10:00–11:30 Зал №2
Встреча экспертов
«Инфекционные болезни сердца - 2014»
Инфекционный эндокардит - А.А. Демин
Миокардит: клинические решения - А.А. Демин
Перикардит - В.П. Тюрин
Инфекционный эндокардит больных на
гемодиализе
А.А. Демин
IX НК терапевтов, Москва, 13.11.2014
ИЭ – серьезное, угрожающее жизни заб-ние, частота которого у б-х на ГД в
десятки раз превышает таковую в общей популяции. Патогенез и течение
ИЭ у них имеют специфические особенности.
Научные гранты/ клин. исследования:
Parexel, Icon, Daiichi-Sankyo, Clinstar
Лектор:
AstraZeneca, Amgen, Bayer, BMS, Boehringer Ingelheim, Ebbott, Fresenius, Janssen, MSD, Novartis, Nycomed, Pfizer,
Roсhe, Р-Фарм, Sandoz, Синтез, Solvay, Teva
Фармфирмы:
член научного совета
нет
консультант нет
сотрудник частичный нет
Проф. Демин Александр Аристархович,
Новосибирский государственный медуниверситет МЗ РФ,
заведующий кафедрой госпитальной терапии,
член Правлений Российских об-в терапевтов, кардиологов, МАКМАХ,
член Европейских об-в терапии, кардиологии, пульмонологии,
Международного об-ва сердечно-сосудистых инфекций,
гостевой профессор клиники и высшей мед. школы Мэйо, Рочестер, США
Представленные материалы содержат сведения только о зарегистрированных в РФ показаниях к применению препаратов (no Label-off).
Конфликт интересов в презентации: Нет.
Раскрытие информации о потенциальном конфликте интересов
Научные гранты/ клин. исследования:
Parexel, Icon, Daiichi-Sankyo, Clinstar
Лектор:
AstraZeneca, Amgen, Bayer, BMS, Boehringer Ingelheim, Ebbott, Fresenius, Janssen, Lannacher, MSD, Novartis, Nycomed, Pfizer, Roсhe,
Р-Фарм, Sandoz, Синтез, Solvay, Teva
Фармфирмы:
член научного совета
нет
консультант: нет
сотрудник част.: нет
Демин Александр Аристархович, профессор, доктор мед. наук,
ГОУ ВПО Новосибирский государственный медуниверситет МЗ РФ, зав. кафедрой госпитальной терапии и клинической фармакологии,
начальник отдела клинических исследований
ФИНАНСОВАЯ ИНФОРМАЦИЯ:
Представленные материалы содержат сведения только о зарегистрированных в РФ показаниях к применению препаратов (no Label-off).
Ota T. et al.; Interact CardioVasc Thorac Surg 2007;6:270-273
КТ мозга б-го ИЭ: видны множественные кровоизлияния , включая мост (стрелка).
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0 1-й 2-й 3-й 4-й 5-й 6-й 7-й 8-й 9-й 10-й 11-й 12-й 13-й 14-й 15-й
годы наблюдения
%
без хирургической коррекции с хирургической коррекцией
Рис. Кумулятивные частоты выживания больных ИЭ без и с хирургической коррекцией сердечного порока
•Хирургическая коррекция сердечного порока увеличивает выживаемость б-х ИЭ, независимо от числа внесердечных осложнений:
• 5-летняя выживаемость при консервативном лечении - 25%, с хирургической коррекцией - 68%, • 10-летняя выживаемость - 5% и 25%, соотв.
Ранняя хирургия и смертность от ИЭ
А-В фистула для ГД
А-В графт для ГД
• Наиболее убедительные док-ва более частого ИЭ у пациентов на ГД были представлены в КИ С. Cabell et al., Duke University: частота ИЭ достигла 20%, и отмечено увеличение его удельного веса за 7-летний период с 6,7 до >20%.
Cabell S., Changing patient characteristics and the effect on mortality in IE // Arch. Intern. Med. – 2002; 162: 90–94.
В КИ Hartford Hospital (США) эпидемиологами изучены 272 случая бактериемии, ассоц. с туннельной инфекцией двухпросветного катетера. В эпид. структуре туннельных инфекций преобладала грамположительная флора (63%), представленная S. aureus (43%). При этом метициллин-резистентные S. aureus преобладали у б-х госпитального режима, в противоположность пациентам с вено-венозными катетерами, получающими ГД амбулаторно (21 и 12%, соотв.). Удельный вес грам- микробов был 36%, в 1% случаев -дрожжевые грибки.
Эпидемиология катетерных инфекций
Type of Devices Incidence of Infection % Внутри-артериальные
Peripheral vascular stents…………………… Rare
сосудистые трансплантаты, вкл. гемодиализ………………………… 1.0-6
Intra-aortic balloon pumps…………………… < 5-26 Angioplasty/angiography-related bacteremias……………………………………. < 1* Coronary artery stents………………………… Rare Patches…………………………………………… 1.8
Intravenous Vena caval filters……………………………….. Rare
*Closure device use < 1.9%
Circulation 2003;108:2015-2031
Неклапанные ССDev.-инфекции
• Pathogen virulence factors
– Adhesions (MSCRAMM)
– Biofilm
• Host response to the artificial device
– Abnormal flow
– Immunologic effects
• Physical/chemical device characteristics
– Platelet, fibrinogen attachment
Circulation 2003;108:2015-2031
Неклапанные ССDev.-инфекции: ПАТОГЕНЕЗ
• Staphylococcal spp. преобладают
– Multidrug резистентные, вкл. оксациллин - часто
• Аэробные грам-негативные бациллы
– Pseudomonas, Acinetobacter, Serratia spp.
• Грибы
– Candida species – наиболее часто
– Aspergillus species
Circulation 2003;108:2015-2031
Неклапанные ССDev.-инфекции: микробиология
Инфицирование сосудистой части имплантата метициллин-резистентным S. aureus у б-го на гемодиализе. Бактериемия и изменения кожи и мягких тканей в месте имплантирования: покраснение, припухлость, повышение температуры и боль.
• Лаборатория
– образцы (кровь, дренаж, прибор) культур
• Радиология
– УЗИ
Circulation 2003;108:2015-2031
Неклапанные ССDev.-инфекции: диагноз
ЭхоКГ-алгоритм при подозрении ИЭ у б-х с хроническим ГД
Nucifora G et al. Eur Heart J 2007;28:2307-2312
© The European Society of Cardiology 2007. All rights reserved. For Permissions, please e-mail: [email protected]
Подозрение на ИЭ
ТТЭ ТТЭ
ЧПЭ ЧПЭ ТТЭ Плохое качество изображения
Подозрение осложнений
Подозрение ИЭ в время клинического течения
Другой источник Небольшие сомнения остаются
Высокая вероятность
Да Нет
Проявления инфекции Начальная визуализация
Периваскулиты CT or MRI Peripheral vascular stents *Сосудистые трансплантаты, вкл. ГД Angioplasty/angiography-related bacteremias Coronary artery stents Patches
Aneurysm or pseudoaneurysm Angiography Pledgets Coronary artery stents Patches Angioplasty/angiography-related bacteremias Vascular grafts, including hemodialysis
Circulation 2003;108:2015-2031
Неклапанные ССDev.-инфекции: диагноз
• Антимикробное
– Острое (induction)
– Длительное (lifelong) подавляющее
– Импрегнация устройств
• Извлечение устройства
– “Кожное”
– Хирургическое
Circulation 2003;108:2015-2031
Неклапанные ССDev.-инфекции: лечение
• Индукция
– Бактерицидное/фунгицидное
– Парентеральное
– Селекция
• Идентификация патогена/тестирование чувств.
• Ф-ры хозяина
– Продолжительность
• Зависит от типа устройства и места инфекции
Circulation 2003;108:2015-2031
Неклапанные ССD-инфекции: лечение
• Микробиология
– Бактериемии доступа (фистулы или графты)
• S. aureus - 53%
• CONS - 20.3%
– MDR часто
• MRSA (VISA, VRSA)
• MRSE
• VRE
ГД-искусств. сосудистые протезы
Circulation 2003;108:2015-2031
ИЭ у диализных больных
• Основная ПРИЧИНА - диссеминация инфекции из сосудистого
доступа.
• ПРОФИЛАКТИКА: контроль подключичных катетеров и шунтов.
В случае эпизодов бактериемии (Staph. аureus) еще до развития
острого ИЭ необходима терапия двумя антибиотиками (флуклок-
сациллин, ванкомицин, даптомицин) в течение 4 - 6 нед., что
препятствует поражению клапанов.
ЭНДОКАРДИТ у диализных больных
• Трудности ДИАГНОСТИКИ: кардиальные шум другой этиологии
(анемия, кальцификация), отсутствие выраженной гипертермии,
ортостатическая гипотензия + положительная гемокультура могут быть
единственным симптомом, иногда сопровождающимся слабой
неврологической симптоматикой, которая может быть неправильно
интерпретирована, как проявление с-ма нарушенного равновесия.
• Помимо антимикробной терапии, по показаниям - ХИРУРГИЧЕСКОЕ
лечение при прогрессирующей СН, повторных тромбоэмболиях,
отсутствии эффекта от химиотерапии.
ИЭ и инфекции кровотока: молекулярная диагностика
Главное направление работ – молекулярная диагностика при
отрицательной гемокультуре:
• Полимеразная цепная реакция (ПЦР) – чувств. и специф. метод
раннего диагноза с определением антибиотикорезистентности
• Новое: FISH - Fluorescent In Situ Hybridisation - флуоресцентная
гибридизация, цитогенетическая техника, используемая для
определения и локализации наличия или отсутствия
специфической ДНК-последовательности в хромосомах.
multidrug-resistant Staph. aureus
Новые угрозы: 1) АБ-резистентные микробы • Каждый год в США 1.7 млн нозокомиальных инфекций и 99.000 смертей от них– больше, чем от СПИДа • уровень угрозы эпидемии и межд. безопасности
Л. Пастер: «Господа, последнее слово будет за микробами!»
2) некультивируемые микробы
Рис. Клеточная метафаза с выявленной FISH bcr/abl перестановкой. Голубые хромосомы,
меченные зелѐными и красными крапинками (слева), выявляют неправильные перестройки.
• Если б-й инфицирован подозреваемым патогеном, бактерии выращивают на агаре для идентификации. Многие бактерии не растут в лабораторных условиях. FISH используют для определения их в образцах тканей. • Биоплёнки состоят из мультибактериальных организаций. Выполнение FISH с ДНК-образцами одного микроба позволяет визуализировать распространение этих видов в биоплёнке.
Прогресс диагностики: Микрожидкостный чип автоматизирует процедуру FISH-интерфазы и требует только нескольких минут времени выполнения, в противоположность часам или дням, необходимым для выполнения FISH с обычным оборудованием.
Staph. aureus-биоплѐнка на катетере
Новое в патогенезе диализных инфекций: Значение БИОПЛЁНОК - структурированных сообществх микробов, инкапсулированных вместе с
саморазвивающимся полимерным матриксом и прикрепленных к живой или инертной поверхности (ГД-катетер).
Биоплѐнки вовлечены в 80% инфекций, включая ИЭ естественных и
искусственных сердечных клапанов и ГД-катетеры.
5 стадий биоплёнки P. аeruginosa от прикрепления от дисперсии
Бактериальные биоплёнки около Большого призматического источника в Йеллоустоне, США
Антибиотики против S. aureus - инфекций
Исследования:
• Телаванцин
• Далбаванцин
• Оритаванцин
• Цефтаролин
• Цефтобипрол
• Иклаприм
• Другие АБ: эвернимицин,
лизостафин, новые хинолоны
Старые лекарства: • ТМП-Сульфаметоксазол
• Фузидиновая к-та
• Фосфомицин
• Беталактамы, цефалоспорины
• Ванко-, рифампицин
Лекарства маркетинга:
• Цефтобипрол
• Хинупристин/дальфопристин
• Линезолид
• Тайгециклин
Даптомицин
Даптомицин
• Действует на цитоплазматическую мембрану бактерий
• Для взаимодействия с мембраной необходимы ионы Са
• Множественные эффекты на функции клетки:
– ингибиция синтеза липотейхоевой кислоты,
– разрушение мембранных потенциалов,
– ингибиция синтеза пептидогликанов
• Для лечения бактериемий, вызванных MSSA, MRSA и энтерококками.
Преимущества: широкий спектр против устойчивых грам-позитивных микроорганизмов, уникальный механизм дествия, быстрая бактерицидность, низкие возможности развития резистентности.
Новый противостафилококковый антибиотик!
Рис. Активность АБ против MRSA в биоплѐнке после 24ч экспозиции. Daptomycin; Lzd, linezolid; Vanco, vancomycin; Tige, tigecycline; Mino, minocycline; Rifam, rifampin.
* The standard deviations for Lzd, Vanco, and the control are 0 because our upper limit of detection was 5,000 CFU/ml,
and any value greater than that was considered 5,000 in analysis.
Даптомицин оказывает бактерицидный эффект за 24 часа (снижение кол-ва КОЕдиниц MRSA в биоплёнке)
LaPlante, Rybak.
Antimicrob Agents Chemother 2004
Рис. Алгоритм антибиотикотерапии грампозитивной бактериемии у больных на гемодиализе (2010).
Антимикробная химиотерапия широкого спектра: старт – в течение 1 часа
Успешно: лечить 3 недели
Успешно: лечить 3 недели
Безуспешно: выделение грам+патогена
даптомицин
Безуспешно: добавить рифампицин или фосфомицин
При МRSА-инфекции и растущей частоте ванкомициновой
резистентности, лучшим лечением является даптомицин.
Mean daptomycin HD AUC values for 4 mg/kg dose during the 48-h interdialytic period (a), 4
mg/kg during the 72-h interdialytic period (b), and 6 mg/kg (50% dose augmentation) during
the 72-h interdialytic period (c).
Butterfield J M et al. Antimicrob. Agents Chemother.
2013;57:864-872
Доза группы (мг/кг)
Понедельник/вторник (HD день 1, 48-h interdialytic
период)
Среда/четверг (HD день 2,
48-h interdialytic период)
Пятница/суббота (HD день 3,
72-h interdialytic период)
4 4 мг/кг интра - или пост-HD
4 мг/кг интра - или пост-HD
6 мг/кг интра - или пост-HD
6 6 мг/кг интра - или пост-HD
6 мг/кг интра - или пост-HD
9 мг/кг интра – или пост-HD
Daptomycin-дозирование, 3 раза в нед при ГД
Диализный зал
Амбулаторный центр ГД «Б. Браун Авитум Руссланд», Новосибирск
ИЭ инъекционных наркоманов на пути
наркотрафика: Новосибирск
В/в оксикодон, героин, мепередин. В целом: "Кокаин для богатых, "крокодил" для бедных, стимуляторы для "умных", 3-метилфентанил ("белый китаец", синтетический
опиат) для отчаянных, а гашиш для обитателей Бурятии" (2013).
Демин А.А., Дробышева В.П. - 300 б-х, 2014
Особенности ИЭ инъекционных наркоманов
• Молодой возраст (90%), первичная форма ИЭ (97%) и тяжесть болезни.
• Этиология: S. aureus - 51%, S. epidermidis - 10%, стрепт., вкл. энтеро- 15%,
gram- bacilli - 10%, грибы – 7, полимикробная - 7%.
• Острое течение - 77%, высокая активность - 80%.
• Полиорганность поражения (69%): лёгкие, ЦНС, почки, печень.
• Поражение трёхстворчатого клапана (60%) и др. комбинации (32%).
• Ассоциация с вирусным гепатитами (70%) - В (14%), С (53%), В+С (33%) ,
ВИЧ-инфекцией (30%) и вензаболеваниями. ИЭ+ВИЧ без наркотиков – редко.
• Тромбогеморрагические осложнения, гипокоагуляция - у 70% б-х.
Неотложная интенсивная химиотерапия
и замена поражённых клапанов сердца.
Дезоморфин
Глава 39. Инфекционные эндокардиты
- А.А. Демин
• Основные положения • Определение • Доказательная медицина • Эпидемиология • Классификация • Формулировка диагноза • Этиология • Патогенез • Профилактика • Клиническая картина •Диагностика • Прогностические оценки при
поступлении • Антибактериальная терапия • Прогноз • Обучение пациентов • Показания к консультации
специалиста •Дальнейшее ведение • ИЭ у детей • Заключение
Глава 27. Инфекционный эндокардит
- А.А. Демин
Москва, 2015
Табл.
Возбудители (%) инфекционного эндокардита (А.А. Дёмин, В.П. Дробышева, 2006 )
Патогены ИЭ ИЭ
нативных клапанов
ИЭ
наркоманов
Staph. aureus
Staph. epidermidis
Streptococcus viridans
Enterococci
HACEK group
Gramnegative bacilli
Fungi
Polymicrobial
33
26
21
7
1
7
3
2
46
16
5
10
2
10
4
7