Natalia Andrea ArboledaResidente Medicina Interna.
UdeA - 2012
Caso de enfoque
Don Roberto
63 añosCasado 6 hijosTrabajó hasta hace 1 año como agricultorResidente de área rural de yarumalNatural de cisneros
Antecedentes
Fumador 15 años paquete, hasta hace 20 años.
Tratamiento ambulatorioCaptopril 25 mg cada 12h
Consumo cronico de aines: diclofenaco IM, ibuprofeno
Beclometasona IM en promedio 3 veces por semana
Tramadol gotas
Motivo de consulta
“ no come nada, esta asfixiado y esta perdiendo peso”
Enfermedad actual2-3 meses de declinación de la clase funcional de NYHA III a II.Edema facialDistención abdominalAsteniaAdinamiaHace 15 días disminución del volumen urinario
Revisión por sistemasHace 2 meses tos con expectoración verde sin hemoptisis.Sudoración en tronco continuaNo fiebreNo perdida de peso
Antes del examen fisico…..
?
Signos viales: PA:121/74 FC 92 FR 16 sat 97%
Fascie cuchinoide
No ingurgitación yugular
RsCsRs sin soplos
No ascitisDolor a la palpación en mesogastrio
Enfoque diagnosticoSíntomas cardinales?
Diagnostico sindromatico?
Complemento de examen físico e interogatorio
Lista de paraclínicosHemoleucograma Perfil hepáticoPerfil renalIonogramaGases arterialesRx de toraxECGEcocardiograma
Hb 12.4 Hto 38 VCM 78 CMH 32 ADE 18Leucocitos: 28200 N 11200 L 5000 E 10600Plaquetas:481.000
Ast 24Alt 23FA 182Albumina 2.6TP 12 INR 1.1 TPT 27
Creatinina 1.5BUN 20
K 4.7Na 131Mg 2.1Ca 8.3
Ph: 7.41 pCO2 31 p02 75 hCO3 19.5 BE .3.9
rx
ecg
Ecocardiograma Ventriculo izquierdo con hipertrofia concentrica.FE 69%Trivial insuficiencia tricuspideaNo trombos, masas ni vegetaciones.
Una pausa….Nuevos diagnósticos?Nuevos examenes?Nuevas conductas terapéuticas?
Coprograma seriado
Ecografía de abdomen
Ig E: 2086
Extendido de sangre periferica
Citoquímico de orina, con tinción especial.
Endoscopia digestiva superior
TACAR
Mas exámenes
Extendido de sangre perifericaPolkilocitosis +Ovalocitos +Anisocitosis +Microcitos +
Ecografía de abdomenHigado de tamaño, forma normal.Aumento de la ecogenicidad por cambios de esteatosis.Ambos riñones disminuidos de tamaño con irregularidad en
su cortical, aumento de la ecogenicidad en relacion a cambios por nefropatia cronica.
Endoscopia digestiva superior
Esofagitis no erosivaPangastritisUlcera en canal pilórico.
Biopsia: gastritis crónica Metaplasia intestinal
Citoquimico de orinaSin proteinuriaEritrocitos 6-8 CAPEosinofilos en orina: 0
TAC AR de toraxEnfisema paraseptal leve en lóbulos superioresSin nódulos ni consolidaciones.En lóbulos inferiores se observan opacidades subpleurales
con pequeñas lesiones quística asociadas que parecen bronquiectasias.
Se reeiterroga
3 semanas de lesiones dolorosas en MSI sin trauma ni picadura de insecto.
Nódulo móvil, blando, no doloroso aprox 1.5 acompañado de lesiones nodulares eritematosas dolorosas no supurativas que siguen un trayecto de apariencia linfangitica desde el tercio proximal del antebrazo hasta el tercio distal del brazo.
Procedimiento diagnostico?Diagnósticos diferenciales
Biopsia escisional de nódulo en piel:
Inflamación granulomatosa crónica.KOH- GRAM – TINTA CHINA: negativos
BK: se observan 4 BAAR en la placa.
Infectologia VIH: negativo - VDRL. No reactivoCultivos para mycobacterias en orina. Sangre y estomago:
negativosLBA: BK, gram, KOH: negativosCultivo para piogenos: negativoPCR Mtb: 3/3 inhibidasZN, writh, directo: negativos
Medula ósea
Gram, tinta china, BK, KOH: negativosCultivo para piogenos negativo
Tuberculosis tegumentaria
Tratamiento con HRZE 4 tabletas
Y la eosinofilia???
Hemoleucograma de control a los 10 días de hospitalizaciónLeucocitos 8000 N 48% L 30% E 28% (1900)
Parásitos?
ToxocaraNemátodo que normalmente NO parasitan seres humanos.
No se desarrollan a gusanos adultos, pero migran como formas larvarias y desencadenan inflamación eosinofílica.
Toxocariasis: forma más común de larva migrans visceral.
Toxocara canis, especie más común que provoca enfermedad. Se encuentra en los perros.
Ciclo de vidaIngestión huevos infectados de los perros liberación de larvas
de Toxocara penetran a pared del intestino migración intravascular a tejidos del perro estado quiescente gestación estimula migración e infección a cachorros de forma prenatal (transmisión trasplacentaria ó por lactancia) las larvas en las perras que lactan y en los cachorros retornan al tracto intestinal y se desarrollan a gusanos adultos producción de huevos y liberación en las heces.
Huesos sufren proceso de embrionación por varias semanas antes de volverse infecciosos.
Humanos adquieren toxocariasis por ingerir tierra contaminada por heces del cachorro que contiene huevos infecciosos de T canis.
Perlas diagnósticasNiños en edad pre-escolar (ingestión de tierra)Larvas invaden: hígado, pulmones, sistema nervioso
central y otros sitios. Provoca una intensa reacción eosinofílica granulomatosa.
Infecciones leves pueden asociarse a eosinofilia asintomática.
Síntomas característicos: fiebre, malestar, anorexia y pérdida de peso; tos, sibilancias y brotes en piel.
Hepatosplenomegalia es común.
Diagnóstico y tratamientoLa confirmación diagnóstica: ELISA para anticuerpos
contra Toxocara. Toxocara no produce larvas productoras de huevos en humanos, por lo que su búsqueda en coprológico no es útil.
Esquema terapéutico recomendado: si la enfermedad es leve no necesariamente se indica el tratamiento. Si existe una forma grave (con complicaciones mayores), puede considerarse el uso de corticoides. El tratamiento de elección es Albendazol 800 mg cada 12 horas en adultos por 5-20 días.
Eosinofilias masivas.
Rara vez: convulsiones ó trastornos del comportamiento; compromiso neumónico y cardíaco en casos más graves.
Forma ocular: masa granulomatosa eosinofílica (polo posterior de la retina) alrededor de la larva. Simula en apariencia al retinoblastoma. Puede producir además endoftalmitis, uveítis y coriorretinitis.
Otros síntomas de presentación ocular: estrabismo, dolor ocular.
Perlas diagnósticas: eosinofilia; leucocitosis e hipergammaglobulinemia. Infiltrados pulmonares transitorios aparentes en los rayos X (50% de los adultos presentan neumonitis).
Recommended
