RASAMIMANANA Tahiriniaina Floritz
« RESULTATS DE LA CHIRURGIE DE L’OTITE MOYENNE CHRONIQUE
CHOLESTEATOMATEUSE A ANTANANARIVO »
Thèse de Doctorat en Médecine
UNIVERSITE D’ANTANANARIVO
FACULTE DE MEDECINE
Année : 2013 N°8464
RESULTATS DE LA CHIRURGIE DE L’OTITE MOYENNE CHRONI QUE
CHOLESTEATOMATEUSE A ANTANANARIVO
THESE
Présentée et soutenue publiquement le 05 Juillet 2013
à ANTANANARIVO
par
Monsieur RASAMIMANANA Tahiriniaina Floritz
Né le 01 Octobre 1985 à Soavinandriana
Pour obtenir le grade de
DOCTEUR EN MEDECINE
(Diplôme d’Etat)
Directeur de thèse : Professeur RAKOTO Fanomezantsoa
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Professeur RANDRIA Mamy Jean de Dieu
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Pr. ANDRIANJATOVO Jean José
Pr. ANDRIANAIVO Paul Armand
Pr. RANDRIAMBOLOLONA RASOAZANANY Aimée
-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=
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-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=
Je dédie cette thèse,
A L'ETERNEL, MON DIEU ,
« Dirige-moi dans ta vérité, enseigne-moi, c’est toi le Dieu de mon salut» Psaume: 9, 2
A MES PARENTS,
Vous n’avez jamais ménagé vos efforts pour pouvoir m’offrir la meilleure éducation
possible. Cette thèse est le témoignage et la reconnaissance de mon amour. Ma réussite
est la votre.
« Toute mon affection et mon attachement »
A MON FRERE ET MA SŒUR ; MON BEAU FRERE ET MON NEVEUX ,
« Merci pour vos conseils et vos soutiens »
A TOUTE LA FAMILLE ,
« Mes profondes reconnaissances »
A TOUS MES AMIS,
« Merci pour les encouragements »
A TOUS CEUX QUI ME SONT CHERS,
« Toute mon affection »
A TOUS LES MEDECINS ET TOUT LE PERSONNEL DU SERVICE ORL DU
CHU AMPEFILOHA,
« Nous vous remercions pour les nombreuses connaissances que nous avons pu
acquérir dans votre service durant notre stage »
A NOTRE MAITRE DIRECTEUR ET PRESIDENT DE MEMOIRE
Monsieur le docteur RAKOTO Fanomezantsoa
� Professeur Agregé d’Oto-Rhino-Laryngologie et de Chirurgie Cervico-faciale.
� Chef de Service d’Oto-Rhino-Laryngologie et de Chirurgie Cervico-faciale du
Centre Hospitalier de Soavinandriana.
Qui a accepté de diriger ce travail malgré l’ampleur de ses responsabilités. Nous
sommes profondément touchés par votre aimable accueil et vos conseils judicieux qui
nous sont très utiles durant notre cursus.
«Veuillez agréez notre haute considération et recevez nos plus vifs remerciements»
A NOS MAITRES ET HONORABLES JUGES
Monsieur le docteur RANDRIA Mamy Jean de Dieu
� Professeur Agrégé en Maladie Infectieuse, Spécialiste en Médecine Interne
� Chef de Service de la Maladie Infectieuse et Parasitaire du Centre Hôspitalier
Universitaire de l’Hôpital Joseph Raseta Befelatanana Mahamasina
Monsieur le docteur AHMAD Ahmad
� Professeur Agrégé en Imagerie Médicale
� Chef de Service de Radiologie du Centre Hôspitalier Universitaire de l’Hôpital
Joseph Ravoahangy Andrianavalona Ampefiloha
" Vous nous avez fait l'honneur en acceptant d'être les juges de cette thèse; veuillez
recevoir l'expression de notre respectueuse admiration et remerciement."
A NOTRE RAPPORTEUR DE THESE
Monsieur le docteur RAKOTOARISOA Andriarimanana Her y Nirina
� Chirurgien spécialiste en Oto-Rhino-Laryngologie (ORL) et Cervico-faciale.
� Chef de clinique au service d’ORL du CHU HJRA Ampefiloha.
Malgré vos obligations professionnelles, vous avez accepté de nous aider dans
l'élaboration de cette thèse et d'assurer le rôle de rapporteur. Vous avez toujours montré
une entière disponibilité à notre égard.
« Veuillez trouver ici, l'expression de notre sincère reconnaissance et soyez assuré de
nos remerciements infinis. »
A NOTRE MAITRE ET DOYEN DE LA FACULTE DE MEDECINE
D'ANTANANARIVO :
Monsieur le professeur ANDRIAMANARIVO Mamy Lalatian a
« Nous vous exprimons nos hommages les plus respectueux »
A TOUS NOS MAITRES ET PROFESSEURS DE LA FACULTE DE
MEDECINE D'ANTANANARIVO .
Vous nous avez enrichis de par vos talents et vos différentes spécialités.
« Nos respects et notre respectueuse reconnaissance »
A TOUT LE PERSONNEL ADMINISTRATIF ET TECHNIQUE DE L A
FACULTE DE MEDECINE D'ANTANANARIVO :
« Nos sincères remerciements »
A TOUT CEUX QUI ONT CONTRIBUE DE PRES OU DE LOIN A LA
REALISATION DE CETTE THESE :
« De tout notre cœur, nous vous disons MERCI»
LISTE DES FIGURES
Pages
Figure 01: Les différentes parties de l’oreille moyenne-------------------------------------04
Figure 02: Répartition selon les catégories d’âges--------------------------------------------20
Figure 03: Répartition selon le genre-----------------------------------------------------------21
Figure 04: Répartition selon les domiciles-----------------------------------------------------22
Figure 05: Répartition selon la profession-----------------------------------------------------23
Figure 06: Répartition selon le côté atteint----------------------------------------------------26
Figure 07: Répartition selon les données de l’audiogramme-------------------------------28
Figure 08: Répartition selon l’extension du cholestéatome---------------------------------29
Figure 09: Répartition selon le type d’intervention------------------------------------------30
Figure 10: Répartition selon les aspects otoscopiques post-opératoires------------------31
LISTE DES TABLEAUX
Pages
Tableau I: Les antécédents des patients-------------------------------------------------------24
Tableau II: Les signes cliniques de cholestéatome------------------------------------------25
Tableau III: Résultats de l’otoscopie pré-opératoire----------------------------------------27
LISTE DES ABREVIATIONS
%: Pourcent
CENHOSOA: Centre Hospitalier de Soavinandriana
CHU HJRA: Centre Hospitalier Universitaire Hôpital Joseph Ravoahangy
Andrianavalona
CHUA: Centre Hospitalier Universitaire Antananarivo
CUA: Commune Urbaine d’Antananarivo
DAN: Desoxyribose Acid Nuclear
dB: Décibel
F: Femme
H: Homme
HL: Hearing Level
IRM: Imagerie par Résonnance Magnétique
ORL: Oto-Rhino-Laryngologie
SALFA: Sampan’Asa Loterana momba ny Fahasalamana
TDM: Tomodensitométrie
TOCM: Tympanoplastie en Technique Ouverte avec Comblement Musculaire
TTF: Tympanoplastie en Technique Fermée
TTO: Tympanoplastie en Technique Ouverte
INTRODUCTION
L’otite moyenne chronique est une inflammation de la muqueuse de l’oreille moyenne,
prolongée au-delà de trois mois. Il y en a plusieurs types, la plus dangereuse est représentée par
l’otite moyenne chronique cholestéatomateuse.
Cette dernière se définit comme une otite au cours de laquelle s’observe le développement
anormal d’un épithélium pavimenteux et de débris de kératine dans la caisse et la mastoïde. Bien
qu’histologiquement bénigne, elle a la capacité de détruire l'os et peut mettre en jeu le pronostic
vital du patient.
Notre étude intitulée «Résultats de la chirurgie de l’otite moyenne chronique
cholestéatomateuse à Antananarivo» a pour objectif d’évaluer les résultats anatomiques et
fonctionnels de la chirurgie du cholestéatome, contribuant ainsi dans la Politique Nationale de
lutte contre la surdité à Madagascar.
Les objectifs spécifiques de ce travail sont de:
• Répertorier les cas d’otite cholestéatomateuse
• Déterminer leur niveau de gravité
• Evaluer l’état de l’oreille et le niveau d’audition après la chirurgie
L’intérêt de cette étude est double:
- la gravité potentielle de cette pathologie qui peut mettre en jeu le pronostic vital et
auditif du patient
- les resultats du traitement chirurgical de cette pathologie.
Dans cette étude, nous allons rapporter les cas d’otite cholestéatomateuse observés au CHUA, au
CENHOSOA et à la Clinique Audiologique du SALFA d’Ambohibao, de Janvier 2008 à
Décembre 2011, soit sur une période de quatre ans.
Nous allons suivre le plan suivant :
� Première partie : Rappels des connaissances
� Deuxième partie : Nos résultats
� Troisième partie : Discussions et suggestions
2
I. ANATOMIE DE L’OREILLE (1)
L’oreille, organe de l’ouïe, est composée de trois parties : l’oreille externe, l’oreille
moyenne et l’oreille interne.
1. L’oreille externe
Elle est constituée par:
- Le pavillon ou auricule:
C’est la partie externe de l’oreille, située en arrière de l’articulation temporo –
mandibulaire. C’est une pièce fibro –cartilagineuse en forme de pavillon de
cornet acoustique, destinée à recueillir les ondes sonores et à les diriger dans le
méat acoustique externe.
- Le méat acoustique externe :
C’est un canal qui s’étend de la conque de l’auricule à la membrane tympanique.
Il mesure 2,5cm de long avec une direction oblique d’arrière en avant et de
dehors en dedans. Son tiers latéral est fibro – cartilagineux et les deux tiers
médiaux osseux. Il est tapissé de peau sur toute sa longueur, avec des follicules
pileux et des glandes sébacées et des glandes cérumineuses.
2. L’oreille moyenne
L’oreille moyenne comprend la caisse du tympan, les cellules mastoïdiennes et la
trompe auditive. La caisse du tympan est une petite cavité osseuse remplie d’air, creusée
dans l’os temporal. Elle est en rapport en arrière avec la région mastoïdienne et en avant
avec le nasopharynx à laquelle elle se communique par la trompe auditive.
En arrière du récessus épitympanique de l’oreille moyenne, l’aditus ad antrum
constitue l’ouverture vers l’antre de la mastoïde qui est une cavité en continuité avec les
cellules mastoïdiennes. La muqueuse qui tapisse les cellules mastoïdiennes est en
continuité avec celle de la caisse du tympan. Ainsi, les infections de l’oreille moyenne
peuvent aisément se propager aux cavités mastoïdiennes. La trompe auditive permet
l’équilibration de chaque côté de la membrane tympanique. Son ouverture dans l’oreille
moyenne se situe sur la paroi antérieure, d’où elle se dirige en avant, en dedans et en bas
pour entrer dans le nasopharynx juste en arrière du méat inférieur de la cavité nasale.
– La membrane tympanique
Elle sépare le méat acoustique externe de l’oreille moyenne: c’est une membrane
élastique, mince mais résistante, translucide de coloration gris perle. Elle est inclinée,
3
oblique en dedans. Elle est formée d’une couche centrale de tissu conjonctif, tapissée de
peau en dehors et de muqueuse en dedans. En périphérie, l’anneau tympanique sert
d’attache de la membrane tympanique à l’os temporal. En bas et en avant, une zone de
réflexion de la lumière (triangle lumineux) est normalement visible lors de l’examen
otoscopique.
La perforation de cette membrane expose la muqueuse et les éléments osseux de
l’oreille moyenne aux agressivités venant de l’extérieur.
Sa fonction est la transmission des vibrations de la membrane tympanique à travers
la cavité de l’oreille moyenne jusqu’à l’oreille interne, grâce à la mobilisation de la
chaîne ossiculaire. (Figure 01)
– Limites
La caisse du tympan est limitée par six parois.
• Paroi tegmentale: c’est la paroi supérieure de l’oreille moyenne, formée par une
mince couche osseuse qui sépare l’oreille moyenne de l’endocrâne.
• Paroi jugulaire : c’est la partie inférieure constituée par une fine couche d’os qui
la sépare de la veine jugulaire
• Paroi membraneuse: c’est la paroi latérale formée par la membrane tympanique.
Cette membrane est élastique, mince mais résistante, translucide de coloration
gris perle. Elle est inclinée, oblique en dedans.
• Paroi mastoïdienne: c’est la paroi postérieure. En bas, elle présente une cloison
osseuse qui sépare la cavité tympanique des cellules aériques mastoïdiennes,
tandis qu’en haut s’ouvre l’aditus ad antrum.
• Paroi antérieure: la partie inférieure est constituée d’une fine couche d’os
séparant la cavité tympanique de l’artère carotide interne. La partie supérieure
présente une grande ouverture pour l’entrée de la trompe auditive dans l’oreille
moyenne et une petite ouverture pour le canal contenant le muscle tenseur du
tympan.
• Paroi labyrinthique: c’est la partie médiale de l’oreille moyenne et aussi la paroi
latérale de l’oreille interne. Elle présente deux ouvertures, la fenêtre ovale ou
celle du vestibule qui s’articule avec la base du stapes et la fenêtre ronde ou celle
de la cochlée qui est libre.
4
Figure 01: Les différentes parties de l’oreille moyenne
(Richard, L., V. Wayne, and W.M. Adam, Gray's Anatomy pour les étudiants.
Elsevier Masson, 2006: p. 888-905)
5
– Contenu
Entre le tympan et la paroi labyrinthique se trouve une chaine d’osselets : le
malleus, fixé par des ligaments au tympan, l’incus et le stapes dont la base s’encastre
dans la fenêtre du vestibule. Le système tympano-ossiculaire assure la liaison entre
l’oreille externe et l’oreille moyenne pour transmettre les vibrations sonores à l’oreille
interne.
3. L’oreille interne ou labyrinthe
L’oreille interne est constituée d’une série de cavités osseuses (le labyrinthe osseux)
qui contiennent des conduits et des sacs membranaires (le labyrinthe membraneux).
Le labyrinthe osseux comprend le vestibule et la cochlée. Ces cavités contiennent un
liquide clair: la périlymphe.
Le labyrinthe membraneux baigne dans la périlymphe, il est formé par les conduits
semi-circulaires, le conduit cochléaire et deux sacs (l’utricule et le saccule). Ces espaces
membraneux sont remplis d’endolymphe.
Ces structures de l’oreille interne transmettent vers le cerveau les informations
concernant l’audition par le conduit cochléaire et l’équilibration par les conduits semi-
circulaires; le saccule et l’utricule. L’oreille interne peut être exposée aux pathologies
de l’oreille moyenne notamment par l’intermédiaire de la foramen ronde et de la
foramen ovale.
II. ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE DU CHOLESTEATOME (2)
Le cholestéatome forme une pseudotumeur qui se développe excentriquement dans
l’oreille moyenne. Il s’agit d’une peau sans annexes, appelée matrice, très
caractéristique.
a) Etude macroscopique
Le cholestéatome a deux aspects:
� Le cholestéatome en sac herniaire: il forme une masse régulière
arrondie d’où s’échappent occasionnellement un ou deux prolongements en lobules
vers la caisse ou la trompe auditive.
� Le cholestéatome digitiforme: il est ramifié et à développement
anarchique, spécialement chez l’enfant.
6
L’épidermose envahissante désigne les migrations épidermiques anarchiques en
coulée ou en nappe, à partir d’un élément saillant ou adhérent comme le manche du
malleus.
b) Etude microscopique
Il s’agit d’une accumulation de kératine desquamée dans l’oreille moyenne,
entourée d’une matrice constituée de cellules basales et de couche malpigienne d’un
épithélium squameux kératinisant.
III. ETIOPATHOGENIE (3)
Pour expliquer la formation du cholestéatome, il y a actuellement trois théories
parfois complémentaires:
• la migration épithéliale qui se ferait à travers une perforation survenant sur la partie
postérieure et périphérique du tympan, correspondant cliniquement aux patients ayant
présenté de multiples antécédents otitiques ;
• l’invagination épithéliale qui ferait suite à une rétraction progressive d’une partie du
tympan suite à un état de barodépression survenant dans la caisse de l’oreille moyenne
dans un cadre de dysfonctionnement de la trompe auditive;
• l’inclusion épithéliale : il s’agirait de cellules épithéliales ectopiques congénitales
répondant bien à l’image du cas particulier du cholestéatome congénital de l’enfant.
Une fois ce kyste épidermique formé, il va se développer de manière excentrique
libérant à sa périphérie, nommée matrice, des enzymes ostéolytiques qui détruiront
progressivement toute structure osseuse se présentant : cadre osseux tympanique,
osselets, labyrinthe osseux, … En même temps de la kératine sera sécrétée vers son
centre, siège fréquent de surinfection.
Classiquement, on peut classer le cholestéatome en deux groupes selon son origine:
le cholestéatome congénital et le cholestéatome acquis (4).
1. Le cholestéatome congénital
Un cholestéatome est dit d'origine congénitale quand il se présente comme une
masse blanchâtre derrière un tympan intact chez un enfant sans antécédents d'otites ni
d'antécédents de chirurgie de l'oreille et il n'y a pas de perforation ou de rétraction de la
membrane tympanique. Les cholestéatomes congénitaux peuvent se produire n'importe
7
où dans l'os temporal, mais ont une prédilection pour le quadrant antéro-supérieure de
l'oreille moyenne, juste au-dessus de l'ouverture de la trompe auditive.
2. Le cholestéatome acquis
C’est une forme de cholestéatome développée après la naissance, habituellement en
relation avec des otites moyennes chroniques. Il se forme de trois façons:
- soit le plus souvent par rétractions focales de la membrane tympanique (poche
de rétraction),
- soit l'épithélium superficiel peut entrer dans l'oreille moyenne par une
perforation de la membrane tympanique ou le long d'une ligne de fracture du
conduit osseux,
- soit l’épithélium peut être introduit dans l'oreille moyenne après la chirurgie
(comme la tympanoplastie), ou en rampant sur les parois d’un aérateur trans-
tympanique. Ces deux dernières étiologies sont rares.
3. Formation du cholestéatome (5)
Le cholestéatome résulte de trois phases inflammatoires successives: la première
amène à une poche de rétraction, la deuxième génère l’épiderme dans la poche de
rétraction : c’est l’invagination épithéliale. La troisième sera celle du cholestéatome
proprement dit, avec invasion et autodestruction de l’oreille moyenne par résorption
osseuse. Dans cette dernière phase, plusieurs facteurs entrent en jeu, à savoir les
collagénases, les ostéoclastes, les cytokines, les bactéries et leur biofilm et la rupture de
la poche de rétraction.
IV. DIAGNOSTIC POSITIF
1. SIGNES D’APPEL (3)
� L’otorrhée est le signe d’appel le plus fréquent et le plus spécifique,
surtout si elle est purulente, nauséabonde (l’odeur « pied de soldat » des auteurs
français) et récurrente même après une amélioration passagère sous antibiothérapie
locale ou générale dirigée contre les germes Gram négatifs.
� La surdité, généralement progressive mais survenant parfois par à-coups,
correspondant à la perforation tympanique et à la progression de l’atteinte tympano-
ossiculaire, est un symptôme beaucoup plus insidieux, trompeur et aspécifique. On
8
pensera au cholestéatome si elle est associée à des commémoratifs d’otites multiples ou
à des épisodes d’otorrhées répétés.
� L’otorragie est parfois la manière la plus spectaculaire d’entrer en scène
pour le cholestéatome. Alarmante de prime abord car elle évoque d’autres diagnostics
(fracture du rocher, tumeur…), elle traduit une poussée inflammatoire et infectieuse du
processus avec formation d’un véritable granulome inflammatoire, appelé par les
auteurs classiques «polype sentinelle ».L’apparition d’un tel polype dans un méat
acoustique externe doit toujours faire exclure formellement un cholestéatome.
� Des acouphènes récents, des vertiges rotatoires intenses, une paralysie
faciale, un syndrome méningé voire cérébelleux, sont déjà des signes de complications
graves, évoquant une extension majeure du processus (labyrinthe, nerf facial, méninges,
cerveau ou cervelet) et imposent un diagnostic et une prise en charge d’urgence.
2. SIGNES OTOSCOPIQUES (3, 6)
L’examen otoscopique est souvent malaisé d’autant que dans la plupart de ces cas,
le conduit est encombré de sécrétions purulentes et/ou cérumino-épidermiques.
Cependant après détersion de quatre à cinq jours par des gouttes non ototoxiques (à base
de quinolones notamment, on peut visualiser une masse blanchâtre au niveau de la
partie postéro-supérieure du tympan correspondant à la matrice du cholestéatome. Plus
souvent, on observera une rétraction importante du tympan de cette région donnant un
aspect parfois de pseudo-perforation associée ou non à une réaction granulomateuse de
proximité (le polype sentinelle) qui est hautement suggestive et doit faire soupçonner le
cholestéatome jusqu’à preuve du contraire. La membrane tympanique est
habituellement perforée laissant apparaître un magma blanchâtre nacré correspondant
aux débris épidermiques du cholestéatome. La perforation est habituellement postéro-
supérieure et marginale. Devant une membrane tympanique intacte, la perle blanchâtre
rétro tympanique est exceptionnelle mais très évocatrice du cholestéatome congénital de
l’enfant. Enfin, il n’est pas rare qu’une otite séreuse associée camoufle une partie de ces
signes otoscopiques.
Ainsi, devant un aspect otoscopique chez un patient au passé otitique chargé, il ne
faut pas hésiter à approfondir l’examen des tympans au microscope.
9
3. OTOSCOPIE SOUS MICROSCOPE
C’est un élément essentiel du diagnostic, il n’est cependant accessible qu’au
spécialiste muni en outre de micro aspirations et micro instruments permettant de
nettoyer le méat acoustique externe, éventuellement de réaliser un prélèvement
bactériologique et/ou histologique. Sur base de ce seul examen, une quasi-certitude
diagnostique pourra être obtenue :
� érosion du cadre osseux tympanique postérieur avec présence éventuelle de
squames épidermiques pathognomoniques du cholestéatome,
� perforation tympanique de siège postéro-supérieure et marginale à travers
laquelle peut se visualiser les débris épidermiques,
� présence d’un granulome inflammatoire ou polype sentinelle,
� présence d’une lyse ossiculaire surtout incudienne sur un tympan atéléctasique
ou d’une rétraction tympanique majeure.
Le prélèvement biopsique d’un granulome ou de squames épidermiques pourront
certifier le diagnostic.
4. SIGNES PARACLINIQUES
Le diagnostic de cholestéatome est clinique. Certains examens sont cependant
nécessaires, dans le cadre d’un bilan d’extension.
a. Radiographie standard
La radiologie standard ne permet pas dans la majorité des cas de fournir des
renseignements précis dans l’exploration de l’otite moyenne chronique
cholestéatomateuse. Actuellement, ces techniques sont complètement supplantées par le
scanner.
b. Scanner (7)
Devant une otorrhée chronique sur un passé otitique chargé, la tomodensitométrie
ou scanner du rocher s’impose. Le cholestéatome se présente comme une formation de
densités tissulaire occupant la caisse et éventuellement les cellules mastoïdiennes.
Si elle ne permet pas d’affirmer de manière péremptoire le diagnostic de cholestéatome
(le cholestéatome n’a pas de densité particulière par rapport à un tissu inflammatoire
banal), elle dressera un faisceau indirect de suspicions convergeant non seulement vers
un diagnostic mais déterminant également la stratégie opératoire ultérieure :
10
� émoussement du mur de la logette qui est la paroi osseuse pré tympanique
postéro-supérieure très souvent atteinte,
� lyse partielle du malleus au niveau de sa tête,
� lyse partielle de l’incus d’abord et le plus souvent au niveau de sa branche
descendante,
� lyse des superstructures du stapes
Cet examen permettra également de faire soupçonner de potentielles
complications et difficultés opératoires en rapport avec le canal semi-circulaire latéral,
le nerf facial, le sinus sigmoïde, la carotide interne et la méninge.
c. Imagerie par résonance magnétique (8)
La résonance magnétique nucléaire n’a d’intérêt réel qu’en cas de suspicion de
complication méningée ou endocrânienne. Elle permet néanmoins de différencier les
cholestéatomes résiduels des autres pathologies inflammatoires de l’oreille moyenne
(tissu fibreux, inflammation, granulome à cholestérine), soit en utilisant une séquence
pondérée T1 recueillie tardivement (environ 45 minutes) après injection de gadolinium
soit en utilisant des séquences de diffusion, les lésions résiduelles non dépistées
mesurant selon les auteurs, moins de 2,5 mm.
d. Analyse bactériologique des secrétions auriculaires
La bactériologie auriculaire retrouve généralement du Pseudomonas aeruginosa,
du Proteus mirabilis ou d’autres germes Gram négatif, ceci n’étant pas directement
spécifique du cholestéatome mais constituant un argument supplémentaire. En outre,
l’antibiogramme permet d’adapter un traitement local adéquat réduisant l’otorrhée,
facilitant un diagnostic otoscopique plus précis et détergeant le site dans une optique
chirurgicale.
e. Audiométrie
L’examen audiométrique fait partie intégrante du bilan d’un cholestéatome de
l’oreille moyenne. Il existe habituellement une surdité de transmission due
principalement à l’atteinte ossiculaire. Il n’y a pas de corrélation systématique entre
l’importance de l’écart audiométrique (Rinne audiométrique) et l’extension du
cholestéatome. Il existe ainsi des cholestéatomes étendus avec un Rinne peu important.
Dans d’autre cas, il existe une surdité mixte avec effondrement de la réserve cochléaire,
voire d’une cophose (9).
11
L’audiométrie tonale liminaire permettra de soupçonner une atteinte ossiculaire en
cas de perte transmissionnelle de l’ordre de 50 dB. Ceci impose ultérieurement un
remplacement ossiculaire. La découverte d’une atteinte labyrinthique généralement
irréversible, grèvera le pronostic auditif final ou fera craindre des complications
cochléo-vestibulaires spontanées ou postopératoires.
V. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL (10)
1. Otite chronique non cholestéatomateuse
Au scanner, il s'agit d'un os temporal dont la partie postérieure du rocher est très
sclérosée avec des comblements tissulaires qui se font en cadre ou de manière
compartimentée avec ou sans niveau liquidien. Un comblement tissulaire diffus est
possible, en général accompagné par de faibles destructions ossiculaires.
2. Otite maligne externe
L'otite maligne externe représente une pathologie qui touche surtout les
diabétiques âgés, représentant la complication d'une surinfection de la région auriculaire
par Pseudomonas aeruginosa. Elle peut être limitée aux parties molles péri-auriculaires,
mais une destruction de tout ou partie de l'os tympanal est possible.
La TDM montre surtout les destructions osseuses : os tympanal, écaille rétro-
méatique, mastoïde, sphénoïde. L'infiltration des tissus mous montre un certain
rehaussement de densité après injection intraveineuse de produit de contraste.
3. Tumeurs de l’oreille moyenne
Le rehaussement de densité ou de signal après injection intraveineuse de produit
de contraste est un signe important à considérer dans le diagnostic des tumeurs du
temporal. La TDM et l'IRM se complètent parfaitement. L'ensemble des constatations
de l'imagerie devant être parfaitement intégré dans le contexte clinique.
Parmi ces tumeurs figurent le glomus tympanique ou tympano-jugulaire,
l’adénome et le paragangliome de la caisse du tympan, le méningiome épitheloïde et les
autres tumeurs glandulaires de l’oreille moyenne tel que l’adénocarcinome papillaire.
VI. EVOLUTION ET COMPLICATIONS
L’otite chronique cholestéatomateuse évolue lentement, par des épisodes de
réchauffement entrecoupés de périodes d’accalmie, vers l’aggravation et le risque de
survenue de complications redoutables.
12
Parmi ces complications, il faut citer :
1. LES COMPLICATIONS MINEURES
• Poussées de réchauffement se manifestant par une otalgie avec une
exacerbation de l’otorrhée.
• Otorragie.
• Sensations vertigineuses.
2. LES COMPLICATIONS MAJEURES (2, 11)
• OTOLOGIQUES
– La paralysie faciale
Elle fait suite à l’atteinte du canal facial, dénudé au niveau de son coude ou de sa
deuxième portion, ou par extension au ganglion géniculé en cas de cholestéatome intra-
pétreux.
– Fistule labyrinthique
Elle peut aller de la simple érosion du labyrinthe osseux à sa destruction complète et
mise à nu du labyrinthe membraneux. Le canal semi-circulaire latéral est le plus souvent
touché puis par ordre de fréquence, le canal semi-circulaire postérieur et le vestibule.
– Labyrinthites aiguës
Elles représentent l’évolution ultime de la fistule labyrinthique, mais peuvent
survenir sans fistule préalable. Le diagnostic est évoqué devant la présence d’une
surdité neurosensorielle, parfois d’une cophose, d’acouphènes et de vertiges spontanés.
– Autres: Extériorisation rétro-auriculaire, mastoïdite chronique.
• MENINGO-ENCEPHALIQUES (12)
Elles comprennent les méningites, l’abcès du cerveau ou du cervelet, l’empyème
sous-dural et les thrombophlébites du sinus latéral. Toute symptomatologie
neurologique ou syndrome méningé dans un contexte fébrile chez un patient qui a un
cholestéatome doit faire évoquer une complication infectieuse intracrânienne et
nécessite un bilan neurologique et une imagerie en urgence : tomodensitométrie avec
injection de produit de contraste ou IRM.
– La méningite
Il s’agit de la complication méningo-encéphalique du cholestéatome la plus
fréquente. Bien que des diffusions veineuses soient possibles, le mécanisme
physiopathologique le plus fréquent est la voie néoformée, le cholestéatome se trouvant
13
au contact de la dure-mère après lyse du tegmen attici ou antri. Les symptômes
comprennent typiquement céphalées, fièvre, photophobie, vomissements, raideur de
nuque. En cas de signes de localisation neurologique, il faut évoquer un abcès et réaliser
un scanner cérébral en urgence avant toute ponction lombaire.
– La dénudation du sinus latéral avec thrombophlébite du sinus latéral
Elle survient dans un contexte d’infection et se manifeste par des céphalées. Son
diagnostic nécessite une étude tomodensitométrique cérébrale avec injection de produit
de contraste.
– L’abcès cérébral
Il associe dans un tableau bruyant des céphalées et un déficit neurologique voire une
hypertension intracrânienne. Mais souvent, il se manifeste par une simple obnubilation.
Il faut le rechercher par TDM avec injection de produit de contraste.
VII. TRAITEMENT (2)
1. Objectifs
- Eradiquer le cholestéatome des cavités de l’oreille moyenne
- Prévenir la survenue de complications
- Prévenir les récidives
2. Moyens
Le diagnostic d’une otite moyenne chronique cholestéatomateuse impose un
traitement chirurgical radical. L'intervention sur l’oreille consiste à explorer et à
nettoyer les lésions de l'oreille moyenne et d'améliorer, si possible, l'audition en
restaurant le tympan par une greffe permettant l'étanchéité et en remplaçant les osselets
s'ils sont détruits (13).
Les moyens consistent à extraire toutes les cellules épidermiques et leur matrice,
tout en essayant de préserver la fonction auditive.
Techniques chirurgicales
Il existe classiquement deux types d’intervention en fonction de la conservation (ou
de la reconstruction) ou non du conduit osseux.
Les techniques conservatrices (ou reconstructives) du conduit osseux comportent
une mastoïdectomie ou une masto-antro-atticotomie, avec le plus souvent une
tympanotomie postérieure et/ou supérieure: Ce sont les techniques dites fermées qui
14
correspondent au canal wall up procédure de la littérature anglo-saxonne. En fin
d’intervention le conduit osseux conservé ou reconstruit a des dimensions voisines de la
normale.
Les techniques avec sacrifice du conduit osseux: Ce sont les cavités d’évidement
dénommées encore tympanoplasties en technique ouverte ou canal wall down
procédure.
a. Technique fermée
Une voie d’abord large est indispensable dans la majorité des cas. Il peut s’agir
d’une voie endaurale élargie ou d’une voie rétro-auriculaire. La réalisation d’une
encoche postéro supérieure à la curette ou à la fraise diamantée est souvent nécessaire
pour contrôler la partie postérieure de la cavité tympanique. Aucun compromis ne doit
être fait sur l’exposition de cette région. Le cadre tympanique est reconstruit en fin
d’intervention par du cartilage, afin d’éviter une poche de rétraction, source de récidive.
Dans bon nombre de cas, l’exérèse complète du cholestéatome oblige à interrompre la
chaîne ossiculaire, ceci afin d’éviter un traumatisme labyrinthique par fraisage
accidentel de la chaîne ossiculaire. L’exérèse du cholestéatome s’effectue avec le plus
de minutie possible afin de procéder à l’ablation de la totalité du tissu épidermique. Le
temps d’exérèse se termine par le traitement des régions des fenêtres (fenêtre ronde et
fenêtre ovale) et du canal semi-circulaire latéral.
b. Technique ouverte
C’est la création d’une cavité unique qui réunit l’ensemble des cavités antro-attico-
mastoïdiennes avec le méat acoustique externe, par suppression de la paroi postérieure
et du mur de la logette.
Elle a une double finalité : d’une part permettre la surveillance otoscopique de
l’ensemble de l’oreille moyenne, et d’autre part éviter tout récessus pouvant entretenir
une zone de rétention épidermique. Pour l’abord des tissus mous, on a le choix entre une
voie rétro-auriculaire ou une voie endaurale prolongée.
L’intervention peut être décomposée en sept temps :
• Masto-atticotomie : elle doit être suffisamment large pour pouvoir explorer
l’ensemble des cavités postérieures ;
• Suppression du mur de la logette, de la paroi postérieure du conduit osseux
et régularisation du bec du facial ;
15
• Abaissement des berges mastoïdiennes postérieures et supérieures.
L’abaissement de la hauteur des berges de la cavité est un élément essentiel pour réduire
le volume final
• Exclusion ou régularisation de la pointe. Dans le cas où la mastoïde est très
éburnée, une simple régularisation de la région de la pointe suffit. Dans les autres cas, la
corticale mastoïdienne de la pointe doit être effondrée jusqu’à l’insertion du muscle
digastrique. La pointe est alors complètement mise à plat ;
• Abaissement du mur du nerf facial. Ce temps ne doit être amorcé que si
tous les autres temps précédents ont été correctement réalisés ;
• Régularisation de l’attique antérieure. La fossette supra tubaire doit être
largement ouverte ;
• Régularisation des parois antérieure et inférieure du conduit osseux. En fin
d’intervention la cavité ne doit présenter aucun relief aigu ou récessus. L’impression est
autant tactile que visuelle.
3. Indications
Pendant de nombreuses années, les indications opératoires ont été l’objet de
controverses opposant technique fermé et cavité d’évidement.
Actuellement, la stratégie thérapeutique est de privilégier les techniques
conservatrices c’est-à-dire les techniques fermées. Néanmoins, les cavités d’évidement
ont encore leur place. Elles sont rarement proposées en première intention. Il paraît
logique de les proposer lorsqu’un deuxième temps chirurgical n’est pas possible ou non
souhaité : quand l’état général du patient contre-indique des interventions récurrentes ou
lorsqu’il y a impossibilité d’un suivi rigoureux. Une cavité d’évidement peut également
être indiquée en deuxième intention chez des patients qui présentent une ou plusieurs
récidives de cholestéatome ayant imposé déjà de multiples interventions.
Les techniques de comblement des cavités postérieures représentent actuellement
une alternative à la cavité d’évidement en cas de récidive. Mais ces techniques imposent
une surveillance clinique et surtout radiologique sans faille, permettant de se passer
d’un deuxième temps opératoire auparavant systématique.
Le patient ou son représentant légal doit être informé de l’objectif de l’intervention.
Les principaux risques liés à l’intervention sont également exposés. Les principales
16
complications sont les suivantes : surdité, acouphènes, vertiges, paralysie faciale,
atteinte neuroméningée, infection postopératoire.
L’information doit porter aussi sur la nécessité d’une surveillance à long terme de
l’oreille opérée, mais aussi de l’oreille controlatérale, et des risques de récidive à plus
long terme pouvant imposer une autre intervention.
4. Résultats
Les résultats de la chirurgie du cholestéatome prennent en compte le taux de
guérison de la maladie cholestéatomateuse, mais aussi les résultats fonctionnels sur
l’audition.
a. Résultats anatomiques
On peut distinguer :
• Les cholestéatomes résiduels, qui correspondent à la présence de reliquats
épidermiques laissés en place lors de la première intervention d’exérèse. Ces lésions
résiduelles ont habituellement la forme d’une perle plus ou moins volumineuse ;
• Les cholestéatomes récidivants, qui correspondent à une récidive vraie d’un
cholestéatome, sont liés à l’évolution d’une nouvelle poche de rétraction. Ces récidives
apparaissent et se révèlent donc plus tardivement que le cholestéatome résiduel.
b. Résultats fonctionnels
Les résultats fonctionnels après chirurgie des otites cholestéatomateuses varient
considérablement selon les séries. Ils paraissent meilleurs lors des techniques fermées,
mais de bons résultats ont été également rapportés après ossiculoplastie sur cavité
d’évidement.
5. Surveillance
Le risque de cholestéatome résiduel ou de récidive impose un suivi prolongé. Il est
exceptionnel qu’un cholestéatome résiduel ne soit pas diagnostiqué dans les 5 années
qui suivent l’intervention initiale. En revanche, les récidives peuvent se révéler
tardivement, parfois au-delà de 10 ans. Une surveillance annuelle prolongée s’impose,
quelle que soit la technique opératoire, même après cavité d’évidement.
17
I. MATERIELS ET METHODE
Notre étude rapporte les cas de malades opérés pour otite moyenne chronique
cholestéatomateuse à Antananarivo.
Il s’agit d’une étude descriptive et rétrospective portant sur les cas observés de
janvier 2008 à Décembre 2011, soit sur une période de quatre ans.
Les données ont été obtenues à partir des dossiers médicaux, des résultats
d’examens complémentaires et des comptes rendus opératoires des patients. L’étude a
été conduite dans trois centres : au Centre Hospitalier Universitaire Joseph Ravoahangy
Andrianavalona à Ampefiloha, au Centre Hospitalier Soavinandriana et à l’hôpital
Luthérien d’Ambohibao. Nous avions recueilli des données statistiques dans chaque
centre.
- Critères d’inclusion
Nous avons retenus les patients de tout âge et de tout genre présentant une otite
moyenne chronique cholestéatomateuse traitée chirurgicalement et dont les dossiers
étaient complets.
- Critère d’exclusion
Toute otite chronique non cholestéatomateuse était exclue de l’étude
- Critères de non inclusion
Nous n’avions pas inclus les cas d’otite cholestéatomateuse non traitée
chirurgicalement.
- Paramètres étudiés
• L’âge
• Le genre
• Le domicile
• La profession
• Les antécédents
• le coté atteint
• Les symptômes
• L’ancienneté de la maladie
• Les résultats otoscopiques en pré et post-opératoire
• L’état de l’audition en pré et post-opératoire de l’oreille à opérer
18
• L’extension du cholestéatome (appréciée au scanner et en per-opératoire)
• La technique chirurgicale
• Les cas de récidives et leur traitement
• La durée de suivi post-opératoire
Nous avions analysé les dossiers de 61 personnes parmi lesquelles 31 ont pu être
suivis cliniquement (otoscopie) et avec l’audiométrie.
���� DEFINITIONS DES TERMES UTILISES
1. Ancienneté de l’otorrhée
Elle était non précisée si le début de l’otorrhée était non déterminé.
2. Extension des lésions
- « Oreille moyenne » quand il y avait du cholestéatome dans l’oreille moyenne
- « Mastoïde » s’il y avait du cholestéatome dans les cavités mastoïdiennes
- « Osselets » si érosion d’un ou de tous les osselets
- « Facial » si érosion du canal facial ou facial dénudé
- « Méninge » quand la méninge était mise à nue
3. Otoscopie post-opératoire
- Oreille « humide » ou « sèche », « fermé » ou « perforé » définissait l’état de la
membrane tympanique chez les patients ayant bénéficié d’une tympanoplastie.
- Oreille avec « granulome » ou « croûte » décrivait l’état de la cavité
d’évidement pétro-mastoïdien.
- « Une oreille en bon état » se définissait par un état satisfaisant de l’oreille après
l’opération.
4. Evolution de l’audition
Nous avions comparé les résultats audiométriques en pré- et post-opératoire. Un
gain auditif était défini par l’amélioration du seuil de conduction aérienne. Une perte et
une détérioration auditive étaient respectivement définies par la baisse des seuils des
conductions aérienne et osseuse après l’intervention par rapport aux seuils pré-
opératoires.
Les seuils obtenus étaient exprimés en décibel Hearing Level (dB HL). Nous avions
noté les valeurs correspondant au seuil de transmission et de perception (conduction
aérienne et conduction osseuse, respectivement) observées au niveau de l’oreille à
19
opérer. On considère que la conduction osseuse ou aérienne est normale pour une perte
moyenne inférieure ou égale à 20 dB.
Les moyennes avaient été calculées à partir des valeurs obtenues aux fréquences
500, 1000, 2000, et 4000 Hertz.
Nous avons utilisé le programme EXCEL 2007 pour recueillir et analyser les
données.
II. RESULTATS
1. Epidémiologie
Au CHU HJRA, il y avait 6751 patients présentés aux consultations externes du
service ORL en trois ans (2009, 2010 et 2011), parmi lesquelles 2154 étaient
hospitalisés et 1187 opérés dont 323 cas de pathologies otologiques. Il y avait 5 cas
d’otites moyennes cholestéatomateuses opérés soit 1,55% des problèmes otologiques
pendant deux ans. Nous y avons observé 19 cas d’otites moyennes chroniques
cholestéatomateuses dont 16 cas opérés et 3 cas non opérés pendant les 4 années
d’étude.
A l’hôpital Luthérien d’Ambohibao, il y avait 4323 consultations externes en
2009 et 4144 en 2011. De 2010 à 2011, il y avait 532 personnes opérées avec 192 cas
otologiques soit 36,09%. Parmi ces 192 cas otologiques, il y avait 17 cas d’otites
moyennes cholestéatomateuses soit 8,85% des problèmes d’oreilles en deux ans. Nous
n’avions pas pu avoir les données des autres années. Les données statistiques de 2008 et
2009 pour les consultations et pour la chirurgie n’étaient pas disponibles. Il y était
observé 39 cas d’otites moyennes cholestéatomateuses pendant notre période d’étude.
Au Centre Hospitalier Soavinandriana, il y avait 1543 malades hospitalisés en 4
ans (2008 à 2011) dont 56 présentaient des pathologies otologiques avec 6 cas d’otite
moyenne chronique cholestéatomateuse soit 10,71% des problèmes otologiques et
0,39% des malades hospitalisés dans le service d’ORL.
Au total, pendant les 4 années d’étude, il était observé 64 cas d’otites moyennes
cholestéatomateuses dont 61 cas opérés et 3 cas non opérés. Et parmi ces 64 cas, il y
avait 21 cas en 2008, 20 cas en 2009, 13 cas en 2010 et 10 cas en 2011.
a. Répartition selon l’âge
Nous avons noté l’âge des patients au moment de l’intervention.
étaient de 4 et de 69 ans, la
31,15% des patients (n=19
moyenne de 10,84 ans
Figure 02
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Enfants
31,15
20
elon l’âge
Nous avons noté l’âge des patients au moment de l’intervention.
étaient de 4 et de 69 ans, la moyenne de 25,51ans (+/-15,02) et la médiane
31,15% des patients (n=19) étaient des enfants (inférieur ou égal à 15 ans)
moyenne de 10,84 ans, contre 68,85% d’adultes (n=42) avec une moyenne de 32 ans
Figure 02 : Répartition selon les tranches d’âges
Enfants Adultes
31,15%
68,85%
Nous avons noté l’âge des patients au moment de l’intervention. Les âges extrêmes
et la médiane de 22 ans.
rieur ou égal à 15 ans) avec une
avec une moyenne de 32 ans.
d’âges
Enfants
Adultes
b. Répartition selon le genre
Le genre masculin était
genre féminin. Ceci donnait
25
26
27
28
29
30
31
32
33
Masculin
54,1
21
elon le genre
Le genre masculin était retrouvé dans 33 cas (54,1%) contre 28 patients (45,9%) du
ci donnait un sex ratio (H/F) de 1,18.
Figure 03: Répartition selon le genre
Masculin Féminin
54,1%
45,9%
(54,1%) contre 28 patients (45,9%) du
Masculin
Féminin
c. Répartition selon le domicile
85,25% des patients (
la Commune Urbaine d’Antananarivo (CUA) et 31,15% des autres communes
districts d’Antananarivo
Le reste (n=9), soit
Madagascar.
0
5
10
15
20
25
30
35
54,1%
22
elon le domicile
85,25% des patients (n=52) habitaient dans la province d’Antananarivo soit 54,1% de
la Commune Urbaine d’Antananarivo (CUA) et 31,15% des autres communes
d’Antananarivo.
(n=9), soit 14,75% des patients, provenaient des
Figure 04 : Répartition selon les domiciles
31,15%
14,75%
=52) habitaient dans la province d’Antananarivo soit 54,1% de
la Commune Urbaine d’Antananarivo (CUA) et 31,15% des autres communes et
des autres provinces de
CUA
Provinces de Tanà
Autres provinces
d. Répartition selon la profession
Les étudiants sont constitu
univérsitaires. Ils repr
Regroupés par secteurs de profession, 8% des patients appartenaient au secteur 1 et
90% au secteur 3. Les étudiants étaient inclus dans le secteur 3.
appartenant au secteur 2.
8%3%
10%
2% 3%2% 7%
3%
23
elon la profession
sont constitués par des écoliers, des collégiens, des lyc
rsitaires. Ils représentaient 57,38% de nos patients (soit n=35).
Figure 05 : Répartition selon la profession
secteurs de profession, 8% des patients appartenaient au secteur 1 et
Les étudiants étaient inclus dans le secteur 3.
appartenant au secteur 2. Les 2% restant n’avaient pas de travail.
57%
%2% 3%
giens, des lycéens et des
n=35).
secteurs de profession, 8% des patients appartenaient au secteur 1 et
Il n’y avait pas de cas
Etudiants
Cultivateurs
Sécretaires
Ménagères
Mécanicien
Commérçants
Chauffeur
Fonctionnaires
Militaires
Manipulateur en radiologie
Chômeurs
24
2. Bilan clinique
a. Répartition selon les antécédents
Les antécédents observés consistaient en des cas d’otites à répétition, de
mastoïdites, d’hypoacousie, de pose d’aérateur trans-tympanique, de cholestéatome
opéré et un cas de tympanoplastie. Il n’y avait pas d’antécédent dans 42,62% des cas. Le
tableau I présente la répartition des patients selon les antécédents.
Tableau I : Les antécédents des patients
Antécédents
Effectif
Taux (%)
Otite à répétition
27
44,26
Mastoïdite 3 4,92
Hypoacousie 2 3,28
Pose d’aérateur trans-tympanique 1 1,64
Cholestéatome 1 1,64
Tympanoplastie 1 1,64
Néant
TOTAL
26
61
42,62
100
L’ancienneté de l’otorrhée variait de 660 à 16150 jours (soit 1,81 à 44,25 ans)
avec une moyenne de 4163,9jours (+/-3158,28) soit 11,41 ans (+/-8,65).
25
b. Répartition selon les symptômes
Dans cette étude, 94,44% des malades présentaient des otorrhées soit 25,59%
des otorrhées isolées et 68,85% associées à d’autres symptômes. Les autres signes
pouvaient être isolés ou associés tout comme l’otorrhée. Ils sont présentés dans le
tableau II.
Tableau II : Les signes cliniques de cholestéatome
Signes cliniques Effectif Taux (%)
Otorrhée isolée 15 25,59
Otorrhée associée 42 68,85
Otalgie 10 16,39
Hypoacousie 22 36,06
Autres (céphalée,
bourdonnement d’oreille,
fistule retro-auriculaire)
13 21,31
L’ancienneté des symptômes variait de 0,5 à 36 mois avec une moyenne de 8,62
mois.
c. Répartition s
Sur les 61 cas, 32 étaient
27 28
Gauche
Droite
26
Répartition selon le côté atteint
r les 61 cas, 32 étaient à gauche (soit 52,46%) et 29 à droite
Figure 06 : Répartition selon le côté atteint
28 29 30 31 32
52,46%
47,54%
à gauche (soit 52,46%) et 29 à droite (soit 47,54%).
Gauche
Droite
27
d. Répartition selon les constatations otoscopiques pré-opératoires
Les signes otoscopiques observés (tableau III) pouvaient être isolés ou associés.
Sur les 61 patients, 3 patients n’avaient pas de résultats otoscopiques dans leurs
dossiers.
Tableau III : Résultats de l’otoscopie pré-opératoire
Signes otoscopiques Effectif Taux (%)
Granulome du méat acoustique externe
14
22,95
Débris matriciels de cholestéatome 28 45,90
Sclérose de la caisse tympanique 2 3,28
Poche de rétraction 1 1,64
Perforation marginale 15 24,59
Perforation large 16 26,23
Perforation moyenne 6 9,84
Perforation minime 3 4,92
Croûtes de la caisse tympanique 4 6,56
Néant 3 4,92
e. Répartition s
Dans notre étude, 41 patients avaient
étaient les suivants :
– Une surdité de transmission pure,
cas; 80,49%.
– Une surdité de transmission
– Une surdité mixte dans 6 cas; soit 14,63%.
Figure 07
Les seuils de conduction aérienne
A droite : des extrêmes de
A gauche : des extrêmes de 28,75 dB
23,75).
Sans considération du côté atteint, les seuils de
14,37 à 108,75 dB.
Les écarts audiométriques
de 36,22 dB et à gauche de 28,75 à 67,5 dB avec une
Les écarts audiométriques
dB.
Tous les patients
95,24% des patients avaient présenté une surdité de transmission avec un seuil auditif
4,88%14,63%
28
Répartition selon les résultats de l’audiométrie pré-
41 patients avaient bénéficié d’une audiométrie et dont
Une surdité de transmission pure, avec une RINNE supérieure à 30 dB dans 33
surdité de transmission, RINNE inférieure à 30 dB dans 2 cas; soit 4,88 %.
Une surdité mixte dans 6 cas; soit 14,63%.
Figure 07 : Répartition selon les données de l’audiogramme
de conduction aérienne étaient les suivants, selon l’oreille atteint
: des extrêmes de22,5 dB et 116,25 dB et une moyenne de 49,26
: des extrêmes de 28,75 dB et 98,75 dB et une moyenne de 51,02
considération du côté atteint, les seuils de conduction aérienne
Les écarts audiométriques à droite allaient de 7,5 à 116,25 dB,
gauche de 28,75 à 67,5 dB avec une moyenne de
Les écarts audiométriques, sans considération du coté atteint, allaient de 12,5 à
Tous les patients qui avaient fait une audiométrie avaient présenté
95,24% des patients avaient présenté une surdité de transmission avec un seuil auditif
80,49%
%Surdité de transmission > 30dB
Surdité de transmission < 30dB
Surdité mixte
-opératoire
une audiométrie et dont les résultats
supérieure à 30 dB dans 33
inférieure à 30 dB dans 2 cas; soit 4,88 %.
les données de l’audiogramme
selon l’oreille atteinte :
dB et une moyenne de 49,26 dB (+/-29,44).
dB et une moyenne de 51,02 dB (+/-
conduction aérienne allaient de
116,25 dB, avec une moyenne
de 38,61 dB (+/- 20,09).
allaient de 12,5 à 108,75
qui avaient fait une audiométrie avaient présenté un déficit auditif.
95,24% des patients avaient présenté une surdité de transmission avec un seuil auditif
Surdité de transmission > 30dB
Surdité de transmission < 30dB
Surdité mixte
supérieur à 38 dB dans 95%
perception avec un seuil de conduction osseuse supérieur à 20 dB dans tous les cas.
f. Répartition selon l’extension du cholestéatome
L’extension des lésions cholestéatomateuses était appréciée non se
les comptes-rendus opératoires mais aussi sur les aspects radiologiques pour
qui avaient bénéficiés du scanner (cas de 9 patients).
Chaque cas présent
endocrânienne soit 4%. Le reste avait une extension de la région de voisinage dont
l’oreille moyenne chez 53 cas (soit 86,88%)
95,08%), les osselets
16,39%). L’extension
représentées sur la figure 08.
Figure 08
Nous avions un cas d’une extension faciale pr
paralysie faciale unilat
réeducation par des sé
54,1
29
B dans 95% des cas. 4,76% des patients présentaient une surdité de
perception avec un seuil de conduction osseuse supérieur à 20 dB dans tous les cas.
Répartition selon l’extension du cholestéatome
L’extension des lésions cholestéatomateuses était appréciée non se
rendus opératoires mais aussi sur les aspects radiologiques pour
qui avaient bénéficiés du scanner (cas de 9 patients).
présentait une ou plusieurs extensions. Il y avait
endocrânienne soit 4%. Le reste avait une extension de la région de voisinage dont
chez 53 cas (soit 86,88%), la cavité mastoïdienne
, les osselets chez 33 cas (soit 54,1%) et le nerf facial
L’extension meningée était observée chez 3 cas (soit 4%
représentées sur la figure 08.
Figure 08 : Répartition selon l’extension du cholestéatome
Nous avions un cas d’une extension faciale présentant
paralysie faciale unilatérale gauche, du coté atteint. Ce patient avait b
éances de kinésithérapie faciale pendant plusieurs mois.
86,88%
95,08%
54,1%
16,39% 4%
Oreille moyenne
Mastoïde
Osselets
Facial
Méninge
s patients présentaient une surdité de
perception avec un seuil de conduction osseuse supérieur à 20 dB dans tous les cas.
L’extension des lésions cholestéatomateuses était appréciée non seulement sur
rendus opératoires mais aussi sur les aspects radiologiques pour les patients
Il y avait 7 cas d’extension
endocrânienne soit 4%. Le reste avait une extension de la région de voisinage dont
, la cavité mastoïdienne chez 58 cas (soit
et le nerf facial chez 10 cas (soit
%). Ces extensions sont
lon l’extension du cholestéatome
sentant cliniquement une
atteint. Ce patient avait béneficié d’une
rapie faciale pendant plusieurs mois.
Oreille moyenne
Mastoïde
Osselets
Facial
Méninge
3. Traitement
Répartition selon le type d’intervention
Il y avait plusieurs types d’interventions
évidement petro-mastoïdien
(soit 3,28%) et 2 patients une myringoplastie
Figure 09
4. Résultats du traitement
a. Répartition selon la durée de suivi post
Des patients avaient été suivis après l’intervention. Dans notre étude, la durée de suivi était en moyenne de 266,43 jours avec des extrêmes de 3 et 1485 jours
3,28%
30
elon le type d’intervention
plusieurs types d’interventions chirurgicales. 57
mastoïdien (soit 93,44%), 2 patients une tympanoplastie
et 2 patients une myringoplastie (soit 3,28%).
Figure 09 : Répartition selon le type d’intervention
du traitement
Répartition selon la durée de suivi post-opératoire
Des patients avaient été suivis après l’intervention. Dans notre étude, la durée de suivi était en moyenne de 266,43 jours avec des extrêmes de 3 et 1485 jours
93,44%
3,28% 3,28%
Evidement petro
Tympanoplastie type III
Myringoplastie
patients avaient eu un
patients une tympanoplastie de type III
pe d’intervention
Des patients avaient été suivis après l’intervention. Dans notre étude, la durée de suivi était en moyenne de 266,43 jours avec des extrêmes de 3 et 1485 jours.
Evidement petro-mastoïdien
Tympanoplastie type III
Myringoplastie
b. Répartition s
Il y avait 42 patients (soit 68,85% des patients opérés) qui avaient
suivi post-opératoire.
Notons qu’un même patient peut présenter plusieurs aspects otoscopiq
oreille humide/sèche, un tympan ferm
ou non de granulomes ou de
Figure 10 : R
0
2
4
6
8
10
12
14
16
1818
31
Répartition selon l’aspect otoscopique post-opératoire
42 patients (soit 68,85% des patients opérés) qui avaient
.
Notons qu’un même patient peut présenter plusieurs aspects otoscopiq
sèche, un tympan fermé/perforé, une oreille en bon état
ou non de granulomes ou de croûtes.
Répartition selon les aspects otoscopiques post
15
11
6
2
42 patients (soit 68,85% des patients opérés) qui avaient bénéficié d’un
Notons qu’un même patient peut présenter plusieurs aspects otoscopiques telle une
perforé, une oreille en bon état/non, l’existence
post-opératoires
4
1
32
c. Répartition selon l’évolution de l’audition en post-opératoire
Parmi la population d’étude, 31 patients (soit 50,82%) avaient bénéficié d’une
audiométrie de contrôle. Ces derniers avaient pu être classés selon l’évolution de
l’audition, soit l’obtention d’un gain ou d’une perte de l’audition par rapport à la
conduction aérienne et à la conduction osseuse pré-opératoire.
En ne considérant que la conduction aérienne, 16 patients (soit 51,61%) avaient eu
un gain d’audition avec en moyenne 14.34 dB avec des extrêmes de 1,25 dB et de 47,5
dB contre 13 patients (soit 41,93%) qui présentaient une perte auditive d’une moyenne
de 10.33 dB. Nous avions 2 patients (soit 6,45%) qui ne présentaient aucune
amélioration de cette conduction aérienne.
En ne considérant que la conduction osseuse, 15 patients (soit 48,39%) présentaient
une amélioration d’audition avec une moyenne de 8,12 dB tandis que 16 patients (soit
51,61%) en avaient présenté une détérioration, d’une moyenne de 9,62 dB.
d. Répartition selon la prise en charge post-opératoire
Sans parler des antalgiques, des antibiothérapies et des soins de la plaie opératoire
dans les jours suivant l’acte opératoire, il y avait cinq patients (soit 7,94%) pour
lesquels était proposé un appareillage auditif et deux patients (soit 3,17%) qui avaient
bénéficié d’une kinésithérapie faciale. Nous avions 34 patients (soit 55,74%) ayant
bénéficié des nettoyages réguliers des cavités d’évidement avec en moyenne tous les 72
jours.
33
I. DISCUSSION
1) Epidémiologie
a. La fréquence
Dans notre étude, la fréquence moyenne de l’otite cholestéatomateuse était de
3,69% des pathologies otologiques dans deux centres confondus, soit à l’hôpital
Luthérien Ambohibao et au Centre Hospitalier de Soavinandriana en deux ans (2010 et
2011) dont les résultats obtenus étaient complets. La fréquence n’a pas pu être obtenue
pour le CHUA. En tout, dans les trois centres et pendant nos 4 années d’étude, nous
avions 64 cas d’otites moyennes chroniques cholestéatomateuses. Nous avions une
diminution de moitié du nombre de cas d’otites moyennes cholestéatomateuses en 4 ans
avec 21 cas en 2008 pour passer de 10 cas en 2011.
Les études épidémiologiques effectuées par Tos (14) montraient une incidence de
3 cholestéatomes chez l’enfant et 12 chez l’adulte pour 100 000 habitants. Ces
chiffres étaient proches de ceux de Kemppainen (15) pour lequel l’incidence était de 9
cholestéatomes pour 100 000 habitants.
Notre étude n’était pas comparable avec ceux de Tos et Kemppainen, la notre était
faite dans des centres hospitaliers et les leurs dans la population générale.
Pour le cas de Madagascar, des études de prévalence dans la population générale
sont encore à faire. Vu que la plupart des patients venait d’Antananarivo, on peut
l’estimer par rapport à son nombre d’habitants. L’Institut National de Statistique a
estimé la population d’Antananarivo en 2011 à 2 000 000 d’habitants (16). Ainsi, il y
avait 0,5 cas de cholestéatomes pour 100 000 habitants en 2011 dans notre série.
b. L’âge et le genre
D’après nos observations, l’otite moyenne chronique cholestéatomateuse peut se
voir presque à tout âge. L’âge moyen de ces malades était de 25,51 ans avec des
extrêmes de 4 ans et de 69 ans. 31,15% des patients (n=19) étaient des enfants
(inférieur ou égal à 15 ans), alors que 68,85% étaient des adultes (n=42). La maladie
atteignait surtout les sujets de genre masculin (soit 52,30% des cas), soit un sex ratio
H/F de 1,8.
34
Rodrigo Castrillón a constaté que c’est une affection des sujets jeunes avec un âge
moyen de 30 ans (17). La prédominance masculine avec un sex ratio de 1,5 était notée
par Zougarh, A et al (18).
Dans notre étude, 31,15% des patients (n=19) étaient des enfants avec une moyenne
d’âge de 10,84 ans. Ceci rejoint à la constatation de Hajri, avec un âge moyen de 11 ans.
(19).
Il y avait 85% d’adultes (n=42) avec un âge moyen de 32 ans. Ceci est confirmé par
David Moffat et al qui avaient trouvé un âge moyen de 34 ans dans une proportion
d’adulte qui était de 16 à 75 ans (20).
c. Le domicile
Les 85,25% de nos patients (n=52) habitaient dans la province d’Antananarivo. Le
reste (n=9) avec 14,75% provenaient aux autres provinces de Madagascar. Ceci
s’explique par le fait que d’une part nos centres d’étude se trouvaient à Antananarivo,
seul endroit à Madagascar où peut se faire la chirurgie du cholestéatome.
Cependant, d’après Deguine, l’ethnie du patient joue un rôle important dans le
développement du cholestéatome de l’oreille moyenne (21). Ceci est confirmé par Tos
(14) en Danemark avec une incidence de 3 cholestéatomes chez l’enfant et 12 chez
l’adulte pour 100000 habitants. En Finlande, Kemppainen (15) trouve une incidence
de 9 cholestéatomes pour 100000 habitants.
La variabilité de fréquence de cette pathologie peut également être expliquée par un
nombre relativement faible d’otologistes par rapport à la population, le nombre
minime des centres spécialisés et l’absence d’exploration tomodensitométrique (22).
Ceci est le cas de Madagascar.
d. La profession
Les étudiants constituaient 57,38% de nos patients ( soit n=35). Selon les secteurs
de profession, 8% des patients appartenaient au secteur 1 et 90% au secteur 3. Les 2%
n’avaient pas de travail. Nous n’avions pas de cas venant du secteur 2. Ces chiffres
reflètent le niveau socio-économique de nos patients.
Les Afro-Américains et les Hispaniques, Madagascar et les pays Africains
subsahariens sont considérés comme des régions statistiques non-métropolitaines. Leur
35
faible revenu et leur faible niveau d'éducation dans les régions non métropolitaines
traduit des emplois qui n'ont pas offrir une assurance santé. De plus, tous les
employeurs n’offrent pas d’assurance santé à leurs employés quelques soit leurs
secteurs de travail.
Leurs taux d’assurance maladie est extrêmement faible avec 47% chez la population
hispanique et 30% chez les non-métropolitaines africaines. Ils sont tous moins
susceptibles d'être assurés que les Blancs (23).
Cette couverture sanitaire joue un rôle important dans la prise en charge de l’otite
cholestéatomateuse. Selon la littérature, l’investigation pour le diagnostic du
cholestéatome demande un clinicien expérimenté pour l’otoscopie et des résultats
scannographiques, le traitement est uniquement chirurgical et pas facile. Et la réalisation
de tout ça demande un niveau de vie plus acceptable. Ce qui rejoint les constatations de
Deguine selon lequel la fréquence du cholestéatome de l’oreille moyenne dépend du
niveau socio-économique du patient (21, 22).
2) Bilan clinique
a. Les antécédents
A l’interrogatoire, on a constaté que :
D’une part : 27 de nos patients avaient un antécédent d’otite à répétition, soit
44,26%, trois patients de mastoïdite, deux patients d’hypoacousie, un patient d’une
pose d’aérateur trans-tympanique, un patient de cholestéatome non traité et un autre
patient d’une tympanoplastie.
D’autre part : 25 patients n’avaient pas des antécédents notables, soit 40,98% des
cas.
En effet, le passé otitique doit attirer l’attention car probablement précurseur de
l’évolution cholestéatomateuse. Il s’agit de ces enfants ou adultes ayant présenté comme
parfois plusieurs autres membres de leur famille des dizaines d’otites dans leur enfance,
subis de multiples paracentèses ou pose d’aérateurs trans-tympaniques (3).
Or selon la littérature dans l’éthiopathogénie du cholestéatome, la migration de cellules
épithéliales du méat acoustique externe vers l’oreille moyenne peut se faire de façon
iatrogénique après myringoplastie, pose d’aérateur trans-tympanique ou paracentèse
(24).
36
D’après Quan-An Zhang et al, l’inflammation chronique de la chaine ossiculaire est
en étroite relation avec la formation du cholestéatome. Le gène inhibiteur du DNA-
binding (Id1), le facteur nucléaire κ B, l’antigène nucléaire activé de la prolifération
cellulaire sont stimulés dans la prolifération anormale des keratinocytes formant ainsi le
cholestéatome (25).
b. Les symptômes
Dans la majorité des cas, les signes évocateurs du cholestéatome étaient
l'otorrhée et l'hypoacousie. La surdité est habituellement transmissionnelle et
correspond à la réaction inflammatoire ou à la destruction tympano-ossiculaire dans les
formes évoluées. L'otorrhée traduit le caractère surinfecté de la poche
cholestéatomateuse extériorisée dans le méat acoustique externe. L'otorrhée est
volontiers fétide, en raison de la présence de germes anaérobies et/ou de
pyocyaniques (9). Les autres signes d'appels tels que acouphènes, otorragie, otalgie
sont plus rarement au premier plan mais doivent être systématiquement recherchés
(22).
Dans notre étude, les signes otologiques comprenaient l’otorrhée qui pouvait être
isolée ou associée à d’autres signes, l’otalgie, l’hypoacousie et d’autres. L’otorrhée était
le symptôme le plus fréquent, retrouvée chez 57 patients sur 61, soit 94,44% des cas.
Elle était isolée chez 15 patients (soit 25,59%) et associée à d’autres symptômes chez 42
patients. L’hypoacousie était présente chez 36,06% et l’otalgie chez 16,39% des
patients. Les autres signes tels que les céphalées, les acouphènes, la fistule retro-
auriculaire, occupaient 21,31% des cas. Les signes étaient rarement isolés (dans notre
travail, la somme de tous les taux était supérieure à 100%). Ce qui devrait faciliter le
diagnostic et orienter le clinicien à suspecter le cholestéatome.
D’après Bordure P., et al., le principal motif de consultation d’un patient est une
otorrhée fétide souvent minime. Parfois c’est une otorragie ou une hypoacousie qui
amène le patient à consulter. Enfin, les complications du cholestéatome peuvent révéler
ce dernier, vertiges, paralysie faciale, méningite ou abcès cérébral, thrombophlébite,
fistulisation cutanée.L’otalgie doit faire évoquer de prime abord une complication, car
l’otite cholestéatomateuse non compliquée n’est pas douloureuse (2).
37
Ceci étant confirmé par Anissa S. et al qui constataient que les signes fonctionnels
ayant amené les patients à consulter étaient dominés par l’otorrhée fétide rebelle
retrouvée dans tous les cas. Elle s’associait à une hypoacousie dans 62% des cas. Les
otalgies ont été retrouvées chez 8% des malades, les bourdonnements d’oreille dans 5%
des cas et les vertiges dans 3% des cas (7).
c. Le côté atteint
Sur les 61 cas, nous avions trouvé 32 cas à gauche (soit 52,46%) et 29 cas à droite
(soit 47,54%). Anissa S. et al (7) ont trouvé un résultat similaire avec un cholestéatome
du côté gauche avec 53% et 47% à droite. Ce qui n’était pas le cas de LAHMAR (26)
qui avait trouvé une légère prédominance à droite avec 52% des cas dans ses études. Ce
dernier ajoutait que le côté atteint n’avait pas de signification sur la prévalence du
cholestéatome (26).
Nous n’avons pas trouvé d’atteinte simultanée des deux oreilles. Ceci rejoint a la
constatation de Darrouzet, V. qui rapporte la rareté de l’atteinte bilatérale (27). Par
contre, Deguine, C. a constaté que le cholestéatome bilatérale de l’oreille moyenne est
de l’ordre de 10% (21). Il s’agit le plus souvent de cholestéatomes acquis, les
cholestéatomes congénitaux bilatéraux étant très rares. Chez l’adulte le cholestéatome
bilatéral est plus fréquent chez l’homme à un âge relativement jeune aux environs de
31 ans (2).
Ces données justifient la réalisation d’un examen otoscopique bilatéral aussi bien au
moment du diagnostic que pour la surveillance à long terme d’un patient opéré.
d. L’otoscopie pré-opératoire
L’intérêt de l’examen otoscopique pré-opératoire est souligné par de nombreux
auteurs (9, 28, 29). Il met en évidence des squames épidermiques en faveur d’un
cholestéatome ou une perforation le plus souvent postéro-supérieure. Cette perforation
peut être difficile à mettre en évidence lorsqu'elle est petite, punctiforme ou plus
facile lorsqu'elle est large et qu'elle érode le mur de l'attique (perforation marginale),
ce qui permet de voir le cholestéatome.
Dans notre série, 65,58% des patients présentaient une perforation tympanique,
45,90% de débris de cholestéatome et 1,64% une poche de rétraction. Ces constatations
38
ne sont pas éloignées de celle d’Anissa, S. et al avec des perforations tympaniques dans
56% des cas, 41% de cholestéatome franc et 17% de rétraction tympanique (7).
Le calibre du méat auditif externe doit être apprécié afin de prévoir un
éventuel temps de canaloplastie lors du traitement chirurgical (30). Un polype peut
combler le méat acoustique externe (7) et constituer un obstacle au diagnostic.
Des granulomes de la caisse du tympan étaient observés dans 22,95% des cas et
rarement les scléroses et les croûtes respectivement dans 3,28% et 6,56% des cas.
Confirmé par la littérature selon Bordure qui disait qu’il est fréquent d’observer au
niveau du mur de la logette ou sur le cadre tympanique postérieur des granulomes
inflammatoires sources d’infection. Ils aggravent l’ostéolyse du cadre tympanique (31).
Le résultat otoscopique des cholestéatomes est très polymorphe voire trompeur (3).
L’intégrité de la membrane tympanique peut être observée chez 0 à 12% des patients,
permettant de classer ces lésions comme primitifs (32). Ce qui n’était pas le cas de notre
étude car nous n’avions pas trouvé de cholestéatome tympan intact.
e. L’audiométrie pré-opératoire
L’examen audiométrique fait partie intégrante du bilan d’un cholestéatome de
l’oreille moyenne. Elle est indispensable avant la réalisation d’un acte chirurgical, non
seulement pour faire une évaluation fonctionnelle de l’oreille opérée ou pour évaluer
l’oreille controlatérale, mais aussi dans un intérêt médico-légal (2). Dans notre série,
tous les patients qui avaient fait une audiométrie avaient présenté un déficit auditif.
95,12% de ces patients avaient présenté une surdité de transmission avec un seuil auditif
supérieur à 30 dB chez 80,49% et inférieur à 30 dB chez 14,63%. Les 4,88% restants
présentaient une surdité mixte avec un seuil de conduction osseuse supérieur à 20 dB
dans tous les cas.
Il existe habituellement une surdité de transmission due principalement à l’atteinte
ossiculaire. La fréquence d’une surdité de transmission avec un seuil supérieur à 30 db
dépasse 70% à 80% d’après Roida (33). Ce qui était identique à notre cas. Dans d’autre
cas, progressivement avec le temps et la croissance du cholestéatome s’installe une
surdité mixte (surdité de perception associée à une surdité de transmission) par
39
effondrement de la réserve cochléaire lié à une de destruction de l’oreille interne, et une
cophose peut même être observée (9,34).
f. L’extension du cholestéatome
Elle était appréciée sur les résultats du scanner et les comptes rendus opératoires.
Tout cholestéatome de l’oreille moyenne, diagnostiqué ou suspecté à l’examen clinique,
impose la réalisation d’un bilan d’imagerie. L’examen de première intention est le
scanner sans injection. Le scanner permet au clinicien d’apporter des arguments en
faveur du diagnostic de cholestéatome et d’obtenir des précisions sur l’extension du
cholestéatome (35).
Dans notre série, nous avions sept cas d’extension méningée (soit 4%). Chakroun A,
avait constaté que les complications endocrâniennes étaient possibles dans un à sept cas
par an sur 5000 patients présentant une otite cholestéatomateuse (36).
Des complications révélatrices, parfois redoutables, peuvent s’observer soit
intrapétreuses (à type d’envahissement labyrinthique, de mastoïdite aigüe ou de
paralysie faciale), soit endocrâniennes (dominées par les méningites bactériennes
suivies par les empyèmes et les thrombophlébites cérébrales) (37). Les céphalées
constituent un signe précoce et prédictif d’une extension apicale importante des lésions.
Elles sont expliquées par l’irritation méningée de la base du crâne au contact du
cholestéatome après lyse du tegmen tympani (38).
Marrakchi avait observé neuf cas d’otite moyenne cholestéatomateuse avec des
complications endocrâniennes, colligés entre 2000 et 2011 dont deux cas d’abcès
cérébelleux, un cas d’abcès extradural, trois cas d’abcès temporaux, trois cas de
méningite (39).
Dans les pays développés, le diagnostic du cholestéatome est plus précoce par la
facilité d’accès de l’imagerie médicale telle le scanner et l’IRM. Par conséquent, le
cholestéatome est peu étendu au moment du diagnostic. Et les complications méningo-
encéphaliques sont passées de 2,4% en 1965 à moins de 0,15% en 1995 (40).
3) Traitement: type d’intervention
Le choix de la technique opératoire dépend de nombreux paramètres : l’état de
l'oreille malade et de l'oreille controlatérale, l’audition, les antécédents otologiques
40
et généraux, le terrain naso-sinusien, les résultats de la tomodensitométrie pré-
opératoire. Il y a aussi le niveau socio-économique et la possibilité de suivi régulier.
Plusieurs techniques sont à notre disposition: tympanoplastie en technique fermée,
tympanoplastie en technique ouverte avec ou sans comblement postérieur,
épitympanotomie trans-méatique avec reconstruction. Les techniques d'exclusion de
l'oreille moyenne sont de plus en plus rarement réalisées (41).
La tympanoplastie en technique fermée (TTF) est essentiellement une chirurgie
réparatrice de l'organe atteint. Le principe de cette technique réside en un abord
de la cavité tympanique par voie transmastoïdienne en respectant la totalité du
conduit auditif externe et tout particulièrement la partie profonde de celui-ci afin de
préserver le cadre tympanal (42). Le second temps de technique fermée a pour but
de vérifier l’absence de cholestéatome résiduel et/ou de réaliser une ossiculoplastie en
muqueuse saine.
Dans notre étude, nous n’avions pas eu de cas bénéficiant de cette technique. Ceci
peut être expliqué par deux raisons: la nécessite d’une bonne observance et d’un long
suivi et l’existence du risque de développement de cholestéatome résiduel qui
résulte d'une exérèse incomplète (33). La technique ouverte présente l'avantage d'être
plus sûre, relativement simple à effectuer par rapport à la technique fermée, et le taux de
récidives est relativement faible (17).
La tympanoplastie en technique ouverte (TTO) correspond à un évidement pétro-
mastoïdien ayant comme but l'éradication du cholestéatome après sacrifice du toit
de la paroi postérieure du conduit osseux. Elle aboutit à la mise à plat des
espaces de l’oreille moyenne, en réunissant les cavités attico-mastoïdiennes avec le
conduit auditif (24). La TTO peut être avec ou sans comblement postérieur. La
tympanoplastie en technique ouverte avec comblement postérieur a pour but de réaliser
l'exérèse du cholestéatome, d'exclure définitivement les cavités mastoïdiennes
postérieures et l'epitympanum par un comblement musculaire , cartilagineux ou
osseux permettant en particulier la baignade (30). La tympanoplastie en technique
ouverte sans comblement associe une mastoïdectomie non conservatrice, avec
épitympanotomie et confection d'une mini-caisse (avec ou sans ossiculoplastie).
41
L’ossiculoplastie est une technique de réhabilitation auditive utilisée dans les
interruptions de la chaine ossiculaire. Ces interruptions sont fréquentes soit
spontanément par le cholestéatome, soit au cours de la chirurgie. L’ossiculoplastie doit
être faite dès le premier temps opératoire pour éviter le deuxième temps (43).
Une large méatoplastie est fondamentale pour obtenir une aération de la cavité
mastoïdienne. Les soins post-opératoires sont souvent longs et doivent être assidus pour
obtenir une cicatrisation stable (30, 44).
Dans notre série, nous avions 31 patients bénéficiant d’une TTO sans comblement
sur les 61 patients opérés.
Les optiques d'otoendoscopie offrant une vision latérale avaient été introduites il y a
quelques années en complément de la chirurgie otologique classique sous
microscope. Le but et l'intérêt de ces optiques étaient de rechercher des reliquats
lésionnels dans des régions difficiles d'accès afin de compléter l'exérèse du
cholestéatome et de permettre un moyen de révision moins invasif après
tympanoplastie en technique fermée (41).
En pratique le choix de chaque technique dépend des chirurgiens.
Kos et Montandon étaient aussi partisans de la TTO et ont démontré que cette
technique possède des résultats anatomiques et fonctionnels satisfaisants à condition
que le chirurgien soit capable de réaliser un long suivi post-opératoire d’au moins cinq
ans (45). Dans notre étude, la durée de suivi post-opératoire était en moyenne de 266,43
jours (soit 0,73 ans).
Lesinskas préférait la TTF car malgré le fait qu’elle expose à un plus grand
risque de récidive, elle permet de préserver une audition adéquate et libère des
problèmes postopératoires de soin de la cavité en comparaison avec la TTO (46).
Pour Goçmen, ce choix dépendait du niveau socio-économique du patient, de
l’extension du cholestéatome, de l’état anatomique de la mastoïde, et de l’expérience du
chirurgien. Ainsi, la TTF est préférée chez les patients à niveau socioéconomique
élevé, avec mastoïde large et dont le cholestéatome est limité (47). Thomassin avait
montré que l'utilisation d'otoendoscopie permettait de réduire de façon significative le
taux de lésions résiduelles (48).
42
L’évidement petro mastoïdien était de loin la technique opératoire la plus utilisé
dans notre série, soit chez 93,44% de nos patients. Ailleurs, 6,56% de nos patients
avaient bénéficié d’une tympanoplastie de type III et d’une myringoplastie. Ce sont là
des types de tympanoplastie en technique ouverte (9). Cela à cause du bas niveau socio-
économique de nos patients et pour raccourcir ainsi le suivi post-opératoire. Le risque
de survenue d'une surdité de perception consécutive à l’évidement petro-mastoïdien est
inférieure à 1% selon Rodrigo (17).
Dans notre série, sur les 31 patients que nous avions suivis, il y avait 16 cas
présentaient une surdité de perception après l’intervention.
Avant la réalisation de la chirurgie de l’oreille, le patient devrait être informé de tout
afin d’obtenir son consentement éclairé. L’information pré-opératoire portera sur les
raisons motivant le choix chirurgical, les principes de l’intervention, les bénéfices
attendus, les risques opératoires et la nécessité d’une surveillance prolongée.
L’intervention chez les enfants nécessite l’accord parental (9).
Malgré l’entraînement du chirurgien et une technique rigoureuse, le risque de surdité
partielle résiduelle est fréquent mais la perte auditive définitive ou la cophose est une
complication rare. On peut avoir une parésie voire une paralysie faciale temporaire ou
définitive, des sensations vertigineuses résiduelles temporaires ou permanentes parfois
handicapantes (3).
4) Les résultats du traitement
Il n'y a pas de consensus arrêté sur la durée de surveillance des
cholestéatomes opérés. Par ailleurs, la plupart des équipes recommandent un suivi
prolongé et il nous paraît légitime de préconiser une surveillance à vie dans la
plupart des cas (sans préjuger de la technique opératoire employée), en raison du
risque d'évolutivité et de la nécessité de surveillance de l’audition (49). Mais le
deuxième temps chirurgical (ou « second look ») qui n’est plus systématique, devrait
être proposé. Les révisions chirurgicales systématiques pour détecter une lésion
résiduelle conduisent souvent à des interventions « blanches ». Il est effectué dans
un délai de 12 à 18 mois après la première intervention. Chez l’enfant, ce délai est
43
plus court en raison du potentiel de croissance cholestéatomateuse plus rapide que
celui de l'adulte (50).
La surveillance de l'audition de l'oreille opérée repose essentiellement sur
l'examen otoscopique et sur les bilans audiométriques de contrôle. Dans notre série, les
patients étaient suivis en post-opératoire pendant une moyenne de 266,43 jours.
D’après Thibert Robillard (3), quelque soit la technique entreprise, un suivi post-
opératoire était nécessaire de manière régulière, tous les six mois pendant deux ans puis
de façon plus souple jusqu’à cinq à dix ans. Un suivi à très long terme du patient est
nécessaire pour dépister une récidive du processus qui, malgré des soins attentifs, n’est
pas rare (3).
La surveillance évolutive s'attache à dépister une éventuelle reprise de la
maladie après un geste chirurgical d'exérèse quelle que soit la technique opératoire
adoptée. Il est classique de distinguer en cas de reprise évolutive, la récidive
cholestéatomateuse et le cholestéatome résiduel. La récidive cholestéatomateuse est
l'apparition d'un nouveau cholestéatome, habituellement secondaire à une récidive
de poche de rétraction ou par migration épidermique au travers d'une perforation
tympanique. Le cholestéatome résiduel est une lésion cholestéatomateuse
développée à partir d'un reliquat épidermique laissé en place, le plus souvent
involontairement, lors de l'intervention précédente (2).
Dans notre étude, il était observé un cas de récidive. En fait, il s’agissait d’une
femme de 44 ans, ayant déjà bénéficié d’un évidement petro-mastoïdien un an
auparavant. C’était à l’occasion d’un contrôle régulier qu’on avait fait le diagnostic
d’une récidive de cholestéatome. Après une deuxième intervention, les suivis
anatomique et fonctionnel sur une durée de deux ans, n’ont montré aucune anomalie.
Certaines études ont retrouvé des facteurs de risque significatifs de la survenue de
récidive comme le sexe masculin, le jeune âge inférieur à 8 ans, le dysfonctionnement
tubaire, le siège initial du cholestéatome au niveau du rétro-tympanum (19).
L’otoscopie en post-opératoire permet d’apprécier l’état de la membrane
tympanique et de la caisse. Elle permet de diagnostiquer ou fortement suspecter une
récidive cholestéatomateuse (9).
44
Dans une série de Kos et Montandon traitée par TTO, une cavité sèche et
autonettoyante était obtenue dans 95 % des cas et l’audition était améliorée ou préservée
dans 70 % des cas (45).
L’audiométrie permet de quantifier la perte auditive et de suivre le devenir
fonctionnel du patient. Cela consiste à comparer l’audiogramme pré-opératoire avec
l’audiogramme post-opératoire pour voir si l’intervention a apporté un gain ou une
perte auditive au patient. Il s’agit d'un examen indispensable.
Le but de la chirurgie est d'éradiquer le cholestéatome et de créer des conditions non
favorables aux récidives. La restauration de l'audition n'est donc pas prioritaire.
Toutefois, tous les chirurgiens sont intéressés à redonner une audition aussi bonne que
possible à leurs patients (17).
La prise en compte de la conduction aérienne initiale de l’oreille opérée a permis
d’apprécier l’évolution de l’audition. Sur les 31 patients qui ont été suivis en
audiométrie de contrôle, 51,61% (n=16) avaient présenté un gain auditif de la
conduction aérienne avec moyenne de 14,34 dB les extrêmes étaient de 1,25 dB et de
47,5 dB), largement mieux que ce qui a été rapporté par Darrouzet, V. et al. avec une
moyenne de 7 dB (28). Les 41,93% restants avaient accusé une perte de 10,33 dB en
moyenne.
Nous avions 2 cas (soit 6,45%) ne présentant aucun changement de la conduction
aérienne. Pour la série étudiée par Kos J, les seuils d'audition étaient inchangés, avec
aucune amélioration par rapport aux seuils préopératoires chez 41,3% des cas. Une
détérioration auditive de la conduction osseuse a été observée dans 0,7% des cas (51).
Par contre dans notre série, 51,61% des cas avaient présenté une détérioration de cette
conduction osseuse avec une moyenne de 11,65 dB.
II. SUGGESTIONS
Après l’analyse des résultats obtenus, la présente étude nous permet d’avancer
quelques suggestions.
L’Information- Education – Communication est indispensable pour favoriser le
dépistage de la maladie et pour convaincre les patients que le traitement est uniquement
chirurgical. On peut avoir recours aux moyens classiques (radio, télévision, affichages,
45
journaux, etc.) ainsi qu’aux nouvelles technologies de l’information et de la
communication (textos, facebook, mail, site web, etc.)
C’est une stratégie incontournable de la lutte contre la surdité et de la prise en
charge précoce de l’otite chronique cholestéatomateuse.
Le renforcement de capacité des personnels de santé doit être entrepris par la:
– Formation des médecins spécialistes en ORL par des stages de recyclage
réguliers avec des spécialistes étrangers, des formations à l’étranger, des journées
d’ORL où on se partage les expériences et les nouvelles données, tant au point de vue
dépistage qu’au point de vue des nouveautés thérapeutiques.
– Formation de tous les personnels travaillant dans les services d’ORL pour
améliorer la qualité des soins.
– Collaboration pluridisciplinaire (médecins libéraux, les médecins hospitaliers et
des centres de santé de base pour faciliter la prise en charge des malades et surtout pour
ne pas retarder le diagnostic.
– Motivation des personnels de santé à la formation médicale continue.
– Facilitation de l’accès aux revues documentaires pour tout personnel de santé.
– Formation des agents de santé des centres primaires à l’otoscopie de base, en
vue d’un dépistage à temps de la maladie.
Rôle de l’Etat (Ministère de la santé) :
– Création de Services d’ORL dans les différentes Régions de Madagascar.
– Lancement d’un Programme National de Lutte contre la Surdité.
– Financement et mise en place des matériels d’investigation pour le dépistage, le
diagnostic précoce et le traitement des pathologies de l’oreille.
– Collaboration avec les autres Ministères dans l’amélioration du niveau de vie de
la population.
46
CONCLUSION
Le diagnostic de l’otite moyenne chronique cholestéatomateuse repose
essentiellement sur l’otoscopie et l’examen scannographique.
De 2008 à 2011, 61 cas ont été vus et traités chirurgicalement dans trois
services d’ORL à Antananarivo. Nous avons pu constater que 3,69% des problèmes
otologiques étaient d’origine cholestéatomateuse.
Dans notre étude, l’otite moyenne chronique cholestéatomateuse touche le plus
souvent les sujets jeunes avec une moyenne d’âge de 25 ans avec légère prédominance
masculine, 44,26% des patients avaient des antécédents d’otites à répétition avec une
ancienneté de 4163 jours en moyenne et 42,62% n’avaient aucuns antécédents
particuliers. Les signes cliniques sont dominés par l’otorrhée qui était présente dans
94,44% des cas et l’hypoacousie dans 36,06%. L’examen otoscopique montrait des
débris de cholestéatome dans 46% des cas et des perforations tympaniques dans
65,58%. Au cours de l’audiométrie pré-opératoire, 85,37% des cas avaient présenté une
surdité de transmission et une surdité mixte dans 14,63%. Le cholestéatome s’étendait
au niveau méningé dans 4% des cas et le reste au niveau de l’oreille moyenne et de la
mastoïde.
Plusieurs techniques chirurgicales étaient observées mais l’évidement pétro-
mastoïdien était de loin le plus utilisé, soit dans 74% des cas.
Le suivi post-opératoire doit être régulier et à long terme avec une moyenne de
266 jours dans notre étude. L’audiométrie post-opératoire permettait de constater que
51,61% des patients avaient un gain d’audition aérienne avec une moyenne de 10,25dB,
contre une perte d’audition dans 48,39% des cas avec une moyenne de 8,05dB.
Le cholestéatome de l’oreille moyenne reste alors une pathologie dangereuse car
pouvant potentiellement engendrer de sérieuses complications auditives même après
traitement chirurgical.
La gravité de la maladie est en partie liée au retard de consultation et donc de
diagnostic. Par ailleurs, le cholestéatome est source d’handicap au développement à la
fois de la personne et de la société.
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VELIRANO
Eto anatrehan’i Zanahary, eto anoloan’ireo mpampianatra ahy, sy ireo mpiara-
mianatra tamiko eto amin’ity toeram-pampianarana ity, ary eto anatrehan’ny sarin’i
HIPPOCRATE.
Dia manome toky sy mianiana aho fa hanaja lalandava ny fitsipika hitandrovana
ny voninahitra sy ny fahamarinana eo am-panatontosana ny raharaham-pitsaboana.
Hotsaboiko maimaim-poana ireo ory ary tsy hitaky saran’asa mihoatra noho ny
rariny aho, tsy hiray tetika maizina na oviana na oviana ary na amin’iza na amin’iza aho
mba hahazoana mizara aminy ny karama mety ho azo.
Raha tafiditra an-tranon’olona aho dia tsy hahita izay zavatra miseho ao ny
masoko, ka tanako ho ahy samirery ireo tsiambaratelo aboraka amiko ary ny asako tsy
havelako hatao fitaovana hanatontosana zavatra mamoafady na hanamorana famitan-
keloka.
Tsy ekeko ho efitra hanelanelanana ny adidiko amin’ny olona tsaboiko ny anton-
javatra: ara-pinoana, ara-pirenena, ara-pirazanana, ara-pirehana ary ara-tsaranga.
Hajaiko tanteraka ny ain’olombelona na dia vao notorontoronina aza. Ary tsy
hahazo mampiasa ny fahalalako ho enti-manohitra ny lalàn’ny maha-olona aho na dia
vozonana aza.
Manaja sy mankasitraka ireo mpampianatra ahy aho, ka hampita amin’ny
taranaka ny fahaizana noraisiko tamin’izy ireo.
Ho toavin’ny mpiara-belona amiko anie aho raha mahatanteraka ny velirano
nataoko.
Ho rakotra henatra sy horabirabian’ireo mpitsabo namako kosa aho raha
mivadika amin’izany.
PERMIS D’IMPRIMER
LU ET APROUVE
Le Président de Thèse
Signé : Professeur RAKOTO Fanomezantsoa Andriamparany
VU ET PERMIS D’IMPRIMER
Le Doyen de la Faculté de Médecine d’Antananarivo
Signé : Professeur Lalatiana
Name and First names: RASAMIMANANA Tahiriniaina Floritz
Title of thesis: “RESULTS OF THE SURGERY OF CHOLESTEATOMA IN
ANTANANARIVO”
Category: OTO-RHINO-LARYNGOLOGY
Number of pages: 46 Number of figures: 10
Number of tables: 03 Number of bibliographic references: 51
SUMMARY
Cholesteatoma is most of the time presenting with chronic fetid ear discharge,
frequently associated with hearing loss.
A retrospective study was conducted over four years, from January 2008 to
December 2011. It included 61 cases of cholesteatoma observed in three health centers
in Antananarivo, named CHU-A, CENHOSOA and the Audiology clinic of TPLA. In a
significant part of the patients, the disease was found to be potentially life-threatening in
short term because of its extension (meningeal in 4%, facial in 6%, in the mastoid in
36%). Radical mastoidectomy was the most used operating technique in this series.
Results were generally satisfactory, with 73.81% of mastoid cavity or ear healing, and
51,61% of hearing improvement.
Key-words: Antananarivo, chronic, otorrhea, cholesteatoma, results, surgery
Director of thesis: Professor RAKOTO Fanomezantsoa Andriamparany
Reporter of thesis: Dr RAKOTOARISOA Andriarimanana Hery Nirina
Author's address: Lot IIN 64 DAJ, Analamahitsy Tànana, 101 Antananarivo
Nom et prénoms: RASAMIMANANA Tahiriniaina Floritz
Titre de la thèse: «RESULTATS DE LA CHIRURGIE DE L’OTITE MOYENNE
CHRONIQUE CHOLESTEATOMATEUSE A ANTANANARIVO»
Rubrique: OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE
Nombre de pages: 46 Nombre de figures: 10
Nombre de tableaux: 03 Nombre de références bibliographiques: 51
RESUME
Des otorrhées chroniques souvent fétides, accompagnées dans la plupart du
temps par une hypoacousie, ce sont les manifestations les plus courantes en cas d’otite
cholestéatomateuse.
Il s’agit d’une étude rétrospective concernant la chirurgie de l’otite moyenne
chronique cholestéatomateuse effectuée au sein du service ORL d’Antananarivo dans
trois centres : au CHUA, au CENHOSOA et à la Clinique Audiologique SALFA de
Janvier 2008 à Décembre 2011, soit sur une période de quatre ans, à propos de 61cas.
Le cholestéatome est une pathologie grave car mettant en jeu le pronostic vital
de par son extension (méningée dans 4% des cas, facial dans 6% et mastoïdienne dans
36%). Dans notre série, l’évidement pétro-mastoïdien était de loin la technique
chirurgicale la plus utilisée. En général, les résultats étaient satisfaisants avec des suites
anatomiques simples dans 73.81% et 51,61% de gain d’audition.
Mots – clés : Antananarivo, chronique, otorrhée, cholestéatome, résultats, chirurgie
Président de la thèse : Professeur RAKOTO Fanomezantsoa Andriamparany
Rapporteur : Docteur RAKOTOARISOA Andriarimanana Hery Nirina
Adresse de l’auteur : Lot II N 64 DAJ, Analamahitsy Tànana, 101 Antananarivo