PREMIO ESTATAL CONTRA LA DISCRIMINACIÓN, 2017

HOJA DE REGISTRO

Nombre del (a) Candidato (a):

I. MODALIDAD EN LA QUE SE PROPONEI. Por fomentar la

equidad de género ( )

II. Por garantizar la igualdad de

oportunidades para los adultos

mayores ( )

III. Por garantizar la igualdad de

oportunidades para las personas con

discapacidad( )

IV. Por garantizar la igualdad de oportunidades para la población indígena

( )

V. Por fomentar la igualdad y la no

discriminación en el ámbito laboral

( )

II. DATOS PERSONALES DEL (A) CANDIDATO (A)

Lugar de nacimiento: ____________________________ Domicilio: ____________________________

__________________________________ Municipio: _________________ Tel. _______________

Antigüedad en la labor: __________ Correo Electrónico:

III. DATOS DE QUIEN PROPONE

Nombre o razón social: ______________________________________________________________

Domicilio: __________________________________________ Municipio_______________________

Estado: ________________ Tel. __________________ Correo electrónico:

IV. MERECIMIENTO DE LA CANDIDATA O CANDIDATO

Semblanza de los méritos (anexar máximo tres cuartillas)

V. DOCUMENTACIÓN PRESENTADA

Acta de nacimiento ( ) Copia de la Credencial de Elector ( ) Memoria fotográfica ( ) Currículum Vite ( ) Acta Constitutiva (personas jurídicas) ( ) Otros:

Fecha de propuesta: _____________________ Sede de registro: __________________________

Nombre de quien recibe: