Caso clínico toxocara

Natalia Andrea ArboledaResidente Medicina Interna. UdeA - 2012 Caso de enfoque

Don Roberto63 aosCasado 6 hijosTrabaj hasta hace 1 ao como agricultorResidente de rea rural de yarumalNatural de cisneros

Antecedentes

Fumador 15 aos paquete, hasta hace 20 aos.

Tratamiento ambulatorioCaptopril 25 mg cada 12h

Consumo cronico de aines: diclofenaco IM, ibuprofeno

Beclometasona IM en promedio 3 veces por semana

Tramadol gotas

Motivo de consulta no come nada, esta asfixiado y esta perdiendo peso

Enfermedad actual2-3 meses de declinacin de la clase funcional de NYHA III a II.Edema facialDistencin abdominalAsteniaAdinamiaHace 15 das disminucin del volumen urinario

Revisin por sistemasHace 2 meses tos con expectoracin verde sin hemoptisis.Sudoracin en tronco continuaNo fiebreNo perdida de peso

Antes del examen fisico..?

Signos viales: PA:121/74 FC 92 FR 16 sat 97%Fascie cuchinoide

No ingurgitacin yugular

RsCsRs sin soplos

No ascitisDolor a la palpacin en mesogastrio

Enfoque diagnosticoSntomas cardinales?Diagnostico sindromatico?Complemento de examen fsico e interogatorio

Lista de paraclnicosHemoleucograma Perfil hepticoPerfil renalIonogramaGases arterialesRx de toraxECGEcocardiograma

Hb 12.4 Hto 38 VCM 78 CMH 32 ADE 18Leucocitos: 28200 N 11200 L 5000 E 10600Plaquetas:481.000

Ast 24Alt 23FA 182Albumina 2.6TP 12 INR 1.1 TPT 27

Creatinina 1.5BUN 20

K 4.7Na 131Mg 2.1Ca 8.3

Ph: 7.41 pCO2 31 p02 75 hCO3 19.5 BE .3.9

rx

ecg

Ecocardiograma Ventriculo izquierdo con hipertrofia concentrica.FE 69%Trivial insuficiencia tricuspideaNo trombos, masas ni vegetaciones.

Una pausa.Nuevos diagnsticos?Nuevos examenes?Nuevas conductas teraputicas?

Coprograma seriadoEcografa de abdomenIg E: 2086Extendido de sangre perifericaCitoqumico de orina, con tincin especial.Endoscopia digestiva superiorTACAR Mas exmenes

Extendido de sangre perifericaPolkilocitosis +Ovalocitos +Anisocitosis +Microcitos +

Ecografa de abdomenHigado de tamao, forma normal.Aumento de la ecogenicidad por cambios de esteatosis.Ambos riones disminuidos de tamao con irregularidad en su cortical, aumento de la ecogenicidad en relacion a cambios por nefropatia cronica.

Endoscopia digestiva superior

Esofagitis no erosivaPangastritisUlcera en canal pilrico.

Biopsia: gastritis crnica Metaplasia intestinal

Citoquimico de orinaSin proteinuriaEritrocitos 6-8 CAPEosinofilos en orina: 0

TAC AR de toraxEnfisema paraseptal leve en lbulos superioresSin ndulos ni consolidaciones.En lbulos inferiores se observan opacidades subpleurales con pequeas lesiones qustica asociadas que parecen bronquiectasias.

Se reeiterroga3 semanas de lesiones dolorosas en MSI sin trauma ni picadura de insecto.

Ndulo mvil, blando, no doloroso aprox 1.5 acompaado de lesiones nodulares eritematosas dolorosas no supurativas que siguen un trayecto de apariencia linfangitica desde el tercio proximal del antebrazo hasta el tercio distal del brazo.

Procedimiento diagnostico?Diagnsticos diferenciales

Biopsia escisional de ndulo en piel:

Inflamacin granulomatosa crnica.KOH- GRAM TINTA CHINA: negativos

BK: se observan 4 BAAR en la placa.

Infectologia VIH: negativo - VDRL. No reactivoCultivos para mycobacterias en orina. Sangre y estomago: negativosLBA: BK, gram, KOH: negativosCultivo para piogenos: negativoPCR Mtb: 3/3 inhibidasZN, writh, directo: negativos

Medula sea

Gram, tinta china, BK, KOH: negativosCultivo para piogenos negativo

Tuberculosis tegumentariaTratamiento con HRZE 4 tabletas

Y la eosinofilia???

Hemoleucograma de control a los 10 das de hospitalizacinLeucocitos 8000 N 48% L 30% E 28% (1900)

Parsitos?

ToxocaraNemtodo que normalmente NO parasitan seres humanos.

No se desarrollan a gusanos adultos, pero migran como formas larvarias y desencadenan inflamacin eosinoflica.

Toxocariasis: forma ms comn de larva migrans visceral.

Toxocara canis, especie ms comn que provoca enfermedad. Se encuentra en los perros.

Ciclo de vidaIngestin huevos infectados de los perros liberacin de larvas de Toxocara penetran a pared del intestino migracin intravascular a tejidos del perro estado quiescente gestacin estimula migracin e infeccin a cachorros de forma prenatal (transmisin trasplacentaria por lactancia) las larvas en las perras que lactan y en los cachorros retornan al tracto intestinal y se desarrollan a gusanos adultos produccin de huevos y liberacin en las heces.

Huesos sufren proceso de embrionacin por varias semanas antes de volverse infecciosos.

Humanos adquieren toxocariasis por ingerir tierra contaminada por heces del cachorro que contiene huevos infecciosos de T canis.

Perlas diagnsticasNios en edad pre-escolar (ingestin de tierra)Larvas invaden: hgado, pulmones, sistema nervioso central y otros sitios. Provoca una intensa reaccin eosinoflica granulomatosa. Infecciones leves pueden asociarse a eosinofilia asintomtica. Sntomas caractersticos: fiebre, malestar, anorexia y prdida de peso; tos, sibilancias y brotes en piel. Hepatosplenomegalia es comn.

Diagnstico y tratamientoLa confirmacin diagnstica: ELISA para anticuerpos contra Toxocara. Toxocara no produce larvas productoras de huevos en humanos, por lo que su bsqueda en coprolgico no es til.

Esquema teraputico recomendado: si la enfermedad es leve no necesariamente se indica el tratamiento. Si existe una forma grave (con complicaciones mayores), puede considerarse el uso de corticoides. El tratamiento de eleccin es Albendazol 800 mg cada 12 horas en adultos por 5-20 das.

Eosinofilias masivas.

Rara vez: convulsiones trastornos del comportamiento; compromiso neumnico y cardaco en casos ms graves.

Forma ocular: masa granulomatosa eosinoflica (polo posterior de la retina) alrededor de la larva. Simula en apariencia al retinoblastoma. Puede producir adems endoftalmitis, uvetis y coriorretinitis.

Otros sntomas de presentacin ocular: estrabismo, dolor ocular.

Perlas diagnsticas: eosinofilia; leucocitosis e hipergammaglobulinemia. Infiltrados pulmonares transitorios aparentes en los rayos X (50% de los adultos presentan neumonitis).

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