Lesly Jiménez
García
R3 ORL y CCC
CIRUGÍA DE SENOS
MAXILAR Y ETMOIDAL
INTRODUCCIÓN
Complejo osteomeatal
Importancia en la
patogénesis de la
rinosinusitis
Tratamiento quirúrgico
adjuvante a la terapia medica
Historia clínica y examen físico
Tomografías de nariz y
senos paranasales
Técnica de ESS
PREPARACIÓN PARA LA CIRUGÍA
PREPARACIÓN PARA LA CIRUGÍA
Vasoconstricción tópica
Anestesia local: l idocaina al 1% + epinefrina 1:100000
SENO MAXILAR
SENO MAXILAR
Marcadores anatómicos clave
Cornete medio
Proceso uncinado
Ducto lagrimal
Orbita
UNCINECTOMIA
Primer paso durante la cirugía
endoscópica sinusal
Realizarla inadecuadamente
puede resultar en fracaso de FESS
y en complicaciones lagrimales u
orbitales
UNCINECTOMIA
UNCINECTOMIA
Técnica de la puerta batiente
Resección de la parte media del proceso uncinado
Exposición del ostium
UNCINECTOMIA
Técnica de la puerta batiente
UNCINECTOMIA
Técnica de la puerta batiente
UNCINECTOMIA
Resección de la porción horizontal del uncinado
Endoscopio de 30º
Disecar porción horizontal entre sus dos capas mucosas
UNCINECTOMIA
Complicaciones de la técnica de la ”Puerta batiente”
Lesión de órbitaLesión de conducto
nasolagrimal
Uncinadoatelectásico
UNCINECTOMIA
OSTIUM ACCESORIO
Presencia de un ostium accesorio
Dentro de la fontanela posterior de seno maxilar
10% de la población
Síntomas recurrentes de sinusitis crónica
OSTIUM ACCESORIO
Presencia de un ostium accesorio
AUMENTO DEL OSTIUM MAXILAR
¿Negativo o positivo para la salud a largo plazo del seno?
ON se produce por sintetasa de ON (SON) en la mucosa de los senos
Rol en la defensa local innata de la mucosa del seno
Estimula motilidad ciliar
Inhibe infección
Disminución de concentración de ON en senos con ostium grande
AUMENTO DEL OSTIUM MAXILAR
Otra consecuencia: caída de secreciones de senos frontal y
etmoides anterior hacia el seno maxilar
AUMENTO DEL OSTIUM MAXILAR
Luego de resecar el uncinado se desciende la mucosa hacia la
inserción del cornete inferior
Se visualiza seno maxilar con endoscopio de 70º
Formación extensa de pólipos
Secreciones espesas y viscosas
Crear gran ostium maxilar
AUMENTO DEL OSTIUM MAXILAR
AUMENTO DEL OSTIUM MAXILAR
Extensión de la antrostomia de la mitad posterior del cornete
nasal inferior hasta el piso nasal
Rinosinusitis maxilar persistente en pacientes con
antrostomia realizada previamente y una reducción quirúrgica
de los cornetes inferiores
MEGA ANTROSTOMIA
SENO MAXILAR SEVERAMENTE ENFERMO
De vital importancia establecer patencia de ostium maxilar
SENO MAXILAR SEVERAMENTE ENFERMO
PUNCIÓN DE LA FOSA CANINA
Elevar labio superior e
identificar canino
Palpar fosa canica e infiltrar
Colocar catéter en fosa canina
dirigiendo hacia posterior
PUNCIÓN DE LA FOSA CANINA
Complicaciones:
75% con la vieja técnica
Edema y dolor en mejilla, dolor facial
Parestesias, adormecimiento o dolor continuo (28%)
Nervio infraorbitario:
Nervio alveolar anterior y superior
Nervio alveolar superior y medio
91% recuperación en 12 meses
NUEVA PUNCIÓN DE FOSA CANINA
Incisión 6mm en surco gingivobucal
Elevar partes blandas de cara anterior de maxilar en plano subperióstico
Disección superior y superolateral,
exponiendo fosa canina
NUEVA PUNCIÓN DE FOSA CANINA
CALDWELL LUC
CALDWELL LUC
CALDWELL LUC
Complicaciones
Edema facialInfección de
herida
Dehiscencia de herida con
fístula oroantral
Sangrado, hematoma
Lesión del nervio
infraorbitario
Contractura de la mejilla
Afectación del crecimiento facial (niños)
Disrupción de raíces dentarias
SENO MAXILAR
Este procedimiento se basa en la premisa de la conservación
del mecanismo de aclaramiento mucociliar
La ampliación excesiva de la antrostomia maxilar se asocia
con desarrollo de algunos casos refractarios de sinusitis
maxilar
SENO ETMOIDAL
SENO ETMOIDAL
Marcadores anatómicos clave
Base de cráneo
Lámina papirácea
Bulla etmoidal
Cornetes medio y superior
¡Daño al globo
ocular, fuga de
LCR!
SENO ETMOIDAL
Patrón de neumatización muy variado
Celdillas de Onodi
Celdillas de Haler
Celdillas suprabulares
CIRUGIA DE LA BULA ETMOIDAL Y CELDAS
SUPRABULARES (ETMOIDECTOMIA ANTERIOR)
BULA ETMOIDAL
Celdilla única o grupo de celdillas visibles por detrás del borde libre y
la porción horizontal del proceso uncinado
Hiato semilunar, entrada a infundibulo etmoidal
RECESO SUPRABULAR
RECESO RETROBULAR
Drena a través de un ostium en la
porción posteromedial del receso retrobular
ETMOIDECTOMIA ANTERIOR
Descongestión tópica
Anestesia localMedializar
cornete medio
Identificar y entrar en bula
etmoidal
ETMOIDECTOMIA ANTERIOR
BULA ETMOIDAL
ETMOIDECTOMIA ANTERIOR
Pared medial y anterior de la bula
son resecadas
Aumenta ostium natural
Mini-CES (uncinectomia +
apertura de bula)
Se conservan 3-4mm del borde
anterior e inferior de la bula que
forman la porción posteroinferior
de la ruta de drenaje común final
ETMOIDECTOMIA POSTERIOR
Meato superior espacio usado para la reconstrucción 3D del
etmoides posterior
ETMOIDECTOMIA POSTERIOR
ETMOIDECTOMIA POSTERIOR
Plan quirúrgico
1. Entrar en meato superior a través de lamela basal
2. El endoscopio se lleva anteriormente siguiendo la lamela basal
horizontal hasta que se verticaliza
ETMOIDECTOMIA POSTERIOR
ETMOIDECTOMIA POSTERIOR
CIRUGIA ENDOSCOPICA NASAL BÁSICA
ETMOIDECTOMIA EXTERNA
ETMOIDECTOMIA EXTERNA
Exposición de pared medial de
órbita
Localizar arteria etmoidal anterior
en la sutura frontoetmoidal
Proteger periorbita
Entrar a etmoides a
través de lámina papirácea
ETMOIDECTOMIA EXTERNA
Complicaciones
Epifora, lesión de vía lagrimal
Diplopia(edema, trauma
al m. Recto medial)
Hemorragia retrobulbar(Ceguera)
Lesión del nervio óptico (Ceguera)
Fuga de LCR y hemorragia intracraneal
Neuralgia postqx
CORNETE MEDIO
EL CORNETE MEDIO
En la mayoría de los pacientes se preserva
Importante no desestabilizarlo
Fractura de la inserción vertical anterior de la base de cráneo
Excesiva manipulación
Preservar porción horizontal de lamela basal
CONCHA BULOSA
No es indicación para cirugía a menos que cause obstrucción
o limite la visualización de los senos circundantes para la
intervención quirúrgica
CONCHA BULOSA
Lateralización del cornete medio puede causar oclusión del
meato medio
Resultado adverso de la FESS
Dificulta visualización postquirúrgica y debridamiento
Puede obstruir drenaje de etmoides anterior y frontal
Rinosinusitis iatrógena
Incidencia 22-78%
INTRODUCCIÓN
Medialización del cornete medio
Finalidad: mejorar el acceso al meato medio
Microfractura
Liberación incompleta y memoria del tejido puede prevenir la
medialización máxima
Desestabilizar cornete o lesionar base de cráneo
INTRODUCCIÓN
Incisión de relajación en la lamela basa
Técnica de medialización de cornete medio
Maximiza distancia entre cornete medio y pared lateral nasal
INTRODUCCIÓN
Prevención de trauma
quirúrgico
Disminuye posibilidad de cicatrización
postqx
Disminuye posibilidad de
complicaciones
Visualización endoscópica directa
TÉCNICA
Medialización suave de cornete medio
Se visualiza lamela basal posterior al
borde medial de la bulla etmoidal
Incisión vertical en cara media de lamela basal
Con elevador de Freer en meato
superior
Presión medial contra porción
sagital de cornete medio
TÉCNICA
La incisión libera la unión primaria del cornete medio de la
pared lateral nasal
Se realiza al inicio de FESS
En etmoidectomia posterior establece un punto de entrada
inferomedial en el meato superior seguro a etmoides
posterior
Disminuye desestabilización del cornete medio
CONSIDERACIONES ANATÓMICAS QUE
REPRESENTAN RIESGO
•Disminuye altura vertical del etmoides posterior
•Realizar disección medial y baja
Base de cráneo baja
•No reconocer la curvatura puede hacer pensar que hay otra celdilla medialmente en base de cráneo
Base de cráneo posterior curva
•Nervio óptico vulnerable a la lesiónCelda
esfenoetmoidal(de Onodi)
CONSIDERACIONES ANATÓMICAS QUE
REPRESENTAN RIESGO