08.03.2011
1
Uzm. Dr. Haldun Akoğlu
Sinüs ritmi
Sinüs Aritmisi
Fizyolojik(respiratuar) veya patolojik(yaşlılarda, myokard ve sinoatrial düğüm iskemisi) olabilir
EKG de RR aralıkları değişir ancak P dalgasının şekli ve PR aralığı değişmez.
08.03.2011
2
Sinüs Bradikardisi
Hız<60,P dalgası morfolojisi sabit, atletlerde ve sağlıklı yaşlılarda uyku sırasında fizyolojik olabilir.
Patolojik nedenler:-Miksödem-KİBAS-KAH-Safra retansiyonu-İlaçlar(digital, betabloker, Ca Kanal blokeri,kinidin)
08.03.2011
3
Sinüs Duraklaması
Beklenen zamanda SA noddan uyarı çıkmaz,duraklama süresi PP aralıklarının katları olarak ölçülmez, sinoatrial blokda da beklenen yerde p dalgası görülmez ancak sinoatrial blokda duraklama süresi normal PP aralıklarının katlarına eşittir.
Sinüs duraklaması; post,inf akut MI da, digital ve antiaritmik ilaç fazlalıklarında görülebilir.
Sinüs Taşikardisi
Hız>100/dk,P dalgası morfolojisi sabit
Nedenleri:-Stres, ateş, anemi-Kalp Yet, şok-Myokardit-Çy, kahve, alkol, sigara-İlaçlar(nirtitler, vagolitik ve sempatomimetikler)
08.03.2011
4
Atrial taşikardi
Arest Ritimler
Ventriküler fibrilasyonNabızsız Ventriküler Taşikardi
AsistoliNabızsız Elektriksel Aktivite
08.03.2011
5
Üç veya daha fazla ard arda gelen geniş QRS li ritmdir. Hız 100-250/dk
Mekanizma genelde ‘re-entry’.En sık nedenleri akut MI, KAH, kmp.
Ventrüküler Taşikardi:
08.03.2011
6
08.03.2011
7
Monomorfik VTEş biçimli QRS’ler
Polimorfik VTDeğişik biçimli QRS’ ler
Torsades De Pointes
VT’lerin sınıflandırılması
EKG de QRS ekseni etrafında dalgalanma görülür.
Komplet AV blok,Hipokalemi, Hipomagnezemi,Uzun QT sendromu
QT yi uzatan nedenler:TCA, hipokalemi, amiadaron, kinidin, prokainamid.
Torsade de Pointes:
08.03.2011
8
EKG de P dalgası,QRS kompleksi ve T dalgası görülmez, hızlı düzensiz dalgalar vardır.
Ventriküler Fibrilasyon:
08.03.2011
9
Asistoli
Saniyeler-dakikalar boyunca kardiyak elektiriksel aktivitenin görülmemesi haline verilen addır. Aşırı derecede yavaş (sadece 1 atımın gözlenmesi) de asistoli kavramına girerTanımlanabilir bir hızdaki ardışık atımlarla giden ağır bradikardiden ayırt edilmelidir.Diğer leadlerde de aynı görüntünün olduğuna bakılmalıdır. Bazen QRS kompleksinin ayırt edilemediği hafif atımlar bakılan leadde gözlenemeyebilir. Nabız olmaması önemli ayırt edicidir.
08.03.2011
10
08.03.2011
11
Uzm. Dr. Haldun Akoğlu
08.03.2011
12
08.03.2011
13
08.03.2011
14
İlaç vermeden önce yapılması gereken optimal KPR turlarının ve difibrilasyonların sayısı belirli değildir.
Expert opinionVF/VT 1-2 şok/CPR sonrası devam ediyorsa vazopressör verin.
KPR-RİTİM KONTROLÜ-KPR-ŞOK
Nabızsız Arest Algoritması
İlaçlar ritim kontrolünden önce hazırlanmalıRitim kontrolünden hemen sonra verilmeli
Böylece ardından gelecek KPR-şok-KPR süresince vucutta dolaşacak daha fazla zamanı olacaktır
Eğer VF/VT 2-3 şok-KPR ve vazopressör sonrasında hala devam ediyorsa antiaritmik verilmesi denenmeli (amiodarone)Eğer amiodarone yoksa lidokain verilmeli
Nabızsız Arest Algoritması
NEA, aşağıdaki birbirinden farklı nabızsız ritimleri tanımlarpsödo-elektromekanik disosiyasyon (Psödo-EMD)İdiyoventriküler ritimVentriküler kaçış ritimleriDefibrilasyon sonrası idiyoventriküler ritimleriBradiasistolik ritimler
Asistoli ve NEA Algoritması
08.03.2011
15
Kardiyak USG ve kateterlerle yapılan araştırmalar elektirksel aktivite gösteren nabızsız hastalarda mekanik kontraksiyonların olduğunu ancak bu kontraksiyonların palpasyon ya da non-invazif BP ölçümleriyle tesbit edilemeyecek kadar düşük sistolik basınçlar yaratabildiğini ortaya koymuştur.
NEA sıklıkla geri dönüştürülebilir bir durum olup altta yatan sebep bulunup düzeltilirse tedavi edilebilir.
Asistoli ve NEA Algoritması
Asistoli olmuş kardiyak arrestin sürvi oranları “acıklı”dır.
Resüsite edilirken genellikle kısa süreli organize bir ritm gelişse de spontan dolaşım nadiren geri gelir.
NEA’da olduğu gibi resüsite edebilme umudu geri dönüştürülebilir bir sebebin bulunabilmesine bağlıdır.
Her iki ritmin sebep ve yönetimi arasındaki benzerlikten ötürü kılavuzda ikisi birleştirilmiştir.
Asistoli ve NEA Algoritması
Asistoli ya da NEA hastaları defibrilasyondan yarar görmezler
Resüsitasyonun başarısıYüksek-kalitede KPR uygulamakÇok az ara vermekGeri dönüştürülebilir sebepleri ortaya çıkartmaktan geçer
Asistoli ve NEA Algoritması
08.03.2011
16
Resüsitatörler ileri havayolu takmalıdırlar
Vazopressin, epinefrinin ilk ya da 2. dozu yerine verilebilir
Asistoli ve yavaş NEA hastalarında atropin verilebilir
Asistoli ve NEA Algoritması
Resüsitasyonu bitirme kararı herhangi bir süre ile sınırlandırılamaz
Klinik hükümleme ve insan varlığına saygı karar verme aşamasında mutlaka yer almalıdır.
“112 her arrest hastasını acil servise götürmek zorunda değildir, KPR’ye devam ederken transport ancak sahada uygulanamayacak girişimler gerekiyorsa uygundur (kardiyopulmoner by-pass, hipotermi hastalarında ekstrakorporeal dolaşım gibi) (Class IIb)”
Resüsitasyon ne zaman durdurulmalı?
Özel durumlar yoksa (ör, hipotermi), künt travma ya da travma harici hastane dışı arrest vakalarının acil serviste ya da sahada ACLS bakımları arasında bir fark yoktur.
Açıklıkla ifade edilebilir ki; eğer sahada ACLS kuralları dahilinde hasta resüsite edilemiyorsa, hastanede de edilemez.
Toplum kuralları, yönetsel kaygılar, sağlık sigortası ile ilgili problemler hatta mali yükümlülüklerden kaçınma gibi sebepler yüzünden tüm kardiyak arrest hastaları acile götürülmekte.
Ancak, transport sebebi seçici olmazsa, uygunsuz ve etik-dışı olacağı aşikardır.
Resüsitasyon ne zaman durdurulmalı?
08.03.2011
17
α-adrenerjik reseptör uyarıcı etkileri (vazokonstrüksiyon)ß-adrenerjik reseptör uyarıcı etkileri
TartışmalıMiyokard yükünü arttırabilirSubendokardiyal perfüzyonu bozabilir
İnsanlarda sürviyi uzattığı konusunda belirsizlik mevcut>9000 arrest hastasını içeren 8 randomize klinik çalışmada yüksek-doz epinefrinin standart dozlarla karşılaştırıldığında sürvi, nörolojik defisit ve hastaneden taburculuk oranlarını düzelttiği gösterilememiş. “Her 3-5 dk’da bir 1 mg Ep IV/IO uygulamak uygun (Class IIb)”Daha yüksek dozlar ß-blokör veya Ca-kanal blokör zehirlenmesinde kullanılabilir.
İlaçlar – Vazopressörler:Adrenalin
Non-adrenerjik periferik vazokonstrüktörKoroner ve renal vazokonstrüksiyon da yaparHiçbir çalışma (1’i dışında) vazopressinin epinefrine üstün olduğunu göstermemiş.Ancak çalışmaların birinde asistoli alt grubunda belirgin fark saptanmış.“Vazopressin etkileri epinefrinden pek de farklı olmadığından, tek doz vazopressin 40 U IV/IO ilk ya da 2. doz epinefrin yerine kullanılabilir (Class Indet)”
İlaçlar – Vazopressörler:Vazopressin
Ne vazopressin ne de epinefrin, hangi sırada ve ne şekilde uygulanırsa uygulansın yapılan çalışmalarda birbirlerine üstünlükleri gösterilememiş.Sadece asistoli durumunda ve 1 çalışmada vazopressinin epinefrine sürvi açısından üstün olduğu ancak nörolojik sürviyi değiştirmediği gösterilmiş.Bulgular ışığında kurtarıcılar asistoli durumunda vazopressin kullanmayı seçebilirler, ancak NEA durumunda lehte ya da aleyhte yeterli kanıt yoktur.
Vazopressörler
08.03.2011
18
Atropin sülfat kalp-hızı, sistemik damar direnci ve kan basıncındaki kolinerjik yolak ile tetiklenen düşüşleri engeller.Hiçbir prospektif kontrollü çalışması yokTüm çalışmalar retrospektif (LOE 4)Assitoli aşırı vagal tonus ile tetiklenebilir ya da kötüleşebilir ve fizyolojik açıdan vagolitik bir ajan kullanımı mantıklı görünmekte.Ucuz, kolayca uygulanabilir, çok az yan etkisi var“1 mg IV her 3-5 dakikada bir tekrarlanarak (toplam 3 doz ya da 3 mg’a kadar) asistolide kullanılabilir (Class Indet)”
Atropin
Hiçbir antiaritmik ilacın kardiyak arrestte rutin kullanımı hastaneden taburculuk oranlarını yükseltmemiş.
Ancak amiodarone hastaneye yatana kadar geçen kısa-dönem surviyi plasebo ve lidokainle karşılaştırıldığında arttırmakta.
Antiaritmikler
IV amiodarone Na, K ve Ca kanallarını etkiler, ayrıca α ve ß blokör özelliği de mevcuttur.Amiodaron’un formulasyonunun içerisinde çözücü olarak bulunan polisorbat 80 ve benzil alkol hipotansiyon sebebidir.Yeni sıvı amiodaron formulasyonlarında bu çözücüler olmadığından hipotansif etkisi de sınırlıdır, çalışmalarda lidokainden farkı olmadığı gösterilmiştir.“KPR, şok ve vazopressörlere yanıtsız VF/nabızsız VT’de 300 mg IV/IO amiodaron, ardından 150 mg IV/IO ek doz da verilecek şekilde uygulanmalıdır (Class IIb)”
VF/Nabızsız VTAmiodaron
08.03.2011
19
Lidokain prehospital çalışmalardan birinde kısa dönem sürviyi uzatmışsa da amiodaron ve lidokaini karşılaştıran 3 randomize çalışma, lidokain kullanımıyla spontan dolaşımın geri dönüş oranının daha az olduğunu ve asistoli ihtimalinin arttığını göstermiştir. Yine hastane dışı yapılan çalışmalar lidokainin defibrilasyon sonrası amiodorona nazaran daha fazla asistoliye yol açtığını göstermiştir.
VF/Nabızsız VTLidokain
Sonuç olarak;Lidokain, uzun zamandır kullanılagelmesi ve yaygın bilinilirliğinin yanısıra, aniden ortaya çıkan yan etki profilinin düşük olması dolayısıyla diğer antiaritmiklere alternatiftir.Arrestte kanıtlanmış hiçbir kısa-dönem ya da uzun-dönem efikasisi yoktur.“Amiodarona alternatif olarak değerlendirilmelidir (Class Indet)”İlk dozu 1-1.5 mg/kg IV’dir.VF/VT persiste ederse 0,5-0,75 mg/kg IV ek puşeler 10-15 dk aralıklarla toplamda 3 mg/kg’ı geçmeyecek şekilde uygulanabilir.
VF/Nabızsız VTLidokain
2 gözlemsel çalışma IV Mg’un torsades de pointes’i efektif olarak sonlandırabildiğini göstermiştir. (uzun QT aralıklı irregüler/polimorfik VT)Mg normal QT aralıklı irregüler/ polimorfik VT hastalarında etkisizdir.“VF/nabızsız VT kardiyak arresti torsades de pointes ile beraber olduğunda kurtarıcılar 1-2 g Mg’u 10 mL %5 Dekstroz içerisinde 5-20 dk sürede IV/IO puşe edebilirler. (Class IIa)”Eğer aynı ritim nabızlı hastada tesbit edilirse aynı doz 50-100 mL %5 Dekstroz içerisine konulup yükleme şeklinde 5-60 dk’da IV olarak uygulanır.
VF/Nabızsız VTMagnezyum
08.03.2011
20
Kardiyak arrestte fibrinolizin rutin kullanımını desteklemek ya da karşı durmak için yeterli çalışma yoktur.
Vaka bazında değerlendirme yaparak PTE şüphesinde kullanılabilir (Class IIa)
KPR’ye devam edilmesi fibrinoliz için kontraendikasyon değildir.
Fibrinoliz
Arrestte pace takılması (asistoli)VF/nabızsız VT’de prokainamid kullanımıNorepinefrinVF/nabızsız VT’de göğüse yumruk atılması (prekordiyal vuru)
BLS için önerilmemekteACLS için yeterli kanıt yok
Rutin Magnezyum kullanımıRutin IV sıvı verilmesi (normovolemik kardiyak arrest)
Ancak hipovolemi şüphesi varsa verilmeli
Önerilmeyen Girişimler(Kanıtlar yararlı olmadığını göstermekte)
Uzm.Dr.Haldun Akoğlu
08.03.2011
21
Temel yaşam desteğinde (BLS) Yenidoğan dışındaki tüm çocuklar ve erişkinlerde ABC yerine CAB sıralaması yapılacaktır
Kardiyak arestlerin çoğu erişkinlerde oluşur ve en yüksek sağkalım erken KPR/defibrilasyon uygulananlarda görülürAB sırasında kaybedilen zaman kazanılmış olacaktırYanında başkası varken kardiyak arest gelişen hastaların sadece %50’sine KPR uygulanmakta. Sebebi de AB evrelerinin zor ve ürkütücü gelmesi. En azından müdahale yapmak istemeyenlerin müdahaleye başlamaya sevk edebilirSağlık çalışanları muhtemel sebebe yönelik sıralama uygulaması yapmalıdırlar
ABC değil CAB
Bak, dinle, hisset algoritmadan çıkarıldıSolunum ya da normal solunum olmaması yeterliABC yerine CAB30 bası sonra 2 solunumKPR kalitesini sürekli denetleGereksiz duraklamaları tamamen engelleNabız kontrolünün doktorlar yönünde de değeri düşürüldü
10 sn’den fazla kontrol edilmemeli, yoksa CAB
BLS
Defibrilasyondan önce daha uzun süre KPR yapmak defibrilasyon başarısını kesin olarak arttırıyor
>4-5 dk’dır arest olan hastalarda 1,5-3 dk KPR yapılırsa sağkalım artıyor1’den fazla kurtarıcı varsa defibrilatör hazırlanırken mutlaka KPR verilmeli
3 şok’tan tamamen uzaklaşıldı, 1 şok yeterli
Elektriksel Tedaviler
08.03.2011
22
ETT yerini doğrulamak için kantitatif kapnograf kullanımı en güvenilir yöntemdir.
LMA ve Combitüp halen çok güvenilir ve kullanılabilir
Sellick manevrasının rutin kullanımı artık önerilmiyor, seçilen vakalarda
Havayolu
Stabil geniş kompleks regüler monomorfik QRS dalgası olan taşikardilerde tanı konulamadığında adenozin hem tanı hem de tedavi için kullanılabilir
Semptomatik ve anstabil bradikardilerde IV kronotropik ajan kullanımı atropinin faydasız olduğu durumlarda eksternal pace’e atkili bir alternatiftir
Semptomatik Aritmi Tedavisi
Sirküler algoritmaNEA’da artık atropin önerilmiyorDamaryolu, havayolu ya da ilaç verilmesi sebebiyle göğüs basısına belirgin derecede ara verilmemeliFizyolojik monitörlerle PETCO2 ve SCVO2 takibi ile resüsitasyonun kalitesi takip edilmeliKantitatif dalgaboyu kapnograf ile PETCO2 takibi ile dolaşımın dönüp dönmediğine karar verilmeli
Kardiyak Arest Algoritması