“Absceso del músculo psoas ”

Presentación del caso clínico: Goldaraz, Adriana. Discusión: Censi, Maria Paula

Servicio de Clínica Médica

2017

Introducción

El absceso del músculo psoas ilíaco es una condición rara con una presentación clínica inespecífica.

Su diagnóstico es pocas veces sospechado.

Su incidencia probablemente se haya incrementado en los últimos años debido al progreso de los métodos de diagnóstico por imágenes.

Anatomía del músculo psoas

Forma alargada y fusiforme.Retroperitoneal.Se origina en los bordes laterales de la 12ªcostilla y los bordes laterales vertebrales deT12, así como los de todos los cuerposlumbares (L1 – L5) para terminar insertándoseen el trocánter menor del fémur.Es inervado por las raíces de L2, L3 y L4 antesde la formación del nervio femoral.Su actividad determina la flexión y rotaciónlateral del fémur.

“La particular situación anatómica así como su rica vascularización, son los factores que explican la especial susceptibilidad a la colonización del mismo en forma directa desde un foco vecino, así como la llegada de gérmenes por vía hematógena.”

Clasificación

Primario

• No se pudo demostrar foco infeccioso alguno.

• El origen sigue siendo un enigma; se ha propuesto la diseminación linfática o hematógena desde un sitio oculto asociado o no con un traumatismo u otro factor de isquemia muscular que favorezca la siembra en el músculo .

• Ocurren fundamentalmente en gente joven, y menor de 30 años (81%).

Secundario

• A partir de un foco supurativo en la vecindad del músculo

• Los principales focos de infección son el óseo (espondilodiscitis), el genito-urinario (pielonefritis) y el gastrointestinal, en donde cobra gran importancia la enfermedad de Crohn, la apendicitis aguda y las neoplasias colónicas.

• Tienen menor relación con edad y género y afectan a pacientes adultos con comorbilidades.

“ Se considera que sólo en un 20% de los casos se alcanza a identificar claramente el factor causal”.

Clínica

Dolor lumbar.

Dificultad para la marcha.

Fiebre persistente con picos.

Generalmente la presentación clínica es de tipo inespecífico, ya que no hay contacto directo con el peritoneo por parte del área inflamada. La presencia esta tríada clásica aparece en 35 - 87% de los casos. Individualmente la fiebre se puede identificar, sola o asociada a otros signos, en 90 - 100% de los casos.La presentación subaguda o crónica, en la cual hay más de siete días de persistencia de los síntomas, puede identificarse en 83% de los pacientes.”

Examen Físico

En descanso el paciente tiende a acostarse con la cadera ipsilateralflexionada porque la hiperextensión de la misma del lado comprometidoaumenta el dolor (signo del psoas positivo).

Otra maniobra descripta para la valoración del compromiso del psoasconsiste en efectuar una palpación profunda del músculo, esquivandociego y colon ascendente a la derecha y sigmoide y colon descendente ala izquierda, al lograr la palpación del psoas se le indica al enfermoelevar la pierna con la rodilla extendida; así debería reproducirse conprecisión el dolor que relata el paciente en forma espontánea.

Exámenes Complementarios

Laboratorio

• Leucocitosis.

• Aumento de la VES.

• Anemia.

Radiografía

• Utilidad para el diagnóstico es muy limitada .

• Sólo en un 33% de las placas se identifica el aumento o borramiento de la línea del psoas del lado afectado.

Ecografía

• Confirma el diagnóstico en 40 - 57% de los casos, revelando una colección líquida sobre el área del psoas.

• Inconvenientes : pacientes obesos. No identifica pequeños abscesos y/o flemones. Interposición de gas intestinal . Es operador-dependiente.

TAC

• Confirma el diagnóstico y define la extensión del absceso (sensibilidad que varía entre el 80 y el 100%).

• Permite guiar punciones articulares o el drenaje del absceso.

RMI

• Útil para evaluar la diseminación de la infección al espacio epidural y a tejidos blandos; muestra realce de la faceta articular infectada en la imagen T1 después de la inyección de gadolinio, así como mejor resolución de tejidos blandos y la capacidad de demostrar las paredes del absceso.

• Limitaciones: alto costo y falta de disponibilidad.

Agentes etiológicos

En abscesos del psoas primarios: Estafilococo dorado el más frecuente, seguido por Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Streptococcus viridans, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pneumoniae, Salmonella spp, Fusobacteriumnucleatum y Pseudomona aeruginosa.

En abscesos secundarios: el foco más probable por proximidad es el gastrointestinal con predominancia de las infecciones entéricas mixtas en un 55%. También se destacan las causas genitourinarias y musculoesqueléticas. E. coli es la más frecuente seguida por S. aureus, K. pneumoniae, S. viridans y Candida albicans.

Diagnósticos diferenciales

Apendicitis aguda: Suele ofrecer el mayor número de errores diagnósticos; ayuda a su diferenciación la presencia de inicio de dolor periumbilical, náuseas, vómitos, signo de McBurney y/o Blumberg.

Artritis séptica de cadera: Ausencia del signo del psoas, movilidad decadera dolorosa en todas las direcciones, punción positiva de cadera.

Artritis sacro-ilíaca u osteomielitis del ilíaco: Tríada de dolor sobrearticulación sacro-ilíaca, dolor a la compresión de distracción de crestasilíacas y dolor a la elevación lateral en abducción del lado comprometido.

Otros: Fiebre reumática, discitis, abscesos de tejidos blandos, linfoma,enfermedad pélvica inflamatoria, etc.

Tratamiento

Uso apropiado de antibióticos (previa toma de cultivos). Se deben tratar estafilococos y

organismos entéricos, para los cuales debieran utilizarse agentes

tipo clindamicina, penicilina antiestafilocóccica y un

aminoglucósido.

Drenaje del absceso: percutáneo (guiado por ecografía/ TAC) o

quirúrgico.

“La resolución definitiva del cuadro infeccioso depende de la efectividad de ambos procedimientos. “

Conclusión

La presentación clínica inespecífica por lo que requiere unalto índice de sospecha.

La TAC es la técnica de elección tanto para confirmar eldiagnóstico como para guiar el drenaje percutáneo.

El drenaje del absceso sumado a la antibioticoterapiaconstituye la primera línea de tratamiento.

Un diagnostico acertado y precoz y un tratamientocorrecto la tasa de curación es elevada.

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