II

iF1iit-.

1

t,.:.'r 11 I' ri il| ',i ...

I ri:ri rl ,., :.I aii i;!L i;I :i .: .

I

i

t.t

1

i

l

xt

#ilc

.i'i

:,:'i!,'It

:t,,$

,u,l,it

Pen'ram1,r,ai 30ria,

:.,i

,, 1:.

'i

t'

i;

i!

ii

. 'r;rl

. ,1,' ..';i.I

'4'

,,.'i

:.,l:

'i,'li

4:. '_ 1.'

t c,li:.!,:tr:

'!l(:': :i,:

-i

:.1;I

,J: 'r {,. ir

Ii.:.1:l.

{: 'II

l

i.;Jl;,

r'1",1j

1.: li'!.

1$:,}'It. .

'1i,,

;r .:iJi .i,':.;-,J '

:! ",t

i, ',ri'tili ,,i,.:i,Ii+i. i?;ii,,,i;lr '. 1;';i ''l i.

' l*:.

i{

l' :l-ti:.r .i;

lll . r.i'. . , .i.-ii

it ::,..:.,

rt {,r. ::flrj.t:

,, . ';i,

, irj,.l

'.t:,

't'.ii,i.l',:q .

rtI

!r

;'i''i;1..,! ;

, 1:

i€

..t'i l,

'lri.t li,t.l:.:ill;

1.

.Lr iii:11

.t-l,ii

J

ri:],

I

',i.

,'l.l

:l

,idiii

,i

I

r;iii.

I

i;YGl-Golr

SPT TAHUNAN

1770 S PENG B PRIBADIKEIIIENTERIAT{ KEUANGAN RI

DIREKTORAT JENOERAL PAJAKSPT PEMBETULAN KE{

F

BAGI WAjIB PA.JAK YANG MEfitpUNyAt PENGHASI-AN. OARI SATU ATAU LEBIH PEMBERI KERJA;. DALAM NEGERI LAINNYA; DAN/ATAU

NPWP

NAMA WAJIB PAJAK

PEKERJAAN

NO. TELEPON

STATUS KEWA'IBANPERPAJAKAN SUAMI-ISTERI

NPWP ISTERUSUAMI

08 263 942 BH SYAMSUDD INBUPAT I

x

000

NO. FAKS

KLU

KK HB PH MT

809, AH

af,trzuJo

Permohonan data kanperubahan daridlsampal terpisah TahunanSPT PPhpelaporan badlPriOrang lni, dengan menggunakanPerubahanFormulir Data dan dokumen

oUI2z5q,

Iozl/Jo-

<

1 PENGHASILAN NETO DATAIT' NEGERI SEHUAUNGAN DENGAN PEKERJAANlDiEl akumulaC iomlsh p6r{tlClm ffio poda stiap Fmulr t72.t-At dlrv.tru .t72t-A2 !r{t!

2 PENGHASILAN NETO DAtAI,t NEGERT LA|NNYAlcljlsl ruaid€ngsn Fomufir t71O gt Jumtah B€0tatr Al

,a y.no dilaDdfiln .t!u Blhi Pofom Llinl 1 77.952.402

2 196.0003 PENGHASILAN NETO LUAR NEGERI

lApoblla momlllki p€noh.litsn ded tu.. nogod ag.r diisl dari Lrmpimn Teerldid, tih8l potunjuk pongbianl

4 JUMTAH PENGHASTTAN NETO (.t+2r3)03

4 273.952.4025 ZAIGT / SUMSANGAN KFAGAI'AAN YANG BERSIFAT WAJIB

5

JUMLAH PENGHASII.AN NETO SETELAH PENGURANGAN ZAKAT / SUMBANGAN KEAGAMAANYANG BERSTFAT WAJ|E (4-5) 6 273.952.402

25xa!

tJJEe.ou-

1770 SSPT TAHUNAN

PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK ORANG PRIAADI0 1

Iser remaeruur re - ...

v

?A2l

F

XEMENTERIAN XEUANGAN RIDIREKTORAT JENDERAL PAJAX

PERHATIAN . *-ELili€rr-{!iNALurruF&\.\i {xjtu$ . r.i D:e{,,".,r i:a.41 4,rE1,h ur}l+, fi{r, F,,$ lNDrrh Prrr4)14[ *:rBt

0 8 2 J I 4 2 8 8 0 I 0 U 0H S M S U D D N A H A M D S E

P E G A A rl N E G E R I S P I L 0KLU:

i,IO FAKS

KKE E* n,, fl,,NPWP ISTERI / SUAMI

NAMA WAJIB PAJAK

PEKERJAAN

NO, TELEPON

STATUS KEWAJIBANPERPAJAKAN SUAMI.ISTERI

q

Ftrzuo

Permohonan dataperubahan kan ndisampa daterpisah SPTpelaporan Tahunan PPh Pribadi ntOrang dengan menggunakanPerubahanFormulir Oata danWajib Pajak dokumendilenOkapi disyaratkan.

2 9BAOI WAJIB PAJAX YANG MEMPUNYAI PENGI{ASILAN. DARI SATU ATAU LEBIH PEIVIBERI KERJA. DALAM NEGERI LAINNYA, DAN/ATAU. YANG OIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU FINAL,

1 PENGHASILAN NETO OALAM NEGERI SEHUBUNGAN OENGAN PEKERJAANloist.Mi,mbh pqn.rtn ndo F& 69 fm 17214, od.re !721,[.ryr. la Fryfrnpi.bn d.u m tum! L.nl

2 PENGHASILAN NETO DALAIJ NEGERI LAINNYAlDiisi scrui dcry Fotuir 1770 Sl J@ah &C.n A I

3 PENGHASILAN NETO LUAR NFGFRIlApldb m.dt5 Fryhisibn dan trrr rcFi.srOid dEn Lsrynn Tersdn. tEldMid pctuesl

4 JUMLAH PENGHASILAN NETO{1T2+3)

77,952,402

2

3

4 77,952,4025 zAKAT/SUMEANGAN KEAGAMAAN YANG SIFATNYA WAJIE

5

6 JUMLAH PENGHASILAN NETO SETELAH PENGURANGAN ZAKAT /SUMBANGAN KEAGAI\,IAANYANG SiFATNYA WAJIB (4.5) 77,952,402

FUzzIIo2Uc<

7 eENGHASTLANTToo**a"^"^.ro* ,^,f--_l

cJ

==Eor

1770 S - |KEMENTERIAN KEUAT{GAN RI

OIREKTORAT JENDERAL PAJAK

LAMPIRAN .ISPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

. PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA

. PENGHASILAN YANG TIOAK TERMASUK O,BJEK PAJAKOAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN DAN PPh YANG DITANGGUNG

' pEuenrrtlr

Y

C2,aF

BAGIAN A : PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA(TIDAK TERMASUK PENCHASILAN OIKENAXAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFCT FINAL)

NO JENIS PENGHASILANJUMLAH PENGHASILAN

{Rupiah)(1) (2) (3)

1 BUNGA

ROYALTI

SEWA

PENGHARGAAN DAN HADIAH

KEUNTUNGAN OARI PENJUALAN/PENGALIHAN HARTA

PENGHASILAN LAINNYA

2

3.

4.

6.

JUMLAH BAGIAN A JBA

PrndahkanJdah BalianA ke Fffirlrld.d( 1770 S 8lgranAlngka (2)

BAGIAN B PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

BAGIAN C : OAFTAR PEMOTONGAIUPEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN DAN PPh YANO OITANOSUNG PEMERINTAH

2 0 1 I

H S A M S U D D N A H A M D S E

N PWP

NAMA WAJIB PAJAK

2 6130 8 9 4 2 I 8 I 0 0 0

NO. JENIS PENGHASILANJUMLAH PENGHASILAN

{Rupiah)(1) (2) (3)

1 BANTUAN/SUMBANGAN/H IBAH

2. WARISAN

3. BAGIAN IABA ANGGOTA PERSEROAN KOMANDITER TIOAK ATAS SAHAM.

EEEqE(UMAN, pERKUMpULAN, FtRMA, KONGST

4. KLAIM ASURANSI KESEHATAN, KECELAKAAN, JIWA, OWIGUNA, BEASISWA

5. BEASISWA

6. PENGHASILAN LAINNYA YANG TIOAK TERMASUK OAJEK PAJAK

JUMLAH BAGIAN B JBB

NONAMA PEMOTONG/

PEMUNGUT PAJAK

NNA/P PEMOTONG/

PEMUNGUT PAJAK

BUKTI PEMOTONGAN/

PEMUNGUTAN

JENIS PAJAK:PPh PASAL 21l

22123124t26101P'

JUMLAH PPh YANG

OIPOTONG / DIPUNGUTNOMOR TANGGAL

(1) (2) (3) (4) (s) (6) c4

1

2

BENDAHARA SEKRETARIATDAERAH

66.816.825.5-809.000 1.2-12.14-00000001

31t12t2019 PPh PASAL 21 522,600

4

t.dst

JUMLAH BAGIAN C JBC 522,600

cabhn hd* lnD S B6dm D rhgl(a 12

) DTP OabnggungPemerinbhKolom (6) diisi denoan pilihan PPh Pasal 21l2234dl26/DTP (Conbh : dtulis 21. 22, 23, 24, 26, DTP)

Jika terdapat kredit pajak PPh Pasgl 24, m.ka jumlah yang drisi adalah meksimum yrng dapat dikreditken 6oau.i lampir.n tcBandid

(lihat rctuniuk pongjsian tentang Lampiran I Bagian C dan loduk Str angka 3)

JIKA FORMULIR INI TIDAK MEI{CUKUPI, DAPAT OIAUAT SENDIRI sEsUAI DENOAN BENTUT tNl 1 1Halaman ke- d8ri halaman Lampiran-l

I

KEMENTERIAN KEUANGAN RIOIREKTORAT JENOERAL PAJAK

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILANPASAL 21 BA,GI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAUANGGOTA TENTAR,A NASIONAL INDONESIA

ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESTAATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA

DIPINDAHKAN PINDAHAN ::.,. BARU

I

IIIEFORMULIR 1721 . A2

Lembar ke-1 untuk Penenma PenghasilanLenrbar ke-2 r untuk Pemotong

MASA PEROTEHAN

PENGHASILAN [mm - hnr]r1i2 0l _ 12

@

A. IOENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG OIPOTONG

08.263.942.8-809.000 6 JENIS KEIAIIIN

7 NrK t.

LAKI.LAKI PEREIvIPUAN

2 NIP/NRP 8U731 01 61 0

3 NAMA H.SYAMSUDDIN.A.HAMID.SE B STATUS / JUMLAH TANGGUNoAN KELUARGA UNTUK PTKPd PANGKAT/

GOLONGAN PEMBINA UTAMA IVE K/ 2

-1r,i

TK/ HB/4ii ,.:]

5 ALAMAT 0 9. NAMAJABATAN BUPATI

X

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAI{ PPh PASAL 21

C. PEGAWAI TERSEBUT: .i i.

O. TANOA TANGAN BENOAHARA

PENSIUN

NOMOR 15 000000011 2- 1?

NAIJA INSTANSYBADAN LAIN :

BENDAHARA :

SEKRETARIAT DAERAH

66.816.825.5BENDAHARA SEKRETARIAT DAERAH 809 000

BENDAHARA

URAIAI'I JUilLAll lRp)KOOEOBJEXPA'AK : 21.100{t 21.1tn42

PENGHASILAN BRUIo I

1. GAJI POKOI(PENSIUN27,300,000

2. TUNJANGAN ISTERI2,730,000

3 TUNJANGAN ANAK1,092,000

JLII4LAH GAJI OAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S D 3) 31j22,0005. PERBAIKAN PENGHASILAN

STRUKTURAUFUNOSIONAL6.49,1 40,000

7 TUNJANGAN BERAS3,348,480

8. TUN.JANGAN KHI]STJS

I TUNJANGAN LAIN.LAIN

PENGHASILAN TETAP DAN TERA]UR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA IERPISAH OARI I'EMBAYARAN CAJI

780r0

11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (N S D 10)83,61 1,260

PENGURANGAN

12 B]AYA JABA'TAN/ BIAYA PENSIUN

IURAI.I PENSIUN ATAU TURAN THi4,180,563

131.478,295

14 JUMLAH PENOURNNCAN (12 S D 14)5,658,858

HITUNGAN PPh PASAL 2I iiil ,,i'" -JUMLAH PENCHASILAN NETO(,I1 .14)

77.952,40216 JUMLAH PEN13HASILAN NETO MASA SEBELUMNYA

17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 77,W;2,40218. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,00019. PENGHASILAN KENA PAJAX SETAHUN/OISETAHUNKAN (17 . 18)

1 0,452,00020 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SE'IAHUN/OISETAHUNKAN 522,600

PPh PASAL 21 YANG TELAH OIPOTONG MASA SEBELUMNYA

22 PPh PASAL 21 TERUTANG 522,600

73 PPh PASAL 21 YANG TEIAH OIPOTONC DAN DILUNASI

234, ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 52,600238 4T6 PENGHASIUN TETAP OAN TERATUR UINNYA YANG PEM&YffiANNYA

'ERPISAH DARI PEMEAYARAN GAJI

1. NPWP

2. TIAMA

3. NIP'NRP i,.: ildd-mm.yyyyl

1977112?2@7011012

66.816.825.5 809 000

MUHYAOI

4. IANGGAL & ?ANOA TANCAN

31 12 20'19

Penyampaian SPT Elektronik@ DirektoratJenderalPaj ak

B erikutini adal ahB uktiP enerimaanE I ektronikAnda.

Nama: SYAMSUDDINNPWP :082639428809000

TahunPajak:2018MasaPajak : 0I-12

JenisSPT : SPT Tahunan OP S 2015Pembetulanke : 0

Status SPT :Kurang BayarNominal :24.620.200

TanggalPenyamp aian : 2110312019NomorTandaTerimaE lektronik :

0r428306454198021020Terimakasihtelahmenyampaikanlaporan SpT

Anda.

i5/03/?tr19 11:i]1:trli

dC12 I$R PA.tAl(/PN0i r JU{.AI

,. ,r lflAl{[$ALSITlr6eRt..rtAIttr tnnrusUfiBtR I}lNtPENYTDII JN$A$Iililjlj i[At{$iit,SI

$]q[$I

L[,! I IJULlti 5/0

CASII

1i90315ii041425t13/201"q 1::0i:09 AI

Efl,plitrtRIfii,lil iil ti R,l

' - iiilEBll

irArru'i.'1 BAYAi

fl0Di ilt;tiflG Bli,i(il18flt PliSIAIrirfiIA lIT{iitAl{t{00[ t]tLtiN6|{PIIP

ftAllA r{,tJi8 pIiA(ITLAH,I IitOfltti: 0ti",Ll( lt.,t iAt(IIAIA ,1fl(i0ARff{Jiltirl Sfl0RIHI'IASA Pfi.jili(i{0fl0il l(t i!IAP,1^l.lulll Ar.i 5!-i0flAl!flA fli ilAN;

iR8 it ANri

lfl?ll, i0011 l0R FIi,rIii/pN$r,ir]rrr,ri

iililrli lilAri !t,t,lt(

: 1ltilli20i0 I i.flt';,:l: lir03ii9;)n!

00C1005663qiilliCEJl,910i;i00!0Oiid415

: $1'iC32(]7tBi 4:11: C8i5394288090[C: llYAl'lSU0il iNI .,t IFTIlltlN il(; I {j 0iI1 R.i(iB. pAti0t(A.,t|ir IEprlrflllAfl: 41i':25: 200: Cl i ?2018: 000ilrl0cc00illrt,j[J; qP. ?4.620,1nf no: I0ii: ijtii illiUH i;'ii,1i .,liii,' !lliir! RII,JS rtjA ij(iLUr; lltitl tjijA t"itiliji

i(r rtRtNfintiI A0 i lllilr

- irlli{l in 1

til!tilnl I i(ilftAli iiilA LAil: 'a 1.11rii .il,/ .l ,,. ilr- iru . il, , J i.:

.riiftL,{ri r,ifi IHANA&,llI B,rltji]".3I Al_ ttAYi il

ifi.)fii. q',

l:Lll:l;r: iil'i i-,:l/i 'rnn.1r rn-..r,. /.v-1:, rrlJ UIr4 . i!:0. 20i . 00 iri:

tl- rliril

: :,1. i20, ?il0. iiil

9rint ouf i'ni ;,l:t lali hriki , "L,niharrr:rii viiic ,..-:r.

ruruffiffi,ffrffri,,

I

I

a

1

"- 'i_'il

Ii 2 i0-tJc

-dtJl=Golr

1770 SSPT TAHUNAN

HASILAN IP ORANG PRIKETIENTERIAN KEUANGAN RI

DIREKTORAT JENDERAL PA"JAKSPT PEMBETULAN KE{

BAGI WA'IB PA'AK YANG MEMPUNYAI PENGHASILAN. OARI SATU ATAU LEBIH PEMBERI KERJA;. OAI.ATI NEGERI LAINNYA; OAN/ATAU

NPWP

NAMA WAJIB PAJAK

PEKERJAAN

NO. TELEPON

STATUS KEWAJIBANPERPAJAKAN SUAMI.ISTERI

NPWP ISTERI/SUAMI

x

NO. FAKS

J

KLU

HB MTtr PHKK

8 809 00008 263 942SYAMSUDD INBUPAT I

08 263 942 I 809 ooo

ogtrzuJo

Permohonan datan disaperubaha darimpaikan terpisah TahunanSPT PPhporanpela tnPribadlOrang t, dengan menggunakanrFormul DataPerubahan ib dan endokum d

oFLrJzzIo4ozlrJo-

<

1 PENGHASILAN NETO OAI.AM NEGERI SEHUBUNGAN OENGAN PEKERJAANloiisl 6kumulasi iomleh p6nohesil6n orlo pds $llep Fomutk !721-Al dsilsteu 1721-A2 snota 14 ys.19 dilomdfisn ,tru Buxil pdong uint

2 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYAlollsl ssuol den96n Fomulir 1770 S.t JumtEh Baglen A]

3 PENGHASILAN NETO LUAR NEGERIlApsbllo msmilikt ponghsClan dart tus. neged sgar ditsi dan Lsmpi6n Teemtn, tihal potuniuk p€noisisnl

4 JUMLAH PENGHASILAN NETO (1+2+3)

JUMLAH PENGHASILAN NETO SETELAH PENGURANGAN ZAKAT / SUMEANGAN KEAGAMAANYANG BERSTFAT WAJTB (4-s)

1

2

3

4

5

t

195.000.000

77

6272

0

272.952.4025 ZA(AT / SUMBANGAN KEAGAM'\AN YANG BERSIFAT WAJIB

zlxas3JeiqEE

7 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK

8 PENGHASILANKENAPAJAK(6-7)7

I

TK/72.000.o12

200.952.390

Rl 3 Kilt

(9zFftru,rFEo.o.d

9 PPh TERUTANG (TARIF PASAL 1 7 UU PPh X ANGKA 8)IB.9l w.iib P.J.t dtig.n ffit Pll / lff dll.i 6.rl L.miimn P.rfiliurE.n PPh T.ffir€ Bb.getm.n. dtmal$rd c.t m b.€i.n C;Lrnphn hun dl

10 PENGEMBALIAN/PENGURANGAN PPh PASAL 24 YANG TELAH OIKREOITKAN

11 JUMLAH PPh TERUTANG (9+10)

10

11

9 25.1

25.'t42.

x.,(LF.oUJtYci

,I2 PPh YANG OIPOTONG / OIPUNGUT OLEH PIHAK LAIN, PPh YANG OIBAYAR / DIPOTONG OI LUAR NEGERIOAN PPh DITANGGUNG PEMERINOAH lotill dsrt fomutk 1770 9t Juhtah B{irn c Kotom CDI

'l4a

14b

,| 2

x1 3

b, STP PPh PASAL 25 (HANYA POKOK PAJAK)

15 JUMLAH KREDIT PAJAK (14a + 1ab)

522.600

24.620.200(11-12],PPh YANG HARUS OIBAYAR SENOIRI

PPh YANG LEEIH OIPOTONG/OIPUNGUT

14 PPhYANGOIBAYARSENDIRI 6 PPhPASAL23BULANAN

13 s.

b.

f,<

eJ9t.1 [

16x

81

(1 1-15) 24.620.200

0

a.

b.

a. tlb.

(PPh PASAL 29)

d.

a, PPh YANG KTJRANG 13

OIRESTITUSIKAN

17. PERMOHONAN : PPh L6bih Bayar pada 16.b mohon

b PPh YANG LEEIH DIEAYAR (PPh PASAL 28 A)

1/12 X JUMLAH PADAANGKA'16

oALAM LAI\,IPlRAN TERSENOIRI

OIKEMBALIKAN DENGAN SKPPKP PASAL 17C (WP dongan K.ilort. T6d6ntu)

OIKEMBALIKAN OENGAN SKPPKP PASAL 170 (\,VP yano Memanuhi P6Eyeratan T€rt€ntu)

TGL LUNAS

UJ

1 8 ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK BERIKUTNYA OIHITUNG SEBESAROIHITUNG BEROASARI(AN :

DIPERHITUNGTAN OENGANUTANG PUAK

2dE-5d

e.

b.

c.

Foto@p{ Fomullr 1721-A1 at6u 1721-A2 d.u Buktl Potong PPh Pa$l 2i

Sumt S6tomn PerEk Lombrr K&3 PPh Prsl 2e

SuEt Kuos Kh@s (Bll. Dlkuerken)

d. f e"rt nrncrn nPh T6d8ne b.ol wallb Palsk d.ngan ltdu porpdrkon PH rtdu Mr

rl

15NOMOR 000000011,2- 12

SEKRETARIAT DAERAH

BENDAHARA SEKRETARIAT DAERAH 66.816.825.5 809 000

NPWP

BENDAHARA

NAMA INSTANSUBADAN LAIN

NAI\,,IA

BENDAHARA

KEMENTERIAN KEUANGAN RIDIREKTORAT JENDERAL PAJAK

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILANPASAL 2,I BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAUANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA

ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIAATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA

rrrrEFORMULIR 1721 . A2

Lernbar k+'1 . untuk penerima penohasilanLembar ke2 : unluk pemotong

MA3A PEROLEHAN

PENGHASTLAN lmm - mmt

o'l - 12HC:

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

1, I{PWP6 JENIS KETAMIN

7. NtK : i,:

LAKI.LAKI ,,,, l-l pEREMpuAN2. NIP/

NRP / ti: 8U731 0161 03 NAMA H. SYAMSUDDIN A. HAMI D,SE 8 STATUS / JUMLAH TAI.IGGUNGAN KELUARGA UNTUK PIKP4 PANcrlrr

GOLOI.]GAN PEMBINA UTAMA IVE KI 2 TK/ tlg I,. 12

5 ALAMAT 0 9. I{AMA JABATAN BUPATI

X

URAIANJUMLAH (RP)

x 21-i00-ol 21-100{2KODE OBJEK PAJAK :

PENGHASILAN BRUTO

27.300 0002.

GAJI POKOK/PENSIUN

TUNJANGAN ISTERI

2.730.0003

1.092 0004

TUNJAI'JGAN AI.IAK

GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D 3)31.122.000

IUNJAI./GAN PERBAIKAN PENGHASILAN

TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL

49.140.000BERAS

3.348.4808. TUNJANGAN KHUSUS

I TUNJANGAN LAIN.LAIN780

10. LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMMYARAN GAJIPENGI-TASILAN TETAP DAN TERATUR

1l JUMLAH PENGHASILAN SRUTO (4 S,D. 10)83.61 1.260

12. BIAYA JAMTAN/ BIAYA PENSIUN4.1 80.563

IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT1.478 295

14 JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D 14)5.658.858

PEN6HITUNGAN PPh PASAL 2I :

15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 .,I4)77.952.402

16. JUMLAH PENGHASILAN NFIO I!,IASA SEEELUMNYA

17 JUMLAH PENGHASILAN UNIUi

;:i i ii.t '. i ,) !: i xi .:,

I r-BUKTI PEMOTONGAN PAJAK

PENGHASILAN PASAL 21(FtNAL)

IEETFORMULIR 1721.VN

Lembar k$1 : untuk Pensrima PenghasilanLombor kez ; untuk Pomotong

KEMENTERIAN KEUANGAN RIDIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR i 4 12 15 00000001

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP

2. NAMA

3. ALAMAT

2. NIK/ NO. PASPOR 0

H. SYAMSUDDIN A. HAMID.SE

0

B. PPh PASAL 21 YANG DIPOTONG

KODE OBJEK PAJAKJUMLAH

PENGHASILAN BRUTO(Rp)

TARIF(%)

PPh OIPOTONG(RP)

(1) lzt (3) (1i' *[r ffi21 402 0'l 15o/o

C. IDENTITAS PEMOTONG

1. NPWP

2. NAMA

66.816.825.5 809 000 3. TANGGAL & TANOA TANGAN

31-12-2018MUHYADIldd - mm -yyyy,

KODE O&!EK PA,AK pEt{cHAS[IN PASAL 21 ( FrNAL)

1. 21-401-012_ 21-61-023. 21-402-01

4. 21-49S99

Uang Pesangon yang Dibayarkan SekaligusUang Manfaat Pensiun, Tunjangan Hari Tua, atau Jaminan Hari Tua yang Dibayarkan SekaligusHonor dan lmbalan Lain yang Dibebankan kepada APBN atau APBD yang Diterima oleh PNS, Anggota TNI/POLRI, PejabatNegara dan Pensiunannya

Objek PPh Pasal 21 Final Lainnya

Penya:mpaian S,PT'Elektronik ; ,i

l]erikut ini adalah Bukti PenerimaanElektrrmik Anda.

Nama: SYAMSUI)DIhINPV/P : 08263942,8tt09000

J'ahun ['ajak . 2(l 11Masa Paiak : 0l 12

.l unis SP'l' : Sl)'l' 'l'ahunan OP S 20 l5

Status SPT :Kurang llayarNominal :22.855.000

"I"'anggal Penyannpaian : -] I /0312018Nomor Tanda T'erima Elektronik :

504283 064 6218 803 1 9i0t2' ['{ ir"lrnfl kasih telah rn$nyampaikan Laporan

SPI'' Anda.

I i,l Ilenyqmpanq$ SIT EEltuqnilO,Et+kxr,rqt Jtmdernl pujnk

Bcrikut ini adalah Bukti Fe,nrrinruan ElckrnmiL AxlL

Nama: :.$yAMSUDDINNPWP : 0826394291t0||)0fi)

llalrun Pajak :2017Masa I'qixl( : 0l-12

Jenis SP'f : SIIT Talrururn OI, S l0lsPembctulan kc : 0

SEms SI)I' :Kunurg IlavnrNominal: 22.855.000

'[anggal Pcnyiunpaiaur : 3ll03l20l llNortrrr 'l'anda'ferinra tilel:tnxrik : 5()42,$306116?l ttg03I tilI2

' I'erirrur kasih telah nrenyrunpaikrur Lryorm :liflI' Ancla.

nilNI l,i' ,.lll;I rr 24 4 i":r,iil 4 iri

PftIBAY,lllrll{ 500 i2 I'AJAI(/pNBp/ctJl(At

" i,:.!'. :'l ,r'i'

: ::|..L

'l; ,'lir lr.t:..

,; \+lffil-lltiHll*I[*uo*"SUIIBIll l)II}IAl]EliYETIIA.IAljASIIITU$ TRAIISAI.I;I

BUXI I l]II{[l{IIlJIAil NT6AI{A?tlt*tl*[l'10lfl

'',',uuI llr{0[lll. l,ulillr(00[ [AlliiN(; l}Alili|{IBfi I Pli$t AhUiln $l: irli.Atiilti[]t Il I l[i(N;lt,lil

i{Aillr lYA,i ,ll l/l ,lnrril.illtA iN(}lt0ll 0tsJ1.[ ;'/lJAl(I't,liA llH(;(iAli,lil {.lINls $tl0Rllill'IllSJl PJ{,iil(il(}iloR [,tlIlAttAtt.IIIItLA}I SEIORANt1ilA Ui'litiIfRBll"tlN'l

l' !$,ffi )t[it" iii ii i,9'l]lii iiril'ir - f00t:l l,A"u'tt/Pl{lp,'l:l(AI: $il(lit$

:PIN';;tll1lAl{ t'IJl1l(

i iolttt,'zutn 1 !t: ?3: I !i O/ Jfi0ll(t0litt

't l'i 4

t, ltl

0ir24 r)ii

11 1 3rI:J

:lgl1l]G liKltlltl8t,0 '

' t tt(j301|ga (j8'jt t

I itrt,tgl.zuaogclto:ii liitifrirli tro. i. t'ilrror; ,;i ttil{)iltr(t Cil0{)(}0 0U(l0UtlllI I tl 'I,l I I l. r

:tcii01il:'011000rlrioi000il(1000 . .fti]. .l;r,li|i5,[i(1t|. . :t

i(ll]Ut.l{UllN

iliiii i,r[irH l]tlA J. tA ill.,lrlN iiAIt'l$ tlftlr t'tlt'dtl ,ili;. l(i i'j

+

il(|hlttAt I A0 [}lA}{ llll,i t,At{;Ai i'ri.\ rilEilAliritu{

22S1i)00,0_r Itlfirili iell -

t,

i riii,,,t'lT,''i.',r,

_t. i

"1,:,')li .? t:i*. ,:;i.{'i

'I !r

l i',i- ..ln

l.,

Itt

' lri.'i'.,

i..r.i,f.

: iiliii,

t,i;.) i:I iir'

: ii:.

t'

ilit,,'

x2G-:)

il.

rl!r$II

1770 SSPT TAHUNAN

w2 017

[-}art PEru.fiuu^ KE4

ORAilG

I(II.T'I|NI"trRlAN KGUANGAX RIt)trrl l{t t(T0ttA t' JMIDERAL PAJAK

BAGI WAJIB PAJAX YANG TEITPUT{YAI PI{XG}IATIII.AT :. OARI SATU ATAU LEBIH PCI{BERI KERJA;. I,AI.A,Ii NEGERI I.AINNYA; DAN/ATAU

li| vvl)

I r i ^ili\

vvn JIB P/\.|AX

I '(,(:iil l/\i\N

i, ll l.l tr)()N

r rl'li l(l:WAJITJAN1 r tlr'l\ rr\1(/\l,i :i(lAMl.ltiIEIII

itr VVI/ lii llrRVSIJAMI

()B 263 942 I B(,) 000S;YAITSUDDIN[r l.l P A'l' l

N ) ,:lKli

t"r l * t.lKLU

() 8 2Hts

63Plt

94MT

2 '8 B ( r) 0 0 0|,rr ';,rrlrrlnilrr lxrubahan dutu dloenrpolkan l,erpleah darl polaporatt Sl)T'[al,irrton PPh Onang Prlt]sdl lnl, dcngrn monggunuhan

Fonnullr Pcrublhrn uele wslro PrFl( orn orlongf,rl|l o(r(utncn

I

f-,-l

t)

F\.lntil(r)

fid

Irfic:rl

,lI

fll

J',l

t(

It:fi'll\'ki

IIE,HOI'IAIJIIAAI NUTO DAI.AM NE(IERI SEHUIIUNGAN OE,NG,1}I T't.XTRJM}IIl}lt rlrxnuid juildr pi)gfrrlrudo Frr. dl.p Ffrtut/ l72l.Al d.rvdrd I ?21.42 rrtcl. 1l y..9 dlMrilrr.il l.! rLtrlj tdu{ L.rlPEfaiitlAti[-Ax Nt:rO OAl ril NE(itrRl IAINNYAlulr rqEl dsEe F6rd! l7;r0 8-lJurd$ Bqrlln Al

J Pfir'i(iiir^tilAN NtTo LUAR NF:O[ Rrt/vrrrr. I irdr! Fryr r..9{,' {., uu q.' !.nttr',-,t t dt4.nt.. lta Bn&es F.,y,i€..|

,l JUM(,Ali PI:NGIiASILAN Ne l O (1{ 2+3)

li ,a l(Ar / SUMEANGAN KE\(iArv!A/\N VmO eCn3lrer Wrulg

d JtJMr,Ar,l pIiNGHASILAN NErO Sl lELAll PENGUIIANGAN ZAI(AI / ST,MBANGAN KEA(iiAllAdlrYAn$ [ER8r'iAr WAJ|E (,,{-l')

/8 200 489

1 75 000 000

0

253 200 489

0

253 200.48S

i rrliilfilli\lilrAN lll)Ax KF.HA PAJAT(

r r,rirri.il.{A$lriN xliNA pAJ^}( (6 7J

TK/ t

Penyampaiau SpT Elekronik@ Direktorat Jenderal pajak

Berikut ini adalah Bukti penerimaan Elelchonik Arda.

Nama: SyAMSUDDINNPWP : 0t.263.942.8_809.000

TahuuPajak:2016Masa Pajak :01-12

Jenis SpT : SpT Tatruoan Op S 2015Pernbetulan ke : 0

S!.tur SPT :Kurang BayarNominal : 20.2d1.000

Tanegal penyampai an : 29/03 l}0l7Nomor Tanda Terima Elektronik : r342$a6,4g517g02g341,3

Terima kasih telah menyampaikan Luporan SpT Anda

trJ3EtrolJ-

SPT TAHUNANWAJIB

61021770 S IBADIKEMENTERIAN KEUANGAN RI

DIREKTORAT JEI.IDERAL PAJAK

z5I SPT PEMBETUI.AN KE{BAGI WAJIB PAJAK YANG MEMPUNYAI PENGHASILAN :. DARI SATU ATAU LEBIH PEMBERI KERJA;. OALAM NEGERI LAINNYA; DAN/ATAU

NPWP

NAIVIA WAJIB PAJAK

PEKERJAAN

NO. TELEPON

STATUS KEWAJIBANPERPAJAKAN SUAMI-ISTERI

NPWP ISTERI/SUAMI

x

NO, FAKS

HBKK PH MT

I 809 000:08 263 942:S Y A M S U D D I N:BUPAT I KLU :of

zUJo

Pe rmohonan data di nkaperubahan sampai h dari SPTterpisa Tah nanu oPPhpelaporan Pribadlrang trlt menggunakandenganForm Perulir bahan Data danWajib dokumen

oFulzzJ6Eozulo.

<

PENGHASILAN NETO OALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAANlDiisl skumulssi jumlEh panghsilsn noto Aeda gtiep Fmuli. 1721-Al daryetsu 1721-A2 erEta l4 vrno ditempifisn elsu Buldi potono LeinlPENGHASILAN NETO OAI.AAtll NEGERI LAINNYAIDllgi $$old6n9an Fomutir 1770 gtJumtsh Broien Al

PENGHASILAN NETO LUAR NEGERIlApsblls momiliki pengiasilsn dsri lusrn€gsri 800r dlisl d8.i LrmplEn TeEendt.l, lihst p€lunjuk pongisisnl

JUMLAH PENGHASILAN NETO (1+2+3)

80.110.626

160.000.000

0

240.110.626

0JUMLT.H PENGHASILAN NETO SETELAH PENGURANGAN ZAIGT / SUMBANGAN KEAGAMAANYANG EERSTFAT WAJIB (4-s)

1

2

J

4

,o#i6

240.1

5 ZAKAT / SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG BERSIFAT WAJIE

zlxd

iKEMENTERIAN KEUANGAN REPUB]UK INDONESIA

DIREKIORAT JENDERAL PAJAKKANToR WILAYAH DJP SULSEL, BARAT DAN fENGGARA

KANTOR PELAYANAN PAJAK PRATAMA MAROSJl. J€nd, Sudirm.n KM.28

LAYANAN INFORMASI OAN KELUHAN KRING PAJAK {021) 15OO2OOEMATL pongsduan@pajak. go.id

BUKTI PENERIMAAN SURAT (BPS)Nomor : 545010299/ppTOpS/VVPJ. 1StKp.1 1OgtZO16

Tanggal : 30 September 2016

SYAMSUOOIN NPWPNama

Alamat

Jenis Pajak

Status SPT

Tanggal T6rima

JL-KETIMUN NO.7 RT.O03 RW.003, Kpp TerdaftarMAPPASAILESPT Tahunan PPh 1770S Tahun pajakNIHIL pembetulan Ke30 September 2016 Ditefma Melalui

08.263.942.8-809.000

KPP PRATAMA MAROS

2015

0

LANGSUNG

PETUGAS PENERIMA,

SANARIAHNtP't96.11128 198503 2 oOl

I

cJ)Euou

1770 SSPT TAHUNAN

PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI ii ,l o Il-lspr peMerruLAN KE. ..

KEMENTERIAN KEUANGAN RIDIREKTORAT JENDERAL PAJAX

z=IF

PERHATIAN . sEEttuM MENG|S| UCA (rAhutu pEluNux pExctsufl . st llElIilI HtrRtrF c€IA( /DXETlx t)fxriA{ Tt}lIA HTTAM . EERITAX&A'PAOA (KOTAX Pf IMN) YANG SESUAI

NAIVIA WAJIB PAJAK

PEKERJAAN

NO TELEPON

STATUS I(EWAJIBANPERPAJAKAN SUAMI.ISTERI

NPWP ISTERI / SUAMI

t/

olfb

NO FAI(s.

2

t_lD 4 tl

KK HB

l---li

KLt]

I_lijl-i

Az ,,1 l) ! oD ll te

I

I

lti-t

I

I

l

o(f|tA 4 I u

Al'r rA tti'A I

Q

FF2Uo

oPermoh nna n tadaperubaha mdisa topaikan isah darirp TaSPTpelaporan IUnan oPPh Pribadi denrang tnl, nga nnaka ormF ulrnengguP6rubahan Data da nWaJlb dPaJak okumendilengkapl n.disyaratkayan9

. DARI SATI.} ATAU LI:BIH PEMBERI KERJA. DALAM NEOERI LAINNYA; DAN/ATAU

WAJIB PAJAK YANG MEMPUNYAI PENG}IASILAN

TAU BERSIFAT FINAL.. YANG OIKENAKAN I'Ph FINAL DAN/A

') kolom-lolonl yarg belsr nitli heruc tanpa darrmel (conlolr Ihal peluniul pcngitisn hslanran:t)I PENGHASILAN NETO OALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAI.I PEI(ERJAAN

loi$ ttwuec jrnhh FnoMilo mlo p.d. i.xrD Formdk rTar-Ar d:rvrr.u r 12 r -\2 rrrtk, r. yr^0 d$mpir.n eG! t\, n l,oro^! Lsili2 PENCHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA

lDrisi sosuar dengan Formutrr j Z7O S-t Juntlsh Bogial A I

11 PI!NOI"IA8ILAN NETO IUAR NEOEfIIlApabira rnehirikr perJhssrran dari rua. nBoE, sgar drrsr dari Larn[ira, Ters€ n(rr.. )rhar perunjuk pengisiar,l

4 JUMLAH PENGHASILAN NETO (1+2+3)

5 ZAXAI/SUMBANGAN KEAGAMMN YANG SIFATNYA \^/A 'IB

6 J.JMLAH PENGHASILAN NETO SETELAH PENGURAI.IC)AN zAK,\I /SUMBANGAN KEAGANIAANYANG SIFATNYA WAJIB (4.5)

GzeFUz:56I(,zUq

<

z

ICo

Ya(L

2:)-F

tr

=:l=oL

1770 SLAMPIRAN .I

SPT TAHUNAN I)Ph WAJIB PA.IAK OI1ANG PRIBADI. PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYAO PENGHASILAN YANG TIDNK TERMASIJI: ()BJEK PAJAK 0

latlI

L;/KEMENTERIAN KEUANGAN RIOIREKTORAT JENOERAL PAJAK

BAGIAN A

. DAF'fAR PENIOTONGAN4JEMUNGU TAN ITPh OI.EH PII,iAK LAIt.] D/\I.I Pph YANG I]IrI\NG(,iUNI]t PEMEntHTex

PENGHASILAN NETO OALAM NEGERI LAINNYA(TIDAK TERMASUX PENGHASILAN DIKET{AKAN PPh FINAL OAN/ATAU EERSIF^T FII{AL}

JENIS PEI'IGHASILAN

PENGHARGAAN DAN HADIAH

KEUNTUNGAN DARI PENJUALAN/PENGALIHAN HARTA

PENGHASILAN LAINNYA

JUMLAH BAGIAN A

ALTI

SE\ryA

\

.rUka (2)

BAGIAN B : PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK O8.IEK PAJAK

JENIS PENGHASILAN

(2)

BAGIAN C : DAFTAR PEMOTONGAN/PEMTJNGUTAN PPh OLEH PITIAK LAIN DAN PPh YANG OITANCIGUNG PEMERINTAH

NAMA PEMOTONG/

PEMUNGUT PAJAK

JUMLAH BAGIAN C

Calatail l') -DTP Drlanggung Pemerinlah

- Kolom (6) dilsr denoan pilihan PPh Pasal 211221231241261D-lP (Contoh : dittrlrs 21, 22. 2i1, 2c.26. OTP)- Jika terdapal kredil paiak PPh Pasal 24i maka jumlah yang diisi adalah maksxnrnn ya^9 dnpat drlredtkan sesuai larnlnlarr letsen(lrrr

(lihal petuniuk penqi3ian tonlang Lamptran I Bagi6n C dalr lnduk SPT angkir:l)

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENOIRI SESUAI OENOAN BENTUK INI

Pndahkan Junlah Bagran A ks Form!tir lncluk 1 770 S B69iaf A

ke

lnduk 1770 S Bagian D engha 12

lrHatamanke- I,uu,l

-]nut"ru,Lanrpiran-1

NPWP

NAMA WAJIB PAJAK

li,1.

tt'3

t't'01

"A "tll

'it .4t(./l* 4ul

I0 {, Iz':f]al III

DI

d

NO JUMLAH PENGHASITAN(Rupiah)

(1) (3)

2

3.

4.

5.

6

JAA

NO

(1)

1

2

3

4

5

6

BANTUAN/SUMBANGAN/HIBAH

WARISAN

BAGIAN LABA ANGGOTA PERSEROAN KOMANDITER TIOAI( ATAS SiAHAM,PERSEKUTUAN, PERKUMPULAN, FIRMA, KONGSI

KLAINl ASURANST KESEHATAN, KEcELAKAAN, Jrriva, Dwrc;UNe. BEASlswA

BEASISWA

PENGHASILAN LAINNYA YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

JUMLAH BAGIAN ts JBB

NO

NPWP PEMOTONG/

PEMUNGUT PAJAK

EUKTI PEMO'TONGAN/

PEMUNGIJTAN

JENIS PAJAK :

PPh PASAL 21l

22t23l24t26tDrP',

JI-JMLAH PPh YANG

DIPOTONG / DIPUNGUT

(4) (s){1) (2) t3) _

4l sqy 8 tg g BW_(6) (7)

2.

3

4

5

dst

iEp&€rhP-t A7 DreMt S fs-zt t . &(g 80?

JBC t,at\ N7

LA,IIPIRAN .II x?o.zD

F

tr

-d.oI

'|770 s - ll SPT TAHUNAN PPh WA'IB PA'AK ORANG PRIBADIXEMENTERIAI{ KEUAI{GAN RI

OIR€XTORAT JENDERAL PAJAX

BAGIAN A : PENGHASILAN YANG OIKENAKAN PPh FINAL DAN,ATAU BERSIFAT FINAL

EASIAil F TAHUN

HARGA PEROLEHAI']

(t i)

2 i 'l tl, 1

NO. SUMBER/JENIS PENGHASILANDASAR PENGfiNMN PAJAK/

PENGHASILAN BRUTO{RuDiolr)

PPh TERUTAN6

fRuDiahl

(1) (2) (:l ) (4)

't.

2.

3.

4.

5.

ti.

7.

8.

L

10.

11.

12.

'13.

't4.

BUNGA OEPOSITO, TABJNGAN, OISKONTO SBI. SURATBERHARGA NEGARA

BUNGA./DISKONTO OBLIGASI

PENJUALAN SAHAM OI BURSA EFEK

HADIAH UNDIAN

PESANGON, TUNJANGAN HARI TUA DAN IEBUSAN PENSIIJI'IYANG OIBAYARKAN SEKATIGUS

HONORARIUM ATAS BEBAN APBN/APBD

PENGALIHAN HAK ATAS TANAH OAN/ATAU EANGI.,NAN

SEWA ATAS TANAH DAN/ATAU BANGGUNAN

BANGUNAN YANG DITERIMA DALAM RANGKA BANGUN GI.)NASERAH

BUNGA SIMPANAN YANG OIBAYARKAN OLEH KOPERASIKEPAOA ANGGOTA KOPERASI

PENGHASILAN DARI TRANSAKSI DERIVATIF

DIVIOEN

PENGHASILAN ISTERI DARI SATU PEMEERI KERJA

PENGHASILAN LAIN.I,ANG OIKENAKAN PAJAK FINALDAN/ATAU BERSIFAT FINAL

JUMLAH BAGIAN A ru JBA

311IL

l:oo.ooo.111- s-b

b, o& A)g

JB8

BAGIAN C KEWAJIBAN'UTANG PADA AKHIR TAHUN

ALAMAT

PEMTJERI PINJAMAN

JUMLAH BAGIAN C

EAGIAN O ANGGOTA

JIKA FORMULIR txt troax TETTCUXUPI. OAPAT OIBUAT SEXDIRI SESt'Al oExoAx BENIUK tNr halaman Lampiran-lla

PENGI'IAS|LAN YANG OIKENAK/\N PPh FINAL DANTATAU gERSIFAT FINALHARTA PAOA AKHIR TAHUIIKEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN

:? s:'tp'('Ng I P 6-i9l iQ?? ;-,aNPWP

WAJIB PAJAK

KETERANGANNAMA HARTATA}IUN

PEROLEHANNO.

(6)(4)(t) (2\

KOOEHARTA

2.

3.

4.

5.

dst

Goah a Uapuot>Tolat^'

v/obru Bagu"

(3)

au 14

Sotr>2{DL

JUhILAH BAOIAil B

JUMLAI"ITAHUN

PEMINJAMAN(s) (6)

JBC

NO.KOOE

UTANGNAMA PEMBERI PINJAMAN

{1) (2t (3)

dst

1

4

2

PEKERJAANNIKNO. NAMA

(5)

HUI]UNGAN KELUARGA

4)

(.(L Ta$W\c'

Brrtnt

lsara

?a(od

7z

DDO 774

0.1-Io6 1o7@ e

htuo-ca4[gTtztArunetxrJrtv

Eq.a

ILV-5

, ?YAuts,upglP AA9

6.i.)

Nqe

Halamarl ke- i*,, L- I

ILEMBAR PENGHITUNGAN PAJAK PENGHASILAN TERUTANG

BAGIWAJIB PAJAK YANG KAWIN DENGAN STATUS PERPAJAKAN SUAMI.ISTERIPISAH HARTA DAN PENGHASILAN (PH)ATAUISTERI YANG MENGHENOAKI UNTUK MENJALANKAN HAK DAN KI:WAJIBAN PERPAJAKANNYA SENDIRI (MT)

UraianNo Penghasilan Neto Suami Penghasilan Neto lsteri11) (3)

A PENGHASILAN NETO

1 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS'1770

2 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN I)ENGAN PEKERJAAN1770 A 1770 S

r',:. x .,t,n 4i;ngtit {. !tl(}. ;! ,lt$i r tr :r#ri#.k:lt'.*t#:,tli ti

3 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYAdari Formulir 1770 Formulir 1770 S

4 PEN6HASItAN NETO IUAR NE9ERIdeti F 4 atau

q ZAKAT / SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG BERSIFAT WAJIB

6 JUMLAHll+2+3+4.5)

KOMPENSASI KERUGIAN

fi70

7

8 JUMLAH PENGHASTLAN NETO ( 6 .7 )

Nilai(2) (3)

B JUMLAH PENGHASILAN IIETO SUAMT DAN tSTERt tA.8.(3) + A.8.(4)I

PENGI1ASILAN TIDAK KENA FAJAK IPENGHASILAN KENA PAJAK I B. C 1

C

D

E PAJAK PENGHASILAN TERUTANG (GABUNGAN)

1 5'h x

2 15'k x

3 25% x

4

F

G

\o Uraiarr

JUMLAH PAJAK PENGHASILAN TERUTANG (GABUNGAN)

PPh TERUTANG YANG DITANGGUNG SUAMI [ (A.8.(3) / B) x E ]Prrdahkan nilai ini ke SPT ka 12 Fornrulir'1770 atau ke c

rl)

c 9 Formolir 1770

9 Fornrrrlir 1770

PPh TERUTANG YANG DITANGGUNG ISTERI [ (A.8.(4) / B] x E Ir)ilar 1 2 Formillir ,770 al ru ke

Nama

NPWP

Tanda Tangan

Narla r ... ,.NPWP ,....-fanda Tangan

,, ;'|,;',';&iliitlfllffii.ri iiii, :.rlffi' . ,,' ',** ',

tsl{htl;{I.i; 11i'1: ' 'r, ,: "ir r,*;ii*1fl[tr$r,$|1.ffi,lllli'#:i';,,']'ffi;,' ""r',g. 'r

I

EJ3-troL

1721 - MLAMPIRAN I. B

SPT TAHUNAN PPh PASAL 21

1. L.mbil I ur{trl Kpp2. L.hb..2oiutp.hotonoprjak3, L?mblr 3 mtu* pcotrrl=BY

Fz=IF

2OEPARTEMEN KEUANGAN RIOIREfiORAT JENOERAL PA'AK

0 1 5PPh 21 PEGAWAINEGERI ANGGOTASIPlL Tilt POLRI, NEGARAPEJABAT DANPET{SIUNANNYA

I

i

i

I

I

I

I

I

,o

IPEGAWAI / PENSIUNAN

t- t ._t -_-r_

1-

KIl

Is.oTt