1

Maladiile ereditare a Sistemului Nervos

Academician, D.H.Ş.M., prof.univ. Diomid Gherman

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “N.Testemiţanu”

2

CLASIFICAREA BOLILOR EREDITARE ŞI DEGENERATIVE ALE

SISTEMULUI NERVOS

I. BOLILE MOLECULARE

a. Boli metabolice ale arninoacizilor

b. Boli metabolice ale lipidelor (Ljpopatii)

Lipidoze intracelulare

Lipidozele plasmatice

Leucodistrofiile

c. Boli metabolice ale glucidelor (ghcopatii)

d. Boli metabolice ale unor minerale

e. Boli metabolice ale bilirubinei şi unor pigmenţi

f. Mucopolisaharidozele

II. BOLILE EREDITARE MUSCULARE

a. Distrofia musculară progresivă juvenilă Erb-Rott

b. Distrofia musculară pseudohipertrofică Duchenne

c. Distrofia musculară facio-scapulo-humerală

Landouzy-Dejerine

d. Distrofii musculare rare

e. Miotonia Thompsen

f. Distrofia miotonică Steinert

g. Miastenia gravis

h. Miatonia congenitală Openheim

III. BOLILE EREDITARE NEUROMUSCULARE

a. Amiotrofia neurală Charcot-Marie-Tooth

b. Amiotrofiile spinale progresive

c. Scleroza laterală amiotrofică Charcot

d. Paraplegia spastică familiară Schtrumpel

IV. ATAXIILE EREDITARE

a. Eredoataxia spino-cerebeloasă Friedreich

b. Eredoataxia cerebeloasă spastică Pierre-Marie

c. Eredoataxia amiotrofică Roussy-Levy

d. Eredoataxia olivo-ponto-cerebeloasă Dejerine-Thomas

V. BOLILE EREDITARE ALE SISTEMULUI

EXTRAPIRAMIDAL

a. Maladia Parkinson

b. Coreea cronică degenarativă Huntington

c. Distonia de torsiune

d. Paralizia supranucleară progresivă Steele-Richardson-

Olszewski

e. Torticolisul spasmodic

VI. FACOMATOZELE

a. Scleroza tuberoasă (Bouraeville)

b. Neurofîbromatoza (Recklinghausen)

c. Angiomatoza encefalo-trigeminală (Sturge-Weber)

d. Ataxia-telangiectazia (Louis-Bar)

e. Angiomatoza.cerebro-retiniană (Hippel-Lindau)

3

BOLILE EREDITARE MUSCULARE a. Distrofia musculară progresivă juvenilă Erb- Rott; b. Distrofia musculară pseudohipertrofică Duchenne; c. Distrofia musculară facio-scapulo-humerală Landouzy-Dejerine; d. Distrofii musculare rare: A. Miopatia distală Hoffinan-Neville; B. Tipul ocular şi oculofaringian; e. Miotonia Thompsen; f. Miastenia gravis; g. Miatonia congenitală Openheim.

BOLILE EREDITARE NEUROMUSCULARE a. Amiotrofia neurală Charcot-Marie-Tooth; b. Amiotrofiile spinale progresive; c. Scleroza laterală amiotrofică Charcot; d. Paraplegia spastică familiară Schtrumpel.

BOLILE EREDITARE ALE SISTEMULUI EXIRAPIRAMIDAL a. Maladia Parkinson b. Coreea cronică degenarativă Huntington c. Distonii de torsiune d. Paralizia supranucleară progresivă Steele-Richardson-Olszewski e. Torticolisul spasmodic

4

BOLILE EREDITARE MUSCULARE

a. Distrofia musculară progresivă juvenilă Erb-Rott;

b. Distrofia musculară pseudohipertrofică Duchenne;

c. Distrofia musculară facio-scapulo-humerală Landouzy-Dejerine;

e. Miotonia Thompsen; f. Miastenia gravis; g. Miatonia congenitală Openheim.

5

6

Distrofii musculare x-lincate

► Miodistrofia Duchenne şi Bekker

► Patogenia. Se transmite X-lincat recesiv. Defectul genetic în locusul Cr P21, care sintezează proteina-distrofin compus din 3685 aminoacizi. Absenţa miodistrofinei în miofibril duce la dezintegrare a complexului de proteine (distrofinglucoprotein) la pierderea stabilităţii miofibril şi actului ciclic, contracţie şi recontracţie provocând fragmentaţia miofibril. Acesta duce la acumularea calciului ionizat care are proprietatea de a provoca lizis şi necroza miofibril.

7

Clinica ►Debutul maladiei pînă la 5 ani. Copii merg pe vîrful

degetelor şi au căderi. Pseudohipertrofia muşchilor gambei, însă forţa în aceşti muşchi este diminuată excesiv. Ulterior apare un mers legănat ca raţa. Apare simptomul Govers („se caţără pe sine”). Retracţia tendonului Ahile nu permite copilului să se sprijine pe călcîi. Posibilitatea de a merge este păstrată pînă la 8 ani. Se formează hiperlordoz, chifoscolioz. Progresează atrofia muşchilor coapsei, bazinului şi ulterior brahioscapulari, „aripi”, contractura articulaţiilor. Atrofia şi slabirea forţei musculare apare în muşchii proximali. Slabirea muşchilor cutiei toracice duce la o insuficienţă respiratorie pînă la 20% - o hipoventilaţie.

8

Clinica

►La 30% din pacienţi se dezvoltă şi un retard psihic. Apar schimbări şi din partea cordului – cardiomiopatia care poate provoca svîrşit letal. Hiperfermentemia – creatininfosfokinaza (KFK) este un atribut obligatoriu.

9

10

Scara Govers

11

►În deosibire de miodistrofia Duchenne miodistrofia Bekker are un debut tardiv după 10 ani cu o simptomatică mai legeră, mai moale şi pacienţii pot mult timp se trăiască.

►Dereglări de intelect şi contracturi nu se întîlnesc. La aceşti pacienţi este păstrată fertilitatea şi pot prin fiice să transmită boala la nepoţi („efectul bunicului”).

►Analiza distrofinei în muşchi facînd reacţie imuno-histaminică ajută la diferenţierea miodistrofiei Duchenne de forma Bekker.

12

● ●

● ● ● ●

● ●

13

► Distrofia musculară progresivă juvenilă, forma centurilor Erb-Rot

Debutul la vîrsta juvenilă 10-20 de ani. Debutul cu atrofii musculare în centura scapulo-humerală şi a bazinului concomitent simultan. Muşchii feţei sunt intacţi. Contracturi şi pseudohipertrofii nu sunt caracteristici. CFK este mărit. Au fost depistaţi 5 defecte genetice cromosome responsabile de sinteza proteinei B1, proteazei calpaina-3 şi distrofinglucoprotein pe Cr 15q, 2q, 13q, 17q, 4q.

► Distrofia oculofaringială

Debut după 40 de ani. Simptome: ptoz, disfagia, disfonia, ulterior atrofii proximale a membrelor superioare. Gena se află pe Cr.14q.

14

15

Distrofii musculare autosome ► Miodistrofia facio-scapulo-brahială Landuzi-Dejerine

► Se transmite autosom dominant cu penetrare înaltă şi expresivitate

variabilă. Gena în 90% este localizată pe cromosoma 4q. Defectul

muscular apare după 20 de ani. Debutul cu atrofii în bazinul brahial cu

trecere la muşchii feţei. Evoluţia este benefică, nu ajung la invaliditate.

La pacienţii apar schimbări din partea mimicii, caracteristic este

zîmbetul „Djacondei”, buze de tapir, omoplaţi în formă de aripi. Atrofia

muşchilor triceps, biceps, trapezius. Atrofia are o direcţie descendentă

care apare peste zeci de ani. Atrofiile sunt asimetrice. CFK este marită

de 5 ori. Miodistrofia scapulo-peroneală Davidenco

► Se întîlneşte rar. Mutaţia genei de pe Cr.12. slabiciunea a muşchilor

brahio-scapulari şi peroneali, musculaturii feţei intactă. O formă de

trecere de la miodistrofia la formele mioneurale.

16

Tratamentul miopatiilor ► Posibilităţile terapeutice sunt limitate. Tratament etiologic

şi patogenic nu există.

► Sarcinile principale cu să prelungim maximal perioada care permite pacientului să se mişte desinestătător.

► Gimnastica curativă, mişcări active şi pasive în articulaţii. Necesită a preveni părinţii se nu se facă mişcări şi masaj excesiv, pentru nu a supraobosi muşchii. Se face corecţia ortopedică, operaţii (ahilotomia). Dieta legată cu proteine şi vitamine.

► Medicamentos se recomandă preparate pentru a stimula metabolismul vit.A, E, gr.B, aminoacizi, anabolici (nesteroizi), APF, riboxin, nootrope, citomac.

► Se face încercări de implimenta gena distrofinei în muşchii atrofiaţi.

17

Miatonia Openheim

Cauza – imaturitatea motoneuronilor din coarnele anterioare, debutul intranatal. Cu vârsta şi tratamentul respectiv se observă o evoluţie reversibilă

18

Miastenia

O boală postsinaptică mediată imun. La toate vârstele. Se caracterizează prin fatigabilitate musculară. Antigen receptori acetil-colinici formează anticorpi ACHR care acoperă sinapsele neuromusculare. în timus sunt mulţi receptori Ach. Anticorpii pot fi detectaţi în ser. Rolul Ac este argumentat prin plasmafereză favorabilă şi extirparea timusului. Timomul se depisează la 60 % pacienţi. ACHR sunt prezenţi în celule mioide timice. Preponderent la femei.

19

Miastenia Clinica. Scăderea de forţă a muşchilor scheletici la

efortul fizic. Forme: oculară, bulbară, generalizată. Crize miastenice.

Diagnostic. Preparate de prozerină (2 ml subcutan)

Tratamentul: prozerină, calimin. Extirparea timomului. Corticosteroizi

Plasmafereză (o procedură la 4-5 zile, se înlocuiesc 50 ml de plasmă la fiecare kg/corp)

Tratamentul imunosupresor corticosteroizi după schemă se începe de la 100 mg cu scăderea 5 mg săptămânal.

Azatioprina 25 mg/kg corp.

20

► Blefaroptoză bilaterală la privirea de lungă durată în sus în caz de miastenia gravis.

21

BOLILE EREDITARE NEUROMUSCULARE

a. Amiotrofia neurală Charcot-Marie-Tooth;

b. Amiotrofiile spinale progresive; c. Scleroza laterală amiotrofică Charcot; d.Paraplegia spastică familiară

Schtrumpel.

22

Amiotrofia neurală Charcot-Marie-Tooth

► Transmitere autosom recesiv

► Gena localizată pe cormozoma 17p, care codifică sinteza proteinei în fibrele mielinice periferice

► Debutul la vârsta juvenilă

► Se declanşează dereglări de sensibilitate în membrele inferioare şi atrofia distală

23

Scleroza laterală amiotrofică Charcot

► Mutaţia genei de pe cromosomul 21q ce codifică enzima superoxiddismutaza ce participă în metabolismul Cu/Zn

► În celulele motorii se acumulează glutamat şi se declanşează o apoptoză celulară

► Debutul la vîrsta 40-50 ani

► Afectează celulele motorii piramidale şi motoneuronii cornului anterior

► Se declanşează o parapareză mixtă spastico-atrofică

► Preparatul de elecţie este Reluzol, ce inhibă producerea glutamatului

Pe insula Guam din Oceanul Pacific s-a observat o creştere evidentă a acestei patologii ce era provocată de forma de alimentare

24

Amiotrofia spinală infantilă amiotrofică Werdning – Goffman

Gena localizată pe cromosomul 5q Amiotrofia spinală juvenilă Kugelberg- Wellander Debut 5-15 ani Dereglarea sintezei proteinei în motoneuronii cornului anterior

25

Paraplegia spastică familiară Schtrumpel

• Se transmite autosom recesiv, sunt forme familiale şi cu transmisiune autosom domianantă. • Gena care codifică maladia se află pe cormosomul 8q şi 12q, defectul molecular nu este elucidat, debutul la vârstă juvenilă, cu o parapareză spastică în membrele inferioare. • Primele simptome apar la vârsta de 12-16 ani. • Sunt forme heterogene.

26

Paraplegia spastică familiară Schtrumpel

•La pacienţi se declanşează o parapareză spastică cauzat de un sindrom piramidal, hiperreflexie şi simptome patologice. •Diagnostic diferencial cu scleroza multiplă. •Tratament simptomatic direcţionat la micşorarea spasticităţii: baclofen 10-30 mg, sirdalud 20mg, se indică permanent, şi se începe cu doze mici. Tratament fizioterapeutic: electroforeză cu oxibutirat Na, parafin, masagiere, relaxatoare.

27

BOLILE EREDITARE ALE SISTEMULUI EXIRAPIRAMIDAL

a. Maladia Parkinson b. Coreea cronică degenarativă Huntington c. Distonii de torsiune d. Paralizia supranucleară progresivă Steele-

Richardson-Olszewski e. Torticolisul spasmodic

28

Boala Parkinson

►maladie degenerativă a SNC ce se caracterizează prin moartea majorităţii (80-90%) neuronilor dopaminergici pigmentaţi din partea compactă a substanţei nigra, cu degenerarea ulterioară a căii nigro-striae, cu diminuarea cantităţii de dopamină din striat şi putamen, iar clinic se manifestă prin dereglări motori, vegetative, neuropsihice.

29

Boala Parkinson

► Parkinson Primar

-BP idiopatică -BP ereditară (autosom-dominant, autosom-recesiv) -s-ne parkinsoniene degenerative

► Secundar

vascular

toxic

medicamentos

infecţios

metabolic

altele (traume, tumori)

30

Boala Parkinson

Formele clinice

I. Forma predominant tremorigenă

Forma predominant akinetico-rigidă

Forma mixtă

Caracteristica simptoamelor clinice

Tremor al extremităţilor de repaos, ritmic, de obicei asimetric, frecvenţa 4-7 Hz, de tip „numărarea monedelor' sau „a bate tactul". Se intensifică la emoţii şi frig.

Regiditatea de tip „roata dinţată" cu caracter asimetric în extremităţi, hipertonus axial. Akinezie - lentoare în acţiuni, hipomimia feţei, lipsa balansamentului braţelor întimpul mersului. Instabilitate posturală - propulsii, căderi.

31

Boala Parkinson

Tratamentul

I. gr. - Levadopa (Sinemet, Medopar, Nacom, Isicom)

II. gr. - Agonişti Dopaminergici (Bromcriptina, Pergolida, Pramipexol, Ropinirol, Lisurid, Sumanirol, Apomorfma)

III. gr. - Anticolinergice (Artan, Trihexifenidil, Ciclodol, Parcopan)

IV. gr. - Amantadina

V. gr. - Terapia combinată

VI. gr. - Tratament chirurgical

32

Coreea cronică degenerativă Huntington

Este o maladie degenerativă caracterizată printr-un sindrom extrapiramidal hipoton-hipercinetic, însoţită de tulburări psihice cu evoluţie spre demenţă.

Maladia este ereditară, datorată unei singure gene, localizate pe cromozomul 4, transmitere se face după modul autosom dominant, predelecţie este între 35-55 ani.

Simptomatologia completă a coreei Huntington cuprinde trei simptome cardinale: mişcările involuntare de tip coreic, tulburările de tonus muscular şi tulburările psihice.

Mişcările coreice haotice se manifestă prm bruscheţea şi amplitudinea accentuată, mai ales la nivelul gâtului şi trunchiului, mişcările involuntare diminua în repaus, izolare şi dispar în somn Mişcările se pot exprima la nivelul fetea, pot cuprinde limba, laringele. faringele, diafragmul.

33

Coreea cronică degenerativă Huntington

Mersul bolnavului coreic este caracteristic, la început aspectul este de om beat imediat el devine ţopăit, dansat datorită mişcărilor involuntare ale membrelor inferioare (sărituri, devieri, alunecări, împleticiri, paşi brusc măriţi, încălecaţii bolnavul face câteva paşi repeziţi aruncând picioarele înainte, apoi se opreşte brusc, aspectul este de mers dansat.

Tonusul muscular este modificat în sensul unei hipotonii musculare.

Tulburările psihice se manifestă prin iritabilitate, accese de furie şi uneori depresie cu tendinţă la suicid. Lent progresiv se alterează funcţiile intelectuale şi se instalează o dementă finală.

Tratamentul constă în medicaţia de suprimare a dopaminei cerebrale, dopegit în doze de 5-10mg/zi duce la o ameliorare spre finele cele de-a două săptămâni. Medicamentele, care blochează receptorii dopaminergîci, sunt mejeptil şi haloperidolul.

34

Distonia de torsiune (deformantă) Determină o răsucire şi crispare a musculaturii axiale. Se transmite

autosom-dominant gena localiz. Crq ,9

Fiziopatologia ieşire de sub control a palidului ventral şi substanţei nigra de sub acţiunea putamenului şi a talamusului.

Se deosebesc:

forma generală

forme focale: distonia cervicală (torticolis), crampa scriitorului

Forme segmentare: blefarospasm, distonia oromandibulară, paraspasm

Forma generalizată. Debut la 6-9 ani cu spasm a tălpii piciorului care agravează mersul, treptat trece la partea proximală, muşchii toraco-lombari, mîini şi muşchii cranieni, formînd o răsucire a corpului. Fenomenul de corecţie a gestului micşoarează mişcarea distonică. Fenomen kinezii paradoxale (poate patina, merge cu bicicleta),dispar hiperkinezele cînd fumează, mănîncă răsărită.

35

Distonia de torsiune (deformantă) Forme locale

1. Torticolis spasmodic. Se caracterizează printr-o deviere a capului de partea opusă contracţiei m.sternocleidomastoideus, tramezius şi splenius.

Contracţia poate fi tonică, mai frecvent tonico-clonică, dispare în somn. Sunt şi forme dobîndite.

Forme segmentare

1. blefarospasm (poate fi asimetric)

2. paraspasm facial. Vîrsta a 5- şi a 6-a decadă

3. distonia oromandibulară

Tratament. Sunt distonii sensibile la L-Dopa,

distonii paroxismale, rezultate satisfăcătoare clonazepam, finlepsin, difenin şi al baclofen în combinaţie cu cholinolitici

Mai efectiv este botulotoxin Botax

Tratament chirurgical: stereotaxis: talamotomia, pallidotomia.