Richtlijnen Senologie

Boventitel

Laarbeeklaan 101 1090 Brussel

V5.2016

Borstkliniek UZ Brussel

Oncologisch Handboek

Richtlijnen Senologie

Borst

Oncologisch handboek UZ Brussel

Richtlijnen Senologie V4.2015 Borst - 1 -


Inhoudstafel

1 Inleiding ............................................................................................................ 3

1.1 Samenstelling ontwikkelingsgroep richtlijnen .............................................. 3 2 Multidisciplinaire werking .................................................................................. 4

2.1 Multidisciplinaire patintenflow ................................................................... 4

2.2 Opvangprocedures borstkliniek ................................................................... 5

2.3 Fertiliteitscounselling .................................................................................. 6

2.4 Psychologische omkadering ........................................................................ 6 3 Algemeen algoritme .......................................................................................... 7 4 Diagnose ........................................................................................................... 8

4.1 Diagnostisch algoritme ............................................................................... 8

4.2 Histologie ................................................................................................... 9

4.3 Punctietechnieken ....................................................................................... 9

4.4 Clipplaatsing ............................................................................................... 9 5 Staging .............................................................................................................. 9

5.1 Stagingonderzoeken ................................................................................... 9 5.1.1 Alle patinten met invasief carcinoom ................................................... 9 5.1.2 PET-CT in geval van ............................................................................... 9 5.1.3 MRI indicaties ........................................................................................ 9

5.2 TNM classificatie ....................................................................................... 10 6 Behandeling .................................................................................................... 13 (van toepassing op ductaal en lobulair carcinoma) ................................................. 13

6.1 Strategie bij erfelijke borstkanker .............................................................. 13 6.1.1 Anamnese en consultatie Familiale Kanker .......................................... 13 6.1.2 Organisatie van multidisciplinaire behandeling na familiale screening . 14 6.1.3 Opvolging van vrouwen met een hoog risico ....................................... 14 6.1.4 Profylactische maatregelen bij vrouwen met een hoog risico................ 15

6.2 Neo-adjuvante behandeling ....................................................................... 16

6.3 Chirurgie ................................................................................................... 16 6.3.1 Contra-indicaties primaire heelkunde .................................................. 16 6.3.2 Invasieve tumoren ............................................................................... 16 6.3.3 Borstcarcinoom cT4 ............................................................................. 20 6.3.4 Borstcarcinoom stadium IV .................................................................. 20 6.3.5 Chirurgische behandeling van een lokaal recidief ................................ 20 6.3.6 Niet-invasieve tumoren ........................................................................ 20

6.4 Reconstructieve plastische heelkunde ....................................................... 22 6.4.1 Onmiddellijke partile reconstructie .................................................... 22 6.4.2 Onmiddellijke volledige reconstructie .................................................. 22 6.4.3 Laattijdige reconstructie ...................................................................... 23 6.4.4 Aandachtspunten bij reconstructieve heelkunde .................................. 23

6.5 Radiotherapie ............................................................................................ 24 6.5.1 Dosisvoorschrift .................................................................................. 24 6.5.2 Radiotherapie bij carcinoma in situ ...................................................... 24 6.5.3 Radiotherapie bij invasief carcinoma ................................................... 25 6.5.4 Timing van radiotherapie .................................................................... 26




6.6 Systemische behandeling .......................................................................... 27 6.6.1 Adjuvante behandeling bij locoregionale borstkanker .......................... 28 6.6.2 Neo-adjuvante therapie bij gevorderd gelokaliseerd borstcarcinoom ... 36 6.6.3 Recidiverend of metastatische borstkanker .......................................... 38 6.6.4 Behandeling andere types borsttumoren ............................................. 39

7 Follow-up ........................................................................................................ 41

7.1 Algemeen overzicht follow up schema's .................................................... 41

7.2 Doorverwijzingsprocedure kin ................................................................. 53

7.3 Oncologische revalidatie ........................................................................... 53 8 Kwaliteitsindicatoren borstkliniek .................................................................... 54




Borst ICD-O C50

1 Inleiding

Deze richtlijnen werden opgesteld binnen het kader van het oncologisch zorgprogramma

senologie.

Ze zorgen ervoor dat elke patint volgens een multidisciplinair gesystematiseerd programma

wordt benaderd, wat bijdraagt tot een correcte diagnostiek, behandeling en paramedische

omkadering.

Deze richtlijnen zijn enkel van kracht in geval van carcinomen. Alle andere vormen van

kwaadaardige tumoren ter hoogte van de borstklier vallen niet onder deze richtlijnen.

In de aanpak van borstkanker wordt voortdurend wetenschappelijke vooruitgang gemaakt.

Deze richtlijnen zullen dan ook regelmatig gepdatet worden zodra er belangrijke nieuwe

evidentie beschikbaar is.

1.1 Samenstelling ontwikkelingsgroep richtlijnen

Cordinator borstkliniek: prof. dr. J. Lamote

Oncologische heelkunde: dr. M. Vanhoeij, dr. G. Verfaillie

Medische Oncologie: prof. dr. J. De Greve, dr. C. Fontaine, dr. L. Decoster

Radiotherapie: prof. dr. M. De Ridder, dr. H. Van Parijs, dr. M. Voordeckers

Medische beeldvorming: dr. A. Schiettecatte, dr. J. Jonckheere

Anatomopathologie: prof. dr. R. Forsyth, dr. K. De Pierre

Nucleaire geneeskunde: prof. dr. M. Keyaerts, prof. dr. T. Lahoutte

Plastische heelkunde: prof. dr. M. Hamdi, dr. A. Zeltzer

Borstverpleegkundigen: mevr. A. Luppens, dr. V. Jansens, dr. C. Housen

Psychologe: mevr. I. Van Mulders

Oncologische revalidatie en preventieve lymfeoedeem: prof. dr. N. Adriaenssens

Multidisciplinair oncologisch consult en kankerregistratie: mevr. M. Van Roy

.




2 Multidisciplinaire werking

2.1 Multidisciplinaire patintenflow




2.2 Opvangprocedures borstkliniek

Bereikbaarheid van de borstkliniek tijdens de kantooruren:

telefonisch;

rechtstreeks aan het onthaal van de borstkliniek;

via e-mail borstkliniek.

Bereikbaarheid van de borstkliniek buiten de kantooruren:

via de huisarts en de senofoon;

antwoordapparaat met mogelijkheid om een boodschap in te spreken: eerstvolgende

werkdag wordt contact opgenomen met de beller;

via e-mail borstkliniek.

Maximumtermijn tussen de verschillende etappes

Telefonisch contact met verontrustend verhaal, maar nog geen diagnose gesteld:

consultatie arts binnen de 3 werkdagen;

beeldvorming en eventueel bijkomende biopsie > streven binnen de 3 werkdagen;

initiatie behandeling binnen de 10 werkdagen.

Telefonisch contact, maar wel al diagnose gesteld:

consultatie arts binnen de 3 werkdagen;

initiatie behandeling binnen de 10 werkdagen.

Procedures voor opvang van patinten met diagnose van borstkanker:

opvang na diagnose door borstverpleegkundige;

eventueel herhaling en verduidelijking van de uitleg door de arts;

toelichting van de te ondernemen stappen (brochure borstkliniek);

zo gewenst opvang door de psychologe van de borstkliniek of plannen afspraak;

zo van toepassing: informatie over onco-fertiliteit met, indien gewenst, regelen van

afspraak met fertiliteit;

zo van toepassing; informatie onco-plastische met, indien gewenst, regelen van afspraak

plastische heelkunde;

informatie familiale kanker met, indien gewenst, regelen van afspraak familiale kanker.

Procedures voor opvang van patinten na de heelkundige behandeling:

opvang door de borstverpleegkundige;

eventueel herhaling/ verduidelijking van de uitleg door de arts;

toelichting van verdere behandelingsstappen en praktische uitleg over eventueel

borstprothese, pruik, kinesitherapie, preventie lymfoedeem;

toelichten van brochure borstkliniek;

zo gewenst opvang door de psychologe of plannen afspraak;

afspraken medische oncologie/radiotherapie plannen;

opvolging seroom.

Procedures voor opvang van patinten tijdens de follow up:

opvolgingsschema volgens type ingreep en nabehandeling;

zo gewenst of ifv het type ingreep consultatie 'dikke arm' bij prof. Nele Adriaenssens;

zo gewenst opvang door de psychologe of plannen afspraak;

zo gewenst: informatie en eventueel afspraak oncorevalidatie

preventieve maatregelen;

regelmatig lichaamsbeweging;

gebalanceerde voeding;

rookstop;

vermijden overmatig alcoholgebruik.




2.3 Fertiliteitscounselling

Te voorzien bij premenopauzale patinten met kinderwens.

2.4 Psychologische omkadering

Begeleiding door de klinisch psychologe wordt aangeboden tijdens het hele zorgtraject met

inbegrip van de periode na behandeling voor elke patint of familielid die zelf een

psychologische hulpvraag heeft of bij wie moeilijkheden in de aanpassing aan of verwerking

van de gevolgen van de ziekte en behandeling vermoed worden.

De psychologische begeleiding richt zich op het bevorderen van een constructieve coping

met de gevolgen van ziekte en behandeling, het ondersteunen bij de verwerking en

aanpassing aan een nieuwe levenssituatie tijdens en na behandeling, het versterken van de

draagkracht en levenskwaliteit, het faciliteren van de communicatie met de omgeving

(partner, kinderen, bredere familie en omgeving, zorgverstrekkers), het bevorderen van de

therapietrouw (chemo-, hormoontherapie) en het herstelproces.

Problemen die in aanmerking komen voor psychologische begeleiding zijn o.a.: ernstige

emotionele distress, het gevoel de greep op het leven kwijt te zijn, aanpassings- en

verwerkingsproblemen (bijv. veranderd lichaamsbeeld), aanhoudende vermoeidheid en

slaapproblemen, relationele en seksuele moeilijkheden, existentile themas, angst voor

herval, chronische pijn, problemen bij werkhervatting, beslissingsprocessen bij preventieve

heelkundige ingrepen (bijv. in het kader van een erfelijke aanleg voor borstkanker).

Factoren die een risico vormen voor psychosociale problemen zijn o.a.:

1) persoonsgebonden: jonge leeftijd, alleenstaand, met jonge kinderen, gebrek aan sociale

steun, problemen in de relatie of communicatie met partner of kinderen, cumulatie van

stressvolle levensgebeurtenissen en verlieservaringen actueel of in het verleden,

voorgeschiedenis van psychiatrische problemen of verslaving, weigeren van therapie,

moeilijke communicatie;

2) ziekte- of behandelingsgebonden: mededeling van diagnose, herval of metastasering,

ongunstige prognose, sterk mutilerende behandelingen, belastende bijwerkingen,

(vermoeden van) erfelijke belasting, chronische pijn of vermoeidheid.




3 Algemeen algoritme

Klinische presentatie

Diagnostische

procedure

Invasief

borstcarcinoom

Staging

MOC (optioneel)

Stage II

Stage III

Stage IV

Patint

consultatie

F

O

L

L

O

W

U

P

Radiotherapie

Hormonale behandeling

Populatie screening

Chemotherapie

Trastuzumab Stage I


Chemotherapie

Hoog risico patinten

Profylactische

behandeling

Opportunistische

screening

Niet-invasieve borst-

kanker/APO risk factors

Paget

LCIS

DCIS

ADH

Niet

gemetastaseerde

ziekte

Gemetastaseerde

ziekte

Neo-adjuvante

behandeling

Chirurgie

MOC:

Finale staging

Trastuzumab

Patint

consultatie




4 Diagnose

4.1 Diagnostisch algoritme




4.2 Histologie

In navolging van de nationale en internationale richtlijnen en de vooropgestelde

kwaliteitsindicatoren van de overheid zal er bij alle patinten preoperatief een histologische

diagnose gesteld worden.

4.3 Punctietechnieken

Tru-cut: onder echografie of stereotactisch (quasi nooit)

Mammotoombiopsie (Mx/MR (ism. andere ziekenhuizen)

4.4 Clipplaatsing

Bij letsel < 2 cm: op moment van biopsie

Bij letsel > 2 cm eventueel voor of kort na opstarten preoperatieve behandeling

5 Staging

5.1 Stagingonderzoeken

5.1.1 Alle patinten met invasief carcinoom Echo axilla

Echo abdomen

Rx Tx

Botscan

MR mammo

Labo

Cons. Anesthesie

5.1.2 PET-CT in geval van Patint 0.1 tot en met 0.5 cm

T1b > 0.5 tot en met 1 cm

T1c > 1 tot 2 cm

T2 > 2 tot 5 cm

T3 > 5 cm

T4 Tumor van elke grootte met directe uitbreiding naar de thoraxwand en/of de

huid (ulceratie of huidnodules, inflammatoir)

T4a Directe uitbreiding naar de thoraxwand (uitzondering van alleen m. pectoralis

invasie)

T4b huid ulceratie, ipsilaterala satellietnodules huid, huidoedeem (incl peau

d'orange)

T4c Zowel 4a als 4b

T4d Inflammatoir carcinoma




Regionale lymfeklieren(1)

opm: intrammaire klieren worden beschouwd als axillaire klieren van niveau I

cNx Niet te beoordelen (bijv. na eerdere klierdissectie)

cN0 Geen regionale kliermetastasen

cN1 Beweegbare ipsilaterale (niveau I, II) axillaire klieren

cN2 Metastasen in gefixeerde ipsilaterale (niveau I, II) axillaire klier(en), of klinisch

zichtbare(2)

ipsilaterale mammaria interna klieren zonder klinisch evidente

axillaire kliermetastasen

cN2a Gefixeerde axillaire klier(en)

cN2b Klinisch ontdekte(1) ipsilaterale mammaria interna klier(en) zonder klinisch

evidente axillaire klieren

cN3 Ipsilaterale subclaviculaire klier(en) (niveau III) met of zonder (niveau I, II)

axillaire klieren; of klinisch zichtbare(2)

ipsilaterale mammaria interna klier(en)

samen met klinisch evidente axillaire klier(en); of metastasen in ipsilaterale

supraclaviculaire klier(en) met of zonder axillaire of mammaria interna klieren

cN3a Infraclaviculaire klieren

cN3b Mammaria interna en axillaire klieren

cN3c Supraclaviculaire klier(en)

pNx Niet te bepalen

pN0 Geen regionale kliermetastasen

pN1 Micrometasasen; of metastasen in 1 t/m 3 ipsilaterale axillaire klieren; en/of

mammaria interna klieren met metastasen ontdekt met sentinelklierprocedure

maar niet klinisch zichtbaar(2)

pN1mi Micrometastase, >0.2 mm en/of meer dan 200 cellen maar niet groter dan 2

mm

pN1a 1-3 axillaire klieren waarvan tenminste n >2 mm

pN1b Mammaria interna klieren met microscopische of macroscopische metastase

ontdekt met sentinelklierprocedure maar niet klinisch zichtbaar(2)

pN1c 1-3 axillaire klieren en mammaria interna klieren met microscopische of

macroscopische metastase ontdekt met sentinelklierprocedure maar niet

klinisch zichtbaar(2)

pN2 4-9 axillaire klieren, of klinisch zichtbare(2)

ipsilaterale mammaria interna

klier(en) zonder axillaire klieren

pN2a 4-9 axillaire klieren waarvan tenminste n >2 mm

pN2b Klinisch zichtbare(2)

mammaria interna klier(en), zonder axillaire klieren

pN3

pN3a > 10 axillaire klieren waarvan tenminste n >2mm of infraclaviculaire

klier(en)

pN3b Klinisch zichtbare(2)

ipsilaterale mammaria interna klieren, met axillaire

klier(en); of >3 axillaire klieren n mammaria interna klieren met

microscopische of macroscopische metastase ontdekt met

sentinelklierbiopsie maar niet klinisch zichtbaar(2)

pN3c Ipsilaterale supraclaviculaire klier(en)

Metastasen op afstand

M0 Geen metastasen op afstand

M1 Metastasen op afstand




(1)

Definitie regionale klieren:

1. Oksel (ipsilateraal): interpectoraal (Rotter), lymfklieren langs v. axillaris en zijtakken:

o a) Niveau I (laag): lateraal van de laterale rand van de m. pectoralis minor o b) Niveau II (centraal): tussen mediale en laterale randen van m. pectoralis minor, en de interpectorale

klier(en)

o c) Niveua III (apicaal): apicale klieren en mediaal van de mediale rand van de m. pectoralis minor, inclusief de subclaviculaire, infraclaviculaire, of apex klier(en)

o NB. Intramammaire klieren worden gecodeerd als okselklieren 2. Infra/subclaviculair

3. Parasternaal: lymfklieren in de ipsilaterale intercostale ruimten

4. Supraclaviculair.

(2)

Klinisch zichtbaar = door middel van lichamelijk onderzoek of met behulp van beeldvorming (met uitzondering

van lymfoscintigrafie) en met de karakteristieken sterk verdacht voor maligniteit of vermoeden van een

pathologische macrometastase gebaseerd op een fijne naald aspiratiebiopsie met cytologisch onderzoek.




6 Behandeling (van toepassing op ductaal en lobulair carcinoma)

Elke nieuwe diagnose van borstkanker wordt multidisciplinair besproken op de MOC

senologie. Bij het bepalen van de behandeling wordt steeds rekening gehouden met de

algemene toestand en de comorbiditeiten van de patint.

De patint wordt steeds ingelicht over de gendiceerde behandeling/ MOC beslissing.

Indien de patint van de voorgestelde behandeling wil afwijken zullen de voor-en

nadelen hiervan uitvoerig besproken worden met de patint. Er wordt steeds rekening

gehouden met de uiteindelijke therapiewens van de patint.

6.1 Strategie bij erfelijke borstkanker

6.1.1 Anamnese en consultatie Familiale Kanker

Een anamnese van het familiaal voorkomen van alle vormen van kanker, inclusief

borstkanker, dient bij elke patinte deel uit te maken van de initile evaluatie

Patinten met n of meerdere familieleden met kanker of een kleine familie zonder

andere kankergevallen of elke patint met vragen rond het mogelijk erfelijk karakter van

hun kanker, ongeachte de familiale context, kunnen worden doorverwezen naar de

raadpleging Familiale Kanker in het oncologisch centrum (via 6040)

Komen potentieel in aanmerking voor testing op de aanwezigheid van

borstkankergenmutaties:

o twee of meer eerste of tweedegraadsverwanten met borstkanker

o een enkel geval van bilaterale borstkanker < 50 jaar zonder

familiegeschiedenis;

o een enkel geval van borstkanker onder de 35 jaar zonder familiegeschiedenis;

o een enkel geval van Triple negatieve borstkanker

o elke borstkanker in niet-informatieve families waar familiale risico niet kan

geschat worden. Niet-informatieve families zijn ofwel klein ofwel is er geen

informatie beschikbaar over de familieleden;

o een enkel geval van mannelijke borstkanker zonder familiegeschiedenis;

o elke ovariumkanker met of zonder familiegeschiedenis;

o naast borstkanker ook n van volgende elementen in de familie:

sarcoma onder de 45 jaar;

glioma of adrenal cortical carcinoma in jeugd;

complex patroon van multipele kankers op jonge leeftijd;

pancreaskanker in de familie of voorkomen van prostaatkanker op

jonge leeftijd

etniciteit met verhoogde kans op germline mutaties;

elke patint die genetische test wenst, ook zonder familiegeschiedenis

het multidisciplinair team Familiale Kanker beslist verder over de eventuele genetische

testing, begeleidt de verdere counseling en stelt een kankerpreventie plan voor.




6.1.2 Organisatie van multidisciplinaire behandeling na familiale screening

Doelstelling:

bewerkstelligen van een vlotte doorstroom van resultaten en advies van familiale

screening naar de behandelende arts

bespreken van het multidisciplinair behandelingsplan op de MOC in aanwezigheid

van vertegenwoordigers van medische oncologie, oncologische en plastische heelkunde en

gynaecologie

organiseren van een multidisciplinaire consultatie waar een eenduidige communicatie

rond het behandelingsplan gevoerd wordt met de patint

tijdig plannen van de gezamelijke heelkundige ingreep

Flowchart:

6.1.3 Opvolging van vrouwen met een hoog risico

Voor vrouwen uit families met BRCA1-, BRCA2- of TP53- mutaties, of met een even hoog

risico van borstkanker, moeten individuele screeningstrategien worden ontwikkeld.

Een jaarlijkse MRI is het minimale jaarlijkse screeningsonderzoek bij mutatiedraagsters

en dit vanaf de identificatie van dergelijke mutatie




6.1.4 Profylactische maatregelen bij vrouwen met een hoog risico

6.1.4.1 Profylactische mastectomie

Het individuele borstkankerrisico en de mogelijke vermindering ervan door chirurgie

moeten worden besproken, rekening houdend met individuele risicofactoren, inclusief

de huidige leeftijd van de vrouw (vooral bij leeftijdsuitersten).

Bilaterale mastectomie moet als risicoreducerende behandelingsoptie worden besproken

met alle vrouwen met een hoog risico.

Een beslissing tot bilaterale risicoreducerende mastectomie moet worden voorafgegaan

door een raadpleging familiale kanker en bijhorende counseling.

Wordt er geen mutatie ontdekt dan moet een profylactische bilaterale mastectomie in

principe niet overwogen worden. Bij een zware familiale voorgeschiedenis kan soms van

deze regel afgeweken worden.

Voor een sporadische borstkanker is een preventieve bilaterale risicoreducerende

mastectomie niet aangewezen.

Preoperatieve counselling over de psychosociale en seksuele gevolgen van bilaterale

risicoreducerende mastectomie moet gebeuren.

Een eventueel onverwachte ontdekking van een borstkanker na een risicoreducerende

mastectomie moet preoperatief worden besproken.

Alle vrouwen die een bilaterale risicoreducerende mastectomie overwegen, moeten hun

borstreconstructiemogelijkheden (onmiddellijk en later) kunnen bespreken met een lid

van een chirurgisch team gespecialiseerd in borstreconstructie.

Vrouwen die een bilaterale risicoreducerende mastectomie overwegen moeten toegang

kunnen krijgen tot hulpgroepen en/of vrouwen die de procedure hebben ondergaan.

De risicoreducerende mastectomie en/of reconstructie moet worden uitgevoerd door

een chirurgisch team gespecialiseerd in reconstructieve heelkunde.

De ingreep wordt voorafgegaan door een consultatie in de borstkliniek.

Vrouwen die kiezen voor een bilaterale risicoreducerende mastectomie moeten

besproken worden op de wekelijkse multidisciplinaire teamvergadering.

o De standaard ingreep bestaat uit een totale mastectomie zonder behoud van

de tepel en met onmiddellijke reconstructie. Tepelbehoud (nipple sparing

mastectomy) moet steeds multidisciplinair besproken worden.

o Vrouwen die opteren voor skinsparende en eventueel tepelsparende ingreep

moeten genformeerd worden over het kleine residuele borstkankerrisico

6.1.4.2 Profylactische salpingo-oforectomie

Vrouwen met een hoog risico moeten informatie krijgen over bilaterale salpingo-

oforectomie als mogelijke risicoreducerende strategie.

Risicoreducerende bilaterale salpingo-oforectomie is slechts aangewezen bij een klein

percentage vrouwen uit hoogrisicofamilies en moet worden besproken en uitgevoerd

worden door een multidisciplinair team.

Een combinatie van risicoreducerende salpingo-oophorectomie en mastectomie kan in

n ingreep gebeuren, tenzij tegenaanwijzingen. Hierbij moet rekening gehouden met

de gemiddeld latere leeftijd voor oforectomie. Leeftijdsgebonden risico te evalueren en

te bespreken met het familiaal kankerteam.

Wordt er geen mutatie ontdekt, moet een bilaterale salpingo-oforectomie in principe

niet overwogen worden. Bij een zware familiale voorgeschiedenis kan van deze regel

afgeweken worden.

Wanneer controle van de familiale voorgeschiedenis onmogelijk is, moet de bilaterale

risicoreducerende profylactische salpingo-oforectomie niet worden overwogen.

De effecten van vroege menopauze moeten worden besproken met alle vrouwen die een

risicoreducerende bilaterale salpingo-oforectomie overwegen.

Volledige Tekst

Inhoudstafel




Behandelingsopties voor vroege menopauze moeten worden besproken met alle

vrouwen die een risicoreducerende bilaterale salpingo-oforectomie overwegen, inclusief

de voordelen, de nadelen en het risico-impact van een hormonale substitutietherapie.

Vrouwen die een risicoreducerende bilaterale salpingo-oforectomie overwegen moeten

toegang kunnen krijgen tot hulpgroepen en/of vrouwen die de procedure hebben

ondergaan.

Vrouwen die een risicoreducerende bilaterale salpingo-oforectomie overwegen, moeten

genformeerd worden over de mogelijke psychosociale en seksuele gevolgen van de

procedure en de mogelijkheid krijgen dit te bespreken.

6.1.4.3 Hormonale preventie met tamoxifen

Tamoxifen kan als preventieve hormonotherapie worden overwogen bij vrouwen met

een hoog risico van borstkanker door BRCA2-genmutatie. Deze vrouwen moeten

ingelicht worden over de beperkte impact van die maatregel op het hoge risico (< 50%

reductie) en moeten dus in hetzelfde screeningsprogramma voor hoogrisicopatinten

blijven.

6.2 Neo-adjuvante behandeling

Als op basis van de preoperatieve onderzoeken (voornamelijk biopsie van de tumor) reeds de

beslissing tot chemotherapie genomen kan worden, moet de patinte aangemoedigd worden

om voor een neo-adjuvante chemotherapie te kiezen.

De uiteindelijke beslissing zal genoteerd worden in het MOC verslag.

6.3 Chirurgie

6.3.1 Contra-indicaties primaire heelkunde T4, maar ablatieve heelkunde bij T4 met risico of ulceratie kan aangewezen zijn ('de

propret')

Mastitis carcinomatosa

Klinische tumor met bewezen metastasen

6.3.2 Invasieve tumoren

6.3.2.1 Borstsparende chirurgie

Borstsparende chirurgie is gendiceerd wanneer:

de verhouding tumor-borst een esthetisch verantwoord resultaat toelaat;

de tumor unicentrisch is;

geen uitgebreide DCIS-componente aanwezig is;

de snijranden van de tumorectomie vrij zijn;

correcte cosmesis mogelijk is;

patinte hiermee akkoord is.

Contra-indicatie:

Indien postoperatieve radiotherapie niet mogelijk is.

Snijranden:

er wordt gestreefd naar heelkundig vrije snijranden van 1 cm en pathologisch vrije

snijranden van 1 mm;

no ink on tumor wordt beschouwd als een vrije pathologische snijrand;




bij focale aantasting wordt er overgaan tot recoupe en/of radiotherapie. Telkens te

bespreken op MOC.

Opmerkingen:

de tumor wordt peroperatoir steeds georinteerd;

in geselecteerde gevallen kan neo-adjuvante behandeling voorgesteld worden met het

oog op borstsparende heelkunde;

relatieve contra-indicatie voor borstsparende heelkunde: multifocaliteit;

intra-operatieve controle van de snijranden (AP, radiologie);

plaatsen van clips aan de randen van tumorectomieholte.

6.3.2.2 Borstamputatie

Een borstamputatie is gendiceerd bij:

Indien de verhouding tumor-borst geen esthetisch verantwoord resultaat toelaat en neo-

adjuvante systemische behandeling geen oplossing biedt;

multicentriciteit/multifocaliteit(3);

inname snijranden en geen recoupe meer mogelijk;

uitdrukkelijke wens van de patint;

een carcinoom bij een man;

indien postoperatieve radiotherapie bij borstsparende heelkunde niet mogelijk is

omwille van contra- indicaties.

(3)

Definitie multicentrische en multifocale borsttumoren (NCI dictionary of cancer terms)

Multicentrische tumoren worden gedefinieerd als verschillende tumoren die afzonderlijk zijn ontstaan en die in verschillende kwadranten van de borst gelegen zijn.

Multifocale tumoren worden gedefinieerd als verschillende tumoren die ontstaan zijn vanuit n primaire tumor en die binnen hetzelfde kwadrant van de borst gelegen zijn.

6.3.2.3 Sentinelklierprocedure

Indicaties:

tumorstadium cT1-T2 (tumor tot 5 cm);

klierstatus cN0;

(skin sparing) mastectomie voor DCIS;

geen metastatische verspreiding (M1).

Imprint:

imprint op sentinel bij cN0 als er meer dan 2 (sentinel )klieren gepreleveerd worden

Opmerkingen:

in geval van pre-operatieve chemotherapie moet de sentinelklierprocedure uitgevoerd

worden mbv dual agent mapping (patent blue en isotopen).

Contra-indicaties:

als techniek gehypothekeerd is:

o na voorafgaande bestraling van de borst;

o na voorafgaande mammaplastie in het SEQ of indien de lymfatische banen

verstoord zijn;

o na voorafgaande omvangrijke tumorectomie (> 5 cm);

o na voorafgaande chirurgie van de thoraxwand of voorafgaandelijke axillaire

chirurgie;

o na voorafgaande mammectomie;

metastatische verspreiding (M1);

carcinomateuze mastitis, stadium cT4d.




6.3.2.4 Okselklierdissectie

Indicaties:

bij een tumor > 5 cm (cT3-4)

indien bewezen cN1

bij voorgaande uitgebreide chirurgie van de borst

bij ingenomen sentinelklier: zie bijkomende axillaire dissectie

wanneer de sentinelklier niet gevonden wordt

Exclusiecriteria:

gemetastaseerd borstcarcinoom (behalve bij palliatie en indien locoregionale controle

nuttig is in het licht van de prognose)

micrometastase (pN1mi) bij laag risico (zie 6.3.2.5) en pT1a en pT1b. Te bespreken op

het MOC of okselklierdissectie nodig is.

Opmerkingen:

de nervus thoracicus longus en zo mogelijk de nervus thoracodorsalis moeten intact

blijven;

een volledige okselklierdissectie bevat level I en II, tenzij macroscopische aantasting in

level II peroperatief, dan ook level III;

bij het niet terugvinden van de sentinel: uitruiming van niveau 1 en 2.

6.3.2.5 Bijkomende axillaire dissectie

AD indien imprint positief is in meer dan 2 klieren

AD indien per op imprint positief is na neo adjuvante behandeling




6.3.2.6 Organigram management axilla bij T1-2 early breast cancer zonder

neo-adjuvante behandeling.

o cN0 patinten enkel nog een axillaire uitruiming indien er meer dan twee

positieve sentinelklieren gedentificeerd worden;

o patinten met 1-2 positieve sentinelklieren zullen enkel RT op de axilla en

klierstreken krijgen zonder uitruiming. (cfr. AMAROS trial) In de follow-up

wordt er uitdrukkelijke aandacht gegeven aan de axillaire opvolging, zowel bij

klinisch onderzoek als echografisch (1x/jaar echo oksel);

o peroperatief onderzoek van de sentinelklieren indien er meer dan twee

gepreleveerd worden of indien het resultaat de adjuvante therapie (chemo)

zou benvloeden;

o er wordt preoperatief op de MOC afgesproken of een N1 status bij die

patint(e) een adjuvante chemotherapie zou vergen. Het peroperatief

onderzoek laat dan een onmiddellijke poortcatheter-plaatsing toe.




6.3.3 Borstcarcinoom cT4 Tru-cut biopt voor histologie met bepalen van de receptoren.

Primair moet chemotherapie en/of hormonale therapie en/of radiotherapie gegeven

worden.

Nadien een mastectomie met volledige okselklierdissectie bij een zeer goede klinische

respons en afwezigheid van metastasen.

6.3.4 Borstcarcinoom stadium IV Primaire chirurgisch behandeling individueel te bespreken om MOC, gezien weinig

indicatie voor primaire heelkunde.

Voornamelijk in geval van oligometastatische ziekte met goede respons ter hoogte van

de metastasen onder systemische behandeling

6.3.5 Chirurgische behandeling van een lokaal recidief

Doel:

lokale heelkunde gevolgd door bestraling teneinde een lokale controle te bekomen.

Techniek:

lokaal recidief na borstsparende chirurgie: mastectomie;

lokaal recidief na mastectomie: uitgebreide resectie + uitwendige bestraling.

6.3.6 Niet-invasieve tumoren

6.3.6.1 Ductaal carcinoma in situ (DCIS)

Van Nuys Index:

=pathologische classificatie score + resectie marge score + afmetingen score + leeftijd

score

Pathologische classificatie score

Score 1: nucleaire graad is niet hooggradig (gr I en II), geen comedonecrose

Score 2: nucleaire graad is niet hooggradig (gr I en II), met comedonecrose

Score 3: nucleaire graad is hooggradig (gr III), met of zonder comedonecrose

Resectie marge score

Score 1: tumorvrije marge >= 10 mm

Score 2: tumorvrije marge 1 tot 9 mm

Score 3: tumorvrije marge < 1 mm

Afmetingen score

Score 1: diameter tumor < = 15 mm

Score 2: diameter tumor 16 tot 40 mm

Score 3: diameter tumor >= 41 mm

Leeftijd score

Score 1: >60 jaar

Score 2: 40-60 jaar

Score 3: 3cm) weinig

gedifferentieerd DCIS of onderliggende massa of densiteit op mammografie of in geval

van (skinsparing) mastectomie.

Adjuvante radiotherapie:

Adjuvante radiotherapie wordt voorzien na borstsparende heelkunde voor DCIS

Na multidisciplinaire bespreking kan er beslist worden geen adjuvante radiotherapie toe

te dienen na BSH indien er een zeer laag risico bestaat op lokaal recidief.(zie VNP)


Adjuvante hormonale behandeling is volgens de nationale richtlijnen aan te bevelen bij

ER-positieve DCIS graad 3. De voor- en nadelen van deze behandeling worden besproken

worden met de patint.

Huidige studies ondersteunen de hormonale behandeling gedurende 5 jaar.

6.3.6.2 Pleiomorf lobulair carcinoma in situ (LCIS)

Behandeling en nabehandeling zoals DCIS.

6.3.6.3 Atypische ductale hyperplasie (ADH) en atypische lobulaire

hyperplasie (ALH) en lobulair carcinoma in situ (LCIS)

Behandeling van vroege precursor letsels van borstkanker wordt bij voorkeur besproken in

multidisciplinair verband.

Indien atypische lobulaire hyperplasie of atypie van het plaatepitheel voorkomt in de snijrand

van resectiestuk, dan is een nieuwe excisie niet nodig.

Wanneer lobulair carcinoma in situ of atypische ductale hyperplasie voorkomt in de snijrand,

dan wordt een nieuwe excisie niet aangeraden.

Wanneer atypische lobulaire hyperplasie / lobulair carcinoma in situ, atypisch plaatepitheel

of een atypische intraductale proliferatie die doet denken aan atypische ductale hyperplasie

wordt aangetroffen in een dikke naald biopsie is diagnostische excisie aangeraden.

Verschil moet gemaakt worden tussen ADH, ALH of LCIS in een core biopsie vs bij

uitgebreide mammotoombiopsie.




Wanneer pleomorf lobulair carcinoma in situ of lobulair carcinoma in situ met

comedonecrose wordt aangetroffen in een dikke naald biopsie, wordt volledige excisie met

negatieve snijvlakken aanbevolen en zijn anti-hormonale behandeling en/of radiotherapie

een optie.

Een jaarlijkse follow-up mammografie is gendiceerd na een diagnose van lobulair carcinoma

in situ of atypische ductale hyperplasie.

6.3.6.4 Ziekte van Paget

Borstsparende chirurgie met verwijdering van tepel en tepelhof gevolgd door radiotherapie

moet worden aangeboden als alternatief voor mastectomie aan patinten met de ziekte van

Paget zonder onderliggende invasieve borstkanker.

Cosmetische reconstructie moet worden aangeboden aan patinten met de ziekte van Paget

die behandeld werden met borstsparende chirurgie.

6.4 Reconstructieve plastische heelkunde

Reconstructieve heelkunde kan worden besproken in functie van de oncologische veiligheid

en de wensen van de patint.

6.4.1 Onmiddellijke partile reconstructie

Wanneer oncologisch mogelijk kan er in samenspraak met de onco-chirurg bij een partile

borstamputatie onmiddellijk worden gereconstrueerd dmv onco-plastische heelkunde of

lokale gesteelde flap

In het geval van grote, ptotische borsten worden de technieken van de borstreductie

gebruikt om enerzijds de tumor te verwijderen en anderzijds het restende borstweefsel te

herschikken en zo een mooie, weliswaar kleinere borst te bekomen. Tijdens dezelfde ingreep

wordt de niet aangedane zijde eveneens aangepakt en dezelfde techniek toegepast om een

goede symmetrie te bekomen.

In het geval van kleine borsten is er onvoldoende borstweefsel na de tumorresectie om een

mooi resultaat nog te kunnen garanderen. In deze gevallen wordt er weefsel gebruikt in de

onmiddellijke nabijheid van de borst om het weefseldefect gecreerd bij de tumorectomie te

kunnen opvullen: deze weefselverplaatsing noemt men een gesteelde flap (bvb. de TDAP,

ICAP, SEAP flappen).

6.4.2 Onmiddellijke volledige reconstructie

Bij een volledige borstamputatie kan er eveneens een onmiddellijke reconstructie gebeuren

dmv weefselexpander/prothese- of flapreconstructie.

Er zijn twee grote groepen reconstructies: de prothesereconstructie en de eigen

weefselreconstructie.

Bij de prothesereconstructie wordt in samenspraak met de onco-chirurg besloten om een

tijdelijke prothese (de weefselexpander) of een definitieve prothese te gebruiken. Indien men

kiest voor een weefselexpander wordt deze tijdens dezelfde ingreep van de borstamputatie

geplaatst. Na de ingreep wordt deze op de consultatie geleidelijk opgeblazen

(gexpandeerd). In tweede fase wordt er dan overgegaan tot de definitieve reconstructie

(prothese of eigen weefsel).




Bij de reconstructie met eigen weefsel wordt de definitieve reconstructie gedaan tijdens

dezelfde ingreep als de borstamputatie. Er zijn verschillende mogelijke reconstructies bvb.

De DIEP flap, de S-GAP/lumbar flap, de TMG flap ea. Deze zijn de zogenaamde vrije flappen

waarbij een weefselstuk microchirurgisch getransplanteerd wordt naar de gewenste zone om

zo een nieuwe borst mee ter maken.

6.4.3 Laattijdige reconstructie

Indien er in het verleden een amputatie is gebeurd zonder reconstructie (door keuze van de

de patint of oncoloog/ onco-chirurg) kan er alsnog een reconstructie gebeuren in tweede

tijd zowel met eigen weefsel (flapreconstructie)- als met een weefselexpander/prothese. De

esthetische resultaten van deze zijn eveneens zeer bevredigend, hoewel iets inferieur aan de

primaire reconstructie. De technieken zelf zijn dezelfde als deze besproken bij de

onmiddellijke reconstructie.

6.4.4 Aandachtspunten bij reconstructieve heelkunde LMWH indien een reconstructie met eigen weefsel in de toekomst mogelijk is worden de

inspuitingen niet meer in de onderbuik toegediend.

Tamoxifen - te stoppen 2 weken voor majeure heelkunde.

Aspirine en andere bloedverdunners - te stoppen 2 weken voor majeure heelkunde.




6.5 Radiotherapie

6.5.1 Dosisvoorschrift

6.5.1.1 Normofractionatie

Thv borst/thoraxwand: 50 Gy (25 x 2 Gy)

Thv regionale klierregio's: 50 Gy (25 x 2 Gy)

Boost thv operatiegebied:

sequentieel: 16 Gy (8 x 2 Gy); totale dosis: 66 Gy

simultaan: 10 Gy (25 x 0.4 Gy); totale dosis: 60 Gy

In geval van R1-resectie: boost 20 Gy (10 x 2 Gy); 70 Gy

In geval van R2-resectie: boost 20 Gy (10 x 2 Gy); totale dosis: 70 Gy

6.5.1.2 Hypofractionatie

Thv borst/thoraxwand: 40.05 Gy (15 x 2.67 Gy)

Thv regionale klierregio's: 40.05 Gy (15 x 2.67 Gy)

Boost thv operatiegebied:

sequentieel: 10 Gy (4 x 2.5 Gy): totale dosis: 50.05 Gy

simultaan: 7.95 Gy (15 x 0.53 Gy): totale dosis: 48 Gy

In geval van R1/R2-resectie: geen indicatie voor hypofractionatie

6.5.2 Radiotherapie bij carcinoma in situ

6.5.2.1 Ductaal carcinoma in situ

Na borstsparende heelkunde: standaard adjuvante radiotherapie thv volledige borst.

Opm. Na borstsparende heelkunde bij zeer beperkte DCIS en Van Nuyts index van 4,

5 of 6 kan overwogen worden geen adjuvante radiotherapie toe te dienen na

bespreken op MOC en met informed consent van patint.

Na mastectomie met positieve snijranden

Opmerking:

Na skin sparing mastectomie (met of zonder reconstructie): geen post-operatieve

radiotherapie

6.5.2.2 Lobulair carcinoma in situ

Geen indicatie voor postoperatieve radiotherapie (behalve bij pleomorf LCIS)

6.5.2.3 Ziekte van Paget

Na borstsparende heelkunde

Na mastectomie met positieve snijranden




6.5.3 Radiotherapie bij invasief carcinoma

6.5.3.1 Radiotherapie lokaal

Na borstsparende heelkunde

Na mastectomie:

T2 4cm

pT2 (

Documents

Richtlijnen Senologie