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PREMIO ESTATAL CONTRA LA DISCRIMINACIN, 2017

HOJA DE REGISTRO

Nombre del (a) Candidato (a):

I. MODALIDAD EN LA QUE SE PROPONE

I. Por fomentar la equidad de gnero ( )

II. Por garantizar la igualdad de oportunidades para los adultos mayores

( )

III. Por garantizar la igualdad de oportunidades para las personas con discapacidad

( )

IV. Por garantizar la igualdad de oportunidades para la poblacin indgena ( )V. Por fomentar la igualdad y la no discriminacin en el mbito laboral

( )

II. DATOS PERSONALES DEL (A) CANDIDATO (A)

Lugar de nacimiento: ____________________________ Domicilio: ____________________________

__________________________________ Municipio: _________________ Tel. _______________

Antigedad en la labor: __________ Correo Electrnico:

III. DATOS DE QUIEN PROPONE

Nombre o razn social: ______________________________________________________________

Domicilio: __________________________________________ Municipio_______________________

Estado: ________________ Tel. __________________ Correo electrnico:

IV. MERECIMIENTO DE LA CANDIDATA O CANDIDATO

Semblanza de los mritos (anexar mximo tres cuartillas)

V. DOCUMENTACIN PRESENTADA

Acta de nacimiento ( ) Copia de la Credencial de Elector ( ) Memoria fotogrfica ( ) Currculum Vite ( ) Acta Constitutiva (personas jurdicas) ( ) Otros:

Fecha de propuesta: _____________________ Sede de registro: __________________________

Nombre de quien recibe:

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