- 1. Yz TravmasDR.SEMH SZEN KEAH ACL TIP ASSTANI
2. Bu blm yzn deri, yumuak doku ve kemik yaralanmalarnn
epidemiyoloji, tan ve tedavisini tartacaz. 3. YZ TRAVMALARI Byk
oranda isiz, gen Afrikal-Amerikal Latin kkenli Amerikal erkeklerin
dahil edildii bir almada, hastalarn %25inde orta-yz krklar iin acil
tedaviden 1 ay sonra travma sonras stres bozukluu semptomlar olumu
4. PTSD 5. Gz hastalklar, plastik cerrahi, otolaringoloji ve
oral/maksillofasyal yz cerrahisi olmak zere yz yaralanmalarnn
bakmna 4 ana uzmanlk katlr erken dnemde konsltasyon istenmesi yz
yaralanmalarnn bakmn hzlandrr. 6. Epidemiyoloji MTK lar yz
yaralanmalarnn en yaygn nedeni olmakla birlikte, ara n camnda
gelimeler, emniyet kemerlerinin artan kullanm ve hava yastklarnn
yaygnl yz travmasnn epidemiyolojisini deitirmektedir. 7. Motosiklet
srclerinde, yz yaralanmas ile beyin hasar arasnda anlaml bir iliki
vardr 8. ANATOM Kemikler Yzn arka ksm kalvaryumun n duvarn
oluturarak yz ve elerini santral sinir sistemi yaplar ile yakn bir
iliki iine sokar. n yz iskeleti frontal kemik, nazal kemikler,
zigomalar, maksiler kemikler ve mandibuladan oluur (ekil 39-1)
sfenoid, etmoid, lakrimal, vomer ve temporal kemikler iyzn yaps
iinde derinde yer alarak destek salarlar ve ineme, konuma ve yutma
kaslar dahil kas eklentileri iin nemli alanlardr. Bu kaslarn
innervasyonu 9 ve 10.kafa sinirleri tarafndan salanr. 9. Sinirler
En nde yer alan kas tabakas eksternal iitme kanalnn hemen arkasnda
yer alan 7.kafa siniri tarafndan innerve edilen yzn mimik kaslarn
ierir. Trigeminal sinir byk blm (I-III) ile yzn duyularn salar.
Oftalmik ksm (V1) gz ve burnunun ucuna kadar olan ksm dahil yzn st
te birlik ksmnn duyularn tar. Maksiler ksm (V2) orta yz ksmna
duysal innervasyon salar ve infraorbital siniri kapsar. Mandibular
ksm yzn alt te birlik ksmnn duyularn tar. 10. Kulaklar Kulaklar yzn
yanlarnda yer alr ve iitme kanal temporal kemik mastoid kntsndan
dar alr. Kulak kepesinin iskeleti deriye skca yapm bir kkrdaktr ve
i konkay tanmlayan ikinci bir kabarklk, antiheliks ile birlikte
helikal bir ekil alr. D iitme kanal, orta kulak, koklea,
semisirkler kanalr ve staki tpnn stteki balangc temporal kemikte
yer alr. 11. Gzler Gzn kemik ksm yukarda frontal kemikten oluur.
Zigoma lateral duvar ve lateral taban oluturur. Medial taban ve
anteromedial duvar maksilla tarafndan oluturulur. Lakrimal ve
etmoid kemikler medial duvar oluturur ve en narin ksmdr. Gz
kresinin medial duvar intranazal boluun lateral duvarlarn oluturur.
12. Burun Burun hava iin ana girii yolunu oluturur ve i yzn deyen
mukoza ile birlikte deri ile kaplanm kkrdak ve kemikten oluur. Alar
kkrdak simetrik, mukoza ile kapl burun deliklerinin giriinin
zerinde septumun anterior kkrda tarafndan ayrlan bir ark oluturur.
stte, nazal kemikler burun kprsn oluturur. Ba ntr, dik konumunda
iken burnun taban yere paraleldir ve konkalarn lateralinden ve
kemik septumun medialinde geriye nazofarinkse doru uzanr. Etmoid
kemik stte yer alr ve kemik nazal septumun st ksmn ve kribrifor pla
oluturmak zere burun kprsnn arkasnda orta hatt geer. Vomer kemik
septumun arka ksmn oluturur v maksiler kemiin palatin knts burnun
arka tabann ve sert dama oluturur.Hava ieren boluklar yz
iskeletinin benzeri bulunmayan bir yapsal zelliidir. nhale edilen
havann stlmas ve nemlendirilmesi ilevini grrler ve insan sesinin
benzersiz tonunu oluturan odacklar olutururlar. Bu sinsler insann
byme periyodu boyunca geliir. Doumda, sadece etmoid hava hcreleri
ve mastoid antrum havalanmtr. Sfenoid sins ve mastoide hava
hcrelerinin kalan ksmlar yaklak 3 yanda havalanr. Frontal sinsler
yaklak 6 yanda oluur ve maksiler sinler 10 yana dek tam olarak
gelimezler. 13. AzAz solunum ve gastrointrsinal kanaln girii olarak
ilev grr. Ayrca, azn ince motor hareketleri ve dil insan konuarak
iletiim kurma yetenei verir. Az kapal pozisyonda iken dil az
boluunu doldurur. Diler tek sra halinde maksilla ve mandibulann
alveoler kabarklklarnda yer alr. Az kapal iken normal bireylerde
diler alt sra st srann hemen iinde olmak zere kapanr. Bireyler
arasndaki olaan kapanma olduka deikendir; dilerin olaan ekilde
buluup bulumadklarnn en iyi belirleyicisi hastann inan olabilir.
dilerin n arkalarnda birok motor hareket oluurken dudaklarn kapal
kalmasna imkan veren mukoza kat ve esnek yumuak dokudan oluan
vestibldr. Mandibula eneyi oluturan U-eklinde bir kemiktir ve alt
yz iskeletini tamamlar. Alt di srasn ieren mandibula gvdesi 2 yata
tamam ile birleen simfizisde, orta hatta buluur. Son molar diin
arkasnda kemik ene asn oluturmak zere dn yapar ve mandibula ramusu
olarak yukar doru ilerler. Ramusun en st noktas kondilin artikler
yzeyidir, araya giren fibrokartilaj menisks ile temporomandibular
eklemin st yzerinden ayrlr. Kondilin nnde temporal kemik iin
insersiyon noktas salayan koronoid knt adndaki ince bir uzant yer
alr.Yzn cildi vcutta altnda yer alan kaslar rten en ince derilerden
biridir. Yz cildi yala birlikte Langers izgilerini takip eden,
ngrlebilir krklklar oluturur (ekil 39,2). Az, burun delikleri ve
palpebral fissrlerde deri bu yaplarn mukoza yzeyi ile devam eder.
Dudaklarn derisi ok incedir ve krmz rengini veren vaskler
papillalar ile delidir. Dudaklar iletiimin zel neme sahip bir
parasdr; hareketleri ses olmakszn dilin anlalmasna (dudak okuma)
izin verebilir.Yz olduka damarl bir yapdr; bu durum yz
yaralanmalarnn tedavisinde nemli olabilir. oftalmik arter istisna
olmak zere, yzeysel kanlanma fasyal, sperfisyal, temporal ve
maksiler arterler yoluyla eksternal karotid arterden gelir (ekil
39-3). Bu damarlar ieren yumuak doku yaralanmalar ve krklar ciddi
hematomlara veya kanamaya yol aabilir. Yz orta hatta ve arter
blgeleri arasnda youn anastomotik balantlara sahip olduu iin byk
dallarn balanmas minimum iskemi ile sonulanr.Yzn elemanlar arasna
gml bir dizi bez yaplar ve kanallar vardr ve bunlar yaralanmalara
hassastr. Gzde, lakrimal kanal gz ukurunda gz kresinin superior ve
lateralinde yer alr ve konjuktiva katna kanalcklar vastas ile gz ya
salglar. Sv medialde lakrimal kanaliknn gz dibine akar ve lakrimal
kanala ve sonrasnda nazolakrimal kanal yoluyla nazofarinkse drene
olur.Tkrk sistemi parotid, sublingual ve submandibular bezlerden
oluur. Parotid bezi bunlarn en bydr ve mandibulaya sarlm ekilde
kulan hemen nnde bulunur. Parotis bezi masseter kasn stndedir ve
ikinci molar diin karsnda aza girmek zere masseterin anterior
kenarnda eim oluturan 5 santimetrelik bir kanal olan Stensen kanal
ile drene olur. normla deneklerde bu kanal masseter skldnda ele
gelecek kadar byktr (ekil 39-4). Sublingual bez tamam ile az
tabannda yer alr ve birok kk kanal ile aza drene olur. bunlar
submandbular bezi drene eden kanallar (Wharton kanallar) evreler.
Submandibular bezin gvdesi milohyoid kas etrafnda katlanmtr, bu
yzden bir ksm az tabannda ve bir ksm da az tabannn dnda yer alr.
Submandibular kanallar bezin d ksmndan balar ve dil frenulumun iki
kenarnda az iine boalr. 14. Patofizyoloji Yaralanma mekanizmasnn
anlalmas yz yaralanmasnn iddetinin deil ayn zamanda elik eden boyun
veya beyin yaralanmas riskinin ngrlmesine yardmc olabilir. Aslnda,
yeni almalar yz kr bulunan knt travma hastalarnda beyin hasar
riskinde nemli art bildirmektedir 15. Ateli silahlar, baklama,
patlama veya yze saplanan cisimlerden kaynaklanan penetran
yaralanmalar sklkla aikar ve dramatiktir Parlak bir acil hekimi
hemen elik eden intrakranyal, spinal ve damar yaralanmalarn
aramaldr 16. KLNK ZELLKLER yk yk hastann yaralanma mekanizmasna
ilikin bilgi salayabilir. Acil hekimi hastada bilin deiiklii olduu
durumlarda veya polisin olaya dahil olduu veya taciz phesi bulunan
olgularda ikincil kazanmlarn sz konusu olduu durumlarda yknn
kstllklar konusunda uyank olmaldr. 17. Fizik Muayene Birok yz
yaralanmas basit bir inspeksiyon ile saptanabilir. Birincil
deerlendirme srasnda, dikkat ilk olarakhavayoluna yneltilmelidir ve
orofarinksin inspeksiyonu ilk hastannnemli basamaktr. Hasta
stabilize edildiinde, ikincil deerlendirme yzn tm yap ve
fonksiyonlarnn sistematik muayenesini iermelidir 18. Sonu olarak,
nemli ilik bulunan alanlar radyolojik olarak grntlenmelidir. Kemik
btnlnn deerlendirmesi olas Le Fort krklarnn test edilmesini
iermelidir. st kesiciler tutulmal ve ne doru ekilmelidir. st
alveoler kabarkln (tip I), orta yzn (tip II) veya tm yzn (tip III)
hareketi krk dndrr 19. Lefort tipleri 20. Gzler ve Gz ukurlar i
Laserasyonlar ve kontzyonlarn gzle muayenesine ek
olaraksimetriyzasndan incelenmelidir. Gz kresinin n kamaras hifema
ve rptr asndan gzle incelenmelidir. Hifema n kamarada kanamaya
baldr ve n kamarann baml ksmnda bir kan tabakas olarak grnr. Gzn
tam muayenesi spesifik testlere gereksinim duyar. Eer hasta ibirlii
yapabiliyorsa, grme keskinlii llmelidir. Kontak lensler karlmaldr.
21. Blow out krk diplopi Gz ukurunun patlama (blow-out) krklar
yukar bakta inferior rektus kasnn skmasna veya orta yz ve st dudan
5.kafa siniri dalmnda infraorbita foramende krk veya lokal hematom
basksndan kaynaklanan nropraksiye sekonder anestezisine ikincil
olarak diplopi ile sonulanabilir 22. Orofarinks Az ve nazal
kompleksin btnl hastann konumas dinlenerek deerlendirilebilir. Bouk
veya nazal konua burun veya nazofarenksin tkanklna iaret
edebilirken, dizarti mandibular krk, dil yaralanmas veya nrolojik
sorunlar gsterebilir. Az yaralanmas havayolunda ilerleyici
bozulmaya neden olabilir ve disfoni hekimin aktif havayolu ynetimi
asndan uyank olmas gerektiini gsterir. Az iinin muayenesi
damaklarn, dilerin, dil ve di etlerinin inspeksiyonunu ve eldiven
taklarak palpasyonunu (sadece hastann ibirlii yapt durumlarda
mmkndr) ierir. 23. Mandibulann eklem hareket akl belirlenmelidir.
Eer kesicilerin maksimal akl 5 santimetreden dkse, bir mandibula kr
sz konusu olabilir. Trismusun yzde bir kr veya nemli bir hematomu
iaret etmesi olasdr. Eer uyanksa, azn kapanmasnn normalliine ilikin
hastann izlenimi mandibula krna ilikin hekimin izleniminden daha
duyarl bir belirleyicidir. 24. Dil basaca testi yapabilmek (bir dil
basacan muayene eden kii ekerken dilerin arasnda tutabilmek)
mandibula kr olaslnda byk apta dle birliktedir. Eer hasta dil
basacan azn her iki tarafnda srarak krabiliyorsa, mandibula kr iin
negatif tahmin deeri %95tir 25. Parotis blgesinin hasar Stensen
kanalnn kesintiye urad phesini dourur. Parotis bezi sktrlrken
ikinci molar diin karndaki alma yeri kanama asndan incelenmelidir.
Eer kanalda kan belirirse veya bir yz yarasnda kanaln hasarl ular
grlrse kutanz fistl olumasnn nlenmesi iin bir stent ile zel onarm
gerekir. 26. Kulaklar D kulak yolunun btnln incelemek,
hemotimpanuma bakmak ve kulaktan BOS akntsn deerlendirmek iin
otoskopi yaplr. 27. Travma sonras kulaktan berrak sv gelmesi BOS
kaa phesini dourur. Hasta banda bir damla sv filtre kadna damlatlr.
Kann etrafnda hzla oluan berrak hale pozitif testi tanmlar. Kulak
subkutanz hematomlar asndan deerlendirilmelidir, nk bunlarn
boaltlmas gerekir. 28. Burun 29. Burun hassasiyet, krepitasyon veya
anormal hareket asndan palpe edilir ve daha sonra hastann dier
taraftan soluk alabildiinden emin olmak iin burun delikleri sra ile
kapatlr. Septumdan dar genileyen byk mor bir kitle olarak grnen
septal hematom asndan gzle incelenmelidir. Eer BOS ieren bir rinore
phesi varsa, daha nce belirtilen filtre testi yaplabilir. 30.
Nrolojik Muayene Hafif dokunma duyusu 5.kafa sinirinin dal iin test
edilmelidir. Motor fonksiyon (7.kafa siniri) hastann alnn aktif
olarak krtrmas, gz kapaklarn tam olarak amas ve kapatmas, geni bir
glmsem oluturmas ve dilerini gstermesi ile muayene edilebilir. bu
hareketlerin asimetrisi olas bir sinir yaralanmasna iaret eder.
7.kafa sinirinin periferik yaralanmalarnda alnn yan sra gz ve az
kaslarnda fark edilebilir bir gszlk varken, sinirin seyrinin distal
ksmlarnda aprazlaan lifler nedeniyle santral yaralanmalarnda aln
fonksiyonlar korunacaktr. 31. KAYIT Fizik muayenenin son ksm
kayttr. Yz yaralanmalar saldr, ev ii iddet veya ocuk tacizinin
kantlar olabilir. fotoraflar veya izimler veya her ikisi ile
birlikte bulgularn dikkatle kaydedilmesi ilk bulgularn dier
hekimlere iletilmesini salamakla kalmayp ayn zamanda birok olgunun
adli etkileri olmas veya dava ile sonulanmasna bal olarak nemli
yasal kantlar salayabilir 32. TANISAL STRATEJLER Grntleme ki temel
seenek dz filmler ve BT taramasdr Tam bir inceleme iin yzn BT
taramalar koronal ve sagital rekonstrksiyonlar iermelidir. BT
taramas orta-yz krndan phe edilen tm hastalar iin ilk seenektir 33.
Dz filmler yasal nedenlerle de ekilebilir. Yzeysel bir yarada
yabanc cisim phesi varsa, gzlenen yabanc cismin pozisyonunun elde
edilebilmesi iin iki standart film (Waters ve Caldwell veya
oksipitofrontal) endikedir. 34. Okler yaralanma phesi bulunan
hastalar, zellikle dier yaralanmalar iin acil cerrahi giriim
gerekli ise veya yzn BT taramas iin zaman yoksa, invazif olmayan ve
ekonomik bir tansal ara olan hasta ba sonografiden fayda grebilir.
Gz ukurundaki yaplarn farkl akustik impedanslar bu seenei kullanc
dostu yapar ve gzn ultrasonu vitrz kanamay, retinal ayrlmay ve gz
kresinin rptrn saptayabilir Gemi bulgular gz ukuru krklarnn veya
amfizemin saptanmasnda yksek znrlkl sonografinin aksiyal ve koronal
BT grntleri ile %94 korelasyon gsterdiini bildirir 35. TEDAV Yz
yaralanmalarnn tedavisi hastann genel resstasyonu iinde yaplr.
Havayolu tehlike altnda deilse veya da kanama kaygs yoksa, ou yz
yaralanmalarnn tedavisi yaam tehdit eden yaralanmalar stabilize
olana dek geciktirilebilir. Yznde penetran yaralanma bulunan
hastalarn bakm standart travma bakmn merkez almaldr ve balangta
dikkatler hastann havayolunun, solunumunun ve sistemik perfzyonunun
srdrlmesine odaklanmaldr. 36. Hastane-D Bakm Yz yaralanmas olan bir
hastann havayolu ynetimi endikasyonlar dier hastalar ile ayndr:
hasta ak bir havayoluna sahip midir? ve eer sahipse hastann bu
durumu giriim olmakszn srdrmesi beklenebilir mi? Eer her iki soruya
da yant hayr ise, hastann entbe edilmesi gereklidir. Eer dier
yaralanmalar hastann uygun ekilde ventilasyonunu nlyorsa, yine
entbasyon gereklidir. 37. Yzn alt te birlik ksmndaki ateli silah
yaralanmalar havayolunun korunmas iin zellikle entbasyon gerektirir
ve bunlarn nemli bir ksmnda cerrahi havayolu almas gerekli olur 38.
Ciddi yz travmas durumunda, aktif kanama gr bozabilir ve entbasyon
dikkate deer oranda zorlar. Bir yardmcnn bir aspirasyon kateterini
posterior orofarinkste tutarken dierinin ikinci bir cihaz giriim
srasnda daha nde veya aada tuttuu iki aspiratr gereklidir. aksine,
mandibulann artan hareketlilii azn daha fazla almasna imkan verecei
iin mandibula kr bulunan hastalarn entbasyonu daha kolay olabilir.
39. Genel nlemlerAz, orofarinks ve boynun bir avlziyon veya hematom
tarafndan nemli derecede deforme edildii durumlarda, uyank
fiberoptik yntem baarl entbasyon ansn optimize edebilir. 40. Yumuak
Doku Yaralanmalar Yzn yumuak doku yaralanmalar hastalar iin akut
bir kozmetik sorun oluturur. Kontzyon, laserasyon, abrazyon veya
bunlarn nn herhangi bir kombinasyonu meydana gelebilir
.Temizlendikten sonra abrazyonlara ince bir tabaka antibiyotik krem
srlebilir ve ak veya kapal braklabilir. nemli tatuaj bulunan
hastalar gmlen materyalin karlma iin gerekli olan sk fralama ilemi
ncesinde topikal lidokain anestezisinden fayda grebilir. Gml
maddenin tamamnn mmkn olan ksa srede karlmasna dikkat edilmelidir,
nk epitelizasyon daha sonra debrisin atlmas iin yeni bir yara
olumasna gereksinim duyar. Kontzyonlarda buz ve ban yukarda uyunmas
2 ve 3.gnlerde beklenen imenin derecesini snrlayabilir. Hasta
primer kontzyonun, kalar, aln veya burun kprsnde olduu durumlarda
yer ekiminin etkisine bal olarak zaman iinde periorbital ime veya
ekimoz veya her ikisinin geliebilecei konusunda uyarlmaldr. 41. Ak
yaray kapatmaya en uygun kii acil hekimi veya konsltandr. Hangi
yaralarn kapatlaca ve hangi konsltandan onarm istenecei kararlar
acil hekiminin kiisel yargsna dayanr. Karar srecinde
deerlendirilebilecek faktrler kaynaklarn mevcudiyetini ,yarann
ekil, boyut, derinlik ve yerini ve ok youn bir acil serviste acil
hekiminin yarann dikkatli ve kozmetik ekilde kapatlmas iin
ayrabilecei sreden oluur. Yz laserasyonlarnda hastann ncelii
kozmetiktir ve bu tr hastalar kk yaralarda bile uzman hizmeti almak
isteyebilirler ocuklar ve davran bozukluklar bulunan hastalarda
kozmetik onarm iin yeterli kontrol salamak amacyla sedasyona gerek
duyulabilir. Akut zehirlenmesi bulunan, ibirlii yapamayan bir
hastada yz yaralarnn onarm hasta ibirlii yapmaya hazr olana dek
geciktirilebilir. 42. Anesteziden sonra yaralar derinlik, yabanc
cisim ve altta yatan krklar asndan aratrlmaldr. Basit, temiz ve 6
saat iinde kapatlm olan yz yaralarnda irrigasyon gerekli
olmayabilir 3 santimetreden kk aklk iermeyen yaralarda tek tabaka
kapatmak yeterli olabilir Aklk bulunan, dermisten daha aa giden
yaralarda potansiyel boluklar kapatmak ve cilt zerindeki gerilimi
azaltmak iin emilebilir subkutikular strler konmaldr. Cildin
kapatlmas iin doku yaptrclar hzl ve daha arsz olup erikinler ve
ocuklarda daha iyi kozmetik sonular verir ve derin strlerin
zerindeki cildi kapatmak iin kullanlabilir Strlere kyasla doku
yaptrclar daha sonra alnmay gerektirmez, ama kaza ile gz, burun
delikleri veya azn yaptrlmasndan kanlmaldr. 43. Antibiotik tedavisi
seimim toplum-kkenli metisilin direncine sahip S.aureus (CA-MRSA)
sularnn ortaya kmasnn nda deimekte olan bir konudur. Acil servise
bavurmay gerektiren spontane deri enfeksiyonlarnda CA-MRSA
prevalans hem erikinlerde hem de ocuklarda olduka nemli orandadr [
Ayrca, bu tr acil servis bavurusu gerektiren enfeksiyonlarn grlme
skl da artmaktadr . Bununla birlikte, gncel literatr yara
profilaksisinde MRSA etkili, antibiyotik seimini nermez.
Profilaktik antibiyotik tedavisi gerekli olduunda, antibiyotikler
etkilenen alann normal bakteriyel florasna gre seilmelidir 44.
ANAHTAR KAVRAMLARYz hastann soluma, yeme ve iletiim kurma
yeteneklerinin merkezidir. Yz yaralanmalar ok ciddi psikolojik ve
psikososyal sonular dourabilir.Emniyet kemerleri ocuk gvenlik
koltuklar, hava yastklar, kasklar ve az ve yz koruyucularn uygun
kullanm ile yz yaralanmalar nlenebilir.Yz yaralanmasnn
epidemiyolojisi deimekte olup giderek artan ksm bireyler arasnda
iddetin sonucudur. Her hastada dikkatli bir yk alnmal ve taciz
olasl dikkate alnmaldr.Yz travmasna bal ok nadirdir ve sadece aikar
da kanamalarda oluur. Yz yaralanmalar acil hekiminin dier ok
nedenleri agresif bir ekilde aratrmaktan alkoymamaldr.Ciddi yz
yaralanmas bulunan hastalarda havayolunda iddial tedaviler
endikedir. zellikle silahla yaralanmalarda cerrahi tedavi
(krikotiroidotomi) gerekli olabilir.Aikar yaralanmas olan
hastalarda yze ynelik BT taramas en iyi grntleme tekniidir.Dier
ciddi yaralanmalarn tedavisi gerekiyorsa, kesin tedavi
geciktirilebilir. 45. TABURCULUK Yz travmas bulunan hastalarn
taburcu edilmesi veya hastaneye yatrlmas karar elik eden
yaralanmalarna, yaralanmann genel iddetine ve tedavi planlarna
baldr. Onarlm veya stabilize edilmi ve havayolunda sorun olmayan
izole yz travmas hastalar genellikle taburcu edilir.
