II
iF1iit-.
1
t,.:.'r 11 I' ri il| ',i ...
I ri:ri rl ,., :.I aii i;!L i;I :i .: .
I
i
t.t
1
i
l
xt
#ilc
.i'i
:,:'i!,'It
:t,,$
,u,l,it
Pen'ram1,r,ai 30ria,
:.,i
,, 1:.
'i
t'
i;
i!
ii
. 'r;rl
. ,1,' ..';i.I
'4'
,,.'i
:.,l:
'i,'li
4:. '_ 1.'
t c,li:.!,:tr:
'!l(:': :i,:
-i
:.1;I
,J: 'r {,. ir
Ii.:.1:l.
{: 'II
l
i.;Jl;,
r'1",1j
1.: li'!.
1$:,}'It. .
'1i,,
;r .:iJi .i,':.;-,J '
:! ",t
i, ',ri'tili ,,i,.:i,Ii+i. i?;ii,,,i;lr '. 1;';i ''l i.
' l*:.
i{
l' :l-ti:.r .i;
lll . r.i'. . , .i.-ii
it ::,..:.,
rt {,r. ::flrj.t:
,, . ';i,
, irj,.l
'.t:,
't'.ii,i.l',:q .
rtI
!r
;'i''i;1..,! ;
, 1:
i€
..t'i l,
'lri.t li,t.l:.:ill;
1.
.Lr iii:11
.t-l,ii
J
ri:],
I
',i.
,'l.l
:l
,idiii
,i
I
r;iii.
I
i;YGl-Golr
SPT TAHUNAN
1770 S PENG B PRIBADIKEIIIENTERIAT{ KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENOERAL PAJAKSPT PEMBETULAN KE{
F
BAGI WAjIB PA.JAK YANG MEfitpUNyAt PENGHASI-AN. OARI SATU ATAU LEBIH PEMBERI KERJA;. DALAM NEGERI LAINNYA; DAN/ATAU
NPWP
NAMA WAJIB PAJAK
PEKERJAAN
NO. TELEPON
STATUS KEWA'IBANPERPAJAKAN SUAMI-ISTERI
NPWP ISTERUSUAMI
08 263 942 BH SYAMSUDD INBUPAT I
x
000
NO. FAKS
KLU
KK HB PH MT
809, AH
af,trzuJo
Permohonan data kanperubahan daridlsampal terpisah TahunanSPT PPhpelaporan badlPriOrang lni, dengan menggunakanPerubahanFormulir Data dan dokumen
oUI2z5q,
Iozl/Jo-
<
1 PENGHASILAN NETO DATAIT' NEGERI SEHUAUNGAN DENGAN PEKERJAANlDiEl akumulaC iomlsh p6r{tlClm ffio poda stiap Fmulr t72.t-At dlrv.tru .t72t-A2 !r{t!
2 PENGHASILAN NETO DAtAI,t NEGERT LA|NNYAlcljlsl ruaid€ngsn Fomufir t71O gt Jumtah B€0tatr Al
,a y.no dilaDdfiln .t!u Blhi Pofom Llinl 1 77.952.402
2 196.0003 PENGHASILAN NETO LUAR NEGERI
lApoblla momlllki p€noh.litsn ded tu.. nogod ag.r diisl dari Lrmpimn Teerldid, tih8l potunjuk pongbianl
4 JUMTAH PENGHASTTAN NETO (.t+2r3)03
4 273.952.4025 ZAIGT / SUMSANGAN KFAGAI'AAN YANG BERSIFAT WAJIB
5
JUMLAH PENGHASII.AN NETO SETELAH PENGURANGAN ZAKAT / SUMBANGAN KEAGAMAANYANG BERSTFAT WAJ|E (4-5) 6 273.952.402
25xa!
tJJEe.ou-
1770 SSPT TAHUNAN
PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK ORANG PRIAADI0 1
Iser remaeruur re - ...
v
?A2l
F
XEMENTERIAN XEUANGAN RIDIREKTORAT JENDERAL PAJAX
PERHATIAN . *-ELili€rr-{!iNALurruF&\.\i {xjtu$ . r.i D:e{,,".,r i:a.41 4,rE1,h ur}l+, fi{r, F,,$ lNDrrh Prrr4)14[ *:rBt
0 8 2 J I 4 2 8 8 0 I 0 U 0H S M S U D D N A H A M D S E
P E G A A rl N E G E R I S P I L 0KLU:
i,IO FAKS
KKE E* n,, fl,,NPWP ISTERI / SUAMI
NAMA WAJIB PAJAK
PEKERJAAN
NO, TELEPON
STATUS KEWAJIBANPERPAJAKAN SUAMI.ISTERI
q
Ftrzuo
Permohonan dataperubahan kan ndisampa daterpisah SPTpelaporan Tahunan PPh Pribadi ntOrang dengan menggunakanPerubahanFormulir Oata danWajib Pajak dokumendilenOkapi disyaratkan.
2 9BAOI WAJIB PAJAX YANG MEMPUNYAI PENGI{ASILAN. DARI SATU ATAU LEBIH PEIVIBERI KERJA. DALAM NEGERI LAINNYA, DAN/ATAU. YANG OIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU FINAL,
1 PENGHASILAN NETO OALAM NEGERI SEHUBUNGAN OENGAN PEKERJAANloist.Mi,mbh pqn.rtn ndo F& 69 fm 17214, od.re !721,[.ryr. la Fryfrnpi.bn d.u m tum! L.nl
2 PENGHASILAN NETO DALAIJ NEGERI LAINNYAlDiisi scrui dcry Fotuir 1770 Sl J@ah &C.n A I
3 PENGHASILAN NETO LUAR NFGFRIlApldb m.dt5 Fryhisibn dan trrr rcFi.srOid dEn Lsrynn Tersdn. tEldMid pctuesl
4 JUMLAH PENGHASILAN NETO{1T2+3)
77,952,402
2
3
4 77,952,4025 zAKAT/SUMEANGAN KEAGAMAAN YANG SIFATNYA WAJIE
5
6 JUMLAH PENGHASILAN NETO SETELAH PENGURANGAN ZAKAT /SUMBANGAN KEAGAI\,IAANYANG SiFATNYA WAJIB (4.5) 77,952,402
FUzzIIo2Uc<
7 eENGHASTLANTToo**a"^"^.ro* ,^,f--_l
cJ
==Eor
1770 S - |KEMENTERIAN KEUAT{GAN RI
OIREKTORAT JENDERAL PAJAK
LAMPIRAN .ISPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
. PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA
. PENGHASILAN YANG TIOAK TERMASUK O,BJEK PAJAKOAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN DAN PPh YANG DITANGGUNG
' pEuenrrtlr
Y
C2,aF
BAGIAN A : PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA(TIDAK TERMASUK PENCHASILAN OIKENAXAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFCT FINAL)
NO JENIS PENGHASILANJUMLAH PENGHASILAN
{Rupiah)(1) (2) (3)
1 BUNGA
ROYALTI
SEWA
PENGHARGAAN DAN HADIAH
KEUNTUNGAN OARI PENJUALAN/PENGALIHAN HARTA
PENGHASILAN LAINNYA
2
3.
4.
6.
JUMLAH BAGIAN A JBA
PrndahkanJdah BalianA ke Fffirlrld.d( 1770 S 8lgranAlngka (2)
BAGIAN B PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK
BAGIAN C : OAFTAR PEMOTONGAIUPEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN DAN PPh YANO OITANOSUNG PEMERINTAH
2 0 1 I
H S A M S U D D N A H A M D S E
N PWP
NAMA WAJIB PAJAK
2 6130 8 9 4 2 I 8 I 0 0 0
NO. JENIS PENGHASILANJUMLAH PENGHASILAN
{Rupiah)(1) (2) (3)
1 BANTUAN/SUMBANGAN/H IBAH
2. WARISAN
3. BAGIAN IABA ANGGOTA PERSEROAN KOMANDITER TIOAK ATAS SAHAM.
EEEqE(UMAN, pERKUMpULAN, FtRMA, KONGST
4. KLAIM ASURANSI KESEHATAN, KECELAKAAN, JIWA, OWIGUNA, BEASISWA
5. BEASISWA
6. PENGHASILAN LAINNYA YANG TIOAK TERMASUK OAJEK PAJAK
JUMLAH BAGIAN B JBB
NONAMA PEMOTONG/
PEMUNGUT PAJAK
NNA/P PEMOTONG/
PEMUNGUT PAJAK
BUKTI PEMOTONGAN/
PEMUNGUTAN
JENIS PAJAK:PPh PASAL 21l
22123124t26101P'
JUMLAH PPh YANG
OIPOTONG / DIPUNGUTNOMOR TANGGAL
(1) (2) (3) (4) (s) (6) c4
1
2
BENDAHARA SEKRETARIATDAERAH
66.816.825.5-809.000 1.2-12.14-00000001
31t12t2019 PPh PASAL 21 522,600
4
t.dst
JUMLAH BAGIAN C JBC 522,600
cabhn hd* lnD S B6dm D rhgl(a 12
) DTP OabnggungPemerinbhKolom (6) diisi denoan pilihan PPh Pasal 21l2234dl26/DTP (Conbh : dtulis 21. 22, 23, 24, 26, DTP)
Jika terdapat kredit pajak PPh Pasgl 24, m.ka jumlah yang drisi adalah meksimum yrng dapat dikreditken 6oau.i lampir.n tcBandid
(lihat rctuniuk pongjsian tentang Lampiran I Bagian C dan loduk Str angka 3)
JIKA FORMULIR INI TIDAK MEI{CUKUPI, DAPAT OIAUAT SENDIRI sEsUAI DENOAN BENTUT tNl 1 1Halaman ke- d8ri halaman Lampiran-l
I
KEMENTERIAN KEUANGAN RIOIREKTORAT JENOERAL PAJAK
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILANPASAL 21 BA,GI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAUANGGOTA TENTAR,A NASIONAL INDONESIA
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESTAATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
DIPINDAHKAN PINDAHAN ::.,. BARU
I
IIIEFORMULIR 1721 . A2
Lembar ke-1 untuk Penenma PenghasilanLenrbar ke-2 r untuk Pemotong
MASA PEROTEHAN
PENGHASILAN [mm - hnr]r1i2 0l _ 12
@
A. IOENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG OIPOTONG
08.263.942.8-809.000 6 JENIS KEIAIIIN
7 NrK t.
LAKI.LAKI PEREIvIPUAN
2 NIP/NRP 8U731 01 61 0
3 NAMA H.SYAMSUDDIN.A.HAMID.SE B STATUS / JUMLAH TANGGUNoAN KELUARGA UNTUK PTKPd PANGKAT/
GOLONGAN PEMBINA UTAMA IVE K/ 2
-1r,i
TK/ HB/4ii ,.:]
5 ALAMAT 0 9. NAMAJABATAN BUPATI
X
B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAI{ PPh PASAL 21
C. PEGAWAI TERSEBUT: .i i.
O. TANOA TANGAN BENOAHARA
PENSIUN
NOMOR 15 000000011 2- 1?
NAIJA INSTANSYBADAN LAIN :
BENDAHARA :
SEKRETARIAT DAERAH
66.816.825.5BENDAHARA SEKRETARIAT DAERAH 809 000
BENDAHARA
URAIAI'I JUilLAll lRp)KOOEOBJEXPA'AK : 21.100{t 21.1tn42
PENGHASILAN BRUIo I
1. GAJI POKOI(PENSIUN27,300,000
2. TUNJANGAN ISTERI2,730,000
3 TUNJANGAN ANAK1,092,000
JLII4LAH GAJI OAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S D 3) 31j22,0005. PERBAIKAN PENGHASILAN
STRUKTURAUFUNOSIONAL6.49,1 40,000
7 TUNJANGAN BERAS3,348,480
8. TUN.JANGAN KHI]STJS
I TUNJANGAN LAIN.LAIN
PENGHASILAN TETAP DAN TERA]UR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA IERPISAH OARI I'EMBAYARAN CAJI
780r0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (N S D 10)83,61 1,260
PENGURANGAN
12 B]AYA JABA'TAN/ BIAYA PENSIUN
IURAI.I PENSIUN ATAU TURAN THi4,180,563
131.478,295
14 JUMLAH PENOURNNCAN (12 S D 14)5,658,858
HITUNGAN PPh PASAL 2I iiil ,,i'" -JUMLAH PENCHASILAN NETO(,I1 .14)
77.952,40216 JUMLAH PEN13HASILAN NETO MASA SEBELUMNYA
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 77,W;2,40218. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,00019. PENGHASILAN KENA PAJAX SETAHUN/OISETAHUNKAN (17 . 18)
1 0,452,00020 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SE'IAHUN/OISETAHUNKAN 522,600
PPh PASAL 21 YANG TELAH OIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PASAL 21 TERUTANG 522,600
73 PPh PASAL 21 YANG TEIAH OIPOTONC DAN DILUNASI
234, ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 52,600238 4T6 PENGHASIUN TETAP OAN TERATUR UINNYA YANG PEM&YffiANNYA
'ERPISAH DARI PEMEAYARAN GAJI
1. NPWP
2. TIAMA
3. NIP'NRP i,.: ildd-mm.yyyyl
1977112?2@7011012
66.816.825.5 809 000
MUHYAOI
4. IANGGAL & ?ANOA TANCAN
31 12 20'19
Penyampaian SPT Elektronik@ DirektoratJenderalPaj ak
B erikutini adal ahB uktiP enerimaanE I ektronikAnda.
Nama: SYAMSUDDINNPWP :082639428809000
TahunPajak:2018MasaPajak : 0I-12
JenisSPT : SPT Tahunan OP S 2015Pembetulanke : 0
Status SPT :Kurang BayarNominal :24.620.200
TanggalPenyamp aian : 2110312019NomorTandaTerimaE lektronik :
0r428306454198021020Terimakasihtelahmenyampaikanlaporan SpT
Anda.
i5/03/?tr19 11:i]1:trli
dC12 I$R PA.tAl(/PN0i r JU{.AI
,. ,r lflAl{[$ALSITlr6eRt..rtAIttr tnnrusUfiBtR I}lNtPENYTDII JN$A$Iililjlj i[At{$iit,SI
$]q[$I
L[,! I IJULlti 5/0
CASII
1i90315ii041425t13/201"q 1::0i:09 AI
Efl,plitrtRIfii,lil iil ti R,l
' - iiilEBll
irArru'i.'1 BAYAi
fl0Di ilt;tiflG Bli,i(il18flt PliSIAIrirfiIA lIT{iitAl{t{00[ t]tLtiN6|{PIIP
ftAllA r{,tJi8 pIiA(ITLAH,I IitOfltti: 0ti",Ll( lt.,t iAt(IIAIA ,1fl(i0ARff{Jiltirl Sfl0RIHI'IASA Pfi.jili(i{0fl0il l(t i!IAP,1^l.lulll Ar.i 5!-i0flAl!flA fli ilAN;
iR8 it ANri
lfl?ll, i0011 l0R FIi,rIii/pN$r,ir]rrr,ri
iililrli lilAri !t,t,lt(
: 1ltilli20i0 I i.flt';,:l: lir03ii9;)n!
00C1005663qiilliCEJl,910i;i00!0Oiid415
: $1'iC32(]7tBi 4:11: C8i5394288090[C: llYAl'lSU0il iNI .,t IFTIlltlN il(; I {j 0iI1 R.i(iB. pAti0t(A.,t|ir IEprlrflllAfl: 41i':25: 200: Cl i ?2018: 000ilrl0cc00illrt,j[J; qP. ?4.620,1nf no: I0ii: ijtii illiUH i;'ii,1i .,liii,' !lliir! RII,JS rtjA ij(iLUr; lltitl tjijA t"itiliji
i(r rtRtNfintiI A0 i lllilr
- irlli{l in 1
til!tilnl I i(ilftAli iiilA LAil: 'a 1.11rii .il,/ .l ,,. ilr- iru . il, , J i.:
.riiftL,{ri r,ifi IHANA&,llI B,rltji]".3I Al_ ttAYi il
ifi.)fii. q',
l:Lll:l;r: iil'i i-,:l/i 'rnn.1r rn-..r,. /.v-1:, rrlJ UIr4 . i!:0. 20i . 00 iri:
tl- rliril
: :,1. i20, ?il0. iiil
9rint ouf i'ni ;,l:t lali hriki , "L,niharrr:rii viiic ,..-:r.
ruruffiffi,ffrffri,,
I
I
a
1
"- 'i_'il
Ii 2 i0-tJc
-dtJl=Golr
1770 SSPT TAHUNAN
HASILAN IP ORANG PRIKETIENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PA"JAKSPT PEMBETULAN KE{
BAGI WA'IB PA'AK YANG MEMPUNYAI PENGHASILAN. OARI SATU ATAU LEBIH PEMBERI KERJA;. OAI.ATI NEGERI LAINNYA; OAN/ATAU
NPWP
NAMA WAJIB PAJAK
PEKERJAAN
NO. TELEPON
STATUS KEWAJIBANPERPAJAKAN SUAMI.ISTERI
NPWP ISTERI/SUAMI
x
NO. FAKS
J
KLU
HB MTtr PHKK
8 809 00008 263 942SYAMSUDD INBUPAT I
08 263 942 I 809 ooo
ogtrzuJo
Permohonan datan disaperubaha darimpaikan terpisah TahunanSPT PPhporanpela tnPribadlOrang t, dengan menggunakanrFormul DataPerubahan ib dan endokum d
oFLrJzzIo4ozlrJo-
<
1 PENGHASILAN NETO OAI.AM NEGERI SEHUBUNGAN OENGAN PEKERJAANloiisl 6kumulasi iomleh p6nohesil6n orlo pds $llep Fomutk !721-Al dsilsteu 1721-A2 snota 14 ys.19 dilomdfisn ,tru Buxil pdong uint
2 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYAlollsl ssuol den96n Fomulir 1770 S.t JumtEh Baglen A]
3 PENGHASILAN NETO LUAR NEGERIlApsbllo msmilikt ponghsClan dart tus. neged sgar ditsi dan Lsmpi6n Teemtn, tihal potuniuk p€noisisnl
4 JUMLAH PENGHASILAN NETO (1+2+3)
JUMLAH PENGHASILAN NETO SETELAH PENGURANGAN ZAKAT / SUMEANGAN KEAGAMAANYANG BERSTFAT WAJTB (4-s)
1
2
3
4
5
t
195.000.000
77
6272
0
272.952.4025 ZA(AT / SUMBANGAN KEAGAM'\AN YANG BERSIFAT WAJIB
zlxas3JeiqEE
7 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK
8 PENGHASILANKENAPAJAK(6-7)7
I
TK/72.000.o12
200.952.390
Rl 3 Kilt
(9zFftru,rFEo.o.d
9 PPh TERUTANG (TARIF PASAL 1 7 UU PPh X ANGKA 8)IB.9l w.iib P.J.t dtig.n ffit Pll / lff dll.i 6.rl L.miimn P.rfiliurE.n PPh T.ffir€ Bb.getm.n. dtmal$rd c.t m b.€i.n C;Lrnphn hun dl
10 PENGEMBALIAN/PENGURANGAN PPh PASAL 24 YANG TELAH OIKREOITKAN
11 JUMLAH PPh TERUTANG (9+10)
10
11
9 25.1
25.'t42.
x.,(LF.oUJtYci
,I2 PPh YANG OIPOTONG / OIPUNGUT OLEH PIHAK LAIN, PPh YANG OIBAYAR / DIPOTONG OI LUAR NEGERIOAN PPh DITANGGUNG PEMERINOAH lotill dsrt fomutk 1770 9t Juhtah B{irn c Kotom CDI
'l4a
14b
,| 2
x1 3
b, STP PPh PASAL 25 (HANYA POKOK PAJAK)
15 JUMLAH KREDIT PAJAK (14a + 1ab)
522.600
24.620.200(11-12],PPh YANG HARUS OIBAYAR SENOIRI
PPh YANG LEEIH OIPOTONG/OIPUNGUT
14 PPhYANGOIBAYARSENDIRI 6 PPhPASAL23BULANAN
13 s.
b.
f,<
eJ9t.1 [
16x
81
(1 1-15) 24.620.200
0
a.
b.
a. tlb.
(PPh PASAL 29)
d.
a, PPh YANG KTJRANG 13
OIRESTITUSIKAN
17. PERMOHONAN : PPh L6bih Bayar pada 16.b mohon
b PPh YANG LEEIH DIEAYAR (PPh PASAL 28 A)
1/12 X JUMLAH PADAANGKA'16
oALAM LAI\,IPlRAN TERSENOIRI
OIKEMBALIKAN DENGAN SKPPKP PASAL 17C (WP dongan K.ilort. T6d6ntu)
OIKEMBALIKAN OENGAN SKPPKP PASAL 170 (\,VP yano Memanuhi P6Eyeratan T€rt€ntu)
TGL LUNAS
UJ
1 8 ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK BERIKUTNYA OIHITUNG SEBESAROIHITUNG BEROASARI(AN :
DIPERHITUNGTAN OENGANUTANG PUAK
2dE-5d
e.
b.
c.
Foto@p{ Fomullr 1721-A1 at6u 1721-A2 d.u Buktl Potong PPh Pa$l 2i
Sumt S6tomn PerEk Lombrr K&3 PPh Prsl 2e
SuEt Kuos Kh@s (Bll. Dlkuerken)
d. f e"rt nrncrn nPh T6d8ne b.ol wallb Palsk d.ngan ltdu porpdrkon PH rtdu Mr
rl
15NOMOR 000000011,2- 12
SEKRETARIAT DAERAH
BENDAHARA SEKRETARIAT DAERAH 66.816.825.5 809 000
NPWP
BENDAHARA
NAMA INSTANSUBADAN LAIN
NAI\,,IA
BENDAHARA
KEMENTERIAN KEUANGAN RIDIREKTORAT JENDERAL PAJAK
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILANPASAL 2,I BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAUANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIAATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
rrrrEFORMULIR 1721 . A2
Lernbar k+'1 . untuk penerima penohasilanLembar ke2 : unluk pemotong
MA3A PEROLEHAN
PENGHASTLAN lmm - mmt
o'l - 12HC:
A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG
B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21
1, I{PWP6 JENIS KETAMIN
7. NtK : i,:
LAKI.LAKI ,,,, l-l pEREMpuAN2. NIP/
NRP / ti: 8U731 0161 03 NAMA H. SYAMSUDDIN A. HAMI D,SE 8 STATUS / JUMLAH TAI.IGGUNGAN KELUARGA UNTUK PIKP4 PANcrlrr
GOLOI.]GAN PEMBINA UTAMA IVE KI 2 TK/ tlg I,. 12
5 ALAMAT 0 9. I{AMA JABATAN BUPATI
X
URAIANJUMLAH (RP)
x 21-i00-ol 21-100{2KODE OBJEK PAJAK :
PENGHASILAN BRUTO
27.300 0002.
GAJI POKOK/PENSIUN
TUNJANGAN ISTERI
2.730.0003
1.092 0004
TUNJAI'JGAN AI.IAK
GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D 3)31.122.000
IUNJAI./GAN PERBAIKAN PENGHASILAN
TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL
49.140.000BERAS
3.348.4808. TUNJANGAN KHUSUS
I TUNJANGAN LAIN.LAIN780
10. LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMMYARAN GAJIPENGI-TASILAN TETAP DAN TERATUR
1l JUMLAH PENGHASILAN SRUTO (4 S,D. 10)83.61 1.260
12. BIAYA JAMTAN/ BIAYA PENSIUN4.1 80.563
IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT1.478 295
14 JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D 14)5.658.858
PEN6HITUNGAN PPh PASAL 2I :
15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 .,I4)77.952.402
16. JUMLAH PENGHASILAN NFIO I!,IASA SEEELUMNYA
17 JUMLAH PENGHASILAN UNIUi
;:i i ii.t '. i ,) !: i xi .:,
I r-BUKTI PEMOTONGAN PAJAK
PENGHASILAN PASAL 21(FtNAL)
IEETFORMULIR 1721.VN
Lembar k$1 : untuk Pensrima PenghasilanLombor kez ; untuk Pomotong
KEMENTERIAN KEUANGAN RIDIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR i 4 12 15 00000001
A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG
1. NPWP
2. NAMA
3. ALAMAT
2. NIK/ NO. PASPOR 0
H. SYAMSUDDIN A. HAMID.SE
0
B. PPh PASAL 21 YANG DIPOTONG
KODE OBJEK PAJAKJUMLAH
PENGHASILAN BRUTO(Rp)
TARIF(%)
PPh OIPOTONG(RP)
(1) lzt (3) (1i' *[r ffi21 402 0'l 15o/o
C. IDENTITAS PEMOTONG
1. NPWP
2. NAMA
66.816.825.5 809 000 3. TANGGAL & TANOA TANGAN
31-12-2018MUHYADIldd - mm -yyyy,
KODE O&!EK PA,AK pEt{cHAS[IN PASAL 21 ( FrNAL)
1. 21-401-012_ 21-61-023. 21-402-01
4. 21-49S99
Uang Pesangon yang Dibayarkan SekaligusUang Manfaat Pensiun, Tunjangan Hari Tua, atau Jaminan Hari Tua yang Dibayarkan SekaligusHonor dan lmbalan Lain yang Dibebankan kepada APBN atau APBD yang Diterima oleh PNS, Anggota TNI/POLRI, PejabatNegara dan Pensiunannya
Objek PPh Pasal 21 Final Lainnya
Penya:mpaian S,PT'Elektronik ; ,i
l]erikut ini adalah Bukti PenerimaanElektrrmik Anda.
Nama: SYAMSUI)DIhINPV/P : 08263942,8tt09000
J'ahun ['ajak . 2(l 11Masa Paiak : 0l 12
.l unis SP'l' : Sl)'l' 'l'ahunan OP S 20 l5
Status SPT :Kurang llayarNominal :22.855.000
"I"'anggal Penyannpaian : -] I /0312018Nomor Tanda T'erima Elektronik :
504283 064 6218 803 1 9i0t2' ['{ ir"lrnfl kasih telah rn$nyampaikan Laporan
SPI'' Anda.
I i,l Ilenyqmpanq$ SIT EEltuqnilO,Et+kxr,rqt Jtmdernl pujnk
Bcrikut ini adalah Bukti Fe,nrrinruan ElckrnmiL AxlL
Nama: :.$yAMSUDDINNPWP : 0826394291t0||)0fi)
llalrun Pajak :2017Masa I'qixl( : 0l-12
Jenis SP'f : SIIT Talrururn OI, S l0lsPembctulan kc : 0
SEms SI)I' :Kunurg IlavnrNominal: 22.855.000
'[anggal Pcnyiunpaiaur : 3ll03l20l llNortrrr 'l'anda'ferinra tilel:tnxrik : 5()42,$306116?l ttg03I tilI2
' I'erirrur kasih telah nrenyrunpaikrur Lryorm :liflI' Ancla.
nilNI l,i' ,.lll;I rr 24 4 i":r,iil 4 iri
PftIBAY,lllrll{ 500 i2 I'AJAI(/pNBp/ctJl(At
" i,:.!'. :'l ,r'i'
: ::|..L
'l; ,'lir lr.t:..
,; \+lffil-lltiHll*I[*uo*"SUIIBIll l)II}IAl]EliYETIIA.IAljASIIITU$ TRAIISAI.I;I
BUXI I l]II{[l{IIlJIAil NT6AI{A?tlt*tl*[l'10lfl
'',',uuI llr{0[lll. l,ulillr(00[ [AlliiN(; l}Alili|{IBfi I Pli$t AhUiln $l: irli.Atiilti[]t Il I l[i(N;lt,lil
i{Aillr lYA,i ,ll l/l ,lnrril.illtA iN(}lt0ll 0tsJ1.[ ;'/lJAl(I't,liA llH(;(iAli,lil {.lINls $tl0Rllill'IllSJl PJ{,iil(il(}iloR [,tlIlAttAtt.IIIItLA}I SEIORANt1ilA Ui'litiIfRBll"tlN'l
l' !$,ffi )t[it" iii ii i,9'l]lii iiril'ir - f00t:l l,A"u'tt/Pl{lp,'l:l(AI: $il(lit$
:PIN';;tll1lAl{ t'IJl1l(
i iolttt,'zutn 1 !t: ?3: I !i O/ Jfi0ll(t0litt
't l'i 4
t, ltl
0ir24 r)ii
11 1 3rI:J
:lgl1l]G liKltlltl8t,0 '
' t tt(j301|ga (j8'jt t
I itrt,tgl.zuaogclto:ii liitifrirli tro. i. t'ilrror; ,;i ttil{)iltr(t Cil0{)(}0 0U(l0UtlllI I tl 'I,l I I l. r
:tcii01il:'011000rlrioi000il(1000 . .fti]. .l;r,li|i5,[i(1t|. . :t
i(ll]Ut.l{UllN
iliiii i,r[irH l]tlA J. tA ill.,lrlN iiAIt'l$ tlftlr t'tlt'dtl ,ili;. l(i i'j
+
il(|hlttAt I A0 [}lA}{ llll,i t,At{;Ai i'ri.\ rilEilAliritu{
22S1i)00,0_r Itlfirili iell -
t,
i riii,,,t'lT,''i.',r,
_t. i
"1,:,')li .? t:i*. ,:;i.{'i
'I !r
l i',i- ..ln
l.,
Itt
' lri.'i'.,
i..r.i,f.
: iiliii,
t,i;.) i:I iir'
: ii:.
t'
ilit,,'
x2G-:)
il.
rl!r$II
1770 SSPT TAHUNAN
w2 017
[-}art PEru.fiuu^ KE4
ORAilG
I(II.T'I|NI"trRlAN KGUANGAX RIt)trrl l{t t(T0ttA t' JMIDERAL PAJAK
BAGI WAJIB PAJAX YANG TEITPUT{YAI PI{XG}IATIII.AT :. OARI SATU ATAU LEBIH PCI{BERI KERJA;. I,AI.A,Ii NEGERI I.AINNYA; DAN/ATAU
li| vvl)
I r i ^ili\
vvn JIB P/\.|AX
I '(,(:iil l/\i\N
i, ll l.l tr)()N
r rl'li l(l:WAJITJAN1 r tlr'l\ rr\1(/\l,i :i(lAMl.ltiIEIII
itr VVI/ lii llrRVSIJAMI
()B 263 942 I B(,) 000S;YAITSUDDIN[r l.l P A'l' l
N ) ,:lKli
t"r l * t.lKLU
() 8 2Hts
63Plt
94MT
2 '8 B ( r) 0 0 0|,rr ';,rrlrrlnilrr lxrubahan dutu dloenrpolkan l,erpleah darl polaporatt Sl)T'[al,irrton PPh Onang Prlt]sdl lnl, dcngrn monggunuhan
Fonnullr Pcrublhrn uele wslro PrFl( orn orlongf,rl|l o(r(utncn
I
f-,-l
t)
F\.lntil(r)
fid
Irfic:rl
,lI
fll
J',l
t(
It:fi'll\'ki
IIE,HOI'IAIJIIAAI NUTO DAI.AM NE(IERI SEHUIIUNGAN OE,NG,1}I T't.XTRJM}IIl}lt rlrxnuid juildr pi)gfrrlrudo Frr. dl.p Ffrtut/ l72l.Al d.rvdrd I ?21.42 rrtcl. 1l y..9 dlMrilrr.il l.! rLtrlj tdu{ L.rlPEfaiitlAti[-Ax Nt:rO OAl ril NE(itrRl IAINNYAlulr rqEl dsEe F6rd! l7;r0 8-lJurd$ Bqrlln Al
J Pfir'i(iiir^tilAN NtTo LUAR NF:O[ Rrt/vrrrr. I irdr! Fryr r..9{,' {., uu q.' !.nttr',-,t t dt4.nt.. lta Bn&es F.,y,i€..|
,l JUM(,Ali PI:NGIiASILAN Ne l O (1{ 2+3)
li ,a l(Ar / SUMEANGAN KE\(iArv!A/\N VmO eCn3lrer Wrulg
d JtJMr,Ar,l pIiNGHASILAN NErO Sl lELAll PENGUIIANGAN ZAI(AI / ST,MBANGAN KEA(iiAllAdlrYAn$ [ER8r'iAr WAJ|E (,,{-l')
/8 200 489
1 75 000 000
0
253 200 489
0
253 200.48S
i rrliilfilli\lilrAN lll)Ax KF.HA PAJAT(
r r,rirri.il.{A$lriN xliNA pAJ^}( (6 7J
TK/ t
Penyampaiau SpT Elekronik@ Direktorat Jenderal pajak
Berikut ini adalah Bukti penerimaan Elelchonik Arda.
Nama: SyAMSUDDINNPWP : 0t.263.942.8_809.000
TahuuPajak:2016Masa Pajak :01-12
Jenis SpT : SpT Tatruoan Op S 2015Pernbetulan ke : 0
S!.tur SPT :Kurang BayarNominal : 20.2d1.000
Tanegal penyampai an : 29/03 l}0l7Nomor Tanda Terima Elektronik : r342$a6,4g517g02g341,3
Terima kasih telah menyampaikan Luporan SpT Anda
trJ3EtrolJ-
SPT TAHUNANWAJIB
61021770 S IBADIKEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JEI.IDERAL PAJAK
z5I SPT PEMBETUI.AN KE{BAGI WAJIB PAJAK YANG MEMPUNYAI PENGHASILAN :. DARI SATU ATAU LEBIH PEMBERI KERJA;. OALAM NEGERI LAINNYA; DAN/ATAU
NPWP
NAIVIA WAJIB PAJAK
PEKERJAAN
NO. TELEPON
STATUS KEWAJIBANPERPAJAKAN SUAMI-ISTERI
NPWP ISTERI/SUAMI
x
NO, FAKS
HBKK PH MT
I 809 000:08 263 942:S Y A M S U D D I N:BUPAT I KLU :of
zUJo
Pe rmohonan data di nkaperubahan sampai h dari SPTterpisa Tah nanu oPPhpelaporan Pribadlrang trlt menggunakandenganForm Perulir bahan Data danWajib dokumen
oFulzzJ6Eozulo.
<
PENGHASILAN NETO OALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAANlDiisl skumulssi jumlEh panghsilsn noto Aeda gtiep Fmuli. 1721-Al daryetsu 1721-A2 erEta l4 vrno ditempifisn elsu Buldi potono LeinlPENGHASILAN NETO OAI.AAtll NEGERI LAINNYAIDllgi $$old6n9an Fomutir 1770 gtJumtsh Broien Al
PENGHASILAN NETO LUAR NEGERIlApsblls momiliki pengiasilsn dsri lusrn€gsri 800r dlisl d8.i LrmplEn TeEendt.l, lihst p€lunjuk pongisisnl
JUMLAH PENGHASILAN NETO (1+2+3)
80.110.626
160.000.000
0
240.110.626
0JUMLT.H PENGHASILAN NETO SETELAH PENGURANGAN ZAIGT / SUMBANGAN KEAGAMAANYANG EERSTFAT WAJIB (4-s)
1
2
J
4
,o#i6
240.1
5 ZAKAT / SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG BERSIFAT WAJIE
zlxd
iKEMENTERIAN KEUANGAN REPUB]UK INDONESIA
DIREKIORAT JENDERAL PAJAKKANToR WILAYAH DJP SULSEL, BARAT DAN fENGGARA
KANTOR PELAYANAN PAJAK PRATAMA MAROSJl. J€nd, Sudirm.n KM.28
LAYANAN INFORMASI OAN KELUHAN KRING PAJAK {021) 15OO2OOEMATL pongsduan@pajak. go.id
BUKTI PENERIMAAN SURAT (BPS)Nomor : 545010299/ppTOpS/VVPJ. 1StKp.1 1OgtZO16
Tanggal : 30 September 2016
SYAMSUOOIN NPWPNama
Alamat
Jenis Pajak
Status SPT
Tanggal T6rima
JL-KETIMUN NO.7 RT.O03 RW.003, Kpp TerdaftarMAPPASAILESPT Tahunan PPh 1770S Tahun pajakNIHIL pembetulan Ke30 September 2016 Ditefma Melalui
08.263.942.8-809.000
KPP PRATAMA MAROS
2015
0
LANGSUNG
PETUGAS PENERIMA,
SANARIAHNtP't96.11128 198503 2 oOl
I
cJ)Euou
1770 SSPT TAHUNAN
PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI ii ,l o Il-lspr peMerruLAN KE. ..
KEMENTERIAN KEUANGAN RIDIREKTORAT JENDERAL PAJAX
z=IF
PERHATIAN . sEEttuM MENG|S| UCA (rAhutu pEluNux pExctsufl . st llElIilI HtrRtrF c€IA( /DXETlx t)fxriA{ Tt}lIA HTTAM . EERITAX&A'PAOA (KOTAX Pf IMN) YANG SESUAI
NAIVIA WAJIB PAJAK
PEKERJAAN
NO TELEPON
STATUS I(EWAJIBANPERPAJAKAN SUAMI.ISTERI
NPWP ISTERI / SUAMI
t/
olfb
NO FAI(s.
2
t_lD 4 tl
KK HB
l---li
KLt]
I_lijl-i
Az ,,1 l) ! oD ll te
I
I
lti-t
I
I
l
o(f|tA 4 I u
Al'r rA tti'A I
Q
FF2Uo
oPermoh nna n tadaperubaha mdisa topaikan isah darirp TaSPTpelaporan IUnan oPPh Pribadi denrang tnl, nga nnaka ormF ulrnengguP6rubahan Data da nWaJlb dPaJak okumendilengkapl n.disyaratkayan9
. DARI SATI.} ATAU LI:BIH PEMBERI KERJA. DALAM NEOERI LAINNYA; DAN/ATAU
WAJIB PAJAK YANG MEMPUNYAI PENG}IASILAN
TAU BERSIFAT FINAL.. YANG OIKENAKAN I'Ph FINAL DAN/A
') kolom-lolonl yarg belsr nitli heruc tanpa darrmel (conlolr Ihal peluniul pcngitisn hslanran:t)I PENGHASILAN NETO OALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAI.I PEI(ERJAAN
loi$ ttwuec jrnhh FnoMilo mlo p.d. i.xrD Formdk rTar-Ar d:rvrr.u r 12 r -\2 rrrtk, r. yr^0 d$mpir.n eG! t\, n l,oro^! Lsili2 PENCHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA
lDrisi sosuar dengan Formutrr j Z7O S-t Juntlsh Bogial A I
11 PI!NOI"IA8ILAN NETO IUAR NEOEfIIlApabira rnehirikr perJhssrran dari rua. nBoE, sgar drrsr dari Larn[ira, Ters€ n(rr.. )rhar perunjuk pengisiar,l
4 JUMLAH PENGHASILAN NETO (1+2+3)
5 ZAXAI/SUMBANGAN KEAGAMMN YANG SIFATNYA \^/A 'IB
6 J.JMLAH PENGHASILAN NETO SETELAH PENGURAI.IC)AN zAK,\I /SUMBANGAN KEAGANIAANYANG SIFATNYA WAJIB (4.5)
GzeFUz:56I(,zUq
<
z
ICo
Ya(L
2:)-F
tr
=:l=oL
1770 SLAMPIRAN .I
SPT TAHUNAN I)Ph WAJIB PA.IAK OI1ANG PRIBADI. PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYAO PENGHASILAN YANG TIDNK TERMASIJI: ()BJEK PAJAK 0
latlI
L;/KEMENTERIAN KEUANGAN RIOIREKTORAT JENOERAL PAJAK
BAGIAN A
. DAF'fAR PENIOTONGAN4JEMUNGU TAN ITPh OI.EH PII,iAK LAIt.] D/\I.I Pph YANG I]IrI\NG(,iUNI]t PEMEntHTex
PENGHASILAN NETO OALAM NEGERI LAINNYA(TIDAK TERMASUX PENGHASILAN DIKET{AKAN PPh FINAL OAN/ATAU EERSIF^T FII{AL}
JENIS PEI'IGHASILAN
PENGHARGAAN DAN HADIAH
KEUNTUNGAN DARI PENJUALAN/PENGALIHAN HARTA
PENGHASILAN LAINNYA
JUMLAH BAGIAN A
ALTI
SE\ryA
\
.rUka (2)
BAGIAN B : PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK O8.IEK PAJAK
JENIS PENGHASILAN
(2)
BAGIAN C : DAFTAR PEMOTONGAN/PEMTJNGUTAN PPh OLEH PITIAK LAIN DAN PPh YANG OITANCIGUNG PEMERINTAH
NAMA PEMOTONG/
PEMUNGUT PAJAK
JUMLAH BAGIAN C
Calatail l') -DTP Drlanggung Pemerinlah
- Kolom (6) dilsr denoan pilihan PPh Pasal 211221231241261D-lP (Contoh : dittrlrs 21, 22. 2i1, 2c.26. OTP)- Jika terdapal kredil paiak PPh Pasal 24i maka jumlah yang diisi adalah maksxnrnn ya^9 dnpat drlredtkan sesuai larnlnlarr letsen(lrrr
(lihal petuniuk penqi3ian tonlang Lamptran I Bagi6n C dalr lnduk SPT angkir:l)
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENOIRI SESUAI OENOAN BENTUK INI
Pndahkan Junlah Bagran A ks Form!tir lncluk 1 770 S B69iaf A
ke
lnduk 1770 S Bagian D engha 12
lrHatamanke- I,uu,l
-]nut"ru,Lanrpiran-1
NPWP
NAMA WAJIB PAJAK
li,1.
tt'3
t't'01
"A "tll
'it .4t(./l* 4ul
I0 {, Iz':f]al III
DI
d
NO JUMLAH PENGHASITAN(Rupiah)
(1) (3)
2
3.
4.
5.
6
JAA
NO
(1)
1
2
3
4
5
6
BANTUAN/SUMBANGAN/HIBAH
WARISAN
BAGIAN LABA ANGGOTA PERSEROAN KOMANDITER TIOAI( ATAS SiAHAM,PERSEKUTUAN, PERKUMPULAN, FIRMA, KONGSI
KLAINl ASURANST KESEHATAN, KEcELAKAAN, Jrriva, Dwrc;UNe. BEASlswA
BEASISWA
PENGHASILAN LAINNYA YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK
JUMLAH BAGIAN ts JBB
NO
NPWP PEMOTONG/
PEMUNGUT PAJAK
EUKTI PEMO'TONGAN/
PEMUNGIJTAN
JENIS PAJAK :
PPh PASAL 21l
22t23l24t26tDrP',
JI-JMLAH PPh YANG
DIPOTONG / DIPUNGUT
(4) (s){1) (2) t3) _
4l sqy 8 tg g BW_(6) (7)
2.
3
4
5
dst
iEp&€rhP-t A7 DreMt S fs-zt t . &(g 80?
JBC t,at\ N7
LA,IIPIRAN .II x?o.zD
F
tr
-d.oI
'|770 s - ll SPT TAHUNAN PPh WA'IB PA'AK ORANG PRIBADIXEMENTERIAI{ KEUAI{GAN RI
OIR€XTORAT JENDERAL PAJAX
BAGIAN A : PENGHASILAN YANG OIKENAKAN PPh FINAL DAN,ATAU BERSIFAT FINAL
EASIAil F TAHUN
HARGA PEROLEHAI']
(t i)
2 i 'l tl, 1
NO. SUMBER/JENIS PENGHASILANDASAR PENGfiNMN PAJAK/
PENGHASILAN BRUTO{RuDiolr)
PPh TERUTAN6
fRuDiahl
(1) (2) (:l ) (4)
't.
2.
3.
4.
5.
ti.
7.
8.
L
10.
11.
12.
'13.
't4.
BUNGA OEPOSITO, TABJNGAN, OISKONTO SBI. SURATBERHARGA NEGARA
BUNGA./DISKONTO OBLIGASI
PENJUALAN SAHAM OI BURSA EFEK
HADIAH UNDIAN
PESANGON, TUNJANGAN HARI TUA DAN IEBUSAN PENSIIJI'IYANG OIBAYARKAN SEKATIGUS
HONORARIUM ATAS BEBAN APBN/APBD
PENGALIHAN HAK ATAS TANAH OAN/ATAU EANGI.,NAN
SEWA ATAS TANAH DAN/ATAU BANGGUNAN
BANGUNAN YANG DITERIMA DALAM RANGKA BANGUN GI.)NASERAH
BUNGA SIMPANAN YANG OIBAYARKAN OLEH KOPERASIKEPAOA ANGGOTA KOPERASI
PENGHASILAN DARI TRANSAKSI DERIVATIF
DIVIOEN
PENGHASILAN ISTERI DARI SATU PEMEERI KERJA
PENGHASILAN LAIN.I,ANG OIKENAKAN PAJAK FINALDAN/ATAU BERSIFAT FINAL
JUMLAH BAGIAN A ru JBA
311IL
l:oo.ooo.111- s-b
b, o& A)g
JB8
BAGIAN C KEWAJIBAN'UTANG PADA AKHIR TAHUN
ALAMAT
PEMTJERI PINJAMAN
JUMLAH BAGIAN C
EAGIAN O ANGGOTA
JIKA FORMULIR txt troax TETTCUXUPI. OAPAT OIBUAT SEXDIRI SESt'Al oExoAx BENIUK tNr halaman Lampiran-lla
PENGI'IAS|LAN YANG OIKENAK/\N PPh FINAL DANTATAU gERSIFAT FINALHARTA PAOA AKHIR TAHUIIKEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN
:? s:'tp'('Ng I P 6-i9l iQ?? ;-,aNPWP
WAJIB PAJAK
KETERANGANNAMA HARTATA}IUN
PEROLEHANNO.
(6)(4)(t) (2\
KOOEHARTA
2.
3.
4.
5.
dst
Goah a Uapuot>Tolat^'
v/obru Bagu"
(3)
au 14
Sotr>2{DL
JUhILAH BAOIAil B
JUMLAI"ITAHUN
PEMINJAMAN(s) (6)
JBC
NO.KOOE
UTANGNAMA PEMBERI PINJAMAN
{1) (2t (3)
dst
1
4
2
PEKERJAANNIKNO. NAMA
(5)
HUI]UNGAN KELUARGA
4)
(.(L Ta$W\c'
Brrtnt
lsara
?a(od
7z
DDO 774
0.1-Io6 1o7@ e
htuo-ca4[gTtztArunetxrJrtv
Eq.a
ILV-5
, ?YAuts,upglP AA9
6.i.)
Nqe
Halamarl ke- i*,, L- I
ILEMBAR PENGHITUNGAN PAJAK PENGHASILAN TERUTANG
BAGIWAJIB PAJAK YANG KAWIN DENGAN STATUS PERPAJAKAN SUAMI.ISTERIPISAH HARTA DAN PENGHASILAN (PH)ATAUISTERI YANG MENGHENOAKI UNTUK MENJALANKAN HAK DAN KI:WAJIBAN PERPAJAKANNYA SENDIRI (MT)
UraianNo Penghasilan Neto Suami Penghasilan Neto lsteri11) (3)
A PENGHASILAN NETO
1 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS'1770
2 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN I)ENGAN PEKERJAAN1770 A 1770 S
r',:. x .,t,n 4i;ngtit {. !tl(}. ;! ,lt$i r tr :r#ri#.k:lt'.*t#:,tli ti
3 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYAdari Formulir 1770 Formulir 1770 S
4 PEN6HASItAN NETO IUAR NE9ERIdeti F 4 atau
q ZAKAT / SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG BERSIFAT WAJIB
6 JUMLAHll+2+3+4.5)
KOMPENSASI KERUGIAN
fi70
7
8 JUMLAH PENGHASTLAN NETO ( 6 .7 )
Nilai(2) (3)
B JUMLAH PENGHASILAN IIETO SUAMT DAN tSTERt tA.8.(3) + A.8.(4)I
PENGI1ASILAN TIDAK KENA FAJAK IPENGHASILAN KENA PAJAK I B. C 1
C
D
E PAJAK PENGHASILAN TERUTANG (GABUNGAN)
1 5'h x
2 15'k x
3 25% x
4
F
G
\o Uraiarr
JUMLAH PAJAK PENGHASILAN TERUTANG (GABUNGAN)
PPh TERUTANG YANG DITANGGUNG SUAMI [ (A.8.(3) / B) x E ]Prrdahkan nilai ini ke SPT ka 12 Fornrulir'1770 atau ke c
rl)
c 9 Formolir 1770
9 Fornrrrlir 1770
PPh TERUTANG YANG DITANGGUNG ISTERI [ (A.8.(4) / B] x E Ir)ilar 1 2 Formillir ,770 al ru ke
Nama
NPWP
Tanda Tangan
Narla r ... ,.NPWP ,....-fanda Tangan
,, ;'|,;',';&iliitlfllffii.ri iiii, :.rlffi' . ,,' ',** ',
tsl{htl;{I.i; 11i'1: ' 'r, ,: "ir r,*;ii*1fl[tr$r,$|1.ffi,lllli'#:i';,,']'ffi;,' ""r',g. 'r
I
EJ3-troL
1721 - MLAMPIRAN I. B
SPT TAHUNAN PPh PASAL 21
1. L.mbil I ur{trl Kpp2. L.hb..2oiutp.hotonoprjak3, L?mblr 3 mtu* pcotrrl=BY
Fz=IF
2OEPARTEMEN KEUANGAN RIOIREfiORAT JENOERAL PA'AK
0 1 5PPh 21 PEGAWAINEGERI ANGGOTASIPlL Tilt POLRI, NEGARAPEJABAT DANPET{SIUNANNYA
I
i
i
I
I
I
I
I
,o
IPEGAWAI / PENSIUNAN
t- t ._t -_-r_
1-
KIl
Is.oTt