Umărul
Caracteristici anatomice:
Fig. 4.A: Umărul este complex și este important de reținut că are două componente
principale:
Articulația glenohumerală (între capul humeral și glenă)
Articulația scapulotoracică (între scapulă și peretele toracic)
Fig. 4.B. În articulația scapulotoracică, scapula se mișcă peste cușca toracică și dințatul
anterior. Ea este sprijinită de claviculă, de trapez, romboid, ridicător al scapulei și dințat anterior.
Unghiul inferior al scapulei normal ajunge până la D7.
Fig 4.C. Cu toate acestea, scapula este o structură mobilă, variată în poziții și permite
multe mișcări din articulația scapulotoracică. Ca mișcări, scapula poate fi ridicată sau coborâtă
(max 12 cm. Trebuie avut în vedere că ridicarea umărului este o mișcare pur scapulotoracică și
trebuie distinsă de ridicarea brațului.) Cel din urmă termen este mai degrabă popular, dar se
traduce prin abducție sau flexie. Scapula poate fi rotată medial sau lateral și rotată în jurul
peretelui toracic. De asemenea poate fi înclinata sus și jos. Mișcările scapulei sunt posibiler dacă
există libertate în articulațiile acromioclaviculare și sternoclaviculare si între scapulă și peretele
toracic.
Fig. 4.D Abducția umărului (1).
Începând cu primele 90º de abducție din articulația glenohumerală, umărul este implicat mai
mult decât scapula. După cele 90 º de abducție se continuă de către scapulă. Ultimele 30 º de
abducție, când articulația glenohumerală este blocată și scapula la fel, mișcarea din coloană
contribuie și ea.
Fig. 4. E. Abducția (2).
Mușchiul deltoid se inseră – inserție de origine – 2/3 din marginea laterală a claviculei, pe
acromion și pe spina scapulei, inserție terminală – tuberozitatea deltoidiană a humerusului.
Supraspinosul inițiază mișcarea de abducție, care mai apoi este preluată de mușchiul deltoid. O
ruperede supraspinos sau o parte din coiful rotatorilor împiedică mișcarea normală de inițiere a
abducției, care va fi posibilă numai prin trucarea mișcării.
Fig. 4. F.Abucția (3).
În ciuda tendinței mișcărilor din art. glenohumerală și la nivelul scapulei, în timpul abducției nu
există nicio piedică și într-adevăr toate articulațiile umărului contribuie la mișcările care au loc în
regiune. Excepție fac mișcările de ridicare care nu implică artic. glenohumerală și rotația externă
care nu implică mișcarea scapulei.
Coiful rotatorilor. Capsul este consolidată de inserția musculotendinoasă a supraspinosului,
subscapular, infraspinos și micul rotund.
Patologia comună în jurul umărului.
Cauza comună a durerilor de umăr este spondiloza cervicală, la fel cum de la nivel lombar
radăcinile nervoase iritate provoacă durere la nivelul șoldului.
Sindromul de impingement
Coiful rotatorilor poate fi afectat pe parcursul mișcărilor glenohumerale, dând naștere la
durere deranjând ritmul normal scapulotoracic. Partea comună este zona subacomială care
cauzează durere între 70 º și 120 º abducție. Compresia poate fi dedesubtul artc.
acromioclaviculare unde poate fi durere la ultimele 30 º abducție sau la nivelul ligamentului
coracoacromial. Simptomele pot fi acute (tineri spotivi în special cei care practică sporturi de
aruncare) sau cronici la pacienții bătrâni. În acest grup sunt schimbări degenerative în artic.
Acromioclaviculară care conduce la scurtarea tunelului pentru supraspinos. Acesta poate cauza
artrită și rupere de coif rotator. Sunt puține cazurile în care nu există canal îngust, dar se poate
îngroșa bursa deltoidiană sau tendoanele coifului rotatorilor. De asemenea durerea severă de
umăr se poate găsi la pacienții cu dializă. În cazurile acute, simptomele, în general corespund
modificării acțiunilor. În cazurile cronice fizioterapia, analgezicele și injecțiile cu anestezic local
și steroizi pot fi de ajutor. Dacă simptomele persistă, operația poate rezolva problema. Procedura
comună este decompensarea spațiului subacromial, acesta poate implica îndepărtarea
osteofitelor.
Ruptură de coif rorator.
La pacienții tineri atletici, coafa umărului se poate transforma ca rezultat al unui incident
traumatic. La bătrâni ruperea se poate întâmpla spontan, sau urmând unei traume mici cum ar fi
tracținea din senin a unărului. Se mai poate întâmpla la pacienții cu instabilitate articulară a
umărului. De cele maimulte ori regiunea supraspinoasă este implicată și pacienții au dificultăți în
inițierea abducției brațului. Pe de altă parte, mișcarea pasivă de întindere nu este inițial deranjată,
limitarea sau rotarea pot interveni, așa că multe din aceste cazuri, în special la pacienții bătrâni
devine în cele din urmă nedestinsă de cei care suferă așa numitul ,,umăr înghețat,,.
La pacienții tineri reparația chirurgicală a întinderilor acute este recomandată în general.
La pacienții bătrâni indicațiile pentru operație sunt mai puțin clar, dar repararea, combinată cu
proceduri de decompresiune este recomandată. În ambele cazuri, fizioterapia postoperatorie este
necesară.
Artropatia coafei rotatorilor
Dacă întinderea completă a coafei rotatorilor este neglijată, pierderea de țesut moale
deasupra capului humeral poate conduce la o migrare proximală.
Umărul înghețat
Este un sindrom clinic caracterizat printr-o mare restricție de mișcări ale umărului și care
este asociat cu contracția și îngroșarea capsulei articulare. Este condiția care afectează vârsta
mijlocie în a cărui umăr degenerativ schimbările se pot întâmpla. Restricția mișcărilor este
severă, fără mișcări posibile din articulația glenohumerală, dar în puținele cazuri rotații, în
special rotația internă este afectată. Durerea este serevî și poate deranja în somn. În unele cazuri
sunt schimbări fibrotice în ligamentul coracohumeral care seamănă cu cele gasite în boala
Dupuytren. În unele cazuri condiția este inițiată de perioada de imobilizare a brațului. Netratată,
durerea poate să scadă din intensitate după câteva luni, dar acolo pot apărea restricții la mișcare.
Tratamentul principal este să îmbunătățești pănă la final întregul traseu de mișcări din umăr și
exercițiile gradate de la nivelul umărului sunt la fel de principale în tratament. În unele cazuri ăn
care durerea este o problemă particulară, injectarea cu hidrocortizol este pde folos. În puținele
cazuri în care nu sunt îmbunătățiri cu tratament corespunzător în 4 luni, manevrfarea umărului
sub anestezie generală sau artroscopia capsulei pot fi de ajutor în restaurarea mișcărilor într-o
articulație țeapănă.
Tendinita calcifiantă de supraspinos
Schimbările degenerative în manşonul umărului pot fi însoţite local de depozite de calciu. Acest
proces poate continua fără simptome, deşi radiografic schimbările sunt evidente. Uneori,
materialul calcifiat poate da naştere unei inflamaţii în bursa subdeltoidiană. Brusc rezultă o
durere severă, umărul devine firav acut, adesea este umflat şi cald la atingere. Este important de
diferenţiat condiţia unei infecţii acute sau un atac acut de gută. Simptomele sunt uşurate de
îndepărtarea materialului prin transpiraţie sau quretaj, dar adesea injecţiile locale cu
hoidrocortiziol ajung. Bune rezultate a dat şi terapia shock-wave.
Osteoartritele articulaţiei acromioclaviculare.
Schimbările artritice în articulaţia acromioclaviculară pot da naştere unei dureri prelungite
asociate mişcărilor umărului (cu sau fără implicarea manşonului şi cu producerea unui simptom
de impingement). Tratamentul conservator cu căldură locală şi exerciţii, poate ajuta, dar
ocazional, în cazuri severe, persistente, acromionectomia putând fi luată în considerare.
Osteoartrita articulaţiei glenohumerale.
Osteoartritele din articulaţia glenohumerală sunt rare şi când se instalează sunt frecvent
secundare unei necroze avasculare de cap humeral. Aceasta poate fi de origine ideopatică sau
urmată unei fracturi proximale de humerus care interferează cu întreţinerea cu sânge a capului
acestuia.
Artrita reumatoidă a umarului.
Artrita reumatoidă este mai comună decât osteoartritele la nivelul umărului şi trăsăturile sunt
similare cu cele ale condiţiei în alte articulaţii. Este necesar de localizat sediul patologiei
principale pentru ca tratamentul să fie direcţionat eficace şi pentru diagnosticarea secvenţială
injecţioasă. Tratamentul medical şi terapia prin injectare intra-articulară sunt incercate la început.
În cazurile mai avansate, unde simptomele sunt rezultatul unui impingement, procedurile de
decompresie pot fi extrem de eficace. In cazul în care articulaţia glenohumerală este grav
bolnavă, înlocuirea articulaţiei va produce, în general, ameliorarea durerii şi îmbunătăţirea
funcţiei.
Instabilitatea articulatiei umarului
Dislocările repetate ale umărului
Umărul poate fi afectat de o instabilitate anterioară, posterioară şi inferioară. Când umărul este
instabil în mai multe locuri, atunci instabilitatea multidirectională (umărul pierdut) se spune că
este prezentă. Instabilitatea anterioară este mai frecventă şi în multe cazuri aceasta face ca
umărul să se disloce clar şi uşor. Se întâmplă frecvent la cei cuprinşi între vârsta de 20-40 ani.
Poate fi o istorie repetată a dislocărilor în care cauza traumatică a devenit progresiv mai puţin
severă (dislocarea recurentă anterioară a umărului). Operaţiile chirurgicale sunt în general
recomandate dacă acolo au avut loc mai multe dislocări, dar fiecare caz trebuie atent evaluat
pentru a exclude o laxitate a umărului în alte planuri. În multe cazuri de reconstrucţie eşuat au
fost cauzate de o instabilitate posterioară asociată. Dislocările posterioare ale umărului sunt mai
puţin cunoscute decât dislocările anterioare şi diagnosticul este uneori trecut cu vederea când
doar proiecţia radiografiei este facută. Reconstrucţia chirurgicală este uneori necesară, dar poate
eşua dacă instabilitatea anterioară nu este luată în considerare. Instabilitatea anterioară şi
multidirecţională se poate instala fără o traumă anterioară şi niciodată urmată de o luxaţie sau
subluxaţie evidentă. Condiţia poate fi de origine congenitală. Prima manifestare este durerea şi
slabiciunea din umăr cu instalarea rapidă a oboselii în timpul activităţii. Braţul se poate simţi ca
şi mort. În cazul instabilităţii multidirecţionale, reantrenarea musculară este susţinută, deşi
reconstrucţia chirurgicală este câteodată încercată. Luxaţiile repetate ale umărului trebuie
diferenţiate de luxaţiile obişnuite. În cele din urmă pacientul poate suferi de laxitate articulară.
Infecţiile din jurulul umărului.
Osteita stafilococă a proximităţii humerusului este cea mai comună infecţie în prezent, cu
toate acestea este relativ mai puţin frecventă.
Tuberculoza de umăr este rară. În formă umedă, în primele două decenii de viaţă, umărul
este umflat şi se produce puroi ambundent. Procesul este rapid şi distructiv. În forma uscată se
întâlneşte la pacienţii bătrâni, procesul este uşor cu deteriorare lentă.
Artrita gonococică de umăr este mai puţin frecventă, dar când apare este o umflătură
moderată a articulaţiei şi durere mare.
Diverse condiţii în jurul umărului
Luxaţia acromioclaviculară rezultă datorită unei căderi cu mâna întinsă sau chiar cu ea la nivelul
umărului. Dacă se examinează cu grijă leziunea articulaţiei, nu va fi confundată cu una de la
ariticulaţia glenohumerală. Rănile majore, ligamentul conoid şi trapezoid sunt rupte şi clavicula
este instabilă, operaţia de fixare a claviculei de conoid este recomandată. În cazurile mai puţin
severe ligamentele capsulei acromioclaviculare sunt rupte. Cu toate acestea partea lateral externă
a claviculei devine proieminentă, urmărşete mişcările acromionului şi tratamentul conservator cu
,,sling’’ pentru câteva săptamâni este tot ce se poate face. Aceste afecţiuni lipsesc frecvent, cum
des nu apar pe radiografia de umăr.
Clavicula. Patologia primară pentru claviculă este mai puţin frecventă, dar într-un caz de
confuzie este fractura patologică aparută de-a lungul radionecrozei după tratamentul de carcinom
mamar. Fractura poate fi precedată de durere pentru multe luni şi poate fi din greşeală pentru
răspândirea metastazică.
Scapula. Pacientul se poate plânge de o senzaţie de măcinare care decurge de sub
scapulă. Aceasta este des datorată unei coaste proeminente, dar în unele cazuri poate fi cauzată
de o exostoză care decurge din interiorul suprafeţei scapulei.
Scapula mare. Sunt mai multe malformaţii congenitale care afectează centura gâtului şi a
umărului. În cele mai puţine cazuri o scapulă poate fi mai mică decât cealaltă şi poate fi mai sus
plasată; în mai multe cazuri unul sau chiar ambii umeri sunt înalt situaţi, scapulele sunt mici, iar
pielea dintre umăr şi gât poate avea aspect de pânză. În sindromul Klippel-Feil, gâtul este mic şi
sunt multiple anomalii pentru coloana cervicală care pot include fuziunea corpului vertebral şi
spina bifidă. În afară de scapula plasată înalt, alte leziuni congenitale pot fi găsite în asociere cu
sindromul Klippel-Feil; aceasta include diastomatolyelia rezultată din legarea coloanei vertebrale
şi implicare neurologică; lipom lombosacral; anomalii renale.
,,Scapula proeminentă’’. Pacientul se plânge de proeminenţa scapulei marginea
vertebrală fiind ridicată de la contactul normal cu peretele toracic. Aceasta este datorată
slabiciunii muşchiuui dinţat anterior. Cauza poate fi musculară (ca în distrofia musculară
progresivă) sau urmată de o paralizie traumatică a nervului toracic. Tratamentul activ este rareori
necesar.
Ruptura tendonului biceps. Ruptura capatului lung al bicepsului poate apărea spontan sau
ca rezultat a unui efort muscular forţat, de obicei la persoanele în vârstă sau cele de vârst mijlocie
în care schimbările procesului degenerativ al tendonului sunt prezente. Niciun tratament nu este
de obicei necesar. În câteva cazuri tendonul se poate dezinsera din partea superioară a glenei
(SLAP leziune). La pacienţii atletici tineri reataşarea chirurgicală poate fi susţinută.
Instabilitatea şi tendiniţa tendonului biceps. Ancorarea tendonului biceps în canal poate
fi eşuată, aşa că mişcările din articulaţia umărului pot duce la cauzarea alunecării dinăuntru
înafară de la locaţia lui normală. De multe ori apare în asociere cu o ruptură de coif şi izolarea
leziunilor tendonului pot fi dificil de diferenţiat de ruptura pură de coif rotator. Tendonul poate
deveni inflamat (tendinita de biceps). De obicei niciun tratament nu este necesar.
Articulaţia sternoclaviculară. Dizlocarea articulaţiei sternoclaviculare este puţin
frecventă; întotdeauna este o istorie a traumei şi asimetria articulaţiei este evidenăa dacă este
blocată. În câteva cazuri, în special unde marginea medială a claviculei se ascunde în spatele
sternului, acolo poate fi asociat sindromul de priză toracică.
Evaluarea combinată a funcţiilor umărului şi cotului
Trebuie de remarcat faptul că ansamblul funcţiei braţului este disproporţional afectat când cotul
este implicat. Chirurgia americană a umărului şi cotului a împărţit un sistem de notare care poate
fi folosit în ansambul funcţiei ambelor articulatii. Fiecare activitate este evaluată la o scară între
0-4 şi rezultatele pot fi adunate (0-fără capacitate; 1-doar cu asistenţă; 2-cu dificultate; 3-cu un
uşor compromis; 4-normal).
Testele includ:
1. Ducerea mâinii la buzunarul din spate.
2. Spălatul axilei opuse.
3. Pieptănatul parului
4. Dormitul pe partea afectată
5. Ducerea mâinii peste cap.
6. Ridicări.
7. Folosirea tacâmurilor
8. Folosirea mâinii la nivelul umărului
9. Imbrăcatul
10. Tracţiuni
11. Aruncări
4.1.Inspecţia (1): Din faţă: Notează dacă oricare din următoarele sunt prezente: (A)
Articulaţia sternoclaviculară proeminentă (subuxaţie). (B) Deformaţii ale claviculei
(veche fractură). (C) Articulaţia acromioclaviculară proeminentă (subluxaţie sau
osteoartrită). (D) Atrofierea deltoidului (paralizie de nerv axilar).
4.2.Inspecţia (2): Din profil: Notează dacă sunt unele proeminenţe ale articulaţiei,
sugerează infecţie sau reacţie inflamatorie, ca de exemplu calcifierea tendonului
supraspinos, infecţie piogenică a articulaţiei glnenohumerale, sau traume.
4.3.Inspecţia (3): Din spate: Sunt scapulele situate normal sau mici ori înalte, ca în
umărul Sprengel şi sindromul Klippel-Feil? Este pielea în formă de pânză la baza gâtului
la fel ca cel anterior? Este o paralizie pe muşchiul dinţat anterior?
4.4.Inspecţia (4): De deasupra: Uită-te din nou la poziţionarea umerilor, diformităti ale
claviculei, asimetria de fose supraclaviculare.
4.5. Palpare (1): Palpeaza anterior şi lateral aspectele articulaţiei glenohumerale.
Sensibilitatea difuză este sugestivă infecţiei sau calcifierii tendonului supraspinos. O
mare sensibilitate este particulară asociată cu calcifierea tendonului supraspinos şi
infecţia gonococică.
4.6.Palpare (2): Se continuă palparea în axul superior al humerusului prin axilă.
Exostozele axului humerusului proximal sunt palpate pe acest drum.
4.7.Palpare (3): Sensibilitatea peste articulaţia acromioclaviculară este gasită după
dislocări şi în osteoartritele articulaţiei. În mişcarea de abducţie pot fi detectate
crecmente.
4.8.Palpare (4): Presează lângă acromion cu braţul în abducţie. Brusc, sensibilitatea
apare de-a lungul schemei de mişcare găsindu-se în ruptură şi leziunea inflamatorie
implică coafa umărului şi/sau bursa subdeltoidiană.
4.9.Palpare (5): Palpează de-a lungul claviculei. Sensibilitatea este găsită în dislocările şi
infecţiile sternoclaviculare (în principal tuberozităţile), tumori (rare) şi radionecroza (de
obicei după tratamentul de cancer mamar). Examinarea radiologică a claviculei este
esenţială dacă sensibilitatea locală este prezentă.
4.10.Miscari: Abducţia (1): Rugăm pacientul să execute mişcarea de abducţie cu ambele
braţe, iar noi vom observa traiectoria mişcării. O mişcare completă fără durere este rară în
prezeţta unei patologii semnificative în regiunea umărului.
4.11.Mişcări: Abducţia (2): Dacă pacienţii au dificultăţi în iniţierea mişcării de abducţie
se indică o ruptură a manşonului rotator. În cazul tinerilor poate fi vorba de traumatisme
repetate, dar în cazul adulţilor şi bătrânilor o ruptură a manşonului poate apărea şi în
urma unor traumatisme minore sau poate apărea spontan în urma suprasolicitării
manşonului datorat sindromului de impingement.
4.12.Mişcări: Abducţie (3): Dacă durerea apare în timpul mişcării între 70° şi 120°
sugerează sindromul de impingement al coafei în zona acromială. Pe ultimele grade ale
mişcării se sugerează sindromul de impingement în articulaţia acromioclaviculară sau
ligamentul coracoacromial datorită unei osteoartrite în articulaţia acromioclaviculară.
4.13.Mişcări: Abducţie (4): Dacă pacientul nu poate abduce braţul activ, să se încerce să
se facă într-un mod lent, dar pasiv, să se ţină minte să rotească braţul în exterior în timpul
acestei mişcări. Amplitudinea indică funcţionalitatea articulaţiei.
4.14.Mişcări: Abducţie (5): Cere-i pacientului să ţină braţul în poziţie verticală. Dacă va
reuşi deltoidul şi nervul axilar sunt intacţi.
4.15.Mişcări: Abducţie (6): Dacă pacientul a trecut de testul anterior, cere-i să coboare
braţul. Din nou notează prezenţa vreunei dureri în timpul actului de mişcare. Coborârea
bruscă a braţului în acest proces este o metodă obişnuită în acest test (testul căderii
braţului).
4.16.Mişcări: Abducţie (7): Măsoară amplitudinea abducţiei. În umărul normal braţul
poate atinge urechea doar cu aplecarea uşoară a capului. Amplitudine normală: 0-170°
4.17.Mişcări: Abducţie (8): Dacă miţcările active şi pasive sunt înguste, limitate, fixează
unghiul scapulei cu o mână şi încearcă să abduci braţul cu cealaltă mână. Lipsa de
mişcare indică o articulaţie glenohumerală fixă. Mişcările anterioare notate fiind pe
deplin din zona scapulei.
4.18.Mişcări: Adducţie în extensie: Du o mână pe un umăr şi balansează braţul flectat
deasupra cotului. Amplitudine normală 0-50°.
4.19.Mişcări: Flexie înainte: Cere-i pacientului să balanseze braţul în faţă şi să-l ridice
deasupra capului. Urmăreşte pacientul dintr-o parte. Amplitudinea mişcării 0-165°.
Notează aceasta în locul măsurării abducţiei şi flexiei. Alţii preferă să măsoare înalţimea
maximă până unde braţul poate fi ridicat, făcând abstracţie de planurile de mişcare şi
notează aceasta ca altitudine activă totală.
4.20.Mişcări. Extensie înapoi: Cere-i pacientul să-şi balanseze braţul înapoi şi din nou
urmăreşte-l şi măsoară-l dintr-o parte. Amplitudinea mişcării 0-60°.
4.21.Mişcări. Flexie orizontală şi abducţie. Ocazional, măsurătorile din acest unghi pot
fi de ajutor, dar nu trebuie să faceţi un obicei din asta. Urmăriţi pacientul deasupra, braţul
este mişcat înainte dintr-o poziţie de 90° de abducţie. Amplitudinea mişcării 0-140°.
Notează că durerea în această manevră este obişnuită. În cazurile de osteoartrită şi
traumelor articulaţiilor acromioclaviculare.
4.22. Mişcări. Alegerea testului pentru rotaţie (1). Cere-i pacientului să plaseze mâna
în dreptul umărului opus. Este un test util al rotaţiei interne cu extensie.
4.23. Mişcări. Alegerea rotaţiei (2). Cu restricţii superficiale el nu va fi capabil să-şi
ducă mâna departe de spate şi cu restriţtii mai severe el nu va fi capabil să-şi ducă mâna
la spate deloc. Această mişcare este adesea afectată în umărul blocat. Pentru a testa
subscapularii (care pot fi întorsi de rotaţii externe mai dure, hiperextensie sau dislocări
anterioare ale umărului), cere-i pacientului dacă poate să-şi ia mâna de la spate ca în
poziţia aratată.
4.24. Mişcări. Alegerea rotaţiei (3). Cere-i pacientului să plaseze ambele mâini în
spatele capului sau la ceafă pentru a realiza rotaţia externă la abducţie de 90°. Comparaţi
cele două poziţii în cazul în care nu este afectat umărul.
4.25. Mişcări. Alegerea rotaţiei (4). Câteodată, în ultimul test reuşeşte să-şi ducă mâna
la ceafă prin flexie orizontală. Dacă este aşa, încercaţi într-un mod uşor să trageţi coatele
înapoi notând orice diferenţă. Durerea şi restricţiile sunt obişnuite în cazul umărului
blocat.
4.26. Mişcări. Abducţie cu rotaţie internă. Abdu umărul la 90 ° şi flexează cotul în
unght drept. Cere-i pacientului să coboare antebraţul sub orizontală. Amplitudine normală
70°.
4.27. Mişcări. Abducţie cu rotaţie externă: Poziţia de plecare, antebraţul paralel cu
solul, cere-i pacientului să ridice mâna, să menţină umărul la 90°. Amplitudine normală
100°.
4.28. Mişcări. Rotaţie externă în extensie. Pune ambele coate la 90° cu feţele palmelor
una spre cealaltă. Mută mâinile lateral comparându-le. Amplitudine normală 70 °.
4.29. Mişcări. Rotaţie internă în extensie. Pune mâna pe piept ca în imagine.
Amplitudine normală 70°. Pentru majoritatea acţiunilor clinice, estimarea mişcării de
adducţie şi alegerea mişcării de roaţie a umărului ar trebui să fie de ajuns (dar înregistraţi
amplitudinea scăzută a mişcărilor din toate planurile pentru a monitoriza progresul şi
pentru rapoartele medico-legale).
4.30. Altitudinea şi adâncimea umărului. Aceasta poate fi evaluată de măsurători
directe. Se recomandă folosirea goniometrului centrat în adâncitura jugularei cu un braţ
pe verticală şi celălalt pe acromion. Amplitudine normală: amplitudine si adâncime: 37°
şi 8°. Altitudinea dă o măsură funcţiei trapezului şi de asemenea poate fi folosită pentru a
aprecia recuperarea după lovitură. Aceste mişcări sunt de asemenea afectate în cazul în
care este implicată mişcarea scapulotoracică.
4.31. Coloana cervicală. Întotdeauna vizualizaţi coloana cervicală când examinaţi un caz
în care este implicată durerea de umăr. Este deosebit de important în cazul în care
mişcările de umăr sunt găsite a fi normale.
4.32. Cracmente. Plasaţi o mână deasupra umărului şi cu degetul mijlociu apăsaţi
articulaţia acromioclaviculară. Detectaţi vreun cracment care vine din umăr şi localizaţi-i
sursa (glenohumerală sau acromioclaviculară). Repetaţi cât timp braţul este activ în
abducţie şi dacă aveţi vreun dubiu ascultaţi. Orice clicăit poate avea drept cauză multe
surse, incluzând: extorsiunea scapulei şi impingementul coracoidal, care poate cauza
dureri ale uăarului şi sensibilitate.
4.33. Examinarea coafei rotatorilor. Patologia în mişcările de rotaţie poate fi suspectată
de capacitatea abducţiei şi de către testul care implică căderea braţului. Semne de
impingement: durerea apare când umărul este flexat la 90° şi rotit spre interior. Testul
Neer de impingement: testul este repetat după injectarea a 10-15 ml 1% xilocaină în
spaţiul subacromial, când o durere mai mică ar trebui înregistrată, dacă durerea este în
timpul impingementului, la mişcarea de rotaţie peste acromion.
4.34. Instabilitatea glenohumerală anterioară (1). Staţi în spatele pacientului (aşezat)
şi abduceţi umărul la 90°. Încet rotaţi în exterior umărul în timp ce cu o mână apăsaţi
capul humerusului anterior cu policele. Frica şi refuzul de a continua acest test, este o
evidenţă clară de instabilitate a umărului. Repetaţi abducţia la 45° si 135°. Durerea poate
fi resimţită doar în subluxaţiile minore.
4.35. Instabilitatea glenohumerală anterioară (2). Repetaţi testul anterior, cănd apare
durerea pentru prima dată apăsaţi bicepsul, acesta va stabiliza capul humerusului în glenă
în momentul în care subluxaţia este iminentă şi ar trebui să calmeze durerea. În cazul în
care durerea reapare se confirmă ăa suferă de instabilitate anterioară.
4.36. Instabilitatea glenohumerală anterioară (3). Pacientul în decubit dorsal, braţul
sprijinit în partea anterioară a corpului cu umărul la 90 ° abducţie, cu flexii încete şi rotări
externe. Sprijiniţi scapula cu policele pe coracoid şi restul degetelor în spate, încercaţi să
mişcaţi capul humeral cu cealaltă mână. Observaţi orice mişcare şi alte zgomote şi
comparaţi părţile. Radiografiile axiale pot fi făcute pentru confirmare în timpul
procedurii, câteodată sub anestezie.
4.37. Instabilitatea glenohumerală posterioară (1). Când dislocarea posterioară este
suspectată, ţineţi braţul pacientului într-un mod relaxat cu cotul flexat şi umărul la 20°
flexie şi 90° abducţie. Plasaţi policele în lateralul coracoidului. Acum rotaţi în interior
umărul şi flexaţi-l la 90° apăsând capul humeral înapoi cu policele. Orice deplasare
înapoi a capului humeral ar trebui să fie detectată cu policele, dar pentru confirmare
trebuie făcute RX.
4.38. Instabilitate glrnohumerală posterioară (2). Testul prin zdruncitură. Decubit
dorsal, se ia umărul şi se duce până la marginea banchetei, flexaţi ambele braţe şi coate la
90°, cu o mână pe cot apăsaţi în jos şi încercaţi să subluxaţi capul humeral în spate. Când
aceasta apare se indică instabilitate deoarece se va auzi o zdruncitură. Dacă nu, repetaţi.
4.39. Instabilitate glenohumerală inferioară: ,,Semnul Sulcus”. Pacientul în picioare şi
apucându-i braţul, trageti-l în jos. Dacă este laxitate inferioară atunci o problemă va fi
evidentă în capul humeral şi acromion. Acesta este cel mai mare semn plus durere pe
partea afectată. Testul indică instabilităţi în mai multe direcţii.
4.40. Instabilitatea tendonului biceps. Umărul este adus în abducţie la 90° şi cotul
flexat în unghi drept. Tendonul este localizat ca fiind în canalul bicipital şi începeţi să
examinaţi zona cu degetele cât timp mâna pacientului este rotată spre interior. Când
tendonul este instabil s-ar putea să simţiţi ceva mişcându-se. Această mişcare ar putea fi
însoţită de un zgomot.
4.41. Tendinita bicepsului. Testul viteză. Braţele extinse, umărul flexat la 90°. Se
urmăreşte cât timp pacientul poate să reziste în timp ce examinatorul încearcă să extindă
umărul. În cazul în care există o inflamaţie pe tendon, pacientul se va plânge de durere în
timpul manevrei.
4.42 Integritatea capului lung al bicepsului. Sprijiniţi cotul pacientului pe mână.
Apucaţi încheietura şi rugaţi-l să tragă înapoi umărul, şi urmăriţi mişcarea. Dacă tendonul
lung al bicepsului este perforat, umflătura bicepsului va apărea ca o sferă. Comparaţi.
4.43 Puterea deltoidului. Cere-i pacientului să ţină mâna în abducţie în timp ce tu
presezi pe cot. Priveşte şi simte contracţia deltoidului. Afectarea nervului axilar rezultând
din contracţia deltoidului este des întâlnită în dislocările umărului. Dacă este suspectat
nervul, sensibilitatea este scazută de la nivelul ariei laterale a deltoidului.
4.44 Nervul suprascapular (1). Palpează scapula şi identifică spina ei. Plasează degetele
deasupra muşchiului supraspinos. Fixează antebraţul cu cealaltă mână şi cere-i
pacientului să opună rezistenţă. Dacă nervul suprascapular este intact, contracţia asupra
spinosului ar trebui simţită uşor.
4.45 Nervul suprascapular (2). În mod similar manevrei anterioare mergeţi în sens
caudal pe spina scapulei, în timp ce cereţi pacientului să roteze extern antebraţul
împotriva rezistenţei. Paralizia musculară cu durere şi slabiciune a umărului poate fi
rezultată de un ganglion din spina glenoidă.
4.46 Lungul nerv toracic. Când paralizia dinţatului anterior este suspectată, roagă
pacientul să pună ambele palme pe zid şi să împingă. Orice tendinţă a scapulei de
desprindere de pe torace devine evidentă.
Cotul
PUNCTE GENERALE
Potrivire strânsă între cubitus și trohlee (1) contribuie la stabilitatea impresionantă a
cotului normal; acesta este ajutat de ligamentele colaterale puternice (2). Instabilitatea poate fi
văzută în urma unor fracturi ale coracoidului sau olecranului, din cauza deprecierii de stabilizare
caracteristice oaselor articulației. Se poate urmări laxitatea ligamentară de la repetate intinderi la
sportivi; sau poate avea loc atunci când ligamentele devin în cursul artritei reumatoide sau o
infecție a cotului comună.
La sfârșitul flexiei procesul coronoid intră perfect în fosa coronoidă (3) precum și la
extensie completă, procesul olecran se încadrează în fosa olecrană (4). Distanțele sunt mici și
doar un pic de tulburări la nivel local, cum ar fi un mic corp liber între fose, poate produce o
restrângere semnificativă a circulației.
Articulația cotului este în mod normal, prelungită prin gravitație (G); extensia forțată este
realizată de triceps (T); și flexia este realizată de flexorii cotului (bicep (Bi) si biceps brahial
(Br)) care țin cotul drept și rigid.
Mecanic, pronașia și supinația poate fi limitată de probleme ce implică cotul, antebrațul și
incheietura mâinii.
FUNCȚIILE COTULUI
COTUL TENISMENULUI
Aceasta este, de departe, cea mai frecventă cauza de durere a pacienților care vin la
clinici de ortopedie. Pacientul,cei care au vârsta cuprinsa intre 35-50 ani, de obicei, se plang de
dureri pe partea laterală a cotului și dificultați de a ține orice obiect greu la o lungime de braț. S-
ar putea sa fie o istorie de activitate excesivă recenta care implică cotul, de exemplu, prafuire,
zdrobitoare, pictura sau chiar de tenis de joc.
Simptomele sunt, de obicei, scutite cu una până la trei injecții cu anestezic și
hidrocortizon local, iar într-o zonă dureroasă cu ultrasunete. Rezultate excelente au fost
revendicate de terapia shock-wave extracorporală. În cazurile rezistente atunci când toate
măsurile conservatoare au eșuat explorarea carpi-radial-brevis pot fi considerate (cu excizia orice
măsură fibroasă sau o prelngire a tendonului).
Și la jucătorii de golf există o experiență similară, dar aici durerea și sensibilitatea
implică flexorii comuni de pe partea medială a cotului. Această situație este mult mai puțin
frecventă decât cotul tenismenului.
CUBITUS VARUS ȘI CUBITUS VALGUS/COT INSTABIL
O scădere sau o creștere a unghului de susținere a cotului urmează, în general, o
supracondiliană sau altă fractură de cot în copilărie. Deși un copil normal are o mare putere de
recuperare spontană, pot exista totuși unele daune de epifiză, care au reușit sa se corecteze. În
cazul în care există o deficiență de corecție spontană, iar deformarea este inestetică, atunci poate
fi efectuată corecția de osteotomie. Mai târziu oricare din aceste deformări pot fi urmate de
paralizii de nerv ulnar.
Instabilitatea medială poate să apară la sportivii care supun coatele la tensiuni severe în
valgus de aruncare, de exemplu, aruncătorul de suliță și aruncărotul mingii de baseball. Pot
exista atenuări a ligamentelor colaterale mediale, sau chiar rupturi. Cazurile ușoare pot fi
refăcute cu odihnă, dar în unele o reconstrucție ar putea deveni necesară dacă există dorinșa de a
continua cu activitatea. Instabilitatea este, de asemenea, văzută în artita reumatoidă, sindromul
Ehlers-Danlos, și în boala Charcot’s.
NERVUL TARDIV DE PARALIZIE ULNAR
Această paralizie de nerv ulnar este lent în debut și în progresie. Aceasta apare de obicei
între vârsta de 30-50 ani, precum si prejudiciul precedent la cot, considerat responsabil pentru
modificările ischemice și fibroase din nerv. Se observă mai frecvent în cazul în care există o
deformare valgus-cubitus. Progresul lent poate fi stopat de transpunere a nervului din poziția sa
normală în spatele epicondilului medial la partea din față a articulației.
NEVRITA ULNARA ȘI SINDROMUL TUNELULUI ULNAR
Nevrita ulnara, cu frecvențe ulnare mici și deficiențe senzoriale în mână, pate să apară ca
o complicație a traumatismelor locale la cot sau la încheietura mâinii. La cot, de asemenea, este
văzută în cazul în care nervul este anormal de mobil. În aceste condiții, este expus la deteriorare
prin frecare, deoarece alunecă în mod repetat în fața și în spatele epicondilului medial. În astfel
de cazuri, ancorarea sau transpunerea ar putea preveni deteriorarea în continuare.
Într-un număr de cazuri, nicio cauză evidentă de nevrită ulnară nu poate fi găsită.
BURSITA OLECRANIANĂ
Umflarea bursitei olecraniene este comună și în alte traumatisme care în mod repetat au
aspectul posterior al articulației cotului. Umflarea bursitei este de asemenea comună și în artrita
reumatoidă, și nu poate fi asociată cu mase nodulare în partea proximala a antebrațului. De
obicei nu este dureroasă dacă nu exista o infecție bacteriană asociată în cadrul bursitei. Excizia
este uneori recomandată pentru pentru motive cosmetice.
COT TRAS
Această șitiație apare la copii mici sub varsta de 5 ani, și este produs de tracțiunea asupra
mâinii, ca de exemplu atunci când o mamă smulge mâna unui copil rătăcitor spre marginea unui
trotuar. Capul radial culisează în afară de sub acoperirea ligamenetului orbicular, iar copilul
plânge de durere și de limitarea supunației. Pe de altă parte, reducerea spontană, fără manipulare,
are loc de obicei în termen de 48 de ore de la incident, dacă brațul este odihnit într-un bandaj.
OSTEOARTRITA ȘI OSTEOCONDRITA DISECANTĂ
Osteoartita primară a articulației cotului este gasităa cel ami frecvent la cei care au locuri
de muncă grele. Osteorartita este, de asemenea, văzută secundar la fracturi mai vechi care
implică suprafețele articulare a cotului. Se poate urmări, de asemenea, osteocondrita disecantă.
Ambele, osteoartita și osteocondrita disecantă, pot conduce la formarea de organisme libere, care
restrâng mișcările sau cauza de blocare a articulației. Articulația se poate bloca în orice poziție,
iar pacientul dezvoltă mai multe trucuri de deblocare ale alrticulație el însuși, caz în care
corpurile libere sunt găsite, acestea ar trebui să fie eliminate pentru a preveni alte incidente
viitoare de blocare și pentru a reduce riscul de a provoca alte daune ale articulației. Intervențiile
chirurgicale, sunt rar indicate, pentru osteoartrita de cot.
ARTITA REUMATOIDĂ
Poliartita reumatoidă poate afecta unul sau ambele coate. În cazul în care sunt implicate
ambele coate, handicapul funcțional poate fi deosebit de mare.
Sinovita din punct de vedere clinic poate fi marcată ca restricție dureroasă a mișcărilor,
precum și o deformare a flexiei fixă. Pronația și supinația pot fi restrânse și dureroase, deși, în
unele cazuri, articulația radioulnară distală poate fi responsabilă.
Tratamentul medical și injecțiile cu steroizi pot ajuta in stadiile incipiente. Mai târziu
sinovectoia cu excepția capului radial poate întârzia progresul.
TUBERCULOZA COTULUI
Tuberculoza cotului este acum foarte neobisnuită; umflarea marcată a cotului cu profundă
înroșire musculara la nivel local este, de obicei atât de pregnantă, încât este puțin pribabil să fie o
întârziere în ancheta suplimentară de aspirație a biopsiei sinoviale.
MIOZITA OSIFICANTĂ
Această miozită apare cel mai frecvent dupa fracturi supracondiliene și dislocare a
cotului. Calcifierea apare în hematomul care formează muschiul brahial ce acoperă aspectul
anterior al articulației. Este deosebit de frecventă în asocierea cu leziuni, și pot urmări, de
asemenea, fizioterapie supra-viguroasa. Aceasta dule la un bloc mecanic de flexiune.
5.1 Inspeția
Uitați-vă la inflamația generalizată a articulației și la pierderea de masă musculară,
amandoă fiind sugestive pentru artrita inflamatorie sau artira reumatoida. Exemplu: tuberculoze.
Cotul inflamat este meținut mereu în poziție de semi-flexie, deoarece în această poziție
presiunea intraarticulară este mai puțin marcantă.
5.2 - Observați ca cel mai timpuriu semn de efuziune (ieșire) este golirea spațiilor văzute
în cotul flexat peste olecran.
Următorul semn este inflamarea articulației radio-humerale, lichidul poate fi comprimat
între aceste două zone.
5.3 - Observați dacă sunt inflamații locale în jurul articulației, de exemplu: bursita
olecranului, noduli reumatoizi.
5.4 – Rugați pacientul să întindă ambele coate, și observați unghiul de deviere de ăe
ambele părți. Orice mică diferență dintre cele două zone va fi evidentă.
5.5 – În cubitu-valgus exită o creștere a unghiului de deviere. În cubitul-varus exită o
scădere a unghiului de deviere. Cea mai comună cauză a modificării unilaterale a unghiului de
deviere, este o fractură veche supracondiliană. Laxitatea și instabilitatea (confirmate de stres)
date de valgus și/sau varus pot deasemenea determina viitoarele fracturi de cot.
5.6 – Unghiul de devire poate fi măsurat cu un goniometru. Valori medii ale unghiului de
deviere: bărbați – 110 (de la 2
0 la 26
0), femei 13
0 (de la 2
0 la 22
0).
5.7- Mișcări
Extensia – extensia completă este prezentă atunci când brațul și antebrațul sunt în linie
dreaptă. Pierderea extensie complete, este în mod special comună în osteoartrită, artrită
reumatoidă, fracturi vechi (în special cele de cap radial) ce implică articulația cotului.
5.8 – Hiperextesia
Dacă articulația cotului poate fi extinsă dincolo de poziția neutră înregistrați acest lucru
ca x grade în hiperextensie. Până la 150 e acceptat ca fiind normal, în special la femei. În afară de
acest lucru, uitați-vă după hipermobilitate în alte articulații (de exemplu pot apărea în sindromul
Ehlers-Danlos)
5.9 – Flexia
Testul screening – rugați pacientul să încerce să atingă ambii umeri. O mică diferență în
flexia ambelor brațe este deobicei evidentă.
5.10 – Amplitudinea flexiei poate fi măsurată normal 1450. Restricția flexiei este comună
la toate fracturile din jurul cotului și în toate formele de artrită.
5.11 – Test de supinație/pronație
Rugați pacientul să țină coatele aproape de corp. Faceți supinație și comparați părțile.
5.12 – Test de pronație/supinație
Rugați pacientul să țină coatele aproape de corp. Faceți pronație și comparați părțile.
5.13 – Supinația: poate fi înregistrată.
Dați pacientului să țina un pix, și notați unghiul obținul de la verticală, normal 800.
5.14 – Pronația: poate fi măsurată în același fel, normal 750
Mișcările de pronație/supinație pot fi reduse după fracturi ale cotului, la antebraț și la
pumn. Cel mai comun după fracturile colles. Pierderea poate deasemenea să apară după
deplasarea cotului, artrită reumatoidă și osteoartrită.
5.15 – Palparea
Începeți prin a localiza epicondilii și olecranul. Dacă aveți dubii flectați cotul și notați
triunghiul echilateral format de aceste structuri. Această relație este disturbată în cotul subluxat.
5.16 – Palparea
Palpați cu degetul epicondilul lateral. În mod clar sensibilitatea localizată aici sau doar
distală este aproape sigur diagnostic al cotului tenismenului. Faceți testele de confirmare.
Observați că după injectarea locală de hidrocortizon, sensibilitatea devine mai difuză.
5.17 – Palparea
Palpați epicondilul medial. Sensibilitatea apare aici, la cotul jucătorului de golf,
ligamentul colateral ulnar și răni ale epicondilului median.
5.18 – Palparea
Sensibilitatea olecranului este mai puțin comună în afară de cazul fracturilor și bursita
inflamată a olecranului, amandouă fiind deobicei evidente.
5.19 – Palparea. Apăsați cu degetul mare cu fermitate în sațiul de pe partea laterală a
cotului între capul radial și humerusului. Acum pronația și supinația brațului. Sensibilitatea aici
este comună după leziuni ale capului radial. Osteoartrită și osteocondrite disecantă.
5.20 – Palparea. Palpați partea din față a cotului pe ambele maluri ale bicepsului tendon
în timp ce încovoierea și extinderea cotului prin 200. Menționat prezența unor mase anormale (de
exemplu osificantă miozita pierde organism).
5.21.Palparea(7) Rularea nervului ulnar sub degete din spatele epicondilului medial. Atenție dacă există
vreo diferență între laturile. Dacă este indicat să efectueze o examinare completă a nervului.
5.22. Teste suplimentare: Cotul tenismenului (1) Flexie de cot și pronație pe deplin de altă. Acum cotul în
extensie. Durere peste epicondilul lateral este aproape ca diagnostic de cotul tenismenului.
5.23.Cotul tenismenului(2) : Ca alternative, durerea poate fi solicitată de către pronația brațului cu cotul
extins complet.
5.24. Cotul tenismenului(3): Testul de scaun, cere pacientului de a încerca să ridice un scaun(de
aproximativ 3,5 kg în greutate) cu coatele extinse și umerii flexat la 60°. Dificultate în efectuarea acestei
manevre. Cu plângere de durere pe partea laterală a cotului afectate, este sugestiv de cotul tenismenului!
5.25. Cotul tenismenului(4): Testul Thomsen, cere pacientului de a strânge pumnul, dorsiflexia
încheietura mâinii și extinde cotul. Încercă să forțeze mâna în flexie palmară în timp ce pacientul se
opune. Durere severă pe epicondilul extern este din nou cel mai sugestiv de cotul tenismenului.
(5): Repetă, de data aceasta încercând să se curbeze degetul mijlociu extins,
mai degrabă decât încheietura mâinii.
5.26. TEST SUPLIMENTAR: jucători de golf cot. Flexie cot, supinație de o parte, iar apoi se extind la
cot. Durere peste epicondilul medial este foarte sugestiv de jucători de golf.
5.27. Test suplimentar: nervului ulnar(1). Inspectăm partea mediala a cotului cu atenție în timp ce
pacientul se paliază și se extinde în comun. Nervul este vizibil la pacientul subțire, iar deplasarea pe
deplasări pot fi evidente.
5.28. Nervul ulnar (2) Palpăm din nou și se notează gradul de orice sensibilitate, și dacă nervul este
îngroșat. Uită-te din nou de cubitus valgus. Uită-te pentru semne de paralizie a nervului ulnar.
5.29. Test suplimentar: cotul instabil: Atât valgus și varus instabilitate poat fi testată de către subliniind în
comun în extensie și 30° flexie (cum a evoluat pentru ligamentele colaterale în genunchi). Alternativ, sau
instabilitate valgus (care este mai frecventă), ancora brațului pacientului este de 30° flexie cot împotriva
partea ta (1), se aplică un stres valgus (2), și să se simtă pentru orice deschidere de decalaj pe partea
medial (3).
5.30. Radiografie (1): Radiografie normală anteroposterior a cotului.
5.31. Radiografia (2): în examinarea standard de vizualizare ap transa din conturul (M), epicondilul
medial; (DE) olecran și foselor coronoide; (L) epicondilul lateral; (Ca) capitul; (R), capul radial; (Tu)
tuberozitatea razei; (Co) procesul coronoid de ulna; (Tr) trohleei.
5.32. Radiografia (3) : Radiografie lateral normală a cotului.
5.33. Radiografia (4): în examinarea proiecția laterală standard nota (R), capul radial; (Co) procesul
coronoid al ulnei; (OI) olecran.
5.34. Radiografie (5): Uită-te pentru (J) orice defecte în capitul accidentat osteocondrita disecanta; (K)
organismele libere (de obicei secundare la osteoartrita sau osteocondrite); (L) fractură supracondiliana
incomplet remodelat (de obicei asociate cu pierderea de flexie); (M) fractură vechi Monteggia (fractură de
cubitus și șef luxatiei de radius), de obicei asociate cu reducerea de pronație și supinație.
5.35. Radiografie (6): Menționat prezența (N) o sinostoza congenitală (cu pierderea inevitabilă de
pronație și supinație); (O) osificantă miozita (cu restricție clinic de flexie). Notă orice modificări artrozice
cu, de exemplu, (P) îngustarea spațiului articular, (Q) osoase scleroză a marjelor de comune, (R) osteofite,
(S) formarea organism slăbit, sau (T) dovada de fractură precedent.
5.36. Radiografie (7): În cazul în care capul radial este suspect, radiografiile ar trebui să fie luată în planul
anteroposterior (A) în poziția mediana, (B) în supinație, (C), în pronație. Acestea pot aduce o suprafață de
osteocondrite a capului radial sau o fractură veche în profil.
MANA
Contractura Dupuytren
În această afecțiune întâlnim îngroșare nodulară și o contractură a fasciei palmare. Palma
este afectată în primul rând, urmând apoi degetele.
Degetul inelar este cel mai frecvent implicat, urmat de auricular și medius.
Indicele și chiar policele poate fi afectat. În unele cazuri, există îngroșarea fasciei
plantare. Flexia progresivă a degetelor afectate interferează cu funcția mâinii și poate fi atât de
severă încât unghiile pătrund în palmă.
Se întâlnește mai ales la bărbații cu vârsta de peste 40 de ani. Există o predispoziție
genetică definită în 60-70% din cazuri, iar în unele cazuri poate exista o asociere cu epilepsie,
diabet zaharat sau ciroză alcoolică.
Există o distribuție geografică distinctă: este rară în Africa, India și China. Sub vârsta de
40 de ani, și în ambele sexe, debutul acesteia poate fi precipitat de traumatisme. În aceste
condiții, aceasta poate desfășura un curs deosebit de rapid.
Când degetele sunt afectate, tratamentul chirurgical este de obicei recomandat, dar acest
lucru poate fi complicat de un număr de factori.Dacă degetele au fost într-o poziție flectată
pentru o lungă perioadă de timp, modificări secundare ale articulațiilor interfalangiene pot
împiedica extinderea degetului chiar și după ce acest lucru a fost eliminat. În cazul degetului
mic, amputarea în aceste circumstanțe, poate fi cea mai bună cale de tratament.
Tecile nervoase digitale se pot amesteca cu fascia astfel încât disecția este întârziată și
dificilă; pielea poate necesita z-plastii sau alte proceduri de plastie; vârsta pacienților și starea
generală de sănătate pot fi factori adverși. În cele mai multe cazuri se recomandă excizia largă a
fasciei afectate. Atunci când acest lucru nu este posibil, îmbunătățirea funcției, are de multe ori o
durată de câțiva ani.
Sindromul vibrațiilor
Expunerea prelungită la vibrații de înaltă frecvență, cum ar fi utilizarea de ciocane de
abataj, mașini de nituit și șlefuire, pot afecta oasele, nervii și vasele de sange. Osul rareori este
afectat la un nivel semnificativ, formarea de os nou și fracturi de uz (care sunt lente pentru a se
vindeca) sunt văzute uneori.
Implicarea nervilor periferici poate duce la durere și parestezii, amorțeală, tremor,
pierderea senzatiei de atingere fină, proprioceptie și discriminare. Pot exista denervări musculare
și slăbiciune, în special la mușchii mici ai mâinii. În cazul vaselor de sânge periferice există
perturbări de control autonom iar arteriolele mâinii devin hipersensibile la rece și vibrații.
În cazul tipic, de VIBRATION SINDROME, sunt atacuri în care unul sau mai multe
degete alternează, devin de culoare albă privind expunerea la frig, cu hiperemie reactivă la
căldură.
Cu cât afecţiunea avansează, mai multe degete sunt afectate, incidența fiind prezentă atât
vara cât și iarna, iar funcția mâinii devine permanent problematică.
Mâna devine slabă și stângace, afectarea propriocepției, pacientul are dificultăți în a se
îmbrăca, manipularea obiectelor mici și îndeplinirea multor altor atribuții.
Diagnosticul diferențial include boala Raynaud, coasta cervicală și sindromul costoclavicular,
spondiloza cervicala, şi sensibilitate la beta-blocante.
TENDONUL ŞI LEZIUNILE TECII TENDONULUI
Finger Mallet.
Într-un deget ciocan, articulația interfalangiană distală este menținută într-o poziție
permanentă de flexie: deformare ce poate fi moderată sau completă. Pacientul nu este capabil să
extindă articulația distală a degetului, fie deloc sau doar incomplet.
Problema este că tendonul extensor, de obicei ca urmare a unui traumatism, fie rupturi
aproape de introducerea acesteia în falanga distală, fie smulgeri din atașamentul său osos.
Vindecarea se poate produce spontan într-o perioadă de 6-12 luni, dar aceasta este o
practică obișnuită pentru a trata aceste leziuni, timp de 6 săptămâni, cu o atelă care ține
articulația interfalangiană distală în extensie.
Thumb Mallet.
Ruptură întârziată al tendonului extensor lung al policelui, poate urma fracturii Colles (art
mâinii) sau artrita reumatoidă, și reparații prin transfer de tendon (folosind extensorul propriu al
indexului) se recomandă de obicei.
În cazul în care tendonul este deteriorat de o rană incizată, se fac reparații de sutură directă.
Deformație în butonieră
Flexia articulației interfalangiene a unui deget cu extensia articulaţiei interfalangiene
distală caracterizează această diformitate. Poate duce la răni incizate pe partea dorsală a
degetului și smulgeri articulare, dar este mult mai frecvent observat în artrita reumatoidă.
Repararea chirurgicală a benzii de extensor este adesea efectuată pentru leziuni izolate de acest
tip.
Tendoanele extensoare împărțite de răni pe partea dorsală a mâinii transportă un prognostic
excelent şi sunt tratate prin sutură primară și prin atelă pentru aproximativ patru săptămâni.
Leziuni profunde ale tendonului
1. leziuni izolate prin smulgere, care sunt necomune, pot fi tratate prin reataşament
chirurgical al tendonului.
2. diviziunea profundă a tendonului cu răni deschise: în palmă, reparaţie prin sutură
directă, este de obicei posibilă.
În tecile tendoanelor flexoare există un risc considerabil de adeziuni . În rănile
necontaminate în care sunt disponibile facilități bune, recuperarea tendonului flexorului primar
poate fi realizată, în caz contrar, este recomandat grefa de tendon al flexorului. Nervul digital de
însoțire poate fi, de asemenea, abordat prin reparare primară.
Trigger deget și police
Constă în îngroșarea învelişului unui tendon fibros sau îngroșarea nodulară într-un tendon
flexor. La copiii mici degetul mare este ținut flexat la nivelul articulației MP, și o îngroșare
nodulară în fața articulației MP este palpabilă; nu de puține ori deformarea este considerată în
mod greșit ca fiind congenitală şi netratabilă.
La adulţi, degetul mijlociu sau inelar este cel mai frecvent implicat. Când degetele sunt
extinse, degetul afectat se situează în urma și apoi se extinde destul de brusc.
Artrita reumatoidă, cum este bine cunoscută, afectează foarte frecvent mâna, și cum
progresează poate implica articulațiile, tendoanele, mușchii, nervii și arterele, care produc
deformări mai grave și paralizii ale mâinii.
În primele faze mâinile sunt surprinzător de calde și umede: mai târziu articulația devine
evident inflamată. Teaca tendonului sinovial și articulația inflamată, cu efuziune, rupturi
musculare și diformitate, devin apoi evidente. Principalii factori care conduc la cele mai severe
diformități sunt rupturile de tendon și subluxațiile articulațiilor.
Chirurgia mâinii reumatoide este foarte specializată, care necesită anumite competențe și
experiență în domeniu, timp și tehnică.
În primele etape ale bolii, medicamente care au efecte analgezice, anti-inflamatorii și
antiautoimmune pot fi prescrise, cu utilizarea judicioasă a fizioterapiei și atelei pentru a atenua
durerea, preciza mișcarea și pentru a minimiza diformitatea. Atunci când există mai multă
îngroșare sinovială la un stagiu înainte ca distrugerea articulației să avanseze, sinovectomia este
adesea de ajutor în alinarea durerii și întârzierea progresului la nivel local. În câteva cazuri bine
selecționate, unde este distrugere articulară și diformitate progresivă, înlocuirea articulației poate
fi de ajutor; în unele cazuri tendonul implicat poate beneficia de reparații și alte proceduri.
Osteoartrita articulațiilor interfalangiene
Inflamaţii nodulare situate dorsal pe bazele falangelor distale (noduri Heberden), sau mai
rar pe bazele falangele mijlocii (noduri Bouchard`s), sunt un semn al osteoartritei articulațiilor
degetelor. Ele apar cel mai frecvent la femei după menopauză, și sunt de multe ori familiale. În
multe cazuri, acestea sunt simptome, dar ele pot fi asociate cu deteriorarea progresivă care
provoacă durere.
Articulația metarcarpiană a halucelui
Schimbări osteoartrozice sunt comune între metacarpianul policelui și trapez, iar acestea
pot da naștere la durere și afectarea funcției mâinii. S-ar putea ocazional să fie o istorie a unei
fracturi Bennett`s anterioare, sau de suprasolicitare la locul de muncă. Mai multe proceduri
chirurgicale (de exemplu, excizia trapezului) sunt disponibile, care dau ameliorarea durerii,
uneori în detrimentul unor pierderi funcționale.
Tumori în mână
Tumorile în mână sunt mai puțin frecvente. Cele mai multe implică țesuturile moi și sunt
simple, iar în cazul în care diagnosticul este incert o anchetă completă este esențială. Printre cele
mai comune tumori sunt următoarele:
1. Ganglioni apar la nivelul degetelor, cel mai frecvent de-a lungul suprafeței volare. Ele
sunt mici, sferice, precum și delicate la atingere. Sunt, în general, tratate prin excizie.
2. Implantarea chisturilor dermoide la nivelul pielii au loc de-a lungul suprafețelor volare
ale degetelor și palmelor. Ele sunt tratate prin excizie.
3. Tumorile Glomus sunt mai puțin frecvente. Aceste sunt tumori mici, vasculare observate
cel mai des în zona unghiilor. Ele sunt, de asemenea, tratate prin excizie.
4. Chisturi mucoase. Acestea apar mereu pe suprafața dorsală a unei articulații
interfalangiene distale. Excizia este cea evitată, cu excepția cazului în care ruptura lor a dus la o
fistulă sinovială.
5. Osteom osteoid. Această tumoare poate implica o falanga distală (sau un os carpian) și
are un aspect tipic de raze X. În cazul în care există îndoieli cu privire la diagnostic, o scanare
izotop a osului va arăta ca un `spot` fierbinte. Poate să apară rezoluție spontană, dar în cazul în
care simptomele sunt marcate tumora ar trebui să fie excizată.
6. Chondroma. Acesta este o tumoare benignă foarte frecventă care apare în metacarpiene
și falange. Este, în general, limitată la os (enchondroma) și poate da naștere la o fractură
patologică, sau la inflamație si deformare. Tumorile de acest tip pot fi tratate prin excizie și
grefare osoasă.
7. Tumori metastatice. Sunt mai puțin frecvente, dar au tendința de a implica falangele
distale. Cele de plămân și de sân sunt cele mai frecvente. Tratamentul depinde de natura primară
și răspândirea în altă parte.
Infecții la nivelul mâinii
1. Paronychia. aceasta este cea mai frecventă dintre toate infecțiile ce apar la nivelul
mâinii, și au loc între baza unghiei şi cuticulă.
2. Infecțiile apicale apar între vârful unghiei și patul unghiei subiacente.
3. Infecțiile pulpă apar în ţesutul fibrogrăsos a degetelor și sunt extrem de dureroase. În
cazul în care sunt necontrolate, frecvent infecţia duce la implicarea/afectarea falangei terminale.
Aceste trei infecţii comune sunt tratate de-a lungul unor linii bine stabilite, folosind
antibiotice și drenaj chirurgical în cazul în care s-a format puroi.
4. Infecții tendon teacă. Infecție într-un înveliș tendon duce la inflamarea rapidă a degetului
și la creşterea presiunii în teaca tendonului; există întotdeauna un risc grav de tendon neelastic
sau neaderent. În cazul degetului mic pot exista răspândiri ale infecției degenerate pentru a
antrena bursa ulnară în mână. În cazul degetului mare, infecția poate răspândi proximal
implicarea bursei radiale. În ambele cazuri, inflamaţia apare la nivelul palmei şi la articulaţia
mâinii proximal către retinaculul flexorilor. Trebuie, de asemenea, remarcat faptul că, în 70% din
cazuri există o legătură între aceste două burse, permițând răspândirea de la una la alta.
5. Infecții ale ţesutului conjunctiv. Sunt de obicei însoţite de dureri mari și discomfort
sistemic. Există roșeață și inflamaţie în spațiul afectat. Infecția se poate răspândi de-a lungul
aspectelor Volare ale degetelor în cauză sau ale spațiilor adiacente ţesutului conjunctiv din
întreaga parte anterioară a palmei. Cu un tratament precoce, cele mai multe infecţii ale ţesutului
conjunctiv răspund la antibiotice, atelă şi elevaţie, dar drenajul este uneori necesar.
6. Infecții la nivelul mijlocului palmei şi spațiului tenar. Aceste două compartimente ale
mâinii se întind între tendoanele flexoare și metacarpiene. Infecția se poate răspândi spre ţesutul
conjunctiv sau teaca tendonului: diseminarea prin mână este apoi rapidă şi o potenţială
deformare/tensiune. În ambele cazuri există, de obicei, inflamarea brută a mâinii și un discomfort
sistemic sever. Dacă nu există un răspuns rapid la antibiotice, elevaţie şi atelă, drenajul precoce
este esențial pentru conservarea funcției mâinii.
Trebuie remarcat faptul că, în cazul tratamentului mâinii cu atelă este susținut, iar în cazul
în care recuperarea funcțională ar avea rezultate benefice, degetele ar trebui menţinute într-o
poziție de flexie în unghi drept la nivelul articulațiilor MP și extensie la nivelul articulațiilor
interfalangiene.
7. Tuberculoză și sifilis. În cazuri rare oricare dintre aceste două infecții pot produce în
formă de ax deformarea unui deget. Cu toate acestea deformarea în ax a unui deget este mult mai
frecventă, în artrita reumatoidă, gută, sau traumatisme ale ligamentului colateral.
8. Infecții profesionale. Infecții superficiale sunt frecvente în anumite meserii și pot fi
remarcate:
sinus pilonidal la frizeri/bărbieri
erysipeloid - infecţie ce apare la pescari și măcelari
`neg măcelar (leziuni ale pielii tuberculoase) la măcelari
pustule maligne (antrax) în tăbăcării.
Examinarea clinică ortopedică
7.1. Inspecție (1): Uită-te în primul rând la forma generală a mâinii și dimensiunea acesteia
proporțional cu restul pacientului: de exemplu, în achondroplastie degetele sunt scurte si aspre; și
în mixoedema mână este de multe ori groasă şi pielea uscată.
7.2. Inspecţie (2): În sindromul Marfan, falangele proximale, sunt lungi şi subţiri. În sindromul
Turner metacarpianul auricularului este de multe ori foarte scurt. În hiperparatiroidism degetul
poate fi scurt și bulbucat, și în sindroamele Down și Hurler degetele mici sunt curbate.
7.3. Inspecţie (3): Notați prezența oricărei hipertrofii ale degetului. Aceasta poate avea loc
în boala Paget, neurofibromatoză și fistule arteriovenoase locale.
7.4. Inspecție (4): Menționati prezența oricărei inflamații fusiforme. Cele mai frecvente
cauze sunt lacrimi ligamentare colaterale și artrita reumatoidă. Mai puțin frecvent acest lucru este
văzut în sifilis, TBC, sarcoidoza și gută. În artrită psoriazică, articulația distală este de obicei
implicată.
7.5. Inspecție (5): Deget Mallet: articulația interfalangiană distală este flexată. Pacientul nu
poate extinde falanga terminală, deși articulația poate fi, de obicei prelungită pasiv. Aceasta este
cauzată de ruptura sau smulgerea tendonului extensor, de obicei, de la traumatism sau artrită
reumatoidă.
7.6. Inspecție (6): Mallet thumb: Pierderea de extensie activă în articulația interfalangiană a
policelui este cauza ruperii extensorului lung al policelui. Acest lucru este văzut ca o
complicație târzie a fracturii Colles, de la artrita reumatoidă, sau răni ale mâinii sau degetul mare
cu diviziune a tendonului.
7.7. Inspecție (7): Deformare Swan (gât) (1): articulația interfalangiană distală este flexată și
articulația interfalangiană proximală este hiperextinsă. Se vede cel mai des în artrita reumatoidă,
și poate fi produsă de un număr de factori diferiți.
7.8. Inspecția (8): Deformare Swan (gât) (2): Extinderea articulației metacarpofalangiene a
degetului afectat. Îmbunătățirea în diformitate indică faptul că scurtarea extensorului comun al
degetelor este un factor.
7.9. Inspecție (9): Deformare Swan (gât) (3): Ține toate degetele în poziția de extensie dar lasă
degetul afectat liber. Cereți pacientului să îl flexeze. Dacă nu poate, asta indică o ruptură a
flexorului degetelor care cauzează diformitatea.
7.10. Inspecție (10): Deformare Boutonniere: articulația interfalangiană proximală este flexată și
articulația distală extinsă. Aceasta se produce atunci cand tendonul extensor central alunecă spre
falanga mijlocie afectată de o rană pe partea dorsală a degetului, prin avulsie traumatică, sau de
ruptură spontană ca și în artrita reumatoidă.
7.11. Inspecție (11): Deformare în Z a policelui: policele este flexat la nivelul articulației
metacarpofalangiene. Deformare este văzută în artrita reumatoidă după deplasarea tendoanelor
extensoare sau ruperea flexorului lung al policelui.
7.12. Inspecție (12): Flexia unui deget în articulația metacarpofalangiană, cu imposibilitate de
extindere, urmând ruptura sau diviziunea tendonului extensor în partea dorsală a mâinii sau la
articulație.
7.13. Inspecţie (13): Flexie a degetului mic în special la articulaţia interfalangiană proximală este
vazută în contractura congenitală a degetului mic.
7.14. Inspecţie (14): Flexia degetului la nivelul articulaţiei metacarpofalangiană şi
interfalangiană, asociată cu nodul îngroşat în palmă şi deget, caracteristic pentru contractura
Dupuytren. Policele aeste ocazional implicat.
7.15. Inspecţie (15): Flexia degetului mijlociu sau degetului auricular în articulaţia
interfalangiană proximală, cu extensia rapidă în mod activ sau pasiv, este vazută în Trigger
Finger. La palpare, de obicei este prezent un nodul îngroşat la nivelul articulaţiei
metacarpofalangiene.
7.16. Inspecţie (16): Flexia la nivelul articulaţiei interfalangiene a policelui în perioada infantilă
şi la copiii tineri, este de obicei prezentă o inflamaţie implicând flexorul lung al policelui. Un
nodul îngroşat este de obicei palpabil la nivelul articulaţiei metacarpofalagiană.
7.17. Inspecţie (17): În contractura ischemică Volkmann (care de obicei prezintă o sechelă la
nivelul arterei brahiale împreună cu fractura supracondiliară) se realizează sub forma unui cleşte
între degete şi police, poate duce la piederea antebraţului. Degetele pot fi extinse dacă articulaţia
mâinii este în flexie. Flexii neglijente a tuturor degetelor la nivelul articulaţiei
metacarpofalangiene şi interfalangiene este uneori prezentă împreună cu diabetul: apoi, când
mâna este pusă în poziţia de rugăciune este prezent un spaţiu între ele.
7.18. Inspecţie (18): Contractura ischemică a muşchilor mici a mâinii conduce la degete în flexie
la nivelul articulaţiei metacarpofalangiene şi extenie la nivelul articulaţiei interfalangiene.
Policele este addus, în palmă.
7.19. Inspecţie (19): Deviaţia ulnară a degetelor în articulaţiile metacarpofalangiene este prezentă
în artrita reumatoidă. În stagiile ulterioare articulaţiile metacarpofalangiene se pot disloca.
7.20. Inspecţie (20): Pierderea hipotenară unilaterală sugerează o bază a leziunii plexului sau a
nervului. Implicarea pe scară largă necesită o amplă examinare în scopul recuperării ca o
neuropatie periferică generală, scleroze multiple şi distrofii musculare.
7.21. Inspecţie (21): Dilatare (1): (A) noduri Heberden la nivelul suprafeţei dorsale a articulaţiei
interfalangiene distale. (Sunt de obicei asociate cu deviaţii ale falangelor distale şi este un semn
al osteoartritei a degetelor). (B) articulaţiile interfalagiene proximale pot fi în acelaşi fel afectate
(noduri Bouchard).
7.22. Inspecţie (22): Dilatare (2): (A) Ganglioni tip bob de mazăre, duri, sunt prezenţi de-a
lungul tecii tendonului. (B) Dilatările nodulilor a palmei şi degetelor sunt prezente împreună cu
contractura Dupuytren.
7.23. Inspecţie (23): Dilatare (3): (A) Noduli reumatoizi izolaţi sau dilatări sinoviale. (B)
Enchondroma este una dintre cea mai comună tumoră a osului prezentă la nivelul mâinii. Tumori
de acest tip sunt uneori multiple şi poate fi prezentă o predispoziţie ereditară. Dacă este mică o
Enchondromă nu poate fi depistată decât atunci când devine o fractură patologică.
7.24. Inspecţie (24): Nutriţia pielii şi a unghiilor. În cazul unghiilor, deranjări ale creşterii,
diformităţi, prezenţa infecţiilor fungice sau psoarizis. La nivelul pielii, au loc arderi ale degetelor
ori ulcerarea trofică, sugerări de dereglări neurologice. Alterarea culorii pielii sugerează
implicarea circulatorie la nivel arterial local sau tulburări de aprovizionări simpatice.
7.25. Palpare (1): Prezenţe ale dereglărilor locale sau generale ale temperaturii sau transpiraţie la
nivelul palmei şi partea palmară ale degetelor. Cealaltă mână poate fi ultilizată pentru
comparaţie.
7.26. Palpare (2): Palparea fiecărei articulaţii ale degetului individual, între degete şi police,
căutând îngroşări, sensibilitate, edem şi creşterea căldurii locale. Notaţi faptul că în artrita de
gută doar o singură articulaţie poate fi afectată în special în perioada precoce, primele stagii.
7.27. Palpare (3): Încearcă să flectezi degetele în palmă şi cere pacientului să repete această
mişcare. Pierderea doar mişcării active este de obicei cauzată de discontinuitatea nervului sau a
tendonului în timp ce pierderea pasivă poate fi cauzată de artrită sau adeziuni tendinoase.
7.28. Mişcări (1): Când sunt indicate aprecieriile continue sau efectele medico-legale, ambele
mişcări, pasive şi active la un deget afectat trebuie înregistrate.
Articulaţiile metacarpofalangiene: grad de mişcare normal 0-90°. Precizaţi că articulaţiile
metacarpofalangiene pot fi de obicei hiperextinse pasiv peste 45°.
7.29. Mişcări (2): Alternativ, cereţi pacientului să pună mâna sa cu palma în sus pe o masă şi
precizaţi discrepanţele liniare ale degetelor respective şi tipul degetelor afectate ca şi cum ar vrea
sa le extindă. Când extensia pasivă este posibilă, pierderea extensiei active sugerează divizări,
rupturi ori deplasări ale tendoanelor extensoare, sau o paralizie interosoasă posterioară dacă toate
sunt afectate.
7.30. Mişcări (3): Articulaţie interfalangiană proximală: grad normal de mişcare: 0-100°.
7.31. Mişcări (4): Articulaţie interfalangiană distală: grad normal de mişcare: 0-80°.
7.32. Mişcări (5): O metodă alternativă al măsurării gradului de mişcare în articulaţiile degetului
implică aplicarea unui fir maleabil peste deget.
7.33. Mişcări (6): Firul este apoi transferat la cazul record şi este desenat de jur împrejur.
Degetul care a fost examinat trebuie notat. Un ulterior record al extensiei poate fi suprapus.
Ulterioare aprecieri al progresului este uşor de realizat repetând procesul.
7.34. Mişcări (7): Mişcări totale ale degetului. Cum toate articulaţiile ale tuturor degetelor sunt
implicate în apucare şi ţinere, cereţi pacientului să flecteze degetele (realizarea unui pumn). În
mod normal falangele distale ar trebui să fie “strânse” atingând palma la unghiuri de 90°.
7.35. Mişcări (8): Doar o pierdere uşoară la orice nivel este suficientă pentru a preveni
“strângerea”. Toate degetele pot fi implicate. Dacă un singur deget este afectat proieminenţa lui
va fi evidentă.
7.36. Mişcări (9): Reduceri mai mari în mişcări vor preveni degetele în atingerea palmei. Astfel
pacientul nu va avea abilitatea să apuce şi să strângă, menţină.
7.37. Mişcări (10): Această restricţie importantă a abilităţii de funcţionare poate fi măsurată
observând distanţa dintre degete şi palmă atunci când degetele sunt în flexie maximă.
7.38. Testarea cauzelor pierderii de mobilitate în articulaţiile interfalangiene: Testul Bunneil-
Littler: ţineţi articulaţia metacarpiană în extensie şi executaţi flexia pasivă, observând
amplitudinea totală a mişcării. Apoi repetaţi testul cu articulaţia metacarpiană flectată, observând
diferenţele. Diagnostic: dacă amplitudinea este mai mare, vorbim de o contractură a muşchilor
intrinseci, dacă este aceeaşi, vorbim de o contractură a capsulei articulare, dacă e mai mică,
vorbim de o contractură a tendonului extensor.
7.39. Mişcări (11): Policele: articulaţia interfalangiană: Flexie normală = 80°, Hiperextensie
normală = 20° (articulaţia interfalagiană poate fi extinsă 20° peste poziţia neutră. Amplitudine
maximă = 100°.
7.40. Mişcări (12): Policele: articulaţia metacarpofalangiană. Flexia normală = 55°, hiperextensie
normală = 5°.
7.41. Mişcări (13): În această etapă, testaţi stabilitatea articulaţiei metacarpofalangiene în plan
sagital. Extindeţi articulaţia şi forţaţi ligamentul colateral medial. Comparaţi rezultatele obţinute
pe ambele părţi. Excesul de mobilitate duce la artrita reumatoidă şi poate crea dizabilităţi.
7.42. Mişcări (14): Articulaţia carpometacarpiană: testaţi extensia (abducţia paralelă în acelaşi
plan cu palma) plasând palma cu faţa în jos şi măsurând amplitudinea din poziţia policelui în
contact cu indexul până la poziţia lui de maximă extensie. Amplitudine normală a extensiei
carpometacarpianului = 20°.
7.43. Mişcări (15): Articulaţia carpometacarpiană: testarea flexiei: Măsuraţi flexia începând din
poziţia neutră, cu policele în contact cu indexul. Amplitudinea de mişcare normală a flexiei în
articulaţia carpometacarpiană: 15°. Acest unghi este greu de măsurat şi o valoare precisă a
testării este rar întâlnită.
7.44. Mişcări (16): Abducţia policelui într-un plan în unghiuri drepte faţă de palmă. Pacientul
încearcă să atingă cu policele suprafaţa palmei, cu partea dorsală a mâinii aşezată pe masă.
Amplitudinea normală a abducţiei policelui: 60°.
7.45. Mişcări (17): În timpul examinării articulaţiei carpometacarpiană, notaţi orice cracmente în
articulaţie. Aceste cracmente se întâlnesc des când osteoartrita şi artrita reumatoidă afectează
aceste articulaţii şi se întâlneşte adesea proeminenţa bazei metacarpianului.
7.46. Mişcări (18): Opozabilitate (1): Aceste teste sunt compuse din mişcări generale ale
policelui şi auricular, şi include abducţia policelui în unghi drept faţă de palmă, şi flexia policelui
şi rotaţia acestuia. În mod normal policele ar trebui să atingă vârful auricularului.
7.47. Mişcări (19): Opozabilitate (2): Pierderea mişcării de opoziţie poate fi testată măsurând
distanţa dintre vârful policelui şi vârful auricularului.
7.48. Mişcări (20): Opozabilitate (3): O alternativă o reprezintă măsurarea distanţei dintre vârful
policelui şi articulaţia metacarpofalangiană a auricularului.
7.49. Mişcări (21): Abducţia degetelor poate fi testată măsurând distanţa dintre index şi degetele
mici sau distanţa dintre fiecare deget în parte. Abducţia excesivă a auricularului se găseşte în
sindromul Ehlers-Danlos.
7.50. Sindroame de vibraţii: În vibraţia degetului alb, deşi se pot găsi mici anormalităţi clinice
(1) notaţi dacă mâna devine palidă în elevaţie şi viteza cu care îşi recapată culoarea în revenire,
(2) observaţi dacă intervine vreun atac când pacientul ţine mâna sub apa rece timp de 2 minute,
(3) verificaţi circulaţia în vasele digitale cu un debitmetru Doopler. Notaţi că circulaţia periferică
poate fi afectată de antihipertensivele orale.
7.51. Testul Alen pentru circulaţia la nivelul mâinii: plasaţi policele pe arterele radială şi cubitală
ale pacientului şi spuneţi-i să strângă pumnul rapid, de trei ori (1). Compresaţi vasele şi cereţi
pacientului să facă extensia degetelor. Mâna ar trebui sa fie palidă (2). Apoi eliberaţi arterele
radiale şi notaţi dacă revenirea tegumentului la culoarea normală se produce în mai puţin de trei
secunde (3). Repetaţi testul, de data aceasta pentru artera ulnară. Aceste teste redau contribuţia
fiecărei artere la circulaţia mâinii.
7.52. Îngroşarea şi inflamarea articulaţiilor. Activitatea procesului inflamator într-o articulaţie
inflamată este uneori testată măsurând din timp în timp circumferinţa articulaţiei. Acurateţea fără
echipament specializat este dificil de atins şi rezultatele nu sunt precise.
7.53. Afecţiuni ale tendoanelor (1). Notaţi mai întâi localizarea rănilor şi încercaţi să antrenaţi
structurile de risc, ex. (A) flexorul profund, (A) flexorul superficial al degetelor, şi mai în
adâncime flexorul profund al degetelor, (C) nervul median, flexorul lung radial al carpului,
flexorul superficial al degetelor, şi mai în adâncime tendoanele flexorului profund al degetelor.
7.54. Afecţiuni ale tendoanelor (2). Dacă tendonul profund este suspectat, exercitaţi presiune
asupra degetului şi cereţi pacientului să ridice vârful degetului. Pierderea abilităţii de a flecta
falangele terminale apare când flexorul profund al degetelor este divizat.
7.55. Afecţiuni ale tendoanelor (3). Dacă tendonul superficial este suspectat, ţine toate degetele,
cu excepţia celui suspectat, într-o poziţie de extensie totală pentru a neutraliza efectul flexorului
profund. Dacă pacientul poate flecta degetul până la articulaţia interfalangiană proximală, atunci
tendonul superficial este intact.
7.56. Afecţiuni ale tendoanelor (4). Flexorul şi extensorul lung al policelui: blocaţi falanga
proximală şi cereţi pacientului să facă flexia şi extensia vârfului degetului.
7.57. Afecţiuni ale tendoanelor (5). Extensorul comun al degetelor. Cereţi pacientului să extindă
degetele. Fiecare tendon extensor divizat în partea dorsală a mâinii sau a degetului va putea fi
observat prin lipsa de extensie la deget, în condiţiile în care articulaţiilor degetelor le-a fost deja
testată mobilitatea. Pentru a testa partea distală a degetului, se blochează falanga mijlocie şi se
cere pacientului să efectueze extensia în articulaţia interfalangiană distală.
7.58. Afecţiuni ale tendoanelor (6). Testul lui Elson: flectaţi articulaţia interfalangiană proximală
a degetului peste marginea mesei şi stabilizaţi falanga proximală (1): Cereţi pacientului să
extindă articulaţia interfalangiană proximală şi observaţi activitatea (2): extensia articulaţiei
interfalangiană proximală se va întâmpla dacă partea mijlocie este intactă, dar articulaţia
interfalangiană distală este incontrolabilă (3): dacă partea mijlocie este ruptă, extensia în
articulaţia interfalangiană proximală nu se efectuează şi articulaţia interfalangiană distală se
inţepeneşte şi se extinde.
7.59. Infecţii (1): (A) Panaritiu este cea mai comună infecţie. Durerea este agravată de presiunea
pe marginea unghiei. (B): Infecţiile apicale dau dureri care sunt agravate de presiunea în jos a
unghiei. O exostoză sub unghie (C) (care poate fi confirmată prin radiografie) poate cauza uneori
confuzie.
7.60. Infecţii (2): (D) Infecţia pulpei poate duce la distrugerea falangei distale. (E) Infecţiile de
tendon duc la sensibilitate excesivă şi un deget fusiform, flexat. Orice încercare de a-l îndrepta
cauzează durere. Sensibilitatea este marcată şi localizată (de obicei la baza tendonului).
7.61. Infecţiile (3): (F) Sunt marcate adesea de inflamaţia feţei dorsale a mâinii, extinzându-se
spre degete. Notaţi locul rănilor.
7.62. Infecţiile (4): (G) În infecţiile tenare şi ale mijlocului palmei există o inflamaţie masivă a
mâinii incluzând suprafaţa dorsală, cât şi cea palmară. În cazul spaţiului tenar, inflamaţia poate fi
mai pronunţată în partea radială a palmei.
7.63. Testarea funcţiilor principale ale mâinii (1): Prehensiunea de fineţe: Cereţi pacientului să
apuce cu vârful degetelor policelui şi indexului un obiect mic. Simţul tactil intact este necesar
pentru o performanţă satisfăcătoare. I se va cere pacientului să repete testul cu ochii închişi.
Notaţi dacă vârful mediusului va interveni.
7.64. Funcţionalitatea mâinii (2): Prehensiunea police-faţa laterală index: Pacientul va fi rugat să
apuce o cheie între police şi faţa laterală a indexului într-un mod obişnuit. Testaţi fermitatea
prehensiunii încercând să smulgeţi cheia cu propria dumneavoastră pensă.
7.65. Funcţionalitatea mâinii (3): Cereţi pacientului să apuce ferm cu mâna un creion, folosind
policele şi restul degetelor. Încercaţi să trageţi creionul şi observaţi contrarezistenţa pacientului.
Acolo unde flexia degetelor este limitată, repetaţi utilizând un obiect cu un diametru mai mare.
7.66. Funcţionalitatea mâinii (4): Testaţi capacitatea mâinii de a prinde obiectele ca într-o cupă
cerând pacientului să ia o minge mică în palmă. Notaţi rezistenţa exercitată de pacient pentru a
nu-i trage mingea din mână.
7.67. Funcţionalitatea mâinii (5): Când funcţia este cu adevărat afectată notaţi dacă prehensiunea
de susţinere a unor obiecte care atârnă este menţinută.
7.68. Funcţionalitatea mâinii (6): Prehensiunea de forţă: aceasta poate fi testată folosind un
dinamometru sau o pompă a unui tensiometru rugându-l pe pacient să o strângă în mână atât cât
poate. O mână neafectată ar trebui să reusească să atingă pragul de 200 mmHg sau mai mult.
7.69. Funcţionalitatea mâinii (7): Funcţionalitatea bilaterală: chiar dacă funcţionalitatea unei
mâini poate fi testată ca în modelele anterioare, este important să notăm că o deficienţă
funcţională la nivelul unei mâini poate afecta multe activităţi care implică folosirea ambelor
mâini. Degradarea funcţionalităţii normale poate fi investigată din anamneză sau testând
abilitatea pacientului de a răspunde anumitor cerinţe. Când se înregistrează progres, el trebuie
notat pe o scară (0-5 sau 0-10). Se mai pot adopta următoarele cerinţe pentru testare: 1. desfaceţi
un capac de bidon. 2. umpleţi un pahar cu apa. 3. deschideţi o cutie de conservă. 4. scoateţi un
băţ de chibrit şi aprindeţi-l. 5. puneţi pastă de dinţi pe periuţă şi spălaţi-vă dinţii. 6. îmbrăcaţi-vă.
7. puneţi-vă o curea în jurul taliei. 8. legaţi-vă la şireturi. 9. ascuţiţi un creion. 10. scrieţi mesaje
pe telefon.
7.70. Radiografii ale mâinii: exemple de patologii (1): în această radiografie a mâinii unui copil
cea mai mare parte a falangei terminale a degetului inelar nu este vizibilă iar umbra sugerează
inflamaţia degetului. Diagnostic: osteită şi distrugerea falangei terminale datorate unei infecţii la
nivelul pulpei degetului inelar.
7.71. Patologie (2): există o porţiune inflamată osificată în regiunea gâtului şi a porţiunii distale a
metacarpianului indexului. Diagnostic: benign enchondroma.
7.72. Patologie (3): policele şi indexul au un aspect normal, dar metacarpianele şi falangele
celorlalte degete sunt distruse cu multe chisturi tumorale. Diagnostic: multiple enchondroma
tipice pentru boala lui Ollier.
7.73. Patologie (4): Există spaţiu şi distorsiune a capătului proximal al metacarpului policelui,
îngustând spaţiul articulaţiei carpometacarpiene şi lipindu-le. Diagnostic: dovezile sunt tipice
pentru schimbările osteoartritei avansate în articulaţia carpometacarpiană a policelui.
7.74. Patologie (5): Există o îngustare a articulaţiei interfalangiene distale şi subluxaţie a falangei
distale a degetului. Diagnostic: dovezile sunt tipice pentru osteoartrită, iar nodulii Heberden sunt
clinic prezenţi.
7.75. Patologie (6): Există un fragment osos poziţionat alături de partea medială a bazei a
falangei proximale a policelui. Diagnostic: o fractură în avulsie a a bazei falangei proximale a
policelui unde ligamentul colateral medial este ataşat. Acest lucru a fost clinic asociat cu
instabilitate în articulaţia metacarpofalangiană.
Examinarea clinica a soldului
Displazia de dezvoltare a soldului (DDH)
Aceasta conditie apare in perioada perinatala si implica deplasarea capului femural in raport cu
acetabulul; daca nu este tratat perturba dezvoltarea normala a articulatiei soldului. Termenul de
“displazie congenitala de sold” (CDH), acum mai putin uitlizat, este pentru partea principala practic
sinonima. De notat este faptul ca termenul de contractie “DDH” este oarecum utilizat in mod confuz
pentru displazia de dezvoltare a soldului.
Termenul de “instabilitate neonatala a soldului” (NIH) este de o valoare particulara asa cum este
definit in mod clar: descrie o conditie in care soldul este dislocat, cu posibilitatea de a fi dislocat, sau
este instabil la examinare in timpul primelor 5 zile de la nastere. In mod similar, “DDH cu diagnostic
intarziat” este utilizat pentru a descrie un sold dizlocat sau dizlocabil diagnosticat dupa varsta de 1
saptamana.
Aceasta conditie este mai comuna la fete decat la baieti; apare o tendita familiara, si o
distributie geografica bine stabilita a acestei boli. Este mai comuna dupa prezentatie pelviana, si poate
sa apara in context cu alte defecte congenitale.
Un test simplu conceput de Ortolani in anii 1960 pentru a arata instabilitatea din solduri a unor
nou-nascuti, si se credea ca aceasta instabilitate a fost direct legata in fiecare caz de displazia
congenitala de sold. Ca rezultat, s-a considerat ca daca toti nou-nascutii ar putea face screening cu acest
test, si ar fi tratati prompt daca instabilitatea ar fi gasita, starea nu ar mai reprezenta o problema. Din
pacate, experienta a aratat ca un numar de copii care au trecut de screening au dezvoltat displazie de
sold. De asemenea a devenit clar ca unele solduri instabile ar putea fi rezolvate fara tratament; si
tratamentul in sine nu a fost scutit de complicatii (in jur de 10% a dezvoltat necroza avasculara). Cand se
adauga screening-ul cu ultrasunete la examinarea clinica, apare o crestere dramatica in numarul de
rezultate pozitive, dintre care multe se rezolva fara tratament.
Pentru a potrivi aceste fapte confuze, au fost dezvoltate un numar de regimuri. Un exemplu tipic
recomanda urmatoarele :
1. Toti copiii ar trebui examinati in primele 3 luni de viata de cel putin 2 ori, de
profesionisti in teste screening.
2. Daca un copil se afla in grupa de risc mare (prezentatie pelvina, istoric familial de
DDH, sold cu cracmente, prezenta diformitatilor etc.), atunci screeningul cu
ultrasunete ar trebui introdus. Daca totusi inca exista indoieli, soldurile ar trebui
radiografiate la 3-4 luni. (Retineti ca examinarea radiologica a soldului nu are valoare
diagnostica la nastere – datorita imaturitatii scheletului – dar poate fi de ajutor la 3-4
luni). Daca si aceasta este negativa, soldurile ar trebui reexaminate clinic la 6 luni si
cand incepe cresterea in greutate.
3. Daca soldul este in mod clar dislocat, atunci gipsarea ar trebui imediat inceputa.
4. Daca soldul nu este dislocat, dar ar putea fi dislocat (testul Barlow), ar trebui
reexaminat la intervale de o saptaman timp de 3 luni. Daca instabilitatea ramane,
atunci unii recomanda ca gipsarea (in abductie) sa fie instituita, desi unii prefer o
confirmare radiografica si cu ultrasunete. Exista mai multe tipuri de atele pentru
tratamentul DDH (Malmo, Van Rosen, Barlow, hamul lui Pavlik, gips in picioare de
broasca etc.), si oricare ar fi utilizata tratamentul trebuie continuat pana solduul
devine stabil (deseori pana la 12 saptamani).
DDH la copiii mari
Boala trebuie suspectat la orice copil la care exista o perturbare a mersului sau a posturii,
scurtarea unui membru, sau chiar orice acuza in care ar putea fi implicat soldul. Daca displazia de sold
este diagnosticata tardiv, tratamentul se axeaza pe restabilirea soldului cat mai aproape de normal.
Fiecare caz trebuie evaluat dupa propriile merite, dar principiile generale de tratament sunt comune la
toate:
1. Capul femurului trebuie redus in acetabul. Aceasta manevra poate fi posibila doar
prin manipulare, cu sau fara perioada de tractiune (pentru a aduce capul femural
inferior la nivelul acetabulului). O scanare RMN poate aduce informatii importante in
ceea ce priveste orice tesut care ar putea impiedica intrarea capului femural in soclu
(ca adeziunile capsulei articulare la ilion, picior inversat – slabirea labrumului
acetabular, sau ligament transvers stramutat), si ar putea fi ghid in ceea ce priveste
necesitatea unei reduceri deschise.
2. O data ce soldul a fost redus, pozitia trebuie mentinuta pana ce este castigata
stabilitatea; si in stadiile incipiente cat mai multa miscare ar trebui permisa, pentru a
incuraja dezvoltarea concentrica a capului femural si a acetabulului. O metoda
populara este mentinerea soldului in rotatie interna prin aplicarea ipsosului
Batchelor; acesta permite miscari ale soldului in celelalte planuri. Un asemena tip de
ipsos este de obicei tinut pentru aproximativ 12 saptamani.
3. Intr-un procent mare de cazuri este asociata o anteversie a gatului femural. Pentru a
ajuta retinerea gatului femural in acetabul si pentru a incuraja dezvoltarea
concentrica, aceasta este deseori corectata chirurgical printr-o osteotomie
rotationala a femurului proximal, executata la sfarsitul perioada de fixatie cu gips.
4. Daca acoperisul acetabulului nu se dezvolta normal si ramane superficial (displazie
acetabulara), astfel incat capul femural este putin acoperit (predispunand articulatia
la schimbari osteoartritice secundare), ar putea fi sugerata o osteotomie Salter.
DDH la adulti
Unde tratamentul in copilarie a fost fara succes, sau chiar unde situatia nu a fost diagnosticata,
un pacient ar putea cauta ajutor in timpul celei de-a treia sau a patra decade de viata. Simptomele ar
putea aparea de la solduri sau de la coloana vertebrala. La nivelul soldurilor, au loc schimbari artritice
secundare in articulatia falsa care s-ar putea forma intre capul femural dislocat si ilionul cu care vine in
contact. La nivelul coloanei vertebrale, schimbarile osteoartritice sunt rezultatul unei indelungate
scolioze (in cazul unilateral), a unei lordoze lombare crescute (atat in cazurile unilaterale cat si in cele
bilaterale), sau miscari excesive ale coloanei care au loc in timpul mersului. In putine cazuri este luata in
calcul inlocuirea soldului, altfel tratamentul urmareste pasii managementului conservativ a osteoartritei
de sold sau coloana vertebrala.
Soldul displazic
Displazia de sold este o situatie in care caracteristica principala este imperfectiunea acoperirii
capului femural de catre acetabul. Panta acetabulului este deoseori mai mare decat in mod normal, si ar
putea fi relativ mai mica in comparatie cu capul femural. In copilarie aceasta ar putea fi un factor major
pentru dezvoltarea dislocatiei de sold, dar daca soldul nu se disloca ar putea sa nu mai produca
niciodata probleme la varste mai inaintate. In soldul displazic doar aria centrala a capului femural
transmite fortele greutatii corpului asupra acetabulului, crescand incarcarea articulatiei si predispunand
soldul la osteoartrita si in unele cazuri la instabilitate. Simptomele sunt cele ale soldului osteoartritic, si
ar putea fi prezent in timpul celei de-a treia si a patra decade de viata. Deteriorarea rapida este o regula.
La pacientii tineri o osteotomie Chiari de pelvis, o operatie de reparare a acetabulului sau o osteotomie
femurala inalta ar putea imbunatati acoperirea capului femural, reducerea simptomelor si incetinirea
debutului osteoartritei. La pacientii in varsta, ar putea fi luata in considerare o atroplastie de inlocuire.
Soldul iritabil
In copilarie exista cateva situatii care afecteaza soldul care pot fi de nediferentiat in stadiile
initiale. Toate produc scurtarea unui membru, restrictie in miscari, si uneori durere in articulatie (sold
iritabil). Copiii cu astfel de istoric sunt inclusi de rutina si tratati prin tractiune usoara pana se contureaza
un diagnotic precis. Cele mai comune conditii responsabile de aparitia soldului iritabil sunt sinovita
tranzitorie, boala Perthes si tuberculoza de sold.
Sinovita tranzitorie
Aceasta este cea mai comuna cauza a soldului iritabil. Copilul si prezinta cu schiopatat, iar uneori
exista un istoric de trauma minora care in unele cazuri este doar o coincidenta. Niveluri crescute ale
interferonului au fost gasite, sugerand faptul ca o sinovita virala este de cele mai multe ori cauza. Apare
o restrictie a extensiei si rotatiei interne la articulatia afectata, dar fara a fi un substrat sistemic si rata de
sedimentare este in general normala. Radiografii ale soldului cofirma uneori o sinovita, la fel ca si
examinarea ecografica, dar nici o alta patologie nu este de obicei demonstrata. Aspiratia si cultura
lichidului sinovial (care nu sunt efectuate de rutina) de obicei nu arata infectia bacteriana. O recuperare
totala dupa 3-6 saptamani de repaus la pat este regula. La un numar de cazuri la care raspunsul a fost
incetinit s-au gasit culturi coproparazitologice pozitive cu Campylobacter, si este recomandat ca aceasta
examinare sa fie facuta de rutina.
Boala Perthes
In aceasta afectiune apare o perturbare a fluxului sanguin la epifiza capului femural, astfel incat
o portiune de marime variabila sufera o forma de necroza avasculara. Cauza este necunoscuta. Este mai
comun la baieti decat la fete, exista o asociere cu anteversia capului femural, si ar putea fi implicate
ambele solduri sau doar unul. Cand sunt afectate ambele solduri ar putea fi implicate simultan sau cu un
anumit interval intre ele. O durere difuza la nivelul soldurilor, coapselor sau genunchilor este deseori
asociata. Clinic, boala Perthes poate fi suspectata din istoric, dupa varsta si sexul copilului, si dupa
restrictia rotatiei in membrul afectat.
Articulatiile soldurilor sunt frecvent afectate de artrita reumatoida. Cand ambele solduri si ambii
genunchi sunt afectati, dizabilitatea poate fi marcata. In cazurile bine selectate, inlocuirea unuia sau
ambelor solduri ar putea da o imbunatatire surprinzatoare in ceea ce priveste simptomele si mobilitatea
pacientului.
Conditii asociate cu inlocuirea totala de sold
Din cauza succesului pe care il are procedura de inlocuire a articulatiei soldului, multe operatii
de acest fel au fost efectuate, iar complicatiile, care apar in 5% din cazuri, sunt observate din ce in ce
mai des.
Metoda cea mai larg folosita este artroplastia Charnley (LFA) sau una din multele sale variante.
In aceasta, soclul este confectionat din polietilena cu densitate mare si capul din otel inoxidabil. Ambele
componente sunt ancorate cu un ciment acrilic cu uscare rapida. In timpul interventiei chirurgical
trohanterul mare poate fi detasat pentru a avea un acces mai bun; daca se opteaza pentru aceasta
varianta, trebuie reatasat la sfarsitul operatiei; aceasta este deseori realizata cu sarme din otel
inoxidabil.
Exista un numar de alte inlocuiri, care variaza in designul componentelor, a materialelor
utilizate, si a tehnicii de insertie. La unele, componentele sunt inserate fara ajutorul cimentului acrilic, iar
expunerea chirurgicala ar putea fi facuta fara indepartarea trohanterului mare. Acolo unde necesitatile
functionale nu sunt mari (dupa fractura intracapsulara de sold la persoanele foarte in varsta) ar putea fi
facuta o hemiartroplastie, unde capul femural este inlocuit cu o proteza iar acetabulul sa nu interfere cu
acesta.
Excluzand complicatiile care pot aparea in perioada imediata postoperatorie, probleme
subsecvente sunt:
1. Dislocarea. Stabilitatea inlocuirii este dependenta de precizia cu care componentele au fost
aliniate in timpul insertiei, designul componentei acetabulare (daca are buza posterioara),
timpul care s-a scurs de la operatie si gradul de violenta la care componentele au fost supuse.
Dupa orice inlocuire de sold, capsula fibroasa care se formeaza in jurul articulatiei artificiale se
ingroasa si se intareste cu timpul, ducand la o rezistenta progresiva la dislocare. In primele
cateva luni dupa operatie o articulatie prost aliniata se poata disloca chiar sub un stres minor; in
alte cazuri, si in stadii mai tardive, poate fi necesara o violenta considerabila. Daca apare
dislocarea, suportarea greutatii devine imposibila si apare de obicei o durere marcata. Membrul
se scurteaza si ar putea fi rotat extern. Diagnosticul este confirmat de radiografie. Tratamentul
este prin reducere (uneori este necesara un deschisa), urmata de obicei de o perioada de
tractiune pana cand soldul devine stabil. In cazurile in care apare o problema majora a alinierii
defectuase a componentelor, s-ar putea lua in considerare o procedura de revizie.
2. esecul componentelor. Esecul soclului este rar, dar componenta femurala se poate fractura
ocazional. Aceasta aparea adesea cand pacientul este suprapoderal sau componenta are o
aliniere varus sau se slabeste. In general apare imediat o imposibilitate de sustinere a greutatii,
si inlocuirea componentei fracturate devine esentiala. Daca marele trohanter a fost reatasat cu
sarme, acesta se poate fractura si fragmenta, dand nastere unui disconfort local si uneori unor
episoade de durere ascutita. Acesta poate fi tratat prin indepartarea firelor rupte. Trohanterul
insusi se poate sa nu se mai uneasca si sa fie stramutat. Poate cauza disconfort local si mers in
pozitie Trendelenburg. In mod normal apare o imbunatatire usoara, spontana dar in cazurile
incipiente unde fragmentul este mare si stramutat, reatasarea este luata in considerare
3. Fracturile de femur. Femurul se poate fractura ca rezultat al unei violente directe sau indirecte
prin cadere. In alte cazuri fortele responsabile de fractura ar putea fi mai scazute. Preznta
protezei reduce considerabil elasticitatea totala a axului femural, dand nastere unui stres inalt
concentrat pe anumite regiunile cele mai inalte ale protezei; osul poate fi de asemenea slabit de
frecarea dintre ciment si fata osoasa, de schimbari chistice, si de infectie. Tratamentul depinde
de multi factori, inclusiv de locul si tipul de fractura, cauza, si starea generala a pacientului, dar
in cele mai multe cazuri operatia este recomandata.
4. Slabirea componentelor si infectiilor. Cand acest lucru apare, etse de obicei la interfata dintre
ciment si os. Acuzele sunt de durere si afectare a functiei, si diagnosticul se pune de obicei pe
radiografie. Slabirea poate fi rezultatul unei infectii; in alte cazuri aceast poate fi franca, iar in
altele, organisme cu patogenitate scazuta pot fi gasite in aceasta regiune. In multe cazuri, desi
este suspectat un focar de infectie, nu este gasit nici un organism. De multe ori, slabirea poate fi
asociata cu particule de uzura, in alte cazuri s-a asociat cu sensibilitatea tesuturilor la
componentele metalice.
Infectia poate fi introdusa in timpul operatiei initiale si purtata, ducand la slabire, absorbtie ososa,
migrarea componentei femurale. Pot aparea izbucniri acompaniate de durere acuta, stare generala
alterata, si uneori abcese. In alte cazuri, s-ar parea ca infectia tardiva sa apara ca rezultat a unei
infectii transmisa hematogen de la un alt focar infectios.
Tratamentul acestor complicatii este supraspecializat. In cazul unei infectii secundare, investigatiile
pe culturi de sange si aspiratii, imobilizare si administrarea prompta de antibiotice sa duca ocazional
la decizie. In aceste cazuri de slabire fara a fi descoperit agentul incriminant, procedura de revizie
este recomandata. Unde exista dovada de infectie de joasa categorie, o debridare temeica insotita
de antibioterapie, urmate de insertia unei noi proteze cu un tip de design care sa ajusteze migratiile
sau pierderea de os, ar putea fi incercata. Masuri aditionale pentru controlul recurentelor includ
utilizare de ciment cu antibiotic. Unde infectia este bine localizata, indepartarea componentelor si
cimentului ar putea fi singura solutie care sa permita infectiei sa se termine, desi membrul va fi
compromis functional. In unele din aceste cazuri, totusi, o data ce infectia a fost eradicata se poate
lua in calcul o procedura de inlocuire.
Examinarea din fata a pacientului din ortostatism. Notati (A) orice ridicare a pelvisului (de la
deformarea ridicata sau apasata a soldului, piciorului scurt, scoliozei), (B) intindere de muschi (de ex. ca
urmare a unei infectii, nefolosirii, poliomielitei), (C) deformare normala (comuna ostereoartritei).
Examinati pacientul din lateral. Notati orice lordoza lombara crescuta datorita deformarii curbate a
soldului.
Uitati-va la pacient din spate. Notati (A) orice scolioza (posibila ca urmare a ridicarii pelvine, de
exemplu, deformare ridicata a soldului), (B) deformare a muschilor fesieri(sedentatism,infectii) (C)
cicatrici ale sinusurilor (de exemplu ca urmare a tuberculozei).
Mersul: Observati mersul din fata, din lateral si din spate. Incercati sa evaluati pasul si timpul opririi pe
fiecare parte si posibilii factori ai durerii, rigiditatii, scurtarii si deformarii fesiere. Notati ca un pasit
incurcat (unde fiecare talpa este tarata in faza de leganare) sau o apasare pe calcai (unde talpa loveste
pamantul intr-o maniera violenta) ar putea fi vazute in cazuri de boli ulterioare de inima, si un pasit
mare in cazuri de compresiune a maduvei spinarii.
Scurtare (1): Este important ca in examinarea soldului si a membrului inferior sa se determine absenta
sau prezenta scurtarii. In "scurtarea adevarata", membrul afectat este mai scurt decat celalalt. Asta ar
putea fi cauza de patologie (A) de mai sus sau proximal trohanterului sau (B) distal trohanterilor.
Scurtarea adevarata (2): Adevarata scurtare din cauzele distal ale trohanterilor este cel mai
frecvent rezultat (A) a unor fracturi vechi de tibie sau (B) de femur; (C) de rang crescut (de ex. de la
poliomielita, infectii de os sau incheieturi, traume ale epifizelor, sau una din multele boli de oase
ereditare. (N)= parte normala pentru comparatie. (Retineti ca la copii, la fel ca discrepantele piciorului la
scheletul matur, ar putea fi prezise folosind un numar de metode, incluzand numerosii factori divizati de
Dror Paley, etc)
Adevarata scurtare (3): Cauzele trohanterul de mai sus includ (A) coxa vara (de ex de la fracturi
femurale de gat, alunecarea epifizei femurale, boala lui Perthes, coxa vara congenitala; (B) pierdere ale
cartilagiilor aticulare (de la infectii, artrita). (C) disclocare a soldului (de ex. ca urmare a dislocarii de
dezvoltaer a soldului ).
Scurtarea (4): Foarte rar lungirea celuilalt membru produce o adevarata scurtare. Asta se poate
datora stimularii cresterii osului de la vasularizatia crescuta (de ex dupa o fractura lunga in copilarie sau
o tumoare a osului); (B) coxa valga (de ex urmand poliomielita).
Scurtarea (5): In aparenta, scurtarea membrului nu este modificat in lungime, dar pare scurt ca
rezultat al unei contracturi ridicate a soldului, care trebuie compensata prin ridicarea pelvisului.
Scurtarea (6): Scurtarea membrului poate fi compensata de (A) flexia plantara a talpii pe partea
afectata, sau de (B) flexia genunchiului pe partea cealalta. Cea mai frecventa discrepanta este
contracarata de ridicarea pelviana. Cea din urma poate fi compensata de dezvoltarea unei scolioze
lombare.
Scurtarea: examinare (1): Pacientul ar trebui sa fie intins pe pat in decubit dorsal cu trunchiul si
picioarele paralele maginii. Pozitia pelvisului ar trebui observata (prin pozitia spinelelor iliace anterioare
superioare) si aranjat unde este posibil.
Scurtarea: examinare (2): La pacientul normal talpile ar trebui sa fie plate, iar planul spinelor iliace
anterioare superioare la unghiuri drepte cu marginea patului.
Scurtarea: examinarea(3): Unde exista scurtare adevarata , talpile nu vor fi plane (discrepanta este
ghidul catre valoarea scurtarii) si pelvisul nu va fi inclinat.
Scurtarea: examinare(4): Incepeti prin punerea degetelor mari sub coloana vertebrala anterioara. Simtiti
trohanterul cu degetele. Daca distanta dintre degetul mare si celelalte degete este mai mica intr-o parte
asta inseamna ca patologia afecteaza deasupra trohanterului.
Scurtarea: examinare (5): Daca la ultimul test nu este nicio evidenta a scurtarii deasupra trohanterului,
uitati-va dupa cauze sub trohanter. Flexati usor atat genunchii cat si soldurile si plasati o mana sub
calcai si verificati daca acum sunt asezate impreuna.
Scurtarea: examinare (6): Pozitia celor doi genunchi ar trebui comparata.(A) Acest aspect este sugestiv
pentru scurtarea tibiala (in diagrama, partea dreapta este de obicei locul patologiei).
Scurtarea: examinare (7): Ulterioar pentru confirmarea scurtarii tibiale ar putea fi facuta direct prin
masurare. Flexati un genunchi, iar cu degetul mare localizati proeminentele femurului si tibiei, cu linia
articulatiei intre. Acesta este cel mai bine facut in partea de mijloc a articulatiei. Acum marcati linia
articulatiei si repetati si pe partea cealalta.
Scurtarea:examinare (8): Acum masurati de la semn pana la varful maleolei de mijloc. Comparati cele
doua parti. Orice diferenta indica scurtarea tibiala. Observati de asemenea orice neregularitate evidenta
a tibiei care sugereaza o fractura mai veche.
Scurtarea: examinare (9): Masurarea axului femural scurtat poate fi incercat doar la pacientiul slab unde
varful trohanterului este usor de atins. Masurati de la trohanter la linia laterala a articulatiei si comparati
partile.
Scurtarea: examinare (10): Masurarea totala a piciorului scurtat este cea mai valabila. Incepeti prin
plasarea capatului de metal a benzii peste maduva anterioara; acum apasati din spate pana cand se
prinde sub capatul inferior. In acest fel capatul benzii vine in contact ferm cu coloana vertebrala si sunt
sanse mai putine in a avea dificultati in obtinerea unei masuratori fixe astfel.
Scurtarea: examinare (11Masurarea membrului inferior. Comparati ambele parti si repetati
masuratorile. Deformarea pelvisului (care este rara) poate conduce cateodata la erori in evaluare.
Scurtarea: examinare (12): Cand pacientul este atent asezat pe masa de examinare iar pelvisul este
inclinat, incercati sa corectati asta. Daca nu poate fi indreptat, atunci asteptati-va sa gasiti aparente
scurtari ale membrului; discrepanta dintre calcaie va va da aceasta masura . (Retineti ca la fel pot fi
aparent scurtate insa poate exista si scurtarea adevarata, care ar trebui evaluata prin masurara direacta
a membrului)
Scurtarea: examinare (13): Aparenta scurtare poate fi evaluata de asemenea prin compararea distantei
dintre ombilic si maleola mediala.
Scurtarea: examinare (14): Cand exista o deformare ridicata a soldului, iar lungimea picioarelor este
masurata pentru a evalua orice scurtare asociata, piciorul bun ar trebui sa fie ridicat in aceeasi masura
inainte de a incepe masurarea .
Palpare (2): Palpati originea " adductorului lung ". Sensibilitatea apare aici de la accidentarile sportive
(nasterea "adductor longus") si la pacientii ce dezvolta "adductor" contracturi in ostereoartrita soldului.
Palpare (3): Rotiti piciorul spre exterior si palpati putin trohanterul.Sensibilitatea apare aici la incordarea
iliopsoasului ca rezultat al unor accidentari atletice.
Palpare (4): Palpati regiunea tuberozitatii cautand sensibilitatea. fortarea scobiturii piciorului apare ca
rezultat a activitatilor atletice, in special la copii. Mai putin comune, sunt activitatile atletice ar putea
afecta coloana vertebrala anterior, superioara si inferioara.
Miscari: extensie (1): Puneti o mana in spatele coloanei vertebrale lombare astfel incat sa puteti
determina unde pe coloana este vreo crestere in londorza lumbara.
Miscari: Extensie (2): Acum flexati soldul bun in intregime observand cu mana ca curbarea lombara este
stearsa in totalitate.
Miscari: extensie (3): Daca soldul examinat se ridica de pe pat asta indica o pierdere a extensiei in acel
sold (de asemenea descris ca deformare a flexiei soldului). Orice pierdere ar trebui masurata si
inregistrata. Acest test este cunoscut ca si "Testul lui Thomas".
Miscari: extensie:(4): Pentru a verifica micile pierderi ale extensei, in special cand celalalt sold este
normal, intoarceti pacientul in decubit ventral si tineti pelvisul cu o mana.
Miscari: extensie (5): Ridicati fiecare picior pe rand si comparati distanta miscarilor. Unghiul normal al
extensiei= 5-20 grade.
O imagine atero-posterioara
Ce arata ambele solduri
(A) este cea mai buna imagine, deoarece permite compararea ambelor parti. Daca articulatia este
suspectă, sunt necesare doua protectii suplimentare centrate pe sold, una laterala si una antero-
posterioara. In primul rand, pe imagine orice schimbare a texturii osoase duce la boala Paget,
osteoporoza si tumoare. Acum spatiul dintre articulatii(ce indica adancimea din cartilajul articulatiilor si
interpunerea lichidului), ce poate creste la boala Perthes, sinovita si infectie si scade la ultimul stadiu al
infectiei si ale artritei. Densitatea relativa din capul femural, poate fi scazuta la artrita reumatoida,
infectie si osteoporoza si crescuta la necroza vasculara, necroza vasculara partiala si boala Perthes.
Acum observam forma capului femural , ce poate avea de exemplu, o forma dupa boala Perthes, o
forma turtita dupa necroza vasculara(totala sau partiala), neregulata sau distrusa dupa infectie, sau
atrofica la dislocarea persistenta de sold. Linia lui Shenton, ce normal formeaza o curba usoara de la
ramul pubian superior, pana la femurul cervical.. Denaturarea are loc în mai multe condiții care implică
capul femural si femurul cervical, in special fracturile si subluxatiile. Unghiul cervico-axilar este scazut la
coxa vara congenitala si rahitismul secundar, boala Piget, osteomalacie, fracture etc. si este crescut la
coxa valga secundara a polimielitei si alte tulbulari neuronale.
Unghiul cervico-axilar poate fi masurat prin liniile trasate prin ax si de-a lungul centrilor cervicali catre
centrii nervosi.
Unghiul normal la barbat: 128 grade;
Unghiul normal la femei: 127 grade;
Central capului poate fi gasit cu usurinta cu ajutorul unei reguli ortopedice sau unui desen transparent
similar unui sablon cu cercuri concentric de diferite raze.
Denaturarea pelviana: este de obicei este ereditara si frecvent asociata cu osteoartrita sau poate fi
generalizata in deformarea intrarii pelviene: aceasta este intalnita la osteomalacie si alte boli
acompaniate de inmuierea oaselor, cat si de rahitism sau boala Paget.
Osteoartrita: prezenta la toate schimbarile comune intalnite la osteoartrita, ingustarea spatiului
articular, osteofite marginale, scleroza marginala, schimbarea chistica in capul femural .
Indepartarea completa a soldului: articulatiile vazute in spondilita anchilozanta(unde este o implicare
invariabila a articulatiilor sacroilice). Mai este vazuta si la rezultatele tarzii ale tuberculozei si alte infectii
si dupa o fuziune chirurgicala.
Boala Perthes: primul semn radiologic este o fisura in spatiul articular.(aceasta mai este intalnita si la o
sinovita a soldului si la artrita infectioasa). Grade minore de largire a spatiului articular poate fi
detetctata prin masurarea distantei dintre “lacrima” si epifiza capitala a ambelor parti.
Boala Perthes3: clasificarea Catterall(a) aceasta este cea mai comuna metoda pentru a evalua
severitatea schimbarilor ce apar la os. Grade1: formatiunea chistica apare in aspectul anterolaterala a
epifizei capitale. Revascularea poate fi completa fara pierderea osului, si prognosticul tratamentului.
grade2: o mica parte a capului este implicat, iar colapsul osos este inevitabil.
Boala Perthes 4: clasificarea Catterall(b): Grade 3: o mare parte a capului este implicat. Grade 4: Intreg
capul este afectat, colapsul osos este invitabil in stadiul 3 si 4, iar prognosticul este prin urmare mai
sarac.
Boala Perthes5: asa numita laterala “broastei” este de rutina in evaluarea acestor cazuri. In afara de
modificarile chistice are apar in epifiza capital, acetabumul poate fi de asemenea afecat.schimbarile
chistului pot aparea si la metafiza, ce pot fi largite. Capul femural se poate turti sau se poate extruda
lateral.
Boala Perthes 9: clasificarea laterala a coloanei lui Herring: imparte capul in trei coloane in timpul
fragmentarii: apoi, daca partea laterala are o inaltime normal, prognosticul este excellent(Herring A).
Daca partea laterala este mai putin de 50% depresiva, resultatul este bun pana la varsta de 9 ani(Herring
B). in Herring C coloana laterala are mai putin de 50% si toate dezvolta o deformare permanenta.
Cele mai recente schimbari vazute in proiectia lateral. O linie trasata din centrul cervical nu reuseste
sa intalneasca punctul de mijloc al bazei epifizei. Distant dintre centrul bazei epifizei (x) comparata cu
latimea bazei epifizei poate fi folosita in calcularea al gradului de alunecare. Mai putin de 1/3 poate fi
clasificata ca gradul 2, gradul 3 este intre 1/3 si ½, iar gradul 4 este mai mult decat 1/2 (gradul 1 este
folosit in cazurile de pre-alunecare).
Chiar daca primele schimbari ale radiografiei, sunt in lateral, cele mai mari grade de alunecare devin
detectabile pe proiectiile AP. Primul semn este tangenta trasata in partea superioara a capului femural
pentru a combate epifiza, intrucat intr-o imagine normala, bine centrata ca a tangentei sunt incluse si
parti ale epifizei
In ultimele etape, cateva saptamani dupa alunecarea initiala, exista o distorsiune a partii inferioare a
capului femural, cu fomatiuni noi de oase.
GENUNCHIUL
NOȚIUNI DE ANATOMIE- ARTICULAȚIA GENUNCHIULUI
Articulația genunchiului este formată la rândul ei din articulația tibiofemurală medială, laterală și
patelofemurală, acestea având o teacă sinovială comună; anterior, se extinde pe părțile laterale ale
patelei și mai mult proximal, în partea de sus. Această porțiune, bursa suprapatelară este localizată în
profunzimea mușchiului quadriceps.
Congruența dintre capetele articulare ale femurului și a tibiei este scăzută, de aceea există un
sistem complex de ligamente pentru a-i oferi genunchiului un grad mai bun de stabilitate, și un complex
intra-articular format din două meniscuri cu rolul de a reduce încărcarea dintre femur și tibie.
LIGAMENTE
1.Ligamentul colateral extern, având ca inserții epicondilul lateral al femurului și capul fibulei
2.Ligamentul medial, având porțiuni superficiale și profunde, are ca inserții partea superioară a
epicondilului medial femural și pe partea medială a tibiei.
3.Ligamentul încrucișat anterior are ca inserție partea anterioară a platoului tibial și cea posterioară a
părții laterale a condilului femural.
4.Ligamentul încrucișat posterior, cu traiectorie între porțiunea posterioară a platoului tibial și condilul
femural latero-intern. Ambele ligamente încrucișate sunt situate în spațiul intercondiliar femural, fără a
se interpune în mișcarea articulară dintre femur și tibie.
5.Ligamentul posterior este inserat pe partea posterioară a tibiei și a peroneului.
MENISCURILE
Văzute de deasupra, cele două meniscuri, lateral și medial au forma literei „C”; în secțiune, au formă
triunghiulară fiind formate din țesut fibros dens, avascular. Extremitățile acestora, numite coarne, sunt
atașate tibiei; cornul posterior al meniscului lateral are o inserție secundară pe femur, întrucât coarnele
anterioare au inserție slabă.
Partea concavă a fiecărui menisc este liberă; partea convexă a meniscului lateral este ancorată cu
ajutorul ligamentelor coronare, întrucât porțiunea corespondentă a meniscului medial are inserție pe
capsula articulară.
În timpul extensiei gambei pe coapsă, meniscurile glisează anterior pe platoul tibial și devin progresiv,
mai comprimate, fiind adaptate contururilor capetelor articulare femurale și tibiale. Doar marginile
periferice ale meniscurilor sunt vascularizate substanțial, de aceea leziunile de menisc centrale au un
potențial slab de refacere.
BURSELE
La nivelul genunchiului, sunt descrise multe burse sinoviale, dar în realitate doar câteva au
importanță semnificativă.
Anterior:
-bursa suprapatelară, reprezintă o extensie normală a compartimentului sinoval al genunchiului; poate
deveni proeminentă în cazul unei efuziuni, dar tratamentul este întodeauna orientat cauzei favorizante
și nu spre tratarea simptomelor.
-bursa prepatelară, localizată între rotulă și tegumentul supraiacent, devenind vizibilă în urma
fricțiunilor repetate sau a sprijinului frecvent pe genunchi.
-bursa infrapatelară, cu localizare între tuberozitatea tibială și țesuturile supraiacente. De asemenea,
aceasta devine vizibilă în urma fricțiunilor și a poziției „pe genunchi” prelungită.
Posterior:
-inflamări ale burselor pot fi localizate în fosa poplitee, de regulă poartă denumirea de cisturi Baker sau
bursită de semimembranos. Unele sunt influiențate de starea genunchiului, fiind dependente de orice
modificare cum ar fi efuziune articulară sau distensii. Unele dintre acestea nu au legătură cu articulația
genunchiului deoarece, anatomic vorbind, chiar dacă bursa semimembranosului în sine, nu comunică cu
genunchiul, adesea este conectată cu bursa de sub capul medial al gastrocnemienilor.
INFLAMAREA GENUNCHIULUI
Genunchiul se poate inflama ca urmare a acumulărilor din interiorul articulației în urma excesului de
lichid sinovial, sânge sau fluid acumulat în urma unei infecții( sinovită, hemartroză) Există și cazuri în
care genunchiul se inflamează, depășind limita membranei sinoviale. Acestea sunt întâlnite atunci când
vorbim despre leziuni ale țesuturilor moi ale genunchiului, atunci cu formare de hematom și edem. De
asemenea, sunt specifice fracturilor, tumorilor și infecțiilor ale treimii distale femurale, confuzii putând
apărea din cauza localizării leziunii față de articulație sau prin faptul că implică articulația în mod direct.
Chiar dacă tumorile benigne ale genunchiului sunt rare, în sinovioma malignă este prezentă inflamarea
puternică a articulației, și aceasta deseori depășește limita cavității sinoviale.
SINOVITELE, EFUZIUNEA
Membrana sinovială este responsabilă de secreția lichidului sinovial; excesul de lichid indică prezența
unei afecțiuni a acesteia. Leziunile articulare produc sinovite prin ruperea sau întinderea membranei
sinoviale. Infecțiile acționează direct, determinând un răspuns inflamator ce determină membrana să
secrete mai mult lichid. Membrana însăși se îngroașă, astfel funcțiile acesteia sunt perturbate în artrita
reumatoidă și sinovita villonodulară; ambele sunt însoțite de efuziuni importante. În leziunile vechi de
menisc și în osteoartrita genunchiului, membrana sinovială nu e direct implicată iar în consecință nu este
prezentă efuziunea în nici unul din cazuri. Leziunile minore ale genunchiului, fără interesarea structurilor
importante, mai degrabă sunt însoțite de efuziune. În ciuda acestor excepții, depistarea lichidului
intraarticular în exces este foarte importantă. Efuziunea semnalează leziune articulară, și trebuie exclusă
din start prezența unei leziuni mari, de aceea se acționează rapid în stabilirea unui diagnostic.
HEMARTROZA
În urma unor traumatisme acute, în cele mai multe cazuri putem întâlni fenomenul de
hemartroză unde este prezentă ruperea unor structuri vasculare. Meniscurile sunt avasculare, prin
urmare, în cazul desprinderii acestora nu întâlnim hemartroză. Cu toate acestea, sângerarea
intraarticulară va avea loc dacă acesta ar fi smuls la periferie sau însoțită de afectarea altor structuri
intraarticulare. Cu toate acestea, prezentța hemartrozei indică o leziune substanțială și importantă a
articulației.
Prezența acesteia produce disconfort și îngreuiază diagnosticarea. În cazul acesta, puncția articulară este
necesară dacă este însoțită de dureri accentuate.
INFECȚIA ARTICULAȚIEI GENUNCHIULUI
Infecțiile genunchiului sunt mai degrabă rare, și de regulă în urma infecției sângelui. Uneori, articulația
este disrect implicată în urma unei osteite femurale sau tibiale; mai rar articulația este infectată în urma
intervențiilor chirurgicale sau a unei răni deschise.
În infecțiile acute, evoluția este rapidă și genunchiul este foarte dureros; inflamația este accentuată,
mișcarea articulară este împiedicată și sensibilitatea este mult răspândită. Infecțiile piogenice apar la
pacienții care suferă de artrită reumatoidă și au de cele mai multe ori, o evoluție lentă. Chiar dacă
articulația este inflamată, accentuarea acesteia sau apariția altor focare pot fi prevenite prin
administrarea de steroizi.
Infecțiile tuberculare, rare în acest moment în Marea Britanie, au de regulă o evoluție lentă. Genunchiul
aparent e suplu și globular, acest lucru fiind accentuat de hipotrofierea profundă a cvadricepsului.
Când este presupusă infecția unei articulații, aspirația articulară ar trebui să urmărească golirea
articulației și prelevarea de mostre pentru un examen bacteriologic amănunțit. Dacă este suspectată
tuberculoza, este necesară biopsia sinovială cu scopul de a obține mostre pentru analiză și histologie
celulară.
MECANISMUL EXTENSOR AL GENUNCHIULUI
Extensia gambei pe coapsă este realizată prin intermediul mușchiului cvadriceps acționând prin
ligamentul cvadricipital, patelă, ligamentul patelar și tuberozitatea tibială.
Pierderea extensiei genunchiului duce la instabilitate, leziuni articulare repetate și efuziuni. Există un
cerc vicios al durerii, frecvent întâlnit: hipotrofia cvadricepsului- hipotonia cvadricepsului- instabilitatea
articulară- laxitate ligamentară și alte leziuni-durere. Pierderea extensiei complete duce la instabilitate,
ca urmare este absent mecanismul de înzăvorâre ce duce la tensionarea ligamentelor la capătul
amplitudinii de articulare.
Hipotonia rapidă a cvadricepsului este întâlnită în toate afecțiuniile algice sau inflamatorii ale
genunchiului. Slăbirea cvadricepsului este întâlnită și în leziunile lombare discale înalte, ca urmare a
poliomielitei, sclerozei multiple sau alte afecțiuni de natură neurologică și în miopatii. Diagnosticarea se
face deseori greu atunci când hipotonia cvadricepsului este un simptom secundar diabetului sau a
paraliziei nervului femural din cauza unui hematom iliac. Menținerea unui tonus optim al cvadricepsului
și ruperea cercului vicios este o parte importantă în recuperare. Ruptura mecanismului extensor al
genunchiului este întânit în următoarele afecțiuni. Fracturile de rotulă în sine îngreuiază diagnosticare
dacă radiografiile nu au fost corect realizate. Rupturi ale tendonului sau ligamentului patelar apar în
urma unor contracții bruște și violente ale cvadricepsului și sunt întâlnite la persoanele de vârsta a II-a
adesea acestea fiind însoțite de afecțiuni degenerative în structurile implicate. Avulsia tuberozității
tibiale mai pot fi întâlnite de asemenea în urma unei contracții bruște. Toate aceste traumatisme sunt
tratate prin intervenții chirurgicale.
Mai există câteva afecțiuni în afara rupturii ligamentului patelar și a extremităților acestuia sub
denumirea generic „genunchiul săritorului”. În Sindromul Sinding-Larsen-Johansson întâlnit la copii cu
vârsta cuprinsă între 10-14 ani, este prezentă o durere vie în genunchi asociată cu deformări radiografice
la polul distal al rotulei. Boala Osgood-Schlatter (se crede că adesea este cauza unei avulsii de
tuberozitate tibială) apare între vârstele de 10-16 ani. Se prezintă ca o durere recurentă deasupra
tuberozității tibiale, proeminentă și moale la palpare. Radiografiile pot scoate în evidență o desprindere
parțială sau o fragmentare a tuberozității. Durerea încetează odată cu osificarea definitivă a epifizei, iar
managementul este deseori conservativ. La o grupă de vârstă mai mare (16-30 de ani), ligamentul
patelar poate prezenta aceleași simptome. Este deseori prezentă la sportivii care au ca antecedente
instabilitate articulară. Examenul CT poate pune în evidență schimbări ale ligamentului patelar, ce se
orientează central. Explorarea chirurgicală prin incizia ligamentară este deseori recomandată.
COMPLEXUL LIGAMENTAR AL GENUNCHIULUI
Ligamentele încrucișate, posterior, colaterale și capsulare, împreună cu meniscurile formează un
sistem integrat stabilizator ce previne alunecarea și înclinarea tibiei sub femur într-o manieră anormală.
Mișcările patologice ce survin după lezarea ligamentară sunt: (a) înclinarea genunchiului în valg sau în
var, (b) alunecare tibiei sprea anterior sau posterior( mișcarea de translație), (c) rotația femurului pe
tibie astfel încât condilii se vor subluxa anterior sau posterior.
Este foarte important ca leziunile ligamentare să fie depsitate cât mai rapid, deoarece acestea
duc deseori la impotență funcțională manifestată prin „scăpări” ale genunchiului, efuziuni, lipsa
încrederii în acel genunchi, dificultatea în desfășurarea activităților solicitante sau sportive și uneori
probleme în urcarea și coborârea treptelor sau mersul pe suprafețe neregulate.
Diagnosticarea și interpretarea instabilității genunchiului este dificilă și oarecum controversată,
din următoarele motive:
1.Anumite componente pot fi deteriorate simultan.
2.Fiecare dintre principalele structuri ligamentare au funcții principale și secundare de suport; dacă un
ligament al cărui rol principal este suprimarea unei anumite mișcări anormale este rupt, cu toate
acestea, acea mișcare nu va mai putea fi prevenită de alte structuri. Mai târziu, structurile secundare vor
deveni laxe, crescând instabilitatea. Ca urmare, la început, simptomurile și semnele clinice sunt mascate,
urmând ca mai târziu să devină evidente
3. Există un amalgam de termeni care descriu aceste instabilități și fac interpretarea într-o oarecare
măsură, dificilă. Tendința în examinare și în managementul afecțiunii este de a trata instabilitatea; se
pune mai puțin accent pe identificarea structurii articulare ce determină această tulburare.
Cu toate acestea, principalele structuri de susținere au semne distinctive ce ar trebui depistate cu
ușurință.
LIGAMENTUL MEDIAL ȘI CAPSULA
Ligamentul medial se inseră pe partea internă a femurului și a tibiei. Un traumatism violent (de obicei,
apare în urma mișcării de valg sau o lovitură puternică în partea laterală a genunchiului) este necesar
lezării ligamentului coalteral intern. Când traumatismul este moderat, doar câteva fibre sunt rupte, de
regulă în zona inserției pe femur. Apoi, atunci când genunchiul este examinat, nu se observă nici o
instabilitate, dar întinderea acestuia va duce la durere. Rupturi minore ale ligamentului medial vor duce
la calcifieri însoțite de hematom, și pot da naștere la dureri locale intense pe inserția superioară (boala
Pellegrini-Stieda).
Este nevoie de un traumatism mult mai violent pentru a duce la ruptura totală a ligamentului, care duce
la leziunea capsulei mediale, ligamentului posterior, ligamentulului încrucișat posterior și uneori la cel
încrucișat anterior. Rupturile acute duc la instabilitate gravă a articulației, care duc la căderea
genunchiului în valgus. De regulă sunt urmate de intervenții chirurgicale de reconstrucție. Rupturile
parțiale se consolidează bine în 6 săptămâni de imobilizare prin aparat gipsat. Leziunile cronice sunt
urmate uneori de subluxații tibio-condiliare, cu toate că nu se crede în posibilitatea apariției acesteiea
fără a fi acompaniată și de o leziune a ligamentului încrucișat anterior. La o instabilitate de un asemenea
grad, se recomandă intervenția chirurgicală. Rupturile ligamentului medial pot fi însoțite de fracturi cu
smulgerea inserției tibiale.
LIGAMENTUL LATERAL ȘI CAPSULA
Acest tip de leziune poate apărea în urma unei lovituri pe partea medială a genunchiului, aruncându-l în
poziția de varus. Prezintă în mod frecvent rupturi pe partea fibulară. Ca și în cazul ligamentului intern,
creșterea intensității traumatismului duce la ruptura ligamentului posterior și a ligamentelor încrucișate.
În plus, nervul peroneal comun poate fi elongat, ducând la leziuni ireversibile. De obicei, aceste leziuni
sunt recuperate prin intervenții chirurgicale de tip reconstructiv, unde se poate inspecta și integritatea
nervului peroneal. Din nou, este necesară îndreptarea atenției către partea internă a tibiei, pentru a
exclude fractura tăbliei interne. Leziunile cronice pot fi asociate cu subluxații tibio-condilare.
LIGAMENTUL ÎNCRUCIȘAT ANTERIOR
Pierderea rolului ligamentului încrucișat anterior este însoțită de obicei de leziuni ale meniscului intern.
În unele cazuri, aceasta este urmare a întinderii progresive și a rupturii ligamentului. În alte situații,
ruptura ligamentului încrucișat anterior este simultană cu cea a meniscului medial, iar în cele mai grave
leziuni ligamentul medial, de asemenea, poate fi afectat( triada ODonoghue).
Rupturile izolate ale ligamentului încrucișat anterior sunt neobișnuite și nu sunt tratate chirurgical doar
dacă sunt însoțite de avulsia osului din partea inserției anterioare tibiale, sau dacă testul pivot este
pozitiv. Când ruptura este acută și însoțește o leziune meniscală, acesta este conservat făcându-se tot
posibilul pentru a reduce subluxația tibială și schimbări de tip osteoartritice, cu toate că gravitatea
acestei leziuni poate duce la meniscectomie. După îndreptarea atenției asupra meniscului, ar fi de
preferat reconstrucția directă a ligamentului încrucișat anterior, suplimentată de o întărire ligamentară
sau de o reconstrucție completă. Atunci când o ruptură a ligamentului încrucișat anterior este însoțită
de leziuni ale unui ligament colateral, acesta va fi abordat în același mod.
Laxitatea cronică a ligamentului încrucișat anterior rezultă în urma leziunilor mai vechi și pot conduce la
subluxații acute, cronice sau recurente. Este afectat frecvent mușchiul cvadriceps prin apariția
hipotoniei, iar osteoartrita secundară poate apărea.
La început este recomandată creșterea intensă a tonusului mușchilor coapsei. În cazurile mai deosebite,
reconstrucția ligamentară ar putea fi ultima soluție.
Ligamentul încrucișat posterior
Ruptura de ligament încrucișat posterior se produce atunci când genunchiul se afla in flexie iar
tibia este impinsa in mod fortat inspre posteror (accident de mașina cand tibia se loveste de bordul
masinii). Este recomandat sa se intervina chirurgical pentru reconstructia ligamentului daca se observa
leziunea din stadiul acut, deoarece osteoartrita si instabilitatea articulara sunt complicatii commune in
cazurile netratate.
Instabilitatea in rotatie a genunchiului: subluxatia condiliara tibiala
Atunci cand genunchiul se afla sub stres mecanic tibia poate fi subluxata anterior sau posterior, lateral
sau medial, mecanism asociat cu durere si instabilitate articulara. Principalele forme sunt:
1. Subluxatia anterioara a condilului tibial medial (instabilitate rotatorie anteromediala). In cele
mai severe cazuri se pot rupe si ligamentul crucisat anterior si structurile moi mediale
(ligamentul medial si capsula). De asemenea, meniscul medial poate fi lezat, fapt c ear putea
contribui la instabilitate. In cazurile mai putin severe exista controverse cu vedere la ce structure
se mentin integre. Clinic, patologia poate fi evidentiata prin testul sertarului anterior si testul
Lachman, dar si prin prezenta instabilitatii cand se aplica tensiuni in capsula in pozitia de valgus.
2. Subluxatia anterioara a condilului tibial lateral ( instabilitate rotatorie anterolaterala). In cele
mai severe cazuri ligamentul crucisat anterior si structurile moi laterale sunt rupte, la care se
poate asocia si o leziune de menisc lateral. Poate fi diagnosticata prin testul sertarului anterior si
prin testul Lachman, dar si prin demonstrarea instabilitatii la stres in varus.
3. Subluxatia posterioarea a condulului tibial lateral ( instabilitate rotatorie posterolaterala). Ar
putea veni ca o urma a unei rupturi a ligamentului incruciat anterior ori posterior si poate fi
recunoscuta prin apliacrea unei tensiuni in varus pe articulatie impreuna cu prezenta unui
resultat pozitiv al testului sertarului anterior. Exista si alte teste specifice ale acestui tip de
instabilitate.
4. Combinatii a acestori leziuni (in special 1 cu 2 si 2 cu 3). Se pot inalni in special atunci cand exista
o afectare majora a ligamentelor genunchiului.
Atunci cand exista un diagnostic clar, iar simptomele permit, stabilitatea genunchilui
poate fi redata cu o interventie chirurgicata specifica – ligamentoplastie.
Leziunile de menisc
Menisc discoid congenital
Aceasta anormalitate, ce se manifesta simptomatologic cel mai comun in copilarie se manifest
cel mai des in cazul meniscului lateral. Acesta nu are forma clasica de semiluna ce se gaseste sub
forma de litera D cu centrul ce migreaza spre spina tibiala. Este posibil sa produca un cracment
pronuntat in compartimentul latral si o blocare a articulatiei in extensie. In mod comun se
trateaza prin excizie.
Ruptura de menisc la tanarul adult
Cea mai comuna cauza sunt traumatismele din sport , atunci cand asupra ganunchiul
flexat se aplica o tensiune de torsiune. Meniscul prins intre suprafetele articulare se rupe de
obicei longitudinal, iar marginea libera migreaza spre centrul articulatiei. Acest fapt previne
extensia totala, iar daca se incearca indreptarea membrului apare o rezistenta elastica
dureroasa(rezistenta in arc a extensiei totale). In cazul afectari meniscului medial, pierderea
prelungiata a extensiei totale a genunchiului poate conduce la o ruptura a ligamentului
incrucisat anterior.
Tinta tratamentului in ruptura meniscala este corectarea problemelor mecanice care au
aparut la nivelul articulatiei, in timp ce se incerca pastrarea a cat mai mult posibil din menisc:
acest fapt va duce la reducerea instabilitatii si la incetinirea procesului de osteoartrita. In cele
mai multe cazuri doar partea de menisc rupta se scoate, insa in cazurile mai importante se
apeleaza la menisectomie totala. In desprinderile periferice si alte leziuni, particular cele din
periferia meniscului, tratamentul consta in sutura directa sau se aplica alte masuri. Multe
proceduri chirurgicale sunt de natura artroscopica, fapt ce faciliteaza o recuperare rapida.
Leziuni degenerative ale meniscului la varsta mijlocie
Pierderea elasticitatii in menisc prin schimbari de degenerare, ascociata cu procesul de
imbatranire poate duce la rupturi orizontale ale meniscului; aceste rupturi nu se asociaza cu nici
un incident traumatic, iar durerea localizata in articulatie este un simptom comun. In cele mai
multe cazuri simptomele pot fi rezolvata fara interventie chirurgicala, cu toate ca aceasta e
posibil sa fie necesara in unele situatii.
Chistul Meniscal
Chist asemanator ganglionilor se poate manifesta in ambii menisti, insa este mult mai
comun in cel lateral. Chistul meniscului medial trebuie deosebit cu multa atentie de ganglionii ce
pot migra din zona talpii de gasca (insertia croitorului, gracilisului si semitendinosului). In
cazurile de menisc exista un istoric a unui traumatis asupra partii laterale a genunchiului in zona
meniscului. Chistul este fragil si astfel face ca meniscul sa fie mai susceptibil la rupturi, limitand
mobilitatea articulara. In general tratamentul este tratamentul este de extirpare, uneori fiind
necesara menisectomie simultana, in special daca sunt probleme recidivante.
Instabilitate Patelofemurala
Patela are tot timpul o tendinta de dislocare laterala deoarece tuberozitatea tibiala este
lateral axei dinamice a cvadricepsului; orice tensiune in mecanismul extensor ( de la contractia
cvadricepsului sau fibroze) genereaza o componenta de forta laterala ce are tendinta de a
deplasa patela lateral. Normal, la inceputul miscarii de flexie a genunchiului patela intra in
canalul ce separa condilii femurali (trohlea), si este mentinuta in acest loc pe toata miscarea de
flexie. Acest sistem poate fi deranjat in mai multe moduri. Impingerea laterala ce poate
determina subluxarea rotulei poate fi amplificata de o insertie laterala anormala a
cvadricepsului, structuri laterale tensionate, sau prin cresterea unghiului dintre axa
cvadricepsului si linia ligamentului patelar (ca rezultat al unei deformitati de genunchi, sau a
unui pelvis lat). Condilul lateral care suporta si ghidează rotula poate avea o deficienta, sau
rotula poate fi mica sau formata deficitar (hipoplazie). Daca rotula este plasata superior (patella
alta) este posibil sa nu intre in canalul intercondilar la inceputul flexiei (conditie des asociata cu
genu-recurvatum). Medial de patela tesuturile moi previn subluxarea patelei laterala, insa
aceastea pot fi deficitare, uneori ca rezultat a unui stretching provocat de o dislocare anterioara.
Exista mai multe situatii caracterizate de pierderea aliniamentului patelar normal.
Dislocarea traumatica acuta a patelei. Aceasta afectiune apare cel mai des la persoanele de sex
feminin la varsta adolescentei ce practica un sport. Este posibil sa existe pecedentul unei lovituri
directe la nivelul genunchiului. Rotula se luxeaza lateral si creaza o diformitate vizibila, ce se
reduce natural pana cand pacientul ajunge la ortoped. Daca luxatia se mentine aceasta este
redusa si o periada de ortezare de contentie este recomandata in toate cazurile. Unii sustin
tratamentul chirurgical, cu refacerea tesuturilor mediale si „eliberarea” celor laterale.
Dislocarea laterala recidivanta. Luxatii dureroase a patelei continua sa apara, ce devin tot mai
frecvente si usor de produs. Este recomandata procedura chirugicala pentru stabilizarea patelei
in cazurile bine stabilite, pentru a reduce riscul de osteoartrita patelofemurala secundara si de a
preveni situatiile periculoase ce pot aparea in timpul luxarii. Procedura are ca scop corectarea
cauzei ce este determinata de investigatiile specifice.
Dislocarea de patela congenitala. Rotula poate fi luxata la nastere in asociere cu anormalitati
congenitale. Luxatia este ireductibila, corectarea prin interventie chirurgicala este dificila, iar
rezultatele adesea sunt slabe.
Dislocarea patelei voluntara. Rotula se luxeaza de fiecare data cand se face flexia genunchiului
si este lipsita de durere. Se manifesta in copilarie si poate aparea datoruta unui atasament
anormal al tractului iliotibial. In unele cazuri, in perioada neonatala, luxatia rezulta de la
fibrozarea muschiului cvadriceps in care se fac injectii intramusculare. Dislocarea apare si in
sindromul la laxitate articulara. In cazurile indentificate exista de obicei o deficienta severa a
trohleie. Poate fi tratat prin tratament chirufical, prin „eliberarea” partilor laterale si
reconstructia celor mediale, iar uneori transpozitia tubercului tibia.
Dislocarea de patela permanenta. Este rara si poate fi rezultateul unei luxatii din copilarie sau
adolescenta. Rotula este luxata permanent, iar putearea cvadricepsului si forta genunchiului
sunt puternic reduse.
Sindromul dureros retropatelar/ al genunchiului anterior/ Condromalacia patelara
Acestea sunt caracterizate prin durere cronica anterior genunchiului, adesea ce se amplifica prin
mentinerea indelungata a pozitiei sezut, sau a mersului pe teren denivelat/ urcatul scarilor. Cel
mai des se intalneste la persoane de sex feminin cu varsta intre 15 si 34 ani, iar patologia este
adesea neclara. In un cazuri apare condromalacia patelara ce poate progresa intr-o osteoartrita
patelofemurala.
Cei ce sufera de duree retropatelara pot fi separati in doua grupuri: unul in care nu
poate fi identificata o cauza clara, in timp ce in cazul celalat se poate identifica un malaliniament
patelar. In acest frup unii factori responsabili pentru luxarea recidivanta de patela se pot
manifesta (chiar daca nu exista un precedent de luxatie). Cu toate ca simptomele sunt adesea de
lunga durata cel mai des ele nu sunt severe si se pot contracara prin evitarea activitatilor ce duc
la aparitia durerii si prin kinetoterapie. In unele cazuri, unde simptomele sunt severe si apar
evidente de malaliniament, se apeleaza la „eliberarea” tesuturilor laterale si proceduri de
debridare patelara. In cazurile in care suprafata artuculara a patelei este puternic implicata,
patellectomy (interventie chirurgicala de eliminare a rotulei) este uneori aplicata.
Osteocondrita disecanta
Aceasta se manifesta cel mai des la barbatii aflati dupa 20 de ani si cel mai comun caz
este cel in care condilul femural medial este implicat. Posibil ca un rezultat la impingiment
asupra spinelor tibiale sau a ligamentului incrucisat, un segment din os intra intr-un proces de
necroza avasculara, si o linie de delimitare se stabileste intre aceasta zona si osul sanatos.
Separarea completa este posibila astfel un corp liber este format. Simptomele sunt initial
dureroase cu posibila blocare a articulatiei in cazul unui corp liber. Rezultatele bune urmeaza de
obicei dupa tratamentele conservator cu exercitii pentru cvadriceps si utilizarea greutatilor
continu pentru daca conditia este descoperita inainte de inchiderea epifizara. Daca fragmentul
devine liber conditia trebuie remediata prin interventie chirurgicala.
Corpuri libere
Corpurile livere in articulatie sunt gasite cel mai des in urma unei osteoartrite sau unei
osteocondrite disecante. Mult mai rar, numeroase corpuri libere sunt formate de o membrana
sinoviala anormala in cazul unei condromatoze sinoviale. Corpurile straine sunt indepartate orin
interventie chirurgicata, insa este posibil sa se recomande sinovectomia in cazul condromatozei
sinoviale pentru a evita recidive masive.
Afectiunile suprafetelor articulare Osteoartrita Solicitarea sustinerii greutatii antreneaza in principal compartimentul medial al genunchiului, aceasta fiind si zona primara in care osteoartrita apare. Aceasta este o afectiune extrem de comuna si apare fara nici o evidenta patologie anterioara a articulatiei. Supragreutatea, schimbarile degenerative insotite de o varsta inaintata si suprasolicitarea sunt factorii comuni. In urma osteoartritei pot sa apara leziuni de menisc si ligament, dislocare recidivanta de patela, osteocondrita disecanta, infectii ale articulatiei si alte patologii anterioare. Se intalneste impreuna cu genunchi in valgus sau varus care adauga alt stres mecanic articulatiei. In osteoartrita cartilajul articualar este supus unei schimbari progresive, se exfoliaza in articulatie, astfel se produce ingustarea care este trasatura remarcabila in radiografia acestei patologii. Osul subarticular se ingroasa si adesea se formeaza osteofite marginale si chisturi. Expunerea de os si terminatii nervoase libere conduc la durere si cracment in timpul mersului. Denaturarea suprafetelor articulare este cauza pierderii progresive de miscare si deformari fixe de flexie. Tratamentul este in general conservator, folosind exercitii pentru cvadriceps, fizioterapie, analgezice si scaderea in greutate a pacientilor obezi. Interventia chirurgicala poate fi luata in considerare doar in cazurile severe. Interventia chirurgicala presupune inlocuirea articulatiei distruse, osteotomie (mai ales in cazul genu valgum sau varus) si artrodeza.
Artrita reumatoida In mod normal genunchiul este cald la atingere, prezinta efuziune, limitare de miscare, o slabire musculara, o ingrosare anormala a sinovialei, sensibilitate locala si durere. Deformarile in valgusul si varusul (mai rar intalnit) sunt foarte comune. In general sunt implicate si alte articulatii, desi, ocazional artrita poate fi monoarticulara. Aceste cazuri sunt adesea tratate prin sinovectomie in incercarea de a evita sa intarzia proresul. O izbucnire brusca si abrupta poate fi tratata cu o imobilizare temporara. Protezarea, osteotomia sau artrodeza pot fi luate in considerare in anumite cazuri. Sindromul Reiter`s Aceasta afectiune de obicei prezinta o efuziune cronica insotita de discomfort articular. In cele mai multe cazuri este bilaterala, cu o conjunctivita asociata. In multe cazuri istoricul pacientului prezinta colita sau uretrita. Spondilita Anchilozanta Primele simptome ale spondilitei anchilozante apare de obicei la nivelul coloanei, dar ocazional apar la periferie, insotite de disconfort si inflamatie a genunchiului. Rigiditatea coloanei vertebrale si modificari radiografice in articulatia sacroiliaca sunt aproape invariabil prezente. Tulburari de aliniament Genu Varum De cele mai multe ori este o anomalie de crestere a copilariei care se remite spontan. In foarte putine cazuri genu varum este cauzat de o tulburare de crestere care sa implice atat epifiza tibiala cat si corpul tibiei proximale (tibia vara) necesitand osteotomia. La adulti aceasta deformare apare in cele mai multe cazuri in urma osteoartritei. Apare de asemenea si in boala Paget si rahitism. Este mai putin intalnita in artrita reumatoida, doar daca apar schimbari osteoartritice in cazul bolii. Genu Valgum Cel mai adesea apare la copii, unde este asociat de obicei cu platfusul. Aproape toate cazurile se rezolva spontan pana la varsta de 6 ani. Se mai poate intalni la fetele adolescente cu probleme de greutate si poate fi un factor care contribuie la dislocarea recurenta de rotula. La adulti cel mai adesea survine ca rezultat al osteomalaciei, laxitatii ligamentare impreuna cu o artrita reumatoida. Apare dupa o reducere incorecta a fracturii de platou tibial lateral, si ca o sechela a unei disfunctii neurologice unde exista laxitate articulara si modificari de crestere a epifizei. Osteotomia corectiva se recomanda. Genu recurvatum Hiperextensia genunchiului apare dupa ruptura de ligamente incrucisate anterioare, iar in cazul fetelor intarzierea cresterii epifizei tibiale superioare din cauza purtarii tocurilor inalte in adolescenta sau a orelor de balet (mersul pe varfuri). Mai tarziu apare elevatia patelei (patela alta, rotula nu este situata perfect in trohleea genunchiului), care contribuie la dislocari recidivante. Foarte rar deformarea se intalneste in laxitatea articulara congenitala, poliomielita si boala Charcot.
Bursitele Inflamarea chistica din regiunea popliteala la ambele sexe este de obicei atribuita inflamatiei bursei semimembranosului. De fapt, majoritatea burselor cunoscute pot fi implicate fie individual, sau impreuna. Inflamatia comunica uneori cu articulatia genunchiului si poate varia in dimensiune. Ruptura poate duce la aparitia unei echimoze pe partea dorsala a piciorului, lucru care ajuta la distingerea de tromboza venoasa profunda sau celulita. Daca exista vreun dubiu legat de diagnostic, sau daca inflamatia persista si produce simptome, excizia este recomandata. Inflamatia fluctuanta a bursei mai pot aparea peste rotula (bursita prepatelara sau genunchiul servitoarei) sau ligamentul patelar (bursita infrapatelara sau genunchiul clericului). Bursitele prepatelare cronice cu sau fara infectie locala sunt adesea intalnite la mineri, sau la alte munci care presupun pozitia ingenunchiata pentru perioade mari de timp (instalatori). Daca inflamatia este voluminoasa se aspira. In cazul inflamatiilor recidivante suparatoare, se excizeaza. Diagnosticarea bolilor de genunchiului 1. Notam varsta si sexul pacientului tinand cont de urmatoarea distributire a celor mai frecvente patologii ale genunchiului
Grupa de varsta Barbati Femei
0 - 12 Meniscul lateral discoid Meniscul lateral discoid
12 - 18 Osteocondrita disecanta Primele incidente de dislocare recidivanta de rotula
18 - 30 Boala Osgood - Schaltter Rupturi longitudinale de menisc
Boala Osgood - Schalter Dislocarea recidivanta de rotula Condromalacia patelara Leziuni de tesut gras
30 - 50 Artrita reumatoida Artrita reumatoida
40 - 55 Leziuni degenerative de menisc Leziuni degenerative de menisc
55+ Osteoartrita Osteoartrita
Infectiile sunt relativ mai putin frecvente si apar la ambele sexe, in toate grupele de varsta. Sindromul Reiter apare la adultii de ambele sexe, spondilita anchilozanta aproape intotdeauna apare la barbati adulti. Ambele sunt relativ rare. Leziunile aparatuli extensor si ligamentar apar la ambele sexe, dar sunt foarte rare la copii. 2. Verificati daca genunchiul este inflamat. In mod normal acest lucru indica prezenta patologiei care trebuie determinata. (de asemenea lipsa inflamatiei nu elimina o patologie grava) 3. Stabiliti daca este o problema mecanica (deranj intern) care sa se potriveasca simptomatologiei pacientului. Procedati astfel: a) Aflati istoricul aparitiei problemei: cat de violent a fost traumatismul si directia acestuia. Imposibilitatea initiala a folosirii membrului inferior este foarte importanta. De exemplu, un fotbalist nu ar fi putut continua meciul cu un menisc rupt. Intrebati daca a genunchiul a fost inflamat sau a aparut vreo echimoza dupa traumatism si daca genunchiul suporta greutatea pacientului in pozitia de ortostatism. b) Intrebati daca genunchiul poate fi controlat. Daca apare instabilitate articulara la coboratul scarilor sau in timpul unei sarituri de la inaltime, lucru care se datoreaza laxitatii/ruperii ligamentare, imposibilitatea de extensie maximala a genunchiului sau atrofie pe cvadriceps. Laxitate articulara la
miscari de rasucire sau mers pe teren accidentat. c) Intrebati daca genunchiul este blocat. Adesea pacientii confunda rigiditatea cu blocajul. Spuneti pacientului sa va arate pozitia in care genunchiul se blocheaza. Tineti minte ca genunchiul nu se blocheaza niciodata in extensie maxima. Genunchiul blocat din cauza rupturii de menisc in general permite flexia totala, sau aproape totala, dar ultimile 10-40° de extensie sunt imposibile. Incercarile de obtinere a extensiei totale sunt insotite de durere. Intrebati mecanismul de producere a blocajului. La leziunile ligamentare vechi o usoara forta de rotatie, cum ar fi prinderea marginii unui covor cu piciorul ar putea fi suficienta. La leziunile cronice, capacitatea genunchiului de a suporta greutatea corpului nu este un factor esential. Genunchiul se poate bloca frecvent in timpul somnului. Daca pacientul nu are genunchiul blocat in timpul consultatiei intrebati cum s-a produs deblocarea: deblocarea cu o pocnitura sugereaza o leziune meniscala. Blocarea din cauza unei afectiuni poate sa apara la diferite grade de flexie. Blocarea din cauza dislocarii patelei poate fi acompaniata de o deformare articulara d) Intrebati despre durere. Aflati circumstantele in care durerea apare si intrebati pacientul daca poate localiza durerea, aratand locul dureros cu degetul. In cele mai multe cazuri diagnosticul va fi stabilit in aceasta etapa, necesitand confirmarea printr-un examen clinic. Investigatii aditionale Ocazional, un diagnostic sigur nu poate fi pus doar pe baza istoricului si examenului clinic. Urmatoarele investigatii sunt foarte adesea de ajutor. Suspiciunea de probleme intraarticulare a) Artroscopia poate oferi informatii de ajutor si impreuna cu examenul clinic permite diagnosticul corect in majoritatea cazurilor. Diagnosticele incorecte sunt cel mai adesea intalnite in leziuni care implica treimea posterioara a meniscului. Un numar tot mai mare de leziuni sunt supuse interventiei chirurgicale artroscopice care, de cele mai multe ori sunt urmate de artroscopie de diagnostic. b) RMN-ul este foarte folositor in diagnosticarea ligamentelor si meniscurilor dar sunt recomandate doar daca diagnosticul nu este clar. Au o acuratete de circa 90%. Cu toate acestea, adesea apare o crestere a intensitaii semnalului in treimea posterioara a meniscului medial ( cauzat de degenerarile postoperatorii si a procesului de imbatranire), lucru care poate duce la o falsa interpretare. c) Artrografia poate fi de ajutor, desi interpretarea radiografica este dificila si trebuie facuta de un specialist. d) Examinarea sub anestezie. Daca durerea nu permite o examinare completa (ex: impiedica flexia) anestezia poate fi de ajutor. De obicei aceasta procedura este urmata de artroscopie. e) Exercitii de provocare. Aceste exercitii se fac sub atenta supraveghere a unui terapeut. Rolul lor este de a pune o presiune considerabila pe menisc, aplicand forte de torsiune genunchiului. Daca exista o afectiune meniscala, exercitiile sunt urmate de o durere localizata la nivelul genunchiului, inflamatie si uneori chiar blocaj articular, astfel incat se alunga orice dubiu asupra leziunii meniscale. Suspiciunea de infectie a) Aspiratia si testarea lichidului sinovial. b) Teste de sange c) Homoleucograma completa si estimarea sedimentatiei proteinei C-reactive Suspiciunea de tuberculoza a genunchiului
a) Radiografie toracica b) Biopsie sinoviala atat histologica cat si bacteriologica. De asemenea lichidul sinovial va fi testat bacteriologic si senzitiv. c) Testul Mantoux Suspiciunea de artrita reumatoida a) Examinarea altor articulatii. b) Estimarea factorului reumatoid. c) Hemoleucograma completa si viteza de sedimentare. d) Acid uric seric. Alte investigatii a demineralizarii osoase, eroziune osoasa, etc. a) Estimarea calciului seric, a fosfatului si fosfataza alcalina. b) Aprecierea factului reumatoid. c) Acid uric seric. d) Hemoleucograma completa. e) Studiu scheletal si radiografie toracica. f) Scanare radioizotopi g) Biopsie osoasa. Alte teste cronice: a) Testarea pentru artrita reumatoida. b) Test de sero-aglutinare pentru bruceloza. c) Radiografie toracala si sacroiliaca. d) Teste clinice exploratorii si biopsie sinoviala. Alte teste pentru durere severa nediagnosticata a) Radiografie toracica, a pelvisului si soldului. b) Teste clinice exploratorii.
Inflamația(2)- sesizează faptul că umflătura depășește spațiul articular, ceea ce poate sugera infecția,
tumoră sau o leziune importantă
Bulgări- sesizează prezența umflăturilor localizate(A)-bursita patelara, (B)-bursita infrapatelară, (C)-cist
meniscal, (D)-aclazie diafizală
Inflamația(1)-sesizează inlamația mărginită de cavitatea sinovială și de bursa suprapatelară, sugerând efuziune și hemartoză.
Decolorarea-sesizează orice vânătaie ce ar sugera un traumatism la nivelul țesuturilor superficiale sau
ligamentare. Este important faptul că aceste decolorări nu apar în leziunile meniscale
Prezența cicatricilor-(A) cicatrici apărute în urma unor leziuni mai vechi sau în urma unei intervenții
chirurgicale: trebuie aflată cauza acestor urme (B) cicatricile sinusale indică prezența unor infecții care
au dispărut, dar cu risc de reactivare, (C) urme de psoriasis, cu posibilitatea artritei psoriazice.
Temperatura(1)-Ia în considerare fiecare zonă în care temperatura locală este crescută, sugerând artrita
reumatoidă sau o infecție. Acesta poate fi ca răspuns al inflamației locale.
Temperatura(2)-un genunchi cald și un picior rece sugerează blocarea arterei popliteale. Întodeauna
întreabă pacientul dacă a purtat înainte de examinare un bandaj cald și verifică pulsul periferic.
Cvadricepsul- inspectează mușchiul relaxat. Pierderea formei coapsei îm comparație cu cealaltă necesită
o examniare mai riguroasă.
Cvadricepsul(2)- Poziționează o mână pe partea posterioară a genunchiului și roagă pacientul să apese
piciorul în palmă. Cu mâna cealaltă, examinează tonusul cvadricepsului.
Cvadriceps(3)-repetă testul anterior, rugând pacientul să execute dorsiflexia piciorului aflat în inversie.
Acest test scoate în evidență integritatea vastului medial , ce poate fi implicat în luxația recidivantă de
rotulă.
Cvadriceps(4)-pierderea substanțială a masei musculare poate fi confirmată prin măsurare,
presupunând că celălalt membru inferior este sănătos. Se începe prin localizarea articulației
genunchiului și însemnarea acesteia, apoi 18 centimetri proximal.
Cvadriceps(5)-compară cele două coapse la cele două nivele. Hipotrofia cvadricepsului apare de cele mai
multe ori datorită imobilizării prelungite, cel mai frecvent datorită unei instabilități a genunchiului sau
infecției provocate de artrita reumatoidă.
Aparatul extensor(1)-Pacientul stă cu membrul inferior la marginea banchetei și îl rugăm să îndrepte
piciorulîn timp ce noi îi susținem glezna. Urmărește cu mâna liberă contracția musculară.
Aparatul extensor(2)- sesizează poziția rotulei în repaus față de tuberozitatea tibială . Dacă marginea
superioară e sus, poate sugera o fractură de rotulă, ruptura de tendon patelar sau smulgerea tendonului
cu pastilă osoasă.
Aparatul extensor(3)- se așează indexul deasupra rotulei-lipsa rezistenței produsă de țesuturi sugerează
ruptura tendonului cvadricipital.
Aparatul extensor(4)-caută lacune sau sensibilitate pentru a putea diferenția leziunile rotuliene.
Radiografiile de genunchi sunt esențiale.
Efuziunea(1)- cele mai mici efuziuni pot fi depistatea cu ușurință prin inspecție.Primele semne sunt
deformările ce pot să apară pe părțile laterale ale rotulei, dispărând șanțurile mediale și laterale ale
rotulei.
Efuziunea(2)- atunci când efuziunea este mai importantă, bursa suprapatelară se destinde.
Efuziunea(3)-Testul percuției patelare: strânge excesul de lichid din bursa suprapatelară și alunecă cu
mâna, ferm, de la 15 cm deasupra genunchiului, spre marginea superioară a rotulei.
Efuziunea(4)-Testul percuției patelare: așează vârful policelui și vârfurile a trei degete pe rotulă, apoi
mișcă rapid de sus în jos rotula. Prezența unui „click” în timpul acestor mișcări, sugerează efuziunea.
Dacă rotula nu e mobilizată corect, se va balansa, determinând un fals-negativ.
Efuziunea(5)-Testul deplasării fluidelor: efuziunile mici pot fi depistate prin acest test. Se elimină
lichidul din bursa suprapatelară , ca în testul anterior.
Efuziunea(6)-Testul deplasării fluidelor: lovește partea medială a articulației pentru a deplasa orice
exces de fluide din articulația principală către partea laterală.
Efuziunea(7)-Testul deplasării fluidelor: acum lovește partea laterală, observând atent partea medială.
Orice lichid în exces va putea fi observat deplasându-se și producând distensia părții mediale articulare.
Hemartroza: este un semn al unui traumatism major, fiind de obicei evidentă la o jumătate de oră după
producerea traumatismului. Hemartroza gravă ar trebui evacuată prin puncție, pentru a permite
examninarea artroscopică.
Piartroza: sensibilitatea țesuturilor este răspândită larg în această afecțiune. De regulă este cauză a unor
dereglări sistemice severe, alături de hipotrofia cvadricepsului. De cele mai multe ori, se aspiră lichidul
pentru a reduce durerea și presiunea articulară și pentru a obține o biopsie necesară depistării naturii
infecției
Sensibilitatea tisulară crescută(1): Este importantă delimitarea liniei articulației. Se începe prin flectarea
genunchiului urmărind deresiunile laterale ale rotulei. Prin palpare se depistează condilul femural și
distal eminența tibială.
Sensibilitatea tisulară crescută(2):linia articulară- se începe prin palparea atentă dinspre înainte, spre
înapoi de-a lungul articulației, pe ambele părți. Sensibilitatea localizată este frecventă la nivelul
meniscurilor, ligamentelor colaterale.
Sensibilitatea tisulară crescută(3)-ligamentele colaterale: sistematic, inspectați inserțiile ligamentelor
colaterale.
Sensibilitate tisulară crescută(4)-tuberozitatea tibială: la copii și adolescenți, se poate observa o
sensibilitate crescută pe tuberozitatea tibială(a), ce poate fi proeminentă în boala Osgood-Schlatter și
după leziuni puternice ducând la avulsii prin ligamentul patelar și inserția sa. Sensibilitate crescută în
partea inferioară a rotulei (b) în boala Sinding-Larsen-Johansson.Sensibilitatea deasupra tendonului
cvadricepsului (c) este poate semnala o tendinită.
Sensibilitate tisulară crescută(5)-ligamentul patelar: atunci când un pacient atlet azusă dureri la nivelul
ligamentului patelar, căutăm sensibilitate la nivelul acestuia în timp ce pacientul execută extensia
gambei cu rezistență.
Sensibillitate tisulară crescută(6)Condilii femurali: Osteocondrita disecantă(1): flectează genunchiul
complet căutând sensibilitate deasupra condililor femurali. Această afecțiune vizează cel mai frecvent
condilul femural medial, de aceea se acordă atenție sporită acestei zone.
Osteocondrita disecantă(2)testul Wilson: Ceea ce urmărim e producerea presiunii între ligamentul
încrucișat anterior și partea laterală a condilului medial. Flectează genunchiul(a), rotează intern
piciorul(b), apoi extinde complet genunchiul(c). Dacă apare durere în timpul extensiei, testul este
pozitiv.
Mișcări(1)Extensia: asigură-te că genunchiul poate fi extins complet. Dacă apar îndoieli, ridicăm ambele
membre, inspectând cu atenție și comparând. Extensia completă este la 0 grade. Pierderea extensiei
complete poate fi înregistată prin expresia „Genunchiului îi lipsesc X grade de extensie”.
Mișcări(2)Extensia: Dacă există îndoieli, examinăm pacientul, acesta fiind în decubit dorsal cu gambele
în afara mesei de examninare. Orice pierdere a extensiei poate fi observată comparând nivelul
călcâielor.
Mișcări(3)Extensia: Încearcă să obții extensia manual. Un blocaj sonor poate fi cauza unei leziuni în
mâner de găleată. Un blocaj rigid poate fi un semn al unei artrite.
Mișcări(4)Genu recurvatum: prezent în momentul în care geunchiul se extinde peste limita fiziologică.
Se testează ridicând membrul inferior și simultan aplicând presiune pe genunchi și ridicând cu cealaltă
mână piciorul la zenit, de sub gleznă. Se examinează și articulația cotului, pumnului și a degetelor,
pentru a exclude sindromul Ehlers-Danlos.
Mișcări(5)Hiperextensia: Înregistată prin „X grade de hiperextensie”. Cel mai frecvent este prezentă la
fete, asociată cu patelă deplasată, condromalacie patelară, luxația recidivantă de rotulă și uneori rupturi
ale LIA, ligamentul medial sau meniscul intern.
Mișcări(6)Flexia(1): măsoară amplitudinea mișcării pornind de la poziția 0 de extensie completă. Flexia
de peste 135 de grade și mai mare este privită ca normală, dar trebuie comparate cele două membre.
Există multe cauze, cum ar fi efuziunea sau artrita.
Mișcări(7):flexie(2)- pe rând, măsoară distanța dintre călcâi și fesă, în flexie maximă. Se pot depista
modificări mici și este folositor în înregistrarea progresului.
Mișcări(8):se înregistrează-amplitudinea de mișcare. (A) normal, (B) hiperextensie, (C) flexie fixă, 10-60
de grade.
Genu valgum la copii: fie unilateral, fie bilateral, ultimul fiind cel mai frecvent. Severitatea acestei
diformități se înregistrază prin măsurarea spațiului intermaleolar.
Genu valgum la adulți: apare frecvent în asociere ce artrita reumatoidă. Se măsăară cel mai bine prin
examenul radiografic, solicitând examinatului să-și lase greutatea pe membrul inferior afectat.
Genu valgum la adulți(2): gradul de valgus poate fi măsurat prin măsurarea unghiului format de tibie și
de femur. Unghiul normal este de 6 grade, zona închisă la culoare reprezentând genu valgum.
Genu varum(1): se măsoară distanța dintre genunchi, folosind ca reper degetele.
Genu varum(2): Evaluarea diformității poate fi făcută prin intermediul examenului radiografic,
asemenea genu valgului. Diformitatea este cel mai frecvent întâlnită în boala Paget.
Genu varum(3): la copii, examenul radiografic poate fi de ajutor. În rahitism(A), sesizează platoul epifizal
larg. În (B) tibia vara, sesizează marginea metafizală ascuțită. Trebuie ținut cont de faptul că varusul
radiologic este normal la copii până la 18 luni.
Instabilitatea(1):trebuie urmărite cu atenție următoarele diformități-(A) atunci când ligamentul medial
este rupt, (B)varus, atunci când partea ligamentului lateral este ruptă, (C) pierderea poziției tibiei în
raport cu femurul spre anterior(în rupturile de LIA, mai grav atunci când structurile laterale sunt
afectate, (D) sau pierderea raportului tibie femur spre posterior în leziunile de ligament încrucișat
posterior.
Instabilitate(2):(E)Rotație:(1) condilul medial se subluxează anterior( instabilitate anteromedială): apare
de obicei din cauza rupturilor combinate ale ligamentului încrucișat anterior și ale structurilor
mediale;(2)condilul lateral se subluxează anterior în urma rupturi LIA și ale structurilor
laterale;(3)condilul lateral tibial se subluxează posterior sau (4) condilul medial tibial se subluxează
posterior. Există și o instabilitate combinată a celor patru(5).
Instabilitatea în solicitările de tip valg(1): se începe prin examinarea părții mediale ligamentare. Poate fi
prezentă sensibilitate dar și învinețirea zonei respective, hemartroza putând lipsi.
Instabilitatea în solicitările de tip valg(2): extinde genunchiul complet, cu o mână se face sprijin iar cu
cealaltă se încearcă abducția piciorului. Urmărește dacă articulația se deschide și alunecă în valgus. La
revenire, se poate auzi un cracment ce poate confirma leziunea. Un valg moderat poate sugera ruptura
ligamentului medial și posterior. Valgusul sever poate indica și o ruptură de ligament încrucișat(ruptură
de gradul 3)
10.55 Instabilitate de solicitare in valgus (3): In caz de
incertitudine, se foloseste eminenta tenara si hipotenara a
maini ca punct de sprijin iar policele sau indexul, plasat pe linia
articulara a genunchiului, pentru a descoperi orice descudere a
articulatiei in solicitarea de valgus. Daca inca exista
incertitudine se compara cele doua parti.
10.56. Instabilitate de solicitare in valgus (4) radiografie in
tensiune (1): Daca inca exista incertitudine, atunci se va face o
radiografie a ambilor genunchi cu aplicarea de tensiune in
valgus in fiecare articulatie.
10.57. Instabilitate de solicitare in valgus (5) radiografie in
tensiune (2): Se compara filmele celor doua parti. Orice
instabilitate ar trebui sa fie evidenta.
10.58. Instabilitate de solicitare in valgus (6): Daca nu s-a
demostrat instabilitatea cu genunchiul complet extins,
testele se repeta cu 20grade de flexie si piciorul rotat intern.
O mica deschidere in articulatie este normala, iar comparatia
intre laturi este esentiala. Existenta unui valgus anormal
sugereaza implicarea mai mica a structurilor mediale (ruptura
partiale de menisc medial)
10.59. Instabilitate de solicitare in valgus (7): Daca
genunchiul este foarte sensibil si nu permite presiuna mainii
folosita ca punct de sprijin atunci se va incerca solicitarea
varusului prin priza cu mainile incrucisate, cu o mana
plasata pe partea proximala tibiala, usor distal de articulatia
genunchiului pentru a evita orice presiune locala directa pe
articulatie si ligamente.
10.60. Instabilitate de solicitare in valgus (8): Daca este
prezenta hemartroza, aspiratia preliminara poate determina
o examinare mai semnificativa a articulatiei.
10.61. Instabilitate de solicitare in valgus (9): Daca
genunchiul este prea dureros pentru a fi examinat, acest ar
trebui testat sub anestezie: in caz de demonstrare a unei
instabiliti majore ar trebui pregatire provizorie de
reconstructie chirurgicala (mai multe structuri importante
implicate), sau cu o artroscopie.
10.62. Instabilitatea de solicitare in varus (1): Se incepe prin examinarea partii laterale a
articulatiei genuchiului. Sensibilitatea este prezenta cel mai des desupra peroneului sau in linia
laterala a articulatiei in stadiul acut al afectiunilor capsulare si ligamentare laterale.
10.63. Instabilitatea de solicitare in varus (2): Se incerca producerea varusului prin aplicarea
unei maini pe latura mediala a articulatiei si impingerea gleznei medial. Se face asemanator
testari de valgus, mai intai in extensie totala, apoi cu 30grade de flexie, comparand membrele
intre ele. (Ligamentul lateral permite un grad de miscare mai mare decat cel medial.)
10.64. Instabilitatea de solicitare in varus (3): Pentru o examinare mai sensibila a instabilitatii se
plaseaza policele pe linia articulata. Daca exista instabilitate si in extensie si in flexie, atunci
exista leziuni atât la nivelul ligamentului încrucișat posterior cat si complexul ligamentar lateral.
10.65. Instabilitatea de solicitare in varus (4): Asemenea
cazului de solicitare in vlagus se poate face o radiografie, iar
daca examinarea nu poate fi facuta nici dupa aspiratie,
aceasta se va face sub anestezie.
10.66. Instabilitatea de solicitare in varus (5): Se verifica
daca pacientul este capabil sa faca dorsiflexia piciorului
pentru a fi siguri ca nu au fost lezate fibre motoare ale
nervului peronier comun (popliteal lateral).
10.67 . Instabilitatea de solicitare in varus (6):
De asemenea, testati pentru perturbari senzoriale in
distribuitia nervului peronier comun.
10.68 Testul sertarului anterior (1) :
Flexati genunchiul la 90 de grade, cu piciorul indreptat spre fata, si stabilizati-l prin a va apropia de el.
Prindeti ferm piciorul cu degetele mari pe tuberculul tibial. Verificati ca tendoanele de la genunchi sa fie
relaxate si smuciti membrul inferior catre dumneavoastra. Cu genunchiul flexat la 70 de grade, repatati
si comparati partile. Observatie: deplasarea semnificativa ( cu alte cuvinte, partea afectata mai mult
decat cealalta parte) confirma instabilitatea anterioara a genunchiului. Observati, de asemenea ca
printre rupturi, terminatia deplasarii anterioare este deobicei mai moale si mai putin clar definita decat
terminatia ferma a ligamentului intact. Cand deplasarea este marcata ( cam 1,5 cm sau mai mult) atunci
ligamentul incrucisat anterior este, cu siguranta, perforat si exista o posibilitatea mare de vatamare
asociata complexului medial ( ligament medial si capsula mediala) si chiar si complexului lateral. Daca
deplasamentul este mai putin marcat, iar un condil tibial se indeparteaza mult mai departe decat
celalalt, atunci diagnosticul este mai putin clar: ar putea sugera o ruptura izolata a ligamentului
incrucisat anterior sau o subluxatie a condilului tibial (instabilitate rotuliana).
10.69 Testul sertarului anterior (2) :
Repetati testul cu piciorul aflat la 15 grade de roatatia externa. Deplasarea excesiva a condilului tibial
medial sugerează un grad de instabilitate (rotuliana) anteromediala, cu o posibilia implicare a
ligamentului medial, si de asemenea, a ligamentuil incrucisat anterior.
10.70 Testul sertarului anterior (3) :
Acum intoarceti piciorul la 30 grade de rotatia interna si
repetati testul. Subluxatie anterioara a condilului tibial
lateral sugereaza instabilitate rotuliana anterolaterala, cu
posibila lezare a ligamentului incrucisat posterior si a
ligamentului psterior de asemenea, si a ligamentul
incrucisat anterior.
10.71 Testul sertarului anterior (4) :
Feriti-va de urmatoare eroare : o tibie deja desplata inapoi
ca rezultat al unei rupturi a ligamentului incrucisat posterior
poate da un rezultat pozitiv fals testului. Acelasi lucru se
aplica si testelor Lachman descrise in urmatoarele cadre.
Verificati prin inspectarea contururilor ale genunchiului
inaintea de testare.
10.72 Testele Lachman (1) :
Testele Lachamn sunt ,de asemenea folosite si pentru a
detecta instabiliate tibiala anterioara. In Testele Lechman
manipulative, genunchiul ar trebuie sa fie relaxat si flexat
cam 15 grade. O mana stabilizeaza femurul, in timp ce
cealalta incearca sa ridice tibia. Testul este pozitiv numai
daca exista alta miscare tibiala anterioara (detectata pe
articulatie cu degetele mari) cu terminatie elastica. Testul
este uneori mai simplu de executat cand pacientul se afla
decubit ventral (vezi urmatorul cadru).
10.73 Testele Lachman (2) : Testul din decubit ventral (
Feagin si Crooke):
Acesta este in special folositor in cazul in care pacientul are
pantaloni ce sunt mai greu de apucat. Cu pacientul aflat in
decubit ventral, impresurati tibia cu ambele maini, plasand
indecsii si degetele mari pe linia articulatiei. Felxati
genunchiul 20 garde si incercati sa impingeti tibia in fata.
Deplasarea anterioara ar trebui sa fie rapid detectabila de
catre degete si , de asemenea fermitatea terminatiei ar
trebuie sa fie observabila.
10.74 Testele Lachman (3) :
In testarea activa Lachman genunchiul relaxat este sustinut 30 grade, iar pacientului îi se cere
sa-l extinda. Daca testul rezulta pozitiv, va exista o subluxatie anterioara a platoului tibial lateral
ca urmare a contractiei cvadricepsilor, si o subluxatie posterioara atunci cand muschiul se
relaxeaza. Este considerat ca acest lucru este cel mai bine observat de pe partea mediala.
Repatati, rezistand extensiei prin aplicarea presiunii asupra gleznei.
10.75 Analiza radiologica a functiei ligamentului incrucisat anterior (1):
Subluxatia anterioara a tibiei aflata in extensie poate fi ,de
asemenea demonstrata cu raze-X. Inferiorul coapsei este
sustinut de un sac cu nisip, iar gamba este extinsa impotriva
unei rezistente cu o greutate de 7 kg. Membrul ar trebuie
sa fie in pozitia neutra, cu rotula indreptata in sus, iar
caseta de film a razei-X plasata intre membre.
10.76 Analiza radiologica (2) :
Pe radiografii , trasati doua linii paralele cortexului posterior
a tibiei, trangentiale platoului tibial medial si condilului
femural medial. Masurati distantele intre ele. Normal = 3.5
mm ± 2 mm. Ruptura L.I.A. = 10.2 mm ± 2.7 mm.
Cea din urma este putin marita daca meniscusul medial este
si el rupt. Certitudinea diagnosticului este mare.
10.77 Instabiliate posterior tibiala: testand LIP (1): testul
gravitatiei:
Ruptura, detasarea sau intinderea ligamentului incrucistat
posterior poate permite subluxare posterioara a tibiei,
conturand frecvent aspectul unei deformari frapante a
genunchiului, care permite diagnostiarea doar din
inspectare. Genunchiul ar trebui flexat 20 de grade, cu un
sac de nisip sub coapsa.
10.78. Ligamentul încrucișat posterior (2): Cu flexie de 20
grade, se roagă pacientul sa ridice calcaiul de pe pat in
timp ce se observa genunchiul din lateral. Orice subluxatie
posterioara ar trebui sa se corecteze in timpul acestei
extensiei a genunchiului, confirmand diagnosticul.
10.79. Ligamentul încrucișat posterior (3): Se plaseaza
policele pe o parte a liniei articulatiei iar indexul pe partea
opusa pentru a sesiza orice miscare tibiala. Se incearca
tragerea tibiei inainte cu mana opusa. Daca ligamentul
incrucisat posterior este rupt si tibia este subluxata
posterior, miscarea de inaintare a tibiei va fi usor de simtit.
10.80. Ligamentul încrucișat posterior (4): Daca ligamentul
incrucisat posterior este lax sau rupt, insa subluxatia inca
nu s-a realizat (rar), presiunea de apasare pe tibie va
produce o migrare posterioara excesiva. A se retine ca un
test Lachman in decubit ventral poate fi folosit pentru
evidentierea laxitatii LIP.
10.81. Ligamentul încrucișat posterior (5): Testul dinamic
de deplasare posterioara: Se flexeaza genuchiul si soldul la
90 de grade, fapt ce duce si la tensionare ischiogambierilor
ce in prezenta laxitatii articulare manifesta deplasarea
posterioara a tibiei. Dupa se face extensia genunchiului: ce
va realiza reducerea tibiei anterior. Acest lucru este in mod
normal usor de indentificat la inspectie amanuntita si
indica laxitate posterioare cu sau fara laxitate
posterolaterala aditionala.
10.82 Examinarea radiologica a funcției ligamentului
incrucisat posterior (1): Se plaseaza un sac cu nisip in
spatele coapsei si se preseaza cu forta tibia in zona
proximala (cu o forta echivalenta a 25 kg). Se repeta si dupa
a doilea ciclu se se face radiografia in timp ce se mentine
presiunea.
10.83 Examinarea radiologica a funcției ligamentului
incrucisat posterior (2): Distanta dintre condilul medial
femural si cel tibial este masurata, impreuna cu cea dintre
condilii laterali. O distantare mai mare de 8 mm in fiecare
parte indica o rupere a ligamentului incrucisat posterior
fara complicatii. Miscari excesive in partea laterala sau
mediala indica instabilitate posterolaterala sau
posteromediala.
10.84.Vizualizarea ligamentelor încrucişat: IRM permite o evaluare corectă a stării ligamentelor
încrucişate în 80% din cazuri (în ceea ce privește acuratețea acest lucru este inferior evaluării
clinice). Ligamentele încrucişate, pot fi, de asemenea, verificate prin artroscopie. Capacitatea lor
de a împiedica mișcarea tibială anormală poate fi evaluată mecanic prin dispozitive dinamice.
10.85. Evaluarea subluxații tibiale (instabilitate rotativa sau torsionala): (1) uită-te după sensibilitate
medială sau laterală, sau edem. (2) Efectuarea testelor sertarului constatând variațiile. (3) Testează
laxitatea pentru tensiunea în valgus (de multe ori pozitivă în subluxațiile anterioare ale condilului tibial
medial). (4) Testarea laxităţii pentru solicitarea în varus (de obicei pozitivă atunci când condilului tibial
lateral subluxează înainte sau înapoi). (5) Efectuează următoarele teste suplimentare.
10.86. Testul Maclntosh pentru subluxația anterioară a condilului tibial lateral (testul de schimbare a
pivotului): întindeţi complet genunchiul în timp ce țineți piciorul în rotație internă (1). Aplicați tensiune
în valgus (2). În această poziție, dacă instabilitatea este prezentă, tibia va fi în poziția de subluxaţie.
Acum, flexaţi genunchiului (3): reducerea ar trebui să apară la aproximativ 30°, cu o deplasare evidentă.
Un test pozitiv indică o anomalie a ligamentului încrucişat anterior, cu sau fără alte patologii.
10.87. Testul de schimbare de pivot Losee pentru
subluxația anterioară a condilului tibial lateral: pacientul
ar trebui să fie complet relaxat, fără nici o tensiune in
ischiogambieri. Aplicați o forță în valgus pe genunchi (1), în
același timp, împingând anterior capul fibular (2).
Genunchiul ar trebui să fie parțial flexat. Acum extinde
articulația (3). Când se ajunge la extensia completă, un
cracment dramatic va avea loc în timp ce condilul tibial
lateral subluxează anterior (dacă instabilitatea rotativă
este prezentă).
Notă: pacientul ar trebui să se refere la această senzație ca
la cea experimentată în activitate.
10.88. Schimbarea de pivot modificată sau testul deplasării
pentru subluxația anterioară a condilului tibial lateral:
apucați piciorul între braț și piept, apoi aplicaţi o tensiune în
valgus (1); aplecaţi-vă peste pentru a roti intern piciorul (2).
Acum flexaţi genunchiul. În cazul în care testul este pozitiv,
și pentru că tibia este ținută ferm, condilului femural lateral
va părea că se deplasează anterior. Acum, extindeţi
genunchiul și în timp ce tibia este subluxată, condilului
femural va părea că se deplasează posterior.
10.89. Instabilitatea posterolaterală (1): testul sertarului
posterolateral: genunchiul ar trebui să fie flexat la un pic
mai puțin de 90° și piciorul pus în rotație externă. Aplicați
presiune înapoi pe tibie. Deplasarea excesivă pe partea
laterală indică instabilitate posterolaterală. Instabilitatea
posterolaterală e de obicei asociată cu leziuni ale
ligamentului încrucişat posterior și a complexului de
ligamente laterale.
10.90. Instabilitatea posterolaterală (2): Testul de rotație
externă recurvatum: cu pacientul în clinostatism, asezaţi-vă
la capătul canapelei de examinare și ridicați picioarele de
degetele mari (haluce). Testul este pozitiv dacă genunchii cad
în rotație externă (a), varus (b) și recurvatum (c).
10.91. Instabilitatea posterolaterală (3): Testarea Jakob a
schimbarii pivotului opus (Jakob`s reverse pivot shift test):
Începeți prin flexarea genunchiului la 90° (a). Acum rotiţi
piciorul extern (b), aplicaţi o tensiune în valgus (c) și extindeţi
genunchiul (d). În cazul în care testul este pozitiv, platoului
tibial lateral subluxat posterior se reduce brusc la aproximativ
20°.
10.92. Instabilitatea posterolaterală (1): (Standing
apprehension test): Pacientul trebuie să stea în picioare cu
genunchii ușor flexaţi. Apucați genunchiul și cu degetul mare
pe linia de articulare şi presaţi medial partea anterioară a
condilului femural lateral. Testul este pozitiv dacă mișcarea
condilului are loc (permiţîndu-i tibiei să alunece posterior sub
el), iar în cazul în care acest lucru este însoțit de un sentiment
de cedare.
10.93. Meniscul (1): Se caută zona sensibilă de pe linia
articulară a genunchiului şi se urmăreşte o rezistenta elastica
în extensie totală. Aceste 2 semne asociate cu atrofierea
cvadricepsului sunt cele mai solide semne ale unui menisc
rupt.
10.94. Meniscul(2): în leziunile recente căutaţi un indicator
de edem la nivelul liniei de articulare. Echimoza nu e o
trăsătură pentru leziunile de menisc.
10.95. Meniscul(3): Leziunile poesterioare(1): flexaţi complet
genunchiul şi plasaţi policele şi indexul de-a lungul liniei de
articulare. Palma ar trebui să stea pe patella. Vă aflați acum
în poziția în care sunteţi capabil de a localiza orice
clic(pocnitură) provenit de la articulație.
10.96. Meniscuri (4): Leziuni posterioare (2).aluneca cu
calcaiul in forma de arc, uitandu-te si simtind clicuri in
articulatie acompaniate de durere. Uita-te la fata
pacientului, nu la genunchi in tinp ce execute acest test.
10.97. Meniscuri (5): leziuni anterioare. Preseaza cu policele
in articulatie in partea medial a ligamentului patellar. Nu
extinge genunchiul. Repeta si pe cealalta parte a
ligamentului. Un click acompaniat de durere este de multe
ori intalnit in leziuni anterioare de menisci.
10.98.Meniscuri (6).Manevra McMurray pentru meniscul
medial: Plaseaza policele si indexul de-a lungul liniei
articulatiei pentru a detecta clikuri. Flexeaza piciorul cu
rotatie externa, abducand in jos piciorul (inversie) si extinde
articulatia usor. Rezulta un click in partea mediala a
articulatiei, acompaniat de durere, indicand o rupere de menisci
medial.
10.99. Meniscuri. (7): Manevra McMurray pentru meniscul
lateral. Repeta ultimul test cu piciorul in rotatie interna si addus.
Foloseste mana pentru a depista orice click acompaniat de
durere. O mare senzatie poate fi simtita in leziunile
degenerative de menisci.
10.100. Meniscuri (8): Daca orice click este detectat, membrul
normal trebuie examinat pentru a ajuta la eliminarea
simptomelor, clikurile nepatologice care pot rezulta din
tendoane sau alte tesuturi moi trosnesc peste proeminentele
osoase (ex. Tendonul bicepsului peste condiul femural), sau
clikuri din patella impotriva condilului femoral.
10.101. Meniscuri (9): Daca la un clink este obtinuta o
durere unilaterala, repeta testul cu detectarea degetului
sau cu miscarea policelui. Cauza clikului, daca provine din
menisc sau tendon, poate fi vizibila la sfarsitul inspectiei
articulatiei.
10.102. Meniscuri (10) Testul slefuirii (1): In test, meniscul
suspectat este subiectul compresiunii si a continuitatii
stresului; o durere ascutita este sugestiva unei ruperi.
Pacientul este inclinat. Examinatorul executa miscarea de
rotatie externa si flexie totala a genunchiului. El roteaza
intern piciorul si extinde genunchiul. Partile sunt
comparate. Aceasta demonstreaza limitarea rotatiei sau
aparitia oricarei dureri.
10.103. Meniscuri (11): Testul slefuirii. Apoi, in timp ce stai
pe scaun, examinatorul se lasa cu toata greutatea in axul
membrului, si roteaza extern piciorul. O durere severa ascutita
indica o rupura de menisc medial. Repeta la un grad mai mare de
flexie pentru a testa partea superioara. Pentru a testa meniscul
lateral, repeta testul cu piciorul fortat in rotatie externa.
10.104. Meniscuri (12): Chisturile meniscale se intend de-a lungul liniei articulare, simtindu-se ferm la
palpare si sunt supuse unei presiuni mari. Chisturile meniscale pot fi associate cu rupturi. Chisturile
meniscului lateral sunt departe de a fi frecvente. Umflaturile chistice de pe partea mediala sunt uneori
cauzate de ganglion, rezultand din laba gastii (insertia: gracilis si semitendinos).
10.105. Rotula (1): Examineaza ambii genunchi flexati la
marginea banchetei. Aceasta poate arata o diformitate
torsionata a femurului sau tibiei si o rotula plasata lateral
(a) (care va lfi predispusa unei instabilitati (ex. Dislocarile
recidivante) sau condromalacia patelara). Acum roaga
pacientul sa extinda genunchiul (b) si uita-te pentru alte
tulburari mari care urmaresc patella: ar trebui sa se miste
usor in canalul patellar.
10.106. Rotula (2): Uita-te la un genurecurvatum si la
pozitia patelei in comparative cu condilii femurali. O
patella inalta este factor predispozant in dislocarea
lateral recidivanta a patelei.
10.107. Rotula (3). Este vreo diformitate anterioara
genunchiului? Pentru ca duce la cresterea unghiului Q
(unghiul cvadriceps), predispune genunchiul la o dislocare
recidivanta, durere anterioara a genunchiului si
condromalacie patelara. Diformitatea este comun
particulara la fetele adolescente. Distanta intermaleolara
poate fi masurata sau unghiul Q (care este similar cu
unghiul tibiofemural) poate fi determinat.
10.108. Rotula (4): Gasirea unghiului Q: este unghiul (in mod normal 6°) intre (i) linia care uneste spina iliaca antero superioara cu centrul rotulei, si (ii) linia ligamentului patelar. Spuneti pacientului (care trebuie sa fie in ortostatism) sa tina capatul centimetrului pe spina iliaca antero superioara in timp ce tu vei centra celalalt capat al centimetrului pe rotula. Aliniaza apoi goniometrul pe centimetrul si pe ligamentul patelar.
10.109. Rotula (5): Vedeti daca exista sensibilitate pe suprafata anterioara a rotulei. Sensibilitatea polului inferior apare in boala Sinding-Larsen-Johannson. (sensibilitatea mai poate fi prezenta peste ligamentul patelar, tendonul cvadricepsului si tuberozitatea tibiala sau alte leziuni ale aparatului extensor sau variante ale genunchiul saritorului)
10.110. Rotula (6): Deplasati rotula medial si palpati suprafata articulara. Sensibilitatea apare cand suprafata articulara este infectata (condromalacia patelara). Repetati testul deplasand rotula lateral. In mod normal doua treimi din suprafata articulara ar trebui sa fie accesibila.
10.111. Rotula (7): Testati mobilitatea rotulei miscand in sus si in jos, apoi din stanga in dreapta. Mobilitatea redusa apare artrita retropatelara. Cvadricepsul trebuie sa fie relaxat in timpul acestui test. Mobilitatea scazuta a rotulei va afecta in mod evident performanta testului precedent.
10.112. Rotula (8): Miscati rotula proximal si distal in timp ce apasati tare peste condilul femural. Durerea apare in condromalacia patelara si osteoartrita retropatelara.
10.113. Rotula (9): Testul aprehensiunii: Incercati sa deplasati rotula in lateral in timpul flexiei genunchiului din extensie maxima. Daca este o tendinta de dislocare pacientul va fi anxios si va incerca sa opreasca testul, in general impingand la o parte mana examinatorului.
10.114. Suprafetele articulare (1): Puneti palma peste rotula, cu indexul si policele in lungul liniei articulare. Executati flexii si extensii. Sursa crepitului din articulatia afectata va putea fi detectat. Comparati ambele articulatii. Daca aveti dubii, ascultati atent articulatia. Ignorati pocniturile rotuliene singulare.
10.115. Suprafetele articulare (2): O articulatie slabita si prezenta exostozelor apar de obicei in osteoartrita. Ambele parti ale articulatiei sunt afectate in stadiile avansate de osteoartrita tibiofemurala, dar in stadiile de inceput este afectata partea mediala, lucru care conduce frecvent la genu-varum si laxitate pe ligamentul medial.
10.116. Spatiul popliteu (1): Aproape toate testele descrise anterior au vizat partea anterioara a genunchiului. Nu uitati sa examinati si sa palpati partea posterioara. Daca genunchiul este flexat o palpare profunda este posibila.
10.117. Spatiul popliteu (2): Bursa semimembranoasa se evidentiaza in timpul extensiei de genunchi. Comparati bursele la ambii genunchi. Bursa poate fi mica in timpul examinarii si se poate incerca o iluminare puternica si profunda a zonei, dar aceasta metoda nu functioneaza de fiecare data. Bursita semimembranosului poate aparea in urma artritei reumatoide sau altei patologii articulare.
10.118. Soldul: Examinati intotdeauna soldul, mai ales in cazul unei dureri acute nediagnosticate. Adese durerea de sold este atribuita articulatiei genunchiului. Poate fi testata rotatia soldului cu genunchiul in flexie de 90°, notand daca apare durere sau restrictie de miscare.
10.119. Radiografie (1): Radiografie normala anteroposterioara a genunchiului
10.120. Radiografii (2): Conturul femurului, tibiei si fibulei sunt evidente. Umbra patelara este de obicei stearsa si dificil de vazut. Vedeti pe partea mediala cele doua umbre tibiale formate de marginile concave anterioare si posterioare ale platoului tibial. (platoul tibial lateral este convex si are o singura umbra)
10.121. Radiografii (3): Radiografie laterala normala a genunchiului. Sageata arata santul condilopatelar, care ajuta identificarea condilului femural lateral care este mai mare si mai
plat.
10.122. Radiografii (4): Vedeti aici condilul lateral al femurului si al tibiei sunt desenate cu o linie groasa. Condilul tibial lateral poate fi identificat de articulatia fibulara. Linia exterioara a condilului tibial medial tinde sa fie acoperita de umbra spinei tibiale. Vedeti fabella, un os sesamoid aflat in lateralul capului gastrocnemiusului: nu il confundati cu un corp liber.
10.123 Radiografii (5): Vedeti daca exista o ingustare intre spatiile articulare (indica pierderea de cartilaj)(N), lipping (L), scleroza marginala (S), chisti (C), corpi liberi (H), varus sau valgum (toate acestea fiind intalnite in osteoartrita) Nu confundati o rotula bipartita (B) cu o fractura. Rotula bipartita, daca este prezenta, afecteaza cadranul exterior. Vedeti daca exista calcifieri anormale ca in boala Pellegrini-Steida (J), menisc calcifiat (K) si pseudoguta.
10.124. Radiografii (6): Vedeti daca exista alterari osoase (boala Paget, artrita reumatoida, osteomalacie, infectii). Vedeti daca exista defecte osoase (D) care sugereaza o
tumora sau infectie sau zone cu reactie periostala (P) care pot indica o tumora sau infectie. Nu confundati liniile epifizale (E) cu linii de fractura.
10.125. Radiografii (7): Radiografiile tunelului intercondilian ajuta la confirmarea diagnosticului de osteocondrita disecanta deoarece arata locul mai clar, in special condilul medial femural. Sunt de asemenea foarte bune in gasirea corpilor liberi.
10.126. Radiografii (8): Daca rotula este suspecta, o radiografie tangentiala este recomandata. Aceasta poate arata (1) o fractura mediala osteocondrala comuna in dislocarea recidivanta de rotula, (2) alte fracturi, (3) ocazional evidentiaza condromalacia patelara, (4) rotula bipartita
10.127. Radiografii (9): O proiectie la 20° poate ajuta in privinta instabilitatii rotulei. Desenati tangentele pentru a identifica ungiul lateral patelofemural. Este pozitiv in
97% dintre cazurile pacientilor normali (A). Cei care sufera de luxatie recidivanta de rorula este 0% in 80% dintre cazuri (B) sau negativa in 20% dintre cazuri (C). Acest unghi mai poate fi obtinut si cu o scanare CT. De asemenea observati daca santul este superficial (>170°)
10.128 Radiografii (10): Din nou, daca exista suspiciunea de dislocare recidivanta de rotula, o radiografie laterala cu genunchiul incarcat in extensie maxima trebuie facuta. Aceasta radiografie poate confirma pozitia elevata a rotulei (patella alta)
10.129. Aspiratia (1): Aspirati genunchiul (a) daca exista hemartroza puternica sau _(b) pentru a obtine culturi de trimis la laborator. Precautia aseptica este necesara. Incepeti prin ridicarea unui pliu cutanat anesteziat exact deasupra si in lateralul rotulei
10.130. Aspiratii (2): Acum infiltrati in tesut mai in adancime la nivelul membranei sinoviale a pungii supra rotuliene.
10.131. Aspiratii (3): Daca genunchiul nu este inflamat injectati fluid de la limita superioara a pungii supra rotuliene care sa mute rotula in fata inainte de a introduce acul de aspiratie.
10.132. Aspiratii (4): Strangeti partea superioara si lateralele articulatii in stadiul terminal al aspiratiei pentru a goli articulatia de lichid. Dupa scoaterea acului este necesara aplicarea unui bandaj steril.
10.133. Aspiratii (5): Daca alt tratament nu urmeaza a fi facut, aplicati un bandaj de compresie Jones.
10.134. Patologie (1): Radiografia arata ca exostozele femurale si tibiale afecteaza metafizele acestor oase. Clinic s-a constat o inflamatie in timpul palparii. Diagnostic: aclasis diafizal
10.135. Patologie (2): Cadranul superior lateral al rotulei ar un centru separat de osificare, si desi nu se vede bine pe radiografie, marginile sunt bine rotunjite si de obicei nu se fractureaza. Clinic nu prezenta inflamatie. Diagnostic: Rotula bipartita
10.136. Patologie (3): O radiografie tangentiala a cazului precedent arata o iregularitate laterala ( in dreapta imaginii)
10.137. Patologie (4): Aceasta este o radiografie din lateral a genunchiului incarcat la o fata adolescenta. Rotula este in contact cu partea proximala a femurului si genunchiul este in hiperextensie. Diagnostic: Genu recurvatum si patella alta.
10.138. Patologie (5): Aceasta radiografie este a unei adolescente cu un traumatism acut la genunchi. Desi umbrele femurului si tibiei arata ca a fost pozitionata corect pentru radiografia laterala, rotula este suprapusa pe femur. Diagnostic: Dislocare laterala de rotula.
10.139. Patologie (6): Exista iregularitati bine definite care implica doua treimi proximale a suprafetelor articulare la o femeia tanara. Diagnostic: Condromalacie patelara.
10.140. Patologie (7): Aceasta vedere localizata a genunchiului arata ingustarea spatiului dintre rotula si femur. Diagnostic: Osteoartrita retropatelara severa
10.141. Patologie (8): Vedeti separarea si fragmentarea a epifizei proximale tibiale. Este asociata cu o durere cronica localizata in genunchi. Diagnostic: Boala Osgood-Schalter
10.142. Patologie (9): Aceasta vedere anteroposterioara a genunchiului care a fost pozitionat sa arate crestatura intercondiliana (proiectia in tunel). Vedeti zona perforata in zona mediala a condilului femural indicata de sageata. Diagnostic: osteocondrita disecanta, afectiune tipica a partii laterale a condilului medial femural
10.143. Patologie (10): Radiografia acestui barbat (vedeti gradul fuziunii epifizale) arata separarea unui fragment mare de os (si cartilaj articular) din condilul medial femural. Diagnostic: osteocondrita disecanta de lunga durata
10.144. Patologie (11): Aceasta este o radiografie a unui barbat de varsta mijlocie. Sageata arata un corp liber mic si sferic in compartimentul lateral al articulatiei. Exista o subtiere unilaterala in spatiul articular si iregularitati ale suprafetei laterale a condilului femural. Diagnostic: osteoartrita genunchiului, corpul liber fiind secundar acestui proces.
10.145. Patologie (12): Sagetile arata trei opacitati articulare. Diagnostic: Sageata de sus indica fabella (mic fibrocartilaj osificat). Sageata de jos indica doi corpi liberi, in partea posterioara a articulatiei. Acestea sunt secundare osteoartritei
10.146. Patologie (13): Apar schimbari sclerotice in partea articular posterioara a rotulei si intr-o mai mica masura a suprafetei condilului femural. Exista o mica iregularitate a spinei tibiale si o mare opacitate proximal polului superior a rotulei. Diagnostic: osteoartrita genunchiului cu un mare corp liber in punga supra patelara
10.147. Patologie (14): Exista multipli corpi liberi in articulatia genunchiului. Diagnostic: Condromatoza sinoviala.
10.148. Patologie (15): Exista o mare dezorganizare in genunchi, cu multe formatiuni noi. Diagnostic: Boala Charcot
10.149. Patologie (16): Aceasta radiografie a fost facuta dupa o trauma acuta si arata largirea spatiului medial din linia articulara. Diagnostic: ruptura de ligament medial a genunchiului. Este anormal sa apara un grad atat de mare de diformitate a genunchiului fara fortarea articulatiei in timpul radiografiei. Natura aceste diformitati indica ruptura de ligament posterior si
probabil ambele ligamente incrucisate. Nu exista nici o dovada a unei fracturi asociate de platou tibial.
10.150. Patologie (17): Exista un istoric de durere cronica in partea mediala a genunchiului si radiografia arata calcificari in regiunea superioara de prindere a ligamentului medial. Diagnostic: Boala Pellegrini-Stieda.
10.151. Patologie (18): Apare o mare ingustare a spatiului articular cu un grad de osteoporoza. Diagnostic: artrita reumatoida
10.152. Patologie (19): Este prezenta distrugerea compartimentului medial al articulatiei cu striatii osoase orizontale. (Looser`s zones) indica incidente repetate sau oprirea temporara a cresterii. Diagnostic: Infectie articulara cronica tipica tuberculozei de genunchi.
10.153. Patologie (20): Apare ingustarea compartimentului medial al articulatiei cu un grad de scleroza marginala a osului. Exista o perturbare reziduala in platoul tibial lateral, unde a fost o fractura. Diagnostic: osteoartrita genunchiului, probabil aparuta in urma unui traumatism valgus, unde a fost o fractura a platoului tibial (si posibil un traumatism de ligament medial)
10.154. Patologie (21): Apare o calcifiere la meniscul lateral. Diagnostic: asemenea radiografii gasim cel mai adesea la pseudo-guta
10.155. Patologie (22): Exista o inflamatie fusiforma a corpului femural care invadeaza articulatia genunchiului. Diagnostic: radiografia este tipica sarcomului osteogenic
10.156. Patologie (23): Partea proximala a metafizei tibiale pe partea sa mediana prezinta un cioc si clinic s-a constat ca acest copil are picioarele in varum. Diagnostic: Tibia vara.
10.157. Patologie: Clinic s-a notat o deformare in varus a picioarelor. Radiografia confirma si mai arata largirea metafizei tibiale cu iregularitati caracteristice. Diagnostic: carenta de vitamina D asociata cu rahitism
Glezna
Date anatomice
Articulația gleznei este de fapt o "balama" comună ce permite mișcarea într-un singur plan
(flexie dorsală și flexie plantară), în adducție până la 18° rotația axială a astragalului (talus) spre
tibie poate avea loc mortice. Supraîncărcarea subliniază că sunt luate de către suprafața
superioară articulară a talusului și tibiei, fibula nu joacă nici un rol. Deplasarea meială
(translația) a talusului este împiedicată de maleola medială și deplasarea laterală de/ a maleolei
laterale. Posterior schimbarea astragaliană este blocată de suprafața articulară descendent,
proiectarea curbată a tibiei posterior, iar suprafața anterioară previne subluxația. Când privim de
sus, suprafața articulară a astragalului poate fi văzută ca fiind mai largă în anterior față de
posterior. Acest lucru înseamnă că la gleznă este dorsiflexie, talusul este prins mai bine între
maleole și împinge fibulii lateral. Când glezna este în plantarflexie există un grad mai mare de
libertate (și instabilitate) a talusului în articulația gleznei. Congruența naturală a componentelor
osoase ale gleznei este benefică pentru stabilitatea inerentă și acest lucru este întărit de dispoziția
și puterea ligamentelor asociate. Acestea includ următoarele: a) Inferior ligamentele tibiofibulare
(anterior și posterior) ce se leagă la tibie și fibulă. Ei sunt ușor asistați de membrana interosoasă.
b) Lateral ligamentul extern are 3 părți care decurg din fibulă, distal anterior și posterior
fasciculii sunt atașați la talus, iar fâșia centrală este atașată la calcaneu.
c) Ligamentul medial, extrem de puternic este ca și formă triunghiular și este atașat proximal la
maleola medială. Fibrele sale profunde trec la suprafața medială a talusului, iar partea sa
superficială este atașată la navicular, ligamentul primăvară și calcaneu. Rețineți că o examinare
atentă a piciorului este de multe ori, de asemenea, necesară în cadrul anchetei, de multe plângeri
de gleznă.
Leziuni ale țesuturilor moi ale gleznei
Leziunile țesuturilor moi ale gleznei sunt extrem de frecvente și în cazurile mai severe greu de
diferențiat de fracturi. Examenele radiografice sunt esențiale în orice leziune chiar și în cele mai
mici leziuni, este de asemenea necesar în cazul în care simptome ale gripei porcne sunt
persistente. Când fractura a fost exclusă, după o accidentare semnificativă, un diagnostic precoce
poate afecta vădit tratamentul.
Leziuni de ligament lateral
Ligamentul lateral este deteriorat prin leziuni de inversiune. Într-o lacrimă incompletă, unele
fibre nu mai sunt rupte (entorsă de gleznă). Tratamentul este simptomatic și apoi o recuperare
precoce completă poate fi de așteptat. Când ligamentul este complet rupt sau detașat din fibulă,
talusul este liber să se încline între tibie și peroneu. Dacă ligamentul lateral nu se vindecă,
instabilitatea cronică se instalează la nivcelul gleznei. În cazul în care acest prejudiciu este
diagnosticat în etapele acute, acestea ar trebui să fie tratate prin imobilizare prelungită în ghips
sau orteză, sau prin reparare operative. În cazuri de întârziere diagnosticat rezultate bune
urmează, în general, procedurilor de reconstrucție de ligament lateral.
În instabilitatea funcțională a gleznei pacientul se plânge de senzații frecvente de durere și
umflare ale gleznei, avertizat în mod regulat de rigiditate legate de activitatea pacientului, dar
nici o dovadă de ligament relaxat nu poate fi găsit. Se crede că în multe dintre aceste cazuri
există un grad de necoordonare care rezultă din unele tulburări de proprioception. Cele mai multe
rezultate la physioterapy specializate (folosind panouri de înclinare și alte măsuri de îmbunătățire
a coordonării musculare).
Ligamentul tibiofibular inferior
Când piciorul este în dorsiflexie, capătul distal al fibulei se mișcă lateral (și proximal) este
angajat de articularea suprafaței superioare în formă de pană a astragalului. Această mișcare este
limitată de ligamentele tibiofibulare inferioare și într-o măsură mai mică membrana interosoasă.
Deteriorarea acestor structuri poate duce la deplasarea laterală a fibulei și deriva laterală a
talusului (diastazei). În tratament, talusul trebuie realiniat cu tibia și orice deplasare fibulară
trebuie redusă. Această reducere poate avea loc prin cross-înșurubare a fibulei la tibie sau prin
ipsos de fixare.
Ligamentul medial
Ligamentul medial este extrem de puternic, iar în cazul în care este implicat în leziuni ale
articulației gleznei se avulses în general maleola medială decât în rupere. Cu toate acestea, apar
lacrimi, și sunt văzute mai ales în conjuction cu fracturi maleolare laterale. Reducerea
meticuloasă de orice fractură asociată este esențială, iar acest lucru necesită de multe ori o
procedură deschisă. Poate fi necesară repararea ligamentului.
Tendonul lui Ahile (tendo calcaneu)
Tendinopatia Ahiliană
Aceasta rezultă, în general, de la supraîncărcări repetitive și excesive a tendonului într-o măsură
care depășește capacitatea sa de a se recupera. Termenul "tendinopatie" preferat include o serie
de condiții care pot fi diferențiate numai prin inspecție directă și examinarea histologică a
tendonului sau structurilor din jur. Acestea includ tendinită în cazul în care există un proces clar
inflamator implică tendonul; tendinoze unde există degenerare de colagen în tendon; și
peritendinita când sunt modificări inflamatorii în teaca tendonului.
Condiția este comună la sportivi, în special alergători și săritori dar și la fotbaliști, jucători de
tenis și dansatori de balet. Ea dă naștere la durere localizată care este legată de
scăderea activității membrelor. În cazurile severe de tendinopatie pot exista slăbiciune progresivă
a flexiei plantare însoțită de insuficiență și, în unele cazuri, ruptura spontană a tendonului.
Cele mai multe cazuri sunt tratate conservator prin restrângerea activităților, completate atunci
când este necesar de fizioterapie, sub forma de exerciții de stretching, masaj, dispozitiv ortetic
pentru pantofi și ultrasunete terapeutice. În unele cazuri rezistente pot fi necesare măsuri
chirurgicale, cum ar fi eliminarea de noduli fibrotici din interiorul tendonului și eliberarea de
adeziuni.
Ruptura traumatică de tendon Ahilian acut
Flexia plantară bruscă a piciorului poate rupe tendonul lui Ahile, mai ales atunci când este slăbit,
ca urmare a tendinozei și modificării degenerative adesea văzut în vârstă mijlocie. Repararea
chirurgicală poate fi realizată, deși în cele mai multe cazuri rezultate excelente pot fi atinse prin
management conservator în ghips sau o orteză.
Tendinită
Această condiție afecteaza tendonul la introducerea sa în calcaneu. Aceasta tinde să apară la
pacienții cu vârsta mijlocie și supraponderali si este, de obicei tratată conservator.
Alte condiții comune observate în jurul gleznei tenosinovite
Modificări inflamatorii ale tecii tendonului din spatele maleolelor pot conduce la durere la părțile
laterale ale gleznei. Tenosinovitele pot urmări activitatea excesivă neobișnuită sau să fie asociată
cu modificări degenerative, picior plat sau artrita reumatoidă. Este umflarea pufoasă în linia
tendoanelor, cu ușoara extindere de multe ori pentru câțiva centimetri de-a lungul lungimii lor.
Tibial posterior și longus peroneus sunt implicați cel mai frecvent și întinderea acestor structuri
în timpul mișcării de inversie și eversie a piciorului dă naștere la durere. Ruptura spontană nu
este mai puțin frecventă. Simptomele, în general, răspund la imobilizare pentru perioade scurte
de timp într-o perioadă de mers pe jos (9mai jos-genunchi sau o orteză).
Glezna fotbalistului
Durere localizată în partea din față a gleznei poate urma incidentele repetate de flexie plantară
forțată a piciorului care au ca rezultat ruperea capsulei anterioare a articulației gleznei. Acest
lucru se întâmplă frecvent la fotbaliști, în cazul în care această formă de stres este comună.
Calcificarea pe suprafețele care rezultă din smulgere și hemoragia duce la apariția de exostoze
caracteristice, care arată restricție mecanică de dorsiflexie.
Osteocondritele talusului
Deși mai puțin frecvente, această condiție, care se vede cel mai frecvent la adolescenți și tineri,
poate da dezactiva durerea la gleznă. În general este de acord că starea începe ca o fractură
osteocartilaginoasă. Este frecventă sursa de plângeri de invaliditate cronică în urma unei așa-
numite simplu entorsa de gleznă. Diagnosticul se face prin constatările radiologice, deși the site
de durere și sensibilitate locală pe suprafața superioară articulară a talusului poate duce să-l
suspecteze. CT și RMN sunt de mare ajutor în cazuri îndoielnice. Dacă se produc corpuri moi,
acestea trebuie să fie excizate. Tratamentul leziunii locale urmează, în principiu, ca la
osteocondrita disecantă a genunchiului.
Ruptura de tendon peronier
Aceasta este cauza neobișnuită de durere de gleznă și se datorează ruperea retinaculului peronier
superior. Pacientul se plânge de o senzație de clic în gleznă și este, de obicei în măsură să
demonstreze că tendoanele peroniere sunt pe maleola laterală. Tratamentul este de reconstrucție
chirurgicală a retinaculului.
Osteoartrita
În primul rând osteoartrita de gleznă este rară. În al doilea rând osteoartrita este uneori văzută
după fracturi de gleznă, necroza avasculară a talusului sau osteocondrita talusului.
Artrita reumatoidă
Artrită reumatoidă de gleznă nu este mai puțin frecventă, dar este rar văzută ca o manifestare
primară a bolii, astfel încât diagnosticul prezintă rareori dificultate.
Tuberculoza
Infecțiile tuberculoase ale articulației gleznei sunt acum rare în Marea Britanie. Când are loc
umflarea articulației, pierdem din mușchi și simptomele obișnuite ale inflamației. Pacientul
dezvoltă o moale dureroasă și ca îmbinare este relativ în formarea sinusurilor superficiale este
comună într-un stadiu relativ incipient.
Scurtarea tendonului lui Ahile (Tendo calcaneu)
Scurtarea tendonului lui Ahile rezultatele în flexie plantară a piciorului și stângăcia la mers ca și
călcâiul nu reușește să ajungă la sol. Gradele mai severe ale tendonului lui Ahile sunt însoțite de
o tendință de picior plat. În multe cazuri, flexia genunchiului prin luarea tensiunii de pe
gastrocnemian va permite dorsiflexia piciorului. Scurtarea tendonului lui Ahile poate să apară ca
o condiție aparent izolată, cu nici un evident motiv predispozant dar într-un număr mare de
cazuri, asociat cu malformații congenitale ale piciorului sau neurologice, dintre care poliomielită
subclinice este una dintre cele mai comune (pentru a vedea deformările este necesar secțiunea de
picior). Ocazional se pot rezulta din contractura ischemică a mușchilor gambei.
Ghid de afecțiuni dureroase înjurul gleznei
Istoria prejudiciului recent:
◦ Entorsa de ligament lateral
◦ Tear complet de ligament lateral
◦ (Fractura gleznei, fractura celui de-al cincilea metatarsian)
◦ Tibiofibular diastatis
◦ Rupura tendonului Ahilian (tendo calcaneu).
Istoria de rănire:
◦ Tear complet de ligament lateral
◦ Osteoartrita secundară (de exemplu fractura de gleznă).
Nici o istorie a prejudiciului:
◦ Osteocondrite tali
◦ Artrita reumatoidă
◦ Osteoartrită primară
◦ Glezna fotbalistului
◦ Osteoartrita secundară (de exemplu de la osteocondrite tali)
◦ Tenosinovita
◦ Tendinopatia Ahiliană
◦ Ruptura tendonului peronier.
PICIORUL
Caracteristici anatomice
Fig. 13.A. Acţiunea trepiedă a piciorului: pentru
a menţine un perfect contacul cu solul fiecare picior se
comporta ca un trepiedului, picioarele trepiedului fiind
reprezentate de calcaneu, capul primului şi al cincilea
metatarsian. Pentu a menţine echilibrul, centrul de greuate
(în faţă de S2) trebuie să cadă în zona acoperită de unu sau
ambele picioare, şi pentru a facilita acest lucru fiecare
picior trebuie să fie capabil de mişcarea în două planuri.
Fig. 13.B. Planurile de mişcare (1): În axul X
aproape toate mişcarile apar la gleznă, şi acest lucru
permite echilibrului să fie menţinut atunci când urca sau
coborâm o pantă. ( Unele mişcări foarte uşoare în
acelaşi plan apar în articulaţiile tarsine mijlocii şi
metatarsiene şi minim în articulaţiile subtarsiene.)
Fig. 13.C. Planurile de mişcare: În axul Z
supinaţia apare când tălpile picioarelor sunt întoarse spre
interior, faţă în faţă; pronaţia (P) implică mişcări în direcţia
opusă. Acest lucru permit picioarelor să adopte o suprafaţă
înclinată în unghi drept faţă de direcţia de deplasare. Marea
parte din aceste mişcări este că implică articulaţia subtalară
(dar sunt implicate şi articulaţiile mijlociu tarsiană şi
tarsometatarsiene).
Fig. 13.D. Planurile de mişcare (3): În axul Y, în
unghiul drept pentru ceilalţi, poate apărea o gamă foarte
limitată de abducţie şi adducţie pe antepicior. Mai mult,
acestea pot apărea în articulaţia mijlocie tarsiană, dar unele au
loc în articulaţia tarso-metatarsiene şi la gleznă. Aceasta este
puţin important, deşi o fixare a metatarsienelor în adducţie este
bună, linitând deformaţiile, în copilărie.
Fig. 13.E. Inversia: Inversia călcâiului apare când
calcaneii sunt în varus. Această mişcare apare în articulaţia
subtalară. Cu călcâiul înclinat, îşi duce restul piciorului
după el (piciorul este direct conectat la calcaneu prin
articulaţia calcaneo-cuboidă) şi prin aceasta rezultă
supinaţia piciorului. (Valgus călcâiul basculat (eversie)
rezultă în pronaţia piciorului.)
Fig. 13.F. Mişcările subtalare (1): mişcările în
articulaţia subtalară, implică două perechi de suprafeţe
articulare, fiind foarte complexe. Singurele articulaţii
asemănătoare fiind între radius şi ulna. Există, totuşi, o axă
relativă de mişcare care trece prin centrul capului talusului în
faţă şi prin tuberculul postero-lateral al calcaneului în spate.
Fig. 12.G. Mişcările subtalare (2): Modelul
complex de mişcări ai calcaneului care apar în inversie
sunt uneori compatete cu cele trei planuri de mişcare ale
navelor sau aeronavelor: rostogolirile calcaneu (1), paşii
(2) virajul (3) sub talus.
Fig. 13.H. Articulaţia tarsiană mijlocie (1):
Legătura dintre partea din spate a piciorului cu partea
mijlocie.. Aceasta este formată din capul talusului (T) şi
navicularul (n) (scafoidul) pe partea mediană, şi pe partea
laterală de calcaneu (C) şi de cuboid (c). Articulaţia
calcaneo-cuboidă (Cc), care permite doar o gamă limitată
de mişcări, mişcarea călcâiului fiind urmată de restul
piciorului.
Fig. 13.I. Articulaţia tarsiană mijlocie (2):
Articulaţia are două axe de mişcare. Primul, acţionează ca
o balama, permiţând o uşoară flexie dorsală şi plantară (
ca glezna). Axul acesteia, trece prin centrul capului
talusului, aşa că această mişcare este coordonată cu
mişcarea subtalară ( care trece prin acelaşi punct). Planul
axei este înclinat la 45 la orizontală.
Fig. 13.J. Articulaţia tarsiană mijlocie (3): În
plus faţă de mişcarea în axul X, este posibilă o mişcare
limitată de pronaţie şi supnaţie: lamele navicularului se
rotesc pe capul talusului şi lamele cuboidului pe calcaneu.
Această axă de rotaţie trece deasemenea prin centrul
capului talusului.
Fig. 13.K. Mişcări tarsometatarsiene: Întrucât capetele primului şi
al cincilea metatarsian al membrelor anterioare sunt punctele de sprijun ale
trepiedului, celelalte capete se pot adapta la orice neregularitate a solului.
Fig. 13.L. Postura călcâiului (1): În mod normal,
greutatea piciorului cade în axul călcâiului care este în
alinierea tibiei (a). Dacă postura călcâiului este anormală şi
se înclină spre varus, în condiţii normale piciorul ar fi în
supinaţie şi primul metatarsian nu ar mai avea contact cu
solul (b). Pentru a corecta, articulaţia subtalară a piciorului
distal trebuie să fie în pronaţie şi acest lucru duce la
accentuarea arcului median (c).
Fig. 13.M. Postura călcâiului (2): Dacă, pe de altă parte
postura piciorului este una în valgus (d), pentru a permite
capurilor metatarsiene să păstreze contacul cu solul, piciorului
distal, la ariculaţia subtalară trebuie să fie în supinaţie, ceea ce
duce la aplatizarea arcului medial. Punctele importante de reţinut
sunt: călcâiele plate sunt asociate cu platfus şi cele varus cu
picior concav.
Fig. 13.N. Arcurile (1): Aceste caracteristici ale
piciorului sunt bine cunoascute. Acrcul medial
longitudinal este cel mai important, şi primul afectat în
picior plat şi cav. Este formată din calcaneu (C), talus
(T), navicular (N), cuneiforme (Cn) şi primele trei
metatarsiene. Aplatizarea arcului este comună şi este
evaluată clinic, dar şi cu ajutorul radiografiilor laterale.
Fig. 13.O. Arcurile (2): Arcul medial este sprijinit
de ligamentul calcaneo-navicular plantar (S), care este în
spatele capului talusului; fascia plantară (P), care
acţionează ca o cravată; abductorul halucelui (A) şi
flexorul degetelor, care acţionează ca o legătură; tibialul
anterior (T), care ridică centrul arcului şi cu peroneul lung
(PL), formează un suport tip scăriţă; tibialul posterior (Tp)
care adduce articulaţia tarsiană mijlocie şi întăreşte
acţiunea din ligamentul calcaneo-navicular plantar; şi
flexorul lung al halucelui (FHL), care acţionează ca o
lungă cravată şi ca un sprijun pentru capul talusului.
Fig. 13.P. Arcurile (3): Arcul longitudinal lateral este
format din calcaneu, cuboid şi al patrule şi al cincilea matatarsian;
este foarte superficial şi în general se aplatizează pe greutat. Este
un suport pentru ligamentele lung şi scurt plantar (LS), fascia
plantară, flexorul degetelor, flexorul si adductorul degetului mic,
peroneul al treilea (PT), peroneul scurt (PB) şi peroneul lung
(PL).
Fig. 13.Q. Arcurile (4): Arcul transversal este
format din cuneiforme (c) şi cuboid (cu). Se întinde pe
plantă în plan coronal. Acestea este de fapt o jumătate de
arc, întregul arc este completat de celălalt picior. Nu are nici
o semnificaţie clinică deosebită, ca prezenţă şi mărime sunt
relatate că acestea fac parte din arcul medial longitudinal.
Forma cuneiformelor ajută la menţinerea arcului.
Fig. 13.R. Arcurile (5): Arcul anterior se află în
plan coronal: este un component osos care cuprinde
capurile oaselor metatarsiene. Nu este o trăsătură de
greutate a piciorului, ca şi încărcătură capetele
metatarsienelor se aplatizează. Capurile metatarsiene
împiedică răspândirea lor înafară de ligamentul inter-
metatarsian (IM) şi musculatura întrinsecă, în special capul
transversal al adductorului halucelui (AH).????
Fig. 13.S. Degetele picioarelor (1): Extensorul lung
al degetelor (EDL) face extensia articulaţiei metatarso-
flangiene şi inter-falangiene al fiecărui deget. Muşchiii
interosoşi şi lombricali, prin inserţia lor faţă de extinderea
extensoare (E), extind degetele de la picioare de la proximal
la distal articulaţiile interfalangiene şi flexia articulaţiilor
metatarso-falangiene: în cazl în care devin slabe sau nu, trage
necontrolat de flexia degetului mare rezultând regresia
degetelor.
Fig. 13.T. Degetele picioarelor (2): Lungimea
relativă a degetelor de la picioare este supusă unor variaţii,
dintre care multe sunt considerate normale. Mai frecvent
întâlnim Piciorul Egiptean (E), unde degeteul mare este cel
mai lung şi urmat progresiv de celelalte. Şi aşa numitul
Picior Grec (G), al doilea este cel mai lung. În piciorul
dreptunghiular sau intermediar (R), degetul mare si al doilea
(de multe ori şi al treilea) sunt egale în lungime.
AFECŢIUNI CARE ÎNCEP SAU SUNT OBSERVATE PRIMA DATÃ ÎN COPILÃRIE
Picior varus equin: aceasta este cea mai comună dintre afecţiunile congenitale care
afectează piciorul şi toţi nou-născuţii ar trebui evaluaţi pentru a exclude această boală. E mai
frecventă la băieţi decât la fete şi etiologia este necunoscută. Această deformaţie este una
complexă: caracteristic este o deformaţie a călcâiului în varus, adducţia antepiciorului însoţită de
flexie plantară şi supinaţie. Imaginile radiografice sunt importante în determinarea aliniamentului
talonavicular ca un indicator pentru tratament. Iniţial acesta urmăreşte stretchingul corectiv al
piciorului şi trebuie început imediat dacă se doreşte un rezultat bun. În unele cazuri, în special
când este o întârziere în începerea tratamentului sau este o întârziere a răspunsului, măsurile
clasice nu sunt suficiente. Tratamentul radical include gipsuri corective seriate, intervenţii
chirurgicale pentru a elibera ţesuturile moi contractate, proceduri care întind ţesuturile moi şi
influenţează creşterea oaselor, în special, acele care utilizează metoda Ilizarov (implică inserarea
unor sârme prin elementele osoase în picior şi plantă conecatându-se la un cadru, ajustând în
mod repetat spaţiul dintre ele şi orientarea). În cazurile netratate anomalia primară ce afectează
ţesuturile moi este urmată de modificări în creşterea tarsului. În aceste cazuri excizia osului şi
fuziunea cu tarsul mijlociu şi articulaţia subtalară pot fi impuse pentru a obţine un picior
funcţional. Când se realizează o corecţie incompletă cea mai comună deformaţie care rămâne şi
se observă la adult sunt: o adducţie persistentă a antepiciorului, scurtarea tendonului ahilian şi
probleme în creşterea globală a piciorului.
Deformaţiile congenitale ale calcaneului: sunt mult mai rare, caracterizate prin faptul că
partea dorsală a a piciorului este orientată contrar maleolei. Deformaţiile articulaţiilor subtalare
şi a tarsului mijlociu sunt asociate frecvent cu poziţia de varus sau valgus a câlcâiului. Aceste
afecţiuni se trataează prin stretching şi orteze din momentul stabilirii diagnosticului.
Piciorul plat: bolta plantară nu se formează până când nu începe mersul şi nu se
formează complet decât până în vârsta de 10 ani; piciorul copilului mic este în mod normal plat.
Nu se cunoaşte nimic pentru a grăbi procesul de formare a bolţii plantare: pantofi ortopedici,
suţinători plantari, ambele s-au dovedit a fi fără valoare în acest sens. Eşecul stabilirii arcurilor
este destul de rar, dar dacă are loc poate conduce la jenă în mers, uzură rapidă inegală, deformare
a papucilor. Un picior plat persistent poate fi asociat cu glezne în valgus, deformări de torsiune
ale tibiei şi scurtarea tendonului ahilian. În copilăria târzie, deformările grave pot impune
intervenţie chirurgicală a cărei natură este dependentă de patologie; osteotomie calcaneană
pentru glezne în varus grave.
Boala Kohler: reprezintă osteocondrita navicularului care se întâlneşte în copilărie, între
3 şi 10 ani. O durere cu caracter moderat este prezentă pe linia medială a piciorului. Simptomele
dispar spontan în câteva luni şi nu sunt influenţate de tratament.
Boala Sever: dureri cronice ale călcâiului între 6-12 ani provin, de obicei, din epifiza
calcaneului, care radiologic prezintă densitate crescută şi fragmentare. Iniţial s-a considerat a fi o
osteocondrită acum se consideră că este de fapt o leziune a inserţiei tendonului ahilian.
Simptomele dispar spontan fără tratament.
Afecţiuni ce privesc piciorul adolescentului
Hallux valgus: în adolescenţă, în mod special, la fete unde este o competiţie în creşterea
rapidă a piciorului, ciorapi strânşi şi adesea mici, tocurile îalte, pantofi nepotriviţi, apare
deformaţia în valg a halucelui. În unele cazuri, un varus genetic al primului metatarsian poate
contribui la această problemă.
Piciorul plat de origine spastică: în adolescenţă, în special băieţii, un picior plat dureros
se poate întâlni asociat cu un aparent spasm al muşchilor peronieri. Piciorul este menţinut într-o
poziţie de eversie fixată. Inversia nu este permisă şi se remarcă adesea perturbări ale mersului.
Această anomalie este evidenţiată radiografic iar tratamentul aplicat este cel chirurgical.
Exostoze: a calcaneului, a oaselor cuneiforme, capul şi baza celui de-al cincilea
metatarsian.
Afecţiuni ce privesc piciorul adult
La adult se pot întâlni: hallux rigid, picior plat,metatarsalgie anterioară, boala Freiberg,
veruci, fascite plantare, degetul în ciocan de lemn, deget curbat, afecţiuni ale unghiilor degetelor,
artrita reumatoida, gută, sindromul de tunel tarsian.
Diagnosticul simptomelor piciorului la copil
Imaginea 1 Imaginea 2 Imaginea 3
1: Picior strâmb: varus equin: în cazurile netratate există un varus persistent al călcâiului, atrofie
a muşchilor gambei, calus în cazul în care copilul merge pe partea laterală a piciorului. E mai
frecventă la bărbaţi, poate fi bilaterală şi poate fi asociată cu alte anomalii.
2: Picior strâmb: nou-născutul menţine adesea piciorul în flexie plantară şi inversie dând o falsă
impresie de diformitate. Trebuie observată maniera copilului de lovi pentru a vedea dacă poziţia
este menţiunută.
3. Picior strâmb: dacă copilul menţine piciorul în poziţia de inversie sprijiniţi piciorul şi zgâriaţi
uşor latura piciorului.
Imaginea 4 Imaginea 5 Imaginea 6
4: În piciorul normal, copilul va răspunde cu dorsiflexia piciorului, eversie şi depărtarea
degetelor de la picioare. Această reacţie nu are loc dacă copilul prezintă o deformaţie la nivel
plantar.
5: Dacă copilul nu răspunde într-o manieră normală, faceţi uşor dorsiflexia piciorului. La copilul
normal, piciorul poate fi adus în contact cu tibia sau foarte aproape de ea.
6: A- Atenţie că în cazurile mai rare de deformări plantare piciorul este ţinut în poziţie de
dorsiflexie.
B- Atenţie că în cazul copilului normal piciorul poate fi în flexie plantară în aşa fel încât piciorul
şi tibia sunt în aceeaşi linie.
Imaginea 7 Imaginea 8 Imaginea 9
7: Imagine radiografică anteroposterioară: interpretarea este dificilă datorită osificării
incomplete. Centrele pentru talus, calcaneu, metatarsiene, falange şi adesea cuboid sunt prezente
la naştere. Începem prin a desena o linie prin axul lung al talusului.
8: În mod normal, această linie trece prin metatarsul 1 sau de-a lungul marginii mediale. Să
observăm, de asemenea, că axul celor trei metatarsiene mediale sunt aproximativ paralele. Acum
desenăm a doua linie prin axul lung al calcaneului.
9: Observăm că linia axială a calcaneului trece prin sau aproape de al patrulea metatarsian.
Liniile ce trec prin talus şi calcaneu formează un unghi de 30-50 º.
Imaginea 10 Imaginea 11 Imaginea 12
10: În piciorul strâmb, legăturile descrise anterior sunt modificate datorită adducţiei
antepiciorului. Observăm la A că axul talusului nu trece prin primul metatarsian. La B axele
celor trei metatarsiene mediale nu sunt paralele, la C axul calcaneului nu trece prin metatarsianul
patru, iar unghiul dintre talus şi calcaneu este redus.
11: Imagine radiografică laterală: desenăm axele prin talus şi calcaneu şi tangentele la calcaneu
şi al cincilea metatarsian. Observăm că la piciorul normal, la naştere, axul talusului trece
dedesubtul primului metatarsian (C); unghiul interaxial (D) este de 25-50º, unghiul dintre
tangente este de 150-175º (E).
12: Imagine radiografică laterală: în piciorul strâmb, observăm (A) că axele dintre talus şi
calcaneu sunt aproape paralele; B- unghiul dintre tangente este mai mic; C -axul taluslui nu trece
dedesubtul primului metatarsian. Analiza geometrică a patologiei discutată până acum poate fi de
folos în cazurile îndoielnice şi în cazul evaluării progresului, iar imaginile radiografice au o
valoare deosebită în determinarea aliniamentului talonavicular.
Imaginea 13 Imaginea 14 Imaginea 15
13: Aspect: observaţi forma piciorului şi prezenţa oricăror deformaţii evidente, formări
anormale de calus.
14: Examinaţi piciorul de deasupra, din spate şi din părţile laterale.
15: Palparea: căutaţi zone de hipersensibilitate. Observaţi orice zgomote articulare şi orice
creştere sau scădere a temperaturii tegumentelor.
PICIORUL MATUR: REZUMAT AL ETAPELOR CHEIE ÎN EXAMINARE (13-18 ANI)
Imaginea 16 Imaginea 17 Imaginea 18
16: Mişcări: examinaţi mobilitatea degetelor, piciorului şi gleznei.
17: Mers: examinaţi mersul cu şi fără pantofi. Dacă este indicat, marcaţi gleznele, genunchii,
coapsele şi coloana vertebrală, examinaţi ciclul de mers şi faceţi o examinare neurologică.
Observaţi plantograma şi pantofii.
18: Investigaţii: studiaţi rezultatul investigaţiilor speciale: radiografii, acidul uric seric, viteza de
sedimentare, factorul reumatoid, etc.
Imaginea 19 Imaginea 20 Imaginea 21
19: Inspecţie generală: observaţi dacă piciorul este normal proporţionat. Dacă nu, inspectaţi
mâinile şi restul sistemului scheletal. În sindromul Marfan, de exemplu, picioarele sunt lungi şi
subţiri (arahnodactilie, „oase de paianjen”).
20: Examinarea călcâiului: este o proeminenţă calcaneană-A- (exostoză) cu calusare deasupra
(să ţinem cont de faptul că dacă exostoza este situată prima dată lateral atunci este cunoscută ca
deformaţia Haglund). La B este deformaţie a câlcâiului sugerând o fractură veche sau o
deformaţie plantară.
21: Inspecţia dorsală: la A este o proeminenţă a bazei metatarsianului 5? La B- o exostoză a
proeminenţei capului celui de-al cincilea metatarsian? Cel din imaginea B este cunoscut uneori şi
sub denumirea de exostoza croitorului. Ambele situaţii pot fi simptome de presiune locală.
22 23 24
22: Inspecţia dorsală: A- este o exostoză a cuneiformului? B- un ganglion dorsal?
23: Observaţi starea generală a pielii şi unghiilor. Dacă sunt semne de ischemie o examinare
cardiovasculară completă este impusă. În toate cazurile prezenţa pulsului dorsal ar trebui căutat
în mod regulat.
24: Inspecţia degetului mare: observaţi orice deformaţie de hallux valgus. Dacă deformitatea este
severă, degetul mare poate să treacă peste sau pe sub degetul doi şi poate prona. Degetul doi
poate subluxa din articulaţia metatarsofalangiană. Întotdeauna reevaluaţi orice deformaţie de
valgus a degetului mare cu piciorul încărcat.
25 26 27
25: Inspecţia degetului mare: observaţi prezenţa oricărei inflamaţii la nivelul articulaţiei
metatarsofalangiene şi prezenţa oricăror schimbări inflamatorii active ( frecare, infecţie).
Decolorarea articulaţiei cu sensibilitate acută este sugestivă pentru gută.
26: A- observaţi dacă degetul mare este îngroşat la nivelul articulaţiei metatarsofalangiene,
sugerând un hallux rigid (osteoartrita primei articulaţii metatarsofalangiene) sau (B) dacă este
menţinut într-o poziţie de flexie ( hallux în flexie), iarăşi datorită, în general, osteoartritei.
27: Observaţi prezenţa calusului în exces sub degetul mare. Această descoperire este extrem de
sugestivă pentru hallux rigid.
28 29 30
28: Inspecţia unghiei degetului mare: observă dacă unghia degetului mare este deformată
A(onicogrifoza), B- încarnată, posibil însoţită de inflamaţie, C- ridicată, sugerând exostoză sub
unghie), D- inegală în textură şi grosime, sugerând infecţie fungucă sau psoriazis.
29: Observaţi lungimile relative ale degetelor. Un al doilea deget mai lung decât primul poate
ocazional să menţină stres pe articulaţia metatarso-falangiană, poate fi asociat cu boala lui
Freiberg.
30: Flectaţi degetele şi observaţi lungimea relativă a metatarsienelor. Anormal, metatarsienele 1
sau 5 scurte poate fi o cauză a dezechilibrului antepiciorului şi a durerii. Când ambele sunt
scurte, există adesea un calus dureros sub cel de-al doilea metatars.
31 32 33
31: Inspecţie: degete: degetul buclat/ondulat: în această deformaţie un anumit grad de flexie
fixată se dezvoltă atât în articulaţiile interfalangiene cât şi în articulaţia metatarsofalangiană. În
general, este cauzată de slăbiciunea musculaturii interosoase. În gradul 1 degetul este flexat
moderat cu sau fără un grad de adducţie. În gradul 2 există un grad de orientare a degetului
deasupra sau dedesubtul degetului vecin, iar la gradul 3 unghia nu este vizibilă din partea
dorsală.
32: Inspecţie: degete: degete în gheară: se spune că degetele sunt „în gheară” când sunt extinse
din articulaţiile metatarsofalangiene şi flexate din articulaţiile interfalangiene. Dacă toate
degetele sunt implicate, acest lucru sugerează că ar putea fi asociată unui picior cav sau altor
cauze ale insuficienţei musculare intrinseci.
33: Este o diformitate a degetului în ciocan, unde degetul este flexat la nivelul articulaţiei
interfalangiene proximale şi extinse în metatarsofalangiene şi în articulaţia interfalangiană
distală? Al doilea deget este cel mai frecvent afectat, adesea datorită asocierii unui hallux
valgus. Există de obicei calus peste articulaţia interfalangiană proeminentă ca rezultat al presiunii
împotriva pantofului.
34 35 36
34: A- remarcaţi prezenţa unei deformaţii a degetului „în ciocan de lemn” (deformaţia în flexie a
articulaţiei interfalangiene distale). De obicei, este prezent şi calus sub vârful degetului sau
deformaţie a unghiei. B- observaţi o suprapunere a degetului 5 adesea congenital.
35: A- obervaţi prezenţa unor mari bătături. Acestea sunt zone de hiperkeratoză care au loc
peste proeminţele osoase şi în general, sunt cauzate de presiunea împotriva pantofului. B-
bătături uşoare sunt leziuni hiperkeratotice macerate care au loc între degete şi nu sunt asociate
cu presiunea sau fricţiune.
36: Inspecţia tălpii: A- observăm hiperhidroză. B- semne de infecţie fungică sau piciorul
atletului. C- ulceraţia tălpii , sugerând picior cav sau tulburare neurologică (ulceraţie trofică).
37 38 39
37: Inspecţia plantei: observaţi prezenţa calusului indicând o zonă cu asperităţi sau o zonă
limitată în care este suportată greutatea. Atenţie în a face diferenţa între anormal, îngroşare
locală şi difuză, îngroşare moderată la nivelul câlcâiului şi sub capul metatarsienelor (care este
normal).
38: Observaţi prezenţa unei veruci (neg plantar), observaţi cele trei locuri clasice: la câlcâi, sub
degetul mare şi pe antepicior, în regiunea capului metatarsienelor. Spre deosebire de calus, ele nu
au loc în zone de presiune.
39: Verucile sunt extrem de sensibile la presiunile din ambele părţi. Calusul este cu mult mai
puţin sensibil şi doar la presiune directă. Dacă încă mai sunt dubii poate fi folosită o lupă pentru
a confirma structura papilomatică centrală a verucii.
40 41 42
40: Observaţi orice masă de ţesut fibros în talpă tipic contracturii Dupuytren a piciorului.
Această fibrozare a ţesutului se formează din fascia plantară şi se ataşează de tegumente.
Examinaţi întotdeauna mâinile, deoarece membrele superioare şi inferioare sunt implicate
împreună în acest proces.
41: Postura: examinaţi pacientul în stând. Sunt aşezate atât călcâiul cât şi antepiciorul în mod
egal pe sol? Dacă călcâiul nu atinge solul vedeţi dacă există o scurtare de membru sau de tendon
calcanean.
42: Postura: degete spre interior: dacă această deformaţie este prezentă, verificaţi dacă există o
deformaţie de torsiune a tibiei, o rotaţie internă a şoldurilor sau adducţia antepiciorului. Cele mai
multe cazuri la copii se vindecă spontan până în vârsta de 6 ani.
43 44 45
43: Genu-valgum: observaţi prezenţa unui genu-valgum care este asociat frecvent cu picior plat
valg. Genu-valgum este considerat un rezultat al perturbărilor de creştere a genunchiului sau ca o
complicaţie a artritei reumatoide.
44: Eversia: dacă piciorul este în eversie acest lucru sugerează picior plat spastic sau o leziune
dureroasă pe partea laterală a piciorului.
45: Inversia: dacă piciorul este in inversie acest lucru sugerează un dezechilibru muscular datorat
unei lovituri sau unei tulburări neurologice, halux în flexie sau rigid, picior cav, deformări
plantare sau o situaţie dureroasă a antepiciorului.
46 47 48
46: Mărirea piciorului: verificaţi dacă este prezentă. Aceasta este adesea rezultatul unei
slăbiciuni musculare intrinseci şi poate fi asociată cu picior cav, calus la nivelul capului
metatarsienelor, hallux valgus,metatarsalgie anterioară, şi probleme de potrivire a pantofului.
47: Reexaminaţi degetele pentru cazurile de ondulaţie, degete în gheară, deget în „ciocan de
lemn” şi deget în ciocan. Reexaminaţi degetul mare, pentru gradul de hallux valgus,
suprapunerea degetului vecin şi torsiune.
48: Arcul medial: pacientul cu piciorul încărcat, examinaţi arcul medial longitudinal şi încercaţi
să evaluaţi înălţimea lui. Încercaţi să introduceţi degetele sub navicular. În picior cav degetele
pot parcurge o distanţă de 2 cm sau mai mult.
49 50 51
49: Arcul medial: dacă arcul apare înalt şi accentuat, acest lucru sugerează un grad de picior cav;
căutaţi elemente care confirmă acet lucru: calus sau ulceraţii sub capul metatarsienelor ş
perturbări ale plantogramei.
50: Dacă piciorul cav este prezent efectuaţi o examinare nuerologică completă. Examinaţi
coloana lombară pentru a vedea daca există încreţituri sau pigmentări ale pielii care pot sugera
spina bifidă sau neurofibromatoză. O examinare radiologică a coloanei lombare este impusă.
51: În piciorul plan arcul medial este şters. Navicularul este adesea proeminent iar degetele nu
pot fi inserate sub el. Rugăm pacientul să încerce să arcuiască piciorul. În piciorul plat mobil
arcul poate fi reconstituit voluntar. La copii arcurile restabilirea este mai lentă. Examinaţi
tendonul lui Ahile a cărui scurtare poate cauza picior plat.
52 53 54
52: dacă se suspectează un picior plat reexaminaţi talpa pentru indicii care sa confirme: calus
sub capul metatarsienelor şi o mărire a zonei de susţinere a greutăţii. Plantograma va fi anormală
în aceste circumstanţe.
53: în picior plat, examinaţi mobilitatea piciorului cerând pacientului să stea pe vârfuri în timp ce
examinăm modificările formei piciorului prin văz şi palpare. Examinăm şi gradul de inversie şi
eversie. Observăm că, deşi 23% din adulţi au picior simptomele nu sunt mereu prezente, doar
dacă sunt asociate cu rigiditatea.
54: priviţi piciorul din spate, acordând atenţie, în mod special, înclinării călcâiului. A- glezne în
valg asociat cu picior plan; B- glezne în varus asociat cu picior scobit.
55 56 57
55: cereţi din nou pacientului să stea pe degete, observând călcâiele. Dacă călcâiul corectează
postura acest lucru indică o articulaţie subtalară mobilă. Dacă persistă sugerează pierderea
mobilităţii care se pot datora schimbărilor artritice, unirea tarsului, pierderea funcţiei
ligamentului tibial posterior sau scurtarea tendonului calcanean.
56: mersul: priviţi pacientul mergând, prima dată desculţi apoi cu pantofi pentru a examina
mersul. Evaluaţi din spate, faţă şi laterale. Un copil ar treui pus să alerge. Un copil care şovăie
poate fi convins să meargă de mâna mamei. Metodele tehnice performante de analiză a mersului
folosind plăci, computere şi analize video se folosesc ân diverse centre.
57: tempratura pielii: luaţi piciorul şi analizaţi temperatura pielii comparând unul cu celălalt.
Luaţi în calcul efectele bandajării locale şi temperatura ambientală. Un picior cald sugerează
artrita reumatoidă sau gută.
58 59 60
58: circulaţia: dacă piciorul este rece, observaţi temperatura pielii de-a lungul întregului membru
inferior. Ar fi trebuit deja să observaţi orice modificări trofice sau decolorări ale pielii indicând
ischemie.
59: încercaţi să palpaţi artera dorsală a piciorului. Vasele sunt lateral de tendonul extensorului
lung al halucelui şi pulsaţiile sale ar trebui simţite prin compresia pe cuneiformul mijlociu. Un
puls bun exclude în general orice grad major de ischemie.
60: încercaţi să palpaţi pulsul tibial anterior aproape de linia mediană a gleznei chiar deasupra
liniei articulare unde vasele traversează capătul distal al tibiei.
61 62 63
61: artera tibială posterioară este greu de găsit şi este de ajutor să poziţionăm piciorul în inversie
în timp ce palpăm în spatele maleolei mediale.
62: apoi căutaţi artera poplitee. Când pacientul este în decubit dorsal poate fi simţită doar prin
aplicarea unei presiuni puternice în direcţie anterioară, cu genunchiul flexat pentru a forţa vasele
contra condililor femurali.
63: pulsul femural poate fi palpat ca în imagine.
64 65 66
64: examinaţi abdomenul palpând aorta abdominală. Observaţi prezenţa pulsaţiilor atunci când
este presată împotriva coloanei lombare şi observaţi orice semn de dilatare.
65: observaţi orice semn de cianoză a piciorului când atârnă şi orice albire când este ridicat,
semne ale insuficienţei arteriale importante.
66: sensibilitate: sensibilitatea în jurul călcâiului (A) este prezentă în boala Sever, B- exostoză
calcaneană superioară şi bursită tendocalcaneană, C- fascită plantară şi exostoză calcaneană
inferioară, D- picior cav.
Metatarsalgia Morton
Simptomul principal este durerea (cu caracter de arsura) si tulburari de sensibilitate (amorteala),
in spatiul interdigital afectat cu iradiere in degetele afectate.
Afectiune benigna caracterizata de afectarea nervilor interdigitali ai piciorului, in special in
spatiul III, mai rar fiind afectat spatiu II si IV.
Sindromul de tunel tarsian
Sindromul de tunel tarsian este o afectiune care apare datorita
exercitarii unei presiuni anormale pe un nerv, la nivelul
piciorului. Simptomele care apar de obicei sunt durerea locala
si amorteala, agravate de activitate, in special din cauza
mersului pe jos pentru perioade lungi de timp.
Sindromul de tunel tarsian - Testul Kiroshita
Dorsiflexie maxima a gleznei si a articulatiilor metatarsofalangiene (cu ajutorul examinatorului);
in acelasi timp, piciorul este mobilizat in eversie, in aceasta pozitie piciorul fiind sustinut de
examinator (uneori doar dupa cateva secunde pot sa apara semnele de sindrom de tunel tarsian).
Testul Tornique: se aplica mansonul tensiometrului la
nivelul 1/3 medii a gambei, se umfla pana deasupra nivelului
presiunii daca in 1-2 minute apar simptomele de tunel tarsian,
diagnosticul se confirma.
Hallux-valgus-ul
Sensibilitatea este adesea absenta, limitandu-se la o
inflamatie la picior. Halucele se inclina spre celelalte degete,
se roteste in jurul sau (orientandu-si unghia catre interiorul
piciorului) si impinge celelalte degete, silindu-le sa se
„incalece” prin lipsa spatiului necesar fiecaruia.
Evaluarea mișcării piciorului
In miscarile de supinatie si pronatie sunt implicate articulatia subtalara dar si articulatiile
tarsalale si tarsometatarsale. Principalele miscari apar la nivelul articulațiilor primului, al
patrulea și al cincelea metatars.
Supinatia piciorului: limita normala - aproximativ 35º
Pronatia piciorului
Pronatia fiziologica este de aproximativ 20 de grade.
Eversia
Raza normala de eversie a calcaiului este de aproximativ
10 grade
Inversia
Raza normala de inversie a calcaiului este de aproximativ
20 de grade.
Halucele face o extensie de aproximativ 65 de grade in mod
fiziologic.
Raza fiziologica de flexie a halucelui este de 40 grade.
Articulatia interfalangiana a halucelui face o flexie de 60 grade si
extensie 0 grade.
Poate sa fie de folos in vederea distributiei greutatii la nivelul plantei, amprenta pe care o
lasa talpa pe sol (exista metode clasice cu ulei de masline si talc dar in prezent se folosesc
plantogramele electronice). Folosita nu neaparat ca metoda de diagnostic ci mai mult orientativ
este inspectia gradului de uzura si a zonelor de uzura ale talpilor incaltamintei pacientului.
A - Picior normal
B - Picior plat
C- Picior scobit
Piciorul plat - uzura pantofului in zona primului sau al
doilea metatarsian.
Piciorul scobit - uzura excesiva la nivelul metatarsienelor, calcai, aparitia cutelor.
Hallux valgus - uzarea excesiva la nivelul primului si al doilea
metatars.
Hallux rigidus - uzura excesiva la nivelul primului
metatars, partea lateral externa, la nivelul varfului talpii.
Radiografie anteroposterioara a piciorului.
Deformare a tarsienilor insotita de
deformarea piciorului.
Cresterea densitatii si aplatizarea
navicularului.
Boala Kohler ( pierderea temporară a
vascularizaţiei osului navicular)
Hallux valgus asociat cu varum al
metatarsienelor.
Primul metatarsian este scurt și înclinat
medial. Antepiciorul este extins, degetul mare este
înclinat lateral, capul primului metatarsian este
proeminent. Falangele halucelui sunt rasucite.
COLOANA VERTEBRALĂ: NOȚIUNI DE ANATOMIE
Relațiile complexe dintre componentele unei vertebre tipice (normale) pot fi ilustrate in
diagrama de mai sus (ilustată dunpă Kapandji).
1. Corpul vertebral- os spongios acoperit de os cortical
2. Arcul vertebral
3. Două procese articulare care au câte o fațetă articulară
4. Procesele transverse
5. Procesul spinos
6. Când componentele sunt adunate împreună ele formează un înveliș protector pentru măduvă
7. Locul de ieșire al rădăcinilor nervoase
Arcul neuronal (2) este împărțit de către procesele articulare (3) în pediculi (8) și lamă (9).
Fiecare vertebră se articulează cu câte o vertebră subiacentă și supraiacentă, prin
intermediul fațetelor articulare și a discurilor intervertebrale. Fiecare disc este situat între
cartilajele hialine a celor două platouri vertebrale adiacente, este compus dintr-un nucleu pulpos
(NP) înconjurat de foițe concentrice de țesut fibros (AF).
Mișcările dintre vertebre sunt posibile în câteva planuri și axele acestor mișcări trec prin
aproximativ centrul discului intervertebral. La toate nivelele coloanei, flexia (F), extensia (E) și
flexia laterală (LF) pe ambele părți sunt posibile. În coloana toracală planurile fațetelor articulare
se așează în arc de cerc având centrul în nucleul pulpos (CNP); ca rezultat, rotația axială (AR)
este posibilă în această parte a coloanei. În contradicție, orientarea fațetelor articulare (FJ) în
regiunea lombară duce la blocarea rotației.
Ca rezultat al elasticității discului vertebral nucleul pulpos este sub o presiune constantă
și uneori poate hernia într-un corp vertebral anterior (A) sau central (nodulul Schmorl) (SN). O
situație mai des întâlnită este aceea de rupere a fibrelor inelului fibros (ca rezultat al unui
traumatism sau a unei alterări de tip degenerativ) așadar nucleul poate protruziona posterior sau
lateral („slipped discs”). O protruzie posterioară (centrală) poate afecta direct măduva (sau coada
de cal în coloana lombară joasă); Aceasta poate conduce la: semne bilaterale pe M.I. cu sau fără
implicarea vezicii urinare. Cu protruziile laterale, semnele neurologice de obicei rezultă din
presiunile pe una sau două rădăcini nervoase, așadar, aceste simptome sunt de obicei localizate
predominant pe o singură parte. În găurile de conjugare, pentru rădăcinile nervoase se
micșorează spațiul și astfel, în această regiune simptomele pot fi cauzate nu numai de protruziile
discale dar și de alte patologii care poat compromite acest spațiu (artrită a fațetelor articulare).
DUREREA DE SPATE
Durerea de spate este cea mai obișnuită și mai problematică simptomatologie acuzată de
pacienți. Cauzele sunt multiple și diagnosticul este greu de stabilit. Dizabilitățile care sunt
asociate sunt adesea severe și pe termen lung; terapia este adesea ineficientă, anxietatea,
nerăbdarea și nesatisfacția îndrumă suferindul să recurgă la tratamente neprobate bilogic și
iraționale. În această situație dificilă nu este posibil să se promoveze un ghid al palologiei și
diagnosticelor care să fie simplu și în același timp cuprinzător, lipsit de greșeli.
Cu toate acestea poate fi de ajutor să considerăm acest subiect sub trei aspecte:
1. Durere de spate ca patologie a coloanei clar definită, precum infecții vertebrale, tumori,
Spondilita Anchilozantă, poliartrită reumatoidă, boala Paget, boală neurologică primară (ex
Scleroză Multiplă), fracturi vertebrale în osteoporoză, cifoza senilă, spondilolistezis, maladia
Scheuermann, osteoartrită.
2. Durerea de spate asociată cu durerea de rădăcină nervoasă, unde cele mai comune cauze sunt
herniile de disc intervertebral și compresia pe rădăcina nervoasă în gaura de conjucare.
3. Durerea de spate cauzată de afectare mecanică a coloanei vertebrale (durere de spate
mecanică), unde în majoritatea cazurilor nu este posibil să se descopere exact cauza cu un
oarecare grad de acuratețe. Acestea sunt cele mai frecvente situații cauzatoare de dureri de spate,
din această cauză au fost cunoscute sub diferite denumiri: lumbago, tensiune lombară etc.
În anamneză, examinând și investigând pacientul cu durere de spate, ar trebui excluse
cauzele extraspinale și să încerăm să-l încadrăm în una din cele trei grupe de mai sus.
După aceea dacă este posibil, un diagnostic mult mai precis poate fi stabilit.
Lucruri importante în anamneză:
1. De notat că vârsta și ocupația pacientului pot fi relevante.
2. Se întreabă pacientul despre apariția durerii
a) Când au apărut simptomele?
b) Apariția durerii a fost lentă și insidioasă, rapidă sau bruscă? Apariția bruscă este sugerată
puternic de factorii mecanici.
c) Au fost antecedente ale apariției durerii, de exemplu: o întoarcere bruscă, o tensiune, un
strănut în timp ce pacientul era în flexie? ( acestea sunt cele mai obișnuite antecedente în cazul
herniilor de disc).
3. Se întreabă despre orice antecedent legat direct de durerea de spate:
a) Au fost în antecedente crize similare?
b) A avut în trecut probleme cu coloana vertebrală?
4. Se întreabă despre locul și natura durerii:
a) Unde este situată durerea? Este bine localizată sau difuză?
b) Durerea este prezentă în permanență sau dispare uneori? Cea intermitentă sugerează cauze
mecanice.
c) Sunt factori care agravează sau ameliorează durerea? De reținut că, în cazul durerilor de cauză
mecanică aplecatul sau mișcările bruște pot intensifica durerea iar când se întinde pe o suprafață
dură sau aplică căldură local sau chiar în stând, durerea poate scădea în intensitate. În cazul
durerilor de spate asociate cu o patologie vertebrală (în special în caz de tumori, infecții, boli
inflamatorii), pacientul nu-și poate găsi o poziție de relaxare; dureri nocturne constante
(distinctive de cele de scurtă durată, atunci când se întoarce în pat) sunt caracteristice.
5. Se întreabă despre iradierea durerii:
a) Iradiază în picior?
b) Dacă da, cât de departe ajunge durerea și care este zona implicată? (De reținut este că cele mai
frecvente rădăcini afectate ale nervului sciatic, L4, L5, S1, au dermatoamele de la genunchi în
jos).
c) Cum este durerea?
d) Sunt și parestezii?
De reținut! Durerile care iradiază în membrele inferioare nu sunt numai din cauza implicării
rădăcinilor nervoase; se pare că iritarea fațetelor articulare, ligamentelor și mușchilor pot
produce dureri surde, dureri în fesă și în partea posterioară a coapsei. În contrast, durerea apărută
din rădăcinile nervoase este de obicei ascuțită, ca o lovitură de cuțit și în plus, în cazul afectării
frecvente a rădăcinilor L5, S1, este adesea întinsă de la genunchi până la gleznă sau chiar picior.
În situația în care sunt implicate una sau cel mult două rădăcini nervoase, întreg membrul nu
poate fi afectat; în schimb, zona de perturbare senzorială poate corespunde cu dermatoamele; și
de notat, unde parestezia coincide cu același teritoriu afectat.
6. Se întreabă despre afectarea motorie:
a) Pacientul a simțit vreo slăbiciune în membrele inferioare sau hipotonie sau fasciculații
musculare.
b) A fost vreo perturbare a mersului sau balansului, orice tendință de scăpare a picioarelor, orice
stepare sau scăpare a piciorului.
7. Să se facă investigații în următoarele zone:
a) Au fost indispoziții, febră sau alte articulații implicate?
b) Au fost scăderi în greutate?
c) A avut pacientul probleme gastrointestinale sau balonări?
d) A avut pacientul orice fel de simptome genito-urinare în special retenție sau incontinență?
e) A avut pacientul dificultăți în respirație?
f) A avut pacientul simptome care să sugereze afectări neurologice?
Un răspuns pozitiv la oricare dintre aceste întrebări, în general duc la necesitatea de investigații
amănunțite. Posibilitatea unei tumori primare invazive sau unei leziuni metastazice trebuie avută
în vedere: examinarea abdomenului și a locurilor unde pot apărea de obicei tumori.
Coloana vertebrală va fi examinată clinic; dacă simptomele rămân neschimbate după o perioadă
de două săptămâni, examinarea radiologică și estimarea VSH-ului vor fi efectuate. La stadiu
acesta orice patologie vertebrală bine definită va fi precizată în cadrul diagnosticului diferențial
(cum ar fi: spondilolistezisul, S.A., osteite ale vertebrelor, etc.). În condițiile în care acestea au
fost eliminate, întrebarea dacă simptomele resimțite sugerează o hernie de disc ar trebui luate în
considerare. Anamneza, semnele clinice și radiografiile coloanei ar trebui să coincidă înainte de
a stabili un diagnostic. Prin procesul de eliminare, dacă nu a fost stabilit un diagnostic, este
posibil ca pacientul să aibă dureri de spate de tip mecanic; de reținut că atât istoricul cât și
semnele clinice ar trebui să dovedească acest lucru. Dacă nu, o supraveghere mai atentă și
efectuarea altor investigații vor fi indicate.
SCOLIOZELE
Scolioza este în principal o curbură a coloanei vertebrale în plan frontal, dar de cele mai
multe ori este asociată cu cifoza. Analiza matematică a curburilor au arătat câteva modele
disctinctive, care sunt dependente și contribuie la aceste două deformități.
În managementul oricărui caz, prima și cea mai importantă decizie de stabilit este dacă
vertebrele sunt deformate (scolioză structurală). Dacă vertebrea este normală (în cazul
scoliozelor nestructurale), deformările sunt de obicei din cauza uneia din condițiile următoare:
poate fi compensatorie, rezultat al basculării bazinului prin scurtarea aparentă sau reală a unui
membru inferior; poate fi iritat nervul sciatic și să apară contractura unilaterală, în special dacă
este asociată cu o hernie de disc. Scoliozele posturale sunt întâlnite cel mai des la adolescenții de
gen feminin și în general se rezolvă spontan.
In scoliozele structurale sunt alterări în forma și mobilitatea vertebrelor, și deformitățile
nu pot fi corectate doar prin postură. O anamneză și o examinare în amănunt sunt necesare în
găsirea cauzei și a diagnosticului. Scoliozele structurale pot fi de cauză congenitală, deformarea
fiind dată, de exemplu, de o hemivertebră (doar jumătate dintr-o vertebră este complet formată),
vertebre sudate sau o coastă absentă sau sudată.
În scoliozele paralitice deformitatea este secundară datorită pierderii acțiunii de suport a
musculaturii paravertebrale și a trunchiului, adesea ca o sechelă a poliomielitei anterioare.
În scoliozele neuropatice deformitatea este văzută ca și complicație a: neurofibromatozei,
paraliziei cerebrale, spinei bifide, siringomieliei, ataxiei Friedreich și circumstanțelor
neuropatice. Dezechilibrele principale ale musculaturii suport a coloanei sunt responsabile pentru
scoliozele miopatice (ex: în distrofia musculară, artrogripoză). Scoliozele metabolice sunt
neobișnuite dar apar în boala depunerilor de cistină, sindromul Marfan și rahitism.
Scoliozele idiopatice sunt cele mai des întâlnite și cele mai importante scolioze
structurale, cauza rămânând necunoscută. Câteva vertebre de la unul sau două nivele distincte
sunt afectate (curbura primară). În zona curburii primare mobilitatea este pierdută (curbură
fixată) și rotările vertebrelor deformate (procesele spinoase sunt rotate în concavitate și corpurile
vertebrale care susțin coastele, în convexitate). Deasupra și dedesubtul curburii primare fixate,
curburile secundare se dezvoltă în efortul de a menține în poziție normală capul și bazinul.
Deformitățile coloanei vertebrale sunt însoțite de scurtări ale musculaturii trunchiului (care pot fi
evaluate folosind cadrul antropometric) și adesea sunt implicate funcțiile cardiace și respiratorii.
În cazurile severe aceasta poate conduce la invaliditate. În cazul curburilor primare mai mari de
80 de grade poate apărea cordul pulmonar.
Odată ce scolioza a apărut în perioada de creștere a copilului, tendința naturală este spre
deteriorare. Prognosticul în acest caz este dependent de vârsta apariției, de nivelul coloanei
afectate, de mărimea și numărul curburilor primare și de tipul scoliozei structurale (ex:
ideopatică sau congenitală). Deteriorarea poate înceta când maturitatea scheletului este atinsă,
dar uneori continuă ca rezultat al regenerării discale și a subluxației vertebrale: 17 grade
deteriorare vertebrală duc la 70 de grade curbură toracală, 20 grade deteriorare vertebrală duc la
30 de grade în curbura lombară, au fost înregistrate. În general vorbind, cel mai înalt nivel al
coloanei vertebrale implicat în curbura primară și cel mai tânăr pacient, sunt cele mai rele
prognostice. Sunt de notat excepții care în unele cazuri apărând în copilărie au recuperare
spontană, fiind considerate un mister. Factorii favorizanți sunt, curbura sinistroconvexă instalată
în primul an de viață la genul masculin unde există un unghi costovertebral mai mic de 20 de
grade. Speranța de viață poate fi redusă în cazul scoliozelor congenitale și paralitice dar nu și în
cazul scoliozelor idiopatice.
În toate cazurile scoliozelor structurale investigațiile amănunțite, măsurători radiografice
ale curburilor și observații atente sunt esențiale. De notat în special:
1. Siringomielia este prezentă în 25% din cazurile scoliozelor idiopatice juvenile. Cum
decompresia poate conduce la o îmbunătățire și neefectuarea decompresiei înainte de corectare
sau stabilizare chirurgicală poate conduce la complicații neurologice, un RMN fiind obligatoriu
în toate cazurile de scolioze idiopatice juvenile.
2. Scoliozele în mod normal nu produc durere atunci când apar. Când există durere (în special
noaptea, durerea este îndepărtată cu aspirină) cea mai comună cauză la adolescenți este osteoma
osoasă a pediculului.
Tratamentul poate fi început și în cauzul unui prognostic incert, a unei deteriorări rapide
sau pentru corectarea imaginii, (curburile nu sunt considerate de obicei pentru corectie
chirurgicală decât dacă au cel puțin 25-30 grade). Metodele valabile sunt foarte bine stabilite, ca
și decizia privind utilizarea lor și timpul în care vor fi utilizate. Deteriorările într-o curbură pot fi
controlate folosind corsetul Milwaukee (un dispozitiv care încorporează un suport turnat pentru
menton, occiput și pelvis, fiind legate între ele cu tije metalice verticale). Acest suport este
utilizal la adolescenții din apropierea maturității scheletale care au curburi mai mici, sau poate fi
folosit la copii, până la o vârstă potrivită, înainte de consolidarea/ stabilizarea coloanei vertebrale
(+ 10 ani). Alte modele de corsete se pot folosi dar totuși, niciunul nu a îndeplinit statistic
vorbind, performanțe remarcabile. Sudarea întregii curbui primare este avută în vedere atât la
prevenirea altor deteriorări cât și la acceptarea corsetelor sau nu. Înaintea sudării vertebrale este
necesar să să corecteze deformările cât mai mult posibil. Adesea pot fi utilizate: un corset gipsat
articulat (cămașa Risser) sau un aparat intern prin inserare chirurgicală (tije Harrington).
CIFOZA
Cifoza este termenul utilizat în descrierea creșterii convexității coloanei toracale. Aceasta
este de obicei evidentă când pacientul este evaluat din plan sagital (diminuarea curburii concave
a coloanei lombare se referă la diminuarea lordozei lombare sau ștergerea definitivă a acesteia; în
cazuri extreme pot apărea cifozele lombare).
Cifoza în general afectează o mare parte din coloana toracală (ex: câteva vertebre sunt
afectate), și creșterea curburii poate fi considerată ca fiind normală. În cifozele rigide, care
trebuie identificate cu grijă, este o alterare bruscă în curbura toracală care este de obicei însoțită
de proeminențe anormale a proceselor spinoase (gibozitate).
Acolo unde mobilitatea este normală în coloana cifotică, diformitățile sunt cel mai
frecvent de origine posturală; adesea este întâlnită (ca și scolioză postruală) la adolescente. În
unele cazuri deformarea este secundară creșterii lordozei lombare (din cauza proeminării
abdomenului cu bascularea bazinului spre înainte și uneori cu o contractură pe flexorii șoldului
sau în cazul subluxațiilor congenitale de șold). Mai rar, cifoza poate fi rezultatul unei musculaturi
slabe secundară unei poliomielite anterioare sau distrofie musculară.
Când curbura toracală este fixată, cele mai frecvente cauze sunt: cifoza senilă, maladia
Scheuermann (osteocondroză spinală), Spondilita Anchilozantă și maladia Paget. Când cifoza
este fixată, cele mai comune cauze sunt tuberculoza osoasă sau alte infeții ale coloanei, fracturi
(traumatice sau patologice, ex: secundare osteoporozei), sau tumori. La adulți, tumorile cele mai
des întâlnite sunt cele cu depozit metastazic și la copii granulomul eozinofilic.
MALADIA SCHEUERMANN ( OSTEOCONDROZA VERTEBRALĂ)
Această stare (a cărei etiologie nu se știe exact deși există puternice tendințe ereditare),
aparte ca o perturbare a creșterii corpurilor vertebrali toracali care în radiografiile din plan sagital
ale coloanei par a fi mai îngustate spre anterior decât posterior (blocare anterioară). Aceasta
poate fi asociată cu dureri in zona toracală. Protocolul de diagnostic pentru această afecțiune
evidențiază faptul că cel puțin de 3 vertrebre adiacente ar trebui să aibă 5 grade de tasare
anterioară. Epifizele corpurilor vertebrali sunt de obicei neregulate și pot fi afectate din cauza
hernierilor nucleelor pulpoase. Hernia nucleului poate fi între parțile anterioare ale corpurilor
vertebrali sau între centrele acestora (Nodul Schmorl). Mobilitatea este diminuată, cifoza
toracică este o regulă și adesea bine evidențiată și compensator apare creșterea lordozei lombare.
Secundar schimbările osteoartritice pot surveni în coloana toracală și lombară.
În mod normal limita superioară a convexității coloanei toracale (după evaluare, folosind
metoda Cobb) este socotită a fi 45 grade, în cazurile de maladie Scheuermann în adolescență cu
un unghi de 50 grade sau mai puțin ar trebui observat. Acolo unde curbura este mai mare decât
această valoare, un corset Milwaukee, va fi purtat între 12 - 18 luni (sau până la încheierea
procesului de osificare) pentru a preveni accentuarea deteriorărilor (sunt semne de întrebare
referitor la eficacitatea purtării acestui corset). Dacă curbura nu poate fi controlată și crește până
la 75 de grade, corecția chirurgicală va fi avută în vedere. La adulți cu dureri necontrolabile și o
curbură de peste 60 de grade, intervenția chirurgicală poate fi efectuată.
MALADIA CALVE
Durerea de spate la copii poate fi însoțită de o aplatizare bruscă a unui singur corp
vertebral. De obicei simptomele se rezolvă spontan. În majoritatea cazurilor patologia se
datorează unui granulom eozinofilic.
SPONDILITA ANCHILOZANTĂ
În această boală se manifestă osificarea progresivă a articulaţiilor vertebrale: etiologia
este necunoscută, dar există o tendinţă ereditară, cu un risc general de dezvoltare a bolii de 1 din
6 la copiii cu părinţi cu spondilită. Incidenţa este mai mare la bărbaţi în timpul celei de-a treia şi
a patra decade de viaţă. Spre deosebire de artrita reumatoidă cu care deseori este asociată,
spondilita anchilozantă este comparativ rară la femei.
În general, primele afectate sunt articulaţiile dintre T12 şi L1, dar şi restul coloanei
toracice şi lombare sunt rapid implicate. În general este afectată articulaţia costo-vertebrală,
determinând reducerea expansiunii toracice şi a capacităţii vitale. Ca şi complicaţii, uneori poate
apărea tuberculoza pulmonară sau infecţia cu Aspergillus. Simptomele cu care se prezintă
pacienţii la medic, în majoritatea cazurilor, sunt rigiditatea spatelui şi durerea, dar uneori
afectarea genunchilor sau şoldurilor este ceea ce atrage atenţa. Poate apărea durere la locul de
inserţie a tendonului lui Achile sau la nivelul fasciei plantare (entezopatie).
Boala este progresivă, deşi uneori evoluţia sa se poate opri spontan. În stadii incipiente
poate apărea anchiloza completă a coloanei vertebrale, cu modificări radiologice caracteristice
(„coloana de bambus”). Flexia progresivă a coloanei poate fi severă, astfel încât pacientul este în
imposibilitatea de a vedea îanainte, odată cu flexia capului pe trunchi. Articulaţiile sacroiliace
sunt aproape invariabil implicate în stadiile iniţiale, iar articulaţia manubriosternală fuzionează.
Poate exista în antecedente irită sau sechele de irită. Viteza de sedimenatre a eritrocitelor (VSH)
este mare (40-120 mm/h), factorul reumatoid nu este prezent, iar HLA-B27 este în general
pozitiv. Deseori se asociază anemia, oboseala musculară şi scăderea în greutate.
Progresia spondilitei anchilozante poate fi controlată cu medicamente antiinflamatoare
nesteroidiene şi uneori cu tratament cu raze X (deep X-ray therapy), chiar cu riscul apariţiei
anemiei aplastice. Dacă deformarea coloanei este mare, se poate face ocazional osteotomie,
pentru a reda pacientului o postură erectă tolerabilă. Deseori se efectuează artroplastia cu
înlocuirea şoldului sau genunchiului, chiar dacă aceste articulaţii au progresat spre fuziune.
HIPEROSTOZĂ SCHELETICĂ DIFUZĂ IDIOPATICĂ (HSDI)
Această afecţiune benignă, de altfel cunoscută ca boala Forestier, este uneori confundată
cu spondilita anchilozantă. Este caracterizată şi diagnosticată de prezenţa unor serii de calcifieri
şi osificări de-a lungul marginii antero-laterale a cel puţin patru corpi vertebrali învecinați.
Totuşi, spaţiul discal este conservat (spre deosebire de spondilita anchilozantă), fără pierderea
înălţimii sau alte modificări degenerative, iar articulaţia sacroiliacă şi faţetele articulare nu
anchilozează. Majoritatea cazurilor sunt asimptomatice sau prezintă restricţii uşoare sau
moderate ale mişcărilor pe zona de coloană afectată. Nu există tratament eficace.
CIFOZA SENILĂ
În cifoza senilă adevărată pacienţii scad progresiv în înălţime prin subţierea degenerativă
a discurilor intervertebrali. Dacă acest lucru se asociază cu osteoartrita poate apărea durere.
La femeile în vârstă cifoza poate fi agravată de osteoporoza senilă sau de osteomalacie,
care determină blocare anterioară vertebrală şi deseori fracturi vertebrale. Frecvent se observă
decalcifieri evidente radiologic, serologia poate fi modificată, iar durerea este caracteristică în
condiţiile în care este vorba despre o fractură vertebrală recentă.
Tratamentul este condus în funcţie de osteoporoza de bază sau de osteomalacie. Corsetul
toracic nu este în mod deosebit eficient şi poate fi puţin tolerat de către persoanele în vârstă, dar
deseori un corset lombar simplu ajută în ameliorarea durerii care apare în urma hiperlordozei
lombare.
BOALA PAGET
Boala Paget a coloanei vertebrale este mai puţin frecventă şi, deşi diagnosticul este
radiologic, poate fi sugerat din punct de vedere clinic printr-o serie de simptome. Boala Paget
poate determina tulburări funcţionale cardiace şi poate fi deseori tratată cu succes cu bifosfonaţi
(ex. etidronat şi pamidronat).
TUBERCULOZA COLOANEI VERTEBRALE
Tuberculoza oaselor şi a articulaţiilor este mai puţin frecventă în Marea Britanie, dar
incidenţa este în creştere. Factorii responsabili includ creşterea numărului indivizilor
imunosupresaţi, dezvoltarea tulpinilor multidrog-rezistente de Mycobacterium tuberculosios şi
îmbătrânirea populaţiei. Înfecţia HIV reprezintă factorul de risc principal pentru reactivarea
tuberculozei latente. Statisticile OMS arată că o treime din populaţia globului prezintă această
infecţie şi reprezintă cea mai frecventă cauză de deces şi dizabilităţi în întreaga lume.
Instalarea tuberculozei vertebrale este adeseori lentă, cu durere acută a spatelui şi
rigiditatea coloanei. Poate apărea febra şi scăderea în greutate. Examenul radiologic realizat în
stadiile iniţiale ale bolii demonstrează îngustarea unui singur spaţiu interdiscal; ulterior, pe
măsură ce porţiunile anterioare ale corpului vertebral sunt progresiv afectate, acestea se
prăbuşesc, determinând blocarea anterioară şi uneori laterală a coloanei. Acest lucru determină
cifoză angulară sau deformări scoliotice. Abcesul local se poate extinde şi disemina distal.
Măduva spinării poate fi extrinsec sau intrinsec afectată, determinând slăbiciunea
membrelor sau paraplegie. Cauzele extrinseci includ: abcesul cazeos, ţesutul şi lichidul de
granulaţie, materialul osos sau discal sechestrat şi angularea coloanei ceea ce determină îndoirea
măduvei într-un gheb intern. Cauzele intriseci includ diseminarea tuberculozei la nivelul cordului
şi meningelui.
Investigaţiile iniţiale trebuie să includă radiografia toracică, urocultură şi cultură din
spută, testul Mantoux, testul antigenului brucelozei de fixare a complementului, şi cel puţin în
cazul coloanei lombare, o pielografie intravenoasă (diseminarea renală fiind frecventă). CT şi
RMN de coloană sunt examene diagnostice foarte utile pentru a demonstra extinderea bolii la
nivelul osului sau a ţesutului moale.
Caracteristicile clinice şi radiologice ale tuberculozei coloanei pot fi mimate în stadiile
iniţiale de alte infecţii (în special cele determinate de Staphylococcus aureus) şi singura metodă
certă de stabilire a diagnosticului în majoritatea cazurilor în această etapă este prin examen
histologic şi bacteriologic. Acest lucru se poate realiza, dacă există dotările necesare, prin biopsie
cu aspirare prin ghidaj CT. Dacă abcesul este mic, îndepărtarea timpurie a osului necrozat şi a
puroiului este în general de valoare, din punctul de vedere al accelerării vindecării şi mulţi
chirurgi combină aceste procedee. În stadiile târzii ale bolii, când există o distrugere masivă a
osului, cu formare minimă a ţesutului nou osos şi cu formare de abcese mari, există rareori dubii
de diagnostic.
Scopul tratamentului este de a învinge infecţia, de a elimina abcesul şi sechelele de la
nivelul coloanei afectate pentru a preveni recrudescenţa. În sprijinul temeinic al tratementului
este utilizarea medicamentelor antituberculoase, deşi apariţia tulpinilor rezistente creează
probleme. Se recomandă testarea sensibilităţii şi se va folosi terapia multidrog.
S-a recomandat tratamentul pe o perioadă de până la 2 ani, dar s-a demonstrat că terapia
cu o combinaţie de rifampicină şi izoniazidă timp de 6 luni este eficientă în egală măsură. Acest
lucuru are o deosebită importanţă, deoarece complianţa la tratament este scăzută. Administrarea
suplimentară a streptomicinei la regimul medicamentos, repausul la pat sau corsetul gipsat nu par
să influenţeze rezultatul.
Administrarea doar a tratamentului conservator determină comparativ o rată de fuziune
mai mică şi în aproximativ 70% din cazurile observate la adulţi apare cifoza. În zonele în care
sunt resurse, există în prezent tendinţa de introducerea a intervenţiei chirurgicale în stadiile
iniţiale ale bolii pentru a accelera procesul de vindecare prin drenajul precoce al abcesului şi prin
aplicarea unei grefe osoase. Deoarece paraplegia se datorează unei cauze intrinseci, aceasta se
poate rezolva prin administrarea de tratament antituberculos, dar în majoritatea cazurilor este
vorba despre cauze extrinseci. În aceste situaţii este indicat tratamentul chirurgical pentru a
decomprima măduva. Examenul RMN poate oferi detalii importante în vederea selectării
cazurilor şi delimitării situaţiilor care necesită intervenţii chirurgicale. Dacă abordarea stadiilor
iniţiale este corespunzătoare (ex. instalarea în 6-9 luni a paraplegiei), tratamentul complet poate
fi atins. În paraplegia tardivă, când măduva spinării este deseori afectată de ghebul intern, se va
avea în vedere întotdeauna intervenţia chirurgicală, dar prognosticul în această situaţie este
rareori bun.
OSTEITA PIOGENICĂ A COLOANEI VERTEBRALE
Osteita piogenică a coloanei este o afecţiune mai puţin frecventă. În stadiile incipiente ale
bolii diferenţierea de tuberculoza coloanei este desori dificilă, iar diagnosticul nu poate fi stabilit
cu certitudine decât în urma rezultatului examenului bacteriologic. Probele se obţin prin biopsie
şi utilizarea unui amplificator de imagine sau exploratoriu.
În stadiile tardive ale bolii (iar în multe situaţii pot exista întârzieri în prezentarea la
medic) apariţia de formaţiuni osoase expansive noi la nivelul leziunii poate favoriza diagnosticul.
Simptomele de prezentare la medic sunt durerea şi rigiditatea spatelui, uneori cu debut insidios,
alteori cu debut brusc. Aproape toate cazurile se pot rezolva în urma administrării antibioticelor
potrivite (majoritatea sunt determinate de infecţii cu stafilococ, dar ocazional pot apărea şi
infecţii cu Salmonella, B.typhosus sau cu alte microorganisme).
LEZIUNI METASTATICE ALE COLOANEI VERTEBRALE
Leziuni metastatice ale coloanei se pot observa în special la pacienţii vârstnici şi pot fi
complicate de paraplegie. Diagnosticul este radiologic. Tratamentul leziunilor necomplicate
depinde de natura tumorii primare, în unele cazuri tratamentul cu raze X şi măsurile suportive
pot ameliora simptomatic leziunile, iar durerea poate ceda. Dacă este prezenta paraplegia se va
realiza decompresia medulară, dar doar în situaţia în care nu este vorba despre un caz terminal.
Tumorile primare de coloană sunt rare. Cele mai frecvente determină secţiune de coloană
cervicală.
SPONDILOLIZA, SPONDILOLISTEZIS
În poziţia ortostatică există o tendinţă a corpului vertebrei, a cincea lombară (care suportă
greutatea trunchiului) să gliseze înainte pe suprafaţa corespunzătoare a sacrumului, deoarece
suprafaţa discului intervertebral L5-S1 nu este orizontală ci coboară pe o pantă anterioară.
Această mişcare este în general prevenită de către proiecţia descendentă a procesului articular
inferior de la nivelul celei de-a cincea vertebre lombare, care corespunde cu proiecţia articulară
ascendentă a sacrumului. Acest mecanism poate eşua dacă există o fractură sau un defect la
nivelul celei de-a cincea vertebre lombare din zona anterioară până în regiunea inferioară a
articulaţiei. Un defect în această regiune, chiar dacă nu este însoţit de o mişcare semnificativă
anterioară a corpului vertebral este cunoscut sub denumirea de spondiloliză. Aceasta poate fi uni
sau bilaterală. Când apare alunecarea anterioară, afecţiunea se numeşte spondilolistezis. Mai
puţin frecvent poate fi implicată cea de-a patra vertebră lombară, iar alunecarea se poate produce
între L4 şi L5.
În ceea ce priveşte cauzalitatea acestor afecţiuni sunt recunoscuţi atât factorii congenitali,
cât şi factorii privind dezvoltarea. Există o incidenţă crescută în familiile celor afectaţi (30-70%
cu transmitere dominantă), în anumite triburi inuite (54%) şi în rândul populaţiei japoneze. Cea
mai mică incidenţă se regăseşte între femeile de culoare (1,1%) şi între bărbaţii albi (6,1%).
Defectul se întâlneşte rar de la naştere şi înainte de vârsta de 5 ani, dar incidenţa în rândul
populaţiei creşte până la sfârşitul celei de-a 4-a decade.
Cele mai probabile cauze sunt fracturile determinate de traumatisme sau oboseală, ceea
ce explică incidenţa crescută în rândul gimaştilor, halterofililor, muncitorilor, ţapinarilor,
backpackers (pasionaţi de drumetii cu ruccsace). Poate fi asociată cu spina bifida sacrală şi cu
boala Scheuermann.
Atât spondiloloza cât şi spondilolostezisul determină dureri lombare care iradiază în fesă.
În cazul adolescenţilor care în majoritatea lor practică sport, situaţiile se pot rezolva în 80% din
cazuri prin evitarea activităţilor sportive şi utilizarea unui corset. Acest lucru poate determina
vindecarea fracturilor după stabilizarea coloanei, care apar în urma modificărilor degenerative de
la nivelul zonei afectate. În cazurile cele mai severe, când se produce o alunecare anterioară
semnificativă, fuziunea spinală locală reprezintă tratamentul de elecţie. Aceasta se poate realiza
cu sau fără reducerea deformării.
O serie de pacienţi pot suferi tulburări neurologice la nivelul membrelor inferioare, fie în
stadiul iniţial, fie ca o complicaţie mai puţin frecventă a fuziunii spinale. În sindromul cozii de
cal apare frecvent durere lombară cu iradiere în fesă, rigiditatea coloanei, spasm în partea
posterioară a coapsei, mers anormal, tulburări de control vezical şi a intestinului. Se poate asocia
cu protruzie discală sau poate fi cauzată de coada de cal sau rădăcinile plexului lombosacrat
întinse peste proeminența marginii superioare a celei de-a cincea vertebre lombare sau a
sacrumului. Aceste complicaţii pot fi tratate prin proceduri imediate de decompresie medulară.
OSTEOARTRITA ( OSTEOARTROZA)
Osteoartroza coloanei vertebrale este extrem de des întâlnită, în special la persoanele în
vârstă, și este adesea asimptomatică. În majoritatea cazurilor nu sunt cauze evidente, altele decât
cele asociate procesului degenerativ de îmbătrânire. Uneori obezitatea și solicitarea excesivă a
coloanei de câtre muncitori, pot fi unii dintre factori. În osteoartritele secundare, patologia
anterioară a coloanei vertebrale accentuează procesul de uzură.
Ocazional osteoartritele pot fi localizate la un nivel al coloanei, de ex. la locul unei
fracturi anterioare sau a unei hernii de disc intervertebrale. Adesea, totuși, multe nivele
vertebrale sunt afectate, în special acolo unde sunt alterări ale curburilor normale; de exemplu,
modificările osteoartritice secundare pot afecta coloana lombară atunci când lordoza lombară
este accentuată ca urmare a sechelelor maladiei Scheuermann a coloanei toracale.
Osteoartritele coloanei vertebrale pot fi însoțite de degenerări discale anterioare și
hipertrofieri posterioare ale corpilor vertebrali, îngustări și hipertrofieri ale fațetelor articulare, și
uneori atingerea marginilor corpilor vertebrali ca rezultat al degenerării discale aducând
vertebrele unele lângă altele ( kissing spines).
Primele apariții ale simptomelor sunt durere și rigiditate ale coloanei vertebrale; odată ce
alte suspiciuni au fost eliminate, investigările radiologice precizează diagnosticul. Tratamentul
este scăderea în greutate unde se poate, exerciții de tonifiere a musculaturii spatelui și analgetice.
Diatermia cu unde scurte este uneori de ajutor. În general se folosește un corset care poate
îmbunătăți progresul tratamentului. Numai rareori este indicată fixarea chirurgicală a coloanei,
dar uneori este indicat la adolescenții suferinzi de osteoartrite secundare, localizate pe un singur
nivel al coloanei vertebrale.
ARTRITA REUMATOIDĂ
Artritele reumatoide pot afecta coloana, în mod normal sunt implicate articulațiile
periferice, așa că diagnosticul nu este greu de pus. Radiografiile coloanei în artrita reumatoidă în
general arată o osteoporoză semnificativă, spațiu discal îngustat, fațete articulare îngustate și
adesea reducerea în înălțime a corpilor vertebrali. Tratamentul este asemănător cu cel al artritei
reumatoide; local, purtarea unui corset cu rol de suținere poate scădea considerabil simptomele.
SPINA BIFIDĂ
Spina bifidă este o afecțiune în care există un defect congenital de lipire a elementelor
posterioare a coloanei, spațiu prin care conținutul canalului spinal poate hernia. La formele
grosiere, la nou-născuți nu prezintă dificultate în stabilirea diagnosticului. O parte dintre nou-
născuți sunt îndrumați spre rezolvarea chirurgicală care poate preveni moartea prematură cauzată
de meningita ascendentă și scade frecvența concomitent a complicațiilor neurologice și a
hidrocefaliei. Defectele neurologice restante pot fi din păcate profunde și selectarea cazurilor
pentru operație țin de decizia specialistului, unele dintre ele fiind controversate.
Adolescentul sau adultul poate prezenta spina bifidă ascunsă care se poate diagnostica
prin examinare radiologică, de asemenea poate fi suspectată prin prezența unei zone cu pilozitate
crescută, în general în zona lombosacrată, nevi, lipom sau denivelări ale epidermei în zona
afectată. Multe cazuri sunt fără simptome. La unele, singura manifestare poate fi prezența de
picior scobit. În alte cazuri poate fi disfuncția progresivă a vezicii urinare, slăbiciune și
necoordonare a membrelor inferioare sau modificări de troficitate ale picioarelor.
STENOZA SPINALĂ
Scăderea diametrului sagital al canalului vertebral, eventual asociată cu îngustarea
canalelor de emergenţă ale nervilor poate genera dureri vagi de spate şi rigiditate matinală.
Uneori pot apărea paralizii motorii temporare sau claudicaţie neurologică în cazul în care există
dureri ale membrelor inferioare, crampe şi parestezie asociate cu mersul sau cu exerciţiile. Poate
exista slăbiciune sau târșâirea picioarelor (giving way of the legs). Distanţa în care apare
claudicaţia este variabilă, iar durerea poate ceda rapid prin flexia anterioară a coloanei sau dacă
pacientul stă în şezut. Pierderea senzitivă este segmentară, iar simptomele de impuls sunt de
obicei prezente. (În claudicaţia de cauză vasculară, distanţa de apariţie a claudicaţiei este
constantă, pulsul periferic este de obicei absent, iar pierderea senzitivă este de tip stocare).
Vârsta medie a pacienţilor care se prezintă la medic cu această afecţiune este de 65 de ani. Din
punct de vedere clinic testul Lasegue este rareori afectat, dar tulburările motorii şi absenţa
şocului rotulian sunt frecvente.
Stenoza spinală este frecventă în caz de achondroplastie, dar mai frecvent este întâlnită ca
o complicaţie a osteoartritei coloanei lombare, a spondilolistezei, a bolii Paget, a unei fracturi sau
a chirurgiei pe coloană vertebrală. În alte situaţii afecţiunea poate fi suspectată pe baza
manifestărilor clinice. Analizarea dimensiunilor pediculilor şi a canalului spinal pe radiografia
simplă poate ajuta în stabilirea diagnosticului, dar CT-ul şi RMN-ul poate demonstra spaţiul
disponibil din canalul spinal pentru structurile neurologice.
Dacă simptomele sunt clare şi pacientul este pregătit pentru intervenţie, ameliorarea se
obţine printr-o procedură de decompresie.
PROLAPS DE DISC INTERVERTEBRAL (PDI) - hernia de disc
În cel mai obişnuit model de prolaps de disc intervertebral o solicitare a spațiului inelar
permite protruzia nucleului pulpos semilichid. Acest lucru poate fi limitat de către fibrele intacte
de la periferia spaţiului inelar (prolaps conţinut). În alte situaţii, extruzia nucleului este în mod
obişnuit mult mai extinsă, iar materialul prolabat poate fi tăiat de la sursă (prolaps de disc
sechestrat).
Prolapsul de disc lombar este de departe cel mai comun, iar diagnosticul este pus în mod
obişnuit doar pe baza evidenţelor clinice. Confirmarea diagnosticului poate fi obţinut prin
proceduri non-invazive de tipul CT sau RMN.
Deseori discografia oferă informaţii preţioase, asemeni radiculografiei. Cu toate acestea
este important de notat că ceea ce s-a constatat în urma investigaţiilor trebuie interpretat în
contextul istoricului clinic.(Într-un studiu recent, la nivelul unui grup de control complet
asimptomatic au fost descoperite modificări patologice în urma scanării RMN în 57% dintre
cazuri: în 36% dintre cazuri s-a observat în mod evident prolaps de disc şi în 21% dintre cazuri s-
a observat stenoză spinală. Suplimentar printre cazurile de prolaps de disc demonstrate, în 20%
dintre cazuri scanările RMN au fost negative, sau au arătat anormalităţi incompatibile în 30% din
cazuri.)
Discul dintre vertebrele L5 şi S1 este cel mai frecvent implicat, urmat fiind de cel dintre
L4-L5 şi de cel dintre L3 şi L4. Într-un caz tipic este vorba despre un istoric de leziune de flexie
care solicită inelul fibros, permiţând nucleului pulpos să hernieze. Durerea de spate este produsă
de afectarea inelului fibros, la care poate contribui spasmul muscular lombar de protecţie.
Durerea este resimţită în regiunea lombară. Există o sensibilitate la nivelul regiunii coloanei
afectate şi uneori la nivelul muşchiului aflat în spasm, deşi acestea sunt semne oarecum nesigure
şi controversate. Spasmul muscular determină deseori pierderea curburii lombare normale, cu
restricţionarea mişcărilor coloanei lombare şi cu scolioză antalgică. Nucleul extrudat
compresează frecvent pe rădăcina nervului de la nivel lombar, determinând durere sciatică,
parestezia membrelor inferioare şi uneori slăbicine musculară, insuficienţă senzorială şi
diminuarea sau abolirea reflexului achilian. La nivel superior si reflexul rotulian poate fi abolit.
Tulburarea neurologică este pe model segmentar şi depinde se mărimea şi locul prolapsului.
Simptomele de impuls apar în mod frecvent. Când prolapsul este mare şi central, poate fi afectată
coada de cal, producând tulburări la nivelul vezicii urinare, scăderea sensibilităţii perineale şi
chiar paraplegie. În acest caz se impune intervenţia chirurgicală de urgenţă şi este obligatorie
explorarea imediată.
Când prolapsul discal apare la adlescenţă există o restricţie frapantă la nivelul mişcărilor
coloanei lombare. La pacienţii vârstnici, când există modificări degenerative la nivelul inelului
fibros, simptomele se pot produce prin bombarea extensivă spre posterior, fără a exista o
localizare clară a solicitării la nivelul inelului fibros.
Prolabarea discală la nivelul coloanei toracice este rară şi se poate prezenta în moduri
diferite, deseori cu un tablou clinic confuz. Pot apărea dureri în piept, scolioză, tulburări
neurologice bizare cu modificări ale temperaturii periferice, reflexe afectate şi slăbiciunea
membrelor. Numeroase cazuri sunt eronat diagnosticate ca scleroză multiplă sau scleroză
amiotrofică laterală. Diagnosticul se poate pune prin scanare RMN şi afecţiunea se poate trata
prin excizie toracică.
În termeni largi, extruzia materialului discal dintre corpurile vertebrale determină
îngustarea spaţiului discal. Suprafeţele articulare sunt afectate, dezvoltându-se modificări
secundare artritice care scad mobilitatea coloanei la acel nivel. Acest lucru poate fi prin el însuşi
o sursă de durere şi de uneori de iritare a rădăcinii nervoase.
Ocazional, în special la tineri, nucleul poate hernia în interiorul corpului vertebral
determinân dureri de spate moderate fără simptome determinate de iritarea rădăcinii nervoase.
Paternul hernierii (noduli Schmorl) este diagnosticat radiologic.
În afară de prolapusl central mare, toate celelalte cazuri de prolaps acut de disc sunt
tratate întâi prin metode conservative. Punctul de vedere actual este că trebuiesc evitate
perioadele prelungite de repaus la pat, dar o perioadă iniţială de repaus la pat de 2 săptămâni cu
utilizarea unor analgezice puternice poate fi necesară. Dacă răspunsul la tratament este bun,
pacientului îi este permis să se ridice, deşi este atenţionat să evite ridicările şi aplecările în caz de
recurenţă. În unele centre de tratament, exerciţii de extensie spinală sunt evitate în această etapă.
Dacă răspunsul la tratament a fost moderat, numeroşi chirurgi permit pacientului să
poarte în ambulator un corset pentru spate. Dacă în 2 săptămâni de repaus la pat nu există nici un
răspuns la tratament, cazul va fi atent reanalizat în vederea continuării tratamentului. Dacă în
cele din urmă răspunsul nu este unul satisfăcător, sau există simptome reziduale severe, se vor
realiza investigaţii suplimentare prin CT sau RMN, discografie sau mielografie pentru a se alege
tratamentul specific al leziunii. Metodele disponibile includ excizia chirurgicală prin
laminectomie, microchirurgie, chirurgie percutanată endoscopică sau chimionucleoliza.
Rezultatul tratamentului, în special în ceea ce priveşte întoarcerea paceintului la muncă este
surprinzător puţin modificat, fie datorită constatărilor privind patologia locală, fie în urma
efectului intervenţiei chirurgicale. (Factorii sociali sau cei legaţi de muncă au cea mai mare
influenţă asupra rezultatului).
Următorul tabel (pe baza constatărilor lui Jonson şi Stomquist) poate fi de ajutor în
diferenţierea cazurilor de prolaps discal şi de stenoză spinală
Constatări PDI Stenoză laterală Stenoză centrală
Vârsta medie 43 41 65
Durata simptomelor
(înainte de
intervenţia
chirurgicală)
Cea mai scurtă
Durere în repaus,
noaptea şi la tuşit
+ egal +
Semnul Lasègue +++ uneori Aproape niciodată
Tulburări motorii Foarte frecvente,
mai ales la nivelul
reflexului rotulian
Modificări
senzoriale
Foarte frecvente.
DUREREA DE SPATE DE CAUZĂ MECANICĂ
De obicei, conform anamnezei, examinării clinice și studiului radiografic recent,
diagnosticul este realizat în mare parte printr-un un proces de eliminare: este o durere de spate
care nu este consecința unei hernii de disc sau a altei patologii bine definite. Pacientul se
încadrează de obicei în grupa de vârstă 20-45 ani și acuză dureri de spate care produc o stare de
nervozitate și se agravează în timpul activității. Au de asemenea un istoric al redorilor matinale,
acestea diminuându-se treptat când pacientul începe să se miște. Semnele fizice sunt adesea
nesemnificative iar iradierile extinse ale durerii și semnele neurologice pozitive nu sunt o
caracteristică.
Cazurile acute pot fi determinate de un incident traumatic, precum ridicarea unei
greutăți, o căzătură, sau un accident rutier. Poate apărea și o contractură musculară intensă de
protecție. Până când tratamentul își face efectul, analgezicele pot fi prescrise pentru o scurtă
perioadă de timp iar repausul la pat trebuie evitat. O reîntoarcere la locul de muncă cât mai
precoce trebuie încurajată chiar și în prezența a câtorva grade de durere reziduală. Fizioterapia va
fi începută după o săptămână dacă simptomele persistă.
În majoritatea cazurilor simptomele sunt complet eliminate în 4-6 săptămâni. În câteva cazuri,
simptomele se prelungesc, cu pacientul nerăbdător adesea să încerce orice altă alternativă de
tratament.
În cazurile cronice este adesea o istorie lungă de dureri de spate joase (low back
pain), intermitente de-a lungul câtorva ani. Cauza este adesea necunoscută, deși modificările
degenerative ale coloanei nu sunt neobișnuite în prezent. Rezistența la tratament este adesea o
problemă și multe fac referire la semnele clinice. Uneori o schimbare a serviciului cu unul cu un
caracter mai moderat poate fi luată în considerare.
COCCIDINIA
La pacienții cu acuze de durere în zona coccigiană au de obicei în antecedente o
cădere în șezut pe o suprafață dură; prin urmare, într-un număr din cazuri radiografiile pot arăta o
fractură a vertebrei finale a sacrumului sau arată o subluxație a coccisului în poziție de
anteversie. Simptomele de durere în poziția șezând și la defecație sunt adesea prelungite pe o
perioadă de 6-12 luni, dar cu tendință de a se rezolva spontan. Gândindu-se în mod formal dacă
simptomele par a fi persistente pot dovedi, de asemenea, o leziune a discului a coloanei lombare
(cu referire distală) sau o problemă funcțională pare a fi cauza.
În câteva cazuri tratamentul conservator va fi invariabil, primul aplicat: 60% din
cazuri răspund la infiltrații locale cu steroizi și 85% la anestezice locale cu acțiune îndelungată
urmate de manipulări. Dacă simptomele nu dispar după o perioadă de tratament conservator
îndeungat (incidență de 20% din cazuri), excizia coccisului este cu efect favorabil în 80% din
cazuri.
CAUZELE COMUNE ÎN PATOLOGIA COLOANEI VERTEBRALE PE
DIFERITE GRUPE DE VÂRSTĂ
COPII: - Scolioza
- Spondilolistezis
- Infecțiile piogenice sau tuberculoase
- Maladia Calve's
ADOLESCENȚI:
- Maladia Scheuermann
- Scolioza ( idiopatică și posturală)
- Durerea de spate de cauză mecanică
- Sindromul de disc intervertebral al adolescenților
- Infecțiile piogenice sau tuberculoase
ADULȚII TINERI:
- Durerea de spate de cauză mecanică
- Hernia de disc
- Spondilolistezisul
- Fracturile de coloană
- Spondilita Anchilozantă
- Coccidinia
- Infecțiile piogenice sau tuberculoase
- Stenoza spinală
VÂRSTA DE MIJLOC:
- Durerea de spate de cauză mecanică, inclusiv Osteoartrita primară
- Hernia de disc
- Maladia Scheuermann sau fractură veche
- Spondilolistezis
- Artrita reumatoidă
- Maladia Paget
- Coccidinia
- Metastazele vertebrale
- Osteita piogenică a coloanei
VÂRSTNICI:
- Osteoartrita, primară și secundară
- Cifoza senilă adevărată
- Osteoporoza, cu sau fără fractură
- Osteomalacia, cu sau fără fractură
- Metastaze vertebrale.
8.1. Inspecția din plan sagital (1): Se cere pacientului să
stea în ortostatism. Privim coloana din lateral. De asemenea
postura normală este dificil de definit, se încearcă evaluarea
curburii toracale, notând dacă curbura este în regulă sau
dacă aceasta este accentuată.
8.2. Inspecția (2): Este realizată pentru a verifica mobilitatea
coloanei, în special dacă există o cifoză. Se cere pacientului
să se aplece spre înainte, examinând cu atenție dacă mișcarea
se realizează cursiv și dacă se accentuează curbura toracală.
Dacă cursa de flexie în coloana toracală este mică, poate fi de
ajutor verificarea rotației care este principala mișcare blocată
în coloana toracală ( vezi mai departe).
8.3. Inspecția (3): Acum se cere pacientului să stea drept și
să tragă umerii spre înapoi pentru a produce extensia. O
accentuare a curburii (cifoză) care este normală, naturală și
mobilă se întâlnește în cifoza posturală (atitudinea cifotică).
8.4. Inspecția (4): Dacă se descoperă o cifoză normală dar
fixată, cea mai comună cauză este cifoza senilă (uneori cu
osteoporoză, osteomalacie sau fracturi patologice), maladia
Scheuermann și Spondilita Anchilozantă.
8.5. Inspecția (5): Dacă este o cifoză în unghi ascuțit, cu
gibozitate sau vertebră proeminentă, cele mai comune
cauze sunt fracturile (traumatice sau patologice),
tuberculoza coloanei sau o abnormalitate vertebrală
congenitală.
8.6. Inspecția (6): Observați curbura lombară. Ștergerea
sau inversarea curburii lombare se întâlnește de obicei în
herniile de disc, osteoartrita coloanei, infecții ale corpilor
vertebrali și Spondilita Anchilozantă. Flexia coloanei,
șoldurilor și genunchilor (poziția maimuței/ schiorului)
sugerează stenoza vertebrală.
8.7. Inspecția (7): (A) O accentuare a curburii lombare
poate fi normală (în special la femei) sau se găsește în
asociere cu proeminarea vertebrei L5 și a sacrumului (B) în
spondilolistezis. Poate fi secundară unei accentuări a
curburii toracale sau a unui flexum de șold (șolduri).
Întotdeauna a se testa șoldurile.
8.8. Inspecția (8) Din spate: de notat (A) petele „în cafea cu
lapte”, care pot sugera neurofibromatoză și scolioza asociată;
(B) un lipom sau o zonă cu pilozitate crescută sugerează
spina bifidă; (C) cicatricile sugerează o toracotomie
anterioară (și o posibilă scolioză toracogenă) sau o operație a
coloanei vertebrale, de diverse cauze.
8.9. Inspecția (9): De observat prezența oricărei curburi
laterale (scolioza). Cea mai des întâlnită scolioză este
scolioza protectivă în zona lombară secundară unei hernii de
disc. De observat dacă umerii și șoldurile sunt la nivel.
8.10. Inspecția (10): Luând în considerare alte cauze ale
scoliozei, examinarea coloanei se face cu pacientul în
poziția șezând. Ștergerea unei curburi anormale, sugeerază
că scolioza este mobilă și poate fi secundară unei scurtări a
unui membru inferior. Cu siguranță că următorul pas va fi să
se compare lungimea membrelor inferioare.
8.11. Inspecția (11): Dacă în poziția șezând, scolioza
persistă, cerem pacientului să se aplece spre înainte. Dacă
curbura dispare, aceasta sugerează că este destul de mobilă
și poate fi considerată doar o scolioză posturală.
8.12. Inspecția (12): Dacă curbura rămâne, sugerează
faptul că scolioza este fixată (structurală). Dacă o
gibozitate este prezentă, aceasta confirmă diagnosticul. Ar
trebui să se țină cont dacă această gibozitate este severă.
(Măsurarea unghiului gibozității se poate face
goniometric). De amintit faptul că siringomielia este
prezentă într-un sfert din cazurile scoliozelor idiopatice
juvenile și un RMN este recomandat.
8.13. Inspecția (13): În cazul scoliozelor infantile,
evaluarea rigidității unei curburi cu nicio altă modificare pe
măsură ce copilul este ridicat de subraț.
8.14. Inspecția (14): De reținut că, în scoliozele idiopatice
cu două curburi (primare) fixate, deformarea nu poate fi
neobservată. Acolo va fi, oricum, o scurtare a taliei, cu un
trunchi care este scurtat în raport cu membrele inferioare
(dacă se dorește aceasta se poate evalua cu cadrul
antropometric, care evidențiază valori pentru înălțimea din
șezând și din ortostatism, în funcție de gen (M/F) și vârstă.
8.15. Palpare (1): Se cere pacientului din poziția șezând
să se aplece spre înainte cât de mult posibil. Se urmărește
sensibilitatea: (A), între spinele vertebrelor lombare și la
joncțiunea lombo-sacrată (frecventă în hernia de disc dar
fiind greu de explicat și puțin de crezut) și (B), peste
musculatura paravertebrală lombară; acesta este în special
întâlnită acolo unde există contractură musculară de
protecție, în cazul herniilor de disc și a durerii de spate de
cauză mecanică.
8.16. Palpare (2): Sensibilitatea deasupra articulațiilor
sacroiliace (C) poate de asemenea să apară în cazurile de
durere de tip mecanic și în infecțiile acestor articulații. Se
Reexaminează pacientul din pozițiea flexată a trunchiului.
Sensibilitatea renală (D) trebuie să fie investigată pe
deplin. Se verifică de asemenea sensibilitatea coloanei
înaltă (E), ex: în infecțiile corpilor vertebrali.
8.17. Palpare (3): Pacientul se află în poziție ortostatică, se
alunecă cu degetele pe coloana lombară spre sacrum.
Palparea unei trepte la nivelul joncțiunii lombosacrate este
un semn de spondilolistezis. De notat orice altă curbură
neregulată (gibozitate). De notat de asemenea orice semn în
urma alunecării degetelor (datorat alterării din tipurile de
transpirație), care poate ajuta localizarea oricărei patologii.
8.18. Percuție: Se cere pacientului să se aplece spre
înainte din ortostatism. Se percutează ușor și treptat
coloana, de la baza gâtului spre sacrum. Durerea
semnificativă este caracteristică unei tuberculoze sau altor
infecții, traumatism (în special fracturi) și neoplasme. De
altfel, un răspuns marcant poate fi de cauză neorganică.
8.19. Mișcări: flexia (1): Se cere pacientului să atingă
degetele mari de la picioare, în timp ce se urmărește cu
atenție coloana, pentru cursivitatea mișcării și orice zonă de
restricție. De notat, importanța flexiei șoldului (A), care
poate fi luată în considerare ca o mișcare cu rigiditate
aparentă a coloanei.
8.20. Mișcări: flexia (2): Flexia poate fi privită în câteva
moduri, cea mai comună fiind distanța dintre degete și sol,
de ex: pacientul se apleacă până la 10 cm de acesta.
Aceasta este un cumul al mișcărilor coloanei toracice,
lombare și a șoldurilor; nu se face distincția între ele și este
sub control voluntar.
8.21. Mișcări: flexia (3): Flexia poate fi de asemenea
testată ca: pacientul se apleacă în așa fel încât degetele
ating mijlocul tibiei, sau o zonă apropiată a acesteia.
Majoritatea pacienților cu o mobilitate normală pot atinge
solul sau să ajungă la o distanță de 7 cm față de aceasta.
(Actual, rangul maxim de flexie este de aproximativ 45 de
grade în zona toracală și 60 de grade în zona lombară). Din
nou, aceasta nu indică o implicare relativă a șoldurilor și
coloanei.
8.22. Mișcări: flexia (4): Când coloana se flexează,
distanța dintre fiecare pereche de vertebre crește.
Măsurând coloana cu pacientul în ortostatism și apoi când
este aplecat spre înainte, orice creștere este evidentă a fi
din flexia coloanei. În practică aceasta este cel mai des
utilizată în măsurarea mișcărilor coloanei lombare (când
flexia este maximă și patologia mai des întâlnită).
8.23. Mișcări: flexia (5): În metoda Schober cei 10 cm din
lungimea coloanei lombare sunt folosiți ca bază. O mai
bună acuratețe este susținută de metoda Schober modificată
(cel mai adesea folosită în Marea Britanie), unde măsurarea
a 15 cm a coloanei este utilizată. Din ortostatism se
măsoară 10 cm din dreptul „cavităților lui Venus” (care
marchează spinele iliace supero-posterioare). Se marchează
cu creionul dermatograf la 0 și la 15 cm.
8.24. Mișcări: flexia (6): Fixând vârful benzii metrice cu
un deget, cerem pacientului să se aplece spre înainte cât
poate de mult. Se notează de la valoarea de 15 cm la noua
valoare (din dreptul „cavităților lui Venus”). În mod normal
trebuie să fie o diferență de 6-7 cm. O distanță mai mică de
5 cm indică o patologie a coloanei.
8.25. Mișcări: flexia (7): Flexia în zona toracală poate fi
măsurată cu 30 de cm mai sus de punctul 0 marcat anterior.
Flexia toracală nu este prea mare, fiind o diferență de
aproximativ 3 cm. Nota bene: pentru a exclude varianta
supraestimării, se repetă măsurătorile cu pacientul relaxat
(distras), în ortostatism și aplecat spre înainte, fiind susținut
la nivelul bazinului de masa de examinare.
8.26. Mișcări: extensia: Se cere pacientului să-și arcuiască
spatele, ajutându-l prin împingerea pelvisului spre înainte și
tragerea umerilor spre înapoi. Apariția durerii este normală în
hernia de disc intervertebral și spondilolizis. Măsurarea
exactă cu goniometrul este dificilă. Teoretic, nivelul maxim
este: toracal 25 de grade, lombar 35 de grade, gradele totale
de extensie a coloanei vertebrale sunt în mod normal
aproximativ 30 de grade. Scăderea distanței între L1 și S1 în
extensie poate fi, de asemenea, măsurată cu o bandă metrică.
8.27. Mișcări: flexia laterală (1): Se cere pacientului să se
încline într-o parte, mâna alunecând pe partea externă a
coapsei înregistrându-se valoarea maximă atinsă în centimetri,
de la sol, sau poziția la care degetele ajung pe picior.
8.28. Mișcări: flexia laterală (2): O altă modalitate, se
măsoară unghiul format între linia dreaptă ce unește T1-S1 și
linia verticală. Valoarea normală a unghiului este de 30 de
grade pe fiecare parte și contribuția coloanei toracice și
lombare este de obicei egală.
8.29. Mișcări: rotația: Pacientul se află în poziția așezat, i
se cere să se răsucească pe fiecare parte (stg+dr). Rotația
este măsurată între planurile umerilor și a bazinului.
Valoarea normală maximă este de aproximativ 40 de grade
și este aproape în întregime din coloana toracală (contribuția
lombară este de aproximativ 5 grade sau mai puțin). Pentru
o mai bună acuratețe, evaluarea trebuie făcută cu mâinile
încrucișate la piept.
8.30. Suspectarea unei hernii de disc: Întotdeauna se
începe cu verificarea șoldurilor. Osteoartritele șoldurilor și
herniile de disc sunt în mod frecvent confundate. Un grad
maxim de rotație în șolduri, cu coapsa la 90 de grade (1),
fără durere la capătul mișcării, în general este suficient
pentru a exclude osteoartita ca o cauză semnificativă pentru
acuzele pacientului. De notat, dacă sunt acuze de durere în
momentul flexiei șoldului cu genunchiul flexat (2) aceasta
infirmă un test pozitiv Lasegue și sugerează o osteoartrită
sau o inducere în eroare.
8.31. Suspectarea unei hernii de disc: Testul ridicării M.I.
întins (1): Dacă șoldurile sunt sănătoase, se ridică membrul
inferior de pe banchetă, urmărind grimasele de pe fața
pacientului. Se oprește în momentul în care pacientul acuză
durere și confirmă că durerea este în zona lombară sau în
picior și nu este o tensiune a musculaturii ischiogambiere
(testul este negativ dacă acolo nu apare durerea).
Producerea unei parestezii sau iradierea durerii pe rădăcina
nervoasă sunt semnificative indicând o iritare a acesteia.
Durerea din rădăcina S1, în general apare înaintea durerii
rădăcinii L5.
8.32. Ridicarea M.I. întins (2): De notat rezultatul (ex:
Testul M.I. întins (pe piciorul drept) pozitv la 60 de grade sau
M.I. ridicat complet (fără durere)). De notat pe ce parte apare
durerea: durerea de spate indică o hernie de disc centrală,
durerea pe M.I. sugerează o protruzie laterală. A se deosebi
sau ignora tensiunea inchiogambierilor. Se repetă pe partea
M.I. sănătos. Dacă membrul sănătos ridicat produce durere
sau parestezii pe partea afectată, sugerează o hernie mare în
apropiere de centru. De notat că durerea trebuie să fie sub
genunchi dacă rădăcinile nervului sciatic sunt implicate.
8.33. Ridicarea M.I. întins (3): Se coboară M.I. până când
durerea dispare (1); apoi se realizează dorsiflexia piciorului
(2). Această mișcare crește tensiunea pe traiectul nervului, în
general, agravând orice tip de durere sau parestezie ( testul de
întindere a nervului sciatic pozitiv). Se încearcă acesta și se
înregistrează răspunsul. Alternativ, odată ce nivelul durerii a
fost atins, se flexează genunchiul puțin (3) și se aplică o
presiune fermă cu policele în fosa poplitee peste nervul tibial
întins (4); durerea iradiată și parestezia sugerează o iritare a
rădăcinii nervoase (testul „coardă de arc”).
8.34. Ridicarea M.I întins (4): Dacă sunt dubii privind
severitatea sau sinceritatea acuzelor pacientului, se cere să
stea în șezut cu genunchii întinși sub pretextul examinării
coloanei din spate. (Flexia coloanei se poate reevalua cu
banda metrică din această poziție). Pacientul care simulează
durerea nu va avea nicio dificultate dar pacientul real va îndoi
genunchii sau va cădea pe canapea cu durere (testul percuției
ușoare).
8.35. Ridicarea M.I. întins (5): Testul lui Aird: Alternativ,
se cere pacientului să stea în șezut cu gambele atârnând la
marginea banchetei. Se încearcă ridicarea gambei până când
genunchiul este complet extins și se notează răspunsul. Dacă
extensia este completă, aceasta este echivalentă a unei
ridicări a M.I. întins la 90 de grade, și sugerează că durerea
nu are o bază organică pentru orice test pozitiv obținut când
pacientul este în decubit.
8.36. Suspectarea unei hernii de disc: Testarea
funcțională, continuă: (2) se aplică presiune pe capul
pacientului. Funcționalitatea este sugerată dacă aceasta
agravează durerea de spate. (3) Se ciupește pielea din lateral.
Ca stimulare superficială ar trebui să nu producă dureri de
spate profunde. (4) Orice disturbare senzorială sau motorie
ar putea fi segmentală sau localizată. Slăbiciune generală
și/sau anestezie locală pot sugera disfuncționalități (dar
trebuie avut în vedere efectuarea unei examinări neurologice
și circulatorii).
8.37. Suspectarea unei hernii de disc: Testarea funcțională,
continuă: (5) De notat valoarea rotației la care se produce
durerea de spate. Se cere pacientului să mențină mâinile ferme
pe coapse și se repetă: partea cea mai mare a mișcării va fi
preluată de M.I. Durearea apărută la același grad de rotație
sugerează din nou o disfuncționalitate. În multe centre, dacă
trei sau mai multe teste precedente sunt pozitive chirurgia este
considerată a fi contraindicată.
8.38. Suspectarea unei hernii de disc: Testul Lasegue
inversat (1): Pacientul se află in decubit ventral. Flexează
fiecare genunchi în parte. Această mișcare dă durere de spate
în apropierea zonei afectate (prin întinderea nervului femural)
în leziunile de disc lombar înalte.
8.39. Testul Lasegue inversat (2): Durerea produsă în timpul
testului, în mod normal se agravează prin extensia șoldului și
aceasta va fi notată. Se realizeză această mișcare cu
genunchiul flexat la 90 de grade și de asemenea flexat la
maximum. Leziunile discale înalte sunt rare în comparație cu
cele din zona L5-S1 și L4-L5. De notat de asemenea durerea
în fesa ipsilaterală când genunchiul este flexat complet și
poate apărea în herniile de disc situate mai la distanță.
8.40. Suspectarea unei hernii de disc intervertebrale (2):
Căutăm și alte cauze neurologice implicate. Un ROT scăzut sau
absent este un semn important însoțind testul „ridicării M.I.
extins” pozitiv sau testul Lasegue inversat pozitiv, dar în
practică confirmarea scăderii/abolirii ROT poate lipsi. Cu toate
acestea, dacă două segmente spinale sunt implicate în ambele
ROT (rotulian și ahilian), în practică se evaluează integritatea
segmentului L4 prin prezența șocului genunchiului (B) și a
segmentului S1 prin șocul tendonului ahilian (A).
8.41. Suspectarea unei hernii de disc intervertebrale (3):
Presiunea unui disc pe o rădăcină nervoasă poate afecta
miotoamele și dermatoamele într-o manieră selectivă (vezi
Inervarea Segmentară). De observat prezența oricărei
hipotrofii musculare. Se cere pacientului să execute
dorsiflexia ambelor picioare. Se încearcă ducerea lor forțată
în flexie plantară împotiva rezistenței pacientului (L4,L5).
8.42. Suspectarea unei hernii de disc (3): Se schimbă
prizele la nivelul halucelui și se testează forța dorsiflexiei. Se
repetă cu rezistența aplicată pe degetele II-V. De notat că
slăbirea dorsiflexiei halucelui este cel mai sensibil test al
rădăcinii L5, rădăcină care nu are influență asupra niciunui
ROT. Apoi se testează forța flexiei plantare a halucelui și a
degetelor II-V (S1, S2).
8.43. Suspectarea unei hernii de disc (4): Se încercuiesc
picioarele cu mâinile și se testează forța peronierilor,
pacientul opunându-se (L5,S1). Se testează forța
qvadricepsului (L3, L4) când o leziune discală înaltă este
suspectată. De notat că o hipotonie musculară prelungită va fi
însoțită de o hipotrofie musculară. Căutând aceste semne
clinice, și dacă se suspectează a fi, se compară integritatea
tricepsului sural bilateral.
8.44. Suspectarea unei hernii de disc (5): Se testează
senzațiile prin înțepare în dermatoamele piciorului. Se
testează senzațiile perineale în herniile de disc centrale
suspectate. Diminuarea senzației pe partea laterală a
piciorului (S1) este unul din cele mai obișnuite semne (a se
vedea nervii periferici și segmentali ai membrelor
inferioare). De observat de asemenea că hipoestezia poate fi
găsită și în neuropatia diabetică și în bolile vasculare
periferice și nu este o problemă neorganică.
8.45. Suspectarea unei compresiuni în zona toracală:
Aceasta poate fi evaluată în general testând reflexele
abdominale. Folosind capătul cozii ciocanului de testare a
tendoanelor, se lovește pielea în fiecare qvadrant
paraombilical. În cazul în care ombilicul nu se deplasează
spre partea stimulată se bănuiește o compresie pe zona
toracală pe partea pe care s-a aplicat stimularea.
(musculatura qvadrantelor superioare este inervată de către
rădăcinile T7-T10 iar cele inferioare de către T10- L1).
8.46. Suspectarea unei disfuncții motorii ale rădăcinilor
din zona toracală: Semnul Beevor: Se cere pacientului să
poziționeze mâinile sub cap, să flecteze genunchii și să
ridice trunchiul. Mișcarea ombilicului spre o singură parte
(sus sau jos) sugerează faptul că musculatura abdominală
de pe partea respectivă nu realizează mișcarea, de exemplu,
acolo este o hipotonie musculară (de văzut paragraful 45 cu
inervația musculaturii). Acest lucru poate fi rezultatul unei
compresiuni la nivelul rădăcinii nervoase cauzată de către
un osteofit, o tumoră locală, poliomielită sau disrafism
spinal.
8.47. Suspectarea Spondilitei Anchilozante: Se verifică
expansiunea cutiei toracale a pacientului la nivelul vertebrei
T4. Valoarea normală la un adult cu o constituție medie este de
cel puțin 6 cm. O valoare mai mică de 2,5 cm este sugestivă
pentru S.A. În pus, se caută semne de iritare care sunt adesea
asociate cu aceasta.
8.48. Suspectarea afectării articulațiilor sacroiliace (1): Se
flectează coapsa și genunchiul și se forțează adducția șoldului.
Durerea poate însoți această manevră în S.A incipientă,
tuberculoza sau alte infecții și sindromul Reiter, dar multe
semne pozitive false pot apărea în acest test.
8.49. Suspectarea afectării articulațiilor sacroiliace (2): De
notat unde durerea este produsă de compresiunea pelvisului
sau încercând „a desface” pelvisul cu policele. O altă variantă,
pacientul în decubit lateral, se poziționează o parte a mâinii pe
sacrum și una pe iliac: se apasă ferm în jos. Durerea
sacroiliacă adevărată poate apărea la femei la scurt timp
înainte sau după naștere.
8.50. Examinarea abdominală: Aceasta este o parte esențială în
investigațiile tuturor cazurilor de dureri de spate. Examinarea
rectală sau vaginală poate fi cerută în anamneză și în orice altă
situație a cazului. Articulația sacrococigiană poate fi examinată
prin prinderea coccisului între index (în rect) și police (din
exterior), mișcându-se ușor. În coccidinie, în mod normal această
manevră este însoțită de o durere marcantă.
8.51. Circulația: Pulsul periferic și circulația trebuie de
asemenea verificate în toate cazurile. Durerile de spate sau ale
membrului inferior cazate de insuficiența arterială, de obicei sunt
agravate de activitate și absența pulsului femural are o
importanță semnificativă.
8.52. Viteza de sedimentare (VSH): Estimarea VSH-ului este
un test de verificare valabil în investigarea tuturor afecțiunilor
coloanei vertebrale. Valorile sunt normale în hernia de disc,
durerea de spate de tip mecanic, stenoza spinală și maladia
Scheuermann, dar crescute în Spondilita Anchilozantă, multe
infecții și neoplasme (cancer). Valorile sunt normale dacă se ia
ca limită superioară valoare de 25 mm. Testele fals pozitive nu
sunt neobișnuite iar cele fals negative sunt rare.
8.53. Radiografii (1): Din anteroposterior și lateral sunt
realizate radiografiile standard pentru ambele zone, toracală și
lombară. Imaginile realizate la nivelul joncțiunii lombosacrate
sunt un ajutor în plus. Acesta este un exemplu tipic a unei
radiografii normale din lateral a coloanei lombare. În
completarea investigației, dacă o zonă specifică este suspectă, se
verifică prin centrarea radiografiei în apropierea acelei zone.
8.45. Radiografii (2): Coloana toracală din lateral normală.
8.55. Radiografii (3): Din lateral, se notează prima curbură
lombară: (A) tipică normală; (B) stergerea lordozei (cel mai
adesea întâlnite în herniile de disc ca rezultat al contracturilor
musculare de protecție, dar nu confirmate).
8.56. Radiografii (4): La coloana toracală se notează (A) o
curbură tipică normală; (B) o curbură accentuată dar tipică
cifozei senile. Maladia Scheuermann este o altă cauză
frecventă a cifozelor dorsale simple. Unghiul cifozei poate fi
măsurat radiografic cu tehnica evaluării scoliozelor (se vede
mai târziu). O valoare de 45 de grade este considerată a fi
limita superioară față de valoarea normală.
8.57. Radiografii (5): În ambele zone, toracală și lombară, se
notează orice ascuțire a unghiului curburii (cifoza unghiulară),
găsită de obicei acolo unde patologia interesează unul sau doi
corpi vertebrali, ex: în fracturi, tuberculoză osoasă sau alte
infecții, tumori, osteoporoza și osteomalcia cu tasarea locală a
corpilor vertebrali.
8.58. Radiografii (6): Se privesc formele vertebrelor și
mărimea discurilor. Se compară cu vertebrele și discurile de
deasupra sau de deubt. Evaluările sunt normale la coloana
vertebrală a copiilor: (A) despicate anterior, (B) crestate
anterior, (C) sudare incompletă a elementelor, (D) epiphyses,
(E) urme de vascularizație (care pot persista).
8.59. Radiografii (7): De notat (A) calcificări ale discului;
(B) imagine tipică a maladiei Scheuermann cu (C) cifoză, (D)
blocare anterioară nu mai puțin 5 grade care implică cel puțin
3 vertebre adiacente. (E) epifize cu contur neregulat. De notat
(F) o hernie de disc centrală (nodul Schmorl); dar nu este
asociat întotdeauna cu maladia Scheuermann.
8.60. Radiografii (8): De notat (A): îngustarea discală la
orice nivel al coloanei este cel mai precoce semn de
tuberculoză sau alte infecții; (B) îngustarea la L5-S1 și, mai
puțin obișnuit, în două spații suprapuse apar în leziunile de
disc cauzate de ortostatismul prelungit și este adesea asociat
cu atingeri anterioare întervertebrale.
8.61. Radiografii (9): De notat (A) creșterea desității osoase
și „rama de tablou” care apar în boala Paget; (B) în maladia
Calve apare o îngustare marcantă și creșterea densității
osoase (vertebra plană); (C) orice leziune care arată ca un
spațiu ocupat în corpul vertebrei (de obicei în tumori sau
infecții (dar a nu se confunda cu nodulii Schmorl)); (D)
eroziuni ale marginilor vertebrale (leziuni Romanus),
observate în spondilita anchilozantă.
8.62. Radiografii (10): De notat relația dintre fiecare vertebră
cu cea vecină. În special, se notează (A) spondilolistezis (se
vede mai târziu); (B) retrospondilolistezis (de obicei asociat
cu degenerare discală).
8.63. Radiografii (11): Atingeri ale marginilor vertebrale se
observă în leziuni discale cronice, de obicei la L5-S1 dar de
asemenea există și alte locuri în care poate hernia discul, mai
rar. De notat (A) atingeri anterioare; (B) atingeri posterioare.
Atingerile sunt o caracteristică principală (la toate nivelele) a
osteoartritei. De notat (C) impingementul proceselor spinale
(„kissing spines”).
8.64. Radiografii (12): Vedere anteroposterioară normală a
coloanei lombare.
8.65. Radiografii (13): Vedere ateroposterioară normală a
coloanei toracale.
8.66. Radiografii (14): În radiografia anteroposterioară se
notează prezența oricărei anomalii congenitale cum ar fi: (A)
sudarea vertebrală congenitală, adesea asociată cu o scolioză
congenitală; (B) Spina bifidă anterioară, caz în care apare o
anomalie de sudare a elementelor corpului vertebral (de obicei
fără simptome).
8.67. Radiografii (15): Se notează de asemenea orice
anomalie a articulației lombosacrate, cum ar fi: (C) sacralizare
parțială a celei de-a 5 -a vertebre lombare, o pozibilă cauză a
durerii joase de spate. De notat și (D) prezența (posterioară) a
spinei bifide.
8.68. Radiografii (16): De notat (A) prezența oricărui unghi
localizat lateral între două vertebre dat de prăbușirea (colapsul)
vertebrală laterală, ex: în fracturi, infecții, tumori, osteoporoză
sau alte cauze; (B) hemivertebra, o cauză comună a scoliozei
congenitale (de notat că, așa cum este ilustrat, aceasta este de
obicei asociată cu prezența unei coaste în plus).
8.69. Radiografii (17): De observat umbrele țesuturilor moi
din lateralele coloanei vertebrale, observând, de exemplu,
creșterea densității fusiforme, tipic pentru abcesul tuberculos.
De notat ștergerea discului și îngustarea laterală prematură.
8.70. Radiografii (18): De examinat umbrele psoasului pentru
simetrie. Deplasarea laterală a marginei umbrei și creșterea
densității în zona principală ocupată de psoas sugerează un
abces al psoasului, de obicei întâlnită în tuberculoza coloanei
lombare sau T12.
8.71. Radiografii (19): Se caută atingerile vertebrale
(lipping), (A); în zona D12-L1 poate fi un semn precoce de
spondilită anchilozantă, dar atât acolo cât și la alte nivele
este de obicei un indice pentru osteoartrită. „Coloana de
bambus” (B) este un diagnostic pentru spondilita
anchilozantă. Se observă calcifieri ligamentare, sudarea
fațetelor articulare și a corpilor vertebrali.
8.72. Radiografii (20): Se analizează articulațiile
sacroiliace. (A) afectarea unilaterală (scleroze, apariția
chisturilor sau ștergerea imaginii articulare) poată apărea
în tuberculoze sau alte infecții. Orice asimetrie ar trebui
investigată prin proiecție oblică și dacă este necesar,
tomografie sau scanare CT. Afectarea bilaterală (B) este
întâlnită de obicei în spondilita anchilozantă, și trebuie de
fiecare dată verificată când există suspiciuni.
8.73. Radiografii (21): Vedere laterală normală a spațiului
lombosacrat.
8.74. Radiografii (22): Se caută semnele evidente de
spondilolistezis (retrospondilolistezis). La coloana normală
zona interarticulară (P) ce se întinde între fațeta articulară
superioară(S) și fațeta articulară inferioară (I) este intactă
iar trasarea unei linii verticale de la marginea anterioară a
vertebrei S1 trece prin fața vertebrei L5.
8.75. Radiografii (23): Dacă se suspecteză un
spondilolistezis, linia verticală trebuie trasată când
pacientul este în poziție ortostatică. Se notează orice defect
(P) și orice alunecare spre înainte (U). Anomalia poate
apărea între L5 și S1 și este mai puțin frecventă între L4-
L5, L3-L4.
8.76. Radiografii (24): De notat că (S) osul nou format,
dacă este prezent, poate apărea pe marginea anterioară a
sacrumului. Într-adevăr, de notată, relația dintre marginea
posterioară a verterbrei alunecate față de vertebra
subiacentă. Exemplul arată o alunecare spre înainte de 25
%.
8.77. Radiografii (25): Imagine oblică normală a joncțiunii
lombosacrate.
8.78. Radiografii (26): Imaginile oblice au o valoare
remarcabilă, evidențiind orice defect din orice plan. În
interpretarea acestora se identifică umbrele „Scotty dog”
(vezi imaginea) ( arătând gri închis și hașurat). Nasul (N)
este format de un proces transvers; urechea (S) formată de
un proces articular superior; picioarele din față (I) de un
proces articular inferior; gâtul (P) format dintr-o parte a
articulației.
8.79. Radiografii (27): În spondilolistezis (A) câinele
devine decapitat datorită alunecării spre înainte și procesul
articular inferior al vertebrei supraiacente depășește limitele
„gâtului”. În spondilolizis, unde nu apare alunecarea, gâtul
(B) este elongat sau (C) dezvoltă un guler. Scanările CT, de
asemenea, pot evidenția așa numitul unghi fițat al proiecției
față de unghiurile planului mesei.
8.80. Radiografii (28): Acolo unde stenoza spinală este
bănuită, se calculează raportul canalului medular și a
corpului vertebral, A x B:C x D, unde A = diametrul
interpedicular, B = diametrul anteroposterioar, (măsurând
până la rădăcina procesului spinal), C = lățimea corpului
vertebral latero-lateral, D = lățimea corpului vertebral
antero-posterior. Valorile normale sunt aproximativ 1:2 -
1:4,5. Valorile mai mari decât 4,5 sugerează stenoză de
canal spinal, dar scanările CT au un rol important în
clarificarea locului și extinderii oricărei îngustări.
8.81. Radiografii (29): De notat prezența oricărei scolioze
structurale. Aceasta este asociată cu rotația spinelor
vertebrale spre concavitate (A), și îngustarea pediculilor. În
convexitatea curburii, spațiul discal (B) se lărgește. În
trunchi apare distorsiunea cutiei toracice (C). Se identifică
curbura primară clinic sau prin evaluarea absenței mișcării
de flexie laterală radiografic.
8.82. Radiografii (30): La evaluarea severității curburii
scoliozei, și pentru a permite monitorizarea progresului este
necesar măsurarea diformității. Metoda Cob este cea mai
utilizată, deși este dificil de a obține rezultate considerabile
cu ea. În primul rând se găsesc limitele inferioare și
superioare ale curburii primare desenând tangente ale
corpilor și notând unde spațiul discal începe să se lărgească
în concavitatea curburii.
8.83. Radiografii (31): Acum, se trasează o perpendiculară
de la fiecare vertebră care formează capetele curburii
(marcate cu x). Se notează unghiul dintre ele. Aceasta este o
măsurare a curburii primare și poate fi folosită ca comparație
cu radiografii trecute sau viitoare. Curbura cifotică poate fi
măsurată într-un mod similar. Orice decizie privind
tratamentul trebuie luată în funcție de imaginea clinică, și nu
doar de radiografia singură.
8.84. Radiografii (32): Metoda Capasso de măsurare a
curburilor scoliozelor, se presupune a fi mai eficientă.
Mărimea curburii scoliotice (S) în grade este obținută prin
multiplicarea cu 4 a unghiului (a) obținut între linia care
unește prima și ultima vertebră a curburii și perpendiculara
care trece prin vertebra din apexul curburii. ex: S = 4a. Din
nou se notează orice situație suspectă de scolioză idiopatică
și un RMN este necesar pentru a exclude siringomielia, care
se zice că ar apărea în 25 % din cazuri.
8.85. Radiografii (33): Semnul Risser: În adolescența târzie
apariția și sudarea progresivă a apofizei iliace dinapoi spre
înainte prevestește o maturitate scheletală. Dacă ar putea
apărea, totuși, această maturizare foarte ușoară poate
continua spre coloana vertebrală până la 10 ani după
încetarea creșterii membrelor. Aceasta, împreună cu
degenerarea discală și alți factori poate conduce mai târziu la
deteriorări în curburile scoliotice, în mod particular cele mai
mari de 60 de grade, așa că acesta este un semn de valori
limitate.
8.86. Radiografii (33): În cazul scoliozelor infantile se
notează diferența dintre unghiurile coastelor la vârful
curburii. O diferență de 20 de grade sau mai mult trebuie
privită ca o indicație a unei potențiale scolioze progresive.
O îmbunătățire după o perioadă de trei luni de îngrijire este
un prognosis bun. Cele mai bune prognostice în scolioza
infantilă sunt la genul masculin unde primul atac apăre în
primul an de viață iar diferența unghiului vertebră-coastă
este mai mică decât 20 de grade.
8.87. Alte investigații în suspectarea unei hernii de disc:
1. Radiografiile clare ale coloanei lombare și a joncțiunii lombosacrate rareori oferă ceva care ar
confirma prezența herniei de disc dar sunt utile în eliminarea altor patologii.
2. O scanare CT este totuși o procedură bună pentru a demonstra mărimea și localizarea unei
hernii de disc. De notat, totuși, că discul dintre L2 și L3 nu se observă pe o scanare standard, care
este orientată să arate L4-L5 și L5-S1 și că o scanare CT negativă este fără valoare în eliminarea
unei patologii prezente decât o scanare RMN negativă; cu toate acestea, dacă există un semn
clinic clar de hernie de disc și scanarea CT este negativă, o scanare RMN ar trebui avută în
vedere.
3. Un RMN completează cel mai bine informațiile dintre discul vertebral și rădăcinile nervoase.
De notat totuși că, un RMN cu potențial fals negativ este recomandat în caz de suspiciune de
hernie de disc, se cere în 10 % din cazuri ca a treia metodă de investigare în caz de
incompatibilitate cu tabloul clinic. Acolo unde se optează pentru operație sau chimionucleoliză
într-o hernie de disc, un RMN este necesar pentru a confirma mărimea și localizarea herniei.
4. Mielografia comportă un risc înalt de complicații dar poate fi cerută atunci când CT - ul nu
este concluziv și un RMN nu este posibil; aceasta este o valoare inestimabilă în demonstrarea
defectelor membranelor care protejează măduva spinării, a „cozii de cal” sau a rădăcinilor
nervoase.
8.88 Radiografii ale coloanei vertebrale: caracteristici speciale: Aceste trei radiografii arată
despicături anterioare ale corpilor vertebrali, crestături, epifizite și urme de vascularizație -
carecteristici normale ale coloanei în creștere.
8.89. Radiogradii ale coloanei vertebrale: exemple
de patologii (1): Radiografia arată îngustarea unui
singur spațiu discal. Diagnostic: în acest caz
diagnosticul a fost de tuberculoză a coloanei. În cele
mai multe cazuri de infecții ale coloanei, scăderea
înălțimii discului este un semn precoce.
8.90. Patologii (2): Corpii vertebrali din zona toracală și
lombară sunt sudați, cu formarea precoce a „coloanei de
bambus”. Fațetele articulare și articulațiile sacoiliace sunt de
asemenea sudate. Se observă și osificarea ligamentelor
interspinoase. Diagnostic: Spondilita Anchilozantă.
8.91. Patologii (3): În această radiografie a unei fete de 10
ani, se observă o aplatizare a unui singur corp vertebral cu
păstrarea spațiului discal de deasupra și de desubt.
Diagnostic: Vertebra plană (maladia Calve) dată de
granulomul eozinofilic. De notat, de asemenea, crestăturile
vertebrale.
8.92. Patologii (4): Aici se observă o cifoză în unghi, cu
blocarea anterioară a vertebrei D9. Diagnostic: fractură
patologică asociată cu osteomalacie. Imagini asemănătoare
sunt găsite în metastazele coloanei vertebrale.
8.93. Patologii (5): Radiografia arată o scolioză
toracală, dextroconvexă. Se observă rotația
vertebrală și asimetria cutiei toracale.
Diagnostic: Scolioză idiopatică cu curbură
primară toracală fixată.
8.94. Patologii (6): Se observă o cifoză
obișnuită, cu blocarea ușoară anterior a
corpilor vertebrali.Neregularități ale
marginilor discurilor și o hernie de disc
centrală (nodul Schmorl) Diagnostic:
Imaginea tipică pentru maladia
Scheuermann. Clinic, cifoza a fost
evidentă și mișcările coloanei au fost
reduse mult.
8.95. Patologii (7): Radiografia este a unui băiat de 8 ani
care acuză dureri de spate. indispoziție, transpirații
nocturne, scăderea mobilității coloanei vertebrale și durere
la percuție pe coloană. Se observă o reducere a spațiului
discal, o ușoară blocare vertebrală și o umbră de abces
fusiform pe ambele părți ale coloanei. Diagnostic:
imaginea este tipică pentru tuberculoza coloanei
vertebrale.
8.96. Patologii (8): Radiografia din lateral arată că există o alunecare anterioară a vertebrei L5
pe vertebra S1 cu aproximativ 25%. Este un defect asociat părții interarticulare a vertebrei L5. În
proiecția oblică „Scotty dog” este decapitat. Pacientul acuză dureri în aprtea lombară și în fese.
Diagnostic: Spondilolistezis vechi al vertebrei L5 pe vertebra S1.
8.97. Patologii (9): Se observă o creștere a densității umbrelor osului în regiunea articulației
sacroiliace drepte, a căror margini au devenit obscure. Este asociată o durere locală cu
indispoziție și febră. Manipularea articulației sacroiliace produce durere violentă. Diagnostic:
Artrită infecțioasă tipică (piogenică) a articulației sacroiliace.
8.98. Patologii (10): Aceasta este mielograma unui pacient care acuză dureri de spate și în
membrul inferior drept. S-a observat scăderea forței dorsiflexiei și eversiei la piciorul drept și
deteriorarea senzorială pe partea laterală a gambei. Mielograma arată o gaură bine definită a
contrastului în zona L4-L5. Diagnostic: Hernie de disc. La operație rădăcina L5 a fost găsită
întinsă peste hernie.
8.99. Patologii (11): Se observă o calcifiere a unui disc
intervertebral cu o îngustare nesemnificativă a spațiului
discal corespondent. Diagnostic: Aceasta este o
constatare întâmplătoare și nu este o cauză semnificativă
a durerii de spate joase.
8.100. Patologii (12): Se observă o îngustare a spațiului
dintre L5-S1 cu alipire anterioară a vertebrelor
corespondente. Diagnostic: imagine tipică pentru boală
discală degenerativă și osteoartrita lombosacrală.
8.101. Patologii (13): Se observă o alterare accentuată a
texturii osoase afectând o singură vertebră. Diagnostic:
această „ramă de tablou” este tipică pentru boala Paget.
În acest caz nu este necesară o asociere a altor
simptome.
8.102. Patologii (14): Se observă o vertebră de tranziție cu procesul transvers, o parte articulând
cu ambele oase, sacrum și ilion. Diagnostic: Anomalie congenitală a articulației lombosacrale.
Unii consideră aceasta ca un model de anomalie vertebrală deoarece produce o distribușie
asimetrică a stresului local și poate fi o cauză a durerii de spate.
8.103. Patologii (15): Această radiografie arată o
cifoză dorsală obișnuită asociată cu alipire
vertebrală anterioară și un grad de osteoporoză.
Diagnostic: Cifoză senilă.
8.104. Patologii (16): Procesul spinos al vertebrei
L5 ( și mai puțin evident S1), este absent.
Diagnostic: Spina bifidă ocultă. Singura tulburare
găsită în membrele inferioare este piciorul scobit.
8.105. Patologii (17): Această radiografie arată o
scolioză dorsală asociată cu o anomalie a corpului
vertebral și o coastă supranumerar în convexitatea
curburii. Diagnostic: hemivertebră și scolioză
structurală.
8.106. Patologii (18): Săgețile inserate în
imaginea CT arată o îngustare anormală a
canalului spinal. Diagnostic: se observă o
hernie de disc intervertebrală stângă (de
observat orientarea spre dreapta a imaginii),
cu distorsiunea umbrei a sacului dural. A
fost asociată cu simptom de sciatic pe partea
stângă.
DUREREA POSTURALĂ DE GÂT
În această situație obișnuită, durerea de gât și de umeri apare în asociere cu unele anomalii ale
poziției gâtului. Este mai frecventă în cazul femeilor sub 40 de ani, dintre care majoritatea au locuri de
muncă sedentare (cum ar fi operator calculator), care determină menținerea capului pentru o perioadă
lungă de timp într-o poziție departe de cea ideală. În unele cazuri, poate exista un istoric de traume
minore care accentuează sau grăbește durerea. Din punct de vedere clinic, capul și gâtul trebuie să se
afle într-o poziție oarecum prelungită, cu pierderea curburii cervicale normale, însă există adesea o serie
întreagă de mișcări ale gâtului la radiografiile normale. Analgezicele și fizioterapia ajută adesea în
cazurile grave, însă schimbarea pe termen lung a obiceiurilor privind munca și mediul de lucru al
pacientului aduce cele mai mari beneficii.
DUREREA ACUTĂ DE GÂT LA ADULȚII TINERI
În grupa de vârstă de 20-35 de ani și adesea la pacienții mai tineri, nu există dovezi radiologice
privind modificarea artritică a coloanei vertebrale, o mișcare bruscă a gâtului poate produce dureri
severe de gât și de braț, însoțite de spasme musculare protectoare remarcabile și limitarea mișcărilor
cervicale. În unele cazuri, aceste simptome sunt produse de un prolaps acut al discului, asemănător
celor care se produc adesea în regiunea lombară. În alte cazuri, cu simptome identice, investigațiile care
includ ecografii pot fi negative, unele tulburări ale fațetelor articulare sau ale structurilor conexe fiind
adesea considerate responsabile. Majoritatea cazurilor răspund unei perioade de repaus într-un guler
cervical sau fizioterapiei, sub forma tracțiunii. În câteva cazuri rezistente, manipularea atentă a coloanei
vertebrale cervicale poate fi de ajutor.
SPONDILOZA CERVICALĂ (OSTEOARTRITA CERVICALĂ: OSTEOARTRITA COLOANEI VERTEBRALE
CERVICALE)
Spondiloza cervicală este de departe condiția care afectează cel mai adesea gâtul. Modificările
degenerative apar timpuriu în evoluția coloanei vertebrale cervicale, adesea în decursul celei de-a treia
decade. Spațiul discului dintre vertebrele cervicale a cincea și a șasea este cel mai adesea implicat.
Modificările cele mai timpurii se limitează la nivelul discului, însă fațetele articulare sau articulațiile
uncovertebrale (articulațiile Luschka) pot fi implicate în scurt timp. Se impune restricția imediată a
mișcărilor la nivelul afectat, dar adesea este imposibilă detectarea din punct de vedere clinic, deoarece
acesta este mascat de mobilitatea persistentă a articulațiilor de deasupra și de dedesubt. De fapt,
condiția poate să nu atragă niciodată atenția, dar din nefericire, în multe cazuri apar simptomele, fiind
însoțite uneori de traume minore. Durerea poate fi resimțită în partea centrală a gâtului și se poate
extinde către occiput, determinând dureri occipitale severe care pot fi confundate cu migrenele; durerea
se poate extinde și distal, frecvent și în mod inexplicabil mai mult decât ne-am putea aștepta din motive
anatomice, către regiunea scalpulară inferioară. Adesea, se înregistrează o durere la nivelul gâtului,
instalată destul de brusc, sau în regiunea supraclaviculară. Cu implicarea rădăcinii nervului din
modificările artritice ale fațetei sau articulațiilor uncovertebrale, durerea se poate extinde la umeri,
brațe și mâini, cu parestezie și, mai rar, implicare neurochirurgicală demonstrabilă; aceasta poate
implica reflexe absente ale brațelor, slăbiciune musculară și afecțiuni senzoriale.
În spondiloza cervicală, canalul cervical poate fi îngustat prin protuberanța osteofitică a fațetelor
articulare sau a articulațiilor uncovertebrale, prin hernierile discului central, prin îngroșarea ligamentului
flava sau chiar de la subluxațiile vertebrale cervicale locale asociate cu lipsa de fermitate a ligamentelor.
Îngustarea privind dezvoltarea canalului poate fi un factor suplimentar. Reducerea dimensiunii acelui
canal poate duce la compresia măduvei spinării (mielopatie spondilotică cervicală). Tulburarea
rezultantă a funcției măduvei spinării poate cauza durere la nivelul gâtului, dificultate la mers și
instabilitate la nivelul picioarelor, amorțeală, parestezie, slăbiciune și pierderea dexterității membrului
superior. Apare adesea compresia coexistentă a rădăcinilor nervului cervical, care determină simptome
radiculare, care pot complica tabloul clinic. Poate apărea disfuncția vezicii urinare, fără a fi frecventă, iar
răspunsurile mușchiului extensor plantar pot apărea mai târziu. Mielopatia progresivă severă din
stenoza spinală necesită adesea tratament operator prin decompresie și stabilizare.
Implicarea arterei vertebrale prin excrescențe osteofitice sau instabilitatea spinală locală poate
cauza drop-attack (cădere bruscă prin înmuierea gambelor), precipitat de extensia gâtului. Osteofitele
care apar din marginile vertebrale anterioare pot cauza uneori disfagie, din cauza dimensiunii acestora.
Sprijinul temeinic de tratament în spondiloză este utilizarea judicioasă a unui guler cervical și
prescrierea unor analgezice. Dacă simptomele rădăcinii sunt proeminente, intermitente sau continue, se
recurge adesea la tehnicile de tracțiune cervicală. Se recomandă uneori manipularea coloanei vertebrale
cervicale, îndeosebi la grupele de vârstă tinere fără implicare neurochirurgicală. Simptomele severe,
extinse, pot fi supuse unor investigații suplimentare, utilizând ecografia sau mielografia, urmate de o
tomografie computerizată. Dacă se demonstrează existența unei leziuni pozitive, se va efectua o
explorare; în caz contrar, se recomandă uneori o fuziune cervicală locală.
SINDROMUL DE EVACUARE TORACICĂ
Trunchiul inferior al plexului brahial și artera subclaviană trec printre mușchiul scalen anterior și
mijlociu și deasupra primei coaste. Compresia acestor structuri poate rezulta dintr-o coastă cervicală, un
caz categoric, dar rar. Puțin mai frecvent, aceleași structuri pot fi încovoiate de benzi fibroase sau
anomalii ale îmbinărilor mușchiului scalen, la baza gâtului sau de o tumoră Pancoast. Parestezia mâinii
este adesea severă, fiind posibilă atrofia hipotenară și, mai rar, cea tenară. Apare uneori o tulburare
simpatică, cu transpirație excesivă a mâinii. Pulsul radial poate fi absent și pot fi prezente alte semne de
afecțiune vasculară. Ocluzia vasculară completă, însoțită uneori de tromboză și embolie, poate duce la
gangrena vârfului degetelor. În unele cazuri, simptomele pot fi precipitate de pierderea tonusului
centurii umărului, însoțită de slăbiciunea umerilor; în astfel de cazuri, fizioterapia este adesea de succes
în recăpătarea tonusului mușchilor afectați și calmarea simptomelor. Atunci când predomină implicarea
vasculară, sunt necesare arteriografia și explorarea.
LEZIUNILE GÂTULUI PRODUSE PRIN TRAUMATISME CERVICALE ȘI EXTENSIE
Leziunile produse prin traumatism cervical reprezintă în prezent o cauză obișnuită a
simptomelor cervicale persistente. O leziune veritabilă prin traumatism cervical apare în mod clasic
atunci când, în urma unui impact posterior, un vehicul staționar sau cu mișcare lentă lovește un alt
vehicul sau obiect situat în față. Dată fiind masa inerțială a capului pasagerilor, intervine extensia rapidă
a coloanei vertebrale cervicale, urmată de curbură. În leziunea parțială prin traumatism cervical,
principalul element este extensia gâtului; aceasta apare adesea și ca rezultat al impactului posterior,
însă în acest caz vehiculul în care se află pasagerul intră în repaus mai gradat, fără a lovi ceva în față. Din
nefericire, caracterul atractiv al termenului a condus la utilizarea greșită a acestuia, iar unii îl recomandă,
dată fiind imprecizia sa; ar trebui evitat întru totul. Totuși, în cazul în care este folosit, trebuie să fie
rezervat leziunilor țesuturilor moi ale gâtului, în care extensia este elementul principal, în majoritatea
cazurilor radiografia arătând alinierea normală a vertebrelor cervicale, dar ocazional micile fracturi prin
avulsiune ale marginilor anterioare ale corpurilor vertebrale demonstrează extensia energică a coloanei
vertebrale. În unele cazuri, există fracturi minore care implică articulațiile uncovertebrale. În cazurile în
care există modificări spondilitice care interferează cu disiparea forțelor implicate (din cauza zonelor
localizate de rigiditate ale coloanei vertebrale), poate apărea avulsiunea osteofitelor anterioare.
Elementul de curbură poate produce uneori fracturi prin compresie ale corpurilor vertebrale sau fracturi
prin avulsiune ale proceselor spinoase. Cu toate acestea, descoperirea unei patologii fără echivoc a
coloanei vertebrale este neobișnuită și este evident în prezent că există un element anorganic în multe
cazuri. Deși intervine simularea în mod ocazional, aceasta este considerată a fi rară. Se consideră că în
multe cazuri o componentă semnificativă a dizabilității târzii este psihologică, chiar dacă nu se petrece la
nivel conștient, și că elementele psihologice și uneori comportamentul legat de boală sunt adesea
stabilite în 3 luni de la apariția leziunii.
Simptomele din toate gradele de severitate trebuie identificate. Se acuză întotdeauna durere și
inflexibilitate a gâtului, uneori cu tulburări neurologice care implică membrele superioare și ocazional pe
cele inferioare. Chiar și simptomele minore pot fi cele mai extinse, durând adesea 18 luni sau mai mult.
În unele cazuri, dizabilitatea este permanentă. Analgezicele pe perioade scurte și revenire la muncă în
scurt timp sunt recomandate în general, și se consideră potrivită evitarea purtării gulerelor cervicale.
Leziunile severe prin extensie pot apărea la căzături (de obicei pe scări), caz în care gâtul este
întins cu forță atunci când capul se lovește de sol. Apare adesea o leziune indicatoare la nivelul frunții.
Într-un accident de mașină, un pasager care nu poartă centură poate suferi extensia severă a gâtului în
fazele timpurii ale decelerării, atunci când fruntea se lovește de capotă și ricoșează în spate. În ambele
circumstanțe, leziunea la nivelul capului poate atrage atenția, dar posibilitatea acestor leziuni nu trebuie
trecută cu vederea. Spondiloza cervicală are un efect nociv de localizare asupra forțelor implicate, iar
tulburarea neurologică poate fi profundă. În unele cazuri, tromboza se extinde din zona implicării
coloanei vertebrale locale, astfel încât poate interveni un rezultat neurologic de deteriorare și uneori
fatal.
SINDROMUL BARRÉ-LIEOU
Poate apărea în urma unui incident de traumatism cervical. Se acuză dureri de cap, vertij,
acufenă, probleme oculare și durere facială. Se crede că poate fi cauzat de tulburarea unui nerv simpatic
la nivelul C3-4, iar în 75% dintre cazuri este identificată afectarea senzației dermatomului C4, cu
slăbiciunea umărului și a mișcărilor scapulare. Mielografia poate arăta tulburări ale rădăcinilor nervilor.
S-au înregistrat rezultate bune în cazul desectomiei anterioare combinată cu fuziune cervicală locală.
ARTRITA REUMATOIDĂ A COLOANEI VERTEBRALE CERVICALE
Artrita reumatoidă implică frecvent gâtul, adesea într-o formă neuniformă, astfel încât se
exercită presiuni suplimentare asupra elementelor mobile restante. Odată cu întinderea ligamentelor,
care însoțește adesea artrita reumatoidă, poate apărea și subluxația progresivă a coloanei vertebrale
cervicale, îndeosebi la nivel atlanto-axial și cervical mijlociu. Odată cu progresul afecțiunii, durerea și
inflexibilitatea gâtului sunt însoțite de simptome la nivelul coloanei vertebrale și rădăcinii. În cazul
subluxațiilor atlanto-axiale, pot apărea dureri de cap occipitale severe. Mersul tinde să devină ataxic și
intervine paralizia progresivă, adesea cu implicarea vezicii urinare. Aceste leziuni sunt tratate adesea
prin fuziune cervicală locală, dacă starea generală a pacientului permite acest lucru.
SINDROMUL KLIPPEL-FEIL
Această afecțiune impune restricția mișcărilor coloanei vertebrale cervicale, din cauza unei
anomalii congenitale caracterizată prin incapacitate de diferențiere a vertebrelor cervicale. Unul sau mai
multe grupuri de vertebre se contopesc, iar afecțiunea poate fi asociată cu creșterea congenitală a
umărului (umărul lui Sprengel). Această afecțiune dă naștere unei susceptibilități crescute a leziunii și
adesea unui compromis neurochirurgical.
NEOPLASMELE REGIUNII CERVICALE
Tumorile coloanei vertebrale cervicale sunt rare, depozitele secundare fiind cele mai frecvente.
Acestea pot cauza eroziunea corpului vertebral sau colapsul, afectând rădăcinile nervilor sau implicând
coloana vertebrală. Dintre tumorile principale ale acestei regiuni, sarcomul și mielomul multiplu sunt
cele mai frecvente. Implicarea primară a măduvei spinării poate apărea la meningioame și neurofibrom
intradural, care pot afecta și rădăcinile nervilor izolați.
OSTEITA COLOANEI VERTEBRALE CERVICALE
Osteita care afectează vertebrele cervicale apare foarte rar în Marea Britanie. Tuberculoza,
atunci când apare, este depistată mai frecvent la copii și poate produce distrugerea extinsă a oaselor,
colaps vertebral și implicarea măduvei spinării.