TC.
SB Süreyyapaşa Göğüs Kalp ve Damar
Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi
İstanbul
Klinik Şefi Doç. Dr. Reha Baran
Akut Solunum Yetmezliği Nedeniyle Solunumsal Yoğun Bakım
Ünitesinde Tedavi Görmüş Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı Olan
Olguların Uzun Dönem Sağkalım Analizi
UZMANLIK TEZİ
Dr. Dilay Yılmaz Demiryontar
İstanbul – 2005
Teşekkür
Başhekimimiz Sayın Doç. Dr. Semih HALEZAROĞLU’na,
Uzmanlık eğitimim boyunca bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım, sevgisini ve desteğini
her zaman yanımda hissettiğim, birlikte çalışmaktan ve asistanı olmaktan gurur duyduğum
Klinik Şefim Sayın Doç. Dr. Reha BARAN’a,
Eğitimime katkısı olan hastanemiz Klinik Şefleri Doç. Dr. Hatice TÜRKER, Dr. Esen
AKKAYA, Doç. Dr. Kemal TAHAOĞLU, Doç. Dr. Turan KARAGÖZ ve Doç. Dr. Haluk
ÇALIŞIR’a,
Tezimin her aşamasında sonsuz desteklerini gördüğüm ve beraber çalışmaktan büyük keyif ve
onur duyduğum Klinik Şef Yard. Tülay YARKIN ve Dr. Zuhal KARAKURT’a,
Asistanlık eğitimimin 3 yıllık bölümünde S.B. Bezmi-Alem Valide Sultan Vakıf Gureba
Hastanesi Göğüs hastalıkları Kliniğinde bilgi ve tecrübelerinden yararlandığım, birlikte
çalışmaktan mutluluk duyduğum, çok sevgili uzmanlarım Dr. Fatih KEBANLI, Dr. Sacit
İÇTEN, Dr. Berrin SANİSOĞLU, Dr. Fatmanur KARAKÖSE, Dr. Esin OĞUL ÇELİKER ve
birlikte asistanlık eğitimimi paylaştığım Dr.Efsun GONCA UĞUR CHOSEİN, Dr. Yeşim
ERSOY, Dr. Özlem UZMAN, servis hemşire ve personeline,
Her zaman yardımlarını ve sevgilerini gördüğüm 5. Göğüs Hastalıkları Kliniği sevgili
uzmanlarım Dr. Kürşat ÖZVARAN, Dr. Hacer KUZU OKUR, Dr. İlknur DİLEK, Dr. Sibel
ARINÇ, Dr. Nur GÜNGÖR ve asistan arkadaşlarım Dr. Özlem SOĞUKPINAR, Dr. Feyza
ÇOLAK, tüm servis hemşire ve personeline,
Beni bugünlere getiren çok sevgili aileme, her zaman bana destek olan kayınvalideme, sevgili
eşime ve biricik kızım Pelin’e sonsuz teşekkürler…
2
KISALTMALAR
KOAH : Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı
GOLD : Global Obstructive Lung Disease
DSÖ : Dünya Sağlık Örgütü
FEV1 : 1. saniyedeki zorlu ekspirasyon hacmi
FVC : Fonksiyonel Vital Kapasite
V/Q : Ventilasyon per füzyon oranı
PaO2 : Parsiyel oksijen basıncı
PaCO2 : Parsiyel karbondioksit basıncı
SaO2 : Oksijen saturasyonu
AKG : Arter kan gazı
NIMV : Noninvaziv mekanik ventilasyon
IMV : İnvaziv mekanik ventilasyon
YBÜ : Yoğun bakım ünitesi
İÇİNDEKİLER
3
Sayfa No
AMAÇ------------------------------------------------------ 5
GENEL BİLGİLER------------------------------------- 6-16
YÖNTEM------------------------------------------------- 17-18
BULGULAR--------------------------------------------- 19-22
TARTIŞMA---------------------------------------------- 23-25
SONUÇ---------------------------------------------------- 26
ÖZET------------------------------------------------------ 27
ABSTRACT--------------------------------------------- 28
KAYNAKLAR------------------------------------------ 29-33
4
Giriş ve Amaç
Kronik obstrüktif akciğer hastalığında (KOAH) GOLD’a gore Evre III ve IV hastalarda
ataklara bağlı akut solunum yetmezliği gelişme riski daha fazladır (1). KOAH’ta akut
solunum yetmezliği ile yoğun bakıma yatışı gereken olguların prognozunun oldukça kötü
olduğu, yapılan çalışmalarda hastane içi mortalitenin %6-26 oranlarında gözlendiği
bildirilmiştir . Bu olguların takiplerinde 2 yıllık mortalite %40 olarak bildirilmektedir (2).
Yoğun bakım ünitesi (YBÜ) yatışı olan KOAH’lı olguların mortalite oranları YBÜ çıkışı;
hastane ve taburculuk sonrası dönemdeki değerleri ile ilgili az sayıda veri olduğu
bilinmektedir. Merkezimizin solunumsal YBÜ’sine kabul edilen akut solunum yetmezliği
gelişmiş KOAH olgularının sayısının ülkemiz genelindeki veriler arasında fazla olduğu
bilinmektedir. Çalışmamızda ileriye dönük olarak YBÜ’de takip ve tedavi edilen KOAH
olgularının,YBÜ ve hastane mortalitesi, YBÜ taburculuğundan sonraki 1 yıllık dönemdeki
mortalitesi ve mortaliteyi etkileyen potansiyel faktörlerin araştırılması amaçlandı.
5
GENEL BİLGİLER
TANIM:
GOLD (Global Inıative for Chronic Obstructive Lung Disease)’a göre KOAH kısmi
reverzibilite gösteren hava akım kısıtlanması ile karakterize bir durum olarak
tanımlanmaktadır. Hava akım kısıtlanması kronik ve progresif seyirli olup, başta sigara
dumanı olmak üzere çeşitli zararlı partikül ve gazlara karşı akciğerde gelişen anormal
inflamatuar yanıt sonucunda gelişmektedir. Buradaki hava akım kısıtlılığı solunum fonksiyon
testlerinde; FEV1/FVC<70 olarak tanımlanmış ve hastalığın şiddetini belirlemede şu
sınıflandırma önerilmiştir (Tablo 1). Bu sınıflamaya göre Evre 3 ve Evre 4 olgularda ataklara
bağlı solunum yetmezliği gelişme riski daha fazladır.( 3 )
Tablo 1: KOAH CİDDİYET SINIFLANDIRMASI
Evre Karakteristik ÖzellikleriO:Riskli Grup Normal spirometre
Kronik semptomlar (öksürük, balgam)1:Hafif KOAH FEV1/FVC < %70
FEV1 ≥ % 80 (beklenen) Kronik semptomlar var veya yok
2:Orta KOAH FEV1/FVC < % 70 % 50≤ FEV1 < % 80 (beklenen) Kronik semptomlar var veya yok
3:Ciddi KOAH FEV1/FVC < % 70 %30 ≤ FEV1 < % 50 (beklenen) Kronik semptomlar var veya yok
4:Çok CiddiKOAH
FEV1/FVC < % 70 FEV1 < % 30 (beklenen) veya FEV1 < %50(beklenen) ve kronik
solunum yetmezliği
* sınıflandırma postbronkodilatatör FEV1 değerlerine göre yapılmıştır.
6
EPİDEMİYOLOJİ:
KOAH, dünyadaki başlıca sağlık sorunlarından biridir ve prevalans, morbidite, mortalite ve
maliyetinin yüksekliği açısından giderek daha da önem kazanmaktadır.
Morbidite ve prevalans:
Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) verilerine göre KOAH prevalansı; tüm dünyada , tüm yaş
gruplarında erkeklerde binde 9.34 , kadınlarda ise binde 7.33 dür.(4) Bu cinsiyet farklılığı
erkeklerin daha çok sigara içmesi ve mesleki toksik ajanlarla daha çok karşılaşmaları ile
açıklanmaktadır. Kadınlarda sigara içme alışkanlığının giderek yaygınlaşması, havalanması
yetersiz ortamlarda yemek yapımı, ısınma amacı ile kömür vs gibi maddelere maruziyet
sonucu gelecekte bu cinsiyet grubunda da KOAH prevalansının artacağı düşünülmektedir.( 5)
Mortalite:
DSÖ 2002 Dünya Sağlık Raporu’na göre KOAH dünyada 5. ölüm nedenidir ve her yıl 2.7
milyon kişi KOAH nedeni ile ölmektedir.(6) Hastalığın prevelansı ve mortalitesinde
önümüzdeki yıllarda ciddi artışlar olacağı ve 2020 yılında 3. sıraya yükseleceği tahmin
edilmektedir.(7)
KOAH ve diğer hava yolu hastalıkları ile ilgili mortalite hızları ülkeler arasında büyük
farklılıklar göstermektedir. Bu durumun maruz kalınan risk faktörlerindeki farklılıklardan,
ölüm kayıtları ve kodlamalar gibi metodolojik farklılıklardan kaynaklandığı düşünülmektedir.
Avrupa ülkelerinde KOAH, astım ve pnömoniden oluşan hastalık grubu ölüm nedenleri
içinde 3. sırada iken, ABD’ de tek başına 4. ölüm nedeni ve ön sıralara ilerleyen tek ölüm
nedenidir(8) DSÖ verilerine göre mortalite hızı erkeklerde binde 4.55 , kadınlarda binde 4.19’
7
dur.Ülkemizde kesin rakamlar tam bilinmemekle beraber , astım ile birlikte KOAH mortalite
oranı Sağlık Bakanlığı verilerine göre ; 1997 yılında 2.3 / 100 000 olarak saptanmıştır. Yine
aynı yıl içinde yataklı tedavi kurumlarına yatırılan hastaların 125 000’inde kronik bronşit,
amfizem ve astım tanısı bulunmaktadır ve bu hastalıklar seçilmiş 150 hastalıktan ölüm
nedenleri arasında 11. sırada yer almaktadır. Ancak bu rakamlar ülkemizde KOAH’a bağlı
mortalite oranlarını yansıtmaktan çok uzaktır(9).
Doğal seyir ve prognoz:
Son 30 yıldır klinisyenler yaş ve FEV 1 değerini KOAH’ ın morbidite ve mortalitesinin en
önemli belirleyicisi olarak görmüşlerdir. 1977 de Flecther ve Peto sigara içimi, yaş ve akciğer
fonksiyonları arasındaki ilişkiye yönelik bir model geliştirmişler ve bu modelde KOAH
gelişimi ve seyrinin göstergesi olarak yıllar içinde FEV 1’ deki azalmayı kullanmışlardır.
Sigara içmeyen ve solunum hastalığı olmayan kişilerde FEV 1 değeri her yıl ortalama 30 ml
azalmaktadır. Sigara içicilerde FEV 1 deki yıllık azalma hızı fazladır ve içilen sigara miktarı
ile artar. Sigara içicilerin küçük bir kısmında (%15-20) sigaraya karşı yüksek duyarlılık
mevcuttur ve bu içicilerde FEV 1 deki yıllık kayıp 150 ml ye ulaşmaktadır. Fakat sigarayı
bıraktıktan sonra FEV 1 deki yıllık azalma hızı düşmekte ve hiç sigara içmeyenlerde gözlenen
düzeye inmektedir. Bu nedenle sigaranın bırakılması hangi yaşta olursa olsun prognozu
olumlu yönde etkilemektedir.(10) Hava yolu obstrüksiyonunun reversibilite özelliği taşıması ,
prognoz açısından olumlu bir faktördür.Hiperkapni ve ağır hava yolu obstrüksiyonu varsa
prognoz kötüdür.(11).Her ne kadar iyi bilinseler de bu faktörlerin tek başlarına
kullanıldıklarında hastaların prognozunu belirlemede yetersiz kaldığı gözlenmiş ve hastalığın
sistemik etkilerinin önemi ve bunun sürvi üzerindeki etkisi anlaşılmıştır(12) Şiddetli KOAH
olgularında vücut kitle indeksi(BMI) ve yağsız kitle azalmaktadır.Bu olgularda hava yolu
inflamasyonuna bağlı periferik kanda dolaşan sitokinlerin artmasına bağlı katabolizmanın
8
artması ile enerji imbalansı oluşması, kronik kortikosteroid kullanımına bağlı sistemik etkiler
ve kronik doku hipoksisi de bunlara eklenebilir.Schuls’un retrospektif bir çalışmasında
BMI<25 olanlarda mortalite oranının yüksek olduğu gözlenmiştir(13 ).Yine Chaille’ nin
USOT alan hastalarda yapmış olduğu çalışmada BMI <20 olanlarda 5 yıllık sürvinin %24
olduğu bulunmuştur.(14) Marguis ise direkt kas kitlesinde azalmanın KOAH da mortalitenin
bir göstergesi olduğunu iddia etmektedir(15). Ayrıca YBÜ ‘e alınan hastaların APACHE 2 ve
3 değerlerinin mortaliteyi etkilediği gözlenmiştir(16).Son zamanlarda yapılan bir araştırmada
KOAH’ta fonksiyonel kayıpların ve de sistemik bulguların önemi göz önünde bulundurularak
KOAH’ın solunumsal, algısal ve sistemik bulgularını içeren çok boyutlu bir grading sistemi
oluşturmuşlardır. Mortalite ile korele olarak şu faktörleri belirlemişlerdir: B-BMI (kg/m2),
O-Obstrüksiyon derecesi(FEV1), D-Dispne (fonksiyonel dispne),E-Egzersiz kapasitesi.
BODE indeksi olarak adlandırılan bu skorlama sisteminin KOAH’ ta prognostik bir araç
olduğunu öne sürmüşlerdir.(17)
Yine başka bir çalışmada KOAH atağı nedeniyle hastaneye yatışı gereken hastalarda hem o
an için hem de uzun dönem için mortalitesinin yüksek olduğu belirtilmiştir.(18)Almagro ve
arkadaşları; akut atak nedeni ile tekrarlayan hastane yatışlarının KOAH ‘ta güçlü bir mortalite
kriteri olduğunu belirtmişlerdir(19).KOAH’ta relaps gelişimine ve hastaneye yatışa etki eden
risk faktörleri Tablo 2’de gösterilmiştir. (20)
9
TABLO 2. Akut ataklarının tekrarlamasına ve hastaneye yatışa neden olan risk
faktörleriYılda 2’den fazla alevlenmeye neden olan risk faktörleri İleri yaş Yıllık FEV 1 azalmasının şiddetlenmesi Kronik bronş mukus hipersekresyonu Geçmişte sık alevlenme Her gün öksürük ve hışıltı Bronşit semptomlarıRelaps için risk faktörleri Birlikte bulunan kardiyopulmoner hastalık Poliklinik kontrollerinin artmış olması Önceki alevlenmelerde artış Bazal dispnede artış olması Yıllık FEV 1 azalmasının hızlanması Evde oksijen kullanılmasıHastaneye yatış için risk faktörleri Önemli komorbid durumlar Yıllık FEV1 azalmasının hızlanması Önceki alevlenmeler nedeni ile yatış sıklığının artmış olması Bir önceki yıl 3 ya da daha fazla yatış Uzun süreli oksijen tedavisi altında olmak
KOAH ‘ta hastane yatış kriterleri Tablo 3’ de gösterilmiştir Bu olguların bir bölümünde yakın
gözlem gerektiren ciddi atak bulguları saptanabilir (Tablo 4) ve bir kısmında da YBÜ’de
izlem gerekebilir (Tablo 5). (1)
Tablo 3. KOAH’ta hastaneye yatış kriterleri (1)Semptom şiddetinde belirgin artmaİleri dereceli KOAH varlığıYeni fizik muayene bulgularının ortaya çıkması (siyanoz,periferik ödem)Başlangıç atak tedavisinin yetersiz kalmasıKomorbiditeYeni gelişen kardiak aritmilerİleri yaşEvde desteğin yetersizliği
10
Tablo 4. KOAH’ta ciddi atak göstergeleri (1) PnömoniPnömotoraksSol kalp yetmezliğiMekanik ventilasyon öyküsüNoktürnal desatürasyon veya apne varlığıİnfeksiyonBöbrek yetmezliğiBronkodilatörlere yetersiz cevapKötü nütrisyonel durumParadoks solunumYardımcı solunum kaslarının kullanımıPulsus paradoksusCiddi pulmoner hipertansiyon veya korpulmonale
Tablo 5. KOAH’ta yoğun bakım endikasyonları (1)Başlangıç tedavisine yeterli cevap vermeyen şiddetli dispneKonfüzyon , letarji , komaOksijen destek tedavisine ve noninvaziv mekanik ventilasyona rağmen süregelen ve giderekderinleşen hipoksemi (PaO2<50 mmHg) ve / veya hiperkapni (PaCO2>70 mmHg) ve/veyarespiratuar asidozis (PH<7.30)
KOAH’ta Akut Solunum Yetmezliğinin Fizyopatolojisi:
Akut solunum yetmezliği gelişen KOAH’lı hastalarda en belirgin özellik gaz alışverişinin
hızlı bozulması olup, PaO2’de azalma, PaCO2’de artma ve PH’ da azalmadır.Ventilasyon /
perfüzyon (V/Q) dengesizliği, hiperinflasyon ve solunum kas yorgunluğu gibi pek çok faktör
özellikle atak sırasında gaz alışverişinin bozulmasına neden olur(21,22) KOAH’lı olgularda
akut alevlenmelerde ventilatöre kadar giden süreçte başlıca 4 patofizyolojik olay rol alır:
1. Dinamik hiperinflasyon,
2. Solunum kas disfonksiyonu,
3. Ventilasyon / perfüzyon oranında bozulma,
4. Kardiyopulmoner değişiklikler.Bu parametreler ventilatör uygulamasından
etkileneceği gibi ventilatör uygulanımı sırasında da birbirlerinden etkileşir.
11
Dinamik hiperinflasyon:Hava yolu kısıtlılığı olan bir kişide , ekspiratuar akım çok yavaştır
ve bir sonraki inspirasyonda akciğerlerin relaksasyon volümüne (Vrel) kadar ekshalasyonu
çok mümkün olmaz. Bu durumda FRC Vrel’den yüksek olur, bu da hava hapsine yol açar.
Sonuç olarak solunum sisteminin statik “recoili Pst(RS)” sıfır olmaz, aksine pozitifleşir.Bu
pozitiflik diğer inspirasyona başlanmadan önce aşılması gereken pozitif alveoler basınçtır.Bu
olay dinamik hiperinflasyon olarak tanımlanır ve buna bağlı gelişen ekspiratuvar pozitif
alveoler basınç intrensek”Pozitif End-Expiratory Pressure (PEEP)”(PEEP) veya oto PEEP
olarak adlandırılır.Dinamik hiperinflasyon ve PEEP’deki artış sonuçları özetlersek:
1. Solunumsal etkiler;
Solunum kaslarının etkinliği azalır,
İnefektif ventilatör tetiklemesi görülür,
Artmış yük ve solunum kas yorgunluğu gelişir,
Artmış intrapulmoner basınç ve barotravma riski ortaya çıkar.
2. Kardiyovasküler yan etkiler;
Azalmış venöz geri dönüş,
Artmış sağ ventriküler “afterload”,
Azalmış sol ventrikül kompliyansı,
Azalmış sağ ve sol ventriküler “preload”,
Elektromekanik disosiasyon (23,24,25)
Solunum kas disfonksiyonu: Dinamik hiperinflasyon, resistif yüklerde ve solunum çabasında
artış ile solunum kaslarının yükünü artırır ,bu da solunum işinde artış ile sonuçlanır. Ayrıca
malnütrisyon, elektrolit dengesizliği, kardiyak output’taki azalma ve infeksiyonlarda solunum
kas fonksiyonundaki artışı destekler.
Ventilasyon /perfüzyon oranında bozulma: KOAH’ta özellikle distal hava yollarında
belirgin olan inflamasyon alveoler duvar harabiyetine neden olur. Bunun sonucu olarak
12
parankimal destek dokusunu kaybeden bronşiollerde distorsiyon meydana gelir, lümen daralır.
Bronkospazm ve mukus sekresyonlarındaki artış ventilasyonu daha belirgin olarak bozar ve
V/Q oranının azalmasına, hipokseminin derinleşmesine ve hiperkapni gelişmesine neden olur.
Alveoler duvar harabiyeti bir yandan da pulmoner kapillerlerde parçalanmaya yol açarak
yüksek V/Q oranlarına neden olur ki bu durumda hipoksemiye katkıda bulunur(23,24). Hava
yollarında oluşan mukus tıkaçları ventilasyonun nonhomojen dağılımına neden olur ve bazen
de bronşiollerin balgam ile tam tıkanması gerçek intrapulmoner şantlara yol açabilir. Yine
infeksiyona bağlı olarak ateşin yükselmesi ile bu hastalarda P50 1.5 mmHg/C artar ve
oksihemoglobin disosiasyon eğrisi sağa kayar, karışık venöz kandaki O2 parsiyel basıncın
(PvO2) azalması ile V/Q dengesizliğini artırır(22,26)
Kardiyovasküler değişiklikler: Arter kan gazı değerlerinde bozulma, dinamik hiperinflasyon,
sağ ventrikül afterload’daki artış en önemli nedenleridir. Ayrıca bu olguların yaşları dikkate
alındığında sol ventrikül disfonksiyonu mevcut olgular olma ihtimalleri yüksektir.Ciddi
inspiratuvar eforlar sağ kalbe kan dolumunu artırır ve sol ventrikülün diyastolik
kompliansında azalmaya neden olur. İnspirasyondaki negatif inspiratuar basınç sol ventrikül
afterload’unu artırır ve stroke volümde azalma meydana gelir.Ekspiratuvar kas
kontraksiyonları abdominal basıncı artırır ve hasta hipovolemik ise ekpirasyonda vena cava
inferiorun kollabe olmasına ve venöz dönüşün azalmasına yol açar(23,24)
KOAH’ta Yoğun Bakım Tedavisi:
Medikal tedaviye rağmen progresyon gösteren akut solunum yetmezliğinde mekanik
ventilatör desteği ortaya çıkabilir. Ventilatör desteği invaziv ve noninvaziv olmak üzere iki
farklı yöntemle yapılmaktadır.
KOAH’ta Nonİnvaziv Mekanik Ventilasyon:
13
KOAH akut alevlenmeye bağlı hiperkapnik solunum yetmezliklerinde yapılan kontrollü
prospektif randomize çalışmalarda, noninvaziv mekanik ventilasyon (NIMV) ile vital
bulgularda, dispne skorlarında düzelmelerle birlikte hastaların %58-93’ünde entübasyonun
önlendiği bildirilmektedir. Ayrıca mortalite, morbidite, YBÜ’de ve hastanede kalış süresinde
istatistiksel olarak anlamlı oranda azalmalar olduğu da gösterilmiştir.(27) Solunum
yetmezliğinde pozitif basınçlı vetilasyon atelektazileri düzelterek, solunum kaslarının iş
yükünü azaltıp onları dinlendirerek, solunum merkezinin CO2’e duyarlılığını normale
döndürüp hipoventilasyonu engelleyerek etki gösterir.Ayrıca bronkospazm, mukoza ödemi ve
sekresyona bağlı olarak ortaya çıkan oto-PEEP’i engeller.Sonuç olarak;
- solunum işinin daha da azaltılmasına,
- preload-afterloadun azalmasına,
- ejeksiyon fraksiyonunun artmasına,
- kalp hızının azalmasına,
- ventrikül işi ve O2 tüketiminin azalmasına olanak tanır(28,29)
KOAH’a bağlı akut solunum yetmezliğinde NIMV endikasyonları Tablo 6’da gösterilmiştir.
TABLO 6. KOAH’A BAĞLI AKUT SOLUNUM YETMEZLİĞİNDE NIPPV
ENDİKASYONLARI
14
A- Solunum yetmezliğine ait semptom ve bulgular
-istirahat dispnesi ve f>25/dk, yardımcı solunum kaslarının kullanımı, paradoks
solunum varlığı
- PaCO2>45 mmHg ve PH<7.35
- Oda havasında PaO2<60 mmHg veya Pa O2/FiO2<250
B- NIMV uygulanabilir olgu:koopere, hava yolunu koruyan , bulber fonksiyonların
normal veya normale yakın olduğu, hemodinamik olarak stabil olan, sekresyonlarını
temizleyebilen ve maskenin uygulanabilir olduğu olgular
KOAH’ta İnvaziv Mekanik Ventilasyon:
IMV’a karar verilmesinde en önemli kriter hastanın kliniğidir. Mutlak endotrakeal entübasyon
kriterleri Tablo 7’de gösterilmiştir.
TABLO 7. ENDOTRAKEAL ENTÜBASYON ENDİKASYONLARI1-Solunumsal arest
2-Hava yolunu koruyucu reflekslerin kaybı
3-Ciddi hemodinamik instabilite (sistolik kan basıncı <70 mmHg, ciddi kontrol edilemeyen
aritmi varlığı)
4-PaO2/FiO2<150 veya tedavi altında giderek azalma göstermesi
5- PaCO2 değerinin bazale göre %20 artış ve PH’ta azalma
6-Multiorgan yetmezliği
7-Aşırı sekresyon varlığı
8-Ajitasyon veya ciddi sedasyon gereksinimi
9- Non-invaziv mekanik ventilasyon başarısızlığı
IMV rölatif endikasyonları :Bilinç durumunda değişiklik olması, solunum kas
yorgunluğunun varlığı, sessiz akciğer, göğüs duvarının paradoks hareketi, pulsus paradoksus
15
varlığı (>10cmH2O olması) ,PH’ ın 7.25’in altına düşmesi, solunum sayısının 40’ın üstünde
olması, PaO2’nin 60’ın altına düşmesi sayılabilir.(30) Mekanik ventilatör uygulamasının
KOAH üzerindeki etkisi halen çok net değildir.Yapılan çeşitli çalışmalarda bu olgulardaki
yoğun bakım mortalitesi %1-51 ve hastane içi mortalite %11-61 olarak bildirilmektedir(31)
16
GEREÇ VE YÖNTEM
Merkezimizin solunumsal YBÜ Nisan 2001 yılında aktif olarak 6 yataklı, 1 invaziv mekanik
ventilatör, 2 noninvaziv mekanik ventilatör ile hizmet verirken, Temmuz 2002 itibariyle 4
ventilatör (Prütan Bennette 760), 2 BiPAP (Respironics), 1 BiPAP/ST (Respironics) ile
hizmetine devam etmektedir.
Hastalar:
Çalışmaya S.B.Süreyyapaşa Göğüs Kalp ve Damar Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Solunumsal Yoğun Bakım Ünitesi’nde takip ve tedavi edilen akut solunum yetmezliği
gelişmiş 219 KOAH tanılı olgu alındı.(GOLD kriterlerine göre)(1)
Çalışmaya alınma kriterleri :
1. Akut solunum yetmezliği gelişmiş olan KOAH tanılı olgular
2. YBÜ’e alınma kriterleri mevcut olanlar(Tablo 5)
3. YBÜ’de en az 24 saat takip ve tedavi edilenler.
Çalışma dışı bırakılma kriterleri:
1. YBÜ’de 24 saatten az takip ve tedavi edilenler
2. YBÜ’den başka bir YBÜ’ye nakil yapılanlar (dializ gereksinimi ve benzeri
nedenlerden)
3. Diğer YBÜ’lerinde tedavisi başlanıp merkezimiz YBÜ’e nakledilenler
Hastaların yaş, cinsiyet, KOAH süresi, son 2 yıllık elde edilen solunum fonksiyon testi
değerleri, uzun dönem oksijen tedavisi (USOT) ve noninvaziv BiPAP tedavisi alıp
almadığı, sigara öyküsü, eşlik edilen hastalık öyküsü, YBÜ giriş-çıkış AKG değerleri,
giriş-çıkış APACHE II skoru,giriş-çıkış hematokrit değerleri, akciğer grafi bulguları,
17
YBÜ yatışı sırasında son bir yıl içindeki hastane ve YBÜ yatış sayıları kayıt edildi.
Tüm olgular taburculuklarından en az 1 yıl sonra telefon ile aranarak son durumları ve bu
dönemde KOAH nedeni ile hastane ve YBÜ yatışları sorgulandı. Çalışmaya alınan 219
olgunun 156’sının son durum bilgilerine ulaşıldı.
İSTATİSTİKSEL YÖNTEM
YBÜ’den sağ çıkan 132 olgunun demografik özeklikleri descriptive istatistik ile
değerlendirildi. AKG, SFT, APACHE II skorları ve hematokrit değerleri bağımsız Student
t Testi ile karşılaştırıldı P <0.05 değeri anlamlı kabul edildi. Bir yıllık sağ kalan ve ölen
olduların lojistik regresyon analizi yapılarak risk faktörleri değerlendirildi. Ayrıca ölen ve
yaşayan olguların yaş, KOAH süresi, sigara anamnezi, , YBÜ yatışından önceki YBÜ ve
hastane yatış sayıları, toplam YBÜ ve hastane yatış süreleri, SFT, AKG, APACHE II,
hematokrit değerleri de Student t Testi ile karşılaştırıldı. YBÜ’e girişteki radyolojik
bulguları, evinde oksijen konsantratörü, nebülizatör , n BİBAP cihazı varlığı, ek
hastalıkları Ki Kare testi ile karşılaştırıldı. Hastane taburcululuğu sonrasında 30, 100,
200, 300. gün sağ kalım analizinde Kaplan Meier Testi kullanıldı.
18
BULGULAR
Çalışmaya alınan 219 olgunun yaş ortalaması 62 ± 9 (38-80) olup olguların hepsi erkek
idi. Sigara anamnezi öğrenilen 210 olgunun sigara kullanımları ortalama 52 ± 34 (0-200)
paket/yıl, sigarayı bırakma süreleri ortalama 8 ± 8 (0-40) yıl idi. Olgular arasında en uzun
takip 1217 gündü ve haziran 2005 itibariyle bu olgu halen yaşıyordu.
Olguların demografik özellikleri, SFT değerleri tablo 8 de özetlendi.
Tablo 8 . Olguların demografik özellikleri
Değişkenler Ortalama değer minimum maksimum SD n
Yaş 62 38 80 9 219
KOAH süresi yıl 11 1 40 8 219
Sigara p/y 52 0 200 34 210
Sigara terk yıl 8 0 40 8 142
FEV1 ml 883 210 250 449 85
FEV1 % bekl. 31 12 86 15 85
FVC ml 1494 300 3300 654 85
FVC % 45 19 137 20 85
FEV1/FVC 67 31 119 18 85
Çalışma sonunda YBÜ’den sağ olarak çıkan ve son durumları hakkında bilgiye ulaşılabilen
132 olgudan , ölen 86 olgu ile sağ kalan 46 olgunun değerlerinin karşılaştırması Tablo 9 da
özetlenmiştir.
19
Tablo 9. Veriler Ölenler n=86 Sağ Kalanlar n=46 *p değeriYaş 64±9 59±8 0.01KOAH yıl 11±7 9±6 >0.05Sigara p/y 53±34 47±32 >0.05Evinde Cihazı Bulunanlar Oksijen konsantratörü nBiPAP Nebülizatör
33 (%38)10 (%12)26 (%30)
25 (%54)15 (%32)37 (%80)
0.0570.003>0.05
Ek hastalık varlığı n (%) 48 (55) 32 (70) >0.05Önceki Hastane yatış sayısı 1±2 1±1 >0.05Önceki YBÜ yatış sayısı 0.3±0.7 0.3±0.7 >0.05Solunum testi (n) FEV1 ml FEV1 beklenen% FVC ml FVC % FEV1/FVC
(40)743±38330±171412±7645±2162±17
(21)834±40230±131415±63541±1673±16
>0.05>0.05>0.05>0.050.02
YBÜ giriş radyoloji KOAH Amfizem Korpulmonale KKY bulguları
24(%27)23 (%26)28 (%33)11 (%13)
8 (%17)11 (%24)19 (%41)8 (%17)
>0.05
YBÜ kalış gün 4±5 5±5 >0.05YBÜ de tedavi NIMV IMV
69 (%80)17 (%20)
36 (%78)10 (%22)
>0.05
Hastane kalış gün 16±16 13±7 >0.05APACHE II YBÜ giriş YBÜ çıkış
17±511±3
16±510±2
>0.050.02
Hematokrit YBÜ giriş YBÜ çıkış
45±640±9
46±544±5
>0.05
YBÜ giriş AKG PH PaCO2
PaO2
HCO3
O2 Sat %
7.29382±2254±2041±878±15
7.29683±2053±2641±877±12
>0.05
YBÜ çıkış AKG PH PaCO2
PaO2
HCO3
O2 Sat %
7.40861±1269±1739±690±9
7.40562±1165±1540±689±13
>0.05
*Student t Testi and Ki Kare Testi.
20
Çalışmamıza alınan KOAH olgularının YBÜ mortalite oranı %9.5 iken, genel hastane
mortalitesi %11.8 olarak bulundu. YBÜ’sinden sağ çıkan, dosya kayıtları ve son durum
bilgilerine ulaşılmış132 olgunun ancak 2’si YBÜ çıkışının 1. günü eksitus olurken,YBÜ
çıkışından sonra 20 olgu 30 günden, 34 olgu 100 günden, 41 olgu 200 günden, 47 olgu ise 300
günden az yaşamıştır. Olguların 30, 100, 200 ve 300 günlük sağ kalım analizi Şekil 1’ de
gösterildi.
Survival Function
SURVIKOD
76543210
Cum
Sur
viva
l
1,2
1,0
,8
,6
,4
,2
0,0
-,2
Şekil 1:30,100,200 ve 300 günlük sürvi hızı
YBÜ çıkış tarihinden sonra; 30 günlük sağkalım: %84.8 ( sağ: 112, ex: 20)
100 günlük sağkalım: %74.2 (sağ: 98, ex: 34)
21
30 100 200 300 GünlerKüm
ülat
if sa
ğkal
ım
Kaplan-Meier Sağkalım Analizi
200 günlük sağkalım: %68.9 (sağ: 91, ex: 41)
300 günlük sağkalım: %64.4 (sağ: 85, ex: 47)
Sağkalımı etkileyen faktörler değerlendirildiğinde sadece 300 gün sağkalım grubunda ileri
yaş, düşük FVC (% ve ml), düşük FEV1/FVC oranında anlamlı fark bulunmuş olup, bu
faktörlerin bu olgu grubunda kötü risk faktörü olduğu söylenebilir.
Lojistik regresyon ile 300 günlük sağkalımı etkileyen faktörler:
P O.R. %95 C. I.YaşFVC,mlFVC,%FEV1/FVC
0,0330,0170,0130,04
1,0921,0030,8820,924
1,007-1,1831,001-1,0060,799-0,9740,858-0,996
(*Backward stepwise yöntemi ile)
300 günlük sağ kalımda olgularının evinde oksijen konsantratörü ve mekanik ventilatörünün
olmasının mortaliteyi etkilemediği görüldü.
22
TARTIŞMA
Çalışmamızda YBÜ’e akut solunum yetmezliği tanısı ile kabul edilen KOAH olgularının
YBÜ taburculuğu sonrası 1 yıllık takibi sonucunda , ileri yaş, şiddetli obstrüksiyon ve düşük
vital kapasiteye sahip olmalarının sağkalımlarını etkilediği gösterilmiştir. Çalışma
grubumuzda uzun dönem sağkalım analizinde 300. günde sağkalım oranı %64.4 ,YBÜ
mortalite oranı %9.5 iken hastane içi mortalite % 11.8 bulunmuştur.
Connors ve ark. 1016 KOAH atak nedeniyle 5 farklı hastaneye yatan olguların hastane içi
mortalitesini %11 bulurken, bir yıl sonu sağkalım oranını %57 bulmuşlardır. Bu sağkalım
oranı bizim çalışmamızda % 64 bulunmuştur. Aynı çalışmada takip edilen 446 olguda,
hastane dışı sağ kalım günlerini 60 gün, 180 gün, 1 yıl ve 2 yıl olarak belirleyerek sağkalım
oranını sırasıyla %80, %67, %57 ve %51 bulmuşlardır. Sağkalımın bağımsız değişken olarak
altta yatan hastalığın ciddiyetine, vücut kitle indeksine (BMI), yaşa, önceki sağlık durumuna,
PaO2/FiO2, konjestif kalp yetmezliği ve korpulmonale varlığına, serum albumin düzeyine
bağlı olduğunu göstermişlerdir. (32) Groenewegen ve ark. yaptığı benzer çalışmada YBÜ’nde
tedavi gören KOAH’lı olguları taburculuktan sonra bir yıl takip ederek sağkalımı etkileyen
faktörleri araştırmışlar ve bir yıllık mortaliteyi %35 , hastane içi mortaliteyi ise %6 olarak
bulmuşlardır. Aynı çalışmada YBÜ’de tedavi ihtiyacı olmayan fakat hastaneye yatan
KOAH’lı olgularda hastane mortalitesinin %8, 1 yıllık mortalitenin %23 olduğu gösterilmiştir
(33). Mortalite ile ilişkili bağımsız değişken olarak yaş (RR,1.07;%95 CI 1.01-1.12), PaCO2
(RR,1.17; %95 CI, 1.01-1.38), oral steroid kullanımı (RR, 5.07; %95 CI, 2.03-12,64)
gösterilmiştir(34). Çalışmamızda olguların oral steroid kullanımı sorgulanmamış ancak yaş
çalışmamızda benzer şekilde mortaliteyi etkileyen risk faktörlerden biri olarak gösterilmiştir
(RR, 1.09, %95 CI, 1.007-1.18). Yaşın mortalite için önemli bir risk faktörü olduğu birçok
çalışmada ortaya konmuştur (32,34-37) .
23
Uzun dönem mortaliteyi etkileyen risk faktörleri arasında yüksek PaCO2 birçok çalışmada
gösterilmiş (16,38-41), ancak çalışmamızda PaCO2 mortalite için bir risk faktörü olarak
bulunmamıştır. Hiperkarbinin şiddeti kronik alveolar hipoventilasyonu yansıttığından yüksek
karbondioksiti olan olgularda normokapniklere göre daha fazla risk bulunmaktadır.
Seneff ve ark (16) YBÜ’nde tedavi gören hastaların bir yıllık sağkalımının araştırıldığı
çalışmada, hastane mortalitesini 362 hastane başvurusu için %24 gibi büyük bir oranda
saptamışlar, özellikle 65 yaş üstü 165 hastanın hastane mortalitesini %30 olarak bulmuşlardır.
Aynı çalışmada 90 gün mortaliteyi % 41, 180 gün için % 47, bir yıl için %59 bulmuşlardır.
Aynı çalışmada hastaların yakın dönem mortalitesinin YBÜ’de uygulanan invaziv ve non
invaziv tedavi şekli ile ilişkili olmadığı saptanarak bu grup hastaların tedavi seçeneklerinde
hekimlerin invaziv mekanik ventilatör ile tedavi uygulamasının hasta mortalitesini
arttırmayacağını, hekimlerin bu konudaki kararlarını geciktirmeden vermesi gerektiğini
vurgulamışlardır. Bizim çalışmamızda da benzer olarak YBÜ’de invaziv yada non invaziv
mekanik ventilatör uygulanan hastalar için mortalite yönünden bir fark bulunmamıştır.
Halbuki genel kanı bu hasta gurubu için mümkün olduğunca invaziv ventilasyondan kaçınmak
gerektiğidir.Burada hastanın geciktirilen invaziv ventilasyon kararı, aslında kötü akciğer
fonksiyonuna sahip olan hastanın akciğerlerine daha fazla, geri dönüşümsüz hasar verileceği
asla unutulmamalıdır. Ülkemizde göğüs hastalıkları hekimlerince uygulanması hızla artan
noninvaziv ventilasyon tedavi yöntemi, hızını invaziv ventilasyon tekniğinde
göstermemektedir. Hasta mortalitesine invaziv ventilasyonun ek bir katkısı olmadığı gibi,
zamanında verilen invaziv ventilasyon kararı ile akciğeri mortal hasara karşı koruyabileceği
de unutulmamalıdır.
Çalışmamızda evde nebülizatör ve oksijen konsantratörü olanların sağkalıma katkısının
sınırda (p=0.058) anlamlı bulunması, bunun sağkalıma katkısı olabileceğini düşündürmüş,
ancak mortaliteyi etkileyen faktörler için yapılan lojistik regresyon analizinde anlamlı
olmadığı bulunmuştur.Oksijenin KOAH’lı olgularda yaşamı uzattığı bilinen tek tedavi
24
yöntemi olduğu bilinmektedir, ancak çalışmamızda oksijen konsantratörü olan olguların
cihazlarını kullanıp kullanmadığı objektif kriterlere göre araştırılmamıştır. Bu nedenle
sağkalım üzerine olumlu etkisinin olup olmadığının sağlıklı değerlendirilemediği
kanaatindeyiz.
Çalışmamızda, hastane taburculuğu sonrasında evde nazal BiPAP cihazı kullanan olgular
arasında sağkalım oranının istatistiksel olarak anlamlı (p<0.003) olduğu bulunmuş, ancak
sağkalım üzerine etkisi için logistik regresyon analizi yapıldığında nazalBiPAP cihazı
kullanılmasının sağkalıma bir katkısı olduğu gösterilememiştir.
Çalışmamızda, bir yıllık mortalite için düşük FVC ve FEV1/FVC değerlerinin birer risk
faktörü olduğu gösterilmiştir.Daha önceki çalışmalarda, FVC yerine düşük FEV1’in mortalite
üzerine önemli bir risk faktörü olduğu bildirilmişti (42-45). Ancak biz, FEV1’i mortaliteyi
etkileyen bir faktör olarak bulmadık. Hastalarımızın %46’sının solunum fonksiyon testi
kayıtları mevcuttu. Kayıtları olmayan hastaların solunum fonksiyon testine koopere olamadığı
ya da testi yapamayacak kadar kötü akciğer fonksiyonlarına sahip olduğu bilindiğinden
çalışmada FEV1 değerinin mortalite için önemli bir risk faktörü olarak bulunamamasının:
1-mevcut solunum fonksiyon testi değerlerinin son 2 yıl içindeki bir zamanda
uygulandığından yeni sağlık durumunu yansıtmıyor olabileceğinden,
2-solunum fonksiyon testi yapılamayacak kadar kötü olan olguların kayıt edilmemesi
nedeniyle solunum fonksiyonlarının bilinmemesi,
3-solunum testine koopere olamayan olguların çok olması gibi nedenlere bağlı olduğu
düşünülebilir.
25
SONUÇ
Çalışmamızda solunumsal YBÜ’ne akut solunum yetmezliği ile yatan KOAH’lı olguların
YBÜ’den taburcu olduktan sonraki bir yıllık sağkalımları değerlendirildiğinde; 1yıllık
mortalite %46 , YBÜ ve hastane mortalitesi sırasıyla %11.8 ve %9.5 olarak bulundu.
Uzun dönem takipte mortaliteyi ileri yaşın, düşük FEV1/FVC oranının, yani şiddetli
obstrüksiyon varlığının etkilediği gözlendi. YBÜ’de NIMV ve IMV tedavi şeklinin kısa
ve uzun dönem mortalite üzerine etkili olmadığı bulunarak, bu hasta grubunda hekimler
tarafından çekinceli yaklaşılan İMV tedavisinin endikasyonu varlığında geciktirilmeden
uygulanmasının mortaliteyi arttırmadığı söylenebilir.
26
ÖZET
Amaç: Akut solunum yetmezliği nedeni ile solunumsal yoğun bakım ünitesine yatırılan
KOAH’lı olguların taburculuk sonrası 1 yıl içinde mortalite ve mortaliteyi etkileyen
faktörleri araştırmak.
Gereç-Yöntem: S.B Süreyyapaşa Göğüs Kalp ve Damar Hastalıkları Eğitim Hastanesi
Solunumsal Yoğun Bakım Ünitesi’nde akut solunum yetmezliği tanısı ile takip ve tedavi
edilmiş 219 KOAH’lı olgu çalışmaya alındı.Olguların yaş, KOAH yılı , sigara anmnezi ,
YBÜ’e kabuldeki akciğer radyografisi bulguları, APACHE II skorları, arter kan gazı ,
hematokrit, solunum fonksiyon testi değerleri hastane kayıtlarından elde edildi. Olgular
YBÜ’den taburcu olduktan sonraki 1 yıllık dönem sonunda telefon ile arandı ve 156 olgunun
son durumları hakkında bilgi elde edilebildi.YBÜ’den sağ olarak çıkan 132 olgudan sağ kalan
ve ölen olguların değerleri karşılaştırıldı.
Bulgular: 156 hastadan 132’si SYBÜ’den sağ olarak çıkmıştı. 30, 100, 200, 300 günlük sağ
kalım oranlarına bakıldığında sırasıyla %85, %74, %69, %64 idi. 300 günlük sağkalım
analizinde ölenlerin çoklu logistik regresyon testinde ileri yaş (p<0.03, RO:1.0), düşük FVC
(p<0.01, RO:1.0) ve düşük FEV1/FVC (p<0.04, RO:0.8) değerlerinin mortaliteyi etkileyen
risk faktörleri olduğu görüldü.
Sonuç: Çalışmamızda akut solunum yetmezliği nedeni ile solunumsal yoğun bakım ünitesine
yatırılan KOAH’lı olguların YBÜ ve hastane mortalitesinin sırasıyla %9.5 ve %11.8 olduğu,
uzun dönem sağkalım analizinde bu hasta grubunda ileri yaş, düşük FVC değerlerinin
mortaliteyi bir kat daha arttırdığı ve evinde oksijen konsantratörü ya da ev mekanik
ventilatörü kullanıyor olmasının ise mortaliteyi etkilemediği gösterildi.
27
ABSTRACT
Objective: To describes outcomes and identify variables associated with 1-year survival for
patients admitted to respiratory intensive care unit (RICU) with an acute respiratory failure of
chronic obstructive pulmonary diseases (COPD).
Design: prospektif, inception cohort study.
Setting: Tertiary teaching hospital of RICU.
Patients: A total of 219 admissions for COPD exacerbation admitted to RICU.
Measurement : We recorded arterial blood gas values and APACHE II scores, hematocrite
values, length of RICU and hospital stay, spirometry results (last two years). We phoned and
reached 156 patients to learn outcomes.We used survival analysis and multi-variate analysis to
evaluate the risk factors of surviving.
Results:Among 156, 132 patients discharged from RICU. Long-term mortality among them
evaluated as grouped into patients for four :30, 100, 200, 300 days survived. Survival rate
85%, 74%, 69%, 64% respectively. Multivariate analysis of survival risk factors among 300
days were showed as older age (p<0.03, RO:1.0), lower FVC (p<0.01, RO:1.0) and lower
FEV1/FVC (p<0.04, RO:0.8).
Conclusions: In our study patients with COPD admitted to an RICU with acute respiratory
failure have RICU and hospital mortality 9.5% and 11.8 %. For long-term survival having
elder patients with lower FVC increased mortality one time in our study and long-term using
oxygen theraphy and home-mechanical ventilation did not influence long-term outcomes.
28
KAYNAKLAR
1-Global ınitiative for Chronic Obstrüktive Lung Disease .National İnstutes of Healt. Am J
respir Crit Care Med 2001; 163:1256-1276.
2-Elliot MW.Noninvasive ventilation in acute exacerbations of COPD.In :Simonds AK(ed),
Noninvasive Respiratory Suppurt, 2nd ed.London:Arnold 2001:30-46.
3-Global strategy for the diagnosis,management, and prevention of chronic obstructive
pulmonary disease ,update 2004.
4-Murray CK,Lopez AD. Alternative projections of mortality and disability by cause 1990-
2020 The global burden of disease study. Lancet 1997; 349:1498-1504
5-Mannino DM.Chronic obstructive pulmonary disease:definition and epidemiology.Respir
Care 2003;48:1185-1191.
6-Pauwels RA,Rabe KF. Burden and clinical features of chronic obstructive pulmonary
disease(COPD).Lancet 2004;364:613-620.
7- Lopez AD, Murray CC. The global burden of disease,1990-2020. Nat Med 1998, 4:1241-
1243
8- Vollmer WM, Epidemiyology of COPD over- view and the US respective EUR Respir J
2003; 22: supp 43: 1-3
9-T.C. Sağlık Bakanlığı Araştırma, Planlama ve Koordinasyon Kurulu Başkanlığı. Hastalık
İstatistikleri.1964-1994.
10- Flectcher C, Peto R. The natural history of chronic airflow obstruction, Br Med J 1977;
1:1645-1648
11-Toraks Derneği Tanı veTedavi Rehberi 2000 Cilt 1,( Ek 2):2-4
12-Dolan S,Varkey B. Curr Opin Pulm Med 2005;11:149-152
29
13-Schols AM:Weight loss is reversible factor in the prognosis of chronic obstructive
pulmonary disease.Am J Respir Crit Care Med 1998,157:11791-11797
14-Chailleux E:Prognostic value of nutritional depletion in patients with COPD treated by
long-term oxygen threpy.Chest 2003; 123:1460-1466.
15-Marquis K: Midthigh muscle cross-sectional area is a beter predictor of mortality than
body mass index in patients with chronic obstructive pulmonary disease.Am J Respir Crit
Care Med 2002,166:809-813
16- Seneff MG Wagner DP, Wagner RP, et al. Hospital and 1-year survival of patients
admitted to intensive care units with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary
disease. JAMA 1995; 274:1852-1857.
17-Celli BD.The body – mass index ,airflow obstruction, dispnea and exercise capacity index
in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2004;350:1005-1011.
18-Oga T:Analysis of the factors related in chronic obstructive pulmonary disease.Am J
Respir Care Med 2003 167:544-549
19-Almagro P:Mortality of the hospitalisation for COPD(Consecutive admisions predicts
mortality in the upcoming year after discharge.
20-Voelkel NF,exacerbation of chronic obstructive pulmonary dise ase.In :Voelkel
NF,MacNee W(eds).Chronic Obstructive Lung Disease. London:BC Dekker Inc,2002:352-63.
21-Rossi A, Poggi R, Roca J. Physiologic factors predisposing to chronic respiratory failure.
Respir Care Clin Nort Am 2002;8:379-404,
22-Guenard H, Melot C, Naeije R, et al. Gas Exchange during acute respiratory failure in
patients with chronic obstructive pulmonary disease.In: Derene JP, Whitelaw WA (eds),Acute
Respiratory Failure in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. New York: Marcel Dekker
1996:227-265).
30
23-Rossi A,Ganassini a,Polse G, et al.Pulmonary hyperinflation and ventilator-dependent
patients.Eur Respir J 1997;10 1663-1674 ,
24-Marini JJ.Dynamic hyperinflation.In:Marini JJ Slutsky AS (eds), physiological basis of
Ventilatory Support.New York: Marcel Dekker 1998;13:453-490)
25-Marini JJ.Ventilatory management of COPD.In: Cherniack NS(ed),Chronic Obstructive
Pulmonary Disease.Philadelphia:WB Saunders Comp 1991:495-507.
26-Barbera JA,Roca J, Ferrer A et al. Mechanisms of worsening gas Exchange during acute
exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease.Eur Respir J 1997;10:1285-1291)
27-Gürkan Ural Ö,Kaya A. KOAH’ta NIMV.In:Saryal S. KOAH Akut Atakta Tanı ve
Tedavi.Ankara: Bilimsel tıp yayınevi,2002;syf:144-159)
28-Pratter R,Irwin RS.A physiologic approach to managing respiratory failure.In:Irwin RS
Cerra FB,James B(eds),Intensive Care Medicine,4 th ed,Lippincott Williams-
Wilkins,1999:571-576.,
29-International Consensus Conferences in Intensive Care Medicine:Noninvaziv Pozitive
Pressure Ventilation in acute Respiratory Failure.Am J Respir Crit Care 2001;163:283-291)
30-Sethi JM,Siegel MD.Mechanical ventilation in chronic obstrüktive lung disease.Clini
Chest Med 2000; 21(4):799-818
31- Gürkan Ural Ö,Bartu Sarya S.KOAH’ta Yoğun Bakım. İÜCTF Göğüs Hastalıkları ABD
Kitap Dizisi-4.Umut S,Yıldırım N.İstanbul 2005;syf:178-200
32- Connors AF, Dawson NV, Thomas C et al. Outcomes following acute exacerbation of
severe chronic obstructive lung disease. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154: 959-67.
33- Groenewegen, Schols A MWJ, Wouters EFM. Mortality and mortality-related factors
after hospitalization for acute exacerbation of COPD. Chest 2003;124:459-467
31
34-Traver GA, Cline MG, Burrows B. Predictors of mortality in chronic obstructive
pulmonary disease. Am J Respir Dis 1979; 119: 895-902
35- Anthonisen NR, Wright EC, Hodgkin JE. Prognosis in chronic obstructive pulmonary
disease. Am Respir Dis. 1986; 133:14-20
36- Incalzi RA, Fuso L, De Rosa M, et al. Co-morbitidy contributes to predict mortality of
patients with chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J. 1997; 10:2794-2800.
37- Hansen EF, Phanareth K, Laursen LC, et al. Reversible and irreversible airflow
obstruction as predictor of overall mortality in asthma and chronic obstructive pulmonary
disease. Am J respir Crit Care Med 1999; 159:1267-1271.
38.Gray Donald K, Gibbons L, Shapiro SH, et al. Nutritional status and mortality in chronic
obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153:961-966.
39-Nishmura K:Dyspnea is a beter predictor than of 5-year survival airway obstruction in
COPD .Chest 2002;121:1434-1440
40- Sukumalchantra Y, Dinakara P, Williams MH. Prognosis of patient with chronic
obstructive pulmonary disease after hospitalization for acute ventilatory failure: a three-year
follow-up study.. Am Rev Respir Dis. 1966;93:215-222
41- Menzies R, Gibson W, Goldberg P. Determinants of weaning and survival among patients
with COPD who require mechanical ventilation for acute respiratory failure. Chest
1989;95:398-405.
42- Renzetti AD, McClement JH, Litt BD. The veterans administrations cooperative study
of pulmonary function. 3 Mortality in relation to respiratory function in chronic obstructive
pulmonary disease. 1996; Am J Med 41: 115-129.
43- Burrows B, Earle H. Course and prognosis of chronic obstructive lung disease. A
prospective study of 200 patients.NEJM 1969; 280: 397-404
32
44- Menzies R, Gibbson W Goldberg P. Determinants of weaning and survival among
patients with COPD who require mechanical ventilation for acute respiratory failure. Chest
1989; 95:398-405.
45- Traver GA, Cline MG, Burrows B. Predictors of mortality in chronic obstructive
pulmonary disease: a 15-year follow-up study. Am Rev Respir Dis. 1979; 119:895-902.
33