CRISE HIPERTENSIVA
Urgência hipertensiva: elevação acentuada da PA onde existe risco potencial
de lesão aguda de órgão alvo.
Emergência hipertensiva: elevação acentuada da PA com lesão de órgão alvo
aguda e progressiva.
Pseudocrise hipertensiva: quando o aumento acentuado da PA é
desencadeado por dor, ansiedade, abandono de tratamento ou por associação
desses fatores.
• elevação acentuada da PA: PAD ≥ 120 mmHg
EPIDEMIOLOGIA
• 0,45 - 0,59% de todos os atendimentos de emergência hospitalar;
• Emergência hipertensiva: 25% de todos os casos de crise
hipertensiva;
• EAP - mais frequente EH.
CRISE HIPERTENSIVA
URGÊNCIA HIPERTENSIVA
• Deve-se afastar casos de pseudocrise;
• Anti-hipertensivos orais: captopril, clonidina, BB.
- usados para reduzir gradualmente a PA em 24-48h
EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA
• Visa redução rápida da PA para impedir a progressão das LOA;
• Deve-se internar na UTI;
• Usar anti-hipertensivos IV e monitorar durante a terapia para evitar
hipotensão.
Emergência hipertensiva x Urgência hipertensiva
CRISE HIPERTENSIVA
• Urgência
• PAD ≥ 120 mmHg
• Sem LOA aguda
• Combinação medicamentosa
oral
• Sem risco iminente de morte
• Acompanhamento ambulatorial
precoce
• Emergência
• PAD ≥ 120 mmHg
• Com LOA aguda
• Medicamento parenteral
• Com risco iminente de morte
• Internação em UTI
CLASSIFICAÇÃO
EMERGÊNCIAS HIPERTENSIVAS
• Cardiocirculatórias
• Dissecção aguda de aorta
• Edema agudo de pulmão
• Síndrome coronariana
aguda
• Renais
• Lesão renal aguda rapidamente progressiva
• Cerebrovasculares
• AVE hemorrágico
• Acidente vascular encefálico
isquêmico*
• Encefalopatia hipertensiva
EDEMA AGUDO DE PULMÃO
EMERGÊNCIAS HIPERTENSIVAS
• Ocorre devido o aumento da pressão
hidrostática capilar pulmonar secundária a
elevação da pressão venosa pulmonar;
• Há acúmulo de líquido no interstício pulmonar e
alvéolo.
• Etiologias:
• Sobrecarga de volume do VE (administração intravascular excessiva de
volume, DRC, lesão valvar regurgitante);
• Obstrutiva (estenose mitral, mixoma atrial);
• Disfunção do VE diastólica ou sistólica (30%);
* Elevação acentuada da PA → aumento nas cargas ventriculares →
aumenta estresse da parede ventricular e consumo de oxigênio miocárdico →
piora da função sistólica e/ou diastólica.
EDEMA AGUDO DE PULMÃO
EMERGÊNCIAS HIPERTENSIVAS
• Apresentação clínica:
• Elevação acentuada da PA associada à dispneia, taquipneia, hipoxemia e
cianose;
• Aumento do tônus simpático (sudorese, náuseas, taquicardia);
• Tosse com escarro espumoso esbranquiçado ou róseo;
• Exame físico:
• Estertores bolhosos auscultados inicialmente nas bases pulmonares com
progressão em caso de piora, até ápice.
EDEMA AGUDO DE PULMÃO
EMERGÊNCIAS HIPERTENSIVAS
• Metas do Tratamento:
1.Redução do retorno venoso pulmonar (pré-carga);
2.Redução da resistência vascular sistêmica (pós-carga);
3.Em alguns casos, suporte inotrópico.
EDEMA AGUDO DE PULMÃO
EMERGÊNCIAS HIPERTENSIVAS
• Tratamento:
• Oxigênio suplementar quando So2 < 90%;
• Ventilação Não Invasiva - fluxo positivo contínuo nas vias
aéreas que diminuiu o colapso alveolar e melhora a troca
gasosa pulmonar;
EDEMA AGUDO DE PULMÃO
EMERGÊNCIAS HIPERTENSIVAS
• Tratamento:
• Redução da pré-carga
Nitroglicerina IV - rápida ação venodilatadora;
Diuréticos de alça - efeito venodilatador e diurético;
Morfina - diminui sensação de dispneia e ativação do sistema nervoso
simpático.
• Redução da pós-carga
IECA sublingual (10-15’);
Nitroprussiato de sódio IV.
EMERGÊNCIAS HIPERTENSIVAS
EDEMA AGUDO DE PULMÃO
EDEMA AGUDO DE PULMÃO
EMERGÊNCIAS HIPERTENSIVAS
• Tratamento:
• Suporte inotrópico:
Dobutamina IV - agonista do receptor beta1;
Milrinone - inibidor da fosfodiesterase;
Levosimendan - sensibilizadores do cálcio.
• Ultrafiltração: útil naqueles com DRC e com resistência diurética.
• Epidemiologia:
• Incidência estimada em 2.000 casos/ano;
• Aorta ascendente: 65% dos casos
• Aorta descendente: 20% dos casos
• Arco aórtico: 10% dos casos
• Aorta abdominal: 5% doas casos
• A mortalidade é de 1% por hora nas primeiras 24 horas (dissecção
aguda);
• Mais frequente em homens (2:1) entre a sexta e sétima décadas de vida;
EMERGÊNCIAS HIPERTENSIVAS
DISSECÇÃO AGUDA DE AORTA
• Definição
• Instalação < 2 semanas;
• Se inicia após lesão da íntima com exposição da
camada média do vaso e formação de uma falsa
luz;
EMERGÊNCIAS HIPERTENSIVAS
DISSECÇÃO AGUDA DE AORTA
DISSECÇÃO AGUDA DE AORTA
EMERGÊNCIAS HIPERTENSIVAS
• Faores de risco:
• Hipertensão arterial não controlada (75% são hipertensos);
• Idade avançada / Tabagismo / Dislipidemia;
• Uso de cocaína;
• Doenças do tecido conectivo (Marfan);
• Doenças congênitas (válvula aórtica bicúspide e coarctação);
• Doenças inflamatórias (Takayasu, Behçet, sífilis, arterite de céls
gigantes).
DISSECÇÃO AGUDA DE AORTA
EMERGÊNCIAS HIPERTENSIVAS
• Apresentação clínica:
• Dor torácica súbita de forte intensidade, retroesternal com
irradiação para dorso (10% se apresentam sem dor) — Tipo A;
• Dor em dorso e abdominal — Tipo B;
• Menos comum: IAO, tamponamento cardíaco, dissecção de
coronárias (CD), síncope, acidente vascular cerebral, isquemia
arterial periférica, paraplegia e parada cardíaca.
DISSECÇÃO AGUDA DE AORTA
EMERGÊNCIAS HIPERTENSIVAS
• Exame físico:
• Hipertensão arterial: 2x mais com na dissecção distal;
• Hipotensão arterial: mais comum na lesão proximal;
• Pulsos assimétricos: secundários ao envolvimento das artérias femorais
e subclávia;
• Sopro de IAo por dilatação do anel: presente em 50% das dissecções
proximais.
DISSECÇÃO AGUDA DE AORTA
EMERGÊNCIAS HIPERTENSIVAS
• Diagnóstico radiológico:
• Radiografia de tórax: evidência de alargamento do mediastino;
• Angiotomografia de tórax: método de escolha (hemodinâmica estável);
• Ecocardiograma TE: avaliação da aorta ascendente (hemodinâmica instável);
• Aortografia: padrão ouro.
• Classificação:
DISSECÇÃO AGUDA DE AORTA
EMERGÊNCIAS HIPERTENSIVAS
DISSECÇÃO AGUDA DE AORTA
EMERGÊNCIAS HIPERTENSIVAS
• Tratamento Clínico:
• Reduzir PA sistólica e inotropismo cardíaco:
Beta-bloqueador IV: reduzir a FC < 60 bpm
Nitroprussiato de sódio: reduzir PAS para 100-110 mmHg
OU
Labetalol (bloqueador alfa e beta adrenérgico)
DISSECÇÃO AGUDA DE AORTA
EMERGÊNCIAS HIPERTENSIVAS
• Tratamento Cirúrgico:
• Stanford tipo A (DeBakey tipo 1 e 2) - alto risco de
complicações (tamponamento cardiaco, IAO, AVE, IAM);
• Stanford tipo B (DeBakey tipo 3) complicado - isquemia de
órgãos vitais ou de membros, ruptura, dor incontrolável.
EMERGÊNCIAS HIPERTENSIVAS
• Aproximadamente 87% dos acidentes vasculares cerebrais são
isquêmicos;
• O AVE hemorrágico representa 13% dos casos;
• 10% - hemorragia intraparenquimatosa
• 3% - hemorragia subaracnoide
ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO
EMERGÊNCIAS HIPERTENSIVAS
• Hemorragia intraparenquimatosa:
• Causada pela ruptura espontânea (não traumática) de
um vaso, com extravasamento de sangue para o interior
do cérebro devido hipertensão arterial crônica;
ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO HEMORRÁGICO
• Apresentação clínica:
• Elevação da PA;
• Cefaléia / náuseas e vômitos;
• Confusão mental / convulsões;
• Déficit neurológico focal.
→ Nenhum desses achados diferencia de maneira confiável o
AVEH do AVEI.
EMERGÊNCIAS HIPERTENSIVAS
ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO HEMORRÁGICO
• Fatores de risco:
Não-modificáveis: raça negra, orientais, homens e idade
avançada.
Modificáveis: HAS / tabagismo / álcool / cocaína.
EMERGÊNCIAS HIPERTENSIVAS
ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO HEMORRÁGICO
• Diagnóstico:
Tomografia computadorizada: elevada sensibilidade para o diagnóstico.
• Auxilia na identificação de sangramento de etiologia hipertensiva:
localizado mais comumente nos núcleos da base.
Ressonância magnética: sensibilidade e especificidade comparáveis às da
TC.
• Custo elevado —> reservado para acompanhamento ou suspeita de
etiologia não hipertensiva.
EMERGÊNCIAS HIPERTENSIVAS
ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO HEMORRÁGICO
• Prognóstico dramático com elevada taxa de mortalidade e
incapacidade;
• Estima-se que 35-52% evoluam para óbito ao final do primeiro
mês (principalmente nos primeiros dias);
• Mortalidade em 1 ano estimada em 65%.
EMERGÊNCIAS HIPERTENSIVAS
ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO HEMORRÁGICO
• Tratamento:
• Não existe tratamento específico:
1. Avaliação das vias aéreas;
2. Avaliação dos parâmetros respiratórios e hemodinâmicos;
3. Manter a glicemia < 140 mg/dL na fase aguda;
4.Evitar hipertermia (≥ 37,5)
EMERGÊNCIAS HIPERTENSIVAS
ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO HEMORRÁGICO
• Tratamento:
• Controle da PA:
Para evitar expansão do sangramento;
Deve-se evitar redução excessiva dos níveis pressóricos: risco de diminuir a
PPC;
Iniciar tratamento se PAS > 180 e PAM > 130 mmHg (alvo: PA 160/90 ou
PAM < 110 mmHg);
Se HIC: considerar monitorização da PIC para manter uma PPC > 60-80
mmHg.
EMERGÊNCIAS HIPERTENSIVAS
ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO HEMORRÁGICO
• Tratamento:
• Hipertensão intracraniana:
Elevação da cabeceira;
Analgesia e sedação;
Em casos selecionados: salina hipertônica, manitol, hiperventilação.
• Drogas antiepilépticas:
Quando há evidência clínica / EEG de crise epiléptica;
8% dos pacientes apresentam crises convulsivas no primeiro mês.
EMERGÊNCIAS HIPERTENSIVAS
ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO HEMORRÁGICO
• Tratamento Cirúrgico:
• Hematomas supratentoriais em jovens com ECG entre 9 e 12;
• Hematoma lobar volumoso;
• Hematoma cerebelar > 3 cm de diâmetro com alteração do
nível de consciência.
EMERGÊNCIAS HIPERTENSIVAS
ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO HEMORRÁGICO
BIBLIOGRAFIA
1. Intracerebral hemorrhage: Brazilian guidelines; Arq Neuropsiquiatr 2009;67(3-B).
2. Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, Tenth Edition.
3. Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial, 7 ed.
4. UpToDate: Evaluation and treatment of hypertensive emergencies in adults.