Národný ústav detských chorôb BratislavaDetská klinika LF UK a NÚDCH v Bratislave

pod záštitouLekárska fakulta

Univerzity Komenského v Bratislave

Slovenská pediatrická

spoločnosť SLS

NÁRODNÝÚSTAVDETSKÝCHCHORÔB

Koordinátori vedeckého programuprof. MUDr. Ľudmila Podracká, CSc.

doc. MUDr. Vladimír Bzdúch, CSc.doc. MUDr. Peter Čižnár, CSc.

MUDr. Anna Hlavatá, PhD., MPHdoc. MUDr. Juraj Staník, PhD.MUDr. Iveta Čierna, PhD.

Pracovná konferenciadetskej kliniky LF UK a NÚDCH

s medzinárodnou účasťou

10. - 11. október 2019Falkensteiner Hotel Bratislava****

ŠTVRTOK 10. OKTÓBER 2019

8:30 - 9:00 OTVOREniE Čestné predsedníctvo

9:00 - 10:10 KOmpliKOVané sTaVy V gasTROEnTEROlÓgii Predsedníctvo: Čierna I., Hornová J.

• syndróm krátkeho čreva u detí Hornová J., Kosnáčová J., Čierna I., Székyová D.

• akútne hepatálne zlyhanie u detí Kosnáčová J., Hornová J., Čierna I., Székyová D.

• Komplikácie nešpecifických črevných zápalov Čierna I., Székyová D., Kosnáčová J., Hornová J., Béder I.

• akútna pankreatitída Székyová D., Čierna I., Hornová J., Kosnáčová J., Vavrečka A.

10:10 - 10:50 BiRČÁKOVa mEmORiÁlna pREDnÁŠKa

• infúzna liečba u detí – koľko soli je akurát? Chromek M. (Karolinska, Stockholm)

10:50 - 11:00 prestávka

11:00 - 12:00 DETsKÁ nEUROCHiRURgia Predsedníctvo: Horn F., Chrenko R.

• neurocentrum na Klinike detskej chirurgie Horn F., Rudinský B., Chrenko R., Petrík M., Kohútková M., Babala J.

• nádory Cns v detskom veku Chrenko R., Petrík M., Humpolcová Z., Kohútková M., Horn F., Rudinský B.

• arachnoidálne cysty a ako ich riešime Kuniaková D., Horn F., Chrenko R., Petrík M., Kohútková M., Rudinský B., Béder I.

• Otvorené defekty neurálnej rúry Kohútková M., Rudinský B., Chrenko R., Horn F., Petrík M., Humpolcová Z.

12:00 - 12:10 prestávka

12:10 - 13:00 BlOK pREDnÁŠOK pODpOREnÝCH EDUKaČnÝmi gRanTami

• prevencia a manažment alergie na bielkovinu kravského mlieka u dojčiat – nové možnosti? Čierna I.

• Regurgitácia a gastroezofágový reflux u dojčiat Székyová D.

13:00 - 14:00 Obed

14:00 - 15:45 CHOROBy sValOV Predsedníctvo: Kolníková M., Dallos T.

• Diferenciálna diagnostika hypotónie v detskom veku Kušíková K., Kolníková M., Weis D.

• Diagnóza a manažment pacientov s Duchenovou svalovou dystrofiou Kolníková M., Viestová V.

• muscle biopsy in the era of molecular genetic testing Weis S. (Linz)

• idiopatické zápalové myopatie u českých a slovenských detí – skúsenosť 2 centier Dallos T., Vránová M., Němcová D. Mozolová D., Doležalová P.

15:45 - 16:00 prestávka

16:00 - 17:30 VZÁCnE KOsTné DysplÁZiE Predsedníctvo: Weis D., Tichá Ľ.

• Vybrané skeletálne dysplázie s anomáliami rúk Ilenčíková D.

• achondroplázia Tichá Ľ., Horn F., Frištáková M., Podracká Ľ.

• polydaktýlia a syndaktýlia nohy - hereditárna, izolovaná alebo syndrómová anomália? Frištáková M., Jakimová J.

• X-viazaná hypofosfatemická rachitída – nové možnosti liečby Podracká Ľ., Košťálová Ľ.

17:30 - 20:00 DisKUsné FÓRUm

piaTOK 11. OKTÓBER 2019

8:30 - 9:50 ÚlOHa ViTamÍnOV a VÝžiVOVÝCH DOplnKOV V mETaBOliZmE Predsedníctvo: Bzdúch V., Hlavatá A.

• Význam koenzýmu Q10 v prevencii a cielenej terapii mitochondriálnych porúch Gvozdjáková A., Kucharská J., Hlavatá A.

• menej známe príčiny neurologickej symptomatológie pri dedičných metabolických poruchách Prednáška podporená spoločnosťou Takeda Hlavatá A., Juríčková K., Brennerová K., Horáková J., Behúlová D.

• Riboflavín-senzitívna myopatia Bzdúch V., Brennerová K., Behúlová D., Górová R., Šalingová A., Šebová C.

• poruchy metabolizmu vitamínu B12 v detskom veku Brennerová K., Ostrožlíková M., Kolníková M., Hornová J., Škopková M., Bzdúch V.

9:50 - 10:00 prestávka

10:00 - 10:30 pREDnÁŠKa pODpOREnÁ spOlOČnOsťOU gsK

• nové možnosti prevencie meningokokových infekcií Kuková Z.

10:30 - 11:45 pOTRaVinOVé alERgiE Predsedníctvo: Čižnár P., Kuková Z.

• aktuálny pohľad na mechanizmy potravinovej alergie Čižnár P., Kuková Z.

• alergia na bielkovinu kravského mlieka - diagnostický a terapeutický postup Kuková Z., Čižnár P.

• alergia na múku Staníková D., Hornová J., Čierna I., Székyová D., Čižnár P.

• syndróm FpiEs (proteínmi indukovaná enterokolitída) Blusková Z., Čierna I., Székyová D., Čižnár P.

11:45 - 12:00 prestávka

12:00 - 13:00 TEKUTinOVÁ liEČBa – ŠTanDaRDné pOsTUpy Predsedníctvo: Podracká Ľ., Staník J.

• Dehydratácia a rehydratačná terapia u detí Riedelová P., Staník J., Brennerová K., Szoradová S., Podracká Ľ.

• Hyponatriémia – štandardný diagnostický a liečebný postup Podracká Ľ., Brennerová K., Szóradová S., Riedelová P., Staník J.

• Dilučná hyponatriémia – vzácna komplikácia nefrotického syndrómu Szóradová S., Chocholová M., Podracká Ľ

• Diabetická ketoacidóza u detí: diagnosticko-terapeutický algoritmus Staník J., Podoláková K., Brennerová K., Szorádová S., Barák Ľ., Jančová E., Podracká Ľ.

13:00 - 14:00 Obed

14:00 - 14:30 pREDnÁŠKa pODpOREnÁ EDUKaČnÝm gRanTOm

• nove trendy v liečbe diabetu 1. typu Barak Ľ.

14:30 – 16:00 DiaBETOlÓgia, EnDOKRinOlÓgia, VaRia Predsedníctvo: Barák Ľ., Vitáriušová E.

• predčasná puberta – fyziologické a patologické varianty Vitáriušová E., Košťálová Ľ., Pribilincová Z.

• nekrobiózy - nová liečba? Barák Ľ., Šlopovská S.

• meranie kožnej autofluorescencie - neinvazívna diagnostika predikujúca komplikácie diabetu Podoláková K., Staník J., Jančová E., Barák Ľ., Šebeková K., Podracká Ľ.

• Úloha extracelulárnej Dna pri renálnom poškodení Gaál Kovalčíková A., Janovičová Ľ., Celec P., Podracká Ľ.

• Rehabilitačné techniky u pacientov s chronickým pľúcnym ochorením Hricová M., Porubská M., Čižnár P.

• Domáca paliatívna starostlivosť o detských pacientov so závažným neurologickým ochorením Jasenková M.

16:00 ZÁVER KOnFEREnCiE

KOmpliKOVané sTaVy V gasTROEnTEROlÓgii

synDRÓm KRÁTKEHO ČREVa U DETÍ

Hornová J., Kosnáčová J., Čierna i., székyová D.

Detská klinika LF UK a NÚDCH

So syndrómom krátkeho čreva (SKČ) sa v ostatných rokoch stretávame častejšie ako v minulosti. Charakterizovaný je črevnou malabsorpciou, stratou tekutín a elektrolytov, ako aj malnutríciou zo straty veľkej časti tenkého čreva. V ostatných rokoch signifikantne stúpa počet detí so SKČ najmä po resekcii čreva pre nekrotizujúcu enterokolitídu, ale častou príčinou sú stále aj vrodené chyby gastrointestinálneho traktu ako je atrézia čreva, poruchy rotácie, gastroschíza či črevná aganglionóza.

Liečba, jej priebeh ako aj prognóza pacienta sa odvíja od zvyškovej – reziduálnej dĺžky čreva a odstráneného úseku čreva. Základným pilierom liečby je parenterálna a enterálna výživa. Nežiaducimi sprievodnými javmi sú závažné septické stavy v súvislosti s opakovanými centrálnymi venóznymi vstupmi, bakteriálne prerastanie (SIBO) najmä pri resekovanej ileocekálnej chlopni, ako aj laktátová acidóza.

súbor: Na detskej klinike LF UK a NUDCH sme doteraz sledovali 31 detí so syndrómom krátkeho čreva. Najčastejšou príčinou resekcie boli nekrotizujúca enterokolitída (11), atrézia čreva (6), gastroschíza (6), volvulus (5) a aganglionoza (3). Štyri deti exitovali. V súčasnosti dlhodobo sledujeme 9 detí, 3 deti na domácej parenterálnej výžive a dve deti na čiastočnej parenterálnej výžive. Dĺžka reziduálneho čreva sa pohybuje u našich pacientov v rozmedzí 11 až 80 cm, pričom pribudli deti s extrémne krátkym črevom, t. č. pod 20 cm. V liečbe dominuje parenterálna výživa, ktorú pacienti vyžadujú v rôznej dobe trvania – priemerná doba hospitalizácie bola v minulosti 12 mesiacov. Od r. 2015 však využívame možnosť domácej parenterálnej výživy, čo dĺžku hospitalizácie výrazne skrátilo.

Záver: Manažment pacientov s SKČ je náročný, čo potvrdzujú literárne údaje, ako aj naše skúsenosti. Liečbu treba prispôsobiť individuálnym potrebám každého pacienta. Nevyhnutnou súčasťou je úzka spolupráca s rodičmi, ako aj zmluvným lekárom pre deti a dorast.

aKÚTnE HEpaTÁlnE ZlyHaniE U DETÍKosnáčová J., Hornová J., Čierna i., székyová D.

Detská klinika Lekárskej fakulty UK a Národného ústavu detských chorôb, Bratislava

Úvod: Akútne zlyhanie pečene u detí je zriedkavé, život ohrozujúce ochorenie, ktoré predstavuje jedno z najnáročnejších kritických ochorení u detí. Vyskytuje sa u detí rôzneho veku, v teréne bez predchádzajúceho ochorenia pečene. Rarita ochorenia, rýchlosť a závažnosť progresie, heterogenita klinických symptómov a výsledkov vyšetrení predstavujú veľkú výzvu pre lekárov rôznych odborností, ktorí poskytujú starostlivosť pediatrickým pacientom. Hlavným rysom akútneho hepatálneho zlyhania je rýchly rozvoj dysfunkcie buniek pečene, ktorý vedie k zlyhaniu syntetických, exkrečných a detoxikačných funkcií v priebehu niekoľkých dní až týždňov s možným rozvojom multiorgánového zlyhania a úmrtia.

Cieľ: Analýza 2 prípadov detských pacientov s akútnym hepatálnym zlyhaním.

Výsledky: V úvode roka 2019 boli hospitalizovaní v Národnom ústave detských chorôb v Bratislave dvaja chlapci s akútnym hepatálnym zlyhaním. V prvom prípade od manifestácie ikteru po úmrtie uplynuli len 2 týždne. Aj keď príčinu akútneho hepatálneho zlyhania sa v krátkom čase nepodarilo zistiť, pacienta sme indikovali na transplantáciu pečene, ale progresia ochorenia, nástup encefalopatie s rozvojom édemu mozgu viedli k úmrtiu. Príčina akútneho hepatálneho zlyhania bola pravdepodobne multifaktoriálna a nebola zatiaľ jednoznačne potvrdená.

V druhom prípade sa u 8 ročného pacienta po manifestácií ikteru a príznakov koagulopatie podarilo v priebehu 4 týždňov stav stabilizovať, naštartovať syntetickú funkciu pečene a zastaviť progresiu ochorenia. Ako pravdepodobnú príčinu akútneho poškodenia funkcie pečene sme identifikovali liekové poškodenie pečene.

Záver: Akútne zlyhanie pečene v detskom veku je zriedkavé, má často dramatický priebeh so závažným multisystémovým zlyhaním orgánov, zahŕňa nepredvídateľné komplikácie, ako aj potrebu urgentného rozhodovania pre potenciálnu transplantáciu pečene. V približne 30 % prípadov sa príčina zlyhani a ani dôkladným vyšetrením nezistí. Deti s neurčenou

diagnózou majú horšiu prognózu prežitia, častejšie a sú indikovaní na transplantáciu pečene. Ukazuje sa, že všeobecne akceptovaná definícia akútneho zlyhania pečene u dospelých je pre detských pacientov nedostatočná pre variabilitu trvania ochorenia, hepatálna encefalopatia ako príznak akútneho hepatálneho zlyhania u detských pacientov môže a nemusí byť prítomná. Doteraz sa nepodarilo vytvoriť vhodný skórovací systém na zistenie prognózy či miery prežitia s/bez transplantácie pečene aplikovateľný na všetkých pacientov, s rôznymi etiológiami. Dostupnosť transplantácie pečene, vývoj lepšieho prognostického skórovacieho systému a vývoj účinných metód podporného systému pečene sú aj naďalej kľúčovými piliermi ďalšieho zlepšenia celkovej miery prežitia.

KOmpliKÁCiE nEŠpECiFiCKÝCH ČREVnÝCH ZÁpalOVČierna, i.1, székyová, D.1, Kosnáčová, J.1, Hornová J.1, Béder i.2

1 Detská klinika LF UK a NÚDCH, Bratislava2 Klinika detskej chirurgie LF UK a NÚDCH, Bratislava

Úvod: Chronické nešpecifické zápaly čreva (Crohnova choroba a ulcerózna kolitída) sa stávajú závažným medicínskym a celospoločenským problémom. Priebeh ochorení u detských pacientov a adolescentov býva zvyčajne viac komplikovaný a závažnejší v porovnaní s dospelými. Autori prezentujú vlastný súbor detských pacientov s IBD v súvislosti s výskytom komplikácií.

Komplikácie iBD: Komplikácie IBD vyplývajú najmä z agresivity ochorenia. Medzi najčastejšie komplikácie Crohnovej choroby patria fistuly, abscesy, stenózy a obštrukcia z adhézií. U pacientov s ochorením tenkého čreva je väčšia pravdepodobnosť, že budú mať obštrukčnú chorobu charakterizovanú fibrostenózou. U pacientov s ochorením hrubého čreva sú častejšie príznaky spojené s krvácaním a zápalom. Napriek optimalizovanej liečbe má takmer jedna tretina pacientov komplikácie, ako sú fistuly, stenózy a abscesy, ktoré sa podrobia invazívnej – chirurgickej liečbe do 5 rokov od stanovenia diagnózy. Riziko chirurgického zákroku je u detí s dlhodobým ochorením niekoľkokrát vyššie ako u dospelých. Napriek chirurgickému zákroku -resekcii postihnutej časti čreva, je vysoká rekurencia ochorenia do 1 roku od zákroku, až 80 % pacientov vykazuje endoskopickú recidívu. Najzávažnejšími komplikáciami ulceróznej kolitídy je masívne krvácanie, toxické megakolon a vysoká aktivita so zlyhaním medikamentóznej liečby. Definitívnym riešením je totálna kolektómia.

Komplikácie IBD vyplývajú nielen z charakteru ochorenia a postihnutia samotného čreva ale aj zo sprievodných extraintestinálnych ochorení. Môžu však vzniknúť aj v súvislosti s vedľajšími účinkami kortikosteroidnej, imunosupresívnej alebo biologickej liečby.

Záver: Cieľom liečby u pediatrických pacientov je nielen úľava od klinických príznakov ale predovšetkým dosiahnutie slizničné hojenia, optimalizácia rastu a vývoja dieťaťa, minimalizácia toxicity liečby, zlepšenie kvality života a zabránenie komplikáciám vyplývajúcich z agresivity ochorenia.

aKÚTna panKREaTiTÍDaszékyová D.1, Čierna i.1, Hornová J.1, Kosnáčová J.1, Vavrečka a.2

1 Detská klinika LF UK a NÚDCH Bratislava2 Gastroenterologická klinika SZU a UNB, Nemocnica sv. Cyrila a Metoda Bratislava

Akútna pankreatitída (AP) je ochorenie pri ktorom dochádza k autolýze orgánu. Zápalové zmeny v pankrease a jeho okolí sú dôsledkom aktivácie digestívnych enzýmov vo vnútri acinárnej bunky s variabilným postihnutím samotnej žľazy, okolitého tkaniva a iných orgánov.

Incidencia u detí sa odhaduje na 6,6 - 13,2/100 000 ročne. Existujú dve patologické formy AP: pankreatický edém s pomerne miernym priebehom a pankreatická alebo peripankreatická nekróza, so zlou prognózou, ktorá je však u detí veľmi zriedkavá (menej ako 1 %).

Podľa medzinárodných usmernení možno diagnózu AP stanoviť, ak existujú dve z nasledujúcich troch kritérií: 1. klinické príznaky, predovšetkým bolesť brucha kompatibilná s AP (akútna bolesť brucha, bolesť v oblasti epigastria), nevoľnosť, vracanie, podráždenosť a bolesti v oblasti chrbta. V dojčenskom a batolivom období môžu byť príznaky menej výrazné. 2. zvýšená aktivita amylázy a/alebo lipázy v sére najmenej trikrát nad hornú hranicu normy. 3. nález na zobrazovacích vyšetreniach charakteristický pre AP (USG, CT, MRCP).

Etiológia AP u detí: najčastejšími príčinami je idiopatická AP (24 %), trauma (17 %), systémové ochorenia (15 %), štrukturálne abnormality (14 %), lieky (10 %) a infekcie (8 %), metabolické (2 %), hereditárne (2 %).

V terapii AP u detí sa kladie dôraz na i.v. tekutinovú liečbu, ktorá je základom pri závažnejšej epizóde s cieľom zabrániť komplikáciám (nekróza, orgánové zlyhanie), dôsledné monitorovanie pacienta a tíšenie bolesti. Preferuje sa enterálna výživa a jej včasná obnova do 48. hod od manifestácie AP a pri potrebe parenterálnej výživy čo najrýchlejšie obnovenie aspoň čiastočného enterálneho príjmu. Indikácia ERCP u detí s AP je obmedzená len na terapeutické účely pri choledocholitiáze spôsobujúcej biliárnu pankreatitídu alebo s anatomickými zmenami pankreatických kanálikov.

AP je zriedkavé ochorenie v detskom veku ale v ostatnom čase sa diagnostikuje čoraz častejšie. Príčina sa zvyčajne nezistí (idiopatická AP), preto AP je veľkou výzvou pre detských gastroenterológov a podnetom pre ďalší klinický výskum.

BiRČÁKOVÁ mEmORiÁlna pREDnÁŠKa

inFÚZna liEČBa U DETÍ – KOĽKO sOli JE aKURÁT? Chromek m.

Detská klinika Karolinska Univerzita, Stockholm

Infúzna liečba u detí je indikovaná na rehydratáciu a/alebo ako udržiavacia liečba u pacientov, ktorí nemôžu prijímať tekutiny per os.

Podľa celosvetového konsenzu sa na rehydratáciu odporúčajú izotonické tekutiny. V roku 1957 Holliday a Segar prvýkrát navrhli udržiavaciu tekutinovú liečbu, založenú na základnej dennej potrebe tekutín a solí, ako liečbu hypotonickú. Takáto liečba sa používala celosvetovo viac ako 50 rokov a v mnohých krajinách sa stále používa doteraz.

Hypotonická liečba, aj keď koncepčne správna, viedla a vedie k vysokému výskytu hyponatrémie, niekedy symptomatickej a v ojedinelých prípadoch dokonca až k neurologickým následkom a/alebo k smrti. Mnohí tento stav pripisujú vysokej produkcii antidiuretického hormónu (ADH) u pacientov a zvlášť detí počas hospitalizácie. Neosmotické stimuly ADH, ako bolesť, psychický stres, neurologické a respiračné ochorenia ako aj mnohé liečivá, sú veľmi časté u týchto pacientov a relevantne vysvetľujú vysoký výskyt hyponatrémie.

Pod tlakom nových poznatkov a rastúcich publikovaných prípadoch závažnej hyponatrémie mnohí experti a odborné spoločnosti, vrátane Americkej pediatrickej akadémie, zmenili odporúčania udržiavacej infúznej liečby z hypotonickej na izotonickú. Táto zmena vzbudila búrlivú diskusiu vo vedeckých časopisoch a na konferenciách.

Prednášku venovanú tejto veľmi aktuálnej problematike obohatíme vlastnou prekvapujúcou a zatiaľ nepublikovanou klinickou skúsenosťou. V roku 2013 v univerzitnej nemocnici v Lunde vo Švédsku sa centrálne z jedného dňa na druhý zásadne zmenila udržiavacia infúzna liečba u všetkých pacientov z hypotonickej s obsahom 40 mmol/l chloridu sodného na izotonickú s obsahom 140 mmol/l chloridu sodného. Táto centrálna a radikálna zmena bez ohľadu na vek a diagnózu je výnimočná a ponúkla jedinečnú príležitosť porovnať výskyt dysnatrémie pred a po zmene infúznej liečby vo veľkom klinickom súbore 1453 detí.

DETsKÁ nEUROCHiRURgia

nEUROCEnTRUm na KliniKE DETsKEJ CHiRURgiEHorn F., Rudinský B., Chrenko R., petrík m., Kohútková m., Babala J.

Neurocentrum na Klinike detskej chirurgie NÚDCH a LF UK

Vznik Neurocentra na Klinike detskej chirurgie v Národnom ústave detských chorôb v Bratislave bol možný po investičnm stimule Ministersva zdravotníctva. Výsledkom je špičkové technické vybavenie a 24 hodinová prevádzka. Od 1. apríla 2019 pracuje na plný výkon prvá samostatná detská neurochirurgia na slovensku.

Neurochirurgia vrodených vývojových chýb CNS bola súčasťou práce detského chirurga a Neurocentrum nastúpilo do rýchlo

idúceho vlaku. Pacienti s kraniálnymi a kaudálnymi rázštepmi sú v Bratislave centralizovaní. Multidisciplinárny prístup je zárukou dobrých výsledkov liečby a my v tom pokračujeme.

Hydrocefalus liečime klasicky, zvodom likvoru a priemer 2,08 operácie na jedného pacienta za posledných 15 rokov je vynikajúci výsledok. Endoskopicky liečime hydrocefalus ako jediný na Slovensku od roku 2004. Nové technické vybavenie už prinieslo svoje výsledky - prvé endoskopické fenestrácie likvorových cýst do bazilárnych priestorov nás radia medzi špičkové pracoviská vo svete.

Epilepsia má svoje indikácie chirurgickej liečby. Implantácia vagového stimulátora pri medikamentózne nezvládnuteľnej forme je už pre nás rutinou a ďalšie postupy výzvou.

Detská mozgová obrna je hlavnou príčinou spasticity u detí a my ju liečime baclofenovou pumpou (BP) alebo selektívnou dorzálnou rizotómiu (SDR) od roku 2013. V minulosti sme mali vysoký vekový priemer dieťaťa pri primárnej implantácii BP - 9 rokov. V Neurocentre sú to 3 roky, čo je “up to date”.

Kraniotrauma a jej management má v našej nemocnici fantastické výsledky a v neurocentre v nich pokračujeme. Poranenia chrbtice, vyžadujúce operačnú korekciu, sú u detí zriedkavé. Napriek tomu sme zaznamenali prvé dva prípady, s výborným efektom.

Tumory mozgu a miechy vyžadujú najdokonalejšie technické vybavenie, erudovanosť neurochirurga a multidisciplinárny prístup. Už v prvých dňoch našej práce sme zaznamenali podstatné skrátenie času od diagnostiky po operáciu. A po pol roku fungovania vieme skromne konštatovať, že máme už i vyliečené deti.

Detská neurochirurgia, takisto ako iné odbory v pediatrii, vyžaduje dlhodobé sledovanie na posúdenie postupov v diagnostike a liečbe. Po polroku fungovania vieme pokorne konštatovať: dobrý začiatok. Technika nás posunula míľovým krokom vpred. Zanietenosť a erudovanosť teamu je vysoká a máme spoločný cieľ: vyššiu kvalitu života našich detí.

nÁDORy Cns V DETsKOm VEKUChrenko R., petrík m., Humpolcová Z., Kohútková m., Horn F., Rudinský B.

Neurocentrum – KDCH, Národný ústav detských chorôb, Bratislava

Operatíva tumorov CNS v detskom veku predstavuje v rámci neurochirurgie kráľovskú disciplínu. Pri zrovnaní s nádormi CNS u dospelých existuje niekoľko špecifík: 1. odlišné histologické zastúpenie, 2. odlišná lokalizácia – početný výskyt tumorov lokalizovaných v stredočiarových štruktúrach mozgu, v oblasti zadnej jamy lebečnej a v oblasti mozgových komôr, 3. početný výskyt recidivujúcich nádorov po predchádzajúcich operáciách a po rádiochemoterapií. Dané špecifiká robia operatívu týchto tumorov náročnou a vyžadujú nároky na skúsenosť a techniku operatéra, špičkové prístrojové vybavenie pracoviska ako aj výbornú spoluprácu s ostatnými zúčastnenými odbormi.

Od zriadenia detského neurochirurgického pracoviska Neurocentrum v NÚDCH v apríli 2019 vykonávame komplexnú operatívu tumorov CNS v detskom veku. Za 4 mesiace sme odoperovali 15 tumorov nasledovnej histológie: 6x pilocytický astrocytom Gr.I (z toho 1x recidíva), 2x ependymom Gr.III (z toho 1x recidíva), 2x karcinom chorioidálneho plexu Gr.III (z toho 1x reoperácia), 1x papilóm chorioidálneho plexu Gr.I, 1x DNET, 1x glioblastoma multiforme Gr.IV a 1x MTS Ewingovho karcinomu chrbtice.

V prednáške približujeme formou niekoľkých kazuistík a obrazovej dokumentácie management a operatívu najčastejších tumorov CNS detského veku.

aRaCHnOiDÁlnE CysTy a aKO iCH RiEŠimEKuniaková D., Horn F., Chrenko R., petrík m., Kohútková m., Rudinský B., Béder i.

NÚDCH Bratislava

Úvod: Kongenitálne arachnoidálne cysty vznikajú prenatálne už počas 6. - 10. gestačného týždňa. Môžu byť asymptoma-tické, alebo sa prejavujú najčastejšie poruchou psychomotorického vývoja a mentálnych funkcií, prípadne ložiskovou symptomatológiou a makrokrániou. Asymptomatické arachnoidálne cysty bývajú najčastejšie náhodným nálezom pri CT/MR vyšetrení mozgu. V súčasnosti sa vďaka vyššej dostupnosti a výťažnosti zobrazovacích vyšetrení spolu so zdokonalením prenatálnej diagnostiky stretávame stále častejšie s asymptomatickými pacientmi a otvára sa tak otázka ich riešenia, indikačných kritérií a intenzity ich sledovania.

metodika: Do súboru boli zaradení pacienti sledovaní pre diagnózu arachnoidálnej cysty na Klinike detskej chirurgie v Bratislave v rokoch 2007 – 2018.

Výsledky: Konzervatívne boli riešení najmä asymptomatický pacienti bez progredujúceho charakteru arachnoidálnej cysty na kontrolných zobrazovacích vyšetreniach. K operačnému výkonu sme indikovali pacientov s progresiou objemu cysty na kontrolnom vyšetrení a pacientov u ktorých sa cysta prejavovala symptomaticky. Chirurgickým riešením bola najčastejšie endoskopická fenestrácia cysty – flexibilným alebo rigídnym endoskopom; otvorená mikrochirurgická fenestrácia, prípadne pri nevyhovujúcej anatomickej lokalizácii alebo neúspechu endoskopického riešenia zavedenie cystoperitoneálneho shuntu alebo stentu. V pooperačnom priebehu sme pozorovali u väčšiny pacientov regresiu objemu cysty ev. pozastavenie jej rastu.

Záver: Chirurgická liečba arachnoidálnych cýst u pediatrických pacientov by mala byť indikovaná až po dôkladnom zhodnotení klinickej prezentácie a charakteru cystickej lézie. U indikovaných pacientov považujeme za optimálne iniciálne riešenie endoskopickú fenestráciu cysty vzhľadom na dobrú úspešnosť a miniinvazivitu výkonu. Ďalšou možnosťou je otvorená fenestrácia cysty. V prípade nevhodných anatomických podmienok je možné pristúpiť k implantácii stentu pod endoskopickou kontrolou ev. zavedenie cystoperitoneálneho shuntu.

OTVOREné DEFEKTy nEURÁlnEJ RÚRyKohútková m., Rudinský B., Chrenko R., Horn F., petrík m., Humpolcová Z.

Neurocentrum – KDCH, Národný ústav detských chorôb, Bratislava

Úvod: Defekty nervovej trubice (NTD) sú závažné vrodené defekty centrálneho nervového systému, ktoré vznikajú počas embryogenézy, a sú výsledkom zlyhania morfogenetického procesu uzavretia nervovej trubice.

NTD sú podmienené multifaktoriálne, teda ide o vplyv viacerých rizikových faktorov súčasne, pričom jednotlivo by narušenie uzavretia neurálnej trubice nespôsobili. Ide o závažné vrodené chyby, ktoré ročne postihnú 0,5 - 2 z 1000 zistených tehotenstiev na celom svete. V Európe je to každoročne približne 9,8 na 10 000 živonarodených detí, a v rámci Slovenskej republiky približne 5 z 10 000 živonarodených detí. NTD sa za účelom prehľadnosti triedia do skupín na základe rôznych kritérií. Jedným zo základných delení je delenie na otvorené a zatvorené NTD. Ak je nervové tkanivo exponované vonkajšiemu prostrediu, alebo je pokryté len membránou, ide o otvorený typ NTD (ONTD). Pokiaľ je miesto defektu prekryté kožou, hovoríme o zatvorenom type NTD. ONTD predstavujú ťažšiu formu. Neuroepitel zostane vystavený prostrediu, a následne podlieha degenerácii a deficitu neurónov. Ďalšie podstatné delenie je podľa lokalizácie defektu.

Kraniálne sa vyskytujúcim defektom zlučiteľným so životom je meningokéla alebo encefalokéla. Ak je v lebke len malý defekt, do prostredia vybiehajú len mozgové obaly a vytvorí sa tak vak vyplnený mozgovomiechovým mokom, čiže meningokéla. Encefalokéla je forma defektu neurálnej trubice, kedy je cez defekt v lebečnej kosti herniované mozgové tkanivo a priľahlé mozgové obaly. Defekt v kaudálnej časti neurálnej trubice sa nazýva spina bifida aperta. Sem sa zaraďuje myelokéla, meningokéla (MC) alebo meningomyelokéla (MMC). V prípade MC a MMC sú nervové štruktúry na rozdiel od myelokély prekryté meningami v podobe vaku, pri MMC s obsahom štruktúr vo vnútri vaku. Vo všetkých prípadoch je prítomný rázštep vertebrálnych oblúkov, bočné umiestenie pedikulov a rozšírenie miechového kanála. Závažnosť stavu ako aj prognóza pacienta závisia od lokalizácie defektu. Väčšina pacientov má aj hydrocefalus. MMC je kompatibilná so životom v prípade, že sa pacient lieči, a v prvých dňoch života podstúpi operačné riešenie. Skorá liečba má zásadný vplyv na prežitie a kvalitu života.

Cieľom chirurgickej liečby všetkých ONTD je v prvom rade stabilizovať súčasný celkový stav pacienta, teda aj neurologický stav, a zabrániť tak potenciálnemu zhoršeniu. Ideálna je rekonštrukcia ihneď po narodení, a vylúčenie pridružených vrodených malformácií. Mnohí pacienti potrebujú absolvovať aj niekoľko ďalších zákrokov za účelom doriešenia defektu. Veľké lézie sú často komplikované pridruženými anomáliami stavcov, čo sťažuje rekonštrukciu, a v neposlednom rade hydrocefalom. Dôvodom snahy o uzavretie v čo najkratšom čase po narodení je riziko kontaminácie mozgovomiechového moku agens z prostredia, ako aj nebezpečenstvo ďalšieho neurologického poškodenia. Všeobecne sa za najvhodnejšie považuje vykonať rekonštrukciu do 48–72 hodín po pôrode. Tento časový interval poskytuje priestor na postnatálne stabilizovanie stavu pacienta a ďalšiu diagnostiku. Samotná rekonštrukcia zahŕňa identifikáciu a izoláciu defektu, plastiku meningeálnych obalov, mäkkých tkanív a suturu kože. Disekcia tkanív defektu sa vykonáva obvodovo, pričom je snaha o zachovanie životaschopného nervového tkaniva. Neponechajú sa žiadne ektodermálne zvyšky, ktoré by sa mohli v budúcnosti diferencovať na inkluzívny nádor.

materiál a metodika: Štúdia sa zaoberá retrospektívnou analýzou súboru pacientov s NTD, ktorí boli hospitalizovaní a operovaní na Klinike detskej chirurgie LF UK a NÚDCH v Bratislave v rokoch 2008 – 2018.

Výsledky: Štúdia podáva stručný prehľad o pacientoch s NTD. Pacienti sú rozdelení do dvoch skupín podľa lokalizácie defektu, teda na pacientov s kraniálnou alebo kaudálnou lokalizáciou. Prvá skupina zahŕňa 2 pacientov, chlapca a dievča, ktorí majú obaja hydrocefalus riešený zavedením ventrikuloperitoneálneho shuntu. Druhá skupina zahŕňa 20 pacientov, z toho 7 dievčat a 13 chlapcov. V druhej skupine majú hydrocefalus všetky deti, z nich dostali ventrikuloperitoneálny shunt 4 dievčatá a 6 chlapcov. Ostatní pacienti boli ponechaní na konzervatívnej liečbe. Všetci pacienti boli operovaní do 72 hodín. Jeden pacient zomrel v prvom roku života, ostatní sú dodnes v observácii na našej ambulancii. Prenatálne bolo diagnostikovaných 16 pacientov z celkového počtu 22 pacientov.

Záver: Výskyt myelomeningokél klesá najmä v západnom svete, čiastočne kvôli prenatálnej diagnostike a možnostiam ukončenia tehotenstva, ale aj vďaka rozšíreniu suplementácie folátov. Avšak, stále je to najbežnejšia malformácia centrálneho nervového systému, a jedna z vedúcich príčin paraplegie na celom svete. Včasná diagnostika a operačné riešenie ovplyvňujú prežívanie, a následne aj kvalitu života pacientov.

Kľúčové slová: defekty neurálnej rúry, encefalokéla, myelokéla, meningokéla, meningomyelokéla, hydrocefalus

Choroby svalov

DiFEREnCiÁlna DiagnOsTiKa HypOTÓniE V DETsKOm VEKUKušíková K.1, Kolníková m.2, Weis D.1,3

1 Detská klinika LF KU a NÚDCH, Bratislava, Slovensko2 Klinika detskej neurológie LF UK a NÚDCH, Bratislava, Slovensko3 Inštitút lekárskej genetiky, Univerzita Jána Keplera, Linz, Rakúsko

Každý sval v ľudskom tele má určitý ,,tonus“, t. j. napätie, ktoré je nevyhnutné pre jeho správnu funkciu. Medzi štruktúry, ktoré sa podieľajú na regulácií svalového tonusu patrí centrálny nervový systém, periférny nervový systém, nervovo-svalový prevod (tzv. nervovo-svalová platnička), svalové vretienko a samotný sval. Podmienkou pre udržanie fyziologického tonusu svalstva je potrebná správna funkcia všetkých zapojených štruktúr. Zvýšený tonus sa nazýva hypertónia a naopak, jeho zníženie hypotónia, ktorá je predmetom nášho príspevku.

Hypotónia predstavuje pomerne častý symptóm, s ktorým sa pediater, neonatológ či neurológ stretáva v každodennej praxi. Pre označenie hypotonického novorodenca a dojčaťa sa používa termín ,,floppy infant“. Prvým varovným príznakom môže byť oneskorovanie v psychomotorickom vývine dieťaťa. Napriek všeobecne známej problematike sa v mnohých prípadoch diagnóza nestanoví včas, čo má za následok oddialenie adekvátnej liečby, napr. pri Spinálnej muskulárnej atrofii, Praderovom-Williho syndróme a mnohých ďalších.

Príčinou hypotónie môžu byť získané či vrodené, resp. geneticky podmienené neurologické, metabolické a iné ochorenia. Vzhľadom k variabilnej etiológii je zvolenie správneho algoritmu nevyhnutné.

V našom príspevku prinášame aktuálny a komplexný pohľad na hypotóniu od novorodeneckého až po batolivý vek doplnený o obrazovú dokumentáciu, popisujeme jednotlivé diagnostické modality, ich prínos v diagnostike a prezentujeme racionálny diferenciálno-diagnostický algoritmus. Za kľúčové považujeme neurologické vyšetrenie každého hypotonického dieťaťa, na základe ktorého je možné stanoviť, či ide o centrálnu alebo periférnu príčinu hypotónie a následne sú doplnené ostatné pomocné vyšetrenia.

Cieľom prezentácie je predstaviť navrhnutý algoritmus, ktorý má pomôcť pediatrom, resp. iným špecialistom, urýchliť zistenie príčiny a indikovať optimálnu liečbu týchto detí.

DiagnÓZa a manažmEnT paCiEnTOV s DUCHEnnOVOU sValOVOU DysTROFiOUKolníková m., Viestová K.

KDN, NÚDCH, Bratislava

Duchennova svalová dystrofia(DMD) patrí k najčastejším svalovým ochoreniam detského veku. Je spôsobená mutáciami v géne pre dystrofín (proteín nevyhnutný pro funkciu svalu). Symptómy zahŕňajú oneskorenie motorického vývoja a ťažkosti s chôdzou. Neskôr sa pridáva i respiračná insuficiencia a kardiálne problémy, ktoré sú medzi 25 - 30 rokom veku príčinou smrti. Diagnostika je založená na klinickom obraze a výsledkoch pomocných vyšetrení (elevácia CK). Potvrdenie diagnózy prebieha na molekulárne genetickej úrovní. Ochorenie je vo väčšine prípadov kauzálne nevyliečiteľné a používa sa symptomatická liečba. V práci prezentujeme návrhy starostlivosti o pacientov s DMD v niektorých oblastiach, podľa aktuálneho konsenzu odborníkov. Návrhy sa týkajú viacerých okruhov: stanovenie diagnózy, rehabilitačná, ortopedická, endokrinologická, kardiologická starostlivosť, manažment primárnej starostlivosti, výživy a krízových situácií. Správne postupy ovplyvňujú kvalitu života aj prežívanie pacientov. Od roku 2014 je EMA schválny liek ataluren pre pacientov s nonsense bodovou mutáciou nmDMD, patriaci do novej skupiny liekov "dystrophin restoration therapy".

mUsClE BiOpsy in THE ERa OF mOlECUlaR gEnETiC TEsTingWeis s.

Divison of Neuropathology, Neuromed Campus, Kepler University Hospital, Linz, Austria

Muscle disorders are rare diseases affecting newborns, infants, adolescents, and adults. Reaching a correct diagnosis should be the aim of a specilised team of neurologists, neuropediatricians, neurosurgeons, neuroradiologists, neuropathologists, and geneticists. The reaction pattern of muscle fibers in diseased states is limited and does not always allow a staifghtforward diagnosis. Although, neurogenic and inflammatory changes can easily be discerned, the correct diagnosis of muscular dystrophies, congenital myopathies requires sofisticated molecular tools which include a vast array of immunohistochemical stains, Western blot techniques, and sequencing techniques. The molecular approach with whole exome/genome sequencing is discussed. Additional information about gene expression, DNA methylation, and genetic variation must be acquired in the future. The use of Magnetic Resonance (MR) phospho spectroscopy might provide usefull information in metabolic disorders. The problems encountered in the routine diagnostic setting at various levels are discussed. Tissue handling and staining will be briefly outlined. In conclusion: the diagnosis of muscular disorders is an interdisciplinary task which relies on many clinical, genetic, and histomorphological ascpects.

Key words: muscle biopsy, genetic testing, geneotype-phenotype, staining techniques

iDiOpaTiCKé ZÁpalOVé myOpaTiE U ČEsKÝCH a slOVEnsKÝCH DETÍ – sKÚsEnOsť 2 CEnTiER Dallos T.1, Vránová m.2, němcová D.2, mozolová D.1, Doležalová p.2

1 Detská klinika LF UK a NÚDCH, Bratislava2 Klinika dětského a dorostového lékařství 1.LF UK a VFN, Praha

Úvod: Juvenilná dermatomyozitída (JDM) a juvenilná polymyozitída (JPM) patria medzi idiopatické zápalové myopatie (IIM). Sú to zriedkavé a prognosticky závažné ochorenia, ich diagnostika a liečba sa sústreďuje v špecializovaných centrách.

Cieľ: Retrospektívne analyyzovať pacientov s IIM sledovaných v dvoch centrách pre detskú reumatológiu v Čechách a na Slovensku.

metódy: Z elektronickej a písomnej zdravotníckej dokumentácie sme získali demografické a klinické údaje pacientov s IIM sledovaných v rokoch 2005–2013 v Centre dětské revmatologie a autoinflamatorních onemocnění KDDL 1. LF UK a VFN v Prahe a pacientov sledovaných v Reumatologickej ambulancii DK LFUK a NÚDCH v Bratislave v rokoch 2014 – 2018. Pri rutinných kontrolách sme hodnotili ich aktuálny zdravotný a funkčný stav validovanými nástrojmi (MMT8, CMAS, VAS, CHAQ). Získané údaje sme retrospektívne analyzovali.

Výsledky: Zaradili sme 25 detí s IIM. Na českom pracovisku sme identifikovali 17 pacientov (12 dievčat, 5 chlapcov, 15 JDM, 2 JPM). 14 bolo naďalej dispenzarizovaných. Všetci ôsmi slovenskí pacienti (všetko dievčatá, 7 JDM, 1 JPM) boli v čase zaradenia dispenzarizovaní. V českom súbore bola diagnóza potvrdená vo veku 7,7 (1,2–15,8) rokov, slovenskí pacienti boli málo mladší: 6,8 (1,1–15,0) rokov. V celom súbore boli svalové (95 %) a kožné (88 %, 100 % pri JDM) prejavy najčastejšie, nasledované systémovými (68 %) a kĺbovými príznakmi (28 %). Aspoň jeden svalový enzým (AST, ALT, LD alebo CK) bol zvýšený u 72 % pacientov, u 24 % len mierne (do 2–3 násobku normy). Ako prínosné sa ukázali magnetická rezonancia svalov (senzitivita 80 %) a kapilaroskopické vyšetrenie nechtového lôžka (senzitivita 87 %). Všetci pacienti užívali kortikoidy (100 %) a väčšina metotrexát (96 %) s dobrými výsledkami: svalová sila bola významne zlepšená, kvalita života bola vyhovujúca a trvalé poškodenie mierne. U nezanedbateľného počtu pacientov sa vyvinuli dlhodobé komplikácie: lipoatrofia (n = 8), kontraktúry (n = 8), kalcinóza (n = 10), znížený rast (n = 6). Počas sledovaného obdobia (medián 3,3 rokov, 0,2–12) žiadne dieťa nezomrelo. V slovenskom súbore sme zaznamenali deti s väčším oneskorením stanovenia diagnózy (medián 0,5; 0,1–9,0 rokov vs. medián 0,3; 0,1–1,5 u českých detí).

Záver: Demografické charakteristiky, klinický obraz, používaná liečba ako aj jej výsledky u českých a slovenských detí s JDM alebo JPM sú porovnateľné s údajmi z literatúry. Napriek adekvátnej liečbe sú komplikácie časté. Na tom sa môže podieľať aj oneskorenie stanovenia diagnózy, keďže čas začatia liečby významne ovplyvňuje dlhodobú prognózu pacientov s JDM a JPM.

Vzácne kostné dysplázie

VyBRané sKElETÁlnE DysplÁZiE s anOmÁliami RÚK ilenčíková D.1,2

1 Detská klinika LF KU a NÚDCH, Bratislava, Slovensko2 Inštitút lekárskej genetiky, Univerzita Jána Keplera, Linz, Rakúsko

Skeletálne dysplázie alebo osteochondrodysplázie predstavujú geneticky podmienené stavy u viac ako 450 dobre definovaných ochorení postihujúce predovšetkým kosti a chrupavky. Tieto môžu mať rovnako ovplyvňovať funkciu a štruktúru svalov, šliach a väziva.

Zatiaľ čo dyzostózy boli v minulosti definované ako genetické poruchy charakterizované abnormalitami jednej kosti alebo skupiny kostí; posledné výsledky výskumov poukázali na časté prekrývanie rádiologických, klinických a molekulárnych nálezov a z toho vzišla potreba isté chorobné jednotky definovať nanovo. A to na podklade molekulárneho faktoru.

Nedávny pokrok v genetických technológiách umožnil identifikovať molekulárny základ vo viac ako 350 týchto porúch a dal príležitosť postupného uplatňovania výsledkov výskumu do klinickej praxe.

Pochopenie funkcie génov, ktoré spôsobujú kostné, svalové a šľachové poruchy nám umožňuje vymedziť rozsah spektra chorôb spojených s konkrétnou poruchou, stanoviť precíznu diagnózu a tým poskytnúť rodine genetickú konzultáciu. Táto je predovšetkým u mladých rodičov dôležitá pre stanovenie presného rizika rekurencie ochorenia u ďalšieho potomstva na základe dedičnosti daného genetického defektu. A súčasne prehlbuje naše pochopenie patogenetických molekulárnych mechanizmov zapojených do celého radu malformačných syndrómov a skeletálnych dysplázií. Ruka je tiež anatomickým miestom, kde sa môžu vyskytovať izolované vrodené chyby rôzneho druhu. Niektoré izolované anomálie ruky často poukazujú na špecifický syndróm, iné majú menší klinický a diagnostický význam a vyskytujú sa u inak aj normálnych detí.

V mojom príspevku predstavujem 5 pacientov s anomáliami rúk, ktoré sú asociované s vybranými geneticky podmienenými ochoreniami.

Kľúčové slová: malformačný syndróm, skeletálna dysplázia, brachydaktýlia, hypoplázia stredného falangu, metakarpov, zdvojený falang.

aCHOnDROplÁZia Tichá Ľ.1, Horn F. 2, Frištáková m.3, podracká Ľ.1

1 Detská klinika LF UK a NÚDCH Bratislava2 Klinika detskej chirurgie LF UK a NÚDCH Bratislava3 Ortopedická klinika LF UK a NÚDCH Bratislava

Úvod: Achondroplázia je geneticky podmienené ochorenie, ktorého hlavným znakom je disproporcionálna porucha rastu. Je najbežnejšou formou „trpazlíčieho“ rastu u ľudí. Vyskytuje sa s frekvenciou 1 z 15 - 40 000, z toho 80 % prípadov je sporadických. Ide o autozómovo dominantne podmienené ochorenie spôsobené mutáciou na krátkom ramene 4. chromozómu, ktorej kauzálnou príčinou je zámena arginínu za glycín na zvyšku 380 (p.Gly380Arg) v receptore fibroblastového rastového faktora 3. Mutácia bola indentifikovaná takmer u všetkých pacientov s achondropláziou. Porucha rastu je spôsobená rhizomelickou dyspláziou - skrátením proximálnych segmentov končatín. Makrocefália s prominenciou čela sa spája s hypopláziou stredovej časti tváre spôsobenej defektom rastu chrupavky na báze lebky. Zúženie foramen magnum so spinálnou stenózou môže vyžadovať neurochirurgickú korekciu. Veľkosť trupu je pomerne normálna, ale často sa deformuje nadmernou kyfózou, ktorá pri vzpriamovaní dieťaťa prechádza do lumbálnej lordózy. Brachydaktýlia sa spája s 3-hrotovým vzhľadom ruky (trident). Výška v dospelosti dosahuje 131 ± 5,6 cm u mužov a 124 ± 5,9 cm u žien. Intelekt je intaktný.

súbor pacientov: Na Detskej klinike LF UK a NUDCH sledujeme 9 detí (8 chlapcov, 1 dievča) vo veku 3,9 roka ± 3,6SD (0,2 - 10,5 roka) s geneticky potvrdenou achondropláziou- identifikovaná patognomická mutácia v géne FRFR3 (G380 R tranzícia G/A). 8 pacientov má mutáciu “de novo”, 1 dieťa ju získalo od probandky matky. U 5 detí sa ochorenie diagnostikovalo prenatálne. 2 deti sa narodili spontánne, 7 cisárskym rezom. Priemerná pôrodná hmotnosť novorodencov bola 3,4 ± 0,31 kg (2790 - 3670g) pôrodná dĺžka 46,75 ± 3,15cm (43 - 51 cm). 1 dieťa malo poruchu sluchu s operovaným hydrocefalom, 1 pacient podstúpil adenotómiu pre opakované otitídy, 1 chorý má apnoe s ľahkým hypotonickým syndrómom a ľahkou stenózou foramen magnum, ktorá pre stacionárny nález nevyžadovala chirurgickú korekciu. U jedného dieťaťa s klinicky závažnou stenózou foramen ovale bola indikovaná neurochirurgická korekcia.

Záver: Liečba detí s achondropláziou vyžaduje multidisciplinárny tím, ktorého súčasťou je pediater, endokrinológ-osteológ, genetik, neurochirurg, ortopéd, ORL, pneumológ, antropológ a psychológ. Farmakoterapia cielená na FGFR3 receptor a jeho signálnej dráhy je vo fáze klinického skúšania.

Podporené grantom MZ SR 2018/36-LFUK-10.

pOlyDaKTÝlia a synDaKTÝlia nOHy - HEREDiTÁRna, iZOlOVanÁ alEBO synDRÓmOVÁ anOmÁlia? Frištáková m., Jakimová J.

Ortopedická klinika LF UK a NÚDCH Bratislava Polydaktýlia a syndaktýlia je jednou z najčastejších vrodených anomálií prednej nohy s výskytom 0,3-1,3/1000 narodených detí u bielej rasy (3,6 - 13,9/1000 narodených detí u čiernej rasy). Približne v polovici prípadov sa jedná o bilaterálny nález, o niečo vyšší výskyt je u mužského pohlavia.

V 30 % je u pacientov je pri polydaktýlii pozitívna rodinná anamnéza, kedy nachádzame nesyndrómový typ polydaktýlie s autozomálne dominantnou dedičnosťou. V súčasnosti je identifikovaných viac ako 10 lokusov a 6 génov zodpovedných za polydaktýliu.

Syndrómová polydaktýlia a teda syndrómy, pre ktoré je typický nález polydaktýlie sú napríklad trizómia 13 a 21, tibiálna hemimélia alebo Meckelov syndróm.

Syndaktýlia ako geneticky podmienená anomália je definovaná t. č. viac ako 10 lokusmi na 3 rôznych chromozómoch. Syndrómová syndaktýlia býva prítomná napr. pri Apertovom syndróme, Greigovom (cefalosyndaktýlia) alebo Polandovom syndróme.

Prezentácia približuje jednotlivé typy polydaktýlií a syndaktýlie nohy, ich základnú diferenciálnu diagnostiku a perspektívu liečby s ohľadom na konkrétny klinický obraz.

X-ViaZanÁ HypOFOsFaTEmiCKÁ RaCHiTÍDa – nOVé mOžnOsTi liEČBypodracká Ľ., Košťálová Ľ.

Detská klinika LF UK a NÚDCH Bratislava

X-viazaná dominantná hypofosfatemická rachitída (XLH) je najčastejšia hereditárna hypofosfatémia. Príčinou ochorenia sú mutácie PHEX génu (fosfát regulujúca endopeptidáza), ktoré vedú k signifikantne zvýšenej koncentrácii cirkulujúceho FGF-23.

Protein FGF-23 inhibuje spätnú reabsorpciu fosfátov v renálnych tubuloch, čo má za následok excesívnu fosfatúriu, výraznú hypofosfatémiu a poruchu mineralizácie kostí. K ostromalácií prispieva tiež pokles 1-alfa hydroxylácie vitamínu D v obličkách a nadmerné hromadenie osteopontínu (inhibítor mineralizácie) v extracelulárnej matrix kostí a zubov.

XLH sa klinicky manifestuje typickými prejavmi rachitídy ako je nízka postava, závažné deformity skletu už v rannom detskom veku (genua vara, oblé tibie, rachitický ruženec..) a sprievodné postihnutie zubov (porucha skloviny, chybná dentícia, abscesy).

V laboratórnom obraze dominuje zvýšená koncentrácia FGF-23 v sére, závažná hypofosfatémia, hyperfosfatúria, normokalciémia a zvýšená alkalická fosfatáza.

Renána tubulárna resorpcia fosfátov sa pohybuje okolo 60 %, kým u zdravých detí činí viac ako 90 %. Kalcidiol a kalcitriol je zvyčajne v referenčnom rozmedzí. PTH v sére je v norme, alebo len ľahko zvýšený. Diagnózu potvrdí molekulovo-genetické vyšetrenie s dôkazom mutácie PHEX génu. Diferenciálne diagnosticky treba vylúčiť autozómovo-dominantnú hypofosfatemickú rachitídu (ADHR), autozómovo-recesívnu rachitídu (ARHR), hereditárne rachitídy s hyperkalciúriou (HHRH), Fanconiho syndróm.

Klasická liečba pozostávajúca z orálnej substitúcie fosfátov a kalcitriolu nie je dostatočne efektívna a nedokáže zabrániť progresii skletálnych deformít. Zásadný pokrok priniesla kauzálna liečba humanizovanou monoklónovou protilátkou (burozumab, KRN23), ktorá blokuje tvorbu FGF-23.

Autori v prednáške demonštrujú 2 prípady detí s XLH, s vysokým FGF-23 v sére a geneticky potvrdenou mutáciou PHEX. Obidve pacientky sú na liečbe burozumabom, ktorá je dostupná na Slovensku od 1. 6. 2019.

Úloha vitamínov v metabolizme

VÝZnam KOEnZÝmU Q10 V pREVEnCii a CiElEnEJ TERapii miTOCHOnDRiOVÝCH pORÚCHgvozdjáková a.1, Kucharská J.1, Hlavatá a.2

1 Farmakobiochemické laboratórium III. Internej kliniky LFUK a UNB, Bratislava, 2 Detská klinika LF UK a NÚDCH, Bratislava

Koenzým Q10 (CoQ10) je dôležitá súčasť ľudského organizmu. Je to látka podobná vitamínom, preto sa nazýva aj „vitamín Q“. Vyskytuje sa vo všetkých membránach buniek, množstvo CoQ

10 v mitochondriách predstavuje 40-50% objemu bunky.

Objaviteľ CoQ10

profesor Frederick L. Crane, publikoval prvú prácu o CoQ10

v roku 1957. CoQ10

je kľúčová súčasť respiračného reťazca mitochondrií. Vyskytuje sa v troch formách „Q-CYKLU“: oxidovaný (ubichinón), redukovaný (ubichinol) a v radikálovej forme (semichinón). CoQ

10 podlieha chronobiológii, jeho maximálna a minimálna koncentrácia sa mení každých 12 hodín.

preventívny význam CoQ10: Po 40. roku života sa postupne v organizme tvorí menej CoQ10, preto je vhodné doplniť CoQ10, ktorý je priamym zdrojom energie, so silnými antioxidačnými vlastnosťami. Používa sa na spomalenie progresu starnutia, na regeneráciu bioenergetiky mitochondrií v organizme, na prevenciu vzniku Parkinsonovej a Alzheimerovej choroby.

nedostatok CoQ10 sa vyskytuje najmä pri poruchách funkcií mitochondrií, pri mitochondriových chorobách. Primárne príčiny mitochondriových chorôb sú na genetickej úrovni (mutácie nDNA, mtDNA) a sekundárne príčiny sú spojené so stresom, so vznikom a vývojom rôznych iných ochorení.

Cielená terapia mitochondriových chorôb s CoQ10 sa používa pri poruche bioenergetiky mitochondrií jednotlivých orgánov, pri nedostatku CoQ

10, ako sú ochorenia neurologické, neurodegeneratívne, kardiovaskulárne, astma, diabetes,

nefropatie, infertilita, starnutie, parodontóza, stres a vplyv životného prostredia. Podporná terapia s CoQ10

sa odporúča pri

terapii statínmi, ktoré blokujú nielen tvorbu cholesterolu, ale aj CoQ

10, čo môže byť spojené so

vznikom vedľajších nežiadúcich účinkov statínov.

Z našich štúdií vyberáme účinok CoQ10

u detí:

a/ U detí s DMO sme zistili, že účinkom podpornej terapie s CoQ

10 sa zlepšili patologické

dynamické testy a bicyklová ergometria, hodnoty LD, CK a TBARS dosiahli úroveň referenčných hodnôt.

b/ U detí s autizmom sme zistili, že účinkom lipozomálneho ubichinolu (Li-QH®) sa znížila ich agresivita, sebapoškodzovanie a ničenie hračiek, zlepšila sa hra s deťmi, dosiahla sa lepšia verbálna komunikácia s rodičmi, zlepšili sa stravovacie návyky a spánok.

Na základe našich výsledkov o účinku CoQ10

u detí s autizmom prof. Fred L. Crane vyslovil hypotézu o novom väzobnom mieste vitamínového doplnku CoQ

10 vo vonkajšej membráne mitochondrií, v

mieste Volt Dependent Anion Channel (VDAC), obr.

Odporúčaná denná dávka CoQ10

, vitamínového doplnku výživy, závisí od viacerých faktorov, ako je zdravotný stav pacienta, základná terapia chorôb, užívanie liekov, metabolický profil, hladina CoQ

10 v organizme, hmotnosť a vek pacienta.

mEnEJ ZnÁmE pRÍČiny nEUROlOgiCKEJ sympTOmaTOlÓgiE pRi DEDiČnÝCH mETaBOliCKÝCH pORUCHÁCHHlavatá a.1, Juríčková K.1, Brennerová K.1, Horáková J.2, Behúlová D.3

1 Detská klinika LF UK a NÚDCH, Bratislava2 Klinika detskej hematológie a onkológie LF UK a NÚDCH, Transplantačná jednotka kostnej drene3 Oddelenie laboratórnej medicíny NÚDCH, Úsek diagnostiky dedičných metabolických porúch

Klinická symptomatológia dedičných metabolických porúch je veľmi rôznorodá. Viaceré zriedkavé ochoreníia sa manifestujú aj postihnutím nervového systému. Pri deficite biotinidázy je častejšie a závažnejšie ako ostatné orgány postihnutý mozog. Biotín je vo vode rozpustný vitamín bežne sa nachádza v malých množstvách v prirodzenej strave, predovšetkým viazaný na bielkoviny. Biotín je koenzým pre štyri karboxylázy, ktoré sú dôležité pre metabolizmus. Podieľajú sa na glukoneogenéze, syntéze mastných kyselín a katabolizme viacerých aminokyselín. Recyklácia biotínu začína proteolytickou degradáciou holokarboxyláz, kedy sa uvoľňuje biotín viazaný na lyzín (biocytín) alebo krátke biotinilové peptidy. Biotinidáza uvoľňuje biotín z krátkych biotinylových peptidov, ktoré sú vytvorené z endogénnych zdrojov alebo stravy. Jej deficit má za následok deficit všetkých biotín dependentných karboxyláz. Najčastejšími a včasnými klinickými symptómami tohto deficitu sú neurologické príznaky – letargia, svalová hypotónia, epileptické záchvaty, myoklonické kŕče, ataxia. Často sa objavujú respiračné poruchy ako je stridor, ataky hyperventilácie a apnoe, ktoré mávajú neurologické príčiny. Okrem neurologickej symptomatológie býva prítomná aj kožná manifestácia pod obrazom erytematózneho až exudatívneho exantému typicky lokalizovaného v okolí telesných otvorov a alopécia. Tieto príznaky sa zväčša manifestujú neskôr, alebo sa vôbec nemusia prejaviť. V laboratórnom náleze zistíme metabolickú acidózu a typickú organickú acidúriu. Podľa vyšetrenia aktivity biotinidázy v sére rozlišujeme kompletný deficit biotinidázy, keď sa zistí aktivita nižšia ako 10 % normy a parciálny deficit biotinidázy s aktivitou 10 – 30 % normy. Ide o autozómovo-recesívne dedičné metabolické ochorenie s incidenciou 1:60000. Liečba spočíva v dennej, celoživotnej suplementácii biotínu per os v dávke 10 – 20 mg a pri parciálnom deficite 2,5 – 5 mg za týždeň. Liečba sa má začať neodkladne po stanovení diagnózy, aby nedošlo k ireverzibilným zmenám najmä pri postihnutí nervového systému. Autori prezentujú svoje 26- ročné skúsenosti s terapiou pacientov s deficitom biotinidázy. Pacienti boli diagnostikovaní selektívnym skríningom dedičných metabolických porúch. Na Slovensku zatiaľ nie je vyšetrenie aktivity biotinidázy zaradené do celoplošného novorodeneckého skríningu.

Obr. Predpokladané nové väzobné miesto CoQ10

v OMM mitochondrií(Fred L. Crane)

RiBOFlaVÍn – sEnZiTÍVna myOpaTiaBzdúch V.1., Brennerová K.1., Behúlová D.2., górová R.3., Šalingová a.2., Šebová C.2

1 Detská klinika LFUK a NÚDCH2 Centrum dedičných metabolických porúch OKB NÚDCH3 Chemický ústav, Prírodovedecká fakulta UK, Bratislava

Úvod: Geneticky podmienené myopatie tvoria veľkú skupinu ochorení, spôsobených rôznymi dedičnými metabolickými poruchami tvorby energie. Napriek pokrokom v porozumení ich patogenézy a identifikácii génových mutácii, ich liečba nebola doposiaľ efektívna. Odhalenie tzv. „late onset“ riboflavín – senzitívnej myopatie s mutáciou v géne, kódujúcom ETF-DH ubichinon oxidoreduktázu znamenalo výrazný pokrok v liečbe. Súčasne to ukázalo ako môže aj genomika prispieť k efektívnej liečbe. V našej kazuistike prezentujeme pacientku s riboflavín – senzitívnou myopatiou, u ktorej liečba riboflavínom a karnitínom výrazne zlepšila jej klinický stav.

Kazuistika: Dievča s negatívnou rodinnou anamnézou (rodičia a 1 súrodenec-brat zdravý) bola vo veku 12 a 14 rokov opakovane hospitalizovaná pre acetonemické vracanie. Vo veku 15 rokov sa u nej objavila svalová slabosť na dolných aj horných končatinách a bolestivosť v bedrových zhyboch. Bola hospitalizovaná na detskej neurológii so záverom polymyozitída, CK 10,47 (norma 0,99 - 2,2), robená aj svalová biopsia, EMG poukazovala na neuromyogénnu léziu a stav sa mierne zlepšil po podaní kortikoidov. Vo veku 19 rokov bola u nej zaznamenaná aj hypoglykémia pri gastroenteritíde. Naďalej pretrvávali klinické príznaky (bolesti a svalová slabosť, zvýšenie CK). Nasadená liečba prednisonom a imuranom, po ktorých sa klinický stav len prechodne zlepšil. Po vysadení sa zvýraznila svalová slabosť so stúpnutím CK, myoglobulínu a aminotransferáz. Na základe vyšetrenia profilu acylkarnitínov vo veku 37 rokov bolo vyslovené podozrenie na mnohopočetný deficit Acyl-CoA dehydrogenáz (MADD, glutarová acidúria II.typu), ktorý sa potvrdil molekulovo-genetickým vyšetrením na zahraničnom pracovisku. Bol dokázaný zložený heterozygótny stav patologických mutácií v ETF-DH géne c. 560 C>T v exone 5 a c.740G>T v exone 7. Po liečbe riboflavínom (100 – 150 mg /denne) so suplementáciou L-karnitínom a nízkotukovou diétou sa klinický stav pacientky výrazne zlepšil a svalová slabosť ustúpila.

Záver: V kazuistike sme prezentovali prvý prípad riboflavín – senzitívnej „late onset“ formy myopatie na Slovensku, u ktorej bola liečba riboflavínom vysoko efektívna. Predpokladáme, že aj tieto formy myopatií sú u nás poddiagnostikované. Preto je dôležité, aby pacientov s myopatiami vyšetril aj špecialista na dedičné metabolické poruchy.

Poďakovanie: Dr. Sare Tucci z Univerzitnej kliniky vo Freiburgu za molekulovogenetické vyšetrenie pacientky.

pORUCHy mETaBOliZmU ViTamÍnU B12 V DETsKOm VEKU Brennerová K.1, Ostrožlíková m.2, Kolníková m.3, Hornová J.1, Škopková m.4, Bzdúch V.1

1 Detská klinika LF UK a NÚDCH, Bratislava2 Oddelenie laboratórnej medicíny NÚDCH, Bratislava3 Klinika detskej neurológie LF UK a NÚDCH, Bratislava4 Ústav experimentálnej endokrinológie Biomedicínskeho centra Slovenskej akadémie vied, Bratislava

Úvod: Vitamín B12 – kobalamín je dôležitým kofaktorom reakcií v tukovom metabolizme a v metabolizme homocysteínu. Spolupodieľa sa na vývoji centrálneho nervového systému a periférnych nervov, na krvotvorbe a tvorbe nukleových kyselín.

Je potrebný v prenatálnom aj postnatálnom období. V detskom veku sa okrem raritných dedičných metabolických porúch kobalamínu čoraz častejšie stretávame s rôznym stupňom nutričného deficitu vitamínu B12 a to nielen u detí matiek s alternatívnou výživou (napr. vegánok).

Cieľ práce: Autori prezentujú klinické príznaky rôzneho stupňa nutričného deficitu vitamínu B12 u pacientov hospitali-zovaných alebo ambulantne sledovaných na Detskej klinike LF UK a NÚDCH. U detí s miernym deficitom bolo najčastejšie prítomné nechutenstvo, neprospievanie, mierny hypotonický syndróm. V skupine závažného deficitu dominovala neurologická symptomatológia spolu s makrocytovou anémiou, u jedného pacienta boli prítomné aj málo známe hyperpigmentácie akrálnych častí končatín.

Pri určení stupňa deficitu okrem klinického obrazu, zníženej koncentrácie celkového a aktívneho vitamínu B12 treba vyšetriť aj homocysteín v plazme a metylmalonovú kyselinu v moči. Uvedené nálezy slúžia aj k zvoleniu správnej terapeutickej schémy.

Diskusia: Deti s nutričným deficitom vitamínu B12 môžeme rozdeliť do dvoch skupín: v prvej skupine je deficit spôsobený nesprávnou výživou dojčiacej matky alebo nesprávnou výživou dieťaťa po 6. mesiaci života (iba materské mlieko v 2. polroku života nie je dostačujúcim zdrojom vitamínu B12).

Druhou, veľmi rizikovou skupinou sú dojčené deti matiek s poruchou vstrebávania vitamínu B12, u ktorých už vyvíjajúci sa plod môže trpieť deficitom vitamínu B12. V období výlučného dojčenia sa deficit vitamínu B12 u týchto detí len prehlbuje.

Záver: Nutričný deficit je najčastejšou príčinou poruchy metabolizmu vitamínu B12 v detskom veku. Manifestuje sa neprospievaním, neurologickou symptomatológiou a makrocytovou anémiou. Stanovenie celkovej, ale aj aktívnej zložky vitamínu B12 v krvi u detí s uvedeným klinickým obrazom by malo patriť k štandardným vyšetreniam. Vyšetrenie metabo-lizmu vitamínu B12 v rizikovej skupine tehotných by prispelo k skorej liečbe deficitu vitamínu B12 u ich detí.

potravinové alergie

aKTUÁlny pOHĽaD na mECHaniZmy pOTRaVinOVEJ alERgiEČižnár p., Kuková Z.

Detská klinika LF UK a NÚDCH, Bratislava

Potravinová alergia je celosvetovo narastajúci zdravotný problém, postihujúci od 4 % do 10 % jedincov podľa údajov z rôznych populácií. Všeobecne akceptovanou príčinou je narušenie orálnej tolerancie alebo oneskorovanie sa vývoja orálnej tolerancie u detí s genetickou predispozíciou a environmentálne navodenou predispozíciou k atopickému ochoreniu. Alergickú senzibilizáciu významne podporuje kožná expozícia, nedostatok vitamínu D a zúžená diverzita mikrobioty. Kľúčovým faktorom je narušená epidermálna bariérová funkcia kože a slizníc. Indukcia a udržanie tolerancie na potravinové alergény vyžaduje aktívnu tvorbu antigénovo špecifických T – regulačných (Treg) lymfocytov. Na vývoj týchto buniek do značnej miery vplýva rezidentný mikrobióm.

Napriek potenciálne veľkému počtu potravín, ktoré môžu vyvolať alergickú reakciu, sú u detí do 2 rokov v stredoeurópskom regióne najčastejšími alergénmi bielkoviny vajíčka, mlieka a obilnín. S vekom dieťaťa narastá alergia na arašidy, sóju a ďalšie potraviny. Potravinové alergické reakcie rozdeľujeme na IgE sprostredkované reakcie a non-IgE reakcie, prípadne ide o zmiešané reakcie obidvoch typov. IgE reakcie sa manifestujú obvykle do 1 hodiny formou erytému, urtikárie, angioedému, vracaním a bolesťami brucha. V najťažšom prípade anafylaktickou reakciou. Non-IgE reakcie majú prevažne charakter gastrointestinálnych symptómov ako bolesti brucha, vracanie, hnačka (napr. syndróm potravinami indukovanej enterokolitídy, eozinofilná ezofagitída).

Napriek novým, podrobnejším diagnostickým metódam ostáva najdôležitejšia anamnéza. Skríning špecifických IgE protilátok „naslepo“ často vedie k chybným diagnostickým záverom a unáhleným diétnym obmedzeniam. Koncentrácie špecifických IgG nemajú priamy vzťah k potravinovej alergii a v jej diagnostike preto nemajú opodstatnenie. Medzi novšie metódy patria komponentová IgE diagnostika a aktivačný test bazofilov. Zlatým štandardom v diagnostike ostáva eliminačno – expozičný test.

Novšie poznatky o patofyziológii potravinovej alergie čiastočne menia terapeutické prístupy. U pacientov s potvrdenou potravinovou alergiou je účinná eliminácia. Jej súčasťou je edukácia pacienta a rodičov. Podľa jedného z prieskumov až 25 % laikov uvádzalo nesúlad medzi údajmi lekára a údajmi z internetových odporúčaní. Až 70 % detí s alergiou na vajíčko a mlieko toleruje tieto potraviny v extenzívne tepelne upravenej forme (pečenie). U týchto pacientov sa tolerancia navyše navodzuje podstatne rýchlejšie. Ďalším dôležitým poznatkom je častejší vývoj deficitu vápnika a vitamínu D u detí s neadekvátne vedenou eliminačnou diétou. Iniciálne skúšania orálnej imunoterapie nateraz ešte neumožňujú jej použitie v klinickej praxi, ale ide o sľubnú formu terapie. Celkovo existuje odklon od extenzívnych, striktných eliminačných diét, ktoré za istých okolností môžu mať kontraproduktívne účinky.

Autori v prezentácii uvádzajú klinické príklady a novšie odporúčania pre diagnostiku a liečbu IgE a non-IgE formy potravinovej alergie.

alERgia na BiElKOVinU KRaVsKéHO mliEKa - DiagnOsTiCKÝ a TERapEUTiCKÝ pOsTUpKuková Z., Čižnár p.

Detská klinika LFUK a NÚDCH Bratislava Úvod: Diagnostický a terapeutický postup alergie na bielkovinu kravského mlieka (ABKM) je určený na všetky vekové kategórie, hoci sa predpokladá, že najčastejšie bude používaný v prvých dvoch rokoch života. Odporúčanie vychádza zo stanovísk odborných spoločností ESPGAN (Európska spoločnosť pre pediatrickú gastroenterológiu) a EAAC (Európska spoločnosť pre alergiu a klinickú imunológiu).

Definícia: ABKM je definovaná ako nežiaduca reakcia vyvolaná proteínmi kravského mlieka, ktorá je reprodukovateľná a má imunologický mechanizmus. Táto reakcia môže mať rôzne klinické prejavy, rôznu intenzitu a IgE alebo non IgE imunologický mechanizmus. Proteíny kravského mlieka patria medzi najčastejšiu príčinu potravinovej alergie u detí, postihuje približne 2 % dojčiat. Hlavné alergény sú α-laktalbumín, β-laktoglobulín, kazeíny, bovinné imunoglobulíny, sérový bovinný albumín a laktoferín. Pri IgE sprostredkovanej reakcií vznikajú prejavy u senzibilizovaných jedincov krátko po príjme mlieka a sú podmienené prevažne uvoľnením mediátorov hypersenzitívnej reakcie I. typu. Patomechanizmy non - IgE alergie nie sú dostatočne preskúmané. ABKM sa klinicky manifestuje najčastejšie kožnými, gastrointestinálnymi a respiračnými príznakmi.

Diagnostika: Je založená na podrobnej anamnéze symptómov a fyzikálnom vyšetrení. V prípade IgE sprostredkovanej alergie sa vyžaduje alergické testovanie formou kožného prick testu a vyšetrenie špecifického IgE na kravské mlieko alebo jeho komponenty. V prípade pozitívnej anamnézy a negatívnych alergických testov alebo nejednoznačnej anamnézy a pozitívnych alergických testov je nevyhnutný orálny expozičný test.

liečba: Základom je eliminačná diéta. U detí do 3 rokov života je plnohodnotnou náhradou za BKM prípravok na báze extenzívnej hydrolýzy (eHF) alebo na báze aminokyselín (AAF). Reexpozičný test s BKM na posúdenie možného znovuzavedenia mlieka sa odporúča podľa klinického stavu najskôr za 6 -12 mesiacov.

prognóza: Do konca prvého roka života navodí približne 50 % detí toleranciu na BKM, do konca tretieho roka približne 90 %. U malej časti detí pretrváva alergia do adolescencie alebo nedosiahne toleranciu ani do dospelého veku. Až 35 % detí s ABKM vyvinie alergiu na iné potraviny a u 50 % je možné riziko vývoja respiračnej alergie.

alERgia na mÚKUstaníková D.1, Hornová J.1, Čierna i.1, székyová D.1, Čižnár p.1

1 Detská klinika LF UK a NÚDCH Bratislava

Úvod: S gluténom asociované ochorenia sú veľmi časté v pediatrickej populácii. Patrí sem najmä celiakia, menej často senzitivita na glutén a alergia na múku. Alergia na múku patrí medzi IgE mediované alergické reakcie. Vyskytuje sa predovšetkým u detí predškolského veku a je treťou najčastejšou potravinovou alergiou. Klinicky sa manifestuje ako žihľavka, angioedém, bronchiálna obštrukcia, nauzea, bolesti brucha alebo anafylaxia. Cvičením-indukovaná od jedla-závislá anafylaxia (Food dependent exercise-induced anaphylaxis), astma pekárov, rinitída či kontaktná urtikária môžu byť ďalšie prejavy alergie na múku. Ochorenie má u väčšiny pacientov priaznivú prognózu.

pacienti a metódy: V našej prezentácii opisujeme kazuistiku 12-ročného chlapca sledovaného imunoalergológom pre polinózu a atopickú dermatitídu a gastroenterológom pre laktózovú intoleranciu a alergiu na múku. Pacient mal pretrvávajúce bolesti brucha, meteorizmus a početné riedke stolice bez prímesi krvi a hlienu. Tieto ťažkosti sa však objavovali iba intermitentne a boli prítomné napriek dodržiavaniu bezlaktózovej a bezlepkovej diéty, pacient prospieval. Realizované vyšetrenia potvrdili patologický reflux, antrálnu gastritídu gastroduodenoskopiou a normálny makroskopický nález pri kolonoskopii V laboratórnom paneli sa detegoval vysoký titer špecifických IgE protilátok na zmes múky. Cielené vyšetrenia zistili negatívne alergénovo špecifické IgE protilátky proti pšeničnej a ražnej múke, proti gluténu, vrátane anafylaktogénneho komponentu Tri a 14 a ω-5-gliadinu. Pacient nemal protilátky špecifické pre celiakiu (antiTgIgA, antiEMA). Laboratórne pozitívne IgE protilátky proti ovsenej múke, ktoré boli príčinou pozitívneho testu na zmes múky sú dôsledkom skríženej reaktivity na alergiu tráv, potvrdenú u pacienta kožným testom a vysokou koncentráciou špecifických IgE. Túto hypotézu podporil negatívny expozičný test s bežným pečivom..

Záver: Alergia na múku je jedna z najčastejších potravinových alergií u detí. Presná anamnéza v kontexte s patofyziologickými poznatkami umožňuje vyhnúť sa dezinterpretácii laboratórnych vyšetrení s významným dopadom na kvalitu života pacienta. Dôkladné znalosti o orálnej tolerancii menia zaužívané postupy. Sľubné výsledky prinášajú prvé štúdie s orálnou imunoterapiou.

synDRÓm FpiEs (pROTEÍnmi inDUKOVanÁ EnTEROKOliTÍDa) Blusková Z.1, Čierna i.1, székyová D.1, Čižnár p.1

Detská klinika LFUK a NÚDCH, Limbová 1, Bratislava

Proteínmi indukovaná enterokolitída (FPIES) je nozologická jednotka patriaca medzi non IgE sprotredkované gastro- intestinálne potravinové alergie. Prezentuje sa heterogénnou klinickou symptomatológiou a môže vyústiť do závažného klinického stavu. Rozlišujeme akútnu a chronickú formu. Akútna forma je typicky sprevádzaná profúznym vracaním a únavou, objavujúcim sa 1 - 4 hodiny po zjedení potravinového alergénu. Chronická forma máva menej špecifické príznaky ako intermitentné vracanie, hnačky, niekedy sprevádzané prímesou krvi a hlienov, neprospievanie, únava. Patomechanizmus ochorenia je nejasný. U pacientov s FPIES v krvi nenachádzame špecifické IgE protilátky pre konkrétnu potravinovú zložku, spôsobujúcu ochorenie a kožné testy sú taktiež negatívne. Najčastejším potravinovým alergénom je kravské mlieko. Medzi ďalšie rizikové potraviny patrí tiež sója, vaječný žĺtok, ryby, hydina, ryža, hrášok, banán, sladký zemiak a obilniny. Terapeu-tickým je okrem kompenzácie aktuálneho klinického stavu, mnohokrát vyžadujúceho hospitalizáciu a rehydratačnú liečbu, najmä vylúčenie potravinového alergénu zo stravy. V našej práci dokumentujeme kazuistiku pacienta s potvrdenou FPIES na bielkovinu kravského mlieka. Taktiež rozoberáme diagnostické kritériá a odporúčania pre manažment pacientov s FPIES.

Tekutinová liečba – štandardné postupy

DEHyDRaTÁCia a REHyDRaTaČnÁ TERapia U DETÍRiedelová p., staník J., Brennerová K., szoradová s., podracká Ľ.

Detská klinika LF UK a NÚDCH Bratislava

Dehydratácia je veľmi častý patologický stav v pediatrii, ktorý je charakterizovaný znížením objemu telesných tekutín. Hlavnou vyvolávajúcou príčinou dehydratácie je nedostatočný príjem a/alebo zvýšené straty tekutín. Dehydratácia je bežným sprievodným javom mnohých ochorení od novorodeneckého veku do dospelosti. Deti sú viac ohrozené dehydratáciou pre vyšší pomer zastúpenia celkovej telesnej vody v organizme, nedostatočné kompenzačné mechanizmy a nižšiu compliance. Klinické príznaky dehydratácie u detí môžu byť dlho nerozpoznané a podceňované. V praxi je pri posudzovaní dehydratácie dôležité zohľadniť aktuálny deficit telesných tekutín, štandardnú dennú potrebu tekutín a mieru pokračujúcich strát. Cieľom rehydratačnej liečby je obnova fyziologického objemu tekutín v tele. Pokiaľ dovolí klinický stav pacienta, vždy treba preferovať orálnu formu rehydratácie. Ak dieťa tekutiny netoleruje, indikovaná je infúzna rehydratačná tekutinová liečba. V ostatných rokoch došlo k zásadnej zmene v odporúčanom type a zložení infúznych roztokov. Kým v minulosti sa na rehydratáciu využívali hypotonické roztoky, dnes sa výhradne odporúča podávať izotonické tekutiny s obsahom sodíka 145mmol/l. Hlavným podnetom k revidovaniu zaužívaných praktických postupov boli opakované prípady závažnej symptomatickej hyponatriémie asociovanej s aplikáciou hypotonických roztokov.

V prednáške uvedieme štandardný postup tekutinovej liečby pri dehydratácií vychádzajúci z odporúčaní medzinárodných pediatrických spoločností. Prvým krokom je správne určiť stupeň a typ dehydratácie podľa klinických príznakov a výsledkov vnútorného prostredia.

Nesprávna parenterálna rehydratačná liečba môže byť potenciálne veľmi nebezpečná a môže viesť k závažnému poškodeniu CNS.

HypOnaTRiémia – ŠTanDaRDnÝ DiagnOsTiCKÝ a liEČEBnÝ pOsTUppodracká Ľ., Brennerová K., szoradová s., Riedelová p., staník J.

Detská klinika LF UK a NUDCH, Bratislava

Hyponatriémia je najčastejšia elektrolytová porucha v pediatrickej populácii. Definuje sa ako sérová koncentrácia sodíka 20 mmol/l) straty tekutín. Najčastejšou príčinou euvolemickej hyponatriémie je SIADH, ktorý treba odlíšiť od syndrómu soľných strát. Hypervolemická hyponatriémia je zriedkavá a sprevádza opuchové stavy (nefrotický syndróm, kardiálne zlyhanie či cirhóza pečene (u-Na< 20 mmol/l) resp. renálna insuficiencia (u-Na>20 mmol/l).

Terapia hyponatriémie sa odvíja od závažnosti stavu a základného ochorenia. Liečba SIADH spočíva v reštrikcii tekutín, pri soľných stratách naopak, hradíme tekutiny a sodík. Hypertonický roztok 3 % NaCl je indikovaný len pri symptomatickej hyponatriémickej encefalopatii. Hyponatrémia sa má korigovať veľmi opatrne. Pri asymptomatickej hyponatriémii je optimálna rýchlosť úpravy 6 - 8 mmol/l/24 hodín, pri hyponatriémii s neurologickými príznakmi sa nemá prekročiť limit 12 mmol/l sodíka za 24 hodín, resp. 20 mmol/l za 48 hodín. Rapídna korekcia natriémie je asociovaná so syndrómom osmotickej demyelinizácie a môže viesť k ireverzibilnému poškodeniu CNS.

Autori v prednáške uvádzajú štandardný diagnostický a liečebný postup pri hyponatriémii, ktorý vychádza z najnovších odporúčaní odborných pediatrických spoločností.

Správny tekutinový manažment a optimálna úprava poruchy elektrolytového hospodárstva významne znižuje morbiditu a mortalitu detí s rôznymi chorobnými stavmi.

DilUČnÁ HypOnaTRiémia – VZÁCna KOmpliKÁCia nEFROTiCKéHO synDRÓmUszoradová s., Chocholová m., podracká Ľ.

Detská klinika LF UK a NÚDCH, Bratislava

Hyponatriémia (s-Na < 135 mmol/L) je najčastejšia elektrolytová abnormalita u hospitalizovaných detí. Prudký pokles sérovej koncentrácie sodíka vedie k neurologickej symptomatológii a v závažných prípadoch zodpovedá za signifikantnú morbiditu a mortalitu. Obávanou a potenciálne fatálnou komplikáciou rýchlej korekcie hyponatriémie je syndróm osmotickej demyelinizácie.

K zriedkavým príčinam hypervolemickej hyponatriémie patrí nefrotický syndróm. V literatúre sú opísané len anektodálne klinické prípady hyponatriémickej encefalopatie komplikujúcej rozvinutý nefrotický syndróm. Autori prezentujú vzácnu kazuistiku závažnej symptomatickej hyponatriémie (s-Na 111 mmol/L, relatívna exkrécia močového kália 92 %) u 6 - ročného edematózneho chlapca s relapsom nefrotického syndrómu a transientnou renálnou dysfunkciou. Liečba závažnej hyponatriémie pri opuchoch je náročná a vyžaduje značnú klinickú skúsenosť. V patofyziológii nefrotických opuchov sa podľa klasickej hypotézy uplatňuje veľká proteinúria a hypoalbuminémia, ktorá môže viesť k intravaskulárnej hypovolémii a obličky v snahe udržať adekvátny cirkulačný objem kompenzačnými mechanizmami sekundárne retinujú sodík („underfill“ hypotéza). Na druhej strane, opuchy pri glomerulonefritídach vznikajú na podklade primárnej intrarenálnej retencie sodíka a vody („overfill“ hypotéza). Hlavnou úlohou klinika je rozlíšiť základný patomechanizmus opuchov a podľa toho určiť správny liečebný postup. V praxi je nápomocné vyšetrenie relatívnej exkrécie močového kália v iniciálnej vzorke moču, pričom hodnota nad 60 % svedčí pre intravaskulárnu hypovolémiu.

Záver: Hyponatriémia je závažnou komplikáciou relapsu nefrotického syndrómu, ktorej liečba patrí do rúk skúseného klinika. Cieľom korekcie je pomalá a postupná úprava sérových koncentrácií sodíka maximálne o 12 mmol/l/24 hodín pri hyponatriemickej encefalopatii.

DiaBETiCKÁ KETOaCiDÓZa U DETÍ: DiagnOsTiCKO-TERapEUTiCKÝ algORiTmUsstaník J.1,2, podoláková K.1, Brennerová K.1, szorádová s.1, Barák Ľ.1, Jančová E.1, podracká Ľ.1

1 Detská klinika LF UK a NÚDCH Bratislava

2 Ústav experimentálnej endokrinológie Biomedicínskeho centra Slovenskej akadémie vied Bratislava

Diabetická ketoacidóza (DK) je závažný, potenciálne život ohrozujúci stav charakterizovaný nadmernou produkciou ketolátok v dôsledku absolútneho alebo relatívneho nedostatku inzulínu. DK je akútna komplikácia najmä u detí s diabetes mellitus 1. typu, ktorá zvyčajne sprevádza iniciálnu fázu manifestácie diabetu, no môže vzniknúť aj náhle v priebehu dekompenzácie základného ochorenia. Neliečená diabetická ketoacidóza končí fatálne, ale aj nesprávne či neskoro liečená DK môže mať závažné krátkodobé alebo dlhodobé, ojedinele až fatálne následky. Preto včasná diagnostika a správny terapeutický manažment tejto obávanej komplikácie je aktuálne veľkou výzvou pre hlavne detských diabetológov. Základné klinické prejavy a všeobecné princípy liečebného postupu DK by mal ovládať každý detský lekár.

V prednáške prinášame súčasný pohľad na diagnostiku a liečbu diabetickej ketoacidózy u detí a odprezentujeme racionálny terapeutický algoritmus vypracovaný v súlade s najnovším odporúčaním Spoločnosti pre detský a adolescentný diabetes (ISPAD) z roku 2018.

Diabetológia, endokrinológia, Varia

pREDČasnÁ pUBERTa - FyZiOlOgiCKé a paTOlOgiCKé VaRianTyVitáriušová E., Košťálová Ľ., pribilincová Z.

Detská klinika LF UK a NÚDCH v Bratislave

Fyziologický proces puberty predstavuje komplex somatických a psychických zmien, počas ktorého dochádza k zreniu detského organizmu na jedinca schopného sexuálnej reprodukcie. Somatické prejavy sú charakteristické rozvojom sekundárnych pohlavných znakov a rastovým špurtom, sprevádzané aj psychickou premenou jedinca. Celý zložitý patofyziologický dej je podmienený súčinnosťou hormonálnych pôsobkov z viacerých endokrinných orgánov. Aktiváciou gonádoliberínov, následne gonádotropínov v CNS dochádza k prejavom centrálnej puberty, s konečnou produkciou sexuálnych steroidov v gonádach, gonadarché. Periférna puberta, adrenarché, čiže tvorba nadobličkových adrogénov, je nezávislá od centrálnej regulácie a podmieňuje rozvoj pubického a axilárneho ochlpenia. Celý priebeh dozrievania je podmienený primeraným zdravím dieťaťa. Laboratórny obraz puberty je prítomný už o novorodenca, tzv. minipuberta sa končí medzi 6.- 9. mesiacom života. Po kľudovom infantilnom období dochádza k fyziologickému nástupu laboratórnych a telesných zmien v 7 – 8 rokoch života a trvá po dobu 2 až 5-tich rokov. Adrenarché je v časovej koordinácii s gonadarché.

Predčasná puberta je definovaná urýchlením ktoréhokoľvek prejavu o viac ako 2,5 SDS od strednej hodnoty populačnej normy, čo znamená u dievčat nástup prvých známok pred 8. a chlapcov pred 9. rokom života. Pri kompletnej predčasnej puberte sa rozvíjajú jej všetky príznaky súčasne, pri inkompletnej forme pozorujeme vývoj jej izolovaných prejavov. Najčastejšie sa v dennej praxi endokrinologickej ambulancie stretávame s izolovaným thelarché. U novorodenca sa daný jav považuje sa fyziologický, podmienený prirodzenou hormonálnou reakciou prsných žliaz na materské estrogény. Ak thelarché pretrváva do 2. roku života u dievčat hovoríme o thelarché variante, predpokladá sa možný vplyv exogénnych estrogénov a endokrinných disruptorov. Izolované thelarché po 2. roku života by malo byť vyšetrené komplexne detským endokrinológom, ktorý zhodnotí iné prejavy zrenia, rastový špurt, kostný vek, laboratórny obraz a vylúči inú endokrinopatiu. Predčasné adrenarché, ako ďalší častý izolovaný prejav puberty, nemusí byť vždy benígnym javom. Patrí do spektra klinických príznakov nadobličkových ochorení s nadprodukciou androgénov. Preto je aj v tomto prípade nevyhnutné dieťa komplexne vyšetriť a odlíšiť stav od mylne patologicky interpretovanej benígnej hypertrichózy. Predčasná centrálna puberta s pomaly alebo rýchlo progredujúcimi klinickými znakmi vrátane rastového špurtu je nesporne patologickým stavom. V prednáške zdôraznime nevyhnutnú spoluprácu všeobecného lekára pre deti a dorast pri hodnotení klinických znakov puberty a časovú súslednosť správnej indikácie endokrinologického vyšetrenia.

nEKROBiÓZy – nOVÁ liEČBa?Barák Ľ.1, Šlopovská s.2

1 Detské diabetologické centrum SR pri Detskej klinike LFUK a NÚDCH Bratislava2 Lekárska fakulta UK Bratislava

necrobiosis lipoidica (nl) je degeneratívne ochorenie kolagénu neznámeho pôvodu. Patrí do skupiny chronických atrofických ochorení. Postihuje dermálny kolagén, pričom nasleduje granulomatózna odpoveď tkaniva. Po prvýkrát ju opísal Oppenheim v roku 1929 ako chronickú granulomatóznu dermatitídu.

NL sa neuvádza ako chronická komplikácia diabetu, ale diabetes je sprievodným ochorením až u 50 – 65 % pacientov s NL. Keďže dochádza k poškodeniu malých, najmä povrchových ciev, uvažuje sa nad prepojením NL s diabetickou mikroangiopatiou. Toto postihnutie spolu s diabetickou neuropatiou sa môže spolupodieľať na vzniku nekróz kolagénu, čo sa prejaví náhradou kolagénových vlákien tukovým materiálom.

Ako predilekčné miesto výskytu NL býva oblasť predkolení, a to najmä ich predná strana. Vzácne bývajú postihnuté aj iné časti tela – ramená, hrudník, brucho a chrbát.

Klinický obraz charakterizujú ostro ohraničené, hladké, mierne indurované, lesklé plochy. Okraje prechádzajú do hnedej farby, stred býva vyblednutý a sú viditeľné cievne ektázie. Niekedy prichádza k porušeniu pergamenovitého krytu defektu s vytvorením nehojacich sa ulcerácií.

Liečba NL je zatiaľ neúspešná. Po ére ošetrovania patologických defektov potieraním rýchlo pôsobiacim humánnym inzulínom sa používali topické kortikoidy aj intralezionálne aplikované, ktoré však prinášali vysoké riziko vzniku ulcerácií. Ďalej sa skúšalo ožarovanie ultrafialovým svetlom v kombinácii s psoralénom. Neúspešná ostala aj chirurgická excízia s aplikáciou kožného štepu, pretože sa po nej často vyskytovali recidívy. V ostatných 4 rokoch sa skúšala hyperbarická komora, ktorá po prvých sedeniach prinášala úspech, avšak v istom momente sa zlepšovanie zastavilo a ďalšie sedenia už nepriniesli žiadny efekt.

Cieľ: V našej práci poukazujeme na účinok vzdušno-plazmového skalpela-koagulátora-stimulátora Plason, ktorý sa doteraz ešte neskúšal u chorých s NL.

Princíp vychádza z terapeutickej účinnosti exogénneho oxidu dusnatého. Plasonom sme liečili 6 našich pacientov so základnou diagnózou Diabetes mellitus typ 1 a necrobiosis lipoidica v rôznom štádiu tejto patológie. Do súboru bol zara-dený aj jeden pacient s ulceráciou v mieste NL. Uvádzame prehľad v počte „sedení“ pri jednotlivých pacientoch a obrazový záznam stavu NL pred a po použití Plasona a po viacerých terapeutických sedeniach.

Záver: Metódou NO-terapie pri diagnóze NL sme dosiahli u všetkých pacientov zlepšenie stavu. Je však nutné ďalej špecifikovať koľko sedení a v akom štádiu výskytu NL treba aplikovať Plason a tiež preveriť stav nekrobiotických ložísk s časovým odstupom 6 mesiacov, roka a dvoch rokov na zistenie dlhodobého efektu liečby.

mERaniE KOžnEJ aUTOFlUOREsCEnCiE - nEinVaZÍVna DiagnOsTiKa pREDiKUJÚCa KOmpliKÁCiE DiaBETUpodoláková K.1, staník J.1,2, Jančová E.1, Barák Ľ.1, Šebeková K.3, podracká Ľ.1

1 Detské diabetologické centrum Slovenskej republiky pri Detskej klinike LF UK a NÚDCH v Bratislave2 DIABGENE, Ústav experimentálnej endokrinológie, Biomedicínske centrum SAV, Bratislava3 Ústav molekulárnej biomedicíny, Lekárska fakulta, Univerzita Komenského v Bratislave

Epidemiologické údaje z celého sveta ale aj na Slovensku poukazujú na prudký nárast diabetu 1. typu u detí v predškolskom veku. Vysoká glykemická variabilita charakteristická pre tento vek a stavy diabetickej ketoacidózy nesú veľké riziko včasných chronických komplikácií. Napriek tomu sa v detskom veku s typickými, plne manifestovanými komplikáciami stretávame iba zriedkavo. V súčasnosti neexistuje spoľahlivá laboratórna metóda na detekciu včasných subklinických zmien, ktorá umožní stratifikovať deti s potenciálnym rizikom kardiovaskulárneho poškodenia už v ranej dospelosti. AGEs (Advanced Glycation Endproducts - produkty pokročilej glykácie) majú kľúčovú úlohu v patofyziologických procesoch mnohých ochorení asociovaných s poškodením ciev vrátane diabetu. Interakcie AGE so špecifickým povrchovým bunkovým receptorom (RAGE) indukujú tvorbu reaktívnych kyslíkových radikálov, pro-diabetických a pro-inflamačných cytokínov

a spúšťajú pro-aterogénne odpovede. Neinvazívne meranie kožnej autofluorescencie slúži na určenie tkanivovej akumulácie AGEs a považuje sa za „zrkadlo“ funkcie vaskulárneho kompartmentu.

Kožnú autofluorescenciu sme vyšetrili u 196 detí s manifestáciou diabetu pred 6. rokom života a u 78 zdravých súrodencov našich pacientov.

V súbore detí s DM1 aj zdravých kontrol hodnota AGEs signifikantne koreluje s vekom (r=0,452, p

v dýchacích cestách a /alebo pľúcnom parenchýme s rozvojom bronchiektázií. Vývoj fibrotickej prestavby pľúc a opakované bronchopneumónie vedú k postupnému vývoju chronickej respiračnej insuficiencie, ktorá sa v istom okamihu stáva život limitujúcim stavom. Preto súčasťou pravidelnej starostlivosti o dieťa s chronickým pľúcnym ochorením má byť aktívna dychová rehabilitácia.

Nové rehabilitačné techniky tvoria neoddeliteľné komplementárium modernej detskej pneumológie úzko súvisiace s diagnostickými postupmi. Výber vhodných rehabilitačných postupov závisí od definitívnej diagnózy, individuálnych možnosti a spolupráce samotného pacienta. Hlavným cieľom respiračnej fyzioterapie je udržať priechodné a čisté dýchacie cesty. Využívajú sa techniky zlepšujúce toaletu dýchacích ciest, chronickú mukostázu, uvoľňujúce bronchiálnu obštrukciu. Na rozdiel od zdravých jedincov s akútnym respiračným ochorením je u chronických pacientov dychová rehalibilitácia dennodennou súčasťou terapie základného ochorenia. Rehabilitačné techniky optimalizujú dychovú kondíciu, zlepšujú pľúcne funkcie, znižujú riziko akútnej exacerbácie, skracujú dĺžku hospitalizácie a celkovo zlepšujú kvalitu života. Fyzio-terapia nie je limitovaná vekom dieťaťa. Môže sa aplikovať od novorodeneckého veku, avšak každá veková kategória má svoje špecifiká. Medzi štandardne používané techniky patria drenážne techniky dýchacích ciest (ACT – airway clearance techniques), inhalačná mukolytick�