……………, ….. Februari 2019
Kepada
Yth, Bapak Bupati Aceh Timur
di –
Idi.
Dengan Hormat,
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : (Sesuai Ijazah)
Tempat/Tanggal Lahir : (pada Tempat Lahir Menuliskan Kabupaten/Kota kelahiran)
Nomor Ujian : (Sesuai Kartu Ujian ybs)
Pendidikan/Jurusan/Tahun : (Sesuai Ijazah)
Agama :
Formasi Dilamar : Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kontrak (PPPK)
Kelompok Jabatan : Tenaga Pendidik/Tenaga Kesehatan/Tenaga Pertanian
Alamat Lengkap : (Sesuai KTP)
Nomor HP./Telp. :
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, agar sudi kiranya mengangkat
saya sebagai Calon Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja Tahun 2019 Dalam
Pemerintah Kabupaten Aceh Timur. Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini
turut saya lampirkan kelengkapan administrasi sebagai berikut :
1. Surat Lamaran yang ditujukan kepada Bupati Aceh Timur diketik menggunakan
komputer ditandatangani menggunakan tinta biru;
2. Kartu Informasi Akun PPPK;
3. Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Surat Keterangan telah melakukan
rekaman kependudukan yang dikeluarkan Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil;
4. Pasfoto terbaru 3x4 2 lembar latar belakang merah;
5. Fotocopy Ijazah, Transkrip Nilai dan Akreditasi saat kelulusan yang telah dilegalisir
oleh pejabat yang berwenang;
6. Asli Surat Pernyataan Aktif dan Absah bertugas, integritas dan disiplin yang dibuat
oleh atasan langsung dan diketahui oleh pimpinan unit kerja (eselon II);
7. Asli Surat Pernyataan bersedia ditempatkan di seluruh wilayah dalam Pemerintah
Kabupaten Aceh Timur.
8. Asli Daftar Riwayat Pekerjaan yang diketahui oleh Kepala OPD masing-masing.
9. Fotocopy Surat Pengangkatan Pertama dan Terakhir yang telah dilegalisir;
10. Khusus Tenaga Penyuluh Pertanian sertifikasi dibidang pertanian.
11. Tambahan Khusus Tenaga Kesehatan fotocopy STR yang masih berlaku (bukan STR
Intership) yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
12. Tambahan Khusus Guru
a. Fotocopy Kartu Seleksi Tenaga Honorer Kategori II Tahun 2013;
b. Fotocopy NUPTK yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
c. Asli informasi data individu berdasarkan dapodik yang dileges oleh Kepala
Sekolah;
d. Asli Surat Pernyataan Aktif Mengajar Mata Pelajaran yang relevan dengan
pendidikan pelamar dan dibuktikan dengan Surat Pembagian Tugas Mengajar;
Demikian surat permohonan ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang
saya berikan adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar,
maka saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya
pada seleksi Calon Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja dalam Pemerintah
Kabupaten Aceh Timur Tahun 2019. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
Catatan : *) Surat Lamaran diketik menggunakan komputer ditandatangani menggunakan tinta biru; *) Jabatan yang dipilh sesuai dengan Formasi yang dibuka;
*) Semua kelengkapan dibuat rangkap 1 (satu), dimasukkan kedalam Map berwarna Hijau untuk Tenaga
Pendidikan, Warna Biru untuk Tenaga Kesehatan dan warna Merah untuk Tenaga Pertanian dan
bertanggal diatas tanggal Pengumuman.
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a : ...........................................
NUPTK/NIK : ............................................
Tempat, Tgl, Lahir : .............. , ............................
Nama Sekolah : …………….............
Mata Pelajaran yang Diampu : ...........................
Alamat : ...........................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya
untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
……………, …….................. 2019
Yang membuat pernyataan,
……..………………………
Materai 6000
diterima menjadi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK)
Pemerintah Kabupaten Aceh Timur Tahun 2019. Maka saya bersedia
untuk ditempatkan di seluruh sekolah/Puskesmas/WKK dalam Pemeritah
Kabupaten Aceh Timur berdasarkan peta kebutuhan ASN saat ini.
KOP OPD
SURAT PENYATAAN PENUGASAN PENDIDIK
Nomor : …………………………….
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : Kepala Sekolah
NIP : Kepala Sekolah
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : Kepala Sekolah
Dengan ini Menerangkan bahwa :
N a m a : ...........................................
NUPTK/NIK : ............................................
Tempat, Tgl, Lahir : .............. , ............................
Nama Sekolah : …………….............
Mata Pelajaran yang Diampu : ...........................
Alamat : ...........................
Benar nama tersebut di atas telah melaksanakan tugas sebagai pendidik/ guru mata pelajaran ……………….. dengan beban tugas di ……………… pada tahun
pelajaran 2018/2019 sebanyak 24 jam pelajaran seminggu. Sebagaimana tercantum dalam SK pembagian tugas mengajar (terlampir).
Demikian surat Penyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah.
....................., .....................
Kepala Sekolah
……………………….. NIP. …………………..
KOP INSTANSI Anak Lampiran 1–k PERATURAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 9 TAHUN 2012 TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN
PENGADAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 800/ /2019
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ……………….. (Atasan langsung : Ka. PKM atau Ka. Sekolah)
NIP : ……………………………………..
Pangkat/ Gol. Ruang : ……………………………………..
Jabatan : ……………………………………..
Unit Kerja : ……………………………………..
Instansi : Pemerintah Kabupaten Aceh Timur
dengan ini menyatakan bahwa saudara/i :
Nama : …………………………………….. (Nama Eks THK-II)
NIK dan Nomor Ujian : ……………………………………..
Tempat/Tgl. Lahir : ……………………………………..
Jenis Kelamin : ……………………………………..
Pendidikan/Jurusan : ……………………………………..
Alamat : ……………………………………..
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya
untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari pernyataan ini
ternyata tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut
di muka pengadilan.
Disahkan Kebenarannya oleh ; (Kadis/Eselon II)
…………………………………
NIP :
(Atasan langsung Ka. PKM atau Ka.Sekolah)
…………………………………
NIP :
Idi, …………..........2019
Yang Membuat Pernyataan
KOP OPD
benar yang bersangkutan berstatus Tenaga Honorer dengan jabatan sebagai
…………………….………. pada …………………………………………….. Kabupaten Aceh Timur
terhitung sejak tanggal ……………… sampai dengan sekarang telah nyata dan absah
bertugas, serta berintegritas dan disiplin secara terus menerus.
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR UNIT ORGANISASI ………………
DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN
1. No. Registrasi (THK-II) :
2. Nama :
3. Tempat/Tgl. Lahir : 4. Agama : 5. Jabatan : 6. Pendidikan : 7. Unit Kerja :
No.
Urut Instansi Mulai dan sampai Gaji
Surat keputusan/bukti pengalaman
Ket Pejabat
Nama
Pejabat Nomor Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9
K
Demikian daftar riwayat pekerjaan ini saya perbuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka hakim.
Mengetahui : Kepala Unit Satuan Kerja
(………………………………………..) NIP.
Idi, Yang membuat,
( ……………………………….. )