CAS CLINIQUES DU CARCINO SENOLOGIE
AVRIL 2015Monica Arnedos onco medSuzette Delaloge onco med
Mme M 65 ans présente des microcalcifications ACR5 sur 5 cm, la macrobiopsie retrouve un
carcinome intracanalaire de haut grade. Que proposez vous?
1.
Chimiothérapie première2.
Tumorectomie avec oncoplastie
3.
Radiothérapie seule 50 Gy4.
Mastectomie avec curage axillaire
5.
Mastectomie avec ganglion sentinelle et reconstruction immédiate
6.
Cela dépend de la taille du sein et du contexte
?
Mme R 60 ans vue en post‐op: Carcinome infiltrant canalaire 24 mm grade II RE 80% RP‐
Her2‐
Ki67
16% 2 GS‐
Que proposez vous?
1.
Chimiothérapie + radiothérapie + Hormonothérapie
2.
Radiothérapie + Hormonothérapie seulement
3.
Un test multigène complémentaire4.
Discussion avec la patiente des bénéfices
et risques des différents traitements
?
Mme V 48 ans vue en post‐op: Carcinome infiltrant canalaire 24 mm, exerèse complète, grade II RE 80% RP‐
Her2‐
Ki67 16% 2 N+/12 Que proposez vous?
1.
Chimiothérapie + radiothérapie + Hormonothérapie
2.
Radiothérapie + Hormonothérapie seulement
3.
Un test multigène complémentaire4.
Discussion avec la patiente des bénéfices
et risques des différents traitements
?
Mme R 62 ans ans a eu un cancer du sein en 2002, CCI grade II 22 mm RE+ RP‐
Her2‐
trt conservateur
et arimidex 5 ans. Elle développe des métastases osseuses non menaçantes et hépatiques (4 nodules
de 10 à 18 mm). Que proposez vous?
1.
Taxol hebdomadaire seul + denosumab2.
Taxol hebdo + avastin + denosumab
3.
Reprise hormonothérapie par AI + denosumab
4.
Exemestane + everolimus + denosumab5.
Fulvestrant + denosumab
?
1. cas simples standards faciles
Cas 1• Mme N. 36 ans, vous est adressée pour une masse auto‐palpée
du sein droit, dans le quadrant inféro‐externe, qui est apparue récemment.
• Dans ses antécédents, ménarche à 12 ans, G3P2 à 26 et 32 ans, une fausse‐couche spontanée à 30 ans, contraception actuelle
par stérilet, pas d’antécédents médico‐chirurgicaux notables. Dans la famille, une grand‐mère paternelle a eu un cancer du sein vers 50 ans.
• A l’examen clinique vous retrouvez une rétraction mamelonnaire, une masse indurée mais mobile dans le
quadrant inféro‐externe du sein, de 40 mm, une adénopathie mobile axillaire droite de 30 mm, RAS par ailleurs chez une
patiente en bon état général, 56 kg pour 1m65, taille de soutien‐gorge 90B.
• La mammographie retrouve une image spiculée unique associée en échographie à une masse absorbante de 30 mm et
en IRM une zone unique de prise de contraste de 25 mm, les 3 examens sont classés ACR5.
Cas 1 36 ans T2 N2 QSE droit, unique, 90B, cancer du sein chez GMP
• Quels examens demandez‐vous pour faire le diagnostic et le bilan et dans quel délai
?
Microbiopsie mammaire sous échographie
Cytologie ou biopsie axillaire
Examens diagnostiques = urgents, bilan d’extension et préthérapeutique rapide
Bilan d’extension : imagerie + CA 15-3 (car cancer localement avancé)
Bilan pré-thérapeutique : échographie cardiaque, bilan bio complet
111
1
1
Cas 1 36 ans T2 N2 QSE droit, unique, 90B, cancer du sein chez GMP
Il s’agit au final histologiquement d’un carcinome canalaire infiltrant de grade III, RE‐
RP‐
Her2‐, Ki67 50%. • Quel plan de traitement complet proposez‐
vous
? Pourquoi
? Justifiez aussi les traitements qui ne seront pas proposés
• Quelles mesures associées proposez vous
?
Cas 1 36 ans T2 N2 QSE droit, unique, 90B, cancer du sein chez GMP
Chimiothérapie première car taille de la lésion, chimio indispensable, traitement conservateur impossible d’emblée, lésion unique compatible. Option mastectomie curage axillaire
Tumorectomie ou mastectomie + curage axillaire selon la réponse à la chimiothérapie.
Radiothérapie
Pas d’hormonothérapie, pas d’Herceptine car RH- et Her2-
4
3
21
Consultation oncogénétique
Consultation d’Oncofertilité
Soins de support divers, oncopsy, etc
221
Cas 1 36 ans T2 N2 QSE droit, unique, 90B, cancer du sein chez GMP
Cas 2 Mme MAR
Mme MAR
‐
Patiente de 60 ans.
‐
Pas d'antécédents notables.
‐
Le 13/03/12 : tumorectomie du sein droit avec oncoplastie et ganglion sentinelle: carcinome canalaire infiltrant de 35 mm de grade III, très mitotique avec 50 mm d'intra‐canalaire, le tout
d'exérèse complète à plus de 2 mm‐
1GS‐, RE 90%, RP 30%, Her2‐.
Que proposez‐vous?• Au final nous avons proposé
:
EN PRATIQUE
1/ Echographie cardiaque et bilan bio
2/ Nous indiquons donc 3 cycles de FEC 100 suivis de 3 TAXOTERE suivis de radiothérapie du sein + surimpression et
hormonothérapie par anti‐aromatase 5 ans.
3/ Nous ne sommes pas favorable à
une mastectomie, le rapport bénéfice‐risque nous apparaît acceptable pour un traitement
conservateur sous surveillance stricte.
Cas 3: Mme TRU (2012)
Mme TRU (2012)
• 61 ans, obèse (86 kg 1 m47), HTA, DNID, phlébite, hypercholestérolémie
• T4D N1 du sein gauche• Carcinome canalaire infiltrant grade III, RE
95%, RP 25%, HER2 ++, Fish ‐,
• CAT?
Mme TRU: notre proposition
‐
Bilan d’extension incluant scanner TAP ou pet scan‐
Chimiothérapie néo‐adjuvante par 4 FEC 100 suivis
de 4 TAXOTERE ‐
Chirurgie par mastectomie curage axillaire
‐
Radiothérapie paroi CMI sus‐claviculaire‐
Hormonothérapie par anti‐aromatase 5 ans
Mme TRU: suite (2012)• Mastectomie curage axillaire gauche post‐chimiothérapie le
11/9/12 : Carcinome infiltrant résiduel de 80 mm associé
à
de nombreux emboles lymphatiques, 8N+/10.
• Réduction mammaire droite : pas de signe histologique de malignité.
• Radiothérapie de paroi, axillo‐sus claviculaires et CMI, début du LETROZOLE en octobre 12.
• La densitométrie était à
‐3,1 au niveau vertébral en L4, mais en moyenne dans la zone d'ostéopénie sur les deux sites. La
radiothérapie s'est terminée le 17/12/12.
• Patiente mise sous ADROVANCE pour l'ostéoporose.
Mme TRU: suite (2012)• Dans le bilan initial masse du rein gauche,
décision de surveillance
Mme TRU: suite (2015)
• Néphrectomie partielle en novembre 2013: Carcinome rénal pT1N0 exerèse complète
• 2015: va bien!• N’a pas pu être incluse dans Unirad en raison
du carcinome rénal
Cas 5: attention au piège!
• Patiente de 53 ans, • 1ère mammographie de dépistage. • ATCD de première grossesse tardive à 34 ans,
RAS par ailleurs. • Ménopausée depuis 1 an;• Rien de palpable
ACR 2
Que faire:
1.
Rien2.
Surveillance à 6 mois
3.
Biopsie stéréotaxique4.
Chirurgie d’emblée
Cas 6: facile
• Patiente de 53 ans, • 1ère mammographie de dépistage. • ATCD de première grossesse tardive à 34 ans,
RAS par ailleurs. • Ménopausée depuis 1 an;• Rien de palpable
ACR 4
0 1 2 3 4 5
cm
Que faire:
1.
Rien2.
Surveillance à 6 mois
3.
Macrobiopsie stéréotaxique4.
Chirurgie d’emblée
Biopsie: carcinome intracanalaire de grade intermédiaire. Les microcalcifications ont disparu sur la mammographie après
biopsie Que proposer?
1.
Chirurgie de tumorectomie sur repérage + curage axillaire
2.
Chirurgie de tumorectomie sur repérage + ganglion sentinelle
3.
Chirurgie de tumorectomie sur repérage 4.
Pas de traitement complémentaire car les
microcalcifications ont disparu sur la mammographie après biopsie
Chirurgie: Carcinome intracanalaire de grade intermédiaire de 20 mm exérèse complète: que
faire?
1.
Pas de traitement complémentaire2.
Radiothérapie complémentaire sur le sein
3.
Radiothérapie + tamoxifène 5 ans4.
Chimiothérapie puis radiothérapie sur le sein
Cas 7: simple
• Patiente de 65 ans, HTA dyslipidémie• Image apparue en mammographie, ACR4b, non
palpable, nodule hypoéchogène absorbant de 18 mm en échographie
Que faire:
1.
Rien2.
Surveillance à 6 mois
3.
Biopsie sous écho4.
Chirurgie d’emblée
Biopsie: carcinome infiltrant grade III RE 90% RP – Her2‐
Que proposer?
1.
Chimio première 4 FEC 4 TAXOTERE2.
Chirurgie de tumorectomie sur repérage +
curage axillaire3.
Chirurgie de tumorectomie sur repérage +
ganglion sentinelle 4.
Chirurgie: mastectomie + curage axillaire
TGS: Histologie: carcinome canalaire infiltrant grade III 20 mm avec intracanalaire 50 mm
atteignant les berges, 1 GS+ pN1mi, RE+ RP‐ Her2‐
• Grandes lignes de l’attitude ultérieure??
Cas 8
• Mme L , 58 ans, vient vous consulter pour une anomalie dépistée à sa première mammographie.
• Dans ses antécédents, un surpoids avec 72 kg pour 1m57, HTA bien équilibrée. Ménarche à 14 ans. Elle a eu deux grossesses
avec accouchements normaux à 33 et 35 ans. Allaitement 2 fois deux mois. Chirurgie du sein gauche à 28 ans pour un
adénofibrome. Ménopause à 51 ans
: elle a reçu un traitement hormonal substitutif pendant 5 ans stoppé
l’année dernière
après que sa sœur ait présenté
un cancer du sein à
l’âge de 63 ans.
• En mammographie, elle présente un foyer de micro‐ calcifications de 15 mm du sein droit dans le quadrant supéro‐
externe classé
ACR5. A l’examen clinique, on ne retrouve rien de suspect et Mme L n’a aucun symptôme. Ses seins sont de taille
95C.
Mme L présente – t‐elle des facteurs de risque de cancer du sein
? Si oui lesquels
?
• Mme L , 58 ans, vient vous consulter pour une anomalie dépistée à sa première mammographie.
• Dans ses antécédents, un surpoids avec 72 kg pour 1m57, HTA bien équilibrée. Ménarche à 14 ans. Elle a eu deux grossesses
avec accouchements normaux à 33 et 35 ans. Allaitement 2 fois deux mois. Chirurgie du sein gauche à 28 ans pour un
adénofibrome. Ménopause à 51 ans
: elle a reçu un traitement hormonal substitutif pendant 5 ans stoppé
l’année dernière
après que sa sœur ait présenté
un cancer du sein à
l’âge de 63 ans.
• En mammographie, elle présente un foyer de micro‐ calcifications de 15 mm du sein droit dans le quadrant supéro‐
externe classé
ACR5. A l’examen clinique, on ne retrouve rien de suspect et Mme L n’a aucun symptôme. Ses seins sont de taille
95C.
Mme L présente – t‐elle des facteurs de risque de cancer du sein
? Si oui lesquels
?
• Mme L , 58 ans, vient vous consulter pour une anomalie dépistée à sa première mammographie.
• Dans ses antécédents, un surpoids avec 72 kg pour 1m57, HTA bien équilibrée. Ménarche à 14 ans. Elle a eu deux grossesses
avec accouchements normaux à
33 et 35 ans.
Allaitement 2 fois deux mois. Chirurgie du sein gauche
à 28 ans pour un
adénofibrome. Ménopause à 51 ans
: elle a reçu un traitement hormonal substitutif pendant 5 ans
stoppé
l’année dernière
après que sa sœur ait présenté
un cancer du sein
à
l’âge de 63 ans.
• En mammographie, elle présente un foyer de micro‐ calcifications de 15 mm du sein droit dans le quadrant supéro‐
externe classé
ACR5. A l’examen clinique, on ne retrouve rien de suspect et Mme L n’a aucun symptôme. Ses seins sont de taille
95C.
Quelle est la probabilité
pour que Mme L présente un cancer du sein
?
• Mme L , 58 ans, vient vous consulter pour une anomalie dépistée à sa première mammographie.
• Dans ses antécédents, un surpoids avec 72 kg pour 1m57, HTA bien équilibrée. Ménarche à 14 ans. Elle a eu deux grossesses
avec accouchements normaux à 33 et 35 ans. Allaitement 2 fois deux mois. Chirurgie du sein gauche à 28 ans pour un
adénofibrome. Ménopause à 51 ans
: elle a reçu un traitement hormonal substitutif pendant 5 ans stoppé
l’année dernière
après que sa sœur ait présenté
un cancer du sein à
l’âge de 63 ans.
• En mammographie, elle présente un foyer de micro‐ calcifications de 15 mm du sein droit dans le quadrant supéro‐
externe classé
ACR5. A l’examen clinique, on ne retrouve rien de suspect et Mme L n’a aucun symptôme. Ses seins sont de taille
95C.
Quelle est la probabilité
pour que Mme L présente un cancer du sein
?
• Mme L , 58 ans, vient vous consulter pour une anomalie dépistée à sa première mammographie.
• Dans ses antécédents, un surpoids avec 72 kg pour 1m57, HTA bien équilibrée. Ménarche à 14 ans. Elle a eu deux grossesses
avec accouchements normaux à 33 et 35 ans. Allaitement 2 fois deux mois. Chirurgie du sein gauche à 28 ans pour un
adénofibrome. Ménopause à 51 ans
: elle a reçu un traitement hormonal substitutif pendant 5 ans stoppé
l’année dernière
après que sa sœur ait présenté
un cancer du sein à
l’âge de 63 ans.
• En mammographie, elle présente un foyer de micro‐ calcifications de 15 mm du sein droit dans le quadrant supéro‐
externe classé
ACR5.
A l’examen clinique, on ne retrouve rien de suspect et Mme L n’a aucun symptôme. Ses seins sont de taille
95C. > 90-95%
Quel examen à visée diagnostique proposez vous
?
• Mme L , 58 ans, vient vous consulter pour une anomalie dépistée à sa première mammographie.
• Dans ses antécédents, un surpoids avec 72 kg pour 1m57, HTA bien équilibrée. Ménarche à 14 ans. Elle a eu deux grossesses
avec accouchements normaux à 33 et 35 ans. Allaitement 2 fois deux mois. Chirurgie du sein gauche à 28 ans pour un
adénofibrome. Ménopause à 51 ans
: elle a reçu un traitement hormonal substitutif pendant 5 ans stoppé
l’année dernière
après que sa sœur ait présenté
un cancer du sein à
l’âge de 63 ans.
• En mammographie, elle présente un foyer de micro‐ calcifications de 15 mm du sein droit dans le quadrant supéro‐
externe classé
ACR5. A l’examen clinique, on ne retrouve rien de suspect et Mme L n’a aucun symptôme. Ses seins sont de taille
95C.
Quel examen à visée diagnostique proposez vous
?
• Mme L , 58 ans, vient vous consulter pour une anomalie dépistée à sa première mammographie.
• Dans ses antécédents, un surpoids avec 72 kg pour 1m57, HTA bien équilibrée. Ménarche à 14 ans. Elle a eu deux grossesses
avec accouchements normaux à 33 et 35 ans. Allaitement 2 fois deux mois. Chirurgie du sein gauche à 28 ans pour un
adénofibrome. Ménopause à 51 ans
: elle a reçu un traitement hormonal substitutif pendant 5 ans stoppé
l’année dernière
après que sa sœur ait présenté
un cancer du sein à
l’âge de 63 ans.
• En mammographie, elle présente un foyer de micro‐ calcifications de 15 mm du sein droit dans le quadrant supéro‐
externe classé
ACR5. A l’examen clinique, on ne retrouve rien de suspect et Mme L n’a aucun symptôme. Ses seins sont de taille
95C. Macrobiopsie stéréotaxique
Cet examen objective un carcinome intracanalaire associé
à
un carcinome infiltrant. Quel est le premier geste thérapeutique
chez Mme L ? Pourquoi
?
• Mme L , 58 ans, vient vous consulter pour une anomalie dépistée à sa première mammographie.
• Dans ses antécédents, un surpoids avec 72 kg pour 1m57, HTA bien équilibrée. Ménarche à 14 ans. Elle a eu deux grossesses
avec accouchements normaux à 33 et 35 ans. Allaitement 2 fois deux mois. Chirurgie du sein gauche à 28 ans pour un
adénofibrome. Ménopause à 51 ans
: elle a reçu un traitement hormonal substitutif pendant 5 ans stoppé
l’année dernière
après que sa sœur ait présenté
un cancer du sein à
l’âge de 63 ans.
• En mammographie, elle présente un foyer de micro‐ calcifications de 15 mm du sein droit dans le quadrant supéro‐
externe classé
ACR5. A l’examen clinique, on ne retrouve rien de suspect et Mme L n’a aucun symptôme. Ses seins sont de taille
95C.
Cet examen objective un carcinome intracanalaire associé
à
un carcinome infiltrant. Quel est le premier geste thérapeutique
chez Mme L ? Pourquoi
?
• Mme L , 58 ans, vient vous consulter pour une anomalie dépistée à sa première mammographie.
• Dans ses antécédents, un surpoids avec 72 kg pour 1m57, HTA bien équilibrée. Ménarche à 14 ans. Elle a eu deux grossesses
avec accouchements normaux à 33 et 35 ans. Allaitement 2 fois deux mois. Chirurgie du sein gauche à 28 ans pour un
adénofibrome. Ménopause à 51 ans
: elle a reçu un traitement hormonal substitutif pendant 5 ans stoppé
l’année dernière
après que sa sœur ait présenté
un cancer du sein à
l’âge de 63 ans.
• En mammographie, elle présente un foyer de micro‐ calcifications de 15 mm du sein droit dans le quadrant supéro‐
externe classé
ACR5. A l’examen clinique, on ne retrouve rien de suspect et Mme L n’a aucun symptôme. Ses seins sont de taille
95C.
Chirurgie de tumorectomie sur repérage + ganglion sentinelle
Ce geste retrouve finalement un carcinome canalaire infiltrant de grade III, associé
à
un
peu de carcinome intracanalaire, les récepteurs hormonaux sont positifs et Her2 négatif,
l’infiltrant fait 18 mm, sans ganglion envahi et les marges sont toutes saines.
Quelles sont les bases du traitement que vous
lui proposez
? Pourquoi
??
• Mme G, 68 ans, vient vous consulter pour un nodule mammaire du quadrant supéro‐externe du sein gauche de 15 mm, mobile,
palpable mais dépisté
en mammographie systématique, visible en échographie et classé
ACR5. Pas de ganglion palpable.
• Dans ses antécédents, ménarche à 13 ans, deux grossesses avec accouchements normaux à 25 et 32 ans, ménopause à 56 ans,
elle a reçu oestrogel®
et utrogestan®
pendant 6 ans. Traitement en cours par Raloxifène pour ostéopénie, traitement équilibré
d’une HTA et d’une hypercholestérolémie modérée. Poids 72 kg, 1m58. Sa taille de soutien gorge est 95B.
Cas 9
• Mme G, 68 ans, vient vous consulter pour un nodule mammaire du quadrant supéro‐externe du sein gauche de 15 mm, mobile,
palpable mais dépisté
en mammographie systématique, visible en échographie et classé
ACR5. Pas de ganglion palpable.
• Dans ses antécédents, ménarche à 13 ans, deux grossesses avec accouchements normaux à 25 et 32 ans, ménopause à 56 ans,
elle a reçu oestrogel®
et utrogestan®
pendant 6 ans. Traitement en cours par Raloxifène pour ostéopénie, traitement équilibré
d’une HTA et d’une hypercholestérolémie modérée. Poids 72 kg, 1m58. Sa taille de soutien gorge est 95B.
Quelle est la classification TNM de ce nodule ?
• Mme G, 68 ans, vient vous consulter pour un nodule mammaire du quadrant supéro‐externe du sein gauche de 15 mm, mobile,
palpable mais dépisté
en mammographie systématique, visible en échographie et classé
ACR5. Pas de ganglion palpable.
• Dans ses antécédents, ménarche à 13 ans, deux grossesses avec accouchements normaux à 25 et 32 ans, ménopause à 56 ans,
elle a reçu oestrogel®
et utrogestan®
pendant 6 ans. Traitement en cours par Raloxifène pour ostéopénie, traitement équilibré
d’une HTA et d’une hypercholestérolémie modérée. Poids 72 kg, 1m58. Sa taille de soutien gorge est 95B.
Quelle est la classification TNM de ce nodule ?
T1 N0 Mx
Quelle est votre conduite diagnostique
?
• Mme G, 68 ans, vient vous consulter pour un nodule mammaire du quadrant supéro‐externe du sein gauche de 15 mm, mobile,
palpable mais dépisté
en mammographie systématique, visible en échographie et classé
ACR5. Pas de ganglion palpable.
• Dans ses antécédents, ménarche à 13 ans, deux grossesses avec accouchements normaux à 25 et 32 ans, ménopause à 56 ans,
elle a reçu oestrogel®
et utrogestan®
pendant 6 ans. Traitement en cours par Raloxifène pour ostéopénie, traitement équilibré
d’une HTA et d’une hypercholestérolémie modérée. Poids 72 kg, 1m58. Sa taille de soutien gorge est 95B.
Quelle est votre conduite diagnostique
?
• Mme G, 68 ans, vient vous consulter pour un nodule mammaire du quadrant supéro‐externe du sein gauche de 15 mm, mobile,
palpable mais dépisté
en mammographie systématique, visible en échographie et classé
ACR5. Pas de ganglion palpable.
• Dans ses antécédents, ménarche à 13 ans, deux grossesses avec accouchements normaux à 25 et 32 ans, ménopause à 56 ans,
elle a reçu oestrogel®
et utrogestan®
pendant 6 ans. Traitement en cours par Raloxifène pour ostéopénie, traitement équilibré
d’une HTA et d’une hypercholestérolémie modérée. Poids 72 kg, 1m58. Sa taille de soutien gorge est 95B.
Biopsie sous échographie
Quel traitement premier proposez‐ vous
? Précisez
• Mme G, 68 ans, vient vous consulter pour un nodule mammaire du quadrant supéro‐externe du sein gauche de 15 mm, mobile,
palpable mais dépisté
en mammographie systématique, visible en échographie et classé
ACR5. Pas de ganglion palpable.
• Dans ses antécédents, ménarche à 13 ans, deux grossesses avec accouchements normaux à 25 et 32 ans, ménopause à 56 ans,
elle a reçu oestrogel®
et utrogestan®
pendant 6 ans. Traitement en cours par Raloxifène pour ostéopénie, traitement équilibré
d’une HTA et d’une hypercholestérolémie modérée. Poids 72 kg, 1m58. Sa taille de soutien gorge est 95B.
Quel traitement premier proposez‐ vous
? Précisez
• Mme G, 68 ans, vient vous consulter pour un nodule mammaire du quadrant supéro‐externe du sein gauche de 15 mm, mobile,
palpable mais dépisté
en mammographie systématique, visible en échographie et classé
ACR5. Pas de ganglion palpable.
• Dans ses antécédents, ménarche à 13 ans, deux grossesses avec accouchements normaux à 25 et 32 ans, ménopause à 56 ans,
elle a reçu oestrogel®
et utrogestan®
pendant 6 ans. Traitement en cours par Raloxifène pour ostéopénie, traitement équilibré
d’une HTA et d’une hypercholestérolémie modérée. Poids 72 kg, 1m58. Sa taille de soutien gorge est 95B.
- Arrêt raloxifène- Chirurgie de tumorectomie + ganglion sentinelle
Une intervention est réalisée
: il est retrouvé
au final un carcinome canalaire infiltrant de 14 mm de grade I, exerèse complète, RE 80% RP 80% Her2‐, N‐. Proposez‐ vous une chimiothérapie
adjuvante? Si oui laquelle, si non pourquoi
?
• Mme G, 68 ans, vient vous consulter pour un nodule mammaire du quadrant supéro‐externe du sein gauche de 15 mm, mobile,
palpable mais dépisté
en mammographie systématique, visible en échographie et classé
ACR5. Pas de ganglion palpable.
• Dans ses antécédents, ménarche à 13 ans, deux grossesses avec accouchements normaux à 25 et 32 ans, ménopause à 56 ans,
elle a reçu oestrogel®
et utrogestan®
pendant 6 ans. Traitement en cours par Raloxifène pour ostéopénie, traitement équilibré
d’une HTA et d’une hypercholestérolémie modérée. Poids 72 kg, 1m58. Sa taille de soutien gorge est 95B.
Une intervention est réalisée
: il est retrouvé
au final un carcinome canalaire infiltrant de 14 mm de grade I, exerèse complète, RE 80% RP 80% Her2‐, N‐. Proposez‐ vous une chimiothérapie
adjuvante? Si oui laquelle, si non pourquoi
?
• Mme G, 68 ans, vient vous consulter pour un nodule mammaire du quadrant supéro‐externe du sein gauche de 15 mm, mobile,
palpable mais dépisté
en mammographie systématique, visible en échographie et classé
ACR5. Pas de ganglion palpable.
• Dans ses antécédents, ménarche à 13 ans, deux grossesses avec accouchements normaux à 25 et 32 ans, ménopause à 56 ans,
elle a reçu oestrogel®
et utrogestan®
pendant 6 ans. Traitement en cours par Raloxifène pour ostéopénie, traitement équilibré
d’une HTA et d’une hypercholestérolémie modérée. Poids 72 kg, 1m58. Sa taille de soutien gorge est 95B.
Non: faible risque métastatiqueN- grade 1 âgée RH+ Her2-
Proposez‐vous une Radiothérapie
adjuvante? Si oui laquelle, si non pourquoi
?
• Mme G, 68 ans, vient vous consulter pour un nodule mammaire du quadrant supéro‐externe du sein gauche de 15 mm, mobile,
palpable mais dépisté
en mammographie systématique, visible en échographie et classé
ACR5. Pas de ganglion palpable.
• Dans ses antécédents, ménarche à 13 ans, deux grossesses avec accouchements normaux à 25 et 32 ans, ménopause à 56 ans,
elle a reçu oestrogel®
et utrogestan®
pendant 6 ans. Traitement en cours par Raloxifène pour ostéopénie, traitement équilibré
d’une HTA et d’une hypercholestérolémie modérée. Poids 72 kg, 1m58. Sa taille de soutien gorge est 95B.
Proposez‐vous une Radiothérapie
adjuvante? Si oui laquelle, si non pourquoi
?
• Mme G, 68 ans, vient vous consulter pour un nodule mammaire du quadrant supéro‐externe du sein gauche de 15 mm, mobile,
palpable mais dépisté
en mammographie systématique, visible en échographie et classé
ACR5. Pas de ganglion palpable.
• Dans ses antécédents, ménarche à 13 ans, deux grossesses avec accouchements normaux à 25 et 32 ans, ménopause à 56 ans,
elle a reçu oestrogel®
et utrogestan®
pendant 6 ans. Traitement en cours par Raloxifène pour ostéopénie, traitement équilibré
d’une HTA et d’une hypercholestérolémie modérée. Poids 72 kg, 1m58. Sa taille de soutien gorge est 95B.
Oui sur le sein + surimpression
Proposez‐vous une hormonothérapie
adjuvante? Si oui laquelle, si non pourquoi
? Si oui, avec quelle surveillance
?
• Mme G, 68 ans, vient vous consulter pour un nodule mammaire du quadrant supéro‐externe du sein gauche de 15 mm, mobile,
palpable mais dépisté
en mammographie systématique, visible en échographie et classé
ACR5. Pas de ganglion palpable.
• Dans ses antécédents, ménarche à 13 ans, deux grossesses avec accouchements normaux à 25 et 32 ans, ménopause à 56 ans,
elle a reçu oestrogel®
et utrogestan®
pendant 6 ans. Traitement en cours par Raloxifène pour ostéopénie, traitement équilibré
d’une HTA et d’une hypercholestérolémie modérée. Poids 72 kg, 1m58. Sa taille de soutien gorge est 95B.
Proposez‐vous une hormonothérapie
adjuvante? Si oui laquelle, si non pourquoi
? Si oui, avec quelle surveillance
?
• Mme G, 68 ans, vient vous consulter pour un nodule mammaire du quadrant supéro‐externe du sein gauche de 15 mm, mobile,
palpable mais dépisté
en mammographie systématique, visible en échographie et classé
ACR5. Pas de ganglion palpable.
• Dans ses antécédents, ménarche à 13 ans, deux grossesses avec accouchements normaux à 25 et 32 ans, ménopause à 56 ans,
elle a reçu oestrogel®
et utrogestan®
pendant 6 ans. Traitement en cours par Raloxifène pour ostéopénie, traitement équilibré
d’une HTA et d’une hypercholestérolémie modérée. Poids 72 kg, 1m58. Sa taille de soutien gorge est 95B.
Oui: anti-aromatases pour 5 ans en surveillant le bilan lipidique et la densitométrieDiscuter biphos d’emblée.Vitamine D et calcium
2. Vrais cas + complexes de RCP
Cas 10
• Patiente de 77 ans. HTA, dyslipidémie traitée, bon état général.
• Tumorectomie du sein droit
: CARCINOME CANALAIRE INFILTRANT de GRADE II (2,2,3),
30 mitoses/2 mm², de 30 mm, marges saines, avec rares emboles, RE100%, RP100%, Her2‐, Ki67=62%, 2 N+/12.
• CAT?
Cas 10: décisions prises…
• Inclusion dans Aster: haut grade génomique• Randomisée pour chimio, 4 cycles de
TAXOTERE ENDOXAN• Radiothérapie sein surimpression• Hormonothérapie anti‐aromatase 5 ans
(discussion selon dyslipidémie?)
Cas 11
• Patiente de 53 ans, périménopause, pas d’ATCD notable, seins de 90A
• MGS droite le 13 Mars 2015 sur un sein de petite taille : exérèse complète d'un
CARCINOME CANALAIRE INFILTRANT de GRADE II de 18mm, avec 35 mm
d’intracanalaire, 2GS‐, RE100%, RP90%, Her2‐, Ki67=20% lu par 2 anapaths IGR.
• CAT?
Cas 11: décisions prises…
• Pas de test additionnel disponible!• On engueule les anapaths!• Décision de chimiothérapie adjuvante en
raison de la prolifération…• Hormonothérapie tamoxifène/anti‐aromatase
Cas 12
• Jeune femme de 31 ans, infirmière, pas d’ATCD perso, G0P0, souhait de grossesse rapide
• Une soeur a été
atteinte d'une leucémie à l'âge de 7 ans
• Tumorectomie ganglion sentinelle du sein gauche le 14/2/13 : exérèse complète d'un CARCINOME
CANALAIRE INFILTRANT de grade II de 20 mm, pN0i+/1GS, RE+ 90%, RP+ 40%, Her2+++.
• CAT?
Cas 12: décisions prises…
• Préservation fertilité• Pas de curage axillaire• Génétique urgente: p53• 3 FEC puis 3 TAXOTERE Herceptine puis
poursuite herceptine• Radiothérapie (sauf si Li Fraumeni?)• Tamoxifène 5 ans, discuter arrêt plus tôt pour
grossesse
Cas 13
• Patiente de 45 ans, sans ATCD• Mastectomie ganglion sentinelle du sein
gauche avec RMI: exérèse complète d'un CARCINOME INTRACANALAIRE de haut grade
étendu sur 85 mm avec 5 foyers de CARCINOME CANALAIRE INFILTRANT de grade
II de 1 à 3 mm, 2 GS‐, RE+ 40%, RP‐, Her2+++, pas d’emboles.
Cas 13: décisions prises…
• Cas très limite• Décision de chimiothérapie car tumeur
multifocale RE faible: schéma Tolaney Taxol‐ Herceptine puis Herceptine
• Pas de radiothérapie• Tamoxifène 5 ans
Cas 14: Mme Ar 46 ans
• Pas d’ATCD• 46 kg 1m60 TSG: 85A• Mastodynies gauches depuis 2 ans• T3 de 65 x 50 mm bifocal, N1 de l'UQExt du
sein gauche• Mammographie: surdensité
diffuse,
microcalcifications ACR5 sur 7 cm• Echographie: 2 masses 35 et 25 mm
Cas 14 Mme Ar 46 ans
• Double biopsie: CARCINOME CANALAIRE INFILTRANT de grade II, RE+ 100%, RP+ 70%,
Her2‐.• CAT??
Cas 14 Mme Ar 46 ans
Décision• Mastectomie curage axillaire• Chimiothérapie adjuvante• Radiothérapie• Hormonothérapie 5 ans
Cas 15 Mme Bel 32 ans
• Lymphome T périphérique à 13 ans traité
par chimiothérapie, radiothérapie puis allogreffe de moëlle osseuse en 1996 traitée à Lyon
(TBI).• Ulcère gastrique, ménopausée à 14 ans• G2P2• Hystérectomie en 2010• Prothèse totale de hanche gauche suite à une
ostéonécrose
Cas 15 Mme Bel 32 ans
• T3 6 cm UQE sein droit (cyto Adénocarcinome), N1 (cyto+)
• IRM mammaire bilatérale• Biopsie sous échographie sein droit le
10/04/2014: CCI grade III Her2+++ RH‐• Bilan d’extension négatif (scanner TAP, bio,
scinti os)
Sein gauche ACR4 IRM: Echo de second look négative
CAT?
• Mastectomie curage axillaire : CCI 65 mm 3N+/12, RH‐
Her2+++
• Biopsie sous IRM demandée pour sein gauche: adénose
• CAT?
Mme BEL suite
• Décision : Taxol Carboplatine Trastu 4 cycles, puis Taxol trastu puis trastu
• Radiothérapie paroi et sus‐clav• Bilan et suivi cardio+++• Ostéoporose traitée• Dyslipidémie traitée• Va bien
CAS CLINIQUES DU CARCINO�SENOLOGIEMme M 65 ans présente des microcalcifications ACR5 sur 5 cm, la macrobiopsie retrouve un carcinome intracanalaire de haut grade. Que proposez vous?Mme R 60 ans vue en post-op: Carcinome infiltrant canalaire 24 mm grade II RE 80% RP- Her2- Ki67 16% 2 GS- Que proposez vous?Mme V 48 ans vue en post-op: Carcinome infiltrant canalaire 24 mm, exerèse complète, grade II RE 80% RP- Her2- Ki67 16% 2 N+/12 Que proposez vous?Mme R 62 ans ans a eu un cancer du sein en 2002, CCI grade II 22 mm RE+ RP- Her2- trt conservateur et arimidex 5 ans. Elle développe des métastases osseuses non menaçantes et hépatiques (4 nodules de 10 à 18 mm). Que proposez vous?��1. cas simples standards facilesCas 1Diapositive numéro 8Cas 1 36 ans T2 N2 QSE droit, unique, 90B, cancer du sein chez GMPCas 1 36 ans T2 N2 QSE droit, unique, 90B, cancer du sein chez GMPCas 1 36 ans T2 N2 QSE droit, unique, 90B, cancer du sein chez GMPCas 1 36 ans T2 N2 QSE droit, unique, 90B, cancer du sein chez GMPDiapositive numéro 13Mme MARQue proposez-vous?Cas 3: Mme TRU (2012)Mme TRU (2012)Mme TRU: notre propositionMme TRU: suite (2012)Mme TRU: suite (2012)Mme TRU: suite (2015)Cas 5: attention au piège!Diapositive numéro 23Que faire:Cas 6: facileDiapositive numéro 26Que faire:Biopsie: carcinome intracanalaire de grade intermédiaire. �Les microcalcifications ont disparu sur la mammographie après biopsie Que proposer?Chirurgie: Carcinome intracanalaire de grade intermédiaire de 20 mm exérèse complète: que faire?Cas 7: simpleDiapositive numéro 31Que faire:Biopsie: carcinome infiltrant grade III RE 90% RP – Her2- Que proposer?Diapositive numéro 34TGS: Histologie: carcinome canalaire infiltrant grade III 20 mm avec intracanalaire 50 mm atteignant les berges, 1 GS+ pN1mi, RE+ RP- Her2-Cas 8Mme L présente – t-elle des facteurs de risque de cancer du sein ? Si oui lesquels ?Mme L présente – t-elle des facteurs de risque de cancer du sein ? Si oui lesquels ?Quelle est la probabilité pour que Mme L présente un cancer du sein ?Quelle est la probabilité pour que Mme L présente un cancer du sein ?Quel examen à visée diagnostique proposez vous ?Quel examen à visée diagnostique proposez vous ?Cet examen objective un carcinome intracanalaire associé à un carcinome infiltrant. Quel est le premier geste thérapeutique chez Mme L ? Pourquoi ?Cet examen objective un carcinome intracanalaire associé à un carcinome infiltrant. Quel est le premier geste thérapeutique chez Mme L ? Pourquoi ?Ce geste retrouve finalement un carcinome canalaire infiltrant de grade III, associé à un peu de carcinome intracanalaire, les récepteurs hormonaux sont positifs et Her2 négatif, l’infiltrant fait 18 mm, sans ganglion envahi et les marges sont toutes saines. ��Quelles sont les bases du traitement que vous lui proposez ? Pourquoi ??Diapositive numéro 46Diapositive numéro 47Diapositive numéro 48Quelle est votre conduite diagnostique ?Quelle est votre conduite diagnostique ?Quel traitement premier proposez-vous ? PrécisezQuel traitement premier proposez-vous ? PrécisezUne intervention est réalisée : il est retrouvé au final un carcinome canalaire infiltrant de 14 mm de grade I, exerèse complète, RE 80% RP 80% Her2-, N-. Proposez-vous une chimiothérapie adjuvante? Si oui laquelle, si non pourquoi ?Une intervention est réalisée : il est retrouvé au final un carcinome canalaire infiltrant de 14 mm de grade I, exerèse complète, RE 80% RP 80% Her2-, N-. Proposez-vous une chimiothérapie adjuvante? Si oui laquelle, si non pourquoi ?Proposez-vous une Radiothérapie adjuvante? �Si oui laquelle, si non pourquoi ?Proposez-vous une Radiothérapie adjuvante? �Si oui laquelle, si non pourquoi ?Proposez-vous une hormonothérapie adjuvante? Si oui laquelle, si non pourquoi ? Si oui, avec quelle surveillance ?Proposez-vous une hormonothérapie adjuvante? Si oui laquelle, si non pourquoi ? Si oui, avec quelle surveillance ?��2. Vrais cas + complexes de RCPCas 10Cas 10: décisions prises…Cas 11Cas 11: décisions prises…Cas 12Cas 12: décisions prises…Cas 13Cas 13: décisions prises…Cas 14: Mme Ar 46 ansDiapositive numéro 69Diapositive numéro 70Cas 14 Mme Ar 46 ansCas 14 Mme Ar 46 ansCas 15 Mme Bel 32 ansCas 15 Mme Bel 32 ansDiapositive numéro 75CAT?Mme BEL suite