ANEMIE ORIENTAMENTO DIAGNOSTICO
Dott.ssa Federica BruniDott.Massimo Provenzi
11 Aprile2015
• "EMATOLOGIA PEDIATRICA: l’anemia ferro-priva ele emoglobinopatie in età pediatrica: una messa a punto"
Quando possiamo dire che un bambino èanemico ?
Definizione anemia
Riduzione della concentrazione di emoglobina al di sotto del range dei valori riscontrati in individui sani di stessa età e sesso:
1. 2 deviazioni standard al di sotto della media
2. Riduzione > 10-20% rispetto a valori recenti precedenti disponibili, anche se entro la norma
Variazioni parametri eritrocitari in funzione dell’età e del sesso (in epoca post-pubere)
Valori medi (-2DS)
Hb g/dl Ht % reticolociti % MCV fl
Cordone 16.5 (13.5) 51 (42) 5 110 (98)1-3 giorni 18.5 (14.5) 56 (45) 3 110 (95)2 settimane 16.5 (12.5) 51 (39) 0.8 105 (86) 3 –6 mesi 11.5 (9.5) 35 (29) 1 91 (74) 6 mesi-2anni 12 (11) 36 (33) 1 78 (70) 2-6 anni 12.5 (11.5) 37 (34) 1 81 (75)6-12 anni 13.5 (11.5) 40 (35) 1 86 (77)
12-18 anni:Femmina 14 (12) 41 (36) 1.6 90 (78)Maschio 14.5 (13) 43 (37) 1.6 88 (78)
Valutazione paziente anemicoSintesi di ragionamenti clinici
• Approccio funzionale
Indicatori produzione midollare
• Approccio morfologico
Indici eritrocitari, morfologia
• Approccio probabilistico
Frequenza patologie nelle diverse età
Ragionamentocausale
1 Funzionale: in base alla patogenesi
ridotta produzioneaumentata
distruzione/perdita
RETICOLOCITI
numero assoluto reticolociti x109 /L = % reticolociti x numero RBC x109/L
(in un soggetto “sano” , trovo 40000 x 109 /L , pari a l’1% di 4 x 109 RBC/L)
ridotti normali aumentati
< 25.000x109/L 25.000-100.000x109/L > 100.000x109/L
Reticolociti
Conta manuale
ANEMIA DA RIDOTTA PRODUZIONE(VGM +/-/=)
ANEMIA DA AUMENTA DISTRUZIONE O PERDITA(VGM =)
Classificazione funzionale
Anemia
Ridotta produzioneReticolociti: normali o ridotti
Aumentata distruzioneReticolociti: aumentati
Normociti
emolisi emorragiaacuta
Difettoextraglobulare
Difettointraglobulare
Auto-alloimmunitàMicroangiopatia
Alterazioni membranaDeficit enzimaticiEmoglobinopatie
Ridotta proliferazione Normociti
AlterataProduzione
Danno midollareinfiltrazioneaplasiadisplasie
Ridotta produzioneM croniche renali,metaboliche,endocrine
Alt.sintesi Hb:TalassemieA sideroblasticheCarenza Fe
MicrocitiMacrocitiAlt. dupl DNA:Carenza FolicoCarenza B12
Valutazione paziente anemicoSintesi di ragionamenti clinici
• Approccio funzionale
Indicatori produzione midollare
• Approccio morfologico
Indici eritrocitari, morfologia
• Approccio probabilistico
Frequenza patologie nelle diverse età
Ragionamentocausale
2 Morfologica:in base al volume eritrocitario
• microcitiche
• normocitiche
• macrocitiche
2 Classificazione morfologicaMCV
normocitosi (……. fl)*
macrocitosi …….fl)microcitosi (…….fl)
(……. fl)*per età
Microcitosi – perché?
qualunque alterazione che causa una deficitaria produzione di emoglobina (eme o catene globiniche)
Hb
Stimola la produzione di eritrociti
Con contenuto emoglobinico ridotto
Di ridotte dimensioni
MCV
Macrocitosi – perché?
Megaloblastiche: Per alterazioni che causano una alterazione nella replicazione cellulare
ritardata/ridotta sintesi DNA
Produzione di un numero ridotto di eritrociti
Di più grandi dimensioni
Con normale/alto contenuto emoglobinico
Neutrofili ipersegmentati
Piastrine giganti
MCV
Anemia: approccio diagnostico
ReticolocitiBassiAplasia midollare
Diseritropoiesi
Infiltrazione
M cronica renale
Normali o alti
MCV
RidottoCarenza marziale
Talassemie
Infezioni,
Malattie disreattive
Aumentato
Striscio SVP
AnormaleSferocitosi
Ellissocitosi
Stomatocitosi
A falciforme
Normale
Difetti enzimatici
PK AEAI
G6PD
Esokinasi
EmorragiaEmolisi
Carenza folati/B12
Ipotiroidismo,epatopatia
Mielodisplasie
Normale
Piombo
Valutazione paziente anemicoSintesi di ragionamenti clinici
• Approccio funzionale
Indicatori produzione midollare
• Approccio morfologico
Indici eritrocitari, morfologia
• Approccio probabilistico
Frequenza patologie nelle diverse età
Ragionamentocausale
3 Diversa frequenza patogenesi in funzione dell’ età
• Neonato
• Lattante e bimbo piccolo
• Bambino
• Adolescente
Neonato
Valori medi e minimi (-2DS) (Oski)
Hb g/dl Ht % reticolociti % MCV fl
Cordone 16.5 (13.5) 51 (42) 5 110 (98)
1-3 giorni 18.5 (14.5) 56 (45) 3 110 (95)
1 settimana 17.5 (13.5) 54 (42) 0.5 107 (88)
2 settimane 16.5 (12.5) 51 (39) 0.8 105 (86)
1 mese 14.0 (10) 43 (31) 1 104 (85)
* capillare
Neonato
Le cause di anemia piùfrequente nel neonato sono
emorragica
emolitica
Neonato
Tipi di emorragia nel neonato
• Occulta prenatale feto-materna, intragemellare
• Da malformazioni placentari o del cordone
• Da accidenti ostetrici:
• emorragia interna !
• intracranica
• cefaloematoma
• retroperitoneale
• intraperitoneale (rottura fegato o milza)
NB : Volume Ematico neonato 80 ml/kg
Neonato
Tipi di emolisi nel neonato• Incompatibilità materno fetale: Rh, ABO, minore
• AEAI materna
• Sepsi batteriche
• Infezioni congenite: Sifilide, Malaria, Toxoplasma, CMV, Rosolia, Herpes
• CID
• Micro e macroangiopatica: cavernomi, trombosi, malformazioni aorta o a renale
• Difetti di membrana
• Difetti enzimatici
• Emoglobinopatie catene alfa o gamma
Morfologia!
Neonato
• Anamnesi: storia ostetrica e familiare
• Valutazione placenta
• Esame obiettivo: emorragie, stimmate m. congenite, infezioni intrauterine, epatosplenomegalia
• Analisi laboratorio: emocromo completo con parametri eritrocitari, reticolociti, test Coombs, esame striscio SVP
Neonato: approccio diagnostico
ReticolocitiBassiAnemia ipoplastica
congenita o da farmaci
Normali o alti
Coombs’
Incopatibilità ABO, Rh…
Negativo
MCV
RidottoPerdita intrauterina
Alfa Talassemia
Normale o aumentato
Striscio SVP
AnormaleSferocitosi
Ellissocitosi
Stomatocitosi
emoglobinopatie
Microangiopatia
Normale
Difetti enzimatici Infezioni
PK virali
G6PD batteriche
Esokinasi Toxoplasma
Emorragia
Galattosemia Ipotiroidismo
Emolisi
CID
Positivo
3 mesi – due anni
Valori medi e minimi (-2DS) (Oski)
Hb g/dl Ht % reticolociti % MCV fl
3 –6 mesi 11.5 (9.5) 35 (29) 1 91 (74)
6 mesi-2anni 12 (11) 36 (33) 1 78 (70)
3 mesi – due anni
Cause più frequenti di anemia
• Nutrizionali da carenza marziale
• Da flogosi acute ricorrenti Leucemie
Si manifestano in queste età:
Forme congenite
talassemie e emoglobinopatie
alterazioni di membrana o enzimi eritrocitari
Eritroblastopenie
diseritropoiesi
Eritroblastopenia transitoria (parvovirus)
3 mesi-2 anni
Anamnesi:
• familiare + provenienza geografica
• fisiologica (prematurità, gemellarità)
• alimentare
• infettiva
• farmacologica
• caratteri feci e urine
Esame obiettivo:
• stimmate di m. congenite,
• adenopatie, splenomegalia, petecchie
• ittero,
• flogosi
3 mesi-2 anni: ragionamento diagnostico
ReticolocitiBassiBlakfan Diamond
Eritroblastopenia
Diseritropoiesi
Infiltrazione leucemica
Tesaurismosi
Normali o alti
MCV
RidottoCarenza marziale
Talassemie
Aumentato
Striscio SVP
AnormaleEmolisiSferocitosi
Ellissocitosi
Stomatocitosi
SEU
A falciforme
Normale
Difetti enzimaticiPK AEAI
G6PD
Esokinasi
EmorragiaEmolisi
Carenza folati/B12
Normale
2-12 anni
Valori medi e minimi (-2DS) (Oski)
Hb g/dl Ht % reticolociti % MCV fl
2-6 anni 12.5 (11.5) 37 (34) 1 81 (75)
6-12 anni 13.5 (11.5) 40 (35) 1 86 (77)
2-12 anni
Cause più frequenti di anemia
• Da carenza marziale• Da flogosi ricorrenti
Ma non dimenticare -anemie emolitiche:autoimmuni
SEU
alterazioni di membrana (sferocitosi)
enzimopenie
-talassemie e emoglobinopatie
-anemie da insufficienza midollare: aplasie midollari
diseritropoiesi
leucemiemalattie da accumulo
2-12 anni
Anamnesi:
• familiare, provenienza geografica
• fisiologica
• alimentare,
• infettiva,
• farmacologica,
• caratteri urine
E.obiettivo:
• stimmate m. congenite,
• adenopatie, splenomegalia, obiettività emorragica
• ittero
• flogosi prime vie aeree
Valori medi e minimi (-2DS) (Oski)
Hb g/dl Ht % reticolociti % MCV fl
12-18 anni:
Femmina 14 (12) 41 (36) 1.6 90 (78)
Maschio 14.5 (13) 43 (37) 1.6 88 (78)
Adolescente
Adolescente
Cause più frequenti di anemia
• Da carenza marziale
Ma non dimenticare -anemie da infiammazioni croniche (m. autoimmuni)
-anemie emolitiche
autoimmuni
alterazioni di membrana (sferocitosi)
enzimopenie
-anemie da insufficienza midollare
leucemie
aplasie midollari
diseritropoiesi
Adolescente
• Anamnesi:
• familiare
• fisiologica, ginecologica
• alimentare
• sportiva
• viaggi
• infettiva
• farmacologica
• caratteri urine
• E.obiettivo:
• adenopatie, splenomegalia,obiettività emorragica
• ittero
• trofismo annessi cutanei e mucose
2-18 anni: ragionamento diagnostico
ReticolocitiBassiAplasieBlakfan Diamond
Eritroblastopenia
Diseritropoiesi
Infiltrazione leucemica
Tesaurismosi
Normali o alti
MCV
RidottoCarenza marziale
Talassemia trait
Flogosi acute
e croniche
Aumentato
Striscio SVP
AnormaleSferocitosi
Ellissocitosi
Stomatocitosi
SEU
A falciforme
Normale
Difetti enzimatici
PK AEAI
G6PD
EmorragiaEmolisi
Carenza folati/B12
Normale
Microcitica:Ridotta produzioneCarenza ferroTalassemia
eterozigote/HbS-Beta-talassemia/persistenza ereditaria HbF
Intossicazione piomboMalattia cronica
infezioneinfiammazionetumore
Sensibile vit. B6Grave carenza proteicaCarenza rameSideroblastiche (alcune)
Normocitica:Ridotta produzioneAplasia congenita/acquisitaEritroblastopenia M. renale Sostituzione midollareLeucemieTumoriTesaurismosiOsteopetrosiMielofibrosi
Aumentata distruzioneo perdita
EmorragiaEmolisi-anomalie intrinsecheemoglobinopatiedeficit enzimaticialterazioni membrana
sferocitosi, EPN-anomalie estrinsecheincompatibilità materno fetale, AEAItossine, infezionimicroangiopatia
Ipersplenismo
Macrocitica:Neonato normale (spuria)Reticolocitosi (spuria)Ridotta produzioneCarenza B12Carenza A. FolicoOroticoaciduriaMielodisplasiaEpatopatiaIpotiroidismoCarenza B6 (alcune)Carenza Tiamina
Classificazionemorfologicafunzionale
AnemiaMicrocitica:Ridotta produzione
(reticolocitiridotti)
Carenza ferroTalassemia eterozigote, HbS-Beta talassemia,
persistenza HbFIntossicazione piomboMalattia cronica
infezioneinfiammazionetumore
Sensibile vit. B6Grave carenza proteicaCarenza rameSideroblastiche (alcune)
- Emocromo con formula- Reticolociti- Routine- Ferritina, PCR,
sideremia,saturazione transferrina, protoporfirinaeritrocitaria
- Transglutaminasi, AGA, IgA- SOF- Ricerca Ag HP- Assetto HB (dopo correzione
difetto marziale)
Quali esami ?
Carenza marziale: anamnesi
• Scarse riserve alla nascita (prematurità, gemellarità, madresideropenica) ed allattamento materno di durata ridotta o prolungata dieta lattea
• Scarsa assunzione di ferro con gli alimenti e modalità del divezzamento
• Malassorbimento (celiachia, diarrea cronica) o Perdita di ferro (parassitosi, HP, ernia iatale, intolleranza al latte vaccino, etc.)-
Assunzione eccessiva di latte
• il latte è responsabile di perdite di sangue dal tratto intestinale, che contribuiscono a ridurre i
depositi di ferro dell'organismo.
tè
• Tannini
• Inibizione assorbimento ferro di origine vegetale
Alimenti ad alto contenuto di Fe (>5 mg%)
• Fegato, uovo, legumi, cacao
• Alimenti a medio contenuto di Fe (1-5mg%): carne, pesce, pollame, pane, spinaci, verdure verdi, fave, cereali.
Sostanze che aumentano l’assorbimento di Fe
Carenza marziale: quali esami ematici?
Ferritina Depositi
(Sideremia)(Transferrina (TIBC)) Compartimento plasmaticoSaturazione transferrina
Protoporfirina eritrocitariaEmoglobina MCV Compartimento eritrocitario
Età Ferritina(ng/dL)
Saturazione della
transferrina (%)
Protoporfirina Eritrocitaria
(µg/dL)
6 mesi6 mesi--4 anni4 anni <10 <12 >80
5 anni5 anni--10 anni10 anni <10 <14 >70
1111--14 anni14 anni <10 <16 >70
>15 anni>15 anni <12 <16 >70
Valori compatibili con carenza di Fe
Carenza Marziale
Ferritina
Saturazione transferrina
Recettore solubile transferrina
Emoglobina
MCV
Deplezionedepositi
Carenza FeSenza anemia
Anemia daCarenza Fe
Schema semplificato; tuttavia indica che l’assenza di anemia non esclude la carenza marzialela presenza di anemia indica carenza marziale avanzata
Carenza Marziale
Ferritina
Però la ferritina può essere normale anche in caso di deplezione dei depositi di ferro in quanto è una proteina di fase acuta e si alza in presenza di infezioni,Epatopatie,Malattie infiammatorie croniche (cutoff per deplezione 25 microgrammi)Malattie renali croniche in dialisi (cutoff per deplezione 50 microgrammi).E può essere ridotta in caso di ipotiroidismo e deficit vitamina C (raro).
(Sideremia) (Ferro legato alla transferrina)Soggetta a variazioni:aumento: prelievo nel pomeriggio, assunzione ferro, alimenti o farmaciriduzione: infezione, infiammazione, neoplasie
(Transferrina) (Transferrina insatura o TIBC) Soggetta a variazioni:aumento: contraccettivi oraliriduzione: infezione, infiammazione, s. nefrosica, neoplasie, epatopatie,atrasferrinemia
Saturazione transferrinaSideremia / TIBC x100
Recettore solubile Transferrina (non legata all’eme)
AUMENTATO FABBISOGNO di FERROAUMENTATO FABBISOGNO di FERRO
11°° ANNO di VITA ANNO di VITA
PUBERTAPUBERTA’’
TERAPIATERAPIAPROFILASSI
ANEMIA ANEMIA SIDEROPENICASIDEROPENICA
15/3/2011 Pagina 48
SEMPRE CONSIGLI DIETETICI!!!!
DosaggioDosaggio
11--2 mg/Kg/2 mg/Kg/diedie sale sale ferroso in 2 ferroso in 2 –– 3 3
volte/volte/diedie a digiunoa digiuno
Tipo di ferroTipo di ferro
Sale solubile diSale solubile di FeFe = Ferro ferroso (solfato o= Ferro ferroso (solfato o gluconatogluconato in caso di in caso di intolleranza)intolleranza)
Via di somministrazioneOraleOrale
Durata
Variabile (almeno 1 mese)Variabile (almeno 1 mese)15/3/2011 Pagina 49
PROFILASSI TERAPIADosaggioDosaggio
22--3 mg/Kg/3 mg/Kg/diedie sale ferrososale ferrosoin 2 in 2 –– 3 volte/3 volte/diedie a digiunoa digiuno
Via di somministrazione
-- OraleOrale--Parenterale (anemia grave, scarsaParenterale (anemia grave, scarsa compliancecompliance o o intolleranza alla terapia orale, patologie GE):intolleranza alla terapia orale, patologie GE):
((HbHb normale normale –– HbHb paziente)/100 paziente)/100 x x
Volume ematico (80 ml/kg) x 3,4 x 1,5Volume ematico (80 ml/kg) x 3,4 x 1,5
da dividere in dosida dividere in dosi maxmax da 50 da 50 --100 mg100 mg(discusso il timing delle somministrazioni)(discusso il timing delle somministrazioni)
Durata
Almeno 3-6 mesi
Dopo aver iniziato terapia marziale quando devo ricontrollare gli esami? e cosa mi aspetto?
Time points controlli ematici
2 g 2 g �� miglioramento soggettivo miglioramento soggettivo
77--10 g10 g �� crisicrisi reticolocitariareticolocitaria (50 (50 –– 100%)100%)
21 g21 g �� incrementoincremento delldell’’HbHb di almeno 2 gdi almeno 2 g
Incremento del MCVIncremento del MCV
Incremento dellaIncremento della sideremiasideremia
Dopo 3 mesiDopo 3 mesi: Incremento della: Incremento della ferritinaferritina
15/3/2011 Pagina 51
15/3/2011 Pagina 52
Pazienti con storia famigliare e personale di anemia modes ta con VGM molto ridotto, poco responsivo a terapia marziale:
Defects of iron transport Hypotransferrinemia DMT1 mutations
Defect of iron absorptionIRIDA (iron refctactory inherited deficinecy anemia)
Mithocondrial defects of cellular iron utilizationSideroblastic anemiaX-linked sid. anemiaAR sideroblastic anemiaX-linked sid. anemia/ataxia
Defects of iron recyclingAceruloplasminemia
IRIDA (iron refctactory inherited deficinecy anemia)
• Che cos’è e come si manifesta l’anemia sideropenia refrattaria al ferro (IRIDA)?
• L’anemia sideropenia refrattaria al ferro (IRIDA, Iron Refractory Iron Deficiency Anemia) è una malattia genetica rara caratterizzata da carenza di ferro. Alla base della malattia c’è una mancata regolazione nella produzione di un ormone epatico, l’epcidina, che blocca sia l’assorbimento intestinale del ferro, sia il suo riciclo dalla distruzione dei globuli rossi nella milza: si riduce così sia il ferro circolante sia la produzione dei globuli rossi. La conseguente anemia, presente già nei primi mesi di vita, è resistente al trattamento con ferro assunto per bocca, mentre la somministrazione tramite iniezione endovenosa è molto meno efficiente rispetto a quanto si osserva nei pazienti con carenza di ferro non dovuta a IRIDA.
• Come si trasmette l’anemia sideropenia refrattaria al ferro (IRIDA)?
• La malattia è dovuta a difetti nel gene TMPRSS6, che codifica per la proteina matriptasi-2, che inibisce l’azione dell’ormone epcidina. Si trasmette come carattere autosomico recessivo
• Come avviene la diagnosi dell’anemia sideropenia refrattaria al ferro (IRIDA)?
• Il sospetto di IRIDA si pone in caso di anemia moderata caratterizzata però da livelli di ferro e indici eritrocitari (MCV e MCH) estremamente ridotti. Mentre tutti i parametri del ferro sono ridotti, la ferritina può essere normale,. Una volta escluse le cause comuni di carenza di ferro (difetti di assorbimento e perdite di sangue) e l’anemia dell’infiammazione (a sua volta caratterizzata da aumentata produzione di epcidina), la certezza diagnostica si ha con l’indagine molecolare e la dimostrazione delle mutazioni di TMPRSS6. In futuro il dosaggio di epcidinanel siero (attualmente non ancora disponibile per uso clinico) si prevede faciliterà l’iter diagnostico.
IRIDA (iron refctactory inherited deficinecy anemia)
• Quali sono le possibilità di cura attualmente disponibili per l’anemia sideropenia refrattaria al ferro (IRIDA)?
• La patologia è piuttosto benigna e risponde, anche se solo parzialmente, al trattamento con ferro per via endovenosa. Èimportante monitorare il conteggio dei globuli rossi (emocromo) e i parametri del ferro in tutte le condizioni che fisiologicamente richiedono un apporto elevato di ferro (infanzia, crescita, eccessiva perdita mestruale e gravidanza).
Microcitica:Ridotta produzioneCarenza ferroTalassemia
eterozigote/HbS-Beta-talassemia/
Persistenza ereditaria HbF (Hb =, VGM -)
Intossicazione piomboMalattia cronica
infezioneinfiammazionetumore
Sensibile vit. B6Grave carenza proteicaCarenza rameSideroblastiche (alcune)
Normocitica:Ridotta produzioneAplasia congenita/acquisitaEritroblastopenia M. renale Sostituzione midollareLeucemieTumoriTesaurismosiOsteopetrosiMielofibrosi
Aumentata distruzioneo perdita
EmorragiaEmolisi-anomalie intrinsecheemoglobinopatiedeficit enzimaticialterazioni membrana
sferocitosi, EPN-anomalie estrinsecheimmunologica MEN, AEAItossine, infezionimicroangiopatia
Ipersplenismo
Macrocitica:Neonato normale (spuria)Reticolocitosi (spuria)In presenza di anticorpi freddi
Ridotta produzione (Vera) -MegaloblasticaCarenza B12Carenza A. FolicoMielodisplasiaOroticoaduria
EpatopatiaIpotiroidismo
Carenza B6 (alcune)Carenza Tiamina
Classificazionemorfologica
ANEMIA NORMOCITICA DA RIDOTTA PRODUZIONE (reticolociti ridotti):
INSUFFICIENZA MIDOLLARE: GLOBALE (3 serie):
- APLASIA MIDOLLARE (anemia aplastica)
- MDS
- DEFICIT VITAMINA B12 e FOLATI.
SELETTIVA (serie rossa):- CONGENITE: anemia di Blackfan-Diamond, sindrome di Pearson (sindrome midollare-pancreatica).- ACQUISITE: Eritroblastopenia Transitoria dell’Infanzia (età< 2 anni, guarigione in 2 mesi), Aplasia Pura Eritroide idiopatica/associata a malattie autoimmuni/post-infettiva, Anemia da farmaci e tossici, Anemia associata a deficit nutrizionali.
IRC (si sviluppa nelle fasi precoci e tende a peggiorare, consegue alla ridotta produzione dieritropoietina)
SOSTUZIONE MIDOLLARE (tumori, leucemie, osteopetrosi, mielofibrosi)
APLASIA MIDOLLARE o ANEMIA APLASTICA: Pancitopenia periferica dovuta a deficit midollare in assenza diinfiltrato cellulare atipico.
Aplasie midollari acquisite (80%):-RADIAZIONI, AGENTI CHIMICI E FARMACI
-VIRUS: Epstein-Barr, Epatite (non-A, non-B, non-C, non-G), Parvovirus, HIV
-MALATTIE IMMUNOLOGICHE: Fascite eosinofila, Ipoimmunoglobulinemia, Timoma e carcinoma timico, GVDH in immunodeficit, LES
-EMOGLOBINURIA PAROSSISTICA NOTTURNA/ MDS-GRAVIDANZA
Aplasie midollari congenite (20%):
-ANEMIA DI FANCONI (AR, 75%: iperpigmentazione, bassa statura, anomalie scheletriche, DEB test)-DISCHERATOSI CONGENITA (X-linked, iperpigmentazione, unghie distrofiche, leucoplachia mucose)-S. DI SCHWACHMAN-DIAMOND-TROMBICITOPENIA AMEGACARIOCITICA -SINDROME DI BLACKFAN DIAMOND (AD, anemia precoce e severa, 40%: anomalie faciali, anomali scheletriche)
ANEMIA NORMOCITICA DA AUMENTATA DISTRUZIONE O PERDITA (reticolociti aumentati):Con aumento indici di emolisi (elevata bilirubina indiretta ed LDH, riduzione aptoglobina):
EMOLISIEmolisi da anomalie intrinseche- emoglobinopatie (drepanocitosi, talassemie)- deficit enzimatici (glucosio 6P deidrogenasi, piruvico chinasi)- difetti di membrana (sferocitosi-ellissocitosi-stomatocitosi, EPN)
Emolisi da anomalie estrinseche-AEA: da autoanticorpi «caldi», da anticorpi «freddi», emoglobinuria parossistica afrigore, mista-danno meccanico (DIC, protesi valvolari, ustioni)-infezioni/morbo di Wilson/abetalipoproteinemia-Microangiopatia/SEU/PTT/DIC
IPERSPLENISMO
Senza aumento indici di emolisi:
EMORRAGIA
Morfologia, elettrofresi Hb e Resistenza osmotica eritrocitaria
DIFETTI MEMBRANA:-Sferocitosi ereditaria-Ellissocitosi ereditaria-Stomatocitosi ereditaria
DIFETTI Hb:- Drepanocitosi- Talassemie
anormale
Studio del metabolismo eritrocitario
ENZIMOPATIE:-Deficit piruvico chinasi (emolisi cronica)-Deficit glucosio 6P DH (emolisi acuta)
normale
Test di Coombs diretto (TAD)
ANEMIE IMMUNOEMOLITI
CHE
positivo
CAUSE INFETT./WILSON/ABETALIPOPROTEINEMIA
negativo
CD55/59
EPN
Schistociti
EMOLISI MECCANICA
negativo
negativo positivo
positivo
Riconsiderare possibilità di forma congenita o AEA-TAD negative
no
anamnesi familiare
e personale
CAUSE CONGENITE
CAUSE ACQUISITE
CAUSE DI EMOLISI - PERCORSO DIAGNOSTICO
AEA (Ab caldi, freddi, emoglobinuria parossistica a frigore, mista)
-Routine, striscio (sferociti), reticolociti (ridotti nel 20%: prognosi sfavorevole)-Indici emolisi + esame urine (Hburia)- Gruppo, TS, sierologie pre-trasfusione - Sierologie EBV, CMV, Parvo, HSV- fT4, TSH, antiTG, antiTPO, ANA, Anti-DNA, ASMA, Antifl, RA- dosaggio IgG/A/M, sottopop. Linfocitarie, doppi negativi- (aspirato midollare)- Immunoematologia: se Coombs neg: escludere altre cause di emolisi o approfondire test immunoematologici (20% AEA: Coombs neg)
ANEMIA MACROCITICA
Macrocitica SPURIAAnemia fisiologica lattante (fino a 8 settimane di vita)Reticolocitosi In presenza di anticorpi freddi
MACROCITICA VERA (da ridotta produzione, SVP: megaloblasti, neutrofili ipersegmentati, piastrine giganti)
Carenza B12Carenza A. FolicoMielodisplasia
(OroticoaduriaEpatopatiaIpotiroidismoCarenza B6 (alcune)Carenza Tiamina)
-Emocromo con formula, routine - striscio periferico- fT4, TSH, anti TSH- dosaggio vit. B12 e acido folico- (aspirato midollare)
Grazie per l’attenzione !!!