8/10/2019 03 - Cv - Curs 1 - Foaia de Observatie, Examen Obiectiv
1/27
8/10/2019 03 - Cv - Curs 1 - Foaia de Observatie, Examen Obiectiv
2/27
2. Motivele internarii
Principalele simptome cardiovasculare sunt:
durerea precordiala (expresia suferintei ischemice miocardice)
dispneea(prin tulburarea functiei contractile a cordului)
palpitatiile(in tulburarile de ritm cardiac)
Afectiunile cardiovasculare pot fi:
asimptomatice (in repaus sau la eforturi obisnuite)
malformatii cardiace congenitale necianogene
HTAE si HTA secundara la tineri cu rezerva cardiaca bunavalvulopatii dobandite
unele tulburari de ritm (frecvent descoperire electrocardiografica)
leziuni de ateroscleroza coronariana
simptomatice la efort sau in stari de solicitare hemodinamica (fiziologica sau
patologica)
angina pectorala de efort - cardiomiopatia dilatativa
unele leziuni orificiale - cardiomiopatia restrictiva
cardiomiopatia hipertrofica obstructiva
8/10/2019 03 - Cv - Curs 1 - Foaia de Observatie, Examen Obiectiv
3/27
Cauzele durerii precordiale:
-ateroscleroza coronariana (angina de efort sau spontana)
-boala hemoglobinei zgarcite (Hb Chesapeake)
-pericardita - stenoza pulmonara stransa
-stenoza aortica - anemia severa
-tireotoxicoza - tulburari neurovegetative
-afectiuni ale esofagului inferior - afectiuni ale structurilor toracice
Circumstantele de aparitie a semnelor de insuficienta cardiaca (stanga,
dreapta sau globala):
decompensarea unor angiocardiopatii congenitale
decompensarea unor valvulopatii dobandite
pericardita constrictiva
cardiopatia ischemica
HTA (cardiopatia hipertensiva)compromiterea performantei contractile a miocardului in:
- miocardite si cardiomiopatii - endocrinopatii
- endocardite - colagenoze
- tezaurismoze - tulburari electrolitice (Mg, Se, K)
- miocardiopatii congestive (de etiologie necunoscuta)
8/10/2019 03 - Cv - Curs 1 - Foaia de Observatie, Examen Obiectiv
4/27
3. Istoricul bolii
- poate fi cheia de bolta a diagnosticuluiin:
# angina pectorala
# sindromul de ischemie periferica cronica
# anevrismul disecant de aorta
# unele tulburari de ritm (fara expresie ecg la momentul consultului)
- poate evidentiaaspecte sugestive:
crize de palpitatii aparute si disparute brusc, criza poliurica la disparitie
(TPSV)
palpitatii nesistematizate (extrasistole)
ameteli, senzatie de pierdere a fortei, tulburari de vedere, tinnitus, pierderea
cunostintei si miscari tonico-clonice asemanatoare epilepsiei (BAV cu frecventa
ventriculara
8/10/2019 03 - Cv - Curs 1 - Foaia de Observatie, Examen Obiectiv
5/27
4. Antecedentele personale
RAA, boli infectioase acute bacteriene (scarlatina, difteria, febra tifoida)
virozele (virusurile gripale A, B, Coxsackie)
infectia luetica, tuberculoasa, de focarafectiunile renale
afectiuni endocrine: tiroidiene, suprarenaliene, menopauza
boli metabolice si de nutritie, ateroscleroza sistemica
5. Antecedentele eredocolaterale
afectiuni cu transmitere genetica: diselastoze ( sdr.Marfan), CMHO, CMDleziuni valvulare post-RAAapar mai frecvent in unele familii
predispozitie ereditara pentru cardiopatia ischemica, HTAE, AOMI
6. Conditii de viata si de munca
obiceiuri alimentare nesanatoase
consumul de alcool si de cafeatabagismul
stressul psihic
8/10/2019 03 - Cv - Curs 1 - Foaia de Observatie, Examen Obiectiv
6/27
SIMPTOME FUNCTIONALE ALE APARATULUI CARDIOVASCULAR
1. Dispneea- verigi fiziopatologice:
-hipoxia celulara, perceputa de chemoreceptorii arteriali
-variatiile de presiune inregistrate la nivelul plexurilor periaortice si glomusului
carotidian-solicitarile neuromusculare
Clinic: este o dispnee de tip inspirator-expirator
Cauzele dispneei:
-staza pulmonara (initial interstitiala, apoi alveolara): insuficienta ventriculara
stanga, stenoza mitrala
-stenoza arterei pulmonare
Manifestari le dis pneei cardiace:
-dispneea de efort - dispneea de repaus (ortopnee)-dispneea paroxistica
A. Dispneea de efort
caracter progresiv si simptome de insotire:
-tuse uscata (la efort si noaptea) sau umeda (edemul pulmonar la efort)
-mici hemoptizii (stenoza mitrala), cianoza
8/10/2019 03 - Cv - Curs 1 - Foaia de Observatie, Examen Obiectiv
7/27
B. Dispneea de repaus
dispneea paroxisticaare trei forme de manifestare:
-astmul cardiac - edemul pulmonar acut
- respiratia Cheyne - Stokes
Ortopneea
a)Astm ul cardiac
-crize de dispnee paroxistica, frecvent nocturne, durata pana la 30`, ortopnee
-dispnee inspiratorieexpiratorie, tahipnee (>20/min.)
-edem al mucoasei bronhiilor mici (! D.D cu astmul bronsic)
-cedeaza frecvent spontan
-crizele sunt conditionate de efort, incarcare hidro-salina
-examen obiect iv:
raluri crepitante/subcrepitante, wheezing, uneori sibilante
TA crescuta, tahicardie, galop, puls alternant
b) Edemul pu lmonar acu t card iogen , hemod inam ic
-caracteristic pentru insuficienta ventriculara stanga si stenoza mitrala
-instalare in 30`` sau in 5-6`, consecutiv efortului fizic
-acces de dispnee paroxistica de severitate extrema, ortopnee cu polipnee
-cianoza, tiraj, transpiratii profuze
-tuse cu expectoratie seroasa, aerata, rozie
-examenul ob iect iv: ascultatie pulmonara caracteristica, cardiac - semnele bolii debaza, TA frecvent crescuta (exceptie: IMA cu soc cardiogen)
8/10/2019 03 - Cv - Curs 1 - Foaia de Observatie, Examen Obiectiv
8/27
8/10/2019 03 - Cv - Curs 1 - Foaia de Observatie, Examen Obiectiv
9/27
2. Durerea
durerea precordiala de origine cardiaca cauze:
-suferinte coronariene - cardiopatii difuze
-suferinte pericardice - cardiomiopatia hipertrofica obstructiva
-boli aortice - reactii functionale neurologice
(neurovegetative)
durerea precordiala de origine extracardiacacauze:
-celulitele regiunii precordiale
-zona Zoster , nevralgii, miozita
-afectiuni ale coloanei cervicale si dorsale superioare
-periartrita scapulohumerala stanga
-pneumonii, pleurezii stangi
-esofagite, hernii hiatale, afectiuni hepatice si biliare
-afectiuni ale diafragmului
8/10/2019 03 - Cv - Curs 1 - Foaia de Observatie, Examen Obiectiv
10/27
2.1 Durerea precordiala de origine cardiaca
durerea ischemica
Durerea co ronar iana (generata de ischemia m iocardica)
cauze
-ateroscleroza coronariana
-spasmul coronarian (pe artere indemne/afectate)-PaO2 (atmosfera saraca in O2, boli pulmonare, boala Hb zgarcite, scurtarea
diastolei)
descriere (Heberd en, 1768)
-sediu - simptome si semne de insotire
-caracter - durata
-intensitate - conditii de aparitie
- iradiere - conditii de incetare a durerii
caracterist ici negative(Wh ite, 1972)
paracl inic
-modificari ale ECG de repaus si de efort (neconcludenta la femei sub 40 de ani)
* ischem ia si lent ioasa (modi f icar i ischemice in absenta anginei)-exercitiu + captare de Thallium 201 (evidentierea ischemiei de efort)
-coronarografie selectiva
Except i i pentru diagnost icul co ronarografic
1.obstructie arteriala severa, in absenta simptomelor
2.spasmul arterelor proximale testul la ergonovina
3.sindromul X coronarian
8/10/2019 03 - Cv - Curs 1 - Foaia de Observatie, Examen Obiectiv
11/27
Durerea din infarctul mio cardic
-localizare si iradiere, durata
-conditii de instalare
-ameliorare farmacologica a durerii
-simptome de insotire
-examen obiectiv: semne generale, examenul cordului asemanator cu cel din
angina pectorala + semne de IVS; uneorifrecatura pericardica
-criterii ECG si ecocardiografice de diagnostic
-modificari enzimatice-diagnosticul diferential clinic al infarctelor inferioare
durerea precordiala de origine neischemica
Durerea din pericardita
Durerea atr iala (jun gh iul Vaquez)Durerea de o r igine aort ica
-aortita luetica, anevrismul aortic luetic (frecvent pe aorta ascendenta)
-anevrismul disecant (hematomul disecant al peretelui aortic)
Durerea din infarctul pulmonar
8/10/2019 03 - Cv - Curs 1 - Foaia de Observatie, Examen Obiectiv
12/27
2.2. Durerea din sindromul de ischemie periferica cronica
claudicatia intermitenta
-apare in teritoriul muscular situat in aval de sediul obstructiei:
iliaca primitiva (in fesa) femurala (durere in molet)iliaca externa (in coapsa) tibiala posterioara (durere plantara)
2.2. Durerea vasculara in suferinte veno-limfatice cronice
-caracter de greutate, parestezii, picioarenelinistite
-la inspectie: varice, gambe groase, tulburari trofice, edeme venoase
8/10/2019 03 - Cv - Curs 1 - Foaia de Observatie, Examen Obiectiv
13/27
3. Palpitatiile
Date generale
exprima:
-tulburari de frecventa cardiaca, aritmie, volum bataie crescut-amplificarea cenestopata a batailor normale
! ascultat ie imediata a co rdu lui + ECG
Gradarea sever i tat i i sim ptomatolo giei (Lehman):
-clasa I: asimptomatic sau numai palpitatii
-clasa II: ameteli, dureri precordiale
-clasa III: sincopa, alterarea starii psihice, sdr. de debit mic, AVC, EPA
-clasa IV: oprire cardiaca
Detal ii semiolo gice
- conditii de aparitie si de amplificare - simptome asociate- modul de perceptie a batailor cardiace - mod de instalare si de disparitie
- manevre vagale
8/10/2019 03 - Cv - Curs 1 - Foaia de Observatie, Examen Obiectiv
14/27
Elemente de diagno st ic d i ferent ial
-palpitatii nesistematizate, la efort si in repaus = aritmi i extrasistol ice pe cord
patologic
-crize brusc instalate, terminate cu criza sudorala si poliurica = TPSV (b. Bou veret)
-debut brusc, ameteli, tulburari de vedere, deteriorare hemodinamica = TPV
-batai rapide, neregulate, lipsa de aer = f ibr i lat ie/f lutter atr ial cu b loc variabi l
-batai rapide, regulate =flutter atr ial paroxis t ic
-alternanta de palpitatii cu caracter de batai rapide si rare =bo ala nodului s inus al
-batai rare, puternice, care devin tot mai rare, ameteli, tulburari de echilibru si de
vedere = tulbu rar i de conducere grave, manifestate intermitent
Consecintele hemodinam ice ale ar i tmiei
-DC - IVS/IC globala
-pierderea functiei atriale - insuficienta coronariana
-sincope/presincope - debitului cerebral
8/10/2019 03 - Cv - Curs 1 - Foaia de Observatie, Examen Obiectiv
15/27
4. Alte simptome functionale
(a)Pierderi de cunostinta de scurta durata
lipotimia: pierdere partiala si de scurta durata a cunostintei, cu mentinereacirculatiei si respiratiei
sincopa: pierdere a cunostintei, cu absenta pulsului, a TA, frecventei
cardiace pana la stop cardiac, frecventei respiratiilor +/- manifestari
neurologice
sincopa/lipotimia vasomotorie- mecanism: prabusirea brusca a rezistentelor periferice, cu pastrarea DC
sincopa sinocarotidiana
- mecanism: minima presiune pe sinusul carotidian (+ midriaza)
sincopa/lipotimia prin DC, fara stop cardiac cauze:
-tamponada pericardica
-IMA intins sau pe cord anterior lezat/ miocardita acuta-stenoza aortica/pulmonara stransa, HTAP primitiva
-tulburari de ritm cu frecventa mare (TPSV, TV, fA, FA)
-tulburari de conducere sdr. Adams-Stokes
-disociatia electro-mecanica (paloare sincopa acces
convulsiv
decerebrare)
8/10/2019 03 - Cv - Curs 1 - Foaia de Observatie, Examen Obiectiv
16/27
(b) Ameteliprin tulburari circulatorii cerebrale
(c) Insomniafrecventa la cei cu IVS, ICC
(d) Cefaleeaoccipitala/difuza
(e) Afaziaprin tulburari circulatorii, spasme arteriale
(f) Tulburari vizuale- fosfene, miodezopsii - hemianopsia
- vedere colorata - vedere cu scotom central
- hemeralopia - diplopie
- amauroza
(g) Tulburari auditive-acufene, tinnitus
(h) Vertijul
prin tulburari de irigare a centrilor pontini sau suferinte ale urechii interne(i) Simptome respiratorii
- compresiunea pe recurentul stang produce raguseala (s indrom Ortner)
- tusea cu expectoratie seroasa (bronsita de staza), hemoptizii repetate
(j) Simptome digestive
- disfagia, sughitul
- cardiospasmul si durerea din esofagita de reflux- greata, varsaturi, dureri epigastrice
- dureri abdominale (in mezogastru, epigastru, hipocondrul drept)
- meteorismul, tulburari de tranzit (diaree datorata medicatiei)
(k) Simptome urinare: poliurie, oligurie
(l) Simptome generale:febra, transpiratii reci, astenie
8/10/2019 03 - Cv - Curs 1 - Foaia de Observatie, Examen Obiectiv
17/27
EXAMENUL OBIECTIV AL APARATULUI CARDIOVASCULAR
A. Afectiunile cardiovasculare in cadrul bolilor de sistem si organ
- distrofiile musculare progresive - anomalii cromozomiale (sd r. Turner)
- bolile metabolice - colagenozele (LES, PAR, polimiozite,dermatomiozita)
- bolile sistemului endocrin:
acromegal ia, hiper- si hipo t i roidismul
hiper funct ia cor t icosup rarenala, s indromul Conn, feocromoci tomul
insu f ic ienta co rt icosu prarenala, insu f ic ienta ovar iana
-malformati i congeni tale insot i te de alungirea intervalului QT- sistolaelectr ica (sd r. Romano -Ward, Jervel l-Lange-Nielsen si displazia ventricului
drept)
B. Consecintele organice si sistemice ale bol i lor cardiov asculare
intarziere in dezvoltarea staturo -po nderala
hip ertensiunea arteriala: afectari la niv elul creierului , rinich iulu i , co rdu luisi arterelor peri ferice
insufic ienta cardiaca dreapta sau globala (su ferinta hepatica)
insu ficienta cardiaca stang a (plaman de staza)
Sufer inta celor lal te organe apare consecut iv:
- sind romului de debi t mic - stazei in diverse organe
- s indromului de debi t luxur iant - s indromului ischemic
8/10/2019 03 - Cv - Curs 1 - Foaia de Observatie, Examen Obiectiv
18/27
INSPECTIA
1. TIPUL CONSTITUTIONAL SI INSPECTIA GENERALA
sindromul Marfan aspect caracteristic
obezitate cu dispozitie abdominala si somatotip picnic
obezitate marcata (gradul III) - sindrom Pickwick discrepanta intre regiunea superioara a corpului (normala) si membrele inferioare
gracile
pulsatii exagerate (pulsul Corr igan)
2. ATITUDINEA
ortopnee pozitia spectatorului de vitrina
pozitia genu-pectorala pozitia cu picioarele atarnand la marginea patului
ghemuit (squatting) pozitia fortata de decubit dorsal
atitudine nelinistita
3. FACIESUL
mitral rosu, pletoric, cu angiectazii pe pometi
cianotic edematiat faciesul din endocrinopatii
cianotic intens faciesul bronzat
facies Shattuck faciesul de elf
palid faciesul de culoare cafau lait
Faciesul fijat, obosit, cu nas infundat prin necroza septului nazalsdr.Takayashu
8/10/2019 03 - Cv - Curs 1 - Foaia de Observatie, Examen Obiectiv
19/27
4. EXAMENUL OCHILOR
exoftalmia semnul Adie
xantelasma iridodonezis
arcul senil corneean (gerontoxon) hippusinegalitatea pupilara (anizocoria) si semnul Argyl l -Robertson
8/10/2019 03 - Cv - Curs 1 - Foaia de Observatie, Examen Obiectiv
20/27
5. INSPECTIA REGIUNII CERVICALE
dezvoltarea anormala a glandei tiroide
pulsatia exagerata a carotidelor
absenta pulsatilitatii
examenul jugularelor externe (in mod normal, in decubit dorsal, jugularele nu
depasesc 1 cm fata de articulatia sternoclaviculara)
* jugu lare turgid e si nepu lsat ile
- pericardita constrictiva (pulsatii slabe) - tromboza unui trunchi venos
brahiocefalic
- tromboza de vena cava superioara - invazia venei cave superioare decatre tumori
- jugularele sunt turgide si cu pulsatii ample
* jugu lare turgid e si cu pulsat i i ample
-leziuni tricuspidiene
-aritmii (disociere intre pulsul jugular si pulsul carotidian)-blocul atrioventricular de gradul III
* di latarea importanta a venelor jugulare (semnul Kus smaul)
-pericardita constrictiva (patognomonic)
-cord pulmonar cronic decompensat
-cresterea volumului jugularelor in inspir : in BPOC
6 EXAMENUL GENERAL AL
8/10/2019 03 - Cv - Curs 1 - Foaia de Observatie, Examen Obiectiv
21/27
6. EXAMENUL GENERAL AL
BOLNAVULUI
cianoza de tip central si cianoza
periferica
anemia cu paloare accentuata
tegumentele bronzateicterul
pete brune, ca lentigouri, pe
tegumentele gatului si toracelui
petesii la nivelul tegumentelor,
mucoasei conjunctivale si la nivelul
valului palatineritem marginat, noduli
subcutanati
xantoame
telangiectazia hemoragica
ereditara (boala Rendu-Osler-
Weber)extremitati arahnodactilice cu
hiperlaxitate ligamentara (sdr.
Marfan)
statura mica si cubitus valgus
(recurbat)sdr.Turner
tulburari trofice la nivelulextremitatilor- sindromul Ra naud
hipocratismul digital
(bilateral/unilateral)
modificarile extremitatilor
-la pulpa degetelor: noduli Osler-subungheal - hemoragii in aschie
inspectia abdomenului
-distensie abdominala prin ascita
-semnulHarzer
-bombarea bazei toracelui in
hepatomegalia din insuficientacardiaca
-pulsul hepatic
-hiperpulsatilitatea etajului
supraombilical
circulatia colaterala venoasa
-obstacol pe vena cava superioara-hiperpulsatilitatea arterelor
scapulare si a arterelor intercostale
superioare
8/10/2019 03 - Cv - Curs 1 - Foaia de Observatie, Examen Obiectiv
22/27
INSPECTIA REGIUNII PRECORDIALE
bombari interesand mai ales hemitoracele stang
bombarea regiunii precordiale
pulsatii ample in regiunea precordiala:-la apex (IA severa)
-in hipertensiunea arteriala sistolo-diastolica
-persistenta canalului arterial
-dilatarea trunchiului arterei pulmonare (sp.II-III i.c. stang, parasternal)
-anevrism de aorta ascendenta (sp.II-III i.c. drept, parasternal)
-in epigastru (HVD)retractia, infundarea regiunii precordialesemnul Wenkebach
8/10/2019 03 - Cv - Curs 1 - Foaia de Observatie, Examen Obiectiv
23/27
socul apexian
A. Normal:
-persoane normostenice : in spat iul V in tercostal stang, pe l inia
medioclaviculara-persoane longiline: in spatiul V, inauntrul liniei amintite
-persoane obeze, cu diafragmul ascensionat: in spatiul IV intercostal stang,
in afara l. m.c.
B. mod if icarea cu pozi t ia bo lnavului
-decubit lateral stang /drept
C. deplasarea laterala a soculu i:
-spre stanga/dreapta
D. deplasarea in jos s i in afara; cresterea sup rafetei no rmale de
perc epti e (2/2 cm .)
E. deplasarea orizon tala
F. retrac tia periapexiana/apexian a
G.nu este intotd eauna ob servabi l
8/10/2019 03 - Cv - Curs 1 - Foaia de Observatie, Examen Obiectiv
24/27
PALPAREA REGIUNII PRECORDIALE
I. Modificari patologice percepute la palparea socului apexian
absenta
deplasarea in spatiul IV intercostal
deplasarea in jos si in afaradeplasarea in afara, pe aceeasi linie orizontala
cresterea ariei de percepere
contractie alternativa
diskinezia de ventricul stang (se percep doua impulsuri)
socul apexian dublu: un impuls presistolic, apoi impulsul sistolic propriu-zis
pulsatia dubla, cu doua faze de contractie in timpul sistoleiascensiunea socului apexian in spatiul III intercostal stang
perceperea socului apexian in regiunea parasternala dreapta, la peste 2 cm de stern
socul apexian palpat inauntrul matitatii cardiace: semnul Gubler
formatiune cardiaca expansiva in spatiul VI-VII intercostal stang
expansiunea sistolica a atriului stang in regiunea parasternala stanga
perceperea pulsatiilor pe marginea dreapta a sternuluipulsatii in spatiile II-III intercostal drept
pulsatia in epigastru a ventriculului drept hipertrofiat: semnul Harzer
8/10/2019 03 - Cv - Curs 1 - Foaia de Observatie, Examen Obiectiv
25/27
II. Modificari patologice evidentiate la palparea zgomotelor
cordului
palparea zgomotului I, a zgomotului II intarit
palparea vibrantei pericardice in protodiastolasuflurile cu vibratii de joasa frecventa dau senzatie palpato rie:
-stenozele orificiale (Ao/P) in spatiul II intercostal drept/stang un
freamat sistolic
-freamat sistolic apexianIM severa
-freamat sistolic in spatiile III-IV intercostale stangi - DSV
-palparea trilului in focarele pulmonar si aortic (in anevrisme)-palparea freamatului sistolic sau continuu, sistolodiastolic sp. IV
i.c. stang parasternal
-la varf si parasternal stang se poate palpa frecatura pericardica
ritmul de galop, un ritm in trei timpi (la apex /epigastru)
8/10/2019 03 - Cv - Curs 1 - Foaia de Observatie, Examen Obiectiv
26/27
REFLUXUL HEPATO-JUGULAR
refluxul hepatojugular sugereaza insuficienta ventriculara dreapta.
raspunsuri fals pozitivesi in absenta insuficientei cardiace apar in:
- emfizem pulmonar obstructiv - hipervolemie- obstructia incompleta a venei cave superioare
- embolia pulmonara - cardiopatii restrictive
- tonus simpatic crescut
8/10/2019 03 - Cv - Curs 1 - Foaia de Observatie, Examen Obiectiv
27/27
PERCUTIA CORDULUI
Matitatea cardiaca are patru diametre:
-Diametrul longi tu dinal:sp. III i.c.drept parasternal pana la varful cordului (N=13
cm).
-Diametrul transversal : sumatia perpendicularelor pe linia mediosternala, duse
din punctele extreme ale cordului drept si stang (N= 11 cm.)
-Diametrul lobului stang sau cardiohepat ic :perpendiculara coborata din
unghiul cardiohepatic pe marginea inferioara a ficatului (N=6,5 cm)
-Diametrul mediohepat ic : diametrul hepatic pe linia medioclaviculara (N=11
cm.)
marirea mati tat i i cardiace spre stanga,cu coborarea socului apexianeste
caracteristica afectiunilor care hipertrofiaza si dilata cordul stang
cresterea mati tat i i spre stanga, fara dep lasarea in jos a socu lui apexianeste
caracteristica pentru hipertrofia cordului drept
cresteri le globale ale mati tat i i cardiace: in pericarditele exsudative si ininsuficienta cardiaca globala
anevrismul de aorta si tumorile mediastinale modi f ica conturul superior al
mati tat i i cardiace
dim inu area pana la dispari t ie a mati tat i i cardiace : in emfizemul pulmonar si
pneumopericard