8/18/2019 CEKLIST LAPORAN 2013
1/35
CEKLIST KELENGKAPAN LAPORAN BULANAN /TRIWULAN PUSTU KE PUSKESMAS
BULAN/TAHUN
NO JENIS LAPORAN TANGGAL KIRIM/PARAF DARI PUSTU/DARI BP SWASTA
TA. TD TF TL TY WH DI HC1 2 3 4 5 6 ! " 1#
1 DAFTAR HADIR/ABSENSI
2 KEUANGAN/RESTRIBUSI
3 LB3 KESGA
4 PWS KIA $ GRAFIK
5 HB LILA
6 KUESIONER OTOPSI %ERBAL
KELAS IBU
! STIKERISASI P4K
" BUMIL GAKIN
1#BUKU KIA
11KDRT
12MTBM &'( MTBS
13 PKPR)LEMBAR 1*
14 PKPR)LEMBAR 2 *
15 KINERJA BIDAN
16MEMBINA SLB
1 BPS )+',.B-+ K1 *
1!
1" BPS )L',.0--'( B' *2#USILA
21 KB ) LAPORAN KB *
22 KB)+', ,+' .A,70 KB
23 KB )&'' '+' 7(0', *
24LB3 GI8I
25 GI8I BURUK ) ' '&' '- *
26 L',.9-+'('( PWS : S-0;'+'( *
2L',.F1
2!BBLR
BPS)L',.,0'+('( :0--'( 9-*
8/18/2019 CEKLIST LAPORAN 2013
2/35
2" F6 )A E+-< &'( %.A *
NO JENIS LAPORAN TANGGAL KIRIM/PARAF DARI PUSTU/DARI BP SWASTA
TA. TD TF TL TY WH DI HC S
1 2 3 4 5 6 ! " 1# 1
3# L',.B'+' BGM )BB=TB *
31LB1
32LB3 >UMUM
33LB4
34 LABORATORIUM
35PERKESMAS
36 1# BESAR PENYAKIT
3 ?UALITY ASURANCE )?A*
3!KESGILUT
3" LB2 ) OBAT*
4# INDIKATOR PERESAPAN OBAT
41 PSIKOTRPIKA
42 OBAT GENERIK )UMUM : ASKES*
43NAP8A
44 BATTRA
45 OBAT KIA
46 KOSMETIK
4 STOK OBAT4! PWS KLB @
4"STP KS BARU
4" BUKU IMUNISASI
5# IMMUNISASI
51 SUR%EILANCE EPIDEMIOLOGI
52 CAMPAK
53DBD
54MALARIA
55 ISPA
8/18/2019 CEKLIST LAPORAN 2013
3/35
56 FRAMBUSIA
5 KUSTA
NO JENIS LAPORAN TANGGAL KIRIM/PARAF DARI PUSTU/DARI BP SWASTA
TA. TD TF TL TY WH DI HC
1 2 3 4 5 6 ! " 1#
5!DIARE5"FILARIA
6# TB PARU
61HI%
62RABIES
63 CHIKUNGUNYA
64DEMAM TYPOID
65IMS
66 PROMKES/PHBS
6 PHBS) UKBM*
6!PHBS ) UKS *
6" PHBS ) POSYANDU *
# PHBS )SEMESTER *
1 JPS )L',.,00''(.*2 JPS )&'
8/18/2019 CEKLIST LAPORAN 2013
4/35
!2 DATA PENGELOLAAN SAMPAH
!3 DATA PENGELOLAAN PESTISIDA
!4 PENYEHATAN TTU
NO JENIS LAPORAN TANGGAL KIRIM/PARAF DARI PUS
TA. TD TF TL TY WH
1 2 3 4 5 6 !
!5 PEMERIKSAAN JENTIK BERKALA
!6 JUMLAH TPM
! JUMLAH TEMPAT MAKANAN JAJANAN
!! DATA PENGELOLAAN TPA
!" PENGAWASAN KESEHATAN INSTITUSI
"# PROFIL PUSKESMAS
"1 PKP)PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS*
"2 PTP/POA
"3 IN%ENTORY PUSKESMAS/PENDATAAN PKM
"4 KEPEGAWAIAN>DP3
"5 KP4
"6 DUK
" MONITORING KEPEGAWAIAN
8/18/2019 CEKLIST LAPORAN 2013
5/35
KETERANGAN
14
8/18/2019 CEKLIST LAPORAN 2013
6/35
KETERANGAN
14
8/18/2019 CEKLIST LAPORAN 2013
7/35
KETERANGAN
14
8/18/2019 CEKLIST LAPORAN 2013
8/35
KETERANGAN
14
8/18/2019 CEKLIST LAPORAN 2013
9/35
JENIS LAPORAN POSKESDES/PUSTU & INDUK
NO JENIS LAPORAN BULANAN TRIWULAN TAHUNAN KETERANG
1 DAFTAR HADIR/ABSENSI % POSKESDES/PUSTU/I
2 KEUANGAN/RESTRIBUSI % POSKESDES/PUSTU/I
3 LB3 KESGA % POSKESDES/INDUK
4 PWS KIA $ GRAFIK % POSKESDES/INDUK
5 HB LILA % POSKESDES/INDUK
6 KUESIONER OTOPSI %ERBAL % POSKESDES/INDUK
KELAS IBU % POSKESDES/INDUK
! STIKERISASI P4K % POSKESDES/INDUK
" BUMIL GAKIN % POSKESDES/INDUK
1# BUKU KIA % POSKESDES/INDUK
11 KDRT % POSKESDES/INDUK
12 MTBM &'( MTBS % POSKESDES/INDUK
13 PKPR)LEMBAR 1* % POSKESDES/INDUK
14 PKPR)LEMBAR 2 * % POSKESDES/INDUK 15 KINERJA BIDAN % POSKESDES/PUSTU/I
16 MEMBINA SLB % INDUK
1 BPS )+',.B-+ K1 * % BIDAN PRAKTEK SWASTA
1! % BIDAN PRAKTEK SWASTA
1" BPS )L',.0--'( B' * % BIDAN PRAKTEK SWASTA
2# USILA % POSKESDES/INDUK
21 KB ) LAPORAN KB * % POSKESDES/PUSTU/I
22 KB)+', ,+' .A,70 KB % POSKESDES/PUSTU/I
23 KB )&'' '+' 7(0', * % PUSTU/INDUK
24 LB3 GI8I % POSKESDES/PUSTU/I25 GI8I BURUK ) ' '&' '- * % POSKESDES/INDUK
26 L',.9-+'('( PWS : S-0;'+'( * % POSKESDES/INDUK
2 L',.F1 % POSKESDES/INDUK
2! BBLR % POSKESDES/INDUK
2" F6 )A E+-< &'( %.A * %)SEMESTER* POSKESDES/INDUK
3# L',.B'+' BGM )BB=TB * %)SEMESTER* POSKESDES/INDUK
31 LB1 % POSKESDES/PUSTU/I
32 LB3 >UMUM % POSKESDES/PUSTU/I
33 LB4 % POSKESDES/PUSTU/I
34 LABORATORIUM % INDUK 35 PERKESMAS % POSKESDES/PUSTU/I
36 1# BESAR PENYAKIT % INDUK
3 ?UALITY ASURANCE )?A* % INDUK
3! KESGILUT % INDUK
3" LB2 ) OBAT* % POSKESDES/PUSTU/I
4# INDIKATOR PERESAPAN OBAT % PUSTU/INDUK
41 PSIKOTRPIKA % INDUK
42 OBAT GENERIK )UMUM : ASKES* % INDUK
43 NAP8A % INDUK
44 BATTRA % INDUK 45 OBAT KIA % INDUK
46 KOSMETIK % INDUK
BPS)L',.,0'+('( :0--'( 9-*
8/18/2019 CEKLIST LAPORAN 2013
10/35
56 FRAMBUSIA % POSKESDES/PUSTU/I
5 KUSTA % POSKESDES/PUSTU/I
5! DIARE % POSKESDES/PUSTU/I
NO JENIS LAPORAN BULANAN TRIWULAN TAHUNAN KETERANGAN
5" FILARIASIS % POSKESDES/PUSTU/I
6# TB PARU % POSKESDES/PUSTU/I61 HI% % POSKESDES/PUSTU/I
62 RABIES % POSKESDES/PUSTU/I
63 CHIKUNGUNYA % POSKESDES/PUSTU/I
64 DEMAM TYPOID % POSKESDES/PUSTU/I
65 IMS % POSKESDES/PUSTU/I
66 PROMKES/PHBS % POSKESDES/INDUK
6 PHBS) UKBM* % POSKESDES/INDUK
6! PHBS ) UKS * % POSKESDES/INDUK
6" PHBS ) POSYANDU * % POSKESDES/INDUK
# PHBS )SEMESTER * %)SEMESTER* POSKESDES/INDUK 1 JPS )L',.,00''(.* % POSKESDES/PUSTU/I
2 JPS )&'
8/18/2019 CEKLIST LAPORAN 2013
11/35
NIP.1"211#3 2##212 1 ##3
8/18/2019 CEKLIST LAPORAN 2013
12/35
N
DUK
DUK
)JIKA ADA KASUS*
DUK
/POSKESDES
/POSKESDES
/POSKESDES
DUK
DUK
DUK
DUK
DUK
DUK
DUK
DUK
8/18/2019 CEKLIST LAPORAN 2013
13/35
DUK
DUK
DUK
DUK
DUK DUK
DUK
DUK
DUK
DUK
DUK
DUK
DUK
DUK
DUK
8/18/2019 CEKLIST LAPORAN 2013
14/35
8/18/2019 CEKLIST LAPORAN 2013
15/35
LAPORAN BULANAN POSKESDES/PUSTU KE PUSKESMAS PURBOLINGG
JENIS LAPORAN SEKSI..BULANAN NAMA LAPORAN KETER
1
2
3
4
5
6
!
"1#
11
12
13
14
15
16
1
1!
1"
2#
TRIWULAN
1
2
3
4
5
TAHUNAN
1
2
3
4
5
LAIN >LAIN
8/18/2019 CEKLIST LAPORAN 2013
16/35
NGAN
8/18/2019 CEKLIST LAPORAN 2013
17/35
z
BULAN/TAHUN
NO JENIS LAPORANTANGGAL/PARAF/LAPORAN DARI PO
A B C D E F G
1 2 3 4 5 6 ! "
1 DAFTAR HADIR/ABSENSI
2 KEUANGAN/RESTRIBUSI
3 LB3 KESGA
4 PWS KIA $ GRAFIK 5 HB LILA
6 KUESIONER OTOPSI %ERBAL
KELAS IBU
! BUMIL GAKIN
" BUKU KIA
1#KDRT
11MTBM &'( MTBS
12PKPR)LEMBAR 1*
13PKPR)LEMBAR 2 *
14 BPS )+',.B-+ K1 *
15
16 BPS )L',.0--'( B' *
1USILA
1! KB ) LAPORAN KB *
1" KB)+', ,+' .A,70 KB
2# KB )&'' '+' 7(0', *
21LB3 GI8I
22 GI8I BURUK ) ' '&' '- *
23 L',.9-+'('( PWS : S-0;'+'( *
24L',.F1
25BBLR
26 F6 )A E+-< &'( %.A *
2 L',.B'+' BGM )BB=TB *
BPS)L',.,0'+('( :0--'( 9-*
8/18/2019 CEKLIST LAPORAN 2013
18/35
NO JENIS LAPORANTANGGAL/PARAF/LAPORAN DARI PO
A B C D E F G
1 2 3 4 5 6 ! "
2!LB1
2"LB3 >UMUM
3# LB4
31 LABORATORIUM
32PERKESMAS
33 LB2 ) OBAT*
34PWS KLB @
35STP KS BARU
36 BUKU IMUNISASI
3 IMMUNISASI
3! SUR%EILANCE EPIDEMIOLOGI
3" CAMPAK
4#DBD
41MALARIA
42 ISPA
43 FRAMBUSIA
44 KUSTA
45DIARE46FILARIASIS
4 TB PARU
4!HI%
4"RABIES
5# CHIKUNGUNYA
51DEMAM TYPOID
52IMS
53 PROMKES/PHBS
54PHBS) UKBM*
8/18/2019 CEKLIST LAPORAN 2013
19/35
56PHBS ) UKS *
5 PHBS ) POSYANDU *
NO JENIS LAPORANTANGGAL/PARAF/LAPORAN DARI P
A B C D E F G
1 2 3 4 5 6 ! "
5!PHBS )SEMESTER *
5" JPS )L',.,00''(.*
6# JPS )&'
8/18/2019 CEKLIST LAPORAN 2013
20/35
L
14
8/18/2019 CEKLIST LAPORAN 2013
21/35
L
14
8/18/2019 CEKLIST LAPORAN 2013
22/35
L
14
8/18/2019 CEKLIST LAPORAN 2013
23/35
CEKLIST KELENGKAPAN LAPORAN BULANAN PUSTU KE PUSKESMAS PURB
BULAN/TAHUN
NO JENIS LAPORANTANGGAL/PARAF/DARI PUSTU
A D F L
1 2 3 4 5 6
1 DAFTAR HADIR/ABSENSI2 KEUANGAN/RESTRIBUSI
3 LB1
4 LB2 ) OBAT*
5 PERESEPAN
6 LB3 UMUM
LB4
! PERKESMAS
" PKPR)LEMBAR 1*
1# PKPR)LEMBAR 2 *
11 USILA12 KB ) LAPORAN KB *
13 KB)+', ,+' .A,70 KB
14 KB )&'' '+' 7(0', *
15 JPS )L',.,00''(.*
16 JPS )&'
8/18/2019 CEKLIST LAPORAN 2013
24/35
=
8/18/2019 CEKLIST LAPORAN 2013
25/35
LINGGO
Y
8/18/2019 CEKLIST LAPORAN 2013
26/35
8/18/2019 CEKLIST LAPORAN 2013
27/35
8/18/2019 CEKLIST LAPORAN 2013
28/35
8/18/2019 CEKLIST LAPORAN 2013
29/35
CEKLIST KELENGKAPAN LAPORAN BULANAN BPRB KE PUSKESMAS PUR
BULAN/TAHUN
NO JENIS LAPORANTANGGAL/PARAF/D
WH DI HC
1 2 3 4 5
1 KEUANGAN/RESTRIBUSI
2 LB1
3 PWS KLB @
4 STP KS BARU
5 SUR%EILANCE EPIDEMIOLOGI
6 CAMPAK
DBD
! MALARIA
" ISPA
1# FRAMBUSIA
11 KUSTA
12 DIARE
13 FILARIASIS
14 RABIES
15 CHIKUNGUNYA
16 DEMAM TIFOID
1 IMS
1! BPS
1"
2#
21
22
TANDA TANGAN PELAPOR
8/18/2019 CEKLIST LAPORAN 2013
30/35
TANDA TANGANPENERIMA
=
8/18/2019 CEKLIST LAPORAN 2013
31/35
OLINGGO
RI BPRB
SH ULUL
6
8/18/2019 CEKLIST LAPORAN 2013
32/35
8/18/2019 CEKLIST LAPORAN 2013
33/35
8/18/2019 CEKLIST LAPORAN 2013
34/35
8/18/2019 CEKLIST LAPORAN 2013
35/35
C+ L',70'( B-+'('( P-'
P-' P-097+(@@7
B-+'(
N7. J( K@''( D'0