Faţă 15.2 A6;t2 Verso
Faţă 15.3 A6;t2 Verso
Judeţul………………………….Localitatea……………………..Unitatea sanitară………………..
BULETIN DE ANALIZE MEDICALENr…….
MORFOLOGIA SÂNGELUI
CNP
Data a a a a l l z z
Numele…………………………Prenumele……………Sexul M ; vârsta………………………. FDomiciliul:judeţul,…………localitatea………………Str…………………Nr….Trimis de………………….
HEMOGRAMĂHematii………………………………………………..Hemoglobină….………………………..…………….Hematocrit……….……………………………………Valoare globulară……………………………………..H.E.M….……………………………………………..C.H.E.M……………………V.E.M….………………Reticulocite……………………………………………Morfologie eritrocitară………………………………..Trombocite…………………………………………….
LEUCOGRAMĂ
Leucocite………………………………………………..Mieloblaşti………..…………………………………..Promielocite..…………………………………………...Mielocite………………………..…….………………...Metamielocite……………………..…………………..Neutrofile nesegm. …………………segm….…………Eozinofile……………………………………………….Bazofile…………………………………………………Limfocite………………………………………………..Monocite………………………………………………..Plasmocite……………………………………………..
ALTE ANALIZE HEMATOLOGICE
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….Lucrat de:………………………………………………………….
Semnătura şi parafa medicului, ………………………………………………………….
Judeţul………………………….Localitatea……………………..Unitatea sanitară………………..
BULETIN DE ANALIZE MEDICALENr…….
LIPIDOGRAMĂ
CNP
Data a a a a l l z z
Numele…………………………Prenumele……………
Sexul M ; vârsta………………………. FDomiciliul:judeţul,…………localitatea………………Str…………………………………Nr…………………Trimis de:………………………………………………Produsul biologic şi examenul solicitat………………...………………………………………………………….
REZULTATUL
Colesterol total…………………………………………Colesterol liber………………………………………….Colesterol esterificat……………………………………Lipemie…………………………………………………
Reacţia Kunkel- fenol…………………………………..Trigliceride……………………………………………..Fosfolipide……………………………………………...NEFA…………………………………………………...Lipoproteine β/α………………………………………..
ALTE EXAMENE BIOCHIMICE
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Lucrat de :………………………………………………………….
Semnătura şi parafa medicului, ………………………………………………………….
Faţă 15.4 A6;t2 Verso
Faţă 15.5 A6;t2 Verso
Judeţul………………………….Localitatea……………………..Unitatea sanitară………………..
BULETIN DE ANALIZE MEDICALENr…….
PROTEINOGRAMĂ/EX.DISPROTEINEMIE
CNP
Data a a a a l l z z
Numele…………………………Prenumele……………Sexul M ; vârsta………………………. FDomiciliul:judeţul,…………localitatea………………Str………………..……………Nr…………………….Trimis de………………………………………………..Produsul biologic şi examenul solicitat……………… …………………………………………………………
PROTEINOGRAMĂProteine totale…………………………………………..Albumine……………………………………………….Globuline……………………………………………….Raportul albumine/globuline…………………………...Globuline: α1………….……….β………………… α2 ………………γ…………………….Fibrinogen……………………………………………
EXAMENE DE DISPROTEINEMIE
Thymol………………………………………………….Takata Ara……………………………………………...Gross lim.rev. ………………………………………….Gross lim. Irev. ……………………………………….Sulfat de zinc…………………………………………..Sulfat de cadmiu………………………………………..
ALTE EXAMENE BIOCHIMICE
………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
Lucrat de:………………………………
Semnătura şi parafa medicului,
………………………………………………………….
Judeţul………………………….Localitatea……………………..Unitatea sanitară………………..
BULETIN DE ANALIZE MEDICALENr…….
UREE/BILIRUBINA
CNP
Data a a a a l l z z
Numele…………………………Prenumele……………Sexul M ; vârsta………………………. FDomiciliul:judeţul,…………localitatea………………Str………………..……………Nr…………………….Trimis de………………………………………………..Produsul biologic şi examenul solicitat……………… …………………………………………………………
REZULTATULUree sanguină…………………………………………..Uree urinară…………………………………………….Acid uric……………………………………………….Creatinină………………………….…………………..Amoniac………………………………………………………………………………………………………..
Bilirubina totală……………………………………… ………………………………………………………. Bilirubina directă……………………………………. ………………………………………………………. Bilirubina indirectă…………………………………. ……………………………………………………….Aminoacizi…………………………………………..
ALTE ANALIZE BIOCHIMICE
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Lucrat de:………………………………
Semnătura şi parafa medicului,
………………………………………………………….
Faţă 15.6 A6;t2 Verso
Faţă 15.7 A6;t2 Verso
Judeţul………………………….Localitatea……………………..Unitatea sanitară………………..
BULETIN DE ANALIZE MEDICALENr…….
EXAMEN DE URINĂ
CNP
Data a a a a l l z z
Numele…………………………Prenumele……………Sexul M ; vârsta………………………. FDomiciliul:judeţul,…………localitatea………………Str…………………………………Nr…………………Trimis de:………………………………………………Examenul solicitat……………………………………...………………………………………………………….
REZULTATULVolumul din 24 ore……………………………………Densitate………………………P.H……..…………….Albumină………….……………………………………Glucoză…….…………………………………………..Urobilină………………………………………………..Urobilinogen……………………………………………
Corpi cetonici…………………………………………..Pigmenţi biliari……..…………………………………..Săruri biliare…………………………………………...Clor……………………..Calciu…….………………...Natriu……………………Plumb…..…………………..Kaliu……………………………………………………
SEDIMENT URINAR
Epitelii: plate………………..rotunde………………..Leucocite………………………………………………Hematii…………………………………………………Clindri: granuloşi………………………………………hialini………………………………………………….Mucus………………………………………………….
Debitul urinei în ml/minut ……………………………Nr. hematii ……………………………../minutNr. leucocite ……………………………/minutNr. cilindri ……………………………../minutLucrat de:………………………………………………………….
Semnătura şi parafa medicului, .…………………………………………………………
Judeţul………………………….Localitatea……………………..Unitatea sanitară………………..
BULETIN DE ANALIZE MEDICALENr…….
ANTIBIOGRAMĂ
CNP
Data a a a a l l z z
Numele…………………………Prenumele……………Sexul M ; vârsta………………………. FDomiciliul:judeţul,…………localitatea………………Str………………..……………Nr…………………….Trimis de………………………………………………..
Nr. foaie de obs. (fişei)……………….………………..
Tulpină testată………………………………………….
Data izolării şi nr. tulpinei…………………………….
REZULTATUL……………………………………….(exprimat cantitativ în mm zonă de inh sau calitativ în :
S = sensibil, I = intermediar, R = rezistent)
………………………………………………………….…………………………………………………………. Semnătura şi parafa medicului, ………………………………………………………….
Faţă 15.8; A5; t2 Verso
REZULTATE ……………………………………………………
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
Concluzii şi recomandări…………………………………………..
……………………………………………………………………..
Filme utilizate (mărimea şi numărul) ……………………….…….
……………………………………………………………………..
Substanţe de contrast utilizate …………………………………….
……………………………………………………………………..
Alte medicamente …………………………………………………
……………………………………………………………………..
Materiale utilizate …………………………………………………
……………………………………………………………………..
Data zi luna anul ora: .…….….
Semnătura şi parafa medicului,
………………………………………………………….
Judeţul ………………………….
Localitatea……………………..
Unitatea sanitară………………..
BULETIN DE ANLIZE MEDICALE
Nr…….
RADIOLOGIE
CNP
Numele…………………………Prenumele………………………
Sexul M/ F ; vârsta…….…Domiciliul…………...…………….
…………………………………………….……………………….
Secţia……………………….…………………F.O. nr……………
Medicul care trimite……………………………………………….
Aparatura utilizată………………………………………………...
Regiunea de examinat……………………………………………..
EXAMENE RADIOLOGICE EFECTUATE
Denumirea Cod nr.
1 …………………………………………
2 …………………………………………
3 …………………………………………
4 …………………………………………
5 …………………………………………
Pregătirea pacientului pentru examenul radiologic ……………….
Toleranţa la substanţa de contrast ………………………………...
Doza de iradiere iniţializată (cGy) ………………………………..
Radioprotecţia pacientului- măsuri suplimentare …………………
……………………………………………………………………..
Faţă 15.9; A6;t2 Verso
Judeţul………………………….Localitatea……………………..Unitatea sanitară………………..
BULETIN DE ANALIZE MEDICALENr…….
ELECTROCARDIOGRAMĂ
CNP
Data a a a a l l z z
Numele…………………………Prenumele……………Sexul M ; vârsta………………………. FDomiciliul:judeţul,…………localitatea………………………………….Str………………..…………………Trimis de………………………………………………Diagnostic clinic………………………………………………………………………………………………..Digitală……………………chinidină………………..………………………………………………………..
REZULTATUL
Ritm a……………………Ritm V……………………P………………P-Q………………QRS……………..…………QT…………………Negativare locală în: V1………..V2………………….V5………V6………………………………………….………………………………………………………..CONCLUZII:………………………………………………………..
Lucrat de:…………………………………………………………. Semnătura şi parafa medicului, ………………………………………………………….
Faţă 15..11 A6;t2 Verso
Faţă 15..12 A6;t2 Verso
Judeţul………………………….Localitatea……………………..Unitatea sanitară………………..
BULETIN DE ANALIZE MEDICALE Nr…….TESTE VENTILATORII
CNP Data
a a a a l l z z
Numele…………………………Prenumele……………Sexul M ; vârsta………greutatea…………… FÎnalţimea…………………Domiciliul:judeţul,…………localitatea……………………………………..Str………………..……………Nr…………………….Trimis de………………………………………………..
REZULTATECapacitate vitală actuală (Cva)………..mlCapacitate vitală teoretică (CVt)………mlVolum expirator maxim pe secundă (VEMS)…………. ……..ml VEMSx100/CV…….. (val teoretică)………...…………+ …………..Ventilaţie maximă indirectă -actuală (Vmax ind. a) l/mmVentilaţie maximă indirectă teoretică………….(Vmax ind. t) l/min Testul cu acetilcolină…………………………………...Testul cu bronhodilatator……………………………….
CONCLUZII…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………INDICAŢII………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………….Lucrat de: Semnătura şi parafa
şefului de laborator, a medicului
…………………………………
Data a a a a l l z z
Judeţul………………………….Localitatea……………………..Unitatea sanitară………………..
BULETIN DE ANALIZE MEDICALE Nr…….TESTE DE EFORT
CNP
Data a a a a l l z z
Numele…………………………Prenumele……………Sexul M ; vârsta………………………. FDomiciliul:judeţul ,…………localitatea ………………Str………………..……………Nr …………………….Trimis de………………………………………………..
REZULTATULPresiunea atm .………………………………………...Temperatura atm………………………………………..Greutatea………………………………………………..Înălţimea………………………………………………..Suprafaţa corporală……………………………………..Tipul de efort…………………….……………………..Durata efortului…………………………………………Debitul pompă………………………………………….………………………………………………………….
- continuare -
Repaus Efort Revenire
VO2
VCO2
Di
PR
VO2/V
Oximetrie
Cardiotatahi-metriefrecvenţa
TA
ERG
Pneumota- hografiefrecvenţa
VCONCLUZIILucrat de: Semnătura şi parafa medicului,………………………………………………………….
BULETIN DE ANALIZE MEDICALE NR. .......... EXAMENE BACTERIOLOGICE15.13
Serveşte unităţilor sanitare pentru trimiterea la laboratorul Inspecţiei Sanitare de Stat- compartimentul de epidemiologie a produselor biologice recoltate de la persoanele cuprinse în acţiunile sanitaro- antiepidemice ca: ancheta epidemiologică în focar, depistarea stării de purtător de germeni, control periodic al stării de sănătate în vederea executării analizelor bacteriologice.
Se completează într- un singur exemplar de către unitatea sanitară emitentă la care se întoarce după consemnarea de către laborator a rezultatelor analizelor efectuate.
Faţă 15.13 A6;t2 verso
Judeţul………………………….Localitatea……………………..Unitatea sanitară………………..
BULETIN DE ANALIZE MEDICALE Nr……EXAMENE BACTERIOLOGICE
CNP
Data a a a a l l z z
Numele…………………………Prenumele……………Sexul M ; vârsta………………………. FDomiciliul:judeţul,…………localitatea………………Str………………..……………Nr…………………….Trimis de………………………………………………..Produsul biologic……………………………………….Examenul solicitat/germenul…………………………...………………………………………………………….
REZULTATULSensibilitate
ExsudatFaringian………………………………………………..Hemocultură …………………………………...………………………………………………………………….Urocultură………………………………………………
Bilicultură:………………………………………………………….Coprocultură:………………………………………………………….B.K. produsul:………………………………………….Bacteriologie………………………………………………………….Cultură:…………………………………………………………Însămânţări:………………………………………………………….
ALTE PRODUSE BACTERIOLOGICE
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………….
Lucret de:………………………………………………………….
Semnătura şi parafa medicului, ………………………………………………………….
Judeţul………………………………………….Localitatea……………………………………...Unitatea sanitară………………………………..
CNP BULETIN DE ANALIZĂ A GAZELOR
ÎN SÂNGELE ARTERIAL Nr………
a a a a l l z zNumele………………….Prenumele…………..Sexul M/F………………Vârsta……………….Domiciliul:judeţul…………..localitatea…….…….Str……………………………………….Nr………Trimis de : …………………………………………
Rezultate Valorinormale
Presiunea parţialăa O2 (PaO2) mmHgPresiunea parţialăa CO2 (PaCO2) mmHg 38 ± 20Saturaţia arterialăa O2 (SaO2) % 95 – 98ph 7350-7420
Bicarbonat actual meg/l 21 – 25
C O2 total meg/l < 25
Exces baze meg/l ± 25
Baze tampon meg/l 44 - 48
Concluzii : …………………………………………….
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
Lucrat de : Semnătura şi parafa(numele, prenumele) medicului,
…………………….. …………………….
Faţă 15.18 ; A6 ; t2 Verso
Judeţul……………………………………………………..Localitatea…………………………………….……………Unitatea sanitară……………………………………………
CNP BULETIN DE EXPLORARE FUNCŢIONALĂ
PULMONARĂ Nr………
a a a a l l z zNumele……………………….Prenumele……….………..Sexul M/F………………Vârsta……………….Domiciliul:judeţul……………….localitatea…….….…….Str…………………….Nr……. Trimis de : ………………
REZULTATE ActualTeo-retic
%
Volume pulmonare
Capacitatea vitală (CV)……….…mlVolumul rezidual (VR)…………..mlCapacitatea pulmonarătotală (CPT)…………………….mlCapacitatea rezidualăfuncţională (CRF)……………….mlVR/CPT…………………………….
Mecanica ventilaţiei pulmonare
Complianţa statică(C stat)…...…………….1/cm H2OComplianţa dinamică(C din.) la f=………..….1/cm H2OC stat. / C din……………………….Presiunea inspiratorie maximă(PI max.)…………………cm H2OCoeficientul de retracţie(PI max. / CPT)……………………..Rezistenţa la flux, la f=cm H2O/1/cmConductanţa specifică(GAW/VGIT 1/s/cm H2O/ivgit)Travaliul ventilator rezistiv g cm/mlTravaliul ventilator rezistivîn căile aerifere…………… g cm/mlRezistenţa la flux periferică………………e/scm H2O
Debite ventilatoare de vârfVEMS …………………………..mlVEMS * 100 / cv…………………...Ventilaţia maximă indirectă….l/min
REZULTATEActual Teo-
retic%
Funcţia pulmonară în repaus
Ventilaţia/minut (V)….1/min.Coeficientul de utilizare a VO2
(VO2/V)………………………………Echivalentul ventilator al O2 (V/ VO2)……………………………..Frecvenţa ventilaţiei (f)………..c/min.Ventilaţia alveolară (VA)……1/min.Ventilaţia alveolară/ventilaţia globală……………………………….Ventilaţia spaţiului mort (Vsm) 1/min.Spaţiul mort anatomic……………..mlCapnigrama (formă, presiuneParţială a CO2 în aer alveolar)………..
Analiza gazelor în sângele arterialîn repaus
Presiunea parţială a O2 (PaO2 )mmHgSaturaţia cu O2 (SaO2)…………….%Presiunea parţială a CO2 (PaCO2)…………………mmHgFactorul de transfer gazos (TCO)…….
Testare la efort
Intensitatea efortului…………….WsDurata…………………………..min.PaO2…………………………mmHg
Interpretare…………………………………………………
……………………………………………………………...
……………………………………………………………...
……………………………………………………………...
Diagnostic funcţional : …………………………………….
……………………………………………………………...
……………………………………………………………...
……………………………………………………………...
a a a a l l z z Lucrat de : Semnătura şi parafa(numele, prenumele) medicului,
Debitul expirator maxim de vârf(PEFR)…………………………..1/sDebitul expirator maxim la 50% CV(Ve max. 50)…………………….1/sPEFR/VE max. 50…..……………..
Test farmacodinamic
Testul cu……………………………
Distribuţia intrapulmonară a aeruluiTimp de amestec intrapulmonar….sFuncţia pulmonară în repausconsumul de O2 /min. VO2…….mlEliminarea CO2/min. (VCO2)….mlCoeficientul respirator (VCO2/VO2)
…………………….. …………………….
Fată 15.19;X5;t2 Verso
Fată – 15.10; A5; t2
Verso
Judeţul……………………………..Localitatea…………………………Unitatea sanitară…………………..
BULETIN DE ANALIZE MEDICALE NR………….AUDIOGRAMĂ
CNP
Data a a a a l l z z
Numele………………………………..prenumele……………………………………..
Sexul M ; vârsta……………… FDomiciliul: judeţul………………………………………localitatea……………………….
Str…………………………………………………………………………………
Ocupaţia :………………………………locul de muncă…….…………………
Întrep / inst………………………………………………………………………
Trimis de : ………………………………………………………………………
REZULTATUL :
URECHEA DREAPTĂ 125 250 500 1000 2000 4000 8000 Hz Norma
← P
ierd
ere
audi
tivă
-10 1500 3000 6000 10000 -10
0 010 1020 2030 3040 4050 5060 6070 7080 8090 90
100 100110 110
URECHEA STÂNGĂ125 250 500 1000 2000 4000 8000 Hz Norma
← P
ierd
ere
audi
tivă
-10 1500 3000 6000 10000 -100 0
10 1020 2030 3040 4050 5060 6070 7080 8090 90
100 100110 110
Concluzii :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Semnătura şi parafa medicului,……………………………………………….