151
3 Komplexná ošetrovateľská starostlivosť o pacientov s ochoreniami
gastrointestinálneho traktu
Z. Šimová, A. Hudáková
Skupinu orgánov, ktoré zabezpečujú tráviaci proces, nazývame spoločným názvom
tráviaca sústava (gastrointestinálny trakt – GIT). Tráviaca sústava je dominantná a
nezastupiteľná pri získavaní energie pre život, ktorú extrahuje z prijímanej potravy, pri
dodávke vody a stavebných kameňov. Má kľúčové postavenie v metabolizme a tvorbe
endogénnych energetických zdrojov organizmu. Je významnou súčasťou imunitného a
endokrinného systému. Chorobami tráviacej sústavy sa zaoberá gastroenterológia.
Gastroenterológia je špecializačný odbor medicíny, ktorý sa zaoberá epidemiológiou,
diagnostikou, liečbou, dispenzarizáciou a prevenciou chorôb tráviaceho traktu, pečene,
žlčového systému a pankreasu.
Východiskové vedomosti
Poznať anatómiu a fyziológiu gastrointestinálneho traktu.
Orientovať sa v príznakoch a vyšetrovacích metódach v gastroenterológiii
Identifikovať úlohy sestry v diagnostickom procese
Ovládať metódy sesterského posúdenia so špecifikami pri ochoreniach GIT.
Ovládať ošetrovateľské teórie a modely, vedieť ich aplikovať v ošetrovateľskom
procese
Ciele
Popísať základné a špeciálne vyšetrovacie metódy v gastroenterológii.
Popísať prípravu pacienta na jednotlivé vyšetrenia gastrointestinálneho traktu,
asistenciu sestry počas vyšetrenia a starostlivosť o pacienta po vyšetrení.
Rozpracovať etiopatogenézu, klinický obraz, diagnostiku a liečbu pri týchto
ochoreniach:
- Vredová choroba žalúdka a dvanástnika,
- Nešpecifické zápaly čreva – Crohnova choroba, Ulcerózna kolitída
- Cirhóza pečene,
- Akútna a chronická pankreatitída.
152
Identifikovať najčastejšie ošetrovateľské problémy a ciele ošetrovateľskej starostlivosti
pri vybraných ochoreniach tráviaceho systému
Rozpracovať manažment ošetrovateľskej starostlivosti pri vybraných ochoreniach
tráviaceho systému
Popísať edukačnú činnosť sestry pri vybraných ochoreniach tráviaceho systému
Základy anatómie a fyziológie gastrointestinálneho traktu
Gastrointestinálny trakt človeka sa skladá z orgánov tvoriacich tráviacu rúru a tzv.
veľkých žliaz. Horný gastrointestinálny trakt pozostáva z nasledujúcich častí: ústna dutina,
hltan, pažerák a žalúdok. K dolnému gastrointestinálnemu traktu patrí tenké črevo a hrubé
črevo. Tenké črevo má tri časti: dvanástnik (duodenum), lačník (jejunum) a bedrovník (ileum).
Hrubé črevo zahŕňa slepé črevo (caecum), tračník (kolon) a konečník (rectum).
Do tráviacej rúry ústia veľké a malé žľazy. Malé tráviace žľazy sú uložené v stene
tráviacej rúry. Veľké tráviace žľazy sú samostatné orgány: veľké slinné žľazy, podžalúdková
žľaza a pečeň. (Murgaš, 2006).
Hlavné funkcie tráviacej sústavy možno rozdeliť podľa typu výkonu na:
- príjem potravy (ingescia),
- spracovanie na sústo,
- prehltnutie (deglutinácia),
- premena tuhej potravy na tekutú (chýmus),
- trávenie - rozklad zložitých látok na jednoduché,
- vstrebávanie - prechod jednoduchých látok do krvi (absorpcia),
- defekácia - odstraňovanie nestráviteľných odpadových látok stolicou,
- sekrécia hormónov riadiacich činnosť tráviacej sústavy,
- produkcia vitamínov baktériami v hrubom čreve,
- zneškodňovanie antigénov z potravy.
Tieto procesy sú riadené neurogénne a humorálne prostredníctvom hormónov, ktoré sa tvoria
priamo v tráviacej sústave.
Ústna dutina (cavum oris) je začiatkom tráviacej sústavy. Zuby mechanicky rozdrvia
prijatú potravu pomocou žuvacích svalov a strava sa zmieša s produktmi slinných žliaz –
slinami. Sliny sa tvoria permanentne, a to v množstve 1,5 – 2 l/24 hod. Slinami sa začína
153
enzymatické štiepenie škrobu (cukru). Lyzozým a imunoglobulíny obsiahnuté v slinách majú
antibakteriálny význam. Jazyk potravu premiešava a formuje. Ústna dutina plní i funkcie,
ktoré s trávením a príjmom potravy nesúvisia. Je súčasťou dýchacích ciest, má nezastupiteľný
fonačný význam pri tvorbe zvukov (Murgaš, 2006; Mourek, 2005).
Hltan (pharynx) je tiež dutina spoločná pre dýchacie cesty a tráviaci trakt.
Synchronizuje dve životné funkcie – dýchanie a príjem potravy. Pri prehĺtaní uzavrie hrtanová
príklopka priedušnicu (tracheu), aby sa potrava nevdýchla.
Pažerák (oesophagus) je trubicový orgán spájajúci hltan a žalúdok. Dĺžka pažeráka je
asi 30 až 40 cm. Tvorený je svalovinou, na začiatku priečne pruhovanou (orálna tretina), ku
koncu hladkou. Vystlaný je sliznicou, ktorá obsahuje exokrinné žliazky, tie zvlhčujú
prechádzajúcu potravu. Pažerák sa nachádza za priedušnicou a vedie do žalúdka (Dylevský,
2003).
Žalúdok (gaster, ventriculus) je vakovito rozšírený orgán spájajúci pažerák a tenké
črevo. Žalúdok je uložený v brušnej dutine, pod ľavou klenbou bránice, medzi slezinou a
pečeňou. Časť tesne pod vyústením pažeráka sa nazýva kardia (cardia). Doľava nahor sa
rozširuje dno žalúdka (fundus ventriculi). Najväčšia časť je telo žalúdka (corpus ventriculi),
ktoré sa skladá z prednej a zadnej steny, tie sa spájajú v malom a veľkom zakrivení (curvatura
major et minor ventriculi). Na svojom dolnom konci je žalúdok zakončený vrátnikom
(pylorus), ktorý je uzatvárateľný silným zvieračom (Dylevský, 2003). Žľazy žalúdočnej steny
vylučujú rozličné enzýmy, ktoré podporujú trávenie a prijímanie živín a hlien mucín, ktorý
chráni sliznicu pred poškodením. V žalúdku sa potrava skladuje a ďalej spracováva, a to
mechanicky a pôsobením žalúdočnej šťavy (teda chemicky). V žalúdku sa vytvoria 2 l
žalúdočnej šťavy za 24 hodín. Žalúdočná štava má zásadný význam pre ďalšie spracovanie
potravy. Zriedením žalúdočného obsahu a perilstatickými pohybmi žalúdka zaisťuje
vytvorenie chýmu – natráveniny. Kyslosť žalúdočnej šťavy ( pH 2 -3) je spôsobená kyselinou
chlórovodikovou – HCl, ktorá má antibakteriálny účinok, pomáha rezorpcii vápnika, narúša
štruktúru bielkovín (denaturácia), aktivuje pepsinogén na aktívny pepsín (Kopecký, 2001;
Mourek, 2005).
Tenké črevo (intestinum tenue) má dĺžku 4 až 5 metrov. Trávenina prechádza zo
žalúdka cez vrátnik do tenkého čreva. Tu prebieha najdôležitejšia časť trávenia. Tenké črevo
má tri časti: dvanástnik (duodenum), lačník (jejunum) a bedrovník (ileum). V tenkom čreve sa
dokončuje trávenie potravy a dochádza v ňom k vstrebávaniu. Do kašovitej tráveniny, ktorá sa
do tenkého čreva dostáva zo žalúdka sa v dvanástniku vylieva pankreatická šťava a žlč.
Pankreatická šťava obsahuje enzýmy štiepiace všetky živiny. Žlč podporuje rozpadávanie
154
(emulgáciu) - tukov na drobné tukové kvapôčky. Neskôr je trávenina premiešaná aj s tráviacou
šťavou, ktorú vylučujú žľazy v sliznici tenkého čreva, asi 2 l za 24 hodín. Premiešavanie
tráveniny so žlčou, tráviacou a pankreatickou šťavou zabezpečujú pohyby tenkého červa..
Tenké črevo je zriasené a pokrýva ho množstvo klov a mikroklkov (Mourek, 2005; Murgaš,
2006).
Hrubé črevo (intestinum crassum, colon) je pokračovaním tenkého čreva. Jeho dĺžka
je približne 1,5 metra. Skladá sa zo šiestich častí: slepé črevo (intestinum caecum), vzostupná
časť (c. ascendens), priečna časť (c. transversum), zostupná časť (c. descendens), esovitá
kľučka (c. sigmoideum), konečník (rectum). Sliznica hrubého čreva nemá klky a neprodukuje
žiadne tráviace šťavy. Dochádza tu hlavne k zahusťovaniu obsahu a vstrebávaniu vody,
niektorých vitamínov, solí a liekov. Z objemu 1,5 litra tráveniny ostane 120 ml vody
(Dylevský, 2003; Mourek, 2005). Z tenkého do hrubého čreva sa presúvajú nestrávené zvyšky
potravy, voda, žlčové farbivá a odlúpené bunky epitelov. Pôsobením kvasných baktérií
vznikajú plyny ako oxid uhličitý, metán a pôsobením hnilobných baktérií vzniká amoniak,
sulfát, fenol. Nestrávená potrava zostáva v hrubom čreve 8 -12 hodín. Trávenina sa rozkladá a
mení na výkaly. Prostredníctvom črevnej peristaltiky hrubého čreva sa výkaly presunú do
konečníka. Podráždením steny konečníka nastáva pocit nutkania na stolicu. Vyvolá sa
defekačný (vyprázdňovací) reflex (Kopecký, 2001; Dylevský, 2003).
Podžalúdková žľaza (pankreas) je dlhá 16 až 22 cm. Je to plochý, žľazovitý orgán s
lalôčikovitou štruktúrou. Predná plocha pankreasu nalieha na zadnú stenu žalúdka. Pankreas sa
sprava doľava rozdeľuje na 3 základné časti: hlava (caput pancreatis) - najmohutnejšia časť
žľazy, telo (corpus pancreatis) - na rozdiel od hlavy má trojhranný tvar a chvost (cauda
pancreatis) - smeruje doľava nahor. Jeho koniec dosahuje až k hilu sleziny. Pankreatický
vývod prebieha celou žľazou a v duodenálnej papile vyúsťuje spolu s vývodom žlčníka do
dvanástnika. Pankreas je žľazou s vonkajším a vnútorným vylučovaním. Exokrinnou funkciou
pankreasu je vylučovanie pankreatickej šťavy (1l/24 hod.), ktorá obsahuje tráviace enzýmy a
napomáha tráveniu v tenkom čreve. V pankrease sa nachádzajú aj Langerhansove ostrovčeky,
ktoré plnia endokrinnú funkciu – produkujú hormóny inzulín a glukagón. Inzulín podporuje
premenu glukózy na glykogén, a tak znižuje jej množstvo v krvi. Glukagón působí opačne.
Glukagón pomaly zvyšuje hladinu krvného cukru, ak klesne príliš nízko premenou glykogénu
na glukózu. D bunky pankreasu vylučujú gastrin a somatostatín – gastrointestinálne
hormóny .
Pečeň (hepar) je najväčšia žľaza a je uložená pod pravým rebrovým oblúkom. U
dospelého člověka dosahuje veľkosť 1500 g. Farba pečene je hnedočervená, konzistenci je
155
mäkká a poddajná. Je zložená zo 4 lalokov a tie z pečeňových lalôčikov – lobuli hepatis.
Tkanivo pečene sa skladá z pečeňových buniek tzv. hepatocytov. Žilová krv bohatá na
vstrebané látky zo žalúdka, z tenkého a hrubého červa je privádzaná do pečene potálnou žilou
(véna portae), preteká medzi pečeňovými bunkami a z pečene sa dostáva pečeňovými žilami
do dolnej dutej žily – portálny obeh. Medzi základné funkcie pečene patrí: produkcia žlče,
ktorá je dôležitá pre metabolizmus tukov a vitamínov; má detoxikačnú funkciu; je zásobárňou
glykogénu, železa a vitamínu B; syntetizuje mnohé vitálne dôležité hemokoagulačné faktory
(Dylevský, 2003; Murgaš, 2006).
156
3.1 Vyšetrovacie metódy v gastroenterológii
Základné vyšetrenie v gastroenterológii
Medzi základné vyšetrenie v gastroenterológii patrí anamnéza a fyzikálne vyšetrenie.
Anamnéza – poskytuje informácie o možných súvislostiach s terajším ochorením, ktoré súvisí
s prekonanými chorobami alebo úrazmi, životným štýlom alebo výskytom ochorenia v rodine.
Osobná anamnéza – poskytuje informácie o všetkých podstatných ochoreniach, ktoré pacient
prekonal v priebehu života. Zisťujeme:
- vek, pohlavie – muži majú častejšie duodenálny vred, ženy cholelithiázu,
- životospráva – psychický stres, stravovacie návyky, neznášanlivosť jedál, užívanie
alkoholu, fajčenie, lieky – kortikoidy, analgetiká, ATB, saliciláty,
- brušné operácie – prekonané v minulosti a ich priebeh (hojenie per secundam
s hnisaním, ileus, hernie).
Rodinná anamnéza – informuje o familiárnom výskyte chorôb, ako je vredová choroba,
cholelithiáza, celiakia, atrofická gastritída alebo karcinóm žalúdka a hrubého čreva (Lukáš,
Žák a kol., 2007).
Fyzikálne vyšetrenie
Vyšetrenie pohľadom
Pri vyšetrení celkového vzhľadu hodnotíme:
- stav výživy – nadmerná (hypertofia), primeraná, podvýživa (hypotrofia), kachexia,
- poloha pacienta – na chrbte s pokrčenými dolnými končatinami (pri zápale
pobrušnice), neustále sa meniaca poloha, schúlenie (pri kolike), poloha na štyroch
alebo na bruchu (pri akútnej pankreatitíde alebo penetrujúcom vrede),
- koža – nažltlá farba pri iktere, bledá pri anémii, znížený turgor kože (dehydratácia),
pavúčikovité névy (pri cirhóze pečene) – červené hviezdicovité útvary s centrom
veľkosti špendlíkovej hlavičky a s lúčovito vybiehajúcimi kapilármi, vyskytujú sa
v oblasti hornej dutej žily,
- edémy z hypoproteinémie,
- paličkovité prsty pri cirhóze pečene.
157
Pri vyšetrení brucha pohľadom hodnotíme:
- úroveň brucha vo vzťaku k hrudníku – norma je v úrovni hrudníka alebo mierne
pod úrovňou hrudníka; výrazne pod úrovňou hrudníka ( pri kachexii, difúznej
peritonitíde); nad úrovňou hrudníka (obezita, ascites, prítomnosť plynov, nádory,
cysty, ileus),
- šírenie dychovej vlny – fyziologicky sa šíri súmerne až k slabinám; pri peritonitíde
sa dychová vlna nešíri symetricky,
- perilstatické pohyby sú viditeľné fyziologicky u chudých pacientov, nefyziologické
viditeľné v dôsledku obštrukcie čriev pri stenóze pyloru alebo ileu,
- kolaterálny obeh – rozšírené podkožné žily na koži brucha, ktoré prominujú nad
kožou a vytvárajú spleť sa nazývajú hlava medúzy (caput medusae) – pri portálnej
hypertenzii
- strie svetlé po pôrode, pri Cushingovom syndróme – fialové strie,
- hernie – pupočná, ingvinálna, hernia v jazve (in cicatrice),
- jazvy po úrazoch, operáciách,
- farba kože: žltá ( ikterus), fialové hematómy po úrazoch, akútnej pankreatitíde
(Nejedlá, 2006).
Vyšetrenie pohmatom – palpácia
Pacient pri vyšetrení leží na chrbte s pokrčenými dolnými končatinami pre uvoľnenie
brušnej steny. Vyšetrovaný by mal mať teplé ruky a krátke nechty. Vykonáva sa povrchová
a hĺbková palpácia. Začína sa palpovať v ľavom hypogastriu, pokračuje sa do pravého a potom
v smere hodinových ručičiek doprava a dole.
Pri palpácii hodnotíme:
- bolestivosť brucha – ohraničená alebo difúzna, jej lokalizácia,
- svalové napätie brušnej steny: stiahnutie svalov pri zápale pobrušnice,
- orgány, ich veľkosť, konzistenciu, okraje a bolestivosť:
• pečeň: fyziologicky nepresahuje pravý rebrový oblúk, okraj ostrý,
konzistencia mäkká, nebolestivá,
• žlčník: vyšetrenie podľa Murphy slúži k zisteniu bolestivosti. Palcom
stlačíme brucho pod pravým rebrovým oblúkom v medioklavikulárnej čiare
a vyzveme pacienta k nádychu. V prípade zápalu žlčníka donúti pacienta
bolesť dych prerušiť.
158
• apendix: pri zápale je typická bolestivosť pri McBurneovom bode (dolná
tretina spojnice spina iliaca anterior superior a pupku) vpravo, Blumbergov
príznak – prudká bolesť po odtiahnutí palpujúcej ruky v McBurneovom
bode (dôkaz peritoneálneho dráždenia), Rowsingov príznak – pri tlaku
vľavo bolestivosť v McBurneovom bode (dôkaz peritoneálneho dráždenia).
Patologické rezistencie alebo útvary, ktoré nepatria k orgánom brušnej dutiny. Aby nedošlo
k zámene so svalovým bruškom, necháme pacienta posadiť, ak útvar zmizne je v dutine
brušnej (Lukáš, Žák a kol., 2007; Nejedlá, 2006).
Vyšetrenie poklopom – perkusia
Poklop bruch sa vykonáva dvoma prstami jednej ruky na prostredný článok prostredníka
druhej ruky. Zisťujeme poklep:
- bubienkový – fyziologcký
- bolestivý (Pleniesov príznak) pri peritoneálnom dráždení
- temný: nad nevzdušným tkanivom: pečeň, črevo vyplnené stolicou, ascites,
- skrátený – nad črevom s plynom
Vyšetrenie posluchom – auskultácia
Posluchom vyšetrujeme brucho pri podozrení na poruchy črevnej perilstatiky alebo cievnej
poruchy – aneuryzma brušnej aorty. K vyšetreniu používame fonendoskop. U zdravých osôb
sa vyskytujú črevné zvuky – borborygmi asi 15 krát/min. a nesprevádza ich bolesť.
Patologický nález je:
- zosílené a pravidelné zvuky s kolikovitou bolesťou – obštrukčný ileus,
- žblnkot: ak je žalúdok alebo črevo plné tekutiny, vymiznutie zvukov: pri paralytickom
ilee (Třeska a kol., 2003; Nejedlá, 2006).
Vyšetrenie per rectum
Pri vyšetrení per rectum pacient leží na chrbte alebo boku s pokrčenými dolnými
končatinami. Toto vyšetrenie je nevyhnutné pri týchto príznakoch:
- čerstvá krv alebo natrávená krv v stolici: podozrenie na kolorektálny karcinóm alebo
hemoroidy,
159
- bolestivosť Duglasovho priestoru: pri náhlej príhode brušnej,
- pri problémoch pri močení vyhmatať zväčšenie prostaty (Šafránková, Nejedlá, 2006).
Vyšeterenie stolice
A, Makroskopické vyšetrenie stolice, kedy hodnotíme:
• tvar:
- bobkovitá stolica pri spastickej zápche,
• konzistencia (podľa množstva vody v stolici):
- tuhá stolica ( 75 % vody),
- mäkká stolica ( 80 % vody ),
- kašovitá stolica ( 85 % vody ),
- tekutá stolica ( 90 % vody ).,
• množstvo: pri nadbytku vlákniny je stolica objemná, pri nedostatku je menšie
množstvo stolice,
• farba – je podmienená farbivom sterkobilinom
Fyziologická farba:
- svetlohnedá po zmiešanej strave,
- žltá u dojčiat po mliečnej strave,
- tmavohnedá po čokoláde,
- čierna po čučoriedkach.
Patologická farba:
- acholická stolica - svetlá až biela obsahujúca menej alebo žiadne žlčové farbivá
pri obštrukcii žlčových ciest,
- meléna – čierna dechtovitá stolica spôsobená natrávenou krvou v stolici pri
krvácaní s vyšších úsekov tráviaceho traktu,
- steatorea – našedlá, mastná, objemná, kyslo zapáchajúca stolica,
• zápach – kyslý alebo hnilobný
• patologické prímesy:
- krv – čerstvá krv v stolici – enteroragia pri krvácaní z hemoroidov
v konečníku, kolorektálneho karcinómu,
- hlien – podobá sa vaječnému bielku a je dôkazom zápalu čriev,
160
- hnis – je análneho pôvodu pri píštale alebo abscesu, alebo pri zápaloch
hrubého čreva,
- parazity – škrkavky, pásomnice, mrle
- nestrávené zvyšky – pri poruchách trávenia alebo zrýchlenej črevnej
perilstatiky, u malých detí je to fyziologické, pretože prehĺtajú veľké kúsky
potravy bez pohryzenia (Šafránková Nejedlá, 2006).
Mikrobiologické vyšetrenie stolice
Ide o vyšetrenie na dôkaz bakteriologického alebo parazitologického agens. Odosiela
sa buď vzorka stolice alebo sa urobí výter z konečníka.
Vyšetrenie stolice na okúltne (skryté) krvácanie
Umožňuje včasný záchyt kolorektálneho karcinómu. Princíp spočíva v tom, že
karcinómy hrubého čreva vo veľkej väčšine drobno krvácajú. Tieto krvné straty sú
nepozorovateľné, ale dajú sa zachytiť chemicky. K vyšetreniu sa používajú priemyselne
vyrábané sety – Haemocult, na ktorých je uvedený návod k použitiu. Pozitívny nález
predstavuje farebná zmena, ku ktorej dôjde po nakvapkaní reakčného činidla na plochu
s nanesenou stolicou.
Laboratórne vyšetrenie krvi a moču
Pri nejasnom ochorení brucha sa realizuje biochemické vyšetrenie krvi a moču, odber
krvi na KO, krvácavosť a zrážanlivosť, ELFO (elektroforéza bielkovín).
Laboratórne zmeny:
- zvýšená amyláza v sére a v moči – akútna pankreatitída,
- zvýšený celkový a konjugovaný bilirubín – ochorenie pečene, cholestáza,
- zvýšené ALT, AST – ochorenie pečene,
- zvýšená alkalická fosfatáza a GMT – obštrukcia žlčovodu,
- znížené erytrocyty a hemoglobin (anémia) – krvácanie,
- zvýšené leukocyty, CRP, FW – zápal,
- zníženie protrombínu ( predĺžené zrážanie krvi ) – pri ochorení pečene,
- znížený albumín ( bielkovina krvnej plazmy, ktorá sa tvorí v pečeni) –
poškodenie pečene
- zvýšené globulíny – chronické ochorenia.
161
Endoskopické vyšetrovacie metódy
Ezofagoskopia - vyšetrenie pažeráka ezofagoskopom, samostatne sa vykonáva výnimočne,
Najčastejšie pri zápalových a nádorových ochoreniach a stenóze pažeráka.
Príprava pacienta - nalačno, individuálne premedikácia, u detí celková anestézia.
Gastroskopia – endoskopické vyšetrenie žalúdka.
Postup pri vyšetrení:
Ideálne je, ak pacient je 8 hodín pred vyšetrením nalačno, aby sme dosiahli optimálne
zobrazenie a bez rizika aspirácie. Ak ide o urgentnú endoskopiu, odsaje sa najprv obsah
žalúdka pomocou nazogastrickej sondy. Podľa stavu pacienta sa pred výkonom podajú
sedatíva. Anestetikom vo forme spreja sa prevedie lokálne znecitlivenie hrdla. Pacient sa uloží
na bok a poučí sa, aby prehltal. V priebehu vyšetrenia sa insufluje malé množstvo vzduchu
k rozopätiu a lepšej prehľadnosti tráviacej trubice.
Kolonoskopia – endoskopické vyšetrenie hrubého čreva od konečníka po slepé črevo.
Zavádza sa flexibílny endoskop, do čreva sa insufluje plyn pre lepšie prezretie sliznice
hrubého čreva. Jej cieľom je odhaliť zdroj krvácania (pri nádorových procesoch, metastázach),
diagnostikovanie Crohnovej choroby, kolitídy, divertikulózy a pod. Podľa dĺžky
vyšetrovaného čreva rozlišujeme sigmoideoskopiu (vyšetrenie anu, rekta a esovitej časti
hrubého čreva), krátku kolonoskopiu (vyšetrenie ľavého tračníku až k lineárnej flexúre)
a totálnu kolonoskopiu ( vyšetrenie celého hrubého čreva vrátane céka a niekedy vyšetrenie aj
terminálneho ilea (Krišková a kol., 2001).
Rektoskopia – endoskopické vyšetrenie konečníka a časti hrubého čreva, kedy je možné
prehliadnuť sliznicu konečníka a dolnej časti esovitej kľučky maximálne do vzdialenosti 25
cm od análneho otvoru. Realizuje sa prostredníctvom rigídneho rektoskopu dlhým asi 20 – 30
cm. Najčastejšie sa vykonáva pri symptómoch súvisiacich s postihnutím anorektálnej oblasti (
tenezmus, hnačka, zápcha, prímes v stolici ).
Príprava pacienta na vyšetrenie:
Rectoskopia – trvanie asi 30 minút.
Deň pred vyšetrením pacient nevečeria, aplikuje sa mu očistná klyzma, ktorá sa urobí aj 2
hodiny pred výkonom.
Poloha pri vyšetrení: koleno – prsná, alebo v ľahu na ľavom boku s pritlačenými kolenami
k hrudníku.
162
Sigmoideoskopia - trvanie sigmoideoskopie 30 minút,. Pacient dva dni pred vyšetrením
dostáva tekutú bezmliečnu stravu, deň pred výkonom o 14.0O hod. a o 17:00 hod. užije X –
PREP. Ráno 2 hodiny pred výkonom sa mu aplikuje klyzma.
Kolonoskopia – trvanie vyšetrenia asi 60 minút. Deň pred vyšetrením pacient dostane raňajky
a obed bez tukov. O 14 hod. dostane X – PREP a veľký pohár vody a potom každú hodinu
pohár vody alebo čaju ( spolu má prijať 2 – 3 l tekutín). V priebehu 5 – 8 hodín po X – PREPE
dôjde k úplnému vyprázdneniu čriev. V deň vyšetrenia pacient už nedostáva raňajky a 3
hodiny pred vyšetrením vypje 1 – 2 šálky vody alebo čaju.
Poloha pri vyšetrení: v ľahu na ľavom boku s mierne pokrčenými dolnými končatinami.
Starostlivosť po vyšetrení:
Sestra uloží pacienta na posteľ. Sleduje a zaznamenáva fyziologické funkcie, defekáciu ( krv
v stolici ), flatulenciu, meteorizmus, črevnú perilstatiku, bolesti brucha (Mikšová, Froňková,
Zajíčková, 2006).
ERCP - endoskopická retrográdna cholangiopankreatikografia
Je to diagnostická aj liečebná vyšetrovacia metóda pri ochoreniach žlčových ciest,
žlčníka a pankreasu. Metóda je kombináciou rtg a endoskopie.
Indikácie: cholestáza nejasnej etiológie, akútna cholangoitida, akútna pankreatitída
Starostlivosť pred vyšetrením
Odoberie sa krv na stanovenie amyláz. Pacient je hospitalizovaný, 24 hodín pred vyšetrením
neje, nepije alkoholické nápoje, nefajčí, piť tekutiny môže bez obmedzenia. Ráno užije len
životne dôležité lieky - na srdce, tlak. Tesne pred výkon sa podáva premedikácia a znecitlivie
sa dutina ústna sprejom pred zavedením fibroskopu.
Postup vyšetrenia
Pacient leží na ľavom boku na vyšetrovacom stole, ústami sa mu zavedie duodenofibroskop
a a cez neho cievka až k ústiu Vaterovej papily, ktorou je podaná kontrastná látka (Verografin)
a naplní sa ductus pancreaticus a žlčovody.
Starostlivosť po vyšetrení
Je dôležitá 24 hod. hospitalizácia pacienta, sledujeme celkový stav , FF, sledujeme výsledky
kontrolných laboratórnych vyšetrení. 2 hodiny po vyšetrení pacient nepije, zvyšok dňa nič
neje, pije len čaj. Po vyšetrení sa môže objaviť ľahká pankreatitída vyvolaná kontrastnou
látkou, ktorá sa rieši diétou. Preventívne sa môžu podať ATB (Mikšová, Froňková, Zajíčková,
2006).
163
PTC – perkutánna transhepatická cholangiografia
Ide o zobrazenie intrahepatálnych žlčovodov po ich naplnení kontrastnou látkou.
Z medzirebria v strednej axilárnej čiare cez kožu a parenchým pravého pečeňového laloku sa
pod skiaskopickou kontrolou zavedie ihla do intrahepatálnych žlčovodov a aplikuje sa
kontrastná látka.
Ultrasonografia
Vyšetrovacia metóda, ktorá využíva schopnosť ultrazvukového vlnenia prenikať tkanivami
a odraziť sa na ich rozhraní. Tkanivá sa delia podľa odrazu ultrazvuku na:
• anechogénne (bez odrazu) – kosť, plyn, cysty, teklutina,
• hypoechogénne – niektoré nádory,
• normoechogénne – parenchymatózne orgány (pečeň, obličky ),
• hyperechogénne – steatóza, cirhóza, niektoré nádory.
Sonografia brucha sa využíva pri diagnostike konkrementov, zhrubnutia steny žlčníka,
zápalov žlčníka, hromadení tekutiny v dutine brušnej, abscesov a pod. Pred vyšetrením je
pacient nalačno a po vyšetrení odchádza domov (Třeska akol., 2003).
Rentgenové vyšetrovacie metódy
Rentgen podľa snímkovania s kontrastom a bez neho sa delí na natívny rtg a kontrastné
rtg.
Natívny snímok brucha
Realizuje sa v stoji a v ľahu k dôkazu zväčšeniu parenchymatóznych orgánov, prítomnosti
konkrementov, voľného plynu v peritoneálnej dutine a v črevách.
Kontrastné rtg vyšetrenie – realizuje sa spredu a zboku a pacientovi sa per os podá
kontrastná látka – síran barnatý, ktorý je vo vode nerozpustný a podáva sa formou suspenzie.
Prostredníctvom kontrastnej náplne sa zobrazia rôzne defekty, vydutiny, prekážky na sliznici
a je možné pozorovať perilstatiku a postup črevného obsahu tráviacim traktom.
164
Najčastejšie kontrastné vyšetrenia:
• Vyšetrenie pažeráka – cieľom vyšetrenia je prehliadnuť perilstatiku pažeráka, jeho
zúženie, perforáciu alebo cudzie teleso. Pred vyšetrením pacient neje, nefajčí, vyzlečie
sa do pol pása. Pri vyšetrení pacient naberie do úst kontrastnú pastu, ktorú podľa
pokynov lekára prehltá. Po vyšetrení môže odísť domov.
• Vyšetrenie žalúdka a duodéna – cieľom je pozorovať pasáž kontrastnej látky pri
prehltaní pažerákom a jej prechod do žalúdka a duodéna. Vyšetrenie sa realizuje
nalačno, 8 hodín pred vyšetrením pacient nesmie nič jesť, príjem tekutín obmedzí na
minimum do 2 hodín pred vyšetrením. Po orientačnej skiaskopii hrudníka a brucha
pacient vypije 1 – 2 dúšky báryovej suspenzie, sleduje sa priechodnosť pažerákom
a žalúdkom. Potom sa v stoji podá zbytok suspenzie (200 – 300 ml) a realizujú sa
cielené rtg snímky žalúdka. Počas vyšetrenia sa podávajú aj lieky, ktoré ovplyvňujú
tonus svaloviny a motiliu žalúdka. Podáva sa injekčne spazmolytikum (Buscopan)
alebo glukagon, ktorý zlepšuje dvojkotrastné vyšetrenie. Po vyšetrení pacient odchádza
domov a je potrebné ho upozorniť, že bude mať svetlú stolicu.
• Vyšetrenie tenkého čreva – enteroklýza – realizuje sa podaním kontrastnej látky
nazogastrickou sondou rovno do duodena. Pred vyšetrením pacient musí byť
dostatočne vyprázdnený. Deň pred vyšetrením zje ako posledné jedlo obed, o 15 hod.
vypije ako poslednú dávku laxačného roztoku ( Fortrans). Pred vyšetrením sa lokálne
znecitlivie sliznica nosa a zavedie sa tenká sonda do duodena. , ktorou sa aplikuje
báryová suspenzia a potom roztok metylcelulózy.
• Vyšetrenie hrubého čreva – irigoskopia, irigografia. Príprava čreva je rovnaká ako
pri enteroklýze. Ako kontrastná látka sa podáva Rectobaryum pomocou rektálnej rúrky
a irigátora (Šafránková, Nejedlá, 2006).
Rádionuklidové vyšetrovacie metódy
Vyšetrenie využivajúce pre organizmus nezávadné izotopy, ktrých žiarenie zachytáva
špeciálna kamera.
• Scintigrafia pečene ( gamagrafia ) – slúži na zistenie veľkosti a tvaru pečene.
Spočíva v i.v. podaní koloidného zlata, ktoré pečeň a slezina vychytávajú.
165
• Dynamická cholescintigrafia – sleduje pohyb určitej látky vychytávanej pečeňou
a vylučovanej žlčou do čreva. Cieľom vyšetrenia je určiť veľkosť pečene ( v okamžiku
ked je rádionuklid v pečeni ) a priechodnosť žlčovodu a žlčníka (Ďuriš, Hulin,
Benadič, 2001).
CT – výpočtová tomografia
Má diagnostický význam pri diagnóze procesov v peritoneálnej dutine ( nádory, abscesy,
akútna a chronická pankreatitída ) a prenikania nádorov tráviacej trubice do okolia vrátane
metastáz.
Magnetická rezonancia - MR
Princípom vyšetrenia je účinok magnetického poľa na vodíkové jadrá v organizme. Takto je
možné rozlíšiť zdravé tkanivo od patologického (steatóza, cirhóza, karcinóm, vrátane tekutiny
( výpotok, krv, hnis ).
Pacient nesmie minimálne 6 hodín pred vyšetrením nejesť, odložiť všetky šperky, kovové
predmety. Ak má kovovú endoprotézu alebo kardiostimulátor, vyšetrenie nesmie byť
vykonané. Uši sú chránené molitanom, oči zatvorené. Dĺžka vyšetrenia je asi 15 – 20 minút
(Ďuriš, Hulin, Benadič, 2001).
Biopsia pečene
Biopsia pečene má diagnostický účel – lekár zavádza punkčnú ihlu do pečene a aspiruje
parenchymatózne tkanivo.
Medzi punkčné vyšetrovacie metódy pečene patrí:
• Perkutánna punkčná biopsia pečene – je indikovaná pri difúznych ochoreniach
pečene, nejasnej hepatomegálii. Výkon sa realizuje pri posteli pacienta.
• Cielená biopsia pečene – cestou laparoskopie. Laparoskopicky sa vyšetruje pečeň,
slezina, zisťujú sa rozšírené cievy pri portálnej hypertenzii, tumorózne zmeny. Výkon
sa uskutočňuje v malej operačnej sále.
Príprava na vyšetrenie:
- poučiť pacienta o podstate vyšetrenia, zhodnotiť FF, zhodnotiť celkový stav pacienta,
- odobrať krv na vyšetrenie KO, počet trombocyto, hemokoagulačné testy – biopsia
môže byť kontraindikovaná ak tieto hodnoty nie sú v norme,
166
- na zníženie rizika krvácania sa aplikuje i.m. K vitamín niekoľko dní pred vyšetrením
(pacienti s ochorením pečene majú nedostatok K vitamínu, ktorý je potrebný na
trvorbu protrombinu),
- zabezpečiť, aby pacient 2 hodiny pred vyšetrením neprijímal nič per os,
- podľa ordinácie lekára aplikovať asi 30 min. pred výkonom sedatíva (Mikšová,
Froňková, Zajíčková, 2006).
Postup vyšetrenia: Pacient leží na vyšetrovacom stole s tvrdým základom - v ľahu na chrbte
s pravou hornou končatinou umiestnenou za hlavou. Miesto vpichu je medzi dvoma dolnými
rebrami na pravej strane, subkostálne pod pravým rebrovým oblúkom. Lekár skalpelom
vykoná malý rez a zavedie punkčnú ihlu do maximálnej hĺbky rýchlym lineárnym pohybom,
odoberie vzorku, vytiahne ihlu a vzorku vpraví do pripravenej odberovej nádoby.
Starostlivosť po výkone:
- ošetriť a sterilne prekryť miesto vpichu,
- uložiť pacienta do polohy v ľahu na pravý bok ( pri polohe na pravom boku sa stlačí
miesto vpichu biopsie na pečeni oproti stene hrudníka a tým sa minimalizuje únik žlče
a krvi miestom vpichu),
- merať a zaznamenávať FF (TK, P, D) v 15 – minútových intervaloch v priebehu 2 – 3
hodín po výkone,
- sledovať miesto vpichu,
- zabezpečiť transport odobratej vzorky tkaniva na vyšetrenie,
- aplikovať i.m. vitamín K podľa ordinácie lekára
- pozorujeme a zaznamenávame subjektívne pocity pacienta (bolesť brucha)
a objektívne príznaky (krvácanie v mieste vpichu). V prípade krvácania aplikujeme
tlakový obväz (Krišková a kol., 2001; Mikšová, Froňková, Zajíčková, 2006).
167
3.2 Ošetrovateľská starostlivosť o pacienta s vredovou chorobou žalúdka a dvanástnika
Vred je slizničný defekt, ktorý preniká cez lamina muscularis mucosae rôzne hlboko do
steny tráviacej trubice. Vyskytuje sa v tráviacej trubici všade tam, kde je prítomná voľná HCl
(Navrátil a kol., 2008). Peptický vred žalúdka a dvanástnika je najčastejším ochorením
tráviaceho traktu. Výskyt vredovej choroby sa uvádza u 3 – 10 % populácie ( 3 – krát častejšie
u mužov ako u žien), pričom dvanástnikové vredy vznikajú skôr u mladších jedincov
a žalúdočné vredy sa častejšie vyskytujú vo vyššom veku.
Definícia ochorenia
Peptický vred žalúdka je slizničný defekt, ktorý vzniká v dôsledku pôsobenia žalúdočnej
šťavy, preniká cez muscularis mucosae a najčastejšie sa vyskytuje v bulbe duodéna, žalúdku
a pažeráka.
Peptický vred dvanástnika je chronické recidivujúce ochorenie, charakterizované výskytom
vredu v duodenálnom bulbe a prítomnosťou Helicobactera pylori.
Etiopatogenéza
V žalúdku sa fyziologicky tvorí kyselina chlorovodíková a pred jej účinkami je sliznica
chránená mucinom a zásaditými látkami. Pri vredovej chorobe vzniká nepomer medzi tzv.
ochrannými (protektívnymi) a agresívnymi faktormi sliznice, ktoré spôsobujú autodigesciu
žalúdočnej sliznice a tak dochádza k jej poškodeniu. Následná kolonizácia poškodenej sliznice
Helicobecterom pylori tak vyvolá jej zápal.
Pri vzniku peptického vredu sa podieľajú dve skupiny vyvolavajúcich činiteľov:
faktory agresívne, ktoré prispievajú k autodigescii žalúdočnej sliznice a ochranné faktory,
ktoré sliznicu žalúdka chránia (Navrátil a kol., 2008).
A, Ochranné (protektívne faktory):
• normálna skladba a množstvo žalúdočného hlienu (mucín),
• neporušená mikrocirkulácia žalúdočnej sliznice,
• sekréty – sliny, alkalická pankreatická šťava,
• regeneračná schopnosť buniek žalúdočného epitelu,
• normálna sekrécia endogénnych prostaglandínov – stimulujú sekréciu,
• hormóny – sekretín, somatostatin.
168
B, Agresívne faktory:
• nadmerná tvorba kyseliny chlorovodíkovej – zvýšenú produkciu spôsobuje kofein,
tein, fajčenie,
• Helicobacter pylori – baktéria, ktorá produkuje proteázu a má toxickometabolický
účinok na sliznicu. Prenáša sa oro – orálne alebo fekál – orálne,
• žlčové kyseliny – prenikajú pri refluxe z duodéna do žalúdka,
• ulcerogénne lieky – nesteroidné antireumatiká, kyselina acetylsalicylová,
kortikosteroidy, ktoré menia fyzikálno – chemickú skladbu žalúdočného hlienu,
• fajčenie, alkohol,
• nitrosamíny,
• stres . (Navrátil a kol., 2008; Šafránková, Nejedlá, 2006).
169
Klinický obraz
Žalúdočný vred – bolesť lokalizovaná v epigastriu pod pravým rebrovým oblúkom.
Bolesť nastupuje krátko po jedle ( 10 min. – 1 hod.). Čím orálnejšie je vred lokalizovaný,
tým častejšie po jedle sa bolesť objavuje. Pacienti majú preto zníženú chuť do jedla
a chudnú. Boja sa jesť pre bolesť a dyspeptické ťažkosti: pyróza, grganie, slinenie, nauzea,
vracanie. Keď vracajú tak po vracaní pociťujú úľavu a vo zvratkoch sa nachádzajú zvyšky
nestrávenej potravy. Nastáva úbytok svalovej hmoty až kachexia. Pacienti sú spaví
a unavení.
Duodenálny vred – bolesť lokalizovaná v epigastriu, ktorá sa objavuje nalačno (dve aj
viac hodín po jedle), niekedy v noci pacienta prebúdza zo spánku. Bolesť je epizodická,
objavuje sa hlavne v jari a v jeseni a trvá 1 – 2 týždne. Bolesť ustúpi po najedení
a antacidách. Bolesť sa často šíri pod pravý rebrový oblúk a napodobňuje tak ochorenie
žlčníka. Pacient často pociťuje pyrózu v dôsledku hyperacidity, regurgitáciu, zápchu.
Vracanie u pacientov je zriedkavé, neprináša úľavu a ide o vracanie žalúdočnej šťavy.
Pacient priberá na hmotnosti, pretože jedlo mu spôsobuje úľavu od bolesti (Třeska a kol.
2003; Lukáš, Žák a kol., 2007).
Priebeh ochorenia
Typický je chronický priebeh t.j. obdobia kľudu sa striedajú s obdobiami akútnych
ťažkostí spôsobených čerstvým vredom. Časť vredov nemá klinické príznaky (tzv. latentné
vredy) a ak sa klinicky prejavia, tak až s komplikáciami. Väčšina vredov sa zhojí
spontánne alebo po konzervatívnej liečbe do 4 – 6 týždňov. Pre stresové
a medikamentózne vredy je typický akútny priebeh s dramatickým klinickým obrazom,
nezriedka s komplikáciami, avšak pri konzervatívnej liečbe a vysadení vyvolávajúcej
príčiny sa väčšinou rýchlo zhoja.
Diagnostika
• Anamnéza – dôležité sú informácie týkajúce sa charakteru, intenzity, lokalizácie,
vyžarovania bolesti a časový údaj. V nekomplikovaných prípadoch je bolesť
minimálna alebo chýba. Naproti tomu prudká, ostrá až zničujúca bolesť sa vyskytuje
u pacientov s perforáciou vredu do brušnej dutiny, čo si vyžaduje okamžité chirurgické
170
riešenie. Bolesť môže byť lokalizovaná v pravom hornom kvadrante (perforácia
duodenálneho vredu) alebo v ľavom hornom kvadrante (perforácia žalúdkového
vredu).
• Gastroskopia – v rámci endoskopie sa realizuje aj biposia z 8 – 10 miest vredu na
dôkaz Helicobacter pylori alebo včasnej diagnostiky karcinómu žalúdka.
• Diagnostické testy na zistenie prítomnosti infekcie Helicobacterom pylori
- dychové testy ( detekcia ureázy z dychu) - zvýšená hladina ureázy symbolizuje
pozitívny Helicobacter pylori,
- dôkaz antigénu Helicobacter pylori v stolici prostredníctvom kvalitatívneho
imunochromatografického testu,
- sérologické vyšetrenie protilátok proti Helicobacter pylori (Ig G) z krvi
• RTG žalúdka metódou dvojitého kontrastu - pozitívny kontrast (baryum) tvorí
povlak sliznice orgánu, ktorý je súčasne rozpätý negatívnym kontrastom (plyn).
K insuflácii plynom se používa Contratin Spofa.
• Ultrasonografia k vylúčeniu cholelitiázy
• Stanovenie gastrinu v sére – príznačné pre vredy pri Zollingerovom – Ellisonovom
syndróme (Klener a kol., 2006; Lukáš a kol.,2005).
Komplikácie
• krvácanie – prejavuje sa ako hemateméza alebo meléna, anémia až hemoragický
šok (hypotenzia, tachykardia, bledá koža so studeným potom, zmätenosť, poruchy
vedomia),
• penetrácia – postupné prenikanie vredu celou stenou žalúdka alebo duodéna do
okolitých orgánov. Najčastejšie penetruje duodenálny vred do pankreasu. Bolesti
pri penetrácii sú úporné, vytrvalé, bez závislosti od jedla a vyžarujúce do chrbta.
Bolesť nereaguje na konzervatívnu liečbu.
• perforácia vredu – rýchle prenikanie vredu stenou žalúdka alebo duodéna do
voľnej brušnej dutiny s následnou peritonitídou alebo do priestorov ohraničených
zrastami s následným vytvorením abscesu. Bolesť pri perforácii je náhla, prudká
spojená s rozvojom peritonitídy a pneumoperitonea a šoku. Pacient zaujíma
nehybnú úľavovú polohu na chrbte s pokrčenými končatinami, napätie brušného
svalstva, doskovité brucho.
171
• stenóza pyloru – príčinou vzniku je zjazvenie v oblasti chronického vredu alebo
spazmus. Svalovina žalúdka hypertrofuje, neskôr sa žalúdok rozširuje a hromadí sa
v ňom potrava. Príznaky: zápach z úst, grganie, zvracanie 1 – 3 x denne väčšieho
množstva natrávenej potravy, nafukovanie, pocity plnosti po jedle, nechutenstvo.
• malígny zvrat – karcinóm žalúdka (Navrátil a kol., 2008; Lukáš, Žák a kol., 2007).
Liečba žalúdočného a duodenálneho vredu
• Režimové opatrenia:
- zabezpečiť fyzický kľud,
- zabezpečiť duševný kľud a dostatok spánku,
- dodržiavanie zásad racionálnej životosprávy a výživy: dôležitá je pravidelnosť
v stravovaní, dlhý nočný spánok a antistresové aktivity,
- úprava stravy s vylúčením kávy, silného čaju, alkoholu, colových nápojov, nemastné,
nekorenené jedlá, diéta č. 2 – šetriaca,
- zákaz fajčenia alebo jeho obmedzenie,
- vysadenie ulcerogénnych liekov – salicyláty, nesteroidné antireumatiká,
- hospitalizácia pacienta je nevyhnutná len pri komplikáciach vredu (Navrátil a kol.,
2008).
• Farmakoterapia - zameraná na posilnenie ochranných faktorov a potlačenie
agresívnych faktorov.
Lieky pôsobiace proti agresívnym faktorom:
- antacidá – neutralizujú HCl (Anacid, Anacid susp., Maalox, Gastrogel), podávajú sa
medzi jedlami
- anticholinergiká – Gastrozepin, Oxyphenon, podávajú sa pol hodiny pred jedlom –
majú veľa nežiadúcich účinkov: zápcha, sucho v ústach, búšene srdca,
- H2 blokátory – redukujú tvorbu HCl a pepsínu: Ranitidin, Quamatel, Famotidin –
liečba trvá 4 – 5 týždňov, podávajú sa počas jedla
172
- Blokátory protónovej pumpy – tĺmia produkciu HCl (Helicid, Losed, Gasec)
- Antibiotiká pri pozitivite infekcie Helicobacterom pylori.
Lieky podporujúce ochranné faktory:
- sukralfát ( Venter), kryje vredový defekt, užívajú sa pol hodiny pred jedlom
- prostaglandiny (Misoprostol, Enprostil)
- soli bismutu – krycie účinky na vred a baktericídny účinok na Helicobacter pylori
• Chirurgická liečba – pri komplikovaných vredoch resekčné výkony typu Bilroth I,
Bilroth II, supraselektívna vagotomia (Šafránková, Nejedlá, 2006).
Ošetrovateľský manažment
Najčastejšie ošetrovateľské problémy:
• Bolesť v dôsledku defektu na sliznici žalúdka
• Dyspeptické problémy
• Potencionálne riziko zníženia objemu telesných tekutín v dôsledku krvácania,
opakovaného zvracania
• Poruchy spánku (bolesť na lačno pri duodenálnom vrede)
• Poruchy výživy
o zvýšený príjem potravy (duodenálny vred)
o znížený príjem potravy (žalúdočný vred)
• Znížená výkonnosť v dôsledku únavy
• Nedostatok informácii o prevencii a liečbe ochorenia
• Potencionálne riziko vzniku komplikácii
Ciele ošetrovateľskej starostlivosti:
- Zmierniť bolesť
- Stabilizovať objem telesných tekutín
173
- Minimalizovať dyspeptické ťažkosti
- Zachovať fyziologický príjem výživy
- Zlepšiť fyzickú výkonnosť pacienta a psychickú pohodu
- Informovať pacienta o ochorení, životospráve, diétnych opatreniach
Ošetrovateľská starostlivosť:
Pacienta prijímame na chirurgické alebo interné oddelenie, podľa štádia ochorenia. Je
dobré prijať pacienta na izbu, kde bude mať dostatok pokoja. Pacient má voľný pohybový
režim, zabezpečíme mu dostatok odpočinku.
Intervencie sestry:
- posudzovať bolesť – celková anamnéza bolesti (lokalizácia, charakter, intenzitu,
vyžarovanie, faktory ovplyvňujúce bolesť, závislosť na jedle a dennej dobe). Pomôcť
pacientovi zaujať úľavovú polohu na boku, podávať analgetiká a sledovať ich účinok.
- monitorovať vyprázdňovanie stolice, anamnéza stolice (množstvo, farba, konzistencia,
prímesi, zápach, melénu, hnačku)
- ak sa vyskytne meléna, zabezpečiť kľud na lôžku, odobrať krv na KO, krvnú skupinu
a Rh faktor, monitorovať FF
- monitorovať nauzeu, vracanie (množstvo, obsah, farba),
- pri hemateméze privoláme lekára, posúdime či ide o čerstvú alebo natrávenú krv (
vzhľad kávovej usadeniny), uložiť pacienta do Fowlerovej polohy, priložiť na
podbruško vak s ľadom, zabezpečiť pacientovi emitnú misku, buničitú vatu
a nepodávať nič per os, zaistiť žilu intravenóznou kanylou v prípade ordinovanej
infúznej terapie, ukľudniť pacienta, odobrať krv na KO, krvnú skupinu a Rh faktor,
- merať a zaznamenávať fyziologické funkcie – TK, P, TT, orientáciu, stav vedomia
hlavne pri krvácaní, anémii,
- všímať si príznaky perforácie, penetrácie, pylorostenózy – náhla prudká zmena bolesti
alebo neustupujúca bolesť
- sledovať stav výživy pacienta, monitorovať a zaznamenávať 2 x týždenne hmotnosť
pacienta,
- starostlivosť o výživu - zabezpečiť diétu č.2 - šetriacu
- zabezpečiť kľudné prostredie, dostatočný psychický a fyzický odpočinok,
- posúdiť schopnosť sebaopatery a pomáhať pri aktivitách, ktoré pacienta veľmi
vyčerpávajú,
174
- starostlivosť o spánok a odpočinok: vyvetrať izbu, úprava lôžka pred spaním,
vykonanie hygieny, masáže chrbta hlavne u dlhodobo ležiacich, asistujeme pri podaní
liekov na spanie, sledujeme ich účinok.
- starostlivosť o psychický stav pacienta: komunikovať s pacientom, viesť ho
k pozitívnemu mysleniu, všímať si a zaznamenávať prejavy strachu, uzavretosť,
- naučiť pacienta rôznym spôsobom relaxácie, a ako eliminovať stres,
- vysvetliť nutnosť dodržavania pravidelného denného režimu,
- zabezpečiť konzultáciu s diétnou sestrou, spracovať optimálny nutričný plán.
- poskytnúť dostatok informácii, viesť pacienta k aktívnej spolupráci pri liečbe,
Edukácia pacienta:
- poučiť o dodržiavaní diéty
- poučiť o vhodných potravinách: konzumovať stravu s vyšším obsahom mlieka
a netučných mliečnych výrobkov, bohatú na vláknnu, tmavé pečivo, nenafukujúcu
zeleninu v surovom i dusenom stave, hydinu, králičie mäso,
- poučiť o nevhodných potravinách: tučné mäsá, divina, mastné, dráždivé a korenené
jedlá, údeniny, surový cesnak a cibuľu
- z nápojov nie sú vhodné alkohol, čierna káva, silný čierny čaj na lačno, colové nápoje,
nápoje s obsahom oxidu uhličitého,
- poučiť o vhodnej a nevhodnej úprave stravy (odporučiť pri príprave stravy varenie
a dusenie),
- poučiť o prijímaní stravy v pravidelných intervaloch 6 – 7 x za deň v menších
dávkach,
- Potrava má mať primeranú teplotu, treba ju prijímať v pokoji, neponáhľať sa
a dôkladne ju pohrýzť,
- piť dostatok tekutín – bylinné čaje, nechtík, repík, mäta pieporná, alkalické minerálne
vody,
- poučiť pacienta o užívaní liekov a ich nežiadúcich účinkoch,
- poučiť pacienta o sebapozorovaní – prítomnosť bolesti v závislosti od jedla, zvýšenej
psychickej záťaže,
- poučiť o nutnosti monitoringu stolice – meléna,
- poučiť o potrebe pravidelných kontrol u lekára (dispenzarizácia pacienta).
175
3.3 Ošetrovateľská starostlivosť o pacienta s chronickým nešpecifickým zápalom čreva
Chronické nešpecifické zápalové choroby čreva su závažným medicínskym a sociálno-
zdravotnickym problémom, s pokračujúcim nárastom incidencie a prevalencie najmä vo
vyspelých krajinách sveta. Najvýznamnejšími nozologickými jednotkami v tejto skupine
chorôb sú Crohnova choroba (Morbus Crohn) a ulcerózna kolitída (Colitis ulcerosa).
Definícia
Crohnova choroba – ide o nešpecifické granulomatózne zápalové ochorenie, ostro
ohraničené, postihujúce všetky vrstvy črevnej steny. Môže postihnuť ktorúkoľvek oblasť
medzi ústnou dutinou a konečníkom, prevažuje však ileum a kolon. Typický je chronický
priebeh s akútnymi exacerbáciami a remisiami. Zápal postihuje rôzne dlhý úsek čreva, niekedy
na viacerých miestach súčasne.
Ulcerózna kolitída je chronický nešpecifický zápal povrchových vrstiev sliznice
hrubého čreva. Postihuje rectum a šíri sa proximálne do rôznej vzdialenosti hrubého čreva.
Ostatné časti tráviacej rúry nie sú postihnuté.
Etiopatogenéza
Crohnova choroba
Príčina ochorenia nie je známa, ale predpokladá sa pôsobenie viacerých faktorov s genetickou
predispozíciou:
- baktérie, vírusy,
- vplyv vonkajšieho prostredia a životného štýlu,
- strava - nedostatok vlákniny v potrave, nadbytok rafinovaného cukru,
- potravinové alergény,
- fajčenie, stres,
- autoimunitný mechanizmus zápalu
Ulcerózna kolitída
Príčina nie je presne známa, avšak mnohé skutočnosti svedčia o autoimunitnom pôvode
ochorenia. Častý rodinný výskyt poukazuje na genetické vplyvy vzniku ochorenia.
V etiopatogenéze zohrávajú úlohu aj lokálne vplyvy infekčných a potravinových faktorov.
176
Psychický stres, podobne ako respiračné infekty, gravidita a nesteroidné antireumatiká môžu
pôsobiť ako spúšťací mechanizmus.
Klinický obraz
Crohnova choroba
Crohnova choroba prebieha v týchto fázach:
- prvý atak – prvá klinická manifestácia choroby,
- relaps – opakovaná exacerbácia choroby,
- remisia – klinicky asymptomatická, ale s pretrvávajúcou aktivitou preukázanou
laboratórne, histologicky, endoskopicky a rentgenologicky),
- recidíva – exacerbácia ochorenia v pôvodne nepostihnutej lokalizácii.
Medzi najčastejšie príznaky ochorenia patria:
- Hnačka alebo zápcha
- Dyspeptický syndróm
- Chudnutie
- Zvýšená únava
- Anémia
- Bolesť brucha rôznej intenzity
- Mimočrevné príznaky: zápal očných spojoviek, kože a kĺbov
Ulcerózna kolitída
Najčastejšími príznakmi ochorenia sú časté stolice sprímesou hlienu, hnisu a krvi. Klinický
obraz závisí od rozsahu a závažnosti zápalu. Podľa rozsahu rozoznávame rektálny tvar,
ľavý tvar a totálny tvar.
• Rektálny tvar - postihnutý je len konečník. Prejavuje sa rektálnym syndrómom – časté
bolestivé nutkanie na stolicu s odchodom malého množstva stolice, s prítomnosťou
krvi, hnisu a hlienu. Stolica je kašovitá nie je však schopná udržať sa v zápalovo
zmenenom konečníku. Celkové príznaky, ako aj laboratórne zmeny nie sú prítomné.
• Ľavý tvar - postihnutý je konečník aj sigma, prípadne aj vzostupné črevo. Prejavuje sa
kolitickým syndrómom – kašovitá až vodnatá hnačka s prímesou krvi, hnisu a hlienu.
Defekácii zvyknú predchádzať kŕčovité bolesti brucha, ktoré po nej ustupujú. Môžu
byť prítomné celkové príznaky ako nechutenstvo, chudnutie, subfebrility a laboratórne
zmeny.
177
• Totálny tvar – pankolitída. Prejavuje sa kolitickým syndrómom, celkové príznaky
a laboratórne zmeny sú výrazné (Klener a kol., 2006).
Podľa závažnosti klinických a laboratórnych prejavov črevného zápalu môžeme aktívnu
ulceróznu kolitídu deliť na ľahkú, strednú a ťažkú formu, resp. na ľahký, stredný a ťažký atak.
• Ľahký atak je charakterizovaný maximálne štyrmi stolicami za deň, s malou prímesou
krvi v stolici, pulzová frekvencia a telesná teplota je v norme, anémia nebýva alebo
len ľahkého stupňa, sedimentácia je len mierne zrýchlená. Ľahké ataky bývajú pri
rektálnom tvare ochorenia.
• Stredne ťažký atak s piatimi až ôsmimi stolicami za deň, s výraznejšou prímesou krvi,
subfebrilitami do 37,8 C je prechodom medzi ľahkým a ťažkým atakom.
• Ťažký atak s viac ako ôsmimi stolicami za deň, výrazná prímes krvi, prítomná je
tachykardia, febrility, anémia stredne ťažkého až ťažkého stupňa, vysoké hodnoty
sedimentácie. Ťažké ataky sú typické pre totálny tvar a je nevyhnutná hospitalizácia
(Kohout, Pavlíčková, 2006).
Komplikácie ochorenia
Crohnova choroba
• Perforácia – ojedinele voľná s následným vznikom peritonitídy, častejšie skryté
s rozvojom abscesu
• Píšťaly – perianálne, do močového mechúra alebo močovodu s následnou
pyelonefritídou, do vagíny, s povrchom tela
• Stenózy – izolované alebo mnohopočetné, dlhé od niekoľko milimetrov až po niekoľko
centimetrov.
• Fisúra alebo absces – porušenie integrity čreva a následné vniknutie baktérií do črevnej
steny
• Kolorektálny karcinóm – je vzácny, častejšie u colitis ulcerosa
• Mimočrevné komplikácie - artritídy, keratokonjuktivitídy a pod (Šafránková, Nejedlá,
2006).
178
Ulcerózna kolitída
Najzávažnejšou komplikáciou je toxické megakolon – paralytický ileus v dôsledku toxicko
– zápalového poškodenia celej črevnej steny, ktorý vedie k rozvoju toxického šoku:
horúčka s triaškou, tachykardia, hypotenzia. Perforácia čreva s peritonitídou, masívne
krvácanie a závažná stenóza sú zriedkavé. Pri totálnom tvare trvajúcom dlhšie ako 10
rokov prudko stúpa riziko karcinómu – nutné sú každoročné kolonoskopické kontroly.
Diagnostika
Crohnova choroba
- Ultrasonografia
- kolonoskopia s biopsiou
- rtg – kontrastné vyšetrenie tenkého čreva – enteroklýza alebo rtg – kontrastné
vyšetrenie hrubého čreva – irigoskopia
- laboratórne vyšetrenia – anémia, nedostatok železa, zvýšená sedimentácia (Kohout,
Pavlíčková, 2006).
Ulcerózna kolitída
- vyšetrenie per rectum – na prste je prítomná krv
- laboratórne vyšetrenie – zvýšená sedimentácia, leukocytóza, pokles hemoglobínu,
zvýšená hodnota CRP. Pri ťažkých formách: hypoalbuminémia, hyposiderémia.
- rektoskopia a kolonoskopia spojená s biopsiou. Aktívne ochorenie má
v endoskopickom obraze niekoľko štádií: 1. štádium granulácií, 2. štádium krvácania,
3. štádium hnisania, 4. štádium vredov, 5. štádium ulceropolypózne.
Liečba
Crohnova choroba
Celková liečba je zameraná na zmiernenie prejavov exacerbácie a udržanie fázy remisie.
• Konzervatívna liečba – závisí od lokalizácie, rozsahu a aktivity ochorenia. Patrí sem:
- bezvyšková diéta alebo parenterálna výživa,
- sulfonamidy – Sulfasalazin (Salofalk supp., tbl., klyzma), mesalazin
- kortikoidy per os, i.v., prednizolon 60 mg nárazovo, vzhľadom k nežiadúcim účinkom
nie sú vhodné na udržiavaciu liečbu,
- ATB širokospektrálne,
- H 2 blokátory,
179
- Substitučná liečba – Fe, vitamíny, minerály,
- Imunosupresíva pri neúčinnosti kortikoidov – azathioprin, methotraxát, cyklosporín –
efekt až po 6 – 8 týždňoch liečby.
• Chirurgická liečba: indikovaná len pri komplikáciach alebo pri zlyhaní konzervetívnej
liečby a cieľom je zachovanie čo najväčšej časti čreva – ileostómia, kolostómia.
Realizujú sa aj tzv. strikturoplastiky – mikroincízia stenóz a resekcia čreva
(Červenková, 2009; Šafránková, Nejedlá, 2006).
Ulcerózna kolitída
• Nutričná liečba. Pri ľahkých formách s postihnutím rekta podávame stravu s nízkym
obsahom zvyškov, bohatú na bielkoviny a jednoduché cukry, s obmedzením tukov
a rafinovaného cukru. Pri malnutrícii alebo ťažkom priebehu prechádzame na enterálnu
výživu. Indikáciou totálnej parenterálnej výživy je ťažká forma a toxické megakolon.
Počas remisie sa odporúča pestrá racionálna strava bez zásadných obmedzení.
• Medikamentózna liečba. Liekom voľby sú aminosalicyláty ( Salofalk, Pentasa). Ak sú
aminosalicyláty neúčinné pridávame do liečby kortikoidy ( lokálne alebo systémovo ).
Ak sú na udržanie remisie potrebné kortikoidy snažíme sa ich pre nežiadúce účinky
nahradiť imunosupresívne účinkujúcim azathioprinom ( Imuran ).
• Chirurgická liečba. Je indikovaná pri komplikáciách ( toxické megakolon, perforácia,
masívne krvácanie ), pri zlyhávaní konzervatívnej liečby ťažkého ataku a pri náleze
ťažkej dysplázie epitelu sliznice – prevencia rakoviny (Lukáš, 2001, ; Navrátil a kol.,
2008).
Ošetrovateľský manažment
Najčastejšie ošetrovateľské problémy:
• Porucha vyprázdňovania hrubého čreva – hnačka, zápcha
• Bolesť brucha v súvislosti so zvýšenou perilstatikou čreva
• Deficit objemu tekutín v súvislosti s hnačkami a nechutenstvom
• Zmeny v príjme potravy – menší príjem než je telesná potreba
• Intolerancia aktivity v súvislosti s únavou, bolesťou
• Úzkosť spojená s neschopnosťou vyrovnať sa s ochorením
• Nedostatok vedomosti o diétnom režime v súvislosti s neschopnosťou získať
informácie
180
Ciele ošetrovateľskej starostlivosti:
- Upraviť vyprázdňovanie hrubého čreva
- Zmierniť bolesť
- Stabilizovať objem telesných tekutín
- Udržať pacientovu hmotnosť
- Redukovať úzkosť u pacienta
- Poučiť o diétnom režime
Ošetrovateľská starostlivosť:
Pacient je prijatý na interné oddelenie z dôvodu stanovenia diagnózy a následnej liečby.
Pacient má voľný pohybový režim s dostatkom odpočinku na posteli.
Intervencie sestry:
- monitorovať bolesť – typ, charakter, lokalizácia, vyžarovanie, intenzita, začiatok
bolesti (pred alebo po jedle, cez noc, pred vyprázdnením)
• mierna ustupujúca bolesť po vyprázdnení, lokalizovaná v hypogastriu,
• intenzívnejšia, lokalizovaná v pravom hornom kvadrante brucha imitujúca
apendicitídu, vyskytuje sa pri postihnutí terminálneho ilea,
• kŕčovitá bolesť v závislosti od príjmu potravy, 1 – 2 hodiny po jedle
- monitorovať stolicu – konzistenciu, frekvenciu, farbu, prímesy (krv, hlien)
• hnačka – počet stolíc denne býva vyšší pri postihnutí hrubého čreva
• zápchou sa prejaví zužovanie čreva
- monitorovať a zaznamenávať telesnú hmotnosť pacienta
- monitorovať a zaznamenávať stav hydratácie pacienta (turgor kože, stav slizníc, merná
hmotnosť moču)
- monitorovať a zaznamenávať laboratórne hodnoty – hlavne elektrolyty, informovať
lekára
- zabezpečiť hydratáciu pacienta
- pri ťažkom akútnom zápale je vhodné vylúčiť stravu per os a nahradiť parenterálnou
alebo enterálnou výživou
- venovať zvýšenú pozornosť koži v okolí konečníka po každej defekácii
- zabezpečiť pacientovi čistú a suchú bielizeň
- posúdiť vplyv choroby na aktivity pacienta – sledovať vitálne funkcie a iné prejavy
únavy
181
- viesť pacienta k pravidelnému striedaniu aktivity a odpočinku
- v akútnom štádiu ochorenia odporučiť pokoj na posteli,
- pomáhať pacientovi pri výkonoch, ktoré ho nadmerne vyčerpávajú,
- zhodnotiť psychický stav pacienta a schopnosť vyrovnať sa so situáciou
- podnecovať pacienta, aby vyjadroval svoje obavy
- naučiť pacienta vyhýbať sa stresu a používať techniky na zvládanie stresových situácií
- sledovať nežiadúce účinky liekov:
• Sulfasalazín – bolesti brucha, nauzea, vracanie, nechutenstvo, kožné prejavy,
zmeny KO, zvýšené hodnoty ALP,
• Kortikoidy – zvýšená chuť do jedla, poruchy výmeny elektrolytov,
osteoporóza, útlm hypofýzy, psychické zmeny – od eufórie po anxietu,
• Sulfonamidy a salicylátové deriváty – Pentasa, Salofalk – bolesti hlavy, svalov,
nauzea, závraty, pruritus, vypadávanie vlasov,
• Imunosupresíva – útlm krvotvorby, toxické poškodenie pečene, pneumónia,
alergické reakcie, hypertenzia.
Edukácia o dietoterapii:
- v akútnom stave sa podáva bielkovinová, bezvyšková diéta - bráni dráždeniu sliznice
čreva a zabezpečuje zvýšený podiel bielkovín, ktoré sa strácajú stolicou,
- po odznení akútneho štádia: konzumovať stravu 5 – 6 krát denne v menších dávkach,
vyhýbať sa nadmernému rozšíreniu žalúdka a stimulácii perilstatiky,
- viesť si zoznam jedál a nápojov, ktoré spôsobujú ťažkosti,
- doporučiť príjem potravín, ktoré udržujú normálne zloženie črevnej flóry (kyslé
mlieko, jogurty), ak na tieto potraviny pacient nereaguje zvýšenou perilstatikou,
bolesťami brucha, hnačkou
- vyhýbať sa nevhodným jedlám, ktoré zvyšujú motilitu GITU: tučné a vysmážané
mäso, konzervy, údeniny, nafukujúca zelenina, strukoviny, surové ovocie so šupkou
a zrniečkami, orechy, múčniky z kysnutého cesta, alkohol, nápoje s oxidom uhličitým
- doporučiť doplnky stravy: vitamín B 12, B – komplex, C, zinok a probiotiká
- v spolupráci s diétnou sestrou vypracovať vzorový jedálny lístok
- zapájať rodinu do procesu edukácie
182
3.4 Ošetrovateľská starostlivosť o pacienta s cirhózou pečene
Cirhóza pečene je chronické pečeňové ochorenie charakterizované difúznou
deštrukciou a regeneráciou pečeňových parenchýmových buniek, so zmnožením spojivového
tkaniva, čo vedie k dezorganizácii vaskulárnej a lobulárnej architektoniky pečene. Všetky
cirhózy pečene sú charakterizované triádou zmien: nekrózou, regeneráciou a jazvením.
Etiopatogenéza
Cirhóza pečene má rôznu etiológiu. V našom regióne sú v popredí dva etiologické
činitele: vírusové hepatitídy typu A, B, C, D a abúzus alkoholu. Cirhóza pečene môže
vzniknúť aj pri niektorých metabolických chorobách ( Wilsonova choroba – nadmerné
ukladanie medi v organizme, hemochromatóza – kumulácia železa v pečeni). Sekundárna
biliárna cirhóza vzniká pri obštrukcii žlčových ciest. Srdcové zlyhávanie s poruchou odtoku
krvi z pečene môže viesť ku kardiálnej cirhóze. Ďalšou príčinou cirhózy môžu byť
hepatotoxické lieky ako napríklad metotrexát, paracetamol v dávke nad 3g/24 hod., masívne
dávky vitamínu A (Žiaková, Galajda, Šutarík, 2003; Bayer, Eliašová, 2006).
Klinický obraz
Rozoznávame kompenzované a dekompenzované štádium cirhózy pečene. Pri
kompenzovanej pečeňovej cirhóze je pečeň ešte schopná klinicky kompenzovať poruchu
svojej činnosti. Pacient buď nemá nijaké ťažkosti a chorý o nej ani nevie, alebo sú neveľké
a nešpecifické. Zo subjektívnych ťažkostí pacienti majú tieto nešpecifické ťažkosti:
- ľahký dyspeptický syndróm: dyskomfort pri trávení, bolesti v pravom podrebrí,
neznášanlivosť niektorých jedál hlavne tučných, meteorizmus, vracanie, nauzea, zápcha,
- hypomenorea až amenorea,
- ikterus,
- krvácavé prejavy (epistaxa, hematómy, petechie),
- únava, nevýkonnosť, malátnosť,
- hepatosplenomegália,
- na ramenách, chrbte a prsiach - pavúčikovité névy,
- pečeň býva zväčšená a tuhá, slezina nie je zväčšená (Žiaková, Galajda, Šutarík, 2003).
183
Dekompenzovaná pečeňová cirhóza - v tomto štádiu pečen už nie je schopná
kompenzovať poruchu svojej funkcie, postupne sa rozvíja obraz zlyhávania pečene a portálnej
hypertenzie. Príčinou dekompenzácie bývajú stavy nadmerne zaťažujúce pečeň: infekcie,
fyzická záťaž, alkohol, krvácanie do GIT a podobne. Pacient prichádza s rôznymi
subjektívnymi ťažkosťami ako sú:
- subfebrílie, ale môže byť aj hypotermia,
- ascites (200 ml sa zistí USG, fyzikálne až 2 – 3 l), zloženie – transudát, svetložltá, číra
tekutina
- brušná stena je často ochabnutá
- portálna hypertenzia (trvalé zvýšenie tlaku v portálnej oblasti), jej dôsledkom vznikajú
pažerákové varixy, caput medusae, pavúčikovité névy, hemoroidy,
- pečeňová encefalopatia (zmeny osobnosti, apatia, dezorientácia),
- ikterus,
- impotencia,
- artralgia, bolesti v krížovej oblasti,
- pery a jazyk červené, vyhladené, paličkovité prsty, u mužov mizne ochlpenie na hrudi,
- vychudnutie,
- v pokročilých štádiách je typická facies cirhotica – vpadnuté spánky, vystúpené lícne kosti,
špinavožltá farba kože, rozšírenie žíl na nose,
- ak ochorenie progreduje, vzniká pečeňová encefalopatia (zmeny osobnosti, apatia,
dezorientácia), ktorej posledným štádiom je hepatálna kóma.
Najčastejšou príčinou smrti pri dekompenzovanej pečeňovej cirhóze je pečeňová kóma a
krvácanie z pažerákových varixov (Žiaková, Galajda, Šutarík, 2003; Šafránková, Nejedlá,
2006).
Diagnostika
Kompenzovaná cirhóza
Klinicky sa zistí tvrdá, zväčšená pečeň, pavúčikovité névy, perimaleolárne edémy.
Laboratórne sú zvýšené hodnoty ALT, AST, bilirubín v sére, ELFO – znížený albumín,
zvýšené gamaglobulíny (hlavne Ig G), predĺžená zrážanlivosť, pretože sa tvorí málo
protrombínu v krvi ( podanie vitamínu K je neúčinné). V moči je pozitívny urobilinogén
(znížená schopnosť vychytávania urobilinogénu z krvi poškodenou pečeňovou bunkou)
184
a bilirubín (zvýšený únik priameho bilirubínu z poškodených hepatocytov do krvi a následne
do moča).
Dekompenzovaná cirhóza
Diagnostikuje sa rovnako ako kompenzovaná plus laboratórne sa zisti anémia,
trombocytopénia, leukopénia a zvýšená FW. Diagnózu cirhózy pečne môže podporiť
sonografia pečene. O portálnej hypertenzii svedčí endoskopický dôkaz pažerákových varixov
a hemoroidov, sonografický nález zväčšenej sleziny, ascitu adopplerovské vyšetrenie prietoku
v portálnej žile.
Liečba
• Režimové opatrenia – všetci pacienti s cirhózou pečene by mali dodržiavať
kľudový režim
• Diétne opatrenia – abstinencia alkoholu, pečeňová diéta – nedráždivá, nízkotučná
diéta s dostatkom bielkovín a vitamínov
• Náhrada vitamínov – podávajú sa vitamíny rozpustné v tukoch: A, D, E ,K.
Prevencia ochorenia kostí spočíva v podávaní vitamínu D, kalcia.
• Hepatoprotektíva – Flavobion, Lpovitan, Esentiale, Hepabene.
• Transplantácia pečene – pri operácii pacientov s cirhózou je potrebné počítať so
zvýšeným krvácaním (Zavoral, Venerová, 2007).
Komplikácie
• Krvácanie z pažerákových varixov
Je jedným z najzávažnejších stavov u pacientov s pečeňovou cirhózou a portálnou
hypertenziou. V liečbe akútneho krvácania z pažerákových varixov je metódou voľby
endoskopické ošetrenie (transezofageálna sklerotizácia varixov) spolu s farmakologickou
liečbou znižujúcou portálny pretlak (vasopresín, somatostatín). Recidívam krvácania sa
snažíme zabrániť znižovaním portálneho tlaku. Podávame beta – blokátory (Trimepranol),
nitráty ( Iso Mack f.). Taktiež podávame lieky na znižovanie žalúdočnej sekrécie
a predchádzanie refluxu žalúdočného obsahu do pažeráka (antacidá, prokinetiká). Pri
masívnom recidivujúcom krvácaní je indikovaný chirurgický zákrok (opichy pažerákových
varixov, portokaválne anastomózy na zníženie portálneho tlaku).
185
• Pečeňová encefalopatia
Je to súbor neurologických a psychiatrických príznakov, ktoré vznikajú v súvislosti
s pečeňovou insuficienciou. Pacient môže mať najprv zmeny nálady, poruchy spánku,
postupne je zmätený, dezorientovaný miestom a časom, objavuje sa porucha vedomia až
kóma. Na rozvoj pečeňovej encefalopatie nás v počiatočných štádiách upozorní konštruktívna
apraxia – pacient nie je schopný vykonať prstami rúk jemné a účelné pohyby a flapping tremor
– plápolavý tras rúk v zápästí pri predpažených horných končatinách.
Pečeňová encefalopatia vyžaduje zníženie amoniaku v sére, ktorý encefalopatiu zhoršuje.
Okrem bezbielkovinovej diéty podávame laktulózu, ktorá znižuje amoniak (Duphalac,
Solvay). Nakoľko amoniak vzniká v čreve činnosťou baktérií, ovplyvňujú ich aj antibiotiká
(Lukáš, Žák a kol.,2007).
• Ascites
Ide o voľnú tekutinu v brušnej dutine. Jej tvorba súvisí s pretlakom v portálnom riečišti
a zníženou hladinou albumínu (tvorba opuchov DK).Množstvo tekutiny v brušnej dutine môže
dosahovať až 10 – 20 litrov. Základom liečby je neslaná diéta (prívod soli pod 3 g/ deň)
a pokoj na lôžku. Na redukciu ascitu podávame aj diuretiká (Verospiron, Furosemid).
Diuretická lečba sa musí monitorovať, aby sa včas zachytili možné komplikácie: tekutinový
a elektrolytový rozvrat s rozvojom encefalopatie. Preto je potrebné denne merať obvod brucha,
hmotnosť pacienta, sledovať integritu kože (Lukáš a kol., 2005).
Ďalšou liečebnou metódou je punkcia ascitu – odobratie tekutiny (ascitu) z peritoneálnej
dutiny cez brušnú stenu pomocou punkčnej ihly. Slúži na diagnostiku ascitickej tekutiny
(transudát, exudát, nádorový, zápalový ascites), ale aj na liečbu rezistentného ascitu.
Príprava pacienta:
- vysvetliť podstatu a priebeh výkonu,
- monitorovať FF a stav vedomia,
- odvážiť pacienta a odmerať obvod brucha vo výške pupka,
- zabezpečiť vyprázdnenie močového mechúra,
- zabezpečiť polohu pacienta: poloha na chrbte alebo v sede.
Počas punkcie sestra asistuje lekárovi, odoberie sa vzorka punktátu do sterilnej skúmavky na
vyšetrenie. Množstvo odobratého punktátu sa má odmerať, odmeria sa hustota, posúdi farba,
vzhľad, prímesy.
186
Starostlivosť po výkone:
- odmerať a zaznamenať FF, zhodnotiť celkový stav pacienta,
- zabezpečiť vhodnú polohu pacienta – v polosede s pokrčenými dolnými
končatinami
- sledovať nežiadúce prejavy: bledosť, dyspnoe, potenie, tachykardia –
prejavy hypovolemického šoku v dôsledku straty tekutín,
- odmerať a zaznamenať obvod brucha, odvážiť pacienta,
- sledovať miesto vpichu (krvácanie, presakovanie, opuch, bolestivosť),
- podľa stavu a ordinácie lekára podať analgetiká (Mikšová, Froňková, Zajíčková,
2006).
• Hepatálna kóma
Je výsledkom akumulácie amoniaku a iných toxických metabolitov v krvi, pretože bunky
poškodenej pečene nestačia detoxikovať toxické látky (amoniak na ureu). Včasné symptómy
hepatálnej kómy je mentálne poškodenie a motorické poruchy. Pacienti bývajú spaví cez deň
a majú insomniu v noci. Majú tremor na rukách, poruchu písania a nevedia jednoduché
počtové výkony. Pri vzostupe amoniaku dochádza k hepatálnej kóme s rozvojom hepatálnej
encefalopatie, poruchám dychu (Cheyneho-Stokesovo dýchanie s apnoickými pauzami),
k hypotenzii, arytmii, obehové a respiračné zlyhávanie až šokový stav.
Princípy manažmentu hepatálnej komy:
- sledovať pacienta s nastupujúcou hepatálnou kómou,
- merať a zaznamenávať vitálne funkcie každé 4 hodiny,
- sledovať denne hodnoty amonikau v sére,
- pri vzniku hepatálnej kómy je potrebné výrazne redukovať príjem bielkovín,
- redukovať rezorbciu amonikau (neomycín, laktulóza, klyzmy),
- monitorovať elektrolytový stav (Žiaková, Galajda, Šutarík, 2003).
Ošetrovateľský manažment pri cirhóze pečene
Najčastejšie ošetrovateľské problémy:
• Porucha výživy v súvislosti s anorexiou a dyspeptickými ťažkosťami
• Zvýšený objem telesných tekutín v dôsledku portálnej hypertenzie
• Zmenená integrita kože súvisiaca s edémom, ascitom
• Intolerancia aktivity súvisiaca s únavou, stratou svalovej sily
187
• Znížené sebahodnotenie v súvislosti so zmenami telesného vzhľadu
• Riziko krvácania do GITU v súvislosti s portálnou hypertenziou
• Riziko hypovolemického šoku v dôsledku nadmernej straty telesných tekutín
Ciele ošetrovateľskej starostlivosti:
- Znížiť dyspeptické ťažkosti diétnymi opatreniami
- Stabilizovať objem telesných tekutín
- Zachovať neporušenú integritu kože
- Znižovať riziko komplikácii pravidelným sledovaním FF a stavu pacienta
- Podporovať pacienta psychicky
Ošetrovateľská starostlivosť
Pacient je hospitalizovaný na internom oddelení. V prípade dekompenzácie stavu až
pečeňového zlyhávania je pacient uložený na JIS.
Intervencie sestry:
- sledovať fyziologické funkcie – TK, P, D, TT.
- monitorovať hodnoty krvných vyšetrení – ALT, AST, bilirubín, GMT, ELFO,
APTT, cholesterol, KO,
- monitorovať vyprázdňovanie moča a stolice. Moč je väčšinou tmavý, stolica svetlá,
hnačkovitá. V prípade krvácania z pažerákových varixov je prítomná meléna
(čierna stolica s natrávenou krvou),
- monitorovať príjem a výdaj tekutín,
- zabezpečiť bielkovinovú diétu obmedziť prísun kuchynskej soli a zákaz príjmu
alkoholu. U pacienta s nechutenstvom podávame stravu esteticky upravenú,
doporučiť prijímať stravu v malých dávkach a častejšie.
- zabezpečiť hygienickú starostlivosť u nesebestačných pacientov, starostlivosť
o predilekčné miesta, šetrné ošetrovanie kože, aby nedošlo k poraneniu kože
a slizníc, starostlivosť o hygienu ústnej dutiny hlavne po jedle,
- zabezpečiť opatrenia na zmiernenie pruritu: nepoužívať dráždivé mydlá, kúpať sa
vo vlažnej vode, pokožku premasťovať telovým mliekom, používať vzdušné
a neobmedzujúce oblečenie, aplikovať studené obklady na svrbiace miesta,
- podávať ordinované lieky,
188
- sledovať výskyt kožných erózií a poškodení z porúch zrážania krvi (drobné
krvácania, petechie, hematómy),
- monitorovať možné prejavy pečeňového zlyhávania, monitorovať prejavy
hepatálnej encefalopatie, sledovať neurologické prejavy: tras rúk, poruchy písma,
koordináciu pohybu,
- komunikovať s pacientom - vypočuť pacienta, podporovať ho k vyjadreniu svojich
pocitov, a pomôcť mu akceptovať zmeny, ktoré u neho nastali.
- edukovať pacienta pred prepustením o dodržiavaniu: pravidelnej životosprávy,
vhodnej diéty (celozrnné pečivo, nenafukujúca zelenina, ovocie, nekoreniť),
vyhýbať sa konzumácii alkoholu, pravidelne navštevovať lekára (
dispenzarizácia), pravidelné užívanie liekov, dostatok odpočinku.
Ošetrovateľská starostlivosť u pacienta s ascitom:
- obmedziť tekutiny na 1000 – 1500 ml denne,
- podávať neslanú diétu,
- podávať diuretiká a albumín podľa ordinácie lekára a sledovať účinok,
- monitorovať a zaznamenávať obvod brucha páskovou metódou, všímať si zmeny na
koži brucha,
- monitorovať periférny pulz, všímať si zmeny (opuch) na končatinách,
- monitorovať a zaznamenávať hmotnosť pacienta,
- sledovať vzhľad a celistvosť kože, polohovať pacienta, popužívať pomôcky na
prevenciu dekubitov, hydratovať kožu,
- zabrániť poškodeniu kože šetrným ošetrovaním
- pripraviť pomôcky na punkciu ascitu a asistovať lekárovi počas výkonu,
- zabezpečiť starostlivosť po punkcii ascitu (paracentéza) (Vörosová a kol., 2005).
Ošetrovateľská starostlivosť pri pažerákových varixoch:
- pri krvácaní z pažerákových varixov – okamžite informovať lekára,
- zaistiť žilový vstup periférnou kanylou,
- uložiť pacienta do Fowlerovej polohy, podať mu emitnú misku a buničinu a na
hrudník priložiť studený obklad,
- odobrať krv na krvnú skupinu a Rh faktor, KO, hemokoagulačné testy, pečeňové
testy, elektrolyty, glykémiu – podľa ordinácie lekára,
189
- sledovať fyziologické funkcie a podať ordinované lieky
- pripraviť pomôcky a asistovať pri podávaní transfúzie,
- monitorovať príznaky rozvíjajúceho sa šoku: celková slabosť, potenie,
- monitorovať subjektívne a objektívne prejavy pretrvávajúcej anémie: únava,
bledosť, dýchavica, tachykardia, chladná a vlhká koža,
- poučiť pacienta, aby sa vyvaroval činnostiam zvyšujúcim vnútrobrušný tlak (tlak
pri defekácii, úporný kašeľ), vylúčil alkohol, kofeín a jedlá dráždiace sliznicu
pažeráka, čím predíde opakujúcemu sa krvácaniu (Vörosová a kol., 2005).
190
3.5 Ošetrovateľská starostlivosť o pacienta s pankreatitídou
Akútna pankreatitída je akútny zápal podžalúdkovej žľazy, spôsobený
samonatrávením žľazy vlastnými enzýmami. Patrí medzi najzávažnejšie a prognosticky
najnepriaznivejšie náhle príhody brušné (NPB).
Chronická pankreatitída – chronický zápal podžalúdkovej žľazy, pri ktorom je
funkčný parenchým pankreasu nahradený fibróznym tkanivom. Fibróza je ireverzibilná
a ochorenie má progredujúci charakter.
Etiopatogenéza
Akútna pankreatitída vzniká zvýšením koncentrácie tráviacich enzýmov v pankrease
(amyláza, lipáza, tripsínový komplex), ktoré vyvolajú edém až samonatrávenie pankreasu (
autodigesciu). Autodigesciou pankreatického tkaniva sa vytvárajú produkty odbúravania
bielkovín, ktoré sa vyplavujú do krvi ako toxíny. Pankreatitída je charakterizovaná primárne
edémom, hemorágiou a nekrózou. Ich dôsledkom vznikajú sekundárne zmeny tj. zápal
a možné komplikácie ako absces, pseudocysta a flegmóna retroperitonea. Vo viacerých
prípadoch sa pri veľmi ťažkej pankreatitíde vyvinie pankreatický šok. Spôsobuje ho
predovšetkým hypovolémia. Straty tekutín sú spôsobené vracaním a exudáciou tekutiny do
brušnej dutiny.
Akútna pankreatitída sa podľa patologicko-fyziologických zmien pankreatického tkaniva delí
na:
• edematóznu formu – postihuje 80% všetkých pankreatitíd, pri ktorých vzniká len
zápalový intersticiálny edém bez tvorby nekróz, preto je poškodenie reverzebilné,
• hemoragicko – nekrotickú, difúznu formu – s krvácaním a nekrózami (v pankrease
vznikajú tzv. Balzerove tukové nekrózy) sterilnými alebo infikovanými enterokokmi.
De o najťažšie poškodenie pankreasu jeho samonatrávením lpázami, ktoré vyvolajú
následnú tvorbu vápenatých mydiel (Šafránková, Nejedlá, 2006).
Chronická pankreatitída vzniká následkom neustáleho dráždenia a poškodzovania tkaniva
pankreasu zápalom, pričom ochorenie neustále progreduje. Funkčný parenchym pankreasu je
nahradený väzivom a vzniká fibróza pankreasu, čo vedie k zníženiu:
- vonkajšej sekretorickej funkcie pankreasu, čím klesá produkcia pankreatických
enzýmov,
191
- vnútornej sekretorickej funkcie pankreasu s následným rozvojom sekundárneho
diabetu v dôsledku pozápalového poškodenia Langenrhansových ostrovčekov
(Žiaková, Galajda, Šutarík, 2003).
Etiológia
Hlavnými etiologickými činiteľmi akútnej pankreatitídy sú cholecystolithiáza,
choledocholithiáza, a excesívny príjem alkoholu. U detí môže byť príčinou akútnej
pankreatitídy poranenie dutiny brušnej, predovšetkým tupé poranenia brucha.
Hlavnou príčinou chronickej pankreatitídy (70 - 80%) a to hlavne u mužov je niekoľkoročný
abúzus alkoholu. Vo 20 – 30 % prípadoch je príčinou dlhodobé užívanie kortikoidov alebo
thiazidových diuretík, hyperparathyreóza, akútna traumatická alebo biliárna pankreatitída,
u detí môže byť príčinou vírusová infekcia alebo cystická fibróza.
Klinický obraz
Akútna pankreatitída
• najnápadnejším príznakom akútnej pankreatitídy je krutá brušná bolesť. Bolesť je
lokalizovaná v epigastriu alebo v mezogastriu, vyznačuje sa veľkou intenzitou
a vyžaruje do chrbta. Objavuje sa 12 – 48 hod. po alkoholovom excese a zvyšuje sa
vo vzpriamenej polohe, má pasový charakter a vyžaruje do chrbta.
• nauzea a zvracanie bez úľavy,
• brušná stena je napnutá, na pohmat bolestivá, pri auskultácii chýba perilstatika,
• výrazný meteorizmus,
• ikterus z obštrukcie žlčových ciest konkrementom alebo edematóznou hlavou
pankreasu,
• horúčka vyvolaná nekrotickými toxínmi v krvi,
• absencia stolice a plynov poukazuje na začínajúci paralytický ileus,
• šok až zlyhanie obličiek v dôsledku hypovolémie a hemokoncentrácie – enzýmy
poškodia endotel ciev, preto uniká tekutina mimo cievu najprv do tkaniva pankreasu
a vzniká edém, neskôr do peritonea so vznikom ascitu,
• psychická alterácia.
192
Chronická pankreatitída
• Bolesť v epigastriu stáleho charakteru, kratšie epizódy bolestí trvajúce niekoľko hodín
až dni, objavuje sa zvyčajne pol hodiny po jedle,
• hnačky so steatoreou ( steatorea – objemná, kašovitá, bledá stolica s prímesou tukov)
v dôsledku zníženej sekrécie lipáz,
• dyspepsia,
• chudnutie a hypovitaminóza v dôsledku malabsorbcie cukrov, tukov, bielkovín,
• v pokročilom štádiu ascites a hydrotorax,
• sekundárny diabetes mellitus z poškodenia Langerhansových ostrovčekov (Žiaková,
Galajda, Šutarík, 2003).
Diagnostika akútnej a chronickej pankreatitídy
Anamnéza – stravovacie návyky, užívanie alkoholu, ochorenia žlčových ciest
Laboratórne vyšetrenia:
- zápalové markery: vysoký FW, leukocytóza, C – reaktívny proteín
- zvýšené amylázy a lipázy v krvnom sére a moči,
- prítomnosť konkrementu v žlčových cestách dokazuje zvýšená hladina ALP, GMT,
bilrubín a pečeňové testy AST, ALT.
Zobrazovacie metódy:
- RTG natívny snímok hrudníka a brucha
- USG brucha – zväčšenie pankreasu, prítomnosť konkrementov v žlčových cestách
- CT – prítomnosť nekróz v parenchýme pankreasu
- ERCP – pri pozítivnom náleze konkrementov v choledochu aj papilotómia
a endoskopická extrakcia konkrementov,
- vyšetrenie vonkajšej pankreatickej sekrécie podaním cholecystokininu alebo sekretinu
alebo testovacieho pokrmu , ktorý vyvolá podráždenie pankreasu. Zmenou
pankreatickej sekrécie sa sleduje zmena koncentrácie enzýmov a bikarbonátov
v duodenálnej šťave (množstvo pankreatickej šťavy – 1000-2500 ml/denne, zloženie:
silne alkalické pre vysoký obsah bikarbonátov), obsahuje amylázu, lipázu fosfolipázu,
cholesterolesterázu, proteázy – trypsín, chymotrypsín, bikarbonáty, sodík, chloridy,
vápnik, horčík, síru, meď, zinok, fosfor.
193
- Punkcia pankreasu tenkou ihlou pod sono alebo CT kontrolou (Šafránková, Nejedlá,
2006).
Liečba
Akútna pankreatitída
Konzervatívna liečba:
1. Náhrada výživy: úplným zastavením potravy per os sa snažíme vyvolať supresiu
pankreatickej sekrécie. U pacientov s neutišíteľným vracaním zavádzame
nazogastrickú sondu, ktorá mu prináša úľavu.
2. Parenterálna liečba: cieľom je nahradiť stratené tekutiny, potrebný je prívod až 6 – 8 l
/24 hod. ( kryštaloidy, koloidy), intenzívne monitorovanie centrálneho venózneho tlaku
(CVT), diurézy, ktorú musíme udržiavať aspoň na hodnote 30 ml/ 24 hod.
- od 2. dňa liečby podávame parenterálne roztoky sacharidov (glukóza 5-10% ), od 4.
dňa pridávame roztoky aminokyselín, tukové emulzie
- koncom 1. týždňa pri obnovení perilstatiky podávame stravu per os - prísna
pankreatická diéta
3. Analgetická liečba: Mesocain a spazmolytiká v infúzii, pri veľmi silných bolestiach -
Tramal, Dolsin
4. somatostatin – tĺmi pankreatickú a žalúdočnú sekréciu, pokračovať H2 antagonistami
5. ATB
6. Oxygenoterapia
7. Hemodialýza pri zlyhávaní obličiek
Chirurgická liečba:
Indikácia k operácii sa určí podľa USG alebo CT nálezu. Operácie:
- punkcia abscesu pod CT alebo USG kontrolou s opakovanou preplachovou drenážou
peritoneálnym roztokom s 250 – 500 j heparínu/l
- digitoklasia – šetrné odlúčenie nekrotických hmôt prstami operátora
- ľavostranná hemipankreatotektomia a preplachová drenáž
- totálna pankreatotektomia ((Žiaková, Galajda, Šutarík, 2003; Klener a kol., 2006).
194
Chronická pankreatitída
Nefarmakologická liečba:
• abstinencia a liečba alkoholizmu
• pankreatická diéta – menšie dávky potravy a častejšie, dostatočný prísun bielkovín
1g/kg s obmedzením tukov na 30%
• sacharidy – vhodné sú cestoviny, ryža, kukurica, potraviny s nízkym obsahom
vlákniny
• proteiny – 80-120 g/deň vo forme mliečnych výrobkov, vajec, rýb
• tuky – 60 g/deň rastlinného pôvodu
• vylúčiťť huby a nafukújucu zeleninu – kapusta, karfiol, strukoviny
Farmakologická liečba:
• spazmolytiká – Buscopan – nepoužívať pri exacerbácii pankreatitídy
• analgetiká – salicyláty, paracetamol, opiátové analógy – Tramadol
• substitučná terapia pankreatickými enzýmami – vyrábajú sa z pankreasu prasiat –
Pancreolan, Orenzym, Kreon
• prokinetiká – na zvýšenie perilstatiky: Prepulsid, Cerucal
Endoskopická liečba – vhodná u obštrukčnej formy a jej cieľom je uvoľniť odtok
pankreatickej šťavy do duodéna.
Chirurgická liečba – indkuje sa u bolestivých foriem, kde zlyháva farmakologická
a endoskopická liečba (Klener a kol., 2006, Šafránková, Nejedlá, 2006).
Ošetrovateľský manažment
Najčastejšie ošetrovateľské problémy
• Bolesť spôsobená podráždením pankreasu
• Dyspepsia ako dôsledok poruchy trávenia
• Psychický nekľud v súvislosti s bolesťou
• Znížený objem tekutín v súvislosti s nadmernými stratami vracaním, hnačkami
• Poruchy spánku z dôvodu bolestí
• Riziko vzniku komplikácií: triaška s horúčkou z dôvodu zápalu, ikterus z poruchy
odtoku žlče
195
Ciele ošetrovateľskej starostlivosti:
- Zmierniť bolesti
- Minimalizovať dyspeptické problémy
- Podporiť pacienta po psychickej stránke
- Stabilizovať objem telesných tekutín
- Uspokojovať pacientove potreby z dôvodu deficitu sebaopatery
- Sledovať FF pacienta a tak minimalizovať vznik komplikácií
Ošetrovateľská starostlivosť:
Pri akútnej pankreatitíde sú pacienti umiestnení na JIS alebo na internom oddelení. Pri
hemoragicko – nekrotickej forme sú umiestňovaní na chirurgickom oddelení. Pacienti
s chronickou pankreatitídou sú hospitalizovaní na internom oddelení.
Intervencie:
- uložiť pacienta do mierne zvýšenej polohy na chrbte,
- zabezpečiť v akútnom štádiu sebaobslužné činnosti pacienta,
- starostlivosť o výživu: zákaz príjmu potravy, tekutín per os do stabilizovania stavu
pacienta – parenterálne výživa,
- po stabilizovaní stavu podávať postupne čaj, potom sucháre a postupne prechádzame
na pankreatickú diétu bez mäsa napr. zemiaková kaša, jablkové pyré, nízkotučný
tvaroh,
- ak je pacient bez problémov prechádzame na pankreatickú diétu s mäsom a nakoniec
diétu s obmedzením tukov,
- pri zavedení nazogastrickej sondy sestra v pravidelných 3-hodinových intervaloch
sleduje množstvo a charakter žalúdočného obsahu, sleduje priechodnosť sondy
a vykonáva špeciálnu starostlivosť o ústnu dutinu ,
- zaviesť periférny alebo centrálny venózny katéter na aplikáciu liekov parenterálne
- sledovať laboratórne hodnoty enzýmov, iónov, glykémie, ABR, krvnú skupinu,
hemokoagulačné testy,
- monitorovať fyziologické funkcie – TK, P, D, TT ( na JIS pacient napojený na monitor
a EKG),
- monitorovať CVT, hodinovú diurézu, hydratáciu pacienta,
- monitorovať bolesť – intenzitu, charakter, lokalizáciu, trvanie, vyžarovanie,
- pozorovať a zaznamenávať verbálne a neverbálne prejavy bolesti,
196
- zabezpečiť pacientovi kľudový režim,
- sledovať a zaznamenávať vracanie, množstvo a charakter zvratkov, hmotnosť pacienta,
vyprázdňovanie – hnačku,
- kontrolovať periférnu cievnu kanylu alebo centrálnu kanylu – jej priechodnosť
a miestne známky zápalu: začervenanie, opuch bolestivosť, zvýšená TT,
- monitorovať a hodnotiť psychický stav pacienta, komunikovať s ním o jeho pocitoch,
názoroch, problémoch,
- edukovať pacienta pred prepustením o zásadách pankreatickej diéty a o dôležitosti jej
dodržiavania.
Edukácia o pankreatickej diéte:
- pankreatická diéta – so zníženým obsahom tukov
- poučiť o zásadách pankreatickej diéty:
• 1. štádium – prvé 3. – 5 dní pacient neprijím a nič per os, zabezpečiť parenterálnu
výživu
• 2. štádium - po prvých dňoch hladovania sa podávajú len cukry v polovičnom až
tretinovom množstve a to v ľahko stráviteľných zdrojoch a malé množstvo bielkovín.
Tuky sa nepodávajú, okrem čaju sa podávajú polievky z ovsených vločiek, ryže,
krúpov a sucháre. Postupne pridávame odstredené mlieko, obilninovú kávu, mixovaný
jablkový kompót, zemiakovú kašu, jemné omáčky a staršie pečivo. Pokrmy
pripravujeme varením a dusením s vylúčením tuku a rozdeľujeme ich na častejšie
podávané malé množstvá potravín.
• 3. štádium – po ďalších 3 – 4 dňoch podávamé stravu so zníženým množstvom
cukrov a viac ako polovičné množstvo normálneho príjmu bielkovín (50 – 60 g) a tuky
len v nepatrnom množstve. Zo zdrojov cukrov podávame hlavne kompóty, piškóty,
cestoviny, jemná zelenina (mrkva, petržlen,kaleráb), banány, ovocné šťavy.
Z bielkovinových zdrojov: netučný tvaroh, chudé mäso (teľacie, kuracie). Pokrmy
upravujeme varením, dusením a pečením, mierne ich solíme.
• 4. štádium – prechádzame na plnohodnotnú stravu s nízkym obsahom tukov. Tuky sa
podávajú len postupne a sledujeme ich znášanlivosť a podávame ich čerstvé,
najvhodnejšie je čerstvé maslo, kvalitný olej. Z mäsa podávame hovädzie, chudú šunku
a ryby. Zo zeleniny je vhodný hrášok, tekvica, mladá fazuľka, hlávkový šalát, rajčiaky.
Z ovocia pomaranče grapefruity, šťava z hrozna. Z vajec využívame len bielok,
197
z korenín petržlenovú vňať, kôpor, pomletú rascu, potom prechádzame na diétu č. 4.
(Žiaková, Galajda, Šutarik, 2003).
- poučiť pacienta o dodržiavaní obmedzení: alkohol, fajčenie, čierna káva,korenisté
jedlá, mastné jedlá
- poučíť pacienta, že pri nedodržiavaní pankreatickej diéty môže dôjsť k novému
pankreatickému záchvatu
198
Úlohy pre študentov:
1. Vytvorte edukačný plán u pacienta s vredovou chorobou žalúdka a dvanástnika.
2. Popíšte manažment intervencií sestry pri Crohnovej chorobe a ulceróznej kolitíde.
3. Popíšte komplikácie cirhózy pečene a manažment práce sestry pri týchto
komplikáciách.
4. Popíšte zásady pankreatickej diéty.
5. Vytvorte ciele a intervencie sestry pri nasledujúcich sesterských diagnózach:
• Znížený objem tekutín v súvislosti s nadmernými stratami vracaním
a hnačkami.
• Bolesť v dôsledku defektu na sliznici žalúdka.
• Porucha vyprázdňovania (hnačka) v dôsledku zápalu sliznice hrubého čreva.
6. Popíšte prípravu pacienta/klienta na kolonoskopické vyšetrenie.
199
ZOZNAM BIBLIOGRAFICKÝCH ODKAZOV
BAYER, A., ELIAŠOVÁ, A. 2006. Vybrané kapitoly z kliniky chorôb. Martin: Osveta. 2006.
106s. ISBN 80-8063-209-X.
ČERVENKOVÁ, R. 2009. Nemoc a ulcerózni kolitída. Praha: Gálen. 2009. ISBN 978-80 -
7262-600-7 .
DOENGES, M. E., MOORHOUSE, M.F. 2001. Kapesní průvodce zdravotní sestry. 2.vyd.
Praha: Grada, 2001, 565 s. ISBN 80-247-0242-8.
DYLEVSKÝ, I. 2003. Somatológia. 1. vyd. Martin: Osveta, 2003. 438 s. ISBN 80-8063-127-
1.
ĎURIŠ, I, HULIN, I., BENADIČ, M. 2001. Princípy internej medicíny. Bratislava: Slovac
Academic Press. 2001. 2951 s. ISBN 80 -8890-86-98.
GURKOVÁ, E., ŽIAKOVÁ, K., ČÁP, J. a kol. 2009. Vybrané ošetrovateľské diagnózy
v klinickej praxi. Martin: Osveta. 2009. 242 s. ISBN 978-80-8063-308-0.
HRUŠOVSKÝ, Š. 2004. Praktická hepatológia. Bratislava: Hrba 2004. 232 s. ISBN -80-
89171-00-1.
JIRÁSEK, V. a kol., 2002. Gastroenterologie hepatologie. Praha: Univerzita Karlova. 2002.
263s. ISBN 80-7262-139-4.
KLENER P. a kol. 2006.Vnitřní lékařství. Praha: Galén, Karolinum. 2006. 3. vyd. 1158 s.
ISBN 80 – 72624–31-8.
KOHOUT, P. , PAVLÍČKOVÁ, J. 2006. Cohnova choroba, ulcerózni kolitída. 1. Vyd. Praha:
Forsapi. 2006. 79 s . ISBN 80-903820-0-8.
KOPECKÝ, Š. Základy anatómie člověka. Bratislava: Slovak Akademik Press. 2001. 184 s.
ISBN 80-85665-6-1.
200
KOPECKÁ, K., KOPECKÝ, P. 2007. Zdravie a klinika chorôb. Martin: Osveta. 2007. 695 s.
ISBN 978-80-8063-243-4.
Kolektív autorov. 2008. Sestra a urgentní stavy. Praha: Grada Publishing. 2008. 549 s. ISBN
978-80-247-2548-2.
KRIŠKOVÁ, A. a kol. 2001. Ošetrovateľské techniky. Martin: Osveta. 2001. 804s. ISBN 80-
8063-087-9.
LUKÁŠ, K. 2001. Idiopatické střevní záněty – minimum pro praxi. Praha : Triton.2001. 84 s.
ISBN 80-7254-173-0.
LUKÁŠ, K. a kol. 2005. Gastroenterologie a hepatologie pro zdravotní sestry. Praha: Grada
Publishing a.s. 2005. 288s. ISBN80-247-1283-0.
LUKÁŠ, K., ŽÁK, a kol. 2007. Gastroenterologie a hepatologie. Praha: Grada Publishing a.
S. 2007. 380 s. ISBN 978-80-247-1787-6.
MIKŠOVÁ, Z., FROŇKOVÁ, M., ZAJÍČKOVÁ, M. 2006. Kapitoly z ošetřovatelské péče II.
Praha: Grada Publishing a.s. 2006. 171 s. ISBN 80-247-1443-4.
MOUREK, J. 2005. Fyziologie – učebnice pro studenty zdravotnických oborů. Praha: Grada
Publishing, 2005. 203 s. ISBN 80-247-1190-7.
MURGAŠ, M. 2006. Vybrané kapitoly z anatómie a fyziológie človeka s klinickými
aplikáciami, Martin: Osveta. 2006, 1. vyd. 104 s. ISBN 80-8063-238-3.
NAVRÁTIL, L. a kol. 2008. Vnítřní lékařství. Praha: Grada Publishing a.s. 2008. 421s. ISBN
978-80-247-2319-8.
NEJEDLÁ, M. 2006. Fyzikální vyšetření pro sestry. Praha: Grada Publishing a.s. 2006. 248 s.
ISBN 80-247-11-50-8.
201
ŠAFRÁNKOVÁ, A., NEJEDLÁ, M. 2006. Interní ošetřrovatelství 1.Praha: Grada Publishing
a.s. 2006. 280 s. ISBN 80-247-1148-6.
TŘESKA, V. a kol.2003. Propedeutika vybraných klinických oborů. Praha: Grada Publishing
s.r.o. 2003. 459s. ISBN 80-247-0239-8.
VÖRÖŠOVÁ, G. a kol., 2005. Interné ošetrovateľstvo. Martin: Osveta 2005. 197s. ISBN 80-
8063-192-1.
ZAVORAL, M., VENEROVÁ, J. 2007. Gastroenterologie a hepatologie. Praha: Triton 2007.
212 s. ISBN 978-80-7254-902-3.
ŽIAKOVÁ, K., GALAJDA, P., ŠUTARĺK, P. a kol. 2003. Ošetrovateľstvo vo vnútornom
lekárstve I. Martin: Univerzita Komenského Bratislava, Jesseniova lekárska fakulta. 2003. 261
s. ISBN 80-88866- 28-6.