndigheter som skulle

kunna aumlventyra myndighetens trovaumlrdighet Jaumlvsdeklarationerna och eventuella kompletterande

dokument utgoumlr allmaumlnna handlingar som normalt aumlr offentliga Handlingarna finns tillgaumlngliga paring

Folkhaumllsomyndigheten

_________________

Denna titel kan laddas ner fraringn wwwfolkhalsomyndighetensepublicerat-material

Citera gaumlrna Folkhaumllsomyndighetens texter men gloumlm inte att uppge kaumlllan Bilder fotografier och

illustrationer aumlr skyddade av upphovsraumltten Det innebaumlr att du maringste ha upphovsmannens tillstaringnd

att anvaumlnda dem

copy Folkhaumllsomyndigheten 2017

Artikelnummer 16134

Foumlrord Clostridium difficile aumlr med drygt 6500 rapporterade fall 2016 den vanligaste inhemska bakteriella orsaken till diarreacutesjukdom i Sverige Infektionen aumlr oftast utloumlst av antibiotikabehandling Det innebaumlr lidande foumlr patienter och houmlga kostnader foumlr haumllso- och sjukvaringrden 2014 rapporterades infektionen vara endirekt doumldsorsak i naumlrmare 70 fall Antalet fall har minskat de senaste aringren vilket skulle kunna tolkas som att foumlrebyggande aringtgaumlrder aumlr effektiva

Denna rapport sammanfattar kunskap och foumlreslaringr foumlrebyggande aringtgaumlrder aringtgaumlrder foumlr oumlvervakning och utbrottshantering av infektioner orsakade av Clostridium difficile De foumlreslagna aringtgaumlrderna aumlr taumlnkta att ligga till grund foumlr lokala rutiner och riktlinjer inom haumllso- och sjukvaringrd samt aumlldreomsorg De primaumlra maringlgrupperna aumlr verksamheter och organisationer inom sjukvaringrden fraumlmst smittskydd varingrdhygien klinisk mikrobiologi Strama patientsaumlkerhet och aumlldreomsorg paring baringde nationell och regional nivaring

Rapporten aumlr indelad i foumlljande sju avsnitt

1 Metod 2 Epidemiologi 3 Laboratoriemetodik 4 Varingrdhygieniska aringtgaumlrder 5 Antibiotikaanvaumlndning och probiotika 6 Oumlvervakning och utbrottshantering 7 Implementering

Flera avsnitt avslutas med rekommendationer som delats upp i lagstadgade starka och svaga rekommendationer Vid gradering har haumlnsyn tagits till graden av evidens och tillaumlmpligheten foumlr svenska foumlrharingllanden Foumlr att kunskapsunderlag och rekommendationer ska kunna resultera i foumlrbaumlttringar maringste de goumlras kaumlnda och omsaumlttas i lokalt tillaumlmpade rutiner Naumlr det gaumlller det haumlr kunskapsunderlaget innebaumlr det fraumlmst att centrala maringlgrupper anvaumlnder det i sin utformning av lokala anvisningar och att dessa sedan anvaumlnds i praktiken Den processen implementering aumlr ett helt eget kunskapsomraringde Foumlr att vaumlcka intresse och stimulera till anvaumlndning av systematiska implementeringsmetoder har vi inkluderat ett implementeringsavsnitt vilket aumlr en kort sammanfattning som i sin tur ger en del foumlrslag till vidare laumlsning Redaktoumlrer foumlr kunskapsunderlaget aumlr Karin Carlin och Anna Granath Bland de medverkande finns experter fraringn Folkhaumllsomyndigheten Smittskydd och varingrdhygien Region Joumlnkoumlpings laumln och Universitetssjukhuset Oumlrebro

Anders Tegnell Karin Tegmark Wisell

Avdelningschef Avdelningschef

epidemiologi och utvaumlrdering mikrobiologi

Medverkande experter Kapitlen i kunskapsunderlaget har skrivits av

Olov Aspevall laumlkare Folkhaumllsomyndigheten

Andreas Laumlgermo hygiensjukskoumlterska Smittskydd och varingrdhygien region Joumlnkoumlpings laumln medlem i Folkhaumllsomyndighetens samverkansgrupp foumlr Stramaarbete

Torbjoumlrn Noreacuten hygienlaumlkare Universitetssjukhuset Oumlrebro

Kristina Rizzardi mikrobiolog Folkhaumllsomyndigheten

Johan Struwe laumlkare Folkhaumllsomyndigheten

Inga Zetterqvist hygiensjukskoumlterska tidigare paring Folkhaumllsomyndigheten

Thomas Aringkerlund enhetschef Folkhaumllsomyndigheten

Inneharingll

Foumlrord 5

Medverkande experter 6

Foumlrkortningar 9

Sammanfattning 10

Summary 13

Clostridium difficile infection ndashguidance for surveillance prevention and outbreak

management 13

Syfte 16

Metod 17

Urval av grunddokument 17

Gradering av rekommendationer 19

Referenser 20

Epidemiologi 21

Introduktion 21

Falldefinition 22

Foumlrbaumlttrad oumlvervakning har gett oumlkad kunskap om foumlrekomst 24

Foumlrdelning av typer och utbrott 27

Referenser 29

Laboratoriemetodik 31

Provtagning 31

Rekommendationer foumlr provtagning 31

Diagnostik av CDI 32

Rekommendationer foumlr val av diagnostisk algoritm 35

Epidemiologisk typning 35

Referenser 37

Varingrdhygieniska aringtgaumlrder 38

Haumlnderna aumlr en viktig smittvaumlg 38

Staumldning och desinfektion 39

Rekommendationer varingrdhygieniska aringtgaumlrder 41

Referenser 42

Antibiotikaanvaumlndning och probiotika 45

Bakgrund 45

Antibiotikapolicy minskar risken foumlr primaumlrinsjuknande i CDI paring sjukhus 46

Motsaumlgelsefull evidens foumlr probiotikas effekt att foumlrebygga CDI 47

rdquoAntimicrobial stewardshiprdquo 48

Rekommendationer foumlr antibiotikaanvaumlndning (rdquoantimicrobial stewardshiprdquo) 50

Referenser 51

Oumlvervakning och utbrottshantering 54

Definition av utbrott 54

Oumlvervakning foumlr att upptaumlcka utbrott 54

Identifiering av utbrottsgraumlns 55

Aringtgaumlrder vid utbrott 55

Rekommendationer foumlr oumlvervakning och utbrottshantering 59

Referenser 61

Implementering av evidensbaserad kunskap 62

Referenser 64

Bilagor 65

Foumlrkortningar AMSTAR A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews

APIC Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology

C difficile Clostridium difficile

CDC Centers for Disease Control and Prevention

CDI Clostridium difficile-infektion

ECDC European Centre for Disease Prevention and Control

EIA Enzyme immunoassay

ELISA Enzyme-linked immunosorbent assay

GDH Glutamat dehydrogenase (antigen foumlr C difficile)

MALDI-TOF Matrix-assisted laser desorptionionization time-of-flight

NAAT Nucleic acid amplification test

NICE National Institute for Health and Care Excellence

PCR Polymerase chain reaction

PPI Protonpumpshaumlmmare (Proton pump inhibitors)

Rek-grad Rekommendationsgrad

SBU Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering

SNP Single nucleotide polymorphism

TATFAR Transatlantic Task Force on Antimicrobial Resistance

Sammanfattning Kunskapsunderlaget ger rekommendationer foumlr provtagning diagnostisk algoritm varingrdhygieniska aringtgaumlrder antibiotikaanvaumlndning samt oumlvervakning och utbrottshantering i syfte att begraumlnsa spridningen och foumlrebygga Clostridium difficile-infektion (CDI) Behandling av CDI tas ej upp i detta dokument utan daumlr haumlnvisas till ett nyligen publicerat nationellt varingrdprogram foumlr CDI utarbetat och publicerat av Infektionslaumlkarfoumlreningen 2017 (wwwinfektionnet)

Rekommendationerna aumlr indelade i lagstadgade starka och svaga rekommendationer (se metodavsnitt) Haumlr redovisas endast lagstadgade och starka rekommendationer

Provtagning

Patienter med diarreacute provtas snarast foumlr CDI naumlr det finns anamnestisk misstanke om saringdan infektion Asymtomatiska patienter provtas inte foumlr CDI

Rutinmaumlssig miljoumlprovtagning foumlr Clostridium difficile eller provtagning av asymtomatisk personal rekommenderas inte

Eftersom smaring barn ofta aumlr asymtomatiskt koloniserade goumlrs undersoumlkning foumlr CDI paring barn under tvaring aringr endast vid stark klinisk misstanke

Prov som bestaringr av fastformad avfoumlring undersoumlks inte foumlr CDI

Prov foumlr CDI undersoumlks snarast (idealiskt inom 2 timmar) efter provtagning Provet foumlrvaras i kyl (4 degC) i houmlgst 24 timmar

Positiva resultat meddelas snarast till provtagande enhet Om CDI inte faststaumlllts kan nytt prov oumlvervaumlgas om patienten foumlrsaumlmras

Nytt prov kan oumlvervaumlgas vid misstaumlnkt aringterfall Provtagning under paringgaringende behandling eller foumlr utvaumlrdering av behandlingseffekt rekommenderas inte

Ett negativt Enzyme immunoassay (EIA)-test raumlcker inte foumlr att utesluta CDI utan nytt prov tas vid fortsatt klinisk misstanke naumlr denna metod anvaumlnds Ta i saring fall nytt prov tidigast efter 24 timmar

Foumlr Nucleic acid amplification test (NAAT)-metoder raumlcker ett negativt test foumlr att utesluta CDI

Avfoumlringsprov fraringn alla CDI-fall sparas i frys -20 degC i 3 maringnader foumlr eventuell odling och typning

Diagnostik

Anvaumlnd en metod och algoritm som har houmlg sensitivitet och houmlg specificitet foumlr toxin ocheller toxingener

Vaumllj en metod som detekterar toxin B eller toxin A plus toxin B naumlr det gaumlller immunologiska metoder Anvaumlnd inte immunologiska metoder som endast detekterar toxiner som enda diagnostiska test

Anvaumlnd en metod som detekterar en konserverad region av toxingenerna naumlr det gaumlller NAAT-metoder Anvaumlnd odling som komplement foumlr kvalitetssaumlkring och foumlr att moumljliggoumlra epidemiologisk typning

Varingrdhygien

Foumlrebyggande aringtgaumlrder skall alltid tillaumlmpas som vid gastroenterit (SOSFS201510) Avvakta inte provresultat foumlr CDI Haumlnderna ska tvaumlttas med tvaringl och vatten efter varingrdtagarnaumlra arbete hos individ med CDI Daumlrefter goumlrs handdesinfektion

Enkelrum med egen toalett rekommenderas foumlr CDI-patienter med diarreacute

Dagliga staumldrutiner med mekanisk avtorkning och rengoumlringsmedel med tensider aumlr basal rutin och kombineras med efterfoumlljande klorinneharingllande desinfektion vid tecken paring epidemisk spridning av CDI

Antibiotikaanvaumlndning (Antimicrobial stewardship)

Infoumlr antibiotikapolicy-program aumlven kallat antimicrobial stewardship som innebaumlr aumlndamaringlsenlig adekvat och tidsbegraumlnsad antibiotikaanvaumlndning Minimera onoumldig och onoumldigt bred antibiotikabehandling genom att

dagligen utvaumlrdera paringgaringende antibiotikabehandling hos patienter med CDI och saumltt ut den saring snart det aumlr moumljligt

utvaumlrdera paringgaringende antibiotikabehandlingar hos alla patienter systematiskt avseende indikation odling och resistensmoumlnster

prioritera smalspektrumpreparat

Foumlrbaumlttra antibiotikaordinationer genom att

dokumentera indikation

ordinera behandlingstid eller ange stopp- eller utvaumlrderingsdatum

utvaumlrdera foumlljsamhet till rekommendationer

foumllja lokal antibiotikafoumlrbrukning

Ge inte probiotika foumlr att foumlrebygga CDI vid ny antibiotikaexposition

Oumlvervakning och utbrottshantering

Utbrott ska enligt lag anmaumllas till smittskyddslaumlkare och Folkhaumllsomyndigheten vid anmaumlrkningsvaumlrd utbredning

Oumlvervaka foumlrekomsten av CDI paring olika nivaringer i sjukvaringrdssystemet Saumltt maringl foumlr houmlgsta accepterade incidensnivaring

Skapa foumlrutsaumlttningar foumlr epidemiologisk typning av positiva fynd genom att spara prov eller uppodlade isolat Utfoumlr epidemiologisk typning vid misstanke om utbrott eller om det foumlrekommer en houmlg CDI-incidens lokalt

Kategorisera fallen i sjukvaringrds- respektive samhaumlllsassocierade Vid misstanke om utbrott involvera varingrdhygienisk expertis och sammankalla utbrottsgrupp

Utvaumlrdera och foumlrbaumlttra vid behov foumlljsamheten till CDI-specifika hygien- och staumldrutiner och informera varingrdtagare och besoumlkare om CDI och foumlrebyggande aringtgaumlrder Det aumlr saumlrskilt viktigt att utvaumlrdera foumlljsamheten till handhygienrutiner rekommenderade foumlr CDI Utfoumlr noggrann mekanisk rengoumlring vid staumldning och anvaumlnd spordoumldande medel

I vaumlntan paring provsvar Tillaumlmpa CDI-rutiner foumlr varingrdtagare med diarreacute och stark misstanke om CDI

Dokumentera utbrottet fortloumlpande och sammanstaumlll naringgon form av slutrapport

Se oumlver antibiotikaanvaumlndningen

Summary

Clostridium difficile infection ndashguidance

for surveillance prevention and outbreak management

This Swedish national guidance is a summary of current knowledge It gives recommendations for clinical sampling choice of diagnostic algorithm surveillance infection control measures antimicrobial stewardship and outbreak management in order to limit and prevent the spread of Clostridium difficile infection (CDI) This document does not cover treatment of CDI For matters relating to treatment we refer to national guidance developed and published by the Swedish Society of Infectious Diseases in 2017 (wwwinfektionnet)

The recommendations are based on the publications listed on pages 17-18

The recommendations are classified as statutory strong and weak recommendations Only the statutory and strong recommendations are listed in this summary

Sampling

Sample patients with diarrhoea as soon as CDI can be suspected from anamnesis Do not sample asymptomatic patients

Routine environmental sampling or sampling of asymptomatic members of staff is not recommended

Since young children often are asymptomatic carriers of C difficile only sample children under the age of two years when there is a strong clinical suspicion of CDI

Faecal samples that are solidshaped should not be tested for CDI

Analyse CDI samples as soon as possible after sampling (ideally within two hours) Refrigerate the sample material (4 degC) for a maximum of 24 h

Samples that are positive for CDI should immediately be reported back to the treating clinician If the analysis is negative for CDI a new sample can be taken if the patientrsquos status deteriorates

Consider repeated sampling when a recurrent case is suspected Sampling during CDI treatment to evaluate the effect is not recommended

A negative Enzyme immunoassay test (EIA) is not enough to exclude CDI using this method a new sample should be taken if clinical suspicion prevails In this case a new sample should be taken after at least 24 h

A negative Nucleic acid amplification test (NAAT) is enough to determine that CDI is not present

Faecal samples from all CDI cases should be saved at -20degC for three months for the possibility of culturing and typing

Diagnostics

Use a method or algorithm that has a high sensitivity and a high specificity for toxins andor toxin genes

Use an immunological method that detects toxin B or toxin A plus toxin B Do not use an immunological method that only detects toxins as a standalone test

For NAAT test use a method that detects a conserved region of the toxin genes Use culturing as a complement for quality control and when epidemiological typing is needed

Infection control

Preventive measures should be applied as described for gastroenteritis (National Board of health and welfare legislation SOSFS201510) Do not wait for CDI test results Hand washing with soap and water is important after working closely with a CDI patient Washing should be followed by hand disinfection

Single rooms with their own bathrooms are recommended for CDI patients with diarrhoea

Basic daily cleaning routines include mechanical wiping and use of detergent based cleaning chemicals followed by disinfection with chlorine-containing disinfectants when spread of CDI is suspected

Antimicrobial stewardship

Establish an antimicrobial stewardship program that aims to provide appropriate adequate and time-limited antimicrobial prescription Minimize unnecessary and unnecessarily broad use of antimicrobials by

daily evaluation of ongoing antimicrobial treatments in patients with CDI and stopping the treatment as soon as possible

evaluation of all ongoing antimicrobial treatments for all patients with regard to prescription indication culturing results and resistance patterns

prioritizing narrow spectrum antimicrobials

Improve antimicrobial prescription by

documenting the indication

prescribing a limited treatment or providing dates for stopping and evaluation of treatment

evaluating compliance to the recommendations

monitoring local antimicrobial consumption

Do not give probiotics to prevent CDI following a new antimicrobial exposure

Surveillance and outbreak management

Outbreaks with remarkable spread are reportable by law to the County Medical Officer and the Public Health Agency of Sweden

Monitor the CDI incidence on different levels in the health care system Establish goals for the highest accepted incidence levels

Facilitate epidemiological typing of confirmed CDI cases by saving samples or cultured isolates Use epidemiological typing when an outbreak is suspected or when a high local CDI incidence is observed

Categorise the cases into healthcare associated and community associated Establish an outbreak group including infection control expertise whenever an outbreak is suspected

Evaluate and improve the compliance to CDI specific hygiene and cleaning routines Inform patients and visitors about CDI and preventive measures It is paramount to evaluate compliance with the hand hygiene routines recommended for CDI Perform meticulous mechanical cleaning and disinfect using sporicidal chemicals

While awaiting response from the diagnostic sampling Apply CDI routines for patients with diarrhoea and a strong clinical suspicion of CDI

Document the outbreak continuously and summarize experiences afterwards

Review the consumption of antimicrobials

NB The title of the publication is translated from Swedish however no full version of the publication has been

produced in English

Syfte Syftet med detta kunskapsunderlag aumlr att ge en nationell rekommendation foumlr oumlvervakning prevention och utbrottshantering av Clostridium difficile-infektion

De foumlreslagna aringtgaumlrderna i rapporten avser att utgoumlra en grund foumlr lokala rutiner och riktlinjer inom haumllso- och sjukvaringrd

Metod I detta avsnitt beskriver vi oumlversiktligt arbetsmetoden foumlr att ta fram

kunskapsunderlaget

En utfoumlrligare beskrivning av metoden redovisas i bilaga 1

Utgaringngspunkten foumlr detta underlag aumlr en genomgaringng av riktlinjer som aumlr publicerade av nationella myndigheter eller professionella organisationer och som aumlr skrivna paring engelska eller skandinaviska spraringk Foumlr att identifiera riktlinjer fraringn laumlnder med en nivaring paring sjukvaringrd som liknade Sveriges begraumlnsades soumlkningarna till foumlljande laumlnder och organisationer Danmark Europeiska unionen Irland Kanada Norge Nya Zeeland Sverige Storbritannien och USA Vi har aumlven inkluderat vissa relevanta oumlversiktsartiklar foumlr att komplettera kunskapsunderlaget Dessa riktlinjer och oumlversiktsartiklar kallas foumlr grunddokument i detta kunskapsunderlag eftersom de har legat till grund foumlr flertalet av de rekommendationer som ges Foumlr avsnitten om laboratoriemetodik varingrdhygieniska aringtgaumlrder antibiotikaanvaumlndning och probiotika samt oumlvervakning och utbrottshantering har kompletterande soumlkningar och urval gjorts Dessa beskrivs utfoumlrligare i respektive kapitels bilaga

Urval av grunddokument

Arbetsgruppen identifierade riktlinjer och oumlversiktsartiklar genom att soumlka paring webbplatser foumlr aktuella laumlnders folkhaumllsomyndigheter och smittskyddsmyndigheter (se bilaga 1 tabell 1a) Dessutom soumlkte vi efter relevanta underlag paring webbplatser foumlr professionella organisationer foumlr varingrdhygien och infektionssjukdomar

Vi identifierade sammanlagt 17 underlag varav 11 publicerats 2013 eller senare I en foumlrsta genomgaringng bedoumlmdes publikationerna oumlversiktligt I denna granskning exkluderades fyra underlag daring de antingen var generella varingrdhygieniska riktlinjer eller inte hade tillraumlckliga referenser till de rekommendationer som gavs se bilaga 1 tabell 1a Aringterstaringende underlag bedoumlmdes sedan enligt A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews (AMSTAR) det protokoll som anvaumlnds av Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering (SBU) (1) Inga publikationer exkluderades i den bedoumlmningen se bilaga 1

De aringterstaringende grunddokumenten listas nedan

G1 Khanafer N Voirin N Barbut F Kuijper E Vanhems P Hospital management of Clostridium difficile infection a review of the literature J Hosp Infect 2015 Jun90(2)91-101

G3 Ontario Agency for Health Protection and Promotion Provincial Infectious Diseases Advisory Committee Annex C ndash Testing Surveillance and Management of Clostridium difficile Annexed to Routine Practices and Additional Precautions in All Health Care Settings Toronto Queenrsquos Printer for Ontario 2013

G4 Public Health Agency of Canada Clostridium Difficile Infection - Infection Prevention and Control Guidance for Management in Acute Care Settings Ottawa Public Health Agency of Canada 2013

G6 Martin M Zingg W Knoll E Wilson C Dettenkofer M PROHIBIT Study Group National European guidelines for the prevention of Clostridium difficile infection a systematic qualitative review J Hosp Infect 2014 Aug87(4)212-9

G7 Vonberg RP Kuijper EJ Wilcox MH Barbut F Tuumlll P Gastmeier P et al Infection control measures to limit the spread of Clostridium difficile Clin Microbiol Infect 2008 May14 Suppl 52-20

G8 European Centre for Disease Prevention and Control European Surveillance of Clostridium difficile infections Surveillance protocol version 22 Stockholm European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) 2015

G9 National Clinical Effectiveness Committee (NCEC) Surveillance diagnosis and management of Clostridium difficile infection in Ireland national clinical guideline No 3 Dublin Department of Health Health Service Executive 2014

G12 Health Protection Scotland Targeted literature review What are the key infection prevention and control recommendations to inform a Clostridium difficile infection (CDI) cross transmission prevention quality improvement tool Glasgow Health Protection Scotland NHS National Services Scotland 2015

G13 Health Protection Network Guidance on Prevention and Control of Clostridium difficile Infection (CDI) in Care Settings in Scotland Health Protection Network Scottish Guidance 6 (2014 Edition) Glasgow Health Protection Scotland 2014

G14 Health Protection Agency Department of Health Clostridium difficile infection How to deal with the problem London Department of Health 2008

G15 Dubberke ER Carling P Carrico R Donskey CJ Loo VG McDonald LC et al Strategies to prevent Clostridium difficile infections in acute care hospitals 2014 update Infect Control Hosp Epidemiol 2014 Jun35(6)628-45

G16 Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology Guide to Preventing Clostridium difficile Infections Washington DC Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology Inc (APIC) 2013

G17 Surawicz CM Brandt LJ Binion DG Ananthakrishnan AN Curry SR Gilligan PH et al Guidelines for diagnosis treatment and prevention of Clostridium difficile infections Am J Gastroenterol 2013 Apr108(4)478-98

Sammanfattning av bedoumlmning

enligt AMSTAR av identifierade grunddokument

Flertalet av de genomgaringngna publikationerna aumlr riktlinjer eller rekommendationer De inneharingller oftast inte systematiska oumlversikter men flera av dem grundar sig paring systematiska oumlversikter Ett par av publikationerna graderar baringde graden av rekommendation och graden av evidens som rekommendationen grundar sig paring De riktlinjer som inte anger graderade evidens som bas har aumlndaring gett goda grunder foumlr de rekommendationer som ges genom utfoumlrliga referenser Den europeiska smittskyddsmyndigheten European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) oumlvervakningsprotokoll (G8) aumlr inte laumlmpligt att bedoumlma enligt denna mall Det inkluderas trots det som underlag och viktig referens foumlr avsnitten om oumlvervakning Sammanfattningsvis bedoumlms alla inkluderade grunddokument vara av tillraumlckligt god kvalitet foumlr att anvaumlnda som underlag till denna kunskapssammanstaumlllning

Ytterligare referenser

Experterna som medverkat i detta underlag har i sina respektive kapitel kompletterat med referenser Detta foumlr att ytterligare belysa problemstaumlllningar och val av aringtgaumlrder vilka inte omfattats av grunddokumenten eller som aumlr viktiga kompletteringar till dessa

Sammanstaumlllning av aringtgaumlrder

fraringn grunddokument och ytterligare referenser

Aringtgaumlrder som foumlreslarings i grunddokumenten och de ytterligare referenserna har listats i bilagornas tabeller 1 ndash 10 uppdelat foumlr respektive avsnitt i kunskapsunderlaget I tabellerna anges evidensgrad om det finns med i respektive grunddokument samt rekommendationsgrad daring det finns angivet Naumlr grunddokumenten inte anger rekommendationsgrad men har med en rekommendation anges rdquojardquo Naumlr en rekommendation inte finns med i ett grunddokument anges rdquonejrdquo

Gradering av rekommendationer

Aringtgaumlrder som foumlreslarings i detta dokument graderas enligt National Institute for Health and Care Excellence (NICE) Lagstadgad Stark rekommendation och Svag

rekommendation (2) Stark rekommendation motsvaras paring SBUs skala av rdquoAnvaumlnd ndash de allra flesta kunniga bedoumlmare skulle vara ense om denna rekommendationrdquo Svag rekommendation motsvaras av rdquoAnvaumlnd foumlrmodligen ndash de flesta bedoumlmare skulle vara ense men en inte obetydlig minoritet skulle ha en avvikande uppfattningrdquo (3) NICE skala (2) valdes eftersom expertgruppen ansaringg att kategorin rdquolagstadgadrdquo var viktig att ha med och att beteckningarna rdquoStarkrdquo och

rdquoSvagrdquo var tydligare aumln rdquoAnvaumlndrdquo och rdquoAnvaumlnd foumlrmodligenrdquo Vid gradering har haumlnsyn tagits till graden av evidens och tillaumlmpligheten foumlr svenska foumlrharingllanden

Referenser Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering Utvaumlrdering av metoder i haumllso- och

sjukvaringrden En handbok 2 uppl Stockholm Statens beredning foumlr medicinsk och social

utvaumlrdering (SBU) 2014 Available from

httpwwwsbuseglobalassetsebmmetodboksbushandbokpdf

National Institute for Health and Care Excellence Antimicrobial stewardship systems and

processes for effective antimicrobial medicine use London National Institute for Health and Care

Excellence (NICE) 2015 Available from

httpswwwniceorgukguidanceng15resourcesantimicrobial-stewardship-systems-and-

processes-for-effective-antimicrobial-medicine-use-1837273110469

Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering Nya evidensgrader baumlddar foumlr

rekommendationer Stockholm Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering (SBU)

2007 [updated February 11 2016] Available from httpwwwsbusesvpublikationervetenskap-

-praxisvetenskap-och-praxisnya-evidensgrader-baddar-for-rekommendationer

Epidemiologi Incidensen av Clostridium difficile-infektion (CDI) var i de flesta laumlnder

relativt outforskad foumlre 1990 En oumlkning av allvarliga CDI-fall observerades i

Nordamerika och delar av Europa i boumlrjan av 2000-talet Oumlkningen

foumlrklarades bland annat av spridning av en ny aggressiv variant av bakterien

vilket foumlranledde infoumlrandet av ett nationellt oumlvervakningsprogram foumlr CDI i

Sverige 2009 Mellan 2007 och 2015 har incidensen i Sverige minskat med 20

procent och andelen multiresistenta Clostridium difficile-isolat reducerats

kraftigt

Introduktion

Clostridium difficile (C difficile) aumlr en sporbildande bakterie och den huvudsakliga smittvaumlgen aumlr fekal-oral (G7) Sporer kan oumlverleva laumlnge i miljoumln och har motstaringndskraft mot flera rengoumlringsmedel och desinfektionsmedel Livsdugliga sporer har detekterats upp till fem maringnader efter kontamination i miljoumln och C difficile-dna har isolerats tvaring aringr efter kontamination (1 2) Risken att koloniseras av C difficile oumlkar ju laumlngre en person vistas i en kontaminerad miljouml (3)

Asymtomatiska baumlrare av C difficile foumlrekommer och andelen varierar kraftigt mellan olika undersoumlkta populationer (06ndash324 procent) Baumlrarskapet oumlkar ocksaring efter inskrivning paring sjukhus men storleken paring oumlkningen varierar och beror till stor del paring foumlrekomsten av C difficile i den omgivande miljoumln och paring lokala varingrdhygieninsatser (4) En svensk studie har visat att andelen asymtomatiska baumlrare vid sjukhusinlaumlggning aumlr cirka 5 procent (5) Det aumlr inte klarlagt om asymtomatiska baumlrare kan bidra till spridningen av sporer aumlven om en del studier tyder paring detta (G7) Kolonisering av spaumldbarn under tvaring aringrs aringlder aumlr vaumllkaumlnd och Clostridium-arter tillhoumlr normalfloran hos denna grupp Baumlrarskapet hos spaumldbarn minskar kraftigt under foumlrsta levnadsaringret fraringn 35ndash40 procent under den foumlrsta levnadsmaringnaden till 15 procent vid ett aringrs aringlder (6)

C difficile-infektion (CDI) uppkommer vanligtvis efter att en koloniserad patient behandlats med antibiotika Naumlr den normala tarmfloran rubbas tillvaumlxer C difficile kraftigt i tarmen och producerar toxin (3) CDI orsakar allt fraringn lindriga diarreacutebesvaumlr till livshotande sjukdomstillstaringnd Aringterfall av CDI foumlrekommer hos 15-20 procent av patienterna (7) och risken foumlr ytterligare aringterfall oumlkar efter varje genomgaringnget aringterfall Ett aringterfall kan orsakas baringde av aringterinfektion med samma stam eller av infektion med en ny stam Studier har visat att mellan 25 och 50 procent av aringterfallen orsakas av en annan stam aumln den som orsakat det foumlrsta insjuknandet (7 8) I cirka 2 procent av doumldsfallen hos patienter diagnosticerade med CDI anges CDI som direkt orsak till doumldsfallet och i 7 procent anses CDI vara en bidragande orsak (3 G9) I Sverige rapporterades 68 doumldsfall under 2014 daumlr CDI angavs som den direkta doumldsorsaken vilket motsvarar cirka 1 procent av de 7 691 nydiagnostiserade fallen av CDI i Sverige det aringret Antalet doumldsfall

orsakade av CDI har i motsats till antalet CDI-fall oumlkat kontinuerligt sedan boumlrjan av 2000-talet (9) Det kan delvis bero paring foumlrbaumlttrad rapportering av CDI som doumldsorsak men ocksaring paring en oumlkad foumlrekomst av mer virulenta stammar samt oumlkad andel aumlldre i befolkningen Antalet fall daumlr CDI bedoumlms vara en bidragande doumldsorsak sammanstaumllls inte i Socialstyrelsens doumldsorsaksregister

Utoumlver en houmlgre mortalitet och morbiditet bidrar CDI till vaumlsentliga merkostnader paring grund av den foumlrlaumlngda sjukhusvistelsen Patienter med CDI spenderar laumlngre tid paring sjukhus och har en houmlgre risk foumlr aringterinlaumlggning I genomsnitt foumlrlaumlngs sjukhusvistelsen foumlr CDI-patienter med 28ndash55 dagar (G15)

Foumlrutom antibiotikabehandling och aringlder finns flera andra riskfaktorer som aumlr associerade med CDI (tabell 1)

Tabell 1 Exempel paring riskfaktorer associerade med CDI

Publikation Riskfaktor

3 G3 G9 G13 och G17 Aringlder gt 64 aringr

3 G3 G9 och G13 Laringng sjukhusvistelse

3 G3 G9 G13 och G17 Antibiotikabehandling

3 G3 G9 och G13 Cancerkemoterapi

3 G3 G9 G13 och G17 Nedsatt immunfoumlrsvar

3 G3 G9 G13 och G17 Gastrointestinal kirurgi

3 G3 G9 G13 och G17 Behandling med

protonpumpsinhibitorer och

oumlvriga laumlkemedel som minskar

magsyreproduktionen

G3 Tidigare episoder av CDI

G9 G13 och G17 Underliggande sjukdomar

G9 och G17 Kontakt med andra CDI-

patienter

Evidensgrad foumlr riskfaktorerna saknades i dokumenten

Falldefinition

De riktlinjer som ligger till grund foumlr detta kunskapsunderlag inneharingller i stort sett samma definition av CDI Vi har dock valt att foumllja ECDCs falldefinition Flera av grunddokumenten har aumlven snarlika men inte identiska beskrivningar av symtom Foumlr genomgaringng av grunddokumentens beskrivningar se tabell 1b i bilaga 2

Rekommenderad falldefinition CDI

Diarreacute eller toxisk megakolon daumlr C difficile-toxin A eller B alternativt deras gener paringvisas eller daumlr toxinproducerande C difficile paringvisats med odling eller annan metod

Pseudomembranoumls kolit paringvisat med endoskopi

Histopatologi typisk foumlr CDI paring prov taget via endoskopi via kolektomi eller vid obduktion

Aringterfall av CDI definition

Aringterfall av CDI aumlr en ny episod med insjuknande mer aumln tvaring veckor och mindre aumln aringtta veckor efter foumlregaringende episod

Sjukvaringrds- och samhaumlllsassocierad CDI

CDI kan delas in i sjukvaringrdsassocierad eller samhaumlllsassocierad denna europeiska definition (G8) rekommenderas gaumllla aumlven i Sverige (figur 1)

Ett fall definieras som sjukvaringrdsassocierad CDI daring symtom debuterar

fraringn och med dag tre efter inskrivning paring sjukvaringrdsinraumlttning

i samhaumlllet inom fyra veckor efter utskrivning fraringn sjukvaringrdsinraumlttning

Ett fall definieras som samhaumlllsassocierad CDI daring symtom debuterar

utanfoumlr sjukvaringrdsinraumlttningar OCH mer aumln tolv veckor foumlrflutit efter att patient har skrivits ut fraringn sjukvaringrdsinraumlttning

inom de foumlrsta 48 timmarna fraringn inskrivning paring sjukvaringrdsinraumlttning OCH mer aumln tolv veckor foumlrflutit efter att patienten har skrivits ut fraringn sjukvaringrdsinraumlttning

Ett fall definieras vara med okaumlnd association daring symtom debuterar mellan fyra och tolv veckor efter utskrivning fraringn sjukvaringrdsinraumlttning

Figur 1 Klassificering av sjukvaringrdsassocierad och samhaumlllsassocierad CDI enligt Europeiska

definitionen (G8) Bedoumlms som samhaumlllsassocierad CDI om mer aumln tolv veckor foumlrflutit

efter att patient skrivits ut fraringn sjukvaringrdsinraumlttning

Foumlrbaumlttrad oumlvervakning har

gett oumlkad kunskap om foumlrekomst

Sedan mitten av 1990-talet har den rapporterade incidensen av CDI oumlkat i naumlstan hela vaumlrlden (3 G1) De foumlrsta incidensmaumltningarna gjordes i Sverige i mitten av 80-talet och indikerade en incidens paring 3-4 fall per 100 000 invaringnare (10) Senare maumltningar visade paring betydligt houmlgre och brant stigande incidenssiffror 1995 och 2007 rapporterades 58 respektive 90 fall per 100 000 invaringnare (11 14) Orsaken till den kraftiga oumlkningen aumlr inte kaumlnd men en troliga foumlrklaringar aumlr baumlttre diagnostik och en oumlkad uppmaumlrksamhet kring sjukdomen Daringvarande Smittskyddsinstitutet initierade i oktober 2009 ett frivilligt nationellt oumlvervakningssystem i samarbete med landets laboratorier Systemet baseras paring laboratorierapportering av nydiagnostiserade fall med bland annat aringlder koumln och antal aringterfall Informationen anvaumlnds foumlr att foumllja utvecklingen av C difficile i hela landet foumlr att definiera bakgrundsnivaringn av C difficile-foumlrekomsten i respektive upptagningsomraringde och foumlr att foumllja trender och upptaumlcka utbrott Det frivilliga oumlvervakningssystemet kompletteras med tvaring aringrliga insamlingar av C difficile-isolat daumlr ungefaumlr 4 procent av alla svenska isolat karaktaumlriseras med Polymerase Chain Reaction (PCR)-ribotypning och resistenstester Resultaten fraringn den nationella oumlvervakningen kommuniceras ut med veckorapporter foumlr fallstatistiken och mer omfattande aringrsrapporter Den svenska epidemiologin som presenteras i detta underlag baseras till stoumlrsta del paring det frivilliga nationella programmet fraringn 2009 som aumlven kan laumlsas i aringrsrapporter paring Folkhaumllsomyndighetens webbplats (11)

Aringr 2015 noterades 72 fall per 100 000 invaringnare i Sverige Det aumlr en reduktion med 20 procent sedan 2007 daring 90 fall per 100 000 rapporterades Det nationella oumlvervakningsprogrammet har sannolikt bidragit till en oumlkad uppmaumlrksamhet kring sjukdomen vilket i sin tur lett till foumlrbaumlttrade hygienrutiner inom varingrd och omsorg I programmet noterades tidigt en snedfoumlrdelning av specifika typer i vissa laumln exempelvis Joumlnkoumlpings laumln daumlr moxifloxacin-resistent PCR-ribotyp 046 dominerade I en lokal utredning framkom att denna multiresistenta typ hade foumlrekommit under en laumlngre tid men undgaringtt upptaumlckt Genom foumlrbaumlttrad varingrdhygien och staumldrutiner kunde denna typ i princip elimineras och incidensen reducerades markant (12)

Utbrott av resistenta C difficile finns beskrivna aumlven internationellt exempelvis utbrottet av gatifloxacin-resistenta C difficile typ 027 paring ett sjukhus i Kanada (13) Utbrottet foumlregicks av att sjukhuset ersatte all foumlrskrivning av ciprofloxacin med gatifloxacin Att typen av antibiotika som foumlrskrivs paringverkar incidensen visades aumlven i en engelsk studie daumlr restriktion av fluorokinoloner lett till en signifikant minskning av CDI-incidensen (14) I likhet med de internationella resultaten visar de svenska aringrsrapporterna foumlr CDI en korrelation mellan foumlrskrivning av moxifloxacin och andelen moxifloxacinresistenta C difficile (11) Sedan flera aringr tillbaka paringgaringr ett nationellt arbete med rationell antibiotikaanvaumlndning som har lett till baringde minskad total foumlrbrukning av antibiotika samt en mer adekvat anvaumlndning

av antibiotika Sannolikt bidrar en minskad foumlrskrivning av antibiotika till faumlrre CDI-fall

Figur 2 Incidens av nydiagnostiserade fall av CDI i Sverige 2012ndash2015

Aumlven om oumlvervakningsprogrammet initierades 2009 droumljde det till 2012 innan samtliga laboratorier som diagnostiserar C difficile var anslutna till programmet Under aringren 2012ndash2015 kom sedan den stoumlrsta minskningen i incidens (15 procent se figur 2) I Sverige var incidensen 11 fall per 10 000 varingrddagar 2015 (spann 8ndash20 per 10 000 varingrddagar) Jaumlmfoumlrelsevis var incidensen i Europa aringr 2008 0ndash363 fall per 10 000 varingrddagar (15) De uppmaumltta skillnaderna kan vara resultat av olikheter i provtagningsindikationer naumlmnardata och diagnostiska metoder

Samhaumlllsassocierad CDI

Internationella rapporter visar att samhaumlllsassocierad CDI kan utgoumlra uppemot 30 procent av fallen (G9) och i en studie fraringn 1998 rapporteras att 28 procent av fallen i Sverige var samhaumlllsassocierade (16) Foumlrdelningen mellan samhaumlllsassocierad och sjukvaringrdsassocierad CDI varierar stort I regioner daumlr en stor andel patienter utvecklar symtom paring sjukvaringrdsassocierad CDI i hemmet ses en houmlgre andel fall av samhaumlllsassocierad CDI Foumlr Sverige saknas aktuell information om andelen samhaumlllsassocierad och sjukvaringrdsassocierad CDI

Aumlldre drabbas oftare av CDI

Aumlldre drabbas i houmlgre utstraumlckning aumln unga av CDI Dessutom aumlr incidensen hos aumlldre maumln betydligt houmlgre aumln hos kvinnor (figur 3) detta kan bero paring bland annat skillnader i antibiotikafoumlrskrivning eller skillnader mellan koumlnen i underliggande sjukdomar Drygt tvaring tredjedelar av CDI-fallen i Sverige 68 procent drabbar

122 115 114 106

850 810 789722

2012 2013 2014 2015

Incidens per 10 000 varingrddagar Incindens per 100 000 invaringnare

Totala antalet nydiagnostiserade fall

personer oumlver 65 aringr 4 procent av fallen drabbar barn i aringldersgrupper 0ndash4 aringr och 28 procent av fallen drabbar unga och vuxna 5ndash64 aringr (11)

Figur 3 Skillnader i incidens mellan maumln och kvinnor i olika aringldersgrupper Medelvaumlrdet foumlr

incidensen 2012-2016 redovisas Felstaplarna indikerar variation mellan aringren

Geografiska skillnader i Sverige

Under de senaste aringren har incidensen minskat i Sverige dessutom har aumlven skillnaderna i incidens mellan laumlnen minskat (figur 4 och 5) Endast tvaring laumln har en oumlkande incidens sett baringde till antalet fall per 10 000 varingrddygn och till antalet fall per 100 000 invaringnare Data maringste dock tolkas med foumlrsiktighet eftersom laboratorierna anvaumlnder naringgot olika algoritmer foumlr att paringvisa C difficile Dessutom kan upptagningsomraringdet foumlr laboratorierna vara stoumlrre eller mindre aumln det omraringde som anvaumlnds foumlr att beraumlkna invaringnarantalet i laumlnet

Figur 4 Incidens av nydiagnostiserade fall av CDI per 10 000 varingrddygn i Sverige 2013ndash2015 redovisade per laumln Blekinge och Kronobergs laumln rapporterar in fallen gemensamt och daumlrfoumlr kan inte incidens foumlr de enskilda laumlnen beraumlknas Incidensen foumlr 2015 aumlr beraumlknad paring 2014 aringrs varingrddata

0-4 5-14 15-44 45-64 65-84 ge85

invaring

Aringldersgrupper

Maumln Kvinnor

Figur 5 Incidens av nydiagnostiserade fall av CDI per 100 000 invaringnare i Sverige 2013ndash

2015 uppdelat per laumln Blekinge och Kronobergs laumln rapporterar in fallen gemensamt och

daumlrfoumlr kan inte incidens foumlr de enskilda laumlnen beraumlknas

Foumlrdelning av typer och utbrott I Storbritannien utgjorde PCR ribotyp 027 och 106 mer aumln 60 procent av alla typer aringr 2007ndash2008 (17) och efter de kraftiga aringtgaumlrdspaket som lanserades har incidensen sjunkit markant samtidigt som typfoumlrdelningen blivit mer diversifierad (18) I Sverige har vi generellt haft en situation med maringnga olika sjukdomsorsakande ribotyper de 15 vanligaste PCR-ribotyperna staringr foumlr ca 80 procent av fallen Den mest kaumlnda internationella utbrottstypen aumlr RT027 och av den finns endast ett kaumlnt utbrott i Sverige Det gaumlller Centrallasarettet i Vaumlxjouml som houmlsten 2013 till varingren 2014 drabbades av fall paring flera avdelningar Utbrottet gav aumlven avtryck i den nationella oumlvervakningen daumlr RT027 detekterades som ett lokalt kluster (se aumlven figur 6)

Vaumls

Jaumlm

Gaumlv

Vaumls

BlekingeKronobhellip

Skaringn

Vaumlr

Oumlre

Joumln

koumlp

Oumlst

ergouml

Vaumls

Soumld

Vaumls

varing

2013 2014 2015

Vaumls

Jaumlm

Gaumlv

Vaumls

Oumlre

KronobergBlhellip

Vaumlr

Skaringn

Vaumls

Vaumlstrahellip

Joumln

koumlp

Oumlst

ergouml

Soumld

varingn

2013 2014 2015

Med naringgra faring undantag har foumlrdelningen av de dominerande C difficile-typerna i Sverige varit relativt konstant sedan oumlvervakningen paringboumlrjades 2009 Dock har PCR-ribotyperna 012 017 046 och 231 varit ansamlade i vissa geografiska regioner Dessa kluster har haft en signifikant avvikande geografisk foumlrdelning vilket tyder paring lokala utbrott Gemensamt foumlr dessa typer aumlr att de har en nedsatt kaumlnslighet mot indikatorantibiotika saringsom moxifloxacin erytromycin och klindamycin Liknande resultat har aumlven rapporterats i en europeisk studie (19) Foumlrutom en minskning av typ 046 (se ovan) har en minskning ocksaring noterats foumlr ribotyperna 017 012 och 231 som har varit associerade med utbrott i Ystad Oumlstergoumltland respektive Maumllardalen (figur 6) (12 20)

Figur 6 Foumlrdelning av typer i Sverige 2009ndash2015

Kunskapsluckor

Fortfarande finns ett antal kunskapsluckor naumlr det gaumlller epidemiologin foumlr CDI Det gaumlller exempelvis att

Det saknas kunskap om typfoumlrdelningen skiljer sig vaumlsentligt mellan sjukvaringrdsassocierade- respektive samhaumlllsassocierade CDI-fall i Sverige

Det saknas kunskap om betydelsen av andra reservoarer aumln maumlnniskor

Det saknas kunskap varfoumlr vissa typer tenderar att vara utbrottsbenaumlgna

Det saknas kunskap huruvida vissa antibiotika leder till allvarligare CDI eller oumlkar risken foumlr smittspridning mer aumln andra antibiotika

014 020 001 002 012 023 078 005 046 029 081 010 011 017 220 003 231 070 045 026 018 015 x61 027

PCR-ribotyper

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Det saknas kunskap om varfoumlr vissa typer aumlr mer sjukhusanpassade och oumlverlever och sprider sig laumlttare aumln andra Varfoumlr var till exempel typ 027 den vanligaste utbrottsbenaumlgna typen i boumlrjan av 2000-talet

Jaumlmfoumlrelser mellan laumlnder och mellan laumln foumlrsvaringras av att olika rapporter inte anvaumlnder samma maringtt

Referenser Fekety R Kim KH Brown D Batts DH Cudmore M Silva J Jr 1981 Epidemiology of antibiotic-

associated colitis isolation of Clostridium difficile from the hospital environment Am J

Med 70906ndash908

Morales L Rodriguez C Del Mar Gamboa-Coronado M Molecular detection of Clostridium difficile

on inert surfaces from a Costa Rican hospital during and after an outbreak Am J Inf Control

101016jajic201609003

Cohen SH Gerding DN Johnson S Kelly CP Loo VG Mc Donald LC et al Clinical Practice

Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults 2010 Update by the Society for Healthcare

Epidemiology of America (SHEA) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA) Infect

Control Hosp Epidemiol 201031(5)431-55

Hung Y-P Lee J-C Lin H-J et al Clinical impact of Clostridium difficile colonization J Microbiol

Immunol 201548(3)241-48

Saumlll O Johansson K and Noreacuten T Low colonization rates of Clostridium difficile among patients

and healthcare workers at Oumlrebro University Hospital in Sweden APMIS 2015123 240ndash244

Sammons J and Toltzis P Pitfalls in diagnosis of pediatric Clostridium difficile infection Infectious

Disease Clinics of North America 201529(3)465-76

Barbut F Richard A Hamadi K Chomette V Burghoffer B Petit JC Epidemiology of recurrences of

reinfections of Clostridium difficile-associated diarrhea J Clin Microbiol 2000 Jun38(6)2386-8

Sisto F Scaltrito MM Zago M Bonomi A Coccegrave V Frugoni S Molecular analysis of relapses or

reinfections of Clostridium difficile-associated diarrhea New Microbiol 2011 Oct34(4)399-402

Socialstyrelsen Register Doumldsorsaksregistret Stockholm Socialstyrelsen [updated August 17

2016 cited Febuary 23 2017] Available from

httpwwwsocialstyrelsenseregisterdodsorsaksregistret

Aronsson B Moumlllby R Nord CE Antimicrobial agents and Clostridium difficile in acute enteric

disease epidemiological data from Sweden 1980-1982 J Infect Dis 1985 Mar151(3)476-81

PubMed PMID 3973405

Folkhaumllsomyndigheten Sjukdomsstatistik Clostridium difficile-infektion Stockholm

Folkhaumllsomyndigheten [updated August 19 2016 cited February 23 2017] Available from

httpswwwfolkhalsomyndighetensefolkhalsorapportering-statistikstatistikdatabaser-och-

visualiseringsjukdomsstatistikclostridium-difficile-infektion

Toepfer M Magnusson C Noreacuten T Hansen I Iveroth P and Offenbartl K Loumlmsk och omfattande

utbrott av Clostridium difficile Laumlkartidningen 2014111CIIL

Biller P Shank B Lind L Brennan M Tkatch L Killgore G et al Moxifloxacin Therapy as a Risk

Factor for Clostridium difficilendashAssociated Disease During an Outbreak Attempts to Control a New

Epidemic Strain Infect Control Hosp Epidemiol 200728(2)198-201

Sarma JB Marshall B Cleeve V Tate D Oswald T Woolfrey S Effects of fluoroquinolone

restriction (from 2007 to 2012) on Clostridium difficile infections interrupted time-series analysis

Journal of Hospital Infection 201591(1)74-80

Bauer MP Notermans DW van Benthem BH Brazier JS Wilcox MH Rupnik M et al Clostridium

difficile infection in Europe a hospital-based survey Lancet 2011377(9759)63-73

Karlstroumlm O Fryklund B Tullus K and Burman LG A prospective nationwide study of Clostridium

difficile-associated diarrhea in Sweden The Swedish C difficile Study Group Clin Infect Dis 1998

Jan 26(1)141-5

Brazier JS Raybould R Patel B Duckworth G Pearson A Charlett A Duerden BI HPA Regional

Microbiology Network Distribution and antimicrobial susceptibility patterns of Clostridium difficile

PCR ribotypes in English hospitals 2007-08 Euro Surveill 2008 Oct 913(41)

Wilcox MH Shetty N Fawley WN Shemko M Coen P Birtles A Cairns M Curran MD Dodgson KJ

Green SM Hardy KJ Hawkey PM Magee JG Sails AD Wren MW Changing epidemiology of

Clostridium difficile infection following the introduction of a national ribotyping-based surveillance

scheme in England Clin Infect Dis 2012 Oct 55(8)1056-63

Freeman J Vernon J Morris K Nicholson S Todhunter S Longshaw C Wilcox MH Pan-European

Longitudinal Surveillance of Antibiotic Resistance among Prevalent Clostridium difficile Ribotypes

Study Group Pan-European longitudinal surveillance of antibiotic resistance among prevalent

Clostridium difficile ribotypes Clin Microbiol Infect 2015 Mar 21(3)248

Harvala H Alm E Aringkerlund T Rizzardi K Emergence and spread of moxifloxacin-resistant

Clostridium difficile ribotype 231 in Sweden between 2006 and 2015 New Microbes New Infect

2016 Sep 161458-66

Laboratoriemetodik Basen foumlr en adekvat diagnostik aumlr att varingrdpersonalen misstaumlnker diagnosen

CDI hos patienter med diarreacute framfoumlrallt antibiotikaassocierad diarreacute och

tar ett prov paring patienten Sedan transporteras provet paring laumlmpligt saumltt till ett

laboratorium daumlr C difficile-toxin eller toxingen kan paringvisas foumlr att faststaumllla

diagnosen

Det aumlr viktigt att laboratorier som diagnostiserar C difficile anvaumlnder metoder som har en houmlg sensitivitet och specificitet samt en likvaumlrdig prestanda Detta foumlr att kunna erbjuda korrekt och likvaumlrdig varingrd och foumlr att det ska garing att jaumlmfoumlra incidensen nationellt och internationellt I det haumlr kapitlet resonerar vi oumlvergripande kring laumlmpligt val av diagnostisk metod och algoritm foumlr diagnostik Gaumlllande epidemiologisk typning ges rekommendationer foumlr typningsmetodik vid endemiska foumlrharingllanden

Vid misstanke om ett lokalt utbrott sker vanligtvis en karakterisering med PCR-ribotypning paring det nationella referenslaboratoriet i Oumlrebro (se avsnitt om oumlvervakning och utbrottshantering) Lokalt foumlrekommer aumlven kontinuerlig oumlvervakning av typfoumlrdelning med den mer tidseffektiva och enklare metoden Matrix-assisted laser desorptionionization time-of-flight (MALDI-TOF) som dock har laumlgre typningsdjup aumln PCR-ribotypning

Provtagning

Foumlr att snabbt kunna vidta foumlrebyggande aringtgaumlrder aumlr det viktigt att misstanke om CDI vaumlcks tidigt och foumlranleder provtagning Provtagning paring raumltt indikationer aumlr ocksaring en foumlrutsaumlttning foumlr raumltt behandling och foumlr en god oumlvervakning

Samstaumlmmigheten mellan de dokument som anvaumlnds foumlr detta kunskapsunderlag aumlr god naumlr det gaumlller provtagning se tabell 2a och 2b i bilaga 3

Rekommendationer foumlr provtagning

Rekommendationerna aumlr indelade i rdquoLagstadgadrdquo rdquoStarkrdquo och rdquoSvagrdquo (se metodavsnitt)

Stark rekommendation

Patienter med diarreacute provtas snarast foumlr CDI naumlr det finns anamnestisk misstanke om saringdan infektion

Asymtomatiska patienter provtas inte foumlr CDI

Rutinmaumlssig miljoumlprovtagning foumlr C difficile rekommenderas inte

Provtagning av asymtomatisk personal rekommenderas inte

Positiva resultat meddelas snarast till provtagande enhet

Om CDI inte faststaumlllts kan nytt prov oumlvervaumlgas om patienten foumlrsaumlmras

Nytt prov kan oumlvervaumlgas vid misstaumlnkt aringterfall

Provtagning under paringgaringende behandling rekommenderas inte

Provtagning foumlr utvaumlrdering av behandlingseffekt rekommenderas inte

Svag rekommendation

Sammanstaumlllda positiva resultat meddelas till varingrdhygien minst en garingng per vecka

Diagnostik av CDI

Det aumlr inte bara indikation foumlr provtagning och falldefinition som paringverkar huruvida ett fall av CDI diagnostiseras Olika diagnostiska laboratoriemetoder och testalgoritmer har olika sensitivitet och specificitet Det aumlr viktigt med en houmlg prestanda av metoderna foumlr staumllla en korrekt diagnos av CDI och foumlr att kunna jaumlmfoumlra incidens baringde inom Sverige och mellan olika laumlnder

Provhantering

Testerna foumlr detektion av aktivt toxin (inte de som aumlr NAAT-baserade) aumlr beroende av ett saring faumlrskt prov som moumljligt Om avfoumlringsprovet inte kan analyseras inom 2 timmar fraringn provtagningstillfaumlllet kan det foumlrvaras i upp till 24 timmar i 4 C (G13 1) Odling kan ocksaring anvaumlndas som alternativ foumlr att saumlkra eventuella toxinproducerande isolat vid laringngtidsfoumlrvaring

Typ av diagnostiskt test

De traditionella metoderna Enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) och EIA samt cytotoxicitetstest har under de senaste aringren successivt ersatts av NAAT-baserade tekniker som till stoumlrsta del detekterar toxingenerna hos C difficile NAAT-baserad diagnostik direkt paring feces aumlr i de flesta fall kaumlnsligare aumln exempelvis ELISA-baserad metodik Dessutom aumlr NAAT-baserade metoder inte

kaumlnsliga foumlr nedbrytning av toxiner i feces vid inkorrekt provfoumlrvaring NAAT-diagnostikens roll har debatterats och saumlrskilt har metodens houmlga kaumlnslighet ifraringgasatts eftersom den oumlkar sannolikheten foumlr att man detekterar asymtomatiskt baumlrarskap (2) Resultaten kan ocksaring leda till osaumlkerhet i den fortsatta hanteringen av patienter och i huruvida baumlrarskap utgoumlr en smittrisk foumlr andra eller inte

Folkhaumllsomyndigheten har loumlpande samlat in information om vilken typ av diagnostik som laboratorierna anvaumlnder Syftet har varit att upptaumlcka om det finns oumlkningar eller minskningar i incidens som kan bero paring aumlndrad metod ocheller kaumlnslighet I jaumlmfoumlrelse med internationella studier har med naringgra faring undantag vi inte kunnat detektera naringgra stoumlrre oumlkningar i incidens som orsakats av byte till kaumlnsligare diagnostik (3)

Av de 26 laboratorier som utfoumlr CDI-diagnostik i Sverige hade 18 en stabil bakgrundsnivaring i antalet diagnostiserade fall foumlr perioden 2013ndash2015 Variationerna foumlr de oumlvriga 8 laboratorierna kan bero paring utbrott foumlraumlndrad diagnostik eller andra orsaker Antalet laboratorier som anvaumlnder NAAT-baserad diagnostik har ocksaring oumlkat fraringn 12 av 28 laboratorier 2013 till 17 av 26 laboratorier 2015 Incidensen har minskat under perioden trots att fler laboratorier oumlvergaringtt till kaumlnsligare NAAT-baserade detektionsmetoder och oumlkat sin provtagningsfrekvens (3)

ECDCs rekommendationer av diagnostisk algoritm redovisas i figur 1 och bygger paring att toxin ska paringvisas

Figur 1 Floumldesschema foumlr de av ECDC foumlreslagna alternativen foumlr att diagnostisera CDI

Bilden aumlr adapterad fraringn (4)

De testalgoritmer som rekommenderas i underlagen till denna rapport bygger i huvudsak paring en primaumlr screening med en snabb och kaumlnslig metod och paring bekraumlftelse av toxinproduktion med en robust metod Foumlr genomgaringng se tabell 3a och 3b i bilaga 3

Rekommendation av diagnostisk metod i Sverige

Rekommendationen foumlr diagnostisk metod och algoritm utgaringr fraringn de angivna referenserna i tabell 3a och 3b i bilaga 3 och fraringn rekommendationernas validitet och styrka NAAT-baserade metoder har i de svenska nationella oumlvervakningsrapporterna visat sig ge en relativt jaumlmn positivitetsfrekvens medan immunologiska metoder generellt har en houmlgre spridning Varingra rekommendationer aumlr att metoden boumlr ha en houmlg sensitivitet foumlr detektion av C difficile och en houmlg specificitet foumlr toxin ocheller toxingener Algoritmen foumlr immunologisk detektion ska detektera toxin B eller toxin A plus toxin B Algoritmen foumlr NAAT ska detektera en konserverad region av toxingenerna Det garingr inte att ge en generell rekommendation om metodprincip utan det beror paring den valda metodens aktuella prestanda

Rekommendationer foumlr val av diagnostisk algoritm

Vaumllj en metod som detekterar toxin B eller toxin A plus toxin B naumlr det gaumlller immunologiska metoder

Anvaumlnd inte immunologiska metoder som endast detekterar toxiner som enda diagnostiska test

Anvaumlnd en metod som detekterar en konserverad region av toxingenerna naumlr det gaumlller NAAT-metoder

Anvaumlnd odling som komplement foumlr kvalitetssaumlkring och foumlr att moumljliggoumlra epidemiologisk typning

Epidemiologisk typning

Sedan 1990-talets boumlrjan har PCR-baserad typning faringtt en dominerande staumlllning framfoumlr allt i Europa saring kallad PCR-ribotypning I Nordamerika var typningsmetodiken annorlunda och utgick fraringn PFGE (Pulsed field gel electrophoresis) och REA (Restriction endonuclease) men oumlverlag har typningsmetoderna visats ha likvaumlrdig upploumlsning (5) Typning blev ett viktigt instrument i och med flera stora utbrott av C difficile paring sjukhus bland annat PCR-ribotyp 027 i Nordamerika i boumlrjan av 2000-talet Den epidemiologiska typningen aumlr till skillnad fraringn primaumlrdiagnostik ofta centraliserad foumlr att upptaumlcka utbrott och stoppa smittspridning I dag aumlr PCR-ribotypning fortfarande en dominerande och relativt enkel metod foumlr utbrottsanalys aumlven om sekvensering av hela bakteriens genom med massiv parallellsekvensering nu aumlr paring snabb

frammarsch Foumlr laboratorier med primaumlrdiagnostik har det aumlven kommit nya diagnostiska metoder som direkt kan paringvisa vissa typer som i litteraturen kallas rdquohypervirulentardquo (exempelvis typ 027) Det finns aumlven metoder foumlr att typa med saring kallad MALDI-TOF-teknik foumlr att snabbare och billigare kunna identifiera lokala utbrott av C difficile (6) Saringdan apparatur finns nu i princip paring varje lokalt laboratorium och det aumlr daumlrfoumlr en utmaumlrkt metod foumlr att preliminaumlrt undersoumlka smittsamband mellan de hittills viktigaste PCR- ribotyperna

Foumlr all epidemiologisk typning kraumlvs framodlade bakteriekulturer och det aumlr daumlrfoumlr noumldvaumlndigt att saumlkra en odling om typning kan bli aktuellt Upploumlsningen och fraringgestaumlllningen aumlr de faktorer som avgoumlr vilken metod som aumlr laumlmplig foumlr olika typningsbehov Snabbtypning med MALDI-TOF-teknik har en tillraumlcklig upploumlsning foumlr att oumlvervaka och detektera lokala smittspridningar (6) Metodens fraumlmsta foumlrdel aumlr att lokala laboratorier kan goumlra snabba och billiga typningar vid misstaumlnkta utbrott och att den kan anvaumlndas som screeningmetod vid misstaumlnkta utbrott

PCR-ribotypning har en tillraumlcklig upploumlsning och en standardiserad nomenklatur vilket goumlr att metoden laumlmpar sig foumlr molekylaumlr typning vid misstaumlnkta utbrottsituationer och nationell oumlvervakning Eftersom typernas nomenklatur aumlr standardiserad kan man laumltt dela information nationellt och internationellt Metoden aumlr dock tidskraumlvande och relativt kostsam det aumlr daumlrfoumlr vanligt att typningen endast utfoumlrs paring ett centraliserat referenslaboratorium

Vid behov av ytterligare upploumlsning kan helgenomsekvensering anvaumlndas Metoden aumlr fortfarande relativt kostsam och arbetsintensiv och den kraumlver speciell utrustning och kunskap som i dag bara finns paring ett faringtal lokala laboratorier Med hjaumllp av helgenoms-single nucleotide polymorphism (SNP)-analys kan man utreda slaumlktskap mellan isolat och bedoumlma om isolat av samma PCR-ribotyp har spridits inom en varingrdinraumlttning om de inte aumlr naumlra beslaumlktade har de alltsaring troligtvis importerats fraringn separata kaumlllor Helgenomsanalys boumlr inte utfoumlras utan en foumlregaringende PCR-ribotypning eftersom PCR-ribotyp inte kan extrapoleras fraringn helgenomsdata Det finns ingen standardiserad nomenklatur och daumlrfoumlr laumlmpar sig inte helgenoms-SNP-analys foumlr nationell oumlvervakning

Referenser Folkhaumllsomyndigheten Referensmetodik Clostridium difficile-laboratoriediagnostik Stockholm

Folkhaumllsomyndigheten [updated March 19 2013 cited February 23 2017] Available from

httpreferensmetodikfolkhalsomyndighetensewClostridium_difficile-laboratoriediagnostik

Davies KA Longshow CM Davies GL et al Underdiagnosis of Clostridium difficile acreoss Europe

the European multicentre prospective biannual poin-prevalence study of Clostridium difficile

infection in hospitalized patients with diarrhoea (EUCLID) Lancet infect dis 201414(12)1208-19

Chrobach MJT Planche T Eckert C Barbut F Terveer EM Dekkers OM Wilcox MH and Kujiper EJ

European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases update of the diagnostic

guidance document for Clostridium difficile infection Clin Microb and Infect 2016 1-19

Killgore G Thompson A Johnson S Brazier J Kuijper E Pepin J et al Comparison of Seven

Techniques for Typing International Epidemic Strains of Clostridium difficile Restriction

Endonuclease Analysis Pulsed-Field Gel Electrophoresis PCR-Ribotyping Multilocus Sequence

Typing Multilocus Variable-Number Tandem-Repeat Analysis Amplified Fragment Length

Polymorphism and Surface Layer Protein A Gene Sequence Typing Journal of Clinical

Microbiology 200846(2)431-7

Rizzardi K Aringkerlund T High Molecular Weight Typing with MALDI-TOF MS - A Novel Method for

Rapid Typing of Clostridium difficile PLoS ONE 201510(4)e0122457

Varingrdhygieniska aringtgaumlrder En person med symtomgivande CDI sprider stora maumlngder sporer till

omgivningen Dessa sporer aumlr resistenta mot alkoholbaserat

desinfektionsmedel och vanliga rengoumlringsmedel Sporerna kan oumlverleva i

maringnader och utgoumlr en smittrisk genom direkt och indirekt oumlverfoumlring fraringn

miljoumln Foumlrebyggande basala hygienrutiner utgaringr alltid fraringn foumlreskrifterna

SOSFS 201510 (1) och daumlrutoumlver tillaumlmpas vid CDI utoumlkade hygienaringtgaumlrder I detta kapitel presenteras resultatet av Folkhaumllsomyndighetens genomgaringng av

den samlade kunskapen om varingrdhygieniska aringtgaumlrder foumlr att foumlrebygga

ytterligare smittspridning vid konstaterad CDI Vi har inkluderat

grundlaumlggande smittspridning proaktiva hygienaringtgaumlrder handhygien

desinfektion och staumldrutiner

Haumlnderna aumlr en viktig smittvaumlg

Foumlr att faring en symtomgivande CDI maringste personen smittas av C difficile och ha en rubbad tarmflora Smittspridning av resistenta sporer sker frekvent i sjukhusmiljouml och 7ndash40 procent av sjukhuspatienterna baumlr paring bakterien beroende paring det endemiska laumlget och vistelsetiden paring sjukhus (2-4) Smitta sker fekalt-oralt men baringde smittdosen och inkubationstiden aumlr okaumlnd och anses helt bero paring antikroppssvaret paring bakteriens toxiner (5) och graden av stoumlrd tarmflora (6) Den viktigaste smittvaumlgen aumlr via varingrdpersonalens haumlnder med eller utan handskar (3) Smitta kan ocksaring spridas indirekt fraringn miljoumln exempelvis via rektaltermometrar och baumlcken (7) Bristande hygien- och staumldrutiner riskerar att ytterligare bidra till smittspridning och ett oumlkat baumlrarskap av C difficile vilket i sin tur oumlkar risken foumlr CDI hos vissa patienter

Patienter utan diarreacutesymtom som baumlr paring C difficile skulle kunna utgoumlra en potentiell smittkaumllla paring sjukhus (4) Flera studier har dock misslyckats med att visa naringgon bestaringende effekt av att eradikera ett saringdant baumlrarskap och att minska frekvensen av CDI (8 9) Asymtomatiskt baumlrarskap hos sjukvaringrdspersonal har ibland angetts som en moumljlig smittkaumllla men i flera studier av personal har man funnit ett laringgt baumlrarskap paring 0ndash17 procent (10-12) Det hindrar inte att personal ocksaring kan bli sjuka som alla andra om tarmfloran rubbas exempelvis vid antibiotikabehandling (13 14)

Handhygien ndash med tvaringl och vatten i foumlrsta hand

Handsprit doumldar enbart vaumlxande bakterier men aumlr verkningsloumlst paring C difficile-sporer (15-17) Daumlrfoumlr aumlr det avgoumlrande med handtvaumltt med tvaringl och vatten foumlr att mekaniskt reducera maumlngden sporer foumlre handdesinfektion Evidensen i klinisk verklighet aumlr daringligt studerad men effekten av tvaringl och vatten har dokumenterats i flera experimentella foumlrsoumlk (18 19) Dock har kliniska studier inte lyckats visa att enbart handsprit under endemiska foumlrharingllanden oumlkar foumlrekomsten av CDI (20-22)

Europeiska riktlinjer vaumlljer dock att alltid foumlrorda handhygien med tvaringl och vatten foumlljt av handsprit vid varingrd av CDI-patient (G7) I Nordamerika rekommenderar man tvaringl och vatten enbart vid epidemisk CDI (G15)

Andra hygienaringtgaumlrder

Handskar foumlrklaumlde och enkelrum med egen toalett rekommenderas ofta vid varingrden av en CDI-patient foumlr att begraumlnsa smittspridning Anvaumlndning av handskar visade sig minska smittspridningen och signifikant reducera CDI-incidens fraringn 77 fall till 15 fall per 1 000 varingrdtillfaumlllen i en studie (23) Vaumlrdet av foumlrklaumlde aumlr i studier oftast effektivt som en aringtgaumlrd bland flera och rekommenderas oftast tillsammans med andra aringtgaumlrder (24) Tvaring studier visar en tendens till laumlgre CDI-frekvens genom anvaumlndandet av enkelrum jaumlmfoumlrt med flerbaumlddsrum (3 25) Hur laumlnge dessa specifika hygienaringtgaumlrder kraumlvs bedoumlms olika I USA anser Centers for Disease Control and Prevention (CDC) att smittsamheten och behovet av isolering kvarstaringr tills avfoumlringen har normaliserats (G15) medan irlaumlndska och skotska riktlinjer laumlttar restriktionerna foumlrst naumlr patienten varit symtomfri i 48 timmar (G9 G12) Foumlr en samlad jaumlmfoumlrelse av rekommendationer se tabell 4a och 4b i bilaga 4

Staumldning och desinfektion

Foumlrekomst av sporer paring patientnaumlra ytor och foumlremaringl saringsom saumlngbord garderob blodtrycksmanschett och rektaltermometrar har sammankopplats med smittspridning (26-28) Daumlrfoumlr brukar varingrdpersonalen rekommenderas att anvaumlnda engaringngsartiklar och patientbundna hjaumllpmedel men foumlr de flesta aringtgaumlrder saknas evidens att de var foumlr sig har naringgon preventiv effekt Det finns dock samband mellan houmlg sporfoumlrekomst i omgivande miljoumln och CDI (29 30) detta visar indirekt paring betydelsen av fungerande staumldrutiner i varingrdmiljoumln

Redan 1988 konstaterades att klorloumlsningar aumlr effektiva mot C difficile i sjukhusmiljouml (31) En engelsk cross-over-studie under tvaring aringr visade signifikant reduktion av CDI-incidensen efter infoumlrandet avstaumldning med hypoklorit 1 000 ppm paring en avdelning jaumlmfoumlrt med kontrollavdelning (30) I en annan studie noterades att fallen av CDI minskade med 48 procent sedan man infoumlrt slutstaumldning med klor (32) Effektreduktion vid naumlrvaro av organisk foumlrorening goumlr att de flesta experter rekommenderar initial mekanisk rengoumlring foumlljt av klordesinfektion (33) Nyligen har man dock visat att organisk foumlrorening i sjukhusmiljoumln inte reducerade avdoumldningseffekten i motsats till laboratoriefoumlrsoumlk (34) Stark och ibland irriterande klordoft och korrosionsproblematik begraumlnsar den praktiska anvaumlndningen av klor i sjukhusmiljoumln (33) Trots detta rekommenderas klor i de flesta europeiska riktlinjer (G6) eftersom staumldning med rengoumlringsmedel utan klor i maringnga fall oumlkar sporulering och aumlr ineffektiva (35) Man kan ocksaring torka av tagytor med klorduk eftersom det minskar den generella baumlrarfrekvensen paring varingrdpersonalens haumlnder och indirekt leder till minskad smitta (36) Rengoumlringsdukar med klor har aumlven i studier visat viss effekt paring sporer (37 38)

men det aumlr metodologiskt svaringrt att avgraumlnsa avdoumldningseffekten fraringn den mekaniska avtorkningen (39) I Sverige har vi historiskt inte haft naringgra stoumlrre utbrott av CDI inom varingrden och daumlrfoumlr foumlrlitat oss paring mekanisk rengoumlring och tensider Men paring senare aringr har flera utbrott av virulenta stammar medfoumlrt att man inom haumllso- och sjukvaringrden anvaumlnt klorpreparat med gott resultat (40)

Desinfektion av varingrdrum med vaumlteperoxidaringnga aumlven kallat HPV har rapporterats vara verksamt vid slutstaumldning efter CDI (41-44) men studierna hittills har maringnga svagheter och endast en studie har visat en klinisk reduktion av CDI-incidensen (43) Detta beror paring skilda praktiska foumlrutsaumlttningar i studierna daumlr luftcirkulation i rummet och taumltning av doumlrrar och foumlnster kan variera UV-ljus (UV-C) har i tre studier (45-47) visat en varierande avdoumldning av C difficile-sporer paring 17ndash40 log10 i varingrdrum Effekten gaumlller endast belysta ytor saring UV-lampans placering har stor betydelse Kliniska effektdata saknas aumlnnu foumlr denna teknik Bland oumlvriga sporicidala kandidater kan naumlmnas peraumlttiksyra aumlven kallat PAA som enligt tester aumlr lika effektivt som hypoklorit 1 000 ppm (48) och klordioxid (49) Aumlven foumlr dessa baringda desinfektionsalternativ saknas dock kliniska data och effektdata behoumlver upprepas Foumlr evidensgenomgaringng se tabell 5 i bilaga 4

Kunskapsluckor

Smittspridning med C difficile paring sjukvaringrdsinraumlttningar aumlr visserligen vaumlldokumenterad men samtidigt starkt beroende paring

frekvensen av baumlrarskap vilken ofta aumlr okaumlnd

en okaumlnd betydelse av hur foumlrekomsten av sporer i miljoumln paringverkar smittspridningen

okaumlnda effekter av kvaliteacuten paring befintliga hygienrutiner

Kunskap kring betydelsen av CDI-patientens egen handhygien och vaumlrdet av preventionsaringtgaumlrder i hemmet foumlr att foumlrebygga aringterfallsrisk saknas

Utbrottssituationer foumlranleder ibland utvaumlrdering av flera hygienaringtgaumlrder tillsammans vilket skapar svaringrigheter att avgoumlra vilka hygienaringtgaumlrder som bevisligen fungerar Fler studier behoumlvs daumlrfoumlr foumlr att kunna paringvisa statistisk signifikant skillnad av enskilda preventiva aringtgaumlrder foumlre och efter infoumlrandet baringde vid uppmaumlrksammade utbrott saringvaumll som i klinisk vardag

Det saknas kunskap om miljoumlvaumlnliga sporicidala rengoumlringsmedel och vaumlrdet av att anvaumlnda dessa under laringgintensiva spridningsfoumlrharingllanden paring varingrdboende och sjukhus

Rekommendationer varingrdhygieniska aringtgaumlrder

Svag rekommendation

Anvaumlnd rumsbunden medicinsk utrustning som rengoumlrs regelbundet eller anvaumlnd engaringngsutrustning

Vaumlteperoxidaringnga och UV-C kan kombineras med slutstaumldning efter CDI i situationer med oumlkad epidemisk spridning

Referenser Basal hygien i varingrd och omsorg (SOSFS 201510) Stockholm Socialstyrelsen 2016 [cited May 18

2017] Available from httpwwwsocialstyrelsensesosfs2015-10

Clabots CR Johnson S Olson MM Peterson LR Gerding DN Acquisition of Clostridium difficile by

hospitalized patients evidence for colonized new admissions as a source of infection J Infect Dis

1992166(3)561-7

McFarland LV Mulligan ME Kwok RY Stamm WE Nosocomial acquisition of Clostridium difficile

infection N Engl J Med 1989320(4)204-10

Riggs MM Sethi AK Zabarsky TF Eckstein EC Jump RL Donskey CJ Asymptomatic carriers are a

potential source for transmission of epidemic and nonepidemic Clostridium difficile strains among

long-term care facility residents Clin Infect Dis 200745(8)992-8

Kyne L Warny M Qamar A Kelly CP Asymptomatic carriage of Clostridium difficile and serum

levels of IgG antibody against toxin A N Engl J Med 2000342(6)390-7

Anand A Bashey B Mir T Glatt AE Epidemiology clinical manifestations and outcome of

Clostridium difficile-associated diarrhea American Journal of Gastroenterology 199489(4)519-23

Brooks SE Veal RO Kramer M Dore L Schupf N Adachi M Reduction in the incidence of

Clostridium difficile-associated diarrhea in an acute care hospital and a skilled nursing facility

following replacement of electronic thermometers with single-use disposables Infect Control Hosp

Epidemiol 199213(2)98-103

Bender BS Bennett R Laughon BE Greenough WB 3rd Gaydos C Sears SD et al Is Clostridium

difficile endemic in chronic-care facilities Lancet 19862(8497)11-3

Johnson S Homann SR Bettin KM Quick JN Clabots CR Peterson LR et al Treatment of

asymptomatic Clostridium difficile carriers (fecal excretors) with vancomycin or metronidazole A

randomized placebo-controlled trial Ann Intern Med 1992117(4)297-302

Cohen RS DiMarino AJ Jr Allen ML Fecal Clostridium difficile carriage among medical housestaff

New Jersey medicine the journal of the Medical Society of New Jersey 199491(5)327-30

Gerding DN Olson MM Peterson LR Teasley DG Gebhard RL Schwartz ML et al Clostridium

difficile-associated diarrhea and colitis in adults A prospective case-controlled epidemiologic study

Arch Intern Med 1986146(1)95-100

Sall O Johansson K Noren T Low colonization rates of Clostridium difficile among patients and

healthcare workers at Orebro University Hospital in Sweden APMIS 2015123(3)240-4

Arfons L Ray AJ Donskey CJ Clostridium difficile infection among health care workers receiving

antibiotic therapy Clin Infect Dis 200540(9)1384-5

Strimling MO Sacho H Berkowitz I Clostridium difficile infection in health-care workers Lancet

19892(8667)866-7

Clabots CR Gerding SJ Olson MM Peterson LR Gerding DN Detection of asymptomatic

Clostridium difficile carriage by an alcohol shock procedure J Clin Microbiol 198927(10)2386-7

Loo VG Environmental interventions to control Clostridium difficile Infectious disease clinics of

North America 201529(1)83-91

Romanenko VI [Preservation of bacterial spores in 96 ethyl alcohol] Mikrobiologiia

198251(4)691-2

Jabbar U Leischner J Kasper D Gerber R Sambol SP Parada JP et al Effectiveness of alcohol-

based hand rubs for removal of Clostridium difficile spores from hands Infect Control Hosp

Epidemiol 201031(6)565-70

Oughton MT Loo VG Dendukuri N Fenn S Libman MD Hand hygiene with soap and water is

superior to alcohol rub and antiseptic wipes for removal of Clostridium difficile Infection Control

and Hospital Epidemiology 200930(10)939-44

Boyce JM Ligi C Kohan C Dumigan D Havill NL Lack of association between the increased

incidence of Clostridium difficile-associated disease and the increasing use of alcohol-based hand

rubs Infect Control Hosp Epidemiol 200627(5)479-83

Gordin FM Schultz ME Huber RA Gill JA Reduction in nosocomial transmission of drug-resistant

bacteria after introduction of an alcohol-based handrub Infect Control Hosp Epidemiol

200526(7)650-3

Knight N Strait T Anthony N Lovell R Norton HJ Sautter R et al Clostridium difficile colitis a

retrospective study of incidence and severity before and after institution of an alcohol-based hand

rub policy Am J Infect Control 201038(7)523-8

Johnson S Gerding DN Olson MM Weiler MD Hughes RA Clabots CR et al Prospective

controlled study of vinyl glove use to interrupt Clostridium difficile nosocomial transmission Am J

Med 199088(2)137-40

Cooper C Jump R Chopra T Prevention of infection due to Clostridium difficile Infect Dis Clin

North Am 201630(4)999-1012

Berild D Smaabrekke L Halvorsen DS Lelek M Stahlsberg EM Ringertz SH Clostridium difficile

infections related to antibiotic use and infection control facilities in two university hospitals J Hosp

Infect 200354(3)202-6

Fawley WN Wilcox MH Molecular epidemiology of endemic Clostridium difficile infection

Epidemiol Infect 2001126(3)343-50

Jernigan JA Siegman-Igra Y Guerrant RC Farr BM A randomized crossover study of disposable

thermometers for prevention of Clostridium difficile and other nosocomial infections Infect Control

Hosp Epidemiol 199819(7)494-9

Manian FA Meyer L Jenne J Clostridium difficile contamination of blood pressure cuffs a call for

a closer look at gloving practices in the era of universal precautions Infect Control Hosp

Epidemiol 199617(3)180-2

Mayfield JL Leet T Miller J Mundy LM Environmental control to reduce transmission of

Clostridium difficile Clin Infect Dis 200031(4)995-1000

Wilcox MH Fawley WN Wigglesworth N Parnell P Verity P Freeman J Comparison of the effect

of detergent versus hypochlorite cleaning on environmental contamination and incidence of

Clostridium difficile infection Journal of Hospital Infection 200354(2)109-14

Kaatz GW Gitlin SD Schaberg DR Wilson KH Kauffman CA Seo SM et al Acquisition of

Clostridium difficile from the hospital environment American Journal of Epidemiology

1988127(6)1289-94

Hacek DM Ogle AM Fisher A Robicsek A Peterson LR Significant impact of terminal room

cleaning with bleach on reducing nosocomial Clostridium difficile Am J Infect Control

201038(5)350-3

Rutala WA Weber DJ Uses of inorganic hypochlorite (bleach) in health-care facilities Clin

Microbiol Rev 199710(4)597-610

Zhang A Nerandzic MM Kundrapu S Donskey CJ Does organic material on hospital surfaces

reduce the effectiveness of hypochlorite and UV radiation for disinfection of Clostridium difficile

Infect Control Hosp Epidemiol 201334(10)1106-8

Wilcox MH Fawley WN Hospital disinfectants and spore formation by Clostridium difficile Lancet

2000356(9238)1324

Kundrapu S Sunkesula V Jury LA Sitzlar BM Donskey CJ Daily disinfection of high-touch

surfaces in isolation rooms to reduce contamination of healthcare workers hands Infect Control

Orenstein R Aronhalt KC McManus JE Jr Fedraw LA A targeted strategy to wipe out Clostridium

difficile Infect Control Hosp Epidemiol 201132(11)1137-9

Rutala WA Gergen MF Weber DJ Efficacy of different cleaning and disinfection methods against

Clostridium difficile spores importance of physical removal versus sporicidal inactivation Infect

Siani H Cooper C Maillard JY Efficacy of sporicidal wipes against Clostridium difficile Am J

Infect Control 201139(3)212-8

Toepfer M Magnusson C Noren T Hansen I Iveroth P Offenbartl K [Insidious and widespread

outbreak of Clostridium difficile Changed cleaning procedures and frequent evaluations cut

infection rates in half] Lakartidningen 2014111(1-2)24-7

Barbut F Menuet D Verachten M Girou E Comparison of the efficacy of a hydrogen peroxide dry-

mist disinfection system and sodium hypochlorite solution for eradication of Clostridium difficile

spores Infection Control and Hospital Epidemiology 200930(6)507-14

Best EL Fawley WN Parnell P Wilcox MH The potential for airborne dispersal of Clostridium

difficile from symptomatic patients Clin Infect Dis 201050(11)1450-7

Boyce JM Havill NL Otter JA McDonald LC Adams NM Cooper T et al Impact of hydrogen

peroxide vapor room decontamination on Clostridium difficile environmental contamination and

transmission in a healthcare setting Infect Control Hosp Epidemiol 200829(8)723-9

Cooper T OLeary M Yezli S Otter JA Impact of environmental decontamination using hydrogen

peroxide vapour on the incidence of Clostridium difficile infection in one hospital Trust J Hosp

Infect 201178(3)238-40

Boyce JM Havill NL Moore BA Terminal decontamination of patient rooms using an automated

mobile UV light unit Infect Control Hosp Epidemiol 201132(8)737-42

Nerandzic MM Cadnum JL Pultz MJ Donskey CJ Evaluation of an automated ultraviolet radiation

device for decontamination of Clostridium difficile and other healthcare-associated pathogens in

hospital rooms BMC Infect Dis 201010197

Rutala WA Gergen MF Weber DJ Room decontamination with UV radiation Infect Control Hosp

Epidemiol 201031(10)1025-9

Block C The effect of Perasafe and sodium dichloroisocyanurate (NaDCC) against spores of

Clostridium difficile and Bacillus atrophaeus on stainless steel and polyvinyl chloride surfaces J

Hosp Infect 200457(2)144-8

Perez J Springthorpe VS Sattar SA Activity of selected oxidizing microbicides against the spores

of Clostridium difficile relevance to environmental control Am J Infect Control 200533(6)320-5

Antibiotikaanvaumlndning och probiotika Hos personer som aumlr koloniserade med C difficile aumlr antibiotikabehandling

den enskilt stoumlrsta riskfaktorn foumlr att primaumlrinsjukna i CDI De flesta

antibiotika har visats kunna utloumlsa CDI men risken anses vara houmlgre med

cefalosporiner klindamycin och kinoloner Foumlr att minska risken foumlr CDI aumlr

det daumlrfoumlr viktigt med aringtgaumlrder baringde foumlr att minska den onoumldiga

antibiotikafoumlrbrukningen i stort och foumlr att styra bort anvaumlndningen fraringn

riskpreparat Aringtgaumlrder foumlr att optimera anvaumlndningen av antibiotika brukar

paring engelska kallas foumlr rdquoantimicrobial stewardshiprdquo Ett motsvarande svenskt

begrepp saknas

Mekanismen bakom antibiotikautloumlst CDI anses vara att antibiotika rubbar tarmens bakteriella normalflora saring att C difficile faringr utrymme att vaumlxa till och bilda de sjukdomsframkallande toxinerna A och B Att reducera risken foumlr CDI genom olika antibiotikastrategier ligger daumlrfoumlr naumlra till hands Foumlrsoumlk att minska risken foumlr att primaumlrinsjukna i CDI genom att administrera probiotika foumlr att aringterstaumllla tarmens normalflora har ocksaring roumlnt intresse

Eftersom sjukhus har ett houmlgt antibiotikatryck och houmlgst foumlrekomst av CDI har de flesta studier och aringtgaumlrdsprogram varit inriktade mot att foumlrebygga CDI i saringdana miljoumler Det har dock blivit uppenbart att CDI aumlven sprids inom aumlldreomsorgen och drabbar patienter i oumlppenvaringrd (1 2)

Bakgrund

Sedan antibiotikaassocierad diarreacute orsakad av C difficile foumlrst beskrevs har studier visat att de flesta antibiotika kan utloumlsa CDI Vissa preparat och preparatgrupper foumlrknippas dock med aumln houmlgre risk aumln andra och oftast pekas cefalosporiner klindamycin och kinoloner ut (3)

Risken foumlr att ett visst antibiotika ska utloumlsa CDI beror paring flera faktorer saringsom laumlkemedlets verkningsmekanism effekt paring C difficile antibakteriellt spektrum och paringverkan paring tarmfloran tillsammans med patientfaktorer och lokal epidemiologi saring som anvaumlnda preparat och resistens hos C difficile Studier i djurmodeller och in vitro tyder paring att risken kan bero paring olika preparats effekt mot C difficile och preparatens olika foumlrmaringga att stimulera toxinproduktion eller verka sporhaumlmmande Detta skulle kunna foumlrklara att vissa bredspektrumpreparat saringsom anti-pseudomonaspenicilliner aumlr behaumlftade med en jaumlmfoumlrelsevis laringg risk att utloumlsa CDI paring grund av sin antibakteriella effekt paring C difficile Samtidig anvaumlndning av flera preparat och laumlngre duration av antibiotikabehandling anses ocksaring oumlka risken foumlr CDI enligt vissa studier men dessa resultat boumlr tolkas foumlrsiktigt enligt en oumlversikt (4)

Antibiotikapolicy minskar risken

foumlr primaumlrinsjuknande i CDI paring sjukhus

Antibiotikabehandling saumlrskilt med ovan naumlmnda rdquoriskpreparatrdquo anses vara den viktigaste riskfaktorn foumlr att insjukna i CDI Tillaumlggsdokumenten foumlr denna genomgaringng refererar till studier som visar att man kan minska antalet fall genom att antingen minska den onoumldiga antibiotikafoumlrbrukningen i stort eller genom att styra bort anvaumlndningen fraringn riskpreparat Forskarna betonar ocksaring att man maringste beakta lokal epidemiologi och lokala rutiner kring antibiotikaanvaumlndning foumlr att identifiera relevanta riskpreparat Konceptet att med olika metoder foumlrbaumlttra anvaumlndningen av antibiotika foumlr att motverka resistensutvecklingen och minska risken foumlr negativa effekter som exempelvis CDI kallas foumlr rdquoantimicrobial stewardshiprdquo och beskrivs naumlrmare laumlngre fram i detta kapitel

I sina rekommendationer foumlr att foumlrebygga CDI paring sjukhus tar samtliga grunddokument upp antibiotikapolicy ocheller strukturer foumlr att optimera antibiotikaanvaumlndning En detaljerad sammanstaumlllning visas i tabell 6a och 6b i bilaga 5

Antibiotikapolicy foumlr att foumlrebygga CDI inom aumlldrevaringrd och aumlldreomsorg

Oumlkande aringlder aumlr en riskfaktor foumlr att insjukna i CDI (5-7) och foumlr allvarlig CDI inklusive aringterfall och oumlkad mortalitet Det har lett till oumlkad uppmaumlrksamhet kring betydelsen av CDI paring aumlldreboenden I Kanada har man bland annat kunnat visa att risken foumlr att insjukna i CDI aumlr houmlgre paring aumlldreboenden med houmlgt antibiotikatryck jaumlmfoumlrt med boenden med laringg anvaumlndning (8) Daumlrfoumlr framharinglls vikten av att infoumlra rdquoantibiotic stewardshiprdquo ocksaring inom aumlldrevaringrd och aumlldreomsorg (9-15) I tabell 7 i bilaga 5 finns en sammanstaumlllning av rekommendationerna i de tillaumlggsdokument som paringtraumlffades avseende antibiotikaanvaumlndning foumlr att foumlrebygga CDI inom aumlldreomsorg (5 10 14 16-18)

Antibiotikapolicy foumlr att foumlrebygga CDI-foumlrekomst i samhaumlllet

En betydande andel av CDI debuterar utan foumlregaringende sjukhuskontakt i en svensk studie var andelen 28 procent (19) Hos dessa patienter aumlr ocksaring exposition foumlr antibiotika den viktigaste riskfaktorn (20) Man har i en modell byggd paring verkliga data i aringtminstone en studie visat ett samband mellan CDI-foumlrekomst i samhaumlllet och antibiotikafoumlrskrivning paring recept (21) Tvaring metaanalyser visar att risken foumlr att utloumlsa samhaumlllsassocierad CDI var stoumlrst foumlr klindamycin foumlljt av fluorokinoloner och cefalosporiner medan tetracykliner inte tillskrevs naringgon oumlkad risk i den ena analysen (22 23)

I storleksordningen en tredjedel till en fjaumlrdedel av patienterna med samhaumlllsassocierad CDI hade inte exponerats foumlr antibiotika i anslutning till sjukdomsdebuten (24) Det har vaumlckt fraringgor om utloumlsande orsak i dessa fall och intag av protonpumpshaumlmmare (PPI) naumlmns ofta som en riskfaktor (25) Det aumlr dock inte faststaumlllt huruvida risken foumlr CDI aumlr en direkt effekt av PPI-behandling

eller beror paring houmlg aringlder och andra samtidiga sjukdomar Det finns en kunskapslucka betraumlffande orsaken till varfoumlr vissa personer insjuknar i CDI trots avsaknad av foumlregaringende antibiotikabehandling oavsett var sjukdomsdebuten sker

I en systematisk oumlversikt oumlver rdquoantimicrobial stewardshiprdquo i oumlppenvaringrd naumlmns CDI men utan koppling till specifika aringtgaumlrder (26) Vikten av att optimera och daumlrmed oftast minska antibiotikaanvaumlndningen i samhaumlllet i stort (utanfoumlr sjukhus) har paringtalats

Det saknas tydliga rekommendationer om hur samhaumlllsassocierad CDI kan foumlrebyggas med en antibiotikapolicy Huvudbudskapen i de studerade publikationerna kan dock uttryckas som att man boumlr undvika omotiverad antibiotikaanvaumlndning och undvika riskpreparat alltsaring i staumlllet anvaumlnda smalspektrumpreparat saring laringngt det aumlr moumljligt

Motsaumlgelsefull evidens

foumlr probiotikas effekt att foumlrebygga CDI

Probiotika har studerats foumlr att se om det kan foumlrebygga antibiotikaassocierad diarreacute i allmaumlnhet och CDI i synnerhet Bland grunddokumenten tas det dock bara upp i det irlaumlndska (G9) SHEA (The Society for Healthcare Epidemiology of America) listar probiotikas effekt foumlr att foumlrebygga CDI som en kunskapslucka (G15)

Probiotika definieras av Vaumlrldshaumllsoorganisationen (WHO) och FNs livsmedels- och jordbruksorganisation (FAO) som levande mikroorganismer som ger en haumllsovinst till en vaumlrd som tillfoumlrs adekvata maumlngder (27) Vad gaumlller moumljligheten att foumlrebygga CDI har mest intresse aumlgnats aringt jaumlstsvampen S boulardii samt laktobaciller och bifidobakterier Huvudmekanismen antas vara att blockera toxinreceptorer men det finns ocksaring teorier om potentiell effekt via sekretion av antimikromikrobiella molekyler immunomodulerande effekter och haumlmning av bakteriell kolonisation S boulardii houmljer ocksaring nivaringerna av IgA-antitoxin A och utsoumlndrar ett proteas som hydrolyserar C difficile-toxin A och B (28)

Olika probiotika har proumlvats foumlr att foumlrebygga saringvaumll primaumlr CDI som aringterfall (29-32) Ett antal systematiska oumlversikter har ocksaring foumlrsoumlkt sammanstaumllla evidensen foumlr att ge eller inte ge probiotika foumlr att foumlrebygga CDI (bilaga 5 tabell 8-9) (28 33-35 G17) Metodologin i baringde grundstudier och metaanalyser har dock kritiserats bland annat foumlr att studierna saknat tillraumlcklig statistisk styrka foumlr att kunna paringvisa skillnader Forskarna har heller inte tagit haumlnsyn till vilken antibiotikaklass- eller typ av probiotika patienterna faringtt

Sammanfattningsvis aumlr saringledes evidensen foumlr att ge probiotika motsaumlgelsefull baringde vad gaumlller att foumlrebygga primaumlr CDI och vad gaumlller att foumlrebygga aringterfall vid foumlrnyad antibiotikaexposition

rdquoAntimicrobial stewardshiprdquo

Maringnga av de granskade dokumenten framharingller att ett antibiotikapolicyprogram rdquoantimicrobial stewardshiprdquo boumlr infoumlras foumlr att foumlrebygga CDI Haumlr ger vi ingen fullstaumlndig genomgaringng av vad rdquoantimicrobial stewardshiprdquo innebaumlr men enligt en tidig beskrivning fraringn IDSA (The Infectious Diseases Society of America) handlar det om att bestaumlmma laumlmpligt val dosering administrationssaumltt och duration av antimikrobiell behandling Det primaumlra maringlet aumlr att optimera kliniska resultat och samtidigt minimera oavsiktliga konsekvenser av antimikrobiell anvaumlndning (inklusive toxicitet) selektion av patogena organismer saringsom C difficile och uppkomsten av resistens (36) Liknande formuleringar har publicerats av

Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology (APIC) (37) och USAs CDC (38) Under tjeckiska EU-ordfoumlrandeskapet 2009 formulerades ett foumlrslag till Hospital Antibiotic Stewardship (H-ABS) Programme (39) Aringr 2015 publicerade Transatlantic Taskforce on Antimicrobial Resistance (TATFAR) foumlrslag paring 17 nyckelindikatorer och 16 tillaumlggsindikatorer foumlr rdquoantimicrobial stewardshiprdquo paring sjukhus (40)

Stewardship kan beskrivas som hur man arbetar foumlr att uppnaring maringlet det vill saumlga vilka aringtgaumlrder som kan anvaumlndas foumlr att foumlrskrivarna ska aumlndra sitt beteende i raumltt riktning Ett huvudmaringl med rdquoantimicrobial stewardshiprdquo aumlr att minimera antibiotikabehandling daumlr den inte alls goumlr nytta Det finns oumlversikter som specifikt behandlar hur rdquoantimicrobial stewardshiprdquo kan foumlrbaumlttra situationen avseende C difficile I dem framharinglls det systematiska laringngsiktiga multidisciplinaumlra arbete som aumlr noumldvaumlndigt foumlr att paringverka foumlrskrivarbeteende i raumltt riktning inga enskilda aringtgaumlrder aumlr loumlsningen utan de behoumlver anpassas till den raringdande situationen (41 42)

Beskrivningar av vilka komponenter som kan ingaring i ett generellt antibiotikapolicyprogram aumlr olika detaljerade Bland grunddokumenten aumlr ett av de skotska mest detaljerat i detta avseende (G12) I NICE guidelines om antimicrobial stewardship 2015 framharinglls att foumlrekomst av CDI kan anvaumlndas som ett effektmaringtt paring hur bra en antibiotikapolicy efterlevs (43) men evidensen foumlr hur CDI-frekvensen paringverkas av stewardship-program aumlr ofullstaumlndigt kartlagd

Aumln finns inget bra svenskt begrepp foumlr uttrycket rdquoantimicrobial stewardshiprdquo men arbetssaumlttet paringminner mycket om Stramas I Sverige har dock Strama hittills haft huvudsakligt fokus paring primaumlrvaringrden daumlr mest antibiotika foumlrskrivs Arbetet har laumlnge varit inriktat paring foumlljsamhet till rekommendationer om behandling och diagnostik men strukturella komponenter och implementering uppmaumlrksammas allt mer Det nyinraumlttade Programraringd Strama som ingaringr i Sveriges Kommuners och Landstings (SKLs) kunskapsstyrningsorganisation avser att arbeta foumlr att de 17 nyckelindikatorerna som TATFAR foumlreslagit ska implementeras i svensk slutenvaringrd (Tabell 1) Ny kunskap om antibiotikaanvaumlndning och foumlrekomst av CDI inom aumlldreomsorg och saumlrskilda boenden samlas in i de svenska saring kallade

HALT1-maumltningarna inom ramen foumlr kvalitetsregistret Senior Alert De kan utgoumlra en bra grund foumlr hur stewardship-program kan utformas i dessa sammanhang i Sverige

Tabell 1 Foumlrslag till nyckelindikatorer foumlr rdquoantimicrobial stewardshiprdquo (rationell

antibiotikaanvaumlndning i slutenvaringrd) (40)

Svensk version av rdquoTATFAR Core Indicators for hospital antimicrobial stewardship programsrdquo Oumlversatt och modifierad till svenska foumlrharingllanden av programraringd Strama november 2015 Nyckelindikatorer (=N) med modifiering foumlr svenska foumlrharingllanden markeras med

NYCKELINDIKATORER foumlr rationell antibiotikaanvaumlndning i slutenvaringrd (enligt Transatlantic Taskforce

on Antimicrobial Resistance [TATFAR])

Infrastruktur N1 Finns det ett formellt beslutat program foumlr antibiotikaanvaumlndning paring ditt sjukhus

N2 Har ditt sjukhus en formell organisation med ansvar foumlr styrning av antibiotikaanvaumlndning

(multidisciplinaumlr Strama-grupp laumlkemedelskommitteacute eller motsvarande grupp i en

patientsaumlkerhetsorganisation)

N3 Finns det ett team med kunskap om rationell antibiotikaanvaumlndning tillgaumlngligt paring ditt sjukhus

N4 Finns det utsedd laumlkare med ledningsfunktion foumlr antibiotikafraringgor paring din enhet

N5 Finns det apotekare med ansvar foumlr antibiotikafraringgor paring ditt sjukhus

N6 Avsaumltts det loumlnemedel och arbetstid foumlr rationell antibiotikaanvaumlndning vid ditt sjukhus

N7 Finns det IT-kapacitet vid ditt sjukhus som stoumldjer rationell antibiotikaanvaumlndning

Policy

och rutiner

N8 Finns det lokala behandlingsrekommendationer foumlr vanliga infektioner som tar haumlnsyn till

resistenslaumlget vid din enhet

N9 Har ditt sjukhus en dokumenterad rutin som kraumlver att behandlingsindikation ska anges vid

antibiotikabehandling

N10 Ska ordination av vissa antibiotikasorter godkaumlnnas av saumlrskilt utsedd laumlkare eller apotekare

innan de ges till patienter paring din enhet

N11 Finns det en formaliserad rutin vid ditt sjukhus foumlr utvaumlrdering av insatt antibiotika 48 timmar

efter foumlrsta ordinationstillfaumlllet

Maumltning och

aringterkoppling

N12 Har det sammanstaumlllts en kumulativ rapport oumlver resistenslaumlge vid ditt sjukhus det senaste aringret

N13 Kontrolleras det att behandlingsindikation anges vid antibiotikaordination paring ditt sjukhus

N14 Goumlrs det utvaumlrderingar av antibiotikaprofylax vid kirurgi (preparatval och duration) vid ditt

sjukhus

N15 Kommuniceras uppfoumlljningar av antibiotikaanvaumlndning direkt till foumlrskrivarna vid ditt sjukhus

1 Health-care Associated infections in Long-Term care facilities

N16 Maumlts antibiotikaanvaumlndning kvantitativt [Defined daily dose (DDD)] [Days of therapy (DOT)]

eller [Locally defined prescribed dose [PDD)] per naumlmnardata foumlr varingrdproduktion vid ditt sjukhus

(per patientbesoumlk varingrddagar eller varingrdtillfaumlllen)

N17 Har det under det senaste aringret sammanstaumlllts en aringrsrapport om utfall av antibiotikaanvaumlndning och

foumlrbaumlttringsarbete vid ditt sjukhus

N10 utgaringr tills vidare foumlr svenska foumlrharingllanden N13 har omformulerats saring kontroll via dokumentation utanfoumlr

patientjournal kan accepteras (t ex via Infektionsverktyget) N16 har kompletterats med PDD vi foumlreslaringr

naumlmnardata per 100 patientbesoumlkvaringrddagarvaringrdtillfaumlllen

Rekommendationer

foumlr antibiotikaanvaumlndning (rdquoantimicrobial stewardshiprdquo)

Infoumlr antibiotikapolicy-program aumlven kallat antimicrobial stewardship som innebaumlr aumlndamaringlsenlig adekvat och tidsbegraumlnsad antibiotikaanvaumlndning

Minimera onoumldig och onoumldigt bred antibiotikabehandling genom att

Svag rekommendation

Anpassa rekommendationer om antibiotikabehandling och motaringtgaumlrder till lokalt resistenslaumlge och C difficile-epidemiologi

Begraumlnsa anvaumlndning av 2a och 3e generationens cefalosporiner klindamycin och kinoloner

Ge inte probiotika foumlr att foumlrebygga primaumlr CDI

Ge inte probiotika foumlr att foumlrebygga CDI vid upprepade aringterfall

Referenser Khanna S Pardi DS The growing incidence and severity of Clostridium difficile infection in

inpatient and outpatient settings Expert Rev Gastroenterol Hepatol 20104(4)409-16

Pituch H Clostridium difficile is no longer just a nosocomial infection or an infection of adults Int J

Antimicrob Agents 200933 Suppl 1S42-5

Slimings C Riley TV Antibiotics and hospital-acquired Clostridium difficile infection update of

systematic review and meta-analysis J Antimicrob Chemother 201469(4)881-91

Owens RC Jr Donskey CJ Gaynes RP Loo VG Muto CA Antimicrobial-associated risk factors for

Clostridium difficile infection Clinical infectious diseases an official publication of the Infectious

Diseases Society of America 200846 Suppl 1S19-31

Simor AE Diagnosis Management and Prevention of Clostridium difficile Infection in Long‐Term

Care Facilities A Review Journal of the American Geriatrics Society 201058(8)1556-64

Hunter JC Mu Y Dumyati GK Farley MM Winston LG Johnston HL et al Burden of Nursing

Home-Onset Clostridium difficile Infection in the United States Estimates of Incidence and Patient

Outcomes Open forum infectious diseases 20163(1)ofv196

Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Vital signs preventing Clostridium difficile

infections MMWR Morbidity and mortality weekly report 201261(9)157-62

Daneman N Bronskill SE Gruneir A Newman AM Fischer HD Rochon PA et al Variability in

Antibiotic Use Across Nursing Homes and the Risk of Antibiotic-Related Adverse Outcomes for

Individual Residents JAMA internal medicine 2015175(8)1331-9

Morrill HJ Caffrey AR Jump RL Dosa D LaPlante KL Antimicrobial Stewardship in Long-Term

Care Facilities A Call to Action Journal of the American Medical Directors Association

201617(2)183e1-16

Chopra T Goldstein EJ Clostridium difficile Infection in Long-term Care Facilities A Call to Action

for Antimicrobial Stewardship Clinical infectious diseases an official publication of the Infectious

Rhee SM Stone ND Antimicrobial stewardship in long-term care facilities Infectious disease clinics

of North America 201428(2)237-46

van Buul LW Sikkens JJ van Agtmael MA Kramer MH van der Steen JT Hertogh CM

Participatory action research in antimicrobial stewardship a novel approach to improving

antimicrobial prescribing in hospitals and long-term care facilities J Antimicrob Chemother

201469(7)1734-41

Moro ML Gagliotti C Antimicrobial resistance and stewardship in long-term care settings Future

microbiology 20138(8)1011-25

Dyar OJ Pagani L Pulcini C Strategies and challenges of antimicrobial stewardship in long-term

care facilities Clinical microbiology and infection the official publication of the European Society

of Clinical Microbiology and Infectious Diseases 201521(1)10-9

Crnich CJ Jump R Trautner B Sloane PD Mody L Optimizing Antibiotic Stewardship in Nursing

Homes A Narrative Review and Recommendations for Improvement Drugs amp aging

201532(9)699-716

Jump RL Donskey CJ Clostridium difficile in the Long-Term Care Facility Prevention and

Management Current geriatrics reports 20154(1)60-9

Jump RL Clostridium difficile infection in older adults Aging health 20139(4)403-14

Feazel LM Malhotra A Perencevich EN Kaboli P Diekema DJ Schweizer ML Effect of antibiotic

stewardship programmes on Clostridium difficile incidence a systematic review and meta-analysis

J Antimicrob Chemother 201469(7)1748-54

Karlstrom O Fryklund B Tullus K Burman LG A prospective nationwide study of Clostridium

difficile-associated diarrhea in Sweden The Swedish C difficile Study Group Clinical infectious

diseases an official publication of the Infectious Diseases Society of America 199826(1)141-5

Furuya-Kanamori L Stone JC Clark J McKenzie SJ Yakob L Paterson DL et al Comorbidities

Exposure to Medications and the Risk of Community-Acquired Clostridium difficile Infection a

systematic review and meta-analysis Infection control and hospital epidemiology 201536(2)132-

Dantes R Mu Y Hicks LA Cohen J Bamberg W Beldavs ZG et al Association Between Outpatient

Antibiotic Prescribing Practices and Community-Associated Clostridium difficile Infection Open

forum infectious diseases 20152(3)ofv113

Deshpande A Pasupuleti V Thota P Pant C Rolston DD Sferra TJ et al Community-associated

Clostridium difficile infection and antibiotics a meta-analysis J Antimicrob Chemother

201368(9)1951-61

Brown KA Khanafer N Daneman N Fisman DN Meta-analysis of antibiotics and the risk of

community-associated Clostridium difficile infection Antimicrobial agents and chemotherapy

201357(5)2326-32

Kuntz JL Chrischilles EA Pendergast JF Herwaldt LA Polgreen PM Incidence of and risk factors

for community-associated Clostridium difficile infection a nested case-control study BMC

infectious diseases 201111194

US Food and Drug Administration FDA Drug Safety Communication Clostridium difficile-

associated diarrhea can be associated with stomach acid drugs known as proton pump inhibitors

(PPIs) Silver Spring US Food and Drug Administration (FDA) 2012 [updated January 19 2016]

Available from httpwwwfdagovDrugsDrugSafetyucm290510htm

Drekonja DM Filice GA Greer N Olson A MacDonald R Rutks I et al Antimicrobial stewardship

in outpatient settings a systematic review Infection control and hospital epidemiology

201536(2)142-52

Food and Agriculture Organization of the United Nations World Health Organization Report of a

Joint FAOWHO Expert Consultation on Evaluation of Health and Nutritional Properties of Probiotics

in Food Including Powder Milk with Live Lactic Acid Bacteria Rome Food and Agriculture

Organization of the United Nations (FAO) October 2001 Available from

httpswebarchiveorgweb20121022161702httpwwwwhointfoodsafetypublicationsfs_man

agementenprobioticspdf

Crow JR Davis SL Chaykosky DM Smith TT Smith JM Probiotics and Fecal Microbiota Transplant

for Primary and Secondary Prevention of Clostridium difficile Infection Pharmacotherapy

201535(11)1016-25

Auclair J Frappier M Millette M Lactobacillus acidophilus CL1285 Lactobacillus casei LBC80R and

Lactobacillus rhamnosus CLR2 (Bio-K+) Characterization Manufacture Mechanisms of Action and

Quality Control of a Specific Probiotic Combination for Primary Prevention of Clostridium difficile

Infection Clinical infectious diseases an official publication of the Infectious Diseases Society of

America 201560 Suppl 2S135-43

Maziade PJ Pereira P Goldstein EJ A Decade of Experience in Primary Prevention of Clostridium

difficile Infection at a Community Hospital Using the Probiotic Combination Lactobacillus

acidophilus CL1285 Lactobacillus casei LBC80R and Lactobacillus rhamnosus CLR2 (Bio-K+)

Clinical infectious diseases an official publication of the Infectious Diseases Society of America

201560 Suppl 2S144-7

Johnson S Maziade PJ McFarland LV Trick W Donskey C Currie B et al Is primary prevention of

Clostridium difficile infection possible with specific probiotics International journal of infectious

diseases IJID official publication of the International Society for Infectious Diseases

201216(11)e786-92

McFarland LV Meta-analysis of probiotics for the prevention of antibiotic associated diarrhea and

the treatment of Clostridium difficile disease The American journal of gastroenterology

2006101(4)812-22

Johnston BC Ma SS Goldenberg JZ Thorlund K Vandvik PO Loeb M et al Probiotics for the

prevention of Clostridium difficile-associated diarrhea a systematic review and meta-analysis

Annals of internal medicine 2012157(12)878-88

Evans CT Johnson S Prevention of Clostridium difficile Infection With Probiotics Clinical infectious

diseases an official publication of the Infectious Diseases Society of America 201560 Suppl

2S122-8

Tung JM Dolovich LR Lee CH Prevention of Clostridium difficile infection with Saccharomyces

boulardii a systematic review Canadian journal of gastroenterology = Journal canadien de

gastroenterologie 200923(12)817-21

Dellit TH Owens RC McGowan JE Jr Gerding DN Weinstein RA Burke JP et al Infectious

Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America guidelines for

developing an institutional program to enhance antimicrobial stewardship Clinical infectious

Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology Antimicrobial stewardship

Arlington Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology (APIC) [updated

2014] Available from httpwwwapicorgProfessional-PracticePractice-ResourcesAntimicrobial-

Stewardship

Centers for Disease Control and Prevention Core Elements of Hospital Antibiotic Stewardship

Programs Atlanta Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 2014 [updated May 25

2016] Available from httpswwwcdcgovgetsmarthealthcareimplementationcore-

elementshtml

Allerberger F Gareis R Jindrak V Struelens MJ Antibiotic stewardship implementation in the EU

the way forward Expert review of anti-infective therapy 20097(10)1175-83

Pollack LA Plachouras D Gruhler H Sinkowitz-Cochran R Transatlantic Taskforce on Antimicrobial

Resistance (TATFAR) Summary the modified Delphi process for common structure and process

indicators for hospital antimicrobial stewardship programs Centers for Disease Control and

Prevention (CDC) European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) 2015 [updated

June 12 2015] Available from

httpswwwcdcgovdrugresistancepdfsummary_of_tatfar_recommendation_1pdf

Wenzler E Mulugeta SG Danziger LH The Antimicrobial Stewardship Approach to Combating

Clostridium Difficile Antibiotics (Basel Switzerland) 20154(2)198-215

Piacenti FJ Leuthner KD Antimicrobial stewardship and Clostridium difficile-associated diarrhea

Journal of pharmacy practice 201326(5)506-13

National Institute for Health and Care Excellence (NICE) Antimicrobial stewardship systems and

processes for effective antimicrobial medicine use London NICE Medicines and Prescribing

Centre 2015 [updated August 2015] Available from

httpswwwniceorgukguidanceng15evidencefull-guideline-252320797

Oumlvervakning och utbrottshantering Ett utbrott av CDI kan ibland vara smygande och svaringrt att upptaumlcka Med en

kontinuerlig oumlvervakning blir det enklare att upptaumlcka en paringgaringende spridning

eller anhopning av fall En faumlrdig aringtgaumlrdsplan goumlr det ocksaring laumlttare att utreda

och hantera utbrott paring ett effektivt saumltt

Definition av utbrott

Begreppet utbrott associeras vanligtvis till smittspridning utifraringn den generella definition som ofta anvaumlnds rdquosmittspridning paring en varingrdenhet med tvaring eller fler fall

bland varingrdtagarnardquo

Naumlr det gaumlller CDI kan aumlven en anhopning av fall utan konstaterad smittspridning klassas som ett utbrott utifraringn WHOs definition rdquoEtt utbrott av [smittsam]

sjukdom aumlr detsamma som en foumlrekomst av sjukdomsfall som oumlverstiger den

normala foumlrvaumlntade foumlrekomsten i en definierad grupp av maumlnniskor ett

geografiskt omraringde eller en saumlsongrdquo (Foumlrfattarens oumlversaumlttning) (1)

Onoumldig eller felaktig anvaumlndning av antibiotika i en viss population kan bidra till att fler aumln foumlrvaumlntat utvecklar CDI utan att det noumldvaumlndigtvis skett en smittspridning Oumlvervakningen av CDI maringste alltsaring rikta in sig paring att detektera baringde smittspridning och en orimligt houmlg incidens som aumlr relaterad till icke-rationell antibiotikaanvaumlndning

Oumlvervakning foumlr att upptaumlcka utbrott

Typning av C difficile

De svenska erfarenheterna fraringn nationell typning aumlr att smittspridning kan ske i det tysta trots att falldata har indikerat en stabil bakgrundsnivaring Bakgrundsnivaringer boumlr oumlvervakas lokalt dels foumlr att saumltta upp maringl foumlr vilken incidensnivaring man vill naring och dels foumlr att kunna upptaumlcka utbrott (G7 G9 G13) Det optimala aumlr en kontinuerlig typning av alla C difficile-fynd foumlr att tidigt kunna avgoumlra om det finns naringgra epidemiologiska samband mellan olika fall Om kontinuerlig typning aumlr svaringrt att uppnaring boumlr man aringtminstone vid misstanke om utbrott eller naumlr incidensen ligger vaumlsentligen houmlgre aumln riket odla fram och typa fynd av C difficile Foumlr att moumljliggoumlra detta boumlr avfoumlringsprov eller isolat fraringn varingrdtagare med CDI sparas i minst tre maringnader (G4 G7 G13 G14) Som foumlrstahandsmetod rekommenderas screening med MALDI-TOF eftersom metoden aumlr snabb och kostnadseffektiv och screeningen ofta kan goumlras lokalt Baserat paring aktuell svensk kunskap om utbrott rekommenderas aumlven att isolaten testas foumlr nedsatt kaumlnslighet foumlr moxifloxacin foumlr att ytterligare staumlrka misstanke om paringgaringende smittspridning Om misstanken om smittspridning trots detta inte kan avfaumlrdas rekommenderas verifierande typning med PCR-ribotypning eller helgenomsekvensering

Foumlr beskrivning av typningsmetodiken se avsnitt om laboratoriemetodik

Identifiering av utbrottsgraumlns

Grunddokumenten inneharingller olika definitioner av utbrott men alla framharingller vikten av att kaumlnna till bakgrundsnivaringn av CDI-fall i sitt sjukvaringrdssystem Foumlr detta kraumlvs en systematisk och kontinuerlig oumlvervakning Fallen boumlr aumlven kategoriseras som sjukvaringrds- respektive samhaumlllsassocierade enligt beskrivning i avsnitt om epidemiologi (G3 G4 G8 G13 G14 G15 G16) En oumlkande foumlrekomst av sjukvaringrdsassocierade fall kan vara indikation paring foumlrsaumlmrad foumlljsamhet till hygienriktlinjer Det kan aumlven vara tecken paring foumlraumlndrad antibiotikaanvaumlndning

Svensk sjukvaringrd har tillgaringng till strukturerade elektroniska data fraringn journal- respektive laboratoriesystem Aringtminstone inom slutenvaringrden borde det daumlrfoumlr vara fullt moumljligt att implementera en metod foumlr automatisk kategorisering liknande den som Dubberke et al har presenterat (2) Aumlven kommunala saumlrskilda boenden boumlr ha en rutin foumlr att bedoumlma om CDI-fall bland deras varingrdtagare aumlr relaterade till den egna verksamheten eller inte

Foumlr att raumlkna ut incidens boumlr antalet varingrddagar anvaumlndas som naumlmnare eftersom risken att utveckla CDI aumlr proportionell mot varingrdtiden Foumlr laringngtidsboenden och andra typer av varingrdinraumlttningar kan i staumlllet boendedygn anvaumlndas som naumlmnare foumlr att raumlkna ut incidensen (G9 G15 G16) Beraumlkningen goumlrs enligt formeln

Antalet nya sjukvaringrdsassocierade fall av CDI paring varingrdinraumlttningAntal varingrddagar eller boendedagar

times10 000

Paring sjukhus- respektive landstingsnivaring boumlr varingrdgivaren dra en graumlns foumlr naumlr incidensen av sjukvaringrdsassocierad CDI oumlverstiger en laringg och efterstraumlvansvaumlrd foumlrekomst Foumlr att avgoumlra vad som aumlr en rimlig graumlns boumlr nivaringerna jaumlmfoumlras med motsvarande i andra likvaumlrdiga sjukvaringrdssystem (G15) Det raumlcker inte att enbart titta paring sina egna historiska siffror eftersom det kan leda till att en houmlg endemisk nivaring accepteras Statistiska verktyg till exempel styrdiagram foumlr statistisk processkontroll (aumlven kallat SPC) kan anvaumlndas foumlr att skilja mellan en naturlig variation i incidens och en signifikant avvikelse (G9 G14) En anhopning av fall behoumlver inte vara synonymt med ett utbrott men verksamheten och varingrdhygienenheten boumlr se det som en avvikelse som maringste studeras naumlrmare Om misstanke finns om en epidemiologisk koppling mellan tvaring eller flera fall aumlr det viktigt att agera skyndsamt

Aringtgaumlrder vid utbrott Tabellerna 10a och 10b i bilaga 6 listar de aringtgaumlrder som rekommenderas i de studerade grunddokumenten Haumlr foumlljer en mer utfoumlrlig beskrivning av de aringtgaumlrder som rekommenderas foumlr svenska foumlrharingllanden

Bilda en utbrottsgrupp

Fyra av de aringtta grunddokument som beroumlr utbrottshantering naumlmner uttryckligen att varingrdhygienisk expertis maringste kopplas in naumlr antalet CDI-fall oumlverstiger det normala (G4 G7 G13 G14) De oumlvriga utgaringr fraringn att varingrdhygienexpertis alltid spelar en central roll i arbetet med att foumlrebygga CDI och bekaumlmpa utbrott (G3 G9 G15 G16)

Verksamhetsledningen har det yttersta ansvaret foumlr att hantera ett utbrott och minimera dess konsekvenser men det aumlr av stor vikt att varingrdhygienisk expertis involveras saring fort man misstaumlnker en spridning av CDI paring en enhet Foumlr att staumlrka och effektivisera samarbetet mellan verksamhetsledning och varingrdhygienisk enhet kan man ha en utbrottsgrupp i beredskap som agerar i det kritiska laumlget utifraringn ett tydligt uppdrag och klart mandat (G3 G9 G15) Det finns aumlven goda svenska erfarenheter av detta (3 4) APIC pekar i sin riktlinje paring vikten av helhetssyn och samordning mellan olika yrkesgrupper och deras uppgifter och vi menar att en utbrottsgrupp kan bidra till detta (G16) Exakt vilka funktioner som boumlr ingaring i gruppen beror paring omfattningen av utbrottet och faringr avgoumlras fraringn fall till fall Varje varingrdgivare boumlr ha en plan foumlr att samla en utbrottsgrupp och foumlr hur och naumlr den kan sammankallas I bilaga 7 finns ett par lokala svenska exempel paring styrande dokument foumlr utbrottsgrupper

Oumlvervaumlg smittskyddsanmaumllan av utbrott

Infektion med C difficile aumlr inte anmaumllningspliktigt enligt smittskyddslagen (2004168) Av 2 kap 5 sect framgaringr dock att behandlande laumlkare aumlven ska anmaumlla andra smittsamma sjukdomar som rdquofaringtt en anmaumlrkningsvaumlrd utbredning inom ett omraringde eller upptraumlder i en elakartad formrdquo till smittskyddslaumlkaren och Folkhaumllsomyndigheten (5) En specifik graumlns foumlr anmaumlrkningsvaumlrd utbredning av CDI garingr inte att ange Det aumlr laumlmpligare att utbrottsgruppen eller varingrdhygienenheten goumlr en bedoumlmning av varje enskilt utbrotts omfattning

Foumlrbaumlttra foumlljsamheten till hygien- och staumldrutiner

Naumlr en anhopning av fall eller ett utbrott har identifierats aumlr foumlrsta aringtgaumlrden att ta reda paring graden av foumlljsamhet till hygien- och staumldrutiner vid CDI paring den aktuella enheten Hygienisk hantering av avfall smutstvaumltt och flergaringngsmaterial houmlr ocksaring till de grundlaumlggande faktorerna foumlr att foumlrebygga smittspridning oavsett agens (6) De rutiner och aringtgaumlrder som foumlrordas i svensk kontext hanteras i kapitlet rdquoVaringrdhygieniska aringtgaumlrderrdquo Finns det uppenbara varingrdhygieniska brister maringste dessa aringtgaumlrdas Utbildning av varingrdpersonal och staumldpersonal information till varingrdtagare och taumltare uppfoumlljningar av foumlljsamheten rekommenderas (G4 G7 G9 G13 G14 G15 G16) Informationen till varingrdtagarna ska innefatta vad de maringste taumlnka paring foumlr att minska risken foumlr att C difficile sprids Centrala rekommendationer aumlr noggrann handtvaumltt med tvaringl och vatten efter toalettbesoumlk och infoumlr maringltider (G16)

Uppmana till god handhygien bland varingrdpersonalen

Sporformen av C difficile avdoumldas inte av alkoholbaserade handdesinfektionsmedel Saringvitt vi kaumlnner till finns inte heller andra handdesinfektionsmedel paring marknaden med effekt paring dessa sporer Daumlrfoumlr rekommenderas handtvaumltt med tvaringl och vatten efter varingrdtagarnaumlra arbete foumlr att mekaniskt avlaumlgsna sporer (G4 G7 G9 G13 G14 G15 G16) Men foumlr att det ska ha naringgon effekt paring foumlrekomsten av CDI i verksamheten maringste varingrdpersonalen tvaumltta sig paring raumltt saumltt och helst vid ett tvaumlttstaumlll som aumlr speciellt avsett foumlr personalen (G3 G4) Handtvaumltten maringste ocksaring aringtfoumlljas av korrekt handdesinfektion

Saumlkerstaumlll en ansvarsfull antibiotikaanvaumlndning

En klok och rationell antibiotikaanvaumlndning aumlr en av de viktigaste preventiva aringtgaumlrderna vilket aumlven naumlmns i kapitlet om antibiotikaanvaumlndning och probiotika I en utbrottssituation maringste man se oumlver anvaumlndningen av antibiotika paring de drabbade varingrdenheterna utifraringn samma kriterier som gaumlller foumlr prevention av CDI (G3 G4 G7 G9 G13 G14 G15) Det kan ocksaring vara vaumlrt att oumlvervaumlga en (aringtminstone tillfaumlllig) begraumlnsning av houmlgriskantibiotika saringsom kinoloner cefalosporiner och klindamycin (G14 G15) foumlr att minska risken foumlr insjuknande i CDI hos varingrdtagare med houmlg risk att foumlrvaumlrva clostridiesporer

Eliminera sporerna

En houmlg foumlrekomst av clostridiesporer i miljoumln oumlkar risken foumlr att varingrdtagare ska foumlrvaumlrva dem och utveckla CDI Effektiv mekanisk rengoumlring aumlr grundlaumlggande foumlr att avlaumlgsna sporer Vid ett konstaterat paringgaringende utbrott boumlr de drabbade enheterna staumldas minst en garingng om dagen sju dagar i veckan och daring framfoumlr allt varingrdsalar hygienutrymmen och allmaumlnna utrymmen Foumlr att ytterligare minska risken att livskraftiga sporer finns kvar i miljoumln rekommenderar vi att man anvaumlnder spordoumldande medel2 vid staumldning av varingrdrum och hygienutrymmen som anvaumlnds av varingrdtagare med CDI (G3 G4 G7 G9 G13 G14 G15)

Identifiera infekterade och isolera initialt

Paring enheter med kaumlnda fall av paringgaringende CDI ska man vara uppmaumlrksam paring om andra varingrdtagare faringr diarreacute saumlrskilt om de samtidigt behandlas med antibiotika Alla med nytillkommen diarreacute ska provtas i ett tidigt skede om det finns starka misstankar om CDI I vaumlntan paring provsvar boumlr man som extra saumlkerhetsaringtgaumlrd varingrda dessa individer enligt de rutiner som gaumlller foumlr varingrdtagare med konstaterad CDI (G3 G4 G9 G14 G15 G16)

2 Se kapitlet Varingrdhygieniska aringtgaumlrder

Dokumentera och slutrapportera utbrott

Det haumlr kunskapsunderlaget omfattar inga detaljerade instruktioner foumlr dokumentation men oavsett smittaumlmne boumlr ett utbrott dokumenteras fraringn det att det misstaumlnks fram tills man bedoumlmer att det aumlr oumlver Det oumlkar moumljligheterna att hantera baringde det aktuella utbrottet och kommande utbrott paring ett framgaringngsrikt saumltt (G9) Exempelvis aumlr det viktigt att dokumentera

vem som har sagt och gjort vad och naumlr

hur ansvar foumlr olika uppgifter har foumlrdelats

vilka varingrdtagare som har drabbats eller varit involverade i smittsparingrning

Naumlr utbrottet aumlr oumlver boumlr det sammanfattas i en slutrapport Erfarenheterna kan vara vaumlrdefulla foumlr maringnga parter varingrdhygien verksamhetsledningar beslutsfattare andra varingrdgivare myndigheter och allmaumlnheten

Ytterligare aringtgaumlrder foumlr att haumlva ett utbrott

Foumlr oumlvriga aringtgaumlrder aumlr evidensen svag och det aumlr daumlrfoumlr svaringrt att ge tydliga rekommendationer Daumlrfoumlr foumlreslarings ett tillvaumlgagaringngssaumltt daumlr man implementerar en eller flera aringtgaumlrder i taget (G15 G16) Aringtgaumlrderna nedan aumlr inte rangordnade och alla foumlrslag ska staumlllas i relation till utbrottets omfattning Beslut om dessa aringtgaumlrder kan tas foumlrst efter noggrant oumlvervaumlgande av foumlr- och nackdelar Utbrottsgruppen boumlr kontinuerligt utvaumlrdera olika aringtgaumlrders effekt och besluta naumlr och hur man ska garing vidare

Naumlr enkelrummen inte raumlcker till

Eget rum och toalett foumlr varingrdtagare med CDI aumlr en del av preventionsarbetet Om enkelrummen inte raumlcker till eller om utbrottet aumlr vaumlldigt omfattande kan man oumlvervaumlga foumlljande aringtgaumlrder (G3 G4 G7 G9 G14 G16)

Samvaringrda varingrdtagare med verifierad CDI

Begraumlnsa inlaumlggning av varingrdtagare paring de drabbade enheterna alternativt infoumlr tillfaumllligt intagningsstopp

Identifiera varingrdtagare med houmlg risk foumlr att foumlrvaumlrva CDI och placera dem om moumljligt paring annan enhet

Infoumlr kohortvaringrd3 foumlr varingrdtagare med CDI

Staumlng och storstaumlda med spordoumldande medel

Det grundlaumlggande preventiva arbetet och ovanstaringende extra aringtgaumlrder boumlr faring bukt med utbrottet Om det aumlndaring fortsaumltter kan man oumlvervaumlga att tillfaumllligt staumlnga och toumlmma enheten foumlr en grundlig staumldning med spordoumldande medel Staumldningen boumlr inkludera loumls inredning medicinteknisk utrustning och hjaumllpmedel (G3 G7 G9

3 Kohortvaringrd En grupp patienter med samma smittsamma sjukdom som varingrdas av saumlrskilt avdelad personal och avskilt fraringn andra patienter Definition haumlmtad fraringn kunskapsunderlag om vinterkraumlksjuka i varingrden (7)

G13) Det kan vara laumlmpligt att samordna denna aringtgaumlrd med en planerad tillfaumlllig staumlngning av enheten eller ordinarie storstaumldning Infoumlr en saringdan aringtgaumlrd maringste man noggrant inventera vilka ytor omraringden och foumlremaringl som ska rengoumlras och planera hur det ska ske samt utbilda och ge tydliga instruktioner till dem som ska utfoumlra staumldningen Foumlrvaumlntad nytta maringste vaumlgas mot kostnader paringverkan paring arbetsmiljouml med mera

Kunskapsluckor

Det aumlr oklart om CDI-foumlrekomsten i ett varingrdsystem paringverkas av att

naumlrstaringende och andra besoumlkare anvaumlnder handskar och foumlrklaumlden

varingrdgivaren regelbundet utvaumlrderar personalens kunskaper om CDI och CDI-prevention och aringterkommande ordnar utbildningar i aumlmnet

journalsystemet inneharingller en signalfunktion saring att varingrdpersonal blir uppmaumlrksammade paring naumlr en patient med paringgaringende eller tidigare CDI laumlggs in eller oumlverflyttas (G15)

Det aumlr oklart om desinfektion med hjaumllp av vaumlteperoxidaringnga eller UV-ljus paring ett effektivt saumltt kan bidra till att staumlvja ett utbrott (G14) Detta trots att de har visat sig ha effekt aumlven paring sporformen av C difficile (se kapitlet om varingrdhygieniska aringtgaumlrder)

Rekommendationer foumlr oumlvervakning och utbrottshantering

Lagstadgat

Anmaumll utbrott till smittskyddslaumlkare och Folkhaumllsomyndigheten vid anmaumlrkningsvaumlrd utbredning

Kategorisera fallen i sjukvaringrds- respektive samhaumlllsassocierade

Vid misstanke om utbrott involvera varingrdhygienisk expertis

Sammankalla utbrottsgrupp

Utvaumlrdera och foumlrbaumlttra vid behov foumlljsamheten till CDI-specifika hygien- och staumldrutiner Det aumlr saumlrskilt viktigt att utvaumlrdera foumlljsamheten till handhygienrutiner rekommenderade foumlr CDI

Informera varingrdtagare och besoumlkare om CDI och foumlrebyggande aringtgaumlrder

Utfoumlr noggrann mekanisk rengoumlring vid staumldning och anvaumlnd spordoumldande medel

Svag rekommendation

Om enkelrum och hygienutrymmen inte raumlcker till

Samvaringrda varingrdtagare med CDI

Placera inte varingrdtagare med houmlg risk foumlr CDI paring en enhet med utbrott

Infoumlr kohortvaringrd

Oumlvervaumlg intagningsstopp

Oumlvervaumlg att staumlnga och storstaumlda drabbade enheter

Referenser World Health Organization Health topics Disease outbreaks Geneva World Health Organization

(WHO) [cited April 23 2016] Available from httpwwwwhointtopicsdisease_outbreaksen

Dubberke ER Nyazee HA Yokoe DS Mayer J Stevenson KB Mangino JE et al Implementing

automated surveillance for tracking Clostridium difficile infection at multiple healthcare facilities

Toepfer M Magnusson C Noreacuten T Hansen I Iveroth P Offenbartl K Loumlmskt och omfattande

utbrott av clostridium difficile Stockholm Laumlkartidningen [2014111CIIL] Available from

httpwwwlakartidningenseEditorialFilesIL5bCIIL5dCIILpdf

Ransjo U Lytsy B Melhus A Aspevall O Artinger C Eriksson BM et al Hospital outbreak control

requires joint efforts from hospital management microbiology and infection control J Hosp Infect

201076(1)26-31

Smittskyddslag (SFS 2004168) Stockholm Socialdepartementet 2004 [cited May 24 2017]

Available from httpswwwriksdagensesvdokument-lagardokumentsvensk-

forfattningssamlingsmittskyddslag-2004168_sfs-2004-168

Fraenkel C-J Varingrdrutiner [Infektioner i magtarmkanalen] Stockholm Varingrdhandboken [revised

December 6 2016 cited February 14 2017] Available from

httpwwwvardhandbokenseTexterInfektioner-i-magtarmkanalenVardrutiner

Folkhaumllsomyndigheten Vinterkraumlksjuka i varingrden ndashkunskapsunderlag foumlr att minska spridningen av

norovirus Stockholm Folkhaumllsomyndigheten 2014 [cited May 19 2017] Available from

httpswwwfolkhalsomyndighetensepagefiles17360Vinterkraksjuka-i-vardenpdf

Implementering

av evidensbaserad kunskap Foumlr att kunskapsunderlag och rekommendationer ska kunna resultera i

foumlrbaumlttringar maringste de goumlras kaumlnda och omsaumlttas i lokalt tillaumlmpade rutiner

Naumlr det gaumlller det haumlr kunskapsunderlaget innebaumlr det fraumlmst att centrala

maringlgrupper som varingrdhygien och smittskydd anvaumlnder det i sin utformning av

lokala anvisningar och att dessa sedan anvaumlnds i praktiken Den processen

implementering aumlr ett helt eget kunskapsomraringde Foumlr att vaumlcka intresse och

stimulera till anvaumlndning av systematiska implementeringsmetoder har vi lagt

till detta avsnitt vilket aumlr en kort sammanfattning som i sin tur ger en del

foumlrslag till vidare laumlsning

Det tar tid foumlr ny evidens att omsaumlttas i praktiken och det aumlr vaumlldokumenterat att det finns ett gap mellan senaste evidens och tillaumlmpning i det praktiska arbetet (1 2) Genom att oumlka kunskapen om vad som bidrar till en lyckad implementering underlaumlttas infoumlrandet av ny kunskap och nya riktlinjer i varingrd och omsorg (3)

Implementering ska ses som en process och inte en haumlndelse (1) och definieras enligt Fixsen som rdquoen sammansaumlttning specifika aktiviteter som har till syfte att faring en ny metod eller ett nytt program med kaumlnda aspekter att bedrivas i ordinarie verksamhetrdquo (4)

Det finns flera implementeringsmodeller och ramverk som beskriver vad som paringverkar implementeringen av evidensbaserad kunskap i praktiken En av dessa modeller aumlr PARIHS (Promoting Action on Research Implementation in Health Services) Modellen beskriver tre faktorer som har betydelse foumlr implementeringsprocessen

Evidensen foumlr det som ska implementeras

Kontexten (miljoumln) daumlr implementeringen ska ske vilket innefattar kultur ledarskap och moumljlighet till utvaumlrdering och feedback

Faciliteringen som handlar om att underlaumltta implementeringen (5)

Folkhaumllsomyndigheten har i rdquoUtblick folkhaumllsardquo tidigare sammanfattat en systematisk litteraturoumlversikt av Meyers och medarbetare Oumlversikten omfattar 25 olika modeller foumlr implementering och identifierar viktiga faser och steg i implementeringsprocessen (6)

Modellerna beskriver vilka faktorer som har betydelse foumlr en lyckad implementering och dessutom finns ett flertal strategier med konkreta aringtgaumlrder som ska paringverka implementeringsprocessen Saringdana strategier kan vara rdquoaudit and feedbackrdquo utbildningsmoumlten utbildningsmaterial paringminnelser kontinuerligt foumlrbaumlttringsarbete lokala opinionsbildare och ekonomiska incitament Det kan ocksaring vara en kombination av flera strategier eller strategier som aumlr skraumlddarsydda foumlr en viss verksamhet (7 8)

Det aumlr svaringrt att peka ut den mest effektiva strategin eftersom det aumlr flera faktorer som avgoumlr om strategin lyckas eller inte Genom att skraumlddarsy strategier daumlr haumlnsyn tas till hinder och moumljligheter foumlr foumlraumlndring oumlkar moumljligheten till en lyckad implementering (2)

Referenser Fixsen D L Naoom S F Blaseacute K A Friedman R M Wallace F Implementation research A

synthesis of the literature Tampa Florida Universityr of South Florida 2005

Grimshaw J M Eccles M Lavis J N HillS J Squires J E Knowledge translation of research findings

Implementation Science 20127(50)

Socialstyrelsen Om implementering Vaumlsterarings Edita Vaumlstra Aros 2013 foumlrsta upplagan tredje

tryckningen

Karin Guldbrandsen Fraringn nyhet till vardagsnytta Om implmenteringens moumldosamma konst

Upplaga 12 Statens Folkhaumllsoinstitut 2007

Rycroft_Malone J Seers K Chandler J Hawkes C A Crichton N Allen C et al The role of

evidence context and facilitation in an implementation trial implications for the development of

the PARIHS framework Implementation Science 20138(28)

Folkhaumllsomyndigheten Utblick folkhaumllsa Implementering med kvalitet Stockholm

Folkhaumllsomyndigheten 2015 Available from

httpswwwfolkhalsomyndighetensepagefiles22268implementering-med-kvalitet-15097-

webbpdf

Effective Practice and Organisation of Care (EPOC) EPOC Taxonomy 2015 [page updated

December 13 2016 cited March 19 2016] Available from httpsepoccochraneorgepoc-

taxonomy

Nilsen P Implementering av evidensbaserad praktik Foumlrsta upplagan Falkenberg Gleerups 2014

Bilagor Bilagorna ett till sju aumlr bifogade som egna filer i denna fil under respektive bredvidliggande gem eller under bilagor i eventuell annan pdf-laumlsare

Bilaga 1 Metod

Bilaga 2 Epidemiologi

Bilaga 3 Laboratoriemetodik

Bilaga 4 Varingrdhygieniska aringtgaumlrder

Bilaga 5 Antibiotikaanvaumlndning och probiotika

Bilaga 6 Oumlvervakning och utbrottshantering

Bilaga 7a och b Svenska exempel paring utbrottsplaner Flera svenska landsting och regioner har redan en plan foumlr hur och naumlr en utbrottsgrupp ska sammankallas vid utbrott av smittsamma sjukdomar inom varingrden Andra haringller paring att arbeta fram saringdana dokument Foumlr att faring fram exempel paring styrande dokument foumlr lokal utbrottsgrupp skickades en fraringga till smittskyddsenheterna via mejl i februari 2016 Fem landsting och regioner svarade med sina styrande dokument bifogade Haumlr foumlljer tvaring exempel som inspiration foumlr de som i dagslaumlget inte har naringgot styrande dokument foumlr en lokal utbrottsgrupp De har valts ut foumlr att de representerar olika grad av detaljeringsnivaring

Bilaga 7a Gaumlvleborgs landsting

Bilaga 7b Region Skaringne

Clostridium difficile-infektion Bilaga 2 Epidemiologi

Tabell 1b Falldefinition

Nationella riktlinjer

Regionala riktlinjer och riktlinjer fraringn

professionella organisationer

(Kanada

(Irland

(Ontario

Agency for

Health

Protection

Promotion

G15 (SHEA

IDSA AHA

APIC och

commission

Rek Rek Rek Rek Rek Rek Rek

Diarreacute eller toxisk

megakolon och C

difficile-toxin A eller B

paringvisat eller

toxinproducerande C

difficile paringvisat med

odling eller annan

ja ja ja

Pseudomembranoumls kolit

paringvisat med endoskopi

ja ja ja

Histopatologi typisk foumlr

CDI paring prov taget via

endoskopi kolektomi

eller vid obduktion

ja ja ja

Aringterkommande CDI aumlr

en ny episod med

insjuknande mer aumln tvaring

veckor och mindre aumln

aringtta veckor efter

foumlregaringende episod

Symtom paring CDI och

laboratorieverifierad

infektion positiv

toxinparingvisning foumlr C

difficile

ELLER ja ja

diagnostiserad med

koloskopi eller

sigmoidoskopi eller

histologisktpatologiskt

diagnostiserad CDI

Symtom paring CDI aumlr diarreacute

eller feber buksmaumlrtor

ocheller ileus

Diarreacute definieras enligt

Sex vattniga avfoumlringar

under de senaste 36

timmarna

Tre loumlsa avfoumlringar

under 24 timmar under

minst en dag

Aringtta loumlsa avfoumlringar

under 48 timmar

Aringterkommande CDI ny

infektion inom aringtta

veckor efter

insjuknande i en

foumlregaringende episod av

CDI under foumlrutsaumlttning

att den foumlregaringende

episoden laumlkte ut

Allvarlig CDI 1

Inlaumlggning paring IVA foumlr

behandling av CDI eller

komplikationer till den

2 Kirurgisk behandling

av toxisk megakolon

perforation eller

refraktaumlr kolit 3 Doumld

inom 30 dagar efter

diagnos av CDI daumlr CDI

aumlr primaumlr eller

bidragande doumldsorsak

CDI en episod av diarreacute

som inte kan haumlnfoumlras

till annan orsak

inklusive laumlkemedel

som tidsmaumlssigt

sammanfaller med

positivt toxintest foumlr C

difficile eller med

endoskopiska tecken paring

------------------------------------------------

Folkhaumllsomyndigheten aumlr en nationell kunskapsmyndighet som arbetar foumlr en baumlttre folkhaumllsa

Det goumlr myndigheten genom att utveckla och stoumldja samhaumlllets arbete med att fraumlmja haumllsa

foumlrebygga ohaumllsa och skydda mot haumllsohot

Varingr vision aumlr en folkhaumllsa som staumlrker samhaumlllets utveckling

Clostridium difficile-infektion Bilaga 3 Laboratoriemetodik

Tabell 2a Provtagning Nationella grunddokument roumlrande rekommendationer

Aringtgaumlrder G4 (Kanada

G9 (Irland 2014) G13

(Skottland

G14 (UK 2008)

Eviden

1) Patienter med diarreacute boumlr provtas snarast foumlr CDI Nej Ja Nej Grade D IB Ja B Ja

2) Asymtomatiska patienter boumlr inte provtas foumlr CDI Nej Ja Nej Grade D IB Ja B Ja

3) Rutinmaumlssig miljoumlprovtagning foumlr CD rekommenderas

Nej Ja Nej Nej IB Ja Nej Nej

4) Provtagning av asymtomatisk personal rekommenderas

Nej Ja Nej Grade D IB Ja B Ja

5) Alla rdquodiarreacuteformaderdquo avfoumlringsprov fraringn oumlppen och

sluten varingrd boumlr undersoumlkas foumlr CDI aumlven om

undersoumlkningen inte bestaumlllts

Nej Nej Nej Grade B Nej Nej Nej Nej

6) Undersoumlkning foumlr CDI boumlr endast i undantagsfall goumlras paring

barn under tvaring aringr

Nej Nej Nej Grade C Nej Nej Nej Nej

7) Endast rdquodiarreacuteformaderdquo avfoumlringsprov boumlr undersoumlkas foumlr

Nej Nej Nej Grade B IB Ja B Ja

8) Prov foumlr CDI boumlr undersoumlkas snarast efter provtagning Nej Nej Nej Grade B IB Ja Nej Nej

9) Positiva resultat boumlr snarast meddelas till varingrdhygien vid

provtagande enhet

Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej

10) Vid misstanke om ileus kan diagnostik foumlr CDI goumlras

fraringn formad avfoumlring eller rektalsvabb om det finns

misstanke om CDI

Nej Nej Nej Grade D Nej Nej Nej Nej

11) Upprepad provtagning efter negativt resultat

rekommenderas inte

12) Provtagning under paringgaringende behandling

rekommenderas inte

Nej Nej Nej Grade B IA Ja B Ja

13) Provtagning foumlr utvaumlrdering av behandlingseffekt

rekommenderas inte

Nej Nej Nej Grade D IA Ja Nej Nej

14) Foumlrebyggande aringtgaumlrder boumlr startas vid misstanke om

CDI utan att avvakta provresultat

Nej Nej Nej Nej IB Ja Nej Nej

15) Avfoumlringsprov fraringn alla CDI-fall sparas i frys -20 degC i

3 maringnader foumlr ev odling + typning

16) Fler aumln ett prov kan behoumlvas om misstanke kvarstaringr trots

negativt prov Ta nytt efter 24 timmar

Nej Nej Nej Nej Nej Nej B Ja

17) Ett negativt EIA-test raumlcker inte foumlr att utesluta CDI

utan nytt prov boumlr tas

18) Foumlr PCR raumlcker ett negativt test foumlr att utesluta CDI Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej

19) Nytt test kan oumlvervaumlgas vid foumlrsaumlmring eller relaps Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej

20) Rutinmaumlssig tagning av upprepade prov rekommenderas

21) PCR-diagnostik boumlr anvaumlndas foumlr CDI Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej

Tabell 2b Provtagning Grunddokument rekommendationer fraringn organisationer

metaanalyser eller systematiska oumlversikter

Aringtgaumlrder G3 (Ontario Agency

for Health Protection

and Promotion 2013)

G7 (ESGCD

och ECDC

G15 (SHEA IDSA

AHA APIC och Joint

commission 2014)

G16 (APIC

G17 (ACG 2013)

Evidens Rek-grad Eviden

Evidens Rek-

Evidens

1) Patienter med diarreacute boumlr provtas snarast foumlr CDI Nej Ja IB Ja Nej Nej Nej Nej Nej Nej

2) Asymtomatiska patienter boumlr inte provtas foumlr CDI Nej Nej IB Ja Nej Ja Nej Ja Nej Nej

Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej

Nej Nej IB Ja Nej Ja Nej Ja Nej Nej

5) Alla rdquodiarreacuteformaderdquo avfoumlringsprov baringde fraringn oumlppen och

6) Undersoumlkning foumlr CDI boumlr goumlras endast i undantagsfall paring

Nej Nej Nej Nej Nej Ja(un

aringr)

Nej Nej Nej Nej

Nej Nej IB Ja Nej Ja Nej Nej High-

quality

evidence

Strong

recomme

ndation

8) Prov foumlr CDI boumlr undersoumlkas snarast efter provtagning Nej Ja Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej

9) Positiva resultat boumlr meddelas snarast till varingrdhygien vid

provtagande enhet

Nej Ja Nej Nej Nej Ja Nej Nej Nej Nej

misstanke om CDI

rekommenderas inte

Nej Nej IB Ja Nej Nej Nej Nej Nej Nej

rekommenderas inte

Nej Ja IB Ja Nej Nej Nej Ja Moderate

-quality

evidence

Strong

recomme

ndation

CDI ej avvakta provresultat

15) Avfoumlringsprov fraringn alla CDI-fall sparas i frys -20deg 3

maringnader foumlr ev odling+typning

neg prov Ta nytt efter 24 timmar

nytt prov boumlr tas

Nej Ja Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej

18) Foumlr PCR raumlcker ett negativt test foumlr att utesluta CDI Nej Ja Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej

19) Nytt test kan oumlvervaumlgas vid foumlrsaumlmring eller relaps Nej Ja IB Ja Nej Nej Nej Nej Nej Nej

Nej Nej Nej Nej Nej Ja Nej Ja Moderate

-quality

evidence

Strong

recomme

ndation

21) PCR-diagnostik boumlr anvaumlndas foumlr CDI Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej High-

quality

evidence

Strong

recomme

ndation

) Legal requirement (eg in the case of the notifable infectious diseases

legislation) Grade A Evidence from a meta-analysissystematic review of RCTs

or from at least one RCT Grade B Evidence based on one controlled trial without

randomisation (eg cohort study) a quasi-experimental study or extrapolated from

RCT Grade C Evidence from comparative studies correlation studies case

control studies or extrapolated from category A or B Grade D Evidence from

expert committees reports or opinions the clinical experience of respected

authorities and the conclusions of the Guideline Development Group No

recommendation

) 1a Systematic review (with homogeneity) of randomised controlled trials 1b

Individual randomised controlled trial (with narrow confidence interval) 1c

Studies with the outcome lsquoall or nonersquo 2a Systematic review (with homogeneity)

of cohort studies 2b Individual cohort study (including low-quality randomised

controlled trials eglt80 follow-up) 2c Outcomes research ecological studies

3a Systematic review (with homogeneity) of case-control studies 3b Individual

case-control study 4 Case series (and poor quality cohort and case-control studies)

5 Expert opinion without explicit appraisal or based on physiology bench research

or lsquo first principlesrsquo

) A Strongly recommended and supported by systematic review of randomised

controlled trials (RCTs) or individual RCTs B Strongly recommended and

supported by non-RCT studies andor by clinical governance reports andor the

Code C Recommended and supported by group consensus andor strong

theoretical rationale

) The strength of a recommendation is graded as rdquostrongrdquo when the evidence

shows the benefit of the intervention or treatment clearly outweighs any risk and

as rdquoconditionalrdquo when uncertainty exists about the riskndashbenefit ratio The quality

of the evidence is graded as follows rdquohighrdquo if further research is unlikely to

change our confidence in the estimate of the effect rdquomoderaterdquo if further research

is likely to have an important impact and may change the estimate and rdquolowrdquo if

further research is very likely to change the estimate

De senaste dokumenten som publicerats av SHEA och IDSA G15 och G16

presenterar inte rekommendationer och evidensgradering foumlr diagnostiska test

Daumlremot har SHEA och IDSA publicerat riktlinjer med evidensgradering och

rekommendationer foumlr diagnostiska test i Cohen et al 2010 (1) som aumlven har

inkluderats foumlr att komplettera informationen som presenteras i G15 och G16

Tabell 3a Diagnostisk metod Grunddokument med nationella rekommendationer

(Skottland

G14 (UK 2008)

Evidens Rek-

Eviden

Rek-grad Evidens Rek-

Evidens Rek-

1) Utfoumlr test foumlr detektion av C difficilendashtoxiner- Nej Nej Ja B Nej Nej Ja B

2) Test varierar i kvalitet och algoritm ska utvaumlrderas

och bestaumlmmas av enskilt laboratorium

Nej Ja Nej Nej Nej Ja Nej Nej

3) Toxin-EIA-tester aumlr inte tillraumlckliga som enda test

foumlr att diagnostisera CDI

Nej Nej Ja B Nej Nej Nej Nej

4) Fecesodling aumlr det kaumlnsligaste testet och aumlr

noumldvaumlndigt foumlr epidemiologiska studier

5) Screening med PCR-baserat test Positiva test

bekraumlftas med toxinndashEIA-test

6) Screening med baringde GDH-EIA och toxin-EIA

frivillig bekraumlftelse av positiva test med PCR eller

toxigenisk kultur

7) Screening med GDH-EIA Positiva test bekraumlftas

med toxin-EIA moumljligt att bekraumlfta toxinnegativa test

vidare med PCR eller toxinpositiv odling

Tabell 3b Diagnostisk metod Grunddokument rekommendationer fraringn organisationer

Aringtgaumlrder G8 (ECDC

G7 (ECDC

och ESGCD

G15 (SHEA

IDSA AHA

APIC och Joint

commission

G3 (Ontario

Agency for

Health

Protection and

Promotion 2013)

Cohen et al

2010 (1)

Evidens Rek-

Eviden

1) Utfoumlr test foumlr detektion av C

difficile toxiner

Ja Nej Ja IB Nej Nej Ja Nej Nej Nej

2) Test varierar i kvaliteacute och

algoritm ska utvaumlrderas och

bestaumlmmas av enskilt

laboratorium

3) Toxin EIA tester aumlr inte

tillraumlckliga som enda test foumlr att

diagnostisera CDI

Ja Nej Nej Nej Nej Nej Ja AI Ja B2

4) Faecesodling aumlr det mest

kaumlnsliga testet och aumlr noumldvaumlndigt

foumlr epidemiologiska studier

Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Ja B2

5) Screening med PCR baserat

test positiva test bekraumlftas med

toxin EIA

Ja Nej Nej Nej Nej Nej Ja Nej Nej Nej

6) Screening med baringde GDH EIA

och toxin EIA frivillig

bekraumlftning av positiva test med

PCR eller toxigenisk kultur

Ja Nej Nej Nej Nej Nej Ja Nej Ja B2

7) Screening med GDH EIA

positiva test bekraumlftas med toxin

EIA moumljligt att bekraumlfta toxin

negativa vidare med PCR eller

toxinpositiv odling

Referenser

1 Cohen SH Gerding DN Johnson S Kelly CP Loo VG McDonald LC et al Clinical Practice

Epidemiology of America (SHEA) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA) Infection

Control and Hospital Epidemiology 201031(5)431-55

------------------------------------------------

Referenser

Clostridium difficile infektion Bilaga 3pdf

Clostridium difficile-infektion Bilaga 4 Varingrdhygieniska aringtgaumlrder

Metod

Foumlrutom i grunddokument har soumlkning foumlretagits paring ett systematiskt saumltt i PubMed

2016 via primaumlra soumlktermer ltdisinfection AND Clostridium difficilegt med 253 traumlffar

Upprepad soumlkning med tillaumlgg lt disinfection AND Clostridium difficile AND

chlorinegt 23 traumlffar och lt disinfection AND Clostridium difficile AND UV lightgt 26

traumlffar Daumlrefter soumlktes aumlven paring ltclinical trialsgt och ltreviewsgt som resulterade i 16

respektive 54 traumlffar Generellt saknades houmlgre evidensgrad och jaumlmfoumlrelser var svaringra

att genomfoumlra Referenser foumlr olika desinfektionsmedel var sinsemellan faring och

redovisas daumlrfoumlr i tabellform daumlr flertalet aumlr haumlmtade ur reviews ej aumlldre aumln 2012

2

Tabell 4a Nationella grunddokument roumlrande varingrdhygieniska aringtgaumlrder

Aringtgaumlrder G4 (Kanada 2013) G9 (Irland 2014) G13 (Skottland

2014)

G14 (UK 2008)

Evidens Rek-

grad

Evidens Rek-

grad

Eviden

s

Rek-grad Eviden

s

Rek-

grad

1) Handlingsprogram foumlr CDI

minskar incidens

Nej Nej Ja D Nej Nej Ja B

2) Utbildning av personal Nej Ja Ja D Nej Nej Ja B

3) Basala hygienrutiner och

enkelrum ska uppraumlttharingllas saring laumlnge

CDI-patient har diarreacute

Nej Ja Ja A Ja 1B Ja B

4) Enkelrum tills diarreacute upphoumlrt +

48 timmar

Nej Nej Ja D Ja II Ja C

5) Vid brist paring enkelrum boumlr CDI-

patienter kohortvaringrdas

Nej Ja Nej Nej Nej Nej Nej Ja

6) Handhygien alltid vid CDI-

patient

Nej Ja Ja Nej Ja Nej Ja Nej

7) Tvaringl och vatten alltid vid CDI-

patient

Nej Ja Ja A Ja 1A Ja A

8) Handskar alltid vid CDI-patient Nej Ja Ja A Ja 1B Ja B

9) Foumlrklaumlde vid CDI-patient Nej Ja Ja D Ja 1B Ja B

10) CDI-patient boumlr ha hjaumllp med

handhygien innan matintag

Nej Nej Nej Ja Ja II Nej Nej

11) Omgivningsytor kring patienten

aumlr en smittkaumllla och staumldas dagligen

Nej Ja Nej Ja Ja 1B Ja B

12) Omgivningsytor ska staumldas med

klorinneharingllande rengoumlringsmedel

Nej Ja Ja D Ja 1B Ja B

13) Engaringngsartiklar eller

rumsbunden medicinsk utrustning

(tex termometrar) minskar

smittspridning

Nej Ja Nej Ja Ja 1B Nej Ja

3

Tabell 4b Varingrdhygieniska aringtgaumlrder Grunddokument rekommendationer fraringn organisationer


Aringtgaumlrder G6 (PROHIBIT

2014)

G7 (ESGCD och

ECDC 2008)

G15 (SHEA

IDSA AHA

APIC och Joint

commission

2014)

G3 (Ontario

Agency for

Health

Protection and

Promotion 2013)

G17 (ACG 2013) Cohen et al

2010 (1)

Eviden

s

Rek-

grad

Eviden

s

Rek-

grad

Evidens Rek-

grad

Eviden

s

Rek-

grad

Evidens Rek-

grad

Eviden

s

Rek

-

gra

d

1) Handlingsprogram

foumlr CDI minskar

incidens

Nej Nej Ja 1A Ja III Nej Ja ++ Svag Nej Nej

2) Utbildning av

personal

Ja 1AB Ja 1A Ja III Nej Ja Nej Nej Nej Nej

3) Basala hygienrutiner

och enkelrum skall

uppraumlttharingllas saring laumlnge

CDI patient har diarreacute

Ja 1B Ja 1B Ja III Nej Ja +++ Stark Ja BIII

4) Enkelrum tills diarreacute

upphoumlrt + 48 h

Nej Nej Ja II Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej

5) Vid brist paring

enkelrum boumlr CDI

patient kohortvaringrdas

Ja 1B Ja 1B Ja III Nej Nej Nej Nej Ja CIII

6) Handhygien alltid

vid CDI patient

Nej Ja Ja 1B Ja III Nej Ja ++ Stark Ja AII

7) Tvaringl och vatten

alltid vid CDI patient

Ja 1B Ja 1B Nej Ja Nej Ja Nej Ja Nej Ja

8) Handskar alltid vid

CDI patient

Ja 1B Ja 1B Ja II Nej Ja ++ Stark Ja AI

9) Foumlrklaumlde vid CDI

patient

Nej Nej Ja 1B (ja) III Nej Nej ++ Stark Ja BIII

4

10) CDI patient boumlr ha

hjaumllp med handhygien

innan matintag

Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej

11) Omgivningsytor

kring patienten aumlr en

smittkaumllla och staumldas

dagligen

Nej Nej Ja 1B Ja III Nej Nej Nej Nej Ja BII

12) Staumldning av

omgivningsytor skall

ske med

klorinneharingllande

rengoumlringsmedel

Ja 1AB Ja 1B Ja III Nej Nej +++ Stark Ja BII

13) Engaringngsartiklar

eller rumsbunden

medicinsk utrustning

(tex termometrar)

minskar smittspridning

Ja 1AB Ja 1AB Ja III Nej Nej ++ Stark Ja CIII

5

Tabell 5 Desinfektion vid CDI en oumlversikt och vaumlrdering av genomfoumlrda studier

Sporicidal

desinfektion

Intervention Resultat Evidensgrada

Referens

Hypoklorit 500 ppm Slutstaumldning CDI utbrott Utbrott slutade ++ (2)

Hypoklorit 5 000 ppm

(klorin 110)

Slutstaumldning jaumlmfoumlrelse mellan

avdelningar

Signifikant minskning av

CDI

++ (3)

Hypoklorit 1 000 ppm Allmaumln staumldning crossover-studie

tvaring avdelningar


CDI

+++ (4)

Hypoklorit 5 000 ppm Slutstaumldning CDI jfr med alla rum

paring tvaring olika avdelningar

Minskning CDI baringda

avdelningar

++ (5)

Hypoklorit 5 000 ppm Allmaumln staumldning tre sjukhus

historisk kontroll Uppfoumlljning 2 aringr

Signifikant minskning CDI

med 48

++ (6)

Hypoklorit 5 500 ppm i

engaringngsdukar

Slutstaumldning och tagytor alla rum

Tvaring avdelningar jaumlmfoumlrs

85 minskning av

nosokomial CDI

++ (7)

Neutrala dukar och dukar

med hypoklorit

Experimentell jaumlmfoumlrelse paring

sjukhusytor

29 log10 reduktion neutral

duk vs 39 log10 med klorduk

+ (8)

Klordioxid 600 ppm

Vaumlteperoxidloumlsning

Hypoklorit

Experimentell carriertest

sporinokulat 106

Total inaktivering 30 min

Vaumlteperoxidloumlsning 13 min

Hypoklorit lt 10 min

+ (9)

Klordioxid okaumlnd styrka Odling tagytor sjukhusmiljouml foumlre

och tvaring maringnader efter

Ofoumlraumlndrad vaumlxt 8 av ytor

8

- (10)

Klordioxid 19 kom-

mersiella produkter

Experimentell suspensionstest EN

13704 sporer 106

4 av 19 produkter

inaktiverade gt 4 log10

+ (11)

Vaumlteperoxidaringnga Slutstaumldning och evakuering av fem

avdelningar CDI foumlre och efter

Signifikant (0047) laumlgre

CDI-frekvens efter

++ (12)

6

Referenser

1 Cohen SH Gerding DN Johnson S Kelly CP Loo VG McDonald LC et al Clinical practice guidelines

for Clostridium difficile infection in adults 2010 update by the society for healthcare epidemiology of

America (SHEA) and the infectious diseases society of America (IDSA) Infect Control Hosp Epidemiol

201031(5)431-55

2 Cooper T OLeary M Yezli S Otter JA Impact of environmental decontamination using hydrogen

peroxide vapour on the incidence of Clostridium difficile infection in one hospital Trust J Hosp Infect

201178(3)238-40

Vaumlteperoxidaringnga vs

hypoklorit

Prospektiv randomiserad

intervention tvaring avdelningar

91 av tagytor fria efter

vaumlteperoxidaringnga och 50

efter hypoklorit

+++ (13)

Vaumlteperoxidaringnga efter

hypoklorit

Tillaumlggsintervention neurorehab

utfall positiva ytor foumlre och efter

Signifikant reduktion + (14)


hypoklorit

Tillaumlggsintervention utfall CDI foumlre

och efter


Vaumlteperoxidaringnga Odlade ytor paring geriatriska

avdelningar foumlre och efter

Signifikant reduktion 94 ++ (16)

UV-C-ljus Odladepappers ytor paring varingrdrum foumlre

och efter

998 ytor fria fraringn vaumlxt

efter 50 min

++ (17)

UV-C-ljus Odlade sjukhusytor foumlre och efter 18ndash29 log10 reduktion paring

30ndash100 min

++ (18)

UV-C-ljus Odlade sjukhusytor foumlre och efter gt 2ndash3 log10 reduktion p 45

min

++ (19)

aGradering av preliminaumlr evidens med hjaumllp av SBUs handbok 2014 (20) kapitel 10 ++++ STARK (randomiserade studier)

+++MAringTTLIG ++BEGRAumlNSAD (kohortstudierfall-kontrollstudier eller observationsstudier) +OTILLRAumlCKLIG (fallstudier

mm)

7

3 Mayfield JL Leet T Miller J Mundy LM Environmental control to reduce transmission of Clostridium

difficile Clin Infect Dis 200031(4)995-1000

4 Wilcox MH Fawley WN Wigglesworth N Parnell P Verity P Freeman J Comparison of the effect of

detergent versus hypochlorite cleaning on environmental contamination and incidence of Clostridium

difficile infection Journal of Hospital Infection 200354(2)109-14

5 McMullen KM Zack J Coopersmith CM Kollef M Dubberke E Warren DK Use of hypochlorite solution

to decrease rates of Clostridium difficile-associated diarrhea Infect Control Hosp Epidemiol

200728(2)205-7

6 Hacek DM Ogle AM Fisher A Robicsek A Peterson LR Significant impact of terminal room cleaning

with bleach on reducing nosocomial Clostridium difficile Am J Infect Control 201038(5)350-3

7 Orenstein R Aronhalt KC McManus JE Jr Fedraw LA A targeted strategy to wipe out Clostridium


8 Rutala WA Gergen MF Weber DJ Efficacy of different cleaning and disinfection methods against

Clostridium difficile spores importance of physical removal versus sporicidal inactivation Infect Control


9 Perez J Springthorpe VS Sattar SA Activity of selected oxidizing microbicides against the spores of

Clostridium difficile relevance to environmental control Am J Infect Control 200533(6)320-5

10 Goldenberg SD Patel A Tucker D French GL Lack of enhanced effect of a chlorine dioxide-based

cleaning regimen on environmental contamination with Clostridium difficile spores J Hosp Infect

201282(1)64-7

11 Speight S Moy A Macken S Chitnis R Hoffman PN Davies A et al Evaluation of the sporicidal

activity of different chemical disinfectants used in hospitals against Clostridium difficile J Hosp Infect

201179(1)18-22

12 Boyce JM Havill NL Otter JA McDonald LC Adams NM Cooper T et al Impact of hydrogen peroxide

vapor room decontamination on Clostridium difficile environmental contamination and transmission in

a healthcare setting Infect Control Hosp Epidemiol 200829(8)723-9

13 Barbut F Menuet D Verachten M Girou E Comparison of the efficacy of a hydrogen peroxide dry-mist

disinfection system and sodium hypochlorite solution for eradication of Clostridium difficile spores

Infection Control and Hospital Epidemiology 200930(6)507-14

14 Best EL Parnell P Thirkell G Verity P Copland M Else P et al Effectiveness of deep cleaning followed

by hydrogen peroxide decontamination during high Clostridium difficile infection incidence J Hosp

Infect 201487(1)25-33

8

15 Manian FA Griesnauer S Bryant A Implementation of hospital-wide enhanced terminal cleaning of

targeted patient rooms and its impact on endemic Clostridium difficile infection rates Am J Infect

Control 201341(6)537-41

16 Shapey S Machin K Levi K Boswell TC Activity of a dry mist hydrogen peroxide system against

environmental Clostridium difficile contamination in elderly care wards J Hosp Infect 200870(2)136-

41

17 Rutala WA Gergen MF Weber DJ Room decontamination with UV radiation Infect Control Hosp

Epidemiol 201031(10)1025-9

18 Boyce JM Havill NL Moore BA Terminal decontamination of patient rooms using an automated mobile

UV light unit Infect Control Hosp Epidemiol 201132(8)737-42

19 Nerandzic MM Cadnum JL Pultz MJ Donskey CJ Evaluation of an automated ultraviolet radiation



20 Statens beredning foumlr medicinsk utvaumlrdering Utvaumlrdering av metoder i haumllso- och sjukvaringrden En

handbok 2uppl Stockholm Statens beredning foumlr medicinsk utvaumlrdering (SBU) 2014 [page updated

September 12 2016 cited April 19 2016] Available from httpwwwsbusesvvar-metod

------------------------------------------------





Metod

Referenser


Clostridium difficile-infektion Bilaga 5 Antibiotikaanvaumlndning och probiotika

Metod

I avsnittet om antibiotikapolicy som intervention foumlr att foumlrebygga CDI saknades

dokumentation av flera omraringden i grunddokumenten Daumlrfoumlr gjordes kompletterande

soumlkningar i PubMed efter tillaumlggsdokument inom foumlljande omraringden daumlr foumlljande

inkluderades

1 Aumlldreomsorg oumlppenvaringrd och samhaumlllsassocierad CDI daumlr soumlkorden

Clostridium difficile och rdquopreventionrdquo kombinerades med antingen rdquolong-term

carerdquo (n=1) (1) rdquonursing homerdquo (n=0) rdquocommunityrdquo (n=0) rdquoambulatoryrdquo

(n=0) rdquooutpatientrdquo (n=0) eller rdquoprimaryrdquo (n=0) med begraumlnsningen rdquoreviewsrdquo

och publikation senaste 10 aringren

2 Grunddokumenten tar inte naumlrmre upp om en antibiotikapolicy eller

probiotika kan paringverka risken att patienter aringterinsjuknar i CDI vid foumlrnyad

antibiotikabehandling respektive risken att aringterinsjukna i upprepade aringterfall

En kompletterande soumlkning av oumlversikter som belyser om detta garingr att paringverka

med antibiotika eller probiotika genomfoumlrdes daumlrfoumlr ocksaring

3 rdquoAntimicrobial stewardshiprdquo Foumlr att komplettera rekommendationerna i

grunddokumenten gjordes en soumlkning i PubMed efter moumljliga

tillaumlggsdokument med soumlkorden rdquoClostridium difficilerdquo och rdquoantimicrobial

stewardshiprdquo och begraumlnsningarna rdquoreviewrdquo och rdquopublication dates 10 yearsrdquo

Av 54 referenser granskades tvaring som innehoumlll baringde rdquoClostridium difficilerdquo och

rdquoantimicrobial stewardshiprdquo i titeln (2 3) Daring fokus foumlr grunddokumenten

fraumlmst gaumlllt sjukhus gjordes likasaring kompletterande soumlkningar i PubMed efter

tillaumlggsdokument med en kombination av soumlkorden rdquoantimicrobial

stewardshiprdquo och rdquolong-term carerdquo (n=6) rdquonursing homerdquo (n=1)

rdquocommunityrdquo (n=2) rdquoambulatoryrdquo (n=1) rdquooutpatientrdquo (n=1) eller rdquoprimaryrdquo

(n=0) med begraumlnsningar enligt ovan samt att artikeln inte bara behandlade

en avgraumlnsad diagnosgrupp (exempelvis urinvaumlgsinfektioner) (4-14)

2

Tabell 6a Nationella grunddokument angaringende att foumlrebygga CDI paring sjukhus genom

antibiotikapolicy


2013)

G9 (Irland 2014) G13 (Skottland 2014) G14 (UK 2008)

Eviden

s

Rek-

grad

Eviden

s

Rek-grad Eviden

s

Rek-grad Evidens Rek

-

gra

d

1) Infoumlra antibiotikapolicy-program

(stewardship) ocheller antibiotikateam

Nej Ja Nej B Nej Ja Ja B

2) Saumltt ut antibiotika hos patient med CDI saring

snart det aumlr moumljligt

Nej Nej III C II Ja Ja B

3) Vaumlrdera och saumltt ut all icke-anti-

clostridiebehandling om moumljligt

Nej Nej Nej Nej II Ja Konsensus C

4) Begraumlnsad ordinationsraumlttrestriktioner Nej Nej Nej Ja Nej Oumlvervaumlgas Nej Nej

5) Ta fram lokala behandlingsprogram Nej Nej Nej Ja Nej Nej Ja B

6) Se till att lokal antibiotikapolicy foumlljs och

att raringd fraringn infektionsspecialister och

indikation dokumenteras i journal


7) Undvik att anvaumlnda houmlgriskmedel (tex

cefalosporiner bredspektrumpenicilliner

fluorokinoloner och klindamycin) till

riskpatienter

Nej Nej Nej Nej IB Ja Ja B

8) Utvaumlrdera alla antimikrobiella ordinationer

(systematiskt)


9) Dokumentera duration eller stoppdatum Nej Nej Nej Nej II Ja Nej Nej

10) Revision och eller aringterkoppling av

foumlrskrivning

Nej Nej Nej Ja IA Ja Ja B

11) Minska saumltt ut eller byt

- onoumldiga behandlingar

- bredspektrumantibiotika

Nej Nej Nej Ja Nej Nej Konsensus C

12) Adekvat och snabb service fraringn bakterio-

logiska lab


13) Kirurgisk profylax boumlr oftast vara en dos

eller inte fortsaumltta efter 24 timmar

Nej Nej Nej Nej II Ja Ja B

3

Tabell 6b Oumlvriga grunddokument angaringende att foumlrebygga CDI paring sjukhus genom

antibiotikapolicy (paring naumlstkommande sida)

4

Aringtgaumlrder G1

(Systematis

k review

Khanafer et

al 2015)

G12

(Litteraturouml

versikt

Skottland

2015)

G8 (ECDC

2015)

G7 (ESGCD

och ECDC

2008)

G15 (SHEA

IDSA AHA

APIC och

Joint

commission

2014)

G16 (APIC

2013) G17 (ACG

2013)

Evide

ns

Rek-

grad

Evid

ens

Rek-

grad

Evidens Rek-

grad

Evidens Rek-

grad

Evidens Rek-

grad

Evidens Rek-

grad

Evidens Rek-

grad

1) Infoumlra

antibiotikapolicy

program (stewardship)

och eller Antibiotika

team

Nej Ja Nej Ja Nej Nej Nej Ja II Ja Nej Ja Nej Nej

2) Saumltt ut antibiotika hos

patient med CDI saring snart

det aumlr moumljligt

Nej Nej Nej Nej Nej Nej Ia1 IA Nej Nej Nej Ja Nej Nej

3) Vaumlrdera och saumltt ut all

icke anti-

clostridiebehandling om

moumljligt

Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej II Ja Nej Nej Nej Nej

4) Begraumlnsad

ordinationsraumltt

restriktioner

Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej

5) Ta fram lokala

behandlingsprogram


6) Se till att lokal

antibiotikapolicy foumlljs och

raringd fraringn

infektionsspecialister och

indikation dokumenteras i

journal

Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Ja Nej Nej

7) Undvik att anvaumlnda

houmlgriskmedel (t ex

cefalosporiner bredspek-

trumpenicilliner

fluorokinoloner och

klindamycin) hos

riskpatienter


5

1 Egen evidensgradering

8) Utvaumlrdera alla

antimikrobiella

ordinationer

(systematiskt)

Nej Nej Nej IB Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Ja Nej Nej

9) Dokumentera duration

eller stoppdatum


10) Revision och eller

aringterkoppling av

foumlrskrivning


11) Minska saumltt ut eller

byt




12) Adekvat och snabb

service fraringn

bakteriologiska lab


13) Kirurgisk profylax boumlr

oftast vara en dos eller

inte fortsaumltta efter 24

timmar


6

Tabell 7 Tillaumlggsdokument rekommendationer och grund foumlr dessa att foumlrebygga CDI paring

aumlldreboenden

Aringtgaumlrder Foumlrfattare och typ av kaumllla

Simor

JAGS

(oumlversikt

2010) (1)

Jump

(oumlver-

sikt

2015)

(15)

Jump

(oumlversi

kt

2013)

(16)

Chopra

(rdquosupple

ment

articlerdquo

2015) (4)

Feazel

(syste

matisk

review

och

metaan

alys

2014)

(17)

Dyar

(oumlversi

kt

2015)

(6)

Rekommendationer och grund foumlr dessa

1)Infoumlr stewardship-program Nej Ja

haumlnvisni

ng till

studier

Ja

haumlnvisn

ing till

studier

Ja ej

specifice

rat

Ja ej

specific

erat

Ja

haumlnvisn

ing till

studier

2) Aringtgaumlrdspaket med varingrdhygien och

stewardship-program

Ja

haumlnvisning

till studier

Nej Nej Ja vid

utbrott

ej

specifice

rat

Nej Nej

3) Aringtgaumlrdspaket med rdquoantimicrobial

stewardshiprdquo och probiotika

Nej Nej Nej Ja

haumlnvisni

ng till

studier

Nej Nej

4) Riktlinjer foumlr foumlrnuftig anvaumlndning

av antimikrobiella laumlkemedel

Ja

haumlnvisning

till studier

Nej Nej Nej Nej Ja

haumlnvisn

ing till

studier

5) Begraumlnsningreduktion av

antibiotikaanvaumlndning fraumlmst

bredspektrum (cefalosporiner

klindamycin och fluorokinoloner)

Nej Nej Nej Nej Ja ej

specific

erat

Nej

6) Ordinera inte antibiotika utan klinisk

undersoumlkning

Nej Nej Nej Nej Nej Ja ej

specific

erat

7

7) Regelbunden utvaumlrdering av

paringgaringende antibiotikabehandling


specific

erat

8) Begraumlnsa odlingar foumlrbaumlttra

odlingssvar och anvaumlnd patientnaumlra test

korrekt

Nej Nej Nej Nej Nej Ja

9) Kartlaumlgga epidemiologin foumlr fall

Testa oumlppenvaringrdspatienter med diarreacute

och genom-garingngen

antibiotikabehandling lt 150 dagar foumlr

C difficile

Nej Nej Nej Nej Nej Nej

8

Tabell 8 Tillaumlggsdokument Evidens- och rekommendationsgrad foumlr att foumlrebygga primaumlr CDI

med probiotika


G9 (Irland

2014) Cochrane

(systematisk

oumlversikt 2013)

(18)

Johnston

(systematisk

oumlversikt

metaanalys 2012)

(19)

Evans

(metaanalys

2015) (20)

Crow (litteratur-

oumlversikt 2015) (21) G17 (ACG

2013) Tung (systematisk oumlversikt

2009) (22)

Evi-

dens Rek-

grad Evidens Rek-

grad

Evidens Rek-

grad

Evidens Rek-

grad

Evidens Rek-

grad

Evi-

dens

Rek-

grad

Evidens Rek-grad

1) Det

saknas

evidens foumlr

att ge

probiotika foumlr att

foumlrebygga

CDI

Nej Grade

C

Nej Nej Nej Nej Nej Nej Otillraumlcklig Nej Laringg Stark Otillraumlcklig Nej

2) Det finns

evidens foumlr

att probiotika

kan

foumlrebygga primaumlr CDI

Nej Nej Maringttlig Nej Maringttlig Nej Maringttlig Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej

9

Tabell 9 Tillaumlggsdokument Evidens- och rekommendationsgrad foumlr att foumlrebygga CDI-aringterfall

med probiotika


G9 (Irland 2014) Cochrane

(systematisk

oumlversikt 2013)

(18)

Johnston

(systematisk

oumlversikt

metaanalys

2012) (19)

Evans (metaanalys

2015) (20) Crow litteratur-


2013) Tung (systematisk

oumlversikt 2009) (22)

Evidens Rek-grad Evidens Rek-

grad

Evidens Rek-

grad

Evidens Rek

-grad

Evidens Rek

-grad

Evide

ns

Rek-

grad

Evidens Rek-

grad

1) Det

saknas evidens foumlr

att ge


foumlrebygga

CDI-aringterfall

Nej Grade C Nej Nej Nej Nej Otillraumlcklig Nej Otillraumlcklig Nej Nej Nej Nej Nej

2) Det finns evidens foumlr

att

probiotika kan

foumlrebygga

CDI-aringterfall


Referenser

1 Simor AE Diagnosis Management and Prevention of Clostridium difficile Infection in Long‐Term Care

Facilities A Review Journal of the American Geriatrics Society 201058(8)1556-64

2 Wenzler E Mulugeta SG Danziger LH The Antimicrobial Stewardship Approach to Combating

Clostridium difficile Antibiotics (Basel Switzerland) 20154(2)198-215

3 Piacenti FJ Leuthner KD Antimicrobial stewardship and Clostridium difficile-associated diarrhea


4 Chopra T Goldstein EJ Clostridium difficile Infection in Long-term Care Facilities A Call to Action for

Antimicrobial Stewardship Clinical infectious diseases an official publication of the Infectious Diseases

Society of America 201560 Suppl 2S72-6

5 Morrill HJ Caffrey AR Jump RL Dosa D LaPlante KL Antimicrobial Stewardship in Long-Term Care

Facilities A Call to Action Journal of the American Medical Directors Association 201617(2)183e1-

16

10

6 Dyar OJ Pagani L Pulcini C Strategies and challenges of antimicrobial stewardship in long-term care

facilities Clinical microbiology and infection the official publication of the European Society of Clinical

Microbiology and Infectious Diseases 201521(1)10-9

7 Crnich CJ Jump R Trautner B Sloane PD Mody L Optimizing Antibiotic Stewardship in Nursing

Homes A Narrative Review and Recommendations for Improvement Drugs amp aging 201532(9)699-

716

8 Rhee SM Stone ND Antimicrobial stewardship in long-term care facilities Infectious disease clinics of


9 van Buul LW Sikkens JJ van Agtmael MA Kramer MH van der Steen JT Hertogh CM Participatory

action research in antimicrobial stewardship a novel approach to improving antimicrobial prescribing

in hospitals and long-term care facilities J Antimicrob Chemother 201469(7)1734-41

10 Moro ML Gagliotti C Antimicrobial resistance and stewardship in long-term care settings Future


11 Septimus EJ Owens RC Jr Need and potential of antimicrobial stewardship in community hospitals


201153 Suppl 1S8-s14

12 Ohl CA Dodds Ashley ES Antimicrobial stewardship programs in community hospitals the evidence

base and case studies Clinical infectious diseases an official publication of the Infectious Diseases

Society of America 201153 Suppl 1S23-8 quiz S9-30

13 Drekonja DM Filice GA Greer N Olson A MacDonald R Rutks I et al Antimicrobial stewardship in

outpatient settings a systematic review Infection control and hospital epidemiology 201536(2)142-

52

14 Gangat MA Hsu JL Antibiotic stewardship a focus on ambulatory care South Dakota medicine the

journal of the South Dakota State Medical Association 2015Spec No44-8

15 Jump RL Donskey CJ Clostridium difficile in the Long-Term Care Facility Prevention and


16 Jump RL Clostridium difficile infection in older adults Aging health 20139(4)403-14

17 Feazel LM Malhotra A Perencevich EN Kaboli P Diekema DJ Schweizer ML Effect of antibiotic

stewardship programmes on Clostridium difficile incidence a systematic review and meta-analysis J

Antimicrob Chemother 201469(7)1748-54

18 Goldenberg JZ Ma SS Saxton JD Martzen MR Vandvik PO Thorlund K et al Probiotics for the

prevention of Clostridium difficile-associated diarrhea in adults and children The Cochrane database of

systematic reviews 2013(5)Cd006095

11

19 Johnston BC Ma SS Goldenberg JZ Thorlund K Vandvik PO Loeb M et al Probiotics for the

prevention of Clostridium difficile-associated diarrhea a systematic review and meta-analysis Annals

of internal medicine 2012157(12)878-88

20 Evans CT Johnson S Prevention of Clostridium difficile Infection With Probiotics Clinical infectious

diseases an official publication of the Infectious Diseases Society of America 201560 Suppl 2S122-

8

21 Crow JR Davis SL Chaykosky DM Smith TT Smith JM Probiotics and Fecal Microbiota Transplant for

Primary and Secondary Prevention of Clostridium difficile Infection Pharmacotherapy

201535(11)1016-25

22 Tung JM Dolovich LR Lee CH Prevention of Clostridium difficile infection with Saccharomyces



------------------------------------------------





Metod

Referenser


Clostridium difficile-infektion Bilaga 6 Oumlvervakning och utbrottshantering

Metod

I kapitlet anvaumlndes utoumlver grunddokumenten kompletterande referenser

Dubberke et als artikel (1) haumlmtades fraringn referenslista i G15 Tillhoumlrande

rekommendation lyder Kategorisera fallen i sjukvaringrds- respektive

samhaumlllsassocierade och den grundas paring grunddokument (G3 G4 G13 G14 G15

G16) Referens (1) anvaumlndes foumlr att ge exempel paring hur en automatiserad

kategorisering och oumlvervakning kan saumlttas upp

Referens (2 3) valdes ut efter personlig kaumlnnedom om artiklarna och var inte

grundlaumlggande foumlr naringgon rekommendation

Tabell 10a Utbrott Grunddokument nationella rekommendationer

Aringtgaumlrder G14 (UK 2008) G9 (Irland

2014)

G4 (Kanada

2013)

G13 (Skottland

2014)

Evidens Rek-grad Evidens Rek-grad

Evidens Rek-grad

Evidens Rek-grad

1) Utvaumlrdera och foumlrstaumlrk foumlljsamhet till hygienrutiner

(basala och CDI-specifika) B Ja D Ja Nej Ja

An

ges

ej

men

ev

iden

sen

har

bed

oumlm

ts o

ch l

igg

er t

ill

gru

nd

foumlr

reko

mm

end

atio

nsg

rad

IB

2) Utvaumlrdera och foumlrstaumlrk foumlljsamhet till staumldrutiner vid CDI B Ja D Ja Nej Ja II

3) Kontakta varingrdhygienisk expertis naumlr antalet fall av CDI

oumlverstiger det normala samt vid svaringra fall B Ja Nej Nej Nej Ja IB

4) Sammankalla utbrottsgrupp Nej (Ja) D Ja Nej Nej Nej

5) Anmaumll utbrott till relevanta myndigheter Nej Ja Nej Ja Nej Ja Nej

6) Se oumlver antibiotikaanvaumlndningen Nej Ja D Ja Nej Ja IB

7) Utbildainformera personal varingrdtagare och besoumlkare om

CDI och foumlrebyggande aringtgaumlrder B Ja D Ja Nej Ja IA

8) Anvaumlnd ett spordoumldande medel foumlr staumldning och

desinfektion Nej Ja Nej Ja

(allti

d vid CDI)

Nej Ja Ja (alltid

vid CDI)

9) Handtvaumltt med tvaringl och vatten foumlr att mekaniskt avlaumlgsna

sporer efter varingrdtagarnaumlra arbete

Nej Ja A Ja (alltid vid

CDI)

Nej Ja IB

2

10) Iaktta varingrdhygieniska rutiner foumlr CDI (enkelrum skaumlrpta

hygienrutiner) hos varingrdtagare med nytillkommen diarreacute i

vaumlntan paring provsvar

Nej Ja D Ja Nej Ja Nej

11) Tidig och snabb provtagning av varingrdtagare med

misstaumlnkt CDI paring enheter med kaumlnda CDI-fall

Nej Ja Nej Ja Nej Nej Nej

12) Infoumlr tillfaumllliga riktlinjer foumlr inlaumlggning och placering av

varingrdtagare samt bemanning (tex kohortvaringrd saumlrskild

rdquoCDI-avdelningrdquo)

Nej Ja D Ja Nej Ja IB

13) Intagningsstopp vid fortsatt spridning av CDI trots

vidtagna aringtgaumlrder


14) Utrym och storstaumlda enhet med spordoumldande medel som

en sista aringtgaumlrd naumlr oumlvriga aringtgaumlrder inte har hjaumllpt

Nej Nej Nej Ja Nej Nej II

15) Avfoumlringsprov fraringn varingrdtagare med CDI sparas paring

laboratoriet foumlr eventuell odling och typning

C Ja Nej Nej Nej Ja IB

16) Dokumentera arbetet under utbrottet och sammanfatta

efteraringt


17) Om moumljligt avsaumltt ett saumlrskilt och kunnigt staumldteam foumlr

rum med CDI-varingrdtagare

Nej Nej Nej Ja Nej Nej Nej

18) Bibeharingll varingrdhygieniska rutiner foumlr CDI aumlven naumlr

varingrdtagarens symtom upphoumlrt fram till utskrivning

Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej

19) Besoumlksrestriktioner paring drabbade enheter Nej Nej Nej Ja Nej Nej Nej

20) Saumltt upp information vid ingaringng till drabbade enheter foumlr

att vaumlgleda besoumlkarenaumlrstaringende

Nej Nej Nej Nej Nej Ja Nej

21) Se oumlver handhavande av avfoumlring fraringn varingrdtagare med

CDI


3

Tabell 10b Utbrott Grunddokument med rekommendationer fraringn organisationer metaanalyser

eller systematiska oumlversikter

Aringtgaumlrder G3 (Ontario

Agency for Health

Protection and

Promotion 2013)

G16 (APIC 2013) G15 (SHEA

IDSA AHA

APIC och Joint

commission

2014)

G7 (ESGCD och

ECDC 2008)

Evidens Rek-grad Evidens Rek-grad Evidens

Rek-grad Evidens Rek-grad

1) Utvaumlrdera och foumlrstaumlrk foumlljsamhet till

hygienrutiner (basala och CDI-specifika) Nej Ja Nej Nej III Ja 1b IB

2) Utvaumlrdera och foumlrstaumlrk foumlljsamhet till staumldrutiner

vid CDI Nej Ja Nej Ja III Ja 4 II

3) Kontakta varingrdhygienisk expertis naumlr antalet fall

av CDI oumlverstiger det normala samt vid svaringra fall Nej Nej Nej Nej Nej Nej 1b IB

4) Sammankalla utbrottsgrupp Nej Ja Nej (Ja) Nej (Ja) Nej Nej

5) Anmaumll utbrott till relevanta myndigheter Nej Ja Nej (Ja) Nej Nej Nej Nej

6) Se oumlver antibiotikaanvaumlndningen Nej Ja Nej Ja II Ja 1a 2b

3b 4

IB

7) Utbilda informera personal varingrdtagare och

besoumlkare om CDI och foumlrebyggande aringtgaumlrder Nej Nej Nej Ja III Ja

(alltid

vid

CDI)

1a Ja (alltid

vid CDI)


desinfektion Nej Ja

(alltid

vid

CDI)

Nej Ja III Ja Nej Ja (alltid

vid CDI)

9) Handtvaumltt med tvaringl och vatten foumlr att mekaniskt

avlaumlgsna sporer efter varingrdtagarnaumlra arbete

Nej Nej Nej Ja III Ja 2a 2b

2c 4

Ja (alltid

vid CDI)

10) Iaktta varingrdhygieniska rutiner foumlr CDI

(enkelrum skaumlrpta hygienrutiner) hos varingrdtagare

med nytillkommen diarreacute i vaumlntan paring provsvar

II Ja Nej Ja III Ja Nej Nej


misstaumlnkt CDI paring enhet(er) med kaumlnda CDI-fall

Nej Nej Nej Ja Nej Nej Nej Nej

12) Infoumlr tillfaumllliga riktlinjer foumlr inlaumlggning och

placering av varingrdtagare samt bemanning (Tex

kohortvaringrd saumlrskild rdquoCDI-avdelningrdquo)

Nej Ja Nej Ja Nej Nej 1b IB

13) Intagningsstopp vid fortsatt spridning av CDI

trots vidtagna aringtgaumlrder


4

Referenser

1 Dubberke ER Nyazee HA Yokoe DS Mayer J Stevenson KB Mangino JE et al Implementing

automated surveillance for tracking Clostridium difficile infection at multiple healthcare facilities Infect


2 Toepfer M Magnusson C Noreacuten T Hansen I Iveroth P Offenbartl K Loumlmskt och omfattande utbrott

av clostridium difficile Stockholm Laumlkartidningen [2014111CIIL] Available from


3 Ransjo U Lytsy B Melhus A Aspevall O Artinger C Eriksson BM et al Hospital outbreak control


201076(1)26-31

14) Utrym och storstaumlda enhet med spordoumldande

medel som en sista aringtgaumlrd naumlr oumlvriga aringtgaumlrder inte

har hjaumllpt

Nej Ja Nej Nej Nej Nej 2a II

15) Avfoumlringsprov fraringn varingrdtagare med CDI sparas

paring laboratoriet foumlr eventuell odling och typning

Nej Nej Nej Nej Nej Nej 1b 4 IB

16) Dokumentera arbetet under utbrottet och

sammanfatta efteraringt


17) Om moumljligt avsaumltt ett saumlrskilt och kunnigt

staumldteam foumlr rum med CDI-varingrdtagare

Nej Nej Nej Nej Nej Nej 4 II

18) Bibeharingll varingrdhygieniska rutiner foumlr CDI aumlven

efter att varingrdtagarens symtom upphoumlrt fram till

utskrivning

Nej Nej Nej Ja III Ja Nej Nej

19) Besoumlksrestriktioner paring drabbad(e) enhet(er) Nej Nej Nej Ja Nej Nej Nej Nej

20) Saumltt upp information vid ingaringng till drabbad(e)

enhet(er) foumlr att vaumlgleda besoumlkare naumlrstaringende


21) Se oumlver handhavande av avfoumlring fraringn

varingrdtagare med CDI


------------------------------------------------





Metod

Referenser


Direktiv Diarienr Ej tillaumlmpligt 1(3)

Dokument ID 11-28233 Faststaumlllandedatum 2015-11-04

Revisionsnr 3 Giltigt tom 2017-11-04

Uppraumlttare Signar K Maumlkitalo Faststaumlllare Kjell Norman

Utskriftsdatum 2017-03-21

Epidemigrupp i Region Gaumlvleborg

Inneharingll Syfte och omfattning 1 Allmaumlnt 1 Ansvar och roller foumlr Epidemigruppens utredningsgrupp vid utredning om utbrott foumlreligger 1 Utredningsgruppens uppdrag 2 Utredningsgruppens mandat 2 Ansvar och roller foumlr Epidemigruppen naumlr hygienlaumlkare eller smittskyddslaumlkare konstaterat att ett utbrott foumlreligger eller aumlr sannolikt 2 Epidemigruppens uppdrag 3 Epidemigruppens mandat 3 Dokumentinformation 3

Syfte och omfattning

Regiondirektoumlren och Haumllso- och sjukvaringrdsledningen har inraumlttat en epidemigrupp

med operativt ansvar foumlr hantering av utbrott och epidemier vid regionens

sjukhus

Syftet med gruppen aumlr att snabbt och effektivt minimera omfattningen ocheller

effekterna av utbrott och epidemier

Allmaumlnt

Utbrott av smittsamma sjukdomar har skett paring flera sjukhus i Sverige

Erfarenheterna fraringn dessa utbrott talar foumlr att en tydlig operativ ledning aumlr viktig

En i foumlrvaumlg skapad epidemigrupp med en foumlrberedande utredningsgrupp innebaumlr

en foumlrstaumlrkning av landstingets foumlrmaringga att hantera utbrott

Den foumlrberedande utredningsgruppen aktualiseras om Hygienlaumlkare och

Smittskyddslaumlkare bedoumlmer att de inte kan saumlkerstaumllla att ett utbrott paring sjukhus

foumlreligger eller aumlr sannolikt

Ansvar och roller foumlr Epidemigruppens utredningsgrupp vid utredning om utbrott foumlreligger

Haumllso- och sjukvaringrdsdirektoumlr Chef vid privat sjukhus Hygienlaumlkare eller

Smittskyddslaumlkare sammankallar epidemigruppens utredningsgrupp

o Haumllso- och sjukvaringrdsdirektoumlr

o Vid behov sjukhuschef vid privat sjukhus

o Hygienlaumlkare

o Smittskyddslaumlkare

o Laboratorielaumlkare

o Hygiensjukskoumlterska

o Infektionslaumlkare

Direktiv 2(3)

Dokumentnamn Epidemigrupp i Region Gaumlvleborg

Dokument ID 11-28233 Giltigt tom 2017-11-04

Revisionsnr 3


o Sekreterare

o Kommunikatoumlr

o Cheflaumlkare

o Annan kompetens som utredarna behoumlver

Utredningsgruppens uppdrag

Bedoumlma relevansen av misstanken om utbrott samt vilken betydelse den

kan faring foumlr patientsaumlkerheten

Ge initiala raringd om akuta aringtgaumlrder foumlr att foumlrhindra spridning

Ta fram underlag foumlr beslut om utbrott foumlreligger eller inte

Vid behov sammankalla Epidemigruppen

Informera beroumlrda parter intern och externt

Utredningsgruppens mandat

Utredningsgruppen har foumlr att kunna utfoumlra sitt uppdrag raumltt att fraringn

varingrdenheter inhaumlmta den information som utredningsgruppen finner

noumldvaumlndig

Att besluta om noumldvaumlndiga akuta aringtgaumlrder foumlr att paring ett patientsaumlkert saumltt

minimera spridning och effekter av smittsamma mikrober och sjukdomar

baringde inom regionen och till andra sjukhus

Ansvar och roller foumlr Epidemigruppen naumlr hygienlaumlkare eller smittskyddslaumlkare konstaterat att ett utbrott foumlreligger eller aumlr sannolikt


Smittskyddslaumlkare sammankallar epidemigruppen

Haumllso- och sjukvaringrdsdirektoumlr jaumlmte Divisionschefer aumlr beslutsfattare

Chef fraringn privat sjukhus om saringdant sjukhus aumlr paringverkat

Cheflaumlkare eller motsvarande bidrar med kompetens och raringd

Hygienlaumlkare eller Hygiensjukskoumlterska bidrar med varingrdhygienisk

kompetens

Bakteriolog vid mikrobiologiskt laboratorium bidrar med

laboratoriekompetens

Infektionslaumlkare bidrar med klinisk infektionskompetens

Smittskyddslaumlkare

Representant foumlr lednings och verksamhetsstoumld

Operativ samordnare utsedd av sjukvaringrdsledningen HSL

Kommunikatoumlr foumlr intern och extern kommunikation

Sekreterare

Direktiv 3(3)



Revisionsnr 3


Annan kompetens som epidemigruppen behoumlver

Epidemigruppens uppdrag

Att ge strategiska rekommendationer och ta fram underlag foumlr beslut

inom Haumllso- och sjukvaringrden Region Gaumlvleborg

Att ge strategiska rekommendationer till motsvarande befattningshavare

vid upphandlat privat sjukhus

Att operativt hantera utbrott med spridning av smittsamma sjukdomar paring

samtliga sjukhus i Region Gaumlvleborg

Initiera uppfoumlljning av utbrottshanteringens effektivitet och kostnader

med administrativt stoumld fraringn LOV

Informera beroumlrda parter internt och externt Detta gaumlller aumlven

primaumlrvaringrd HVK och externa utfoumlrare inom och utanfoumlr regionen

Epidemigruppen ska sammantraumlda minst en garingng per halvaringr och vid

behov

Sammantraumldena ska protokollfoumlras och publiceras enligt gaumlllande

regionsregler

Epidemigruppen rapporterar till Haumllso- och sjukvaringrdsdirektoumlr

Regiondirektoumlr och Bitraumldande regiondirektoumlr samt motsvarande ledning


Epidemigruppens mandat

Att besluta om noumldvaumlndiga aringtgaumlrder foumlr att paring ett patientsaumlkert saumltt


Att ta beslut utifraringn framtaget underlag

Att ge rekommendationer till verksamhetschef och varingrdenhetschef om

aringtgaumlrder som ska foumlrhindra smittspridning inom sjukhuset och att smitta

sprids till andra sjukhus

I den maringn epidemigruppen finner det noumldvaumlndigt begaumlra stoumld foumlr sina

rekommendationer hos befattningshavare i upphandlat privat sjukhus

Dokumentinformation

Dokumentet har skapats i diskussion mellan

Annika Hillgren Mattsson Varingrdenhetschef Infektion Region Gaumlvleborg

Kjell Norman Haumllso- och sjukvaringrdsdirektoumlr Region Gaumlvleborg

Signar Maumlkitalo Smittskyddslaumlkare Region Gaumlvleborg

Clostridium difficile infektion Bilaga 7apdf
Clostridium difficile infektion Bilaga 7bpdf

Clostridium difficile-infektion Bilaga 1 Metod

2

Rekommendationerna i kunskapsunderlaget bygger huvudsakligen paring en

genomgaringng av riktlinjer som aumlr publicerade av nationella myndigheter eller

professionella organisationer och som aumlr skrivna paring engelska eller skandinaviska

spraringk Vi har dock aumlven inkluderat vissa relevanta oumlversiktsartiklar foumlr att

komplettera kunskapsunderlaget De foumlreslagna aringtgaumlrderna i rapporten avser att

utgoumlra en grund naumlr man ska ta fram lokala rutiner och riktlinjer inom haumllso- och

sjukvaringrden

Naumlr det gaumlller tidigare svenska underlag inom omraringdet finns ett avsnitt om C

difficile i Socialstyrelsens publikation rdquoAtt foumlrebygga varingrdrelaterade infektioner ndash

ett kunskapsunderlagrdquo utgiven 2006 (1) Det aumlr dock alltfoumlr kortfattat foumlr att vara

av vaumlrde i denna sammanstaumlllning

Metod

Foumlr att identifiera aktuella riktlinjer och oumlversiktsartiklar gjorde vi soumlkningar paring

foumlljande laumlnders och organisationers webbplatser foumlr folkhaumllsomyndigheter

smittskyddsmyndigheter och professionella organisationer foumlr varingrdhygien och

infektionssjukdomar Danmark Europeiska unionen Irland Kanada Norge Nya

Zeeland Sverige Storbritannien och USA Urvalet gjordes foumlr att identifiera

riktlinjer fraringn laumlnder med en sjukvaringrdsnivaring liknande Sveriges och foumlr att hitta

riktlinjer paring engelska eller skandinaviska spraringk I tabell 1a finns en

sammanstaumlllning av dessa grunddokument Aumlven en systematisk oumlversiktsartikel

(G1) inkluderades eftersom den beskriver foumlrebyggande aringtgaumlrder som

rekommenderades paring sjukhus i olika laumlnder

I en foumlrsta genomgaringng bedoumlmdes publikationerna oumlversiktligt I denna granskning

exkluderades fyra underlag daring de antingen var generella varingrdhygieniska riktlinjer

eller inte hade tillraumlckliga referenser till de rekommendationer som gavs se tabell

1a De aringterstaringende publikationerna (G1-G17) bedoumlmdes enligt AMSTAR med

hjaumllp av SBUs handbok (2) Artiklar ingaringende i dessa har inte bedoumlmts

Rekommendationerna i kunskapsunderlaget har huvudsakligen baserats paring

riktlinjer som redovisar evidensgrader foumlr aktuella aringtgaumlrder Riktlinjer som inte

fyller detta kriterium har anvaumlnts foumlr jaumlmfoumlrelser

Redaktionsgruppen har eftersoumlkt kompletterande systematiska litteratursoumlkningar

om enstaka aringtgaumlrder naumlr saringdana har saknats i grunddokumenten

Experterna som medverkat har i sina kapitel kompletterat med referenser som

ytterligare belyser problemstaumlllningar och val av aringtgaumlrder som inte omfattas av

grunddokumenten Grad av rekommendation och grad av evidens fraringn respektive

riktlinje anges naumlr de foumlrekommer

Aringtgaumlrder som foumlreslarings i grunddokumenten och de ytterligare referenser som

identifierats av experterna har listats i bilagornas tabeller 1 ndash 10 uppdelat foumlr

respektive avsnitt i kunskapsunderlaget I tabellerna anges evidensgrad om det

finns med i respektive grunddokument samt rekommendationsgrad daring det finns

angivet Naumlr grunddokumenten inte anger rekommendationsgrad men har med en

3

rekommendation anges rdquojardquo Naumlr en rekommendation inte finns med i ett

grunddokument anges rdquonejrdquo

Aringtgaumlrderna som foumlreslarings i detta dokument graderas enligt NICE lagstadgad stark

rekommendation respektive svag rekommendation (3) Stark respektive svag

rekommendation motsvaras paring SBUs skala av rdquoAnvaumlnd ndash de allra flesta kunniga

bedoumlmare skulle vara ense om denna rekommendationrdquo och rdquoAnvaumlnd foumlrmodligen

ndash de flesta bedoumlmare skulle vara ense men en inte obetydlig minoritet skulle ha en

avvikande uppfattningrdquo (4) NICE skala (3) valdes eftersom expertgruppen ansaringg

att kategorin rdquolagstadgadrdquo var viktig att ha med och att beteckningarna rdquoStarkrdquo och

rdquoSvagrdquo var tydligare aumln rdquoAnvaumlndrdquo och rdquoAnvaumlnd foumlrmodligenrdquo Vid graderingen har

haumlnsyn tagits till graden av evidens och tillaumlmpligheten foumlr svenska foumlrharingllanden

Tabell 1a Webbplatser foumlr myndigheter och organisationer daumlr riktlinjer soumlktes samt

soumlkresultat och exklusionsorsak foumlr exkluderade publikationer

Land Organisation Adress Soumlkresultat eventuell exklusionsorsak

Belgien

Kanada Irland

Storbritannien

USA

Publicerad

systematisk

litteraturoumlversikt

httpwwwnc

binlmnihgov

pubmed25913

648

G1 Khanafer N Voirin N Barbut F Kuijper

E Vanhems P Hospital management of

Clostridium difficile infection a review of the

literature J Hosp Infect 2015 Jun90(2)91-

101

Australien National Health

and Medical

Research Council

httpswwwnh

mrcgovaugui

delines-

publicationscd

33

G2 Australian Guidelines for the Prevention

and Control of Infection in Healthcare 2010

Exklusionsorsak foumlr generell metod ej

angiven evidensbakgrund till

rekommendationer ej med Kortfattad ger inte

bakgrundstoumld i referenser till varfoumlr

rekommendationer ges

Kanada Ontario Agency

for Health

Protection and

Promotion

httpwwwpu

blichealthontar

iocaENPages

defaultaspx

G3 Ontario Agency for Health Protection and

Promotion Provincial Infectious Diseases

Advisory Committee Annex C ndash Testing

Surveillance and Management of Clostridium

difficile Annexed to Routine Practices and

Additional Precautions in All Health Care

Settings Toronto ON Queenrsquos Printer for

Ontario 2013

Kanada Public Health

Agency of

Canada

httpwwwph

ac-

aspcgccanois

-sinpguidec-

dif-acs-

esaindex-

engphp

G4 Clostridium Difficile Infection - Infection

Prevention and Control Guidance for

Management in Acute Care Settings 2013

4


Danmark Statens Serum

Institut

httpwwwssi

dk

G5 Statens Seruminstitut Nationale

Infektionshygiejniske Retningslinjer

Behandling af patienter med smitsomme

sygdommer herunder isolation Koumlpenhamn

Statens Seruminstitut Central Enhed for

Infektionshygiejne 2011 Exklusionsorsak

metod ej angiven evidensbakgrund till

rekommendationer ej med

Europeiska

unionen

European Centre

for Disease

Prevention and

Control

httpecdceur

opaeuenPage

shomeaspx

G6 Martin M Zingg W Knoll E Wilson C

Dettenkofer M PROHIBIT Study Group

National European guidelines for the

prevention of Clostridium difficile infection a

systematic qualitative review J Hosp Infect

2014 Aug87(4)212-9

G7 Vonberg RP Kuijper EJ Wilcox MH

Barbut F Tuumlll P Gastmeier P et al Infection

control measures to limit the spread of

Clostridium difficile Clin Microbiol Infect

2008 May14 Suppl 52-20

G8 European Centre for Disease Prevention

and Control European Surveillance of

Clostridium difficile infections Surveillance

protocol version 22 Stockholm ECDC 2015

Irland Department of

Health Ireland

httpwwwhse

ieengservices

list5publiche

althpublicheal

thdepts

G9 National Clinical Effectiveness Committee

(NCEC) Surveillance diagnosis and

management of Clostridium difficile infection

in Ireland national clinical guideline No 3

Dublin Department of Health Health Service

Executive 2014

Norge Folkehelse-

instituttet

httpwwwfhi

noartiklerid

=82697

G10 Smittevernveilederen Clostridium

difficile-infeksjon - veileder for helsepersonell

2014 Exklusionsorsak metod ej angiven

evidensbakgrund till rekommendationer ej

med Kortfattade ger inte bakgrundstoumld i

referenser till varfoumlr rekommendationer ges

Nya Zeeland Ministry of

Health

wwwhealthgo

vtnz

G11 Ministry of Health 2013 Measures for

the Prevention and Control of Clostridium

difficile Infection Guidance to the health

sector Wellington Ministry of Health

Exklusionsorsak metod ej angiven




5


Storbritannien Health Protection

Scotland

httpwwwhps

scotnhsuk

G12 Health Protection Scotland Targeted

literature review What are the key infection

prevention and control recommendations to

inform a Clostridium difficile infection (CDI)

cross transmission prevention quality

improvement tool Glasgow Health Protection

Scotland NHS National Services Scotland

2015

G13 Health Protection Network Guidance on

Prevention and Control of Clostridium difficile

Infection (CDI) in Care Settings in Scotland

Health Protection Network Scottish Guidance

6 (2014 Edition) Health Protection Scotland

Glasgow 2014

Storbritannien Department of

Health

httpswwwgo

vukgovernme

ntorganisation

sdepartment-

of-health

G14 Clostridium difficile infection How to

deal with the problem Department of Health

UK 2008

USA Centers for

Disease Control

and Prevention

httpwwwcdc

gov

G15 Dubberke ER Carling P Carrico R

Donskey CJ Loo VG McDonald LC et al

Strategies to prevent Clostridium difficile

infections in acute care hospitals 2014 update

Infect Control Hosp Epidemiol 2014

Jun35(6)628-45

USA Infectious

Diseases Society

of America

httpwwwids

ocietyorgInde

xaspx






Jun35(6)628-45

USA Society for

Healthcare

Epidemiology of

America

httpwwwshe

a-onlineorg






Jun35(6)628-45

USA Association for

Professionals in

Infection Control

and

Epidemiology

httpwwwapi

corgAbout-

APICAbout-

APIC-

Overview

G16 APIC - Guide to Preventing Clostridium

difficile Infections Association for

Professionals in Infection Control and

Epidemiology Inc (APIC) 2013

6


USA American

College of

Gastroenterology

httpgiorg G17 Surawicz CM Brandt LJ Binion DG

Ananthakrishnan AN Curry SR Gilligan PH

McFarland LV et al Guidelines for diagnosis

treatment and prevention of Clostridium

difficile infections Am J Gastroenterol 2013

Apr108(4)478-98

Danmark Sundheds- og

AEligldreministeriet

httpsumdk Ingen allmaumln riktlinje foumlr att oumlvervaka och

foumlrebygga CDI hittades

Norge Helsedirektoratet helsedirektorat

etno

Ingen allmaumln riktlinje foumlr att oumlvervaka och


Sverige Folkhaumllso-

myndigheten

httpwwwfol

khalsomyndigh

etense



Sverige Statens beredning

foumlr medicinsk och

social utvaumlrdering

sbuse Ingen allmaumln riktlinje foumlr att oumlvervaka och


Sverige Infektions-

laumlkarfoumlreningen

Infektionnet Ingen allmaumln riktlinje foumlr att oumlvervaka och


Sverige Svensk Foumlrening

foumlr Varingrdhygien

sfvhse Ingen allmaumln riktlinje foumlr att oumlvervaka och


Sverige Socialstyrelsen httpwwwsoc

ialstyrelsense



Storbritannien The Cochrane

Library

httponlinelib

rarywileycom

cochranelibrar

ysearch



Storbritannien National Institute

for Health and

Care Excellence

httpswwwni

ceorguk



Bedoumlmning av C difficile-guidelines enligt SBUs AMSTAR-mall (2012) (2)

1 Redovisas en foumlrutbestaumlmd metod foumlr genomfoumlrandet

Forskningsfraringgan och inklusionskriterierna ska vara faststaumlllda innan oumlversikten

genomfoumlrs

Ja Nej Kan inte

svara

Ej tillaumlmpligt Kommentar

G1 G3 G4 G6

G7 G8 G9 G12 Rekommendationer i G13

baserades paring resultat i

studie G7

7

G13 G14 G15

G16 G17

2 Gjordes studieurval och dataextraktion av tvaring oberoende granskare

Minst tvaring oberoende granskare ska ha utfoumlrt dataextraktionen och ett

konsensusfoumlrfarande boumlr vara definierat foumlr att loumlsa oenigheter

Ja Nej Kan inte

svara


G1 G3 G4 G9

G12 G15

G17

G6 G7 G8

G13 G14

G16

G3 G9 G12 G14 hade

konsensusfoumlrfarande G6 aumlr

en jaumlmfoumlrelse av nationella

riktlinjer G14 bygger paring

tidigare systematiska

oumlversikter som inte var

aktuella foumlr uppdatering

3 Var litteratursoumlkningen av tillfredsstaumlllande omfattning

Soumlkningen boumlr goumlras i minst tvaring elektroniska databaser Oumlversikten ska ange de

aringrtal och databaser som ingaringr (till exempel Central EMBASE och MEDLINE)

Aumlmnesord (keywords) ocheller MESH-termer ska anges och i tillaumlmpliga fall

soumlkstrategin

Alla soumlkningar boumlr kompletteras med genomgaringng av oumlversiktsartiklar laumlroboumlcker

aktuella inneharingllsfoumlrteckningar aumlmnesspecifika databaser och register eller

raringdfraringgning av experter samt av referenslistorna i de framtagna studierna

Ja Nej Kan inte

svara


G1 G6 G7 G9

G12

G3 G4 G15

G17

G8 G13 G14

G16

4 Anvaumlndes studiernas publikationsform som ett inklusions- eller

exklusionskriterium Foumlrfattarna boumlr ange om alla typer av publikationer

omfattades av litteratursoumlkningen Om litteratur har exkluderats paring grund av

publikationsform (till exempel rdquograring litteraturrdquo ndash Foumlrfattarens kommentar Med graring

litteratur menas rdquoden typ av material som inte riktigt garingr att placera in i de gaumlngse

publikationstyper som ges ut av vanliga foumlrlag Det kan vara rapporter

avhandlingar manuskript kliniska riktlinjer framtagna av myndigheter

universitet och andra organisationer och foumlretagrdquo (5)) eller paring grund av spraringk

etcetera ska detta anges

Ja Nej Kan inte Ej tillaumlmpligt Kommentar

8

svara

G1 G7 G3 G4 G9

G12 G13

G15 G17

G6 G8 G14

G16

5 Finns foumlrteckningar oumlver inkluderade och exkluderade studier

En foumlrteckning oumlver medtagna respektive uteslutna studier boumlr finnas i rapporten

Ja Nej Kan inte

svara


G1 G3 G4

G7 G9 G12

G13 G14

G15 G16

G17

G6 G8

6 Har de inkluderade studiernas karakteristika och resultat redovisats

Kaumlnda faktorer hos deltagarna i de utvaumlrderade studierna (patient characteristics)

saringsom aringlder etnicitet koumln relevanta socioekonomiska data sjukdomstillstaringnd

varaktighet svaringrighetsgrad och andra sjukdomar boumlr anges i rapporten Uppgifter

om deltagarna aringtgaumlrd behandling och utfall i studierna boumlr presenteras i

sammanfattad form till exempel i en tabell

Ja Nej Kan inte

svara


G1 (G7) G9 G3 G4 G12

G17

G13 G15 G6 G8 G14

G16

G7 endast oumlversiktligt

7 Har den vetenskapliga kvaliteten paring de ingaringende studierna utvaumlrderats och

dokumenterats

Foumlrutbestaumlmda metoder foumlr kvalitetsvaumlrderingen ska angesFoumlr effektstudier boumlr

det exempelvis framgaring om foumlrfattarna valt att bara ta med randomiserade

dubbelblindade studier med kontrollgrupper som faringr placebo Foumlr andra studietyper

gaumlller andra staumlllningstaganden

Ja Nej Kan inte

svara


G9 G12 G15

G17

G1 G4 G7

G16

G3 G13 G6 G8 G14 G3 G13

rekommendationer har

graderats evidens foumlr


graderats

9

8 Har vederboumlrlig haumlnsyn tagits till de inkluderade studiernas vetenskapliga

kvalitet vid formulering av slutsatserna

Utvaumlrderingen av metodologisk stringens och vetenskaplig kvalitet ska framgaring i

oumlversiktens analys och dess slutsatser och tydligt anges vid utformning av

rekommendationer

Ja Nej Kan inte

svara


G3 G4 G1 G7 G9

G12 G13

G14 G15

G16 G17

G6 G8 G14 rekommendationer har

graderats

9 Anvaumlndes laumlmpliga metoder foumlr sammanvaumlgning av studiernas resultat

Laumlmpligheten i att laumlgga samman resultaten fraringn de olika studierna boumlr saumlkerstaumlllas

genom bedoumlmning av de ingaringende studiernas homogenitet (det vill saumlga Chi-tvaring-

test foumlr beraumlkning av homogenitet) Om heterogenitet finns boumlr man anvaumlnda en

modell som tar haumlnsyn till slumpeffekter (random effects model) ocheller

oumlvervaumlga om det ur klinisk synpunkt aumlr laumlmpligt att slaring ihop resultaten

Ja Nej Kan inte

svara


G1 G3 G4

G6 G7 G8

G9 G12 G13

G14 G15

G16 G17

10 Har sannolikheten foumlr publikationsbias bedoumlmts

En bedoumlmning av publikationsbias boumlr omfatta en kombination av grafiska

hjaumllpmedel (till exempel med funnel plot eller andra tester) ocheller statistiska

metoder (till exempel Eggers regressionsanalys)

SBUs kommentar Publikationsbias leder till snedvriden publikation till exempel att

positiva resultat publiceras oftare aumln negativa resultat

Ja Nej Kan inte

svara


G1 G3 G4

G7 G9 G12

G13 G14

G15 G16

G6 G8

10

G17

11 Aumlr eventuella intressekonflikter angivna

Eventuella sponsorer och bidragsgivare boumlr tillkaumlnnages baringde i den systematiska

oumlversikten och i de ingaringende studierna

Ja Nej Kan inte

svara


G1 G6 G7 G8

G9 G15 G16

G17

G3 G4 G12

G13 G14

Sammanfattande bedoumlmning

Flertalet av de genomgaringngna publikationerna aumlr riktlinjer eller rekommendationer

De inneharingller oftast inte systematiska oumlversikter men flera av dem grundar sig paring

saringdana Ett par graderar baringde graden av rekommendation och graden av evidens

som rekommendationen grundar sig paring De rekommendationer som inte bygger paring

graderade evidens omfattar utfoumlrliga haumlnvisningar till referenser och daumlrmed finns

aumlndaring goda grunder foumlr rekommendationerna ECDCs oumlvervakningsprotokoll (G8)

aumlr inte laumlmpligt att bedoumlma enligt denna mall men det inkluderas som underlag och

viktig referens foumlr avsnitten om oumlvervakning Sammanfattningsvis bedoumlms alla

inkluderade grunddokument vara av tillraumlckligt god kvalitet foumlr att anvaumlnda som

underlag till denna kunskapssammanstaumlllning

Referenser

1 Socialstyrelsen Att foumlrebygga varingrdrelaterade infektioner Ett kunskapsunderlag Stockholm

Socialstyrelsen 2006 [cited May 23 2017] Available from

httpswwwfolkhalsomyndighetensepagefiles20412att-forebygga-vardrelaterade-infektioner-

ett-kunskapsunderlag-2006-123-12pdf

2 Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering Utvaumlrdering av metoder i haumllso- och




3 National Institute for Health and Care Excellence Antimicrobial stewardship systems and





4 Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering Nya evidensgrader baumlddar foumlr


11



5 Karolinska Institutet Graring litteratur Stockholm Karolinska Institutet Universitetsbiblioteket

[updated January 20 2017 cited May 22 2017] Avaliable from httpskibkisesoka-varderagra-

litteratur

G1 Khanafer N Voirin N Barbut F Kuijper E Vanhems P Hospital management of Clostridium difficile

infection a review of the literature J Hosp Infect 2015 Jun90(2)91-101

G2 Australian Government National Health and Medical Research Council Australian Guidelines for the

Prevention and Control of Infection in Healthcare Canberra National Health and Medical Research

Council (NHMRC) 2010 Available from

httpswwwnhmrcgovau_files_nhmrcpublicationsattachmentscd33_infection_control_healthcare_1

40616pdf

G3 Ontario Agency for Health Protection and Promotion Provincial Infectious Diseases Advisory

Committee Annex C ndash Testing Surveillance and Management of Clostridium difficile Annexed to

Routine Practices and Additional Precautions in All Health Care Settings Toronto Queenrsquos Printer for

Ontario 2013 Available from httpswwwpublichealthontariocafreRepositoryPIDAC-

IPC_Annex_C_Testing_SurveillanceManage_C_difficile_2013pdf

G4 Public Health Agency of Canada Clostridium Difficile Infection - Infection Prevention and Control

Guidance for Management in Acute Care Settings Ottawa Public Health Agency of Canada [updated

January 11 2013] Available from httpwwwphac-aspcgccanois-sinpguidec-dif-acs-esaindex-

engphp

G5 Statens Seruminstitut Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer Om behandling af patienter

med smitsomme sygdomme herunder isolation Koumlpenhamn Statens Seruminstitut Central Enhed for

Infektionshygiejne 2011 Available from httpwwwssidk~mediaIndholdDK20-

20danskSmitteberedskabInfektionshygiejneNIRNIR20Isolation20420udgave20201120w

ebashx Riktlinjen drogs tillbaka under den tid arbetet med det svenska kunskapsunderlaget paringgick

G6 Martin M Zingg W Knoll E Wilson C Dettenkofer M PROHIBIT Study Group National European

guidelines for the prevention of Clostridium difficile infection a systematic qualitative review J Hosp

Infect 2014 Aug87(4)212-9

G7 Vonberg RP Kuijper EJ Wilcox MH Barbut F Tuumlll P Gastmeier P et al Infection control measures

to limit the spread of Clostridium difficile Clin Microbiol Infect 2008 May14 Suppl 52-20

G8 European Centre for Disease Prevention and Control European Surveillance of Clostridium difficile

infections Surveillance protocol version 22 Stockholm European Centre for Disease Prevention and

Control (ECDC) 2015 Available from httpecdceuropaeuenpublicationsPublicationsEuropean-

surveillance-clostridium-difficilev2FINALpdf

G9 National Clinical Effectiveness Committee (NCEC) Surveillance diagnosis and management of

Clostridium difficile infection in Ireland national clinical guideline No 3 Dublin Department of Health

Health Service Executive 2014 Available from httphealthgoviewp-

contentuploads201501National-Clinical-Guideline-No-3-Clostridium-difficilepdf

G10 Folkehelseinstituttet Smittevernveilederen Clostridium difficile-infeksjon - veileder for

helsepersonell Oslo Folkehelseinstituttet [Updated April 13 2015] Available from

httpswwwfhinonettpubsmittevernveilederensykdommer-a-aclostridium-difficile-infeksjon---v

G11 Ministry of Health 2013 Measures for the Prevention and Control of Clostridium difficile Infection

Guidance to the health care sector Wellington Ministry of Health [updated August 24 2015] Available

from httpwwwhealthgovtnzpublicationmeasures-prevention-and-control-clostridium-difficile-

infection

G12 Health Protection Scotland Targeted literature review What are the key infection prevention and

control recommendations to inform a Clostridium difficile infection (CDI) cross transmission prevention

12

quality improvement tool Glasgow Health Protection Scotland NHS National Services Scotland 2015

Available from httpwwwhpsscotnhsukresourcedocumentaspxid=2796

G13 Health Protection Network Guidance on Prevention and Control of Clostridium difficile Infection

(CDI) in Care Settings in Scotland Health Protection Network Scottish Guidance 6 (2014 Edition)

Glasgow Health Protection Scotland 2014 Available from

httpwwwdocumentshpsscotnhsukabout-hpshpnclostridium-difficile-infection-guidelines-v21pdf

G14 Health Protection Agency Department of Health Clostridium difficile infection How to deal with

the problem London Department of Health 2008 Available from

httpswwwgovukgovernmentuploadssystemuploadsattachment_datafile340851Clostridium_diff

icile_infection_how_to_deal_with_the_problempdf

G15 Dubberke ER Carling P Carrico R Donskey CJ Loo VG McDonald LC et al Strategies to prevent

Clostridium difficile infections in acute care hospitals 2014 update Infect Control Hosp Epidemiol 2014

Jun35(6)628-45

G16 Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology Guide to Preventing

Clostridium difficile Infections Washington DC Association for Professionals in Infection Control and

Epidemiology Inc (APIC) 2013 Available from

httpapicorgResource_EliminationGuideForm59397fc6-3f90-43d1-9325-

e8be75d86888File2013CDiffFinalpdf

G17 Surawicz CM Brandt LJ Binion DG Ananthakrishnan AN Curry SR Gilligan PH et al Guidelines

for diagnosis treatment and prevention of Clostridium difficile infections Am J Gastroenterol 2013

Apr108(4)478-98

------------------------------------------------





Bilaga 1 Metod

Solna Nobels vaumlg 18 SE-171 82 Solna Oumlstersund Forskarens vaumlg 3 SE-831 40 Oumlstersund

wwwfolkhalsomyndighetense

------------------------------------------------

Folkhaumllsomyndigheten aumlr en nationell kunskapsmyndighet som arbetar foumlr en baumlttre folkhaumllsa Det goumlr

myndigheten genom att utveckla och stoumldja samhaumlllets arbete med att fraumlmja haumllsa foumlrebygga ohaumllsa

och skydda mot haumllsohot


Foumlrord

Medverkande experter

Foumlrkortningar

Sammanfattning

Summary

Clostridium difficile infection ndashguidance for surveillance prevention and outbreak management

Syfte

Metod


Sammanfattning av bedoumlmning enligt AMSTAR av identifierade grunddokument


Sammanstaumlllning av aringtgaumlrder fraringn grunddokument och ytterligare referenser


Referenser

Epidemiologi

Introduktion

Falldefinition


Foumlrbaumlttrad oumlvervakning har gett oumlkad kunskap om foumlrekomst




Foumlrdelning av typer och utbrott

Kunskapsluckor

Referenser

Laboratoriemetodik

Provtagning


Diagnostik av CDI

Provhantering





Referenser

Varingrdhygieniska aringtgaumlrder





Kunskapsluckor


Referenser

Antibiotikaanvaumlndning och probiotika

Bakgrund

Antibiotikapolicy minskar risken foumlr primaumlrinsjuknande i CDI paring sjukhus



Motsaumlgelsefull evidens foumlr probiotikas effekt att foumlrebygga CDI


Rekommendationer foumlr antibiotikaanvaumlndning (rdquoantimicrobial stewardshiprdquo)

Referenser






Aringtgaumlrder vid utbrott






Eliminera sporerna






Kunskapsluckor


Referenser

Implementering av evidensbaserad kunskap

Referenser

Bilagor

Clostridium difficile-infektion

Kunskapsunderlag och rekommendationer

_________________

att anvaumlnda dem

Artikelnummer 16134

Inneharingll

Foumlrord 5

Foumlrkortningar 9

Sammanfattning 10

Summary 13

management 13

Syfte 16

Metod 17

Referenser 20

Epidemiologi 21

Introduktion 21

Falldefinition 22

Referenser 29

Provtagning 31

Referenser 37

Referenser 42

Bakgrund 45

Referenser 51

Referenser 61

Referenser 64

Bilagor 65

Provtagning

Diagnostik

Varingrdhygien

Summary

Sampling

Diagnostics

Infection control

produced in English

kunskapsunderlaget

kraftigt

Introduktion

magsyreproduktionen

patienter

Falldefinition

122 115 114 106

850 810 789722

2012 2013 2014 2015

0-4 5-14 15-44 45-64 65-84 ge85

invaring

Aringldersgrupper

Maumln Kvinnor

Vaumls

Jaumlm

Gaumlv

Vaumls

Skaringn

Vaumlr

Oumlre

Joumln

koumlp

Oumlst

ergouml

Vaumls

Soumld

Vaumls

varing

2013 2014 2015

Vaumls

Jaumlm

Gaumlv

Vaumls

Oumlre

KronobergBlhellip

Vaumlr

Skaringn

Vaumls

Vaumlstrahellip

Joumln

koumlp

Oumlst

ergouml

Soumld

varingn

2013 2014 2015

Kunskapsluckor

014 020 001 002 012 023 078 005 046 029 081 010 011 017 220 003 231 070 045 026 018 015 x61 027

PCR-ribotyper

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Med 70906ndash908

101016jajic201609003

Immunol 201548(3)241-48

PubMed PMID 3973405

Jan 26(1)141-5

2016 Sep 161458-66

diagnosen

Provtagning

Svag rekommendation

Diagnostik av CDI

Provhantering

Kunskapsluckor

Svag rekommendation

1992166(3)561-7

Epidemiol 199213(2)98-103

19892(8667)866-7

198251(4)691-2

Epidemiol 201031(6)565-70

200526(7)650-3

Med 199088(2)137-40

North Am 201630(4)999-1012

Infect 200354(3)202-6

Epidemiol 199617(3)180-2

1988127(6)1289-94

201038(5)350-3

2000356(9238)1324

Infect 201178(3)238-40

Epidemiol 201031(10)1025-9

Hosp Infect 200457(2)144-8

begrepp saknas

Bakgrund

Policy

och rutiner

Maumltning och

aringterkoppling

sjukhus

Rekommendationer

Svag rekommendation

201617(2)183e1-16

201469(7)1734-41

201532(9)699-716

201368(9)1951-61

201357(5)2326-32

201536(2)142-52

201535(11)1016-25

201560 Suppl 2S144-7

201216(11)e786-92

2006101(4)812-22

2S122-8

Stewardship

elementshtml

times10 000

Eliminera sporerna

Kunskapsluckor

Lagstadgat

Svag rekommendation

201076(1)26-31

Implementering

tryckningen

webbpdf

taxonomy

Bilaga 1 Metod

(Kanada

(Irland

(Ontario

Agency for

Health

Protection

Promotion

G15 (SHEA

IDSA AHA

APIC och

commission

megakolon och C

paringvisat eller

toxinproducerande C

odling eller annan

ja ja ja

endoskopi kolektomi

eller vid obduktion

ja ja ja

en ny episod med

infektion positiv

difficile

ELLER ja ja

diagnostiserad med

koloskopi eller

sigmoidoskopi eller

diagnostiserad CDI

ocheller ileus

under de senaste 36

timmarna

minst en dag

under 48 timmar

veckor efter

insjuknande i en

Allvarlig CDI 1

av toxisk megakolon

perforation eller

inom 30 dagar efter

till annan orsak

som tidsmaumlssigt

sammanfaller med

difficile eller med

------------------------------------------------

(Skottland

G14 (UK 2008)

Eviden

provtagande enhet

misstanke om CDI

rekommenderas inte

and Promotion 2013)

G7 (ESGCD

och ECDC

G15 (SHEA IDSA

AHA APIC och Joint

commission 2014)

G16 (APIC

G17 (ACG 2013)

Evidens Rek-

Evidens

aringr)

Nej Nej Nej Nej

quality

evidence

Strong

recomme

ndation

provtagande enhet

misstanke om CDI

rekommenderas inte

-quality

evidence

Strong

recomme

ndation

-quality

evidence

Strong

recomme

ndation

quality

evidence

Strong

recomme

ndation

recommendation

(Skottland

G14 (UK 2008)

Evidens Rek-

Eviden

Evidens Rek-

toxigenisk kultur

G7 (ECDC

och ESGCD

G15 (SHEA

IDSA AHA

APIC och Joint

commission

G3 (Ontario

Agency for

Health

Protection and

Promotion 2013)

Cohen et al

2010 (1)

Evidens Rek-

Eviden

difficile toxiner

laboratorium

diagnostisera CDI

toxin EIA

toxinpositiv odling

Referenser

------------------------------------------------

Referenser



Metod









2



2014)

G14 (UK 2008)

Evidens Rek-

grad

Evidens Rek-

grad

Eviden

s

Rek-grad Eviden

s

Rek-

grad


minskar incidens








48 timmar






patient



patient
















smittspridning


3




2014)

G7 (ESGCD och

ECDC 2008)

G15 (SHEA

IDSA AHA

APIC och Joint

commission

2014)

G3 (Ontario

Agency for

Health

Protection and

Promotion 2013)


2010 (1)

Eviden

s

Rek-

grad

Eviden

s

Rek-

grad

Evidens Rek-

grad

Eviden

s

Rek-

grad

Evidens Rek-

grad

Eviden

s

Rek

-

gra

d

1) Handlingsprogram

foumlr CDI minskar

incidens


2) Utbildning av

personal



och enkelrum skall





upphoumlrt + 48 h


5) Vid brist paring

enkelrum boumlr CDI




vid CDI patient






CDI patient



patient


4



innan matintag


11) Omgivningsytor



dagligen


12) Staumldning av


ske med


rengoumlringsmedel



eller rumsbunden


(tex termometrar)



5


Sporicidal

desinfektion


Referens



(klorin 110)


avdelningar


CDI

++ (3)


tvaring avdelningar


CDI

+++ (4)




avdelningar

++ (5)




med 48

++ (6)


engaringngsdukar



85 minskning av

nosokomial CDI

++ (7)


med hypoklorit


sjukhusytor



+ (8)

Klordioxid 600 ppm


Hypoklorit


sporinokulat 106




+ (9)




8

- (10)

Klordioxid 19 kom-

mersiella produkter


13704 sporer 106

4 av 19 produkter


+ (11)




CDI-frekvens efter

++ (12)

6

Referenser




201031(5)431-55



201178(3)238-40


hypoklorit





efter hypoklorit

+++ (13)


hypoklorit





hypoklorit


och efter






och efter


efter 50 min

++ (17)


30ndash100 min

++ (18)


min

++ (19)



mm)

7








200728(2)205-7












201282(1)64-7



201179(1)18-22









Infect 201487(1)25-33

8



Control 201341(6)537-41



41


Epidemiol 201031(10)1025-9









------------------------------------------------





Metod

Referenser



Metod




inkluderades























2


antibiotikapolicy


2013)


Eviden

s

Rek-

grad

Eviden

s

Rek-grad Eviden

s


-

gra

d



















riskpatienter



(systematiskt)




foumlrskrivning







logiska lab





3



4

Aringtgaumlrder G1

(Systematis

k review

Khanafer et

al 2015)

G12

(Litteraturouml

versikt

Skottland

2015)

G8 (ECDC

2015)

G7 (ESGCD

och ECDC

2008)

G15 (SHEA

IDSA AHA

APIC och

Joint

commission

2014)

G16 (APIC

2013) G17 (ACG

2013)

Evide

ns

Rek-

grad

Evid

ens

Rek-

grad

Evidens Rek-

grad

Evidens Rek-

grad

Evidens Rek-

grad

Evidens Rek-

grad

Evidens Rek-

grad

1) Infoumlra

antibiotikapolicy



team







icke anti-


moumljligt


4) Begraumlnsad

ordinationsraumltt

restriktioner


5) Ta fram lokala

behandlingsprogram




raringd fraringn



journal





trumpenicilliner

fluorokinoloner och

klindamycin) hos

riskpatienter


5



antimikrobiella

ordinationer

(systematiskt)



eller stoppdatum



aringterkoppling av

foumlrskrivning



byt





service fraringn

bakteriologiska lab





timmar


6


aumlldreboenden


Simor

JAGS

(oumlversikt

2010) (1)

Jump

(oumlver-

sikt

2015)

(15)

Jump

(oumlversi

kt

2013)

(16)

Chopra

(rdquosupple

ment

articlerdquo

2015) (4)

Feazel

(syste

matisk

review

och

metaan

alys

2014)

(17)

Dyar

(oumlversi

kt

2015)

(6)



haumlnvisni

ng till

studier

Ja

haumlnvisn

ing till

studier

Ja ej

specifice

rat

Ja ej

specific

erat

Ja

haumlnvisn

ing till

studier


stewardship-program

Ja

haumlnvisning

till studier

Nej Nej Ja vid

utbrott

ej

specifice

rat

Nej Nej



Nej Nej Nej Ja

haumlnvisni

ng till

studier

Nej Nej



Ja

haumlnvisning

till studier

Nej Nej Nej Nej Ja

haumlnvisn

ing till

studier






specific

erat

Nej


undersoumlkning


specific

erat

7




specific

erat



korrekt






C difficile


8


med probiotika


G9 (Irland

2014) Cochrane

(systematisk

oumlversikt 2013)

(18)

Johnston

(systematisk

oumlversikt

metaanalys 2012)

(19)

Evans

(metaanalys

2015) (20)

Crow (litteratur-



2009) (22)

Evi-

dens Rek-

grad Evidens Rek-

grad

Evidens Rek-

grad

Evidens Rek-

grad

Evidens Rek-

grad

Evi-

dens

Rek-

grad

Evidens Rek-grad

1) Det

saknas

evidens foumlr

att ge


foumlrebygga

CDI

Nej Grade

C


2) Det finns

evidens foumlr

att probiotika

kan



9


med probiotika



(systematisk

oumlversikt 2013)

(18)

Johnston

(systematisk

oumlversikt

metaanalys

2012) (19)

Evans (metaanalys






grad

Evidens Rek-

grad

Evidens Rek

-grad

Evidens Rek

-grad

Evide

ns

Rek-

grad

Evidens Rek-

grad

1) Det


att ge


foumlrebygga

CDI-aringterfall



att

probiotika kan

foumlrebygga

CDI-aringterfall


Referenser












16

10






716










201153 Suppl 1S8-s14






52












11






8



201535(11)1016-25




------------------------------------------------





Metod

Referenser



Metod











2014)

G4 (Kanada

2013)

G13 (Skottland

2014)


Evidens Rek-grad

Evidens Rek-grad



An

ges

ej

men

ev

iden

sen

har

bed

oumlm

ts o

ch l

igg

er t

ill

gru

nd

foumlr

reko

mm

end

atio

nsg

rad

IB











(allti

d vid CDI)

Nej Ja Ja (alltid

vid CDI)




CDI)

Nej Ja IB

2






















efteraringt













CDI


3




Agency for Health

Protection and

Promotion 2013)


IDSA AHA

APIC och Joint

commission

2014)

G7 (ESGCD och

ECDC 2008)












3b 4

IB



(alltid

vid

CDI)

1a Ja (alltid

vid CDI)


desinfektion Nej Ja

(alltid

vid

CDI)


vid CDI)




2c 4

Ja (alltid

vid CDI)















4

Referenser









201076(1)26-31



har hjaumllpt













utskrivning









------------------------------------------------





Metod

Referenser












sjukhus



Allmaumlnt













o Hygienlaumlkare





Direktiv 2(3)



Revisionsnr 3


o Sekreterare

o Kommunikatoumlr

o Cheflaumlkare












noumldvaumlndig











kompetens








Sekreterare

Direktiv 3(3)



Revisionsnr 3















behov


regionsregler













Dokumentinformation







2







sjukvaringrden





Metod






























3















Belgien

Kanada Irland

Storbritannien

USA

Publicerad

systematisk


httpwwwnc

binlmnihgov

pubmed25913

648





101


and Medical

Research Council

httpswwwnh

mrcgovaugui

delines-

publicationscd

33









for Health

Protection and

Promotion

httpwwwpu

blichealthontar

iocaENPages

defaultaspx








Ontario 2013


Agency of

Canada

httpwwwph

ac-

aspcgccanois

-sinpguidec-

dif-acs-

esaindex-

engphp




4



Institut

httpwwwssi

dk









Europeiska

unionen

European Centre

for Disease

Prevention and

Control

httpecdceur

opaeuenPage

shomeaspx






2014 Aug87(4)212-9





2008 May14 Suppl 52-20






Health Ireland

httpwwwhse

ieengservices

list5publiche

althpublicheal

thdepts






Executive 2014

Norge Folkehelse-

instituttet

httpwwwfhi

noartiklerid

=82697








Health

wwwhealthgo

vtnz









5



Scotland

httpwwwhps

scotnhsuk








2015






Glasgow 2014


Health

httpswwwgo

vukgovernme

ntorganisation

sdepartment-

of-health



UK 2008

USA Centers for

Disease Control

and Prevention

httpwwwcdc

gov






Jun35(6)628-45

USA Infectious

Diseases Society

of America

httpwwwids

ocietyorgInde

xaspx






Jun35(6)628-45

USA Society for

Healthcare

Epidemiology of

America

httpwwwshe

a-onlineorg






Jun35(6)628-45

USA Association for

Professionals in

Infection Control

and

Epidemiology

httpwwwapi

corgAbout-

APICAbout-

APIC-

Overview





6


USA American

College of

Gastroenterology






Apr108(4)478-98






etno




myndigheten

httpwwwfol

khalsomyndigh

etense








Sverige Infektions-









ialstyrelsense




Library

httponlinelib

rarywileycom

cochranelibrar

ysearch




for Health and

Care Excellence

httpswwwni

ceorguk






genomfoumlrs

Ja Nej Kan inte

svara


G1 G3 G4 G6



studie G7

7

G13 G14 G15

G16 G17




Ja Nej Kan inte

svara


G1 G3 G4 G9

G12 G15

G17

G6 G7 G8

G13 G14

G16

G3 G9 G12 G14 hade











soumlkstrategin




Ja Nej Kan inte

svara


G1 G6 G7 G9

G12

G3 G4 G15

G17

G8 G13 G14

G16











8

svara

G1 G7 G3 G4 G9

G12 G13

G15 G17

G6 G8 G14

G16



Ja Nej Kan inte

svara


G1 G3 G4

G7 G9 G12

G13 G14

G15 G16

G17

G6 G8







Ja Nej Kan inte

svara


G1 (G7) G9 G3 G4 G12

G17

G13 G15 G6 G8 G14

G16



dokumenterats





Ja Nej Kan inte

svara


G9 G12 G15

G17

G1 G4 G7

G16

G3 G13 G6 G8 G14 G3 G13




graderats

9





rekommendationer

Ja Nej Kan inte

svara


G3 G4 G1 G7 G9

G12 G13

G14 G15

G16 G17


graderats







Ja Nej Kan inte

svara


G1 G3 G4

G6 G7 G8

G9 G12 G13

G14 G15

G16 G17







Ja Nej Kan inte

svara


G1 G3 G4

G7 G9 G12

G13 G14

G15 G16

G6 G8

10

G17




Ja Nej Kan inte

svara


G1 G6 G7 G8

G9 G15 G16

G17

G3 G4 G12

G13 G14












Referenser
















11





litteratur







40616pdf









engphp








Infect 2014 Aug87(4)212-9

















infection



12













Jun35(6)628-45








Apr108(4)478-98

------------------------------------------------





Bilaga 1 Metod



------------------------------------------------





Foumlrord


Foumlrkortningar

Sammanfattning

Summary


Syfte

Metod






Referenser

Epidemiologi

Introduktion

Falldefinition







Kunskapsluckor

Referenser

Laboratoriemetodik

Provtagning


Diagnostik av CDI

Provhantering





Referenser






Kunskapsluckor


Referenser


Bakgrund







Referenser












Eliminera sporerna






Kunskapsluckor


Referenser


Referenser

Bilagor

_________________

att anvaumlnda dem

Artikelnummer 16134

Inneharingll

Foumlrord 5

Foumlrkortningar 9

Sammanfattning 10

Summary 13

management 13

Syfte 16

Metod 17

Referenser 20

Epidemiologi 21

Introduktion 21

Falldefinition 22

Referenser 29

Provtagning 31

Referenser 37

Referenser 42

Bakgrund 45

Referenser 51

Referenser 61

Referenser 64

Bilagor 65

Provtagning

Diagnostik

Varingrdhygien

Summary

Sampling

Diagnostics

Infection control

produced in English

kunskapsunderlaget

kraftigt

Introduktion

magsyreproduktionen

patienter

Falldefinition

122 115 114 106

850 810 789722

2012 2013 2014 2015

0-4 5-14 15-44 45-64 65-84 ge85

invaring

Aringldersgrupper

Maumln Kvinnor

Vaumls

Jaumlm

Gaumlv

Vaumls

Skaringn

Vaumlr

Oumlre

Joumln

koumlp

Oumlst

ergouml

Vaumls

Soumld

Vaumls

varing

2013 2014 2015

Vaumls

Jaumlm

Gaumlv

Vaumls

Oumlre

KronobergBlhellip

Vaumlr

Skaringn

Vaumls

Vaumlstrahellip

Joumln

koumlp

Oumlst

ergouml

Soumld

varingn

2013 2014 2015

Kunskapsluckor

014 020 001 002 012 023 078 005 046 029 081 010 011 017 220 003 231 070 045 026 018 015 x61 027

PCR-ribotyper

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Med 70906ndash908

101016jajic201609003

Immunol 201548(3)241-48

PubMed PMID 3973405

Jan 26(1)141-5

2016 Sep 161458-66

diagnosen

Provtagning

Svag rekommendation

Diagnostik av CDI

Provhantering

Kunskapsluckor

Svag rekommendation

1992166(3)561-7

Epidemiol 199213(2)98-103

19892(8667)866-7

198251(4)691-2

Epidemiol 201031(6)565-70

200526(7)650-3

Med 199088(2)137-40

North Am 201630(4)999-1012

Infect 200354(3)202-6

Epidemiol 199617(3)180-2

1988127(6)1289-94

201038(5)350-3

2000356(9238)1324

Infect 201178(3)238-40

Epidemiol 201031(10)1025-9

Hosp Infect 200457(2)144-8

begrepp saknas

Bakgrund

Policy

och rutiner

Maumltning och

aringterkoppling

sjukhus

Rekommendationer

Svag rekommendation

201617(2)183e1-16

201469(7)1734-41

201532(9)699-716

201368(9)1951-61

201357(5)2326-32

201536(2)142-52

201535(11)1016-25

201560 Suppl 2S144-7

201216(11)e786-92

2006101(4)812-22

2S122-8

Stewardship

elementshtml

times10 000

Eliminera sporerna

Kunskapsluckor

Lagstadgat

Svag rekommendation

201076(1)26-31

Implementering

tryckningen

webbpdf

taxonomy

Bilaga 1 Metod

(Kanada

(Irland

(Ontario

Agency for

Health

Protection

Promotion

G15 (SHEA

IDSA AHA

APIC och

commission

megakolon och C

paringvisat eller

toxinproducerande C

odling eller annan

ja ja ja

endoskopi kolektomi

eller vid obduktion

ja ja ja

en ny episod med

infektion positiv

difficile

ELLER ja ja

diagnostiserad med

koloskopi eller

sigmoidoskopi eller

diagnostiserad CDI

ocheller ileus

under de senaste 36

timmarna

minst en dag

under 48 timmar

veckor efter

insjuknande i en

Allvarlig CDI 1

av toxisk megakolon

perforation eller

inom 30 dagar efter

till annan orsak

som tidsmaumlssigt

sammanfaller med

difficile eller med

------------------------------------------------

(Skottland

G14 (UK 2008)

Eviden

provtagande enhet

misstanke om CDI

rekommenderas inte

and Promotion 2013)

G7 (ESGCD

och ECDC

G15 (SHEA IDSA

AHA APIC och Joint

commission 2014)

G16 (APIC

G17 (ACG 2013)

Evidens Rek-

Evidens

aringr)

Nej Nej Nej Nej

quality

evidence

Strong

recomme

ndation

provtagande enhet

misstanke om CDI

rekommenderas inte

-quality

evidence

Strong

recomme

ndation

-quality

evidence

Strong

recomme

ndation

quality

evidence

Strong

recomme

ndation

recommendation

(Skottland

G14 (UK 2008)

Evidens Rek-

Eviden

Evidens Rek-

toxigenisk kultur

G7 (ECDC

och ESGCD

G15 (SHEA

IDSA AHA

APIC och Joint

commission

G3 (Ontario

Agency for

Health

Protection and

Promotion 2013)

Cohen et al

2010 (1)

Evidens Rek-

Eviden

difficile toxiner

laboratorium

diagnostisera CDI

toxin EIA

toxinpositiv odling

Referenser

------------------------------------------------

Referenser



Metod









2



2014)

G14 (UK 2008)

Evidens Rek-

grad

Evidens Rek-

grad

Eviden

s

Rek-grad Eviden

s

Rek-

grad


minskar incidens








48 timmar






patient



patient
















smittspridning


3




2014)

G7 (ESGCD och

ECDC 2008)

G15 (SHEA

IDSA AHA

APIC och Joint

commission

2014)

G3 (Ontario

Agency for

Health

Protection and

Promotion 2013)


2010 (1)

Eviden

s

Rek-

grad

Eviden

s

Rek-

grad

Evidens Rek-

grad

Eviden

s

Rek-

grad

Evidens Rek-

grad

Eviden

s

Rek

-

gra

d

1) Handlingsprogram

foumlr CDI minskar

incidens


2) Utbildning av

personal



och enkelrum skall





upphoumlrt + 48 h


5) Vid brist paring

enkelrum boumlr CDI




vid CDI patient






CDI patient



patient


4



innan matintag


11) Omgivningsytor



dagligen


12) Staumldning av


ske med


rengoumlringsmedel



eller rumsbunden


(tex termometrar)



5


Sporicidal

desinfektion


Referens



(klorin 110)


avdelningar


CDI

++ (3)


tvaring avdelningar


CDI

+++ (4)




avdelningar

++ (5)




med 48

++ (6)


engaringngsdukar



85 minskning av

nosokomial CDI

++ (7)


med hypoklorit


sjukhusytor



+ (8)

Klordioxid 600 ppm


Hypoklorit


sporinokulat 106




+ (9)




8

- (10)

Klordioxid 19 kom-

mersiella produkter


13704 sporer 106

4 av 19 produkter


+ (11)




CDI-frekvens efter

++ (12)

6

Referenser




201031(5)431-55



201178(3)238-40


hypoklorit





efter hypoklorit

+++ (13)


hypoklorit





hypoklorit


och efter






och efter


efter 50 min

++ (17)


30ndash100 min

++ (18)


min

++ (19)



mm)

7








200728(2)205-7












201282(1)64-7



201179(1)18-22









Infect 201487(1)25-33

8



Control 201341(6)537-41



41


Epidemiol 201031(10)1025-9









------------------------------------------------





Metod

Referenser



Metod




inkluderades























2


antibiotikapolicy


2013)


Eviden

s

Rek-

grad

Eviden

s

Rek-grad Eviden

s


-

gra

d



















riskpatienter



(systematiskt)




foumlrskrivning







logiska lab





3



4

Aringtgaumlrder G1

(Systematis

k review

Khanafer et

al 2015)

G12

(Litteraturouml

versikt

Skottland

2015)

G8 (ECDC

2015)

G7 (ESGCD

och ECDC

2008)

G15 (SHEA

IDSA AHA

APIC och

Joint

commission

2014)

G16 (APIC

2013) G17 (ACG

2013)

Evide

ns

Rek-

grad

Evid

ens

Rek-

grad

Evidens Rek-

grad

Evidens Rek-

grad

Evidens Rek-

grad

Evidens Rek-

grad

Evidens Rek-

grad

1) Infoumlra

antibiotikapolicy



team







icke anti-


moumljligt


4) Begraumlnsad

ordinationsraumltt

restriktioner


5) Ta fram lokala

behandlingsprogram




raringd fraringn



journal





trumpenicilliner

fluorokinoloner och

klindamycin) hos

riskpatienter


5



antimikrobiella

ordinationer

(systematiskt)



eller stoppdatum



aringterkoppling av

foumlrskrivning



byt





service fraringn

bakteriologiska lab





timmar


6


aumlldreboenden


Simor

JAGS

(oumlversikt

2010) (1)

Jump

(oumlver-

sikt

2015)

(15)

Jump

(oumlversi

kt

2013)

(16)

Chopra

(rdquosupple

ment

articlerdquo

2015) (4)

Feazel

(syste

matisk

review

och

metaan

alys

2014)

(17)

Dyar

(oumlversi

kt

2015)

(6)



haumlnvisni

ng till

studier

Ja

haumlnvisn

ing till

studier

Ja ej

specifice

rat

Ja ej

specific

erat

Ja

haumlnvisn

ing till

studier


stewardship-program

Ja

haumlnvisning

till studier

Nej Nej Ja vid

utbrott

ej

specifice

rat

Nej Nej



Nej Nej Nej Ja

haumlnvisni

ng till

studier

Nej Nej



Ja

haumlnvisning

till studier

Nej Nej Nej Nej Ja

haumlnvisn

ing till

studier






specific

erat

Nej


undersoumlkning


specific

erat

7




specific

erat



korrekt






C difficile


8


med probiotika


G9 (Irland

2014) Cochrane

(systematisk

oumlversikt 2013)

(18)

Johnston

(systematisk

oumlversikt

metaanalys 2012)

(19)

Evans

(metaanalys

2015) (20)

Crow (litteratur-



2009) (22)

Evi-

dens Rek-

grad Evidens Rek-

grad

Evidens Rek-

grad

Evidens Rek-

grad

Evidens Rek-

grad

Evi-

dens

Rek-

grad

Evidens Rek-grad

1) Det

saknas

evidens foumlr

att ge


foumlrebygga

CDI

Nej Grade

C


2) Det finns

evidens foumlr

att probiotika

kan



9


med probiotika



(systematisk

oumlversikt 2013)

(18)

Johnston

(systematisk

oumlversikt

metaanalys

2012) (19)

Evans (metaanalys






grad

Evidens Rek-

grad

Evidens Rek

-grad

Evidens Rek

-grad

Evide

ns

Rek-

grad

Evidens Rek-

grad

1) Det


att ge


foumlrebygga

CDI-aringterfall



att

probiotika kan

foumlrebygga

CDI-aringterfall


Referenser












16

10






716










201153 Suppl 1S8-s14






52












11






8



201535(11)1016-25




------------------------------------------------





Metod

Referenser



Metod











2014)

G4 (Kanada

2013)

G13 (Skottland

2014)


Evidens Rek-grad

Evidens Rek-grad



An

ges

ej

men

ev

iden

sen

har

bed

oumlm

ts o

ch l

igg

er t

ill

gru

nd

foumlr

reko

mm

end

atio

nsg

rad

IB











(allti

d vid CDI)

Nej Ja Ja (alltid

vid CDI)




CDI)

Nej Ja IB

2






















efteraringt













CDI


3




Agency for Health

Protection and

Promotion 2013)


IDSA AHA

APIC och Joint

commission

2014)

G7 (ESGCD och

ECDC 2008)












3b 4

IB



(alltid

vid

CDI)

1a Ja (alltid

vid CDI)


desinfektion Nej Ja

(alltid

vid

CDI)


vid CDI)




2c 4

Ja (alltid

vid CDI)















4

Referenser









201076(1)26-31



har hjaumllpt













utskrivning









------------------------------------------------





Metod

Referenser












sjukhus



Allmaumlnt













o Hygienlaumlkare





Direktiv 2(3)



Revisionsnr 3


o Sekreterare

o Kommunikatoumlr

o Cheflaumlkare












noumldvaumlndig











kompetens








Sekreterare

Direktiv 3(3)



Revisionsnr 3















behov


regionsregler













Dokumentinformation







2







sjukvaringrden





Metod






























3















Belgien

Kanada Irland

Storbritannien

USA

Publicerad

systematisk


httpwwwnc

binlmnihgov

pubmed25913

648





101


and Medical

Research Council

httpswwwnh

mrcgovaugui

delines-

publicationscd

33









for Health

Protection and

Promotion

httpwwwpu

blichealthontar

iocaENPages

defaultaspx








Ontario 2013


Agency of

Canada

httpwwwph

ac-

aspcgccanois

-sinpguidec-

dif-acs-

esaindex-

engphp




4



Institut

httpwwwssi

dk









Europeiska

unionen

European Centre

for Disease

Prevention and

Control

httpecdceur

opaeuenPage

shomeaspx






2014 Aug87(4)212-9





2008 May14 Suppl 52-20






Health Ireland

httpwwwhse

ieengservices

list5publiche

althpublicheal

thdepts






Executive 2014

Norge Folkehelse-

instituttet

httpwwwfhi

noartiklerid

=82697








Health

wwwhealthgo

vtnz









5



Scotland

httpwwwhps

scotnhsuk








2015






Glasgow 2014


Health

httpswwwgo

vukgovernme

ntorganisation

sdepartment-

of-health



UK 2008

USA Centers for

Disease Control

and Prevention

httpwwwcdc

gov






Jun35(6)628-45

USA Infectious

Diseases Society

of America

httpwwwids

ocietyorgInde

xaspx






Jun35(6)628-45

USA Society for

Healthcare

Epidemiology of

America

httpwwwshe

a-onlineorg






Jun35(6)628-45

USA Association for

Professionals in

Infection Control

and

Epidemiology

httpwwwapi

corgAbout-

APICAbout-

APIC-

Overview





6


USA American

College of

Gastroenterology






Apr108(4)478-98






etno




myndigheten

httpwwwfol

khalsomyndigh

etense








Sverige Infektions-









ialstyrelsense




Library

httponlinelib

rarywileycom

cochranelibrar

ysearch




for Health and

Care Excellence

httpswwwni

ceorguk






genomfoumlrs

Ja Nej Kan inte

svara


G1 G3 G4 G6



studie G7

7

G13 G14 G15

G16 G17




Ja Nej Kan inte

svara


G1 G3 G4 G9

G12 G15

G17

G6 G7 G8

G13 G14

G16

G3 G9 G12 G14 hade











soumlkstrategin




Ja Nej Kan inte

svara


G1 G6 G7 G9

G12

G3 G4 G15

G17

G8 G13 G14

G16











8

svara

G1 G7 G3 G4 G9

G12 G13

G15 G17

G6 G8 G14

G16



Ja Nej Kan inte

svara


G1 G3 G4

G7 G9 G12

G13 G14

G15 G16

G17

G6 G8







Ja Nej Kan inte

svara


G1 (G7) G9 G3 G4 G12

G17

G13 G15 G6 G8 G14

G16



dokumenterats





Ja Nej Kan inte

svara


G9 G12 G15

G17

G1 G4 G7

G16

G3 G13 G6 G8 G14 G3 G13




graderats

9





rekommendationer

Ja Nej Kan inte

svara


G3 G4 G1 G7 G9

G12 G13

G14 G15

G16 G17


graderats







Ja Nej Kan inte

svara


G1 G3 G4

G6 G7 G8

G9 G12 G13

G14 G15

G16 G17







Ja Nej Kan inte

svara


G1 G3 G4

G7 G9 G12

G13 G14

G15 G16

G6 G8

10

G17




Ja Nej Kan inte

svara


G1 G6 G7 G8

G9 G15 G16

G17

G3 G4 G12

G13 G14












Referenser
















11





litteratur







40616pdf









engphp








Infect 2014 Aug87(4)212-9

















infection



12













Jun35(6)628-45








Apr108(4)478-98

------------------------------------------------





Bilaga 1 Metod



------------------------------------------------





Foumlrord


Foumlrkortningar

Sammanfattning

Summary


Syfte

Metod






Referenser

Epidemiologi

Introduktion

Falldefinition







Kunskapsluckor

Referenser

Laboratoriemetodik

Provtagning


Diagnostik av CDI

Provhantering





Referenser






Kunskapsluckor


Referenser


Bakgrund







Referenser












Eliminera sporerna






Kunskapsluckor


Referenser


Referenser

Bilagor

Inneharingll

Foumlrord 5

Foumlrkortningar 9

Sammanfattning 10

Summary 13

management 13

Syfte 16

Metod 17

Referenser 20

Epidemiologi 21

Introduktion 21

Falldefinition 22

Referenser 29

Provtagning 31

Referenser 37

Referenser 42

Bakgrund 45

Referenser 51

Referenser 61

Referenser 64

Bilagor 65

Provtagning

Diagnostik

Varingrdhygien

Summary

Sampling

Diagnostics

Infection control

produced in English

kunskapsunderlaget

kraftigt

Introduktion

magsyreproduktionen

patienter

Falldefinition

122 115 114 106

850 810 789722

2012 2013 2014 2015

0-4 5-14 15-44 45-64 65-84 ge85

invaring

Aringldersgrupper

Maumln Kvinnor

Vaumls

Jaumlm

Gaumlv

Vaumls

Skaringn

Vaumlr

Oumlre

Joumln

koumlp

Oumlst

ergouml

Vaumls

Soumld

Vaumls

varing

2013 2014 2015

Vaumls

Jaumlm

Gaumlv

Vaumls

Oumlre

KronobergBlhellip

Vaumlr

Skaringn

Vaumls

Vaumlstrahellip

Joumln

koumlp

Oumlst

ergouml

Soumld

varingn

2013 2014 2015

Kunskapsluckor

014 020 001 002 012 023 078 005 046 029 081 010 011 017 220 003 231 070 045 026 018 015 x61 027

PCR-ribotyper

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Med 70906ndash908

101016jajic201609003

Immunol 201548(3)241-48

PubMed PMID 3973405

Jan 26(1)141-5

2016 Sep 161458-66

diagnosen

Provtagning

Svag rekommendation

Diagnostik av CDI

Provhantering

Kunskapsluckor

Svag rekommendation

1992166(3)561-7

Epidemiol 199213(2)98-103

19892(8667)866-7

198251(4)691-2

Epidemiol 201031(6)565-70

200526(7)650-3

Med 199088(2)137-40

North Am 201630(4)999-1012

Infect 200354(3)202-6

Epidemiol 199617(3)180-2

1988127(6)1289-94

201038(5)350-3

2000356(9238)1324

Infect 201178(3)238-40

Epidemiol 201031(10)1025-9

Hosp Infect 200457(2)144-8

begrepp saknas

Bakgrund

Policy

och rutiner

Maumltning och

aringterkoppling

sjukhus

Rekommendationer

Svag rekommendation

201617(2)183e1-16

201469(7)1734-41

201532(9)699-716

201368(9)1951-61

201357(5)2326-32

201536(2)142-52

201535(11)1016-25

201560 Suppl 2S144-7

201216(11)e786-92

2006101(4)812-22

2S122-8

Stewardship

elementshtml

times10 000

Eliminera sporerna

Kunskapsluckor

Lagstadgat

Svag rekommendation

201076(1)26-31

Implementering

tryckningen

webbpdf

taxonomy

Bilaga 1 Metod

(Kanada

(Irland

(Ontario

Agency for

Health

Protection

Promotion

G15 (SHEA

IDSA AHA

APIC och

commission

megakolon och C

paringvisat eller

toxinproducerande C

odling eller annan

ja ja ja

endoskopi kolektomi

eller vid obduktion

ja ja ja

en ny episod med

infektion positiv

difficile

ELLER ja ja

diagnostiserad med

koloskopi eller

sigmoidoskopi eller

diagnostiserad CDI

ocheller ileus

under de senaste 36

timmarna

minst en dag

under 48 timmar

veckor efter

insjuknande i en

Allvarlig CDI 1

av toxisk megakolon

perforation eller

inom 30 dagar efter

till annan orsak

som tidsmaumlssigt

sammanfaller med

difficile eller med

------------------------------------------------

(Skottland

G14 (UK 2008)

Eviden

provtagande enhet

misstanke om CDI

rekommenderas inte

and Promotion 2013)

G7 (ESGCD

och ECDC

G15 (SHEA IDSA

AHA APIC och Joint

commission 2014)

G16 (APIC

G17 (ACG 2013)

Evidens Rek-

Evidens

aringr)

Nej Nej Nej Nej

quality

evidence

Strong

recomme

ndation

provtagande enhet

misstanke om CDI

rekommenderas inte

-quality

evidence

Strong

recomme

ndation

-quality

evidence

Strong

recomme

ndation

quality

evidence

Strong

recomme

ndation

recommendation

(Skottland

G14 (UK 2008)

Evidens Rek-

Eviden

Evidens Rek-

toxigenisk kultur

G7 (ECDC

och ESGCD

G15 (SHEA

IDSA AHA

APIC och Joint

commission

G3 (Ontario

Agency for

Health

Protection and

Promotion 2013)

Cohen et al

2010 (1)

Evidens Rek-

Eviden

difficile toxiner

laboratorium

diagnostisera CDI

toxin EIA

toxinpositiv odling

Referenser

------------------------------------------------

Referenser



Metod









2



2014)

G14 (UK 2008)

Evidens Rek-

grad

Evidens Rek-

grad

Eviden

s

Rek-grad Eviden

s

Rek-

grad


minskar incidens








48 timmar






patient



patient
















smittspridning


3




2014)

G7 (ESGCD och

ECDC 2008)

G15 (SHEA

IDSA AHA

APIC och Joint

commission

2014)

G3 (Ontario

Agency for

Health

Protection and

Promotion 2013)


2010 (1)

Eviden

s

Rek-

grad

Eviden

s

Rek-

grad

Evidens Rek-

grad

Eviden

s

Rek-

grad

Evidens Rek-

grad

Eviden

s

Rek

-

gra

d

1) Handlingsprogram

foumlr CDI minskar

incidens


2) Utbildning av

personal



och enkelrum skall





upphoumlrt + 48 h


5) Vid brist paring

enkelrum boumlr CDI




vid CDI patient






CDI patient



patient


4



innan matintag


11) Omgivningsytor



dagligen


12) Staumldning av


ske med


rengoumlringsmedel



eller rumsbunden


(tex termometrar)



5


Sporicidal

desinfektion


Referens



(klorin 110)


avdelningar


CDI

++ (3)


tvaring avdelningar


CDI

+++ (4)




avdelningar

++ (5)




med 48

++ (6)


engaringngsdukar



85 minskning av

nosokomial CDI

++ (7)


med hypoklorit


sjukhusytor



+ (8)

Klordioxid 600 ppm


Hypoklorit


sporinokulat 106




+ (9)




8

- (10)

Klordioxid 19 kom-

mersiella produkter


13704 sporer 106

4 av 19 produkter


+ (11)




CDI-frekvens efter

++ (12)

6

Referenser




201031(5)431-55



201178(3)238-40


hypoklorit





efter hypoklorit

+++ (13)


hypoklorit





hypoklorit


och efter






och efter


efter 50 min

++ (17)


30ndash100 min

++ (18)


min

++ (19)



mm)

7








200728(2)205-7












201282(1)64-7



201179(1)18-22









Infect 201487(1)25-33

8



Control 201341(6)537-41



41


Epidemiol 201031(10)1025-9









------------------------------------------------





Metod

Referenser



Metod




inkluderades























2


antibiotikapolicy


2013)


Eviden

s

Rek-

grad

Eviden

s

Rek-grad Eviden

s


-

gra

d



















riskpatienter



(systematiskt)




foumlrskrivning







logiska lab





3



4

Aringtgaumlrder G1

(Systematis

k review

Khanafer et

al 2015)

G12

(Litteraturouml

versikt

Skottland

2015)

G8 (ECDC

2015)

G7 (ESGCD

och ECDC

2008)

G15 (SHEA

IDSA AHA

APIC och

Joint

commission

2014)

G16 (APIC

2013) G17 (ACG

2013)

Evide

ns

Rek-

grad

Evid

ens

Rek-

grad

Evidens Rek-

grad

Evidens Rek-

grad

Evidens Rek-

grad

Evidens Rek-

grad

Evidens Rek-

grad

1) Infoumlra

antibiotikapolicy



team







icke anti-


moumljligt


4) Begraumlnsad

ordinationsraumltt

restriktioner


5) Ta fram lokala

behandlingsprogram




raringd fraringn



journal





trumpenicilliner

fluorokinoloner och

klindamycin) hos

riskpatienter


5



antimikrobiella

ordinationer

(systematiskt)



eller stoppdatum



aringterkoppling av

foumlrskrivning



byt





service fraringn

bakteriologiska lab





timmar


6


aumlldreboenden


Simor

JAGS

(oumlversikt

2010) (1)

Jump

(oumlver-

sikt

2015)

(15)

Jump

(oumlversi

kt

2013)

(16)

Chopra

(rdquosupple

ment

articlerdquo

2015) (4)

Feazel

(syste

matisk

review

och

metaan

alys

2014)

(17)

Dyar

(oumlversi

kt

2015)

(6)



haumlnvisni

ng till

studier

Ja

haumlnvisn

ing till

studier

Ja ej

specifice

rat

Ja ej

specific

erat

Ja

haumlnvisn

ing till

studier


stewardship-program

Ja

haumlnvisning

till studier

Nej Nej Ja vid

utbrott

ej

specifice

rat

Nej Nej



Nej Nej Nej Ja

haumlnvisni

ng till

studier

Nej Nej



Ja

haumlnvisning

till studier

Nej Nej Nej Nej Ja

haumlnvisn

ing till

studier






specific

erat

Nej


undersoumlkning


specific

erat

7




specific

erat



korrekt






C difficile


8


med probiotika


G9 (Irland

2014) Cochrane

(systematisk

oumlversikt 2013)

(18)

Johnston

(systematisk

oumlversikt

metaanalys 2012)

(19)

Evans

(metaanalys

2015) (20)

Crow (litteratur-



2009) (22)

Evi-

dens Rek-

grad Evidens Rek-

grad

Evidens Rek-

grad

Evidens Rek-

grad

Evidens Rek-

grad

Evi-

dens

Rek-

grad

Evidens Rek-grad

1) Det

saknas

evidens foumlr

att ge


foumlrebygga

CDI

Nej Grade

C


2) Det finns

evidens foumlr

att probiotika

kan



9


med probiotika



(systematisk

oumlversikt 2013)

(18)

Johnston

(systematisk

oumlversikt

metaanalys

2012) (19)

Evans (metaanalys






grad

Evidens Rek-

grad

Evidens Rek

-grad

Evidens Rek

-grad

Evide

ns

Rek-

grad

Evidens Rek-

grad

1) Det


att ge


foumlrebygga

CDI-aringterfall



att

probiotika kan

foumlrebygga

CDI-aringterfall


Referenser












16

10






716










201153 Suppl 1S8-s14






52












11






8



201535(11)1016-25




------------------------------------------------





Metod

Referenser



Metod











2014)

G4 (Kanada

2013)

G13 (Skottland

2014)


Evidens Rek-grad

Evidens Rek-grad



An

ges

ej

men

ev

iden

sen

har

bed

oumlm

ts o

ch l

igg

er t

ill

gru

nd

foumlr

reko

mm

end

atio

nsg

rad

IB











(allti

d vid CDI)

Nej Ja Ja (alltid

vid CDI)




CDI)

Nej Ja IB

2






















efteraringt













CDI


3




Agency for Health

Protection and

Promotion 2013)


IDSA AHA

APIC och Joint

commission

2014)

G7 (ESGCD och

ECDC 2008)












3b 4

IB



(alltid

vid

CDI)

1a Ja (alltid

vid CDI)


desinfektion Nej Ja

(alltid

vid

CDI)


vid CDI)




2c 4

Ja (alltid

vid CDI)















4

Referenser









201076(1)26-31



har hjaumllpt













utskrivning









------------------------------------------------





Metod

Referenser












sjukhus



Allmaumlnt













o Hygienlaumlkare





Direktiv 2(3)



Revisionsnr 3


o Sekreterare

o Kommunikatoumlr

o Cheflaumlkare












noumldvaumlndig











kompetens








Sekreterare

Direktiv 3(3)



Revisionsnr 3















behov


regionsregler













Dokumentinformation







2







sjukvaringrden





Metod






























3















Belgien

Kanada Irland

Storbritannien

USA

Publicerad

systematisk


httpwwwnc

binlmnihgov

pubmed25913

648





101


and Medical

Research Council

httpswwwnh

mrcgovaugui

delines-

publicationscd

33









for Health

Protection and

Promotion

httpwwwpu

blichealthontar

iocaENPages

defaultaspx








Ontario 2013


Agency of

Canada

httpwwwph

ac-

aspcgccanois

-sinpguidec-

dif-acs-

esaindex-

engphp




4



Institut

httpwwwssi

dk









Europeiska

unionen

European Centre

for Disease

Prevention and

Control

httpecdceur

opaeuenPage

shomeaspx






2014 Aug87(4)212-9





2008 May14 Suppl 52-20






Health Ireland

httpwwwhse

ieengservices

list5publiche

althpublicheal

thdepts






Executive 2014

Norge Folkehelse-

instituttet

httpwwwfhi

noartiklerid

=82697








Health

wwwhealthgo

vtnz









5



Scotland

httpwwwhps

scotnhsuk








2015






Glasgow 2014


Health

httpswwwgo

vukgovernme

ntorganisation

sdepartment-

of-health



UK 2008

USA Centers for

Disease Control

and Prevention

httpwwwcdc

gov






Jun35(6)628-45

USA Infectious

Diseases Society

of America

httpwwwids

ocietyorgInde

xaspx






Jun35(6)628-45

USA Society for

Healthcare

Epidemiology of

America

httpwwwshe

a-onlineorg






Jun35(6)628-45

USA Association for

Professionals in

Infection Control

and

Epidemiology

httpwwwapi

corgAbout-

APICAbout-

APIC-

Overview





6


USA American

College of

Gastroenterology






Apr108(4)478-98






etno




myndigheten

httpwwwfol

khalsomyndigh

etense








Sverige Infektions-









ialstyrelsense




Library

httponlinelib

rarywileycom

cochranelibrar

ysearch




for Health and

Care Excellence

httpswwwni

ceorguk






genomfoumlrs

Ja Nej Kan inte

svara


G1 G3 G4 G6



studie G7

7

G13 G14 G15

G16 G17




Ja Nej Kan inte

svara


G1 G3 G4 G9

G12 G15

G17

G6 G7 G8

G13 G14

G16

G3 G9 G12 G14 hade











soumlkstrategin




Ja Nej Kan inte

svara


G1 G6 G7 G9

G12

G3 G4 G15

G17

G8 G13 G14

G16











8

svara

G1 G7 G3 G4 G9

G12 G13

G15 G17

G6 G8 G14

G16



Ja Nej Kan inte

svara


G1 G3 G4

G7 G9 G12

G13 G14

G15 G16

G17

G6 G8







Ja Nej Kan inte

svara


G1 (G7) G9 G3 G4 G12

G17

G13 G15 G6 G8 G14

G16



dokumenterats





Ja Nej Kan inte

svara


G9 G12 G15

G17

G1 G4 G7

G16

G3 G13 G6 G8 G14 G3 G13




graderats

9





rekommendationer

Ja Nej Kan inte

svara


G3 G4 G1 G7 G9

G12 G13

G14 G15

G16 G17


graderats







Ja Nej Kan inte

svara


G1 G3 G4

G6 G7 G8

G9 G12 G13

G14 G15

G16 G17







Ja Nej Kan inte

svara


G1 G3 G4

G7 G9 G12

G13 G14

G15 G16

G6 G8

10

G17




Ja Nej Kan inte

svara


G1 G6 G7 G8

G9 G15 G16

G17

G3 G4 G12

G13 G14












Referenser
















11





litteratur







40616pdf









engphp








Infect 2014 Aug87(4)212-9

















infection



12













Jun35(6)628-45








Apr108(4)478-98

------------------------------------------------





Bilaga 1 Metod



------------------------------------------------





Foumlrord


Foumlrkortningar

Sammanfattning

Summary


Syfte

Metod






Referenser

Epidemiologi

Introduktion

Falldefinition







Kunskapsluckor

Referenser

Laboratoriemetodik

Provtagning


Diagnostik av CDI

Provhantering





Referenser






Kunskapsluckor


Referenser


Bakgrund







Referenser












Eliminera sporerna






Kunskapsluckor


Referenser


Referenser

Bilagor

Inneharingll

Foumlrord 5

Foumlrkortningar 9

Sammanfattning 10

Summary 13

management 13

Syfte 16

Metod 17

Referenser 20

Epidemiologi 21

Introduktion 21

Falldefinition 22

Referenser 29

Provtagning 31

Referenser 37

Referenser 42

Bakgrund 45

Referenser 51

Referenser 61

Referenser 64

Bilagor 65

Provtagning

Diagnostik

Varingrdhygien

Summary

Sampling

Diagnostics

Infection control

produced in English

kunskapsunderlaget

kraftigt

Introduktion

magsyreproduktionen

patienter

Falldefinition

122 115 114 106

850 810 789722

2012 2013 2014 2015

0-4 5-14 15-44 45-64 65-84 ge85

invaring

Aringldersgrupper

Maumln Kvinnor

Vaumls

Jaumlm

Gaumlv

Vaumls

Skaringn

Vaumlr

Oumlre

Joumln

koumlp

Oumlst

ergouml

Vaumls

Soumld

Vaumls

varing

2013 2014 2015

Vaumls

Jaumlm

Gaumlv

Vaumls

Oumlre

KronobergBlhellip

Vaumlr

Skaringn

Vaumls

Vaumlstrahellip

Joumln

koumlp

Oumlst

ergouml

Soumld

varingn

2013 2014 2015

Kunskapsluckor

014 020 001 002 012 023 078 005 046 029 081 010 011 017 220 003 231 070 045 026 018 015 x61 027

PCR-ribotyper

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Med 70906ndash908

101016jajic201609003

Immunol 201548(3)241-48

PubMed PMID 3973405

Jan 26(1)141-5

2016 Sep 161458-66

diagnosen

Provtagning

Svag rekommendation

Diagnostik av CDI

Provhantering

Kunskapsluckor

Svag rekommendation

1992166(3)561-7

Epidemiol 199213(2)98-103

19892(8667)866-7

198251(4)691-2

Epidemiol 201031(6)565-70

200526(7)650-3

Med 199088(2)137-40

North Am 201630(4)999-1012

Infect 200354(3)202-6

Epidemiol 199617(3)180-2

1988127(6)1289-94

201038(5)350-3

2000356(9238)1324

Infect 201178(3)238-40

Epidemiol 201031(10)1025-9

Hosp Infect 200457(2)144-8

begrepp saknas

Bakgrund

Policy

och rutiner

Maumltning och

aringterkoppling

sjukhus

Rekommendationer

Svag rekommendation

201617(2)183e1-16

201469(7)1734-41

201532(9)699-716

201368(9)1951-61

201357(5)2326-32

201536(2)142-52

201535(11)1016-25

201560 Suppl 2S144-7

201216(11)e786-92

2006101(4)812-22

2S122-8

Stewardship

elementshtml

times10 000

Eliminera sporerna

Kunskapsluckor

Lagstadgat

Svag rekommendation

201076(1)26-31

Implementering

tryckningen

webbpdf

taxonomy

Bilaga 1 Metod

(Kanada

(Irland

(Ontario

Agency for

Health

Protection

Promotion

G15 (SHEA

IDSA AHA

APIC och

commission

megakolon och C

paringvisat eller

toxinproducerande C

odling eller annan

ja ja ja

endoskopi kolektomi

eller vid obduktion

ja ja ja

en ny episod med

infektion positiv

difficile

ELLER ja ja

diagnostiserad med

koloskopi eller

sigmoidoskopi eller

diagnostiserad CDI

ocheller ileus

under de senaste 36

timmarna

minst en dag

under 48 timmar

veckor efter

insjuknande i en

Allvarlig CDI 1

av toxisk megakolon

perforation eller

inom 30 dagar efter

till annan orsak

som tidsmaumlssigt

sammanfaller med

difficile eller med

------------------------------------------------

(Skottland

G14 (UK 2008)

Eviden

provtagande enhet

misstanke om CDI

rekommenderas inte

and Promotion 2013)

G7 (ESGCD

och ECDC

G15 (SHEA IDSA

AHA APIC och Joint

commission 2014)

G16 (APIC

G17 (ACG 2013)

Evidens Rek-

Evidens

aringr)

Nej Nej Nej Nej

quality

evidence

Strong

recomme

ndation

provtagande enhet

misstanke om CDI

rekommenderas inte

-quality

evidence

Strong

recomme

ndation

-quality

evidence

Strong

recomme

ndation

quality

evidence

Strong

recomme

ndation

recommendation

(Skottland

G14 (UK 2008)

Evidens Rek-

Eviden

Evidens Rek-

toxigenisk kultur

G7 (ECDC

och ESGCD

G15 (SHEA

IDSA AHA

APIC och Joint

commission

G3 (Ontario

Agency for

Health

Protection and

Promotion 2013)

Cohen et al

2010 (1)

Evidens Rek-

Eviden

difficile toxiner

laboratorium

diagnostisera CDI

toxin EIA

toxinpositiv odling

Referenser

------------------------------------------------

Referenser



Metod









2



2014)

G14 (UK 2008)

Evidens Rek-

grad

Evidens Rek-

grad

Eviden

s

Rek-grad Eviden

s

Rek-

grad


minskar incidens








48 timmar






patient



patient
















smittspridning


3




2014)

G7 (ESGCD och

ECDC 2008)

G15 (SHEA

IDSA AHA

APIC och Joint

commission

2014)

G3 (Ontario

Agency for

Health

Protection and

Promotion 2013)


2010 (1)

Eviden

s

Rek-

grad

Eviden

s

Rek-

grad

Evidens Rek-

grad

Eviden

s

Rek-

grad

Evidens Rek-

grad

Eviden

s

Rek

-

gra

d

1) Handlingsprogram

foumlr CDI minskar

incidens


2) Utbildning av

personal



och enkelrum skall





upphoumlrt + 48 h


5) Vid brist paring

enkelrum boumlr CDI




vid CDI patient






CDI patient



patient


4



innan matintag


11) Omgivningsytor



dagligen


12) Staumldning av


ske med


rengoumlringsmedel



eller rumsbunden


(tex termometrar)



5


Sporicidal

desinfektion


Referens



(klorin 110)


avdelningar


CDI

++ (3)


tvaring avdelningar


CDI

+++ (4)




avdelningar

++ (5)




med 48

++ (6)


engaringngsdukar



85 minskning av

nosokomial CDI

++ (7)


med hypoklorit


sjukhusytor



+ (8)

Klordioxid 600 ppm


Hypoklorit


sporinokulat 106




+ (9)




8

- (10)

Klordioxid 19 kom-

mersiella produkter


13704 sporer 106

4 av 19 produkter


+ (11)




CDI-frekvens efter

++ (12)

6

Referenser




201031(5)431-55



201178(3)238-40


hypoklorit





efter hypoklorit

+++ (13)


hypoklorit





hypoklorit


och efter






och efter


efter 50 min

++ (17)


30ndash100 min

++ (18)


min

++ (19)



mm)

7








200728(2)205-7












201282(1)64-7



201179(1)18-22









Infect 201487(1)25-33

8



Control 201341(6)537-41



41


Epidemiol 201031(10)1025-9









------------------------------------------------





Metod

Referenser



Metod




inkluderades























2


antibiotikapolicy


2013)


Eviden

s

Rek-

grad

Eviden

s

Rek-grad Eviden

s


-

gra

d



















riskpatienter



(systematiskt)




foumlrskrivning







logiska lab





3



4

Aringtgaumlrder G1

(Systematis

k review

Khanafer et

al 2015)

G12

(Litteraturouml

versikt

Skottland

2015)

G8 (ECDC

2015)

G7 (ESGCD

och ECDC

2008)

G15 (SHEA

IDSA AHA

APIC och

Joint

commission

2014)

G16 (APIC

2013) G17 (ACG

2013)

Evide

ns

Rek-

grad

Evid

ens

Rek-

grad

Evidens Rek-

grad

Evidens Rek-

grad

Evidens Rek-

grad

Evidens Rek-

grad

Evidens Rek-

grad

1) Infoumlra

antibiotikapolicy



team







icke anti-


moumljligt


4) Begraumlnsad

ordinationsraumltt

restriktioner


5) Ta fram lokala

behandlingsprogram




raringd fraringn



journal





trumpenicilliner

fluorokinoloner och

klindamycin) hos

riskpatienter


5



antimikrobiella

ordinationer

(systematiskt)



eller stoppdatum



aringterkoppling av

foumlrskrivning



byt





service fraringn

bakteriologiska lab





timmar


6


aumlldreboenden


Simor

JAGS

(oumlversikt

2010) (1)

Jump

(oumlver-

sikt

2015)

(15)

Jump

(oumlversi

kt

2013)

(16)

Chopra

(rdquosupple

ment

articlerdquo

2015) (4)

Feazel

(syste

matisk

review

och

metaan

alys

2014)

(17)

Dyar

(oumlversi

kt

2015)

(6)



haumlnvisni

ng till

studier

Ja

haumlnvisn

ing till

studier

Ja ej

specifice

rat

Ja ej

specific

erat

Ja

haumlnvisn

ing till

studier


stewardship-program

Ja

haumlnvisning

till studier

Nej Nej Ja vid

utbrott

ej

specifice

rat

Nej Nej



Nej Nej Nej Ja

haumlnvisni

ng till

studier

Nej Nej



Ja

haumlnvisning

till studier

Nej Nej Nej Nej Ja

haumlnvisn

ing till

studier






specific

erat

Nej


undersoumlkning


specific

erat

7




specific

erat



korrekt






C difficile


8


med probiotika


G9 (Irland

2014) Cochrane

(systematisk

oumlversikt 2013)

(18)

Johnston

(systematisk

oumlversikt

metaanalys 2012)

(19)

Evans

(metaanalys

2015) (20)

Crow (litteratur-



2009) (22)

Evi-

dens Rek-

grad Evidens Rek-

grad

Evidens Rek-

grad

Evidens Rek-

grad

Evidens Rek-

grad

Evi-

dens

Rek-

grad

Evidens Rek-grad

1) Det

saknas

evidens foumlr

att ge


foumlrebygga

CDI

Nej Grade

C


2) Det finns

evidens foumlr

att probiotika

kan



9


med probiotika



(systematisk

oumlversikt 2013)

(18)

Johnston

(systematisk

oumlversikt

metaanalys

2012) (19)

Evans (metaanalys






grad

Evidens Rek-

grad

Evidens Rek

-grad

Evidens Rek

-grad

Evide

ns

Rek-

grad

Evidens Rek-

grad

1) Det


att ge


foumlrebygga

CDI-aringterfall



att

probiotika kan

foumlrebygga

CDI-aringterfall


Referenser












16

10






716










201153 Suppl 1S8-s14






52












11






8



201535(11)1016-25




------------------------------------------------





Metod

Referenser



Metod











2014)

G4 (Kanada

2013)

G13 (Skottland

2014)


Evidens Rek-grad

Evidens Rek-grad



An

ges

ej

men

ev

iden

sen

har

bed

oumlm

ts o

ch l

igg

er t

ill

gru

nd

foumlr

reko

mm

end

atio

nsg

rad

IB











(allti

d vid CDI)

Nej Ja Ja (alltid

vid CDI)




CDI)

Nej Ja IB

2






















efteraringt













CDI


3




Agency for Health

Protection and

Promotion 2013)


IDSA AHA

APIC och Joint

commission

2014)

G7 (ESGCD och

ECDC 2008)












3b 4

IB



(alltid

vid

CDI)

1a Ja (alltid

vid CDI)


desinfektion Nej Ja

(alltid

vid

CDI)


vid CDI)




2c 4

Ja (alltid

vid CDI)















4

Referenser









201076(1)26-31



har hjaumllpt













utskrivning









------------------------------------------------





Metod

Referenser












sjukhus



Allmaumlnt













o Hygienlaumlkare





Direktiv 2(3)



Revisionsnr 3


o Sekreterare

o Kommunikatoumlr

o Cheflaumlkare












noumldvaumlndig











kompetens








Sekreterare

Direktiv 3(3)



Revisionsnr 3















behov


regionsregler













Dokumentinformation







2







sjukvaringrden





Metod






























3















Belgien

Kanada Irland

Storbritannien

USA

Publicerad

systematisk


httpwwwnc

binlmnihgov

pubmed25913

648





101


and Medical

Research Council

httpswwwnh

mrcgovaugui

delines-

publicationscd

33









for Health

Protection and

Promotion

httpwwwpu

blichealthontar

iocaENPages

defaultaspx








Ontario 2013


Agency of

Canada

httpwwwph

ac-

aspcgccanois

-sinpguidec-

dif-acs-

esaindex-

engphp




4



Institut

httpwwwssi

dk









Europeiska

unionen

European Centre

for Disease

Prevention and

Control

httpecdceur

opaeuenPage

shomeaspx






2014 Aug87(4)212-9





2008 May14 Suppl 52-20






Health Ireland

httpwwwhse

ieengservices

list5publiche

althpublicheal

thdepts






Executive 2014

Norge Folkehelse-

instituttet

httpwwwfhi

noartiklerid

=82697








Health

wwwhealthgo

vtnz









5



Scotland

httpwwwhps

scotnhsuk








2015






Glasgow 2014


Health

httpswwwgo

vukgovernme

ntorganisation

sdepartment-

of-health



UK 2008

USA Centers for

Disease Control

and Prevention

httpwwwcdc

gov






Jun35(6)628-45

USA Infectious

Diseases Society

of America

httpwwwids

ocietyorgInde

xaspx






Jun35(6)628-45

USA Society for

Healthcare

Epidemiology of

America

httpwwwshe

a-onlineorg






Jun35(6)628-45

USA Association for

Professionals in

Infection Control

and

Epidemiology

httpwwwapi

corgAbout-

APICAbout-

APIC-

Overview





6


USA American

College of

Gastroenterology






Apr108(4)478-98






etno




myndigheten

httpwwwfol

khalsomyndigh

etense








Sverige Infektions-









ialstyrelsense




Library

httponlinelib

rarywileycom

cochranelibrar

ysearch




for Health and

Care Excellence

httpswwwni

ceorguk






genomfoumlrs

Ja Nej Kan inte

svara


G1 G3 G4 G6



studie G7

7

G13 G14 G15

G16 G17




Ja Nej Kan inte

svara


G1 G3 G4 G9

G12 G15

G17

G6 G7 G8

G13 G14

G16

G3 G9 G12 G14 hade











soumlkstrategin




Ja Nej Kan inte

svara


G1 G6 G7 G9

G12

G3 G4 G15

G17

G8 G13 G14

G16











8

svara

G1 G7 G3 G4 G9

G12 G13

G15 G17

G6 G8 G14

G16



Ja Nej Kan inte

svara


G1 G3 G4

G7 G9 G12

G13 G14

G15 G16

G17

G6 G8







Ja Nej Kan inte

svara


G1 (G7) G9 G3 G4 G12

G17

G13 G15 G6 G8 G14

G16



dokumenterats





Ja Nej Kan inte

svara


G9 G12 G15

G17

G1 G4 G7

G16

G3 G13 G6 G8 G14 G3 G13




graderats

9





rekommendationer

Ja Nej Kan inte

svara


G3 G4 G1 G7 G9

G12 G13

G14 G15

G16 G17


graderats







Ja Nej Kan inte

svara


G1 G3 G4

G6 G7 G8

G9 G12 G13

G14 G15

G16 G17







Ja Nej Kan inte

svara


G1 G3 G4

G7 G9 G12

G13 G14

G15 G16

G6 G8

10

G17




Ja Nej Kan inte

svara


G1 G6 G7 G8

G9 G15 G16

G17

G3 G4 G12

G13 G14












Referenser
















11





litteratur







40616pdf









engphp








Infect 2014 Aug87(4)212-9

















infection



12













Jun35(6)628-45








Apr108(4)478-98

------------------------------------------------





Bilaga 1 Metod



------------------------------------------------





Foumlrord


Foumlrkortningar

Sammanfattning

Summary


Syfte

Metod






Referenser

Epidemiologi

Introduktion

Falldefinition







Kunskapsluckor

Referenser

Laboratoriemetodik

Provtagning


Diagnostik av CDI

Provhantering





Referenser






Kunskapsluckor


Referenser


Bakgrund







Referenser












Eliminera sporerna






Kunskapsluckor


Referenser


Referenser

Bilagor

Inneharingll

Foumlrord 5

Foumlrkortningar 9

Sammanfattning 10

Summary 13

management 13

Syfte 16

Metod 17

Referenser 20

Epidemiologi 21

Introduktion 21

Falldefinition 22

Referenser 29

Provtagning 31

Referenser 37

Referenser 42

Bakgrund 45

Referenser 51

Referenser 61

Referenser 64

Bilagor 65

Provtagning

Diagnostik

Varingrdhygien

Summary

Sampling

Diagnostics

Infection control

produced in English

kunskapsunderlaget

kraftigt

Introduktion

magsyreproduktionen

patienter

Falldefinition

122 115 114 106

850 810 789722

2012 2013 2014 2015

0-4 5-14 15-44 45-64 65-84 ge85

invaring

Aringldersgrupper

Maumln Kvinnor

Vaumls

Jaumlm

Gaumlv

Vaumls

Skaringn

Vaumlr

Oumlre

Joumln

koumlp

Oumlst

ergouml

Vaumls

Soumld

Vaumls

varing

2013 2014 2015

Vaumls

Jaumlm

Gaumlv

Vaumls

Oumlre

KronobergBlhellip

Vaumlr

Skaringn

Vaumls

Vaumlstrahellip

Joumln

koumlp

Oumlst

ergouml

Soumld

varingn

2013 2014 2015

Kunskapsluckor

014 020 001 002 012 023 078 005 046 029 081 010 011 017 220 003 231 070 045 026 018 015 x61 027

PCR-ribotyper

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Med 70906ndash908

101016jajic201609003

Immunol 201548(3)241-48

PubMed PMID 3973405

Jan 26(1)141-5

2016 Sep 161458-66

diagnosen

Provtagning

Svag rekommendation

Diagnostik av CDI

Provhantering

Kunskapsluckor

Svag rekommendation

1992166(3)561-7

Epidemiol 199213(2)98-103

19892(8667)866-7

198251(4)691-2

Epidemiol 201031(6)565-70

200526(7)650-3

Med 199088(2)137-40

North Am 201630(4)999-1012

Infect 200354(3)202-6

Epidemiol 199617(3)180-2

1988127(6)1289-94

201038(5)350-3

2000356(9238)1324

Infect 201178(3)238-40

Epidemiol 201031(10)1025-9

Hosp Infect 200457(2)144-8

begrepp saknas

Bakgrund

Policy

och rutiner

Maumltning och

aringterkoppling

sjukhus

Rekommendationer

Svag rekommendation

201617(2)183e1-16

201469(7)1734-41

201532(9)699-716

201368(9)1951-61

201357(5)2326-32

201536(2)142-52

201535(11)1016-25

201560 Suppl 2S144-7

201216(11)e786-92

2006101(4)812-22

2S122-8

Stewardship

elementshtml

times10 000

Eliminera sporerna

Kunskapsluckor

Lagstadgat

Svag rekommendation

201076(1)26-31

Implementering

tryckningen

webbpdf

taxonomy

Bilaga 1 Metod

(Kanada

(Irland

(Ontario

Agency for

Health

Protection

Promotion

G15 (SHEA

IDSA AHA

APIC och

commission

megakolon och C

paringvisat eller

toxinproducerande C

odling eller annan

ja ja ja

endoskopi kolektomi

eller vid obduktion

ja ja ja

en ny episod med

infektion positiv

difficile

ELLER ja ja

diagnostiserad med

koloskopi eller

sigmoidoskopi eller

diagnostiserad CDI

ocheller ileus

under de senaste 36

timmarna

minst en dag

under 48 timmar

veckor efter

insjuknande i en

Allvarlig CDI 1

av toxisk megakolon

perforation eller

inom 30 dagar efter

till annan orsak

som tidsmaumlssigt

sammanfaller med

difficile eller med

------------------------------------------------

(Skottland

G14 (UK 2008)

Eviden

provtagande enhet

misstanke om CDI

rekommenderas inte

and Promotion 2013)

G7 (ESGCD

och ECDC

G15 (SHEA IDSA

AHA APIC och Joint

commission 2014)

G16 (APIC

G17 (ACG 2013)

Evidens Rek-

Evidens

aringr)

Nej Nej Nej Nej

quality

evidence

Strong

recomme

ndation

provtagande enhet

misstanke om CDI

rekommenderas inte

-quality

evidence

Strong

recomme

ndation

-quality

evidence

Strong

recomme

ndation

quality

evidence

Strong

recomme

ndation

recommendation

(Skottland

G14 (UK 2008)

Evidens Rek-

Eviden

Evidens Rek-

toxigenisk kultur

G7 (ECDC

och ESGCD

G15 (SHEA

IDSA AHA

APIC och Joint

commission

G3 (Ontario

Agency for

Health

Protection and

Promotion 2013)

Cohen et al

2010 (1)

Evidens Rek-

Eviden

difficile toxiner

laboratorium

diagnostisera CDI

toxin EIA

toxinpositiv odling

Referenser

------------------------------------------------

Referenser



Metod









2



2014)

G14 (UK 2008)

Evidens Rek-

grad

Evidens Rek-

grad

Eviden

s

Rek-grad Eviden

s

Rek-

grad


minskar incidens








48 timmar






patient



patient
















smittspridning


3




2014)

G7 (ESGCD och

ECDC 2008)

G15 (SHEA

IDSA AHA

APIC och Joint

commission

2014)

G3 (Ontario

Agency for

Health

Protection and

Promotion 2013)


2010 (1)

Eviden

s

Rek-

grad

Eviden

s

Rek-

grad

Evidens Rek-

grad

Eviden

s

Rek-

grad

Evidens Rek-

grad

Eviden

s

Rek

-

gra

d

1) Handlingsprogram

foumlr CDI minskar

incidens


2) Utbildning av

personal



och enkelrum skall





upphoumlrt + 48 h


5) Vid brist paring

enkelrum boumlr CDI




vid CDI patient






CDI patient



patient


4



innan matintag


11) Omgivningsytor



dagligen


12) Staumldning av


ske med


rengoumlringsmedel



eller rumsbunden


(tex termometrar)



5


Sporicidal

desinfektion


Referens



(klorin 110)


avdelningar


CDI

++ (3)


tvaring avdelningar


CDI

+++ (4)




avdelningar

++ (5)




med 48

++ (6)


engaringngsdukar



85 minskning av

nosokomial CDI

++ (7)


med hypoklorit


sjukhusytor



+ (8)

Klordioxid 600 ppm


Hypoklorit


sporinokulat 106




+ (9)




8

- (10)

Klordioxid 19 kom-

mersiella produkter


13704 sporer 106

4 av 19 produkter


+ (11)




CDI-frekvens efter

++ (12)

6

Referenser




201031(5)431-55



201178(3)238-40


hypoklorit





efter hypoklorit

+++ (13)


hypoklorit





hypoklorit


och efter






och efter


efter 50 min

++ (17)


30ndash100 min

++ (18)


min

++ (19)



mm)

7








200728(2)205-7












201282(1)64-7



201179(1)18-22









Infect 201487(1)25-33

8



Control 201341(6)537-41



41


Epidemiol 201031(10)1025-9









------------------------------------------------





Metod

Referenser



Metod




inkluderades























2


antibiotikapolicy


2013)


Eviden

s

Rek-

grad

Eviden

s

Rek-grad Eviden

s


-

gra

d



















riskpatienter



(systematiskt)




foumlrskrivning







logiska lab





3



4

Aringtgaumlrder G1

(Systematis

k review

Khanafer et

al 2015)

G12

(Litteraturouml

versikt

Skottland

2015)

G8 (ECDC

2015)

G7 (ESGCD

och ECDC

2008)

G15 (SHEA

IDSA AHA

APIC och

Joint

commission

2014)

G16 (APIC

2013) G17 (ACG

2013)

Evide

ns

Rek-

grad

Evid

ens

Rek-

grad

Evidens Rek-

grad

Evidens Rek-

grad

Evidens Rek-

grad

Evidens Rek-

grad

Evidens Rek-

grad

1) Infoumlra

antibiotikapolicy



team







icke anti-


moumljligt


4) Begraumlnsad

ordinationsraumltt

restriktioner


5) Ta fram lokala

behandlingsprogram




raringd fraringn



journal





trumpenicilliner

fluorokinoloner och

klindamycin) hos

riskpatienter


5



antimikrobiella

ordinationer

(systematiskt)



eller stoppdatum



aringterkoppling av

foumlrskrivning



byt





service fraringn

bakteriologiska lab





timmar


6


aumlldreboenden


Simor

JAGS

(oumlversikt

2010) (1)

Jump

(oumlver-

sikt

2015)

(15)

Jump

(oumlversi

kt

2013)

(16)

Chopra

(rdquosupple

ment

articlerdquo

2015) (4)

Feazel

(syste

matisk

review

och

metaan

alys

2014)

(17)

Dyar

(oumlversi

kt

2015)

(6)



haumlnvisni

ng till

studier

Ja

haumlnvisn

ing till

studier

Ja ej

specifice

rat

Ja ej

specific

erat

Ja

haumlnvisn

ing till

studier


stewardship-program

Ja

haumlnvisning

till studier

Nej Nej Ja vid

utbrott

ej

specifice

rat

Nej Nej



Nej Nej Nej Ja

haumlnvisni

ng till

studier

Nej Nej



Ja

haumlnvisning

till studier

Nej Nej Nej Nej Ja

haumlnvisn

ing till

studier






specific

erat

Nej


undersoumlkning


specific

erat

7




specific

erat



korrekt






C difficile


8


med probiotika


G9 (Irland

2014) Cochrane

(systematisk

oumlversikt 2013)

(18)

Johnston

(systematisk

oumlversikt

metaanalys 2012)

(19)

Evans

(metaanalys

2015) (20)

Crow (litteratur-



2009) (22)

Evi-

dens Rek-

grad Evidens Rek-

grad

Evidens Rek-

grad

Evidens Rek-

grad

Evidens Rek-

grad

Evi-

dens

Rek-

grad

Evidens Rek-grad

1) Det

saknas

evidens foumlr

att ge


foumlrebygga

CDI

Nej Grade

C


2) Det finns

evidens foumlr

att probiotika

kan



9


med probiotika



(systematisk

oumlversikt 2013)

(18)

Johnston

(systematisk

oumlversikt

metaanalys

2012) (19)

Evans (metaanalys






grad

Evidens Rek-

grad

Evidens Rek

-grad

Evidens Rek

-grad

Evide

ns

Rek-

grad

Evidens Rek-

grad

1) Det


att ge


foumlrebygga

CDI-aringterfall



att

probiotika kan

foumlrebygga

CDI-aringterfall


Referenser












16

10






716










201153 Suppl 1S8-s14






52












11






8



201535(11)1016-25




------------------------------------------------





Metod

Referenser



Metod











2014)

G4 (Kanada

2013)

G13 (Skottland

2014)


Evidens Rek-grad

Evidens Rek-grad



An

ges

ej

men

ev

iden

sen

har

bed

oumlm

ts o

ch l

igg

er t

ill

gru

nd

foumlr

reko

mm

end

atio

nsg

rad

IB











(allti

d vid CDI)

Nej Ja Ja (alltid

vid CDI)




CDI)

Nej Ja IB

2






















efteraringt













CDI


3




Agency for Health

Protection and

Promotion 2013)


IDSA AHA

APIC och Joint

commission

2014)

G7 (ESGCD och

ECDC 2008)












3b 4

IB



(alltid

vid

CDI)

1a Ja (alltid

vid CDI)


desinfektion Nej Ja

(alltid

vid

CDI)


vid CDI)




2c 4

Ja (alltid

vid CDI)















4

Referenser









201076(1)26-31



har hjaumllpt













utskrivning









------------------------------------------------





Metod

Referenser












sjukhus



Allmaumlnt













o Hygienlaumlkare





Direktiv 2(3)



Revisionsnr 3


o Sekreterare

o Kommunikatoumlr

o Cheflaumlkare












noumldvaumlndig











kompetens








Sekreterare

Direktiv 3(3)



Revisionsnr 3















behov


regionsregler













Dokumentinformation







2







sjukvaringrden





Metod






























3















Belgien

Kanada Irland

Storbritannien

USA

Publicerad

systematisk


httpwwwnc

binlmnihgov

pubmed25913

648





101


and Medical

Research Council

httpswwwnh

mrcgovaugui

delines-

publicationscd

33









for Health

Protection and

Promotion

httpwwwpu

blichealthontar

iocaENPages

defaultaspx








Ontario 2013


Agency of

Canada

httpwwwph

ac-

aspcgccanois

-sinpguidec-

dif-acs-

esaindex-

engphp




4



Institut

httpwwwssi

dk









Europeiska

unionen

European Centre

for Disease

Prevention and

Control

httpecdceur

opaeuenPage

shomeaspx






2014 Aug87(4)212-9





2008 May14 Suppl 52-20






Health Ireland

httpwwwhse

ieengservices

list5publiche

althpublicheal

thdepts






Executive 2014

Norge Folkehelse-

instituttet

httpwwwfhi

noartiklerid

=82697








Health

wwwhealthgo

vtnz









5



Scotland

httpwwwhps

scotnhsuk








2015






Glasgow 2014


Health

httpswwwgo

vukgovernme

ntorganisation

sdepartment-

of-health



UK 2008

USA Centers for

Disease Control

and Prevention

httpwwwcdc

gov






Jun35(6)628-45

USA Infectious

Diseases Society

of America

httpwwwids

ocietyorgInde

xaspx






Jun35(6)628-45

USA Society for

Healthcare

Epidemiology of

America

httpwwwshe

a-onlineorg






Jun35(6)628-45

USA Association for

Professionals in

Infection Control

and

Epidemiology

httpwwwapi

corgAbout-

APICAbout-

APIC-

Overview





6


USA American

College of

Gastroenterology






Apr108(4)478-98






etno




myndigheten

httpwwwfol

khalsomyndigh

etense








Sverige Infektions-









ialstyrelsense




Library

httponlinelib

rarywileycom

cochranelibrar

ysearch




for Health and

Care Excellence

httpswwwni

ceorguk






genomfoumlrs

Ja Nej Kan inte

svara


G1 G3 G4 G6



studie G7

7

G13 G14 G15

G16 G17




Ja Nej Kan inte

svara


G1 G3 G4 G9

G12 G15

G17

G6 G7 G8

G13 G14

G16

G3 G9 G12 G14 hade











soumlkstrategin




Ja Nej Kan inte

svara


G1 G6 G7 G9

G12

G3 G4 G15

G17

G8 G13 G14

G16











8

svara

G1 G7 G3 G4 G9

G12 G13

G15 G17

G6 G8 G14

G16



Ja Nej Kan inte

svara


G1 G3 G4

G7 G9 G12

G13 G14

G15 G16

G17

G6 G8







Ja Nej Kan inte

svara


G1 (G7) G9 G3 G4 G12

G17

G13 G15 G6 G8 G14

G16



dokumenterats





Ja Nej Kan inte

svara


G9 G12 G15

G17

G1 G4 G7

G16

G3 G13 G6 G8 G14 G3 G13




graderats

9





rekommendationer

Ja Nej Kan inte

svara


G3 G4 G1 G7 G9

G12 G13

G14 G15

G16 G17


graderats







Ja Nej Kan inte

svara


G1 G3 G4

G6 G7 G8

G9 G12 G13

G14 G15

G16 G17







Ja Nej Kan inte

svara


G1 G3 G4

G7 G9 G12

G13 G14

G15 G16

G6 G8

10

G17




Ja Nej Kan inte

svara


G1 G6 G7 G8

G9 G15 G16

G17

G3 G4 G12

G13 G14












Referenser
















11





litteratur







40616pdf









engphp








Infect 2014 Aug87(4)212-9

















infection



12













Jun35(6)628-45








Apr108(4)478-98

------------------------------------------------





Bilaga 1 Metod



------------------------------------------------





Foumlrord


Foumlrkortningar

Sammanfattning

Summary


Syfte

Metod






Referenser

Epidemiologi

Introduktion

Falldefinition







Kunskapsluckor

Referenser

Laboratoriemetodik

Provtagning


Diagnostik av CDI

Provhantering





Referenser






Kunskapsluckor


Referenser


Bakgrund







Referenser












Eliminera sporerna






Kunskapsluckor


Referenser


Referenser

Bilagor

Referenser 42

Bakgrund 45

Referenser 51

Referenser 61

Referenser 64

Bilagor 65

Provtagning

Diagnostik

Varingrdhygien

Summary

Sampling

Diagnostics

Infection control

produced in English

kunskapsunderlaget

kraftigt

Introduktion

magsyreproduktionen

patienter

Falldefinition

122 115 114 106

850 810 789722

2012 2013 2014 2015

0-4 5-14 15-44 45-64 65-84 ge85

invaring

Aringldersgrupper

Maumln Kvinnor

Vaumls

Jaumlm

Gaumlv

Vaumls

Skaringn

Vaumlr

Oumlre

Joumln

koumlp

Oumlst

ergouml

Vaumls

Soumld

Vaumls

varing

2013 2014 2015

Vaumls

Jaumlm

Gaumlv

Vaumls

Oumlre

KronobergBlhellip

Vaumlr

Skaringn

Vaumls

Vaumlstrahellip

Joumln

koumlp

Oumlst

ergouml

Soumld

varingn

2013 2014 2015

Kunskapsluckor

014 020 001 002 012 023 078 005 046 029 081 010 011 017 220 003 231 070 045 026 018 015 x61 027

PCR-ribotyper

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Med 70906ndash908

101016jajic201609003

Immunol 201548(3)241-48

PubMed PMID 3973405

Jan 26(1)141-5

2016 Sep 161458-66

diagnosen

Provtagning

Svag rekommendation

Diagnostik av CDI

Provhantering

Kunskapsluckor

Svag rekommendation

1992166(3)561-7

Epidemiol 199213(2)98-103

19892(8667)866-7

198251(4)691-2

Epidemiol 201031(6)565-70

200526(7)650-3

Med 199088(2)137-40

North Am 201630(4)999-1012

Infect 200354(3)202-6

Epidemiol 199617(3)180-2

1988127(6)1289-94

201038(5)350-3

2000356(9238)1324

Infect 201178(3)238-40

Epidemiol 201031(10)1025-9

Hosp Infect 200457(2)144-8

begrepp saknas

Bakgrund

Policy

och rutiner

Maumltning och

aringterkoppling

sjukhus

Rekommendationer

Svag rekommendation

201617(2)183e1-16

201469(7)1734-41

201532(9)699-716

201368(9)1951-61

201357(5)2326-32

201536(2)142-52

201535(11)1016-25

201560 Suppl 2S144-7

201216(11)e786-92

2006101(4)812-22

2S122-8

Stewardship

elementshtml

times10 000

Eliminera sporerna

Kunskapsluckor

Lagstadgat

Svag rekommendation

201076(1)26-31

Implementering

tryckningen

webbpdf

taxonomy

Bilaga 1 Metod

(Kanada

(Irland

(Ontario

Agency for

Health

Protection

Promotion

G15 (SHEA

IDSA AHA

APIC och

commission

megakolon och C

paringvisat eller

toxinproducerande C

odling eller annan

ja ja ja

endoskopi kolektomi

eller vid obduktion

ja ja ja

en ny episod med

infektion positiv

difficile

ELLER ja ja

diagnostiserad med

koloskopi eller

sigmoidoskopi eller

diagnostiserad CDI

ocheller ileus

under de senaste 36

timmarna

minst en dag

under 48 timmar

veckor efter

insjuknande i en

Allvarlig CDI 1

av toxisk megakolon

perforation eller

inom 30 dagar efter

till annan orsak

som tidsmaumlssigt

sammanfaller med

difficile eller med

------------------------------------------------

(Skottland

G14 (UK 2008)

Eviden

provtagande enhet

misstanke om CDI

rekommenderas inte

and Promotion 2013)

G7 (ESGCD

och ECDC

G15 (SHEA IDSA

AHA APIC och Joint

commission 2014)

G16 (APIC

G17 (ACG 2013)

Evidens Rek-

Evidens

aringr)

Nej Nej Nej Nej

quality

evidence

Strong

recomme

ndation

provtagande enhet

misstanke om CDI

rekommenderas inte

-quality

evidence

Strong

recomme

ndation

-quality

evidence

Strong

recomme

ndation

quality

evidence

Strong

recomme

ndation

recommendation

(Skottland

G14 (UK 2008)

Evidens Rek-

Eviden

Evidens Rek-

toxigenisk kultur

G7 (ECDC

och ESGCD

G15 (SHEA

IDSA AHA

APIC och Joint

commission

G3 (Ontario

Agency for

Health

Protection and

Promotion 2013)

Cohen et al

2010 (1)

Evidens Rek-

Eviden

difficile toxiner

laboratorium

diagnostisera CDI

toxin EIA

toxinpositiv odling

Referenser

------------------------------------------------

Referenser



Metod









2



2014)

G14 (UK 2008)

Evidens Rek-

grad

Evidens Rek-

grad

Eviden

s

Rek-grad Eviden

s

Rek-

grad


minskar incidens








48 timmar






patient



patient
















smittspridning


3




2014)

G7 (ESGCD och

ECDC 2008)

G15 (SHEA

IDSA AHA

APIC och Joint

commission

2014)

G3 (Ontario

Agency for

Health

Protection and

Promotion 2013)


2010 (1)

Eviden

s

Rek-

grad

Eviden

s

Rek-

grad

Evidens Rek-

grad

Eviden

s

Rek-

grad

Evidens Rek-

grad

Eviden

s

Rek

-

gra

d

1) Handlingsprogram

foumlr CDI minskar

incidens


2) Utbildning av

personal



och enkelrum skall





upphoumlrt + 48 h


5) Vid brist paring

enkelrum boumlr CDI




vid CDI patient






CDI patient



patient


4



innan matintag


11) Omgivningsytor



dagligen


12) Staumldning av


ske med


rengoumlringsmedel



eller rumsbunden


(tex termometrar)



5


Sporicidal

desinfektion


Referens



(klorin 110)


avdelningar


CDI

++ (3)


tvaring avdelningar


CDI

+++ (4)




avdelningar

++ (5)




med 48

++ (6)


engaringngsdukar



85 minskning av

nosokomial CDI

++ (7)


med hypoklorit


sjukhusytor



+ (8)

Klordioxid 600 ppm


Hypoklorit


sporinokulat 106




+ (9)




8

- (10)

Klordioxid 19 kom-

mersiella produkter


13704 sporer 106

4 av 19 produkter


+ (11)




CDI-frekvens efter

++ (12)

6

Referenser




201031(5)431-55



201178(3)238-40


hypoklorit





efter hypoklorit

+++ (13)


hypoklorit





hypoklorit


och efter






och efter


efter 50 min

++ (17)


30ndash100 min

++ (18)


min

++ (19)



mm)

7








200728(2)205-7












201282(1)64-7



201179(1)18-22









Infect 201487(1)25-33

8



Control 201341(6)537-41



41


Epidemiol 201031(10)1025-9









------------------------------------------------





Metod

Referenser



Metod




inkluderades























2


antibiotikapolicy


2013)


Eviden

s

Rek-

grad

Eviden

s

Rek-grad Eviden

s


-

gra

d



















riskpatienter



(systematiskt)




foumlrskrivning







logiska lab





3



4

Aringtgaumlrder G1

(Systematis

k review

Khanafer et

al 2015)

G12

(Litteraturouml

versikt

Skottland

2015)

G8 (ECDC

2015)

G7 (ESGCD

och ECDC

2008)

G15 (SHEA

IDSA AHA

APIC och

Joint

commission

2014)

G16 (APIC

2013) G17 (ACG

2013)

Evide

ns

Rek-

grad

Evid

ens

Rek-

grad

Evidens Rek-

grad

Evidens Rek-

grad

Evidens Rek-

grad

Evidens Rek-

grad

Evidens Rek-

grad

1) Infoumlra

antibiotikapolicy



team







icke anti-


moumljligt


4) Begraumlnsad

ordinationsraumltt

restriktioner


5) Ta fram lokala

behandlingsprogram




raringd fraringn



journal





trumpenicilliner

fluorokinoloner och

klindamycin) hos

riskpatienter


5



antimikrobiella

ordinationer

(systematiskt)



eller stoppdatum



aringterkoppling av

foumlrskrivning



byt





service fraringn

bakteriologiska lab





timmar


6


aumlldreboenden


Simor

JAGS

(oumlversikt

2010) (1)

Jump

(oumlver-

sikt

2015)

(15)

Jump

(oumlversi

kt

2013)

(16)

Chopra

(rdquosupple

ment

articlerdquo

2015) (4)

Feazel

(syste

matisk

review

och

metaan

alys

2014)

(17)

Dyar

(oumlversi

kt

2015)

(6)



haumlnvisni

ng till

studier

Ja

haumlnvisn

ing till

studier

Ja ej

specifice

rat

Ja ej

specific

erat

Ja

haumlnvisn

ing till

studier


stewardship-program

Ja

haumlnvisning

till studier

Nej Nej Ja vid

utbrott

ej

specifice

rat

Nej Nej



Nej Nej Nej Ja

haumlnvisni

ng till

studier

Nej Nej



Ja

haumlnvisning

till studier

Nej Nej Nej Nej Ja

haumlnvisn

ing till

studier






specific

erat

Nej


undersoumlkning


specific

erat

7




specific

erat



korrekt






C difficile


8


med probiotika


G9 (Irland

2014) Cochrane

(systematisk

oumlversikt 2013)

(18)

Johnston

(systematisk

oumlversikt

metaanalys 2012)

(19)

Evans

(metaanalys

2015) (20)

Crow (litteratur-



2009) (22)

Evi-

dens Rek-

grad Evidens Rek-

grad

Evidens Rek-

grad

Evidens Rek-

grad

Evidens Rek-

grad

Evi-

dens

Rek-

grad

Evidens Rek-grad

1) Det

saknas

evidens foumlr

att ge


foumlrebygga

CDI

Nej Grade

C


2) Det finns

evidens foumlr

att probiotika

kan



9


med probiotika



(systematisk

oumlversikt 2013)

(18)

Johnston

(systematisk

oumlversikt

metaanalys

2012) (19)

Evans (metaanalys






grad

Evidens Rek-

grad

Evidens Rek

-grad

Evidens Rek

-grad

Evide

ns

Rek-

grad

Evidens Rek-

grad

1) Det


att ge


foumlrebygga

CDI-aringterfall



att

probiotika kan

foumlrebygga

CDI-aringterfall


Referenser












16

10






716










201153 Suppl 1S8-s14






52












11






8



201535(11)1016-25




------------------------------------------------





Metod

Referenser



Metod











2014)

G4 (Kanada

2013)

G13 (Skottland

2014)


Evidens Rek-grad

Evidens Rek-grad



An

ges

ej

men

ev

iden

sen

har

bed

oumlm

ts o

ch l

igg

er t

ill

gru

nd

foumlr

reko

mm

end

atio

nsg

rad

IB











(allti

d vid CDI)

Nej Ja Ja (alltid

vid CDI)




CDI)

Nej Ja IB

2






















efteraringt













CDI


3




Agency for Health

Protection and

Promotion 2013)


IDSA AHA

APIC och Joint

commission

2014)

G7 (ESGCD och

ECDC 2008)












3b 4

IB



(alltid

vid

CDI)

1a Ja (alltid

vid CDI)


desinfektion Nej Ja

(alltid

vid

CDI)


vid CDI)




2c 4

Ja (alltid

vid CDI)















4

Referenser









201076(1)26-31



har hjaumllpt













utskrivning









------------------------------------------------





Metod

Referenser












sjukhus



Allmaumlnt













o Hygienlaumlkare





Direktiv 2(3)



Revisionsnr 3


o Sekreterare

o Kommunikatoumlr

o Cheflaumlkare












noumldvaumlndig











kompetens








Sekreterare

Direktiv 3(3)



Revisionsnr 3















behov


regionsregler













Dokumentinformation







2







sjukvaringrden





Metod






























3















Belgien

Kanada Irland

Storbritannien

USA

Publicerad

systematisk


httpwwwnc

binlmnihgov

pubmed25913

648





101


and Medical

Research Council

httpswwwnh

mrcgovaugui

delines-

publicationscd

33









for Health

Protection and

Promotion

httpwwwpu

blichealthontar

iocaENPages

defaultaspx








Ontario 2013


Agency of

Canada

httpwwwph

ac-

aspcgccanois

-sinpguidec-

dif-acs-

esaindex-

engphp




4



Institut

httpwwwssi

dk









Europeiska

unionen

European Centre

for Disease

Prevention and

Control

httpecdceur

opaeuenPage

shomeaspx






2014 Aug87(4)212-9





2008 May14 Suppl 52-20






Health Ireland

httpwwwhse

ieengservices

list5publiche

althpublicheal

thdepts






Executive 2014

Norge Folkehelse-

instituttet

httpwwwfhi

noartiklerid

=82697








Health

wwwhealthgo

vtnz









5



Scotland

httpwwwhps

scotnhsuk








2015






Glasgow 2014


Health

httpswwwgo

vukgovernme

ntorganisation

sdepartment-

of-health



UK 2008

USA Centers for

Disease Control

and Prevention

httpwwwcdc

gov






Jun35(6)628-45

USA Infectious

Diseases Society

of America

httpwwwids

ocietyorgInde

xaspx






Jun35(6)628-45

USA Society for

Healthcare

Epidemiology of

America

httpwwwshe

a-onlineorg






Jun35(6)628-45

USA Association for

Professionals in

Infection Control

and

Epidemiology

httpwwwapi

corgAbout-

APICAbout-

APIC-

Overview





6


USA American

College of

Gastroenterology






Apr108(4)478-98






etno




myndigheten

httpwwwfol

khalsomyndigh

etense








Sverige Infektions-









ialstyrelsense




Library

httponlinelib

rarywileycom

cochranelibrar

ysearch




for Health and

Care Excellence

httpswwwni

ceorguk






genomfoumlrs

Ja Nej Kan inte

svara


G1 G3 G4 G6



studie G7

7

G13 G14 G15

G16 G17




Ja Nej Kan inte

svara


G1 G3 G4 G9

G12 G15

G17

G6 G7 G8

G13 G14

G16

G3 G9 G12 G14 hade











soumlkstrategin




Ja Nej Kan inte

svara


G1 G6 G7 G9

G12

G3 G4 G15

G17

G8 G13 G14

G16











8

svara

G1 G7 G3 G4 G9

G12 G13

G15 G17

G6 G8 G14

G16



Ja Nej Kan inte

svara


G1 G3 G4

G7 G9 G12

G13 G14

G15 G16

G17

G6 G8







Ja Nej Kan inte

svara


G1 (G7) G9 G3 G4 G12

G17

G13 G15 G6 G8 G14

G16



dokumenterats





Ja Nej Kan inte

svara


G9 G12 G15

G17

G1 G4 G7

G16

G3 G13 G6 G8 G14 G3 G13




graderats

9





rekommendationer

Ja Nej Kan inte

svara


G3 G4 G1 G7 G9

G12 G13

G14 G15

G16 G17


graderats







Ja Nej Kan inte

svara


G1 G3 G4

G6 G7 G8

G9 G12 G13

G14 G15

G16 G17







Ja Nej Kan inte

svara


G1 G3 G4

G7 G9 G12

G13 G14

G15 G16

G6 G8

10

G17




Ja Nej Kan inte

svara


G1 G6 G7 G8

G9 G15 G16

G17

G3 G4 G12

G13 G14












Referenser
















11





litteratur







40616pdf









engphp








Infect 2014 Aug87(4)212-9

















infection



12













Jun35(6)628-45








Apr108(4)478-98

------------------------------------------------





Bilaga 1 Metod



------------------------------------------------





Foumlrord


Foumlrkortningar

Sammanfattning

Summary


Syfte

Metod






Referenser

Epidemiologi

Introduktion

Falldefinition







Kunskapsluckor

Referenser

Laboratoriemetodik

Provtagning


Diagnostik av CDI

Provhantering





Referenser






Kunskapsluckor


Referenser


Bakgrund







Referenser












Eliminera sporerna






Kunskapsluckor


Referenser


Referenser

Bilagor

Provtagning

Diagnostik

Varingrdhygien

Summary

Sampling

Diagnostics

Infection control

produced in English

kunskapsunderlaget

kraftigt

Introduktion

magsyreproduktionen

patienter

Falldefinition

122 115 114 106

850 810 789722

2012 2013 2014 2015

0-4 5-14 15-44 45-64 65-84 ge85

invaring

Aringldersgrupper

Maumln Kvinnor

Vaumls

Jaumlm

Gaumlv

Vaumls

Skaringn

Vaumlr

Oumlre

Joumln

koumlp

Oumlst

ergouml

Vaumls

Soumld

Vaumls

varing

2013 2014 2015

Vaumls

Jaumlm

Gaumlv

Vaumls

Oumlre

KronobergBlhellip

Vaumlr

Skaringn

Vaumls

Vaumlstrahellip

Joumln

koumlp

Oumlst

ergouml

Soumld

varingn

2013 2014 2015

Kunskapsluckor

014 020 001 002 012 023 078 005 046 029 081 010 011 017 220 003 231 070 045 026 018 015 x61 027

PCR-ribotyper

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Med 70906ndash908

101016jajic201609003

Immunol 201548(3)241-48

PubMed PMID 3973405

Jan 26(1)141-5

2016 Sep 161458-66

diagnosen

Provtagning

Svag rekommendation

Diagnostik av CDI

Provhantering

Kunskapsluckor

Svag rekommendation

1992166(3)561-7

Epidemiol 199213(2)98-103

19892(8667)866-7

198251(4)691-2

Epidemiol 201031(6)565-70

200526(7)650-3

Med 199088(2)137-40

North Am 201630(4)999-1012

Infect 200354(3)202-6

Epidemiol 199617(3)180-2

1988127(6)1289-94

201038(5)350-3

2000356(9238)1324

Infect 201178(3)238-40

Epidemiol 201031(10)1025-9

Hosp Infect 200457(2)144-8

begrepp saknas

Bakgrund

Policy

och rutiner

Maumltning och

aringterkoppling

sjukhus

Rekommendationer

Svag rekommendation

201617(2)183e1-16

201469(7)1734-41

201532(9)699-716

201368(9)1951-61

201357(5)2326-32

201536(2)142-52

201535(11)1016-25

201560 Suppl 2S144-7

201216(11)e786-92

2006101(4)812-22

2S122-8

Stewardship

elementshtml

times10 000

Eliminera sporerna

Kunskapsluckor

Lagstadgat

Svag rekommendation

201076(1)26-31

Implementering

tryckningen

webbpdf

taxonomy

Bilaga 1 Metod

(Kanada

(Irland

(Ontario

Agency for

Health

Protection

Promotion

G15 (SHEA

IDSA AHA

APIC och

commission

megakolon och C

paringvisat eller

toxinproducerande C

odling eller annan

ja ja ja

endoskopi kolektomi

eller vid obduktion

ja ja ja

en ny episod med

infektion positiv

difficile

ELLER ja ja

diagnostiserad med

koloskopi eller

sigmoidoskopi eller

diagnostiserad CDI

ocheller ileus

under de senaste 36

timmarna

minst en dag

under 48 timmar

veckor efter

insjuknande i en

Allvarlig CDI 1

av toxisk megakolon

perforation eller

inom 30 dagar efter

till annan orsak

som tidsmaumlssigt

sammanfaller med

difficile eller med

------------------------------------------------

(Skottland

G14 (UK 2008)

Eviden

provtagande enhet

misstanke om CDI

rekommenderas inte

and Promotion 2013)

G7 (ESGCD

och ECDC

G15 (SHEA IDSA

AHA APIC och Joint

commission 2014)

G16 (APIC

G17 (ACG 2013)

Evidens Rek-

Evidens

aringr)

Nej Nej Nej Nej

quality

evidence

Strong

recomme

ndation

provtagande enhet

misstanke om CDI

rekommenderas inte

-quality

evidence

Strong

recomme

ndation

-quality

evidence

Strong

recomme

ndation

quality

evidence

Strong

recomme

ndation

recommendation

(Skottland

G14 (UK 2008)

Evidens Rek-

Eviden

Evidens Rek-

toxigenisk kultur

G7 (ECDC

och ESGCD

G15 (SHEA

IDSA AHA

APIC och Joint

commission

G3 (Ontario

Agency for

Health

Protection and

Promotion 2013)

Cohen et al

2010 (1)

Evidens Rek-

Eviden

difficile toxiner

laboratorium

diagnostisera CDI

toxin EIA

toxinpositiv odling

Referenser

------------------------------------------------

Referenser



Metod









2



2014)

G14 (UK 2008)

Evidens Rek-

grad

Evidens Rek-

grad

Eviden

s

Rek-grad Eviden

s

Rek-

grad


minskar incidens








48 timmar






patient



patient
















smittspridning


3




2014)

G7 (ESGCD och

ECDC 2008)

G15 (SHEA

IDSA AHA

APIC och Joint

commission

2014)

G3 (Ontario

Agency for

Health

Protection and

Promotion 2013)


2010 (1)

Eviden

s

Rek-

grad

Eviden

s

Rek-

grad

Evidens Rek-

grad

Eviden

s

Rek-

grad

Evidens Rek-

grad

Eviden

s

Rek

-

gra

d

1) Handlingsprogram

foumlr CDI minskar

incidens


2) Utbildning av

personal



och enkelrum skall





upphoumlrt + 48 h


5) Vid brist paring

enkelrum boumlr CDI




vid CDI patient






CDI patient



patient


4



innan matintag


11) Omgivningsytor



dagligen


12) Staumldning av


ske med


rengoumlringsmedel



eller rumsbunden


(tex termometrar)



5


Sporicidal

desinfektion


Referens



(klorin 110)


avdelningar


CDI

++ (3)


tvaring avdelningar


CDI

+++ (4)




avdelningar

++ (5)




med 48

++ (6)


engaringngsdukar



85 minskning av

nosokomial CDI

++ (7)


med hypoklorit


sjukhusytor



+ (8)

Klordioxid 600 ppm


Hypoklorit


sporinokulat 106




+ (9)




8

- (10)

Klordioxid 19 kom-

mersiella produkter


13704 sporer 106

4 av 19 produkter


+ (11)




CDI-frekvens efter

++ (12)

6

Referenser




201031(5)431-55



201178(3)238-40


hypoklorit





efter hypoklorit

+++ (13)


hypoklorit





hypoklorit


och efter






och efter


efter 50 min

++ (17)


30ndash100 min

++ (18)


min

++ (19)



mm)

7








200728(2)205-7












201282(1)64-7



201179(1)18-22









Infect 201487(1)25-33

8



Control 201341(6)537-41



41


Epidemiol 201031(10)1025-9









------------------------------------------------





Metod

Referenser



Metod




inkluderades























2


antibiotikapolicy


2013)


Eviden

s

Rek-

grad

Eviden

s

Rek-grad Eviden

s


-

gra

d



















riskpatienter



(systematiskt)




foumlrskrivning







logiska lab





3



4

Aringtgaumlrder G1

(Systematis

k review

Khanafer et

al 2015)

G12

(Litteraturouml

versikt

Skottland

2015)

G8 (ECDC

2015)

G7 (ESGCD

och ECDC

2008)

G15 (SHEA

IDSA AHA

APIC och

Joint

commission

2014)

G16 (APIC

2013) G17 (ACG

2013)

Evide

ns

Rek-

grad

Evid

ens

Rek-

grad

Evidens Rek-

grad

Evidens Rek-

grad

Evidens Rek-

grad

Evidens Rek-

grad

Evidens Rek-

grad

1) Infoumlra

antibiotikapolicy



team







icke anti-


moumljligt


4) Begraumlnsad

ordinationsraumltt

restriktioner


5) Ta fram lokala

behandlingsprogram




raringd fraringn



journal





trumpenicilliner

fluorokinoloner och

klindamycin) hos

riskpatienter


5



antimikrobiella

ordinationer

(systematiskt)



eller stoppdatum



aringterkoppling av

foumlrskrivning



byt





service fraringn

bakteriologiska lab





timmar


6


aumlldreboenden


Simor

JAGS

(oumlversikt

2010) (1)

Jump

(oumlver-

sikt

2015)

(15)

Jump

(oumlversi

kt

2013)

(16)

Chopra

(rdquosupple

ment

articlerdquo

2015) (4)

Feazel

(syste

matisk

review

och

metaan

alys

2014)

(17)

Dyar

(oumlversi

kt

2015)

(6)



haumlnvisni

ng till

studier

Ja

haumlnvisn

ing till

studier

Ja ej

specifice

rat

Ja ej

specific

erat

Ja

haumlnvisn

ing till

studier


stewardship-program

Ja

haumlnvisning

till studier

Nej Nej Ja vid

utbrott

ej

specifice

rat

Nej Nej



Nej Nej Nej Ja

haumlnvisni

ng till

studier

Nej Nej



Ja

haumlnvisning

till studier

Nej Nej Nej Nej Ja

haumlnvisn

ing till

studier






specific

erat

Nej


undersoumlkning


specific

erat

7




specific

erat



korrekt






C difficile


8


med probiotika


G9 (Irland

2014) Cochrane

(systematisk

oumlversikt 2013)

(18)

Johnston

(systematisk

oumlversikt

metaanalys 2012)

(19)

Evans

(metaanalys

2015) (20)

Crow (litteratur-



2009) (22)

Evi-

dens Rek-

grad Evidens Rek-

grad

Evidens Rek-

grad

Evidens Rek-

grad

Evidens Rek-

grad

Evi-

dens

Rek-

grad

Evidens Rek-grad

1) Det

saknas

evidens foumlr

att ge


foumlrebygga

CDI

Nej Grade

C


2) Det finns

evidens foumlr

att probiotika

kan



9


med probiotika



(systematisk

oumlversikt 2013)

(18)

Johnston

(systematisk

oumlversikt

metaanalys

2012) (19)

Evans (metaanalys






grad

Evidens Rek-

grad

Evidens Rek

-grad

Evidens Rek

-grad

Evide

ns

Rek-

grad

Evidens Rek-

grad

1) Det


att ge


foumlrebygga

CDI-aringterfall



att

probiotika kan

foumlrebygga

CDI-aringterfall


Referenser












16

10






716










201153 Suppl 1S8-s14






52












11






8



201535(11)1016-25




------------------------------------------------





Metod

Referenser



Metod











2014)

G4 (Kanada

2013)

G13 (Skottland

2014)


Evidens Rek-grad

Evidens Rek-grad



An

ges

ej

men

ev

iden

sen

har

bed

oumlm

ts o

ch l

igg

er t

ill

gru

nd

foumlr

reko

mm

end

atio

nsg

rad

IB











(allti

d vid CDI)

Nej Ja Ja (alltid

vid CDI)




CDI)

Nej Ja IB

2






















efteraringt













CDI


3




Agency for Health

Protection and

Promotion 2013)


IDSA AHA

APIC och Joint

commission

2014)

G7 (ESGCD och

ECDC 2008)












3b 4

IB



(alltid

vid

CDI)

1a Ja (alltid

vid CDI)


desinfektion Nej Ja

(alltid

vid

CDI)


vid CDI)




2c 4

Ja (alltid

vid CDI)















4

Referenser









201076(1)26-31



har hjaumllpt













utskrivning









------------------------------------------------





Metod

Referenser












sjukhus



Allmaumlnt













o Hygienlaumlkare





Direktiv 2(3)



Revisionsnr 3


o Sekreterare

o Kommunikatoumlr

o Cheflaumlkare












noumldvaumlndig











kompetens








Sekreterare

Direktiv 3(3)



Revisionsnr 3















behov


regionsregler













Dokumentinformation







2







sjukvaringrden





Metod






























3















Belgien

Kanada Irland

Storbritannien

USA

Publicerad

systematisk


httpwwwnc

binlmnihgov

pubmed25913

648





101


and Medical

Research Council

httpswwwnh

mrcgovaugui

delines-

publicationscd

33









for Health

Protection and

Promotion

httpwwwpu

blichealthontar

iocaENPages

defaultaspx








Ontario 2013


Agency of

Canada

httpwwwph

ac-

aspcgccanois

-sinpguidec-

dif-acs-

esaindex-

engphp




4



Institut

httpwwwssi

dk









Europeiska

unionen

European Centre

for Disease

Prevention and

Control

httpecdceur

opaeuenPage

shomeaspx






2014 Aug87(4)212-9





2008 May14 Suppl 52-20






Health Ireland

httpwwwhse

ieengservices

list5publiche

althpublicheal

thdepts






Executive 2014

Norge Folkehelse-

instituttet

httpwwwfhi

noartiklerid

=82697








Health

wwwhealthgo

vtnz









5



Scotland

httpwwwhps

scotnhsuk








2015






Glasgow 2014


Health

httpswwwgo

vukgovernme

ntorganisation

sdepartment-

of-health



UK 2008

USA Centers for

Disease Control

and Prevention

httpwwwcdc

gov






Jun35(6)628-45

USA Infectious

Diseases Society

of America

httpwwwids

ocietyorgInde

xaspx






Jun35(6)628-45

USA Society for

Healthcare

Epidemiology of

America

httpwwwshe

a-onlineorg






Jun35(6)628-45

USA Association for

Professionals in

Infection Control

and

Epidemiology

httpwwwapi

corgAbout-

APICAbout-

APIC-

Overview





6


USA American

College of

Gastroenterology






Apr108(4)478-98






etno




myndigheten

httpwwwfol

khalsomyndigh

etense








Sverige Infektions-









ialstyrelsense




Library

httponlinelib

rarywileycom

cochranelibrar

ysearch




for Health and

Care Excellence

httpswwwni

ceorguk






genomfoumlrs

Ja Nej Kan inte

svara


G1 G3 G4 G6



studie G7

7

G13 G14 G15

G16 G17




Ja Nej Kan inte

svara


G1 G3 G4 G9

G12 G15

G17

G6 G7 G8

G13 G14

G16

G3 G9 G12 G14 hade











soumlkstrategin




Ja Nej Kan inte

svara


G1 G6 G7 G9

G12

G3 G4 G15

G17

G8 G13 G14

G16











8

svara

G1 G7 G3 G4 G9

G12 G13

G15 G17

G6 G8 G14

G16



Ja Nej Kan inte

svara


G1 G3 G4

G7 G9 G12

G13 G14

G15 G16

G17

G6 G8







Ja Nej Kan inte

svara


G1 (G7) G9 G3 G4 G12

G17

G13 G15 G6 G8 G14

G16



dokumenterats





Ja Nej Kan inte

svara


G9 G12 G15

G17

G1 G4 G7

G16

G3 G13 G6 G8 G14 G3 G13




graderats

9





rekommendationer

Ja Nej Kan inte

svara


G3 G4 G1 G7 G9

G12 G13

G14 G15

G16 G17


graderats







Ja Nej Kan inte

svara


G1 G3 G4

G6 G7 G8

G9 G12 G13

G14 G15

G16 G17







Ja Nej Kan inte

svara


G1 G3 G4

G7 G9 G12

G13 G14

G15 G16

G6 G8

10

G17




Ja Nej Kan inte

svara


G1 G6 G7 G8

G9 G15 G16

G17

G3 G4 G12

G13 G14












Referenser
















11





litteratur







40616pdf









engphp








Infect 2014 Aug87(4)212-9

















infection



12













Jun35(6)628-45








Apr108(4)478-98

------------------------------------------------





Bilaga 1 Metod



------------------------------------------------





Foumlrord


Foumlrkortningar

Sammanfattning

Summary


Syfte

Metod






Referenser

Epidemiologi

Introduktion

Falldefinition







Kunskapsluckor

Referenser

Laboratoriemetodik

Provtagning


Diagnostik av CDI

Provhantering





Referenser






Kunskapsluckor


Referenser


Bakgrund







Referenser












Eliminera sporerna






Kunskapsluckor


Referenser


Referenser

Bilagor

Provtagning

Diagnostik

Varingrdhygien

Summary

Sampling

Diagnostics

Infection control

produced in English

kunskapsunderlaget

kraftigt

Introduktion

magsyreproduktionen

patienter

Falldefinition

122 115 114 106

850 810 789722

2012 2013 2014 2015

0-4 5-14 15-44 45-64 65-84 ge85

invaring

Aringldersgrupper

Maumln Kvinnor

Vaumls

Jaumlm

Gaumlv

Vaumls

Skaringn

Vaumlr

Oumlre

Joumln

koumlp

Oumlst

ergouml

Vaumls

Soumld

Vaumls

varing

2013 2014 2015

Vaumls

Jaumlm

Gaumlv

Vaumls

Oumlre

KronobergBlhellip

Vaumlr

Skaringn

Vaumls

Vaumlstrahellip

Joumln

koumlp

Oumlst

ergouml

Soumld

varingn

2013 2014 2015

Kunskapsluckor

014 020 001 002 012 023 078 005 046 029 081 010 011 017 220 003 231 070 045 026 018 015 x61 027

PCR-ribotyper

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Med 70906ndash908

101016jajic201609003

Immunol 201548(3)241-48

PubMed PMID 3973405

Jan 26(1)141-5

2016 Sep 161458-66

diagnosen

Provtagning

Svag rekommendation

Diagnostik av CDI

Provhantering

Kunskapsluckor

Svag rekommendation

1992166(3)561-7

Epidemiol 199213(2)98-103

19892(8667)866-7

198251(4)691-2

Epidemiol 201031(6)565-70

200526(7)650-3

Med 199088(2)137-40

North Am 201630(4)999-1012

Infect 200354(3)202-6

Epidemiol 199617(3)180-2

1988127(6)1289-94

201038(5)350-3

2000356(9238)1324

Infect 201178(3)238-40

Epidemiol 201031(10)1025-9

Hosp Infect 200457(2)144-8

begrepp saknas

Bakgrund

Policy

och rutiner

Maumltning och

aringterkoppling

sjukhus

Rekommendationer

Svag rekommendation

201617(2)183e1-16

201469(7)1734-41

201532(9)699-716

201368(9)1951-61

201357(5)2326-32

201536(2)142-52

201535(11)1016-25

201560 Suppl 2S144-7

201216(11)e786-92

2006101(4)812-22

2S122-8

Stewardship

elementshtml

times10 000

Eliminera sporerna

Kunskapsluckor

Lagstadgat

Svag rekommendation

201076(1)26-31

Implementering

tryckningen

webbpdf

taxonomy

Bilaga 1 Metod

(Kanada

(Irland

(Ontario

Agency for

Health

Protection

Promotion

G15 (SHEA

IDSA AHA

APIC och

commission

megakolon och C

paringvisat eller

toxinproducerande C

odling eller annan

ja ja ja

endoskopi kolektomi

eller vid obduktion

ja ja ja

en ny episod med

infektion positiv

difficile

ELLER ja ja

diagnostiserad med

koloskopi eller

sigmoidoskopi eller

diagnostiserad CDI

ocheller ileus

under de senaste 36

timmarna

minst en dag

under 48 timmar

veckor efter

insjuknande i en

Allvarlig CDI 1

av toxisk megakolon

perforation eller

inom 30 dagar efter

till annan orsak

som tidsmaumlssigt

sammanfaller med

difficile eller med

------------------------------------------------

(Skottland

G14 (UK 2008)

Eviden

provtagande enhet

misstanke om CDI

rekommenderas inte

and Promotion 2013)

G7 (ESGCD

och ECDC

G15 (SHEA IDSA

AHA APIC och Joint

commission 2014)

G16 (APIC

G17 (ACG 2013)

Evidens Rek-

Evidens

aringr)

Nej Nej Nej Nej

quality

evidence

Strong

recomme

ndation

provtagande enhet

misstanke om CDI

rekommenderas inte

-quality

evidence

Strong

recomme

ndation

-quality

evidence

Strong

recomme

ndation

quality

evidence

Strong

recomme

ndation

recommendation

(Skottland

G14 (UK 2008)

Evidens Rek-

Eviden

Evidens Rek-

toxigenisk kultur

G7 (ECDC

och ESGCD

G15 (SHEA

IDSA AHA

APIC och Joint

commission

G3 (Ontario

Agency for

Health

Protection and

Promotion 2013)

Cohen et al

2010 (1)

Evidens Rek-

Eviden

difficile toxiner

laboratorium

diagnostisera CDI

toxin EIA

toxinpositiv odling

Referenser

------------------------------------------------

Referenser



Metod









2



2014)

G14 (UK 2008)

Evidens Rek-

grad

Evidens Rek-

grad

Eviden

s

Rek-grad Eviden

s

Rek-

grad


minskar incidens








48 timmar






patient



patient
















smittspridning


3




2014)

G7 (ESGCD och

ECDC 2008)

G15 (SHEA

IDSA AHA

APIC och Joint

commission

2014)

G3 (Ontario

Agency for

Health

Protection and

Promotion 2013)


2010 (1)

Eviden

s

Rek-

grad

Eviden

s

Rek-

grad

Evidens Rek-

grad

Eviden

s

Rek-

grad

Evidens Rek-

grad

Eviden

s

Rek

-

gra

d

1) Handlingsprogram

foumlr CDI minskar

incidens


2) Utbildning av

personal



och enkelrum skall





upphoumlrt + 48 h


5) Vid brist paring

enkelrum boumlr CDI




vid CDI patient






CDI patient



patient


4



innan matintag


11) Omgivningsytor



dagligen


12) Staumldning av


ske med


rengoumlringsmedel



eller rumsbunden


(tex termometrar)



5


Sporicidal

desinfektion


Referens



(klorin 110)


avdelningar


CDI

++ (3)


tvaring avdelningar


CDI

+++ (4)




avdelningar

++ (5)




med 48

++ (6)


engaringngsdukar



85 minskning av

nosokomial CDI

++ (7)


med hypoklorit


sjukhusytor



+ (8)

Klordioxid 600 ppm


Hypoklorit


sporinokulat 106




+ (9)




8

- (10)

Klordioxid 19 kom-

mersiella produkter


13704 sporer 106

4 av 19 produkter


+ (11)




CDI-frekvens efter

++ (12)

6

Referenser




201031(5)431-55



201178(3)238-40


hypoklorit





efter hypoklorit

+++ (13)


hypoklorit





hypoklorit


och efter






och efter


efter 50 min

++ (17)


30ndash100 min

++ (18)


min

++ (19)



mm)

7








200728(2)205-7












201282(1)64-7



201179(1)18-22









Infect 201487(1)25-33

8



Control 201341(6)537-41



41


Epidemiol 201031(10)1025-9









------------------------------------------------





Metod

Referenser



Metod




inkluderades























2


antibiotikapolicy


2013)


Eviden

s

Rek-

grad

Eviden

s

Rek-grad Eviden

s


-

gra

d



















riskpatienter



(systematiskt)




foumlrskrivning







logiska lab





3



4

Aringtgaumlrder G1

(Systematis

k review

Khanafer et

al 2015)

G12

(Litteraturouml

versikt

Skottland

2015)

G8 (ECDC

2015)

G7 (ESGCD

och ECDC

2008)

G15 (SHEA

IDSA AHA

APIC och

Joint

commission

2014)

G16 (APIC

2013) G17 (ACG

2013)

Evide

ns

Rek-

grad

Evid

ens

Rek-

grad

Evidens Rek-

grad

Evidens Rek-

grad

Evidens Rek-

grad

Evidens Rek-

grad

Evidens Rek-

grad

1) Infoumlra

antibiotikapolicy



team







icke anti-


moumljligt


4) Begraumlnsad

ordinationsraumltt

restriktioner


5) Ta fram lokala

behandlingsprogram




raringd fraringn



journal





trumpenicilliner

fluorokinoloner och

klindamycin) hos

riskpatienter


5



antimikrobiella

ordinationer

(systematiskt)



eller stoppdatum



aringterkoppling av

foumlrskrivning



byt





service fraringn

bakteriologiska lab





timmar


6


aumlldreboenden


Simor

JAGS

(oumlversikt

2010) (1)

Jump

(oumlver-

sikt

2015)

(15)

Jump

(oumlversi

kt

2013)

(16)

Chopra

(rdquosupple

ment

articlerdquo

2015) (4)

Feazel

(syste

matisk

review

och

metaan

alys

2014)

(17)

Dyar

(oumlversi

kt

2015)

(6)



haumlnvisni

ng till

studier

Ja

haumlnvisn

ing till

studier

Ja ej

specifice

rat

Ja ej

specific

erat

Ja

haumlnvisn

ing till

studier


stewardship-program

Ja

haumlnvisning

till studier

Nej Nej Ja vid

utbrott

ej

specifice

rat

Nej Nej



Nej Nej Nej Ja

haumlnvisni

ng till

studier

Nej Nej



Ja

haumlnvisning

till studier

Nej Nej Nej Nej Ja

haumlnvisn

ing till

studier






specific

erat

Nej


undersoumlkning


specific

erat

7




specific

erat



korrekt






C difficile


8


med probiotika


G9 (Irland

2014) Cochrane

(systematisk

oumlversikt 2013)

(18)

Johnston

(systematisk

oumlversikt

metaanalys 2012)

(19)

Evans

(metaanalys

2015) (20)

Crow (litteratur-



2009) (22)

Evi-

dens Rek-

grad Evidens Rek-

grad

Evidens Rek-

grad

Evidens Rek-

grad

Evidens Rek-

grad

Evi-

dens

Rek-

grad

Evidens Rek-grad

1) Det

saknas

evidens foumlr

att ge


foumlrebygga

CDI

Nej Grade

C


2) Det finns

evidens foumlr

att probiotika

kan



9


med probiotika



(systematisk

oumlversikt 2013)

(18)

Johnston

(systematisk

oumlversikt

metaanalys

2012) (19)

Evans (metaanalys






grad

Evidens Rek-

grad

Evidens Rek

-grad

Evidens Rek

-grad

Evide

ns

Rek-

grad

Evidens Rek-

grad

1) Det


att ge


foumlrebygga

CDI-aringterfall



att

probiotika kan

foumlrebygga

CDI-aringterfall


Referenser












16

10






716










201153 Suppl 1S8-s14






52












11






8



201535(11)1016-25




------------------------------------------------





Metod

Referenser



Metod











2014)

G4 (Kanada

2013)

G13 (Skottland

2014)


Evidens Rek-grad

Evidens Rek-grad



An

ges

ej

men

ev

iden

sen

har

bed

oumlm

ts o

ch l

igg

er t

ill

gru

nd

foumlr

reko

mm

end

atio

nsg

rad

IB











(allti

d vid CDI)

Nej Ja Ja (alltid

vid CDI)




CDI)

Nej Ja IB

2






















efteraringt













CDI


3




Agency for Health

Protection and

Promotion 2013)


IDSA AHA

APIC och Joint

commission

2014)

G7 (ESGCD och

ECDC 2008)












3b 4

IB



(alltid

vid

CDI)

1a Ja (alltid

vid CDI)


desinfektion Nej Ja

(alltid

vid

CDI)


vid CDI)




2c 4

Ja (alltid

vid CDI)















4

Referenser









201076(1)26-31



har hjaumllpt













utskrivning









------------------------------------------------





Metod

Referenser












sjukhus



Allmaumlnt













o Hygienlaumlkare





Direktiv 2(3)



Revisionsnr 3


o Sekreterare

o Kommunikatoumlr

o Cheflaumlkare












noumldvaumlndig











kompetens








Sekreterare

Direktiv 3(3)



Revisionsnr 3















behov


regionsregler













Dokumentinformation







2







sjukvaringrden





Metod






























3















Belgien

Kanada Irland

Storbritannien

USA

Publicerad

systematisk


httpwwwnc

binlmnihgov

pubmed25913

648





101


and Medical

Research Council

httpswwwnh

mrcgovaugui

delines-

publicationscd

33









for Health

Protection and

Promotion

httpwwwpu

blichealthontar

iocaENPages

defaultaspx








Ontario 2013


Agency of

Canada

httpwwwph

ac-

aspcgccanois

-sinpguidec-

dif-acs-

esaindex-

engphp




4



Institut

httpwwwssi

dk









Europeiska

unionen

European Centre

for Disease

Prevention and

Control

httpecdceur

opaeuenPage

shomeaspx






2014 Aug87(4)212-9





2008 May14 Suppl 52-20






Health Ireland

httpwwwhse

ieengservices

list5publiche

althpublicheal

thdepts






Executive 2014

Norge Folkehelse-

instituttet

httpwwwfhi

noartiklerid

=82697








Health

wwwhealthgo

vtnz









5



Scotland

httpwwwhps

scotnhsuk








2015






Glasgow 2014


Health

httpswwwgo

vukgovernme

ntorganisation

sdepartment-

of-health



UK 2008

USA Centers for

Disease Control

and Prevention

httpwwwcdc

gov






Jun35(6)628-45

USA Infectious

Diseases Society

of America

httpwwwids

ocietyorgInde

xaspx






Jun35(6)628-45

USA Society for

Healthcare

Epidemiology of

America

httpwwwshe

a-onlineorg






Jun35(6)628-45

USA Association for

Professionals in

Infection Control

and

Epidemiology

httpwwwapi

corgAbout-

APICAbout-

APIC-

Overview





6


USA American

College of

Gastroenterology






Apr108(4)478-98






etno




myndigheten

httpwwwfol

khalsomyndigh

etense








Sverige Infektions-









ialstyrelsense




Library

httponlinelib

rarywileycom

cochranelibrar

ysearch




for Health and

Care Excellence

httpswwwni

ceorguk






genomfoumlrs

Ja Nej Kan inte

svara


G1 G3 G4 G6



studie G7

7

G13 G14 G15

G16 G17




Ja Nej Kan inte

svara


G1 G3 G4 G9

G12 G15

G17

G6 G7 G8

G13 G14

G16

G3 G9 G12 G14 hade











soumlkstrategin




Ja Nej Kan inte

svara


G1 G6 G7 G9

G12

G3 G4 G15

G17

G8 G13 G14

G16











8

svara

G1 G7 G3 G4 G9

G12 G13

G15 G17

G6 G8 G14

G16



Ja Nej Kan inte

svara


G1 G3 G4

G7 G9 G12

G13 G14

G15 G16

G17

G6 G8







Ja Nej Kan inte

svara


G1 (G7) G9 G3 G4 G12

G17

G13 G15 G6 G8 G14

G16



dokumenterats





Ja Nej Kan inte

svara


G9 G12 G15

G17

G1 G4 G7

G16

G3 G13 G6 G8 G14 G3 G13




graderats

9





rekommendationer

Ja Nej Kan inte

svara


G3 G4 G1 G7 G9

G12 G13

G14 G15

G16 G17


graderats







Ja Nej Kan inte

svara


G1 G3 G4

G6 G7 G8

G9 G12 G13

G14 G15

G16 G17







Ja Nej Kan inte

svara


G1 G3 G4

G7 G9 G12

G13 G14

G15 G16

G6 G8

10

G17




Ja Nej Kan inte

svara


G1 G6 G7 G8

G9 G15 G16

G17

G3 G4 G12

G13 G14












Referenser
















11





litteratur







40616pdf









engphp








Infect 2014 Aug87(4)212-9

















infection



12













Jun35(6)628-45








Apr108(4)478-98

------------------------------------------------





Bilaga 1 Metod



------------------------------------------------





Foumlrord


Foumlrkortningar

Sammanfattning

Summary


Syfte

Metod






Referenser

Epidemiologi

Introduktion

Falldefinition







Kunskapsluckor

Referenser

Laboratoriemetodik

Provtagning


Diagnostik av CDI

Provhantering





Referenser






Kunskapsluckor


Referenser


Bakgrund







Referenser












Eliminera sporerna






Kunskapsluckor


Referenser


Referenser

Bilagor

Documents

Clostridium difficile-infektion, Kunskapsunderlag och