CHOLELITHIASIS WANN IST DIE OPERATION WIRKLICH INDIZIERT?
Prim. Univ. Doz. Dr. Herbert Wurzer
Abteilung für Innere Medizin
Department für Gastroenterologie mit Infektiologie
LKH Graz Süd-West
Grazer Fortbildungstage, 12.10.2017
Offenlegung nach
Antikorruptionsgesetz
12.10.2017
Keine Unterstützungen im Zusammenhang
mit diesem Vortrag
2 H. Wurzer
Leitlinien
12.10.2017 H. Wurzer 3
March 2016
Bilder aus www.sonographiebilder.de und
www.endoskopiebilder.de
Take home message
Beruhige deine Patienten mit asymptomatischen Gallensteinen bei
unauffälliger Gallenblase und bei unauffälligem
Gallengangsystem.
Keine Behandlung bis die Patienten Symptome entwickeln.
Empfehle die frühzeitige laparoskopische Cholezystektomie (innerhalb einer
Woche nach Diagnosestellung) bei Patienten mit akuter Cholezystitis.
Saniere den Gallengang:
• chirurgisch bei der laparoskopischen Cholezystektomie oder
• mittels endoskopisch retrograder Cholangiopankreatikographie (ERCP) vor
oder während der laparoskopischen Cholezystektomie.
Wenn der Gallengang nicht mittels ERCP saniert werden kann versuche als
vorübergehende Maßnahme durch einen Stent eine biliäre Drainage zu
erzielen bis eine definitive endoskopische oder chirurgische Sanierung
durchgeführt werden kann.
Erwäge nochmals die laparoskopische Cholezystektomie für Patienten, die
eine perkutane Cholezystostomie hatten.
12.10.2017 4 H. Wurzer
Cholelithiasis, elektive Cholezystektomie
Welche Untersuchungen sind notwendig?
• Abdomineller Ultraschall zur Bestätigung der Gallensteine (moderate quality evidence; strong recommendation)
• Sonst keine Routineuntersuchungen
• Leberfunktionstests individuell in ausgewählten Fällen (very low quality evidence; weak recommendation)
12.10.2017 5 H. Wurzer
Elektive Cholezystektomie
Welche Operationsmethode?
• Laparoskopische Cholezystektomie ist die Standardmethode für symptomatische Gallenblasensteine
• einschließlich akuter Cholezystitis (high quality evidence; strong recommendation)
• Ebenso die bevorzugte Operationsmethode bei symptomatischen Gallenblasensteinen bei Patienten mit Child-Pugh A oder Child-Pugh B Leberzirrhose (moderate quality evidence; strong recommendation)
• Alternative Operationsmethode: Mini-Laparotomie-Cholezystektomie (Laparotomie <8 cm) (high quality evidence; strong recommendation)
12.10.2017 6 H. Wurzer
Elektive Cholezystektomie
Operationszeitpunkt?
• Bei unkomplizierter biliärer Kolik sollte die elektive laparoskopische Cholezystektomie so früh wie möglich erfolgen (low quality evidence; weak recommendation)
• Bei akuter Cholezystitis sollte die laparoskopische Cholezystektomie (ideal innerhalb 72 Stunden nach Aufnahme) von erfahrenen Chirurgen durchgeführt werden (high quality evidence; strong recommendation)
• Bei Patienten mit Gallenblasen- und Gallengangsteinen sollte die laparoskopischen Cholezystektomie innerhalb von 72 Stunden nach präoperativer ERCP erfolgen. (moderate quality evidence; strong recommendation)
12.10.2017 7 H. Wurzer
Choledocholithiasis
• Eine Choledocholithiasis ist jedenfalls
zu erwägen bei Ikterus, akuter
Cholangitis oder akuter biliärer
Pankreatitis (high quality evidence;
strong recommendation).
• Labor: GGT, AP, AST, ALT, Bilirubin
• Bildgebung: Abdomineller Ultraschall
(low quality evidence; weak
recommendation).
• Gallenblasensteine, ein dilatierter
Gallengang (DHC), akute Cholangitis
und Hyperbilirubinämie sind starke
Prädiktoren für Gallengangsteine
(high quality evidence; strong
recommendation)
12.10.2017 8 H. Wurzer
Choledocholithiasis
• Patienten mit schwachen
Prädiktoren für
Gallengangsteine (z.B. keine
Stauungszeichen in der
Sonographie, aber erhöhte
Laborwerte) sollten bevorzugt
mit endoskopischem
Ultraschall (EUS) oder
alternativ mittels MRCP
abgeklärt werden (moderate
quality evidence; strong
recommendation)
12.10.2017 9 H. Wurzer
Choledocholithiasis, Behandlung
• Endoskopische Papillotomie (Sphinkterotomie) mit Steinextraktion ist die vordergründige Behandlungsempfehlung (moderate quality evidence; weak recommendation).
• Intraoperative endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP) oder laparoskopische Gallengangexploration in Kombination mit der Cholezystektomie sind die Alternativen bei vorhandener adäquater Expertise (moderate quality evidence; strong recommendation).
12.10.2017 H. Wurzer 10
Choledocholithiasis, Behandlung
• Falls die Konkrementextraktion nicht möglich ist sind extrakorporale Schockwellen-, elektrohydraulische- oder Laser-Lithotripsie alternative Behandlungsmöglichkeiten (low quality evidence; weak recommendation).
• Bei veränderter Anatomie (z.B. B II-Magenresektion, Roux-en-Y-Anastomose, bariatrische Chirurgie) kann eine perkutane oder endoskopische (Ballonenteroskopie) Behandlung überlegt werden (low quality evidence; weak recommendation).
• Bei Versagen der endokopischen Maßnahmen sollte eine Kombination aus Cholezystektomie mit Gallengangexploration oder intraoperativer ERCP angestrebt werden (low quality evidence; weak recommendation).
12.10.2017 11 H. Wurzer
Akute Cholezystitis und Cholangitis
• Patienten mit Fieber, Schüttelfrost, Bauchschmerzen und/oder
Ikterus, Leukozytose, erhöhtem CRP und Leberwerten sollten
umgehend mittels abdominellem Ultraschall weiter untersucht
werden (moderate quality evidence; strong recommendation).
• Laparoskopische Cholezystektomie ist der Goldstandard, sollte
frühzeitig, jedenfalls innerhalb von 10 Tagen nach Einsetzen
der Symptome durchgeführt werden.
• Bei länger als 10 Tage bestehenden Symptomen ist eine um
zumindest 45 Tage verzögerte Operation besser als eine
sofortige Operation.
• Alter >80 Jahre ist ein Risikofaktor für ungünstigen klinischen
Verlauf, Morbidität und Mortalität. Komorbiditäten erhöhen
zusätzlich das Risiko.
12.10.2017 12 H. Wurzer
Akute Cholezystitis und Cholangitis
• Umgehende Therapie mit einem Breitbandantibiotikum
sowie gegebenfalls zügige Sanierung des Gallengangs
(idealerweise innerhalb 24 Stunden, jedenfalls innerhalb
48 Stunden) (moderate quality evidence; strong
recommendation).
• Breitbandantibiotika sind bei der ersten Episode einer
akuten Cholezystitis günstig, das Rezidivrisiko ist jedoch
sehr hoch. Operation ist deutlich effektiver.
• Antibiotika mit guter biliärer Penetration (in absteigender
Reihenfolge): Ciprofloxacin, Piperacillin/Tazobactam,
Ampicillin/Sulbactam, Amoxicillin/Clavulansäue
12.10.2017 13 H. Wurzer
Akute Cholezystitis und Cholangitis
• ERCP mit Papillotomie (Sphinkterotomie) ist die bevorzugte Methode zur Gallengangdekompression. Im Fall von Kontraindikationen Stentplatzierung und spätere Steinextraktion (low quality evidence; weak recommendation)
• Bei Kontraindikationen oder Versagen einer endoskopische Therapie ist die perkutane transhepatische Cholangiodrainage (PTCD) die empfohlene Vorgehensweise (low quality evidence; weak recommendation)
12.10.2017 14 H. Wurzer
Akute biliäre Pankreatitis
• Die Diagnose einer akuten biliären Pankreatitis erfolgt auf Basis Bauchschmerzen, erhöhten Pankreas- und Leberwerten bei Gallenblasen- und/oder Gallengangsteinen (moderate quality evidence; strong recommendation)
• Der Ausschluss einer Choledochlithiasis durch endoskopischen Ultraschall (oder MRCP) vermeidet potentielle Risiken der ERCP bei Patienten mit akuter Pankreatitis mit Verdacht auf biliäre Ursache (low quality evidence; weak recommendation).
12.10.2017 H. Wurzer 15
Elektive Cholezystektomie bei Älteren
Bei alten und sehr alten Patienten u/o hohem Anästhesierisiko?
• Cholezystektomie sollte bei alten Patienten mit hohem Anästhesierisiko bei Gallsteinerkrankungen mit Komplikationen (wie akute Cholezystitis, biliäre Pankreatitis, Gallengangsobstruktion) sobald es der Allgemeinzustand zulässt durchgeführt werden (low quality evidence; weak recommendation).
• Eine laparoskopische Cholezystektomie sollte nicht wegen des hohen (biologischen) Alters vorenthalten werden (very low quality evidence; weak recommendation).
12.10.2017 16 H. Wurzer
Symptomatische Gallensteine in der
Schwangerschaft
• Die laparoskopische Cholezystektomie kann während der Schwangerschaft in dringenden Indikationen, unabhängig vom Trimester durchgeführt werden (low quality evidence; weak recommendation).
• Schwangere Patientinnen mit Gallenblasen- und Gallengangsteinen, die nach Extraktion der Gallengangsteine asymptomatisch sind, sollen post partum cholezystektomiert werden (very low quality evidence; weak recommendation)
• Symptomatische Gallengangsteine sollten mittels ERCP und Papillotomie (Sphinkterotomie) mit Steinextraktion durch einen erfahrenen Endoskopiker durchgeführt werden (low quality evidence; weak recommendation). Die Anwendung von Röntgenstrahlen ist nicht kontraindiziert sollte aber auf ein Minimum beschränkt werden (very low quality evidence; weak recommendation)
12.10.2017 17 H. Wurzer
Intrahepatische Gallensteine
• Asymptomatische intrahepatische Gallensteine müssen
nicht immer behandelt werden.
• Bei symptomatischen Patienten sollte die Entscheidung
für eine Behandlung individuell und interdisziplinär für
jeden einzelnen Patienten getroffen werden (very low
quality evidence; weak recommendation).
12.10.2017 18 H. Wurzer
Z. n. Cholezystektomie
Anhaltenende Beschwerden nach Cholezystektomie:
Was tun?
• EUS oder MRCP sollten die Diagnostik bei anhaltenden
biliären Beschwerden ergänzen (low quality evidence;
weak recommendation)
• Eine endoskopische Papillotomie (Sphinkterotomie) im
Rahmen einer ERCP ist bei Patienten mit biliären
Beschwerden nach CHE ohne signifikante Abweichungen
bei bildgebenden Verfahren oder Laborbefunden nicht
angezeigt (moderate quality evidence; strong
recommendation).
12.10.2017 19 H. Wurzer
Gallenblasenpolypen
• Cholezystektomie bei Polypen
>1cm mit und ohne Konkremente
unabhängig von Symptomen
(moderate quality evidence; strong
recommendation).
• Cholezystektomie in Erwägung
ziehen bei asymptomatischen
Gallenblasensteinen und
Gallenblasenpolypen 6-10mm und
bei wachsenden Polypen (very low
quality evidence; weak
recommendation).
12.10.2017 20 H. Wurzer
Gallenblasenpolypen
• Cholezystektomie kann bei
asymptomatischen Patienten mit
primär sklerosierender Cholangitis
und Gallenblasenpolypen jeder
Größe empfohlen werden (low
quality evidence; weak
recommendation).
• Cholezystektomie ist nicht indiziert
bei Patienten mit asymptomatischen
Gallenblasensteinen und
Gallenblasenpolypen <5mm
(moderate quality evidence; strong
recommendation).
12.10.2017 21 H. Wurzer
Hohes Risiko für Gallenblasenkarzinom
• Gallensteine: Inzidenz bei
Gallensteinträgern ca. 0,5%,
symptomatische Träger 34-faches
Risiko (Br J Cancer. 2007;97(11):1577. Epub 2007 Nov 13)
• Gallenblasenpolypen
• Porzellangallenblase
• Primär sklerosierende Cholangitis
• Chronische Infektionen (Salmonellen,
Helicobacter bilis)
• Angeborene Gallengangzysten und
anormale pankreatobiliäre
Gangsysteme
• Adipositas, Diabetes mellitus
Porzellangallenblasen
12.10.2017 22 H. Wurzer
Gallensteine – Risiko für andere
Karzinome?
12.10.2017 H. Wurzer 23
• Studie wegen kardiovaskulärer Risikofaktoren 1982 bis 1992 u.a. mit abdominellem Ultraschall
• 5928 Teilnehmer, davon 10% (591) Gallensteinträger; 3,2% bereits operiert, 6,8% nicht operiert
• Follow-up median 24,7 Jahre
Im Vergleich Nicht-Gallensteinträger zu Gallensteinträger:
• Risiko für gastrointestinale Karzinome bei Gallensteinträgern insgesamt 1,5-fach (95% Ki, 1,12-2,01)
• Risiko für rechtsseitige Kolonkarzinome 2,04-fach (95% Ki, 1,10-3,78)
DOI: http://dx.doi.org/10.1053/j.gastro.2017.02.013
Online publiziert Februar 2017, Juni 2017
Take home message
Beruhige Patienten mit asymptomatischen Gallensteinen bei unauffälliger
Gallenblase und bei unauffälligem Gallengangsystem.
Keine Behandlung bis die Patienten Symptome entwickeln.
Empfehle frühzeitige laparoskopische Cholezystektomie (innerhalb einer
Woche nach Diagnosestellung) bei Patienten mit akuter Cholezystitis.
Saniere den Gallengang:
• chirurgisch bei der laparoskopischen Cholezystektomie oder
• mittels endoskopisch retrograder Cholangiopankreatikographie (ERCP) vor
oder während der laparoskopischen Cholezystektomie.
Wenn der Gallengang nicht mittels ERCP saniert werden kann versuche als
vorübergehende Maßnahme durch einen Stent eine biliäre Drainage zu
erzielen bis eine definitive endoskopische oder chirurgische Sanierung erzielt
werden kann.
Erwäge nochmals die laparoskopische Cholezystektomie für Patienten, die
eine perkutane Cholezystostomie hatten.
12.10.2017 24 H. Wurzer
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AUFMERKSAMKEIT
Sonographie
12.10.2017 H. Wurzer 26
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